Tratamiento Fisioterápico Del Dolor.

Bloque I: Patología del aparato locomotor. Tema 1: Tratamiento fisioterápico del dolor. Técnicas: • Tratamiento sintomático: mediante medicamentos analgésicos. • Tratamiento etiológico: eliminando la causa del dolor; depende del tipo de dolor: óseo, muscular, tendinoso, visceral, reumático, inflamatorio, etc. • Tratamiento fisioterápico. Técnicas fisioterápicas para el tratamiento del dolor: • Termoterapia. • Crioterapia. • Electroterapia. Son las tres más importantes, aunque existen otras formas de analgesia: • Masoterapia. • Hidroterapia. • Magnetoterapia. Termoterapia: Aplicación de una energía térmica con fines terapéuticos, bien directamente o mediante la aplicación de otra forma de energía que en el interior del organismo se transforma en calor. Propagación del calor: • Conducción: las moléculas de superior temperatura ceden parte de su energía a las adyacentes directamente, sin movimiento de estas. • Convección: trasferencia calorífica que se produce dentro de fluidos y gases, por corrientes internas dentro de ellas, desplazándose moléculas de distinta densidad. • Radiación: transformación de otras formas de energía en calor por absorción en los tejidos. Efectos biológicos: • Locales: ♦ Aumento de flujo sanguíneo. ♦ Aumento de la permeabilidad capilar y de las membranas celulares. ♦ Aumento de la actividad enzimática y metabólica. ♦ Efecto antiinflamatorio. ♦ Incremento del umbral doloroso. ♦ Aumento de la elasticidad y disminución de la viscosidad de los tejidos. • Regionales: ♦ Respuesta consensual. Vasodilatación a distancia. Vasoconstricción subyacente. ♦ Relajación de fibras musculares estriadas y lisas.

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• Generales: ♦ Vasodilatación generalizada. ♦ Aumento de la sudoración. ♦ Incremento del trabajo cardíaco y esfuerzo respiratorio. Técnicas de aplicación: • Termoterapia superficial. • Termoterapia profunda: penetración mayor de 5 mm. Medios termoterápicos superficiales: • Sólidos (termóforos): • Psamoterapia: Arena a 40 − 45º. • Envolturas secas. • Compresas calientes. Bolsas de hidrocoloides. • Bolsas de agua caliente. • Almohadillas y mantas eléctricas. • Semilíquidos Mezcla de un componente sólido que puede ser animal, mineral o vegetal con agua mineromedicinal o agua del mar. Cuando la mezcla se realiza con agua del grifo se les llama pseudopeloides. • Peloides: se aplican a 38º−45º, durante 15−20 minutos. ♦ Fangos y lodos: arcilla y agua sulfurada, sulfatada o clorurada. ♦ Limos: arcilla o sílice y agua del mar o de un lago salado. ♦ Turbas: sólido orgánico y agua mineral o del mar. ♦ Biogleas: algas y agua sulfurada. • Parafinas: funden a 52º. Se utilizan a alrededor de 40º y su forma de aplicación es en baños o a pinceladas. • Parafangos: combinación de fangos y parafina. • Líquidos: • Baños calientes: entre 36º−42º. Tienen efecto analgésico. • Baños alternos o de contraste: la temperatura del agua será de 40º y de 15º. Tienen efecto antiedema (para mejorar la circulación). • Medios gaseosos: • Aire seco: fluidoterapia (en cabinas). • Vapor de agua: local y general (saunas). • Medios por irradiación: • Helioterapia (sol). 2

• Radiación infrarroja: profundidad de 1−2 mm. • Radiación ultravioleta: no se utiliza para el tratamiento del dolor. Termoterapia profunda (diatermia): • Radiaciones electromagnéticas: Producidas por corriente eléctrica alterna de alta frecuencia. • Onda corta: penetración de 10−12 cm. • Microonda. • Onda centimétrica. Penetración de 1−3 cm • Radarterapia. • Vibroterapia: Vibración mecánica longitudinal a través de los medios físicos que atraviesa. • Ultrasonidos. • Láser. Contraindicaciones de la termoterapia: Generales de todos los medios: • Individuales generales: • Niños y ancianos (relativa). • Individuales particulares: • Diátesis hemorrágicas (enfermedades con trastornos de la coagulación). • Alteraciones de la sensibilidad. • Cardiopatías y nefropatías. • Alteraciones circulatorias. • Útero gestante (mujeres embarazadas). • Alteraciones de la consciencia y psicológicas. • Contraindicaciones locales: • Edema no inflamatorio (contusión o fractura). • Radiculitis (comprensión de la raíz nerviosa) y hernia discal aguda. • Hipoestesia cutánea. • Supuración. • Alteraciones circulatorias cutáneas (varices, angiomas). • Inflamaciones agudas (siempre crioterapia). Específicas de cada medio (termoterapia profunda): • Onda corta y microonda:

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• Epífisis fértiles (cartílago de crecimiento). • Ojos. • Implantes metálicos (osteosíntesis, marcapasos). • Ultrasonidos: • Ojos. • Injertos recientes. • Endoprótesis cementadas. • Laminectomía (quitar las láminas vertebrales en hernias discales). • Epífisis fértiles. • Implantes de silicona. Crioterapia: Aplicación de frío con fines terapéuticos. El tiempo de aplicación suele ser de 15−20 minutos. Efectos biológicos: • Disminución de la temperatura: esto va a provocar secundariamente los demás efectos. • Disminución del metabolismo. • Vasoconstricción de arteriolas y capilares inicialmente y de la zona superficial a la profunda según la duración de la aplicación. • Disminución inicial del flujo sanguíneo. • Disminución de la excitabilidad, viscosidad y despolarización de los husos musculares. • Disminución en la velocidad de conducción nerviosa. • Disminución de la formación y acumulación de edema. • Disminución de la espasticidad muscular. • Efecto anestésico y analgésico: que se produce como resultado de los efectos anteriores. Medios terapéuticos de aplicación: Cuerpos fríos: • Bolsa de hielo, asociada o no a masaje. • Compresas frías. • Bolsas de hidrocoloide frío. Semilíquidos: • Hielo en polvo o en cubitos (se usan poco). Líquidos: • Baños de hidromasaje fríos (con agua fría o con hielo). • Baños alternos o de contraste. • Unidades de criocompresión neumática asociada. Gaseosos (aerocrioterapia): • Nieve carbónica (no se usa en fisioterapia). • Nitrógeno líquido a −170º (no se usa en fisioterapia). 4

• Sprays de frío (fluorometano, cloretilo). Contraindicaciones: • Alta sensibilidad al frío. • Lesiones cutáneas. • Arteriopatías (fenómeno de Raynaud: isquemia en los dedos de las manos). • Crioglobulinemias: inmunoglobulinas que precipitan por frío. • Algunas fases de la artritis reumatoide. Electroterapia: Aplicación de estímulos eléctricos para provocar: • Analgesia. • Excitación. Las que nos interesan en el tratamiento del dolor son: Corriente galvánica: Corriente continua, constante y de bajo voltaje. Se utiliza en procesos inflamatorios crónicos e iontoforesis. Corrientes variables: Varía la intensidad o el voltaje. • Unidireccionales: polaridad constante. • Alternas: cambia la polaridad. • Moduladas: variaciones de la frecuencia, amplitud o duración del estímulo durante el tiempo de aplicación. Corrientes analgésicas: Corrientes de Traebert: A partir de una corriente galvánica, se interrumpe el paso cada 2 ms, con un intervalo de 5 ms, a una frecuencia de 142 Hz. Se utilizan sobretodo en dolores vertebrales, el inconveniente es que la duración de la analgesia es muy corta. Diadinámicas o de Bernard: • Monofásica fija (MF). • Difásica fija (DF): rápida habituación. • Corto periodo (CP): efecto analgésico, especialmente en el dolor postraumático. • Largo periodo (LP): gran efecto analgésico y espasmolítico. • Ritmo sincopado (RS). Son corrientes sinusoidales de baja frecuencia, interrumpidas y moduladas. En analgesia se suele utilizar la DF seguida de CP o LP, según la patología.

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Tens: Son corrientes bifásicas rectangulares. Las producen estimuladores eléctricos de baja frecuencia, que suelen ser portátiles. Los más característicos son los de forma rectangular y onda bifásica. Estimulación convencional o HIGH RATE: Frecuencia de 50−150 Hz. El paciente percibe una agradable parestesia (hormigueo), pero no debe producir contracción muscular. Se usa sobretodo en lumbalgias y neuropatías de origen traumático e inflamatorio. Estimulación acupuntura o LOW RATE: La modalidad más utilizada es en ráfagas o salvas de frecuencia de 12 Hz, que produce una contracción muscular rítmica sobre un fondo parestésico. Se utiliza en radiculopatías y dolores crónicos, ya que actúan por liberación de endorfinas. Estimulación breve e intensa: Se utiliza para interrumpir dolores agudos en esguinces, tendinitis, epicondilitis, algias dentales, etc. Otras indicaciones del Tens: • Hombro doloroso. • Dolor tumoral. • Neuralgias. • Distrofia simpático refleja (algodistrofia). • Miembro fantasma y muñón doloroso. • Analgesia durante el parto y dismenorrea (no es muy común). • Estimulación en escoliosis y cifosis. Contraindicaciones de las corrientes de Baja Frecuencia: • Pacientes portadores de marcapasos. • Aplicación en el área cardiaca. • Mucosas. • Seno carotídeo. • Hipersensibilidad cutánea. • Material de osteosíntesis (implantes metálicos). • Procesos infecciosos y heridas recientes. Corrientes de media frecuencia (interferenciales): Son de frecuencia media y la interferencia que se produce en el organismo es de baja frecuencia (0−100): Métodos: • Bipolar. • Tetrapolar. • Tetrapolar con rastreo de vector automático; aumenta el área selectiva de estimulación y por lo tanto el área de analgesia. 6

Características: • Mayor profundidad de penetración. • Carece de propiedades galvánicas, por lo que pueden utilizarse cuando hay implantes metálicos. • No se produce acomodación. • Se usan fundamentalmente cuando el dolor se asocia a contracturas. La frecuencia portadora que produce un efecto analgésico es de 4000 Hz. También tienen efecto excitomotor, y en este caso la frecuencia portadora es de 2000 Hz. Las contraindicaciones son las mismas que en la Baja Frecuencia, excepto el material de osteosíntesis. Tema 2: Tratamiento fisioterápico de la fibromialgia reumática y síndrome de dolor miofascial. Ambos síndromes se caracterizan por dolor muscular crónico. Las características propias de cada uno de ellos son las siguientes: Fibromialgia: • Dolor muscular difuso, acompañado de rigidez matutina. • Sueño no reparador. • Fatiga. • Asociación con otros procesos como: cefaleas, síndrome de fatiga crónica, colon irritable, fenómeno de Raynaud, síndrome seco (sequedad en las mucosas) y trastornos emocionales (depresión,). La que más caracteriza a la enfermedad es el dolor muscular y la presencia de puntos dolorosos a la palpación en unas localizaciones precisas. Este punto doloroso, que también recibe en nombre de Tender Point se puede encontrar sobre un músculo, tendón, hueso o grasa, y su presión desencadena dolor solo a nivel local (en el punto), sin irradiación a distancia. De todos los puntos dolorosos (existen 18) tienen que doler al menos 11, para que se considere fibromialgia. Síndrome de dolor miofascial: Clínicamente menos definido. Caracterizado por dolor localizado en uno o más grupos musculares, y lo más definitorio es la presencia de uno o más puntos dolorosos denominados puntos gatillo o Trigger points, cuyas características principales son las siguientes: • Situación sobre una banda tirante o Taut band, que se localiza en el vientre muscular. • Respuesta de contracción local que se obtiene en el músculo al apretar el punto gatillo − Twitch response. • Respuesta dolorosa y de fenómenos vegetativos acompañantes irradiada a distancia que ocurre tras la presión del punto gatillo. • Los puntos gatillo pueden encontrarse en estado activo o latente. En el primer caso hay clínica espontáneamente, mientras que en el segundo caso solo la producen al ser presionados. Diferencias Comienzo

Fibromialgia 50% ideopático, 50% causas diversas (virus, alteraciones emocionales,

Síndrome de dolor miofascial Trauma o esfuerzo

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traumas) Dolor Difuso Localizado o regional Tender Point 100% " Trigger Point 17% 40% Fatiga 80% 40% Rigidez 80% 40% Síntomas asociados Sí " Duración del cuadro Crónico Agudo / crónico Tratamiento Alto % regular / malo Alto % bueno Ambos cuadros se agravan con los factores que producen sobrecarga muscular como la obesidad. Etiología y prevalencia La etiología de ambos cuadros no se ha demostrado, aunque a veces aparecen asociados a traumatismos, esfuerzos, infecciones víricas, etc. En la fibromialgia parece ser que existe un déficit de modulación periférica que actúa amplificando el dolor (Bennet 1989), junto con una disminución de la microcirculación muscular. No existen estudios definitivos sobre la prevalencia en España. Diagnóstico Es totalmente clínico. Tratamiento Médico: Como en todos aquellos procesos patológicos, en los que no hay tratamiento definitivo, se han ensayado diferentes posibilidades terapéuticas. Lo más utilizado es la combinación de: • Antidepresivos a dosis bajas. • Relajantes musculares. • Infiltraciones de los puntos dolorosos con anestésicos locales. • Acupuntura clásica o electroacupuntura. Fisioterápico: Se centra en dos vías de actuación: • Corregir o prevenir factores agravantes del cuadro: • Sobrecarga muscular: ♦ Enseñar al paciente a evitar esfuerzos inútiles. ♦ Corrección postural. ♦ Escuela de la espalda. • Disminución de la tolerancia al ejercicio debido a la fatiga y el dolor, con disminución del 8

trofismo muscular: Realizar ejercicio de forma regular, que también favorece el sueño, evitando ejercicios demasiado intensos, que producirían una sobrecarga muscular, aumentando el dolor y empeorando el cuadro. Lo ideal es comenzar con un ejercicio suave, como caminar, nadar o montar en bicicleta por terreno llano. Es aconsejable añadir un programa de estiramientos musculares como acondicionamiento previo al ejercicio. • Tratamiento local sobre las masas musculares y los puntos dolorosos: Podemos utilizar distintas formas de tratamiento: • Masoterapia tras calor superficial con infrarrojos o parafangos (es lo más utilizado). • Hidroterapia e hidrocinesiterapia. • Estiramiento muscular de la masa en la que se encuentra el punto, tras ser este enfriado con un spray de cloretilo u otros elementos de frío local rápido y otras técnicas de tejido blando. • Láser o ultrasonidos aplicados localmente a veces son efectivos, pero su eficacia está menos contrastada. • En ocasiones, cuando hay limitaciones articulares relacionadas con los músculos afectados se hace necesario asociar un tratamiento cinesiterápico específico. Tema 3: Tratamiento fisioterápico de las fracturas. • Reducción. • Inmovilización. • Tratamiento fisioterápico. Objetivo: Recuperación funcional de la extremidad o zona afectada. Devolver al miembro su movilidad normal o si esto no es posible conseguir movilidad articular a unos niveles que le permita llevar una vida más o menos normal. Para conseguir la consolidación tenemos que mantener los segmentos óseos inmóviles y movilizar tejidos blandos para evitar fibrosis, limitación de movimiento y evitar acumulación de edema. Normas generales para el tratamiento de fracturas: • La fisioterapia se debe comenzar de forma precoz para evitar rigidez. • No tratar la fractura con cinesiterapia, hasta que haya consolidado. • No provocar dolor ni durante ni después del tratamiento. • El tratamiento ha de ser adecuado al estado de la lesión y al estado del paciente. • Un tratamiento mal realizado puede afectar a la fractura en sí o a las estructuras cercanas. Tratamiento cinesiterápico de fracturas: 1ª fase: Inmovilización (periodo de vigilancia). • Lucha contra edema, atrofia muscular y rigidez articular. Se realizan contracciones isométricas. • Intentar corregir actitudes viciosas de territorios vecinos y mantener la movilidad de articulaciones no inmovilizadas. • Asegurar una cierta actividad muscular.

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2ª fase: Fractura consolidada. • Tratar atrofia muscular, rigidez articular y alteraciones circulatorias producidas por la inmovilización. Consta de varios periodos: • Periodo de conservación (1ª semana): no puede solicitarse la zona lesionada. Se realizan las actividades de la fase 1ª y movilización activa o activa asistida que no compromete la fractura. • Periodo de transición: se va comprometiendo poco a poco la fractura. • Periodo de recuperación funcional: se intenta recuperar la amplitud total de la articulación en todos los planos y la fuerza muscular. • Periodo de rehabilitación funcional: reentrenamiento al esfuerzo. Tratamiento fisioterápico general: Etapas iniciales: • Movilización activa (más eficaz y menos costosa): Elimina líquido edematoso al colaborar en la circulación de retorno. • Elevación. • Terapia física: ♦ Calor: Compresas y envolturas calientes. Infrarrojos. Baños de remolino. No se recomienda diatermia. Puede aumentar edema. ♦ Masajes: Suave pero firme. No manipulaciones ni masajes violentos. ♦ Ejercicios: Activos asistidos, activos. No indicados los pasivos. Etapas tardías: Si no hemos hecho un tratamiento correcto o la fractura es complicada pueden aparecer adherencias en tejidos blandos que provocan dolor y limitación. Si persisten aparecen: Fibrosis, contracturas, atrofia y debilidad muscular. Se pretende: • Disminución de edema. • Ablandar el tejido fibroso. • Aumentar amplitud articular. • Reestablecer la eficacia de la circulación. • Aumentar la fuerza muscular y restaurar la destreza en movimiento. 10

Medios: • Calor: húmedo como sedante, o seco para la circulación y ablandar adherencias. • Masaje: golpeteo profundo y movimientos compresivos. Elimina fibrosis y edema. • Ejercicios: se realizarán después de aplicar el calor y el masaje. Progresión: Activa asistida − libre − activa resistida. Pueden ser necesarios estiramientos de bandas fibrosas para aumentar amplitud. Terapia ocupacional: cuando se ha conseguido aumentar la amplitud de movimiento, la fuerza y disminución del dolor. Tema 4: Tratamiento de complicaciones de fracturas. Rigideces: • Termoterapia: infrarrojos y onda corta. • Movilizaciones: pasivas (suaves), activas y asistidas, progresivamente. Anquilosis: actuamos sobre articulaciones vecinas y músculos vecinos, para intentar suplir la articulación desaparecida. Ejemplo: anquilosis de cadera. ♦ Potenciación de la musculatura lumbar. ♦ Corrección de hiperlordosis. ♦ Potenciación de rodilla, tobillo y miembro contralateral. ♦ Potenciación de miembros superiores (por las muletas si colocamos una prótesis) y rehabilitación de la marcha. Problemas especiales: Miositis osificante: Osificación de tejidos blandos durante el proceso curativo. Secundario a hemorragia o hematoma de músculos o partes blandas. Tratamiento: onda corta, de 1 mes − 1 año (no suele dar buenos resultados). Prohibidos ejercicios excesivos y estiramientos en el músculo afectado. Atrofia: Aparece como consecuencia de la inmovilización. Afecta tanto al hueso (disminuye el tanto por ciento de calcio) como al músculo. Tratamiento: termoterapia (para relajar al paciente y eliminar el dolor) y ejercicio activo. Distrofia simpático refleja o algodistrofia: Proceso por alteración vascular. Hay una alteración en el Sistema Nervioso Simpático. Contractura o retracción isquémica de Volkmann: 11

Es frecuente en fracturas supracondíleas de húmero, y de antebrazo. Causa: compresión dentro de la fascia de músculos y nervios. Pseudoartrosis: Desarrollo de una articulación anormal en la zona de la fractura debido a la falta de consolidación de esta. Esta articulación permite cierto grado de movilidad con el consiguiente dolor. Tratamiento: únicamente quirúrgico. Úlceras por presión: Patología de la inmovilización. Típicas de los pacientes encamados. Necrosis del tejido subcutáneo comprimido entre dos puntos de apoyo, uno óseo y otro que está constituido por el plano en el que reposa el paciente o la escayola. Evolución: • Amenaza de escara: Enrojecimiento cutáneo. Edema local. Ampolla epidérmica. • Escara constituida: Abierta: Supurante. Aspecto necrótico o purulento. Cerrada: Con una placa de gangrena cutánea negra. Tratamiento preventivo: En pacientes de riesgo: personas ancianas, con alteraciones del nivel de consciencia, con alteraciones sensitivo−motoras (hemiplejías), alteraciones del Sistema Nervioso Periférico. • Cambios posturales. • Colchones adecuados (colchones antiescaras). • Masaje trófico circular profundo en zonas de contacto. • Movilizaciones regulares para mejorar la circulación. • Vigilar signos de alarma (enrojecimiento). Tratamiento curativo: Amenaza de escara: • Tratamiento preventivo: insistir con el masaje trófico. Escara constituida: Además de lo realizado en el tratamiento preventivo: 12

• Masaje trófico manual (a veces con hielo). • Desbridamiento: quitar el tejido necrótico (enfermería). • Tratamiento quirúrgico: injerto cutáneo. Escara cicatrizada: • Continuar tratamiento preventivo. • Masaje ligero, regular para evitar adherencias cicatriciales, o desprender la cicatriz adherida. Tema 5: Tratamiento fisioterápico de la osteoporosis. Osteoporosis: pérdida de masa ósea. El hueso se vuelve más frágil, más poroso y con mayor tendencia a fracturarse. Tipos: • Posmenopáusica: se produce por disminución de los estrógenos. • Senil: aparece a edades más avanzadas (65−70 años), aunque sigue siendo más frecuente en mujeres. Predominio: 10 mujeres por cada hombre. Factores de riesgo: • Inactividad física. • Dieta pobre en calcio. • Consumo de tóxicos: café, tabaco y alcohol. • Determinados fármacos: corticoides, antiácidos, • Sexo femenino. • Menopausia precoz (30 años). Fracturas más habituales: • En vértebras. • En cuello de fémur. • Fractura de Colles (algo menos frecuente). Tratamiento: Beneficios del ejercicio: La actividad física es fundamental, debido a la correlación entre masa ósea y muscular. En la raza blanca hay más osteoporosis que en la raza negra, en parte debido al menor tanto por ciento de masa muscular. Relación entre sedentarismo y masa muscular esquelética disminuida. Una de las formas más frecuentes de la osteoporosis es por inmovilización. Ejemplo: − Pacientes encamados. ♦ Tratamiento con yeso de una fractura. ♦ Enfermedades paralizantes. ♦ Astronautas (inmovilización más ingravidez). 13

La recuperación de la actividad física lo antes posible es una de las medidas más eficaces tanto profiláctica como terapéutica de la osteoporosis. En astronautas se realizan ejercicios isométricos y se utilizan tirantes que producen compresión discontinua como tratamiento preventivo. Objetivos: Fase preventiva: • Lucha contra los factores que favorecen la evolución de la osteoporosis: ♦ Inmovilización. ♦ Falta de ejercicio. ♦ Procurar evitar las deformaciones. Tratamiento de la osteoporosis constituida y secuelas: • Alivio del dolor: debido a aplastamientos vertebrales o a alteraciones de la estática raquídea. • Disminución de la contractura muscular. • Prevenir la aparición de deformaciones por falta de actividad física. • Mantener la movilidad articular. • Potenciar globalmente la musculatura. • Mejorar la capacidad respiratoria. • Mantener la estática correcta. Tratamiento preventivo: Tratamiento postural: • Tratamiento postural: enseñar al paciente a: ♦ Evitar posiciones en flexión de columna. ♦ Evitar hiperlordosis e hipercifosis, que aceleran los factores de compresión anterior de los cuerpos vertebrales, produciendo fracturas por aplastamiento. ♦ Bipedestación: enseñarle a corregir la lordosis. ♦ Sedestación: recomendar que se siente en una silla recta, dura y no muy baja. ♦ Decúbito: recomendar que duerma siempre en colchón duro y almohada baja, en decúbito supino. La posición en prono no es recomendable, pero si la adopta que mantenga cadera y rodilla de un lado en flexión. • Higiene postural: ♦ Coger objetos del suelo flexionando rodillas con la espalda en posición erguida. ♦ Coger pesos de forma lenta evitando movimientos bruscos, con ambas manos. ♦ Cargar el peso alternativamente sobre los miembros inferiores en bipedestación prolongada. ♦ Enseñar al paciente que siempre es mejor arrastrar un objeto o empujarlo que llevarlo a cuestas. Es mejor empujar que arrastrar un objeto, ya que el arrastre se hace de forma asimétrica y con rotación, lo que aumenta la lordosis lumbar. ♦ Al mover un objeto pesado, empujar con los pies separados, adelantando uno de ellos, aprovechando el propio peso del cuerpo. • Corrección postural: 14

Se deben realizar ejercicios de corrección de la lordosis, realizando báscula pélvica, con contracción de abdominales y región dorsal erguida. Mantener de 15 a 20 segundos y relajar. Se repiten varias veces durante 5 − 10 minutos. Realizar el ejercicio 2 ó 3 veces al día. En bipedestación, los pies estarán separados de la pared 25 − 30 cm. Ejercicio físico: Antes de los 30 años: el ejercicio físico aumenta la masa ósea. Después de los 30 años: mantenimiento de la masa ósea. • Ejercicios libres de miembros superiores e inferiores, insistiendo en articulaciones de riesgo. ♦ Carpo y hombro en miembro superior. ♦ Cadera y tobillo en miembro inferior. • En periodos de inmovilización por fractura: ejercicios isométricos. • Ejercicios de potenciación de la musculatura (bicicleta, nadar,). • Ejercicios de columna (tienen especial importancia): ♦ Potenciación de extensores de tronco y abdominales (antilordosantes). Comenzar por isométricos y luego activos con corrección de lordosis. ♦ Ejercicios de estiramiento de la columna. • Ejercicio contraindicado: pacientes con riesgo de osteoporosis. ♦ Todos los ejercicios forzados. ♦ Ejercicios flexibilizantes de tronco. Tratamiento de la osteoporosis constituida y complicaciones: El alivio del dolor es el objetivo fundamental, pues es el síntoma principal en el enfermo osteoporótico. Tipos de dolor: Agudo: Generalmente por fractura vertebral (algún hueso). Tratamiento: • Reposo en cama, además del tratamiento postural y de mantenimiento. • Termoterapia superficial. • Masaje suave. Una vez resuelta la fase aguda y reestablecida la estabilidad en el foco de la fractura, hay que replantear el tratamiento, teniendo en cuenta la fragilidad del esqueleto y llevando a cabo ejercicios ligeros al principio y progresivos después, por el riesgo de que aparezcan nuevas fracturas. No realizaremos movilizaciones analíticas ni manipulaciones de la zona lesionada. Crónico: • Medidas posturales. 15

• Ejercicios adaptados individualmente. • Termoterapia, electroterapia, hidroterapia, masoterapia, etc. • En osteoporosis localizada parece que la magnetoterapia es capaz de favorecer la mineralización ósea. • Ayudas ortopédicas: faja tipo CAMP. Tema 6: Tratamiento de la algodistrofia o distrofia simpático refleja. Conjunto de artropatías caracterizado por un síndrome doloroso vasomotor y trófico que es el resultado de una perturbación neurovegetativa (no es muy bien conocida pero se le atribuyen diferentes causas). Afecta fundamentalmente a articulaciones de extremidades y se caracteriza por una evolución lenta (hasta a veces desesperante) pero el pronóstico final es siempre favorable si el tratamiento ha sido el correcto. Tipos: • Formas primitivas raras: no existe patología de base. • Formas secundarias: después de traumatismos, inmovilizaciones prolongadas, ciertos problemas viscerales o neurológicos. Otras denominaciones: • Osteoporosis álgica postraumática. • Algoneurodistrofia. • Síndrome de Sudeck. • Síndrome hombro−mano (cuando se localiza en el miembro superior). Evolución (3 periodos): • Comienzo: es casi siempre progresivo, y se caracteriza por dolor, edema y trastornos vasomotores. Piel cianótica y brillante. • Periodo de estado: aparecen trastornos tróficos en la piel y tejido celular subcutáneo. El dolor remite y toma características mecánicas. La piel recobra su coloración normal y aparecen signos radiológicos de osteoporosis. • Secuelas o fase de remisión: hay una rigidez, incluso anquilosis, atrofia muscular (amiotrofia) y dolor. Tratamiento fisioterápico: Tratamiento preventivo: Va dirigido a suprimir las causas. • Movilización precoz, regular, activa y prudente de todos los pacientes susceptibles (pacientes hemipléjicos, pacientes con traumatismos en miembros y pacientes con patología coronaria). • Vigilancia del yeso (que no comprima) y de la posición del miembro lesionado. • Cinesiterapia bien dosificada y no dolorosa. • Disminución de la sensibilidad en el terreno psicoafectivo (tratamiento psicológico en pacientes con depresión, ansiedad, ). Tratamiento curativo: Miembro superior: 16

• Comienzo: tratamiento médico con analgésicos y antiinflamatorios. ♦ Tratamiento antiálgico o de dolor local: crioterapia, masaje transverso profundo de Cyriax, electroterapia analgésica (corrientes de baja frecuencia), técnicas de relajación muscular. Si el dolor es muy intenso: férulas de inmovilización temporal. ♦ Tratamiento de las alteraciones circulatorias: masaje antiedema y descontracturante, termoterapia superficial, hidroterapia (baños de contraste), movilizaciones de articulaciones vecinas y movilización de la articulación afectada (de forma muy prudente). • Fase de estado: seguimos utilizando las técnicas de la fase anterior. ♦ Movilizaciones activas y autopasivas después de masaje y termoterapia. ♦ Continuar con baños de contraste y movilizaciones bajo el agua. También se puede utilizar: ♦ Electroterapia (para aliviar el dolor). ♦ Técnicas de relajación. ♦ Posturas osteoarticulares (férulas seriadas o progresivas). ♦ Estiramientos cápsulo−ligamentosos. En el caso de que no mejore: • Periodo de secuelas: seguimos con el tratamiento anterior insistiendo en las movilizaciones y añadimos técnicas de facilitación (Kabat). Miembro inferior: Casi siempre el origen es traumático y la articulación que más se afecta es el tobillo y el pie. El comienzo es progresivo, al igual que en el miembro superior, pero le provoca impotencia funcional que impide el apoyo del miembro en el suelo. • Periodo de comienzo: el tratamiento es el mismo que en el miembro superior. Se suele utilizar además la presoterapia o vendajes elásticos antiedema, y los primeros 15 días o el primer mes el paciente debe estar con el miembro en descarga. • Periodo de estado: se realiza lo mismo que en el miembro superior, además, empezamos el apoyo progresivo del pie. Al final de este periodo realizamos reeducación a la marcha. Tanto en el miembro superior como en el inferior el tratamiento lo haremos a diario, y en el periodo de secuelas se realizará en días alternos. En los casos en los que fracasa el tratamiento y aparece rigidez hay que recurrir a movilizaciones bajo anestesia, o incluso a cirugía. Tema 7: Tratamiento rehabilitador del paciente inmovilizado. Alteraciones del aparato locomotor: El aparato locomotor es el órgano más afectado por el reposo, ya que es el que se encarga directamente del movimiento. Los efectos de la inmovilización sobre los diferentes órganos los podemos resumir en los siguientes puntos: Afectación articular: 17

Se produce transformación fibrilar e incluso necrosis y formación de quistes en el cartílago, que se rellenan de tejido fibroso y conducen a una anquilosis. El tejido conjuntivo fibroso llega a obliterar la cavidad articular. Hay articulaciones especialmente sensibles a la inmovilización, sobretodo si se inmovilizan en mala posición. Tobillo (equinismo), rodilla y cadera (flexo). También hay una pérdida de la elasticidad, engrosamiento y acortamiento de la cápsula articular y ligamentos. Las fibras colágenas se hacen menos distensibles y tienen tendencia a fijar la articulación en la posición en la que está inmovilizada. Inmovilizar siempre en posición funcional. Afectación muscular: Atrofia: aparece a velocidad doble si el músculo se inmoviliza en posición acortada. Perdida de fuerza: los músculos de extremidades inferiores, sobretodo los antigravitatorios (cuádriceps), pierden fuerza a velocidad doble que los músculos de las extremidades superiores. La recuperación de fuerza es más lenta que su pérdida. Rigidez: parece debida al aumento de tejido conjuntivo. Osteoporosis: Debida a inmovilización es la forma de osteoporosis secundaria más frecuente. Se observa tras la inmovilización por fractura y aparece frecuentemente en parálisis neurogénicas. La causa es multifactorial: • Mecánica: al disminuir la tensión que genera la contracción muscular y las tracciones tendinosas sobre el periostio. • Neurovascular: en lesiones cerebrales y medulares se produce una alteración vasomotora. Es mayor en parálisis flácidas que en espásticas. • Hormonal: alteración en el metabolismo de la PTH (paratohormona) y la vitamina D. Alteraciones en el Sistema Nervioso Central: Disminución de estímulos cinestésicos, visuales, auditivos, táctiles y sociales, que producen alteración en la coordinación, el equilibrio y la percepción. Debido a todos los factores anteriores, está claro que es fundamental plantearse un tratamiento preventivo, con movilización del paciente, e inicio de la carga y ejercicio muscular lo más precoz posible. Tratamiento físico del paciente inmovilizado: Debilidad y atrofia muscular: Prevención: • Ejercicio isométrico: es el indicado cuando la movilidad articular es imposible, está contraindicada o es dolorosa. • Estimulación eléctrica: para mantener el trofismo muscular. En el músculo inmovilizado se utilizan las corrientes bifásicas. La aplicación más habitual es la estimulación del cuádriceps en el postoperatorio de cirugía de rodilla. • Estiramientos musculares mantenidos.

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Tratamiento: • Ejercicios dinámicos: isotónicos e isocinéticos. • Estimulación eléctrica: polémica como método de potenciación, ya que no puede sustituir el ejercicio voluntario. Se utiliza como método auxiliar del programa de tratamiento. • Hidrocinesiterapia: la resistencia que ofrece el agua es proporcional a la velocidad del movimiento, originando un ejercicio que se asemeja al isocinético. Rigidez articular y retracción muscular: Prevención: • Movilización activa, o en su defecto pasiva, lenta y cuidadosa de todas las articulaciones inmovilizadas. Un número mínimo de movilizaciones (6−10), repartidas en 2 sesiones diarias puede ser suficiente. • Aparatos de movilización continua pasiva (se utiliza mucho en patología de la rodilla). • Electroestimulación. Tratamiento: • Estiramientos: es la mejor técnica para el tratamiento de contracturas. Es más eficaz si es suave, lento y progresivo. • Férulas dinámicas: para mantener la articulación en el máximo recorrido articular que se ha conseguido. • Termoterapia profunda: para facilitar la elongación del tejido (ultrasonido continuo). • Hidroterapia en agua caliente: para ablandar los tejidos. • Hidroterapia en agua fría: para disminuir la espasticidad. Osteoporosis por desuso: Prevención: • Mayor acción osteogénica de los ejercicios isométricos que los isotónicos, por los efectos de tracción longitudinal y compresión axial que provocan en el hueso. • Puesta en carga del paciente: planos inclinados, bitutores, • Electroestimulación funcional. • Hidroterapia: verticalización. Tratamiento: • En general, los ejercicios que proporcionan carga vertical y taloneo (choque osteogénico) incrementan más el contenido mineral óseo, pero hay que tener en cuenta el riesgo de fracturas en ejercicios vigorosos en carga vertical. • El mejor tratamiento de la osteoporosis por desuso es la prevención. Alteraciones del SNC. Pérdida del control motor e incoordinación: Prevención: • Ejercicios activos. Tratamiento: 19

Cuando se produce parálisis, primero hay que reforzar el control motor y luego reentrenar la coordinación. • Cinesiterapia. • Biofeedback. • Electroestimulación funcional: sustituye o complementa a la acción voluntaria. • Entrenamiento de la coordinación: hidrocinesiterapia, Kabat, Bobath, isocinéticos. Úlceras por presión: Prevención: • Cambios posturales periódicos. Tratamiento postural del paciente encamado: Constituye uno de los principios básicos de programación del tratamiento en rehabilitación y es el elemento clave en el cuidado del paciente con graves discapacidades. El objetivo final del tratamiento postural es conseguir que el paciente abandone el encamamiento sin sufrir la iatrogenia derivada del mismo. Objetivos a nivel del aparato locomotor: • Prevenir las alteraciones cartilaginosas y de retracciones de partes blandas. • Obtener un raquis estable y recto, sobre una pelvis horizontal, para permitir en el futuro una bipedestación y deambulación adecuadas. • Conseguir una estabilidad y alineación de miembros inferiores, para poder soportar peso y adoptar la posición de bipedestación y marcha. • Mantener las articulaciones de miembros superiores libres, para preservar la manipulación, alimentación y resto de AVD (Actividades de la Vida Diaria). • Aliviar el dolor articular. • Evitar el desarrollo de reflejos posturales anormales y respuestas patológicas en pacientes con alteraciones del Sistema Nervioso Central y espasticidad. Para conseguir todo esto, la postura debe ser ortopédicamente correcta en todas las articulaciones y segmentos del aparato locomotor. Ambos lados deben estar simétricos, con articulaciones y segmentos corporales en posición funcional. Deben programarse cambios posturales frecuentes y regulares, lo que supone una simulación de estímulos mecánicos para el organismo y variación de la posición articular, lo que supone el mantenimiento del recorrido articular fisiológico. Objetivos a nivel cutáneo: • Evitar la formación de UPP (úlceras por presión). Objetivos a nivel respiratorio: • Prevenir las complicaciones respiratorias asociadas a la inmovilización, tales como neumonías por aspiración (contenido gástrico que va al pulmón) y atelectasias (colapso de bronquios). 20

• En decúbito lateral permite una mayor movilización de las costillas del hemitórax superior, y una mayor solicitación del hemidiafragma en contacto con la cama. Objetivos a nivel del Sistema Nervioso Periférico: • Evitar lesiones nerviosas por compresión. Ejemplo: es característica la lesión del nervio ciático poplíteo externo a nivel de la cabeza del peroné, debido a la tendencia de la cadera a la rotación externa. El último de estos objetivos es proporcionar comodidad al paciente. Programa postural: Decúbito supino: • Cabeza en línea media y tronco alineado. • Cintura pélvica y escapular equilibradas. • Extremidades inferiores en extensión, evitando la rotación externa. • Tobillo a 90º, en rotación neutra y apoyando toda la planta del pie para evitar el equinismo (es útil colocar un plano de apoyo o un arco para evitar el peso de la ropa de la cama sobre el pie). • Los miembros superiores se colocan en diversas posiciones de forma alternante. Decúbito lateral: Tiende a disminuir el desequilibrio muscular entre extensores y flexores de tronco, pero favorece la flexión de tronco, caderas y rodillas. Lado que contacta con la cama: • Cadera y rodilla en extensión y tobillo a 90º. • Hombro en flexión de 60º−80º y rotación externa, codo en ligera flexión y antebrazo en supinación. Lado superior: • Cadera y rodilla en flexión. Colocar una almohada entre las dos piernas para evitar roces. • El miembro superior apoyado sobre una almohada. Con el hombro en ligera flexión y codo en flexión con prono−supinación neutra. Una posición más cómoda es la de decúbito lateral a 30º. Decúbito prono: Poco utilizada. Se reserva para conseguir extensión completa de caderas y aliviar la presión en región toracolumbar. Mal aceptada, ya que dificulta la función respiratoria. Es importante vigilar la respiración y posición de cabeza y cara. Contraindicada en casos de : • Hidrocefalia: ya que aumenta la presión intracraneal. 21

• Problemas cardiorrespiratorios. • Pacientes con control cefálico deficiente. Colocación: • Cabeza a uno de los lados. • Miembros superiores a lo largo del cuerpo o por encima de la cabeza. Hombros en ligera abducción y con un rodillo debajo para evitar su caída. • Caderas y rodillas en extensión completa. Tobillos a 90º, con la planta apoyada en una tabla. Dosificación: Suelen hacerse cada 2−3 horas inicialmente y luego ajustarlos a la tolerancia del paciente. De la correcta realización de los cambios dependen en gran medida las posibilidades de recuperación, la funcionalidad, calidad de vida y reintegración social y laboral. Tema 8: Tratamiento fisioterápico de los procesos degenerativos e inflamatorios. Proceso degenerativo articular. Artrosis (artropatía crónica no inflamatoria): Se caracteriza por: • Degeneración del cartílago articular. • Proliferación del tejido óseo subcondral. • Lesiones congestivas. • Fibrosis sinoviales. Causas: • Mecánicas: agotamiento articular. En este desempeña un papel muy importante el aumento de presión. Predisposición: • Edad. • Herencia. • Trastornos metabólicos, endocrinos y circulatorios. Sintomatología: • Dolor articular. • Limitación de movimientos: va relacionada con una deformación de las articulaciones. Lesiones: • Monoarticular: suele ser secundaria a un traumatismo. • Poliarticular. Artropatías inflamatorias: artritis reumatoide. Enfermedad inflamatoria crónica en la que hay una afectación del tejido conectivo con predominio articular, 22

aunque también puede ser extraarticular (tenosinovitis, bursitis, atrofia muscular, alteraciones cutáneas). Características: • Dolor. • Rigidez matutina. • Edema. • Deformaciones: ♦ Destructivas: por erosiones óseas. ♦ Antiálgicas. Evolución: Evoluciona en brotes de forma progresiva hasta una extensión general y habitualmente simétrica. Etiología: Está en relación con ciertos tipos de predisposición genética. Tratamiento fisioterápico (de los dos procesos anteriores): Objetivos: • Disminuir el dolor. • Aumentar el recorrido articular. • Aumentar o mantener la fuerza muscular. • Mantener la independencia en las Actividades de la Vida Diaria (AVD). • En el caso de que existan secuelas, desarrollar adaptaciones para conseguir una función eficaz. Tratamiento: Educación del paciente: Protección articular: • Recomendar el reposo. • Disminuir el estrés articular. • Evitar el sobreesfuerzo. • Control postural adecuado. Conservación de energía: • Intentar mediante ortesis mejorar la biomecánica articular. • Programar periodos de descanso durante el día. • Mantener una postura adecuada. • Mantener la fuerza y el recorrido articular. Aspectos vocacionales: Enfocar a la persona hacia otra actividad laboral si la que tenía con anterioridad no la puede desempeñar. Intervención psicosocial: 23

Atención psicológica. Reposo: Local: Mediante ortesis o férulas que consiguen disminuir el dolor y prevenir rigideces. Las articulaciones en las que se colocan más frecuentemente las ortesis son: rodilla y articulación de muñeca y mano. Se suelen utilizar en el reposo nocturno o en las AVD. Sistémico (reposo en cama): Es recomendado en los casos de artritis reumatoide muy evolucionada, cuando hay una afectación poliarticular y la inflamación no ha respondido al tratamiento médico y antiinflamatorio. Ha de ser como máximo de 4 semanas. Efectos: • Disminuye el número de articulaciones inflamadas. • Mejora la movilidad articular. • Disminuye la rigidez. • Aumenta la fuerza muscular. Periodos cortos de descanso: Hacer un descanso después de haber realizado AVD durante 30 minutos. También se suele recomendar periodos de 30 minutos a 2 horas una o dos veces al día cuando la artritis está avanzada. Hay que reconocer las actividades que causan fatiga y dolor, y modificarlas. Cinesiterapia: Esta perseguirá diferentes objetivos dependiendo de la fase en la que se encuentre: • Periodo agudo: mantener el recorrido articular. • Periodo subagudo: aumentar la movilidad activa y mejorar la fuerza muscular. • Periodo crónico: alcanzar objetivos funcionales específicos. Hemos de conseguir un equilibrio entre el ejercicio y el reposo. Cinesiterapia pasiva: Está indicada cuando existe un dolor importante que impide el movimiento o una debilidad muscular severa. Está contraindicada en fase inflamatoria aguda. Cinesiterapia activa: • Ejercicios para mejorar la amplitud articular. ♦ Activos asistidos: cuando ha disminuido el dolor y la inflamación. ♦ Activos libres: cuando no existe ni inflamación ni dolor. En la fase de convalecencia o entre 24

crisis. • Ejercicios para el fortalecimiento muscular. ♦ Isométricos: son los más utilizados, porque no aumentan la presión intraarticular, pero en fase inflamatoria aguda no está clara su utilización. ♦ Isotónicos resistidos: cuando no existe dolor ni inflamación. Con resistencias pequeñas y con recorrido articular limitado. ♦ Isocinéticos: se usan poco en patología reumática. Han de utilizarse a velocidades altas porque producen menor tensión articular. ♦ Estimulación eléctrica: se suele utilizar en las fases posquirúrgicas de la artritis reumatoide. • Ejercicios para aumentar la resistencia aeróbica. Ejercicios para aumentar el nivel funcional del paciente entre una crisis y otra. Ejemplos: caminar, nadar, montar en bicicleta. • Ejercicios para la mineralización ósea. ♦ Isotónicos resistidos: para evitar o tratar la osteopenia por desuso. Estiramientos: Para aumentar el recorrido articular y prevenir rigideces. Precaución: no deben hacerse estiramientos en episodios inflamatorios agudos. Hidrocinesiterapia: Método muy tolerado porque disminuye la compresión intraarticular. Termoterapia: Calor como analgésico y como calentamiento previo al ejercicio. No utilizar termoterapia profunda en fases inflamatorias agudas. Crioterapia: Teniendo en cuenta que no debemos tener más de 5 minutos por riesgo de que aumente la rigidez articular. Efecto: analgésico, antiedema, antiespasticidad. Ortesis: • Para el descanso articular: reducen el dolor y la inflamación. • Para descargar peso de las articulaciones. • Para estabilizar una articulación. • Aumentar la movilidad articular y corregir rigideces: férulas seriadas o progresivas. Se colocan una vez conseguido un recorrido articular. • Como prevención de deformidades en el postoperatorio, no para corregirlas. Problemas: 25

• Disminución de la fuerza muscular, que puede ser reversible. • Retracción articular: reversible si la férula se lleva menos de 4 semanas. • Osteoporosis por inmovilización. • Transferencia de estrés a otras articulaciones. Ayudas adaptativas: • Ayudas para la marcha: descargan el peso de articulaciones dolorosas. • Ayudas para las transferencias. • Ayudas para las AVD. • Diseño del medio. Proceso degenerativo e inflamatorio tendinoso: Alteraciones: Tendinitis: Inflamación del tendón. Causas: • Sobrecarga: cuando el paciente realiza un esfuerzo puntual por encima de sus posibilidades. • Microtraumatismos repetidos: repetición exagerada de una actividad concreta (se suelen dar en el medio laboral o deportivo). • Proceso degenerativo tendinoso: degeneración del tendón por el paso del tiempo. Calcificación: Depósito de calcio en el tendón. Causas: • Tendinitis degenerativa previa. • Roturas parciales del tendón: lo que hace que se produzca un hematoma que posteriormente se calcifica. Rotura: Solución de continuidad. Causas: • Traumatismo directo. • Por degeneración previa. Tratamiento fisioterápico de la tendinitis: Fase aguda: Dura los 2 ó 3 primeros días. Es la fase dolorosa.

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• Reposo articular: no es necesaria una limitación de la movilidad estricta. Reducción de la actividad. • Tratamiento antiálgico y antiinflamatorio. • Termoterapia: ♦ Ultrasonido: pulsátil a dosis bajas. ♦ Corrientes de alta frecuencia: onda corta y microonda. ♦ Masaje con hielo: aplicación de 5 a 7 minutos. Fase subaguda: El dolor ha disminuido. • Masaje transverso profundo de Cyriax. • Movilizaciones pasivas y activas asistidas. • Masaje descontracturante: en caso de contracturas. Fase de resolución: Desaparición del dolor. Se tratan las secuelas (recorrido articular y potencia muscular). • Ejercicios contrarresistidos. • Técnicas de facilitación (Kabat). Tema 9: Tratamiento fisioterápico general en quemados. La quemadura es la lesión más traumática y dolorosa que puede sufrir el hombre. La quemadura tiene trascendencia humana y social superior a cualquier otro traumatismo, por dejar secuelas cicatriciales cuya desaparición es prácticamente imposible ni con cirugía plástica. Clasificación: Mecanismo productor: • Térmico: llamaradas, sólido o líquidos calientes (escaldaduras). • Químico. • Eléctrico. • Radiación. Profundidad: • 1er grado: afectan a epidermis. Cicatrizan espontáneamente. • 2º grado: afectan a epidermis y parte de la dermis. ♦ Superficiales: no afectan a la capa germinativa de la dermis. Cicatrizan espontáneamente con cuidados mínimos. ♦ Profundas: afectan a la capa germinativa pero no al folículo pilosebáceo. Cicatrización lenta con formación de cicatrices hipotróficas o queloideas. • 3er grado: afectan a todo el espesor de la piel. Cicatriza a partir de los bordes o mediante injerto. Extensión: Superficie quemada calculada por la regla de los nueves.

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• Cabeza y cuello: 9%. • Tronco anterior: 18%. • Tronco posterior: 18%. • Miembro superior: 9%. • Miembro inferior: 9%. • Pelvis: 1%. Clínica en el aparato locomotor: La destrucción tisular es más importante en zonas de poco volumen (dedos, muñeca, ). Alteración en el crecimiento del hueso: Puede haber: • Fusión completa del cartílago de crecimiento, con acortamiento. • Fusión parcial: apareciendo una deformidad. • Crecimiento excesivo. • En adultos la lesión en hueso más frecuente es la aparición de osteocitos. Lo más frecuente es en el codo. • Alteraciones de osificación y calcificación periarticular: en codo, cadera (en niños) y hombro (en adultos). • Deformidades raquídeas por quemaduras asimétricas en tronco, cintura escapular y cadera. Produce actitud escoliótica. • Luxaciones y subluxaciones: en metacarpofalángicas, metatarsofalángicas, cadera y hombro. Se recomiendan férulas en posición funcional para prevenir. • Artritis sépticas. • Necrosis óseas: quemadura directa o circulatoria. • Amputaciones: en el momento de la quemadura o posterior. Lesiones neurológicas: • Locales: zona de quemadura. • A distancia: en quemaduras eléctricas. • Neuropatías periféricas: subescapular, radial, mediano y femoral. • Lesiones debidas a mal tratamiento postural. • Lesiones de plexo braquial por elongación. • Lesiones del SNC: pérdida de memoria, alteraciones de la personalidad y problemas psicológicos. Tratamiento fisioterápico: Se debe iniciar en cuanto el quemado haya salido de la fase de trastornos electrolíticos. Objetivos: • Impedir o dificultar la producción de retracciones cicatriciales, mediante férulas graduadas. • Conservar la movilidad articular y el tono muscular. El tratamiento fisioterápico solo será interrumpido durante el tiempo de prendimiento de los injertos (inmovilización 4 − 5 días, de la zona receptora), aunque seguimos tratando las zonas no afectadas directamente por la lesión. • Favorecer la deambulación en el menor tiempo posible. Tratamiento postural más bipedestación (cama circoeléctrica, plano inclinado).

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Técnicas: • Cuidado de la piel y las heridas: ♦ Hidroterapia: en cuanto no queden zonas de piel abierta. Para mejorar la hidratación. ♦ Lubrificación de la piel: para evitar la aparición de grietas y prurito (debido a la fragilidad extrema de la piel nueva). ♦ Duchas filiformes: mejoran la calidad de la cicatriz evitando queloides, aplicándolas con ligera presión. • Cinesiterapia: ♦ Prevención de bridas y retracciones cicatriciales: mediante aplicación de parafina, seguido de estiramiento lento y progresivo (asegurándonos que la piel no se rompe). ♦ Prevención de contracturas: ejercicios resistidos de musculatura antagonista. ♦ Programa de fortalecimiento muscular. • Férulas especializadas: Se utilizan lo más pronto posible, y a pesar de todo surgen complicaciones ortopédicas o sindactilias (fusión de dos dedos). ♦ Férulas posturales o correctoras: Deben ajustarse con asiduidad. Las más usadas son: ◊ Para evitar contracturas palmares. ◊ Para evitar contractura en flexión del 5º dedo. ◊ Para evitar rigidez entre 1er y 2º dedo. ◊ Para la contractura en flexión del cuello. ◊ Cadera en flexión, abducción y rotación externa. ◊ Contractura en flexión dorsal de tobillo. Una zona afectada con frecuencia, y para la que no existe férula es la contractura en pronación del antebrazo. ♦ Mallas: Producen compresión para prevenir la aparición de cicatrices queloides (inhiben el flujo sanguíneo a nivel de los vasos de la cicatriz). Se usan 1 ó 2 años hasta el fin del proceso de cicatrización. • Masoterapia: Sin forzar, centrándonos en zonas pericicatriciales reepitelizadas, antes y después de la cinesiterapia. • Electroterapia: ♦ Analgésica: se utiliza en el hombro doloroso. ♦ Estimulante: para prevenir adherencias en tendones próximos a tejidos cicatrizados. ♦ Ultrasonidos: asociado al hielo y masaje puede ser útil en cicatrices hipertróficas. • Fisioterapia respiratoria: En fase aguda. Muy importante si hubo inhalación de humos. • Rehabilitación psicológica del quemado: Es muy importante, debido a la frecuencia de secuelas estáticas y funcionales. Tema 10: Concepto y tipos de ortesis. Definición: dispositivo o aparato externo que se utiliza para sostener, alinear o prevenir deformidades, o mejorar la función de partes móviles del cuerpo. 29

Clasificación: • Ortesis de miembro superior. • Ortesis de miembro inferior. • Ortesis de columna. Indicaciones: • Inmovilizar una articulación o un segmento corporal. • Prevenir deformidades. • Controlar, facilitar y/o restringir el movimiento en una dirección determinada. • Mejorar la función: ortesis dinámicas. Complicaciones: • Reacciones alérgicas al material. • Restricción de la circulación periférica. • Desarrollo de úlceras. • Todas las complicaciones de la inmovilización. Ortesis de miembro superior: Fines: • Auxiliar o sustituir la energía motora. • Proteger la mano del dolor o de una deformidad futura. • Corregir una deformidad preexistente. Tipos: Estáticas: Proporcionan reposo, protección, soporte y/o corrección. Ejemplos: Ortesis para la mano reumática: Eliminan el dolor, disminuyen la inflamación y evitan la progresión de las deformidades (férulas de muñeca y manos, férulas para el 1er dedo). Ortesis para la mano paralítica: Estabilizan mano y muñeca para evitar actitudes viciosas (ortesis para parálisis cubital, mediano y radial). Ortesis para la mano quemada: Evitan cicatrices retráctiles manteniendo la mano en posición funcional. Ortesis para el codo: Reducen la fuerza de tracción de la musculatura del codo mediante compresión y desplazamiento de estos 30

músculos (para epicondilitis: brazaletes y coderas). Ortesis para el hombro: Mantienen el miembro superior en reposo eliminando la gravedad (cabestrillos y dispositivos en ocho). Ortesis dinámicas: Permiten la movilidad articular y facilitan la función de músculos débiles o paralizados, mediante fuerzas y presiones específicas, a través de poleas, palancas, articulaciones móviles a las que puede irse añadiendo grados de movilidad y fuerzas externas (elásticos, muelles-, ). Ejemplos: Ortesis para la mano reumática: Facilita la movilidad de articulaciones afectadas (ortesis interfalángica). Ortesis para la mano paralítica: Mantienen pasivamente el movimiento afectado permitiendo activamente el movimiento contrario (ortesis para parálisis cubital, mediano y radial). Ortesis para la mano traumática: Se utilizan tras la sutura de tendones flexores o extensores (Kleinert y Kleinert invertido). Ortesis para el codo: Son para prevenir o tratar rigideces de codo tras inmovilización. Ortesis de miembros inferiores: Fines: • Eliminar el dolor. • Soporte del peso del cuerpo. • Posibilitar la locomoción. A veces tienen fines funcionales específicos: • Utilizar la movilidad residual del pie. • Reducción y control de deformidades graves para permitir la bipedestación o sedestación. Clasificación funcional: • Estabilizadoras o de soporte (estática): Permiten controlar un segmento o todo un miembro al estabilizar las articulaciones. • Funcionales (dinámicas): Poseen un elemento contráctil activo, elástico, muelle o resorte, dispositivos hidráulicos o eléctricos, con el fin de realizar una función en un segmento de un miembro paralizado o parético. • Correctoras (estáticas o dinámicas): Para corregir una deformidad (corrigen esta deformidad 31

mientras se llevan puestas, al quitarlas el segmento vuelve a su posición inicial). • Protectoras (estáticas): Descarga de un miembro o alineación de un miembro lesionado. Indicaciones: • Afectación de la neurona motora inferior (2ª N): traumatismos, tumores, tóxicos, procesos metabólicos. Ejemplo: Parálisis del ciático poplíteo externo: ortesis tipo rancho de los amigos, evita el equinismo. • Afectación de la motoneurona superior (1ª N): ♦ Accidente cerebro vascular (ACV): ortesis estabilizadoras de tobillo. ♦ Síndromes medulares: aparatos largos o cortos de marcha (bitutor). • Síndromes reumáticos: Ejemplo: ortesis de descarga. Poco útiles las correctoras. • Fracturas: Evitan yesos pesados y dejan libres articulaciones que no interfieran en la consolidación. Ortesis de pie (plantillas): Tipos: • Correctoras. • Compensadoras. • De apoyo. Indicaciones: • Pie plano−valgo. • Metatarsalgia: alteración de las cabezas de los metatarsianos. • Talalgias: alteración en el calcáneo. • Hallux valgus: juanete. Ortesis de columna: Ortesis cervical: • Collarín cervical: Para inmovilizaciones de columna cervical en: ♦ Estabilización posquirúrgica. ♦ Fracturas o luxaciones. ♦ Hernias discales agudas. ♦ Esguinces cervicales. ♦ Osteopatías con peligro de compresión radicular o medular o enfermedades degenerativas del disco. Ortesis dorsales y lumbares: Ortesis con la misión de reducir la movilidad, aliviar el dolor, prevenir y corregir deformidades. • Correctoras: evitan la evolución de las desviaciones vertebrales (corsé de Milwaukee y corsé de Boston). 32

• Inmovilizadoras: se aplican para limitar la movilidad de la columna vertebral, con el fin de aliviar el dolor y/o descargar determinados segmentos vertebrales (fajas y corsés rígidos/semirrígidos). Tema 11: Iniciación a las ayudas técnicas. Definición: Adaptaciones terapéuticas: diseño y reestructuración del ambiente físico para asistir en el desempeño de cuidados profesionales, trabajo, juego o esparcimiento. Esto incluye seleccionar, obtener, adaptar y fabricar equipamiento, instruir a la familia y al paciente en la utilización apropiada y el mantenimiento del mismo. Las categorías de adaptación terapéutica son: • Ortesis. • Prótesis. • Equipamiento de asistencia: proporciona apoyo o ayuda. • Equipamiento adaptado: realizar un ajuste o adaptación, a menudo por modificación del equipamiento habitual. Las dos primeras no son ayudas técnicas propiamente dichas. Objetivo: Ayudar a los pacientes a maximizar su independencia en las AVD. Algunos dispositivos se encuentran disponibles en el mercado, pero a menudo son diseñados por terapeutas ocupacionales. Principios básicos para maximizar la función: • Los pacientes con limitación del recorrido articular deben compensar la falta de alcance y excursión articular (mangos extendidos). • Si existe disminución de fuerza se utiliza la asistencia de la gravedad o pesos ligeros. • Si existe incoordinación hay que estabilizar los segmentos proximales de los miembros, colocando peso en los distales. • Si existe disminución de la función manual se pueden utilizar ortesis o puños universales. • Si hay baja energía (se fatiga enseguida) se utilizan las técnicas de conservación de la energía o simplificación del trabajo tales como priorización, organización, ritmo y utilización del equipamiento que mejore la eficacia. Condiciones previas: • El paciente necesita entender el propósito del dispositivo. • Se han de tener en cuenta las necesidades del paciente y sus cuidadores, la motivación y las consideraciones socioculturales. • Se ha de valorar la necesidad clínica, solamente se utilizarán las que sean absolutamente necesarias. • Se ha de adiestrar al paciente y sus cuidadores en la utilización de las ayudas técnicas apropiadamente. • Se ha de valorar la utilidad funcional, es decir, que facilite el desempeño funcional, el incremento de la seguridad, la disminución de la energía o el consumo del tiempo, y si el equipamiento es fiable. • También son importantes los factores económicos.

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Ayudas técnicas para miembros superiores: Están indicadas en pacientes que tienen problemas de movilidad en miembros superiores, sobretodo manos y dedos, déficits de fuerza, falta de coordinación y equilibrio, etc., para facilitar el desempeño de las AVD. Clasificación: • Ayudas para la alimentación: cubiertos adaptados (engrosamiento de mangos, curvados,), puño universal, vasos cerrados con pico surtidor y dos asas, platos hondos con reborde, cuchillos eléctricos, • Ayudas técnicas para la higiene: cepillo de dientes eléctrico, grifos monomando, surtidores para el gel o el champú, jabón en cuerda, • Ayudas para el vestido: velcros, botones grandes, prendas abiertas por delante, cinturas y cordones elásticos, auxiliares para colocarse las medias, . • Ayudas para el baño y control de esfínteres: barras de seguridad, albornoz de toalla, guante para el lavado, asiento de bañera o ducha, . • Ayudas para la comunicación: ♦ Para la lectura: soporte para libro, girador de páginas eléctrico, . ♦ Para la escritura: lápices o bolígrafos engrosados, ordenador, máquina eléctrica, . ♦ Para el uso del teléfono: botones grandes para pulsar, teléfono sin soporte, . • Ayudas para el manejo en el hogar: ollas con asas dobles, tablas para cortar con ventosas, abridores de latas eléctricos, tijeras eléctricas, . Ayudas técnicas para miembros inferiores: Son fundamentalmente las ayudas para la deambulación. Objetivo: • Aumentar la base de apoyo y conseguir el equilibrio necesario para la marcha. • Conseguir la descarga total o parcial de un miembro inferior. Clasificación: • Bastones y muletas: indicadas en los déficits funcionales de uno o ambos miembros inferiores, tanto en patología músculo−esquelética como neurológica. • Andadores: son ayudas para la marcha, cuando existen alteraciones de la coordinación, que se manipulan con los dos miembros superiores y proporcionan una amplia base de sustentación. Con frecuencia se utilizan como paso previo a las muletas. • Sillas de ruedas: se utilizan para el desplazamiento de un paciente que no puede hacerlo por otros medios. Pueden ser: ♦ Manuales: aquellas que se impulsan por el propio paciente o son empujadas por un acompañante. ♦ Eléctricas: que llevan incorporado algún dispositivo eléctrico que propulsa la silla. Bloque II: Patología traumática y reumática del miembro superior. Tema 12: Patología del hombro. Complejo articular del hombro: • Escapulohumeral (glenohumeral): 60º. • Subacromial: no es una verdadera articulación. 34

• Escapulotorácica: 60−150º (hasta 180º el resto de las articulaciones). • Acromioclavicular. • Esternoclavicular. Fracturas de clavícula: Se producen por traumatismos ya sean directos (golpes) o indirectos (caídas). La localización más frecuente es en el 1/3 medio y 1/3 lateral o distal. Tratamiento: Ortopédico: colocación de un cabestrillo para fracturas laterales y vendaje en ocho para fracturas de 1/3 medio. Al tratamiento ortopédico o con yeso se le llama también conservador. Quirúrgico: osteosíntesis. Fisioterápico: Fase de inmovilización: • Crioterapia: para disminuir el edema en fase aguda. • Masoterapia de zonas cercanas a clavícula sin movilizar esta. • Cinesiterapia activa asistida: hombro en flexoextensión y rotación con clavícula y escápula fijas. • Isométricos de deltoides, flexores y extensores de hombro. • Isotónicos o dinámicos de la mano y flexoextensión de codo. • Fisioterapia respiratoria: en pacientes ancianos o con problemas respiratorios. Fase de fractura consolidada: • Termoterapia: superficial al principio para relajar, más adelante profunda. • Ejercicios pendulares de Codman. • Cinesiterapia activa asistida y progresivamente activa libre de las articulaciones escapulohumeral, escapulotorácica y esternoclavicular. • Potenciación de la musculatura de la cintura escapular, extensores de tronco y musculatura de la columna cervical. • También se puede realizar en caso de que fuera necesario terapia ocupacional. Fracturas de la escápula: No incluyen las de la cavidad glenoidea y cuello de la escápula. Lo habitual es que se produzcan por un traumatismo y el tratamiento es similar al de la clavícula. Tratamiento fisioterápico: Fase de inmovilización: • Cabestrillo. • Crioterapia: los primeros 4 − 5 días. • Termoterapia: alejada del foco de fractura (ejemplo: trapecio). • Electroterapia analgésica: Tens o interferenciales. • Masaje descontracturante en región cervical y dorsal alta, evitando el foco de fractura. 35

• Fisioterapia respiratoria: ancianos. • Isométricos de la musculatura del hombro, teniendo en cuenta que no se pueden contraer los músculos que se encuentran en el foco de fractura. • En fractura incompleta o tratadas con osteosíntesis: a partir de 4 −5 días podemos empezar con movilizaciones activas asistidas de la articulación escapulohumeral con la escápula fija. Fase de fractura consolidada: • Termoterapia superficial. • Movilizaciones activas asistidas y activas libres de las articulaciones escapulotorácica y escapulohumeral. • Tracciones axiales: para liberar adherencias. • Potenciación muscular del hombro. • Terapia ocupacional. Situaciones especiales: • Fractura de acromion: evitar contracciones bruscas del deltoides. • Fracturas de apófisis coracoides: evitar contracciones de pectoral menor, coracobraquial y bíceps. Fracturas de hombro: • Cavidad glenoidea. • Cuello de la escápula. • Troquíter. • Troquín. • Cabeza y cuello anatómico y quirúrgico del húmero. Frecuentes en personas de edad avanzada por traumatismo directo, y en huesos con falta de consistencia. Puede llegar hasta un verdadero estallido, y en niños suele ocurrir una epifisiolisis (separación a nivel del cartílago de crecimiento). Pueden estar asociadas a luxaciones, sobretodo las fracturas de cuello del húmero. Complicaciones: • Necrosis avascular de uno de los fragmentos. • Lesiones del plexo braquial. • Compresión del paquete vascular de la axila. Tratamiento: Ortopédico: Inmovilización en abducción (yeso toracobraquial) o en aducción (cabestrillo o Velpeau). El riesgo de algodistrofia exige una reeducación lo más precoz posible. Quirúrgico: Osteosíntesis (placa con tornillos, clavo intramedular, ). 36

Fisioterápico: Fase de inmovilización total: • Masaje descontracturante o relajante cérvico−dorsal alto y de parte superior del hombro. • Masaje circulatorio de brazo y antebrazo. • Corrección postural con el aparato de contención. • Cinesiterapia activa de articulaciones libres (columna cervical, codo, muñeca y dedos). • Isométricos de fijadores de escápula. • Fisioterapia respiratoria si es necesaria. Fase de inmovilización relativa: Lesión no consolidada, pero se puede realizar cierto movimiento articular, sin movilizar la lesión. En esta fase puede quitarse parcialmente el medio de contención. • Masaje descontracturante (deltoides) y puntiforme en los puntos dolorosos, sin tocar la lesión. • Electroterapia analgésica. • Termoterapia descontracturante. • Ejercicios de relajación y control de la musculatura periarticular. • Isométricos de la musculatura que no se inserte en el foco de fractura. Fase de movilización: Hay una breve consolidación. • Termoterapia. • Masoterapia. • Seguir con ejercicios de relajación de la musculatura del hombro y miembro superior. • Movilización progresiva de la articulación escapulohumeral en amplitudes cada vez mayores (activa asistida, activa en suspensión y activa libre). Fase de consolidación concluida: • Continuar con movilización no dolorosa en todas las amplitudes. • Tonificación muscular. • Hidroterapia: descontracturante, flexibilizadora y tonificante. • Reeducación funcional y adaptación al esfuerzo. • Masaje de liberación de adherencias: si hemos hecho tratamiento quirúrgico. Luxación de hombro: • Luxación escapulohumeral (es la comúnmente llamada luxación de hombro). • Luxación acromioclavicular. • Luxación esternoclavicular. Luxación escapulohumeral: Se produce por un traumatismo fuerte. Tipos: 37

• Luxación anterior: se da en el 90% de los casos. Se produce por una caída con el hombro en rotación externa, abducción y extensión. Esta a su vez puede ser: ♦ Anterointerna. ♦ Anteroinferior. • Luxación posterior: Se produce por una caída con el hombro en flexión, aducción y rotación interna. Tratamiento: Reducción quirúrgica (bajo anestesia) y sutura de desgarros capsulares. Fase de inmovilización: 2−3 semanas: lo habitual es que se quite cuando el paciente es capaz de llevar el brazo colgando sin que haya dolor. Cabestrillo. • Crioterapia: los primeros días. • Termoterapia superficial: infrarrojos. • Electroterapia analgésica. • Masoterapia descontracturante. • Ejercicios activos de muñeca, mano y codo. • Isométricos de la musculatura del hombro cuando no haya dolor. • Cinesiterapia activa asistida de la articulación de hombro quitando la férula para la sesión. Fase de postinmovilización: • Masoterapia. • Termoterapia. • Movilizaciones pasivas, activas asistida, libre y resistida, evitando hacer los movimientos típicos que producen esa luxación. • Potenciación muscular mediante isométricos resistidos y trabajo dinámico de deltoides, pectoral mayor y fijadores de la escápula. • Adaptación funcional y al esfuerzo. Luxaciones recidivantes: Normalmente debidas a problemas anatómicos o desequilibrio muscular congénito o adquirido. Suelen ser anteriores con predominio de la rotación externa con déficit de la rotación interna. Tratamiento: Quirúrgico: Si fracasa el fisioterápico. Sutura capsular y acortamiento de rotadores internos. Tipos: • Lesión de Bankart. • Operación de Puth−Plat. Fisioterápico:

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• Potenciar rotadores internos de hombro (subescapular, pectoral mayor, porción larga del bíceps y redondo mayor). Tras cirugía: • Mantener brazo inmóvil 3−4 semanas en aducción y rotación interna. • Mismo tratamiento que en luxaciones agudas. • Evitar rotación externa hasta pasados 2 meses tras luxación o cirugía. Luxaciones acromioclavicular y esternoclavicular: La primera se produce por traumatismo cráneo−caudal sobre el acromion. La segunda es muy rara y difícil de producir. Tipos: • Completa: rotura de los ligamentos coracoclaviculares. • Incompleta: subluxación. Tratamiento: Ortopédico: Mediante inmovilización de 2−6 semanas. Quirúrgico: Mediante osteosíntesis. Fisioterápico: Igual que en la luxación de hombro, pero no se realizan movilizaciones hasta la retirada del vendaje. • Potenciación muscular en los primeros 15 días tras inmovilización. Se comienza por el pectoral mayor, trapecio y fibras anteriores del deltoides, con brazo en aducción. Fracturas diafisarias de húmero: Frecuentemente asociadas a fracturas de hombro. Tipos: • Simples. • Conminuta. Complicaciones: • Fractura de nervio radial. • Pseudoartrosis.

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Tratamiento: Ortopédico: Inmovilización 6−12 semanas con yeso colgante o férula en aducción. Quirúrgico: Mediante osteosíntesis. Fisioterápico: Fase de inmovilización: • Corrección postural. • Masaje descontracturante y relajante. • Electroterapia. • Termoterapia. • Ejercicios respiratorios. • Movilización activa libre, asistida o resistida de mano y dedos. Con yeso colgante: • Ejercicios activos libres de columna cervical. • Ejercicios activos asistidos de la articulación escapulohumeral en flexión y abducción sin provocar dolor. Con osteosíntesis: • Movilizaciones activas asistidas suaves y no dolorosas, con fijación manual de la fractura: Flexoextensión, abducción−aducción y prono−supinación. • Movilizaciones activas libres de muñeca y dedos. • Tonificación y potenciación de la musculatura del hombro y brazo, sobretodo el deltoides. • Isométricos de miembro superior sin comprometer el foco de fractura. Fase de postinmovilización: 6ª semana tras la fractura. • Masoterapia analgésica y descontracturante del miembro superior a excepción del foco de fractura. • Ejercicios de relajación de la columna cervical, hombro y miembro superior. • Cinesiterapia activa libre, activa asistida y activa resistida de hombro y codo, dejando la rotación de hombro para el final. • Isométricos de hombro y brazo. • Hidrocinesiterapia. Fase de consolidación total: • Mantener movilidad. • Tonificación de la musculatura. • Hidroterapia. • Reeducación funcional y adaptación al esfuerzo. 40

• Masaje de liberación cicatricial en casos de cirugía. Rotura del manguito de los rotadores: Por trauma violento en jóvenes, o leve o AVD en ancianos. Clínica del dolor: impotencia funcional en caso de rotura aguda, mientras que en rotura crónica no hay dolor o es muy leve. Tratamiento fisioterápico: Fase de inmovilización: Lo más breve posible, 2−3 días. Se coloca en abducción de 70º y ligera flexión y rotación neutra. Fase de movilización: Se comienza en cuanto desaparece el dolor espontáneo. • Cinesiterapia: isométricos, activa asistida y excéntricos hacia aducción. • Tratamiento postural: ejercicios escapulotorácicos, de codo. Hombro doloroso: Condiciones para la función completa de la articulación glenohumeral: • Coordinación entre musculatura del manguito de los rotadores y deltoides. • El tendón del manguito debe estar intacto, sin engrosamiento, inflamación ni degeneración. • La cápsula debe tener la flexibilidad adecuada para permitir toda la amplitud del movimiento. • Bolsa subdeltoidea intacta, bien lubricada y sin inflamación. • Superficies articulares lisas y bien lubricadas. Tipos de clínica: Tendinitis del manguito de los rotadores: Proceso degenerativo o calcificante del tendón del manguito, aislado o asociado a una inflamación de la bolsa subacromial. Suelen ocurrir por microtraumatismos repetidos, en ámbitos deportivo o laboral, o en ocasiones por traumatismos bruscos (caídas o contracciones bruscas). También puede ocurrir por degeneración del tendón, con rotura parcial o completa. Clínica: Puede ser aguda o crónica, con dolor e impotencia funcional. Arco doloroso entre 60−100º de abducción. A la exploración hay dolor a la palpación en la inserción del tendón. Si hay afectación del supraespinoso: dolor en isométricos resistidos en abducción. 41

Si existe afectación del subescapular: dolor en rotación interna resistida. Si existe afectación del infraespinoso: dolor en la rotación externa resistida. Tendinitis de la porción larga del bíceps (tenosinovitis): Dolor local que aumenta en flexión y supinación del antebrazo. En casos extremos puede haber también una rotura del tendón. Capsulitis retráctil o adhesiva: Proceso inflamatorio capsular, que produce: • Retracción fibrosa. • Disminución de la movilidad activa y pasiva en todos los arcos de movimiento. Si existe una ausencia de movilidad hablamos de un hombro congelado. Tratamiento: Fase aguda: Es la fase dolorosa (3−4 primeros días). • Reposo: Charpa o cabestrillo (48−72 horas) el menor tiempo posible. • Crioterapia 24−48 horas, seguido de termoterapia superficial o profunda. ♦ Ultrasonido (primero). ♦ Láser, microonda y onda corta. • Electroterapia: ♦ Diadinámicas. ♦ Iontoforesis: corticoides y anestésico. ♦ Electroestimulación: en el caso de lesiones nerviosas periféricas. • Cinesiterapia: se comienza en cuanto lo tolere el enfermo. ♦ Ejercicios pendulares de Codman. ♦ Movilizaciones pasivas. ♦ Movilizaciones activas asistidas y activas libres. ♦ Suspensionterapia y poleoterapia. Evitar fricciones en estructuras periarticulares, pueden agravar la lesión. ♦ Ejercicios de rastreo con los dedos sobre la pared en abducción y en flexión (la abducción cuando el hombro no duela). • Masaje descontracturante. • Hidrocinesiterapia. Fase subaguda: El dolor ha disminuido (10−15 días) pero seguimos con las mismas sesiones antiinflamatorias. • Termoterapia profunda: láser si el dolor es localizado. • Magnetoterapia. • Iontoforesis. 42

• Masoterapia descontracturante y trófica de la columna cérvico−dorsal. MTP Cyriax. • Ejercicios de relajación de la musculatura periarticular. • Movilizaciones activas asistidas y activas libres para mantener el recorrido articular. No permitir que el paciente realice ejercicio en su domicilio. • Isométricos de musculatura no dañada y antagonista (Ley de Sherrington). • Poleoterapia: poleas de autopasivos. • Mecanoterapia: rueda de hombro, aparato de prono−supinación, ejercicios con pértiga agarrada con las dos manos. Fase de resolución: El dolor ha desaparecido casi por completo. Nuestro objetivo es aumentar la amplitud articular y la fuerza muscular. • Ejercicios resistidos manuales y poleoterapia. Evitar compensaciones musculares. No realizar movimientos repetitivos en serie, salvo pendulares de Codman. • FNP. • Mecanoterapia. • Terapia ocupacional: realizar actividades que obliguen al hombro a trabajar en todos los arcos de movimiento y por encima de la horizontal. Puntualizaciones: Tendinitis del manguito de los rotadores: • Masaje: con el brazo en aducción limitada. No realizarlo en el troquíter ni en la interlínea acromio−tuberositaria. • Cinesiterapia: ♦ La rotación interna se deja para el final del tratamiento. ♦ Se comienza con ejercicios por vía anterior y ejercicios de liberación articular. ♦ Isométricos de rotaciones con cierto componente de abducción. Tendinitis bicipital: • Masaje descontracturante para evitar la retracción del músculo. En puntos de inserción. • Cinesiterapia: ♦ Evitar la rotación externa y la extensión. ♦ Recuperar la extensión del codo, con cinesiterapia activa. ♦ Isométricos en abducción y aducción. Capsulitis retráctil: Es fundamental el tratamiento preventivo. Prevención: • Mantenimiento de todo hombro que está inmovilizado en una posición favorable: abducción, rotación externa, flexión de codo y pronación. 43

• Movilización precoz y regular en sujetos predispuestos: ♦ Hemipléjicos. ♦ Enfermos coronarios. ♦ Traumatismos del miembro superior. ♦ Cirugía del miembro superior o caja torácica. • Tratamiento correcto de todo hombro doloroso. Tratamiento: • Reeducación cuando ha cedido la fase inflamatoria aguda. • Termoterapia superficial o profunda antes de la movilización. • Recongruencia de la cabeza humeral: tracciones axiales. • Masaje descontracturante y trófico. • Repetición de un movimiento indoloro (habitualmente flexión y rotación interna parcial), para conseguir el deslizamiento de superficies glenohumerales. Aumento progresivo de la intensidad. Repetir 3 veces al día durante 20 minutos. • Poleoterapia y ejercicios pendulares de Codman con resistencia progresiva. • Posturas osteoarticulares para mantener la movilidad conseguida con la cinesiterapia (indoloras y en suspensión). • Comprobar al finalizar que no haya contracturas musculares. De ello depende la eficacia del tratamiento. • Isométricos de deltoides y pectoral mayor. • Potenciación muscular y reeducación propioceptiva (Kabat) en últimas fases. • Si fracasa el tratamiento: cirugía. ♦ Desbloqueo bajo anestesia. ♦ Dilatación capsular mediante artrografía. ♦ Capsulotomía. Calcificaciones: Se producen por traumatismos o proceso degenerativo previo. Pueden desplazarse a la bolsa serosa subacromial deltoidea y provocar una bursitis. En la fase aguda producen una reacción inflamatoria periarticular y en la fase crónica desaparece la inflamación permaneciendo las calcificaciones. Clínica: La misma que en las tendinitis. Si la calcificación es muy grande, puede producir una limitación de la abducción, que puede conseguirse realizando el movimiento en rotación externa, con la que el tendón no quede pinzado entre la cabeza y el acromion. A la exploración se palpan las crepitaciones en el movimiento de abducción. Tratamiento: Igual que las tendinitis. Si crea molestias importantes podemos plantearnos tratamiento quirúrgico. 44

Bursitis subacromiodeltoidea: Al inflamarse la bolsa, se produce una adhesión en las paredes de la misma, que dificultan su desplazamiento por debajo del acromion, provocando una resistencia mecánica a la abducción y rotación externa. Tratamiento: Simultáneamente se realizan infiltraciones y tratamiento fisioterápico. El día que se realice infiltración no se realizará sesión fisioterápica. Fortalecimiento posquirúrgico: Es necesario para reforzar el tendón. No es necesario esperar a que haya una recuperación del arco completo de movilidad para comenzar con el fortalecimiento. Factores a tener en cuenta: • Realizar un calentamiento, sin carga y sin exceder el umbral de dolor. Se puede aplicar termoterapia superficial o profunda. • Antes de aumentar la carga es mejor aumentar el número de repeticiones con una misma carga. Esto hace que la resistencia y el flujo sanguíneo del músculo mejoren antes de que vuelva a ponerse en tensión. • Evitar ejercicios asimétricos. Potenciar globalmente. • Periodo de reposo y recuperación importante. • Combinar con flexibilidad (antes y después). Isométricos: Han de ser isométricos resistidos. • Entrenar en ángulos diferentes (el aumento de fuerza es máximo alrededor del ángulo en que se entrena). • Máximas contracciones para conseguir el máximo efecto. • Iniciar el ejercicio isométrico en cuanto lo permita el dolor. • Aumento gradual del número de contracciones. • Cuando el entrenamiento se consiga sin dolor, pasamos al entrenamiento dinámico. • Aplicar frío sobre la zona al terminar el ejercicio. Músculo Movimiento Supraespinoso Abducción Infraespinoso Rotación externa Redondo menor Subescapular Rotación interna Dinámicos (concéntrico y excéntrico): • Empezar cuando cese el dolor. • Primero aumentar la frecuencia y luego la carga. • Primero entrenamiento concéntrico y luego excéntrico. 45

• No superar el umbral del dolor, pues significa tensión en tendones y músculos. Isocinéticos: Adaptar la resistencia para que la velocidad sea constante. Problemas: • Alto coste. • Articulación con gran variabilidad de movimiento. Combinar con ejercicios de flexibilidad y coordinación. A veces se tarda hasta 6 meses o más en lograr la coordinación muscular y la propiocepción adecuadas. Tema 13: Patología del codo. El codo es un conjunto de articulaciones muy móviles y muy poco protegidas muscularmente. Tiene una elevada tendencia a la limitación y rigidez ante cualquier agresión patológica. Fracturas: Puede ser una lesión única, o ir asociada a una luxación. Fracturas supracondíleas: Son las más frecuentes del codo en los niños. Mecanismo de producción: caída sobre la mano con codo en flexión o extensión. Complicación: afectación de la arteria humeral y del nervio mediano. Fracturas condíleas: También son más frecuentes en niños. Mecanismo de producción: caída sobre la mano con codo en flexión y pronación o extensión y valgo. Fracturas de epitróclea: Es una lesión por arrancamiento. Mecanismo de producción: caída con codo en extensión o semiflexión y valgo forzado. Comprobar, siempre, que no se haya producido una lesión del nervio cubital. Fracturas de la paleta humeral en adultos: Son menos frecuentes que en niños. Son fracturas parecidas a las supracondíleas pero algo más complejas.

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Fracturas de la extremidad proximal de cúbito y radio: • Fractura de cabeza de radio. • Fractura del olécranon. • Fractura de la apófisis coronoides. Tratamiento: Fractura de la extremidad distal del húmero: Ortopédico: Fractura sin desplazamiento o reducidas. Inmovilización en flexión 3 semanas. Quirúrgico: Es más frecuente debido a que no se consigue la reducción en la mayor parte de los casos. Fractura de la extremidad proximal de cúbito y radio: Generalmente quirúrgico. Complicaciones: • Rigidez. • Alteraciones nerviosas: nervio mediano y cubital. • Miositis osificante. • Callo hipertrófico. • Fibrosis: sobretodo posquirúrgica. • Contractura isquémica de Volkmann. • Osteoartritis con callo hipertrófico, mala unión o alineación y retracción capsular. Tratamiento fisioterápico: Fase de inmovilización: 10 días tras tratamiento quirúrgico, 6 semanas en tratamiento conservador. • Movilización activa de hombro, mano y muñeca excepto en fractura de epitróclea o epicóndilo. • Masoterapia en zonas vecinas. • Crioterapia. Fase de inmovilización relativa: A los 10−15 días si la osteosíntesis está estable. • Isométricos suaves para potenciar la musculatura del brazo. • Activos asistidos en flexión y prono−supinación. • Puede mantenerse una férula nocturna.

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Fase de movilización: Después de 3−4 semanas del tratamiento quirúrgico, después de 6 semanas en tratamiento conservador. Inicialmente se busca relajación y analgesia. • Termoterapia superficial: parafangos, infrarrojos. • Electroterapia analgésica. • Masoterapia de la musculatura flexora. • Continuar con movilizaciones de codo en suspensión y movilizaciones activas de hombro, muñeca y progresivamente de codo. • A partir de la 6ª−8ª semana, se inicia la potenciación, sobretodo en extensión: ♦ Tríceps. ♦ Abductores y rotadores externos de hombro. ♦ Aductores de la escápula. ♦ Extensores de muñeca y dedos. • Enseñar ejercicios funcionales. • Terapia ocupacional. • Adaptación al esfuerzo. La articulación del codo conlleva un tratamiento fisioterápico largo y costoso. Si observamos un estacionamiento en la evolución, es preferible descansar 10−15 días y volver a iniciar la fisioterapia, que vuelve a ser eficaz. No realizar maniobras pasivas bruscas por el riesgo de miositis osificante. Si aparece rigidez en flexión: • Crioterapia para relajar la musculatura. • Estiramiento y ejercicios de contracción−relajación de la musculatura antagonista. • Movilizaciones pasivas mantenidas, con férulas correctoras. Luxaciones: Frecuentes, sobretodo en niños. Suelen asociarse a fracturas de epitróclea, luxándose el cúbito y el radio juntos. Es más frecuente la luxación posterior. La anterior se asocia a fracturas de olécranon. Tratamiento: Ortopédico: Reducción bajo anestesia general más inmovilización 3−4 semanas con el codo en flexión de 90º y muñeca y mano en posición funcional. Quirúrgico: Osteosíntesis más sutura de ligamentos laterales. Fisioterápico: 48

Si hay fractura más luxación tratamiento igual que en las fracturas. Si no existe fractura asociada: Fase de inmovilización: • Cabestrillo los primeros días. • Crioterapia si es posible. • Masoterapia descontracturante cervical y dorsal alta. • Cinesiterapia activa de articulaciones adyacentes. • Isométricos de bíceps y tríceps. Periodo de postinmovilización: • Termoterapia. • Electroterapia analgésica. • Hidroterapia: baños de contraste. • Masaje de drenaje de miembros superiores, a excepción de zona lesionada. • Movilizaciones activas asistidas en flexoextensión y prono−supinación. • Movilizaciones activas de hombro, muñeca y mano. Progresivamente: • Movilizaciones activas, insistir en recuperar el recorrido articular. Lo más difícil es la extensión. • Potenciación muscular. • Técnicas de facilitación. No llevar cargas pesadas hasta los 3 meses. Fracturas diafisarias de antebrazo: Lesiones aisladas de cúbito, radio o ambos a la vez. El radio suele romperse en la unión del 1/3 medio con el 1/3 distal, asociándose a la vez con luxación radiocubital distal (fractura−luxación de Galeazzi). El cúbito suele romperse en el tercio 1/3 proximal, a veces junto con luxación de la cabeza del radio (fractura−luxación de Monteggia). Tratamiento: Ortopédico: En fracturas sin desplazamiento se utiliza yeso braquiopalmar 2−3 meses. También se utiliza en la fractura−luxación de Monteggia. Quirúrgico: En fracturas desplazadas osteosíntesis e inmovilización con férula 4 semanas (agujas de Kirschner intramedulares). Complicaciones: • Limitación de la prono−supinación: sinostosis radiocubital (unión entre dos callos óseos). 49

• Pseudoartrosis: en adultos. • Algodistrofia. • Retracción isquémica de Volkmann. Fisioterápico: Periodo de inmovilización: Conservador: • Masoterapia descontracturante. • Movilizaciones activas de articulaciones libres. • Isométricos en flexoextensión de codo y muñeca, no prono−supinación. Osteosíntesis: • Añadir a lo anterior, tras 2−3 semanas, activos asistidos de flexoextensión de muñeca y codo. • Masoterapia antiedema alejada del foco de fractura. Periodo de postinmovilización: • Seguir con la masoterapia alejada del foco de fractura. • Ejercicios de relajación. • Cinesiterapia activa asistida en flexoextensión, y progresivamente activos libres y activos resistidos. • Después de la 8ª semana se inicia la prono−supinación. Si existe un déficit en la prono−supinación permanente, consultar con el rehabilitador o traumatólogo por la posibilidad de que exista un obstáculo mecánico. Síndrome de Volkmann: Síndrome compartimental del antebrazo. Aumento de la presión tisular en el interior de un espacio limitado, que compromete la circulación y función de tejidos allí incluidos. En el antebrazo, el cúbito y el radio con la membrana interósea, limitan con la aponeurosis superficial un espacio en el que se localizan los músculos flexores de dedos y mano, los nervios mediano y cubital y los vasos correspondientes. Como resultado: se produce una retracción isquémica de los músculos flexores de muñeca y dedos, asociado a parálisis más o menos completa de la musculatura intrínseca y extrínseca de la mano. Papel de la fisioterapia: Preventivo: • Movilizaciones regulares de las articulaciones adyacentes al yeso en el período de inmovilización. • Control regular de un miembro enyesado (color, edema, ). Curativo:

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Periodo de instauración: • Masaje circulatorio de miembros superiores. • Termoterapia. • Cinesiterapia activa o pasiva de articulaciones libres. • Ortesis en posición funcional. Volkmann instaurado: • Lucha contra la retracción: ortesis dinámicas, férulas de extensión progresiva y termoterapia superficial. • Masaje circulatorio, movilización y tonificación de brazo y hombro. Evitar masaje de fibras retraídas por riesgo de aumentar la fibrosis. • Movilización progresiva de músculos paréticos y articulaciones lesionadas. • Electroterapia: onda corta. • Hidroterapia: movilizaciones y masaje bajo el agua. Quirúrgico: • Desinserciones musculares. • Acortamientos óseos. • Alargamientos tendinosos. Artrosis de codo: Es muy rara, constituye el 1−2% de todas las artrosis. El 90% son secundarias a traumatismos repetidos de pequeña intensidad. Clínica: • Limitación de la movilidad: sobretodo los movimientos de flexoextensión. • Dolor. • Edema, ocasionalmente. Complicaciones: • Compresión del nervio radial. • Osteocondromatosis (cuerpos calcificados intraarticulares): secundaria a proliferación osteofitaria. Tratamiento fisioterápico: Cuidado si existe limitación de movimiento. Las maniobras intempestivas provocan crisis inflamatorias y dolorosas. En periodos de dolor se recomienda tratamiento fisioterápico, reposo y antiinflamatorios. En lesiones de codo no traumáticas se deben seguir las siguientes normas: ♦ Ganar amplitud de forma progresiva. ♦ Regla del no−dolor. ♦ Reeducación global, recuperando amplitud y fuerza en flexoextensión y prono−supinación simultáneamente. 51

• Crioterapia en fase aguda. • Electroterapia antiálgica: ultrasonidos. • Cinesiterapia pasiva: inicialmente manual, y tracciones axiales. • Ejercicios de contracción−relajación, asociados a contracción muscular y retracción cápsulo−ligamentosa. • Posturas osteoarticulares. • Cuando el codo es indoloro, estable y móvil se comienza la potenciación muscular: ♦ Flexores: aplicando la resistencia en el antebrazo o con poleas. Con el codo en 90º de flexión y prono−supinación neutra. ♦ Extensores: con flexión de 30−40º. Toda recidiva del dolor implica detener el tratamiento, incluso varios días. • Terapia ocupacional: actividades artesanales. • Adaptación a la vida diaria: prohibidos los aparatos mecánicos. Tendinopatías en la región del codo: Se producen por sobrecarga: entrenamientos abusivos, gestos y microtraumatismos de repetición. Tendinitis del bíceps: Dolor, en la inserción distal, a la flexión y supinación del antebrazo. También en extensión y pronación pasivas. Tendinitis del tríceps: Dolor en la extensión resistida y flexión pasiva. Dolor local a nivel del tendón. Epicondilitis: Se produce por hiperextensión de codo con supinación forzada del antebrazo. Los músculos afectados son el supinador corto y extensores de muñeca y dedos. Dolor en extensión y supinación resistidas. Epitrocleitis: Dolor con flexión resistida de muñeca y pronación de antebrazo. Tratamiento fisioterápico: Fase aguda: • Reposo articular en posición funcional. • Crioterapia. • Anestésicos y antiinflamatorios. Pasada la fase aguda: • Termoterapia: ultrasonidos y láser. 52

• Electroterapia: diadinámicas e iontoforesis. • MTP Cyriax y masaje relajante de musculatura afectada. • Vendajes funcionales o dispositivos ortésicos: brazaletes, coderas, ortesis limitante de prono−supinación, . • Con cese de la inflamación se realizan estiramientos y potenciación muscular. Si fracasa el tratamiento fisioterápico se realizan infiltraciones y cirugía (desinserción muscular). Tema 14: Patología de mano y muñeca. Artrosis: Afecta sobretodo a las articulaciones carpometacarpianas e interfalángicas distales. La proliferación de osteocitos en las articulaciones interfalángicas distales da lugar a la formación de nódulos de Heberden. Es frecuente la afectación de la articulación trapeciometacarpiana (del primer dedo), conocida como rizartrosis. Es una de las afectaciones más invalidantes, pues se pierden los movimientos de oposición. Tratamiento fisioterápico: Periodo agudo: • Inmovilización con ortesis en posición funcional. Se utilizan mucho en las artrosis carpometacarpianas, fundamentalmente en la rizartrosis. • Baños de parafina. • Contracciones isométricas de flexores y extensores. • Electroterapia: diadinámicas e iontoforesis. Periodo subagudo y crónico: Igual que en el periodo agudo. • Termoterapia profunda: ultrasonidos y onda corta. • Movilizaciones pasivas suaves y activas (mejor subacuáticas). • Tonificación o fortalecimiento muscular con resistencias suaves. • Si existe ligera deformidad realizamos ejercicios activos en sentido corrector. • Férulas nocturnas en posición funcional (sobretodo en rizartrosis porque pueden aparecer subluxaciones). Artritis reumatoide: La afectación de la mano ocurre en el 80% de los pacientes. Alta morbilidad (alteración de la función), sobretodo por afectación de tendones y vainas. El tendón se debilita, se elonga y en ocasiones se rompe dando lugar a deformidades, típicas en metacarpofalángicas, interfalángicas proximales, y también lesiones del pulgar. Deformidades: • Ráfaga cubital: es la lesión más común. Articulación metacarpofalángica en hiperextensión e 53

interfalángica en flexión. • En cuello de cisne: extensión de interfalángica proximal y flexión de distal. • En ojal: flexión de interfalángica proximal y extensión de distal. • En martillo: rotura del extensor en la inserción de la falange distal. • Pulgar en Z: hiperextensión de interfalángica y flexión de metacarpofalángica. • Deformidad de la muñeca en flexión. Tratamiento: Normas: • Reeducación activa sin resistencia con fines funcionales y globales y utilizando de forma amplia las ortesis dinámicas. • Si aparece dolor, en el periodo inflamatorio, suspender todo tratamiento fisioterápico y utilizar ortesis de reposo. • Reeducación postural enseñando al paciente a utilizar la mano sin movimiento que la pueda perjudicar. • Las ortesis son muy importantes en la prevención de deformidades por lo que deben de utilizarse de forma precoz. Tipos: ♦ Ortesis de reposo: férulas de material termoplástico de uso nocturno o durante las crisis inflamatorias. ♦ Férulas correctoras: se utilizan para actitudes viciosas poco evolucionadas. ♦ Ortesis dinámicas: permiten una movilidad activa y se utilizan sobretodo en el periodo posquirúrgico. Tratamiento fisioterápico: Fase aguda: • Ortesis en posición funcional. • Movilizaciones pasivas muy suaves de muñeca y dedos con ligera liberación articular después de haber aplicado frío o calor seco. Fase subaguda: • Férulas de reposo y correctoras. • Termoterapia : parafina, parafangos e infrarrojos. • Electroterapia: no muy eficaz, pero se pueden utilizar las corrientes diadinámicas y también se pueden hacer ionizaciones con antiinflamatorio. • Hidroterapia: movilizaciones bajo el agua. • Cinesiterapia activa asistida y activa libre de muñeca y dedos. • Movilizaciones pasivas muy suaves siempre que no provoquemos dolor. • Potenciación muscular mediante isométricos. Periodo de remisión: No existe inflamación ni dolor. • Resistidos sin forzar mucho. 54

• Insistir en las normas de higiene articular de las manos. Tenosinovitis de Quervain: Aparece a partir de traumatismos repetidos en personas que trabajan con las manos. Se debe al deslizamiento de los tendones extensor corto y abductor largo del pulgar en su paso por la cara lateral del radio, por un deslizamiento repetido. Existe dolor a la palpación y con la inclinación cubital de la mano contra resistencia. Tratamiento fisioterápico: Fase aguda: • Inmovilizar con el pulgar en oposición (10 días aproximadamente). • Si no mejora con medicación: ultrasonidos (10 días) y MTP Cyriax. • Si no mejora infiltraciones con corticoide y anestésico local. • En casos muy raros (si no responde) tratamiento quirúrgico (liberación del tendón). Enfermedad de Dupuytren: Engrosamiento y retracción de la aponeurosis palmar media y de tejido extraaponeurótico tanto superficial como profundo. Debido a la retracción aparecen unos nódulos fibrosos que producen la flexión progresiva de uno o varios dedos de la mano. Tratamiento: Quirúrgico (esencialmente): Aponeurotomía. Fisioterápico: Formas leves o previo a la cirugía: • Masoterapia para disminuir la retracción. • Estiramientos de los tejidos retraídos (de forma suave). • Ejercicios isométricos de los extensores de los dedos. • Electroterapia y termoterapia profunda: sobretodo ultrasonido subacuático e ionizaciones. Postoperatorio: Suele ser aproximadamente de dos meses. Primeras 48 horas: • El paciente sale del quirófano con un vendaje en posición funcional. • Medidas antiedema: elevación del miembro afectado y movilización de las articulaciones libres. 48 horas − 15 días: • Movilizaciones activas en flexión de dedos. • Movilizaciones pasivas en extensión. 55

• Medidas antiedema. Las anteriores son las más importantes, pero además: • Movilización de articulaciones libres. • Masoterapia cicatricial y circulatoria. • Movilizaciones activas en flexión: se hacen de forma analítica, articulación por articulación, también se realizan ejercicios de oposición del pulgar, sobretodo a los dedos más afectados (operados) para recuperar el esquema funcional de la mano. • Movilizaciones pasivas en extensión: hay que tener cuidado para no someter a tensión la zona de la cicatriz. Si forzamos mucho podemos provocar además de dolor una algodistrofia o inflamación de la zona. • Edema: mantener en elevación, y masaje de drenaje linfático y venoso. • Además reeducación de la sensibilidad profunda (sobretodo propiocepción) con ejercicios con los ojos cerrados. • Entre las sesiones el paciente suele llevar una férula en posición funcional (ejercicios de flexión activa). A partir de los 15 días: La movilización es completa. • Movilizaciones activas y pasivas en flexoextensión de dedos de forma analítica insistiendo más en la extensión. • Ejercicios de oposición del pulgar. • Ejercicios contrarresistidos. • Potenciación de la musculatura intrínseca: interóseos y lumbricales (abducción y aducción) de forma activa y resistida. • Masaje (papel esencial) sobretodo a nivel de la cicatriz para eliminar adherencias y evitar retracciones. • Reeducación funcional de la mano (presas interdigitales) presión lateral y oposición del pulgar. • Férulas dinámicas en extensión: no incluyen la movilización de la muñeca. La tracción con el resorte no debe provocar dolor. Se suele mantener por la noche y de forma discontinua por el día. En cuanto el paciente consiga la extensión completa utilizará solamente la férula de noche. Fractura de Colles−Pouteau: Fractura de la extremidad distal del radio. Tratamiento: Ortopédico: Reducción e inmovilización con yeso antebraquial durante 5−6 semanas. Fisioterápico: Cinesiterapia fundamentalmente activa y no dolorosa para recuperación articular y muscular y como prevención de la algodistrofia. Periodo de inmovilización:

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• Elevación del miembro. • Masaje y movilización de los dedos, codo y hombro. • Vigilar el yeso por el riesgo del síndrome de Volkmann. • Isométricos con el puño cerrado. Tras la retirada del yeso: • Termoterapia y electroterapia antiálgica. • Masaje de la mano y antebrazo, insistiendo en los músculos de la porción anterior del antebrazo. Puede realizarse masaje transversal en inserciones dolorosas, por ejemplo en los palmares. • Movilizaciones activas libres y activas asistidas de dedos, muñeca, codo y hombro. • Posturas osteoarticulares si hay rigidez residual. • Potenciación con resistencia progresiva de dedos, muñeca y codo. • Trabajo muscular selectivo: ♦ 1er radial: extensión de muñeca e inclinación radial. ♦ Cubital posterior: extensión de muñeca e inclinación cubital. ♦ Palmar mayor: flexión de muñeca e inclinación radial. ♦ Cubital anterior: flexión de muñeca e inclinación cubital. • Hidroterapia: movilizaciones y masaje bajo el agua. • Ultrasonidos: si existe fibrosis periarticular que produce un retardo en la recuperación. • Readaptación funcional y ergoterapia (terapia ocupacional). Epifisiolisis radial: Lesión a nivel de la epífisis del radio (muy frecuente en los niños). Es el tipo más frecuente de epifisiolisis. Tratamiento ortopédico: inmovilización con yeso en posición forzada durante 4 semanas. Complicación: la principal a largo plazo es la epifisiodesis (que se forme una calcificación) lo que impide el crecimiento. La reeducación solo será necesaria en casos de gran rigidez postinmovilización y en niños poco activos (cinesiterapia activa asistida). Fracturas de la mano: En la mano tanto el tratamiento ortopédico, como el quirúrgico, como el fisioterápico han de hacerse con mucha delicadeza. El tratamiento fisioterápico suele ser esencial para evitar secuelas funcionales graves. Escafoides: Inmovilización con el pulgar en oposición 8−12 semanas. Es frecuente que ocurra una pseudoartrosis. Otros huesos del carpo: Inmovilización en posición funcional 4−6 semanas. Fractura−luxación de Bennet: Fractura de la base del 1er metacarpiano con luxación de la articulación trapeciometacarpiana. Inmovilización 57

4 semanas o cirugía. Fractura de la diáfisis y base de los metacarpianos: Inmovilización 4 semanas o cirugía. Fractura del cuello de metacarpianos y falanges: Inmovilización 3−6 semanas. • Sindactilias: juntar con el dedo contiguo con esparadrapo. • Férula de Stack: para fractura de la falange distal. Tratamiento fisioterápico: Ha de ser precoz, cuidadoso y prudente. Fase de inmovilización: • Medidas antiedema: elevación y masoterapia circulatoria. • Cinesiterapia activa de articulaciones libres. Fase postinmovilización: • Termoterapia superficial: parafina o parafangos. • Crioterapia y baños de contraste en el caso de que el edema sea muy grande. • Hidrocinesiterapia. • Maniluvios (baños calientes) • Masaje circulatorio, cicatricial y sobre adherencias tendinosas y periarticulares. • Ultrasonidos y láser (si existen queloides o adherencias en la cicatriz y como analgésico). • Cinesiterapia global y analítica de muñeca y dedos. Fisioterapia en cirugía ortopédica de la mano: Preoperatorio: • Preparar la piel para mejorar trofismos: maniluvios, parafina y masaje. • Prevenir edema: ejercicios de elevación del miembro superior y drenaje venoso y linfático. • Cinesiterapia activa de articulaciones libres. Postoperatorio: Tratamiento precoz. • Movilizar articulaciones libres. • Masaje descontracturante y circulatorio de miembro superior y cintura escapular. • Ejercicios posturales y vendaje elástico antiedema. • Masoterapia cicatricial. • Hidrocinesiterapia. • Cinesiterapia pasiva: no provocar dolor ni contractura. • Electroterapia analgésica (ultrasonidos subacuáticos) y excitomotora (lucha contra la pérdida del esquema motor, atrofia muscular y adherencias). 58

• Potenciación muscular analítica y global. • Ejercicios funcionales. • Terapia ocupacional. Realizar simultáneamente con férulas pasivas y correctoras. En el tratamiento de la mano quirúrgica, para conseguir buenos resultados, la fisioterapia se prolonga pudiendo llegar hasta 1 año. Quemaduras: Tratamiento conservador o con injertos cutáneos. Tratamiento fisioterápico: Posterior al tratamiento conservador y fase previa a injertos: • Cinesiterapia pasiva analítica: separando comisuras de dedos y movilizaciones metacarpofalángicas. • Cinesiterapia activa global y analítica: de muñeca, mano y dedos. • Tratamiento postural con férulas alternantes para flexoextensión de mano y dedos. • Hidrocinesiterapia: maniluvio con solución antiséptica. • Masoterapia circulatoria y cicatricial: para evitar adherencias. Posterior a la colocación de injertos: • Masoterapia cicatricial suave: a los 15 días, cuando prende el injerto. • Movilizaciones activas suaves. • Estiramientos mantenidos durante 2−3 minutos. • Reeducación muscular global y analítica de la mano. Injertos de piel: Se utilizan en heridas o quemaduras con pérdida importante de sustancia. Tipos: • Libres: Se pierde conexión entre zona dadora y receptora. • Pediculares: La zona dadora y receptora permanecen unidas parcialmente durante 2−3 semanas. Tratamiento fisioterápico: En injertos libres: Primeros 15 días (una vez prendido el injerto): • Hidrocinesiterapia. • Ortesis dinámicas o posturales: para flexoextensión de dedos. A los 15 días (injerto ya cicatrizado): • Masaje circulatorio ligero. • Movilización progresiva cuidadosa. 59

En injertos pediculares: Periodo de inmovilización (2−3 semanas): • Prevenir rigidez y retracciones articulares. • Masaje relajante y circulatorio. • Isométricos de hombro y brazo. • Movilizaciones en hombro y brazo, dentro de lo posible. • Cinesiterapia activa de miembro contralateral. Cuidado de no provocar tensión en zona del pedículo. Fase de movilización (tras liberación del pedículo): • Masoterapia de brazo y cintura escapular. • Cinesiterapia activa o hidrocinesiterapia de hombro y codo. • Ortesis posturales para evitar posiciones viciosas. • Masoterapia flexibilizante. • Cinesiterapia activa y resistida de mano y muñeca. Transposiciones tendinosas: Cambio de un tendón, mediante desinserción, a una nueva posición. Tratamiento fisioterápico: • Preoperatorio: Movilizaciones pasivas para mantener el recorrido articular. • Postoperatorio: ♦ Periodo de inmovilización: 4−6 semanas. Movilización de articulaciones libres. ♦ Tras inmovilización: Electroestimulación y técnicas de biofeedback para reeducar el esquema motor de la mano. Lesiones tendinosas: Tendones extensores: Sutura precoz más inmovilización de muñeca y dedos en extensión 1 mes. • Cinesiterapia activa asistida y libre. • Ultrasonidos, sobretodo subacuáticos. • Ortesis de Kleinert invertida, dinámica. Tendones flexores: Los resultados quirúrgicos son peores, ocurren complicaciones como adherencias, infecciones, • Movilización precoz controlada. Si hay lesiones asociadas que retrasen la movilización los resultados son peores. Sutura atraumática (técnica de Kessler).

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Férula de yeso con muñeca y metacarpofalángicas en flexión de 45º. Debe permitir la extensión completa de interfalángicas. Se pone en el quirófano. Sustitución de la férula, cuanto antes, por la de Kleinert. Rehabilitación quirúrgica (protocolo): 1ª−4ª½ semana: • Ortesis de Kleinert. • Flexión pasiva de dedo hasta la palma de la mano, con extensión activa. Series de 10 repeticiones 4 veces/día. • Extensión activa de dedo. En casa 10 veces/h. La extensión de interfalángicas se debe conseguir al 5º día de la intervención. Revisar la tensión del elástico 2 veces/semana. Vigilar aparición de contractura en flexión. Si el paciente no puede realizar la extensión completa de la interfalángica ayudar con flexión de metacarpofalángica. 4ª½−6ª semana: • Retirar férula y colocar similar con muñeca en posición neutra. • Extensión de muñeca con dedos en flexión (puño cerrado), quitando la férula durante el tratamiento. 6ª semana: • Quitar todas las ortesis. • Flexión activa del dedo. • Ejercicios de deslizamiento del tendón: desde extensión de dedos se realizan los movimientos de: ♦ Gancho: flexión de interfalángicas manteniendo en extensión las metacarpofalángicas. ♦ Puño: flexión de interfalángicas y metacarpofalángicas. ♦ Puño recto: flexión de metacarpofalángicas e interfalángica proximal y extensión de interfalángica distal. Si está afectado el pulgar llevar a oposición. 3 veces/día en series de 10 repeticiones. 8ª semana: • Ejercicios contra resistencia suave. • Actividades de prensión. 12ª semana: • Actividades resistidas. • Actividades laborales forzadas.

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Complicaciones: La complicación más frecuente es la rotura de la sutura tendinosa. Se deberá realizar un tratamiento preventivo: • Movilización pasiva controlada. • En ciertos casos liberar la vaina tendinosa en el momento de la cirugía. • No hacer movilización activa hasta las 5 1/2 semanas. • Proteger la zona de la cicatriz durante 2 semanas más (hasta las 7 1/2 semanas). Es importante la colaboración del paciente durante el tratamiento. Tema 15: Ortesis de miembro superior. • Ortesis de soporte. • Ortesis para lesiones del plexo braquial. Hombro y brazo • Ortesis para fracturas de húmero. • Ortesis de codo. • Férulas de antebrazo. • Ortesis de muñeca. Ortesis de soporte: Dispositivos generalmente prefabricados realizados en material textil y plástico termoconformado (termoplástico). Objetivo: Soportar y fijar la extremidad superior en una posición determinada. Se pueden quitar y poner fácilmente sin movilizar apenas la extremidad. Indicaciones: • Lesiones de partes blandas (quemaduras). • Procesos reumáticos (inflamación por artritis reumatoide, en fases agudas de hombro doloroso). • Traumatismos (tras luxación de hombro). • Inmovilización posquirúrgica (luxación recidivante de hombro intervenida). Tipos: • Soporte de antebrazo: cincha de algodón o de otro material textil que pasa por la nuca, con una anilla en cada extremo, uno que rodea el antebrazo y otro que rodea la muñeca. Poco utilizado. • Cabestrillo: ortesis más representativa de este grupo. Material textil. Sujeta más que el soporte de antebrazo ya que incluye la articulación del codo. Reparte mejor la presión por el antebrazo, por ello es más cómoda para el paciente. En determinados caso podemos colocar una cincha que rodee el tronco del paciente para una mejor inmovilización. • Cabestrillo sin tirantes: se utiliza sobretodo después de la cirugía del hombro. Estabiliza más que el cabestrillo normal. Consiste en una abrazadera que rodea el tronco del paciente con unas anillas de material textil, y unos anillos que rodean todo el brazo y antebrazo. • Ortesis de fijación de la articulación acromioclavicular: cabestrillo al que se le añade una presión del hombro hacia abajo, en dirección al codo, por medio de una cincha. 62

Indicaciones: luxaciones o cirugía y fracturas del 1/3 distal de la clavícula. • Dispositivo en ocho (de Guarismo): Material textil que rodea por delante la articulación del hombro y rodea la escápula por detrás. Se cruza en el espacio interescapular. Indicaciones: fracturas de 1/3 medio de la clavícula. • Pouliquen o férula en avión: Mantiene en abducción de 60−70º y flexión de 45º la articulación del hombro, y el antebrazo y muñeca en posición funcional. Indicaciones: rotura del manguito de los rotadores, procesos inflamatorios de la articulación del hombro, postoperatorio de la cirugía a nivel de la cintura escapular. Problemas: debido al peso del miembro superior suele irse descolgando y se separa del cuerpo del paciente a nivel de la axila por ello no se utiliza mucho, pues pierde abducción y se puede mover la articulación. Pouliquen a medida: en casos en los que no se puede adaptar uno normal (escoliosis, obesidad, ). Es más confortable para el paciente. Pouliquen de esquí: limita la abducción y la rotación externa. Consiste en una cincha que rodea el tronco y otras que la unen a los brazos. Ortesis para la lesión del plexo braquial: Mantienen la extremidad superior en la posición más adecuada hasta que se produzca la recuperación nerviosa y además en determinados casos sustituye la función perdida por el paciente. Tipos: • Ortesis para el brazo flácido (fail arm): proporciona las mimas funciones que un brazo artificial con la ventaja de que se conserva el brazo propio. Estabilizan el hombro y el codo y lo que se moviliza es la muñeca y dedos. También realizan el efecto pala (ayudan al otro brazo para coger cosas). • Férula para la parálisis braquial obstétrica (la que se produce en el momento del parto): se denomina también en saludo militar o en camarero. Se utiliza en niños y muy poco. A veces el traumatólogo recomienda el uso nocturno. Ortesis para las fracturas de húmero: La más representativa es la Brace o Sarmiento. Es una ortesis de material termoplástico que estabiliza el foco de fractura mediante un efecto abrazadera, se suele utilizar como complemento de la inmovilización con yeso (1er mes yeso, 2º mes Brace). Si la fractura está cerca del codo se complementa con dos articulaciones metálicas, dos flejes (varillas metálicas) metálicos unidos a una abrazadera a nivel del antebrazo. Ortesis de codo: Se utilizan en el tratamiento de las rigideces de codo asociada a tratamiento fisioterápico. Indicaciones: • Después de fracturas complejas • Tras intervenciones quirúrgicas. • Tras inmovilizaciones prolongadas. 63

Generalmente están compuestas por dos valvas (estructura de material termoplástico como si fuese una teja), una en el antebrazo y otra en el brazo, que están unidas con velcros al miembro superior del paciente. Estas están unidas por flejes metálicos con una articulación a nivel del codo que permite la flexión o extensión asistidas por un muelle o tensor elástico (ortesis dinámica). Permite la movilidad activa forzando el movimiento que se encuentre limitado. Férulas de antebrazo: Se utiliza muy poco. Indicaciones: • Fracturas de antebrazo cuando existe una mala tolerancia al yeso. • Lesiones de partes blandas que conviene revisar periódicamente. • En determinados casos en los que conviene asociar tratamiento rehabilitador en el periodo de inmovilización. • En ciertos casos de pseudoartrosis (previo a la intervención, ). Tipos: • Antebraquial (mini−brace): efecto abrazadera. • Antebraquial con teja: a parte de movilizar el antebrazo limita la extensión de la muñeca. Ortesis para la epicondilitis: También utilizadas en epitrocleitis. • Brazalete: tiene un efecto de compresión. Se sitúa a unos 3 cm por debajo del epicóndilo. Se utiliza durante la actividad física. • Codera: es igual que el brazalete pero con una cincha que sujeta el codo. • Ortesis de limitación de la prono−supinación: posee una abrazadera 3 cm por debajo del codo y 2 cm por encima de la muñeca. Existen casos en los que se puede añadir otra abrazadera distal (a nivel de los metacarpianos), lo que limita los movimientos de flexoextensión. Ortesis de muñeca: • Férulas: se utilizan para conseguir una limitación de la movilidad lo más completa posible. Son de material termoplástico, aunque a veces son de material textil asociado a flejes metálicos en el interior (ballenas). Indicaciones: ♦ Procesos reumáticos. ♦ Dolores postraumáticos. ♦ Postoperatorio de intervenciones practicadas a ese nivel. Posición ideal: 35−40º de extensión con una desviación cubital de 10−15º. Pueden ser a medida (inmovilizan más) o prefabricadas. • Muñequeras: son de materiales blandos (neopreno o tejidos elásticos) que proporcionan cierta 64

estabilidad a la articulación radiocubital distal y radiocarpiana. Indicaciones: ♦ Tendinitis y tenosinovitis. ♦ Traumatismos que afecten al ligamento triangular del carpo. ♦ Como prevención en el postoperatorio de intervenciones a este nivel. ♦ Como prevención en la práctica deportiva. ♦ Lesiones de partes blandas. Funciones: a parte de estabilizar la articulación también proporcionan calor. Tipos: ♦ Muñequeras cortas: solo cubren la articulación de la muñeca. ♦ Muñequeras largas: cubren una parte del antebrazo y metacarpianos. Ortesis para la mano: Mano traumática: Indicaciones: • Traumatismos: fracturas, contusiones, etc. • Quemaduras. • Postoperatorio de la cirugía de la mano. • Como auxiliares del tratamiento rehabilitador. Clasificación según la inmovilización que producen: • Ortesis de inmovilización (pasivas): no permiten el movimiento en ningún sentido. • Ortesis efecto tope: impiden algún movimiento. • Ortesis dinámicas o activas: mediante fuerzas externas facilitan un determinado movimiento. Clasificación según la patología: • De aplicación inmediata: se usan poco. En lesiones de dedos (fracturas o luxaciones de dedos) o en lesiones tendinosas tras cirugía. ♦ Férula de Stack: material termoplástico sujeto con esparadrapo o venda. Para lesiones tendinosas y traumáticas. ♦ Ortesis de Kleinert: solo en lesiones tendinosas tras cirugía de tendones flexores (permite la extensión activa). Kleinert invertida: para tendones extensores. • Ortesis postoperatorias: estabilizan hasta la cicatrización de los tejidos en posición funcional. • Ortesis auxiliares del tratamiento rehabilitador: permiten utilizar ciertas técnicas de fisioterapia mientras el paciente lleva la ortesis. Generalmente son pasivas. • Ortesis para la mano quemada: ♦ Ortesis de posición: evita el contacto entre superficies quemadas. Previenen la aparición de actitudes viciosas o sindactilias. ♦ Ortesis de compresión: impiden la cicatrización de una cicatriz retráctil. La compresión que ejercen suele ser de 20 a 25 mmHg. Mano congénita: 65

Se usan postcirugía. Son ortesis pasivas que corrigen deformidades o evitan su progresión. • Ortesis para las deformidades de los dedos: ortesis para la clinodactilia. Antes y después de la cirugía. • Ortesis para la mano zamba (inclinación) radial o cubital: se produce por agnesia (no existe un hueso o está acortado). Es más frecuente la radial que la cubital. Se usan previamente a la cirugía para inmovilizar. Mano reumática: Objetivo: • Aliviar el dolor. • Controlar la progresión de deformidades. • Aliviar la rigidez articular. También se usan como complemento a la cirugía. Tipos: • Férulas pasivas: colocan la mano en posición funcional (extensión de muñeca de 35−40º, inclinación cubital de 10−15º, flexión de las articulaciones metacarpofalángicas de 45º y 30º de las interfalángicas, y oposición del pulgar). • Férulas activas. Lesiones de nervios periféricos: Parálisis radial: El radial inerva: tríceps, supinadores, radiales, ancóneo, extensores de los dedos, cubital posterior y abductor largo del pulgar. Esta parálisis provoca la parálisis de la extensión de muñeca y dedos, las articulaciones metacarpofalángicas permanecen en flexión, y en lesiones altas (alteración del tríceps) el pulgar en aducción. • Ortesis de Oppenheimer. • Ortesis de Wynn Parry • Ortesis Toulousaine: también provoca la extensión de los dedos a parte de la de la muñeca. Parálisis del nervio mediano: Inerva: pronadores, flexión de dedos y pulgar, palmares (flexores de muñeca), oponente y abductor corto del pulgar. Pérdida de la flexión de muñeca en lesiones altas. En lesiones bajas alteraciones limitadas al pulgar. Al flexionar la mano no se flexionan el pulgar y el índice (mano en predicador). • Ortesis estática de oposición en C. • Ortesis dinámica de oposición de Omer • Cincha de oposición tipo Wynn Parry. Parálisis cubital: 66

Parálisis de la musculatura intrínseca de la mano. La lesión típica es la mano en garra cubital: 5º dedo en abducción, 4º y 5º dedo con hiperextensión de metacarpofalángicas y flexión de interfalángicas. Las ortesis mantienen la articulación metacarpofalángica del 4º y 5º dedo en ligera flexión así puede hacer extensión de las interfalángicas utilizando el extensor común de los dedos. • Ortesis tipo Laso (pasiva). • Tipo Wynn Parry (dinámica). • Sindactilia de 4º y 5º dedo (con esparadrapo) si la lesión no es grave. Parálisis de mediano y cubital: Aparece la mano de simio o mono: hiperextensión de la articulación metacarpofalángica , garra en extensión de los 3 últimos dedos y mano en predicador. • Dispositivo antigarra medianocubital. Tema 16: Prótesis de miembro superior. Artroplastia total de hombro: Indicada en secuelas traumáticas: • Fracturas−luxaciones. • Artrosis. • Procesos inflamatorios, como artritis reumatoide. Remplaza las dos partes de la articulación (cabeza del húmero y cavidad glenoidea). Técnica: • Liberación parcial del deltoides en inserción. • Retirada medialmente del subescapular. Protocolo de tratamiento: Cinesiterapia: Fase I: Objetivo: flexión 140º, rotación externa 40º. • Crioterapia. • Relajación muscular. • Cinesiterapia. ♦ Ejercicios pendulares: círculos en pronación y supinación. ♦ Flexión asistida en decúbito supino seguida de suave tracción y vuelta al origen. Repetir 2−3 veces/sesión. ♦ Rotación externa con palo o toalla. Mantener codo a 90º. 67

♦ Flexión asistida con poleas por encima de la cabeza. No excéntrico del deltoides en el descenso, vuelta en relajación. ♦ Abducción asistida en supino con el otro brazo hasta detrás del cuello. Fase II: 10 −15 días posteriores a la cirugía. Objetivo: flexión 160º, rotación externa 60º. ♦ Rotación interna asistida: detrás de la espalda, con palo. ♦ Flexión asistida: en decúbito supino. Llegar a últimos grados. ♦ Rotación externa asistida: con el marco de una puerta, girar el cuerpo. Fase III: 3−6 semanas después de la cirugía. Objetivo: aumentar todos los movimientos al máximo. ♦ Flexión asistida, rotación interna y rotación externa. ♦ Aducción asistida: hombro horizontal. Tocar el hombro contrario con el codo en extensión. Ejercicios de fortalecimiento: Fase I: Potenciar fibras anteriores del deltoides y supraespinoso con resistencias progresivas. Fase II: Potenciar deltoides y manguito de los rotadores con pesos suaves (2,5−3 Kg). Fase III: Refuerzo con tubo elástico: ♦ Deltoides. ♦ Rotadores internos y externos. ♦ Incluir trapecio, romboides, pectoral y dorsal ancho. Bloque III: Patología traumática y reumática del miembro inferior. Tema 17: Pelvis y cadera. Artrosis de cadera (coxartrosis): Patología muy frecuente, sobretodo en personas mayores de 60 años. Clínica: • Dolor en el pliegue inguinal. 68

• Limitación de la movilidad: los movimientos que se limitan más precozmente son la extensión y las rotaciones, después la aducción, a continuación la abducción, y por último la flexión. • Existe una actitud viciosa en flexión, aducción y rotación externa. Tratamiento fisioterápico: Objetivos: • Mantener o aumentar movilidad articular, que el flexo no supere 20 − 30º. • Mantener o potenciar la fuerza muscular. • Aliviar el dolor. • Mantener la capacidad funcional y enseñar como proteger la articulación. Posibilidades terapéuticas: • Pautas de economía articular: ♦ En pacientes con sobrepeso, disminuir el peso. ♦ Descarga de la articulación utilizando ayudas para la marcha. ♦ Evitar marchas, sedestación o bipedestación prolongadas. ♦ Recomendar reposo en decúbito prono. ♦ Recomendar actividades deportivas como natación o ciclismo. • Tratamiento antiálgico: ♦ Termoterapia y electroterapia antiálgicas: sobretodo onda corta y microonda. También se pueden utilizar infrarrojos o parafangos. ♦ Hidroterapia. ♦ En episodios inflamatorios agudos, tracción continua o intermitente para disminuir el espasmo muscular y aumentar el espacio articular. • Prevenir o corregir actitudes viciosas: ♦ Ejercicios de flexibilización y ejercicios posturales activos y pasivos. ♦ Prevenir flexo de cadera y rodilla, aducción y rotación externa. ♦ Reeducación de la marcha y marcha subacuática. • Mejorar la movilidad articular: ♦ Movilizaciones manuales o con sistemas de poleas, y liberación de la interlínea articular mediante tracciones manuales. ♦ Cinesiterapia activa asistida y pasiva en todos los planos de movimiento. • Potenciación muscular: ♦ Potenciación global de musculatura de miembros inferiores y cintura pélvica. ♦ Potenciación analítica de cuádriceps y glúteos mayor y mediano sobretodo. También de rotadores externos e internos y flexores. Fracturas de la pelvis: Dentro de estas consideramos a las que afectan a las ramas isquiopubiana e ileopubiana. Tratamiento: Es normalmente conservador. • Reposo en cama 15 días. • Periodo de reposo en sedestación 10 días. Tratamiento fisioterápico: 69

Periodo de inmovilización: • Isométricos de cuádriceps y extensores de cadera. • Movilización activa de tobillos. Fase de sedestación: • Movilización activa asistida de caderas en todo el recorrido articular, progresivamente activa libre. • Fortalecimiento muscular de miembros inferiores. • Potenciación global de miembros superiores como preparación a la marcha con muletas. Fase de verticalización (bipedestación): • Reeducación de la marcha con apoyo parcial y progresivamente con apoyo completo. • Hidrocinesiterapia: marcha subacuática y movilizaciones libres de cadera. Fracturas de cotilo: Son bastante frecuentes, sobretodo en accidentes de tráfico. Pueden ser simples o complejas. Tratamiento: Fractura simple o no desplazada: Ortopédico: tracción transesquelética durante 4 semanas mínimo. Fractura compleja, desplazada o no reductible: Quirúrgico: osteosíntesis con placa atornillada. Tratamiento fisioterápico: Tras tratamiento ortopédico: Periodo de tracción: • Masaje circulatorio y descontracturante. • Isométricos de cuádriceps y glúteo mayor. • Movilizaciones activas de tobillo y pie. • Movilizaciones pasivas de rótula. • Movilizaciones pasivas suaves e indoloras de flexoextensión de cadera, sin pasar de 40º de flexión. • Vigilar el equinismo del pie: realizar estiramientos del tendón de Aquiles si hay retracción. • Fortalecimiento muscular de miembro inferior sano y miembros superiores. Periodo post−tracción: • Marcha en descarga. • Movilización activa asistida de cadera y rodilla. • Hidrocinesiterapia en piscina. • Isométricos de cuádriceps y glúteos. 70

• Inicio progresivo de carga a partir de 2 1/2 − 3 meses de la fractura, apoyo parcial. • Marcha con apoyo completo después de 15 días del apoyo parcial. • Marcha en plano inclinado y piscina. • Trabajo muscular global y analítico de miembro inferior. • Reeducación propioceptiva. Tras tratamiento quirúrgico: Postoperatorio: • Movilización activa de tobillo. • Isométricos de cuádriceps. Al 4º día: • Sedestación. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de cadera, sin pasar de 40º de amplitud de recorrido. • Posturas articulares para evitar el flexo (en decúbito prono). • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla. • Marcha en descarga total. A las 3 semanas: • Ejercicios activos en abducción. • Ejercicios resistidos de flexoextensión de cadera y rodilla. A los 3 meses: • Inicio del apoyo. • Reeducación de la marcha. • Trabajo muscular global y analítico de miembro inferior. • Reeducación propioceptiva. Luxación traumática de cadera: Tratamiento: Reducción ortopédica seguida de tracción 2 − 4 semanas. Tratamiento fisioterápico: Periodo de tracción: Igual que el de las fracturas de cotilo. Periodo post−tracción: • Verticalización sin apoyo: marcha en descarga. • Movilización activa asistida de cadera. • Evitar movimientos combinados: ♦ Luxación posterior (la más común): flexión, aducción y rotación interna. ♦ Luxación anterior: extensión, abducción y rotación externa. 71

• Poleoterapia para recuperar los movimientos de flexoextensión y de abducción − aducción. • Movilización activa asistida de rodilla. • Reinicio del apoyo a los 2 meses, en plano inclinado y en piscina. • Apoyo completo a los 3 meses. • Trabajo muscular global y analítico de miembro inferior. • Reeducación propioceptiva. Fractura de cadera: Puede ser una fractura de cuello o una fractura pertrocantérea. Tratamiento: Generalmente quirúrgico: • Osteosíntesis clavo − placa: DHS, Clavo Gamma. • Prótesis parcial de cadera: en casos en los que no se pueda utilizar la osteosíntesis. Tratamiento fisioterápico: Tras osteosíntesis clavo − placa: Postoperatorio inmediato (hasta día 21): • Tratamiento postural: evitar rotación externa y decúbito lateral sobre el lado sano. • Ejercicios libres de miembros superiores y miembro inferior sano. • Ejercicios activos de tobillo y pie. • Isométricos de cuádriceps y glúteo mayor. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla. • Sedestación al 3er − 5º día. • Verticalización progresiva, con marcha en descarga durante 2 semanas. • Ejercicios de equilibrio con apoyo unilateral. Periodo de carga progresiva: • Carga parcial progresiva a las 2 − 3 semanas. • Cinesiterapia activa asistida de cadera, para recuperar el arco articular. • Hidrocinesiterapia en piscina. • Recuperar fuerza muscular: ♦ Trabajo contra resistencia de flexores y extensores de cadera. ♦ Isométricos e isotónicos de glúteo medio. ♦ Isométricos de rotación interna. ♦ Isotónicos de cuádriceps. ♦ Reeducación de la marcha: rampa, escaleras. Tras prótesis parcial de cadera: Postoperatorio inmediato (hasta el 3er día): • Tratamiento postural: miembro intervenido en aducción y rotación interna ligera, evitando el decúbito contralateral. • Isométricos de cuádriceps y glúteo medio. 72

Desde el 3er día al final de la 1ª semana: • Sedestación. • Verticalización progresiva. • Marcha con apoyo parcial: paralelas, bastones o andadores. (En las prótesis no cementadas la marcha se retrasa un poco más). • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión y abducción de cadera: ♦ No trabajar la rotación interna y aducción. ♦ Evitar movimientos combinados de extensión, abducción y rotación externa en el abordaje anterolateral. ♦ No hacer movilizaciones pasivas forzadas. 2ª semana: • Marcha con bastones y apoyo parcial y progresivo. • Tonificación muscular: glúteo mayor y medio, cuádriceps e isquiotibiales. 3ª semana: • Marcha con un bastón y apoyo completo progresivo. • Rampa y escaleras. Tras prótesis total de cadera: En prótesis cementadas la bipedestación y la marcha con carga parcial es más precoz. 1º y 2º día del postoperatorio (paciente encamado): • Tratamiento postural: miembros inferiores con ligera abducción y rotación interna, con una cuña entre las piernas. • Isométricos de cuádriceps y glúteos. • Movilización activa de tobillo del miembro operado. Del 3er día al final de la 1ª semana: Además de lo anterior: • Movilizar y tonificar miembros superiores y miembro inferior contralateral. • Verticalización progresiva: paso al sillón. • Movilización de cadera activa asistida, y en suspensión en flexoextensión y ligera abducción. • Tonificar cuádriceps. • Recuperación de la flexión de rodilla. • Trabajo en decúbito prono de extensión de cadera a partir del 6º día. 2ª semana (8 − 15 días): • Isométricos durante todo el día de glúteos, cuádriceps e isquiotibiales. • Movilización activa asistida, activa libre, y en suspensión, y progresivamente activa resistida leve en flexoextensión y abducción. A los 15 días (3ª semana):

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Además de lo anterior: • Marcha con apoyo parcial. • Rampa y escaleras. Condiciones particulares: Según la vía de abordaje, evitar las 3 primeras semanas los siguientes movimientos combinados: • Vía anterior: rotación externa, extensión y abducción. • Vía posterior: rotación interna, flexión y aducción. • Vía lateral: rotación externa y aducción. En todos los casos, evitar: • Combinar movimientos de rotación externa, flexión y aducción. • Decúbito lateral sobre el lado sano. Tema 18: Rodilla y tibia. Síndrome de dolor fémoro − patelar: Dolor de rodilla de carácter idiopático, al parecer relacionado de forma poco clara con disfunciones del aparato extensor. Factores con los que se relaciona: • Insuficiencia del cuádriceps, principalmente de las fibras oblicuas del vasto interno, lo que lleva a una lateralización rotuliana con una hiperpresión de la zona externa. • Falta de elasticidad de isquiotibiales y banda ileotibial. • Tensión del retináculo lateral de la rótula. • Otras: pronación del retropié, traumatismo, Tratamiento: Debe ser indoloro, progresivo y con resistencias pequeñas. La musculación debe hacerse con ejercicios isométricos. • Cinesiterapia: rearmonización de la musculatura de la rodilla para mejorar el equilibrio fémoro − patelar. ♦ Ejercicios isométricos de cuádriceps en extensión completa de rodilla. ♦ Ejercicios isométricos de vasto interno oblicuo, con extensión de rodilla, inversión de pie, aducción de cadera y resistencia manual pequeña en el ángulo superior interno de la rótula. ♦ Ejercicios dinámicos de cuádriceps con rodilla en extensión (realizando flexión de cadera), pudiendo ser: ◊ Con cadera en posición neutra de rotación. ◊ Con cadera en rotación externa. Se pueden realizar resistencias pequeñas sin pasar de 4 Kg. ♦ Ejercicios isométricos de isquiotibiales con rodilla en 20 − 30º de flexión, en sedestación y 74

con resistencia manual. ♦ Ejercicios dinámicos de isquiotibiales: ◊ En sedestación: con compás de acoplamiento entre 0 − 60º, relajando así las presiones de la rótula. ◊ En bipedestación: con pequeñas resistencias entre 0 − 60º. ♦ Ejercicio dinámico de tríceps sural. ♦ Estiramientos: ◊ Alerón rotuliano externo. ◊ Bíceps femoral. ◊ Tensor de la fascia lata. ◊ Vasto externo. ◊ Recto anterior en casos de patela (rótula) alta. ♦ Reeducación propioceptiva. • Electroterapia: ♦ Ultrasonidos a nivel de los alerones rotulianos, sobretodo el externo. ♦ Onda corta pulsátil. ♦ Tens. ♦ Láser sobre puntos dolorosos, sobretodo en el borde externo de la rótula. ♦ Electroestimulación en vasto interno. ♦ Infrarrojos como termoterapia superficial. • Masoterapia: masaje de liberación de tejidos blandos perirrotulianos. • Hidroterapia: ♦ Movilización activa en piscina. ♦ Hidromasaje. Normas de higiene: • No realizar flexoextensión de rodilla con cargas. • Evitar llevar pesos con rodillas en flexión. • Evitar posiciones prolongadas de rodillas o en cuclillas. • Rodillera con centraje rotuliano y herradura externa. • Con pie pronado: colocar plantilla con cuña supinadora de retropié. • Moderar la práctica deportiva. Contraindicaciones: • Ejercicios de abducción de cadera, porque se potencia la cintilla ileotibial sometiendo a tensión la parte externa. • Ejercicios de flexoextensión de rodilla entre 0 − 90º. • Bicicleta estática con resistencia o sillín bajo. Luxación y subluxación recidivante de rótula: Cuadros de inestabilidad rotuliana en los que hay una pérdida de relación anatómica entre fémur y tibia por un lado y rótula por otro. Es muy frecuente en el sexo femenino, en la 2ª década de la vida. Luxación aguda: Producida por traumatismo o movimiento brusco.

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Provoca incapacidad funcional. Tratamiento: • Reducción. Ortopédico: calza de Böhler durante 4 semanas. Luxación recidivante: Tratamiento: Quirúrgico: Realineación proximal de la rótula llevándola hacia el lado interno. Si no se consigue con el tratamiento fisioterápico. Fisioterápico: Periodo de inmovilización: • Medidas antiedema: ♦ Mantener el miembro inferior elevado. ♦ Isométricos de cuádriceps. ♦ Movilización activa de cadera, tobillo y pie. ♦ Ejercicios de elevación de miembro inferior en decúbito supino. ♦ Técnicas de facilitación del cuádriceps en pacientes que no realizan bien los isométricos, mediante extensión activa de tobillo o con trabajo simultáneo de ambas piernas. • Marcha con bastones y apoyo − contacto. Periodo de movilización (retirada de la férula): • Crioterapia si hay inflamación. • Masaje desfibrosante de tejidos perirrotulianos. • Movilizaciones pasivas manuales de la rótula. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla para ganar recorrido articular. • Hidrocinesiterapia en piscina: ♦ Ejercicios activos asistidos de flexoextensión de rodilla. ♦ Marcha subacuática. ♦ Bateos y pedaleos de miembro inferior. • Potenciación muscular del cuádriceps: ♦ Isométricos entre 0 − 30º de flexión. ♦ Trabajo selectivo de vasto interno y global de cuádriceps. ♦ Trabajo dinámico de cuádriceps con rodilla en extensión. • Isométricos y dinámicos de isquiotibiales. • Ejercicios dinámicos de tríceps sural. • Electroestimulación de vasto interno. • Reeducación de la marcha con bastones y apoyo progresivo. • Reeducación propioceptiva sin pasar de 30º de flexión de rodilla. • Estiramiento de cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. Fractura de rótula: Mecanismos de producción: 76

• Indirecto: contracción brusca del cuádriceps. • Directo: caída sobre rodillas en flexión. Tratamiento: • Reducción. Ortopédico: inmovilización con calza de Böhler durante 6 semanas, cuando la fractura no está desplazada. Quirúrgico: si no se puede reducir. Cerclaje en obenque. Fisioterápico: Tras tratamiento ortopédico: Periodo de inmovilización: igual que el de luxación de rótula. Periodo tras la retirada de la inmovilización: • Masaje tonificante de cuádriceps. • Movilización pasiva de la rótula. • Recuperación de la amplitud articular de rodilla en flexión y extensión. • Hidrocinesiterapia en piscina. • Potenciación muscular del cuádriceps: ♦ Isométricos. ♦ Isotónicos en últimos 30º de extensión. • Trabajo dinámico de isquiotibiales y tríceps. • Reeducación de la marcha en apoyo progresivo. • Adaptación al esfuerzo. Tras tratamiento quirúrgico: Postoperatorio inmediato (1ª semana): paciente con férula. • Isométricos de cuádriceps. • Ejercicios activos de cadera y pie. • Técnica de facilitación del cuádriceps. Postoperatorio secundario (2ª y 3ª semana): sin férula durante el tratamiento. • Flexión y extensión activa asistida manual de rodilla, prudente, con arco de movimiento de 20 − 30º. • A partir de los 10 días marcha con apoyo − contacto. Reeducación activa (4ª − 6ª semana): sin férula durante el tratamiento. • Hidrocinesiterapia en piscina: ♦ Activos asistidos de flexoextensión ♦ Marcha subacuática. • Masaje de cicatriz. • Movilización pasiva de la rótula. • Electroestimulación de cuádriceps. • Potenciación muscular de cuádriceps: 77

♦ Isométricos. ♦ Dinámicos con rodilla en extensión. Readaptación (después de la 6ª semana): retirada de la férula. • Marcha con apoyo progresivo. • Trabajo muscular de cuádriceps: isométrico e isotónico en últimos 30º de extensión. • Potenciación de isquiotibiales y tríceps. • Reeducación propioceptiva. • Entrenamiento al esfuerzo. Lesiones ligamentosas de rodilla: Esguince de ligamento lateral interno: 1er grado (elongación): • Inmovilización con vendaje compresivo durante 1 semana. • Marcha con apoyo parcial durante 10 días (desde el 1er día). • Antiinflamatorios y analgésicos. • Crioterapia si hay mucha inflamación. • Potenciación estática y dinámica del cuádriceps. • No hacer movilización pasiva, por riesgo de provocar dolor o inflamación. • Retorno a actividad normal a las 2 semanas. 2º y 3er grado (rotura parcial o completa): Inmovilización con yeso inguino−pédico (desde la ingle a la raíz de los dedos), con rodilla en 30º de flexión (para relajar el ligamento) durante 4 − 5 semanas. Periodo de inmovilización: igual que en fracturas y luxaciones, excepto que el yeso inmoviliza el tobillo. Periodo postinmovilización: • Masaje de drenaje de miembro inferior, amasamientos lentos y profundos en músculos del muslo y pierna. • Recuperación de la extensión de rodilla: ♦ Isométricos de cuádriceps en extensión. ♦ Posturas articulares en extensión. • Recuperación de flexión de rodilla: ♦ Movilizaciones pasivas de rótula. ♦ Cinesiterapia activa asistida. ♦ Autopasivos. ♦ Técnicas de facilitación. ♦ Posturas articulares en flexión. • Crioterapia tras cinesiterapia, para disminuir la inflamación. • Hidrocinesiterapia en piscina: ♦ Flexoextensión. ♦ Bateos y pedaleos. ♦ Reeducación de la marcha. • Potenciación estática y dinámica de cuádriceps. • Potenciación de flexores y rotadores internos. 78

♦ Isquiotibiales: ◊ En sedestación entre 0 − 80º de flexión. ◊ En bipedestación entre 0 − 40º de flexión. ♦ Rotadores internos (semimembranoso y semitendinoso): con resistencia manual en un recorrido de flexión de rodilla entre 30−90º. • Trabajo dinámico de tríceps sural: ♦ Potenciación muscular mediante ejercicios de cadena cinética cerrada. • Reeducación propioceptiva y entrenamiento al esfuerzo. • Si quedan secuelas dolorosas: ♦ Ultrasonidos. ♦ Diadinámicas. ♦ MTP de Cyriax. Rotura completa de ligamento cruzado anterior: Tratamiento quirúrgico: En personas mayores, con una vida sedentaria se puede intentar hacer un tratamiento conservador. • Autoinjerto H−T−H (hueso − tendón − hueso) con tendón rotuliano. • 2TM (doble transposición muscular): autoinjerto con semimembranoso y semitendinoso. ♦ Técnica de Lindermann: tendón del semitendinoso. ♦ Técnica de Mey − Groves: cintilla ileotibial. ♦ Técnica de Jones: tendón rotuliano. Tratamiento fisioterápico: Postoperatorio inmediato (3 primeros días): • Rodillera bloqueada a 0º (extensión completa) y en 60º de flexión. • Crioterapia pluricotidiana (varias veces al día). • Isométricos de cuádriceps y técnicas de facilitación. • Movilizaciones activas asistidas de flexoextensión de rodilla. • Movilizaciones activas de tobillo. • Verticalización precoz con marcha con apoyo parcial según tolerancia. 4º día − 3ª semana: • Sin rodillera durante la sesión de tratamiento. ♦ Isométricos de cuádriceps. ♦ Movilizaciones activas asistidas de flexoextensión de rodilla con recorrido entre 0 − 90º de flexión. ♦ Movilizaciones pasivas de rótula. ♦ Masaje de cuádriceps, para mejorar el trofismo y evitar adherencias. ♦ Si hay mucha atrofia, electroestimulación. • Colocación de rodillera. ♦ Elevación del miembro inferior con rodilla en extensión. ♦ Crioterapia durante 20 minutos. ♦ Reeducación de la marcha con bastones y apoyo parcial. 3ª semana:

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• Masaje de despegamiento de la cicatriz. • Flexión de rodilla sin límite preestablecido. • Facilitación neuromuscular propioceptiva (Kabat): no realizar en cuádriceps contra resistencia. 4ª − 5ª semana: Se quita la rodillera definitivamente. • Cinesiterapia para recuperar flexión de rodilla. • Hidrocinesiterapia en piscina: movilización activa asistida, bateos y marcha subacuática. 6ª semana: • Potenciación del cuádriceps contra resistencia: entre 10 − 15º de flexión, ejercicios de arco corto mediante cargas directas o resistencia manual en la parte proximal de la tibia, para evitar elongar el ligamento y no provocar un mayor cajón anterior. • Marcha con apoyo progresivo completo. • Isométricos de isquiotibiales. 8ª − 10ª semana: • Trabajo dinámico concéntrico de cuádriceps en extensión completa de rodilla, con resistencia manual y cargas directas. • Trabajo dinámico concéntrico de isquiotibiales, con resistencia manual y cargas directas. • Trabajo dinámico concéntrico de tríceps, con resistencia manual y cargas directas. • Reeducación propioceptiva sobre planos estables e inestables. 12ª − 14ª semana: • Trabajo dinámico excéntrico de cuádriceps. • Isocinéticos de isquiotibiales y cuádriceps. 16ª semana: • Entrenamiento al esfuerzo. • Actividad física con ortesis. 6º − 9º mes: • Deporte de competición. Lesión de ligamento cruzado posterior: Sigue predominando el tratamiento quirúrgico aunque el conservador es más habitual que en el ligamento cruzado anterior. Tratamiento fisioterápico: Periodo de inmovilización: • Rodillera o férula de yeso.

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Los 3 primeros periodos son iguales que para el ligamento cruzado anterior. Periodo de movilización (4ª semana): Similar al del ligamento cruzado anterior, salvo las siguientes diferencias: • En musculación del cuádriceps: isométricos y dinámicos entre 0 − 70º de flexión con resistencia a nivel distal. • Trabajo de isquiotibiales cerca de extensión terminal (0 − 30º) y con resistencia proximal en la tibia. Lesiones meniscales: Tratamiento: • Sutura meniscal artroscópica. • Menisectomía artroscópica. Tratamiento fisioterápico tras sutura: 4 primeras semanas: • Crioterapia pluricotidiana. • Isométricos de cuádriceps. • Ejercicios dinámicos de cuádriceps con rodilla en extensión. • Tras la 1ª semana, marcha con bastones y apoyo parcial. • Tras la 3ª semana, cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla. A partir de la 4ª semana: • Marcha con apoyo progresivo. • Crioterapia local. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla sin forzar los últimos grados de flexión, ya que se comprime el cuerno posterior del menisco. • Potenciación del cuádriceps e isquiotibiales. • Inicio de la actividad física a los 5 meses. Tratamiento fisioterápico tras menisectomía: Postoperatorio inmediato: • Tratamiento postural. • Crioterapia pluricotidiana. • Isométricos de cuádriceps. • Comienzo de marcha con apoyo parcial. 1er − 10º día: • Crioterapia. • Isométricos de cuádriceps sin resistencia. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla sin pasar de 90º de flexión. • Si hay flexo, posturas articulares en extensión. • Marcha con apoyo progresivo, hasta quitar bastones, con rodilla en extensión. 81

• Evitar bipedestación prolongada y no subir ni bajar escaleras. A partir del 10º día: • Cinesiterapia de flexoextensión con arco completo. • Isométricos de cuádriceps. • Dinámicos de cuádriceps e isquiotibiales. • Reeducación propioceptiva. • Inicio de actividad deportiva cuando se recupere la fuerza del cuádriceps y la rodilla no presente signos inflamatorios (en reposo o tras esfuerzo). Fracturas supracondíleas: • Simples. • Complejas. • Supraintercondíleas. Tratamiento fisioterápico: Debe iniciarse lo más precozmente posible. Acompaña y completa el tratamiento ortopédico y quirúrgico impuesto. Aporta el elemento funcional. Objetivos: • Prevenir las consecuencias de la inmovilización: atrofia muscular. • Recuperar el déficit ligado a la consolidación de las fracturas. • Adaptar al paciente a la incapacidad si esta se presentara. • Rehabilitación del cuádriceps: es el principio fundamental en la recuperación por: ♦ Lesión ósea contigua. ♦ Agresión que produce la inmovilización o tratamiento quirúrgico, que implica un aumento de las adherencias cuadricipitales. Tratamiento conservador (inmovilización con yeso): Fase de inmovilización: • Técnicas básicas: ♦ Isométricos de cuádriceps. ♦ Cinesiterapia activa asistida de tobillo y pie. • Movilizaciones pasivas de rótula: a través de una ventana en el yeso. Retirada del yeso: • Técnicas preparatorias: ♦ Hidroterapia analgésica y relajante (baños de turbina). ♦ Masoterapia circulatoria (drenaje). • Técnicas básicas: ♦ Cinesiterapia para aumentar el recorrido articular. ♦ Potenciación muscular (cuádriceps, isquiotibiales, y musculatura de la cadera y tobillo). 82

• Recuperación de la función: ♦ Reeducación de la marcha en descarga hasta los 3 meses y luego en apoyo progresivo. ♦ Bicicleta, escaleras Tratamiento con osteosíntesis: Del 1er al 10º día: • Cuidado del paciente encamado. • Tratamiento postural del miembro intervenido. A partir del 10º día: • Isométricos de cuádriceps. • Hidroterapia y masoterapia. • Cinesiterapia. • Potenciación muscular. • Reeducación de la marcha: apoyo simulado hasta los 3 meses, luego apoyo progresivo. Fracturas de la extremidad proximal de la tibia: • Tipo A: extraarticular. • Tipo B: articular. • Tipo C: articular y metafisaria. Tratamiento ortopédico: Tracción y yeso inguino − pédico. Periodo de inmovilización: • Contracciones estáticas del cuádriceps. • Movilización activa libre de dedos y asistida de cadera. • Marcha en descarga con 2 bastones. Periodo tras la retirada del yeso (3 meses): • Reeducación de la marcha: carga parcial progresiva. • Masoterapia circulatoria del miembro. • Crioterapia. • Movilizaciones activas asistidas de flexoextensión de rodilla. • Movilización de rótula. • Trabajo muscular de cuádriceps e isquiotibiales. • Hidrocinesiterapia. • Reeducación propioceptiva. Tratamiento quirúrgico: Osteosíntesis (injerto, placas AO). Postoperatorio inmediato (10 días):

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• Tratamiento postural. • Inicio de flexión activa asistida (30º−40º) a los 2−4 días. • Movilizaciones pasivas de rótula. • Contracciones estáticas de cuádriceps. • Técnicas de facilitación del cuádriceps. • Movilizaciones activas de tobillo y pie. Periodo de consolidación: • Marcha en descarga con 2 bastones. • Recuperación de la extensión completa. • Recuperación progresiva de la flexión de rodilla. Se buscará la decoaptación femorotibial. • Hidrocinesiterapia en piscina. • Refuerzo muscular del cuádriceps: ♦ Estático. ♦ Dinámico, en los últimos grados de extensión y resistencia manual a partir de la 6ª semana. Periodo de puesta en carga: • Reinicio del apoyo. • Trabajo muscular del cuádriceps e isquiotibiales. • Reeducación propioceptiva. • Reentrenamiento al esfuerzo. Fracturas diafisarias de tibia y peroné: Tratamiento quirúrgico (clavo de Küstscher). Tratamiento fisioterápico: Día 0 a 3ª semana: • Cuidados posturales: ♦ Sobreelevación del miembro inferior intervenido. ♦ Evitar equinismo del pie. • Masaje de drenaje del miembro inferior (evitar foco de fractura). • Trabajo estático de glúteos, cuádriceps, tibial anterior y tríceps sural. • Cinesiterapia activa de cadera y tobillo. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de rodilla. • Movilizaciones pasivas de rótula. • Marcha con bastones, apoyo completo. A partir de la 3ª semana: • Hidrocinesiterapia en piscina. • Reeducación de la marcha: apoyo parcial con bastones, en 3 ó 4 puntos. • Cinesiterapia activa resistida de cadera y rodilla: resistencia por encima del foco de fractura. • Reeducación propioceptiva estática y dinámica. • Readaptación funcional. Protocolo de artroplastia de rodilla:

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Se indican en los procesos artrósicos o artríticos de rodilla. Tipos de prótesis: • Prótesis totales: se sustituyen los dos componentes. Pueden acompañarse de un implante rotuliano que sustituye a la rótula. • Prótesis monocompartimentales: se sustituye uno de los componentes. Indicadas en la artrosis de un solo componente femorotibial. Tratamiento fisioterápico: Periodo preoperatorio: Se hace hincapié en el tratamiento conservador del proceso que sufra el paciente sobretodo en base a: • Prevenir el flexo de rodilla. • Mejorar el trofismo. • Disminuir el dolor y la inflamación. • Tonificar de forma isométrica los músculos cuádriceps, isquiotibiales y tríceps sural. Periodo postoperatorio: Postoperatorio inmediato (del 2º al 21º día): • Crioterapia intermitente a lo largo del día. • Elevación del miembro inferior intervenido. • Sedestación desde el 2º día. • Masaje circulatorio de miembros inferiores. • Flexoextensión de tobillo. • Movilizaciones de rótula. • Trabajo isométrico de cuádriceps. • Elevación activo asistida de miembros inferiores. Hacia el 5º día: • Verticalización progresiva. • Marcha con bastones, en descarga. • Movilización activa−asistida en flexión y extensión de rodilla prestando atención a problemas que puedan existir en la rótula y en la cicatriz. Hacia el 12º día: • Flexión progresiva hasta los 90º. • Insistir en trabajo de musculación isométrica del cuádriceps. Postoperatorio posterior (del 21º día hasta el final del 3er mes): • Hidroterapia e hidrocinesiterapia. • Movilidad completa de todas las articulaciones del pie. • Tonificación isométrica del cuádriceps, isquiotibiales, aductores y abductores de cadera y tríceps sural. • Movilización progresiva en flexión: sin pasar los 110º para no comprometer la estabilidad 85

ligamentosa de la rodilla, ya que los ligamentos se distienden por encima de esos grados de flexión. • Reeducación propioceptiva. • Carga parcial progresiva: abandono de 2 bastones después de la 6ª semana. • Buscar un aumento de perímetro de marcha: de 1 − 1,5 horas al final del periodo. Abandono del bastón si es posible. En las prótesis monocompartimentales el plazo para la carga comienza a partir del 4º día de forma parcial y a partir del 7º día de forma total, exceptuando los raros casos de prótesis sin cementar. Ergonomía: • Evitar posiciones de rodillas y en cuclillas. • Levantarse y sentarse usando como apoyo los brazos del sillón. • Tener cuidado con las escaleras. Tema 19: Tobillo y Pie. Fracturas de tobillo: Es más frecuente en varones jóvenes y en mujeres durante la 6ª y 7ª década de su vida. Se suelen asociar con lesiones ligamentosas, fundamentalmente del ligamento deltoideo. Tratamiento ortopédico: En fracturas desplazadas reducidas y no desplazadas. • Botín de yeso: 8−12 semanas. A las 4 semanas se permite la marcha con tacón. Fase de inmovilización: • Elevación del miembro inferior. • Masaje circulatorio del miembro libre (muslo). • Isométricos de cuádriceps, tríceps y tibial anterior. • Movilizaciones activas de articulaciones libres (cadera, rodilla y dedos). • Deambulación con bastones sin apoyo. • A las 4 semanas comenzar con apoyo parcial con bastones y progresivamente retirándolos. • Reeducación de la marcha: evitar la posición en rotación externa de cadera y flexo de cadera y rodilla que suele ocurrir con el yeso de marcha. Fase tras la inmovilización: • Luchar contra el dolor y el edema: ♦ Vendaje elástico. ♦ Crioterapia. ♦ Masaje. ♦ Termoterapia: baños de parafina. • Recuperación de las amplitudes articulares: ♦ Movilizaciones activas asistidas de la articulación tibiotarsiana: con rodilla en flexión y en 86

extensión. Puede asociarse a tracción axial manual sobre el calcáneo. ♦ Movilizaciones pasivas de las articulaciones subastragalina, Chopart, Lisfranc, metatarsofalángicas e interfalángicas. Es importante recuperar la flexión dorsal del 1er dedo. ♦ Movimientos globales: eversión, inversión y circunducción. ♦ Técnicas de Kabat. • Recuperación de la fuerza muscular: ♦ Técnicas de facilitación: ◊ La flexión resistida de cadera facilita la actividad de todos los músculos de la cadena flexora y de los flexores dorsales del pie. ◊ El desequilibrio posterior (ejerciendo la fuerza a nivel del tórax) produce una contracción de flexores dorsales del pie. ◊ El desequilibrio lateral induce la actividad del tibial posterior homolateral y peroneos contralaterales. ◊ El desequilibrio anterior induce la actividad de tríceps. ♦ Isométricos e isotónicos contra resistencia manual. ♦ Mecanoterapia tobillo − pie. • Reinicio del apoyo de forma progresiva, hasta llegar al apoyo total y sin bastones a los 2 meses y medio aproximadamente. ♦ Marcha subacuática. ♦ Planos inclinados. • Reeducación propioceptiva: ♦ Ejercicios para despertar los receptores plantares: hacer rodar objetos bajo el pie (pelotas blandas, platos cilíndricos,). ♦ Ejercicios de equilibrio unipodal sobre plano estable: plato de Freeman. • Reeducación funcional y reentrenamiento al esfuerzo: rampas, escaleras, autopostura en cuclillas, carreras, saltos, Tratamiento quirúrgico: Postoperatorio inmediato (1º − 10º día): Inmovilización con férula posterior de yeso, con retirada para la cinesiterapia a los 2−3 días. • Ejercicios de flexión dorsal activa de dedos y tobillo. El resto igual que en cualquier periodo de inmovilización. Postoperatorio secundario: • A los 10 días se quita la férula y se comienza con marcha con apoyo simbólico y bastones. • Cinesiterapia activa asistida de flexoextensión de tobillo, antepié y dedos. • Técnicas de facilitación. • Recuperación selectiva del tibial anterior. A la 3ª semana: Cuando lo permita la cicatriz. • Masaje de liberación cicatricial y del miembro inferior. • Hidrocinesiterapia: marcha subacuática, activos de tobillo y pie y baños de contraste. • Comenzar a recuperar la inversión y la eversión. • Ultrasonidos pulsantes. 87

A partir de la 8ª semana: • Potenciación muscular. • Carga progresiva. • Reeducación propioceptiva. • Readaptación funcional y entrenamiento al esfuerzo. Esguince de tobillo: Grado I: Distensión capsular: tumefacción y dolor moderados. Tratamiento: • Vendaje elástico 3 − 7 días. • Hielo local durante las primeras 72 horas. • Reposo sin apoyo, con el miembro inferior elevado. Tratamiento fisioterápico: A las 48 − 72 horas. • Masaje circulatorio de miembro inferior. • Masaje Transverso Profundo de Cyriax. • Electroterapia: diadinámicas, onda corta pulsante y ultrasonido pulsante. • Hidroterapia: baños de contraste y baños de turbina. • Isométricos de toda la musculatura periarticular. • Movilizaciones pasivas y activas suaves de todas las articulaciones. • Reinicio progresivo del apoyo indoloro. Grado II y III con tratamiento conservador: Fase inicial de urgencia: • Férula posterior de yeso durante 1 − 2 semanas. • El resto igual que en el de grado I. Fase de lucha contra el dolor y el edema: • Deambulación con bastones en descarga. • Elevación del miembro varias veces al día. • Isométricos de cuádriceps. • Movilizaciones activas de dedos, rodilla y cadera. Fase de inmovilización estricta: Botín de yeso con tacón de marcha: ♦ 2 − 3 semanas en esguince de grado II. ♦ 4 − 5 semanas en esguince de grado III (rotura ligamentosa completa).

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Fase de recuperación: • Lucha contra el edema: ♦ Masaje de drenaje. ♦ Baños de contraste. ♦ Hidromasaje. • Lucha contra los fenómenos dolorosos: ♦ Electroterapia: baja frecuencia, onda corta y ultrasonidos pulsátiles. ♦ Masaje Transverso Profundo de Cyriax. ♦ Se pueden realizar infiltraciones a nivel de las inserciones y trayectos ligamentosos. • Recuperación de las amplitudes articulares. • Potenciación muscular. • Reeducación a la marcha. Fase de readaptación: • Intensificar el trabajo muscular. • Reeducación propioceptiva, en descarga y en carga en planos estables e inestables (plato de Freeman). • Carrera. • Reinicio de la actividad deportiva, a las 7 semanas en el de grado II y a los 3 meses en el de grado III. Grado III con tratamiento quirúrgico: Sutura + botín de yeso cerrado, durante 4 semanas. Periodo de recuperación: • Marcha con bastones hasta la desaparición del dolor y/o cojera. • Masaje flexibilizante de la cicatriz. • Lucha contra el edema: baños de contraste, vendaje elástico, hidromasaje, ultrasonidos. • Recuperación de las amplitudes articulares, insistir en flexión dorsal de la articulación tibioastragalina (botín a 90º de flexión). • A partir de la 5ª semana: movimientos de inversión y eversión. • Refuerzo muscular: ♦ En esguince de LLE insistir en extensores de dedos y peroneos. ♦ Isocinéticos. ♦ Reeducación propioceptiva. Periodo de entrenamiento funcional y deportivo: • Reeducación propioceptiva. • Tobilleras de estabilización. • Carrera. • Reinicio de la competición al 6º mes. Puede quedar como secuela dolor residual. Fracturas de calcáneo: Hueso del tarso que se fractura con más frecuencia. Un 10% se asocian a fractura vertebral y un 25% a lesiones de la extremidad inferior.

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Mecanismo de producción: caída de altura, en acciones laborales. Puede ser incapacitante y los resultados suelen ser insatisfactorios. Existen distintas opciones de tratamiento, con controversias según los resultados: • Movilización precoz sin reducción. • Reducción cerrada con o sin movilización. • Reducción abierta y fijación. • Artrodesis. Tratamiento fisioterápico: Inmovilización en cama con férula de Braun. • Cuidados del paciente inmovilizado. Verticalización (a partir del 10º día): • Marcha sin apoyo. • Vendaje elástico. • Baños de contraste. • Ejercicios activos asistidos y activos libres de tobillo y pie. • Movilizaciones pasivas de las articulaciones subastragalina y mediotarsianas. Movilizaciones en inversión y eversión. • Ejercicios activos resistidos de tríceps y flexores de dedos. • Trabajo muscular resistido de glúteos, cuádriceps e isquiotibiales. Inicio de la carga (parcial con bastones): Varía de los 30 a los 45 días de tratamiento. Se utilizan plantillas de descarga o taloneras de material viscoelástico. • Cinesiterapia activa resistida. • Electroterapia antiálgica. Apoyo total (a los 60 − 90 días): • Ejercicios propioceptivos funcionales. • Reeducación de la marcha. Rotura del tendón de Aquiles: Tratamiento quirúrgico: sutura del tendón. Tratamiento conservador: yeso con rodilla en flexión y pie en equino de 4 − 6 semanas seguido de botín con yeso en equino otras 4 semanas. Tratamiento conservador: Periodo de inmovilización: 90

• Cuidados generales de todo paciente enyesado (isométricos, elevación). Las últimas 4 semanas se pone un tacón de marcha. Periodo tras la inmovilización: • Consejos generales (los 2 primeros meses): ♦ No bajar escaleras. ♦ No caminar descalzo. ♦ Subir escaleras con prudencia. ♦ No ponerse de puntillas. ♦ No caminar por terreno irregular. • Si hay equinismo: alza en tacón o talonera. • Evitar flexión plantar resistida y flexión dorsal pasiva. • A partir de las 14 semanas: retirada de la talonera. ♦ Recuperación de la movilidad de las articulaciones del pie y del tobillo. ♦ Potenciación muscular contra resistencia del tríceps. ♦ Reeducación de la marcha. • A las 18 semanas: propiocepción. • A las 20 − 22 semanas: reinicio de la actividad física y deportiva. Tratamiento quirúrgico: Sutura tendinosa, seguida de inmovilización posterior con botín de yeso en equino 6 semanas. • Las 4 primeras semanas: marcha en descarga. • A las 4 semanas: talón de marcha. • Cuidados de inmovilización. Tras inmovilización: A las 6 semanas: • Vendaje de compresión, a medida. • Masaje de drenaje en la pierna. • Baños de contraste. • Masaje de la cicatriz. • Ultrasonidos. • Recuperación progresiva de la flexión dorsal del tobillo: ♦ Posturas osteoarticulares. ♦ Kabat. ♦ Movilizaciones activas. • Potenciación del tríceps. Seguir los mismos consejos que en el tratamiento conservador, incluida la talonera. A las 12 semanas: • Retirada de la talonera. • Marcha sin ayuda. • Recuperación del déficit de flexión dorsal del tobillo, con rodilla en flexión para evitar la distensión del tendón. • Recuperación muscular. 91

• Reeducación propioceptiva. A las 16 semanas: • Carrera y marcha de puntillas. • Reentrenamiento al esfuerzo. Fractura de metatarsianos y dedos: Metatarsianos: • Tratamiento conservador. • Tratamiento quirúrgico: agujas de Kirschner, que se retiran a las 6 semanas. Se realiza cuando existe más de un metatarsiano lesionado. Tras inmovilización: • Masaje de drenaje del miembro inferior. • Media elástica durante el día. • Termoterapia: baños de parafina. • Hidroterapia: baños de contraste y baños de turbina. • Movilizaciones activas asistidas y libres tras la hidroterapia de todas las articulaciones. • Tonificación de toda la musculatura del pie. • Corrección de la marcha y reeducación propioceptiva. • Si hay dolor residual: ♦ Ultrasonidos y diadinámicas. ♦ Plantillas ortopédicas. Dedos: • Cerclaje que abarque el dedo vecino (sindactilia) 1 mes. • Se permite la marcha desde el inicio y el apoyo sobre los dedos. • Si hay dolor el apoyo se puede evitar colocando una barra transversal de descarga en el calzado. Artrosis de tobillo y pie: Generalmente son secundarias a traumatismos. La de la articulación subastragalina es particularmente rebelde. Se realiza artrodesis en los casos en los que fracasa el tratamiento conservador. Tratamiento fisioterápico: Es el general de todos los procesos artrósicos. • Ejercicios de corrección de las posibles deformidades. • Movilización activa en baños de parafina y/o hidroterapia en agua caliente. • Movilizaciones pasivas suaves. Hallux rígidus: Artrosis de la articulación metatarsofalángica del 1er dedo. 92

Evoluciona hacia la anquilosis de la articulación con impotencia funcional importante. Tratamiento conservador: • Masaje descontracturante del pie. • Movilizaciones pasivas en flexoextensión asociadas a tracción. • Movilizaciones activas y pasivas de todas las articulaciones del pie. • Posiciones manuales. • Hidroterapia. • Electroterapia: ultrasonido subacuático y diadinámicas. Si fracasa se puede realizar tratamiento quirúrgico con artroplastia y resección de osteofitos. Tema 20: Afecciones ortopédicas en el niño. Luxación congénita de cadera: Pérdida de la posición intraarticular de la cabeza femoral. Clínica: En el recién nacido: • Limitación de la abducción de cadera. • Acortamiento de los miembros. Signo de Galeazzi. • Asimetría de los pliegues glúteos. En el niño que comienza a caminar: • Retraso en el comienzo de la deambulación. • Signo principal de cojera con signo de Trendelemburg. Exploración: • Signo de Ortolani: decúbito supino en plano duro con caderas y rodillas en flexión de 90º. Se parte de caderas en aducción y rotación interna, posteriormente se realiza el movimiento contrario, con lo cual se reduce la luxación percibiéndose un clic. • Signo de Barlow: el clic se percibe al reproducir la luxación, con aducción y rotación interna. Tratamiento: Se busca la colocación de miembros inferiores en abducción y rotación externa evitando posiciones extremas (pepifisitis). Se realiza desde el nacimiento hasta los 6 meses. • Poner doble pañal. • Colocar ortesis: ♦ Almohada de Frejka: en caderas displásicas los 2 ó 3 primeros meses. ♦ Arnés de Pávlik: en caderas no muy inestables. ♦ Férula de Dennis − Browne: en luxaciones importantes tras la reducción ortopédica o quirúrgica. 93

♦ Férula de González − Ferré, Ponseti, compás de tracción. La indicación de las férulas se hace en función de la edad, el tipo de luxación y el tamaño del niño. Están contraindicadas en luxaciones altas de cadera hasta que descienda el fémur. Enfermedad de Legg − Calvé − Perthes: Consiste en la necrosis de la cabeza femoral. Clínica: • Dolor inguinal. • Cojera. Si no se realiza un tratamiento adecuado puede desembocar en una cadera displásica de por vida, provocando: • Dolor. • Cojera. • Artrosis precoz. Tratamiento: Fase aguda: • Reposo en cama. • Alternar con toma de AINES. Fase crónica: • Mantener el miembro inferior en descarga. • Ejercicios diarios para flexibilizar la musculatura acortada y mantener las amplitudes articulares. Para mantener el miembro inferior en descarga: Se colocan férulas u ortesis, mientras el niño realiza la vida normal, cuya biomecánica consiste en: • Descarga de la cadera. • Prevenir la extrusión (luxación) de la cabeza femoral. • Permitir la remodelación correcta de la cabeza femoral. Las más usadas son: • Compás de tracción: se puede emplear durante la fase aguda, cuando el niño permanece en reposo absoluto (como la férula de Ponseti). • Férula de Thomas. • Férula de Tadjan: es la más conocida. Está indicada en casos unilaterales. Tiene encaje con apoyo isquiático. ♦ Mantiene de forma dinámica la cabeza dentro del acetábulo. ♦ Coloca la cadera en abducción moderada (20 − 30º) y en rotación interna. ♦ Mantiene la descarga del peso sobre el fémur. • Férula de Toronto: indicada en casos bilaterales. Coloca ambas caderas en abducción de 45º y rotación interna de 10 − 15º. 94

• Ortesis de Scottish Rite Hospital: permite gran cantidad de movimientos, a diferencia de las anteriores. La marcha con estos aparatos: Ortesis de apoyo monopodal: Con el apoyo de la pierna en abducción se produce un momento de fuerza que tiende a acelerar el apoyo contralateral, debido a que la línea que pasa por el centro de gravedad está muy alejada de la línea de apoyo. Se consigue un ligero apoyo monopodal por la inercia del movimiento corporal y no por la acción muscular (los músculos están relajados). Aparatos bilaterales: Modifican mucho la marcha. Esta se consigue mediante: • Movilización de la columna lumbar. • Esfuerzo de miembros superiores con bastones ingleses. • Inercia del movimiento. Se inician apoyos unipodales muy cortos desapareciendo completamente las solicitaciones de los músculos abductores, al no existir movilidad entre pelvis y fémur. Tratamiento fisioterápico: Periodo de inmovilización (fase aguda): • Posición manual progresiva en abducción y rotación interna. • Movilizaciones activas asistidas y libres de cadera en decúbito supino, en todos los arcos de movimiento. • Trabajo muscular de abdominales, dorsales, cuádriceps, tríceps y cintura escapular. • Fisioterapia respiratoria. • Hidrocinesiterapia. Periodo de deambulación con ortesis: • Potenciación muscular del miembro lesionado. • Deambulación con ortesis: 1 hora/día durante el 1er mes, 3 horas/día durante el 2º y 6 horas/día durante el 3º. Periodo de carga: • Potenciación muscular. • Reeducación de la marcha con apoyo parcial y progresivo. Pie zambo: Es el pie equino−varo con supinación del retropié y aducción del antepié. A veces se asocia con una rotación interna de la tibia. Tratamiento: 95

Va en función de la edad del paciente, del tipo de pie equino−varo y del tratamiento previo. Debe ser precoz (iniciarlo desde el momento del nacimiento). Las manipulaciones correctoras deben ser suaves y no forzar la corrección. La secuencia de corrección debe seguir este orden: metatarso − varo, supinación y por último equinismo. El intento forzado de corrección puede llevar a la formación de un pie en balancín. La última forma válida de controlar la reducción es mediante la radiografía. Es necesario controlar la evolución hasta el final del crecimiento. Tratamiento ortopédico: • Iniciar con vendajes funcionales que serán cambiados 1 ó 2 veces/semana, mantenidos durante 2 − 3 semanas. • Férula de Dennis − Browne: en casos bilaterales. • Férula de Saint Germain: en casos unilaterales. Hasta los 3 meses de edad se mantienen las ortesis fijas a los pies con material adhesivo, más adelante se adaptan unas botitas a las plantillas metálicas. Tratamiento quirúrgico: Se realiza cuando fracasa el tratamiento ortopédico. • Yesos almohadillados 3 − 4 semanas. • Férulas correctoras en tratamiento posquirúrgico inmediato e incluso varios años después. Férula de Dennis − Browne: Consta de una barra central que une ambos pies, que puede ser rígida o articulada. Tiene una curva de convexidad inferior para evitar desviaciones en valgo de rodilla, donde se pueden acoplar unas plantillas normales, rectas o invertidas (estas 2 últimas corrigen desviaciones en varo). La pronación se logra con el anclaje a la barra curvada y añadiendo rotación externa a la plantilla. También corrige el equinismo. Férula de Saint Germain: Consta de una plantilla metálica unida a un vástago postero−lateral que se sitúa por la cara externa de la pierna hasta 1 cm por debajo de la rodilla. La unión del vástago con la plantilla forma un ángulo de 110º. Se usa día y noche hasta los 11 − 12 meses. Luego solo de noche, utilizando por el día calzado ortopédico. Existen ortesis articuladas de plástico termoconformable como alternativa, con fuerzas de corrección en el mismo sentido. Tratamiento de trastornos del pie (plano o cavo): • Plantillas y cuñas en el calzado que aplican fuerzas dinámicas correctoras. 96

Tema 21: Ortesis de miembros inferiores. Objetivos: • Corregir deformidades. • Eliminar el dolor. • Facilitar el soporte del cuerpo. • Ayudar a la correcta deambulación. Pie: Plantillas o taloneras: Pieza en contacto con la planta del pie, para modificar sus estructuras durante el apoyo y la carga. Se utiliza en pie plano − valgo infantil, metatarsalgias, talalgias, Pueden ser de diferentes materiales: plexidur (rígidas), madera, corcho o látex (semirrígidas), poliuretano o goma (viscoelásticas), termoplástico. Se colocarán en las zonas de descarga según la patología. Ortesis para los dedos: Diseñadas para proteger las zonas de hiperpresión y/o prevenir deformidades. Indicaciones: • Dedos en garra. • Dedos en martillo. • Hallux valgus: ortesis de silicona o correctores posturales nocturnos. • Callosidades: dediles o almohadillas de gomaespuma en forma de parches. Tobillo: Aparatos antiequino: Aparatos ortopédicos que evitan la flexión plantar del pie en cualquier fase de la marcha (ortesis pasivas), o pueden producir además extensión durante el balanceo (ortesis dinámicas). Si hay inestabilidad mediolateral en el tobillo incorporan una T de estabilización. Usos en cuadros clínicos con limitación de dorsiflexión del pie: • Hemiplejías por ACV. • Secuelas de parálisis flácidas: poliomielitis, mielomeningocele, • Retracción del tendón de Aquiles. • Lesiones del nervio ciático poplíteo externo. • Postcirugía. Tipos:

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• Convencionales: construidas con elementos y articulaciones metálicas. Suelen ser prefabricadas. ♦ Muelle de Codivilla: dorsiflexión por acción de muelles. ♦ Bitutor corto: articulación monoaxial que bloquea la flexión plantar. ♦ Bitutor tipo Klenzack: igual al anterior con sistema de muelles activos. • Conformadas: construidas a partir de moldes obtenidos del paciente. Suelen ser de material termoplástico. Son más cómodos, con menos peso y bien tolerados. ♦ Ortesis tipo rancho de los amigos: si hay inestabilidad mediolateral se puede añadir un refuerzo. ♦ Antiequino posterior nocturno: complemento tras cirugía. ♦ Antiequino espiral en plexidur: permite la rotación. Tobilleras: Ortesis indicadas para controlar y limitar movimientos del tobillo, con efecto estabilizador y compresivo, a veces inmovilizadoras. Indicaciones: • Lesiones ligamentosas. • Tendinitis. • Postcirugía. • Profilaxis práctica deportiva. Materiales: termoplástico, tejido elástico, neopreno, cuero y plástico laminado. Clasificación: • Básica: tejido elástico y caucho, a veces refuerzo de silicona. • Con cincha de compresión regulable: caucho sintético con banda para el control de la estática mediolateral. • Con flejes metálicos: tejido tipo lona, con flejes laterales rígidos y cordones. Rodilla: Férula para deformidades en la alineación y tratamiento de fracturas: Se usan para evitar sobrecarga en los miembros inferiores y secuelas de parálisis para compensar la desviación o limitación producidas. Aplicaciones: • Genu valgo y varo. • Genu flexo. • Para favorecer la consolidación ósea permitiendo movimientos de articulaciones vecinas. • Parálisis (lesión medular). Clasificación: • Ortesis funcional conformada (QTB): para fractura de fémur (quadrilateral thigh bering). • Bitutores metálicos: de diferentes materiales (plásticos termoconformados, metal y mixtos). Llevan articulación en la rodilla.

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Rodilleras: Usadas en actividades deportivas como prevención y tratamiento de lesiones y patología de partes blandas. Pueden ser de diferentes materiales según la inmovilización que se requiera. Clasificación: • Elásticas: de neopreno, con centraje rotuliano o refuerzos laterales, que pueden cerrarse con velcros. Pueden tener flejes metálicos. Se usan en esguinces ligamentosos, condromalacia rotuliana, procesos artrósicos, • Para controlar el grado de amplitud en flexoextensión: con dos valvas termoplásticas que se cierran con velcros y con articulaciones bilaterales que se bloquean en flexoextensión. Cadera: Bitutor largo con fijación pélvica: Añade una articulación que estabiliza la cadera. Se usa en grandes parálisis: poliomielitis, mielomeningocele, parálisis cerebral infantil, paraplejías. Permiten bipedestación y marcha corrigiendo las alteraciones de miembros inferiores y tronco, y suelen necesitar ayudas para la marcha. Tipos: • Bitutor largo con cinturón pélvico. • Reciprocador: permite la marcha alternante. Tema 22: Principales ayudas a la marcha. Son las barras paralelas, carros, andadores, tipos de muletas y bastones. El objetivo es permitir el desplazamiento en bipedestación. Tipos de ayudas: Los miembros superiores suplen la función de los miembros inferiores. • Manejados con un brazo: bastones y muletas. • Manejados con los dos brazos: andadores. Funciones: • Equilibrio: con 2, 3 o más puntos de apoyo para aumentar la base de sustentación. • Descarga: total o parcial del peso corporal. • Propulsión: ayudar a compensar un déficit motor. Ayudas fijas: Proporcionan un punto de apoyo manual fijo con respecto al suelo. 99

Pasamanos: Barra que se fija al suelo o a la pared. Dan sensación de estabilidad en las 1as fases de reeducación de la marcha. Condiciones que deben cumplir: • La sección de la barra debe presentar una cara superior abombada y una cara inferior plana. • La superficie de apoyo ha de ser antideslizante. • Las fijaciones de la pared no deben entorpecer el avance de la mano. Barras paralelas: Consta de dos pasamanos montados en paralelo. Permiten aprender los diferentes tipos de marcha con total seguridad. Condiciones: • Acceso con plano inclinado de mínima pendiente o sin desnivel. • Barras perfectamente estables y rígidas de dimensiones regulables en altura y anchura. • Longitud mínima de 4 metros o con una curva en uno de los extremos. Ayudas autoestables: Presentan gran estabilidad debido a la amplia base de sustentación. Se utilizan en el 2º paso de la reeducación de la marcha. Andadores: Ayudas para caminar manipulados por los dos brazos. Son los que proporcionan más estabilidad pues la base de sustentación más amplia. Se usan más frecuentemente en ancianos. El uso ha de ser sobretodo en interiores. Clasificación (según la norma internacional ISO 9999): • Andadores: sin ruedas y sin ningún dispositivo de apoyo que no sean mangos. • Andadores con ruedas: se empujan con las manos. • Andadores: con ruedas y apoyo para antebrazo. Incluye andadores con dispositivos especiales de apoyo con diferentes empuñaduras. Características técnicas: • Componentes básicos: ♦ Marco o armazón: es la estructura formada por barras metálicas (generalmente aluminio) y huecas. Altura regulable. ♦ Puntos de apoyo en el suelo: ruedas o conteras de goma. ♦ Empuñadura: a la altura del trocánter mayor (como en bastones simples). Se sujeta con los 100

codos en flexión de 15 − 30º y muñecas en ligera extensión. ♦ Apoyo antebraquial: la altura idónea es igual a la distancia del antebrazo al suelo con el codo en 90º. • Componentes accesorios: peso añadido por frenos, asiento, cesta o bolsa, bandeja, Indicaciones: Supone la alteración del patrón normal de la marcha. • Andadores sin ruedas: ♦ Debilidad general moderada: en ancianos, mielopatía, ♦ Trastorno del equilibrio o coordinación moderados. ♦ Debilidad de uno o ambos miembros inferiores: claudicación intermitente, amputación bilateral con prótesis, ♦ Necesidad de efectuar descarga parcial de ambos miembros inferiores, o total o parcial de uno de ellos: fractura de cadera, artrosis de grandes articulaciones, • Andadores con ruedas: ♦ En pacientes con necesidad de poca descarga de miembros inferiores y que se desequilibren fácilmente: Parkinson, ataxia, ♦ Deficiencia en el levantamiento de parte o totalidad del andador con los miembros superiores: hombro doloroso, artritis, • Andadores con diferentes tipos de apoyo (axilar, antebraquial): ♦ Debilidad de miembros inferiores combinada con debilidad o incoordinación de los miembros superiores, que hacen inútil el empleo de otras ayudas: artritis reumatoide, politraumatismos, lesión medular de alto nivel (axilar), Caballetes: Segmento de barras paralelas que el paciente puede desplazar. Se usan como transición tras las barras paralelas en el aprendizaje de la marcha en el niño de corta edad portador de prótesis. Bastones multipodales: Bastones simples a los que se les adapta un dispositivo de 3 ó 4 patas que permiten el libre paso de los pies del paciente. Es obligatorio un apoyo manual importante en sentido vertical. Son imposibles de usar para subir o bajar escaleras. Bastones y muletas: Aumentan la estabilidad al aumentar la base de sustentación y/o al disminuir la carga sobre uno o ambos miembros inferiores. Bastones: Son de madera o aluminio, ajustables en altura. Son las ayudas más sencillas para la deambulación. Están indicados en la atención temprana de personas en momentos iniciales de su discapacidad para la marcha 101

y en procesos degenerativos de articulaciones (cadera, rodilla). A veces son rechazados por considerarse signos de senilidad o discapacidad. Clasificación: • Bastones simples: tiene un solo punto de contacto con el suelo. Es el tipo más habitual y más utilizado para mejorar el equilibrio o descargar parcialmente. • Bastones especiales: tienen varios puntos de contacto con el suelo. Dentro de ellos están los trípodes (3 pies), cuadripodios (4 pies) y bastones cangrejo (tres pequeños pies unidos por una articulación a la caña). Muletas: • De apoyo axilar. • De apoyo simultáneo en codo y antebrazo. • De poyo antebraquial o bastón inglés. Indicaciones: • Déficits funcionales de los miembros inferiores, tanto por patología músculo − esquelética como neurológica. • Desequilibrio durante la marcha por ausencia de estabilidad, debilidad generalizada o pérdida de coordinación: hemiplejía, Parkinson. • Necesidad de descarga parcial o total de uno o ambos miembros inferiores: traumatismos, amputaciones, artrosis, • Parálisis o paresia de grupos musculares importantes del miembro inferior: parálisis cerebral infantil, poliomielitis, distrofia muscular, mielomeningocele, paraplejía, • Marcha con elevado consumo energético para reducir las demandas de oxígeno: enfermos vasculares, claudicación intermitente, • Pérdida de sensibilidad en miembros inferiores: diabetes. • Ceguera. En déficits muy importantes es preferible el uso de muletas. Si existe afectación de miembros superiores hay que modificar estas ayudas. Los bastones simples son inestables cuando se aplican fuerzas mayores al 20 − 25% del peso corporal. Para un mayor soporte y estabilidad se utilizan muletas, primero las de apoyo en antebrazo. Con las muletas axilares se tarda más tiempo en manejarse correctamente. Son más eficaces que los bastones ingleses para: • La marcha semipendular: adelantar simultáneamente ambas muletas, y luego los pies juntos hasta ese nivel. • La marcha pendular: igual a la anterior pero ambos pies se apoyan más adelantados que las muletas. Deben indicarse en casos que se asocien a escasa fuerza y poco equilibrio en el tronco. Características técnicas: 102

Bastones simples: • Peso aproximado: entre 100 − 800 gramos. • Altura: del trocánter mayor al suelo. • Partes: ♦ Empuñadura o porción proximal: puede ser de diferentes formas: ◊ En C, callado o gancho: es necesario el aumento de la fuerza para que no resbale la mano. ◊ En T: simétrica o asimétrica. Es más utilizada. ♦ Caña o segmento central vertical: de madera o metal ligero (aluminio). ♦ Contera o parte distal de apoyo en el suelo: de goma dura antideslizante. Plana o cóncava (de succión). No son adecuados para poliartropatías inflamatorias de las manos. No favorecen la economía articular. Requieren una muñeca estable e indolora. • Apoyo: antebrazo en semipronación, muñeca en extensión e inclinación cubital, eminencia hipotenar (talón de la mano) como apoyo de la mano. Bastones con varios puntos de apoyo: Proporcionan mayor base de apoyo y más estabilidad. Paso intermedio temporal entre marcha en paralelas y otro tipo de bastón. Está indicado en hemipléjicos. Bastones ingleses: Tienen los mismos componentes que los bastones simples más un segmento y abrazadera para el antebrazo. • Abrazadera: 5 cm por debajo del olécranon. Pueden ser cerradas en su parte anterior. • Segmento del antebrazo: debe estar inclinado hacia atrás 30º con respecto a la caña. • Caña: regulable en altura. Muletas de apoyo simultáneo en antebrazo y codo: Muleta antebraquial con apoyo en todo el antebrazo. Codo en flexión de 90º. Indicada en: • Poliartritis con flexión de codo y/o limitación de la movilidad de la muñeca. • Parálisis de tríceps braquial. • Manos y muñecas traumáticas o dolorosas. Muletas auxiliares:

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Están contraindicadas en artropatías de hombro por un aumento de la tensión en su estructura. Bloque IV: Patología de la columna vertebral. Tema 23: Tracciones y elongaciones vertebrales. Definición: Conjunto de maniobras encaminadas a provocar en el eje raquídeo fuerzas en sentido opuesto, en dirección cráneo − caudal, que producen un efecto distractor o de elongación. Pueden aplicarse en toda la columna, pero se realizan con mayor frecuencia en segmentos limitados y sobretodo en el raquis cervical y lumbar. Es necesario que el paciente está cómodo y para ello es necesario: • Una buena posición de partida. • Un sistema correcto de sujeción. • Comienzo y fin progresivos y suaves, sin cambios bruscos en el estado de elongación vertebral. Tracciones lumbares: Procedimiento muy popular utilizado desde tiempos remotos para el alivio sintomático de las lumbalgias inespecíficas. Existen numerosos sistemas, pero el más utilizado es la tracción mecánica motorizada mantenida o intermitente, realizada sobre una mesa con un tablero superior deslizable en la parte caudal. Para producir un efecto distractor hay que vencer: • La tensión muscular. • Las resistencias de la piel y tejido celular subcutáneo. • La presión intraabdominal. • La fuerza de fricción. En decúbito supino se necesita al menos una fuerza del 26% del peso corporal para que haya efectos sobre el raquis lumbar. Cuando usamos fuerzas de tracción superiores al 50% del peso corporal aparecen efectos adversos, como dolor lumbar o intolerancia por la presión de los arneses torácico o abdominal. Al aplicar una fuerza de tracción sobre una serie de segmentos espinales, todos ellos reciben la misma cantidad de fuerza. Efectos fisiológicos: Se deben fundamentalmente al estiramiento o elongación de las estructuras viscoelásticas lumbares. Sobre la altura de los espacios vertebrales: Se ha demostrado un aumento de la altura en distintos experimentos. • En piezas anatómicas sin musculatura, con tracción de 9 Kg se produce una separación media de 1,5 mm entre dos cuerpos vertebrales adyacentes. 104

• Con fuerzas de 15 − 30 Kg (1/3 aproximado del peso corporal) en sujetos jóvenes y sanos, en decúbito supino y con caderas en flexión de 30º y en una mesa de tracción deslizable, se consigue un aumento de la estatura media de 8,9 mm. • El ensanchamiento de los espacios discales con tracción lumbar de 50 Kg durante 1 hora origina en algunos casos un aumento medio de estatura de 10 − 30 mm, pero los efectos desaparecen al cesar la fuerza distractora. • En individuos normales en decúbito supino con una fuerza de tracción de 25 Kg, se produce una separación vertebral, que es mayor en la parte posterior, a nivel del agujero de conjunción. Sobre la presión intradiscal y las protusiones discales: • Se ha observado una disminución de la presión en el espacio L4 − L5 en tracción intermitente en decúbito prono de forma inversamente proporcional a la fuerza aplicada. Parece existir un umbral a partir del cual hay una disminución de presión. • También se ha visto una desaparición o retracción parcial de la porción herniada en 2/3 de pacientes (de un total de 30), sometidos a tracción continua horizontal con 45 Kg de peso durante 40 minutos. La respuesta fue mayor en hernias mediales o posterolaterales que en las laterales. • La tracción lumbar produce una verticalización de las fibras del anillo fibroso, que se ponen en tensión. La tensión de estas fibras junto con la del ligamento vertebral común posterior, tiende a llevar la zona protuida al centro del disco. A esto también contribuye el aumento de la cavidad intradiscal y el efecto de aspiración que se produce. Sobre la musculatura: • El principal efecto de una tracción lumbar con pesos inferiores al 25% del peso corporal, es la relajación de la musculatura. A ello contribuyen, en primer lugar la posición de la mesa (decúbito), y en segundo lugar la estimulación de las fibras del huso muscular, los mecanorreceptores y otras fibras aferentes de gran tamaño. Sobre las articulaciones interapofisarias posteriores: • La postura adoptada en la mesa mejora la situación del arco posterior. • Decoaptación a ese nivel, no demostrada científicamente. Tipos de tracciones: Tracción manual: Se realiza a través de las pantorrillas, con el paciente en decúbito supino con las caderas y rodillas flexionadas. La fuerza de tracción se aplica directamente en las masas gemelares o a través de un cinturón o banda de telas. Inconvenientes: • Se utiliza poco debido a la dificultad por necesidad de aplicación de grandes fuerzas. • La fuerza no se transmite uniformemente a través de rodillas y caderas. • El enfermo se relaja con dificultad, ante la imposibilidad de prever la fuerza que va a generar el terapeuta. • Pueden aparecer molestas gemelares. Tracción postural o posicional:

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El paciente se coloca en distintos decúbitos durante un tiempo prolongado con el fin de obtener un estiramiento pasivo de las estructuras espinales de uno o ambos lados de la columna, según la postura de los miembros inferiores. Cotrell diseñó un aparato distractor que puede utilizarse en el domicilio del paciente, para efectuar tracción en supino, con rodillas y caderas en flexión de 90º. Se produce la tracción cuando el paciente se agarra a un asidero, elevando la pelvis. Tracción mecánica: Es la forma más usada. Se realiza aplicando fuerzas a través de un arnés pélvico, colocado sobre las crestas iliacas, con el paciente estabilizando por medio de un arnés torácico dispuesto alrededor del reborde costal inferior. Pueden utilizarse sistemas de pesos o con mayor frecuencia sistemas hidráulicos (tracción motorizada). También se puede realizar en medio acuático, esto mejora la relajación. Tipos: Puede ser continua, sostenida o intermitente. Actualmente se utilizan las dos últimas. En general, la intensidad de la fuerza de tracción tolerada es inversamente proporcional a la duración de su aplicación. Tracción continua: Se usan fuerzas constantes o permanentes durante horas o incluso días. Cada vez menos usada. Se utiliza en pacientes hospitalizados, con los pies de la cama elevados 20 − 30 cm para que la posición en Trendelemburg facilite la contracción. La tracción se realiza a través de la pelvis, pies o pantorrillas (tracción de Buck), por medio de pesos − polea durante tiempos prolongados. El peso oscila entre 2,5 − 15 Kg, ya que no se toleran pesos superiores durante tanto tiempo. Estos pesos realmente solo sirven para aseguras el reposo en cama en caso de lumbalgia aguda. En presencia de ciática no es recomendable la tracción de Buck. Tracción sostenida, mantenida o estática: Utiliza pesos constantes que actúan durante un periodo que oscila entre varios minutos y media hora. Tracción intermitente o rítmica: Sucesión regular durante 10 − 20 minutos de periodos de tracción y periodos de reposo en los que se reduce total o parcialmente la fuerza de elongación. Cada ciclo tiene un periodo de tracción de 7 s − 2 min con descansos intercalados de 20 − 60 s. Habitualmente se utilizan fuerzas de 30 − 60 Kg. Técnica de aplicación: La postura idónea para colocar al paciente en la mesa de tracción suele ser aquella en la que esté más cómodo. Habitualmente esta posición suele ser decúbito supino, con la corrección de la lordosis lumbar mediante la 106

flexión de caderas y rodillas de 60 − 70º con las piernas apoyadas en un taburete. Esta postura se recomienda además cuando el origen probable del dolor son las articulaciones interapofisarias o un disco degenerado. Algunos autores hacen referencia a la posición en decúbito prono, colocando una almohada bajo el abdomen para corregir la lordosis lumbar como la postura más eficaz para tratar protusiones discales. La fuerza de tracción depende de la tolerancia del individuo, con inicio y cese graduales. En protusiones discales se recomienda tracción mantenida tiempos cortos (8 − 10 minutos) o tracción intermitente con periodos largos tanto de tracción (60 s) como de reposo (20 s). En disfunciones articulares y espondilosis se aconseja tracción intermitente con periodos cortos de tracción y de reposo. Autotracción: El propio paciente es el que regula y genera la fuerza distractora de forma activa, con los miembros inferiores, mediante un asidero situado en la parte proximal de la mesa de tracción especial. El paciente se sitúa en decúbito supino, con caderas y rodillas en ligera flexión. La tracción se aplica de modo intermitente durante un periodo de una hora varias veces al día, asociándose a reposo y corsé. La fuerza de aplicación suele estar por encima de 1/3 del peso corporal. Algunos pacientes pueden tener dificultades para generar fuerzas de tracción útiles, se cansan fácilmente o presentan dolor de hombro. Se utiliza en pacientes con espasmo muscular, y no en aquellos que tienen hernia discal, debido a que la contracción muscular necesaria para generarla eleva la presión intradiscal. No obstante hay autores que han señalado una disminución de presión sobre las raíces nerviosas. Tracción gravitatoria: Variedad de tracción en la que el peso de la parte inferior del cuerpo del paciente genera la fuerza de tracción. Habitualmente se realizan periodos de tracción de 30 − 60 minutos de 2, 6 u 8 veces al día colocando al paciente el una cama circoeléctrica, sujeto a nivel de las axilas o por un arnés en la parte inferior del tórax. Tracción en inversión: Variedad de la tracción gravitatoria. El paciente permanece suspendido en posición invertida por los muslos o por los tobillos. • Hay que evitar los ejercicios de fortalecimiento muscular durante la inversión, para no provocar incrementos importantes de la tensión arterial. • Imprescindible una supervisión inicial cuidadosa, para evitar caídas. • Debe dejarse un tiempo de 1 hora tras las comidas para adoptar la posición invertida. • Es preciso monitorizar la presión arterial. Si aumenta durante la inversión más de 20 mmHg (la diastólica) hay que interrumpir la sesión y el tratamiento. • No debe realizarse en ancianos. 107

Efectos secundarios: • Cefalea . • Taponamiento nasal. • Visión borrosa. • Eritema conjuntival. • Petequias periorbitales y faríngeas. • Vómitos. • Aumento de la tensión arterial sistólica y diastólica. • Dolores músculo − esqueléticos. Contraindicaciones: • Cefalea y sinusitis crónica. • Enfermedad vascular cerebral o cardiaca. • Hipertensión arterial (140/90). • Cirugía reciente de miembros inferiores. • Prótesis de rodilla y cadera. • Cirugía raquídea (fusiones vertebrales). • Problemas respiratorios. • Reflujo gastroesofágico o hernia de hiato. • Coagulopatías y problemas oculares (desprendimiento de retina, glaucoma, retinopatías,). Protocolo terapéutico: Habitualmente se prescriben tandas de 10 − 15 sesiones de tracción motorizada, de realización diaria o alterna. Si tras 3 − 5 sesiones no hay una respuesta beneficiosa es aconsejable suspenderla. Debe interrumpirse la tracción si el dolor se agrava con ella. Dosificación correcta e inicio y fin progresivos. Al finalizar la sesión el paciente debe permanecer en la mesa de tracción tumbado y relajado unos minutos. La causa más frecuente de fracaso terapéutico de la tracción lumbar es la aplicación incorrecta de la técnica. Contraindicaciones (de tracciones lumbares): • No hay diagnóstico preciso. • Falta de experiencia de la persona que la aplica. Contraindicaciones absolutas: • Neoplasias vertebrales primarias o metastásicas. • Infecciones espinales: discitis u osteomielitis. • Osteoporosis importante. • Espondilitis anquilosante. • Cirugía raquídea o toracoabdominal reciente. • Traumatismos lumbares recientes. • Fracturas o luxaciones vertebrales recientes. 108

• Lesión medular. • Patología meníngea. • Hernias discales voluminosas. • Intolerancia a las cinchas pélvicas y torácicas: obesidad, embarazo, hernia de hiato, ulcus péptico activo (úlcera gástrica), hemorroides severas, hernia inguinal o umbilical, aneurisma de aorta abdominal. • Enfermedades sistémicas: cardiopatías graves, hipertensión no controlada, trastornos importantes de la coagulación. Contraindicaciones relativas: • En signos de compresión radicular con déficit neurológico mínimo, debe suspenderse la tracción si se observa un empeoramiento. • Cuando el dolor es muy intenso. • En enfermedades pulmonares (EPOC), hay que prestar atención a la aparición de signos de distress respiratorio durante las primeras sesiones. • En personas de edad avanzada, es una contraindicación relativa en función de las enfermedades añadidas. • En pacientes que no consiguen relajarse (personas con claustrofobia, ansiedad,). Tracciones cervicales: Tipos: • Manuales: se realizan asociadas a la reeducación alternando con movilizaciones y masaje. Suelen realizarse en decúbito supino, sujetando la cabeza del paciente por la nuca y el mentón, traccionando suavemente. • Mecánicas: generalmente se realizan con un collar de Sayre (con apoyo occípito − mentoniano), realizando la tensión mediante un circuito de pesos − polea o electromecánico. • De plano inclinado. Posiciones de tracción: Son en sedestación o decúbito, generalmente en supino, aunque en algunos casos, como la cervicobraquialgia, solo se puede realizar la tracción en posición antiálgica. • Con el raquis recto, o con flexión lateral hacia el lado opuesto al dolor, permite una cierta relajación articular. • Si hay cierta flexión se aumenta la apertura de los agujeros de conjunción. • Un cierto grado de rotación puede ayudar a la descompresión articular y discal. • Si el fenómeno inflamatorio es importante hay que elevar el hombro, aproximándolo a la oreja, para evitar el estiramiento de nervios, que al aumentar el dolor impide la tracción. Sedestación: • Espalda y brazos bien apoyados. • El peso del paciente realiza la contracción. Decúbito supino: Es la postura considerada más favorable.

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La tracción se asocia a relajación muscular ligada a la postura, que facilita la flexión del raquis. Plano inclinado: • La tracción proviene del peso del cuerpo que se desliza por el plano. • Es difícil el control exacto de la fuerza de tracción. • El ángulo de inclinación no debe ser excesivo, para no ejercer una fuerza de tracción importante sobre el raquis cervical. Modos de aplicación: Duración: Se selecciona en función de la reacción del paciente. Suele variar entre 40 minutos y 2 horas, aumentando de forma progresiva. El tiempo de instauración y relajación se hacen lentamente (10 − 15 min). Se aconseja realizar algunas contracciones isométricas. Intensidad: En un paciente en decúbito puede variar entre 3 − 12 Kg. • Menos de 6 Kg: se consigue un efecto sobretodo la tensión muscular. • 9 Kg: puede haber un efecto de descompresión de las articulaciones posteriores. • 10 − 12 Kg: efecto de descompresión en los agujeros de conjunción y una acción sobre las causas discales de los síntomas. • Cargas mayores: puede haber una reacción muscular de protección. Número de sesiones: Entre 6 − 10 sesiones, generalmente. Si los dolores aumentan desde la 1ª sesión sin disminuir en las siguientes, hay que detener el tratamiento. En ocasiones, en sujetos que no toleran la tracción mecánica puede realizarse tracción manual suave e intermitente. Indicaciones: • Cervicalgias: en sujetos musculados tensos y en artrosis suelen ser más eficaces, en los estados de tensión muscular, las tracciones discontinuas y manuales, ya que el periodo de relajación neutraliza la resistencia refleja de los músculos del cuello. • Cervicobraquialgias. • Patología de las articulaciones interapofisarias. Contraindicaciones: • Alteraciones raquídeas: tumorales, traumáticas, infecciosas, inflamatorias (artritis reumatoide), metabólicas (osteoporosis), raquis operado. 110

• Alteraciones neurológicas: signos de compresión radicular o medular. • Insuficiencia renal. • Hipertensión arterial. • Hiperlaxitud. • Dolores muy agudos. • Obstrucción de arterias vertebrales. • Cifosis muy marcadas: por la imposibilidad de extensión. Tema 24: Algias vertebrales inespecíficas. Introducción: Podemos dividir la columna en dos grandes secciones funcionales: • Lordosis (cervical y lumbar): Segmentos muy móviles. La patología está relacionada con el movimiento (traumática y degenerativa). • Cifosis (dorsal y sacrococcígea): Zonas poco móviles. Forman parte de cajas que contienen los órganos torácicos y pélvicos. La patología más frecuente son dolores referidos de los órganos contenidos en tórax y pelvis. Patología de la columna: • Específica: existe causa médica demostrable. • Inespecífica: no existe causa definida que la produce, pero hay dolor vertebral. Los posibles factores son: ♦ Alteraciones de la estática. ♦ Problemas psicosomáticos. Causas del dolor de espalda: Enfermedades del aparato locomotor: • Procesos mecánico − degenerativos: con alteraciones estático − posturales o sin ellas. • Infecciones: inespecíficas o específicas. • Tumores: benignos o malignos (primarios o secundarios). • Traumatismos: fracturas vertebrales, luxaciones o esguinces. • Procesos metabólicos: osteoporosis, raquitismo, • Espondiloartropatías: espondilitis anquilosante, psoriasis, • Fibromialgia: dolor de tejidos blandos con rasgos psicosomáticos. • Otras, Enfermedades viscerales: Dan dolor de espalda referido del corazón, riñón, sistema nervioso, Tratamiento de las algias vertebrales: Específicas: Tratamiento médico o quirúrgico. Puede acompañarse de tratamiento fisioterápico. Inespecíficas: 111

Tratamiento fisioterápico. Puede acompañarse de tratamiento médico. Ciáticas y lumbociáticas: Ciática: dolor irradiado por el trayecto del nervio ciático. Lumbociática: ciática asociada a dolor lumbar homolateral. Es importante distinguir las verdaderas ciáticas de las pseudociáticas de cara al tratamiento. Ciáticas verdaderas: Se producen por compresión o irritación del nervio ciático o sus ramas, y puede acompañarse de déficit neurológico. El tratamiento es igual que en las lumbalgias, tanto agudas como crónicas. Hay que respetar las contraindicaciones de las tracciones y manipulaciones. Si se aplican corrientes analgésicas se colocan electrodos a lo largo del trayecto del nervio ciático. Pseudociáticas: Debidas a contracturas musculares (piramidal o glúteos) o a síndromes fibromiálgicos. Tratamiento fisioterápico: • Estiramientos de la musculatura contracturada. • Masoterapia. • Tratamiento de puntos gatillo. • Dudosa utilidad de las manipulaciones. Lumbalgia aguda: • Reposo absoluto en cama, en posturas de confort: 2 − 4 días como máximo. • Aplicar calor superficial. • Medicación: ♦ Analgésicos: pauta continuada. ♦ Antiinflamatorios: si no hay respuesta a analgésicos y se toleran bien. ♦ Miorrelajantes: si existe espasmo o contractura muscular. Lumbalgia crónica: • Termoterapia: ♦ Superficial. ♦ Profunda: ultrasonidos, microondas. • Corrientes analgésicas: ♦ Baja frecuencia. ♦ Media frecuencia (peor tolerada). • Terapia mediada por endorfinas: ♦ Tens convencional o acupuntura − like. ♦ Acupuntura clásica. 112

♦ Electroacupuntura. • Tracciones vertebrales. • Terapia manual: estiramientos de la musculatura lumbar, pélvica y de miembros inferiores. • Manipulaciones vertebrales: en bloque y selectivas. • Ejercicios terapéuticos. • Ortesis. Manipulaciones vertebrales: Tipos: • En bloque: Según la proximidad de las manos del terapeuta al segmento anatómico a tratar pueden ser directas, semi−indirectas o indirectas. • Selectivas: directa sobre una o más vértebras. Pautas de realización: • En arcos articulares libres. • No deben producir dolor. • Deben ser realizadas por personal competente. • Contraindicaciones de las tracciones. • Pueden acompañarse de chasquido articular. Ejercicio terapéutico: • Ejercicios de flexibilización de columna. • Potenciación muscular de abdominales: para producir el efecto de faja abdominal que tiende a reducir la hiperlordosis. • Potenciación de espinales de forma excéntrica. Ortesis espinales: Se clasifican según el segmento vertebral que tratan, con la inicial de dicho segmento seguida de la O de ortesis (ejemplo: TLSO = toraco−lumbo−sacra). Indicaciones de las ortesis lumbosacras: Lumbalgia inespecífica: Se llevan durante cortos periodos de tiempo (en momentos de esfuerzo) o en pacientes que no son capaces de aumentar el tono muscular de los abdominales con ejercicio. Objetivo: calor y sujeción. Tipos: flexibles, semirrígidas y rígidas. • Fajas: flexibles o semirrígidas (combinan material textil y barras metálicas). Fundamentalmente producen calor. • Corsés: semirrígidos y rígidos. La principal misión es proporcionar estabilidad al segmento vertebral. 113

♦ Toracolumbares: Taylor − Knight, Málaga, Mac, Cash. ♦ Lumbosacros: Chairback, Knight, Williams. Dolor cervical: Etiopatogenia: Lesiones orgánicas: Causan dolor al producir estimulación de las terminaciones nerviosas. • Luxaciones y subluxaciones. • Fracturas. • Tumores. • Inflamaciones. • Hernias discales. Cervicalgia o cefalea tensional: El dolor se atribuye a espasmos o contracciones de la musculatura cervical, sobretodo trapecios y esternocleidomastoideos. Síndrome simpático cervical posterior o de Barre − Lieou: Cervicalgia y/o cefalea con mareo definido como vértigo o sensación de inestabilidad, visión borrosa y/o trastornos auditivos. Se atribuye a irritación mecánica de las raíces del plexo simpático, por alteraciones anatómicas de los cuerpos y articulaciones vertebrales. Cervicobraquialgia: Dolor cervical irradiado hacia el miembro superior. Tratamiento: Cervicalgias agudas: • Reposo: collarín cervical. • Isométricos. • Termoterapia. • Medicación: analgésicos, miorrelajantes. Cervicalgias crónicas: • Termoterapia: superficial y profunda (ultrasonidos y microonda). • Electroterapia analgésica. • Terapia mediada por endorfinas: electroacupuntura, Tens, • Tracciones cervicales. • Estiramientos. • Isométricos resistidos de la musculatura cervical. • Manipulaciones. 114

• Masoterapia. • Magnetoterapia. En síndrome simpático cervical se utiliza a bajas dosis. En dolores irradiados se usan Tens. Si hay déficit neurológico asociado se usa electroestimulación. Tema 25: Fisioterapia de las deformidades raquídeas. Escoliosis: Deformidad de la columna vertebral en la cual existe una desviación lateral del raquis asociada a una deformación de las estructuras óseas que evoluciona en los tres planos del espacio. La desviación en el plano horizontal se conoce como rotación vertebral; las vértebras y las apófisis espinosas rotan en el sentido de la concavidad. Tipos: Actitudes escolióticas: Son formas de escoliosis benignas, no estructurales. Son simples defectos de la postura. Tienen carácter flexible, ya que se corrigen inclinándose hacia el lado convexo. No se acompañan de rotación vertebral. El pronóstico es más favorable. Estructurales: El primer signo es la pérdida temprana de flexibilidad. Causas: • Múltiples: malformaciones congénitas, alteración muscular, traumatismo. • Idiopática: es la más frecuente. Según la edad de aparición: • Congénita. • Infantil. • Juvenil. • Del adolescente. • Del adulto. No todas las escoliosis son iguales, puede tratarse de una curva única, de dos o tres curvas. • Escoliosis equilibradas: se compensan unas con otras. • Escoliosis desequilibradas: permanecen descompensadas. Empeora el pronóstico ya que se altera el control correcto de la postura. 115

El crecimiento es un periodo muy importante en la evolución de la curva. Existen posibilidades de evolución y de aumento de la deformidad. Cuando finaliza el desarrollo vertebral disminuyen las posibilidades de empeoramiento. Repercusiones: • Estética. • Respiratoria. • Funcional: sobretodo en las desequilibradas, con posibles futuras raquialgias en la edad adulta (a partir de los 25 − 30 años). • Psicológica. Cifosis: Es el aumento de los valores normales en la cifosis torácica. Va asociada a un aumento de la lordosis lumbar. Si los valores están por debajo de lo normal se denomina dorso plano. Tipos: • Verdaderas, cifosis displásicas o enfermedad de Scheuermann: son rígidas y van acompañadas de alteraciones en el crecimiento y de la forma de las vértebras dorsales. • Posturales: son flexibles y no alteran el crecimiento vertebral. La evolución depende de: • Tipo: displásica o postural. • Edad ósea. • Grados de la curva. • Existencia o no de deformidades vertebrales. Repercusiones: Son semejantes a las de la escoliosis, aunque son más benignas por la naturaleza propia de la enfermedad y hay una mejor respuesta al tratamiento. Objetivos del tratamiento fisioterápico en escoliosis y cifosis: • Evitar el aumento de la desviación durante el crecimiento. • Alcanzar un control postural satisfactorio, que reduzca las posibles repercusiones estéticas, respiratorias, funcionales o psicológicas. Tratamiento fisioterápico en escoliosis: Tratamiento funcional: Objetivo: Mejorar el control postural del tronco, por medio de: • Aumento de la flexibilidad de la columna. • Potenciación de la musculatura. 116

• Mejora de la función respiratoria. • Estimulación de la acción de los mecanorreceptores de la columna. Técnicas: • Cinesiterapia. • Deportes. • Tracción. • Electroestimulación • Biofeedback. Cinesiterapia: Objetivos: • Mejorar la postura. • Aumentar la potencia motora del tronco y músculos pelvi − femorales. • Conservar la flexibilidad. Es ineficaz como tratamiento único, no evita que se agrave la curva. Se usa como complemento de ortesis. Se recomienda deporte (natación). Ejercicios: Posturales: Intentan elongar la columna, reduciendo la lordosis lumbar y cervical y la cifosis dorsal. • Báscula pélvica en decúbito y bipedestación o cuadrupedia. • Isométricos de abdominales. • Hiperextensión: para disminuir la cifosis dorsal. • Distracción: para elongar la columna vertebral mejorando la postura erecta, enseñando al paciente la sensación de postura apropiada sin concentrarse en los músculos que intervienen. De aumento de la flexibilidad: • Gateo de Klapp: estiramiento y elongación de la columna vertebral. • Técnica EDF de Cotrell (elongación, desrotación y flexión lateral) asociada a tracción. Pueden realizarse ejercicios de estiramiento en prono, de gateo o EDF. Respiratorios: • Respiración abdominal. • Respiración resistida normal o utilizando un cinturón. De corrección del desequilibrio muscular: • Ejercicios resistidos del grupo muscular afectado. Con corsé:

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• Estiramiento de los isquiotibiales si existe acortamiento. Todos los ejercicios realizados con corsé deben evitar un aumento de la lordosis lumbar. Deben ser prolongados para transmitir sensación de movimiento al paciente. Tracción: El método más utilizado es el de Cotrell, que utiliza unos soportes de cuero almohadillado para la pelvis y la cabeza. Conseguimos estirar la columna vertebral y, en particular, las partes blandas contracturadas. Se utiliza en pacientes con escoliosis graves y deformidad marcada, previamente al tratamiento ortopédico o quirúrgico, para evitar las complicaciones que aparecen después de una corrección brusca de la curva (por ejemplo en hemorragias gástricas y accidentes neurológicos). No corrige la rotación vertebral. Pueden utilizarse por la noche, o en determinados momentos durante el día, asociada a determinados ejercicios. A veces se usa en escoliosis de 15 − 30º en los periodos de más actividad del cartílago de crecimiento, sobretodo en niños que no toleran el corsé, o como tratamiento complementario. Electroestimulación: Consiste en la aplicación de impulsos eléctricos en la musculatura de la convexidad de la curva. Generalmente se realiza durante el reposo nocturno, aunque puede hacerse en ciclos de sesiones periódicas. • Curvas torácicas: dorsal ancho, intercostales y erectores laterales. • Curvas lumbares: erectores laterales y oblicuo menor del abdomen. No afecta a la rotación vertebral. Indicaciones: • Curvas progresivas de 20 − 30º, principalmente en caso de rechazo psicológico a los corsés. Contraindicaciones: • Falta de colaboración del paciente o sus familiares. • Cardiopatías. • Curvas superiores a 35 − 40º. • Curvas torácicas con dorso plano. Biofeedback: Se coloca un mecanismo estimulador dentro de la ortesis, que activa un sistema de señal (auditiva, visual o táctil) cuando el paciente pierde el correcto control postural. Tratamiento corrector: 118

Técnicas que pretenden enderezar la columna vertebral desviada, evitando la progresión. No se consigue una disminución de la curva, solo que no progrese. • Tratamiento conservador. • Tratamiento quirúrgico: si fracasa el anterior. Tratamiento ortopédico: Ambrosio Paré fue el primero en utilizar dispositivos metálicos en forma de armadura para tratar escoliosis. Los yesos imponen fuerzas pasivas de corrección. Corsé de Milwaukee: Creado en 1946. Produce fuerzas pasivas y fuerzas activas dinámicas. En 1960 se introducen los materiales termoplásticos. Este corsé permite un estiramiento de la columna vertebral gracias a los apoyos en pelvis, occipital y submentoniano. Diminuye el efecto de la gravedad sobre las curvas. Partes: • Cesta pélvica: de material termoplástico. Debe ajustarse bien al contorno de la pelvis, especialmente a las crestas ilíacas. • 3 barras verticales: 2 posteriores, paralelas a la línea media, y una anterior. • Pieza del cuello: apoyo en la nuca y la cara anterior del cuello. • Cinchas de cuero que rodean el tronco y llevan almohadillas de presión sobre las prominencias torácicas y lumbares. Indicaciones: • Curvas flexibles de mediana intensidad (20 − 40º) del adolescente. • No es eficaz en curvas mayores de 40º. Actúa mediante el efecto de elongación y el principio de los 3 puntos. Ejercicios sin corsé: • Abdominales. • Hiperextensión dorsal. • Glúteos mayores. • Flexión lateral. • Giro y báscula pélvica. Ejercicios con ortesis: • De distracción activa: para provocar estiramiento en sentido ascendente fuera del aparato. • Arqueando el dorso: alejándose de apoyos laterales. • Giros y báscula pélvica.

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Corsé de Boston: Ortesis TLSO (toracolumbosacra). Se confecciona a medida, en material termoplástico. Aplica fuerzas de desrotación muy eficaces. Pueden tener o no la supraestructura de Milwaukee. Es más eficaz que el corsé de Milwaukee en curvas torácicas con el ápex por debajo de T7. Corsé de Michell o corsé corto activo: Junto con el de Boston es el más utilizado y adecuado para curvas bajas. Consta de 3 placas de presión: pélvica, ileolumbar y torácica. Van unidas por una barra anterior y otra posterior. Se confecciona bajo un molde de yeso. Biomecánica: aplicación de tres fuerzas para el enderezamiento de la curva. Considera la pelvis como parte integrante de la curva. Deben realizarse ejercicios de autocorrección en sentido inverso a la curva con el corsé puesto. Corsé de Charleston: Para tratamiento exclusivamente nocturno. Inicialmente se utilizó en pacientes que rehusaban otras opciones de tratamiento. Basado en el Bending (inclinación del raquis). Contraindicaciones: • Falta de colaboración del paciente. • Intolerancia. • Curvas quirúrgicas. • Curvas triples. Forma de actuación: • Fuerza estabilizadora en el trocánter opuesto al ápex de la curva. • Fuerza de desplazamiento lateral a nivel del ápex, consiguiendo pasar la línea media. • Fuerza de flexión en la axila opuesta al ápex de la curva. Protocolo de tratamiento: Escoliosis leve y actitud escoliótica: • Higiene vertebral, natación. 120

• Cinesiterapia: debe durar hasta el final del crecimiento y la estabilización definitiva de la escoliosis. ♦ 3 sesiones/semana y luego 1 sesión/semana. ♦ Enseñar ejercicios para hacerlos en casa. ♦ No buscar una verdadera flexibilización del raquis hasta que vaya a pasarse a la fase ortopédica. Escoliosis moderada: Fase ortopédica: • Flexibilización intensiva previa al yeso o corsé. • Tracción de Cotrell, tracción vertebral continua, • Yeso EDF (elongación, desrotación, flexión lateral). • Corsé. • Cinesiterapia: 2 sesiones/semana + programa domiciliario. Retirada del corsé: • Después de la maduración ósea completa. • Bajo control riguroso. • De forma progresiva (3 − 4 meses). Escoliosis quirúrgicas: Si fracasa el tratamiento ortopédico, en escoliosis mayores de 60º o mayores de 40º evolutivas. Intervención de Harrington precedida de reducción ortopédica. Protocolo postoperatorio para escoliosis quirúrgicas: Periodo de encamamiento (15 primeros días): • Fisioterapia respiratoria. • Tratamiento postural: cambio de apoyos. • Masaje e isométricos para favorecer la circulación en los miembros inferiores. Periodo de levantamiento (15 − 45 días): • Fisioterapia respiratoria. • Cinesiterapia general de miembros inferiores sin torsión vertebral. • Reeducación postural. • Equilibrio y marcha. 45 días: • Añadir abdominales con la pelvis fija. 60 días: • Fisioterapia respiratoria. • Potenciación de espinales y fijación de escápulas.

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90 días: • Potenciación de abdominales, glúteos y musculatura dorsal. • Adaptación progresiva al esfuerzo. • Deporte adaptado. • Adaptación al trabajo. A partir del 5º mes: • Retirada del yeso y colocación de corsé. • Hasta la retirada del corsé (18 − 24 meses), continuar con las mismas técnicas de fisioterapia. • Es aconsejable realizar ejercicio durante el resto de la vida del paciente. Escoliosis del adulto: A partir de 50º la curva evolucionará, como término medio, 1º por año. Suele haber dolores raquídeos por artrosis, discopatías, Se benefician del tratamiento fisioterápico. Los mejores resultados se obtienen en las escoliosis lumbares. Tratamiento fisioterápico: • Masaje descontracturante y antiálgico. • Termoterapia y electroterapia antiálgica. • Toma de conciencia de la desviación y ajuste propioceptivo. • Automatización y aprendizaje de las posturas corregidas y antiálgicas. • Potenciación de extensores y abdominales. • Flexibilización moderada. • Ejercicios respiratorios. • Manipulaciones. • Readaptación − control de las posiciones profesionales y ergonomía del raquis. • RPG: método para poner en equilibrio cualquier déficit, tanto articular como muscular. Colocar al paciente en una serie de posturas activas y simultáneas: ♦ Producen un alargamiento para devolver a los músculos hipertónicos, tensos y dolorosos su largura y flexibilidad. ♦ Se alargan los músculos de la estática, acortando los músculos dinámicos. Si fracasa el tratamiento conservador, en escoliosis graves se pueden colocar corsés o yesos correctores o realizar tratamiento quirúrgico. También pueden utilizarse corsés o lumbostatos rígidos con finalidad antiálgica. Tratamiento fisioterápico de la cifosis: Hay que diferenciar entre: • Cifosis postural: la convexidad de la región posterior del tórax muestra un contorno simétrico, uniforme, liso. • Enfermedad de Scheuermann: el ángulo cifótico es más agudo. Cifosis flexibles:

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Deporte y cinesiterapia correctiva (igual que en la escoliosis). Cifosis parcialmente reductibles: Igual que las anteriores añadiendo corsé: de Milwaukee o Boston, con apoyo esternal. Cifosis quirúrgicas: La cirugía se aplica solo en cifosis superiores a 70º que suelen ser raras. Consiste en una reducción mediante una varilla de elongación o compresión con artrodesis en un primer tiempo, seguido de un refuerzo anterior de la artrodesis en un segundo tiempo. Preoperatorio (3 meses): Se intenta conseguir una corrección máxima antes de fijar la columna en la intervención: • Flexibilización. • Posturas osteoarticulares suaves y progresivas para mantener la flexibilización conseguida. • Ejercicios respiratorios. • Elongación: autoelongación, yeso de elongación o halo craneano de elongación. Hiperlordosis: Aumento de la lordosis lumbar fisiológica. A menudo está compensada por una cifosis dorsal, o suele ser una posición de compensación de una hipercifosis (cifolordosis). Formas posturales: se deben a insuficiencia de la musculatura abdominal (embarazos repetidos, intervenciones abdominales repetidas,). Tratamiento general: • Masoterapia y termoterapia: para disminuir el dolor y como relajante. • Ejercicios de flexibilización de: ♦ Articulación coxofemoral en extensión (recto anterior y psoas iliaco). ♦ Flexión y estiramientos lumbares. ♦ Extensión axial y rotación. ♦ Relajación en decúbito supino. ♦ Báscula pélvica. • Reeducación postural. • Ejercicios respiratorios: extensión torácica. • Ejercicios activos: ♦ Extensión axial. ♦ Abdominales. ♦ Espinales y fijadores de omóplatos. ♦ Glúteos. ♦ Ejercicios en cifosis lumbar. Tema 26: Fracturas vertebrales sin afectación medular.

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Introducción: Hallazgo frecuente en la práctica clínica. Causas: • Accidentes de tráfico (la más frecuente). • Caídas. • Lesiones deportivas. Es más frecuente en varones, en una relación 4:1. Clínica: El 80% cursa con dolor agudo relacionado con irritación del periostio, sangrado local y espasmo muscular. Si el dolor persiste se puede hacer crónico, dando lugar a alteraciones de la estática raquídea. Clasificación: La mayoría de los autores diferencian cuatro tipos de lesiones vertebrales con relación a sus particularidades anatomopatológicas y riesgos evolutivos. Fracturas con aplastamiento: Son la mayoría de las fracturas del raquis. Existe aplastamiento de la parte anterior del cuerpo vertebral, afectando a una o dos caras, o a la totalidad del cuerpo vertebral, dando un aspecto de cuña. En ciertos casos hay aplastamiento lateral. La parte posterior no suele afectarse, con ligamento posterior y conducto raquídeo intactos. Las alteraciones neurológicas son raras. Tampoco hay riesgo de lesiones neurológicas cuando el paciente recupera el apoyo total sin contención externa. Fracturas conminutas: Afectan a todo el cuerpo vertebral, fracturándose en varios fragmentos. La cortical posterior se fractura y sus fragmentos se impulsan hacia el conducto raquídeo, pudiendo comprimir el eje neurológico. Los pedículos se separan y se lesionan los discos adyacentes. A largo plazo pueden provocar alteraciones neurológicas progresivas. Fracturas con luxación: Por delante hay fractura de todo el cuerpo vertebral o sección completa del disco. Por detrás hay fractura del arco posterior o luxación entre dos arcos posteriores. Las lesiones anatómicas son extensas, y en muchos casos hay lesión neurológica.

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Fracturas por flexión y distracción: Son raras. El trazo de fractura es horizontal, afectándose los 2/3 posteriores de la vértebra (apófisis espinosas, láminas, pedículos y la mitad posterior del cuerpo vertebral). También se afectan estructuras ligamentosas (ligamento posterior, cápsulas articulares y parte posterior del disco). Complicaciones neurológicas raras. Mecanismo: tracción a nivel de la parte posterior de la columna, frecuentemente relacionada con la utilización del cinturón de seguridad, en caso de choque frontal. Formas topográficas: Más de la mitad de las fracturas raquídeas se localizan a nivel de la charnela dorsolumbar. A nivel del raquis torácico los desplazamientos de las fracturas son moderados gracias a la rigidez que confieren las costillas. El riesgo neurológico es muy importante por el hecho de que la médula espinal es frágil y el conducto raquídeo es estrecho. A nivel del raquis lumbar el riesgo neurológico es menor ya que las raíces, como la cola de caballo, son más resistentes y el conducto raquídeo es más ancho. Tratamiento: • Tranquilizar al paciente. • Tratamiento del dolor: analgésicos, antiinflamatorios y crioterapia. Tratamiento funcional, sin reducción: • Reposo en decúbito supino durante varios días hasta que desaparece el dolor. El tiempo de reposo recomendado oscila entre 3 − 4 semanas. Se utiliza en fracturas con aplastamiento del raquis torácico y toracolumbar, cuando afecta a un solo nivel o no es muy importante. En fracturas del raquis lumbar se coloca una almohada bajo el foco de fractura. • Verticalización precoz, eventualmente con un corsé antiálgico. • Rehabilitación rápida, sin riesgo de aplastamiento secundario cuando el paciente recupera el apoyo. La fractura consolida a los 3 meses, recuperándose la movilidad libre de forma progresiva. Tratamiento ortopédico con yeso: Se basa en el método de Böhler: yeso con 3 puntos de apoyo, uno posterior a nivel de la cifosis y dos anteriores a nivel del manubrio esternal y pubis. Se hace una ventana amplia en la parte anterior del yeso para evitar complicaciones digestivas. La retirada del yeso se realiza a los 3 −4 meses. Una vez retirado se limita la movilidad a nivel del foco de 125

fractura hasta el 6º mes. Al retirarlo aparece una rigidez con pérdida del reflejo postural y la seguridad. Es importante mantener la postura y el esquema corporal. Indicaciones: • Fracturas con aplastamiento a varios niveles o que afecten a más de la mitad de la altura cortical anterior. • Fracturas conminutas cuando los arcos posteriores están intactos. • En ciertas fracturas por flexión y distracción. • Como complemento al tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico: Reducción seguida de osteosíntesis (placas de Roy−Camille, varillas de Harrington o material de Cotrell−Dubousset). Indicaciones: • Determinadas fracturas conminutas: como la afectación del arco posterior, la cifosis de una fractura y la retropulsión de fragmentos óseos en el conducto raquídeo. • Fracturas con luxación: dados los riesgos evolutivos. • Lesiones discoligamentarias por flexión y distracción: osteosíntesis asociada a artrodesis. Tratamiento fisioterápico: Fines: • Recuperar la función del raquis. • Facilitar la integración del nuevo esquema corporal, sin afectar a la consolidación ósea ni desestabilizar una osteosíntesis. Objetivos: • Vigilar y mantener el estado cutáneo y respiratorio, la ventilación, el transito intestinal y el estado neurológico, así como evitar la aparición de modificaciones dolorosas. • Proteger el raquis por medio del desarrollo de los músculos del tronco y el abdomen, del control de los movimientos del tronco y del aprendizaje de movimientos ergonómicos. • Readaptar al paciente permitiéndole una autonomía máxima en cada fase del tratamiento. • Desarrollas las funciones locomotora, respiratoria y cardiovascular para lograr una mayor adaptación al esfuerzo. • Dar confianza al paciente ayudándole a superar el trauma del accidente y la alteración del esquema corporal. Durante todo el tiempo que dure la rehabilitación es importante evitar la reaparición del dolor. Fases: Prohibición de la movilidad raquídea: La fractura está en fase de consolidación, independientemente de cual haya sido el tratamiento.

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Los movimientos causan fuerzas asimétricas que pueden comprometer la consolidación. Puede permitirse la bipedestación bajo vigilancia, que causa fuerzas axiales de compresión. Inicialmente el paciente permanece en reposo en cama durante varios días a varias semanas, dependiendo del tratamiento inicial y de la intensidad del dolor. Para que la consolidación sea completa se necesitan al menos tres meses. Durante este tiempo solo se van a permitir ejercicios indoloros, pues el dolor nos indica una movilidad del foco de fractura. Paciente encamado: • Vigilancia del estado cutáneo, trófico y neurológico. • Vigilancia del estado respiratorio: fisioterapia respiratoria. • Ayudar a recuperar el tránsito intestinal mediante masajes abdominales. • Masaje de drenaje circulatorio y trófico de miembros inferiores. • Masoterapia de relajación en dorso y espacios intervertebrales. • Trabajo postural, evitando las posiciones en decúbito lateral o semisentado. • Ejercicios estáticos para mejorar el control postural. • Estiramiento axial activo, sin modificar las curvas torácica y lumbar. • Trabajo de los músculos anteriores del tronco mediante ejercicios de miembros inferiores intentando vencer una resistencia. • Contracciones estáticas de abdominales. • Movilizaciones pasivas y activas de cabeza, cuello, miembros superiores y miembros inferiores (intentaremos una disociación fémoro−pelvi−lumbar). • Ejercicios laberínticos de equilibrio oculomotor (seguir un objeto con los ojos sin mover la cabeza). • Trabajo funcional enseñando al paciente a pasar de decúbito lateral a decúbito prono, desplazamientos de la pelvis y de traslación en la cama. Recuperación del apoyo total y de la marcha: • Traslado del paciente de cama a plano inclinado, que se verticalizará progresivamente: ha de ser en bloque evitando la movilización del raquis. • Paso en bloque de decúbito prono a sedestación (de rodillas) y de ahí a bipedestación. • Fortalecimiento muscular: trabajo resistido de flexoextensión de miembros superiores e inferiores. Pueden hacerse también estiramientos axiales activos en sedestación. • Ejercicios de flexoextensión de tronco. • Ejercicios de corrección postural frente al espejo, con ejercicios de estiramiento axial y mantenimiento de la postura sin espejo. • Mantener la movilidad de las articulaciones, exceptuando el raquis toracolumbar, siempre con movimientos indoloros. • Evitar retracciones músculo−tendinosas. Si existen hay que insistir en los estiramientos. Prestar atención a los isquiotibiales, recto anterior, evitando flexos, equinos, • Insistir en la fisioterapia respiratoria. Autorización de la movilidad raquídea: La fractura está consolidada. Hay que intentar recuperar la movilidad para conseguir un resultado funcional óptimo. Movilidad raquídea controlada:

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• Movilidad global: comenzando con ejercicios que supriman la tensión de los músculos perirraquídeos, seguido de masaje. ♦ Ejercicios en piscina. ♦ Ejercicios de reptación en todos los decúbitos. ♦ Ejercicios de FNP. ♦ Estiramientos posturales. • Movilidad analítica: ♦ Ejercicios cuadrupédicos de Klapp. ♦ Ejercicios en carga, con movimientos de rotación y traslación lateral de cadera y cintura escapular. ♦ Ejercicios de báscula, en distintas posiciones. ♦ Movimientos axiales multidireccionales, colocando una pelota de tenis entre raquis y superficie dura. • Fortalecimiento muscular global. • Facilitación neuromuscular. • Ejercicios propioceptivos. Movilidad raquídea libre: • Movimientos globales en sedestación y bipedestación. • Ejercicios dinámicos derivados del método de Klapp. • Movilidad selectiva. • Propiocepción. • Corrección postural en todas las actividades de la vida cotidiana, actividad profesional y gestos deportivos. Casos particulares: Fracturas a nivel del raquis torácico: • Movimientos de columna cervical y miembros superiores, con cuidado. • Reeducación respiratoria. • Reducir desequilibrio que exista a favor de los músculos anteriores, reforzando la musculatura posterior. Fracturas lumbares y charnela toracolumbar: • Cuidado en los movimientos de caderas, para evitar desplazamientos pelvilumbares. • Caminar de forma precoz. Diferir la posición de sedestación hasta un buen control muscular, simulando la sedestación en cuclillas y realizando la sedestación en sillas altas. Fracturas patológicas: • En las fracturas osteoporóticas la inmovilización y el reposo en cama dependen de la intensidad del dolor. • En las fracturas tumorales la rehabilitación tiene el objetivo de mejorar la calidad de vida, eliminar el dolor y si es posible ayudar a adquirir cierto grado de autonomía. Tema 27: Tratamiento de la espondilitis anquilosante. Sinónimos:

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• Espondilitis anquilopoyética. • Enfermedad de Bechterew. • Sindesmitis vertebral osificante. Definición: Reumatismo inflamatorio crónico que afecta de forma predominante al esqueleto axial (pelvis, columna vertebral y tórax). Pertenece al grupo nosológico de las espondiloartropatías inflamatorias. Etiología: Desconocida. Se sospecha un origen autoinmune: teoría del factor genético (HLA B27). Clínica: Varón joven, que presenta dolor lumbar y glúteo variable, que a menudo progresa afectando a la columna dorsal y cervical. La alteración fundamental es en las sacroilíacas (sacroileitis), y luego puede progresar apareciendo fusión de los cuerpos vertebrales. Un signo clínico característico es la pérdida de la expansión torácica, a la que se suman la pérdida de la flexión lumbar y la atrofia de la musculatura paravertebral lumbar. Es típica la entesitis o inflamación de las inserciones ligamentosas y tendinosas. La afectación de la cadera ocurre en un 20% de los pacientes, y puede llevar a una discapacidad grave, al ir asociada a una pérdida de movilidad en la columna. Tiene una mayor incidencia de fracaso en procedimientos quirúrgicos (artroplasia total de cadera). Tratamiento: Bases: • Suprimir la inflamación. • Conservar la movilidad articular y prevenir deformaciones. La inmovilización es uno de los grandes enemigos de la enfermedad. Fundamentalmente hay que estimular al paciente a que se mueva y realice ejercicio físico hasta donde le permita el dolor y el trastorno funcional. El deporte ideal es la natación. Objetivos: • Prevenir la cifosis. • Mantener posiciones y expansión pulmonar. • Mantener el movimiento del raquis cervical. • Ejercicios de estiramiento para conservar la elasticidad máxima en la extensión de cadera, la fascia lata y los isquiotibiales. 129

En las fases agudas el tratamiento consistirá en reposo en cama, lo que ayuda a favorecer los flexos y equinos. Higiene postural: • Dormir en cama dura. • No utilizar almohada, para prevenir cifosis. • Algunos autores recomiendan la posición en decúbito prono en periodos de una hora al día durante la fase activa de la enfermedad y en pacientes con afectación de la cadera. Programa de ejercicios: Ejercicios matinales de calentamiento: Para facilitar las AVD. Sesiones de cinesiterapia y ejercicios en casa. • Ejercicios en posición cuadrúpeda: meciéndose hacia atrás y delante, y estirando alternativamente un brazo y la pierna contraria. • Ejercicios de extensión cervical y dorsal: en posición cuadrúpeda y en decúbito prono (para aumentar la fuerza de los músculos extensores). • Ejercicios de movilidad de columna cervical: flexo−extensión suave, inclinaciones laterales y rotaciones. • Extensión y postura de columna cervical: se puede reforzar haciendo que el paciente intente colocar el occipucio contra la pared y lo deslice de arriba abajo o viceversa con flexión de rodillas. • Ejercicios de rotación de la columna dorsal: con el paciente en sedestación sobre un taburete. El progreso de la enfermedad (rigidez) suele medirse por: • Capacidad del paciente para tocar el suelo, es decir, distancia punta de dedos − suelo. • Distancia occipucio − pared. • Test de Shober. Articulaciones periféricas: Las afectadas con mayor frecuencia, fuera del esqueleto axial, son las rodillas y tobillos. El tratamiento fisioterápico e igual que el de la artritis reumatoide. Ejercicios respiratorios: El paciente tiende a utilizar la respiración abdomino−diafragmática, debido a la rigidez costo−vertebral. El objetivo es una reeducación de la respiración costal: • Ejercicios de inspiración abdominal: contracción de abdominales desplazando el aire al tórax − mantener − espiración. • Intentar utilizar el resto de los músculos accesorios respiratorios (intercostales, pectorales, escalenos,). • Ejercicios de inspiración resistida: con apoyo manual en la caja torácica. En decúbito lateral o supino. En fases tardías, cuando la rigidez es muy importante, si que está indicado utilizar la compensación abdominal y reeducar este tipo de respiración. Ortesis: 130

Para prevenir la cifosis. Tiene un valor dudoso, aunque en algunos casos pueden utilizarse. Electroterapia antiálgica: diatermia, onda corta, diadinámicas. Termoterapia: fangos. Masoterapia: relajante y antiálgica. Hidroterapia: • Ejercicios respiratorios: espiración resistida. • Marcha subacuática. • Movilizaciones bajo el agua. Durante crisis inflamatorias: Severas: • Reposo absoluto, interrumpiendo la cinesiterapia. • Disminución del dolor: crioterapia, electroterapia, • Posturas osteoarticulares suaves y progresivas, en cama dura. Evitar posiciones viciosas. • Movilizaciones activas asistidas prudentes. • Mantenimiento de la capacidad respiratoria. Moderadas: • Hidroterapia. Bloque V: Amputados. Tema 28: Protetización. La protetización es la sustitución o reemplazamiento de un segmento del cuerpo humano por un ingenio mecánico. Comprende todo el proceso desde el momento de la amputación hasta que se da de alta al paciente con un manejo adecuado de la prótesis. La prótesis es el aparato o dispositivo ortopédico que sustituye o reemplaza a un miembro o segmento del aparato locomotor. Componentes: • Encaje o cono de enchufe: componente proximal que sirve para alojar en su interior el muñón del miembro amputado. • Sistema de suspensión: forma de sujetar el muñón al encaje para que se mantenga durante la marcha. • Piezas intermedias y conjunto terminal: rodillas, pies protésicos, articulaciones, Causas de amputación: • Vasculares: embolias de miembros inferiores que provocan una necrosis. • Traumáticas. • Tumorales. • Infecciosas. 131

• Congénitas. Tipos de prótesis: • Prótesis de miembros superiores. • Prótesis de miembros inferiores. Elección de la prótesis: La elección debe ser realizada por el rehabilitador, atendiendo a: • Estado físico. • Estado psíquico. • Otros factores. Cualquiera que sea la causa, el miembro y el nivel de amputación, la adaptación de una prótesis exige un tratamiento rehabilitador que: • Comienza, si es posible, antes de la cirugía. • Finaliza con el entrenamiento y manejo de la prótesis, hasta conseguir la mejor función posible. Historia: • En 1971 arqueólogos rusos encontraron un esqueleto de mujer (2300 años a. C.) con un pie artificial (pata de cabra) que se había adaptado al muñón mediante un encaje de contacto de la propia piel desecada del animal. • Relato del historiador griego Herodoto (484 años a. C.) aparece Mardonius, quien para liberarse al estar atado con una argolla, se cortó el pie y más tarde se hizo construir un pie de madera para seguir al frente de sus tropas. • Edad Media: se utilizaba el hierro en la fabricación de prótesis. Realizadas por los maestros armeros que construían las armaduras de los caballeros. • Guerras mundiales: aumenta la investigación en el campo de las prótesis para poder reincorporar a la sociedad a los amputados de guerra. • En el siglo XVI aparece la primera prótesis Endoesquelética, que son las más utilizadas en la actualidad. Tratamiento global del amputado: Lo realiza un equipo multidisciplinar. El objetivo es la marcha y la reinserción social y laboral.

Cirujano ortopédico Pensar en la prótesis al realizar la amputación. Elección del nivel de amputación junto con el rehabilitador. Técnico ortopédico

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Estudio de las posibilidades protésicas. Estudio de materiales. Técnico ortopédico Tomar medidas. Moldes − encajes. Alineación estática y dinámica. Pruebas − colocación. Técnico ortopédico Revisiones periódicas de la prótesis. AMPUTACIÓN MUÑÓN PRÓTESIS MARCHA Equipo de rehabilitación Balance y rehabilitación muscular preprotésica. Rehabilitación del muñón. Vendajes. Reducción del muñón. Rehabilitación Prescripción de la prótesis. Asistente social, psicólogo Reinserción social y laboral. Aspectos afectivos. Equipo multidisciplinar Entrenamiento. Rehabilitación de la marcha. Revisiones periódicas.

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Alineación de una prótesis: Es la posición de los componentes protésicos de un miembro con relación a los tres planos del espacio: • Prótesis por debajo de la rodilla: encaje − tobillo y pie. • Prótesis por encima de la rodilla: encaje − rodilla − tobillo y pie. Alineación en banco: alineación inicial teórica al construir la prótesis. Alineación dinámica: modificaciones de la alineación teórica mientras se observan los defectos de la marcha del conjunto prótesis − paciente. • Molde negativo: se obtiene directamente vendando el muñón con vendas de escayola. Se conforma con presión sobre zonas blandas y descarga sobre relieves óseos prominentes y ciertos grupos musculares. • Molde positivo: se obtiene rellenando el negativo de escayola y modificando según ciertas reglas. Es el que sirve para confeccionar el encaje de la prótesis. Fases de la alineación: • Prueba estática: se realiza para comprobar la alineación, longitud, funcionalidad y comodidad en bipedestación. La fuerza del peso del amputado y la de reacción que proviene del suelo actúan en la misma línea. • Prueba dinámica: se realiza al paciente deambulando con la prótesis para observar los defectos de la marcha y corregirlos. En este tipo de alineación las fuerzas y contrafuerzas no son colineales: el encaje cambia de posición angular respecto al muñón y origina contrafuerzas que se oponen al cambio angular. Corresponden a las distintas fases de la marcha del amputado. Una buena alineación, tanto estática como dinámica, es aquella que tanto en posición bipodal estática como durante la deambulación consiga que la prótesis no se desequilibre del cuerpo del paciente en ninguno de los tres planos del espacio. • Chequeo final: test final del buen resultado de la prótesis, realizado por todo el equipo. ¿Cuál es la mejor prótesis?

Físicas • Sexo • Edad • Peso • Estado de salud Causa de la amputación • Traumatismos • Accidentes Vasculares • Tumores 134

CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE PRÓTESIS Peso Funcionalidad Comodidad Estética CARACTERÍSTICAS DE LA AMPUTACIÓN Intelectuales y sociales • Nivel intelectual • Profesión • Grado de colaboración Propias del muñón • Estado del muñón • Nivel • Unilateral o bilateral

Tipos de prótesis: Provisional: Es temporal, hasta que se estabiliza el volumen del miembro residual. Su fin es permitir una reanudación de la marcha lo más precoz posible. En el pasado se realizaban encajes en yeso y actualmente se realizan en material termoplástico. Se distinguen dos tipos de protetización con prótesis provisionales: Protetización inmediata: Se realiza directamente en la mesa de quirófano. Lo más importante de la técnica es el uso del vendaje rígido. A las 48 horas se comienza la rehabilitación, poniendo al paciente de pie y enseñándole a hacer un apoyo parcial sobre la prótesis. Ventajas: • No se produce edema postoperatorio. 135

• No se producen posiciones articulares viciosas. • Acelera la curación de la herida y la maduración del muñón. • Beneficio psicológico para el enfermo: comienza antes la deambulación, se abrevia la hospitalización. • Reduce el dolor, incluyendo el del miembro fantasma. Inconvenientes: • Posibilidad de úlceras por presión en los salientes óseos. • Desunión de la sutura por aplastamiento del muñón en el fondo del encaje. • Contraindicada en presencia de infección real o posible del muñón y en amputaciones abiertas. Protetización precoz: Practicada sobre un muñón cicatrizado pero no estabilizado. Es la que más se utiliza. El muñón ha terminado su cicatrización, pero su volumen y su forma no son estables. Se realiza lo antes posible (15 días − 1 mes tras la amputación). El encaje se va renovando periódicamente hasta la estabilización del muñón. No tiene contraindicaciones. Definitiva o permanente: Es aquella que se coloca cuando el paciente ha completado el proceso de conformación y encaje y se ha estabilizado el volumen del miembro residual. Habitualmente se pasará a la prótesis definitiva a los 3 meses. Este tipo de prótesis se cubren con una funda estética que no se pone en las provisionales. Exoesquelética: Los elementos de la rodilla y del tobillo−pie quedan a la vista, formando una estructura sólida del conjunto de la prótesis. No llevan funda estética y su acabado es a base de plástico laminado. Son más resistentes y de mayor duración. Son más pesadas y menos estéticas que las endoesqueléticas. Endoesquelética o modular: Está compuesta por un esqueleto tubular central (de acero, aluminio, titanio o fibra de carbono) revestido por un tubo de poliuretano, al que se da la forma y dimensiones de la pierna sana, que luego es recubierto por una media elástica. El esqueleto central está formado por módulos, con sus adaptadores ajustables, tubos, articulaciones, Tema 29: Componentes de una prótesis.

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Encaje: Es el componente proximal de la prótesis, que sirve par alojar en su interior el muñón del miembro amputado, de forma que permita la carga y deambulación sin que la prótesis produzca molestias ni se desplace. Tipos: Según la forma se pueden clasificar en: Convencional: Tienen forma cónica y la altura es igual en las partes medial, anterior y posterior. Se conoce también como encaje en tapón. El peso del paciente se soporta sobre la región glútea, tuberosidad isquiática y zonas lateral y medial del muñón. La región distal queda totalmente abierta y no soporta ninguna carga. Actualmente no se utiliza y únicamente se ve en pacientes de edad avanzada, que llevan años usándolo y no se adaptan a los nuevos. Inconvenientes: • Presión elevada en zonas óseas y falta de adaptación a partes blandas, con lo que se produce un efecto de pistón entre el muñón y el encaje. • Suele necesitar la ayuda de un cinturón y a veces de una articulación a nivel de la cadera, lo que limita la movilidad. • Al concentrar el peso en el borde superior del muñón produce estiramientos, lesiones y erosiones en esa zona. • La zona distal del muñón no se irriga correctamente, y debido a ello es frecuente la formación de edemas. Materiales: cuero moldeado, madera y aluminio. Cuadrangular: Tiene modificaciones para distribuir las presiones. Está formado por cuatro lados de contorno irregular, con entrantes y salientes. Los entrantes presionan determinadas áreas de tejido blando para ayudar a soportar peso, y los salientes evitan presiones excesivas sobre los músculos en contracción, tendones y prominencias óseas. La altura de las paredes es desigual: • Pared medial: 1,5 cm por debajo del periné. • Pared posterior: 1,5 cm por debajo del periné en la parte interna, hasta los 2/3 de longitud, donde asciende hasta alcanzar el nivel más alto en la mitad de la pared lateral. Discurre horizontalmente y se sitúa por debajo de la tuberosidad isquiática, siendo un punto de soporte del peso. • Pared lateral: asciende en el punto medio unos 10 cm respecto a la zona perineal. Es el lado más alto y contribuye a que el amputado no se balancee durante la marcha. • Pared anterior: 7 cm más alta que la posterior, con el fin de evitar el desplazamiento del muñón hacia delante y mantener el isquion sobre su apoyo. 137

La característica más importante de estos encajes es que son de contacto total, es decir, todo el muñón está en contacto con el encaje, incluyendo la parte distal. Ventajas, con respecto al convencional: • Normalización de la circulación sanguínea y mejora del retorno venoso. • Aumento del área de soporte del peso del cuerpo y mejor distribución de los puntos de presión. • Estimulan la respuesta sensorial del muñón, proporcionando al amputado un buen control de la prótesis. Distribución de carga: Las fuerzas aplicadas del muñón al encaje han de ser iguales al peso soportado por la prótesis, actuando los componentes verticales de dichas fuerzas. Sistemas de suspensión: Es la forma de sujetar el encaje. Sirve para que la unión del muñón con la prótesis se mantenga durante la marcha. Tipos: Convencional: Mediante cinturones o tirantes de distintos tipos y materiales. De succión: Acción del vacío producido al extraer el aire residual, mediante una válvula, una vez introducido el muñón en el encaje. Piezas intermedias: Tallo fundamental: adaptado individualmente a cada caso. Corresponde a cada segmento del esqueleto. Adaptadores ajustables. Articulaciones intermedias: rodilla y codo protésicos. Elementos sustitutivos de pies y manos. Tipos de rodilla: Exoesqueléticas: Son de madera o plástico rígido, con mecanismo de acero, y aunque se cubren de plástico laminado sus mecanismos quedan a la vista. Se utilizan poco. Están indicadas en pacientes jóvenes con peso importante o gran actividad física. En amputados mayores, como requieren prótesis más ligeras, se construyen en plástico rígido. 138

Endoesqueléticas o modulares: Son de tamaño reducido, construidas en acero o titanio, y se acoplan a los distintos elementos modulares. Según el número de ejes pueden ser: • Uniaxiales: un sólo eje. • Plicéntricas: 2 o más ejes. Según el mecanismo de seguridad y forma de realizar el movimiento: Con bloqueo o cierre manual: Consigue una máxima garantía de estabilidad en cualquier fase de la marcha. Mediante una palanca el amputado controla la acción del bloqueo y desbloqueo de la rodilla. Cuando quiere sentarse acciona la palanca, por encima de la ropa, y la rodilla se dobla. Cuando la rodilla está en extensión el cierre bloquea automáticamente la articulación. Está indicada en pacientes de edad avanzada, con escasa coordinación y musculatura débil. Tiene la desventaja de que el paciente tiene que caminar sin flexionar la rodilla, con un movimiento poco estético. Con movimiento libre: El movimiento de flexoextensión se realiza por la inercia del impulso del muñón girando sobre uno o más ejes. Con impulso a la extensión: En la fase de despegue de los dedos, la rodilla se flexiona y comienza el balanceo y la extensión al perder el pie el contacto con el suelo. En el momento del choque de talón la rodilla se frena. Hidráulicas: Los mecanismos hidráulicos son más silenciosos que los anteriores, y podemos variar el ciclo de la marcha con el impulso del muñón, es decir, la podemos hacer más lenta o más rápida. Con freno de fricción: Consigue la estabilidad al cargar el peso en la fase de apoyo, impidiendo la flexión súbita de la rodilla. El bloqueo se consigue por el contacto de las superficies del freno, situadas en las secciones superior e inferior de la articulación. En la fase de balanceo se desbloquea al haber sólo un contacto ligero. Cuando el paciente carga se frena automáticamente.

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Tipos de pie: Son de diferentes materiales: madera, plástico, fibra de carbono, Pie Sach: No es articulado. El tobillo y la parte central del pie son sólidos, mientras el antepié y el talón son blandos. Lleva una quilla central de madera recubierta de material flexible, con una plantilla, también flexible, que va desde el talón a la punta de los dedos. Se sujeta al resto de la prótesis por un tornillo en la zona inferior del talón. La flexibilidad del antepié suple en parte el movimiento flexor, y la del talón suple en parte el movimiento extensor. Es el más utilizado. Es el más duradero, tiene un bajo coste y es fácilmente intercambiable para acomodarlo a zapatos con distintas alturas de tacón. La compresibilidad del talón le permite acomodarse parcialmente a las irregularidades del terreno, pero es más conveniente para superficies llanas y niveladas. Pie articulado: Consta de un eje transversal en el tobillo, sobre el que el pie realiza la flexoextensión. Permite un movimiento de flexión plantar de 15º, y 5º de flexión dorsal. Lleva un tope de goma posterior que le limita flexión plantar y otro anterior que le limita la flexión dorsal. Es más pesado que el de Sach y los componentes internos necesitan periódicamente un ajuste o recambio. Pie de movimiento combinado o multiaxial: Está formado por una bola de caucho. Permite los movimientos del pie en cualquier dirección: flexoextensión, movimientos mediolaterales y rotaciones. Permite adaptarse a cualquier superficie, por lo que se utiliza en pacientes que caminan habitualmente por terreno irregular. Necesita que el amputado tenga un gran dominio del equilibrio y necesite una gran movilidad del pie. Los inconvenientes son el mayor peso y el mayor ajuste y mantenimiento, que se compensan por una mayor funcionalidad. Pie dinámico, almacenador de energía (Flex Foot): Su diseño incorpora el uso de materiales elásticos, flexibles y acumuladores de energía. 140

La energía se almacena en el momento del choque de talón y vuelve al amputado en el momento del impulso. La elasticidad de estos pies los hace particularmente útiles en amputados que realizan actividades físicas, como correr o saltar. Durante la deambulación hay menor consumo de energía. Las investigaciones se centran en la búsqueda de materiales menos pesados. Tema 30: Prótesis para amputados de miembros inferiores. Funciones: • Mantener el ortostatismo, soportando parte del peso del cuerpo del paciente: la distribución de fuerzas en la interfase muñón − encaje llega a ser crítica. A este nivel es donde se presentan los problemas más importantes en el amputado de miembros inferiores. • Posibilitar la locomoción: se debe intentar siempre que la marcha sea lo más parecida posible a la marcha normal. • Función estética. Niveles de amputación bajos: Antes de la amputación hay que pensar en la prótesis que se tendrá que utilizar. Siempre es mejor una buena prótesis que una amputación económica. El muñón debe quedar recubierto por la piel plantar en la zona de apoyo, ya que es la única capaz de soportar las solicitaciones del peso corporal. Antepié: Amputaciones bastante bien toleradas. Las insuficiencias biomecánicas ocasionadas pueden paliarse mediante prótesis no muy complejas. Amputación de los dedos: La más invalidante es la del 1er dedo, dificultando el desarrollo de la fase de despegue. Condiciona la desviación en varo y sobrecarga de las cabezas metatarsales. Amputación transmetatarsiana: Nivel de amputación bastante bueno, ya que conserva la longitud del miembro inferior, y en la biomecánica no está comprendida la función de despegue. Amputación o desarticulación de Lisfranc: Desarticulación tarsometatarsiana. Tiene buena respuesta a la protetización. Deben reinsertarse los tendones de los músculos extensores y peroneos para evitar desviaciones del muñón en 141

equino y varo del retropié. Amputación de un radio: Segmento constituido por un metatarsiano y el dedo correspondiente. Buen efecto biomecánico (a excepción del primer dedo). En malformaciones congénitas (hipoplasias,), lesiones de partes blandas, lesiones osteoarticulares, Retropié: Desarticulación de Chopart: Se conserva el retropié. Tiende a equino por la acción del tendón de Aquiles y por el corto brazo de palanca que queda. El muñón es difícil de protetizar. Debe acompañarse de artrodesis de tobillo para facilitar la protetización. Amputación de Syme: Desarticulación tibioastragalina. También se resecan los maléolos. Hay que respetar el tendón de Aquiles. Permite una buena protetización. Amputación de Pirogoof: Semejante a la de Syme, dejando una porción posterior del calcáneo, que se une a la superficie cruenta de la tibia. Presenta un extremo muy globuloso. Amputación de Ricard: Astragalectomía combinada con una desarticulación de Chopart. Si hay dificultad de cierre puede asociarse a una resección parcial del polo anterior del calcáneo. Prótesis para niveles de amputación bajos: Dedos (excepto el 1º): Destinadas a rellenar el espacio vacío y que los demás dedos no se junten para evitar desviaciones secundarias. Se suelen añadir plantillas de descarga para que disminuya la presión en los metatarsianos afectos. 1er dedo: Se altera la biomecánica de la marcha: no se realiza la fase de despegue.

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Plantilla de material semirrígido con soporte para el arco longitudinal y con una concavidad en la parte posterior que ayuda a mantener la verticalidad del talón. Debajo del eje del 1er radio colocamos un fleje flexible, hasta el extremo distal del relleno, que nos sirve para restablecer el apoyo durante la marcha. Amputación transmetatarsiana: Se coloca un relleno para la parte anterior del pie, de material elástico, separado del resto del pie por un almohadillado, y en la suela se coloca un fleje que va por toda la parte central del calzado. Amputación de Lisfranc: Prótesis semejantes a las transmetatarsianas, con fleje más potente por ser mayor la solicitación en el despegue de los dedos. En pacientes con aumento de peso o gran actividad física se usa prótesis de Barrachina (usada en amputación de Chopart). Amputación de Chopart: Difícil de protetizar por desequilibrio muscular, con tendencia al equino. Prótesis de Barrachina: Se construye bajo molde del muñón. Cubre el talón por la parte posterior hasta el borde postero−superior del calcáneo. Lateralmente se sitúa por debajo de los maléolos. Si se hace artrodesis de tobillo se añade un apoyo prepatelar, para disminuir la presión sobre la zona distal del muñón y parte anterior de la tibia. Amputación de Syme: Se construye bajo molde de la pierna, por encima de los cóndilos femorales hasta la región distal del muñón. Posee una valva anterior que va desde el punto más distal del muñón hasta la base de la rótula, apoyándose en el tendón rotuliano. En la parte distal se adapta un antepié protésico, que suele ser la porción anterior de un pie Sach. Por la parte posterior se acopla un mecanismo de cuero flexible o plástico laminado, que cierra con velcros o cordones. Amputaciones por debajo de la rodilla: En las amputaciones de miembros inferiores se debe intentar conservar la rodilla. El peor muñón distal a la rodilla es más funcional que el mejor muñón a nivel del muslo. Conservar al máximo el apoyo normal del miembro. Sólo se amputará a nivel proximal cuando haya fracasado el nivel distal. 143

Condiciones ideales del muñón por debajo de la rodilla: • Nivel: es necesario un mínimo de 15 cm por debajo de la interlínea articular de la rodilla para la adaptación de la prótesis. • Resección ósea: la sección peroneal debe ser 2 cm más corta que la tibial, y oblicua. • Buen almohadillado muscular de la extremidad ósea, y la cicatriz no debe estar situada bajo el muñón. Tipos de prótesis: PTB (Patellar Tendón Bearing): El borde superior del encaje cubre anteriormente hasta la mitad de la rótula, los bordes laterales hasta la mitad de los cóndilos femorales, y la parte posterior hasta la interlínea articular de la rodilla. Los apoyos del muñón son en la zona subrotuliana, en la pared anterior, contraapoyo en la parte posterior y en las partes blandas del resto del muñón, liberando las prominencias óseas y tendones. KBM (Kondylen Bettung Munster): Diseñada para mejorar la estabilidad lateral de la rodilla. La parte anterior queda a nivel de la interlínea articular de la rodilla con apoyo sobre el tendón rotuliano. Las paredes laterales rodean la rodilla y forman dos alas condíleas sobre el fémur, asegurando la estabilidad lateral. SCG (Supracondilea Grau): Adaptación de la KBM a la que se añade un encaje en tres piezas: • Encaje de polite blando que se coloca directamente sobre el muñón. • Pieza de plástico laminado que se coloca entre el encaje blando y el encaje de la prótesis. Abarca el apoyo anterior y las alas medial y lateral. • Encaje de la prótesis: la inclusión del muñón en el encaje se realiza en tres tiempos. PTS: La pared anterior cubre toda la rótula, y las laterales llegan al borde superior de los cóndilos femorales. La parte posterior es igual a la PTB. La fijación de la prótesis al muñón se hace en un punto situado inmediatamente por encima de la rótula. La contrafuerza se hace sobre el hueco poplíteo. 3S (Silicon Suction Suspensión): Incluye un interior conformado de silicona, con un clavo de anclaje distal, que cierra dentro de un botón situado en el interior del encaje de plástico laminado. Amputaciones por encima de la rodilla: Para un buen control del encaje y aplicar el tipo de rodilla se necesitarán distalmente por lo menos 10 cm desde la sección del fémur hasta la articulación de la rodilla.

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En la zona proximal son necesarios por lo menos 15 cm desde el periné a la sección del fémur. Niveles de amputación en los que se adaptan prótesis similares: • Amputaciones femorales con muñones muy cortos. • Desarticulaciones de cadera. • Hemipelvectomía. Tipos de prótesis: Convencional: Consta de un encaje construido en hierro, metal o termoplástico reforzado con bandas metálicas que abarcan desde la línea media anterior hasta la línea media posterior. Se ciñe con una cincha que rodea el lado opuesto, y a veces es necesaria la ayuda de tirantes que pasan por uno o ambos hombros. Se apoya el muñón en el encaje sobre una almohadilla de fieltro o gomaespuma, cargando el peso sobre el isquion, músculos de la nalga y parte lateral de la pelvis. La articulación entre el encaje y el resto de la prótesis se sitúa debajo del isquion. Paciente en sedestación: una nalga descansa sobre una almohada blanda y la otra sobre una almohada gruesa para equilibrar la pelvis. Paciente de pie: la rodilla se bloquea automáticamente. Se utiliza en personas ancianas o muy obesas. Canadiense: Consta de una cesta pélvica que contiene la pelvis y la rodea con firmeza. Se abre por la parte anterior. Se conforma sobre las prominencias óseas. El peso se soporta por la tuberosidad isquiática y por el resto de la musculatura glútea sobre el fondo horizontal del encaje. La parte que soporta el peso se realiza en plástico laminado rígido, mientras que el contrario es de material flexible. La articulación de la cadera está por debajo del pliegue inguinal, siempre por delante de la línea de carga, para crear un momento de fuerza de extensión en la articulación. Pueden ser endoesqueléticas o exoesqueléticas, usándose más las primeras. Amputaciones pediátricas: Etiología: 145

• Traumática. • Congénita: ♦ Síndromes genéticos. ♦ Bandas amnióticas. ♦ Agentes teratógenos. Un problema que aparece en el niño, y no en adultos, es el hipercrecimiento del extremo óseo amputado. Aparece en aproximadamente el 12% de los niños. El hueso perfora la piel y los tejidos blandos, dando complicaciones como osteomielitis y celulitis. Este problema no aparece en desarticulación. Siempre será mejor una buena amputación distal que una desarticulación más proximal. Protetización: Miembros superiores: a los 6 meses o cuando el niño empieza a sentarse. Miembros inferiores: a los 9 meses o cuando el niño empieza a caminar. Los niños pequeños deben realizar un tratamiento rehabilitador en forma de juego y no un programa de fisioterapia. En niños mayores es importante el reciclaje en el manejo de la prótesis, porque de lo contrario realizarán los movimientos con rapidez y no de la forma más funcional. Tema 31: Prótesis para amputados de miembro superior. Prótesis de mano: Objetivo: • Restaurar la funcionalidad y la estética de la mano. La mano es un órgano prensil y especializado, dotado de mucha sensibilidad. Las prótesis de la mano son difíciles de utilizar y no suelen dar buen resultado. Tipos: • Manos protésicas: sólo realizan presión tridigital, oposición del pulgar al índice y medio. Pueden ser mecánicas o electromecánicas. • Ganchos: realizan la prensión bidigital (Hook). En ocasiones son más funcionales. Clasificación de las prótesis de miembro superior: Pasivas: El movimiento de las articulaciones se realiza de forma pasiva, con ayuda del miembro contralateral. Se dividen en: • Cosméticas. • Laborales. 146

Funcionales: Sistema energético externo. • Prótesis de energía corpórea: ♦ Prótesis mecánicas. ♦ Prótesis de tracción o cinemáticas. • Prótesis de energía extracorpórea: ♦ Prótesis neumáticas (en desuso). ♦ Prótesis eléctricas: ◊ Mioeléctricas. ◊ Electrónicas. • Híbridas: sistema de energía mixto. Peculiaridades protésicas del miembro superior: Encaje: • Contacto total. • Debe ajustarse a las prominencias óseas para evitar el movimiento. Importante en las prótesis mioeléctricas (electrodos de encaje). Prótesis cosméticas: El objetivo es recuperar la imagen corporal. Es importante por: • Motivo estético: simetría corporal (peso de la prótesis). • Reinstauración del centro de gravedad: en niños evita la aparición de actitudes viciosas, como escoliosis o tortícolis. • Función reguladora sobre los miembros inferiores, mediante el braceo. Permite protetizar todos los niveles y amputaciones congénitas. Se coloca cuando no es posible la aplicación de una prótesis funcional. Prótesis laborales: Auxiliares de la actividad laboral. En amputación parcial de la mano (con presencia de dedos) permite la pinza bidigital. Prótesis cinemáticas o de tracción: Utilizan las contracciones producidas por el miembro contralateral, la escápula y el cuello. Se controla mediante un sistema de cables de tracción en torno a una cincha escapular. Se acciona por el movimiento del muñón del brozo y de la escápula, por medio de 2 o 3 tirantes. La mano se puede intercambiar por un dispositivo para el trabajo (Hook).

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Es la única alternativa funcional a las prótesis mioeléctricas, cuando éstas no se pueden usar. Prótesis eléctricas: Se utilizan en amputaciones en las que no se pueden utilizar las prótesis cinemáticas: • Brazo con muñón corto. • Desarticulaciones de hombro. Mioeléctricas: Utilizan el material eléctrico que un músculo genera con su contracción. Poseen electrodos de captación dentro del encaje, en contacto con los músculos implicados: • Antebrazo: flexores y extensores de la mano. • Brazo: bíceps y tríceps. • Hombro: pectoral mayor, trapecio y deltoides. La señal obtenida se amplifica con un sistema electrónico. Electrónicas: Aprovechan la movilidad de los dedos residuales y el acromion, que accionan microinterruptores. Se utilizan en malformaciones congénitas, como focomelia y amelia. La alimentación del sistema se consigue mediante acumuladores recargables internos o externos. • Elemento prensil: mano artificial intercambiable según la actividad a realizar. • Codo electromecánico: permite 150º de flexión, aunque a veces se sustituye por un codo de tracción debido a su peso. • Sistema de pronosupinación: permite realizar giros de 360º en ambos sentidos. Suple la flexoextensión activa de muñeca. Prótesis para amputaciones de la mano: Prótesis para amputaciones del 1er dedo: Es la única amputación unidigital en la que hay que mantener la máxima longitud. • Amputación de la falange distal: se puede poner una prótesis de silicona unida por un pegamento al muñón. Es más estética que funcional, permitiendo la pinza. • Amputación de todo el dedo: la prótesis reproduce la forma y tamaño del dedo amputado. Se sujeta por medio de valvas y se recubre con un dedal de silicona imitando la uña y la superficie de la piel. Permite la pinza. Prótesis para amputaciones de los cuatro últimos dedos: • Amputación de la falange distal: la prótesis es igual que en el 1er dedo. • Amputaciones de la base de los dedos o transmetacarpianas: La prótesis se elige en función del muñón y de la actividad a realizar. Si se conserva el pulgar, se pone prótesis pasiva para poder realizar 148

la pinza, sino se utiliza una prótesis que se sirve de la flexoextensión de muñeca para abrir y cerrar los dedos. También se realizan prótesis pasivas con resorte en el pulgar Prótesis para amputaciones parciales de la mano: Son difíciles de construir debido a la irregularidad del muñón. La principal misión es ayudar a la mano sana. Observaciones: • Las cicatrices no deben coincidir con relieves óseos. • Si queda piel en alguna zona de presión, no se debe cubrir con la prótesis, para así conservar la sensibilidad (no cubrir los dedos residuales con el guante protésico). • No es posible poner una mano mioeléctrica, debido al reducido espacio disponible para aplicarla. • Es necesario realizar más de una prótesis para que el paciente pueda alternarlas, debido a que se produce una hipersudoración. Prótesis para amputaciones de antebrazo: Se ha de intentar conservar la inserción distal del pronador redondo, ya que permitirá la pronosupinación. Se ha de intentar conservar, también, la inserción distal de los músculos braquial anterior, bíceps y tríceps, que permitirán la flexoextensión, dando un brazo de palanca útil. Niveles de amputación: • Tercio proximal: muñón corto y grueso. • Tercio medio: es el mejor nivel, porque la zona no es muy gruesa y va a haber un buen almohadillado de tejido celular subcutáneo. • Tercio distal: es el peor nivel, porque no va a haber buen almohadillado. El tipo de prótesis depende de: • Longitud del muñón. • Potenciación muscular. • Grado de movilidad del codo. • Amputación uni o bilateral. • Ocupación del paciente. • Necesidades funcionales y cosméticas. Prótesis para amputaciones distales: Son útiles en la desarticulación de la muñeca y en muñones que conserven al menos el 80% de su longitud. No deben anular los movimientos de pronosupinación del antebrazo. El encaje es de resina laminada mezclada con fibra de vidrio o de carbono. Los encajes pueden ser abiertos o cerrados. Encajes abiertos:

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• Apertura lateral o terminal. • Pinza tipo Hook en la zona distal del encaje. • Posibilidad de extensión de toda la pinza. • Permiten algunos trabajos directamente con el muñón, incluso con la prótesis colocada, sin perder la sensibilidad. • Destinados a actividades laborales y domésticas, pero poco estéticas. Encajes cerrados: • Zona distal cubierta. • Ventana lateral en la parte distal para facilitar la entrada del muñón. • Permiten varios sistemas terminales: ♦ Hook. ♦ Mano estética pasiva, con o sin dedo en resorte. ♦ Mano de prensión activa: ◊ De un tiro: un cable para abrir y cerrar. ◊ De dos tiros: un cable para abrir y otro para cerrar. ♦ Mano mioeléctrica. Prótesis para amputaciones medias: Es el último nivel que mantiene la pronosupinación. Para evitar la rotación del muñón dentro del encaje, éste se sube por encima de la línea articular del codo. Encaje de Münster: Es el más conocido. Incluye en su interior el olécranon y los cóndilos humerales. Limita la pronosupinación y, parcialmente, la flexoextensión. Prótesis para amputaciones proximales: Esta amputación deja un muñón muy corto, dejando poco espacio residual. Es necesario un encaje que retenga el muñón en los movimientos de flexoextensión, y debe incluir el olécranon y los cóndilos humerales. Tiene el borde anterior en forma de V para dejar libre la porción distal del bíceps. Hay que dar al encaje unos grados de flexión para compensar la limitación de la flexión fisiológica que impone el encaje. Si el muñón es muy corto, son necesarios sistemas auxiliares para asistir la flexión, como tirantes, Se usan prótesis mioeléctricas: • Realizan una fuerza de prensión parecida a la de la mano fisiológica. • No son necesarios métodos de suspensión. • Es aceptable estéticamente. Prótesis para desarticulación del codo: 150

Se utilizan prótesis exoesqueléticas debido a la forma ensanchada del muñón. El encaje tiene una ventana para poder introducir el muñón. No suelen necesitar sistemas de suspensión auxiliares. La pieza intermedia puede construirse a medida o ser prefabricada. La pieza terminal se elige en función de las necesidades del paciente. Prótesis para amputaciones de brazo: Es fundamental conservar las inserciones del deltoides y de los rotadores. Si no se conservan, el muñón sólo se podrá mover usando el pectoral mayor. Cuanto más proximal sea la amputación más firme tendrá que ser el anclaje, y mayor tendrá que ser el sistema de suspensión. Niveles según la longitud del muñón: • Medios − largos: conservan el 50 − 80% de la longitud del húmero. • Medios − cortos: conservan el 30 − 50% de la longitud del húmero. • Cortos: conservan menos del 30% de la longitud del húmero. Codos protésicos: Son de 6 cm de longitud. Estas prótesis pueden ser: • Exoesqueléticas: puede ser pasiva o de fricción continua. Pueden ser libres o bloquearse a distintos grados de flexión, según el sistema de cables usado. • Endoesqueléticas: sistema de fricción con bloqueo. Pueden producir rotación de brazo y antebrazo por separado. Muñones medio − largos: El encaje cubre el hombro por la cara lateral. Sistema de suspensión en 8. La prótesis se mueve por un sistema de cables o mioeléctrico. Realiza movimientos de abducción, antepulsión, retropulsión y rotación. Muñones medio − cortos: El encaje cubre mayor superficie, extendiéndose por la cara anterior y posterior. La movilidad del hombro está más limitada. Muñones cortos:

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El encaje cubre mayor superficie. El arnés es más completo, necesitando tres cables para controlar el movimiento. Prótesis para desarticulación del hombro: El encaje descansa sobre la escápula, mediante un ala anterior y otra posterior. En la amputación escápulo − torácica el encaje es más aparatoso. Aparte de la ayuda de los músculos del muñón, suelen ser necesarios componentes electrónicos. Las articulaciones del hombro pueden ser pasivas, policéntricas o de fricción. Pueden colocarse en distintas posiciones. Los movimientos de la mano y de flexión del codo se realizan por sistemas mioeléctricos. Los codos eléctricos funcionan con una microllave que los acciona. Prótesis UTAH: • Sistema mioeléctrico para la mano, muñeca y codo. • Sistema de suspensión con arnés. • Codo protésico: tiene un arco de movimiento muy amplio que permite que el terminal de la prótesis llegue a la boca. Permite movimientos rápidos y presiones suaves o fuertes, con bloqueo y desbloqueo automático. Se pueden llevar cargas y soportar tracciones similares a las de un codo anatómico. Permite la fase de balanceo, estéticamente normal. • Es un sistema muy caro. No hay mucha experiencia de implantación. • Control de la mano informatizado que requiere frecuentes ajustes, que es muy costoso. Tema 32: Características del muñón. Muñón defectuoso y muñón óptimo. Problemas de protetización. Introducción: Una amputación implica la creación de un muñón funcional, que va a actuar como nuevo órgano de locomoción cuando el paciente esté protetizado. Condiciones generales que debe reunir un muñón: Longitud adecuada: • Muslo: 20−30 cm desde el trocánter. • Pierna: 12−16 cm desde el borde interno de la meseta tibial. Los muñones de menos de 20−16 cm se consideran cortos y son difíciles de protetizar, aunque no siempre es mejor un muñón de mayor longitud. • Brazo: aproximadamente 20 cm desde la punta del acromion. • Antebrazo: aproximadamente 18 cm desde la punta del olécranon. Cicatriz correctamente situada: • En una zona que no sufra presión por la prótesis. En el miembro superior se acepta cicatriz terminal. • Lineal, sin repliegues. • No adherida a planos profundos. Realizar estiramientos. 152

• Evitar la aparición de vesículas o erosiones en la cicatriz, sobretodo en diabéticos. • Las cicatrices umbilicadas o anfractuosas implican un aumento del riesgo de infección. No tener prominencias óseas anómalas: • Buen biselado del extremo óseo, sobretodo en tibia, ya que es un hueso que queda más superficial. Almohadillado adecuado: • Buen recubrimiento del extremo óseo por la masa muscular. • Evitar exceso de partes blandas, que supondría un inconveniente para protetizar. • Músculos anclados al hueso mediante osteomioplastia: ♦ El músculo puede ser elongado. ♦ Se contrae isométricamente. ♦ No hay atrofia muscular. Evitar rigideces o contracturas: • En articulaciones proximales debe realizarse tratamiento postural desde la intervención. Músculos: • Potenciación muscular. Los músculos deben equilibrarse entre sí para evitar desviaciones viciosas que dificultan la protetización. • Deben situarse en la misma dirección anatómica. No debe tener puntos de hipersensibilidad: No debe haber neuromas de amputación superficiales y dolorosos. Piel sana: No úlceras ni injertos cutáneos. Buena circulación arterial y venosa: Evitar isquemia o éxtasis sanguíneo. Muñón funcional: Intervienen dos factores fundamentales: • Acto quirúrgico. • Cuidados postquirúrgicos o tratamiento preprotésico. No siempre se puede llevar a cabo estas condiciones, sobretodo en pacientes con patología vascular. Muñones defectuosos: Se producen cuando no se cumplen las condiciones señaladas. Alteraciones de la piel: 153

Cicatriz: Defectuosa por: • Su extensión. • Adherencia a planos profundos. • Invaginación. • Naturaleza queloide. Cuando atraviesan la zona de entrada del muñón produce chimeneas, provocando entrada de aire en el encaje y evitando la succión de la válvula. Adherida a planos profundos o en relieves óseos son dolorosas. Invaginadas producen infección, sudoración y falta de higiene. Injertos cutáneos: Para conservar un muñón largo. Rara vez son bien tolerados. Cambios tróficos: Debidos a: • Amputación (por quemaduras,). • Acto quirúrgico (edema postoperatorio). • Tipo de encaje elegido (convencional). • Problemas subyacentes (circulatorios, osteítis, eccema, hiperqueratosis,). Mal almohadillado: Exceso de partes blandas: Mala adaptación a la prótesis. Produce efecto pistón, cambios tróficos y dolor. Cuando hay mucha distancia entre hueso y prótesis, el hueso se balancea dentro del muñón durante la marcha, golpea las partes blandas y provoca dolor. Se produce a nivel del muslo y miembro superior, nunca a nivel transtibial. Defecto del volumen: En muñones tibiales, la disminución de la masa muscular provoca dolor. Alteraciones en el hueso: Protusión: Cuando la sección ósea es demasiado baja o no tiene un buen almohadillado puede salir el hueso fuera del muñón. 154

Es raro que se produzca. Se ve con mayor frecuencia en amputados transtibiales con mal biselado; primero aparece dolor y luego sobreinfección secundaria (a osteomielitis,). Exostosis: Crecimiento del hueso en el extremo distal del hueso seccionado. Se produce por una mala sección perióstica en la intervención; provoca dolor localizado, por lo que habrá que retirar la prótesis y realizar un tratamiento general quirúrgico. Osteítis: Suelen ser por fístulas persistentes. Son de difícil tratamiento y retardan la protetización. Fracturas del muñón o pseudoartrosis: Son raras. Alteraciones en la articulación subyacente: En amputados de muslo: Pueden aparecer actitudes viciosas. Su frecuencia es inversamente proporcional a la longitud del muñón. Se deben a varios factores: • Desequilibrio muscular: predominio de abductores sobre aductores y de flexores sobre extensores. • Postura antiálgica adoptada por el amputado: en flexión y abducción de forma espontánea. • Malos cuidados preprotésicos: cojín bajo el muslo, sedestación prolongada, En amputados tibiales: Lo más frecuente es el flexo de rodilla, con igual etiología que los anteriores. Hay inestabilidad de rodilla que complica la protetización, siendo necesaria la aplicación de articulaciones externas de rodilla. Muñón doloroso y alteraciones de la sensibilidad: Dolor de miembro fantasma: Sensación fantasma: consciencia de una sensación indolora en la parte amputada. Se da en todo paciente con una amputación adquirida. Se produce una sensación más pronunciada inmediatamente después de la amputación. Disminuye su intensidad de forma gradual a lo largo del tiempo. A veces persiste durante toda la vida del paciente. Dolor fantasma: consciencia de dolor en la extremidad amputada. Puede ser difuso en toda la extremidad o limitarse a la distribución de un nervio periférico. Se da en un 50% de amputados, aunque algunos autores 155

indican que un 75% lo han sentido alguna vez tras la amputación. En los casos leves se utiliza vendaje del muñón, relajación, movilidad del miembro residual y masaje suave; mientras que en los casos graves se utiliza tratamiento farmacológico. Neuromas: Cicatrización anómala del tejido nervioso amputado. Aparece cuando está en contacto con tejidos cicatriciales. Produce una sensación dolorosa puntiforme. Problemas vasculares: Isquemia con dolores nocturnos, en los que influye la técnica de la amputación que se haya utilizado. Otras: Hiperestesias cicatriciales, que producen una sensación dolorosa de menor intensidad. Muñón óptimo: Es aquel que reúne las condiciones comentadas anteriormente. Permite una protetización en mejores condiciones. • Volumen estable. • No edematoso: si hay edema hay que comprobar que: ♦ El vendaje sea adecuado. ♦ La verticalización no haya sido muy precoz. ♦ No hay contracción muscular. • No variaciones del volumen: hay que tener en cuenta que las variaciones del peso del paciente provocan un cambio en el encaje. Problemas de la protetización: Interfase encaje − muñón: La mayoría de los problemas aparecen a este nivel. Son más frecuentes en amputados de miembros inferiores. Ajuste del encaje: • Cambios en el volumen del muñón por aumento o disminución del peso. • Síndrome de sofoco o choque: hay cierre hermético del encaje en la parte superior y no hay un buen contacto distal entre muñón y encaje. Se produce una obstrucción del retorno venoso y edema del tercio distal del muñón, induración, eritema, despegamiento y drenaje. El área de choque tiene tendencia a palpitaciones. Si la lesión es abierta se produce celulitis. Cuando es crónico, la piel del muñón es de color marrón anaranjado, por los pigmentos de hemosiderina, producido por extravasación de células hepáticas que se acumulan en los tejidos. No se quita aunque mejore el síndrome. Los tejidos pueden tomar apariencia verrugosa. 156

Trastornos dermatológicos: • Hiperhidrosis (excesiva sudoración). • Foliculitis. • Dermatitis alérgica por detergentes, materiales del encaje,. En este caso hay que construir un nuevo encaje de material no alérgico. Hay que educar al amputado en la higiene del muñón: lavado y secado cuidadoso diario, y vestirse con calcetas de fibra natural para disminuir la sudoración y prevenir la maceración de la piel. Problemas del paciente: • Edad avanzada: contraindicación relativa de amputación. • Limitación de la comprensión y colaboración del paciente: demencia senil. • Falta de fuerza en pacientes biamputados: es difícil realizar el esfuerzo necesario para la marcha con dos prótesis. Hay un aumento de fracasos. • Alteraciones invalidantes de otros miembros. • Alteraciones del estado general: contraindicada según los esfuerzos requeridos (cardiopatía,). Tema 33: Fisioterapia específica del muñón. Métodos de conformación y reducción progresiva. Cuidados posturales. Prevención de actitudes viciosas. Tratamiento de fase pre y postoperatoria. Existe una serie de técnicas de fisioterapia que hacen que el muñón sea lo más funcional posible. Técnicas: Masaje: Es importante que se realice por personal capacitado. Su objetivo es activar la circulación y deshacer adherencias. Están contraindicados los golpeteos porque producen muñones dolorosos (en la preprotetización). Contracciones musculares: Los ejercicios isométricos pueden realizarse inmediatamente tras la cirugía. Las movilizaciones activas y resistidas se harán se forma progresiva. Cinesiterapia: Insistir en la cinesiterapia respiratoria sobre todo en pacientes encamados. • Flexibilización de tronco. • Ejercicios flexibilizantes y potenciación de cintura escapular y pélvica. Hidroterapia: Es muy importante a nivel psicológico. • En amputaciones transfemorales: natación a braza. • En amputaciones transtibiales: natación a crol. 157

Mecanoterapia. Electroterapia: Se emplea sobre todo para evitar las inflamaciones y el dolor. Se suelen utilizar corrientes antiálgicas de baja frecuencia. Terapia ocupacional: Insistir en el vendaje del muñón. Cuidados generales: Cuidar higiene alimentaria, evitar que el paciente engorde. Fases de tratamiento: Tratamiento de la cicatriz: Durante los 7 primeros días, hay que realizar cuidados de enfermería, nunca masaje; el 2º día se realiza la retirada del drenaje, y al 7º día una revisión de la herida. Una vez cerrada la herida y retirados los puntos (10−15 días) se comienza el tratamiento específico de la cicatriz: • Higiene del muñón: que se lave el muñón diariamente con agua tibia y jabón neutro. Que seque bien el muñón para impedir la maceración de la piel. • Masaje suave de la cicatriz: previene o elimina la formación de adherencia a planos profundos. • Masaje del muñón: ayuda a la conformación del muñón y facilita la circulación. La técnica más utilizada es el amasamiento tanto superficial como profundo. Contraindicadas las técnicas de percusión y de vibración sobre todo en pacientes vasculares. Estos masajes han de realizarse diariamente. Hay que informar al paciente de los cambios que puede sufrir la piel del paciente (eritema, sequedad, cambios de pigmentación, eccema, hipersudoración,) en los primeros días de colocación de la prótesis. Estos cambios suelen tener un diagnóstico favorable. Tratamiento postural: Los primeros días va dirigido a prevenir contracturas. Se puede realizar en cama o en silla. Hay que evitar los flexos de cadera y rodilla y la abducción del muslo. Prevención: • Mantener el miembro amputado en extensión. • Colocar peso de 1/2 Kg de forma intermitente. • Realizar cambios de decúbito supino a prono. • Colocar sacos de arena para evitar la abducción del muslo. • Tracción cutánea continua si las demás medidas no son suficientes. 158

Si aún así se produce la contracción no se puede protetizar. Control de la morfología del muñón: Control del edema con vendaje elástico (desde el 1er momento tras cirugía). El vendaje mejora el bienestar del paciente y la sensación del miembro fantasma. Aunque se trate el muñón desde el 1er momento va a haber una disminución del volumen, debida a la falta de atrofia muscular (por la falta de función) y a la disminución del tejido adiposo (secundaria a la protetización). Tipos de vendaje: Elástico: Es el más utilizado. Es importante enseñar al paciente o a algún familiar la forma de realizarlo. Se coloca diariamente tras la higiene. Se mantiene de forma continuada y en el momento en que se afloje ha de volver a colocarse. La presión que ha de llevar tiene que ir disminuyendo progresivamente de forma distal a proximal. Hay que evitar cualquier acción que tenga un efecto torniquete, es decir, que la forma de envolverlo ha de ser de forma diagonal y no en forma de círculo. En las amputaciones transfemorales el vendaje ha de llegar hasta la ingle. En estos casos a veces se pasa la venda por la cintura para una mayor sujeción. En las amputaciones transtibiales ha de llegar hasta el polo inferior de la rótula. Semirrígido: Es el que se aplica cuando queremos hacer una protetización inmediata, normalmente se realiza en la propia mesa de quirófano. Se coloca una venda estéril por encima de la cicatriz, tapada por un vendaje con material no extensible. Después se cubre con un material (pasta) que se solidifica formando así el encaje. Rígido: Se realiza igual que el semirrígido pero con venda de escayola. Lo normal es que se vaya cambiando cada 5 o 7 días. Es el que peor aceptan los cirujanos. Tratamiento cinesiterápico: Objetivos: • Mantener o aumentar la amplitud articular. • Evitar la atrofia por desuso, con lo que mejora el equilibrio muscular. • Corregir defectos de alineación y mecánica corporal. • Lucha contra actitudes viciosas: insistir en que todas las articulaciones del miembro han de ser indoloras y darán información posicional del miembro al paciente. 159

• Potenciación muscular del muñón: en el muslo extensores aductores y rotadores de cadera, y en la pierna extensores de rodilla. En pacientes hospitalizados se hará el tratamiento diario (2 − 3 veces/día). Tratamiento fisioterápico del muñón doloroso: Dolor neurológico: • Calor local (ojo con las quemaduras): sobre todo en pacientes diabéticos. Nunca aplicar frío. • Masaje descontracturante. • Técnicas de relajación. • Electroterapia. Dolor mecánico: Puede deberse a tres causas: • Fragilidad de la piel: insistir en la higiene. • Adherencias: masaje cicatricial y ultrasonido pulsátil. • Tensión cutánea por edema: vendaje. Dolor isquémico: Este tipo de dolor no tiene tratamiento. Hay que insistir sobre todo en la prevención, que consiste en concienciar al paciente a que camine y potencie la musculatura del muñón que favorecerá la circulación colateral, con lo cual disminuirá el dolor. Es un dolor nocturno que disminuye transitoriamente con la verticalización. Esta verticalización produce un aumento del edema que conlleva a una compresión de los vasos con lo cual aumenta el dolor, por lo tanto hay que prohibir al paciente adoptar esta posición. Tratamiento fisioterápico prequirúrgico: La fisioterapia antes de la cirugía es recomendable en cualquier amputación programada. Objetivos: • Potenciación y movilización de todos los miembros, lo que facilita la deambulación en paralelas y posteriormente con bastones. • Mejorar o prevenir contracciones en flexión, frecuentes en pacientes vasculares, realizando incluso movilizaciones bajo anestesia, para evitar una amputación más proximal. A nivel psicológico este tratamiento es muy beneficioso para el paciente ya que le obliga a enfrentarse a la nueva situación. Tema 34: Fisioterapia general del amputado de miembro inferior. Reeducación de la marcha. Ayudas a la marcha. Fisioterapia específica del miembro sano. Fisioterapia general en el amputado de miembro inferior: Instaurar un programa de tratamiento de fisioterapia individualizado: 160

• Según necesidades del amputado. • Particularidades propias de cada caso. Importante recordar que el esquema corporal está perturbado y que el centro de gravedad está desplazado. Esto crea problemas a nivel estático, dinámico y mecánico. La fisioterapia se hará diariamente, incluso 2 − 3 veces/día. 1er periodo: Periodo de encamamiento (1ª semana tras la intervención). Prevención de las úlceras por presión: • Cambios posturales en decúbito (supino, prono y laterales). • Evitar posturas y actitudes viciosas del muñón. Fisioterapia respiratoria (expectoración): • Mejorar la expulsión de secreciones y la ventilación pulmonar. Ejercicios activos sin resistencia: • Tonificación y fortalecimiento de cintura escapular y miembros superiores. • Fortalecimiento del miembro inferior sano. • Ejercicios del muñón: ♦ Contracciones isométricas: ◊ Amputación transfemoral: extensores y aductores de cadera. ◊ Amputación transtibial: extensores de rodilla. 2º periodo (2ª semana): Sedestación. Tratamiento fisioterápico en el gimnasio. Ejercicios corporales generales: Se realiza a todos los amputados independientemente del nivel de amputación. • Potenciación de musculatura de la cintura escapular, hombros y brazos: aductores, rotadores internos y fijadores de la escápula; para permitir la marcha con los bastones. • Potenciación de músculos abdominales anteriores: para el mantenimiento del equilibrio y la prevención de la inclinación anterior de la pelvis. • Potenciación global del tronco: sobre todo musculatura extensora. • Potenciación muscular del miembro inferior sano. Ejercicios correctores de contracturas y actitudes viciosas: Se realizan sobre todo en cadera y rodilla del miembro amputado. • En articulación proximal a nivel de la amputación. • Cinesiterapia pasiva, activa libre y activa asistida.

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Ejercicios de potenciación muscular del muñón: Comenzar por movimientos activos asistidos, activos libres y activos resistidos. En principio de forma manual y posteriormente poleoterapia. • Amputación transtibial y desarticulación de rodilla: ♦ Cuádriceps: su potenciación estabiliza la articulación e impulsa de la prótesis. • Amputación transfemoral: ♦ Extensores y aductores de cadera: su potenciación activa la prótesis y la estabiliza lateralmente. ♦ Rotadores de cadera: su potenciación facilita la bipedestación y la marcha. 3er periodo: Bipedestación y marcha. Ejercicios preambulatorios: • Ejercicios para mejorar equilibrio y coordinación, necesarios para la correcta alineación del tronco y la preparación de la marcha. ♦ Ejercicios sin la prótesis, en barras paralelas, con muletas o en sedestación. • Corregir actitudes viciosas, como el flexo de cadera (miedo a caídas,). Colocación de la prótesis: • Enseñar al paciente la colocación correcta de la prótesis. • Enseñar al paciente a acostumbrarse a sentir la prótesis: es importante diferenciar las molestias iniciales (presión de la prótesis), de las causadas por una incorrecta colocación. Reeducación de la marcha: Factores que influyen en la marcha correcta con prótesis: • Mantenimiento del equilibrio y estabilidad. • Distribución de peso. • Coordinación muscular del movimiento. • Suavidad en el ritmo de la marcha. • Longitud igual en los pasos. Capacidad para aprender a caminar depende de: • Edad del amputado. • Destreza para mantener el equilibrio. • Fortaleza y valor del paciente. • Nivel de amputación. No todos los pacientes progresan de la misma forma. Programa de ejercicios: 1) Ejercicios de acostumbramiento:

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• En paralelas. • Desplazamiento alternante del peso de una extremidad a otra en el plano lateral, antero − posterior, inclinaciones de tronco, rotaciones de la pelvis, 2) Ejercicios de equilibrio: Marcha: proceso continuo en el que se pierde y se recupera el equilibrio constantemente. • Flexión alternativa de las rodillas (despegue alterno de los pies del suelo). • Impulso de brazos y tronco ( intento de atrapamiento de pelotas). • Corregir defectos que van a alterar el equilibrio: ♦ Amputación transfemoral: equilibrio mediante la inclinación del tronco hacia el lado de la prótesis, con un apoyo en la pierna sana; lo que provoca un agotamiento y esfuerzo excesivo. ♦ Tendencia a la lordosis y balanceo en abducción. 3) Ejercicios ambulatorios en paralelas: • Marcha hacia delante y atrás. • Pasos de lado, marcha con base de sustentación. • Giros de 90º y 180º. Se realizan para evitar movimientos innecesarios de la pelvis. 4) Ejercicios ambulatorios fuera de paralelas: Cuando el amputado domina la prótesis y tiene sensación de seguridad. • Marcha con bastones y luego un bastón. • Marcha hacia delante y hacia atrás. • Marcha en círculo: con prótesis dentro del círculo y prótesis fuera de él. • Marcha en ocho. 5) Entrenamiento de las AVD: Proporcionan independencia. • Subir y bajar escaleras y rampa. • Paso de obstáculos. • Caer y levantarse (autoprotección en las caídas). • Levantarse y sentarse de una silla. • Recoger objetos del suelo. • Arrodillarse y levantarse. • Sentarse en el suelo y levantarse. • Correr, saltar, El programa de ejercicios se realizará dentro de las posibilidades del paciente. No se debe pasar a una fase nueva sin cumplir los objetivos de la fase previa. Ayudas para la marcha: • Bastones de apoyo en puño y antebrazo (ligeras, aluminio, graduables). • Bastones de doble apoyo, brazo antebrazo. 163

• Muletas axilares: no recomendables. Tema 35: Reeducación del amputado de miembro superior. Se debe intentar un periodo de protetización lo más corto posible. Fases: • Fase de cicatrización cutánea: desde la intervención a los 15 − 30 días. • Fase pre−protésica: 30 − 45 días tras la intervención. • Fase de protetización: hasta los 8 meses. Estos tiempos se alargan en lesiones múltiples. En dobles amputados el periodo de protetización es el doble. Reeducación pre−protésica: Balance clínico: Es fundamental para elegir la prótesis y la conducta de rehabilitación. • Estado del muñón. • Balance articular. • Estado general del paciente. Preparación psicológica: Es muy importante. Aporta información realista de lo que se quiere lograr con la prótesis, haciendo referencia a la experiencia de otros pacientes. Preparación física: • Reeducación del edema: menor que en el miembro inferior. • Entrenamiento muscular y movilización del muñón: ♦ Movilizar las articulaciones proximales para conservar o mejorar la amplitud articular. En muñones de antebrazo hay que insistir en la pronosupinación. ♦ Potenciar los músculos responsables del movimiento de las prótesis: ◊ Cinemáticas: ⋅ Rotadores y flexores de hombro: abrir y cerrar mano o pinza. ⋅ Aductores de hombro y extensores de columna vertebral: bloqueo y desbloqueo del codo. ⋅ Antepulsión del muñón: flexión de codo. Estos movimientos deben hacerse de forma combinada, y frente al espejo para evitar actitudes viciosas y tener mayor control visual. Realizar ejercicios de relajación de cintura escapular y columna cervical.

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◊ Mioeléctricas: Disociar la contracción de los músculos que van a utilizar la prótesis. ⋅ Contracciones sinérgicas con el miembro sano. ⋅ Contracciones del miembro amputado. ⋅ Ejercicios contra resistencia, con ayuda de biofeedback, sonoro o visual. ⋅ Ejercicios de velocidad contracción − relajación, adaptando la velocidad a las actividades de la vida diaria. • Terapia ocupacional: enseñar AVD y destreza, fijando un dispositivo de prensión sobre el muñón. Cambio o transferencia de la dominancia, es decir, si la amputación es de la extremidad dominante hay que aprender ciertas actividades con el miembro contralateral. Reeducación en la fase protésica: • Enseñar al paciente a colocarse la prótesis. Generalmente se utiliza una prótesis provisional. • Entrenamiento, una vez que haya un buen ajuste protésico: ♦ Manejar pequeños objetos y trasladarlos en el plano horizontal y en los ejes vertical y oblicuos. ♦ Realizar movimientos de cintura escapular de la forma más discreta posible. ♦ Trabajo bimanual: ◊ Paso de objetos de una a otra mano. ◊ Actividades simétricas: acoplar dos objetos. ◊ Actividades asimétricas: con una mano sujeta un vaso y con la otra echa agua. ♦ Rapidez en las actividades anteriores. ♦ Terapia ocupacional: actividades artesanales. ♦ Actividades entretenidas: es eficaz el trabajo en grupo. • Estimular las posibilidades sensitivas del muñón: ♦ Desarrollar la sensibilidad táctil: identificar objetos de distintas formas y tamaños con el muñón, y con los ojos cerrados. ♦ Desarrollar la sensibilidad propioceptiva: integrar sensaciones recibidas a través de los cables de tracción de la prótesis (a distancia) o de la tensión músculo − tendinosa (en la proximidad). ♦ Reproducción con la prótesis, y con los ojos cerrados, de movimientos llevados a cabo con el miembro sano. • Integración de la prótesis: ♦ Para conseguir destreza, precisión y economía de fuerza. ♦ Luchar contra sincinesias y compensaciones. ♦ Adquisición de un nuevo esquema corporal, para un buen equilibrio axial y un buen control del terminal. En el momento de colocar la prótesis definitiva, el paciente debe saber ponerse y quitarse la prótesis y tener una independencia funcional para las AVD. En prótesis mioeléctricas: ♦ Enseñar una higiene exhaustiva para evitar interferencias en la transmisión, debido al calor. Conviene limpiar la piel con alcohol 60º. ♦ Los movimientos son más lentos que con la prótesis de tracción y la información propioceptiva es menor. Amputaciones bilaterales: Las prótesis de tracción tienen un sistema de suspensión más complejo, requieren un reentrenamiento, y los pacientes no se pueden quitar la prótesis por sí mismos.

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En estos casos se eligen prótesis mioeléctricas. Con estas es posible que lleguen a tener cierta independencia funcional. Sin embargo, no pueden hacer la higiene del muñón y del encaje, ni la higiene personal. Tema 36: Doble amputado. Introducción: Un estudio, realizado por Hoffer en el año 1956, vio que durante la Segunda Guerra Mundial se llegaron a realizar más de un millón de amputaciones, de las cuales el 7% eran dobles amputaciones. Las indicaciones van a ser las mismas que para el amputado de un sólo miembro. Tendrá también la misma técnica quirúrgica y los mismos niveles de amputación. El principal problema es que hay muchas combinaciones, por lo que habrá que estudiar cada caso particular. Miembro inferior: A la hora de la amputación es obligado conservar al máximo la longitud del miembro, porque así tendremos un mejor equilibrio. Hay autores que dicen que se tiene que realizar una protetización inmediata, al menos en un miembro, sobretodo cuando la amputación es simultánea. Así conseguimos una carga precoz y evitamos que se borren los patrones de marcha. La patología vascular es la causa más importante. Se produce normalmente por no evitar los factores de riesgo tras la primera amputación; lo que lleva a la doble amputación. Las asociaciones de amputación más frecuentes son (por el siguiente orden): • Pierna de un lado y parte del pie del lado contralateral. • Bilateral de pierna. • Pierna de un lado y muslo contralateral, y también, bilateral de muslo. Amputación de la pierna de un lado y parte del pie contralateral: No hay grandes problemas de equilibrio. Los problemas que aparecen son dolores en el muñón del pie, lo que retrasa la protetización. Amputación bilateral de pierna: El gasto energético que utilizan estos pacientes es igual al que utilizan los amputados unilaterales de muslo. El tratamiento rehabilitador va a ser más enérgico y la duración del programa de fisioterapia va a ser el doble que en amputados unilaterales. A la hora de poner una prótesis, hay que poner en un miembro un apoyo de descarga isquiática. Si se pone en ambos miembro dificultará más la marcha. Una dificultad es el paso de bipedestación a sedestación. Los resultados, en aquellos pacientes en los que hay equilibrio entre peso y talla, son favorables; sin embargo, 166

en aquellos en los que no hay equilibrio entre peso y talla, se presentan dificultades, acabando en silla de ruedas a largo plazo. Amputación bilateral transfemoral: Hay pocos casos. A veces se consigue la marcha, pero hay que mentalizar al paciente del gasto energético que supone, y de que a largo plazo puede acabar en una silla de ruedas.

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