Traumatismos abdominais

\u2022 \u201cNingu\u00e9m deve ser examinar um abd\u00f3men do que um cirurgi\u00e3o\u201d \u2022 Apesar de toda a tecnologia o e f\u00edsico ainda \u00e9 a grande \u cirurgi\u00e3o disp\u00f5e para aval abd\u00f3men traumatizado ou n\u00

Traumatismos abdominais \u2022 Fechados

\u2013 Zonas rurais \u2013 Tr\u00e1fego

\u2022 Penetrantes

\u2013 Zonas urbanas

\u2022 Tipo de les\u00f5es variam \u2022 Mecanismo das les\u00f5es \u2013 Fechados

\u2022 Desacelera\u00e7\u00e3o r\u00e1pida \u2022 Risco \u00f3rg\u00e3os maci\u00e7os \u201cn\u00e3o m\u00f3veis\u201d \u2013 \u2013 \u2013 \u2013

F\u00edgado P\u00e2ncreas Ba\u00e7o Rins

\u2022 Duodeno \u2022 Bexiga

Traumatismos abdominais \u2022 Penetrantes

\u2013 Risco do intestino delgado

\u2022 Ocupa grande parte da cavidade abdominal

\u2022 T. Fechados

\u2013 Acidentes de autom\u00edvel \u2013 Sinto de seguran\u00e7a evitou les\u00f5es: \u2022 TCE \u2022 T\u00f3rax \u2022 \u00d3rg\u00e3os s\u00f3lidos

\u2013 Associados a les\u00f5es por compress\u00e3o contra a coluna \u2022 \u2022 \u2022 \u2022

Les\u00f5es internas em 30% P\u00e2ncreas Mesent\u00e9ricas Intestinais

Traumatismos abdominais • 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal • Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial • Mortes por hemorragia e sépsis – Maioria preveníveis

• Avaliação imediata e exaustiva • Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede abdominal sem lesão intra-peritoneal • Se resultados dos exames equívocos – Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica – “Lifesaving”

• Lesões graves detectadas precocemente

Tipos de lesões • Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal – Operar de imediato

• Doente hemodinamicamente estável – Protocolo de avaliação secundária – Avaliação • Exame físico

– Avaliação rectal e pélvica

• Testes laboratoriais • Imagem • Avaliações seriadas – Dados escassos

Traumatismos penetrante • Sépsis

– Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos

• Grande conspurcação da cavidade peritoneal

– Mais tardios e escassos • Vísceras vazias • Porção retroperitoneal

– Aumento consecutivo da dor abdominal • Exploração cirúrgica

– Diagnóstico precoce

• Aumento dos leucócitos • Febre

Traumatismos penetrante • Choque grave e precoce

– Lesão de vaso major ou fígado

• Baço, pâncreas ou rins – Raramente choque

• Lesão de vaso major para órgão

• Controlar rapidamente hemorragia • Doente em choque que não responde a 2L de soros – Operar imediatamente após Rx. de tórax

Traumatismos penetrante • Varia tratamento • Doente hemodinâmicamente estável – Lesão do tórax inferior ou abdómen – Sinais de peritonite ou Choque • Operar

– Sem peritonite ou choque

• Tratamento menos definido

Traumatismos penetrante • Directrizes

– Operar todas? – – – –

• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → S épsis

Abordagem selectiva? Explorar ferida para avaliar penetração periton Laparoscopia Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas • 90% lesões major

Traumatismos fechados • FAST

– Modalidade ideal para avaliação imediata do traumatizado – Rápido e eficaz para detecção de líquido intra-abdominal – Repetível – Aumenta capacidade diagnóstica do ciru – Iniciada na Europa – 1989 - USA • 78% agora

Traumatismos fechados • FAST

– Detectar colecções anormais de sangue ou fluidos • Substitui LPD

– Abdómen; Pericárido; Pleura – Sangue não coagulado

• Preto • Permite transmissão das ondas de ultrasons sem ecos

Traumatismos fechados • FAST • 4 áreas

– QSDto.

• 1º - > ½ dos exames +

– Sub-xifoide – QSEsq. – Pelve

• Doentes instáveis com FAST + → Operar • Outros métodos de avaliação – – – –

Doentes estáveis Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD TAC Laparoscopia

Lavagem Peritoneal diagnóstic LPD

• Detectar sangue intra-peritoneal • < utilização com FAST • Ainda importante – Alta sensibilidade e especificidade

• Determinações adicionais no líquido de lavagem

• • • •

– – – –

Leucócitos Partículas Amilase Lesões de viscera oca

Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália. Fácil e rápida Baixo custo e morbilidade Invasivo – Afecta dados do exame físico • Realização por cirurgião

Lavagem Peritoneal Diagnósti LPD

• Não quantitativa, nem qualitativa • Não diz origem da lesão • Pequena quantidade de sangue pode dar+ • Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma • Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal

Lavagem Peritoneal diagnóstic LPD

• Indicações – – – – – –

Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas Hipotensão inexplicada Fracturas de coluna ou pélvicas Paraplegia ou Tetraplegia Dificuldades de avaliação por lesão neurológica intoxicação

• Contra-indicação

– Necessidade de laparotomia emergente

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD

• Pode ser feita

– Laparotomias prévias – Grávidas

• Incisão infra-umbilical

– Colocação de catéter sob visão directa • Técnicas fechadas

– Trocars e guias – Seguras – Mais falhas

– 1L de soro

• Drenado por gravidade • Recuperar pelo menos 200ml • Parte laboratório – Leucócitos – Partículas – Amilase

•

Lavagem Peritoneal diagnóstic LPD Positivo

– 20 mL sangue na aspiração inicial • 10 mL nas crianças

– – – – – –

> 100.000 GR/µL ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma) ≥ 175 U Amilase/dL Bactérias no Gram Bile - inspecção ou análise de bilirubina Partículas de comida – análise

– – – –

Aspirado rosa 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado 100 a 500 GB/ µL 75 a 175 U Amilase/dL

•

Intermédio

•

Negativo

– Aspirado limpo – ≤ 100 GB/ µL – ≤ 75 U Amilase/dL

TAC • Vantagens – – – –

Não invasivo Qualitativo Sensível Fiável • Espiral

– Redução de tempo para imagens de qualidade

• Desvantagens

– Caro – Radiologista experimentado – Deslocação da área de urgência/emergência

• Não realizar em doente instável

TAC • Indicação primária

– Localização e magnitude das lesões no trauma abdominal fechado • Permite tratamentos conservadores

– 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• Vantagem

– Detectar lesões retroperitoneais

• Pode não detectar lesões de víscera oca

Laparoscopia diagnóstica • Doente estável com ferida penetrante do abdómen • Houve ou não penetração peritoneal – Evita laparotomias negativas e não terapêuticas

• Podem reparar-se lesões

– Diafragma e vísceras ocas

• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva • Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TA F (Traumatismo Abdominal Fechado) – Estudos a decorrer

• Preocupações – – – –

Lesões não observadas Embolia gasosa Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu Complicações da colocação de trocars

Laparotomia exploradora • 3 Indicações pós TAF – Peritonite

• Perfuração de viscera oca • Pâncreas • Retroperitoneu

– Hipovolemia inexplicada

• Choque hipovolémico profundo

– Rx. Tórax normal – Excepto se perdas extra-abdominais o explicam

• FAST rápido indicado

– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais

Laparotomia exploradora •

Doentes com trauma fechado e hipovolemia

•

Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia

•

Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas

•

– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF – Ex. Escalpe e lesão do baço associada – Abdómen escavado e não doloroso

– Devem responder à ressuscitação inicial com soros

• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais • Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal

Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais – Fractura de costelas

• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica

– Fracturas pélvicas – Lesões da parede abdominal – Fracturas de coluna Toraco-lumbar

Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP)

• Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas

• (1) Abdómen anterior • (2) Toraco-Abdómen • (3) Flanco/Dorso

Limites Anatómicos • Abdómen anterior

– Costelas inferiores a regiões inguinais – Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores – Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se evisceração significativa

• Toraco-abdómen

– 4º espaço intercostal anteriormente – 7º espaço intercostal posteriormente

• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais

• Flanco/Dorso

– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar anterior • Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a feridas por armas brancas

TAP • Durante anos aprendemos • “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de cirurgia” • Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma morbilidade significativa – Incidência de 15 a 30% – Complicações – 41% • • • • • •

Atelectasias Hipertensão Derrame pleural Pneumotórax Íleo paralítico Oclusão intestinal por aderências

TAP

• 30% das feridas por arma branca não têm energia e não penetram cavidade abdomin – % maior nos obesos

• Um centro – mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia

– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo dar sinais de peritonite

• Objectivos:

– Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente – Seleccionar exames para os que não têm esta indicação

TAP – Indicações para laparoto • Sinais óbvios de lesão visceral

– Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG – Rectorragia – Hematúria? • Se estável realizar exames

– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico – Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente • 2L soros • Distensão abdominal

– Evisceração significativa

• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.

TAP • Exames no doente hemodinâmicamente estável • Exame físico seriado – O mesmo médico • Cada 6 horas

– Lesão do abdómen anterior • Durante 24H

– Lesão flanco/dorso • Durante 36H

• Não intoxicado/drogado

– Falsos negativos - 2 U Gr – Arteriografia » Embolização

– 1a4%

• Lesões associadas

– Intestino – Não evidentes na TAC » Despistar irritação peritoneal e sépsis

Tratamento – Fígado • Trauma fechado

– Tratamento conservador • 90% sucesso

– Se lesões graves – TAC repetidos • Enfarte parênquima • Hematoma • Biloma

– Biloma extra-hepático → drenar – Colecções intra-hepáticas

• Resolução espontânea em meses

Tratamento – Fígado • Lesões graves que não respondem à ressuscitação – Laparotomia

• Controlo imediato da hemorragia

– Estabilização – Reposição do volume de sangue circulante

• Compressão manual • Packing peri-hepático

– Controlam maioria das lesões

• Manobra de Pringle

– Clamp no pedículo hepático – Hemorragia maciça » Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática – Não manter > 1H

Tratamento – Fígado • Técnicas

– Sutura – Clips – Superfície

• Electrocoagulação • Argon • Colagéneo microfibrilar

– Cola de fibrina

• O mais eficaz agente tópico • Superfície e profundidade • Reacções anafiláticas fatais – Limita utilização

Tratamento – Fígado • Casos de hemorragia maciça

– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h – Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e laqueações vasculares individuais – Arteriografia com embolização • Ajuda o packing

– Outras técnicas

• Laqueação selectiva da artéria hepática • Desbridamento e ressecção • Lobectomia

Tratamento – Vias biliares • • • • • •

Colecistectomia Sutura e dreno de Kehr Colédocojejunostomia Pancreatectomia Duodenectomia Derivações

Tratamento – Baço • •

TAF – órgão mais lesado Crianças

•

Adultos

– Maioria não operados

– 50 a 80% não operados

• Monitorização contínua

– Hemorragia – Irritação peritoneal – Sépsis

– Arteriografia embolização

• Estáveis hemodinamicamente • Lesões de “alto grau” • Hemorragia continuada

– Instáveis hemodinamicamente • Laparotomia

– Esplenectomia – Técnicas de conservação » Ressecção parcial » Sutura » Redes peri-esplénicas

Tratamento – Pâncreas • Pode dar poucos sinais • Suspeitar

– Trauma andar superior do abdómen – Amilase sérica ↑

• TAC

– Melhor método de diagnóstico

• LPD

– Pouco útil

• Outros

– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel – CPRE – canais biliares e pancreático

Tratamento – Pâncreas •

Depende do grau

– Pequenas s/ canais major •

Não operar

• •

Operar Desbridamentoe drenagem

• •

Canal major Transecção da glândula

– Lesões moderadas – Lesões graves –

Ressecção distal e drenagem

•

Lesões da cabeça

•

Complicações tardias

– Alta mortalidade por lesão vascular associada – Controlar hemorragia e drenar – Maioria dos casos não tentar DPC – Pseudocistos – Fistula – Abcesso •

Reoperar – –

Desbridamento/ressecção Drenagem interna » Y de Roux

Tratamento – GI • Sempre operados • Estômago

– Sutura – Gastrectomias parciais – Balas

• Ver entrada e saída • Cuidado inserção dos epiplons

• Duodeno

– Difícil de diagnosticar • Exame físico • Rx. simples inicial

– 6 h após – Gás retroperitoneal

• TAC c/ contraste hidrosolúvel

– Diagnostica frequentemente o local da perfuração

Tratamento – GI •

Duodeno

– Técnicas

• Sutura • Ressecção

– Anastomose

• DPC • Duodenostomia

– Prevenção/orientação de fístula

• Patch

– Jejunal – Epiplon

•

Hematomas parede

•

Grandes hematomas

– – – –

Resolução espontânea Obstrução NPT NE

– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC – Drenagem cirúrgica

Tratamento – GI •

I. Delgado

•

Cólon

– – –

Sutura Ressecção Preservar o mais possível

–

Passado

–

Estudos recentes

–

• •

Diversão Exteriorização

• •

Mais complicações com colostomia que sutura primária Sutura primária – –

Recto

Não compromisso vascular Mais complicações » Choque » Transfusões múltiplas » > 6 horas » Grande conspurcação e peritonite

•

Pequenas lacerações sem conspurcação

•

Grandes lacerações

– – – – – –

Sutura Fracturas de bacia Colostomia Drenagem Sutura rectal ou não Irrigação do coto restante » Excepto se contaminar espaço pélvico

Tratamento – Genito-uriná • Mais comuns – – – – – –

Uretra masculina Útero Uretra Bexiga Ureteres Rins

– – – –

TAC UIV Cistografia Uretrografia

• Estudo

Tratamento – Genito-uriná • Doentes instáveis

– Não possível realizar exames pré-op. – UIV “single-shot” • Seguro • Alta qualidade • Informações importantes – Função do rim normal – Trauma renal fechado » Observação

Tratamento • Genitais masculinos

– Perda de pele – mais usual – Enxerto de pele – Pele do escroto • Reconstrução diferida

– Testículo exposto

• Subcutâneo na coxa

Tratamento • Útero

– Raros – Associados a t. Genito-urinários e rectais

• Técnicas

– Sutura do fundo – Histerectomia – Fundo faginal aberto • Drenagem

– Grávidas

• Geral/ morte do feto • De termo

– Hemorragia violenta – Cesariana e histerectomia

Tratamento • •

Uretra Uretra prostática membranosa

•

Sinais clássicos

– –

Fracturas pélvicas Desaceleração

– – – –

Sangue no meato urinário Hematoma do escroto Próstata alta no toque rectal Se presentes: •

Uretrografia –

Extravasamento de contraste

• •

Lesões penetrantes – sutura primária Cateterismo supra-púbico

•

Realinhamento imediato com cistouetroscopia

•

Uretra peniana

–

Simples e eficaz na maioria dos casos

–

Sem estenoses nas secções parciais

– – –

Lesões major Cistostomia supra-púbica Cistouretrograma miccional tardio •

Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação

Tratamento • Bexiga

– Fracturas pélvicas – 75% extraperitoneais – 25% intraperitoneais – Parede anterior – sutura – Parede posterior – cistotomia anterior – Evitar entrar num hematoma pélvico – Alagaliação 7 dias

Tratamento • Rins • Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias – – – –

↓ cirurgias ↑preservação de rim > ½ lesões renais não operadas Critérios • Rx. • Dados laboratoriais • Clínica

Tratamento • Rins • Conservador

– Traumatismo penetrante – doentes estáveis – Lesões pequenas a moderadas – Lesões graves • Risco de hemorragia tardia

• Exploração renal se cirurgia por outras lesões

– Laparotomia mediana – Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota

• Técnicas – – – – –

Sutura Nefrectomia parcial Nefrectomia total – raro Reconstruções vasculares Cobertura dos defeitos • Retalhos pediculados e livres

Tratamento • Hematomas peri-renais • Explorar – – – –

Pulsáteis Expansivos Não contido pelos tecidos retroperitoneais UIV prévia • Grande extravasamento

• Ureteres – – – –

Podem escapar Sutura primária Ureteroureterostomia Re-implantação na bexiga