Trauma Genitourinario

Trauma Genitourinario Dr. Francisco Ramos Salgado Médico Cirujano Urólogo Egresado Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS México Hospital Angeles Puebla

Clasificación o Lesiones Renales o Lesiones Ureterales o Lesiones Vesicales o Lesiones de Uretra o Lesiones de Genitales Externos DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

Generalidades o 1 de 14 muertes en EU es por trauma o El trauma es la primera causa de muerte entre el 1er y 37 años de edad o 10% de los traumas abdominales cursan con trauma renal. o 70% son trauma menor y no req. tx

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Abordaje Inicial o American College of Surgeons’ Acute Trauma Life Support Program oA

via aerea permeable y col. cervical

oB

breathing

oC

circulación y control de hemorragia

oD

discapacidad o estado neurológico

oE

exposición y contro de temperatura American College of Surgeons’ Committee on Trauma 1997 DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES o > comunes: 10 % de los pacientes con trauma abdominal o El riñón está protegido por : o Múscu Músculos los lumba lumbares res o Cuerp Cuerpos os verteb vertebrales rales o Co Cost still illas as o Ví Vísc scer eras as

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Lesiones Renales o La mayor parte ocurren en accidentes automovilísticos o deportivos, en varones jóvenes y adultos o Los riñones en situaciones patológicas se lesionan más fácilmente: o Hidronefrosis o Tumores malignos

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LESIONES RENALES o Mecanismo de lesión 1. Traumatismo contuso: en abdomen, flanco o región dorsal 2. Desaceleración rápida: vehículos de alta velocidad, lesiones vasculares importantes, por elongación repentina del pedículo renal 3. Traumatismos penetrantes: bala y cuchillo o Lesiones concurrentes de vísceras abdominales en traumatismos penetrantes: 80% DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES

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LESIONES RENALES Grado I

-Contusión renal -Hematuria perirenal

Grado II

Grado III

-Laceración renal ( limitada a la corteza) -Hematuria perirrenal

-Laceración profunda (envolviendo médula) -Trombosis arterial segmentaria sin laceración del parénquima

Grado IV

-Laceración profunda (envolviendo sistemas colectores)

Grado V

-Trombosis de arteria renal - Avulsión el pedículo -Riñón destrozado

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LESIONES RENALES

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LESIONES RENALES oCuadro clínico: oHematuria micro o macroscópica oEl grado de lesión real no corresponde con el grado de la hematuria. oDolor en flanco ó abdominal oAbdomen Agudo oEstado de choque oEquimosis en flancos o cuadrantes superiores oFracturas costales oMasa palpable ( hematoma vs urinoma). oSangre libre DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES o En el 95% de los casos hay hematuria, la macrosc. en gral se asocia a mayor daño pero no tiene correlación con el grado del trauma o Puede haber ausencia de hematuria en el 10-25% de los casos.

ONTOYA ARTÍNEZ DR. GUILLERMO DR. GUILLERMO MONTOYAMM MARTÍNEZ

LESIONES RENALES •Datos de laboratorio: EGO: Hematuria macro o microscópica BH: Hto normal o disminuído. •Datos radiográficos: •TAC: muestra la extensión del hematoma perirrenal, delimita el tejido no viable y examina los órganos abdominales. •TAC helicoidal: mayor velocidad para adquirir imágenes y posibilidad de reconstrucción multidimensional. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES

Traumatismo cerrado renal izquierdo con hematoma perirrenal

Traumatismo cerrado renal derecho con hematoma intrarrenal

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LESIONES RENALES

Traumatismo cerrado renal izquierdo hematoma perirrenal y pararrenal

Traumatismo cerrado renal derecho con hematoma perirrenal

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LESIONES RENALES UROGRAFIA EXCRETORA: para determinar el grado de lesión estableciendo la presencia o ausencia de ambos riñones; definir los contornos renales y límites corticales, delimita los sistemas colectores y visualizar los ureteros NEFROTOMOGRAFIA: Perfila los límites corticales y establece presencia de laceraciones en la corteza, hematomas intrarrenales y áreas de riego vascular deficiente DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES 

Datos radiográficos 

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ARTERIOGRAFIA: Define lesiones del parénquima y de la arteria renal, cuando otros estudios no lo han logrado en su totalidad. Indicaciones: Ausencia de visualización renal en estudios previos ( por: ruptura total del pedículo, trombosis arterial, contusión importante con espasmo vascular y ausencia de riñón) MEDICINA NUCLEAR: Determinar el grado de traumatismo renal. En la evaluación de urgencia, es menos sensible que la arteriografía y el TAC.

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LESIONES RENALES

Traumatismo renal mayor con fractura completa de parénquima

Trauma contuso con extravasación vascular 

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LESIONES RENALES 

Diagnóstico diferencial 

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Traumatismo abdominal: Ausencia de hematuria y urografía excretora normal

Complicaciones: 

Tempranas: 1. Hemorragia, con resolución espontánea en el 80 a 85 % de los casos. Fiebre ( no más de 38) 2. Extravasación urinaria, urinoma retroperitoneal, abscesos y septicemia. 3. Absceso perrirenal: Hiperesensibilidad abdominal y dolor en flanco. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES Complicaciones Tardías: 1. Hipertensión arterial 2. Hidronefrosis 3. Fístula arteriovenosa 4. Formación de cálculos 5. Pielonefritis

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LESIONES RENALES o Tratamiento quirúrgico: o LESIONES CONTUSAS oLa mayoría no requieren cirugía. oLa hemorragia se auto limita con reposo en cama e hidratación oIndicaciones de cirugía: Hemorragia retroperitoneal persistente, datos de parénquima renal no viable y lesiones del pedículo renal

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LESIONES RENALES o LESIONES PENETRANTES: o Deben explorarse quirúrgicamente Excepción: demostración de lesión menor del parénquima sin extravasación urinaria.

o El 80 % de las lesiones penetrantes, hay lesiones en otros órganos que requieren cirugía. o TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES: o Urinoma o absceso: drenaje quirúrgico o Hipertensión maligna: reparación vascular o nefrectomía. o Hidronefrosis: corrección quirúrgica o nefrectomía. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES RENALES

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LESIONES RENALES oPronóstico: oCon vigilancia cuidadosa, la mayoría es excelente, con curación espontánea y retorno de la función renal oUrografía excretora de control y verificación de la presión arterial

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LESIONES URETERALES o Etiología (lesiones raras) o Cirugía pélvica o retroperitoneal: extirpación de masas pélvicas, benignas o malignas o Padecimientos inflamatorios del ureter  o Cáncer de órganos vecinos: colon o Radioterapia: fibrosis y estenosis ureterales. o Cirugía endourológica. Canastillas, guías de metal, rtup o Litiasis o Heridas penetrantes o Accidentes por desaceleración rápida: arrancamiento del uréter. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETERALES o Signos y síntomas o Ligadura ureteral parcial o completa: fiebre, dolor en flanco y cuadrante inferior. Ileo paralítico. o Anuria: lesión bilateral o Peritonitis aguda: extravasación urinaria a cavidad peritoneal o Fístula cutánea o vaginal: primeros 10 días. -determinación de concentración de creatinina. -pruebas con colorantes. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETERALES o Datos de laboratorio: o Hematuria microscópica en el 90 %. o IR en obstrucción ureteral bilateral.

o Datos radiológicos: o UROGRAFIA EXCRETORA: Hidronefrosis, retardo en eliminación, fístulas, extravasación del contraste en sitio de la lesión o TAC: Permite delimitar extravasación urinaria ( urinoma) o ULTRASONIDO: Demuestra hidrouréter o extravasación urinaria o MEDICINA NUCLEAR: Uso principal: evaluar función renal posterior a corrección quirúrgica DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETERALES

Traumatismo abdominal cerrado con ruptura de ureter derecho

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LESIONES URETERALES

Traumatismo abdominal cerrado con ruptura de ureter derecho

Traumatismo abdominal cerrado con ruptura de la pelvis renal izquierda

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LESIONES URETERALES 

Diagnóstico diferencial:  

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Obstrucción intestinal postquirúrgica, peritonitis Fiebre, ileo e hipersensibilidad: infección de herida profunda en postoperatorio Pielonefritis Drenaje de líquido peritoneal: evisceración inminente

Complicaciones:     

Formación de estenosis en el área de la lesión Hidronefrosis Extravasación urinaria crónica Urinoma retroperitoneal Pielonefritis DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETERALES 

Tratamiento:  

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Requieren tratamiento inmediato Si la lesión se reconoce tardíamente o en pacientes graves : drenaje de vías urinarias proximales mediante nefrostomía Objetivos de reparación ureteral: 1.

Lograr desbridamiento amplio

2.

Anastomosis amplia y libre de tensión

3.

Cerrar con puntos firmes

4.

Colocación de férula ureteral ( cateter doble “J”)

5.

Drenaje retroperitoneal DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETERALES 

Tratamiento: 

Lesiones de uréter tercio inferior: Reimplante ureteral

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Lesiones de uréter medio: Urteroureterostomía primaria o transureteroureterostomía

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Lesiones de uréter superior: Ureteroureterostomía primaria, autotransplante renal o sustitución ileal del urétrer 

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LESIONES URETERALES 

Pronóstico: 

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Excelente si se diagnostica en forma oportuna y se efectúa de inmediato cirugía correctiva Retraso en el diagnóstico: empeora pronóstico por infección, hidronefrosis, absceso y formación de fístulas

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LESIONES VESICALES o

Se presentan en menos del 2% de los traumas abdominales meritorios de cirugía

o

Las fracturas pélvicas se asocian a lesion vesical en el 10% de los casos

o

Las lesiones vesicales se asocian a fx pelvica en el 83 a 100% de los casos

o

Se asocia a lesión uretral en el 10-30%

o

Lesión iatrogénica: cirugía pélvica, corrección de hernias y operaciones transuretrales 1% DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES VESICALES 

Mecanismo de lesión 

Al fracturarse la pelvis por contusión, los fragmentos pueden perforar la vejiga en forma extraperitoneal,

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Si la vejiga está llena, un golpe directo puede romperla, generalmente es intraperitoneal al igual que en muchas qx

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LESIONES VESICALES CUADRO CLINICO 

Antecedente de traumatismo contuso sobre abdomen inferior.

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Imposibilidad para orinar,

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hematuria macroscópica.

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Dolor pélvico y abdominal inferior.

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Choque hemorrágico ( ruptura de vasos pélvicos)

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Masa palpable suprapúbica: hematoma pélvico

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LESIONES VESICALES o PLACA SIMPLE DE ABDOMEN: fracturas pélvicas, zonas de opacidad sobre pelvis por extravasación de orina y sangre o CISTOGRAFIA: Demuestra ruptura vesical, por extravasación extra o intraperitoneal. Contraste libre en abdomen, delineando asas intestinales. o CISTOSCOPIA: No conveniente por extravasación e imposibilidad de adecuada visualización por hemorragia y coágulos

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LESIONES VESICALES

Ruptura vesical EXTRAPERITONEAL ruptura INTRAPERITONEAL

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LESIONES VESICALES 

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Diagnóstico diferencial: 

Lesiones de vasos pélvicos o intestinales

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Lesiones de uretra

Complicaciones: 

Absceso pélvico

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Hematoma pélvico

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Peritonitis aguda

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Incontinencia urinaria: cuando la lesión vesical se extiende hasta el cuello vesical. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES VESICALES 

Tratamiento:

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Medidas médicas: 

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Cistografía con poca extravasación: manejo médico, colocación de cateter ureteral, sin cistostomía Abundante extravasación: cirugía con cistostomía

Pronóstico:   

Con tratamiento apropiado, es excelente. La cistostomía se retira a los 10 días Puede haber incontinencia urinaria DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES VESICALES  

Tratamiento: Medidas de urgencia: 

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Tratamiento del estado de choque y hemorragia

Tratamiento quirúrgico:  Incisión media infraumbilical. No movilizar hematoma. Apertura vesical y reparación. Cistostomía  Ruptura extraperitoneal: reparación intravesical  Ruptura intraperitoneal: reparación transperitoneal  Extracción de líquido extravasado.  Fractura pélvica: casi siempre es estable, deambulación: 4 a 5 semanas  Hematoma pélvico: control vascular, embolismo para hemorragia pélvica persistente DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETRALES    

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Poco frecuentes Asociada a fracturas pélvicas 10% Caídas a horcajadas. Raras en mujeres LESIONES DE URETRA POSTERIOR Etiología: 

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La uretra mebranosa es la porción de la uretra posterior que más se lesiona La uretra se corta en la porción proximal dell diafragma urogenital y la próstata se desplaza hacia arriba por el hematoma formado en los espacios perivesicales y periósticos

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LESIONES URETRALES 

Datos Clínicos: 

Sangre en meato uretral, imposibilidad para orinar y globo vesical palpable

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Tacto rectal: hematoma pélvico con próstata desplazada hacia arriba

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URETROGRAMA RETROGRADO: pérdida de la continuidad uretral, extravasación de contraste

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LESIONES URETRALES

Fuga de contraste uretral Traumatismo de uretra posterior , hematoma retropúbico con extravasación de contraste

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LESIONES URETRALES

Traumatismo de uretra posterior , se aprecia desplazamiento craneal de la base de la vejiga por hematoma retropúbico

Traumatismo de uretra posterior ,se aprecia extravasación importante de contraste en uretra prostatomembranosa

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LESIONES URETRALES 

LESIONES DE URETRA POSTERIOR

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Tratamiento quirúrgico: 

Tratamiento inmediato: Cistostomía suprapúbica

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Reconstrucción de uretra: A 3 meses, previos estudios radiográficos para determinar longitud de estenosis. Resección y anastomosis.



Realineación inmediata de uretra: Difícil por hemorragia persistente y hematoma circundante. Aumenta la posibilidad de estenosis, impotencia e incontinencia. DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES URETRALES o Diagnóstico diferencial: o Ruptura vesical, ruptura de uretra anterior 

o Complicaciones: 1. Estenosis ( hasta el 50 % 2. Impotencia ( 30 a 80%) 3. Incontinencia ( 30%)

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LESIONES URETRALES  

LESIONES DE URETRA ANTERIOR Etiología: 

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Contusión: lesión por aplastamiento sin ruptura de uretra. El hematoma perineal se resuelve sin complicaciones Laceración: lesión grave por caída a horcajadas

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LESIONES URETRALES 

LESIONES DE URETRA ANTERIOR



Signos clínicos:

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Antecedente de caída o instrumentación uretral

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Hemorragia uretral

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Piel edematizada y con equimosis

Datos radiográficos: 

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Localización por la extravasación de la lesión

Diagnóstico diferencial 

Ruptura uretra posterior 

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LESIONES URETRALES 

Lesiones anteriores: 

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 

Contusión uretral: Sin datos de extravasación urinaria si la micción es normal, no es necesario tratmiento. Hemorragia persistente, sonda transuretral. Tratamiento quirúrgico: Laceraciones uretrales: Evitar manipulación con instrumentos. Cistostomía abierta o percutánea. Reparación inmediata: difícil y la frecuencia de estenosis es alta Reparación tardía: la mejor opción Pronóstico: casi la mitad de los casos de estenosis recurren DR. GUILLERMO MONTOYA MARTÍNEZ

LESIONES DE GENITALES EXTERNOS 

Lesiones de Pene Ruptura de túnica albugínea ( fractura del pene) ocurre durante las relaciones sexuales. Dolor del pene y hematoma: Cirugía Pronóstico: excelente (dependiendo de lo oportuno del tratamiento) 

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LESIONES DE GENITALES EXTERNOS 

LESIONES DE ESCROTO Las laceraciones superficiales pueden ser desbridadas y cerradas en forma primaria.  Contusión: hematoma y equimosis  Por avulsión: pueden causar la pérdida de la piel: desbridamiento quirúrgico y reconstrucción tardía 

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LESIONES DE GENITALES EXTERNOS o TRAUMA TESTICULAR oTraumatismo por contusión: dolor intenso, náusea y vómitos. Hiperesensibilidad abdomen inferior. oHematoma intratesticular: espermatocele

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LESIONES DE GENITALES EXTERNOS Tratamiento Quirúrgico

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LESIONES DE GENITALES EXTERNOS

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