Tratamento Da Hernia de Hiato Atraves de Tecnicas Osteopaticas

FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HÉRNIA DE HIATO ATRAVÉS DE TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS

CASCAVEL 2007

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DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HÉRNIA DE HIATO ATRAVÉS DE TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS

Trabalho de conclusão de curso apresentado como requisito parcial para obtenção do titulo de bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz - FAG. Orientador: Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian) Co-orientador: André Pegas de Oliveira

CASCAVEL 2007

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FACULDADE ASSIS GURGACZ – FAG DANIELA RAUBER

TRATAMENTO DA HÉRNIA DE HIATO ATRAVÉS DE TÉCNICAS OSTEOPÁTICAS

Trabalho apresentado no Curso de Fisioterapia, da FAG, como requisito parcial para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia, sob orientação do Professor Mestre Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian).

BANCA EXAMINADORA

________________________ Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian) Faculdade Assis Gurgacz – FAG Mestre

________________________ José Mohamud Vilagra Faculdade Assis Gurgacz – FAG Mestre

________________________ Mário Rezende Faculdade Assis Gurgacz – FAG Mestre

Cascavel, 31 de outubro de 2006.

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DEDICATÓRIA

Este trabalho é dedicado a um grande mestre da terapia manual, meu orientador Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian), a essa pessoa que sempre lutou pela nossa profissão e pelos seus ensinamentos. Sempre nos deu força e coragem nas horas de desanimo e desespero, acreditava fielmente em nossa capacidade para enfrentar nossos obstáculos e com isso sempre nos motivou a querer ir em busca dos nossos objetivos porém, quando percebia nossos erros sempre estava disposto a nos ajudar, mostrando qual era o melhor caminho a seguir. Professor, obrigado por todos os seus ensinamentos, muito do que foi dito ficarão guardadas eternamente, suas lições foram todas registradas em minha memória. Mesmo você não estando ao nosso lado, sei que continuará nos guiando e nos protegendo. A saudade por Ti será eterna.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, por ter colocado em minha vida amigos maravilhosos que sempre estiveram juntos em qualquer situação vivida, pela sua presença constante em minha vida, por me dar forças para enfrentar a todos os obstáculos encontrados durante essa etapa. Obrigado pela sua benção e sua proteção. Aos meus pais, Arno Haas Rauber e Loranine Inês Rauber por todo amor e carinho dedicado durante todos esses anos, pelos seus ensinamentos sobre o valor da vida, da fé, do amor, da honestidade, da importância de uma amizade. Vocês compartilharam comigo todos os bons e ruins momentos de minha vida, sabendo quais atitudes tomar em cada situação. Á vocês, meus melhores amigos agradeço pela vida e pela oportunidade de estar realizando mais um sonho, sei que não apenas meu, mas nosso sonho. Ao meu querido irmão, Jean Carlo Rauber que sempre contribui de alguma forma aos meus novos aprendizados e na busca de novos conhecimentos. Essa pessoa que tenho tanto amor e respeito, só tenho a agradecer sua inestimável amizade e os felizes momentos vividos juntos. Ao meu grande amor, Edival Rodrigo Mallmann pelos seus ensinamentos que favorecem meu crescimento tanto profissional como pessoal, pela sua paciência e compreensão durante a realização deste trabalho. A essa pessoa que tenho grande admiração e carinho, agradeço toda a sua preocupação, proteção, seu carinho, amor, e dedicação durante tantos anos. As minhas queridas e loucas titias e primas, que mesmo nas horas mais tristes sabem como me fazer sorrir, a essas pessoinhas que tenho um amor inestimável; agradeço todos os momentos vivenciados, todas as loucuras e todas as sensatezes. Obrigado pela força minhas amadas.

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A minha amada amiga Jubiane, pessoinha que mais esteve comigo durante esses quatro anos, morando juntas, dividindo contas do ap., muitas foram as comilanças, momentos tristes, muitas alegrias e besteiras que só duas pessoinhas doidinhas são capazes de fazer. A essa sarninha linda que não consegue me deixar quieta ao menos um minuto, agradeço pela imensa amizade e carinho, e não esquecendo de sua paciência, nos momentos em que foi preciso. Você sempre se mostrou uma pessoa muito forte e alto astral, deixando a nossa convivência mais alegre e prazerosa. Você é muito especial para mim, não consigo me imaginar longe de você, que Deus abençoe seus passos sempre. Aos meus colegas e amigos, em especial Janaina, Josilene, Jubiane, Mônica e Thiane, por esses quatro anos de grande amizade e dedicação. Juntos idealizamos vários projetos, enfrentamos vários obstáculos, mas nunca desistimos dos nossos ideais. Essa nossa turma é show, jamais será esquecida. Amo vocês meus amigos do coração. Ao meu grupo de estágio, Fabiane, Helber, Mayara, Patrícia e Viviane que foram essenciais na minha vida, agradeço a Deus por ter conhecido e convivido nesse ultimo ano com pessoas tão especiais que tenho grande admiração. Passamos por tantas situações juntas que até os momentos de tristezas serão lembrados com saudade. Obrigada pela força e ajuda durante esse ano, sei que nossas amizades vão ser eternas. Tantas foram às vezes que choramos juntas, mas muitas foram às vezes que sorrimos e nos divertimos uma com as outras. Não consigo imaginar meu futuro longe de vocês meus amores. Obrigado pelas nossas amizades que são puras e verdadeiras. Aos pacientes participantes desta pesquisa, pela disponibilidade de cada um, pelo incentivo e expectativa de concluir da melhor maneira esse estudo, acredito que iniciamos novas amizades durante esses seis atendimentos, meus sinceros agradecimentos a todos.

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Aos meus professores, em especial meu orientador Rodrigo Luiz Lima Jucá (in memorian) e meu co-orientador André Pegas de Oliveira, pelos ensinamentos prestados durante esses quatro anos, pela disponibilidade e ajuda para um melhor entendimento. Obrigado por todos os conselhos e ajuda no âmbito profissional. Vocês foram essenciais para meu crescimento profissional, obrigado por tudo.

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EPÍGRAFE

... Um dos maiores segredos da vida é que tudo o que realmente vale a pena fazer é o que fazemos pelos outros. Lewis Carroll

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RESUMO

A hérnia de hiato define-se como passagem de uma porção do estômago para a cavidade torácica através do hiato esofagiano do diafragma. É muito comum sua ocorrência em indivíduos do sexo feminino, com idade acima dos 40 anos e obesos. A sintomatologia é causada por alterações fisiopatológicas, sendo normalmente atribuídos ao refluxo gastroesofágico, manifestando-se de diferentes formas conforme o tipo de hérnia. As técnicas osteopáticas aplicadas ao tratamento da hérnia de hiato são de pouco conhecimento e aceitação pelos profissionais e há um grande déficit de referencial teórico e publicações no assunto. A fisioterapia osteopática tem a finalidade de relaxar a musculatura do diafragma e visceral, aumentar vascularização local, e normalizar o sistema simpático e parassimpático. Tendo, este estudo, objetivo de analisar a eficácia de um tratamento osteopático em pacientes que apresentam hérnia de hiato e, por conseguinte analisar a eficácia do tratamento para os sintomas do refluxo gastroesofágico. Esta pesquisa constitui-se de um estudo de caráter explicativo, quali/quantitativo, o mesmo foi realizado no setor de terapia manual, sendo a amostra composta por 9 indivíduos, 7 do gênero feminino e 2 do gênero masculino com idade entre 18 á 50 anos, aonde todos indivíduos participaram do mesmo grupo, chamado grupo experimental, submetidos a 1 atendimento semanal, totalizando 6 atendimentos. O tratamento consistia em liberação da inervação simpática através do nervo explâncnico (T4, T5 e T6) com a técnica Dog, terapia craniana do occipital e temporal para liberação do nervo vago, liberação de tensões do diafragma, estômago e esfíncter esofágico inferior, tratamento da vértebra cervical (C3) pelo nervo frênico (thrust) e tratamento específico para a hérnia de hiato. Após as intervenções foram analisados os resultados referentes ao grau da hérnia tendo como parâmetro o exame de videoendoscopia digestiva alta antes e após o tratamento, mostrando que dos 9 pacientes com hérnia, 3 apresentavam grau II (moderado) e 6 apresentavam grau I (leve), sendo que após o tratamento dos 3 que apresentavam grau II, 1 teve como resultado final normal e dos 6 que apresentavam grau I, 4 obtiveram como resultado final normal, totalizando 5 pacientes com normalização do quadro patológico. Conclui-se que as técnicas fisioterapêuticas utilizadas nesse estudo foram eficazes no tratamento da hérnia de hiato e dos sintomas do refluxo gastroesofágico. A osteopatia é um método completo de terapia e seu uso dinamiza os efeitos benéficos de qualquer tratamento. Palavras-chave: Hérnia de Hiato. Refluxo Gastroesofágico. Osteopatia.

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ABSTRACT

The hiatal hernia is defined as passage of a portion of the stomach for the thoracic cavity through the esophageal hiatus of the diaphragm. It is very common occurrence in female individuals, with age above the 40 years and obese. These happen due to inefficacy of the hiatus of the diaphragm. The symptomatology is caused by physiopathological alterations, being usually attributed to the gastroesophageal reflux, showing in different ways according to the hernia type. The osteopathytic techniques applied to the treatment of the hiatus hernia are of little knowledge and acceptance for the professionals and there are a great deficit of theoretical referencial and publications in the subject. The osteopathytic physiotherapy has the purpose of relaxing the musculature of the diaphragm and visceral, to increase local vascularization, and to normalize the system sympathetic and parasympathetic. Tends, this study, objective of verifying the effectiveness of an osteopathytic treatment in patients that present hiatal hernia, consequently to analyze the effectiveness of the treatment for the symptoms of the gastroesophageal reflux and to publish the physiotherapeutic treatment of the hiatal hernia for the health professionals after the publication in scientific events. The experimental group, it was composed by 9 individuals, 7 of the feminine gender and 2 of the masculine gender with age between 18 and 50 years, submitted to 1 weekly service, totaling 6 services. The treatment consisted of liberation of the sympathetic innervation through the nerve explâncnico (T4, T5 and T6) with the technique Dog, cranial therapy of the occipital and storm for liberation of the vague nerve, liberation of tensions of the diaphragm, stomach and sphincter inferior esophageal, treatment of the cervical (C3) vertebra for the nerve frênico (thrust) and specific treatment for the hiatal hernia. After the interventions the results were analyzed regarding the degree of the hernia tends before as parameter the exam of high digestive fiberoptic endoscopy and after the treatment, showing that of the 9 patients with hernia, 3 presented degree II (moderate) and 6 presented degree I (light), and after the treatment of the 3 that presented degree II, 1 had as normal final result and of the 6 that presented degree I, 4 obtained as normal final result, totaling 5 patient with normalization of the pathological picture. It is ended that the physiotherapeutic techniques used in that study were effective in the treatment of the hiatal hernia and of the symptoms of the gastroesophageal reflux. The osteopathy is a complete method of therapy and the use of becomes dynamic the beneficial effects of any treatment. Word-key: Hiatal hernia. gastroesophageal reflux. Osteopathy.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Inervação Sensitiva e Neurovegetativa das Vísceras.....................................................18 Figura 2: Junção Esofagogástrica..................................................................................................23 Figura 3: Sistema Nervoso Autônomo...........................................................................................30 Figura 4: Classificação da Hérnia de Hiato...................................................................................37 Gráfico 1: Sintomas do refluxo gastroesofágico antes e após o tratamento..................................59 Gráfico 2: Grau da hérnia de hiato antes e após o tratamento.......................................................61 Tabela 1: Sintomas do refluxo gastroesofágico antes e após o tratamento...................................58 Tabela 2: Grau da hérnia de hiato antes e após o tratamento........................................................60 Figura 1: Manobra manipulativa dog.............................................................................................55 Figura 2: Tratamento do occipital e temporal................................................................................56 Figura 3: Liberação de tensões e espasmos do diafragma..............................................................57 Figura 4: Liberação de tensões e espasmos do estômago..............................................................58 Figura 5: Liberação de tensões e espasmos do esfíncter esofágico inferior..................................59 Figura 6: Tratamento manipulativo para a vértebra C3.................................................................60 Figura 7: Tratamento específico para hérnia de hiato....................................................................61

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 15 2 REVISÃO DE LITERATURA................................................................................................ 17 2.1 OSTEOPATIA ........................................................................................................................ 17 2.1.1 Princípios da Osteopatia ....................................................................................................... 20 2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DIGESTIVA .......................................................................... 21 2.2.1 Esôfago ................................................................................................................................. 21 2.2.2 Esfíncter esofágico inferior .................................................................................................. 22 2.2.3 Estômago .............................................................................................................................. 23 2.2.4 Diafragma ............................................................................................................................. 25 2.2.5 Atividades motoras do trato digestivo .................................................................................. 26 2.3 VASCULARIZAÇÃO ............................................................................................................ 27 2.4 INVERVAÇÃO....................................................................................................................... 28 2.4.1 Sistema nervoso autônomo................................................................................................... 28 2.4.2 Sistema Nervoso Simpático.................................................................................................. 32 2.4.3 Sistema nervoso parassimpático........................................................................................... 33 2.4.4 Sistema nervoso entérico ...................................................................................................... 34 2.5 HÉRNIA DE HIATO .............................................................................................................. 35 2.5.1 Definição .............................................................................................................................. 35 2.5.2 Classificação......................................................................................................................... 36 2.5.2.1 Hérnia hiatal por deslizamento .......................................................................................... 36 2.5.2.2 Hérnia paraesofagiana ....................................................................................................... 37

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2.5.2.3 Hérnia hiatal mista............................................................................................................. 37 2.5.3 Sinais e sintomas .................................................................................................................. 38 2.5.3.1 Refluxo gastroesofágico .................................................................................................... 40 2.5.4 Diagnóstico........................................................................................................................... 43 2.5.4.1 Diagnóstico Clínico ........................................................................................................... 43 2.5.4.2 Imagens radiológicas e endoscópicas ................................................................................ 43 2.5.4.2 Diagnóstico fisioterapêutico .............................................................................................. 45 2.5.5 Tratamento............................................................................................................................ 45 2.5.5.1 Tratamento dietético .......................................................................................................... 45 2.5.5.2 Tratamento cirúrgico ......................................................................................................... 46 2.5.5.3 Tratamento fisioterapêutico............................................................................................... 47 2.5.5.3.1 Contra-indicações para o tratamento osteopático........................................................... 49 3 METODOLOGIA..................................................................................................................... 50 3.1 TIPO DE PESQUISA.............................................................................................................. 50 3.2 LOCAL E INFRA-ESTRUTURA NECESSÁRIA................................................................. 50 3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA.................................................................................................... 50 3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ................................................................................................. 51 3.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO................................................................................................ 52 3.6 COLETA DE DADOS (AVALIAÇÃO)................................................................................. 53 3.7 PROCEDIMENTOS................................................................................................................ 54 3.8 RISCOS E BENEFÍCIOS........................................................................................................ 61 3.9 TRATAMENTO DOS DADOS.............................................................................................. 62 4 RESULTADOS ......................................................................................................................... 63 5 DISCUSSÃO:............................................................................................................................ 67

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6 CONCLUSÃO........................................................................................................................... 71 REFERENCIAS .......................................................................................................................... 72 APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................ 77 APÊNDICE B - AVALIAÇÃO................................................................................................... 80 APÊNDICE C – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) ADAPTADA............................. 81 ANEXO A – QUESTIONÁRIO REFLUXO GASTROESOFÁGICO................................... 83 ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA .......................................................... 84

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1 INTRODUÇÃO

A hérnia de hiato é caracterizada pela passagem de parte do estômago para o tórax, através do hiato diafragmático. É uma afecção extremamente freqüente, sobretudo em mulheres após 40 anos de idade (OLIVEIRA, 2003). As hérnias de hiato podem ser assintomáticas. As primeiras manifestações são decorrentes do refluxo gastroesofágico, que é sua complicação mais freqüente: disfagia, regurgitação, pirose e dispepsia (DANI, 2006). O crescimento cada vez maior da fisioterapia na área da saúde favoreceu o reconhecimento de nossas técnicas para o tratamento global de todas as disfunções. Há pouco tempo, as patologias viscerais eram restritas à área médica, tanto em seus diagnósticos quanto em seus tratamentos. Contrapondo com o reconhecimento de nosso trabalho no âmbito profissional, o tratamento visceral é um dos assuntos pouco enfatizado na fisioterapia, devido a pouca importância que se dá a esse aspecto na formação básica do fisioterapeuta, se comparar com o tratamento musculoesquelético e também devido a pouca consciência social que existe sobre a possibilidade de tratar alguma desordem ou disfunção visceral mediante a fisioterapia. A osteopatia se baseia no estudo dos efeitos internos vindo da estrutura e não somente de uma afecção local do osso, o que nos proporciona uma visão completa do paciente, sendo para analisar a causa primária de suas dores (RICARD e SALLÉ, 2002). Com o aumento da demanda e da oferta de terapias alternativas, acadêmicos, professores e clínicos vêm utilizando técnicas osteopáticas eficazes em seus tratamentos, mas poucos compreendem a fisiologia e a biomecânica como isto é possível. O reconhecimento da eficácia da

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osteopatia visceral não depende apenas da demonstração empírica de seus resultados, o grande déficit de publicações na área específica da osteopatia e também da fisiologia, dificultam o estabelecimento de seu valor terapêutico. O tratamento osteopático pode ser importante no alívio de sintomas do refluxo gastroesofágico e na ajuda da correção da tensão mecânica que permite o deslocamento do estômago para cima. Esse estudo teve como finalidade analisar o resultado de um tratamento osteopático para hérnia de hiato e para o refluxo gastroesofágico, os quais estão diretamente ligados à incompetência do esfíncter esofágico inferior. O tratamento foi composto de manobras osteopáticas, tendo como base o protocolo de Oliveira (2003). A pesquisa foi baseada na anatomia, fisiologia e semiologia, no intuito de analisar e tratar as disfunções somáticas e a patologia visceral, associando manobras osteopáticas. No decorrer da pesquisa pode ser observado no capítulo 2 a fundamentação teórica, contemplando osteopatia, anatomia e fisiologia do trato digestivo juntamente com sua inervação, hérnia de hiato, seu diagnóstico e tratamento. No capítulo 3, pode ser visualizada toda a parte metodológica da pesquisa; a seguir, no quarto capítulo serão apresentados os resultados com demonstrações através de gráficos e tabelas, para melhor visualização, e no quinto capitulo pode ser verificado as discussões. Contemplando esta pesquisa, no capítulo seis é apresentada às considerações finais e sugestões de novas pesquisas neste assunto.

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2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 OSTEOPATIA

A osteopatia foi nascida nos Estados Unidos pelo autor Andrew Taylor Still. O mesmo anunciou os grandes princípios dessa medicina natural. A osteopatia origina-se do grego Osteon (osso) e Pathos (efeitos vindo do interior). É um estudo dos efeitos internos vindo da estrutura, baseando-se na anatomia, fisiologia e na semiologia. A osteopatia é responsável pelo tratamento das disfunções somáticas, ou, lesões osteopáticas, esse tratamento deverá ser feito após um exame clínico aprofundado, um diagnóstico sério e deve predominar em um ato terapêutico osteopático (RICARD; SALLÉ, 2002). A osteopatia é o sistema de cura que enfatiza principalmente a integridade da estrutura do corpo. Esta integridade estrutural é o fator mais importante a ser mantido. Rege a boa saúde do corpo e evita a patologia. Sendo assim, as disfunções podem estar correlacionadas com outras, ou seja, uma lesão osteopática primária pode desencadear uma disfunção secundária, ou também, podendo ser secundária de alguma disfunção já existente no organismo, uma patologia visceral, por exemplo, pode causar lesão osteopática secundária. (BIENFAIT, 1987). O reconhecimento da importância do sistema músculo-esquelético na organização global do corpo, sua predisposição à disfunção e as repercussões de tais alterações e, finalmente, o reconhecimento da habilidade da terapia para normalizar tal disfunção através de um ou mais

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dos diversos métodos manipulativos, representa a essência da individualidade da osteopatia (CHAITOW, 1982). Para Coster e Pollaris (2001), qualquer restrição na mobilidade do aparelho locomotor no sentido de hipo e hipermobilidade favorece a um transtorno funcional que, por sua vez, pode dar lugar á um quadro patológico. Para garantir a homeostasia corporal, é necessário que quatro sistemas estejam em harmonia, dentre estes sistemas se encontram: parietal, visceral, craniosacro e psíquico. Quando um sistema está alterado, ocorre imediatamente um desequilíbrio, afetando os outros sistemas. Para Ricard e Sallé (2002), a osteopatia visceral é uma disciplina que foi desenvolvida puramente na França, sendo que as primeiras técnicas viscerais não foram descritas por osteopatas, mas por Thure Brandt e Staffer. Segundo Coster e Pollaris (2001), Still acreditava que a compressão de artérias em articulações poderia causar doenças em todas as vísceras do corpo humano. Still baseou suas hipóteses na sua experiência como praticante de terapia manual. Esta crença vem principalmente de observações empíricas da melhora da dor localizada sobre áreas viscerais tratadas com manipulação da coluna vertebral: dor de cabeça, olhos, sobre o osso esterno perto do coração, sobre o estômago, nas costas sobre os rins, entre outros. O conhecimento de anatomia e fisiologia ajudou Still a escrever tais hipóteses. Segundo Ricard e Sallé (2002), a boa função das vísceras está relacionada à sua mobilidade fisiológica, sua boa vascularização e inervação. A fáscia é quem limita o movimento visceral, e através de uma limitação pode provocar uma estase vascular e um circuito medular nociceptivo, resultado de uma lesão musculoesquelética. As vísceras não possuem inervação à

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dor, porém seus envoltórios são sensíveis a estímulos nocivos, podendo ser a origem de um reflexo neurovegetativo nociceptivo.

FIGURA 1: Inervação Sensitiva e Neurovegetativa das Vísceras.

Fonte: RICARD; SALLÉ, 2002.

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2.1.1 Princípios da Osteopatia

De acordo com Ricard e Sallé (2002), a medicina osteopática baseia-se em quatro princípios, que são de grande importância durante o processo avaliativo, sendo estes: ƒ

A estrutura determina a função: A estrutura representa diferentes partes do corpo, como fáscias, músculos, vísceras, etc. A função é a atividade que cada estrutura exerce. Se a estrutura está em harmonia à enfermidade não pode se desenvolver, conclui-se que o distúrbio da estrutura é a causa principal das patologias.

ƒ

A unidade do corpo: Todo organismo tem capacidade de encontrar ou reencontrar seu equilíbrio, o que chamamos de homeostasia. O fundamento desse princípio é a habilidade no qual o organismo possui em adquirir novas posturas compensatórias devido a uma lesão ou traumatismo.

ƒ

Auto-cura: O corpo tem todos os meios necessários para eliminar e evitar as doenças, desde que os meios como os condutos nervosos, linfáticos e vasculares estejam livres para permitir um funcionamento correto, tendo capacidade de autocurar-se.

ƒ

Lei da artéria: A corrente sangüínea é a condutora de todos os elementos, assegurando a imunidade natural. O papel da artéria é essencial, pois qualquer condição anormal levará a deficiência da circulação arterial, o que deixará o retorno venoso mais lento, favorecendo o acúmulo de toxinas nos tecidos.

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2.2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DIGESTIVA

O trato alimentar fornece ao organismo suprimento contínuo de água, eletrólitos e nutrientes. Cada parte desse sistema está adaptada para desempenhar funções específicas, alguns recebem a simples função de passagem do alimento, como o esôfago, outras, para o armazenamento do alimento, como o estômago e outras, para a digestão e a absorção, como o intestino delgado (GUYTON; HALL, 2002).

2.2.1 Esôfago

O esôfago é um tubo muscular com aproximadamente 25 centímetros de comprimento, apresenta um diâmetro médio de 2 centímetros que se estende da faringe até o estômago. O mesmo está preso às margens do hiato esofágico no diafragma por meio do ligamento frenicoesofágico, uma extensão da fáscia diafragmática inferior (MOORE; DALLEY, 2001). A parede do esôfago é composta por camadas mucosa, submucosa, musculares próprias e adventícias. A maior parte do esôfago não possui revestimento seroso (peritônio), apenas pequenos segmentos da porção intra-abdominal são cobertos por serosa, nos outros locais o mesmo é coberto por uma camada que deriva da adventícia periesofágica (FIGUEIREDO; JACOB, 2002).

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Atravessando o hiato diafragmatico, o esôfago forma ângulo fechado com o fundo gástrico, condição anatômica essa que funciona como válvula, sendo um dos elementos contra o refluxo gastroesofágico. Sua função é levar os alimentos para o estômago aonde à deglutição desencadeia a motilidade do esôfago (LAUDANNA, 1990).

2.2.2 Esfíncter esofágico inferior

A junção esofagogástrica é feita pela transição abrupta da túnica mucosa do esôfago pela abrupta da túnica mucosa do estômago, conhecida clinicamente como a linha Z (figura 2), que é evidenciada facilmente durante a endoscopia. Nesta junção, a musculatura do diafragma, que forma o hiato esofágico, funciona como um esfíncter esofágico fisiológico que se contrai e relaxa, impedindo em condições normais o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago (MOORE; AGUR, 2004). Segundo Rodrigues e Del Grande (2004), o esfíncter inferior do esôfago é anatomofuncionalmente dividido em três estruturas: a primeira, formada pelas fibras semicirculadas do esôfago inferior, situadas em seu contorno lateral direito, em direção à pequena curvatura, denominada barreira esofágica anti-refluxo. A segunda constituída pelas fibras suspensoras, localizadas na grande curvatura gástrica, junto ao ângulo de His, formando o componente gástrico da barreira, classificado até mais importante que a primeira estrutura na contenção do refluxo. O terceiro elemento dessa barreira é representado pela musculatura diafragmática, também reconhecida como importante componente funcional anti-refluxo.

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Segundo Figueiredo e Jacob (2002), o esôfago apresenta duas áreas de alta pressão que continuam relativamente contraídas na fase de repouso: o esfíncter superior do esôfago, que está situado na região do músculo cricofaríngeo, segmento de três centímetros no esôfago proximal e recebe a inervação do núcleo ambíguo e dorsal medular. O esfíncter inferior do esôfago que é um segmento de 2 a 4 cm na porção intra-abdominal logo acima da junção gastroesofágica. Sua inervação provém do núcleo motor dorsal e as fibras eferentes são levadas através do nervo vago, realizando sinapse no plexo mioentérico, na região do esfíncter inferior do esôfago. Coelho (2006) afirma que o esfíncter esofágico inferior tem sido descrito como uma estrutura fisiológica ou zona de elevada pressão de repouso, de 3 a 5 centímetros de comprimento, o mesmo atua juntamente com o pilar diafragmático e o ligamento frenoesofágico como barreira contra a regurgitação anormal do conteúdo gástrico para o esôfago.

2.2.3 Estômago

Logo em seguida, entre o esôfago e o intestino delgado encontra-se o estômago que é a porção mais dilatada do tubo digestivo, localiza-se inferiormente ao diafragma, logo abaixo da borda costal no abdome superior. Essa víscera possui quatro regiões anatômicas: a cárdia, o fundo do estômago, o corpo e a parte pilórica; e duas curvas: curvatura menor e a curvatura maior (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). O estômago produz o suco gástrico, um líquido altamente ácido, que contém ácido clorídrico, muco, enzimas e sais, este por sua vez é responsável por dissolver o cimento celular dos tecidos dos alimentos, ajudando a fragmentação mecânica iniciada pela mastigação. O ácido

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clorídrico também é responsável por manter o pH no interior do estômago entre 0,9 e 2,0 (TORTORA, 1997). Segundo Gray e Goss (1998), o estômago recebe estímulos do sistema nervoso autônomo, que controla a secreção e o esfíncter estomacal, o qual é inervado pelo nervo esplâncnico e pelo vago, os mesmos ajudam a manter o equilíbrio durante o processo de digestão. De acordo com Tortora (1997), a mucosa gástrica é recoberta por uma camada de muco, que a protege da agressão do suco gástrico, bastante corrosivo. Apesar dessa proteção, as células da mucosa estomacal são freqüentemente lesadas e mortas pela ação do suco gástrico, por esse motivo, a mucosa está sempre sendo regenerada. Continuamente ocorre desequilíbrio entre a mucosa e o suco gástrico, o que pode resultar em inflamação difusa da mucosa, que muitas vezes podem ser causa do aumento ou diminuição de estímulos adrenérgicos e colinérgicos do sistema nervoso autônomo.

FIGURA 2: Junção Esofagogástrica

Nota: A. Esôfago (parte terminal), B. estômago e duodeno proximal. C. Superfície interna (túnica mucosa), parede anterior removida. A seta passa através do canal pilórico. Fonte: MOORE; AGUR, 2004.

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2.2.4 Diafragma

O diafragma é um órgão de constituição músculo-tendinosa que, no adulto, separa as cavidades torácica e abdominal. Deriva de quatro estruturas embriológicas: ventralmente, o septo transverso; lateralmente, a membrana pleuro-peritoneal e os músculos da parede do corpo; e médio-dorsalmente, o mesoesôfago. A sua parte periférica é composta de musculatura estriada com fixação ao esterno, arcos costais e coluna vertebral, enquanto a sua parte central compõe-se basicamente de tecidos aponeuróticos. Apresenta orifícios naturais, através dos quais passam estruturas entre as cavidades torácica e abdominal, como a veia cava inferior, aorta, nervos simpáticos e esôfago (DANI, 2006). Segundo Irwin e Teclkin (1994), o diafragma é um músculo que se apresenta em forma de abóboda, originando-se na face dorsal do processo xifóide, nas ultimas seis costelas e nos corpos e processos transversos das vértebras torácicas superiores. Quando o diafragma se contrai, o mesmo desce sobre o conteúdo abdominal aumentando a pressão intra-abdominal. A ação descendente do diafragma provoca um aumento das dimensões vertical e horizontal da cavidade torácica. De acordo com Pinotti (1983), o diafragma apresenta três orifícios pelos quais penetram na cavidade abdominal a aorta, o esôfago e a veia cava inferior, formando os respectivos hiatos diafragmáticos. O hiato aórtico é o mais posterior e é formado por um arco fibroso exatamente na face anterior da coluna lombar. O hiato esofágico localiza-se na porção carnosa do diafragma em meio às fibras arqueadas do pilar direito do diafragma. Já o hiato da veia cava inferior apresenta-se na porção aponeurótica direita próximo ao centro frênico.

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Para Souchard (1989), a inervação desse músculo é assegurada pelos nervos frênicos (C3, C4 e C5). O frênico direito chega ao diafragma pelo orifício da veia cava ou um pouco mais externamente, dividindo-se em três ou quatro ramos que se irradiam para a porção carnosa. A porção esquerda do frênico chega diretamente à porção carnosa à frente do folíolo esquerdo, adotando igualmente uma disposição radiada.

2.2.5 Atividades motoras do trato digestivo

Quando o bolo alimentar entra na faringe, a contração reflexa do músculo constritor superior da faringe inicia uma rápida onda peristáltica que propele o alimento para o esôfago. O relaxamento do chamado esfíncter esofágico superior, ou faringoesofágico permite que o alimento entre no esôfago. A onda peristáltica continua para o esôfago e empurra o bolo em direção ao estômago. Antes que a onda chegue ao estômago, uma onda lenta de relaxamento acima do estômago abre o esfíncter esofágico inferior. O esfíncter é anatomicamente igual do resto do esôfago, mas fisiologicamente representa um segmento do mesmo de cerca de 5 centímetros acima do estômago que permanece contraído até que seja reflexamente relaxado por uma onda peristáltica próxima. Sua constituição evita o refluxo do conteúdo gástrico para o esôfago (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). A peristalse do esôfago é principalmente um reflexo vagal, isto é, fibras do nervo vago conduzem impulsos do esôfago para o centro da deglutição e de volta ao esôfago, a fim de iniciar a peristalse quando o alimento chegar a ele. Visto que a camada muscular do terço superior do

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esôfago é de músculo esquelético, a secção de ramos do nervo vago que inerva o esôfago interfere na deglutição. Contudo, a excitabilidade intrínseca do músculo liso da porção inferior do esôfago torna-se adequada, sob tais circunstâncias, para desencadear ondas peristálticas quando a gravidade força a comida para regiões mais baixas do esôfago (JACOB; FRANCONE; LOSSOW, 1990). A principal função do estômago é armazenar e preparar o alimento para a digestão. O contato direto dos alimentos com a mucosa gástrica libera a acetilcolina por estímulo vagal, que estimula a liberação de gastrina pelo antro. A distensão gástrica pelo alimento também libera a gastrina, que estimula a secreção gástrica. Desse modo, o alimento é misturado mecanicamente com a secreção gástrica e transformado em uma forma mais líquida. Ainda no estômago, os alimentos sofrem uma proteólise pequena pela ação da pepsina, antes de passarem em pequenas quantidades para o duodeno (COELHO, 2006). Segundo Guyton e Hall (2002), o esvaziamento gástrico é promovido pelas intensas contrações peristálticas do antro. Ao mesmo tempo, o esvaziamento é dificultado por graus variáveis de resistência à passagem do quimo do piloro.

2.3 VASCULARIZAÇÃO

A vascularização arterial da porção cervical do esôfago é feita pelas artérias tireóideas inferiores. A irrigação arterial do segmento torácico é feita por ramos que nascem direto da aorta e por ramos esofágicos das artérias intercostais e bronquiais. O segmento inferior do esôfago é

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suprido pela artéria frênica inferior e pela artéria esofagocardiotuberositária, que é ramo da artéria gástrica esquerda (COELHO, 2006). Segundo Moore e Agur (2004), as artérias gástricas originam-se do tronco celíaco e seus ramos, a mesma é dividida em artéria gástrica esquerda e artéria gástrica direita. A artéria gástrica esquerda nasce no tronco celíaco, atinge o esôfago e depois desce ao longo da curvatura menor do estômago. A mesma supri o terço inferior do esôfago e a parte superior direita do estômago. A artéria gástrica direita origina-se da artéria hepática na margem superior do piloro e corre para a esquerda ao longo da curvatura menor. Ela supre a parte inferior direita do estômago. Smell (1999) afirma que a artéria gastro-omental esquerda tem origem na artéria esplênica no hilo do baço e passa para frente do ligamento gastroesplênico para suprir o estômago ao longo da parte superior da curvatura maior. A artéria gastro-omental direita nasce do ramo gastroduodenal da artéria hepática, passa para a esquerda e supre o estômago ao longo da parte inferior da curvatura maior.

2.4 INVERVAÇÃO

2.4.1 Sistema nervoso autônomo

Para Guyton e Hall (2002), a porção do sistema nervoso que controla a maior parte das funções viscerais do organismo é nomeado sistema nervoso autônomo, também referido como sistema nervoso visceral, vegetativo ou automático. Esse sistema é ativado na maioria das vezes

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por centros localizados na medula espinhal, no tronco cerebral, no hipotálamo e também nas porções do córtex cerebral, onde podem ser transmitidos impulsos para os centros inferiores e, dessa forma, influenciar o controle autonômico. Segundo Machado (2003), o sistema nervoso visceral relaciona-se com a inervação das estruturas viscerais e é muito importante para a integração da atividade das vísceras no sentido da manutenção da constância do meio interno. Esse sistema distingue-se em uma parte aferente que conduz os impulsos nervosos originados em receptores das vísceras a áreas específicas do sistema nervoso central e outra eferente que traz impulsos de certos centros nervosos até as estruturas viscerais, terminando em glândulas, músculos lisos ou cardíaco. Denomina-se sistema nervoso autônomo apenas o componente eferente do sistema nervoso visceral. Esse sistema controla vários sistemas de órgãos do corpo como: cardiovascular e respiratório, gastrintestinal, exócrino e urogenital. O mesmo divide-se em sistema nervoso simpático e sistema nervoso parassimpático (MARTIN, 1998). Para a inervação autônoma, dois neurônios ligam o sistema nervoso central aos órgãos na periferia: o neurônio pré-ganglionar e o neurônio pós-ganglionar. O corpo celular do neurônio pré-ganglionar está localizado no sistema nervoso central e seus axônios seguem um trajeto tortuoso até a periferia. Pela raiz ventral e através de vários condutos neurais periféricos, o axônio do neurônio pré-ganglionar finalmente faz sinapse com o neurônio pós-ganglionar no gânglio periférico (MARTIN, 1998). Os neurônios pré e pós-ganglionares são os elementos fundamentais da organização da parte periférica do sistema nervoso autônomo. Os corpos dos neurônios pré-ganglionares localizam-se na medula e no tronco encefálico. Na medula eles ocorrem do 1º ao 12º segmentos torácicos nos dois primeiros segmentos lombares e nos segmentos S2, S3 e S4 da medula sacral.

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Já no tronco encefálico, eles se agrupam formando os núcleos de origem de alguns nervos cranianos, como o nervo vago (GUYTON; HALL, 2002). A medula espinhal é a maior fonte de origem de nervos para o corpo. Cada órgão e tecido recebem alguma inervação que se origina na medula espinhal. A medula é também o lugar de acesso ou recepção de informação dos órgãos e tecidos do corpo. Os impulsos trazendo informações aos centros mais elevados e ao cérebro passam através dela, e muitas vezes são “filtrados”, organizados e transmitidos pelos tecidos, na medula espinhal. Muitas funções automáticas, assim como ordens conscientes são transportadas ou recodificadas e executadas pela medula (CHAITOW, 1982).

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FIGURA 3: Sistema Nervoso Autônomo.

Fonte: CREAGER, 1992.

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2.4.2 Sistema Nervoso Simpático

Para Aires (2001), o sistema nervoso simpático tem origem entre os segmentos de T1 a L2, que compreende os núcleos espinais, a rede resultante as conexões dos gânglios simpáticos e dos axônios das células ganglionares na periferia, e os órgãos por elas inervados. Os gânglios encontram-se de cada lado da coluna vertebral, que são os gânglios paravertebrais, ou junto de cada lado, mais medialmente os gânglios pré-vertebrais. Segundo Guyton e Hall (1998), os gânglios paravertebrais formam uma longa cadeia de cada lado da coluna, sendo que os pré-vertebrais fazem parte de indicados plexos de que participam fibras pré-ganglionares simpáticas e parassimpáticas, seguido de pós-ganglionares simpáticas. Os gânglios encontram-se interligados longitudinalmente, formando o tronco simpático, por esse motivo, cada fibra pré-ganglionar ativa neruônios de diversos níveis. O sistema simpático permite que cada região receba inervação simpática própria. As Fibras préganglionares que inervam as vísceras abdominais e pélvicas atravessam a cadeia ganglionar sem interrupção, indo estabelecer sinapses nos gânglios (MACHADO, 2003). O suprimento nervoso simpático do estômago é proveniente da porção torácica onde origina-se dos segmentos T6 até T9 da medula espinal os nervos esplâncnicos maior, menor e imo, os quais tem trajeto descendente, atravessam o diafragma e penetram na cavidade abdominal, onde terminam nos gânglios pré vertebrais, os mesmos são distribuído através dos plexos em torno das artérias gástricas e gastromentais (MOORE; DALLEY, 2001).

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2.4.3 Sistema nervoso parassimpático

Para Martin (1998), os neurônios pré-ganglionares parassimpáticos são encontrados no tronco cerebral e do segundo ao quarto segmentos sacrais. O sistema parassimpático apresenta núcleos centrais, onde neurônios pré-ganglionares enviam impulsos a neurônios periféricos e os pós-ganglionares situados em gânglios ou nas paredes dos órgãos inervados. É característico que seus neurônios ganglionares se localizem próximo dos órgãos inervados. À exceção de algumas fibras parassimpáticas para a boca e para a região faríngea do trato alimentar, as fibras parassimpáticas cranianas são levadas quase inteiramente pelos nervos vagos. Essas fibras proporcionam extensa inervação para o esôfago, o estômago e o pâncreas e, ligeiramente menos, para o intestino até a primeira metade do intestino grosso (GUYTON; HALL, 2002). O suprimento nervoso parassimpático do estômago provém dos troncos vagais anterior e posterior e seus ramos, que entram no abdome através do hiato esofágico. O tronco vagal anterior, derivado principalmente do nervo vago esquerdo (NCX), normalmente entra no abdome como um único ramo que se localiza na face anterior do esôfago. Ele corre em direção à curvatura menor, onde emite ramos hepáticos e duodenais que saem do estômago no ligamento hepatoduodenal. O resto do tronco vagal anterior continua ao longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos anteriores. O tronco vagal posterior, o maior, derivado principalmente do nervo vago direito, entra no abdome na face posterior do esôfago e passa em direção à curvatura menor do estômago. O tronco vagal posterior fornece ramos para as faces anterior e posterior do estômago. Ele emite um ramo celíaco que corre para o plexo celíaco e depois continua os longo da curvatura menor, dando origem aos ramos gástricos posteriores (MOORE; DALLEY, 2001, p.201).

Segundo Machado (2003), no sistema parassimpático, o nervo vago é o único que possui relação com o estômago, pois manda seus estímulos ao gânglio estrelado e este gânglio é responsável em manter os estímulos colinérgicos recebido pelas fibras pré-ganglionares até a inserção das fibras pós-ganglionares.

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2.4.4 Sistema nervoso entérico

O trato gastrointestinal possui um sistema nervoso próprio, denominado sistema nervoso entérico, o mesmo localiza-se integralmente na parede do intestino, iniciando no esôfago e estendendo-se até o ânus. Esse sistema é responsável pela função de secreção e os movimentos gastrintestinais. Essas duas funções são principalmente exercidas por dois plexos: um plexo externo, situado entre as camadas musculares longitudinal e circular, denominado plexo mientérico, ou plexo de Auerbach, e um plexo interno denominado plexo submucoso ou plexo de Meissner, localizado na submucosa (GUYTON; HALL, 1998). Embora o sistema nervoso possa trabalhar isoladamente, ele também se contrai com os estímulos provenientes do encéfalo. Sinais que originam-se do trato gastrointestinal podem ser enviados para o sistema nervoso central via neurônios sensitivos. Após a integração da informação no sistema nervoso central de neurônios eferentes autônomos transmitem sinais de volta para milhões de neurônios do sistema nervoso entérico (SILVERTHORN, 2003).

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2.5 HÉRNIA DE HIATO

2.5.1 Definição

Segundo Vasconcellos (1998), define-se hérnia hiatal como a passagem de uma porção do estômago para a cavidade torácica através do hiato esofagiano do diafragma, ou seja, da abertura em que o esôfago passa para a cavidade abdominal. A hérnia de hiato ocorre devido à ruptura das inserções do diafragma, esôfago e estômago quando se encontram no último estágio da distensão, provocando a subida da porção superior do estômago acima do orifício determinado pelo anel muscular diafragmático (SOUCHARD, 1989). As hérnias ocorrem mais freqüentemente em mulheres após a meia idade, possivelmente por causa do enfraquecimento da parte muscular do diafragma e da dilatação do hiato esofágico (MOORE; DALLEY, 2001). A prevalência de hérnia de hiato ainda é desconhecida. Os estudos radiográficos nos mostram que a patologia é extremamente comum, no entanto manifesta-se mais em mulheres acima dos 50 anos, onde cerca de 75% dos casos a hérnia é do tipo por deslizamento e em 25%, a hérnia é do tipo rolamento ou paraesofagiana (SLEISENGER, 1977). Já Crawford (2000), observou através de exames barográficos, que as hérnias de hiato são relatadas em 1 a 20% em adultos, aumentando sua incidência com a idade. No entanto, também apresenta grande prevalência em lactentes e crianças.

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2.5.2 Classificação

Segundo Porto (2001), as hérnias hiatais podem ser classificadas de três tipos: hérnia por deslizamento (Tipo I), paraesofagiana (Tipo II) e mista (TipoIII). (figura 4)

2.5.2.1 Hérnia hiatal por deslizamento

Para Vasconcellos (1998), a hérnia classificada por deslizamento apresenta um deslocamento do esôfago abdominal, da cárdia e de um segmento do estômago para o tórax com reflexos no mecanismo de contenção do refluxo gastroesofagiano. Esta por sua vez, é a mais freqüente, representando 70 a 90% de todas as hérnias. Segundo Dani (2006), em condições normais, o ligamento frenoesofágico sustenta a junção esôfago-gástrica ao nível do diafragma, as hérnias hiatais podem estar associadas a um processo de deterioração desse ligamento relacionado ao envelhecimento, às persistentes pressões positivas intra-abdominais e à tração exercida pelo esôfago no estômago, durante manobras normais de deglutição. A herniação pode ser permanente, com fixação da parede gástrica herniada em sua nova topografia, ou intermitente, na dependência do decúbito ou do aumento da pressão intraabdominal. A hérnia por deslizamento é o único tipo importante como causa do refluxo gastroesofagiano, somando cerca de 95% de todos os casos (PORTO, 2001).

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2.5.2.2 Hérnia paraesofagiana

Na hérnia paraesofagiana ou por rolamento, a bolsa herniada é normalmente formada pelo fundo do estômago, através do hiato anormalmente alargado que se insinua lateralmente ao esôfago, em direção ao mediastino posterior, permanecendo a junção esôfago-gástrica ao nível do pinçamento diafragmático (DANI, 2006). Segundo Vasconcellos (1998), a hérnia paraesofagiana é identificada devido o esôfago abdominal e a cárdia permanecerem em sua posição anatômica, sub-diafragmática, enquanto uma parte do fundo do estômago insinua-se entre o esôfago e o hiato diafragmático, passando para o tórax. Dani (2006) afirma que o índice de maior acometimento esta em faixa etária mais elevada e normalmente não se associa à doença do refluxo gastroesofágico.

2.5.2.3 Hérnia hiatal mista

Segundo Porto (2001), a hérnia hiatal mista coexiste elementos dos dois tipos citados. A junção esofagogástrica se desloca para o tórax e observa-se, ao mesmo tempo, uma bolsa gástrica paraesofagiana.

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FIGURA 4: Classificação da hérnia de hiato

Fonte: MOORE; DALLEY (2001).

2.5.3 Sinais e sintomas

Souto (1998) ressalta que a hérnia de hiato é assintomática. Há algum tempo era tida como elemento primordial como causa do refluxo. Já foram consideradas como patologias distintas, carente de valor etiológico, mas, hoje, a hérnia hiatal está incluída dentro da visão multifatorial do refluxo gastroesofágico.

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A sintomatologia da hérnia de hiato é uma decorrência das alterações fisiopatológicas. Assim, é variável conforme o tipo de hérnia. A hérnia por deslizamento, por exemplo, pode apresentar sintomas do refluxo gastroesofágico, mas também pode ter ausência da sintomatologia. Já a hérnia paraesofágica pode ser assintomática, ou apresentar sintomas de disfagia, mal-estar retroesternal, manifestações cardíacas e respiratórias, isso decorre dependendo do grau de compressão do esôfago distal, de outras estruturas torácicas e do encarceramento da bolsa gástrica herniada (VASCONCELLOS, 1998). Quando a hérnia de deslizamento causa sintomas, o paciente em geral se queixa de pirose, o que indica que o esfíncter esofágico inferior é incompetente e que há refluxo gastresofágico. Em geral, a história do paciente mostra que a pirose ocorre 1à 4 horas após as refeições e é agravada pela posição reclinada, quando ele se abaixa, ou por condições que aumentem a pressão intra-abdominal. A pirose pode ser acompanhada de regurgitação ou vômitos. O cliente pode queixar-se de dor torácica retroesternal ou subesternal, o que indica refluxo do conteúdo gástrico, distensão do estômago e espasmo. O paciente com hérnia paraesofágica geralmente sente uma sensação de plenitude depois de alimentar-se ou pode estar assintomática (BRASILEIRO FILHO, 2002). Para Farber e Rubin (2002), dentre as manifestações da hérnia hiatal, particularmente pirose e regurgitação, são atribuídas ao refluxo gastroesofágico. Todavia, as evidências nos mostram que o refluxo do conteúdo gástrico está relacionado basicamente com a incompetência do esfíncter esofágico inferior. A disfagia, a deglutição dolorosa e, ocasionalmente, a hemorragia também podem causar danos. Segundo Laudanna (1990), os sintomas das hérnias compreendem a pirose, a regurgitação e a disfagia. Pode ocorrer ainda dor retroesternal e precordial, inclusive com alterações do ritmo cardíaco, levantando-se o diagnóstico diferencial com as síndromes

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anginosas. Os sintomas se manifestam, com freqüência com as posições do tronco, piorando com o decúbito horizontal e em posições de hiperpressão abdominal.

2.5.3.1 Refluxo gastroesofágico

O refluxo gastroesofágico (RGE) consiste no retorno do conteúdo gastroduodenal para o esôfago, favorecido pelo gradiente de pressão positiva entre esses órgãos. As manifestações clínicas resultantes da exposição da mucosa esofágica ao conteúdo gástrico variam desde pirose, a qual caracteriza-se por uma sensação de desconforto ou queimação na região do estômago, vômitos ou regurgitações recorrentes até sintomas respiratórios. Estas manifestações podem ser combinadas a alterações radiológicas, endoscópicas ou histopatológicas (COHEN; PARKMAN, 2001). Segundo Figueiredo e Jacob (2002), o refluxo gastroesofágico caracteriza-se por uma lesão da mucosa. Os sintomas típicos do refluxo são queimação e regurgitação. A queimação retroesternal ocorre logo após a alimentação ou ao deitar-se, já a regurgitação pode acordar o paciente à noite, principalmente após refeições exageradas ou doses exageradas de bebidas alcoólicas. A DRGE (doença do refluxo gastroesofágico) é a mais freqüente das patologias que acometem o esôfago, acometendo aproximadamente 75% dos pacientes com queixas relacionadas ao esôfago. Essa doença pode apresentar sintomas típicos ou atípicos, induzindo dano da mucosa do esôfago em aproximadamente 50% dos pacientes afetados. Essa situação pode ser o resultado de três causas: esfíncter esofágico inferior mecanicamente defeituoso, clareamento esofágico

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ineficiente do refluxo gástrico e anormalidades do reservatório gástrico (RODRIGUES; DEL GRANDE, 2004). Para Dani (2001) o aumento acentuado da pressão intra-abdominal comprime o esôfago imediatamente abaixo do diafragma. O fechamento do tipo valvular da porção inferior do esôfago evita que a elevada pressão no estômago force o conteúdo gástrico na direção do esôfago. O comprimento desse segmento esta relacionado com a pressão do esfíncter inferior do esôfago. O ligamento frenoesofágico é uma membrana fibroelástica que se origina de uma condensação da fáscia abdominal. Quando lesado, pode favorecer ao aparecimento de uma hérnia de hiato. Embora a pressão média no esfíncter esofágico inferior seja mais baixa que em indivíduos normais, ocorre uma acentuada superposição dos músculos circulares situados acima e abaixo do esfíncter esofágico inferior. Um esfíncter com tônus muito baixo ou relaxamento impróprio de um esfíncter normalmente competente podem estar associados ao refluxo. A hipotonia somente é a causa de casos da doença do refluxo gastroesofágico quando é menor que 5 mmHg, situação mais comum em pacientes com esofagite (COHEN; PARKMAN, 2001). Por isso, a hipotonia pode ser uma conseqüência da esofagite e não uma causa do refluxo, não podendo ser feita uma relação direta entre hipotonia e doença do refluxo gastroesofágico (KODA, 1996). Outras situações descritas por Koda (1996), incluem a insuficiência primária do esfíncter esofágico inferior causando uma hipotonia esfincteriana decorrente de alteração muscular primária ou decorrente de alteração em sua inervação colinérgica. Pode ainda ser decorrente de uma diminuição na sensibilidade dos seus receptores à gastrina ou outros hormônios elaborados no aparelho digestivo, e de situações de esforço onde o diafragma se contrai e a pressão no nível do esfíncter esofágico inferior aumenta contrapondo-se à pressão abdominal. Assim, o aumento da pressão abdominal é considerado fator etiológico da doença do refluxo gastroesofágico em

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pacientes com hérnia hiatal, e provavelmente as hérnias são mais comuns em indivíduos portadores de tosse crônica ou situações de esforço freqüente. O refluxo excessivo pode ocorrer por causa de um esfíncter esofágico inferior incompetente, estenose do piloro ou um distúrbio da motilidade. Os sintomas podem compreender pirose (sensação de queimação do estômago), dispepsia (indigestão), regurgitação, disfagia ou odinofagia (deglutição difícil, dor à deglutição), hipersecreção ou esofagite. Os sintomas podem mimetizar aqueles de um ataque cardíaco (SMELTZER; BARE, 2002). Segundo Pinotti (1983), o refluxo gastroesofágico implica em varias situações fisiológicas ou não, determinando a esofagite de refluxo, caracterizada clinicamente por queimação epigástrica e retroesternal. É, no entanto, a hérnia hiatal de deslizamento a principal causa de surgimento do refluxo gastroesofágico e conseqüente esofagite. A hérnia hiatal tem sido identificada como fator importante na promoção de episódios de refluxo e potencialização da exposição ácida no esôfago, estando relacionada com maior freqüência à doença erosiva. O mecanismo pelo qual a hérnia hiatal se correlaciona a DRGE mais grave, se explicaria em parte pelo deslocamento cranial do esfíncter esofágico inferior, que resulta na perda do componente diafragmático e conseqüente redução na pressão basal (KAHRILLA, et al., 1999 apud ABRAHÃO JR, 2006).

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2.5.4 Diagnóstico

2.5.4.1 Diagnóstico Clínico

O diagnóstico das hérnias hiatais por deslizamento baseia-se na definição do deslocamento da junção esôfago-gástrica para o tórax, evidenciado pela sua localização pelo menos dois centímetros acima do pinçamento diafragmático. O deslocamento entre dois e três centímetros caracteriza as hérnias de pequeno tamanho; entre três e quatro centímetros classificam-se as hérnias de médio tamanho, e superiores a quatro centímetros, as hérnias de grande tamanho (DANI, 2006).

2.5.4.2 Imagens radiológicas e endoscópicas

Segundo Powell (2001), os avanços tecnológicos na obtenção de imagens radiológicas e endoscópicas vem se aprimorando nas últimas décadas. O trato gastrintestinal, talvez mais do que qualquer outro sistema de órgãos tem grandes vantagens, particularmente, da abordagem endoscópica. Dentre as principais vantagens da endoscopia destacam-se as visualizações diretas, que permite uma avaliação mais apurada e sensível das lesões da mucosa, a capacidade de obter amostras (biópsias) das lesões superficiais e a capacidade de realizar intervenções terapêuticas.

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Contrapondo, a radiografia contrastada é mais útil, quando há necessidade de informações sobre a anatomia, como em pacientes com alterações pós-cirúrgicas complicadas. Segundo Coelho (2006), os parâmetros endoscópicos para avaliar a presença de hérnia são à distância da transição esofagogástrica à arcada dentária superior, que em indivíduos normais situa-se ao redor de 40 centímetros, e a mudança do epitélio em relação ao pinçamento diafragmático, que deve coincidir com a mudança de epitélio (linha Z). O encontro desta em posição alta, 2 ou mais centímetros, é compatível com hérnia de hiato do ponto de vista endoscópico. As hérnias são mais claramente evidenciadas com o paciente deitado, em posição oblíqua posterior esquerda ou oblíqua anterior direita. Nos pacientes sintomáticos é imprescindível a avaliação endoscópica. O diagnóstico de hérnia de hiatal à endoscopia só deve ser feito quando a linha que separa a mucosa esofagiana da mucosa gástrica, denominada linha zeta, estiver a mais de 2 centímetros do hiato (PORTO, 2001). A endoscopia digestiva permite a visualização direta das alterações secundárias ao refluxo gastroesofágico como esofagites, úlceras, estenoses e a visualização das anomalias anatômicas associadas (KODA, 1996). O diagnóstico positivo da hérnia de hiato depende desses dados radiográficos, onde pode se observar juntamente ou isoladamente com as manifestações clínicas. No caso de hérnia volumosa é favorável o reconhecimento da presença de uma parte do estômago por cima do diafragma. Na presença de uma hérnia do hiato ou de outra causa predisponente, suspeita-se da existência de esofagite por refluxo quando apresenta azia recorrente ou persistente, ou ainda inexplicada hemorragia gastrintestinal superior, geralmente leve (SLEISENGER, 1977).

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2.5.4.2 Diagnóstico fisioterapêutico

Segundo Bienfait (1991), o paciente deve ser analisado em sua globalidade, verificando toda a estrutura óssea, para averiguar se existe alguma alteração, somente depois parte para análise de estruturas moles, como músculos, fáscias, tendões, meninges, crânio-sacra e finalizando nas vísceras, tudo deve ser minuciosamente examinado, pois somente assim o terapeuta pode saber qual é o problema principal que deve ser tratado, e em seguida fazer as outras normalizações que podem aparecer secundariamente a esta lesão primária. O diagnóstico osteopático inicia-se pelo estudo do metamérico vertebral, em seguida se faz necessário à localização da víscera patológica, no qual o diagnóstico diferencial deve ser realizado com uma afecção que contra-indica o tratamento manual. É de grande importância o tratamento das vísceras quando existem sintomas orgânicos e também em sua ausência (RICARD; SALLÉ, 2002).

2.5.5 Tratamento

2.5.5.1 Tratamento dietético

O tratamento conservador de hérnia do hiato visa o alivio dos sintomas, evitando a distensão freqüente por pequenas refeições e reduzindo o peso, bem como pela remoção de outras

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causas de aumento da pressão intra-abdominal. Paciente que apresentar sintomas de esofagite de refluxo deve seguir uma dieta diminuindo alimentos gordurosos, o uso de álcool e de tabaco deve ser proibido ou drasticamente reduzido, e recomenda-se o uso de antiácido não absorvível com o intuito de aumentar a liberação endógena de gastrina (SLEISENGER, 1977). O tratamento para uma hérnia axial (hérnia por deslizamento) inclui alimentações pequenas e freqüentes, as quais podem atravessar facilmente o esôfago. O paciente é aconselhado a não se deitar durante 1 hora após as refeições, visando evitar o refluxo ou o movimento da hérnia, e elevar a cabeceira do leito sobre blocos de 10 a 20 cm para impedir que a hérnia deslize para cima (SMELTZER, 2005).

2.5.5.2 Tratamento cirúrgico

A cirurgia está indicada em aproximadamente 15% dos pacientes. Os tratamentos clínico e cirúrgico de uma hérnia paraesofágica são similares para o refluxo gastroesofágico, no entanto, as hérnias paraesofágicas podem exigir a cirurgia de emergência para corrigir a torção do estômago ou de outro órgão corporal que leve à restrição do fluxo sangüíneo para essa região (SMELTZER, 2005). A correção da hérnia hiatal é realizada mais facilmente por via transtorácica. È importante libertar o esôfago ao nível da cárdia. Durante o procedimento deve haver um cuidado para preservar as fibras do vago. O orifício esofagiano deve permanecer em um tamanho apropriado. Com pontos finos separados, fixa-se a junção esofagogástrica à periferia do

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comprometimento diafragmatico. Quando não realizado, há alta incidência de recidiva (SWENSON, 1970). Segundo Vasconcellos (1998), o tratamento cirúrgico das hérnias redutíveis compreende a redução do saco herniário, restauração do hiato diafragmático, associando o ato com uma técnica de prevenção do refluxo. Nas hérnias irredutíveis a operação mais utilizada é a gastroplastia, que consiste na formação de um tubo gástrico utilizando o fundo do estômago de calibre semelhante ao do esôfago ao qual é fixado.

2.5.5.3 Tratamento fisioterapêutico

A osteopatia não reconhece apenas o corpo do ponto de vista articular e de manobras unicamente estruturais. Hoje ela é estrutural, visceral e craniana, facilitando o entendimento dos desequilíbrios do corpo e elaboração de condutas para restauração das disfunções, visando a homeostasia (OLIVEIRA, 2003). Segundo Chaitow (1982), o tratamento osteopático de normalização das estruturas às quais o diafragma está ligado mostra-se de grande valia, podendo ser utilizadas manipulações de tecido mole diretamente no diafragma, músculos do abdômen e estômago. Melhorando deste modo os sintomas dolorosos da hérnia de hiato e favorecendo a mecânica que afeta o diafragma e os outros fatores envolvidos no problema. Antes de ser realizada as técnicas viscerais é de extrema importância o tratamento da região parietal, do diafragma e da coluna vertebral. Essas normalizações são necessárias, pois

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existe uma relação entre as vísceras, os pontos gatilhos encontrados e as vértebras que devem ser tratadas com prioridade (RICARD; SALLÉ, 2002). As relações neurológicas de importância ao tratamento, visam um equilíbrio entre o sistema nervoso simpático e o parassimpático, incluindo a inervação simpática (T4 -T5 -T6) através da inervação pelo nervo esplâncnico e parassimpática (através da saída do nervo vago pelo forame jugular) do estômago, que devem estar equilibradas para que não ocorram arcosreflexos patológicos que poderão alterar o funcionamento desta víscera (OLIVEIRA, 2003). Existe uma mobilidade visceral induzida pela ação diafragmática, que desce durante a inspiração conduzindo globalmente com ele, todas as vísceras. No caso do estômago, o diafragma induz sua descida global, mas como a cúpula esquerda do diafragma é mais baixa o estômago realiza uma látero-flexão esquerda associada a uma rotação à direita, devido à tração do omento menor (ligamento hepatogástrico) (RICARD; SALLÉ, 2002). Para Cohen e Parkman (2001), os pilares do diafragma circundam a junção gastroesofágica para aumentar o esfíncter esofágico inferior intrínseco. Em uma hérnia hiatal, observa-se deslocamento anatômico do esfíncter esofágico inferior e dos pilares do diafragma. O mesmo ocorre no refluxo gastroesofágico, pois se sabe que uma disfunção visceral provoca alteração da fáscia peritoneal, fazendo com que ocorra retração das estruturas adjacentes. Por isso é de grande importância incluir no tratamento as liberações fascial e diafragmática. Assim, a diminuição da retração da fáscia peritoneal e o efeito de bomba hemodinâmica do diafragma às vísceras abdominais garantem boa funcionalidade a toda região comprometida. Segundo Oliveira (2003), o diafragma recebe sua inervação através do nervo frênico, que parte dos níveis cervicais C3 e C4, portanto, a região cervical também deve ser tratada.

49

Os osteopatas afirmam que normalmente há um elemento espinhal envolvido na disfunção digestiva, podendo ocorrer um suprimento excessivo ou insuficiente de ácidos, enzimas ou sangüíneo, em certas regiões dos órgãos digestivos. O tratamento nestas condições não é específico e geralmente se encontrará uma disfunção da coluna, nas áreas central e inferior torácica. Normalizando essas áreas, juntamente com mudanças na dieta, podem apresentar bons resultados no alivio do problema (CHAITOW, 1982).

2.5.5.3.1 Contra-indicações para o tratamento osteopático

Segundo Ricard e Sallé (2002), as patologias que não podem ser tratadas pela osteopatia, ou que não demonstram melhoras de forma durável são: ¾

Câncer digestivo (estômago, cólon);

¾

Apendicite, peritônite;

¾

Pólipos;

¾

Divertículos;

¾

Megacólon;

¾

Oclusão intestinal;

¾

Estenose do piloro ou do esôfago;

¾

Síndrome de má absorção;

¾

Câncer ginecológico, infecção ginecológica, micose;

¾

Artrose;

¾

Câncer dos rins;

50

3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE PESQUISA

Esta pesquisa constitui-se de um estudo de caráter explicativo, quali/quantitativo de corte longitudinal e do tipo causa-efeito.

3.2 LOCAL E INFRA-ESTRUTURA NECESSÁRIA

O estudo foi realizado no setor de Terapia Manual do Centro de Reabilitação da Faculdade Assis Gurgacz no período de julho a agosto do ano de 2007, após prévia aprovação do comitê de ética (ANEXO B). Os procedimentos utilizados foram aplicados somente pela acadêmica.

3.3 SELEÇÃO DA AMOSTRA

A amostra foi composta por 9 pacientes, podendo ser do sexo feminino ou masculino, com idade entre 18 a 50 anos. Os mesmos foram escolhidos aleatoriamente para o tratamento,

51

obedecendo aos critérios de inclusão. Todos os pacientes participaram do mesmo grupo, chamado grupo experimental, passando todos pelo mesmo tratamento com técnicas osteopáticas. Os mesmos passaram por uma avaliação fisioterapêutica, na qual, apresentou onze perguntas subjetivas elaboradas pela acadêmica baseado na literatura, um questionário já validado sobre os sintomas do refluxo gastroesofágico e a escala visual analógica (EVA) adaptada. Os atendimentos foram realizados uma vez na semana, sendo estipulados 30 minutos de atendimento para cada paciente. Os pacientes foram informados que não deveriam se alimentar duas horas antes do atendimento devido às técnicas viscerais agirem direto ao estômago, podendo causar mal estar e até regurgitações. A melhora do grupo foi analisada pela diferença da avaliação inicial para a avaliação final, tendo enfoque no alívio dos sintomas do refluxo gastroesofágico e se houve diminuição quanto aos graus da hérnia de hiato. Todos os pacientes selecionados estavam cientes dos objetivos, procedimentos, riscos e benefícios da pesquisa tendo cada indivíduo assinado um termo de consentimento (ANEXO A).

3.4 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Será incluído neste estudo o indivíduo que apresentar as demais características: ¾

Possuir diagnóstico clínico e endoscopia, sendo esta realizada em um período de

1 a 6 meses antes do tratamento;

52

¾

Pacientes que apresente os sintomas do refluxo gastroesofágico independente do

seu estágio; ¾

Indivíduos que não estejam fazendo uso de fármacos para o refluxo

gastroesofágico; ¾

Pacientes que não realizaram tratamento fisioterapêutico para essa patologia;

¾

Independente do sexo e pacientes que tenham idade entre 18 à 50 anos;

¾

Pacientes que apresentam hérnia de hiato classificada por deslizamento de grau I

(leve) ou II (moderado); ¾

Assinar o termo de consentimento livre esclarecido;

¾

Paciente com cognitivo preservado;

3.5 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Será excluído deste estudo o individuo que apresentar as seguintes características: ¾

Não possuir diagnóstico clínico e endoscopia;

¾

Ter realizado o exame endoscópico antes ou depois do tempo determinado;

¾

Indivíduos que não apresente sintomas de refluxo gastroesofágico;

¾

Pacientes que atualmente estão realizando ou já realizaram tratamento

fisioterapêutico para hérnia de hiato; ¾

Pacientes que estão fazendo uso de fármacos para essa patologia;

53

¾

Pacientes que apresentarem contra-indicações à prática das manipulações

osteopáticas, tais como: câncer digestivo (estômago), estenose do piloro ou do esôfago e artrose em coluna vertebral; ¾

Pacientes que apresentam hérnia de hiato classificada por paraesofágica de grau

III (grave). ¾

Não assinar o termo de consentimento livre esclarecido;

¾

Pacientes sem cognitivo preservado;

3.6 COLETA DE DADOS (AVALIAÇÃO)

Os pacientes encaminhados para o tratamento fisioterapêutico, continham o exame de endoscopia realizado de 1 a 6 meses antes do tratamento, nele constavam o diagnóstico de hérnia de hiato de grau I (leve) a grau II (moderado) e os sintomas do refluxo gastroesofágico. Os pacientes que apresentaram a patologia, porém a mesma era de grau III ou pacientes que não apresentarem os sintomas do refluxo gastroesofágico foram excluídos da pesquisa, para isso foi realizado a avaliação fisioterapêutica contendo 11 questões subjetivas, juntamente com a avaliação foi aplicado um questionário sobre os sintomas do refluxo gastroesofágico (ANEXO B), escala visual analógica (EVA) adaptada (ANEXO C) e foi feita a análise do exame para diferenciar os graus da hérnia de hiato. Os sintomas do refluxo gastroesofágico, que são a disfagia, regurgitação, pirose e dispepsia, foram comparadas inicialmente e após o tratamento fisioterapêutico de acordo com a escala visual analógica (EVA) adaptada (ANEXO C), que preconiza quanto mais próximo de 10

54

for a marcação maior vai ser os sintomas apresentado, e quanto mais próximo de 0 for a resposta menor vai ser os sintomas. Não foi realizada uma avaliação fisioterapêutica detalhada por se tratar de um protocolo de tratamento, não levando em conta as disfunções isoladas de cada paciente e sim se houve melhora significativa do grau da hérnia de hiato e dos seus sintomas. Esses dois itens foram observados pelo diagnóstico clínico inicial e final, podendo assim obter informações exatas da patologia em estudo. A avaliação (APÊNDICE A) foi aplicada igualmente para todos os pacientes do grupo antes do tratamento e após o término do tratamento, todos os pacientes foram reavaliados (APÊNDICE A, B, C) e submetidos a novo exame de endoscopia e diagnóstico clínico para a obtenção dos resultados.

3.7 PROCEDIMENTOS

Foram utilizadas seis técnicas para o tratamento osteopático, sendo as mesmas selecionadas com base no protocolo de Oliveira (2003). As técnicas foram realizadas sempre na mesma seqüência, sendo esta: - Tratamento manipulativo (dog) das vértebras torácicas T5-T6-T7 pelo nervo esplânico maior, onde o paciente estará deitado com as costas sobre a maca (decúbito dorsal) e o fisioterapeuta fica ao lado dele, posiciona a mão direita com as falanges médias e distais dos dedos flexionadas (região média e final dos dedos dobrados) em região da quinta, sexta e sétima vértebras torácicas (T5-T6-T7), pede-se ao paciente cruzar os braços apoiando as mãos sobre os

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ombros opostos e o braço esquerdo do fisioterapeuta vai apoiar sobre os braços do paciente para aplicar a força, pede-se ao paciente inspirar (puxar o ar) e no final da expiração (soltar o ar) realiza-se um trusht (impulso de alta velocidade e baixa amplitude sobre as vértebras já citadas).

FIGURA 1: Manobra manipulativa dog

- Tratamento do occipital e do temporal, paciente fica com as costas apoiada no divã (decúbito dorsal), posiciona sua mão direita embaixo do osso occipital e a cabeça permanece rodada para a direita, o fisioterapeuta ficará em pé, perto da cabeça do paciente. A mão direita do fisioterapeuta descansa entre a mão do paciente e o crânio do lado direito. A mão esquerda do terapeuta apoia através do escafóide e região tenar da mão sobre a região frontal esquerda. As mãos do fisioterapeuta vão formar um “V” na região occipitomastoidea. A mão esquerda vai empurrar ritmicamente sobre a eminência frontal e em direção a sutura occipitomastoidea, até

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que os dedos da mão direita sintam a pressão. Realiza-se com esse movimento um bombeio até conseguir abertura sutural. Essa manobra será feita dez vezes durante o atendimento e do lado direito e esquerdo repete-se a mesma manobra.

FIGURA 2: Tratamento do occipital e temporal

- Liberação das tensões e espasmos do diafragma, paciente fica deitado apoiando as costas do divã (decúbito dorsal), fisioterapeuta se posiciona de frente a região abdominal do paciente e com os dedos polegares ele apóia abaixo do processo xifóide e desliza os dedos (um de cada lado) até o final as últimas costelas. Esse movimento deve ser repetido dez vezes a cada atendimento.

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FIGURA 3: Liberação das tensões e espasmos do diafragma

- Liberação das tensões e espasmos do estômago, onde paciente está deitado com as costas apoiadas no divã (decúbito dorsal) com as pernas flexionadas, o fisioterapeuta vai permanecer de pé ao lado esquerdo do paciente. O fisioterapeuta vai colocar as mãos sobre o estômago e exercer uma pressão em direção posterior (para o divã), até sentir que esta em contado com a parede gástrica, após será feita oscilações sobre o estômago, durante esse movimento exerce-se uma pressão suave sobre a mesma. Essas oscilações serão feitas durante dois minutos a cada atendimento.

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FIGURA 4: Liberação das tensões e espasmos do estômago

- Liberação das tensões e espasmos do esfíncter, paciente posiciona-se com as costas apoiada no divã (decúbito dorsal) com as pernas flexionadas, o fisioterapeuta estará em pé ao lado esquerdo do paciente. O fisioterapeuta vai posicionar suas mãos cinco dedos acima do umbigo do paciente, colocam-se os dedos direcionados a direita, porém na linha média. Nesse ponto deslizam-se os dedos lentamente em direção a maca (interior do abdome) até atingir uma região normalmente sensível e dolorida a palpação. Nesse ponto realizam-se movimentos circulatórios por dois minutos a cada atendimento.

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FIGURA 5: Liberação das tensões e espasmos do esfíncter esofágico inferior

- Tratamento das cervicais pelo nervo frênico, o paciente se encontra deitado com as costas sobre o divã (decúbito dorsal), terapeuta em pé na cabeceira do paciente, mão esquerda do terapeuta vai ser posicionada no lado direito, tracionando a pele, a mão direita vai tomar o contato com a articulação metacarpofalngica (entre a mão e os dedos) do segundo dedo lateralmente a terceira vértebra cervical (C3). O antebraço direito posicionado perpendicular a coluna do paciente. Mão esquerda aberta na face esquerda do paciente. Serão realizados os movimentos de flexo-extensão neutra, latero-flexão direita e rotação esquerda, aumenta-se a latero-flexão direita buscando a linha articular unco-vertebral, o impulso é dado da direita para a esquerda aumentando rapidamente a latero-flexão direita (trusht), repete-se a manobra, porém do lado oposto, a mesma vértebra (C3) e os mesmos parâmetros.

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FIGURA 6: Tratamento manipulativo da vértebra C3

- No tratamento específico da hérnia de hiato o paciente esta sentado e o fisioterapeuta posiciona-se atrás do paciente em pé. O fisioterapeuta passa sua mão direita por cima do ombro direito do paciente e posiciona sua mão na parede abdominal, ligeiramente à esquerda do processo xifóide e por baixo das costelas. A mão esquerda do fisioterapeuta passa por baixo da axila esquerda do paciente e fica junto à mão direita. Induz-se ao paciente realizar uma cifose (flexionar o tronco para frente), o fisioterapeuta desliza as duas mãos em direção posteriorcranial-caudal, repete-se esse movimento 4 vezes.

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FIGURA 7: Manobra específica para hérnia de hiato

3.8 RISCOS E BENEFÍCIOS

Caso os pacientes sentissem desconforto causado pelas manobras osteopáticas, a intensidade destas seria controlada pelo pesquisador sendo que os pacientes contra-indicados a osteopatia seriam excluídos da pesquisa. Pode ocorrer constrangimento ao responder o questionário e durante a avaliação, mas a mesma será realizada individualmente para evitar o constrangimento, não serão divulgados nomes ou identificação dos indivíduos. Mesmo com todas as precauções, se algo acontecer ao paciente, o mesmo será encaminhado para a unidade básica de saúde mais próxima.

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Paciente poderá desistir do tratamento a qualquer momento sem nenhum prejuízo ou dano a sua saúde. Os benefícios ocorrem devido às técnicas manipulativas das vértebras e as técnicas que trabalham o diafragma, esfíncteres e estômago na zona da cárdia no sentido da redução, favorecem o relaxamento da musculatura do diafragma, visceral e melhora a vascularização local, reduzindo os sintomas do refluxo gastroesofágico e em alguns casos com redução da hérnia.

3.9 TRATAMENTO DOS DADOS

Os valores obtidos durante a pesquisa foram transportados para o Microsoft Excel 2003, e para melhor visualização, foram demonstrados em forma de gráficos e tabelas. O teste t de Student foi utilizado para comparação de amostras. As diferenças com p < 0,05 serão consideradas significativas.

63

4 RESULTADOS

O estudo foi realizado com 9 pacientes, sendo 7 indivíduos do sexo feminino com média de idade de 34,57 ± 11,08 e 2 do sexo masculino com média de idade de 26,5 ± 2,12. Na tabela e gráfico abaixo pode-se observar as médias e desvio padrão dos pacientes referentes aos sintomas do refluxo gastroesofágico antes e após o tratamento fisioterapêutico.

TABELA 1 - Sintomas do refluxo gastroesofágico antes e após o tratamento conforme escala visual analógica adaptada. Sintomas

Tratamento

Média

Desvio padrão

p-valor

Inicial Final Inicial Final Inicial Final Inicial Final

7,73 1,67 8,69 2,07 7,09 1,69 8,03 2,67

2,29 0,94 1,63 1,12 2,54 1,93 2,54 2,71

0,00**

Disfagia Regurgitação Pirose Dispepsia Fonte: da autora (2007)

0,00** 0,00** 0,00**

64

GRÁFICO 1: Sintomas do refluxo gastroesofágico antes e após o tratamento conforme escala visual analógica adaptada.

Fonte: da autora (2007)

Como o gráfico 1 nos mostra, todos os sintomas do refluxo gastroesofágico apresentados na avaliação antes ao tratamento obtiveram melhoras significativas após o tratamento de osteopatia. A melhora dos sintomas foi calculada em porcentagem de acordo com os resultados obtidos através da EVA (Escala visual analógica adaptada) obedecendo aos valores calculados em centímetros correspondentes a linha, tendo os seguintes resultados: Disfagia 60,6%; regurgitação 66,2%; pirose 54% e dispepsia 53,6% de melhora. Podendo também ser visualizado na tabela 1, acima. Foi aplicado um questionário, o qual segue em anexo (anexo A), referente aos sintomas do refluxo gastroesofágico, podendo ser observado que em média, os pacientes relataram sentir

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que os sintomas os incomodavam, mas não todos os dias, equivalente ao grau 2 do questionário. Após o término do tratamento, foi realizada a média final, também referente aos sintomas dos pacientes, e verificou-se grau 0 conforme o questionário, o qual refere-se ausência de sintomas. Na tabela 2 pode-se analisar o grau de comprometimento da hérnia de hiato antes e após o tratamento, graduadas em leve (grau I), moderada (grau II) ou normal. Esses dados foram obtidos através do exame de videoendoscopia digestiva alta e diagnóstico clínico. Já no Gráfico 2 pode-se observar as médias obtidas através da comparação inicial e final dos exames.

TABELA 2 - Grau da hérnia de hiato antes e após o tratamento conforme visualizado na videoendoscopia. Paciente Antes do tratamento Depois do tratamento 1 Grau II Grau II 2 Grau II Grau II 3 Grau I Normal 4 Grau I Grau I 5 Grau I Normal 6 Grau I Grau I 7 Grau II Normal 8 Grau I Normal 9 Grau I Normal Fonte: da autora (2007)

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GRÁFICO 2: Grau da hérnia de hiato antes e após o tratamento conforme visualizado na videoendoscopia.

67% 56%

33%

22%

22%

0% Normal

Grau I

Grau II

inicial final

Fonte: da autora (2007)

Através da visualização da tabela e do gráfico pode-se observar que de 9 pacientes com hérnia, 3 apresentavam grau II (moderado) e 6 apresentavam grau I (leve), sendo que após o tratamento dos 3 que apresentavam grau II, 1 teve como resultado final normal e dos 6 que apresentavam grau I, quatro obtiveram como resultado final normal, totalizando 5 pacientes com normalização do quadro patológico.

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5 DISCUSSÃO:

A hérnia de hiato é uma patologia bastante comum acometendo com maior freqüência indivíduos que apresentam idade acima de 50 anos, obesos, ou em mulheres em idade gestacional (DANI, 2006). O que não corroborou com esta pesquisa, aonde dos 9 pacientes do grupo em estudo, a média de idade do grupo foi de 30,53 anos, sendo que, entre as mulheres foi de 34,57 anos e a média entre os homens foi de 26,5 anos. Não concordando ainda com o fator de obesidade, aonde que todos os participantes do grupo apresentaram um IMC (índice de massa corpórea) normal, ou seja, indivíduos eutróficos. Kahrilla et al. (1999) apud Abrahão Jr (2006) afirma que a hérnia hiatal tem sido identificada como fator importante na promoção de episódios de refluxo e potencialização da exposição ácida no esôfago, estando relacionada com maior freqüência à doença erosiva. O mecanismo pelo qual a hérnia hiatal se correlaciona a DRGE mais grave, se explicaria em parte pelo deslocamento cranial do esfíncter esofágico inferior, que resulta na perda do componente diafragmático e conseqüente redução na pressão basal. Pandolfino et al. (2002) apud Abrahão Jr (2006) observou que em um estudo recente pacientes com hérnia hiatal apresentam maior distensibilidade da junção esôfago-gástrica com pressão de abertura menor e comprimento em média 23% menor que indivíduos normais, o que explica a maior intensidade de refluxo observada nestes pacientes. O que vai de encontro com este estudo, sendo que todos os pacientes avaliados apresentaram a hérnia de hiato associada ao refluxo gastroesofágico, independente do grau dos sintomas apresentados pelos mesmos. Para Barral (1983), a osteopatia visceral está voltada para o bom funcionamento sistêmico do corpo, ou seja, com as relações entre as vísceras, sistema nervoso central e o sistema

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estrutural. O que correlaciona com o tratamento proposto para a amostra desse estudo, tendo como finalidade relaxar a musculatura do diafragma e visceral, aumentar vascularização local, e normalização do sistema simpático e parassimpático. Os grandes troncos vasculares da região abdominal estão situados à frente da aorta abdominal e, portanto à frente da coluna vertebral. Um tratamento da coluna vertebral (manipulação, mobilização) na altura correspondente estimula a irrigação arterial dos órgãos dependentes (BARRAL, 1983). O que corrobora com o tratamento proposto para esta pesquisa, onde as vértebras torácicas manipuladas tiveram ligação direta com a víscera em estudo, ou seja, o estômago. De acordo com Chaitow (2001), fatores como aderências, ptose abdominal, restrição muscular por meio de espasmo e fixações dentro dos tecidos de suporte das vísceras, influenciam negativamente o movimento visceral, assim como qualquer coisa que perturbe os fatores rítmicos associados no corpo, como à ação diafragmática. O que não pode ser analisado neste estudo, devido a não realização de uma avaliação detalhada das disfunções osteopáticas apresentadas pelos pacientes. As técnicas de massagem aplicadas resultam em um efeito no tecido conjuntivo, muscular e visceral da região abdominal. Segundo Wood e Domenico (1998), os movimentos de compressão, tração, estiramento, pressão e fricção, exercem evidentes efeitos mecânicos nos tecidos. As forças mecânicas associadas a cada técnica afetam os tecidos de diferentes formas. As identificações dos efeitos mecânicos da massagem são importantes, mas são os efeitos fisiológicos que devem ser levados em consideração, visto que eles são as origens do potencial terapêutico da massagem. Contrapondo com a nossa pesquisa, a qual levou em consideração em seus resultados, apenas as alterações mecânicas decorrentes da patologia e sintomatologia.

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Salgado, et al. (2004), afirma que o diafragma é sem dúvida o músculo mais importante para o tratamento visceral, sendo o primeiro ponto a ser trabalhado, pelo fato de ser um músculo digástrico que separa e regula as pressões intratorácica e intra-abdominal. Sofre influência de sua inervação (frênico C3, C4 e C5), de suas origens e inserções, das vísceras (abdominais e torácicas) e das fáscias gerais do organismo. O que vai de encontro com este estudo, que utilizou a manobra específica de liberação de tensões do músculo diafragma e a manobra manipulativa da terceira vértebra cervical (C3), o qual inerva o diafragma através do nervo frênico. Apesar de não constar entre as variáveis avaliadas, todos os pacientes componentes desta pesquisa, apresentaram episódios de soluços entre as crises de refluxo, como relatado pelos mesmos. Este fato comprova a importância da integridade do diafragma à junção esôfagogástrica, pois segundo Gardner, Gray e O’Rahilly (1978), os soluços são contrações espasmódicas do diafragma. Durante o período de pesquisa, notou-se que os recursos disponíveis de tratamento são restritos a tratamento cirúrgico e clínico, incluindo uso de medicamentos e orientações. Vasconcellos (1998) ressalta que na hérnia hiatal por deslizamento o importante não é a hérnia em si, mas a existência do refluxo gastroesofágico responsável pela esofagite da qual decorre a sintomatologia. O tratamento clínico baseia-se de medidas gerais, como evitar grandes refeições e esforços que aumentem a pressão intra-abdominal, orientações alimentares e exercício físico visando diminuir a freqüência dos episódios de refluxo, reduzir o peso corporal no caso de paciente obeso. O tratamento medicamentoso é utilizado para melhorar o desempenho do EIE como barreira anti-refluxo, reduzindo ou amenizando os fatores agressores (KODA, 1996), porém, todos os pacientes avaliados em nosso estudo relataram que

utilizaram o tratamento

medicamentoso meses antes do tratamento fisioterapêutico não apresentando um percentual de

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melhora esperado após o término do tratamento medicamentoso em longo prazo, em relação à redução ou resolução das regurgitações. No tratamento cirúrgico das hérnias redutíveis visa à redução do saco herniário, restauração do hiato diafragmático, complementando o ato com uma técnica de prevenção do refluxo. Nas hérnias irredutíveis a operação proposta é a gastroplastia indicada em pacientes que apresentam mais de dez anos de expectativa de vida e que precisam de um tratamento durante toda a vida. Nesta pesquisa utilizou-se de técnicas específicas, mas que englobaram todas as alterações causadas pela patologia em si, o que mostrou resultados favoráveis, sendo que foram observadas redução do grau da hérnia de hiato em 5 dos 9 pacientes tratados e melhora dos sintomas do refluxo gastroesofágico em disfagia 60,6%; regurgitação 66,2%; pirose 54% e dispepsia 53,6% de melhora, isso sem apresentar os riscos como dos efeitos colaterais dos medicamentos e sem os riscos de uma cirurgia.

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6 CONCLUSÃO

Após a realização deste estudo, concluiu-se que a fisioterapia no âmbito da osteopatia visceral vem apresentando grandes evoluções. Ao tratamento visceral, pode ser observada a grande eficácia na diminuição do grau da hérnia de hiato e também no número de episódios de regurgitações e sua intensidade, visto que acelera sua resolução e mostra-se vantajosa quando comparada a outros tipos de tratamento, como medicamentoso e cirúrgico. Em decorrência desta melhora, pode-se prevenir o aparecimento e evolução das complicações decorrentes da patologia. Na questão das disfunções somáticas, este tratamento resultou em restauração da função digestória e diafragmática dos pacientes. Tais resultados previnem a realização de uma provável cirurgia, uma vez que os tratamentos dietéticos e medicamentosos não foram eficazes em longo prazo. O tratamento realizado através da osteopatia visceral foi analisado e avaliado em curto prazo. Sugerem-se novas pesquisas sobre o tema, com uma amostra maior de pacientes e verificação dos resultados em longo prazo, pois além do grande déficit de materiais sobre o assunto, este tema é de grande interesse a todos os profissionais, uma vez que, associado a uma equipe multidisciplinar a sua eficácia pode ser ainda mais relevante.

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76

APÊNDICES

77

APÊNDICE A – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Identificação do Projeto de Pesquisa Título do Projeto: Tratamento de hérnia de hiato através de terapia manual. Área do Conhecimento: Ciências da saúde Curso: Fisioterapia Número de sujeitos no centro: 6 Número total de sujeitos: 6 Patrocinador da pesquisa: todo o custo da pesquisa será de responsabilidade do pesquisador. Instituição onde será realizado: Faculdade Assis Gurgacz - FAG Nome dos pesquisadores e colaboradores: Rodrigo Jucá/ Daniela Rauber.

Você está sendo convidado (a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.

2. Identificação do Sujeito da Pesquisa e do Responsável

Nome do menor: Nome do responsável: Profissão: Estado Civil: Endereço: Telefone:

CPF:

Data de nascimento: Data de Nascimento: Nacionalidade: RG:

E-mail:

3. Identificação do Pesquisador Responsável

Nome: Rodrigo Luiz Lima Jucá Profissão: Fisioterapeuta Endereço: R: Telefone:

Nº do Registro no Conselho: E-mail: [email protected]

Eu, voluntário na pesquisa ou responsável pelo menor acima identificado, aceito participar ou autorizo a sua participação, como voluntário(a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar ou autorizar a sua participação e estou ciente que:

78

1. Os objetivos desta pesquisa são: Divulgar a aplicação da fisioterapia em disfunções viscerais; melhorar a qualidade de vida e verificar se a idade e o sexo dos pacientes condizem com a literatura. 2. O procedimento para coleta de dados serão através da anamnese, diagnostico clínico, endoscopia e questionário sobre qualidade de vida. 3. Os benefícios esperados são: proporcionar através do tratamento uma melhora do mecanismo patológico, sendo assim, proporcionando uma melhor qualidade de vida. 4. O desconforto pode ser causado pelas manobras osteopáticas, porem os riscos são quase nulos devido aos pacientes contra-indicados a terapia manual serão exclusos da pesquisa. 5. A minha participação ou a participação de meu filho, ou do menor sob minha guarda (no caso de menores) neste projeto tem como objetivo comprovar a eficácia de um tratamento de terapia manual para pacientes que apresentam hérnia de hiato obtendo a melhora da mesma. 6. A minha participação ou a participação de meu filho ou do menor sob minha guarda é isenta de despesas e ele tem direito à assistência, tratamento e indenização por eventuais danos, efeitos colaterais e reações adversas) decorrentes de minha participação na presente pesquisa. 7. Declaro estar ciente de que não está prevista nenhuma forma de remuneração para a minha participação no presente estudo. 8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração de meu filho (ou do menor sob minha guarda) nesta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação. 9. A desistência não causará nenhum prejuízo à saúde ou bem estar físico de meu filho (ou do menor sob minha guarda). Não virá interferir em danos materiais, na obtenção dos dados até o momento da desistência e no auxilio do pesquisador em relação eventuais danos, efeitos colaterais e reações adversas decorrentes da participação na presente pesquisa. 10. Os dados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados; Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o CEP-FAG, com endereço na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, E-mail [email protected]. Sempre que entender necessário obter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participação no mesmo. 11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial(is) e final(is) desta pesquisa.

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minha posse. ____________, _____ de ____________ de ______.

________________________________ Sujeito da pesquisa

79

_________________________________ Responsável pelo sujeito da pesquisa

_________________________________ Pesquisador Responsável pelo Projeto

80

APÊNDICE B - AVALIAÇÃO

Número:_______________

Data da avaliação: ____/______/_______

Nome:

Telefone:

Idade: Peso:

Sexo:

D.N.:

. /

/

.

Altura:________ IMC (índice de massa corpórea):___________.

Diagnóstico Clínico:_________________________________________________________ Exames Complementares (Endoscopia):_________________________________________ _________________________________________________________________________ QUESTIONÁRIO: 1. Essa foi a primeira vez que realizou o exame de endoscopia?

Sim ( )

Não (

)

2. Qual a data da endoscopia realizada? _____/_____/_______ 3 A quanto tempo foi diagnosticado a doença do refluxo gastroesofágico e a hérnia de hiato? 4. Já realizou tratamento fisioterapêutico para estas patologias?

Sim (

)

Não (

)

5. Já realizou alguma intervenção cirúrgica em algum órgão abdominal? Sim ( ) Não ( ) 6. Se sim, qual foi o órgão? E a quanto tempo? 7. Já fez tratamento medicamentoso? Sim ( Se sim, durante quanto tempo?

)

Não ( )

8. Você ainda apresenta os sintomas do refluxo gastroesofágico? Sim (

)

Não (

)

9. Durante seus episódios de refluxo, normalmente você apresenta crises de soluços? Sim ( Não ( )

)

10. Atualmente, está fazendo tratamento medicamentoso para o refluxo gastroesofágico? Sim ( ) Não ( ) 11. Mantém um tratamento dietético diariamente?

Sim ( ) Não ( )

81

APÊNDICE C – ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) ADAPTADA Nome: Número:

1.

Escala de desconforto com disfagia – dificuldade ou até impossibilidade de deglutir alimentos, dor ao engolir (adaptado da Escala Visual Analógica – EVA).

Data: _________________________________________________

Data: ________________________________________________

2.

Escala de desconforto com regurgitações – fluxo involuntário de conteúdo estomacal dentro do esôfago e da boca (adaptado da Escala Visual Analógica – EVA).

Data: _________________________________________________

Data: _________________________________________________

3.

Escala de desconforto com pirose – sensação de queimação no esôfago (adaptado da Escala Visual Analógica – EVA).

Data: _________________________________________________ Data: _________________________________________________

4.

Escala de desconforto com dispepsia – indigestão (adaptado da Escala Visual Analógica – EVA).

Data: _________________________________________________ Data: _________________________________________________

*Analisar de forma individual os sintomas do refluxo gastroesofágico com desconforto da disfagia, regurgitações, pirose e dispepsia. A linha apresenta 10 cm, sendo que, quanto mais próximo ao início da linha será considerado menor desconforto e quanto mais próximo do final da linha maior será o desconforto.

82

ANEXOS

83

ANEXO A – QUESTIONÁRIO REFLUXO GASTROESOFÁGICO

.

Fonte: FORNARI, F. et al. Questionário de sintomas na doença do refluxo gastroesofágico, 2007.

84

ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA