Tratado de Osteopatia Visceral y Medicina Interna - Sistema Digestivo

Generalidades sobre 1 la Osteopatía Visceral I. RELACIONES ENTRE ÓRGANOS: “ARTICULACIÓN VISCERAL” Los órganos están rodeados por membranas serosas serosas lubrificadas por un líquido seroso: seroso: de esta manera las vísceras pueden deslizarse una sobre la otra. Existen en este sentido articulaciones viscerales:  — Superficies articulares: articulares: serosas.  — Líquido sinovia sinovial:l: líquido peritoneal. peritoneal. Los órganos se mueven alrededor de diferentes ejes y existen entre ellos superficies de contacto, tacto, de deslizamiento deslizamiento y medios de de unión, por  lo que pueden considerarse “articulaciones”. “articulaciones”. El juego pasivo visceral es indispensable para el dinamismo dinamismo funcional: funcional: en caso de restricción de movilidad, movilidad, la adaptación rápida y correcta es imposible y habrá repercusión sobre el metabolismo y la función. La función correcta de un órgano depende de varios factores:  — Su movilidad movilidad fisiológica. fisiológica.  — Su vascularización vascularización correcta.  — Su correcta correcta inervación inervación neurov neurovegetat egetativ iva. a. A. SUPE SUPERF RFIC ICIE IES S DE DESLIZAMIENTO Son serosas que relacionan los órganos entre sí (ejemplo: hígado-diafragma) o con el esqueleto (ejemplo: pulmones-tórax). pulmones-tórax). Tipos de serosas:  — Las meninges: meninges: envuelv envuelven en las estructuras nerviosas.  — Las pleuras: envuelven envuelven los pulmones. pulmones.  — El pericardio: envuelve envuelve el corazón.

 — El per pe r itoneo: itone o: está compuesto compue sto por p or dos hojas, hojas, la visceral, visceral, que envuelv envuelvee los órganos de la cavidad abdominal, y la parietal, que tapiza tapiza la cara profund profundaa de la cavidad abdominal. La serosa o membrana visceral se articula con la membrana membrana parietal del órgano; órgano; entre las dos se encuentra la cavidad peritoneal (virtual)  y cir circul culaa una una pequeñ pequeñaa cant cantida idadd de de líqu líquido ido seroseroso haciendo de lubricante. lubr icante. Existen dos hojas:  — Una hoja parietal: parietal: peritoneo peritoneo diafra diafragmágmático, tico, peritoneo anterior, peritoneo posterior y peritoneo inferior o pelviano. pelviano.  — Una hoja hoja visceral: visceral: se une a la pared visceral. B. MEDI MEDIOS OS DE UNIÓ UNIÓN N Los órganos en las diferentes cavidades cavidades del cuerpo presentan varios medios de unión:  — Sistema de las las dobles dobles membranas.  — Sistema ligamentario. ligamentario.  — Sistema Siste ma de los l os “mesos” “meso s” (ejemplo: (ejem plo: mesocolon).  — Sistema de los los epiplones. epiplones.  — Presión intracavid intracavidad. ad. 1. Sistema Sistema de las dobles dobles membr membranas anas Permite Permite la unión entre las vísceras, vísceras, facilitando articulaciones pero también sus condiciones; las membranas membranas en contacto contacto,, separadas separadas por  una película de líquido, líquido, funcionan como “ventosas” (pueden deslizarse, pero no separarse).

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2. Sistem Sistemaa ligame ligamenta ntario rio Los ligamentos a nivel visceral hacen de medios de unión con los demás órganos y con las membranas que rodean el órgano. Estos ligamentos mantienen el órgano en su lugar durante los movimientos del cuerpo o diafragma y luchan en contra de la gravedad (ejemplo: (ejemplo: el ligamento suspensorio suspensorio del hígado). No contienen pedículos vasculares importantes. 3. Sistem Sistemaa de “los “los mesos” mesos” Son repliegues del peritoneo que unen las vísceras a la pared y que proveen proveen la vascularivascular ización. La longitud de los mesos es igual a la movilidad del órgano. Los mesos tienen continuidad entre ellos. Se llaman llaman mesocolo mesocolonn (intestino (intestino grueso), mesoduodeno (duodeno), mesogastrio (estómago), mesenterio (intestino delgado) delgado) y mesomesosigmoides (sigmoides). Los adosamientos contra la pared y fusionamientos se denominan “coalescencia”. 4. Sistem Sistemaa de los epiplo epiplones nes Son pliegues del peritoneo que unen dos órganos entre sí: presentan una función función vasculonerviosa importante. Existen cuatro cuatro epiplones, epiplones, y tres de ellos se adhieren al estómago: gastrohepático o menor : desde  —  Epiplón gastrohepático desde la cara interior del hígado (extremo derecho) hasta la curvatura menor del estómago (Fig. 1). mayor : desde  —  Epiplón gastrocólico o mayor  desde la curcurvatura mayor mayor del estómago, estómago, por delante del colon transverso; transverso; se adhiere al piso inframesocólico de la cavidad peritoneal mayor. mayor. Está compuesto por una doble hoja,que hoja, que a su vez se pliega sobre sobre sí misma, por lo que en realidad consta de cuatro capas.Actúa como un reservorio reservorio de grasa. g rasa.  —  Epiplón gastroesplénico: desde desde la curvatucurvatura mayor del estómago hasta la cara interna del bazo. pancreaticoesplénico: desde  —  Epiplón pancreaticoesplénico desde la cara interna del bazo bazo hasta la cola cola del páncreas. páncreas.

Figura 1. Las fascias viscerales.

C. EFEC EFECT TO TUR TURGO GOR  R 1 Las vísceras vísceras están suspendidas suspendidas por ligamenligamentos y fascias fascias a la parrilla costal costal y al diafragm diafragma. a. Como si fueran riendas, el sistema fascial los sostiene a un lado y a otro otro. Se puede comparar al movimiento de un barco amarrado por  varias cuerdas. cuerdas. La vascularización vascularización también sostiene las vísceras vísceras (ejemplo: (ejemplo: riñón unido por  pedículo). pedículo). Estos elementos elementos no pueden ellos solos explicar el mantenimiento de la posición visceral correcta. Un factor esencial en el mantenimiento en su lugar de las vísceras está constituido por el efecto turgor y la presión intracavitaria. La movilidad movilidad de las vísceras contenid contenidas as en el peritoneo está sometida a las leyes leyes físicas. Estas leyes pertenecen a la mecánica de las presiones de los fluidos y de los gases. La presión presión de la cavidad cavidad peritoneal peritoneal es claramente mayor mayor que la presión pleural. Estas cavidades están separadas por el diafragma. La cavidad pleural parece imantar la cavidad peritoneal. toneal. Las vísceras vísceras abdom abdominal inales es parecen parecen aspiaspiradas en permanencia por el diafragma. Esta aspiración torácica tiene lugar porque el diafragma, diafragma, estructura elástica, elástica, ofrece ofrece una relarelación de contigüidad elástica entre las dos cavidades; su forma de cúpula se debe debe a la aspiración que soporta de parte de la cavidad pleural. El peritoneo se adhiere al diafragma y lo sigue. Las vísceras obedecen a las leyes sobre la presión de los cuerpos cuer pos semifluidos. La presión en la cavidad peritoneal es inferior a la presión dentro dentro de las vísceras; éstas se imantan y se pegan lo más más posible. posible. Es este fenó-

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meno el que produce la virtualidad de la cavidad peritoneal. Este fenómeno depende de las leyes sobre las presiones presiones intracavi intracavitarias; tarias; este aspecto de de columna de vísceras homogéneas es todavía incrementado por por el efecto turgor. El volumen del sistema visceral es constante gracias a la propiedad que poseen las vísceras huecas de ponerse en turgencia1 para ocupar siempre el máximo de espacio y conservar la virtualidad de esta cavidad. La gravedad interviene en la cavidad abdominal. minal. En la parte superior superior,, sus efectos efectos no son son tan sensibles porque la aspiración torácica los disminuy disminuyee dos tercios. Cuando Cuando baja, esta relación aumenta; aumenta; la gravedad gravedad es más marcada, marcada, mientras que la aspiración torácica lo es menos. La intervención de la grav g ravedad edad se manifiesta por variaciones de presión en la cavidad peritoneal: toneal: cuanto cuanto más inferior está ubicado ubicado,, más aumenta la presión. 1. Efec Efecto to turg turgor or Es el hecho de que un órgano ocupa el máximo de espacio en una cavidad bajo el efecto de su elasticidad y de su sistema vascular. El efecto turgor (pensar en turgencia) desempeña un papel primordial en la cohesión visceral. Por eso el volumen volumen extravisceral de la cavidad pleural y de la cavidad peritoneal es menor   y pre precis cisaa muy muy poco poco líquid líquidoo pleura pleurall y periton peritoneal eal.. Este efecto turgor aumenta la cohesión entre las distintas vísceras por las tensiones gaseosas y vasculares. 2. Pres Presion iones es intraca intracavit vitaria ariass La presión intracavitaria 2 es igual a la suma de las presiones intraviscerales (efecto turgor). La presión intracavitaria debe siempre equilibrar las presiones extracavitarias, constituidas por la gravedad, gravedad, la presión atmosférica atmosférica y la tensión de los músculos de la pared. El efecto turgor y la presión intracavitaria contribuyen a realizar una columna de vísceras relativamente homogénea,sobre la cual toma apoyo el diafragma en la inspiración. El tronco está constituido por dos cavidades: la cavidad cavidad torácica torácica y la cavidad cavidad abdomin abdominal, al,

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separadas por el diafragma. diafragma. La cavidad cavidad torácica está constituida por la cavidad cavidad pleural, que guarda los pulmones; pulmones; la cavidad cavidad abdominal abdominal está constituida por la cavidad cavidad peritoneal, que alberga las vísceras abdominales. abdominales. La presión presión cavitaria cavitaria supradiafragmática supradiafragmática es tan inferior a la presión cavitaria subdiafragmática, que el conjunto de la bolsa peritoneal está suspendida pendida al diafragma. diafragma. Sin embargo la gravedad gravedad existe en la cavidad cavidad peritoneal; ésta lucha contra la atracción atracción hacia arr arriba. iba. Solamente Solamente las vísceras cercanas al diafragma serán sensibles a estos efectos; efectos; cuanto más más inferior se encuentren encuentren en el abdomen, abdomen, menores menores serán estos efectos. Las presiones en el cuerpo humano se oponen y se armonizan las diferentes presiones dependientes dependientes del sistema pleuropulmona pleuropulmonar, r, tributarias del sistema membranoso encargado de repartirlas. Estas presiones varían débilmente:  — Cráneo: +8 cm de de agua.  — Tórax: -5 cm de agua. agua.  — Abdomen (parte (parte alta): +5 cm de agua.  — Abdomen medio: medio: +10 cm de de agua.  — Abdomen abajo: abajo: +15 cm de de agua.  — Pelvis Pelvis menor: +20 cm de de agua. 3. Músculos Músculos implicados implicados en la la presión presión intraabdominal3 Músculos del suelo pélvico . El suelo suelo pélvic pélvicoo colabora en el mantenimiento de la presión intraabdominal y las variaciones de presión intraabdominal que afectan al tono de esta musculatura 4, 5. Diafragma. Las variaciones de presión presión intraabdominal hacen variar el electromiograma (EMG) del diafragma y del esfínter esofágico de tal manera que aumentan su tono con el aumento de la presión intraabdominal 13,22. Músculos abdominales . Cuando Cuando aumenta aumenta la presión intraabdominal, intraabdominal, aumenta la contracticontractibilidad de los músculos abdominales 12,15-19,22. Concretamente Cresswell en 1992 16 estudió el EMG de diversos músculos abdominales en distintos movimientos y observó que el músculo que más reaccionaba es el músculo transverso del abdomen. Músculos erectores espinales . El estu estudi dioo de 4 Cresswell, Cresswell, Blake y Thorstensson Thorstensson demostró que

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la fuerza isométrica de los flexores del tronco no cambió la presión intraabdominal, intraabdominal, mientras mientras que la fuerza de los extensores aumentó la presión intraabdo intraabdominal minal un un 11%. Se concluyó concluyó diciendo que un aumento en la fuerza de los músculos rotatorios del tronco mejora la habilidad de generar niveles superiores de presión intraabdominal voluntariamente inducida y aumentos de presión intraabdominal durante las situaciones funcionales. 4. Variaciones ariaciones en la pre presión sión intracavitaria Según Según Bloomfiel Bloomfield, d, Ridings, Ridings, Blocher Blocher,, Mar5 marou y Sugerman existe una relación entre el aumento de las presiones intraabdominal, intratorácica e intracraneal. Las causas de aumento de la presión intraabdominal producen un aumento significativo de la presión intracraneal y una disminución en la presión presión de perfusión cerebral. cerebral. Una presión intraabdominal aumentada parece producir este efecto aumentando la presión pleural y otras presiones intratorácicas causando una obstrucción funcional de la salida venosa cerebral vía el sistema venoso venoso yugular. yugular. Es posible que el mismo fenómeno pueda existir en personas con presión intraabdominal crónicamente aumentada, aumentada, como en el obeso, obeso, y que padezca una proporción proporción alta alta de hipertensión intracraneal idiopática. El síndrome de hipertensión intraabdomi21 nal es un síndrome potencialmente letal (se considera causa de cirugía cuando en reposo sube de 25 mmHg) que se observa más frecuentemente en pacientes que han sido operados y están críticamente críticamente enfermos, pero también también se presenta en otras circunstancias, como: hipovohipovolemia, deshidratació deshidrataciónn hiperosmola hiperosmolar, r, hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, retroperitoneal, pancreatitis, titis, pneumop pneumoperitoneo eritoneo,, paracent paracentesis esis,, ruptura ruptura de un aneurisma aórtico abdominal, abdominal, sepsis sepsis peritoper itoneal, trauma abdominal, abdominal, ruptura hepática, hepática, asci24,25 tis, obesidad obesidad,, etcétera etcétera . La presión abdominal es hidrostática y puede medirse en vejiga, vejiga, recto y estómago. estómago. En condiciones condiciones fisiológicas, fisiológicas, la presión abdoabdominal es vari variable, able, con un aumento entre 100 a 200 mmHg en el momento de la defecación o tos.

Una anomalía de estas presiones perturba la excreción y secreción de los órganos.Toda restricción al movimiento visceral predispone al órgano a una fisiología anómala que se traducirá en trastornos funcionales. funcionales. Si la adaptación adaptación general del paciente a estos trastornos es inadecuada, la estructura será afectada. afectada. Un aumento de presión en el intestino favorece la diverticulosis. diverticulosis. Los incrementos crónicos de presión abdominal favorecen hernias de hiato, hernias inguinales, inguinales, varices y hemorroides. hemorroides. Las hemorroides son debidas en parte a los aumentos de presión abdominal y de la vena porta. Según Lleve y Banssillon 6 el aumento en presión abdominal producida por la dilatación abdominal o la compresión actúa directamente en el compartimento abdominal, abdominal, indirectamente en el compartimento torácico y modifica la circulación circulación y la ventilación. ventilación. El retorno venoso disminuye disminuye cuando la vena vena cava cava inferior  está comprimida. Las resistencias resistencias sistémicas también aumentan cuando los vasos abdominales están comprimidos. Por consiguiente la circucirculación se distribuye principalmente a la parte superior del cuerpo. La dilatación abdominal abdominal también es responsable de un síndrome respiratorio restrictivo, restrictivo, principalmente debido debido al ascenso del diafragma. diafragma. La compresión compresión del concontenido abdominal explica efectos renales y la disminución de la diuresis. Un aumento sostenido de la presión abdominal ocurre en varias var ias condiciones clínicas. Durante la celioscopia, celioscopia, la presión abdominal abdominal está bajo el mando de los monitores cardíacos y los efectos cardiovascul cardiovasculares ares son menores. La insuflación de dióxido de carbono lleva el riesgo de hipercapnia, hipercapnia, embolia de gas y neumotórax. neumotórax. Durante el taponamiento taponamiento abdominal, abdominal, la anuria se relaciona directamente con el nivel nivel de presiones. Por una presión abdominal superior superior a 25 mmHg,la mmHg, la anuria es común y la descomprensión esencial. esencial. La presión atmosférica atmosférica aumenta la presión arterial arter ial por elevación de de las resistencias vasculares o incrementando el volumen de sangre en la parte parte superior del cuerpo. Por Por eso puede disminuir la tolerancia cardíaca sobre todo en pacientes cardíacos.También cardíacos.También pueden observarse los efectos adversos de presión abdominal en caso de diálisis peritoneal y ascitis.

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Las tensiones diafragmáticas influyen sobre la presión intraabdominal y por consiguiente sobre la ubicación visceral (Fig. 2). Un estudio de Hodges y Gandevia7 muestra los resultados de la coactivación del diafragma y de los músculos abdominales que producen un aumento de la presión intraabdominal, considerando considerando que la inspiración inspiración y expiración están controladas por la actividad opuesta del diafragma y los músculos abdominales varían la forma de la cavidad abdominal presurizada. Por consiguiente, consiguiente, antes de tratar un órgano, órgano, se debe liberar el diafragma.

II. MOVILIDAD VISCERAL: ACERCAMIENTO MECÁNICO-DINÁMICO DURANTE UNA INSPIRACIÓN NORMAL La movilidad visceral se relaciona con la movilidad diafragmática. +

–

– AD

+

Figura 2. Las presiones toracoabdominales en la inspiración costal.

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A. GENERA GENERALID LIDADE ADES S SOBRE SOBRE 8 EL MOVIMIENTO El descenso del diafragma hace que:  — El hígado hígado descienda descienda y ejecute ejecute una rotarotación sobre un eje anterosup anterosuperior, erior, de tal manera que su lóbulo derecho desciende y su lóbulo izquierdo sube.  — El estómag est ómagoo descie des ciende nde tambié tam biénn y se apoya sobre el mesotransverso.  — El bazo bazo está pegado pegado contra contra el el estóm estómago; ago; se desplaza hacia abajo y hacia adelante.  — El peritoneo peritoneo parietal posterior también también desciende verticalmente, arrastrando la segunda y tercera porción del duodeno; el primer codo del duodeno permanece relativamente relativamente fijo, fijo, mantenido por el epiplón menor.  — Las partes verticales del colon derecho e izquierdo descienden descienden gracias a la fascia de Told. Told.  — El peritoneo per itoneo parietal poster ior arrastra arrastr a ligeramente el riñón hacia al abajo y hacia fuera, fuera, estirando verticalmente el uréter.  — La presi presión ón del conjun conjunto to se transm transmite ite por  medio del mesocolon a la masa visceral. Se proyectan: proyectan:  — El sigmoides en la fosa ilíaca derecha, derecha, a lo largo de la arcada crural.  — El ciego ciego latera lateralme lmente nte hacia hacia la espina espina ilíailíaca anterosuperior. Resulta un movimiento pendular de éste. B. MOVI MOVILI LID DAD EN LA PARED COSTAL  La expansión lateral de las costillas estira el colon transverso y lo eleva hacia arriba y hacia adelante, adelante, comprimiendo ligeramente ligeramente el estóestómago. La combinación de los dos movimientos realiza una abertura de los codos:  — Gastroduodenal. Gastroduodenal.  — Ángulo cólico cólico izquierdo izquierdo..  — Ángulo cólico cólico derecho. derecho.  — Orificio infrapilórico del transverso. transverso.  Y finalmente final mente una u na compresión compres ión relativa relat iva del estómago.

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Esto es favorable a la progresión del bolo alimenticio y tiene el papel de estimulante local del peristaltismo. peristaltismo. Se produce un cierre relativo:  — Del codo duodeno duodenoye yeyunal. yunal.  — Del codo sigmoideorrectal. sigmoideorrectal. La espiración normal nor mal realiza los movimientos inversos. Esta mecánica únicamente será posible a condición de que la dinámica y estática parietal sean normales:  — En particular en la la pelvis.  — En la caja torácica. C. MOVILID MOVILIDAD AD FISIOLÓGIC FISIOLÓGICA A DEL HÍGADO Está equilibrada por tres elementos:  — El conju conjunto nto de las las conex conexione ioness ligamen ligamen-tarias.  — La tensión abdominal abdominal..  — La tensión tensión intrahepática intrahepática;; el hígado hígado sube siguiendo la acción del diafragma de la siguiente siguiente manera: bajo el empuje empuje de la tensión tensión abdomina abdominal,l, va hacia hacia arriba arr iba haciendo pivote alrededor del ligamento coronar coronario, io,ubicándose ubicándose así todavía todavía más bajo la influencia influencia del diafragma;en diafragma; en la inspiración, piración, el diafragma empuja empuja al hígado hacia abajo, abajo, sobre todo en el lóbulo der dereecho, cho, gracias a la relación estrecha con el diafragma por el ligamento triangular  derecho, derecho, de tal manera que el el lóbulo derecho desciende,mientras desciende, mientras que el lóbulo izquierdo conectado al centro frénico sube relativamente, relativamente, controlado por el ligamento ligamento triangula tr iangularr izquierdo izquierdo,, que prácticamente no recibe el descenso diafragmático. También, ambién, el ligamento falciforme orientará más o menos el descenso del borde anterior del hígado en relación con la situación de la pared abdominal, abdominal, asegurando la relación del del parénquima hepático hacia la masa gastrointestinal. gastrointestinal. D. MOVILID MOVILIDAD AD DEL ESTÓMA ESTÓMAGO GO Bajo la influencia de los movimientos con jugados del del diafragma diafragma y del del hígado, hígado, el estómaestóma-

go baja globalmente, globalmente, se inclina a la izquierda y gira hacia la derecha (Fig. 3). E. MOVIL MOVILID IDAD AD DEL DEL CIEGO CIEGO 1. En func función ión de la la tensi tensión ón endocavitaria endocavitaria del intestino Éste pertenece al segundo delantal definido por Glenard; Glenard; se desplaza alrededor alrededor de una charnela formada por el pliegue peritoneal pegado al mesocolon ascendente ubicado sobre el borde inferior del ciego (ligamento superior de Tuffier). 2. En funció función n del del tiempo tiempo inspiratorio El incremento de la presión realizada por el descenso diafragmático produce una báscula del ciego de dentro hacia fuera. En conclusión, existen dos ejes de movilidad: movilidad:  — De atrás hacia adelante. adelante.  — De dentro dentro hacia fuera. fuera. Fisiológicamente, el movimiento movimiento de dentro hacia fuera o movimiento pendular será dominante.

Figura 3. Movilidad costal del sistema digestivo según Wreischenck.

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F. MOVILID MOVILIDAD AD DEL REST RESTO O útero, útero, mientras que los ovarios ovarios bajan y realizan DEL COLON una rotación hacia dentro. Bajo el efecto del descenso del hígado y del MOVILIDAD AD DEL CORAZÓN estómago, estómago, el colon transverso transverso baja y se cierran  J. MOVILID Por Por el descenso del diafragma y el punto fijo los ángulos cólicos. verticaColon ascendente y descendente realizan superior cervicotorácico, el corazón se verticaliza durante la inspiración. un movimiento pendular hacia dentro. G. MOVILID MOVILIDAD AD DEL DEL DUODENO DUODENO Por el descenso del estómago y el punto fijo que realiza la unión duodenoyeyunal (músculo y ligamento de Treitze), el cuadro duodenal se cierra. H. MOVILID MOVILIDAD AD DE LOS RIÑONES RIÑONES Por Por el descenso diafragmático los riñones r iñones se deslizan hacia abajo y hacia fuera utilizando como riel de movimiento los músculos músculos psoas (Fig. 4). I. MOVILID MOVILIDAD AD DEL ÚTERO ÚTERO Y DE LOS OVARIOS Bajo el efecto del aumento de la presión intraabdominal y del descenso de la masa intestinal, el útero baja y aumenta aumenta su anteversión, anteversión,las las trompas realizan una rotación y se acercan al

Figura 4. Movilidad costal de los riñones y duodeno según Wreischenck.

III. PATOLOGÍA VISCERAL OSTEOPÁTICA A. DISFUN DISFUNCIÓ CIÓN N VISCE VISCERAL  RAL  OSTEOPÁTICA9-14 Estas lesiones son comparables a las disfunciones somáticas somáticas articulares, articulares,se se caracterizan caracterizan por una una limitación de movilidad y tendrán las mismas consecuencias, en un nivel nivel diferente, diferente, claro está.Van está.Van acompañadas acompañadas de perturbaciones neurol neurológicas, ógicas, ya que son el punto de partida de reflejos viscerosomáticos o la consecuencia de reflejos somatoviscerales de origen vertebral o periférico. Una perturbación perturbación en una metámera metámera dada puede traducirse por:  — Una dermalgia refleja refleja en el dermatoma concernido.  — Un angio angioesp espasm asmoo que que pertu perturb rbaa la la vasc vascuularización visceral.  — Un espasm espasmoo de de las las fibras fibras muscu muscular lares es lisas lisas (que constituyen la mayoría de las vísceras abdominales y pélvicas) que repercutirá sobre la función de las vísceras.  — La modifica mod ificación ción del d el tono to no de los difedi ferentes elementos nerviosos ner viosos vegetativos que regulan las secreciones igualmente perjudica la función de la víscera. La posición de pie favorece:  — La ptosis ptosis de órgano órganoss (hígado (hígado,, estómago estómago,, intestin intestinos, os,riñone riñones,s,úter úteroo, vejiga, ejiga,etcé etcétera tera).).  — Que la disminu di sminución ción de la circulaci circu lación ón venolinfática venolinfática prov provoque oque estasis y congestión. Las disfunciones disfunciones vertebrales vertebrales favorece favorecenn la facif acilitación de las informaciones nerviosas en toda la metámera; metámera; esto también también ocurre para el enterotoma. La buena función de una víscera está unida a:  — Su movilidad movilidad fisiológica. fisiológica.  — Su vascularización. vascularización.  — Su inervación inervación neurov neurovegetativ egetativa. a.

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B. PAPEL DE LAS LAS DISFUN DISFUNCIONE CIONES S MUSCULOESQUELÉTICAS Las vísceras están suspendidas de las estructuras óseas, musculares musculares vertebrocostales vertebrocostales y lumbopélvicas:también pélvicas: también una disfunció disfunciónn somática somática puede perturbar directamente la movilidad visceral. Una disfunción disfunción musculoes musculoesquelé quelética tica reperrepercute sobre el órgano a través de la fascia provocando un estasis vascular y un circuito refle jo nocice noc iceptivo ptivo medula med ular. r. Una disfun dis funció ciónn somática vertebral provoca provoca una deficiencia neurovascular simpática visceral.

4. Los espasm espasmos os visc viscera erales les se encu encuent entran ran generalmente en los órganos huecos que presentan una doble musculatura lisa, con fibras longitudinales y circulares.A raíz de una irritación, las fibras muscumusculares presentan una tensión permanente, lo que provoca provoca estasis del flujo digestivo. Este fenómeno fenómeno,, al igual que que el espasmo muscular,está muscular, está generalmente limitado en el tiempo, po, pero pero si no es tratado, tratado, puede ser el factor starter , el “arranque” de una fijación fijación orgánica orgánica y luego de una patología.

C. HIPOMO HIPOMOVIL VILID IDADE ADES S VISCERALES Se refieren a la pérdida de movilidad de un órgano por un mal deslizamiento con las estructuras que lo rodean. rodean. Son generalmente generalmente consecuencia directa directa o indirecta indirecta de las cicatrices. cicatrices. El órgano se mueve mueve alrededor alrededor de ese punto punto de fijación (nuevo eje de movimiento). En caso de fijación fijación articular articular total, el órgano pierde completamente su posibilidad de movimiento y en consecuencia su función se altera. Una cicatriz puede presentar adherencias profundas, profundas,que que pueden pueden ocasiona ocasionarr espasmos espasmos (por  tensión permanente), problemas problemas circulatorios circulatorios (estasis) (estasis) y fibrosis fibrosis general. general. Las causas pueden ser: 1. Las fija fijacio ciones nes liga ligamen mentos tosas as se produ producen cen por la ptosis visceral, visceral, relacionada relacionada con con cambios de la postura y del sistema hormonal. 2. Las adhe adheren rencias cias,, en rela relació ciónn con inflainflamacion maciones, es, infecc infeccion iones es o cirugía cirugía,, perturperturban la movilidad movilidad correcta visceral. visceral. Una adherencia puede crearse entre dos serosas que se han desecado después de una inflamación (alergia alimenticia o infección) o de una intervención quirúrgica. 3. Las ptosis ptosis son el resu resultad ltadoo de una hiperhiperlaxitud de los medios medios de unión del del órgano. no. Existen factores que favorecen favorecen la ptosis: el biotipo biotipo (ejemp (ejemplo: lo: longilíneo), longilíneo),ve vejez, jez, consecuencias de partos prolongados o numerosos numerosos o consecuencias de ablaciones quirúrgicas.

D. PAPEL DE LAS VARIACIONES ARIACIONES DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL  Según Según Bloomfiel Bloomfield, d, Ridings, Ridings, Blocher Blocher,, Mar15 marou, marou, Sugerman Sugerman , existe una una relación relación entre entre el aumento de las presiones intraabdominal, intratorácica intratorácica e intracraneal intracraneal.. Las causas causas de de aumento de la presión intraabdominal producen un aumento significativo de la presión intracraneal y una disminución en la presión de perfusión cerebral. cerebral. Una presión intraabdominal intraabdominal aumentada parece producir producir este efecto aumentando la presión pleural y otras presiones intratorácicas y causando una obstrucción funcional de la salida venosa cerebral vía el sistema venoso yugular. yugular. Es posible que el mismo fenómeno pueda existir en personas con presión intraabdominal intraabdominal crónicamente aumentada, aumentada, como en el obeso, obeso, y que padezca una proporción proporción alta de hipertensión intracraneal idiopática. El síndrome de hipertensión intraabdomi21 nal es un síndrome síndrome potencialmente letal (se considera causa de cirugía cuando en reposo sube de 25 mmHg) que se observa más frecuentemente en pacientes que han sido operados y están críticamente críticamente enfermos, pero pero también se presenta en otras circunstancias, circunstancias, como: hipovohipovolemia, deshidratació deshidrataciónn hiperosmola hiperosmolar, r, hemorragia intraperitoneal o retroperitoneal, retroperitoneal, pancreatitis, titis, pneumop pneumoperitone eritoneoo, paracent paracentesis, esis,ruptur rupturaa de un aneurisma aórtico abdominal, abdominal, sepsis sepsis peritoper itoneal, trauma abdominal, abdominal, ruptura hepática, hepática, asci24,25 tis, obesidad obesidad,, etcétera etcétera . Según Gill y Hurt 16 los aumentos de presión intraabdominal producen producen el prolapso. prolapso. En

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la mayoría mayoría de casos, se piensa que el parto puede ser un factor primario primar io responsable responsable de neuropatías pélvicas y daño del tejido conjuntivo que predisponen al desarrollo del prolapso pélvico. Cierto defecto en el tejido conjuntiv conjuntivo, o, defectos congénitos y la cirugía también contribu yen a los defectos defectos de los apoyos apoyos pelvianos. Según Watson y Howdieshell 17 la elevación prolongada prolongada o permanente per manente de presión intraabdominal puede producir compromiso pulmonar, nar, deterioro renal renal o cardíaco cardíaco,, estado de chochoque y muerte. 1. Consec Consecuen uencia ciass de los cambi cambios os de presión presión intraabd intraabdomina ominall según según 3 Ángel Burrel Los cambios de presión intraabdominal influyen de distinta manera en los órganos de la cavidad abdominal y anexos.Vamos a analizar víscera a víscera víscer a cómo las investigaciones investigaciones que hay actualmente consideran que puede variar la función visceral con los aumentos de presión intraabdominal. Hígado:  —   Circulación. Diebel Diebel en 1992 199231 encontró cambios evidentes en la microcirculación hepática de cerdos, con un aumenaumento de 10 mmHg; en la vena vena porta la disminución de circulación aparece cuando la presión intraabdominal aumenta hasta 20 mmHg. Los cambios cambios de la presión presión intraabdominal tienden a tener un impacto más negativo en la circulación arterial hepática que sobre la porta. Según este autor esto puede ser debido a un efecto puro de compresión de estos vasos. vasos. Samanth Samanthaa en 1989 29 encontró cambios en la circulación portal similares a éstos en humanos con cirrosis. Luca en 1993 2 observó una disminución de la circulación hepática en humanos con cirrosis cuando se les aumentaba la presión intraabdominal 10 mmHg mediante la colocación de un saquito de arena diseñado para esto en el abdomen. abdomen. Otros autores autores también han encontrado una disminución de la circulación hepática al aumentar la presión intraabdominal 30-33.

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 —  Fisiología. El metabolismo metabolismo energético energético del hígado se regula gracias a las mitocondrias. Este metabolismo metabolismo disminuy disminuyee con los aumentos de presión intraabdominal debido a que la disminución de la circulación causa una hipoxemia de los hepatocitos y en consecuencia de las mitocondrias32. Riñon. El problema problema más frecuentemente frecuentemente descrito con el aumento de presión intraabdomiintraabdominal es la oliguria:  —   Circulatorio. Geoffrey Geoffrey en 1997 199724 observó que un aumento de la presión intraabdominal de 20 mmHg puede disminuir  la circulación renal un 10-20% y disminuir la filtración filtración glomerural glomerural hasta un un 25% (en animales experimentales). El mecanismo por el que ocurre esto no está claro pero se barajan diversas explicaciones:  —  1. Disminución Disminución de la la función función cardíaca. cardíaca.  —  2. Compre Compresión sión directa directa de aorta aorta y artearterias renales.  —  3. Compr Compresi esión ón de la arteria arteria renal renal..  —  Fisiología . El aumento aumento de la presi presión ón intraabdominal aumenta la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto conlleva conlleva una menor eliminación de sodio por la orina y mayor eliminación de potasio 10,24. Intestinos:  —  Circulatorio.Agusti en 2000 200036 observó cómo con 15 mmHg durante 60 minutos disminuye la circulación de la arteria mesentérica superior y de la mucosa intestinal.Lawr testinal. Lawrence ence en 199237 observó una disminución de un 37% en la circulación de la arteria mesentérica superior a 20 mmHg y de un 69% 69% a 40 mmHg; mmHg; y la circulación de la mucosa disminuyó la circulación un 19% a 10 mmHg,un mmHg, un 39% a 20 mmHg y un 72% a 40 mmHg. mmHg.BonBongard en 1995 estudió cómo disminuía la presión de oxígeno en el intestino cuando aumentaba la presión intraabdominal 41. El pH normal del intestino delgado es de 7,45.Con un aumento de 20 mmHg en

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 —  la presión presión intraabdominal, intraabdominal, la isquemia produce una disminución del pH a 7,16;  y con 40 mmHg bajó hasta 6,98 33.   Fisiología . Un aumento  —  Fisiología aumento de de la presió presiónn intraabdominal de 15 mmHg durante 30 minutos es capaz de producir un aumento de las colonias bacteriales en el ciego38. Estómago:   Reflujo esofágico . Puede  —  Reflujo Puede tener tener su origen en:  —  1. Una relaj relajació aciónn total total transito transitoria ria del esfínter esofágico inferior infer ior (cardias).  —  2. Un aument aumentoo de la presión presión intraabintraabdominal.  —  3. Un reflu reflujo jo espont espontáneo áneo asoc asociad iadoo a una presión baja en el cardias.  —  Dodds en 1982 1, 3 observó que en personas sanas se producía reflujo en un 94% de los casos por la relajación transitoria del cardias. cardias. En pacientes pacientes con esofagitis un 65% de los episodios eran por una relajación transitoria del esfínter, un 17% por un aumento de la presión intraabdominal y un 18% eran espontáneos.  —   Circulación. Luca en 1993 19932 observó cómo en pacientes con cirrosis la circulación por la vena gastroesofageal no variaba sustancialmente pese al aumento de presión intraabdominal. Útero. El aumento de de presión intraabdomiintraabdominal se considera una de las causas del prolapso genita genitall (Gill, (Gill, 1998) 1998)4. Jorgens Jorgensen en en 1994 1994 5 vio cómo en enfermeras que realizan esfuerzos en el trabajo tienen un mayor índice de prolapso uterino que la població poblaciónn general. general. Corazón. El aumento de presión presión intraabdointraabdo6, 7 minal provoca una reducción en el rendimiento cardíaco atribuib atr ibuible le a una disminución en el retorno retorno venoso venoso secundario secundario a una comcompresión de la vena vena cava cava inferior inferior y un aumento aumento de la carga cardíaca. Pulmón . La presió presiónn pleural pleural y la de las vías vías aéreas aéreas aumenta aumenta progresiv progresivamente amente con el aumen6, 7 to de la presión intraabdominal 6,7 . Esto prov provooca una disminución de la presión parcial de oxígeno en la sangre y un aumento del CO 2.

Conclusiones en Osteopatía Visceral 

El aumento de presión intraabdominal tiene un efecto sobre la vascularización vascularización y fisiología fisiología de las vísceras del abdomen y anexas a éste. Se considera de forma teórica que los cambios en las curvas de la espalda son capaces de variar la presión intraabdominal; intraabdominal;esto esto está en relación con el tono de la musculatura abdominal. Un cambio postural podría tener efectos sobre sobre la función visceral. Como hemos hemos visto antes, para que esto sea así el cambio de presión presión intraabdominal ha de ser mayor mayor de 10 mmHg, luego una actitud postural que elevase más de 10 mmHg la presión intraabdominal durante un tiempo suficientemente largo sería capaz de alterar la vascularización y la función visceral. 2. La presió presión n intraab intraabdom domina inall y la Osteopatía Craneal según Ángel Burrel3 Las investigaciones con animales en los últimos años10,11 han demostrado que el aumento de presión intraabdominal secundario a una laparoscopresión intraabdominal diagnóstica aumenta la presión presión intracraneal. intracraneal. Este aumento de presión presión intracraneal intracraneal es estadísticamente estadísticamente sigsignificativo nificativo cuando es mayor mayor de 25 mmHg; en este caso también se produce de forma asociada una disminución de la perfusión craneal (reducción (reducción de la vascularización cerebral). El mecanismo por el que ocurre esto no está claro pero se cree que es puramente mecánico. Se admite que los huesos del cráneo se mueven pero el mecanismo por el que se produce el MRP no está claro claro.. La teoría teoría más extendid extendidaa es que el MRP se origina or igina en los movimientos movimientos respiratorios que se transmiten hasta el cráneo por  el sistema fascial. Diversos datos apoyan apoyan esta hipótesis, como que su frecuencia frecuencia sea similar a la de la respiración en reposo del adulto. Pero Pero las invesinvestigaciones que intentan correlacionar lo que siente el terapeuta con el rritmo itmo de la respiración o la frecuencia cardíaca no coinciden ni con los del paciente ni con los del terapeuta. Si queremos ser rigurosos en futuras investigaciones, este dato de que la presión intraabdominal puede variar la presión intracraneal hay que tenerlo en cuenta como una posible causa del MRP porque es posible que pequeñas variacio-

GENERALIDADES SOBRE LA OSTEOPATÍA VISCERAL

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Cadena na musc muscul ular ar ante anterior rior nes en la presión intraabdominal pro produzcan duzcan osci- 1. Cade laciones en la presión intracraneal y esto dé la Tronco. ESCM, ESCM, múscul músculos os hioideos hioideos,, haz esterestersensación del MRP.A favor de esta hipótesis con- nal del pectoral mayor y recto anterior del tamos con otras investigaciones que observaron abdomen. cómo al aumentar la presión presión intraabdominal, intraabdominal, al Miembro superior . Deltoid Deltoides es anterior anterior,, braqui braquial al toser o al defecar aumentaba la presión del líqui- anterior, anterior, bíceps bíceps braquial, braquial, radiales radiales y flexores flexores de do cefalorraquídeo. Por Por esto cuando busquemos busquemos los dedos. la causa del MRP no sólo tendremos que regisreg isMiembro inferior . Aductores, Aductores,cuádriceps cuádriceps y tibial tibial trar la frecuencia frecuencia respiratoria, respiratoria, sino que sería de posterior. interés registrar la presión intraabdominal y los Cráneo. Buccinador y orbicular orbicular de los labios labios parámetros parámetros que la pueden variar. ¿Es posible que  y pterigoideo externo. el MRP se deba a movimientos peristálticos o a Visceral . Esófago Esófago,, estómag estómagoo, duodeno duodeno,, intesintesla inspiración y espiración visceral? tino delgado y vejiga. Respecto al mecanismo concreto por el que el aumento de presión intraabdominal aumen- 2. La caden cadenaa muscul muscular ar poste posterior rior ta la presión intracraneal, intracraneal, estos autores especuespecuTronco. Espinales y dorsal ancho. ancho. lan que posiblemente sea debido a una dismiMiembro superior . Deltoides Deltoides posterior, posterior, vasto vasto nución del retorno venoso por una compresión mecánica de la yugular en la caja torácica torácica o del interno del tríceps braquial y extensores de los plexo venoso venoso vertebral vertebral lumbar en el abdomen. abdomen. dedos. Miembro inferior . Glúteo Glúteo mayo mayorr, semitend semitendiiEn este estudio Bloomfield 10 se inclinaban semimembranoso,, gemelo interno y más por la yugular porque si quitaba la presión noso y semimembranoso en esta vena abriendo el esternón del animal y solear. Cráneo. Suboccipitales Suboccipitales y occipital. realizando realizando una pleurotomía pleurotomía y pericardiotomía pericardiotomía Visceral . Riñón. Riñón.  ya no se produ producía cía un aument aumentoo de de pre presió siónn intr intraacraneal al aumentar la presión intraabdominal. Cadena muscular muscular anterol anterolater ateral al La opinión de este autor es muy válida y 3. Cadena hay que tenerla en cuenta pero él mismo y sus Tronco. ESCM, haz clavicular clavicular del pectoral colegas reconocían que sólo habían medido la mayor, mayor, serrato ser rato mayor mayor y oblicuos del abdomen. presión en la yugular para llegar a esta concluMiembro superior . Deltoides Deltoides anterior, anterior, corasión, por lo que no excluye excluye otras posibles expli- cobraquial,bíceps cobraquial, bíceps braquial, radial y cubital antecaciones para este resultado. rior. Nosotros como osteópatas tenemos que Miembro inferior . Glúteos medio medio y menor menor,, considerar las cadenas cadenas miofasciales, musculares musculares sartorio y tibial anterior.  y de tejido conjuntivo conjunt ivo que este cirujano desde sCráneo. Maseter Maseteroo, pterigoideo pterigoideo interno interno y haz truyó con esta intervención, intervención, y todas ellas tamtam- anterior del temporal. bién se puede especular que son causantes del Visceral . Pulmon Pulmones, es, hígado hígado,, bazo bazo, colon colon deredereaumento de presión intracraneal. cho e izquierdo y ovarios. E. SISTEM SISTEMA A VISCER VISCERAL,TEND AL,TENDÓN ÓN CENTRAL Y CADENAS MIOFASCIALES Nuestra postura postura depende depende de varios varios captores (centro (centross laberínticos, laberínticos, pies, plano oclusal oclusal y músculos oculares) oculares) y de varios efectores, que son los músculos de las cadenas miofasciales. Utilizaremos como ejemplo las cadenas descritas por Struyf-Denis 18 (que podemos completar con la parte visceral).

4. Cadena Cadena muscu muscular lar posterol posterolater ateral al Tronco.Trapecio y dorsal ancho. Miembro superior . Deltoides Deltoides posterior, posterior, vasto vasto externo del tríceps braquial, extensores de de los dedos y cubital posterior. poster ior. Miembro inferior .TFL, .TFL, bíceps bíceps femoral, femoral, gemelo externo y peroneos. peroneos. Cráneo. Haz posterior posterior del temporal y occipital. Visceral . Riñón. Riñón.

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5. Cadena Cadena centr central al o tendón tendón centr central al Tronco. Suboccipitale Suboccipitales, s, músculos músculos faríngeos, duramadre duramadre espinal espinal,, diafragma diafragma costal, costal, psoas y perineo. Cráneo.Digástrico,músculos de la lengua,hoz del cerebro y cerebelo y tienda del cerebelo. Visceral . Corazón, Corazón, fascia endotorác endotorácica, ica, estóestómago, mago, páncrea páncreas, s, útero útero y próstata próstata (Fig. (Fig. 5). Los cambios de presión cavitaria se relacionan con los cambios de las curvas vertebrales y de la postura global.Así, las cadenas cadenas miofasciales se se relacionan relacionan con las vísceras. F. CADEN CADENA A LESION LESIONAL AL DE LA ENTEROPTOSIS8,10-14 Los órganos internos no escapan a la gravedad; si tomamos en cuenta cuenta las fijaciones anaana-

Figura 5. El tendón central.

tómicas tómicas ligamentarias viscerales, viscerales, aparece aparece una única posibilidad posibilidad de ptosis ptosis global del sistema sistema digestivo. hígado provoca: La ptosis del hígado  — Una ptosis del estómago est ómago que cierra cier ra el cuadro duodenal.  — La ptosis ptosis del estóma estómago go arrastra arrastra por abajo abajo el colon transv transverso erso,, lo que cierra los ángulos cólicos.  — Por Por culpa de la presencia de la raíz del mesente mesenterio rio inexten inextensib sible le fijada fijada en su parte superior en el ángulo duodenoye yunal y por abajo en la parte terminal ter minal del ilion ilion,, se cierra cierra la válvul válvulaa ileocecal ileocecal y el ciego se encuentra encuentra arrastrado arrastrado en fleflexión-rotación xión-rotación interna, provoca provocando ndo un desplazamiento pendular del conjunto del colon ascendente.  — La ptos pt osis is del de l conj co njun unto to del de l inte in test stin inoo delgado delgado y ptosis-ro ptosis-rotació taciónn interna del colon sigmoides, que favorece favorece las adheadherencias rencias en el colon colon ilíaco ilíaco y en el sigmoides.  — La ptosis ptosi s del recto rect o favorece las hemohe morroides. G. PAPEL DE LA INERV INERVACIÓN VISCERAL ORTOSIMPÁTICA Y PARASIMPÁTICA La inervación inervación neurovege neurovegetativ tativaa de una víscera puede estar perturbada por:  — Una disfunción disfunción vertebral. vertebral.  — Una tensión tensión fascial fascial en el el plexo plexo nervioso nervioso del órgano. De ello resultará:  — Un visceroespasmo visceroespasmo..  — Un angioespasmo (Fig. 6). Nota: Las técnicas osteopáticas osteopáticas viscerales viscerales tienen sobre todo una acción reflexógena. Las patologías locales pueden afectar a vísceras abdominales abdominales torácicas, miembros miembros y esfera cefálica. Estas disfunciones pueden ser sin sustrato anatómico anatómico particular particular o, o, por el contrario, contrario, pueden estar en relación con una anomalía psicológica, congénita o adquirida.

GENERALIDADES SOBRE LA OSTEOPATÍA VISCERAL

Esqueleto Músculo

Tejido conjuntivo

Hueso

Piel

Sistema nervioso

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III VII II I

1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Figura 6. El sistema neurovegetativo y sus influencias.

En las patologías patologías funcionales, las disfunciones vertebrales parecen tener un papel muy importan importante; te; los reflejo reflejoss patológicos patológicos que parten del cuerno anterior anterior de la médula médula hacen sinapsinapsis en un ganglio y tienen otro trayecto por el cuerno anterior sin hacer sinapsis. El sistema sistema ortosimpáti ortosimpático co medul medular ar está ubicado entre C8 y L2 34:  — Inerva Inervació ciónn difu difusa sa C8-L2 C8-L2 de erecto erectores res de pelos.  — Inervación localizada: localizada:  —  • C8-D1C8-D1-D2D2-D3D3-D4. D4. Centro Centro cardio cardioaacelerador e inervación pulmonar.  —  • Desde Desde D4-D D4-D55 hasta hasta D10. D10. Centr Centroo para para hígado hígado,, estómag estómagoo, vesícula esícula biliar biliar y duodeno.  —  • D10-D D10-D11 11-D1 -D12. 2. Intest Intestina inal.l.  —  • D11-D D11-D12 12.. Riñon Riñones es (Cua (Cuadr droo 1). 1). En realidad no es una sola vértebra la responsable, ponsable, sino que son varias varias vértebras las que intervienen en la inervación de la víscera. Una disfunción disfunción craneal craneal de la misma misma manera puede provocar trastornos viscerales digestivos, vos, respiratorios respiratorios o cardíacos por por el X nervio neumogástrico neumogástrico y problem problemas as ginecológicos horhormonales (hipófisis) (Fig. 7).

Cuadro 1 RELACIONES VÉRTEBRAS-VÍSCERAS Vísceras

Vértebras centros  medulares

Ganglios ortosimpáticos laterovertebrales

Estómago (píloro) Hígado Vesícula biliar Duodeno (Oddi) Duodenoyeyuno Íleon (válvula iliocecal) Ciego (Mac Burney) Colon Sigmoides

T3 T5 T5 T6 T7 T9-T10 T10 T8 T11

T5 T8 T8 T9 T10 L1 L2 T11 L4

H. FACILIT CILITACIÓN MEDULAR  MEDULAR  Todas las vísceras tienen una rica inervación neurovegetativa, neurovegetativa, ortosimpática ortosimpáti ca y parasimpática, con una gran red de de distribución. Es imprescindible imprescindible trabajar el sistema visceral para obtener resultados en el aparato locomotor y visceral. Un corte metamérico metamér ico comprende: comprende:  — Piel (dermatoma) (Fig. 8).  — Músculo (miotoma). (miotoma).  — Víscera (viscerotoma (viscerotoma o enterotoma). enterotoma).  — Periostio y ligamentos (esclerotoma). (esclerotoma).  — Vasos sanguíneos sanguíneos (angiotoma).

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R. bicipital R. tricipital R. estilorradial R. cúbito-pronador

R. abdominal sup.

C1 2 3 4 5 6 7 8 T1 2 3 4 5 6 7 8

C. cilioespinal BUDGE C. cardioaccelera cardioaccelerador dor C. broncopulmonar

Centros pilomotores, sudoríparos, vasomotores C. esplánicos abdom.

9 10 11 12 L1 2 3

R. abdominal inf. R. cremasteriano R. rotuliano

C. eyaculación C. contención vesical y ano rectal

4 5 S1 2 3 4 5 C0

R. aquíleo R. plantar R. cutáneo-anal

C. defecación C. de la micción C. erección

MÉDULA: CENTRO REFLEJO SOMÁTICO

MÉDULA: CENTRO VEGETATIVO

Figura 7. La inervación medular ortosimpática.

Según Korr 19-27 se pueden producir reflejos:  — Somatovisceral Somatovis ceral..  — Viscerovisceral Visce rovisceral.. Vía autónoma neuroaxial Músculos espinales Rama cutánea dorsal del nervio raquídeo

 — Neurolinfático Neurolinfático (Chapman). (Chapman).  — Viscerosomático Viscerosomático..

Siempre que hay inflamación importante, infección o cirugía, existe posibilidad de adherencias que restringen la movilidad.Cualqu dad. Cualquiera iera de estas causas da información a la fibra sensitiva aferente aferente,, con un bombar bombardeo deo Parasimpático craneal nocioceptivo nocioceptivo hacia la médula; el sistema gamma responde aumentando el tono segmentario segmentar io.. Segmento medular

Articulación Rama ventral del nervio raquídeo

Rama comunicante gris (fibras autónomas postganglionares) Ganglio previsceral

Rama comunicante blanca (fibras autónomas preganglionares) Ganglio laterovertebral

Víscera

Musculatura anterolateral Tegumentos

Consecuencias de la facilitación Los segmentos facilitados serán más activos que los demás: 1. Las fibr fibras as musc muscula ulares res iner iner-vadas por los segmentos facilitados tendrán un tono demasiado elevado que producirá modificaciones modificaciones mormorFigura 8. La metámera.

GENERALIDADES SOBRE LA OSTEOPATÍA VISCERAL

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1. fológicas, químicas y metabólicas metabólicas (que (que se  — Por produc p roducció ciónn de d e un u n ang a ngioe ioespa spasmo smo pueden transformar transformar en fuentes de irriir rilocalizado, localizado, después de una isquemia isquemia partaciones taciones crónicas). Esto incluye incluye las fibras cial del sistema nervioso central. musculares lisas viscerales y estriadas Parece que el segmento facilitado puede irriesqueléticas. 2. El umbral umbral de de percepc percepción ión del del dolor dolor estaesta- tar distintas partes del cerebro por medio de las rá disminuido: disminuido: habrá facilitación de las vías ascendentes que se terminan en el córtex. En sus fases de inicio, inicio, un cierto número de fibras espinotalámicas. espinotalámicas. 3. La facilit facilitac ación ión ortos ortosimp impáti ática ca prod produce uce una una enfermedades viscerales y otras patologías crónicas presentan un elemento de isquemia en los simpaticotonía simpaticotonía que afecta afecta a la piel: piel: tejidos afectados por un ang angioespasmo ioespasmo neuró3.  — Aumento de la la actividad actividad sudorípara geno local. que disminuye la conducción elécEl angioespasmo intravisceral de origen trica de la piel. se asocia a un angioespasmo ang ioespasmo de 3.  — Vasoconstr asocon stricción icción que produce una ortosimpático ausencia ausencia de reflejo reflejo histamín histamínico ico a la los vasos cutáneos en relación metamérica con palpación de la piel y zonas más frías la víscera patológica. Un angioespasmo angioespasmo cutáneo traduce traduce un proproa la termografía. blema visceral visceral profundo profundo (Fig. 10). Todos los tejidos que reciben una inervación motriz (músculos, (músculos, vasos vasos y glándul glándulas) as) a partir del del I. REPE REPERC RCUSI USION ONES ES segmento facilitado están expuestos a una exciNEUROLÓGICAS tación o inhibición. DE UNA DISFUNCIÓN La hiperactividad de las neuronas facilitadas VISCERAL  produce una hiperactividad hiperactividad o una hipoactividad Una disfunción visceral se asocia a un espassi se trata de neuronas inhibidoras de los tejidos mo de la musculatura lisa o del esfínter muscuinervados inervados por estas neuronas neuronas (Fig. 9). desarrolla un punto trigger visceral, visceral, espiespiLa facilitación de la excitación-inhibición excitación-inhibición de lar; se desarrolla las vías motrices produce produce asimetrías asimetrías posturales. posturales. na irritativa para el sistema ortosimpático que Toda actividad nerviosa, por ejemplo corti- recibe mensajes nociceptivos que pueden procal, será canalizada canalizada hacia las zonas facilitadas: las neuronas neuronas eferentes eferentes Neurona eferente Neurona eferente de estas zonas descargan de macontralateral y homolateral y nera intensa hacia el tejido que heterosegmentaria heterosegmentaria inervan. Estos tejidos de mantendrán Neurona eferente en un estado anormal: homolateral y homosegmentaria  — Perturbacio erturbaciones nes de la la concontractibilidad de los múscuInterneurona comisural los estriados.  — Perturbaciones Perturbaciones circulatocirculatorias.  — Perturbaciones en la visNeurona eferente ceromotricidad. contralateral y  — Trastorn rastornos os de las secre secrecio cio-homosegmentaria nes glandulares. Neurona eferente Los efectos suprasegmentales de la lesión osteopática se producen de dos maneras: Neurona eferente homolateral y  — Por medio medi o de neuronas neu ronas heterosegmentaria intercalares de las vías medulares. Figura 9. Organización intersegmentaria de la médula.

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2 S A D 1 3 Huso neuromuscular

4

Placas motrices V

M

 A: Angiotoma. D: Dermatoma. M: Miotoma. S: Esclerotoma. 1. Médula. 2. Raíz posterior sensitiv a. 3. Raíz anterior motora. 4. Ganglio simpático laterovertebral y ramas comunicantes. Figura 10. El segmento nervioso facilitado según Irwin Korr.

vocar o reforzar la facilitación de los segmenAntes de un tratamiento osteopático siempre tos medulares medulares en relación (Fig. 11). se deben estudiar y diferenciar los posibles refleAsí se puede tener una repercusión de ori-  jos  jos somato somatovis viscer ceral ales es y viscer visceroso osomá mátic ticos os (Fig. (Fig.12 12). ). gen visceral sobre todos los elementos que constituyen tituyen la metámera: une el reflejo viscerosovisceroso-  J. HIPOV HIPOVASCULARIZACIÓN ASCULARIZACIÓN mático nociceptivo n ociceptivo.. Y CONGESTIÓN SANGUÍNEA Una reducción en la movilidad puede provocar una irrigación deficiente y un mal drePunto trigger : espina irritativa naje venolinfático responsable de una congesMensaje nociceptivo tión del órgano. Una movilidad movilidad deficiente deficiente afecta a la vascuvascuAdherencia (infección, inflamación o cirugía) larización visceral visceral produci produciendo endo estasis sanguíLimitación de movilidad neas y congestión visceral. Estasis sanguínea La inervación neurovegetativa vascular  Toxemia, anoxia, fibrosis o inflamación tisular puede ser perturbada por disfunciones verteBombardeo brales (reflejo somatovisceral). Desorganización del nociceptivo sistema nervioso central Puede resultar:   Angioespasmo.  —  Angioespasmo Fibra sensitiva Punto aferente   Visceroespasmo.  —  Visceroespasmo trigger  visceral

D10 en la ERS derecha

K. INFLUE INFLUENCI NCIAS AS DE LA LA PTOSI PTOSIS S 28 ABDOMINOPÉLVICA Exceso de tono segmentado

Sistema gamma Mielómera D10 facilitado

D10-D11-D12 debilitadas (lesiones recidivantes)

Figura 11. Facilitación medular de origen visceral.

1. Papel Papel de la la lesió lesión n de una una estructura musculoesquelética musculoesquelética Los trastornos de la movilidad diafragmática producen una disminución de la movilidad de las vísceras; entonces se ocasionan:

GENERALIDADES SOBRE LA OSTEOPATÍA VISCERAL

Menos estímulos necesarios para activar el punto trigger 

Estímulo indirecto que facilita la médula

Sobrecarga aguda Fatiga por exceso de trabajo Resfrío Estrés postural Factores predisponentes: – Nutricional – Endocrino – Biomecánico

Estenosis con angina

Reflejo somatovisceral

Reflejos viscerosomáticos

Palpación de cambio en la textura de los tejidos (T1)-T2-T3-T4-(T5)

Figura 12. Reflejos viscerosomáticos.

Reflejo somatovisceral

Territorio de dolor referido en relación con el trigger 

Palpación del nódulo reflejo de Chapman en el segundo espacio intercostal izquierdo

Palpación del trigger  miofascial en el pectoral mayor

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 — Un defecto defect o de circulación circul ación y de d e secreciones.  — Trastornos del tránsito. tránsito.  — Disminución Disminución de la amplitud costal, que repercutirá sobre el mecanismo de la zona supramesocólica.  — Estira Est iramien miento to y distens dis tensión ión de la l a pared pa red anterior, sobre todo todo en la zona suprapúbica, parcialment parcialmentee responsab responsable le de la enteroptosis por ausencia de sostén de la masa gastrointestinal.  — Hundimiento Hundimiento del piso pélvico pélvico fuera de los disturbios disturbios pélvicos, pélvicos, que tendrá una una incidencia sobre el abdomen desestabilizando, el equilibrio equilibr io iliacosacrolumbar. 2. Papel Papel de una una lesi lesión ón de de una una estructura visceral La dilatación de la masa gastrointestinal asociada a la hipertonía hepática favorece favorece (Fig. 13):  — La pérdida pé rdida de movilid m ovilidad ad de la l a cúpula cú pula diafragmática, diafragmática, disminución disminución de la movilidad digestiva y disminución del metabolismo.  — El ensanchamiento del rombo rombo de dilatación fisiológica fisiológica con riesgo r iesgo de ir más

Figura 13. La enteroptosis. enteroptosis.

allá de los límites de elasticidad de la zona suprapúbica.  — Una modificación del esquema postural, por anteversión anteversión de la pelvis e hiperlordosis lumbar.  — Trastor ras tornos nos del retor reto r no venoso venos o de la cavidad pélvica hacia la cavidad abdominal, produciendo produciendo una congestión congestión de los órganos pélvicos, pélvicos, y del retorno abdominal hacia la cavidad torácica.  — La compresión compresi ón de los lo s riñones, r iñones, favoreciendo la ptosis y la inflamación del saco renal, renal, respon responsab sable le ulteriormente ulteriormente de adherencias renoduodenales.  — La compresión compresión del estómago estómago..  — La congestió congestiónn de todas las vísceras vísceras relacionadas con la hipertensión porta (cadena hemodinámica), hemodinámica), con una parparticular predisposición a las invaginaciones.  — Una disminución de la masa gastroabdominal y estenosis en relación con la hipotensión hepática. Es la cadena mecánica relacionada con la enteroptosis enteroptosis,, que se produce produce de la manera manera siguiente:  — Disminución Disminución de la tensión endocavitaendocavitaria del intestino por rarefacción de los gases.  — Derrumbe Derr umbe de los los delantales.  — Cierre de los ángulos ángulos de flexión. flexión.  — Trastorno rastorno de los apoyo apoyoss visceral viscerales: es: hígahígado, do, bazo, bazo, estómago estómago,, etcétera. etcétera. 3. Consecuen Consecuencias cias de la la enter enteroptos optosis is Las consecuencias varían según la localización:  —   Pelvis. Una anteversión anteversión compens compensatoria atoria provoca una fuerza vertical sobre el contenido de la pelvis menor, menor, pudiendo llegar al hundimiento del perineo y de los órganos pélvicos.   Tórax. Se puede encontrar  —  Tórax encontrar en particular: particular:  —  • La depre depresió siónn submam submamaria aria de causa causa ante todo todo abdominal, abdominal, como la barribarr iga atónica, no ofrece al al diafragma una una resistencia suficiente, el centro centro fréni-

GENERALIDADES SOBRE LA OSTEOPATÍA VISCERAL

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 — • co desciende demasiado demasiado bajo; bajo; las fibras craneal craneal (neumogástrico), (neumogástrico), que está influenciado por el agujero rasgado posfrenocostales ejercen sobre las costiterior, el agujero magno magno del occipucio, occipucio, llas una tracción horizontal y no verel occipucio-atl occipucio-atlas, as, la región cervicoestical; por eso las costillas costillas están afectacapular y el diafragma. das por condritis, condritis, costillas costillas deprimidas bajo esfuerzos repetidos debidos a esta Es el ejemplo típico de un análisis osteopátracción. tracción. Las deformaciones deformaciones estarán estarán tico de la anatomía y fisiología de una región más a menudo a la derecha por el con fines terapéuticos: terapéuticos: debemos debemos dirig dirigirnos irnos apoyo apoyo diafragmático que permanece directament directamentee a la víscera: víscera: sólo a partir del mejor debido a la presencia del híga- momento donde las estructuras parietales ya do. do. han sido sido normalizadas (Fig. 14).  —  • El tórax tórax en reloj reloj de de arena arena encuen encuentra tra las mismas explicaciones que la depre- M. DOLO DOLOR R VISC VISCER ERAL  AL  sión submamaria además con trastornos metabólicos mayores, mayores, tal como el 1. Dist Distin into toss dolor dolores es29-32 raquitismo. a) Dolo Dolorr pro proyecta ectado do ( projected projected pain )  Vertebral   —  . Se puede puede encontrar encontrar a veces veces La disociación topográfica se debe a influcifosis lumbar.  jos nocicepti nociceptivo voss que que nacen nacen sobr sobree el traye trayecto cto de  —   Estómago. Dolor inmediato inmediato después después de las vías sensitiva sensitivass periféricas. perifér icas. El dolor se expelas comidas y sensación de hinchazón. rimenta como si viniera de la periferia. Estómago prominente. El foco lesional está ubicado sobre las vías  —   Abdomen y pelvis . Abdome Abdomenn promipromi- periféricas (o centrales) que transmiten el mennente. saje doloroso. doloroso. Los influjos están descodificados  —  Periné . Distensión Distensión e hipotonía hipotonía del pepe- como si vinieran del campo periférico perifér ico cutáneo riné. o subcutáneo. L. CADENA CADENA LESIONAL LESIONAL DIGEST DIGESTIV IVA A b) Dolo Dolorr ref refer erid ido o de de tip tipo o I ( referred referred pain ) SUPERIOR  La disociación topográfica se hace entre dos Entendemos por “secuencia mecánica vis- territorios terr itorios anatómicos de inervación distinta. distinta. ceral” los diferentes diferentes procesos procesos de lesiones (así La disociación topográfica entre zona de como sus repercusiones) repercusiones) que terminan ter minan en una referencia y foco de sufrimiento tisular se explidisfunción osteopática osteopática visceral, visceral, por ejemplo:  — Las vísce v ísceras ras están está n influenc inf luenciadas iadas por el el CADENA LESIONAL DIGESTIVA  músculo diafragma, diafragma, el cual estará a su vez influenciado por: 9, 10, 11, Occipucio-atlas  —  • Las costi costillas llas y las vértebra vértebrass adyacen adyacen-12 costillas  Agujero rasgado posterior y vértebras  Agujero occipital occipital tes. adyacentes  —  • El nervio nervio frénico frénico,, influen influenciad ciadoo por por las las Parasimpático lesiones de las vértebras C3-C4. x-neumogástrico C3-C4 DIAFRAGMA   — Las vísceras están influenciadas por los centros medulares viscerosensibles y visHígado Ortosimpático  Vesícula biliar biliar ceromotores en lo que concierne a la Estómago inervación ortosimpática, ortosimpática, así como por  los ganglios laterovertebrales. Metámeras T5 a T10  — Las vísceras digestivas están influenciainfluenciaCentros simpáticos medulares das igualmente por su inervación parasimpática, simpática, es decir decir,, por el décimo décimo par  Figura 14. Secuencia mecánica visceral digestiva superior.

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TRATADO TRATADO DE OSTEOP OSTEOPATÍA ATÍA VISCERAL Y MEDICINA MEDICINA INTERNA INTERNA: SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO CARDIORRESPIRATORIO

ca por la concordancia metamérica y un decalaje anatómico anatómico entre entre dermatoma, miotoma y viscerotoma de un mismo segmento medular. El foco lesional lesional muscular muscular,, articular o visceral está inervado por fibras nerviosas distintas de las que inervan la zona periférica, perifér ica, donde la sensación dolorosa está localizada de manera falsa. c) Dolor Dolor ref referi erido do de tipo tipo II: II: Mackens Mackensie  ie 

Se caracteriza por:  — Dolores Dolores que afectan afectan a varias varias metám metámeras. eras.  — Hiperalgia cutánea de tipo secundario: secundario: estímulos que serían nociceptivos para una piel piel sana, desencadenan desencadenan dolore doloress anormalmente intensos y duraderos. duraderos.  — Espasmos reflejos reflejos ausentes. ausentes. El dolor no se debe a la existencia de focos secundarios periféricos, perifér icos, sino a la la convergen convergencia cia de influjos viscerales, musculares y cutáneos sobre las mismas sinapsis neuronales. Según Mackensie, Mackensie, los influjos que vienen de vísceras incapaces de producir directamente un dolor consciente producen en la médula un “foco de irritación irr itación”” que facilita los influ jos cutáneos cutáneos (reflejo viscerocutáneo) viscerocutáneo) (Fig. 15).

D10

L1

Según Hinsey, Hinsey, se produce una convergenconvergencia de aferencias somáticas y viscerales sobre un polo común de interneuronas. El foco lesional muscular muscular,, articular o visceral está inervado por fibras nerviosas distintas de las que inervan la zona periférica donde la sensación dolorosa está localizada de manera falsa. El dolor dolor cardíaco cardíaco interesa interesa los segmento segmentoss medulares T1 a T5: el segmento C8-T1 inerva igualmente el miembro superior a través del nervio cubital. Los mensajes dolorosos dolorosos pasan por  las vías simpáticas (ganglio (ganglio estrellado); estrellado); la zona de proyecci proyección ón dolorosa dentro del miembro miembro superior depende depende del nervio cubital (Fig. (Fig. 16). Existe una concordancia concordancia metamérica entre dos territorios anatómicos distintos. Por ejemplo en el dolor escapular de orior igen hepatobi hepatobiliar liar o estomacal, estomacal,los los mensajes mensajes dolodolorosos pasan por el nervio frénico, que depende de los segmentos medulares C3-C4-C5 que inervan igualmente el hombro. 2. Fisiología Fisiología de los los dolor dolores es referidos referidos a) Teoría eoría periférica: periférica: Sinclair Sinclair,, Weddell  eddell   y Feindel Feindel (1948)

Existen neuronas sensitivas que poseen dos ramas colaterales:  — Una, nace de la piel.  — La otra nace de las vísceras. Los influjos, influjos, según un mecanismo mecanismo de refle jo de axón, podrían provocar provocar la liberación libe ración de mediadores responsables de la hiperalgia y de las manifestaciones vasomotrices. b) Teoría central: central: Wolf-Hardy (1947)

Dolor visceral Dolor parietal

Figura 15. El dolor intestinal.

Se caracteriza por:  — Dolor Dolores es en el territorio territorio metam metamérico érico que que corresponde al foco de sufrimiento. sufrimiento.  — Hiperalgesia cutánea de tipo tipo primario.  — Estímulos táctiles o térmicos normales nor males que desencadenan desencadenan el dolor: dolor: el umbral del dolor está disminuido; disminuido; hay hay facilit f acilitaación medular.  — Espasmos reflejos (patología (patología somática somática o visceral).