Trauma Tumpul Abdoment, Sar

 

COVER

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

T r auma auma Abd Abdom omen en

“

”

Disusun Oleh : KELOMPOK 4

Al Della Noviana Asgar Arsyawina Fitri Rahmawati

Dosen Pembimbing :

 Ns. Wiyadi, S. Kep., M. Sc

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN TAHUN 2018 i

 

Daftar Isi

Contents ......................................................................................................................................................... .................................. i COVER  ........................................................................................................................ ....................................................................................................................................................... ................... ii Daftar Isi ....................................................................................................................................  ................................................................................................................................. iii KATA PENGANTAR  ................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................... ................... 1 BAB 1 ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 1 PENDAHULUAN ........................................................................................................................................ .................................................................................................................................. 1 A.  Latar Belakang .................................................................................................................................. ............................................................................................................................ 4 B.  Rumusan Masalah ............................................................................................................................. ............................................................................................................................................... ........ 5 C.  Tujuan .......................................................................................................................................

1. 

............................................................................................................................... ................................................................... 5 Tujuan Umum ............................................................

2. 

.............................................................................................................................. 5 Tujuan Khusus ..............................................................................................................................

............................................................................................................................................. ........ 5 D.  Manfaat ..................................................................................................................................... ....................................................................................................................... 6 E.  Sistematika Penulisan ....................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... 7 BAB II. .......................................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 7 TELAAH PUSTAKA ................................................................................................................................... ........................................................................................................................... 7 A.  Anatomi Abdomen ............................................................................................................................ ............................................................................................................................................. 9 B.  Definisi .............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 9 C.  Etiologi .............................................................................................................................................. .................................................................................................................................... 13 D.  Patofisiologi .................................................................................................................................... ....................................................................................................................................... ......... 14 E.  Klasifikasi ..............................................................................................................................

F. 

........................................................................................................................... 23 Manifestasi Klinis ...........................................................................................................................

................................................................................................... .......................................... 24 G.  Penatalaksanaan Trauma Tumpul  ......................................................... ............................................................................................................................ 29 H.  Pemeriksaan fisik  ............................................................................................................................ .................................................................................................................. 35 I.  Pemeriksaan Penunjang ..................................................................................................................

J. 

...................................................................................................................... 41 Asuhan Keperawatan ......................................................................................................................

....................................................................................................................................................... ................. 57 BAB III ...................................................................................................................................... .............................................................................................................................. ....................................................................................... .................... 57 PENUTUP ........................................................... ..................................................................................................................................... 57 A.  Kesimpulan ..................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...... 57 B.  Saran .........................................................................................................................................

Daftar Pustaka

ii

 

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Allah SWT, Atas rahmat dan hidayahnya sehingga makalah ini dapat terselesaikan dengan baik, Shalawat serta salam semoga selalu terhaturkan kepada  junjungan kita Nabi besar Muhammad SAW, Para Keluarga,Sahabatnya dan para  pengikutnya yang tetap istiqamah hingga akhir Zaman. Dan tidak t idak lupa mengucapkan terima kasih kepada Dosen-Dosen yang telah memberi kami Masukan dan arahan sehingga makalah ini dapat terselesaikan. Makalah ini disusun sebagai tugas dari mata kuliah  Keperawatan Gawat Darurat yang tak lain adalah sebagai syarat untuk kelulusan mata kuliah tersebut. Penulis mengharapkan adanya saran dan masukan dari pembaca demi kesempurnaan Makalah ini bila dalam makalah ini terjadi kesalahan yang tidak diketahui oleh penulis. Dan mudah-mudahan makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca baik itu sebagai acuan maupun sebagai masukkan dan juga semoga makalah ini dapat bermanfaat pula bagi p penulis. enulis.

Samarinda, Desember 2018

Kelompok  

iii

 

BAB 1

PENDAHULUAN A.  Latar Belakang

Trauma abdomen merupakan kasus emergency emergency dengan  dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Diagnostik dan manajemen masih menjadi tantangan para ahli  bedah di seluruh dunia. Berkembangnya modalitas untuk diagnostik dan terapi saat ini, menurunkan angka mortalitas pasien trauma abdomen (Costa et al., al., 2010). Trauma abdomen merupakan salah satu penyebab kematian ke-3 pada pasien trauma, dan ditemukan sekitar 7 – 10% 10% dari jumlah seluruh kasus trauma. Klasifikasi trauma abdomen berdasarkan jenis trauma dibagi menjadi dua yaitu trauma tajam ( penetrans)  penetrans)   dan trauma tumpul (blunt ( blunt trauma). trauma). Angka kejadian trauma tumpul abdomen didapatkan sekitar 80% dari keseluruhan trauma abdomen. Saat ini ada beberapa algoritme

dalam

manajemen

trauma

tumpul

abdomen

yang

dibuat

untuk

mempermudah alur penanganan pasien di ruang gawat darurat(Jansen, Yule and Loudon, 2008). Di Indonesia, didapatkan prevalensi cedera secara nasional adalah sebesar 8,2%, dimana prevalensi tertinggi ditemukan di Sulawesi Selatan (12,8%) dan terendah di Jambi (4,5%). Penyebab cedera secara umum yang terbanyak adalah jatuh (40,9%) dan kecelakaan sepeda motor (40,6%), selanjutnya penyebab cedera karena terkena benda tajam/tumpul (7,3%), transportasi darat lain (7,1%) dan kejatuhan (2,5%). Penyebab cedera transportasi sepeda motor tertinggi ditemukan di Bengkulu (56,4%) dan terendah di Papua (19,4%). (Kementerian Kesehatan, 2013).

1

 

Trauma tumpul abdomen merupakan salah satu trauma mayor yang sering terjadi di Indonesia, dengan angka mortalitas yang cukup tinggi. Penyebab terbanyak karena kecelakaan sepeda motor dan jatuh dari ketinggian. Prevalensi cedera tertinggi didapatkan pada kelompok usia 15 – 24 24 tahun. Trauma tumpul abdomen sering  berhubungan dengan cedera multiple dan kadang tidak memiliki tanda klinis yang serius pada pasien (Costa et al., al., 2010). Pada penderita yang dilakukan laparatomi oleh karena trauma tumpul, organ yang paling sering cedera adalah hati (40 –  (40  –  55%),  55%), limpa (35 –  (35  –  45%)  45%) dan organ retroperitoneum (15%)(Vlies, 2017). Di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah (RSUP), penyebab kematian terbanyak oleh karena kecelakaan adalah multiple trauma (16%), trauma kepala (4%), trauma abdomen (1%), dan trauma thorak (1%). Data tahun 2015 menyatakan dari total 2755 tindakan di ruang operasi IRD RS Sanglah, 720 kasus berkaitan cedera kepala, 455 kasus berkaitan dengan fraktur ekstremitas, 64 kasus berkaitan trauma abdomen, dan sisanya berkaitan dengan kegawatdaruratan bedah non trauma. Kasus trauma tumpul abdomen di RSUP Sanglah dari Januari 2013 sampai Desember 2014 sebanyak 56 kasus, dengan rata rata usianya 20 - 40 tahun, lebih banyak laki laki dibandingkan  perempuan, dan penyebab paling sering adalah karena kecelakaan lalu lintas. Organ yang paling sering mengalami trauma adalah limpa (47%), dan hati (23%).   Trauma tumpul abdomen tidak hanya terjadi akibat trauma langsung, tetapi  juga oleh cedera deselerasi. Cedera intraabdomen yang parah mungkin terjadi meskipun tidak ada tanda klinis trauma yang terlihat dari luar(Mehta, Babu and Venugopal, 2014). Hal ini menyebabkan pentingnya evaluasi secara lengkap dan tepat  pasien yang mengalami trauma dengan energi yang tinggi, termasuk pemeriksaan fisik secara menyeluruh, penggunaan modalitas diagnostik yang tepat, dan tindak lanjut yang benar. Sebuah studi di Amerika menyebutkan bahwa prediksi klinis yang

2

 

terdiri dari hipotensi, nilai GCS (Glasgow Comma Scale) kurang Scale) kurang dari 14, patah tulang iga, nyeri perut, fraktur femur, hematuria > 25 RBC/hpf, tingkat hematokrit kurang dari 30%, dan radiografi toraks yang abnormal dapat digunakan untuk evaluasi dalam memprediksiadanya cedera intraabdomen pada pasien trauma tumpul abdomen. Pasien tanpa variabel ini memiliki risiko sangat rendah mengalami cedera intraabdomen, sehingga CT scan menjadi tidak bermanfaat dalam evaluasi adanya cedera intraabdomen(Holmes, Mao, et al., al., 2009). Penelitian lain juga menyebutkan bahwa GCS, tekanan nadi, frekuensi pernafasan dan nilai RTS (Revised Trauma Score) telah Score) telah terbukti berhubungan secara bermakna dengan adanya cedera intra abdomen(Farrath et al., al., 2012). Pemilihan penunjang diagnosis di awal merupakan hal yang sangat  penting dalam d alam manajemen trauma tumpul abdomen. Studi lain juga mengungkapkan  bahwa pemeriksaaan fisik abdomen yang tidak normal, adanya cedera thoraks dan gross hematuria memiliki nilai prediktif yang tinggi untuk terjadinya cedera intraabdomen(Grieshop NA, Jacobson LE and GA, Thompson CT, 2005) Pemeriksaan fisik merupakan bagian penting saat evaluasi awal pasien dengan truma tumpul abdomen. Keadaan lain dimana pemeriksaan fisik tidak bisa diandalkan pada evaluasi trauma tumpul abdomen adalah pasien yang mengkonsumsi alkohol atau narkotika, intoksikasi, cedera tulang belakang, dan kehamilan(Schurink G, 2007). Seorang traumatologis harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi adanya cedera intraabdomen pada pasien yang mengalami trauma dengan energi yang tinggi, seperti : jatuh dari ketinggian lebih dari 10 kaki, terlempar dari kendaraan, kecelakaan ditabrak kendaraan bermotor/mobil dengan kecepatan melebihi 45 mil/jam, kecelakaan langsung dari sepeda motor, fraktur mayor atau fraktur tulang panjang atau pelvis karena trauma, fraktur tulang rusuk pertama, fraktur tulang rusuk bagian  bawah, dan adanya Seat belt sign. sign. Sebanyak 40% penderita hemoperitoneum tidak

3

 

menunjukkan temuan yang signifikan pada pemeriksaan fisik awal. Untuk itu  pemeriksaan fisik harus diulang secara serial oleh pemeriksa yang sama. sama . Disamping itu modalitas pmeriksaan penunjang untuk diagnostik harus dilakukan segera sesuai  prosudur

rumah

sakit

dan

ketersediaan

alat

diagnostik

(Ricardo

Ferrada,

2011). American  American College of Su Surgeons rgeons merekomendasikan penggunaan pemeriksaan  penunjang jika ada cedera yang berhubungan dengan cedera intraabdomen, seperti : fraktur

tulang

iga,

fraktur

pelvis,

adanya

cedera

kepala,

cedera

tulang

 belakang.(Trauma Committe, 2012). Pemeriksaan penunjang merupakan modalitas diagnostik yang memiliki peran signifikan dalam menentukan adanya cedera intraabdomen. Beberapa pemeriksaan penunjang yang saat ini digunakan untuk diagnostik diantaranya : Foto abdomen konvensional, Laboratorium,  Diagnostic  Peritoneal lavage  lavage  (DPL), Computed tomography (CT) dan Ultrasonografi(Jansen, Yule

and

Loudon,2008).

Di beberapa negara telah melakukan penelitian tentang beberapa faktor prediktif adanya cedera intraabdomen pada trauma tumpul abdomen. Sebuah penelitaian di Amerika menyatakan bahwa parameter dari pemeriksaan fisik, FAST, foto toraks, dan investigasi laboratorium dapat memprediksi adanya cedera intraabdomen, dan dapat mengurangi penggunaan CT scan secara rutin. (Beal etal. etal.,, 2016). Cedera intraabdomen berhubungan dengan beratnya mekanisme trauma yang terjadi dan sangat berhubungan dengan cedera toraks(José Gustavo Parreira and Juliano Mangini Dias Malpaga, 2015). B.  Rumusan Masalah

Bagaimana konsep manajemen kegawatdaruratan pasien dengan trauma abdomen?

4

 

C.  Tujuan 1.  Tujuan Umum

a.  Mahasiswa/ (i) dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir mengenai Patofisiologi, Farmakologi, Terapi Diet, Asuhan keperawatan pada Trauma Abdomen 2.  Tujuan Khusus

Agar mahasiswa/ (i) mampu mengetahui dan memahami tentang:  b.  Patofisiologi c.  Farmakologi d.  Terapi Diet e.  Asuhan keperawatan pada Trauma Abdomen D.  Manfaat 1.  Bagi Penulis

Diharapkan agar penulis mempunyai tambahan wawasan dan pengetahuan tentang mengenai Patofisiologi, Farmakologi, Terapi Diet, Asuhan keperawatan  pada Trauma Abdomen  2.  Bagi Institusi Pelayanan

Menjadi acuan dalam memberikan wawasan tentang kesehatan mengenai Patofisiologi, Farmakologi, Terapi Diet, Asuhan keperawatan pada Trauma Abdomen 

3.  Bagi Institusi Pendidikan

Sebagai sumber bacaan atau referensi mengenai Patofisiologi, Farmakologi, Terapi Diet, Asuhan keperawatan pada Trauma Abdomen.

5

 

E.  Sistematika Penulisan

Dalam penyusunan makalah ini dibagi dalam beberapa bab, yaitu: Bab I

: Berisi pendahuluan yang terdiri dari latar belakang  belakang, rumusan masalah, tujuan dan sistematika  penulisan.

Bab II

: Berisi telaah pustaka yang terdiri dari mengenai Patofisiologi,

Farmakologi,

Terapi

Diet,

Asuhan

keperawatan pada Trauma Abdomen Bab III

: Berisi penutup penutup yang yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

6

 

BAB II

TELAAH PUSTAKA A.  Anatomi Abdomen

Abdomen adalah bagian tubuh yang berbentuk rongga terletak diantara toraks dan pelvis. Rongga ini berisi viscera dan dibungkus dinding abdomen yang terbentuk dari dari otot abdomen, columna vertebralis, vertebralis, dan tulang ilium. Untuk membantu menetapkan suatu lokasi di abdomen, yang paling sering dipakai adalah pembagian abdomen oleh dua buah bidang bayangan horizontal dan dua bidang bayangan vertikal. Bidang bayangan tersebut membagi dinding anterior abdomen menjadi sembilan daerah (regiones (regiones). ). Dua bidang diantaranya berjalan horizontal melalui setinggi tulang rawan iga kesembilan, yang bawah setinggi bagian atas crista iliaca dan dua bidang lainnya vertikal di kiri dan kanan tubuh yaitu dari tulang rawan iga kedelapan hingga ke pertengahan ligamentum inguinale. Daerah-daerah itu adalah: 1) hypocondriaca dextra,  dextra,  2) epigastrica, epigastrica,   3) hypocondriacasinistra, 4) 4)   lumbalis dextra, 5)  5)  umbilical, 6) 6)   lumbalis sinistra, 7) 7).inguinalis .inguinalis dextra, pubica/hipogastrica, 9) 9)   inguinalis sinistra.

Gambar 1. Pembagian Anatomi Abdomen (Griffith, (Griffit h, 2003)

7

 

1.   Hypocondriaca

dextra

meliputi

organ

:

lobus

kanan

hati,

kantung

empedu,sebagian duodenum fleksura hepatik kolon, sebagian ginjal kanan dan kelenjar suprarenal kanan. 2.   Epigastrica meliputi organ: pilorus gaster, duodenum, pankreas dansebagian hati. 3.   Hypocondriaca sinistra meliputi organ: gaster, limpa, bagian kaudalpankreas, fleksura lienalis kolon, bagian proksimal ginjal kiri dan kelenjar suprarenal kiri. 4.   Lumbalis dextra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kanan,sebagian duodenum dan jejenum. 5.  Umbilical meliputi organ: Omentum, mesenterium, bagian bawahduodenum,  jejenum dan ileum. 6.   Lumbalis sinistra meliputi organ: kolon ascenden, bagian distal ginjal kiri,sebagian jejenum dan ileum. 7.   Inguinalis dextra meliputi organ: sekum, apendiks, bagian distal ileum danureter kanan. 8.   Pubica  Pubica// Hipogastricmeliputi  Hipogastricmeliputi organ: ileum, vesica urinaria dan uterus (padakehamilan). 9.   Inguinalis sinistra meliputi organ: kolon sigmoid, ureter kiri dan ovariumkiri. ovariumkiri . Dengan mengetahui proyeksi organ intraabdomen tersebut, dapat memprediksi organ mana yang kemungkinan mengalami cedera jika dalam pemeriksaan fisik ditemukan kelainan pada daerah atau regio tersebut(Griffith, 2003) Untuk kepentingan klinis rongga abdomen dibagi menjadi tiga regio yaitu : rongga peritoneum, rongga retroperitoneum dan rongga pelvis. Rongga pelvis sebenarnya terdiri dari bagian dari intraperitoneal dan sebagian retroperitoneal.

8

 

Rongga peritoneal dibagi menjadi dua yaitu bagian atas dan bawah. Rongga  peritoneal atas, yang ditutupi tulang tulang thorax, termasuk diafragma, liver, lien, gaster dan kolon transversum. Area ini juga dinamakan sebagai komponen torakoabdominal dari abdomen. Sedangkan rongga peritoneal bawah berisi usus halus, sebagian kolon ascenden dan descenden, kolon sigmoid, caecum, dan organ reproduksi pada wanita (Trauma, 2012) Rongga retroperitoneal terdapat di abdomen bagian belakang, berisi aorta abdominalis, vena cava inferior, sebagian besar duodenum, pancreas, ginjal, dan ureter, permukaan posterior kolon ascenden dan descenden serta komponen Retroperitoneal dari rongga pelvis. Sedangkan rongga pelvis dikelilingi oleh tulang pelvis yang pada dasarnya adalah bagian bawah dari rongga peritoneal dan retroperitoneal. Berisi rektum, kandung kencing, pembuluh darah iliaka, dan organ reproduksi interna pada wanita(Griffith, 2003) B.  Definisi

Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang menusuk (Ignativicus & Workman, 2006). Trauma abdomen adalah terjadinya atau kerusakan pada organ abdomen yang dapat menyebabkan perubahan fisiologi sehingga terjadi gangguan metabolisme, kelainan imonologi dan gangguan faal berbagai organ. C.  Etiologi

Kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen, umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraan bermotor, kecepatan,

9

 

deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yang menyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpul lainnya. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen.Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak, yaitu : 1.  Paksaan /benda tumpul  Trauma tumpul abdomen atau blunt abdominal trauma  trauma  (BAT) terjadi ketika terdapat energi yang mengenai dinding abdomen dan tidak menyebabkan luka terbuka, biasanya disebabkan oleh tabrakan bermotor, olah raga, jatuh dan  penganiyaan fisik. Trauma biasanya merusak bagian viseral dan struktur lain abdomen yang terkena hantaman langsung, kompresi atau deselerasi. Cedera kompresi terjadi akibat hantaman secara langsung pada objek yang tetap. Contoh : sabuk pengaman dan roda setir). Cedera gaya deselerasi antara objek objek yan relatif diam dan objek bebas menyebabkan cedera berupa pergeseran atau perobekan ,  bagian dari jaringan terus bergerak ke depan sementara bagian yang lain tetap diam (McQuillan, 2009). Kompresi ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu yang hamil), dan mengakibatkan perdarahan maupun peritonitis. Trauma tarikan ( shearing  shearing injury) injury) terhadap organ visera terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya  seat-belt ) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa mengalami trauma deselerasi.

10

 

Tekanan yang tiba-tiba mengakibatkan kerusakan terutama pada organ yang berongga dapat pula diakibatkan oleh tekanan intraluminer yang tiba-tiba meninggi. Organ yang rusak yang berlawanan dengan arah trauma, terutama pada trauma dari samping disebut counter coup. coup. Pada trauma tumpul abdomen, cedera organ intra abdomen yang didapatkan umumnya merupakan organ solid, terutama limpa dan hati dimana kedua organ ini dapat menyebabkan perdarahan intra abdomen. Sedangkan untuk organ berongga cukup jarang terjadi, dan seringnya dihubungkan dengan  seat-belt   atau deselerasi kecepatan tinggi. (Costa et al., al., 2010). Kunci sukses penanganan trauma tumpul abdomen adalah kewaspadaan yang tinggi adanya cedera intraabdomen pada setiap pasien trauma, sehingga bisa mendeteksi sedini mungkin adanya cedera intaabdomen(Gad et al., al., 2012) 2.  Trauma tembus  Merupakan

trauma abdomen

dengan

penetrasi ke dalam

rongga

 peritoneum. Disebabkan oleh: luka tembak yang menyebabkan kerusakan yang  besar didalam abdomen. Selain luka tembak, trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuk sedikit menyebabkan trauma  pada organ internal diabdomen. trauma tajam secara langsung dapat menyebabkan inkontinuitas jaringan, saraf dan vaskular. Pecahnya dan robeknya pembuluh darah akan menyebabkan  bocornya pembuluh darah yang membutuhkan penanganan segera untuk menghentikan

pendarahan.

Bocornya

pembuluh

darah

secara

langsung

mengakibatkan penurunan volume darah sirkulaslasi efektif (syok hipovelemi dan kekurangan volume cairan). Kerusakan jaringan dan sel saraf menyebabkan  pelepasan mediator nyeri seperti s eperti histamin, bradikinin, dan kalium yang bergabung

11

 

dengan lokasi reseptor di nosiseptor (reseptor yang berespon terhadap stimulus yang berbahaya) untuk memulai transmisi neural. Impuls saraf yang dihasilkan menyebar di sepanjang serabut perifer (serabut C dan A) dan ditransmisikan ke kornus dorsalis medula spinalis dan selanjutnya ke korteks serebri untuk selanjutnya di interpretasikan sebagai sensasi nyeri. Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ visera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation, cavitation, dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan lainnya. Kerusakan dapat berupa perdarahan bila mengenai pembuluh darah atau organ yang padat. Bila mengenai organ yang berongga, isinya akan keluar ke dalam rongga perut dan menimbulkan iritasi pada peritoneum. Luka tembak mengakibatkan kerusakan yang lebih besar, bergantung  jauhnya perjalanaan peluru, besar energi kinetik maupun kemungkinan pantulan  peluru oleh organ tulang, maupun efek pecahan tulangnya. Organ padat akan mengalami kerusakan yang lebih luas akibat energi yang ditimbulkan oleh peluru tipe high velocity. velocity.2,3  Infeksi masih merupakan risiko terbesar pada korban dengan luka tusuk abdomen. Mortalitas terjadi pada 30% korban luka tusuk abdomen yang menderita infeksi abdomen mayor. Faktor risiko paling penting adalah adanya cedera pada organ berongga, dimana luka pada kolon menyebabkan insidensi infeksi tertinggi relatif terhadap cedera organ intraabdomen. Cedera pada pankreas dan hati secara signifikan meningkatkan risiko infeksi ketika berkombinasi dengan cedera organ  berongga. Penggunaan antibiotik anti biotik dalam pencegahan infeksi ini didasarkan pada 3

12

 

hal, yakni pilihan agen antibiotik, durasi penggunaan antibiotik, dan dosis optimal antibiotik D.  Patofisiologi

Patofisiologi cedera intraabdomen pada trauma tumpul abdomen berhubungan dengan mekanisme trauma yang terjadi. Pasien yang mengalami trauma dengan energi yang tinggi akan mengalami goncangan fisik yang berat sehingga menyebabkan cedera organ. (Mehta, Babu and Venugopal, 2014). Ada beberapa mekanisme cedera pada trauma tumpul abdomen yang dapat menyebabkan cedera organ intraabdomen, yaitu : 1.  Benturan langsung terhadap organ intraabdomen diantara dinding abdomen anterior dan posterior   2.  Cedera avulsi yang diakibatkan oleh gaya deselerasi pada kecelakaan dengan kecepatan tinggi atau jatuh dari ketinggian. Gaya deselerasi dibagi menjadi deselerasi horizontal dan deselerasi vertikal. Pada mekanisme ini terjadi  peregangan pada struktur-struktur organ yang terfiksir seperti pedikel dan ligamen yang dapat menyebabkan perdarahan atau iskemik (Guillion, 2009).  3.  Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya biasanya menyebabkan cedera organ  berongga. Berat ringannya perforasi tergantung dari gaya dan luas permukaan organ yang terkena cedera  4.  Laserasi organ intraabdomen yang disebabkan oleh fragmen tulang (fraktur pelvis, fraktur tulang iga)  5.  Peningkatan tekanan intraabdomen yang masif dan mendadak dapat menyebabkan cedera diafragma bahkan cedera kardiak.  

13

 

Trauma langsung abdomen atau deselerasi cepat menyebabkan rusaknya organ intraabdomen yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient ( noncomplient organ) organ) seperti hati, limpa, ginjal dan pankreas. Pola injuri pada trauma tumpul abdomen sering disebabkan karena kecelakaan antar kendaraan bermotor, pejalan kaki yang ditabrak kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian dan pemukulan dengan benda tumpul. Trauma tumpul abdomen terjadi karena kompresi langsung abdomen dengan objek  padat yang mengakibatkan robeknya subscapular organ padat seperti hati atau limpa. l impa. Bisa juga karena gaya deselerasi yang menyebabkan robeknya organ dan pembuluh darah pada regio yang terfiksir dari abdomen (hati atau arteri renalis). Atau bisa karena kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan intraluminal yang menyebabkan cedera organ berongga (usus halus). Trauma tumpul abdomen yang mayoritas sering mengenai organ limpa sekitar 40% - 55%, hati 35% - 45% dan usus halus 5%-10%(Avini et al., al., 2011)  E.  Klasifikasi

Berdasarkan mekanisme trauma, dibagi menjadi 2 yaitu : 1.  Trauma tumpul (blunt i njur y ) 

Suatu pukulan langsung, misalkan terbentur stir ataupun bagian pintu mobil yang melesak ke dalam karena tabrakan, bisa menyebabkan trauma kompresi ataupuncrush ataupuncrush injury  injury terhadap organ viscera. Hal ini dapat merusak organ padat maupun organ berongga, dan bisa mengakibatkan ruptur, terutama organ-organ yang distensi (misalnya uterus ibu hamil), dan mengakibatkan  perdarahan maupun peritornitis. perit ornitis. Trauma tarikan t arikan ( shearing injury) injury) terhadap organ viscera sebenarnya adalah crush injury  injury yang terjadi bila suatu alat pengaman (misalnya seat (misalnya  seat belt  jenis  jenis lap belt  ataupun komponen pengaman bahu) tidak digunakan dengan benar. Pasien yang cedera pada suatu tabrakan motor bisa 14

 

mengalami trauma decelerasi  decelerasi  dimana terjadi pergerakan yang tidak sama antara suatu bagian yang terfiksir dan bagian yang bergerak, seperti rupture lien ataupun ruptur hepar (organ yang bergerak) dibagian ligamentnya (organ yang terfiksir). Pemakaian air-bag  tidak mencegah orang mengalami trauma abdomen. Pada  pasien-pasien yang mengalami laparotomi karena trauma tumpul, organ yang  paling sering kena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan usus (5-10%). Sebagai tambahan, 15% nya mengalami hematoma retroperitoneal. 2.  Trauma tajam (  pe penet netrat ratii on i njury ) 

Luka tusuk ataupun luka tembak (kecepatan rendah) akan mengakibatkan kerusakan jaringan karena laserasi ataupun terpotong. Luka tembak dengan kecepatan tinggi akan menyebabkan transfer energi kinetik yang lebih besar terhadap organ viscera, dengan adanya efek tambahan berupa temporary cavitation,  dan bisa pecah menjadi fragmen yang mengakibatkan kerusakan cavitation, lainnya. Luka tusuk tersering mengenai hepar (40%), usus halus (30%), diafragma (20%), dan colon (15%). Luka tembak menyebabkan kerusakan yang lebih besar, yang ditentukan oleh jauhnya perjalanan peluru, dan berapa besar energy kinetiknya maupun kemungkinan pantulan peluru oleh organ tulang, maupun efek  pecahan tulangnya. Luka tembak paling sering mengenai usus halus (50%), colon (40%), hepar (30%) dan pembuluh darah abdominal (25%). Trauma pada abdomen dibagi lagi menjadi 2 yaitu trauma pada dinding abdomen dan trauma pada isi abdomen. a.  Trauma pada dinding abdomen

Trauma dinding abdomen dibagi menjadi kontusio dan laserasi. laser asi.  1)  Kontusio dinding abdomen disebabkan trauma non-penetrasi.

15

 

Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinan terjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darah dapat menyerupai tumor. 2)  Laserasi, jika terdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus di eksplorasi atau terjadi karena trauma penetrasi. b.  Trauma pada isi abdomen

Berdasaran jenis organ yang cedera, organ intraabdomen dapat dibagi menjadi dua yaitu organ padat dan organ berongga. Yang termasuk dalam organ padat yaitu: hati, mesenterium, ginjal, limpa, pankreas, buli buli, organ genetalia interna pada wanita, dan diafragma, sedangkan yang termasuk organ berongga yaitu usus (gaster, duodenum, jejunum, ileum, colon, rectum), ureter, dan saluran empedu. Beberapa cedera organ yang sering terjadi pada pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen antara lain:   1.  Cedera Hati/Hepar

Hati adalah organ terbesar pada rongga abdomen yang letaknya terlindung dengan baik, namun organ tersebut sering mengalami cedera selain organ limpa. Cedera organ hati paling utama disebabkan karena ukurannya, lokasinya dan kapsulnya yang tipis yang disebut Glisson capsule.. Cedera organ hati umumnya cedera akibat trauma tumpul. Hati capsule menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian di epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria. Hati dapat mengalami cedera dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan kantong empedu sangat jarang mengalami trauma dan sulit untuk didiagnosis. Penanganan trauma hati dalam 30 tahun terakhir telah mengalami banyak perkembangan seiring 16

 

dengan banyaknya penelitian dan literatur dalam penanganan trauma hati. Salah satu studi retrospective yang pernah dilakukan pada tahun 19922008 di kota Barcelona, Spanyol pada 143 pasien dengan diagnosis trauma hati, 87 pasien adalah konservatif (74%) sedangkan 56 pasien dilakukan tindakan operasi ( 26% )(She etal. etal.,, 2016). Penegakkan diagnosis suatu trauma hati berdasarkan atas anamnesis,

pemeriksaan

klinis,

pemeriksaan

laboratorium

dan

 pemeriksaan penunjang lainnya. Manifestasi klinisnya tergantung dari tipe kerusakannya. Pada ruptur kapsul Glissoni, tanda dan gejalanya dikaitkan dengan tanda-tanda syok, iritasi peritoneum dan nyeri pada epigastrium kanan. Adanya tanda-tanda syok s yok hipovolemik yaitu hipotensi, takikardi, penurunan jumlah urine, tekanan vena sentral yang rendah, dan adanya distensi abdomen memberikan gambaran suatu trauma hati. Tanda-tanda iritasi peritoneum akibat peritonitis biliar dari kebocoran saluran empedu, selain nyeri dan adanya rigiditas abdomen, juga disertai mual dan muntah. Pada trauma tumpul abdomen dengan cedera hati sering ditemukan adanya fraktur tulang iga kanan bawah yaitu tulang iga VII –  VII  –  IX  IX (Alonso et al., al., 1997). Banyaknya perdarahan akibat trauma pada hati akan diikuti dengan penurunan kadar hemoglobin dan hematokrit. Ditemukan leukositosis lebih dari 15.000/ul, biasanya setelah ruptur hati akibat trauma tumpul. Kadar enzim hati yang meningkat dalam serum darah menunjukkan bahwa terdapat cidera pada hati, meskipun juga dapat disebabkan oleh suatu perlemakan hati ataupun penyakit-penyakit hati lainnya. Peningkatan serum bilirubin jarang, dapat ditemukan pada hari

17

 

ke-3 sampai hari ke-4 setelah trauma (Garcia et al., al., 2010). Nyeri perut kanan atas disertai adanya jejas setelah terjadi trauma merupakan gejala yang sering terjadi. Nyeri tekan dan defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum. Pemeriksaan CT scan akurat dalam menentukan lokasi dan luas trauma hati,

menilai

derajat

hemoperitoneum,

memperlihatkan

organ

intraabdomen lain yang mungkin ikut cidera, identifikasi komplikasi yang terjadi setelah trauma hati yang memerlukan penanganan segera terutama  pada pasien dengan trauma hati berat, dan digunakan untuk monitor kesembuhan. Penggunaan CT scan terbukti sangat bermanfaat dalam diagnosis dan penentuan penanganan trauma hati. Dengan CT scan menurunkan jumlah laparatomi pada 70% pasien atau menyebabkan  pergeseran dari penanganan rutin bedah menjadi penanganan non operastif dari kasus trauma hati (Njile, 2012). 2.  Cedera Limpa/Lien 

Limpa merupakan suatu organ dari sistem reticulo-endothelial, yang merupakan jaringan limfe (limfoid) terbesar dari tubuh. Limpa  berukuran kira-kira sebesar sebes ar kepalan tangan ta ngan dan terletak tepat di bawah hemidiafragma kiri. Proyeksi letak limpa pada abdomen yaitu berada di hypocondriaca sinistra. Organ ini terletak di kuadran kiri atas dorsal abdomen, menempel pada permukaan bawah diafragma dan terlindung oleh lengkung iga. Sumbu panjangnya terletak sepanjang iga 10. Sejajar bagian posterior iga 9, 10, 11 dan terpisah dari diaphragma dan  pleura(Sander, 2015).

18

 

Limpa atau lien merupakan organ yang sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen. Cedera limpa merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya limpa menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Cedera pada limpa biasanya disebabkan hantaman  pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang  paling sering meyebabkan cedera limpa adalah kecelakaan olahraga,  perkelahian dan kecelakaan mobil (Alonso etal. etal.,, 1997). Tanda fisik yang ditemukan pada cedera limpa bergantung  pada ada tidaknya organ lain yang ikut cedera, banyak sedikitnya  perdarahan, dan ada atau tidaknya kontaminasi rongga peritoneum. Perdarahan hebat akibat cedera limpa dapat mengakibatkan syok hipovolemik berat. Hipotensi atau takikardi merupakan tanda yang menunjukan adanya cedera limpa. Tanda-tanda lain adanya cedera  pada limpa yaitu : riwayat trauma abdomen yang jelas, diikuti oleh nyeri abdomen terutama kuadran kiri atas, datang dengan gambaran menyerupai tumor intra abdomen bagian kiri atas yang nyeri apabila di tekan disertai tanda anemia sekunder. Elevasi tungkai di tempat tidur atau pada posisi Trendelenberg  dapat  dapat menimbulkan nyeri pada puncak  bahu kiri yang disebut  Kehr sign. sign. Ciri diagnostik lain termasuk:

19

 

 peningkatan atau penurunan hematokrit, leukositosis lebih le bih dari 15.000, foto rontgen yang memperlihatkan fraktur tulang iga kiri bawah,  peninggian diafragma, letak le tak lambung bergeser ber geser mendesak ke arah garis tengah, gambaran tepi limpa menghilang pada pemeriksaan CT scan(van der Vlies et al., al., 2011). Beberpa studi menjelaskan bahwa gejala dan tanda paling umum yang ditunjukkan oleh pasien trauma limpa adalah nyeri (90%) dan abdominal tenderness (85%). Kecurigaan terjadinya cedera limpa  juga dengan ditemukan adanya fraktur tulang iga IX dan X kiri, atau nyeri abdomen kuadran kiri atas. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas setelah trauma, harus dicurigai terdapat cedera limpa sampai dapat disingkirkan dengan

pemeriksaan

penunjang.

Penegakan

diagnosis

dengan

menggunakan CT scan rutin dilakukan pada rumah sakit pusat trauma(Costa et al., al., 2010) 3.  Cedera usus 

Peritonitis merupakan tanda yang khas dari cedera usus. Dari  pemeriksaan fisik didapatkan gejala ‘burning epigastric pain’ pain’ yang diikuti dengan nyeri tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar dan usus halus akan diikuti dengan gejala  peritonitis secara umum pada jam berikutnya. Sedangkan perdarahan  pada duodenum biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian  punggung.. Diagnosis cedera usus ditegakkan dengan ditemukannya  punggung

20

 

udara bebas dalam pemeriksaan rontgen abdomen konvensional. Sedangkan pada pasien dengan perlukaan pada duodenum dan colon sigmoid didapatkan hasil pemeriksaan pada rontgen abdomen dengan ditemukannya udara dalam rongga retroperitoneal (Mehta, Babu and Venugopal, 2014) 4.  Cedera Ginjal

Organ retroperitoneal yang paling sering mengalami cedera adalah ginjal. Trauma ginjal terjadi sekitar 1%-5% dari total seluruh trauma. Trauma ginjal dapat menjadi problem akut yang mengancam nyawa, namun sebagian besar trauma ginjal bersifat ringan dan dapat dirawat secara konservatif. Perkembangan dalam pencitraan dan derajat trauma selama 20 tahun terakhir telah mengurangi angka intervensi bedah pada kasus-kasus trauma ginjal. Trauma tumpul biasanya terjadi pada kasuskasus kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian, cedera saat olahraga atau berkelahi. Informasi mengenai riwayat trauma sangat penting untuk diketahui sehingga dapat menilai besarnya proses decelerasi yang terjadi. Decelerasi yang sangat cepat dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah, trombosis arteri renalis, peregangan pembuluh darah vena, atau avulsi pedikel ginjal(Lynch et al., al., 2005). Pada pemeriksaan fisik dinilai adanya trauma tumpul berupa jejas atau laserasi dan hematoma pada regio  flank, lower thorax dan upper abdomen.. Penemuan lain berupa hematuri, nyeri pada pinggang, patah abdomen tulang iga bawah, atau distensi abdomen setelah trauma dapat dicurigai adanya trauma pada ginjal (Indradiputra and Hartono, 2016). Hematuria merupakan poin diagnostik penting untuk trauma ginjal. Namun tidak

21

 

cukup sensitif dan spesifik untuk membedakan apakah suatu trauma minor ataukah mayor. Perlu diingat beratnya hematuria tidak berkorelasi lurus dengan beratnya trauma ginjal. Bahkan untuk trauma ginjal yang  berat, seperti; robeknya ureteropelvic junction, trauma pedikel ginjal, atau trombosis arteri dapat tampil tanpa disertai dengan hematuria(Lynch et al., al., 2005).  5.  Cedera Pankreas

Trauma

pada

pankreas

sangat

sulit

untuk

di

diagnosis.

Kebanyakan kasus diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Cedera  pankreas harus dicurigai setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan  pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung. Beberapa jam setelah trauma, dapat terlihat adanya gejala iritasi peritonial. Diagnosis dengan penentuan amilase serum biasanya tidak terlalu membantu dalam  proses akut. Pemeriksaan Peme riksaan CT scan dapat menegakan diagnosis yang lebih spesifik (Aziz, Bota and Ahmed, 2014).  6.  Cedera Ureter

Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan morbiditas dan mortalitas. Trauma ureter sering tidak dikenali pada saat  pasien datang atau pada pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan dengan adanya hematuria paska trauma. Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba dari deselerasi dan akselerasi yang berkaitan dengan

22

 

hiperekstensi, benturan langsung pada daerah lumbal 2 dan 3 Gerakan tiba-tiba dari ginjal menyebabkan terjadinya gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri pada flank sampai ke perut bawah. Gambaran syok timbul pada 53% kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000cc. Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena seringnya ditemukan gejala akibat trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi lebih kepada trauma dengan gejala yang lebih  jelas. Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi pasien, dan prognosis pasien. Hal terpenting dalam  pemilihan tindakan ti ndakan operasi adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral dengan lokasi trauma(Lynch t rauma(Lynch et al., al., 2005).  F.  Manifestas Manifestasii Klinis

1.  Trauma tembus abdomen (trauma perut dengan penetrasi kedalam rongga  peritonium): a.  Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ  b.  Respon stres simpatis c.  Perdarahan dan pembekuan darah d.  Kontaminasi bakteri e.  Kematian sel Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus  pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi

23

 

2.  Trauma tumpul abdomen (trauma perut tanpa penetrasi kedalam rongga  peritonium) ditandai dengan: a.  Kehilangan darah.  b.  Memar/jejas pada dinding perut. c.  Kerusakan organ-organ. d.   Nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri nyeri lepas dan kekakuan (rigidity) dinding perut. e.  Iritasi cairan usus. Menurut Scheets  ,, secara umum seseorang dengan trauma abdomen menunjukkan manifestasi sebagai berikut : a.  Laserasi, memar,ekimosis  b.  Hipotensi c.  Tidak adanya bising usus d.  Hemoperitoneum e.  Mual dan muntah f.  Adanya tanda “Bruit” (bunyi abnormal pd auskultasi pembuluh darah,  biasanya pd arteri karotis), g.   Nyeri h.  Pendarahan i.  Penurunan kesadaran  j.  Sesak k.  Tanda Kehrs adalah nyeri di sebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limfa.Tanda ini ada saat pasien dalam posisi recumbent. l.  Tanda Cullen adalah ekimosis periumbulikal pada perdarahan peritoneal m.  Tanda Grey-Turner adalah ekimosis pada sisi tubuh (pinggang) pada  perdarahan retroperitoneal. n.  Tanda coopernail adalah ekimosis pada perineum,skrotum atau labia pada fraktur pelvis o.  Tanda balance adalah daerah suara tumpul yang menetap pada kuadran kiri atas ketika dilakukan perkusi pada hematoma limfe G.  Penatalaks Penatalaksanaan anaan Trauma Tumpul

Tindakan pertama yang dilakukan saat menghadapi pasien trauma dengan sebab apapun adalah melakukan  primary survey  survey   untuk menyelamatkan pasien dari 24

 

ancaman kematian. Semua tindakan pemeriksaan dilakukan secepat mungkin dalam memastikan kondisi airway, breathing, dan circulation. circulation. Tanda vital yangdiperiksa saat pasien trauma datang ke ruang gawat darurat menjadi petunjuk tingkat cedera yang terjadi(Mehta, Babu and Venugopal, 2014). Masalah sirkulasi merupakan masalah pada  primary survey  survey  yang sering dihadapi pada pasien trauma tumpul abdomen. Syok karena perdarahan harus bisa dinilai secepat mungkin untuk tindakan lebih lanjut. Gejala klinis pada suatu  perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh. Bila  perdarahan terus berlangsung berlan gsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala klinis. Secara umum, syok hipovolemik karena perdarahan menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek, ujung-ujung ekstremitas dingin, dan pengisian kapiler lambat. Ketidakstabilan hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik berupa penurunan curah jantung, penurunan tekanan darah,  peningkatan tahanan pembuluh darah, dan penurunan tekanan vena sentral. Penurunan tekanan darah sistolik lebih lambat terjadi karena adanya mekanisme kompensasi tubuh terhadap terjadinya hipovolemia. Pada awal-awal terjadinya kehilangan darah, terjadi respon sistem saraf simpatis yang mengakibatkan  peningkatan kontraktilitas kontraktilita s dan frekuensi jantung. Dengan demikian, pada tahap awal tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Namun kompensasi yang terjadi tidak  banyak pada pembuluh perifer sehingga terjadi penurunan diastolik dan penurunan tekanan nadi. Oleh sebab itu, pemeriksaan klinis yang seksama sangat penting dilakukan karena pemeriksaan yang hanya berdasarkan pada perubahan tekanan darah sistolik dan frekuensi nadi dapat menyebabkan kesalahan kesala han atau keterlambatan diagnosa

25

 

dan penatalaksanaan (Mackersie RC, Tiwary AD and SR, 1999). Sebuah penelitian menyebutkan bahwa hipotensi diidentifikasi sebagai penanda adanya cedera intraabdomen pada pasien trauma tumpul(Farrath et al., al., 2012). Setelah  primary survey  survey  selesai baru dilakukan  secondary survey  survey  berupa anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang lengkap. Anamnesis dan pemeriksaan fisik merupakan dasar diagnosis cedera intraabdomen. Pada pasien dengan hipotensi paska trauma, sangat penting untuk mengevaluasi apakah pasien tersebut mengalami cedera abdomen atau tidak. Tingkatkewaspadaan yang tinggi terhadap terjadinya cedera intraabdomen dan pemeriksaan yang komperhensif sangat diperlukan dalam manajemen trauma secara umum. Beberapa alat diagnostik yang digunakan dalam menegakan diagnosis adanya cedera intraabdomen pada pasien trauma tumpul abdomen adalah riwayat dan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik, laboratorium, foto polos abdomen, ultrasonografi, diagnostik peritoneal lavage, CT scan abdomen, dan laparoskopi (van der Vlies et al., al., 2011). Rumah sakit pusat trauma menggunakan beberapa algoritme dalam manajemen pasien trauma tumpul abdomen. Penggunaan algoritme ini bertujuan untuk mempermudah dalam manajemen trauma tumpul, mencakup manajemen awal, cara diagnostik dan tatalaksana. Mattox, dkk. Dalam buku Trauma edisi ke  –   7 membuat algoritme sederhana dalam menajemen trauma tumpul abdomen. dalam algoritme ini dijelaskan bahwa penggunaan CT scan abdomen berdasarkan stabil atau tidaknya hemodinamik pasien.

26

 

Gambar 2. Algoritme manajemen trauma tumpul abdomen (Mattox & Ernest Moore & David Feliciano, 2013) Dari diagram diatas dapat dilihat bahwa pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil, dilakukan pemeriksaan CT scan untuk menilai apakah ada cedera organ intraabdomen. Pada protokol ini tidak terlihat bahwa penggunaan CT scan berdasarkan indikasi yang selektif. Beberapa senter trauma yang lain menggunakan algoritme yang berbeda dalam manajemen trauma tumpul abdomen.  American collage of surgeon  surgeon  juga mengeluarkan algoritme dalam manajemen trauma tumpul abdomen. Perbedaanya adalah, penggunaan CT scan untuk evaluasi pasien trauma tumpul abdoemn dengan hemodinamik stabil, atas dasar tinggi atau rendahnya risiko terjadinya cedera intraabdomen.

27

 

Gambar 3. Algoritme manajemen trauma tumpul abdomen. Penggunaan CT scan yang selektif (Feliciano, 2003). Penegakan diagnosis cedera intraabdomen pada pasien trauma tumpulabdomen secara umum berdasarkan anamnesis tentang riwayat trauma, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan ini dilakukan saat secondary survey dalam penilaian awal pasien trauma. 1.  Riwayat trauma 

Mekanisme terjadinya trauma sangat penting dalam menentukan kemungkinan cedera organ intraabdomen yang lebih spesifik. Semua informasi harus diperoleh dari saksi mata kejadian trauma, termasuk mekanisme cedera, tinggi jatuh, kerusakan interior dan eksterior kendaraan dalam kecelakaan kendaraan bermotor, kematian lainnya di lokasi kecelakaan, tanda vital, kesadaran, adanya perdarahan eksternal, jenis senjata dan mekanisme lain yang bisa menunjang diagnostik. Informasi tentang kejadian trauma (mekanisme trauma), keterangan saksi mata, catatan dari paramedik sangat penting untuk diketahui pada setiap pasien trauma sehingga bisa mendeteksi cedera organ yang mungkin terjadi pada pasien. Pada kecelakaan lalu lintas, yang perlu diketahui adalah kecepatan dan arah dari kecelakaan (kendaraan), kerusakan kendaraan,  penggunaan “ seat-belts  seat-belts”, ”, atau terlem par dari kendaraan (Schurink G, 1997). Selain itu, riwayat AMPLE ( Alergy,Medication, Past illness, Last meal,  Environment)  penting diketahui untukmengetahui kondisi penyerta pasien yang mengalami trauma

28

 

H.  Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan abdomen harus dilakukan dengan cara yang teliti dan sistematis dengan urutan : inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi. Pada saat  pasien datang ke rumah sakit, mekanisme trauma dan pemeriksaan fisik cukup akurat dalam menentukan cedera intraabdomen pada pasien dengan kesadaran baik dan responsif, meskipun terdapat keterbatasan pemeriksaan fisik. a.  Inspeksi

Penderita harus diperiksa secara menyeluruh, mulai dari bagian depan sampai belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum sesuai anatomi abdomen. Inspeksi untuk melihat adanya goresan/laserasi, robekan, luka, benda asing yang tertancap serta status hamil pada perempuan. Adanya jejas, laserasi di dinding perut, atau perdarahan dibawah kulit (hematome) (hematome)setelah setelah trauma dapat memberikan petunjuk adanyakemungkinan kerusakan organ di bawahnya. Memar ungu kebiruan atau ekimosis diatas area pinggul atau punggung (GreyTurner Sign) yang menaakan adanya perdarahan retropiretonealatau memar ungu kebiruan atau ekimosis diatas area umbilicus  umbilicus   (Cullen Sign) merupakan indikasi  perdarahanperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari. Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi gaster, atau adanya iritasi  peritoneal. Pergerakan pernafasan perut yang tertinggal merupakan salah satu tanda kemungkinan adanya peritonitis. Laserasi abdomen yang terlihat sesuai pola sabuk pengaman mobil (Seat (Seat Belt Sign) Sign) sering ditemukan sebagai tanda klinis terjadinya cedera organ intraabdomen (Beal et al., al., 2016). Sebuah penelitian menyatakan bahwa pada pasien trauma tumpul abdomen, nyeri perut disertai dengan takikardi, nyeri lepas, distensi abdomen, defans muscular , adanya laserasi

29

 

abdomen

(seat

belt

sign),  ekimosis sign), 

merupakan

faktor

prediktif

dalam

mengidentifikasi cedera intra-abdomen (Poletti PA, et al., 2004).  

Gambar 5. Seat belt sign, jejas sign, jejas menyerupai sabuk pengamanpada pasien trauma tumpul abdomen(Trauma, 2012). Cedera abdomen yang terjadi pada wanita hamil atau yang mengalami defisit neurologi, membutuhkan inspeksi khusus pada abdomen untuk melihat meli hat : 1)  Luka penetrasi yang nyata 2)  Eekimosis dan abrasi 3)  Memar pada panggul 4)  Distensi 5)  Pembengkakan testis 6)  Tanda balance, cullen atau grey turner b.  Palpasi

 Nyeri abdomen merupakan tanda klinis yang dievaluasi saat palpasi. Nyeri  juga dapat bersifat spontan tanpa dilakukan palpasi. Lokasi nyeri sangat  penting untuk mengetahui kemungkinan organ yang terkena. Nyeri abdomen secara menyeluruh merupakan tanda yang penting kemungkinan peritonitis akbat iritasi peritoneum, baik oleh darah maupun isi usus. Kecenderungan untuk menggerakan dinding abdomen (voluntary (voluntary guarding ) dapat menyulitkan  pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muscular   (involuntary guarding ) adalah tanda yang penting dari iritasi peritoneum. Palpasi menentukan adanya nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas. Nyeri lepas terjadi 30

 

ketika tangan yang menyentuh perut dilepaskan tiba - tiba, dan biasanya menandakan peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus yang mengiritasi peritonium (Rostas etal. etal.,, 2015). 2015). Ukuran lingkar perut perut bertambah setiap jamnya.  c.  Auskultasi

Pada auskultasi dinilai apakah ada bising usus atau tidak di semua kuadran. Pada robekan (perforasi) usus, bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakanmenghilang sama sekali. Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan adanya trauma diafragma. Perdarahan intraperitoneum atau kebocoran (ekstravasasi) usus dapat memberikan gambaran ileus, mengakibatkan hilangnya bunyi usus. Cedera pada struktur yang berdektan seperti cedera tulang iga, tulang belakang, panggul juga dapat menyebabkan ileus meskipun tidak terdapat cedera di intraabdomen, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intraabdominal intr aabdominal (Hoff et al., al., 2002)  d.  Perkusi

Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis tetapi masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukan bunyi timpani akibat dilatasi lambung akut di kuadran atas atau  bunyi redup bila ada hemiperitoneum. Perkusi redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti kemungkinan terdapatnya robekan (perforasi) dari organ-organ usus. Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda peritonitis umum(Schurink G, 1997). Perkusi di atas abdomen dan area costa vertebra untuk mendengarkan apakah terdapat bunyi timpani yang mengindikasikan

31

 

adanya udara di dalam abdomen sebagai akibat perforasi usus. Pekak sisi dengan  shifting dullness  pada rongga perut akibat adanya perdarahan atau cairan dalam rongga peritonial dan juga mengindikasikan adanya benda solid di abdomen.  Cedera abdomen sering disertai oleh cedera organ lain, terutama pada kasus trauma multiple. Identifikasi cedera lain ini dapat memprediksi apakah ada organ intraabdomen yang mengalami cedera setelah terjadinya trauma. Fraktur kosta kanan, terutama yang dibawah sering disertai cedera organ dibawahnya yaitu hati. Evaluasi hati sangat diperlukan jika ji ka menemukan pasien dengan fraktur kosta kanan bawah. Fraktur kosta kiri bawah berhubungan dengan cedera limpa, karena limpa tepat berada di bawah kosta tersebut. Ditemukanya kontusio di midepigastrium menandakan kemungkinan cedera organ dibawahnya seperti duodenum dan pancreas. Fraktur pelvis terutama yang tidak stabil sering disertai trauma pada urogenital seperti buli-buli dan uretra. Sedangkan fraktur pada prosesus transversalis lumbal sering menyebabkan trauma pada ginjal(van der Vlies et al., al., 2011).  Fraktur pelvis merupakan salah satu faktor yang berhubungan dengan cedera intraabdomen. Tile mengklasifikasikan fraktur pelvis berdasarkan stabil s tabil dan tidaknya cincin pelvis. Fraktur pelvis yang tidak stabil biasanya terjadi akibat cedera dengan energi yang tinggi. Biasanya disertai dengan cedera organ lainya, seperti : cedera kepala, toraks, dan abdomen. 60-80% pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan tinggi memiliki hubungan lain dengan cedera abdomen dan muskuloskeletal, 12% berhubungan dengan cedera urogenital dan 8% berhubungan dengan cedera pleksus lumbosacralis. Kejadian keseluruhan cedera genitourinaria yang berhubungan dengan patah

32

 

tulang pelvis adalah sebesar 12%, yang paling sering adalah cedera kandung kemih. Pria danwanita sama-sama cenderung mengalami cedera pada kandung kemih tapikerusakan pada uretra pria lebih sering terjadi dibandingkan wanita. Patah tulang ekstremitas dan tulang belakang juga bisa terjadi pada pasien dengan fraktur pelvis.Perdarahan dapat menyertai fraktur pelvis terutama akibat patah tulang terbuka, cedera pada jaringan lunak, dan perdarahan vena lokal.Gangguan cincin pelvis yang tidak stabil akibat translasi dan rotasi menyebabkan deformitas, nyeri, dan kecacatan yang signifikan. Perdarahan merupakan penyebab utama kematian pada pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian antara 6-35% pada fraktur pelvis  berkekuatan-tinggi. Evaluasi pasien secara lengkap le ngkap sangat penting pada pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi karena sering berhubungan dengan cedera yang lain. (Corwin etal. etal.,, 2014).Pemeriksaan fisik abdomen pada saat awal sering gagal untuk mendeteksi cedera abdomen yang signifikan pada  pasien

multitrauma.

Penundaan

dalam

mendiagnosis

menyebabkan

 peningkatan angka morbiditas dan mortalitas, rawat inap berkepanjangan, dan akhirnya, biaya kesehatan lebih besar. Gejala fisik yang tidak jelas, kadang ditutupi oleh nyeri akibat trauma ekstraabdominal dan dikaburkan oleh intokasi atau trauma kepala, merupakan penyebab utama tidak terdeteksinya cedera intraabdomen. Lebih dari 75% pasien dengan trauma abdomen yang membutuhkan tindakan bedah segera, pada awalnya mempunyai gejala klinik yang tidak khas (benign physical examination), examination), sehingga ahli bedah yang kurang waspada dan menganggap tidak ada cedera intraabdoemen(Hoff et al., al., 2002). Suatu penelitian menyatakan bahwa dari 437 pasien-pasien trauma tumpul abdomen, 47% tidak mempunyai gejala klinik yang khas pada evaluasi

33

 

awal, 44% ditemukan dari hasil “diagnostic test”  test”  dan 77% dari mereka didapatkan trauma intra abdominal. Tanda peritonitis merupakan mandatori untuk dilakukan laparotomi tanpa menunggu hasil-hasil tes-tes diagnostik. Oleh karena itu, pemeriksaan abdomen yang teliti, sistematik sangat dianjurkan pada setiap kasus-kasus trauma abdomen(Beal et al., al., 2016).  Cedera intraabdomen pada trauma tumpul sering disertai dengan trauma multipel. Trauma thoraks, trauma kepala, dan trauma terhadap ekstremitas sering menyertai trauma abdomen akibat mekanisme trauma yang kompleks. Terdapat beberapa  scoring system  system  untuk trauma dan secara garis  besar dapat diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan komponenkomponen yang digunakan, yaitu skor anatomis, skor fisiologis, dan skor kombinasi. Untuk skor fisiologis , RevisedTrauma Score (RTS) merupakan skor yang paling sering digunakan. RTS terdiridari tiga komponen yaitu Glasgow Coma Scale (GCS), systolic blood pressure(SBP ), ), dan  dan  respiratory rate (RR). Komponen skor ini merupakan komponen vitalyang harus dinilai  pada suatu trauma abdomen yang disertai trauma penyerta yang lain. Beberapa studi menyebutkan bahwa GCS < 14 sebagai faktor prediktif terjadinya cedera intraabdomen, tetapi disertai dengan cedera laian seperti cedera thoraks dan ekstremitas. Penurunan GCS tersendiri tanpa ada cedera yang menyertai pada studi tersebut tidak mengindikasikan dilakukan CT scan abdomen untuk evaluasi cedera intraabdomen(Rostas et al., al., 2015). Penelitian lain juga menyebutkan bahwa GCS < 14 sebagai salah satu faktor yang memprediksi adanya cedera intraabdomen pada pasien trauma tumpul abdomen. Penurunan kesadaran yang diukur melalui GCS disebabkan oleh faktor intrakranial dan ekstrakranial. Faktor ekstrakranial yang paling sering sebagai penyebab

34

 

 penurunan kesadaran adalah syok hipovolemik karena perdarahan. Pasien tidak sadar yang disebabkan oleh trauma kepala yang disertai dengan trauma abdomen harus menjadi perhatian khusus untuk mencegah mortalitas. 

 

I. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang rutin dilakukan dalam manajemen pasien trauma

adalah : laboratorium, foto toraks dan abdomen, ultrasonografi, DPL, CT scan dan laparoskopi

diagnostik.

Pemeriksaan

dilakukan

tergantung

pada

stabilitas

hemodinamik pasien dan prediksi tingkat keparahan cedera. Pasien trauma tumpul abdomen dengan hemodinamik stabil dapat dievaluasi dengan Ultrasonografi (USG) abdomen, atau CT scan. Pasien trauma tumpul dengan ketidakstabilan hemodinamik harus dievaluasi dengan USG di ruang resusitasi jika tersedia, atau dengan lavage  peritoneum untuk menyingkirkan menyingkirkan cedera intraabdomen (Vlies, 2017). 1.  Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium di awal kejadian trauma hanya sedikit memberi arti kecuali digunakan sebagai data dasar dalam monitor perkembangan klinik selanjutnya. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan secara serial, seperti misalnya serial haematocrit dan hemoglobin untuk monitor kehilangan darah, amylase untuk monitor adanya trauma pancreas. Pemeriksaan laboratorium awal yang diperlukan dalam manajemen trauma abdomen antara lain:

  Complete Blood Count (CBC), menilai penurunan hemoglobin (Hb),hematokrit (Hct) dan platelet (PLT)  (PLT)      Blood Urea Nitrogen (BUN), mungkin meningkat menandakan adanyadisfungsi ginjal.  ginjal.    Kadar elektrolit dalam serum mungkin menunjukkan abnormalitas.  abnormalitas.    Analisa gas darah, yang mengidentifikasi adanya asidosis metabolik.  metabolik.  

35

 

  Tes koagulasi, yang menunjukkan pemanjangan PT dan APTT, untuk menilai adanya koagulopati  koagulopati    Pemeriksaan transaminase untuk menilai kemungkinan cedera hati.  hati.     Test kehamilan pada semua wanita usia produktif   Complete Blood Count (CBC) merupakan pemeriksaan lab sederhana yang cepatbisa dilakukan, meliputi komponen hemoglobin, hematokrit dan platelet. Pemeriksaan Hemoglobin (Hb) diperlukan untuk data dasar bila terjadi perdarahan terus menerus, demikian pula dengan pemeriksaan hematokrit (Hct). Hb dan Hct yang cenderung menurun saat diperiksa lebih dari satu kali, menandakan kemungkinan adanya proses perdarahan didalam perut yang sedang berlangsung. Tanda ini sebagai faktor prediktif terjadinya cedera intraabdomen sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang lainya. Pemeriksaan leukosit yang melebihi 20.000/mm tanpa terdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup  banyak

terutama

pada

cederaa

lienalis.

Serum

amilase

yang

meninggi

menunjukkan kemungkinan adanya trauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkan kemungkinan trauma terjadi pada hati. Hematokrit serial merupakan pemeriksaan yang digunakan untuk mengevaluasi  pasien trauma. Penurunan hematokrit merupakan tanda kehilangan darah yang  banyak,

Respon

terhadap

resusistasi

akan

menjadi

pertimbangan

dalam

 pengambilan keputusan.(Vlies, 2017). Penelitian di Amerika mempelajari tentang  beberapa hasil tes laboratorium abnormal pada pasien yang mengalami cedera intraabdomen. Beberapa studi menunjukkan defisit basa (< -6 mEq/L) adalah  prediktif pada cedera intra-abdomen. intra -abdomen. Hematuria (25-50 RBC/hpf) diprediksi empat kali lipat peningkatan risiko cedera intra-abdomen. Tingkat hematokrit kurang dari 30% meningkatkan kemungkinan cedera intraabdomen lebih banyak daripada hematokrit