TRAUTISMOS DENTARIOsssss

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Estomatología

UAP MONOGRAFIA

“TRAUMATISMOS DENTARIOS”

PRESENTADO POR:

PEÑA CORDERO YACKELYN

CHICLAYO – PERÚ

2011

TRAUMATISMOS DENTARIOS

DEDICATORIA

DEDICATORIA Dedico este presente trabajo a mis padres por brindarme aquel apoyo incondicional que los convierte en artífices de la consecución de todas mis metas y el alcance de mis objetivos.

YACKELYN. PEÑA C.

AGRADECIMIENTO

AGRADECIMIENTO A Dios quien en su infinita misericordia y bondad me protege y guía mi vida día a día

A mi familia por su inmenso amor y cariño

Este presente trabajo también lo dedico a la profesora DIANA KARINA BOBADILLA MECHAN por sus conocimientos impartidos en el aula día a día.

YACKELYN. PEÑA C.

INDICE

INDICE DEDICATORIA AGRADECIMIENTO INDICE INTRODUCCION

TRAUMATISMOS DENTARIOS

CAPITULO I : 1.- CONSIDERACIONES GENERALES

10

2.- ETIOLOGIA

11

3.- CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS

12

4.- CLASIFICACION SEGÚN INGEBROG JACOBSEN

13

A) Infractura o infracción del esmalte

14

B) Fractura no complicada de la corona

15

C) Fractura complicadas de la corona

16

D) Fractura mixta o de corona y raíz

17

E) Fractura radicular

18

F) Concusión

19

G) Sub – Luxacion

20

H) Luxacion

21

I) Exarticulacion

22

CAPITULO II : 5.- TRAUMATISMO DE LOS DIENTES TEMPORALES A) Fracturas Coronarias de Dientes Anteriores Temporales

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B) Fracturas de Corona y Raíz en Dientes Temporales

44

C) Fracturas Radiculares de Dientes Temporales

45

D) Luxaciones de Dientes Temporales

45

E) Avulsión

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6.- PROMOCION Y PREVENCION

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CONCLUSIONES

49

BIBLIOGRAFIA

50

LINKOGRAFIA

51

ANEXOS

52

INTRODUCCION

INTRODUCCION Los traumatismos dentales pueden producir desde una simple rotura del esmalte hasta la salida completa del diente de su alojamiento. La clasificación de los traumatismos dentales se refiere a las lesiones de los tejidos duros dentales (si afecta a la corona, raíz del diente o ambas) y de la pulpa, así como a la de los tejidos, mucosa y hueso que sostienen al diente (si se produce movilidad o desplazamiento del diente). Se desconoce el número exacto de pacientes que sufren traumas en los dientes, sin embargo la frecuencia a juzgar por el número de lesiones que se observan debe ser elevada. Existen en la literatura numerosos estudios sobre traumatismos de los dientes, tanto de los temporales como de los permanentes, encontrándonos así los trabajos realizados por Ellis, Andreasen, Marcus, Gut y otros autores. Ellis y Davey informaron que de 4,25l niños de escuelas secundarias el 4.2 % presentaban dientes anteriores fracturados. Marcus y Gut en estudios separados, informaron sobre mayores frecuencias, de l6 y 20.2 % respectivamente mientras que Andreasen reporta un estudio realizado en Dinamarca informando un 30 % de lesiones en los dientes temporales y un 22 % en los dientes permanentes. Se ha demostrado por la mayoría de los investigadores que los varones sufren al menos dos veces más lesiones en la dentición permanente que las mujeres En la mayoría de los pacientes solo se afectan uno o dos dientes, que con mayor frecuencia son los incisivos centrales superiores para ambas denticiones. En la dentición temporal se plantea, un predominio de las lesiones que afectan las estructuras de sostén, por ejemplo las luxaciones y por el contrario, se dice que las fracturas de la corona son las que afectan en mayor proporción a la dentición permanente. En cuanto a la edad, se sabe que las lesiones dentales son poco frecuentes en el primer año de vida. Esta frecuencia aumenta cuando el niño comienza a caminar y correr. Cuando el niño llega a la edad escolar, son comunes los accidentes en los juegos, casi siempre por caídas y lo más común, es que ocurran fracturas de la corona del diente. Aumentan con la edad las lesiones provocadas por accidentes de bicicleta, estos pacientes sufren fracturas de corona pero además lesiones del labio superior y del mentón. En la segunda

década de la vida se incrementan los deportes y con ello las lesiones en estas actividades, las cuales se ha demostrado que se producen por el choque con el puño o con el codo y donde predominan las luxaciones y traumatismos alveolares. Al final de la segunda década de la vida aumentan las lesiones dentarias y faciales por accidentes del tránsito. Este grupo de traumatismos se caracteriza por lesiones del hueso de sostén, labio inferior y mentón. También pueden ocurrir lesiones dentarias y faciales producto de peleas, donde aparecen la luxación y la exarticulación. Las lesiones dentales aparecen con cierta frecuencia en retrasados mentales y epilépticos por la falta de coordinación motora y los ataques característicos. En algunos países se reporta como causa trágica el síndrome del niño golpeado, la violencia doméstica y manifestaciones sociales adversas. Los estudios realizados demuestran que las lesiones dentarias son aproximadamente dos veces más frecuentes entre los niños con protrusión de los incisivos, que entre los que presentan un resalte normal. Onetto y col, en 1995, anotaron que los accidentes de los niños con dentición temporal ocurrieron principalmente en la casa y los de los niños con dentición permanente en la escuela.

AUTORES: (ELLIS, ANDREASEN, MARCUS, GUT y colaboradores)

CAPITULO I

TRAUMATISMOS DENTARIOS Los traumatismos dentarios afectan a un cuarto de la población. Afectan principalmente a niños , pero también a los hombres por situaciones riesgosa de trabajos o diversiones . Se cree que la incidencia de los traumas superará a las enfermedades periondontales y a la caries dental entre los adolecentes y niños.

1.- CONSIDERACIONES GENERALES:  En el momento del examen se debe consignar en la historia todos los hallazgos luego de un examen clínico minucioso. Se debe preguntar al paciente con que se golpeo , si se contamino o no , etc. .Se debe realizar una evaluciacion y comprobar la concordancia entre los hallazgos clínicos y la historia aportada por el paciente.  Tiempo de demora en el tratamiento . Se debe tener una ficha previamente establecida para poder chequear lo mas rápidamente posible al paciente . Hay que considerar que el paciente esta además emocionalmente alterado. Estos pacientes deben ser considerados como URGENCIA , alterando la atención rutinaria.  El resultado del tratamiento depende de la edad del paciente , de la severidad del trauma , de la oportunidad de tratamiento y de los controles posteriores .  Traumatismos en dientes permanentes que aun no están bien formados tiene mejor pronostico que piezas dentarias formadas , se produce necrosis en este tipo d piezas , el pronostico no es bueno debido a la falta de desarrollo radicular .  En los controles es importante ir observando la posible aparición de rizólisis post traumas.  Un apropiado tratamiento conlleva a un adecuado pronostico.  Un seguimiento es esencial.

AUTORES :

2.- ETIOLOGIA Es variada , se destacan : caídas , maltrato infantil , colisiones , deportes , accidentes de bicicletas , asaltos , caídas de caballos , torturas, retardos mentales , epilepsia , injurias por drogas , fracturas espontaneas por dentinogénesis imperfecta , etc .

En general se produce mas en hombres que en mujeres , mas en niños que en adultos .

3.- CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS Los traumatismos dentales pueden variar desde una simple afectación del esmalte hasta la avulsión (salida) del diente fuera de su alvéolo. Varios autores han realizado clasificaciones sencillas de los traumatismos que facilitan su descripción y consideración. Actualmente es casi universal el uso de la clasificación de Andreassen, que es una modificación de la propuesta por la Organización Mundial de la Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología de 1978. Esta clasificación se refiere a las lesiones de tejidos duros dentales y la pulpa (nervio), así como a los tejidos periodo tales (tejidos de sostén de los dientes), la mucosa y el hueso. Tiene la ventaja de que se puede aplicar tanto a la dentición temporal como a la permanente.

.

4.- CLASIFICACION SEGÚN INGEBROG JACOBSEN Las lesiones traumáticas de los dientes se han clasificado de acuerdo a gran variedad de factores, como la etiología, anatomía, patología y terapéutica. Por esto aparecen en la literatura varias clasificaciones. Utilizaremos la de Ingeborg Jacobsen por ser más sencilla y didáctica permitiéndole al odontólogo llegar a un diagnóstico correcto y realizar una mejor elección del tratamiento:

A) Infractura o infracción del esmalte.

B) Fractura no complicada de la corona.

C) Fractura complicada de la corona.

D) Fractura mixta o de corona y raíz.

E) Fractura radicular.

F) Concusión.

G) Sub-luxación.

H) Luxación.

I) Exarticulación.

A) Infractura o Infracción del Esmalte : Es la línea de fractura que no llega al límite amelo-dentinal o se detiene en él sin ocasionar pérdida de tejido dentario por lo que los pacientes con este tipo de lesión traumática no acuden a solicitar atención especializada, es necesario prestarle a éstas lesiones aparentemente leves, más atención de la que actualmente reciben antes de que aparezcan signos de necrosis o patologías periapicales, que hagan entonces acudir al paciente ya enfermo y evitaremos así la aparición de las patologías periapicales que detectamos muchas veces por casualidad, sin una causa aparente ya que la energía del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales lesionándolos.

DIAGNOSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  No representan nunca el motivo principal de la consulta del paciente, pueden ser dientes contiguos a otros con lesiones más severas.

CARACTERISTICAS CLINICAS :  Se presenta como una línea que rompe la continuidad del esmalte y que solamente se observa con una buena fuente de luz.  La energía del golpe puede transmitirse a los tejidos periodontales lesionándolos, o a la pulpa y aparecer la necrosis.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

TRANSILUMINACIÓN:  Es precisamente con ésta prueba como se detecta ésta lesión observándose la discontinuidad en el esmalte.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:  No se observan alteraciones.

TRATAMIENTO: Cuando se detectan líneas de infractura:  Realizar Rx inicial para posterior evolución. Guardar con fechas.  Aplicación de flúor o aplicación de una resina fluida en la superficie lesionada para fortalecer el esmalte remanente.  Llaserterapia.  Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.

B) Fractura no Complicada de la Corona: Es la fractura que involucra al esmalte solamente, o al esmalte y dentina y se divide en:

la

1. FRACTURAS DE ESMALTE Estas fracturas de esmalte, son muy comunes en los dientes temporales y permanentes, frecuentemente pasadas por alto por los padres que muchas veces no acuden al especialista, sin embargo estos dientes deberían ser chequeados periódicamente al menos durante un año, y detectar precozmente los signos de necrosis de la pulpa o de patologías periapicales que pueden aparecer.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares

 Estas lesiones no representan casi nunca el motivo de consulta, pero se pueden observar en los dientes contiguos u homólogos a aquellos que son el motivo real de la consulta del paciente.  Tiempo transcurrido.  Trauma anterior en la zona.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Se presenta como la pérdida de una pequeña porción de esmalte.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Sensibilidad puede estar aumentada.

TRANSILUMINACIÓN:  Puede presentarse cierta opacidad reversible en un diente con trauma reciente, en los niños tanto en dientes temporales como en los permanentes.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:  No se observan alteraciones en el momento del accidente.

TRATAMIENTO:  Realizar Rx inicial para posterior evolución. Guardar con fechas.  Regularización de bordes filosos.  Aplicación de flúor, con el fin de fortalecer el esmalte remanente.  Laserterapia .  Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.

2. FRACTURA DE ESMALTE Y DENTINA: Son las lesiones de fracturas de corona que involucran el esmalte y la dentina. Se presentan comúnmente en ambas denticiones. Es conocido por estudios histológicos, que en 1 mm 2 de dentina expuesta se encuentran de 25,000 a 40,000 canalículos dentinarios expuestos, según el grado de desarrollo del diente, y que constituyen una comunicación entre la pulpa y el medio bucal, en la mayor parte de los niños, los mecanismos de defensa y la formación de dentina secundaria impiden la contaminación bacteriana, aunque siempre existen pulpas que se necrozan ante tal agresión.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Son, en muchas ocasiones, el motivo de consulta del paciente, aunque la preocupación es siempre estética y no el objetivo de conservar la pulpa.  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué?  ¿Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Se presenta como la pérdida de una porción de tejido del diente que involucra esmalte y dentina.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Sensibilidad puede estar aumentada.

TRANSILUMINACIÓN:  Puede presentarse cierta opacidad reversible en un diente con trauma reciente de un niño.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:

 No se observan alteraciones en el momento del accidente.

TRATAMIENTO:  Realizar Rx para posterior evolución. Guardar con fechas.  Laserterapia.

 Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para aliviar el dolor (ver Guía de Caries)  Homeopatía: según la individualidad de cada paciente se pueden utilizar los siguientes medicamentos: árnica, chamomilla, belladona, lachesis.  Recubrimiento de la dentina con hidróxido de calcio.  Reconstrucción inmediata del diente, excepto cuando existe hemorragia gingival o necesidad de ferulizar dientes vecinos.  Restauración temporal sobre el hidróxido de calcio para mantener el mismo en posición, en aquellos dientes que no se reconstruyen de inmediato.  Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.

C) FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA: Esta lesión es aquella fractura coronaria que presenta exposición pulpar. Ocurre en los dientes permanentes generalmente y por lo general representan el motivo de consulta del paciente, el objetivo principal es mantener la vitalidad pulpar.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué?  ¡Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Se presenta como la pérdida de una porción de tejido del diente que involucra el esmalte, la dentina y se observa la pulpa expuesta.  Dolor a los cambios térmicos.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Sensibilidad puede estar aumentada.

EXAMEN RADIOGRÁFICO: 

No se observan alteraciones en el momento del accidente.

TRATAMIENTO: 1. DIENTES PERMANENTES INMADUROS  El objetivo primordial es mantener la vitalidad pulpar para lograr la formación de un puente de dentina en el punto de la exposición y un cierre apical fisiológico, las terapéuticas a instaurar podrán ser las siguientes: A) Recubrimiento pulpar directo: cuando la exposición pulpar es pequeña, menor de 1 mm, conocida como en “punta de alfiler”, cualquiera que sea el tiempo transcurrido dentro de las primeras 48 horas después del trauma. y en la exposición pulpar mayor de 1mm cuyo contacto con la saliva no rebasó las 24 horas. B) Amputación de la pulpa y colocación de hidróxido de calcio, en la exposición pulpar mayor de 1 mm cuando el tiempo de contacto con la saliva fue mayor de 24 horas.

TÉCNICA OPERATORIA PARA LA AMPUTACIÓN PULPAR :

    

Radiografia periapical previa y diagnóstico. diente a tratar, nunca intrapulpar.

debajo de la herida pulpar o de la exposición.

     

Hemostasia con mota de algodón estéril.

Colocación de base intermedia y material de restauración. Controles mensuales clínicos y radiográficos. C)

Pulpotomía cameral con hidróxido de calcio, en los dientes que habiéndole realizado alguno de los tratamientos anteriores la evolución no es favorable y no desaparecieron los síntomas en las dos primeras semanas de evolución. Se considerará evolución favorable cuando no exista hipersensibilidad ni dolor espontáneo. Si el diente requiere una espiga para su restauración se podrá atravesar el puente de dentina y se realizará un tratamiento pulporadicular una vez que el ápice ya este formado.

 Aplicación de laserterapia.  Realizar pulpectomía total con técnica de apicoformación en los dientes con la exposición pulpar y ápice abierto que presenten hipersensibilidad a los cambios térmicos, dolor a la percusión, evidencias de necrosis pulpar o no continúe su formación radicular.  Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.

2. DIENTES PERMANENTES CON DESARROLLO APICAL COMPLETO: 

Radiografía peri apical previa y diagnóstico.

 El objetivo primordial es mantener la vitalidad pulpar, o si se produce necrosis mantener el diente y las terapéuticas a instaurar podrán ser las siguientes: Recubrimiento pulpar directo: cuando la exposición pulpar es pequeña, menor de 1mm, conocida como en “punta de alfiler”, cualquiera que sea el tiempo transcurrido dentro de las primeras 48 horas después del trauma. y en la exposición pulpar mayor de 1mm cuyo contacto con la saliva no rebasó las 24 horas. B) Amputación de la pulpa y colocación de hidróxido de calcio, en la exposición pulpar mayor de 1 mm cuando el tiempo de contacto con la saliva fue mayor de 24 horas. Realizar pulpectomía total en los dientes que presenten, hipersensibilidad a los cambios térmicos, dolor a la percusión o evidencias de necrosis pulpar. 

aserterapia.

 Acupuntura, Digitopuntura y Auriculopuntura: para aliviar el dolor (Ver Guía de Caries).  Homeopatía: para el dolor y el sangramiento de acuerdo a la individualidad de cada pacientes se pueden utilizar los siguientes medicamentos: árnica, phosphorus, china, secale cornutum. 

D) FRACTURA CORONA Y RAÍZ : Es la fractura que a la vez involucra la corona y la raíz, puede o no presentar exposición pulpar, los tejidos afectados son el esmalte, la dentina y el cemento radicular.La comunicación de la cavidad bucal a la pulpa y al ligamento periodontal, causa en estas fracturas una inflamación severa.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. Contra qué?  Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Dolor en la masticación  Movilidad del fragmento coronario.  Puede presentar ligera extrusión.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Sensibilidad aumentada.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:  Se pueden observar líneas de fracturas en la zona radicular afectada.

TRATAMIENTO: En este tipo de lesión todo lo que corresponde a la parte coronaria del diente se tratara de manera similar a las fracturas coronarias ya descritas.  Se administra anestesia local.  Se aislará cuidadosamente el fragmento de corona fracturado, separándolo del tejido blando con bisturí.  Cuando las fracturas son no complicadas se recubre la dentina con hidróxido de calcio y se coloca una restauración temporal con ionómero o resina.  Si existe exposición pulpar se debe realizar la extirpación inmediata de la pulpa y terminar el tratamiento pulporadicular en la misma sesión. En los dientes con formación radicular incompleta debe hacerse una pulpotomía.  La restauración se hará temporal con ionómero o resina debido al sangramiento y deberá estar colocada por encima del cuello del diente, o sea en la corona clínica, nunca extenderla debajo de la gingiva.  Laserterapia.  Indicar medidas de higiene bucal.

 En las fracturas de corona-raíz no complicadas y superficiales, la reinserción de nuevas fibras periodontales y la aposición de nuevo cemento sobre la dentina expuesta ocurre una vez retirado el fragmento coronario. Después de dos meses, se habrá formado una nueva adherencia epitelial.  Cuando estas fracturas son profundas se puede efectuar una gingivectomía y ostectomía.  En ocasiones en estos dientes se realiza una extrusión por medios ortodóncicos con el objetivo de facilitar la restauración. La extrusión debe posponerse hasta el completo desarrollo de la raíz ya sea fisiológico o inducido y el tratamiento pulporadicular si se realiza, debe estar concluido antes de realizar movimientos ortodóncicos.  Chequeos clínicos y radiográficos cada tres meses hasta un año.  Si el fragmento fracturado se extiende hasta la raíz, ocupando más de 1 /3 de la misma el tratamiento elegido es la extracción (Ver exodoncia en guía práctica de caries).

E) FRACTURA RADICULAR : Esta lesión se presenta con cierta frecuencia en dientes permanentes, nunca en dientes con formación radicular incompleta, se caracteriza por la fractura de la raíz en cualquier dirección y lugar, puede o no haber desplazamiento del fragmento coronario.

Las fracturas radiculares se clasifican en:

l- Fractura del tercio apical. 2- Fractura del tercio medio. 3- Fractura del tercio cervical. Las más frecuentes son las del tercio medio, sin embargo pueden darse fracturas oblicuas y fracturas múltiples. Las fracturas radiculares con mejor pronóstico son las del tercio medio y apical. La vitalidad pulpar se podrá mantener si el paciente es tratado inmediatamente después del trauma, favoreciéndose con ello los procesos en la consolidación de la fractura. Los procesos restaurativos observados después de las fracturas radiculares son similares a los de las fracturas de hueso, pero la formación de callosidades es más lenta y restringida, debido a la falta de vascularización de los tejidos duros del diente. Cuando ocurre una fractura se forma un coagulo en la zona de la misma acompañado por cambios hiperémicos en la pulpa. Entran en la línea de fractura odontoblastos y células pulpares y se forma después de unas semanas una callosidad de dentina que une los fragmentos en su parte interna. En su parte externa prolifera el tejido conectivo del periodonto y después de tres semanas se deposita cemento en la superficie de los fragmentos. Este patrón curativo es alterado cuando los fragmentos se desplazan y aparecen otras formas de cicatrización que son las siguientes: a) Cicatrización con tejido calcificado. b) Cicatrización con tejido conectivo entre los fragmentos. c) Cicatrización como presencia de hueso y tejido conectivo entre los fragmentos. d) Cicatrización con presencia de tejido de granulación entre los fragmentos.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares:  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. Contra qué?  Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Dolor en la masticación.  Movilidad del fragmento coronario.  Puede presentar ligera extrusión.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.  En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, después del período de reparación, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Positiva.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:  El examen radiográfico revela una línea radiolúcida que rompe la continuidad de la raíz. Esto será visible solo si el rayo central es dirigido en el plano de la fractura. En ocasiones son necesarias más de una exposición a los rayos X en diferentes angulaciones para observar radiográficamente las fracturas radiculares. Las radiografías oclusales son de gran valor diagnóstico.

TRATAMIENTO:  Afrontamiento de los fragmentos si hay desplazamiento, ya que el contacto entre ellos es esencial durante el período de cicatrización inicial.  La inmovilización mediante férulas por un período de dos meses es fundamental. (Ver técnicas de ferulización más abajo)  Laserterapia.  Homeopatía: utilización de los siguientes medicamentos: calcarea fluorica o carbonica.  Controles clínicos y radiográficos cada tres meses hasta llegar al año, observándose si ocurre: -

-

Cambio de color en la corona y comprobando la vitalidad pulpar. Radiográficamente cambios en el área de fractura o en la cavidad pulpar pudiendo aparecer una calcificación de la misma. Presencia de una fístula vestibular o palatina sería el indicio de una muerte pulpar, casi siempre del fragmento coronal ya que generalmente el segmento apical del conducto radicular permanece vital. Una reabsorción



Si aparecen signos de necrosis pulpar realizar pulpectomía (Ver técnica operatoria) -

Se realiza la extirpación de los restos pulpares, solo del fragmento coronario o incisal.

-

Relleno temporal del conducto con hidróxido de calcio que se mantiene de tres a seis meses hasta que se decida la obturación convencional cuidando que el relleno no pase más allá de la línea de fractura que ya se habrá consolidado.

 Si posteriormente aparece necrosis del segmento apical con síntomas clínicos e imagen radiográfica de área radiolúcida periapical, se procederá a realizar la extirpación quirúrgica de ese segmento, o curetaje de la zona periapical.

TÉCNICAS DE FERULIZACIÓN 





Se confeccionarán férulas con resinas compuestas y monofilamento de nylon garantizando una férula estable y estética, o de alambre de latón flexible con resina. Solo se usarán suturas si no se dispone de los medios antes mencionados y los alambres circulando el cuello dentario están contraindicados. La ferulización debe mantenerse por un período de 7 a 10 días, hasta lograr la reinserción de las fibras en el diente, en casos de movilidad extrema se podrá mantener hasta dos semanas. Si existen fracturas óseas que den lugar a movilidad del bloque óseo la férula se mantiene de 4 a 8 semanas. Durante el período de ferulización se indica:  Dieta blanda.  Buena higiene bucal.  Reposo masticatorio del diente afectado.



Los requisitos que debe reunir una férula:      

Debe ser de aplicación directa y rápida. No traumatizar los dientes al aplicarla. Debe inmovilizar el diente lesionado en posición normal. No debe dañar la gingiva ni predisponer a caries. No debe interferir con la oclusión. Debe ser lo más estética posible.

F) CONCUSIÓN Es la lesión del ligamento periodontal en que el diente se presenta sin movilidad y sin desplazamiento.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares Es común que el paciente con una concusión no acuda a solicitar atención estomatológica pero a veces se detectan en dientes contiguos a otros con lesiones más severas, por las que si acuden los pacientes.  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. Contra qué?  Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS .  Dolor en la masticación

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

 En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, después del periodo de reparación, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Positiva.

EXAMEN RADIOGRÁFICO:  Se puede observar aumento del espacio periodontal.

TRATAMIENTO:  Se realiza un ajuste de la oclusión liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado, y en los dientes antagonistas si es necesario.  Se indica reposo masticatorio.  Se realizan pruebas de vitalidad y radiografías en un control posterior.  Laserterapia

G)SUB-LUXACIÓN: Es la lesión del ligamento periodontal en que el diente se presenta con movilidad, pero sin desplazamiento

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué?  ¿Dónde ocurrió la lesión?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Dolor al leve contacto. .  Dolor en la masticación  Puede existir sangramiento del surco gingival

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.  En el caso que se mantenga la vitalidad pulpar, después del periodo de reparación, los dientes responden positivamente a las pruebas de vitalidad.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Positiva.

EXAMEN RADIOGRÁFICO: 

Se puede observar aumento del espacio periodontal.

TRATAMIENTO:  Si la movilidad es extrema se debe colocar una férula por 7 días.(Ver ferulización  Se realiza un ajuste de la oclusión liberando al diente afectado por medio de un ligero tallado, y en los dientes antagonistas si es necesario.  Se indica reposo masticatorio.  Laserterapia.  Se realizan pruebas de vitalidad y radiografías en un control posterior.

H) LUXACIONES: Es la lesión del periodonto en que el diente se presenta con movilidad y además existe desplazamiento. Son de dos tipos:

1. INTRUSIVAS: Desplazamiento del diente en mayor o menor grado hacia la profundidad del hueso alveolar. En las luxaciones es casi nula la posibilidad de conservación de la vitalidad.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué?  ¿Dónde ocurrió la lesión?

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Dolor al leve contacto .  Corona intruida en el proceso alveolar o ausencia clínica de la misma.  Sangramiento del surco gingival.  Puede existir laceración de los tejidos blandos y conminución del hueso alveolar.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Positiva.

EXAMEN RADIOGRÁFICO: 

radiográficamente pérdida o disminución del espacio periodontal.

TRATAMIENTO:  Esperar la reerupción espontánea, los dientes inmaduros tendrán una reerupción más fácil que los totalmente formados. Este proceso puede durar más de tres meses y podemos correr el riesgo de que comience una reabsorción radicular. Si no se produce la reerupción en este tiempo, se hará la extrusión por medios ortodóncicos tanto para dientes maduros como inmaduros.  Cuando el diente presente al menos la mitad de su corona erupcionada realizar el tratamiento endodóncico lo antes posible y colocación de hidróxido de calcio en el conducto, el cual se cambia mensualmente durante un año en los dientes con ápice formado.

 Técnica de Franz en los dientes con ápice abierto.  Laserterapia.  Antibioticoterapia.  Se realizarán chequeos clínicos y radiográficos mensuales en el primer año y después trimestrales hasta los 5 años.

Nota: Se ha observado que la reposición inmediata por medios quirúrgicos acelera las complicaciones tales como la reabsorción radicular externa y la pérdida de soporte óseo marginal.

2.-LUXACIÓN EXTRUSIVA Y LATERAL : Las luxaciones laterales y extrusivas por su similitud de tratamiento fueron agrupadas para su análisis. En las luxaciones es casi nula la posibilidad de conservación de la vitalidad. Los dientes inmaduros tienen más posibilidad de conservar la vitalidad que aquellos que presentan el ápice totalmente formado.

Luxación Extrusiva: Desplazamiento parcial del diente fuera del alveolo. Luxación lateral: Desplazamiento del diente en dirección perpendicular al eje longitudinal del mismo.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Tiempo transcurrido del accidente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué?  Dolor espontáneo o provocado por los cambios térmicos.  Dolor a la masticación o al contacto con el antagonista. 

Dónde ocurrió la lesión?

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Dolor al leve contacto  Movilidad. .  Corona desplazada de su posición original, en el proceso alveolar.  Sangramiento del surco gingival.  Puede existir laceración de los tejidos blandos y fractura del proceso alveolar.

PRUEBA ELÉCTRICA:  Está contraindicada su realización en las primeras cuatro semanas de ocurrido el trauma por constituir un irritante pulpar y además la respuesta pudiera ser falsa de acuerdo al grado de afectación pulpar, por lo que no es fiable.

PRUEBA TÉRMICA:  Similar a la prueba eléctrica.

PERCUSIÓN:  Positiva.

EXAMEN RADIOGRÁFICO: 

El examen radiográfico revela aumento del espacio periodontal.

TRATAMIENTO:

-Si el paciente acude inmediatamente después del trauma:  Anestesia  Se reduce a su posición normal por medio de presión digital en el borde incisal.  Los fragmentos de hueso desplazados se colocan de la misma forma.  Se sutura la encía desgarrada.  Se comprueba radiográficamente la posición del diente.  Se feruliza el diente desplazado a los dientes contiguos.  Laserterapia.  Antibioticoterapia.  Se realizarán chequeos clínicos y radiográficos mensuales en el primer año y después trimestrales hasta los 5 años.

-Si el diente presenta signos de necrosis:  Realizar el tratamiento endodóncico lo antes posible y colocar hidróxido de calcio en el conducto, el cual se cambia mensualmente durante un año en los dientes con ápice formado.  Realizar Técnica de Franzz en los dientes con el ápice abierto.(Ver técnica).  Laserterapia.  Antibioticoterapia.  Se realizarán chequeos clínicos y radiográficos mensuales en el primer año y después trimestrales hasta los 5 años.

-Si el paciente no acudió inmediatamente después del trauma y ha comenzado la reparación de los tejidos de sostén del diente, consolidándose en su nueva posición, no debe ser forzado.  Se espera a que se coloque por sí solo o se utilizan movimientos ortodóncicos, se podrá adaptar el diente mediante desgastes, coronas fundas, u otro tipo de rehabilitación estética para lograr la armonía en el arco.

I.- EXARTICULACIÓN Estas lesiones se denominan también avulsiones y comprenden todos aquellos casos en que el diente ha sido desplazado totalmente de su alvéolo. Ocurre con más frecuencia en los incisivos centrales superiores. Las edades en que se observan estas lesiones con mayor frecuencia son entre los 7 y l0 años, cuando los incisivos permanentes están en período de erupción. La mayoría de las veces se presenta la exarticulación de un solo diente pero en ocasiones se encuentran exarticulaciones múltiples. Podemos asegurar, aunque según algunos autores el reimplante es solamente una solución temporal, por la frecuencia con que se producen las complicaciones, siendo la que más se observa la reabsorción radicular inflamatoria externa, el diente reimplantado puede mantenerse varios años en la boca del paciente, solucionando el problema estético, funcional, psicológico y de mantenimiento del espacio.

DIAGNÓSTICO: Interrogatorio: a pacientes y familiares  Edad del paciente.  Trauma anterior en la zona.  Tipo de accidente. ¿Contra qué? 

Dónde ocurrió la lesión?

 Tiempo transcurrido entre el trauma y el momento en que realizamos el reimplante.  Condiciones en que ha sido mantenido el diente durante ese tiempo y si ha sido tratada la raíz del diente con alguna maniobra de limpieza.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:  Ausencia clínica del diente avulsionado.  Sangramiento.  Lesiones de tejidos blandos y óseas. 

TRATAMIENTO:

ACTITUD EN EL LUGAR DE LA LESIÓN:  Si es posible, reimplantarlo inmediatamente.  Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible.

MEDIOS APROPIADOS PARA EL TRANSPORTE DEL DIENTE: 1- Solución salina balanceada de Hank. (SSBH) 2- Leche. 3- Suero fisiológico 4- Fluídos bucales, vestíbulo o debajo de la lengua. Puede ser en la boca del adulto si el paciente es un niño, pues se corre el riesgo de que el diente sea tragado por el.

Nota: No debe utilizarse agua pues esta ejerce efecto destructivo en la reparación periodontal. Experiencias realizadas en animales han demostrado que el efecto es casi el mismo cuando se coloca en saliva que cuando se coloca en solución salina.

REQUISITOS QUE DEBE REUNIR UN DIENTE PARA DECIDIR SU REIMPLANTE: a) No tener caries. b) No haber estado ubicado en una posición que después requiera terapia ortodoncia. c) La cavidad alveolar no debe tener mayores conminuciones o fracturas. d) Período extralveolar menor de 24 horas, a menor tiempo mayores serán las probabilidades de éxito.

MANEJO DE LA SUPERFICIE RADICULAR:  Se sumergen los dientes en suero fisiológico o solución de Hank, pues deben mantenerse húmedo todo el tiempo.  Tomar el diente por la corona, no sostenerlo por la raíz.  No cepillar, ni raspar la superficie radicular, ni eliminar el ápice.  Si la raíz parece limpia reimplantarla tal como está, solo lavar con solución salina.  Si la superficie radicular está contaminada, lavar con solución salina o de Hank, con extremo cuidado para no dañar las fibras periodontales que quedaron insertadas en ella.  No aplicar medicamentos ni desinfectantes a la superficie radicular.

TRATAMIENTO DEL ALVEOLO:  Anestesia.  Se realiza la limpieza del alveolo con irrigación de suero fisiológico y aspiración, sin entrar en el interior del mismo.  No legrar el alveolo.  No echar aire en el alveolo.  Se retiran todas las esquirlas óseas desprendidas que puedan existir sin levantar colgajos.  Si existe un colapso del alveolo por hundimiento del hueso dentro del mismo que impida el reimplante, se introduce un instrumento en el alveolo y suavemente se reposiciona el hueso.

REIMPLANTE DEL DIENTE:  Si el tiempo fuera del alveolo en seco es inferior a 2 horas, reimplantar de inmediato.  Si el tiempo fuera del alveolo en seco es superior a 2 horas, reimplantar después de sumergir el diente en fluoruro de sodio al 0.02 % durante 520 min, y enjuagar con solución salina.  Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiológico, reimplantar de inmediato.  Se coloca el diente avulsionado en el alveolo con una suave presión digital.  Después del reimplante, comprimir las tablas óseas.  Radiografía inicial comprobando la posición del diente antes y después de ferulizar.

MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS :  Se suturan los tejidos blandos si fuese necesario.

FERULIZACIÓN :  Ver técnicas.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO :  Antibióticos.  Remitir al médico de familia antes de las 24 horas para valorar la necesidad de administrar el toxoide tetánico.  Enjuagatorios de clorhexidina al 0.2 % diarios durante una semana.  Termoterapia con frío las primeras 24 horas. 

Analgésicos.

 Laserterapia.

TRATAMIENTO ENDODÓNTICO : DIENTE CON ÁPICE ABIERTO : Menos de 2 horas de permanencia extraoral.  Conducta expectante, puede revascularizarse la pulpa.  Si aparecen signos de necrosis, pulpectomía con apicofomación.

Dos horas ó más de permanencia extraoral en seco.  Eliminar la pulpa en un período de 7 a 14 días.  Tratamiento del conducto con hidróxido de calcio que debe renovarse cada tres meses y mantenerlo por un período entre 12 y 18 meses.  Apicofomación (ver más abajo).  Se realizarán chequeos clínicos y radiográficos hasta los 5 años.

2) DIENTE CON ÁPICE CERRADO  Eliminar la pulpa en un período de 7 a 14 días.  Tratamiento del conducto con hidróxido de calcio que puede renovarse cada tres meses y mantenerlo por un período entre 12 y 18 meses.  Obturación del conducto con gutapercha.  Se realizarán chequeos clínicos y radiográficos mensualmente durante el primer año y trimestralmente hasta los 5 años.

TÉCNICA DE FRANZ O DE APICOFORMACIÓN: Esta técnica, también llamada de estimulación apical o apicoformación se utiliza para el tratamiento de dientes no vitales con ápices divergentes que son aquellos dientes inmaduros en que se detiene la formación radicular. El objetivo del tratamiento de dientes no vitales inmaduros, consiste en estimular la formación apical mediante la aplicación de un medicamento, cuyo proceso fisiológico se interrumpe cuando ocurre una necrosis pulpar, la cual se presenta con mayor frecuencia en los dientes anteriores por traumatismos dentarios.

PROCEDIMIENTO CLÍNICO PARA LA TÉCNICA DE APICOFORMACIÓN. 1. Aislamiento absoluto (Dique de goma). 2. Acceso cameral al conducto amplio. 3. Conductometría hasta 1 mm antes del final de la porción radicular formada, para evitar los daños a los tejidos periapicales. 4. Retirar el tejido pulpar necrótico con limas de grosor adecuado a la amplitud del conducto. 5. Instrumentación mecánica, debe tenerse en cuenta que las paredes son muy delgadas y pueden debilitarse más durante esta maniobra. 6. La irrigación debe ser con soluciones inocuas como solución salina, agua destilada o preferentemente agua de cal para evitar la irritación de los tejidos periapicales. Esta última también tiene su acción estimulando la formación de tejido duro 7. La obturación se realizará con hidróxido de calcio químicamente puro mezclado con agua destilada (en forma de una pasta), el cual se lleva al conducto mediante léntulo hasta que este se rellene en toda su longitud y ancho comprobándolo radiográficamente. 8. Laserterapia. 9. Reactivar el hidróxido de calcio a los 15 días la primera vez y después mensualmente. 10. El control del paciente se hará clínico y radiográfico hasta lograr el cierre apical (éste debe lograrse en un período de 9 a 18 meses, el cual puede acortarse con laserterapia).

11. Cuando se logra el cierre apical se procederá a hacer un relleno de conducto convencional con gutapercha.

CAPITULO II

5.- TRAUMATISMO DE LOS DIENTES TEMPORALES: Las fracturas coronarias de los dientes temporales son frecuentes, tanto la no complicada como la complicada. Los tratamientos son semejantes a los de la dentición permanente, pero tienen algunas particularidades debido a que las coronas son más pequeñas, la pulpa más grande y su fisiología se caracteriza por un ciclo de vida corto.

1) FRACTURAS NO COMPLICADAS.

TRATAMIENTO: 1. Radiografía inicial para posterior evolución. 2. Alisar bordes fracturados del esmalte. 3. Restaurar con ionómero de vidrio o resina compuesta, excepto en dientes con hemorragia gingival. 4. Aplicación de fluor tópico en forma de geles, lacas o barnices en el área de fractura de los dientes que no se pudieron restaurar de inmediato.

2) FRACTURAS COMPLICADAS : TRATAMIENTO: 1. Radiografía inicial para posterior evolución. 2. Recubrimiento directo con hidróxido de calcio cuando el diente temporal se encuentra en fase de formación o de madurez (no ha comenzado la reabsorción radicular), la exposición pulpar es pequeña y el tiempo de exposición al medio bucal es menos de 6 horas. 3. Pulpotomía cameral con formocresol si se encuentra en fase de formación o de estabilidad, cuando la exposición pulpar es grande y han transcurrido más de 6 horas del traumatismo. 4. Pulpectomía total cuando el diente ya se encuentra en su fase de reabsorción radicular, cualquiera que sea el tiempo transcurrido después del trauma, si la longitud de la raíz (al menos 2/3 del total) admite el tratamiento. 5. Exodoncia cuando la longitud radicular es menor de 2/3 de la raíz, los tratamientos conservadores han fracasado, o no pueden realizarse por la falta de cooperación del paciente o sus familiares. 6. Chequeos periódicos.

B) FRACTURAS DE CORONA Y RAÍZ EN DIENTES TEMPORALES: El tratamiento de este tipo de lesión en la dentición temporal es muy discutido, la mayoría de los autores aconsejan la extracción del diente, pero se recomienda un tratamiento conservador en el paciente menor de tres años, para mantener la longitud del arco si: -

No hay exposición pulpar. La extensión sub-gingival de la fractura no es mayor de 1 mm.. No existen asociadas en el mismo diente otras lesiones.

C) FRACTURAS RADICULARES DE DIENTES TEMPORALES : Esta lesión es poco frecuente, pero en el tercio cervical de los incisivos temporales ocurre con cierta frecuencia entre los 3 y 4 años.

TRATAMIENTO: Los dientes temporales con fractura radicular sin desplazamiento y con movilidad ligera pueden tratar de conservarse, pero no deben aplicarse férulas. Cuando están desplazados deben ser extraídos sin tratar de remover el fragmento apical para evitar traumatizar el germen de los dientes permanentes. Este debe sufrir una reabsorción fisiológica normal.

D) LUXACIONES DE LOS DIENTES TEMPORALES : Las luxaciones representan del 62 al 69 % de los traumatismos dentales en la dentición temporal y afectan especialmente a los incisivos centrales. Los niños sufren con mayor frecuencia luxaciones intrusivas y extrusivas en la dentición primaria, fenómeno relacionado con la elasticidad del hueso alveolar en edades tempranas.

I) Concusión y Sub-Luxación: -

No requieren tratamiento inmediato. Control clínico y radiográfico cada tres meses.

II) Luxaciones extrusivas: -

El tratamiento de estas lesiones en los dientes temporales es discutible. Generalmente son extraídos.

III) Desplazamiento lateral: -

Ocurre frecuentemente, la supervivencia pulpar es mayor que en la intrusión. Debe de tratarse de llevar el diente a su lugar. Indicar reposo dentario. No férulas.

IV) Intrusión: Es la más común de las lesiones traumáticas de los dientes temporales y la que más necesita de nuestra atención, lo principal en estos casos es la prevención de lesiones a los dientes permanentes, solo se conservarán los dientes intruidos cuando el sucesor permanente no corre riesgo.

-

-

-

-

Si el examen radiográfico nos hace sospechar que el ápice está desplazado hacia el sucesor permanente (hacia lingual), debe extraerse el diente temporal de inmediato. Debemos esperar la reerupción espontánea de los dientes intruidos cuyos ápices están desplazados hacia vestibular, en un período de uno a seis meses. En la fase de reerupción es común observar inflamación e hiperemia de la encía, así como formación de abscesos. Es esencial el tratamiento con antibióticos para prevenir la diseminación de la infección hacia el germen del sucesor permanente Estas lesiones pueden causar en el folículo del diente permanente afecciones irreversibles:

-



Manchas blanquecinas, amarillas o parduzcas en el esmalte.



Deformaciones y erosiones en la corona del diente en desarrollo.



Deformidades en la raíz.

E) AVULSIÓN: No se aconseja el reimplante.

Todos los dientes temporales traumatizados, con pulpa necrótica, y que decidan conservarse deben ser tratados con tratamiento pulporadicular o pulpectomía total.

AFECTACIONES QUE PUEDEN PRODUCIRSE EN LOS DIENTES PERMANENTES POR UN TRAUMATISMO ANTERIOR EN LOS DIENTES TEMPORALES.

La aparición o no de consecuencias en los dientes permanentes por un traumatismo en los temporales, sólo puede observarse años más tarde. Es necesario ser cuidadoso y aunque el traumatismo sea benigno, poner siempre alerta a los padres sobre las posibles consecuencias en el futuro.

       

Mancha blanca o amarilla del esmalte acompañada o no de hipoplasia Dislaceración de la corona. Malformación en forma de odontoma. Duplicación radicular. Angulación radicular vestibular o lateral. Detención parcial o completa de la formación de la raíz. Secuestro del germen de los dientes permanentes. Alteraciones de la erupción.

6.- PROMOCION Y PREVENCION: En la literatura estomatológica se encuentran numerosas estadísticas , clasificaciones , connotaciones físico-biologicas o psicológicas , tratamientos y complicaciones de los traumatismos , y en todos los casos , se puede observar que el objetivo funfamental al encarar este problema de salud , radica en la rehabilitación biológica y social del paciente , y no en la promoción de salud y prevención para evitar estas lesiones .Algunos autores plantean , que el estudio sobre su etiología indica pocas probabilidades de introducir medidas profilácticas al ser la misma tan heterogénea y variada . No obstante , algunos trabajos relacionados con la prevención y la protección bucal en los juegos y deportes exponen algunas medidas preventivas , A demás, dada la importancia que tiene la conservación de los dientes , psicológica y funcionalmente ; y observando las estadísticas que muestran la alta incidencia de traumas dentinarios en los niños , que además progresiva, proponemos algunas ideas para iniciar la promoción y la prevención , reflexionando además , que una vez producido el trauma podemos prevenir aún la muerte del tejido pulpar o la perdida total del diente. La promoción se realiza con el individuo o en la comunidad a traves de campañas de educación para la salud , educación vial , normas de seguridad en los deportes o la recreación y la divulgación en los medios de comunicación u otras vías , de pautas tendientes a capacitar a todas aquellas personas que trabajan con niños o adolescentes y a los padres en general . Si la labor de promoción y prevención que realizan los estomatólogos en la comunidad , la orientamos en este sentido y enseñaremos a nuestros pacientes a enfrentar estas lesiones con la urgencia que requiere , nos evitaremos la complicación de los tratamientos que sabemos nos toman mas tiempo , y su costo es mayor . La promoción y prevención esta encaminada entonces a evitar las complicaciones una vez que la lesión esta instalada, y en este aspecto es necesario conocer todo el desarrollo de la terapéutica endodontica.

CONCLUCIONES 

Las causas de los traumatismos dentales son diversas : caídas , golpes , accidentes automovilísticos y deportes de contacto ; los cuales , representan los motivos mas relevantes de estos accidentes.



Los individuos de sexo masculino sufren mas lesiones que las personas del sexo femenino , y las edades mas afectadas oscilan entre los 11 y 15 años de edad .Los incisivos centrales superiores temporales y permanentes son los dientes mas traumatizados .Estudios demostraron que en dentición temporales diagnostico mas frecuentes es el daños a los tejidos de soporte , seguido de sublujacion , avulsión y lujacion intrusiva , y en dentición permanente la fractura no complicada de la corona, fue el incidente mas observado .



Gracias a los adelantos en tecnología , técnicas de tratamiento y materiales dentales , se pueden ofrecer a los pacientes alternativas ventajosas y conservadoras , tomando en cuenta la edad , tipo de trauma , condiciones orales y sistemáticas y factor socio – económico del paciente.



Aunque algunas veces estos eventos desafortunados no se pueden prevenir , es importante incentivar el uso de protectores bucales cuando se practiquen deportes de contactos.



El odontólogo es el profesional capacitado para diagnosticar y tratar traumatismos dentales , debe ser consultado inmediatamente después del accidente , y no solo cuando exista sintomatología o se involucre la estética. Estos eventos son dolorosos y pueden afectar a los pacientes , por lo tanto para tratarlos se requiere de experiencia , buen criterio clínico y habilidad , difícilmente comparables a la hora de resolver otros casos que eventualmente se presenten en la consulta.

BIBLIOGRAFIA 1. Abreu Correa JM, García Sarría, Diagnostico y tratamiento del trauma dental. Rev Cubana Estomatol 1997; 34 (2): 62-66. 2. Andreasen JO, Hjorting-Hansen E. Fracturas de las raíces intraalveolares: estudio radiográfico e histológico de 50 casos. Rev Cubana Estomatol 1969; 6 (1-2-3): 145-159.

3. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM. Reimplantation of 400 avulsed permanent incisors, 4 factors related to periodontal ligament healing. Endod Dent Traumatol 1995; 11 (2): 76-89. 4. Andreasen JO. Lesiones traumáticas de los dientes. 3ª ed. Barcelona: Barcelona Labor; l984. 5. Añorga García R. Tratamiento de dientes anteriores traumatizados. Rev Cubana Estomatol 1967; 4 (1): 47-49. 6. Andraesen J. Andraesen F. Lesiones Traumáticas dentarias Editorial médica Panamericana, 1990. 7. Assael L et al. Trauma Oral and maxilofcial surgery. Clinica of North America. Vol. 2 Núm. 1 WB 1990. 8.- Manual para los procedimientos de diagnsoticos y tratamiento en cirugía maxilo facial. Direccion Nacional de Estomatologia. MINSAP. Ciudad de la Habana. Cuba (1987)

LINKOGRAFIA 1.- www..ortodoncia .ws/ publicaciones /2002/

2.- www.drjaviersaldivar.com /traumatismos _ dentales .htm

3.- www.drlalinde.com/…/traumatismos.htm - España

4.- www.infomed.es/rode/index.phop?...task

5.- http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-45/page_09.htm

ANEXOS

FRACTURA NO COMPLICADA DE LA CORONA

FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA

LUXACION , FRACTURA MIXTA O DE CORONA Y RAÍZ

FRACTURA MIXTA O DE CORNA Y RAIZ , LUXACION, EXARTICULACION

NO SIRVE

ETIOLOGÍA Las causas de los traumatismos dentales son de naturaleza compleja y están influenciadas por diferentes factores, incluyendo a la biología humana, comportamiento y el medio ambiente.[i] Los datos acumulados por las estadísticas indican cifras preocupantes acerca de la incidencia y prevalencia de los traumatismos dentales. Las cifras recolectadas en diferentes países, no difieren significativamente en cuanto a la etiología de estos sucesos. En un estudio realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de San Francisco en Brasil[ii], se tomó una muestra a 355 dientes permanentes (de pacientes sometidos a tratamiento en la Clínica de dicha Academia), donde totalizaron 363 traumatismos dentales. Sus datos concordaron con los de Andreasen[iii],concluyendo que las causas más comunes de lesiones dentales fueron: A) caídas diversas, seguidas de golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto, B) los individuos de sexo masculino sufren 2,4 veces mas lesiones que el sexo femenino, y que las edades más afectadas oscilan entre los 11 y 15 años de edad. The Geneve University (Suiza)[iv] creó junto con el Departamento de Ortodoncia y Odontopediatria, una Unidad de Emergencia, la cual se ocupa de los casos de urgencias dento-alveolares en horario diurno y nocturno los 365 días del año. La edad de los pacientes incorporados a un estudio especializado, abarca entre 1 y 16 años de edad. Las lesiones observadas afectaron más a la dentición temporal (78%) que a la dentición permanente (39.1%). Las causas de los accidentes difieren significativamente entre ambos grupos y con la edad. Una parte importante de estos accidentes en dentición permanente se relacionaron con caídas de bicicletas (12.7%). Los percances automovilísticos (4%) y deportes de grupos (19%) fueron el origen más representativo de los traumas en varones, mientras que los accidentes más frecuentes en las niñas se debían a deportes individuales (15%) e incidentes en el hogar. Igualmente se observó que los accidentes de tráfico, actos de violencia y daños por práctica de deportes; se incrementan con la edad. Los datos arrojaron las siguientes cifras: los incisivos superiores en ambas denticiones se encuentran afectados en mayor proporción. Este proceso de indagación científica explica que los traumas dentoalveolares son más frecuentes en varones (60%) que en las hembras ( 39,4%). De acuerdo con Olmeda[v], el maltrato infantil representa ( aunque en menor proporción) también una causa de los traumatismos dentales, y resalta que tanto los consultorios odontoestomatológicos, como otros centros de asistencia primarias, son un lugar estratégico para reconocer lesiones como resultado de malos tratos. Los niños pueden acudir al Odontólogo por contusiones como consecuencia de malos tratos o bien por otras patologías orales, siendo indicativas de sospecha, las fracturas dentales múltiples, una actitud defensiva del niño, una posición paternal excesivamente preocupada o manifestarse indiferentes ante los acontecimientos.

Existen factores que aumentan significativamente la susceptibilidad a las lesiones dentales como: oclusión clase II, overjet que excede los 4 mm. , labio superior corto, incompetencia labial y respiración bucal.[vi] The Children’s Hospital Medical Center of Cincinnati[vii], brinda referencias importantes. Explican a los padres que antes de que su hijo varón se gradúe en la secundaria, este posee probabilidades de 1 en 3, de fracturarse o perder un diente permanente por un traumatismo, mientras que las hembras poseen probabilidad de 1 en 4. Igualmente señalan que los estadounidenses pierden entre 1 a 3 millones de dientes permanentes en accidentes cada año, y que todavía pocas personas conocen procedimientos de primeros auxilios en estos casos. Para el pronóstico de los dientes traumatizados, es de vital importancia, que un adecuado tratamiento sea efectuado lo más pronto posible después del accidente. Se recomienda atraer la atención de padres, representantes, educadores, profesionales de la salud, enfatizando que siempre que ocurran estos eventos desafortunados se debe recurrir al Odontólogo, y no solamente cuando existe dolor o se ha perdido la estética. [viii] CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DENTALES Y OPCIONES TERAPÉUTICAS Es de vital importancia reconocer el estado general de niño, observar si perdió el conocimiento, vomitó, si presenta cefaleas y si su estado de orientación es óptimo.[ix] En primera instancia se deben inspeccionar los tejidos blandos , tejidos duros y luego los tejidos de soporte( tablas óseas). Se debe desinfectar la zona afectada. Si existen soluciones de continuidad profundas usualmente se amerita la sutura. Si no se encuentra el fragmento del diente traumatizado, y existen heridas en los tejidos blandos, se deben tomar radiografías de dichos tejidos. Principalmente el lapso de tiempo entre el traumatismo y la atención profesional no debe ser demasiado largo, y si el agraviado necesita atención médica especializada ( Pediátrica, Neurológica, Traumatológica, etc.), se debería notificar al Odontólogo simultáneamente, para que el niño reciba atención conjunta si es posible. En Suecia[x] se observó a un grupo de pacientes desde su primer año de vida hasta los 16 años de edad, y los resultados mostraron que: el accidente más común en dentición primaria es la lesión a los tejidos de soporte, seguido de sublujación, avulsión y lujación intrusiva. En dentición permanente la fractura no complicada de corona demostró ser el diagnóstico más frecuente. The Georgetown Family Dentistry[xi], demuestra que el 90% de los traumatismos se concentran en concusiones y fracturas no complicadas. El resto se encuentra representado por fracturas complicadas de corona, desplazamientos y avulsiones. 1. FRACTURAS CORONARIAS 1a.Infracción a la Corona del Diente: Es una lesión al esmalte dentario, y se manifiesta con grietas. Se puede diagnosticar con una lámpara de luz halógena, colocando el haz paralelo al eje de inserción del diente. Tratamiento: (Dientes permanentes y temporales). Ninguno. Si en seis u ocho semanas el paciente no refiere sintomatología, se presume que no existirán consecuencias en un futuro. 1b. Fracturas No complicadas de la Corona

* Fractura de una porción del esmalte Tratamiento: (Dentición temporal y permanente). Se procede a redondear las aristas, se coloca flúor, y se efectúa un control a las 6 u 8 semanas. Si el compromiso estético es mayor se debe hacer restauración con resina. *Fractura de esmalte y dentina: Los túbulos dentinarios han sido expuestos, la invasión bacteriana y la inflamación pulpar es eminente. El paciente puede referir sensibilidad causada por los cambios térmicos, y dolor cuando los alimentos ejercen presión sobre el diente. Si la fractura es diagonal afectando el ángulo inciso proximal, a menudo ocurren microexposiciones pulpares, las cuales escapan a la inspección ocular. Se deben realizar pruebas de vitalidad pulpar. Si el ápice del diente se encuentra abierto son mayores las posibilidades de respuesta pulpar. Tratamiento: En dentición permanente: Se coloca hidróxido de calcio para proteger a la dentina expuesta, y se reconstruirá el diente ya sea con el fragmento dental original o con resina. Si la destrucción es muy extensa o no es posible restaurar por la existencia de hemorragia, edema, sensibilidad, o falta de tiempo; se colocará una banda o corona de acero inoxidable, corona de celuloide rellena de acrílico, o protección temporal de resina; empleada con mucha frecuencia actualmente. En dentición temporal, las fracturas coronarias que afectan sólo al esmalte o a una pequeña cantidad de esmalte y dentina no son muy frecuentes. Los padres usualmente no se preocupan por estos accidentes de aspecto aparentemente inofensivo. Cuando se presentan estos traumatismos deben recibir un tratamiento similar al descrito para dentición permanente. 1c. Fracturas Complicadas de la Corona Estas fracturas se refieren a la pérdida estructuras del esmalte, dentina y que dejan expuesta parte de la pulpa dental. Cuando no se trata de inmediato, a veces puede ocurrir una proliferación de tejido pulpar o se puede formar una barrera cálcica, la cual puede ser destruida por la masticación. Si se trata de inmediato se produce cicatrización por calcificación, si la pulpa es protegida adecuadamente dentro de las primeras horas después de ocurrido el trauma. La terapéutica a efectuar dependerá de: el tamaño de la exposición, tiempo transcurrido, desarrollo del foramen apical, vitalidad y tipo de dentición.

Fractura complicada de corona Imagen cortesía de www.odontocat.com

*En Dentición Permanente Protección pulpar: Esta se efectúa si la exposición es muy pequeña, si la pulpa está sana y posee vitalidad, poca hemorragia, si el tiempo de exposición es menor a 12 horas y el ápice está casi cerrado. Cuando el diente posee ápice inmaduro, se procede a colocar anestesia alejada de la zona, para evitar vaso constricción del paquete vascular, ya que es importante mantener la irrigación del diente. Se debe limpiar el diente con solución salina, se seca con torundas estériles, y se procede a colocar el recubridor pulpar. Se puede sellar con vidrio ionomérico (para disminuir la microfiltración). Al cabo de 2 meses se remueve una porción de dicho material (permitiendo que actúe como una capa minuciosa de base cavitaria) y se coloca resina. Es importante efectuar pruebas de vitalidad desde los 15 días posteriores al accidente. Pulpectomía: está indicada cuando la pulpa ha sufrido un proceso de degeneración, la vitalidad es dudosa, el ápice se encuentra cerrado o casi cerrado, y la exposición pulpar es mayor de 48 horas. Apexificación: Se indica en dientes permanentes jóvenes, cuando la exposición pulpar por trauma es amplia, no se evidencia infección ni degeneración de dicho órgano, la hemorragia es moderada, el tiempo transcurrido es de 12 a 48 horas, y si se evidencia pulpitis crónica hiperplásica. La Apexificación consiste en la realización de una pulpotomía, se conserva el tejido pulpar radicular para favorecer el cierre de forámen apical, y luego se obtura el conducto con hidróxido de calcio en pasta. Una vez que se observa obliteración en apical, se procede a realizar un tratamiento de conducto convencional. Si se presenta una pérdida total de corona, se debe elegir entre exodoncia y endodoncia. Si se opta por el tratamiento de conducto, el diente se debe someter a un alargamiento de corona clínica. Las restauraciones pueden llevar a cabo con una corona con muñón artificial, o con una técnica de grabado ácido del esmalte, utilizando el fragmento dental original. * En Dentición temporal Si el paciente no es cooperativo y no se pueden aplicar otras soluciones, generalmente el tratamiento es la exodoncia. En caso contrario, se puede realizar el tratamiento endodóntico convencional (pulpotomía o pulpectomía) y colocar una restauración. Se han reportado casos en los cuales se realiza recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios. [xii] En casos de pérdida total de la corona, se puede instalar una corona de resina con perno. BANCO DE DIENTES: UNA ALTERNATIVA PARA LA REHABILITACIÓN DE DIENTES TEMPORALES ANTEROSUPERIORES Existe una gran necesidad de rehabilitar el sector anterosuperior en pacientes con dentición temporal destruida por caries o traumatismos, para reestablecer su función estética y mejorar el perfil psicológico de niño. Esta técnica surgió hace algunos años. Para llevarla a cabo se requiere un fragmento proveniente de un banco de dientes y de resinas compuestas de última

generación provista de adhesivos dentinarios, que actuarán como medio cementante entre la preparación coronaria y el fragmento. Los bancos de dientes están constituidos por dientes anterosuperiores extraídos y que no presentan caries o una pequeña destrucción coronaria. Posteriormente los dientes son esterilizados o mantenidos en envases plásticos con formalina al 10% durante 2 semanas. En la fase clínica inicial: Se realiza un examen oclusal, exámen clínico y radiográfico, para controlar el estado de la zona periapical de los dientes tratados endodónticamente. Se efectúa un aislamiento relativo, debido a la escasa estructura coronaria remanente. Se procede a fabricar cada pino dentinario, y se aprovechó la raíz de un diente temporal proveniente de un banco de dientes temporales, la cual fue esterilizada. Esta fue dividida en dos partes mediante un corte longitudinal, luego se adelgaza en toda su periferia, de tal forma que se obtiene un pin delgado con un área coronal de esmalte y dentina, y otra área radicular con cemento y dentina. Luego de eliminar 2/3 de la pasta obturadora de los conductos radiculares, se cementaron los pines con ionómero de vidrio, dispuesto sólo en el tercio cervical de cada conducto radicular, para evitar interferencias en el proceso de reabsorción fisiológica. Coronariamente los pines sólo sobresalieron 2 mm de cada conducto radicular. Las coronas fueron preparadas y constaron de una cara incisal horizontal y plana, los ángulos se redondearon. Se efectuó una toma de impresión de ambas arcadas dentarias con alginato y se obtuvo un modelo de trabajo. No se colocó restauración provisional porque los dientes fueron rehabilitados al día siguiente. En la fase de laboratorio: Se seleccionaron 4 dientes temporales en el banco de dientes que tuviesen sus medidas mesiodistales y vestibulopalatinas similares a los dientes a restaurar. Luego los dientes escogidos son adaptados en el modelo por desgaste y tentativas. En la fase clínica final  Anestesia local en la zona anterosuperior. *Profilaxis de las preparaciones coronarias para remover residuos y placa bacteriana.  Grabado ácido (de las preparaciones coronarias y de las coronas dentarias seleccionadas y adaptadas) con ácido fosfórico al 37 % durante 1 minuto.  Lavado durante 1 minuto.  Secado.  Aplicación del primer en ambas estructuras.  Aplicación del adhesivo.  Colocación de resina fluida en el interior de cada corona seleccionada.

 Reposición de la corona dentaria seleccionada y fotopolimerización del material de cementado.  Revisión del contorno cervical.  Aplicación de flúor neutro es las restauraciones dentarias.  Control y ajuste oclusal. RESULTADOS Después de un seguimiento clínico radiográfico de 6 meses, se obtuvieron excelentes resultados en relación con la estética, retención, resistencia y función, por lo tanto, esta alternativa se consolida como una técnica viable para la restauración en pacientes con destrucciones coronarias en dientes temporales anterosuperiores.[xiii] 2. FRACTURAS RADICULARES En dientes permanentes 2.1 Fracturas del tercio cervical: Son las más delicadas. Algunas veces se considera la exodoncia. Pero se debe tratar en lo posible de conservar el diente afectado. Tratamiento: Si la línea de fractura se ubica por debajo del margen gingival, se realiza tratamiento endodóntico y posterior restauración protésica. En caso contrario, se puede llevar a cabo una extrusión ortodóntica, para luego restaurar el diente. -2.2 Fracturas en el tercio medio. Tratamiento: Llevar el diente a posición, chequear con la radiografía y ferulizar por 2 o 3 meses. Varios autores reportaron un caso en el cual se pudo conservar un incisivo superior permanente después de haber recibido un trauma. El diente presentó lujación lateral y fractura radiculares el tercio medio. Procedieron a reposicionar los fragmentos radiculares, se llevó a cabo una ferulización la cual duró en boca un mes. En una radiografía de control, se evidenció reabsorción externa de la raíz, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, y éste fue cambiado una vez al mes. Tres meses después la reabsorción se detuvo y la lámina dura se restableció. Transcurrieron dos años y medio después del traumatismo y se observaron signos clínicos y radiográficos de normalidad, por lo tanto el conducto fue obturado definitivamente. Cinco años después el paciente no refiere síntomas, radiográficamente se observa la línea de fractura y no se evidencia patología alguna en los tejidos de soporte. [xiv] -2.3 Fracturas en el tercio apical Tratamiento: Se puede realizar endodoncia con apiceptomia o fijación con férulas. Si el segmento apical es muy pequeño o esta muy desplazado se debe remover. En Dientes temporales Si la fractura es el tercio cervical, la exodoncia se debe de considerar. Si es en el tercio medio o apical; puede conservarse previa ubicación y fijación, si existe poca dislocación. Si se trata de remover algún segmento fracturado en la porción apical, se puede

causar daño al germen del diente permanente. 9 -2.4 Fracturas verticales de la raíz Generalmente su pronóstico es malo, y el tratamiento de elección es la exodoncia. Un caso reportado reseña una fractura vertical cuyo tratamiento no quirúrgico fue exitoso. El diente fue sometido a tratamiento endodóntico, los segmentos fracturados fueron cementados con resina. Se dispuso de un poste radicular para colocar una prótesis fija.[xv] -2.5 Fracturas de corona y raíz: Coinciden con el eje mayor del diente. Este tipo de lesiones produce una franca línea que divide al órgano dental. El pronóstico es malo y debe realizarse la exodoncia. El exámen radiográfico es de suma importancia para el diagnóstico de esta clase de trauma, ya que, en ocasiones no se evidencia clínicamente.

Fractura de corona y raíz Imágenes cortesía de www.odontocat.com

2.6 Fracturas combinadas diagonales: Debe evaluarse la posición, dirección y extensión de la fractura. Tratamiento *Extensión de la corona: No esta indicada en fracturas muy profundas. *Cirugía periodontal: Indicada en fracturas no muy profundas. *Extrusión Ortodóntica: Indicada para obtener estructura dentaria suficiente para efectuar una restauración. 3. CONCLUSIONES Se producen cuando el tejido periodontal es afectado por un trauma. No se presentan fracturas dentarias, existe reacción a la percusión. El desplazamiento y la movilidad están ausentes. En dientes permanentes jóvenes en los cuales los ápices se encuentran abiertos; puede ser difícil determinar la vitalidad, la pulpa sufre un shock, y no reacciona a las pruebas. Dicho estado se puede extender hasta 4 o 6 semanas después del accidente. Se debe esperar un periodo prudencial antes de hacer cualquier diagnóstico.[xvi]

Si el ápice es inmaduro existe una mayor probabilidad de recuperación, ya que existe una amplia vía de vasos sanguíneos dilatados. Si el ápice esta obliterado, se proyecta la oportunidad de que los vasos sanguíneos sean estrangulados, se produzca una congestión y posterior necrosis. Se puede apreciar pigmentación de la corona, pero esto no es evidencia de muerte pulpar. No necesariamente el diente afectado se desvitaliza, a veces, pueden ocurrir reabsorciones internas, las cuales son visibles clínicamente como una mancha rosada en la poción coronal (reabsorción cervical invasiva) y en otras ocasiones se forma dentina reparadora, la cual oblitera la cámara pulpar y el conducto radicular. Tratamiento *En dentición temporal Si existe muerte pulpar: Tratamiento de conducto Si la pulpa está vital: Pruebas de vitalidad y control radiográfico cada 3 meses. *En dentición permanente Si existe muerte pulpar: Cuando el foramen se encuentra abierto, inducir el cierre apical. Si el foramen se encuentra cerrado, se debe realizar tratamiento de conducto. Si la pulpa está vital: Pruebas de vitalidad y control radiográfico cada 3 meses.9 ANCES TECNOLÓGICOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA VITALIDAD PULPAR Laser Doppler Flowmetry El Doppler ha sido utilizado en gran variedad de especialidades médicas como: oftalmología, obstetricia, entre otros. En Odontología se emplea como una técnica electro-óptica no invasiva, que permite el registro semicuantitativo del fluido sanguíneo pulpar. Consiste en una fibra óptica, la cual se coloca en la superficie del diente. A través del flujómetro surge una luz monocromática ( de rayos láser), la cual es transmitida por medio de la corona hasta la pulpa dental para medir o sondear, el retorno de la luz reflejada hacia el flujómetro. El movimiento de glóbulos rojos, producirá una frecuencia de cambio de la luz reflejada , mientras que los objetos estacionarios no producen este fenómeno. La frecuencia de cambio de la luz refjejada o la ausencia de este fenómeno, brindan una medida cuantitativa del fluido sanguíneo. La señal de flujo está representada por unidades arbitrarias de perfusión (PU). Realizando una comparación con otras pruebas diagnósticas estándar, se ha demostrado que éstas requieren una respuesta subjetiva del paciente. Por lo tanto ningún otro método de análisis pulpar puede ser tan veraz como este. Los resultados indican que LDF puede diferenciar (con una sensibilidad y especificidad de 1.0) entre dientes vitales y dientes que presentan necrosis de

pulpa cameral. § Este método debería ser considerado como un medio de demostración del estado pulpar de los dientes anteriores traumatizados. [xvii] REABSORCIÓN CERVICAL INVASIVA Es una forma poco común de reabsorción dental externa que se caracteriza por su localización cervical, naturaleza invasiva y la tendencia a producir decoloración rosada en la corona dentaria. La radiografía revela una imagen radiolúcida, y en casos avanzados no sólo se extiende a la corona sino también a la porción radicular. Se destaca una línea radiopaca que delimita el contorno del conducto pulpar, separándolo de la lesión radiolúcida y que es indicativo de tejido de reabsorción. Generalmente el diagnóstico es resultado de un hallazgo radiográfico. Clasificación Clínica Clase 1: Pequeña lesión de reabsorción invasiva cerca de la zona cervical con penetración poco profunda en dentina. Clase 2: Lesión de reabsorción invasiva bien definida que ha penetrado cerca de la cámara pulpar coronal, pero que muestra poca o ninguna extensión a la dentina radicular. Clase 3: Invasión más profunda de la dentina por parte del tejido de reabsorción; no sólo involucra la dentina coronal, sino también se extiende al menos al tercio coronal de la raíz. Clase 4: Proceso grande de reabsorción invasiva que se ha extentido más allá del tercio coronal del canal radicular. Aunque no se conoce su etiología existen factores predisponentes, como:  Tratamientos de ortodoncia  Dientes sometidos a endodoncia con antecedentes de traumatismo.  Blanqueamiento intracoronario o combinación de ambos procesos. Otros autores consideran que la causa primaria de la reabsorción es el crecimiento del ligamento periodontal hacia el interior del tejido dentario como resultado de algun tipo de defecto adquirido o del desarrollo del cemento. También se ha propuesto como posible causa etiológica de este tipo de reabsorción una inflamación de origen bacteriano. [xviii] Tratamiento: Heithersay[xix] propone una terapéutica innovadora, la cual contrasta con las de aplicación convencional.  Anestesia local  Protección de los tejidos blandos adyacentes con glicerol  Aislamiento del campo con dique de goma.  Aplicación de ácido tricloroacético al tejido de reabsorción durante 1-2 minutos.

 Se expuso la base de la cavidad y se realizó curetaje del tejido avascular afectado químicamente.  Verificación del margen cavitario.  Pulido con una fresa de alta velocidad  Restauración con ionómero de vidrio, éste a su vez, se protegió con una resina fotopolimerizable sin relleno. 4.DESPLAZAMIENTOS Durante un traumatismo, un diente puede ser forzado dentro de su alvéolo. Los desplazamientos se clasifican en: sublujación, intrusión, extrusión, desplazamiento parcial y desplazamiento total. -4.1 Sublujación: El diente está en su sitio aunque se evidencia movilidad y sensibilidad a la percusión . Como tratamiento se disminuye el contacto con el antagonista, y en algunas ocasiones es necesario ferulizar. 9Se puede llevar a cabo este procedimiento con hilo (nylon) de pescar y resinas compuestas. La ferulización no de be durar más de 15 días. -4.2 Intrusión o lujación intrusiva Es el peor traumatismo que puede recibir un diente. El diente es desplazado en sentido apical. Este acontecimiento representa uno de los accidentes más serios que se pueden producir. Si un diente temporal es afectado, puede volver a erupcionar en un período de 1 a 6 meses. Existe una estrecha relación anatómica entre los ápices de los dientes primarios y el desarrollo de los sucesores permanentes, lo cual explica por qué los traumas en la dentición temporal son fácilmente transmitidos a la dentición adulta. Andreasen3 ha clasificado las desviaciones anatómicas e histológicas del desarrollo dental permanente:  Decoloración blanquecina o marrón-amarillenta del esmalte.  Decoloración blanquecina o marrón -amarillenta del esmalte, con hipoplasia circular del esmalte.  Dilaceración de la corona.  Odontomas.  Duplicación radicular.  Angulación vestibular de la raíz.  Angulación lateral del diente o dilaceración.  Detención parcial o total, del proceso de formación radicular.  Secuestro de gérmenes de dientes permanentes.

 Perturbación del proceso eruptivo.

La avulsión y la lujación intrusiva son comúnmente asociadas a los trastornos de formación dentaria.[xx] El proceso de erupción debe ser monitoreado, y la intervención quirúrgica es necesaria cuando se ha paralizado dicho fenómeno o si se produce un cuadro infeccioso. Si radiográficamente se observa el desplazamiento de un diente, la reposición quirúrgica, o la combinación con exposición ortodóntica y realineamiento deben ser consideradas.

Caso clínico de intrusión con fractura coronaria y su reposición ortodóncica 20 días después, con arcos de níquel titanio

Cuando existen ápices abiertos, se puede establecer un período de observación. En casos de ápices cerrados, se debe realizar pulpectomía y obturación temporal con hidróxido de calcio, para prevenir reabsorciones radiculares.[xxi] Las recomendaciones de tratamiento para dientes intruídos son contradictorias. La terapéutica ideal aún no ha sido encontrada. En algunos casos reportados, la técnica de reposición quirúrgica fue la preferida por razones prácticas, y para prevenir el alto riesgo de aparición una anquilosis. Solamente los dientes menos afectados fueron destinados a tratamiento no quirúrgico. La técnica quirúrgica ofrece como ventaja la obtención de una correcta posición dentaria, para que se produzca cicatrización de los tejidos adyacentes y un adecuado acceso endodóntico. Durante el proceso de reposición es posible observar complicaciones como: afección del ligamento periodontal, aumentando las probabilidades de que se produzca una anquilosis, lo cual depende de la experiencia, habilidad y conocimiento científico del operador.

El tratamiento endodóntico llega a completar la terapia odontológica integral.

Caso clínico de intrusión con fractura en diente tratado endodónticamente, el diente contiguo se perdió por avulsión, el diente intruído, fue traccionado ortodóncicamente, con arcos de níquel titanio

Los dientes intruidos traumáticamente deben mantenerse en observación por un largo período de tiempo, ya que se pueden presentar complicaciones como: necrosis pulpar, reabsorción radicular y obliteración progresiva del conducto radicular. Esta se produce cuando el tejido conectivo pulpar es reemplazado por tejido calcificado, y como consecuencia se obliteran los conductos radiculares. Los dientes con ápices inmaduros son los más afectados. Radiográficamente se observa aposición difusa de tejido similar al tejido óseo y puede confundirse con dentina reparadora. Estudios realizados en ratas libres de gérmenes, determinaron que la ausencia de infección después del trauma y durante el proceso de cicatrización, es un prerrequisito para que se presente este cambio regenerativo. El diente puede conservarse clínicamente y radiográficamente asintomático, por lo tanto no es necesario el tratamiento de conducto. Si se evidencian signos y síntomas de afección del órgano pulpar o periodontitis apical, se debe realizar la endodoncia correspondiente. [xxii] -4.3 Extrusión o lujación extrusiva: El ápice se desplaza parcialmente de su alvéolo en sentido axial. Si la extrusión es pequeña, el tratamiento de emergencia consiste en rebajar el borde incisal. Si es grande ( más de 1 mm), se reubica el diente en posición correcta y se feruliza. Si el diente traumatizado presenta un completo desarrollo radicular, se debe someter a un cuidadoso monitoreo de vitalidad pulpar, junto con radiografías de control, durante varios meses. Luego de transcurrido un tiempo, se pueden presentar complicaciones como áreas de rarefacción radicular y pérdida de vitalidad pulpar. Bajo estas circunstancias se debe realizar un tratamiento de conducto. Las

áreas de reabsorción radicular son visibles en la radiografía cuando alcanzan dimensiones de 0,6 x 1,12 mm, es decir, sólo cuando hayan alcanzado cierta importancia y puedan llevar a pensar en una reabsorción radicular masiva. El conducto se somete a la aplicación de hidróxido de calcio, el cual se renovará periódicamente durante 6 meses. Casos reportados evidencian radiográficamente que la reabsorción disminuye gradualmente, hasta presenciar cicatrización de las lesiones descritas. La patogénesis es el daño a la capa más profunda del ligamento periodontal determinando un aumento de la actividad osteoclástica y, sucesivamente, exposición de los túbulos dentinarios y necrosis pulpar concomitante, originan un proceso acelerado de reabsorción radicular. La disminución de una carga bacteriana lograda a través de un tratamiento endodóntico, permite la cicatrización de las lesiones en cemento. Eventualmente se pueden evidenciar complicaciones periodontales, las cuales en algunos casos pueden ser irreversibles.[xxiii] -4.4 Lujación lateral: Es el desplazamiento dentario en dirección distinta a la axial, puede ir acompañado de fractura alveolar y laceración de tejidos blandos. El trauma de lujación dental ocurre con mayor frecuencia en dentición primaria. El tratamiento de una lujación lateral severa consiste en reposicionar el diente y los fragmentos óseos, aplicando presión digital, (bajo anestesia local) se suturan los tejidos afectados y el diente debe ser ferulizado ( con resina fotopolimerizable y alambre de acero de 0,7 por ejemplo). La medicación es muy importante, un antibiótico y un antiinflamatorio pueden administrarse para ayudar al proceso de cicatrización. El paciente debe permanecer bajo observación clínica y radiográfica, cada 15 días durante los primeros 2 meses. Eventualmente cuando se realiza un monitoreo del caso, se puede evidenciar con una radiografía, complicaciones como: una reabsorción radicular, desaparición de la lámina dura y ensanchamiento del espacio del ligamento, tal como se describe en un caso reportado, donde un niño de 9 años presentó una lujación lateral y fractura horizontal en el tercio medio radicular de un incisivo central superior derecho. El diente fue tratado endodónticamente con hidróxido de calcio, el cual fue reemplazado mensualmente por 3 meses. El paciente desertó de la consulta y fue examinado 2 años y 6 meses después, presenciando clínicamente signos de normalidad, y radiográficamente un sellado biológico de la raíz del diente. Se realizó obturación definitiva del conducto. Al transcurrir cinco años una radiografía periapical revela características clínicas normales, la línea de fractura puede observarse sin alteraciones patológicas.[xxiv]

Lujación lateral extrusiva. Imagen cortesía de www.odontocat.com

5. AVULSIÓN, EXARTICULACIÓN ó DESPLAZAMIENTO TOTAL. Se diagnostica cuando el diente ha sido desalojado completamente de su alvéolo. La incidencia de los dientes avulsionados varía de 1 al 16% entre todas las lesiones traumáticas de los permanentes, y de 7 al 13% para la dentición primaria. Los incisivos centrales maxilares son los dientes más frecuentemente avulsionados en ambas denticiones. El grupo de edad más afectado generalmente es entre 7 y 11 años. El sexo masculino experimenta avulsiones tres veces más que el sexo femenino. Cuando un diente es avulsionado, el trauma al periodonto resulta en una inflamación localizada en el ligamento periodontal (LPD). Si la respuesta inflamatoria no es excesiva y no está presente ningún otro estímulo inflamatorio, la cicatrización se presenta con la formación de un nuevo LPD y capa de cemento. Este proceso se denomina reabsorción superficial, es asintomático y puede ser visualizado en las radiografías de rutina. La reabsorción inflamatoria y de reposición han sido identificada como una complicación de la avulsión dental. La reabsorción por reposición se caracteriza por la continuidad del cemento radicular con el hueso circundante (anquilosis) y sin radilolucidez visibles. El primer signo radiográfico de esta reabsorción generalmente se detecta en los primeros 3 a 4 meses y siempre está presente en el primer año después de la reimplantación. La velocidad de reabsorción por reposición varía dependiendo de la extensión de dicha lesión y la edad del paciente. La reabsorción radicular inflamatoria se caracteriza por áreas en formas de ondulaciones irregulares sobre la superficie radicular. Esto puede ser demostrado radiográficamente en las primeras tres semanas posteriores al trauma y parece ser un defecto asociado a una zona radiolúcida del hueso. Las causas de la reabsorción inflamatoria son los productos tóxicos y la penetración bacteriana desde el canal radicular, que puede contener tejido necrótico. El tratamiento endodóntico efectivamente previene la reabsorción inflamatoria si la pulpa es removida antes que la necrosis y la invasión bacterial ocurra.6 TRATAMIENTO DE DIENTES AVULSIONADOS Las células del LPD que permanecen en el diente después de la avulsión son privadas de su suplemento natural y comienzan agotar sus metabolitos. Estos deben ser reemplazados en los 60 minutos siguientes a la desarticulación. Pasado

este tiempo las células de LPD experimentarán necrosis y comenzará la reabsorción. Debido a que la mayoría de los dientes no son reimplantados dentro de este tiempo, el almacenaje biológico y protección de las células LPD contra lesiones mayores es de extremada importancia. Muchos métodos de almacenamiento han sido recomendados. Excepto por el pH balanceado del medio de cultivo celular, cualquiera de ellos es dañino para las células LPD ( como el agua y la saliva), o de beneficios limitados ( como la solución salina y la leche). Por lo tanto, el almacenaje prolongado de dientes avulsionados en agua o saliva debería evitarse para prevenir el aumento de reabsorción radicular. Se ha demostrado que la leche esterilizada es compatible con un almacenaje medio de corto tiempo, sólo si los dientes desarticulados son mantenidos allí dentro no más de 15 a 20 minutos. No obstante la leche sólo previene la muerte célular, pero no restaura la morfología normal de las células y la habilidad para diferenciarse y experimentar la mitosis. De acuerdo a estudios recientes, el mejor medio de almacenaje para las células LPD es una solución celular-preservativa con un pH balanceado, como una solución balanceada de Hank, solución balanceada o medio de Eagle.6 El transporte ideal será la solución salina de Hank. La casa 3M Tm., ha comercializado esta solución como el sistema " Save - A - Tooth"®. El producto es a la vez contenedor, y presenta la solución como medio de transporte con los siguientes objetivos: que no se pierda el diente, que no se afecte durante el transporte y evitar la deshidratación de las células. En contraste con lo anteriormente expuesto, una investigación realizada in vitro, para evaluar el efecto del almacenaje de dientes avulsionados en solución salina balanceada de Hank o en leche por 15 minutos, en dientes con un tiempo extraoral de 30, 60 y 90 minutos, demostró que no se obtuvo una diferencia significante en el número de células LPD viables, cuando los dientes fueron almacenados en uno u otro medio. Tampoco se obtuvo una desigualdad importante cuando otro grupo de dientes permaneció en un medio seco, durante un periodo de 30 y 60 minutos. También existen estudios realizados con dientes de perros (los cuales permanecieron por 30 minutos o más fuera de la cavidad bucal, y luego se almacenaron) que demuestran una disminución de la anquilosis cuando se efectúa este procedimiento. Se estableció la importancia de efectuar otros procesos de indagación, incluyendo estudios in vivo, para ampliar los conocimientos acerca de los efectos potencialmente beneficiosos de la rehidratación de los dientes avulsionados. [xxv] RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE UN DIENTE AVULSIONADO CATEGORIA

CONSIDERACIONES

Ápice maduro con tiempo extraoral menor de 15 minutos.

TRATAMIENTO Limpiar con solución fisiológica y reimplantar.

Ápice maduro con tiempo extraoral entre 15 y 24 Horas, almacenado en solución reconstituyente.

Células PDL en buenas condiciones fisiológicamente y metabólicamente.

Ápice maduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 360 min. Almacenado en una solución no reconstituyente.

Células PDL están fisiológicamente y metabólicamente comprometidas.

Reimplantar.

Sumergir el diente en una solución reconstituyente por 30 min. y reimplantar.

Ápice maduro con tiempo extraoral de 120 min. No fue sumergido en ninguna solución.

Ápice maduro con tiempo extraoral mayor de 120 min.

Células LPD están fisiológicamente y Sumergir el diente en una solución metabólicamentecomprometidas reconstituyente por 30 minutos y reimplantar.

Células LPD están necróticas.

No fue sumergido en ninguna solución.

Ápice inmaduro con tiempo extraoral menor de 15 min.

Ápice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 min. y 24 hrs., sumergido en una solución reconstituyente.

Células LPD son viables, pero probablemente contaminadas con bacterias.

Curetear el ligamento periodontal del diente, y almacenarlo en hipoclorito de sodio por 30 min. Limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solución saturada de ácido cítrico por 3 min., y enjuagar con solución fisiológica. Posteriormente se le aplica una solución fluoruro de estaño por 5 min. y se humedece el diente en una solución 1mg/20ml de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral de restaurarse. Se procede a reimplantar el diente. El diente se remoja en una solución de 1mg/20 ml de doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.

El diente se remoja en una solución de 1mg/20 Células LPD son viables, pero el ml de doxiciclina por 5 min., se reimplanta y se tejido pulpar puede infectar el mantiene en observación clínica y radiográfica ápice. cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.

Ápice inmaduro con tiempo extraoral entre 15 y 360 min. El diente es almacenado en un medio no fisiológico

Células LPD están comprometidas

Ápice inmaduro con tiempo extraroral menor de 120 min. No se almacena en ninguna solución.

Células LPD están fisiológicamente y metabólicamente comprometidas.

El diente debe ser sumergido en una solución reconstituyente por 30 min., y en una solución de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación. El diente debe ser sumergido en una solución reconstituyente por 30 min., y en una solución de doxiciclina de 1mg/20ml por 5 min. Se reimplanta y se mantiene en observación clínica y radiográfica cada semana. Si se evidencia necrosis pulpar o reabsorción radicular, se procede a extirpar la pulpa y luego se efectúa la apexificación.

Curetear el ligamento periodontal del diente, y sumergido en hipoclorito de sodio por 30 min., limpiar y preparar el conducto. Remojar el diente en una solución saturada de ácido cítrico Ápice inmaduro con Células LPD han sufrido necrosis por 3 min., y enjuagar con solución fisiológica. tiempo extraoral mayor y existe una mínima posibilidad Posteriormente se le aplica una solución fluoruro de estaño* por 5 min. y se humedece el diente de 120 min. de revascularización pulpar. en una solución de doxiciclina por 5 min. El conducto se seca y se obtura con gutapercha. El acceso cameral debe restaurarse. Se procede a reimplantar y ferulizar el diente.

Fuente del cuadro: Krasner P, Rankow H. [xxvi]

*Se ha demostrado la transmisión de iones de flúor dentro del alvéolo óseo, cuando se humedecen las raíces afectadas en una solución de fluoruro de sodio al 2,4% (acidulada a un pH de 5.5) antes de la reimplantación. Allí el tiempo de liberación

de estos fluoruros causa un aumento en la transformación de hidroxiapatita en fluorapatita. Análoga a la terapia de osteoporosis, la actividad de los osteoclastos y los procesos reabsortivos es reducida. La velocidad de reabsorción por reposición disminuye mientras que la duración del almacenaje extra-alveolar no es de influencia en el pronóstico de estos dientes reimplatados. Las variedades en composición y pH de las soluciones humectantes (Fluoruro de estaño y fluoruro de sodio; pH 3.2 en vez de 5.5) han sido descrita. Sin embargo el tratamiento de conducto completo es de importancia aún mayor para el pronóstico, debido a que los microorganismos y sus toxinas son la razón más frecuente en los procesos inflamatorios alrededor del ápice. Debería enfatizarse que la meta de la reimplantación en dientes después del tratamiento con fluoruro de sodio, es la anquilosis, por lo tanto; no debe ser usado en dientes ferulizados con un LPD vivo.6 “El factor crítico para el éxito del reimplante de un diente avulsionado, no es el tiempo que pasa fuera de la cavidad bucal, sino el estado fisiológico de las células PDL que se encuentran en la superficie de la raíz”. CONSIDERACIONES PARA REIMPLANTAR UN DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO Pautas de la Asociación Americana de Endodoncistas. [xxvii] I. Actitud en el lugar de la lesión. A. Si es posible, reimplantarlo inmediatamente. Si está contaminado, lavarlo con agua antes del reimplante. B. Cuando el reimplante inmediato no es posible, colocar el diente en el mejor medio de transporte disponible. II. Medio de transporte A. Solución salina equilibrada de Hank B. Leche C. Suero salino D. Saliva (vestíbulo de la boca) E. Si no es posible utilizar ninguno de los anteriores, usar agua. III. Actitud en la consulta del Odontólogo A. Reimplante del diente 1. Si el tiempo fuera de la boca en seco es inferior a 2 horas, reimplantar inmediatamente. 2. Si el tiempo de permanencia en seco fuera de la boca es superior a 2 horas, empapar en fluoruro tópico durante 5 - 20 minutos, enjuagar en suero salino y reimplantar. 3. Si el diente ha permanecido en un medio de almacenamiento fisiológico (tal como solución de Hank, leche o solución salina), reimplantar de inmediato. B. Manejo de la superficie del diente 1. Mantener el diente mojado en todo momento. 2. No sostener el diente por la superficie de la raíz (tomarlo siempre por la corona). 3. No tocar ni cepillar la superficie radicular, ni eliminar la punta de la raíz.. 4. Si la raíz se encuentra limpia, reimplantarla tal como esté, tras lavarla con solución salina. 5. Si la superficie radicular está contaminada, lavar con solución de Hank o salina (utilizar agua corriente sino se dispone de ninguna de las anteriores). Si quedan

restos retenidos en la superficie radicular, utilizar con cuidado unas pinzas para algodón eliminar los residuos remanentes o cepillar suavemente los restos con una esponja húmeda. C. Manejo del lecho alveolar 1. Aspirar sin entrar en el interior del alveolo. Si existe un coágulo, irrigar ligeramente con solución salina. 2. No curetear el alveolo. 3. No echar aire en el alveolo. 4. No levantar colgajos quirúrgicos, salvo si existen fragmentos óseos que impidan el reimplante. 5. Si existe un colapso del hueso alveolar, que impida el reimplante, introducir un instrumento adecuado en el alveolo y colocar suavemente el hueso en su posición original. 6. Tras el reimplante, comprimir manualmente (si están abiertas) las tablas óseas lingual y vestibular. D. Manejo de los tejidos blandos: suturar firmemente cualquier desgarro tisular, particularmente en la zona cervical. E. Ferulización (indicada en la mayoría de los casos) 1. Utilizar grabado ácido y resina únicamente o con un arco de alambre flexible, o disponer de brackets de ortodoncia con un arco de alambre pasivo. Suturar sólo si no son posibles otros medios de ferulización alternativos.(Las férulas de alambre circulares están contraindicadas). 2. La ferulización debería mantenerse durante 7-10 días; sin embargo, si el diente se muestra excesivamente móvil, se debe volver a ferulizar hasta que la movilidad se sitúe dentro de unos límites aceptables. 3. Las fracturas óseas que den lugar a movilidad suelen requerir períodos de ferulización más largos (2-8 semanas). 4. Durante la fase de ferulización, se debería llevar a cabo un mantenimiento en casa que comprendiese: a. No morder sobre el diente ferulizado b. Dieta blanda c. Mantenimiento de una buena higiene oral. Actualmente se ha diseñado un sistema de ferulización controlado por una computadora, recibe el nombre de Art Bending, y realiza dobleces individuales de arcos ortodónticos. La ventaja reside en la obtención de un alambre completamente pasivo, con ocupación total de las ranuras de los brackets, ahorrando tiempo y con una alta precisión. Existe una gran aceptación de la férula por parte del paciente, ya que permite los procedimientos de higiene rutinarios.6 IV. Tratamiento médico complementario A. Antibióticos sistémicos B. Remitir al médico antes de las 48 horas para consultar sobre el tétanos C. Enjuagues de clorhexidina D. Analgésicos V. Tratamiento endodóncico A. Diente con ápice abierto (ápice divergente) y menos de dos horas de tiempo en seco extraoral: 1. Reimplante para intentar revascularización de la pulpa. 2. Revisiones cada 3-4 semanas para evidenciar patología. 3. Si se aprecia patología, limpiar meticulosamente el conducto y rellenarlo con hidróxido de calcio (apicoformación). B. Diente con ápice abierto (ápice divergente) y más de dos horas de

permanencia extraoral en seco: 1. Limpieza meticulosa del conducto con hidróxido de calcio. 2. Revisión a las 6 - 8 semanas. C. Diente con el ápice parcial o totalmente cerrado y con menos de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca: 1. Eliminar la pulpa en 7-14 días. 2. Tratar el conducto con hidróxido de calcio. 3. Obturar el conducto con gutapercha , tras 7-14 días con hidróxido de calcio. D. Diente con el ápice parcial o totalmente cerrado y más de 2 horas de permanencia en seco fuera de la boca: 1. Realizar el tratamiento de conducto intra o extraoral.. 2. Si se trata extraoral, evitar el daño químico o mecánico a la superficie radicular. VI. Restauración del diente avulsionado A. Restauraciones provisionales recomendadas (colocadas antes de la obturación definitiva de los conductos) 1. Óxido de zinc-eugenol reforzado. 2. Resina compuesta con grabado ácido. B. Restauraciones definitivas recomendadas (colocadas inmediatamente tras la obturación definitiva de los conductos) 1. Agente adhesivo dentinario. 2. Resina compuesta con grabado ácido. LA REVASCULARIZACIÓN PULPAR DE UN DIENTE AVULSIONADO En un estudio realizado se tomaron dientes de perros, los cuales presentaban ápices abiertos. Estos dientes fueron reimplantados y se pudo determinar el efecto de la aplicación tópica de doxiciclina y el tratamiento restaurador con resina sobre la revascularización. Los investigadores obtuvieron un éxito del 35%. Radiográficamente observaron crecimiento radicular, y evidenciaron histológicamente la presencia de células osteogénicas, vasos sanguíneos, fibroblastos y tejido conectivo fibroso, ocuparon la porción central del espacio pulpar, sin evidenciar una reacción inflamatoria significante. Aunque no se observaron odontoblastos, estos se consideraron como vitales. La aplicación local de docixiclina antes de la reimplantación duplicó la frecuencia de revascularización. La resina resulta no ser efectiva como barrera para la contaminación bacteriana, quizás porque fue aplicada solamente en la porción coronal y no en la cervical, lo que permitió el paso de microorganismos hacia la pulpa. Finalmente los dientes utilizados en esta investigación fueron extraídos, lo cual no se asemeja al trauma de una desarticulación, por lo tanto los efectos beneficiosos de la resina no se demostraron.[xxviii] Anteriormente se reseñaron las posibilidades terapéuticas que pueden emplearse cuando un diente permanente es avulsionado. Por lo tanto, ¿Los dientes temporales pueden ser reimplantados? Existen argumentos que se oponen., la mayoría de estos se apoyan en el alto riesgo de aparición de necrosis pulpar, la cual conllevaría a una lesión periapical y al daño del germen del diente permanente. La Asociación Americana de

Endodoncistas sugirió en 1995 que los dientes temporales no se deben reimplantar. Existen escasos reportes clínicos acerca de este tema, y la mayoría de estos explican que este procedimiento no esta contraindicado en la totalidad de los casos, y la decisión final se debe de considerar tomando en cuenta las condiciones clínicas que se presentan. En la Universidad de Niigata (Japón), se llevó a cabo una investigación que duró 14 años, desde 1979 hasta 1994. Observaron 54 dientes avulsionados, de los cuales solo 4 fueron reimplantados con éxito, ya que presentaban un corto tiempo extraoral, se almacenaron en alguna solución y la posibilidad de la infección después del reimplante era pequeña. 50 dientes no se pudieron reinsertar ya que no presentaban las condiciones anteriormente señaladas. Especialmente en pacientes menores de 3 años quienes no pueden usar un mantenedor de espacio removible, se indica esta posibilidad terapéutica, para asistir y prevenir problemas oclusales, funcionales y estéticos.[xxix]

Avulsión del 21 y 22

Rehidratación en solución reconstituyente

Tratamientos de conducto extraorales

Reimplantación del 21 y 22

Preparación protésica del 11, 21 y 22

Instalación de coronas en el 11,21 y 22 Imágenes cortesía de www.odontocat.com Caso de reimplante dentario: Las endodoncias fueron efectuadas antes de reinsertar el diente. Al cabo de dos meses se realizaron restauraciones definitivas con coronas. Probablemente debido a los avances alcanzados por la ciencia, en plan de tratamiento de rehabilitación podría variar en la actualidad. CONCLUSIONES Las causas de los traumatismos dentales son diversas: caídas, golpes, accidentes automovilísticos y deportes de contacto; los cuales, representan los motivos más relevantes de estos accidentes. Los individuos de sexo masculino sufren mas lesiones que el sexo femenino, y las edades más afectadas oscilan entre los 11 y 15 años de edad. Los incisivos centrales superiores temporales y permanentes son los dientes más traumatizados. Estudios demostraron que; en dentición temporal el diagnóstico más frecuente es el de daño a los tejidos de soporte, seguido de sublujación, avulsión y lujación intrusiva, y en dentición permanente la fractura no complicada de la corona, fue el incidente más observado. Gracias a los adelantos en tecnología, técnicas de tratamiento y materiales dentales, se pueden ofrecer a los pacientes alternativas ventajosas y conservadoras, tomando en cuenta la edad, tipo de trauma, condiciones orales y sistémicas y factor socio-económico del paciente. Aunque algunas veces estos eventos desafortunados no se pueden prevenir, es importante incentivar el uso de protectores bucales cuando se practiquen deportes de contacto. El Odontólogo es el profesional capacitado para diagnosticar y tratar traumatismos dentales, debe ser consultado inmediatamente después del accidente, y no solo cuando exista sintomatología o se involucre la estética. Estos eventos son dolorosos y pueden afectar emocionalmente a los pacientes, por lo tanto para tratarlos se requiere de experiencia, buen criterio clínico y habilidad, difícilmente comparables a la hora de resolver otros casos que eventualmente se presenten en la consulta. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS  Sensibilidad: Valor que utiliza la prueba para medir la presencia de una patología. Especificidad: Valor que utiliza la prueba para evitar diagnosticar una falsa patología. i.

Glendor U,Koucheki B, Halling A. Risk evaluation and type of treatment of multiple dental trauma episodes to permanent teeth. Endodontics & Dental

Traumatology 2000; 16:205-210. ii.

Carrascoz A., Ferrari C., Ferreira de Medeiros J., Simi J. Epidemiología e etiología do traumatismo dental em dentes permanentes na regiao de Braganca Paulista. 2000. Disponible en: www.medcenter.

iii.

Andreasen, J.O, F.M. Text book and color atlas of traumatic injuries of the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard; 1994.

iv.

University of Geneva. Faculty of Medicine. School of Dentistry. Dental trauma and dento-alveolar injuries. Disponible en: www.unige.ch/smd/orthotr.htm

v.

Olmeda. Detección del maltrato infantil en los consultorios odontoestomatológicos. 1997. Disponible en: www.coem.org/revista/anterior/11-97/articulo.html

vi.

Cacciafesta V., Miethke R., Jost-Brinkmann P., Scheifele C., Becker J. Reimplantación y ferulización de incisivos avulsionados con el Sistema Art Bending. Discusión y reporte de un caso. Journal of Orthopedic-Orthodontics and Pediatric Dentistry. 1999.

vii.

Cincinnati Children´s Hospital Medical Center. Tooth Trauma. 1995-2001. Disponible en:www.cincinnatichildrens.org/youngandhealthy/archives/2000/fall/fall00to oth.asp

viii.

Blinkhorn F. The aetiology of dentoalveolar injuries and factors influencing attendance for emergency care of adolescents in the North West of England. Endodontics & Dental Traumatology. 2000; 16:162-165. Munksgaard, 2000.

ix.

Cátedra de Odontología Pediátrica de la Universidad Central de Venezuela. Conceptos Básicos en Odontología Pediátrica. Capítulo 11. Caracas, Venezuela: Editorial Disinlimed; 1996.

x.

Borssén E, Holm A-K. Treatment of traumatic dental injuries in a cohort of 16 -year –olds in northern Sweden. Endodontics & Dental Traumatology 2000; 16: 276-281. Munksgaard, 2000.

xi.

Georgetown Family Dentistry. Dental Trauma.2000. Disponible en: www.georgetownfamdentistry.com.

xii.

Prieto M, Pérez G. Recubrimiento pulpar directo con hidróxido de calcio en molares primarios. Disponible en: www.ortodoncia.ws/13.asp

xiii.

De Oliveira R., Imparato J., Gabarino M., Pérez N. Banco de dientes: una alternativa para la rehabilitación de dientes temporales anterosuperiores. Disponible en: www.medcenter.com

xiv.

Deldem A., Cunha R., Percinoto C., da Silva L. Severe lateral luxation and root fracture: report of a case with 5 year folow-up. Endodontics & Dental Traumatology 1999; 15: 91-93. Munksgaard.

xv.

Funato A., Funato H., Matsumoto F. Tratment of a vertical root fracture. Endodontics & Dental Traumatology. 1999; 15:46-47. Munksgaard 1999.

xvi.

American Association of Endodontists.2000. Disponible

en.www.americanassociationofendodontists.com xvii.

Evans D, Reid J, Strang R,Stirrups D. A comparison of laser Doppler flowmetry with other methods of assessing the vitality of traumatized anterior teeth. Endodontics & Dental Traumatology. 1999.15: 284-290. Munksgaard, 1999.

xviii.

Heithersay G. Características clínicas radiológicas e histológicas de la reabsorción cervical invasiva. Quintessence 2000; 7: 439-448.

xix.

Heithersay G. Tratamiento de la reabsorción cervical invasiva: análisis de los resultados de utilizar la aplicación tópica de ácido tricloracético, curetaje y restauración. Quintessence 2000; 9: 568-582.

xx.

Abbot PV, Gregory Pj. Complicated crown fracture of an unerupted permanent tooth-a case report. Endodontics & Dental Traumatology 1998; 14:48-56. Munksgaard, 1998.

xxi.

Filipi A. Transplantation of displaced and dilacerated anterior teeth. Endodontics & Dental Traumatology. 1998; 14: 93-98. Munksgaard. 1998.

xxii.

Heling I, Slutzky-Goldberg I, Lustmann J, Ehrlich Y, Becker A. Bone-like tissue growth in the root canal of immature permanent teeth after traumatic injuries. Endodontics & Dental Traumatology 2000. 16: 298-303. Munksgaard, 2000.

xxiii.

Morena S. Luxación extrusiva: complicaciones endodónticas y periodontales . Journal de Clínica en Odontología. 2000-2001. 1; 49-51.

xxiv.

Delbem ACB, Cunha RF, Percinoto C, da Silva LBG. Severe lateral luxation and root fracture; report of a case with 5-year follow-up. Endodontics & Dental Traumatology. 1999; 15: 91-93. Munksgaard. 1999.

xxv.

Doyle DL, Dumsha TC, Sydisis Rj. Effect of soaking in Hank’s balanced salt solution or milk on PDL cell viability of dry stored human teeth. Endodontics & Dental Traumatology. 1998; 14: 221-224.

xxvi.

Krasner P, Rankow H. Avulsed tooth treatment recommendations. 1997. Disponible en:www.excellenceinendodontics.com

xxvii.

Consideraciones para reimplantar un diente permanente avulsionado. Disponible en:www.odontolink.com.

xxviii.

Yapinset K, Trope M. Pulp revascularization of replanted immature dog teeth after different treatment methods. Endodontics & Dental Traumatology 2000; 16: 211-217. Munksgaard, 2000.

xxix.

Kinoshita S, Mitomi T, Taguchi Y, Noda T. Prognosis of replanted primary incisors after injuries. Endodontics & Dental Traumatology 2000; 16: 175183. Munksgaard, 2000.