Trombosis Venosa Profunda Final

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CAPITULO II 2.0 TEMA: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

2.1 DEFINICIÓN La enfermedad tromboembólica venosa es un conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia pulmonar o tromboembólismo pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico.

Cuando un vaso se rompe, el sistema denominado de hemostasia permite que la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior, deteniendo la hemorragia mediante la creación de un trombo que está limitado a la zona de la lesión vascular. Habitualmente el trombo es lisado en otros menores que se disuelven espontáneamente en el torrente sanguíneo, produciéndose una recanalización y reendotelización de la vena, con el restablecimiento del flujo en unos 10 días. En el caso de los trombos de gran tamaño se produce una destrucción permanente de las válvulas venosas, con lo que aparecerá el síndrome postrombótico y la insuficiencia venosa crónica.

La Trombosis Venosa es una enfermedad en la cual se obstruye la circulación sanguínea en una vena por medio de un coágulo de sangre (trombo). Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) se pueden desprender fragmentos pequeños y obstruir el flujo sanguíneo en los pulmones cuando ascienden, dando lugar a la embolia de pulmón. Además, con el tiempo, la vena trombosada se dilata y la sangre se estanca. La pierna aumenta de tamaño y la piel puede llegar a ulcerarse. La piel

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de la pierna adquiere un color azulado con tendencia a hincharse, y a este proceso se le denomina síndrome postrombótico. Las trombosis venosas que se producen en el sistema venoso profundo son más importantes que las del sistema venoso superficial, debido a la gravedad de sus complicaciones potenciales (embolia pulmonar, síndrome postrombótico). La vena poplítea divide el sistema venoso profundo de la extremidad inferior en sistema venoso profundo distal y proximal, respectivamente. Los trombos localizados a nivel poplíteo o en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir embolia pulmonar; un 50% de las TVP proximales embolizarán, frente a un 30% de las distales.

2.2 EPIDEMIOLOGIA Incidencia en población general del 1,92 por 1.000 habitantes/año. Es más elevada en hombres que en mujeres y aumenta en ambos sexos a medida que lo hace la edad (1,9 veces por década). En el 1-8% de los pacientes se desarrolla una embolia pulmonar. El 40% presentará un síndrome postrombótico. La enfermedad trombo embolica (ETE), constituida por la trombosis venosa profunda (TVP) y el trombo embolismo pulmonar (TEP), tiene una incidencia 100 a 130 veces mayor en pacientes hospitalizados en comparación con la población general. Alrededor de 25% de todos los eventos ocurre durante o tiene relación con una hospitalización reciente. Pese a que históricamente ha sido un tema abordado y estudiado en

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pacientes quirúrgicos, entre 70 y 80% de los TEP y 50 y 70% de los eventos de TVP sintomáticos asociados a hospitalización ocurren en pacientes no quirúrgicos. 50% a 80% de los casos de TVP son asintomáticos, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con TVP proximal coexisten trombosis pulmonares asintomáticas. Esto podría explicar el subdiagnóstico de la enfermedad y probablemente la subutilización de profilaxis tromboembolica en pacientes hospitalizados. Diversos estudios han demostrado que la profilaxis farmacológica con heparinas es segura y eficaz, logrando reducciones del riesgo relativo de TVP y TEP de 40 a 70%, constituyendo además una medida costo-efectiva. La implementación de estrategias locales que faciliten el uso sistemático de trombo-profilaxis en pacientes médicos, contribuirá a disminuir en forma significativa la cantidad de eventos trombo-embolicas asociados a hospitalización.

2.3 ETIOLOGIA Según la tríada de Virchow, la trombosis venosa se produce a través de tres mecanismos: daño de la pared vascular, estasis del flujo sanguíneo y cambios en la coagulabilidad de la sangre. Daño de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnósticos y terapéuticos efectuados por vía venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para diálisis, estudios cardiológicos, etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentación parenteral o monitorización, puede dar origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catéteres de material no trombogénico.

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El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesión venosa endotelial un elemento predisponente inicial. La trombosis también puede ser inducida por activación de las células del endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumáticos o inflamatorios a distancia. Los procedimientos quirúrgicos, especialmente los ortopédicos (por ejemplo artroplastias de cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por ejemplo ginecológicas y urológicas) se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, el cual es atribuido al daño sufrido por estructuras venosas vecinas. El daño endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, también es un factor predisponente para una nueva flebotrombosis. Estasis sanguínea. La disminución de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso también puede tener su origen en un trastorno central, con disminución del gasto cardíaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardíaca. La inmovilidad "forzada", con ausencia de la función de bomba muscular, propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilización de una

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extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesión neurológica encefálica o espinal, la inmovilidad por administración de anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo factor común predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso. El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas pelvianas o retro peritoneales. La dilatación venosa, sea del territorio superficial (várices) o profundo (secuelas postrombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) también es un elemento asociado a trombosis por estasis venosa. Trastornos de la coagulación o trombofilias. La sangre se mantiene en estado líquido por el equilibrio entre factores pro-coagulantes y factores anticoagulantes. Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulación espontánea. El desarrollo de algunos tumores, en especial en el cáncer de páncreas, ovario, próstata, pulmón, mama, así como en el linfoma no Hodking, predispone a la enfermedad tromboembólica venosa por mecanismos de hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a proteínas anormales de origen tumoral. La mayor viscosidad sanguínea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que viven en altura o en las policitemias, también predispone a la flebotrombosis.

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El déficit de proteínas anticoagulantes naturales (por ejemplo antitrombina III, proteínas C y S), la mutación en algunos factores (ejemplo: resistencia a proteína C activada) o la aparición o acumulación anormal de algunas sustancias circulantes como anticuerpos antifosfolípidos u homocisteína, son condiciones reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis.

2.4 SIGNOS Y SINTOMAS Solo cerca de la mitad de las personas que tienen TVP presentan signos y síntomas. Estos signos y síntomas se presentan en la pierna en la que se encuentra el coágulo o trombo venoso profundo. Entre ellos están: 

Hinchazón de la pierna o a lo largo de una vena de la pierna.

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Dolor en la pierna que quizá solo se sienta al estar de pie o caminar.

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Más calor en la zona de la pierna que está hinchada o dolorosa.

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Enrojecimiento o alteraciones del color de la piel de la pierna.

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Signo de Homans positivo: presencia de dolor en la parte alta de la

pantorrilla al realizar la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º. 

Circulación colateral visible.

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Dilatación de venas superficiales,

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Cordón venoso palpable.

2.5 DIAGNOSTICO. El diagnostico se basara en los antecedentes médicos del paciente, exámenes médico y los resultados de exámenes sanguíneos.

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Es posible que en algunas personas no se diagnostique la TVP hasta que reciban tratamiento de urgencias para una embolia pulmonar. Para saber los antecedes del paciente se pueden realizar preguntas sobre: 

Su salud en general.

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Las medicinas recetadas que esté tomando.

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Las cirugías o lesiones que haya tenido recientemente.

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Si ha recibido tratamiento para el cáncer.

El médico examinará las piernas para ver si tiene signos de trombosis venosa profunda, como hinchazón o enrojecimiento se controlara la presión arterial y examinará corazón y pulmones. El médico puede recomendarle algunos exámenes para determinar si hay riego de trombosis venosa profunda. El examen más común para el diagnóstico de la presencia de coágulos o trombos en venas profundas es la ecografía usando ondas sonoras para producir imágenes de la circulación de la sangre en las arterias y venas de la pierna afectada. El médico puede recomendarle una prueba llamada dímero D o una flebografía este se mide una sustancia de la sangre que se libera cuando un coágulo de sangre se disuelve. Si la prueba revela concentraciones altas de la sustancia, es posible que usted tenga un coágulo en una vena profunda. También se puede aconsejar la realización de una flebografía si la ecografía no permite llegar a un diagnóstico claro. Para realizar la flebografía se inyecta un medio de contraste en una vena de la pierna afectada el medio de contraste hace que la vena sea visible en una radiografía la cual mostrará si la circulación de la sangre en la vena es lenta puede indicar la presencia de un coágulo.

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Otro examen que se usan para diagnosticar la TVP son la resonancia magnética y la tomografía computarizada o TC, con estas pruebas se obtienen imágenes de los órganos y tejidos del cuerpo. Es posible que se requieran pruebas de sangra apara determinar si usted tiene un trastorno hereditario de la coagulación de la sangre que pueda causar una TVP. Este puede ser el caso si usted presenta en ocasiones repetidas coágulos que no tienen relación con ninguna otra causa. Los coágulos que se forman en un lugar poco común (como una vena del hígado, del riñón o del cerebro) también pueden indicar un trastorno hereditario de la coagulación.

2.6 TRATAMIENTO El tratamiento consiste en medicamentos y terapia teniendo como objetivos, impedir que el coágulo aumente de tamaño, evitar que este se desprenda y llegue a los pulmones y disminuir las probabilidades de que se forme otro coágulo Los medicamentos usados en el tratamiento son:

Anticoagulantes Los anticoagulantes son las medicinas más frecuentes en el tratamiento de la trombosis venosa profunda. Estas medicinas reducen la capacidad de coagulación de la sangre. También evitan que los coágulos aumenten de tamaño, pero no pueden destruir los coágulos que ya se hayan formado. (Con el tiempo, el cuerpo disuelve la mayoría de los coágulos).

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Los anticoagulantes se pueden tomar en forma de pastilla, de inyección subcutánea (bajo la piel) o de inyección intravenosa (a través de una aguja o de un tubito que se inserta en una vena). La warfarina y la heparina son dos anticoagulantes que se usan en el tratamiento

La warfarina se administra en pastillas (Coumadin® es un nombre

comercial común de la warfarina). La heparina se administra en inyección o a través de un tubito intravenoso hay distintos tipos de heparina. Es posible que el médico le dé tratamiento con heparina y warfarina al mismo tiempo. La heparina es de acción rápida. La warfarina tarda 2 o 3 días en comenzar a actuar cuando la warfarina comienza a actuar, la heparina se suspende. Por lo general, las mujeres embarazadas reciben únicamente heparina porque la warfarina es peligrosa en el embarazo. El tratamiento de la trombosis venosa profunda con anticoagulantes dura 6 meses. Las siguientes situaciones pueden alterar la duración del tratamiento. 

Si el coágulo de sangre se presentó después de una situación de

riesgo de corto plazo (por ejemplo, una cirugía), la duración del tratamiento puede ser menor. 

Si usted ha tenido coágulos antes, la duración del tratamiento puede

ser mayor. 

Si tiene otra enfermedad específica, por ejemplo cáncer, es posible

que tenga que tomar anticoagulantes durante todo el tiempo en que tenga la enfermedad.

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El efecto secundario más frecuente de los anticoagulantes es el sangrado. Se puede presentar si la medicina aumenta demasiado la tendencia de la sangre a coagularse. Este efecto secundario podría ser mortal. A veces el sangrado es interno, es decir, sucede dentro del cuerpo. Por lo general, a las personas que reciben anticoagulantes se les hacen pruebas de sangres periódicas para determinar la capacidad de coagulación de la sangre. Estas pruebas de sangre se llaman TP y TPT. Estas pruebas también le sirven para saber si se está tomando la cantidad adecuada de medicina.

Inhibidores de la trombina Estas medicinas interfieren con el proceso de coagulación de la sangre. Se usan para el tratamiento de coágulos en pacientes que no pueden tomar heparina.

Trombolíticos Estos se recetan para disolver rápidamente coágulos grandes que causan síntomas graves. Como los trombolíticos pueden causar sangrado repentino, solo se usan en situaciones potencialmente mortales.

Otros tipos de tratamiento Filtro de vena cava Si el paciente no puede tomar anticoagulantes o estos no están surtiendo efecto, el médico puede recomendarle un filtro de vena cava.

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El filtro se inserta dentro de una vena grande llamada vena cava allí se atrapan los coágulos antes de que vayan a los pulmones de esta forma se evita la embolia pulmonar, sin embargo, el filtro no detiene la formación de nuevos coágulos.

Medias de compresión graduada Las medias de compresión graduada pueden reducir la inflamación de las piernas causada por un coágulo de sangre estas medias van desde el arco del pie hasta un punto arriba o debajo de la rodilla son apretadas en el tobillo y se van aflojando a medida que suben por la pierna de este modo las medias hacen presión suave de abajo hacia arriba la presión evita que la sangre se acumule y que se formen coágulos.

2.7 COBERTURA AUGE O GES No es cubierta por el auge o ges.

2.8 PREVENCIÓN Se pueden tomar varias medidas para evitar la trombosis venosa profunda tales como: Asistir al médico a hacerse chequeos periódicos, tomarse los medicamentos como el médico se los receta, levántese de la cama y póngase en movimiento tan pronto como sea posible después de una cirugía o una enfermedad, como el médico le recomiende, moverse reduce sus probabilidades de formar coágulos, ejercitar los músculos de la pantorrilla durante viajes largos,

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si se ha tenido antes una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar, puede prevenir la formación futura de coágulos siguiendo los pasos anteriores y estos como, tomarse todas las medicinas que el médico le recete para la prevención o el tratamiento de los coágulos, mantenerse en contacto con el médico respecto a las pruebas y el tratamiento que necesita, usar medias de compresión como el médico le indique para prevenir la hinchazón de las piernas. Tomar medidas algunas medidas durante un viaje larga también previenen la formación de coágulos por eso es importante realizar algunas actividades como 

Camine por los pasillos del autobús, el tren o el avión. Si viaja en

auto, pare cada hora y camine un poco. 

Mueva las piernas y flexione y estire los pies para mejorar la

circulación de las pantorrillas. 

Póngase ropa holgada y cómoda.

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Tome muchos líquidos y evite las bebidas alcohólicas.