Tratamentul Recuperator in Artroplastiile de Sold

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „IULIU HAŢIEGANU” CLUJ-NAPOCA

TRATAMENTUL RECUPERATOR ÎN ARTROPLASTIILE COXOFEMURALE

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT ÎN VEDEREA OBŢINERII TITLULUI ŞTIINŢIFIC DE DOCTOR ÎN ŞTIINŢE MEDICALE

DOCTORAND VIORELA MIHAELA CIORTEA CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC PROF. DR. LIVIU POP

2011

CUPRINS INTRODUCERE STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII 1. Istoric. Noţiuni introductive 2. Clasificarea şi descrierea endoprotezelor de şold 2.1. Clasificarea endoprotezelor de şold 2.1.1. Clasificarea endoprotezelor de şold în funcţie de partea articulară protezată 2.1.2. Clasificarea endoprotezelor după modelul de fixare al elementelor componente 2.2. Descrierea endoprotezelor de şold 2.2.1. Descrierea componentei acetabulare 2.2.2. Descrierea componentei femurale 2.2.3. Descrierea capului endoprotetic 3. Indicaţiile şi contraindicaţiile endoprotezării şoldului 3.1. Indicaţiile endoprotezării 3.2. Relaţia endoprotezare – vârsta pacientului 3.3. Alegerea tipului de endoproteză 3.4. Contraindicaţiile endoprotezării 3.4.1. Contraindicaţii generale 3.4.2. Contraindicaţii absolute 3.4.3. Contraindicaţii corelate cu vârsta şi categoria pacienţilor 3.4.4. Alte contraindicaţii 4. Pregătirea şi planingul preoperator al pacientului 4.1. Examenul obiectiv al articulaţiei coxofemurale 4.1.1. Inspecţia 4.1.2. Palparea 4.1.3. Examenul mobilităţii 4.1.4. Evaluarea mersului 4.2. Planingul preoperator al şoldului afectat 4.3. Planingul general al pacientului 5. Intervenţia chirurgicală artroplastică 5.1. Obiectivele intervenţiei chirurgicale 5.2. Tehnica chirurgicală 5.2.1. Incizia 5.2.2. Timpul osos 5.2.3. Sutura 5.2.4. Tehnica chirurgicală minim invazivă 6. Complicaţiile artroplastiei coxofemurale 6.1. Complicaţiile intraoperatorii 6.2. Complicaţiile postoperatorii 7. Recuperarea pacientului endoprotezat

1 5 7 10 10 10 11 11 11 12 15 16 16 18 18 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 23 24 25 27 27 27 28 28 29 29 31 31 32 35

7.1. Obiectivele programului de recuperare 7.2. Programul de recuperare în perioada preoperatorie 7.2.1. Obiectivele programului de recuperare în perioada preoperatorie 7.2.2. Mijloacele programului de recuperare în perioada preoperatorie 7.3. Programul de recuperare în perioada postoperatorie 7.3.1. Obiectivele programului de recuperare în perioada postoperatorie 7.3.2 Factorii care influenţează mobilizarea postoperatorie imediată 7.3.3. Mijloacele programului de recuperare în perioada postoperatorie 8. Osteoporoza – un adevărat duşman al artroplastiilor coxofemurale 8.1. Osteoporoza. Date epidemiologice. Fracturile pe teren osteoporotic 8.2. Osteoporoza la pacienţii cu artroplastie coxofemurală 8.3. Tratamentul recuperator al pacienţilor cu endoproteză de şold şi osteoporoză 8.4. Calitatea vieţii pacienţilor cu artroplastie coxofemurală şi osteoporoză

35 36

CONTRIBUŢIA PERSONALĂ 1. Studiul 1 – Îmbunătăţirea calităţii vieţii pacienţilor cu artroplastie totală de şold 1.1. Introducere 1.2. Ipoteza de lucru/obiective 1.3. Material şi metodă 1.4. Rezultate 1.5. Discuţii 1.6. Concluzii 2. Studiul 2 – Osteoporoza – un adevărat duşman al recuperării artroplastiilor totale de şold 2.1. Introducere 2.2. Ipoteza de lucru/obiective 2.3. Material şi metodă 2.4. Rezultate 2.5. Discuţii 2.6. Concluzii 3. Concluzii generale (sinteză) 4. Originalitatea şi contribuţiile inovative ale tezei REFERINŢE ANEXE

61

36 36 38 38 39 41 48 48 55 58 60

63 63 63 63 72 113 117 119 119 119 119 125 148 152 153 154 155 167

Cuvinte cheie: artroplastie coxofemurală, calitatea vieţii, recuperare, densitate mineral osoasă.

REZUMAT

Numărul artroplastiilor de şold a crescut în ultimii 10 ani cu 50% in Statele Unite; realizându-se anual peste 170 000 de artroplastii totale, dintre acestea 20% fiind reprezentate de artroplastiile de revizie. Scopul tratamentului de recuperare al artroplastiilor totale de şold este redobândirea independenţei bolnavului în activităţile de zi cu zi. În acest sens, se fac eforturi constante pentru creşterea eficienţei recuperării acestei afecţiuni şi a complianţei pacienţilor la programele de recuperare. Cu toate progresele pe care le-a cunoscut medicina, în ultimii ani, studiile pe termen lung au demonstrat că există o limitare a funcţiei după endoprotezarea şoldului şi se caută încă protocoale optime de recuperare. Tratamentul fiziokinetoterapic, de recuperare poate creşte calitatea vieţii acestor pacienţi; în ceea ce priveşte momentul optim al debutului tratamentului de recuperare, toate studiile efectuate în acest scop au demonstrat că inţierea preoperatorie, în general în intervalul 4-6 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale, îmbunătăţeşte complianţa pacienţilor la programul de recuperare postoperator, forţa musculară şi mersul, permiţând reluarea mai rapidă a funcţiei . Un aspect ce nu trebuie neglijat este faptul că a crescut numărul artroplastiilor de şold la pacienţii tineri cu vârstă între 45 şi 64 de ani; acesta fiind motivul pentru care se încearcă recuperarea funcţională cât mai rapidă prin diverse metode ce includ: protocoale de recuperare accelerată, utilizarea tehnicii chirurgicale minim invazive, managementul agresiv al durerii, revenirea asupra restricţiile postoperatorii (cu renunţarea la restricţii în cazul abordului antero-lateral), tratamentul fizical- kinetic cu debut preoperator Osteoporoza joacă un rol important în procesul de recuperare al pacienţilor cu endoproteze de şold, fiind astfel recunoscută ca un adevărat duşman al artroplastiei coxofemurale. Osteoporoza reprezintă cauza cea mai frecventă de fracturi la populaţia vârstnică şi deasemenea un element definitoriu al pelvispondilitei anchilozante si poliartritei reumatoide; este implicată in posibilele complicaţii intraoperatorii (fracturi sau protruzii acetabulare iatrogene), dar şi postoperatorii (pierderea precoce a protezei). Deasemenea pierderea de masă osoasă poate deveni o problemă serioasă în cazul reviziei ulterioare a endoprotezei, putând limita opţiunile reconstructive . În pierderea de masă osoasă la pacienţii cu artroplastie de şold intervin şi alţi factori alături de pierderea osoasă, ce apare ca o consecinţă a îmbătrânirii naturale, şi anume: pierderea osoasă secundară unei debridări particulare şi remodelarea osoasă ce apare ca o reacţie de apărare secundară şi care depinde de forma, mărimea, materialul şi caracteristicile suprafeţei endoprotezei. Stabilitatea şi evoluţia postoperatorie a unui şold endoprotezat sunt strâns legate de valoarea densităţii minerale osoase, exstând un prag de 0,4 g/cm² sub care materialul de osteosinteză cedează la încărcările ciclice.

Obiectivul primului studiu clinic este reprezentat de îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului endoprotezat prin iniţierea unui program de recuperare preoperator şi a unuia postoperator cât mai precoce prin metode simple, fiabile, necostisitoare, şi puţin invazive. Strategiile terapeutice au fost adaptate tipului de proteză şi modului de fixare a sa , tipului de abord, vârstei pacienţilor, bolilor asociate, profesiei. Studiul este o analiză de tip caz-control, desfăşurat în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare, pe un număr de 66 de pacienţi cu endoproteze totale de şold cimentate şi necimentate. Pacienţii au fost împărţiţi în două loturi: - lotul I (lotul caz) - pacienţi care au urmat tratament de recuperare pre- şi postoperator, care au fost evaluaţi cu 4 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale, la o lună şi la trei luni postoperator; - lotul II (lotul martor) - pacienţi care au urmat tratament de recuperare doar postoperator, evaluaţi iniţial ( în intervalul 2-12 săptămâni după intervenţia chirurgicală), la o lună şi la trei luni după iniţierea programului de recuperare; Pacienţii din ambele loturi au fost evaluaţi clinic, cu ajutorul bilanţului articular şi muscular, a scorului Oxford pentru şold, a indicelui de evaluare a calităţii vieţii SF- 36 şi a chestionarului Fundaţiei Europene de Osteoporoză pentru evaluarea calităţii vieţii pacienţilor (QUALEFFO-41). Pacienţii au urmat un protocol standardizat de recuperare. Având în vedere că prezenţa unei densităţi mineral osoase scăzute (osteopenie sau osteoporoză) reduce calitatea vieţii pacienţilor cu endoproteze totale de şold şi încetineşte programul de recuperare al acestor pacienţi, la toţi pacienţi incluşi în studiu s-a determinat densitatea mineral osoasă (DMO) prin metoda absorţiometriei bifotonice cu raze X (DXA) la nivel vertebral şi la nivelul şoldului contralateral celui endoprotezat. S-au observat diferenţe semnificative între loturi în ceea ce priveşte vârsta pacienţilor, vârsta fiind semnificativ statistic (p=0,000006) mai mare în cazul pacienţilor lotului II de sudiu. Sexul masculin a fost mai puţin reprezentat în studiu, din totalul de 66 de pacienţi doar 7 fiind bărbaţi, însă repartiţia în funcţie de sex nu a diferit semnificativ statistic între cele două loturi de pacienţi (p= 0,210). Comparând scorurile Oxford, SF- 36 şi QUALEFFO – 41 între cele două loturi de pacienţi, la toate cele trei testări, valorile au fost semnificativ statistic mai mari pentru pacienţii lotului II (Oxford iniţial p= 0,00004; Oxford 1L p< 0,00001; Oxford 3L p< 0,00001; SF - 36 iniţial p= 0,00008; SF - 36 1L p= 0,00003; SF - 36 3L p< 0,00001; QUALEFFO – 41 iniţial p< 0,00001; QUALEFFO – 41 1L p< 0,00001; QUALEFFO – 41 3L p< 0,00001). În prealabil s-a efectuat o regresie liniară cu scorurile la testele Oxford, SF-36 şi QUALEFFO-41 testate iniţial, la o lună şi la 3 luni ca variabilă dependentă, şi vârsta ca variabilă independentă, pentru a se verifica influenţa vârstei asupra scorurilor. S-a constatat faptul că vârsta influenţează scorurile Oxford, SF-36 şi QUALEFFO-41 testate iniţial, la o lună şi la 3 luni (p0,05). În continuare s-a controlat numai efectul datorat variaţiei vârstei, care am demonstrat a fi o variabilă de confundare în acest caz. Vârsta a fost puternic semnificativă pentru scorurile Oxford, SF-36 şi QUALEFFO-41 testate iniţial, la o lună şi la 3 luni. Cu cât vârsta pacienţilor a fost mai mare şi scorurile au fost mai mari. Controlând vârsta, tratamentul preoperator a avut o influenţă semnificativă asupra scorurilor Oxford, SF-36 şi QUALEFFO-41 cu excepţia testării iniţiale a scorului Oxford şi a testării iniţiale a indicelui de calitate a vieţii SF-36 (p