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TRAUMATISMOS El traumatismo, o lesión, se define como la alteración celular causada por el intercambio de energía del entorno que supera la resistencia del organismo y que se complica por la muerte celular secundaria a isquemia/reperfusión.

Valoración inicial y reanimación del paciente lesionado El curso Advanced Trauma Life Support (ATLS, Apoyo Vital Avanzado en Traumatismos) del American College of Surgeons Committee on Trauma se desarrolló a finales del decenio de 1970 con base en la presuposición de que la atención apropiada y oportuna mejoraba de modo significativo los resultados finales para el paciente lesionado Las medidas iniciales para tratar a sujetos con graves lesiones consisten en fases, que incluyen de manera simultánea la valoración primaria/reanimación, la revisión secundaria/valoración diagnóstica, la atención definitiva, y la revisión terciaria. El primer paso en el tratamiento del paciente consiste en realizar la valoración primaria, cuyo objetivo es la identificación y corrección de trastornos que constituyen un riesgo inmediato para la vida. El curso ATLS se refiere a la valoración primaria como el método “ABC” (control de las vías respiratorias [Airway] con protección de la columna cervical, respiración [Breathing] y Circulación [Circulation]).

Valoración primaria Control de las vías respiratorias con protección de la columna cervical La prioridad más importante en la valoración primaria es asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Todos los pacientes con traumatismo cerrado precisan la inmovilización de la columna vertebral cervical hasta descartar lesión de ésta Sin embargo, en el caso de heridas penetrantes en el cuello, se asume que los collares cervicales no tienen utilidad porque carecen de beneficio e incluso pueden interferir en la valoración seriada y el tratamiento. La intubación endotraqueal está indicada en pacientes con apnea, incapacidad para proteger las vías respiratorias por alteración del estado mental, compromiso inminente de éstas secundario a

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lesión por inhalación, hematoma, hemorragia facial, tumefacción de tejidos blandos o broncoaspiración, así como por la incapacidad para mantener la oxigenación. Las opciones para la intubación endotraqueal incluyen las vías nasotraqueal, bucotraqueal o quirúrgica. La intubación nasotraqueal puede llevarse a cabo sólo en pacientes que presentan respiración espontánea. La intubación bucotraqueal es la técnica empleada más a menudo para asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias. Se asegura que la sonda endotraqueal esté colocada en forma correcta por medio de laringoscopia directa, capnografía, auscultación de ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares y al final con radiografía torácica. Una desventaja de la intubación bucotraqueal es que los pacientes conscientes necesitan la aplicación de relajantes neuromusculares, lo cual puede acompañarse de intubación difícil, broncoaspiración o complicaciones por la administración de fármacos. En las personas en quienes fallan los intentos de intubación o con contraindicación para la intubación por la presencia de lesiones faciales extensas puede intentarse la colocación de una cánula en la vía respiratoria por medios quirúrgicos. Cricotiroidotomia. Contraindicado en menores de 11 años (traqueostomía)

La traqueostomía de urgencia está indicada en personas con separación laringotraqueal o fracturas laríngeas, en quienes la cricotiroidotomía puede infligir daño adicional o producir incapacidad total para controlar la vía respiratoria.

Respiración y ventilación Una vez que se asegura la permeabilidad de las vías respiratorias, deben asegurarse oxigenación y ventilación adecuadas. Todo paciente lesionado debe recibir oxígeno complementario y vigilarse con oximetría de pulso Neumotórax a tensión o abierto, tórax flácido (politraumatizado) con contusión pulmonar subyacente, y fugas masivas de aire . El operador presupone la existencia del neumotórax a tensión como entidad diagnóstica en todo paciente que manifiesta dificultad respiratoria (disnea) e hipotensión en combinación con cualquiera de los siguientes signos físicos: desviación de la tráquea desde el lado afectado, ruidos respiratorios ausentes o apagados en el sitio de lesión y enfisema subcutáneo en el lado afectado.

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El neumotórax a tensión y el simple muestran similitud en aspectos como signos, síntomas y signos detectados en la exploración, pero la presencia de hipotensión es el elemento que permite diagnosticar el cuadro como neumotórax a tensión.

Un neumotórax abierto ocurre cuando hay lesión de la pared torácica de espesor total, lo que posibilita la comunicación libre entre la cavidad pleural y la atmósfera. La oclusión completa del defecto de la pared torácica sin la colocación de sonda de toracostomía puede convertir un neumotórax abierto en un neumotórax a tensión. El tratamiento temporal de la lesión incluye cubrir la herida con un apósito oclusivo fijado con cinta adhesiva en tres de sus lados, que actúa como válvula unidireccional y permite la ventilación eficaz durante la inspiración al tiempo que posibilita la salida del aire acumulado en la cavidad pleural a través del lado sin cinta adhesiva; de este modo se impide la formación de un neumotórax a tensión. Tratamiento definitivo cierre del defecto + colocación de sonda de toracostomia. El tórax flácido ocurre cuando se fracturan tres o más costillas contiguas en al menos dos sitios. El origen de la insuficiencia respiratoria aguda lo constituyen la menor distensibilidad y el incremento de la fracción de derivación o cortocircuito, causados por la contusión pulmonar coexistente. La contusión pulmonar progresa a menudo durante las primeras 12 h. La fuga masiva de aire se produce por graves lesiones traqueobronquiales. Las lesiones de tipo I ocurren en un radio de 2 cm desde la carina. Con frecuencia no se acompañan de neumotórax debido a “la cubierta” de la pleura mediastínica. Las lesiones de tipo II son más distales dentro del árbol traqueobronquial y se manifiestan por neumotórax. La broncoscopia confirma el diagnóstico y orienta el tratamiento.

Circulación y control de la hemorragia. Puede obtenerse una valoración inicial del estado cardiovascular del paciente con la palpación de los pulsos periféricos. En términos generales, la presión arterial sistólica debe encontrarse en 60 mmHg para que pueda palparse el pulso carotídeo, 70 mmHg para el femoral y 80 mmHg para el radial. Se asume que todo episodio de hipotensión (definido por SBP < 90 mmHg) es causado por hemorragia, hasta que se demuestre lo contrario

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Se deben colocar catéteres intravenosos periféricos de calibre 16 o mas grandes. Agujas intraóseas En la víctima gravemente lesionada en estado de choque es preciso obtener mediciones de gases en sangre arterial, pruebas cruzadas para una posible transfusión de eritrocitos (RBC, red blood cell) y estudios de coagulación. En estos individuos es necesario colocar cánulas secundarias de grueso calibre a través de las venas femoral o subclavia o practicar una venosección safena. El control externo de cualquier hemorragia visible debe lograrse con rapidez mientras se restablece el volumen circulante Cubrir una herida con apósitos excesivos puede dar lugar a una hemorragia continua inadvertida por debajo de ellos La reducción de las fracturas expuestas mediante estabilización con férulas limita la hemorragia externa y hacia los tejidos subcutáneos. La valoración primaria relacionada con la circulación debe identificar pronto cuatro lesiones que ponen en riesgo la vida: a) hemotórax masivo, b) taponamiento cardiaco, c) hemoperitoneo masivo y d) fracturas pélvicas inestables con hemorragia, desde el punto de vista mecánico. Las tres herramientas esenciales utilizadas para diferenciar estos trastornos en pacientes con traumatismo múltiple incluyen radiografías torácicas, radiografías de pelvis y ecografía abdominal dirigida para traumatismos (FAST) Se define el hemotórax masivo (la lesión más importante que pone en riesgo la vida) como la presencia en la cavidad pleural de > 1 500 ml de sangre o, en la población pediátrica, > 25% del volumen sanguíneo del paciente. Puede sospecharse en la radiografía de tórax, pero la sonda de toracostomía es el único método fiable para cuantificar la cantidad del hemotórax. Traumatismos no penetrantes, el hemotórax mayor es casi siempre efecto de fractura de múltiples costillas, con sección de arterias intercostales, pero algunas veces la sangre procede del parénquima pulmonar desgarrado y se acompaña de fuga de aire. Traumatismos penetrantes debe presuponerse la existencia de lesión de un gran vaso o un vaso del hilio pulmonar El taponamiento cardiaco (la segunda lesión en importancia que pone en riesgo la vida) ocurre más a menudo después de heridas torácicas penetrantes, aunque en ocasiones hay rotura cardiaca cerrada, sobre todo en las orejuelas auriculares. En situaciones agudas menos de 100 ml de sangre en el espacio pericárdico pueden causar taponamiento pericárdico. La tríada de Beck es característica del taponamiento cardiaco (dilatación de las venas del cuello, amortiguamiento de ruidos cardiacos y disminución de la presión arterial) El diagnóstico de hemopericardio se confirma mejor mediante ecografía directa del pericardio a la cabecera del enfermo. La pericardiocentesis es un método para descomprimir un taponamiento y es eficaz en casi 80% de los casos; la mayor parte de las veces se debe a la presencia de coágulos sanguíneos en el espacio pericárdico. Las personas con presión sistólica < 60 mmHg deben

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someterse a toracotomía de reanimación (RT, resuscitative thoracotomy) y abertura del pericardio para descompresión rápida y tratamiento del daño. Para todas las heridas penetrantes, la tasa de supervivencia es de 15%.con supervivencia de 2% en individuos con estado de choque y supervivencia < 1% en aquellos que no muestran signos vitales.

El paciente debe mantener una presión arterial sistólica de 70 mmHg después de RT y de las intervenciones concomitantes para que se considere apropiado para reanimación y por lo tanto para su transporte al quirófano

Incapacidad (estado neurológico) y exposición Las calificaciones de 13 a 15 indican lesión encefálica leve, 9 a 12 lesión moderada y ≤ 8 sugieren lesión grave

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La alteración del estado mental es indicación para realizar revaloración inmediata al término del ABC y debe sospecharse lesión del sistema nervioso central. Los individuos en choque neurógeno se caracterizan por hipotensión con bradicardia relativa y a menudo el cuadro se identifica de modo inicial por parálisis, disminución del tono rectal o priapismo. Las personas con sección alta de la médula espinal están expuestas al máximo riesgo de sufrir choque neurógeno debido a la alteración fisiológica de las fibras simpáticas; el tratamiento comprende la reposición volumétrica y la infusión de dopamina, un fármaco inotrópico y cronotrópico. Clasificación del estado de choque y reanimación inicial con líquidos Los signos y síntomas habituales del estado de choque son taquicardia, hipotensión, taquipnea, alteración del estado mental, diaforesis y palidez.

El objetivo de la reanimación con líquidos consiste en restablecer la perfusión hística. La reanimación con líquidos inicia con 2 L (en adultos) o 20 ml/kg (niños) de solución cristaloide isotónica (por lo regular solución de Ringer con lactato) por vía intravenosa y con rapidez. En caso de hipotensión persistente (SBP < 90 mmHg en el adulto), la tendencia actual consiste en activar un protocolo de transfusión masiva (MTP, massive transfusion protocol) en el que se administran en fase temprana concentrados eritrocíticos y plasma fresco congelado. Ver respuesta a la administración de líquidos. La taquicardia es casi siempre uno de los signos más tempranos de pérdida ininterrumpida de sangre Con base en la respuesta inicial a la reanimación con líquidos, los pacientes lesionados con hipovolemia pueden clasificarse en tres categorías amplias: individuos que responden, sujetos que lo hacen en forma transitoria y aquellos sin respuesta. Hipotensión persistente El médico debe considerar las cuatro categorías del estado de choque que pueden ser la causa subyacente: hemorrágico, cardiógeno, neurógeno y séptico En personas con hipotensión y taquicardia persistentes, las causas probables son el choque cardiógeno o el hemorrágico

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La valoración de la CVP puede ser útil para diferenciar entre las dos categorías En pacientes sin indicaciones quirúrgicas claras e hipotensión persistente se deben valorar en forma sistemática cinco sitios potenciales de hemorragia: piel cabelluda, tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Si la FAST resulta negativa y no hay otras causas de hipotensión obvias, debe llevarse a cabo punción diagnóstica de la cavidad peritoneal. El desplazamiento de pacientes con hipotensión fuera de la sala de urgencias para la realización de tomografía computarizada (CT) puede ser peligroso, se compromete la vigilancia y el entorno es inadecuado para atender problemas agudos Cada fractura costal puede producir una hemorragia de casi 100 a 200 ml; las fracturas tibiales, de fémur y pélvicas representan 300 a 500 ml, 800 a 1 000 ml y > 2 000 ml, respectivamente.

Valoración secundaria Se debe interrogar al enfermo y a las personas cercanas a fin de obtener una historia AMPLE (Allergies, Medications, Past illnesses or Pregnancy, Last meal, and Events related to the injury). La exploración física debe efectuarse literalmente de la cabeza a los pies y conceder atención especial al dorso, las axilas y el perineo porque es fácil pasar por alto las lesiones en estos sitios. Todos los pacientes con lesiones potencialmente graves deben someterse a tacto rectal para valorar el tono del esfínter, presencia de sangre, perforación rectal o próstata cabalgada en posición alta; esto es de particular relevancia en sujetos con sospecha de lesión medular, fractura pélvica o heridas por proyectil de arma de fuego a través de la cavidad pélvica. En mujeres con fractura pélvica también debe llevarse a cabo exploración vaginal con espejo para descartar fractura expuesta Entre los complementos de la exploración física figuran la valoración seriada de los signos vitales y la presión venosa central, práctica del ECG, colocación de una sonda nasogástrica y otra de Foley (vesical), obtención de radiografías, cuantificación de hemoglobina, análisis de orina, mediciones del déficit de base y repetición del estudio FAST. La colocación sonda nasogástrica en personas con fracturas faciales complejas está contraindicada La hematuria macroscópica es indicación para valoración del aparato genitourinario en busca de lesiones, debe diferirse la colocación del catéter de Foley en estos casos. En pacientes con traumatismos cerrados graves deben solicitarse radiografías torácica y pélvica. Por lo regular también se obtiene una radiografía lateral de la columna cervical, lo cual ha dado origen a las denominadas tres grandes placas. Se repite el estudio FAST si surgen signos de lesión abdominal o pérdida hemática inexplicable Investigar sobre el mecanismo de trauma. Mecanismos y patrones de lesiones Los traumatismos cerrado(hígado, bazo, riñones) se relacionan con lesiones múltiples y de distribución más amplia, en tanto que en las heridas penetrantes (intestino delgado, hígado, colon) la lesión se localiza en el trayecto del proyectil o instrumento punzocortante. Valoración regional y pruebas diagnosticas especiales Cabeza La otorrea, rinorrea, ojos de mapache y signo de Battle (equimosis por detrás de los pabellones auriculares) sugieren fractura de la base del cráneo.

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Todo paciente con traumatismo craneoencefálico cerrado significativo (calificación de GCS < 14) debe someterse a CT de cráneo. De manera adicional, los ancianos o las personas que reciben antiplaquetarios o anticoagulantes deben ser objeto de estudios imagenológicos a pesar de una GCS de 15 Las lesiones incluyen hematomas, contusiones, hemorragia en los espacios subaracnoideo y ventricular y lesión axonal difusa (DAI, diffuse axonal injury). Los hematomas epidurales ocurren cuando se acumula sangre entre el cráneo y la duramadre y son consecuencia de rotura de la arteria meníngea media u otras arterias de pequeño calibre en un espacio potencial, las más de las veces después de una fractura de cráneo. Los hematomas subdurales ocurren entre la duramadre y la corteza y se deben a lesión venosa o laceración del parénquima cerebral. En virtud de la lesión parenquimatosa adjunta, los hematomas subdurales tienen peor pronóstico que los epidurales. La hemorragia del espacio subaracnoideo puede ocasionar vasoespasmo y reducir el flujo sanguíneo cerebral. Los hematomas y contusiones intraparenquimatosos pueden aparecer en cualquier parte del cerebro. La DAI es consecuencia de una lesión por desaceleración de un vehículo a grandes velocidades y representa el daño axonal directo por las fuerzas de cizallamiento (La RMN es mas sensible) Cuello En el paciente consciente, la presencia de dolor en la cara posterior del cuello, en la línea media, o el dolor a la palpación obligan a efectuar una valoración radiológica amplia. Como aspecto adicional, los sujetos intubados, los pacientes que sufren lesiones con desviaciones u otras fracturas identificadas de la columna deben someterse a CT. El síndrome de cordón central ocurre casi siempre en personas de edad avanzada que experimentan lesiones por hiperextensión. La función motora y la sensibilidad al dolor y temperatura se conservan en las extremidades inferiores, pero disminuyen en las superiores. El síndrome de cordón anterior se caracteriza por atenuación de la función motora y la sensibilidad al dolor y temperatura por debajo del nivel de la lesión, pero se conserva la sensibilidad a la posición, vibración y tacto. El síndrome de Brown-Séquard suele ser consecuencia de lesión penetrante, en la cual hay hemisección de la médula espinal. Esta lesión se distingue por pérdida ipsolateral de la función motora, propiocepción y sensación de vibración, en tanto que en la región contralateral se pierde la sensibilidad al dolor y la temperatura. Un aspecto más sutil que tal vez no se identifique es la fractura de la laringe por traumatismo no penetrante. Sus signos y síntomas incluyen disfonía, enfisema subcutáneo y una fractura palpable.

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En menos de 15% de los casos de traumatismo cervical penetrante se requiere exploración del cuello. En forma típica se observa a los individuos asintomáticos durante 6 a 12 h.

Tórax Un hemotórax persistente que no se resuelve a través de dos sondas de toracostomía se denomina hemotórax retenido y es indicación para practicar toracotomía a corto plazo. El ensanchamiento del mediastino en una radiografía torácica anteroposterior inicial, causada por hematoma alrededor de un vaso lesionado que está contenido por la pleura mediastínica, sugiere lesión de los grandes vasos. Las anomalías del mediastino pueden sugerir la ubicación de la lesión arterial (los hematomas del lado izquierdo se vinculan con desgarro de la aorta descendente, en tanto que los hematomas del lado derecho se observan con frecuencia en lesiones del tronco arterial braquiocefálico) Al menos 7% de los pacientes con desgarro de la aorta descendente tiene radiografía torácica normal. En consecuencia, se realiza una CT helicoidal.

Si hay sospecha de lesión de la arteria subclavia, deben medirse los índices humeral-humeral, pero > 60% de los pacientes con una lesión podría no tener trastornos del pulso. Por consiguiente, debe efectuarse la angiografía por CT con base en la proximidad a estructuras vasculares intratorácicas posiblemente lesionadas.

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Abdomen Los métodos diagnósticos difieren por traumatismo penetrante y trauma abdominal cerrado. Valoración mínima para la práctica de laparotomía en heridas por proyectil de arma de fuego o escopeta que atraviesan la cavidad peritoneal, ya que más de 90% de los pacientes tiene lesiones internas graves. La excepción es el traumatismo penetrante aislado en el cuadrante superior derecho; en el sujeto con estabilidad hemodinámica con trayectoria del proyectil confinada al hígado, demostrada por CT, puede considerarse la observación, sin tratamiento quirúrgico A diferencia de las heridas por proyectil de arma de fuego, las heridas por instrumento punzocortante que penetran la cavidad peritoneal tienen menor probabilidad de lesionar órganos intraabdominales. Aún es objeto de controversia si la conducta diagnóstica óptima es la exploración seriada, el lavado peritoneal diagnóstico (DPL, diagnostic peritoneal lavage) o la CT; las pruebas más recientes se inclinan por la práctica de la exploración seriada y la valoración con estudios de laboratorio Los sujetos con lesiones por proyectil o arma blanca en la mitad inferior del tórax deben valorarse por medio de laparoscopia diagnóstica o lavado peritoneal diagnóstico para descartar daño en el diafragma.

En la mayor parte de los centros traumatológicos, el traumatismo abdominal cerrado se valora con FAST, el cual ha sustituido al DPL en gran medida. La FAST se utiliza para reconocer la presencia de líquido libre intraperitoneal en la bolsa de Morrison, cuadrante superior izquierdo y pelvis. Este método es muy sensible para detectar líquido intraperitoneal con volúmenes > 250 ml, pero no es un método confiable para establecer el origen de la hemorragia o la gravedad de la lesión de órganos sólidos. La gradación de las lesiones mediante la escala de la American Association for the Surgery of Trauma es un componente fundamental del tratamiento no quirúrgico de la lesión de órganos sólidos.

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Principios generales del tratamiento Transfusiones Las personas lesionadas que sufren hemorragia letal presentan al final una coagulopatía aguda de traumatismo (ACOT, acute coagulopathy of trauma). Cohen et al. han demostrado de forma convincente que la proteína C activada es el elemento fundamental, aunque no se ha dilucidado el mecanismo completo. La fibrinólisis es otro elemento importante de la ACOT; aparece tan sólo en 5% de los pacientes lesionados que necesitan hospitalización, pero surge en 20% de quienes requieren transfusión masiva.

El proceso completo de tipificación y reacciones cruzadas toma hasta 45 min y por lo tanto los pacientes que necesitan transfusión urgente deben recibir sangre de tipo O, eritrocitos de tipo específico o eritrocitos compatibles. La coagulopatía después de las lesiones se vincula con hipotermia central y acidosis metabólica, lo que se conoce como ciclo vicioso hemorrágico. Tener en cuenta protocolo para transfusión masiva Medidas profilácticas • • •

Profilaxis antibiótica Profilaxis antiplaquetaria sobre todo en obesos Una medida profiláctica final que no suele considerarse es la protección térmica

Tratamiento quirúrgico de exposición • •

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Exposición de la columna cervical: incisión transversal en el cuello, dos traveses de dedo por arriba de la escotadura esternal. Incisiones torácicas: la toracotomía anterolateral, con el paciente en decúbito dorsal es la mejor incisión para la exploración urgente del torax.

Exploración abdominal de urgencia: En adultos incisión amplia en la línea media En niños menores de 6 años incisión transversal. Si el hígado es la fuente en un individuo inestable en términos hemodinámicos se obtiene control adicional de la hemorragia con el pinzamiento del pedículo hepático con una pinza vascular o un torniquete de Rummel (maniobra de Pringle)

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Técnicas de reparación vascular: control inicial con la punta de los dedos, presión directa suficiente para interrumpir la hemorragia. La reparación arterial siempre debe llevarse a cabo en lesiones de aorta, carótida, tronco arterial braquiocefálico, arterias humeral, mesentérica superior, hepática propia, renal, iliacas, femorales y poplítea. Arterias que toleran casi siempre la ligadura incluyen la arteria hepática derecha o izquierda y el tronco celiaco

Cirugía de control de daños El objetivo de la DCS es reducir el tiempo quirúrgico de tal manera que el paciente pueda ser trasladado a la SICU para su restablecimiento fisiológico, con lo cual se rompe el ciclo. Las indicaciones para limitar la operación inicial y aplicar técnicas de DCS incluyen una combinación de hipotermia resistente (temperatura < 35°C), acidosis profunda (pH arterial < 7.2; déficit de base < 15 mmol/L) y coagulopatía incontrolable.

El objetivo de la DCS es controlar la hemorragia quirúrgica y limitar la contaminación gastrointestinal. Las técnicas quirúrgicas utilizan medidas temporales, con reparación definitiva tardía de las lesiones una vez que el paciente se encuentra en mejores condiciones fisiológicas. Síndrome compartimental abdominal El síndrome compartimental abdominal se clasifica como hipertensión intraabdominal patológica por lesión del interior del abdomen (primaria) o reperfusión visceral después de tratamiento con líquidos masivo (secundaria). El síndrome compartimental abdominal secundario puede ser consecuencia de cualquier trastorno que requiere reanimación intensiva con soluciones cristaloides, lo que incluye traumatismo torácico, de las extremidades o incluso después de un episodio infeccioso

El origen de la elevación de la presión intraabdominal incluye edema intestinal, ascitis, hemorragia o compresas, entre otros. La técnica más común consiste en cuantificar la presión vesical del paciente. Se introducen 50 ml de solución salina a la vejiga mediante una sonda de Foley en el acceso para insuflar el globo al tiempo que se pinza la vía principal de dicho catéter y se coloca un manómetro de agua y una llave de tres vías al nivel de la sínfisis del pubis. Se mide la presión vesical con el manómetro, en cmH2O

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Los trastornos en los cuales la presión vesical es poco fiable incluyen perforación vesical, compresión externa por taponamiento pélvico, vejiga neurógena y formación de adherencias intraabdominales. El incremento de la presión abdominal afecta a múltiples aparatos y sistemas. El síndrome compartimental abdominal se define como la hipertensión intraabdominal suficiente para provocar deterioro fisiológico y con frecuencia se manifiesta por secuelas de órgano terminal, disminución de la diuresis, incremento de las tensiones inspiratorias pulmonares, disminución de la precarga cardiaca y aumento de la poscarga del corazón. Cualquiera de estas manifestaciones clínicas puede atribuirse a una lesión primaria y por lo tanto debe mantenerse un alto índice de sospecha diagnóstica del síndrome. La insuficiencia multiorgánica puede desarrollarse en una amplia gama de presiones intravesicales. En términos generales, no existe un nivel específico de presión vesical que sea indicación para intervenciones terapéuticas, con excepción de presiones > 35 mmHg. La descompresión de urgencia se lleva a cabo cuando la hipertensión intraabdominal alcanza cifras en las cuales ocurre disfunción de órganos terminales. Tasas de mortalidad de hasta 60 % en presunción, 70% en retraso para la descompresión y 100 en quienes no se corrige.