\u2022 \u201cNingu\u00e9m deve ser examinar um abd\u00f3men do que um cirurgi\u00e3o\u201d \u2022 Apesar de toda a tecnologia o e f\u00edsico ainda \u00e9 a grande \u cirurgi\u00e3o disp\u00f5e para aval abd\u00f3men traumatizado ou n\u00
Traumatismos abdominais \u2022 Fechados
\u2013 Zonas rurais \u2013 Tr\u00e1fego
\u2022 Penetrantes
\u2013 Zonas urbanas
\u2022 Tipo de les\u00f5es variam \u2022 Mecanismo das les\u00f5es \u2013 Fechados
\u2013 Acidentes de autom\u00edvel \u2013 Sinto de seguran\u00e7a evitou les\u00f5es: \u2022 TCE \u2022 T\u00f3rax \u2022 \u00d3rg\u00e3os s\u00f3lidos
\u2013 Associados a les\u00f5es por compress\u00e3o contra a coluna \u2022 \u2022 \u2022 \u2022
Les\u00f5es internas em 30% P\u00e2ncreas Mesent\u00e9ricas Intestinais
Traumatismos abdominais • 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal • Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial • Mortes por hemorragia e sépsis – Maioria preveníveis
• Avaliação imediata e exaustiva • Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede abdominal sem lesão intra-peritoneal • Se resultados dos exames equívocos – Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica – “Lifesaving”
• Lesões graves detectadas precocemente
Tipos de lesões • Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal – Operar de imediato
– Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos
• Grande conspurcação da cavidade peritoneal
– Mais tardios e escassos • Vísceras vazias • Porção retroperitoneal
– Aumento consecutivo da dor abdominal • Exploração cirúrgica
– Diagnóstico precoce
• Aumento dos leucócitos • Febre
Traumatismos penetrante • Choque grave e precoce
– Lesão de vaso major ou fígado
• Baço, pâncreas ou rins – Raramente choque
• Lesão de vaso major para órgão
• Controlar rapidamente hemorragia • Doente em choque que não responde a 2L de soros – Operar imediatamente após Rx. de tórax
Traumatismos penetrante • Varia tratamento • Doente hemodinâmicamente estável – Lesão do tórax inferior ou abdómen – Sinais de peritonite ou Choque • Operar
– Sem peritonite ou choque
• Tratamento menos definido
Traumatismos penetrante • Directrizes
– Operar todas? – – – –
• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → S épsis
Abordagem selectiva? Explorar ferida para avaliar penetração periton Laparoscopia Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas • 90% lesões major
Traumatismos fechados • FAST
– Modalidade ideal para avaliação imediata do traumatizado – Rápido e eficaz para detecção de líquido intra-abdominal – Repetível – Aumenta capacidade diagnóstica do ciru – Iniciada na Europa – 1989 - USA • 78% agora
Traumatismos fechados • FAST
– Detectar colecções anormais de sangue ou fluidos • Substitui LPD
– Abdómen; Pericárido; Pleura – Sangue não coagulado
• Preto • Permite transmissão das ondas de ultrasons sem ecos
Traumatismos fechados • FAST • 4 áreas
– QSDto.
• 1º - > ½ dos exames +
– Sub-xifoide – QSEsq. – Pelve
• Doentes instáveis com FAST + → Operar • Outros métodos de avaliação – – – –
• Detectar sangue intra-peritoneal • < utilização com FAST • Ainda importante – Alta sensibilidade e especificidade
• Determinações adicionais no líquido de lavagem
• • • •
– – – –
Leucócitos Partículas Amilase Lesões de viscera oca
Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália. Fácil e rápida Baixo custo e morbilidade Invasivo – Afecta dados do exame físico • Realização por cirurgião
Lavagem Peritoneal Diagnósti LPD
• Não quantitativa, nem qualitativa • Não diz origem da lesão • Pequena quantidade de sangue pode dar+ • Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma • Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal
Lavagem Peritoneal diagnóstic LPD
• Indicações – – – – – –
Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas Hipotensão inexplicada Fracturas de coluna ou pélvicas Paraplegia ou Tetraplegia Dificuldades de avaliação por lesão neurológica intoxicação
• Contra-indicação
– Necessidade de laparotomia emergente
Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD
• Pode ser feita
– Laparotomias prévias – Grávidas
• Incisão infra-umbilical
– Colocação de catéter sob visão directa • Técnicas fechadas
– Trocars e guias – Seguras – Mais falhas
– 1L de soro
• Drenado por gravidade • Recuperar pelo menos 200ml • Parte laboratório – Leucócitos – Partículas – Amilase
•
Lavagem Peritoneal diagnóstic LPD Positivo
– 20 mL sangue na aspiração inicial • 10 mL nas crianças
– – – – – –
> 100.000 GR/µL ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma) ≥ 175 U Amilase/dL Bactérias no Gram Bile - inspecção ou análise de bilirubina Partículas de comida – análise
– – – –
Aspirado rosa 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado 100 a 500 GB/ µL 75 a 175 U Amilase/dL
Não invasivo Qualitativo Sensível Fiável • Espiral
– Redução de tempo para imagens de qualidade
• Desvantagens
– Caro – Radiologista experimentado – Deslocação da área de urgência/emergência
• Não realizar em doente instável
TAC • Indicação primária
– Localização e magnitude das lesões no trauma abdominal fechado • Permite tratamentos conservadores
– 80% dos trauma fechados do fígado e baço
• Vantagem
– Detectar lesões retroperitoneais
• Pode não detectar lesões de víscera oca
Laparoscopia diagnóstica • Doente estável com ferida penetrante do abdómen • Houve ou não penetração peritoneal – Evita laparotomias negativas e não terapêuticas
• Podem reparar-se lesões
– Diafragma e vísceras ocas
• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva • Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TA F (Traumatismo Abdominal Fechado) – Estudos a decorrer
• Preocupações – – – –
Lesões não observadas Embolia gasosa Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu Complicações da colocação de trocars
• Perfuração de viscera oca • Pâncreas • Retroperitoneu
– Hipovolemia inexplicada
• Choque hipovolémico profundo
– Rx. Tórax normal – Excepto se perdas extra-abdominais o explicam
• FAST rápido indicado
– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais
Laparotomia exploradora •
Doentes com trauma fechado e hipovolemia
•
Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia
•
Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas
•
– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF – Ex. Escalpe e lesão do baço associada – Abdómen escavado e não doloroso
– Devem responder à ressuscitação inicial com soros
• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais • Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal
Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais – Fractura de costelas
• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica
– Fracturas pélvicas – Lesões da parede abdominal – Fracturas de coluna Toraco-lumbar
Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP)
• Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas
– Costelas inferiores a regiões inguinais – Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores – Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se evisceração significativa
– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar anterior • Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a feridas por armas brancas
TAP • Durante anos aprendemos • “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de cirurgia” • Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma morbilidade significativa – Incidência de 15 a 30% – Complicações – 41% • • • • • •
• O mais eficaz agente tópico • Superfície e profundidade • Reacções anafiláticas fatais – Limita utilização
Tratamento – Fígado • Casos de hemorragia maciça
– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h – Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e laqueações vasculares individuais – Arteriografia com embolização • Ajuda o packing
– Outras técnicas
• Laqueação selectiva da artéria hepática • Desbridamento e ressecção • Lobectomia
Tratamento – Vias biliares • • • • • •
Colecistectomia Sutura e dreno de Kehr Colédocojejunostomia Pancreatectomia Duodenectomia Derivações
Tratamento – Pâncreas • Pode dar poucos sinais • Suspeitar
– Trauma andar superior do abdómen – Amilase sérica ↑
• TAC
– Melhor método de diagnóstico
• LPD
– Pouco útil
• Outros
– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – CPRE – canais biliares e pancreático
Tratamento – Pâncreas •
Depende do grau
– Pequenas s/ canais major •
Não operar
• •
Operar Desbridamentoe drenagem
• •
Canal major Transecção da glândula
– Lesões moderadas – Lesões graves –
Ressecção distal e drenagem
•
Lesões da cabeça
•
Complicações tardias
– Alta mortalidade por lesão vascular associada – Controlar hemorragia e drenar – Maioria dos casos não tentar DPC – Pseudocistos – Fistula – Abcesso •
Reoperar – –
Desbridamento/ressecção Drenagem interna » Y de Roux
Tratamento – GI • Sempre operados • Estômago
– Sutura – Gastrectomias parciais – Balas
• Ver entrada e saída • Cuidado inserção dos epiplons
– Não possível realizar exames pré-op. – UIV “single-shot” • Seguro • Alta qualidade • Informações importantes – Função do rim normal – Trauma renal fechado » Observação
Tratamento • Genitais masculinos
– Perda de pele – mais usual – Enxerto de pele – Pele do escroto • Reconstrução diferida
– Testículo exposto
• Subcutâneo na coxa
Tratamento • Útero
– Raros – Associados a t. Genito-urinários e rectais
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