Trombosis Serebri

TROMBOSIS SEREBRI

Pendahuluan Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak non hemoragik berupa penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena trombus yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang menimbulkan gejala disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang menetap atau sembuh dengan gejala sisa. Batasan Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak non hemoragik berupa penyumbatan pembululuh darah otak yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang menimbulkan gejala disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang menetap atau sembuh dengan gejala sisa. Etiologi dan Faktor Resiko Etiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis, tapi bisa juga disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera, penyakit kolagen, dan faktor-faktor resiko untuk terjadinya stroke seperti hipertensi, Diabetes Melitus, penyakit jantung, merokok, hiperkolesterolemia, obesitas, obat kontrasepsi, hiperurisemia, herediter, usia lanjut, dan faktor lainnya.

1

Insiden Kasus yang terbanyak adalah terjadi pada usia 50-70 tahun. Kasus non hemoragik sekitar 63% dari semua kasus stroke dan 40% dari kasus ini disebabkan oleh trombosis serebri. Patogenesis Suatu lesi arterimatous berupa degenerasi atau perdarahan dari pembuluh darah sklerotik yang dapat merusak endotelium pada tunika intima kemudian pada bagian yang rusak tersebut menempel platelet dan fibrin serta tertimbun lipid dan kolesterol. Hal ini menyebabkan terbentuknya trombus yang merusak aliran darah. Pada tahap awal terjadi penyempitan yang tidak sempurna dan akhirnya menjadi penyumbatan yang hebat. Sebagian dari trombus dapat lepas dari dasarnya dan dibawa aliran darah ke otak dan menyumbat aliran darah otak sehingga menyebabkan atrofi jaringan otak. Kerusakan jaringan otak dapat reversibel atau irreversibel, tergantung dari faktor tekanan darah sistemik, sirkulasi kolateral, oksigenasi jaringan tersebut, resistensi pembuluh darah yang terkena dan produk metabolit yang dihasilkan. Gejala Klinis Onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan sering timbul pada pagi hari saat bangun tidur. Biasanya didahului oleh gejala prodromal berupa vertigo, sakit kepala, kesemutan, afasia serta gangguan mental dan tidak berasa pada ujungujung ekstremitas. Gejala umum berupa kesadaran baik, hemiparese atau

2

hemiplegi, disatria, afasia, mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan gejala fokal otak lainnya. Gejala klinis yang ditimbulkan tergantung pada lokasi jaringan otak yang rusak yang disebabkan oleh pembuluh darah yang tersumbat tersebut Diagnosa Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinik yang ditemukan, dan didukung dengan beberapa pemeriksaan penunjang seperti : 1. Laboratorium : pemeriksaan kadar gula darah, asam urat, profil lipid seperti kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida. 2. CT Scan kepala 3. Angiogafi Penatalaksanaan Tujuan pengobatan stroke fase akut adalah menurunkan angka kematian, meminimalisirkan kecacatan, mencegah komplikasi dan membantu pemulihan penderita. Tujuan pengobatan fase lanjut adalah untuk mencegah serangan ulang dan mengobati berbagai faktor penyebab infark seperti penyakit jantung, Diabets Melitus dan lain sebagainya. Tindakan ini mencakup: 1. Terapi Umum Prinsip 5B : a. Breathing

: perhatikan jalan nafas, pemberian O2

3

b. Blood

: kontrol tensi dan viskositas darah

c. Brain

: atasi kejang, gelisah, perhatikan intake makanan

d. Bladder

: miksi, kateter

e. Bowel

: kebutuhan makanan dan elektrolit

2. Terapi Khusus a. Anti udem 

Gliserol 10% infus 1-2gr/kgBB/hari dalam 6 jam.



Manitol 1-2 gr/kgBB/selama 5-7 hari, diturunkan perlahan-lahan



Deksametason 30 mg/hari IV selama 5-6 hari dan tappering off

b. Anti agregasi trombosit 

ASA

: 80-300 mg/hari



Dipiridamol : 3 x 75 mg



Pentoxifilin : 3 x 400 mg



Indobufen

: 200 mg/hari

c. Anti coagulantia (trombolitika) Masih kontroversi karena bisa terjadi perdarahan otak 

Heparin

: 7.500 – 12.500 IU iv atau sub kutan



Streptokinase: 750.000 IU

d. Metabolic activator 

Citicholin

: 2 x 500 mg iv



Piracetam

: 3-6 x 800 mg

4



Nicergolin

: 30 mg/hari

e. Ca antagonis  Mencegah Ca influk/ penumbra dalam 6 jam serangan  120- 180 mg/hari atau 2,5 ml/jam dengan syringe pump Nimodipin 3. Rehabilitasi: fisioterapi

5

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan umur 75 tahun dirawat di bangsal Neurologis RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 20 Maret 2005 jam 11.35 WIB dengan: Keluhan Utama: Lemah pada badan sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang: −

Lemah pada tangan dan tungkai kiri sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sedang bekerja di kebun, tibatiba kepalanya terasa sakit dan sekitarnya berputar. Lalu pasien langsung dibawa ke Puskesmas dan di rujuk ke RSUP Padang.

−

Mual dan muntah tidak ada

−

Bicara pelo ada, mulut mencong ada

−

Buang air kecil dan buang air besar biasa

Riwayat Penyakit Dahulu: −

Riwayat Hipertensi ada sejak ± 3 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur

−

Riwayat Diabetes Melitus tidak ada

−

Riwayat sakit jantung tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga:

6

−

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum

: Sedang

Kesadaran

: GCS 15

Tekanan darah

: 140/80 mmhg

Frekuensi nadi

: 58 x/menit

Frekuensi nafas

: 28 x/menit

Suhu

: 36,8 °C

Status Internus Kepala

: Tidak ada kelainan

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP 5-2 cm H2O

Paru : Inspeksi

: Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi

: Sonor kiri dan kanan

Auskultasi

: Bronko vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada

Jantung

:

Inspeksi

: Iktus tidak terlihat

Palpasi

: Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi

: Batas jantung kiri

: 1 jari medial LMCS RIC V

Batas jantung kanan : LSD Batas jantung atas

: RIC II

7

Auskultasi

: Bunyi jantung tidak teratur, bising tidak ada

Status Neurologis 1. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk

: tidak ada

Kernig

Brudzinsky I : tidak ada Laseque

: tidak ada

Brudzinsky II : tidak ada

: tidak ada

2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial Muntah proyektil

: tidak ada

Sakit kepala progresif

: tidak ada

3. Nervi Kranialis NI

: penciuman baik

N II

: - tajam penglihatan baik - lapang pandang baik - dapat melihat warna.

N III, IV, VI

: - pupil ukuran 2 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral - bola mata bisa bergerak ke segala arah

NV

: dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit, dan mengunyah dengan baik

N VII

: - mulut mencong ke kanan - dapat menutup mata - simetris waktu mengerutkan dahi

N VIII

: vertigo dan nistagmus tidak ada

8

N IX

: reflek muntah tidak ada

NX

: suara baik

N XI

: dapat menoleh ke kanan dan kiri

N XII

: Lidah mencong ke kanan

4. Koordinasi

: Cara berjalan

: Sukar dinilai

Romberg Test : Sukar dinilai 5. Motorik Ekstremitas superior dan inferior kanan

kiri

Pergerakan

hipoaktif

aktif

Kekuatan

000

555

Tonus

hipertonus

eutonus

- Ekteroseptif : Taktil

(+)

(-)

Nyeri

(+)

(-)

Thermis

(+)

(-)

(+)

(-)

(+)

(-)

6.Sensorik

- Propioseptif : Getar Lokasi

7. Fungsi Otonom BAK

: tidak ada keluhan

BAB

: tidak ada keluhan

8. Refleks:

9

Refleks fisiologis : + / +↑ Refleks patologis : - / 9. Fungsi luhur Kesadaran

: GCS 15

Reaksi emosi

: stabil

Proses berpikir

: baik

Fungsi bahasa

: terganggu (disartria)

Tanda dementia

: negatif

Laboratorium Hb

: 12,2 gr%

Leukosit

: 7900/mm3

LED

: 31/1 jam

Hitung jenis

: 0/1/1/70/26/2

Trombosit

: 228.000/mm3

GDR

: 78 mg%

GD 2 jam PP

: 101 mg%

Total Kholesterol

: 116 mg%

HDL

: 52 mg%

LDL

: 103 mg%

Tigliserida

: 55 mg%

Na

: 140 mmol/L

K

: 4,1 mmol/L

Cl

: 106 mmol/L

10

Ureum

: 28 mg%

Kreatinin

: 0,9 mg%

Asam urat

: 75 mg%

Diagnosa Diagnosa klinik

: Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral

Diagnosa topik

: Kortek serebri hemisfer dextra

Diagnosa etiologi

: Trombosis

Diagnosis sekunder : Hipertensi Stage II Pemeriksaan Anjuran 1. EKG 2.CT Scan kepala 3. Funduscopy Penatalaksanaan 1.Umum - Blood

: Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung

- Brain

: Infus Triofusin : Asering = 2 : 1

- Bladder : Tidak terpasang kateter - Bowel

: Diet MB 1900 Kkal

2. Khusus Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv

11

Alinamin F 2 x 1 amp Ditranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 12,5 mg FOLLOW UP 10-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg SN

Kes TD GCS 15 180/90

TRM (-)

Nd Nfs T 70x/1’ 20x/1’ 36,90C

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ IVFD Asering 12 jam/kolf Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp

12

Tramadol 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 12,5 mg Anjuran : CT Scan kepala 11-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg SN

Kes TD GCS 15 180/90

TRM (-)

Nd 70x/1’

Nfs T 20x/1’ 36,90C

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Ditranex 4 x 1 gr iv

13

Captopril 2 x 25 mg Anjuran : CT Scan kepala 12-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg SN

Kes TD GCS 15 140/80

TRM (-)

Nd 72x/1’

Nfs 20x/1’

T 36,90C

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Tranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 25 mg

14

14-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg SN

Kes TD GCS 15 150/90

TRM (-)

Nd 76x/1’

Nfs 20x/1’

T 36,90C

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Tranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 25 mg 15-3-2005

15

A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg SN

Kes TD GCS 15 140/80

TRM (-)

Nd 80x/1’

Nfs 20x/1’

T 36,90C

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Tranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 25 mg 16-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg

Kes TD GCS 15 120/70

Nd 76x/1’

16

Nfs 20x/1’

T 36,90C

SN

TRM (-)

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik

Sensori

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Tranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 12,5 mg 17-3-2005 A/

tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan

PF/ KU Sdg

Kes TD GCS 15 120/80

Nd 80x/1’

17

Nfs 20x/1’

T 36,90C

SN

TRM (-)

↑ TIK (-)

Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral

555 555

000 000

Motorik Sensorik

: terganggu sebelah kiri

Otonom

: baik

Ekstremitas

: Reflek fisiologis +/+↑ reflek patologis -/-

DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII + XII tipe sentral Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1 Neurotam 4 x 3 gr iv Brain act 2 x 500 mg iv Alinamin F 2 x 1 amp Tranex 4 x 1 gr iv Captopril 2 x 12,5 mg

18

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun di rawat di bangsal Neurologi RS Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa klinik Hemiplegi sinistra tipe spastik dengan hemihipestesi sinistra dan parase N VII dan XII tipe sentral, sedangkan diagnosa etiologi adalah trombosis. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa yaitu lemahnya anggota gerak kiri, bicara pelo dan mulut mencong. Pada pemeriksaan fisik ditemukan parese N VII dan XII tipe sentral, kekuatan motorik sama dengan nol pada anggota gerak kiri dan sensibilitas halus dan kasar yang terganggu pada seluruh sisi tubuh sebelah kiri. Adanya hemiplegi pada anggota gerak kiri dan parese N VII dan XII tipe sentral disebabkan oleh lesi otak yang mengenai korteks motorik primer. Dalam hal ini gejala pengiring hemiplegi bisa berupa hipestesi dan gangguan berbahasa. Pada pasien ini kemungkinan penyebabnya adalah penyumbatan aliran darah regional yang disebabkan oleh trombus yang mengakibatkan tekanan perfusi lebih

19

tinggi dari daerah otak yang tidak mempunyai trombus. Selain itu kadar asam urat yang tinggi juga bisa mejadi salah satu faktor resiko. Penatalaksaan yang dilakukan sejauh ini adalah dengan memberikan obat anti hipertensi karena pasien ini menderita Hipertensi Grade II dan obat-obat yang merangsang metabolisme otak. Pada kasus ini tidak diberikan antikoagulan karena dapat menyebabkan perdarahan otak.

20