Traumatologie de Buzunar

TRAUMATOLOGIE DE BUZUNAR  Fracturile claviculei  Mecanism de producere :  

Traumatism direct – prin lovire in 96% din cazuri Traumatism indirect – prin cadere pe umar sau pe bratul intins  – accidente rutiere  – accidente de sport

 Diagnostic clinic :     

Bolnavul isi sustine membrul afectat cu mina sanatoasa “atitudinea umila” Hematom subcutanat la nivelul focarului de fractura Deplasarea fragmentelor – fragmentul medial in sus si posterior   – fragmentul lateral in jos si anterior  Torticolis in fracturile 1/3 interne Semnul “clapei de pian” in fracturile 1/3 externe

 Diagnostic radiologic : 

Radiografia de umar de fata

Clasificare : 

Fracturile 1/3 externe  dupa Neer  tip I – traiect lateral de insertia ligamentelor coracoclaviculare o tip IIa – traiect medial de insertia ligamentelor coracoclaviculare o o tip IIb – traiect intre ligamentele coracoclaviculare o tip III – traiect intraarticular lateral de ligamentele coracoclaviculare Latarjet – fractura cu al treilea fragment atasat de ligamentele coracoclaviculare  fractura Latarjet –  Fracturile diafizare  clasificarea AO clasificarea AO o A – simple – A1 – spiroide  – A2 – oblice  – A3 – transverse o B – cu fragment intermediar – B1 – spiroide – B2 – cu fragment in fluture – B3 – cominutive C – complexe – C1 – cu componente spiroide o  – C2 – bifocale  – C3 – plurifocale  Fracturile 1/3 interne  dupa Asociatia dupa Asociatia de Traumatologie Osoasa tip I – impactate o tip II – deplasate o o tip III – cominutive

Complicatii : Precoce  – Cutanate – fractura deschisa – Vasculare – lezarea vaselor subclaviculare (clinic absenta pulsului in leziunile arteriale) – Neurologice – leziuni tronculare (pot fi asociate cu leziuni vasculare ) – Lezarea domului pleural – emfizem subcutanat  – pneumotorax  – hemotorax Tardive  – Calusul vicios

1

 – Pseudartroza de clavicula  – Fractura iterativa

Tratament : Fracturile 1/3 externe Ortopedic in tip I si tip III Neer – imobilizare in – esarfa

 – bandaj Dessault  – bandaj in “8”  Chirurgical in tip II Neer si Latarjet – osteosinteza cu – surub  – placa  – hoban Fracturile diafizare  Ortopedic – imobilizare in bandaj in “8” timp de 4-6 saptamini  – este varianta cea mai indicata  Chirurgical – osteosinteza cu placa si suruburi sau centromedulara – este putin recomandat deoarece are multiple complicatii

Fracturile scapulei  Mecanism de producere : Traumatisme cu energie inalta – accidente de circulatie – politraumatisme – accidente de sport extrem Traumatism direct – soc antero-posterior sau lateral  – cadere pe umar  Traumatism indirect – contractie musculara brutala si involuntara  – impactul capului humeral pe cavitatea glenoida

 Diagnostic clinic : Durere antero-laterala in regiunea umarului Echimoza la radacina membrului superior  Impotenta functionala a membrului superior  “Atitudinea umila”

 Diagnostic radiologic :    

Rx umar de fata Rx de fata cu bratul in abductie si rotatie externa pt col si baza coracoidei Rx de fata cu raza inclinata (30-45 grd. ) pt. acromion si spina scapulei Rx de profil

Clasificare :     

Fracturile cavitatii glenoide – aprox. 10% Fracturile corpului scapulei – aprox. 50% Fracturile colului scapulei (anatomic sau chirurgical) – aprox. 25% Fracturile apofizei coracoide – aprox. 7% Fracturile acromionului – aprox. 8%

Complicatii : 



Precoce  – Osoase – fractura claviculei omolaterale  – luxatia acromioclaviculara  – Toracice – fracturi costale  – pneumotorax sau hemotorax  – Vasculonervoase – in special in fracturile cavitatii glenoide Tardive  – Redoarea articulara  – Luxatii incoercibile ale umarului

2

 – Pseudartroza de clavicula  – Fractura iterativa

Tratament : Fracturile 1/3 externe Ortopedic in tip I si tip III Neer – imobilizare in – esarfa

 – bandaj Dessault  – bandaj in “8”  Chirurgical in tip II Neer si Latarjet – osteosinteza cu – surub  – placa  – hoban Fracturile diafizare  Ortopedic – imobilizare in bandaj in “8” timp de 4-6 saptamini  – este varianta cea mai indicata  Chirurgical – osteosinteza cu placa si suruburi sau centromedulara – este putin recomandat deoarece are multiple complicatii

Fracturile scapulei  Mecanism de producere : Traumatisme cu energie inalta – accidente de circulatie – politraumatisme – accidente de sport extrem Traumatism direct – soc antero-posterior sau lateral  – cadere pe umar  Traumatism indirect – contractie musculara brutala si involuntara  – impactul capului humeral pe cavitatea glenoida

 Diagnostic clinic : Durere antero-laterala in regiunea umarului Echimoza la radacina membrului superior  Impotenta functionala a membrului superior  “Atitudinea umila”

 Diagnostic radiologic :    

Rx umar de fata Rx de fata cu bratul in abductie si rotatie externa pt col si baza coracoidei Rx de fata cu raza inclinata (30-45 grd. ) pt. acromion si spina scapulei Rx de profil

Clasificare :     

Fracturile cavitatii glenoide – aprox. 10% Fracturile corpului scapulei – aprox. 50% Fracturile colului scapulei (anatomic sau chirurgical) – aprox. 25% Fracturile apofizei coracoide – aprox. 7% Fracturile acromionului – aprox. 8%

Complicatii : 



Precoce  – Osoase – fractura claviculei omolaterale  – luxatia acromioclaviculara  – Toracice – fracturi costale  – pneumotorax sau hemotorax  – Vasculonervoase – in special in fracturile cavitatii glenoide Tardive  – Redoarea articulara  – Luxatii incoercibile ale umarului

2

Tratament : 



Ortopedic si functional  – in 90% din cazuri  – imobilizare 2 - 6 sapt in : – esarfa, bandaj Dessault, gips toracobrahial  – reeducare functionala – fiziokinetoterapie Chirurgical – rezervat fracturilor articulare sau fracturilor cu leziuni a sociate – osteosinteze cu placi mulate sau suruburi

Fracturile extremitatii proximale a humerusului Cuprind toate fracturile situate in 1/3 superioara a humerusului sau fracturile situate intre capul humeral si insertia tendonului muschiului pectoral mare pe humerus. Sunt fracturi ce apar in special la persoanele in virsta, datorita osteoporozei

 Mecanism de producere :  

Traumatism indirect – cadere pe mina, pe cot sau pe umar  Traumatism direct – foarte rar, prin lovitura directa din lateral

 Diagnostic clinic :    

Durere la palpare in regiunea deltoidiana Tumefactia umarului cu disparitia santului deltopectoral Impotenta functionala cu “atitudine umila” Echimoza brahio-toracica Hennequin (apare la 24-48 ore)  orice hematom toraco-brahial aparut rapid ridica suspiciunea unei leziuni vasculare.

 Diagnostic radiologic : Rx de fata Rx de profil (transtoracic sau axilar)

Clasificare : 

 o





Dupa Merle d’Aubigne  Fracturile colului chirurgical ( fracturi subtuberculare ) Reprezinta peste 90% din fracture si sunt extra-articulare o Pot fi : – Angrenate – in abductie abductie o  – in adductie  – in retropulsie  – Dezangrenate – mai rare ( aprox 17% ) proximal in – flexie • fragment proximal  – abductie  – rotatie interna • fragment distal – ascensionat – medializat – in rotatie interna Fracturile colului anatomic (fracturi subcapitale) Reprezinta 5% si sunt fracturi intra-articulare Fracturi parcelare Fractura trohiterului – prin soc direct o  – prin smulgere Fractura trohinului – prin smulgerea m. subscapular  o Fracturi luxatie

Complicatii : 



Precoce  – Vasculare – lezarea pediculului arteriovenos axilar  – Nervoase – lezarea nervului circumflex (cea mai frecventa) – lezarea plexului brahial Tardive  – Calusul vicios – in humerus valgus sau in retropulsie

3

– bine tolerat pina la o angulatie de 30°  – Pseudartroza – exceptionala si apare dupa 6 luni  – Necroza de cap humeral – apare la 1-2 ani posttraumatic  – Artroza scapulo-humerala  – Redoarea de umar – cea mai frecventa

Tratament : 

Ortopedic – In fracturile angrenate  – Reducere prin manevre externe – manevra Bohler – tractiune in axul bratului  – adductie cu o pelota in axila  – anteductie si rotatie interna a cotului  – Imobilizare pentru 2 saptamini in :  – bandaj Dessault – usor de suportat si de urmarit  – gips toracobrahial – mai dificil de suportat de pacient  – bratul in abductie de 80° si anteductie 30°  – Reeducare precoce dupa suprimarea imobilizarii  Chirurgical – In fracturile dezangrenate ce nu pot fi reduse prin manevre externe  – In fracturile luxatie  – In fracturile subcapitale sau articulare la tineri  Osteosinteza – Cu focar inchis – Centromedular proximal – tija Seidel  – tija Rush – Centromedular distal – tije Hackethal – Mediodiafizar – Kapandji ( brose “in palmier” )  – Cu focar deschis – Osteosinteza cu suruburi – Osteosinteza cu placa mulata si suruburi  Hemiartroplastie cu proteza Neer – in fracturile cominutive explozive

Fracturile diafizei humerale Cuprind fracturile situate intre insertia muschiului mare pectoral si insertia distala a muschiului brahial.

 Mecanism de producere :  

Traumatism direct – prin lovire cu un corp dur, in accidente de masina, in sindroame de strivire in cadrul politraumatismelor  Traumatism indirect – prin cadere cu sprijin pe mina

 Diagnostic clinic :      

Durere in punct fix Deformarea bratului – fragment proximal in abductie  – fragment distal vertical si in rotatie interna (decalaj) Bolnav cu membrul superior in “atitudine umila” Echimoza brahiala – apare tardiv la 24 de ore Crepitatii osoase – lipsa acestora sugereaza o interpozitie musculara Impotenta functionala totala

 Diagnostic radiologic :  

Radiografia de brat de fata Radiografia de brat de profil

Clasificare : 

Dupa zona de fractura  Fracturile 1/3 mijlocii – reprezinta aprox. 50% din fracturile diafizare  – sunt de regula fracturi transversale  Fracturile 1/3 proximale – sunt de regula fracturi spiroide  Fracturile 1/3 inferioare – aprox. 1/4 din fracturile diafizare

4

Dupa forma focarului de fractura ; Fracturi transversale Fracturi spiroide Fracturi cu fragment intermediar  Fracturi cominutive

Complicatii : 



Precoce  – Lezarea nervului radial (10 – 20 % din cazuri)  – Interpozitii musculare  – Complicatii vasculare – foarte rare (1 -3 %)  – Fracturi deschise – rare (aprox 8 %) Tardive  – Pseudartroza – in special dupa tratamentul chirurgical  – Calusul vicios – bine tolerat pina la o angulare de 30° si o scurtare de 5 cm.  – Paralizia de nerv radial – post chirurgicala  – prin inglobarea nervului in calus  – Redori articulare – dupa tratament ortopedic prelungit

Tratament : 



Ortopedic – Aparat gipsat de atirnare (Caldwell) timp de 2 – 3 saptamini  – Bandaj Dessault sau gips toraco-brahial- greu de suportat si de supravegheat.  – Atela gipsata cu epolet  – Imobilizarile nu trebuie sa depaseasca depaseas ca in general 3 saptamini (pentru a evita redorile articulare) dupa care se incepe reeducarea precoce.  – Consolidarea se obtine in 9 -11 sapt. Chirurgical – In fracturile cu interpozitie musculara – In fracturile cu paralizie de nerv radial  Osteosinteza – cu focar inchis – tije Küntscher   – tije Seidel  – brose Hackethal  – cu focar deschis – placa cu suruburi si compactare

Fracturile paletei humerale Cuprind toate fracturile situate intre insertia distala a muschiului brahial si articulatia cotului.

 Mecanism de producere: 



Traumatism direct – lovire cu un corp dur   – cadere pe cotul flectat  – politraumatisme – in accidente de circulatie  – caderi de la inaltime Traumatism indirect – cadere pe mina cu cotul in flexie de 30°  – hiperflexie sau hiperextensie a cotului

 Diagnostic clinic:   

Tumefactie dureroasa a cotului Cotul flectat cu antebratul la 90° Impotenta functionala totala

 Diagnostic radiologic :  

Radiografia de cot de fata Radiografia de cot de profil

Clasificare :  

Sunt unanim recunoscute mai multe clasificari intercondiliene dupa Riseborough Clasificarea fracturilor supra- si intercondiliene dupa Riseborough si Radin  tip I – fracturi fara deplasare  tip II – fracturi cu separare dar fara rotatie 5





 o o o





o o o

tip III – fracturi cu separare si rotatie ( decalaj )  tip IV – fracturi cominutive Clasificarea AO ( Muller si Allgower )  tip A – fracturi extraarticulare o A1 – fractura epicondilului medial o A2 – fractura supracondiliana simpla A3 – fractura supracondiliana cominutiva o tipB – fracturi unicondiliene B1 – fractura condilului medial (inclusiv trohleea) B2 – fractura condilului lateral (inclusiv capitulul) B3 – fracturi tangentiale (includ trohleea si capitulul) tip C – fracturi bicondiliene C1 – fracturi in T sau Y deplasate sau nu o o C2 – fracturi cominutive supracondiliene o C3 – fracturi cominutive articulare Clasificarea fracturilor parcelare  Fractura condilului lateral – joasa ( Milch I )  – inalta ( Milch II )  Fractura condilului medial – joasa ( Milch I )  – inalta ( Milch II )  Fracturi articulare pure fractura capitulului humeral ( Hahn-Steinthal I ) fractura capitului + jumatate din trohlee ( Hahn-Steinthal II ) fractura diacondiliana Kocher   Fracturile epicondililor 

Complicatii : Precoce  – Fractura deschisa – pina in 30% din cazuri  – Leziuni nervoase – nervul radial  – nervul ulnar   – Luxatia traumatica a cotului  – Leziuni vasculare – sindrom de ischemie periferica acuta prin lezarea arterei humerale Tardive  – Redoarea articulara  – Infectia  – Pseudartroza  – Calusul vicios

Tratament : Ortopedic  – pentru fracturile extraarticulare fara deplasare – aparat gipsat brahio-antebrahial cu cotul in flexie de 90° si mina in pronatie neutra 6 saptamini – recuperare functionala pasiva si activa a miscarilor cotului Functional – pentru fracturile cominutive intra- si extraarticulare – tractiune continua transolecraniana pe aparat de abductie toracobrahial – reeducare precoce a miscarilor de flexie si extensie a cotului Chirurgical – pentru fracturile cu deplasare, fracturile articulare sau cu complicatii precoce Osteosinteza – cu brose sau suruburi pentru fragmentele mici  – cu placi semitubulare mulate  – cu placa in Y  – recuperare precoce fara imobilizare postoperatorie

Fracturile extremitatii proximale a radiusului si cubitusului 6

Fracturile capului radial  Sunt fracturile situate deasupra tuberozitatii bicipitale. Sunt eminamente fracturi intraarticulare care  beneficiaza aproape in totalitate de tratament chirurgical.

 Mecanism de producere : 

Traumatism indirect – cadere cu sprijin pe mina in pronatie  Traumatism direct – lovitura directa asupra cotului insotita de fractura ulnei si in continuare de fractura capului radial

 Diagnostic clinic :   

Flexie antalgica a cotului Durere la nivelul epicondilului lateral si la palparea capului radial Impotenta functionala partiala in ceea ce priveste pronosupinatia

 Diagnostic radiologic :   

Radiografia de fata cu cotul in extensie si mina in supinatie Radiografia de profil cu cotul flectat la 90 grd. Incidenta „capului radial” cu cotul flectat la 90 grd. si raza inclinata la 45°

Clasificare : Unanim recunoscuta clasificarea Mason ;  Mason I – fracturi fara deplasare sau parcelare  IA – fractura fara deplasare sau cu deplasare pina in 2mm  IB – fracturi parcelare  Mason II – fractura cu traiect unic cu deplasare  IIA – fragment sub 50% din volumul capului  IIB – fragment peste 50% din volumul capului  Manson III – fracturi cominutive  IIIA – fractura deplasata cu cominutie sau infundare  IIIB – fractura totala la nivelul gitului radial cu fractura capului in cel putin 2 fragmente  IIIC – fractura totala complexa, cominutiva  Mason IV – fracturi ale capului radial ( Mason I – III ) cu asocieri lezionale  IVA – fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului  IVB – fractura cap radial + fractura extremitate proximala ulna  IVC – fractura cap radial + luxatie posterioara a cotului + fractura extremitate proximala ulna

Complicatii : Precoce  – Fracturi asociate ale extremitatii proximale a ulnei  – Luxatia cotului  – Luxatia radioulnara distala (Essex-Lopresti) Tardive – Redoarea de cot  – Osificari periarticulare  – Cubitus valgus

Tratament : Ortopedic – In fracturile tip Mason I  – Imobilizare atela gipsata, cotul in flexie 90°, pronosupinatie indiferenta, 7-10 zile  – Punctia si evacuarea hematomului cu scop antalgic  – Mobilizarea precoce a cotului. Chirurgical – In fracturile Mason II-IV  – Osteosinteza cu suruburi tip Herbert sau resorbabile in Mason II si IIIA si IIIB  – Rezectia capului radial in Mason IIIB si IV  – Artroplastia cu proteza de silastic ( abandonata ) sau cu proteza metalica.

Fracturile olecranului  7

Cuprind fracturile situate intre extremitatea proximala a ulnei (virful olecranului) si apofiza coronoida. Sunt fracturi articulare ce intereseaza marea cavitate sigmoida cu rasunet asupra articulatiei cotului.

 Mecanism de producere : Traumatism direct – cadere cu sprijin pe cotul flectat Traumatism indirect – cadere cu sprijin pe mina cu cotul in extensie  – contractia violenta a tricepsului

 Diagnostic clinic :     

Tumefactia cotului cu sau fara leziuni tegumentare Durere in punct fix pe olecran Semnul “creionului” in fracturile cu deplasare Limitarea mobilitatii pasive a cotului Disparitia mobilitatii active (extensia) cotului

 Diagnostic radiologic :  

Radiografia de fata cu cotul in extensie Radiografia de profil cu cotul in flexie de 90°

Clasificare : 



Dupa sediu  – Fractura virfului olecranului ( extraarticulara )  – Fractura corpului olecranului  – Fractura bazei olecranului Morrey  – Tip I – Fractura cu traiect simplu sau cominutiv dar fara deplasare  – Tip II – Fractura cu deplasare peste 2 mm.  – Tip IIA – cu traiect simplu  – Tip IIB – cu traiect cominutv  – Tip III – Fractura bazei olecranului cu luxatia cotului (transolecraniana sau radioulnara  proximala – tip Monteggia)

Complicatii :  

Precoce  – Fracturi deschise  – Fracturi asociate – fractura coronoidei su fractura capului radial Tardive  – Pseudartroze  – Redoarea de cot  – Osteomul de brahial anterior 

Tratament : 

Ortopedic – In fracturile fara deplasare tip Morrey I  – Imobilizarea cotului in flexie de 100° timp de 3 sapt.  – Reluarea precoce a miscarilor cotului  Functional  – la batrini si la tarati se practica mobilizarea imediata a cotului cu renuntarea deliberata la consolidare.  Chirurgical – In fracturile cu deplasare tip Morrey II sau III  – Osteosinteza prin hobanaj  – Osteosinteza cu surub centromedular   – Osteosinteza cu placa si suruburi (placa simpla sau Maquet)

Fracturile diafizei radiale Cuprinde fracturile situate intre colul radiusului si 1/3 distala a radiusului

 Mecanism de producere :  

Indirect – prin cadere pe mina cu exagerarea curburii pronatorii Direct – foarte rar.

 Diagnostic clinic :  

Durere pe fata anterolaterala a antebratului Atitudine umila 8



Pronosupinatie absenta

 Diagnostic radiologic :  

Radiografia de fata a antebratului cu articulatia cotului si a pumnului Radiografia de profil a antebratului cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare :   

Fractura 1/3 distala cu dislocatie radioulnara distala Fractura 1/3 medie cu dislocatie radioulnara distala (Galeazzi) Fractura colului radial cu dislocatie radioulnara distala (Essex-Lopresti)

Complicatii :  

Precoce  – Fractura deschisa (rar)  – Lezarea nervului radial (rar) Tardive – Calusul vicios cu limitarea pronosupinatiei

Tratament : 

Chirurgical – Reducere anatomica si osteosinteza ferma cu placa cu suruburi.

Fracturile diafizei cubitale Cuprind fracturile situate intre baza olecranului si extremitatea distala a cubitusului.

 Mecanism de producere :  

Traumatism direct – Prin lovitura directa – “fractura de aparare” Traumatism indirect – Cadere pe mina cu mina in pronatie si cotul flectat.

 Diagnostic clinic :    

Durere in punct fix la palparea crestei ulnare Echimoza sau leziuni tegumentare la locul de impact Atitudine umila Pronosupinatie blocata

 Diagnostic radiologic :  

Radiografie antebrat de fata cu articulatia cotului si pumnului Radiografie antebrat de profil cu articulatia cotului si pumnului.

Clasificare :  

Fractura izolata de cubitus (cea mai frecventa in 1/3 medie) Fractura Monteggia – fractura 1/3 proximale cubitus  – luxatie radioulnara proximala

Complicatii :  

Precoce  – Fractura deschisa  – Lezarea nervului radial Tardive  – Calus vicios  – Osificari periarticulare  – Sinostoza radiocubitala

Tratament : 



Ortopedic – In fracturile izolate de cubitus fara deplasare  – Imobilizare in gips brahioantebrahial cu cotul flectat la 90° pentru 3 saptamini apoi reeducarea miscarilor cotului. Chirurgical – Reducerea fracturii de ulna si osteosinteza ferma cu placa si suruburi.

Fracturile diafizare ale radiusului si cubitusului Sunt fracturile ambelor oase ale antebratului cuprinse distal de tuberozitatea radiusului si pina la nivelul 1/3 distale a antebratului.

 Mecanism de producere : 9

 

Traumatism direct – Soc direct la nivelul antebratului in timpul caderilor, accidente sportive, accidente de circulatie, arme de foc, etc. Traumatism indirect – Cadere pe mina cu exagerarea curburilor osoase.

 Diagnostic clinic :    

Tumefactia si angularea antebratului “in baioneta” Atitudinea umila cu impotenta functionala totala Durere in punct fix, mobilitate anormala si crepitatii osoase. Obligatoriu se cerceteaza pulsul si sensibilitatea nervoasa.

 Diagnostic radiologic :  

Radiografia de fata a antebratului cu articulatiile invecinate Radiografia de profil a antebratului cu articulatiile invecinate.

Clasificare :      

Fractura simpla fara deplasare Fractura simpla cu deplasare (scurtare, angulare si decalaj) Fracturi cominutive cu fragment intermediar “in fluture” Fractura bifocala Fracturi cominutive Fracturi complexe cominutive cu pierderi de substanta osoasa si avulsii tegumentare.

Complicatii: 



Precoce  – Fractura deschisa  – Leziuni vasculonervoase (frecvent ramura motorie a radialului)  – Sindromul Volkman Tardive  – Intirzieri de consolidare  – Pseudartroza  – Calusul vicios  – Sinostoza radiocubitala

Tratament : 



Ortopedic – Indicat numai la copil in fracturile incomplecte “ in lemn verde”.  – Reducerea fracturii pina la obtinerea unei angulatii reziduale de sub 20 grd. si imobilizare gipsata de pina la 6 saptamini. Chirurgical – Reducere anatomica si fixare cu placa si suruburi  – compactare la nivelul radiusului si osteosinteza centromedulara la nivelul cubitusului (necesita imobilizare gipsata postoperator)  – Reducere anatomica a radiusului si fixare cu placa si suruburi + compactare la nivelul ambelor oase.

Fracturile extremitatii distale ale radiusului si cubitusului Cuprind fracturile isolate ale extremitatii distale a radiusului ( cele mai frecvente 10-15% ), fracturile isolate ale extremitatii distale a cubitusului, si fracturile asociate ale patrimii distale ale ambelor oase ale antebratului la care se pot adauga o multitudine de leziuni capsuloligamentare.

 Mecanism de producere : Traumatism indirect – prin compresie osoasa ( cadere pe mina cu pumnul in diverse pozitii  prin avulsie – tractiune excesiva prin intermediul ligamentelor ( rezulta fracture parcelare )  prin flexia sau extensia exagerata a pumnului

 Diagnostic clinic : Deformare clasica “in dos de furculita”, fractura Pouteau Colles Deformare inversa “in baioneta”, fractura Goyrand Smith Tumefactia dureroasa a pumnului, posttraumatica

 Diagnostic radiologic : Radiografia de fata a pumnilui centrata pe raza III 10

Radiografia de profil a pumnului

Clasificare : Castaing – Fracturi prin compresie - extensie fracturi supra articulare ( Pouteau-Colles ) fracturi cu fragment postero - medial fracturi complexe Fracturi prin compresie - flexie fracturi supraarticulare ( Goyrand-Smith ) fractura marginala anterioara simpla fractura marginala anterioara complexa Frykman – Grup 1-2 , fracturi extraarticulare Grup 3-4 , fracturi cu atingere radio-carpiana Grup 5-6 , fracturi cu atingere radio-ulnara distala Grup 7-8 , fracturi cu atingere radio-carpiana si radio-ulnara Distala Complicatii :  Precoce – Fractura deschisa Leziuni nervoase Rupturi tendinoase ( lung extensor police cel mai frecvent ) Tardive – Algoneurodistrofia Calusul vicios Sinostoza radio-ulnara distala Pseudartroza Artroza posttraumatica

Tratament :  Functional – pentru pacientii tarati care nu suporta nici tratamentul ortopedic imobilizare 10-15 zile apoi reeducare precoce Ortopedic – reducere prin manevre externe si imobilizare in aparat gipsat brahio-antebrahio-palmar   pentru 3 saptamini apoi in aparat brahio-palmar pentru inca 3 saptamini. tractiune bipolara Chirurgical – osteosinteza cu brose – transfocar   butee – Kapandji centromedular – Py osteosinteza cu placa osteosinteza cu fixator extern

Fracturile oaselor carpului Sunt fracturile oaselor articulatiei pumnului. De cele mai multe ori sunt depistate tardiv si sunt omise de la tratament. Prognosticul lor functional tine de reducerea cit mai perfecta a fragmentelor si de consolidarea acestora. Cele mai frecvente sunt fracturile de scafoid si de os mare.

Fracturile scafoidului   Mecanism de producere : Traumatism indirect – prin compresie ( cadere pe mina cu pumnul in extensie )  prin tractiune – prin exagerarea miscarilor de extensie, inclinatie ulnara si forfecare.  Diagnostic clinic : Durere la palpare in tabachera anatomica  Diagnostic radiologic : Radiografia de pumn de fata Radiografia de pumn de profil Radiografie in pozitia scriitorului

11

Clasificare : Herbert – Grup A – Fracturi recente stabile A1 fracturi partiale ale polului distal A2 fracturi incomplete ale corpului Grup B – Fracturi recente instabile B1 fracturi oblice verticale B2 fracturi complete ale corpului B3 fracturi ale polului proximal B4 fracturi deplasate associate cu luxatii perilunare Grup C- Intirzieri de consolidare Grup D- Pseudartroze Complicatii : Tardive – Intirzierea de consolidare Pseudartroza Tratament : Ortopedic – In fracturile fara deplasare Imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar cu mina in pozitie neutra, policele in extensie si prima falanga libera, pentru 3 luni de zile. Chirurgical – In fracturile cu deplasare Reducere deschisa si osteosinteza cu surub.

Fracturile osului mare  Mecanism de producere : Traumatism indirect – prin compresiune  prin smulgere  Diagnostic clinic : Durere la palpare pe linia mediana a carpului  Diagnostic radiologic : Radiografie de pumn de profil Radiografie de pumn de ¾ ulnara Clasificare : Fractura tuberculului posterior – cea mai frecventa Fractura corpului Fractura apofizei interne Fractura virfului Complicatii : Precoce – Asocieri lezionale – fracturi de epifiza distala de radius luxatii perilunare Tratament : Ortopedic – imobilizare in aparat gipsat antebrahiopalmar pentru 6 saptamini

Fracturile metacarpienelor si falangelor  Mecanism de producere : Traumatism indirect – prin cadere pe mina Traumatism direct – lovire cu un corp dur 

12

 Diagnostic clinic : Durere in punct fix Tumefactia degetului sau a regiunii palmei Marca traumatica  Diagnostic radiologic : Radiografie de fata pentru degete Radiografie de profil pentru degete Radiografie ¾ pentru metacarpiene Clasificare ; Dupa traiectul de fractura Fractura transversala Fractura oblica scurta Fractura oblica lunga Fractura spiroida Fractura cominutiva Fractura Bennett – Fractura luxatie a bazei primului metacarpian Fractura Rolando – Fractura luxatie a bazei primului metacarpian cu mai mult de doua fragmente. Complicatii :  Precoce – Fractura luxatie Fractura deschisa Tardive – Intirzierea de consolidare Pseudartroza Calusul vicios Tratament : Ortopedic – reducere si imobilizare pentru maxim 3 saptamini in atela unidigitala palmara imobilizare multidigitala pe o bila imobilizare bidigitala Chirurgical – reducere si osteosinteza cu :  brose Kirchner   placa si suruburi pentru fragmente mici (risc crescut de pseudartroza)

FRACTURILE BAZINULUI Fracturile centurii pelvine Sunt fracturi ale oaselor iliace si ale sacrului care nu include zona cotilului. Inelul pelvian prezinta zone mai rezistente ( posterior osul sacru, lateral zona retrocotiloidiana, anterior oasele pubiene ) si zone mai slabe predispuse fracturilor ( posterior zona gaurilor sacrate si portiunea verticala a aripii iliace, lateral cavitatea cotiloida, anterior ramurile gaurilor obturatorii)  Mecanism de producere : Traumatism indirect – prin aplicarea unei forte de torsiune externa pe un membru pelvin sau pe amindoua. Traumatism direct Compresiune antero-posterioara Compresiune laterala Forfecare prin compresiune verticala (cadere pe un membru pelvin sau pe amindoua)  Diagnostic clinic : Durere – la palpare pe reliefurile osoase la apropierea crestelor iliace ( manevra Ericsen )

13

la indepartarea crestelor iliace ( manevra Verneuil ) Impotenta functionala partiala a membrelor pelvine Inegalitate de membre Echimoze perineale, sacrate, inghinale, fesiere Uretroragie Soc traumatic sau soc hemoragic  Diagnostic radiologic : Radiografie standard antero-posterioara Radiografie in incidenta oblic ascendenta Radiografie in incidenta oblic descendenta Tomografie computerizata Clasificare : Westerborn – clasificare anatomica Fractura arcului anterior – ram pubian, ram ischiatic sau amindoua ( fractura simpla verticala ) Fractura arcului posterior – vertical la nivelul aripii iliace sau la nivelul gaurilor sacrate. Fractura dubla verticala anterioara – fractura de ram ilio si ischio-pubian bilaterala Fractura dubla verticala omolaterala fractura anterioara + fractura posterioara transiliaca ( Malgaigne ) fractura anterioara + fractura posterioara transsacrata (Voillemier) Fractura dubla verticala bilaterala – fractura cvadrupla Malgaigne Fractura dubla verticala incrucisata Tile – clasificare descriptiva Tip A Grup A 1 – arc posterior intact, fractura-avulsie a osului iliac Subgrup 1 – spina iliaca Subgrup 2 – creasta iliaca Subgrup 3 – tuberozitate ischiatica Grup A 2 – arc posterior intact, fractura osului iliac prin soc direct Subgrup 1 – aripa iliaca Subgrup 2 – fractura unilaterala a arcului anterior  Subgrup 3 – fractura bifocala de arc anterior  Grup A 3 – arc posterior intact, leziuni sacro-coccigiene Subgrup 1 – luxatie sacro-coccigiana Subgrup 2 – fractura nedeplasata a sacrului Subgrup 3 – fractura deplasata a sacrului Tip B Grup B 1 – fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie externa. Subgrup 1 – disjunctie sacro-iliaca anterioara Subgrup 2 – fractura de sacru Grup B 2 – fractura incompleta de arc posterior, leziune unilaterala in rotatie interna prin compresie laterala. Subgrup 1 – fractura anterioara de sacru prin compresiune Subgrup 2 – fractura partiala sau subluxatie sacro-iliaca partiala Subgrup 3 – fractura iliaca posterioara incomplete Grup B 3 – fractura incompleta bilaterala de arc posterior  Subgrup 1 - B 1 bilateral Subgrup 2 - B 1 asociat cu B 2 Subgrup 3 – B 2 bilateral Tip C Grup C 1 – fractura incompleta unilaterala a arcului posterior  Subgrup 1 – fractura iliaca Subgrup 2 – disjunctie sacro-iliaca Subgrup 3 – fractura sacrata

14

Grup C 2 – fractura unilaterala de arc posterior + rupture contralaterala incomplete. Subgrup 1 – fractura iliaca Subgrup 2 – disjunctie sacro-iliaca Subgrup 3 – fractura sacrata Grup C 3 – fractura completa bilaterala de arc posterior  Subgrup 1 – leziune extrasacrata bilaterala Subgrup 2 – fractura sacrata de o parte + leziune extrasacrata Subgrup 3 – fractura sacrata bilaterala Complicatii :  Precoce – fractura deschisa ( aprox 5% ) vasculare – hematomul retroperitoneal ( prin rupture vaselor mici ) sindrom de ischemie periferica acuta ( prin ruptura vaselor mari ) socul hemoragic neurologice – leziunea nervului sciatic sau a radacinilor S1-S3 leziunea nervului obturator  fracturi asociate – fractura diafizei femurale ( 15% ) fracturi acetabulare urologice – rupturi de vezica urinara ( 10% ) rupturi de uretra ( 14% ) embolia grasoasa Tardive – pseudartroza de aripa iliaca sau sacrata calusul vicios – distocii de bazin scurtari de membre stenoze uretrale disfunctii sexuale la barbate Tratament : Ortopedic – in fracturile fara deplasare repaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva pina la consolidare ( 3-4 luni ) manevra Tile de reducere a unei fracture prin endorotatie  presiune antero-posterioara asupra SIAS si pozitionarea membrului pelvin in abductie-flexie si rotatie externa tractiune continua transcondiliana in ascensionarile hemibazinului suspensia in hamac pentru disjunctiile pubiene Chirurgical  – fixatorul extern – pentru stabilizarea leziunilor de arc anterior  osteosinteza interna – suruburi simple  placa cu suruburi

Fracturile cotilului  Sunt fracturi articulare situate in zona cea mai ingusta a osului iliac, intre marea incizura ischiatica (posterior) si scobitura iliopubiana (anterior). Sunt greu de tratat si lasa sechele infirmizante in ceea ce priveste statica bazinului si functionalitatea articulatiei coxofemurale.  Mecanism de producere : Traumatism indirect – cadere pe trohanter sau lovitura cu un corp dur pe trohanter  cadere de la inaltime in picioare sau in genunchi accidente de circulatie in “sindromul tabloului de bord”  Diagnostic clinic : Soc traumatic Durere si impotenta functionala completa Echimoza posterioara in santul fesier ( Delbet ) Atitudini vicioase - scurtare, flexie, abductie, rotatie externa scurtare, flexie, adductie, rotatie interna Stergerea reliefului marelui trohanter  Relaxarea fasciei lata ( semnul Aliss ) 15

 Diagnistic radiologic : Radiografie standard anteroposterioara Radiografie in incidenta oblica alara Radiografie in incidenta oblica obturatorie Tomografie computerizata cu reconstructie spatiala Clasificare : Letournel si Judet Fracturi elementare – fractura peretelui posterior  fractura coloanei posterioare fractura peretelui anterior  fractura coloanei anterioare fractura transversala Fracturi complexe – fractura in “T” fractura coloanei posterioare si a peretelui post. fractura transversala cu fractura peretelui post. fractura coloanei anterioare cu fractura hemitransversala a coloanei posterioare. fractura celor doua coloane. Complicatii :  Precoce – Hematomul retroperitoneal Socul hemoragic Fractura femurului de aceiasi parte Luxatia posterioara a capului femoral Luxatia intracotiloidiana a capului femural Leziunea nervului sciatic ( 15% ) Tardive – Osificari periarticulare  Necroza ischemica a capului femoral Artroza posttraumatica Tratament : Ortopedic – Reducerea de urgenta a luxatiilor coxofemurale Repaus la pat pentru 6 saptamini in fracturile fara deplasare apoi mobilizare progresiva cu sprijin la 3 luni Tractiune transcondiliana la planul patului ( in fracturile instabile ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare  progresiva Tractiune bipolara transcondiliana si transtrohanteriana la planul patului ( in fracturile cu protruzie acetabulara ) pentru 6 saptamini apoi mobilizare progresiva. Chirurgical  – Reducere anatomica cu focar deschis si osteosinteza cu suruburi sau placi mulate cu suruburi.

FRACTURILE MEMBRULUI INFERIOR  Fracturile extremitatii proximale ale femurului  Cuprind toate fracturile situate in treimea proximala a femurului pina la nivelul micului trohanter. Pot fi fracturi intra articulare sau extra articulare.Pot aparea la tineri prin traumatisme violente sau la batrini prin traumatisme minore datorita osteoporozei.

Fracturile capului femoral  Sunt fracturi ce cuprind suprafata articulara a capului femoral. Incidenta lor este scazuta si sunt asociate intotdeauna cu luxatia coxo-femurala sau cu fracturile de cotil.  Mecanism de producere : Traumatism indirect – In timpul traumatismelor violente ce au drept rezultat fracturi de cotil sau luxatii coxo-femurale  Diagnostic clinic :  Nu comporta semen clinice deosebite si este un diagnostic eminamente radiologic.

16

 Diagnostic radiologic : Radiografie standard in incidenta de fata Orice alta incidenta de bazin care poate oferi mai multe indicatii Tomografie computerizata Clasificare : Pipkin – Tip I – Fractura parcelara de cap femoral sub zona foveala Tip II – Fractura capului femoral cu un fragment mare ce contine zona foveala Tip III – Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de col Tip IV – Fractura tip I sau II asociata cu o fractura de rebord cotiloidian. Complicatii :  Precoce – Toate complicatiile precoce ale unei fracture de cotil Tardive – Osificari heterotopice  Necroza capului femoral Artroza posttraumatica Tratament : Ortopedic – daca dupa reducerea luxatiei s-a redus si fractura de cap femural tractiune transcondiliana la planul patului pentr 6 saptamini mers fara sprijin inca 6 saptamini Chirurgical – In toate cazurile in care nu se obtine reducerea fragmentului fracturat odata cu reducerea luxatiei. osteosinteza cu surub ingropat

Fracturile colului femoral  Sunt fracturile cuprinse intre extremitatea superioara a colului anatomic femoral si extremitatea inferioara a acestuia. Sunt fracturi articulare in portiunea anterioara a colului si fracturi extra articulare in portiunea  posterioara a acestuia.  Mecanism de producere : Traumatism direct – prin cadere pe marele trohanter (LINTON) Traumatism indirect - Prin rotatie laterala a extremitatii (responsabil de cominutia posterioara a colului) Printr-o forta ce actioneaza de-a lungul diafizei femurale, forta majora, cu sau fara componenta rotationala; Prin incarcare ciclica, ce produce micro si macrofracturi, mai ales in osul osteoporotic.  Diagnostic clinic : Durere la baza coapsei in trigonul femoral sau iradiata pe marginea mediala a genunchiului Miscari posibile in articulatia soldului, dar, dureroase si reduse ca amplitudine, in cazul fracturilor  impactate In cazul fracturilor cu deplasare, membrul pelvin este scurtat, in abductie si rotatie externa, cu impotenta functionala totala a soldului interesat. Semnul Laugier ( palparea bontului de col in trigonul lui Scarpa )  Diagnostic radiologic : Radiografie sold de fata Radiografie sold de profil Radigrafie sold de fata, cu picirul in rotatie interna pentru desfasurarea colului, in cazurile incerte. Clasificare : Delbet – dupa localizare – fracturi subcapitale fracturi mediocervicale fracturi bazicervicale Bohler – dupa mecanismul de producere

17

fracturi prin abductie – angrenate si cu prognostic favorabil fracturi prin adductie –dezangrenate cu prognostic rezervat Garden – I – Fractura incompleta II – Fractura completa fara deplasare III – Fractura completa cu deplasare fragmentele ramin legate prin repliul pectineofoveal  pe Rx. traveele osoase sunt angulate IV – Fractura completa cu deplasare totala fragmentele nu mai au niciun fel de continuitate  pe Rx traveele colului si capului sunt paralele Pawels – dupa unghiul traiectului de fractura I - Traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30 grade ( au un prognostic bun ) II - Unghiul format variaza intre 30-50 grade III - Unghiul este mai mare de 70 grade ( prognostic prost ) Soeur – dupa traiectul de fractura cu cioc proximal – cu prognostic mai rezervat cu cioc distal – cu prognostic mai bun Clasificarea A.O. B1 - Subcapitala nedeplasata; B 1.1. Impactata in valgus > 15 grade B 1.2. Impactata in valgus < 15 grade; B 1.3. Neimpactata. B2 - Transcervicala B 2.1. Bazicervicala B.2.2. Mediocervicala cu adductie B.2.3. Mediocervicala cu forfecare. B3 - Subcapitala deplasata B.3.1. Moderat deplasata in varus si rotatie externa B.3.2. Moderat deplasata cu translatie verticala si rotatie externa B.3.3. Sever deplasata. Complicatii :  Precoce – Escare de decubit Bronhopneumonie Trombembolism pulmonar  Tardive – Pseudartroza  Necroza aseptica a capului femoral Artroza posttraumatica Tratament : Ortopedic – In fracturile fara deplasare Repaus la pat 6 saptamini apoi mobilizare progresiva si mers autorizat dupa 3 luni  Functional – In fracturile de col la persoanele in virsta care nu suporta o interventie chirurgicala, sau care au tare asociate Repaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare activa cu incurajarea mersului cu sprijin pe membrul fracturat Chirurgical  – Reducere prin manevre externe sau interne si : Osteosinteza – cu brose Knowels cu suruburi cu DHS Hemiartroplastie cu proteza cervico-cefalica tip Moore Hemiartroplastie cu proteza intermediara Artroplastie cu proteza totala de sold

Fracturile pertrohanteriene Sunt fracturile cuprinse intre baza anatomica a colului femoral si limita inferioara a micului trohanter. 18

 Mecanism de producere: Traumatism direct – cadere pe marele trohanter  Traumatism indirect – prin actiunea iliopsoasului pe micul trohanter sau a abductorilor pe marele trohanter. Spontane – In cazuri de metastaze sau de osteoporoza avansata pot apare spontan in timpul somnului sau in urma unor traumatisme minore nesesizate de pacient. Diagnostic clinic: Durere spontana si la palpare in regiunea trohanteriana Membrul pelvin afectat este mult scurtat, rotat extern chiar si pana la 90 grade Rotatia externa este mai marcanta decat la pacientii cu fractura de cel femoral ; aspect “in crosa” la nivelul soldului; Tumefiere si echimoza peste marele trohanter; Membrul pelvin nu trebuie manipulat, decat in ideea imobilizarii lui cu un sac de nisip, in scopul  prevenirii distrugerii in continuare de parti moi si maririi gradului de cominutie a fracturii.

Diagnostic radiologic: Radiografie de sold, de fata, cu piciorul in rotatie interna, pentru desfasurarea colului; Radiografie de sold, de profil, pentru determinarea cominutiei posterioare si implicit a gradului de stabilitate a fracturii. Clasificare: Boyd si Griffin Fracturi de-a lungul liniei intertrohanteriene, de la marele la micul trohanter; Fracturi cominutive, traiectul principal fiind de-a lungul liniei intertrohanteriene, dar cu fracturi multiple in cortex; Fracturi practic subtrohanteriene, cu traiectul incepand de la micul trohanter sau imediat distal de el. Reamintim ca, aceasta clasificare include fracturile produse intre portiunea extracapsulara a gatului femoral, pana la 5 cm distal de micul trohanter; Fracturi ale regiunii trohanteriene si diafizei proximale, in cel putin doua planuri, cu fractura spiroida, oblica sau cu fragment intermediar in regiunea diafizara. Kyle, Gustilo si Premer ( in 4 parti) 1. Stabile, nedeplasate, cu 2 fragmente principale; 2. Fracturi stabile, deplasate, cu deformare in varus si un al 3-lea fragment, micul trohanter; 3. Fracturi cu interesarea si a marelui trohanter ca al 4-lea fragment principal, cominutie posteromediala si deformare in varus; 4. Fracturi ce au in plus fata de cele de la puctul 3, o componenta subtrohanteriana. Evans In ambele tipuri de fractura traiectul porneste de la micul trohanter, in sus si in afara, in tipul I, in jos si in afara in tipul II. Tip I – Fracturi stabile Tip II – Fracturi insatbile fracturi care devin stabile dupa reducere fracturi care nu se stabilizeaza dupa reducere Decoulx si Lavarde Fracturi cervico-trohanteriene Fracturi pertrohanteriene – simple complexe 3. Fracturi intertrohanteriene 4. Fracturi subtrohanteriene 5. Fracturi trohantero-diafizare Clasificarea A.O. In aceasta clasificare, fracturile intertrohanteriene sunt din tipul A3. 19

A.3.1. Oblice simple; A.3.2. Transverse simple; A.3.3. Fracturi cominutive, cu un fragment medial cortical, detasat. Complicatii: Precoce – Escare de decubit Trombembolism pulmonar  Bronhopneumonie Infectii urinare Tardive – Calus vicios in coxa vara, scurtare si rotatie externa Pseudartroza Tratament : Ortopedic – In fracturile incomplete Repaus la pat citeva zile cu reluarea precoce a mersului cu sprijin unipodal Functional – La batrinii tarati sau care nu suporta o interventie chirurgicala Repaus la pat 2-3 zile apoi mobilizare zilnica fara mers pe membrul afectat Chirurgical – Este tratamentul de electie Reducere extern ape masa ortopedica si osteosinteza Cu focar inchis – Tije elastice Ender  Cui gamma Cu focar deschis – Lama placa DHS Fracturile subtrohanteriene ( trohantero-diafizare ) Mecanism de producere: Traumatism direct – cadere de la inaltime accidente de circulatie Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala la nivelul soldului Deformarea radacinii coapsei “in crosa” Membrul pelvin cu scurtare, rotatie externa si abductie Diagnostic radiologic: • Radiografie standard de sold de fata Clasificare: Fielding: 1. Fr. la nivelul micului trohanter; 2. Intre 2,5-5 cm sub nivelul micului trohanter; 3. Intre 5-7,5 cm sub micul trohanter. Seinsheimer : Tip I – Fr. nedeplasate, sau cele cu mai putin de 2mm deplasare; Tip II – Fr. in doua parti II.a. Transverse II.b. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul proximal; II.c. Spiroide, cu micul trohanter atasat de fragmentul distal. Tip III – Fracturi in 3 parti III.a. Spiroida cu micul trohanter parte a celui de-al treilea fragment; III.b. Spiroida, cu cel de-al treilea fragment unul de tip “fluture” Tip IV - Cominutiv, cu 4 sau mai multe fragmente; Tip V - Fracturi subtrohanteriene – intertrohanteriene. Russell – Taylor : 20

Grupul I – fracturi ce nu implica fosa piriforma; I.a. – traiect de sub micul trohanter pana la istmul femural I.b. – traiect pornind de la micul trohanter pana la istmul femural Grupul II – fracturi ce se extind proximal pana la marele trohanter si implica fosa piriforma; II..a. – traiect de la micul trohanter pana la istm, cu extindere in fosa piriforma, fara cominutie; II.b. – acelasi traiect, in plus existand cominutia cortexului femural medial si pierderea continuitatii micului trohanter. Complicatii: Precoce - Embolie grasoasa Polifracturi in cazul accidenteleor de circulatie Trombembolism Tardive – Calusul vicios Pseudartroza Tratament : Chirurgical – in functie de implicarea sau nu a fosei piriforme in traiectul focarului de fractura Daca focarul implica fosa piriforma – DHS cu placa lunga Daca nu implica fosa – Osteosinteza centromedulara Cui gamma Tije Küntscher zavorita static Tije Kempf 

Fracturile diafizei femurale Sunt fracturile cuprinse intre micul trohanter proximal si regiunea supracondiliana distal adica 10-12 cm superior de interliniul articular al genunchiului. Mecanism de producere : Traumatism direct - de inalta intensitate lovituri cu corpuri dure caderi de la inaltime  politraumatisme in accidente rutiere  plagi impuscate de mica intensitate – fracturi pe os patologic Traumatism indirect – prin exagerarea curburilor femurului accidente auto in “sindromul tabloului de bord” caderi de la inaltime fracture de oboseala ( rare ) Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala a membrului pelvin Tumefierea si deformarea regiunii de fractura ( deformare in crosa ) Scurtarea membrului pelvin ( prin componenta femurala ) Rotatie externa a membrului pelvin distal de fractura Stare de soc la polifracturati sau politraumatizati Se examineaza de asemenea soldul, genunchiul si eventualele tulburari vasculonervoase Diagnostic radiologic: Radiografia standard de fata a intregului femur  Radiografia standard de profil a intregului femur  Radiografiile trebuie sa cuprinda obligatoriu soldul si genunchiul 21

Clasificare : Dupa localizare Fracturi de 1/3 proximala Fracturi de 1/3 medie Fracturi de 1/3 distala Dupa traiectul liniei de fractura Fracturi transversale Fracturi oblice scurte sau oblice lungi Fracturi spiroide Fracturi bifocale Fracturi cominutive Clasificarea Winquist Tip A – I – Fracturi cu cominutie minimala II – Fracturi cu fragment intermediar de pina la 50% din circumferinta diafizei III – Fracturi cu fragment intermediar cuprins intre 50 – 100 % din circumferinta diafizei IV – Fracturi fara contact cortical Clasificarea AO Tip A – Fractura simpla – A1 – Spiroida A2 – Oblica ( peste 30 grd. ) A3 – Transversala ( sub 30 grd. ) Tip B – Fractura cu fragment intermediar  B1 – Prin torsiune B2 – Prin flexie B3 – Cu mai multe fragmente Tip C – Fracturi complexe – C1 – Cominutive spiroide C2 – Bifocale C3 – Cominutive nespiroide Complicatii : Precoce – Soc posttraumatic Fracturi deschise Leziuni vasculare Leziuni asociate – cotil, sold, genunchi, Tardive – Intirzieri de consolidare Calus vicios Pseudartroza Trombembolism pulmonar  Redoare articulara de genunchi Infectii Fractura iterative Tratament : Tractiune continua transtuberozitara sau imobilizare pe atela gipsata sau de transport pina la tratamentul final care este de preferinta : Chirurgical Reducere cu focar inchis si osteosinteza cu : Tija centromedulara Küntscher – simpla zavorita dinamic zavorita static Tije centromedulare elastice tip Ender  Reducere cu focar deschis si osteosinteza cu : Placa si suruburi Fixator extern in fracturile deschise Fracturile extremitatii inferioare a femurului 22

Sunt fracturile care intereseaza epifiza, metafiza, preum si portiunea distala a femurului pina la aprox. 12 cm deasupra marginii superioare a condililor femurali. Mecanism de producere : Traumatism direct – rar, determina fracturideschise de obicei lovire cu un corp dur  trecerea cu o roata peste genunchi Traumatism indirect – prin accentuarea curburii femurale in “sindromul tabloului de bord” in caderile de la inaltime Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala la nivelul genunchiului Tumefactia accentuate a 1/3 inferioare a coapsei Scurtatrea membrului pelvin cu rotatie externa a gambei si piciorului Deviatie in varus sau valgum a gambei in fracturile unicondiliene Se cauta obligatoriu pulsul la pedioasa si tibiala posterioara precum si sensibilitatea in teritoriul nervilor  sciatic si peronier  Diagnostic radiologic : Radiografie standard de fata a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiului Radiografie standard de profil a 1/3 inf. a femurului cu articulatia genunchiului Clasificare : Muller – Tip A – Fracturi supracondiliene cu grade variate de cominutie Tip B – Fracturi condiliene B1 – Fractura sagitala a condilului lateral B2 – Fractura sagitala a condilului medial B3 – Fractura frontala Tip C – Fracturi supra si intercondiliene in T si Y C1 – Fracturi fara cominutie C2 – Fracturi cu cominutie diafizara si doua fragmente articulare mari C3 – Fracturi cu cominutie intraarticulara Clasificarea S.O.F.C.O.T. Tip I – Fracturi supracondiliene simple Tip II – Fracturi supracondiliene cominutive dar care conserva o consola de stabilitate de obicei externa TipIII – Fracturi supracondiliene cominutive fara consola de satbilitate Tip IV – Fracturi supra si intercondiliene simple Tip V – Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizara Tip VI – Fracturi supra si intercondiliene cu cominutie metafizara si epifizara Tip VII – Fracturi cominutive diafizo-metafizo-epifizare Clasificarea SOTEST Tip A – Fracturi supracondiliene Tip B – Fracturi supra si intercondiliene Clasificarea Chiron Tip I – Fracturi simple Tip II – Fracturi cu cominutie metafizara Tip III – Fracturi cu cominutie metafizara Clasificarea fracturilor unicondiliene Cosacesco ( 1949 ) ; Trillat ( 1976 ) Fractura posterioara Hoffa in plan frontal Fractura anterioara Trelat in plan sagital Fracturi intermediare Letenneur – imparte fracturele Hoffa in trei categorii in functie de marimea fragmentului posterior si de verticalitatea traiectului de fractura  Nordin 23

Tip I – Fractura posterioara verticala tip Hoffa cu fragment mic liber, fara atasuri capsuloligamentare Tip II – Fractura posterioara tip Hoffa cu fragment mare si atasuri capsuloligamentare Tip III – Fracturi trohleocondiliene anterioare Tip IV – Fracturi trohleocondiliene sagitale Clasificarea fracturilor la copil ( Salter si Harris ) Tip I – Decolare epifizara pura TipII – Decolare partiala si fractura metafizara Tip III – Decolare partiala si fractura epifizara Tip IV – Fractura-decolare metafizoepifizara TipV – Tasarea cartilajului de conjugare Complicatii : Precoce – Leziuni vasculare ( artera si vena poplitee ) Leziuni nervoase ( n. sciatic popliteu extern ) Fractura deschisa cu infectie precoce Leziuni asociate ( ligamentare pe acelasi membru sau pe membrul opus ) Trombembolism Embolie grasoasa Tardive – Intirzierea de consolidare Pseudartroza Calusul vicios Redoarea de genunchi Infectia si calusul osteitic Gonartroza Deformari ale genunchiului si tulburari de crestere la copil Tratament : Ortopedic – Imobilizare gipsata pelvipodala de prima intentie ( nu se mai practica ) Tractiune continua transtuberozitara pe atela Brown cu genunchiul flectat timp de 3 saptamini apoi aparat gipsat pelvipodal pentru 30 pina la 60 zile Chirurgical – de electie pentru aceste tipuri de fracturi Osteosinteza cu focar inchis : Osteosinteza cu suruburi in fracturile unicondiliene Hoffa sau Trelat Osteosinteza cu bulon in fracturile unicondiliene Osteosinteza cu cu tija centromedulara retrograde ( retro-nail ) Osteosinteza cu focar deschis : Osteosinteza cu placa si suruburi Osteosinteza cu lama-placa Osteosinteza cu DCS La toate acestea se poate asocial daca este cazul aport de grefa Osteosinteza cu fixator extern ( in fracturile deschise ) Fracturile de rotula Sunt fracturile care intereseza rotula afectint in acest mod aparatul extensor al genunchiului. Mecanism de producere : Traumatism direct – cadere pe genunchi sindromul “tabloului de bord” in accidentele rutiere Traumatism indirect – prin flexie fortata cu cvadricepsul contractat  prin contractia brusca a cvadricepsului Diagnostic clinic : Durere violenta la nivelul genunchiului Tumefactia genunchiului cu hemartroza Impotenta functionala partiala sau totala ( imposibilitatea efectuarii extensiei gambei ) Depresiune iterfragmentara in fracturile transversale ( semnul “creionului” ) 24

Diagnostic radiologic : Radiografie de genunchi de fata Radiografie de genunchi de profil Radiografie axiala de rotula Clasificare : Morfologica Fracturi transversala cu sau fara deplasare Fracturi verticale cu sau fara deplasare Fracturi cominutive cu sau fara deplasare Fracturi osteocondrale Fracturi smulgere ale polului superior sau inferior  Duparc TipI – Fractura transvesala simpla Tip II – Fractura transversala cu cominutia fragmentului distal si tasare a suprafetei articulare Tip III – Fractura cominutiva cu tasarea completa a suprafetei articulare Complicatii : Precoce – Leziuni tegumentare Fractura deschisa Leziuni asociate – Alte fracturi ale aceluiasi membru Rupturi ligamentare ( L.I.P. ) Leziuni cartilaginoase femurale Tardive – Necroze cutanate Infectii Calus vicios Redoarea articulara Fractura iterative Pseudartroza ( foarte rara ) Artroza femuropatelara Tratament : Ortopedic – In fracturile fara deplasare Imobilizare in burlan gipsat ( cu care se poate deplasa cu sprijin ) timp de 3 saptamini dupa care incepe recuperarea functionala Chirurgical – In fracturile cu deplasare Osteosinteza cu suruburi ( in fracturile verticale ) Sutura osoasa cu fire de sirma durere; tumefiere; sensibilitate la palpare; genunchi deformat in varus sau in valgus; hemartroza, ce trebuie evacuate;  prezenta grasimii in lichidul de aspiratie indica o fractura intra-articulara. Cerclajul rotulian cu fire de sirma Tehnica hobanajului ( cu brose si sirma ) Patelectomie polara inferioara sau superioara cu reinsertia aparatului extensor  Patelectomie totala cu refacerea aparatului extensor 

Fracturile platoului tibial Sunt fracturile cuprinse intre suprafata articulara a tibiei si zona situata imediat sub tuberozitatea tibiala. Sunt toate fracturi intraarticulare.

25

 Mecanism de producere : • •

Direct, prin incarcare axiala a unui genunchi aflat in valgus sau varus fortat (cadere in picioare) Prin soc lateral direct

 Diagnostic clinic : • • • • • • •

Durere Tumefactie Sensibilitate la palpare Hemartroza Laxitate in valgus sau varus Deformarea genunchiului in valgus sau varus Impotenta functionala partiala sau totala

 Diagnostic radiologic: • • • •

Radiografia standard de genunchi de fata Radiografia standard de genunchi de profil Radiografie de genunchi de ¾ Tomografie computerizata

Clasificare : Schatzker Tip I – Separare pura, fragment deplasat lateral si distal. • Tip II – Separare combinata cu infundare (daca infundarea > 7-8 mm, trebuie operat) • Tip III – Infundare centrala pura, cortexul lateral este intact • Tip IV – Fracturile condilului medial (fie separare, fie separare si infundare) • Tip V – Fracturi bicondiliene (ambele platouri sunt separate, metafiza si diafiza raman in • continuitate) Tip VI – Fracturi bicondiliene cu disocierea metafizei si diafizei • Hohl si Moore Tip I – Fractura sagitala cu separare. • Tip II – Fractura intregului condil, cu traiect ce porneste dintr-un platou si ajunge la celalalt •  platou, dincolo de eminenta intercondiliana. Tip III – Fractura-avulsie marginala • Tip IV – Fractura-compresie marginala • Tip V – Fractura in 4 parti (cele 2 platouri, diafiza si eminenta intercondiliana) • Alta clasificare Tip I – Fractura minim deplasata • Tip II – Fractura cu infundare locala • Tip III – Fractura cu separare si infundare • Tip IV – Fractura unituberozitara interna • Tip V – Fractura bituberozitara • Duparc si Ficat A. Fracturi unituberozitare interne sau externe • Tip I – Fracturi mixte sau fracturi cu separare infundare a) anterior cu infundare simpla  b) anterior cu infundare cominutiva in mosaic c) posterioara d) totala cu cominutia intregului platou Tip II – Fracturi separare pura

26

•

•

Tip III – Fracturi tasare pura e) Tasare totala f) Tasare partiala anterioara g) Tasare partiala posterioara h) Tasare marginala cu rupture lig. colateral intern i) Tasare partiala centrala B. Fracturi bituberozitare a) Traiect in “V” inversat  b) Traiect in “Y” inversat c) Traiect in “T” inversat Tip I – Fracturi bituberozitare simple Tip II – Fracturi bituberozitare complexe Tip III – Fracturi bituberozitare cominutive C. Fracturi spinoglenoidiene Tip I – Fara leziunea pivotului central Tip II – Cu leziunea ligamentului colateral extern Tip III – Cu tasare si leziunea ligamentului colateral extern

Complicatii : Precoce Leziunea nervului sciatic popliteu extern • Complicatii vasculare prin ruptura de vas sau hematom compresiv • Trombembolie • Fractura deschisa ( rara ) • Tardive Calusul vicios • Redoarea articulara • Instabilitatea articulara • Dehiscenta de plaga • Infectia (in fracturile deschise) • Gonartroza •

Tratament : Ortopedic Tractiune transcalcaneeana pe atela Braun pentru 3 saptamini • Imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamini • Recuperarea miscarilor genunchiului, fara sprijin pina la 3 luni • Chirurgical Osteosinteza cu focar inchis • 1. bulonaj percutan, in fracturile cu separare; 2. fixator extern, cand starea tegumentelor nu permite osteosinteza; 3. brose Kirschner percutan; 4. suruburi de spongie percutan. 5. osteosinteza minima percutana sub control artroscopic Osteosinteza cu focar deschis 1. placa insurubata, in “T” sau “L”; 2. suruburi bicorticale; 3. in cele cu infundare, ridicarea focarului cu o spatula, grefa local si apoi fixare cu  placa sau suruburi; 4. trebuie evitate osteosintezele masive, cu 2 placi, intern si extern, cu risc crescut de necroza cutanata, infectie si pseudartroza.

Fracturile diafizare ale gambei 27

Sunt fracturi extraarticulare cuprinse intre o linie orizontala care trece prin gaura nutritiva a tibiei si o linie orizontala care trece la 5 cm superior de articulatia tibioastragaliana. Pot sa cuprinda fracturi izolate de tibie sau peroneu sau fractura ambelor oase ale gambei.

 Mecanism de producere : Direct – fractura se produce la locul impactului lovituri directe accidente de automobile Indirect – fractura se produce la distanta de impact  prin torsiune, atunci cand glezna este imobilizata •  prin flexie, in lateral sau din anterior spre posterior, tot cu glezna imobilizata (in general in • accidentele de schi) sau prin cadere de la inaltime

 Diagnostic clinic : • • • • • • •

durere impotenta functionala totala deformarea regiuni rotatie externa picior  angulare scurtare cautam pulsul la pedioasa si la tibiala posterioara, temperatura piciorului, coloratia tegumentelor, motricitatea degetelor si sensibilitatea piciorului.

 Diagnostic radiologic : • • •

Radiografie standard de gamba de fata Radiografie standard de gamba de profil Ambele radiografii trebuie sa cuprinda genunchiul si glezna

Clasificare : Dupa circumstantele de aparitie 1. Fracturi de oboseala (prin microtraumatisme) 2. Fracturi pe metastaze (rare) 3. Fracturi in tumorile osoase Dupa traiectul de fractura (Lavarde) • 1. Fracturi simple Fracturi transversale • Fracturi oblice • Fracturi spiroide • 2. Fracturi complexe Fracturi cu al treilea fragment (in “fluture”) • Fracturi bifocale • Fracturi cominutive • Clasificarea AO • •

Complicatii : •

1. 2. 3. •

1.

Precoce Leziuni cutanate – fr.deschisa tip I, II si III Trombembolism Sindromul de compartiment Tardive Intirziere de consolidare 28

2. 3. 4. 5.

Pseudartroza aseptica Osteita de gamba Pseudartroza septica Calus vicios

Tratament : Ortopedic reducere pe masa ortopedica si imobilizare in aparat gipsat femuro-podal pe 1. tractiune bipolara 2. extensie continua, cu brosa transcalcaneeana 3 saptamini, urmata de imobilizare in aparat gipsat femuro-podal 3-4 saptamini, apoi de cizma gipsata sau gips Sarmiento cu acordarea progresiva a sprijinului metoda Carlo-Re in fracturile oblice lungi, cu brose cu oliva, ce permit reducerea 3. focarului de fractura, brosele fiind introduse in sensuri diferite (stanga-dreapta, dreaptastanga), dupa care se imobilizeaza in aparat gipsat tip Sarmiento, ce permite mobilizarea genunchiului evitand redoarea articulatiei dar fara permiterea sprijinului pina la 3 luni Chirurgical 1. Osteosinteza cu focar inchis • Tija Küntscher  o simpla o cu alezaj o cu zavorire statica sau dinamica • Tije Ender, in arc secant in fracturile plurifocale • Tije Marchetti 2. Osteosinteza cu focar deschis Suruburi – necesita imobilizare gipsata • Cerclaj – necesita imobilizare gipsata • Placa si suruburi • Fixatorul extern in fracturile deschise •

Fracturile pilonului tibial Mecanism de producere direct, prin compresie axiala; in functie de punctul de impact, care adesea este excentric, apar deplasari in diverse planuri.

 Diagnostic clinic • • • • • •

tumefiere 1/3 distala gamba; durere; impotenta functionala; cracmente la mobilizare; cercetam pulsul la pedioasa si tibiala posterioara (retromaleolar intern); eventual alte fracturi, asociate.

 Diagnostic radiologic • •

Rg. de fata si profil centrate pe articulatia gleznei; Eventual CT pentru aprecierea extinderii in articulatia gleznei.

Clasificare •

Ruedi si Allgower 1. fractura articulara fara deplasare semnificativa; 2. fractura articulara cu incongruenta articulara semnificativa, dar cominutie minima; 3. sever cominutive si fracturi articulare impactate.

29

•

•

1. 2. 3. 4. 5.

Spiegel si Pappas 1. fractura in supinatie-rotatie externa cu incarcare verticala in momentul traumatismului. 2. fractura spiroida; fracturi prin compresie verticala subimpartite la randul lor in cele 3 tipuri descrise 3. de Ruedi si Allgower. Howlier fracturi incomplete; fracturi complete; fracturi simple, cu separare; fracturi complexe, cu componenta de infundare; fracturi cu cominutie supramaleolara.

Complicatii  tulburarile de cicatrizare – depind de severitatea traumatismului si starea trofica a membrului riscul infectios – evolueaza spre osteoartrita; • deplasarea secundara – prin osteosinteza insuficienta. • algoneurodistrofia – mai ales la cei neoperati; •  pseudartroza – in special metafizara, in fracturile cu cominutie supramaleolara; • calusul vicios – articular sau extraarticular  • •

Tratament  •

• •

• • •

Pentru fracturile nedeplasate si risc operator, imobilizare in aparat gipsat femuropodal, dupa reducere, fie extemporanee si fixare in tractiune bipolara, fie progresiva si dirijata, dupa 6 saptamani de tractiune. Osteosinteza directa minimala prin brose sau suruburi; Dublu abord antero-extern si intern, pentru a controla ansamblul leziunilor osteoligamentare si fixare cu placi insurubate. Fixator extern in fracturile deschise; Artrodeza primara in fracturile cominutive imposibil de reconstituit; Amputatia, in cele mai nefaste cazuri;

Fracturile maleolare  Mecanism de producere •

•

initial, este importanta pozitia piciorului in momentul producerii traumatismului, in pronatie sau supinatie; apoi, se descrie directia fortei deformante, ce poate actiona in adductie, abductie, rotatie externa sau incarcare axiala.

 Diagnostic clinic durere; sensibilitate la palpare; • echimoza. • Fracturi prin abductie – rotatie externa • 1. piciorul privit din fata este deplasat spre extern; 2. in intern tibia este evidentiata sub tegument; 3. in extern,ascutimea unghiului este martora a fracturii de perineu; 4. privit din lateral piciorul este scurtat, tendonul lui Achile concav spre posterior. Fracturi prin adductie • 1. varus al retropiciorului; •

30

2. rotatie interna a piciorului. Trebuie evitata examinarea amanuntita in fata unui tablou clinic evident.

 Diagnostic radiologic •

•

Rg de glezna, fata si profil – se urmareste latimea interliniului articular tibio-peroneo-astragalian, ce trebuie sa fie constanta si existenta unui eventual diastazis, adica o deplasare externa a  peroneului, ce se traduce prin diminuarea suprapunerii tuberculului posterior al tibiei pe peroneu; eventual CT, pentru leziunile osteocondrale.

Clasificare •

Lauge-Hansen 1. Supinatie-adductie; 2. Supinatie-eversiune; 3. Pronatie-abductie; 4. Pronatie-eversiune; 5. Pronatie-dorsiflexie.

Danis-Weber A. Fractura peroneu sub nivelul plafonului tibial + fractura oblica sau verticala a 1. maleolei tibiale. 2. B. Fractura oblica sau spiroida a peronului pornita de la nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala; 3. C. Fractura peroneu peste nivelul sindesmozei + fractura transversa maleola tibiala. • AO A. Fractura peroneu infrasindesmotica A1. – izolata; A2. – cu fractura maleola mediala A3. – cu fractura posteromediala. B. Fractura peroneu la nivelul sindesmozei (transsindesmotica) B1. – izolata; • B2. – cu leziune mediala(maleolara sau ligamentara) • B3. – cu leziune mediala si fractura posteolaterala tibie. • C. Fractura peroneu deasupra sindesmozei(suprasindesmotica) C1. – fractura diafizara peroneu, simpla; • C2. – fractura diafizara peroneu, complexa; • C3. – fractura proximala peroneu. • •

Ca o sinteza a clasificarilor diverse, ale lui Dupuytren, Quenu, Danis- Weber, Lange-Hansen, Duparc, fracturile maleolare se impart in: Tip I – 5% Adductie: • 1. fractura peroneu infrasindesmotica; 2. oblica de maleola tibiala • Tip II – 20% Abductie 1. fractura peroneu cominutiva suprasindesmotica; 2. fractura transversa maleola tibiala. Tip III – 20% Rotatie externa supratuberculara • 1. fractura peroneu oblica sau spiroida suprasindesmotica; 2. fractura transversala maleola tibiala. • Tip IV – 50% Rotatie externa intertuberculara 1. fractura peroneu transsindesmotica; 2. fractura transversala maleola tibiala. 31

Fracturile unimaleolare apar prin soc direct si trebuie considerate, pana la proba contrara, ca fiind echivalente de bimaleolara, adica insotite de leziuni ligamentare inaparente.

Complicatii  • • • • • • • • • •

Fractura deschisa Sindrom de compartiment – fasciotomie decompresiva gamba  Necroza plagii operate –plastie cutanata Infectia plagii operatorii – debridare, lavaj, sutura secundara; Calus vicios – osteotomie + reosteosinteza + grefa Pseudartroza – grefa + osteosinteza cu hobanaj sau surub de spongie Algoneurodistrofie Artroza de glezna – artrodeza Sinostoza – excizie Fractura osteocondrala

Tratament  •

•

Ortopedic 1. reducere in sens invers producerii traumatismului, mainile operatorului nefiind situate la acelasi nivel; 2. imobilizare in aparat gipsat femuropodal 6 saptamani, cu glezna la 90 grade si genunchiul in flexie la 20-25 grade; 3. dupa 6 saptamani se scurteaza gipsul sub genunchi pentru inca 4 saptamini, in tot acest interval pacientul necalcind pe piciorul lezat; 4. apoi, cu toc de mers se deplaseaza cu cizma gipsata inca 4 saptamani 5. controlul clinic la 24 – 48 ore, controlul radiologic la 7, 14, 21 zile, prin gips, pentru urmarirea mentinerii reducerii; 6. reluare in caz de deplasare secundara; 7. tratament anticoagulant 4 saptamani; Chirurgical – in fracturile ce nu se reduc la manevre externe O.S. cu placa insurubata pe peroneu sau cu brosa K groasa in caz de fractura 1. transversa; 2. O.S. maleolei tibiale cu 2 suruburi maleolare sau prin hobanaj; In caz de de instabilitate a articulatiei gleznei, dupa reducere, se fixeaza aceasta cu 3. 2 brose transplantare, mentinandu-se astfel astragalul sub pilonul tibial; 4. Fixator extern in fracturile deschise; 5. Daca marginala posterioara depaseste 1/3 din suprafata articulara, se fixeaza printrun surub anteroposterior; In caz de diastazis tibio-peronier, acesta se fixeaza printr-un bulon in cazurile 6. izolate sau printr-un surub mai lung supraarticular, surub trecut prin placa peroniera, avand grija sa largim gaura in prima corticala, in asa fel incat pe masura ce strangem surubul, acesta sa traga tibia spre peroneu, refacand morteza tibio-peroniera

Fracturile calcaneului  Mecanism de producere • •

Direct, prin cadere de la inaltime; Indirect, prin avulsia datorata musculaturii.

 Diagnostic clinic • •

Se examineaza cu pacientul in decubit ventral; Retropiciorul este tumefiat, cu stergerea conturului normal, echimoze si coborarea aparenta a maleolelor; 32

•

Durere spontana si la palpare in regiunea calcaneeana.

 Diagnostic radiologic • •

•

• • • • •

Incidentele de profil extern sau intern Incidenta oblica d’Anthonsen, pe profilul extern. Arata sinus tarsi, marea apofiza si mai ales, traiectul sagital de separatie. Incidentele oblice, pe profilul extern, inclinate la 10, 20 si 30 grade. Evidentiaza in special infundarea. Incidenta plantara evidentiaza interesarea sau nu a corticalei plantare. Incidentele de fata sau axiale. Incidenta dorso-plantara a piciorului. Tomografii computerizate Cele mai utilizate sunt – un profil extern si o incidenta axiala

Clasificare •

•

Fracturi extraarticulare 1. Procesul anterior; 2. Tuberozitatea posterioara(Bohler); 3. procesul medial; 4. sustentaculum tali; 5. corpul calcaneului; 6. marea apofiza. Fracturi intraarticulare 1. Fracturi cu separare – traiect sagital; Fracturi cu infundare, mai ales verticala – in functie de importanta infundarii, prin 2. aprecierea unghiului tubero-talamic (Bohler) exista 3 grade: o a.unghi pozitiv; o b. unghi nul; o c. unghi negativ. Luxatia • 1. inlocuieste infundarea printr-o basculare in varus a fragmentului  posteroextern, ce poate veni in contact cu maleola externa si chiar s-o fractureze 2. incarcerarea posibila a tendonului lungului flexor al halucelui poate fi cauza de ireductibilitate; 3. dg. se pune usor pe radiografia axiala; Leziuni associate ale cartilajului articular(decelabile la CT). •

Complicatii  • • • • • •

intarzieri de cicatrizare cutanata; calus vicios; tulburari trofice; artroza posttraumatica (punct dureros precis submaleolar extern); osteita calcaneului; leziuni nervi cutanati (n. sural, ramuri calcaneene n.tibial)

Clasificarea Essex- Lopresti (dupa mecanismul producerii). • •

•

Fractura verticala sau oblica , fara deplasare, pornind din subastragaliana; Dublu traiect de fractura, al doilea fiind orizontal: 1. fragmentul include partea superioara a corpului calcaneului; 2. fractura este fara deplasare Tip 2 + deplasarea fragmentelor; 33

•

• •

Doua traiecte de fractura, unul vertical sau oblic, pornit din subastragaliana, celalalt, de-a lungul corpului calcaneean si se termina imediat posterior de articulatie, fara deplasare Tip 4 + minima deplasare inferioara si posterioara a suprafetei articulare; Tip 4 + deplasare marcanta a fragmentelor iar tuberozitatea orientata superior.

Tratament  •

•

•

Metoda functionala 1. Primele 2-3 saptamani repaus la pat, combaterea edemului prin picior procliv, gheata, antiinflamatoare, mobilizarea activa a gleznei si a mediotarsienelor; 2. Apoi, pana la 6-8 saptamani, reluarea mersului, cu sprijin pe antepicior; 3. Apoi, dupa 2 luni, sprijin total pe picior, cu readaptare la efort Metoda ortopedica Imobilizare cu cizma de mers, cu talon liber, tip Graffin, pentru 6 saptamani, dupa 1. reducerea fracturii prin metoda Bohler  2. sa imobilizezi o fractura neredusa este ilogic. Metoda chirurgicala 1. Reducere + O.S. cu placa insurubata + grefa osoasa, prin abord lateral; Reconstructie –artrodeza (Stulz) 2. • artrodeza subastragaliana posterioara si apoi, stabilizare cu 2 brose K sau suruburi.

Fracturile astragalului  Mecanism de producere •

•

•

Fracturile gatului astragalian hiperdorsiflexia piciorului pe gamba; o o mai rar, prin traumatism direct pe partea dorsala a piciorului. Fracturile corpului astragalian o traumatism direct, prin cadere de la inaltime, ce produce o compresie axiala intre plafonul tibial si calcaneu. Fracturile capului astragalian traumatism direct, prin compresiune, cu piciorul tinut in flexie plantara extrema, forta o impactului transmitandu-se in axul longitudinal al piciorului, comprimand capul astragalului.

 Diagnostic clinic • • • •

in majoritate sunt adulti tineri, cu accidente rutiere, sau caderi de la inaltime; durere intensa in picior si in glezna; tumefiere locala semnificativa; cand avem si deplasarea fracturii, contururile normale ale gleznei si retropiciorului se

sterg; • •

atentie si la posibila fracturare a maleolei tibiale; cercetam atent pachetul vasculonervos tibial posterior.

 Diagnostic radiologic • • • •

Rg. de glezna de fata; Rg. de glezna lateral; Rg. oblica de glezna; Rg. la 75º cu orizontala, cu piciorul in maximum de equin si pronat la 15º (pentru evidentierea intregului gat astragalian pe directie anteroposteriora).

Clasificare •

Hawkins

34

I. Fracturi verticale nedeplasate ale gatului astragalului; II. Fracturi deplasate ale gatului cu subluxatia sau luxatia articulatiei subastragaliene; III. Fracturi deplasate ale gatului astragalului cu deplasarea corpului acestuia atat din articulatia substragaliana cat si din cea a gleznei; IV. Tipul III+ deplasarea capului astragalian. •

Butel si Witwoet 1. Fracturi transversale, cu subtipurile Hawkins; 2. Fracturi sagitale; 3. Fracturi cominutive; 4. Fracturi parcelare De cap; • De tubercul posterior; • Marginale; • De apofiza externa. •

Complicatii  • • • • •

•

 Necroza cutanata si infectie – debridare si sechestrectomie + artrodeza tibiocalcaneeana; Intarziere de consolidare – asteptam; Pseudartroza – adaos grefa cortico-spongioasa + osteosinteza; Calus vicios – regularizare calus; Osteonecroza de corp astragalian, cel mai bine detectata intre 6 si 8 saptamani de la fractura prin absenta atrofiei subcondrale, pe radiografie – chiuretaj + grefa spongioasa; Artroza posttraumatica – artrodeza tibiotarsiana sau subastragaliana

Tratament  •

•

Ortopedic 1. Fracturile fara deplasare – cizma gipsata cu toc de mers 6 saptamani; 2. Fracturile cu deplasare, se reduc prin punerea in flexie plantara fortata,pentru a pozitiona fragmentul distal in prelungirea celui proximal, care este deplasat in equin; 3. Fracturile-luxatie tip III se reduc cu piciorul in flexie dorsala in asa fel incat fragmentul  posterior sa-si reia locul in morteza tibio-peroniera. Se instaleaza un aparat gipsat femuro-podal pentru 6 saptamani, cu reducerea •  progresiva a equinului, apoi inca 6 saptamani de cizma gipsata cu toc de mers. Tratament chirurgical – pentru fracturile ce nu s-au putut reduce ortopedic sau care s-au deplasat sub gips sau pentru fracturile deschise; In cele deschise, fixator extern (tipul III) 1. 2. In celelalte, reducere prin abord antero-intern si O.S. cu surub sau brose, apoi cizma gipsata pentru 1 luna, fara sprijin; 3. In fracturile – luxatie, s-ar putea sa fim nevoiti sa facem o contraincizie retromaleolara interna pentru a reduce fragmentul luxat; Astragalectomie, in fracturile deschise cominutive sau enucleari, cu rezultat 4. functional adesea prost. Preferam o artrodeza precoce fie tibioastragaliana, fie tibiocalcaneeana, cu sau fara interpozitie de grefa.

Fracturile metatarsienelor  Mecanism de producere • • • •

Direct - prin lovire cu un obiect dur  Indirect – prin rasucire, cu degetele fixate – fracture spiroide; De stress – mai ales la gaturile metatarsienelor 2, 3 si in prima portiune a diafizei celui de-al 5-lea; Prin avulsie – in special baza metatarsianului 5. 35

 Diagnostic clinic • • • • • • •

Durere pe dorsul antepiciorului; Tumefiere; Echimoza; Durere la plapare in punct fix; Compresia in ax, a metatarsului exacerbeaza durerea; Palparea plantara a capului metatarsului lezat, de asemenea creste simptomatologia dureroasa; Verificam neurovascular piciorul.

 Diagnostic radiologic • • •

Rg picior de fata; Rg oblica; Rg laterala.

Clasificare • • •

Fracturi ale diafizei; Fracturi ale gatului; Fracturi ale bazei (in special metatarsian 5).

Complicatii  • • • • • •

Fractura deschisa; Suprainfectie; Intarziere de consolidare; Pseudartroza; Calus vicios; Algoneurodistrofie.

Tratament  •

Ortopedic 1. In fracturile fara deplasare sau cu minima deplasare, cat si in cele ale gatului metatarsienelor; 2. Botina ghipsata de mers, 3-4 saptamani; 3. In cele cu deplasare, se incearca reducerea prin tractiune si manipulare, de cele mai multe ori cu success; 4. Apoi se imobilizeaza in botina ghipsata cu toc de mers 3-4 saptamani; Chirurgical • 1. In cele la care reducerea esueaza, tentam reducerea deschisa si fixare, fie cu  brose, percutan, fie cu placa insurubata; 2. Prin operatie, incurajam reluarea cat mai precoce a sprijinului si recuperarea cat mai rapida a celorlalte articulatii; Mentiune aparte pentru fractura de baza de metatarsian 5, Jones, ce apare 3. distal de tuberozitate – aceasta se trateaza prin reducere si O.S. cu surub.

Fracturile de falange  Mecanism de producere •

Direct – prin lovire cu un corp dur ce cade pe picior sau prin lovire de un corp de dur.

 Diagnostic clinic • •

Durere; Tumefactie; 36

• • •

Echimoza; Hematom subunghial; Deformarea regiunii daca are deplasare semnificativa.

 Diagnostic radiologic • • •

Rx. de fata; Rx. de profil; Rx. oblic.

Tratament  • • •

Cele fara deplasare necesita bandaj cu leucoplast 2-3 saptamani; Cele cu deplasare necesita reducere si imobilizare cu botina ghipsata 3 saptamani; Fracturile intra-articulare cu deplasare trebuie reduse singerand printr-o incizie laterala, iar  fragmentele se fixeaza cu brose K fixe sau mici suruburi.

CAPITOLUL V ENTORSE SI LUXATII Luxatia acromio-claviculara Mecanism de producere : Traumatism direct – cadere pe umar  Traumatism indirect – cadere pe cot sau pe mina cu bratul in abductie contractura musculara violenta Diagnostic clinic : Durere in articulatia acromio-claviculara Tumefactia articulatiei acromio-claviculare Mobilitate a umarului limitata dureros Semnul “clapei de pian” Sertarul antero-posterior al claviculei Diagnostic radiologic : Radiografia de umar de fata Radiografia de umar de fata cu greutate de 5 kg. in mina Radiografie de umar de fata cu mina in abductie la 90 grd. si rotatie externa Radiografia de profil axilar  Clasificare : Bezes – Stadiu I – afectarea ligamentelor acromio-claviculare  prin distensie  prin rupture Stadiu II – afectarea ligamentelor coraco-claviculare  prin distensie  prin rupture Stadiu III – lezarea paturii musculare delto-trapezoidiene Allman – Stadiu I – Intinderea ligamentelor acromio-claviculare Stadiu II – Ruptura ligamentelor acromio-claviculare Stadiu III – Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si coraco-claviculare Rockwood – Stadiu I – Intinderea sau rupture partiala a aparatului capsuloligamentar acromio-clavicular  Stadiu II – Ruperea ligamentelor acromio-claviculare cu ligamente coraco-claviculare intacte Stadiu III – Ruptura ligamentelor acromio-claviculare si a ligamentelor coraco-claviculare Stadiu IV – Deplasarea posterioara a claviculei Stadiu V – Deplasare majora superioara a claviculei 37

Stadiu VI – Deplasare inferioara a claviculei Complicatii : Precoce – Leziuni cutanate Fractura extremitatii laterale a claviculei Tardive – Redoare de umar  Umar dureros Tratament : Ortopedic – Imobilizare cu bratul in esarfa si bandaj compresiv pe clavicula pentru 3 saptamini Chirurgical – reducere singerinda si fixare cu surub ( Bosworth ) Reducere si sutura ligamentelor coraco-claviculare ( Rockwood ) Reducere si fixare cu brose Transfer muscular dinamic ( Dewar Barrington ) Rezectia extremitatii distale a claviculei ( Weaver Dunn ) Luxatia sterno-claviculara Mecanism de producere : Traumatisme violente de energie inalta prin accidente rutiere, accidente sportive ( judo, rugby ), accidente de munca. Traumatism direct – prin compresiune sagitala Traumatism indirect – prin compresie laterala Diagnostic clinic : In luxatia anterioara – durere si tumefactie umar scurtat si proiectat inainte capul inclinat de partea lezata In luxatia posterioara – durere in punct fix depresiune sternoclaviculara mascata rapid de edem compresie vasculara nervoasa sau viscerala disfagie sau jena respiratorie torticolis Diagnostic radiologic : Radiografie in incidenta oblica Radiografie in incidenta inotatorului ( Heinig ) Tomografie computerizata Clasificare : Stadiul I – Entorsa ( intinderea ligamentelor sterno-claviculare ) Stadiul II – Subluxatia – rupture partiala a capsulei si a ligamentelor sterno-claviculare Stadiul III – Luxatia – Ruptura totala a ligamentelor sterno-claviculare Anterioara Posterioara Complicatii : Precoce – Fractura extremitatii proximale de clavicula Disfagie, compresiuni vasculare Luxatia bipolara de clavicula Tardive – Umar dureros Scaderea fortei musculare Tratament : Ortopedic – In stadiul I sau II – punga cu ghiata imobilizare in esarfa timp de 8 zile 38

In stadiul III – in formele anterioare – reducere prin compresie pe clavicula si tractiunea bratului in abductie apoi imobilizare cu bandaj in 8 pentru 6 saptamini Chirurgical – In stadiul III – in special in formele posterioare Reducere singerida si fixare cu brose sau cerclaj Luxatia scapulo-humerala Mecanism de producere : Luxatia traumatica – Mecanism direct – cadere pe umar  soc posterior puternic cadere de la inaltime cu bratul in abductie Mecanism indirect – abductie, rotatie interna fortata in crizele de epilepsie in administrarea de medicatie convulsivanta Luxatia atraumatica – apare in luxatiile recidivante  prin rotatia externa excesiva a bratului. Diagnostic clinic : Pacientul vine in “atitudine umila” Durere la nivelul umarului Umar in epolet Santul deltopectoral sters si palparea capului humeral la acest nivel Abductia si rotatia externa a bratului sunt ireductibile ( Berger ) Diagnostic radiologic : Radiografia de umar de fata Radiografie de umar de profil Clasificare : Dupa sensul deplasarii; Luxatia anterioara – cu 4 forme extracoracoidiana infracoracoidiana intracoracoidiana subclaviculara Luxatia posterioara Luxatia anteroinferioara ( erecta ) Complicatii : Precoce Osoase – fractura de trohiter  fractura colului chirurgical al humerusului fractura marginii anterioare a glenei lezarea coafei rotatorilor  luxatia incoercibila Vasculare – contuzia sau ruperea vaselor axilare tromboza sau ischemie acuta a membrului thoracic  Nervoase – Lezarea nervului circumflex ( paralizia deltoidului ) Lezarea nervului radial Lezarea plexului brachial Tardive Luxatia ireductibila Luxatia recidivanta Deficite neurologice Tratament : 39

Ortopedic – de urgenta in primele ore dupa producere Manevre de reducere; Hipocrat – Calciul in axila bolnavului, apoi tractiune in axul membrului superior cu rotatie externa si interna Von Artl – Axila bolnavului pe spatarul unui scaun, antebratul flectat la 90 grd. se face presiune in axul  bratului cu rotatie externa si interna Mothes – Tractiune cu bratul la zenit si contratractiune cu o esarfa prin axial Kocher - in 4 timpi rotatie externa retropulsie adductie rotatie interna Imobilizarea dupa reducere se face intr-un bandaj Dessault pentru 3 saptamini In cazul unei paralizii posttraumatice imobilizarea se face pe aparat de abductie tot pentru 3 saptamini Chirurgical – in cazul luxatiilor complicate cu fractura de col humeral in luxatiile ireductibile in luxatiile inveterate Luxatia cotului Mecanism de producere : Direct – impact posterior in 1/3 inferioara a bratului cu cotul in flexie cadere pe olecran cu cotul in flexie Indirect – cadere pe mina sau pe pumn cu cotul in extensie supinatie fortata a antebratului cu cotul in semiflexie Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Cot globulos, marit de volum, cu stergerea reliefurior osoase Bolnav in “atitudine umila” cu cotul in semiflexie Triunghiul Nelaton absent Sant posterior sau depresia retrohumerala ( semn Ombredanne ) Diagnostic radiologic : Radiografia cotului de fata Radiografia cotului de profil Clasificare : Dupa sensul deplasarii Luxatie posterioara Luxatie postero-externa Luxatie anterioara ( extreme de rare ) Luxatii atipice Fractura luxatie ( luxatia transolecraniana ) – foarte frecvente Luxatia divergenta Luxatia incrucisata Luxatia mediala sau laterala pura Luxatiile isolate ale capului radial Complicatii : Precoce Osoase – apar in aprox 25% din luxatiile cotului fractura olecranului fractura epitrohleei ( frecventa la copil si adolescent ) fractura capului radial 40

fractura apofizei coronoide Vasculare – mai frecvente in luxatiile deschise leziunea arterei humerale – spasm vascular  leziune intimala tromboza acuta rupture  Nervoase – lezarea nervului ulnar  lezarea nervului median Tardive – Redoarea de cot Luxatia recidivanta Tratament : Ortopedic – reducere de urgenta sub anestezie totala si nu loco-regionala tractiune lenta in lungul bratului apasare usoara cu policele pe olecran realizind in acelasi timp contraextensia cu celelalte de gete ale miini  pina cind apofiza coronoida sare peste trohlee, apoi flexia cotului imobilizare pe atela gipsata posterioara pentru 10 zile apoi reeducare precoce In cazul instabilitatii postreductionale se incepe mobilizarea la 10 zile dar se pastreaza atele intre sedinte timp de 3 saptamini Chirurgical  Nu este indicat in luxatiile simple Se practica in luxatiile incoercibile sau in cele ireductibile Entorsele si luxatiile carpului Mecanism de producere : Traumatism direct Cadere pe mina – cu pumnul in flexie cu pumnul in extensie ( mai frecvent ) Traumatism indirect – compresiune axiala hiperextensie cu inclinatie cubitala  pronatie sau supinatie fortata Diagnostic clinic : Durere la miscarile pumnului Edem minim pe fata dorsala a pumnului Puncte dureroase la presiune Deformare majora in “dos de furculita” sau “in baioneta” in cazul luxatiilor radiocarpiene Impotenta functionala majora Parestezii pe teritoriul n. median ( in luxatiile perilunare ) Diagnostic radiologic : Radiografia de pumn de fata Radiografia de pumn de profil Radiografia de pumn de fata in pronatie in inclinatie cubitala Clasificare : Luxatii radio-carpiene anterioare Luxatii radiocarpiene posterioare Fracturi luxatie Luxatiile perilunare Complicatii : Precoce – Fracturi asociate Tulburari nervoase pe teritoriul nervului median 41

Tardive – Redoarea de pumn Artroza de pumn Tratament : Ortopedic – Reducere prin manevre externe ( greu de realizat ) Imobilizare in aparat gipsat pentru 6 saptamini Chirurgical – cel mai corect reducere cu focar deschis si fixare cu brose Luxatiile carpo-metacarpiene Mecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara Soc direct pe baza metacarpienelor  Traumatism indirect – Compresie axiala pe metacarpianul I in retropulsie Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta ) Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor  Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian Durere la palpare in tabachera anatomica Impotenta functionala partiala Deformarea in ”dos de furculita” a articulatiei trapezo-metacarpiene ( semnul Tillaux ) Senzatia de piston la tractiunea policelui Diagnostic radiologic : Radiografia de fata cu pumnul in pronatie si extensie de 15 grd. Radiografia de profil cu pumnul in extensie de 20 grd. si in pronatie Clasificare : Dupa sensul deplasarii Luxatia postero-externa ( cea mai frecventa ) Luxatia antero-externa Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V Luxatii izolate – intereseaza mai frecvent M II si M V luxatii dorsale luxatii palmare Luxatii partiale Luxatii complete Complicatii : Precoce – Fractura luxatie Bennet Fractura verticala a trapezului Luxatiile deschise Leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median Tardive – Luxatia inveterata Instabilitatea articulara Artroza carpo-metacarpiana Tratament : Ortopedic – Reducere cu focar inchis Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6 saptamini Chirurgical – In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de ligamentoplastie ) 42

Eaton-Littler  Brunelli Allieu In luxatiile M II – M V inveterate Reducere singerinda si fixare cu brose Luxatiile interfalangiene Mecanism de producere : Traumatism direct – Cadere pe mina cu srijin pe degete Traumatism indirect – Hiperflexie sau hiperextensie in accidente sportive Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Deformarea articulatiei afectate Diagnostic radiologic : Radiografia standard de fata Radiografia de profil Clasificare : Dupa sensul deplasarii Luxatia posterioara Luxatia anterioara Luxatia laterala Complicatii : Precoce – Fracturi parcelare associate Luxatii deschise Tardive – Luxatii inveterate Instabilitati articulare Tratament : Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetului Imobilizare pe atela gipsata pentru 10 – 14 zile apoi reeducare precoce Chirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile inveterate Reducere singerinda si fixare cu brose Luxatia coxo-femurala Mecanism de producere : Traumatism indirect – In sindromul tabloului de bord In caderile de la inaltime Luxatia posteriora se produce prin impact anterior pe genunchi, cu membrul pelvin in flexie , adductie si rotatie interna; Luxatia anterioara, mai rara, se produce prin impact pe fata interna a genunchiului, cu membrul pelvin in abductie-rotatie externa. Diagnostic clinic : Durere si impotenta functionala totala Deformare sold, cu atitudine vicioasa caracteristica Adductie-rotatie interna in caz de luxatie posterioara in flexie ( forma iliaca ) in extensie ( forma ischiatica ) Abductie-rotatie externa in caz de luxatie anterioara in flexie ( forma obturatorie ) in extensie ( forma pubiana ) Scurtarea sau alungirea membrului pelvian 43

Stergerea reliefului marelui trohanter de partea luxata ( King ) Diagnostic radiologic : Radiografia de bazin de fata, la care trebuie sa analizam Arcul cervico-obturator(Shenton) Gradul de rotatie al soldului , dupa pozitia micului trohanter  Simetria interliniilor coxofemurale Marimea comparativa a dimensiunilor capetelor femurale de partea luxata, ( fiind mai mare in caz de luxatie anterioara sau mai mica, in caz de luxatie posterioara) Starea colului femoral Clasificare : Bigelow - functie de starea ligamentului ilio-femural luxatii regulate ( ligament integru )  posterioare ( iliace si ischiatice ) anterioare ( obturatorii si pubiene ) luxatii neregulate ( ligament rupt ) supra sau subcotiloidiene Levin le clasifica in 5 tipuri: Tip I - luxatie pura, fara instabilitate, cu reducere concentrica Tip II - luxatie ireductibila, fara fractura de cap sau de acetabul Tip III - sold instabil dupa reducere Tip IV - luxatie asociata unei fracturi de acetabul Tip V - luxatie asociata unei fracturi de cap sau col femural Complicatii : Precoce Leziuni de parti moi (capsulare, musculare, vase metafizare posterosuperioare si inferioare ce ar putea explica necroza secundara si necesitatea reducerii de urgenta a luxatiei ) Leziuni osoase (fractura sprincenei cotiloidiene sau tasarea capului femural in momentul luxatiei ) Leziuni arteriale , mai rare, cum ar fi lezarea vaselor femurale in caz de luxatie anterioara Leziuni nervoase ( atingerea sciaticului in luxatiile posterioare ) Leziuni osoase supraetajate, pe acelasi membru pelvin, datorate violentei traumatismului. Perireductionale Ireductibilitatea Incarcerarea osoasa sau de parti moi; Instabilitatea. Tardive  Necroza de cap femural (trebuie facuta reducerea maxim in 12 ore de la producere ) Osificarile periarticulare; Artroza. Tratament : Ortopedic Cat mai curand posibil ( sub 6 ore de la producere ) altfel, risc ulterior de necroza de cap femural si protezare sold; Reducerea trebuie facuta sub anestezie generala, in conditii de spital Metoda Boehler este cea mai utilizata Pacientul in decubit dorsal, un ajutor apasa ferm pe bazin in timp ce operatorul aduce soldul in flexie si il tractioneaza  progresiv la verticala prin intermediul genunchiul flectat efectuind miscari de rotatie interna si externa Metoda Edwald Pacientul in decubit ventral cu piciorul atirnind la marginea mesei, se face tractiune in axul coapsei flectate prin 44

intermediul gambei flectate executind in acelasi timp miscari de rotatie interna si externa Reducerea este sigura daca auzim un clacment clar, net Daca clacmentul este mai ”moale” putem sa ne gandim la o interpozitie La sfarsit comparam lungimea membrelor pelvine ( sa fie egala) si cercetam stabilitatea soldului (flexie 90 grade, rotatie si abductie nule, impingem spre posterior in cautarea unui eventual joc de piston, ce nu ar trebui sa existe in mod normal ) Chirurgical Indicat in caz de luxatie ireductibila sau luxatie veche inveterata printr-un abord anterior sau posterior, functie de tipul luxatiei, si indepartarea obstacolului ce se opunea reducerii Dupa reducere, pacientul nu calca 6 saptamani pe piciorul lezat (deplasarea cu carje) Din cauza riscului de necroza, control imagistic anual, primii 2 ani, sau pana la 5 ani de la eveniment. Entorsele genunchiului Mecanism de producere : Se produc in general labarbati, adolescenti si adulti, prin accidente de circulatie, de sport, de munca. La femei exista factori favorizanti ( laxitatea articulara, genu valgum, Incaltamintea cu toc inalt ) Traumatism indirect ( cel mai frecvent ) miscari fortate in valg sau var  hiperflexia sau hiperextensia torsiunea sau combinarea tuturor acestor miscari Traumatism direct lovituri asupra genunchiului lovituri pe coapsa cu gamba fixate pe pamint lovituri in 1/3 proximala a gambei Diagnostic clinic : Durere la nivelul genunchiului ( globala sau in punct fix ) Puncte dureroase la palpare ( la nivelul condililor femurali sau tibiali ) Laxitate in valg sau var cu genunchiul in extensie completa Sertarul anterior sau posterior  in flexie ( testul Lachman ) in extensie ( testul Slocum ) in dinamica ( testul Pivot Shift ) Hidartroza sau hemartroza obiectivate prin marirea de volum a genunchiului ( soc rotulian prezent,  punctie articulara pozitiva ) Diagnostic radiologic : Radiografia de genunchi de fata Radiografia de genunchi de profil Radiografie in pozitie mentinuta ( sertar anterior sau posterior ) Radiografie in pozitie de stres ( valg sau var fortat ) Rezonanta magnetica nucleara Clasificare : Leziuni ligamentare izolate leziunea ligamentului colateral intern ( LCI ) leziunea ligamentului colateral extern ( LCE ) Leziunea ligamentului incrucisat anterior ( LIAE ) Leziunea ligamentului incrucisat posterior ( LIPI ) Leziuni ligamentare asociate ( ligamente colaterale + ligamente icrucisate ) Triada antero-interna ( LIAE + LCI + capsula posterioara ) Triada antero-externa ( LIAE + LCE + capsula posterioara ) Triada postero-interna ( LIPI + LCI + capsula posterioara ) 45

Triada postero-externa ( LIPI + LCE + capsula posterioara ) Pentada interna ( LIAE + LIPI + menisci intern + capsula post. ) Pentada externa ( LIAE + LIPI + menisci extern + capsula ext. ) Complicatii : Precoce Leziuni osoase associate fracturi extraarticulare ale extremitatii superioare de tibie sau ale extremitatii inferioare de femur; fracturi intraarticulare ale platourilor tibiale sau ale condililor femurali fracturi marginale ale rebordurilor articulare sau smulgeri de pastile osoase ale insertiilor ligamentare si tendinoase Leziuni ale partilor moi leziunile complexului arcuat leziuni ale fasciei lata Leziuni vasculare de artera poplitee Leziuni nervoase de sciatic popliteu extern Tardive Osificari periarticulare ( Sd. Pellegrini – Stieda ) Instabilitati articulare Laxitatea cronica de genunchi Redori articulare Tratament : Ortopedic Imobilizare in burlan gipsat in pozitie de relaxare ligamentara in functie de ligamentul afectat pentru 3  pina la 6 saptamini Tratament antiinflamator  Reevaluare clinica si kinetoterapie de recuperare a mobilitatii si musculaturii genunchiului dupa suprimarea imobilizarii In cazurile de hidartroza sau hemartroza severa se poate practica o punctie evacuatorie inainte de imobilizare Chirurgical In entorsele grave de genunchi ( triada sau pentada ) se efectueaza in urgenta suturi ligamentare si capsulare sau ligamentoplasti In leziunile izolate de ligamente incrucisate interventia se poate face in urgenta, se poate temporiza ( cu efectuarea unei ligamentoplasti la “rece” dupa instalarea instabilitatii cornice de genunchi ) sau se poate evita printr-o reeducare corespunzatoare a musculaturii coapsei. In instabilitatile in plan frontal ( leziuni de ligamente colaterala ) se pot efectua diferite tehnici de ligamentoplasti extracapsulare. Luxatiile genunchiului Mecanism de producere : Traumatism direct Soc direct asupra extremitatii distale a femurului sau extremitatii proximale a tibiei cu genunchiul aflat in extensie ( pentru luxatiile anterioare ) sau in flexie de 20 grd. ( pentru luxatiile posterioare ) Traumatism indirect Prin hiperextensia gambei ( in luxatiile anterioare ) Diagnostic clinic : Durere intense Impotenta functionala totala In luxatiile anterioare sau posterioare membrul este deformat “in baioneta” privit din lateral Palparea sub piele a platoului tibial, a rotulei si a condililor femurali Membrul scurtat cu 2 – 6 cm. In luxatiile laterale membrul este deformat “in baioneta” privit din fata 46

Genunchi in flexie in luxatiile laterale Diagnostic radiologic : Radiografie standard de genunchi de fata Radiografie standard de genunchi de profil Clasificare : Dupa sensul de deplasare luxatii anterioare luxatii posterioare – incomplete complete luxatii laterale – externe interne Complicatii : Precoce – Leziuni vasculare de artera sau vena poplitee Leziuni nervoase ( n. sciatic popliteu extern ) Leziuni osoase ( rare ); fractura rotulei, fractura platoului tibial, fractura condililor femurali, fractura masivului spinelor  Tardive – Genunchiul lax posttraumatic Osificari periarticulare Tratament : Ortopedic – reducere de urgenta sub anestezie generala sau rahidiana tractiune lenta a gambei in axul membrului apoi o usoara flexie a acesteia, pentru luxatiile antaerioare flexia gambei apoi tractiunea sa anterioara in luxatiile posterioare In luxatiile laterale din decubit lateral se face flexia gambei Pe coapsa si a coapsei pe bazin cu impingerea simultana a tibiei in extern sau in intern Imobilizare dupa reducere, in burlan gipsat pentru 3 saptamini, apoi reeducare functionala Chirurgical – In urgenta in luxatiile ireductibile reducere singerinda fixarea genunchiului cu brose “in X” olecranizarea rotulei cu doua brose La rece in instabilitatile de genunchi Luxatiile rotulei Mecanism de producere : Traumatism direct – Soc pe fata interna a genunchiului ( in accidente de masina sau de sport ) Traumatism indirect – in accidentele sportive flexie, abductie, rotatie externa a gambei contracture violenta a cvadricepsului cu genunchiul in valg fortat. Diagnostic clinic : Durere violenta si impotenta functionala totala Genunchi in extensie cu diametrul lateral largit si turtit antero-posterior  Sepoate palpa trohleea femurala Creasta verticala sau orizontala in functie de varietatea luxatiei Diagnostic radiologic : Radiografie de genunchi standard de fata Radiografie de genunchi standard de profil Clasificare LEZIUNI MENISC Mecanim de producere Menisc intern 47

 prin rotatie externa tibie( sau interna de femur) pe un genunchi flectat la 20 grade, picior fixat pe sol in sprijin monopodal si discret valgus(indirect); cel direct este prin hiperflexie initiala, urmata de o ridicare brutala in extensie, in sprijin bipodal. Menisc extern sprijin monopodal in varus-flexie – rotatie interna(indirect); sprijin bipodal in hiperflexie(direct). Dg. Clinic durere(orizontala, pe interliniul intern sau extern);  blocaj articular, cu limitarea extensiei(deblocarea es te insotita de clacment); hidartroza(de tip mecanic); instabilitate reflexa. Examen clinic semne de suferinta articulara(hidartroza, amiotrofie de cvadriceps); semne de suferinta meniscala: resortul meniscului intern, se produce la trecerea din flexie in extensie, asociata unei miscari de varus; manevra Appley, cu pacientul in decubit ventral, genunchiul flectat la 90 grade, executam rotatii interne si externe din gamba, cu pozitivarea testului in caz de suferinta meniscala; durerea meniscala provocata, prin comprimarea meniscului fie prin palpare directa pe un genunchi semiflectat,sensibilizat prin miscari de flexie-extensie, fie prin manevra Oudard sau “ tipatul meniscului”. un flexum de 10-20 grade in blocajele cronice. Dg. Paraclinic Radiografie de genunchi, pentru diagnosticul diferential de eliminare a unei leziuni osoase sau osteocondrale; Artrografie – pentru vizualizarea contururilor meniscurilor; Artroscopie – vedere directa asupra structurilor intraarticulare si de asemenea scop terapeutic, permitand menisectomia in aceeasi sedinta; RMN.

Clasificare(Trillat) Studiul: I.a Bandeleta mica; I.b. Langheta posterioara; II. Bandeleta mare(limba de clopot); II.a Ruptura bandeletei in partea sa anterioara; II.m Ruptura bandeletei in partea sa mijlocie; II.p Ruptura in partea posterioara; III. Luxatie permanenta a limbii de clopot. Tratament tratamentul este chirurgical, fie clasic, atunci cand leziunea este foarte periferica(mai putin de 2 mm de  jonctiunea meniscosinoviala) si limitata la treimea posterioara a meniscului; fie prin artroscopie, atunci cand leziunea este prea extinsa spre anterior; daca leziunea este periferica, la mai putin de 3 mm de jonctiunea meniscosinoviala, iar fanta meniscala este sub 10 mm, este preferata sutura meniscului; in celelate cazuri, se prefera meniscectomia, care poate fi partiala, excizandu-se fragmentul mobil sau totala, pentru leziuni situate in zona nevascularizata, pentru leziuni de clivaj orizontal sau fanta transversala, langheta sau lambou si in functie de varsta, la cei tineri preferandu-se meniscectomia  partiala sau sutura meniscului. Complicatii 48

Generale : tromboembolice; complicatiile anesteziei generale Locale nespecifice: infectia(antibioterapie si lavaj artroscopic); algoneurodistrofia. Locale specifice: rupturi instrumente; complicatii nervoase(safenul intern sau SPE in suturile meniscale artroscopice); complicatii vasculare. La distanta, meniscectomia efectuata pentru leziune izolata de menisc nu este artrogena. Dar daca, concomitent exista si o leziune de LIA, meniscectomia poate conduce, in viitor, la un genunchi artrozic,mai ales pe un genu varum constitutional.

ENTORSELE GLEZNEI Mecanism de producere indirect, prin solicitarea gleznei in varus fortat, cu elongatia celor 3 fascicole componente ale lig.colateral lateral al gleznei; direct, in rupturile de lig. colateral medial, prin cadere de la inaltime sau traumatism sportiv violent.

Dg. Clinic anamneza(mecanismul producerii); cautarea semnelor functionale(durere, edem, echimoza); tumefierea pre si submaleolara este un semn de gravitate; cautarea semnelor de laxitate in articulatia gleznei, fie anterioara, cu genunchiul flectat si glezna in flexie  plantara 10-15 grade, fie laterala in pozitie neutra. Dg. Paraclinic radiografie de glezna de fata, in rotatie interna la 20 grade, de profil si oblic ¾; clisee dinamice(varus fortat si sertar anterior); ecografie; CT sau RMN Clasificare O’Donoghue: usoare; medii; grave. Castaing – Stadiul: 0 - fara ruptura ligamentara; 1. – ruptura lig.anterior; 2. – ruptura lig.anterior si mediu; 3. – rupture celor 3 fascicole. Tresino: intindere; ruptura partiala; III.a ruptura completa fascicol anterior; III.b. ruptura completa fascicol anterior si mediu; 49

III c1 III c2 IV a IV b IV c

III b + ruptura interstitiala tendoane peronieri; III b + subluxatie sau luxatie tendoane peronieri; IIIb + smulgere varf maleola; IIIb + fractura osteocondrala dom astragalian IIIb + fractura fata laterala astragaliana.

Complicatii Imediate: leziuni osoase; fractura osteocondrala a domului astragalian; luxatiile tendoanelor peroniere. Tardive: 1.)instabilitatea cronica a gleznei, cu entorse repetate, cu insecuritate la mers sau alergat si dureri in afara episoadelor acute; la cliseul dinamic in sertar anterior, vorbim de laxitate la mai mult de 8 mm deplasare. Tratament: reeducare proprioreceptiva prelungita; daca esueaza, tratament chirurgical ce consta in:  plastie de substitutie cu un tendon din vecinatate(scurt peronier sau plantarul subtire); sutura directa a fascicolelor lezate, eventual intarita cu o parte din retinaculul extensorilor; apoi imobilizare in cizma ghipsata 4-6 saptamani 2) conflict dureros capsulosinovial anterolateral( sindrom de impingement); clinic, pacientul acuza durere si edem anterolateral, senzatie de corp strain uneori asociate cu instabilitate articulara; obiectiv, sensibilitate la punerea in tensiune a fascicolului anterior cu piciorul in varus-equin, diminuarea amplitudinii dorsoflexiei; cauza acestui sindrom este proliferarea de tesut sinovial al articulatiei tibioperoniene distale, ce devine hipertrofic, cicatricial si jenant, dupa leziuni capsulo-ligamentare antero-laterale; tratamentul initial consta in repaus,fizioterapie, AINS, infiltratii locale; in caz de esec se practica rezectia sinovialei proliferate, cu rezultate foarte bune. Entorsele lig.colateral medial: apar mai ales in fracturile echivalente de bimaleolara, dar si izolat, mult mai rar decat in cazul lig.colateral lateral, ajungandu-se mai degraba la fractura maleolei tibiale decat la ruptura izolata a LCM; tratament conservator, cu imobilizare in aparat ghipsat 4-6 saptamani. Entorsele sindesmozei lig.sindesmozei constau in lig.tibioperonier anterior, posterior si interosos(care se prelungeste cu membrana interosoasa); leziunile ligamentare apar in cadrul fracturilor bimaleolare prin pronatie; durerea provocata apare la dorsiflexia piciorului si punerea lui in valgus si rotatie externa; de asemenea la testul Hopkinson(squezze test): la compresia proximala a moletului tibiei si peroneului, se  produce o departare distala a celor 2 oase cu durere consecutiva; ca tratament se practica imobilizare in cizma ghipsata 4-6 saptamani,cu sprijin partial; in caz de diastazis, sutura directa sau reinsertie a ligamentelor, protejata prin bulonaj supraarticular.

LUXATIILE TALUSULUI Se descriu 3 tipuri de luxatii ale talusului: 50

Luxatiile talocrurale izolate(simple); Luxatiile subastragaliene(dubla luxatie); Enucleerea talusului sau luxatia tripla. Luxatiile talocrurale izolate(luxatiile gleznei): sunt foarte rare; mecanismul de producere este indirect, asociind hiperflexia dorsala cu torsiunea; cel mai adesea luxatia este interna, prin ruptura lig.colaterale laterale; se insoteste in 50% din cazuri de deschidere cutanata. Tratament reducere de urgenta, sub anestezie generala, eventual deschisa, in caz de interpunere tendinoasa; radiografie de control postreducere; in caz de instabilitate postreductionala se fixeaza glezna transplantar cu 2 brose; ca si complicatie ulterioara se citeaza artroza de glezna.

Luxatiile subastragaliene: de cele mai multe ori la luxatiile subastragaliene se asociaza subluxatii tibio-taliene prin rupture a cel  putin unuia din ligamentele colaterale ale gleznei; luxatiile subastragaliene pot fi mediale si laterale; in cea mediala, blocul calcaneo-pedios se deplaseaza intern in timp ce astragalul ajunge anteroextern; in cea laterala, miscarea este inversa, cu particularitatea ca aici leziunile cutanate si de pedicol vasculonervos sunt mai frecvente; se fac radiografii de glezna fata si profil, iar reducerea se face de urgenta, sub anestezie generala; aceasta consta in manevra de scoatere a cizmei, cu genunchiul in flexie, pentru relaxarea tricepsului sural; daca luxatia este ireductibila, prin abord chirurgical se indeparteaza obstacolul(tendoane peronieri, scurt extensor al degetelor, fragment osos); apoi cizma ghipsata 6-8 sapatamani; radiografii de control postreducere, obligatoriu. Enucleerile de talus: leziuni grave dar din fericire rare; cel mai adesea anterolateral; se insoteste de ruptura lig.inferioare, a lig. colaterale lateral si medial, cu ruptura completa a tuturor  aporturilor vasculare osoase si o evolutie certa spre osteonecroza;  piciorul apare deformat, orientat spre intern, cu talusul conturat sub tegument, care este adesea deschis, uneori talusul fiind expulzat practic din articulatie; reducerea este dificila din cauza interpozitiilor si a leziunilor osoase concomitente;  pe viitor, necroza de astragal si artroza de glezna intuneca prognosticul acestui tip de luxatie; in caz de necroza, unii autori efectueaza o tripla artrodeza(tibio-talo-naviculo-calcaneeana) cu conservarea talusului ca si grefon de interpozitie.

Luxatiile cuplului de torsiune subastragalian si mediotarsian Apare prin deplasarea uneia din suprafetele articulare in contact cu talusul, prin ruptura mijloacelor de contentie ligamentare Mecanism de producere indirect, prin blocarea in articulatia subastragaliana a piciorului, forta traumatismului actionand prin intermediul scheletului gambier si al talusului asupra articulatiei talocalcaneene, deplasand-o medial sau lateral. Dg.clinic: durere; 51

tumefiere picior; obiectiv, cercetam pulsul la pedioasa si semne de ischemie periferica. Dg.radiologic: Rg glezna si antepicior, de fata, profil si oblic ¾; Examen CT; Eventual RMN. Complicatii Sindromul de sinus tarsi: durere cronica subastragaliana; senzatia de instabilitate;  prin lezarea mai mult sau mai putin importanta a lig. talocalcaneean interosos. Artroza periastragaliana: apare datorita leziunilor osoase sau condrale associate; de asemenea, prin interesarea lig. sau a capsulei tibioastragaliane.  Necroza:  prin lezarea in special a pedicolului tibial posterior dar si a celui superior; sa nu uitam faptul ca, astragalul nu are insertii musculare si deci, nici alta sursa de vascularizatie, cu exceptia celor 2 pedicole susmentionate.

FRACTURI – LUXATII ALE ARTIC. TARSO-METATARSIENE Dg.clinic: edem; deformarea piciorului. Dg. Radiologic radiografiile de picior fata si profil sunt insuficiente; radigrafii dinamice, in pozitii fortate de adductie si de flexie plantara sau dorsala; CT; tomodensiometrie. Mecanism de producere, in functie de directia traumatismului: flexie dorsala pura; flexie plantara pura; in abductie; in adductie; supinatie pura;  pronatie pura. Tratament chirurgical, operatia de artrodeza

INSTABILITATILE DE GENUNCHI Instabilitati ligamentare Laxitati anterioare cronice Mecanism de producere indirect, prin contractia violenta a cvadricepsului, cu piciorul in sprijin pe sol sau nesprijinit( extensie  brutala). 52

Ex.clinic  putem vorbi de laxitate cronica la minim 3 luni de la accident; instabilitate(un genunchi slab, pe care pacientul nu se poate baza, ce da senzatia ca ”il lasa”); alte accidente ulterioare, cresc senzatia de instabilitate; durere; hidartroza permanenta sau recurenta;  blocaje repetate, ce traduc existenta unui corp liber intraarticular. Obiectiv Testul Lachman: cu genunchiul flectat la 15 grade(subextensie), se apuca femurul imediat deasupra genunchiului iar cu cealalta gamba sub tuberozitatea tibiala anterioara, pe care examinatorul aplica policele: cu mana de pe gamba se aplica o miscare de translatie anterioara si se judeca dupa lungimea cursei si senzatia avuta la terminarea ei; daca avem o cursa mai lunga decat de partea sanatoasa iar oprirea este “moale” inseamna ruptura LIA; daca avem cursa identica cu cealalta parte si oprire “dura” totul este in regula. Testele de resort(Lemaire) fenomenul de resort apare la reducerea brutala a platoului tibial extern sau a ambelor platouri tibiale, subluxate in prealabil anterior(in caz de rupture a LIA) sub condilii femurali, in momentul trecerii din extensie in flexie. MacIntosch  piciorului i se imprima o usoara rotatie interna; cealalta mana imprima genunchiului un valg si se incepe flexia genunchiului pornind din extensie completa; aproximativ la 30 grade flexie, cand se reduce subluxatia anterioara, apare o senzatie de resort, recunoscuta de pacient; in testul Hughston(“Jerk test”) miscarea se face din flexie spre extensie ; “Sertarul anterior” semn de ruptura LIA atunci cand este pozitiv; examinatorul se aseaza pe piciorul pacientului, iar genunchiul este flectat la 90 grade;  prinzand extremitatea superioara a tibiei imprima o miscare de translatie anterioara. Sertar in rotatie externa  piciorul se plaseaza in rotatie externa; se testeaza mai specific formatiunile postero interne. Sertar in rotatie interna  pentru testarea formatiunilor postero externe. Teste meniscale Laxitate frontala ruptura LIA si a formatiunilor postero externe se poate pune in evidenta prin testul in recurvatum; se ridica gambele pacientului tinandu-se de haluce, iar daca leziunile sus mentionate sunt reale, apare recurvatum-varus-rotatie interna. Dg.radiologic Rg. de genunchi, fata si profil, pentru eliminarea unor cauze osoase(fracturi sau avulsii); Rg.dinamice pentru masurarea laxitatii; translatia anterioara tibiala se masoara intre tangentele la marginea posterioara a platoului tibial la marginea posterioara a condilului femural corespunzator; o diferenta mai mare de 2 mm traduce ruptura de LIA; artrometria ; RMN. 53

Tratament Functional se bazeaza pe intarirea muschilor ischiogambieri ce lupta impotriva translatiei tibiale anterioare; Chirurgical Ligamentoplastia OTO; In special la tineri, sportivi de performanta.

LAXITATI POSTERIOARE CRONICE Mecanism de producere direct, prin soc pe tuberozitatea tibiala anterioara(sindromul tabloului de bord); in functie de violenta traumatismului, de directia sa de aplicare si de gradul de rotatie al genunchiului, se  pot asocia si leziuni periferice la ruptura de LIP. Dg.clinic Ruptura izolata LIP sertar posterior pozitiv; stergerea tuberozitatii tibiale anterioare la 90 grade flexie. Laxitate posterioara asociata cu leziuni posteroexterne sertar posterior exagerat in rotatie externa; sertar posterior la 30 grade flexie; o rotatie externa excesiva la 30 grade flexie; testul recurvatum pozitiv. Ruptura LIP asociat cu leziuni posterointerne La semnele de ruptura LIP se adauga: sertar posterior excesiv in rotatie interna; laxitate interna in valg, in extensie; sertar posterior la 30 grade flexie. Dg.radiologic Rg.genunchi fata si profil, in sprijin monopodal la 30 grade flexie; Rg. axiale de genunchi; Clisee comparative in sertar posterior la 90 grade flexie(o diferenta de 12 mm +/- 4 mm este pozitiva); Artrometria; RMN; Artroscopia, rar utilizata. Complicatii artroza femurotibiala interna Tratament Functional intarirea cvadricepsului pentru a lupta impotriva sertarului posterior  Chirurgical reconstructia LIP cu grefon de tendon rotulian sau de tendon cvadricipital; in caz de leziuni posteroexterne, tratamentul vizeaza in aceeasi sedinta operatorie o osteotomie tibiala de valgizare pentru a proteja acele structuri reconstruite pe un morfotip in genu varum; ca indicatii de tratament, cel functional se aplica la un sertar posterior mai mic de 6 mm; 54