Tratando con... Psicoterapia Analítica Funcional - Valero y Ferro.pdf

Luis Valero Aguayo CATEDRÁTICO DE PSICOLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD, EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO PSICOLÓGICO. UNIVERSIDAD DE MÁLAGA

Rafael Ferro García DOCTOR EN PSICOLOGÍA POR LA UNIVERSIDAD DE GRANADA, ESPECIALISTA ESPECIALISTA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y EN PSICOTERAPIA

Tratando con...

Psicoterapia Analítica Funcional

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Índice Prólogo 1. ¿Qué es y qué qué aporta FAP? FAP? 1.1. ¿Qué es es FAP? 1.2. ¿Cómo ¿Cómo superar las limitaciones limitaciones terapéuticas desde FAP? 1.3. ¿Qué ¿Qué aporta FAP? Escenaa 1. Comenzando Escen 2. Fundamentos Fundamentos de FAP 2.1. Las conductas conductas clínicamente relevantes 2.1.1. CCR1 CCR1 2.1.2. CCR2 CCR2 2.1.3. CCR3 CCR3 2.2. Las reglas reglas terapéuticas terapéuticas 2.2.1. Observar Observar las las CCR 2.2.2. Evocar Evocar las CCR1 las CCR1 2.2.3. 2. 2.3. Reforzar las CCR2 CCR2 2.2.4.. Estar atentos a los 2.2.4 los efectos del reforzamiento 2.2.5.. Proporcionar interpretaciones 2.2.5 interpretaciones funcionales Escena 2. Dentro y fuera 3. El proceso proceso terapéutico de FAP FA P 3.1. El El contexto contexto terapéutico 3.2. Esquema del proceso terapéutico 3.3. Etapas del proceso 3.3.1. Inicio 3.3.2. Esquema de conceptualización del caso 3.3.3. Fase intermedia 3.3.4. Terminación Ejemplo de esquema del análisis del caso de María 4. Técnicas de modificación de conducta 4.1. Condicionamiento clásico y extinción de emociones 4.2. El reforzamiento positivo 4.2.1. Reforzamiento natural 4.2.2. Reforzamiento diferencial 4.3. El moldeamiento 4.4. La extinción 4.5. El bloqueo de la evitación 4.6. Relaciones de equivalencia entre estímulos 3

Escena 4. Emociones y recuerdos

5. El lenguaje en FAP 5.1. Conducta ecoica en la terapia 5.2. Tactos como descripciones 5.3. Mandos que tienen una finalidad diferente 5.4. Intraverbales de preguntas y respuestas 5.5. Autoclíticas y la autocorrección del lenguaje 5.6. Seguimiento de instrucciones Escena 5. Mandos y tactos 6. Habilidades clínicas del terapeuta en FAP 6.1. Las tres funciones principales del terapeuta en FAP 6.2. Conciencia, coraje, amor y conductismo 6.2.1. Ser conscientes (reglas 1 y 4) 6.2.2. Tener coraje y ser valientes (regla 2) 6.2.3. La causación múltiple y la estimulación suplementaria 6.2.4. Las autorrevelaciones del terapeuta 6.2.5. El amor terapéutico 6.2.6. Intervenir con los problemas del yo 6.2.7. Conductismo 6.3. Evitando los errores del terapeuta Escena 6. Intimidad y riesgo 7. Habilidades personales del terapeuta en FAP 7.1. Características o valores personales 7.1.1. Generosidad 7.1.2. Respeto 7.1.3. Colaboración con el cliente 7.1.4. Aceptación y tolerancia del cliente 7.1.5. Sensatez 7.2. Habilidades interpersonales 7.2.1. Ser afectivo y cálido 7.2.2. Tener empatía 7.2.3. Generar confianza 7.2.4. Mostrar autenticidad 7.2.5. Conocerse a sí mismo Escena 7. Autenticidad y confianza 8. Procedimientos de ayuda al terapeuta y la terapia 8.1. Grabación de las sesiones 8.2. Cuestionarios de evaluación 8.3. Autorregistros como actividades 8.4. Actividades escritas 8.5. Valoraciones de las sesiones 8.6. Ejercicios experienciales 4

Escena 8. Ejercicios experienciales

9. La formación y supervisión del terapeuta FAP 9.1. Objetivos de la supervisión en FAP 9.2. Crear un espacio sagrado para la supervisión 9.3. Ética y precauciones en la supervisión Escena 9. Supervisión 10. Consejos finales 10.1. Integración con otras terapias 10.2. Consejos para terapeutas 10.3. Importancia ética en FAP 10.4. El futuro de FAP Enlaces web con artículos, textos y materiales sobre FAP Referencias Créditos

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Prólogo La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) fue presentada en 1987 en un libro monográfico sobre avances en terapias cognitivas y conductuales editado por Neil Jacobson (1987). A lo largo de estos 30 años, en FAP se han ido publicando diferentes manuales. El primer manual que publicaron Kohlenberg y Tsai (1991) tuvo una gran trascendencia a nivel mundial, llegando a ser uno de los libros más citados en psicoterapia del siglo pasado. En él se exponen de manera clara cuáles son los principios, las características y las novedades de esta terapia y, además, se describe su teoría sobre la formación del  yo y sus patologías, una de sus mayores aportaciones. Este manual fue traducido al español y editado en la Universidad de Málaga en 2008, teniendo tanto éxito que se agotó en su primera edición. Un año después se publicó un manual actualizando e incluyendo las novedades de los últimos años en la terapia (Tsai et al., 2009), y en el que su subtítulo es uno de los mejores eslóganes de lo que pretende FAP: tener conciencia, coraje, amor y los conocimientos que vienen del conductismo, y un año después aparece otro manual en el que tenemos la suerte de ser invitados a colaborar con un capítulo (Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2010). Este manual trata sobre la integración de FAP con otras terapias (cognitivas, dinámicas y contextuales) y su aplicación en nuevas situaciones y poblaciones (pareja, minorías, enfermos crónicos, adolescentes, víctimas de abuso y su aplicación en grupo). Más adelante se publicó un pequeño libro exponiendo de nuevo los principios de la terapia y sus últimas actualizaciones (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman y Loudon, 2012); un libro que consideramos muy didáctico. Su publicación coincidió con la salida de un monográfico dedicado a FAP en la revista  International  International Journal of Behavioral Behavioral Consultation and Therapy,  en la que se publican un gran número de casos aplicados. En el año 2015 editamos un manual (Valero y Ferro, 2015) donde se expone FAP, sus fundamentos, principios básicos, el análisis funcional de la conducta verbal y de los eventos privados, y se hace una revisión de todos los estudios sobre efectividad y eficacia hasta el momento, y las líneas de investigación que se siguen. Muy recientemente se acaba de editar un manual muy interesante (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017) que es una guía clínica para hacer FAP de una manera simple. Durante estos 30 años ha habido un crecimiento exponencial de publicaciones tanto teóricas como aplicadas, siendo estas últimas las más frecuentes. Se ha ido incrementando también el número de grupos de investigación y de países en los que FAP se está aplicando. Parafraseando el título de uno de nuestros capítulos, el camino que sigue FAP es más que interesante. Hay estudios sobre efectividad y eficacia; su integración con otras terapias, ya sean contextuales y otras más apartadas del campo conductual; estudios sobre la supervisión de terapeutas y la efectividad de los entrenamientos; nuevas escalas de evaluación y cuestionarios; profundizar en el estudio de las relaciones de intimidad como en el efecto de las autorrevelaciones del 6

terapeuta en la conducta del cliente, y estudios dedicados a los principios conductuales básicos. También en la Universidad de Washington se ha creado el Center for the Science of Social Connection,  un centro que está dedicado a estudiar las relaciones entre FAP y los problemas sociales (prejuicios sociales, la conexión social, etc.). Con todo esto creemos que el futuro de FAP es más que alentador; no sabemos qué otros recorridos llevará, pero por lo pronto es ilusionante. Nuestra experiencia con la terapia ha ido de la mano con nuestra experiencia como terapeutas, y quizá también como personas. Intentamos ser genuinos, auténticos, cordiales, generosos, tener sentido común, ser valientes y tener coraje para evocar las conductas relevantes clínicamente y, en definitiva, darle a las relaciones terapéuticas la importancia que le da FAP. Casi desde el primer momento de nuestro descubrimiento de la terapia empezamos a investigar en ella, estudios de caso, aplicaciones, integraciones, cuestionarios, estudios de efectividad, etc. Este libro ha supuesto un reto para nosotros porque nos ha hecho plantearnos las habilidades terapeúticas desde un punto de vista más humano, desde el conductismo radical o contextual en el que nos situamos, sin que ello suponga una contradicción si tenemos en cuenta los textos clásicos conductistas. Este libro se compone de 10 capítulos. En el capítulo 1 se trata de exponer y definir en qué consiste la terapia. El capítulo 2 expone las características que la distinguen, explicando las conductas clínicamente relevantes y reglas terapéuticas. En el capítulo 3 se analiza el proceso terapéutico, la conceptualización de los casos y las etapas de la terapia. En el capítulo 4 se describen los procesos y principios básicos en los que se fundamenta FAP, y que se detallan también en el capítulo 5 sobre el análisis funcional de la conducta que fundamenta la actuación del terapeuta en sus interacciones dentro de la sesión. El capítulo 6 está dedicado a describir cuáles son las habilidades clínicas que un terapeuta FAP debe tener, mientras que el capítulo 7 continúa con las características y valores personales del terapeuta, además de las habilidades interpersonales que forman el contexto relacional y emocional en el que funciona la terapia. El capítulo 8 está dedicado a exponer una serie de procedimientos que ayudan al terapeuta, tanto con instrumentos para la evaluación continua y valoración de la marcha de la terapia como de ejercicios experienciales y actividades escritas, que sirven para crear esa estrecha relación terapéutica. El capítulo 9 se dedica a exponer la forma de supervisión de terapeutas que se hace en FAP y su utilidad tanto para el entrenamiento como para la mejora del propio proceso terapéutico, buscando también la autenticidad y autoconocimiento del terapeuta. Para terminar en el capítulo 10 se dan una serie de consejos finales para que un terapeuta pueda practicar y aplicar FAP en sus sesiones. Nuestro agradecimiento está dirigido a Bob Kohlenberg y a Mavis Tsai por hacernos ver la psicoterapia como una relación natural, auténtica y genuina entre dos personas, poner de nuevo en alza el análisis funcional; pero, además, por su modestia, su cercanía en el trato y por contagiarnos su entusiasmo para seguir trabajando en terapia. Y cómo no, por su amor, su paciencia y su infinita comprensión, a Loly y Belén. 7

No podemos de dejar de agradecer a Lourdes Ascanio que sea nuestra lectora de pruebas de los borradores de este libro, aun estando en su estado de gestación, le deseamos lo mejor a ella y al bebé que nacerá. A Rosario Vaca que de nuevo nos dio su opinión de los capítulos más importantes. A todos nuestros compañeros de los «encantadísimos», que tanto nos apoyan y que nos plantean continuas dudas sobre nuestro trabajo, especialmente, a Miguel Ángel, Modesto Ángel, Francisco, Antonio y Javier. Pero, sobre todo, también queremos agradecer nuestro propio moldeamiento y lo que nos han cambiado todos los clientes, pacientes o usuarios que hemos tenido en estos años, además, de un largo etcétera de alumnos de cursos y seminarios, que con sus preguntas nos han hecho reflexionar y mejorar siempre en nuestro trabajo. Málaga, diciembre de 2017. LUIS VALERO RAFAEL FERRO

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1 ¿Qué es y qué aporta FAP? La Psicoterapia Analítica Funcional (a partir de ahora FAP) es un tipo de terapia psicológica de base conductual y contextual que aplica los principios ya probados del análisis funcional a la resolución de problemas psicológicos complejos, y que hasta la aparición de estas denominadas «terapias contextuales» parecían que estaban fuera del dominio de las técnicas de modificación de conducta y de las terapias conductuales. Las bases de FAP se asientan en los conocimientos del análisis experimental de la conducta. Estos conocimientos ya se aplicaban en muchos tipos de tratamientos de modificación de conducta, pero es a partir de los años ochenta y noventa cuando se amplían con nuevos descubrimientos de laboratorio y nuevos análisis de la conducta humana. Sobre todo con los estudios sobre relaciones de equivalencia entre estímulos, el seguimiento de reglas, las relaciones entre las conductas de decir-hacer, el análisis funcional del lenguaje y el análisis de los eventos privados (pensamientos, emociones, recuerdos, frustraciones, sueños) que hasta este momento no eran abordados por el análisis de conducta. En estos movimientos de investigadores y profesionales de las terapias psicológicas antes del cambio de milenio es donde se asienta la raíz del surgimiento de FAP (Pérez-Álvarez, 2012, 2014). Por un lado, esos nuevos descubrimientos y, por otro, la necesidad de abordar de otra forma los problemas psicológicos más complejos, con más historia, de carácter crónico, con diferentes problemas interconectados, o aquellos que no podían delimitarse en conductas objetivo específicas, sino que eran más difusos (los problemas de personalidad, los problemas existenciales, de vacío vital, de autoconocimiento, etc.). Este tipo de problemas no se trataban hasta ahora por las terapias de orden conductual. Además, en general, las técnicas de modificación de conducta se aplicaban de una manera más formal, casi en un trasvase del laboratorio a la consulta, de una forma más fría o «científica», intentando mantener la objetividad y la separación del terapeuta respecto al problema. En estos años, pues, se ve la necesidad de abordar ese otro tipo de problemáticas pero basándose en el análisis funcional de la conducta, fundamentalmente en condicionamiento operante y sus nuevos hallazgos. Pero ahora la forma de llevar a cabo estos tratamientos ya no es una generalización formal del laboratorio al contexto clínico, sino una «generalización funcional», es decir, se mantienen las mismas funciones con las conductas que se estudian en laboratorio y las que se dan dentro de la consulta, o con las que se dan en la vida cotidiana del individuo, aunque puedan tener formas o apariencias diferentes. Por ejemplo, los estudios en laboratorio con animales han comprobado el efecto de 9

una conducta de evitación al eliminar el posible reforzador negativo, y se han estudiado las múltiples variables y especificaciones que alteran esa conducta de evitación. Cuando se aplicaba este principio en la terapia de conducta de personas con fobias específicas o con un problema obsesivo-compulsivo, se intervenía de forma similar, bloqueando la evitación, a veces incluso físicamente, hasta que desaparecía la ansiedad. Cuando lo que evita una persona son sus recuerdos y las angustias de los acontecimientos que le han ocurrido en su vida, no es posible hacer un bloqueo como en el laboratorio. Las terapias contextuales y también FAP van a realizar esta misma función, pero adaptándola de forma más natural a un contexto humano y clínico cotidiano. Por ejemplo, desde una situación de terapia, exponiendo múltiples veces al individuo a su historia, contándola, narrándola, con ejercicios verbales, con ejercicios experienciales, para que progresivamente también se produzca ese mismo bloqueo de la evitación y en el futuro esas «frustraciones» ya no le perturben su vida día a día. Los principios conductuales son los mismos, pero ahora se aplican de otra forma, hay una generalización funcional, que no formal, entre lo que se conoce científicamente sobre conducta y su aplicación en la vida diaria.

1.1. ¿QUÉ

ES FAP?

El nombre de FAP resume en sí mismo los conceptos fundamentales que suponen esta nueva forma de terapia. Por un lado, es una  psicoterapia  psicoterapia en el sentido de una terapia psicológica completa; no es una técnica específica de modificación de conducta como otras que se llevan utilizando muchos años, sino que es un conjunto de técnicas y procedimientos para conseguir que el individuo que acude a consulta resuelva sus problemas y viva su vida de una manera plena, positiva y comprometida con sus propios valores como ser humano. Es también psicoterapia porque maneja fundamentalmente la relación terapéutica vis a vis,  va a utilizar el diálogo y la interacción entre terapeuta y cliente como la forma de producir los cambios dentro de la sesión terapéutica. En este sentido, la gran herramienta que va a manejar el terapeuta va a ser su propia conducta verbal y sus habilidades relacionales que tiene que mostrar en vivo para conseguir el cambio terapéutico. Además, es también psicoterapia por cuanto se adecúa a la práctica habitual de otras acepciones terapéuticas donde se realizan sesiones semanales, en un contexto ambulatorio, donde el individuo acude a esa sesión y donde se trabaja la relación terapéutica y los problemas que traiga a consulta. Y, por último, es también psicoterapia porque se pretenden conseguir cambios en toda la vida del individuo, no solo en las conductas problemáticas iniciales que traiga a consulta, sino en todos los aspectos de su vida cotidiana fuera de la consulta, que le estarían impidiendo vivir una vida plena y en coherencia consigo mismo. Por otro lado, es analítica  porque en todo el proceso terapéutico va a ir realizando un análisis de cada problema y objetivo, tanto de lo que ocurre dentro de la sesión como lo que ocurre fuera, en su vida cotidiana, determinando las variables que están 10

manteniendo cada una de esas conductas. Por tanto, se procede de una manera analítica, descomponiendo un gran problema o un problema muy difuso en sus distintos elementos y, de esa forma, podrán ir resolviéndose. Ese análisis en su mayor parte es molecular, descomponiendo en detalles pequeñas conductas que son las que producen malestar al individuo, pero también en determinados procesos va a realizarse un análisis molar más global, es decir, análisis funcionales de grupos de conductas, clases de conductas, que aunque puedan tener apariencias diferentes tienen funciones similares en la vida de esa persona. Y en tercer lugar, es funcional  porque se basa en todos los principios del análisis funcional de la conducta y va a centrarse en las funciones que tienen las conductas del cliente, no tanto en las formas o aspectos que puedan tener esos problemas, sino en su función. En este sentido, la clasificación diagnóstica no será un indicador de la importancia o no de un comportamiento concreto, sino la función que cumple en el entorno y la vida de ese individuo. Por ejemplo, un tono de voz pausado y bajo al hablar puede ser una característica negativa de una persona con un problema depresivo, pero puede ser una característica muy positiva en una persona con un trastorno de personalidad. De forma similar, discutir o negarse a hacer una tarea terapéutica puede ser considerada una conducta nada adecuada para la terapia, sin embargo puede ser una conducta altamente positiva si se trata de una persona con ansiedad social, una dependencia afectiva hacia los demás o alguien con déficits de habilidades sociales. Lo importante no será, pues, la forma que tenga la respuesta, sino la función que tiene en cada momento y si es la adecuada para mejorar la vida de esa persona.

1.2. ¿CÓMO

SUPERAR LAS LIMITACIONES TERAPÉUTICAS DESDE  FAP?

Las terapias contextuales,   y también FAP, no niegan o no se contraponen a las terapias conductuales y cognitivo-conductuales habidas hasta el momento. Por el contrario, suponen una progresión en el conjunto de herramientas terapéuticas y que pueden solventar algunas de las limitaciones que tenían esas terapias anteriores. Entre esas limitaciones se encontrarían la escasa posibilidad de influencia del terapeuta, que dispone solo de una hora a la semana para tratar de solucionar los problemas del cliente. La terapia de conducta se ha mostrado muy eficaz en el cambio de comportamientos de todo tipo de problemas, pero siempre en situaciones controladas, institucionales, donde el terapeuta puede manejar contingencias y actuar durante largo tiempo. En colegios, instituciones, residencias, centros psiquiátricos, o en empresas, se pueden poner en marcha programas de tratamiento con bastante duración, actuando todo el día a través de múltiples profesionales, ayudantes o personal no especializado. Incluso en situaciones más abiertas, como los propios hogares, centros clínicos privados, o residencias de día, se ha mostrado también esa eficacia al tener bastantes horas de actuación y al tener el terapeuta la posibilidad de manejar contingencias directas durante esos tratamientos. Sin embargo, la mayoría de 11

las situaciones terapéuticas con adultos ocurren un contexto ambulatorio y de corta duración, es decir, los clientes suelen acudir a consulta una vez por semana, e incluso una vez cada quince días, por lo que las posibilidades de que una hora de conversación cambie sus vidas a partir de ahí son bastantes limitadas. Para intentar aprovechar al máximo esa hora de terapia, en FAP se realizará una estrategia intensiva, de manejo de la relación terapéutica directa, produciendo cambios in situ, y haciéndolo de una manera sistemática para que ese cambio dentro de la consulta se traduzca también en cambios en su vida diaria. Como veremos más adelante, ese cambio no va a ser a partir de instrucciones directas, sino a través de las experiencias inmediatas del individuo dentro de la terapia. También, otra limitación de las psicoterapias se encuentra en los problemas para conseguir generalización entre los cambios propuestos por el terapeuta dentro de la sesión y los cambios reales en la vida diaria del individuo. El abordaje de la generalización, dentro de la terapia de conducta habitual, ha sido siempre el entrenamiento directo de las mismas conductas que se querían obtener luego fuera. Se ha utilizado el role-playing  como forma de enseñar esas habilidades o reacciones que se espera el individuo tenga luego en su vida habitual, e incluso para entrenar a un terapeuta novel. Es decir, se simulan dentro de la consulta situaciones similares a las que debería tener fuera (por ejemplo, habilidades sociales, reacciones de ansiedad, control de la ira u otras emociones, pensamientos más o menos irracionales, etc.), y se le va instruyendo sobre qué hacer, qué decir, cómo reaccionar, una y otra vez, esperando que una vez enseñado dentro también aparezca luego fuera. La segunda técnica más utilizada suele ser «las tareas para casa», es decir, instrucciones (escritas o no) sobre determinadas acciones que la persona habrá de hacer cuando salga de la consulta (por ejemplo, determinados ejercicios relajantes, hábitos de comida, control de horarios y actividades, autoexposiciones en lugares determinados, registros de pensamientos y estados emocionales, etc.). Cuantos más ejercicios realice el cliente, mayor seguridad de que se produzca generalización, puesto que ya por la propia actividad esas tareas ocurren fuera de la consulta. Aunque sí se van a utilizar «tareas para casa» pero de forma distinta porque pueden servir como forma de reflexión, de autoexamen, siempre con el objetivo de producir nuevas experiencias en el individuo, no como mera repetición, sino como actividades que por sí mismas produzcan nuevos efectos y nuevas contingencias en su vida diaria. De manera novedosa, FAP no va a buscar una generalización formal, es decir, producir las conductas que se parezcan formalmente entre ellas; y por tanto, no va a utilizar ejercicios no contextuales como role-playing,   puesto que suponen una simulación; por el contrario, se harán ejercicios experienciales, que cambien realmente al individuo. Al contrario que las terapias de conducta habituales, se buscará la generalización funcional,  es decir, producir aquellas conductas dentro de la sesión que tengan la misma función (mismas contingencias o variables de control) que las que ocurren fuera de la consulta. Para ello han de producirse dentro de la sesión las circunstancias y contexto para que pueda tener lugar el cambio, in situ, directamente. Si las conductas cambian delante del terapeuta, hay muchas 12

posibilidades de que también cambien delante de otras personas fuera si el terapeuta actúa de forma natural. Desde los años setenta del siglo pasado se sabe que la generalización se promueve a través del reforzamiento natural (Stokes y Baer, 1977). Otra limitación muy relacionada con la anterior se refiere al uso de las «instrucciones directas» por parte del terapeuta para intentar conseguir esos cambios. Desde un punto de vista cognitivo-conductual, el terapeuta parte de sus recursos verbales para convencer al cliente de que haga algo concreto, de que cambie su vida cuando salga de la consulta, de que «vea de otra forma» los problemas por los que ha venido a consulta. El terapeuta se encuentra dando continuamente instrucciones sobre qué hacer, qué sería lo más conveniente, cómo debería comportarse, cómo reaccionar ante determinadas situaciones, cómo pensar en determinados momentos, etc. Y también el cliente con problemas psicológicos suele venir a consulta pidiendo esa solución inmediata, de alguna forma esa «pastilla» que le solucione lo más rápidamente posible su problema. Este tipo de intervención, aunque pueda servirle a corto plazo, le generará dependencia hacia el terapeuta, ya que no habrá aprendido a encontrar la solución por sí mismo, y cuando en su vida aparezcan nuevas circunstancias, volverá al psicólogo/a para que le aconseje, le oriente y le dé una nueva solución. Basándose en los hallazgos sobre el estudio de las reglas verbales,  el seguimiento de instrucciones   y de las relaciones entre conductas de decir-hacer,   desde las terapias contextuales, y también desde FAP, no se van a dar nunca instrucciones directas, no se le dice al cliente cómo pensar, qué debe hacer, qué elegir o cómo solucionar su problema. Esta experimentación ha mostrado que las instrucciones de seguimiento, es decir, aquellas de tipo indirecto a las que siguen contingencias en el ambiente (no el reforzamiento del terapeuta), son las que tienen más probabilidades de aumentar la conducta, y son las que más se mantienen a largo plazo en un repertorio (Hayes, 1989; Zettle y Hayes, 1982). Por tanto, el tipo de instrucciones o reglas verbales que vaya dando un terapeuta FAP son siempre indirectas, mediante ejemplos, historias, metáforas, preguntas reflexivas, conversación dialéctica o socrática, etc. Se trata de ir utilizando el contexto verbal dentro de la interacción terapéutica para que el propio individuo genere sus propias reglas verbales, sus propias instrucciones de qué hacer, que encuentre por sí mismo las soluciones a sus problemas. Una limitación no menos importante se refiere a las posibilidades reales de obtener efectos a largo plazo; la «prevención de recaídas» es siempre una etapa obligada en todas las terapias psicológicas. Puesto que es conocido el posible efecto de recaída, tras un tiempo sin un tratamiento, especialmente en problemas crónicos, en cualquier terapia se busca siempre el mayor efecto posible a largo plazo. Para ello suelen utilizarse, de nuevo, instrucciones directas de qué hacer en esos casos, cómo comportarse si se tiene un tropiezo, si surge una nueva situación estresante, o si reaparecen los mismos pensamientos problemáticos. Como ha mostrado la experimentación sobre reglas verbales, estas pueden tener un efecto permanente sobre el individuo, pueden alterar y disminuir conductas ya en 13

marcha y pueden permanecer ejerciendo su control durante toda la vida de esa persona. Esto ocurre siempre que sean reglas autogeneradas, y sean reglas de seguimiento que el propio individuo cree y sigue de forma inflexible, como veremos más adelante (Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb y Korn, 1986; Törneke, Luciano y Valdivia, 1999). Por tanto, serán este tipo de reglas las que hayan de generarse en FAP dentro de las sesiones terapéuticas, es decir, que el cliente llegue a adquirir nuevas reglas sobre su propio comportamiento, que sean permanentes, y que estas produzcan cambios a largo plazo en su conducta actual y futura. Reglas verbales que tienen que ver con lo que socialmente se conoce como «valores», es decir, la autenticidad, la coherencia y el compromiso con la vida propia. Por último, una limitación aún más fundamental en la mayoría de los terapeutas es olvidar o desconocer los principios científicos en que se basan las técnicas o procedimientos que aplican en sus consultas. En muchos casos, los terapeutas aplican aquellos tratamientos que han estudiado en la facultad, que les han dicho que funcionan, que han leído que son los más eficaces; o en muchos otros, que son los que más se ajustan a sus creencias y estilos personales sobre lo que consideran que es la psicología en su vertiente clínica; y también en otros casos, utilizan las terapias que están de moda, las nuevas olas que van surgiendo cada década, porque hay que estar a la última. De esta forma, hay muchos terapeutas «eclécticos», que utilizan distintos tipos de técnicas, todas mezcladas, y a veces desde fundamentaciones teóricas y empíricas muy diferentes. Para muchos sería utilizar el «sentido común», lo que parece que funciona, lo que es más «nuevo»; pero no se preguntan cómo ni por qué funcionan las terapias que aplican. Les basta con saber que en muchos de sus clientes producen cambios positivos. Si esa eficacia se basa en un principio científico, comprobado en laboratorio, o bien de un efecto placebo, de un efecto novedad, o un efecto de obediencia a la autoridad, ya es lo de menos. En su abordaje de todo el proceso terapéutico, FAP va a utilizar también cualquier procedimiento o experiencia dentro de sesión que pueda producir cambios en el cliente, pero no de cualquier manera, sino teniendo bien presentes los principios de aprendizaje que mantienen tanto la conducta de ese cliente como del ejercicio experiencial que se propone realizar con él. De esta forma, el terapeuta FAP ha de conocer muy bien todas las leyes del análisis funcional, con todos sus principios, variaciones, técnicas y parámetros para que pueda extrapolarlos a la interacción que tiene lugar durante la hora de terapia. Lo que se aplique en FAP es una extensión funcional de lo que ya se conoce en laboratorio. La formulación de las contingencias en la interacción entre dos personas no es nueva, pero sí su aplicación a la interacción que tiene lugar entre terapeuta y cliente. La formulación de la funcionalidad del lenguaje no es nueva, pero sí cómo se aplica en la conversación entre terapeuta y cliente. La experimentación sobre el aprendizaje por equivalencias verbales no es tan nueva, lo que sí lo es su utilización por parte del terapeuta para conseguir cambios en la conducta verbal y no verbal del individuo.

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1.3. ¿QUÉ

APORTA FAP?

La FAP supone un paso adelante respecto a las terapias de modificación de conducta, en cuanto al aumento en el espectro de problemas y personas que hasta ahora se trataban con esas técnicas. El éxito estaba ya comprobado con una amplia variedad de trastornos psicológicos, dentro de las categorías diagnósticas estandarizadas. Muchos de los terapeutas hacen uso de ellas de una manera sintomática, es decir, partiendo de las definiciones psicopatológicas y aplicando aquellas técnicas que se asegura que son efectivas para esas categorías. Pero los casos clínicos reales no suelen amoldarse a una única categoría diagnóstica, suelen tener más de una, y casi siempre más de un problema a la vez (y no es de mucha utilidad llamarle «diagnóstico dual» o comorbilidad como una categoría más). Pero además, muchos de los casos que acuden a la consulta psicológica no tienen una patología tal cual, son problemas más difusos, más generales, más vivenciales, más adaptativos, más interactivos. Las personas acuden al psicólogo porque están en conflicto, porque sufren y no saben por qué, porque no pueden hacer frente a las desgracias continuadas que le han ocurrido en su vida, porque no pueden dejar de pensar lo que piensan desde hace tiempo, o bien porque lo tienen todo en la vida pero se sienten vacíos porque tienen monotonía en su vida y no saben qué hacer con ella, etc. En suma, problemas más existenciales, vivenciales e incluso filosóficos, que los terapeutas conductuales y cognitivo-conductuales habían dejado de lado porque esos no eran problemas clínicos. Durante muchos años han sido clientes habituales de otras orientaciones terapéuticas más «profundas». Ese paso, un poco más allá, lo dan las diversas terapias contextuales al abordar a partir de ahora este tipo de problemas psicológicos que no entran necesariamente en las categorías diagnósticas al uso. En principio, FAP surgió al tratar problemas diversos en adultos, muchos de ellos relacionados con problemas emocionales, depresión, problemas de personalidad, relaciones sociales, trastornos adaptativos, etc. Las primeras publicaciones fueron sobre casos clínicos individuales con problemas diversos, con diseños de caso único, donde se describía el proceso seguido, formulaciones del caso y ejemplos de diálogos ilustrando la intervención, además de los resultados pre-post con la eficacia que había tenido FAP en esos casos (Kohlenberg y Tsai, 2000; Ferro, Valero y Vives, 2000; López, Ferro y Calvillo, 2002). Progresivamente, aparecieron también estudios con diseños entre-grupos y comparaciones frente a otras terapias, sobre todo por lo que suponía de añadido o mejoría sobre esas otras terapias; por ejemplo, en problemas de depresión mejorando la terapia de Beck (Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker y Tsai, 2002), o también mejorando los resultados de la terapia de aceptación y compromiso (ACT) (Callaghan, Greeg, Marx, Kohlenberg y Gifford, 2004). Así, FAP se ha mostrado muy adecuada como complemento de otros tratamientos, puesto que maneja de forma continuada la relación terapéutica como marco en el que actuar y, por tanto, esta orientación FAP resulta compatible con cualquier otra terapia en la que se esté manejando fundamentalmente la relación terapéutica como 15

herramienta. De esta forma, una terapeuta puede estar utilizando activación conductual, incluso terapia de Beck, para un problema depresivo, y podría complementarlo dentro de su trabajo en la propia sesión con las orientaciones y reglas terapéuticas de FAP. Exactamente igual podría estar llevando un caso clínico siguiendo las fases y orientaciones de ACT, utilizando las distintas metáforas, ejercicios experienciales y búsqueda de valores, al mismo tiempo que el manejo del moldeamiento y reforzamiento del terapeuta de manera natural que utiliza FAP. Se puede decir que FAP es una terapia en sí misma y también que puede ser combinada con cualquier otra terapia sin perder su fundamento teórico (Valero y Ferro, 2015). También se han realizado aplicaciones en grupo con personas con problemas psicológicos equivalentes y variables también similares, donde se aplican las reglas terapéuticas a todos al tiempo, añadiendo el componente de la propia interacción y reforzamiento de grupo. Incluso, se han comenzado a aplicar esos mismos principios en casos de adolescentes que presentan esos mismos problemas adaptativos, relacionales o de control de emociones. La variedad de casos clínicos publicados no implica que FAP sea una terapia para todo, que pueda abordar y solventar todo tipo de problemas psicológicos. Muy por el contrario, se trata de evaluar bien el caso clínico de que se trate, hacer un análisis funcional y una formulación del caso, y si las variables hipotetizadas tienen que ver con los supuestos de FAP (por ejemplo, un problema de intimidad, de formulación del yo, de expresión de emociones, de recuerdos aversivos, etc.), entonces podríamos considerar FAP como la primera opción terapéutica para ese caso. Sin embargo, si tras esa primera evaluación y análisis funcional las variables fuesen otras más habituales (por ejemplo, aprendizaje aversivo, contingencias en el ambiente social, ansiedad y escape, falta de habilidades, etc.), quizá fuese más oportuno proponer un tratamiento más clásico y adecuado a esas conductas y esas variables por la propia dificultad de llevar a cabo FAP. FAP es una terapia fundamentalmente orientada hacia casos clínicos en adultos, en contextos de tipo ambulatorio, en consultas esporádicas una vez por semana. Y, por otro lado, orientada al tratamiento de problemas emocionales, de relaciones de intimidad, trastornos de personalidad, problemas existencias y vitales. Especialmente, podría considerarse como una buena alternativa para tratar problemas crónicos, con larga historia y variedad de problemas, que han pasado por otras distintas terapias sin mucho éxito. ESCENA 1. COMENZANDO Inicio del diálogo en la primera sesión de FAP, abordando el motivo de consulta y las CCR1. TERAPEUTA: Hola, soy Luis, tú debes ser Roberto, te dieron cita para hoy, soy el  psicólogo que a partir partir de ahora ahora se va a encargar encargar de tu caso. CLIENTE: Hola, buenas tardes. Sí, soy Roberto. Encantado. Sí, ya me lo dijeron por

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teléfono.

TERAPEUTA: Bien, siéntate, por favor, aquí, en este sillón. CLIENTE: Sí . TERAPEUTA:  Antes de empezar, quiero pedirte permiso para grabar la sesión. Es mucho más cómodo, así no tengo que estar pendiente de tomar notas, y puedo revisar el material una y otra vez sin olvidar nada. ¿Te importa si grabo las sesiones? Todo lo que digas es absolutamente confidencial, quedará entre nosotros, y también las grabaciones son totalmente confidenciales. CLIENTE: Bueno, sí... Si es mejor así, pues sí. TERAPEUTA: ¿Puedes firmarme esta autorización? Bien, gracias... Dime, ¿cuál es tu problema?, ¿en qué puedo ayudarte? CLIENTE: Bueno... es largo de contar. TERAPEUTA:  Bien... Antes que nada me gustaría aclararte lo que vamos hacer y cómo lo haremos. Sabes que el proceso que vamos a tener aquí va a ser una comunicación íntima, privada e intensa entre nosotros dos. Lo que digas aquí  es absolutamente confidencial. Se ha demostrado que la terapia es más eficaz si establecemos entre nosotros una relación de intimidad buena, y a lo largo del  proceso hablaremos hablaremos de lo que ocurre aquí y entre nosotros. Quiero que te sientas cómodo y veas aquí un lugar donde estás protegido, puedes decir lo que quieras, que seas sincero conmigo como yo lo seré contigo. Yo te voy a acompañar en este proceso... y juntos intentaremos resolver lo que te  preocupa...  preocupa... poco a poco. CLIENTE: Bueno... sí... gracias. Pero es difícil al principio. TERAPEUTA: Claro... pero vamos a ir dando pequeños pasos. Por favor, comienza  por lo último que te haya pasado, lo más importante, lo que te ha hecho pedir una cita con nosotros. CLIENTE: Pues, verás, el problema fue hace dos semanas, una gran discusión con mi mujer, nos gritamos de todo, y estuve a punto de empujarla y darle un tortazo. Me contuve, pero estaba rojo de ira, quería que se callara, no podía más, me faltaba el aire, quería pegarle a todo... No le pegué a ella, sino que di un fuerte puñetazo en la puerta, la hundí, le hice un agujero... y me hice una herida en los nudillos, todavía me duele. TERAPEUTA: ¿Te había pasado otras veces? CLIENTE: No, habíamos tenido algunas discusiones anteriormente, pero normales, no llegué a sentirme tan mal como en esa ocasión, y no sabía qué hacer, cómo librarme de esa furia... TERAPEUTA: ¿Eso que sucedió es lo que te llevó a venir aquí? CLIENTE: Bueno, sí, pero no del todo. Eso fue como la gota que colmó el vaso. Era  ya demasiado, demasiado, y no sabía qué hacer... TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: No es algo que me pase siempre, pero llevo ya bastante tiempo que estoy siempre malhumorado. Yo a mi mujer la quiero mucho, realmente en el fondo

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estamos bien, son solo momentos en que sale toda la rabia que llevo dentro... TERAPEUTA:  Esa rabia sale... ¿es habitual en vuestra vida cotidiana, en vuestras relaciones como pareja? CLIENTE:  No, qué va... en otras situaciones también estoy con ese malestar, una rabia interior que no sé de dónde viene... Y al final lo pago con los que más me quieren... TERAPEUTA: Hum... dime, ¿qué otras cosas disparan esa rabia interior? CLIENTE:  Pues... en el trabajo, también en el trabajo, cuando algo sale mal. Siempre hay cosas que no van como tú quieres, es normal, y uno se puede enfadar, sentarle mal... es lo normal... pero que a mí me parece que me vaya la vida en ello. Me enfado mucho, siento un calor por dentro, algo que no puedo soportar, no sé lo que es... pero me afecta mucho cualquier cosa. Y si ya es algo que salga mal, peor todavía. TERAPEUTA: ¿Por qué crees que es normal... es normal enfadarse... es normal que algo salga mal...? CLIENTE: Pues... todo el mundo tiene días malos, todo el mundo se enfada... TERAPEUTA:  ¿Tienes una situación estresante especialmente ahora en el trabajo? ¿En qué trabajas? CLIENTE:  Soy ingeniero industrial, y trabajo en una empresa multinacional del  polígono.  polígono. En la empresa, empresa, como como cualquier cualquier otra, siempre siempre hay plazos, presiones presiones de los clientes, putadas de los jefes más altos... pero es lo normal... TERAPEUTA: Esas presiones y ese malestar ¿lo trasladas también a tu familia? CLIENTE: No es que lo traslade, es que es un estado casi permanente en mí. Tengo una familia y una mujer maravillosas, mis dos hijos que me quieren, y también mi mujer. Incluso me llevo muy bien con mis suegros. Nos llevamos todos muy bien... TERAPEUTA: ¿Pero...? CLIENTE: No sé... no sé lo que me está pasando. Hace algunos meses estoy siempre malhumorado, no estoy a gusto con nada, todo lo veo monótono, no sé lo que estoy haciendo con mi vida. Estoy bien en general, pero tengo un malestar... que no sé lo que es... TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: Es que no sé cómo describirlo. No es algo que venga de mi mujer, ni de mi familia, ni siquiera de la situación del trabajo... Creo que soy yo. No sé... Creo que hay algo en mí que me tiene con la mosca tras la oreja, estoy de uñas siempre. TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: Pero no tiene que ver con los demás, no es estrés. Eso lo he vivido otros momentos en la empresa, ha habido épocas más duras y no me ha afectado. Quizá sea la edad... ahora son otros años. TERAPEUTA: Hum... ¿qué ha cambiado de esos años a lo que te está pasando los últimos meses?

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CLIENTE: No lo sé. Quizá la edad... Ya he cumplido los 40, mi mujer dice que tengo la crisis de los 40, pero no me voy a comprar un deportivo (jejeje). TERAPEUTA: Es una opción... CLIENTE: Ja, ja, ja, sí, quizá para otros. Yo estoy seguro de que lo mío es más de dentro... No sé qué es... Es algo que tengo... de mi pasado... de mis  pensamientos.  pensamientos. Por eso eso he venido venido al psicólogo. psicólogo. TERAPEUTA:  ¿Crees que conmigo tendrías las mismas reacciones? ¿Te mosquearías si tocamos ciertos temas? CLIENTE: Puede... quizá sí... TERAPEUTA:  Hum..., entonces parece que ya conoces algo sobre la causa de esa rabia y esas fuertes reacciones, ¿no es así? CLIENTE: Sí... y te lo voy a decir así... sinceramente..., no sé lo que me pasa... pero es que no estoy feliz con mi vida... TERAPEUTA: Hum... CLIENTE:  Pues eso..., no soy feliz. No estoy contento con mi trabajo, no estoy contento con mi familia, no estoy contento con quien soy, no sé lo que he hecho con mi vida ni lo que quiero hacer en el futuro..., pero no quiero seguir así con esta quemazón interior que me come... TERAPEUTA:  Hum..., bueno, parece que ya vamos entrando en el meollo de la cuestión... Pero eso parece contradictorio con lo que me has dicho antes... CLIENTE: Sí, eh... pero es que... precisamente ese es el problema. Quiero estar bien con la gente, con mi familia, y muestro una cara, pero en el fondo no estoy a gusto, no estoy satisfecho con mi vida...

Hemos abordado en este capítulo la definición de la propia terapia FAP, la fundamentación de la que parte, y los avances que supone como una nueva forma de aplicar los principios de aprendizaje, adaptados a casos clínicos ambulatorios, y en problemas existenciales, de personalidad, crónicos o resistentes a otras terapias. Se ha explicado su concepción como psicoterapia, como analítica y como funcional, que la diferencia de otras terapias contextuales. Se ha resaltado el énfasis de esta terapia en la relación terapéutica, en el uso del lenguaje y el cambio de conducta directamente dentro de la propia sesión, buscando una generalización funcional entre lo que ocurre dentro y fuera de esas sesiones. Se han señalado también las aportaciones que supone esta psicoterapia por cuanto trata de superar algunas de las limitaciones de la modificación de conducta más tradicional. Una psicoterapia que no anula las técnicas anteriores, ya efectivas, sino que viene a complementar el arsenal de procedimientos disponibles para abordar los problemas psicológicos de los clientes que acuden a consulta.

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2 Fundamentos de FAP La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) es una forma de psicoterapia sencilla en sus principios, pero difícil de aplicar en la práctica. A diferencia de otras terapias contextuales, y de otras terapias cognitivo-conductuales, no hay unas fases ordenadas que seguir, ni unas tareas específicas a realizar, ni siquiera un formato estructurado y único a seguir con los clientes. Cada individuo es único, sus problemas son únicos también, así como las variables de las que dependen, por lo que el proceso terapéutico es también único para cada uno de ellos. Es un proceso dialéctico, interactivo, bidireccional, en el que se van resolviendo los problemas in situ dentro de la sesión, y con ello se irá solucionando también en el contexto diario de esa persona. Siendo estrictos solo tiene tres tipos de conductas objetivo  a los que el terapeuta ha de estar pendiente y aplicar las contingencias oportunas; y para realizarlo en un contexto interactivo, dentro de la dialéctica terapeuta-cliente solo se dan cinco reglas terapéuticas  generales que el profesional ha de tener en cuenta de manera permanente durante todo el proceso.

2.1. LAS

CONDUCTAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES

Los clientes se están comportando siempre en cualquier momento de la terapia. Unas conductas son más evidentes, motoras o verbales externas, como por ejemplo moverse y agitarse en el sillón, entrelazar las manos, morderse las uñas, mantener el contacto ocular, mirar de soslayo, arrugar la frente, sonreír, hablar de lo que le ha pasado, hablar de sí mismo, etc. Pero también tiene otras conductas menos evidentes, de carácter privado, como pensamientos sobre lo que va a decir a continuación, recuerdos sobre algo que le pasó, emociones como ansiedad, ira, vergüenza, miedo, etc. Todas ellas, tanto públicas como privadas, son conductas; y todas ellas son parte del análisis y tratamiento que se producen en las sesiones. Se asume que cualquiera de ellas puede ser problemática, pero no son unas causas de otras (como propondría un análisis cognitivo-conductual), sino comportamientos diferentes que pueden estar más o menos relacionados, pero obedecen a los mismos principios de aprendizaje y pueden tener sus variables específicas en cada caso. Pueden ser importantes en un momento dado como objetivo de tratamiento, y el terapeuta tratará de averiguar y de cambiar las variables (el contexto) que está manteniendo todas esas conductas problemáticas. Ese conjunto de conductas es lo que denominamos conductas clínicamente relevantes   (CCR) y serían todo lo que el cliente hace en sesión, tal como hablar, 20

sentir, moverse, pensar, emocionarse, etc., y que constituyen objetivo de tratamiento. Y son funcionalmente equivalentes a lo que ocurre fuera. No se va a centrar la terapia en conceptos y constructos psicopatológicos a cambiar, tales como la depresión, la ansiedad, la autoestima o la personalidad, sino conductas concretas que son las relevantes del problema, que son las que preocupan y molestan al cliente y, en suma, son las que le llevan a consulta. Todas esas conductas, de uno u otro tipo, han de aparecer ante el terapeuta, durante la sesión, para que puedan ser cambiadas realmente en el momento. Aunque este concepto de CCR ya se había utilizado en la modificación de conducta con anterioridad, desde FAP adquiere un nuevo valor, pues las CCR serán las conductas objeto de toda la intervención. Son comportamientos de todo tipo, privados y públicos, adaptativos o no, pero que ocurren delante del terapeuta y a los que tiene siempre que estar atento y aplicar las contingencias oportunas. En FAP, pues, se definen tres tipos específicos de CCR denominadas simplemente por su orden CCR1, CCR2 y CCR3 (Kohlenberg y Tsai, 1991; Tsai et al., 2009, 2012). 2.1.1. CCR1 Las CCR tipo 1  (CCR1) son todas aquellas conductas que aparecen en sesión y son problemáticas, las que el cliente quiere cambiar, las que le hacen sufrir. Están bajo control aversivo y suelen ser conductas de evitación. El objetivo del terapeuta va a ser disminuir estos comportamientos progresivamente a lo largo de las sesiones. También se incluirían como CCR1 una subcategoría con las descripciones referidas a los problemas en la vida diaria, en el contexto fuera de la sesión. Al inicio del proceso, en la evaluación y las primeras sesiones, son las conductas más frecuentes. Prácticamente, todo el inicio de cualquier terapia es una muestra y una narración de los problemas del individuo. La importancia, y diferencia en FAP, es que esas CCR1 no son la descripción de los problemas, sino los problemas mismos, y han de observarse dentro de la terapia ya que son equivalentes a los problemas en la vida diaria. De esta forma, la intervención sería a partir del cambio del comportamiento directo y no a través de instrucciones o reglas sobre qué hacer. Así, por ejemplo, el individuo con problemas depresivos no solo va a contar sus sentimientos y lo que le preocupa, sino que también va a mostrar una postura abatida, un gesto triste, un tono de voz bajo, un discurso entrecortado, con monosílabos, y una forma de interactuar en la conversación muy pasiva. También una persona con problemas en las interacciones sociales mostrará baja frecuencia del contacto ocular, muchas frases sin acabar, tono de voz monótono, mayor distancia física y emocional hacia el terapeuta, etc. O también una persona con problemas para la intimidad, o con miedo a una implicación emocional, mostrará descripciones más impersonales, temas de conversación muy superfluos, evitación de contar pensamientos o emociones propias, y evitación al contacto físico. Todos esos comportamientos durante la sesión serían CCR1, que habría que comenzar a cambiar directamente con las contingencias del terapeuta. Han de ocurrir dentro de las interacciones de la sesión para que puedan 21

ser cambiadas. En caso contrario, como veremos más adelante, el terapeuta ha de crear el contexto verbal y situacional para que surjan, ha de provocarlas si es necesario. Pero, dentro de FAP no ha de considerarse solo la similaridad formal entre conductas, sino fundamentalmente la equivalencia funcional. Esto implica que las CCR1 que el individuo muestre en consulta no tienen que parecerse necesariamente a las que aparezcan en su vida diaria (en principio el contexto estimular es muy diferente en una consulta y en la calle), sino que tienen que parecerse funcionalmente, cumplir la misma función, o tener las mismas contingencias de control dentro y fuera de la sesión. Así, por ejemplo, una persona con dudas permanentes sobre sí mismo, sobre qué hacer, va a estar preguntando todas las sesiones por algún consejo rápido, por una decisión formal que ya le dé hecha el terapeuta, pero también seguirá muy estrictamente los consejos de ese terapeuta (si se los da), pues su función seguirá siendo la misma: evitar responsabilidades, evitar equivocarse. De una forma similar, una persona con problemas emocionales por una situación de presión de alguna persona con autoridad (padres, pareja) mostrará ante el terapeuta los mismos problemas emocionales si este muestra esa autoridad, tenderá a obedecer todas las tareas para casa que le ponga, y confirmará siempre que está de acuerdo con las apreciaciones del terapeuta. La función en ambos casos es una evitación de una situación aversiva, que se mantiene por reforzamiento positivo de esa otra persona y negativo de la autoridad o aversión hacia esa persona. También podría ocurrir que una persona que no es sincera en sus relaciones de amistad, o que piense que los demás solo la quieren por su dinero o por su poder, podría pensar que el terapeuta no es sincero, que muestra esa empatía porque es su trabajo y porque le paga. En estos casos, un terapeuta que dé consejos directos, que se muestre con autoridad, o que alabe las tareas para casa que realiza el individuo, o que muestre un interés solo profesional, podría estar actuando de forma iatrogénica, manteniendo de manera crónica un problema de obediencia a otros, de dudas permanentes sobre su vida, o de falta de sinceridad en sus relaciones personales. 2.1.2. CCR2 Las CCR tipo 2  (CCR2) son aquellas conductas que suponen una mejoría o un cambio positivo ocurrido dentro de la sesión, es decir, todas aquellas conductas consideradas como positivas, adecuadas o adaptativas según los problemas que presente el cliente. Podrían ser definidas también como las conductas incompatibles o contrarias formal o funcionalmente a las CCR1. Ello implica que no necesariamente son las mismas conductas positivas para todos los clientes, sino las que suponen alguna respuesta incompatible, o algún cambio positivo respecto a las CCR1 de ese mismo cliente. Son las conductas que el terapeuta ha de promocionar, va a apoyar y reforzar con sus contingencias a lo largo de las interacciones terapéuticas. Al inicio del proceso son conductas poco frecuentes, pero deben ir aumentando conforme se va 22

progresando en las sesiones. Al igual que las otras, también hay que promocionarlas o provocarlas para poder reforzarlas de manera natural durante la sesión, aunque tengan una intensidad o duración muy pequeñas, suponen un avance respecto a las CCR1 y la labor del terapeuta es ir presentando contingencias para aumentarlas. De la misma forma, también se van a considerar un tipo de CCR2 las descripciones de los avances que se vayan produciendo en la vida diaria del cliente. Conforme van apareciendo CCR2 dentro de la consulta, van a ir generalizándose y aumentando también las CCR2 en el contexto diario del cliente, por lo que también hay que apoyarlas, promocionarlas y reforzarlas socialmente, siempre teniendo en cuenta que supongan avances sobre los problemas del individuo, y no meras descripciones para contentar al terapeuta (como veremos en el capítulo sobre lenguaje). Hay que ser cautos para observar que estas conductas no estén bajo control de lo que quiere oír el propio terapeuta y no sean realmente mejorías. Para identificarlas, tanto en las CCR1 como las CCR2, también habría que considerar la función que tengan en el repertorio del individuo, y que sean clases de conductas   o conjuntos de respuestas con la misma función. Así, en los ejemplos anteriores, podrían ser conductas como aumentar el tono de voz, tener un mayor contacto ocular, hablar con frases más largas, dar explicaciones amplias sobre sí mismo, describir emociones o sentimientos propios, conseguir mayor proximidad e intimidad en la relación con el terapeuta, dejar de preguntar dudas continuamente, dejar de pedir consejos, etc. Pero también, podrían ser CCR2 otras conductas con la misma función de afrontamiento (no evitativa), como pedir asertivamente algo al terapeuta, criticar o expresar desacuerdo con el terapeuta, no hacer una tarea concreta que se le haya mandado porque no esté de acuerdo, etc., y también expresar emociones o recuerdos muy íntimos, hacer autorrevelaciones que no ha hecho con anterioridad a nadie, expresar opiniones propias aunque no sean las del terapeuta, etc. En suma, según el cliente y los problemas iniciales, en unos casos las CCR2 pueden ser conductas que otros terapeutas podrían considerar como falta de colaboración o como conductas desafiantes poco convenientes para la terapia, etc. Por el contrario, aquí en FAP podrían ser consideradas como CCR2, supondrían un avance y, por tanto, serían reforzadas por el terapeuta. El siguiente diálogo puede servir de ejemplo de cómo el terapeuta intenta evocar CCR2 y eliminar CCR1. Laura era una chica joven que estaba en tratamiento porque tenía problemas en las relaciones sociales; durante las primeras sesiones ocurrió accidentalmente un hecho relevante, de imprevisto se oyó un fuerte estruendo que dio lugar a este diálogo: TERAPEUTA: ¿Qué habrá ocurrido? LAURA: Un paciente insatisfecho... TERAPEUTA: ¿Cómo dices?   —saliendo del despacho y volviendo a entrar, tras informarse—. Se ha caído un archivador al suelo desde una estantería. ¿Por qué has dicho eso?, ¿tú estás insatisfecha? LAURA: No del todo... todo... un poco. poco. Creo que no me me entiendes... entiendes...

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TERAPEUTA: Vaya, y ¿por qué no me lo has dicho antes? LAURA: No sé... TERAPEUTA: ¿Por qué crees que no te entiendo?  (el terapeuta está confuso es de las primeras sesiones y durante estas está intentando comprender qué le ocurre). LAURA: No sé... TERAPEUTA:  Quizá te he dado muestras de que no te entiendo, pero no lo  pretendía...  pretendía... ¿Con los demás has sentido esto alguna vez?, ¿desconfías ¿desconfías de ellos? LAURA: A veces, creo creo que la gente gente va a su avío...

Se puede interpretar la primera respuesta de Laura como un mando disfrazado  (se describirá más adelante en el capítulo sobre lenguaje), y como una tendencia a comportarse con los demás de igual manera. Se sentía incomprendida por los demás y desconfiaba, y eso es una clase de respuesta (CCR1). Otra CCR1 sería su tendencia a decir «No sé» como respuesta de evitación ante preguntas que pueden resultar incómodas. 2.1.3. CCR3 Las CCR tipo 3 (CCR3) son aquellas conductas verbales del cliente que describen relaciones funcionales de su propia conducta, aunque enunciadas sin tecnicismos, con sus propias palabras, en términos de la vida cotidiana, describiendo relaciones entre su conducta y las contingencias que le rodean. Serían explicaciones sobre las cosas que le ocurren, pero desde una perspectiva funcional. El individuo describe con sus propias palabras qué estimulación antecedente y consecuente es la que parece controlar su propia conducta. Igual que en los casos anteriores, estarían referidas a las interacciones en la propia sesión terapéutica, referidas al diálogo o relación que establece con el terapeuta, o bien como otro subtipo, las referidas a las interacciones de su vida diaria, fuera de la sesión. Así, por ejemplo, el individuo puede describir que se ha dado cuenta de que cada vez que habla de un tema el terapeuta no le presta atención (extinción), o bien que cada vez que recuerda algo concreto le surgen emociones desagradables y evita hablar de ello con lo que se siente mejor (control estimular y reforzamiento negativo), o en sesiones avanzadas comunica que al enfrentarse a su pareja y decirle sinceramente lo que piensa se ha sentido mejor, no ha tenido las reacciones tan negativas que esperaba y ha tenido mayor intimidad con ella (reforzamiento positivo). Estas CCR3 son poco frecuentes en las primeras sesiones, puesto que los clientes suelen estar pendientes solo de su «interior», de lo que sienten o piensan, pero no sobre cómo se conectan estas conductas con los eventos inmediatos (antecedentes y consecuentes) que son los que provocan o mantienen tales conductas. Generalmente, al inicio, los clientes dan explicaciones mentalistas,   ven como causas de sus 24

problemas lo que pasa en su interior. El contexto social y cultural mantiene este tipo de explicaciones, donde primero pensamos algo y luego actuamos, o primero nos emocionamos y por eso luego tenemos un ataque de ira, pero no solemos creer que ocurra a la inversa. El terapeuta poco a poco va a ir dando ejemplos y resaltando las variables que mantienen a su vez esos pensamientos y esas emociones. Esas causas habría que buscarlas en el contexto en el que se producen. De ahí, pues, la necesidad de que el cliente comience a realizar explicaciones funcionales de su propia conducta para darse cuenta de cuáles son las verdaderas causas o funciones de su conducta. Si este conjunto de terapias recibe el nombre de contextuales, precisamente es por el énfasis en el contexto —antecedente y consecuente— que mantiene las conductas problemáticas del cliente. De ahí que todas enfaticen en la necesidad de cambiar el contexto —público o privado— de esos problemas para que cambien la vida del individuo. De esta forma, el terapeuta FAP ha de presentar modelos, alentar y reforzar socialmente todas aquellas afirmaciones que sean posibles análisis funcionales de sus problemas o de sus interacciones diarias. El objetivo también, al reforzar estas CCR3, es que se creen en el repertorio del individuo reglas verbales autogeneradas, que son las que podrían mantener a más largo plazo los comportamientos CCR2 del individuo en su vida diaria. Al avanzar la terapia, el número y diversidad de estas CCR3 han de ir aumentando, son las que hacen ver al individuo las relaciones entre sus conductas y los eventos que los mantienen, y de esta forma poder cambiarlos para cambiar así su propia conducta. Si se adquieren estas autorreglas, en el seguimiento posterior, aunque puedan surgir problemas e interacciones aversivas, el individuo estará preparado para analizar qué le está ocurriendo, de qué variables depende, y podrá cambiarlas por sí mismo sin tener que acudir de nuevo a revisiones del terapeuta.

2.2. LAS

REGLAS TERAPÉUTICAS

Para llevar a cabo la terapia, desde FAP se proponen cinco reglas terapéuticas  que han de servir al terapeuta como orientaciones a tener en cuenta en todo momento mientras realiza el proceso completo de interacción con el cliente. Estas reglas son instrucciones generales a seguir, no especifican estrategias de tratamiento, ni un orden concreto para aplicarlas, sino que son algo que el terapeuta ha de tener presente siempre mientras realiza la intervención. A su vez, también como consejos terapéuticos, se proporcionan orientaciones para la formación del terapeuta, para su actitud durante la terapia y para el desarrollo emocional de esas interacciones, como veremos en los capítulos siguientes sobre habilidades personales y terapéuticas. De forma resumida, pues, estas reglas terapéuticas son: 1) observar las CCR; 2) evocar las CCR1; 3) reforzar las CCR2 de manera natural; 4) estar atento a los efectos del reforzamiento del terapeuta, y 5) proporcionar interpretaciones funcionales de la conducta (Kohlenberg y Tsai, 1991; Tsai et al., 2009, 2012). 25

2.2.1. OBSERVAR

LAS

 CCR

Es la regla principal para el terapeuta, y de su capacidad de detección de las CCR dependerá el desarrollo de la terapia. Esto supone estar siempre pendiente y atento a las conductas del cliente, desde las más sutiles a las más evidentes, y tratar de detectar qué tipos de CCR son las que ocurren minuto a minuto. Implica desarrollar una habilidad especial de observación de todos los detalles de las conductas verbales y no-verbales que tiene el cliente delante de él. Esto supone una labor muy intensa por parte del terapeuta, exige concentración para detectar las CCR y para actuar en consecuencia de forma inmediata, contingente y natural. Si se desarrolla de forma adecuada, esto llevará a una interacción muy profunda, intensa y comunicativa con el cliente, que verá un terapeuta totalmente pendiente, concentrado y consciente de lo que se está produciendo durante la terapia. Lógicamente, el terapeuta va a cometer errores, se le pasarán muchas CCR1 que al principio no detecte, por eso la necesidad de desarrollar y entrenar esta habilidad, además de tener la ayuda de supervisión de otro terapeuta como se verá más adelante en otro capítulo. 2.2.2. EVOCAR

LAS

 CCR1

Una segunda regla define la labor del terapeuta para evocar las CCR1 si estas no ocurren durante la sesión. Puesto que todo el proceso en FAP es muy idiográfico, es adaptado para cada cliente, las CCR dependen de las circunstancias y la historia de cada cliente, el terapeuta ha de tratar de observar dentro de la sesión las mismas CCR1 que se produzcan en la vida diaria de esa persona. Si esos problemas consisten en la incapacidad de hablar de sí mismo, de sus emociones más privadas, esta misma evitación ha de observarse dentro de la consulta. O si los problemas consisten en ataques de ansiedad o estallidos emocionales que ocurren en su vida cuando algo le supera, entonces también han de observarse esos ataques o estallidos emocionales delante del terapeuta. En caso de que no aparezcan, se deberán crear las condiciones para provocarlos. La forma general de evocar estas CCR1 va a ser: 1) presentando estimulación que provoque respuestas reflejas (condicionadas) o emocionales, en muchos de los casos mediante ejercicios experienciales y propuestas de actuación dentro de la sesión, y 2) presentando estimulación verbal que evoque respuestas operantes, también verbales o motoras, es decir, que el cliente diga o haga cosas que puedan ser cambiadas durante la sesión. Esta regla viene a recordar que, si no ocurren esas CCR1 en el contexto clínico, no se pueden modificar aplicándoles las contingencias oportunas, por tanto, han de ser evocadas de alguna manera por parte del terapeuta para que ocurran. Ha de crear la situación, y el contexto verbal, para que el cliente muestre también esas conductas en directo. La mayoría de los terapeutas noveles están preocupados de evocar CCR y esto no es tan complicado, ya que la propia situación terapéutica las evoca de forma natural en muchas ocasiones. Algunas de esas situaciones pueden ser un retraso del 26

terapeuta en llegar a la consulta, una llamada inoportuna, una salida imprescindible en medio de la sesión, hablar del coste del tratamiento o recibir el dinero, pedir facturas o informes, despistes naturales del terapeuta, su apariencia en un momento dado, que muestre efectos de accidentes o enfermedades, etc. Pero también pueden provocarse mediante comentarios o reacciones emocionales que el cliente no se espera, o que sean contrarios a lo que se supone debería decir, o bien con ejercicios experienciales y de escritura, etc., como se describirán más adelante. Esto supone asumir riesgos, estar dispuesto a emocionarse o a mantener la calma según el caso, estar abierto a cualquier reacción que pueda tener el cliente, tener las habilidades para improvisar y reaccionar adecuadamente de inmediato a los comportamientos del cliente cuando se evocan esos problemas en directo. En los capítulos posteriores, sobre habilidades personales y habilidades terapéuticas, se darán también algunos consejos sobre cómo provocar esas CCR1 y cómo prepararse en esas habilidades para manejar situaciones dentro de la sesión. 2.2.3. REFORZAR

LAS

 CCR2

El reforzamiento del terapeuta es la herramienta fundamental que va a manejar para cambiar las conductas en el momento. En este caso se va a aplicar sobre las CCR2, que suponen una mejoría, aunque sea pequeña al principio. Al reforzar un comportamiento de manera sistemática, los comportamientos incompatibles o contrarios tienden a disminuir en su probabilidad. Esa técnica concreta, que veremos más adelante como moldeamiento con reforzamiento diferencial, es lo que el terapeuta va a estar utilizando continuamente para ir cambiando las conductas problemáticas, haciendo cada vez más probables las CCR2. Pero al hacerlo, y al tratarse de adultos en un contexto clínico ambulatorio, no es muy conveniente utilizar reforzamiento artificial. Muchos clientes lo verían como algo muy planificado, que se le está tratando como a un niño, o que el terapeuta no es sincero en sus reacciones. De esta forma, el terapeuta ha de reforzar de manera natural, sonriendo, gesticulando, confirmando, siguiendo la conversación, reaccionando emocionalmente a lo que dice el cliente, siempre que sean CCR2. Así, por ejemplo, decir continuamente «muy bien», «excelente idea», «magnífica actitud», «una fantástica reacción», «me gusta lo que hiciste», etc., suenan muy artificiales en un diálogo entre adultos y, por tanto, también en una interacción terapéutica genuina y auténtica. Por el contrario, seguir el hilo de la conversación, sonreír ante una ironía del cliente, expresar una reacción agradable de sorpresa, aceptar la petición del cliente, mostrar interés por él, emocionarse por lo que ha dicho, etc., son respuestas más naturales por parte del terapeuta, que también pueden actuar como reforzadores positivos de esas CCR2. 2.2.4. ESTAR

ATENTOS A LOS EFECTOS DEL REFORZAMIENTO

El reforzamiento social del terapeuta es la herramienta fundamental en FAP, pero 27

como tal, cualquier reforzador es una hipótesis a priori. Se asume que al utilizar determinadas frases, la atención, los gestos, el contacto del terapeuta, estas consecuencias van a actuar como reforzadores; pero un reforzador se define por su efecto, es decir, porque aumenta la probabilidad de la conducta a la que sigue. Por tanto, el terapeuta no solo ha de suponer que está siendo reforzante, sino que debe comprobar su efecto de manera empírica, ha de observar que las CCR2 a las que lo aplica van aumentando a lo largo de la sesión, o entre sesiones. El terapeuta ha de estar atento al efecto que tiene, aumentando las conductas adecuadas en cada caso. Para ello puede servirse de su propia observación, de los cambios de una sesión a otra, pero también de preguntas específicas que le den un feedback  sobre   sobre la marcha de la terapia, si el cliente está observando cambios, si considera que le está sirviendo para algo, que describa los cambios que observa en sí mismo a lo largo de la terapia, etc. Por ejemplo, con preguntas de tipo «¿cómo te has sentido al final de esta sesión?, ¿te ha hecho cambiar algo lo que te dije la semana pasada?, ¿cómo te has sentido cuando he dicho...?, ¿qué cambios dirías que han ocurrido en ti desde hace un mes hasta ahora?, y lo que hemos hecho aquí ¿cómo ha influido en el cambio?». De esta forma, el terapeuta ha de desarrollar también habilidades para observar su propio comportamiento, cómo lo hace, cómo reacciona, qué siente o piensa ante la conducta del cliente, y aprender a observar cómo su reacción ha cambiado también la del otro. Ha de estar atento a su impacto sobre el cliente que tiene enfrente. Si no fuese así, los reforzadores sociales aplicados solo serían teóricos. Si no están produciendo su efecto de aumentar conducta, realmente no son tales reforzadores; y el terapeuta debería buscar otros, o mejorar sus habilidades para reforzar de manera más natural y específica a ese cliente. 2.2.5. PROPORCIONAR

INTERPRETACIONES FUNCIONALES

Esta regla supone que el terapeuta ha de informar sobre las posibles causas de la conducta del individuo, y también de sus avances. Pero estas causas no son interpretaciones cognitivas o subjetivas, sino análisis funcionales que tengan en cuenta la historia y el contexto de la vida del individuo. Una explicación funcional supone delimitar cuáles son las variables históricas y presentes que han hecho surgir y que mantienen en el momento actual esos problemas. De manera fundamental, en la explicación de conductas CCR1 y CCR2 intervienen las variables antecedentes y consecuentes, inmediatas y contingentes a tales problemas. Esta interpretación no ha de hacerse con una terminología conductual, o utilizando muchos tecnicismos, sino en el lenguaje cotidiano del cliente, de una forma que comprenda de qué depende su comportamiento problemático y cómo puede cambiarlo. Así, por ejemplo, se le puede explicar cómo su situación de ansiedad depende de la acumulación de circunstancias difíciles a las que no puede hacer frente, ante las que ha adoptado un camino fácil evitándolas, lo que hace que se mantenga el problema repitiéndose una y otra vez porque nunca se enfrenta a esas circunstancias. De esta forma, pues, no se habla de las respuestas condicionadas de ansiedad, ni de 28

respuestas de evitación y escape, o del reforzamiento negativo, sino de secuencias de acontecimientos que el cliente conoce bien, en los que la historia y el contexto son las variables explicativas fundamentales. Por otro lado, esta regla sobre interpretaciones funcionales se realiza también para conseguir la generalización y transferencia entre lo que ocurre fuera y lo que ocurre dentro, y a la inversa entre los cambios dentro de la sesión y los que se producen en su vida diaria. Al realizar descripciones estableciendo la similaridad funcional entre lo de dentro y lo de fuera, o bien lo de fuera-adentro en las sesiones, se facilita el proceso de generalización y transferencia de lo aprendido desde la sesión a su vida diaria. Los resultados positivos en FAP van a ocurrir en cuanto se cambien las CCR dentro de la consulta, que tienen que tener su reflejo en los cambios en la vida de esa persona. En esa generalización no se trata de asignar tareas para casa, aunque también puede realizarse en FAP con otros propósitos, sino en promocionar la generalización funcional, de forma que los cambios ocurran por sí mismos desde dentro-afuera, promocionando CCR2 que han de ocurrir en la vida diaria. Para ello el contexto verbal de esos análisis funcionales, dentro y fuera, puede ayudar a establecer esa generalización, al observar el cliente elementos comunes entre ambas situaciones. Al establecer paralelismos entre lo que ocurre dentro y fuera, el cliente puede crear nuevas interpretaciones de lo que le está ocurriendo, o de los avances que va obteniendo con la terapia. ESCENA 2. DENTRO Y FUERA Diálogo tras varias sesiones con una chica con problemas de personalidad. Observando CCR1 y CCR2 dentro y fuera de la sesión, y estableciendo paralelismos para crear CCR3. CLIENTE: No consigues entenderme. No sé si no estás atento o es que piensas como todos que soy un coñazo y te estoy dando la lata continuamente. TERAPEUTA: Creo que sí te entiendo. ¿Por qué dices eso? No veo la relación de eso con las historias que me has contado de antes. CLIENTE:  ¿Cómo que no tienen relación? Esta compañera de trabajo fue a quejarse a los jefes y a los otros compañeros, me tenía enfilada, y aunque yo trataba de ser amable, en cuanto me equivoqué en algo, le faltó tiempo para decírselo al jefe. TERAPEUTA:  Igual llevas razón y no lo estoy entendiendo del todo... Lo siento... ¿Cuál es la relación con los otros episodios que has tenido con los otros compañeros de trabajo? ¿No es un tema distinto? CLIENTE:  No, no me entiendes. Aunque sea por un tema distinto lo de hace dos meses es la misma situación. Todos van contra mí, todos me decepcionan. Al  principio son muy amables, muy buenos compañeros, pero cuando va pasando el tiempo, comienzan a alejarse, parece que no quieren hablar conmigo.

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 Incluso creo creo que me odian, pero pero es envidia envidia lo que me tienen. tienen. TERAPEUTA:  ¿Crees que yo estoy haciendo lo mismo? ¿Crees que después de las sesiones que llevamos yo también comienzo a alejarme? CLIENTE: No, no es eso... TERAPEUTA:  Entonces..., ¿por qué has dicho que no te entiendo, que no estoy atento...? CLIENTE:  Bueno..., es que me parecía que estabas como ausente. Yo te estaba contando cosas, pero como el que oye llover. Pero ahora mismo no, es otra cosa, no sé... TERAPEUTA: ¿Crees que la gente después de un tiempo de conocerte ya no quiere tener relación contigo? CLIENTE: Sí, creo que eso me ocurre con mucha gente. Al principio muy bien, pero luego la cosa se pone tensa... No sé qué hago, pero no consigo mantener las amistades mucho tiempo... TERAPEUTA: ¿Te has preguntado precisamente qué haces? Quiero decir... analiza qué haces al inicio de comenzar esa amistad y qué haces poco tiempo después... CLIENTE: No sé, yo siempre hago lo mismo. Yo no los trato diferente, son ellos que me ven de otra forma. Creo que ven mi perfeccionismo, querer hacerlo todo bien, como una competencia, me envidian, no les gusta que esté pendiente de los detalles, que les enmiende la plana... TERAPEUTA:  ¿A ti te gusta que te enmienden la plana...? ¿Algún compañero, o algún jefe, lo ha hecho? CLIENTE: Sí, sí lo han hecho. TERAPEUTA: ¿Y cómo te has sentido? CLIENTE: Pues mal, claro... TERAPEUTA:  ¿No crees que los demás también se sienten mal cuando tú les rectificas y le haces ver algún error en su trabajo? CLIENTE:  Bueno..., puede que sí, pero es para que se perfeccionen, para enseñarles, para que lo hagan mejor... TERAPEUTA: Pero, ¿eres tú la jefa, la supervisora de su trabajo? CLIENTE:  No, claro... Pero me gustan las cosas bien hechas, que estén bien acabadas, y si veo un error... pues tengo que decírselo. No es con mala intención, es para que lo hagan mejor. TERAPEUTA: Entonces, cuando me has llamado la atención y has dicho que no te entiendo, ¿es para que me perfeccione y haga mejor mi trabajo? CLIENTE: Bueno... no quería decir tanto... en cierta forma... TERAPEUTA: Entonces..., ¿es para que haga mejor mi trabajo... como terapeuta? CLIENTE: No... no... no era esa mi intención. TERAPEUTA: Puede que no sea tu intención, pero yo sí puedo verlo así, ¿o no? CLIENTE: Bueno, no... no quería decir eso. TERAPEUTA: Entonces, ¿cuál era tu intención al decir eso?

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CLIENTE: Un poco llamar tu atención, que te fijes, que yo soy... hum... TERAPEUTA: ¿La que paga...? CLIENTE: No quería decir eso... es que quería llamar tu atención... TERAPEUTA:  ¿No ves cierto parecido entre cómo abordas a tus compañeros de trabajo y cómo lo has hecho conmigo? CLIENTE: No, no..., son cosas diferentes. TERAPEUTA:  Vale, para ti son diferentes... Una cosa es el trabajo, y otra este despacho y nuestra relación. Pero, la forma en que tratas a los demás, ¿no tiene cierto paralelismo? ¿No exiges demasiada perfección a los demás? CLIENTE: Puede que sí..., realmente sí, pero es por su bien. TERAPEUTA: Pero también cuando los demás te critican o dicen algo de tu trabajo, también es por tu bien... CLIENTE: Bueno..., puede que sí. Pero yo no lo creo así. Ellos me tienen envidia, me ven como la competencia, me odian... TERAPEUTA: ¿Qué has hecho tú cuando en alguna ocasión la jefa o alguno de tus compañeros te ha criticado algo de tu trabajo? CLIENTE: Pues sí, les odio. He apretado los dientes, aguantándome, pero deseando marcharme de allí. No le he hablado en varias semanas. TERAPEUTA:  ¿No crees que es exactamente eso lo que hacen tus compañeros contigo cuando les perfeccionas algo de su tarea? CLIENTE: Ahora que lo dices, quizá sí... Tiene cierto parecido. TERAPEUTA:  Cuando una persona es criticada por algo que ha hecho, normalmente deja de hacerlo de esa forma, al menos durante un tiempo, pero esa forma de actuar puede ser un arma de doble filo. Lo que puede obtenerse actuando así es que la persona que critica se convierta en una persona odiosa. CLIENTE:  ¿Quieres decir que cuando intento ayudarles para que perfeccionen su trabajo me estoy convirtiendo en alguien odioso? TERAPEUTA:  Podría ser... al menos los hechos parecen confirmarlo. ¿No te lo habías planteado hasta ahora de esa manera? CLIENTE: No... realmente, no... Bueno, lo pensaré la próxima vez antes de parecer odiosa... TERAPEUTA:  ¿Cómo crees que me he sentido yo cuando me has dicho que no te entiendo, que pienso que eres un coñazo...? CLIENTE: No lo sé, supongo que mal... TERAPEUTA:  Así es... ha sido como un rebote, me he dicho ¿qué pasa...?, ¿qué  estoy haciendo mal? ¿Es ese el efecto que quieres conseguir en los demás cuando haces ese tipo de cosas? CLIENTE: No, en absoluto... pero no puedo controlarlo. TERAPEUTA:  ¿Te has dado cuenta del efecto rebote que obtienes en los demás cuando haces eso? CLIENTE: Sí, creo que tengo que estar más atenta a los demás, darme cuenta de la

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reacción que provoco en los demás. Lo siento... TERAPEUTA:  No te preocupes, además has sabido reconocerlo a tiempo ahora conmigo.

En este capítulo se han explicado las características fundamentales de FAP, es decir, la delimitación de tres tipos de conductas clínicamente relevantes: CCR1 o problemas, CCR2 o avances, y CCR3 verbalizaciones funcionales; y las cinco reglas terapéuticas que ha de tener en cuenta el profesional de forma continua mientras realiza su tarea: observar las CCR, evocar las CCR1, reforzar las CCR2, estar atento a los efectos del terapeuta como reforzador, y promover interpretaciones funcionales. Los principios para utilizar FAP no pueden ser más sencillos, la dificultad está en los conocimientos y habilidades clínicas que son necesarios para ponerla en práctica, como veremos en los siguientes capítulos.

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3 El proceso terapéutico de FAP La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) se caracteriza, más que por utilizar unas técnicas terapéuticas específicas, por manejar la relación terapéutica como herramienta básica para producir los cambios. El terapeuta va a manejar ese vínculo como un proceso continuo, dinámico, interactivo, en el que va a tratar de cambiar las CCR utilizando las distintas reglas terapéuticas, como ya se ha descrito anteriormente. De esta forma, la relación terapéutica se define como un proceso interactivo y continuo, donde las conductas del terapeuta influyen sobre las del cliente, pero también las de este hacen cambiar al terapeuta. Desde FAP, no se considera que la relación por sí misma sea una técnica psicológica como tal, a diferencia de otras concepciones psicoterapéuticas, sino que constituye el contexto en el que se van a aplicar las diferentes técnicas de modificación de conducta habituales para cambiar los problemas del cliente in situ, dentro de esa vinculación mutua. Todas las formas de psicoterapia suelen hacer énfasis en la alianza terapéutica como base de su funcionamiento, incluso algunos autores (Lambert, 1992; Orlinksy, Grawe y Parks, 1994) afirman que precisamente ese vínculo emocional es el principio activo común a muchas psicoterapias. Desde FAP precisamente, esa conexión entre terapeuta y cliente se define de una manera funcional. Ello implica que todo el diálogo e interacciones personales que se van produciendo a lo largo del proceso terapéutico son realmente un conjunto de comportamientos encadenados y retroalimentados, donde la estimulación de un hablante es el estímulo discriminativo para el otro, y la respuesta de este es el posible reforzador que mantiene al primer hablante, al tiempo que es la estimulación para una nueva respuesta. Skinner (1957/1981) analizó y definió las distintas funciones el lenguaje, y precisamente la interacción terapéutica es un encadenamiento continuo entre la conducta de dos personas (como veremos en otro capítulo posterior). A lo largo de esa interacción se irán cambiando las contingencias, aumentarán unas conductas y disminuirán otras, tanto del cliente como del terapeuta. Por tanto, el terapeuta va a estar pendiente de esas interacciones, de la función de lo que dice y hace el cliente, y de qué variables manejar o aplicar como contingencias, para ir cambiando los problemas del individuo, sin olvidar que a su vez también va ser cambiado por la estimulación y contingencias que presente el cliente durante la consulta.

3.1. EL

CONTEXTO TERAPÉUTICO

Aunque esta relación es bastante artificial en un primer momento, al estar basada 33

en verse una vez a la semana durante una hora solamente en un despacho concreto, sin embargo desde FAP se busca generar la máxima autenticidad en esa relación. Esa autenticidad ha de ser mutua, por parte del terapeuta y del cliente. Permite crear las mismas relaciones funcionales dentro de la sesión que las que esa persona suele desarrollar en su vida diaria. Así, por ejemplo, se trata de crear situaciones en las que el cliente tenga la misma relación de sumisión-odio que tiene respecto a su padre o su pareja; o la misma dificultad para expresar emociones que tiene con los amigos o la pareja; o los mismos problemas para tener opiniones propias o para saber quién es, que cuando está con su familia o los compañeros del trabajo. No se trata de que el cliente muestre las mismas conductas, sino que la situaciones sean equivalentes funcionalmente, es decir, las mismas variables de control que dispara o inhiben esos comportamientos sociales y emocionales se deben dar en ambas situaciones. Aquello que resulta real y auténtico dentro de la terapia es aquello que provoca las mismas respuestas que evocaría en la vida diaria, es decir, aunque las situaciones de estar en un despacho y estar en una relación con una pareja puedan parecer diferentes, funcionalmente son idénticas si provocan o mantienen el mismo tipo de respuestas. La psicoterapia es un contexto interpersonal que requiere tomar riesgos, ser honesto, revelarse tal cual es, ser vulnerable y, por tanto, también tener miedo al rechazo, temer la crítica del otro, o el castigo social en suma. A lo largo de las etapas del proceso terapéutico, se van a dar los mismos comportamientos y funciones que ocurrirían en el inicio de una relación de intimidad, en el desarrollo vital de esa relación durante un tiempo, y también al terminar o abandonar esa relación. Los distintos momentos de las sesiones van a dar lugar a CCR que hay que identificar y tratar de cambiar en directo, tal cual se van produciendo. El terapeuta ha de crear un «espacio sagrado», el contexto terapéutico, donde el cliente debe sentirse a salvo desde la primera sesión, pero donde también se le va a forzar a tomar riesgos, avanzar en emociones más profundas, revelar sus pensamientos más secretos u ocultos, y donde el terapeuta le va a apoyar y guiar hacia la solución de sus problemas.

3.2. ESQUEMA

DEL PROCESO TERAPÉUTICO

El proceso terapéutico en FAP, al igual que la relación terapeuta-cliente, es dinámico, cambiante y dialéctico. Al igual que va ocurriendo a lo largo de la terapia con la relación entre dos personas, que van interactuando entre ellas y cambiándose mutuamente, así también el proceso durante la terapia es un continuo, en el que se van intercambiando la aparición y modificación de CCR1, CCR2 y CCR3, al tiempo que se ponen en marcha las distintas estrategias o reglas terapéuticas sobre ellas. De esta forma, a partir de una historia comportamental que el individuo ya trae a consulta, y que es necesario conocer en toda la primera etapa del proceso, se han de identificar cuáles son las CCR1 que se dan dentro de la sesión, y que son equivalentes a los problemas en su vida diaria, tal y como los cuenta ese cliente. El terapeuta ha de 34

poner en marcha las técnicas in situ, sobre todo su poder como posible reforzador social, para ir cambiando progresivamente esas conductas y promocionar que vayan apareciendo cada vez más CCR2, que serán reforzadas y potenciadas, para que den lugar a su vez a CCR2 en la vida diaria, y se produzca esa generalización funcional dentro-fuera. Progresivamente, se van a presentar modelos y a reforzar las posibles CCR3 que suelen aparecer más adelante en el proceso terapéutico, y reforzar la similaridad entre esas CCR3 en la sesión y en su vida diaria, de forma que finalmente el cliente adopte estos análisis como propios, y los aplique a sus relaciones personales y sociales en cualquier otro momento. Todo este proceso, que puede verse esquematizado en la figura 3.1, ocurre de manera simultánea y sucesiva a lo largo de la terapia FAP. El terapeuta ha de estar siempre y en todo momento de la sesión observando CCRs, actuando en consecuencia y aplicando las contingencias oportunas, promoviendo situaciones para que aparezcan CCR1 y también reforzando las posibles CCR2 que vayan surgiendo, aunque al inicio sean escasas; y también simultáneamente presentando modelos de CCR3 para reforzar esos posibles análisis en el cliente, y que los aplique a su vida diaria. En medio de todo ese afán terapéutico, también ha de estar atento a sus propias emociones, a cómo reaccionar y que sea natural en su repertorio, aplicando las contingencias oportunas en cada caso, y observando si efectivamente esas contingencias están haciendo cambiar al cliente con el que mantiene esa interacción intensa y continua.

Figura 3.1. Esquema dinámico de las interacciones durante todo el proceso terapéutico en FAP, teniendo en cuenta las distintas CCR y reglas terapéuticas (Ferro, Valero y López, 2009). 35

3.3. ETAPAS

DEL PROCESO

FAP no tiene un esquema pautado para realizar todo el proceso terapéutico, no hay un número de sesiones o de fases explícitas, sino que es todo una interacción dinámica de cambio progresivo, en el que se van identificando las CCR e intentando cambiar poniendo en marcha las reglas terapéuticas convenientes en cada momento. Aunque, como toda forma de terapia, sí que pueden delimitarse algunas etapas que identifican cómo marcha ese proceso, es decir, una etapa inicial, una serie de sesiones de desarrollo de toda la terapia, o fase intermedia, y una etapa de finalización, que da por acabado el proceso. 3.3.1. INICIO FAP se inicia, como toda terapia, con la evaluación de los problemas del cliente. Sin embargo, esta evaluación no va dirigida a encontrar una psicopatología o una única etiqueta diagnóstica, específica de esos problemas, puesto que: a) los sistemas diagnósticos no especifican las causas de los problemas, solo son categorías verbales aplicadas por consenso a un conjunto de comportamientos; b) no tienen utilidad clínica para aplicar el mejor tratamiento posible a un cliente en concreto, son generales y en su mayoría se aplican los mismos tratamientos a todos los problemas, y c) generan más perjuicios que beneficios para el cliente, que suele creer en la etiqueta como causa de sus problemas y le hace asumir roles de enfermo o persona pasiva a quien un profesional ha de solucionarle los problemas. Por el contrario, en FAP se va a realizar una evaluación funcional, que incluye la descripción de todos y cada uno de los problemas que puede presentar el cliente, definidos como hipótesis de las posibles CCR1. Por otro lado, la herramienta del análisis funcional de esos problemas es la que permitirá decidir al profesional si utilizar FAP y/o utilizar alguna forma de terapia. Por ejemplo, puede decantarse por utilizar la terapia de aceptación y compromiso si observa en la evaluación un problema fundamental de evitación experiencial; o bien por activación conductual si observa problemas depresivos que están mantenidos por contingencias directas en su vida diaria; o también una terapia de exposición más o menos progresiva si el problema básico es de ansiedad y evitación ante una situación específica. El terapeuta se podría decidir por utilizar FAP si desde la primera sesión aparecen CCR1 en consulta, que corresponderían a otros tantos problemas en la vida diaria del cliente: si se trata de problemas crónicos que no se han resuelto con otras terapias, si se trata de problemas emocionales de cualquier tipo, o bien problemas de relaciones sociales, de relaciones de intimidad, de personalidad, o más generales de orientación vital. Para evaluar esos problemas se pueden utilizar los instrumentos habituales de cuestionarios por escrito, algunos más específicos sobre pensamientos, autoestima, problemas emocionales o personalidad. Pero también otros desarrollados desde la propia FAP como el Cuestionario Preliminar y el de Comienzo de FAP (Tsai et al., 36

2009), el cuestionario FIAT-Q ( Functional  Functional Idiographic Idiographic Assessment Template and Questionnarie,   Callaghan, 2006a), la escala FAPIS ( Functional  Functional Analytic  Psychotherapy  Psychotherapy Intimacy Scale,   Leonard et al., 2014), y el cuestionario EOSS ( Experience  Experience of Self Scale, Parker, Beitz y Kohlenberg, 1996; Valero, Ferro, López y Uralde-Selva, 2014). Lo fundamental es que el terapeuta realice una evaluación funcional, es decir, una observación de las CCR1 que se dan en la sesión y sus variables de control, además de los problemas que el cliente cuente sobre su vida diaria. En otro capítulo posterior trataremos en detalle esos instrumentos de ayuda al terapeuta. 3.3.2. ESQUEMA

DE CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO

En esta etapa se utiliza también el esquema de conceptualización del caso  (Tsai et al., 2009; Ferro, Valero y López, 2009), que sirve al terapeuta para ordenar los diversos tipos de problemas y sus variables. Este esquema incluye: la historia relevante, los problemas de la vida diaria, los comportamientos cognitivos que tiene ese cliente, describiendo también las CCR1 o problemas dentro de la sesión, y las CCR2 u objetivos a mejorar en la sesión, que se plasmarían en los objetivos finales a conseguir en su vida diaria. 3.3.2.1. Los problemas de la vida diaria Se trata de resumir en ese esquema los problemas que el cliente presenta en su vida diaria. Habitualmente los describe ya desde el inicio, en la primera sesión de evaluación, pero algunos otros van surgiendo a lo largo de las sesiones, a veces de manera más sutil, y como problemas de fondo, más históricos, que suelen tratar sobre problemas en las relaciones con la familia, parejas, compañeros, etc., aparte de historias aversivas que esa persona haya podido tener en su pasado, pero aún continúan como estimulación cognitiva presente en el momento. 3.3.2.2. La historia relevante Precisamente, cuando existen esas historias de problemas crónicos arrastrados durante largos años, que han pasado por varios otros profesionales sin solucionarlo, resulta fundamental entrar en la historia de esa persona y de esos problemas. Somos organismos históricos y aunque no queramos somos víctimas de nuestra historia, en el sentido de que la influencia del pasado en el momento actual no se puede eliminar. De forma más específica, el terapeuta FAP se interesa por el comienzo y desarrollo de los problemas concretos que describe y presenta en consulta, como los acontecimientos precipitantes y las condiciones o posibles variables etiológicas que los crearon. También es importante el desarrollo que hayan tenido esos problemas, aumentando o disminuyendo en determinadas épocas, o ante determinados cambios 37

en la vida de esa persona. En todo caso, la historia no se va a poder modificar, pero como estimulación cognitiva suele estar presente siempre en la vida de esa persona y esa sí se puede cambiar. Los acontecimientos han pasado, pero los recuerdos vívidos, los pensamientos repetitivos o la preocupación constante sobre esas historias están ahora presentes como conductas problema. Si el cliente no ha logrado dejar atrás esos problemas, si los sigue recordando y le siguen provocando fuertes emociones, siguen estando presentes como tales en el momento actual, por lo que será importante conocerlos para tratarlos como problema también actual. 3.3.2.3. Los problemas en la sesión CCR1 Serían las CCR1 que se han descrito con anterioridad, es decir, todos aquellos comportamientos motores, verbales, gestuales, cognitivos, etc., que se producen directamente en la propia sesión. Son una equivalencia funcional de los problemas que le ocurren al cliente fuera de la sesión, en su vida diaria. Como ya describimos, si esos problemas CCR1 no ocurren en vivo ante el terapeuta, este ha de procurar las situaciones o contexto verbal para provocarlas. Ha de estar atento a esas CCR1, incluso las más sutiles, muchas veces como respuestas de evitación, y saber verlas cuando ocurren para aplicarles las contingencias oportunas. 3.2.2.4. Los comportamientos cognitivos Se recogen en este esquema también los comportamientos cognitivos que podrían afectar a los problemas CCR1 en la sesión y en la calle, es decir, todos aquellos pensamientos automáticos, ideas, recuerdos, creencias, valores, etc., que el individuo ya trae a la sesión por su historia. Constituyen reglas verbales con las que el individuo suele actuar en su vida cotidiana, los conceptos que tenga sobre sí mismo, sobre cómo debería comportarse, sobre qué cosas cree, qué cosas valora, sus ideas sobre el bienestar y malestar psicológico, etc., son factores motivacionales y disposicionales que pueden a afectar a la terapia. En parte pueden ser los mismos problemas CCR1 que haya que cambiar, o podrían ser estimulación antecedente y suplementaria para esas CCR1. 3.2.3.5. Los objetivos en la vida diaria Serían todas aquellas conductas que se pretenden cambiar como objetivo de la terapia, lo que se pretendería conseguir en su vida diaria, los cambios que ese mismo cliente querría conseguir, o bien lo que otras personas podrían constatar posteriormente que ha cambiado tras su paso por la terapia. En muchos casos, no se trata de hacer desaparecer los problemas iniciales, los clientes quieren dejar de sufrir, dejar de sentir, no tener ansiedad, dejar de pensar, etc., y ese es un objetivo imposible. De lo que se trata es cómo afrontar esas situaciones que resultan 38

problemáticas, cómo abordarlas de otra forma: cambiar el contexto donde se producen y cambiar los repertorios del individuo, de forma que consigan contingencias más positivas en su entorno que tengan más contacto directo con el contexto social y, en definitiva, eso haga disminuir ese sufrimiento. 3.2.3.6. Los objetivos en la sesión CCR2 y CCR3 El terapeuta debería definir también en ese esquema cuáles serían sus objetivos dentro de la sesión. Es decir, definir qué conductas explícitas quiere conseguir o cambiar dentro de las horas de sesión. Han de ser conductas más específicas, que el terapeuta pueda manejar y aplicar contingencias. Y también han de ser conductas que estén relacionadas funcionalmente con las que se quieren conseguir en la vida diaria. En muchos de los casos, son las conductas incompatibles (formal o funcionalmente) con las CCR1 que presenta al inicio. No solo ha de proponerse esos cambios positivos, sino también la promoción de un nuevo contexto verbal que genere nuevas reglas o autorreglas en el cliente, para que realice análisis funcionales CCR3 que describan de una manera más adecuada las relaciones entre su conducta y el entorno en el que vive. De esta forma, los objetivos a conseguir en CCR3 serán afirmaciones (creencias, valores) sobre la relación entre lo que le ocurre y lo que hace, lo que hacen los demás y lo que hace él, y lo que puede cambiar en esas interacciones. En ese esquema, se pueden incluir posteriormente también los problemas del terapeuta dentro de la sesión (T1) y los objetivos del terapeuta dentro de la relación (T2). Es decir, aquellas conductas propias del terapeuta que él mismo se debería promocionar o entrenar, para mejorar en su tarea, para cambiar también junto con su cliente. Como veremos en otros capítulos posteriores, gran parte de esas conductas del terapeuta pueden generarse promocionando habilidades personales y terapéuticas, y también siendo supervisado por otros terapeutas más experimentados. Este esquema sobre la conceptualización del caso es algo dinámico a lo largo del proceso terapéutico, se puede formular desde el principio cuando el terapeuta realiza hipótesis funcionales sobre los primeros problemas que observa en el cliente, pero pueden irse aumentando y reformulando conforme continúan las sesiones. Por ejemplo, en un principio el cliente podría narrar que tiene un problema de asertividad, que siempre acepta lo que los demás le dicen, que no sabe negarse a algo, y que no sabe quién es realmente porque depende en sus opiniones siempre de otros. En este caso, se podría pensar en una evitación ante las posibles críticas de los demás, y el terapeuta podría hipotetizar que estas conductas aparecerían también como CCR1 en cuando le pidiese hacer alguna tarea (por ejemplo, rellenar cuestionarios o autorregistros a los que no se negaría en absoluto), y considerar, pues, como CCR2, la discusión o las negativas a realizar esas tareas. Sería una cuestión empírica mostrar si unas sesiones después ese tipo de CCR1 aparece realmente en consulta, y podría comenzar a reforzar las posibles negativas, eliminando esas tareas si el cliente realmente expresa que no le gusta hacerlas o no le ve utilidad. Unas sesiones después, ese esquema podría ampliarse con otras CCR1 que impliquen aceptación y sumisión 39

al otro, y las correspondientes CCR2 de independencia que debería promocionar el terapeuta. Al final de este capítulo se presenta un ejemplo desarrollado sobre la conceptualización del caso de María, tomado de Ferro, Valero y López (2009). María era una estudiante universitaria de 26 años que presentaba trastornos emocionales y problemas de relación con los demás. Había sido diagnosticada como «trastorno límite de la personalidad» por un psiquiatra que la estuvo tratando con anterioridad. La descripción de esa conceptualización del caso se realiza a partir de los problemas de la vida diaria que presenta, y de la historia relevante que trae antes de la consulta, para materializarla en los problemas que aparecen dentro de sesión como CCR1, las conductas de tipo cognitivo que suele tener como pensamientos, creencias y emociones habituales; y con relación a ellos, cuáles serían los objetivos a conseguir en la vida diaria y los objetivos también a cambiar durante las sesiones como CCR2 (véase tabla 3.1). 3.3.3. FASE

INTERMEDIA

El período intermedio de desarrollo de la terapia FAP supone toda la dialéctica continua antes descrita, en la que el terapeuta trata de observar y cambiar las CCR1 dentro de la sesión, al tiempo que promueve y refuerza las CCR2, estableciendo las consiguientes comparaciones funcionales con la vida diaria, fomentando así también las CCR3 como verbalizaciones de las causas (análisis funcionales) de su conducta. Esta fase sería un indicador de que se ha empezado a establecer una relación de intimidad entre terapeuta y cliente, y pueden observarse ya cambios dentro de la sesión. Este período puede ser más o menos largo, lo importante es que el terapeuta sea sensible a los cambios que se van produciendo y vea cómo se van alcanzando los objetivos que se había propuesto en el esquema de análisis del caso. En estas sesiones, el terapeuta FAP ha de estar atento a sus propios efectos como reforzador, y que estos producen los cambios deseados. Se ha de observar que las CCR2 aumentan, bien se incrementan en frecuencia o en intensidad, o en ambos parámetros. En ocasiones, no es conveniente preguntar de inmediato por un feedback  de   de cómo lo ha hecho, cómo se ha sentido cuando le ha realizado determinados comentarios positivos o le ha mostrado una mayor afabilidad, esto podría eliminar parte de la interacción natural. Suele ser más adecuado preguntar en el inicio de la sesión, o en la terminación de la sesión, por los avances o los aspectos positivos que ha observado en esa hora entre ambos, o bien por los cambios que han ocurrido desde la sesión anterior. De esta forma, tener feedback  sobre   sobre los cambios es una tarea más que ha de buscar el terapeuta a lo largo de ese desarrollo de la terapia. Para ello se puede ayudar de algunos instrumentos o tareas escritas como veremos más adelante en otro capítulo. Por otro lado, ha de buscar informaciones sobre los avances y generalización que se van produciendo en la vida diaria del cliente. Estos avances se van a ver por las 40

afirmaciones que pueda realizar sobre lo bien que se siente, o la disminución de la ansiedad o el malestar que traía al principio, pero también por comentarios espontáneos sobre los progresos, expresión de deseos, superación de dificultades, reacciones ante el terapeuta, etc. Sobre todo, el terapeuta ha de tener constancia de que esos cambios se muestran de una forma más empírica en su vida diaria. Por ejemplo, la persona ha salido de casa en varias ocasiones, ha hablado con familiares con los que no hablaba desde hacía meses, ha cambiado cosas de su casa, se ha inscrito en nuevos grupos o actividades, ha tomado decisiones en su trabajo o en su vida personal, etc. Para observar ese proceso, puede servir de ayuda la grabación (al menos en audio) de las sesiones y registrar las diversas CCR1, CCR2 y CCR3 que se van produciendo a lo largo de las diferentes sesiones. De esta forma, se podrían observar los cambios progresivos en las distintas conductas del cliente durante las sesiones. Siguiendo ese desarrollo, en las primeras sesiones aparecerían gran cantidad de CCR, que en ocasiones se pueden agrupar en categorías más amplias, funcionales. Por ejemplo, aunque las afirmaciones tengan distinto contenido, una categoría de CCR1 podría ser «búsqueda de apoyo», o bien «evitación de contenido aversivo», o bien «falta de intimidad en la comunicación»; y una categoría de CCR2 podría ser «expresión de opiniones propias», «hablar de acontecimientos aversivos», «emocionarse durante la sesión», «mostrar independencia del terapeuta», etc. Cuando varias respuestas tienen formas diferentes, pero tienen las mismas variables de control, es decir, la misma función, se definen como «clases de respuestas» o categorías más amplias de respuestas que presentan una función común. De hecho, el sistema FIAT conceptualiza precisamente las conductas relacionadas con los problemas de intimidad (Callaghan, 2006a), que veremos más adelante, y propone registrar diferentes categorías que se pueden provocar también como CCR1, y que serían consideradas como clases de respuestas. 3.3.4. TERMINACIÓN Una tercera etapa sería la terminación. Esto puede suponer un momento difícil, tanto para el terapeuta como para el cliente, puesto que se han formado estrechos lazos y una relación de gran intimidad, y también es factible que aparezcan diferentes tipos de CCR que antes no se han podido dar y que habría que evocar. Precisamente aquí en FAP la terminación de la terapia es una oportunidad para que puedan surgir CCR1 derivadas del temor a la pérdida, el abandono o estar en soledad. Cuando el terapeuta le sugiere que la relación tiene que darse por concluida, en algunos casos aparecen los verdaderos problemas de ansiedad ante el abandono. El terapeuta ha de explicar que es un momento también para explorar esos sentimientos y los recursos relacionados con pérdidas anteriores, y trabajarlos en la sesión para dar lugar a esa terminación en varias sesiones más. El objetivo es que la terminación sea también una parte de un proceso completo, que tiene lugar en un momento de su historia, que ha sido especial, y que ha contribuido a su mejora como persona y su 41

compromiso con la vida. En algunos casos, ayuda que el terapeuta escriba una carta de despedida. Una descripción de los progresos realizados, de la relación establecida entre los dos, de los momentos álgidos y emocionales de la terapia, de las cosas que recordará especialmente de ese cliente, y también de sus deseos y esperanzas hacia el futuro de esa persona. Esta carta puede ayudar terapéuticamente, pone fin al proceso, pero también sirve de recuerdo al cliente en momentos posteriores, además de ser un hito que marca formalmente la finalización de la terapia. Por otra parte, también puede ayudar el sugerir al cliente que escriba una carta de despedida, en términos similares, sobre lo que le ha parecido la terapia, los cambios que ha tenido a lo largo de las sesiones, y su compromiso de seguir avanzando y vivir su vida de manera significativa. Por ejemplo, Lorena era una chica estudiante de medicina que vino a consulta tras la ruptura con su novio, y que tenía un problema físico que le generaba dolor crónico. Tras finalizar la terapia, se le pidió que escribiera un correo electrónico como seguimiento. En este indicaba muy brevemente que se sentía bien, que le gustaba lo que estudiaba y que con los chicos no quería ilusionarse hasta conocerlos más profundamente, y el terapeuta le escribió el siguiente correo electrónico:  Lorena, me alegro mucho de saber de ti y que en general te vaya bien. Me alegro de que tengas tanta ilusión con medicina. No pongo en duda que serás una buena médico, y seguro que con un buen ojo clínico. De los que uno desearía que nos trataran.  En referencia a los chicos veo que tienes una actitud muy madura. Y me parece muy bien.  Los dolores... dolores... pues que que hay que aceptarlos aceptarlos y vivir con con ellos. Tal y como te veo creo que no necesitas que te vuelva a ver, ¿no piensas así? Bueno, pero ya sabes que estoy aquí para todo lo que necesites.  Ha sido una cosa muy muy importante importante para para mí el conocerte. conocerte. Te tengo mucho mucho afecto. afecto. Un fuerte abrazo.

A lo que ella contestó con otro correo:  Rafa, el sentimiento sentimiento es mutuo. Muchas gracias por tu ayuda en este momento de mi vida. Espero que todo te vaya muy bien. Un beso enorme.

Puesto que FAP es una forma de terapia idiográfica, no tiene una longitud o número de sesiones determinadas, dependerá del proceso de avance que se vaya produciendo. FAP se ha aplicado en casos clínicos sobre ansiedad, problemas de pensamientos recurrentes o problemas emocionales que apenas han llevado entre cuatro y diez sesiones (Kanter et al., 2006; Holman, Kohlenberg y Tsai, 2012; Oshiro, Kanter y Meyer, 2012; Weeks, 2013), pero también en otros casos clínicos de trastornos de personalidad límite, o trastornos emocionales mezclados con adicciones y otros problemas (Kohlenberg y Tsai, 2000; López, Ferro y Valero, 2010; Olivencia 42

y Cangas, 2005; Prins y Callaghan, 2002) que han durado más de uno, e incluso dos años. TABLA 3.1  Ejemplo de esquema del análisis del caso de María María

Nombre: María 1.  —Crisis esporádicas (agresividad (agresividad hacia otros y hacia objetos, autolesiones, autolesiones, llanto, irritabilidad, irritabilidad, tristeza). Problemas  — Bajos resultados en los estudios, solo aprueba una una o dos asignaturas por curso, le quedan en la vida asignaturas de varios cursos diferentes. diaria  — No tiene trabajo, no no es independiente, vive vive con su madre.  — Ha tenido múltiples parejas, parejas, de duración breve, generalmente generalmente con problemas durante durante y al terminar la relación.  — Cuando tiene conflictos conflictos con otras personas personas (según ella la dejan dejan en ridículo o la insultan) insultan) tiene conductas extrañas, aislamiento y brotes de fuerte agresividad verbal, y violencia hacia otros y con objetos.  — Tiene pensamientos pensamientos continuos autodespreciativos, autodespreciativos, y sobre su historia, historia, que revive continuamente y le hacen sentir mal. Estos pensamientos se inician con cualquier detalle, especialmente estando sola. Después se siente irritable, furiosa, llora y agrede a otras personas u objetos.  — Abusa del teléfono teléfono y de Internet.  — Se da atracones atracones esporádicos de comida. 2. Historia  — Padres separados. separados. relevante  — Posible historia de maltrato maltrato de la madre. madre.  — Mala relación con con sus padres (grandes (grandes conflictos con la madre, vivió una temporada temporada con el padre y no le hacía mucho caso). 2. Historia  — Historia laboral problemática problemática (se va de varios trabajos, dice dice que siempre los compañeros compañeros relevante abusaban, criticaban y menospreciaban continuamente su trabajo).  — Historia de varios tratamientos tratamientos con psiquiatras psiquiatras y psicólogos.  — Ingreso en unidad de agudos posterior a varios episodios agresivos agresivos y autolesivos, en casa casa con su madre.  — Recibe varios tratamientos tratamientos farmacológicos farmacológicos (antidepresivos, somníferos, antipsicóticos). antipsicóticos).  — Historia anterior de de abandono de tratamientos. tratamientos.  — Demanda específica específica por problemas problemas de estudios y problemas problemas de sueño, en tratamiento tratamiento durante un año.  — Historia anterior de de diversos tratamientos tratamientos y a grupos de autoayuda autoayuda incluyendo pseudoreligiosos y pseudopsicológicos). Abandonó en todos los casos.  — Viene a consulta tras crisis autolesivas y agresivas. 3.  — Siempre cuenta las mismas historias con otras personas. Repite continuamente los mismos Problemas recuerdos y episodios donde, según ella, la ridiculizaron e hicieron daño en el pasado. falta de autoestima, falta falta de decisión, no tener tener gana de hacer hacer nada. en sesión  — Se queja de falta  — No sigue las instrucciones instrucciones terapéuticas terapéuticas (no hace registros, registros, ni las actividades acordadas). acordadas). CCR1  — Siempre da su aprobación aprobación a lo que propone propone el terapeuta, terapeuta, siempre dice «sí claro, claro, eso es lo que tengo que hacer», pero nunca lo hace.  — Cuando hay algún material material aversivo en la conversación, sonríe sonríe exageradamente, exageradamente, pero no lo cuenta.  — No expresa sus emociones emociones y reconoce reconoce lo absurdo de sus reacciones, reacciones, se ríe de ellas, pero no las expresa en sesión.  — En los silencios, siempre espera que el terapeuta terapeuta dé las indicaciones indicaciones o siga él la conversación.  — Es dependiente del del terapeuta. Cuenta sus historias y espera los consejos a realizar. realizar. Hace preguntas explícitas «¿cómo puedo hacer?... ¿qué he de hacer?». 4.  — Pensamientos negativos negativos continuos sobre sí misma, misma, su poca valía, el daño daño que le hicieron, su Conceptos poca personalidad, etc. parejas la han utilizado, utilizado, y también su pareja nueva. cognitivos  — Considera que sus parejas  — Tiene ideas sobre que los demás la utilizan, utilizan, la dejan en ridículo, ridículo, la denigran y la insultan insultan

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continuamente.  — Las mejoras las atribuye atribuye a los fármacos, fármacos, no a la terapia. terapia. 5. Objetivos en la vida diaria

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Reducir las crisis emocionales. emocionales. Mejorar las relaciones relaciones con su madre madre y su hermano. Terminar de aprobar aprobar las asignaturas asignaturas que le quedan. Establecer y mantener mantener relaciones relaciones sociales más positivas. Conseguir una pareja pareja estable. Encontrar unos objetivos objetivos en su vida personal. personal. Reducir su impulsividad (abuso (abuso de Internet, teléfono, teléfono, atracones atracones de comida). Conseguir algún trabajo trabajo esporádico y mantenerlo. mantenerlo.

6. Objetivos en sesión CCR2

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Hablar y expresar expresar mejor sus emociones. emociones. Disminuir las sonrisas extemporáneas extemporáneas cuando cuando se habla de algo problemático. Reducir los comentarios comentarios fuera de lugar lugar y evitaciones del tema tema tratado. Reducir el hablar hablar constantemente de las mismas historias pasadas. pasadas. Hablar de su pasado pasado sin que ello genere genere una crisis. Aceptar que los demás hagan y piensen piensen de manera diferente diferente a lo que ella piensa. Disminuir la dependencia dependencia del terapeuta, terapeuta, tomar sus propias decisiones decisiones y conclusiones. Aumentar las conductas conductas sociales positivas, positivas, tono y forma de hablar, hablar, contacto ocular, ocular, etc. Describir episodios positivos y emociones positivas que que le ocurren.

Se ha descrito en este capítulo cómo se desarrolla el proceso de FAP, un proceso continuo y dinámico, en el que el terapeuta ha de estar pendiente y aplicar contingencias a las diferentes CCR, al tiempo que tiene en cuenta las reglas terapéuticas para cambiar esas conductas y obtener generalización. Es un proceso, como cualquier psicoterapia, que puede ordenarse en un comienzo, un desarrollo y una finalización de la terapia. En esas etapas generales, hemos mostrado cómo se puede enfocar la evaluación y el comienzo del caso, donde resulta fundamental el esquema de análisis del caso, para que el terapeuta tenga claros cuáles son las CCR1, CCR2 y CCR3 que va a considerar específicamente para la terapia de esa persona, tanto dentro de la terapia como en la vida diaria, pero también cuáles son las condiciones de la historia de aprendizaje que la han llevado a esos problemas, y las conductas cognitivas que mantienen como reglas o contexto verbal los problemas del cliente, y por supuesto, también cuáles son los objetivos a conseguir dentro y fuera de la sesión.

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4 Técnicas de modificación de conducta La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) parte del análisis funcional, y este es el procedimiento conductual para averiguar las variables (causales) de las que depende un comportamiento, pero también es la base de las técnicas de modificación de conducta que ya se conocen desde hace décadas. FAP no supone una técnica de modificación de conducta más a añadir al arsenal de procedimientos ya disponibles, sino que su gran aportación es crear un contexto terapéutico en el que se utilizan varias de esas técnicas, provenientes de la experimentación de laboratorio y probadas ya en gran cantidad de problemas psicológicos (Miltenberger, 2013). Sobre todo, lo que cambia con FAP es que esas técnicas se aplican de manera natural, atendiendo al contexto de una relación personal entre dos adultos. No se trata aquí de una situación institucional, o un tratamiento infantil donde se manejen contingencias a veces muy artificiales, sino el contexto de una conversación entre dos personas adultas en el que esas técnicas se dan con naturalidad y no se han de notar o, al menos, no han de interrumpir la naturalidad de la interacción. Probablemente, pueda utilizarse FAP sin ser un «psicólogo conductista», pero difícilmente podrá aplicarse si no se conocen esos principios. De otra forma, el uso de FAP parecería a cualquier otro psicólogo un mero diálogo entre dos personas, con cierta intensidad emocional, pero no vería otra cosa que cierta «magia» entre los dos, sin saber cómo ni por qué se producen los cambios en esas personas. Por el contrario, al psicólogo conductista la utilización de FAP le da cierta ventaja, por cuanto utiliza conceptos operacionalmente definidos, y unos principios que regulan el comportamiento en general (animal y humano). Esta precisión y base empírica de los procedimientos que se utilizan dentro de una interacción FAP es lo que permite enseñar y aprender esta terapia como una técnica, aunque quizá bajo supervisión pueda convertirse también en un arte.

4.1. CONDICIONAMIENTO

CLÁSICO Y EXTINCIÓN DE EMOCIONES

Las causas de los problemas psicológicos del individuo están en la interacción de la situación actual y de la historia de esa persona. Influyen no solo las variables actuales, presentes en el momento en que se dan los problemas y se presentan a consulta, sino también toda la historia de interacciones anteriores que ha tenido esa persona a lo largo de su vida. Somos producto de nuestra historia. También somos producto de nuestra biología, genética y evolución de nuestro organismo, donde puede haber ciertas vulnerabilidades, condiciones orgánicas, neurológicas o genéticas 45

que propicien algunos problemas psicológicos. En esa historia personal se han desarrollado emociones, sentimientos, ansiedades, angustias, dolores, penas, pasiones, afectos, etc., que se van acumulando y perfilando a lo largo de los años. Muchas de esas historias emocionales producen problemas emocionales también en el momento actual. Aparte de la denominación de esas respuestas emocionales (en lo que no entraremos ahora), el componente principal son las respuestas reflejas o adquiridas por condicionamiento clásico. Cuando una persona ha vivido experiencias traumáticas, aversivas, desfavorables o negativas, los estímulos asociados a ellas pueden pervivir al momento actual como tales estímulos condicionados que provoquen también respuestas emocionales en cuanto aparecen. Por ejemplo, cuando en consulta una persona narra, después de bastantes años, un episodio de violación, en el momento en que lo cuenta aparecen también las respuestas condicionadas (llanto, tensión, dolor, angustia, ahogo, taquicardia, etc.). Se sabe desde Pávlov (1927/1986) que la forma de reducir estas respuestas condicionadas es la extinción, es decir, la presentación repetida del estímulo condicionado para que disminuyan progresivamente las respuestas condicionadas. Este es el principio básico que ya está presente dentro de FAP cuando se hace que el individuo cuente su historia, sus episodios traumáticos, sus secretos más íntimos, etc. La cuestión al aplicar ese proceso de extinción sería hacerlo de una forma natural, facilitando la expresión de emociones, no censurando, no juzgando, ni intentando evitar esas emociones que a veces son muy intensas. De esta forma, cada vez que se expresa aumenta la extinción, las emociones son menos intensas, el recuerdo es menos aversivo, y al final de la terapia forman parte de su historia, que se ha superado y ya no molesta en el presente. De esta forma, pues, lo que otros terapeutas considerarían como «desahogarse», «expresión de emociones reprimidas», «catarsis», o la «aceptación emocional», tendría otra explicación más simple en un proceso de extinción. El terapeuta FAP ha de estar atento a crear todas las situaciones posibles (verbales y contextuales) para que esa extinción se produzca poco a poco a lo largo de las sesiones. Cuantos más estímulos condicionados se presenten, más probabilidad hay de que se reduzcan las respuestas emocionales correspondientes.

4.2. EL

REFORZAMIENTO POSITIVO

La mayor parte de los comportamientos humanos (sean privados o públicos) se adquieren y mantienen por las contingencias que reciben, es decir, por las consecuencias inmediatas que siguen esas respuestas. Todo nuestro comportamiento es adaptativo, y como tal responde a las consecuencias que recibe. Lo que hacemos, decimos o pensamos está controlado por las consecuencias que esas acciones han recibido con anterioridad. Cuando esa consecuencia fortalece a la respuesta, es decir, aumenta la probabilidad de que ocurra más veces, se habla de reforzamiento, y en concreto reforzamiento positivo  cuando aparece algún evento tras esa respuesta. Ese evento puede ser alguna alabanza, una sonrisa, una fijación de la mirada, un gesto de 46

aprobación, pero también podría serlo una regañina, un gesto de disgusto o una mala palabra. La definición no proviene de sus aspectos agradables o «apetitivos», sino de la propia contingencia, puesto que supone añadir algo que no estaba presente en esa interacción, y ello aumenta la conducta. Cualquier consecuencia que se presente, sea del tipo que sea, si hace aumentar la respuesta a la que sigue, es un reforzamiento positivo. Por el contrario, cuando la consecuencia supone eliminar algún evento, pero con ello también aumenta la respuesta, entonces se denomina reforzamiento negativo. Este último no se debería utilizar dentro de FAP, aunque es el proceso conductual que mantiene la mayoría de las evitaciones del cliente. Dentro de la interacción terapéutica, la mayor fuente de reforzamiento positivo proviene del propio terapeuta. Así pues, los gestos más o menos aprobatorios, las sonrisas, los acercamientos, las frases, etc., que diga el terapeuta serán los reforzadores positivos que puede manejar para aumentar las CCR2 y CCR3 que se proponga como objetivos terapéuticos. Desde los estudios de Greenspoon (1955) sobre el condicionamiento verbal, y los estudios que hicieron sobre la terapia no directiva de Carl Rogers (1951/1981), ya se demostró que las reacciones del terapeuta, aunque sean muy sutiles, pueden ir cambiando las palabras y verbalizaciones del cliente (Truax, 1966). Precisamente, ese es el proceso que va a realizar el terapeuta FAP al centrarse sobre ciertas verbalizaciones, atendiéndolas, insistiendo en ellas, parafraseando, etc. Todos tenemos la experiencia de continuar un diálogo con otra persona, y prestamos más atención si el tema nos interesa, preguntamos más, insistimos, miramos con más atención, etc. Todos estamos utilizando continuamente el reforzamiento positivo, la diferencia con un terapeuta FAP es que conoce cuándo, cómo y por qué lo está utilizando expresamente en cada momento de la conversación y del proceso terapéutico. Una cuestión fundamental que caracteriza a la terapia FAP, respecto a otras técnicas de modificación de conducta donde también se utiliza reforzamiento positivo, es que en la primera ha de ser aplicado de manera natural, es decir, en la lógica y cotidianeidad de la interacción. Se trata de una relación entre dos personas adultas, por lo que no tiene mucho sentido utilizar reforzadores más artificiales como se haría con los niños. El terapeuta FAP ha de ser contingente, pero sobre todo natural en lo que hace. EFORZAMIENTO O 4.2.1. REFORZAMIENT

NATURAL

Los reforzadores que no tienen una relación directa o habitual con las conductas en la vida real se denominan reforzadores arbitrarios o artificiales, una distinción realizada ya por Ferster (1967) para diferenciar los reforzadores aplicados en laboratorio frente a los aplicados en el contexto de la vida diaria de las personas bajo tratamiento. Por ejemplo, implementar un sistema de economía de fichas, dando puntos cuando se consigue un determinado objetivo terapéutico, y luego cambiarlos por otros regalos o beneficios, sería un ejemplo muy característico de la modificación 47

de conducta. De hecho, suele utilizarse en programas de autocontrol o para practicar habilidades determinadas en adultos. También estar diciendo continuamente «bien» o «muy bien» al cliente a lo largo de la consulta es un tipo de reforzamiento muy artificial, habitualmente nadie habla así con otras personas, excepto que sean niños a los que se está enseñando algo. Por el contrario, los reforzadores naturales   serán aquellos relacionados con las circunstancias habituales que ocurren en la vida diaria con esas conductas. Habría cierta conexión inherente a la conducta y sus circunstancias en las condiciones habituales de nuestra vida. Así, por ejemplo, sonreír ante un chiste o alguna afirmación graciosa sería la reacción natural como reforzamiento positivo, y probablemente aumentaría el sentido del humor de ese cliente. Pero, también entrar en el tema, preguntar más sobre eso, interesarse por detalles, etc., son formas naturales de reforzamiento natural en la conversación. En otros ejemplos, también aceptar la propuesta del cliente, disculparse ante un reproche o revelar algo personal de uno mismo pueden ser formas de reforzar positivamente y de manera natural esas respuestas, como se verá más adelante. El terapeuta debería preguntarse en la sesión clínica qué tipo de reforzamiento suele seguir a esa conducta problemática cuando se da en la vida diaria de esa persona, y preguntarse si él está aplicando ese mismo tipo de reforzamiento natural o lo está haciendo de manera artificial. Para reforzar de manera natural, el terapeuta ha de tener habilidades personales y clínicas para conectar con los clientes, como describiremos en los siguientes capítulos. El terapeuta no debe tenerle miedo a la intimidad, a tener una relación estrecha con otra persona, no ha de sentirse mal por expresar emociones, ni por tenerlas en el momento en que aparecen durante la terapia. Pero también ha de equilibrar sus propias reacciones privadas, y las contingencias que debería aplicar a las conductas objetivo que esté tratando. Por ejemplo, ante una crítica del cliente, el terapeuta tendrá probablemente una reacción privada aversiva, se sentirá mal por lo que le acaba de decir, pero si considera que esa crítica puede ser una CCR2 (porque, por ejemplo, es una persona con poca asertividad o que nunca se enfrenta a una autoridad), entonces el terapeuta debería acceder, encajar la crítica y reconocer su responsabilidad en ello. Por el contrario, decirle «me alegra de que por fin me hagas alguna crítica, o te enfrentes a mí, eso indica que vas progresando, y tienes más habilidades asertivas», sería posiblemente también un reforzamiento pero mucho más artificial. Una forma de que los posibles reforzadores lo sean para ese cliente es que tanto el terapeuta como el cliente compartan historias y bases culturales similares. Esto permitirá al clínico utilizarse a sí mismo como reforzador natural, es más fácil que tenga reacciones naturales tanto de alegría como de tristeza si se comparten elementos comunes vivenciales. Difícilmente se puede poner un ejemplo de un personaje famoso, un chiste, o una historieta social si el cliente no la conoce por ser anterior a su nacimiento. Más difícilmente se le puede pedir a un cliente escribir una «carta de agradecimiento» si nunca lo hecho y ha nacido ya con los móviles en la mano. 48

De forma similar, un clínico puede tener repertorios apropiados para expresar emociones y relacionarse con otros de forma más estrecha, pero sentirse incómodo con las conductas que muestra el cliente. Para ser natural y efectivo en ese reforzamiento natural, el clínico ha de ser capaz de mostrar dentro de la terapia las mismas relaciones interpersonales que realiza en su vida cotidiana. 4.2.2. REFORZAMIENT EFORZAMIENTO O

DIFERENCIAL

El control discriminativo de una conducta puede conseguirse mucho mejor, con mayor probabilidad, si se combina el reforzamiento positivo de esa respuesta junto con la extinción de las respuestas diferentes, incompatibles o contrarias. Esta combinación de reforzamiento positivo y extinción es lo que se conoce como reforzamiento diferencial (Kazdin, 1996; Miltenberger, 2013). En este caso, por ejemplo, para conseguir que aumente la probabilidad de contacto ocular del cliente que tenga problemas de asertividad o ansiedad social, el terapeuta puede reforzar socialmente solo cuando le mira y aguanta más tiempo la mirada, y simultáneamente guardar silencio o no hacerle preguntas si el cliente no le está mirando. Puede parecer una situación artificial dentro de la consulta, sin embargo, es lo habitual en cualquier conversación entre dos personas, pues cuando no interesa lo que la otra persona está diciendo, normalmente desviamos la vista, miramos otras cosas de la habitación, la gente que pasa, o incluso el reloj. En un contexto terapéutico, donde también es habitual que el terapeuta tome notas, es un magnífico momento para combinar la atención sostenida, junto con bajar la cabeza para hacer alguna anotación, con lo que estaremos utilizando ese reforzamiento diferencial de una manera natural. Ni que decir tiene que al terapeuta poco conocedor de los principios del análisis de conducta le puede pasar totalmente desapercibido el efecto que está teniendo con «tomar notas», y puede estar sesgando sin saberlo toda la conversación y los temas durante toda la terapia. En otro ejemplo, en un caso de problemas de personalidad límite, son habituales los cambios emocionales rápidos dentro de la misma sesión, el terapeuta puede prestar atención y reforzamiento positivo solo cuando ese cliente habla adecuadamente, de manera tranquila y razonada, al tiempo que deja de prestarle atención y espera unos minutos a que esa persona deje de gritar o insultar para seguir la conversación como si nada hubiese pasado. Hay que resaltar, de nuevo, que ese sería el caso en que esas conductas fuesen CCR1, pero en un posible caso de problemas emocionales donde el cliente apenas dice nada de lo que piensa realmente, entonces estas conductas podrían ser CCR2, con lo que el reforzamiento diferencial del terapeuta ocurriría al revés, es decir, ignorar y no hacer comentarios a temas generales y solo hacerlo al contenido más íntimo y personal de la conversación.

4.3. EL

MOLDEAMIENTO

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El moldeamiento progresivo   es una técnica de modificación de conducta muy utilizada cuando la conducta objetivo no existe en el repertorio de esa persona, y se quiere crear una respuesta completamente nueva (Calero, Froján, Ruiz y Alpañes, 2013; Kazdin, 1994; Miltenberger, 2012). Para ello se ha de partir de alguna otra respuesta que sí tenga esa persona, e ir reforzando las respuestas aproximadas que se parezcan a esa respuesta final. Aquí es donde se utiliza fundamentalmente como contingencia el reforzamiento diferencial explicado con anterioridad. Así, por ejemplo, para conseguir que el cliente hable de sus sentimientos más personales, puesto que no lo va a hacer por muchas preguntas que se le hagan, se puede comenzar reforzando la descripción de otros acontecimientos que supongan también emociones y sentimientos, aunque sean de otras personas, y progresivamente ir reforzando afirmaciones sobre sí mismo en esas descripciones (por ejemplo, «yo soy... , yo creo..., yo pienso...»), y en una etapa posterior reforzar solo si esas afirmaciones incluyen también palabras emocionales, aunque sean en tercera persona (por ejemplo, «era una situación angustiosa..., se veía nervioso..., para cualquiera es muy duro hacer eso...»), y finalmente reforzar solo si esas afirmaciones son en primera persona y sobre sí mismo (por ejemplo, «para mí es muy angustioso..., me siento mal..., para mí es muy duro...»). De esta forma, una conducta que no aparece al inicio del proceso terapéutico puede irse cambiando progresivamente hasta la conducta objetivo que interesa conseguir. A lo largo del proceso, el cliente puede mostrar algunas CCR2, que suelen ser escasas, por lo que el terapeuta ha de utilizar el moldeamiento para ir reforzando progresivamente aquellas conductas que se acerquen a las CCR2 que se pretenden. Este proceso es más difícil que se dé en la vida cotidiana, y ningún otro familiar o amigo va a ir reforzando aproximaciones a una conducta más adecuada. Es misión del terapeuta utilizar ese procedimiento de moldeamiento para que las CCR2 vayan creciendo y fortaleciéndose a lo largo de la terapia. Lo que ha de tener claro el terapeuta es cuál es la clase de conductas que está reforzando a lo largo de ese proceso, y cuál quiere conseguir al final. Ha de ir reforzando todas aquellas que se parezcan o tengan relación con la conducta final, hasta que surja, y entonces deje de reforzar las aproximaciones anteriores y solo preste atención a las CCR2 finales conseguidas.

4.4. LA

EXTINCIÓN

La extinción   es el proceso por el cual una conducta va disminuyendo su probabilidad, o alguno de sus parámetros, al dejar de recibir los reforzadores que con anterioridad seguían a esa misma conducta. Sería una contingencia de castigo negativo, por cuanto disminuye la conducta, y lo hace al eliminarse algún evento consecuente (Domjan, 1999; Miltenberger, 2012). Dentro del contexto terapéutico, puesto que el mayor reforzador suele ser la atención del terapeuta, también la extinción se va a realizar retirando esa atención o apoyo por parte del terapeuta. Así, 50

las CCR1 van a ir disminuyendo si progresivamente el terapeuta va retirando su atención cada vez que ocurren. Para hacerlo, el terapeuta tiene tres opciones en un contexto de conversación natural: 1. Retirar la atención atención contingentement contingentemente, e, es decir, mirar mirar a otro lado, no contestar contestar ni seguir la conversación, quedarse pensativo en silencio y esperar que el cliente continúe, o bien si está tomando notas bajar la mirada y hacer como que anota algo. Aunque siempre hay que ser observador de los efectos que se tiene, pues podría ocurrir que tomar notas fuese un reforzador en algún caso. 2. Responder Responder verbalmente, verbalmente, pero con demora demora temporal temporal de esa atención atención o reforzamiento social. Es decir, esperar al menos de tres a cinco segundos antes de continuar la conversación. Si a una respuesta no le siguen contingencias inmediatas, comienza a extinguirse; cuanto más se demore la consecuencia menos afectará como tal reforzamiento. 3. Responder Responder cambiando cambiando de tema en la conversación conversación,, es decir, iniciar iniciar una interacción nueva que no refuerce la frase anterior. En una conversación natural, contestar al contenido, lo que se conoce como «entrar al trapo», es una forma de reforzamiento social. Si el terapeuta cambia completamente de tema y hace preguntas sin relación con lo anterior, podría ser una forma de extinción para disminuir esas CCR1.

4.5. EL

BLOQUEO DE LA EVITACIÓN

Gran parte de los problemas psicológicos tienen su base en la evitación de emociones, o como denomina la terapia de aceptación y compromiso, en la «evitación experiencial» (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999, 2012). Generalmente, los clientes intentan no sentir, no emocionarse por los recuerdos, no tener ansiedad, no sentir temor o angustia, no sentir de otra forma su cuerpo, no perder el control emocional, etc., y esa evitación es la que da lugar a todo tipo de comportamientos que son los que resultan problemáticos. Dentro de FAP se resalta la necesidad de que el cliente entre en contacto con sus emociones y sentimientos, que los tenga, los identifique y los acepte también. La ausencia de emociones interfiere con la terapia FAP, puesto que estas emociones son parte del problema, y al igual que en la vida diaria el no querer tener emociones interfiere con las relaciones personales de todo tipo. El hecho de tener y expresar emociones en la sesión no es una cuestión de «efecto catártico», sino que sirven como marcador de que el cliente tiene congruencia en sus distintas conductas, está en contacto con lo que piensa, siente y actúa. En suma, el cliente emocional está en contacto con la realidad, con su mundo y vive la vida tal cual se le presenta. De esta forma, en FAP se han de observar las CCR1 que son conductas de evitación, y se van a bloquear, es decir, no permitir que se refuercen negativamente al eliminar la fuente de malestar. Por ejemplo, cuando un cliente tras una separación se 51

niega a hablar de su expareja, o de las circunstancias de la separación, y habla de otras muchas cosas como su ansiedad en el trabajo, sus dificultades para dormir, o su baja autoestima, podría estar mostrando muchas de esas conductas de evitación. Cuando el terapeuta hace caso de esos otros temas, les presta atención y continúa por ahí la terapia, podría estar reforzando y manteniendo las conductas de evitación, una clase habitual de los errores que puede cometer el terapeuta como se verá más adelante. La forma de utilizar el bloqueo de esa evitación sería no hacer caso a esos otros temas y llevar las preguntas una y otra vez hacia la separación: cómo ocurrió, qué emociones le producen, cómo se siente ahora, cómo se siente respecto a su pareja, etc., y analizar todas las emociones y pensamientos que le está produciendo esa situación, sin evitarlos, sin temerles, observándolos y describiéndolos tal cual son, para que también por extinción vayan disminuyendo su influencia sobre el momento actual de esa persona. En FAP todas esas evitaciones serían CCR1, puesto que muchas veces son bastante sutiles. Sin que apenas nos demos cuenta, el cliente cambia de tema, describe un episodio más problemático, habla de una relación de juventud, de cómo se llevaban sus padres, de la economía y el reparto tras la separación, pero nunca de sus emociones sobre esos hechos. En otros, las conductas de evitación suelen ser también muy sutiles, tales como saltar de un tema a otro en una charla constante, fijarse en detalles de algún acontecimiento, contar constantemente episodios de otras personas pero no de sí mismo, no parar de hablar de temas generales, etc. Algunas pistas que pueden servir al terapeuta para suponer que hay eventos aversivos o emociones fuertes que el cliente evita son, por ejemplo, cuando no termina una frase bajando el tono de voz, o la deja cortada, deja espacios en silencio sin hablar, cuando aparta la mirada cambiando de tema, cuando hace de repente una pregunta que no tiene relación con lo anterior, tiene expresiones faciales extrañas o poco congruentes con lo que está diciendo, cuando está a punto de llorar y se retiene, etc. En estas situaciones, el terapeuta FAP no solo ha de bloquear esas evitaciones, sino propiciar las CCR2 correspondientes, de expresión de emociones y contacto estrecho con el terapeuta, mostrando de manera natural afectividad, siendo sensible al contacto con el cliente, mostrando emociones similares, mostrándose vulnerable, e incluso haciendo auto-revelaciones que puedan ayudar a que aparezcan y aumenten las CCR2 que se estaban evitando, como veremos después.

4.6. RELACIONES

DE EQUIVALENCIA ENTRE ESTÍMULOS

Las relaciones de equivalencia describen un proceso de aprendizaje discriminativo más complejo, en el que tras el entrenamiento en una relación entre dos estímulos (AB), y otra diferente con otros dos estímulos (B-C), surge una nueva relación de estimulación entre ellos sin que se entrene directamente (A-C). La cuestión es que este proceso, comprobado en experimentación de laboratorio, se produce casi exclusivamente en humanos y está muy relacionado con el aprendizaje del lenguaje y 52

el pensamiento. Por este proceso, que puede alcanzar hasta siete relaciones que se hagan equivalentes entre ellas, se producen redes de conexiones verbales sin que se necesite un entrenamiento o aprendizaje directo. De esta forma, por ejemplo, podría explicarse que si una persona por una mala experiencia en un restaurante relaciona el «arroz» que le ha sentado mal con «tres delicias», y en otra ocasión relaciona esa palabra con una zona de su ciudad que se llama también «las delicias», cuando posteriormente por alguna razón vaya a visitar esa zona, puede ocurrir que sienta malestar en el estómago, se sienta agobiada y quiera irse rápidamente de allí. De esta forma, sin pretenderlo, todas esas palabras (arroz, delicias, barrio, malestar) formarán una equivalencia entre ellas, y todas controlarán por igual el comportamiento de esa persona. De forma similar, en muchos casos clínicos se produce ese aprendizaje por equivalencia, un aprendizaje relacional   que ocurre automáticamente y que es arbitrario, depende de las conexiones que se realicen en la historia tanto verbal como experiencial de esa persona. La teoría del marco relacional describe el conjunto de esas relaciones, y su extensión a los problemas psicológicos (Dymond y Roche, 2013; Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001). En el caso de FAP, al igual que ocurre en otras terapias contextuales como la terapia de aceptación y compromiso, la utilización de historias, metáforas y ejemplos sería una forma de utilizar las relaciones de equivalencia para producir un nuevo aprendizaje a partir de esas relaciones verbales. Así, por ejemplo, al utilizar en la terapia una metáfora clásica de Heráclito sobre el río que va a dar al mar, el agua que no cesa, que no es siempre la misma, el agua no vuelve atrás, etc.; y también al mismo tiempo establecer una equivalencia del río con la vida, y el agua son los acontecimientos de nuestra vida, automáticamente se establece la equivalencia con todos los elementos de la metáfora y de la vida del cliente, que concluye sin ayuda del terapeuta: «lo que me ha ocurrido no vuelve hacia atrás, la vida sigue y he de continuar fluyendo por ese río de mi vida». También se va a utilizar este proceso de equivalencia en FAP para generar CCR3. El terapeuta va a presentar conexiones o relaciones entre lo que ocurre dentro de la sesión y lo que ocurre en la vida diaria del cliente. Va a preguntar sobre similitudes entre un comportamiento aquí y lo de fuera, entre lo que dice el terapeuta y lo que dicen otros fuera, entre las emociones que tiene en la relación y las que tiene con sus allegados. De esta forma, al establecer verbalmente (equivalencia entre estímulos) esa relación, todos los estímulos y clases de respuestas relacionadas con ellos formarán un conjunto equivalente, casi de manera automática, por lo que es muy probable que las conductas que el cliente tiene en la relación con el terapeuta puedan aparecer también en las que tiene con otras personas en su vida diaria. Esta sería la forma de ir consiguiendo esa generalización funcional, estableciendo conexiones o relaciones por equivalencia entre unas conductas y otras, en un contexto y en otro, entre unas personas y otras. En las terapias contextuales no se utilizan instrucciones directas sobre qué hacer, ni se dan consejos de cómo llevar su vida, sino que se moldea al cliente a través de preguntas, orientaciones o sugerencias en las que el cliente obtenga sus propias 53

conclusiones. El terapeuta FAP es un guía, una ayuda, un orientador, alguien que va remando en el mismo barco de la vida del cliente, pero el rumbo y la meta ha de ponerlas el mismo. Para esa navegación el terapeuta va a ayudarse de todas estas técnicas ya habituales en la modificación de conducta, pero ahora aplicadas de una forma muy natural, engarzadas en la relación terapéutica. ESCENA 4. E MOCIONES Y RECUERDOS Diálogo después de varias sesiones con una chica con problemas emocionales y depresivos tras una agresión y ruptura de pareja. Aplicando extinción y reforzamiento diferencial. CLIENTE: No puedo estudiar, no me concentro... Si leo una página al final me doy cuenta de que no me he enterado de nada. TERAPEUTA: ¿Qué es lo que piensas mientras estás leyendo? CLIENTE:  De todo... me voy rápido a otras cosas, pienso en mi familia que está lejos, en lo que me pasó, que no tengo apoyo ninguno, que no sé cómo resolver esto... TERAPEUTA: ¿Y cómo te sientes en esos momentos? CLIENTE: Buff, mal... (se le humedecen los ojos). No puedo pararlo... perdona. TERAPEUTA: No hay nada que perdonar... Llorar no es malo. ¿Qué te ha venido a la cabeza ahora mismo cuando te has puesto así? CLIENTE:  Ya sabes... lo que me pasó. Las circunstancias son especiales, pero no  puedo olvidarlo... olvidarlo... (casi llorando.) TERAPEUTA: Cuéntame un poco, para que yo me haga una idea... ¿Por qué dices que son especiales?... ¿Quieres un pañuelo? ¿quieres agua? CLIENTE: No, gracias... Es que me cuesta... TERAPEUTA: Claro, lo entiendo, te está haciendo sufrir... si hablaras de esto tal vez te ayude. CLIENTE: Bueno... ya sabes que soy de otro país, vine a estudiar aquí, y dejé a mi familia lejos. Ellos hicieron muchos sacrificios para que pudiese venir. Cada vez que lo pienso me siento más culpable porque no estoy aprovechando los estudios... TERAPEUTA: Pero... hay otra cosa más importante que te preocupa... CLIENTE: Lo que me pasó, claro... No sé cómo decirlo, porque desde entonces estoy así... TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: Cuando llevaba un tiempo aquí, no tenía muchos amigos, conocía poca gente, pero en una fiesta con otros compañeros de piso, conocí a un chico... bueno era más un hombre, era bastante más mayor que yo... (se le humedecen

los ojos). 54

TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: Sí, ese era el problema, era más mayor, pero a mí me gustó. Comenzamos a hablar. Comenzamos a quedar para tomar café y hablar... hablábamos mucho, teníamos muchos temas en común de literatura, arte, música. Me gustaba mucho... TERAPEUTA: ¿Cuál fue el problema? CLIENTE:  Una tarde habíamos estado paseando por el centro y tomando algo... como se hizo de noche y ya era muy tarde para coger el autobús, me dijo que  podíamos  podíamos ir a su piso que estaba cerca. Yo lo veía venir... pero no me importaba, creo que estaba enamorada de él (se le humedecen los ojos). TERAPEUTA: Hum... CLIENTE: Allí ocurrió todo... me cogió por sorpresa, porque era una persona muy amable, muy atenta conmigo (casi llorando). Pero cuando estábamos en su habitación cambió completamente todo, se echó sobre mí, empezó a desnudarme deprisa (llorando)...  Yo no quería, esperaba algo más, no así, de repente (llorando)... No, no, no puedo recordarlo otra vez, quiero olvidarlo, no  puedo... (llorando desconsolada). TERAPEUTA:  Llora todo lo que necesites. Es natural que te emociones al recordarlo... No pasa nada... ¿Cómo te sientes ahora mismo al recordarlo? CLIENTE: Eh... furiosa, mal, enfadada, le daría... TERAPEUTA: Ajá... ¿quizá... porque entonces no pudiste hacer nada? CLIENTE:  Sí, me sentía indefensa, sorprendida, me quedé quieta, como en shock, sin saber qué hacer (llorando), no esperaba eso de él... TERAPEUTA: A diferencia de ahora, ¿cómo te sentías en aquel momento? CLIENTE: No sé, no sentía nada, era algo extraño, como si le estuviera pasando a otra, no me lo creía... TERAPEUTA:  ¿Podrías haber hecho otra cosa, o sentido de otra forma en aquel momento? CLIENTE:  No, no... (llorando). Eso es lo peor, que ahora lo veo y me siento culpable. No supe reaccionar, no supe sobreponerme, negarme, que se diera cuenta de que no estaba bien... TERAPEUTA:  Imagino que sería muy difícil actuar de otra forma. Es natural la sorpresa... ¿Le dijiste algo en ese momento? CLIENTE: No, ni le miré a la cara... Me fui llorando. TERAPEUTA: Y ahora, si lo tuvieras ahora delante, ¿qué le dirías? CLIENTE: (Entre llorando y riendo) De todo... le insultaría, diría xxx (insultos, con

rabia). TERAPEUTA: ¿Por qué ahora es diferente de entonces? CLIENTE: No sé... no supe reaccionar. TERAPEUTA:  Ahora mismo, cuando has reaccionado así, ¿ya no te sientes culpable?

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CLIENTE: Bueno... sí y no... es extraño. TERAPEUTA: Ahora tendrías unas emociones más activas, que te hagan pelear, sin embargo, ¿por qué estás deprimida?, ¿por qué te sientes mal por aquello? CLIENTE: No sé... la verdad es que no sé... Cuando pienso en ello me vengo abajo, me deprimo... TERAPEUTA: Sin embargo, hace un momento has mostrado un coraje y una fuerza que tienes dentro. Yo creo que podrías tener ese valor cuando lo necesites. CLIENTE: Bueno, sí... quizá... TERAPEUTA: Hace un momento, cuando le has dedicado tantos insultos, ¿cómo te has sentido? CLIENTE: Bien, bueno... mejor, al menos me he desahogado... TERAPEUTA:  Ajá... si lo has hecho conmigo, seguro que también puedes mostrar esas emociones en otros momentos. Estoy seguro de que tienes valor para enfrentarte a lo que te pase. CLIENTE: Sí, supongo...

En este capítulo se han explicitado las distintas técnicas de modificación de conducta que se utilizan durante la terapia FAP, fundamentalmente el uso del reforzamiento positivo por parte del terapeuta, puesto que su atención y contingencias sociales son las que pueden cambiar la conducta en el momento. Ese reforzamiento ha de ser natural, y puede combinarse con reforzamiento diferencial para llevar a cabo un proceso de moldeamiento progresivo, que es el que consigue cambiar a lo largo de las sesiones desde una conducta a otra CCR2. Y también cómo utilizar la extinción y el bloqueo de las evitaciones que son habituales en muchos problemas psicológicos, puesto que el cliente no quiere sufrir, no quiere experimentar, no quiere recordar las circunstancias aversivas de su vida. Por último, se ha explicado también cómo diversos tipos de verbalizaciones (pensamientos) pueden aprenderse por un aprendizaje relacional, que puede dar lugar a problemas, pero que es también el proceso para cambiar y adquirir nuevas relaciones más adaptativas, y la forma en que se puede conseguir generalización funcional entre lo que ocurre dentro y fuera de la terapia.

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5 El lenguaje en FAP Como en todas las psicoterapias, FAP está manejando fundamentalmente el lenguaje; siempre son dos personas hablando e interaccionando durante una hora de consulta. El análisis del lenguaje, y más del lenguaje terapéutico, suele realizarse desde un punto de vista nosológico y morfológico, es decir, o bien se tiene en cuenta su significado, sus referentes en el mundo y los conceptos abstractos, o bien se tiene en cuenta su forma gramatical, su estructura y forma en la articulación de respuestas continuas verbales. Sin embargo, respecto a su función siempre se afirma que tiene una función comunicativa, para establecer una relación con el otro, pero no mucho más. Solo desde un punto de vista conductual se ha realizado el análisis de las funciones del lenguaje, y en concreto las funciones que delimitó Skinner (1957/1981) en su libro Verbal behavior,   muchas de ellas han servido como pauta para la enseñanza de ese tipo de comportamiento a niños pequeños, con retraso o autismo. En el caso de las terapias contextuales, y más en FAP, se tienen en cuenta las posibles funciones que tiene el lenguaje del cliente mientras habla, dialoga y contesta preguntas del terapeuta durante la sesión (Hamilton, 1988). Conocer el análisis funcional del lenguaje ayuda al terapeuta FAP a identificar las posibles variables que mantienen unas afirmaciones u otras. Su diferenciación depende de las variables que han mantenido esa conducta en el pasado. La conducta pasada es el mejor predictor de la conducta futura del cliente. Así, algunas de esas funciones de relevancia clínica son: ecoica, tacto, mando, intraverbales, y autoclíticas.

5.1. CONDUCTA

ECOICA EN LA TERAPIA

La conducta ecoica o imitativa es aquella donde la estimulación antecedente y la respuesta tienen similaridad formal, y será reforzada por la persona que presenta el modelo, o bien por la propia similaridad como reforzamiento condicionado. En el aprendizaje infantil es fácil ver cómo los niños imitan lo que oyen, y pronto van aprendiendo todas las variaciones del lenguaje. Sin embargo, en psicoterapia también tiene su importancia, por cuanto en muchos casos el cliente se limita a repetir lo que le dice el terapeuta, asiente y confirma todas las instrucciones o consejos que le da este, y utiliza el mismo vocabulario y jerga, y con ello parece que el problema comienza a solucionarse. Un terapeuta FAP ha de estar atento que la conducta del cliente no sea ecoica, no debe utilizar términos técnicos, sino un lenguaje cotidiano y adaptado al cliente. No porque el cliente utilice términos como «reforzamiento, 57

extinción, estímulos, respuestas, consecuencias, análisis, función, reglas verbales», etc., está comprendiendo y utilizando esas técnicas. El cliente ha de verbalizar las contingencias de su vida diaria (CCR3) con su propio lenguaje y vocabulario, ha de expresarlo de varias formas, con frases diferentes, para comprobar que efectivamente ha comprendido lo que es un análisis funcional y sabe aplicarlo a lo que le pasa todos los días.

5.2. TACTOS

COMO DESCRIPCIONES

La función de tacto de una respuesta verbal corresponde a lo que se conoce como descripción de una estimulación, sea externa o interna. Es la correspondencia entre una palabra y el objeto que representa, en otros conceptos lingüísticos sería el «significado». Todos los tactos tienen un referente externo, algún objeto, pero también se construyen tactos abstractos, que serían generalizados sobre múltiples objetos o referentes. Todos los niños aprenden a denominar (tactar) los objetos que le rodean, lo que es reforzado por los padres cuando hay correspondencia entre el estímulo y la respuesta dada. Una sociedad con un idioma común suele reforzar las mismas palabras con relación al mismo objeto, en cuanto se cambia de grupo, se cambian esas palabras. Pero también hay tactos sobre eventos privados, a los que otros oyentes no pueden acceder, por lo que conceptos sobre las propias respuestas interoceptivas o propioceptivas, incluyendo lo que denominamos emociones, pueden tener un aprendizaje muy diferente de unas personas a otras. Es más difícil para los padres, y para la sociedad como oyentes, reforzar la correspondencia cuando se habla de hambre, sueño, dolor, angustia, ansiedad, vergüenza, etc., en todos los casos se refuerzan socialmente por connotaciones con otras respuestas del individuo. En ese proceso es cuando pueden surgir problemas, y el cliente puede haber aprendido conceptos muy diferentes sobre sus emociones, o haber sido reforzado por ciertas emociones cuando realmente tenía otras, incluso haber sido castigado cuando hablaba de esas emociones. Cuando se aborda conceptos más psicológicos como el yo, conocerse a sí mismo, ser auténtico, etc., las historias pueden ser muy diferentes de unos clientes a otros, y haber desarrollado problemas de identificación, problemas del o,  o problemas de personalidad. Desde FAP se ha elaborado una explicación funcional de los problemas del  yo  que no vamos a abordar aquí, pero que puede consultarse extensamente en otros textos (Kohlenberg y Tsai, 1991; Kohlenberg y Tsai, 2001; Valero y Ferro, 2015). La formación de tactos o descripciones tiene gran importancia en la psicoterapia en cuanto a la denominación e identificación de eventos privados. En muchos casos los clientes no saben exactamente qué les pasa, sienten algo pero no saben cómo denominarlo, o se refieren a ello con palabras analógicas como «vacío, hundido, inquietud, flojedad, ardor, excitación, agobio, aburrimiento», etc. En otros casos, utilizan palabras como «dolor, angustia, vergüenza, culpabilidad, responsabilidad, arrepentimiento, cobardía, remordimiento», etc., que no tienen por qué coincidir con 58

los conceptos y experiencias del terapeuta al utilizar las mismas palabras. Los tactos son reforzados por el entorno social directamente, y dependerá de la historia de cada cliente para que las palabras que utiliza durante la sesión tengan un referente u otro. Por último, los tactos tienen importancia también en psicoterapia por cuanto son las respuestas del cliente cuando se describe a sí mismo, es decir, cuando el referente de esas afirmaciones es él mismo. Muchos clientes tienen problemas para saber quiénes son y cómo son, no han tenido una historia que haya reforzado esas correlaciones, o incluso pueden haber tenido historias donde le han castigado socialmente y repetido por activa y pasiva que no son nadie, que no valen nada, que no opinen, que no decidan, etc., por lo que el desarrollo de esa «personalidad» habrá sido problemático. Así pues, parte de la terapia FAP va a consistir en reforzar los tactos adecuados, que le hagan identificarse como persona, conocerse a lo largo del proceso, qué siente, qué quiere, qué piensa, y saber quién es y qué puede hacer con su vida.

5.3. MANDOS

QUE TIENEN UNA FINALIDAD DIFERENTE

Los mandos son respuestas verbales a los que sigue una consecuencia directa de algún evento, puede ser mediado socialmente por otra persona, pero en los mandos siempre hay alguna consecuencia explícita, se obtiene algo, se cambia algo. En el aprendizaje infantil, estos mandos se enseñan primeramente de forma simple con verbos como «quiero, dame, toma, coge, tira, sube, mete, corta, pinta», etc., progresivamente los mandos o instrucciones se irán haciendo más complejos. En el caso de la psicoterapia, cualquier petición del cliente para cambiar una cita, obtener un informe, pedir un consejo directo, decidir qué hacer o cómo actuar con alguien, pedir una opinión, etc., serían todas conductas de mando, puesto que tras ellas se obtendrían las consecuencias naturales de esa petición. La importancia de los mandos en FAP viene dada por el cambio de la función que tienen muchas respuestas de tacto, que realmente el terapeuta ha de analizar como mandos, puesto que son peticiones indirectas. Son afirmaciones o descripciones de algún hecho cuyo objetivo es obtener alguna consecuencia directa, no la mera aprobación del terapeuta. A estos se les denominan mandos disfrazados . Por ejemplo, el cliente puede afirmar «no encuentro nunca aparcamiento para venir a la consulta», lo que podría parecer una mera descripción de un hecho, y sin embargo podría tener una función de mando al estar justificando que llega siempre tarde, o bien querer un cambio de hora de la terapia. En otro ejemplo, una cliente puede decir «no sé qué hacer cada vez que mi marido hace esto», y podría parecer una descripción o tacto de ese tipo de relaciones de pareja, sin embargo, su función sería que el terapeuta le diese una solución, un consejo directo sobre qué hacer. Si el terapeuta refuerza la petición dándole una solución, o dándole un consejo directo de qué hacer en esa discusión de pareja, podría estar reforzando CCR1, puesto que serían formas poco adecuadas de hacer peticiones, no ser sinceras o no ser asertivas. 59

En otros casos, el cambio de la función de los mandos puede ser más sutil, y el cliente está describiendo una situación cuando realmente se está refiriendo a otra, en la que intenta conseguir alguna contingencia. Por ejemplo, esa misma cliente podría afirmar en otro momento «mi marido es como todos los hombres, es que no sabe escuchar», lo que podría ser una afirmación general sobre el género masculino, pero si el terapeuta lo es, tendrá, pues, que pensar que esa frase tiene otra función, le está diciendo al terapeuta que no sabe escuchar, que no lo está haciendo bien, lo cual podría ser una CCR1 no por criticar al terapeuta, sino por expresar una opinión propia de forma poco adecuada, indirecta, no siendo asertiva. En otro ejemplo, a veces los pensamientos e intenciones suicidas aparecen como afirmaciones o descripciones generales, y un cliente podría decir «la verdad es que dormir es la forma de olvidarse de todo, dormir, dormir para siempre y se acabaron los problemas», que debería interpretarse como una llamada de auxilio, es una petición o mando disfrazado para que el terapeuta le ayude, le dé otras opciones, le convenza de que no es así. En otros ejemplos, cuando el terapeuta anuncia un viaje o un tiempo en que no puede atender al cliente, este puede describir algo sobre sí mismo (por ejemplo, «el chocolate de allí es el mejor, me encanta el chocolate que hacen», «yo siempre hago fotos selfies de todos los sitios a los que voy, y más de la comida en los restaurantes»), que podrían ser afirmaciones (tactos) sobre uno mismo, pero que también podrían tener otra función en el caso de miedo a la separación o a dejar la terapia, y sería obtener del terapeuta un pensamiento y una atención en él, aunque ambos estén fuera del contexto terapéutico. También puede ocurrir que hacia el final de la sesión, algunos clientes cuenten información más íntima, o señalen problemas nuevos que antes no habían sacado. En estos casos el terapeuta FAP debería tener en cuenta cuál es la verdadera función de esas afirmaciones al final de la sesión, y probablemente sea alargar el tiempo de sesión, obtener más atención del terapeuta. De esta forma, si el terapeuta atiende ese mando disfrazado, se puede encontrar los temas más interesantes solo al finalizar las sesiones, y también reforzar una CCR1 de forma inadecuada al mantener la dependencia del terapeuta.

5.4. INTRAVERBALES

DE PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Son aquellas conductas verbales controladas a su vez por otras conductas verbales del interlocutor, y mantenidas por las consecuencias reforzantes de este. Correspondería a la interacción habitual en una conversación cotidiana, donde uno pregunta y el otro responde, uno completa la frase del otro, o hace un comentario ampliando o matizando lo que ha dicho el otro. En un contexto clínico, las intervenciones del terapeuta suelen ser en su mayoría intraverbales, continuamente está haciendo preguntas, o deja frases sin completar para que termine el cliente, o bien hace matizaciones de lo que acaba de decir este. Son preguntas típicas de «¿qué... cómo... quién... cuándo... por qué...?», etc. Todas estas interacciones 60

intraverbales estarían siempre reforzadas por la atención y continuación verbal de la interacción por parte del terapeuta (Villate, Villate y Hayes, 2015). Son importantes también en la psicoterapia porque la forma en que se realice la pregunta puede determinar también la forma de la respuesta. No se obtendrá la misma respuesta con preguntas del tipo: «¿cómo te sentiste en ese momento?, ¿qué sentiste en ese momento?, ¿cómo crees que te sentiste en ese momento?, ¿cómo describirías lo que sentiste en ese momento? ¿por qué te sentiste así en ese momento?, cuéntame cómo te sentiste...». En una respuesta intraverbal la forma de la estimulación antecedente puede determinar y cambiar la probabilidad de la respuesta del interlocutor en función de su historia con preguntas similares, y en muchos clientes no tienen esa historia de detallar y especificar emociones, situaciones o contextos de lo que les ha ocurrido, por lo que el terapeuta ha de cambiar la estimulación al hacer preguntas para abarcar en todo lo posible la información que va buscando. En otros casos, dentro de FAP también se utilizan las intraverbales para generar CCR1, para hacer preguntas sobre contenidos que el individuo evita, para hacer reflexionar sobre aspectos en los que el cliente no había caído, o presentar perspectivas diferentes que cambien el contexto verbal del discurso del cliente. Así, preguntas del tipo: «¿por qué es importante para ti sentir algo?, ¿por qué me hablas de eso ahora?, ¿qué pasaría si eso no te importara nada?, ¿cómo te sentirías si eso se lo cuentas a tu pareja?, ¿cómo crees que eso me hace sentir a mí?», pueden cambiar el control inicial y el cliente ha de buscar respuestas nuevas a las que no está acostumbrado.

5.5. AUTOCLÍTICAS

Y LA AUTOCORRECCIÓN DEL LENGUAJE

Las respuestas verbales autoclíticas tienen la función de perfeccionamiento de la propia conducta verbal. Se trata de las respuestas autorreferidas del lenguaje, es decir, cuando el individuo cambia, corrige o perfecciona a manera de autoedición su propio lenguaje, buscando cambios de expresión, conceptos sinónimos, matices en el tiempo verbal, especificaciones de los verbos, especificación de lugar y tiempo, formas adverbiales, conjunciones, etc. Formalmente, correspondería también a los distintos aspectos gramaticales que suelen estudiarse sobre el lenguaje, pero con una diferencia funcional aquí, puesto que esos cambios producen a su vez cambios de probabilidad en las respuestas del individuo. En su función van a estar reforzadas por el interlocutor, pero también autorreforzadas por la nueva respuesta generada. Pueden ser autoclíticos que describan, califiquen, cuantifiquen, relacionen o manipulen la respuesta verbal a la que acompañan (Skinner, 1957/1981). De esta forma, cambia mucho la probabilidad de una conducta según la forma verbal que se diga, por ejemplo, «me hubiera gustado sentir algo... me habría gustado sentir algo... me gustó sentir algo... me ha gustado sentir algo...». Ocurre algo similar cuando un cliente expresa intenciones o planes para realizar en su vida diaria, por ejemplo, «me gustaría hacer... podría hacer... he de hacer... tengo que hacer... puedo 61

hacer...». El análisis funcional de todas estas expresiones no es por la forma de esas respuestas, sino por el cambio de probabilidad mayor o menor que estarían indicando cada una de ellas. El terapeuta debe estar atento a ese tipo de expresiones, pues avisan de la probabilidad que va a tener esa promesa o declaración de intenciones. Desde FAP en estos casos de CCR3, el terapeuta debería reforzar solo afirmaciones que tengan la mayor probabilidad de ocurrir en la vida diaria del individuo, no solo intenciones. De forma similar, la emisión de frases negativas, adverbios o conjunciones negativas cambia la probabilidad de esa respuesta, y suele estar unida a verbalizaciones que el cliente no quiere que sean castigadas socialmente como lo serían en otras circunstancias (por ejemplo, «no quiero decir eso... no podría hacerlo... no está en mi pensamiento... nunca lo diría así...»), pero sobre todo están asociadas a cierta forma de castigo social, mientras que los adverbios afirmativos están asociados a formas de reforzamiento social (por ejemplo, «sí, lo sé... sí estoy de acuerdo... podría ser que sí... así es...). De esta forma, pues, el terapeuta —y también el cliente— pueden estar utilizando estas funciones de autoclítico como contingencias, para cambiar la probabilidad de otras verbalizaciones a las que siguen. Por su parte, la utilización de conjunciones o uniones gramaticales entre frases cambian también la probabilidad de las conductas a las que se están refiriendo. Por ejemplo, cualquier frase con «pero» disminuye la probabilidad de la respuesta anterior a la que se refiere (por ejemplo, «me gustaría hacer lo que me dices, pero no me siento con fuerzas», «puedo hacer eso, pero lo veo difícil», «sé que tengo que enfrentarme a eso, pero quizá más adelante»). En todos estos casos, el terapeuta puede estar seguro de que no va a realizar las actividades que se describen. Todas las frases condicionales con «si... entonces» indican una probabilidad de ocurrir la segunda condición solo si se da la primera, con lo que las frases que emita el cliente de tipo condicional, podemos esperar poca probabilidad de que ocurran (por ejemplo, «si pudiera, lo haría», «si no tuviera este malestar, sí que me enfrentaría», «si tú estuvieras conmigo, sí que podría hacerlo», «si fuese más fuerte, podría cambiar mi relación»). En todos los casos, si no se cumple la primera parte, y tiene poca probabilidad de ocurrir, sabemos que tampoco se va a cumplir la segunda y el cliente no hará lo que se propone. También las autocorrecciones y cambios que realice el cliente dentro de la misma frase son formas autoclíticas que ofrecen indicadores sobre la probabilidad de esa respuesta verbal, y también de la posible interferencia de otros eventos privados simultáneos a la conducta verbal del individuo. Así, por ejemplo, cambios continuos en frases como: «en ese momento sentí como un escalofrío, quiero decir, no sé qué sentía, aunque era como... bueno... no sé...» indican las dudas y probabilidad similar de varias respuestas al mismo tiempo. Por ejemplo, los clientes que continuamente intercalan «¿sabes?... quiero decir... me entiendes... tú sabes...» muestran esas dudas y la búsqueda de reafirmación (reforzamiento del terapeuta) de lo que acaban de decir. También los lapsus linguae  suponen un tipo de autoclíticos, pero no tendrían una interpretación psicoanalítica de procesos inconscientes; es más fácil analizarlos como 62

respuestas con probabilidad similares que si ocurren simultáneamente, en gran parte por similaridad formal o generalización, se mezclan y dan lugar a esos errores al hablar. Los errores al hablar ofrecen un indicador de la competencia entre respuestas verbales, que puede ser meramente por generalización formal, y también por incompatibilidad de contenido, de forma que el cliente intenta a propósito dar una respuesta menos castigada socialmente, o bien interfiere otra diferente que está pensando y tiene relación de probabilidad con ella. Así por ejemplo, cuando una ministra afirma en público que «hemos trabajado mucho para saquear a nuestro país de la crisis», no está pensando en actividades de corrupción, sino la generalización formal entre las palabras «sacar» y «saquear». De esta forma, pues, los errores, correcciones y cambios que el cliente realiza en sus frases pueden dar indicación al terapeuta de las probabilidades de las distintas respuestas y de la estimulación privada que lleva a esos cambios, en muchos casos como evitación de otra estimulación aversiva (Skinner, 1953/1981).

5.6. SEGUIMIENTO

DE INSTRUCCIONES

Cualquier comportamiento puede aprenderse por contingencias directas, pero también a partir de reglas verbales (Skinner, 1969/1979). Las conductas gobernadas por reglas serían aquellas que se adquieren a partir de estimulación verbal antecedente, dada por otras personas o por el propio individuo en su mayor parte los conocimientos adquiridos a partir de los libros o el contexto escolar son conductas gobernadas por reglas. Aprendemos nuevos comportamientos a partir de lo que nos dicen, pero no lo hemos probado por contacto directo con las contingencias. La función de estas conductas es mantenida por el reforzamiento social de quien da las instrucciones, y posteriormente por autorreforzamiento condicionado por el mismo hecho de cumplir las instrucciones. Cuando se llevan a cabo esos comportamientos en un contexto natural, pueden verse reforzadas por contingencias directas, con lo que quedan aún más permanentes en el repertorio del individuo. En las técnicas de modificación de conducta y cognitivo-conductuales habituales se utilizan las instrucciones de forma persistente. El terapeuta está continuamente dando instrucciones de qué, cuándo y cómo hacer determinadas actividades. Se espera que al seguir esas instrucciones (consejos, orientaciones, recomendaciones) el individuo las lleve a cabo en su vida diaria y obtenga reforzamiento que las haga permanentes en su vida. Sin embargo, no suele ocurrir así, y la experimentación sobre seguimiento de reglas o instrucciones ha mostrado que estas permanecen mientras permanece la influencia del terapeuta. Cuando esta influencia desaparece y no se han creado autoinstrucciones o el individuo no las ha asumido como propias, van extinguiendo su control sobre esos comportamientos en la vida diaria, con lo que los efectos de seguimiento de los tratamientos psicológicos se ven disminuidos conforme pasa el tiempo y la influencia de las instrucciones del terapeuta. En la investigación sobre seguimiento de reglas, se han delimitado tres tipos de 63

conductas que difieren en su funcionalidad y en la probabilidad de que el individuo las siga (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001; Hayes, Zettle y Rosenfarb, 1989). Por un lado, las denominadas «reglas de cumplimiento» (pliance)  que serían aquellas dadas por otras personas y que son reforzadas socialmente por quienes las dan. Es el caso de las instrucciones directas que suele dar un terapeuta, o las reglas de un libro de terapia como este, o los consejos de un libro autoayuda. Este tipo de reglas se siguen por el cliente mientras está presente la persona que las da y las refuerza. Si el individuo deja y termina la terapia, los efectos tienden a desvanecerse; o si termina el libro de autoayuda poco a poco dejará de hacer lo que le recomendaba. Pasaría igual con este libro, si no se practica y se tiene presente continuamente durante el aprendizaje clínico, puede que a la larga desaparezcan sus efectos. Otro tipo de reglas son las «reglas motivacionales» (aumenting) que corresponderían a las instrucciones que actúan con un efecto motivador; la variable fundamental es la instrucción previa, que puede ser reforzada por el terapeuta, pero busca encontrar también reforzamiento natural al llevarla a cabo, al aumentar la probabilidad de que una conducta se dé en el ambiente natural, se espera que también obtenga reforzamiento en ese contexto. Son las frases motivacionales que puede dar un terapeuta, las órdenes o ánimos que suele dar, o las descripciones en que se anticipen a los posibles reforzadores de una conducta. También se han definido otras reglas motivacionales como «formativas», en cuanto que presentan estimulación nueva para hacer más probable la respuesta. Serían los casos en que el terapeuta adelanta los posibles beneficios de algún ejercicio o tarea (por ejemplo, «cuando lo hagas verás cómo te sientes bien... si lo intentas quizá te encuentres que no reacciona tan mal... piensa tranquilamente en eso, seguro que encuentras soluciones...»). En todos estos casos, las frases antecedentes dadas por el terapeuta pueden aumentar la probabilidad de que el individuo realice esas actividades, y que con ello encuentre reforzadores en su vida diaria. Tienen mayor probabilidad de seguirse que las anteriores, pero también dependen del control del terapeuta o de quien dé las instrucciones. En la terapia de FAP no se utilizan instrucciones directas, y apenas se utilizan las instrucciones motivacionales, sino que se utilizan las conocidas como «reglas de seguimiento» (tracking).  En este caso son reglas indirectas, metáforas, preguntas retóricas, etc., que conecten con el repertorio del individuo y le hagan seguir esas reglas, pero como reglas propias, como reglas autogeneradas, por lo que las tendrá siempre presentes, también fuera de la consulta, y es más probable que reciban contingencias naturales en su contexto diario. De esta forma, por ejemplo, son preguntas de reflexión como «¿te has planteado qué pasaría si su reacción te fuera indiferente?, ¿quién gana más en esa discusión?, ¿te has fijado en la reacción que provocas cuando dices eso?, etc.». También pueden ser ejemplos, historias o metáforas adaptadas al contexto del individuo, en los que se encuentra una solución para ese ejemplo y el cliente saca sus propias conclusiones o autorreglas sobre cómo solucionarlo en su caso. Esta es una estrategia muy utilizada en otras terapias contextuales, incluyendo la terapia de aceptación y compromiso (Hayes, Strosahl y 64

Wilson, 1999, 2012). La ventaja de este tipo de reglas de seguimiento es que son mucho más permanentes. Si el individuo es quien las ha creado, las «lleva consigo siempre», por lo que pueden actuar en un futuro a lo largo de su vida. Serán las más útiles para conseguir un mantenimiento a largo plazo de los resultados de la psicoterapia. En este sentido, también se utilizan ejercicios experienciales, actividades escritas y otras tareas para casa (como veremos más adelante en otro capítulo) que pueden servir para que el cliente cree sus propias autorreglas a partir de esas experiencias, y de esta forma serán reglas que continúen después aunque la terapia haya acabado. Sin embargo, las reglas verbales tienen también una contrapartida, puesto que pueden ser el origen de muchos problemas psicológicos. Si al individuo le han enseñado o ha adquirido por su cuenta determinadas reglas, y estas no tienen contingencias directas en su contexto diario (la mayor parte porque son evitaciones), puede seguir esas reglas continuamente, puede presentar inflexibilidad en su conducta, y eso producirle problemas psicológicos al no adaptarse o ser sensible al contexto diario en el que vive. Así, por ejemplo, una persona con problemas de personalidad límite suele seguir una regla de que «he de ser auténtica, he de decir la verdad a las personas», y se atiene a esa consigna aunque con ello produzca el rechazo y castigo social de los demás, y sin embargo no permite que los demás sigan también esa regla, cuando alguien le dice la verdad a ella, salta emocionalmente de inmediato y crea aún más rechazo social. En un caso así, el terapeuta FAP ha de conseguir que la persona sea sensible a las consecuencias de esa regla, se dé cuenta de las consecuencias que provoca, y que sea más flexible al aplicar y recibir esa regla de los demás. Por ejemplo, en otros casos la persona sigue una regla de que «he de ser simpática, he de caer bien y ser servicial con todo el mundo», de esta forma puede tener grandes problemas cuando es explotada por otros, o bien cuando no encuentra la misma disponibilidad en esos otros; esa inflexibilidad (como parte de las habilidades sociales) le hace tener problemas con su entorno inmediato, y si no cambia esas reglas, difícilmente podría cambiar sus interacciones sociales, siendo más flexible y adaptándose a la reciprocidad de otros. ESCENA 5. MANDOS Y TACTOS Diálogo tras varias sesiones con un cliente con problemas de pareja y dudas permanentes sobre sí mismo. Observando su conducta verbal en las funciones de tactos, mandos disfrazados y relaciones de equivalencia. CLIENTE: Ya te he dicho que no sé qué hacer... Ella me gusta, la quiero, pero me ha puesto los cuernos... Ya lo he aceptado... Después de un tiempo... ya no me afecta tanto. TERAPEUTA: ¿Qué quieres decir con que lo has aceptado? CLIENTE: Bueno... que ya no me pongo tan colérico cuando pienso en ello... Quizá  yo tuviera la culpa porque porque no la acompañaba acompañaba a ningún lado, lado, no hacíamos hacíamos cosas cosas

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 juntos y la relación últimamente últimamente estaba muy fría. No sé si yo he tenido la culpa... TERAPEUTA: ¿Tú querrías que te dijese que ha sido así? CLIENTE: Bueno... no sé... dímelo tú. Yo ya no sé qué pensar... estoy hecho un lío. TERAPEUTA: ¿Qué quieres que diga? No puedo saber exactamente qué pasaba en aquel momento en vuestra relación. La solución no te la puedo dar yo. Tú has de encontrar tu propia respuesta. CLIENTE: Ya, sí, bueno... pero entonces para qué estoy aquí. Si tú no me das una solución, ¿qué puedo hacer? No me sirve, ¿me voy a otro psicólogo? TERAPEUTA: ¿Quieres que te dé yo la solución? Y si no, ¿te vas a otro psicólogo? ¿Quieres que también decida yo si tienes que ir o no a otro psicólogo? CLIENTE: No, es que... estoy en un mar de dudas, no sé qué hacer... TERAPEUTA: Entiendo tus dudas, por eso estás aquí. Pero estamos juntos para ir a algún sitio. Estamos en el mismo barco, pero yo no puedo dirigir el timón y decirte a qué puerto llegar. Has de ser tú quien encuentre la dirección. Estoy aquí para ayudarte, para remar contigo a donde quieras ir, pero no para tomar decisiones que son tu responsabilidad... CLIENTE: Hum... TERAPEUTA:  ¿Cómo te sientes ahora mismo, cuando me he negado a darte una solución inmediata? CLIENTE: Hum... más confundido aún... y es que no sé qué hago aquí. TERAPEUTA: Pero realmente, ¿cómo estás ahora? CLIENTE: Confundido... en blanco. TERAPEUTA: Bueno... al menos puedes partir de ahí. Sobre un papel en blanco se  pueden trazar trazar todos los caminos. caminos. No hay hay ninguno predefinido, predefinido, puedes dibujar el el mapa que te parezca... CLIENTE: Yo me pierdo hasta con los mapas y los GPS... ¿A ver qué hago con un mapa en blanco? (sonriendo). TERAPEUTA: ¿Me estás pidiendo de nuevo que sea yo quien te lo dibuje entonces? CLIENTE: Pues... sí, para eso estás, ¿no? TERAPEUTA: Yo puedo darte el lápiz, pero dibujarlo es responsabilidad tuya... CLIENTE:  Ahora sí que me estoy perdiendo... Yo solo quería que me dijeras si  puedo ser yo el culpable culpable de mi mi ruptura, ruptura, de lo mal mal que fue mi matrimonio... matrimonio... TERAPEUTA: ¿Por qué es tan importante buscar un culpable en una ruptura? CLIENTE: Al menos... me quedaría tranquilo, y no este runrún continuo... que no me explico lo que ha pasado. TERAPEUTA: Si te das cuenta, estás diciendo que te sentirías aliviado si yo te doy la respuesta... CLIENTE: Pues claro, supongo que sí. TERAPEUTA:  Pero, si te fijas bien... esa no sería una solución, sería solo para quitarte de encima esa sensación... ¿cómo es?... ¿cómo te sientes?

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CLIENTE: Pues eso, me siento culpable... TERAPEUTA: Ajá... creo que es congruente con lo que me has contado. Realmente creo que esa sensación es lo importante, no el hecho de encontrar una razón única a lo que pasó entre vosotros. CLIENTE: Sí, porque todo el rato le estoy dando vueltas a qué hice, qué pude hacer mal... me siento culpable, no puedo remediarlo. TERAPEUTA:  Sí, al menos identificar esos sentimientos ya es un avance. Sabes cómo te sientes, y lo que estás haciendo es buscando que alguien te diga que no, que no fuiste culpable, que te quite ese malestar... CLIENTE: Sí, es que eso es lo que tengo siempre ahí, siempre presente. TERAPEUTA: ¿Por qué es tan importante para ti esa sensación? CLIENTE:  No sé por qué... porque es lo que me preocupa, me siento así y... no  puedo pasar pasar página. página. TERAPEUTA: ¿Seguro? ¿No tienes otras sensaciones además, algo más que también está ahí? CLIENTE:  Bueno... en ciertos momentos es más rabia. No sé por qué lo hizo, me dejó hecho polvo cuando me enteré. Ahora ya se ha pasado... pero quizá esté  aún ahí... esa sensación de rabia. TERAPEUTA:  ¿Cómo es ahora mismo, justo cuando lo estás recordando y me lo estás contando? CLIENTE: Pues eso, rabia, cabreo, ganas de... TERAPEUTA: No se parece en nada a la culpabilidad que decías antes. CLIENTE: No, eso es en otros momentos. Voy de un extremo a otro. No sé, ya no sé  qué me pasa... De echarme yo la culpa pienso en otros momentos en vengarme, de un odio paso a una tristeza..., que no puedo, y me acuesto, y no paro de darle vueltas a la cabeza. TERAPEUTA:  Efectivamente, entiendo muy bien esa mezcla, pasar de una cosa a otra, y tener sentimientos tan diferentes a un tiempo. Pero ya estás identificando lo que te pasa, estamos en el buen camino. Quizá, siguiendo el ejemplo que decíamos antes, llevas el timón de un extremo al otro, y es normal que el barco no avance para ningún lado. CLIENTE: Sí... realmente es así. Es una forma de verlo. Realmente estoy... ya voy  para la izquierda, izquierda, ya voy para la derecha, vuelvo vuelvo a cambiar... cambiar... por por eso no sé qué  qué  hacer. TERAPEUTA: ¿Qué le dirías, en un caso así, a alguien que está cambiando el rumbo del timón a cada instante? CLIENTE:  Pues... no sé... que se mantuviera firme y mirase al frente hacia donde quiere ir para mantener el barco... TERAPEUTA: Pues entonces no tengo que darte yo la respuesta, te la acabas de dar tú mismo. CLIENTE: (Sonriendo.) Sí, ya... pero, ¿cómo se hace eso?

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TERAPEUTA: De nuevo, ¿me estás pidiendo que te dé yo la respuesta? CLIENTE: (Sonriendo.) Ya... bueno, no hace falta, me la daré yo mismo... TERAPEUTA: ¿Sí...? CLIENTE: Bueno... pues... quizá manteniendo la tranquilidad, un punto intermedio entre sentirme culpable y sentirme rabioso. TERAPEUTA: Ajá... ¿y cómo se mantiene ese punto intermedio? CLIENTE:  Pues... quitándole importancia... intentando sentirme un poco menos culpable y un poco menos rabioso. TERAPEUTA: No está mal... jajaja... Creo que te voy a dar el diploma de patrón de barco.

Se han descrito en este capítulo los distintos principios y técnicas de modificación de conducta que se utilizan dentro de las interacciones terapéuticas de FAP. Esta psicoterapia no ha creado técnicas nuevas como tales, sino la forma de aplicarlas e integrarlas en la interacción diádica terapeuta-cliente. La relación entre dos personas y la modificación de conducta durante la sesión constituyen el contexto terapéutico, en el que se van utilizando simultáneamente todos los principios anteriormente descritos. El terapeuta ha de tener en cuenta fundamentalmente cómo presenta las preguntas, pero también cómo responde a lo que el cliente afirma, si refuerza o no de manera natural, si sigue un procedimiento de moldeamiento que vaya cambiando poco a poco durante las sesiones, si extingue o bloquea evitaciones, si pone ejemplos con equivalencias verbales con los problemas del cliente, o si emplea reglas de un tipo u otro para generar nuevos comportamientos dentro y fuera de la sesión. El conjunto de todo ello hará ir cambiando la relación entre ambos, y la conducta del cliente dentro y fuera de la consulta.

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6 Habilidades clínicas del terapeuta en FAP Desde hace tiempo ha habido un interés por el estudio de las habilidades terapéuticas en la terapia de conducta, llegándose incluso a publicar libros específicos para este fin (Gavino, 1997; Ruiz y Villalobos, 1994). En estos se hacía una descripción de habilidades teóricas (principios, procedimientos y técnicas fundamentales en terapia de conducta), motoras (del procedimiento, interpersonales, profesionales, formación continuada) y afectivas (ante las respuestas del cliente). Además, se solían proponer una serie de recomendaciones ante problemas concretos del cliente de forma nomotética. Por ejemplo, en el caso de la terapia cognitivo conductual de Beck, eran denominadas características deseables para el terapeuta (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979). Actualmente también hay un interés creciente en las habilidades terapéuticas en las terapias contextuales o de tercera generación. En algunos manuales que se han publicado recientemente se han incluido capítulos específicos de estas habilidades (Barraca, 2009, 2016; Barraca y Pérez Álvarez, 2015). Nos ha parecido interesante presentar las habilidades clínicas en un sentido directo más relacionadas con la propia FAP y, por otro lado, las habilidades personales como las características de tipo personal que un terapeuta debe tener. Las primeras serán expuestas a continuación, y las segundas se expondrán en el capítulo próximo. Por habilidades a nivel teórico que un terapeuta FAP debe conocer, nos referimos a las funciones que un terapeuta tiene y también las propias reglas terapéuticas que FAP propone.

6.1. LAS

TRES FUNCIONES PRINCIPALES DEL TERAPEUTA EN

FAP

Desde FAP (Kohlenberg y Tsai, 1991; Kohlenberg, Tsai y Kanter, 2009; Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman y Loudon, 2012) se han descrito tres funciones del propio terapeuta o de su conducta que tienen un impacto en el cliente. La primera función es que el terapeuta provoque o elicite conductas en el cliente . Se refiere a las conductas respondientes o condicionadas clásicamente como emociones automáticas e involuntarias: ansiedad, sonrojo, llanto, etc. En terapia estas respuestas son siempre emocionales. Un cliente puede llorar de forma respondiente al preguntarle si tiene pareja, otro se puede sonrojar cuando ve por primera vez al terapeuta. Bien puede reaccionar con ansiedad al preguntarle por su familia, o bien puede reaccionar con ansiedad cuando el terapeuta se calla y él no sabe qué decir. El terapeuta es un potente estímulo que provoca respuestas en el cliente, lo puede hacer de forma tanto verbal como no verbal. A nivel verbal, lo que se dice y cómo se dice 69

es una poderosa forma de provocar esas respuestas emocionales en el cliente. A nivel no verbal, nuestra imagen personal, la postura ante lo que se dice, la atención que se le presta, el contacto ocular, etc., también provocan respuestas emocionales en las personas que vienen a consulta. La segunda función es que el terapeuta evoque conductas en el cliente . En este caso las conductas evocadas son conductas condicionadas de forma operante; en terapia la mayoría de las conductas son operantes. Cuando el terapeuta mira el reloj, le pregunta algo al cliente, le da un pañuelo de papel, etc., puede evocar que el cliente hable de lo que evita, cuente algo más íntimo, cambie de tema a otro menos aversivo, se enfade o insulte, etc. Estas conductas pueden ser similares a las que ocurren fuera de la sesión y debe ser una habilidad clínica del terapeuta el evocarlas (regla 2). La tercera función se refiere a las consecuencias que aplica el terapeuta   como cualquier persona que se relaciona con otra. Estas consecuencias pueden ser de reforzamiento o de castigo. Cualquier pregunta que haga un terapeuta está ayudando o promocionando respuestas que son objetivos terapéuticos, y que serán reforzadas naturalmente con su atención, su contacto ocular, su respuesta posterior, etc. Pero también puede ocurrir lo contrario, y es que ante esa respuesta del cliente, el terapeuta ignore o extinga o, peor aún, castigue de forma sutil, mirando su agenda, por ejemplo. Está claro que una habilidad clínica necesaria para cualquier terapeuta es reforzar las conductas objetivos (CCR2) y constituye una regla de FAP como ya se ha descrito. El reforzamiento es fundamental para el ser humano y algo que ocurre en cualquier interacción de forma continua, pero aún es más importante en la situación terapéutica y juega un papel central en FAP. El tipo de reforzamiento, natural o artificial, es un aspecto clave, ya que esto permite que se produzca la generalización de los objetivos, como ya se explicó en un capítulo anterior. Tener conciencia de estas funciones, por parte del terapeuta, ya es una de las habilidades terapéuticas básicas claves.

6.2. CONCIENCIA,

CORAJE, AMOR Y CONDUCTISMO

Las reglas de FAP, a las que se han estado haciendo referencia en este epígrafe, ya descritas en capítulos anteriores, están relacionadas con las habilidades clínicas que un terapeuta debe tener. Pueden ser resumidas con el subtítulo del libro de FAP de Tsai et al. (2009) y en la propuesta del nuevo libro (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017): Conciencia, coraje, amor y conductismo . Desde nuestro punto de vista, esta visión de la terapia en la que se habla de tener conciencia, ser valiente y querer al cliente es completamente novedosa e incluso puede chocar con la visión que muchos psicólogos tienen de la psicología de tipo conductual. Sin embargo, no hay nada más ajeno a la realidad, puesto que si se consultan los textos clásicos y fundacionales del análisis de conducta, ya se recogen las funciones de un terapeuta durante la intervención, el hecho de ser una audiencia no punitiva, validar las experiencias del individuo, aplicar contingencias verbales durante la interacción hablada, etc. (Skinner, 1953/1971). Muchos de esos conceptos se han revitalizado en 70

FAP, y el hecho de hablar ahora desde el punto de vista del propio terapeuta, de los pensamientos y emociones no solo del cliente sino también del terapeuta, y el hecho de describirlos de esta manera, hacen que la terapia se haga más humana. Se exponen en detalle a continuación esas cualidades. 6.2.1. SER CONSCIENTES (REGLAS 1 Y 4) Ser conscientes  o tener conciencia  hace referencia a observar las CCR (regla 1):

ser sensibles a los objetivos de la terapia y a las conductas relevantes. Ser conscientes de las CCR del cliente tiene un papel central en esta terapia y es la condición que permite crear una experiencia terapéutica intensa y profunda actuando en función de lo que esté ocurriendo. Para Tsai et al. (2012) el terapeuta puede ser consciente y detectar estas CCR de varias formas: siendo consciente de las situaciones que frecuentemente evocan las CCR, usando sus propias reacciones como un barómetro, aplicando el sistema Functional  Functional Idiographic Assessment Template Template  (FIAT, Callaghan, 2006a), y/o empleando una conceptualización del caso FAP. Vamos a desarrollar estas propuestas con más detalle en este y en capítulos posteriores. Algunas de las situaciones que pueden evocar CCR son: la estructura temporal de las sesiones terapéuticas, el precio de la terapia, las características del terapeuta (edad, género, atractivo, etc.), los silencios, la expresión de afecto, de cariño, mostrar sentimientos de cercanía, las vacaciones de terapeuta, los errores de este, etc. Una descripción más detallada de estos ejemplos se encuentra en Kohlenberg y Tsai (1991) y en Valero y Ferro (2015). Estas situaciones permiten detectar conductas relevantes, ser conscientes de ellas y actuar en consecuencia. Por otro lado, las reacciones personales del terapeuta hacia el cliente son un sensor o barómetro válido para detectar las posibles CCR. Tsai et al. (2012) proponen una serie de preguntas que uno tiene que hacerse a sí mismo y que permiten ser conscientes: ¿Qué maneras tiene el cliente de impactar negativamente en ti?, ¿desvías tu atención porque habla tangencialmente?, ¿evita tus preguntas?, ¿te frustra porque pospone/procrastina los trabajos para casa?, ¿dice una cosa y hace otra?, ¿es crítico/a con cada una de tus intervenciones?, ¿se ha apartado cuando habéis tenido una interacción cercana?, ¿no se muestra interesado en ti como persona? Responder a estas preguntas puede ser una representación de cómo los demás pueden responder en su vida diaria y buen indicador de que una CCR está ocurriendo. Un ejemplo de cómo la propias situaciones terapéuticas generan CCR fue el caso de Marta una mujer de 60 años que presentaba tristeza, abulia, sentimientos de culpa, etc., tras la muerte de su marido. Durante la primera sesión mientras explicaba su problemática personal, al terapeuta le pasan una llamada de un cliente y sale del despacho. Al entrar se encuentra a ella de pie deambulando en círculos (se hipotetizó que era un mando disfrazado, como se explicó en el capítulo anterior, y se intentó moldear una demanda más adecuada). El terapeuta se sentó, esperó a que se sentara y le preguntó: 71

TERAPEUTA: (tras el silencio) ¿Te ha molestado que salga a hablar por teléfono? MARTA: (se calla) ¿Va a ocurrir esto más veces? TERAPEUTA: No lo sé. ¿Por qué crees que he atendido la llamada? MARTA: Imagino que sería importante... TERAPEUTA: ¿Qué hubieras hecho tú en mi situación? MARTA: No lo sé. TERAPEUTA: Aún no me me has dicho dicho si te ha molestado, molestado, parece que que sí. MARTA: Pues claro, te estaba contando lo que me pasa y te has ido... TERAPEUTA: ¿Crees que no me interesa lo que te pasa? MARTA: ... (silencio). TERAPEUTA:  Siento que pienses esto. Era un cliente grave que necesitaba hablar conmigo. ¿Te parecería bien que hablara contigo por teléfono en una situación  parecida? MARTA: Imagino que sí. TERAPEUTA: Por favor, sigue contándome cómo te sientes.

Otra de las formas de tomar conciencia es identificar posibles CCR basándose en el sistema FIAT (Callaghan, 2006a), que detecta cinco clases de respuesta que están asociadas con la efectividad interpersonal. Las clases de respuesta evaluadas son: la identificación y expresión de necesidades (revelar opiniones, deseos, ideas, pasiones, etc.), la comunicación bidireccional (cómo da y recibe  feedback, ser muy callado o todo lo contrario, cómo hacer las críticas y recibirlas, etc.), los conflictos en terapia, revelaciones y cercanía o intimidad interpersonal, la experiencia emocional y su expresión. Recomendamos usar el sistema FIAT cuando el cliente presenta problemas en las relaciones interpersonales, algo muy común según nuestra experiencia. Para más información sobre este sistema se puede consultar Valero y Ferro (2015). Una tercera forma de tomar conciencia sería usar la conceptualización más general del caso según FAP. En ella se plantean una serie de hipótesis acerca de las CCR1 y CCR2, estableciendo un paralelismo o equivalencia funcional entre dentro y fuera de las sesiones clínicas, describir y analizar la historia del cliente para comprender sus CCR, y sobre sus ideas y valores personales que lo hacen único como persona. Ejemplos de casos clínicos realizados con conceptualizaciones de este tipo pueden encontrarse en Ferro, Valero y López (2009) y en Valero y Ferro (2015), y también se ha expuesto en el capítulo 3 con el ejemplo de un caso clínico. Ser consciente de los repertorios actuales que tiene el cliente ayuda a tener unas expectativas razonables y ser sensible a las pequeñas mejorías. Hay que igualar nuestras expectativas de la terapia con los repertorios actuales del cliente. El principio que subyace a esta recomendación es el de moldeamiento  a través de aproximaciones sucesivas a un objetivo final. Esto supone una dificultad para el terapeuta, que debe ser consciente del grado actual de CCR1 y CCR2 del cliente para poder evocar y reforzar las pequeñas mejorías. Como mantienen Tsai et al. (2012), el moldeamiento es una complicación añadida en FAP, y nosotros diríamos que en cualquier terapia, 72

no solo por la propia dificultad del proceso, sino también porque supone entrar en competencia con las consecuencias que ocurren en la vida diaria. El terapeuta realiza dentro de la sesión un proceso continuo de moldeamiento, que no es habitual en las contingencias directas y diarias de la calle. Por ejemplo, en el caso de un cliente falto de asertividad que es reforzado en terapia por serlo, es muy probable que en su vida diaria (con su mujer, amigos, etc.) esto no ocurra. Si esto es así, es recomendable que se le explique al cliente que como en todo proceso esto lleva su tiempo, y que la terapia da una oportunidad de comportarnos de forma diferente, ya que el terapeuta es mucho más sensible que los demás a los cambios y puede aplicar este moldeamiento de sesión a sesión. Pero, ser conscientes o tomar conciencia se refiere también a ser conscientes del efecto que la conducta del terapeuta tiene sobre la conducta de cliente (regla 4). En general, aumentar la conciencia de lo que está ocurriendo en sesión requiere de una alta sensibilidad hacia el cliente y una buena conexión. Esta sensibilidad puede ser cultivada por el terapeuta a través de la realización de ejercicios de mindfulness y otros esfuerzos para estar plenamente en el presente, emocional e interpersonalmente. El terapeuta debe entrar en sesión con la mente clara y el corazón abierto,  centrado en la experiencia interpersonal que está a punto de ocurrir con el cliente, como se verá más detalladamente en el siguiente capítulo. Es también muy importante que el terapeuta desarrolle la capacidad de tener una conciencia profunda y de compasión en sus propias relaciones personales, como también se verá. El término compasión  hace referencia a los sentimientos de pena, bondad, ternura e identificación ante los males de alguien, y está muy descrito en los manuales de meditación y mindfulness   (por ejemplo, Siegel, 2011). Debe ser consciente tanto de sus aciertos con relación a las CCR, como de los errores que comete y tratar de corregirlos. La conciencia de sí mismo en sus relaciones personales tiene que ir de la mano con la conciencia de su propia experiencia con el cliente, estableciendo una equivalencia entre ambas. Tsai et al. (2012) recomiendan que los terapeutas se hagan las siguientes preguntas: ¿Qué es lo que tiendes a evitar tratar con tus clientes?, ¿qué impacto tiene esa evitación en el trabajo con ese cliente?, ¿qué tiendes a evitar tratar en tu vida privada (recuerdos, tareas, personas, necesidades, sentimientos)?, ¿cómo impactan tus evitaciones en la vida diaria con el trabajo que haces con tus clientes?, ¿cuáles son tus objetivos personales específicos que quieres desarrollar con cada cliente basados en la conceptualización del caso? Además, hay que incrementar la conciencia sobre nuestro impacto sobre los clientes a corto y a largo plazo, ya que este puede ser diferente. 6.2.2. TENER

CORAJE Y SER VALIENTES

 (REGLA 2)

En cuanto a la valentía   o a tener coraje   en terapia, es una habilidad que está relacionada con la regla 2. En el sentido de establecer una relación cliente-terapeuta que evoque CCR1, o lo que es lo mismo, los problemas del cliente en sesión para que sean una oportunidad para desarrollar CCR2. Puesto que las CCR son idiosincráticas, ya que pertenecen a una historia única e individual, la relación terapéutica ideal 73

también debe de ser única y particular para esa persona y estar en función de sus problemas en la vida diaria. Hay que centrarse en la relación creando intimidad y confianza profunda en el otro, tomando riesgos interpersonales, siendo auténticos, y dando y recibiendo amor o afecto. Estas últimas características, junto a la valentía o el tener coraje, se analizarán en el siguiente capítulo como una habilidad personal, y las características personales de las que depende. Hace referencia a no tener miedo ante lo que pueda pasar dentro de la sesión, y tener el coraje suficiente como para evocar los problemas en un cliente, teniendo en cuenta que a veces estos pueden ser explosiones emocionales, ataques continuos de llanto, críticas ácidas o una actitud resistente hacia el terapeuta. Pero lo que el terapeuta ha de tener siempre en cuenta es que lo que pretende la terapia es ayudar siempre a la persona a mejorar esos problemas y desarrollar nuevas conductas positivas que le permitan estar más a gusto con su vida. Las CCR1 son débiles o no se dan y suelen tener una causa de forma múltiple, por lo que en la mayoría de los casos para instigarlas hay que usar estimulación suplementaria. Pero, además, una forma de utilizar esta estimulación suplementaria es el hecho de que el terapeuta realice auto-rrevelaciones, como se verá a continuación. 6.2.3. LA CAUSACIÓN MÚLTIPLE Y

LA ESTIMULACIÓN SUPLEMENTARIA

Las conductas más importantes son las causadas por múltiples variables o que tienen causación múltiple, como se ha dicho. Con causación múltiple nos referimos a descripciones o tactos del cliente referidos tanto a la situación clínica como a la vida cotidiana de esa persona, y también a peticiones o mandos que tienen una intencionalidad disfrazada u oculta. Para más información sobre la conducta verbal del cliente, recomendamos la lectura del manual de Kohlenberg y Tsai (1991) y el capítulo 7 de Valero y Ferro (2015). Este último tipo de CCR tiene una importancia capital en FAP, y si se identifica correctamente (regla 1), permite promover la generalización del tratamiento a través de establecer una equivalencia funcional entre ambos contextos (clínico y cotidiano). Como mencionamos en Ferro, Valero y López-Bermúdez (2009), la debilidad en la conducta del cliente es debida a una mala historia de condicionamiento por no haber sido reforzada suficientemente y/o haber sido castigada. También puede ocurrir que los estímulos que controlan esa respuesta no estén claros en ese contexto, nos referimos a la propia conducta del terapeuta. En estos casos habría que introducir una estimulación suplementaria   (Skinner, 1957/1981) como una manera de fortalecer las respuestas que históricamente son débiles y que tienen una causación múltiple. Hay distintos tipos de estimulación suplementaria, por un lado se trata de una pista (prompt)   cuando el terapeuta conoce la posible respuesta, y por otro, en el caso de que se desconozca, será un tanteo o sondeo (probe). A su vez ambos se dividen en: formales  cuando hay una correspondencia formal entre la estimulación y la respuesta, y temáticos   que tienen que ver con el contenido de la misma. La mayoría de la estimulación suplementaria en psicoterapia sería  temática  por ser la más natural, 74

desde nuestro punto de vista. Aunque de forma más infrecuente se pueden dar de manera formal, por ejemplo, cuando alguien evita decir el nombre de algún lugar o de alguna persona y se instiga a través de letras o del inicio del nombre. Otro ejemplo podría ser un caso de abuso sexual de una joven que demanda ayuda por esta razón y que evita hablar de los hechos. El terapeuta conoce la respuesta, y la estimulación necesaria sería una pista probablemente temática . En el caso de que no se conozca la respuesta, sería un sondeo,  como en la descripción por parte del terapeuta del caso de otro cliente, estrategia muy utilizada y con gran valor clínico, tal y como se expone en Ferro, Valero y Vives (2000). Otro ejemplo de sondeo o  pista temático es el caso de las autorrevelaciones del terapeuta, como se verá más adelante. Un posible ejemplo de sondeo temático   sería el uso de los test proyectivos o material poco estructurado, con los que se puede dar estimulación suplementaria para alguna conducta debilitada. Aunque no son muy frecuentes, estas situaciones que ocurren en terapia son importantes y hay que ser muy conscientes de ellas. Conductas con este tipo de causación se suelen dar en clientes con problemas del  yo, que se exponen con mayor profundidad en otros textos (Tsai et al., 2009; Valero y Ferro, 2015). 6.2.4. LAS

AUTORREVELACIONES DEL TERAPEUTA

Las autorrevelaciones del terapeuta al cliente pueden ser un tipo de estimulación suplementaria y también pueden servir como consecuencias naturales, muy útiles según nuestra experiencia. En general, podrían ser consideradas una forma temática de estimulación tanto de  pistas  como de sondeos. Nos referimos con autorrevelaciones a compartir información personal del terapeuta que normalmente el cliente no sabría, con la única intención de ayudarle. Esto implica cierta vulnerabilidad y un riesgo por parte del terapeuta, pero le brinda la oportunidad de establecer una relación de intimidad auténtica, genuina y natural. También pueden ser una manera de evocar y reforzar de forma natural CCR y de presentar modelos de cómo establecer relaciones íntimas. El criterio para utilizar autorrevelaciones siempre es que al aplicarlas se busque el máximo beneficio para el cliente y no estar mantenidas por ningún otro reforzador del terapeuta. Ejemplos de autorrevelaciones pueden ser descripciones de hechos de la vida del terapeuta equivalentes a los del cliente, o de revelaciones de historias de otros clientes, sin desvelar información confidencial, que puedan ser evocativas para el cliente, o bien que establezcan una equivalencia entre dos historias donde la solución a una puede servir de  pista  para otra. Algunos ejemplos de estas revelaciones son expuestos en la descripción de casos clínicos publicados (Ferro, Valero y Vives, 2000; López, Ferro y Calvillo, 2002; López, Ferro y Valero, 2010). Valga de ejemplo una situación expuesta en el estudio de caso de una mujer con depresión (Ferro, Valero y Vives, 2000). Tras varias sesiones evitando hablar de la relación con su novio que la había abandonado, el terapeuta usó la autorrevelación como una forma de estimulación suplementaria. El terapeuta comentó que había recibido una nueva persona y que su pareja le estaba haciendo mucho daño. De forma 75

espontánea ella confesó los malos tratos recibidos. Titubeando dijo: CLARA: Nos llevábamos llevábamos muy muy mal. Yo también le pegaba a él. TERAPEUTA: No entiendo, entiendo, ¿hablas ¿hablas de tu relación? ¿Os pegabais? pegabais? CLARA: Sí  (se   (se ríe de forma nerviosa). Una vez me dio una bofetada en la calle. Y  otra vez, de una patada tuve que ir a urgencias . TERAPEUTA: ¿Cómo que aguantaste todo eso? CLARA: Yo también le pegaba, pero él me lo devolvía más fuerte. También rompía cosas. Yo también. Rompió el mando a distancia. Una vez en una fiesta me tiró una copa a la cara y se fue . TERAPEUTA: No entiendo, ¿tanto le querías para aguantar eso?, debiste de sufrir mucho. CLARA: Lo pasé muy muy mal. Yo no me sentía sentía novia de él. TERAPEUTA: Qué mala suerte tuviste. ¿Y no habría posibilidad de encontrar  personas de de otra forma? forma? CLARA: En la próxima relación tendré más cuidado de que esto no ocurra . En mi situación no tengo con quien salir y tampoco me apetece .

El terapeuta no siguió preguntando. Para Tsai et al. (2012) las autorrevelaciones suponen también otra posibilidad como potentes consecuencias para la conducta del cliente, cuando los terapeutas expresan sus propias reacciones personales ante las CCR1 y CCR2, ya que le dan a los clientes la oportunidad de ver cómo sus acciones impactan en las relaciones con los demás. Por ejemplo, si un cliente desvela por primera vez hechos de su vida que le hacen sentir vulnerable en ese momento ante el terapeuta, la reacción de este último justo en ese momento puede ser crucial para la terapia. Un terapeuta con coraje puede sentir un deseo natural de descubrir lo que siente, aunque pueda tener dudas por exponerse al cliente, y expresarlo puede tener un efecto de reforzamiento para el descubrimiento del cliente que habría que comprobar («Has tenido mucho valor al contarme esto, me ha generado tristeza y he dudado si decirte que me ha hecho verte vulnerable y también sentirme más cercano a ti»). Estas consecuencias a los descubrimientos del cliente pueden tener el efecto de establecer unas relaciones terapéuticas más parecidas a las que ocurren fuera y promocionar así la generalización. Expresar estos autodescubrimientos o revelaciones de lo que siente el terapeuta ante lo que ha dicho esta persona proporciona en el cliente una oportunidad de aprender cómo sienten los demás ante él. La consecuencia más natural ante una revelación del cliente es otra autorrevelación del terapeuta y, fundamentalmente, de cómo le hace sentir lo que le ha dicho o decir algo equivalente en la propia vida del terapeuta. Este tipo de consecuencias son las típicas que se dan en las relaciones de intimidad fuera de consulta. Para cualquier terapeuta hacer un descubrimiento de lo que siente que sea positivo es fácil, pero no es así ante un sentimiento de decepción o de angustia del propio terapeuta. Por ejemplo, una persona con un problema de obsesiones y 76

preocupaciones de desconfianza hacia su pareja le hace una queja al terapeuta indicando que la terapia está estancada y que no le sirve, e insinúa que el terapeuta continúa con el tratamiento por el dinero. Se podría establecer una equivalencia de la desconfianza con el terapeuta con lo que le ocurre con los demás. Una consecuencia natural sería describir cómo se siente el terapeuta ante lo que le ha dicho y la similitud que hay cuando, ante una relación de intimidad, ella desconfía de la otra persona. Algo así le dijo el terapeuta: «Comprendo que te sientas así. Me he quedado sorprendido y decepcionado con lo que me has dicho. Para mí tú eres una persona muy importante con la que tengo una relación de intimidad, y ya sabes que para que funcione bien la terapia se debe dar este tipo de relación y que lo que ocurre en sesión es muy importante. Yo creo que lo que te está ocurriendo ahora conmigo es equivalente a lo que te ocurre con tu pareja cuando desconfías de él. ¿Qué temes de mí? ¿Por qué desconfías de que pueda ayudarte? ¿Te he dado señales de que sólo me interesa el dinero?». Esto puede restar capacidad al terapeuta para conectar con el cliente aun siendo su forma compasiva, pero también puede que castigue esa CCR1, en este caso la desconfianza sin justificación. Según Tsai et al. (2012) las autorrevelaciones del terapeuta pueden ocurrir en dos niveles diferentes. En un primer nivel revelan el impacto de la conducta del cliente sobre los afectos, cogniciones y experiencias psicológicas del terapeuta. En este caso estos descubrimientos son las descripciones de lo que las CCR del cliente han evocado. Cuando las autorrevelaciones se basan en reacciones fisiológicas, el terapeuta FAP debe usar palabras que revelen algunas reacciones corporales hacia las CCR del cliente («siento como el calor me sube por la cara, el cuello», «me ha dado un vuelco el corazón», etc.) o alguna reacción más directa y/o no verbal (inclinarse hacia delante en la silla, soltar el aire, sonreír o reír). El riesgo es perder la naturalidad, por esta razón no puede haber instrucciones para el terapeuta. La única forma es actuar de una manera auténtica, natural, genuina, en función de lo que el terapeuta realmente siente y lo que está evocando en ese preciso momento. Un segundo nivel ocurre cuando el terapeuta revela algo de él mismo que le hace vulnerable emocionalmente. Se refiere a alguna información sobre su propia historia, su vida personal, otras experiencias con clientes, sus retos o luchas personales, etc. Se recomienda usar este tipo de revelaciones para reforzar al cliente o para modelar la expresión efectiva de emociones y/o contenciones o la aceptación. Desde nuestro punto de vista, consideramos útiles estas autorrevelaciones también para crear confianza o mantenerla. Al fin y al cabo la terapia es un sistema de interacción entre dos personas, un dar y tomar continuo, en el que el terapeuta está directamente implicado, si no da también algo, difícilmente puede obtener confianza (Vandenberghe y Silvestre, 2014). Estos autores (Tsai et al., 2012) hacen unas recomendaciones a la hora de usar autorrevelaciones: 1. La más importante importante es que que las autorrevelacione autorrevelacioness deben ser usadas usadas cuando cuando se evalúe que van a beneficiar al cliente y se garantice que buscan ese interés en el 77

cliente. 2. Cuando se hagan, hagan, el terapeuta terapeuta debe evaluar su su impacto en el cliente cliente (regla 4). A menudo se hace preguntándolo directamente («¿Cómo te has sentido cuando te he dicho que perdí a mi padre?», «¿qué has sentido cuando te he dicho que mi mujer tiene cáncer?»). Es muy importante no asumir que el cliente será reforzado o moldeado por la revelación sin más. El terapeuta debe comunicarse con su cliente de manera que pueda estimar cómo la autorrevelación podría ser formulada y comprendida. 3. Un terapeuta terapeuta que use autorrevelacio autorrevelaciones nes necesita necesita ser consciente consciente de sus propios propios errores o aciertos, y así poder discernir si esa reacción es representativa de lo que cualquier persona que se relacione con el cliente haría, o si representa una preferencia o aversión idiosincrática del terapeuta, que pueda ser fruto de su propia historia de reforzamiento. Por ejemplo, un terapeuta que a lo largo de su vida se siente angustiado cuando se expresan emociones negativas, puede reaccionar castigando esa expresión. Ser consciente de los propios errores es un objetivo clave en la supervisión FAP para ayudar a los terapeutas a comprender su incomodidad con algunas formas de intimidad emocional que pueden llevarlo a extinguir o castigar revelaciones del cliente que, sin embargo, podrían ser CCR2. Así que, conocerse a uno mismo es prioritario antes de usar las autorrevelaciones en terapia, como se verá en el siguiente capítulo. 4. Al revelar reacciones reacciones personales personales negativas negativas ante una una CCR1, es importante importante hacerlo sobre una alianza bien establecida y sólida. Cuando se conceptualiza un caso es efectivo compartir con el cliente cómo sus conductas influyen en las emociones, pensamientos y fisiología del propio terapeuta. En estas situaciones, cuando se revelan reacciones negativas, debe hacerse mostrando comprensión, preocupación y compasión mientras que se da información crítica sobre el impacto inmediato de lo que ha dicho el cliente. 6.2.5. EL

AMOR TERAPÉUTICO

El término fue introducido por Tsai et al. (2009) para exponer que el terapeuta debe actuar de manera natural y reforzar de forma cálida y afectiva. Este amor terapéutico   implica un interés auténtico y genuino por el cliente, no implica unos sentimientos de «amor» en su sentido social habitual, sino en el de cariño, benevolencia, sensibilidad, compasión, cuidado, ternura y comprensión hacia todo lo relacionado con el cliente (Valero y Ferro, 2015). La motivación del terapeuta debe ir dirigida siempre a procurar el beneficio del cliente. Si el terapeuta tiene ese interés fundamental tendrá por él ese tipo de sentimientos que son los que le harán reaccionar de una manera natural. El terapeuta debe ser genuino, atento y afectuoso (como se verá en el siguiente capítulo), y siendo afectuoso de una manera incondicional, de forma similar a una relación de intimidad en la vida cotidiana. Se define reforzamiento natural  como aquel reforzamiento que ocurre en el contexto natural del cliente. Pero en muchas ocasiones, ese reforzamiento natural es inadecuado porque 78

los familiares y personas cercanas a los clientes refuerzan conductas inadecuadas o no lo hacen con las conductas adecuadas, castigándolas o extinguiéndolas. Otros ejemplos de este reforzamiento inadecuado es cuando los clientes cuentan sus pensamientos, emociones, recuerdos, deseos, etc., pero suelen recibir desaprobación,  juicios de valor, etc. Ni que decir tiene que, en estos casos, el contexto terapéutico debe ser una audiencia no punitiva   (Skinner, 1953/1971) en donde se den consecuencias muy diferentes a las que se dan en su contexto cotidiano, no castigando y promocionando tal expresión de sentimientos y pensamientos, sin aplicar ese castigo que se ha descrito. Hay una serie de sugerencias para aplicar ese reforzamiento natural (Kohlenberg y Tsai, 1991), y se clasifican según sea un estilo de aplicación directo o indirecto. Como estilo directo se han recogido las siguientes en Valero y Ferro (2015): Reforzar una amplia clase clase de respuestas, respuestas, no una conducta conducta específica. específica. De esta a) Reforzar forma se amplía la posibilidad de generalización. los repertorios repertorios del terapeuta terapeuta a los del cliente, cliente, con gran tolerancia tolerancia y b) Adaptar los paciencia hacia los pequeños avances que se vayan produciendo. c) Amplificar Amplificar las propias emociones emociones para hacérselas hacérselas saber saber al cliente y así mostrar reacciones naturales. siempre presente presente que se busca busca el máximo máximo beneficio beneficio para el cliente, cliente, d) Tener siempre mostrando afecto, autenticidad e implicación con este. e) Si se utilizan reforzadores reforzadores arbitrarios, arbitrarios, hacerlo hacerlo solo transitoriamente transitoriamente y explicarlo explicarlo así al cliente. f ) Evitar el uso uso del castigo castigo verbal, aunque aunque pueda pueda ser necesario necesario para bloquear bloquear y dejar de evitar hablar sobre algo (un divorcio, una mala experiencia, deseos muy íntimos, etc., cualquier CCR1), presentándolo de nuevo en la conversación. g) Ser auténtico auténtico y congruente congruente con uno mismo, mismo, no solo solo como terapeuta, terapeuta, sino sino también como persona. De esta forma, sean cuales sean los reforzadores sociales que se utilicen en la sesión, serán naturales a esa interacción terapéutica y no parecerán forzados. Por otro lado, un estilo indirecto de aplicación de reforzamiento natural está relacionado con todas aquellas condiciones que harían más probable que ocurriese el reforzamiento natural. Las condiciones motivacionales del terapeuta (si está cansado, con hambre, si está estresado) dificultarían o favorecerían el reforzamiento. Se han recogido las siguientes (Valero y Ferro, 2015): Incrementar la atención atención sobre las CCR2 CCR2 y CCR3 que se van a reforzar, reforzar, tratando tratando a) Incrementar de seguir lo más estrictamente posible la regla 1. efecto que se tiene al utilizar utilizar el reforzamiento reforzamiento,, observar observar y valorar si b) Evaluar el efecto realmente comienzan a cambiar las conductas a las que se aplica (regla 4). repertorio genérico genérico de ayuda a los demás, demás, implicarse implicarse en beneficio beneficio de c) Tener un repertorio los demás, ser solidario, trabajar de voluntariado, etc. Estas experiencias del 79

terapeuta se transfieren también a sus relaciones en la sesión, y serán analizadas en el capítulo siguiente. Seleccionar clientes adecuados adecuados para para FAP. Con una buena buena evaluación evaluación inicial y d) Seleccionar un análisis funcional de los problemas del cliente, se puede valorar si FAP es la terapia adecuada, si esos problemas realmente podrían darse dentro de la sesión y podrían ser susceptibles de reforzamiento por el terapeuta. Desde nuestro punto de vista, en este apartado lo más complicado es responder a las CCR1 de forma que no rompa la relación terapéutica. Teóricamente, el terapeuta debe bloquear las CCR1 y conseguir evocar y reforzar las CCR2, sin perder de vista ese interés por el cliente. El terapeuta debe ser cauto a la hora de hacer esto y esperar a que se haya establecido una buena relación con el cliente de cordialidad, afecto y autenticidad. Muchos de los abandonos en psicoterapia pueden deberse a que se bloquean demasiado pronto estas conductas a eliminar y el cliente evita o escapa, no volviendo a terapia. Esto es especialmente importante en clientes que presenten trastornos de personalidad. Trabajar con CCR1 implica usar terapéuticamente las reacciones negativas personales del terapeuta como una representación de cómo se reacciona en esa comunidad. La intervención en este contexto se debe realizar: a) cuando el terapeuta cuida y se preocupa por el cliente; b) hay una conceptualización de los problemas del cliente en términos de factores ambientales e históricos; c) hay un acuerdo con el cliente en que ciertas conductas en sesión son problemáticas y están relacionadas con los problemas de la vida diaria, y d) que el terapeuta crea que el cliente tiene la habilidad para producir una conducta más adaptativa cuando se le señale la CCR1 en ese momento (Tsai et al., 2012). Como ya se ha señalado, es mejor tratar estas conductas después de que el cliente haya experimentado un trato basado en el reforzamiento positivo natural desde el terapeuta y de que se haya formado una sólida relación terapéutica, y lógicamente después de que el cliente haya dado permiso para que el terapeuta haga eso (Tsai et al., 2012). Siempre que sea posible, es mejor intervenir o bloquear las CCR1 después de que el cliente haya emitido una CCR2 alternativa, aunque es poco probable que aparezca por estar mal condicionada o incluso castigada. Hemos de recordar que la conducta no verbal puede funcionar como consecuencia (por ejemplo, como inclinarse en la silla hacia adelante, o acercar la silla), pero no necesariamente tendría que ser reforzante. El hecho de que el terapeuta tenga las conductas objetivo del cliente en su propio repertorio le va ayudar a discriminar CCR1 y a fomentar CCR2. Por ejemplo, si un cliente se enfada y se bloquea por algo que ha dicho o hecho el terapeuta, si este tiene habilidades para enfrentarse a esas emociones negativas y también habilidades de solución de conflictos, será más fácil evocar CCR2. Es dudoso que esto ocurra si el terapeuta evita los conflictos emocionales con los demás en su vida diaria. Si un terapeuta se muestra indiferente o miedoso del acercamiento o de la intimidad con el cliente, es difícil que pueda analizar y explorar los sentimientos de este. Una actitud contraria y más útil sería explorar la historia del cliente de esas necesidades de 80

dependencia y cómo juegan un papel en sus relaciones actuales, y así crear nuevas formas de expresar esa cercanía y dependencia, tanto en sus relaciones terapéuticas como en la vida diaria. Hay que amplificar nuestros propios sentimientos durante la terapia para manejar contingencias. Esta amplificación de lo que siente el terapeuta ante lo que dice el cliente es un reforzador potencial de estas reacciones, y es una oportunidad para enseñar a los clientes lo que sienten los demás ante lo que acaba de decir. En el caso de clientes que tengan dificultades para formar relaciones de intimidad, y que se arriesguen y hagan una revelación de lo que sienten hacia el terapeuta, la reacción amplificada del terapeuta a su vez puede ser un reforzador de esta revelación. En función de cómo se haga, de cómo el terapeuta comunique esas emociones propias, podría reforzar en el cliente la conducta como clase funcional de búsqueda de cercanía o intimidad. En otras palabras, reaccionar emocionalmente con intimidad ante alguna afirmación del cliente puede favorecer un mayor acercamiento e intimidad de ese cliente. Podría ocurrir que esas dificultades para crear relaciones de intimidad puedan deberse a no ser sensibles a lo que sienten los demás cuando hay un acercamiento o cierta intimidad. Si esto es así, entonces sería poco probable que esa amplificación de los sentimientos del terapeuta reforzase el comportamiento del cliente. En general, el terapeuta tiene que tomar riesgos y ser valiente para evocar CCR relacionadas con la intimidad en el cliente. Puede equivocarse al utilizar sus propias emociones, pero si no lo hace, no podría reforzar de manera natural los comportamientos de intimidad que intenta mantener. Dentro de este amor terapéutico, es importante también resaltar el concepto de validación   que se maneja desde otras terapias contextuales como la Terapia Dialéctica Comportamental (DBT, Linehan, 1993). Esa validación resulta algo fundamental en cualquier terapia y en FAP concretamente. Si se parte de que la mayoría de los clientes han tenido una historia de castigo y/o de falta de reforzamiento de conductas tan relevantes como son todas las relacionadas con la intimidad, parece obvio que el terapeuta debe crear un ambiente que ratifique al propio cliente. La validación debe ser incondicional, en la misma línea que lo debe ser el amor de unos padres, una pareja o de un amigo, y que quizá el cliente no haya tenido en su historia. Se trata de demostrarle que es comprendido, que se entiende lo que ha vivido y sus experiencias vitales, lo que siente, lo que ha sentido derivado de esas experiencias; y que todo ello es validado y confirmado por el terapeuta. Es clave que esa demostración de comprensión sea natural; por ejemplo si el cliente relata algo doloroso o triste, el terapeuta debe reaccionar con lo que le evoca eso en sí mismo, y relacionar en su contestación esas emociones con la historia pasada narrada y las circunstancias actuales. Se muestra que todas esas experiencias son comprensibles en función de su pasado y de su presente. Ni que decir tiene que el terapeuta no debe tener una actitud crítica con lo que expone, ni ha de juzgar en ningún momento las historias escuchadas. Si el terapeuta tiene un conflicto de valores con lo expuesto, debe resolverlo antes de continuar con la terapia, como se discutirá en el capítulo final. 81

6.2.6. INTERVENIR

CON LOS PROBLEMAS DEL YO

Las personas que presentan problemas del  yo  suelen ser muy desconfiadas y cautelosas en las relaciones de intimidad. En terapia suelen estar muy atentas y pendientes de la más mínima reacción del terapeuta, y suelen evitar expresar sus opiniones, gustos, etc. Esta problemática podría estar causada por haber vivido en un ambiente invalidante. Una recomendación general en este tipo de problemática es generar un ambiente terapéutico validante, en el sentido de que el terapeuta debe confirmar y dar valor a lo que dice el cliente sobre lo que piensa, siente, desea, hace, etc. Y en especial debería fomentar la expresión de sentimientos, opiniones, gustos, etc., y reforzarlos de manera natural. Estas serían algunas de las recomendaciones generales para este tipo de clientes (Kohlenberg, Tsai, Kanter y Parker, 2009; Valero y Ferro, 2015): 1. Reforzar el hablar hablar sobre sí sí mismo en ausencia ausencia de claves externas externas específicas. específicas. Al principio del tratamiento la mayor parte del lenguaje del cliente está bajo control de la presencia del terapeuta. Lo que se pretende es estimular, moldear y reforzar todas las relaciones funcionales «yo X» del cliente que estén bajo control privado, como se verá a continuación. 2. Ajustar las tareas tareas terapéuticas terapéuticas al nivel nivel del control privado privado que tenga ese ese cliente. El terapeuta debe ser cuidadoso con no exponer al cliente a que hable de cosas que sean demasiado difíciles en un primer momento. Adaptar técnicas de asociación libre, proyectivas, relacionales, experienciales, etc., en función del nivel del cliente para generar esas afirmaciones sobre sí mismo. 3. Reforzar todas todas las expresiones expresiones «yo X» X» que se pueda, opiniones, opiniones, ideas, ideas, creencias, sentimientos, necesidades, etc. En especial aquellas contrarias a lo que muestra el propio terapeuta, ya que esto indica que no está bajo control de este, sino que son auténticamente suyas. En cuanto a la expresión de sentimientos, el terapeuta debe fijarse en las claves físicas del cliente (su apariencia, sus gestos, si ha ocurrido algún hecho o comentario clave anterior) para moldear la expresión de esos sentimientos bajo control puramente privado. 4. Usar Usar técnicas técnicas que promo promocion cionen en el mindfulness terapéutico   (Valero y Ferro, 2015), es decir, un tipo de autoconciencia que ayuda al cliente a permanecer en presencia pensamientos negativos, sentimientos y otros eventos privados que normalmente evocarían repertorios de evitación. 6.2.7. CONDUCTISMO El subtítulo del libro de FAP antes citado acaba con el término conductismo,  que  q ue hace referencia a todo el conocimiento basado en la filosofía contextual funcional en la que se fundamenta la intervención. Este conocimiento está relacionado con las reglas de FAP, y es necesario para poder trabajar dentro de ella. Como se ha descrito en los capítulos 4 y 5, el terapeuta ha de tener un conocimiento vasto en análisis de 82

conducta aplicado, procedimientos, técnicas, etc., que son las que fundamentan técnicamente la actuación de un terapeuta FAP. Cuanto mejor conozca todos los principios del análisis de conducta y todas las técnicas de modificación de conducta (por supuesto, también haberlas practicado), mejor podrá aplicarlas en un diálogo psicoterapéutico y natural. Una buena formación de un terapeuta FAP supondría comenzar aprendiendo esos principios de aprendizaje y análisis de conducta en un contexto de laboratorio, por ejemplo, ser capaz de moldear la conducta de un animal, manejar las técnicas de control estimular, desvanecimiento, los programas de reforzamiento simples y complejos, reforzamiento diferencial, moldeamiento progresivo, etc., para después aprender a aplicarlos en niños, con o sin discapacidades, donde la planificación del tratamiento ha de hacerse con un análisis de tareas muy detallado, y poner en marcha esas mismas técnicas en un contexto educativo más controlado. Pasar después a aplicar las técnicas de modificación y terapia de conducta en adultos, en diversos tipos de problemas clínicos, donde se han de utilizar muchas más técnicas basadas en instrucciones, tareas para casa, role-playing,  razonamiento en solución de problemas, etc. Tras este bagaje terapéutico podría abordarse en mejores condiciones la aplicación de FAP de una manera natural, espontánea, al tiempo que con conocimiento de causa sobre las técnicas que se están aplicando. El terapeuta FAP no va a utilizar el vocabulario, ni la jerga conductual, es decir, en ningún momento va a hablar al cliente de «estímulos», «reforzadores», «extinciones», «contingencias», «autocontrol», «toma de decisiones», etc. Va a utilizar esos conocimientos, pero aplicados en una interacción personal, hablada, dialogada, emocional, íntima y natural. Observados desde fuera, externamente, el diálogo entre un terapeuta y un cliente de FAP no parecería diferenciarse de cualquier otro diálogo entre dos amigos hablando de cosas íntimas, o de cualquier otro psicoterapeuta siempre que no utilice «jerga psicológica». Si la observación fuera sistemática y directa, registrando la frecuencia, tipo de verbalizaciones, tipos de contingencias, sí que podrían observarse cómo se van aplicando las diversas técnicas, y cómo se va produciendo el cambio progresivo en la conducta verbal y emocional del cliente a lo largo de las sesiones. Estableciendo cierto paralelismo, cualquier persona puede observar la belleza y utilidad de un puente suspendido, pero solo el ingeniero conoce los cálculos matemáticos y el diseño técnico necesarios que suponen su construcción.

6.3. EVITANDO

LOS ERRORES DEL TERAPEUTA

En un trabajo reciente, Tsai, Mandell, Maitland, Kanter y Kohlenberg (2016) analizan los posibles errores que puede cometer un terapeuta FAP, entre ellos dos principales: reforzar inadvertidamente CCR1 y castigar inadvertidamente CCR2. En el primer caso, describen que con frecuencia hay clientes que se sientan y no paran de hablar sobre lo que les ocurre, sin que el terapeuta pueda decir nada, y es 83

probable que esta monopolización de la conversación sea equivalente con lo que hacen con los demás en la vida diaria. En estos casos es fácil caer en la comprensión, asentir y no interrumpir. En un primer momento, hasta crear una buena relación terapéutica, puede ser una buena estrategia. Pero si el terapeuta, por comodidad o por evitar un conflicto, sigue manteniendo esto, con el tiempo uno se puede sentir frustrado porque estas personas no cambian. Si se hace un análisis de este habla incesante, podemos marcarnos varias hipótesis: dependiendo de su historia, puede buscar comprensión y/o creer que explicando lo que le ocurre con detalle probabiliza que el terapeuta le pueda ayudar mejor; también podría obtener alivio de la preocupación o la presión que tiene con ese problema, o evitar algo aversivo del terapeuta. Aunque el cliente pueda buscar unión, cercanía, comprensión, etc., este comportamiento le hace conseguir lo contrario, justo provoca rechazo, cansancio, aburrimiento, etc. Un terapeuta que oye compasivamente sin plantearse o explorar las funciones de esta conducta, puede perpetuar y reforzar inadvertidamente estas CCR1. Las respuestas del terapeuta a las conductas del cliente deben ser sensibles al nivel actual de habilidad del cliente y actuar en consecuencia. Otro ejemplo de este tipo de error es reforzar un comportamiento excesivamente obediente. En estos casos los clientes suelen ser cordiales, la relación es profunda y se crea un vínculo fuerte, pero con el transcurso de las sesiones el cliente puede sentirse incomprendido, poco ayudado y/o resentido por esto, ya que suelen evitar el afrontar conflictos, malentendidos, juicios de valor del otro, críticas, etc., y ese es su problema real. En estos casos el terapeuta debe ser sensible y evocar el conflicto que hay en la relación terapéutica. Un terapeuta que se está sintiendo demasiado cómodo en el tratamiento con su cliente no está trabajando bien. El segundo tipo de error del terapeuta es cuando, de forma inadvertida, castiga las mejorías del cliente. Cuando los clientes desarrollan nuevas conductas, pueden llegar a ser desagradables, o bien pueden que lo hagan de una forma torpe, y esto puede hacer que el terapeuta pierda esa oportunidad de reforzar el pequeño avance que está ocurriendo. Como se ha visto con anterioridad, una habilidad terapéutica es ser conscientes de lo que está ocurriendo en la sesión. De esta forma, se proponen los silencios del cliente como algo completamente opuesto al habla incesante y una conducta poco cooperativa, que puede ser CCR2 en clientes no asertivos. Es frecuente en terapia que ante cualquier pregunta del terapeuta el cliente responda «no lo sé». Y hay que buscar en estos silencios alguna CCR2. Si los silencios se deben a que cualquier opinión de forma histórica ha sido extinguida o castigada, nosotros recomendamos moldear cualquier respuesta a través de estimulación suplementaria, por ejemplo, usando preguntas cerradas en las que el cliente responda con monosílabos, y después esperar en silencio; en ocasiones se generan esas CCR2. En el caso de que el cliente esté bloqueado porque haya un conflicto con el terapeuta, el silencio puede ser una forma de generar una conducta asertiva que indique precisamente eso. En este caso, se recomienda de nuevo el uso de estimulación suplementaria para reforzar esas conductas, aunque al terapeuta puedan parecerle críticas hacia su tarea. En el caso de falta de cooperación, por 84

ejemplo, la forma de resolverlo es equivalente al ejemplo anterior, siendo conscientes de que esa falta de cooperación sería una CCR1 y de que el terapeuta no cometa el error de reforzarla, debería ajustarse al nivel de exigencia del cliente, utilizar estimulación suplementaria para generar un mínimo de cooperación que pueda ser CCR2 y reforzarla. Según Tsai et al. (2016) se pueden disminuir los errores conceptualizando con precisión las CCR1 y CCR2 del cliente, determinando bien cuáles son las conductas objetivo, pero además, también incrementando la conciencia de nuestros propios problemas como clínicos. La conceptualización precisa de las CCR del cliente evita reforzar CCR1 y extinguir o castigar CCR2. Esta conceptualización se tiene que centrar en los hechos históricos antecedentes y consecuentes que permiten comprender y definir claramente las CCR1. También, ser conscientes de que las CCR2 al principio pueden ser muy sutiles o poco adecuadas y no extinguirlas (por ejemplo, un cliente poco asertivo puede pedir algo al terapeuta de forma un poco brusca o agresiva). Hay que ser cautos a la hora de clasificar las CCR y no compararlas con las de otros clientes: lo que para un cliente puede ser CCR2 para otros es una CCR1 (por ejemplo, en el caso de no pagar en su momento, o llegar tarde). Y también ser conscientes de que en el principio de la terapia una conducta puede ser CCR2 y al final CCR1 (por ejemplo, pedir opiniones al principio sobre qué hacer en un momento puede ser una señal de apertura, y al final de la terapia indicar dependencia). Hay que ajustar estas conductas al nivel del cliente en cada momento. Lo más importante como habilidad terapéutica es aumentar nuestra conciencia de nuestros propios problemas y nuestras conductas objetivo como terapeutas. Además, el terapeuta debe prestar atención al momento presente (como se verá en el siguiente capítulo) con el cliente durante la sesión, y ser consciente de que hay un flujo continuo de influencia mutua, de fortalecimiento y debilitamiento de conductas entre ambos. Este influjo mutuo inseparable no solo está mediado por la historia personal del cliente, sino también por la del terapeuta. Por esta razón, el conocimiento de nuestros propios problemas y objetivos personales harán disminuir estos errores. Si este conocimiento y conciencia de nosotros mismos no ocurre, es difícil que se puedan bloquear y reforzar de forma adecuada las conductas relevantes en el cliente. Cuando se entrena y supervisa a terapeutas en FAP, se plantean una serie de preguntas sobre sus problemas y sus vulnerabilidades que ayudan a resolver esta cuestión, como se verá más adelante. Ellos proponen las siguientes preguntas de autorreflexión para el terapeuta: 1. Fíjate si algunos algunos de estos factores factores incrementan incrementan tu vulnerabilidad vulnerabilidad como como terapeuta:  — Pérdida de apoyo emocional de la red social (por ejemplo, se rompe una amistad, la pelea con un familiar, etc.).  — Sensación de desconexión con la pareja. pareja .  — Pérdida de intimidad emocional emocion al o sexual (por ejemplo, problemas proble mas de pareja, 85

niños que duermen en la cama de los padres, suegra viviendo en casa).  — Atractivo del/la cliente. client e.  — La similitud entre la historia del cliente y la de uno mismo (por ejemplo, esto lo he vivido yo antes, la misma historia personal).  — Sensación de «estar quemado» en el trabajo (por ejemplo, estar harto, hastiado, monotonía, automatismo).  — Abandonarse (poco cuidado de sí mismo) (por ejemplo, dejar de asearse, dejar de preocuparse por la apariencia, dejar las rutinas diarias).  — Cuidados condicionados por otros (por ejemplo, necesitar una persona que te cuide, que vigile tus tomas de pastillas o tu alimentación, tener cierta dependencia física de otros).  — Otros (descríbelos). 2. ¿Qué tiendes tiendes a evitar evitar cuando cuando trabajas trabajas con tus tus clientes? clientes? 3. ¿Cómo te te afecta esa evitación evitación en tu trabajo? trabajo? 4. ¿Qué tiendes a evitar evitar en tu vida (por ejemplo, ejemplo, tareas, tareas, gente, recuerdos, recuerdos, necesidades, sentimientos). 5. Eso que evitas evitas en tu vida vida diaria ¿cómo ¿cómo afecta al trabajo trabajo con tus tus clientes? clientes? ESCENA 6. INTIMIDAD Y RIESGO Diálogo tras varias sesiones de un cliente joven con problemas de relaciones sociales, falta de asertividad y problemas de intimidad con otras personas. Observando las habilidades del terapeuta para conseguir intimidad, arriesgarse en la relación y reforzar de manera natural. CLIENTE:  Me siento muy mal así... Esta semana ha sido especialmente mala, apenas he salido de mi habitación. Mis padres no hacían más que preguntarme,  y pedir que saliera... Ya les tengo dicho que no se metan en mi vida, que me dejen en paz... Al final les pegué un portazo, gritando que me dejaran solo... No tenía ganas de nada, ni de hablar con nadie, ni que nadie me viera... TERAPEUTA: Vaya... Sé que es difícil... ¿cómo te sentías exactamente?, igual puedo entenderte mejor. CLIENTE: Ya te he dicho que estaba enfadado... TERAPEUTA: Intenta ponerte en esa situación por un momento, ¿qué más sentías? CLIENTE: Harto, estoy harto, hastiado, agotado, decepcionado... abandonado. TERAPEUTA:  A veces yo también me siento así cuando algo no me sale bien, cuando las cosas salen mal y no puedo más... ¿Las cosas te han salido mal esta semana? CLIENTE: Sí, fatal... bueno no... como siempre, pero es que yo estaba peor. TERAPEUTA: ¿Qué ha empeorado esta semana? ¿Qué ha pasado de especial? CLIENTE: Ya sabes que no me gusta salir en mi pueblo. Todo son habladurías, la

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gente me mira de lado, en los bares cuchichean, solo les falta señalarme con el dedo... TERAPEUTA: ¿Que te miren es lo que te hacía sentir enfadado? CLIENTE: Sí, pero más que enfadado, estoy harto de ellos. No me gusta salir en mi  pueblo, intenté intenté superarlo como hablamos. hablamos. Hice como como que no pasaba nada y me fui con un amigo a tomar unas cervezas por los bares del pueblo. Pero enseguida comencé a ver esas miradas... ¿Sabes esa sensación de que te están mirando, de que hablan a tus espaldas y cuando les miras quitan la mirada? TERAPEUTA:  Sí, claro, yo también las he sentido. Yo también soy de un pueblo  pequeño, y es de lo más normal que vayas andando tranquilamente tranquilamente a lo largo de una calle y conforme pasas todos te van mirando, como en un desfile. No es agradable... CLIENTE: Ni agradable ni hostias... es horrible. No puedo soportar esa sensación... TERAPEUTA:  ¿Ahora mismo también tienes esa sensación? Yo también te estoy mirando... CLIENTE: No se trata de eso. Cuando estoy hablando con alguien, pues... le miras, es lo normal... Es el cuchicheo, que hablen a tus espaldas y no se atrevan a hablar contigo a la cara. TERAPEUTA: ¿Crees que yo podría también hablar a tus espaldas? CLIENTE: No... yo confío en ti, vas de frente, esto es otra cosa. TERAPEUTA: Yo también confío en ti, es mi forma de ser, e intento hacerlo lo mejor  posible... ¿Por qué crees que los los de tu pueblo pueblo hablan hablan a tus espaldas? CLIENTE: Ya sabes... mi historia. Yo me he atrevido a decir lo que otros... cobardes no se atreven. TERAPEUTA: ¿Lo de declararte gay a tus familiares? CLIENTE: Sí, claro... Ya te dije que mi madre me entendió, me acogió y me aceptó. Se lo suponía, pero no le importaba. Ya te conté que lloramos mucho. Pero mi  padre, y sobre todo un tío mío, hermano de mi padre, se ha encargado encargado de chismorrearlo por todo el pueblo... No era nada que a nadie le importara, pero desde entonces las miraditas son más descaradas. Los cuchicheos cuando entré  en el bar con mi amigo ya me pusieron los pelos de punta, me iba a salir. Me había atrevido, así que tenía que ser congruente, seguir para adelante, pese a quien pese... TERAPEUTA: Tuvo que ser un gran cambio para ti. Es normal que te sientas mal las  primeras veces que lo haces, sobre todo si tienes esas reacciones reacciones de los de tu  pueblo. Pero Pero supone supone un avance, avance, eres más más tú mismo... mismo... CLIENTE: Ya... tú sí me entiendes... pero no todo el mundo es así. TERAPEUTA:  Igual que yo te entiendo y soy cercano a ti puedes encontrar otras  personas más, y también de tu familia. Seguro que en tu pueblo hay gente dispuesta a apoyarte y felicitarte por tu valentía. CLIENTE:  No... no creo... puede que sí, pero no se atreven... porque más de uno continúa dentro del armario, y con cinco llaves... (sonríe).

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TERAPEUTA: Ves, ya lo ves... esta perspectiva te ha hecho sonreír. Sé que conocer eso de tus vecinos te da cierta superioridad. Tú sabes lo que algunos de ellos ocultan. Entonces, cuando vas por la calle y te miran así, en la próxima ocasión te pueda venir una sonrisa irónica en vez de todas esas emociones. CLIENTE:  Ahora que lo dices... No lo había considerado así... pero es que sus miradas duelen, me hacen sentir raro. TERAPEUTA:  Precisamente, raro no es la palabra, puede que sea: mejor. Eres único, tienes una valentía que no han tenido otros, no te escondes, tratas de vivir tu vida de forma sincera, eres abierto. Todo eso es muy positivo. Eres especial, pero en positivo... CLIENTE: Gracias... tú sí que lo eres (casi llorando)... TERAPEUTA: Ahora mismo me haces sentir muy bien porque veo que eres sincero, que eres valiente, no temes mostrar lo que eres... Y también llorando si es lo que sientes... CLIENTE: Sí... hum... es que lo que dices me... (llorando)... me hace sentir bien, con ganas de cambiar, contigo me siento valiente, sé que puedo hacerlo... enfrentarme al mundo... TERAPEUTA: Así es, sinceramente creo que puedes hacerlo... Yo lo he hecho, me he enfrentado a esas miradas, que en mi caso... por el accidente con mi pierna eran de lástima, de compasión... decían a mis espaldas «pobrecito» y me entraba una rabia que... no sabía qué hacer. Pero con el tiempo me enfrenté a ellos, pasaba por delante y ni les miraba, me daba igual quien estuviese en la calle, yo iba a lo mío, y pensaba «comentar lo que queráis, me resbala, los  pobrecitos  pobrecitos sois vosotros». Me sentía igual que tú, pero lo superé. Por eso reconozco ahora tu valentía, has comenzado a hacerlo, a enfrentarte a ellos y  puedes conseguirlo. conseguirlo... .. CLIENTE: Hum... sí, gracias... (casi llorando). No me imaginaba eso... TERAPEUTA: Sí, es más común de lo que te crees. En los pueblos hay mucha  presión social, las habladurías habladurías hacen mucho daño. Pero son historias pasadas. pasadas. Tú estás ahora en el camino, has comenzado una nueva forma de ser, valiente, sincera, afrontando lo que haga falta... CLIENTE: Sí... hum... (ha parado de llorar)  no puedo venirme abajo ahora, he de seguir aunque me cueste. TERAPEUTA: Así es, y tienes mi apoyo para conseguirlo.

Se han expuesto en este capítulo el conjunto de habilidades terapéuticas que debería caracterizar a un profesional trabajando desde FAP. No solo son habilidades ya conocidas a partir del análisis y la modificación de conducta, que constituyen la base experimental de FAP, sino otras más relacionales e interactivas, que se resumen en conciencia, coraje y  amor. Serían estas las formas de abordar esa relación terapéutica a partir de un comportamiento, actitud o capacidad del terapeuta de llevar a cabo su labor con conciencia (estando atento a las conductas relevantes), con coraje 88

para provocar situaciones que a veces pueden ser conflictivas y para comprometerse en un viaje conjunto con el cliente, y al mismo tiempo también una relación de intimidad y amor terapéutico, que le llevará a actuar de manera comprensiva, compasiva, volcada hacia él. Muchas de esas habilidades no son de uso exclusivo para un terapeuta FAP, sino que pueden beneficiar a cualquier terapeuta independientemente de la corriente teórica en la que se mueva. Son habilidades básicas que mejoran el trabajo terapéutico y que están basadas precisamente en la relación terapéutica. A estas se añaden las habilidades personales, basadas en la historia individual del terapeuta, que también van a manejarse y aflorar a lo largo de la relación terapéutica. Trabajando en un contexto de relación natural y de diálogo continuo, la diferencia respecto a otros psicoterapeutas estaría en saber cómo y para qué utilizar esa intimidad, esa valentía o ese amor.

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7 Habilidades personales del terapeuta en FAP Desde un punto de vista conductista radical, resulta un reto escribir sobre las habilidades personales de un terapeuta. Nos referimos en este capítulo a los valores, características personales e individuales que un terapeuta FAP debería tener. Como hemos considerado en Ferro, Valero y López (2016), «el contexto clínico es un espacio protegido, un sitio seguro, con un terapeuta que escucha y no juzga, que va a prestar atención de manera natural a lo que (el cliente) dice, que va a reforzar muchas de esas afirmaciones, que va a validar lo que diga». Analizando estas habilidades personales, se puede decir que existen unas características o valores personales que debería tener el terapeuta FAP y que son fruto de su historia, como no puede ser de otro modo. Si se parte de que una situación de psicoterapia pretende en el fondo ayudar a alguien que tiene problemas, queda claro que la característica fundamental de cualquier terapeuta es ser servicial, en el sentido antes expuesto, ha de querer ayudar a los demás. Y por supuesto, ello implica también la generosidad, y tener una actitud colaboradora, respetuosa y exenta de prejuicios. Hay una serie de habilidades interpersonales también necesarias que el terapeuta FAP debería adquirir desde su experiencia. Desde luego, una de estas habilidades interpersonales es establecer una relación afectiva y cálida con los clientes. Otra es ser una persona auténtica y genuina, basándose en un conocimiento sobre sí mismo y sus limitaciones como persona con relación a los demás. Y una habilidad terapéutica personal y fundamental es la empatía. No podemos estar más de acuerdo con Pérez Álvarez (2012) cuando mantiene que «un clínico no trata con neuronas ni mentes, sino con personas de carne y hueso que viven y se desviven en el mundo». Por tanto, la actitud inicial que adopta un terapeuta FAP es que está tratando con una persona, con su historia, con su contexto y sus circunstancias. Por otro lado, parafraseando a estos autores (Tsai, Kohlenberg, Kanter, Holman y Loudon, 2012) hay que crear un espacio sagrado entre nosotros y el cliente, una zona que implique verdad y seguridad. Las técnicas, procedimientos y principios utilizados dentro de la terapia son las herramientas utilizadas siempre dentro de ese marco, en el que se mira a la persona como un todo, y donde la relación íntima terapeuta-cliente es el caldo de cultivo de esas técnicas, que se van «aderezando, moviendo y cocinando a fuego lento», para conseguir una persona nueva, comprometida con su vida, como resultado final de «esa receta». En nuestra opinión, estas habilidades interpersonales como terapeutas no han sido tratadas ni consideradas en la modificación de conducta tradicional. Pensamos que cualquier persona que no reúna este tipo de características personales, no podría ser 90

un buen terapeuta FAP, o tendría serias dificultades para aplicar bien una terapia como FAP. El haber escogido estas y no otras está en función de nuestra experiencia en el trabajo clínico exclusivamente. Algunas de estas habilidades interpersonales, se han argumentado dentro de otras aproximaciones terapéuticas, especialmente la empatía y la calidez en la relación terapéutica. Pero hemos valorado el incluirlas en este libro, aun sabiendo que pueden ser asumidas como «normales» en otras aproximaciones no conductuales, o bien que pueden ser criticadas desde los clínicos más puristas. Sin embargo, creemos que son necesarias en la formación y supervisión de cualquier terapeuta novel, pues son habilidades personales que contribuyen al buen éxito terapéutico. Ahora bien, no son gratuitas ni son la base causal de los cambios, sino que se pueden considerar como el «medio de cultivo» en el que aplicar el proceso terapéutico. Cuando el terapeuta tiene en su historia esas habilidades, puede aplicar mucho mejor los procedimientos de reforzamiento social, reforzamiento natural, moldeamiento, reglas verbales, autorrevelaciones, instrucciones motivacionales, o equivalencias funcionales, que serían en suma las que producen el cambio. Así, en ese marco de la relación terapéutica, con calidez e intimidad, es posible aplicar con naturalidad todos los principios del análisis funcional. Y para que se desarrolle ese marco terapéutico, el propio profesional ha de tener previamente en su historia y repertorios esa forma empática de relacionarse con los demás. Los dos pilares fundamentales de FAP son el análisis funcional y la conexión genuina con el cliente (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017).

7.1. CARACTERÍSTICAS

O VALORES PERSONALES

Desde un punto de vista conductual, cuando se habla de valores se hace referencia a declaraciones verbales que especifican reforzadores y las actividades que los producen (Tsai, Kohlenberg, Bolling y Terry, 2009). Los valores, tanto los del terapeuta como los del cliente, serían una pieza clave en el tratamiento psicológico, puesto que guían las probabilidades de actuación de una determinada manera y no de otra. Son las reglas verbales, guías u orientaciones, que determinan las pautas generales de actuación, y cuyos reforzadores intrínsecos serían la consecución de esas reglas o valores. Los valores personales pueden considerarse reglas verbales antecedentes para manejarse, sobre todo en los casos de conflictos de elección, con probabilidades similares de obtener reforzamiento social o de otro tipo. Son las pautas o guías que hacen más probable una forma de actuación que conseguirá reforzamiento, en muchas ocasiones, reforzamiento a largo plazo. Pero, además, los valores constituyen también una fuente de reforzamiento para el individuo que las cumple. Tras una historia de aprendizaje siguiendo esos valores, teniendo contacto con contingencias sociales reforzantes al llevarlos a cabo, terminan por convertirse ellos mismos en reforzador connatural de la conducta que lleva a su 91

cumplimiento. De esta forma, el hecho de que el terapeuta tenga, o trate de adquirir, estos repertorios de valores personales dependerá de la consecución de reforzadores naturales al seguir esos valores. En suma, la recomendación para los terapeutas sería: trata de actuar de acuerdo a tus valores y, si los sigues, seguro que encontrarás reforzadores (satisfacciones) en tu vida terapéutica. 7.1.1. GENEROSIDAD Uno de los valores fundamentales en FAP es la generosidad, ser servicial, darse a los demás. Es decir, estar dispuesto a hacer favores, a ayudar y a satisfacer a los demás. En este caso, sin olvidar que vive de su trabajo y que por hacerlo le pagan, el terapeuta debería tener como valor personal el ayudar a los demás, la búsqueda del beneficio del cliente, la disposición hacia el otro, etc. A una persona que practica la generosidad se le suele calificar como generosa. La generosidad en las relaciones sociales se suele apreciar bastante y se considera como un rasgo de bondad entre las personas, y está relacionada con el éxito social. En una interpretación evolutiva, también se considera la generosidad como un rasgo humano de supervivencia de la especie, pues la generosidad con los demás implica también protección hacia el grupo, y lógicamente también de este hacia el individuo. Aunque la persona generosa no realice sus actos buscando esa consecuencia inmediata por parte de los demás, es muy probable que los actos generosos reciban también actos similares generosos por parte de los demás, aunque sea a largo plazo. Desde el refranero castizo hasta los mantras orientales se enfatiza socialmente el hecho de ser generoso como una virtud profundamente humana. Si entendemos la generosidad como un valor caracterizado por ayudar a los demás sin esperar nada a cambio, puede parecer que entre en conflicto con los cobros de honorarios, pero no tiene por qué ser así. No se trata tanto de una generosidad «económica», sino de una generosidad personal, de disponibilidad, de predisposición a ayudar por encima de otros valores. Es innegable que un terapeuta no puede ser egoísta, materialista, aprovechado, interesado, tacaño, etc. Una persona así poco éxito terapéutico podría tener, especialmente en los tratamientos de psicoterapia habituales con adultos. 7.1.2. RESPETO Evidentemente, un valor clave en cualquier relación humana es el respeto. Desde nuestro punto de vista, es un valor imprescindible en la amistad, en la pareja y en general en cualquier relación de intimidad. En el caso de la terapia es el respeto de forma bondadosa, de buscar el beneficio, como se ha indicado, y de evitar el daño, la burla, la manipulación, etc. Respetar a alguien significa tener consideración hacia él, con un trato amable y cortés, tratándolo de igual a igual, aceptando como es, valorando lo que dice, etc. La falta de respeto dentro de cualquier relación humana 92

puede significar de inmediato violencia, desconsideración, manipulación, etc. El empleo del término en terapia tiene que ver con la consideración igualitaria del otro; el terapeuta está de igual a igual con el cliente, y no con la acepción que a veces la palabra «respeto» tiene que implica sumisión, obediencia, sometimiento, humildad ante el otro, etc. Al contrario, el terapeuta no trata de posicionarse por encima del cliente, ni ordenando ni imponiendo reglas o instrucciones sobre lo que hacer. El respeto en terapia supone una actitud de igualdad, de consideración, de cuidado del otro y de aceptarlo tal cual es. Este valor en los terapeutas es importante por cuanto la relación terapéutica supone a menudo una situación de superioridad. Es el cliente quien busca ayuda, y el terapeuta quien está en disposición de brindar esa ayuda. Es fácil que el terapeuta caiga en esa trampa de sentirse superior, él no tiene problemas y tiene los conocimientos para solucionarlos. Ese orgullo terapéutico puede llevar fácilmente a una posición puramente directiva, de arriba-abajo, tratando de imponer procedimientos y objetivos que quizá no sean los del cliente. Y en otros casos puede llevar a la ironía, la infravaloración y el desprestigio del otro, a mirarle por encima del hombro, incluso dar lugar a la broma y reírse del otro. De ahí que la modestia del terapeuta sea también un antídoto contra esa falta de respeto. El terapeuta ha de conocer sus propias limitaciones, y saber ante todo que dentro de la relación terapéutica está en igualdad de condiciones con el cliente que tiene enfrente. 7.1.3. COLABORACIÓN

CON EL CLIENTE

Además, el terapeuta FAP debe tener también una actitud de colaboración en terapia, trabajando conjuntamente con el cliente. Como mantienen Barraca y PérezÁlvarez (2015) «el terapeuta puede ser un experto de su terapia pero el cliente es un experto de su vida». El terapeuta lanza hipótesis sobre la funcionalidad de tal hecho que serán confirmadas o rechazadas junto con el cliente. Y por otro lado, el cliente pide explicaciones y razones sobre lo que le pasa, una explicación de sus problemas, así que el terapeuta debería proponer sus explicaciones como hipótesis, que serán o no validadas a  posteriori. Esa actitud de entendimiento y colaboración puede dar como resultado una relación de intimidad que es uno de los objetivos en FAP, y además permite mostrar modelos de cómo pueden ser las relaciones de intimidad, apartándose de la tendencia socialmente establecida de buscar y de dar razones de forma impositiva. Aquí es más frecuente oír por parte del terapeuta frases como: «me parece que...», «lo que creo que te ocurre es...», «dime si tengo o no razón en pensar que...», «me da la impresión de que...». Será el cliente quien afirme o no esas impresiones, y confirme, pues, las primeras hipótesis funcionales sobre lo que le está pasando. De forma similar, también se van a consensuar entre ambos los objetivos de tratamiento, no de manera tan formal como suele hacer la modificación de conducta, sino con un estilo más abierto, como: «quizá deberíamos dirigir los esfuerzos hacia...», «podría beneficiarte mucho si nos centramos en...», «lo que podríamos 93

intentar conseguir más inmediato sería...», etc. En el diálogo posterior, se irán conformando esos objetivos que el terapeuta va clasificando como CCR1 y CCR2 a cambiar en el proceso de las sesiones. 7.1.4. ACEPTACIÓN

Y TOLERANCIA DEL CLIENTE

Creemos que los terapeutas FAP no deben tener prejuicios, como también mantienen Barraca y Pérez-Álvarez (2015) para un terapeuta que utilice activación conductual. Nos referimos al acto de prejuzgar y/o enjuiciar a alguien. Hay que evitar enjuiciar a los pacientes porque no colaboren, no avancen, por su actitud en terapia, por su mal carácter, etc. No se trata de conductas correctas o incorrectas, convenientes o no convenientes para la terapia, sino en conductas clínicamente relevantes como parte del mismo problema. Hay que pensar que todas esas variaciones conductuales no serían otra cosa que CCR1, y serían objetivos en FAP. Si el terapeuta desde FAP entiende que todos esos tipos de conductas son CCR, entonces se les cambia el valor que tienen y pasan a considerarse como objetivos a evocar, moldear y/o eliminar. Por otro lado, el terapeuta no debe ser crítico con el cliente en este sentido. Ha de aceptar al cliente tal cual es, tal cual se muestra, y tal cual dice que actúa en su vida diaria. Recordamos que el contexto terapéutico debe ser una audiencia no punitiva (Skinner, 1953/1971), donde las consecuencias del terapeuta deben promocionar la expresión de sentimientos, pensamientos, sin aplicar ese castigo social, y aceptando tal cual lo que diga el individuo, por muy extraño o aversivo que pueda resultar para el propio terapeuta. Si el cliente encuentra enfrente a una persona que no le juzga, que no considera su conducta como irracional, incorrecta o inadecuada, sino que lo acepta tal cual es, es probable que aumente su confianza y la relación terapéutica se convierta en un «espacio protegido», donde todo es posible sin recibir castigo social. 7.1.5. SENSATEZ Finalmente, un terapeuta FAP debe tener también cierto sentido común a la hora de analizar y comprender lo que ocurre en la vida, y en especial dentro de la terapia. Siguiendo a Pérez-Álvarez (2014), el sentido común es la realidad de la vida cotidiana que damos por hecho y tenemos como evidencia natural. Incluye el mundo físico pero, sobre todo, el sentido común se refiere al mundo de la realidad social en la que se produce nuestra vida cotidiana. Para este autor, es este sentido común la textura causal del mundo y su entendimiento práctico, y es el conocimiento social instituido de forma natural, normal, habitual, es decir, no establecido de manera conceptual, teórica o reflexiva. En concreto, el terapeuta debe ser sensato, debe tener este sentido común a la hora de analizar y explicar el comportamiento propio y ajeno en la sesión clínica, desde un punto de vista fenomenológico. Y precisamente es el análisis funcional la mejor aproximación para darle pistas para entender el 94

comportamiento del cliente y la relación entre ambos dentro de ese sentido común y natural. Así, por ejemplo, es de sentido común hablar de relaciones personales, de relaciones íntimas y relaciones sexuales dentro de una terapia, aunque no tanto de los recuerdos en el útero materno, de las otras vidas anteriores del cliente o de los problemas neuronales en su amígdala. Se trata solamente de tener un poco de sentido común para enmarcar el contexto social y cultural en el que se incluyen las vidas del terapeuta y del cliente, y que condicionan también el desarrollo de una terapia psicológica.

7.2. HABILIDADES

INTERPERSONALES

Por habilidades interpersonales nos referimos a aquellas destrezas o competencias que van a permitir tener una magnífica relación terapéutica y/o una buena relación de intimidad. El hecho de analizar y distinguir entre «habilidades interpersonales» y «características personales» parte de la idea de que mientras las características personales son fruto de nuestra historia personal como tal en todos sus aspectos, las habilidades interpersonales serían formas de comportarse socialmente, basadas también en la experiencia, pero que se pueden adquirir con una cierta facilidad a través de la práctica y/o la supervisión. Con esta descripción, en ambos casos, solo pretendemos que los terapeutas noveles de FAP sepan qué tipo de habilidades son necesarias como tales terapeutas, que podrían adquirir y entrenarse; y por contra, aquellas otras características personales que ya vienen con él —independientemente de la terapia— que les permitirían ser un terapeuta hábil. El terapeuta debe entrar en sesión con la mente clara y el corazón abierto, centrado en la experiencia interpersonal que está a punto de ocurrir con el cliente. Tener la mente clara supone trabajar sin prejuicios, observando y teniendo conciencia de lo que ocurre, con valentía para evocar problemas y soluciones; y actuar con el corazón abierto supone hacerlo de una forma cálida y amorosa desde un punto de vista terapéutico. 7.2.1. SER

AFECTIVO Y CÁLIDO

El terapeuta debe ser genuino, atento, cálido y afectuoso, como se ha dicho en alguna ocasión también desde otras aproximaciones clínicas, procurando siempre ese beneficio y siendo afectuoso de una manera incondicional, de forma similar a una relación de intimidad en la vida cotidiana. De ahí que se analizara en el capítulo anterior el amor terapéutico como una habilidad necesaria. Las relaciones de intimidad ajenas a la terapia se basan en la afectividad como una condición sin la cual difícilmente se pueden dar. Ser cercano, afectuoso, cálido, favorecerá la aparición de comportamientos en el cliente que son objetivos en terapia, y que por su historia puede que hayan sido castigados o extinguidos con anterioridad por otras personas. 95

Pensemos que desde FAP se parte de que las relaciones de intimidad son un factor transdiagnóstico de muchos problemas psicológicos, y que podrían ser una consecuencia de una historia personal que ha generado problemas leves del  yo. Si estas personas no han tenido un ambiente donde el amor fraternal ha sido incondicional, o lo ha sido de una forma limitada, el terapeuta debería aportar este tipo de relación para reconstruir la experiencia emocional de la formación del yo. Como se ha indicado, establecer una relación de intimidad es crucial en FAP, y también es parte de los problemas que se plantean dentro de la relación terapéutica. Desde FAP la intimidad sería un conjunto de comportamientos desarrollados a partir de su historia, donde la conducta vulnerable de una persona, que podría recibir castigo interpersonal en la mayoría de los casos, es reforzada por la respuesta de la otra persona (Valero y Ferro, 2015). Se incluirían comportamientos tanto públicos como privados, pensamientos, sentimientos, autorrevelaciones, cercanía física, compartir recuerdos y estados subjetivos de cercanía, calor y amor. Esta intimidad le genera al terapeuta una vulnerabilidad ante el cliente cuando hace una autorrevelación de su propia vida, pero tomar riesgos por su parte le brinda una oportunidad de establecer una relación de intimidad auténtica, genuina y natural. La intimidad en terapia y las dificultades en ella no han sido tenidas en cuenta en la terapia de conducta hasta ahora. Esta calidez en la relación implica también invitar al cliente a abrirse, a revelar sus secretos, a mostrarse vulnerable y, para conseguirlo, el terapeuta debe implicarse a su vez en la relación, abrirse, sincerarse, emocionarse. Esta es la forma de generar confianza en las personas y que las personas hagan que confiemos en ellas. Este ambiente íntimo se va creando poco a poco a través de la experiencia de las sesiones sucesivas, como se haría en la vida diaria con cualquier persona. No se pretende una creación del ambiente íntimo ya desde el principio de la terapia, puesto que si parte del problema de la persona que acude a consulta es precisamente el miedo a esa intimidad, se puede provocar que el cliente evite y abandone la terapia. Conviene alertar que el terapeuta debe conocerse a sí mismo, como una habilidad anterior al uso de las autorrevelaciones, de lo contrario podría causar problemas como se verá más adelante. También la expresión de emociones y su comunicación por parte del terapeuta es muy útil para el desarrollo y el mantenimiento de las relaciones de intimidad y constituye un objetivo en FAP (Valero y Ferro, 2015). Desde esta terapia se promociona que la comunicación de sentimientos, en especial negativos, hace que se promueva la extinción de estas respuestas de tipo respondiente que están asociadas a esas palabras. Pero también, cuando se habla de emociones que consideramos positivas se va promocionando una relación terapéutica más íntima y auténtica. Se pretende que esta forma de comunicar y mostrar emociones se generalice también a la vida diaria del cliente. Esta expresión o comunicación de emociones aumenta la probabilidad de que se satisfagan nuestras necesidades (por ejemplo, «no me digas eso que me haces daño», «hace tiempo que nadie hablaba conmigo así», «me siento muy bien cuando dices eso») y de evocar en el oyente los mismos estados corporales 96

del hablante (Valero y Ferro, 2015). Todas las relaciones de intimidad (fraterno-filial, pareja, amistad) requieren saber qué se puede esperar de la otra persona, y eso está implícitamente relacionado con la expresión de sentimientos. Hay que ser cautos, porque a través del lenguaje es relativamente fácil engañar, exagerar o fingir que se siente una emoción y romper la relación terapéutica. Si la expresión emocional es solo de palabra, es más fingida que auténtica, entonces el terapeuta perderá totalmente la confianza del cliente. Mostrar los sentimientos como tales está mucho menos sujeto a las contingencias que una conducta solo gestual o verbal, y es más espontáneo y natural. Las emociones son parte respondiente y parte operante, y se consideran más auténticas cuando responden automáticamente a la situación. Se recomienda que haya de ambos tipos de funciones en las emociones que muestre un terapeuta. De hecho, puede entrenarse en esta autenticidad practicando los ejercicios experienciales que se proponen también en FAP al propio cliente. Si él los hace antes, podrá sentir las mismas emociones y ponerse en lugar de ese cliente cuando las realice dentro de la sesión. En terapia es muy útil la muestra de emociones por parte de ambas personas, ya que es un indicador de que se está en contacto con variables importantes en la misma (Kohlenberg y Tsai, 1991). Por ejemplo, en el caso del cliente puede ser cualquier cosa que recuerde o evoque algún acontecimiento emocional o traumático del pasado. Se recomienda una expresión activa de sentimientos positivos por parte del terapeuta en el caso de clientes que muestren dificultades para aceptar el afecto de otros, que necesiten ayuda para contactar y expresar sentimientos y, en general, cuando tengan dificultades en las relaciones de intimidad. Hay que fijarse en el modo en el que el cliente evita o no sabe expresar sus emociones, y pedirle que analice qué hace para no sentir una emoción, y/o ayudarle a nombrar lo que siente si es que no lo sabe. Además, recomendamos que se establezca una equivalencia funcional entre la terapia y su vida diaria, estableciendo comparaciones en esas mismas emociones cuando ocurren dentro y fuera de la sesión, ya que así se promociona la generalización de las mejorías. Cuando se expresan o muestran reacciones negativas por parte del terapeuta deben hacerse mostrando comprensión, preocupación y compasión, siempre pensando en el beneficio del cliente y no tanto como una agresión o muestra de rencor hacia el cliente. Este tipo de expresión es fruto del impacto inmediato que le genera al terapeuta lo que ha dicho el cliente, siendo natural en su expresión. Se recomienda en estos casos preguntarle, a continuación, también qué siente y piensa por lo que ha dicho el terapeuta como parte de esa expresión emocional más negativa. Por ejemplo, en el caso de una adolescente desafiante que estaba ya en tratamiento y que se enfada con el terapeuta porque le ha hecho esperar, ocurre el siguiente diálogo: TERAPEUTA: (Tras ver la cara de enfado de la adolescente.) ¿Te ha molestado que te haga esperar? ADOLESCENTE: Claro, estoy aburrida de estar aquí .

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TERAPEUTA: Lo siento, espero que esto no ocurra ocurra más. ADOLESCENTE: (Silencio). TERAPEUTA: ¿Qué tal te ha ido la semana? ADOLESCENTE: (Silencio). TERAPEUTA: ¿Sigues enfadada conmigo? ADOLESCENTE: (Silencio). TERAPEUTA:  Me estoy sintiendo agobiado agobiado por lo que está ocurriendo entre nosotros  (con cara de preocupación). ADOLESCENTE: (Silencio). TERAPEUTA: ¿ En casa te te enfadas así?, ¿te dura dura mucho mucho tiempo? tiempo? ADOLESCENTE: A veces... TERAPEUTA: Uff, me siento un poco aliviado porque me estás hablando   (intenta reforzar la respuesta). ADOLESCENTE: (Silencio). TERAPEUTA: ¿Qué puedo hacer para que se te quite el enfado? ADOLESCENTE: Nada, ya se me pasará... pasará... (A partir de aquí la adolescente empieza a colaborar). En este ejemplo, se puede apreciar que el terapeuta usa como consecuencias sus propias emociones y las revela al cliente como consecuencias naturales. Hay que aclarar que este diálogo no es un modelo a seguir, ni es la única forma correcta de actuar en esa situación, sino un ejemplo de cómo un terapeuta expresa esas emociones de forma genuina intentando solventar esa situación. El terapeuta debería tener en su repertorio estas habilidades de expresión y muestra de emociones. Esto en FAP no es un efecto añadido de la terapia, sino que es el efecto que se busca expresamente, saber expresar y mostrar lo que uno siente de forma natural y espontánea en cualquier circunstancia y, por tanto, también dentro de la terapia. Para lograrlo, el terapeuta ha de tener ya en su repertorio esa forma de respuesta inmediata y natural, que difícilmente se puede aprender por reglas, sino por experiencia directa. El terapeuta debería proponerse tener experiencias emocionales muy diversas, no tenerle miedo a nuevas emociones, sentir cosas nuevas y expresarlas cuando ocurran. Las emociones son parte de la vida, y el hecho de que el terapeuta tenga las conductas objetivo del cliente en su propio repertorio, porque ya las ha vivido o porque pueda expresarlas, le va a ayudar a discriminar las CCR1 y a fomentar las CCR2. Cómo ya se ha comentado, hay que ser valiente en la terapia y añadiríamos también en las relaciones sociales, creando intimidad y confianza profunda en el otro, tomando riesgos interpersonales, siendo auténticos, y dando y recibiendo amor o afecto de otros. 7.2.2. TENER EMPATÍA 98

Una característica fundamental de un psicoterapeuta debe ser la empatía, entendiendo esta como la capacidad de sentir y comprender lo que otra persona siente, y darle a conocer que se comparten esos sentimientos con él. Esta sería una habilidad personal que debería tener el terapeuta FAP, pero que también señalan otras psicoterapias. No es solo un proceso de sentir una emoción que muestra otro, requiere además de ciertos comportamientos más complejos. La empatía no se da porque sí en el desarrollo de una persona, ni es una capacidad innata que ya venga con el propio terapeuta, sino que requiere de un entrenamiento explícito, que la persona puede haber realizado a lo largo de sus experiencias, pero que se puede fomentar durante las sesiones clínicas. Lo fundamental es saber nombrar las emociones propias y ajenas para así poder discriminarlas y expresarlas. Como en cualquier proceso terapéutico, que también se realizaría con el cliente, lo primero es poder identificar con claridad las distintas emociones, poder denominarlas y conocer los componentes más automáticos o reflejos y los componentes más relacionales. De igual forma, aprender a discriminar en uno mismo esas emociones como eventos privados, e identificarlos en función del contexto verbal y social en el que se dan. Una vez conocidas, también se pueden expresar abiertamente, sin temor a exponerse o parecer vulnerable, sabiendo en cada momento ante qué o ante quién se está reaccionando emocionalmente. Como todas las habilidades ya mencionadas, es una cuestión de entrenamiento, de aprendizaje directo, progresivo y vivencial dentro de las sesiones, y también en las relaciones diarias del terapeuta. Una segunda parte en la adquisición de esa empatía supone también un aprendizaje verbal relacional, estableciendo equivalencias entre yo y tú, entre aquí y allí, entre ahora y antes, en las interacciones verbales que realiza el terapeuta. Este análisis de las relaciones verbales entre yo y los otros surge de la teoría del marco relacional (Hayes, Barnes-Holmes y Roche, 2001), donde se explica la cognición y el lenguaje a través de un aprendizaje relacional de los estímulos que componen marcos relacionales, que determinarían nuestro aprendizaje de quién soy yo con relación a los demás. Un marco relacional es una clase de respuesta relacional aplicada de forma arbitraria y controlada contextualmente, que tiene una serie de características concretas como son vinculación mutua, la vinculación combinatoria y la transformación de funciones entre esos estímulos. En el caso del aprendizaje del yo, los marcos relacionales, denominados deícticos, vienen determinados por el aprendizaje de relaciones como  yo-tú  (marcos interpersonales), aquí-allí (marcos espaciales) y ahora-antes  (marcos temporales). Cuando hablamos con otra persona lo hacemos desde nuestra perspectiva del yo que está localizado en el aquí  y  y ahora, y lo lo hacemos refiriéndonos a hechos que han ocurrido allí  y  y antes (Valero y Ferro, 2015). Este aprendizaje lo hemos realizado todos desde el comienzo del lenguaje, en su mayoría a través de preguntas de los padres y otros hablantes que piden especificar al niño quién es, dónde está, cuándo ha ocurrido algo. De esta forma, se aprenden esas relaciones verbales que van determinando quiénes somos como personas, como un yo frente a los demás. Esta alternancia en el entrenamiento de los marcos relacionales 99

entre yo y los otros es lo que permite tomar perspectiva. Esta toma de perspectiva es un hecho imprescindible en este entrenamiento que permite desarrollar esa empatía, que no es ponerse en el lugar del otro, sino saber identificar y nombrar los sentimientos propios y los de los demás, intercambiar los marcos verbales entre  yo y los otros,  en referencia al momento presente o al pasado. De esta forma, nos podemos emocionar con el otro, o podemos comprender cómo se siente el otro, solo cambiando el contexto verbal desde el que observamos. Siguiendo este razonamiento, cuando una persona no ha desarrollado de forma adecuada esas relaciones verbales entre  yo  y los otros,  esos marcos relacionales deícticos, es cuando podrían aparecer problemas en las relaciones sociales, la inhibición social, los trastornos de personalidad límite y narcisista, los trastornos disociales, etc. En suma, cuando una persona no puede hacer el intercambio en la posición como yo y la de los otros, es cuando tiene problemas con los demás. Ni que decir tiene, que precisamente un terapeuta no debería tener ninguno de esos problemas, y en su historia habría de desarrollar esa habilidad de intercambiar su posición, de ser capaz de adoptar un enfoque desde otra posición, y entender unas emociones desde la otra persona que tiene enfrente. Haciendo ejercicios vivenciales durante su entrenamiento puede aprender esa toma de perspectiva y, por tanto, desarrollar empatía con el cliente. 7.2.3. GENERAR CONFIANZA En ese espacio sagrado de verdad y seguridad en la relación terapéutica hay que crear un ambiente de confianza en el cliente. En este caso, para mejorar la confianza, Tsai et al. (2012) proponen varias conductas que el terapeuta ha de tener y que pueden entrenarse a lo largo de su experiencia clínica: 1. 2. 3. 4. 5.

Dar consecuenci consecuencias as empáticas empáticas que sean específicas específicas.. Hablar con sincerida sinceridadd y honestidad. honestidad. Cumplir Cumplir con con la propia propia palab palabra. ra. Ser consistente consistente y predecible predecible,, o bien explicar explicar cuando cuando uno no lo es. Reconocer Reconocer las expectativas expectativas del otro sobre sobre nosotros nosotros y corregirlas corregirlas si no son son exactas, y explicar por qué uno no las reúne. 6. Admitir un «no sé» cuando cuando uno no no sepa exactamente exactamente la respuesta respuesta de de algo. 7. Mirar siempre siempre por el mejor interés interés del otro otro y no hacerle hacerle daño. 8. Recordar Recordar las cosas importantes importantes que que nos ha revelado revelado (personas, (personas, hechos, hechos, recuerdos), y tenerlas siempre presentes. 9. Estar dispuestos dispuestos a igualarnos igualarnos en vulnerabili vulnerabilidad dad con la otra persona. persona. 10. Admitir los los errores, errores, afirmar la propia propia responsabilida responsabilidadd en lo que se haya hecho y estar también dispuesto a reparar esos errores, las rupturas o las distancias que hayan producido. 11. Tratar las revelacion revelaciones es y verdades de los clientes clientes con cuidado cuidado y respeto. respeto.

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7.2.4. MOSTRAR AUTENTICIDAD Una de las habilidades interpersonales que tiene que alcanzar un terapeuta FAP es ser auténtico, en el sentido de ser genuino, verdadero, legal, fidedigno, ser uno mismo, natural, sin forzar o fingir ningún comportamiento y/o sentimiento. Como se ha dicho antes, el terapeuta debe tener una correspondencia directa entre lo que dice y lo que muestra que siente y piensa. No se puede mostrar una expresión de preocupación y hablar de lo que está ocurriendo sin expresar emocionalmente esa preocupación. Ante el relato de un hecho preocupante, por ejemplo, el terapeuta debe cuanto menos mostrar y comunicar su preocupación, pero de forma sincera, aunando lo que dice con su expresión facial, y con sus eventos privados emocionales también centrados en esa preocupación. Cuando se nota una falta de autenticidad se rompe la relación de intimidad, y eso sería transcendental para el desarrollo terapéutico en FAP. Esta habilidad de autenticidad se consigue sin adulterar, fingir o imitar el comportamiento de otros. Es necesario conocerse a uno mismo y, en función de ello, actuar. Un terapeuta FAP no se debe dejar llevar por modas terapéuticas ni por seguir modelos de algún supervisor u otro terapeuta de mayor prestigio, porque entonces perdería esa naturalidad tan buscada en la terapia. La solución no es esa. Tiene que buscar su forma natural de relacionarse con los demás y aplicarla en terapia con sus clientes. No se puede fingir que consideramos el fútbol, por ejemplo, algo interesante, cuando a nosotros no nos interesa. Además, esto puede ser una señal de que el cliente está siendo él mismo y no está controlado por lo que cree que nos gusta, lo cual sería un objetivo en el tratamiento de los problemas del  yo. Si al terapeuta no le gusta el fútbol, ha de expresarlo sinceramente, pero también su disposición a aprender o a interesarse por los equipos favoritos del cliente. En especial, hay que tener cuidado con la forma de esa expresión de emociones como se ha indicado antes. Las emociones no se pueden fingir en terapia ya que se perdería credibilidad y parecería algo falso, ficticio, adulterado, y el propio terapeuta parecería impostor, hipócrita. Todo lo contrario de lo que se pretende. Ser genuino nos va a permitir establecer una relación íntima basada en la autenticidad y, por tanto, en la confianza. Ese ambiente que hemos de conseguir para que el cliente hable de todo lo que no haría, sus penurias, desgracias, sus recuerdos más traumáticos, para poder así extinguir todas esas respuestas emocionales que evita y promocionar nuevos repertorios alternativos a tales hechos. Se debe ser auténtico y congruente con uno mismo, no solo como terapeuta, sino también como persona. De esta forma, sean cuales sean los reforzadores sociales que se utilicen en la sesión, serán naturales a esa interacción terapéutica y no parecerán forzados. Debe haber en el terapeuta también una congruencia entre su comportamiento en su vida diaria y dentro de la sesión terapéutica, es decir, esa habilidad que se le va a pedir dentro de la sesión la debe tener fuera. No nos imaginamos a un terapeuta FAP sin amigos en su vida cotidiana, y teniendo problemas a nivel social y en especial con las relaciones de intimidad. 101

Cuando hablamos de ser auténtico no quiere decir que seamos infalibles: ser uno mismo supone también la posibilidad de equivocarse en las relaciones sociales y tener la habilidad de resolver ese problema. Los errores del terapeuta en la terapia evocan CCR (Kohlenberg y Tsai, 1991) y no hay que tener miedo a ellos. El hecho de tener miedo a equivocarse o al fracaso puede hacer que dejemos de ser naturales y auténticos, que es lo contrario a lo que se pretende. Ese miedo a equivocarse nos puede hacer que analicemos en exceso nuestro comportamiento y caigamos en un fenómeno que se denomina híper-reflexividad, y que es considerado también un factor transdiagnóstico de muchos problemas psicológicos. Se considera la hiperreflexividad como una variedad de formas de autoconciencia intensificada en las que el individuo se toma a sí mismo como objeto de atención, ocupación y preocupación de una manera que puede terminar por desvincularse de su normal implicación con el mundo (Pérez-Álvarez, 2014). Esa autoconciencia excesiva se interpone, por así decirlo, con la propia relación con el mundo, llegando a perderse lo que está ocurriendo y dejando de ser uno mismo de forma auténtica. En este sentido, el terapeuta puede entrenarse en su vida diaria y en situaciones terapéuticas en esa autenticidad, en la expresión de emociones auténticas, en la vulnerabilidad y la intimidad. También son habilidades que han de adquirirse con experiencias directas, no se pueden aprender por reglas, ni en un manual, sino en la vida misma. En gran parte, solo la exposición directa por experiencia propia puede eliminar esos temores a ser personas vulnerables. Para ello también puede entrenarse en relaciones personales y profesionales, que sean auténticas, que pueden incluir la supervisión por parte de otros terapeutas más experimentados, y tener experiencias directas de esa intimidad, de su propia vulnerabilidad, de los errores que puede cometer y de los cambios en sus propias emociones producto de esa intimidad. El terapeuta ha de ser el primero que no tenga temor a la intimidad, que se involucre activamente en lo que hace en cada momento y sin tanta hiperreflexividad sobre lo que está haciendo, más bien viviendo el presente. 7.2.5. CONOCERSE

A SÍ MISMO

Una expresión coloquial que suelen utilizar los clientes es «quiero conocerme a mí mismo», «saber quién soy», «quiero ser yo mismo», etc. Para muchos de los clientes es un objetivo, y realmente es también un objetivo para el terapeuta, al igual que lo ha sido desde el inicio de las terapias psicológicas. Conocerse a sí mismo no significa saber definirse en términos psicológicos como extrovertido, tímido, optimista, etc., ya que tales características que definen lo que se conoce como «personalidad», realmente no son tales características permanentes e inmutables, sino que suelen depender del contexto. Por ejemplo, hay personas tímidas que en determinados ambientes o con determinados temas suelen ser habladoras, o también al contrario, personas muy extrovertidas que ante determinados temas o personas se vuelven mucho más callados y pasivos. Realmente hablar de «personalidad» o de «conocer a una persona», en este 102

sentido, supone poder describir y predecir el comportamiento de esa persona en un contexto determinado. Cuando decimos que conocemos a alguien, es porque podemos aventurar qué reacción tendrá cuando le demos determinada noticia, o sabremos casi con exactitud cuál será su respuesta a determinada cuestión. Y ello se debe a que observamos patrones de conducta repetitivos que suelen estar generalizados en esa persona, pero siempre ante contextos con los que están asociados habitualmente. Cuando al individuo se le presentan circunstancias completamente nuevas, no podemos saber cómo reaccionará, qué podría hacer o decir, y las características de personalidad que le hayamos asignado no servirán de mucho. En este sentido, pues, conocerse a sí mismo es conocer cuál podría ser nuestra respuesta ante determinada situación, y ello lo podemos conocer por las reacciones anteriores ante circunstancias similares. El mejor predictor de una persona es la conducta anterior de esa misma persona. En este caso, aquí nos referimos a que el terapeuta debe conocerse a sí mismo, en cuanto a las relaciones sociales y personales, a saber con exactitud qué situaciones evitamos, en qué momentos nos sentimos expuestos, qué emoción podríamos sentir ante una situación, etc. La conciencia de sí mismo en sus relaciones personales tiene que ir de la mano con la conciencia de su propia experiencia con el cliente, ya que hay una equivalencia funcional en ambas situaciones. Creemos que un buen clínico debe desarrollar la capacidad de tener una conciencia profunda y de compasión en sus propias relaciones personales, sabiendo resolver estos problemas. Sabemos que es difícil poseer todas estas habilidades y que la mejora de este tipo de experiencias es un trabajo arduo y largo en el tiempo, que no se aprenden por reglas, sino que son conductas moldeadas por las contingencias. Precisamente, en FAP se ha desarrollado el sistema de supervisión de terapeutas para mejorar el proceso clínico, pero también para ayudar a los terapeutas a conocerse mejor conforme avanzan en esa tarea. En concreto, el Sistema FASIT  (Functional ssessment of Skills for Interpersonal Therapists)  de Callaghan (2006b) es un sistema para la supervisión de terapeutas y la mejora de sus habilidades. Evalúa cinco clases de problemas en las relaciones terapéuticas: 1) la expresión de necesidades; 2) la comunicación de forma bidireccional; 3) la identificación y solución de conflictos; 4) las autorrevelaciones y cercanía interpersonal, y 5) la experiencia emocional y su expresión. Recomendamos que cualquier terapeuta se explore y valore si tiene dificultades en algunas de estas áreas en sus relaciones sociales, trabajando con sus clientes, o bien en las áreas que pueda tener problemas, y también que analice qué tipo de CCR1 de evitación o escape suele presentar él mismo, si usa en su comunicación mandos disfrazados, pide excesiva ayuda, si su estilo es aversivo y cuándo es insensible o hipersensible a las determinadas formas de comunicación, si falla al dar feedback,   si es poco natural y por qué, si muestra un exceso de aquiescencia o de consentimiento ante los conflictos, o bien los evita, o es excesivamente conciliador, si se escapa en momentos de cercanía o este es excesivo, si hace una autorrevelación poco clara, etc. En el capítulo 9 sobre la supervisión de terapeutas, se dará una visión mucho más amplia y profunda de este material y su 103

repercusión en la supervisión de terapeutas. ESCENA 7. A UTENTICIDAD Y CONFIANZA Diálogo tras varias sesiones de un cliente joven con problemas de obsesiones en los estudios y problemas de relaciones sociales y familiares. Observando las reacciones de autenticidad, confianza y calidez del terapeuta, en un proceso también de extinción emocional de las dudas del cliente. CLIENTE: No puedo concentrarme... concentrarme... todo me preocupa. Las dudas son continuas, y tengo que resolverlas... TERAPEUTA: ¿A qué dudas te refieres? CLIENTE:  Pues cualquier detalle... cuando estoy estudiando me surgen las dudas siempre. A veces, una frase, un término que no entiendo... y he de buscarlo en el diccionario o en wikipedia. TERAPEUTA: ¿Y qué ocurre cuando la consultas? CLIENTE: Me siento mejor, sé que tiene una solución y continúo leyendo. Pero la mayoría de las veces, al poco, tengo otra duda, no entiendo las frases y vuelvo a releerlas. No sé exactamente lo que quieren decir, cuál es la idea... he de leerlas poco a poco, a veces hago un esquema, y me aclaro, en otro papel... TERAPEUTA:  ¿Cómo te sientes cuando haces ese esquema?... cuando lo entiendes finalmente... CLIENTE:  Pues... bien, ya me quedo tranquilo, he resuelto la duda y continúo. Bueno, muchas veces ya no continúo, hago otra cosa, o me distraigo consultando otras cosas por Internet... TERAPEUTA: ¿Y cómo te sientes cuando tienes la duda, cuando no entiendes algo? CLIENTE:  Como un tonto... pienso que no soy listo, que no tengo la inteligencia suficiente para entender lo que estoy estudiando en la carrera. TERAPEUTA: Hum... eso es lo que piensas, pero ¿cómo te sientes en ese momento? CLIENTE: Quizá... ansioso, inquieto, me pongo a buscar qué hacer, cómo resolver la duda, consultando en Internet o en otros libros... TERAPEUTA: A mí también me pasa... tengo curiosidad, cuando tengo alguna duda  procuro resolverla. Pero en la mayoría de los casos, no en el momento, momento, sino luego, o bien otro día pregunto a alguien o lo busco en un libro... CLIENTE: Sí, es lo que me pasa a mí. Pero yo me siento mal, he de resolver la duda en el momento. TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes ahora mismo conmigo? CLIENTE:  Estoy tranquilo, tengo confianza, sé que puedes ayudarme, que me resolverás las dudas. TERAPEUTA: ¿Crees que yo puedo resolver tus dudas? CLIENTE:  Hombre... pues sí, eres profesor, tienes más experiencia, sabes más cosas, seguro que no tienes tantas dudas.

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TERAPEUTA: Pues no, la verdad... Yo no lo sé todo, hay muchísimas cosas que no sé, ni siquiera en psicología. Es imposible saberlo todo. Si no sé algo, pues digo «no sé», puede que lo conteste después. Además tengo fallos de memoria, no se me vienen los nombres de inmediato, hay cosas que no recuerdo aunque las haya aprendido en su momento... Es algo natural, no somos un ordenador. CLIENTE: Ya, pero seguro que no tienes estas dudas permanentes... TERAPEUTA:  Permanentes no, pero sí muchas dudas, y depende de qué... solo sé  que no sé nada (jajaja). CLIENTE: Sí (jajaja), eso lo decía un filósofo griego, este... ¿quién era? TERAPEUTA:  Pues no me acuerdo... Sí... era uno griego, pero no recuerdo ahora mismo si era... hum... CLIENTE: ¿Quién? TERAPEUTA: Hum... no me viene... lo tengo en la punta de la lengua. CLIENTE: ¿Quién? Seguro que lo sabes... ¿eh? TERAPEUTA: ¿Cómo te sientes ahora mismo? ¿Tienes una duda?, ¿no? CLIENTE: Pues sí, estoy seguro de que sabes quién era el filósofo que dijo eso, pero no me lo quieres decir... TERAPEUTA: ¿Pero cómo te sientes en este momento? CLIENTE: Estoy poniéndome nervioso. Sé que lo sabes y no quieres decírmelo. TERAPEUTA:  No es verdad, simplemente ahora mismo no me acuerdo, ¿qué  importancia tiene? ¿Por qué es tan importante para ti? CLIENTE: Pues sí que la tiene para mí, no me puedo quedar con la duda... TERAPEUTA: ¿Por qué no? ¿Qué sientes? CLIENTE: Me siento inquieto, he de mirar mirar algo, déjame déjame que que consulte el móvil... móvil... TERAPEUTA:  No, ahora no, por favor. Confía en mí, no es lo mejor en este momento. CLIENTE: Pero me siento mal, he de consultarlo, son unos segundos... y me quedo tranquilo. TERAPEUTA:  Espera solo un momento. Observa tus emociones en este mismo momento, ¿qué sientes? CLIENTE:  No sé... no sé... es que tengo que consultarlo, no me puedo quedar con esta duda, ¿por qué no quieres decírmelo? TERAPEUTA: Estoy aquí contigo para ayudarte en tus problemas, entiendo cómo te sientes, yo también tengo la duda, no me acuerdo, pero contestar tus preguntas no sería lo mejor ahora mismo. CLIENTE: ¿Y entonces qué...? ¿Me tengo que quedar con la duda? TERAPEUTA: ¿Y por qué no? Observa tus emociones, ¿por qué necesitas quitarlas de en medio? CLIENTE: Porque me siento mal, he de quedarme tranquilo. Dímelo, por favor... TERAPEUTA: Tener respuestas puede ser importante, pero más importante es si las encuentras tú mismo. Observa esas emociones, esa inquietud, pero no tienes

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 por qué eliminarla eliminarla.. CLIENTE: Ya, pero no es agradable. TERAPEUTA:  ¿Cómo te estás sintiendo ahora mismo, en estos segundos?... Llevas un tiempo con la duda del filósofo, ¿no? CLIENTE: Sí, quizá un poco menos, seguimos hablando de mis emociones, no de mis dudas, pero creo que están relacionadas. TERAPEUTA: Sí, así es... Todo lo que hacemos está relacionado, pero no son las causas de lo que hacemos. Si te fijas, cada vez que tienes una duda has de resolverla y quedarte tranquilo. Esa inquietud y malestar desaparecen solo cuando encuentras la respuesta, o al menos mientras la buscas, y ello puede llevar bastantes minutos. Al final, el problema se mantiene porque no quieres sentir esa inquietud... la estás evitando siempre. CLIENTE: Sí, quizá llevas razón. ¿Ves?... sabes más que yo, sabes por qué hago lo que hago... TERAPEUTA: Puede que en este caso yo tenga otra perspectiva y otras experiencias.  Pero has de partir de las tuyas, has de analizar las tuyas concretas... concretas... Si volvemos de nuevo a cómo te sientes ahora tras estos minutos, ¿qué me dirías? CLIENTE:  Pues un poco mejor. Entiendo lo que me pasa, me has dado alguna respuesta y puedo ver un poco cómo hago las cosas. TERAPEUTA: ¿Y qué hay sobre tu inquietud ahora? CLIENTE: No... más tranquilo... sí, mejor. TERAPEUTA: ¿Pero la duda continúa? CLIENTE: Sí, sigo sin saber lo del filósofo griego... TERAPEUTA: ¿Pero no tienes esa inquietud ahora? CLIENTE: No... no tanto. TERAPEUTA:  Ah. ¡Acabo de acordarme! acordarme! Eh... como en los concursos de la tele... Una pista... lo suicidaron con cicuta... CLIENTE: ¿Platón? TERAPEUTA: No... justamente era su maestro... y empieza por so... CLIENTE: ¡Sócrates! TERAPEUTA: Premio (jajaja)... Has ganado el concurso. Es también el del diálogo socrático...

Se han expuesto en este capítulo las características y habilidades personales que debería tener un terapeuta FAP. Por un lado, como características o valores personales que el terapeuta ya debería tener como persona, puesto que proviene de sus valores, actitudes y formas de actuar en su vida diaria. Serían todas ellas características que ayudan a desarrollar la terapia de una manera más natural, fluida y congruente con los principios que se van a aplicar en la relación terapéutica dentro de la sesión. Son valores tan deseables como la generosidad, el respeto, la confianza, la tolerancia y la sensatez. Son atribuciones personales que marcan el contexto vital del 106

propio terapeuta, que no se pueden adquirir por reglas o leyendo un manual terapéutico, sino que han de aprenderse —si no se tienen— en contacto directo con la experiencia vital. Por otro lado, se ha expuesto un conjunto de habilidades interpersonales que también debería tener un terapeuta FAP, pero que en este caso sí que podrían entrenarse de manera explícita, con experiencias directas y clínicas sistemáticas, ayudado también por la supervisión clínica de otros terapeutas más experimentados. En este caso, se trata de aprender a ser afectivo y cálido en la relación terapéutica, a mostrar empatía, generar confianza, mostrar autenticidad y, desde luego, conocerse a sí mismo. Si el terapeuta es el primero que tiene miedos, evita emociones, evita la intimidad o no quiere sentirse vulnerable, entonces le va a ser bien difícil desarrollar una terapia como FAP, que exige una relación muy estrecha, emocional e intensa con el cliente.

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8 Procedimientos de ayuda al terapeuta y la terapia La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) se va a ayudar de otros procedimientos tanto para la evaluación como para el desarrollo de la terapia, de forma que faciliten al terapeuta las tareas que va realizando, al tiempo que tiene un feedback   continuo sobre la marcha de la terapia. Algunas de estas ayudas incluyen desde la grabación de las sesiones, al uso de cuestionarios específicos diseñados desde FAP, formatos escritos para valorar el desarrollo de cada sesión, y también el análisis o formulación del caso que ya se comentó en otro capítulo anterior, así como la utilización de actividades y ejercicios experienciales para evocar CCR dentro de la propia sesión.

8.1. GRABACIÓN

DE LAS SESIONES

Durante las sesiones, los terapeutas conductuales o cognitivo-conductuales suelen tomar notas por escrito de las afirmaciones del cliente, así como sus impresiones o comentarios sobre la sesión. Esta fórmula aun cuando es adecuada, interrumpe en gran medida la interacción natural entre cliente y terapeuta. Como hemos descrito anteriormente, puede utilizarse también para generar CCR1 o para aplicar extinción en un momento oportuno, pero puede enlentecer la normalidad del diálogo, o bien que en otros casos el cliente considere que lo que acaba de decir es muy importante, y por eso el terapeuta lo apunta, prestando así reforzamiento positivo a algo que quizá no debería aplicarse. La opción desde FAP es grabar todas las sesiones, bien en vídeo o solo en sonido. Las grabaciones permiten al terapeuta analizar en detalle los diálogos, los temas tratados, sus propias reacciones y contingencias aplicadas, autocorregirse de unas sesiones a otras, y también poder tener datos por observación directa sobre las distintas CCR del cliente. De esta forma, las grabaciones podrían ser la herramienta adecuada para utilizar dentro de diseños de caso único y observar los cambios progresivos que se vayan produciendo durante el proceso terapéutico. Como es lógico, previamente hay que solicitar permiso expreso del cliente, salvaguardando todas las garantías de confidencialidad, y también las de protección de datos si esas grabaciones son digitales y están en algún ordenador. Las grabaciones en vídeo suelen provocar mayor reactividad, pero pueden realizarse de espaldas, sin mostrar el rostro del cliente, con la limitación que esto supone. En estos casos, también es aconsejable utilizar un micrófono unidireccional o un micrófono de solapa, puesto que el vídeo no suele tener suficiente calidad de sonido para su análisis posterior. Por su parte, las grabaciones en sonido mediante alguna grabadora digital, 108

un mp3 o incluso un smartphone,  suelen pasar más desapercibidas en el diálogo de la sesión, y apenas producen reactividad si el cliente acepta inicialmente. Por otro lado, también presenta una ventaja en su manejo informático, al ser ficheros más pequeños y manejables que los ficheros de vídeo, sobre todo cuando son muchas sesiones y se graban bastantes clientes diferentes. Las grabaciones serían los instrumentos para realizar una observación directa de las conductas del cliente, pero también del terapeuta. Para ello se pueden transcribir los diálogos y categorizar la frecuencia de ocurrencia de CCR1, CCR2 y CCR3, incluyendo las posibles contingencias, adecuadas o no, que haya presentado el terapeuta, es decir, las T1 y T2 del propio terapeuta. Lo que le servirá también para su propia autocorrección y mejora en las siguientes sesiones. También como sistema de observación podría utilizarse el sistema de categorización propuesto por Callaghan (2006a) denominado FIAT (Functional  Idiographic  Idiographic Assessment Template)  que delimita cinco tipos de conductas durante las sesiones: afirmaciones sobre necesidades, comunicación bidireccional, conflictos, cercanía interpersonal y expresión emocional, como ya se mencionó en los capítulos anteriores. Estas categorías son las mismas que se utilizan en el cuestionario FIAT-Q que describimos a continuación.

8.2. CUESTIONARIOS

DE EVALUACIÓN

Para la valoración de la eficacia de FAP pueden utilizarse los cuestionarios estandarizados habituales (ansiedad, problemas emocionales, depresión, habilidades sociales, personalidad, etc.). Pero dadas las características de FAP, también se han elaborado otros instrumentos que sirven para valorar los cambios pre-post por efecto de esta terapia (problemas de intimidad, problemas del  yo,  etc.). Son instrumentos que sirven en una evaluación inicial para valorar si efectivamente existen los problemas o CCR que harían pertinente una terapia de FAP. Uno de esos cuestionarios es el ya mencionado FIAT-Q (Esquema y Cuestionario de Evaluación Idiográfica y Funcional) ( Functional  Functional Idiographic Idiographic Assessment  Template – Questionnaire,  Callaghan, 2006a). Tiene 117 ítems, que se contestan con sí/no, y que están agrupados en cinco factores o tipos de conductas clínicamente relevantes: Clase A o afirmaciones sobre necesidades,   dificultades para la identificación y

expresión de necesidades personales, opiniones, ideas, deseos, objetivos futuros, etc. Clase B o comunicación bidireccional,  incluye los problemas del cliente tanto en la forma de dar como recibir feedback  de  de otros. Clase C o conflictos,   que se refiere a la expresión excesiva de desacuerdos o interacciones desagradables, ira, agresividad o pasividad completa en la interacción. 109

Clase D o cercanía interpersonal,   incluye las dificultades para realizar

revelaciones personales, la cercanía emocional, empatía y emocionarse ante el otro, pero también los problemas para tomar riesgos, ser sincero o proteger al otro. Clase E o expresión emocional,  dificultades para sentir experiencias emocionales y expresarlas, tanto las positivas de amor, humor, alegría, orgullo, etc., como las negativas de soledad, malestar, ansiedad, ira, etc. Realizar este cuestionario FIAT-Q al inicio del proceso de evaluación puede ayudar también a guiar la discusión sobre los objetivos del cliente durante la terapia, sobre sus valores y objetivos también en su vida, a corto o largo plazo. Desde nuestra experiencia, cumplimentar este cuestionario lleva bastante tiempo al terapeuta, lo aplicamos cuando se hipotetiza que el cliente tiene problemas en las relaciones sociales. Para la evaluación del concepto de yo y ver cómo afectan estos problemas en las relaciones sociales, puede utilizarse el EOSS ( Experience  Experience of Self Scale,  Parker, Beitz y Kohlenberg, 1996; adaptación española  Escala de Experiencia Experiencia del Yo,   Valero, Ferro, López y Selva, 2014). Consta de 37 ítems agrupados en cuatro secciones donde el cliente contesta con una escala Likert 1-7 el grado en que esos ítems corresponden a las experiencias que suele tener en sus relaciones con otros conocidos, o en relaciones personales de mayor intimidad, en cuanto a sensaciones, actitudes, opiniones, necesidades y acciones influenciadas por los demás. Otro aspecto importante de la relación terapéutica en FAP es la intimidad y cercanía emocional, no solo de las revelaciones que se producen, sino también de la propia interacción intensa y emocional entre dos personas. En muchos problemas clínicos se asume que precisamente ese miedo a la intimidad, a ser vulnerable, a confiar en el otro, a tener emociones fuertes con otro, etc., pueden ser el problema psicológico que mantiene las múltiples evitaciones que presenta el cliente. Para evaluar esa relación de intimidad se ha creado en FAP la  Escala de Intimidad ( FAP  FAP  Intimacy Scale, Leonard et al., 2014), tiene 14 ítems que el cliente contesta en una escala 0-6 sobre el grado de acuerdo con las afirmaciones que se dan, por ejemplo mostrar sentimientos de forma natural, sentirse confortable con otra persona al hablar de intimidad, entrar en conversaciones profundas y personales, revelar informaciones muy privadas, estar receptivo a la intimidad de otros, o por el contrario, evitar ciertos temas, no expresar emociones auténticas o no decir las verdades a la cara. De forma similar, otro concepto importante en FAP es la autenticidad en la relación. En este sentido, aunque proveniente de otros autores que trabajan sobre relaciones terapéuticas, se puede utilizar la  Escala de Relaciones Relaciones Auténticas Auténticas ( Authenticity  Authenticity in Relationships Relationships Scale,  Lopez y Rice, 2006) para medir los factores de tomar riesgo en las relaciones de intimidad, y la no aceptación de la decepción. Es un cuestionario con 37 ítems donde el cliente valora en una escala likert 1-9 el grado en que está de acuerdo con lo que describen los ítems. Estos hacen referencia a conductas como ser uno mismo en las conversaciones con otro, dar otra imagen o 110

evitar enfrentarse, decir las razones auténticas de lo que se hace, comportarse de manera similar con personas diferentes, expresar sentimientos auténticos ante los demás, tener aspectos secretos escondidos a los demás, no temer a la vulnerabilidad, etc. Otra similar es la  Escala de Autenticidad Autenticidad ( Authenticity  Authenticity Scale, Scale,  Kernis y Goldman, 2006), tiene 45 ítems donde el cliente valora en una escala Likert 1-5 el grado de acuerdo con las afirmaciones de los ítems. Evalúa cuatro factores como son: la conciencia sobre la verdad de uno mismo, el procesamiento objetivo y la aceptación de las propias fortalezas y debilidades, la conducta congruente con uno mismo, y la orientación hacia valores de apertura, autenticidad y verdad en las relaciones con los demás. Una escala que puede utilizarse de manera continua durante el desarrollo de la terapia, para ver la evolución progresiva del individuo, es la Instantánea  Instantánea Vital (Tsai et al., 2009). Se trata de una valoración con 25 ítems, donde el cliente registra en una escala likert 1-10 el grado de satisfacción que tiene en ese momento con diferentes aspectos de su vida. Así, por ejemplo, el individuo ha de asignar una puntuación al grado de satisfacción con su vida, su amor e intimidad, su sexualidad, su salud, nutrición, ejercicio, manejo del hogar, amistades y apoyo social, relaciones familiares, finanzas, vida espiritual, contribuciones a la comunidad, flexibilidad emocional, atención plena, autenticidad, creatividad, gratitud, etc. De esta forma, por ejemplo, si se pasa la escala cada mes, pueden observarse los cambios que van produciéndose poco a poco en la vida diaria de esa persona. Para ver esos cambios terapéuticos, también se pueden utilizar otras entrevistas estructuradas adaptadas de otras psicoterapias, como son el caso de los Cuestionarios de Inicio, Desarrollo y Finalización de la Terapia   (Bruckner-Gordon, Gangi y Wallman, 1988), que se han incorporado también a FAP. Se trata de tres cuestionarios con preguntas abiertas en los que se pide al cliente que valore distintos aspectos sobre el inicio de la terapia (por ejemplo, ansiedad inicial, expectativas sobre lo que va a ocurrir, implicación con la evaluación y preguntas, importancia de la actitud del terapeuta) y también sobre sus objetivos con la terapia, la opinión sobre el terapeuta, el grado de cercanía conseguido, etc. En un segundo cuestionario, se le pide opinión sobre el desarrollo hasta ese momento de la terapia, por ejemplo hasta qué punto se encuentra a gusto con el curso de la terapia, con el terapeuta, las dificultades que está teniendo, los avances que observa, las reacciones emocionales que le disgustan, el grado de compenetración con el terapeuta, apoyo e intimidad con este, etc. En un tercer cuestionario, al finalizar el proceso, se le pregunta sobre la consecución de objetivos, la satisfacción con el proceso y el terapeuta, las interacciones positivas y negativas que ha tenido, los cambios en su vida, los progresos que ha observado, el cumplimiento de sus objetivos y esperanzas con la terapia, etc. Para ayudar al terapeuta a evaluar el grado de cercanía e intimidad que tiene con el cliente durante las sesiones, también se ha ideado el cuestionario sobre Experiencias  Experiencias de Cercanía en la Relación Terapéutica   (Tsai et al., 2009), en la que el cliente responde en 19 ítems sobre el grado de unidad que tiene con el terapeuta, el confort 111

que siente con él, la apertura y confidencialidad que ha tenido, el grado de dificultad para abrirse durante la terapia, y la ayuda emocional prestada por el terapeuta. Y también el  Informe de la Relación Terapeuta-Cliente durante la Sesión  (Tsai et al., 2009) con 9 preguntas para el terapeuta, de forma que reflexione y anote sus experiencias de relaciones intensas durante las sesiones, y observe los posibles cambios emocionales y en las interacciones entre los dos a lo largo del proceso.

8.3. AUTORREGISTROS

COMO ACTIVIDADES

En la terapia de FAP pueden emplearse los autorregistros, o tareas para casa, al igual que en otras terapias conductuales (como la activación conductual) o cognitivoconductuales, para registrar comportamientos cotidianos en la vida diaria de esa persona. Pero tienen, sobre todo, otra utilidad para observar y generar CCR1 en el cliente . Por un lado, en algunos clientes, el cumplimiento de las tareas con gran exactitud y su registro siguiendo las instrucciones del terapeuta podría ser una CCR1 en aquellos casos de obediencia a otras personas, falta de habilidades sociales y asertividad, personalidad dependiente, etc. Por ejemplo, una cliente nos trajo más de 30 páginas de una descripción de lo que había ocurrido en esa semana, se puede hipotetizar que esa forma de precisar lo ocurrido es equivalente con lo que suele hacer con los demás, pudiendo provocar hastío. Los autorregistros servirían para mostrar ante el terapeuta esas CCR1 que también tiene en su vida diaria. Y por otro lado, en otros clientes que sistemáticamente se olvidan de realizar las tareas, dicen que no tienen tiempo, que las completan mal y a desgana, podría ser otra CCR1 como una forma de rebeldía o contra-control frente al terapeuta, o problemas organizacionales y atencionales en su vida, por lo que servirían al terapeuta para comenzar a cambiar esas conductas en la sesión, tomando los autorregistros como excusa o provocación. Otra forma de utilizar los autorregistros dentro de FAP es como tareas para las sesiones, es decir, realizar cierta planificación para la siguiente sesión, preparar en su casa preguntas, dudas, temas, etc., que se tratarán en la siguiente sesión. De esta forma, se obliga a que durante la semana el cliente reflexione sobre lo tratado en la sesión anterior y lo que quiere obtener en las siguientes, además de centrar así el trabajo terapéutico en los intereses reales del cliente. En cualquiera de los casos, no se trata de utilizar autorregistros o tareas para casa de manera rígida o estandarizada, sino adaptados al cliente, que puede cambiar cada semana, y donde hay que observar cómo funciona para esa persona en concreto. Se ha de ser flexible, recoger su opinión, puede diseñarlas él mismo, cómo podría hacerlo realmente; han de ser tareas sencillas pero que supongan un cierto grado de dificultad, que supongan una superación o un reto en su vida diaria. Además, los registros obtenidos pueden servir al terapeuta para observar otras conductas problemáticas que no habían aparecido todavía, o bien avances que el cliente realice por su cuenta como generalización funcional. 112

Algunos ejemplos de estas actividades pueden ser llevar un diario,   o una hoja abierta para registro, en el que el cliente anote las actividades que ha hecho durante la semana con relación a los objetivos terapéuticos. Pueden ser sobre «tomar riesgos» o realizar comportamientos a los que no esté habituado, o bien observar el impacto que produce sobre otros, o actividades que supongan un orgullo o desafío el completarlas. En estos autorregistros abiertos, el cliente ha de anotar solamente la fecha, el tipo de riesgo emocional o actividad que ha realizado y una puntuación en una escala Likert 0-10 el grado de dificultad o bien el grado de riesgo que ha tenido al realizarla. También pueden ser tareas de autorregistro de  planificación  planificación para su vida,  en el que el cliente tenga acciones pendientes como desarrollar conversaciones, por ejemplo, con un amigo que hace tiempo no contacta, con la pareja en un tema que evitan tratar, o conversar con un familiar con el que le cuesta intimar. En estos casos, como ya se ha descrito, durante la sesión el terapeuta no hace role-playing ni simulaciones de cómo hacerlo, sino que la recomendación es que se deje llevar por la interacción natural y lo haga como lo suelen hacer terapeuta y cliente en sus conversaciones dentro de las sesiones.

8.4. ACTIVIDADES

ESCRITAS

A lo largo de la terapia se pueden utilizar otro tipo de actividades escritas, a manera de ejercicios, puesto que las respuestas escritas son también verbales, y pueden generar CCR1 y CCR2, dependiendo de la historia del individuo (Holman et al., 2017; Tsai et al., 2009, 2012). Prácticamente, en la primera sesión se suele pedir al cliente que escriba su historia, con sus propias palabras y, de forma más o menos ordenada, contar por escrito su historia personal   y también sus historias de problemas diversos. En la propia escritura podrán observarse las CCR1, y servirán también para entrar en esas historias dentro de la sesión y ver las emociones que generan para conseguir mayor intimidad con el terapeuta y mayor tolerancia a la vulnerabilidad. La mayoría de los clientes cuentan sus historias verbalmente, pero hacerlo por escrito les obliga a editar, ordenar los recuerdos y utilizar las palabras emocionales que más se acerquen a esas historias. En otros momentos del proceso terapéutico, por ejemplo, algunas de esas actividades pueden consistir en escribir un correo electrónico a la persona  con quien quiere relacionarse mejor, a quien tiene algo importante que decirle, a quien quiere agradecerle algo, etc. El e-mail y su envío no es el objetivo de esa actividad, sino el aprendizaje que puede producirse en la propia actividad, es decir, los descubrimientos que el propio cliente hace al centrarse en escribir lo que quiere (ya hemos hablado anteriormente de los autoclíticos). Por ejemplo, la forma de elaborar ese discurso, de ordenar ideas, rectificar, cambiar los tonos de la escritura (puesto que no tiene los mismos referentes de una conversación al natural), mejorar lo que quiere decir, etc., le pueden ayudar a aclarar sus ideas y problemáticas. Otra actividad de este tipo es permitir al cliente enviar mensajes de móvil, de e113

mail, fotos, vídeos, etc., por vía electrónica al terapeuta fuera de las horas de sesión,

cuando haya realizado determinadas actividades o haya tenido alguna interacción que supongan un avance para él. También podría hacerlo por escrito en papel, pero no tendría un efecto tan directo e inmediato, dada la inmediatez de las comunicaciones electrónicas actuales. El objetivo en este caso es promocionar la generalización de las CCR2 en el contexto natural y poder dar un reforzamiento social lo más inmediato posible de esos avances por parte del terapeuta, aunque sea en la distancia. Sin embargo, es importante reseñar que deberían ser actividades con algunos clientes de manera excepcional, puesto que en caso contrario, si es algo habitual en el terapeuta o todos los clientes que trate, sería imposible para ese terapeuta cumplir su función de contingencia inmediata. Algunas actividades escritas durante la misma sesión ofrecen una oportunidad al terapeuta para que aparezcan CCR1 y moldear las CCR2  a que puedan dar lugar en ese ejercicio. Por ejemplo, una de ellas es pedir al cliente que durante tres minutos escriba todo lo que se le venga a la cabeza, sin pensarlo mucho, sin censuras, con relación a su problemática (o las CCR1 que el terapeuta considere como tales) (Kohlenberg y Tsai, 1991; Tsai et al., 2009). Se trata de ver en un ejercicio de asociación libre,   qué palabras o conceptos están relacionados en la historia de esa persona (anteriormente ya hemos descrito la función del lenguaje como intraverbal). Esa situación de presión puede hacer aparecer emociones y recuerdos asociados a las CCR1 sobre las que escribe. El terapeuta puede dar pistas intraverbales también del tipo: «me siento mal por... desearía ser... echo de menos... nunca dije a nadie... no se me olvidará nunca...», etc. También al terminar el proceso terapéutico puede utilizarse una tarea escrita, como es una carta de despedida,  una actividad que ayude a materializar la finalización de la relación que ha sido intensa e íntima entre los dos (Holman et al., 2017; Tsai et al., 2009). Especialmente, en algunos clientes con problemas en la separación, miedo al abandono, dudas sobre su capacidad de ser independientes, etc., pueden aparecer CCR1 al tratar de finalizar la terapia, y así evitan hablar de terminar, se distancian del terapeuta, inventan más problemas para continuar la terapia, expresan temores de no poder valerse por sí mismos, etc. En estos casos, además de trabajar estas conductas como CCR1 dentro de la terapia, puede ayudar que el cliente escriba una carta de despedida como forma de cerrar el proceso. Esta carta la puede escribir también el terapeuta hacia su cliente, expresando los objetivos y progresos conseguidos, las cualidades especiales que ha observado en él, lo que le ha impresionado de su proceso, el orgullo de haber conseguido esos cambios y los deseos para un futuro mejor. De forma similar, se le pide al cliente que escriba una carta sobre sus pensamientos y sentimientos sobre el terapeuta y la terapia, sobre lo aprendido en la relación, los cambios que ha observado en sí mismo, los cambios en sus interacciones con los demás, lo que le ha impresionado del terapeuta, lo que más recordará, cómo le ha ayudado en su vida futura, etc. De esta forma se hace explícita la terminación de la terapia.

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8.5. VALORACIONES

DE LAS SESIONES

Una tarea de evaluación importante que ha de hacer el terapeuta FAP es tener un feedback   sobre la marcha de las sesiones. Además de las grabaciones y registros observacionales mencionados anteriormente, se pueden utilizar formas más sencillas como son los cuestionarios de valoración de sesiones. Una de ellas es el denominado  Formulario  Formulario Puente entre Sesiones (Tsai et al., 2009). Se trata de un cuestionario con 8 preguntas abiertas sobre las opiniones del cliente acerca de la sesión recién terminada y sobre la planificación de la siguiente, además también incluye cinco preguntas a contestar en una escala Likert 1-10 sobre la utilidad de la sesión, el grado de ayuda brindado, el grado de conexión con el terapeuta, la implicación con los contenidos tratados y la sensación de estar presente en la sesión. De esta forma, aparte de hacer reflexionar al cliente sobre lo realizado o lo que desearía tratar en las próximas sesiones, sirve como feedback  continuo  continuo sobre el proceso, y da una idea al terapeuta de la adecuación o no de los objetivos que se había propuesto.

8.6. EJERCICIOS

EXPERIENCIALES

En las terapias contextuales es habitual utilizar ejercicios experienciales, es decir, ejercicios dentro de la sesión que provoquen emociones en el cliente, que le hagan aprender nuevas habilidades, enfrentarse a emociones, o que le hagan cambiar de perspectiva o pensamiento sobre lo practicado. En algunos casos, y según se realicen, pueden considerarse una situación artificial dentro de la propia sesión, aunque estrictamente hablando la interacción clínica durante una hora de sesión es también una situación artificial en las interacciones cotidianas de esa persona. Sin embargo, dentro de FAP se utilizan aquellos ejercicios (cualquiera de ellos puede importarse de otros contextos) que tengan una funcionalidad para provocar CCR1 o moldear CCR2 dentro de la sesión, y ayuden al cliente. Es decir, los ejercicios tienen que tener una relevancia funcional para las conductas problemáticas que se estén tratando. A veces, puede hablarse con el cliente de qué trata el ejercicio, cuál es el foco y qué se pretende conseguir con él. Incluso se le puede preguntar por otro ejercicio que pueda conseguir un objetivo similar o que corresponda a cierta experiencia de su vida. También habría que preguntarle hasta qué punto está dispuesto a emocionarse, a sentirse de otra forma que hasta ahora, a tener pensamientos o emociones que le molesten y que puedan ser fuertes, etc. Un ejercicio experiencial que se puede utilizar al inicio de la terapia como forma de provocar CCR1 inusuales, emociones diferentes o asociaciones con otras situaciones vividas es el de la escritura con la mano no dominante (Tsai et al., 2009). Se trata de pedirle al cliente que escriba algunas frases personales, por ejemplo, cómo se siente, de qué tiene miedo, qué pretende con su vida, con qué sueña, cómo querría ser en el futuro, etc., pero lo realice escribiendo con la mano no dominante. 115

Generalmente, el cliente apenas puede hacerlo, no ha aprendido a escribir con la otra mano, aparecen errores, dudas, etc., y sobre todo intentos de evitación. A veces, le vienen recuerdos de cuando aprendía a escribir, o emociones intensas por no poder hacer algo tan común como escribir. El terapeuta aprovecha todas estas reacciones para discutirlas, analizarlas, y ver su relación con el problema del individuo, con sus evitaciones, con las excusas ante la mínima dificultad, o bien la necesidad de adaptarse a un entorno nuevo, aprender cosas nuevas, etc. Algunos de esos ejercicios incluyen, por ejemplo, compartir emociones que supone pedirle al cliente que durante unos minutos comparta expresamente sus experiencias recientes vividas, atendiendo especialmente a cómo se sentía en cada cosa que describa, intentando compartir con el terapeuta las emociones que suscitaron esas situaciones y las emociones que tiene justo en el momento en que las cuenta. También se puede utilizar el mismo ejercicio para referirse a las relaciones con otros, relaciones significativas y emocionales, relacionando al tiempo todo lo que le provocaron esas relaciones. Si hay dificultades para iniciar el ejercicio, el propio terapeuta puede realizarlo empleando alguna autorrevelación personal, centrado siempre sobre sus propias emociones. Otro ejercicio similar es el de compartir aprecios  que supone pedir al cliente que diga las cosas que aprecia o le gusta del terapeuta, que a su vez se las habrá dicho primero a manera de ejemplo. Sería una forma de dar feedback  al   al otro y aprender a dar reforzamiento positivo de una forma natural, por ejemplo con frases como «aprecio lo que me escuchas... me gusta que me entiendas... valoro la atención que me prestas... es muy importante para mí ver que no me juzgas...» (Holman et al., 2017). También se pueden utilizar como ejercicios experienciales otras técnicas importadas de otro tipo de terapias. La cuestión importante en FAP es utilizar cualquier recurso que pueda provocar CCR1 o ayude a moldear nuevas CCR2. De esta forma, por ejemplo, se puede utilizar el ejercicio de la silla vacía,  proveniente de la terapia de Gestalt (Perls, 1973), como una forma de provocar reacciones emocionales del individuo ante esa persona ausente o figurada en la silla. Lo importante es que sirva para expresar pensamientos y sentimientos que de otra forma sería difícil que el terapeuta observara. También, por ejemplo, se pueden utilizar algunas metáforas y ejercicios de ACT (Hayes, Strosahl y Wilson, 1999) como el epitafio,   donde se le pide al individuo que describa la frase que le gustaría que pusieran en su epitafio o esquela mortuoria. Generalmente, esa frase resume los problemas o anhelos de su vida, lo que quiso conseguir y no pudo, lo que le gustaría conseguir al final de su vida, la imagen que quiere dar ante los demás, etc. De esta forma, sirve como recurso para observar no solo las posibles CCR1, sino también los valores o principios vitales de esa persona. De forma similar, también se utilizan en FAP ejercicios de mindfulness o «conciencia plena», que aunque es un término difuso, hace referencia a la experiencia privada de darse cuenta de la actividad y contexto del momento presente. El objetivo en este tipo de ejercicios es provocar CCR1, en los que el cliente observe y sea capaz 116

de mantener esa observación sobre pensamientos negativos, sentimientos y otros eventos privados que habitualmente tiende a evitar (Kohlenberg, Tsai, Kanter y Parker, 2009). De esta forma, por ejemplo, refieren el ejercicio de mirarse la mano, donde el terapeuta da instrucciones para que el cliente se mire la mano, pero tomando conciencia de lo que está viendo, de lo que nota, y al mismo tiempo ser observador de sí mismo, observándose que está mirándose la mano. En casos de ansiedad, eventos privados aversivos o personalidad evitativa, los clientes tienden a evitar este ejercicio, les disgusta sentir lo que sienten. Se trataría de provocar esas CCR1 y extinguir la evitación de esas emociones privadas. También el ejercicio de conciencia-relajaciónaceptación  (Tsai et al., 2009) en el que se le pide al cliente fijarse en sí mismo, lo que siente en el momento presente, y para ello se le pide relajarse respirando despacio, y se asocia una palabra o frase clave en la que centrarse con los ojos cerrados, y a partir de ahí explorar las sensaciones de su cuerpo, haciendo una exploración progresiva de todo su cuerpo, y a continuación aceptando esas sensaciones, no permitiendo que los pensamientos distraigan, centrándose en el aquí-ahora de la respiración, sus sensaciones corporales y la palabra clave. Después se irá extendiendo este ejercicio con las palabras o frases problemáticas de su propio repertorio, con los pensamientos y emociones que evita, lo que le hace sentir mal, de forma que a través de este ejercicio el cliente va visualizando y aceptando esas emociones y sentimientos asociados a sus problemas, y que siempre evita. Sean cuales sean los ejercicios escritos o experienciales que se utilicen, lo importante en FAP es su función. Son la forma de crear situaciones y evocar CCR dentro de la propia sesión, para que puedan ser modificados en esa interacción in situ. De otra forma, la terapia es más interactiva y vital, que es lo que se pretende conseguir dentro de FAP. Utilizar ejercicios de otras terapias que ayudan al cliente no supone que la terapia de FAP pierda su propio fundamento y sentido sino que la hace más versátil y adaptada a las funciones de cambio que se quieren conseguir en el individuo (Valero y Ferro, 2015). ESCENA 8. EJERCICIOS EXPERIENCIALES EXPERIENCIALES Diálogo en la fase final del tratamiento en un cliente adulto mayor con problemas de intimidad, barreras para establecer relaciones sociales y una historia crónica depresiva. Observando el uso de un ejercicio experiencial para provocar emociones, intimidad y autenticidad. CLIENTE: La semana pasada pasada estuve con con un amigo, amigo, y la verdad es es que fue muy bien. bien.  Me sentía bien hablando de mí mismo, podía expresarme como soy, y le escuchaba atentamente. Realmente me ha servido mucho lo que hacemos aquí. TERAPEUTA: Eso está bien... has hecho por tu parte muchas más cosas que lo que  practicamos  practicamos aquí. Te has has atrevido mucho mucho más, has has visto que eres sincero sincero con la gente, y que te sientes bien por ello. CLIENTE: Sí... es verdad.

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TERAPEUTA: ¿Sobre qué hablasteis? CLIENTE: Pues... de nuestra vida, de cómo nos encontramos ahora, después de una vida ya vivida... Le conté mis problemas depresivos, y cómo poco a poco los estaba superando. Incluso le dije que esa conversación era producto también de la terapia. Me encontraba mejor, como para poder sincerarme... No me importaba hablar de mis depresiones y mis cambios. TERAPEUTA: Exactamente igual que aquí. Ya te sientes mejor porque los problemas han pasado. Tus emociones son más espontáneas, pero sobre todo la cantidad de cosas que has cambiado en tu vida es lo que más te hace avanzar. CLIENTE: Sí... pero aún me queda... no todo está acabado. TERAPEUTA:  Claro... estamos en evolución continua, nunca hay nada acabado, seguimos viviendo nuestra vida, y ahí está lo bueno. Nos queda mucho por hacer en esta vida... CLIENTE: Sí... bueno, lo dirás por tu edad, no por la mía... TERAPEUTA: Da igual la edad... He visto en ti la ilusión por hacer cosas nuevas, tu compromiso por cambiar tu vida, implicarte más con los demás. De hecho, me has contado varios de esos cambios, incluyendo esas conversaciones más  profundas  profundas con los amigos. amigos. CLIENTE: Sí... eso me ha ayudado mucho. No creía que ellos fueran a responder, me veían siempre depresivo, y ya ni me hablaban, pero yo tampoco quería verlos... He visto que realmente puedo cambiar, y estoy más satisfecho con mi vida... TERAPEUTA:  Estoy realmente contento de esos cambios, me siento muy bien por verte así... CLIENTE: Sí... yo también. TERAPEUTA: Ahora mismo ¿cómo te sientes en esta conversación? CLIENTE: Bien... a gusto... contigo hablo muy sincero, me gusta estar contigo. TERAPEUTA:  Yo también... ¿Podríamos hacer algo para dar un paso adelante? ¿Podemos avanzar un poco más?... CLIENTE: Ehm... no sé... quizá... no sé... TERAPEUTA:  Examina con sinceridad tus emociones actuales, ¿hay algo que te quede pendiente? ¿hay algo que siempre has querido hacer pero no te atrevías  porque te sentías mal? mal? ¿algo... ¿algo... con alguien... alguien... con con algún familiar...? familiar...? CLIENTE:  Hem... bueno... Ya hablamos hace tiempo del bajón que tuve cuando murió mi padre. Eso ya ha pasado. Pero ya sabes que me sentía mal, no era culpabilidad ni remordimientos, era que no pude despedirme de él. Ya te lo dije... Estaba fuera, muy lejos, y no pude despedirme de él, verlo antes de que muriera (casi llorando). TERAPEUTA:  Sí... entiendo. Te veo muy emocionado ahora, es normal, podemos trabajar eso también ahora, si quieres... CLIENTE: Uff... bueno... sí (casi llorando). No te preocupes, no estoy mal, es que me emociono al pensar en mi padre...

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TERAPEUTA:  Claro... quizá si lo hablas... de esa despedida... Como hemos hecho otras veces, quizá te ayude, y te sientas mejor después de tener todas esas emociones y no evitarlas. CLIENTE:  Sí... bueno... sí, es un lloro de alegría, no es tanto de tristeza por su muerte, sino emoción de su recuerdo, de cómo era, de nuestra relación... TERAPEUTA: Ajá... ¿cómo te sientes en este momento al recordarlo? CLIENTE: Bien... tranquilo... no pasa nada (lloroso). TERAPEUTA: Sí... veo por tu cara que no es tristeza. Me conmueves a mí también, sobre todo porque veo que... no es depresión, es quizá nostalgia, emoción por lo que recuerdas de él. CLIENTE: Sí... así es. No tiene nada que ver con cómo me sentía hace meses. Esto... hasta es positivo. Creo que nunca había pensado en mi padre de esta forma, sin sentirme triste. TERAPEUTA: Podemos aprovechar el momento, ese estado emocional en que estás ahora, y quizá afrontar otra situación con la que tuviste dificultades antes.  Podemos observar esas emociones emociones y utilizarlas utilizarlas para hacer esa despedida que no pudiste hacer en su momento. ¿Te parece? CLIENTE: No sé... pues... quizá... Pero, ¿qué quieres que haga? ¿Me despido de ti como si fueras mi padre? TERAPEUTA: Podría ser una opción, aunque ya vimos que yo no me parecía mucho a tu padre, no te he tratado igual que él, nuestra relación ha sido diferente. CLIENTE: Sí... seguro. Además, de ti me costaría despedirme... quizá más adelante, cuando llevemos más sesiones. TERAPEUTA:  Reconozco esa dificultad en despedirte también. Seguro que lo abordaremos más adelante. Pero ahora podemos centrarnos en tus sentimientos respecto a tu padre... CLIENTE: Sí... bueno... TERAPEUTA:  Si te parece... podemos hacer aquí ahora mismo una pequeña tarea  para que observes esos sentimientos, los tengas y no los evites, te ayudan a ser tú mismo. CLIENTE: Sí... ya... TERAPEUTA: Bien... podemos hacer este ejercicio que siempre provoca emociones intensas, pero es muy liberador, suele ayudar mucho a los clientes que he tenido... CLIENTE: ¿Sí?, ¿de qué se trata? TERAPEUTA: Bien... se trata de escribir una pequeña carta, o un verso, o cualquier escrito, como quieras... que expreses tus sentimientos sobre tu padre, y como hemos dicho, que te despidas de él, ¿qué le dirías?, ¿qué le escribirías? CLIENTE: Pero, ¿ahora?... No sé... TERAPEUTA: Si es muy corto, solo unos renglones, lo puedes hacer ahora mismo, aquí tienes un bolígrafo y folios. Se trata de expresar lo que sientes ahora mismo, sé sincero contigo, expresa todo lo que quieras... Si te parece te dejo

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cinco minutos para que estés tranquilo escribiendo. No tiene que ser largo, lo que te salga del alma...

CLIENTE: (Se pone a escribir, pensando.) TERAPEUTA: (Vuelve.)  ¿Qué tal? Veo que has estado llorando, ¿cómo te sientes ahora mismo? CLIENTE:  Bien... (casi llorando),  realmente no sé cómo he podido escribir todo esto. Ha salido así, como automático, lo tenía dentro, quería expresarlo y me ha servido... Me siento bien,... es lloro de alegría, me siento bien. Creo que me ha servido mucho. TERAPEUTA: (Leyendo el escrito, emocionado.) Es... profundo, tierno, has reflejado muy bien lo que sientes, cómo eres. Tu sinceridad me ha recordado otras cosas también de mi padre. Realmente es emocionante, no sé qué decirte... si ponerme a llorar contigo... CLIENTE: Uff... pues eso... no nos vamos a poner a llorar ahora los dos... TERAPEUTA: Por favor, ¿puedes leerlo en voz alta? CLIENTE: Bueno... sí... (leyendo la carta).

«Querido padre: No sabes cómo te echo de menos. Estábamos separados, pero siempre has estado en mi corazón. Recuerdo cómo eras, tu actitud, tu decisión al hacer las cosas, al decirlas... recuerdo tus silencios, tu dejar hacer. No eres de emocionarte, contigo las caricias no iban... pero siempre me has apoyado, has sido mi sustento, sabía que siempre estarías ahí si algo iba mal. Gracias por dejarme ir, por dejarme volar, por saber que fuera de casa me haría un hombre, me buscaría mi vida. Y así lo he hecho, he tenido la vida que he querido, gracias a ti, porque siempre has sido mi red. Me has dejado ser quien soy... Recuerdo una vez, enfermo, que me cogiste la mano, tu mano fuerte, protectora, sabía que contigo no podía pasarme nada, una mano que era mi esperanza, sentía que viviría, saldría de eso... Nunca olvidaré esa sensación, y ahora quiero yo agarrar tu mano, sentirla fuertemente, ser ahora yo quien la estreche, la apriete y sientas como yo que siempre estaré contigo. Te agradezco todo lo que has dado por mí, todo lo que me has ayudado, aunque no lo sepas. Me has dejado volar, y ahora soy yo quien he de dejarte volar, aunque no pueda, aunque me cueste. Yo tampoco soy de emocionarme, por eso nunca te he dicho todo lo que te quiero. Pero ahora sí quiero que lo sepas, no podría vivir sin todo lo que hiciste por mí. Por eso quiero despedirme diciéndote muy fuerte que... te quiero.» TERAPEUTA: Uff... me has hecho llorar a mí también... Realmente has dicho cosas que te han salido muy de dentro, que no te habías atrevido hasta ahora. ¿Cómo te sientes? CLIENTE: Bien... (casi llorando), he podido hacerlo. Creía que no podría, pero con todo lo que hemos hablado y todo lo que he expresado contigo, ahora ha sido fácil. Me ha salido así... casi de inmediato... ha sido algo muy profundo. TERAPEUTA:  Así es... muy emocional, emocional, muy sentido. Esto te hace ser una persona auténtica...

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CLIENTE: Sí... me siento bien, guardaré la carta para siempre. Se han descrito en este capítulo las ayudas que el terapeuta FAP puede utilizar en el desarrollo del proceso, no solo la evaluación pre-durante-post que pueda ir realizando mediante cuestionarios, preguntas estructuradas y registros observacionales, sino también otros procedimientos más experienciales, bien por escrito o bien vivenciales, que contribuyan al cambio terapéutico directo. Muchos de esos materiales y ejercicios aparecen en los distintos manuales de FAP, y también en las webs  dedicadas a esta terapia (que mencionamos al final del libro). Algunas de esas actividades se han elaborado dentro de FAP, pero no hay ningún problema en importar otro tipo de actividades y ejercicios vivenciales, incluso podría ser muy conveniente como hemos mostrado, siempre que tengan una función concreta para cambiar CCR1 y CCR2 dentro de la sesión.

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9 La formación y supervisión del terapeuta FAP La formación y supervisión de los terapeutas de FAP es una tarea fundamental y necesaria para poder llevar a cabo esas interacciones terapéuticas profundas e intensas, siempre lo mejor posible. Desde FAP se utilizan varios modelos de supervisión, tanto de forma individual como en grupo. En general, la supervisión dentro de esta terapia pretende generar un autodesarrollo como terapeuta a través de un proceso de entrenamiento, en el que la propia relación terapéutica con el supervisor sea una parte necesaria del proceso de aprendizaje, actuando como cliente frente a otro terapeuta más experimentado. Este proceso es tanto experiencial como didáctico. Según Tsai, Callaghan, Kohlenberg y Darrow (2009), la investigación ha indicado que los modelos de entrenamiento no contextuales, como el role-playing o el entrenamiento en habilidades sociales, tienen una efectividad limitada. Según nuestra experiencia, los conocimientos adquiridos desde estos modelos no se generalizan desde la sesión de supervisión hasta las sesiones clínicas del terapeuta en formación. Desde un punto de vista contextual, la supervisión debe ser una experiencia en sí misma, y debe ser creativa y enriquecedora, en el sentido de conseguir un desarrollo personal y terapéutico en la persona supervisada. Esto es difícil de conseguir a través de modelos basados en el role-playing,   que siempre suponen una simulación de situaciones, no las situaciones reales mismas. Hay dos formas de supervisión, como se ha indicado, de forma individual y en grupo. Hay varios modelos de supervisión en grupo, pero los más relevantes son los llevados a cabo por la Universidad de Nevada y por la Universidad de Washington (Tsai, Callaghan, Kohlenberg, Follete y Darrow, 2009). Desde hace más de una década se están realizando estudios de efectividad de estos entrenamientos de terapeutas. El programa más utilizado es el sistema FASIT de Callaghan (2006b), se ha aplicado y ha demostrado su efectividad (Callaghan, Gregg, Marx, Kohlenberg, y Gifford, 2004; Kohlenberg, Kanter, Bolling, Parker, y Tsai, 2002). Por otro lado, en Brasil, Wielenska y Oshiro (2012) han aplicado y publicado dos supervisiones de psicólogos noveles en FAP mostrando buenos resultados. También, Schoendorff y Steinwatchs (2012) han usado un sistema de supervisión basado en FAP para entrenar terapeutas ACT aunque aún no hay datos de este proyecto. Este mismo equipo (Manduchi y Schoendorff, 2012) publicó un caso de supervisión y tratamiento de un trastorno de personalidad realizado por un terapeuta no experto en FAP, mostrando su efectividad. Como hemos dicho, desde la propia Universidad de Washington se está llevando a cabo un estudio piloto aleatorizado de entrenamiento y supervisión de terapeutas a través de Internet, dirigido por la propia Mavis Tsai, y del que hay 122

resultados muy prometedores (Kanter, Tsai, Holman y Koerner, 2013). Nos centraremos en este capítulo en los modelos de supervisión individual, ya que pensamos que, aunque con diferencias en su realización, los objetivos y las competencias son equivalentes.

9.1. OBJETIVOS

DE LA SUPERVISIÓN EN  FAP

Existen dos objetivos en la supervisión y entrenamiento de terapeutas desde FAP (Tsai et al., 2009, 2012), uno es saber qué hacer y el otro saber cómo hacerlo . El primer objetivo es incrementar el conocimiento de las habilidades clínicas básicas tanto conceptuales como críticas en el terapeuta supervisado. Este objetivo se consigue a través del modelamiento de competencias, con instrucciones específicas de lo que tiene que hacer, asignarle lecturas recomendadas, el establecimiento de objetivos, y el moldeamiento de tales competencias a través del feedback   de la ejecución. El conocimiento básico de FAP consiste en un repertorio verbal para describir las características importantes del proceso terapéutico: 1) desarrollar una conceptualización del caso que permita comprender qué conductas del cliente son tipo CCR1 o CCR2; 2) evocar y reforzar de forma natural las CCR2, y 3) hacer un análisis funcional de las conductas del terapeuta tipo 1 y 2 que ocurran durante el tratamiento y en la supervisión. Este conocimiento verbal describe unas guías de actuación del terapeuta durante el tratamiento que evocarán clases de respuesta generales, de autoconductas gobernadas por reglas. En general, este objetivo del entrenamiento desde FAP pretende desarrollar flexibilidad en el terapeuta para que pueda observar el impacto de su propia respuesta en el cliente y ajustar su estilo, repertorio, etc., cuando y como sea requerido, adaptado al cliente. Todo esto se da en el contexto de ser un terapeuta genuino en la revelación de respuestas, y de ser sensible a los propios sentimientos que evoca el cliente y/o el terapeuta supervisado. Esto está relacionado con el segundo objetivo, que tiene que ver con incrementar el conocimiento emocional que está relacionado con el saber cómo hacer las cosas, como se describe más adelante. Dentro del proceso de supervisión se establece un código de diez competencias que hay que conseguir que muestre el terapeuta inexperto en FAP (Tsai et al., 2012): 1. Crear una conceptua conceptualización lización del del caso basada basada en el análisis análisis funcional funcional de conducta. 2. Comprender Comprender las CCR como como clases funcionales, funcionales, no topográfi topográficamente. camente. 3. Iden Identif tifica icarr CCR. CCR. 4. Responder Responder efectivam efectivamente ente a las CCR1. 5. Evoc Evocar ar CC CCR. R. 6. Responder Responder efectivam efectivamente ente a las CCR2. 7. Reforzar Reforzar naturalmente naturalmente con repertorios repertorios que impliquen: impliquen: calor, autenticidad autenticidad,, toma de riesgos y autorrevelaciones. 123

8. Demostrar Demostrar que se tiene tiene conciencia conciencia del impacto impacto del reforzamien reforzamiento. to. 9. Demostrar Demostrar conciencia conciencia de las propias propias conductas conductas del terapeuta terapeuta tanto las de tipo 1 como las de tipo 2. 10. Dar interpretacion interpretaciones es basadas en el análisis funcional funcional de lo que ocurre ocurre y utilizar estrategias de generalización. Por otro lado, un segundo objetivo consiste en moldear e incrementar la efectividad de las conductas del terapeuta relacionadas con notar, evocar, reforzar y fortalecer las CCR. Este saber cómo  tiene que ver con lo que el terapeuta hace en sesión. Se corresponde con conductas moldeadas por las contingencias y que probablemente el terapeuta no llegue a tener conciencia de ello. Según Tsai et al. (2009, 2012) es algo profundo, emocional e intuitivo. Siguiendo a estos autores, los objetivos están relacionados con la distinción entre conducta gobernada por la regla y la conducta moldeada por las contingencias (para más información sobre el tema recomendamos la lectura del capítulo 7 de Valero y Ferro, 2015). Este segundo objetivo se aprende a través de la exposición directa a una relación interpersonal intensa con el supervisor, en la que se van notando las respuestas emocionales importantes que ocurran en la relación. Este es el componente experiencial de la supervisión de FAP, ya que tanto lo que ocurre en supervisión como en la terapia son interacciones que se dan en un contexto relacional. Seguir estrictamente reglas, ya sean auto-generadas como dadas por un supervisor, puede interferir con lo que está ocurriendo en la sesión, y hay que ser cautos. Por otro lado, sería muy difícil llevar a cabo una terapia con un cliente que muestre dificultades en la relaciones de intimidad si el terapeuta presentara esas dificultades, y peor aún, si este tiene poca conciencia de sus limitaciones en la relaciones de intimidad. Esta es una de las razones por las que la supervisión se lleva a cabo de este modo. Cuando un terapeuta novel participa en sesiones de supervisión de FAP, el contexto que se genera va a evocar CCR1 relacionadas con la intimidad y moldeará y reforzará CCR2, respuestas moldeadas por las contingencias que le van a permitir hacer lo mismo con su cliente. Este entrenamiento experiencial en la supervisión ayuda a los supervisados a ser mejores ellos mismos como seres humanos auténticos y permitirá ayudar a sus clientes del mismo modo. Por ejemplo, un cliente puede mostrar conductas de acercamiento emocional y su terapeuta considerarlo como una CCR2, esto sería el primer objetivo de saber qué,  y el terapeuta debe responder a esa respuesta del cliente y debe saber cómo,  el segundo objetivo de la supervisión. Mientras que el primer objetivo está relacionado con un conocimiento intelectual de lo que hay que hacer, el segundo objetivo tiene que ver con diferentes habilidades relacionadas con el estilo personal de responder ante el cliente, su impacto en él y la habilidad de notar ese impacto y su reajuste posterior de ese estilo de respuesta. En general, se puede decir que un terapeuta aplica bien FAP no solo cuando aplica estos objetivos en la terapia, sino también cuando los aplica como ser humano en sus relaciones sociales de la vida diaria. Muchas de esas habilidades profesionales y personales se han descrito en los capítulos anteriores. 124

Las habilidades óptimas o clases de respuesta del terapeuta se han conceptualizado en el programa denominado FASIT (Functional Assessment of Skills for  Interpersonal  Interpersonal Therapist) Therapist)  de Callaghan (2006b). Este programa evalúa y asigna tareas durante la supervisión para ayudar al supervisado a desarrollar estas cualidades. El programa está organizado por clases de respuesta del terapeuta y para cada una hay: 1) unas claves contextuales  o funciones de estímulo discriminativas, esenciales para determinar por el terapeuta-supervisor si el terapeuta tiene las habilidades para identificar las características de esa clase de habilidad en concreto; 2) unos problemas  problemas con el control contextual apropiado definidos como una falta de discriminación de las condiciones o situaciones, momentos o personas con las que el terapeuta novel tiene dificultades, y 3) un repertorio de respuestas   que incluye ejemplos de las respuestas del terapeuta inexperto en las diversas habilidades (escapes, evitaciones, excesos, y déficits). La evaluación se realiza de dos maneras: a través de cuestiones de autoevaluación para el terapeuta supervisado y otras cuestiones de evaluación para el supervisor. Una de las cuestiones más interesantes, según nuestra experiencia, son los cuestionarios pre y post-sesión, unas hojas de registro idiosincráticas donde se le hace consciente al terapeuta inexperto de las dudas, errores, etc., que tiene ante ese cliente antes y después de la sesión clínica que llevará a cabo. Hay cinco grandes clases de habilidades que se deben fomentar durante el entrenamiento en supervisión: a)  Exposición  Exposición y aserción de necesidades necesidades . Una habilidad para identificar y afirmar,

y exponer de forma auténtica y asertiva los pensamientos, sentimientos y necesidades de uno mismo. Decir las verdades compasivamente y tomar riesgos de forma apropiada. b) Comunicación bidireccional.  Una habilidad para discriminar el impacto de uno sobre los otros (supervisor, cliente, pareja, etc.) y viceversa. c)  Manejar los conflictos conflictos . La habilidad de enfrentarse a los conflictos saludablemente y resolverlos efectivamente con los otros (clientes y el supervisor). No evitar la tensión interpersonal de los conflictos. Cualquier relación humana genera conflictos, incluso en terapia y las sesiones de supervisión. d)  Descubrimientos  Descubrimientos y cercanía cercanía interpersona interpersonall . Habilidad para revelar algo íntimo y conseguir cercanía interpersonal con los otros. Ser íntimo interpersonalmente y efectivo. Crear relaciones de intimidad y dar y recibir afecto. Autorrevelar nuestros propios sentimientos e información privada que debe ponerse al servicio de la terapia con el cliente y/o la supervisión profesional. e)  Experiencia  Experiencia emocional emocional y su expresión . La habilidad para discriminar, experimentar y expresar los sentimientos propios con los demás, buscando la utilidad de la terapia y/o la supervisión. Cada una de estas clases está desarrollada por una serie de cuestiones relacionadas con esa habilidad que ha de ser valorada, tanto por el terapeuta como por el 125

supervisor. Es imprescindible saber que estas habilidades deben de darse en el proceso de supervisión por parte del supervisado, y que es trabajo del supervisor conseguir esos objetivos. Hay una equivalencia funcional entre ambas situaciones, por un lado el terapeuta novel con su cliente y, por otro, el supervisor con el terapeuta supervisado. Es decir, el supervisor actúa de forma equivalente a como se haría con un cliente, pero en este caso con el supervisado. Buscando y observando, evocando y reforzando CCR y viendo el impacto de sus respuestas ante el supervisado. Como en cualquier supervisión es recomendable que el supervisor o el equipo de supervisión vea al supervisado, ya sea a través de vídeo o de alguna otra alternativa, y así poder entrenarlo. Aunque creemos que el programa es muy útil y efectivo para el entrenamiento en supervisión de los terapeutas, desde nuestra experiencia la conceptualización clásica de FAP donde se clasifican las CCR dentro y fuera de sesión, las claves históricas de esa persona y los procesos cognitivos, han resultado de gran utilidad para aplicarlo también sobre el terapeuta supervisado.

9.2. CREAR

UN ESPACIO SAGRADO PARA LA SUPERVISIÓN

Con los métodos de supervisión, el terapeuta-supervisor crea una potente relación con su cliente-supervisado que le va a ayudar a facilitar el conocimiento emocional con respecto a lo que hay que hacer en FAP. A este tipo de relación, los autores la han denominado crear un espacio sagrado   para la supervisión (Tsai et al., 2009, 2012). Como ya se describió en capítulos anteriores, este espacio sagrado es equivalente al que el terapeuta debe crear con su cliente. En este ambiente que debe crear el supervisor, el terapeuta supervisado debe sentirse seguro y cuidado para aprender a llevar a cabo la FAP. Se minimizan la presencia de estímulos aversivos y se maximiza el reforzamiento positivo. El supervisor tiene que ser auténtico a la hora de describir sus propios sentimientos y pensamientos, y también observar, evocar y reforzar las mejores cualidades de su supervisado. En este ambiente, tal como le debe ocurrir con el cliente, también el terapeuta supervisado progresa, toma riesgos, mejora y consigue cambios necesarios para transformarse en un buen terapeuta FAP. Dentro de la labor de supervisión, es muy importante que se focalice en el trabajo en vivo, en lo que es relevante, para que el terapeuta más inexperto crezca como terapeuta todo lo que sea posible. Estos métodos que utiliza el supervisor son: el modelado contextualmente aplicado  y el reforzamiento natural contingente,  aplicado como se ha dicho dentro de una relación intensa. Con modelamiento contextual se hace referencia al uso de modelos o imitación, donde el terapeuta-supervisor presenta los modelos a imitar, pero aplicado en lo que está ocurriendo en ese momento en la relación. Es decir, se presentan modelos no de manera artificial, sino contextuales en la conversación e interacción que se produce en ese momento. Esta forma de hacer un modelamiento, inmediato, natural y contingente con la interacción, es más potente que el modelamiento típico no 126

contextual donde el supervisado es un mero observador. De nuevo insistimos que en la supervisión FAP se debe evitar y limitar el uso de role-playing,   los ensayos conductuales, o los entrenamientos de habilidades sociales de manera aislada, porque usando estos métodos hay bastante riesgo de que sean artificiales, paralicen la acción momentánea, y con esto se disminuya la equivalencia funcional o el realismo de lo que se hace en terapia (Tsai et al., 2012). El supervisor y el supervisado deben ser conscientes de sus propias limitaciones (T1) y de sus propias mejorías (T2) en la relación de intimidad creada para detectar cuándo el terapeuta está mejorando. Como se ha comentado anteriormente, hay que evocar y reforzar naturalmente las conductas objetivo del terapeuta inexperto, y esto se realiza a la par del modelamiento contextual ya descrito. Una de las clases de conductas que hay que reforzar es ser valientes, y al tiempo disminuir la evitación de arriesgarse en la relación. Esto implica tomar riesgos, tener y expresar sentimientos (cariño, tristeza, enojo), ser vulnerable, encarar sus propios miedos, y recibir el silencio, la crítica, el conflicto o el desacuerdo. Eliminar la evitación hacia todas estas conductas privadas va a facilitar la aplicación de las cinco reglas de la terapia, que ya mencionamos. Tsai et al. (2012) proponen una tabla con una serie de preguntas de utilidad para la supervisión, dirigidas desde el supervisado hacia el cliente, desde el supervisado hacia el supervisor, y también desde el supervisor hacia el supervisado. Estas preguntas facilitan la toma de conciencia de lo que hay que hacer y disminuyen la evitación. Preguntas por ejemplo como: ¿Qué pensamientos/sentimientos te evoca lo que hace el otro?,  esto aplicado tanto para el supervisado en relación con el cliente, como el supervisor en relación con lo que hace el supervisado y del supervisado hacia el supervisor. Otra pregunta típica es: ¿Qué evitas en la relación con el otro?,  que al igual que la pregunta anterior se produciría en los tres contextos relacionales. Es importante comentar en las sesiones de supervisión las intuiciones del supervisor, puesto que suponen que este terapeuta novel percibe alguna estimulación, aunque sin formularla verbalmente, mientras que el terapeuta-supervisor u observador externo puede darse cuenta mucho mejor de cuáles son las conductas problemáticas, las reacciones que han ocurrido en uno y otro, y un posible análisis funcional de la conducta de lo que está ocurriendo con ese tema concreto (Valero y Ferro, 2015). Para ello, la utilización clásica de grabaciones de las sesiones, o bien observaciones externas a través de un espejo unidireccional, o a través de medios electrónicos, puede ser una tecnología que ayude también en esa supervisión. Especialmente, por cuanto la observación y registro una y otra vez de las conversaciones ya realizadas durante la terapia ayudan a autocorregirse y tener un contexto verbal más objetivo desde el que realizar análisis funcionales, tipos de CCR, las reglas aplicadas, o las contingencias apropiadas o no que haya realizado el terapeuta en esas sesiones.

9.3. ÉTICA

Y PRECAUCIONES EN LA SUPERVISIÓN

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Hay que tener en cuenta que durante la supervisión ocurren análisis funcionales de la misma manera que ocurren durante la terapia FAP con los clientes, lo que puede ser CCR1 para un supervisado puede ser CCR2 para otro, puesto que lo que se considera es la función que tiene esa conducta para esa persona en concreto. Así, pues, lo que para un terapeuta novel puede ser un error (T1), puede ser un acierto para otro (T2), y no hay una única forma de hacer bien la terapia FAP. Quizá sea esta la mayor precaución que el supervisor debe tener. La mayor dificultad que tienen los terapeutas noveles en FAP es conseguir una relación profunda con el cliente, ya que esto supone tomar una serie de riesgos con relación a la confianza y la vulnerabilidad. De esta forma, para un determinado terapeuta novel evitar situaciones de conflicto o evitar entrar en mayor intimidad puede ser un error (T1 o CCR1), pero para otro terapeuta más directivo que intente imponer siempre su criterio, esa evitación podría ser un acierto (T2 o CCR2), o bien si se percibe una posible seducción o intimidad sexual, esa evitación de mayor intimidad podría ser también un acierto (T2 o CCR2). El trabajo del terapeuta supone además vivir lo que está ocurriendo, es decir, estar en el presente, abierto a lo que uno siente y piensa, y reducir la evitación emocional en esa situación; y esto no es fácil, y el supervisor debe tenerlo en cuenta. La supervisión y la terapia tienen muchas cosas en común, como se ha ido señalando a lo largo de este capítulo. En general, tener una mentalidad colaborativa, la importancia de fijar metas y medir el progreso, el manejo sensible de los desequilibrios de poder y crear un ambiente de estímulo y esperanza son todas cualidades de un buen terapeuta FAP (Tsai et al., 2009). También hay algunas diferencias, por ejemplo, ser supervisado por varios terapeutas puede ser algo muy útil en el aprendizaje y enriquecimiento de un terapeuta novel, pero no es muy adecuado en el caso de los clientes entrar en esa relación terapéutica con varios terapeutas al tiempo. Hay que ser cuidadosos a la hora de supervisar a alguien y no centrarse en los problemas con el cliente que el supervisado pueda tener, sino en lo que el propio terapeuta novel muestre ante el supervisor. No es tan importante centrarse en las cuestiones personales del supervisado, sino la exploración de cómo esas cuestiones personales impactan en su propio trabajo. El terapeuta-supervisor debe hacer igual que en una terapia, no dar indicaciones o reglas sobre qué hacer concretamente, sobre cómo llevar la terapia en las siguientes sesiones, o cómo resolver un conflicto con un cliente, sino en cómo reacciona y cómo se siente el terapeuta novel ante esas situaciones y, a partir del análisis funcional de sus propias interacciones, considerar él mismo cómo actuar en las siguientes sesiones. Hay que ser sensible a los desequilibrios de poder como lo llaman Tsai et al. (2009) entre supervisor y supervisado, en orden de prevenir un posible abuso de poder por parte del supervisor. Es importante que el supervisado dé un consentimiento informado del tipo de relación de supervisión, y que esta va a ser intensa e interpersonal, además de asegurar que la confidencialidad será guardada sobre todas las informaciones e interacciones expuestas en la sesiones de supervisión. La mayoría de los terapeutas que han sido supervisados desde FAP llegan a ser más 128

efectivos, honestos, abiertos, aman más a la gente en su trabajo y también a los demás en su vida privada (Tsai et al., 2009). Tanto en la supervisión como en la práctica de FAP, sentirse demasiado cómodo nos indica que no se están tomando riesgos, que no se tiene una apertura en la relación, que no se están sacando las dificultades que una persona tiene al relacionarse íntimamente. La recomendación es dejar el perfeccionismo y abrazar la incomodidad (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017). Aprender psicoterapia es una elección que está relacionada con el conocimiento, las técnicas y la experiencia del terapeuta, pero también está muy relacionada con los valores personales del terapeuta. ESCENA 9. S UPERVISIÓN Diálogo en la supervisión de un terapeuta supervisor frente a otro novel, cuya relación es como un cliente frente al supervisor. Observando las emociones e intimidad en la supervisión, así como los T1 y T2 del terapeuta novel en un caso clínico de una joven con un comportamiento muy hostil y agresivo en sus relaciones sociales y con el terapeuta. SUPERVISOR: Cuéntame... ¿cómo ha ido la sesión con ella? NOVEL:  No muy bien... creo que me he equivocado varias veces, he metido la  pata...

SUPERVISOR: Cuéntame... ¿por qué dices eso? NOVEL:  En principio la sesión comenzó bien, contándome cosas, pero pronto comenzó a alterarse... cambió el tono de voz, parecía más agresiva... SUPERVISOR: ¿Cómo te sentiste en ese momento? NOVEL: Pues... en alerta, no sabía lo que pasaba. SUPERVISOR: ¿A qué crees que se debía ese cambio en ella? NOVEL: No sé... quizá no estaba atenta... SUPERVISOR:  ¿Eso significa que no estabas atenta a las CCR que pudiesen ocurrir? NOVEL: Sí estaba atenta, pero a lo que decía ella, y pensaba qué le iba a preguntar a continuación, pero es que no sé qué tipo de conducta era... SUPERVISOR: Visto ahora... ¿podrías pensar qué tipo podría ser ese cambio de tono  y agresividad? agresividad? NOVEL: Pues, podrían ser CCR1. SUPERVISOR: ¿Por qué? NOVEL:  Pues, son las más problemáticas... lleva haciendo eso las tres últimas sesiones, se muestra agresiva hacia mí, y no sé por qué... SUPERVISOR: ¿Le has hecho a ella esa pregunta, precisamente? NOVEL: No, no le he preguntado por qué estaba siendo agresiva. La verdad es que ni aplicaba la regla 1 ni la 4, no buscaba paralelismos con su vida diaria y lo

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que me estaba mostrando ante mí. Ahora sí lo veo. SUPERVISOR: ¿Cuáles son las diferencias? ¿Por qué ahora lo ves y entonces no te diste cuenta? NOVEL: Porque... porque en ese momento me quedé en blanco, me estaba atacando  y no sabía sabía por dónde dónde seguir. SUPERVISOR: ¿Cómo te sientes cuando ella es hostil en sesión? NOVEL: Pues... me bloqueo. No sé qué decir... SUPERVISOR: Y conmigo, ¿cómo te sientes? NOVEL: Bien, tranquila... SUPERVISOR: ¿Cómo te podrías sentir bloqueada conmigo?, ¿qué tendría yo que hacer? NOVEL: Pues, que me me dijeras que lo estoy estoy haciendo haciendo mal, que que no tengo tengo ni idea... idea... SUPERVISOR: ¿Qué crees que pienso de ti? NOVEL: No lo sé, que que no tengo tengo ni idea, idea, ... que necesito leer leer más. SUPERVISOR:  Pero ahora no te quedas bloqueada bloqueada conmigo. conmigo. Debe haber alguna diferencia. Cuando en tu vida alguien es hostil, ¿cómo reaccionas? NOVEL: Pues, creo que de la misma forma. Pero contigo es diferente diferente porque tengo confianza. SUPERVISOR: ¿Y no confías en tu cliente? ¿Cómo puedes hacer que confíe en ti y tú en ella? NOVEL: Pues...imagino  Pues...imagino que arriesgando arriesgando y expresando expresando lo que que siento. A ella ella no le he dicho que me siento bloqueada, en cambio a ti sí. SUPERVISOR: Exacto... ahora mismo conmigo sí estás expresando cómo te sientes, ¿por qué no hacerlo con ella también? NOVEL: Sí, debería hacerlo. SUPERVISOR: Ya... pero se trata de hacerlo bien en su momento (alzando la voz). NOVEL: Ya, sí... lo siento, sé que me he equivocado, lo haré mejor en la próxima sesión . SUPERVISOR: Siempre dices lo mismo... así llevamos tres sesiones (alzando la voz). NOVEL: Ya, sí... no sé  (silencio).  (silencio).

SUPERVISOR: (deja pasar un silencio). NOVEL: Ya, sí... tengo que estar más atenta... SUPERVISOR: ¿Cómo te has sentido cuando he subido la voz? NOVEL: Bien... bueno, sorprendida, no te había visto así antes. SUPERVISOR: ¿Qué es lo que he provocado en ti en este momento? NOVEL: No sé... un poco avergonzada, avergonzada, arrepentida... arrepentida... SUPERVISOR:¿Por qué no te sinceras y hablas de lo que provoco en ti? NOVEL: Sí... debería... SUPERVISOR: ¿Te has dado cuenta de que he provocado la misma reacción que tienes con tu caso clínico, cuando ella aumenta la voz y se vuelve más agresiva?

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NOVEL: Sí... un poco... pero me ha sorprendido. SUPERVISOR:  Efectivamente.  Efectivamente. Pero también en el fondo es como me sentía yo, un  poco frustrado, te lo llevo diciendo varias sesiones y tenía que mostrarte cómo me sentía yo. NOVEL: Sí... lo he visto... lo he sentido, esa agresión, como en el caso de ella. SUPERVISOR: Ahora mismo, mismo, ¿cómo ¿cómo te sientes sientes conmigo? conmigo? NOVEL: Bien... un poco aliviada, porque... bueno... no era real. SUPERVISOR: Sí era real, es como me siento, frustrado de tanto insistir. ¿Cómo lo sientes tú? NOVEL: Bueno... pues... también aquí contigo me he quedado en blanco, no sabía qué decir... SUPERVISOR: Ya estás diciendo algo... continúa... NOVEL:  Me siento un poco mal cuando me has atacado, sé que lo he hecho mal,  pero no sé por qué esa esa negatividad... negatividad... SUPERVISOR: Ajá... hum... hum... NOVEL: No sé... me dejas en blanco, no no sé qué he he dicho que que te ha puesto puesto así... así... SUPERVISOR: Hum... NOVEL:  Me siento mal por esa reacción que he provocado provocado en ti... No sé qué  hacer... SUPERVISOR:  Pues lo que acabas de hacer, expresar lo que sientes, mostrar tu reacción, mostrar tus propios miedos. Así has sido sincera, has creado intimidad, y el cliente podría entender lo que provoca cuando habla de esa forma agresiva contigo y con los demás.

En este capítulo se ha visto la necesidad de realizar tareas de supervisión de terapeutas más experimentados respecto a otros noveles, o en proceso de aprendizaje. En FAP se cultiva la relación emocional, intensa y auténtica entre cliente y terapeuta, y esa misma relación se ha de establecer entre el terapeuta con experiencia y el novel. La forma de abordarlo, como hemos visto, es plantearla como una relación auténtica, no mediante role-playing,  sino utilizando el mismo acto de supervisión para enseñar en directo las habilidades necesarias, tanto las más profesionales como las más personales, pues todas ellas han de ponerse en marcha en el marco terapéutico. De nuevo, la mejor forma de aprendizaje de esas habilidades es la directa, vivencial o experiencial, por modelamiento y moldeamiento directo del terapeuta experimentado.

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10 Consejos finales La Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) se centra como forma de cambio en la interacción terapéutica. Este es un elemento clave que permite que sea utilizada junto con otras psicoterapias mejorándolas. La diferencia respecto a esas otras, como ya hemos señalado, son las bases experimentales y conductuales que fundamentan la actuación durante esa relación terapéutica. Puede formar parte de psicoterapias como: cognitivo-conductuales, otras contextuales, sistémicas, gestálticas, humanistas o psicoanalistas, puesto que todas ellas están manejando siempre una interacción entre dos personas, y actuando fundamentalmente a través del lenguaje. Ello no implica que defendamos el eclecticismo, ni que todas las psicoterapias sean igual de efectivas, sino de que FAP está utilizando mecanismos de cambio (el análisis funcional de la conducta) durante la interacción terapeuta-cliente, que están también presentes siempre cuando otros terapeutas hablan con sus clientes. La diferencia es que dentro de FAP el terapeuta conoce las leyes de conducta y principios de funcionamiento de la/s conducta/s que está tratando. De ahí que, por la simple apariencia, alguien que no conozca la psicoterapia, si observa una sesión de tratamiento con FAP (o bien, lea las escenas ilustrativas que presentamos en este libro) solo observará una conversación, más o menos íntima, entre dos personas. Sin embargo, el terapeuta FAP y conocedor de los principios de conducta, sí que puede identificar cuáles son esos mecanismos en cada escena, qué conductas se están cambiando, qué técnicas de modificación de conducta se están utilizando en un momento dado, qué objetivo tienen los ejercicios experienciales y las emociones que se manejan durante la terapia, etc. La mera apariencia terapéutica, sin conocimiento de sus principios de conducta, no basta para aplicar FAP.

10.1. INTEGRACIÓN

CON OTRAS TERAPIAS

Las primeras aplicaciones de FAP precisamente se han realizado como mejora de otras terapias contextuales, como ACT (Gifford et al., 2011; Martín-Murcia, Cangas y Pardo, 2011; Paul, Marx y Orsillo, 1999), incluso la denominada  Functional  Functional nalytic Acceptance and Commitment Therapy   (FACT, Callaghan et al., 2004; Gifford et al., 2011) es una mezcla estructurada de ambas. Estos estudios muestran cómo la combinación de ACT+FAP produjo mejores resultados que por separado. También se ha empleado en combinación con la Activación  Activación Conductual Conductual  (Manos et al., 2009, McClafferty, 2012), en estos casos clínicos añadir el componente interactivo de FAP mejoró los problemas ansioso-depresivos, conductas sociales y 132

tabaquismo en los clientes que trataron. Y se ha comparado también su eficacia al combinar  Mindfulness  Mindfulness  con FAP (Bowen et al., 2012; Kohlenberg et al., 2015), aunque los resultados fueron similares con ambas. Por otro lado, también se ha empleado en combinación con terapias cognitivoconductuales (como la de Beck) (Gaynor y Lawerence, 2002; Kohlenberg et al., 2002; Kohlenberg et al., 2010; Pedersen et al., 2012; Weeks, 2013), o la terapia interpersonal (Maitland y Gaynor, 2012). Esas experiencias muestran que añadir los componentes de FAP a una intervención cognitivo-conductual estandarizada, en cuanto a centrarse en la interacción terapéutica, en el cambio en directo de las CCR, y en conseguir una estrecha relación terapéutica, ayudan a mejorar otras terapias más centradas en los cambios de cogniciones, y no tanto en contingencias directas. Además de aplicarse a los problemas individuales de diversos tipos ya mencionados, FAP también ha comenzado a aplicarse en grupos, en terapia de parejas, en niños con trastornos negativista-desafiantes, y adolescentes con problemas de habilidades sociales; incluyendo también una variedad denominada  Functional  Functional nalytic Rehabilitation  (FAR, Dykstra, Shontz, Indovina y Moran, 2010; Holmes et al., 2003) para personas con trastornos mentales graves. En Valero y Ferro (2015), y en Ferro, Valero y López (2016) puede encontrase una revisión sistemática de todos estos estudios. En suma, la flexibilidad de FAP y el hecho de manejar la relación terapéutica es un valor añadido que puede mejorar el abordaje de casos crónicos o difíciles, que parecen no progresar con otras terapias, o que podría obtener mejores resultados al combinarse ambas aproximaciones en el mismo cliente. Como hemos visto, las reglas terapéuticas son orientaciones muy útiles para un psicoterapeuta, pero podrían serlo para cualquier otro que trabaje con otras aproximaciones, y que quiera centrar también su trabajo en la relación terapéutica. Desde FAP se dan fundamentos, explicaciones y bases experimentales sobre qué es lo que permite el cambio en esa relación terapéutica.

10.2. CONSEJOS

PARA TERAPEUTAS

Como en toda psicoterapia el aprendizaje es lento y progresivo. Desde FAP no hay certificaciones terapéuticas, ni cursos obligatorios por lo que pasar para aplicarla. Como hemos descrito, los objetivos, principios y reglas terapéuticas son sencillos, solo son necesarias dos condiciones: 1) conocer las leyes y principios del análisis funcional de la conducta, y 2) tener experiencia en intervenciones terapéuticas más sencillas o más estructuradas. Desde esa base, el terapeuta puede comenzar a aplicar esas reglas terapéuticas y aprender en el proceso mismo si es sensible a las contingencias del cliente; el moldeamiento mismo durante el proceso hará que se perfeccione en su trabajo. Quizá algunos terapeutas tengan la impresión de que justo eso es lo que ya hacían, y es que probablemente ya estaban siendo moldeados por la propia relación con sus 133

clientes, igual que el buen profesor es moldeado por el aprendizaje que consigue en sus alumnos. La cuestión, si han leído y puesto en práctica lo que describimos en los diversos capítulos, es que ahora pueden hacerlo con más conocimiento de causa, ahora pueden saber por qué determinadas interacciones funcionan y otras no, por qué la forma en que dicen las cosas a sus clientes afectan en mayor o menor grado a sus clientes y, sobre todo, por qué su pasión o entusiasmo profesional parece mejorar más la vida de sus clientes. Siguiendo las palabras de Mavis Tsai (Holman, Kanter, Tsai y Kohlenberg, 2017), un terapeuta está utilizando FAP cuando: 1. Se centra en conductas conductas clínicamente clínicamente relevantes relevantes dentro dentro de la terapia. terapia. 2. Entiende lo lo que pasa dentro dentro de la interacción interacción terapéutica terapéutica en términos términos de funciones. 3. Participa Participa en la interacción terapéutica terapéutica estando estando atento, mostrand mostrandoo valor y amor en su relación. 4. Utiliza la propia propia interacción interacción para moldear moldear las conductas conductas que funcionalmen funcionalmente te están relacionadas con los problemas del cliente. Para terminar este apartado, hemos de resumir algunos consejos para los terapeutas que se aventuren utilizando FAP: 1. Es una terapia terapia de principios principios sencillos, sencillos, pero difícil difícil de aplicar, requiere requiere experiencia personal y terapéutica. 2. La mejor forma forma de aprenderla aprenderla es practicarla practicarla.. Es una interacción interacción entre entre dos personas, siempre se cometen errores, pero la autenticidad del terapeuta puede superarlos y aprender en su propio proceso con los clientes. 3. La práctica práctica ha de ser deliberada, deliberada, atendiendo atendiendo a conductas conductas específicas, específicas, practicando las mejoras y siendo sensible a los cambios. La flexibilidad y adaptabilidad del terapeuta es su mejor habilidad. 4. El aprendizaje aprendizaje en sesiones sesiones de supervisió supervisiónn en grupos de de terapeutas terapeutas o individuales con otros terapeutas más experimentados es la forma óptima de conseguirlo. 5. El terapeuta terapeuta ha de ser el primero primero en ser sensible, sensible, sincero, sincero, vulnerable vulnerable,, comprometido y abierto a la experiencia de su vida. Las diversas psicoterapias contextuales recomiendan también que el terapeuta pase por las experiencias que se piden al cliente, o que practiquen las habilidades personales y terapéuticas que son necesarias en cada una, por ejemplo, habilidades dialécticas, mindfulness,   compasión o flexibilidad psicológica. Desde FAP el terapeuta también ha de conocerse a sí mismo (sus conductas y reacciones). Como hemos descrito en capítulos anteriores, la habilidad para notar y modular las propias reacciones le sirve para presentar contingencias adecuadas a la conducta del cliente, dar el feedback  adecuado,  adecuado, o provocar a partir de ellas las CCR1 que han de cambiarse durante el proceso. De esta forma, el terapeuta debe estar dispuesto no solo a 134

aprender de su propia experiencia clínica con los clientes, sino también a partir de su propia vida. Ha de afrontar sus propios miedos y evitaciones, sus problemas de intimidad o de autenticidad, aceptar el malestar y la incertidumbre, aprender a ser y sentirse vulnerable ante los demás, ser capaz de arriesgarse y salir de su zona de confort habitual. En palabras de Bob Kohlenberg, si el terapeuta está muy a gusto con su cliente, y no siente incomodidad o no se arriesga a ir más allá en las interacciones, no está desarrollando bien la terapia FAP.

10.3. IMPORTANCIA

ÉTICA EN

FAP

Como se ha podido observar durante la descripción de las características y habilidades necesarias para realizar FAP, el terapeuta está trabajando continuamente con valores. No solo ha de conocer y comprender los valores que tiene el propio cliente, de cuáles parte y hacia cuáles quiere caminar el cliente, sino también los del terapeuta mismo. De esta forma, puede ocurrir que de manera inadvertida el terapeuta trate de orientar, seducir o buscar para el cliente los valores que él mismo considere los más adecuados. Pero, el objetivo final básico es conseguir un cliente con conductas provechosas, significativas y comprometidas en su vida personal y en su entorno social. Sin embargo, en ciertas condiciones los valores del cliente pueden chocar frontalmente con los del terapeuta. Este hecho no sería fundamental en la terapia por cuanto el terapeuta no debería intentar cambiarlos, sino ajustarse a ellos y dirigir al cliente hacia una forma constructiva de esos ideales o valores. Pero, sí sería fundamental y sería motivo para derivar a otro terapeuta porque obligaría a fingir al terapeuta, difícilmente podría reforzar de manera natural, o bien todas las interacciones serían una batalla continua de CCR1, que el terapeuta difícilmente podría moldear hacia otras CCR2. Por ejemplo, si el terapeuta tiene unos valores familiares y de pareja muy establecidos, mientras el cliente está mostrando sufrimiento por cambios continuos de pareja en su vida, con gran promiscuidad sexual y también por valores políticos diferentes a los suyos, probablemente sea una terapia difícil para el terapeuta y sería preferible derivarlo a otro profesional. Puede ocurrir de forma similar, en una terapia sobre un caso de dificultades en la orientación sexual, si el terapeuta no tiene valores abiertos y flexibles en cuanto a relaciones sexuales, podría orientar el caso hacia valores que el propio cliente no deseaba en principio. O bien en otro ejemplo, un caso de maltrato de pareja donde los valores del cliente son muy machistas, tradicionales y autoritarios, pueden chocar de frente con los del terapeuta, que quizá sea más flexible, y si además el terapeuta es una mujer, la dificultad para conectar con el cliente es aún mayor. En estas situaciones, desde FAP siempre sería deseable no abordar la terapia y derivar a otros profesionales y terapias donde los valores personales y la autenticidad de la relación no fuesen tan fundamentales. En general, los valores en FAP se tratan de una forma inductiva en el sentido de estimarlos y confrontarlos conforme surjan de forma natural y espontánea 135

en la sesión. A diferencia de otras terapias contextuales, como ACT que lo hacen de forma deductiva, provocando esa estimación de valores, aquí son una parte más de la relación terapéutica y sobre todo de la autenticidad e intimidad entre terapeuta y cliente. Desde FAP también se reconoce que durante el proceso ocurre una influencia bidireccional. El terapeuta también se va a ver influido por los valores e interés del cliente. Desde la denominada  FAP verde (Tsai, Kohlenberg, Bolling y Terry, 2009), se propone el trabajar unos valores que vayan más allá de lo personal, en los que el terapeuta se vea comprometido, pero el cliente también, a trabajar en pos de objetivos más amplios: estar comprometidos con el mundo, ayudar a los demás, mejorar nuestro ambiente y el que tengamos en un futuro, ser altruista, tener un propósito en la vida, y estar abierto al contacto y la colaboración con los demás para construir un mundo mejor. En esencia, buscar este tipo de objetivos son formas muy naturales de reforzar y mantener los repertorios de autoconocimiento, intimidad y compromiso que se consiguen individualmente en la terapia FAP. En suma, se promueve vivir una vida significativa, que tenga sentido.

10.4. EL

FUTURO DE FAP

Las terapias contextuales, al igual que ocurre con FAP, tienen ya tras de sí un reciente pasado de publicaciones e investigaciones sobre su eficacia y efectividad. En el caso de FAP ha mostrado su eficacia en múltiples casos clínicos y tipos de trastornos en adultos, cuyos elementos comunes sean problemas emocionales, de intimidad, personalidad, problemas crónicos, problemas de relaciones sociales y de pareja, etc. También ha mostrado una eficacia similar a otras terapias cognitivoconductuales, pero mejorándolas cuando se incorpora como un elemento añadido a esas terapias. Sin embargo, aún son pocos los estudios aleatorizados de grupos, que muestren esa efectividad comparativa de manera independiente. Ese es uno de los retos y caminos en los que continúa la investigación de equipos diversos, pero también se realiza investigación sobre los procedimientos de evaluación específicos, para mostrar que son clínicamente útiles, y son sensibles para valorar la eficacia de esta terapia no solo antes y después del tratamiento, sino para mostrar la evolución progresiva que va ocurriendo dentro de la terapia. Un área de investigación en desarrollo y de lo más prometedora es el estudio detallado de las interacciones terapeuta-cliente, minuto a minuto, analizando los tipos de conductas y las contingencias que ocurren en esas relaciones. Todas las psicoterapias suelen enfatizar la importancia de la interacción terapéutica, de la relación y empatía entre terapeuta y cliente, pero estudian esas relaciones a través de formatos de cuestionarios en los resultados finales del proceso. Desde FAP se pretende estudiar el proceso de cambio in situ por observación directa y ver cómo se produce ese cambio dentro de la interacción terapéutica. Lo fundamental para un tratamiento terapéutico es mostrar no solo que es eficaz y 136

efectivo, sino cuáles son los elementos activos que producen ese cambio. El proceso terapéutico suele ser largo, e incluye una gran cantidad de técnicas y procedimientos en todas esas sesiones de intervención. Lo realmente interesante es poder probar qué mecanismos, dentro de la interacción terapéutica, son los responsables de esos cambios. El hecho de que FAP se centre en conductas clínicamente relevantes, y las clasifique por sus funciones, es una ventaja para poder estudiar e investigar este proceso. Es el reto de la investigación futura de esta psicoterapia, puesto que es funcional, pero también analítica y conductual, y esas características le permiten abordar la investigación desde una perspectiva más observacional y más experimental, centrada en causas y no en paquetes de tratamientos.

ENLACES

WEB CON ARTÍCULOS, TEXTOS Y MATERIALES SOBRE  FAP

https://functionalanalyticpsychotherapy.com. https://functionalanalyticpsychotherapy.com. http://socialconnection.uw.edu/.. http://socialconnection.uw.edu/ http://depts.washington.edu/uwcssc/content/researchers-0.. http://depts.washington.edu/uwcssc/content/researchers-0 https://contextualscience.org/fap_sig.. https://contextualscience.org/fap_sig https://www.youtube.com/watch?v=B9kg1UdzDvw (Mavis https://www.youtube.com/watch?v=B9kg1UdzDvw  (Mavis Tsai en TED).

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Cognitive-Behavioral Research and Therapy

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Edición en formato digital: 2018 Directora: Aurora Gavino © Luis Valero Aguayo, Rafael Ferro García © Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S.A.), 2018 Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 15 28027 Madrid [email protected] ISBN ebook: 978-84-368-3888-6 Está prohibida la reproducción total o parcial de este libro electrónico, su transmisión, su descarga, su descompilación, su tratamiento informático, su almacenamiento o introducción en cualquier sistema de repositorio y recuperación, en cualquier forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, conocido o por inventar, sin el permiso expreso escrito de los titulares del Copyright. Conversión a formato digital: REGA www.edicionespiramide.es

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Índice Prólogo 1. ¿Qué es y qué aporta FAP?

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1.1. ¿Qué es FAP? 1.2. ¿Cómo superar las limitaciones terapéuticas desde FAP? 1.3. ¿Qué aporta FAP? Escena 1. Comenzando

2. Fundamentos de FAP

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2.1. Las conductas clínicamente relevantes 2.1.1. CCR1 2.1.2. CCR2 2.1.3. CCR3 2.2. Las reglas terapéuticas 2.2.1. Observar las CCR 2.2.2. Evocar las CCR1 2.2.3. Reforzar las CCR2 2.2.4. Estar atentos a los efectos del reforzamiento 2.2.5. Proporcionar interpretaciones funcionales Escena 2. Dentro y fuera

3. El proceso terapéutico de FAP

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3.1. El contexto terapéutico 3.2. Esquema del proceso terapéutico 3.3. Etapas del proceso 3.3.1. Inicio 3.3.2. Esquema de conceptualización del caso 3.3.3. Fase intermedia 3.3.4. Terminación Ejemplo de esquema del análisis del caso de María

4. Técnicas de modificación de conducta 4.1. Condicionamiento clásico y extinción de emociones 4.2. El reforzamiento positivo 4.2.1. Reforzamiento natural 4.2.2. Reforzamiento diferencial 4.3. El moldeamiento 4.4. La extinción 4.5. El bloqueo de la evitación 146

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4.6. Relaciones de equivalencia entre estímulos Escena 4. Emociones y recuerdos

5. El lenguaje en FAP

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5.1. Conducta ecoica en la terapia 5.2. Tactos como descripciones 5.3. Mandos que tienen una finalidad diferente 5.4. Intraverbales de preguntas y respuestas 5.5. Autoclíticas y la autocorrección del lenguaje 5.6. Seguimiento de instrucciones Escena 5. Mandos y tactos

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6. Habilidades clínicas del terapeuta en FAP

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6.1. Las tres funciones principales del terapeuta en FAP 6.2. Conciencia, coraje, amor y conductismo 6.2.1. Ser conscientes (reglas 1 y 4) 6.2.2. Tener coraje y ser valientes (regla 2) 6.2.3. La causación múltiple y la estimulación suplementaria 6.2.4. Las autorrevelaciones del terapeuta 6.2.5. El amor terapéutico 6.2.6. Intervenir con los problemas del yo 6.2.7. Conductismo 6.3. Evitando los errores del terapeuta Escena 6. Intimidad y riesgo

7. Habilidades personales del terapeuta en FAP 7.1. Características o valores personales 7.1.1. Generosidad 7.1.2. Respeto 7.1.3. Colaboración con el cliente 7.1.4. Aceptación y tolerancia del cliente 7.1.5. Sensatez 7.2. Habilidades interpersonales 7.2.1. Ser afectivo y cálido 7.2.2. Tener empatía 7.2.3. Generar confianza 7.2.4. Mostrar autenticidad 7.2.5. Conocerse a sí mismo Escena 7. Autenticidad y confianza

8. Procedimientos de ayuda al terapeuta y la terapia 8.1. Grabación de las sesiones

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8.2. Cuestionarios de evaluación 8.3. Autorregistros como actividades 8.4. Actividades escritas 8.5. Valoraciones de las sesiones 8.6. Ejercicios experienciales Escena 8. Ejercicios experienciales

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9. La formación y supervisión del terapeuta FAP 9.1. Objetivos de la supervisión en FAP 9.2. Crear un espacio sagrado para la supervisión 9.3. Ética y precauciones en la supervisión Escena 9. Supervisión

10. Consejos finales

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10.1. Integración con otras terapias 10.2. Consejos para terapeutas 10.3. Importancia ética en FAP 10.4. El futuro de FAP Enlaces web con artículos, textos y materiales sobre FAP

Referencias Créditos

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