Tuberculose 2018

Tuberculose Profa. Dionne B. Rolim

Tuberculose no Mundo e no Brasil

10,4 milhões de pessoas adoeceram com tuberculose em 2015

     *     o      d     n     u      M

     *      *      l      i     s     a     r      B Fonte:

67 mil pessoas adoeceram com tuberculose em 2016

1,4 milhão morreram de tuberculose em 2015. Incluindo 400 mil pessoas vivendo com HIV 4,5 mil homens, mulheres e crianças morreram de tuberculose em 2015

1,2 milhão de pessoas vivendo com HIV desenvolveram tuberculose

6,2 mil pessoas vivendo com HIV desenvolveram tuberculose

Em 2014, 480 mil pessoas desenvolveram Tuberculose Multidrogarresisten te (TB-MDR), com 190 mil mortes associadas. 1.044 pessoas desenvolveram tuberculose drogarresistente

Brasil: - Pa Paíse ísess prio priorit ritári ários os da OMS para TB e TB-HIV (único país das Américas) - 33% da ca carg rgaa de de TB TB nas nas Américas

BRICS

39 %

DA CARGA GLOBAL DE TUBERCULOSE

34,1 %

DE CARGA GLOBAL DE TB-HIV (exceto Rússia)

ESTRATÉGIA pelo fim da TB (OMS) PLANO NACIONAL pelo Fim da TB (Brasil) UM MUNDO LIVRE DE TB Brasil l ivre da TB FIM DA EPIDEMIA GLOBAL DE TB  Acabar com a TB como problema de saúde pública até 2035

PLANO NACIONAL PELO FIM DA TB

VISÃO

BRASIL LIVRE DA TUBERCULOSE

OBJETIVO

Acabar com a tuberculose como problema de saúde pública no Brasil até 2035

PLANO NACIONAL PELO FIM DA TB 

META



Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil hab. até o ano de 2035 Reduzir o coeficiente de mortalidade para menos de 1 óbito por 100 mil hab. até o ano de 2035

Os três pilares do Plano

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Agente etiológico descrito em 1882 por Robert Koch •

Complexo Mycobacterium tuberculosis

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Ampla apresentação clínica

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Dificuldade de diagnóstico

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Tratamento eficaz •

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Sem drogas novas Emergência de cepas MR

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Mycobacterium: do grego (myces = fungo)

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Aeróbio estrito

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Crescimento e duplicação lentos

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Não forma esporos

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Não produz toxinas

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Intracelular facultativo

Principal característica: envolto por envelope celular Cultura lenta: 3 a 6 semanas para crescimento

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Aerossóis inalados  alvéolos Resposta celular tardia •

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Mediada por linfócitos T Produção das citocinas interferon-gama (INF-g) e interleucina-2

Formação de granuloma

Os linfócitos T CD4+ são uma das células mais importantes para a resposta protetora contra o MBT

Desfechos associados à exposição ao Mycobacterium tuberculosis

Fonte: Adaptado de “PARRISH, N. M.; DICK, J. D.; BISHAI, W. R. Mechanisms of latency in

Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios – SR Sintomáticos Respiratórios  – SR: indivíduos com tosse por tempo igual ou superior a três semanas

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Atividade de saúde pública (conceito programático) - orientada a identificar precocemente SR, considerados com suspeita de tuberculose pulmonar, visando à descoberta dos casos bacilíferos Busca ativa do SR - deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005)

Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios – SR

Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é importante medida para interromper a cadeia de transmissão, desde que acompanhada pelo tratamento oportuno

Estratégia Operacional - Busca Ativa de SR •

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Interrogar sobre a presença e duração da tosse à clientela dos serviços de saúde, independentemente do motivo da procura Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro Coletar 2 amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no dia seguinte (atenção na orientação – coleta do escarro e local apropriado de coleta – área externa do serviço de saúde) Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de baciloscopia e livro do SR) Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos

Estratégias Especiais de Busca Ativa de SR •

Estratégia Saúde da Família  – ESF

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Hospitais gerais e emergências

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Sistema prisional

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Outras instituições fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquiátricos, albergues de população em situação de rua) População indígena e moradores de rua

TB Pulmonar • • •

Forma primária Forma pós-primária (ou secundária) Forma miliar

Sintomas clássicos da TB pulmonar - tosse persistente, produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento

TB pulmonar primária •

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Mais comum em crianças Clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma insidiosa Paciente apresenta-se irritado, com febre baixa, sudorese noturna e inapetência Exame físico pode ser inexpressivo

TB pulmonar pós-primária •

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Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem Característica principal - tosse, seca ou produtiva

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Expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue

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Febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C

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Sudorese noturna e a anorexia são comuns Exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB pulmonar Ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico

TB miliar •

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Denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar Forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase avançada de imunossupressão Apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em crianças e em adultos  jovens Sintomas -febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem em 80% dos casos O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do SNC (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas

TB extrapulmonar •

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Sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos Ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave Tuberculose Pleural; Empiema Pleural Tuberculoso; Tuberculose Ganglionar Periférica; Tuberculose Meningoencefálica; Tuberculose Pericárdica e Tuberculose Óssea

Tuberculose Pleural •

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Tuberculose pleural – mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV soronegativos Ocorre mais em jovens Dor torácica do tipo pleurítica Tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre com tosse seca, em 60% Eventualmente - apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evolução dos sintomas Cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento pleural, permite o diagnóstico em até 90% casos Rendimentos da baciloscopia e da cultura do líquido pleural são respectivamente menores que 5% e 40%

Empiema Pleural Tuberculoso •

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Consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural Pode ocorrer pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela cavidade tuberculosa aberta para o espaço pleural Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria comum

Tuberculose Ganglionar Periférica •

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Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos e crianças, sendo mais comum < 40 anos Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular

Pacientes HIV positivos - acometimento ganglionar tende a ser bilateral, associado com maior acometimento do estado geral Exame físico - gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos flutuação e/ ou fistulização espontânea Diagnóstico - aspirado por agulha e/ou biópsia ganglionar (exames

TB Meningoencefálica •

3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos

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Meningite basal exsudativa - apresentação clínica mais comum

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Mais frequente em crianças < 6 anos de idade

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Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas) Forma subaguda - cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas Eventualmente - sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao

TB Meningoencefálica •

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Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila) Forma crônica - paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos Outra forma de TB do SNC é a forma localizada - tuberculomas (processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana)

Tuberculose pericárdica •

Apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural

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Principais sintomas - dor torácica, tosse seca e dispneia

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Dor - muita vezes não se manifesta como a dor pericárdica clássica

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Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do volume abdominal (ascite) Raramente - sinal clínico de tamponamento cardíaco

Tuberculose Óssea •

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Mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância) ou em pessoas entre as quarta e quinta décadas Coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho - são mais acometidas TB de coluna (mal de Pott) - responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea

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Quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna

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Coluna torácica baixa e a lombar

Diagnóstico Diagnóstico Bacteriológico • • •

Exame Microscópico Direto – Baciloscopia Direta Cultura para Micobactéria, Identificação e Teste de Sensibilidade Coleta, Armazenamento e Transporte de Material Biológico para a Realização de Exames Bacteriológicos

Diagnóstico A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra, independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais

Diagnóstico Radiológico

Diagnóstico com a Prova Tuberculínica •

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Prova tuberculínica - PT consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a estes antígenos

Utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente pelo M. tuberculosis (ILTB) Na criança também é muito importante como método coadjuvante para o diagnóstico da TB doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009)

Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1ml

Diagnóstico com a Prova Tuberculínica

Interpretação - o resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento

Diagnóstico •

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Diagnóstico Histopatológico Outros Métodos Diagnósticos - Escores/Sistemas de Pontos - Exames de Imagens - Fenotípicos - Imunosorológicos - Adenosinadeaminase – ADA - Moleculares

Tratamento A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento

A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada operacionalização do tratamento

Princípios gerais do tratamento da tuberculose (TB) Associação medicamentosa

Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

Regime prolongado e bifásico

Fase intensiva: redução da população bacilar Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes

Tratamento regular

Proteção da resistência adquirida Garantia de cura duradoura da doença

R 150 mg H 75 mg Z 400 mg E 275 mg

Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.

Administração Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água, 1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.

Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados com alimentos.