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TRAUMATO ORTOPÉDICO FUNCIONAL I Talita Guerreiro Rodrigues

Técnicas fisioterapêuticas para distúrbios do complexo do ombro Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:  Analisar a estrutura de uma avaliação cinético-funcional aplicada aos distúrbios ortopédicos e traumatológicos do complexo do ombro.  Realizar o exame físico e os testes especiais relacionados ao complexo do ombro.  Relacionar a aplicação dos métodos e técnicas fisioterapêuticas com os distúrbios ortopédicos e traumatológicos do complexo do ombro.

Introdução O êxito de um tratamento fisioterapêutico depende fundamentalmente da correta avaliação e da identificação de distúrbios. O ombro é uma estrutura complexa e com articulações de diferentes amplitudes de movimento. Por isso, a compreenção das estruturas anatômicas e funções desempenhadas por essas articulações é indispensável no planejamento de um tratamento. Neste capítulo, você vai ver como utilizar a avaliação estática, a dinâmica e testes específicos para identificar possíveis distúrbios das estruturas envolvidas com o complexo do ombro. Além disso, vai estudar como aplicar as técnicas fisioterapêuticas para tratar as disfunções identificadas e recuperar a funcionalidade do seu paciente.

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Técnicas fisioterapêuticas para distúrbios do complexo do ombro

Estrutura de uma avaliação cinético-funcional do complexo do ombro Para iniciarmos o aprendizado das avaliações estáticas e dinâmicas do complexo do ombro, vamos relembrar algumas das estruturas que compõem a cintura escapular, que é formada pelas seguintes articulações: esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e costoescapular. No Quadro 1, a seguir, você confere as principais ações e os músculos que atuam nessas articulações (KENDALL et al., 1995).

Quadro 1. Principais movimentos e músculos envolvidos com o complexo do ombro

Ação

Músculos

Flexão

Deltoide anterior, bíceps, porção anterior do peitoral maior coracobraquial

Extensão

Deltoide posterior, redondo maior, grande dorsal, cabeça longa do tríceps

Abdução

Deltoide, supraespinhal, cabeça longa do bíceps, serrátil anterior

Adução

Peitoral maior, redondo maior, grande dorsal, cabeça longa do tríceps, cabeça curta do bíceps, romboide, trapézio e levantador da escápula

Rotação interna

Peitoral maior, grande dorsal, redondo maior, serrátil anterior, deltoide anterior

Rotação externa

Infraespinhal, redondo menor, subescapular, trapézio, serrátil anterior

Fonte: Adaptado de Kendall et al. (1995).

Além dos músculos, o complexo do ombro é formado por ossos, ligamentos, bursas e tendões. O conhecimento de suas localizações é muito importante para a correlação adequada entre os movimentos funcionais do ombro e, posteriormente, para a avaliação de possíveis disfunções deste complexo. A Figura 1 apresenta algumas dessas estruturas.

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Figura 1. Vista anterior e posterior do manguito rotador. Fonte: Adaptada de Alila Medical Media/Shutterstock.com.

A articulação glenoumeral, formada pela interação entre a cabeça do úmero e a escápula, é a principal articulação do ombro, sendo também a mais móvel e menos estável de todo o corpo, o que confere grande vulnerabilidade à lesão. Em razão dessa mobilidade ampla, o posicionamento adequado e a estabilidade articular são garantidos por músculos, ligamentos e por articulações vizinhas (KENDALL et al., 1995). Para que seja realizada a avaliação física, especialmente quando se considera a movimentação articular do ombro, precisamos de referências para a direção dos movimentos e, para isso, é necessário relembrar os planos e vistas que dividem o corpo humano. O plano frontal ou coronal é o plano que divide nosso corpo entre a parte anterior (frente) e posterior (trás), possibilitando movimentação no eixo anteroposterior. O plano sagital ou mediano identifica os lados direito e esquerdo do corpo humano e permite movimentos no eixo laterolateral. Por fim, o plano transverso identifica as estruturas em porção superior e inferior, garantindo a movimentação no eixo longitudinal do corpo (TORTORA; DERRIKSON, 2017).

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A flexão e a extensão do ombro são movimentos realizados sobre o eixo coronal, sendo a flexão o movimento na direção anterior e a extensão o movimento na direção posterior. A amplitude de movimento da flexão varia de 0 até 180º, sendo que a articulação glenoumeral é flexionada até 120º e, a partir daí, a amplitude é conseguida como resultado de movimentos combinados de abdução e rotação lateral da escápula (KENDALL et al., 1995). A abdução e adução do ombro são movimentos realizados sobre o eixo sagital. A abdução é o movimento na direção lateral e a adução, o movimento para a direção medial. Existe, ainda, a abdução e a adução horizontais, realizadas no plano transverso sobre o eixo longitudinal. A abdução horizontal é o movimento lateral e posterior, enquanto a adução horizontal é o movimento na direção medial e anterior (KENDALL et al., 1995). Observe a Figura 2, que apresenta alguns dos movimentos realizados pela articulação do ombro.

Figura 2. Alguns dos movimentos realizados pelo complexo do ombro. Nas imagens, é possível visualizar o movimento realizado pela escápula. Fonte: Dutton (2004, p. 484).

Uma vez relembradas as articulações, os movimentos e músculos presentes no complexo do ombro, podemos iniciar a avaliação cinético-funcional. É importante ter em mente que, antes de iniciar qualquer avaliação física, deve-se colher a história do paciente e realizar uma anamnese completa, que compreende, além do histórico, as atividades exercidas e as queixas principais do seu paciente. Com essas informações em mãos, o fisioterapeuta pode iniciar a avaliação cinético-funcional.

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Iniciamos a avaliação física com as inspeções anterior, posterior e lateral. Nessa fase, buscamos cicatrizes, fístulas, assimetrias, atrofias e edemas. É importante lembrar que, embora o foco da avaliação seja o complexo do ombro, a inspeção inclui os membros superiores e o tórax, que estão intimamente ligados às funções do ombro. Nessa fase da avaliação, o fisioterapeuta pode realizar a palpação da pele, de proeminências ósseas e tecidos moles para auxiliar na identificação de alterações. Em seguida, parte-se para a análise dos movimentos articulares, solicitando ao paciente que realize a movimentação ativa das articulações (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa) em todas as direções possíveis e com o objetivo de atingir a máxima amplitude de movimento (ADM), conforme demonstrado na Figura 3 (KENDALL et al., 1995).

Figura 3. Alguns movimentos que podem ser solicitados ao paciente para a avaliação da movimentação ativa de ombro. Fonte: Adaptada de Auttapon Wongtakeaw/Shutterstock.com.

O fisioterapeuta deve realizar a observação desses movimentos estando de frente para o paciente e, depois, precisa solicitar que o paciente repita o movimento enquanto o observa estando atrás do paciente. Dessa forma, é possível identificar compensações e bloqueios de movimento de maneira mais completa. Caso o paciente relate dor ou desconforto durante a realização do movimento, deve-se anotar e investigar mais detalhadamente os músculos e outras estruturas que estejam em ação na movimentação que ocasionou a dor (KENDALL et al., 1995).

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Se um paciente sentir dores intensas durante a movimentação ativa da articulação, lembre-se de interromper o movimento solicitado e, se necessário, promova analgesia da região por meio de técnicas fisioterapêuticas, como eletroterapia, técnicas manuais, crioterapia ou aplicação de calor. A escolha da técnica fisioterapêutica a ser utilizada para a analgesia dependerá da avaliação do fisioterapeuta e da fase da lesão do paciente. Após a analgesia, deve-se continuar a avaliação funcional com movimentação passiva da articulação e retomar a palpação das estruturas articulares na tentativa associar a movimentação que provocou a dor com possíveis pontos ou outras movimentações promotoras de algias.

Além da avaliação de movimentos que associam o complexo do ombro aos membros superiores, deve-se avaliar, também, a movimentação da escápula, um dos principais ossos desse complexo, juntamente ao úmero. A Figura 4, a seguir, apresenta as movimentações realizadas pela escápula.

Figura 4. Movimentos realizados pela escápula. Fonte: Kendall et al. (1995, p. 303).

Durante a avaliação da movimentação da escápula, o fisioterapeuta deve solicitar ao paciente que execute movimentos de elevação e depressão de ombros e novamente observá-lo pelas vistas anterior e posterior. Solicita-se, também,

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os movimentos de abdução e adução da escápula, que são chamados de protração e retração escapular. A Figura 5 demonstra alguns dos movimentos que podem ser solicitados ao paciente para a avaliação escapular (MAGEE, 2010)

Figura 5. Posicionamentos e movimentação da escápula: (a) posição neutral; (b) retração escapular e (c) protração da escápula. Fonte: Magee (2010, p. 253-254).

O fisioterapeuta pode explicar ao paciente diferentes maneiras de executar o movimento de protração e retração escapular, como solicitar que realize uma flexão de ombros a 90º e leve os braços à frente, como se estivesse buscando um objeto, sem dobrar os cotovelos ou sair do lugar, apenas movimentando a escápula. Além de um teste ativo, essa mobilização escapular pode ser incluída no programa de tratamento quando for necessário recuperar a ADM, estabilizar a articulação ou mesmo aumentar a força muscular. Durante toda a avaliação, deve-se comparar o hemicorpo direito e esquerdo do paciente, identificando com maior clareza as compensações e limitações entre o lado acometido pela disfunção e o lado do corpo que não apresenta alteração estrutural e/ou de movimento. Uma vez identificado o movimento ou as movimentações acometidas, o fisioterapeuta deve relembrar as localizações e os posicionamentos dos músculos envolvidos, a direção das fibras, as ações, a origem e inserções dos músculos e ligamentos, para que seja capaz de elaborar um diagnóstico funcional adequado e, com isso, definir corretamente os objetivos e escolher a melhor estratégia de tratamento. A Figura 6 apresenta a visão anterior e posterior do complexo do ombro e alguns dos músculos dessa estrutura, especialmente os músculos que formam o chamado manguito rotador do ombro: supra e infraespinhal, subescapular e redondo menor.

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Figura 6. Parte das estruturas do complexo do ombro. Fonte: Adaptada de Alila Medical Media/Shutterstock.com.

A integração entre as articulações que compõem o complexo do ombro é parte essencial para que as funções articulares sejam desempenhadas. Compreender a anatomia básica e localizar os ossos e músculos em suas diferentes posições auxilia o fisioterapeuta a identificar de maneira adequada as disfunções que possam estar presentes. Uma vez realizadas a inspeção visual, a movimentação passiva e ativa do paciente, pode-se utilizar movimentos resistidos isométricos e testes específicos para testar músculos, articulações, instabilidades e identificar dores e fraquezas musculares que estejam relacionadas com a disfunção do seu paciente.

 Para a avaliação do complexo do ombro, o fisioterapeuta deve iniciar com uma boa anamnese. Em seguida, realiza-se as inspeções físicas anterior, posterior e lateral.  Os movimentos são solicitados primeiramente de maneira ativa, com o objetivo de atingir a máxima ADM ou identificar bloqueios e restrições de movimento.  Sempre que for necessária a avaliação de retrações musculares, ADM com limitações ou dores, por exemplo, o fisioterapeuta deverá realizar a movimentação passiva da articulação, podendo complementar com a palpação das estruturas.  Por último, serão avaliados movimentos resistidos e realizados os testes específicos para a identificação de lesões e outros comprometimentos associados.

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Exame físico específico e testes especiais Após a avaliação inicial do complexo do ombro, podem ser utilizados testes específicos que estejam de acordo com as observações realizadas e com o relato do paciente. Muitas disfunções de ombro, sejam de músculos, tendões, cápsulas ou outras estruturas, são passíveis de identificação com os testes adequados. A avaliação específica não inclui necessariamente testes especiais, podendo avaliar o encurtamento ou o grau de força de um músculo. O fisioterapeuta pode realizar testes de encurtamento muscular por meio da mobilização e também do alongamento passivo e ativo das estruturas avaliadas (KENDALL et al., 1995). Conforme vimos, o complexo do ombro apresenta uma das articulações mais móveis e instáveis do corpo. Um teste muito utilizado para a verificação da instabilidade da articulação glenoumeral é o teste de carga e deslocamento, em que o paciente deve estar sentado sem apoiar as costas e com os membros superiores apoiados sobre a coxa ou deitado e posição de supino, com a barriga para cima (MAGEE, 2010). O fisioterapeuta deve estabilizar o ombro com uma das mãos sobre a clavícula e a escápula e, com a outra mão, segurar a cabeça do úmero. Em seguida, movimenta com cuidado a cabeça do úmero para dentro da glenoide, em posição neutra, aplicando carga sobre a articulação. Depois, movimenta a cabeça do úmero posteriormente e anteriormente, para verificar a translação articular (MAGEE, 2010), conforme demonstrado na Figura 7.

Figura 7. Teste de carga e deslocamento para avaliar instabilidade articular e subluxações. Fonte: Magee (2010, p. 227).

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O movimento da cabeça do úmero varia de 25 a 50% do seu diâmetro e a translação posterior é maior do que a translação anterior do úmero. Esse teste não caracteriza uma patologia, mas, caso o fisioterapeuta identifique maior grau de translação, pode sugerir propensão à luxação (MAGEE, 2010). Outro teste utilizado para avaliação da instabilidade do ombro, nesse caso, instabilidade posterior, é o teste de esforço de Norwood, em que o paciente deve estar deitado na posição supina. O fisioterapeuta posiciona o ombro em abdução de 60 a 100º e roda lateralmente a 90º, mantendo o cotovelo do paciente flexionado também a 90º. O fisioterapeuta apalpa a cabeça do úmero e movimenta o braço do paciente em adução horizontal, enquanto pressiona a cabeça do úmero posteriormente, conforme demonstrado na Figura 8 (MAGEE, 2010).

Figura 8. Teste de esforço de Norwood: (a) braço abduzido a 90º; (b) braço aduzido horizontalmente. Fonte: Magee (2010, p. 287).

O resultado do teste é considerado positivo para instabilidade quando a cabeça do úmero se desloca posteriormente (subluxação) sobre a glenoide — pode-se ouvir o som de um estalo causado pela movimentação do úmero sobre a glenoide. Para a avaliação de distúrbios subacromiais, como a lesão do músculo supraespinhal, é utilizado o teste de Neer (Figura 9a). O paciente pode posicionar-se sentado ou em pé, e o fisioterapeuta realizará uma rápida flexão de ombros com o cotovelo do paciente estendido, comprimindo o espaço articular entre o acrômio e a cabeça do úmero — e a indicação de dor sugere lesão do músculo supraspinhal (MAGEE, 2010).

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Outros dois testes importantes para avaliação de impacto articular são os testes de Hawkins-Kennedy e o de Yocum. O teste de Hawkins-Kennedy é realizado com o paciente em pé ou sentado. O fisioterapeuta fará uma flexão de ombro no paciente de 90º associada a uma flexão de cotovelo na mesma angulação. Em seguida, sustentará o cotovelo, conforme mostra a Figura 9b, e aplicará uma força leve para rodar medialmente o ombro. A dor é um resultado positivo que indica lesões, como tendinites de músculos associados ao controle escapular. O teste de Yocum é uma variação do teste de Hawkins-Kennedy, em que a mão do paciente é posicionada sobre o ombro oposto e o fisioterapeuta aplica uma força leve para elevar o cotovelo. Esses testes são utilizados para avaliar distúrbios de músculos do manguito rotador (MAGEE, 2010).

Figura 9. (a) Movimento de flexão realizado no teste de Neer; (b) teste de Hawkins-Kennedy. Fonte: Magee (2010, p. 295).

A abordagem para o estudo e a avaliação fisioterapêutica do ombro pode ser realizada de maneira diversa. Neste capítulo, apresentamos alguns dos testes que podem ser utilizados para a avaliação do complexo do ombro, mas existem outros testes específicos que podem ser necessários conforme a disfunção apresentada pelo paciente.

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Distúrbios ortopédicos e traumatológicos do complexo do ombro e técnicas fisioterapêuticas Conforme vimos, o complexo do ombro apresenta diferentes possibilidades de movimentos e também a articulação mais móvel e instável do corpo humano (KENDALL et al., 1995). Além das funções de suporte e estabilização, dependemos de um ombro saudável para realizar as atividades do membro superior em sua totalidade. A seguir, veremos alguns dos principais distúrbios do ombro e técnicas fisioterapêuticas que podem ser utilizadas.

Sindrome do impacto do ombro Ocorre quando há compressão das estruturas da região do ombro, sendo mais comumente encontrada a compressão anterior e superior das estruturas. Caracteriza-se por uma patologia inflamatória e degenerativa, geralmente resultado de uma compressão mecânica das estruturas que estão no espaço subacromial (METZKER, 2010). Esse impacto pode estar relacionado às compressões envolvendo o espaço subacromial ou coracoacromial, mas também é utilizado para defi nir compressões e/ou pinçamentos de qualquer outra estrutura do ombro (MAGEE, 2010). Qualquer pessoa está sujeita a esse distúrbio, que também é encontrado em atletas de arremesso ou esportes de contato. A fisioterapia é a principal escolha para tratamento nos casos de síndrome do impacto (Figura 10), inicialmente para controle da dor e redução de processos inflamatórios por meio de eletroterapia e crioterapia (10 a 20 minutos contínuos, dependendo da modalidade utilizada). No caso da eletroterapia, o ultrassom terapêutico é uma das indicações (1 MHz, modo pulsado, 3 a 5 minutos/área). A tração articular associada a manobras miofasciais e de alongamento passivos é indicada para o início do tratamento, assim como os exercícios pendulares de Codman. Posteriormente, devem ser incluídos exercícíos ativos para recuperação e ganho de força, sempre de maneira bilateral e funcional, buscando o equilíbrio das forças atuantes na cintura escapular (KISNER; COLBY, 2015). Deve-se iniciar com exercícios para alongamento do músculo supraespinhal e fortalecimento dos músculos do manguito rotador, como o subscapular, o infraespinhal e o redondo menor. Os músculos trapézio, serrátil anterior e os romboides também devem ser fortalecidos, pois auxiliam na estabilidade da articulação (DUTTON, 2004).

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Figura 10. Manobras manuais para início de descompressão e eletroestimulação para analgesia na síndrome do impacto do ombro. Fonte: karelnoppe/Shutterstock.com; Microgen/Shutterstock.com.

Lesões do manguito rotador e tendinites Tendinites são caracterizadas por inflamação nos tendões musculares que podem apresentar graus e comprometimentos variados e aparecer associadas a diferentes distúrbios do complexo do ombro, como, por exemplo, nas lesões do manguito rotador, o conjunto de quatro músculos que se originam na escápula e se inserem no úmero — redondo menor, supraespinhal, infraespinhal e subscapular — e estão envolvidos na estabilização e na movimentação escapuloumeral, envolvendo a porção superior do úmero (MAGEE, 2010). A lesão do manguito rotador é considerada multifatorial e pode ocorrer tanto por um trauma direto na região e por rupturas de tendão quanto por esforços repetitivos, tendinites e luxações, sendo um dos principais distúrbios do ombro (LECH; VALENZUELA NETO; SEVERO, 2000). É uma lesão muito encontrada em atletas, mas ocorre na população geral durante atividades da vida diária (AVDs) que associam movimentos como flexão e rotações repetidas ou com carga. O tratamento pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo dos acometimentos causados e da extensão destes acometimentos. O principal sintoma relatado é dor, e muitos pacientes se queixam de dificuldade ou incapacidade de deixar sobre o lado acometido, sendo uma característica comumente presente em lesões do manguito (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004).

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A articulação glenoumeral é extremamente móvel e consequentemente instável. O manguito rotador é muito importante para auxiliar na estabilização dessa articulação. É também por essa razão que a prevalência de lesões do manguito rotador é alta, podendo chegar a 40%. Sempre investigue as alterações apresentadas pelo seu paciente, faça um boa avaliação física do complexo do ombro e fortaleça a musculatura do manguito de maneira preventiva.

Durante o exame físico, o fisioterapeuta deve procurar por assimetrias e deformidades, sendo importante a verificação das ADMs dos ombros, pois, em geral, não são amplamente comprometidas quanto em outras lesões, como na capsulite adesiva, que veremos em seguida. Outro sinal característico nas lesões do manguito rotador é a crepitação articular durante a movimentação passiva, especialmente no movimento de rotação. Para a avaliação desse distúrbio, podem ser utilizados alguns dos testes específicos que vimos, como os testes de Neer, Hawkins e o Yocum, além de outros (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004). O tratamento fisioterapêutico consiste primeiramente em analgesia. A crioterapia é uma técnica interessante tanto para ser realizada no local de atendimento quanto para orientar o paciente a fazer compressas em casa. Em seguida, faz-se trabalho de ganho de amplitude articular passiva seguido de alongamento dos músculos do manguito rotador dentro dos limites que não causem dor ao paciente. O fisioterapeuta deve incluir no programa de tratamento exercícios ativos isométricos e também concêntricos para ganho de força do redondo menor, supra e infraespinhal, subscapular e deltoides, além de movimentos de consciência e estabilização escapular (ANDRADE; CORREA FILHO; QUEIROZ, 2004) (Figura 11). Também pode ser incluída a terapia miofascial, o ultrassom (modo pulsado, 1MHz, 0,3-1,0W/cm2 — (FARCIC et al., 2012), exercícios ativos e ativos resistidos com o auxílio do Theraband, especialmente para o trabalho de rotação do ombro (LECH; VALENZUELA NETO; SEVERO, 2000).

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Figura 11. Exercícios de fortalecimento para utilizar no tratamento de lesões do manguito rotador, especialmente após a fase inicial do tratamento, quando o paciente já não relata dores. Fonte: Robert Kneschke/Shutterstock.com; Lopolo/Shutterstock.com.

Luxações e subluxações Conforme vimos, a glenoumeral é a articulação com maior mobilidade no corpo humano, o que lhe confere a característica de instabilidade articular. Essa instabilidade pode, entre outros distúrbios, acarretar luxação articular, que ocorre quando há um deslocamento ósseo de sua posição articular ideal. Um exemplo é a luxação anterior e posterior da glenoumeral, que ocorre quando a cabeça do úmero se desloca respectivamente para a frente ou para trás da glenoide, cavidade da escápula que se articula com a cabeça do úmero (KENDALL et al., 1995; MAGEE, 2010). Além de serem classificadas de acordo com a direção do deslocamento, as luxações de ombro também podem ser totais ou parciais. A subluxação (luxação parcial) ocorre quando a cabeça do úmero se desloca da glenoide e depois retorna à sua posição original. Já na luxação total, a cabeça do úmero se desloca completamente de sua posição e assim permanece. Causas comuns de luxação são sobrecargas e movimentações bruscas para a frente e para trás dos ombros, quedas, fraturas, como luxação anterior ou posterior e em atletas de esportes de contato (KENDALL et al., 1995).

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A fisioterapia em casos de luxação e subluxação deve priorizar o fortalecimento muscular, uma vez que costumam estar presentes nesses distúrbios frouxidão ligamentar, hipermobilidade e a própria fraqueza muscular. Uma vez que os ligamentos não são suficientes para estabilizar a articulação, exercícios posturais e de fortalecimento ativo resistido de todos os músculos do complexo do ombro e do tronco são necessários (KISNER; COLBY, 2015).

Capsulite adesiva A capsulite adesiva, popularmente conhecida como ombro congelado, é a inflamação da cápsula articular do ombro que causa edema, dor e perda da elasticidade. A limitação progressiva da função articular associada à dor caracteriza a capsulite adesiva. A cápsula articular do ombro é uma estrutura flexível formada por colágeno. Nas fases iniciais de lesão, o paciente relata dor e, posteriormente, ocorre a fase restritiva de movimento ou congelamento (LECH; SUDBRACK; VALENZUELA NETO, 1993). Classicamente, a patologia se divide em três fases. Primeiro, a fase dolorosa, com aumento gradual da dor inclusive em repouso — a dor aguda pode estar presente em alguns movimentos. Em seguida, inicia-se a fase adesiva, com redução da dor e perda progressiva da ADM de movimento do ombro. A terceira e última fase são as de resolução, quando ocorre melhora na funcionalidade articular e, progressivamente, ausência de dor. Todo o processo de migração entre as fases varia, podendo levar anos até a completa resolução (LECH; SUDBRACK; VALENZUELA NETO, 1993). Nesses casos, o tratamento fisioterapêutico é fundamental para o alívio das dores e recuperação da função em menor tempo. A fisioterapia nos casos de capsulite adesiva de ombro costuma ser prolongada e com várias sessões semanais (Figura 12). Para a escolha do tratamento, leva-se em conta o estágio da lesão, e o foco inicial está em reduzir a dor do paciente. O segundo objetivo será aumentar o espaço articular e descomprimir as estruturas; para isso, poderão ser utilizadas técnicas como Kaltenborn, Maitilan e Mulligan para a promoção de mobilização passiva, ativa ou combinada. Exercícios pendulares de Codman e o fortalecimento isométrico são importantes para que o paciente ganhe consciência corporal e não sobrecarregue a articulação, assim como exercícios de fortalecimento concêntrico, excêntrico e resistidos, que devem ser utilizados logo que a dor

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e a sensação de congelamento articular diminuam. Nesse caso, prioriza-se inicialmente o fortalecimento dos músculos do manguito rotador e deltoide (KISNER; COLBY, 2015).

Figura 12. Mobilização passiva e alongamentos assistidos são parte do tratamento fisioterapêutico na capsulite adesiva. Fonte: Karelnoppe/Shutterstock.com; Albina Glisic/Shuttertock.com.

Tendinite calcária A tendinite calcária se caracteriza por calcificação dos tendões. Sua etiologia não é totalmente conhecida, mas pode ocorrer devido ao acúmulo de cálcio nos tendões e também por uma redução da vascularização e hipoperfusão local, promovendo degeneração e calcificação. As mulheres fazem parte do grupo mais acometido, especialmente a partir dos 50 anos de idade (FERREIRA NETO et al., 2010; SANTOS et al., 2012). A tendinite calcária pode ser classificada pela duração e pela gravidade dos sintomas em aguda, subaguda e crônica; quanto ao tamanho visualizado em exame de imagem, em pequena (< 0,5 cm), média (0,5 a 1,5 cm) e grande (maior do que 1,5 cm) ou até mesmo de acordo com características radiográfica (FERREIRA NETO et al., 2010). O tratamento médico prescrito, geralmente, inclui medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, podendo ter indicação cirúrgica para remoção da calcificação (FERREIRA NETO et al., 2010). A fisioterapia é extremamente importante e, no início, o principal objetivo é o alívio de dores. Resultados interessantes têm sido observados com o uso da eletroterapia, especialmente o

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ultrassom (SANTOS et al., 2012) (Figura 13). No estudo de revisão publicado por Santos et al. (2012), a frequência do ultrassom terapêutico que apresentou resultados positivos variou de 0,89 a 3 MHz, intensidade entre 0,8 e 2,5 W/cm2 e tempo de aplicação entre 5 e 15 minutos, conforme as particularidades da lesão e do paciente. É importante lembrar que a recomendação é não exceder 15 minutos por área aplicada. O TENS (estimulação elétrica nervosa transcutânea, do inglês Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) também é uma boa ferramenta para a analgesia desses pacientes. Além da função de analgesia, a fisioterapia deve incorporar execícios de mobilização passiva e ativa, assim como fortalecimento muscular resistido. O ganho de força muscular de toda a cintura escapular e estabilização articular é fundamental para que o paciente não volte a sentir dor ou perda de funcionalididade.

Figura 13. Ultrassom e mobilização passive como parte do tratamento para tendinite calcárea. Fonte: Roman Zaiets/Shutterstock.com; Lopolo/Shutterstock.com.

Muitos distúrbios do complexo do ombro têm indicação cirúrgica, pois podem ser ocasionados por fraturas ósseas, rupturas de tendão, calcificações irreversíveis ou outras condições que necessitem de procedimento invasivo. Porém, mesmo em casos de maior complexidade, a indicação cirúrgica dependerá da intensidade e do grau da lesão apresentada. É importante lembrar que, mesmo nos casos cirúrgicos, a fisioterapia é indicada tanto no pré quanto no pós-operatório, podendo auxiliar na redução das dores, dos quadros inflamatórios e na recuperação mais rápida das funções do paciente, assim como melhorar suas condições de retorno às AVDs. Em muitos casos, o tratamento fisioterapêutico será exclusivo, em outros, estará acompanhado de medicação como analgésicos e anti-inflamatórios. As técnicas envolvendo calor, crioterapia, massagens, eletroestimulação e

Técnicas fisioterapêuticas para distúrbios do complexo do ombro

outros métodos de tratamento fisioterapêuticos também podem ser aplicadas nos distúrbios do complexo do ombro, mas sempre com critérios definidos e lembrando que o fortalecimento muscular ativo é fundamental para que o ganho de função aconteça e seja mantido. Além disso, fazem parte do tratamento fisioterapêutico as orientações relacionadas ao movimento articular correto. Por isso, é preciso orientar o paciente a realizar as AVDs de maneira adequada, fornecer orientações e dicas sobre como levantar e carregar um peso e treinar essas atividade com ele. Além disso, é preciso indicar como o paciente deve realizar o treinamento funcional das atividades e os movimentos realizados por um atleta. É importante ter em mente, também, que, embora a fisioterapia atue diretamente no tratamento de disfunções estabelecidas, o trabalho fisioterapêutico preventivo é fundamental. Cabe ao fisioterapeuta, por meio da avaliação física, identificar probabilidades de desenvolver futuros distúrbios no ombro e inserir no programa de tratamento as técnicas que garantam a manutenção da funcionalidade global do paciente.

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