Trattato paratico di Osteopatia Cranica.doc

Roger CAPOROSSI D.O. M.O.R. (F)

Francis PEYLARADE D.O. M.O.R. (F)

TRATTATO PRATICO DI OSTEOPATIA CRANICA

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"Riesci ad immaginare che ciò che non conosci possa in realtà esistere? Se si, allora progredirai sul grande cammino della Conoscenza, ma fai attenzione a parlare solamente di ciò che conosci." CONFUCIO (551-479 A.C.)

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SOMMARIO -----------------------------------------------------------------Prima parte: L'OSTEOPATIA CRANICA Capitolo 1 La storia 9 Capitolo 2 Filosofia e concetti osteopatici 14 Seconda parte: DATI CRANICI FONDAMENTALI Capitolo 3 IL MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO 20 I Il M.R.P. e le sue cinque componenti II Oggettivazione radiologica del movimento cranico III Oggettivazione grafica del M.R.P. IV Altri lavori scientifici Capitolo 4 OSTEOGENESI CRANICA 34 I Osteogenesi cranio-facciale II Ossificazione encondrale III Ossificazione membranosa IV Ossificazione mista encondro-membranosa V Crescita per induzione reciproca Capitolo 5 LE SUTURE CRANICHE 38 I Istologia delle suture 1. Costituzione delle suture 2. Evoluzione delle suture 3. Fontanelle 4. Craniostenosi II Fisiologia delle suture III Classificazione delle suture IV Le ugnature craniche Capitolo 6

I PUNTI DI REPERE PALPATORI DEL CRANIO 47

Terza parte: ANATOMIA FISIOLOGIA CRANICA Capitolo 7 L'OCCIPITALE 50 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 8 LO SFENOIDE 57 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 9 ORIFIZI DELLA BASE DEL CRANIO 65 Capitolo 10 LA SINCONDROSI SFENO-BASILARE 70 I Richiamo anatomico II Articolazioni dello sfenoide III Assi fisiologici IV Movimenti fisiologici 3

Capitolo 11 IL FRONTALE 75 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère Palpatori VI Fisiologia Capitolo 12 I PARIETALI I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia

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Capitolo 13 I TEMPORALI 85 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 14 I MALARI 95 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 15 L'ETMOIDE 98 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 16 IL VOMERE 103 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Repère palpatori V Fisiologia Capitolo 17 I MASCELLARI SUPERIORI 106 I Descrizione anatomica II Articolazioni III Ossificazione IV Rapporti V Repère palpatori VI Fisiologia Capitolo 18 I PALATINI 111 I Descrizione anatomica II Articolazioni 4

III IV V VI

Ossificazione Rapporti Repère palpatori Fisiologia

Capitolo 19 GLI UNGUIS E LE OSSA PROPRIE DEL NASO 115 I Gli unguis II Le ossa proprie del naso o ossa nasali Capitolo 20 LA MANDIBOLA 118 I Descrizione anatomica II Ossificazione III Rapporti IV Repère palpatori V Fisiologia Capitolo 21 L'OSSO IOIDE 123 I Descrizione anatomica II Ossificazione III Rapporti IV Fisiologia respiratoria primaria Capitolo 22 IL SACRO ED IL COCCIGE 127 I Il sacro II Il coccige III Fisiologia del sacro IV Fisiologia del coccige Capitolo 23 LE MENINGI E LE MEMBRANE DI TENSIONI RECIPROCHE 131 I La dura-madre II L'aracnoide III La pia-madre IV Vascolarizzazione V Innervazione VI Fisiologia Capitolo 24 VASCOLARIZZAZIONE DEL CRANIO 141 I Vascolarizzazione arteriosa II Vascolarizzazione venosa Capitolo 25

I NERVI CRANICI 148

Capitolo 26 I VENTRICOLI ED IL LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO 157 Capitolo 27 FISIOLOGIA GLOBALE DELLA RESPIRAZIONE PRIMARIA CRANICA 166 Quarta parte: FISIOPATOLOGIA CRANICA TEST E CORREZIONI RECIPROCHE Capitolo 28

L'APPROCCIO DEL CRANIO 178

Capitolo 29 IL V SPREAD 184 I Pricipio II Meccanismo d'azione III Interesse IV Test diagnostico V Tecnica di correzione VI Test di verifica 5

Capitolo 30 TECNICHE GENERALI E CIRCOLATORIE 190 I Tecniche vascolari II Tecniche con influenza sul L.C.R. Capitolo 31 DISFUNZIONI CINETICHE DELLA S.S.B. 200 I Disfunzioni cinetiche fisiologiche In flessione ed estensione In torsione In side-bending-rotation II Disfunzioni cinetiche non fisiologiche Per tensioni Per compressione Capitolo 32

DISFUNZIONI CINETICHE DELL'OCCIPITALE 232

Capitolo 33

DISFUNZIONI CINETICHE DELLO SFENOIDE 253

Capitolo 34

DISFUNZIONI CINETICHE DEI TEMPORALI 263

Capitolo 35

DISFUNZIONI CINETICHE DEL FRONTALE 284

Capitolo 36

DISFUNZIONI CINETICHE DEI PARIETALI 292

Capitolo 37

DISFUNZIONI CINETICHE DELL'ETMOIDE 301

Capitolo 38

DISFUNZIONI CINETICHE DEL VOMERE 308

Capitolo 39

DISFUNZIONI CINETI DEI MASCELLARI 311

Capitolo 40

DISFUNZIONI CINETICHE DEI PALATINI 317

Capitolo 41

DISFUNZIONI CINETICHE DEI MALARI 322

Capitolo 42

DISFUNZIONI CINETICHE DELLE OSSA NASALI 326

Quinta parte: TRATTAMENTI OSTEOPATICI Capitolo 43 PARTO 329 Capitolo 44 CORREZIONI OSTEOPATICHE DELLE LESIONI INTRA-OSSEE 346 Capitolo 45 CORREZIONI OSTEOPATICHE DELLA VOLTA E DELLA BASE 368 I Tecniche membranose Equilibrio delle sfere Tecnica del core link Capitolo 46 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELL'ORBITA 379 Capitolo 47 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLE FOSSE NASALI 396 Capitolo 48 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLA CAVITA' BOCCALE 404 I Volta palatina II Malocclusioni dentali III Articolazione temporo-mandibolare Capitolo 49 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLA FACCIA 427 I Correzioni della faccia II Correzioni della cavitè boccale in rapporto con la faccia III Trattamento delle algie della faccia Capitolo 50 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLA SFERA O.R.L. 439 I Rino-faringe II Orecchio 6

III Oro-faringe Capitolo 51 TRATTAMENTO OSTEOPATICO DELLE CEFALEE 448 Capitolo 53

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PREFAZIONE La pratica della dermatologia mi ha portato ad interessarmi alla Osteopatia per una ragione di partenza: il comparire di allergie o l'aggravarsi di un terreno allergico pre-esistente, dapprima fra gli adulti giovani e poi fra bambini sempre più piccoli. Queste diverse manifestazioni rivelavano un solo punto: delle infezioni O.R.L. o una patologia asmatiforme per le quali venivano prescritti sempre più frequentemente degli antibiotici cortisonici; non avendo potuto l'organismo esercitare le sue reazioni di difesa naturale, la patologia riprendeva con più vigore inducendo di nuovo la somministrazione di antibiotici e creando così un circolo vizioso. Siccome è preferibile prevenire anziché guarire, ho “testato" la Osteopatia per queste patologie. I notevoli miglioramenti ottenuti mi hanno incoraggiato a conoscere meglio le possibilità di questa terapia non traumatizzante per altre dermatosi. Quella che mi ha interessato particolarmente è l'Osteopatia Cranica, perché tiene conto dell'essere nella sua totalità, ed è un originale precursore di quello che sarà probabilmente l'approccio del malato nelle altre branche della Medicina in un avvenire più o meno prossimo. Tanto agli studenti quanto agli osteopati avviati, questo trattato d’osteopatia cranica apporterà un approfondimento delle loro conoscenze ed un'apertura sulla saggezza incarnata della Vita. Micheline MARIE Dottore in Medicina Ex-Interno degli Ospedali di Parigi Ex-Direttore di Clinica alla Facoltà Capo Servizio al Centro Ospedaliero Jean MOULIN

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INTRODUZIONE Questo trattato pratico d’osteopatia cranica è dedicato a tutti gli osteopati che hanno operato ed opereranno ancora perché l'osteopatia cranica si affermi su basi sempre più scientifiche, con criteri sempre più precisi per ottenere sia l’attendibilità che merita che il suo posto in seno alle équipe terapeutiche di domani. Lo scopo di quest'opera è presentare, nel modo più chiaro e più preciso possibile, quei concetti e quelle tecniche osteopatiche craniche agli osteopati che praticano quotidianamente quest'arte terapeutica. L'osteopatia cranica non può essere separata dall'osteopatia "tout court" in quanto l'individuo è un'entità fisiologica complessivo comprendente necessariamente la micro-cinetica cranica nell'equilibrio cibernetico del corpo. L'osteopatia cranica non potrebbe essere praticata da sola, ovvero senza integrare la totalità degli altri atti osteopatici di regolazione fisiologica, che siano muscolo-scheletrici viscerali o circolatori. Gli autori hanno voluto presentare un'opera di consultazione cui lo studente, ma anche il professionista, potrà sempre ricorrere per perfezionare i loro trattamenti. Gli autori, basandosi su sequenze di ricerche e sessioni di studi in Europa e negli Stati Uniti, presentano esclusivamente quelle tecniche osteopatiche craniche che hanno come riferimento comune un'origine fisiologica. Questo trattato vuole quindi essere sia una raccolta di conoscenze sia uno strumento di lavoro. Realizzato per un'utilizzazione pratica ed efficace, questo libro presenta certe tecniche a più riprese fornendo al lettore ogni volta le conoscenze o le tecniche essenziali riguardanti, l’argomento che sta affrontando, in modo che non si debba rifare continuamente ad altri passaggi o capitoli dell'opera. Esso non può essere perfetto in quanto l'osteopatia, come ogni specialità, progredisce e altri verranno dopo di noi a contribuire con una loro pietra alla costruzione dell'edificio dell'Osteopatia in generale e dell'osteopatia craniale in particolare. Gli Autori

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PRIMA PARTE – L'OSTEOPATIA CRANICA CAPITOLO 1 STORIA DELL'OSTEOPATIA DALLA MEDICINA MANUALE ALLA MEDICINA OSTEOPATICA La "medicina manuale" è sempre esistita ed è talmente remota da poterla far risalire agli scritti lasciati dalle civiltà antiche. Effettivamente, si possono trovare tracce di trattamenti manuali già in documenti risalenti al 5° secolo A.C. ed in documenti lasciati dalla civiltà cinese o egiziana. Verso il 400 A.C., Ippocrate, partendo dai concetti fisiopatologici della medicina egiziana, insiste sull'importanza della rachide e delle pratiche "manipolative" nella patologia dell'individuo. "L'arte della terapia vertebrale è antica. Ho grande stima di coloro che l'hanno scoperta, come di coloro che, generazione dopo generazione, mi succederanno ed i cui lavori contribuiranno al buono sviluppo dell'arte naturale di guarire... Il terapeuta accorto e coscienzioso deve possedere capacità tanto nel suo colpo d'occhio quanto nella sua mano, quando si tratta di correggere le deviazioni vertebrali del malato steso di fronte a lui, sulla tavola da trattamento. Se il trattamento è eseguito nel modo corretto, non si produrrà alcun danno poiché consiste nel trattamento di leggere deviazioni delle vertebre e non di spostamenti grossolani." (IPPOCRATE "De Articularis", 47) Nel secondo secolo a Roma, GALIENO, originario dell'Asia Minore, espone per la prima volta un ragionamento manipolativo basato su conoscenze di anatomia e neurologia, in relazione ad una nevralgia del nervo radiale riguardante la settima cervicale. Il trattamento correttivo della colonna cervicale, determinò la guarigione del "male misterioso" di cui soffriva da parecchi mesi lo storico Pausonia in seguito ad un incidente di carro.(GALIEN - "De locis affectis", Libro 1, 6). Nel Medio Evo, in Occidente, sotto l'influenza depauperante dei dogmi religiosi, per la medicina inizia un periodo di ristagno. Parallelamente, la medicina araba progredirà molto più velocemente e vedrà la sua lingua riconosciuta come lingua colta a livello internazionale dal IX al XIV secolo. Nel XI secolo, AVICENNA descriveva già la patologia e la clinica delle sciatiche ed il metodo terapeutico manuale di trattarle (AVICENNA - "Canon", 4° libro). Il medico ebreo MAIMONIDE enuncia nella sua epoca delle idee che potrebbero essere considerate assolutamente contemporanee:"La guarigione è il ritorno all'equilibrio anteriore, momentaneamente perturbato dalla malattia ed al quale si deve pervenire di nuovo, non soltanto tramite le risorse fisiche ma anche tramite le facoltà spirituali". La fine del Medio Evo assiste al rinnovamento neo-platonico irrazionale ed allo svilupparsi dell'alchimia come pure dell'interesse in continua crescita per le cure chimiche (antimonio, mercurio, arsenico...) a scapito dei trattamenti manuali che sono completamente rifiutati dalla Medicina dell'epoca, essa stessa dominata dall'onnipotenza del Clero. Solo qualche laureato continuò a praticare seguendo l'insegnamento d’Ippocrate, tale GUY DE CHAULIAC, della Scuola di Montpellier il cui motto suona eretico all'epoca: "Experimenta rerum magistra" (L'esperienza è maestra della verità). Nel XVI secolo, i metodi di Ambroise PARE', riguardanti le riduzioni di fratture vertebrali mediante un corsetto metallico, non differiscono in niente da quelle preconizzate da Ippocrate.

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Fortunatamente, come sperava ai suoi tempi Ippocrate, generazione dopo generazione, alcuni uomini continuarono a dare sollievo ai loro contemporanei tramite manovre manuali articolari, ed è solamente nel XIX secolo che arriva la primavera liberatrice di queste tecniche con la nascita della Medicina Osteopatica, prima in America e poi in Inghilterra. LA NASCITA DELLA MEDICINA OSTEOPATICA La Medicina Osteopatica o medicina delle malattie delle ossa, fondata sulle basi anatomiche e fisiologiche del corpo, deve la sua comparsa nel XIX secolo a due uomini il cui spirito curioso ed aperto ha permesso di porre le prime fondamenta di un'arte diagnostica e terapeutica consistente da una parte nell'esame e trattamento globale di un individuo anziché nel trattamento della sua malattia, dall'altra parte nel tentare di conservare la salute dell'individuo per evitare che contragga una malattia. Questi due uomini sono Andrew Taylor STILL e William Garner SUTHERLAND.

ANDREW TAYLOR STILL Nacque il 16 Agosto 1828 a Johannesburg in Virginia, negli Stati Uniti centro-occidentali. Suo padre Abraham STILL, Pastore della Chiesa Metodista, svolgeva anche il doppio lavoro di contadino e medico. A.T. STILL diviene dapprima ingegnere e, nel 1845, interessato dalla pratica di suo padre, inizia a studiare medicina all'Università del Missouri. L'insegnamento medico lo lascia scettico riguardo alle reali possibilità di aiutare efficacemente il suo prossimo. La sua perfetta conoscenza delle leggi fisiche d'ingegneria meccanica ed idraulica e la sintesi che ne fa con la conoscenza dell'anatomia e della fisiologia applicate alla medicina, gli permettono di riscoprire l'arte manuale e di perfezionare, codificandole, le trasmissioni orali e scritte provenienti dall'antichità. La sua metodologia ingegneristica gli permette in particolare la ricerca di una nuova concezione della medicina con il desiderio di comprendere la logica di salute e malattia. "Tutte le autorità che avevo incontrato non riuscivano a staccare gli occhi dagli effetti par volgerli verso le cause".(A.T. STILL) Dal 1850, come suo padre, inizia questa doppia attività vicino alla Natura. Seziona centinaia di cadaveri, soprattutto indiani ed acquisisce così una perfetta conoscenza dell'anatomia che lascerà stupefatti tutti i suoi allievi. Nel 1857 è eletto alla legislatura del Kansas, incarico che conserverà fino al 1860. Nel 1861-65, durante la Guerra di Secessione, gli viene affidato il comando di un reggimento Sudista presso i Federati, ma lui s’impegnerà soprattutto nella sua attività di medico e chirurgo militare ed a prendersi cura dei feriti, accrescendo così le sue conoscenze d’anatomia dei viventi. Nel 1865, un'epidemia di meningite causa la morte di quattro membri della sua famiglia, tre dei quali erano figli suoi. STILL è straziato dall'impotenza della medicina. Termina la sua formazione in Medicina e Chirurgia al Kansas College, e n’esce un medico la cui buona reputazione lo protegge dagli ambienti sudisti e gli permette di mantenere le sue prese di posizione anti-schiaviste. Nell'autunno 1874, nel corso di un'epidemia, guarisce un bambino dalla dissenteria, poi ne guarisce con successo altri diciassette...

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Il 22 giugno 1874, all'età di 46 anni, rompe definitivamente con la medicina ortodossa, che non ha mai realmente corrisposto alle sue aspettative, ed espone le sue teorie e conclusioni sull'osteopatia stabilendo i principi fondamentali dell'arte osteopatica: "Dispiego al vento la bandiera dell'Osteopatia!" finché, nel 1878, guarisce con le sue mani, mettendo nello scompiglio i suoi colleghi. Nel 1876 viene colpito dal tifo: affaticato ed abbandonato dai suoi colleghi, nel 1877 va a vivere a Kirksville, dove dimorerà definitivamente. Fra il 1878 e il 1885 la fama di STILL copre gli Stati dal Missouri al Kansas. Nel 1892 a Kirksville viene creata "The American School of Osteopathy": è il primo College d’Osteopatia sia in America che nel mondo ed il riconoscimento ufficiale dell'Osteopatia nello Stato del Missouri. Gli studenti che vi si formano ricevono il titolo di Dottore in Osteopatia e non di Dottore in Medicina, STILL, infatti, teneva già dall'inizio, a mantenere distinte le due attività professionali totalmente differenti. Dal 1892 al 1900 l'Osteopatia s’estende in tutto il Sud degli Stati Uniti. Nel frattempo, nel 1896, D. Palmer de Davenport, ex-studente di STILL, creò le basi della Chiropratica a partire dai concetti di Still sull'Osteopatia. Dal 1894 al 1900, visti i successi riportati dall'Osteopatia, si sviluppa una violenta opposizione delle istanze mediche ufficiali. L'Osteopatia acquisisce pertanto il diritto d'esercizio nella maggior parte degli Stati come professione paramedica, senza possibilità di prescrivere medicine ma con il diritto di praticare l'Ostetricia e la Chirurgia. Un po' ovunque negli Stati Uniti si aprono dei College di medicina. Il 1905 è l'anno del famoso "rapporto Flexner". La medicina allopatica sempre predominante, ben organizzata e strutturata rispetto alla giovanissima Medicina Osteopatica, mette in moto il suo strumento di battaglia: l'A.M.A., la potente Associazione Medica Americana che esercitò un'enorme pressione sui Pubblici Poteri che nominarono la commissione Flexner che ottenne, in seguito all'ispezione delle Istituzioni Mediche Private, la chiusura di numerosi College ed impedì la creazione di quelli in via di costituzione. L'opinione pubblica ne fu talmente scandalizzata che petizioni a livello nazionale obbligarono il Presidente Theodore Roosevelt, la cui famiglia riceveva trattamenti osteopatici, ad autorizzare l'apertura dei College in via di costituzione. Fra il 1898 ed il 1900, Still pubblicherà quattro libri e si ritirerà in seguito dall'insegnamento. Nel 1914 viene colpito da un ictus. Il 12 dicembre 1917 il "Buon Dottore" muore all'età di 89 anni. Nel 1918, John Martin LITTLE JOHN, allievo diretto di STILL, con l'approvazione di quest'ultimo quando era ancora in vita, creò la "British School of Osteopathy" a Londra. Il primo stato a legittimare l'Osteopatia fu il Vermont nel 1896, ci vorranno circa 100 anni perchè nel 1974 la California, ultimo Stato dell'Unione, ottenga questo stesso diritto grazie ad una lotta ostinata nella quale la Dr. Viola FRYMANN, alla testa di un piccolo gruppo di vecchi Osteopati, ottenne in ultimo appello dal Giudice del Tribunale Supremo degli Stati Uniti, il diritto di creare il "College of Osteopathic Medeicine of the Pacific" a Pomona. L'ormai riconosciuta professione d’Osteopata ottiene, nel 1969, i diritti ed i privilegi sia sotto l'aspetto curativo che chirurgico. 12

WILLIAM GARNER SUTHERLAND Nato il 27 marzo 1873, giovane giornalista inviato da un giornale locale ad investigare su un "originale" che guariva con le proprie mani, venne egli stesso conquistato dai lavori del Dr. STILL al quale restò vicino per studiare l'Osteopatia. Il 18 giugno 1900 ottenne il diploma di Dottore in Osteopatia al College di Kirksville (Missouri). Com'è nato il concetto cranico nell'ambito dell'Osteopatia? William Garner Sutherland era studente a Kirksville alla fine del 1800 ed un giorno, vedendo un cranio disarticolato, si mise ad osservare le sue articolazioni. Ne restò stupefatto, soprattutto osservando le suture dell'osso temporale. Quest’articolazione, unita come le branchie d'un pesce indicava una mobilità articolare. Com'era possibile? Che senso aveva ciò? Pensò che ciò non avesse alcun senso e, per dieci anni, si sforzò di non pensarci più, ma non vi riuscì. Rivedeva sempre quell'analogia con le branchie del pesce...semplice mobilità articolare? Meccanismo respiratorio? Non sapeva cosa pensare. Dopo aver cercato di dimenticare, cambiò idea e decise di provare a se stesso quanto fosse assurdo il suo ragionamento e quanto le proprie idee non si basassero su alcun fondamento razionale e scientifico. In capo a 20 anni, cioè 30 anni dopo quest'osservazione, giunse a conclusioni più precise. Nel 1939, fra l'indifferenza e lo scetticismo, pubblicò il risultato delle sue ricerche: "The cranial bowl" (la palla cranica). Un grande appoggio gli fu dato dal Dr. KIMBERLEY, noto neurochirurgo americano. Nel 1946, è fondata la prima associazione d’Osteopatia Cranica e, al Congresso Osteopatico di Denver, aiutato dal Dr. KIMBERLEY, Sutherland poteva esporre liberamente il suo lavoro.

HAROLD MAGOUN Suo allievo, il Dr. Harold MAGOUN continuò la sua opera e pubblicò nel 1951 "Osteopathy in the cranial field" (Osteopatia nel campo cranico), il libro-base dell'Osteopatia Cranica. Nato a Oberlin, nell'Ohio, nel 1898, Harold MAGOUN prestò servizio in Francia durante la Prima Guerra Mondiale nel Servizio di Sanità dell'Armata Americana, e lì ricevette la Croce di Guerra Francese per il coraggio dimostrato di fronte al fuoco nemico, e la "Purple Heart Medal". Nel 1919 s’iscrisse alla Scuola Americana d’Osteopatia di Kirksville ed ottenne il suo diploma di Dottore Osteopata nel 1924. Praticò la sua arte prima a Scottsbluff nel Nebraska, poi, a partire dal 1936 a Denver nel Colorado. Nel 1972 si ritirò a Belen, nello Stato del Nuovo Mexico. Nel 1940 ricevette il titolo di Maestro di Scienze Osteopatiche. Harold MAGOUN ottenne rapidamente fama a livello nazionale ed internazionale. Trattò con l'Osteopatia il Presidente e la Signora Dwight Eisenhower e fu spesso chiamato "il Medico della Casa Bianca".

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Quando nel 1947 fu fondata l'American Academy of Osteopathy, Harold MAGOUN ne fu nominato il primo Presidente. Harold MAGOUN s’estinse il 24 dicembre 1981. Nell'agosto 1964, continuatori dell'opera di Sutherland, i Dottori Harold MAGOUN, Viola FRYMANN Thomas SCHOOLEY, Presidenti o ex-presidenti dell'"American Cranial Academy", presentarono in Inghilterra il concetto d’Osteopatia Cranica alla "British School of Osteopathy", dove furono ricevuti con scetticismo dal collegio dei Professori. Un osteopata inglese, Denis BROOKES, che assisteva a questa presentazione e animava un gruppo francese, li portò allora a Parigi per presentare la loro teoria: il 30 settembre 1964 si tenne a Parigi il Primo Seminario Europeo d’Osteopatia Cranica. A questo seminario presero parte Denis BROOKES, tre Osteopati inglesi come osservatori, due medici indocinesi e tre kinesiterapeuti-osteopati francesi: Francis PEYRALADE, René QUEGUINER e Bernard BARILLON. Era nato il primo gruppo europeo di ricerca in osteopatia cranica. Questo primo gruppo doveva dare origine alla nascita, nel 1978, sotto il patrocinio di Francis PEYRALADE e di René QUEGUINER, della S.E.R.E.T.O (Socieà d'insegnamento, di studi e di ricerche delle tecniche Osteopatiche), che impartiva un insegnamento di spicco nell'osteopatia cranica, formando terapeuti d'alto livello alcuni dei quali - Lionellle ISSARTEL, Pierre HAMOND, Pierre TRICOT o Roger CAPOROSSI - continuarono in altre scuole d’osteopatia l'insegnamento dell'osteopatia cranica, per il bene dell'osteopatia e dei suoi studiosi. Dal 1957, sotto la direzione di Paul GENY, nacque la Scuola Francese d’Osteopatia, scuola privata per medici e kinesiterapeuti, di cui Francis PEYRALADE fu uno fra i primi diplomati. I continui ostacoli da parte del potere medico obbligano l'espatrio della Scuola Francese d’Osteopatia in Inghilterra, dove diventerà la Scuola Europea d’Osteopatia di Maidstone nel 1960. Nel frattempo, in Francia continua l'insegnamento dell'osteopatia e, nel 1973 iniziano a nascere i primi corsi strutturati. Dal 1974 al 1988, il corpo professionale si struttura con due organismi socio-professionali: l'Union Fédérale des Osteopathes de France e l'Association Francaise des Osteopathes. Ormai esiste una struttra nazionale rappresentata regionalmente al servizio della popolazione e degli osteopati professionisti. Parallelamente, a Ginevra viene creata la Société Internationale d'Osteopathie che indirizza l'insegnamento dell'osteopatia secondo le norme internazionali, vale a dire un ciclo di studi di tipo universitario della durata di 5 anni, per cui è richiesta la discussione di una tesi per l'ottenimento di un diploma di terzo ciclo di studi, l'equivalente europeo dell'americano "D.O. graduate" (diploma di Dottore in Osteopatia). Infine, il "Registre des Osteopathes de France", collegato a livello internazionale con gli Albo stranieri, è il solo organo atto a rappresentare la professionalità degli Osteopati francesi ed a garantire l'alto livello tecnico, la competenza e l'etica degli osteopati.

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CAPITOLO 2 FILOSOFIA E CONCETTI OSTEOPATICI "L'osteopatia non è che al suo esordio. E' una grande Amica sconosciuta di cui non conosciamo che il viso." A.T. STILL scriveva queste parole più di 100 anni fa, e sono ancora vere oggi come ai suoi tempi. Già nel 1892 STILL esprimeva il desiderio di vedere "l'Osteopatia avanzare verso la sorgente della Conoscenza, ed impegnarsi a dare sollievo e conforto agli Esseri che soffrono." I principi meccanici su cui si fonda l'Osteopatia sono vecchi come il Mondo. L'Uomo, infatti, l'ha praticata fin dai tempi antichi basandosi sul proprio intuito. Fin dall'Alto Egitto, fin da Ippocrate di Cos, Galieno a Roma, Avicenne in Iran nell'anno 1000. "L'Osteopatia è la legge dello Spirito, della Materia e del Movimento." Questa definizione fu presentata al Kirksville College of Osteopathic Medicine nel 1972 suscitando animate discussioni. L'Osteopatia ingloba tutto ciò che è connesso alla "VITA". Diversamente da altri ambiti del pensiero filosofico, essa da un senso alla vita, riconosce che "l'Universo è regolato da delle Leggi" e che l'Uomo stesso è regolato dall'Universo, come tutte le piante o gli animali terrestri. Il Corpo è un'Unità. L'idea de "l'Unità del Corpo" è espressa dal fatto che tutte le sue parti funzionano in equilibrio cibernetico, nel contesto dell'intero organismo. "Il corpo umano non funziona per unità separate, ma come un tutto armonico." (STILL) L'attenzione del terapeuta è, infatti, troppo spesso limitata alla zona in cui si manifestano i sintomi descritti dal paziente. Nel pensiero osteopatico, il sintomo non è che un effetto di cui si deve ricercare la causa che può essere lontana dalla zona in cui si manifestano i sintomi. "Pestate la coda al gatto e vedrete che all'altra estremità miagola." (STILL) L'Unità della Funzione è primordiale. "La Malattia è causata da anomalie anatomiche che comportano un disordine di tipo fisiologico." (STILL) La nozione di funzione comprende non soltanto le attività vegetative dell'organismo come la circolazione, la respirazione, la digestione, ma anche attività come il pensare, l'affettività, l'espressione creativa. L'interdipendenza della Struttura e della funzione è fondamentale. Qualsiasi funzione subisce l'influenza delle strutture che le sono associate. Gli scritti di STILL, SUTHERLAND e dei loro allievi abbondano d’esempi. 15

Probabilmente a causa del suo adattamento incompleto alla posizione eretta, l'organismo umano è predisposto a disturbi anatomici e funzionali delle articolazioni e dei loro supporti, in particolare le articolazioni vertebrali, pelviche ed altre articolazioni che sopportano il peso del corpo. Queste disfunzioni meccaniche hanno un'influenza negativa sulla struttura e la funzione delle parti vicine e lontane del corpo, provocando o favorendo dei processi patogeni. Quest’insieme di problemi articolari ed altri fenomeni neurovegetativi associati è denominato convenzionalmente "Lesione Osteopatica". La Fascia è un elemento molto importante del corpo umano. E' il tessuto connettivo che collega le une alle altre tutte le parti del corpo. La Fascia è anche la sostanza di base che sostiene le arterie, i vasi linfatici ed i nervi. Le fibrille tubolari di collagene attraversano il corpo formando una matrice liquida che lo percorre dalla testa ai piedi. La Fascia costituisce quindi un meccanismo del liquido d'importanza capitale dal punto di vista funzionale. Inoltre, la Fascia costituisce il crocevia delle funzioni vegetative d'equilibrio interno del corpo, delle attività muscolo-scheletriche, della sua comunicazione esterna così come "delle attività creative della vita spirituale". Il corpo produce tutte le sostanze che partecipano alla sua costituzione fisica. E' però sempre più difficile fornire all'organismo le "materie prime naturali" necessarie a mantenerlo in salute. Still, che fu un contadino, oggigiorno sarebbe certamente alla testa di un movimento di riforme nell'ambito della produzione e preparazione degli alimenti, in questa nostra epoca in cui domina l'agro-alimentare. Un'alimentazione ideale, s’avvale di prodotti coltivati o nati su un suolo non contaminato da concimi chimici e distribuito il più rapidamente possibile ai consumatori. "Nella misura in cui il corpo riceve degli alimenti naturali e completi, l'affermazione di Still si rivela esatta." (V. FRYMANN) Il corpo possiede un potere d’auto-regolazione e d’auto- guarigione. A.T. STILL ha riconosciuto ed incluso per la prima volta in un sistema pratico, il fatto che l'organismo umano possa resistere e difendersi contro tutte le influenze nocive, che possa resistere o compensare le alterazioni del suo equilibrio interiore e così riprendersi. L'organismo ha la capacità intrinseca di difendersi, di ristabilirsi e di resistere ai seri sconvolgimenti che turbano il suo equilibrio. "Non è il terapeuta che guarisce il malato. Il suo ruolo è di regolare una parte o l'insieme del sistema, in modo che le correnti vitali possano riversarvisi ed irrigare le parti affette." (A.T. STILL) Una tale affermazione definisce una relazione d'associazione e di partecipazione del malato al processo di recupero. 16

Aderire a questo principio significa riconoscere l'esistenza di una forza corporea omniscente e ricostituente, che agirà se sono soppressi gli ostacoli al suo agire. Una volta effettuato l'intervento, l'Osteopatia deve rimettersi al "socio invisibile", cioè alla Natura, affinché avvenga la guarigione. Il processo non sarà traumatizzante per l'organismo in quanto l'intelligenza tissulare intrinseca stessa assicura il recupero e la guarigione. Ogni processo patogeno del corpo è espressione di una disfunzione strutturale, muscoloscheletrica o viscerale, più o meno pronunciata, che contribuisce alla genesi o al mantenimento di questo stesso processo. Si tratta, dunque, di ragionare, "anatomicamente e fisiologicamente", per risalire alle regioni affette. Una terapia complementare può aiutare questo processo, ma non bisogna mai dimenticare che la guarigione si compie dall'interno. In relazione alla gravità del fenomeno patologico, si devono cercare ed eliminare le cause delle disfunzioni somatiche nelle strutture ossee, aponevrotiche o viscerali, dare la o le terapie complementari indicate ed infine affidare il paziente all'intelligenza cibernetica naturale che è in lui. La circolazione di un sangue sano e degli stimoli normali sono condizioni essenziali per la salute del corpo. "L'arteria ed i suoi nervi devono fornire in ogni momento ed in quantità sufficiente le potenzialità fisiologiche necessarie al corpo. Anche il sistema venoso ed i suoi nervi devono svolgere le loro funzioni ed impedire qualsiasi accumulo. Queste due regole sono assolute." (STILL) Consideriamo il caso delle vie vascolari che attraversano gli strati di aponeurosi, il muscolo del diaframma o gli orifizi cranici. La restrizione del movimento ritmico del diaframma può essere un fattore determinante nella limitazione del flusso ematico risalente dalle vene e proveniente dalle estremità inferiori o dalla cavità addominale. Le stasi venose al livello del bacino sono spesso imputabili ad un'insufficienza del pavimento pelvico. La diminuzione del movimento dell'articolazione sfeno-squamosa, che supera l'arteria meningea media in uno o due punti è, in molti casi, una causa d’emicranie. L'integrità strutturale del meccanismo articolare presuppone un movimento ritmico libero di ciascuna delle parti, movimento necessario al buon funzionamento del sistema autonomo che regola l'attività vascolare. L'Osteopata deve conoscere alla perfezione l'anatomia del sistema vascolare e del sistema nervoso involontario, ed essere capace di risalire dalla zona in cui si manifestano i sintomi fino alla struttura del sistema involontario fonte di problemi funzionali, e questo senza trascurare i tessuti che potrebbero contribuire alla disfunzione ed alla perturbazione dell'omeostasi del liquido. Il liquido cefalo-rachidiano (L.C.R.) e l'interstizio hanno una potenza considerevole. Descritto da Hilton come "il cuscino liquido del cervello", il L.C.R. circonda il cervello, lo separa dalle sue membrane e riempie il suo sistema ventricolare. Harvey CUSHING vi vedeva il terzo sistema circolatorio: sistema linfatico e sistema extracellulare. 17

Ma soltanto con la dimostrazione della natura tubolare del tessuto collageno, di WOOLEY e SHAW nel 1957, è stata accertata la continuità tra il L.C.R. e la linfa. STILL concluse pertanto, nel 1892, che "il L.C.R. è il più nobile fra gli elementi conosciuti del corpo umano. Per tutto il tempo in cui il cervello non fornirà liquido in abbondanza, il corpo resterà malato." STILL paragonò anche il cervello ad una specie di dinamo che produce l'energia per tutto il corpo. La mobilità del cranio è un fattore d'importanza capitale. Nel 1939 SUTHERLAND formulò il concetto cranico, basato sulla scoperta del meccanismo primario secondo il quale il movimento del meccanismo articolare delle ossa craniche e del sacro fra le iliache è comandato ed influenzato tramite le membrane da tensioni reciproche della dura madre, come reazione alla fluttuazione del L.C.R., dovuta essa stessa alla motilità inerente al Sistema Nervoso Centrale. Harold MAGOUN, allievo di SUTHERLAND, pubblicò i suoi lavori, un libro nel quale espone la teoria, l'arte e la pratica dell'osteopatia cranica. "La regola dell'arteria è assoluta, ma è il L.C.R. che comanda." (H. MAGOUN) La legge di causalità è una necessità per il terapeuta. La legge di causalità permette di spiegare tanto la malattia quanto la salute. La malattia è la conseguenza dei cambiamenti patogeni che si producono nel corpo. STILL affermava che la malattia è tanto naturale in un corpo in disfunzione quanto la salute in un corpo in cui tutte le parti siano in armonia. Non dobbiamo attenerci ad agire secondo la regola delle cause se vogliamo ottenere un effetto? La vita dell'uomo è governata dal principio infallibile della relazione fra causa ed effetto. I sintomi, le disfunzioni, non sono altro che effetti di cui spetta all'osteopata ricercarne la causa. Una volta trovata e soppressa la causa, le forze auto-curative del malato gli ridaranno la salute. Questo precetto è semplice e logico, ma la sua applicazione rappresenta una tale fida che diventa facile passare oltre e non curare che l'effetto. Bisogna ricordarsi che le cause non risiedono unicamente nella conformazione muscolo-scheletrica del paziente; esse possono essere d’origine alimentare, ma anche la conseguenza di un abuso dell'organismo umano, come sovraffaticamento, droghe o abuso sessuale. Queste cause devono essere eliminate e sostituite da abitudini di vita sana, sotto tutti gli aspetti. L'Uomo possiede un corpo fisico che non è altro che il veicolo che gli serve nel corso del suo viaggio terrestre. E' inoltre dotato di un corpo vitale che è sorgente d’energia o di stimoli per ogni sistema, ogni cellula del corpo fisico.

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Il corpo affettivo, entità distinta ma parte integrante dello strumento umano, permette all'individuo di sentire, d’amare o odiare, di desiderare o repellere, d'apprezzare i colori, la musica, i profumi ed i sapori, di reagire alla carezza di un amico o all'irritazione di una forza antagonista. C'è infine il corpo mentale, che è lo strumento del ragionamento logico e della deduzione matematica, quindi il pensiero contrapposto all'emozione. Tutti questi ambiti sono importanti dal punto di vista della causalità. Tutti contribuiscono alla disfunzione somatica che predispone ai sintomi. Inversamente, la disfunzione somatica può essere la causa sottostante di problemi nella sfera affettiva o mentale. L'anamnesi può darci informazioni circa dei traumatismi fisici importanti che abbiano potuto prodursi in un certo momento fra il soggiorno intrauterino ed il presente. Il trauma, che sia di natura fisica, affettiva o mentale, sarà stato così intenso da lasciare un'impronta indelebile sui tessuti e l'anima in evoluzione. Per diagnosticare le cause strutturali che risiedono nel sistema muscolo-scheletrico, bisogna sviluppare un'estrema sensibilità nelle mani ed imparare delle tecniche di palpazione molto spinte. La diagnostica dei casi negli altri campi dell'esperienza umana esige che il terapeuta possegga strumenti di percezione affettiva, mentale ed intuitiva tutti ben sviluppati. Rimane vero che il sistema muscolo-scheletrico è il luogo di convergenza di tutti gli aspetti della vita e dell'attività umana. Il terapeuta che rivolge la propria attenzione alle cause accessibili che gli si presentano e chiede al corpo di rivelare il problema più fondamentale, a qualsiasi livello dell'Essere si trovi, otterrà i dati diagnostici di cui ha bisogno come pure le indicazioni terapeutiche da seguire per la sua risoluzione." Dall'insegnamento di Viola FRYMANN D.O., College of Osteopathic Medicine of the Pacific - California - U.S.A.

Le disfunzioni della colonna vertebrale sono lo specchio della "lesione osteopatica". La "lesione osteopatica" in partenza è associata ad una disfunzione muscolo-scheletrica con: Una sensibilità o iperestesia dei tessuti paravertebrali e dei tessuti sottostanti le vertebre: pelle, muscoli, legamenti, tessuto connettivo. Dei cambiamenti muscolari: rigidità, contrazione prolungata, contrattura, soglie riflesse deboli. Dei cambiamenti autonomi, come i cambiamenti della struttura dei tessuti sopra-spinali, i cambiamenti vaso-motori, le alterazioni nelle funzioni viscerali ed altre funzioni. Un dolore che, quando compare, è molto vario. E' piuttosto diffuso e può essere irradiante o proiettato. La "lesione osteopatica deve essere ricercata e valutata attraverso i fenomeni associati che genera a diversi livelli ed in differenti sfere. Essa può essere presente da molto o poco tempo senza produrre sintomi.

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La "lesione osteopatica" deve essere conosciuta in quanto fattore eziologico estremamente importante, frequente e persistente nella malattia. Essa stabilisce e mantiene un cerchio vizioso del processo d'irritazione, d'infiammazione e dei diversi processi patologici che indeboliscono le capacità di difesa dell'organismo. La "lesione osteopatica" può essere corretta o migliorata tramite l'applicazione di tecniche correttive appropriate. Esiste un sistema di terapia efficace che permette di correggere le lesioni a tutti i livelli del corpo. La correzione della "lesione osteopatica" interrompe il cerchio vizioso ed è seguita da una regressione, un miglioramento o un'abolizione dei processi patologici associati. L'eliminazione della lesione osteopatica favorisce l'azione dei meccanismi difensivi, riparatori ed omeostasi del corpo. Il sistema nervoso gioca un ruolo d’organizzatore dominante nel processo della malattia. Recenti studi effettuati nei laboratori di ricerca di Kirksville (Missouri - U.S.A.) forniscono le seguenti conclusioni: I diversi effetti locali e generali dei disturbi articolari e dei fenomeni funzionali associati nel "complesso della lesione osteopatica", sono organizzati dal sistema nervoso. La "lesione osteopatica" si manifesta dapprima attraverso quelle parti del sistema nervoso a cui è associata. La correzione della "lesione osteopatica" riequilibra questi fattori nervosi. La malattia è una reazione dell'organismo preso nel suo insieme. Una struttura o una funzione anormale in una parte del corpo esercita un'influenza anomala sulle altre parti, e conseguentemente sull'economia di tutto il corpo. Questo concetto osteopatico è lo stesso di quello del dolore proiettato e dei fenomeni associati (lavori di STURGE, ROSS, HEAD, MACKENSIE). Esiste un elemento somatico per ogni malattia che non è solamente un sintomo o una manifestazione della malattia, ma anche un fattore eziologico importante. Un trattamento appropriato a questa componente somatica ha un valore terapeutico molto importante in quanto porta immediatamente ad un miglioramento delle altre componenti. Questo concetto è stato sviluppato da A.D. SPERANSKY assieme ai suoi colleghi di Leningrado (U.R.S.S.). Queste Scuole sono d'accordo sul fatto che la componente somatica di ogni malattia non sia solo un segno o un sintomo della malattia, ma anche un fattore fondamentale che contribuisce alla malattia stessa, potendo questa componente somatica anche essere un fattore eziologico primario. La storia della Scienza - fisica, biologica o medica – permette di rendersi sempre più conto del crollo degli ostacoli che separano i campi scientifico e tecnico e, man mano che aumenta la nostra conoscenza, ci accorgiamo che le frontiere collocate fra questi campi non sono essenziali: esse, infatti, non esistono che nello Spirito degli Uomini e non nella Natura stessa. 20

Ogni ambito comincia a ricevere ed a dare un senso ulteriore ad altri ambiti per infine fondersi. Ognuno ha costruito un insieme di concetti, ha fatto nascere una scuola di pensiero o una scuola, pratica, ma la Conoscenza unisce il tutto. "Concludiamo, per forza di cose, che l'Uomo è un costruttore al quale la saggezza offre la prova più esauriente, che la Vita è l'essenza della saggezza incarnata nella Natura intera, e che l'Uomo è l'incarnazione della Vita e dello Spirito, senza inizio né fine..."(V. FRYMANN, D.O., F.A.A.O.)

SECONDA PARTE DATI CRANICI FONDAMENTALI CAPITOLO 3 IL MECCANISMO RESPIRATORIO PRIMARIO I. Il meccanismo respiratorio primario e le sue 5 componenti Il Meccanismo Respiratorio Primario (M.R.P.) descritto da W.G. SUTHERLAND, si colloca più che naturalmente nel concetto generale della Medicina Osteopatica dell'unità del corpo e delle relazioni permanenti tra la Struttura e la Funzione. Questo meccanismo è presente in tutto il corpo e deve essere considerato dall'osteopata come una vera unità fisiologica del corpo umano. Esso presenta al livello del cranio due caratteristiche essenziali: da una parte un movimento interno che sembra essere la vera forza motrice di questo meccanismo e che gli americani chiamano il "Cranial Rythmic Impulse" (C.R.I.), ovvero Impulso Ritmico Cranico dall'altra la flessibilità delle parti ossee craniche, rinforzata dalla mobilità suturale, traduzione esterna e palpabile di questo movimento intrinseco. Questo Meccanismo Respiratorio Primario è la risultante di cinque componenti principali. Nei lavori sul cervello di WOOLEY e SHAW, del Rockefeller Institute of Massachusset, vengono constatate delle contrazioni delle cellule oligogliali. Per altro, LELAND CLARKE del Fels Reserch Institute pensa che questa pulsatilità permanente delle masse cerebrali intervenga perfino nelle strutture cerebrali più sottili e quindi a livello cellulare, essendo, infatti, la pulsatilità cerebrale la somma risultante dall'attività d’ogni cellula costituente il tessuto cerebrale. Egli connota questa motilità come "potente e ritmata" e conferma la frequenza di pulsazione a 9 - 12 cicli al minuto. Sembrerebbe dunque che la prima componente costituente l'elemento principale di questo Meccanismo Respiratorio Primario sia il Cranial Rythmic Impulse, l'autentico Movimento Respiratorio Primario della massa neurogliale, caratterizzato da quattro onde: 1. Un'onda pulsatile sincronizzata con le pulsazioni cardiache che mette in sintonia le masse cerebrali con l'ambiente sanguino arterio-venoso tramite delle varianze ritmate della pressione arteriosa. 21

2. Un'onda coincidente con i cambiamenti di pressione respiratoria toraco-addominale, in fase con l'inspirazione e l'espirazione polmonare. 3. Un'onda pulsatile autonoma, cioè che non è in alcun rapporto né con la frequenza e la pressione ventricolare sistolica né con i cambiamenti della pressione respiratoria toracica che mantiene costantemente il proprio ciclo, indipendentemente dagli altri parametri enunciati, e che potrebbe essere in rapporto con gli scambi biochimici relativi alle fasi alternate di ritrazione ed espansione del tessuto cellulare. 4. Infine, un'onda pulsatile, probabilmente in relazione d'interferenza con le altre tre, la cui origine non ha ancora potuto essere identificata e che potrebbe venire, secondo MAGOUN, dalla cinetica residua di origine embrionale, al livello del ciclo di svolgimento ed avvolgimento degli emisferi cerebrali, ma ciò resta, per il momento, solo un'ipotesi. La seconda componente di questo meccanismo è quella che SUTHERLAND ha battezzato a suo tempo "la fluttuazione del liquido cefalo-rachidiano". I lavori di BOWSCHER sul liquido cefalo-rachidiano danno delle variazioni fisiologiche di pressione del liquido da 5 a 15 mbar, in relazione alla circolazione ematica ed alla respirazione toraco-addominale. SUTHERLAND, che fu uno dei primi a studiare la fisiologia del L.C.R. nel suo ambiente naturale, constata una "fluttuazione fisiologica" di base con due componenti caratteristiche. Da una parte un'energia fisica idrodinamica agente su tutto il corpo, dall'altra, un'energia bioelettrica agente in fasi positive e negative, propagata dal L.C.R. a tutti i tessuti. Secondo lui, quest’energia bio-elettrica avrebbe la sua origine al livello dei corni d'Amon, chiamati dagli antichi "corni dell'abbondanza", ed agirebbe come una forza elettromotrice nella misura in cui potenzierebbe il metabolismo cellulare basale favorendo la catalisi cellulare. E' certo che le cellule nervose hanno un potenziale elettrico. Altrettanto certo è che i fluidi del corpo umano obbediscono, come tutti i fluidi, alle leggi elementari della dinamica dei fluidi. Ciò non ci permette di affermare che il liquido cefalo-rachidiano sia dotato di “un'attività dinamica" autonoma. Partendo dal principio elementare della fisica che un corpo può muoversi solo se la forza che gli s’imprime è superiore alla sua massa, il liquido cefalo-rachidiano non può, da solo, avere dinamica. La sua dinamica, quantificata in pressione, flusso e frequenza, non può quindi dipendere, secondo noi, che da forze attive che possano muoverlo, cioè dalla mobilità delle masse cerebrali, ma anche dai gradienti di pressione collegati alla respirazione toraco-addominale ed alla circolazione arterio-venosa che verranno a modularne la dinamica. Il termine "fluttuazione", se dovesse essere mantenuto, s'applicherebbe molto più alla varianza della dinamica del L.C.R., determinata dalla fisiologia propria delle Membrane di Tensioni Reciproche (M.T.R.). Senza minimizzare in alcun modo l'azione del L.C.R., siamo autorizzati dalle leggi più elementari della meccanica dei fluidi, a riconoscergli un ruolo di trasmissione idrodinamica del C.R.I. attraverso il corpo in generale ed alle parti ossee craniche in particolare. Il L.C.R. è quindi per noi, per la sua incompressibilità, un vettore di trasmissione idrodinamica del C.R.I. Questo ruolo ci sembra essere puramente passivo e non attivo come a volte può essere stato scritto. In breve, se il L.C.R. fluttua, non è per colpa sua!

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Il ruolo che hanno il C.R.I. e, soprattutto, le M.T.R. in questa "fluttuazione" ci sembra di gran lunga più importante. Per contro, è innegabile che il vettore idrodinamico, costituito dal L.C.R. e dal liquido extracellulare (L.E.C.) è fondamentale nell'armonizzazione, amplificazione e potenziamento dell'onda originale. Riguardo alla conduzione di micro-correnti bio-elettriche per l'elemento idrico, le leggi fisicochimiche, gli ultimi lavori sulla resistività elettrica ed i lavori, a partire dagli isotopi, sui meridiani nella medicina cinese, ci permettono di accettarne il principio. Il L.C.R. ed il L.E.C. hanno un'azione certa sul tono posturale di base dell'individuo al livello dei circuiti neuronali di trasmissione dello stimolo nervoso. Inoltre, i lavori del Prof. E.G. WALSH e di G.W. WRIGHT dell'Università di Edimburgo, dal 1984 al 1988, ci permettono di pensare che il L.C.R. e il L.E.C. potrebbero ugualmente avere un'azione non trascurabile al livello dello stato tixotropico della fibra muscolare posturale. Poiché il coefficiente di rigidità che definisce lo stato tixotropico della fibra muscolare tonicotonica o tonico-fasica è dato dalla formula f = 1 K, l'equilibrio SOL/GEL (soluzione 2M J gelificazione del citoplasma cellulare) in rapporto con actina e miosina fibrillare, potrebbe essere modulato dalle variazioni idrodinamiche e chimiche del L.C.R. e del L.E.C. Infine, il L.C.R. è in continuità col liquido cellulare ed extra-cellulare e in linea generale con tutti i sistemi di liquidi del corpo, sistema fondamentale plasmatico e sistema linfatico. Questo continuum del L.C.R. è certamente una delle stranezze del concetto osteopatico che, benché screditato da certi, permette un approccio con l'individuo in un quadro globale, con dei risultati spesso interessanti riguardo alla conservazione della Salute. La terza componente di questo Meccanismo Respiratorio Primario è costituita dall'unità meccanica formata dalle Membrane di Tensione Reciproca (M.T.R.) costituite dalla falce del cervello, il tentorio del cervelletto, la tenda della ipofisi, la falce del cervelletto ed il manicotto dura-merico intra-spinale. Questa mobilità adattativa permanente intra-cranica ed intra-rachidiana di tipo goniometrico è probabilmente, sul piano puramente meccanico, l'elemento più importante dell'omeoresi e della statica corporea. Recenti lavori dell'équipe di ricercatori dell'Associazione Francese di Posturologia dell'Istituto Medico di Posturologia di Parigi, nel 1989 hanno permesso di dimostrare tramite registrazioni stato-kinesimetriche, che il cambiamento di posizione di funzionamento della sinfisi sfenobasilare, e quindi dei parametri adattativi meccanici correlativi delle M.T.R., modificava in modo molto significativo la postura dei soggetti, con una variazione della superficie e della lunghezza del tracciato del punto d'equilibrio corporeo sugli assi X e Y della base d’appoggio dei soggetti, in posizione occhi aperti ed occhi chiusi. Oltre al loro ruolo di mantenimento delle masse cerebrale e cerebellare, ammortizzamento degli shock e assorbimento dei traumatismi, le membrane di tensioni reciproche hanno anche una funzione di trasmissione meccanica. Esse sono il vettore di trasmissione meccanica del C.R.I. alle placche ossee craniche in particolare, di cui inducono e limitano la cinetica, ed alle fascie extra-craniche in generale, tramite le relazioni anatomiche della dura madre al livello dei fori alla base del cranio. Tramite il braccio di leva che determinano, esse potenziano, amplificano ed armonizzano il ritmo cranico originale. 23

Inoltre, esse inducono direttamente la dinamica del L.C.R., essa stessa in relazione diretta con le masse cerebrali e le pressioni arterio-venose e polmonari. Il Cranial Rythmic Impulse (C.R.I.) appare quindi dotato di due importanti vettori di trasmissione: da una parte un vettore meccanico con le M.T.R. e le fascie corporee e, dall'altra, un vettore idro-dinamico con il L.C.R. ed il L.E.C. La forza d'amplificazione e di potenziamento dell'attività basale oligogliale sembra quindi essere membrano-fluidica e quindi meccano-idrodinamica. La quarta componente del meccanismo respiratorio primario è la mobilità delle ossa del cranio al livello delle suture craniche. Non c'è una sola struttura nel corpo umano che non abbia la sua ragione d'essere sul piano funzionale. Per sutura cranica s’intende la soluzione di continuità fra le diverse parti ossee craniche. Anche se questa soluzione di continuità deve essere valutata in micron, cioè in millesimi di millimetro, la sua esistenza è un fatto incontestabile. Se esiste una soluzione di continuità, questa può risultare sia da una frattura, e in questo caso la soluzione di continuità è patologica, sia da un'articolazione, e in questo caso è fisiologica. Se ammettiamo che una sutura sia fisiologica, ciò implica che vi debba essere articolazione. Se la struttura è costituita fisiologicamente da un'articolazione fra due parti ossee, possiamo ragionevolmente ammettere che è per rispondere ad una funzione. Quale altra funzione fisiologica oltre ad una funzione cinetica potrebbe aver luogo a livello di un'articolazione? Nel corpo umano non c'è alcun esempio di struttura articolabile che non abbia movimento. Perché mai dovrebbe essere diverso al livello delle parti ossee craniche? Al contrario, se non vi fosse alcuna funzione cinetica delle parti craniche, al livello suturale, perché il processo d’ossificazione si svilupperebbe secondo un modello cartilaginoso per la base e con un'ossificazione membranosa effettuatesi specificamente placca per placca per la volta? Perché allora quest’ossificazione non si svolgerebbe invece secondo un processo osteoblastico globale e non specifico, calcificando la totalità della palla cranica al solo scopo di proteggere i tessuti nobili dai traumi? Perché le placche ossee si congiungeranno con una tale diversità nella conformazione dei loro margini? Perché una tale diversità di suture per un'ulteriore rapida saldatura? Noi pensiamo che quest’ossificazione specifica esista a causa della mobilità delle masse cerebrali e per permettere la cinetica delle future parti ossee totalmente strutturate. Pensiamo che queste suture esistano per adempiere ad una funzione, ed i lavori istologici ed isto-fisiologici di LEBOURG e SEYDEL nel 1931-32, di PRITCHARD, SCOTT e GIRGIS nel 1956, di PETROVIC nel 1967, di DENSLOW nel 1968 e, più recentemente, di LE DIASCORN nel 1972 c’incoraggiano in quest'analisi. Questo movimento delle ossa del cranio, così minimo e così difficilmente quantificabile con gli attuali strumenti di ricerca obiettiva, esiste sicuramente ma resta molto difficile oggettivarlo allo stato attuale della tecnologia investigativa. Questa cinetica delle parti ossee craniche è la traduzione meccanica e palpabile del Cranial rythmic Impulse.

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Il vettore di trasmissione al livello delle parti ossee è essenzialmente meccanico tramite l'intermediario della M.T.R., la componente fluidica al livello del vettore idrodinamico che è il L.C.R. non fa che potenziare ed armonizzare questa trasmissione membranosa. Per questo preferiamo parlare di trasmissione membrano-fluidica, o meglio ancora idro-meccanica, trasmissione estesa a tutto il corpo. Essendo le parti ossee in collegamento anatomico al livello degli attacchi d'inserzione duramerica sulla loro faccia endocranica, esse si adatteranno quindi permanentemente alle tensioni membranose intra-cranio-spinali. L'osteopata utilizzerà così questa componente del meccanismo respiratorio primario sia a scopo diagnostico che a scopo terapeutico. La quinta ed ultima componente di questo meccanismo respiratorio primario fa emergere la nozione di mobilità del sacro fra le ossa iliache. Nessuno contesta la mobilità meccanica ed adattativa del sacro fra le iliache durante i movimenti meccanici della struttura muscolo-scheletrica, come pure i movimenti detti di nutazione e di contro-nutazione nel corso del parto. A questa nozione di biomeccanica pura la concezione cranica aggiunge la nozione di mobilità respiratoria primaria, in sincronia con la cinetica della sinfisi sfeno-basilare, e questo tramite l'intermediario del Core Link (o manicotto dura-merico). Questo ciclo respiratorio primario, involontario, deve quindi essere distinto dalla mobilità adattativa posturale; l'asse di questa mobilità primaria, descritto da Sutherland, è un asse virtuale situato al livello di S2, ma dietro alle superfici articolari, e differente dall'asse virtuale meccanico che passa allo stesso livello ma all'unione del braccio lungo e corto dell'auricola. In questo contesto di mobilità primaria, il sacro appare quindi come sospeso fra le iliache per mezzo di legamenti sospensori i legamenti sacro-iliaci anteriori e posteriori che permettono e limitano il movimento di "bilanciamento" del sacro indotto da quell'intermediario che è il manicotto dura-merico intra-spinale. Ognuna delle componenti di questo meccanismo respiratorio primario può essere lesa e divenire un elemento perturbatore della cinetica respiratoria primaria. Le lesioni di questo meccanismo possono quindi essere primarie, traumatiche d'origine prenatale in utero, perinatale, post-natale, oppure acquisite nel corso della vita dell'individuo. Ma queste lesioni possono essere secondarie e, in questo caso, molto spesso insidiose. Esse sono allora più sovente compensatrici di un cambiamento della cinetica e della struttura muscolo-scheletrica o cranica, ma possono avere ugualmente un'origine riflessa, in reazione a forti nocicettori esogeni o iatrogeni. Fin dalla vita intra-uterina ed in tutto il corso della propria vita, un individuo può presentare una disfunzione di questo meccanismo, si possono quindi incontrare tutte le eziologie. II. OGGETTIVAZIONE RADIOLOGICA DEL MOVIMENTO CRANICO Dai lavori di ricerca condotti in collaborazione con Francois CORFU D.O. MRO (CH) e l'Ecole Suisse de Médicine Osteopathique di Losanna, Svizzera: Tutti i risultati sperimentali pubblicati attualmente non solo, non rimettono in alcun modo in discussione il concetto osteopatico, anzi, la maggior parte di essi conferma a posteriori i principi enunciati in modo più o meno empirico dai primi osteopati che, ai loro tempi, avevano pochi strumenti per verificare le loro affermazioni. 25

Soprattutto non dimentichiamoci che all'inizio del XIX secolo, quando ci si spostava a cavallo e l'era industriale non aveva ancora realmente iniziato a cambiare la società, la Medicina moderna, scientifica, tecnica e tecnologica non era, che ai suoi primissimi passi. Non esistevano tutti quei medicamenti e quegli strumenti di ricerca scientifica usati dalla medicina moderna ed i terapeuti, medici, chirurghi od osteopati avevano solo quella cultura scientifica che la Facoltà era in grado d’insegnare loro, cioè niente di particolare rispetto al livello di conoscenze di quell'alba del XXI secolo. Furono, quindi, sovente dei tentennamenti, riavvicinamenti, confronti d’idee ed esperienze sul piano della pratica quotidiana che permisero di stabilire i primi principi dell'Osteopatia. Ma anche a quell'epoca la medicina ufficiale funzionava con clisteri, salassi e "pozioni magistrali" che non facevano bene, anzi, sovente facevano del male. A partire da quest'epoca eroica della medicina Allopatica e dell'Osteopatia, i mezzi tecnologici di ricerca hanno permesso di ottenere enormi progressi nella conoscenza dell'Essere Umano. L'Osteopatia, benché in parte beneficiasse di queste ricerche per la spiegazione e l'oggettivazione delle proprie teorie, non ha potuto, per il suo isolamento dal mondo medico, creare efficienti unità proprie di ricerche applicate. Ciò nonostante, ogni nuovo passo compiuto da fisiologi o neurofisiologi illustra o conferma gli antichi precetti osteopatici. Fino ad ora nessuno è stato in grado di contraddire le basi dell'Osteopatia di Still e Sutherland, e ciò è molto confortante per l'Osteopatia che, cosciente dello sforzo che dovrà compiere per oggettivare tutte le sue affermazioni, confida nella sua capacità di migliorare la Salute dell'Essere Umano; i suoi fondamenti, infatti, basati sull'anatomia e la fisiologia, non vengono assolutamente rimessi in discussione dal progresso della Scienza ma al contrario, sono da essa costantemente confermati. Il movimento cranico esiste e, come Galileo, gli osteopati continuano a dimostrarne l'esistenza praticando quotidianamente la loro arte palpatoria. Ma per quanto sottile e sperimentata sia quest'arte palpatoria, per molti rimane a carattere soggettivo e non scientifico, anche se i risultati ottenuti da parecchi terapeuti portano alla stessa conclusione: l'esistenza di un movimento cranico apprezzabile e quantificabile tramite palpazione nei suoi parametri qualitativi e quantitativi intrinseci di ritmo, ampiezza cinetica e forza induttiva. Le condizioni tecnologiche della ricerca non sono ancora sufficientemente raffinate, e selettive, da poter provare in modo irrefutabile questo movimento cranico; cominciano però a permettere l'oggettivazione di uno dei principi più importanti da conoscere del concetto osteopatico: il Meccanismo Respiratorio Primario che si estende a tutto il corpo. L'osteopatia s’interessa all'analisi radiologica per visualizzare le variazioni della densità ossea tramite le reazioni dei processi osteoblastici ed osteoclastici, che tutti ben conosciamo, in funzione delle variazioni della fisiologia e della micro-cinetica della struttura muscoloscheletrica. Qualsiasi modificazione di pressione o di trazione produce delle reazioni tricalciche al livello del tessuto osseo; questo processo è conosciuto e provato. Se abbiamo, per esempio, una pressione permanente e costante su un pilastro articolare per un certo numero d’anni, a questo livello si svilupperà una reazione d’addensamento tricalcico di questo tessuto osseo che porterà progressivamente alla formazione di un'osteofitosi reattiva d'adattamento al processo pressorio. Lo stesso avviene per un corpo vertebrale, un acetabolo dell'anca o un calcagno (Fig.1-4). Si può così, nello stesso modo, analizzare un cranio in funzione di queste concentrazioni in tricalcici di fosfato. Si può dunque considerare che i meccanismi di pressione o di trazione possono determinare, al livello del cranio, delle reazioni d’adattamento che si concretizzano in una variazione dell'attività tricalcica. 26

Lo scopo, di questi lavori radio-diagnostici, è quindi stato il tentativo di oggettivare le reazioni ossee possibilmente indotte da uno dei punti più contestati che è il "movimento cranico". L'ampiezza fisiologica del movimento cranico minimo/massimo al livello suturale va da 12 a 24 micron. Essendo un micron uguale a un millesimo di millimetro e corrispondendo quindi la nitidezza dell'immagine radiologica alla grana, cioè a un decimo di millimetro, ciò significa che si vorrebbe radiografare lo spostamento massimo di una placca ossea di 24 millesimi di millimetro con uno strumento d'indagine in grado di registrare con la massima precisione un'immagine al decimo di millimetro. Una precisione di un decimo di millimetro è già estremamente accurata per la diagnostica radiologica, ciò significa che saranno visibili 10 lamelle su un millimetro. E' con uno strumento di questo tipo che si vorrebbero valutare delle variazioni inferiori al decimo di millimetro nel caso in cui il massimo del movimento fisiologico suturale sia di 24 millesimi e ciò, allo stato attuale della radiodiagnostica, è impensabile e resta una grande sfida utopica. Essendo attualmente impossibile visualizzare radiologicamente il movimento vettoriale, c’è sembrato più consono interessarci ai tricalcici di fosfato che sono la frazione minerale dell'osso (30% del tessuto osseo) e valutare la funzione osteoblastica che è proporzionale alla distorsione biomeccanica del tessuto osseo. Ogni parte di tessuto osseo che aumenta la propria funzione biomeccanica accelera la funzione osteoblastica in situ. Da questo processo risulta un aumento, per unità di volume, della concentrazione dei tricalcici di fosfato. Questa concentrazione determinerà un'apprezzabile densità ottica sull'immagine radiologica. Tutti i punti che conterranno densità ottica in una zona di unione, di sutura o di articolazione testimonieranno una reazione tricalcica relativa ad una sollecitazione meccanica al di fuori dei limiti fisiologici. Ad esempio, se i tetti acetabolari di un'articolazione coxo-femorale presentano una densità asimmetrica ciò è dovuto ad una sollecitazione meccanica non fisiologica sulla coxo-femorale in cui si osserva l'iperdensità ottica. Al livello del cranio, se siamo in presenza di un addensamento tricalcico perisuturale, possiamo ragionevolmente pensare che sia la conseguenza di una reazione della funzione osteoblastica della placca ossea. Ma perché vi sarà una reazione osteoblastica? Perché c'è una torsione biomeccanica. Ma allora perché vi sarà torsione biomeccanica su una placca ossea che dovrebbe non muoversi? Primo problema posto al cartesiano. Al contrario, l'assenza di sollecitazione biomeccanica determina una reazione d’inibizione osteoblastica o osteolisi. Questo è il problema riscontrato fra quegli astronauti che avevano soggiornato a lungo nello spazio: effettivamente l'assenza di sollecitazioni biomeccaniche determina, su di loro, un'osteoclastosi. Gli astronauti arrivano sulla terra demineralizzati in quanto, per il fenomeno della mancanza di gravità, caricano meno la loro funzione biomeccanica caricando quindi meno la stimolazione osteoblastica così che questa funzione osteoblastica diminuisce fortemente. Tornando alla sutura cranica, se non c'è movimento, non ci può essere in alcun caso una reazione osteoblastica e pertanto, nel nostro esempio, questa reazione esiste. Si può affermare che se si verifica una reazione osteoblastica c'è una grande stimolazione, e quindi qualcosa si muove? Se prendiamo il termine Movimento nel senso vettoriale, vale a dire in fisica Forza = F quindi per FAB (o F = forza direzionale di spostamento da un punto A ad un punto B) sappiamo che in fisica non vi può essere movimento senza spostamento. Affermare che c'è movimento significa affermare l'esistenza dello spostamento ad esso correlato.

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Riprendendo la teoria classica, poiché le ossa del cranio si saldano già dalla prima infanzia, si può parlare di un movimento cranico senza spostamento che potrebbe spiegare quegli addensamenti ottici perisuturali. Sembra difficile che uno spirito cartesiano parli di un movimento che provochi delle reazioni tricalciche visibili radiologicamente ma che non provochi alcuno spostamento vettoriale. Siamo quindi giunti al punto in cui sono presenti densità tricalciche perisuturali, ma il cranio non si muove sempre, poiché non vi è spostamento delle placche ossee. Secondo problema posto al cartesiano.Siamo partiti dall'ipotesi che il cranio possa eventualmente muoversi. Nel profilo del cranio di un soggetto normale l'unione fronto-parietale appare di densità perisuturale rigorosamente normale. (Fig. 5) Nel profilo del cranio (Fig. 6) si osserva una densità ottica materializzante una reazione tricalcica perisuturale situata sulla sutura fronto-sfenoidale. Abbiamo osservato che questa densità apparirà a termine in soggetti con dei precedenti di trauma diretto della faccia, contro un muro, una porta in vetro, uno spigolo di porta, in pugili o contro un parabrezza senza che esso ceda al colpo diretto del cranio. Non avendo il parabrezza assorbito, esplodendo, l'energia relativa al colpo, il frontale si trova così impattato contro i parietali. Questa densità segna un aumento della funzione osteoblastica e sembra quindi essere collegata direttamente ad una sollecitazione biomeccanica. Vi è quindi una riduzione (della frattura) tra il frontale ed i parietali che aumenta il metabolismo dei tricalcici di fosfato. Oppure, se il frontale era saldato ai parietali, non potrà arretrare per impattarsi contro i parietali, salvo fratturarsi a questo livello. Se ora ammettiamo che non vi sia stata frattura e che esso abbia potuto arretrare abbiamo, a questo livello, ampia possibilità di movimento. Questo studio è stato compiuto su molti casi e nell'anamnesi si ritrovano sempre sia un trauma diretto, con il concetto di resistenza dell'elemento percosso, che degli episodi di cefalee diffuse collegate a tensioni meccaniche non fisiologiche dei M.T.R. Prendiamo ora un altro tipo di cranio. Nel cranio normale si può valutare l'altezza normale del cranio in rapporto alla faccia. (Fig. 7) Nella figura 8 ci si accorge che questo cranio presenta dei cumuli di impronte digitiformi. E' irregolare al livello delle sue tavole ossee e di densità luminosa irregolare rispetto all'omogeneità ossea di un cranio normale. Troviamo questo genere d’immagine sui crani con cranio-stenosi o, per definizione, vi è una saldatura precoce e patologica delle suture craniche e in cui non si può esercitare il concetto della cinetica esterna del meccanismo respiratorio primario. Ma il fatto che le placche ossee non si muovano, non implica che le masse cerebrali restino immobili. Se quindi le masse cerebrali si muovono al di sotto delle placche ossee per definizione immobili e fissate dalla cranio-stenosi, la differenza d'omogeneità del tessuto osseo sembra dovuta ad una reazione osteoblastica originata dalla pulsatilità delle masse cerebrali che seguono lo stesso processo delle pulsazioni di un aneurisma arterioso contro un tessuto osseo fisso qualsiasi e che determina la distruzione della fibra ossea a favore del tessuto arterioso. Il segno delle circonvoluzioni cerebrali sulle placche ossee sembra quindi una prova interessante della mobilità delle masse cerebrali e dell'azione di questa mobilità su un tessuto osseo immobile (Fig. 9). Se la mobilità delle masse cerebrali ha potuto essere oggettivata radiologicamente, non è sempre possibile fare lo stesso per il movimento delle parti ossee craniche.

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Riprendiamo un cranio reputato normale e ci accorgiamo di non vedere alcuna traccia di queste impronte cerebrali. Ma allora come accade che le circonvoluzioni cerebrali s’imprimano su un cranio immobilizzato da una cranio-stenosi mentre non si trova alcuna traccia di queste circonvoluzioni su un cranio normale o, comunque, non cranio-stenosico? Terzo problema posto al cartesiano. Se si prende come postulato che il cervello generi un movimento pulsatile d'espansione e di ritrazione, e che anche le placche ossee craniche abbiano una mobilità che determina una cinetica sincrona d'apertura e chiusura della "scatola cranica", trasmesso dalle masse cerebrali tramite l'intermediario dei vettori idrodinamico e meccanico che sono il L.C.R. e le M.T.R (membrane di tensione reciproca), si può allora spiegare il ritrovamento delle circonvoluzioni cerebrali su una scatola cranica immobile e che il sincronismo cinetico della struttura ossea peri-cerebrale impedirà qualsiasi sfregamento delle masse cerebrali contro la tavola interna delle placche ossee e quindi qualsiasi "erosione" del tessuto osseo. Per quanto ci riguarda, ci sembra che l'assenza d’impronte cerebrali sulla tavola interna della volta cranica propenda in favore di una mobilità di queste placche ed oggettivizzi la loro mobilità, cioè uno spostamento vettoriale indotto da una forza, la forza pulsatile delle masse cerebrali nel caso specifico. E' stato osservato, che i crani cranio-stenosici aumentano paradossalmente e relativamente l'altezza della loro volta per compensazione per permettere il miglior sviluppo possibile del cervello. La volta cerca di compensare, al meglio delle proprie possibilità osteogenetiche, il deficit genetico della base cartilaginosa. Questo processo, che non ha niente in comune con l’idrocefalia, adatta il cranio in turricefalia. Il trattamento chirurgico, consistente nella ricreazione artificiale delle fontanelle o delle suture, non ha secondo noi lo scopo di ingrandire soltanto il volume cranico che generalmente progredisce autonomamente e per tappe verso la turricefalia, ma piuttosto di ridare a questo tipo di cranio, in modo empirico, una cinetica delle placche ossee, un meccanismo respiratorio primario artificiale di qualche tipo e permettere di nuovo un movimento cerebrale più vicino alla normalità. Negare la mobilità delle masse cerebrali, quando tutti i neurochirurghi hanno potuto osservare questo fenomeno, porterebbe a chiederci tramite quale processo basato sui principi fisici conosciuti a tutt'oggi, possiamo oggettivare radiologicamente le impronte ossee delle circonvoluzioni cerebrali di un cervello che non si muove su un cranio che pure non si muove. Se non siamo ancora in grado di essere obiettivamente sicuri della mobilità del cranio, abbiamo almeno potuto oggettivare la mobilità del cervello. Prendiamo ora l'esempio del processo dell'osteofitosi in cui una tensione meccanica costante ed esagerata su un tendine od un legamento determina una reazione tricalcica al livello della sua inserzione sul periostio (Fig. 4). Così, al livello della protuberanza occipitale esterna, dove si trova l'inserzione d'origine del legamento nucale che in seguito raggiunge l'atlante, si trova spesso una reazione osteofitica, segno di tensione e di stiramenti meccanici collegati direttamente ad una sollecitazione permanente del cranio tramite la colonna cervicale in particolare ed alla postura globale del corpo in generale (Fig. 10). Le osteofitosi sono quindi la prova tangibile di sollecitazioni meccaniche in pressione oppure in stiramento. Esse sono la prova inconfutabile della presenza di movimento; è, infatti comunemente accettato che non possa comparire alcuna reazione osteofitica senza trazione e, conseguentemente, non vi possa essere trazione senza movimento. Certamente, ciò è facilmente accettato perché avviene al livello extra-cranico e, al di fuori del cranio, tutto è movimento. 29

Per la precisione, ritroviamo queste stesse reazioni osteopatiche all'interno del cranio, in particolare al livello delle apofisi clinoidee anteriori e posteriori, sede degli attacchi d'inserzione della grande e della piccola circonferenza del tentorio del cervelletto, o sul polo anteriore della falce del cervello al livello dell'apofisi cristagalli e pure al livello di certi piccoli legamenti extracranici (Fig. da 11 a 16). Allora come mai tali immagini radiologiche compaiono all'interno del cranio considerato non in movimento, quando si sa che questo genere d'immagine non può comparire senza sollecitazione meccanica in trazione e che quindi non vi può essere trazione senza movimento? Se vi sono delle osteofitosi intracraniche su un cranio che ancora una volta è considerato immobile, tramite quale meccanismo intracranico si creano queste osteofitosi se in ogni parte del corpo vi è osteofitosi quando vi è movimento? Terzo problema posto al cartesiano. Sulla base dei lavori dell’équipe canadesi di Montreal, gli osteopati sono in generale d'accordo nell'ammettere un'ampiezza di mobilità suturale da 12 a 24 micron. Presentiamo qui (Fig. 17) il cranio di un paziente di 30 anni che presenta un tumore ipofisario con aumento della pressione intracranica e disturbi endocrini, ma senza alcun precedente di frattura del cranio o d’intervento chirurgico intracranico. Su questa stereotipia notiamo una latitudine di mobilità della sutura occipitale di 2500 micron, cioè 2,5 millimetri, stimabile quindi dall'occhio umano. Siamo quindi in presenza di una sutura occipitale la cui fusione è stimata in alcuni all'età di 20 anni, in altri molto più presto (dall'età di 18 mesi), e che non ha alcuna ragione per sganciarsi da un cranio completamente unito in questo paziente di 30 anni. Pertanto, si osserva un'apertura della sutura occipitale con una decoattazione di 2,5 millimetri che sembra mostrare obiettivamente che le ossa del cranio non sono unite. Questo movimento oggettivato è un movimento vettoriale lineare, si ha cioè uno spostamento di 2,5 millimetri all'indietro in rapporto all'osso parietale. L'ampiezza di mobilità fisiologica suturale è qui ampiamente superata. Si può così passare dall'ipotesi di una mobilità cranica alla tesi seguente: il cranio può muoversi. Sembra, in effetti, averne le capacità anatomiche. Vi è quindi possibilità di movimento, ma non è ancora stata affrontata la nozione del ritmo sul piano radiologico. Abbiamo detto in precedenza, che i mezzi d'indagine radiologica non sono sufficientemente raffinati ed accurati per studiare una possibilità di cinetica dai 12 ai 24 micron. Possiamo quindi oggettivare il ritmo del cervello, senza però poterlo quantificare, rifacendoci alle stereotipie precedenti in cui le circonvoluzioni cerebrali sono impresse su una scatola cranica cranio stenosata. Se ne può dedurre che quando il cranio non è unito, queste impronte non appaiono. Se ne può allora dedurre che, se non è unito, il cranio pulsa contemporaneamente al cervello e che le placche ossee craniche hanno una mobilità sincrona al ritmo del movimento cerebrale. III. OGGETTIVAZIONE GRAFICA DEL M.R.P. (Tratto dai lavori di Gilles MARIE D.O., M.R.O. (Qc) del Centre d'Etudes Ostéopathiques de Montréal - Québec - CANADA)

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Molte équipe hanno tentato di dimostrare oggettivamente l'esistenza del Movimento Respiratorio Primario, ma i protocolli sperimentali ed i supporti tecnologici di questi protocolli venivano spesso considerati poco attendibili. I lavori americani di H. MAGOUN, V. FRYMANN, J.E. UPLEDGER, F. GRIGIS, J.L. PRITCHARD, J.H. SCOTT e F. MITCHELL hanno portato risultati interessanti, come pure i lavori di SPERANSKY, RETZLAFF e di SLAVKIN hanno chiarito in modo nuovo il ruolo del L.C.R. e della scatola cranica. I lavori canadesi con l'équipe ROBITAILLE D.O., M.R.O. (Qc), ed in seguito con Gilles MARIER e la sua équipe hanno permesso nel 1987, a partire dalla messa a punto di una sofisticata apparecchiatura elettronica, la trascrizione di un movimento ritmico delle ossa del cranio e di oggettivare tramite grafo ciò che poteva ben essere il corrispondente del Movimento Respiratorio Primario. Un tracciatore ha permesso di ottenere dei tracciati automatici che ne rendessero più obiettive la lettura, l'analisi e l'interpretazione. Esso doveva comprendere un minimo di cinque parametri grafici e cioè: il ritmo cardiaco, il ritmo polmonare, il M.R.P. spontaneo, il M.R.P. filtrato, il M.R.P. manuale e soprattutto soddisfare un ultimo parametro: un'estrema precisione. I tracciatori esistenti non rispondevano a quest'ultima esigenza, non essendo la precisione d'ampiezza considerata il requisito qualitativo più importante. Effettivamente ciò che si richiedeva ai tracciati non era che delle forme d’onde e/o delle frequenze brute. Essendo necessaria una grande precisione d'ampiezza per studiare meglio quest'onda e dedurre matematicamente la terza componente dell'onda risultante, si è dovuto fabbricare questo nuovo tracciatore. Il tracciatore è stato corredato di pennini di fabbricazione tedesca, marca VDO, modello I-403-028, fornite dalla C & M Tachographie Cie (Québec). Si tratta di pennini su aste trasversali anziché su asse verticale, per fornire una rappresentazione più fedele. Questi pennini sono azionati da motori abbinati a cervelli elettronici. Il pennino 5 ha un'ampiezza massima di 3 cm., i pennini 2 e 3 di 1,2 cm., i pennini 1 e 4 di 0,6 cm. La carta misura 24 cm. di larghezza e funziona a svolgimento continuo ad una velocità di 27,6 cm./minuto. Per maggiore comodità, il tempo è stato segnato ogni 10 secondi. La carta è piegata in pagine di 27,6 cm. in modo che la macchina trascriva in ragione di una pagina al minuto. Dell’interfacce elettroniche permettono la regolazione del segnale d'uscita (OUT) del transcodificatore elettronico con le richieste d'entrata (IN) di un altro apparecchio elettronico modulato dal primo. Il secondo ed il quinto segnale provengono dal rivelatore cranico con una frequenza di circa 500 cicli ottenuta per effetto del battere di frequenze di 2 oscillatori al quarzo di 3,58 mgc; essi vengono amplificati dopo l'individuazione ed il filtraggio. Quest’interfaccia raffigura un'onda "semplice" non rettificata. Il primo pennino (tracciato inferiore) è quello del cuore. Il segnale è ottenuto dal pletismografo, un apparecchio all'infrarosso sensibile all'onda dell'emoglobina del sangue. Questo segnale amplificato aziona un interruttore elettronico il quale comanda direttamente l'elettromagnete del primo pennino. Il terzo pennino è quello del monitor respiratorio. E', innanzitutto, una variazione di continuità che modula un oscillatore rappresentato da un'onda a punta. Questa è modificata per ottenere un'onda quadrata che a sua volta modula una "GATE" elettronica, in questo modo esce finalmente un voltaggio diretto proporzionale alla frequenza di partenza.

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Il quarto tracciato è quello del M.R.P. individuato manualmente da un osteopata che aziona un commutatore con il piede. L'osteopata aziona il commutatore "ON" nella fase inspiratoria primaria cranica e "OFF" nella fase espiratoria primaria cranica. Questo è direttamente collegato all'elettromagnete che aziona il quarto pennino. Tutti questi circuiti comportano dei controlli d'ampiezza, salvo il primo ed il quarto pennino che non ne hanno veramente bisogno. Un apparecchio di sfasamento variabile, ad amplificatore differenziale, permette di annullare il parassitaggio cardiaco dovuto all'effetto dei capillari sanguini al livello del detector. Lo studio dei tracciati permette di ritrovare ugualmente un leggero parassitaggio del cuore, che però non è dovuto all'effetto dei capillari, ma al movimento proprio delle parti ossee craniche. Per quanto riguarda il parassitaggio cranico dovuto alle frequenze respiratorie polmonari, queste frequenze sono effettivamente molto ravvicinate le une alle altre ma le due frequenze, benché ravvicinate, non sono le stesse. Se vi fosse battito di frequenze sul tracciato comune, sarebbe facile valutare sul tracciato l'importanza di questo battito la cui ampiezza è proporzionale all'importanza dell'individuazione respiratoria al livello del cranio. Quest'importanza varia da un individuo all'altro. Si tratta allora di sottrarre semplicemente il ritmo respiratorio da quello al livello del cranio, con un amplificatore differenziale. Nel caso della respirazione polmonare non c'è un vero sfasamento fra ciò che è sondato dal monitor respiratorio e ciò che viene percepito a livello cranico. Non è quindi necessario un apparecchio di sfasamento variabile. Un detector ottico per la respirazione, che non richiede alcuno sforzo particolare per respirare, evita gli eventuali parassitaggi collegati al monitoraggio respiratorio. Vengono pure effettuati dei tracciati durante periodi di apnea. Ogni seduta di registrazione è preceduta da una "compressione del quarto ventricolo" per rendere i tracciati più evidenti, e si possono distinguere quattro onde che si sovrappongono (Fig. 18 e 19). La prima onda è di circa 60-70/minuto. Il "rumore" dei capillari da un suono del tutto particolare e facile da riconoscere quando è rivelato al livello del cranio. Utilizzando l'apparecchio di sfasamento variabile e l'amplificatore differenziale (quello del cuore) si annulla questo parassitaggio e l'onda è diversa: scompare regolarmente per circa un secondo da 9 a 10 volte al minuto. La seconda onda è quella della respirazione ed è visibile soprattutto sul tracciato 2 che rappresenta il segnale bruto. Nel tracciato 5 l'onda della respirazione è stata invertita ed il segnale restante è amplificato prima di essere riprodotto. Vi ritroviamo quindi lo stesso segnale del tracciato 2, con la respirazione in meno e l'amplificazione in più. I periodi d'apnea permettono di eliminare completamente, ma per brevi periodi, gli effetti della respirazione, si ritrovano quindi le rimanenti tre onde. Le apnee devono quindi essere di volume aereo medio. Effettivamente delle apnee troppo profonde richiedono delle tensioni muscolari toraciche che restringono il movimento cranico. D'altronde questo fenomeno è facilmente percepibile alla palpazione manuale. La terza onda è un'onda da 1 a 2 cicli/minuto ed è molto ampia. Attualmente non esistono spiegazioni della natura di quest'onda. La quarta onda, più evidente dopo una compressione del quarto ventricolo, è un'onda di 9,5 cicli/minuto e d’ampiezza debole. Il protocollo sperimentale è lo stesso per ogni soggetto.

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Si tratta di individuare il Movimento Respiratorio Primario al livello del cranio tramite l'apparecchiatura elettronica, ed al livello dei peroni manualmente da un osteopata, verificando parallelamente se la diagnostica palpatoria manuale è confermata ed oggettivata dai tracciati. Il soggetto è disteso sul dorso. L'apparecchiatura di individuazione cranica viene installata al livello dei temporali (tracciati 2 e 5).I monitor respiratori e cardiaci sono in funzione, rispettivamente tracciati 3 e 1.Un osteopata è in ascolto al sacro e poi ai peroni. Dal piede aziona un commutatore ON/OFF. Questo commutatore aziona il tracciato 4: ON alla flessione ed OFF all'estensione cranica. Il tracciato 5 sarà ottenuto tramite filtraggio del tracciato 2. Per ogni banda vengono effettuate le medie delle frequenze dei tracciati 4 e 5 e correlate fra di loro. Per ogni banda sperimentata sono calcolate le medie dei tempi di questo sfasamento. Per ogni soggetto è misurata la distanza fra il detector cranico ed il sacro o i peroni. Questa distanza è, in seguito, divisa per il tempo calcolato sulla banda, ciò permette di ottenere una velocità di propagazione per soggetto. La media per le diverse bande calcolate fa apparire una velocità di 110 cm/secondo. I risultati generalmente ottenuti nelle esperienze sono i seguenti: La media della frequenza, e quindi il ritmo attribuito al M.R.P. è DI 9,54 CICLI/MINUTO e la media della frequenza dell'onda lenta è d’1,2 CICLI/MINUTO. Quanto alla velocità di propagazione del M.R.P., i tracciati 4 e 5 sono sfasati l'uno rispetto all'altro e questo sfasamento è più importante se la palpazione viene fatta al perone piuttosto che al sacro; questo ci porta a supporre fortemente che le fasi inspiratorie ed espiratorie primarie craniche non vengano trasmesse simultaneamente nelle diverse parti del corpo. Effettivamente, se questo movimento è indotto inizialmente dal Cranial Rythmic Impulse del sistema nervoso, sembra logico supporre che sia necessario un tempo di propagazione e che questo non sia molto rapido e lo sfasamento in questione è il riflesso di questo asincronismo. Dobbiamo notare che, allo stato attuale delle nostre conoscenze anatomiche e fisiologiche e delle attuali possibilità tecnologiche della ricerca scientifica, niente oggi ci permette di affermare, che questo movimento, oggettivato tramite grafici, è un movimento il cui punto di partenza è cranico. Quindi, se vi fosse un punto di partenza situato più in basso, cervicale o dorsale, la velocità non diminuirebbe così grandemente in quanto lo sfasamento resta lo stesso e la distanza è minore. Quindi i calcoli comparativi preliminari fra le bande testa/sacro e testa/perone portano a credere che questo movimento abbia un punto di partenza cranico. Se il M.R.P. venisse dalla nuca o dal dorso, le velocità dei due metodi sarebbero diverse l'una rispetto all'altra. Se si misura la distanza squama temporale/sacro e si divide questa lunghezza per il tempo di sfasamento, si ottiene una certa velocità V1. Se si misura dalla stessa zona fino alle teste dei peroni e si divide questa nuova distanza per il tempo di sfasamento ottenuto dai tracciati con i peroni, si ottiene una seconda velocità V2. Se le due velocità V e V2 sono diverse, oppure il M.R.P. non si propaga alla stessa velocità ai diversi livelli del corpo umano e/o il punto di partenza non è quello buono. Se si suppone che il M.R.P. si sposti sensibilmente alla stessa velocità ai differenti livelli del corpo umano (cosa logica da pensare in quanto una tale densità dipende dalla densità dell'ambiente nel quale si muove ed il corpo umano è di una densità relativamente omogenea), non vi è che un livello a partire dal quale le due misure (le due velocità) sono identiche e questo livello è la base del cranio. 33

IV. ALTRI LAVORI SCIENTIFICI I recenti lavori dell'équipe del Prof. CABANIS nel 1990 hanno oggettivato per I.R.M. la microdinamica dei ventricoli e del Liquido Cefalo-Rachidiano, avendo una grossa eco nei media sia cartacei che televisivi. Per altro, gli ultimi lavori dell'équipe del Prof. BILLAUDEL del C.H.R.U. di Reims hanno provato, nel 1991 la micromobilità del cranio. Delle sonde di registrazione molto precise, abbinate a dei computer, hanno registrato secondo modalità diverse l'esistenza di micromovimenti cranici ritmici. La loro frequenza media è di 9,7 cicli e la loro ampiezza è da 20 a 50 micrometri. L'équipe di Reims segnala: "Tutti i sistemi sofisticati arrivano alle stesse conclusioni." E' quindi una conferma tramite la ricerca, con modalità scientifiche e da parte di uomini che non possono essere tacciati di soggettività, esoterismo o ciarlataneria, di ciò che gli osteopati ripetono con calma e serenità da circa un secolo. E' interessante sottolineare che la frequenza media dei micro-movimenti, registrata a Reims, conferma in modo indiscutibile la frequenza media di 9,54 cicli/minuto, registrata dall'équipe MARRIER a Montréal nel 1987. L'équipe di Reims non è stupita di ritrovare questo movimento con le stesse caratteristiche in tutto il corpo, e non soltanto al livello del cranio. Per gli Osteopati è perfettamente normale che questo stesso movimento esista per tutto l'insieme del corpo, traduzione generale del Cranial Rythmic Impulse e del Meccanismo Respiratorio Primario corporeo. I ricercatori dell'équipe di Reims, in mancanza di una spiegazione logica da dare a questo fenomeno, formulano l'ipotesi di un'origine vaso-motrice arteriosa. D'altronde, poco importa la spiegazione: l'essenziale sta nella conferma che il "cranio si muove". Quanto al resto del corpo, gli Osteopati hanno la loro ipotesi che, in mancanza di prove concrete, ha tanto valore quanto l'ipotesi vaso-motrice arteriosa. Siamo certi che questo concetto osteopatico di "Movimento Respiratorio Primario Corporeo" sarà verificato integralmente di mano in mano che si svilupperanno il materiale di ricerca ed i protocolli scientifici adeguati all'osteopatia.

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CAPITOLO 4 OSTEOGENESI CRANICA I. OSTEOGENESI CRANIO-FACCIALE L'osteogenesi cranio-facciale è in stretta relazione con lo sviluppo del cervello. Il cranio embriologico comprende (Fig. da 24 a 30): -

Il neurocranio, la vera e propria palla ossea che circonda e protegge il cervello.

-

Il viscerocranio per lo scheletro della faccia.

Il viscerocranio e la base del neurocranio sono originati dalla placca basale di KOELLIKER che inizia a svilupparsi fin dalla corda a partire dalla 7° settimana di vita intrauterina. Il neurocranio, sul piano dell'osteogenesi, comprende due parti: -

La volta o desmocranio che è la parte membranosa del cranio che avvolge il cervello;

-

La base o condrocranio che è la parte cartilaginea del cranio che sostiene il cervello.

Per la loro origine embriologica, la faccia, la volta e la base avranno un'ossificazione differente. I diversi elementi ossei che costituiscono lo scheletro cranico nasceranno quindi: -

Sia direttamente dal tessuto connettivo, e questa sarà l'ossificazione d’origine membranosa; 35

-

Sia da un abbozzo cartilaginoso pre-formato geneticamente, e questa sarà l'ossificazione encondrale;

-

Sia, infine, simultaneamente dai due processi d'ossificazione encondrale e membranosa (ossificazione encondro-membranosa) come nel caso dello sfenoide, dell'occipitale e del temporale.

Possiamo quindi stabilire una classificazione degli elementi ossei seguendo la loro origine embriologica: Origine cartilaginea: -

Osso della base,

-

Setto nasale,

-

Cornetto inferiore,

-

Osso dell'orecchio interno,

-

Osso ioide,

Origine membranosa: -

Osso della volta

-

Osso della faccia

E' ugualmente utile classificare questi elementi ossei cranici secondo la loro topografia: La base cartilaginea comprende: -

La parte inferiore dell'occipitale o basso occipite;

-

Lo sfenoide salvo la parte verticale delle grandi ali;

-

L’etmoide;

-

La rocca petrosa.

La volta membranosa comprende: -

La parte superiore dell'occipitale o supra-occipite;

-

La branca verticale delle grandi ali dello sfenoide;

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I parietali;

-

Il frontale;

-

I temporali (salvo la rocca petrosa e l'osso dell'orecchio interno).

La faccia membranosa comprende: -

I malari; 36

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I mascellari superiori;

-

I palatini;

-

Gli unguis;

-

Le ossa proprie del naso.

La faccia cartilaginea comprende: -

La mandibola (formata a partire dalla cartilagine di MECKEL);

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Il setto nasale;

-

I cornetti inferiori.

II. OSSIFICAZIONE ENCONDRALE L'ossificazione del condrocranio si sviluppa a partire da una matrice: è l'abbozzo cartilaginoso (Fig: da 26 a 28). Quest’elemento cartilaginoso iniziale è già preformato con un aspetto di "mascherina di carnevale". Essa è la sede di un'attività osteogenica intensa e le cellule ossee, in via d’ossificazione, si sostituiscono progressivamente all'abbozzo e l'osso assumerà quindi, nella sua forma finale, l'aspetto iniziale di questa matrice. Questa crescita dipenderà dai parametri genetici ereditari ed endocrini dell'individuo ma potrà essere perturbata da fattori meccanici. Durante la vita intrauterina del feto, i centri d'ossificazione appaiono all'interno di queste parti cartilaginee e gli osteoblasti elaborano progressivamente lo scheletro condrocranico trasformandone il tessuto cartilagineo in tessuto connettivo osseo fortemente vascolarizzato e determinante la formazione di lamelle e d’arcate ossee che formano l'osso spongioso. Alla nascita tutte le parti saranno ossificate ma costituite da un osso molle e malleabile ad eccezione di 3 sincondrosi: -

La sinfisi sfeno-basilare che resterà cartilaginea tutta la vita.

-

La sutura occipito-temporale.

-

La sutura sfeno-petrosa.

Le sincondrosi sono zone cartilaginose fertili come l'epifisi delle ossa lunghe ma che, secondo SCOTT, sono delle "epifisi a doppia azione", cioè che hanno la particolarità di favorire la crescita ossea nei due lati. La sinfisi sfeno-basilare è una sincondrosi d'importanza capitale nella crescita sia in lunghezza che in altezza della faccia, e ciò fino all'età adulta, come ha dimostrato L.J. BAUME (Patterns of cefalo-facial growth and development - 1968). La stessa cosa vale per la sincondrosi sfenoidale, (tra pre e post sfenoide) che si fonde a 6-7 mesi d'età per SCOTT, e le sincondrosi fra il corpo sfenoidale e le grandi ali e che hanno un ruolo attivo nella crescita in larghezza della base del cranio e della faccia. Queste sincondrosi possono vedere il loro ruolo attivo perturbato da squilibri meccanici (KOSKI - Some aspects of the growth of the cranial base and the upper face - 1960). III. OSSIFICAZIONE MEMBRANOSA

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L'ossificazione membranosa si riscontra sulle parti ossee fini e piatte (Fig . 28).E' la membrana mesenchimatosa originale che fornisce il tessuto osseo delle ossa della volta con uno strato fibroso superiore ed uno strato fibroso inferiore che formeranno le tavole interne ed esterne dell'osso. Le cellule mesenchimatose si differenziano in osteobalsti. Questi osteobalsti, contenuti su una grande estensione della membrana, elaborano una matrice osteoide che costituirà il centro o nucleo d'ossificazione. A partire da questo centro, l'ossificazione si estende a tutta la membrana formando i tavolati interni, esterni ed il Diploe. Questo è un processo d’ossificazione periferica della placca. Oltre all'attività osteogenica d’origine genetica, il movimento meccanico delle placche ossee all'interno della membrana connettiva del periostio è un potente stimolatore dell'ossificazione e quindi della crescita ossea. Il tessuto fibroso superficiale diventerà il tessuto periostiale esterno, tanto che il tessuto periostiale interno si confonderà con la dura-madre. La zona intermedia fra le placche è costituita dal residuo della membrana connettiva originale e porta il nome di sutura membranosa. A partire dal 6° mese intrauterino le placche ossee sono formate e le suture membranose, che sono estremamente lasse, diventano allora la sede di un processo osteogenico molto attivo, responsabile della crescita ossea delle parti craniche e quindi della crescita della base e della faccia e conseguentemente della volta. IV. OSSIFICAZIONE MISTA ENCONDRO-MEMBRANOSA Lo sfenoide, il temporale, l'occipitale hanno un'ossificazione rispondente ai due processi. Lo sfenoide con le sue grandi ali e le ali interne dell’apofisi pterigoidee membranose ed il suo corpo cartilagineo, il temporale con la sua squama membranosa e l'apofisi stiloidea e la rocca petrosa cartilaginea, l'occipitale con la squama del supra-occipite membranosa e la base dell'infra-occipite cartilaginea. Le loro parti d’origine endocondrale partecipano alla costituzione della base mentre le loro parti membranose formano una parte della volta cranica. V. INDUZIONE RECIPROCA DELLA CRESCITA NEURO-CRANICA Lo sviluppo del cervello e del midollo spinale vanno di pari passo con lo sviluppo della rachide ossea e del cranio (Fig. 31). Dalla fase di neurolazione, lo sviluppo del tubo neurale è indotto dalla corda dorsale ed il mesoblasto paracordale (induttori), a partire dall'ectoblasto sottogiacente (competente). Quest’induzione interviene ugualmente nello sviluppo ulteriore dell'asse nervoso. Durante la sua evoluzione, il tubo nervoso indurrà a sua volta la formazione dell'arco posteriore delle vertebre. L'azione degli induttori si estende ugualmente al livello del cervello dove il cranio osseo induce lo sviluppo del cervello. A sua volta, lo sviluppo del cervello indurrà lo sviluppo della volta cranica e parteciperà alla formazione della faccia. Le forme lasciate sulla faccia endocranica delle placche ossee confermano l'induzione reciproca. L'osso si conformerà alla forma del cervello che lo modella perfettamente ed il cervello si svilupperà nello spazio che gli viene fatto dall'osso. Si comprende quindi che ogni anomalia dello sviluppo della struttura ossea di un soggetto avrà delle ripercussioni sullo sviluppo del nevrasse e quindi sulle funzioni del suo organismo. Oltre alla mobilità relativa delle parti craniche, la costituzione istologica intrinseca di ogni placca ossea giocherà un ruolo importante nella flessibilità adattativa del cranio alle costrizioni meccaniche. 38

Le placche ossee sono effettivamente costituite da uno strato esterno ed uno strato interno di tessuto osseo compatto. Fra questi due strati si trova un reticolo molto ricco di canali e labirinti in cui circolano il sangue ed il liquido extra- cellulare. Questa conformazione architettonica permetterà, al suo livello, di assicurare alle placche ossee un certo grado di flessibilità adattativa ai parametri meccanici ed idrodinamici (Fig. 32). Ci si rende anche meglio conto dell'incidenza che comporterà una frattura cranica, con il suo callo residuo sulla flessibilità del o delle placche ossee coinvolte e la possibile ripercussione sulla fisiologia cinetica del cranio. Complessivamente, la "palla" ossea cranica divenuta totalmente funzionale tanto sul piano delle suture quanto su quello delle placche ossee, costituirà una vera entità fisiologica protettrice ed adattativa delle condizioni meccaniche dell'ambiente tanto interno quanto esterno.

CAPITOLO 5 LE SUTURE CRANICHE I. ISTOLOGIA DELLE SUTURE I lavori istologici ed isto-fisiologici sulle suture di LEBOURG e SEYDEL nel 1931-1932, di PRITCHARD, SCOTT e GIRGIS nel 1956 e, più recentemente di PETROVIC nel 1967, di DENSLOW nel 1968 e di LEDIASCORN nel 1972 hanno tutti mostrato l'enorme importanza di queste suture e della loro mobilità sulla crescita delle ossa del cranio e niente può negare oggigiorno questa relazione con la crescita armoniosa e la fisiologia ottimale del cranio umano. 1. Costituzione delle suture Si distinguono molteplici stadi di sviluppo delle suture: Lo stadio di sviluppo delle placche ossee: (Fig. 33a e 34) Le placche formate dagli osteoblasti sono contenute in un tessuto mesenchimatoso del periostio d'aspetto fibroso e rilasciato. Queste placche ossee cresceranno in superficie ed in spessore. A questo stadio di sviluppo si distinguono 3 livelli: 39

-

Uno strato esterno periosteo fibroso che formerà il periostio peri-cranico.

-

Uno strato centrale osteogenico di struttura molle che forma la placca ossea stessa.

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Uno strato interno periosteo molto fibroso in continuità con la dura-madre.

Lo stadio d’incontro delle placche ossee: (fig.33b e 35) Le placche ossee che si sono incontrate, avviluppate dai loro rivestimenti fibrosi, sono separate l'una dall'altra da un residuo di tessuto connettivo lasso che serve da ponte tra le parti ossee. A questo stadio di sinfibrosi si distinguono tra le due placche ossee: -

Lo strato osteogeno di una placca.

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Lo strato fibroso della capsula.

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La zona cellulare lassa di congiunzione.

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Lo strato fibroso della capsula dell'altra placca.

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Lo strato osteogeno dell'altra placca.

-

Lo stadio di crescita suturale: (Fig.33b e 35)

Le placche ossee continuano a crescere, partendo dalle zone periferiche. Il potenziale d’attività osteogenica è molto importante a questo punto e sarà notevolmente indotto dall'alternarsi dei micro movimenti sottomessi alla zona intermedia, provenienti dal Movimento Respiratorio Primario o dai fattori meccanici dei tessuti molli legati all'attività del bambino. Lo stadio di ricomposizione suturale: (Fig.33c) A questo stadio, le placche ossee vanno a ricomporsi nella loro architettura. La crescita di queste placche ed il loro permanente movimento vanno ad avviare la formazione delle suture definitive cosi come la loro differenziazione. Questo sarà lo stadio di sinartrosi che inizia fra i sei ed i sette anni. La posizione di queste suture è determinata dall'incontro delle ossa e non prima di questa. (PRITCHARD E SCOTT). La modellatura architettonica delle suture e la differenziazione di queste ultime si faranno in funzione dei movimenti delle placche, ciò significa che i tavolati suturali diventeranno progressivamente dei tavolati interni o esterni al livello delle loro suture, o delle strutture dentellate. Lo spazio interlamellare persiste e si vascolarizza notevolmente. Lo stadio adulto: (stadio sinatrosico) (Fig. 33c) Non vi è alcuna crescita attiva tranne nel caso in cui questa si risvegli per la frattura di una placca. Le capsule fibrose e la zona di unione collagena persistono e si trovano ancora maggiormente vascolarizzate. 2. Evoluzione delle suture: Lo stadio di sinfibrosi: dalla nascita a 6/7 anni (Fig.33) 40

Questo è lo stadio iniziale della sutura. Il tessuto interstrutturale è lasso ed estremamente mobile. Il modellaggio architettonico non è ancora finito. "Tutti i pezzi ossei sono riuniti alla nascita da sinfibrosi" (LEBOURG et SEYDEL - Annali d’Anatomia Patologica Medico- Chirurgica, 1932) Lo stadio della sinartrosi: (Fig.33c) dopo 6-7 anni fino a 70 anni Si tratta dello stadio della sutura totalmente funzionale. Il tessuto inter-suturale è più fibroso quindi meno lasso. La mobilità suturale si è ridotta in rapporto con lo stadio di sinfibrosi. Tutti i movimenti persistono ed assicurano l'adattamento del cranio. Il DIASCORN nota che le strutture più dentellate rappresentano o indicano le zone di crescita più attive. Siccome quest’attività è proporzionale al movimento, preciseremo confermando che le suture più dentellate corrispondono alle suture che si prestano a movimenti più ampi e più forti. Uno dei concetti osteopatici è qui ancora una volta confermato, nella misura in cui è la funzione che induce la struttura. Lo stadio di sinostosi. Dopo i 70 anni, ma qualche volta mai. E' lo stadio di calcificazione del tessuto intersuturale con la scomparsa della mobilità suturale. 3. Le fontanelle: S’incontrano fontanelle solo al livello delle ossa di rivestimento, cioè delle ossa secondarie membranose della volta in contrapposizione alle ossa primarie cartilaginose della base. Poiché l'ossificazione dei frammenti ossei della volta si produce alla periferia del frammento risulta che alla nascita i frammenti della volta non si sono ancora totalmente calcificati durante il periodo di vita prenatale e che gli angoli delle ossa non si sono ancora formati. Nei punti di futuro congiungimento, di queste placche, sussistono degli spazi che sono ancora membranosi e che corrisponderanno ulteriormente all'articolazione di due o più suture. La fontanella anteriore, o grande fontanella o fontanella bregmatica. E' la fontanella più grande, situata sulla linea mediana al livello del Bregma, all'unione del margine posteriore del frontale e dei margini antero-superiori dei parietali; a forma di losanga, misura circa 5 cm. di lunghezza e 4 cm. di larghezza. Essa si salda fra i 12 ed i 18 mesi ma può essere ancora radiologicamente visibile fino all'età di 24 mesi. La fontanella posteriore, o piccola fontanella o fontanella Lambdoidea. Di forma triangolare, essa è situata sulla linea mediana, al livello del Lambda, all'unione del margine superiore dell'occipitale e dei margini postero-superiori dei parietali. Essa si salda a 2-3 mesi d’età. Le fontanelle laterali anteriori, o fontanelle pteriche. Esse sono situate nella parte antero-laterale della volta, al livello dello Pterion, all'unione del frontale, del parietale, della grande ala dello sfenoide e del temporale. Esse si saldano verso i 6-8 mesi d’età. Le fontanelle laterali posteriori, o fontanelle asteriche. 41

Esse sono situate nella parte postero-laterale della volta al livello dell'asterion, dove si uniscono l'occipitale, i parietali ed i temporali. Anch'esse si saldano verso i 6-8 mesi d'età. Nelle ossificazioni imperfette si ritrovano a volte le fontanelle di Gerdy o false fontanelle. Esse sono situate fra Bregma e Lambda al livello di Obelion. Qualche volta si ritrovano pure al livello di una fontanella, vicino alle suture, delle piccole ossa in soprannumero che vengono chiamate le ossa WORMIENS. 4. Le craniostenosi: La sinostosi è un termine specifico che definisce la saldatura di una sutura cranica. Le sinostosi craniche appaiono normalmente nell'individuo anziano. Ma possono anche comparire precocemente nel bambino. Quando compaiono prima dei 24 mesi d’età il pronostico di sviluppo cranico può essere sfavorevole e rientrare nel campo della patologia per le conseguenze che portano al livello del cervello. Questo processo di fusione suturale si può incontrare su una o più, vedere la totalità delle suture. La forma che prende allora il cranio, bloccato parzialmente o totalmente nella sua crescita, dipende essenzialmente dalla sede e dal numero di sinostosi. Si è precedentemente trattato del processo d’induzione reciproca fra il cranio ed il cervello durante la crescita del lattante. Problemi nella crescita della scatola cranica avranno quindi immancabilmente delle conseguenze sullo sviluppo del cervello che vedrà la sua espansione rallentata e anche bloccata, incidendo sullo sviluluppo psico-motorio del bambino. Il cervello, non potendosi sviluppare normalmente, avrà a sua volta un'induzione reciproca sulla scatola cranica, creando così un circolo vizioso che si ripercuoterà su tutto lo sviluppo dell'individuo. Fra i problemi dello sviluppo cranico causati dalle sinostosi distinguiamo soprattutto: (Fig. 39) La Microcefalia, conseguenza di una craniostenosi totale che comporta un arresto completo dello sviluppo di tutte le placche ossee con arresto dello sviluppo del cervello, è causa di ritardo mentale e di problemi dello sviluppo psico-motorio. La massa cerebrale continua a spingere in volume e tenta di svilupparsi, ciò ha per effetto una pressione costante sul tavolato interno del cranio e delle impronte digitiformi su questo tavolato verificabili radiologicamente. La Dolicocefalia è la conseguenza della saldatura unicamente della sutura sagittale interparietale. Il diametro antero-posteriore del cranio, per compensazione, si sviluppa smisuratamente in rapporto al diametro laterale. La Trigonocefalia è dovuta alla sinostosi della sutura metopica determinante un arresto della crescita del frontale ed un sovra- dimensionamento compensatore della parte posteriore del cranio. La Turricefalia (o OSSICEFALIA) risulta dalla saldatura simultanea delle suture frontoparietale (coronale), occipito-parietale (lambdoidea) ed inter-parietale (sagittale). La crescita della volta è bloccata in rapporto allo sviluppo normale della base, determinando così una deformazione a "pane di burro" o a "zolla di zucchero". L'Acrocefalia è dovuta alla sinostosi della sutura coronale, caratterizzata da uno sviluppo considerevole in altezza della regione occipitale con appiattimento laterale o della sommità della testa, associato ad una deformazione della base. II. FISIOLOGIA DELLE SUTURE

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La sutura si compone di una sorta di capsula, costituita dai rivestimenti capsulari dei margini delle placche ossee e dai ponti del periostio esocranici ed endocranici che costituiscono i "legamenti suturali". Il tessuto inter-suturale è un tessuto connettivo lasso con un ricco fascio vascolare ed un tessuto nervoso periferico la cui funzione non è ancora nota. Questo tessuto inter-suturale con i suoi vasi sanguigni sinusali, può essere concepito come una cavità sinoviale e svolge quindi il ruolo di una sorta di menisco. Sono quindi presenti tutti gli elementi di un'articolazione di tipo diartrosico (capsula + sinoviale). Le suture hanno un ruolo molto importante nel cranio: 1. Esse sono il punto d'unione e di movimento delle ossa del cranio: "La visualizzazione mentale delle superfici articolari delle ossa craniche e della faccia è essenziale per riconoscere l'esistenza della mobilità articolare cranica tanto nella diagnostica delle fissazioni articolari anormali quanto nella valutazione dell'ampiezza normale dei movimenti come pure nel trattamento. Ugualmente essenziale è la visualizzazione mentale delle superfici sacro-iliache nella mobilità del bacino. Ora, il campo totale delle superfici articolari craniche è più grande di quello delle articolazioni sacro-iliache. Inoltre, nel campo cranico vi sono numerose superfici articolari mentre nel campo sacro-iliaco non ve ne sono che due. Senza questa visualizzazione mentale della struttura articolare cranica, nei dettagli e nel suo insieme, il Terapeuta rischia di rinchiudersi in ciò che gli è solamente familiare." (W.G. SUTHERLAND - THE CRANIAL BOWL) Per altro, i lavori presentati al congresso americano di ricerche osteopatiche nel 1974 hanno dimostrato la mobilità delle suture e quindi delle placche ossee confermando i lavori di PRITCHARD e SCOTT. Questi studi istologici sono stati effettuati sulla scimmia scoiattolo (Saimiri Sciureus) e dimostrano che, nella totalità della popolazione delle scimmie adulte esaminate, il tessuto suturale non presentava alcun segno di ossificazione suturale. (F. MITCHELL D.O., D. MICHAEL D.O., E. RETZLAF Ph. D., R. ROPPEL Ph. D. Sezione di Biologia Meccanica dell'Università di Stato del Michigan, College di Medicina Osteopatica - East Lansing Michigan). Infine, le prove fotografiche che abbiamo effettuato sull'osso morto, utilizzando una luce infrarossa a spettro elettromagnetico di bassa frequenza, quindi facilmente immobilizzabile a qualsiasi densità di barriera fisica, permettono di mettere in evidenza il superamento di barriera tramite l'irradiazione luminosa al livello delle suture craniche e d'impressionare un film infrasensibile. L'utilizzazione delle leggi fisiche di conduzione rettilinea del raggio luminoso ci permette di verificare senza alcuna possibile contestazione che le placche ossee non sono saldate tra loro. Esse permettono quindi di mettere in evidenza le reazioni osteoblastiche di densificazione del tessuto osseo nelle zone di tensioni meccaniche, al livello degli attacchi muscolari sulla faccia endocranica, ma soprattutto al livello degli attacchi delle membrane di tensioni reciproche sulla faccia endocranica. Sapendo che non vi può essere tensione meccanica senza un fattore di forza e di movimento, ciò sembra molto interessante, almeno per quanto concerne le membrane di tensioni reciproche (Fig. da 40 a 44).(Lavori di R. CAPOROSSI D.O. presentati all'Associazione di Terapeuti in Osteopatia - Luglio 1987). 43

2. Le suture resistono ai fattori meccanici di trazione, taglio, compressione tramite i loro mezzi d'unione capsulari, come ogni articolazione. 3. Esse hanno una funzione accomodativa alle diverse componenti meccaniche del corpo restando flessibili. 4. Esse sono il luogo della crescita ossea ereditaria: Crescita primaria al livello della base. Crescita secondaria adattativa al livello della volta e della faccia. Questa crescita è stimolata permanentemente dai movimenti delle placche ossee dovuti: - al Movimento Respiratorio Primario - alle tensioni delle Membrane di Tensioni Reciproche - ai movimenti dei tessuti molli (movimenti degli occhi, lingua, muscoli masticatori, fasce). L'azione dei tessuti molli sulle parti ossee è importante sia sul piano della loro conformazione che del loro orientamento. 5. La cartilagine persistente tutta la vita al livello delle sincondrosi sfeno-basilare, petrogiugulare e sfeno-petrosa assicura la protezione dei margini ossei articolari e dimostra il bisogno capitale di mobilità di queste articolazioni. 6. Complessivamente, la crescita ossea cranica dipende, in grandissima parte, dall'integrità e dalla mobilità di queste suture. Effettivamente, una mancanza di mobilità in una sutura potrà determinare un rallentamento dello sviluppo di una placca ossea rispetto alle altre, avendo per effetto la creazione di un'asimmetria strutturale del cranio. Le sinostosi premature riscontrate nelle cranio-stenosi parziali o totali che danno delle dolicocefalie, trigonocefalie, turricefalie o microcefalie con sofferenza cerebrale e ritardo mentale, ne sono un esempio eminentemente dimostrativo.

III. CLASSIFICAZIONE DELLE SUTURE 1. Le sinartrosi: queste sono delle articolazioni che comprendono una sostanza legante come della cartilagine o del tessuto fibroso. Si distinguono in: a) Sinartrosi sincondrosiche (o sincondrosi o sincartrosi) che presentano un'unione cartilaginosa. Citiamo per esempio le sincondrosi sfeno-basilare, sfeno-petrosa e petro-giugulare che restano catrtilaginose praticamente tutta la vita (Fig. 45). b) Sinartrosi suturali (o suture): Esse hanno un'unione fibrosa di cinque strati al livello delle ossa adiacenti e sono classificate in: 44

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Suture dentellate: con dei margini articolari irti di dentellature che s'indentano tra di loro. Citiamo come esempio la sutura sagittale, la sutura temporo-zigomatica o la sutura frontomalare.

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Suture squamose: le cui superfici articolari sono unite a "squama di pesce". Citiamo le suture parieto-squamosa e sfeno-squamosa.

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Suture squamo-dentellate: misto delle due precedenti, come le suture coronale e lambdoidea.

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Suture armoniche: le cui superfici s'articolano semplicemente da margine a margine, come per esempio le suture degli inguis o delle ossa proprie del naso.

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Suture a mortaio: incastrate come la grande ala dello sfenoide in rapporto al corpo.

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Suture sindesmotiche (o sindesmosi): che presentano al livello della loro articolazione dei legamenti differenziati molto nettamente come per esempio la sutura sfeno-petrosa.

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Schindilesi: sono suture armoniche particolari nella misura in cui, lavorando per scorrimento, presentano un margine articolare a forma di cresta che scorre in una doccia. E' il caso delle suture sfeno-vomerica, petro-basilare e sfeno-palatina.

2. Le diartrosi: Queste sono delle articolazioni che presentano una cavità articolare come per esempio l'articolazione temporo-mandibolare. IV. LE SUTURE CRANICHE (Fig. 46 e 47) Tutte le ossa del cranio sono mobili. Questa mobilità ha luogo attorno ad assi propri. Questi assi passano attraverso dei punti perno e le suture articolari saranno foggiate in tavolati interni o esterni in relazione con questi perni ed i movimenti specifici impressi alla placca ossea.

1. SUTURE DELL'OCCIPITALE Rispetto al parietale: Fra lambda ed il punto del Perno Occipito-Parietale (P.O.P.) la sutura articolare è a tavolato interno, cioè l'occipitale ricopre il parietale. Fra il Perno Occipito-Parietale e l'Asterion la sutura è a tavolato esterno, l'occipitale è ricoperto dal parietale. Rispetto al temporale: Fra l'Asterion ed il punto Perno Condilo-Squamo-Mastoideo (P.C.S.M.) la sutura occipitale è di nuovo a tavolato esterno essendo l'occipitale ricoperto dal temporale. Fra il Perno Squamo-Mastoideo e l'apofisi giugulare, la sutura è ritornata a tavolato interno, con l'occipitale che ricopre il temporale. 45

Complessivamente: la sutura esterna fra i due punti perno e la sutura interna al di là di questi due punti perno. 2. SUTURE DEL PARIETALE: Rispetto all'occipitale: Fra Lambda ed il Perno Occipito-Parietale la sutura è a tavolato esterno, il parietale è ricoperto, a questo livello, dall'occipitale. Fra il Perno Occipito-Parietale e l'Asterion la sutura è a tavolato interno, con il parietale che ricopre l'occipitale. Rispetto al frontale: Fra Bregma ed il punto Perno Fronto-Parietale (P.F.P.) la sutura è a tavolato esterno, essendo il parietale ricoperto dal frontale. Fra il P.F.P. e Pterion la sutura è a tavolato interno, col parietale che ricopre il frontale. Rispetto alla squama temporale: Dall'Asterion a Pterion, la sutura articolare è a tavolato esterno, essendo il parietale ricoperto dalla squama temporale. Rispetto alla grande ala dello sfenoide: Al livello dello Pterion la sutura è a tavolato esterno, essendo il parietale ricoperto dalla grande ala dello sfenoide. Complessivamente: Solo le due suture interne del parietale sono situate una tra P.O.P. e Asterion e l'altra tra P.F.P. e Pterion. Tutte le altre suture sono a tavolato esterno, ad eccezione della sutura inter- parietale che è dentellata.

3. SUTURE DEL FRONTALE: Rispetto al parietale: -

Tra Bregma ed il P.F.P. la sutura articolare è a tavolato interno, col frontale che ricopre il parietale.

-

Tra il P.F.P. e lo Pterion la sutura è a tavolato esterno, essendo il frontale ricoperto dal parietale.

Rispetto alla grande ala dello sfenoide: La sutura articolare è a tavolato esterno, giacendo il frontale a questo livello sulla grande ala dello sfenoide. 4. SUTURE DEL TEMPORALE: 46

Rispetto all'occipitale: -

Fra l'Asterion ed il P.C.S.M. la sutura è a tavolato interno, col temporale che ricopre l'occipitale a questo livello.

-

Fra il P.C.S.M. e l'Apofisi giugulare la ssutura è a tavolato esterno, essendo il temporale ricoperto dall'occipitale.

Rispetto al parietale: Tra l'Asterion e Pterion la sutura articolare è a tavolato interno, col temporale che ricopre il parietale su tutta l'estensione della sutura parieto-squamosa. Rispetto allo sfenoide: Tra lo Pterion ed il punto del Perno Sfeno-Squamoso (P.S.S.) la sutura temporale è ancora a tavolato interno, ricoprendo la parte verticale del margine posteriore della grande ala. Tra il P.S.S. e la spina dello sfenoide la sutura è a tavolato esterno, essendo il temporale ricoperto dalla parte orizzontale del bordo posteriore della grande ala dello sfenoide. 5. SUTURE DELLO SFENOIDE: Rispetto al temporale: Dallo Pterion al P.S.S. la sutura è a tavolato esterno, essendo lo sfenoide ricoperto dal temporale. Dal P.S.S. alla spina dello sfenoide la sutura è a tavolato interno, con lo sfenoide che ricopre il temporale a questo livello. Rispetto al parietale: Al livello dello Pterion, la parte posteriore del margine superiore della grande ala ha una sutura a tavolato interno, con lo sfenoide che ricopre il temporale a questo livello. Rispetto al frontale: Il margine superiore della grande ala ha tutta la sua sutura a tavolato interno sostenendo quindi il frontale. Lo sfenoide ricopre il frontale a questo livello. I repere del cranio sono di grande importanza nella pratica palpatoria, per la rapidità d'esecuzione della diagnostica cinetica e la precisione tecnica dell'atto osteopatico.

47

48

CAPITOLO 6 – PUNTI DI REPERE PALPATORI DEL CRANIO I. Punti di repere esterni del cranio di fronte e dall'alto in basso:(Fig. 48 e 49) A. Il piano superiore o piano frontale con: 1. Le bozze frontali: da una parte e dall'altra della linea mediana. 2. La sutura metopica: cresta verticale leggermente sporgente, sulla linea mediana. 3. La glabella: eminenza mediana, smussata, situata fra le arcate sopracciliari. 4. Il nasion: situato immediatamente al di sotto della glabella, sulla linea mediana, all'unione del frontale e delle ossa proprie del naso. 5. Le arcate orbitali: da una parte e dall'altra del nasion con: •

La fessura frontale: a due dita traverse dal nasion, dove passa il nervo frontale interno.

•

La fessura sotto-orbitale: a due dita traverse dalla precedente, dove passa il nervo frontale esterno.

6. I pilastri esterni del frontale con: •

La cresta laterale del frontale

L'ommatidio temporale del frontale. B. Il piano medio o facciale con: 1. I globi oculari e le orbite. 2. Le ossa proprie del naso: giusto al di sotto del nasion. 3. Le branche ascendenti dei mascellari superiori, giusto dietro alle ossa proprie. 4. Il margine orbitale del mascellare superiore. 5. Il margine orbitale del malare. 6. Il setto nasale mobile e cartilaginoso. 7. La columella che separa gli orifici delle narici. 8. La spina nasale mascellare giusto dietro alla radice della columella. 9. La sinfisi mascellare: sulla linea mediana prolungando verso l'alto la linea medio-incisiva superiore passando tra i due primi incisivi. 10. La bozza canina rispondente alla radice del canino. 11. La fossa canina giusto al di sotto della bozza canina, essa risponde ai due premolari.

49

12. Il foro sotto-orbitale al di sotto della fossa canina ed alla verticale della rientranza sottoorbitale da cui esce il nervo mascellare superiore. 13. Le bozze malari o zigomi. C. Il piano inferiore o mandibolare con: •

1La sinfisi mentoniera: piccola cresta verticale sulla linea mediana, prolunga verso il basso la linea medio-incisiva.

•

2L'eminenza mentoniera: prolunga in basso la sinfisi mentoniera.

II. PUNTI DI REPERE ESTERNI DEL CRANIO DI PROFILO(Fig. 50 e 51) 1. La sutura sagittale (o sutura inter-parietale): situata al di sopra della volta cranica, fra i due parietali. 2. Il Bregma: all'unione della parte anteriore della sutura sagittale e della sutura coronale. 3. L'Obelion: sopra la sutura sagittale, a circa quattro dita traverse dietro al Bregma. 4. Il Lambda: all'unione della parte posteriore della sutura sagittale con la sutura lambdoidea. 5. La sutura coronale: nella parte anteriore della volta, fra il frontale ed i parietali. 6. La sutura lambdoidea: nella parte posteriore della volta fra l'occipitale ed i parietali. 7. Le bozze parietali: nella parte postero-superiore della volta. 8. La linea curva temporale superiore: all'unione dei 2/3 superiori del 1/3 inferiore del parietale. 9. L'Asterion: superficie piana situata a circa tre dita traverse dietro l'apofisi mastoide, nel punto di unione fra l'occipitale, il parietale e la porzione mastoide del temporale. 10. Lo Pterion: leggero rigonfiamento situato a due dita traverse dietro il pilastro esterno del frontale. 11. L'apofisi mastoide: dietro al padiglione auricolare, al livello dell'inserzione del muscolo S.C.M. (sterno-cleido- mastoideo). 12. La porzione mastoidea del Temporale: sporgenza situata immediatamente dietro e leggermente al di sopra dell'apofisi mastoide. 13. La fossetta del muscolo Digastrico: nella faccia interna dell'apofisi mastoidea. 14. Il canale auditivo esterno ed il timpanico: all'interno del condotto esterno dell'orecchio. 15. L'articolazione temporo-mandibolare: appena davanti al trago dell'orecchio. 16. L'apofisi zigomatica del temporale: situata in avanti, leggermente al di sotto dell'articolazione temporo-mandibolare. 17. La grande ala dello sfenoide: situata due dita traverse dietro e sotto al pilastro esterno del frontale. 50

18. Il Vertice: piccola sporgenza situata sulla sutura sagittale, a circa due dita traverse dal Bregma: E' anche il punto più alto del corpo. 19. La sutura fronto-malare: nel margine esterno dell'orbita, appena al di sotto del pilastro esterno del frontale. 20. La sutura temporo-zigomatica (o temporo-malare) situata a circa tre dita traverse davanti al trago. 21. L'apofisi coronoide della mandibola, al di sotto del corpo del malare, palpabile all'apertura della bocca. III. PUNTI DI REPERE INTRA-BOCCALI 1. La sutura cruciforme: rigonfiamento situato nella parte posteriore della linea intermascellare. 2. L'ala esterna dell'apofisi pterigoidea: appena al di sopra e dietro alla parte posteriore dell'arcata dentaria superiore. IV. PUNTI DI RIFERIMENTO ESTERNI DEL CRANIO POSTERIORE(Fig. 52 e 53) 1. Il Lambda: su un piano all'unione dell'estremità della parte superiore del margine superiore dell'occipitale con i due parietali, al livello della sutura sagittale. 2. Gli Asterion: superfici piane situate a circa tre dita traverse dalle apofisi mastoidi dei temporali. 3. L'Inion (o protuberanza occipitale esterna): sporgenza situata sulla linea mediana ed attaccato al legamento cervicale posteriore nettamente palpabile a questo livello. 4. La linea curva occipitale superiore: cresta sporgente da una parte e dall'altra dell'Inion. 5. I margini infero-laterali dell'occipitale: all'estremità della linea curva occipitale superiore, appena dietro gli Asterion.

51

PARTE TERZA ANATOMIA -FISIOLOGIA CRANICA CAPITOLO VII L'OCCIPITALE I. DESCRIZIONE ANATOMICA (Fig. 54 e 55) L'occipitale è un osso dispari, piatto e simmetrico, in segmento di sfera, situato nella parte postero-inferiore del cranio. E' in rapporto con le seguenti ossa: •

Lo sfenoide anteriormente

•

I parietali sopra e anteriormente

•

I temporali lateralmente

•

L'atlante inferiormente.

Ha una doppia origine: membranosa e cartilaginea. Esso appartiene sia alle ossa della volta, per la sua parte squamosa d'origine membranosa, sia alla base per la sua parte inferiore d'origine cartilaginea. Esso è costituito da: •

La squama

•

Le masse laterali, o parti condiloidee

•

Il corpo, o base, o apofisi basilare.

1. La squama occipitale: Si tratta di una lamina ossea piuttosto sferica che comprende: •

Una parte superiore: la squama inter-parietale

•

Una parte inferiore: il sopra-occipite

Essa presenta sul suo lato esocranico: •

La tuberosità occipitale esterna o INION

•

Due linee curve occipitali, la linea superiore più marcata di quella inferiore

•

La cresta occipitale esterna compresa tra l'INION e il forame occipitale. 52

Essa presenta sul suo lato endocranico. •

La protuberanza occipitale interna corrispondente al Torculare di Erofilo

•

Una doccia verticale che parte dalla protuberanza occipitale interna

•

Due docce occipitali trasverse che partono da ogni lato della protuberanza

•

Una cresta occipitale interna che scende dalla protuberanza

•

Questi rilievi sono disegnati dai seni venosi contenuti nelle membrane e formano una croce che delimita due cavità cerebrali in alto e due cavità cerebellari inferiormente.

2. Le masse laterali o parti condiloidee: Esse limitano lateralmente il forame occipitale e presentano: Sulla faccia esocranica: •

I condili occipitali, convessi, obliqui anteriormente e in dentro, articolari con i gleni concavi dell'atlante

•

Il canale condiloideo o canale dell'ipoglosso, obliquo anteriormente e dentro e perpendicolare al condilo.

Sul margine esterno: le apofisi giugulari quadrilatere, girate verso l'esterno ed articolari con il temporale. Sulla faccia endocranica si trova la doccia del seno laterale, una doccia molto profonda situata posteriormente e in dentro rispetto all'apofisi giugulare. 3. Il corpo dell'occipitale o apofisi basilare o Basion: E' la parte più anteriore dell'osso, che limita la parte anteriore del forame occipitale, quadrilatera e di forma obliqua in alto e in avanti, essa presenta: •

Una faccia esterna dove è situato il tubercolo faringeo

•

Una faccia interna dove passa la doccia basilare

•

Il Basion: che forma la parte anteriore del forame occipitale

•

Due margini esterni: articolari con la rocca petrosa.

•

Un margine anteriore: articolare con lo sfenoide.

II. Articolazioni dell'occipitale: 1. Con il parietale: Tramite il margine supero-laterale tra Lambda e Asterion: •

Attraverso una sutura a tavolato interno: dal Lambda al punto Perno Occipito-parietale, ricoprendo il parietale 53

•

Attraverso una sutura a tavolato esterno: dal P.O.P all'Asterion ricoperta dal parietale.

2. Con il temporale: Tramite la sutura occipito-mastoidea: •

Attraverso una sutura a tavolato esterno da Asterion al punto Pivot Condilo-SquamoMastoideo (P.C.S.M), ricoperto dal temporale

•

Attraverso una sutura a tavolato interno dal P.C.S.M. all'apofisi giugulare, ricoprendo il temporale.

Tramite l'apofisi giugulare: attraverso una superficie quadrilatera obliqua in alto anteriormente e in fuori, articolare con la fossetta giugulare del temporale. Tramite il margine laterale dell'apofisi basilare: attraverso una articolazione in doccia (sindesmosi) sede del movimento di slittamento della rocca petrosa in rapporto con l'occipitale. 3. Con lo sfenoide: E' la sinfisi sfeno-basilare, sincondrosi che resta flessibile tutta la vita. Tramite una superficie articolata quadrilatera, situata sulla faccia anteriore dell'apofisi basilare e riunita da una cartilagine alla superficie del corpo dello sfenoide. 4. Con l'atlante: Tramite i condili occipitali, convessi, rivolti in basso e in fuori, articolati con i gleni concavi dell'atlante rivolti in alto e in dentro. E' un'articolazione di tipo diartrosica (capsula, legamenti, sinoviale). III. Ossificazione dell'occipitale: (Fig. 56/59) 1. Allo stadio prenatale: La parte superiore: ha origine membranosa. E' la squama inter-parietale, con due centri di ossificazione. La parte inferiore: ha origine cartilaginea. E' l'occipite, con sei centri di ossificazione: •

La squama del sopra-occipite con due centri

•

L'infra-occipite con quattro centri:

Le parti condiloidee ed i 2/3 posteriori dei condili occipitali con 1 centro ciascuno L'ipofisi basilare e 1/3 anteriore dei condili occipitali con 1 centro ciascuno. Nota: la descrizione classica in quattro parti non corrisponde alla formazione osteogenetica dell'occipitale. In effetti, la squama ha una doppia origine (quindi 2 parti) e le separazioni tra masse laterali e corpo non si producono nello stesso luogo in rapporto ai condili.

54

2. Alla nascita: l'occipitale è in quattro parti riunite da cartilagine. La separazione, dal punto di vista osteopatico, si produce all'unione del corpo e del 1/3 anteriore dei condili, da cui la possibilità di: •

Lesioni intra-ossee a questo livello poiché vi è il passaggio del canale dell'ipoglosso, con incidenze sul nervo Grande Ipoglosso XII (disturbi della suzione, causa di vomiti nel neonato alla nascita)

•

lesioni del forame occipitale con rischi di ripercussioni sul bulbo.

3.Dopo la nascita: A 5 anni si verifica la fusione tra squama del sopra-occipite e parti condiloidee. A sette anni si verifica la fusione delle parti condiloidee e dei 2/3 posteriori dei condili con l'apofisi basilare e il 1/3 anteriore dei condili, al livello del canale dell'ipoglosso. IV. Rapporti dell'occipitale: 1. Inserzioni legamentose e follicolari: (Fig.55) Tra occipite-atlante: •

I legamenti occipito-atloidiani laterali: dal retro del condilo, alla sommità dell'apofisi trasversa o processo trasverso dell'atlante

•

La membrana occipito-atloidiana anteriore: dal margine anteriore del forame occipitale, tra i condili, all'arco anteriore dell'atlante.

•

La membrana occipito-atloidiana posteriore: dal forame occipitale, all'arco posteriore dell'atlante.

•

La capsula occipite-atlante: attorno ad ogni condilo.

•

Il legamento cervicale posteriore che continua sulle apofisi spinose di 7 vertebre cervicali.

Tra occipite ed epistrofeo: •

Il legamento occipito-odontoideo mediano o legamento apicale: dalla parte anteriore del forame occipitale alla sommità dell'apofisi odontoidea o processo odontoideo

•

I legamenti occipito-odontoidei laterali o legamenti alari: da ogni lato del forame occipitale alle facce laterali della sommità dell'odontoide

•

Il legamento occipito-epistrofeo: dalla doccia basilare alla faccia posteriore del corpo dell'epistrofeo.

Il grande legamento comune vertebrale anteriore: esso si inserisce sul tubercolo faringeo dell'apofisi basilare: Il grande legamento comune vertebrale posteriore: esso si inserisce sulla doccia basilare poi sulla faccia posteriore dei corpi vertebrali per formare la parete anteriore del canale rachidiano. Il legamento cruciforme. 2. Inserzioni muscolari: (Fig.55) 55

I muscoli posteriori: •

Sulla linea curva occipitale superiore:

Posteriormente e anteriormente l'occipitale ed il trapezio, posteriormente e in fuori il capo cleido-occipitale ed il capo sterno-occipitale del S.C.M. Anteriormente e in dentro, il grande complesso, il piccolo complesso. Anteriormente e in fuori: lo splenio, il piccolo obliquo. Sulla linea curva occipitale inferiore troviamo: il retto superiore (o piccolo retto posteriore), il retto inferiore ( o grande retto posteriore), l'obliquo superiore (o piccolo obliquo) I muscoli anteriori: Lateralmente al condilo: il retto laterale. Vicino al tubercolo faringeo: il piccolo retto anteriore e il grande retto anteriore. 3. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi superficiale s’inserisce: •

Sulla linea curva occipitale superiore

•

Sulla porzione mastoide del temporale (che continua sull'apofisi zigomatica e sul mascellare inferiore)

L'aponeurosi profonda s’inserisce: sull'apofisi basilare, tapezzando il grande legamento comune vertebrale anteriore o legamento longitudinale anteriore. 4. Membrane intra-craniche Il tentorio del cervelletto: sulle labbra della doccia occipitale trasversa (E' " il pavimento del cervello ed il tetto del cervelletto"). La falce del cervello: sulla doccia superiore La falce del cervelletto: sulla cresta occipitale interna. La dura-madre cranico-spinale: •

Sulla faccia endocranica

•

La circonferenza del forame occipitale

•

Prosegue le sue inserzioni ossee fino a C2.

5. Rapporti cerebrali: La fossa cerebrale posteriore: per mezzo della faccia endocranica della squama interparietale che è in rapporto con il lobo occipitale La fossa cerebellare: per mezzo dell'occipite che è in rapporto con la faccia posteriore del cervelletto.

56

La fossa cerebrale centrale: per mezzo delle masse laterali, del corpo dell'occipite e del forame occipitale in rapporto con la protuberanza anulare il bulbo e il IV ventricolo. Lesioni intra-ossee dell'occipitale potranno causare la sintomatologia di: •

Sindromi piramidali

•

Sindromi extra-piramidali

•

Sidromi cerebellari spastiche o cinetiche

•

Sindromi occipitali (disturbi della vista, agnosie allucinatorie)

•

Disturbi motori dei nervi cranici (bulbo)

•

Disturbi dei centri fisiologici del IV ventricolo

6. Rapporti nervosi: (Fig.60) I IX, X e XI nervi cranici: in rapporto con il Forame Lacero Posteriore (F.L.P) Il Grande Ipoglosso XII: in rapporto con il canale dell’ipoglosso, al livello delle parti condiloidee. La radice spinale dello Spinale XI: in rapporto con il forame occipitale. Il bulbo ed il midollo spinale al livello del forame occipitale. 7. Rapporti circolatori: (Fig.60) Con il sistema venoso: •

Il Torculare d'Erofilo, al livello della protuberanza occipitale interna, confluente dei punti d’incontro dei seni laterali, longitudinale, occipitale inferiore.

•

Il seno occipitale inferiore con la cresta occipitale interna

•

Il seno longitudinale superiore con la doccia occipitale superiore

•

I seni laterali con le docce occipitali trasverse e il letto giugulare sul margine anteriore dell'occipite

•

La vena giugulare interna, dove passa il 95% del sangue venoso, con il Forame Lacero posteriore

•

Il seno petroso inferiore nella doccia basilare situata tra la rocca petrosa e la massa laterale.

Con il sistema arterioso: •

L'arteria carotide interna: in rapporto con il Forame Lacero anteriore (F.L.A.)

•

L'arteria vertebrale: al livello del forame occipitale

•

Le arterie meningee: 57

•

L'arteria meningea posteriore (branca della carotide esterna) con la dura-madre del corpo dell'occipitale

•

Le arterie meningee (branche dell'arteria vertebrale) con la dura-madre cerebellare.

V. Punti di repere palpatori nell'adulto: 1. Il Lambda: sopra una parte piana all'intersezione della parte tutta superiore del margine superiore dell'occipitale con i due parietali, al livello della sutura sagittale. 2. Gli Asterion: superfici in piano situate a circa tre dita traverse dalle apofisi mastoidee dei temporali. 3. L'Inion (o protuberanza occipitale esterna): sporgenza situata sulla linea mediana e che funge da inserzione al legamento cervicale posteriore nettamente palpabile a questo livello. 4. La linea curva occipitale superiore: cresta sporgente situata da una parte all'altra dell'Inion 5. I margini infero-laterali dell'occipitale: all'estremità della linea curva occipitale superiore, appena dietro gli asterion. VI. Fisiologia dell'occipitale: 1. Asse fisiologico dei movimenti: (Fig.61) E' con quello dello sfenoide e del sacro l'asse principale del M.R.P.. E' un asse trasverso orizzontale, che passa perpendicolare alle apofisi giugulari ed è situato su un piano che passa per la parte superiore del corpo dell'occipitale. Esso permette un movimento di bascula antero-posteriore in un piano sagittale che caratterizza il movimento di flessione-estensione delle placche ossee della linea centrale. 2. Fisiologia dei movimenti: (Fig.62) L'occipitale è un osso dispari della linea centrale che effettua dei movimenti di flessioneestensione. La flessione: La risalita del Basion definisce la flessione dell'occipitale. Nel corso della fase d’inspirazione primaria cranica, l'occipitale bascula antero-posteriormente attorno al suo asse. La squama occipitale scende e bascula indietro. Gli angoli inferiori-laterali scendono. L'apofisi basilare risale, guidata nei binari dell'articolazione petro-basilare. Il forame occipitale tende anch'esso a risalire. L'estensione: Il ritorno alla posizione neutrale del basion definisce l'estensione dell'occipitale. 58

Durante la fase espiratoria primaria, l'occipitale bascula sagittalmente avanti intorno al suo asse trasverso. •

La squama risale e bascula in avanti

•

Gli angoli inferiori-laterali risalgono

•

L'apofisi basilare riscende, sempre guidata dal binario petro-basilare

•

Il forame occipitale ha, anch'esso, tendenza a scendere.

CAPITOLO VIII LO SFENOIDE I. Descrizione anatomica: Lo sfenoide è un osso dispari e simmetrico. Esso si trova tra: •

L'etmoide e il frontale anteriormente

•

L’occipitale posteriormente

•

I parietali ed i temporali lateralmente.

Esso fa parte: •

Delle orbite

•

Delle fosse nasali (fondo delle fosse)

•

Della fossa temporale

•

Della fossa infra-temporale

Esso è costituito da: •

Un corpo

•

Tre espansioni: le grandi e le piccole ali e le apofisi pterigoidee

1. Il corpo dello sfenoide: Di forma cubica, contiene i due seni sfenoidali e presenta la seguente descrizione: La faccia superiore, endocranica, che comprende: (Fig.63) Nella parte anteriore: Lo Jugum o processo sfenoidale 59

Le docce ottiche Nel mezzo: la sella turcica (o fossa ipofisiaca o fossa pituitaria) Nella parte posteriore: la lamina quadrilatera ( o clivio), obliqua, più o meno verticale, che sostiene le due apofisi clinoidee o processi clinoidei posteriori dove si inserisce la grande circonferenza del tentorio del cervelletto. La faccia anteriore, etmoido-nasale comprende: (Fig.64) -

L'orifizio delle fosse nasali

-

La cresta sfenoidale anteriore, con da una parte e dall'altra di questa cresta, gli orifizi dei seni sfenoidali

-

Le mezze cellule sfenoidali che corrispondono alla faccia posteriore delle masse laterali dell'etmoide.

La faccia inferiore, faringea comprende: (Fig.65) La cresta sfenoidale inferiore di cui l'estremità anteriore molto sporgente forma il becco o rostro sfenoidale. La faccia posteriore articolare.(Fig.66) A forma di quadrilatero, si unisce alla faccia anteriore dell'apofisi basilare per mezzo di cartilagine e forma cosi' la sincondrosi sfeno-basilare. Le facce laterali comprendono: (Fig.67) Le grandi e piccole ali La doccia carotidea o doccia cavernosa 2. Le piccole ali: (Fig. 67 e 68) -

Prendono origine sulla parte laterale ed anteriore del Jugum, la regione alare, attraverso due radici: la radice superiore e la radice inferiore che delimitano il foro ottico dove passa il nervo ottico.

-

Si dirigono verso i lati, subito larghe ed affilandosi progressivamente.

-

La parte posteriore della piccola ala forma l'apofisi clinoidea anteriore dove si inserisce la piccola circonferenza del tentorio del cervelletto.

-

Fra la piccola e la grande ala si trova la fessura sfenoidale o fessura orbitale.

-

Esse formano il tetto della parte posteriore dell'orbita.

3. Le grandi ali: (Fig. 68/71) Esse presentano tre facce: 60

La faccia endocranica: (Fig.68) Molto concava in dentro, essa presenta dal davanti al dietro e dal dentro al fuori: -

Il grande foro rotondo e Forame Rotondo, dove passa il nervo mascellare superiore (V2)

-

Il forame ovale, dove passano il nervo mascellare inferiore (V3) e l'arteria meningea piccola

-

Il foro piccolo rotondo o Forame Spinoso, dove passano l'arteria meningea media e le sue vene.

La parte superiore interna della grande ala limita la fessura sfenoidale.

La faccia orbitale: (Fig.69) Essa forma la parete esterna dell'orbita e limita la fessura sfenoidale nella sua parte superiore. La faccia temporale, laterale presenta la cresta infra-temporale, ad angolo retto che separa: Una porzione verticale temporale Una porzione orizzontale infra-temporale. 4. Le apofisi pterigoidee: (Fig.72/75) Sono situate sulla faccia inferiore e sono attaccate da due radici che delimitano il foro vidiano alla loro origine, poi si riuniscono per formare una sola ala che si separerà in seguito in due lamine: -

La lamina interna o mediale, lunga, finisce con un uncino appuntito, puleggia di riflesso del muscolo peristafilino esterno o muscolo tensore del velo del palato.

-

La lamina esterna o laterale , più larga, delimita in fuori la fossa pteridoidea.

II. Articolazioni dello sfenoide: 1. Con l'occipitale: La sinfisi sfeno-basilare, sincondrosi fino all'età di 25 anni, prende in seguito un aspetto reticolare permettendo una flessibilità che consente una leggera angolazione nella Respirazione Primaria. 2. Con i temporali: Tramite la grande ala: -

A livello del margine posteriore, per mezzo di una sutura squamo-dentellata (squamosa in alto, dentellata in basso):

Tra il Pterion e il punto Pivot Sfeno-Squamoso (P.S.S.) che si trova al livello della cresta infratemporale dello sfenoide: La parte verticale, concava della grande ala, con il margine anteriore della squama temporale, per mezzo di una sutura a tavolato interno ricoperta dal temporale. 61

Tra il P.S.S. e la spina dello sfenoide: la parte orizzontale, con il margine antero-inferiore del temporale per mezzo di una sutura a tavolato interno che ricopre il temporale. -

Al livello della punta posteriore interna della grande ala con il margine anteriore della rocca petrosa. Per mezzo di una sincondrosi flessibile tutta la vita: la sutura sfeno-petrosa.

Tramite la lamina quadrilatera: con la punta della rocca petrosa, in una sindesmosi con il legamento sfeno-petroso di Gruber. 3. Con i parietali: Al livello dello Pterion, tramite la parte posteriore del margine superiore della grande ala, con l'angolo anteriore inferiore del parietale, tramite una sutura squamosa a tavolato interno che ricopre il parietale. 4. Con il frontale: Tramite la grande ala: sulla parte anteriore del margine superiore, sopra una superficie a forma di L rovesciata, a tavolato interno, articolare con il frontale e che lo sorregge. Tramite la piccola ala: di cui il margine anteriore si articola, da una parte e dall'altra del processo etmoidale, con il margine posteriore della lamina orbitale del frontale. 5. Con l'etmoide: Tramite il margine anteriore del processo sfenoidale: articolare con il margine posteriore della lamina orizzontale dell'etmoide Tramite la cresta sfenoidale: articolare con il margine posteriore della lamina verticale dell'etmoide. Tramite le mezze celle sfenoidali: articolari con le mezze cellule etmoidali, in una sutura armoniosa. 6. Con i palatini: Sul corpo: tramite due piccole suture armoniose situate lateralmente: -

una sulla faccia anteriore: articolare con l'apofisi orbitale del palatino.

-

l'altra sulla faccia inferiore: articolare con l'apofisi sfenoidale del palatino.

Tramite l'ala interna dell'apofisi pterigoidea: di cui il margine anteriore è articolare con il margine posteriore della lamina verticale del palatino. Al livello della scanalatura pterigoidea: l'apofisi piramidale del palatino è articolare con la fessura pterigoidea in una sorta di linguetta in un solco che realizza dei movimenti di "navetta". 7. Con il vomere: La cresta sfenoidale inferiore si articola con il margine superiore del vomere, in forma di doccia. Si tratta di una schindelesi che permette i movimenti di slittamento. 8. Con i malari: Tramite il margine anteriore della grande ala, al livello della parte anteriore esterna della fossa orbitale, che si articola con il margine posteriore del malare tramite una sutura a dente di sega. 62

III. Ossificazione dello sfenoide: (Fig.76) Essa è cartilaginea per la parte di mezzo: -

Corpo

-

Parte inferiore delle grandi ali

-

Piccole ali

E' membranosa per le espansioni: -

Parte superiore delle grandi ali

-

Apofisi pterigoidee.

1. Prima della nascita: 4 centri d’ossificazione Il corpo: è in due parti delimitate dalle apofisi clinoidee mediane (Fig.77). -

Il pre-sfenoide possiede 2 centri

-

Il post-sfenoide possiede 2 centri

La fusione fra pre e post-sfenoide avviene verso l'ottavo mese di gestazione. Le grandi ali: hanno un centro ciascuna Le apofisi pterigoidee: hanno un centro per ogni lamina. 2. Alla nascita: Lo sfenoide è diviso in tre parti: -

La prima parte comprende:

il corpo con 4 centri le piccole ali con un centro ciascuna -

Le altre due parti comprendono:

le grandi ali con un centro ciascuna le apofisi pterigoidee con due centri ciascuna (un centro per ogni lamina). Le sincondrosi tra il corpo dello sfenoide e le grandi ali da una parte, e tra il corpo e le apofisi pterigoidee d'altra parte, esistono dunque alla nascita, da cui le possibili lesioni a questo livello, con rischio di strabismo. La fusione completa dello sfenoide si realizza verso il settimo mese. IV Rapporti dello sfenoide: 63

1. Inserzioni muscolari: I muscoli masticatori: -

Il Temporale sulla faccia laterale della grande ala

-

Il Pterigoideo esterno:

Il fascio pterigoideo sulla faccia esterna dell'apofisi pterigoidea. Il fascio sfenoidale sulla faccia infra-temporale della grande ala. -

Il muscolo Pterigoideo interno sulla faccia interna dell'ala esterna dell’ala pterigoidea.

-

Il Peristaffilino esterno sulla fossetta scafoide, appena indietro al pterigoideo interno.

I muscoli dell'occhio: -

I quattro muscoli retti: tramite l'anello di Zinn

Retto interno Retto esterno Retto superiore Retto inferiore -

I due muscoli obliqui: sull'orbita

Grande obliquo: ubicazione posteriore interna Piccolo obliquo: ubicazione inferiore esterna -

Il Sollevatore della palpebra: posteriormente e in dentro.

2. Inserzioni legamentose: Il legamento sfeno-petroso di Gruber: dall'apofisi clinoidea posteriore, alla sommità della rocca petrosa. Il legamento sfeno-mandibolare: dalla spina dello sfenoide alla base della spina di Spyx, sulla faccia interna della branca ascendente della mandibola. Questo legamento molto corto è responsabile del blocco dello sfenoide in seguito ad alcuni interventi odontoiatrici e può provocare emicranie, a volte a un mese o due dall'intervento . Il legamento pterigoido-mandibolare: dalla punta dell'ala esterna della pterigoide alla faccia interna della mandibola, anteriormente al legamento sfenoido-mandibolare. 3. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi inter-pterigoidea: tesa fra le apofisi pterigoidee, va a raggiungere la faringe. Essa congiunge quindi lo sfenoide alla faringe. L'aponeurosi orbitale: (o capsula di Tenon). Essa è collegata con l'anello di Zinn, il quale prolunga la dura madre cranica. 64

4. Rapporti membranosi: Il tentorio del cervelletto: teso tra le apofisi clinoidee anteriori e le apofisi clinoidee posteriori. La dura madre: riveste la parte endocranica dello sfenoide ed aderisce ad ogni orifizio. 5. Rapporti cerebrali: L'ipofisi: al livello della sella turgica. Si nota che l'ipofisi può essere stimolata aumentando la circolazione del L.C.R. e la circolazione sanguina, e questo può condurre a dei risultati nel caso di disturbi ipofisari leggeri. Il centro di Broca: situato vicinissimo all'estremità della piccola ala e la cui disfunzione può generare disturbi del linguaggio. I centri corticali del gusto: situati vicini alla grande ala La fossa cerebrale mediana: con l'ipotalamo e il III ventricolo, in rapporto con la S.S.B. 6. Rapporti nervosi: Il nervo ottico II: al livello dell'anello di Zinn e nel foro ottico Il III, IV, VI e V1: al livello della fessura sfenoidale. 7. Rapporti circolatori: Con le arterie: -

L'arteria carotide interna: nella doccia cavernosa, a forma di S, sul lato del corpo dello sfenoide.

-

L'arteria meningea mediana: tramite il solco dell'arteria meningea mediana e dal foro piccolo rotondo (causa n.1 di emicranie).

-

L'arteria oftalmica: al livello del foro ottico.

Con le vene: E' il seno cavernoso, situato da una parte e dall'altra del corpo dello sfenoide. Si tratta di una riserva di sangue ed il punto di passaggio del sangue di ritorno orbitale. V. Punti di repere palpatori nell'adulto: 7. La grande ala dello sfenoide: situata due dita trasverse posteriormente e inferiormente del pilastro esterno del frontale. Altro riferimento: nel prolungamento inferiore del sopracciglio e perpendicolarmente alla fessura palpebrale. 8. Pterion: leggero rigonfiamento situato a due dita traverse dietro al pilastro esterno del frontale. 9. L'ala esterna dell'apofisi pterigoidea: subito in alto e posteriormente rispetto alla parte tutta posteriore dell'arcata dentale superiore. VI. Fisiologia dello sfenoide: 1. Asse fisiologico di movimento:(Fig.78) 65

E' un asse trasverso che passa per il corpo, anteriormente alla sella turgica e al livello del piano orizzontale che passa dal pavimento della sella turgica. "Esteriormente, possiamo situarlo approssimativamente in mezzo alle apofisi zigomatiche del temporale" H.MAGOUN. Certi osteopati considerano un asse che passa nella sella turgica, al livello del margine superiore della lamina quadrilatera, altri infine considerano quest’asse come passante nel corpo ma sotto la sella turgica. Queste piccole differenze d’ubicazione dell'asse non mettono per questo in discussione la fisiologia dello sfenoide al momento del Movimento Primario. 2. Fisiologia dei movimenti: (Fig.79) Lo sfenoide è un osso dispari della linea centrale che effettua dei movimenti di flessoestensione La flessione: La fase d'ascesa del corpo sfenoidale definisce la flessione di questo osso. Nel corso della fase d’inspirazione primaria cranica: -

Le grandi ali partono in basso, in avanti e in fuori

-

Il corpo risale

-

Le apofisi pterigoidee si abbassano e si allargano

L'estensione: Il ritorno alla posizione neutra del corpo definisce l'estensione dello sfenoide. Nel corso della fase d’espirazione primaria cranica: -

- Le grandi ali risalgono in alto, posteriormente e in dentro

-

- Il corpo scende

-

- Le apofisi pterigoidee risalgono e si restringono.

66

CAPITOLO IX ORIFIZI DELLA BASE DEL CRANIO La base del cranio è divisa in tre logge. La loggia anteriore o fronto-etmoidale è limitata posteriormente dal margine posteriore delle piccole ali dello sfenoide. La loggia mediana o temporo-sfenoidale è situata posteriormente e sotto la loggia anteriore. E' limitata posteriormente dal margine superiore della lamina quadrilatera dello sfenoide e dal margine superiore delle due rocche petrose. La loggia posteriore o temporo-occipitale è situata posteriormente e sotto la loggia mediana. Tutti i fori della base del cranio sono tapezzati da prolungamenti dura-mericiche vi aderiscono fortemente. I. Gli orifizi della loggia anteriore: 1. I fori della lamina cribrosa dell'etmoide mettono in comunicazione il piano anteriore e le fosse nasali e comprendono: I filetti (frenuli) nervosi del nervo olfattivo, Le branche dell'arteria etmoidale anteriore. 2. La fessura etmoidale: Scavata nella lamina cribrosa dell'etmoide, in fuori dall'apofisi cristagalli, contiene un prolungamento della dura madre. 3. Il forame etmoidale: Situato fuori dalla fessura etmoidale, esso contiene il nervo nasale interno, ramo del nervo oftalmico, e l'arteria etmoidale anteriore. 4. Il canale etmoido-frontale anteriore: Compreso tra le masse laterali dell'etmoide ed il frontale, consente la comunicazione fra il piano anteriore e l'orbita. Esso contiene il nervo nasale interno e l'arteria etmoidea anteriore. 67

5. Il canale etmoido-frontale posteriore: Parallelo e dietro al precedente, esso contiene il nervo sfeno-etmoidale di Luschka e l'arteria etmoidale posteriore. 6. Il canale ottico: Compreso tra le due radici della piccola ala dello sfenoide, consente la comunicazione tra il piano anteriore e l'orbita. E' delimitato in alto dalla radice superiore della piccola ala, inferiormente dalla radice inferiore della piccola ala, in dentro dal corpo dello sfenoide ed in fuori dall'unione delle due radici. Esso contiene il nervo ottico (II), l'arteria oftalmica ed il plesso simpatico peri-arterioso.

7. Il forame cieco Compreso tra la cresta del frontale e l'apofisi cristagalli dell'etmoide sulla quale si aggancia la falce del cervello, esso contiene: Il reticolo venoso del forame cieco ed a volte la vena etmoido-frontale o vena del forame cieco. Un prolungamento della dura madre. II. Gli orifizi della loggia mediana: 1. La fessura sfenoidale è compresa tra la piccola ala e la grande ala dello sfenoide e mette in comunicazione il piano mediano con l'orbita (Fig.81). E' delimitata in alto dalla faccia posteriore della piccola ala dello sfenoide, inferiormente dal margine anteriore della grande ala, in dentro dalla faccia laterale del corpo dello sfenoide, in fuori dall'unione della piccola ala e della grande ala dello sfenoide. Essa è stretta, chiusa dalla dura madre, attraversata da alcuni rami dell'arteria meningea mediana nella sua parte esterna, mentre è larga ed in parte divisa da tramezzi dall'anello di Zinn nella sua parte interna. Nell'anello passano: - I rami del nervo oculomotore comune (III). - Il nervo oculomotore esterno (IV). - Il nasale, ramo del nervo oftalmico. - La radice simpatica del ganglio oftalmico. Fuori dall'anello passano: - La vena oftalmica. - I nervi lacrimale, frontale e patetico. - A volte la vena oftalmica accessoria.

68

2. Il grande foro rotondo o Forame Rotondo si trova tra le radici mediana e anteriore della grande ala dello sfenoide e mette in comunicazione il piano mediano della base con la fossa pterigo-mascellare. Esso è delimitato: in alto dal margine inferiore della radice anteriore, inferiormente dal margine anteriore della radice mediana, in fuori dall'unione delle due radici, in dentro dal corpo dello sfenoide. Esso contiene il nervo mascellare superiore, il suo ramo ricorrente meningeo e le vene di Nuhn che uniscono il plesso pteridoideo al seno cavernoso. 3. Il forame ovale si trova tra le radici mediana e posteriore della grande ala e mette in comunicazione il piano mediano con la regione infra-pterigoidea. Esso contiene il nervo mascellare inferiore, l'arteria piccola meningea e sul versante esocranico del suo margine interno s’inserisce l'aponeurosi inter-pterigoidea. 4. Il piccolo foro rotondo o forame spinoso, scavato nello spessore della grande ala dello sfenoide, posteriormente e in fuori rispetto al forame ovale, mette in comunicazione il piano mediano con la regione inter-pterigoidea. Esso può essere incompleto e scavare allora il margine posteriore della grande ala. Esso contiene l'arteria meningea mediana, le vene meningee mediane ed il ramo meningeo del nervo mascellare inferiore. 5. Il foro innominato d'Arnold si trova in dentro e posteriormente rispetto al forame ovale, quando esiste. Esso contiene i nervi piccoli petrosi superficiali e profondi che passano dalla incisura sfeno-temporale quando quest’orifizio non esiste. 6. Il Forame Lacero anteriore si trova anteriormente e in dentro rispetto alla punta della rocca petrosa (Fig.82). E' delimitato: anteriormente ed in dentro dal margine inferiore del segmento ascendente della doccia carotidea scavata sul corpo dello sfenoide, anteriormente dal margine posteriore della grande ala dello sfenoide, posteriormente e in dentro da un breve segmento del corpo dell'occipitale ed in fuori dal labbro inferiore dell'orifizio di uscita del canale carotideo. E' diviso in due comparti dalla lingula staccata del margine posteriore della grande ala: -

Il comparto interno è otturato, allo stadio recente, da una lamina fibro-cartilaginea sulla quale riposa l'arteria carotide interna che penetra nel seno cavernoso.

-

Il comparto esterno è aperto e contiene il nervo vidiano, costituito dal grande petroso superficiale, dal grande petroso profondo e dal un filetto frenulo simpatico nato dal plesso peri-carotideo, un ramo anastomotico della carotide interna all'arteria vidiana, un ramo dell'arteria faringea ascendente e le vene del Forame Lacero anteriore.

7. Il canale carotideo, esocranico, è scavato nello spessore della rocca petrosa e consente la comunicazione fra lo spazio infra-parotideo posteriore con il piano mediano. Il suo orifizio esocranico si trova sulla faccia posteriore della rocca petrosa, anteriormente e in dentro rispetto alla fossa giugulare da cui è separato tramite la cresta giugulare. Il suo tragitto intra-petroso è sinuoso. Il suo orifizio endocranico si trova sulla somma della rocca petrosa. Esso contiene l'arteria carotide interna, il suo plesso simpatico, il suo plesso venoso (seno di Rektorzik). 8. Lo Hiatus di Fallopio si trova sulla faccia anteriore della rocca petrosa, posteriormente ed esternamente rispetto alla fossetta del ganglio di Gasser. Esso contiene il nervo grande petroso superficiale, a volte il grande petroso profondo.

69

9. Gli Hiatus accessori, situati esternamente rispetto al precedente, contengono i nervi piccoli petrosi superficiale e profondo, a volte il grande petroso profondo. III. Gli orifizi della loggia posteriore: 1. Il foro mastoideo, situato nell'apofisi mastoide del temporale, il suo orifizio interno si apre nella doccia del seno laterale mentre il suo orifizio esocranico si trova sulla faccia esterna della mastoide. Esso contiene: -

La vena emissaria mastoidea

-

A volte una arteriola meningea, branca dell'occipitale.

2. Il foro stilo-mastoideo, situato esternamente ed indietro rispetto all'apofisi stiloide, sulla faccia esocranica della rocca petrosa. Esso costituisce l'orifizio inferiore dell'Acquedotto di Fallopio. Esso contiene l'arteria stilo-mastoidea ed il nervo facciale (VII). 3. Il Forame Lacero posteriore (Fig.83), scavato nella parte mediana dell’incisura petrooccipitale, mette in comunicazione il piano posteriore della base con lo spazio sotto-parotideo posteriore. -

Esso è limitato: anteriormente e posteriormente dal margine posteriore della rocca petrosa, posteriormente e anteriormente dal margine laterale della massa laterale dell'occipitale. La sua estremità antero-interna, affilata, è formata dall'unione della rocca petrosa con l'occipitale mentre la sua estremità postero-esterna, larga, è formata dall'unione dell'apofisi giugulare dell'occipitale e dall'ommatidio giugulare del temporale.

-

Esso è diviso in due parti dal legamento petro-occipitale teso dalla spina giugulare dell'occipitale alla spina giugulare del temporale.

-

Nel comparto anteriore, esso contiene il nervo glosso-faringeo (IX) che scava il margine posteriore della rocca petrosa ed il seno petroso inferiore.

-

Nel comparto mediano, esso contiene il nervo pneumogastrico (X), il nervo spinale (XI) e l'arteria meningea posteriore, branca dell’arteria faringea ascendente.

-

Nel comparto posteriore passa il seno laterale che continua attraverso la vena giugulare interna.

4. Il foro condiloideo anteriore, scavato nello spessore delle masse laterali dell'occipitale permette la comunicazione fra il piano posteriore della base con lo spazio sotto-parotideo posteriore. Il suo orifizio interno si apre sulla faccia endocranica delle masse laterali, sotto e dentro rispetto al tubercolo occipitale, mentre il suo orifizio esterno si apre nella fossa condiloidea anteriore, fuori dal segmento anteriore dei condili. Esso contiene il nervo grande ipoglosso (XII), il suo ramo ricorrente meningeo che nasce nel canale, due vene condilee anteriori e un ramo dell'arteria faringea ascendente. 5. Il foro condiloideo posteriore, incostante, situato indietro al precedente, sbuca nella fossa condiloidea posteriore, dietro i condili e contiene le vene condiloidee posteriori.

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6. Il forame occipitale, scavato nell'occipitale mette in comunicazione il canale rachidiano con il piano posteriore della base (Fig.84). Esso si trova in un piano obliquo inferiormente e posteriormente. Ovaleggiante a grossa estremità posteriore, lungo da 3,5 cm, largo da 3 cm, si restringe nella sua metà anteriore a causa della sporgenza dei condili articolari. E' delimitato: anteriormente dal margine posteriore del corpo, lateralmente dal margine interno delle masse laterali e posteriormente dal margine anteriore della squama. Esso contiene: il bulbo rachideo e le sue guaine meningee di cui la dura madre che aderisce alla circonferenza del foro. La prima digitazione del legamento dentellato che attraversa a volte il forame occipitale. Le due arterie vertebrali. Le arterie spinali anteriori ed a volte posteriori. La radice midollare di ogni nervo spinale (XI). Dei plessi venosi. 7. Il condotto acustico interno (C.A.I.) si apre all'unione del terzo interno e dei due terzi esterni della faccia endocranica posteriore della rocca petrosa (Fig.84 bis). Lungo da 7 a 8 mm, obliquo fuori e dietro, si chiude in fondo con una lamella ossea divisa in 4 fossette. Esso contiene: -

Il nervo facciale (VII)

-

Il nervo intermediario di Wrisberg (VII bis)

-

Il nervo acustico (VIII) che si divide in nervo cocleare, nervo sacculare, nervo vestibolare, nervo ampollare.

-

L'arteria acustica interna.

8. Il condotto del vestibolo si apre alla parte superiore della fossetta ungueale situata ad un cm dietro ed in fuori rispetto all'orifizio del condotto auditivo interno. Esso contiene il canale endo-linfatico, i vasi vestibolari ed un prolungamento della dura madre. 9. Il canale vidiano, esocranico, scavato alla base dell'apofisi pterigoidea, compreso tra le due radici dell'apofisi pterigoidea, sagittale, obliquo anteriormente e in dentro, lungo da 1 cm, è più largo anteriormente che indietro. Il suo orifizio anteriore sbuca nel retrofondo della fossa pterigo-mascellare. Esso contiene il nervo vidiano e l'arteria vidiana. 10. Il canale pterigo-palatino, esocranico, compreso tra l'apofisi sfenoidale del palatino e l'apofisi vaginale della pterigoide, contiene l'arteria pterigo-palatina ed il nervo faringeo di Bock. 11. Il canale timpanico, esocranico, si apre sulla cresta giugulare compresa tra la fossa giugulare e l'orifizio carotideo e contiene il nervo di Jacobson, ramo collaterale del nervo glosso-faringeo. 12. Il canale carotido-timpanico si apre nel canale carotideo, vicino al suo orifizio di ingresso e contiene il nervo e l'arteria carotido-timpanica.

71

13. L'ostium Introitus si apre sulla parete esterna della fossa giugulare, sulla faccia esocranica posteriore della rocca petrosa. Esso contiene il ramo acustico del pneumogastrico (o ramo della fossa giugulare) 14. La incisura di Glaser lascia passare l'arteria timpanica e la corda del timpano. 15. Il condotto acustico esterno (C.A.E.) è in rapporto con la cartilagine acustica.

CAPITOLO X LA SINCONDROSI SFENO-BASILARE La sinfisi sfeno-basilare è l'articolazione fra lo sfenoide e l'occipitale. E' una sincondrosi poichè esiste un vero e proprio disco fra le due ossa. Questo disco perde elasticità con l'invecchiamento ma conserverà sempre una flessibilità che consente i movimenti di FessioneEstensione del Meccanismo Respiratorio Primario. I. Richiamo anatomico: 1. Articolazioni dell'occipitale: Con lo sfenoide: Tramite una superficie articolare quadrilatera, situata sulla faccia anteriore dell'apofisi basilare, riunita da una cartilagine alla superficie del corpo dello sfenoide. Con il temporale: -

-Tramite la sutura occipito-mastoidea:

Per mezzo di un'ugnatura a tavolato interno: dall'Asterion al punto Perno Condilo-SquamoMastoideo (P.C.S.M.), ricoperto dal temporale. Per mezzo di un'ugnatura a tavolato interno: dal P.C.S.M. all'apofisi giugulare, ricoprendo il temporale. -

-Tramite l'apofisi giugulare: attraverso una superficie quadrilatera obliqua in alto, anteriormente e esternamente, articolare con la fossetta giugulare del temporale.

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-

-Tramite il margine laterale dell'apofisi basilare: attraverso un'articolazione in doccia (sindesmosi), sede del movimento di slittamento della rocca petrosa in rapporto all'occipitale.

Con il parietale: Tramite il margine supero-laterale coronario, fra Lambda ed Asterion. Tramite un'ugnatura a tavolato interno: dal Lambda al punto Perno Occipito-Parietale, ricoprendo il parietale. Tramite un'ugnatura a tavolato interno: dal P.O.P. all'Asterion ricoperto dal parietale. Con l'atlante: Tramite i condili occipitali, convessi, rivolti inferiormente e esternamente, articolari con la glena concava dell'atlante che è rivolta in alto e in dentro. Si tratta di un’articolazione di tipo diartrosica (capsula, legamenti, sinoviale). II. Articolazioni dello sfenoide: 1. Con l'occipitale: Tramite la faccia posteriore del corpo con la faccia anteriore dell'apofisi basilare. 2. Con i temporali: Tramite la grande ala: -

al livello del margine posteriore, per mezzo di una sutura squamo-dentellata ( squamosa in alto, dentellata inferiormente):

Tra lo Pterion ed il punto Perno Sfeno-Squamoso (P.S.S.) , quest'ultimo situato al livello della cresta infra-temporale dello sfenoide: La parte verticale, concava della grande ala, con il margine anteriore della squama temporale, tramite un'ugnatura a tavolato interno ricoperta dal temporale. Tra il P.S.S. e la spina dello sfenoide: la parte orizzontale con il margine anteriore-inferiore del temporale, tramite un'ugnatura a tavolato interno che ricopre il temporale. -

Al livello della punta posteriore-interna della grande ala con il margine anteriore della rocca petrosa: tramite una sincondrosi flessibile tutta la vita.

Tramite la lamina quadrilatera: con la punta della rocca petrosa, in una sindesmosi con il legamento petro-sfenoidale di Gruber. 3. Con i parietali: Al livello dello Pterion, tramite la parte posteriore del margine superiore della grande ala, con l'angolo anteriore-inferiore del parietale per mezzo di una sutura squamosa ad ugnatura interna che ricopre il parietale. 4. Con il frontale: Tramite la grande ala: sulla parte anteriore del margine superiore, sopra una superficie a forma di L rovesciata, ad ugnatura interna, articolare con il frontale e che lo sorregge. 73

Tramite la piccola ala: di cui il margine anteriore si articola, da una parte e dall'altra del processo etmoidale, con il margine posteriore della lamina orbitale del frontale. 5. Con l'etmoide: Tramite il margine anteriore del processo sfenoidale : articolare con il margine posteriore della lamina orizzontale dell'etmoide. Tramite la cresta sfenoidale: articolare con il margine posteriore della lamina verticale dell'etmoide. Tramite le semi-cellule sfenoidee: articolari con le mezze cellule etmoidali in una sutura armoniosa. 6. Con i palatini: Sul corpo, tramite due piccole suture armoniose situate lateralmente: -

Una sulla faccia anteriore: articolare con l'apofisi orbitale del palatino.

-

L'altra sulla faccia inferiore: articolare con l'apofisi sfenoidale del palatino

Tramite l'ala interna dell'apofisi pterigoidea: il cui margine anteriore è articolato con il margine anteriore della lamina verticale del palatino. Al livello del solco pterigoideo: l'apofisi piramidale del palatino è articolare con il solco pterigoideo in una specie di linguetta dentro un solco che effettua dei movimenti di "navetta". 7. Con il vomere: La cresta sfenoidale inferiore si articola con il margine superiore del vomere, in forma di doccia. Si tratta di una sutura di tipo schindiselico che permette dei movimenti di slittamento. 8. Con i malari: Tramite il margine anteriore della grande ala, al livello della parte anteriore-esterna della fossa orbitale, che si articola con il margine posteriore del malare tramite una sutura a dente di sega. III. Assi fisiologici della sfeno-basilare: 1. Asse fisiologico dell'occipitale: si tratta di un’asse trasverso orizzontale che passa perpendicolare alle apofisi giugulari ed è situato in un piano che passa per la parte superiore del corpo dell'occipitale. Esso consente un movimento di bascula antero-posteriore, su un piano che caratterizza il movimento di flessione-estensione, delle placche ossee della linea centrale. 2. Asse fisiologico dello sfenoide: "E' un asse trasverso che passa per il corpo, in avanti ed al livello del pavimento della sella turcica. Esteriormente, si può situarlo, approssimativamente in mezzo all'apofisi zigomatica del temporale" (H.MAGOUN). IV. Movimenti fisiologici della sfeno-basilare: (Fig. 85 e 88)

74

La flessione-estensione è il movimento che bisogna ripristinare nel migliore dei modi per i seguenti motivi: -

essa induce i movimenti di tutto il corpo (dall'alto verso il basso) e quindi ad un trauma periferico può conseguire un disturbo di questo movimento Primario.

-

Essa è il vettore della trasmissione meccanica dei parametri di fluttuazione del L.C.R. per l'intermediario delle M.T.R.

A. La flessione respiratoria primaria: 1. Definizione: La flessione della S.S.B. si definisce attraverso la posizione alta del corpo dello sfenoide e dell'occipitale. 2. Meccanica della flessione: Durante la fase d’Inspirazione Primaria cranica: Si verifica una contrazione della massa cerebrale da davanti indietro ed un’espansione lateralmente: -

Il diametro antero-posteriore diminuisce: di conseguenza i ventricoli aumenteranno.

-

Il diametro laterale si allarga poichè la massa cerebrale ed il liquido che la circonda conservano il medesimo volume. I lobi parietali tendono ad aprirsi e ad allargarsi lateralmente.

-

Il diametro verticale diminuisce: si produce una risalita del terzo ventricolo, risalita della S.S.B. ed abbassamento della falce del cervello.

-

Anche il cervelletto vede diminuire il suo diametro antero-posteriore ed aumentare il suo diametro laterale.

Al livello dello sfenoide: -

Le grandi ali si spostano in basso, in avanti e in fuori,

-

Il corpo risale,

-

Le apofisi pterigoidee si abbassano e si allargano.

Al livello dell'occipitale: -

L'occipitale bascula antero-posteriormente attorno al suo asse,

-

La squama occipitale scende e bascula indietro,

-

Gli angoli inferiori-laterali scendono,

-

L'apofisi basilare risale, guidata nei binari dell'articolazione petro-basilare,

-

Anche il forame occipitale tende a risalire.

Al livello delle altre ossa del cranio: (Fig.87 e 88) 75

-

Lo sfenoide induce le ossa della sfera anteriore:

Le ossa dispari della linea centrale vanno in flessione (etmoide, vomere) come in un meccanismo di ruote dentate (Fig.86). Le ossa pari della periferia che formano i quadranti anteriori si adattano in rotazione esterna. -

L'occipitale induce le ossa della sfera posteriore:

L'occipitale, osso dispari della linea centrale parte in flessione, mentre le ossa pari che formano i quadranti posteriori si adattano in rotazione esterna (temporali, parietali). La volta si abbassa in flessione. Al livello del sacro: (Fig.90) Il sacro, osso dispari della linea centrale, bascula in flessione tra le iliache, sul suo asse respiratorio S2, "come una navicella che segue il suo pallone". La punta del sacro si porta anteriormente e la base parte posteriormente. B. L'estensione respiratoria primaria: 1. Definizione: L'estensione della S.S.B. si definisce con la posizione bassa del corpo dello sfenoide e la posizione bassa del corpo dell'occipitale. 2. Meccanica dell'estensione Nel corso della fase di Espirazione Primaria cranica: Si verifica un rilasciamento della massa cerebrale da davanti indietro ed una retrazione lateralmente: -

Il diametro antero-posteriore aumenta: i ventricoli quindi diminuiranno.

-

Il diametro laterale diminuisce poiché la massa cerebrale ed il liquido che la circonda conservano il medesimo volume. I lobi parietali tendono a chiudersi ed a restringersi lateralmente.

-

Il diametro verticale aumenta: si produce una discesa del terzo ventricolo, della S.S.B. e risalita della falce del cervello.

-

Anche il cervelletto vede aumentare il suo diametro antero-posteriore e diminuire il suo diametro laterale.

Al livello dello sfenoide: -

Le grandi ali risalgono in alto, indietro e in dentro,

-

Il corpo scende,

Le apofisi pterigoidee risalgono e si restringono. Al livello dell'occipitale: -

La squama occipitale risale e bascula in avanti, 76

-

Gli angoli inferiori-laterali risalgono,

-

L'apofisi basilare riscende, guidata nei binari dell'articolazione petro-basilare,

-

Il forame occipitale ha anch'esso tendenza a scendere.

Al livello delle altre ossa del cranio: -

Lo sfenoide induce le ossa della sfera anteriore:

Le ossa dispari della linea centrale partono in estensione (etmoide, vomere) tramite lo stesso meccanismo di ruote dentellate. Le ossa pari della periferia che formano i quadranti anteriori si adattano in rotazione interna. -

L'occipitale induce le ossa della sfera posteriore:

L'occipitale, osso dispari della linea centrale, parte in estensione mentre le ossa pari che formano i quadranti posteriori si adattano in rotazione interna (temporali, parietali). La volta si solleva in estensione. Al livello del sacro: Il sacro, osso dispari della linea centrale, bascula in estensione tra le iliache, sul suo asse respiratorio S2.La punta del sacro si porta indietro e la base parte in avanti.

CAPITOLO XI IL FRONTALE I. Descrizione anatomica: Secondo la descrizione classica, il frontale è un osso dispari e simmetrico della linea mediana. Secondo il concetto osteopatico, il frontale è un osso pari. In effetti il concetto osteopatico considera l'osteogenesi di questo osso, separato in partenza in due frontali dalla sutura metopica. Un certo numero di crani rimangono d'altronde con una sutura metopica non saldata. I lavori di F.MITCHELL, D.MICHAEL, E.RETZLAF e R.ROPPEL del Dipartimento di Biologia Meccanica dell'Università di Stato del Michigan, effettuati su una popolazione di Saimiri Sciuridi, confermano la presenza di due frontali con una sutura metopica mobile e funzionale sulla scimmia adulta. Il frontale è in rapporto osseo con i parietali dietro, lo sfenoide e l'etmoide anteriormente. Esso è costituito da una parte verticale o frontale e da una parte orizzontale o orbito-nasale. 1. La faccia esterna esocranica: (Fig.91/93) Si tratta di una faccia emisferica, convessa che presenta: La cresta orbito-nasale che separa il segmento verticale dal segmento orizzontale e che comprende: -

Il solco nasale, nella parte mediana, a forma di V aperta inferiormente.

-

Le arcate orbitali, da una parte e dall'altra della solco ed ognuna che termina con: 77

Il pilastro esterno o apofisi orbitale esterna Il pilastro interno o apofisi orbitale interna -

Ogni arcata orbitale è scavata da:

La cavità sopra-orbitale, dove passa il nervo sopra-orbitale, ramo del nervo oftalmico. Il solco frontale, dove passa il nervo frontale, ramo del nervo oftalmico. Il segmento frontale presenta: -

Il Bregma sulla linea mediana, nel punto più alto del frontale.

-

La sutura metopica: sulla linea mediana che riunisce i due frontali.

-

La glabella: appena sotto alla sutura metopica.

-

Le bozze frontali lateralmente alla sutura metopica.

-

Le arcate sopraciliari.

-

Le faccette temporali del frontale, situate indietro alle creste laterali del frontale che sono un riferimento osteopatico importante.

Il segmento orbito-nasale presenta: -

Nella parte mediana:

Il solco etmoidale La superficie etmoidale, scavata di semi-cellule La spina nasale del frontale -

Lateralmente le fosse orbitali con:

Le fosse lacrimali La fossetta trocleare: puleggia di riflesso del muscolo grande obliquo dell'occhio. 2. La faccia interna endocranica: (Fig.94 - 95) Si tratta di una faccia concava che modella il lobo frontale e comprende: Il segmento verticale, concavo, il quale presenta: -

-La cresta frontale: essa si biforca nella sua parte superiore per creare le due labbra della doccia del seno longitudinale superiore.

-

-Le fosse frontali lateralmente: scavate da depressioni centrali e solchi vascolari. Esse presentano anche le granulazioni di Pacchioni, da una parte e dall'altra delle labbra della doccia del seno longitudinale superiore. Queste granulazioni esistono solo a questo livello e questo fatto è importante da conoscere al momento della lettura di radiografie del cranio.

Il segmento orizzontale presenta: 78

-

Il solco etmoidale

-

Le bozze orbitali: scavate da depressioni cirvonvolubili frontali.

3. Il seno frontale: (Fig. 96) Da ogni lato della linea mediana, nella regione del nasion e delle arcate sopraciliari, esso si forma a partire dall'età di 6-7 anni. II. Articolazioni del frontale: 1. Con i parietali: Tramite la sutura coronaria tra il Bregma e Pterion. Tra il Bregma ed il punto Pivot Fronto-Parietale (P.F.P.) tramite una sutura a tavolato interno che ricopre la sutura del parietale. Tra il P.F.P. e Pterion tramite una sutura a tavolato interno (esterno), ricoperta dal parietale. 2. Con lo sfenoide: Tramite la superficie sfenoidale del frontale: per mezzo di una sutura a tavolato interno articolare con la parte anteriore del margine superiore della grande ala, sopra una superficie a forma di L rovesciata che supporta e ricopre il frontale. Si tratta di una sutura rugosa che permette i movimenti d’ingranaggio sincronizzati tra sfenoide e frontale. Essa ha una forma auricolare come l'articolazione sacro-iliaca. Tramite il margine posteriore della lamina orbitale del frontale: articolare con il margine anteriore della piccola ala, da una parte e dall'altra del processo etmoidale. 3. Con l'etmoide: Tramite la superficie etmoidale (1/2 cellule): articolare con la faccia superiore delle masse laterali dell'etmoide. Tramite i margini mediani delle lamine orbitali: articolati con la lamina cribrosa dell'etmoide, per mezzo di una sutura armoniosa. Tramite la cresta della spina nasale: articolare con la lamina perpendicolare dell'etmoide. 4. Con le ossa proprie del naso: tramite le facce posteriori-laterali della spina nasale. 5. Con il malare: tramite il pilastro esterno del frontale, articolare con l'angolo superiore (frontale) del malare. 6. Con il mascellare superiore: tramite il margine laterale del solco nasale: con la sommità della branca ascendente del mascellare superiore per mezzo di una sutura dentellata. I mascellari sono appesi al frontale a questo livello. 7. Con l'unguis o osso lacrimale: Sulla parte anteriore del solco etmoidale. III. Ossificazione del frontale: 79

Ad eccezione della spina nasale che è di formazione cartilaginea, il frontale è di origine membranosa con due centri di ossificazione, uno per ogni mezzo-frontale (Fig. 97). Esso è dunque formato da due pezzi laterali, indipendenti all'origine, separati dalla sutura metopica e in alto dall'angolo inferiore della fontanella bregmatica (a forma di losange). La fontanella bregmatica, alla nascita, deborda largamente sulle placche ossee frontali. La spina nasale del frontale si sviluppa attraverso due centri di ossificazione che si formano nella parte anteriore-superiore della cartilagine della spina che è anche all'origine della lamina perpendicolare dell'etmoide. IV. Rapporti del frontale: 1. Inserzioni muscolari: Il muscolo temporale: sulla faccetta temporale del frontale. Il muscolo grande obliquo dell'occhio: tramite la puleggia di riflessione sulla fossetta trocleare. 2. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi temporale: sulla cresta laterale del frontale che è il punto di riunione delle linee curve parietali superiore ed inferiore. 3. Rapporti cerebrali e nervosi: a) Rapporti con il cervello: i lobi frontali, sedi di: -

La motricità volontaria

-

La zona dell'intelletto, della coscienza, dell'espressione

-

Il centro del carattere

-

Il centro primario dell'olfatto

-

La corteccia fronto-orbitale neurovegetativa.

b) Rapporti con i nervi del cranio: -

Il nervo olfattivo I: il bulbo olfattivo nel solco etmoidale.

-

Il nervo sopra-orbitale: ramo del nervo frontale, proveniente dal nervo oftalmico V1.

-

Il nervo nasale interno: ramo del V1, il quale passa per il condotto etmoidale anteriore prima di entrare nelle fosse nasali attraverso il forame etmoidale anteriore, accompagnato dall'arteria etmoidale anteriore.

-

Il nervo lacrimale: ramo del V1, il quale segue la parte esterna della lamina orbitale.

4. Rapporti circolatori: Con le arterie: -

L'arteria sopra-orbitale: con il nervo sopra-orbitale, al livello della cavità sopra-orbitale.

-

Le arterie etmoidali anteriore e posteriore: al livello del solco etmoidale. 80

Con le vene: Il seno longitudinale superiore: lungo la sutura metopica. 5. Rapporti membranosi: Si tratta dell'importante rapporto del frontale con la falce del cervello, al livello del forame cieco, sulla cresta e sulla doccia del seno longitudinale superiore. 6. I seni ossei: Vi sono due seni frontali da ogni parte della linea mediana: -

Il piccolo seno in dentro

-

Il grande seno esternamente

Essi sono costituiti da cellule ossee ingrandite, di dimensione variabile. Essi si aprono nelle cellule etmoidali attraverso la base. V. Punti di repere palpatori nell'adulto: 1. Le bozze frontali: da una parte e dall'altra della linea mediana 2. La sutura metopica: cresta verticale leggermente sporgente, sulla linea mediana 3. La glabella: eminenza ossea mediana, arrotondata, situata tra le arcate sopraciliari 4. Il nasion (o solco nasale): situato immediatamente al di sotto della glabella, all'unione del frontale e delle ossa proprie del naso 5. Le arcate orbitali: da una parte e dall'altra del nasion con: -

Il solco frontale: a due dita traverse dal nasion, dove passa il nervo frontale interno.

-

la cavità sopra-orbitale: a due dita traverse dal precedente, dove passa il nervo frontale esterno.

6. I pilastri esterni del frontale con: •

La cresta laterale del frontale

•

La faccetta temporale del frontale.

VI. Fisiologia del frontale: 1. Assi fisiologici di movimenti: Due assi verticali (uno per metà-frontale), che passano al centro delle bozze frontali ed al centro delle bozze orbitali. Questi assi permettono dei movimenti di apertura in rotazione esterna e di chiusura in rotazione interna degli emi-frontali. 2. Fisiologia dei movimenti:

81

Gli emi-frontali sono ossa pari che effettuano dei movimenti di rotazione esterna ed interna. Il frontale, nel suo insieme è un osso dispari della linea centrale che effettua dei movimenti di flessione-estensione. La rotazione esterna: Nella fase d’inspirazione primaria cranica si produce un movimento dei due emi-frontali, sincrono con il movimento di flessione della S.S.B. •

Gli angoli inferiori fronto-malari si muovono anteriormente e leggermente verso il basso

•

La sutura metopica si scava ed indietreggia leggermente

•

La glabella si stira indietro e leggermente verso l'alto, tirata dalla falce del cervello al livello della cresta frontale

•

La sutura coronaria si deprime al livello del Bregma

•

I margini posteriori delle lamine orbitali si muovono lateralmente lungo le ugnature delle piccole ali

•

Il solco etmoidale si allarga dunque posteriormente

•

La superficie a L del frontale si muove verso il basso, anteriormente e esternamente, come lo sfenoide.

La rotazione interna: Nella fase di espirazione primaria cranica, si verifica un movimento di chiusura dei due emifrontali, sincrono con il movimento di estensione della S.S.B. •

Gli angoli inferiori fronto-malari si muovono posteriormente e leggermente in alto

•

La sutura metopica sporge ed avanza leggermente

•

La glabella ritorna anteriormente e leggermente in basso, riportata dalla falce del cervello

•

La sutura coronaria sporge al livello del Bregma

•

I margini posteriori delle lamine orbitali ritornano in maniera mediale lungo le ugnature delle piccole ali

•

Il solco etmoidale si restringe dunque posteriormente

•

La superficie ad L del frontale ritorna in alto, posteriormente e in dentro, come lo sfenoide

82

CAPITOLO XII I PARIETALI I. Descrizione anatomica: Il parietale è un osso pari, non simmetrico, quadrilatero che fa parte della volta cranica. Esso è in rapporto osseo tra: •

L'occipitale posteriormente

•

Il frontale in avanti

•

Il temporale inferiormente

D'origine membranosa, esso presenta due facce: 1. La faccia esterna esocranica: (Fig.101) Si tratta di una lamina ossea spugnosa, convessa nei due sensi, che presenta: Quasi al centro della placca: la bozza parietale Nella parte inferiore: 83

•

La linea curva temporale superiore

•

La linea curva temporale inferiore

•

L'inserzione dell'aponeurosi temporale, fra le due linee curve temporali

•

Il solco dell'arteria temporale profonda media

Vicino al margine superiore: dietro alla bozza, il forame parietale dove passa la vena di Santorini. 2. La faccia interna endocranica: (Fig.102) Essa è fortemente concava e presenta: •

La fossa parietale, nella parte mediana, che corrisponde con la bozza parietale

•

La cresta silviana inferiormente e in avanti

•

I solchi delle branche anteriori e posteriori dell'arteria meningea mediana e delle sue vene

•

L’emi-doccia del seno longitudinale superiore, sul margine superiore

•

lL solco del seno sfeno-parietale di Bréchet sul margine anteriore

•

La doccia del seno laterale, vicino all'angolo posteriore-inferiore

•

Le impronte cerebrali, soprattutto nella parte inferiore

II. Articolazioni del parietale: 1. Con il parietale opposto: Tramite il margine superiore rettilineo, per mezzo della sutura sagittale, attraverso una sutura di tipo fortemente dentellato. 2. Con l'occipitale: Tramite il margine posteriore fra Lambda ed Asterion. •

Da Lambda al punto Perno Occipito-Parietale, tramite una sutura a tavolato interno, (eseterno) ricoperta dall'occipitale.

•

Dal P.O.P. ad Asterion tramite un'ugnatura a tavolato interno che ricopre l'occipitale.

3. Con il temporale: Tramite il suo margine inferiore, tra Asterion e Pterion, per mezzo di un'ugnatura larga a tavolato interno (esterno), ricoperta dal temporale. 4. Con il frontale: Tramite una sutura coronaria tra il Bregma e Pterion.

84

•

Tra il Bregma e il punto Perno Fronto-Parietale (P.F.P) per mezzo di un'ugnatura a tavolato interno (esterno) ricoperta della sutura frontale.

•

Tra il P.F.P. e Pterion per mezzo di un'ugnatura a tavolato interno che ricopre la sutura frontale.

5. Con lo sfenoide: Al livello dello Pterion, tramite un'ugnatura a tavolato interno (esterno), ricoperta dall'ugnatura interna della parte posteriore del margine superiore della grande ala. III. Ossificazione del parietale: (Fig.103) Si tratta di un’ossificazione esclusivamente membranosa con un centro di ossificazione nel mezzo, a partire dal secondo mese fetale. IV. Rapporti del parietale: 1. Inserzioni muscolari: Il muscolo Temporale, tra la linea curva temporale inferiore ed il margine inferiore del parietale. 2. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi temporale tra le due linee curve temporali che deborda sulla linea curva superiore. 3. Inserzioni membranose: La falce del cervello, sul labbro della doccia del seno longitudinale superiore. 4. Rapporti cerebrali: I lobi parietali e il frontale ascendente. Nel bambino, i parietali ricoprono una grande parte dei lobi cerebrali mentre nell'adulto la copertura è minima ma i parietali ricoprono, ciononostante, dei centri nervosi e sensoriali importanti che coordinano la stimolazione periferica ed innescano la risposta muscolare. 5. Rapporti circolatori: Con le arterie: -

L'arteria meningea mediana: proveniente dal foro piccolo rotondo e le cui branche anteriore e posteriore costeggiano la faccia endocranica del parietale.

Dei distrubi di emicranie o ipertensivi intracranici sono spesso legati a questa arteria. Con le vene: Il seno longitudinale superiore è vulnerabile a una riduzione della sutura sagittale e possono allora intervenire disturbi del drenaggio cranico. Il seno sfeno-parietale al margine anteriore dell'osso. Le vene meningee mediane sulla faccia endocranica. 85

V. Punti di repere del parietale: 1. La sutura sagittale ( o sutura inter-parietale): situata in alto della volta cranica, tra i due parietali. 2. Il Bregma: all'unione della parte anteriore della sutura sagittale e della sutura coronaria. 3. L'Obelion: sulla sutura sagittale, a circa quattro dita traverse dietro al Bregma. 4. Il Lambda: all'unione della parte posteriore della sutura sagittale con la sutura lambdoidale. 5. La sutura coronaria: nella parte anteriore della volta, tra il frontale ed i parietali. 6. La sutura lambdoidale: nella parte posteriore della volta tra l'occipitale ed i parietali. 7. Le bozze parietali: nella parte posteriore-superiore della volta. 8. La linea curva temporale superiore: all'unione dei 2/3 superiori e del 1/3 inferiore del parietale. 9. L'Asterion: superficie appiattita situata a circa tre dita traverse dietro all'apofisi mastoidea, nel punto d’incontro tra l'occipitale, il parietale e la porzione mastoidea del temporale. 10. Pterion: leggero rigonfiamento situato a due dita traverse dietro al pilastro esterno del frontale. 11. Il Vertice: piccola sporgenza situata sulla sutura sagittale, a circa due dita traverse dal Bregma. E' anche il punto più alto del corpo. VI. Fisiologia dei parietali: I parietali sono ossa pari periferiche che effettuano dunque dei movimenti di rotazione esterna ed interna. 1. Assi fisiologici di movimento: (Fig.104) Si tratta di assi anteriori posteriori, obliqui in avanti, inferiormente e leggermente in dentro. Questi assi passano per le bozze parietali ed i punti Perno anteriori e posteriori. 2. Fisiologia dei movimenti: La rotazione esterna: Nel corso della fase inpiratoria primaria cranica: -

L'angolo anteriore-inferiore (o sfenoide) del parietale si muove anteriormente e esternamente al livello dello Pterion.

-

L'angolo posteriore-inferiore (o mastoide) del parietale si muove anteriormente ma soprattutto esternamente al livello dell'Asterion.

La sutura sagittale: scende leggermente, diminuendo il diametro verticale del cranio, si rilascia leggermente nella sua parte anteriore e si allarga nella sua parte posteriore. Le bozze parietali si allargano e si abbassano.

86

La sutura sagittale è una sutura dentellata e ristretta ma mobile nella sua parte anteriore ancora di più nella sua parte posteriore. Le dentellature numerose e profonde della parte posteriore spiegano l'adattamento della sutura ai movimenti del M.R.P. Questa mobilità, in particolare posteriormente, assicura ugualmente una parte del drenaggio del seno longitudinale superiore. La sutura parietale-squamosa è notevolmente adattata, per mezzo delle sue larghe ugnature esterne, ai movimenti del temporale. La rotazione interna: Nel corso della fase espiratoria primaria cranica: -

l'angolo anteriore-inferiore del parietale si muove posteriormente ed in dentro al livello dello Pterion.

-

L'angolo posteriore-inferiore del parietale si muove posteriormente ma soprattutto in dentro, al livello dell'Asterion.

-

La sutura sagittale:

Risale leggermente, aumentando il diametro verticale del cranio, Si restringe leggermente nella sua parte anteriore, si richiude un pò di più nella sua parte posteriore. -

Le bozze parietali si riavvicinano e si raddrizzano.

CAPITOLO XIII I TEMPORALI 1. Descrizione anatomica: Il temporale è un osso pari, situato nella parte latero-inferiore del cranio. Esso è in rapporto osseo con: •

Lo sfenoide anteriormente

•

L'occipitale posteriormente

•

Il parietale in alto

87

Esso ha una doppia origine membranosa e cartilaginea. Esso fa parte sia delle ossa della volta per la sua parte squamosa d'origine membranosa, sia delle ossa della base per la rocca petrosa d’origine cartilaginea. Esso è costituito: •

Dalla squama e dalla mastoide

•

Dalla rocca petrosa

•

Dal timpanico

1. La squama del temporale: Si tratta di una lamina ossea, schiacciata, di forma sferica, che occupa la parte anterosuperiore dell'osso che presenta la seguente descrizione: Una faccia esterna liscia e convessa che comprende: (Fig.105) •

L'apofisi zigomatica, situata sulla parte inferiore, diretta in avanti, appiattita da dentro a fuori, essa nasce sulla faccia esterna tramite due radici:

•

La radice longitudinale che si porta posteriormente nel prolungamento dell'apofisi, continua in alto con la cresta sopra-mastoidea e finisce inferiormente con il "Battacchio di Farabeuf" o tubercolo zigomatico posteriore.

•

La radice trasversale forma il condilo del temporale anteriormente alla cavità glenoidea, nel campo basilare. Essa è ricoperta di cartilagine. (Fig.112).

•

L'apofisi zigomatica separa questa faccia esterna in due campi:

-

Il campo temporale, superiore, convesso, che dà inserzione sù tutta la sua superficie al muscolo temporale. Esso presenta nel suo terzo posteriore il solco dell'arteria temporale profonda posteriore.

-

Il campo basilare, orizzontale sostiene la cavità glenoideaa, profonda depressione situata dietro al condilo temporale, a grande asse obliquo anteriormente e in dentro ed attraversata dall’Incisura di Glaser.

Una faccia interna liscia e concava che presenta: (Fig.106) Delle depressioni che corrispondono alle circonvoluzioni cerebrali. Dei solchi vascolari scavati dalle branche dell'arteria meningea mediana. Essa è delimitata inferiormente dall’incisura petro-squamosa interna (articolazione tra la squama e la rocca petrosa) 2. La mastoide o processo mastoideo: Essa è situata nella parte postero-inferiore del temporale, triangolare a sommità inferiore, essa sostiene: •

La porzione mastoide di cui:

88

-

La faccia esocranica, irregolare e rugosa, è percorsa, su tutta la sua superficie, da una incisura petro-squamosa posteriore, frontiera fra l'ossificazione membranosa e l'ossificazione cartilaginea, che delimita la porzione petrosa dalla porzione squamosa del temporale (Fig.105).

-

La faccia endocranica si confonde anteriormente con la base della piramide petrosa (rocca petrosa) ma resta libera posteriormente dove è percorsa dalla doccia del seno laterale. Essa presenta a questo livello l'apertura del foro stilo-mastoideo (Fig.106).

•

L'apofisi mastoidea: prolungamento esocranico della porzione mastoidea, convessa, diretta inferiormente, anteriormente e leggermente in dentro contiene la maggior parte delle cellule mastoidee. Essa è assente alla nascita. Essa presenta, lungo la sua faccia interna, la doccia del Digastrico, luogo di insezione di questo muscolo (Fig.106).

3. La rocca petrosa: (Fig.106/109) Piramide quadrilatera a base postero-esterna ed a sommità antero-interna, ad asse maggiore obliquo anteriormente, come l'asse dei condili occipitali, essa presenta: Due facce endocraniche: •

Una faccia antero-superiore, che corrisponde al lobo cerebrale temporale e che presenta:

-

La fossetta del ganglio di Gasser, vicino alla sommità

-

Lo Iatus di Fallopio, a un cm dietro alla fossetta, insieme di piccoli fori obliqui che consentono il passaggio:

Ai nervi Petrosi superficiali grande e piccolo che sono collaterali del nervo facciale. Ai nervi Petrosi profondi grande e piccolo che sono collaterali del nervo Glosso-faringeo. •

Una faccia posteriore, che corrisponde al cervelletto e che presenta:

-

Il solco del VI Oculo-Motore Esterno o Abducente(O.M.E.)

-

L'orifizio d’ingresso del Condotto acustico Interno (C.A.I.) dove passano:

Il VII Facciale Il VII bis nervo Accessorio di Wrisberg L'VIII Acustico L'arteria acustica interna e le sue vene L'acquedotto del Vestibolo dietro e esternamente dal C.A.I. (Condotto acustico Interno) dove passano il canale endolinfatico, i vasi vestibolari (arterie e vene) e un prolungamento della dura-madre. Due facce esocraniche: •

La faccia postero-inferiore ( o faccia occipitale) sostiene dall'esterno all'interno e da dietro in avanti: (Fig.107)

89

-

Il foro stilo-mastoideo anteriormente e internamente alla della scanalatura del Digastrico e posteriormente e esternamente dell'apofisi stiloide, per il passaggio del VII Facciale e dell'arteria stilo-mastoidea.

-

L'apofisi stiloide inguainata dall'osso timpanico.

-

La fossa giugulare: inizio del Forame Lacero posteriore per il passaggio della vena giugulare

-

La faccetta giugulare: articolare con l'apofisi giugulare dell'occipitale

-

L'orifizio d’ingresso del canale carotideo

-

Il solco della rocca petrosa

La faccia antero-inferiore ( o faccia timpanica) è ricoperta dal timpanico e forma: (Fig.110) -

Il Condotto acustico Esterno (C.A.E.).

-

Il segmento osseo della tromba d’Eustachio.

Quattro margini: •

Il margine postero-inferiore:

-

Corrisponde alla punta dell'apofisi giugulare occipitale ed alla fossetta giugulare esternamente.

-

Esso limita esternamente il Forame Lacero Posteriore e presenta la spina giugulare dove si inserisce il legamento petro-occipitale.

-

Esso corrisponde in dentro al corpo dell'occipitale al livello del solco della rocca petrosa.

-

Esso limita la doccia del seno petroso inferiore.

•

Il margine superiore sostiene:

-

La grande circonferenza del tentorio del cervelletto

-

La doccia del seno petroso superiore

-

L'inserzione del legamento petro-sfenoidale di Gruber

•

Il margine antero-inferiore:

-

E' articolare con la grande ala dello sfenoide in dentro.

-

Limita in alto il canale carotideo e il Forame Lacero Anteriore

•

Il margine inferiore corrisponde al timpanico.

La sommità: è articolare con il corpo dello sfenoide ed il corpo dell'occipitale. Esso delimita il Forame Lacero anteriore. II. Articolazioni del temporale: 90

1. Con l'occipitale: Tramite il solco della rocca petrosa: (lungo il margine inferiore della rocca), con il margine laterale della base dell'occipitale in una schindilesi che permette dei movimenti di slittamento antero-posteriore e di rotazione assiale. Tramite la superficie giugulare della rocca petrosa: con l'apofisi giugulare dietro al Foro Lacero Posteriore, attraverso una sincondrosi che rimane cartilaginea e mobile per tutta la vita. Tramite il margine posteriore convesso di tutta la porzione mastoidea: con la porzione concava del sopra-occipite sotto l'Asterion: •

Dall'Asterion al P.C.S.M. tramite un'ugnatura a tavolato interno

•

Il P.C.S.M. corrispondente al livello della linea curva occipitale superiore

•

Dal P.C.S.M. all'apofisi giugulare tramite un'ugnatura esterna.

2. Con il parietale: Tramite il margine superiore della squama: con il margine inferiore del parietale, attraverso una sutura squamosa largamente giustapposta internamente, che permette dei movimenti di slittamento delle due ossa l'una sopra l'altra e di apertura in rotazione anteriore e chiusura in rotazione posteriore del temporale. Tramite il margine superiore della porzione mastoidea: con il margine inferiore e posteriore del parietale, in una sorta di tacca a forma di V, irregolare, a sutura temporale interna fino all'Asterion. 3. Con lo sfenoide: Tramite il margine anteriore ed inferiore della squama: con il bordo latero-posteriore squamoso della grande ala dello sfenoide, attraverso una sutura squamo-dentellata. -

In alto, da Pterion al Pivot Sfeno-Squamoso: (corrispondente alla cresta che prolunga il margine anteriore della radice trasversa dell'apofisi zigomatica o Processo Zigomatico), attraverso una sutura a tavolato interno

-

Inferiormente tra il P.S.S. e la spina della grande ala tramite una sutura a tavolato esterno.

-

Per mezzo di una sutura dentellata che permette i movimenti di rotazione interna ed esterna.

Tramite il margine anteriore della rocca petrosa: con la parte posteriore del margine posteriore della spina sfenoidale che viene ad incastrarsi nel solco sfenoidale situato tra la squama e la rocca-petrosa. Si tratta della sincondrosi sfeno-petrosa che rimane anch'essa cartilaginea e mobile per tutta la vita. Rileviamo che il blocco dei movimenti fisiologici di questa sutura genera emicranie. Tramite la sommità della rocca petrosa: con la lamina quadrilatera dello sfenoide, collegata dal legamento petro-sfenoidale di Gruber. Quest’articolazione è una sindesmosi che permette dei movimenti molto liberi "come i movimenti di un rimorchio collegato ad una macchina", ciò spiega la presenza del legamento petro-sfenoidale. 4. Con il malare o zigomo: 91

Tramite il margine anteriore dell'apofisi zigomatica del temporale: con l'angolo posteriore del malare, per mezzo di un’articolazione stretta, obliqua inferiormente e posteriormente. La sutura articolare del temporale è situata sulla sutura articolare del malare. 5. Con la mandibola: Tramite il condilo temporale: ricoperto di cartilagine. Tramite la cavità glenoidea: per mezzo di un'articolazione di tipo diartrosico che mette in rapporto il condilo mandibolare e permette dei movimenti di rotolamento e di slittamento anteroposteriore del condilo mandibolare con dei potenti mezzi di congiunzione: -

Menisco molto fibroso attaccato alla capsula

-

Capsula rinforzata dai freni temporo-meniscali

-

Legamenti laterali: tesi dal condilo temporale al condilo mandibolare

-

Legamenti interni: temporo-mandibolare, sfeno-mandibolare e stilo-mandibolare.

III. Ossificazione del temporale: (Fig.113) 1. Ossificazione membranosa: Per la squama temporale: 2 centri di ossificazione -

Un centro squamo-zigomatico

-

Un centro post squamo-mastoideo

Per il timpanico: 3 centri di ossificazione. 2. Ossificazione cartilaginea: Per la rocca petrosa con: 3 o 4 centri di ossificazione -

Un centro cocleo-canalicolare per la chiocciola, il vestibolo ed i canali semi circolari

-

Due centri canalicolari, anteriore e posteriore, per il resto della rocca petrosa.

3. Note: Alla nascita, squama ed osso timpanico sono già uniti ma l’incisura petro-squamosa può essere lesa. L'apofisi mastoidea non è palpabile nel neonato, ma si ossifica all'età di un anno. Essa si sviluppa in funzione delle trazioni esercitate dai muscoli che s’inseriscono a questo livello.

IV. Rapporti del temporale: 1. Rapporti ossei:

92

Esso è situato tra lo sfenoide e l'occipitale: perciò si trova ad essere la frontiera tra la faccia e la base del cranio. Esso è la cerniera tra i quadranti anteriori e posteriori. E' d'altronde in relazione diretta con la mandibola, elemento di perturbazione permanente a causa delle incidenze delle inserzioni muscolari ed aponeurotiche e dell'occlusione dentale a questo livello. Il temporale è dunque sensibile ai traumatismi trasmessi dalla mandibola, dalla volta e dalla base del cranio, come alle tensioni trasmesse dalle fasce. 2. Inserzioni muscolari: I muscoli cervicali (dalla superficie alla profondità) che si inseriscono sulla mastoide e sulla sua apofisi sono: 1. Il capo sterno-mastoideo del S.C.M. 2. Lo Splenio 3. Il piccolo Complesso 4. Il capo cleido-mastoideo del S.C.M. 5. Il Digastrico I muscoli masticatori: -

Il Temporale e la sua aponeurosi sulla squama e sul margine superiore dell'apofisi zigomatica.

-

Il Massetere in tre fasci:

Il fascio mediano sul margine inferiore dell'apofisi zigomatica Il fascio profondo sulla faccia interna dell'apofisi zigomatica Il fascio superficiale sul margine inferiore del malare. I muscoli dell'orecchio e della gola: •

Il Bouquet de Riolan sull'apofisi stiloidea: -

Stilo-glosso

-

Stilo-ioideo

-

Stilo-faringeo

-

Legamento stilo-mandibolare

-

Legamento stilo-ioideo

•

Il Peristafilino esterno (tensore del velo pendulo del palato) sulla faccia interna della rocca petrosa

•

Il Peristafilino interno (elevatore del velo pendulo del palato) sulla faccia inferiore della rocca petrosa che deborda sulla parte superiore della faccia inferiore dell'ala interna della grande ala. 93

•

I muscoli del martello 3. Inserzioni legamentose: •

Legamento stilo-ioideo sull'apofisi stiloidea

•

Legamento stilo-mandibolare sull'apofisi stiloidea

•

Legamento laterale dell'A.T.M.

4. Inserzioni aponevrotiche: •

L'aponeurosi del temporale: sul margine superiore dell'apofisi zigomatica. Questa potente aponeurosi è essa stessa in rapporto con le aponeurosi cervicali e dunque con tutto il resto del corpo e con i tre diaframmi.

•

La fascia superficialis in provenienza dall'occipitale

5. Rapporti cerebrali: •

La cavità cerebrale mediana: tramite l'intermediario del lobo temporale in rapporto con la faccia endocranica della squama.

•

Il cervelletto: tramite la faccia posteriore della Rocca Petrosa. Vi si trovano i centri della coordinazione.

6. Rapporti membranosi: •

Il tentorio del cervelletto: esso si inserisce, tramite le sue inserzioni laterali, sul margine superiore della porzione petrosa.

•

La Dura-madre: che tapezza la fossa cranica e dei prolungamenti dura-mericisi inseriscono al livello dell'Acquedotto del Vestibolo.

7. Rapporti nervosi: •

Il M.O.C. III ed il Patetico IV: passano al margine superiore della rocca petrosa, in inserzioni della dura-madre:

•

Il Trigemino V: di cui il Ganglio di Gasser è contenuto nel cavum di Meckel, sacco durale situato sulla fossetta di Gasser sulla faccia antero-superiore della rocca petrosa.

•

Il M.O.E. VI: che passa alla sommità della Rocca tra il margine della lamina quadrilatera dello sfenoide ed il legamento petro-sfenoidale di Gruber dove può essere compresso.

•

Il Facciale VII e l'Accessorio di Wrisberg VIIbis: essi penetrano nel C.A.I., nella porzione petrosa e il VII esce in seguito dal foro stilo-mastoideo.

•

L'Acustico VIII: esso pure passa nel C.A.I. al livello della coclea e del vestibolo poi nel C.A.E.

•

I Glosso-faringei (IX), Pneumogastrico o Vago (X) e Spinale o Accessorio (XI): che escono dal cranio al livello del Forame Lacero Posteriore.

8. Rapporti arterio-venosi: 94

•

La carotide interna: questa porta i 2/3 del sangue alla cavità cranica e passa nel canale carotideo sulla faccia postero-inferiore della Rocca Petrosa.

•

L ' arteria meningea mediana: proveniente dall'arteria mascellare interna e responsabile di emicranie, essa passa contro la faccia interna della squama.

•

La vena giugulare: dove circola il 95% del sangue proveniente dal cranio, essa esce dal cranio attraverso il forame giugulare o Forame Lacero Posteriore.

•

Il seno laterale passa con la faccia interna della porzione mastoidea.

•

I seni petrosi, superiori ed inferiori, passano contro il margine postero-inferiore della Rocca Petrosa.

9. La Tromba d’Eustachio: •

La parte ossea: essa è costituita dal timpanico posteriormente e dal margine anteroinferiore della Rocca Petrosa in avanti.

•

La parte fibrosa: essa collega l'orecchio alla cavità orale e passa contro il margine anteroinferiore della Rocca Petrosa e la parte interna della faccia inferiore della grande ala.

V. Punti di repere palpatori nell'adulto: 1. Pterion: leggero rigonfiamento situato a due dita traverse dietro al pilastro esterno del frontale. 2. La sutura temporo-zigomatica: situata a tre dita traverse circa inferiormente e posteriormente al pilastro esterno del frontale e a circa due dita traverse davanti al trago. 3. L'apofisi zigomatica: comincia immediatamente nel prolungamento anteriore del trago. 4. Il condilo mandibolare: appena sotto e davanti al trago. La palpazione è chiara all'apertura della bocca. 5. Il Timpanico: nel C.A.E. nella parte antero-superiore 6. L'apofisi mastoidea: posteriormente al padiglione acustico, punto palpabile al livello nelle inserzioni muscolari del S.C.M. 7. La porzione mastoidea: leggera sporgenza arrotondata dietro e sopra all'apofisi mastoidea 8. L'inizio del solco del Digastrico: immediatamente in dentro rispetto al margine posteriore dell'apofisi mastoidea. 9. L'Asterion: parte piana palpabile a circa tre dita traverse dietro all'apofisi mastoidea. VI. Fisiologia del temporale: 1. Asse fisiologico di movimento: si tratta di un asse che passa per la faccetta giugulare e l'apice petroso. Esso è pertanto obliquo in avanti, in dentro e leggermente in alto ed autorizza dei movimenti di bascula come quelli di una ruota deformata: •

In avanti e in fuori

•

Dietro e in dentro 95

2. Fisiologia dei movimenti: I temporali sono ossa pari della periferia che effettuano pertanto dei movimenti di rotazione esterna ed interna. La rotazione esterna: (Fig.114) •

Definizione: si chiama rotazione esterna del temporale il movimento bascula in apertura dove il margine superiore della rocca petrosa si allarga esternamente ed in avanti. Si tratta dunque di un movimento antero-laterale del margine superiore della rocca.

Analisi del movimento: -

Il margine superiore della rocca parte anteriormente e esternamente.

-

La squama temporale si muove ugualmente anteriormente e esternamente.

-

L'angolo formato dai margini superiori delle rocche petrose aumenta.

-

L'apofisi zigomatica si muove in fuori e la sua estremità anteriore si abbassa.

-

L'apofisi mastoidea va indietro e leggermente in dentro e diventa dunque postero-mediana.

-

La cavità glenoidea si muove pure indietro e in dentro.

Nota: la cavità glenoidea e l'apofisi mastoidea diventano postero-mediane perchè entrambe sono situate dietro e sotto l'asse di movimento. La squama diventa antero-laterale poichè si trova sotto quest'asse. La rotazione interna: •

Definizione: si chiama rotazione interna del temporale il movimento di bascula in chiusura dove il margine superiore della rocca si porta in dentro e posteriormente. Si tratta dunque di un movimento postero-mediano del margine superiore della rocca.

•

Analisi del movimento:

-

Il margine superiore della rocca ritorna posteriormente e in dentro

-

La squama ritorna posteriormente e in dentro

-

L'angolo formato dai margini superiori delle rocche diminuisce

-

L'apofisi zigomatica ritorna in dentro e la sua estremità anteriore risale

-

L'apofisi mastoidea ritorna anteriormente e leggermente esternamente

-

La cavità glenoidea si muove ugualmente anteriormente e esternamente.

Studio del movimento: Questi movimenti sono una delle componenti del M.R.P. La mobilità della massa cerebrale induce la fluttuazione del L.C.R. ed un movimento delle M.T.R. che attiva la meccanica articolare. Quest'ultima è trattenuta e guidata dalle M.T.R. associate ai movimenti del sacro.

96

Nel corso del movimento di flessione, la massa cerebrale, per conservare costante il suo volume, aumenta il suo diametro laterale mentre il suo diametro antero-posteriore diminuisce. La squama occipitale scende mentre il Basion si porta in alto ed in avanti. Questa avanzata del Basion apre l'angolo intra-petroso e fa basculare i temporali antero-lateralmente. Parallelamente, Il tentorio del cervelletto avanza e si appiattisce, fatto che comporta il suo distendersi e fornisce del "molle" ai margini petrosi. Il rilasciamento del tentorio del cervelletto associato alla spinta anteriore "in angolo" del Basion occipitale tra le due rocche petrose, fa in modo che i due temporali possano "rotolare" anteriormente e esternamente sui punti perni del movimento che sono le apofisi giugulari. Le M.T.R. guidano, dunque il movimento, e la sutura petro-basilare a forma di scanalatura va ad accomodare il movimento permettendo slittamento e rotazione assiale delle ossa attorno alla scanalatura stessa. Per permettere al movimento dei temporali di svolgersi normalmente, vi è parallelamente, al livello della sutura occipito-mastoidea, uno slittamento delle ugnature occipitali e temporali l'una sull'altra ma in senso inverso, "paragonabile al movimento di apertura del coperchio di un vaso di marmellata", ci dice MAGOUN. I due punti strategici della mobilità temporale: La sutura occipito-mastoidea: Sappiamo che l'occipitale induce la volta e dunque il temporale. In flessione, il margine dell'occipitale va verso l'avanti mentre la mastoidea parte posteriormente. Ne consegue un movimento fisiologico opposto con slittamento opposto delle ugnature articolari come precedentemente descritto. Appena si verifica una compressione delle suture a questo livello, per una qualsiasi causa, il movimento fisiologico opposto non avverrà. Vi sarà un blocco e dunque una disfunzione cinetica.Durante la flessione, per esempio, l'occipitale trascinerà allora il temporale nel suo stesso senso e l'apofisi mastoidea andrà anteriormente ed esternamente descrivendo cosi' una rotazione interna. La sutura temporo-zigomatica: Sappiamo che lo sfenoide induce la faccia e dunque il malare quando l'occipitale induce la volta e pertanto il temporale.In flessione, la sutura temporale del malare, o zigomo, slitta esternamente, e leggermente in basso e in avanti, mentre l'apofisi zigomatica slitta in fuori ma leggermente in basso e in dietro. Questi movimenti non si producono nello stesso senso, ne' sugli stessi piani. Questo dipende dal fatto che i movimenti dei quadranti della faccia non si producono nello stesso senso. Questa separazione di sfere d’influenza dei quadranti anteriori e posteriori si produce al livello dell'articolazione temporo-malare.Se appare un blocco della sutura temporo-malare, questo movimento di slittamento fra i due pezzi non potrà effettuarsi. Nella flessione, per esempio, il malare bloccato non si aprirà in rotazione esterna e non permetterà quindi all'apofisi zigomatica di scendere in basso e in dietro e manterrà cosi' il temporale in una posizione di rotazione interna relativa nei confronti dell'occipitale. Questa cinetica posizionale post-traumatica è naturalmente non fisiologica. 97

CAPITOLO XIV I MALARI I. Descrizione anatomica: Il malare o zigomo è un osso pari e non simmetrico situato nella regione laterale della faccia e corrispondente alla gota. Si tratta di una lamina ossea, situata tra il mascellare superiore ed il temporale. Esso è parte dell'orbita e presenta: 1. Quattro angoli: (Fig. 115-116) L'angolo superiore (o apofisi fronto-sfenoidale del malare) si articola: -

Nella sua parte superiore con il pilastro esterno del frontale

-

Nella sua parte infero-interna con il margine anteriore della grande ala dello sfenoide.

L'angolo antero-superiore (o angolo mascellare superiore del malare), affilato, corrisponde al margine superiore del mascellare inferiore. L'angolo antero-inferiore (o angolo mascellare inferiore del malare), spesso ed arrotondato, corrisponde al margine superiore del mascellare superiore. L'angolo posteriore (o apofisi temporale del malare), in giustapposizione obliqua in basso ed indietro, corrisponde all'estremità anteriore dell'apofisi zigomatica del temporale. 2. Quattro margini: (Fig.115-116) Il margine antero-superiore (od orbitale), concavo, forma la parte infero-esterna della circonferenza orbitale. Il margine postero-superiore (o temporale), a forma di S italica, delimita esternamente la fossa temporale. Il margine antero-inferiore (o mascellare), fortemente obliquo in basso, in fuori ed indietro, corrisponde al margine superiore dell'apofisi piramidale del mascellare superiore. Il margine postero-inferiore (o masseterino) convesso da inserzione al muscolo massetere. II. Articolazioni del malare: 1. Con il mascellare: tramite il margine antero-inferiore, articolare con il margine superiore dell'apofisi piramidale del mascellare per mezzo di una sutura dentellata fortemente incastrata (imbricata). 2. Con il frontale: tramite la sommità dell'angolo superiore articolare con la sommità del pilastro esterno del frontale per mezzo di una sutura dentellata flessibile. 3. Con il temporale: tramite l'angolo posteriore, articolare con l'estremità anteriore dell'apofisi zigomatica del temporale per mezzo di una sutura dentellata obliqua inferiormente e posteriormente, il temporale ricopre il malare. 4. Con lo sfenoide: tramite la parte infero-interna dell'angolo superiore, articolare con la parte inferiore del margine anteriore della grande ala dello sfenoide per mezzo di un'ugnatura a tavolato interno, ricoperta dall'ugnatura interna della grande ala. 98

III. Ossificazione del malare: Si tratta di un'ossificazione di origine membranosa. Vi è un centro di ossificazione. L'ossificazione inizia al quinto mese fetale. IV. Rapporti del malare: 1. Inserzioni muscolari: Il massetere: sul margine masseterino Lo zigomatico grande: sulla faccia esterna, sopra al margine masseterino. Lo zigomatico piccolo: sulla faccia esterna, in dentro rispetto al precedente, sopra il margine mascellare. 2. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi temporale: sul margine temporale a forma di S italica del temporale. V. Punti di repere palpatori nell'adulto: 2. La sutura fronto-malare: al margine esterno dell'orbita, appena sotto il pilastro esterno del frontale. 3. La sutura temporo-zigomatica (o temporo-malare) situata a circa tre dita traverse davanti al trago. 4. La sutura maxillo-malare: esternamente della verticale passante per la pupilla, obliqua in basso e in fuori. VI. Fisiologia del malare: (Fig.117) 1. Assi fisiologici di movimento: I malari sono ossa pari periferiche. Esse effettuano quindi dei movimenti di rotazione esterna e interna. Asse obliquo: obliquo in avanti, in dentro e leggermente in alto. Esso permette i movimenti di eversione e di inversione del malare. Asse verticale: molto leggermente obliquo inferiormente, anteriormente e in dentro, esso consente i movimenti di rotazione esterna ed interna del malare. 2. Fisiologia dei movimenti: I movimenti del malare sono sincroni con quelli dello sfenoide tramite la grande ala di cui la metà inferiore del margine anteriore si articola con la parte infero-interna del margine superiore del malare. Ma i movimenti del malare sono ugualmente sincroni con il mascellare superiore ed il temporale. La rotazione esterna: Nel corso della fase di inspirazione primaria cranica, il malare esegue un movimento che è il risultato dei due componenti di movimento sui due assi: 99

-

Il malare rotola anteriormente ed esternamente evertendosi e compiendo una rotazione esterna.La gota si ritrae.

-

L'apofisi fronto-sfenoidale viene avanti e in fuori, sincrona con la grande ala ed il pilastro del frontale.

-

L'angolo mascellare superiore del malare si porta in avanti, in fuori e leggermente in alto, sincrono con il mascellare superiore.

-

Il margine orbitale si everte.

-

Il diametro obliquo supero-interno, infero-esterno dell'orbita si allarga

-

La faccia esterna si ritrae

-

L'apofisi temporale si porta verso il basso, anteriormente ed esternamente, sincrona con il temporale.

La rotazione interna: Nel corso della fase di espirazione primaria cranica, il malare fa un movimento che è il risultato dei due componenti di movimenti sui due assi: -

Il malare rotola posteriormente ed in dentro invertendosi e compiendo una rotazione interna.

-

La gota diventa prominente.

-

L'apofisi fronto-sfenoidale si porta posteriormente ed in dentro, sincrona con la grande ala ed il pilastro del frontale.

-

L'angolo mascellare superiore del malare si porta in dietro, in dentro e leggermente in basso, sincrono con il mascellare superiore.

-

Il margine orbitale s’inverte.

-

Il diametro obliquo supero-interno, infero-esterno dell'orbita si restringe.

-

La faccia esterna è prominente.

-

L'apofisi temporale risale, posteriormente e in dentro, sincrona con il temporale.

100

CAPITOLO XV L'ETMOIDE I. Descrizione anatomica: L'etmoide è un osso dispari, mediano, di origine cartilaginea. Esso fa dunque parte della base, ma è in rapporto con la faccia. Esso comprende il seno etmoidale. E' situato tra: -

Il frontale superiormente

-

Il mascellare inferiormente

-

Lo sfenoide dietro

Esso partecipa dunque alla fisiologia: -

Delle fosse nasali

-

Delle fosse orbitali

-

Della fossa cranica anteriore

Esso è costituito: -

Da una lamina verticale

-

Da una lamina orizzontale

-

Da due masse laterali appese alla lamina orizzontale

1. La lamina orizzontale o lamina cribrosa: (Fig.118) -

Si tratta di un osso piatto rettangolare, diviso in due dall'apofisi crista galli e crivellato da una ventina di piccoli fori per il passaggio delle cellule olfattive.

-

Essa presenta due fori più grossi:

Il forame etmoidale anteriore, per il passaggio dell'arteria etmoidale anteriore e del nervo nasale interno; Il forame etmoidale posteriore, per il passaggio dell'arteria etmoidale posteriore. -

Essa presenta le due docce etmoidali o docce olfattive dove si posano le benderelle olfattive.

2. La lamina verticale comprende: (Fig. 119/121) Una parte superiore:

101

Si tratta dell'apofisi crista galli dove si attacca la falce del cervello, sulla parte alta ed anteriore dell'apofisi. Essa termina, nella sua parte anteriore, con il processo alare, articolare con il forame cieco. Una parte inferiore: Si tratta della lamina perpendicolare, che forma la parte antero-superiore del setto delle fosse nasali, la parte posteriore di queste fosse nasali è invece occupata dallo sfenoide. 3. Le masse laterali: -

Appese ai margini laterali della lamina orizzontale e situate fra le fosse nasali e l'orbita, esse comprendono:

-

Una faccia orbitale od osso planum (Fig.118/120)

-

Una faccia mediana che supporta i cornetti superiori e mediani (Fig.124-125)

-

Le masse laterali sono formate da cellule etmoidali di cui la mucosa che le tappezza è continua con quella delle fosse nasali.

II. Articolazioni dell'etmoide: (Fig.121/125) 1. Con il frontale: Tramite la lamina cribrosa e il margine superiore delle masse laterali che sono articolate con i margini del solco etmoidale per mezzo di semi-cellule in una sutura armoniosa che permette la mobilità. Tramite il margine anteriore della lamina perpendicolare: che è articolare con la spina nasale del frontale. Tramite il processo alare (processus alares), articolare con il forame cieco del frontale (Fig.122). 2. Con lo sfenoide: Tramite il margine posteriore della lamina cribrosa: articolare con la spina etmoidale dello sfenoide in una sutura a perno che assicura una grande flessibilità. Tramite il margine posteriore della lamina perpendicolare: articolare con la cresta sfenoidale per mezzo di una sutura armoniosa. Tramite il margine posteriore delle masse laterali: che sono articolari con le superfici anterolaterali del corpo dello sfenoide per mezzo di una sutura armoniosa. 3. Con il palatino: Tramite il margine inferiore delle masse laterali, al livello del trigono palatino per mezzo di una sutura armoniosa. 4. Con le ossa proprie del naso: Tramite il margine anteriore della lamina perpendicolare: che è articolare con i bordi mediani delle ossa proprie del naso per mezzo di una sutura armoniosa. 5. Con il vomere: 102

Tramite il margine postero-inferiore della lamina perpendicolare con la parte superiore del margine anteriore del vomere, per mezzo di una sutura armoniosa. 6. Con il cornetto inferiore: tramite l'apofisi unciforme. 7. Con il mascellare superiore: Tramite il margine laterale della massa laterale dell'etmoide che è articolare con il margine posteriore della faccia interna della branca ascendente del mascellare, per mezzo di una sutura armoniosa. Tramite il margine inferiore e laterale dell'etmoide che è articolare con la parte posteriore del margine interno della faccia orbitale del mascellare, per mezzo di una sutura armoniosa. 8. Con l'unguis o osso lacrimale: Tramite la faccia esterna della massa laterale, tra il margine anteriore della massa laterale ed il margine posteriore della branca ascendente. 9. Con la cartilagine del setto nasale: Tramite il margine antero-inferiore della lamina perpendicolare che si articola con il margine posteriore della cartilagine del setto nasale. III. Ossificazione dell'etmoide: Si tratta di un'ossificazione cartilaginea con quattro centri: -

Due centri per le masse laterali (uno ciascuna)

-

Un centro per l'apofisi crista galli

-

Un centro per la lamina perpendicolare.

IV. Rapporti dell'etmoide: 1. Rapporti ossei: I rapporti ossei dell'etmoide con lo sfenoide, i mascellari ed il solco etmoidale del frontale ne fanno un osso estremamente importante. Infatti, qualsiasi limitazione del movimento di questo osso avrà delle ripercussioni sulla sfera O.R.L. 2. Rapporti nervosi: Con il nervo olfattivo (I): la benderella olfattiva riposa sulla lamina cribrosa e riceve, per mezzo dei suoi fori, i filetti olfattivi che risalgono dalla mucosa nasale. Con il Trigemino (V): il nervo nasale interno, branca terminale del nervo oftalmico (VI) passa attraverso il canale etmoidale anteriore ed il foro sfeno-palatino. 3. Rapporti membranosi: La falce del cervello s’inserisce in avanti, sull'apofisi crista galli. 4. Rapporti circolatori: 103

L'arteria etmoidale assicura la vascolarizzazione della mucosa delle fosse nasali.

V. Punti di repere palpatori: L'etmoide è un osso che non può essere palpato direttamente. Il test dell'etmoide è un test indiretto al livello del palato, tramite il vomere. VI. Fisiologia dell'etmoide: (Fig.126) 1. Asse fisiologico di movimento: Si tratta di un asse orizzontale, trasverso passante per il corpo dell'osso, perpendicolarmente alla parte antero-inferiore dell'apofisi crista galli, e che consente i movimenti di flessioneestensione. 2. Fisiologia dei movimenti: L'etmoide è un osso dispari della linea centrale che effettua dei movimenti di flessioneestensione accoppiati a quelli dello sfenoide. Ciononostante, le masse laterali, pezzi pari dell'etmoide, obbediscono simultaneamente a delle componenti di rotazione esterna ed interna. La flessione: Nel corso della fase d’inspirazione primaria cranica: -

L'apofisi crista galli è trascinata posteriormente dalla falce del cervello

-

La parte posteriore del corpo e della lamina cribrosa si abbassa

-

La parte posteriore della lamina perpendicolare si abbassa ugualmente, sincrona con il corpo dello sfenoide

-

La parte anteriore della lamina perpendicolare si ritrae posteriormente

-

Le masse laterali si divaricano lateralmente verso il dietro in una specie di rotazione esterna influenzata dai frontali e dai mascellari superiori.

Si produce dunque apertura del solco etmoidale e dilatazione delle fosse nasali. Da questo movimento consegue un pompaggio delle cellule etmoidali ed uno svolgimento dei cornetti. L'estensione: Nel corso della fase d’espirazione primaria cranica: -

L'apofisi crista galli è trascinata anteriormente dal rilasciamento della falce del cervello

-

La parte posteriore del corpo e della lamina cribrosa risale

-

La parte posteriore della lamina perpendicolare risale ugualmente, sincrona con il corpo dello sfenoide

-

La parte anteriore della lamina perpendicolare punta in avanti 104

-

Le masse laterali si restringono medialmente verso il dietro in una specie di rotazione interna influenzata dai frontali e dai mascellari superiori

Si produce quindi una chiusura del solco etmoidale ed una retrazione delle fosse nasali. Da questo movimento consegue una sosta del pompaggio delle cellule etmoidali ed un avvolgimento dei cornetti.

105

CAPITOLO XVI IL VOMERE I. Descrizione anatomica: (Fig.127) Il vomere è un osso dispari della linea centrale. Si tratta di una lamina verticale che forma la parete posteriore del setto delle fosse nasali. Esso comprende: 1. Il margine superiore: Spesso, obliquo inferiormente e posteriormente, esso presenta: -

Una doccia antero-poteriore articolare con la cresta inferiore dello sfenoide.

-

Le ali del vomere di cui la faccia superiore è in rapporto con la faccia inferiore del corpo dello sfenoide.

2. Il margine anteriore: Molto obliquo in basso ed in avanti e scavato da una scanalatura logitudinale articolare con: -

Nei 4/5 superiori: la lamina perpendicolare dell'etmoide

-

Nel 1/5 inferirore: la cartilagine del setto nasale.

3. Il margine inferiore: Orizzontale, è articolare con la cresta mediana inter-palatino-mascellare. 4. Il margine posteriore: Libero, ugualmente obliquo inferiormente ed in avanti, esso separa gli orifizi posteriori delle fosse nasali. II. Articolazioni del vomere: (Fig.128-129) 1. Con lo sfenoide: -

Tramite la doccia del margine superiore del vomere: articolare con la cresta sfenoidale inferiore per mezzo di una schindilesi.

-

Tramite le ali del vomere: articolari con la faccia inferiore del corpo dello sfenoide.

2. Con l'etmoide: -

Tramite i 4/5 superiori del margine anteriore: articolari con il margine posteriore della lamina verticale dell'etmoide per mezzo di una sutura armoniosa.

3. Con il mascellare superiore:

106

-

Tramite il margine inferiore, al livello della cresta mediana: articolare anteriormente con la cresta inter-mascellare per mezzo di una sutura armoniosa.

4. Con il palatino: -

Tramite il margine inferiore, al livello della cresta mediana: articolare con la cresta interpalatina in dietro per mezzo di una sutura armoniosa

-

Tramite il margine posteriore dell'ala del vomere: articolare con il margine anteriore dell'apofisi sfenoidale del palatino per mezzo di una sutura armoniosa.

5. Con la cartilagine del setto nasale: -

tramite il 1/5 inferiore del margine anteriore: articolare con il margine posteriore della cartilagine settale per mezzo di una sutura armoniosa.

III. Ossificazione del vomere: Si tratta di un'ossificazione membranosa con due centri di ossificazione che appaiono dalla fine del secondo mese fetale. Si formano cosi' due lamine ossee separate inizialmente da cartilagine e che si uniscono al livello del margine inferiore. Queste due lamine si riuniscono completamente in seguito, nel corso dello sviluppo. Si nota tuttavia la persistenza della cartilagine, nell'adulto, al livello del margine superiore e del margine anteriore. IV. Punti di repere palpatori: Il vomere non può essere palpato. V. Fisiologia del vomere: (Fig.130) 1. Asse fisiologico di movimento: Si tratta di un asse orizzontale, trasverso, che passa per il centro del vomere. 2. Fisiologia dei movimenti: Il vomere è un osso dispari della linea centrale che effettua dei movimenti di flessioneestensione. MAGOUN lo denomina "il palombaro che contribuisce al rinnovamento dell'aria nei seni". Il vomere è dunque una sorta di "putrella" di trasmissione delle forze di movimento tra lo sfenoide ed il palato osseo. I movimenti sono direttamente influenzati dallo sfenoide e dall'etmoide e sono essenziali per la buona fisiologia delle fosse nasali, tanto per la dinamica ventilatoria che per la vascolarizzazione della mucosa nasale. La flessione: Durante la fase d’inspirazione primaria cranica, il vomere scende e respinge la volta palatina verso il basso: -

Il margine superiore è respinto dal rostro sfenoidale, e parte in basso e leggermente in dietro 107

-

Il corpo della lamina scende e gira sul suo asse trasverso.

-

Il margine inferiore segue il movimento al livello della cresta inter-maxillo-palatina, risalendo leggermente.

L'estensione Durante la fase di espirazione primaria cranica, il vomere risale: -

Il margine superiore risale sotto il rostro sfenoidale e ritorna leggermente in avanti

-

Il corpo della lamina risale e gira sul suo asse trasverso

-

Il margine inferiore segue il movimento al livello della cresta inter-maxillo-palatina, scendendo leggermente.

108

CAPITOLO XVII I MASCELLARI SUPERIORI I. Anatomia descrittiva: Il mascellare è un osso pari, non simmetrico. Esso sostiene i denti e contiene una vasta cavità: il seno mascellare. Esso è articolare con tutte le ossa della faccia. Esso è situato sotto l'orbita: -

Esternamente dalle fosse nasali

-

Sopra la cavità orale

Esso partecipa quindi alla fisiologia: -

Delle fosse nasali

-

Della cavità orale

-

Della cavità orbitale

Esso è costituito da un corpo e tre apofisi. 1. Il corpo: (Fig.131-132) A forma di piramide a base interna ed a sommità esterna, esso comprende: Una faccia antero-laterale (o zigomatica): -

Che corrisponde alla guancia

-

Dove s’inseriscono i muscoli della faccia

-

Che è scavata dal foro infra-orbitale: dove passa il nervo infra-orbitale in provenienza del nervo mascellare superiore (V2).

Una faccia posteriore (o pterigo-mascellare): -

Il cui margine superiore forma il limite inferiore della incisura orbitale inferiore (sotto la incisura sfenoidale)

Una faccia superiore (o orbitale): -

Triangolare

-

Percorsa dalla doccia infra-orbitale

Una faccia mediale (o base): 109

-

Che forma la parete esterna delle fosse nasali

-

Che presenta:

Lo hiatus del seno mascellare che occupa il 1/3 inferiore di questa faccia La cresta turbinale inferiore, anteriormente rispetto allo hiatus, sulla branca ascendente, dove si articola la testa del cornetto inferiore. La doccia lacrimale, verticale, situata anteriormente ed in alto rispetto allo hiatus. 2. Le apofisi: (Fig.131/134) L'apofisi palatina: Si tratta di una lamina ossea appiattita dall'alto in basso, orizzontale, che separa con la sua opposa, la cavità orale dalla cavità nasale. Essa è dunque più spessa anteriormente che posteriormente: La parte posteriore si articola con il palatino per mezzo della sutura cruciforme La parte anteriore presenta la spina nasale anteriore e la cresta nasale. L'apofisi piramidale: Essa corrisponde alla sommità del corpo mascellare. Essa si articola con il malare L'apofisi ascendente ( o branca ascendente): Piatta dall'esterno all'interno, si porta in alto, posteriormente e in dentro e si stacca dal corpo nell'angolo formato dalle tre facce (antero-laterale, superiore e mediale). L'estremità superiore si unisce al frontale e forma il nasion. Il margine posteriore si articola con: -

L'unguis o osso lacrimale: che delimita l'orifizio esterno dalla doccia lacrimale.

-

Il margine esterno della faccia anteriore dell'etmoide.

3. L'arcata alveolare: (Fig.135) Essa si trova nella parte inferiore del corpo e dell'apofisi palatina. Sostiene l'arcata dentale. II. Articolazioni del mascellare: 1. Con il frontale: tramite il margine superiore della branca ascendente che è articolare con la metà laterale del solco nasale, per mezzo di una sutura fortemente dentellata, ad ugnatura interna ed esterna. Il mascellare è appeso al frontale a questo livello 2. Con l'osso proprio del naso: tramite il margine anteriore della branca ascendente, articolare con il margine posteriore dell'osso nasale per mezzo di una sutura armoniosa. 110

3. Con l'unguis: -

Tramite il margine posteriore della branca ascendente, articolare con il margine anteriore dell'unguis per mezzo di una sutura armoniosa.

-

Tramite la parte anteriore del margine interno della faccia orbitale, articolare con il margine inferiore dell'unguis per mezzo di una sutura armoniosa.

4. Con l'etmoide: -

La faccia interna della branca ascendente est articolare, tramite il suo margine posteriore, con il margine laterale della massa laterale dell'etmoide per mezzo di una sutura armoniosa.

-

Il margine interno della faccia orbitale è articolato, tramite la sua parte posteriore, con il margine inferiore e laterale dell'etmoide per mezzo di una sutura armoniosa.

5. Con il palatino: Il margine posteriore dell'apofisi palatina del mascellare è articolare con il margine anteriore della branca orizzontale del palatino per mezzo di una sutura giustapposta di cui l'ugnatura mascellare è a tavolato interno ricoperta dal palatino. La faccia interna del corpo: è articolata per mezzo di una sutura armoniosa con la faccia esterna della branca verticale del palatino che colma parzialmente lo hiatus mascellare a questo livello. Il margine posteriore della faccia orbitale del mascellare è articolare, per mezzo di una sutura armoniosa, con il trigono palatino. 6. Con il vomere: La cresta nasale dell'apofisi palatina del mascellare è articolare con il margine inferiore del vomere, per mezzo di una sutura armoniosa. 7. Con il malare: La sommità del corpo del mascellare è articolare con l'apofisi mascellare del malare per mezzo di una sutura rugosa ed irregolare. 8. Con il cornetto inferiore: La cresta turbinale inferiore è articolare con la parte anteriore del cornetto inferiore per mezzo di una sutura armoniosa. 9. Con il mascellare opposto: Tramite una sutura dentellata, obliqua, che permette i movimenti di salita e di discesa della volta palatina. III. Ossificazione del mascellare: Si tratta di un'ossificazione di origine membranosa. Il mascellare è il primo osso ad apparire nel cranio. 1. Inizialmente in due parti: con un centro ciascuna 111

Il pre-mascellare che comprende: -

La circonferenza dell'orifizio nasale

-

La parte anteriore dell'apofisi palatina

-

La cresta incisiva

Il post-mascellare che comprende: -

La parte posteriore dell'apofisi palatina

-

Il processo orbitale

La linea di separazione fra pre e post-mascellare: E' situata circa perpendicolarmente alla branca ascendente. Corrisponde inferiormente alla linea incisiva, visibile fino verso i dodici anni. 2. Permanenza di queste due parti fino ai 12 anni: Il mascellare fetale si caratterizza per il suo debole sviluppo in altezza. Vi è dunque poca distanza tra la faccia orbitale del frontale ed il palato.E' la crescita del mascellare che consentirà la crescita in altezza della faccia.Le suture incisivo-canine che riuniscono il pre ed il postmascellare, come le altre inter-palatine, hanno un ruolo determinante nella crescita della faccia, soprattutto fino all'età di 7 anni, ma anche fino all'età adulta. IV. Rapporti del mascellare: 1. Inserzioni muscolari: -

I muscoli della palpebra

-

I muscoli della guancia

-

I muscoli delle labbra.

2. Rapporti nervosi: Il nervo infra-orbitale (sensitivo), proveniente dal nervo mascellare superiore (V2), che passa nel foro infra-orbitale.Il nervo dentale, proveniente dal nervo mascellare superiore, che si ramifica nei nervi dentali anteriore, mediano e posteriore e passa negli alveoli. V. Punti di repere palpatori: 1. La columella: che separa gli orifizi delle narici 2. La spina nasale mascellare appena dietro alla radice della columella. 3. La sinfisi mascellare: sulla linea mediana che prolunga verso l'alto la linea medio-incisiva superiore che passa tra i due primi incisivi. 4. La bozza canina che corrisponde alla radice del canino 5. La fossa canina appena sotto alla bozza canina, essa corrisponde ai due premolari 112

6. Il foro infra-orbitale sopra alla fossa canina e sulla verticale del solco sopra-orbitale, da dove esce il nervo mascellare superiore. VI. Fisiologia del mascellare: 1. Asse fisiologico di movimento: (Fig.136) Si tratta di un asse verticale che passa al livello delle branche ascendenti e della linea incisivocanina. 2. Fisiologia dei movimenti: (Fig.136-137) I mascellari sono ossa pari periferiche che effettueranno quindi dei movimenti di rotazione esterna ed interna. La rotazione esterna: Durante la fase inspiratoria primaria cranica: -

La branca verticale, sospesa al frontale, tende a frontalizzarsi

-

La parte superiore di questa branca verticale si porta leggermente indietro e esternamente, scendento lungo la linea centrale

-

L'arcata alveolare si allarga nella sua parte posteriore

-

La linea medio-incisiva si restringe e subisce una leggera retrazione

-

Gli incisivi si allargano leggermente

-

La parte posteriore della sutura inter-mascellare scende ed indietreggia

-

La parte anteriore di questa sutura inter-mascellare risale leggermente

-

La volta palatina si allarga e si appiattisce nella sua parte posteriore

-

L'arcata dentale s’inclina seguendo una linea obliqua inferiormente e esternamente.

La rotazione interna: Durante la fase espiratoria primaria cranica: -

La branca verticale diventa sagittale

-

La parte superiore della branca verticale si porta leggermente in alto e in dentro, lungo la linea centrale seguendo il frontale

-

L'arcata alveolare, dietro, si restringe

-

La linea medio-incisiva avanza e si allarga leggermente

-

Gli incisivi si restringono leggermente

-

La parte posteriore della sutura inter-mascellare risale ed avanza

-

La parte anteriore di questa sutura inter-mascellare scende leggermente 113

-

La volta palatina si restringe e si scava nella sua parte posteriore

-

L'arcata dentale s’inclina seguendo una linea obliqua inferiormente ed in dentro.

CAPITOLO XVIII I PALATINI I Anatomia descrittiva: (Fig. 138/142) Il palatino è un osso pari, non simmetrico. E' il più posteriore delle ossa della faccia. E' situato fra: -

Il mascellare anteriormente

-

Lo sfenoide posteriormente

Esso forma con il suo opposto la parte posteriore del palato osseo e presenta: 1. Una lamina verticale di cui: La faccia esterna è articolare con il mascellare, colmando in parte lo hiatus del seno mascellare. La faccia interna forma il limite esterno delle fosse nasali e comprende: -

-La cresta turbinale inferiore: articolare con la coda del cornetto inferiore

-

-La cresta turbinale superiore: in rapporto con la coda del cornetto mediano.

2. Una lamina orizzontale: -

Che forma il 1/3 posteriore della volta palatina

-

Di cui il margine anteriore si articola con il margine posteriore della lamina orizzontale del mascellare.

3. L'apofisi orbitale: Situata nella parte anteriore della sommità della lamina verticale, essa presenta: La sommità: articolare con la parte antero-inferiore del corpo dello sfenoide. La faccia interna: articolare con l'estremità posteriore della faccia inferiore delle masse laterali. La faccia infero-interna: che forma il trigono palatino, articolare con il mascellare al livello del margine superiore della faccia posteriore del corpo e del margine posteriore della faccia orbitale. 4. L'apofisi sfenoidale

114

-

Situata nella parte posteriore della sommità della lamina verticale, essa delimita posteriormente il foro sfeno-palatino.Essa è articolare con la faccia inferiore del corpo dello sfenoide, davanti all'apofisi vaginale della pterigoide sfenoidale.

5. L'apofisi piramidale: Il suo margine posteriore è articolare con l'apofisi pterigoidea (fra le due ali). II. Articolazioni del palatino: 1. Con il mascellare: La faccia esterna della lamina verticale del palatino: è articolare, per mezzo di una sutura armoniosa, con la faccia interna del corpo e colma parzialmente lo hiatus mascellare a questo livello. Il margine anteriore della lamina orizzontale del palatino è articolare con il margine posteriore dell'apofisi palatina del mascellare per mezzo di una sutura giustapposta la cui giustapposizione si presenta a tavolato esterno ricoprendo l'ugnatura mascellare. Il trigono palatino: è articolare con il margine posteriore della faccia orbitale del mascellare per mezzo di una sutura armoniosa. 2. Con lo sfenoide: L'apofisi sfenoidale: è articolare con la faccia inferiore del corpo dello sfenoide, anteriormente rispetto all'apofisi vaginale, per mezzo di una sutura armoniosa. L'apofisi orbitale: è articolare con il margine antero-inferiore del corpo dello sfenoide per mezzo di una sutura armoniosa. L'apofisi piramidale: tramite la sua doccia posteriore, è articolare con la cresta formata dalle ali dell'apofisi pterigoidea dello sfenoide, per mezzo di una sutura che permette dei movimenti di slittamento " a navetta". 3. Con l'etmoide in via accessoria: L'apofisi orbitale del palatino è articolare con l'estremità posteriore della massa laterale dell'etmoide, per mezzo di una sutura armoniosa. 4. Con il vomere: Al livello della cresta inter-palatina, per mezzo di una sutura armoniosa 5. Con il palatino opposto: Al livello della cresta inter-palatina, per formare il 1/3 posteriore del palato osseo. III. Ossificazione del palatino: Si tratta in un’ossificazione di origine membranosa con due centri: -

Uno per la lamina verticale

-

Uno per la lamina orizzontale. 115

Alla nascita, la lamina orizzontale è piccolissima, come nel caso della branca ascendente del mascellare, e la crescita in altezza di questa lamina parteciperà alla crescita in altezza della faccia. IV. Rapporti del palatino: 1. Inserzioni muscolari: Il muscolo pterigoideo esterno: si inserisce sull'ala interna della pterigoide e sulla faccia esterna dell'apofisi piramidale del palatino. Il muscolo pterigoideo interno: si inserisce sulla faccia interna dell'ala esterna della pterigoide, la doccia ed il margine posteriore dell'apofisi piramidale del palatino. Il muscolo peristafilino esterno: sulla faccia inferiore della lamina orizzontale del palatino. 2. Rapporti nervosi: Il nervo sfeno-palatino ed il ganglio sfeno-palatino, al foro sfeno-palatino. V. Punti di repere palpatori: 1. La sutura cruciforme: rigonfiamento situato nella parte posteriore della linea inter-mascellare 2. La lamina orizzontale del palatino: immediatamente dietro alla sutura cruciforme e da una parte e dall'altra della sutura inter-palatina. VI. Fisiologia del palatino: (Fig.143) 1. Asse fisiologico di movimento: Si tratta di un asse verticale che passa per la lamina verticale del palatino e permette dei movimenti di rotazione esterna ed interna. 2. Fisiologia dei movimenti: I palatini sono ossa pari della periferia. Essi compiono dei movimenti di rotazione esterna ed interna. Si tratta di un movimento sincrono al movimento dello sfenoide attivato dal corpo e dalle apofisi pterigoidee dello sfenoide. Il movimento di slittamento a navetta, al livello dell'apofisi piramidale del palatino, permette il ruolo di riduttore della velocità del movimento tra lo sfenoide ed il mascellare. La rotazione esterna: Durante la fase d’inspirazione primaria cranica: -

Le apofisi piramidali si muovono esternamente, inferiormente e posteriormente, come le apofisi pterigoidee, ma scivolano sotto di esse riducendo cosi' la velocità del movimento ed equilibrando il movimento tra lo sfenoide ed il mascellare.

-

Le apofisi orbitale e sfenoidale del palatino si dirigono verso il basso, seguendo cosi' il corpo dello sfenoide. 116

-

La sutura inter-palatina scende in basso e in dietro seguendo il vomere

-

La parte posteriore del palato osseo quindi si abbassa e la sutura inter-palatina si muove posteriormente.

La rotazione interna: Durante la fase d’espirazione primaria cranica: -

Le apofisi piramidali si muovo in dentro, in alto ed in avanti, come le apofisi pterigoidee

-

Le apofisi orbitale e sfenoidale del palatino si portano verso l'alto, seguendo così il corpo dello sfenoide

-

La sutura inter-palatina risale in alto ed in avanti, seguendo il vomere

-

La parte posteriore del palato osseo si solleva e la sutura inter-palatina si muove anteriormente.

117

CAPITOLO XIX GLI UNGUIS E LE OSSA PROPRIE DEL NASO I. GLI UNGUIS 1. Descrizione anatomica: (Fig.144) L'unguis od osso lacrimale, è un osso pari, grossolanamente quadrilatero, situato dietro la branca ascendente del mascellare superiore. Esso partecipa: -

Alla parete interna dell'orbita

-

Alla parete esterna delle fosse nasali

Esso presenta: Una faccia esterna con la cresta lacrimale posteriore, verticale, che limita posteriormente la doccia lacrimale e che separa la faccia esterna in due settori; •

-

Il settore anteriore: -

Nei suoi 2/3 superiori: esso limita in dentro la doccia lacrimale, con la branca acendente del mascellare

-

Nel suo 1/3 inferiore: forma con il mascellare il canale lacrimo-nasale il cui ingresso si apre nel meato mediano.

Il settore posteriore: liscio, si prolunga attraverso l'osso piano (os planum) dell'etmoide e partecipa alla parete interna dell'orbita. Una faccia interna, che corrisponde alla parte antero-superiore dell'etmoide in alto ed al meato mediano in basso. 2. Articolazioni dell'unguis: Con il mascellare: -

Tramite il margine anteriore, articolare con il margine posteriore della branca ascendente del mascellare

-

Tramite la parte posteriore del margine inferiore articolare con la faccia interna del mascellare superiore. 118

Con il frontale: Tramite il margine superiore che si articola con il margine inferiore del pilastro interno del frontale. Con l'etmoide: Tramite il margine posteriore articolare con il margine anteriore dell'osso piano (os planum). Con il cornetto inferiore: Tramite la parte anteriore del margine inferiore, articolare con l'apofisi lacrimale del cornetto inferiore. 3. Ossificazione dell'unguis: Si tratta di un'ossificazione membranosa con un centro di ossificazione che appare al terzo mese fetale. 4. Fisiologia dell'unguis: Asse fisiologico di movimento: Si tratta di un asse verticale che passa per il centro della lamina e consente dei movimenti di rotazione assiale Fisiologia dei movimenti: L'unguis è un osso pari che effettua dei movimenti di rotazione esterna ed interna. Il canale lacrimale tende ad aprirsi durante la rotazione esterna ed a chiudersi durante la rotazione interna. II. Le ossa proprie del naso od ossa nasali: 1. Anatomia descrittiva: (Fig.145) L'osso nasale è un osso pari, di forma quadrilatera, situato lungo la linea mediana, il quale presenta: a) una faccia esterna: convessa che corrisponde alla pelle b) una faccia interna: concava, che forma la parte anteriore della parete superiore delle fosse nasali e di cui il 1/4 superiore corrisponde alla spina nasale del frontale. 2. Articolazioni dell'osso nasale: Con il frontale: Tramite il margine superiore articolare con il solco nasale del frontale Con il mascellare: Tramite il margine esterno articolare con il margine anteriore della branca ascendente del mascellare Con l'osso nasale opposto: 119

Tramite il margine interno, lungo la linea mediana, formando la cresta nasale Con la cartilagine alare: Tramite il margine inferiore articolare con il margine posteriore della parte superiore della cartilagine dell'ala nasale. 3. Ossificazione dell'osso nasale: Si tratta di un’ossificazione membranosa che inizia al terzo mese fetale, con un centro di ossificazione per osso. 4. Punti di repere palpatori: 1. Il margine posteriore: circa un dito traverso dietro alla linea mediana 2. Il margine inferiore: alla radice della cartilagine del setto nasale, ad una distanza di circa 1 cm, in basso e dietro 3. La cresta nasale: sulla linea mediana, sotto al nasion. 5. Fisiologia dell'osso nasale: Asse fisiologico di movimento: Si tratta di un asse sagittale obliquo inferiormente ed anteriormente che consente dei movimenti di rotazione assiale. Fisiologia dei movimenti: L'osso nasale è un osso pari che effettua dei movimenti di rotazione esterna ed interna. Questi movimenti sono guidati dal frontale e dal mascellare superiore. La rotazione esterna: -

Durante la fase d’inspirazione primaria cranica, il margine posteriore si porta esternamente e la cresta inter-nasale si scava.

La rotazione interna: -

Durante la fase d’espirazione primaria cranica, il margine posteriore ritorna i dentro e la cresta inter-nasale sporge in avanti.

120

CAPITOLO XX LA MANDIBOLA I. Anatomia descrittiva: (Fig. 146/148) Osso dispari, mediano e simmetrico, che costituisce lo scheletro della mascella inferiore, la mandibola è convessa in avanti, a forma di ferro di cavallo e sostiene i denti inferiori. Essa presenta: Un corpo formato dalle due branche orizzontali. Due branche ascendenti formate dalle parti laterali che si piegano a gomito ad angolo acuto sul corpo. 1. Il corpo: Sulla sua faccia esterna (o cutanea) esso presenta: -

-La sinfisi del mento, traccia dei due pezzi che formavano primitivamente la mandibola.

-

-L'eminenza del mento: che prolunga inferiormente la sinfisi del mento, triangolare a base inferiore che termina con i tubercoli del mento da ogni parte.

-

-La fossetta del mento dove si inserisce il fiocco del mento.

-

-Il foro del mento, dietro alla fossetta, per il passaggio da ogni parte del nervo del mento e dei suoi vasi.

-

-La linea obliqua esterna che inizia dal tubercolo del mento e continua in alto e posteriormente con il labbro esterno del margine anteriore della branca ascendente.

-

-La linea alveolare sul margine superiore del corpo per l'impianto dell'arcata dentale inferiore.

Sulla sua faccia interna (od orale) esso presenta: -

Le apofisi geni superiori per i muscoli genio-glossi e inferiori per i muscoli genio-ioidiani.

-

La linea obliqua interna (o milo-ioidiana) che comincia dalle apofisi geni e termina in alto ed indietro con il labbro interno della branca ascendente e dove si inserisce il muscolo miloioidiano. 121

-

La fossetta sublinguale, sopra la linea obliqua e perpendicolarmente al primo canino, per la ghiandola sublinguale.

-

La fossetta infra-mascellare, sotto la linea obliqua, perpendicolarmente ai molari, per la ghiandola infra-mascellare.

-

La fossetta digastrica, sul margine inferiore, anteriormente e al di sotto della fossetta inframascellare, per l'inserzione del muscolo digastrico

-

La superficie pterigoidea interna: sulla faccia interna del Gonion, superficie larga e rugosa per l'inserzione del muscolo pterigoideo interno.

2. Le branche ascendenti: Quadrilatere ed appiattite trasversalmente, esse terminano in alto ed indietro con il condilo e in alto ed anteriormente con l'apofisi coronoide, separata dal condilo tramite il solco sigmoide. La faccia esterna presenta: -

L'inserzione del fascio profondo del massetere in alto.

-

L'inserzione del fascio superficiale del massetere inferiormente.

La faccia interna presenta: -

La spina di Spyx ( o lingula mandibula) alla base della quale si inserisce il legamento sfeno-mandibolare

-

L'orifizio del canale dentale inferiore per il passaggio del nervo dentale inferiore

-

La cresta pterigoidea dove si attacca, sù tutta la larghezza della faccia interna, l'aponeurosi inter-pterigoidea

-

La superficie pterigoidea interna alla faccia interna del Gonion, superficie larga e rugosa per l'inserzione del muscolo pterigoideo interno

Il margine anteriore: A forma di S, esso si conclude in basso con due labbra, punti di partenza delle linee oblique e in alto con l'apofisi coronoide Il muscolo temporale si inserisce sù tutta l'altezza di questo margine anteriore, straripando sulla faccia interna e sul versante esterno della sommità della coronoide. Il margine posteriore: Forma il Gonion, nell'angolo di unione del corpo con la branca ascendente, dove si inserisce il legamento stilo-mandibolare. Il margine superiore presenta: •

L'apofisi coronoide nell'angolo antero-superiore

•

Il solco sigmoide, concavo in alto

122

Il condilo nell'angolo postero-superiore che partecipa alla costituzione dell'articolazione temporo-mandibolare. Si tratta di un'eminenza oblunga, orizzontale, a grande asse obliquo posteriormente ed in dentro, unita alla branca ascendente dal collo. La sua faccia superiore convessa, a dosso d'asino, comprende:

•

-

Un versante anteriore: convesso, rivolto anteriormente ed in alto, articolare con la superficie temporale tramite un menisco

-

Un versante posteriore, rivolto posteriormente ed in alto, non articolare

Il collo del condilo, appiattito trasversalmente sostiene il condilo e presenta l'inserzione: -

Dei legamenti laterali dell'A.T.M.

-

Del muscolo pterigoideo esterno

-

Della capsula dell'A.T.M.

II. Ossificazione della mandibola: (Fig.149) Si tratta di un'ossificazione membranosa un po' particolare. Vi sono 9 centri di ossificazione: -

2 centri cartilaginei di pre-ossificazione: la mandibola è preceduta nella sua formazione, da ogni parte della linea mediana, da un gambo cartilagineo, la cartilagine di Meckel.

-

2 centri principali di ossificazione membranosa, per il corpo (1 per ogni emimandibola):

A partire dalla faccia esterna di questa cartilagine, il centro di ossificazione principale inizia a svilupparsi a partire del secondo mese di vita fetale e ad ossificare il tessuto connettivo del corpo. -

1 centro d'ossificazione secondario del mento per l'eminenza del mento

-

1 centro d'ossificazione principale per il condilo ed il collo

-

1 centro d'ossificazione secondario per l'apofisi coronoide

La mandibola è totalmente consolidata alla fine del secondo anno di vita, ma la sinfisi del mento conserva la sua flessibilità come la sutura metopica al livello del frontale. III. Rapporti della mandibola: 1. Rapporti ossei: Con il temporale tramite il condilo mandibolare, articolare con la cavità glenoidea ed il condilo del temporale al livello dell'articolazione temporo-mandibolare. 2. Inserzioni aponevrotiche: L'aponeurosi profonda: sulla faccia interna della mandibola L'aponeurosi ascendenti.

inter-pterigoidea: sulla cresta pterigoidea, sulla faccia interna delle branche

L' aponeurosi superficiale cervicale anteriore: sul margine inferiore della mandibola. 123

3. Rapporti nervosi: Il nervo dentale inferiore, terminale del nervo mascellare inferiore, esso stesso terminale del nervo trigemino, nel canale dentale inferiore. 4. Inserzioni muscolari: •

Il temporale, sulla sommità della coronoide, il margine anteriore e la faccia interna della branca ascendente.

•

Il massetere sulla faccia esterna della branca ascendente, in alto per il fascio profondo ed in basso per il fascio superficiale

•

I Pterigoidei:

Pterigoideo esterno sulla faccia anteriore del collo del condilo Pterigoideo interno sulla faccia interna dell'angolo della mandibola •

Genio-glosso sull'apofisi geni superiore

•

I muscoli ioidiani:

Milo-ioidiano sulla cresta obliqua interna Genio-ioidiano sull'apofisi geni inferiore Digastrico: sulla faccia interna del corpo mandibolare al livello delle fossette del digastrico. 5. Inserzioni legamentose e follicolari: •

Legamenti laterali dell'A.T.M. sulle facce interna ed esterna del collo,

•

Capsula dell'A.T.M. sulla circonferenza del collo

•

Legamento stilo-mandibolare sul margine superiore del Gonion

•

Legamento sfeno-mandibolare alla base della spina di Spyx

•

Legamento pterigo-mandibolare sulla parte inferiore del margine anteriore della branca ascendente.

6. Rapporti viscerali: •

La lingua: la punta ed i margini laterali della lingua con la faccia interna del corpo della mandibola.

•

Le ghiandole sublinguali e infra-mascellari al livello delle fossette di stesso nome con la faccia interna del corpo, da una parte e dall'altra della sinfisi del mento.

7. Rapporti con i denti e le occlusioni o suture: Con l'arcata dentale inferiore tramite l'arcata alveolare Con l'equilibrio delle occlusioni tramite il contatto delle cuspidi con l'arcata dentale superiore. 124

8. Rapporto indiretto e a distanza: L'osso ioide tramite i muscoli ioidiani e le aponeurosi L'osso ioide è un collegamento tra i muscoli sopra ed infra-ioidiani. La mandibola riveste dunque una importanza capitale nei disturbi funzionali del collo e della gola. IV. Punti di repere palpatori: 1. La sinfisi del mento: piccola cresta verticale sulla linea mediana che prolunga verso il basso la linea medio-incisiva 2. L'eminenza del mento: che prolunga inferiormente la sinfisi del mento 3. L'articolazione temporo-mandibolare: appena anteriormente al trago dell'orecchio 4. L'apofisi coronoide della mandibola, al di sotto del corpo del malare, palpabile all'apertura della bocca. V. Fisiologia dei movimenti: (Fig.150) Bisogna distinguere per la mandibola due tipi di movimenti. Il movimento respiratorio legato al meccanismo respiratorio primario ed i movimenti della bio-meccanica articolare dell'articolazione temporo-mandibolare in relazione con l'apertura e la chiusura della bocca e con la masticazione.La biomeccanica articolare essendo studiata con l'A.T.M., ci limiteremo in questa sede a sviluppare il movimento respiratorio primario della mandibola. 1. Assi fisiologici di movimento: Si tratta di assi verticali, leggermente obliqui in dentro, che passano per il secondo canino e permettono dei movimenti di rotazione interna ed esterna. Infatti la mandibola è un osso dispari ma, come il frontale, era inizialmente composta da due emi-mandibole con una sutura mediana. Si producono dunque dei movimenti di rotazione che effettuerà la mandibola. 2. Fisiologia dei movimenti: La fisiologia della mandibola è indotta dal movimento dei temporali. La rotazione esterna: Nel corso della fase di inspirazione primaria cranica: essendo situata sotto all'asse fisiologico del temporale, quando questo effettua una rotazione esterna, la cavità glenoidea si porta posteriormente e molto leggermente in dentro. I condili mamdibolari seguono questo movimento, sincroni al temporale ed alla S.S.B., indietreggiando e rientrando leggermente, trascinando così il rientro mandibolare. Parallelamente e sempre in maniera sincrona, i gonion si allargano e scendono. In conseguenza, l'arcata dentale inferiore si allarga e si abbassa nella sua parte posteriore, mentre la parte anteriore, al livello della sinfisi, rientra ed indietreggia. Questo movimento della mandibola sincrono a quello dei mascellari superiori, permette il movimento sincrono delle arcate dentali superiore ed inferiore e preserva così l'articolato dentale e la permanenza dell'occlusione. La rotazione interna: 125

Durante la fase espiratoria primaria cranica: essendo situata sotto all'asse fisiologico del temporale, quando questo effettua una rotazione interna, la cavità glenoidea si porta anteriormente e molto leggermente in fuori. I condili mandibolari seguono questo movimento, sincroni al temporale ed alla S.S.B., venendo avanti e uscendo leggermente, determinando così l'avanzata mandibolare. Parallelamente e sempre in maniera sincrona, i gonion si restringono e risalgono. Di conseguenza, l'arcata dentale inferiore si scava e risale nella sua parte posteriore mentre la parte anteriore, al livello della sinfisi, sporge ed avanza.

CAPITOLO XXI L'OSSO IOIDE Pur non essendo un osso del cranio, l'osso ioide è importante per via delle sue relazioni con la mandibola tramite dei muscoli sopra-ioidei e delle aponeurosi . D'altra parte esso è un elemento dell'apparato ioideo, equilibratore temporo-ioidiano, costituito dall'apofisi stiloide del temporale, il legamento stilo-ioideo e il piccolo corno dell'osso ioide. Questo apparato ioideo è il residuo della cartilagine di Reichert dell'embrione umano (Fig.151). I. Descrizione anatomica: (Fig.152-153) Si tratta di un osso dispari e simmetrico, a forma di ferro di cavallo concavo posteriormente o di epsilon (da cui il suo nome), situato nella parte anteriore del collo, sotto la mandibola, all'altezza dell IV cervicale, davanti alla laringe. Esso è in relazione con il resto dello scheletro tramite i muscoli ed i legamenti sopra-ioidei in alto ed infra-ioidei inferiormente. Esso presenta un corpo nella parte mediana e due apofisi lateralmente. 1. Il corpo: Appiattito dall'avanti al dietro e leggermente concavo posteriormente, esso presenta: Una faccia anteriore divisa in quatto campi da due creste: •

Una cresta verticale mediana

•

Una cresta orizzontale che determina un campo superiore rivolto in alto e anteriormente ed un campo inferiore rivolto in avanti

•

Il tubercolo ioideo, alla congiunzione delle due creste.

•

Il corpo presenta le seguenti inserzioni: 126

Sulla cresta mediana: il setto linguale, sopra il tubercolo ioideo Sui due campi superiore ed inferiore: il genio-ioideo Sul campo inferiore: •

il milo-ioideo

•

lo stilo-ioideo.

Una faccia posteriore rivolta posteriormente, concava nei due sensi e libera da ogni inserzione. Un margine superiore dove si inseriscono: •

Il genio-glosso

•

Le membrane: io-tiroidea, io-glossea ed io-epiglottidea.

Un margine inferiori dove si inseriscono: •

Lo sterno-ioideo

•

L'omo-ioideo

•

Il tiro-ioideo.

2. Le grandi corna: Appiattite trasversalmente, a grande asse obliquo in alto, posteriormente ed esternamente, esse nascono sui margini laterali del corpo, separate dal corpo da una sottile incisura. Esse terminano con il tubercolo del grande corno. Vi si distinguono le seguenti inserzioni: •

L'io-glosso

•

Il tendine intermediario del digastrico

•

Il legamento tiro-ioideo laterale (sul tubercolo)

•

Le membrane: io-tiroidea, io-glossea, ed io-epiglottidea.

3. Le piccole corna: Piccole ossa ovoidali, da 3 a 5 mm, impiantate sulla congiunzione del corpo e delle grandi corna, esse sono oblique in alto e posteriormente. Vi si inseriscono: •

Il legamento stilo-ioideo sulla sommità

•

I legamenti superiore ed inferiore della lingua.

II. Ossificazione dell'osso ioide: 127

Si tratta di un'ossificazione mista, membranosa e cartilaginea. Le grandi corna presentano una ossificazione membranosa con un centro di ossificazione ciascuna. Il corpo ha origine cartilaginea con due centri di ossificazione. La frontiera fra i due processi d'ossificazione si situa al livello della incisura tra il corpo e il grande corno. Le piccole corna hanno origine cartilaginea poichè esse sono il residuo della cartilagine di Reichert, cartilagine che comprende allo stato embrionale ciò che diventerà l'apofisi stiloide del temporale, il legamento stilo-ioideo e il piccolo corno e che costituisce l'apparato ioideo. III. Rapporti dell'osso ioide: (Fig.154/157) 1. Rapporti con gli organi: La laringe posteriormente 2. Inserzioni muscolari: •

L'io-glosso della base della lingua sulla faccia esterna del grande corno

•

Il genio-glosso: dall'apofisi geni superiore della mandibola e la lingua al margine superiore del corpo dell'osso ioide

•

Il genio-ioideo: dall'apofisi geni inferiore della mandibola alla faccia anteriore del corpo dell'osso ioide

•

Il milo-iodeo: dalla faccia interna della branca orizzontale della mandibola alla faccia anteriore del corpo dell'osso ioide

•

Il tiro-ioideo: dal margine inferiore del grande corno alla tiroide

•

Io stilo-ioideo: dall'apofisi stiloidea del temporale all'angolo infero-laterale del corpo dell'osso ioide

•

Il digastrico: tramite il tendine intermediario, sulla faccia esterna del grande corno

•

L'omo-ioideo: dal margine inferiore del corpo dell'osso ioide alla spina della scapola

•

Lo sterno-ioideo: dall'angolo inferiore del corpo dell'osso ioide alla faccia posteriore del manubrio dello sterno.

3. Inserzioni legamentose: •

Legamento stilo-ioideo: dall'apofisi stiloidea del temporale alla sommità del piccolo corno dell'osso ioide

•

Legamento tiro-ioideo laterale: dal tubercolo del grande corno alla faccia laterale della tiroide

•

Le membrane io-tiroidea, io-glossea ed io-epiglottidea.

4. Inserzioni aponevrotiche: •

L'aponeurosi cervicale superficiale anteriore 128

•

L'aponeurosi cervicale mediana

•

L'aponeurosi sopra-ioidea da un margine all'altro della mandibola al margine superiore dell'osso ioide.

IV. Fisiologia respiratoria primaria: (Fig.158) 1. La rotazione esterna: Durante la fase inspiratoria primaria cranica: Le estremità posteriori delle grandi corna si allargano inferiormente, anteriormente e esternamente, realizzando un movimento di apertura in rotazione esterna dell'osso ioide, sincrono ai movimenti dei temporali e della S.S.B. Il corpo scende, bascula leggermente indietro. 2. La rotazione interna: Durante la fase espiratoria primaria cranica: Le estremità posteriori delle grandi corna si restringono in alto, posteriormente e in dentro realizzando un movimento di chiusura in rotazione interna dell'osso ioide, sincrono ai movimenti dei temporali e della S.S.B. Il corpo risale, bascula leggermente in avanti. 3. La conseguenza di questi movimenti respiratori primari: Si verifica un drenaggio della tiroide tramite i legamenti io-tiroidei laterali e le membrane iotiroidee.

129

CAPITOLO XXII IL SACRO ED IL COCCIGE I. Il sacro: Osso dispari mediano e simmetrico, esso è situato: al di sotto della colonna lombare con la quale forma un angolo ottuso, da 90° a 130°, sporgendo anteriormente formando il promontorio. Quest'angolo è tuttavia leggermente più piccolo nella donna. -

Sopra il coccige.

-

Tra le due ossa iliache con le quali forma il bacino.

A forma di piramide quadrangolare, appiattito dal davanti al dietro, esso è incurvato, concavo anteriormente e inferiormente e questa concavità è maggiormente accentuata nella donna che nell'uomo. 1. La faccia anteriore: (Fig.159): Concava nei due sensi, essa è triangolare a base antero-superiore ed è rivolta in basso ed in avanti. Essa presenta: -

Un campo mediano: costituito dalla faccia anteriore dei corpi vertebrali sacrali.

-

I fori sacrali anteriori, nel numero di quattro, situati alle estremità delle creste trasversali e disposti gli uni sopra gli altri seguendo una linea un pò obliqua in basso ed in dentro; essi hanno una forma ovale e sono attraversati dai rami anteriori dei nervi sacrali.

-

Le docce sacrali anteriori prolungano i fori esternamente e convergono verso il grande solco sciatico. 130

-

Il piramidale si inserisce sui ponti ossei separando i fori sacrali, tra il primo ed il quarto foro, e le docce prolungano il secondo ed il terzo foro.

2. La faccia posteriore: (Fig.160) Convessa, triangolare a base superiore, essa è rivolta in alto e posteriormente e presenta: -

La cresta sacrale, sulla linea mediana. Formata da 3 o 4 tubercoli sporgenti, essendo il risultato della saldatura delle apofisi spinali, essa si biforca in basso in due sporgenze laterali: le corna del sacro, delimitando il solco sacrale ( o hiatus sacralis) che rappresenta l'orifizio inferiore del canale sacrale. Su tutta l'altezza di questa cresta si inserisce l'aponeurosi lombo-sacrale, lamina d'origine del gran dorsale, e per suo tramite il grande gluteo.

-

La doccia sacrale, formata dalla saldatura delle lamine verticali, che costeggia lateralmente la cresta sacrale.

-

I 4 tubercoli sacrali postero-interni, risultanti dalla fusione delle apofisi articolari che si trovano appena in dentro dei fori sacrali posteriori. Il primo è il più voluminoso e il quarto continua con le corna del sacro. La linea dei tubercoli è prolungata in alto dall'apofisi articolare superiore della prima sacrale.

-

I 4 fori sacrali posteriori, più piccoli e più esterni degli anteriori, sono disposti su una linea obliqua in basso ed in dentro e consentono il passaggio dei rami posteriori dei nervi sacrali.

-

I 5 tubercoli sacrali postero-esterni o coniugati, formati dalla saldatura delle apofisi trasverse, sono più voluminosi dei tubercoli sacrali postero-interni. Sul primo si inserisce il legamento assile che termina sulla tuberosità iliaca (piramide). Sul secondo, si inserisce il secondo legamento iliaco-coniugato (o legamento di Zaglas) che termina sulla faccia interna della spina iliaca postero-superiore. Sui terzo e quarto si inseriscono il terzo e quarto legamento iliaco-coniugato che terminano sulla sommità della spina iliaca posterosuperiore. Sui quattro tubercoli si inserisce il grande gluteo mentre la massa sacro-lombare si inserisce su quasi tutta la faccia posteriore

-

Tra i tubercoli e in fuori di essi, si trovano le depressioni perforate da fori vascolari, cioè le fosse cribrose, di cui la prima è più estesa e dove si inseriscono le fibre del legamento sacro-iliaco posteriore.

3. Le facce laterali: (Fig.161) Esse sono triangolari a base superiore e presentano due segmenti: -

Un segmento superiore, largo, che corrisponde alle due prime vertebre e che presenta la superficie auricolare, a forma di "croissant" a concavità postero-superiore avente per centro il primo tubercolo coniugato, conformata in "rotaia scavata" rivolta esternamente e un poco indietro. Essa è circondata da una scanalatura dove si inserisce la capsula dell'articolare sacro-iliaco e si articola con la superficie auricolare dell'osso iliaco. Nella concavità del "croissant" deborda la prima fossa cribrosa.

-

Un segmento posteriore che è un margine spesso e smussato e corrisponde alle tre ultime vertebre sacrali. Vi si inseriscono il grande legamento sacro-sciatico con davanti il piccolo legamento sacro-sciatico, il grande gluteo dietro al grande legamento ed il muscolo ischiococcigeo al livello delle ultime due vertebre.

4. La base: (Fig.162) 131

Essa è formata dalla faccia superiore della prima vertebra sacrale ed è rivolta in alto ed in avanti. La parte mediana presenta la faccia superiore del corpo della prima vertebra sacrale e l'orifizio superiore del canale sacrale, triangolare. Le parti laterali presentano: -

L'ala sacrale, situato da ogni parte del corpo, triangolare a base esterna, convesso dal davanti al dietro e concavo trasversalmente; una doccia, obliqua inferiormente e esternamente che corrisponde al passaggio del tronco lombo-sacrale. Il suo margine antero-inferiore continua la linea innominata dell'osso iliaco e partecipa in questo modo alla costituzione dello stretto superiore. Nella sua parte esterna, si inserisce l'iliaco.

-

Le apofisi articolari superiori della prima vertebra sacrale sono situate dietro le ali e da ogni parte del canale sacrale. La loro faccia postero-interna è rivolta posteriormente ed in dentro, articolandosi con l'apofisi articolare inferiore della V lombare.

5. La sommità: Essa presenta sulla linea mediana una superficie convessa, elittica, articolare con il coccige. 6. Il canale sacrale: Prismatico triangolare in alto, esso forma la parte inferiore del canale rachidiano e si restringe appiattendosi inferiormente. Da ogni lato partono quattro canali che si biforcano e si aprono al livello dei fori sacrali posteriori ed anteriori. Esso contiene i nervi della cauda equina, , l'infundibolo meningeo che scende fino alla seconda vertebra sacrale ed il filum terminale al di sotto di lui. II. Il coccige (Fig.10) Si tratta di un piccolo osso triangolare a sommità inferiore, appiattito, articolare con il sacro sotto del quale esso si trova. Esso è formato dall'unione di 3/5 vertebre coccigee atrofizzate e si presenta spesso in due parti articolate. 1. Le facce anteriore e posteriore: Esse presentano dei solchi trasversali, traccia delle vertebre primitive. Vi si inseriscono dei legamenti sacro-coccigei anteriore e posteriore. 2. I margini laterali: Irregolari, essi sono obliqui inferiormente ed in dentro. Vi si inseriscono il piccolo ed il grande legamento sacro-sciatico, i muscoli ischio-coccigei ed il grande gluteo. 3. La base: Essa presenta una superficie articolare con il sacro, e si prolunga lateralmente e da ogni parte con due apofisi: le corna laterali che si portano anteriormente ed esternamente e le corna superiori che si portano in alto ed in dentro. Esse sono collegate alle corna del sacro tramite i legamenti sacro-coccigei laterali. III. Fisiologia del sacro: (Fig.163) 132

Il sacro è una parte essenziale nella biomeccanica del sistema muscolo-schelettrico. Oltre ai movimenti conosciuti di nutazione e di contro-nutazione notoriamento durante il parto, si riconoscono al sacro movimenti d'inclinazione alternativa o torsioni che sono adattativi e fisiologici nel corso dei movimenti della colonna vertebrale in generale e della deambulazione in particolare. FARABEUF, BONNAIRE ET WELS, riconoscono al sacro degli assi meccanici durante i movimenti antero-posteriori di questa parte ossea. Questi movimenti fisiologici si sviluppano infatti su degli assi virtuali obliqui destro e sinistro. H.ROUVIERE ET A.DELMAS sono d'accordo nel riconoscere al sacro, nel corso della deambulazione, delle ampiezze che vanno da 3 m/mm per i sacri molto poco mobili con articolazioni sacro-iliache di tipo sinartrosico, a 15 m/mm per i sacri con articolazioni sacroiliache di tipo diartro-anfiartrosico. Diremo, per quanto ci riguarda, che sul piano osteopatico, l'ampiezza cinetica media e di circa da 5 a 6 m/mm, poiché la restrizione di questa cinetica unilateralmente genera il fenomeno delle false gambe corte, spesso malauguratamente compensato da un sopratacco (talonette). Poiché la biomeccanica del sacro non è argomento di questo capitolo, non svilupperemo oltre questo punto della meccanica sacrale ed il lettore che desidera approfondire le sue conoscenze dovrà rivolgersi alle diverse opere d’osteopatia dedicate a questo argomento. Oltre ai suoi movimenti biomeccanici, il sacro è dotato di una mobilità totalmente differente e su dei parametri assolutamente distinti dalla biomeccanica pura. Questa mobilità sacrale è inerente al "Cranial Rythmic Impulse" della respirazione primaria cranica. L'asse di mobilità respiratoria primaria sacrale è l'asse "respiratorio primario" di Sutherland che passa per S2, quindi al medesimo livello dell'asse biomeccanico che passa all'unione del corto e del lungo braccio dell'auricola sacrale, ma posteriormente, al livello del legamento axile. Si tratta di un asse trasverso che consentirà una cinetica respiratoria primaria che si effettua su un piano sagittale. La dura-madre spinale, inserendosi nel canale sacrale su S2 ed anteriormente all'asse, sarà il vettore di trasmissione fisica del Cranial Rythmic Impulse al sacro. Nel corso della fase inspiratoria primaria dove la sinfisi sfeno-basilare si posiziona in flessione respiratoria cranica, il basion occipitale ed il forame occipitale si trovano in posizione alta e quindi inducono una tensione ascendente sulla dura-madre spinale. Questa tensione sul sacro, osso dispari della linea centrale, trascina una posizione in flessione respiratoria e quindi una bascula tale che l'apice sacrale si anteriorizza leggermente mentre la base si sposta posteriormente. Il sacro avrà dunque tendenza a verticalizzarsi durante la fase inspiratoria primaria cranica. Nel corso della fase espiratoria primaria, la sinfisi torna nella sua posizione neutra fisiologica ed il basion ed il forame occipitale si troveranno così in posizione bassa, liberando la dura-madre spinale dalla sua tensione ascendente. Il sacro tornerà allora nella sua posizione anteriore, cioè l'apice si porterà posteriormente e la base anteriormente. Il sacro avrà tendenza ad orizzontalizarsi durante la fase espiratoria primaria. Noteremo che la flessione respiratoria primaria è convenzionalmente definita dalla tendenza alla verticalizzazione sacrale mentre l'estensione respiratoria primaria è definita dalla tendenza all'orizzontalizzazione. Questa terminologia convenzionale è qualche volta sorgente di confusione con il movimento puramente meccanico del sacro in flessione anteriore o in estensione posteriore.

133

D'altronde, se i movimenti meccanici del sacro possono raggiungere delle ampiezze dell'ordine del centimentro nel corso della fisiologia biomeccanica muscolo-schelettrica, i movimenti respiratori primari del sacro si possono apprezzare solo in scala di micron. Il loro ritmo è di circa da 10 a 12 cicli al minuto. Essi non possono in nessun caso essere confusi con i primi. Poiché il sacro è un agente importante di restrizione della cinetica cranica, è importante preoccuparsi sempre della sua buona fisiologia. IV. Fisiologia del coccige: (Fig.164) Durante la fase inspiratoria primaria, il coccige descrive un leggerissimo movimento di verticalizzazione mentre la sua punta si sposta posteriormente. Nel corso della fase espiratoria primaria il coccige descrive un leggero movimento di orizzontalizzazione e la sua punta si sposta anteriormente.

CAPITOLO XXIII LE MENINGI E LE MEMBRANE DI TENSIONI RECIPROCHE Le meningi rappresentano degli involucri che proteggono e nutrono il sistema nervoso centrale (meningi = madri). Esse circondano il cervello ed il midollo spinale nel canale rachidiano. Si possono distinguere due tipi di membrane dal fuori al dentro: -

La meninge dura (pachimeninge): è la dura-madre, fibrosa e protettiva

-

Le leptomeningi o meningi molli che sono:

L'aracnoide: sierosa a due foglietti la pia-madre: (pia=delicata), vascolare e che nutre il nevrasse Questi tre strati membranosi determinano tre spazi tra la parete ossea ed il nevrasse: (Fig.165) -

Lo spazio extra-durale: tra la parete ossea e la dura-madre

-

Lo spazio infra-durale: tra la dura-madre e l'aracnoide

-

Lo spazio infra-aracnoideo: tra l'aracnoide e la pia-madre, dove circola il liquido cefalorachidiano

Quanto alla pia-madre, essa aderisce al tessuto nervoso. I rapporti delle meningi con i nervi cranici e rachidei sono particolari (Fig.166 e 166bis).

134

In effetti, ad eccezione dei nervi ottico ed olfattivo, tutti gli altri nervi hanno rapporti stretti con le meningi. La dura-madre circonda le radici nervose al livello di tutti gli orifizi di uscita dal cranio come dalla rachide, aderendo al periosto dell'orifizio osseo, poi si prolunga fuori dal nevrasse formando l'epineure dei nervi. La pia-madre inguaina pure lei le radici al livello degli orifizi e si prolunga fuori dal nevrasse formando il nevrilemma dei nervi. Quanto al nervo ottico, egli è totalmente attorniato da una guaina dura-merica. -

La Dura-madre: (Dura Mater Encephali)

1. La Dura-madre cranica: Membrana fibrosa, spessa, di aspetto bluastro, essa ricopre la faccia interna della scatola cranica, unendosi strettamente al periosto endocranico. Essa è formata da due foglietti: -

Il foglietto esterno aderisce all'osso ma questa aderenza è differente al livello della base e della volta cranica.

Al livello della volta, la dura-madre tapezza tutta la faccia interna delle placche ma con un'aderenza relativa mentre aderisce in maniera stretta lungo le suture craniche. Al livello della base invece, essa aderisce molto strettamente alla parete ossea e la sua unione è particolarmente forte al livello delle sporgenze ossee interne e degli orifizi che lasciano passare i nervi ed i vasi del cranio. Questo foglietto esterno aderisce strettamente al livello del forame occipitale e questa aderenza prosegue fuori dal cranio fino a C2-C3. -

Il foglietto interno produce dei prolungamenti e dei ripiegamenti che suddividono la cavità cranica e circondano i seni venosi. Si tratta delle membrane di tensioni reciproche.

La dura-madre contiene nel suo spessore: Le arterie e le vene meningee I laghi sanguini I seni venosi 2. Le membrane di tensioni reciproche craniche: (Fig.167/172) Si tratta di espansioni dura-mericiche prendono origine dal suo foglietto interno. Esse suddividono la cavità cranica e si sdoppiano al livello delle loro inserzioni ossee circondando, a questo livello, i seni venosi. Si possono distinguere quattro membrane di tensioni reciproche: La falce del cervello Il tentorio del cervelletto 135

La falce del cervelletto La tenda dell'ipofisi. La falce del cervello (Falx Cerebri o grande falce): (Fig.167 e 170) -

Si tratta di un prolungamento mediano della dura-madre, verticale ed antero-posteriore, a forma di falce, che separa i due emisferi cerebrali e presenta:

-

Le facce laterali che rispondono alle facce interne dei due emisferi cerebrali

-

Un margine superiore convesso in alto, che si inserisce per mezzo di uno sdoppiamento sulla linea mediana al livello della sutura sagittale, sui bordi della doccia del seno longitudinale superiore che esso ingloba.

Esso è teso dal forame cieco del frontale alla protuberanza occipitale interna dell'occipitale. -

Una sommità anteriore che si inserisce sui due margini e sulla sommità dell'apofisi crista galli dell'etmoide e sul forame cieco.

-

Una base posteriore, obliqua inferiormente e posteriormente, aderente al tentorio del cervelletto sulla linea medianae che ingloba il seno retto.

Nota: questa zona, punto dove la falce del cervello si attacca sul tentorio del cervelletto, è di estrema importanza poiché raccoglie tutto il sangue venoso dei territori corripondenti tramite il seno retto ma è ugualmente la zona dove si equilibrano le tensioni meccaniche di provenienza della rachide. Si tratta della zona del FULCRUM DI SUTHERLAND. La zona del seno retto ha dunque una importanza capitale sul piano dell'emodinamica e della cibernetica corporea. -

Un margine inferiore, concavo inferiormente, libero e sottile, rispondente alla faccia superiore convessa del corpo calloso. Teso dall'apofisi crista galli al seno retto, esso contiene, in uno sdoppiamento, il seno longitudinale inferiore.

La falce del cervelletto (Falx cerebelli o piccola falce): (Fig.167 e 170) Ugualmente sagittale, mediana ed antero-posteriore, essa separa i due emisferi cerebellari e presenta: -

Una base superiore che aderisce alla faccia inferiore del tentorio del cervelletto, al livello del seno retto

-

Un margine posteriore, teso dalla protuberanza occipitale interna al forame occipitale, di cui lo sdoppiamento si inserisce sui bordi della cresta occipitale inferiore, inglobando l'origine del seno occipitale inferiore.

-

Una sommità antero-inferiore che si inserisce al livello del forame occipitale

-

Un margine anteriore libero, in rapporto con il vermis cerebellare.

Il tentorio del cervelletto (Tentorium Cerebelli): (Fig.167 e 169) Si tratta di una lamina fibrosa situata nella parte posteriore della scatola cranica che separa il cervello dal cervelletto. 136

•

Essa si estende trasversalmente e forma un tetto a due versanti inclinati, sopra alla fossa cerebellosa e presenta: -

Una faccia superiore che sostiene i lobi occipitali e che aderisce, sulla linea mediana, alla base posteriore della falce del cervello, al livello del seno retto.

-

Una faccia inferiore che ricopre il cervelletto e che aderisce sulla linea mediana alla falce del cervelletto.

-

Un margine anteriore o piccola circonferenza di Vicq D'Azyr: libera, concava anteriormente e fortemente incavata, essa limita, con la lamina quadrilatera dello sfenoide e la doccia basilare dell'occipitale, il forame ovale di Pacchioni, "orifizio fibroso inestensibile" (BOUCHET), per il passaggio del tronco cerebrale.

A ciascuna delle sue estremità, la piccola circonferenza incrocia la grande circonferenza passandovi sopra e va ad inserirsi sulle apofisi clinoidee anteriori. -

Un margine posteriore o grande circonferenza dei Vicq D'Azyr: convessa posteriormente, strettamente aderente alla scatola cranica, si tratta di un elemento molto importante della cinetica della base cranica.

•

Essa si inserisce: nella sua parte posteriore sulla protuberanza occipitale interna e sulle due labbra delle docce dei seni laterali destro e sinistro, inglobando questi seni nei suoi sdoppiamenti. Sulle sue parti laterali, un poco sul parietale poi sul margine superiore della rocca petrosa circondando il seno petroso superiore, essa passa poi a ponte sull'incisura del nervo trigemino che trasforma in orifizio osteo-fibroso e si conclude infine sulle apofisi clinoidee posteriori.

•

Le espansioni circonferenziali (Fig.171-172): le estremità anteriori della piccola e della grande circonferenza formano, dopo essersi incrociate, delle espansioni della dura-madre triangolari che si prolungano anteriormente per formare le pareti interna ed esterna del seno cavernoso. Nella parete esterna si trovano: •

Il nervo oculomotore comune (III)

•

Il nervo patetico (IV)

•

Il nervo oftalmico (V1)

Tra la parete esterna e la parete interna si situa il seno cavernoso propriamente detto che permette il passaggio di: •

L'arteria carotide interna

•

Il nervo oculomotore esterno (VI).

La tenda dell'ipofisi (Diaphragma Sellae): (Fig.167, 171-172) Si tratta ugualmente di un prolungamento della dura-madre. E' una lamina fibrosa che si estende al disopra della fossa pituitaria, di forma quadrilatera. E' tesa dalle apofisi clinoidee posteriori indietro ai tubercoli della sella turcica o apofisi clinoidee mediane. Lateralmente essa è unita al tetto del seno cavernoso. Essa è forata nel suo centro da un orifizio circolare per il passaggio del gambo pituitario e contiene nel suo sdoppiamento il seno coronario. 137

Note: Le quattro membrane sono continue fra di loro e con tutti i prolungamenti dura-mericicranica e spinale. Prima della nascita sono loro a mantenere la stabilità della base e delle placche ossee della volta. Nell'adulto, esse mantengono l'equilibrio di tensione fra le differenti componenti ossee del cranio ed in rapporto con il resto dell'apparato scheletrico. Il punto risultante di queste tensioni meccaniche si situa al livello del fulcro di Sutherland: punto risultante dell'omeoresi del corpo. I prolungamenti dura-mericipartecipano pure alla formazione del cavum di Meckel, inglobando il ganglio di Gasser così come il sacco endolinfatico (acquedotto vestibolare sulla faccia posteriore della rocca petrosa). 3. La dura-madre spinale (Dura Mater Spinalis o corda spinale o core link): (Fig.173-174) Essa forma un manicotto cilindrico situato all'interno del canale rachidiano. Essa occupa la quasi totalità dell'altezza del canale rachidiano e si estende dal forame occipitale a S2 mentre il midollo spinale non oltrepassa L2. Essa si inserisce solidamente in alto sul perimetro del forame occipitale, prolungando la sua inserzione sulla faccia posteriore del corpo di C2 ed in basso sulla faccia posteriore del corpo di S2. Essa rimane libera da qualsiasi inserzione ossea tra queste due zone, separata dal canale osseo dallo spazio epidurale. Esiste dunque nella parte inferiore del sacco dura-merico, tra L2 e S2, un infundibolo che contiene solamente che gli elementi radicolari che costituiscono la cauda equina. (Fig.175). L'estremità inferiore di questo infundibolo durale forma il Filum Terminale del midollo spinale, su una lunghezza di 15 cm, poi scende a fissarsi sulla parte posteriore del coccige chiamata legamento coccigeo su una lunghezza di 10 cm. Ad ogni piano vertebrale, la dura-madre produce due espansioni cilindriche che circondano le radici nervose prima della loro fusione in nervo periferico. Lo spazio peridurale: Situato tra il manicotto dura-merico ed il canale rachidiano, esso si estende dal forame occipitale in alto fino all'estremità inferiore del canale vertebrale in basso. Molto stretto sul davanti ma largo posteriormente, riempito da un grasso molto fluido, esso è attraversato dalle voluminose vene dei plessi venosi intra-rachidei e dalle arterie destinate al midollo e ai suoi involucri. II. L'aracnoide: 1. L'aracnoide cranica (Arachnoidea Encephali): (Fig.165) Si tratta di una membrana congiuntiva sierosa, sottile, aerata come garza e piena di L.C.R.. Essa si trova tra la pia-madre e la dura-madre. Da una parte e dall'altra dell'aracnoide possiamo distinguere: •

Lo spazio sopra-aracnoideo: situato tra la dura-madre e l'aracnoide, è una cavità linfatica quasi virtuale che consente il passaggio alle vene ed ai nervi del nevrasse e ad alcune arterie cerebrali.

•

Lo spazio infra-aracnoideo: situato tra l'aracnoide e la pia madre, molto sinuoso, esso contiene l'L.C.R. 138

In alcune zone lo spazio infra-aracnoideo si allarga sotto forma di falda o di canali che portano nomi differenti: Rivulus (o piccolo ruscello): per l'irrorazione di un piccolo solco cerebrale Rivus (ruscello): per l'irrorazione di un grande solco Flumen (fiume): per l'irrorazione di una incisura. Canale, confluente, lago o cisterna. Si distingue: Il confluente antero-superiore od opto-chiasmatico, dal chiasma ottico alla protuberanza anulare. Il confluente antero-inferiore o cisterna basale, in continuità con il confluente opto-chiasmatico, dal bulbo alla protuberanza anulare. Il confluente antero-laterale o silviano, al livello del segmento inferiore della incisura di Sylvius. Il confluente postero-inferiore o cerebello-midollare o grande cisterna, tra il bulbo ed il cervelletto. Il confluente postero-superiore o lago cerebellare, sopra al cervelletto. Il confluente postero-laterale o ponto-cerebellare, tra la protuberanza anulare ed il cervelletto. Il confluente midollare che circonda il midollo, dal bulbo all'infundibolo dura-merico 2. L'aracnoide spinale: (Fig.176) Essa prolunga la grande cisterna cranica. E' spessa al livello rachidiano poichè il diametro del midollo è nettamente inferiore a quello del canale rachideo. Lo spazio aracnoideo colmo di L.C.R. bagna le radici nervose e la cauda equina e si prolunga fino al fondo dell'infundibolo dura-merico. Esso è suddiviso dal legamento denticolato che è un'espansione trasversale della pia-madre. Si segnala che al livello dei fori di coniugazione, l'aracnoide invia un prolungametno che accompagna le radici nervose (nevrilema). III. La pia-madre (Pia Mater): (Fig.165) 1. La pia madre cranica (Pia Mater Encephali): Sottile, trasparente, molto vascolarizzata, essa ricopre interamente ed intimamente l'encefalo fino ad ogni suo minimo solco ma non aderisce ai tessuti nervosi. Essa da' origine , al livello della fessura di Bichat, ai plessi coroidei per la produzione dell'L.C.R. 2. La pia madre spinale: (Fig.176) Essa forma una guaina cilindrica aderente al tessuto nervoso e tapezza i diversi solchi del midollo. Lateralmente, al livello delle radici nervose, essa è in contatto con il nevrilema dei nervi. Tra l'emergenza delle radici anteriori e posteriori, essa emette trasversalmente un prolungamento dentellato: il legamento denticolato che separa le due radici e termina sulla faccia interna del manicotto dura-merico. 139

IV. Vascolarizzazione delle meningi: 1. Meningi craniche (Vedere anche il capitolo sulla vascolarizzazione del cranio). Le arterie meningee: La dura-madre è irrorata dalle arterie meningee di cui le sottili ramificazioni si insinuano nel suo spessore. Si può distinguere: - le arterie meningee anteriori, branche delle arterie etmoidali. - le arterie mediane e piccole meningee, branche dell'arteria mascellare interna. - le arterie meningee posteriori, branche dell'arteria vertebrale. Le vene meningee: Le vene di ritorno dalle meningi della dura-madre sono satelliti delle arterie e si riversano fuori dal cranio: -

Nelle vene oftalmiche anteriormente

-

Nei plessi pterigoidei e nelle vene mascellari interne, esternamente

-

Nei seni laterali, petrosi superiori e longitudinale superiore, per le vene meningee mediane che offrono così una doppia via di ritorno intra ed extra-cranica.

L'Aracnoide e la pia-madre sono irrorate da sottili ramificazioni in connessione con il reticolo arterio-venoso che irrora i centri cerebrali 2. Meningi rachidee: (Fig.177/179) L'arteria vertebrale (A.Vertebralis): Nata dall'arteria succlavia, essa sale nel canale trasversale, fuori dal canale rachidiano, poi contorna le masse laterali dell'atlante per, in seguito, perforare la dura-madre e penetrare nel cranio dal forame occipitale. Essa forma, allora, le arterie spinali anteriori e posteriori e continua con un tronco comune: il tronco basilare. Oltre alla parte posteriore del cranio, irrora le meningi ed il midollo cervicale tramite le arterie del rigonfiamento cervicale in C2-C3, C4-C5, C7-D1. Le arterie spinali: -

l'arteria radicolare dorsale in D7-D8 per il midollo e le meningi dorsali

-

l'arteria radicolare lombare o arteria del rigonfiamento lombare per il midollo e le meningi lombo-sacrali.

I plessi venosi rachidei: I plessi intra-rachidei drenano il midollo e le meningi spinali. 140

V. Innervazioni delle meningi: 1. Meningi craniche: Per la fossa cranica anteriore: Per la dura-madre e Il tentorio del cervelletto: -

Fibre sensitive uscite dal nervo oftalmico, mediante rami dei filamenti etmoidali di provenienza dal nervo nasale, e il nervo ricorrente di Arnold per Il tentorio del cervelletto.

-

Fibre ortosimpatiche di provenienza dal reticolo simpatico peri-arterioso carotideo uscito dal ganglio cervicale superiore.

Per la fossa cranica mediana: -

Il nervo mascellare superiore per la loggia mediana.

-

Il nervo mascellare inferiore per la regione della grande ala dello sfenoide e le cellule mastoidee temporali.

Per la fossa cranica posteriore: Le fibre sensitive dei nervi parasimpatici pneumogastrico o vago, glosso-faringeo e grande ipoglosso per la dura-madre posteriore. L'aracnoide e la pia-madre cranica sono innervate tramite filamenti ortosimpatici che accompagnano i vasi. 2. Meningi spinali: Le meningi rachidee sono innervate dai nervi seno-vertebrali o nervi di Lushka: ogni nervo penetra nel canale rachidiano dal foro di coniugazione corrispondente e possiede un ramo ortosimpatico di provenienza dalla catena latero-vertebrale ed un ramo sensitivo di provenienza dalla radice posteriore del nervo rachideo. VI. Fisiologia delle Membrane di Tensioni Reciproche: Per la loro forma, la loro disposizione, i loro legami, le membrane di tensioni reciproche hanno un ruolo equilibratore all'interno del cranio. Questo ruolo di equilibratori si estende al sacro e a tutto il corpo. Nel momento in cui il L.C.R. permette la trasmissione fluidica dell'M.R.P., le M.T.R. sono un vettore di trasmissione meccanica di questo M.R.P. alle ossa craniche e sacrali, come agli elementi di sostegno meccanico che sono le fasce. Durante la fase di inspirazione primaria della S.S.B.: -

La falce del cervello descrive un leggero movimento su un piano antero-posteriore (Fig.180). La parte interamente anteriore del suo polo di congiunzione anteriore, situata tra il Forame cieco e l'inizio della cresta frontale, parte anteriormente e inferiormente, trascinando la glabella nella stessa direzione. La parte posteriore di questo stesso polo di congiunzione anteriore, situata sull'apofisi crista galli andrà posteriormente ed in alto. L'etmoide bascula posteriormente ed il nasion s'incava.

141

Il polo di congiunzione posteriore, situato al livello della protuberanza occipitale interna, scende inferiormente e posteriormente come la squama occipitale. Il margine superiore al livello della sutura metopica parte indietro e trascina posteriormente i margini di questa sutura. La retrocessione della sutura metopica servirà da contrappunto al movimento di rotazione esterna degli emi-frontali. Il margine inferiore libero della falce parte indietro e inferiormente. Il margine d'inserzione con il tentorio del cervelletto scende. Conseguenze del movimento dei tre margini: -

La falce del cervello scende, trascinando verso il basso i margini della sutura inter-parietale e permettendo per mezzo della contro-forza il movimento di apertura in rotazione esterna dei parietali.

-

La volta si abbassa

Biomeccanica della falce del cervello: La falce del cervello è costituita da quattro tipi di fibre (Fig.180-181). Le fibre cerebrali antero-inferiori, quasi orizzontali, tese dalla regione del forame cieco al margine anteriore dell'apofisi crista galli Le fibre cerebrali antero-superiori, quasi verticali, tese dal bregma al polo inferiore della sutura metopica Le fibre cerebrali superiori, tese dalla parte superiore della sutura metopica alla doccia occipitale superiore Le fibre della volta, tese dalle suture metopica ed inter-parietale, fino al seno retto e la cui direzione continua con quella delle fibre della tenda. Da un punto di vista biomeccanico, questi fasci di fibre sono molto importanti (Fig.182). Al momento della flessione della S.S.B. che porta in flessione l'etmoide, tramite lo sfenoide, l'apofisi crista galli si porta posteriormente ed in alto seguendo la coppia F A1/F A2. Le fibre cerebrali antero-inferiori della falce entrano in contro-forza limitando il movimento e permettendo la formazione della coppia F A2/F A3 con il punto di appoggio della coppia al livello del margine anteriore del solco etmoidale. Il margine antero-inferiore della falce del cervello si porta anteriormente ed inferiormente e permette la discesa della glabella seguendo la coppia F A2/F A3. Parallelamente ed in maniera sincrona, sotto l'azione della squama occipitale, le fibre cerebrali superiori trascinano la parte superiore frontale della sutura sagittale, posteriormente e inferiormente. La coppia F O1/F O2 così formata, porta avanti la glabella. La risultante delle forze F O2/F A3 trascina il vero movimento della glabella soprattutto inferiormente e leggermente in avanti. E così come, parallelamente l'etmoide rotola posteriormente, il nasion s'incava. -

Per quanto riguarda il tentorio del cervelletto, il cui tetto è disteso dal scendere del margine inferiore della falce e le cui inserzioni occipitali scenderanno con la squama occipitale, esso si accascia e si appiattisce. 142

Esso è costituito da due tipi di fibre (Fig.181): Delle fibre oblique quasi trasversali e delle fibre oblique quasi longitudinali. Queste fibre guideranno i movimenti di rotazione e di apertura/chiusura del temporale. I suoi poli di inserzione clinoidei, sotto l'impulso dello sfenoide, partiranno anteriormente ed in alto, aumentando l'accasciarsi del tentorio. I suoi poli di inserzione laterali si dirigeranno in dentro ma soprattutto lateralmente, regolando così l'apertura in rotazione esterna dei temporali sui perni petro-giugulari e sui binari petrobasilari. -

La tenda dell'ipofisi sale tramite il movimento di risalita della sella turcica.

Si formano così delle strutture totalmente funzionali e sincrone. (Fig.183, 184, 185). Un arco superiore membranoso costituito dalla falce del cervello e dal tentorio del cervelletto. Un arco inferiore osseo costituito dall'occipitale, le rocche petrose, lo sfenoide e l'etmoide, cioè la base. L'arco membranoso adatta permanentemente le tensioni della base tramite il variare delle proprie tensioni e le placche ossee della volta seguono, con i loro movimenti adattativi, le tensioni reciproche craniche. Ma un'altra struttura viene a completare questo sistema di tensioni meccaniche craniche: il sacro e la dura-madre spinale o corda spinale o core link (Fig.187-188). Il core link, inestensibile, che si attacca solidamente al forame occipitale ed alla faccia posteriore di S2-S3, sarà il vettore di trasmissione meccanica del M.R.P. al sacro. In effetti, il movimento di risalita del forame occipitale, durante l'inspirazione primaria cranica, provocherà la risalita della dura-madre che trascina essa stessa un movimento di flessione respiratorio primario sul sacro, attorno all'asse respiratorio di Sutherland, passando per S2, in alto e posteriormente rispetto all'inserzione dura-merica. Questo significa che l'apice del sacro si sposterà anteriormente mentre, al contrario, la base posteriormente. In sintesi, il sacro avrà tendenza a verticalizzarsi nel corso dell'inspirazione primaria. Le componenti di tensioni meccaniche membranose craniche del M.R.P. sono dunque trasmesse direttamente al sacro e, vice-versa, il sacro trasmette le sue tensioni meccaniche alle membrane craniche. Le tensioni reciproche inter-membranose saranno quindi risultanti da tutti i parametri meccanici del cranio e del sacro. Siccome sappiamo che il sacro si adatta da una parte al bacino ed alle membra inferiori e d'altra parte alla colonna vertebrale e che, peraltro, il cranio si adatta al sacro ma anche alla colonna vertebrale ed alle membra superiori e che infine cranio, colonna vertebrale e sacro sono in relazione con le catene fasciali, vediamo allora che le tensioni reciproche di queste membrane sono la risultante di tutti i parametri di tensioni meccaniche del corpo. Il punto di equilibrio di queste tensioni si trova situato sulla linea d'inserzione del margine inferiore della falce del cervello con il tentorio del cervelletto, al livello dell'estremità anteriore del seno diritto. Questo punto di equilibrio cambia di posizione su questa linea in funzione delle tensioni meccaniche del corpo. Si tratta del "Fulcro di Sutherland". Il punto fulcro ideale è il punto che risulta dall'omeoresi o equilibrio perfetto della struttura meccanica. 143

Le catene fasciali profonde hanno esse stesse un movimento ascensionale durante la fase inspiratoria primaria, cioè esse risalgono verso il cranio e favoriscono cosi la risalita della S.S.B. (Fig.189). Le catene fasciali superficiali, al contrario, effettuano un movimento sincrono nel senso caudale nel corso di questa stessa fase inspiratoria. Per concludere, qualsiasi squilibrio di tensioni reciproche di queste membrane dura-meriche sarà segno di un disturbo dell'omeoresi e dovrà indurre a ricercare una disfunzione nella struttura muscolo-scheletro-fasciale e di conseguenza qualsiasi correzione di disfunzioni muscolo-scheletro-fasciali concorrerà a ristabilire l'armonia delle tensioni di queste membrane ed a ristabilire l'omeoresi, elemento essenziale dell'omeostasia.

CAPITOLO XXIV VASCOLARIZZAZIONE DEL CRANIO Vascolarizzazione arteriosa del cranio L'encefalo è irrorato da due sistemi: -

Un sistema arterioso carotideo

-

Un sistema arterioso vertebrale

Questi due sistemi sono in comunicazione tra loro per mezzo del poligono di Willis. I. Le arterie principali (sorgenti): (Fig.190) 1. L'arteria carotide comune: nasce dal tronco brachicefalico a destra e direttamente dall'arco aortico a sinistra. Essa si suddivide in seguito in carotide interna e cartotide esterna al livello del margine superiore della cartilagine tiroidea. L'arteria carotide esterna: essa si suddivide, a 4 o 5 cm sopra all'angolo della mascella, in: 144

Branche terminali: (Fig.191) -

Arteria temporale superficiale

-

Arteria mascellare interna

Branche collaterali: (Fig.192) -

Arteria occipitale

-

Arteria acustico posteriore

-

Arteria facciale

-

Arteria linguale

-

Arteria tiroidea superiore.

L'arteria carotide interna: Essa sale verticalmente fino al forame carotideo, percorre il canale carotideo nel quale forma due gomiti, poi penetra nel cranio dal Forame Lacero Anteriore (Fig.193). Essa passa successivamente all'interno del seno cavernoso formando il sifone carotideo per mezzo dei due gomiti che forma in questo punto. Essa perfora la dura-madre e l'aracnoide al livello della clinoide anteriore e fornisce (Fig.195-195) -

L'arteria cerebrale anteriore

-

L'arteria cerebrale mediana

-

L'arteria oftalmica

-

L'arteria coroidea anteriore

-

L'arteria comunicante posteriore

L'arteria vertebrale: (Fig.190 e 196) essa nasce dall'arteria succlavia, essa stessa proveniente dal tronco brachicefalico a destra o dall'arco dell'aorta a sinistra. Essa risale nel canale trasversario, fuori dal canale rachidiano, poi circonda le masse laterali dell'atlante per perforare in seguito la dura-madre e penetrare nel cranio attraverso il forame occipitale. Essa da origine alle due arterie spinali anteriori e posteriori e l'arteria cerebellare inferiore poi continua in un tronco comune con il suo omologo: il tronco basilare. Il tronco basilare da origine: -

Alle arterie cerebellari mediane

-

Alle arterie cerebellari superiori

-

Alle arterie cerebrali posteriori

II. Le arterie del cervello: (Fig.198/201) 145

L'arteria cerebrale anteriore: esce dalla carotide interna, all'uscita del seno cavernoso, e comunica con il suo omologo tramite l'arteria comunicante anteriore. L'arteria cerebrale mediana o arteria silviana: esce dalla carotide interna e percorre in maniera molto sinuosa l'incisura di Sylvius. L'arteria cerebrale posteriore: esce dal tronco basilare e comunica con l'arteria carotidea interna tramite l'arteria comunicante posteriore. L'arteria oftalmica: nasce dalla carotide interna, al livello della clinoide anteriore, passa in seguito nel canale ottico, da origine alle arterie etmoidali anteriore e posteriore e all'arteria nasale per la mucosa delle fosse nasali e si distribuisce in seguito all'occhio. L'arteria coroidea: uscita dalla carotide interna, si incammina fino alla fessura di Bichat dove si distribuisce ai plessi coroidei. II. Il poligono di Willis: (Fig.203a e 203b) Situato nella fossa mediana, al livello del corpo dello sfenoide e della sinfisi sfeno-basilare, è un mezzo di comunicazione del sangue arterioso carotideo con il sangue arterioso vertebrale. Può così assicurare delle supplenze in caso di occlusione arteriosa cerebrale. Esso è costituito da: -

Le due arterie cerebrali anteriori

-

Le due arterie cerebrali posteriori

-

L'arteria comunicante anteriore

-

Le arterie comunicanti posteriori.

III. Le arterie del cervelletto: L'arteria cerebellare inferiore: nasce dall'arteria vertebrale, contorna la faccia laterale del bulbo e si distribuisce nella parte postero-inferiore del cervelletto. L'arteria cerebellare mediana: nasce dal tronco basilare e si ramifica sulla parte mediana del cervelletto L'arteria cerebellare superiore: esce dal tronco basilare, contorna i peduncoli cerebrali e si distribuisce sulla faccia superiore del cervelletto. IV. Nota: Si distingue così una irrorazione corticale ed una irrorazione centrale. Queste irrorazioni sono all'origine di due grandi correnti sanguine, centrale e periferica, che convergono verso le cavità ventricolari (Fig.204). Vascolarizzazione venosa del cranio: Il reticolo venoso del cranio è costituito da un ricco reticolo di vene superficiali e profonde che si drenano TUTTE nei seni venosi della dura-madre.

146

Questi seni sono canali compresi dentro a degli sdoppiamenti della dura-madre, che ricevono le vene dagli organi della cavità cranica e della cavità orbitale. Essi terminano nella vena giugulare interna. Il resto della circolazione venosa cranica, di provenienza dalle vene superficiali esocraniche, si immette nella vena giugulare esterna (Fig.205). Descrizione I. I seni della volta: Sono i seni mediani (Fig.206/208) 1. Il seno longitudinale superiore (S.L.S.) o seno sagittale superiore: egli decorre sulla faccia profonda delle suture metopica e sagittale, nell'inserzione del margine convesso della falce del cervello, nel suo sdoppiamento. Il suo diametro aumenta dal davanti all'indietro, dal forame cieco alla protuberanza occipitale interna dove il suo diametro è di 1 cm. Esso ha la forma di un prisma con la base superiore che corrisponde alla doccia ossea e di cui la sommità inferiore ed i lati che corrispondono allo sdoppiamento della falce del cervello. Esso sfocia al livello del Torculare di Herophilo nel seno laterale generalmente sinistro. 2. Il seno longitudinale inferiore: (S.L.I.) o seno sagittale inferiore: Più sottile, esso occupa i 2/3 posteriori del margine libero della falce del cervello. Esso si getta indietro nell'estremità anteriore del seno retto. 3. Il seno retto: Esso si estende su tutta la lunghezza dello sdoppiamento della base della falce del cervello. Triangolare a base inferiore rispondente al tentorio del cervelletto, esso è obliquo posteriormente ed inferiormente. 4. L'ampolla di Galieno: o grande vena cerebrale di Galieno. Del diametro di 0,5 cm, essa sfocia nel seno retto. 5. Il Torculare d'Erofilo dove confluiscono diversi seni: Esso è formato, al livello della protuberanza occipitale interna, dalla confluenza: -

Del seno longitudinale superiore

-

Del seno retto

-

Del seno occipitale posteriore.

Egli da origine ai due seni laterali, per lo più in modo asimmetrico: il seno laterale destro che prolunga il S.L.S. ed il seno laterale sinistro che prolunga il seno retto. II. I seni della base: 147

Sono seni simmetrici. (Fig.208-209) 1. I seni laterali destro e sinistro: (S.L.D e S.L.S.) Ogni seno nasce dal Torculare di Erofilo con all'inizio un tragitto orizzontale nello sdoppiamento dell'inserzione del tentorio del cervelletto. Poi passa sul parietale ed infine nella doccia sigmoide della mastoide. Si dirige anteriormente per formare il golfo della giugulare interna appena prima di arrivare al forame giugulare dove si forma la giugulare interna. 2. I seni occipitali posteriori: (S.O.P.) Il seno occipitale posteriore che nasce dal Torculare e prosegue nello sdoppiamento dell'inserzione della falce del cervelletto, si sdoppia in due seni occipitali posteriori destro e sinistro che girano attorno al forame occipitale e confluiscono nel golfo giugulare, appena anteriormente al forame giugulare. 3. I seni sfeno-parietali di Breschet: (S.S.P.) Essi sono attaccati ai seni della base per mezzo del loro abboccamento al seno cavernoso. Ogni S.S.P. inizia dal seno longitudinale superiore, prosegue nella parte antero-laterale della volta cranica, segue poi il margine posteriore della piccola ala dello sfenoide e confluisce infine all'estremità anteriore del seno cavernoso. 4. Il seno cavernoso: (S.C.) (Fig.210-211 e 213) Voluminoso ed esteso, il seno cavernoso si trova, a destra come a sinistra, sul fianco della sella turcica e del corpo dello sfenoide e quindi dall'estremità anteriore della rocca petrosa alla fessura sfenoidale . E' di fatto diviso in due spazi da un prolungamento del tentorio del cervelletto (Fig.209-210). Lo spazio interno o corrente mediale o seno cavernoso propriamente detto è il più importante. E' costituito da un insieme di vene che circondano la carotide che è, a questo livello, intracavernosa. Qui troviamo ugualmente il VI nervo cranico (O.M.E.). Esso comunica con il corrente mediale opposto tramite il seno coronario. Esso limita lateralmente la fossa pituitaria. Lo spazio esterno, o corrente laterale, è situato nella parete esterna del seno cavernoso e consente la comunicazione dei seni sfeno-parietale e petroso superiore. Nel foglietto profondo dell'espansione del tentorio del cervelletto si trovano i nervi cranici III, IV e V1. 5. Il seno coronario: o seno inter-cavernoso. Situato nello sdoppiamento della tenda dell'ipofisi, è formato da due archi anteriore e posteriore che mettono in comunicazione i due lati del seno cavernoso. 6. I seni petrosi: Permettono l'evacuazione posteriore del seno cavernoso. -

I seni petrosi superiori destro e sinistro: (S.P.S.)

L'S.P.S segue il margine superiore della rocca petrosa nella doccia dell'S.P.S. e nello sdoppiamento d'inserzione della grande circonferenza del tentorio del cervelletto. Esso consente la comunicazione tra l'orifizio posteriore del seno cavernoso e la porzione sigmoide del seno laterale. 148

-

I seni petrosi inferiori: (S.P.I.)

L'S.P.I. segue il margine inferiore della faccia posteriore della rocca petrosa, al livello della sutura petro-giugulare, esce dal forame lacero posteriore e consente la comunicazione diretta tra il seno cavernoso e la giugulare interna. 7. Il seno occipitale trasverso: (S.O.T) o plesso basilare: Esso segue la faccia posteriore della lamina quadrilatera e consente la comunicazione tra il corrente mediale dei due lati del seno cavernoso e dei seni petrosi inferiori, poi confluisce nei seni occipitali posteriori. Circolazione ed affluenze Si può distinguere sul piano funzionale: -

Una circolazione superiore e posteriore per la volta

-

Una circolazione anteriore ed inferiore: anteriore per l'orbita, inferiore per la base.

I. La circolazione superiore e posteriore: comprende (Fig.212) 1. Il seno longitudinale superiore che riceve le seguenti affluenze: •

•

Vene cerebrali superiori superficiali: -

Frontali anteriori e posteriori

-

Rolandiche

-

Parietali

-

Occipitali

Vene meningee superiori e mediane. 2. Il seno longitudinale inferiore che riceve le vene della falce del cervello 3. Il seno sfeno-parietale che riceve le vene cerebrale mediane superficiali 4. Il seno retto e la vena di Galieno che drenano il sistema venoso profondo: -

Vene cerebrali profonde

-

Vene basilari

-

Vene cerebellari superiori.

5. Il Torculare di Erofilo che drena: -

L' S.L.S.

-

L'S.L.I. 149

-

La vena di Galieno

-

Il seno retto

6. I seni laterali: che conducono il sangue venoso al torculare e che drenano: -

Le vene cerebrali posteriori superficiali

-

Le vene temporali superficiali e profonde (ippocampiche)

-

Le vene mastoidee

-

Le vene cerebellari posteriori.

II. La circolazione anteriore ed inferiore: Essa comprende (Fig.212) 1. Il seno cavernoso che riceve le seguenti affluenze: -

Le vene oftalmiche superiori e inferiori

-

Le vene centrali della retina

-

Il seno sfeno-parietale che drena il sangue di provenienza dalla regione dello Pterion

-

Il plesso coronario

-

Il plesso basilare

2. I seni petrosi superiori e inferiori che drenano: -

Il seno cavernoso

-

Le vene cerebellari

-

Le vene della protuberanza anulare

-

Le vene del timpano

3. Il seno occipitale posteriore che drena le vene del bulbo. III. La vena giugulare interna: Essa prosegue i seni laterali al livello del Forame Lacero Posteriore. Essa scende in seguito verticalmente all'estremità interna della clavicola dove si unisce alla vena succlavia per formare il tronco brachicefalico. Essa drena i due sistemi circolatori. Si tratta della grande via del ritorno venoso cranico poichè il 95% del sangue venoso esce attraverso questa via. IV. Fisiologia dei seni venosi: Le pareti dei seni non sono ne contrattili ne elastiche. Di conseguenza sono facilmente depressibili ed il diametro di apertura dei seni è quindi notevolmente dipendente dalla tensione della dura-madre e dei suoi prolungamenti. D'altronde non vi sono valvole come per le vene. 150

In posizione eretta, la circolazione del flusso venoso dipenderà: -

Dalla pressione arterio-venosa

-

Dalla forza peso

-

Dal M.R.P

In posizione coricata il flusso venoso dipenderà soprattutto dal M.R.P e dalle tensioni membranose. Dobbiamo ugualmente notare che lo scorrere del flusso venoso di provenienza dalle vene cerebrali e dalle vene della falce avviene in controcorrente rispetto al flusso dei seni considerati e questa particolarità diventa importante in decubito. Le cefalee al risveglio hanno in effetti molto spesso origine venosa.

CAPITOLO XXV I NERVI DEL CRANIO Le dodici paia di nervi cranici hanno una distribuzione essenzialmente cefalica. Contrariamente alle trentuno paia di nervi rachidei che presentano tutti delle fibre motrici, sensitive ed ortosimpatiche, i nervi cranici sono sia sensoriali come i nervi oftalmico, ottico ed acustico, sia motori come i nervi oculomotori e grande ipoglosso o infine misti come il trigemino, il facciale, il glosso faringeo o il pneumogastrico (Fig.214-215). Essi hanno un'origine apparente al livello del tronco cerebrale, ma la loro origine reale si situa al livello dei loro nuclei, situati in profondità nel tronco cerebrale (Fig.216-217). Dalla loro origine apparente, essi si dirigono rispettivamente verso le strutture interessate (Fig.217bis). I. Il nervo olfattivo (I): (Fig.217 ter) Esso si estende dalla mucosa pituitaria delle fosse nasali, a partire dalla macula lutea dove si concentrano le cellule ciliate olfattive di Schultze. Attraversando la lamina cribrosa dell'etmoide, le cellule olfattive giungono al bulbo olfattivo ed alla benderella olfattiva che termina al livello dell'uncus sull'area temporale T5. Si tratta del nervo dell'olfatto. In caso di lesione, si verifica una anosmia. 151

II. Il nervo ottico (II): (Fig.218) Non si tratta di un vero e proprio nervo poichè le sue fibre non appartengono al primo neurone. Esso forma, con il suo omologo, il chiasma ottico nella parte anteriore della sella turcica. Esso ha attraversato prima la cavità orbitale ed il canale ottico dello sfenoide. Fino al canale ottico esso decorre nello spazio infra-aracnoideo. Esso è formato da due tipi di fibre: -

Le une, appartenenti all'arco riflesso, la cui origine è la pupilla, che terminano nel tubercolo quadrigemino anteriore

-

Le altre, molto voluminose, appartengono alle vie della vista e terminano nei corpi genicolati e nelle aree ottiche corticali occipitali (area 17 di Broadman).

Si possono distinguere 3 fasci: -

Il fascio esterno: o temporale diretto

-

Il fascio centrale: bilaterale

-

Il fascio interno: o nasale crociato.

Al danno periferico di un nervo ottico consegue una emianopsia ipsi-laterale mentre, qualsiasi danno bilaterale al campo visivo ha una origine centrale, vascolare o espansiva. III. Il nervo oculomotore comune (III): Il nucleo motore cranico ha origine al livello della sostanza grigia nel peduncolo cerebrale, al livello del tubercolo quadrigemino anteriore facendo seguito al fascio cortico-nucleare. Le fibre parasimpatiche del fascio pupillare partono dal nucleo di Edinger-Westphal (Fig.216217). Il nervo si dirige in basso ed in avanti per raggiungere il margine superiore della rocca petrosa, passando in una piccola doccia, ed attraversa la dura-madre fuori dall'inserzione clinoidea del tentorio del cervelletto, in dentro del lobo temporale. Il nervo decorre poi anteriormente nella parete esterna del rivestimento dura-merico del seno cavernoso, penetra nell'orbita attraverso la fessura sfenoidale , nell'anello di Zinn e si divide in due rami (Fig.218 e 221). Le fibre parasimpatiche penetrano nel ganglio oftalmico poi vanno ad innervare i muscoli ciliari dell'iride e saranno responsabili della dilatazione dell'iride o midriasi e dell'accomodazione. Sul piano motorio, esso innerva i muscoli oculari: (Fig.219) -

Retto superiore

-

Retto inferiore

-

Retto interno

-

Piccolo obliquo

-

Elevatore della palpebra superiore.

In caso di lesione, si può osservare: 152

- Ptosis - Strabismo esterno o diplopia se la lesione è parziale - Midriasi causata da danneggiamento delle fibre parasimpatiche. IV. Il nervo patetico (IV) : Il nucleo motore ha origine nel peduncolo cerebrale, appena indietro al III (Fig.216-217). Esso gira attorno al peduncolo cerebrale, in dentro rispetto alla piccola circonferenza del tentorio del cervelletto e segue il tragitto del III, appena esternamente da esso. Egli approda al foglietto esterno del seno cavernoso appena sotto al III e giunge nell'orbita attraverso la fessura sfenoidale , sopra ed esternamente dall'anello di Zinn. Esso innerva il muscolo oculare grande obliquo, aduttore e depressore dell'occhio (Fig.218219). In caso di lesione, appare una diplopia verticale o obliqua. V. Il trigemino (V): (Fig.216-217) Si tratta di un nervo misto motorio, sensitivo ed ortosimpatico. Esso prende origine nella protuberanza anulare, si espande in seguito formando il ganglio di Gasser, al livello del margine superiore della rocca petrosa, nella fossetta di Gasser. Il ganglio si trova a questo livello, in un'evaginazione della dura-madre chiamata cavo di Meckel (Fig.220). Il nervo passa, a questo punto, in un orifizio osteo-fibroso formato dalla dura-madre e da un'espansione della grande circonferenza del tentorio del cervelletto che porta a strabiombo il nervo nelle vicinanze immediate del seno cavernoso. Esso si divide allora in tre rami che, oltre alle fibre motrici e soprattutto sensitive, trasportano: -

Delle fibre ortosimpatiche proprie provenienti dal simpatico arterioso cervicale tramite il primo ganglio cervicale ed i cui centri midollari si trovano in D2-D3.

-

Delle fibre parasimpatiche provenienti dal VII e dal IX:

Fibre muco-lacrimo-nasali del VII tramite il nervo oftalmico Fibre salivali superiori del VII bis dal nervo mascellare superiore Fibre salivali inferiori del IX dal nervo mascellare inferiore. Il nervo oftalmico (V1) presenta: (Fig.221-222) •

•

Il nervo Nasale che si suddivide in: -

nervo nasale interno: di cui un ramo va ad innervare la mucosa delle fosse nasali

-

nervo nasale esterno: di cui un ramo va ad innervare la ghiandola lacrimale.

Nervo Lacrimale: rami collaterali che vanno ad anastomizzarsi al livello del ganglio oftalmico con: -

Il plesso arterioso carotideo 153

•

•

Le fibre parasimpatiche del III (fascio pupillare)

Il nervo Frontale: per la sensibilità : -

della parte anteriore del cuoio capelluto

-

della fronte, della palpebra superiore, della radice e del dosso del naso.

Il nervo Oftalmico raccoglie anche la sensibilità: -

del globo oculare e del contenuto dell'orbita

-

delle fosse nasali, dei seni frontale, sfenoidale ed etmoidale

-

delle meningi del piano fronto-orbitale

-

della faccia superiore del tentorio del cervelletto (tramite il nervo ricorrente d'Arnold).

Il nervo mascellare superiore (V2): (Fig.224 e 222) Esso si anastomizza al livello del ganglio sfeno-palatino con: -

Le fibre ortosimpatiche del primo ganglio cervicale, tramite il nervo vidiano che le trasporta

-

Le fibre parasimpatiche del fascio muco-lacrimo-nasale de VII che assicurano il regolare funzionamento della ghiandola lacrimale e della mucosa nasale.

Esso passa nel gran forame rotondo, decorre nella fossa sfeno-mascellare, poi pterigomascellare, passa nel canale della doccia infra-orbitale ed esce dal foro infra-orbitale. Esso raccoglie la sensibilità: -

Della palpebra inferiore, della gota e dell'ala del naso

-

Del labbro superiore

-

Di una parte delle mucose: iugale, gengivale, nasale

-

Dei 3/4 della volta palatina e del velo del palato

-

Della rinofaringe

-

Delle meningi sfeno-temporali.

Il nervo mascellare inferiore (V3): (Fig.222-225-226) Esso si anastomizza al livello dei gangli infra-mascellari e sub-linguali con le fibre parasimpatiche del fascio salivare superiore del VII bis. Esso esce dal cranio dal forame ovale, decorre nella fossa pterigo-mascellare e penetra nella mandibola nel canale dentale, sulla faccia interna della mandibola al livello della spina di Spyx. Esso si suddivide in: •

Nervo dentale inferiore, per la sensibilità: 154

•

-

della gengiva inferiore, del labbro inferiore, del mento

-

dei denti e degli alveoli mandibolari.

Nervo linguale, per la sensibilità: -

•

della lingua e della mucosa del pavimento orale

Nervo auricolo-temporale, per la sensibilità: -

della regione temporale

-

dell'A.T.M.

-

del C.A.E. e di una parte dell'orecchio

Sul piano motorio, il V innerva i muscoli seguenti: (Fig.227-228) - temporale - pterigoidei esterno ed interno - massetere - peristafilino esterno - milo-ioideo - digastrico (parte anteriore) In caso di disfunzioni legate al trigemino potranno manifestarsi: -

disturbi della sensibilità (iper o ipoestesia) della faccia, della parte antero-laterale del cuoio capelluto, della cornea e della mucosa delle fosse nasali.

-

disturbi della masticazione

-

disturbi della lacrimazione.

VI. Il nervo oculomotore esterno (VI): Il nucleo ha la sua origine nel pavimento del IV ventricolo (Fig.216-217). Il nervo si dirige anteriormente nello spazio aracnoideo. Esso attraversa in seguito la dura-madre nei pressi della rocca petrosa poi, nel suo tragitto extra-durale a partire dalla sutura petro-basilare, incrocia il margine superiore della rocca petrosa e penetra nel seno cavernoso, contro la carotide interna. Esso passa poi nell'orbita tramite la fessura sfenoidale e la parte esterna dell'anello di Zinn. Esso innerva il muscolo oculare retto interno adduttore dell'occhio (Fig.218-219). Alla lesione del VI consegue strabismo interno o diplopia orizzontale. VII. Il facciale (VII) e l'intermediario di Wrisberg (VII bis):

155

Il nervo facciale è un nervo misto. Esso è motorio dei muscoli della faccia, sensitivo e sensoriale, esso trasporta il contingente di fibre parasimpatiche di provenienza dal nucleo muco-lacrimo-nasale e dal nucleo salivare superiore. Il nucleo del VII è situato nel pavimento del 4° ventricolo. Il nervo esce in seguito sulla parte laterale del solco bulbo-protuberenziale e forma una radice motrice, il VII propriamente detto, ed una radice sensitiva, il VII bis o accessorio di Wrisberg (Fig.216-217). Il nervo si dirige anteriormente e si biforca per penetrare, dal canale nell'acquedotto di Fallopio.

acustico interno,

Nell'acquedotto, il Facciale si piega a gomito al livello del ganglio genicolato e genera due collaterali: i nervi petrosi superficiali. Esso abbandona il VII bis nel canale di Fallopio e prosegue infine il suo cammino extra-cranico uscendo dal foro stilo-mastoideo (Fig.229). Le fibre parasimpatiche del VII partono dal nucleo muco-lacrimo-nasale situato nella protuberanza anulare, nella parte alta del pavimento del 4° ventricolo ed accompagnano in seguito il VII bis nel condotto acustico interno e raggiungono il ganglio sfeno-palatino tramite il gran nervo petroso superficiale creando il nervo vidiano. Da lì, esse imboccano il nervo mascellare superiore per raggiungere le ghiandole lacrimali, ed i nervi nasali per arrivare alla mucosa delle fosse nasali. Il simpatico arterioso si congiunge ugualmente con le sue fibre. Le fibre parasimpatiche del VII bis partono dal nucleo salivare superiore situato nel pavimento del 4° ventricolo, sopra al nucleo del IX. Esse seguono lo stesso percorso ma imboccano in seguito la corda del timpano e vanno a raggiungere il nervo linguale (V3) dove esse decorrono accanto alle fibre simpatiche del V3 per arrivare ad innervare le ghiandole salivari inframascellari e sublinguali. (Fig.230). Le fibre motrici del VII che escono dal foro stilo-mastoideo innervano i seguenti muscoli: -

Della staffa

-

Stilo-ioidei

-

Digastrico (parte posteriore)

-

Della fronte, delle palpebre, delle guance

-

Delle labbra superiori, del mento e pellicciai del collo.

Le fibre sensitive e sensoriali sono costituite dalle fibre del VII bis per la sensibilità: -

Del canale acustico esterno

-

Della conca del padiglione

-

Della pelle retro-acustico

-

Della sensibilità gustativa dei due terzi anteriori della lingua.

In caso di lesioni potranno prodursi: -

Paralisi facciale 156

-

Ipoestesia e diestesie facciali

-

Ipoacusia

-

Disturbi della sensibilità gustativa (ageusia)

-

Disturbi della salivazione.

VIII. Il nervo acustico (VIII): Il nervo acustico o stato-acustico nasce dal tronco cerebrale, da due nuclei distinti che sono i nuclei cocleare e vestibolare (Fig.216-217). Esso si dirige trasversalmente verso l'orifizio del canale acustico interno e decorre nel canale per distribuirsi nell'orecchio interno (Fig.231). Le fibre cocleari formano il nervo cocleare per l'udito ed il nervo vestibolare per l'equilibrio. Il nervo vestibolare si suddivide in nervo utricolare e nervo ampollare per i canali semi-circolari, l'utricolo e l'ampolla. Il nervo vestibolare è in relazione fisiologica posturale con i muscoli infra-occipitali. I disturbi legati al VIII vanno dall'ipoacusia alla sordità totale per la parte cocleare, mentre la parte vestibolare può causare sindromi vertiginose e nistagmo a causa delle loro relazioni con i muscoli oculomotori. IX. Il glosso-faringeo (IX): Si tratta di un nervo misto, sia motorio che sensoriale e parasimpatico. Il nucleo del nervo è situato nel pavimento del 4° ventricolo, sopra al nucleo del nervo vago. Il nervo si dirige in seguito anteriormente e esternamente per uscire dal cranio, dal forame lacero posteriore dove perfora la dura-madre. Subito dopo la dura-madre esso forma il ganglio di Andersch. Dal ganglio di Andersch nasce il nervo di Jacobson o nervo timpanico che penetra subito nel cranio tra la fossa giugulare e l'orifizio del canale carotideo per raggiungere la cassa del timpano e formare diversi rami (Fig.232): -

Due rami posteriori per le finestre

-

Due rami anteriori, uno per la tromba di Eustachio e l'altro, carotido-timpanico, che dopo aver perforato la cassa del timpano va ad anastomizzarsi al plesso simpatico pericarotideo.

-

Due rami superiori che formano i nervi petrosi profondi. Il nervo grande petroso profondo raggiunge il nervo grande petroso superficiale per formare il nervo vidiano mentre il nervo piccolo petroso profondo va a raggiungere il nervo piccolo petroso superficiale per formare una sola radice che raggiunge il ganglio ottico del nervo mascellare inferiore.

Le fibre parasimpatiche partono dal nucleo salivare inferiore situato nella parte bassa del pavimento del 4° ventricolo, appena sopra al nucleo del X. Da lì le fibre seguono il nervo ed escono dal cranio dal forame lacero posteriore poi imboccano il nervo di Jacobson, costituiscono in seguito il nervo piccolo petroso profondo che si conclude nel ganglio ottico. Esse incontrano a questo livello le fibre simpatiche di provenienza dal 1° ganglio cervicale e decorrono con esse fino alla ghiangola parotide. Il nervo glossofaringeo forma anche dei rami collaterali o nervi carotidei che si dirigono verso la forca carotidea per anastomizzarsi con i nervi di Hering, collaterali parasimpatici del X, e formare il plesso neuro-vegetativo inter-carotideo con le fibre omologhe controlaterali. 157

Le fibre motrici e sensitive decorrono tra la carotide interna e la vena giugulare. Esse innervano: -

I muscoli stafilo-faringei

-

Il velo del palato

-

I muscoli della faringe

Esse raccolgono la sensibilità : -

Della naso-faringe, delle tonsille

-

Della tromba di Eustachio, dell'orecchio mediano

-

La sensibilità gustativa del terzo posteriore della lingua.

La lesione unilaterale del IX non da alcun segnale clinico motorio al livello dalla faringe e del velo del palato. La lesione bilaterale provoca una modificazione del tono della voce ed attenua il riflesso della nausea. Le lesioni del IX sono per lo più associate a lesioni del X. X. Il pneumogastrico o nervo vago (X): Il pneumogastrico è un nervo misto, sia motorio che sensitivo e parasimpatico. E' il grande nervo parasimpatico del corpo umano ed innerva, sul piano neuro-vegetativo tutti gli organi del torace e dell'addome. Le fibre nascono dal nucleo cardio-pneumo-enterico del X, profondamente situato nella parte mediana del pavimento del 4° ventricolo (Fig.216-217). Le fibre sensitive arrivano al nucleo dorsale del X, situato nello stesso piano. Il pneumogastrico emerge in seguito lateralmente, attraverso 6-8 radici, dal solco bulboprotuberenziale. Il nervo si dirige lateralmente ed esce dal cranio dal forame lacero posteriore, perforando a questo livello la dura-madre, poi attraversa immediatamente il ganglio giugulare, decorre contro la vena giugulare e nello spazio infra-parotideo posteriore attraversa il ganglio plessiforme dove si anastomizza con l'XI bulbare (ramo bulbare del nervo spinale). Esso penetra in seguito nel torace al livello del confluente venoso giugulo-succlavio. A partire da questo punto il X destro si trova nella parte posteriore dell'esofago mentre il X sinistro è incollato contro la sua parte anteriore. Il X sinistro avrà sempre una collocazione più anteriore del destro. Egli si anastomizza, al livello dei gangli giugulare e plessiforme, con le fibre simpatiche dei gangli cervicali per formare in seguito il plesso cardiaco con i nervi cardiaci superiore, mediano ed inferiore. Egli si unisce poi con il simpatico proveniente dal 3° ganglio cervicale (nervo frenico) ed i nervi toracici che provengono dal centro polmonare da D1 a D5 per formare il plesso polmonare. Esso forma in seguito il plesso solare per le viscere addominali con i nervi simpatici splancnici piccolo e grande(Fig.233). Le fibre motrici innervano i seguenti muscoli: -

Il velo del palato 158

-

La faringe

-

La laringe

Le fibre sensitive raccolgono la sensibilità: -

Della dura-madre posteriore

-

Delle diverse viscere

In caso di lesione potranno prodursi: -

Disturbi della fonazione:

-

Rinolalia aperta

-

Afonia.

-

Voce bitonale

-

Disturbi della deglutizione:

-

False rotte

-

Ingombri faringei.

XI. Il nervo spinale (XI): Il nervo spinale si suddivide in un nervo spinale midollare unicamente motorio ed un nervo spinale bulbare parasimpatico. Le fibre parasimpatiche del ramo bulbare del nervo spinale nascono da un nucleo situato nella parte inferiore del bulbo, sopra il forame occipitale e passano in seguito nel forame lacero posteriore (Fig.216-217). Esse si uniscono:

•

-

al livello del ganglio giugulare: con le fibre simpatiche di provenienza del 1° ganglio cervicale

-

al livello del ganglio plessiforme: con le fibre del pneumogastrico (Fig.234)

Le fibre dell'XI midollare emergono dal cordone laterale del midollo da C5 fino al bulbo. Esse formano un nervo che risale nel cranio attraverso il forame occipitale per uscire subito dal forame lacero posteriore con la radice bulbare. Queste fibre midollari sono motrici ed innervano SCM e trapezio superiore (Fig. 235).

XII. Il nervo grande ipoglosso (XII): Si tratta di un nervo unicamente motorio le cui fibre nascono da un nucleo situato nel bulbo (Fig.216-217). Le fibre si dirigono in avanti, passano nel canale dell'ipoglosso al livello delle parti condilari, poi decorrono tra la giugulare e la carotide, passando sotto alla parotide e si dirigono verso la lingua innervando i muscoli della lingua (Fig.236). 159

In caso di danneggiamento del XII si verificheranno disturbi della deglutizione.

160

CAPITOLO XXVI I VENTRICOLI ED IL LIQUIDO CEFALO-RACHIDIANO Le cavità ventricolari Le cavità ventricolari sono quattro (Fig.237): -

due ventricoli laterali

-

un ventricolo mediano: il 3° ventricolo

-

un ventricolo inferiore: il 4° ventricolo.

Questi ventricoli, come il canale ependimale che fa seguito al 4° ventricolo, sono ricoperti da una membrana ependimale embriologicamente generata dall'ectoblasto. Al livello dei tetti di questi ventricoli si trovano i plessi coroidei contenuti nel congiungimento dei due foglietti della pia-madre (essa stessa generata dall'ectoblasto). Questi plessi sono responsabili della produzione dell'L.C.R. I. I ventricoli laterali: Pari e simmetrici, sono scavati nello spessore degli emisferi. Essi descrivono una curva a ferro di cavallo con concavità anteriore. Ogni ventricolo comprende: (Fig.238) -

una branca superiore o corno frontale (lungo 7 cm)

-

una branca inferiore o corno temporale (lungo 4 cm) che comporta al livello del suo pavimento il corno d'Amon o ippocampo che rappresenta l'avvolgimento dell'archeocortex.

-

una branca posteriore o corno occipitale (lungo 2 cm)

-

un segmento intermediario o incrocio ventricolare che riunisce i tre corni.

-

I ventricoli laterali non sono in un piano rigorosamente sagittale e non sono dunque paralleli. Sono situati in un piano obliquo posteriormente ed esternamente cosicchè i corni frontali sono molto vicini distanti di soli pochi millimetri dalla linea mediana mentre ogni corno temporale ne dista di 3 cm.

Ogni ventricolo laterale comunica con il 3° ventricolo tramite il foro di Monro, largo da 2 a 3 mm. I margini interni presentano i plessi coroidei laterali che rimangono extra-ventricolari. La capacità media di ogni ventricolo laterale è di 10 cm3 di L.C.R. II. Il terzo ventricolo: (Fig.239) 1. Descrizione: Si tratta di una cavità dispari e mediana, situata fra i due talami e sopra all'ipofisi.

161

A forma d'imbuto appiattito trasversalmente, esso è a base superiore ed a sommità inferiore o infundibolo. Le sue faccie laterali sono in rapporto con il talamo in alto e ipotalamo in basso. In sommità esse sono bucate dai fori di Monro che mettono in comunicazione i ventricoli laterali con il 3° ventricolo. La sua faccia superiore o tetto del 3° ventricolo, triangolare a base posteriore, presenta la membrana ependimale che comprende (Fig.244): -

la membrana tectoria

-

la tela coroidea superiore, lamina a due foglietti dove sono situati i plessi coroidei mediani.

La sua sommità inferiore o pavimento del 3° ventricolo contiene i nuclei dell'ipotalamo e continua nel gambo pituitario. Il suo margine posteriore si prolunga in alto con l'epifisi ed in basso con l'acquedotto di Silvio che mette in comunicazione il 3° ventricolo con il 4°. Il 3° ventricolo è di taglia e volume molto ridotti (3cm in altezza e larghezza; 0,5 di spessore, 5 cm3 di capacità di L.C.R.). 2. Rapporti del 3° ventricolo: (Fig.239) Il terzo ventricolo è in rapporto con: -

l'ipofisi tramite il gambo pituitario

-

l'epifisi nella parte posteriore

-

la commessura bianca posteriore anteriormente all'epifisi ed appena sotto al becco del corpo calloso

-

la commessura bianca anteriore in avanti

-

la commessura grigia che attraversa il ventricolo

-

il corpo calloso ed il trigono cerebrale al livello del tetto

-

il talamo e l'ipotalamo al livello delle sue facce laterali

-

il chiasma ottico sopra l'ipofisi

-

i ventricoli laterali attraverso il foro di Monro

-

il 4° ventricolo attraverso l'Acquedotto di Silvio.

III. Il quarto ventricolo: (Fig.240) Si tratta di una dilatazione del canale ependimale compresa tra il bulbo e la protuberanza anteriormente ed il cervelletto posteriormente. 1. Importanza del 4° ventricolo: Questa cavità ventricolare possiede un interesse fondamentale per due ragioni:

162

-

Da una parte , essa appartiene al sistema idraulico encefalico assicurando la comunicazione tra le parti ventricolari e periferiche dell'L.C.R. In effetti essa comunica con il 3° ventricolo tramite l'Acquedotto di Silvio che rappresenta il solo passaggio possibile del flusso delll'L.C.R. di provenienza dai ventricoli laterali e dal 3° ventricolo. Un ostacolo meccanico o infiammatorio al livello dell'Acquedotto o del 4° ventricolo può avere conseguenze importanti sulla pressione ed il volume dell'L.C.R. e delle ripercussioni patologiche sul tessuto corticale e infra-corticale (idrocefalea). D'altra parte essa mette in comunicazione l'L.C.R. ventricolare con l'L.C.R. delle cisterne delle formazioni aracnoidee. Infine essa partecipa alla produzione dell'L.C.R. tramite il plesso coroideo al livello del suo tetto.

-

D'altra parte essa è in rapporto, al livello del suo pavimento, con i principali nuclei motori, sensitivi e neurovegetativi dei nervi cranici ( a partire dal quarto paio).

2. Descrizione: (Fig.241) Si tratta di una cavità unica, dispari e mediana situata nella fossa posteriore tra il cervelletto posteriormente, il bulbo e la protuberanza anulare anteriormente ed i peduncoli cerebrali lateralmente. A forma di losange, appiattita dal davanti all'indietro, essa misura 4 cm in altezza, 2 cm in larghezza e tra 0,5 e 1 cm di spessore. Essa comprende: -

una faccia anteriore o pavimento

-

una faccia posteriore di cui la parte superiore si chiama il tetto e di cui la parte inferiore si apre sulla grande cisterna

-

i recessi laterali da una parte e dall'altra.

3. Rapporti del 4° ventricolo: -

Il suo margine superiore è in rapporto con il 3° ventricolo tramite l'Aquedotto di Silvio

-

il suo margine inferiore è in rapporto con il canale ependimale.

-

la sua faccia anteriore o pavimento del 4° ventricolo è in rapporto con la faccia posteriore del tronco cerebrale e presenta nel suo spessore i nuclei delle V, VI, VII, VII bis, VIII, IX, X, XI paia nervose craniche.

-

la sua faccia posteriore (Fig.242) presenta la membrana del tetto, una lamina tectoria scavata nella sua parte inferiore dai fori di Luschka e Magendie che mettono in comunicazione il 4° ventricolo con la grande cisterna della base. Essa presenta pure la tela coroidea formata dalla pia-madre che si invagina tra cervelletto e bulbo e contiene i plessi coroidei formando i corni d'abbondanza.

" Essa è in rapporto dal dietro al davanti con i seguenti elementi: I piani superficiali ed i muscoli della nuca: -

trapezio

-

splenio 163

-

complesso

-

muscoli infra-occipitali: grande retto posteriore

-

grande nervo occipitale di Arnold

-

La barriera osteo-durale:

-

squama occipitale

-

membrana occipito-atloidea posteriore

-

spazio epidurale

-

dura-madre

Piano profondo: la grande cisterna in basso, verme cerebellare in alto."

PERLEMUTER (1980)

IV. I plessi coroidei: Come tutte le cavità del tubo neurologico, i ventricoli sono tapezzati dalle cellule ependimali. I plessi coroidei dei ventricoli laterali e del 3° ventricolo sono concentrati nella fessura di Bichat, depressione a forma di ferro di cavallo nella quale si insinua la pia-madre per formare la tela coroidea ed i plessi coroidei superiori (Fig-243-244) I plessi coroidei del 4° ventricolo sono concentrati sulla faccia posteriore di questo ventricolo. Essi formano un cordone rosso e granuloso il cui tragitto segue le cavità ventricolari. Essi sono costituiti da villosità vascolari e secernono il liquido cefalo-rachidiano. La vascolarizzazione dei plessi coroidei è assicurata da (Fig.245-245b): Per la sorgente arteriosa: -

l'arteria coroidea anteriore, branca della cartotide interna

-

l'arteria coroidea posteriore, branca della cerebrale posteriore, essa stessa branca della vertebrale

Per il ritorno venoso: -

le vene coroidee anteriori e posteriori.

-

le vene dell'ippocampo o corno d'Amon. Queste vene confluiscono nella vena di Galieno.

V. Fisiologia dei ventricoli: Durante la fase di espansione primaria cranica delle masse cerebrali che è accompagnata da un aumento del diametro trasversale del cranio, si verifica una leggera divaricazione posteriore ed un rilasciamento dei ventricoli laterali con variazione della pressione intra-ventricolare che favorisce "l'aspirazione" dell'essudazione dell'L.C.R. al livello dei plessi coroidei.

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Durante la fase di retrazione primaria, il restringersi dei ventricoli induce il senso di circolazione del L.C.R. verso il 3° ventricolo così come accade al livello di quest'ultimo la cui forma anatomica è appiattita trasversalmente. Per il 4° ventricolo, anatomicamente appiattito dal davanti al dietro, la riduzione del diametro antero-posteriore del cranio associata alla bascula posteriore della squama occipitale nel corso dell'inspirazione primaria, rilasserà il ventricolo e favorirà il richiamo del flusso di provenienza dal tratto a monte, mentre la bascula anteriore della squama associata all'aumento del diametro antero-posteriore restringerà il ventricolo e stimolerà il flusso verso il tratto a valle nel corso dell'espirazione primaria.

Il liquido cefalo-rachidiano I. Definizioni: 1. La definizione classica considera il liquido cefalo-rachidiano come il liquido che bagna il nevrasse ed è contenuto nel tessuto aracnoideo, all'interno dell'asse osseo cranico-rachidiano. Ciononostante, alcuni anatomisti e fisiologi ammettono ora che l'L.C. R. circola nelle guaine peri-vascolari e nei gangli juxta-vertebrali cervicali, toracici e lombari. 2. La definizione osteopatica esprime un concetto più esteso del liquido cefalo-rachidiano. Infatti, oltre al liquido che bagna il nevrasse ed è contenuto nel tessuto aracnoideo, il concetto osteopatico riconosce il liquido che circola attraverso le guaine nervose e le fibre collagene del tessuto connettivo ed, in maniera globale, tutto il liquido interstiziale plasmatico e linfatico circolante come generato dall'L.C.R. La loro composizione è infatti praticamente identica. Esso forma con il sangue le due componenti dell'Ambiente Interiore (interno?). II. Composizione: 1. Composizione fisica: Si tratta di un liquido trasparente e giallastro. Possiede la capacità di alcune gocce alla nascita e di 100-150cc nell'adulto, per l'L.C.R. del nevrasse. L'L.C.R. si rinnova ogni 6 ore, ossia 3 o 4 volte al giorno in condizioni di normalità fisiologica dell'omeostasia corporea. 2. Composizione chimica: Si tratta di un ultra-filtrato di plasma che comprende: Proteine: da 0,20 a 0,30 g/litro Cloruri: da 7,20 a 7,40 g/litro Glucidi: da 0,40 a 0,60 g/litro Praticamente nessun elemento figurato: