Traumatismo Vertebro Medular

TRAUMATISMO VERTEBRO MEDULAR(TVM) DEFINICION:Entidad patológica producida por la transmicion brusca de energía cinetica sobre la columna vertebral y su contenido. EPIDEMIOLOGIA:Afecta mas a varones ,las principales causas son,accidentes de transito(1er lugar),las caídas, por proyectil de arma de fuego,por accidentes deportivos etc. La localizacion mas frecuente es la cervical(55%),luego la dorsolumbar entre D11-L2(35%),en un 20% esta afectado mas de un nivel y en un 60%estan asociados a lesiones en otros órganos. FISIOPATOLOGIA:Luego de una Lesion Primaria ,se va a producir una Lesion Secundaria por una serie de eventos ,comenzando por una isquemia producto de insuficiencia microcirculatoria seguida de una hipoperfusion vascular,luego se produce una peroxidacion lipídica, con producción de radicales libres , todo lo cual trae trastornos de la membrana celular y mitocondrial,estos trastornos producen liberación de glutamato,el cual a su vez facilita el ingreso de Ca ,el exceso del cual va activar enzimas destructivas como la fosfolipasas y lipoxigenasas que van a dañar a las mitocondrias y va a dejar de producir energía(ATP)activándose la necrosis y la apoptosis.Por otro lado en el tejido se produce una cicatriz astroglial,que produce moléculas(CSPG,NG2,fosfacano etc.)que inhiben la regeneración axonal y la remielinizacion. BIOMECANICA:Los principales mecanismos son:a)compresión axial,b)distracción ,c)flexion,d)extensión,e)rotación y/o cizallamiento. TIPOS DE FRACTURAS: A)FRACTURAS CERVICALES ALTAS:Son mas frecuentes en mayores de 60 años y tambien en niños, generalmente ocurren por caídas,y tienen una menor tasa de daño neurológico(por la menor energía del trauma)pero cuando ocurre daño neurológico es desvastador(mortalidas de 28%) A.1:Fracturas del Condilo Occipital:Producidas por traumas de alta energía de cabeza y cuello,clínicamente el paciente puede tener solo cervicalgia alta, torticolis ,o dolores al movimiento hasta cuadriparesia franca.La TC es fundamental para el Dxtco.Segun Anderson y Montesano pueden ser de 3 tipos :TipoI.Fractura de cóndilo occipital impactada,Tipo II:fractura de cóndilo asociada a fractura de cráneo basilar y Tipo III:Fractura de cóndilo con desestabilización de ligamento alar.Las de tipo I-II se tratan con ortesis rigida ,la III puede iniciamente tratarse con ortesis per puede requerir fusión occipito cervical posyerior por inestabilidad. A.2:Lesiones Atlanto-Occipitales:Representan el 19-35% de todas las muertes por TVM cervical.Los niños menores de 12 años tienen predisposición a estas lesiones,Radiograficamente varias líneas anatómicas maracan la relación normal entre occipucio co C1 :línea de Wackenheim del clivus hacia abajo debe ser tangencial al dens(apófisis odontoides) si la distancia del basion al dens es mayor de 10mm es anormal,según los criterios de Dublin una distancia mayor de 13mm entre el borde posterior de la mandibula y el atlas o mayor de 20mm con el dens son anormales sugiriendo una subluxación occipito cervical anterior.Estas fracturas son muy inestables,con una mortalidad alta,gracias a las mejoras en el manejo in situ y emergencia la mortalidad ha disminuido pero solo el 20% no tendrán examen neurológico el resto presentara daño de medula espinal(ME),de tallo cerebral y pares craneales.Traynelis las clasifico:Tipo I:desplazamiento anterior del

occipucio,TipoII.desplazamiento superior por distracción, y Tipo III es una luxación posterior. Estas lesiones deben ser inicialmente manejadas con tracción ligera(EXCEPTO la lesión tipo II) pero siempre requerirán fusión occipito cervical posterior por ser inestables. A3:Fracturas del Atlas:Generalmente existe fracturas de los arcos anterior y posterior,en gente joven por accidente de transito o caídas.son causadas por un vector axial suele asociarse a lesiones de cabeza y en un 50% puede haber otras lesiones cervicales.Los pacientes se quejan de dolor suboccipital,inestabilidad ,cuando la fractura de atlas es aislada la lesión neurológica es poco común.La Rx transoral en que se aprecia un deplazamiento lateral> de 6.9mm de las masas es indicativo de ruptura de ligamento transverso.La fractura mas clásica es la de Jefferson esta se presenta con 2 fracturas en el arco anterior y arco posterior si la fractura presenta desplazamiento de las masa5mm de desplazamiento). Estas fracturas se pueden claaificar en: Tipo I:fracturas que afectan 1 solo arco(31-45% de fracturas de c1) Tipo II:fractura por estallido (Jefferson)(37-51%) Tipo III:fractura de masas laterales(13-37%) A4:Subluxacion y luxación Atlanto-Axial.:tiene una morbimortalidad menor que la luxación occipitoatloidea, puedeser de 3 tipos a)rotatoria:generalmente por caídas y en niños b)anterior .con un pronostico mas desfavorable c)posterior.poco frecuente,inestable es necesario rrealizar artrodesis.La subluxación rotatoria en niños puede ser de origen traumatico o infeccioso(Sindrome de Grisel)van a presentar el signo del “petirojo”(inclinación y rotación de la cabeza) y en la Rx transoral el signo del “guiño” por asimetría entre las articulaciones..En adultos la reducción la matoria de veces se, logra con tracción con pinzas,de no lograrlo se puede realizar una reducción abierta con fusión C1-C2. A5.-Fracturas del Atlas:A5.1:Fractura del ahorcado:Es una espondilolistesis traumatica del axis. Según la clasificación de Effendi tenemos 4 tipos :Tipo I :fractura bilateral de pars articularis, TipoII son fracturas bipediculares con mas de 3mm de desplazamiento y poca angulacion,entre C2-C3 Tipo IIA:similar a la anterior, pero con menor desplazamiento y mayor angulación.Tipo III:se presentan luxaciones facetarias uni o bilaterales,son lesiones inestables. El tratamiento las de tipo I con collarin ,las de tipo II con tracción y luego halo chaleco en las de tipo IIA nunca realizar tracción puede empeorar el estado del paciente por sobredistraccion se debe colocar halo-chaleco , Las fracturas tipo III y las II y IIA no reductibles se tratan con fusión posterior deC2-C3 o anterior C2-C3. A%.2 Fracturas de Odontoides:Del 7-13% de todas las fracturas cervicales puede pasar por alto por la escasa sintomatología,excepto dolor cervical.El Dxtco. puede hacerse con Rx.transoral o lateral pero a veces las fracturas no desplazadas pueden pasar por alto..Segun la clasificación de Anderson-DAlonzo se distinguen:Tipo I:son lesiones de la punta del dens,Tipo II:fractura en la base

.del dens,Tipo IIA similar a l a anterior pero con fragmentacion yel tipo III la fractura llega al cuerpo del axis. El tratamiento del tipo I purde ser con collarin rigido, la tipo II con desplazamiento 6mm tratamiento quirurgico, las de tipo III con halo-chaleco.- El tratamiento quirúrgico puede ser:fusión C1-C2 o tornillo odontoideo anterior.NOTA:En el tipo I es importante descartar luxación occipitoatloidea asociada en cuyo caso el tratamiento es quirúrgico. B)FRACTURAS SUBAXIALES (CERVICALES BAJAS) Son fracturas que ocurren entre C3-C7,representan los 2/3 de todas las lesiones cervicales ,entre el 0.8-1.2% presentan lesión de la medula espinal.Generalmente ocurre por accidentes de transito,en varones y es menos frecuente en niños. Valoracion:En los pacientes lucidos asintomáticos y si al realizar una rotación de 45 grados(Regla Canadiense de Columna)y no hay dolor ,la lesión de columna vertebral puede ser descartada,si el paciente no es evaluable temporalmente por Ej.por intoxicación alcohólica colocar ortesis y realizar revalucion a las 24 horas.En los pacientes sintomáticos es importante una TC , en pacientes con lesión neurológica o si se sospecha de lesión de ligamentos es preferible una RMN.En todo paciente inconciente se debe presumir un TVM cervical y se debería incluir una TC de columna vertebral. Clasificacion:En la actualidad se usan.A)Sistema de Clasificacion de Lesiones Subaxiales(SLIC) que evalua:1)morfología:si hay compresión:1punto ,estallido:2puntos, distracción:3puntos y translación/rotación:4puntos. 2)Complejo osteoligamentoso:intacto:0, intermedio:1,interrumpido:3 3)Estado Neurologico:intacto:0, lesión de raíz:1,lesión completa de medula:2,lesión incompleta de medula:3.- Los puntajes de 0-a 3 el tratamiento es no quirúrgico ,los de 5 o mas son de necesidad quirúrgica,en los 4-5 puede usarse una ortesis con segimiento radilogico si desarrolla signos neurológicos o cifosis o subluxación progresiva pasar a tratamiento quirúrgico. B)Clasificacion AO modificada de columna cervical:Se basa en 3 morfologias básicas compresión(tipo A)distracción(tipo B)y translación(tipo C).El siatema actualizado utiliza 4 criterios:morfología, lesión facetaria,estado neurológico y modificadores específicos. Las lesiones Tipo A son por compresión,son lesiones del cuerpo vertebral con perdida de altura se subdivide en A0:sin lesiones oseas o triviales ej. Fractura de una apófisis transversa.A1 existe fractura de una placa terminal A2 fractura de 2 placas terminales A3 fractura por estallido que compromete 1 sola placa terminal,A4 fractura por estallido que compromete 2 placas terminales En estos 2 ultimos hay retropulsión osea.Las lesiones A1 y A2 no requieren tratamiento quirúrgico,hay que tener cuidado que no tengan lesión del complejo ligamentario posterior(CLP) pues en estos casos puede ocurrir una cifosis progresiva(“lesión oculta por flexion”)pues si la CLP esta rota se convierte en una AO tipo B que es quirúrgica.Las lesiones por estallido (A3-A4) si no hay lesión neurológica y no hay ruptura de CLP puede tratarse de modo no quirúrgico con ortesis cervical.Cuando hay lesión neurológica se puede hacer tracción con pinza craneal para alinear y luego corporectomia anterior con fusión instrumentada.

Las lesiones tipo B son lesione por distracción,la de tipo B1 son lesiones oseas de la banda anterior o posterior,la B2 involucra ligamentos posteriores (ligamentos nucales,amarillos y capsulas facetarias)con o sin fractura,tipo B3 son lesiones de la banda de tensión anterior por distracción del complejo discoligamentoso y el ligamento longitudinal anterior (LLA). El tratamiento de las lesiones B1,que son raras y generalmente ocurren en pacientes con columna anquilosada cualquier cambio de alineación debe tratarse quirúrgicamente con fijación de masas laterales po via posterior.Las de tipo B2 son muy inestables y necesitan traramiento quirúrgico con fusión anterior o posterior.Las de tipo B3 son lesiones discoligamentosas por hiperextensión generalmente en personas de edad con anquilosis de columna.Si no hay lesión neurológica se puede hacer tratamiento no quirúrgico con ortesis si hay lesión neurológica se recomienda descompresión temprana por abordaje posterior o anterior mas fusión.Si existe anquilosis se prefiere via posterior. Las lesiones Tipo C son lesiones translacionales con desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, pueden ser por a)luxaciones facetarias unilaterales hay que recordar que en el 56% de estas lesiones puede haber una HNP.La mayoría recomienda una reducción cerrada(previo descarte de HNP)seguida de una ortesis o un halo-chaleco otra opción en especial si hay fractura facetaria o HNP es el tratamiento quirúrgico via anterior con disectomia y fusión.b)luxaciones facetarias bilaterales son altamente inestable un 50% producen luxación vertebral y las lesiones de medula ocurren con frecuencia.Todas estas lesiones requieren tratamiento quirúrgico lo mas rápido posible si hay lesión neurológica ,se prefiere la via anterior con fusión instrumentada excepto si hay fractura de cuerpo vertebral en que se necesita fusión posterior adicional.c)espondilolistesis por fracturas pediculares o pars bilaterales son lesiones muy inestables y requieren reducción y fijación por via anterior o posterior a veces combinadas.d)subluxaciones por hiperextensión con ruptura del anillo discal, capsulas facetarias y ligamentos posteriores el desplazamiento posterior del cuerpo puede comprimir la medula se requiere tratamiento quirúrgico con disctomia anterior y fusión. Las lesiones facetarias pueden ser tipo F1 si no hay desplazamiento (de 40% dela faceta) ambas pueden tratarse de forma no quirúrgica con ortesis o halo-chaleco , si se produjese una subluxación o cifosis se recomienda fusión anterior. F3 cuando hay separación por fractura de la masa lateral pueden ocasionar lesión de raíz e incluso de la medula si ocurre desplazamiento,las F3 no desplazadas pueden tratarse con ortesis con seguimiento.En los pacientes con desplazamient inicial deben reducirse y someterse aartrodesis.Las lesiones F4 se producen por hiper flexion produciéndose un encajamiento de las facetas inferiores sobre las superiores son lesiones muy inestables y requiern tratamiento quirúrgico con fusión anterior o posterior. C)FRACTURAS SUBAXIALES(TORACO-LUMBARES) La unión toracolumbar es el sitio mas frecuente de lesión en los TVM de columna dorsal y lumbar,mas comúnmente en varones y por accidentes de transito.Las lesiones neurológicas completas ocurren en un 20% y las incompletas en un 15% además en un 50% exsten lesiones asiciadas en otros órganos y en un 5% en otro nivel de la columna.

Los mecanismos mas frecuentes son compresión axial, compresión lateral,flexion .extension,distracción ,cizallamiento y rotación y las combinaciones mas frecuentes flexionrotacion y flexion-distraccion. Clasificacion:Los sistemas de clasificación han ido variando con el tiempo desde la teoría de las 2 columnas,de Holdsworth,luego aparece la teoría de las 3 columnas de Denis.La columna anterior del borde anterior del cuerpo vertebral a la mitad del mismo,la columna media de la mitad del cuerpo vertebral al borde posterior,de allí para atrás corresponde a la columna posterior,según Denis existe inestabilidad cuando la lesión compromete 2 columnas o si hay déficit neurologico,además Denis clasifico a las lesiones en:a)fracturas por compresión b)fracturas por estallido c)fracturas por flexion-distraccion d)fracturas luxaciones. Mas reciente es la clasificación de la AO que divide a las lesiones en tres grupos:a)por compresión b)por distracción c)por rotación , todos estos grupos tienen subdivisiones que hacen del sistema bastante complejo para fines practicos otra clasificación moderna es la del Gupo de Estudio de Traumatismo de la Columna Vertebral para columna toraco lumbar (TLICSS) basado en 3 categorias :morfología de la lesión,integridad del complejo ligamentoso posterior(CLP),y estadoneurologico. No existe un sistema de clasificación universalmente aceptado, pero estos esfuerzos a lo,largo de los años a originado una terminología uniformemente utilizada en la literatura y entre los cirujanos de columna para describir los principales tipos de lesiones asi tenemos. a)Esguinces:son lesiones de ligamentos y/o musculotendinosas que no causan subluxación ,fractura,ni listesis facetarias ,es un diagnostico de exclusión(se debe descartar otras patologías mas graves) y son estables solo requieren tratamiento sintomático y a veces corset no es necesario que sea rigido. b)Hernias discales(HNP)traumáticas:son raras como lesión aislada,de existir son lesiones estables,y el manejo es similar a las HNP no traumáticas. c)Fracturas Menores:Las fracturas de apófisis transversas,y de las apófisis espinosas ocurren por avulsión,también se consideran fracturas menores a las fracturas aisladas de las pars articulares,las laminas,y apófisis articulares estas ultimas lesiones son estables siempre que no estén asociadas con una lesión ligamentosa significativa que se puede evaluar Rx vertical con el paciente de pie. d)Fracturas por compresión.Existe compromiso de la columna anterior la columna ,la columna posterior usualmente no esta comprometida si bien la Rx es diagnostica a veces es necesaria la TC para descartar una lesión por flexion-distraccion(de Chance) o un sutil compromiso de la columna media en las Fx.por estallido.Estas lesiones la mayoría de veces se tratan con corset,pero si hay un aplastamiento del cuerpo vertebral>de 50% o si hay una cifosis>de 30 grados se considera inestable, la instrumentación posterior con tornillos transpediculares es el modo habitual de tratamiento. e)Fracturas por Estallido : Al igual que las fracturas por compresión son causadas por una fuerza axial ,la columna posterior puede o no estar tomada,pero esta comprometida con mucho mayor frecuencia que las fracturas de compresión en general se acepta que si la columna central esta comprometida en la TC se trata de una fractura por estallido..Las fracturas por estallido pueden variar desde aquellas que apenas se distinguen de las Fx por compresión hasta las lesiones

inestables desvastadoras que causan paralisis de este modo las Fx.por estallido pueden ser estables o inestables,las primeras pueden ser manejadas con corset y las ultimas necesitan cirugía.Se considera inestable si hay compromiso neurológico,severo, deformidad del cuerpo vertebral (grado de aplastamiento y cifosis angular),si hay compromiso del canal medular o ruptura del CLP.Si existe compromiso neurológico por fragmentos en canal la mejor opción es la descompresión directa por via anterior otra opción es un abordaje transpedicular por via posterior ,si hay ruptura del CLP es un fractura muy inestable que requiere tornillos transpediculares ya sea abieta con fusión o por via percutánea sin fusión. f)Lesiones por distracción-flexion(fracturas de Chance y variantes):Se produce por fuerzas distractivas primarias no por fuerzas de aplastamiento(como las fracturas de compresión y estallamiento).La típica fractura de CHance consiste en una fractura osea transversal del cuerpo vertebral, pediculos laminas y apófisis espinosa,en las variantes de Chance existe ruptura de disco y ligmentos con o sin fractura.Estas lesiones producen lesión neurológica solo en el 10-15%.Las lesiones oseas o ligamentosas minimamente anguladas pueden ser manejadas medicamente con un aparato ortopédico (pero es importante Rx de pie para una adecuada evaluación de la cifosis)si existe una cifosis>de 19-22 grados se considera inestable y debe recibir tratamiento quirúrgico habitualmente instrumentación posterior con tornillos transpediculares y fusión. G)Fracturas-Luxaciones.:Puede ser producido por una variedad de mecanismos,como rotación,cizallamiento,distracción,flexion y extensión,o una combinación de los mismos.Es una fractura muy inestable,existe compromiso de las 3 columnas,existe alteración facetaria,subluxación o luxación,traslación del cuerpo vertebral.Ocurre compromiso neurológico en 75% de pacientes.El tratamiento quirúrgico es necesario y debe realizarse lo antes posible. H)Lesiones de Extension y Extension –Distraccion:Son raras y ocurren en pacientes con anquilosis de columna,(como en la espondiltis anquilosante y la hiperostosis esquletica idiopatica difusa)estas fracturas se comportan como fracturas de hueso largo,y suelen ser inestables ,en los pacientes que no tienen anquilosis pero tienen ruptura de ligamentos posteriores también son inestables.En las columnas anquilosadas se necesitan multiples puntos de fijación por lo que el tratamiento ideal es con instrumentación percutánea con tornillos pediculares.En las lesiones por extensión-distraccion se identifican por espacios en la columna anterior y media(a diferencia de las brechas en la columna post. De las fracturas por flexion y de carga axial). I)Lesiones Pentrantes.:Las mas comunes son por herida de bala,son generalmente lesiones estables incluso con déficit neurológico.Si tienen 2 o 3 columnas comprometidas debe usarse corset ,si hay un déficit neurológico progresivo con proyectil en canal debe descomprimirse tan pronto sea posible. ESTABILIDAD:Capacidad de la columna vertebral para mantener las relaciones anatómicas normales entre sus componentes luego de soportar la aplicación de una fuerza. INESTABILIDAD:Es la perdida de la estabilidad de la columna que va atraer como consecuencia:dolor,deformidades y compromiso mieloradicular. La columna se puede volver inestable por ruptura de sus ligamentos o cuando las fracturas no consolidan por estar muy separados sus fragmentos

Criterios de Inestabilidad: En fracturas de C1-C2:En la fractura de Jefferson cuando hay ruptura del ligamento transverso. Enlas Fx de odontoides tipoII con desplazamiento>6mm En las Fx de los pediculos del axis con luxación C2-C3 En Fracturas subaxiales:Cuando están comprometidas 2 de las 3 columnas de Denis Las Fx por compresión con aplastamiento >50% o angulación>30 grados. Son ejemplos del primer caso las fracturas por estallido severas,fracturas por luxación-rotacion,las fracturas de Chance ligamentosas etc. EVALUACION DEL PACIENTE CON TVM: 1.-Anamnesis:Es importante averiguar el mecanismo y la intensidad del trauma. 2.-Luego de evaluar las funciones vitales,se debe inspeccionar y palpar la columna en busca de puntos dolorosos o deformidades. 3.-Evaluar la función motora graduándola de acuerdo a la Escala de Fuerza Muscular:Si no hay movimiento ni contracción(0 puntos),si solo hay contracción(1) ,si hay movimiento pero no vence gravedad(2),si vence gravedad pero no resistencia(3),si vence resistencia(4),sies normal(5). Se deben evaluar los principales miotomas:aveduccion del brazo>90 grados(C5),flexion de codo(C5),extensión de muñeca(C6),extensión de codo(C7),flexion de dedos de la mano(C8),abeduccion de dedos de la mano(D1),flexion de cadera(L2),extensión de rodilla(L3),dorsiflexion del pie(L4),extensión dorsal del 1er dedo(L5),flexion plantar(S1).Tambien puede realizarse la maniobra de Beevor,estando el paciente en posición supina se le pide que flexione la cabeza y ligeramente el dorso si el ombligo se desvia hacia arriva existe una paresia de musculos inervadis por D9 hacia abajo.Tambien es importante conocer que el diafragma es inervado por el segmento C4(lesiones porencima necesitan apoyo ventilatorio) y los musculos intercostales son inervadospor D2-D9.Es muy importante evaluar el tono y la contracción voluntaria del esfínter anal,pues junto con la flexion voluntaria del 1er dedo del pie y sensibilidad perianal conservada constituyen los “signos de preservación sacra” que indica que no existe una lesión medular completa. 4.-Evaluar la sensibilidad :tacto,dolor y propiocepcion.-Se deben evaluar la sensibilidad calificándola con 0(ausente),1(disminuida),2(normal) o no verificable.Se deben evaluar los principales dermatomas:protuberancia occipital(C2),fosa supraclavicular(C3),hombro(C5),pulgar de la mano(C6),dedo medio(C7),meñique(C8)lado cubital del brazo(D1), pezón(D4),xifoides(D6),ombligo(D10),ligament inguinal(D12),cara anterior del muslo(L2),cóndilo femoral interno(L3),maléolo interno(L4),dorso del pie(L5),parte externa del talon(S1),fosa poplítea(S2),región perianal(S4-S5).El nivel neurológico se considera el segmento mas caudal con función normal.Conociendo el dermatoma afectado según las leyes de CHipoult podemos ubicar el nivel vertebral:A nivel cervical al dermatoma afectado restar -1 para determinar el nivel vertebral,de D1-a D6 restar-2 y desde D7 restar -3,pero se debe conocer que el nivel L1-L2 se encuentra en la vertebra D10,L3-L4 en la D11, el epicono en D12 y el cono en L1.

5.-Reflejos:A)osteotendinosos:en M.Sup. el coracobraquial ,bicipital (C6), tricipital(C7) y estiloradial(C6) en el miembro Inf.el patelar(L3-4) y aquileo(S1). También evaluar los reflejos cutaneoabdominales superior(D8-D9),el cremasteriano(L1-L2),el bulbocavernoso(S3-S4) y el anal(S4-S5). 6.-Evaluar el sistema neurovegetativo:Evaluar si hay incontinencia urinaria o fecal,priapismo(por lesión del simpático predomina el parasimpático es un indicador de mal pronostico),también se evalúan trastornos de la sudoración. Despues de la evaluación neurológica podemos determinar la presencia del tipo de Sindrome que presenta el paciente.a)Anterior(de Khan) existe compromiso de los 2/3 anteriores de la medula hay compromiso motor y sensitivo y esfinteriano,usualmente por lesiones en flexion enla Rx se encuentran lesiones vertebrales severas es de mal ptxco. b)Cental(de Shneider) por lesiones en extensión ,usualmente en pacientes añosos,en lesiones cervicales predomina el déficit en brazos en la Rx no se encuentra muchas lesiones y es de buen pronostico c)Posterior.poco frecuente solo se afecta el cordon posterior el paciente presenta falla en la propiocepcion conciente y en el tacto discriminativo d)Lateral (Brown-Sequard)el paciente presenta déficit motor y del tacto ipsilateral y déficit en el dolor y temperatura de lado contrario(por que el haz espinotalamic laterales cruzado)también,e)S. del cono medular con vejiga neurogenica y trastorno sensitivo en “silla de montar” y f)S.de cola de caballo:solo compromiso de raíces nerviosas con dolor radicular. En niños pequeños(