TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEALES.pdf

DR. REMBERTO OSINAGA G. NEUROCIRUJANO HOSPITAL UNIVERSITARIO MUNICIPAL SAN JUAN DE DIOS HOSPITAL DE NIÑOS MARIO ORTIZ SUAREZ



OBJETIVOS •

Clasificar los traumatismos encefalocraneanos (TEC) según el tipo de trauma, la escala de Glasgow y el riesgo de injuria.

•

Diferenciar las lesiones primarias de las secundarias.

•

Describir la fisiopatología de las distintas lesiones.

•

Conocer la clínica de las diferentes complicaciones.

•

Esbozar tratamientos para las diversas lesiones postraumaticas.



DEFINICION •

El traumatismo encefalocraneano (tec) es la entidad generada por la transmicion abrupta de energia cinetica al craneo y su contenido. epidemiologicamente constituye:

•

La primera causa de muerte en la poblacion joven

•

La tercera causa de muerte en toda la poblacion

•

La causa mas frecuente de hemorragia hemorragia subaracnoidea subaracnoidea e hipertension intracranearia.



CONCEPTO  Lesion fisica  Deterioro funcional del contenido craneal  Secundario a un intercambio brusco de energia mecanica



PRODUCIDO POR :  Accidente de trafico  Laborales  Caidas o agresiones

TEC

FISIOPATOLOGIA

DIAGNOSTICO CLASIFICACION ESCALA DE GLASGOW RIESGO DE INJURIA

TIPOS

CERRADOS  ACELERACION DESACELERACION

NEUROIMAGENES TAC: LESIONES AGUDAS IRM: LESIONES SUBAGUDAS

ABIERTOS PENETRACION

LESIONES

PRIMARIAS HERIDA CUERO CABELLUDO FRACTURA DE CRANEO CONMOCION CONTUSION LACERACION DAÑO AXONAL DIFUSO LESION DE NERVIOS CRANEANOS CONGESTION CEREBRAL

SECUNDARIAS SISTEMICAS HIPOXIA HIPOTENCION

LOCALES HEMATOMA EXTRADURAL HEMATOMA SUBDURAL HEMATOMA CEREBRAL HIDROCEFALIA FISTULA DE LCR

TRATAMIENTO CRITERIOS DE INTERNACION



•

•

MECANISMOS DEL TRAUMA Los TEC pueden clasificarse en abiertos o cerrados. ambos difieren en su mecanismo de produccion.

En el TEC cerrado el mecanismo de produccion esta constituido por una fuerza fisica que actua sobre la cabeza y genera un movimiento (fenomeno de contacto o aceleracion) o por una superficie dura que tiene la cabeza en movimiento (fenomeno inercial o desalerecion).

En los TEC abiertos el mecanismo de produccion esta constituido por la penetracion del craneo de un proyectil, hueso u objeto extraño (traumatismos penetrantes).



CAUSAS MAS FRECUENTES   



Accidentes de trafico 75% Caidas 20% Lesiones deportivas 5%

POBLACION MAS EXPUESTA   

De 15 a 45 años Mas frecuente en varones que en mujeres Relacion 3 a 1



EPIDEMIOLOGIA OMS



CANCER



ACCIDENTES DE TRANSITO •

•

80% de mortalidad por TEC 50% accidentes de transito



CARDIOVASCULAR



ACCIDENTE CEREBROVASCULAR



BIOMECANICA DE LA FRACTURA



PEQUEÑA SUPERFICIE DE IMPACTO •

Depresion elevacion

•

Fracturas de la boveda

•

Irradiacion a la base

•

Hundimiento de craneo

•

Deformacion local

•

Intensa energia cinetica



DEFORMACION GLOBAL



GRAN SUPERFICIE DE IMPACTO •

FRACTURA A DISTANCIA

•

COMPLICACIONES

•

LEVE-CONMOCION CEREBRAL

•

GRAVE

•

ESTALLIDO CRANEAL-CONTUSION CEREBRAL DIFUSAOTORRAQUIA Y RINORRAQUIA



FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES  •

•

•

Factores extrincecos estan relacionados con la aplicación de una fuerza sobre la cabeza Genera una lesion directa por la laceracion de los tejidos extracraneanos o intracraneanos. Lesion indirecta por los movimientos de rotacion del cuello (latigazo).

EFECTO LATIGAZO

GOLPE CONTRAGOLPE



FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES 

FACTORES INTRINSECOS •

•

La movilidad diferencial entre el craneo y su contenido Las lesiones por contragolpe, localizadas en el punto opuesto al lugar de impacto, se deben en su mayoria a este mecanismo y son siempre de naturaleza contusiva.



FISIOPATOLOGIA DE LAS LESIONES 

FACTORES INTRINSECOS •

•

•

•

La traccion de los hemisferios cerebrales Su union con el tronco encefalico genera fuerzas angulares

La distinta densidad entre las sustancias gris y blanca El mecanismo de aceleracion/desaceleracion rotacional genera una lesion difusa de las fibras nerviosas (lesion axonal difusa).



TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS 

LESIONES PRIMARIAS •

•

•

•

•

•

•

•

Herida de cuero cabelludo Fractura de craneo Conmocion Contusion Laceracion Daño axonal difuso Lesion de par craneano Congestion cerebral



FRACTURA DE CRANEO •

•

•

•

•

•

•

•

Hemotimpano Hematoma mastoideo signo de battle Hematoma bipalpebral signo de mapache Deficit de pares craneanos I,VII,VIII Diabetes insipida o panhipopituarismo Rinorrea u otorrea Fracturas abiertas Fracturas con hundimientos cerradas



FRACTURAS CERRADAS Simples trazos-conminutas •

•

Complicadas

•

Hematomas

•

Fistulas intracraneales

•

Lesion de nervios craneales

•

provocan deficit neurologico





FRACTURAS ABIERTAS •

Hay comunicación del endocraneo con el exterior

•

Peligro de contaminacion

•

Infeccion meningoencefalica

•

Hay rinorraquia-otorraquia

NEUMOENCEFALO



PROYECTILES DE ARMAS DE FUEGO •

Desarrollan gran energia cinetica

•

Perforan tegumentos-hueso

•

Meninges-substancia nerviosa

•

Dejan esquirlas oseas o metalica

•

Trozos de cuero cabelludo

•

Papilla cerebral y hemorragia



DESPLAZAMIENTO ENCEFALICO •

El encefalo se deja deformar y desplazar

•

Impacto sobre cabeza detenida

•

•

Contusion encefalica directa en la zona de impacto y contusion por contragolpe Con cabeza en movimiento

EFECTO POR CONTRAGOLPE





LESIONES DE LOS TEGUMENTOS •

Contusion del cuero cabelludo

•

Herida

•

Laseracion

•

Avulsion o scalp

TRATAMIENTO •

Limpieza del foco lesional

•

Reseccion de tejidos y sutura



FRACTURAS DE LA CALOTA •

Cerradas y no complicadas

•

Tratamiento sintomatico

•

Fracturas abiertas

•

Limpieza quirurgica del foco

•

Remosion de tejido desvitalizado

•

Extraccion de esquirlas-cuerpos extraños-hemostasia y sutura



FRACTURAS DE LA BASE •

Fracturas cerradas no complicadas

•

Fracturas cerradas complicadas

•

Con lesion de pares craneales

•

N. optico-n. facial-ix-x-xii

•

Lesiones vasculares

•

Hematoma extradural





FRACTURAS DE LA BASE 

Fistula carotido-cavernosa



Desgarro del seno lateral

FRACTURAS ABIERTAS 

RINORRAQUIA U OTORRAQUIA



TRATAMIENTO •

Reposo-cura plana sobre oido y nariz

•

Cobertura antibiotica





CONMOCION CEREBRAL •

Es reversible

•

No deja secuelas

•

No existe lesion anatomo patologica

CONTUSION CEREBRAL •

Existe lesion anatomopatologica

•

Cuadro grave conducen a la muerte



LACERACION CEREBRAL •

Existe destruccion del tejido cerebral

•

Proyectil

•

Esquirlas oseas

•

Salida de masa encefalica por oido o nariz

•

Pacientes graves



COMPRESION ESTATICA HUNDIMIENTO DE CRANEO •

Fenomeno instantaneo

•

Desplaza el lcr

•

Colapsa las venas

•

•

Presiona el tejido nervioso Muerte del tejido involucrado



COMPRESION DINAMICA

COLECCIONES DE SANGRE O LCR •

Hematomas extradurales

•

Hematomas subdurales

•

Hematomas intracerebrales

•

Higromas



HEMATOMA EXTRADURAL •

Cuadro rapidamente mortal

•

Origen fractura complicada

•

Ruptura de la arteria meningea

•

Cuadro clinico de evolucion aguda

•

Deterioro neurologico progresivo

HEMATOMA EPIDURAL



HEMATOMAS SUBDURALES •

•

El mas frecuente de los hematomas traumaticos

Origen ruptura de venas superficiales

•

Presentacion clinica

•

Agudos 3 dias

•

Subagudos 3 a 15 dias y cronicos



HEMATOMA INTRACEREBRAL 

Se producen en focos de contusion y laceracion



Suele asociarse con hematomas subdurales



TRATAMIENTO •

Hematomas hasta 2 cc con desindratantes

•

Mayor de 2cc cirugia



HIGROMA SUBDURAL •

Origen salida de LCR a traves de un desgarro de la aracnoides

•

Producto final de la desintegracion de sangre

•

Diagnostico TC

•

Tratamiento cirugia



TIPOS DE LESIONES TRAUMATICAS



LESIONES SECUNDARIAS Son aquellas lesiones provocadas por las consecuencias sistemicas y locales del impacto inicial. •

•

CONSECUENCIAS SISTEMICAS Se deben a que, luego del trauma inicial, la via aerea puede estar obstruida o una viscera puede estar rota, produciendose hipoxia o hipotension arterial respectivamente.

•

CONSECUENCIAS LOCALES •

•

•

•

Son secundarias a a laceracion del parenquima, venas y arterias en forma directa o indirecta. Producen deficit neurologicos focales por destruccion tisular e isquemica Solo son causa de coma cuando alcanzan un tamaño lo suficientemente importante como para aumentar la presion intracraneana

LAS LESIONES LOCALES SON •

•

•

•

•

Hematoma extradural Hematoma subdural Hematoma intraparenquimatoso Hidrocefalia Fistula de LCR



DIAGNOSTICO DEL D EL TRAUMA •

•

•

•

•

•

¿CUANDO SE DEBE INDICAR IN DICAR TAC TAC DE CEREBRO? Historia de perdida de la conciencia, auqnue el paciente ya se haya recuperado Confusion mental Signos neurologicos focales Deterioro neurologico progresivo Imposibilidad de evaluacion neurologica clinica precisa ( intoxicacion con alcohol o drogas)



DIAGNOSTICO DEL TRAUMA •

•

•

•

SI LA TAC ES NORMAL, ¿CUANTO TIEMPO ESPERA PARA REALIZAR UNA NUEVA? En caso de que el paciente no presente mejoria se debe repetir la tomografia a las 24hs del ingreso o inmediatamente, si presenta deterioro neurologico al estudio.

¿CUAL ES LA UTILIDAD DE LAS IRM EN EL TEC? Las IRM son utilizadas para el diagnostico de lesiones subagudas o cronicas posteriores a las 72hs de evolucion, son menos efectivas que la tac para las lesiones agudas.



CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO



TEC LEVE TEC CON BAJO RIESGO DE INJURIA OBSERVACION OBSERV ACION POR 6 HS DE GUARDIA •

•

•

LA INTERNACION (24HS) ESTA INDICADA CUANDO: Los sintomas son leves (nauseas, mareos, cefalea)  –

 –

 –

Hay fractura de craneo No hay certeza de un cuidado adecuado en su domicilio



CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO



TEC MODERADO Y SEVERO TEC CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE INJURIA.



•

•

•

Es variable según el estado neurologico y la patologia resultante del trauma, (variara si se trata de un paciente politraumatizado) , en lineas generales debera Controlar la permeabilidad de la via aerea y las funciones respiratorias y cardiovascular. Efectuar el examen neurologico



CRITERIOS DE INTERNACION Y TRATAMIENTO



TEC MODERADO Y SEVERO TEC CON MODERADO Y ALTO RIESGO DE INJURIA.



•

•

•

•

Realizar radiografias de columna cervical (torax y pelvis si es un politraumatizado) y una tac de cerebro con ventana osea Si la tac muestra una lesion de resolucion quirurgica, cirugia precoz Control postquirurgico mediante la escala de glasgow En casa de que el glasgow sea igual a 8 menos de 8 monitorear la pic



LAS INFECCIONES •

OSTEOMIELITIS

•

MENINGITIS

•

EMPIEMAS

•

ABSCESOS



FISTULAS CAROTIDO-CAVERNOSAS



HIDROCEFALIAS



LEPTOMENINGOCELE



TRASTORNOS PSIQUICOS



•

PSICOPATIAS

•

NEUROSIS

TRASTORNOS OFTALMOLOGICOS •

NERVIO OPTICO-MOTOR OCULAR COMUN Y EXTERNO



SINDROME POSTCONMOCIONAL •

CEFALEAS

•

ACUFENOS

•

VERTIGOS

•

NAUSEAS



AFASIAS



TRASTORNOS DE LA AUDICION







TRASTORNOS MOTORES •

CENTRALES-HEMIPLEJIAS

•

PARES CRANEANOS-FACIAL

EPILEPSIAS •

GENERALIZADAS

•

FOCALIZADAS

OTRAS SECUELAS-ATAXIA-APRAXIA

ESTA ASOCIADA A



LA CIRCUNSTANCIA DEL PARTO

LESIONES DE LOS TEGUMENTOS •

HEMATOMA SUBCUTANEO

•

CEFALOHEMATOMA

•

CEFALOHIDROCELE-DESGARRO DURAL Y ARACNOIDES





HUNDIMIENTO DE CRANEO •

Depresion en pelota de pimpong

•

Deformacion global sin fractura

•

Con fractura

HEMORRAGIA INTRACRANEALES •

Hemorragia subaracnoidal

•

Hematoma extradural

•

Hematoma subdural

ORIGEN-CAIDAS 

O GOLPES

LESIONES •

Tegumentos

•

Del craneo

•

Hemorragias intracraneales

•

Llama la atencion de los padres el cambio de carácter del niño irritable-llanto











El tamaño desproporcionado de la cabeza del lactante hace que tenga un mayor riesgo de TEC

Diferencias entre el cerebro inmaduro del paciente pediatrico Impactan no solo en la respuesta primaria a la lesion sino en la lesion secundaria

Los niños tienen diferente contenido de agua en el cerebro diferente mielinizacion y volumen sanguineo cerebral Las diferemcias sanguineas en el flujo sanguineo y el metabolismo conducen a diferencias en el contenido de oxigeno y por ende a lesion por hipoxia e hipotension



•

TEC ASOCIADO A MALTRATO INFANTIL HALLASGOS: •

•

•

Hemorragia retiniana hematoma subdural cronico bilateral Fracturas multiples Injuria neurologica severa



Caput succedaneum



 Hematoma subgaleal



 Cefalohematoma



 Heridas y laseraciones del cuero cabelludo





 Fracturas lineales Fracturas crecientes menor de 3 años



 Fracturas deprimidas



 Fracturas de la base

LESIONES

CEREBRALES PRIMARIAS



FOCALES

•

Contusion

•

Laceracion

•

Lesion primaria del tallo cerebral



GENERALIZADAS

•

Lesion cerebral difusa se divide en concusion y lesion axonal difusa



FOCALES

•

Hematoma epidural

•

Hematoma subdural

•

Hematomas intracerebrales

•

Lesiones del tallo cerebral



GENERALIZADAS

•

Edema cerebral

•

Hiperemia Brain Swelling

 •

TCE LEVE Puede ser manejado por personal no especializado pero que este familiarizado con esta situación



TCE MODERADO

•

Requiere hospitalizacion y manejo por personal especializado



TCE SEVERO

•

Deben ser remitidos a instituciones con recursos neuroquirurgicos que cuenten con un servicio de terapia intensiva int ensiva pediatrica



FACILITAR VIA AEREA



CONTROL FUNCIONES VITALES



RAPIDO EXAMEN Cabeza-raquis •

•

Torax

•

Abdomen

•

Miembros



APERTURA OCULAR

ADULTOS ESPONTANEA A LA ORDEN

NIÑOS

PUNTOS

ESPONTANEA

4

AL LLANTO

3

AL DOLOR

AL DOLOR

2

NINGUNA

NINGUNA

1

RESPUESTA

VERBAL

ADULTOS

NIÑOS

PUNTOS

ORIENTADO

LLANTO NORMAL

5

CONFUSO

LLANTO DE TONO ALTO

4

INAPROPIADA

LLANTO DE TONO BAJO O QUEJIDO

3

INCOMPRENSIBLE

LLANTO OCASIONAL

2

NINGUNA

NINGUNA

1

RESPUESTA MOTORA

ADULTOS

NIÑOS

PUNTOS

OBEDECE ORDENES

ESPONTANEA

6

LOCALIZA ESTIMULOS

LOCALIZA ESTIMULOS

5

RETIRA ESTIMULO

RETIRA ESTIMULO

4

FLEXION ANORMAL

FLEXION ANORMAL

3

EXTENSION ANORMAL

EXTENSION ANORMAL

2

NINGUNA

NINGUNO

1



TCE LEVE GLASGOW 13-15 Preservacion de la conciencia



TCE MODERADO GLASGOW

9-12

Inconciencia reversible Estupor superficial Signos y sintomas neurologicos 

TCE GRAVE GLASGOW 3-8 Paciente en coma con lesion axonal difusa moderada o severa y compromiso del tallo cerebral



TEC LEVE Observacion por seis horas en guardia la internacion 24 horas esta indicada cuando los sintomas leves persisten por mas de seis horas



TEC MODERADO Y SEVERO      

Controlar la permeablidad de la via aerea y las funsiones respiratorias y cardiovascular Efectuar el examen neurologico Realizar radiografias de columna cervical y tac de craneo Se realizara cirugia en forma precos en caso de complicaciones quirurgicas Control postquirurgico mediante la escala de glasgow En caso de glasgow bajo, monitoreo de la pic



EVALUAR Conciencia •



•

Pupilas

•

Movimientos expontaneos o provocados

NEUROIMAGENES •

RX simples

•

TC o angiografia RMI



TRATAMIENTO DE LA EXITACION 3 CAUSAS MAS COMUNES •

Dolor

•

Retencion vesical

•

Confusion mental





TRATAMIENTO DE LA HIC •

Hiperventilacion

•

Barbituricos

•

Deshidratantes cerebrales

TRATAMIENTO QUIRURGICO •

Fracturas expuestas

•

Hundimiento de craneo

•

Colecciones endocraneales



TRATAMIENTO QUIRURGICO Contusiones encefalicas •



•

Hidrocefalia

•

Fistula carotido cavernosa

SIN DEMORA Colecciones de evolucion aguda •

•

Fracturas expuestas



PROGRAMADO •

Hundimientos

•

Contusiones

•

Hidrocefalia

•

Fistula carotido cavernosa



Lesiones de los nervios craneales



Los hematomas y los higromas



Las craneorreas de LCR



Los neumatoceles