Tratamiento Inicial de La Epilepsia en Adultos

Tratamiento inicial de la epilepsia en adultos Autor: Steven Karceski, MD Editor de sección: Paul Garcia, MD Editor Adjunto: John F Dashe, MD, PhD Divulgaciones del colaborador 

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro  proceso de revisión por pares está completo. Revisión de literatura actual hasta:  jun 2018. | Última actualización de este tema:  20 de diciembre de 2017.

INTRODUCCIÓN - La epilepsia ep ilepsia es el síndrome de dos o más convulsiones convulsi ones no provocadas que ocurren con más de 24 horas de diferencia [ 1]. Las personas que han tenido dos o más ataques epilépticos no provocados tienen más probabilidades de continuar teniendo convulsiones. Las convulsiones son perjudiciales en la vida de un paciente y pueden causar lesiones. La epilepsia se asocia con discapacidad, resultados psicosociales adversos, tasas más altas de comorbilidad psiquiátrica y una mortalidad aumentada aproximadamente tres veces [ 2 ]. (Ver "Comorbilidade (Ver "Comorbilidadess y complicacio complicaciones nes de la epilepsia en adultos" ). El tratamiento de los pacientes con epilepsia se centra en tres objetivos principales: controlar las convulsiones, evitar o minimizar los efectos secundarios del tratamiento y mantener o restablecer la calidad de vida. El tratamiento inicial de la epilepsia es con un solo medicamento anticonvulsivo. Con una lista en constante expansión de medicamentos medicamentos anticonvulsivos disponibles, y ningún medicamento anticonvulsivo único que sea claramente superior en términos de eficacia o tolerabilidad, los médicos deben individualizar la elección del medicamento medicamento anticonvulsivo para cada paciente. Este tema discutirá el enfoque para el tratamiento inicial de la epilepsia. Otros temas discuten la evaluación de pacientes con convulsiones y epilepsia, otros aspectos de la terapia de la epilepsia y las características características de medicamentos anticonvulsivos específicos. (Consulte "Evaluación y tratamiento de la primera convulsión en adultos" y "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos" y "Evaluación y tratamiento de la epilepsia farmacorresistente" y "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" .)

CUÁNDO COMENZAR ANTISEIZURE DROGAS TERAPÉUTICAS Ataque no provocado por primera vez : el término convulsión no provocada provocada se refiere refiere a un ataque de etiología desconocida, así como uno que ocurre en relación con una lesión cerebral  preexistente o un trastorno progresivo del sistema nervioso (a menudo denominado convulsión sintomática remota).  Las convulsiones no  provocadas son distintas de las convulsiones  provocadas : las convulsiones convu lsiones provocadas p rovocadas se deben deb en a una afección afecci ón aguda, como una alteración tóxica o metabólica, un traumatismo craneoencefálico o un accidente cerebrovascular cerebrovascular agudo (es decir, ataques sintomáticos agudos). La decisión de iniciar o no la terapia con medicamentos en el momento de la primera convulsión no provocada en un adulto debe ser individualizada. Los principales factores a considerar al tomar la decisión son:

●El riesgo de convulsiones recurrentes, que v varía aría según los factores clínicos que se analizan a continuación (consulte "Riesgo de recurrencia de crisis epilépticas" más adelante). ●El beneficio aproximado que se puede esperar de un tratamiento farmacológico anticonvulsivo inmediato sobre el riesgo de convulsiones recurrentes (ver "Beneficio (ver  "Beneficio del tratamiento temprano versus diferido" a continuación) ●Los perfiles de efectos secundarios de varias opciones de medicamentos anticonvulsivos, que varían según las comorbilidades comorbilidades individuales del paciente y la edad (consulte "Perfiles de efectos secundarios" a continuación y "Condiciones médicas comórbidas" acontinuación). ●Valores y preferencias del paciente, particularmente con respecto a las consecuencias sociales de una convulsión recurrente (p. Ej., Implicaciones para la conducción o el empleo) (ver abajo "Beneficio del tratamiento temprano versus el diferido" ) Una guía basada en evidencia de la American Academy of Neurology y la American Epilepsy Society sobre el manejo de una primera convulsión no provocada en adultos también aboga por un enfoque individualizado que sopese el riesgo de recurrencia de ataques contra los efectos adversos de los medicamentos anticonvulsivos y considera al paciente educado preferencias [ 3 ]. La guía ofrece las siguientes recomendac recomendaciones iones específicas: ●Los adultos con una primera convulsión no provocada deben ser informados de que su riesgo de recurrencia de ataques es mayor temprano en los primeros dos años (21 a 45 por ciento). ●Las variables clínicas asociadas con un mayor riesgo pueden incluir una lesión cerebral  previa, un EEG con anomalías anomalías epileptiformes, una anormalidad significativa en la imagen cerebral y una convulsión nocturna. ●La terapia farmacológica anticonvulsiva inmediata, en comparación con el retraso del tratamiento en espera de una segunda convulsión, es probable que reduzca el riesgo de recurrencia en los primeros dos años, pero puede no mejorar la calidad de vida. En un  plazo más largo (> 3 años), es poco probable que el tratamiento farmacológico farmacológico anticonvulsivo inmediato mejore el pronóstico según lo medido por la remisión convulsiva sostenida. ●Se debe advertir a los pacientes que  que   el riesgo de efectos adversos de los medicamentos anticonvulsivos puede oscilar entre el 7 y el 31 por ciento y que estos eventos adversos son  predominantemente  predominantemente leves y reversibles. En pacientes con una primera convulsión no provocada que tienen una anomalía del SNC en la neuroimagen (como un tumor cerebral o tejido cicatricial de una lesión en la cabeza anterior o una infección del SNC), el riesgo de recurrencia de ataques es alto. En este caso, la mayoría de los médicos comenzarían el tratamiento después de la primera convulsión no provocada. De hecho, tales pacientes probablemente tengan un riesgo suficientemente alto de recurrencia de ataques para cumplir los criterios de epilepsia según las directrices de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) [ 1 ]. Estos criterios ahora consideran a los pacientes con una sola crisis no provocada y un riesgo estimado de recurrencia ≥ 60 por ciento en diez  años para tener epilepsia, similar a aquellos con dos ataques no provocados que ocurren con 24 horas de diferencia. (Ver  (Ver "Evaluación "Evaluación y tratamiento de la primera convulsión en adultos" y "Riesgo de recurrencia de ataques" a continuación). Por el contrario, los pacientes con una primera convulsión no provocada que tienen un examen normal (o no focal) y una neuroimagen normal (o inespecífica). En estos pacientes, el riesgo de

recurrencia de ataques es menor, y el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos puede diferirse razonablemente hasta después de una segunda convulsión no provocada. Las preocupaciones del paciente también pesan mucho en las decisiones de tratamiento. Si el riesgo de recurrencia de las convulsiones es bajo, y la persona valora mucho la evitación de los efectos secundarios, la terapia con anticonvulsivos puede retrasarse. Por el contrario, hay algunas personas que estarán muy preocupadas por la recurrencia de las convulsiones. En este caso, se puede iniciar un medicamento anticonvulsivo para reducir la recurrencia de ataques, a  pesar de lo que puede ser una baja probabilidad de convulsiones adicionales.

Riesgo de recurrencia de ataques : en ensayos prospectivos aleatorizados de personas con una primera convulsión no provocada, el riesgo de recurrencia estimado a los dos años en  pacientes no tratados varía del 40 al 50 por ciento [ 4-6 ]. El riesgo de recurrencia es mayor en el primer año después de la convulsión y disminuye con el tiempo; De 80 a 90 por ciento de los  pacientes que tienen convulsiones recurrentes lo hacen dentro de los dos años [ 7,8 ]. Los factores clínicos más replicados asociados con un mayor riesgo de recurrencia de ataques después de una primera convulsión no provocada incluyen [ 4-7 , 9-11 ]: ●Anomalías epileptiformes en EEG (ver "Electroencefalografía (EEG) en el diagnóstico de convulsiones y epilepsia" ) ●Causa sintomática remota, identificada por historia clínica o neuroimagen (por ejemplo, tumor cerebral, malformación cerebral, lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia, infección previa del sistema nervioso central) ●Examen neurológico anormal, incluidos los hallazgos focales y la discapacidad intelectual ●Una primera convulsión que ocurre durante el sueño (es decir, una convulsión nocturna) Cada uno de estos factores se ha asociado con un riesgo aproximadamente de 2 a 2,5 veces mayor de convulsiones recurrentes en estudios que incluyeron una combinación de pacientes tratados con medicamentos anticonvulsivos y pacientes no tratados. Hay una falta de evidencia con respecto a las interacciones entre varios factores de riesgo, y no hay una fórmula disponible  para determinar el riesgo aditivo [ 3 ]. Se han investigado otros factores de riesgo potenciales para la recurrencia de las convulsiones y siguen siendo más inciertos. Como ejemplo, los pacientes que tienen una primera presentación con estado epiléptico o con convulsiones múltiples en un solo día tienen más probabilidades de ser tratados con medicamentos anticonvulsivos que aquellos con una única convulsión de corta duración. Sin embargo, los datos limitados sugieren que la presentación con estado epiléptico, en ausencia de otros factores de riesgo, no aumenta el riesgo de recurrencia de ataques [ 6,7,9,12 ]. Del mismo modo, si un historial de convulsiones febriles anteriores se asocia con un mayor riesgo de recurrencia de ataques después de una primera convulsión afebril no provocada es incierto [ 6,7,9,11 ]. Los resultados del estudio han entrado en conflicto en cuanto a si un historial familiar de epilepsia afecta el riesgo de recurrencia [ 5-7,9,11 ]. Esto varía de acuerdo con el síndrome de epilepsia, ya que varios síndromes de epilepsia se han identificado como de origen monogenético.

Beneficio del tratamiento temprano versus diferido : para los adultos que presentan una  primera convulsión no provocada, el tratamiento con medicamento anticonvulsivo inmediato reduce el riesgo de recurrencia de las convulsiones en aproximadamente un 35 por ciento durante los próximos uno o dos años [ 4,5,10,13-17 ]. Esta estimación se deriva de un

metanálisis de cinco ensayos aleatorizados (n = 1600 pacientes) que compararon la terapia con medicamentos anticonvulsivos inmediata versus diferida en adultos con una primera crisis no  provocada [ 3 ]. Sin embargo, los estudios sugieren que comenzar un medicamento anticonvulsivo tiene poco impacto en el resultado a largo plazo. Cuatro y cinco años después de la primera convulsión, los  pacientes tienen tasas similares de remisión completa de las crisis ya sea que el tratamiento anticonvulsivo se inicie inmediatamente después de la primera convulsión o diferido hasta que ocurre una segunda convulsión [ 4,5,10,13,17 ]. Al menos un ensayo aleatorizado encontró que la mortalidad a 20 años no se vio afectada por el tratamiento inmediato versus el diferido [ 18 ]. En conjunto, los resultados de la calidad de vida, medidos en un estudio aleatorizado, no fueron diferentes con el tratamiento temprano versus el diferido [ 19 ]. Sin embargo, los cuestionarios demostraron una compensación significativa entre los efectos adversos de las convulsiones frente a los efectos adversos de tomar medicamentos anticonvulsivos, lo que sugiere que se deben considerar las preferencias individuales del paciente. Como un ejemplo, los pacientes aleatorizados para el tratamiento temprano con medicamentos anticonvulsivos tenían más  probabilidades de conducir que los pacientes cuyo tratamiento fue diferido. La necesidad de conducir u operar maquinaria pesada junto con otras consecuencias ocupacionales y  psicológicas de sufrir una convulsión recurrente son consideraciones importantes a la hora de decidir si comenzar la terapia con medicamentos anticonvulsivos.

Segunda convulsión no provocada : los pacientes que presentan una segunda convulsión no  provocada deben comenzar la terapia con anticonvulsivos, ya que la recurrencia de convulsiones indica que el paciente tiene un riesgo sustancialmente mayor de convulsiones adicionales (es decir, epilepsia) [ 6,8 ]. En una serie prospectiva de casos, el riesgo de otra convulsión después de dos ataques no  provocados fue del 73% a los cuatro años (la mayoría de estos pacientes fueron tratados con medicamentos anticonvulsivos) [ 8 ]. En muchos casos, una historia cuidadosa puede revelar que ciertos tipos de crisis como la ausencia típica, mioclónica, parcial simple o compleja han sido recurrentes en el momento de la presentación [ 7 ].

Crisis sintomática aguda - crisis sintomáticas aguda tienen un menor riesgo de epilepsia  posterior en comparación con crisis sintomáticas remotas [ 20 ]. Las decisiones de manejo temprano, que incluyen iniciar o no un medicamento anticonvulsivo, dependen de múltiples factores, incluida la gravedad de la enfermedad subyacente, la causa y duración de la convulsión, el riesgo esperado de recurrencia temprana y los riesgos asociados con una convulsión recurrente. . (Consulte "Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos", sección sobre "Ataques sintomáticos agudos" ). Los pacientes con convulsiones que ocurren en el contexto de una enfermedad o lesión neurológica aguda (por ejemplo, accidente cerebrovascular, lesión cerebral traumática, meningitis, encefalopatía anóxica), particularmente cuando son graves, a menudo se tratan con medicamentos anticonvulsivos en el contexto agudo debido al riesgo de recurrencia prolongada convulsiones o agravamiento de una lesión sistémica. (Véase "Visión general de la gestión de la epilepsia en adultos", apartado de los 'post-ictus convulsiones' y "hemorragia intracerebral espontánea: El tratamiento y el pronóstico", sección 'profilaxis embargo y tratamiento' y "convulsiones post-traumáticas y la epilepsia", la sección de 'Incautaciones tempranas' ). Un subconjunto de convulsiones sintomáticas agudas son aquellas que ocurren en el contexto de una enfermedad médica aguda o trastorno metabólico ( tabla 1 ). En contraste con el contexto de un accidente cerebrovascular agudo o una lesión cerebral traumática, los pacientes con convulsiones provocadas por trastornos metabólicos en general no se consideran en riesgo de futura epilepsia, pero están en riesgo de recurrencia de ataques en el contexto agudo [ 21 ]. El

tratamiento farmacológico anticonvulsivo a corto plazo puede estar indicado si se espera que  persista la alteración metabólica o si la convulsión inicial se prolonga (como en el caso del estado epiléptico). (Consulte "Evaluación y manejo de la primera convulsión en adultos", sección sobre "ataques sintomáticos agudos" y"Evaluación y tratamiento de la primera convulsión en adultos", sección sobre "Cuándo comenzar la terapia con medicamentos anticonvulsivantes" ).

SELECCIÓN DE UN MEDICAMENTO ANTISEIZANTE - La epilepsia se trata inicialmente con monoterapia anticonvulsivante. Casi la mitad de los pacientes quedarán libres de ataques con su primer ensayo de fármacos anticonvulsivos [ 22,23 ]. Al elegir una terapia inicial, los médicos deben evaluar la eficacia relativa y el potencial de los efectos adversos de cada medicamento. Sin embargo, los datos comparativos de eficacia y tolerabilidad son limitados, y los ensayos que se han realizado no han mostrado diferencias significativas entre varios medicamentos en términos de eficacia. Por lo tanto, los médicos deben formular planes de tratamiento basados en una combinación de medicamentos, convulsiones y factores específicos del paciente.

Consideraciones relacionadas con las drogas : los aspectos de la terapia con medicamentos anticonvulsivos que son relevantes para la selección de medicamentos incluyen la eficacia, la farmacocinética, los efectos adversos y el costo.

Eficacia comparativa : Ningún fármaco anticonvulsivo es claramente el más efectivo o el mejor tolerado, y ahora hay más de 20 fármacos anticonvulsivos aprobados para el tratamiento de las convulsiones en adultos y / o niños ( tabla 2 y tabla 3 ). (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" ). Los ensayos aleatorizados que evalúan la eficacia y la tolerabilidad proporcionan la evidencia de la eficacia menos sesgada. Sin embargo, estos típicamente comparan la terapia activa con una dosis subterapéutica del mismo agente y / o con placebo en lugar de con una dosis efectiva de otro medicamento anticonvulsivo [ 24 ]. Otra limitación de la mayoría de los ensayos aleatorizados en epilepsia es que generalmente se realizan pruebas de nuevos fármacos anticonvulsivos como tratamiento complementario en pacientes con enfermedades resistentes al tratamiento (consulte "Indicaciones de la FDA" a continuación). Tales pacientes pueden no ser representativos de la población clínica general. Ha habido un número limitado de ensayos aleatorizados que comparan varias drogas anticonvulsivas cabeza con cabeza como monoterapia inicial en adultos, todas las cuales han demostrado una eficacia similar entre los fármacos [ 24,25 ]: ●Carbamazepina versus fenitoína [ 26 ] ●Fenitoína versus valproato [ 27 ] ●Gabapentina versus carbamazepina [ 28 ] o pregabalina [ 29 ] ●Lamotrigina versus carbamazepina [ 30,31 ] o pregabalina [ 34 ]

o fenitoína [ 32 ]

o gabapentina [ 33 ]

●Topiramato versus valproato y carbamazepina [ 35 ] o fenitoína [ 36 ] ●Oxcarbazepina versus fenitoína [ 37,38 ] o valproato [ 39 ] o carbamazepina [ 40 ] ●Zonisamida versus carbamazepina [ 41,42 ] ●Levetiracetam versus carbamazepina o valproato [ 43-45 ]

●Lacosamida versus carbamazepina [ 46 ] Aunque estos ensayos no han mostrado diferencias significativas entre los fármacos anticonvulsivos, la calidad de los datos sigue siendo limitada por el hecho de que generalmente son de corta duración (24 o 48 semanas). Dichos estudios pueden comparar la incidencia de efectos secundarios a corto plazo entre medicamentos, pero tienen un poder limitado para evaluar la eficacia relativa. En general, pero con algunas excepciones, los fármacos antiepilépticos más nuevos son superiores con respecto a la tolerabilidad [ 24 ]. Los metanálisis de ensayos aleatorios pueden superar algunas de las limitaciones de los ensayos individuales, pero incluso estos estudios pueden ser problemáticos, ya que las poblaciones de  pacientes y las dosis de los medicamentos a menudo varían entre los ensayos; esto limita sustancialmente la capacidad de comparar los tratamientos estudiados. En general, tales estudios han carecido de poder para refutar o confirmar sustancialmente los resultados de ensayos individuales [ 47-51 ]. El ensayo aleatorizado individual más grande que examinó diferentes fármacos anticonvulsivos como monoterapia para el tratamiento inicial de la epilepsia fue el ensayo estándar y nuevo de fármacos antiepilépticos (SANAD) [ 52-54 ]. El ensayo SANAD incluyó a 1721 pacientes con epilepsia focal y 716 pacientes con convulsiones generalizadas. En un esfuerzo por equilibrar el rigor metodológico y la practicidad, el ensayo no fue cegado [ 55] El médico tratante determinó la rapidez con la que valorar el medicamento, en lugar de seguir un protocolo estándar y ciego. Este enfoque puede haber aproximado mejor el uso de estas drogas en la "vida real" que un ensayo ciego. Las medidas de resultado fueron el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento (ya sea por el control inadecuado de las convulsiones o los efectos secundarios intolerables) y el tiempo hasta el logro de una remisión convulsiva de 12 meses. El tiempo medio de seguimiento superó los tres años. Los principales hallazgos fueron: ●Para los pacientes tratados por epilepsia focal, lamotrigina y oxcarbazepina tuvieron el mayor tiempo hasta el fracaso del tratamiento en comparación con carbamazepina , gabapentina y topiramato [ 53 ]. La lamotrigina y la carbamazepina se asociaron con los tiempos más cortos a la remisión de crisis de 12 meses. ●Para los pacientes tratados por epilepsia generalizada, el valproato y la lamotrigina fueron superiores al topiramato con respecto al tiempo transcurrido hasta la falla del tratamiento [ 54 ]. Por tiempo hasta la remisión de las convulsiones de 12 meses, el valproato y el topiramato fueron más eficaces en comparación con la lamotrigina. ●Los resultados de calidad de vida fueron en gran medida similares en todos los gru pos de tratamiento durante un período de dos años y no mostraron una clara ventaja para ningún fármaco específico [ 56 ]. El mejor predictor de mejores resultados de calidad de vida fue el logro de una remisión convulsiva de 12 meses. Los investigadores concluyeron que la lamotrigina debe considerarse el fármaco de primera elección para la epilepsia focal y el valproato para la epilepsia generalizada. Debido a que el ensayo SANAD no estaba cegado, sin embargo, hubo potencial de sesgo. Además, proporcionó  pocos datos sobre el potencial de eventos adversos graves raros, a menudo idiosincrásicos (p. Ej., Potencial de teratogenicidad con valproato). Estos resultados tampoco tienen en cuenta otras  preferencias específicas del paciente con respecto a la probabilidad de diferentes efectos secundarios, la necesidad de monitorización de fármacos, el potencial de interacciones medicamentosas y la frecuencia de dosificación [ 57 ].

Farmacocinética : las

características farmacológicas importantes de los fármacos antiepilépticos individuales se resumen en la tabla y se revisan con más detalle por separado ( tabla 2 ). (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" ).

Algunas de las consideraciones más importantes al elegir un medicamento anticonvulsivo de  primera línea son las siguientes: ●Frecuencia de dosificación : las vidas medias de los medicamentos anticonvulsivos varían considerablemente ( tabla 2 ). Para muchas personas, la frecuencia con la que se debe tomar un medicamento es un factor importante en el cumplimiento y / o control de las convulsiones. La frecuencia de dosis óptima para medicamentos individuales puede variar entre los pacientes. La mayoría de los medicamentos anticonvulsivos se recetan en dos dosis diarias. Los medicamentos anticonvulsivos que a menudo requieren una dosificación más frecuente incluyen carbamazepina de liberación inmediata , tiagabina , valproato de liberación retardada y regular , gabapentina y pregabalina . Una vez al día, la dosificación puede ser  posible con fenobarbital , fenitoína , valproato de liberación  prolongada, zonisamida , eslicarbazepina , perampanel y formulaciones de liberación  prolongada de levetiracetam y lamotrigina . ●Interacciones medicamentosas  : la selección de un medicamento anticonvulsivo debe considerar otros medicamentos recetados para posibles interacciones con otros medicamentos. Los médicos deben revisar cada ítem en la lista de medicamentos de un  paciente para detectar interacciones potenciales con medicamentos [ 58,59 ]. Las interacciones específicas de los medicamentos anticonvulsivos con otros medicamentos se  pueden determinar utilizando la herramienta de interacciones de medicamentos (LexiInteract en línea) incluida en UpToDate. Se puede acceder a esta herramienta desde la  página de búsqueda en línea de UpToDate oa través de los temas de información de medicamentos individuales en la sección sobre interacciones con medicamentos. En general, los fármacos anticonvulsivos con inducción de enzimas hepáticas o  propiedades inhibitorias tienen el mayor potencial de interacciones. La inducción de enzimas se produce con todos los fármacos anticonvulsivos más antiguos ( fenitoína , fenobarbital , carbamazepina ), excepto valproato y etosuximida . La inducción enzimática también se produce con algunos de los fármacos anticonvulsivos aprobados más recientemente, como felbamato , topiramato y oxcarbazepina ( tabla 2 ) [ 55 ]. Los medicamentos anticonvulsivos que son inductores de enzimas hepáticas aumentan el metabolismo de otros medicamentos que se degradan por la misma vía. Como ejemplo, la fenitoína induce el metabolismo de la warfarina , lo que puede conducir a una relación internacional normalizada subterapéutica (INR) y / o a un aumento en el requerimiento de dosis de warfarina. Los fármacos comúnmente prescritos con el potencial de interactuar con fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas incluyen estatinas, bloqueadores del canal de calcio, inhibidores de la recaptación de serotonina, antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, terapia anticonceptiva hormonal, warfarina y muchos medicamentos contra el cáncer [ 60 ]. Por el contrario, el valproato es un inhibidor de la enzima hepática y puede causar aumentos significativos en las concentraciones séricas de medicamentos que se metabolizan en el hígado. Otras interacciones medicamentosas se relacionan con la unión a proteínas. La adición de un medicamento que está altamente unido a proteínas desplazará a otro fármaco unido a  proteínas, aumentando su fracción libre. En el contexto de la reducción de la albúmina sérica, este efecto se amplifica. Las concentraciones de lamotrigina se reducen con los anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos. (Ver 'Anticoncepción hormonal' a continuación).

●Envejecimiento : el uso de medicamentos anticonvulsivos en pacientes adultos mayores se complica por varios factores, que incluyen alteraciones relacionadas con la edad en la unión a proteínas, metabolismo hepático reducido y disminución del aclaramiento renal de los medicamentos. Además, la polifarmacia es más una preocupación en los adultos mayores. Estos y otros factores relacionados con la selección de medicamentos anticonvulsivos en adultos mayores se discuten por separado. (Consulte "Tratamiento de las convulsiones y la epilepsia en adultos mayores" ).

Perfiles de efectos secundarios - Los efectos adversos de los fármacos anticonvulsivos hacen una contribución significativa a la reducción de la calidad de vida de las personas con epilepsia [ 61 ]. Si bien muchos efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos (p. Ej., Somnolencia, mareos, diplopía y desequilibrio) parecen ser comunes a esta clase de medicamentos, otros son más específicos para un medicamento individual. Esto se debe considerar al seleccionar un medicamento anticonvulsivo, ya que ciertos efectos secundarios son más probables o más problemáticos en ciertos pacientes. Los efectos secundarios neurotóxicos y sistémicos comunes se resumen en la tabla ( tabla 4 ). Eventos adversos menos comunes, a menudo idiosincrásicos, pero potencialmente graves se resumen por separado ( tabla 5 ). ●Efectos secundarios neurocognitivos : la mayoría de los medicamentos anticonvulsivos se asocian con un impacto negativo en la cognición, pero algunos son más problemáticos que otros [ 62 ]. Entre los medicamentos antiepilépticos más antiguos, los estudios sugieren que el fenobarbital se asocia con mayores deficiencias en comparación con carbamazepina , valproato y fenitoína , que tienen efectos negativos similares, pero más modestos [ 63,64 ]. Entre los fármacos anticonvulsivos más nuevos, se ha descubierto que la gabapentina y la lamotrigina son menos problemáticas que la carbamazepina en sus efectos sobre la cognición. Los efectos cognitivos negativos son similares con oxcarbazepinay carbamazepina [ 65 ]. Finalmente, una minoría significativa de  pacientes que toman topiramato interrumpe el fármaco debido a dificultades cognitivas clínicamente evidentes. En los estudios de comparación directa, los perfiles cognitivos en  pacientes que tomaban topiramato fueron peores que los que tomaron valproato, lamotrigina o gabapentina [ 64 ]. ●Reacciones de hipersensibilidad : el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (TEN) y el exantema farmacológico con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS) son reacciones idiosincrásicas infrecuentes pero graves, caracterizadas por fiebre y lesiones mucocutáneas. SJS y TEN se han asociado con mayor frecuencia con el uso de carbamazepina , oxcarbazepina , fenitoína , lamotrigina y fenobarbital ( tabla 5 ), y menos comúnmente con valproato y topiramato ; sin embargo, se han descrito con casi todos los fármacos anticonvulsivos [ 66,67 ]. El período de mayor riesgo está dentro de los primeros dos meses de uso. Para la carbamazepina (y posiblemente la fenitoína y la oxcarbazepina ), el riesgo puede ser mayor en pacientes con los alelos HLA-B * 1502 o HLA-A * 3101. El primero ocurre casi exclusivamente en pacientes de ascendencia asiática, incluidos los indios del sur de Asia. La Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) de los EE. UU. Recomienda evaluar a esos pacientes para detectar el alelo HLA-B * 1502 antes de comenzar la carbamazepina y posiblemente la fenitoína. Esto se discute con más detalle por separado. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos", sección sobre "Papel de las pruebas de HLA" y"Síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica: patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico" ).

●Suicidality - fármacos anticonvulsivos como clase han sido asociados con una de aproximadamente el doble de riesgo relativo de comportamiento suicida o ideación basado en análisis combinados de los ensayos controlados con placebo (0,43 frente a 0,22 por ciento) [ 68 ]. Algunos expertos recomiendan el cribado de la depresión en el momento del diagnóstico de epilepsia y en cada visita de seguimiento [ 69 ]. Esto se discute con más detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección "Reacciones adversas específicas" y "Comorbilidades y complicaciones de la epilepsia en adultos", sección sobre "Trastornos psiquiátricos" ). ●Aumento o pérdida de peso: el aumento de peso está asociado con valproato , gabapentina , carbamazepina , vigabatrina , pregabalinay perampanel . Se informó la pérdida de peso con felbamato , topiramato y zonisamida .

Indicaciones de la FDA - La indicación de la FDA para el uso de medicamentos anticonvulsivos pueden influir en los hábitos de prescripción del médico. Para muchos medicamentos anticonvulsivos más nuevos, las indicaciones de la FDA se basan en estudios que mostraron efectividad como tratamiento adicional en personas con epilepsia refractaria. Los ensayos de monoterapia se realizan con poca frecuencia porque la mayoría de los médicos y  pacientes son reacios a recibir tratamiento con placebo cuando existen tratamientos efectivos [ 24 ]. Como resultado, muchos medicamentos anticonvulsivos no están aprobados por la FDA como monoterapia inicial. Algunos médicos pueden ser inicialmente reacios a usar medicamentos anticonvulsivos más nuevos como monoterapia en el tratamiento inicial de la epilepsia a la espera del asesoramiento de sus colegas y / o la opinión de expertos publicados. Un diseño de ensayo de descontinuación del tratamiento controlado históricamente se utiliza cada vez más en un intento de evaluar la efectividad de diversos fármacos anticonvulsivos como la conversión a monoterapia en pacientes con epilepsia resistente a los medicamentos, ya que aleatorizar pacientes con convulsiones activas a una conversión con placebo presenta  preocupaciones éticas. La medida de resultado primaria es el porcentaje de salida previsto, definido como la proporción de pacientes que cumplen con un criterio de salida relacionado con convulsiones (p. Ej., Abstinencia debido a control inadecuado de convulsiones o efectos adversos) a los cuatro meses, en comparación con un punto de referencia histórico compilado a  partir de ensayos anteriores que utilizaron una dosis de fármaco anticonvulsivo placebo o subterapéutico) [ 70 ]. Los fármacos que se han mostrado más efectivos que este punto de referencia histórico en los ensayos prospectivos incluyenliberación prolongada de lamotrigina [ 71 ], liberación prolongada de levetiracetam [ 72 ], pregabalina [ 73 ], lacosamida [ 74 ] y eslicarbazepina [ 75 ]. La tasa de salida en estos ensayos ha variado de 20 a 40 por ciento a los cuatro meses.

Costo de los medicamentos : para muchos pacientes, el costo de sus medicamentos también es un problema y si un medicamento anticonvulsivo específico figura en una lista de medicamentos preferidos aprobados por un tercero pagador también puede influir en la elección del medicamento anticonvulsivo. Cuando se tiene en cuenta el costo, para las áreas del mundo y  para pacientes individuales con recursos restringidos, el fenobarbital puede ser el tratamiento de elección para la epilepsia parcial [ 76 ]. La sustitución genérica puede reducir el costo de muchas drogas anticonvulsivantes, pero ocasionalmente se asocia con un cambio en el control de las convulsiones o la tolerabilidad, aunque la magnitud de este riesgo ha sido debatida. (Ver 'Sustitutos genéricos' a continuación.)

Consideraciones relacionadas con las convulsiones Epilepsia focal versus generalizada : al seleccionar un medicamento anticonvulsivo para un  paciente con epilepsia de nueva aparición, es importante diferenciar entre un síndrome de epilepsia focal versus generalizado [ 77 ]. Los medicamentos anticonvulsivos se clasifican como agentes de espectro amplio o estrecho ( tabla 3 ). Mientras que los agentes de amplio espectro

tratan los síndromes de epilepsia focal y generalizada, los agentes de espectro estrecho tratan uno u otro [ 78 ]. La mayoría de los agentes de espectro estrecho son eficaces para las epilepsias focales o relacionadas con la localización. Como ejemplo, la gabapentina (un agente de espectro estrecho)  puede funcionar bien para un paciente con epilepsia del lóbulo temporal (una epilepsia focal),  pero es poco probable que sea efectiva en la epilepsia mioclónica juvenil (una epilepsia generalizada). La etosuximida es otro agente de espectro estrecho utilizado para las crisis de ausencia (una epilepsia generalizada), que generalmente no es efectiva para las convulsiones focales. Los agentes de amplio espectro son efectivos para ambos tipos de epilepsias [ 79 ]. Si el clínico no está seguro de si el síndrome de epilepsia es focal o generalizado, generalmente se elige un agente de amplio espectro ( tabla 3 ). Identificar el síndrome de epilepsia correcto es fundamental para seleccionar un tratamiento óptimo. Por ejemplo, se ha informado que algunos de los agentes de espectro estrecho empeoran ciertas convulsiones que ocurren en los síndromes de epilepsia primaria generalizada. Se ha informado que la oxcarbazepina [ 80 ], la carbamazepina , la fenitoína , la vigabatrina y la gabapentina [ 79 ] empeoran ciertos tipos de convulsiones en los síndromes de epilepsia generalizada.

Etiologías específicas : además de la distinción entre epilepsia generalizada y focal discutida anteriormente, las etiologías específicas de la epilepsia pueden afectar la elección del tratamiento. ●La epilepsia después del accidente cerebrovascular generalmente se controla fácilmente con monoterapia con medicamentos anticonvulsivos. La elección del fármaco anticonvulsivo puede estar influenciada por preocupaciones específicas, como el impacto  potencial del medicamento anticonvulsivo sobre la recuperación funcional después del accidente cerebrovascular y la posibilidad de interacciones medicamentosas con warfarina y salicilatos (ver "Farmacocinética" más arriba) [ 81 ]. El tratamiento de la epilepsia después del accidente cerebrovascular se analiza en detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección sobre "Ataques postartesis" ). ●Los tumores cerebrales se asocian con epilepsia en 30 a 70 por ciento de los pacientes, dependiendo del tipo de tumor. La elección del fármaco anticonvulsivo en este entorno está influenciada por interacciones farmacológicas potenciales con agentes quimioterapéuticos que reducen la eficacia de ambos tratamientos, así como por el mayor  potencial de reacciones cutáneas alérgicas cuando se usan fármacos anticonvulsivos durante la radioterapia [ 82,83 ]. Ambos factores contribuyen a una fuerte preferencia por fármacos anticonvulsivos que no inducen enzimas en pacientes con tumores cerebrales cuando es posible. (Consulte "Convulsiones en pacientes con tumores cerebrales primarios y metastásicos" .)

Condiciones médicas comórbidas - comorbilidades médicas son importantes a considerar al seleccionar un fármaco anticonvulsivo. Muchos medicamentos anticonvulsivos son metabolizados por el hígado, excretados por los riñones o ambos ( tabla 2 ). Cuando una  persona tiene enfermedad hepática o renal, puede ser necesario evitar ciertos medicamentos anticonvulsivos o ajustar la dosis. Otras comorbilidades pueden ser problemáticas debido a los  posibles efectos secundarios de los medicamentos o las interacciones medicamentosas, mientras que otras pueden representar una oportunidad para elegir un medicamento anticonvulsivo que tenga eficacia en ambas afecciones.

Enfermedad renal : los medicamentos excretados por vía renal incluyen gabapentina , topiramato , zonisamida , lacosamida , levetiracetam , oxcarbaz

epina y pregabalina ( tabla 2 ) [ 78,84,85 ]. La dosis de estos medicamentos debe ajustarse en función de la gravedad de la insuficiencia renal ( tabla 6 ). En pacientes en hemodiálisis, los regímenes de medicamentos anticonvulsivos deben individualizarse en función de los niveles de fármaco y la respuesta clínica. Los medicamentos excretados por vía renal y algunos otros (p. Ej., Fenobarbital , lamotrigina ) se eliminan por hemodiálisis, y una dosis baja se debe complementar después de la diálisis para mantener los niveles terapéuticos. Los efectos de la diálisis peritoneal en el metabolismo de los medicamentos anticonvulsivos no se han estudiado bien, y el tratamiento con medicamentos anticonvulsivos en dichos pacientes puede requerir un control adicional. (Consulte "Convulsiones en pacientes sometidos a hemodiálisis", sección sobre "Dosificación" ). La albuminuria (causante de la albúmina sérica baja) y la acidosis reducen las fracciones de unión a proteínas y la afinidad de unión, dando lugar a un aumento de fracciones de fármaco libre [ 84 ]. Para fármacos anticonvulsivos altamente unidos a proteínas ( tabla 2 ), los niveles de fármaco totales subterapéuticos pueden ser tanto suficientes para la eficacia como necesarios  para evitar la toxicidad en este contexto. Se pueden monitorear los niveles de fenitoína en los medicamentos , pero tales pruebas están menos disponibles rutinariamente para otros medicamentos anticonvulsivos. El topiramato y la zonisamida se asocian con la nefrolitiasis y probablemente deberían evitarse en pacientes con antecedentes o propensos a esta afección (ver  "Factores de riesgo de cálculos de calcio en adultos" ). La acidosis tubular renal también puede ocurrir con estos medicamentos anticonvulsivos; los pacientes con condiciones preexistentes que los hacen propensos a la acidosis metabólica (p. ej., trastornos respiratorios severos, diarrea) también deben considerar evitar estos fármacos o tener un control más frecuente de los niveles séricos de bicarbonato [ 86 ]. En el contexto del trasplante renal, se deben considerar las posibles interacciones medicamentosas entre los fármacos anticonvulsivos y la terapia inmunosupresora. Los fármacos anticonvulsivos que inducen enzimas pueden reducir los niveles de inmunosupresores en suero, mientras que los inhibidores de enzimas pueden aumentar los niveles.

Enfermedad hepática : algunos medicamentos anticonvulsivos se asocian con toxicidad hepática y deben evitarse en pacientes con enfermedad hepática preexistente. Estos incluyen valproato y felbamato , y en menor medida, fenitoína y carbamazepina [ 84,87 ]. Muchos otros medicamentos anticonvulsivos se metabolizan total o parcialmente en el hígado ( tabla 2 ), lo que requiere precaución y ajuste de la dosis cuando se usa en pacientes con enfermedad hepática crónica. Estos incluyen carbamazepina, lamotrigina , fenitoína, fenobarbital , clobazam , valproato, felbamato, zonisamida , topiramato, oxcarbazepina , eslicarbazepina y brivaracetam . Levetirace tam , gabapentina , pregabalina y vigabatrina no experimentan metabolismo hepático y son menos problemáticos para su uso en pacientes con enfermedad hepática crónica.

Trastornos psiquiátricos : las personas con epilepsia tienen una prevalencia de trastornos  psiquiátricos comórbidos superior a la esperada [ 88-92 ]. La asociación puede relacionarse con  perturbaciones compartidas en la acción de neurotransmisores, alteraciones en las redes neuronales o ambas [ 89,91,93 ]. En personas con epilepsia, la presencia de depresión se correlaciona más fuertemente con una mala calidad de vida que la frecuencia de las convulsiones [ 94 ]. Algunos medicamentos anticonvulsivos ( valproato , lamotrigina , carbamazepina , oxcarbazepina ) parecen tener propiedades estabilizadoras del estado de ánimo [ 95-97 ]. Su eficacia en este sentido está mejor establecida

 para el trastorno bipolar. Sin embargo, muchos médicos ven estos medicamentos como atractivos en pacientes con ansiedad y depresión comórbidas. Por el contrario, algunos fármacos anticonvulsivos, en particular los que potencian la neurotransmisión del ácido gamma-aminobutírico (GABA) ( fenobarbital , tiagabina , vigabatrina , topiramato ), han provocado o exacerbado un estado depresivo y tal vez deberían evitarse en pacientes con depresión comórbida [ 98 ]. Del mismo modo, las drogas que se ha informado provocan psicosis ( levetiracetam , topiramato, vigabatrina, zonisamida , etosuximida y perampanel ) pueden ser menos deseables en pacientes con ese historial. El uso de uno de los medicamentos anticonvulsivos que se cree que es efectivo en la estabilización del estado de ánimo no sustituye la evaluación psiquiátrica completa y el tratamiento independiente de un trastorno psiquiátrico coexistente. Un ímpetu adicional para esto proviene del hecho de que, como clase, los medicamentos anticonvulsivos se asocian con un mayor riesgo de suicidio. Todos los pacientes con epilepsia tratados con medicamentos anticonvulsivos deben controlarse para detectar cambios en el estado de ánimo y el suicidio. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección "Reacciones adversas específicas" ). Las interacciones medicamentosas también son una preocupación potencial en pacientes con trastornos psiquiátricos. Los fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas ( tabla 2 ) pueden disminuir la concentración plasmática de muchos antidepresivos, incluidos los agentes tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como los fármacos antipsicóticos y las benzodiazepinas [ 58,59 ].

Migraña : algunos estudios sugieren que la migraña puede ser más prevalente en pacientes con epilepsia y viceversa [ 99,100 ]. El valproato , la gabapentina y el topiramato son fármacos anticonvulsivos que han demostrado eficacia para la prevención de la migraña en ensayos controlados con placebo (consulte "Tratamiento preventivo de la migraña en adultos", sección sobre "Anticonvulsivos" ). Esto puede brindar una oportunidad para limitar la polifarmacia en individuos con migraña y epilepsia.

Riesgo de osteoporosis : los medicamentos anticonvulsivos en uso crónico se han asociado con la pérdida ósea. Inicialmente, esta asociación se observó para los fármacos anticonvulsivos inductores enzimáticos ( tabla 2 ), pero más tarde se descubrió que se extendía al valproato así como a algunos de los nuevos fármacos anticonvulsivos que no inducen enzimas [ 101-103 ]. La evidencia que asocia la osteoporosis y la terapia con medicamentos anticonvulsivos puede ser más fuerte para la fenitoína . La osteoporosis es particularmente problemática para los pacientes con epilepsia, ya que las convulsiones se asocian con caídas y fracturas óseas [ 86,104,105 ]. Si bien la fenitoína tal vez debería evitarse en pacientes en los que existe preocupación por la  pérdida ósea, no hay datos suficientes para recomendar evitar o elegir cualquier otro fármaco anticonvulsivo específico a fin de limitar el riesgo de osteoporosis [ 86 ]. Por el contrario, se recomienda el control de la densidad ósea, la suplementación de rutina de calcio y vitamina D, y un régimen de ejercicio consistente para todos los pacientes en tratamiento con anticonvulsivos crónica. (Consulte "Medicamentos antiepilépticos y enfermedad ósea" ).

Otros ●Diabetes: debido a su asociación con el aumento de peso, la resistencia a la insulina y el síndrome de ovario poliquístico, se debe considerar cuidadosamente el uso de valproato en  personas con diabetes u obesidad [ 106 ]. La carbamazepina , la vigabatrina , la gabapentina y la pregabalina también se asocian, aunque con menor frecuencia, al aumento de peso. (Consulte "Perfiles de efectos secundarios" más arriba).

Algunos medicamentos anticonvulsivos ( gabapentina , pregabalina y  posiblemente carbamazepina y topiramato ) tienen eficacia en el tratamiento del dolor asociado con la neuropatía diabética. (Consulte "Tratamiento de la neuropatía diabética", sección sobre "Anticonvulsivos" ). ●Enfermedad de la tiroides: aunque muchos medicamentos anticonvulsivos, en particular los agentes inductores de enzimas, pueden alterar los niveles de la hormona tiroidea, esto generalmente es subclínico y no debe afectar la elección del fármaco [ 106,107 ]. Los agentes inductores de enzimas probablemente deberían evitarse en pacientes con disfunción tiroidea grave. ●Cáncer: la elección del fármaco anticonvulsivo en pacientes tratados por cáncer sistémico está influenciada por interacciones farmacológicas potenciales entre fármacos anticonvulsivos inductores enzimáticos ( tabla 2 ) y agentes quimioterapéuticos que  pueden reducir la eficacia de ambos tratamientos [ 82,83 ]. Al inhibir su metabolismo, el valproato puede aumentar la toxicidad de ciertos agentes de la quimioterapia contra el cáncer. También puede haber un mayor potencial de reacciones alérgicas cutáneas cuando se usan medicamentos anticonvulsivos durante la radioterapia. ●VIH: los medicamentos anticonvulsivos inductores de enzimas y los que están altamente ligados a proteínas ( tabla 2 ) pueden interactuar con la terapia antirretroviral (TAR) [ 108110 ]. De particular preocupación es que estas interacciones medicamentosas pueden causar reducciones menores en los niveles de inhibidores de proteasa que podrían conducir a la pérdida de supresión viral y la aparición de resistencia a los medicamentos. También existe la preocupación de que la erupción cutánea asociada a la fenitoína sea más común en pacientes con VIH. Es posible que se deba aumentar la dosis de lamotrigina con ciertos medicamentos, incluidos ritonavir y atazanavir . Mientras que los primeros estudios in vitro sugirieron que el valproato podría aumentar la replicación viral, una serie de pacientes tratados con valproato mantuvo un control excelente de ambas convulsiones y del VIH [ 111 ]. ●Enfermedad cardiovascular: los médicos deben considerar las posibles interacciones medicamentosas entre fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas y estatinas,  bloqueadores de los canales de calcio y warfarina [ 58,59,112 ]. Mientras que la carbamazepina se ha asociado con bloqueo cardíaco y otras bradiarritmias en individuos susceptibles [ 113 ], los cambios clínicamente significativos en el ECG son poco frecuentes con carbamazepina en pacientes adultos mayores que no tienen un defecto de conducción preexistente [ 114 ]. Debido a que las enzimas del citocromo P450 están involucradas en la síntesis del colesterol, es posible que los fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas puedan afectar el riesgo vascular. En una serie pequeña, el cambio de pacientes de carbamazepina o fenitoína a fármacos anticonvulsivos no inductores levetiracetam o lamotrigina se asoció con mejoras en los marcadores serológicos de riesgo vascular (p. Ej., Colesterol total, triglicéridos, proteína C-reactiva) [ 115 ]. Algunos estudios han encontrado que la monoterapia a largo plazo con carbamazepina, fenitoína o valproato,  se asocia con marcadores de aumento del riesgo cardiovascular, como engrosamiento de la íntima carótida, colesterol anormal, homocisteína y metabolismo del folato, y niveles elevados de proteína C-reactiva [ 116,117 ]. Sin embargo, ningún estudio ha vinculado claramente ningún medicamento anticonvulsivo específico a un riesgo mayor o menor de eventos vasculares. ●Trastornos de la sangre: algunos medicamentos anticonvulsivos ( carbamazepina , fenitoína , etosuximida , valproato ) se asocian con neutropenia y agranulocitosis, y deben evitarse en pacientes con trastornos sanguíneos [ 118,119 ]. (Ver "Neutropenia y agranulocitosis inducida por medicamentos" ).

Del mismo modo, los medicamentos asociados con la trombocitopenia (p. Ej., Carbamazepina , valproato , fenitoína ) deben evitarse en pacientes con un bajo recuento de plaquetas o antecedentes de otras diátesis hemorrágicas. (Consulte "Trombocitopenia inmune inducida por medicamentos" ).

Mujeres en edad fértil : una serie de problemas es importante en mujeres en edad fértil, especialmente si consideran estar o ya están embarazadas. El folato debe prescribirse a todas las mujeres en edad fértil que estén tomando medicamentos anticonvulsivos. Los pacientes que toman valproato o carbamazepina deben recibir suplementos diarios de ácido fólico (4 mg / día) durante uno a tres meses antes de la concepción. Las mujeres que toman otros medicamentos anticonvulsivos deben tomar la dosis más baja estándar de ácido fólico (0.4 a 0.8 mg por día). (Consulte "Manejo de la epilepsia y el embarazo", sección sobre "Suplementos de ácido fólico" ).

Anticoncepción hormonal : se debe informar a las mujeres sobre las interacciones entre las terapias anticonvulsivantes y la píldora hormonal, el parche o el anillo anticonceptivo y la disponibilidad de la anticoncepción reversible de acción prolongada (LARC), que es altamente efectiva y evita la mayoría, si no todas las interacciones medicamentosas , dependiendo del método específico. (Consulte "Asesoramiento y selección de anticonceptivos" ). La tasa de fracaso anticonceptivo esperado de 0,7 por 100 años-mujer con anticonceptivos orales aumenta a 3,1 por 100 años-mujer en pacientes que toman concomitantemente fármacos anticonvulsivos inductores de enzimas ( tabla 2 ) [ 120-123 ]. Si bien la vigabatrina no es un inductor enzimático, se han notificado niveles más bajos de etinil estradiol en voluntarios que tomaron este medicamento anticonvulsivo [ 124 ] (ver "Descripción general del uso de anticonceptivos orales combinados", sección sobre "Interacciones medicamentosas" ). Sin embargo, si se considera que un medicamento anticonvulsivo que induce enzimas es el fármaco de elección en una mujer que toma anticonceptivos orales combinados con píldoras, parches o anillos, se deben considerar regímenes alternativos o formas de anticoncepción. (Ver "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección sobre "Anticoncepción" ). Además del efecto de los medicamentos anticonvulsivos sobre el metabolismo anticonceptivo hormonal, los anticonceptivos hormonales combinados pueden aumentar el metabolismo de la lamotrigina , reduciendo así la concentración plasmática del fármaco. En otras palabras, es  posible que se necesiten dosis más altas de lamotrigina en mujeres que toman anticoncepción con estrógeno-progesterona combinada, y la dosificación continua puede ser preferible para evitar el aumento de los niveles de lamotrigina durante los intervalos sin  píldoras. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: Mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos", sección sobre "Lamotrigina" ).

Epilepsia catamenial : muchas mujeres con epilepsia informan una asociación entre la aparición de sus convulsiones y ciertas fases de su ciclo menstrual [ 125,126 ]. El agrupamiento convulsivo catamenial puede ocurrir en mujeres con cualquier tipo de ataque y síndrome de epilepsia, pero puede ser más común entre mujeres con epilepsia focal en comparación con epilepsia generalizada [ 127-132 ] y entre aquellos con epilepsia temporal del lado izquierdo en comparación con el lado derecho, multifocal o epilepsia extratemporal [ 133,134 ]. En general, la investigación sugiere que los patrones convulsivos catameniales resultan de cambios cíclicos en los niveles hormonales durante el ciclo menstrual; los cambios en los niveles de medicamentos anticonvulsivos debido a los efectos metabólicos endógenos también  pueden contribuir. Los niveles de estrógeno alcanzan su punto máximo a mitad del ciclo y luego, en las mujeres que no conciben, disminuyen durante el inicio de la menstruación. Es durante la última parte del ciclo menstrual (justo antes de la aparición de la menstruación), durante una disminución relativa de los niveles de estrógeno, que las convulsiones con mayor

frecuencia se agrupan [ 127,135 ]. El agrupamiento epiléptico periovulatorio (ciclo medio) también puede ocurrir. La base del tratamiento de las convulsiones catameniales es un medicamento anticonvulsivo que es más eficaz para el síndrome de epilepsia de la mujer. Sin embargo, cuando las convulsiones catameniales no se controlan con medicamentos anticonvulsivos, los médicos pueden considerar el uso de un anticonceptivo continuo de estrógeno-progestina sobre la base teórica de que la supresión de las fluctuaciones de estrógenos dará lugar a un mejor control de las convulsiones. La razón y el uso de la profilaxis hormonal para la epilepsia catamenial es similar a la de la migraña asociada a estrógenos, que se revisa por separado. (Consulte "Migraña asociada a estrógenos", sección sobre "Intervenciones basadas en hormonas" ). El tratamiento intermitente con benzodiazepinas programado según la fase vulnerable del ciclo menstrual también es una estrategia común. Clobazam es la única benzodiazepina estudiada sistemáticamente para este fin. En un estudio cruzado doble ciego, clobazam (20 a 30 mg / día) se administró durante 10 días en la fase de alto riesgo del ciclo menstrual en 18 mujeres con epilepsia catamenial [ 136 ]. Catorce pacientes informaron un mejor control de las convulsiones con clobazam que con placebo. El seguimiento a largo plazo de los pacientes que continuaron usando esta estrategia de tratamiento reveló remisión de crisis y / o reducción significativa de las crisis en cinco de nueve pacientes [ 137] Estos datos limitados respaldan una práctica  bastante común de tratar las exacerbaciones de crisis catameniales con benzodiazepinas intermitentes con un agente de acción prolongada como lorazepam . Una dosis razonable de lorazepam en este entorno es de 0.5 a 1 mg dos o tres veces al día. Los datos muy limitados sugieren que la acetazolamida cronometrada adecuadamente puede tener algún beneficio en la epilepsia catamenial [ 138-140 ]. Aunque se ha informado que la  progesterona natural cíclica reduce la frecuencia de las convulsiones en estudios observacionales, un ensayo aleatorizado no pudo confirmar un beneficio en 294 mujeres con crisis mal controladas [ 141 ]. Otras estrategias de investigación incluyen análogos de gonadotropinas y neuroesteroides como la ganaxolona [ 128,142-144 ].

Embarazo y posparto : el tratamiento de la epilepsia durante el embarazo debe equilibrar los riesgos competitivos. Se cree que las convulsiones, especialmente las convulsiones, son dañinas  para el feto. Al mismo tiempo, tanto las malformaciones mayores como las menores son más comunes en los fetos expuestos a fármacos anticonvulsivos en el útero en comparación con los hijos de mujeres no tratadas con epilepsia y mujeres sin epilepsia. El riesgo general de malformaciones graves es del 4 al 6 por ciento en bebés expuestos; valproatoes un importante contribuyente a este riesgo. La polifarmacia aumenta el riesgo. El momento (temprano versus tardío en la gestación) y la dosis de exposición también son importantes. Si bien no se ha demostrado definitivamente que ningún fármaco anticonvulsivo sea seguro durante el embarazo, la evidencia que relaciona el valproato con las malformaciones fetales es lo suficientemente convincente como para recomendar evitar su inicio y uso en la mayoría de las mujeres en edad fértil [ 145 ]. (Consulte "Riesgos asociados con la epilepsia y el embarazo" ). El tratamiento de la epilepsia en el embarazo y durante la lactancia se analiza por separado. (Ver "Manejo de la epilepsia y el embarazo" ).

INICIACIÓN DE TERAPIA DE DROGAS ANTISEIZADA Educación del paciente : el tratamiento exitoso se puede optimizar mediante un enfoque sistemático que incluya la educación del paciente [ 146,147 ]. Antes de que se inicie el tratamiento, el médico debe aconsejar al paciente y a la familia que aumenten su comprensión de la epilepsia y su capacidad para informar la información necesaria y relevante. Estas discusiones mejorarán la probabilidad de que el paciente cumpla con el plan de tratamiento.

El médico debe impresionar al paciente, a la familia y a los amigos del paciente sobre la necesidad crítica de seguir el régimen de medicamentos recetados. El incumplimiento del régimen de tratamiento farmacológico anticonvulsivo se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, así como con la hospitalización y la lesión [ 148 ]. (Ver "Comorbilidades y complicaciones de la epilepsia en adultos" ). Se deben proporcionar instrucciones escritas sobre cómo y cuándo tomar los medicamentos y se debe explicar el régimen de dosificación y los posibles efectos adversos o interacciones medicamentosas. El paciente también debe ser advertido de no dejar de tomar un medicamento anticonvulsivo por su propia iniciativa, y de no permitir que se agote la receta o expire. Se debe instar a los pacientes a no comenzar con otros medicamentos recetados, de venta libre, suplementos dietéticos o remedios herbales sin contactar primero a su médico, ya que pueden afectar las concentraciones séricas de sus medicamentos anticonvulsivos [ 60,149 ]. (Ver "Farmacocinética" más arriba).

Administración y dosificación del medicamento : el tratamiento debe iniciarse con un solo medicamento (monoterapia). En general, la estrategia es graduar gradualmente la dosis a la que se tolera al máximo y / o produce un control óptimo de las convulsiones (comienza bajo y va lento). El análisis agrupado de dos grandes estudios prospectivos encontró que con este enfoque, el informe de eventos adversos no fue mayor en pacientes tratados versus no tratados [ 150 ]. Se encontró que las variables distintas del tratamiento antiepiléptico se asociaron con la notificación de eventos adversos, especialmente la depresión comórbida. La dosis inicial recomendada y el programa de valoración sugerido se presentan por separado. (Consulte "Medicamentos anticonvulsivos: mecanismo de acción, farmacología y efectos adversos" ).

Calendario de convulsiones : se debe solicitar a los pacientes y familiares que registren las convulsiones y las dosis de los anticonvulsivos en un calendario, que luego pueden enviarse o enviarse al médico para su revisión. Los desencadenantes convulsivos (p. Ej., Estrés, falta de sueño, alcohol, menstruación) deben estar indicados. El paciente y la familia deben anotar en el calendario la hora en que se produce cualquier síntoma. El calendario de convulsiones ayuda a controlar y fomentar el cumplimiento, así como a identificar desencadenantes. El calendario de convulsiones también se puede utilizar para rastrear la respuesta del paciente a la terapia con medicamentos, incluidos los posibles efectos secundarios. En un estudio de 71 pacientes que completaron los diarios de convulsiones diarias, tanto la falta de sueño como un mayor estrés y ansiedad autoreportados se asociaron con la aparición de convulsiones [ 151 ]. Las convulsiones también se asociaron con la propia  predicción de los pacientes sobre la probabilidad de aparición de convulsiones. Los médicos deben ser conscientes de que los pacientes a menudo desconocen sus convulsiones y pueden subestimar significativamente el número de ataques que ocurren, especialmente los que ocurren durante el sueño o que interrumpen la conciencia [ 152 ].

Monitoreo de laboratorio : se debe realizar un recuento sanguíneo completo, pruebas de función hepática, nitrógeno ureico en sangre (BUN) y medición de los niveles de creatinina y electrolitos antes de comenzar la terapia con anticonvulsivos. Los niveles de albúmina también deben obtenerse antes de comenzar el tratamiento con uno de los fármacos anticonvulsivos altamente unidos a proteínas. Se deben programar visitas regulares de seguimiento para verificar las concentraciones de medicamentos, los recuentos sanguíneos y la función hepática y renal. Estas visitas también se utilizan para abordar las inquietudes que pueda tener el paciente acerca de tomar la medicación y los posibles efectos secundarios, o los aspectos psicosociales de su trastorno. Los niveles de fármaco se deben controlar al menos una vez al año en pacientes que no presenten convulsiones

ni cambios en la dosis de medicación. Los estudios de química y hematología generalmente se controlan en asociación con niveles de fármaco. Los niveles de fármaco pueden ser útiles en el tratamiento de fármacos anticonvulsivos [ 153 ]: ●Establecer una concentración terapéutica individual cuando un paciente está en remisión ●Para ayudar en el diagnóstico de la toxicidad clínica del medicamento anticonvulsivo ●Para evaluar el cumplimiento ●Guiar los ajustes de la dosis, particularmente en el contexto de los cambios en la formulación del medicamento, cuando se agrega o elimina un medicamento que interactúa con el régimen de un paciente o durante el embarazo.

Sustituciones genéricas : el uso de medicamentos genéricos como tratamiento para personas con epilepsia ha atraído mucha atención y debate, y la evidencia es mixta en términos de si la sustitución genérica de medicamentos anticonvulsivos tiene un impacto adverso sobre el control y la toxicidad de las convulsiones. Los médicos deben considerar la posibilidad de sustitución genérica como causa de convulsiones inesperadas o toxicidad, junto con otras explicaciones  posibles. Además, los médicos pueden desear obtener un control de laboratorio con los niveles de fármaco en plasma cuando se realiza un cambio en la formulación del fármaco. Este tema se revisa con más detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la epilepsia en adultos", sección "Sustitución genérica" ).

VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices  patrocinadas por el gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan  por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: convulsiones y epilepsia en adultos" ).

INFORMACIÓN PARA PACIENTES : UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre u na condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que  prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación para  pacientes son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º  grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en  profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica. Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas por correo electrónico a sus  pacientes. (También puede buscar artículos sobre educación del paciente en una variedad de temas buscando en "información del paciente" y la palabra clave de interés). ●Temas básicos (consulte "Educación del paciente: convulsiones (Aspectos  básicos)" y "Educación del paciente: Epilepsia en adultos (Conceptos básicos)" . ●Más allá de lo básico (consulte "Educación del paciente: convulsiones en adultos (Más allá de lo básico)" )

RESUMEN Y RECOMENDACIONES - La epilepsia por lo general se trata inicialmente con monoterapia anticonvulsivante. Cuándo comenzar el tratamiento y con qué agente se individualiza para optimizar tanto la eficacia como la tolerabilidad. ●La decisión de iniciar o no un tratamiento farmacológico anticonvulsivo en el momento de una primera convulsión no provocada en un adulto debe individualizarse en función de

una evaluación del riesgo de convulsiones recurrentes, los beneficios potenciales del tratamiento farmacológico anticonvulsivo inmediato para reducir el riesgo de convulsiones recurrentes, los efectos secundarios de los medicamentos anticonvulsivos y las  preferencias del paciente. (Consulte 'Ataque no provocado por primera vez' más arriba). •El tratamiento farmacológico anticonvulsivo es razonable en pacientes después de una única convulsión no provocada si también tienen una posible causa sintomática de epilepsia (por ejemplo, accidente cerebrovascular o antecedentes traumáticos, tumor cerebral), características epileptiformes en el electroencefalograma, una anomalía relevante en el estudio de neuroimagen (CT o MRI) ), o un examen neurológico anormal. Muchos de estos pacientes probablemente cumplan los criterios de epilepsia según la definición de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), que considera que los pacientes con una sola convulsión no provocada y un riesgo estimado de recurrencia ≥60 por ciento en diez años tienen epilepsia, similar a los que tienen dos convulsiones no provocadas que ocurren con> 24 horas de diferencia. (Consulte "Riesgo de recurrencia de ataques" más arriba). •El tratamiento farmacológico anticonvulsivo después de una única convulsión no  provocada en los pacientes puede diferirse dependiendo de la presencia o ausencia de otros factores de riesgo y de las preferencias individuales del  paciente. (Consulte "Beneficio del tratamiento temprano versus el tratamiento diferido" más arriba). ●Recomendamos iniciar la terapia con medicamentos anticonvulsivos en personas que han tenido dos o más convulsiones no provocadas ( Grado 1A ). Dichos pacientes tienen un alto riesgo de nuevas convulsiones no provocadas. (Ver 'Segundo ataque no  provocado' arriba). ●La selección del medicamento anticonvulsivo considera el tipo de epilepsia o el síndrome de epilepsia ( tabla 3 ) y los posibles efectos secundarios ( tabla 4 y tabla 5 ), así como otros medicamentos recetados y comorbilidades. El sexo y la edad del paciente, y el costo y la disponibilidad de la medicación también pueden ser factores relevantes. (Consulte "Consideraciones relacionadas con las drogas" másarriba y "Consideraciones relacionadas con las convulsiones" más arriba). ●En general, los fármacos anticonvulsivos inductores enzimáticos (p. Ej., Fenitoína , carbamazepina , fenobarbital , oxcarbazepina ) son los más problemáticos  para las interacciones con medicamentos como la warfarina , la anticoncepción hormonal, los medicamentos contra el cáncer y los medicamentos antiinfecciosos. (Ver "Farmacocinética" más arriba). ●Debido a que los medicamentos anticonvulsivos son metabolizados por el hígado o son excretados por los riñones, la enfermedad renal y hepática tiene un impacto tanto en la elección del medicamento anticonvulsivo como en el régimen de  prescripción. (Ver arriba 'Enfermedad renal' y 'Enfermedad hepática' más arriba). ●Se debe aconsejar a las mujeres en edad fértil sobre los posibles efectos teratogénicos de los anticonvulsivos y se debe considerar tomar folato suplementario para limitar el riesgo. El inicio del valproato debe evitarse durante el embarazo. (Ver arriba "Mujeres en edad fértil" ). ●Las citas regulares de seguimiento para pacientes ambulatorios y el uso de calendarios de ataques pueden ayudar a maximizar el éxito del tratamiento de la epilepsia. (Consulte 'Inicio de la terapia con medicamentos anticonvulsivos' más arriba).

●Los pacientes con epilepsia tienen una incidencia de problemas del estado de ánimo, ansiedad y depresión mayor a la esperada. Los medicamentos anticonvulsivos se han asociado con tendencias suicidas. Los pacientes tratados con medicamentos anticonvulsivos deben controlarse para detectar cambios en el estado de ánimo y tendencias suicidas. (Ver "trastornos psiquiátricos" más arriba).

REFERENCIAS 1. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Informe oficial de ILAE: una definición clínica  práctica de epilepsia. Epilepsia 2014; 55: 475. 2.  Nevalainen O, Ansakorpi H, Simola M, y col. Características clínicas y mortalidad relacionadas con la epilepsia: una revisión sistemática y metaanálisis. Neurology 2014; 83: 1968. 3. Krumholz A, Wiebe S, Gronseth GS, y col. Guía basada en la evidencia: manejo de una primera convulsión no provocada en adultos: informe del Subcomité de Desarrollo de Guías de la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Americana de Epilepsia. Neurology 2015; 84: 1705. 4. Marson A, Jacoby A, Johnson A, et al. Tratamiento farmacológico antiepiléptico inmediato versus diferido para la epilepsia temprana y las crisis únicas: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2005; 365: 2007. 5. Ensayo clínico aleatorizado sobre la eficacia de los fármacos antiepilépticos para reducir el riesgo de recaída después de una primera crisis tónico-clónica no provocada. Primer grupo de  prueba de incautación (FIR.ST Group). Neurology 1993; 43: 478. 6. Kim LG, Johnson TL, Marson AG, y col. Predicción del riesgo de recurrencia de crisis después de una sola crisis y epilepsia temprana: resultados adicionales del ensayo MESS. Lancet Neurol 2006; 5: 317. 7. Berg AT. Riesgo de recurrencia después de una primera convulsión no provocada. Epilepsia 2008; 49 Suppl 1:13. 8. Hauser WA, Rich SS, Lee JR, y col. Riesgo de convulsiones recurrentes después de dos ataques no provocados. N Engl J Med 1998; 338: 429. 9. Hauser WA, Rich SS, Annegers JF, Anderson VE. La recurrencia de convulsiones después de una primera crisis no provocada: un seguimiento prolongado. Neurology 1990; 40: 1163. 10. Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F. El tratamiento de la primera crisis tónico-clónica no mejora el pronóstico de la epilepsia. Primer grupo de prueba de incautación (PRIMER grupo). Neurology 1997; 49: 991. 11. Ramos Lizana J, Cassinello García E, Carrasco Marina LL, et al. La recurrencia de convulsiones después de una primera convulsión no provocada en la infancia: un estudio  prospectivo. Epilepsia 2000; 41: 1005. 12. Kho LK, Lawn ND, Dunne JW, Linto J. Primera presentación convulsiva: ¿las convulsiones múltiples dentro de las 24 horas predicen la recurrencia? Neurology 2006; 67: 1047. 13. Leone MA, Solari A, Beghi E, FIRST Group. El tratamiento de la primera crisis tónico-clónica no afecta la remisión a largo plazo de la epilepsia. Neurology 2006; 67: 2227. 14. Das CP, Sawhney IM, Lal V, Prabhakar S. Riesgo de recurrencia de las convulsiones después de una única crisis idiopática no provocada. Neurol India 2000; 48: 357. 15. Chandra B. Primera convulsión en adultos: tratar o no tratar. Clin Neurol Neurosurg 1992; 94 Suppl: S61. 16. Gilad R, Lampl Y, Gabbay U, y col. Tratamiento temprano de una única convulsión tónicoclónica generalizada para prevenir la recurrencia. Arch Neurol 1996; 53: 1149. 17. Leone MA, Giussani G, Nolan SJ, y col. Tratamiento farmacológico antiepiléptico inmediato, versus placebo, diferido o ningún tratamiento para la primera convulsión no  provocada. Cochrane Database Syst Rev 2016; : CD007144. 18. Leone MA, Vallalta R, Solari A, et al. El tratamiento de la primera convulsión tónico-clónica no afecta la mortalidad: seguimiento a largo plazo de un ensayo clínico aleatorizado. J Neurol  Neurosurg Psychiatry 2011; 82: 924. 19. Jacoby A, Gamble C, Doughty J, y col. Resultados de calidad de vida del tratamiento inmediato o diferido de la epilepsia temprana y las crisis únicas. Neurology 2007; 68: 1188.

20. Hesdorffer DC, Benn EK, Cascino GD, Hauser WA. ¿Es una primera epilepsia convulsiva sintomática aguda? Mortalidad y riesgo de convulsiones recurrentes. Epilepsia 2009; 50: 1102. 21. Fields MC, Labovitz DL, JA francés. Convulsiones de inicio en el hospital: un estudio para  pacientes hospitalizados. JAMA Neurol 2013; 70: 360. 22. Kwan P, Brodie MJ. Identificación temprana de epilepsia refractaria. N Engl J Med 2000; 342: 314. 23. Brodie MJ, Kwan P. enfoque por etapas para el manejo de la epilepsia. Neurology 2002; 58: S2. 24. Francés JA, Kanner AM, Bautista J, et al. Eficacia y tolerabilidad de los nuevos fármacos antiepilépticos I: tratamiento de la epilepsia de nueva aparición: informe del Subcomité de Evaluación de Terapias y Tecnología y el Subcomité de Normas de Calidad de la Academia Estadounidense de Neurología y la Sociedad Estadounidense de Epilepsia. Neurology 2004; 62: 1252. 25. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, y col. Se actualizó la revisión de la evidencia de ILAE sobre la eficacia y eficacia de los fármacos antiepilépticos como monoterapia inicial para los ataques epilépticos y los síndromes. Epilepsia 2013; 54: 551. 26.  Nolan SJ, Marson AG, Weston J, Tudur Smith C. Carbamazepina versus monoterapia con fenitoína para la epilepsia: una revisión de datos de participantes individuales. Cochrane Database Syst Rev 2015; : CD001911. 27.  Nolan SJ, Marson AG, Weston J, Tudur Smith C. Fenitoína versus monoterapia con valproato  para las crisis de inicio parcial y las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado: una revisión individual de los datos de los participantes. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4: CD001769. 28. Chadwick DW, Anhut H, Greiner MJ, y col. Una prueba doble ciego de la monoterapia con gabapentina para las crisis parciales recién diagnosticadas. Grupo de estudio internacional de monoterapia con gabapentina 945-77. Neurology 1998; 51: 1282. 29. French J, Glue P, Friedman D, y col. Pregabalina adyuvante versus gabapentina para las convulsiones focales: interpretación de los resultados comparativos. Neurology 2016; 87: 1242. 30. Brodie MJ, Overstall PW, Giorgi L. Multicentre, comparación aleatoria doble ciego entre lamotrigina y carbamazepina en pacientes ancianos con epilepsia recién diagnosticada. El grupo de estudio de ancianos de lamotrigina del Reino Unido. Epilepsy Res 1999; 37:81. 31. Brodie MJ, Richens A, Yuen AW. Comparación doble ciego de lamotrigina y carbamazepina en epilepsia recién diagnosticada. Grupo de ensayo de monoterapia con lamotrigina / carbamazepina en el Reino Unido. Lancet 1995; 345: 476. 32. Steiner TJ, Dellaportas CI, Findley LJ, y col. Monoterapia con lamotrigina en la epilepsia no tratada recientemente diagnosticada: una comparación doble ciego con fenitoína. Epilepsia 1999; 40: 601. 33. Brodie MJ, Chadwick DW, Anhut H, y col. Gabapentina versus monoterapia con lamotrigina: una comparación doble ciego en la epilepsia recién diagnosticada. Epilepsia 2002; 43: 993. 34. Kwan P, Brodie MJ, Kälviäinen R, y col. Eficacia y seguridad de la pregabalina frente a la lamotrigina en pacientes con crisis parciales recientemente diagnosticadas: una fase 3, doble ciego, aleatorizada, de grupos paralelos de prueba. Lancet Neurol 2011; 10: 881. 35. Privitera MD, Brodie MJ, Mattson RH, et al. Monoterapia con topiramato, carbamazepina y valproato: comparación doble ciego en la epilepsia recién diagnosticada. Acta Neurol Scand 2003; 107: 165. 36. Ramsay E, Faught E, Krumholz A, et al. Eficacia, tolerabilidad y seguridad de la iniciación rápida de topiramato versus fenitoína en pacientes con epilepsia de nueva aparición: un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego. Epilepsia 2010; 51: 1970. 37. Bill PA, Vigonius U, Pohlmann H, y col. Un ensayo clínico doble ciego controlado de oxcarbazepina versus fenitoína en adultos con epilepsia no tratada previamente. Epilepsy Res 1997; 27: 195. 38. Guerreiro MM, Vigonius U, Pohlmann H, y col. Un ensayo clínico doble ciego controlado de oxcarbazepina versus fenitoína en niños y adolescentes con epilepsia. Epilepsy Res 1997; 27: 205.

39. Christe W, Krämer G, Vigonius U, y col. Un ensayo clínico controlado doble ciego: oxcarbazepina versus valproato de sodio en adultos con epilepsia recién diagnosticada. Epilepsy Res 1997; 26: 451. 40. Dam M, Ekberg R, Løyning Y, y col. Un estudio doble ciego que compara oxcarbazepina y carbamazepina en pacientes con epilepsia recién diagnosticada, no tratada  previamente. Epilepsy Res 1989; 3:70. 41. Baulac M, Brodie MJ, Patten A, y col. Eficacia y tolerabilidad de zonisamida versus carbamazepina de liberación controlada para la epilepsia parcial recién diagnosticada: una fase 3, aleatorizada, doble ciego, prueba de no inferioridad. Lancet Neurol 2012; 11: 579. 42. Baulac M, Patten A, Giorgi L. Seguridad y eficacia a largo plazo de zonisamida versus monoterapia con carbamazepina para el tratamiento de las crisis parciales en adultos con epilepsia recién diagnosticada: resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego, de fase III. Epilepsia 2014; 55: 1534. 43. Brodie MJ, Perucca E, Ryvlin P, y col. Comparación de levetiracetam y carbamazepina de liberación controlada en epilepsia recién diagnosticada. Neurology 2007; 68: 402. 44. Trinka E, Marson AG, Van Paesschen W, y col. KOMET: un ensayo estratificado no ciego, aleatorizado, de dos grupos paralelos que compara la efectividad de levetiracetam con carbamazepina de liberación controlada y valproato sódico de liberación prolongada como monoterapia en pacientes con epilepsia recién diagnosticada. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2013; 84: 1138. 45. Brodie MJ, Wroe SJ, Dean AD, y col. Eficacia y seguridad de la remacemida versus carbamazepina en la epilepsia recién diagnosticada: comparación mediante análisis secuencial. Epilepsy Behav 2002; 3: 140. 46. Baulac M, Rosenow F, Toledo M, y col. Eficacia, seguridad y tolerabilidad de la lacosamida en monoterapia versus carbamazepina de liberación controlada en pacientes con epilepsia recién diagnosticada: una fase 3, aleatorizada, doble ciego, ensayo de no inferioridad. Lancet Neurol 2017; 16:43. 47. Privitera MD. Medicina basada en la evidencia y medicamentos antiepilépticos. Epilepsia 1999; 40 Suppl 5: S47. 48. Williamson PR, Marson AG, Tudur C, y col. Metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos de monoterapia con fármacos antiepilépticos aleatorizados. J Eval Clin Pract 2000; 6: 205. 49. Gamble C, Williamson PR, Chadwick DW, Marson AG. Un metaanálisis de las respuestas individuales de los pacientes a la monoterapia con lamotrigina o carbamazepina. Neurology 2006; 66: 1310. 50. Muller M, Marson AG, Williamson PR. Oxcarbazepina versus monoterapia con fenitoína para la epilepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006; : CD003615. 51. Tudur Smith C, Marson AG, Clough HE, Williamson PR. Carbamazepina versus monoterapia con fenitoína para la epilepsia. Cochrane Database Syst Rev 2002; : CD001911. 52. Marson AG, Appleton R, Baker GA, y col. Un ensayo controlado aleatorio que examina los resultados a más largo plazo de los medicamentos antiepilépticos estándar frente a los nuevos. El ensayo SANAD. Health Technol Assess 2007; 11: iii. 53. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, y col. El estudio SANAD sobre la efectividad de carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina o topiramato para el tratamiento de la epilepsia parcial: un ensayo controlado aleatorizado no ciego. Lancet 2007; 369: 1000. 54. Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, y col. El estudio SANAD de la efectividad del valproato, la lamotrigina o el topiramato para la epilepsia generalizada e inclasificable: un ensayo controlado aleatorizado no ciego. Lancet 2007; 369: 1016. 55. Chadwick D, Marson T. Elección de un primer tratamiento farmacológico para la epilepsia después de SANAD: ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas, guías y tratamiento de pacientes. Epilepsia 2007; 48: 1259. 56. Jacoby A, Sudell M, Tudur Smith C, y col. Resultados de la calidad de vida de iniciar el tratamiento con fármacos antiepilépticos estándar y más nuevos en adultos con epilepsia de nueva aparición: hallazgos del ensayo SANAD. Epilepsia 2015; 56: 460.

57. JA francés. Medicamento de primera elección para la epilepsia recién diagnosticada. Lancet 2007; 369: 970. 58. Patsalos PN, Perucca E. Interacciones medicamentosas clínicamente importantes en la epilepsia: interacciones entre fármacos antiepilépticos y otras drogas. Lancet Neurol 2003; 2: 473. 59. Patsalos PN, Fröscher W, Pisani F, van Rijn CM. La importancia de las interacciones medicamentosas en la terapia de epilepsia. Epilepsia 2002; 43: 365. 60. Gidal BE, French JA, Grossman P, Le Teuff G. Evaluación de las posibles interacciones medicamentosas en pacientes con epilepsia: impacto de la edad y el sexo. Neurology 2009; 72: 419. 61. Perucca P, Carter J, Vahle V, Gilliam FG. Efectos adversos del fármaco antiepiléptico: hacia una taxonomía clínica y neurobiológicamente relevante. Neurology 2009; 72: 1223. 62. Hessen E, Lossius MI, Gjerstad L. La monoterapia antiepiléptica afecta significativamente los  puntajes normativos en pruebas comunes de funciones ejecutivas. Acta Neurol Scand 2009; 119: 194. 63. Motamedi G, Meador K. Epilepsia y cognición. Epilepsy Behav 2003; 4 Suppl 2: S25. 64. Meador KJ. Efectos cognitivos y de memoria de los nuevos fármacos antiepilépticos. Epilepsy Res 2006; 68:63. 65. Koch MW, Polman SK. Oxcarbazepina versus monoterapia con carbamazepina para las crisis de inicio parcial. Cochrane Database Syst Rev 2009; : CD006453. 66. Yang CY, Dao RL, Lee TJ, y col. Reacciones cutáneas adversas graves a fármacos antiepilépticos en asiáticos. Neurology 2011; 77: 2025. 67. Mockenhaupt M, Messenheimer J, Tennis P, Schlingmann J. Riesgo de síndrome de StevensJohnson y necrólisis epidérmica tóxica en nuevos usuarios de antiepilépticos. Neurology 2005; 64: 1134. 68. http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/08/briefing/2008-4344b1_10_03_Trileptal%20Update.pd f. 69. Kerr MP, Mensah S, Besag F, y col. Declaraciones de práctica clínica de consenso internacional  para el tratamiento de afecciones neuropsiquiátricas asociadas con la epilepsia. Epilepsia 2011; 52: 2133. 70. Francés JA, Wang S, Warnock B, Temkin N. Diseño de monoterapia con control histórico en el tratamiento de la epilepsia. Epilepsia 2010; 51: 1936. 71. Francés JA, Temkin NR, Shneker BF, et al. Conversión de lamotrigina XR en monoterapia:  primer estudio con un grupo de control histórico. Neurotherapeutics 2012; 9: 176. 72. Chung S, Ceja H, Gawłowicz J, y col.  Levetiracetam, conversión de liberación prolongada a monoterapia para el tratamiento de pacientes con crisis de inicio parcial: un estudio de control histórico doble ciego, aleatorizado, multicéntrico. Epilepsy Res 2012; 101: 92. 73. Francés J, Kwan P, Fakhoury T, et al. Monoterapia con pregabalina en pacientes con crisis de inicio parcial: un ensayo histórico controlado. Neurology 2014; 82: 590. 74. Wechsler RT, Li G, French J, y col. Conversión a monoterapia con lacosamida en el tratamiento de la epilepsia focal: resultados de un estudio doble ciego controlado por historia, multicéntrico. Epilepsia 2014; 55: 1088. 75. Sperling MR, French J, Jacobson MP, y col. Conversión a monoterapia con acetato de eslicarbazepina: un análisis conjunto de 2 estudios de fase III. Neurology 2016; 86: 1095. 76. Perucca E. Tratamiento de la epilepsia en países en desarrollo. BMJ 2007; 334: 1175. 77. Lüders HO, Turnbull J, Kaffashi F. ¿Son las dicotomías generalizadas frente a las epilepsias focales y las epilepsias idiopáticas frente a las sintomáticas aún válidas en la epileptología moderna? Epilepsia 2009; 50: 1336. 78. Bazil CW. Medicamentos antiepilépticos en el siglo XXI. CNS Spectr 2001; 6: 756. 79. Perucca E, Gram L, Avanzini G, Dulac O. Medicamentos antiepilépticos como causa de empeoramiento de las convulsiones. Epilepsia 1998; 39: 5. 80. Gelisse P, Genton P, Kuate C, y col. Empeoramiento de las convulsiones por la oxcarbazepina en las epilepsias idiopáticas juveniles generalizadas. Epilepsia 2004; 45: 1282. 81. Ryvlin P, Montavont A, Nighoghossian N. Terapia de optimización de las convulsiones en  pacientes con accidente cerebrovascular. Neurology 2006; 67: S3.

82. Vecht CJ, van Breemen M. Optimización de la terapia de las convulsiones en pacientes con tumores cerebrales. Neurology 2006; 67: S10. 83. Michelucci R. Optimización de la terapia de las convulsiones en neurocirugía. Neurology 2006; 67: S14. 84. Lacerda G, Krummel T, Sabourdy C, y col. Optimización de la terapia de las convulsiones en  pacientes con disfunción renal o hepática. Neurology 2006; 67: S28. 85. Israni RK, Kasbekar N, Haynes K, Berns JS. Uso de medicamentos antiepilépticos en pacientes con enfermedad renal. Semin Dial 2006; 19: 408. 86. Sheth RD. Problemas metabólicos asociados con medicamentos antiepilépticos. Neurology 2004; 63: S24. 87. Ahmed SN, Siddiqi ZA. Medicamentos antiepilépticos y enfermedad hepática Seizure 2006; 15: 156. 88. Karceski S, Morrell MJ, Carpenter D. Tratamiento de la epilepsia en adultos: opinión de expertos, 2005. Epilepsy Behav 2005; 7 Suppl 1: S1. 89. Gabbs MG, Barry JJ. El vínculo entre los trastornos del estado de ánimo y la epilepsia: ¿por qué es importante diagnosticar y tratar? Adv Stud Med 2005; 5: S572. 90. Ettinger AB, Reed ML, Goldberg JF, Hirschfeld RM. Prevalencia de síntomas bipolares en la epilepsia frente a otros trastornos de salud crónicos. Neurology 2005; 65: 535. 91. Kanner AM. Depresión en epilepsia: una perspectiva neurobiológica. Epilepsy Curr 2005; 5:21. 92. Beyenburg S, Mitchell AJ, Schmidt D, et al. Ansiedad en pacientes con epilepsia: revisión sistemática y sugerencias para el manejo clínico. Epilepsy Behav 2005; 7: 161. 93. Karceski SC. Explorando la conexión entre los trastornos del estado de ánimo y la epilepsia. Pract Neurol 2005; 4:24. 94. Gilliam FG, Mendiratta A, Paquete AM, Bazil CW. Epilepsia y comorbilidades comunes: mejorar el encuentro epiléptico ambulatorio. Epileptic Disord 2005; 7 Suppl 1: S27. 95. Brodtkorb E, Mula M. Optimización de la terapia de las convulsiones en pacientes adultos con comorbilidad psiquiátrica. Neurology 2006; 67: S39. 96. García-Morales I, alcalde P de la Peña, Kanner AM. Comorbilidades psiquiátricas en epilepsia: identificación y tratamiento. Neurólogo 2008; 14: S15. 97. Labiner DM, Ettinger AB, Fakhoury TA, y col. Efectos de la lamotrigina en comparación con levetiracetam sobre la ira, la hostilidad y el estado de ánimo total en pacientes con epilepsia  parcial. Epilepsia 2009; 50: 434. 98. Mula M, Hesdorffer DC, Trimble M, Sander JW. El papel del programa de titulación de topiramato para el desarrollo de la depresión en pacientes con epilepsia. Epilepsia 2009; 50: 1072. 99. De Simone R, Ranieri A, Marano E, et al. Migraña y epilepsia: relaciones clínicas y fisiopatológicas. Neurol Sci 2007; 28 Suppl 2: S150. 100. Bigal ME, Lipton RB, Cohen J, Silberstein SD. Epilepsia y migraña. Epilepsy Behav 2003; 4 Suppl 2: S13. 101. Paquete AM, Morrell MJ, Marcus R, et al. Masa ósea y volumen de negocios en mujeres con epilepsia en monoterapia con fármacos antiepilépticos. Ann Neurol 2005; 57: 252. 102. Paquete A. Efectos del tratamiento sobre la función endocrina en pacientes con epilepsia. Curr Treat Options Neurol 2005; 7: 273. 103. Paquete AM, Morrell MJ, Randall A, et al. Salud ósea en mujeres jóvenes con epilepsia después de un año de monoterapia con medicamentos antiepilépticos. Neurology 2008; 70: 1586. 104. Mattson RH, Gidal BE. Fracturas, epilepsia y medicamentos antiepilépticos. Epilepsy Behav 2004; 5 Suppl 2: S36. 105. Tomson T, Beghi E, Sundqvist A, Johannessen SI. Riesgos médicos en epilepsia: una revisión con énfasis en lesiones físicas, mortalidad, accidentes de tráfico y su  prevención. Epilepsy Res 2004; 60: 1. 106. Steinhoff BJ. Optimización de la terapia de l as convulsiones en pacientes con trastornos endocrinos. Neurology 2006; 67: S23.

107. Lossius MI, Taubel E, Mowinckel P, Gjerstad L. Efectos reversibles de los fármacos antiepilépticos sobre las hormonas tiroideas en hombres y mujeres con epilepsia: un estudio aleatorizado de retirada doble ciego prospectivo. Epilepsy Behav 2009; 16:64. 108. Bhigjee AI, Rosemberg S. Optimización de la terapia de las convulsiones en pacientes con VIH y cisticercosis. Neurology 2006; 67: S19. 109. Birbeck GL, JA francés, Perucca E, et al. Selección de medicamentos antiepilépticos  para personas con VIH / SIDA: pautas basadas en evidencia de ILAE y AAN. Epilepsia 2012; 53: 207. 110. Birbeck GL, JA francés, Perucca E, et al. Guía basada en la evidencia: selección de medicamentos antiepilépticos para personas con VIH / SIDA: informe del Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia Estadounidense de Neurología y el Grupo de Trabajo Ad Hoc de la Comisión sobre Estrategias Terapéuticas de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Neurology 2012; 78: 139. 111. Yacoob Y, Bhigjee AI, Moodley P, R. Parboosing R. El valproato de sodio y la terapia antirretroviral de gran actividad en pacientes VIH positivos que desarrollan convulsiones de nueva aparición. Seizure 2011; 20:80. 112. Bullman J, Nicholls A, Van Landingham K, y col. Efectos de lamotrigina y fenitoína en la farmacocinética de atorvastatina en voluntarios sanos. Epilepsia 2011; 52: 1351. 113. Kennebäck G, Bergfeldt L, Tomson T, y col. Bradicardia inducida por carbamazepina: ¿un problema en general o solo en pacientes susceptibles? Un estudio de electrocardiograma a largo plazo de 24 h. Epilepsy Res 1992; 13: 141. 114. Saetre E, Abdelnoor M, Amlie JP, y col. Función cardíaca y tratamiento con antiepilépticos en ancianos: una comparación entre lamotrigina y carbamazepina de liberación sostenida. Epilepsia 2009; 50: 1841. 115. Mintzer S, Skidmore CT, Abidin CJ, y col. Efectos de los fármacos antiepilépticos sobre los lípidos, la homocisteína y la proteína C reactiva. Ann Neurol 2009; 65: 448. 116. Erdemir A, Cullu N, Yiş U, et al. Evaluación de los lípidos séricos y el grosor de la íntima media de la arteria carótida en niños epilépticos tratados con ácido valproico. Brain Dev 2009; 31: 713. 117. Chuang YC, Chuang HY, Lin TK, y col. Efectos de la monoterapia con fármacos antiepilépticos a largo plazo sobre los factores de riesgo vascular y la aterosclerosis. Epilepsia 2012; 53: 120. 118. JA francés, Pedley TA. Práctica clinica. Manejo inicial de la epilepsia. N Engl J Med 2008; 359: 166. 119. Rahman A, Mican LM, Fischer C, Campbell AH. Evaluar la incidencia de leucopenia y neutropenia con valproato, quetiapina o la combinación en niños y adolescentes. Ann Pharmacother 2009; 43: 822. 120. Morrell MJ, Sarto GE, Shafer PO, et al. Problemas de salud para mujeres con epilepsia: una encuesta descriptiva para evaluar el conocimiento y la conciencia entre los proveedores de atención médica. J Womens Health Gend Based Med 2000; 9: 959. 121. Delgado-Escueta AV, Janz D. Pautas para el consenso: asesoramiento, manejo y atención preconcepcional de la mujer embarazada con epilepsia. Neurology 1992; 42: 149. 122. Coulam CB, Annegers JF. ¿Los anticonvulsivos reducen la eficacia de los anticonceptivos orales? Epilepsia 1979; 20: 519. 123. Zupanc ML. Medicamentos antiepilépticos y anticonceptivos hormonales en mujeres adolescentes con epilepsia. Neurology 2006; 66: S37. 124. Comité de ACOG sobre los boletines de práctica: ginecología. Boletín de práctica ACOG. No. 73: Uso de anticonceptivos hormonales en mujeres con condiciones médicas coexistentes. Obstet Gynecol 2006; 107: 1453. 125. Herzog AG. Epilepsia catamenial: definición, fisiopatología de la prevalencia y tratamiento. Seizure 2008; 17: 151. 126. Foldvary-Schaefer N, Falcone T. Epilepsia catamenial: fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Neurology 2003; 61: S2. 127. Herzog AG, Klein P, Ransil BJ. Tres patrones de epilepsia catamenial. Epilepsia 1997; 38: 1082.

128. Reddy DS. El papel de los neuroesteroides en la fisiopatología y el tratamiento de la epilepsia catamenial. Epilepsy Res 2009; 85: 1. 129. El-Khayat HA, Soliman NA, Tomoum HY, y col. Cambios hormonales reproductivos y  patrón catamenial en mujeres adolescentes con epilepsia. Epilepsia 2008; 49: 1619. 130. Morrell MJ, Hamdy SF, Seale CG, Springer EA. Historia reproductiva autoinformada en mujeres con epilepsia: inicio de la pubertad y efectos de la menarca y el ciclo menstrual en las convulsiones. Neurology 1998; 50: 448. 131. Marques-Assis L. [Influencia de la menstruación en la epilepsia]. Arq Neuropsiquiatr 1981; 39: 390. 132. Herzog AG, Fowler KM, Sperling MR, y col. Variación de la frecuencia de las convulsiones con el estado ovulatorio de los ciclos menstruales. Epilepsia 2011; 52: 1843. 133. Kalinin VV, Zheleznova EV. Cronología y evolución de la epilepsia del lóbulo temporal y la disfunción reproductiva endocrina en las mujeres: las relaciones al lado del foco y la catamenialidad. Epilepsy Behav 2007; 11: 185. 134. Quigg M, Smithson SD, Fowler KM, y col. Lateralidad y ubicación influyen en la expresión convulsiva catamenial en mujeres con epilepsia parcial. Neurology 2009; 73: 223. 135. Herzog AG, Fowler KM, Sperling MR, y col. Distribución de las convulsiones a lo largo del ciclo menstrual en mujeres con epilepsia. Epilepsia 2015; 56: e58. 136. Feely M, Calvert R, Gibson J. Clobazam en epilepsia catamenial. Un modelo para evaluar anticonvulsivos. Lancet 1982; 2:71. 137. Feely M, Gibson J. Clobazam intermitente para la epilepsia catamenial: tolerancia evitada. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47: 1279. 138. Lim LL, Foldvary N, Mascha E, Lee J. Acetazolamida en mujeres con epilepsia catamenial. Epilepsia 2001; 42: 746. 139. Ansell B, Clarke E. Acetazolamide en el tratamiento de la epilepsia. Br Med J 1956; 1: 650. 140. Poser CH. Carta: modificación de la terapia para la exacerbación de las convulsiones durante la menstruación. J Pediatr 1974; 84: 779. 141. Herzog AG, Fowler KM, Smithson SD, y col. Tratamiento con progesterona frente a  placebo para mujeres con epilepsia: un ensayo clínico aleatorizado. Neurology 2012; 78: 1959. 142. Reddy DS, Rogawski MA. Terapia de reemplazo de neuroesteroides para la epilepsia catamenial. Neurotherapeutics 2009; 6: 392. 143.  Nohria V, Giller E. Ganaxolone. Neurotherapeutics 2007; 4: 102. 144. Haider Y, Barnett DB. Epilepsia catamenial y goserelina. Lancet 1991; 338: 1530. 145. Tomson T, Marson A, Boon P, y col. Valproato en el tratamiento de la epilepsia en niñas y mujeres en edad fértil. Epilepsia 2015; 56: 1006. 146. Glauser T, Ben-Menachem E, Bourgeois B, y col. Pautas de tratamiento de ILAE: análisis basado en la evidencia de la eficacia y eficacia de los fármacos antiepilépticos como monoterapia inicial para los ataques epilépticos y los síndromes. Epilepsia 2006; 47: 1094. 147. Perucca E. NICE orientación sobre medicamentos más nuevos para la epilepsia en adultos. BMJ 2004; 328: 1273. 148. Faught E, Duh MS, Weiner JR, y col. La falta de adherencia a los fármacos antiepilépticos y el aumento de la mortalidad: los hallazgos del estudio RANSOM. Neurology 2008; 71: 1572. 149. Kaiboriboon K, Guevara M, Alldredge BK. Comprender el uso de hierbas y suplementos dietéticos en pacientes con epilepsia. Epilepsia 2009; 50: 1927. 150. Perucca P, Jacoby A, Marson AG, y col. Efectos adversos del fármaco antiepiléptico en las crisis de nueva aparición: un estudio de casos y controles. Neurology 2011; 76: 273. 151. Haut SR, Hall CB, Masur J, Lipton RB. La presencia de ataques: precipitantes y  predicción. Neurology 2007; 69: 1905. 152. Hoppe C, Poepel A, Elger CE. Epilepsia: precisión de los recuentos de ataques del  paciente. Arch Neurol 2007; 64: 1595. 153. Patsalos PN, Berry DJ, Bourgeois BF, y col. Medicamentos antiepilépticos: guías de mejores prácticas para el monitoreo de medicamentos terapéuticos: un documento de posición

de la subcomisión sobre monitoreo de medicamentos terapéuticos, Comisión ILAE de Estrategias Terapéuticas. Epilepsia 2008; 49: 1239.