Traumatismo Torácico

Traumatismo tor\u00e1cico

Quando a cirurgia \u00e9 priorit\u Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005 UCIP \u2013 HGSA Ant\u00f3nio Freitas

TT \u2013 Quando a cirurgia \u priorit\u00e1ria \u00bc dasda mortes por trau a US \u00bc s mortes por mtrau mAa

\ue000

Intera\u00e7\u00e3o \u201cTr\u00edada Intera\u00e7\u00e3o \u201cTr\u00eda HeHmorrag iaia emorrag HiH pi\u00f3 xiaxia p\u00f3 Les \u00e3 o coard aca d irec Les \u00e3 c\u00ed ard\u00ed ac a tdairecta

\ue000

\ue000 \ue000 \ue000

TT \u2013 Quando a cirurgia \u priorit\u00e1ria

Morte ceoc\u2013 30m30m a 3h paor: Morteprec proec e \u2013

\ue000

Tamp onoanmen to tcoard aco aco Tamp amen ca\u00ed rd\u00ed \ue000 ObOb stru \u00e7 \u00e3o das dvaias stru \u00e7 \u00e3o s a\u00e9re vias a\u0 \ue000 AsAs pira\u00e7 \u00e3 o o pira\u00e7 \u00e3 \ue000

2/2/ 3 c3heg m avm ivosviao spital chaeg voshoao hoespital precisam de interven\u00e7\u00e3o c

\ue000

1010 a 15% traum atism matis os fec hadfec os hados a 15% trau mos \ue000 1515 a 30% traum atism matis os ab ertos a 30% trau mos abertos \ue000

TT – Quando a cirurgia é prioritária

80 aa 85% oãporec am dm e cid ru 80 85%nãn pirsec isa ergciairu major Drenoo torác Dren toráciiccoo

Mas Mas

matizad os otorác icosicos 11 em em6 6trau trau matizad s torác Toracootomia tomia emerg Torac emergeenntte/u e/urrggeennttee

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Cenáários rios nnoo ad ulto Cen ad ulto

Parageem m ccáárd átic a Parag rdiio-res o-resppiratória iratória trau traumm átic Toracttomia omia emerg sussc a a Torac emergeennttee ou ouresres uistativ citativ Locaall Loc la ddeeEm erg ênêcnia SSaala Em erg cia

Lesõões es ccoom cocodedveidaviimed iato iato Les mris ris da imed Avaaliaç liaçããoo pprrimária Av imária

Lesõões es ppooten Les tenccialmen ialmente tefatais fatais Avaaliaç liaçããoo sseeccuunndd ária Av ária

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Objecttiv ivooss Objec

Ideennttific ificaarr ddooen indin icdaic çãaoçãpoarap Id enttes escocm om Toracotomia Emergente ou Ressuscitativa Ideennttific ificaarr les co cdoe vdie da vida Id lesõões es cocm omrisris imediato Deveem m sseerrimed iatamen tetid nteific adaasdeas Dev imed iatamen e eid ntific tratadas Neceessssid idaad dee ddeetorac otomia urguerngteente Nec torac otomia

Diagnnos osttic icaarr eetratar eqeuq ad amen te t Diag trataradad uad amen lesões graves

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Toracootomia tomia res Torac resssu usscciitativ tativaa - TR - TR Toracootomia tomia emerg Torac emergeennttee – –TETE O qquueeé?é? O Toracootomia tomia realizad a nnaaSaSla de de Torac realizada ala Emergência ou no Bloco Operatório se existe ausência de pulso antes de se avaliarem lesões de outras cavidades

TT – Quando a cirurgia é prioritária

TE –– Objetiv ss TE Objetivoo

Evaaccuuar ar tamp árd icoico Ev tampoonnaamen mentotopepric eric árd Conttrole role ddiirec e eheh morrag ia iin ica ica Con recttoo dd emorrag a tra-torác intra-torác Conttrole role ddee emb olia soassaosmac iça iça Con emb oliagag a mac Masssag ageem m ccaard rec tata Mas rdíac íacaadid irec Clampaaggeem m ddaaaorta desdceen endten e pta ribiusiç ãoud Clamp aorta scden erapred araistred trib iç sangue e limitar hemorragia infra-diafragmática

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Literaturraa d dada Literatu diissccuuttee ain ain

Toracootomia tomia d mm erg ên Torac dee EE erg êcnia cia

Porquuee sseededveeve fazer ? ? Porq fazer Onddee sseededveevfazer ? ? On e fazer Quaannddo o sseededveevfazer (melh or qo uranq du oan nãdoosend fazer)? Qu e fazer (melh ãeovese deve

doores res ddeeevev olu dosdtrau matis osm torác icos ic IInnddiiccaad oçluão ção os trau mm atis os torác

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Definiiççããoo Defin

Diferenttes es termos Diferen termos

Circuunnsstân tânccias ias (c Circ (coomo mo?)?) Locaall (on Loc (ondde?) e?) Esttad adoo fis Es fisiológ iológic icoo

TE -- oc orre iatamen te tn l doal d TE oc orreimed imed iatamen eo loc no aloc acidente, na Sala de Emergência, Bloco operatório como parte integrante da reanimação inicial. TU –– Torac e,te, ocooc rre em em TU Toracootomia tomiaurugregnetn orre circunstâncias mais controladas no contexto de uma estabilidade fisiológica apropriada, e reanimação bem sucedida

TT – Quando a cirurgia é prioritária Classificação do estado fisiológico

Classe I:Classe II: Sem sinais de vida

Sem actividade eléctrica: Assistolia ou fibrilação ventricular

Classe III:

Classe IV:

Agónico

Choque profundo

Choque ligeiro

Dissociação electromecânica ou actividade eléctrica sem pulso

TA sistólica TA sistólica < 60 entre 60 e 90 mmHg mmHg

Ausência de reflexos pupilar, Qualquer actividade no córneano e ECG sem pulsos laríngeo palpáveis ou TA medíveis Glasgow 3

Resposta transitória ou não resposta à ressuscitação com fluidos

Resposta estável à ressuscitação com fluidos

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Fundamentos fisiológicas para a toracotomia de emergência

Procedimento

Libertação do tamponamento pericárdico

Benefício fisiológico

Melhorar débito cardíaco e controle de hemorragia cardíaca Facilitar a reanimação com fluidos Controle de hemorragia intra- Melhorar “output cardíaco” e torácica vascular ou cardíaca perfusão miocárdica Resolver isquemia miocárdica e Controle de embolismo gasoso oulogo contractibilidade, prevenir lesão neurológica fístula bronco-pleural Melhorar “output” cardíaco na Permitir massagem cardíaca reanimação e perfusão coronária directa especialmente com pressões de enchimento ventricular baixas Oclusão da aorta descendente Redistribuição de um volume reduzido para miocárdio e cérebro e limitar perdas abaixo do diafragma

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Indicações e contra-indicações para toracotomia de emergência (sugeridas)

Indicações

Indicações relativas

Contra-indicações

Trauma torácico fechado. Hipotensão refratária pós À entrada na Sala de Emergência, ausência de traumática ou com resposta transitória com sinais de vida ou assistolia evidência de hemorragia intra-torácica Ausência de sinais de vida no local e à chegada com Hipotensão persistente poH r ipotensão persistente reanimação cardio hemorragia intra-torácica pós-traumática ou com pulmonar durante mais de que não responde à resposta transitória aos 5m. reanimação com fluidos fluidos, por hemorragia extra-torácica Trauma multi-sistémico Hipotensão grave Presença de sinais de vidagrave com TCE e trauma persistente com evidência à chegada à Sala de torácico de embolia gasosa Emergência sistémica ou independentemente do tamponamento pericárdicomecanismo PCR por traumatismo torácico penetrante isolado, c/ evidência de sinais de vida antes da entrada na Sala de Emergência

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Toracootomia tomia p Torac prré-h é-hoossppitalar italar

Eviiddêênnccia ia ddeetrau mm atis mm o torác icoico Ev trau atis o torác penetrante O ddooen ee o poulspoun al local O entteepeprd erd lsooloc no O ddooen en bad deoimed O entteevaviasierse r tuen tuo bad de iato imed O loc O locaall pa pra araa cairucrig ruiargé: ia é:

> 10min. al a (ap ós au dceiapuls > 10min. do dolocloc l (ap óssên aucsiaên deo) Toracootomia tomia n alal Torac noo loc loc

< 10min. al a – lTran sporte iato iato < 10min. do dolocloc – Tran spoimed rte imed

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Doente “in extremis” após traumatismo torácico na SE

Preditores de má evolução

Não

Trauma fechado RCP pré-hospitalar > 5’ TCE grave +/trauma multisistémico

Hipotensão grave (Classe II/III choque) com evidência de: Hemorragia intratorácica Evidência de reflexos pupilar, Tamponamento corneanos, laringeo pericárdico Embolia gasosa GCS >3 sistémica Hemorragia extraConsiderar TU no BO se doente estável após reanimação (Classe IV ) torácica grave

INDICAÇÃO PARA TE

Sinais de Vida?

Sim

Sinais de vida: Actividade eléctrica no ECG c/ ou s/ pulso

Indicações para TE

TT penetrante c/ sinais de vida no local Classificação do estado fisiológico. Nota: Ausência de sinais de vida = Classe I Classe II

Classe III

Classe IV

Qualquer actividade eléctrica no ECG,TAS < 60 mmHg TAS 60 – 90 mmHg s/ pulso ou TA medível Não resposta ou resposta transitória à Resposta estável à reanimação com reanimação c/ fluidos fluidos

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Vias ddee ab ord agaegm Vias ab ord em

Aceessssos os vvaasscc uu lares resrces ind Ac laresnãnoãimp o imp cív ine dis ív Decúúb biito to ddoors abeab rtos (ace(ac ssos) Dec rsaal,l,2 2MSMS ertos e elevação do lado a operar 15º Não ddáá temp o opara “pin“p tar” e coloc Não temp para intar” e a croloc campos. o ––susguegrid aa pela ãoisdãaolesdãao IInncciissãão erid peplarevpisrev pelo exame físico

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Como ac Como acoonnttec ecee??

Tubboo en Tu enddo-traq o-traquueal eal Abdduuçção ão memb esqes ueqrd , o Ab membro rosuspueprior erior ueord “para não atrapalhar” o imed aix mamilo ou IInncciissãão imediata iataabab ao ixd oo d o mamilo mama, a partir do esterno lateralmente, o que for necessário Afasttad adoorr torác iato – se–m se Afas toráciiccoodedeimed imed iato outros cuidados

TT – Quando a cirurgia é prioritária Toracootomia tomia an Torac anttero ero -lateral -lateral esquerda es:: IInnddiiccaaççõões Reaniimaç maçãão o Rean Deterioraçããoo ag Deterioraç aguuddaa Parageem m ccaard Parag rdííac acaa Vanttag ageen nss Van Aceesssso o ráp Ac rápid idooc/cp/ ou pcoos ucos instrumentos Utiliza o cc úú bb ito Utiliza o ddee ito (pouco posicionamento) tenssão ão ccoonntralateral EExxten tralateral fácil

TT – Quando a cirurgia é prioritária

O qquueesese fazfaz de de O imediato depende do que se encontrar Tampoonnaamen mentto o Tamp cardíaco

Abeertu rturraa lon Ab longgitu ituddin inaall do pericárdio Desppis istte e ddeeles ões Des les ões cardíacas Inssuucces essso o nnaarep araç ãoão In rep araç imediata Conttrole role temp Con tempoorário rário das lesões Comprres esssão ão Comp digital a ddeeFoley SSoonndda Foley Agrrafad afadoora ra ddee Ag pele

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Técnnic icaass ppoossssív Téc íveeisis

Prioritário –– SSeeccçção Prioritário ãododo ligamento pulmonar inferior Clampaaggeem m ddaaaorta Clamp aorta torácica descendente Abeertu rturraa ddoomed ias tintin oo Ab med ias Heemorrag morragia ia ddoo hihlo H ilo pulmonar ou parênquima eiçã ão o ddee SSuussppeiç embolismo gasoso pulmonar Clampaaggeem m ddoohih loilo Clamp pulmonar de imediato Rotaçããoo man Rotaç manuual aldodo pedículo pulmonar

TT – Quando a cirurgia é prioritária

uv re hremorrag ia nieaste EE ssee nã noãohoh oe uv hemorrag nes hemitórax Alargaarr p trotro hemitórax pelo Alarg paara ra ooouou hemitórax 3º espaço intercostal ”Clamshell”

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Chaavveess ddaaTE Ch TE

Velociiddaad dee ddeeenen trad an tórax Veloc trad ao n o tórax Eviitar tar man araç ões Ev manoobbrras asouourep rep araç ões complexas até BO Eviitar tar les ico iou o d Ev lesõões es dodonerv neorvfrén o frén co dou coração durante pericardiotomia Eviitar tar av umuamartéria interc sta Ev avuuls lsããoodede a artéria inoterc ou perfuração esofágica na clampagem da aorta. Eviitar tar les ar in d Ev lesããoo da daveia vep iaulmon pulmon afrerior inferio ão d li lmon r in erior

TT – Quando a cirurgia é prioritária

o: SSuucceesssso:

Retomar ddoo pu oo Retomar pls uls Retoma ten Retoma tenssão ãoarterial arterial Artéria mamária a aa a Artéria mamária inintern ternaacocmeç omeç sangrar

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Tácticas de “Damage Control”

Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam dos seus limites fisiológicos Doentes em hipotermia e com coagulopatia Soluções não ortodoxas de controle: Heemorrag morragia ia H Fugaa aérea Fug aérea Conssppuurc rcaaççãão o Con

Adiar soluções definitivas

Exemplos: Lobeeccttomias omias ee Pn eu enen ctomias c om orasoau as Lob Pn em um ctomias coag m rafad agrafad rastomátic automátic otomia”e e ueaç culares Tracttotomia” laqlaq ueaç õesões vasvca uslares ““Trac Laquueaç eaçããoo ddaassartérias min ada adeasuebcsláv Laq artériasinoin omin ubia clávia Packkin ingg ddeehehmorrag iaiadosdotec dosidmoles Pac emorrag s itec os moles ão ddeepeprfu raç ãoão do des coo m “n EExxcclluussão erfu raç oófag esóofag coamstros “na” stros” Encerramento só da pele do tórax

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Risccoo ddeeviv diada imed iato Ris imed iato

Ideennttific ificaaççããoo eetratamen totoimed iatos Id tratamen imed iatos Permeabilidade das Permeabilidade das vias viasaéreas aéreas

Pneeuum motórax otórax ab Pn abeerto rto Pneeuum motórax otórax hhip Pn ipeerten rtenssivivoo Heemotórax motórax mac H maciç içoo Tampoonnaamen mentto o ccaard Tamp rdíac íacoo

TT – Quando a cirurgia é prioritária Pneumotórax aberto Pneumotórax aberto Feridaa torác erta mom Ferid toráciiccaa ab ab ertacoc pneumotórax Tamanhhoo ddaaferid ≥ a a≥ Taman ferid 2/3 da traquéia Feridaa as Ferid asppirativ irativaa – – pressão atmosférica Colapssoo ppuulmon Colap lmonaarr Desvvio io ddoococnotn raDes tralateral do mediastino -arterial SShhuunntt vveennoo -arterial grave Alteraçããoo ggrrav Alteraç aveedada relação V/P Cianoossee;; ddific Cian ificuuld ldaaddee respiratória

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Tratamenttoo –– 22 Tratamen hipóteses:

Penssoo cc//gagze gord Pen aze goard–a – oclusão em 3 pontos Drenoo ddeetórax uo tro Dren tóraxnon utro local aa SSee ferid feridaa pe pq euqen uen encerra

Enttuubbaç açãão o En Presssões ões Pres positivas

Correçããoo Correç cirúrgica

TT – Quando a cirurgia é prioritária Pneumotórax Pneumotórax hipertensivo

Ar en a acav idvaid Ar enttra ra nn ca deade pleural e não sai Aum men entto o ddeeprp es são no n o Au res são hemitórax afectado Colapssoo ppuulmon Colap lmonaarr homolateral Desvvio io med Des medias iastín tínicicoo Comprres esssão ão ppuulmon rr Comp lmonaa contra-lateral < vveenntilaç < tilaçããoo

Diminuuiç içããoo ddooretorn oo Dimin retorn venoso PVC↑↑ PVC

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Pneumotórax Hipertensivo

Clínica Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorn venoso) Sinais clássicos Traqueia →→ Expansão ↓ Percussão ↓ Veias do pescoço ↑ Geralmente ausentes

Ausência de mv; hipersonoridade Por vezes difícil de avaliar Pensar no diagnóstico se: Taquicardia Taquipneia Seguidos de Colapssoo cciirc Colap rcuulatório latório Hip ipooten tenssão ão H Acttiv iviiddaad dee eléc puls olso Ac eléctric tricaasesm em pu

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Pneumotórax Pneumotórax hipertensivo

Por vveezes ioio Por zes iníc iníc insidioso

Venttilaç ilaçããoo ccoom Ven mpppp

Taquuic icaard rdia ia Taq Hip ipooten tenssão ão H Não ex Não expplic licaaddaass

Podee oc uran tete Pod ocoorrer rrer dd uran exames ou cirurgia Penssar ar Pen

SSee alteraç alteraçããoo dada ventilação ou oxigenação Drenooss torác Dren toráciiccooss colocados não exclui Cisuura ra Cis Postterior erior Pos

Rx tórax Rx tórax

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Pneumotórax hipertensivo Tratamento Drenagem imediata

Diagnóstico clínico e não imagiológico

Catéter 14 – 16G ? Pneumotórax hipertensi→ vo → Pneumotórax aberto Muitas vezes não trata Atitude não tão benigna Ter em mente Tem complicações Não usar de ânimo leve Não utilizar só porque hà ausência do mv de um lado

Mas pode Mas pode salvar salvaruma uma vida

Choque com distensão das veias do pescoço ↓MV MV →Traq eia Traquueia

Se ausente compromisso hemodinâmico Rx. tórax emergente

Evita erros - colapso lobo sup. dto simulando pneumotórax

TT – Quando a cirurgia é prioritária Drenoo torác Dren toráciiccoo

Podee sseerrtratamen toto Pod tratamen definitivo paç oo linh a hax 55 ºº eses paç lin a ilar axilar média Conttrole role ddiiggiital Con tal Eviita ta ggaassttro-tórax Ev ro-tórax

Orienttaç açããoo an Orien antterior erior

Eviita ta nnããoo drden agaegm Ev ren em por compressão do pulmão

Granddee ccaalib Gran librree (Hemopneumotórax)

Bronccos osccop opiiaa ––les ãoão Bron les aérea major Toracootomia tomia Torac

TT – Quando a cirurgia é prioritária Hemotórax maciço Comum em trauma aberto ou fechado < Volume intravascular < Retorno venoso por compressão Compressão pulmonar < ventilação Tipo de lesões: Maioria au autto-limitad ass Maioria o-limitada

Costelas Parênquima pulmonar Pequenas veias

Raras,, mas eses Raras mas grgav rav

Pulmão Vasos intercostais Artérias mamárias internas Artéria toracoacromial Artéria torácica lateral Grandes vasos mediastínicos Coração Estruturas abdominais Hérnia diafragmática – baço;fígado

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Heemotórax motórax mac H maciç içoo is cclás SSiinnaais lásssicicooss Traquueia eia Traq nssão↓ ão↓ EExxppaan Percuussssão↓ ão↓ Perc MV↓ MV↓

ames EExxames

Rx tórax Rx tórax

anddard ard SSttan

FAST FAST

De pé De pé (400 (400– 500ml) – 500ml)

Para ppeeqquuen Para enooss hemotórax

TAC TAC

ificaaddoo cclín SSiiggnnific línic icoo? ?

Geralmenttee nnããoo Geralmen necessário

TT – Quando a cirurgia é prioritária Tratamento

Toracocentese diagnóstica Drenagem torácica 36 French Controle digital

Hemotórax – 500/1500ml

Se pára após drenagem – suficiente

Hemotórax – 1500/2000ml imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a 5h Cirurgia imediata – 10% Toracotomia VATS

Problemas

Drenagem ineficaz

Não diagnosticado Mal drenado Dreno fino Mal colocado Coágulo Compromisso ventilatório (fibrose)

Infecção – Empiemas Solução:

Drenos grossos Se necessário 2 drenos Lavagem por dreno VATS precoce (3 a 7 dias)

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Tamponamento cardíaco

Caussaa major Cau major

Traum maa p Trau peenneetran tranttee

as a s 33 Gru Gruppos os dedeferid ferid cardíacas

Feridaass p o o Ferid poorr armas armasdedfog e fog de grande calibre Morte q iata Morte qu uas asee imed imed iata por hemorragia

Pequuen enaass ferid Peq feridaass cardíacas por facas, balas de baixa energia, estiletes Tampoonnaamen mentto o Tamp cardíaco- chegam vivos ao hospital – tamponamento controla hemorragia

Feridaass múltip mm Ferid múltipllas as ccoo lesões graves do tórax e de outras áreas do corpo que em si podem contribuir para a morte por hemorragia

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Tamponamento cardíaco

Condições do doente à entrada na SE, não deve ser usada como índice de gravidade Fácil diagnóstico se um alto grau de suspeição pelo tipo e localização das feridas Despir totalmente o doente e observar AP e AC – atenuação dos sons cardíacos Gradiente TAs/TAd < 30 mmHg + hipotensão Distensão das veias do pescoço -↑↑PVC PVC Rx – alargamento da silhueta cardíaca ECO – sangue no pericárdio ECG – pouca utilidade Imperativa actuação imediata

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Impeerativ rativaa Imp actuação imediata Tratamenttoo d Tratamen doo choque Pericaard rdioc ioceennttes esee Peric Cirurrggia: ia: Ciru Toracootomia tomia Torac VATS VATS

Pericaard rdiotomia iotomia Peric turraa ddeeles ãoão SSuutu les cardíaca

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Lesõões es ccoom cial risris co cdoe vdid Les mpopten oten cial ea v- ida podemos investigar Conttuussão ão Con Conttuussão ão Con

ppuulmon lmonaarr ccaard rdíac íacaa

Retalho costal Retalho costal móvel móvel Pneumotórax Pneumotórax Ruptura de brônquios principais Ruptura de traquéia traquéiae e brônquios principais Lesões dos torácicos Lesões dos grandes grandesvasos vasos torácicos Lesão da Lesão da aorta aortatorácica torácica

Lesões Lesões Lesões Lesões

esofágicas esofágicas diafragmáticas diafragmáticas

TT – Quando a cirurgia é prioritária Retalho Costal Retalho Costal Móvel Móvel 5 % trauma torácico Mortalidaaddee 16% Mortalid 16%

Segmento de parede torácica separado da caixa torácica restante 2 fracturas por costela em pelo menos 2 (3) costelas Segmento móvel não contribui para expansão pulmonar Contusão pulmonar associada Mortalidaaddee 42% Mortalid 42%

Tratamento das fracturas de costelas e da contusão pulmonar

Diagnóstico

Exame objectivo

Tipoo ddee les ãoão Tip les Crepitaç itaçãão; o; eq Crep equuimos imosee Movimen imenttoo ppaarad Mov radooxxaal l

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Imageem m Imag

Rx toráx Rx toráx

Fractu turras as ccoossttais Frac ais

Alguumas mas es Alg esccap apaamm Laterais ou Laterais ou anteriores

TAC TAC

Lesõões es as Les asssoc ociad iadaass Pneeuum motórax otórax Pn Heemotórax motórax H Conttuussão ão Con pulmonar

Pouccoo úúttilil Pou

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Retalho costal móvel (Volet costal) Tratamento: Protecção pulmão Oxigenação adequada Ventilação e “toilet” adequada Prevenção de pneumonias

Todos c/ 100% O2 Analgesia

Oral PCA Epidural Bloqueios intercostais posteriores Anestésico local à volta do dreno

Entubação/Ventilação mecânica

Hipóxia por contusão pulmonar Até cura e estabilização das fracturas Broncoscopia Aspiração de secreções

Drenos torácicos profiláticos Cirurgias prolongadas

Estabilidade das fracturas costais após 10 dias Calo ósseo após 6 semanas

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Cirurrggia: ia: Ciru

Fixaaççããoo ex Fix exttern ernaadodo toráx Raramenttee Raramen necessária Não res Não resoolv lvee contusão pulmonar

es mal IInnddiiccaaççõões mal definidas

Granddes es Gran deformidades Toracootomia tomia p Torac poorr outras razões tab lid d al

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Pneumotórax

Lesão pulmonar ou brônquica, com consequente entrada de ar para o espaço pleural

Fisiopatologia

Colapso pulmonar Desvio do mediastino para olado oposto Compressão do pulmão contralateral Alteração da ventilação/perfusão (área irrigada mas não ventilada)

Diagnóstico

Exame fisico Hiperressonância Ausência/diminuição do mumúrio vesicular

Rx toráx Tratamento

Colocação de dreno torácico 4º ou 5º EIC na LMA 2º ou 3º EIC na LMC Anestesia local ou bloqueio intercostal Rx para reavaliação

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Rupptu turraa ddaatraq ueia brôn uioqu piroincpip a Ru traq ueiaouou bq rôn rin

Traum matis atism mos os fec abe rtos Trau fechhad adoossouou ab ertos Mais freq uen diodo a ac enitdes e Mais frequ enttemen ementtee dedveiv a idac end tes viação Mortalidaaddee d Mortalid dee 30% 30% 80% ddaassruru ptu ras brôn uiqcu as até 2,5 80% ptu ras brq ôn icoc asorrem ocorrem até cm da carina Rupptu turraa ddaatraq ueia l torác ico éicmais Ru traq ueiaa nív a enív el torác o é ma frequente que a nível cervical, devido ás estruturas anatómicas que a protegem no pescoço

Frequuen enttes es les soc iad asa: s: Freq lesõões es asas soc iad Granddes es vvaassooss Gran Coraçããoo Coraç

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Clinic icaa Clin

Heemop mopttis isee H Disppnneeia ia Dis Enfifiseema ma ssuubbccuutân ooe e Enfis tânee mediastinico Pneeuum motoráx otoráx Pn Não hháá exex pan são Não pan são pulmonar apesar da introdução de dreno torácico e este apresenta uma drenagem contínua de ar

Rx toráx Rx toráx

Pneeuum motoráx otoráx Pn Derrame pplleu Derrame eurral al Pneeuum momed omediias asttin Pn ino o

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Tratamenttoo Tratamen

Bronccos osccop opiiaa imed Bron imediata iata Diagnnós ósttic icoo Diag Eveennttuuaall terap Ev terapêêuutticicaa

Rupptu turraa bbrrôn ferior do3 lúdm Ru ônqquuicicaainin feriora 1/ a 3 1/ oenlúmen Doenttee es ll Doen estáv távee Complleta eta ex araap s cóosloc aç ãoad eodren Comp exppan anssão ãopuplmon ulmon r óap co loc çã deo torácico

Toracootomia tomia Torac

Enttuubbaç açãão o sseelec En lectiv tivaa turraa mu /m uu cos a apon sepasrad s os SSuutu muccos osaa /m cos ptoos ntos epaorad

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Lesões esofágicas

Raras Mais frequente no trauma penetrante Mortal se não diagnosticada, por mediastinite

Sinais clínicos

Diagnóstico difícil pela escass ezezdd eessinais pela escass inais nas nas primeiras 24h e pela presença de outras lesões Suspeitar pela localização e tipo de lesão

Espera por sinais clínicos é muitas vezes demasiado tardio

Dor e choque superior ao esperado Enfisema subcutâneo,pescoço e tórax Pneumotórax e derrame pleural esquerdo Enfisema mediastínico Nível aéreo para-mediastino ou retro-cardíaco Drenagem aérea igual nas duas fases da respiração Saída de conteúdo digestivo por dreno torácico

Diagnóstico

Esofagograma e esofagoscopia VATS se necessário

Tratamento:

Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões associadas Operar o mais precoce possível Sutura e drenagem

Cirurgia com grande destruição tecidular ou contaminação mediastínica ( >12 a 16h) Técnicas de exclusão esofágica ou tubo em T

TT – Quando a cirurgia é prioritária Lesões diafragmáticas

Raras Trauma aberto ou fechado ↑ Aciden esde deauau tomóv Acidenttes tomóv el el Diagnóstico difícil por lesões abdominais associadas Suspeita: Ferida penetrante abaixo do 4º espaço anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º espaço posteriormente Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser desviada Consequências: Estômago ou qualquer outra víscera abdominal pode herniar para o hemitórax esq., colapso do pulmão esq., Compressão do pulmão direito; Desvio do mediastino e traqueia para a dta. Sintomas “Quan idaaddee dahérn hérn Quanttid ” ”da ia ia Dispneia Cianose Dor torácica ou no ombro Se hérnia estômago – SNG alívio imediato Diagnóstico radiológico Atelectasia com silhueta do diafragma Viscera com ar ou orgâo sólido no tórax Sombra curvilínia anormal acima do diafragma Rx contrastado ECO e TAC confirmam diagnóstico ? Tratamento Cirurgia por via abdominal

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Lesão de grandes vasos torácicos Vida civil

8 a 9% das lesões vasculares

Trauma aberto e fechado

Apresentação

Dificuldade respiratória pelo hemotórax Grandes volumes iniciais de drenagem > 1000ml Sinais de tamponamento cardíaco Imagem Hemotórax; Pneumotórax Corpos estranhos Alargamento do mediastino sup. > 8 cm Depressão do brônquio principal esq. > 140º

Exames:

Doente estável:

Aortografia, melhor? AngioTac TAC RMN

Operar de imediato

> 1000 ml drenagem imediata Drenagem contínua

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Ruptura da Ruptura da aorta aorta

Causa comum de morte em colisões frontais e quedas de grande altitude Lesããoo pprróx Les óximo imododo ligamentum arteriosum 85% mortes al al 85% mortes no nolocloc eviiv ve en SSoobbrrev nttes es 50% morrem 50% morrem em em24h 24h Se adventícia contém uma laceração parcial é possível tratar e operar Se não diagnosticada e não tratada o doente morre em horas ou dias Suspeita: Mecanismo da colisão Fracturas de omoplata 1ª e 2ª costelas 1/3 medial da clavícula Dor inter-escapular Rouquidão “de novo” Hipertensão membros superiores Diferença da amplitude de pulso entre os membros sup. e inf.

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Rx Rx

Alargaamen menttoo ddoo Alarg mediastino Desvvio io traq Des traquueal ealDto. Dto. Desvvio io ddooeses ófag op Des ófag oara para a direita Elevaaççããoo eededsevsio Elev vio dto.do brônquio principal dto. Deprres esssão ão ddoobrb ôn quqiouio Dep rôn esq. Capaacceete te ppleu Cap leural ral Arcoo aórtic e elimites Arc aórticoo dd limites esbatidos

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Diagnnós ósttic icoo Diag

O tran EECCO transses esoofág fágicicoo TAC TAC Aortogrrafia afia Aortog

TT – Quando a cirurgia é prioritária Rx Tórax - Normal

Mecanismo da lesão suspeito

Doente instável

Stop

Rx Tórax: + para lesão vascular mediastínica Forte suspeita clínica de lesão aórtica

Angiografia ou Cirurgia emergente

Rx tórax - lesão aórtica

Enquanto aguarda Tac cerebral Tac abdominal Tac torácico -

Doente estável Rx tórax Lesão vascular Possivel Equívoca

TAC

+

Angiografia Stop Stop Angiografia

TT – Quando a cirurgia é prioritária

Rupptu turraa ddaaaorta icaica Ru aortatorác torác Tratamenttoo Tratamen De ac locloc alizaç ão ã o De acoord rdoococm om alizaç

Aorta as oo aórtic o ou artéria inomin da Aorta asccen endden entte, e,arc arc aórtic o ou artéria inoamin Cirurrggia ia cc// ou “by“b paysp s”ascsa”rdciop ulmon ar a r Ciru ous/ s/ ard iopulmon

Aorta ddeessccen Aorta endden ente te

Ageennttes es red “afterload ” ” Ag reduutores toresdede “afterload Lesõões es ab TCE aboab rdoard daasd1º Les abddomin ominaaisise e TCE as 1º Insstáv táveell≤≤6h 6hpós pós trauma trauma In Operar Operar tável > EEsstável > 6 6h h Cirurgia imediata imediata Cirurgia Cirurgia diferida diferida (sempre Cirurgia (sempre stent stentintra-luminal) intra-luminal)