TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS HUMANA CON IVERMECTINA VÍA ORAL DOSIS ÚNICA

TRATAMIENTO DE ESCABIOSIS HUMANA CON IVERMECTINA VÍA ORAL DOSIS ÚNICA Dra. Emma Escalante Jibaja; Dr. Luis Valdivia Blondet*

RESUMEN Se han descrito diversos tratamientos tópicos y/o sistémicos para la infestación por Sarcoptes scabiei. La ivermectina es un fármaco semisintético de una familia de lactonas macrocíclicas con propiedades antiparasitarias (helmintos y ectoparásitos), y surge como una opción de tratamiento por vía oral. Siendo nuestro objetivo investigar el efecto terapéutico de la ivermectina oral en pacientes con acarosis, realizamos un estudio prospectivo clínico farmacológico en el Hospital FAP Las Palmas en Lima. Se evaluó a 536 personas mayores de 18 años identificándose a 22 pacientes (17 hombres, 5 mujeres) con escabiosis, a quienes se les administró ivermectina en tabletas de 6 mg vía oral a dosis de 200 ug/kg en toma única. Admés del examen clínico general, se realizó evaluación oftalmológica, investigación de ácaros en piel y exámenes auxiliares (sangre, orina, heces) antes y cuatro semanas después del tratamiento. Al final del estudio de 8 semanas, 21 pacientes presentaron remisión de la infestación con dosis única. Un paciente presentó clínica de acarosis sin confirmación parasitológica a la sexta semana de la primera administración de la ivermectina, evolucionando favorablemente después de la segunda dosis. El porcentaje de efectividad de la droga IVERMECTINA a la dosis usada por nosotros en el tratamiento de escabiosis humana observada en este trabajo de investigación es del 95 %, por lo que la consideramos una droga útil para el tratamieno de esta enfermedad. Palabras Claves: Acarosis; tratamiento; ivermectina. SUMMARY It is described diverses topical and/or sistemic treatments for infestation by Sarcoptes scabiei. The ivermectin is a macrocyclical semisynthetic drug of a family of lactonas with antiparasitic properties (helminthes and ectoparasites), and arises like an option of treatment by oral route. Being our objective investigate the therapeutic effect of the oral ivermectin in patients with acarosis, we made a prospective clinical and farmacologic study at the Hospital FAP Las Palmas in Lima. 1t was evaluated 536 greater people of 18 years identifying 22 patients (17 men, 5 women) with scabies, to whom the ivermectin was administered by oral route as scored 6 mg tablets using a single doses of 200 ug/kg. In addition to general clinical examination, it was made oftalmologic evaluation, investigation of mites in skin and laboratory tests (blood, urine, feces) before and four weeks after the treatment.At the end of the study of eight weeks 21 patients presented remission of the infestation with a single dose. A patient presented clinic of scabies without parasitologic confirmation to the sixth week of the first administiation of the Ivermectin, evolving favorably after the second dose. The percentage of effectiveness of IVERMECTIN in this work of investigation is 95 %, reason why we considered a useful drug for the treatment of this disease.

Key words. Acarosis, Treatment, Ivermectin.

INTRODUCCIÓN 1. Acarosis a) CONCEPTOS GENERALES: La acarosis es la enfermedad producida por la presencia de los ácaros en la piel del hombre. Existen ácaros que atacan a su propia especie biológica: variedad cati, canis, suis, equis; y que clínicamente cuando atacan la piel del hombre tienen distribución topográfica diferente a la que presenta la infestación por Sarcoptes scabiei variedad hominis (específico del hombre)(1). La Academia Americana de Dermatología estima que cada año se diagnostica más de 300 millones de acarosis a nivel mundial(2). Por ser el Sarcoptes scabiei variedad hominis el ácaro de mayor interés para el médico debido a su prevalencia como causante de esta patología, nos vamos a referir a éste(3). b) MORFOLOGíA DEL PARASITO: Sarcoptes Scabiei es un arácnido del orden Acarino. Presenta cefalotórax y abdomen unido, sin segmentación externa. Es de contorno oval, no tiene ojos y su tegumento es blando y delgado. En su parte anterior sobresale el capítulo o aparato bucal semejando una falsa cabeza. En su cara dorsal presenta espinas y pelos dirigidos hacia atrás que determinan que el parásito no pueda retroceder en su caminar. La cara ventral soporta cuatro pares de patas. Tanto en hembras como en machos los dos pares anteriores presentan ventosas y uñas, las dos posteriores terminan en cerdas, salvo el 4.o par del macho que también presenta ventosas. La hembra mide 330 a 450 micrones de largo y el macho de 200 a 240 micrones. Es un organismo aerobio, intercambia gases a través del exoesqueleto. Su aparato bucal posee fuertes quelíceros que le permiten masticar el estrato córneo y alimentarse de esta células. c) CICLO BIOLÓGICO: El ciclo completo se realiza en la piel del huésped humano en un plazo de 1 a 3 semanas. Se desarrolla por metamorfosis incompleta que contempla tres estadíos ninfales: ninfas hexapodas, ninfas del 1.er y 2.o estadío octopodal. El macho es más pequeño porque sólo pasa el primer estadío octopodal. La fecundación se produce en la superficie de la piel. La hembra desarrolla uno o dos huevos a la vez. Después de ser fecundada empieza a horadar la piel excavando túneles en el estrato córneo, avanzando 2 a 3 mm diarios. En estos túneles deposita los huevos y bolos fecales muriendo en las galerías. Pone 1 ó 2 huevos diariamente, 50 a 80 en todo su período de vida que es de 30 a 40 días. A los 3-4 días de puestos los huevos, salen las ninfas hexápodas que rompen los techos de las galerías saliendo a la superficie de la piel. A los 2-3 días empiezan a mudar pasando por el I y II estadío octopodal. Entre 12 y 16 días después de haberse puesto los huevos, hay machos y hembras adultas que se aparean e inician de nuevo el proceso. d) CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: La escabiosis humana es una dermatosis altamente transmisible que puede afectar a cualquier persona indiferente de cual sea su raza, edad o higiene personal. Muy pruriginosa, mayormente por las noches, se caracteriza por pápulas, costras hemáticas, pequeñas vesículas y túneles; predominio en pliegues y en genitales, que tiende a ser generalizada. La enfermedad es usualmente transmitida por contacto físico e indirectamente por fómites(4). Una evaluación epidemiológica(5) observó que la escabiosis no es necesariamente una enfermedad transmitida sexualmente; así, la escabiosis se disemina en hogares, escuelas de infancia y en

centros de régimen de internamiento (cuarteles, internado en colegios), en donde es alta la frecuencia por contacto personal o el compartir objetos (fómites). La transmisión por fómites es un factor mayor en hogares y nosocomios por lo que es necesario la precaución y extremar las medidas higiénicas; recomendándose, además el tratamiento profiláctico en la familia y de aquellos que tuvieron contacto físico con el paciente. El signo caracteristico es el prurito de carácter nocturno y orienta al diagnóstico. Hay que investigar el antecedente epidemiológico en el grupo familiar o requerir información sobre otras residencias. Es importante considerar la ubicación topográfica, el 80 % afecta las manos y pies. El prurito respeta cabeza, palma de manos y plantas de pies excepto en los lactantes y en los inmunodeprimidos. Los lugares más afectados son: surcos interdigitales de las manos, cara dorsal de los pies, región inguinogenital, cara anterior de las muñecas, región axilar, surco submamario, región periumbilical y región glútea. El surco acarino es la lesión patognomónica que se puede observar en personas de higiene deficiente; en personas limpias se observa con la luz de Wood previa pincelación de fluoresceína durante el examen en cuarto oscuro. e) TRATAMIENTO: Para las diferentes formas clínicas de la sarna o escabiosis se han descrito diversos tratamientos tópicos y/o sistémicos(6-9). Así, se han indicado como tratamiento tópico de elección: lindano o hexacloruro de gammabenzeno al 1 % en crema o loción(10-13); crotamitón al 10 % en crema o loción(14-21); permetrina al 5 % en crema(22), emulsiones de benzoato de bencilo al 25 %(23) o al 22,5 % con disulfirám al 2 %(24), azufre precipitado(6); tiabendazol(25); nitrofurazona al 2 %(26); malation al 0,5 %(27); triclorohidroxietilfosfórico(28); DDT o diclorodifeniltricloroetano(9); paraminobenzoato de etilo al 13 %(9); hexaclorociclohexano al 5 % (gamexán) (29); sulfuro de fosfotirosina al 5 ó 10 %, en vaselina(6). También se han utilizado terapias sistémicas para tratamiento etiológico: mintezol(9); tiabendazol(6); metotrexato(1, 30); cotrimoxazol(31). Sin embargo en los últimos años ha surgido una nueva posibilidad de tratamiento por vía oral, que es la ivermectina, fármaco de propiedades antihelmínticas de uso sistémico que fue aprobado por la FDA para el tratamiento de la estrongiloidiasis y la oncocercosis el 25 de noviembre de 1996. Aunque no está indicada oficialmente para el tratamiento de la escabiosis, se ha utilizado en la sarna humana de forma experimental en muchos estudios, con resultados alentadores y con efectos secundarios de escasa importancia, demostrando tener gran eficacia en el tratamiento de la escabiosis a dosis de 200 ug/kg en una sola toma(6, 32-35). 2. Ivermectina a) HISTORIA: Los investigadores de Merck Sharp Dohme, en 1975 evaluaron miles de muestras de tierra incluyendo 54 provenientes del Instituto Kitasato de Japón, en busca de posibles agentes de valor terapéutico en animales; una muestra de tierra proveniente de un campo de golf en Japón resultó ser sorprendentemente poderosa contra parásitos. Habiendo comprendido el potencial del hallazgo se estableció un equipo interdisciplinario de investigación, dirigido por el Dr. WILLIAMS CAMPBELL, un veterinario investigador de la División de Sanidad Animal, que también se interesaba por enfermedades parasitarias en seres humanos, quien con su equipo descubrió la Ivermectina, un compuesto lactona macrocíclico similar a antibióticos macrólidos sin actividad antibacteriana, pero con actividad antiparasitaria. En 1978 el mencionado investigador probó la Ivermectina contra parásitos intestinales en caballos con éxito y señaló que esta droga era también efectiva contra Onchocerca volvulus que causa la "ceguera de los ríos".

El 24 de febrero de 1981 en Dakar, Senegal el primer paciente humano parasitado con Onchocerca volvulus fue expuesto voluntariamente a la prueba terapéutica clínica. Los resultados demostraron que una dosis única anual de 150 a 200 microgramos de ivermectina por kilogramo de peso corporal, después de un mes reducía a casi cero la densidad en la piel de los parásitos mencionados. Cuando se obtuvo información convincente para demostrar que el compuesto era seguro y efectivo, Merck Sharp Dohme contactó a la Organización Mundial de la Salud y en 1982 las dos organizaciones empezaron un programa de investigación conjunta sobre el uso de la ivermectina en seres humanos. En este momento, el Dr Campbell entregó el proyecto a los doctores Mohammed Aziz y Kenneth Brow, quienes trabajan en el desarrollo de productos de salud para aplicación humana en la compañía. En 1987, al final del proceso de experimentación clínica, se formuló ivermectina para uso humano vía oral y empezó el Programa de Control de la Oncocercosis en países africanos, en el que a las personas se les daba a tomar ivermectina una vez al año durante 12 años, que es el promedio de ciclo de vida de estos parásitos. El Programa de Eliminación de la Oncocercosis de las Américas, similar al programa en África, se inició en 1993. Para 1997, después de la primera década del programa, más de 18 millones de personas estaban siendo tratadas anualmente con ivermectina, a través de los esfuerzos combinados de la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, más de una docena de organizaciones de desarrollo no gubernamentales y numerosos ministerios de sanidad(36). Esta amplia información confirma la seguridad del uso de la ivermectina en seres humanos a las dosis indicadas. b) FARMACOLOGÍA: La ivermectina es un miembro de las Avermectinas, clase de agentes antiparasitarios de amplio espectro, los cuales se derivan de la fermentación del organismo Streptomyces avermitilis presente en el suelo. Varios derivados de las Avermectinas fueron preparados y analizados: Abamectina, Ivermectina y Doramectina. Después de evaluarlos teniendo en cuenta su seguridad y eficacia, se seleccionó uno de ellos, la ivermectina. La ivermectina es un análogo semisintético de la Avermectina B1a (Abacmectina). Está compuesta de una mezcla que contiene como mínimo 80-90 % de 22,23-dihidroavermectina B1a y 10-20 % de 22,23-dihidroavermectina B1b. Los dos homólogos (B1a y B1b) difieren únicamente por un grupo metilo (CH2). La ivermectina es 22,23-dihidroavermectina B1(6, 37, 38). La ivermectina presenta la siguiente estructura química: Ver gráfico

b.1) FARMACODINÁMICA: El mecanismo de acción de la clase de las avermectinas consiste en provocar la inmovilización de los parásitos induciendo una parálisis tónica de la musculatura. Inicialmente se acreditaba que los efectos de estos compuestos afectaban la modulación de la neurotransmisión mediada por el ácido gamaamino butírico (GABA)(6, 37, 39). Entre tanto, trabajos realizados con nemátodos de vida libre Caenorhabditis elegans, iniciados por Schaeffer y Haines, llegaron a la conclusión de que la parálisis es mediada por la potencialización y/o activación directa de los canales de Cl- sensible a la avermectina, controlados por el glutamato. Esos canales están presentes sólo en los nervios y células musculares de los invertebrados y una vez potencializados acarrean un aumento de la permeabilidad de la membrana celular a los iones cloro, con hiperpolarización de los nervios o células musculares, resultando en parálisis y muerte del parásito. Los canales de Cl- controlados por el glutamato prevalentemente sirven como lugares de acción de la ivermectina también en insectos y crustáceos. La falta de receptores con alta afinidad para las avermectinas en céstodos y tremátodos pueden explicar por qué estos helmintos no son sensibles a la ivermectina(37).

La actividad selectiva de los compuestos de esta clase puede ser atribuida al factor de que en los mamíferos los canales iónicos mediados por el GABA sólo están presentes en el cerebro y la ivermectina no atraviesa la barrera hematoencefáHca en situaciones normales, además los nervios y las células musculares de los mamíferos no presentan canales de Cl- controlados por glutamato(6, 37). b.2) FARMACOCINÉTICA: La farmacocinética de la ivermectina es descrita en diversos estudios bien documentados en animales y humanos(6, 37, 38). b.2.1) BIODISPONIBILIDAD. En seres humanos los niveles plasmáticos máximos de ivermectina se dan a las 4 horas después de la administración oral. Una vida media larga de 27 horas en adultos, refleja una depuración sistémica lenta (cerca de 1,2 litros/hora) y un volumen aparente de distribución de aproximadamente 47 litros. b.2.2) TRANSPORTE Y METABOLISMO. Cerca del 93 % se liga a las proteínas plasmáticas. El metabolismo es hepático y una mayor concentración tisular es encontrada en el tejido adiposo. Niveles extremadamente bajos son encontrados en el cerebro, a pesar de la liposolubilidad de la droga. Se sugiere que una bomba de flujo de P-glicoproteína en la barrera hematoencefálica evita que la ivermectina penetre al sistema nervioso central. Estos datos sumados a la limitada afinidad por los receptores del SNC, garantizan la escasez de efectos colaterales y la seguridad de la ivermectina en seres humanos. b.2.3) EXCRECIÓN. La ivermectina es eliminada de forma inalterada y casi totalmente por las heces, proveniente de la bilis. La eliminación urinaria es inferior al 1 %, en forma conjugada o inalterada(37). b.3) EFICACIA TERAPÉUTICA: Se observó que la droga disminuye la infectividad de los vectores, representando un papel epidemiológico importante en la interrupción de la transmisión de la oncocercosis. Además produce infertilidad en el 90 % de vermes hembras adultas. Así en 1996, después de 15 años del uso con comprobada eficacia y seguridad, la ivermectina fue aprobada por la FDA para el tratamiento de la oncocercosis(36,37). En Perú, Náquira y colaboradores publicaron en 1989 un estudio con 110 pacientes portadores de estrongiloidiasis y 90 portadores de enterobios, con edades entre 11 y 74 años. La dosis de ivermectina fue de 50, 100, 150 y 200 ug/kg en dosis única ó 100 ó 200 ug/kg por dos días consecutivos y los análisis de heces fueron realizados en dos periodos distintos después del tratamiento. Los pacientes que recibieron una dosis de 50 ó 100 ug/kg presentaron un índice de cura entre 69 y 75 %; en cuanto a los pacientes que recibieron dosis superiores a 150 ug presentaron una cura entre 88 y 100 %; siendo la ivermectina bien tolerada(40). Se han descrito varias series de casos tratados con ivermectina en infestaciones por Enterobius vermicularis, filariasis, anquilostomiasis, escabiosis, pediculosis, larva migrans(6, 37, 39). El primer relato de tratamiento de escabiosis con ivermectina pertenece a Macotela Ruiz y Peña Gonzales, publicado en 1993 sobre un estudio doble ciego en donde administró 200 ug/kg en dosis única a 55 pacientes, observando 79,3 % de cura en grupo de ivermectina y 16 % en el grupo de placebo(41). En 1996, se evaluó a 273 pacientes a quienes se dividió en 2 grupos, 152 recibieron dosis única de ivermectina de 250 ug/kg y el segundo grupo recibió 3 dosis de 250 ug/kg en el 1.er, 3.er y 10.o día. Se reportó que ambos grupos fueron curados no presentando intolerancia al medicamento(42).

En nuestro país existen reportes de casos de estrongiloidiasis(43-47), hymenolepiasis(48), pediculosis capitis(49,50), demodicidiosis(51), gnatostomiasis(52), que señalan la efectividad de la ivermectina oral en el tratamiento de los parásitos descritos. En cuanto a la escabiosis se reporta un estudio de tratamiento de sarna noruega con varios antiescabióticos entre ellos la ivermectina, en un período de 18 años con una serie de 14 pacientes, poco valorable por ser de carácter retrospectivo y la escasez de la muestra tratada con el fármaco en estudio(53) y existen dos estudios publicados(54, 55) de carácter prospectivo y dirigidos a evaluar el tratamiento de la escabiosis con dosis única de ivermectina, de mayor validez en la evaluación de la droga. La efectividad y ausencia de efectos colaterales significativos son observados en pacientes escabióticos tratados con una sola dosis oral de 200 ug/kg(42, 56-61). Se reporta que la aplicación tópica de ivermectina 1 % en una solución de propilenglicol en dosis de 400 ug/kg, dosis repetida a la semana siguiente es también efectiva en pacientes infestados por ectoparásitos (Sarcoptes scabiei y Pediculus humanus) (62) y que sería de elección para niños con peso inferior a 15 kilos. Se ha tratado sarna en pacientes infectados por VIH con ivermectina vía oral(6, 61, 63, 64) a dosis convencionales en una persona de inmunidad normal, con igual seguridad y éxito. También se ha descrito pacientes que padecen de sarna costrosa por presentar in munod eficiencia adquirida(65-68), o inmunodeficiencia congénita(69); en donde la ivermectina es una terapia segura y efectiva a ser considerada en el tratamiento de escabiosis costrosa sin efectos colaterales por vía sistémica. El uso de ivermectina vía oral, en oposición a los tratamientos tópicos tradicionales, para controlar la sarna en las comunidades endémicas como en la nuestra parece ser una indicación que cada vez está más aceptada(4-6, 59, 70-72). b.4) TOLERABILIDAD: La ivermectina es una droga bastante segura para los mamíferos, básicamente por dos factores: - Los canales iónicos mediados por el GABA sólo están presentes en el cerebro de los mamíferos y la ivermectina no atraviesa la barrera hematoencefálica en situaciones normales. - Los nervios y células musculares de los mamíferos no presentan canales de Cl- controlados por glutamato. En humanos no se ha observado signos neurológicos ni tóxicos después de 6,5 años de tratamiento con dosis semestrales de 200 ug/kg. La únicas reacciones tóxicas en pacientes con oncocercosis, son probablemente debido a respuestas inflamatorias y alérgicas por descarga de toxinas liberadas por la muerte de microfilarias en pacientes altamente infestados, y no por la droga, consisten en la reacción de Mazzoti, en donde se reporta durante los primeros 4 días posttratamiento artralgia, sinovitis, adenomegalia (axilar, cervical, inguinal), prurito, edema, urticaria y fiebre(37, 38). Las reacciones reportadas durante el tratamiento de estrongiloidiasis, escabiosis y pediculosis fueron de leve intensidad y remitieron sin medicación(37). Estos fueron: cefalea (3,0 %), náusea (1,6 %), prurito (1,6 %), somnolencia (1,0 %), astenia (0,8 %), diarrea (0,6 %), tremores (0,2 %). Los estudios de teratogenicidad a dosis repetidas de 400 ug/kg no provocaron efectos en la reproducción de ratas, canes, ovinos, bovinos, equinos. Efectos teratógenos, manifestados por fisura paiatina en ratas se observaron con dosis repetidas, durante la gestación, del orden de 4,5 a 8,1 veces la dosis máxima recomendada en humanos(37).

b.5) CONTRAINDICACIONES: Debido a sus efectos sobre receptores GABA-érgicos en el cerebro, la ivermectina está contraindicada en pacientes con meningitis u otras afecciones del sistema nervioso central que pueden afectar la barrera hematoencefálica. La ivermectina debe ser evitada en la gestación, durante la lactancia y en niños con menos de 15 kg de peso. Igual cuidado se observará en pacientes que usan drogas que deprimen el sistema nervioso central. b.6) DOSIS Y ADMINISTRACIÓN: Para el caso de estrongiloidiasis, escabiosis y pediculosis en niños mayores de 5 años y adultos, la dosis recomendada por la industria farmacéutica para estas afecciones es de 200 ug/kg de peso corporal en dosis oral única, debiendo beberse con agua y estómago vacío. La tabla N.o 1 se presenta como orientadora del cálculo de la dosis según el peso corporal. Tabla N° 1 Dosis de Ivermectina por kilo de peso corporal

Peso corporal

Dosis oral (Número de tabletas) *

15-24

1/2 comprimido

25-35

1

36-50

1 1/2

51-65

2

66-79

2 1/2

80

3

* 1 Tableta = 6 mg. = 6000 ug

3. Propósto del estudio.A partir 1969 se desencadena en Perú una epidemia de sarna escabiótica que obligó al Ministerio de Salud Pública a activar el programa de control de esta enfermedad y desde esa fecha se mantiene presente como enfermedad endémica(3) por lo que constituye un problema de salud pública que repercute en la economía del país; sobretodo cuando afecta a la población económicamente activa. El manejo terapéutico ideal de la acarosis, como el de toda enfermedad infectocontagiosa, es conseguir cortar la cadena epidemiológica con fármacos de dosis única y con menores efectos secundarios. Basados en estudios de ivermectina en otros países, ésta es aparentemente la ideal. Así, nació en el investigador el observar el efecto terapéutico de la ivermectina en nuestra población. Por ello se plantea como objetivo principal la evaluación de la droga en mayores de 18 años, dado que en el país ya existen dos estudios en menores de 18 años(54, 55), no habiéndose evaluado este medicamento en población económicamente activa. Paralelamente, se plantearon objetivos secundarios para determinar aspectos epidemiológicos en la población FAP que pudieran servir como referencia en la epidemiología de la acarosis en Perú. MATERIAL Y MÉTODOS Constituye un estudio prospectivo clínico farmacológico en pacientes con acarosis realizado en el Hospital FAP "Las Palmas" en Lima. El estudio abarca a 22 pacientes en un período de 8 meses (septiembre 2000 - abril 2001), durante los cuales se realizó la evaluación de la efectividad de la ivermectina en el tratamiento de esta enfermedad. Previo al inicio se obtuvo el permiso de la dirección del hospital y se informó al personal médico y paramédico sobre el proyecto y la importancia del mismo.

Se realizó la captación de pacientes mediante:  

Despistaje masivo por exámenes de piel desnuda a población acuartelada de personal de tropa masculino. De un universo de 506 personas, se incluyó 4 pacientes. Estudio de 30 pacientes FAP no acuartelados con sintomatología de acarosis que asiste a consultorios de otras especialidades, del Hospital FAP Las Palmas y los centros de salud que de él dependan, de los cuales se incluyó a 18 pacientes.

Los criterios de inclusión en este estudio fueron:   

Pacientes en aparente buen estado de salud, física y mental. Pacientes mayores de 18 años de edad. Evidencia clínica de acarosis, confirmado o no por estudio microbiológico.

Los criterios de exclusión fueron:     

Pacientes menores de 18 años de edad. Pacientes que hayan recibido tratamiento con otros métodos terapéuticos antiescabióticos en el mes anterior al inicio del estudio. Pacientes con afectación del sistema nervioso central, hepático o renal. Pacientes en tratamiento con drogas antidepresivas. Mujeres embarazadas o dando de lactar.

Los pacientes con diagnóstico de acarosis participaron voluntariamente firmando su hoja de consentimiento informado. En caso de enfermedad se hizo el estudio de los contactos. En la investigación parasitológica del ácaro se trabajó estrechamente con el microbiólogo. La toma de muestras de las áreas con signos sugerentes de acarosis se hizo con la ayuda de la punta de una lanceta, para luego con la base de la misma recoger toda la muestra posible, incluso con sangre. La muestra se depositó conforme era obtenida sobre una lámina portaobjetos a la que se le aplicó una gota de suero fisiológico. Posteriormente se cubrió con una lámina cubreobjetos y se observó al microscopio con menor y mayor aumento para detectar presencia de ácaros. Las muestras se obtuvieron de diferentes zonas corporales preparándose dos láminas como mínimo por zona corporal. Además del examen clínico general, con especial énfasis en la evaluación oftalmológica, se solicitó los siguientes exámenes auxiliares de laboratorio:      

Hemograma Hemoglobina Transaminasas (TGP, TGO) Bilirrubinas (total y fraccionaria) Análisis completo de orina Examen seriado de heces.

Estos exámenes se realizaron antes del tratamiento y cuatro semanas después de la administración de la droga. Los datos clínicos y de laboratorio fueron consignados en fichas clínicas diseñadas para tal fin.

La ivermectina en tabletas de 6 miligramos fue administrada vía oral en dosis de 200 microgramos por kilogramo de peso corporal en toma única. La ingesta del medicamento fue supervisada directamente por el médico. La droga fue proporcionada gratuitamente a los pacientes. Los pacientes fueron instruidos al inicio del estudio sobre las medidas de higiene y el evitar tratamientos tópicos y orales sin antes consultar al médico, recomendaciones que se reiteraban en cada control durante el período que duró el tratamiento en cada uno de ellos. Luego de la primera dosis de ivermectina los pacientes fueron controlados clínicamente al cuarto, séptimo y decimocuarto día. En los casos de evidencia de escabiosis activa en el control del 14.o día se indicó repetir la ivermectina y se hizo el seguimiento igual que se hubiera recibido por primera vez. Si había remisión de la sintomatología se citaba a la cuarta y octava semana para su evaluación (figura N° 1). El periodo de tiempo que abarca la observación de cada paciente desde la primera toma de ivermectina hasta declarársele curado clínica y parasitológicamente es de 56 días (8 semanas). Se obtuvieron fotos clínicas antes y después del tratamiento. En los casos de pacientes con clínica compatible de acarosis y estudio microscópico negativo, se confirmó el diagnóstico inicial de acarosis por el éxito del tratamiento (Diagnóstico ad juvantibus). Los criterios de curación fueron:  

Ausencia de signos y síntomas. Negatividad de la investigación de ácaros en las lesiones residuales.

Se efectuaron los análisis estadísticos elaborando tablas de contingencia para la droga ivermectina de acuerdo con las características de los pacientes (edad, sexo), con la indicación terapéutica según dosis, y en base a los resultados obtenidos. Se calcularon: la media aritmética, la razón, la moda, y el porcentaje de efectividad. Con los resultados obtenidos se efectuaron las conclusiones. Los programas de computación empleados en este estudio fueron WORD y EXCEL; utilizándose tablas, gráficos y figuras que resumen los datos principales. Los resultados obtenidos nos proporcionaron datos epidemiológicos actualizados de la incidencia de la escabiosis en la población FAP que constituyen objetivos secundarios en este trabajo. RESULTADOS De 506 personas procedentes de población en servicio militar constituida por varones, después de un mes y medio de exámenes a piel desnuda se detectó cuatro pacientes:  

3 diagnosticados clínicamente sin confirmación parasitológica. 1 con diagnóstico clínico y parasitológico positivos.

Del examen de 30 pacientes (25 hombres, 5 mujeres) con sintomatología sugerente de escabiosis que asistieron a consultorios externos durante el período de estudio, se identificó Sarcoptes scabiei en 14 pacientes (10 hombres, 4 mujeres) y en 4 ( 3 hombres, 1 mujer) el resultado parasitológico fue negativo (figura N° 2). De un universo de 536 personas evaluadas se identificó a 22 pacientes con escabiosis cuyas edades fluctúan entre 18 y 60 años, siendo la edad promedio de 24,5 años. De los 22 pacientes incluidos sólo 7 (31,8 %) presentaban clínica evidente de escabiosis sin confirmación parasitológica (investigación de ácaros negativa). A diferencia de la mayoría de

pacientes (68,2 %) que tenían el diagnóstico clínico y parasitológico positivo. En la distribución por sexo de los infestados, 17 pacientes (77,3 %) son de sexo masculino y 5 pacientes (22,7 %) corresponden al femenino. En la distribución por grupo de edad se observa mayor concentración en el grupo de 18 a 28 años (17 pacientes) con un número promedio de 77,3 % a predominio del sexo masculino (14 pacientes) (gráfico N° 1). En el estudio de la distribución del intervalo de edades y su número promedio en la población FAP estudiada, el 77,3 % están comprendidas en el intervalo de edad entre 18 a 28 años (tabla N° 2). En el cálculo de la razón, que es la medida de frecuencia relativa más utilizada y expresa la relación numérica entre hombres y mujeres; su valor es de 3,4 % mayor en hombres (tabla N° 3). El mayor porcentaje (59 %) de individuos con diagnóstico de escabiosis lo presentaba la población en régimen de internamiento: 1 recluta (4,5 %), 11 avioneros (50 %) y 1 alumno (4,5 %). Para el estudio estadístico de la moda, que establece la dosis promedio, se consideró la dosificación en miligramos indicada a cada paciente que cumplía con los criterios de inclusión, que fue de 200 microgramos por kilo de peso corporal, determinándose la moda en 12miligramos (tabla N° 4). El cociente del número de curados (21 pacientes) y el total de enfermos incluidos en el estudio (22 pacientes) y multiplicándolo por cien determinó el porcentaje de efectividad que fue del 95 %; esto debido a la respuesta clínica y efecto terapéutico favorable de la ivermectina, en la primera semana posttratamiento en 9 pacientes (41 %) y en la segunda semana 12 pacientes (54 %). DISCUSIÓN La acarosis es una ectoparasitosis contagiosa, muy pruriginosa, con un aspecto clínico polimorfo (pápulas, excoriaciones, costras) que afecta a muchos millones en el mundo. Causada principalmente por infestación de Sarcoptes scabiei variedad hominis y en menor proporción por otros Sarcoptes. Por ser el agente más frecuente se suele generalizar el término acarosis por escabiosis, pero ajustándonos al rigor científico nosotros utilizaremos el termino escabiosis. Esta enfermedad es transmitida por contacto directo y fómites, puede ser endémica en una comunidad y las reinfestaciones tienden a ocurrir frecuentemente, por lo que tiene importancia en salud pública y consideramos un indicador socio-económico muy importante. La terapia más utilizada consiste en acaricidas tópicos (lindano, permetrina, benzoato de bencilo, crotamitón, pomadas polisulfuradas, otros insecticidas órgano fosforados) que una vez aplicados en la piel después de corto tiempo requieren ser retirados con baños. A veces múltiples tratamientos serán necesarios; siendo muy difícil cumplirlos en lugares donde el acceso al agua es limitado, por esta razón son bienvenidas otras opciones terapéuticas(73) entre ellas la ivermectina. La ivermectina es un derivado semisintético de una familia de lactonas macrocíclicas: las avermectinas, relacionadas a los antibióticos macrólidos sin actividad antibacteriana, pero fuertemente activa contra una amplia variedad de parásitos. Utilizada inicialmente en granjas y animales domésticos, en humanos esta droga ha sido usada extensamente desde 1987 para el control de la oncocercosis en países del África y en América Latina, en donde la enfermedad es endémica. La droga es también efectiva en el tratamiento de la filariasis y nemátodos intestinales, principalmente estrongiloidiasis(74).

Basado en observaciones provenientes de muchos estudios clínicos que sugieren su efectividad en infestaciones con tropismo cutáneo en humanos(75-78), ha hecho que el interés de los dermatólogos sobre el estudio de esta droga haya aumentado. Se inician así estudios comparativos con otros antiescabióticos tópicos, a veces contradictorios en eficacia y eficiencia. Así Usha y col. realizaron el tratamiento de 85 pacientes con escabiosis en la India usando ivermectina oral en 40 pacientes y permetrina 5 % tópica en 45 pacientes. Concluyen que una simple aplicación de permetrina es superior a una dosis de ivermectina y que dos dosis de ivermectina es tan efectiva como una sola aplicación de permetrina, sugiriendo que la ivermectina puede no ser efectiva contra todo los estadíos en el ciclo de vida del parásito(79). Otro autor plantea que la ivermectina debe ser reservada para casos en donde la permetrina falla(80), por ser la eficiencia de esta última mayor que la ivermectina. En un estudio clínico en 58 pacientes con escabiosis en Nigeria se comparó el tratamiento con benzoato de bencilo Vs. ivermectina, a 29 pacientes aplicaron emulsión al 25 % de benzoato de bencilo y los 29 restantes recibieron una dosis simple de ivermectina 200 ug/kg de peso corporal), observándose que el 93 % presentó resolución del prurito con ivermectina y el 48 % con benzoato de bencilo; no se reportaron efectos adversos con ivermectina por lo que demostraron su alta eficacia y eficiencia(81). Cuando se compara el efecto de la ivermectina sola o en combinación con benzoato de bencilo una aplicación dos veces al día, por tres días en el tratamiento de 39 pacientes inmunosuprimidos por infección del virus HIV, autores italianos(65) consideraron que el tratamiento combinado con solución 15 % de benzoato de bencilo e ivermectina oral es preferible a emplear una terapia con un solo agente en este tipo de pacientes. En 53 pacientes en Buenos Aires se evaluó la equivalencia terapéutica en dosis única entre ivermectina vía oral (26 pacientes) y la aplicación de lindano 1 % en solución (27 pacientes). Los autores observaron que si bien ambos son efectivos y seguros, a los 15 días posttratamiento, es mejor la ivermectina (74 %) Vs. Lindano (54 %); a los 20 días eran equivalentes (95 %)(82). Otros investigadores en la India, en un estudio randomizado en 200 pacientes con acarosis hicieron igual comparación, reportando que el 82,6 % de los pacientes en el grupo ivermectina mostró marcada mejoría y sólo el 44,44 % de pacientes en el grupo lindano mostró una respuesta similar, concluyendo que la ivermectina induce a una temprana y efectiva remisión de signos y síntomas, siendo una buena opción para acarosis frente al tradicional tratamiento tópico con lindano(83). Nuestro estudio da una eficacia para la ivermectina del 95 % comparable a los trabajos de Nnoruka, Chouela, Madan(81-83). Hay pacientes que demuestran ser resistentes a los tratamientos tópicos, como sucede con la escabiosis costrosa o sarna noruega. Diferentes condiciones asociadas se identifican en ellos: enfermedades autoinmunes, mal nutrición, infectados por HIV, enfermedad mental, tiempo prolongado usando corticoides tópicos. En dichos pacientes los autores demuestran que el tratamiento con ivermectina en una sola dosis (200 ug/kg) es efectiva y segura, pudiendo requerirse dosis adicionales(84-89). Nuestro estudio no abarcó población inmunodeprimida, evaluándose población FAP con inmunidad conservada y con buen control sanitario. El tratamiento de la acarosis endémica constituye un problema terapéutico mayor, puede ser frecuente en bases militares(3), hospitales(89), prisiones(76), casa de reposo con pacientes ancianos(90) o con enfermedad mental(91), en donde el reconocimiento temprano de esta patología es muy importante para iniciar el tratamiento con escabicidas para controlar la diseminación de la infestación, siendo la ivermectina una herramienta importante para este fin.

Nuestro estudio coincide con la opinión de estos autores porque encontramos una alta efectividad sin efectos secundarios, siendo útil en comunidades cerradas. En numerosos estudios clínicos, la ivermectina oral ofrece muchas ventajas sobre los escabicidas tópicos convencionales. El tratamiento es fácil, rápido, seguro y bien tolerado(6, 32, 33, 35, 39, 41, 42, 54, 55, 57, 58, 60, 61, 64, 70, 71, 74, 77, ,78, 81). En contraste, la terapia tópica requiere aplicaciones múltiples y puede causar efectos adversos como sensación de quemazón o dermatitis de contacto, en donde un tratamiento oral podría prevenir estos efectos(75). La terapia oral en dosis única de ivermectina parece ser el tratamiento ideal para esta infestación(5, 92) y promete ser la terapia del milenio(93) sobre todo en casos de epidemia de acarosis, pacientes inválidos o individuos altamente infestados(94). Coincidimos plenamente con lo autores antes mencionados por que hemos conseguido controlar el 95 % de pacientes con una sola dosis oral sin efectos tóxicos, por lo que consideramos también es el tratamiento ideal para esta infestación en ciertas condiciones en que la proporción costo/beneficio es ventajosa (situación de desastre, en casos de guerra). Aunque la inquietud acerca de la seguridad de ivermectina en pacientes ancianos tratados por acarosis no ha sido confirmada(75, 95) y, luego de evaluar el riesgo-beneficio debido que las acarosis pueden inducir problemas de salud pública, esto fue considerado favorable, recibiendo recientemente la aprobación por la Agencia de Drogas en Francia(95) razón por la que incluimos en nuestro estudio a un paciente de 60 años. Esta agencia recomienda que una simple dosis de ivermectina deberá ser usada en casos de acarosis en instituciones, incluyendo los contactos. Una segunda dosis no se dará antes de 24 semanas y deberá ser sustentada por evidencia clínica y/o parasitológica de actividad acarósica(95). Concerniente al costo del tratamiento, (comentario hecho en el Congreso Mundial de Dermatología en París realizado recientemente en julio de este año) un individuo de 60 kg pagará 14 dólares por un tratamiento simple de 12 mg de ivermectina en comparación a 8 dólares de una botella de 125 ml de benzoato de bencilo que puede también ser usada por algunos contactoS(96). En Perú, el valor de dos tabletas de ivermectina son 13 dólares en comparación a un dólar que es el costo de una botella de 120 ml de benzoato de bencilo al 25 %; por lo que en nuestro país el costo comparativo de ivermectina, a pesar de ser menor que en Europa, sigue siendo alto, pero su uso se justifica por su eficiencia y eficacia con nulos efectos secundarios, lo cual se potencia en casos de tratamientos masivos y situaciones de escasez de agua (desastres, guerras). La elección de la dosis de 200 ug/kg estuvo basada en resultados de estudios preliminares antes descritos donde sugieren que esta dosis oral única es efectiva en el tratamiento de escabiosis humana en adultos, y que ha sido corroborada en el presente trabajo. En nuestro estudio 22 pacientes presentaron 23 episodios de escabiosis. Un paciente con diagnóstico clínico y confirmación parasitológica que evolucionó favorablemente luego de recibir una dosis de ivermectina, retornó a las 6 semanas con clínica sugerente de acarosis, no pudiéndose identificar a Sarcoptes scabiei. Ante la impresión diagnóstica de reinfestación (personal de tropa acuartelado, con compañeros infestados por ácaros), se le administró segunda dosis y se insistió en la necesidad de una higiene adecuada personal y de los fómites. Se planteó, en la justificación e importancia del presente trabajo, la posibilidad de que algunos pacientes no asistirían a controles posteriores a la administración de la droga y haría que los resultados sean menos confiables para el estudio de la efectividad, pero al tener nosotros una población cerrada, este factor de inasistencia era más fácil de controlar, como así sucedió. En nuestro estudio se demostró 95 % de efectividad en dosis única, contribuyendo a interrumpir la cadena epidemiológica de la infestación en nuestros pacientes, quienes al pertenecer a una

población cerrada evitó la posibilidad de defectos de control, determinando que la efectividad obtenida sea confiable. En ninguno de los pacientes sometidos a este estudio se observó reacciones adversas al medicamento, ni alteraciones en los exámenes de laboratorio de control, lo que coincide con lo reportado por otros autores(42, 65, 66, 69, 76-78, 81, 85, 87, 89). El cálculo de la moda nos dio un valor de 12 miligramos, por lo que esta dosis es la recomendable en el tratamiento de la escabiosis con ivermectina vía oral en dosis única. Proponemos sea considerada como medicamento de elección dentro del conjunto de medicinas básicas que llevaría un militar en campaña o a usar en situaciones especiales mencionadas anteriormente. Es necesario comentar el caso de la paciente N.o 22, mujer de 20 años de 42 kg peso con padre y madre también infestados, quien recibió sólo 1/2 tableta de ivermectina (3 gramos) equivalente a una dosis de 71,4 u/kg por ser la cantidad sobrante del stock inicial. Ella respondió favorablemente al tratamiento luego de dos semanas de haberlo recibido, a pesar que su dosis ideal calculada era de 1 1/2 tabletas (9 gramos). Según la literatura revisada la dosis empleada es de 150 a 250 ug/kg en pacientes con escabiosis. Esta observación plantea realizar estudios controlados de efectividad con menor dosis a la recomendada internacionalmente, ya que de confirmarse su eficacia a menores dosis disminuiría los costos. Ante evidencias clínicas de infestación sin confirmación parasitológica, en siete pacientes (31,8 %) y en quienes la prueba terapéutica con ivermectina fue favorable, corresponden a casos en que el diagnóstico se confirmó por el éxito del tratamiento. En la estadística de pacientes con diagnóstico de escabiosis la medida de tendencia central se ubica en los avioneros (11 pacientes), por lo que el control de salud de piel en dicha población debe tener prioridad, ya que por ser una enfermedad infectocontagiosa y ser una población cautiva, sería causa que la presencia de acarosis sea constante. CONCLUSIONES 1. El porcentaje de efectividad de la droga ivermectina a la dosis usada por nosotros en el tratamiento de escabiosis humana es del 95 % por lo que se le pueda considerar una droga de elección para el tratamiento de esta enfermedad. 2. La dosis promedio usada fue de 12mg (2 tabletas de ivermectina), en toma única administrada oralmente. Se concluye que esta dosis es la recomendada en nuestra población mayor de 18 años. 3. La ivermectina es una droga efectiva en todos los casos tratados de escabiosis incluidos en el estudio, fácil de administrar y sin efectos secundarios, por lo que es recomendable para el tratamiento de esta patología, con especial indicación en tratamientos masivos. 4. Se establece la hipótesis de que menores dosis podrían conseguir resultados también favorables. 5. Epidemiológicamente se ha observado que la población FAP más afectada está entre edades de 18 a 28 años (77,3 %), por lo que a ella hay que prestar mayor atención en las campañas de despistaje y educación. 6. La escabiosis afectó a ambos sexos, con mayor predominio en hombres (3/1).