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[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 Nº1 - Enero 2004. 3 - 11]
Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas Dra. Alison Ford M. Cirujano Plástico. Clínica Las Condes.
Resumen
El tratamiento de las suras del labio y
INTRODUCCIÓN
paladar tuvo uno de sus avances más sigsig-
n e m u s e R
nicativos en el desarrollo de los equipos
Las suras de labio y paladar en Chile
multidisciplinarios que abordaran en concon-
tienen una incidencia de aproximadamente junto y coordinadamente esta compleja 1/580 recién nacidos vivos, incluyendo totoenfermedad, única forma de obtener buebue- das las suras. Estas son más frecuentes en nos resultados. Esto permitió que todos los
las razas asiáticas e indígenas americanas. miembros del equipo se interiorizaran de Alrededor de un 66% de estos pacientes los diferentes aspectos de la enfermedad tienen sura de labio y paladar, 23% sura y coordinaran el tratamiento de manera
aislada de paladar, y 11% sura aislada de
mucho más efectiva. Este equipo está
labio (1). La sura labial unilateral es casi compuesto por múltiples especialistas, ocho veces más frecuente que la bilateral, encabezados generalmente por un cirujano siendo dos veces más frecuente su presenpresen plástico (Tabla 1). Esta interacción nos ha tación en el lado izquierdo. La sura de lalapermitido el manejo integral de la enfermeenferme- bio y paladar es más frecuente en hombres. dad con excelentes resultados.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
más frecuente en mujeres. Se han descrito más de 300 síndromes asociados a suras labio palatinas, como el síndrome VelocarVelocar-
Cirugía Plástica
diofacial o el síndrome de Stickler (suras
Enfermera Especialista
de paladar). Es importante hacer la evaluaevalua-
Genética
S E D A D I L A I C E P S E
En contraste, la sura de paladar aislada es
ción genética y precisar el diagnóstico por la relevancia pronóstica de algunos de estos
Otorrinolaringología
cuadros, que requieren manejo especíco.
Odontopediatría
La etiología es multifactorial, con factores
Ortodoncia
genéticos y ambientales incidiendo en su
Psicología
aparición. En alrededor de un 20 –25% enencontramos algún factor genético presente,
Anestesiología
otro 20-25% tiene antecedentes de factores
Fonoaudiología
ambientales (anticonvulsivantes, Vit. A,
Kinesiología
corticoesteroides, infecciones virales 1er.
Cirugía Maxilo Facial
trimestre), y en el resto de los casos no enencontramos causa precisa. La etiopatogenia
Tabla 1
de las suras de labio y paladar y las suras
Equipo multidisciplinario para el tratamiento de suras
aisladas de paladar pareciera ser genéticagenética-
labio palatinas.
mente distinta (2). Embriológicamente las suras se producen
3
[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 Nº1 - Enero 2004. 3 - 11]
TABLA 2 Fisuras de labio y paladar. Cronograma de tratamiento.
EDAD
MESES
ESPECIALIDAD
AÑOS
Cirugía Plástica
1 2 3 4 5 6 7 A B
Enfermería
x
Genética
x
Ortopedia Pre Op
x
8 9 10 11 1 2 C
x
x
3 4 5 6 D E x x
x x x
Psicología
9 10 11 12 13 14 15 F G H x
x
x x
Ortodoncia Odontopediatría
7 8
x
x
x
Fonoaudiología
x
x
Otorrinolaringología
x
x
Anestesiología
x
x
x
x x x
x
x
x x
x
x x
x
x x
x
x x x x
x x
x x x x
x
x x
x
x
x
x
Cirugía Maxilo Facial
x
x
x x x
x
x x
x
x
x x x
A: Evaluación y derivación. B: Op. labio, nariz y encía. C: Cierre paladar. D: Retoques nariz y labio. E: Faringoplastía. F: Injerto óseo. G: Rinoseptoplastía. H: Avance maxilar.
4
por alteración de la migración o fusión de
Kernahan (Fig.1) es la de uso más difun-
las células mesenquimáticas entre la cuarta
dido en el mundo por su simplicidad de el niño. Independiente del momento del
y novena semana de vida intrauterina. Este llenado y lectura. trastorno produce las suras a lo largo de
diagnóstico, se debe ínter consultar precoz-
R
las líneas de fusión embrionarias. Esta enfermedad no sólo trae consecuen-
por medio de una ecografía, o al nacer
L
1
4
cias estéticas. Afecta también diferentes
mente al cirujano plástico o a la enfermera especialista para iniciar de inmediato la orientación a los padres, entregándoles toda la información relevante para tranqui-
funciones del niño, dependiendo si es una
5
2
sura de labio y /o paladar. En las suras
3
completas está afectada la alimentación, la audición, la respiración nasal y la fonación.
6 7
Todos estos aspectos son abordados como parte del tratamiento integral. Las clasicación de las suras se hace de acuerdo a las estructuras comprometidas:
lizarlos y disminuir su nivel de angustia e incertidumbre. En esta primera evaluación precisamos el diagnóstico, la existencia de otras malformaciones o patología asociada, la necesidad de estudios diagnósticos
8
adicionales, técnicas de alimentación ade-
9
equipo (psicólogo, genetista, odontopedia-
cuadas, derivación a otros especialistas del
labio, encía, paladar óseo, velo. Se dene
tra, ortodoncista), entrevistas con padres de
también si es unilateral completa (3/3),
niños surados -si lo desean- y sobre todo
incompleta (2/3, 1/3) o micro forma (forma
Figura 1. Clasicación de Kernahan para suras labio
entregamos un mensaje optimista respecto
frustra o cicatrizal); igual denición aplica
palatinas.
a las buenas perspectivas de tratamiento del
a las bilaterales, las cuales pueden ser si-
niño; con un pronóstico en general bueno
métricas (3/3 a ambos lados) o asimétricas
basado en el apoyo de todo un equipo espe-
(2/3-3/3). Las suras del paladar pueden ser completas incluyendo el alveolo, del paladar
secundario
(foramen
DIAGNÓSTICO
cializado. Es importante tener presente que el 99% de estos niños logran, con la técnica
incisivo El diagnóstico inicial de las Fisuras Labio- y biberón indicados, alimentarse sin neceanterior), del velo y submucosas del velo Palatinas puede ser in-útero (en aumento), sidad de sondas de alimentación. Los pro(sin unión muscular). La clasicación de a partir de las 16 semanas de gestación, blemas se pueden suscitar en pacientes con
[Tratamiento actual de las fisuras Labio Palatinas - Dra. Alison Ford M.]
secuencias de Pierre Robin o Síndromes de
1 >
Treacher-Collins, por la dicultad respira-
paciente y sus padres por un equipo mul-
de Grayson (Fig. 2 y 3) iniciada antes del
toria o en algunos síndromes complejos
tidisciplinario.
primer mes de vida, para alinear segmentos
Evaluación y orientación precoz al
sobre todo con alteraciones neurológicas.
ENFOQUE DEL TRATAMIENTO
2 > Ortopedia
pre-quirúrgica con aparato
maxilares, pre-maxila, alargar la colmuela, modelar y reposicionar cartílagos alares A
deformados, dar soporte óseo al piso nasal surado, contactar segmentos alveolares, y
Nuestro protocolo de tratamiento actual
mejorar la alimentación
se basa en la conclusión, según nuestra
3 >
experiencia clínica, de que debemos
cirugía nasal y en casos que existe sura
abordar el mayor número de problemas
alveolar con contacto efectuar gingivope-
en forma precoz y en lo posible deni-
riosteoplastia (cierre del reborde alveolar).
Cirugía primaria de labio junto con
tiva. La experiencia de nuestro grupo y de otros a nivel internacional, nos ha demostrado que la cirugía nasal precoz no
B
afecta negativamente el crecimiento nasal (3) y que la postergación de la cirugía del paladar por eventuales benecios en el crecimiento óseo, genera grandes secuelas funcionales (voz), algunas de ellas muy difíciles de tratar. Actualmente, nuestro manejo incluye la ortopedia pre quirúrgica tipo Grayson (4, 5) iniciada en el primer mes de vida. Esta por medio del uso de
Figura 2. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Gray-
Figura 4. Modelación nasal post operatoria con “gan -
placas intra orales, alinea progresivamente
son para sura labio palatina unilateral. A: con aparato
cho” (Desarrollado por Dr. Luis Monasterio).
los segmentos maxilares, retruye la pre-
insitu. B: Resultado nal Pre Operatorio.
maxila y aproxima los bordes alveolares. Además, por medio de una prolongación nasal o un “gancho”, modela y reposiciona
5
A
el cartílago alar deformado y en casos de sura labial bilateral alarga la columela. Finalizada esta etapa, al igual que en los pacientes que no recibieron tratamiento ortopédico, realizamos la cirugía nasal simultáneamente con la plastia de labio y en algunos casos el cierre del defecto del alveolo (gingivoperiosteoplastía o GPP), sin afectar en forma signicativa
Figura 5. Modelación nasal post operatoria férula acríli-
el crecimiento óseo (6). Esta sosticación
ca (Dras. Const y Compodónico).
del tratamiento, con un abordaje primario más agresivo, nos ha entregado resultados excelentes a largo plazo. Hemos desarrollado este protocolo de tra-
4 >
B
Modelación nasal post operatoria con
gancho nasal (Fig.4), u otra férula nasal
tamiento, progresivamente en los últimos
(Fig.5) para evitar retracción cicatrizal y
10 años. Este se adecua al diagnóstico de
disminuir deformidad residual.
cada caso (sura de labio y paladar, sura
5 >
Plastia de velo y paladar óseo en un
de paladar, sura de labio aislada) y con él
Figura 3. Ortopedia pre quirúrgica con aparato de Gray-
tiempo entre los 12 y 16 meses.
hemos logrado reducir de forma importan-
son Bilateral. A: Placa con antena nasales. B: Aparato
6 >
te las secuelas y estigmas de los pacientes.
instalado en paciente.
rias en cada caso individual.
Este tratamiento idealmente se basa en seis pilares:
Evaluar necesidad de cirugías secunda-
[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 Nº1 - Enero 2004. 3 - 11]
En la Tabla 2 se detalla el cronograma de el otorrinolaringólogo y la fonoaudióloga tratamiento para las suras labio palatinas
verán al paciente en el primer mes de vida
FISURA LABIO PALATINA UNILATERAL
en general, detallando las evaluaciones por para iniciar el manejo preventivo. El manejo de las suras de labio y paladar
las diferentes especialidades y las posibles
Los tres estigmas socialmente más inva-
operaciones.
lidantes que tradicionalmente han tenido (Fig. 6) comienza con la orientación gene-
Luego de la evaluación diagnóstica inicial que soportar los pacientes surados son,
ral y evaluación multidisciplinaria descrita
del paciente se efectúan interconsultas a lo s la mala fonación, la deformidad nasal y
previamente. Estos pacientes requieren de
otros especialistas. La genetista intentará
la falta de desarrollo del maxilar superior
ortopedia prequirúrgica lo más precozmente
precisar el diagnóstico y dar el necesario con inversión de la mordida. Estas secuelas
posible, ya que el hueso y cartílago del niño
consejo genético. El psicólogo debe dar
no sólo les generan un problema psicoló-
recién nacido son más fácilmente moldea-
apoyo precoz a los padres para ayudarlos gico, además son fuente de discriminación
bles, por efecto de los estrógenos maternos
a enfrentar el duelo generado por la enfer-
laboral y entre sus pares. El enfoque de
que permiten una mayor concentración de
medad del hijo. En casos de sura labio
tratamiento actual disminuye las secuelas ácido hialurónico en los tejidos. El apar-
y resuelve en forma precoz los eventuales to se instalará en el primer mes de vida, agregándose luego el modelador nasal tipo topedia pre quirúrgica. El odontopediatra, estigmas. palatinas el recién nacido iniciará su or-
Fisura labio paladar LLU Y LLB Ortopedia pre op maxilar y nasal (RN)
Fisura labio y alveolo
6
Ortopedia pre op nasal a/v alveolar (RN) Plastia labio y nariz A/V GPP (3-5m)
Fisura alveolar < 2 cm Op labio nariz y gpp (3-6 m)
Op labio y nariz (3-6 m) Modelador nasal
Modelación nasal post op
Retoque labio y nariz (5a)
Rinoseptoplastía (14a)
Fisura alveolar > 2 cm
Cierre paladar total (12-18m)
IVF
Retoques labio y nariz (5a)
Faringoplastía
Injerto óseo alveolar (10a)
Rinoseptoplastía (14a) alta
Figura 6. Esquemas de tratamiento de suras labio palatinas uni y bilaterales.
Cierre fístula (3a)
Avance maxilar distracción osea
[Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas - Dra. Alison Ford M.]
tes técnicas el cartílago alar deformado. Si
las evaluaciones y controles del resto del
los segmentos alveolares quedan en contac -
equipo, prestando especial atención a la
to o a menos de dos mm. podemos efectuar la GPP. En esta operación se elevan colgajos
prevención de caries y el control de las oti-
de encía a ambos lados de la sura, cerran -
de los pacientes con sura palatina. Esto
do la sura con muco periostio y dejando
se debe a la disfunción de los músculos del
el espacio ínter alveolar para ser rellenado por coágulos. En aproximadamente un 50%
velo del paladar que regulan la apertura de
a 60% (9,10) de los pacientes hay formación
de los pacientes requerirá la colocación de colleras, ya que se ve alterada la adecuada
Figura 7. Modelación nasal con “gancho” pre opera-
de hueso posteriormente. Esto no produce alteraciones del crecimiento maxilar signi -
torio.
cativas y puede ahorrarnos el injerto óseo
la líquido. Esto no se mejora con la cirugía
secundario que tiene un porcentaje de falla.
del paladar. Es fundamental la prevención
tis media que se presenta en casi el 100%
la trompa de Eustaquio. Un gran porcentaje
ventilación del oído medio, el cual acumu-
Hasta el año de edad el paciente completa de la sordera ya que incidirá directamente
Figura 8. Técnica de Millard para operación de labio unilaterales.
7
Figura 9b. pre operatorio.
Figura 9a. Técnica de Nakajima para plastía de labio unilateral.
Grayson o gancho (Fig. 7) ya funcionando. Una vez que el tratamiento haya cumplido su objetivo de alinear los segmentos alveolares del maxilar y/o modelar la nariz o cuando ya no se observe más respuesta, se programará la cirugía. Esto es generalmente entre los tres y seis me ses. La cirugía incluirá la operación de labio ya sea con la técnica de Millard (7) (Fig. 8) o Nakajima (8) (Fig. 9) que utilizamos dependiendo del caso y la preferencia del cirujano. Asociada a la cirugía del labio se efectúa la cirugía nasal primaria reposicionando con diferen-
Figura 9c. Post operatorio.
[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 Nº1 - Enero 2004. 3 - 11]
A
B
C
D
F 10 a
F 10 b Figura 11. Efectos de ortopedia pre operatorio tipo Grayson en el prolabio, columela, nariz y segmentos maxilares A y B aparato en uso. C: perl antes de usar. D: perl post uso - premaxila atras, prolabio expandido, columela alaragada.
en la fonación. La fonoaudióloga inicia cientes serán evaluados de la misma forma los ejercicios pre lingüísticos como primer
y se adecuará la ortopedia pre quirúrgica a
manejo del habla. La cirugía del velo y la anatomía del caso. En estos pacientes la
8
F 10 c
paladar óseo reconstituye los anillos mus-
ortopedia busca la modelación de ambos
culares, permitiendo que el velo se eleve
cartílagos alares con alargamiento de la co-
adecuadamente. Se programa el cierre total lumela, además de la alineación de los tres Figura 10. Paciente con hipoplasia de tercio medio
del paladar al año de vida. Si los resultados
segmentos maxilares (Fig. 11). Todo esto
facial portadora de labio surado bilateral. A: perl
fueran óptimos el paciente no requeriría
lo hace más difícil observándose un mayor
pre distracción ósea. B: Distracción osea en proceso. C:
de otros procedimientos adicionales. Sin número de tratamientos incompletos.
Perl post distracción ósea de osteotomía LeFort I.
embargo, lo mas frecuente es que sean necesarias otras operaciones aunque sean La sura bilateral genera más dicultades menores. Estos procedimientos incluyen
de alimentación, sin embargo la mayoría
cierres de fístulas de paladar, retoques
de los niños sin otros problemas asociados
del labio y nariz, faringoplastías, injertos logra alimentarse adecuadamente y hemos óseos, rinoplastias secundarias y osteoto-
notado una mejoría sustancial con el uso de
mías maxilares con o sin distracción ósea
las placas de ortopedia, las cuales ocluyen
(Fig. 10).
parte de la sura. Las técnicas quirúrgicas usadas en el labio son las de Millard bila-
FISURA LABIO PALATINA BILATERAL
teral (11) en casos con buena columela, en el resto Trott (12) (Fig. 12), y Cutting. La cirugía nasal busca
alargar la columela
Estas suras son de mayor complejidad. junto con reposicionar y suturar los carPor lo general la premaxila es móvil y
tílagos alares entre si para lograr mayor
protruyente con la columela corta, junto a
proyección de la punta y un mejor ángulo
todas las alteraciones presentes en la sura
naso labial. Siempre que sea posible se
unilateral, con excepción del desvío septal asocia la GPP. A los 12 meses se procede que suele ser menos acentuado. Los pa-
al cierre total del paladar con reproposición
[Infección por virus de inmunodeficiencia humana:Un nuevo desafio actual para lade medicina reproductiva - Dr.-Antonio Mackenna [Tratamiento las fisuras labio palatinas Dra. Alison Ford M.]I.]
A
B
palatina (voz, crecimiento, audición). La sura se tratará con las técnicas descritas previamente para el labio y la nariz dependiendo de si es uni o bilateral. Es importante recalcar que aún en las suras frustras, hay una deformidad nasal que puede ser de grado variable y debe ser abordada caso a caso. Estos niños también pueden requerir retoques secundarios. Igualmente se debe tener presente que aunque no exista
C
D
sura palatina, pueden existir alteraciones dentarias como dientes supernumerarios, alteraciones del esmalte, etc.
FISURA PALATINA AISLADA Estos pacientes no tienen sura alveolar, por lo cual no requieren ortopedia prequirúrgica. En ellos es especialmente relevante descartar la existencia de síndromes
E
F
que pueden incidir signicativamente en el manejo y pronóstico (Stickler, Velocar-
Fisura labio Modelación nasal (rn) G
Figura 12. A: Técnica de Trott para tratamiento de
Plastia labio y nariz (3m)
labio y nariz bilateral. Ortopedia pre operatoria tipo Grayson más técnica de Trott para labio y nariz. B: Vista pre operatoria de frente. C: Vista post operatoria de frente. D: Vista pre operatoria desde abajo. E: Vista
Modelación nasal post op
post operatoria desde abajo. F: Perl pre operatorio G: Perl post operatorio.
y unión de los músculos del velo. Durante sarias cirugías adicionales como cierres de todo el transcurso de su tratamiento estos
fístulas de paladar, faringoplastía, retoques
pacientes deben tener controles odonto-
de labio y nariz, injertos óseos, rinoplastías
pediátricos periódicos para prevención y
denitivas y osteotomías maxilares con o
control de caries al igual que evaluaciones
sin distracción ósea.
Revisión labio y/o nariz (5 años)
Rinoplastía 2aria. (14 a)
otorrinolaringológicas al menos una vez al año. En cuanto a la terapia fonoaudilógica
FISURA LABIAL AISLADA
Alta
seguirán el mismo esquema de todas las suras palatinas, con controles periódicos El tratamiento de estos pacientes es algo y manejo de acuerdo a cada caso. Al igual
más simple (Fig. 13) dada la ausencia de
que en la sura unilateral pueden ser nece-
todos los problemas derivados de la sura
Figura 13. Esquema de tratamiento de sura aislada de labio.
9
[Rev. Med. Clin. Condes - Vol 15 Nº1 - Enero 2004. 3 - 11]
todas aquellas operaciones que el paciente
Fisura de paladar 2o
surado requiere luego de su cirugía de labio, nariz, encía y/o paladar. Las separa-
Fisura velo
Plastía con retroposición muscular (6 meses)
Foniatría
Voz normal
Fisura submucosa Voz normal
Fisura paladar total
IVF
No tratar
Plastía velo
Cierre paladar en un tiempo c/ retroposición muscular (12 meses)
IVF
remos en tres grupos: secuelas palatinas y foniátricas, secuelas esqueletales y secuelas estéticas. Secuelas Palatinas y Foniátricas Estas incluyen las fístulas del paladar, cualquiera sea su tamaño o repercusión y serán tratadas de acuerdo a las características particulares del caso. Su cierre contribuye a separar la cavidad oral de la nasal, evitando la irritación por los alimentos y el escape de aire. Lo ideal es resolverlas antes de los cuatro años. Las evaluaciones foniátricas post cierre de
Faringoplastía 4-5 años
Foniatría
paladar permitirán tratar las alteraciones de la articulación o la insuciencia velo faringea (IVF) leve. Las secuelas fonoaudiológicas agrupan a los pacientes con
Voz normal
Alta Figura 14. Esquema de tratamiento de sura aislada de paladar.
IVF cuya insuciencia no se resolverá con más foniatría. Cuando no exista progreso los pacientes serán sometidos a una video nasofaringoscopía e idealmente una video
diofacial, Pierre Robin, Treacher Collins,
sura submucosa son sintomáticos. Sólo
uoroscopía, para determinar qué grado de
etc.). Es importante tener presente que las
decidiremos la necesidad de cirugía en el
IVF hay en el cierre velo faríngeo durante
0 suras aisladas de paladar se asocian más momento que el niño pueda ser evaluado la fonación. Estos estudios y evaluaciones 1 frecuentemente con síndromes. adecuadamente.
nos orientarán respecto de lo que estos
Estos pacientes requieren evaluación oto-
pacientes requieren, una reoperación de
En las suras aisladas de paladar se sigue
rrinológica antes de los seis meses para
paladar, una faringoplastía de esfínter o
una secuencia de tratamiento (Fig. 14) que
evaluar la audición y prevenir el deterioro
un colgajo faringeo. La edad apropiada es
dependerá del caso. Los pacientes con su-
de ésta. La prevención foniátrica y dental
entre los cuatro y cinco años de edad. Esta
ra aislada del velo son operados alrededor es igualmente importante. Aunque estos de los seis meses. Si hay compromiso del pacientes tienen su arco dentario intacto,
cirugía debiera mejorar en forma sustancial la voz de los pacientes, eliminando esta se-
paladar óseo esperamos hasta los 10 a 12 pueden presentar alteraciones del creci- cuela que es una de las más limitantes. meses. La sura submucosa del velo del miento maxilar o alteraciones dentarias, paladar requiere una mención especial. Esta por lo tanto en ellos también es importante Secuela Esqueletal se caracteriza por tener la mucosa velar ce- la prevención dental. rrada, pero falta de unión de los músculos,
En un porcentaje de pacientes será nepuede apreciarse la úvula bída y palpar en cesaria cirugía adicional, como cierre de el borde posterior del paladar óseo una es- fístulas de paladar o faringoplastías, si la cotadura. Existen casos en que el paciente insuciencia velo faringea no responde a
Incluimos aquí las suras alveolares resi-
tiene voz nasal, pero no se observan estos
hueso a los dientes a ambos lados de la
tratamiento foniátrico.
elementos. Esto puede corresponder a una Fisura Submucosa Oculta, el diagnóstico
duales, las cuales requieren de un injerto óseo para estabilizar los segmentos maxilares y más relevantemente para aportar sura, disminuyendo el riesgo de que se
CIRUGÍA SECUNDARIA
pierdan por falta de soporte. Así mismo,
sólo puede hacerse por una videonasofa-
la continuidad ósea permite al ortodoncista
ringoscopía. Es importante tener presente Para hacer más comprensible el manejo, que un bajo porcentaje de los pacientes con consideraremos como cirugías secundarias
movilizar piezas dentarias y rellenar el espacio. Si esto no fuera posible, el cirujano
[Tratamiento actual de las fisuras labio palatinas - Dra. Alison Ford M.]
maxilo-facial podrá colocar un implante la simetría casi perfecta de la nariz sigue óseo integrado para un rehabilitación pro- siendo un reto, pero es indudablemente tésica de la pieza faltante. Esta cirugía se más fácil lograr un resultado satisfactorio
3> Maull DJ, Grayson BH, CuttingCB,
realiza entre los siete y 10 años de edad, en los pacientes tratados con ortopedia pero varía dependiendo de las condiciones pre quirúrgica y sometidos a cirugía nasal del incisivo lateral y el grado de desarro- primaria. Los cirujanos plásticos estamos
pe in unilateral cleft. Cleft Palate Craniofac
llo del canino. El paciente es evaluado
agradecidos de ella. Las revisiones meno-
4> Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE,
con controles radiográcos y el momento res del labio y la nariz son alrededor de los quirúrgico se decide en conjunto con el cinco años, cuando el niño está por entrar al
Citting CB. Presurgical nasoalveolar mol-
ortodoncista.
colegio. La rinoseptoplastia más denitiva
Palate Craniofac J. 1999 Nov;36(6):486-98.
La hipoplasia del tercio medio facial por
será después de los 13 a 14 años.
falta de desarrollo del maxilar es un tema más complejo y es claramente una secuela
Brecht LL. Long term effects of nasoalveolar molding on three dimensional nasal shaJ.1999 Sept;36(5):391-8
ding in infants with cleft lip and palate. Cleft
5> Grayson BH, Cutting CB. Presurgical
COMENTARIO
nasoalveolar molding in primary correction
quirúrgica que varía entre pacientes. La ci-
of the nose lip and alveolus of infants born
rugía labial con la tensión muscular y luego Sin duda lo más trascendente en el trala cirugía del paladar con la retracción cica- tamiento de esta patología es el manejo trizal, son en gran medida responsables de multidisciplinario por un grupo de espe-
with unilateral and bilateral cleft. Cleft Pa-
este problema. Los pacientes con suras la-
cialistas profundamente interiorizados en
6> Wood RJ. Grayson BH. Cutting CB.
bio palatinas no operadas tienen crecimien-
el tema con una gran interacción en la toma
Gingivoperiosteoplasty
late Craniofac J. 2001 May;38(3):193-8
and
Midfacial
to maxilar normal. Sin embargo, tenemos de decisiones. La inquietud permanente Growth. Cleft Palate Craniofac J. 1997 Jan claro en la actualidad que postergar el cie- para lograr mejores resultados, es lo que 34(1):17-20. rre del paladar óseo sobre los cuatro años o ha permitido llegar a la situación actual de más, genera una secuela mucho más severa
manejo precoz con ortopedia pre quirúrgica 7> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 1. Little
y difícil de corregir, la voz nasal que causa y la corrección primaria del labio, la nariz mucho más discriminación social y laboral. y la encía con el cierre precoz del paladar. Considerando que con nuestro esquema Este cambio radical en el manejo inicial ha actual tenemos secuelas esqueletales mucho menores, que el avance del maxilar
Brown & Company; 1976 8> Nakajima T, Yoshimura Y. Early repair
generado un gran avance en los resultados of unilateral cleft lip employing a small aparejado con una disminución importante triangular ap method and primary nasal
con cirugía ortognática convencional o de las secuelas. correction. Br J Plast Surg. 1993 Oct;46(7): preferentemente en los casos severos con Para seguir avanzando, los equipos deben 616-18. distracción ósea nos brinda resultados bue- evaluar sus protocolos de tratamiento en nos y que contamos con tratamiento dental
forma periódica, comparándolos con el
9> Santiago PE. Grayson BH. Cutting
y ortodóncico mucho más precoz y regular, “estado del arte”, para así orientar en for- CB. et-al. Reduced need for alveolar bone nos parece injusticado postergar el cierre ma objetiva el manejo de esta enfermedad, grafting by presurgical orthopedics and pridel paladar a cambio de una insuciencia logrando avanzar hacia el manejo cada vez mary gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate velo faringea que provoca grandes limita-
más óptimo de las suras labio palatinas.
Craniofac J. 1998 Jan;35(1):77-80.
ciones en la interacción con los pares. Secuelas Estéticas
BIBLIOGRAFÍA
10> Henkel KO, Gundlach KK. Millard ginivoperiosteoplasty. An alternative to osteoplasty of alveolar clefts. Mund Kiefer
Incluimos aquí la cirugía secundaria del la-
1> Fundación A. Gantz: Estadística de die-
Gesichtschir.2002 Jul;6(4):261-5
bio y de la nariz. En la actualidad gran parte ciocho años basada en 5600 pacientes. de estos procedimientos son menores. Aun
11> Millard DR Jr: Cleft Craft. Vol 2. Little
así y a pesar de todo el manejo quirúrgico
2> Nazer J, Hubner ME. Catalan J, Cifuen-
y ortopédico precoz, la deformidad nasal
tes L. Incedence of cleft lip and palate in
residual sigue siendo un problema difícil
the University of Chile Maternity Hospital
12> Trott JA, Mohan N. A preliminary re-
de solucionar. Se debe abordar no sólo el
and in Chilean maternities participating in
pot on one stage open tip rhinoplaty at the
aspecto estético, si no también el proble-
the Latin American Collaborative study time of lip repair in bilateral cleft lip and
Brown & Company; 1976.
ma funcional ya que la obstrucción septal of congenital malformations (ECLAMC).
palate: the Alor Setar experience. Br J Plast
en estos pacientes es severa. Conseguir
Surg: 1993 Apr;46(3):215-222
Rev Med Chil.2001 Mar;129(3):285-93.
1 1
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