Trauma

I. Problematica traumatizarii din copilarie Printre primele cercetatoare ale modului de manifestare a traumei la copil se numara Anna Freud (si colaboratoarele), care, in timpul celui de-al doilea razboi mondial, au cercetat modul in care copiii faceau fata situatiei de razboi. Ele au constatat ca, pentru copiii mici, ramanerea langa o figura parentala unitara stabila este mai putin suprasolicitanta, in ciuda bombardamentelor, decat cazul in care copilului i se asigura securitatea fizica, dar in conditiile unui soc de despartire, ale unei traume de separare. Lucrarile de psihologie infantila au adus o contributie importanta la intelegerea problematicii traumei infantile, incepand cu lucrarile lui S. Freud, A. Freud, R. Spitz, E. Erickson, J. Bowlby si continuand cu cercetari mai recente, ale lui D. Stern sau J. Lichtenberg. Un aspect important in traumatologia infantila se refera la faptul ca, la suprasolicitari, eventual repetate, prabusirea copilului se manifesta prin formatiuni simptomatice (intelese ca incercari nereusite de adaptare si autovindecare), in cazul extrem ca trauma psihica. In intelegerea modului de manifestare a traumei infantile, conteaza: • stadiul de dezvoltare cognitiva, afectiva, psihosexuala si sociala a copilului;

• factori somatici innascuti si dobanditi, care pot sa actioneze ca factori de risc, cum ar fi traumatismele craniene usoare in copilaria timpurie, sau ca factori protectori, cum ar fi asa-numitul easy temperament (copii usor de ingrijit).

I. 1 Definitia traumei Multa vreme s-a considerat ca trauma este acelasi lucru cu stresul. Cele doua definesc insa lucruri diferite – trauma se refera la o leziune (rana) sufleteasca, pe cand stresul este o manifestare cotidiana caracteristica fiecarei persoane. Trauma are o conotatie de suferinta sau boala. Termenul ”trauma” este un termen foarte vechi ce a fost utilizat in medicina, in special in chirurgie, pentru a desemna leziunea provocata de o agresiune externa. Freud a abordat psihanalitic acest termen, dandu-i trei semnificatii majore: de soc violent, efractiune si consecinta negativa asupra organismului a unui factor extern. Alti psihologi au definit trauma ca un eveniment de o intensitate exagerat de mare, eveniment care exista sau apare in viata individului, depasind cu mult posibilitatile lui de

1

adaptare. O alta adaptare consta in interpretarea traumei ca un aflux de excitatii excesive in raport cu pragul de toleranta al individului. S-a facut frecvent confuzia intre trauma si traumatism. Trauma este rana obtinuta prin patrundere sau lezare, pe cand traumatismul este consecinta lezarii. Termenul de traumatologie se refera la studiul traumelor naturale si a celor provocate de oameni, al consecintelor lor in plan social si psihobiologic; presupune si studiul regulilor de interventie si prevenire ce rezulta din acest studiu (definitia apartine lui Donovan). In categoria traumelor naturale intra: cutremure, inundatii, tornade etc.; iar din categoria celor provocate de oameni, fac parte: accidentele, violurile, vatamarile corporale si privarea de libertate. Donovan si McIntyre au introdus pentru prima data intr-o publicatie (Healing the hurt child: A developmental-contextual approch) termenul de traumatologie, in 1990. Ei au prezentat consecintele pe termen lung, ale traumatizarilor psihice ale copiilor apreciind ca trauma produce o dezorganizare totala a echilibrului psihic al victimei. Traumatologia este un domeniu interdisciplinar. In functie de factorii ce determina trauma, distingem doua mari categorii:

• traume fizice – factori naturali, independenti de om; • traume psihice – provocate de factori ce tin de om, dar nu numai. Trauma psihica este o emotie foarte intensa, chiar violenta ce determina o modificare permanenta in planul psihic al individului, modificare tradusa prin sensibilizare excesiva a individului la emotiile ulterioare. Trauma psihica este o dezorganizare a vietii psihice, generand efecte patogene durabile. Trauma este definita ca o experienta vitala a discrepantei dintre factorii situationali amenintatori si posibilitatilor de coping individual, insotita de sentimente de neajutorare si cedare fara aparare, sfarsind cu o permanenta disrupere a intelegerii selfului si a lumii (Fischer si Riedesser, 1999). Pentru Winnicott , trauma este o experienta a frangerii continuitatii existentei vietii si a dezvoltarii copilului. Traumele din copilarie pot atrage dupa ele o multitudine de procese de dezvoltare, simptome si diagnostice. O reconstructie scrupuloasa a proceselor traumatice dupa modelul desfasurarii traumatizarii psihice poate totusi sa descopere conexiuni inteligibile ale unui caz care iau fiinta din nevoia disperata de incercari de autosalvare.

2

I.2 Clasificarea traumelor din copilarie Terr (1995) vorbeste despre doua categorii de traume: Trauma de tip I (un eveniment traumatic singular). Se mai numeste trauma de soc si, de obicei, ea este amintita detaliat, facand abstractie de distorsiunile perceptive determinate de reactia traumatica acuta. Copiii gasesc adesea explicatii magice pentru evenimente, intrucat nu pot, din cauza dezvoltarii lor cognitive, sa stabileasca conexiunile complexe si sa tina seama de influentele intamplarii. Ca o consecinta a acestei situatii, vinovatia este adesea data pe propria persoana. Trauma de tip II (un eveniment complex, mai lung). Ea duce la negare si anestezie emotionala, aparand frecvent depersonalizarea si disocierea. Multi copii dezvolta capacitatea de autohipnoza, pentru a se putea indeparta de stresul traumatic recurent, drept pentru care acest tip de trauma se poate continua cu tulburari disociative de identitate ulterioare. Consecintele emotionale ale acestui tip de trauma se refera la: • extrema distantare si anestezia, care nu apar la trauma de tip I; • mania si furia durabile – la maltratari severe prelungite, orientate catre propria persoana; aceste sentimente pot alterna cu perioade de pasivitate extrema si amortire emotionala, putand duce ulterior la autoranire si suicid. • in alte cazuri, agresivitatea extrema resimtita se orienteaza spre exterior, se schimba rolurile din schema relationala traumatica si victimele devin agresori. Combinatiile de traume de tip I ti II, adica situatiile in care factorii situationali traumatici persistenti actioneaza impreuna cu vatamari si pierderi de tip soc, duc la doliu persistent, patologic si depresie. Leziunile, durerile, infirmitatile creeaza adesea un dor constant de o stare fara rani, copiii avand dificultati in a integra realitatea ranilor sau infirmitatilor intr-o noua imagine de sine. Expunerea la evenimente traumatizante presupune trairea unor stari afective de tipul frica intensa, sentimentele de neajutorare, pierderea controlului si amenintarea cu anihilarea cu repercusiuni grave asupra personalitatii individului. Trairea acestor stari afective provoaca tulburari psihologice astfel incat individul dezvolta reactii dezadaptative la stimuli obisnuiti, neutri care in conditii de repetare se transforma in simptome posttraumatice. 3

Psihotraumatologia cuprinde numeroase simptome si sindroame ca posibile manifestari in consecinta traumei. Cel mai cunoscut este „sindromul de stres posttraumatic” care afecteaza individul in toate mediile sale de exprimare: activitate profesionala, comunicare si relationare sociala, viata de familie. Trairea unor evenimente traumatizante singulare sau repetate provoaca tulburari ale proceselor neurobiologice, aparitia unor reactii conditionate la stimuli si situatii care amintesc de evenimentul traumatic, perturbarea schemelor cognitive si a capacitatii de adaptare a persoanei. Printre diversele categorii de evenimente traumatizante, o categorie aparte o reprezinta trauma produsa de violenta umana. Avand in vedere faptul ca o astfel de experienta invadeaza identitatea si demnitatea individului, el poate dezvolta sentimente de vinovatie si frica, alterarea stimei de sine, culpabilizare si expectante reduse privind viitorul. Persoanele afectate devin rigide si inadaptabile, incapabile de a functiona pe plan personal, interpersonal, social si profesional. Adeseori astfel de persoane au probleme de reglare a afectelor, dificultati de autocontrol al agresivitatii, furiei, comportamente impulsive si autodistructive. Foarte important de mentionat este faptul ca apar modificari ale relationarii cu ceilalti in sensul ca sunt incapabili de a acorda incredere si de a mentine relatii cu alte persoane. Tendinta de a fi revictimizat si de a victimiza pe altii este adesea mentionata iar sentimentul neajutorarii si pierderea credintelor si convingerilor avute pana la un moment dat sunt alte consecinte grave. Vorbind despre traumele la care este supus copilul, violenta este frecvent mentionata ca factor psihotraumatizant si incercand sa o definim putem spune ca ea presupune utilizarea puterii de orice natura, spre a leza integritatea fizica, morala sau psihica a unei persoane sau colectivitati. Traumele relationale severe, persistente (cum ar fi maltratarea prelungita, abuzul) duc la afectari ale mai multor sectiuni de dezvoltare ale copilului. Dezvoltarea poate stagna si fortele de dezvoltare ale copilului sunt legate si eforturile de a se adapta la trauma, respectiv de a-i supravietui psihic si, adesea, si fizic. Nu este obligatoriu ca o trauma de soc sa intrerupa dezvoltarea, aceste traume putand ramane in memorie ca o experienta neelaborata.

I.3 Indicii comune traumelor din copilarie Traumele din copilarie au in comun 4 indicii: 1. Amintiri recurente, compulsive – retrairea vizuala, ca forma cea mai frecventa a retrairii; apar si amintiri tactile, olfactive, acustice, in functie de experienta predominanta in situatia traumatica; 4

2. Modalitati comportamentale – „jocul traumatic”, in care copiii repeta trairea traumatica intr-o secventa adesea nesfarsita si o reinscenare a aspectelor partiale ale experientei traumatice, in patternuri de comportament automatizate. Cel mai adesea, ei nu pot stabili o conexiune intre jocul lor si evenimentul traumatic. 3. Angoase traumaspecifice – este un criteriu de diferentiere fata de angoasele infantile nevrotice. 4. Atitudini alterate fata de oameni, de viata si de viitor. Pierderea increderii in oameni si asteptarile negative fata de viata viitoare sunt cele mai importante urmari ale zdruncinarii intelegerii infantile de lume. 5. Uneori, aspectele schemei traumei din experienta infantila pot fi elaborate prin masuri componsatorii, care pot merge pana la transformarea in contrariu.

I.4 Factori de risc si factori protectori in dezvoltarea infantila Factorii de risc reprezinta evenimente de viata sau circumstante de viata suprasolicitante, care favorizeaza, individual sau in co-actiune, o tulburare psihica sau o boala, ducand la aparitia riscului de dezvoltare defectuoasa sau de tulburari psihice. Factorii de risc si factori situationali traumatici pot colabora, in mod fatal, in sensul unei traume cumulative. Baietii sunt mai vulnerabili la aceste categorii de factori decat fetele. Daca apare mai mult de un factor de risc, creste probabilitatea tulburarilor de dezvoltare. Factorii protectori pot sa impiedice actiunea factorilor de risc sau traumatici, sau sa reechilibreze prejudiciile care au aparut deja (actiune corectiva). Modul in care se intrepatrund aceste categorii de factori determina impovararea biografica sau profilul de impovarare, adica masura in care factorii protectori corespund, in gradul lor de forta, factorilor de risc si de suprasarcina traumatica (resursele protectoare nu sunt numai generale, ci trebuie sa fie si disponibile intr-o situatie potentiala concreta). Capacitatea de acomodare a copiilor depinde de varsta lor, de sex, de starea dezvoltarii, de personalitate si de structura defensiva. Conceptiile lor despre evenimentele critice ale vietii si strategiile cognitive si afective de coping sunt specifice fiecarui copil. Ele se schimba o data cu varsta si cu dezvoltarea.

5

II. Abordarea traumei din copilarie conform modelului desfasurarii procesului traumatic Apreciem particularitatea unui efect traumatic asupra copiilor pornind de la faptul ca intelegerea de sine si de lume a copiilor, care va fi zdruncinata de experienta traumatica, este inca in constructie, in dezvoltare. Intelegerea situatiei este limitata de nivelul cognitiv, fiind orientata mai mult spre concret si mai specific personalitatii decat la adulti. Din acest motiv copilul tinde sa atribuie unor persoane chiar si procese suprapersonale, cum sunt dezastrele naturale; figurile parentale puternice i-au refuzat protectia, poate pentru ca a fost neascultator. Copilul nu poate sa isi formeze decat o reprezentare limitata despre circumstantele realiste in care a aparut trauma, pentru ca el nu poate avea o privire de ansamblu si nici nu poate reconstrui in memorie desfasurarile complexe si actiunile umane care duc la dezastrul sau. Lacunele in intelegerea de sine si de lume a copilului sunt acoperite prin constructe auxiliare „antropomorfe”, cu atat mai probabile, cu cat este mai mare nevoia si urgenta copilului. Gandirea „pre-operationala”, „magica” a copilului poate determina aparitia “fantasmelor de interventie”, pe care le dezvolta copiii pentru a opri nenorocirea sau de a o face, retroactiv, sa nu se fi petrecut. Acestea trebuie sa modifice evenimentele care au premers catastrofei, sa intrerupa desfasurarea actiunii traumatice, sa faca sa nu se fi intamplat moartea sau ranile de la sfarsit. Printre aceste strategii traumacompensatorii, se numara si strategiile disociative. In trecerea de la situatie-reactie la procesul traumatic, copilul formeaza scheme care trebuie

sa

serveasca

compensarii,

echilibrarii

experientei

traumatice.

Schema

traumacompensatorie prezinta 3 aspecte partiale: • etiologic – originea catastrofei; • restaurativ – reimpacarea, respectiv anularea, de care tin si fantasmele de interventie; • preventiv – prelucrarea unor reguli cognitiv-emotionale pentru a fi evitata pe viitor repetarea catastrofei. Aceste activitati compensatorii, adesea proband o mare inteligenta si creativitate, sunt in functie de dezvoltarea cognitiva si afectiva specifica varstei.

6

II.1 Simptomatica si sindroamele psihopatologice formate ca urmare a experientelor traumatice din copilarie Asa cum se stie, simptomele reprezinta formatiuni de compromis rezultate direct din interactiunea dintre experienta traumatica si eforturile compensatorii. Unele modalitati de traire si de comportament simptomatice, ca depresia, anxietatea, tablourile disociative, atacurile psihogene sau dependenta pot fi intelese pornind de la conflictul intre scheme traumatice si masuri traumacompensatorii. Patologia difera in functie de natura traumei: nefamiliala sau familiala. Traumele nefamiliale – nu zdruncina fundamental intelegerea pe care o are copilul fata de securitatea unei lumi, in care el poate continua sa creasca, aparat de figuri parentale puternice. Chiar si atunci cand functia protectoare a parintilor „esueaza” trecator, totusi sistemul de relatii si de siguranta intrafamiliala ramane neatins mai departe. Acestei situatii ii corespunde o deosebita semnificatie protectoare a unui sistem familial intact sau cel putin a unei figuri de legatura pozitiva. Schita unui sistem de reguli sau de scheme traumacompensatorii este aici simpla: lumea externa poate fi periculoasa si amenintatoare, dar in sanul familiei si al sinelui, ca organizare simbolica, exista siguranta si sustinere demna de incredere. Daca aceasta schema este foarte „generalizata”, din motive de aparare, atunci ia nastere, in procesul traumatic, o structura fobica, care reutette sa delimiteze o zona periculoasa din ce in ce mai restransa si o restrange la obiecte si locuri relativ departe de subiect. Traumele familiale – in cazul violentei familiale sau abuzului sexual in familie. Figurile familiale de legatura sau de protectie au devenit agresorii traumatizanti. Eforturile trauma-compensatorii de cunoastere ale copilului ajung intr-o fundatura periculoasa. Copilul nu mai distinge criteriile dupa care poate diferentia intre figurile de relatie prietenoase si dusmanoase, amenintatoare si de ajutor. Daca tatal violent este perceput ca rau, atunci sinele este parasit fara aparare. In abuzul sau maltratarea intrafamiliala intentionata, copilul isi pierde capacitatea de a face o diferentiere sigura intre obiectele prietenoase si dusmanoase, respectiv intre locurile sigure si locurile nesigure, ceea ce poate duce la atacuri de panica generalizata. Daca tatal este perceput ca bun, si sinele a meritat „pedeapsa indreptatita”, atunci se pastreaza o figura parentala idealizata, pe care copilul o poate mentine pentru a fi armat impotriva unui mediu extrafamilial periculos. Legitimarile pe care le pot inventa figurile

7

familiale de relatie pentru comportamentul lor sexual sau agresiv il invadeaza adesea pe copil si mai mult in posibilitatile lui de cunoastere si masurile lui compensatorii.

II.2 Factori in desfasurarea traumei Marea paleta de variatie a situatiilor traumatice, a factorilor situationali si a dinamicilor se intalneste pe un spectru larg cu dispozitiile subiective si setul de reactie tipic personalitatii. Exista o serie de factori subiectivi care mediaza reactia la factori traumatizanti. Acestia pot fi impartiti in mai multe categorii: dispozitia actuala – se refera la orizontul de asteptare a individului. Multe traume, in calitate de traume de soc, afecteaza individul nepregatit si surprins. Acest efect de supriza temporara poate fi considerat ca un factor traumatogen propriu. dispozitiile persistente – acestea pot fi de natura fiziologica, psihica sau sociala. Aici se ia in considerare istoria de viata si un eventual istoric traumatogen al individului: factorii protectori – se face o distinctie intre factori protectori si factori corectori. Factorii corectori activeaza la elaborarea informatiilor traumatice, fie in timpul fazei de reactie, fie in procesul traumatic. Este vorba despre reactiile sociale care vin in ajutor (inclusiv psihoterapia) si pot sa aiba un efect corector asupra elaborarii traumei. Factorii protectori corespund unei dispozitii existente in prealabil, factorul de protectie pe care persoana il aduce cu sine. Egle (1996) releva urmatorii factori protectori biografici: • relatie buna durabila cu cel putin o persoana de relatie primara; • cresterea intr-o familie mare, cu relatii compensatorii cu bunicii si o despovarare corespunzatoare a mamei; • un bun mediu social substitutiv dupa pierderea timpurie a mamei; • inteligenta patrunzatoare; • temperament robust, activ si iubitor de contacte; • comportament sigur de formare a legaturilor; • favorizare sociala, de exemplu prin grup de prieteni, scoala, biserica; • persoane de relatie de baza, sustinatoare la varsta adulta, mai ales partener/sot (sotie); • persoana de relatie (persoana de relatie empatica) suficient de buna, care poate sa echilibreze stresuri severe (ex. impuse de alti membri patogeni ai familiei). 8

Exista si o serie de factori de risc, adica acele evenimente/circumstante de viata suprasolicitante, care afecteaza individul sau, prin interactiune, determina o tulburare sau o maladie psihica. Factorii situationali traumatici se pot cuprinde si sub acest aspect al riscului. Diferentierea intre factorii situationali traumatici si factorii de risc se poate face in cazul in care cei din urma actioneaza intr-un mod subtraumatic, dar repetat (de exemplu, situatiile familiilor conflictuale), pe fondul unui proces de refacere dupa o situatie traumatica. Tot Egle (1996) prezinta urmatoarea lista de factori de risc, respectiv factori situationali potential traumatici: • status socioeconomic inferior al familiei de provenienta; • ocuparea profesionala a mamei in primul an de viata; • formare scolara proasta a parintilor; • familii mari si spatiu de locuit foarte mic; • contacte cu institutii de „control social” (probleme cu politia); • criminalitatea sau disocialitatea unui parinte; • dizarmonie cronica; • comportament de legatura nesigur dupa luna a 12-a sau a 18-a de viata; • tulburari psihice ale mamei/ale tatalui; • mama singura; • comportament autoritar din partea tatalui; • pierderea mamei; • relatii timpurii fluctuante; • abuz sexual si/sau agresiv; • contacte proaste cu grupul de varsta;

• diferente de varsta de mai putin de 18 luni fata de urmatorul frate (sora); • nastere in afara casatoriei. II.3 Tipologia situatiilor traumatice Pot fi diferentiate urmatoarele situatii: 1. Dupa gradul de severitate a factorilor traumatogeni – factorii de stres (prezentati anterior);

9

2. Dupa acumularea evenimentelor sau circumstantelor traumatice si desfasurarea lor temporala, se face diferenta intre: • monotraumatizare (trazumatizare de tip I); • politraumatizare (traumatizare de tip II). Traumatizarea de tip I se refera la o situatie violenta singulara. La politraumatizare, actioneaza fie simultan, fie succesiv, diferite evenimente traumatizante, respectiv circumstante si isi desfasoara multipla influenta asupra subiectului afectat. 3. Afectare intermediara/afectare directa: rudele persoanelor direct afectate, de exemplu, sunt afectate intermediar de evenimentul traumatic. Aici apare si asa-numita transmitere transgenerationala/ intergenerationala (traumatizare secundara), mult discutata in legatura cu Holocaustul. Expresia de traumatizare vicarianta (vicarious – care tine locul) a fost dezvoltata mai ales in legatura cu cei care ii ajuta pe traumatizati, pentru a desemna suprasolicitarea emotionala la care sunt expusi acestia. Este valabil aici si pentru cei care ajuta in catastrofe: pompieri, politisti, psihologi etc. 4. Dupa cauzalitate (factori ai unei situatii traumatice in sens restrans). Green enumera 8 factori situationali, in ceea ce priveste dezastrele, catastrofele sau faptele de violenta, care genereaza efecte psihotraumatice, fiecare pentru sine sau in combinatie: • amenintarea integritatii corporale si a vietii; • vatamarile sau ranirile corporale severe; • a fi expus unei raniri sau vatamari intentionate; • confruntarea cu corpuri umane diforme; • pierderea violenta sau brusca a unei persoane iubite; • observarea violentei impotriva unei persoane iubite sau informarea despre acest lucru; • informatia ca individul este sau a fost el insusi expus unui stimul nociv de mediu; • vinovatia fata de moartea sau vatamarea severa a altora. 5. Dupa relatia dintre faptas si victima: o situatie traumatica este, pentru cel afectat, mai complexa daca faptasul este totodata o persoana cu care are o relatie apropiata, o persoana in care victima are incredere. Este vorba in acest caz despre ‘trauma de relatie’. La acest gen de trauma, se mai adauga o trauma de orientare, adica zdruncinarea

10

intelegerii de sine si de lume, pentru ca a fost subminata increderea in fiabilitatea propriilor cognitii. Copiii abuzati de parintii lor sufera din pricina acestei situatii, la fel ca si victimele violentei sexuale din partea unor cunoscuti, prieteni sau parteneri. Mai intra aici si abuzurile sexuale sau actiunile de violenta in psihoterapie si psihiatrie, ce vin din partea unor terapeuti ce au fost investiti cu incredere.

III. Elemente de teorie a traumei Psihotraumatologia reprezinta o teorie orientata interdisciplinar asupra leziunilor psihice si multiplelor lor urmari negative pentru cei in cauza. Acest termen a fost inventat de un grup de cercetatori germani de formatie multidisciplinara (psihologie, medicina, drept, psihoterapie si psihanaliza), care in 1991 au fondat, la Freiburg, Institutul de Psihotraumatologie. Prefixul „psiho” a fost ales pentru delimitarea de traumatologia chirurgicala. Este interesant de vazut ca in SUA s-a ivit o discutie si dezbateri asemanatoare ce au dus la un termen comparabil. Fenomenele de stres intens, posttraumatic, si-au gasit gasit locul in DSM sub denumirea de tulburari de stres posttraumatic. Notiunea de stres si trauma sunt legate una de alta. In limbajul popular, se face insa o deosebire clara intre trauma si stres. Trauma este inteleasa mai degraba ca o rana sufleteasca, in timp ce stresul este o manifestare de fiecare zi. Fiecare individ ajunge la un moment dat sa intre sub imperiul stresului si sa-i faca fata. Trauma ia mai degraba conotatie de suferinta si boala. Dupa cercetatorii germani, traumatizarea psihica (experienta traumatica) se defineste ca o traire vitala de discrepanta intre factori situationali amenintatori si posibilitatile individuale de stapanire, traire insotita de sentimente de neajutorare si de abandonare lipsita de aparare, care produce astfel o zdruncinare durabila a intelegerii de sine si de lume. Modelul de desfasurare a traumatizarii psihice cuprinde o configuratie temporala de desfasurare, care se manifesta in fazele situatiei (care este periexpozitorie), reactiei (postexpozitorii) si procesului traumatic. Fazele trebuie cercetate in dependenta lor reciproca, adica situatia in raport cu comportamentul persoanei, reactia in raport cu analiza situatiei si procesul traumatic in raport cu cunoasterea si cercetarea situatiei si reactiei.

11

Situatia traumatica trebuie inteleasa ca interactiune intre perspectiva interioara a subiectului victima si perspectiva exterioara a observatorului obiectiv, intre conditiile traumatice de mediu si atribuirile subiective de semnificatii, intre traire si comportament. Situatiile traumatice sunt cele la care nu este posibila o reactie subiectiva corespunzatoare. Sunt acele situatii care, din motive de supravietuire, cer de urgenta o actiune corespunzatoare si de necesitate si totusi nu permit aceasta reactie. Analiza situatiilor traumatice trebuie sa ia in considerare, pe langa factorii situationali traumatogeni, si conlucrarea lor obiectiva in tema situationala traumatica centrala, care se formeaza din angrenarea datelor obiective si a atribuirilor subiective de semnificatie pe fondul istoriei personale de viata.

III.1 Posibili factori situationali traumatogeni: • usori acuti – despartirea de un prieten sau de o prietena, inceputul sau sfarsitul scolii, schimbarea de scoala, parasirea casei parintesti de catre copil; • usori mai durabili – aglomeratie in conditiile de locuit, certuri familiale; • medii acuti – exmatriculare, nasterea unui frate sau a unei surori, casatorie, separarea de partener, pierderea locului de munca, pensionare, avort spontan; • medii mai durabili – boala cronica sau invalidanta a unui parinte, certuri constante ale parintilor, probleme maritale, dificultati financiare, certuri cu superiorii, statutul de parinte unic; • severi acuti – despartirea parintilor, graviditate nedorita, arest, divort, nasterea primului copil; • severi mai durabili – somaj, saracie; • foarte severi acuti – abuz sexual sau maltratare corporala, moartea partenerului sau partenerei, diagnosticarea unei maladii somatice grave, starea de victima a unei violente, propria maladie cronica severa sau maladia cronica severa a unui copil; • foarte severi mai durabili – maltratarea corporala durabila sau abuz sexual; • catastrofali – moartea ambilor parinti, moartea unui copil, sinuciderea partenerului/parteneri, dezastru natural; • catastrofali mai durabili – luarea ca ostatic, prizonieratul intr-un lagar de concentrare.

III.2 Riscul traumatizarii copiilor 12

Bolile severe ale unui parinte reprezinta un factor de risc pentru tulburarile psihiatrice ale copilului, asa cum mentiona Rutter in 1966. O tulburare semnificativa a parintelui are un impact asupra dezvoltarii si functionarii psihosociale a copilului. Boala cronica a parintelui este considerata o posibila cauza a traumatizarii psihice a copiilor. Studiile genetice arata ca acei copii cu parinti ce prezinta tulburari afective (schizofrenii, psihoze, depresie) au un risc cu 10-15% mai inalt de a fi afectati de aceeasi tulburare. Cele mai nefavorabile linii de dezvoltare (Laucht, 1992) sunt prezente la copiii cu parinti avand personalitate – delincventa – sau tulburari de adictie. Cele mai importante cauze ce influenteaza negativ dezvoltarea psihosociala a copiilor sunt: inaccesibilitatea emotionala a parintelui, distresul marital si familial, comorbiditatea parentala si factorii socio-economici. Copiii cu parinti care au, de exemplu, scleroza multipla au un risc de zece ori mai mare de a fi ei insisi afectati de aceasta boala. Cercetarile asupra adoptiei confera o perspectiva deosebita asupra modului in care ereditatea si factorii de mediu influenteaza dezvoltarea psihosociala a copiilor. Studii care examineaza interactiunea dintre factorii genetici si cei de mediu demonstreaza faptul ca predispozitia genetica este manifesta doar daca este activata de factorii de mediu. Copiii cu parinti biologici avand boli psihiatrice prezinta un risc inalt de a fi afectati de aceleasi tulburari daca cresc in familii adoptive psihopatologice.

III.3 Situatia traumatica Tema situationala traumatica centrala se refera la semnificatie subiectiva centrala pe care o are situatia traumatica pentru cel afectat: ceea ce a lovit si a ranit cel mai profund persoana. Este conditionata de factorii de personalitate si de experientele personale anterioare traumatice, care au generat anumite modalitati de aparare a subiectului. In aceasta implicare a factorilor obiectivi situationali si interpretarii personale a situatiei se formeaza schema traumei. Schema receptor-efectoare a individului uman are sarcina de a realiza, intr-o situatie, acordul fin intre individ si lumea sa inconjuratoare. Schema traumatica este expresia pierderii acestei reglari intr-o situatie traumatica. Ea se defineste printr-o cadere a functiilor obisnuite ale subiectului, de asimilare a factorilor potriviti de mediu si prin apararea de, sau adaptarea la situatiile problematice. 13

Schema traumatica stocheaza amintirea evenimentului, trairea peritraumatica, dar si imaginea subiectului intr-o pozitie neajutorata, lipsita de aparare fata de o situatie extrem de amenintatoare. Sub presiunea experientei peritraumatice, se pierd functiile de prelucrare reusita a perceptiei si experientei, in sensul unei determinari reusite a cercului situational intre subiect si mediu. In experienta situationala traumatica ramane in picioare interactiunea intre sfera receptorie si cea efectorie, dar ea este stanjenita si zdruncinata durabil. In situatia traumatica, se ajunge la transformari ale sferei receptarii (modificari ale trairii temporale, spatiale si de sine). In raport cu sfera efectorie, putem defini trauma ca o actiune intrerupta intr-o situatie problematica cu semnificatie vitala. Are loc fie o paralizie (catatonica) si o incremenire, sau se ajunge la o furtuna de miscari asemanatoare panicii. Pe termen lung, se instaleaza tendinta catre reluarea actiunilor intrerupte. Acest fenomen se manifesta mai puternic la actiunile cu semnificatie vitala si poate fi invocat pentru explicarea diferitelor tendinte spre repetare (compulsia la repetitie sau tramofilie sau cautarea traumei). Reactia traumatica poate fi inteleasa atat in sens activ (reactia de urgenta indreptata impotriva influentei traumatice) si in sens pasiv (limitarea pagubelor cand acestea au avut deja loc). Ea poate fi inteleasa in mod analog unei „reactii imune”, ca un proces complex de aparare, in care organismul psihofizic cauta: • fie sa distruga sau sa elimine; • fie sa asimileze un corp strain, respectiv un microorganism introdus; • a treia posibilitate consta in a trai mai departe cu trauma ca un corp strain imposibil de asimilat – o situatie care este cracteristica pentru a treia situatie in modelul procesual al traumatizarii psihice, al procesului traumatic. Unul dintre teoreticienii psihotraumei este psihanalistul american Mardi Horowitz, care imparte reactia traumatica postexpozitorie in mai multe faze, care au o varianta normala si una patologica: 1. Faza expozitorie peritraumatica. Individul este expus nemijlocit situatiei traumatice. Raspunsul normal este format din tipete, teama si reactii de manie. Aici se instaleaza prima incercare de aparare, cu scopul de a controla sau modula afectele coplesitoare. Ea continua pana in faza de evitare, respectiv de negare. Daca aceasta faza se fixeaza, se ajunge la sentimentul de blocare afectiva sau la o incremenire generala a personalitatii, datorita apararilor disproportionate, in sensul unei 14

supramodulari patologice a inundarii cu excitatii amenintatoare. Starea patologica a experientei este desemnata ca inundare cu impresii coplesitoare. Persoana afectata este cuprinsa de o reactie emotionala nemijlocita si se afla, adesea inca mult timp dupa aceea, intr-o stare de panica, respectiv epuizare, care ia nastere din reactiile emotionale. 2. Faza (starea) de negare. Cei afectati se apara impotriva amintirilor din situatia traumatica. Varianta patologica: comportament extrem de evitare, eventual sustinut de folosirea de droguri si medicamente, pentru a nu fi obligat sa traiasca durerea sufleteasca. 3. Faza (starea) de invazie a gandurilor sau imaginilor mnezice. Varianta normala: la fisurarea sau slabirea apararii determinate de factori dispozitionali, se trece la o faza de intruziune cu reprezentari imagistice, ganduri si senzatii corporale care se impun si care sunt legate in retea asociativa cu situatia traumatica. Un sistem de control functional, format din mecanisme de aparare si mecanisme de coping poate stanjeni transformarea fazei intruzive intr-o stare durabila, patologica de inundare cu stimuli. Varianta patologica: trairi cu ganduri si imagini mnezice ale traumei, care se impun. 4. Faza (starea) de perlaborare. Aici cei afectati se confrunta cu evenimentele traumatice si cu reactia lor personala. 5. Concluzie relativa (completion). Un criteriu este capacitatea de a-si putea reaminti situatia traumatica in cele mai importante parti ale sale, fara a se gandi compulsiv la aceasta. Variantele patogene ale fazelor 4 si 5 sunt “frozen states”- stari de incremenire, cu simptome psihosomatice, cu senzatii corporale false de diverse naturi si pierderea sperantei de a putea perlabora si concluziona experienta traumatica; mai departe, alterari de caracter, ca o incercare de a nu mai trai subiectiv cu experienta traumatica imposibil de stapanit. Comportamentele de evitare extinse se transforma cu timpul in trasaturi fobice de caracter. Tulburarea capacitatii de munca si de a iubi poate fi vazuta ca un semn general al alterarii caracteriale provocate de trauma. Modelul oferit de Horowitz, al reactiei traumatice, cu aceasta succesiune de faze, corespunde unei secvente previzibile, normale, care rezulta dintr-o tendinta a organismului de a evita stari de panica durabile, care sa epuizeze fortele de aparare disponibile. Este „un mecanism de vidnecare a ranilor” psihicului lezat. Este posibil ca acest efort sa esueze uneori, fie din motive care tin de personalitate (slabiciunea fortelor de aparare), fie din cauza unor factori situationali specifici (o perpetuare ascunsa a situatiei traumatice). 15

Modelul este eficient in clinica, pentru ca permite studierea si descoperirea motivelor care au generat devierea de la cursul previzibil. Ciclul elaborarii traumei poate sa incremeneasca sau sa „inghete” in orice faza. Procesul de elaborare a traumei este de natura sociala. Un singur om nu poate depasi problematica adusa de trauma. Situatiile traumatice si incercarile de elaborare si de autovindecare ale celui in cauza au esentialmente o dimensiune sociala. Eforturile comunitatii in „reabilitarea” persoanei, recunoasterea dreptatii si a valorilor sunt de mare insemnatate pentru procesul traumatic, pentru procesul de recuperare si restituire, mai ales in cazul dezastrelor trecute cu vederea intentionat. Daca victimelor nu le este furnizata aceasta recunoastere si sustinere care li se pare pe drept cuvenita, atunci intelegerea de sine si de lume zdruncinata nu se poate regenera. Cei in cauza isi pierd atunci speranta intr-o relativa incheiere a procesului de elaborare si o restituire a conceptiei lor zdruncinate despre lume.

IV. Psihoterapia traumei Procesul traumatic se refera la masurile de autoprotectie, ce vizeaza limitarea pagubelor si inversari traumacompensatorii, in sensul incercarii de a convietui cu experienta cu care nu se poate trai. Agentul central in procesul traumatic este tensiunea dinamica intre schema traumei (ce stocheaza impresiile si imaginile traumatice) si schema traumacompensatorie (ca strategie de baza si expresie individuala a masurilor de autoprotectie compensatorie). Cea mai importanta forma de terapie a traumei se refera la interventiile in criza. Acestea vizeaza trei aspecte principale: • asigurarea securitatii celor afectati, cat mai repede si mai profund; • disponibilitatea unui partener empatic de discutie pentru cei afectati; • favorizarea intelegerii efectelor traumei si a procesului de elaborare a acesteia. Asigurarea securitatii inseamna adesea indepartarea celor afectati de la locul evenimentului traumatizant. Locul de tratare al victimei trebuie sa fie amplasat departe de locul catastrofei, acest lucru fiind important si pentru cei care ajuta. Sentimentul de siguranta a celor afectati poate fi sustinuta prin contact corporal nemijlocit, de exemplu, prin tinerea de mana.

16

La traumatizarea conditionata social, de exemplu, dupa accidentele de circulatie sau acte de violenta, victimele si faptasii trebuie sa fie despartiti. Numai asa, victimele pot sa se simta in siguranta. Cei care ajuta, trebuie mereu sa intreprinda o incercare de explicatie, apoi sa observe cu grija reactia celor afectati, care poate sa fie foarte diferita, dupa cum ei se afla in stadiul de evitare sau cel de invadare cu excitatii. In cel din urma caz, relaxarea si linistirea trebuie sa primeze in fata informarii. In faza de negare, cel care ajuta trebuie sa actioneze cu precautie si sa nu corecteze decat pozitiv, daca cei afectati relateaza evenimentul „fragmentat” – mecanismele de aparare trebuie respectate in faza acuta, dat fiind ca ele reprezinta o incercare de autoaparare la care nu se poate renunta. Daca este restabilit un sentiment bazal de siguranta si exista posibilitatea de a vorbi, atunci are sens sa i se mijloceasca celui afectat intelegerea faptului ca el, prin reactia sa la stres si la trauma, raspunde pe deplin normal la o situatie absolut neobisnuita. Dupa sfarsitul situatiei de catastrofa directa, cel afectat trebuie sa fie informat despre fenomenul trairii in faza de actiune. Cel care ajuta, trebuie sa perceapa pozitiv izbucnirile sentimentelor, ca manifestare a comportamentului de coping expresiv. Daca cei afectati isi fac reprosuri pentru comportamentul lor „lipsit de stapanire”, pozitia de sustinere emotionala a celui care ajuta poate actiona despovarator. In cazul paraliziei emotionale, retragerii si apatiei celui afectat, in faza de evitare, cel care ajuta trebuie sa stea la dispozitie ca simplu partener de discutie, fara a i se impune celui afectat. Scopul unei convorbiri de sustinere este aici si acela de a favoriza procesul bifazic de elaborare, care corespunde procesului natural de vindecare a ranilor psihice si, pe de alta parte, de a-l impiedica sa cada intr-una dintre extreme, fie in coplesirea emotionala neajutorata, fie in negarea incremenita. Daca cei afectati primesc intelegere pentru incercarea lor de a dori sa uite situatia, atunci ei sunt in stare si sa admita din nou confruntarea cu evenimentele. In faza de actiune, amatorii care incearca sa ajute diferentiaza foarte greu intre simptomele normale si procesele complicate. La incidenta sporita a simptomelor disociative, ca depersonalizarea, negarea realitatii, fragmentarea psihotica cu formatiuni delirante sau depresie persistenta, ingrijirea postevenimentiala trebuie realizata de specialisti psihosociali. 17

IV.1 Terapia traumei la copil Aceasta depinde de masura in care terapeutul se poate baza pe campul inconjurator, de rudenie si vecinatate. Daca parintii sunt ei insisi persoanele traumatogene, si ei sunt, la randul lor, traumatizati, trebuie construit mai intai un camp inconjurator de ajutor, de incredere. Sarcina terapeutica consta intr-un proces terapeutic adesea indelungat, in care copilului ii devine posibil sa elaboreze si sa integreze experienta traumatica invaziva, in care nu este fixat nici un pas de dezvoltare, ci pot sa fie dominante sarcinile de dezvoltare specifice fazelor. Terapeutul trebuie, mai ales, sa contribuie la sustinerea mecanismelor de elaborare tipice varstei copiilor. Copilul trebuie ajutat sa „integreze noi modele interne ale lumii”, adica trebuie sa realizeze o integrare in modelul lumii specific copilaresc. O functie importanta are aici „jocul traumatic”, in care copiii retraiesc, inca o data, experienta traumatica, in cantitati autodozate si cauta iesiri in viata lor fantasmatica. Ei exprima, astfel, adesea, o serie de „fantezii de interventie”. Acestea modifica, de exemplu, evenimentele care preced trauma, intrerup desfasurarea actiunii traumatice, anuleaza sfarsitul mortal sau leziunile. In jocul posttraumatic, pot fi probate strategiile traumacompensatorii, care intra in schemele traumacompensatorii si structureaza campul de prezentare minim controlat. Pentru aceasta terapia trebuie sa ofere un cadru sigur, protector, in care sa se poata desfasura fantezia creatoare a copiilor. Terapeutul trebuie sa sustina solutiile creative specifice varstei, care sunt potrivite pentru a-i reda copilului sentimentul de control asupra lumii sale inconjuratoare si increderea in lumea adultilor. Pentru a micsora sau impiedica abisul dintre identificarea pretraumatica si cea posttraumatica, terapia trebuie sa se lege de experientele pretraumatice pozitive (de relatie) ale copilului.

IV.2 Schema de baza a terapiei traumei la copil are 3 dimensiuni: • modalitatile de procedura care trebuie sa rezulte din situatia traumatica traita – consecintele traumatizarii intrafamiliale pentru reconstructia reprezentarilor infantile de sine sau de obiect pot fi combatute prin invatarea diferentierii sociale si oferirea de experiente relationale terapeutice corectoare.

18

• modalitatile de procedura care rezulta din stadiul de dezvoltare si sarcinile de dezvoltare ale copilului traumatizat. Strategia terapeutica trebuie sa se atateze in special resurselor si fortelor copilului si sa le mobilizeze si sa le foloseasca pe acestea pentru elaborarea experientei traumatice. • utilizarea ti mobilizarea resurselor campului social, in caz contrar, construirea unui mediu social sustinator. Pentru a favoriza integrarea sociala a pacientilor traumatizati, trebuie luate in considerare settinguri terapeutice si grupuri sociale foarte diferite, de exemplu, familia, grupurile de intrajutorare sau serviciile sociale. Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depasirea traumei, dar numai atunci cand structura familiala este favorabila: • situatia traumatica nu trebuie negata de catre membrii familiei; • problema trebuie suportata de catre familie si nu atribuita victimei; • exista toleranta, afectiune si comunicare deschisa; • roluri familiale flexibile;

• nu exista violenta si nu sunt utilizate substante psihotrope. Grupurile de autoajutorare pot fi foarte utile, ele pot combate mai ales tendinta victimelor de a se autoculpabiliza si de a se izola social. Daca victimelor nu le este furnizata aceasta recunoastere si sustinere care li se pare pe drept cuvenita, atunci intelegerea de sine si de lume zdruncinata nu se poate regenera. Cei in cauza isi pierd atunci speranta intr-o relativa incheiere a procesului de elaborare si o restituire a conceptiei lor zdruncinate despre lume.

19

V. Concluzie Trairea unor evenimente traumatizante singulare sau repetate provoaca tulburari ale proceselor neurobiologice, aparitia unor reactii conditionate la stimuli si situatii care amintesc de evenimentul traumatic, perturbarea schemelor cognitive si a capacitatii de adaptare a persoanei. Printre diversele categorii de evenimente traumatizante, o categorie aparte o reprezinta trauma produsa de violenta umana. Copilul care a cunoscut violenta prin lovituri, neglijare, pedepse, abandon stocheaza aceste experiente traumatice in memoria vietii lui personale. Unele dintre acestea vor fi prelucrate la nivel cognitiv, intelese, reasezate, restructurate, dar altele nu vor fi depasite niciodata. Expunerea copiilor la acte de violenta - psihica, emotionala, fizica, sexuala- poate fi devastatoare pe termen lung. Mai mult, copiii repeta, ca viitori adulti, paternurile de comportament perpetuand astfel, la nesfarsit, ciclul abuzurilor. Este responsabilitatea noastra, a adultilor, indiferent ca suntem parinti, educatori, medici sau profesori, de a opri ciclul violentei si de a asigura copiilor increderea, stabilitatea si echilibrul emotional de care au atata nevoie. A creste si educa un copil nu inseamna doar un control asupra comportamentului lui ci un mijloc de atingere a scopului final, acela de sprijinire a copilului in vederea asumarii responsabilitatii pentru comportamentul personal. La realizarea acestui scop participam cu totii - parinti sau educatori, tineri sau batrani, familia sau societatea in general. Sa intelegem ce simt si cum percep copiii comportamentul adultilor, care sunt mediile si factorii cei mai frecvent implicati in producerea abuzurilor asupra copilului si cum putem provoca schimbarea. Asigurarea unui climat familial armonios, echilibrat plin de afectiune si grija se identifica ca o necesitate pentru dezvoltarea echilibrata a copilului. Ingrijirea plina de intelegere a unui copil afectat de o trauma implica intreaga familie. Terapia devine pentru micul pacient o situatie model, cu testarea unei mici afectari a granitelor si a unei ruperi a

20

increderii. Increderea pierduta nu este restabilita numai verbal, ci mai ales prin experienta relationala constrastanta. Cu alte cuvinte, masurile traumapreventive presupun atat o alegere corecta a personalului (cunoasterea structurii psihice si a istoriei traumatice a fiecarui membru) cat si formarea psihotraumatologului. Eforturile comunitatii in „reabilitarea” persoanei, recunoasterea dreptatii si a valorilor sunt de mare insemnatate pentru procesul traumatic, pentru procesul de recuperare si restituire, mai ales in cazul “dezastrelor” trecute cu vederea intentionat.

21