Tratado de Nutrição Esportiva Funcional.pdf

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Capa: Bruno Sales Fotografia da capa: Ricardo Bakker Produção Digital: Geethik Projeto gráfico: Editora Roca

Ficha catalográfica P285t Paschoal, Valéria Tratado de nutrição esportiva funcional/Valéria Paschoal, Andréia Naves. -1. ed. - São Paulo : Roca, 2014. 752 p . : il . ; 28 cm. Inclui bibliografia e índice ISBN 978-85-412-0409-5 1. Atletas - Nutrição. 2. Suplementos dietéticos. I. Naves, Andréia. II. Título. 10-07037 CDD: 613.2024796 CDU: 613.2

Dedicatória Dedico esta obra a todos os estudantes e profissionais que tenham como diretriz a melhora da performance física aliada à saúde com Vitalidade Positiva por meio da Nutrição Funcional. Valéria Paschoal

Agradecimentos

Agradeço a todos os autores e colaboradores desta edição, ao corpo docente e discente do curso de pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional da VP Consultoria Nutricional, ao departamento científico da VP Consultoria Nutricional, aos meus mentores, Dr. Victor Matsudo e Dra. Sandra Matsudo, aos meus companheiros do CELAFISCS, à amiga e orientadora Dra. Olga Maria Silverio Amancio, aos praticantes de atividade física e atletas que fizeram parte da nossa trajetória profissional. À Editora Roca pela iniciativa de fazer uma obra genuinamente brasileira na área esportiva. À minha sobrinha e nutricionista Gabriela Paschoal por auxiliar na coordenação e revisão desta obra. À Andréia Naves, minha amiga e sócia, por ser uma fonte inesgotável de energia tanto no trabalho profissional como em sua performance como atleta. Aos meus amigos Cláudio e Rogério pelo apoio e pela compreensão. Ao meu pai, Júlio, e à minha mãe, Marilene (em memória), pela sustentação em todas as minhas escolhas. Aos meus filhos Leonardo e Lucas, desde a cumplicidade em seus olhares até a sintonia de almas, para a realização deste sonho. A Deus pela luz que me guia a percorrer este caminho. Valéria Paschoal

Agradeço a Deus que se manifesta como energia vital no meu potencial de agir diário, me fortalece diante das adversidades e me dá sabedoria e determinação a cada degrau de superação em minha vida. Agradeço aos meus pais, que me guiaram no caminho do esporte, à Dra. Valéria Paschoal, que me guiou no caminho da Nutrição Funcional, e aos meus pacientes e amigos, que me motivaram a aprimorar a cada dia meus conhecimentos em Nutrição Esportiva Funcional. Andréia Naves

Apresentação A nutrição esportiva é uma especialidade que cresce a cada dia. Tive o prazer de acompanhar de perto esse crescimento, sendo uma das precursoras da especialidade no Brasil há mais de 20 anos. Exatamente pela minha experiência fui percebendo que a aplicação dos conhecimentos clássicos disponíveis na literatura científica não era suficiente para garantir o pleno estado de saúde e de performance dos atletas e praticantes de atividade física. Por isso, nos últimos 15 anos venho complementando meu trabalho nessa área com os conhecimentos da Nutrição Funcional. Nesse período, vivenciei resultados nunca vistos com os meus clientes. O trabalho da Nutrição Funcional baseia-se em uma teia de inter-relações metabólicas que envolve basicamente os seguintes aspectos: correção dos desequilíbrios nutricionais, modulação do sistema inflamatório e estresse oxidativo, ativação do sistema energético (principalmente o mitocondrial), correção da disbiose, ativação dos processos de destoxificação, modulação do sistema hormonal e, finalmente, a interação de corpo e mente. Por isso, os dois primeiros capítulos desta obra discutirão com profundidade esses aspectos. Nos capítulos seguintes, são apresentadas a bioquímica e a fisiologia do exercício, passando pela avaliação nutricional e pela utilização de recursos ergogênicos, até a Gastronomia Funcional em diferentes modalidades esportivas, envolvendo os ciclos de vida e atletas com necessidades especiais. Valéria Paschoal

Prefácio

Prefaciar uma obra é um desafio enorme, em que não me sinto à vontade e por isso tendo a não aceitar solicitações como esta. Mas não podia fazê-lo com o honroso convite feito pela Valéria Paschoal, pessoa que tive a oportunidade de conhecer quase garota como estagiária do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul. Desde aquela oportunidade, já se destacava pelos predicados que hoje são sobejamente conhecidos da comunidade científica da área: poder de iniciativa, vivacidade de ideias, praticidade nas ações e obstinada dedicação na busca da verdade, lição fundamental de nossa casa. Estou a vê-la nos primeiros congressos nacionais e depois nos internacionais, em que suas primeiras participações no Congresso do American College em Orlando e no Congresso Pré-Olímpico de Dallas já vaticinavam o percurso promissor que se avizinhava. Esta obra representa uma etapa de adultez e amadurecimento da autora, que como coordenadora da obra, junto com a Dra. Andréia Naves, conseguiu reunir um time de primeira, em temas extremamente felizes, pois aliam o ineditismo e a inovação, como o capítulo de destoxificação, aos mais tradicionais, como aqueles que discutem hidratação, equilíbrio acidobásico, carboidratos, lipídios e proteínas, àqueles que visitam os aspectos nutricionais ao longo do ciclo da vida, das enfermidades, das modalidades esportivas, do treinamento e das lesões. A nutrição esportiva está passando por período de crescimento vertiginoso, e esta obra acompanha esse ritmo. Temos certeza de que a leitura deste livro trará enriquecimento intelectual específico nesta área, devendo em breve ser considerada fonte de referência obrigatória para todos aqueles que estejam na graduação, na pós-graduação, ou, ainda, na prática da clínica diária. Unir qualidades acadêmicas com o sucesso em gestão de negócios é um dos desafios maiores que podemos encontrar na vida. Não é nada fácil. Valéria e Andréia conseguiram demonstrar que isso é possível e alcançável, sempre com um sorriso, combinando competência com um coração enorme.

Dr. Victor Keihan Rodrigues Matsudo Médico Especialista em Ortopedia e Traumatologia e em Medicina do Esporte. Professor Livre-Docente em Medicina da Universidade Gama Filho. Coordenador Científico do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS). Coordenado Geral do Programa Agita São Paulo da Secretaria de Estado da Saúde. Coordenador da Rede de Atividade Física das Américas (RAFA). Membro do Comitê Internacional do Programa Exercise is Medicine do American College of Sports Medicine. Membro do Conselho Internacional de Ciências do Esporte e Educação Física (ICSSPE). Membro da Comissão de Detecção de Talentos do Comitê Olímpico Internacional.

Colaboradores

Adriano Eduardo Lima-Silva Educador Físico e Mestre em Ciências do Movimento Humano pela Universidade do Estado de Santa Catarina. Doutor em Biodinâmica do Movimento Humano pela Universidade de São Paulo. Professor Adjunto II da Faculdade de Nutrição da Universidade Federal de Alagoas nos cursos de graduação (Nutrição) e pós-graduação (mestrado em Nutrição). Bolsista de produtividade CNPq nível 2.

Ana Vládia Bandeira Moreira Nutricionista pela Universidade Estadual do Ceará. Mestre e Doutora em Ciência dos Alimentos pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição e Saúde da Universidade Federal de Viçosa.

Barbara Rescalli Sanches Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional e Fitoterapia Funcional. Pós-graduanda em Nutrição Esportiva Funcional.

Bettina Moritz Doutoranda em Neurociências em Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Especialização em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) Especialização em Nutrição Clínica pela Universidade Federal do Paraná. Especialização em Nutrição Ortomolecular pela Fundação de Apoio à Pesquisa e Estudo na Área da Saúde (FAPES). Professora da pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Nutricionista pela UFSC. Bacharel em Educação Física pela Universidade do Estado de Santa Catarina. Presidente do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional. Pós-graduanda em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Braian Alves Cordeiro Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Veiga de Almeida. Pós-graduando em Nutrição Clínica Funcional no Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Professor da pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Professor do curso de Nutrição da Faculdade Estácio de Sá, SC. Nutricionista pela UFSC. Bacharel em Educação Física pela Universidade do Estado de Santa Catarina.

Bruna Zavarize Reis Nutricionista pela Universidade Federal de Sergipe. Mestranda em Nutrição Humana Aplicada

pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo.

Carlos Bandeira de Mello Monteiro Fisioterapeuta e Educador Físico. Mestre em Distúrbios do Desenvolvimento pela Universidade Presbiteriana Mackenzie. Doutor em Ciências na área de Neurologia pela Universidade de São Paulo (USP). Professor do curso de Ciências da Atividade Física na Escola de Artes, Ciências e Humanidades (EACH) da USP na área de Atividade Física e Esporte Adaptados e Comportamento Motor, no conjunto das disciplinas Programa de Atividade Física para Portadores de Deficiências Neurológicas, Mentais e Motoras e Programa de Esporte Adaptado. Carlos Eugênio Ferraro Educador Físico pela Universidade Salgado de Oliveira. Especialização em Treinamento Desportivo pela Universidade Gama Filho. Pós-graduação em Musculação e em Anatomia. Docente no curso de pós-graduação em Treinamento e Envelhecimento na Universidade La Salle. Técnico da Seleção Brasileira de Triatlo nos Jogos Pan-Americanos de Santo Domingo.

Christianne Coelho Ravagnani Nutricionista. Professora de Educação Física pela Universidade Estadual de Londrina. Especialização em Nutrição Clínica e Desportiva e Nutrição e Exercício Físico na Saúde e no Esporte pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho (UNESP) de Botucatu Aprimoramento profissional em Bioquímica Nutricional e Dietética pela UNESP de Botucatu. Mestre e Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta III da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Orientadora no Programa de Mestrado em Educação Física da UFMT.

Claudia Ridel Juzwiak Nutricionista. Especialização em Nutrição Clínica e em Nutrição em Esportes pela Associação Brasileira de Nutrição. Doutora em Ciências pelo Departamento de Pediatria daUniversidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Docente do Departamento de Ciências do Movimento Humano da UNIFESP/EPM.

Cristiane Curci Cesar Nutricionista pela Universidade de Brasília. Pós-graduação em Nutrição Clínica pela Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde, DF. Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Nutricionista da Secretaria de Agricultura e Desenvolvimento Rural do Distrito Federal.

Cynthia Aparecida de Castro Educadora Física pela Universidade Federal de Viçosa (UFV). Mestre em Educação Física pela UFV. Doutoranda em Ciências Fisiológicas pela Universidade Federal de São Carlos (UFSCAR).

Dafne Oliveira Nutricionista pela Universidade de São Paulo. Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Pós-graduação em Nutrição Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro

do Sul (UNICSUL). Pós-graduanda em Nutrição Esportiva Funcional no Centro Valéria Paschoa – Divisão de Ensino e Pesquisa/UNICSUL. Trabalhou como Nutricionista-chefe do Projeto Rumo ao Ouro – 2016 (PRO-16).

Daisy Diwan Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Iniciação Científica no Laboratório de Nutrição e Metabolismo Aplicados à Atividade Motora da Escola de Educação Física e Esporte da USP. Estágio em Nutrição no Ambulatório de Obesidade Infantil do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Daniela Fojo Seixas Chaves Nutricionista pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Pós-doutorado pelo Laboratório de Nutrição e Metabolismo da Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado pelo Scripps Research Institute – La Jolla, Califórnia, EUA. Mestre e Doutora em Bioquímica e Biologia Molecular pela UFPR. Docente dos cursos de pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Docente do curso de pós-graduação em Nutrição Esportiva da USP. Docente do curso de pós-graduação em Nutrição Esportiva da Universidade Paulista (UNIP).

Débhora Medeiros Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduada em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Pós-graduanda em Nutrição Ortomolecular com Extensão em Nutrigenômica.

Eliana Santini Nutricionista pela Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Mestre em Biociências pela Faculdade de Nutrição da UFMT. Especialização em Atividade Física e suas Bases Nutricionais pela Universidade Veiga de Almeida, RJ. Especialização em Envelhecimento e Saúde pela UFMT. Coordenadora do curso de Nutrição do Centro Universitário de Várzea Grande, MT.

Erika Santinoni Nutricionista e Mestre em Nutrição Humana pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Pósgraduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Docente da Pós-graduação de Medicina do Esporte da Universidade Veiga de Almeida e Fisicursos. Nutricionista na Confederação Brasileira de Voleibol (seleção de praia). Nutricionista da Equipe Toscano. Pós-graduanda em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/UNICSUL. Nutricionista na Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro Nutricionista do Centro de Educação em Diabetes e Obesidade (Diabest). Ex-nutricionista da Confederação Brasileira de Remo.

Fernanda Serpa Nutricionista pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Diretora e Docente da Empresa Nutconsult. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Docente dos cursos de

pós-graduação e extensão do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/UNICSUL. Pós-graduação em Fitoterapia Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ UNICSUL. Título de residência em Clínica Médica pelo Hospital Universitário Pedro Ernesto da UERJ. Nutricionista Militar do Corpo de Saúde dos Bombeiros. Nutricionista municipal do Hospital Souza Aguiar, RJ. Mestre em Clínica Médica no Instituto de Puericultura e Pediatria Martagão Gesteira da Universidade Federal do Rio de Janeiro.

Fernando Catanho Professor e Bacharel em Educação Física na Faculdade de Educação Física (FEF) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Doutor em Biologia Funcional e Molecula pelo Laboratório de Bioquímica do Exercício (LABEX) – Instituto de Biologia da UNICAMP Professor do curso de Especialização em Bioquímica, Fisiologia, Treinamento e Nutrição Esportiva do LABEX – Instituto de Biologia da UNICAMP. Professor do curso de Especialização em Nutrição Esportiva Funcional do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Professor do curso de Especialização em Futebol e Futsal da Universidade Gama Filho. Membro do Grupo Minian – Educação e Qualidade de Vida.

Gabriela Andrello Paschoal Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Nutricionista Coordenadora do Departamento de Marketing da VP Consultoria Nutricional. Professora co-orientadora de Trabalho de Conclusão de Curso da pósgraduação em Nutrição Clínica Funcional no Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Ilka Albuquerque Barbosa Damasceno Nutricionista pela Universidade de Brasília. Residência em Atenção Primária no Hospital Regional da Asa Norte (Brasília). Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL) Professora do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/UNICSUL.

Ioná Zalcman Zimberg Nutricionista. Doutora pelo Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Mestre em Ciências pelo Programa d Pós-graduação em Nutrição da UNIFESP-EPM. Especialização em Adolescência pela UNIFESP EPM. Coordenadora do Ambulatório de Nutrição Esportiva do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente (CAAA) da UNIFESP-EPM entre 2003 e 2006. Membro do Centro de Estudos em Psicobiologia e Exercício (CEPE).

Isabela Rosier Olimpio Pereira Farmacêutica pela Universidade Federal do Ceará. Mestre e Doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo (USP). Pós-doutorado em Bioquímica Clínica pela USP. Professora Adjunta dos cursos de Farmácia e Nutrição da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Joana D’Arc Pereira Mura

Nutricionista e Sanitarista. Especialista em Advocacia da Saúde pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), em Alimentação Coletiva pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN) e em Direitos Humanos pela Ação Brasileira pela Nutrição e Direitos Humanos (ABRANDH). Organizadora do livroTratado de Alimentação, Nutrição e Dietoterapia. Docente de Gastronomia funcional da VP Consultoria Nutricional e de Gastronomia Hospitalar da Universidade Potiguar (UnP).

João Fernando Laurito Gagliardi Doutor em Biodinâmica do Movimento Humano pela Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo. Professor de Medidas e Avaliação em Educação Física e Esportes do Centro Universitário Fundação Instituto de Ensino para Osasco (FIEO). Coordenador do Programa de Iniciação Científica do Centro Universitário FIEO. Coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário FIEO.

Juliana Pompeu Nutricionista clínica. Graduação em Nutrição pela Universidade de Brasília. Especialização em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Julio Tirapegui Professor Associado do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo (USP). Graduação em Bioquímica pela Universidade do Chile. Mestre e Doutor em Ciências (Fisiologia Geral) pela USP. Pós-doutorado pela Universidade de Londres.

Lázaro Alessandro Soares Nunes Farmacêutico. Bioquímico pela Universidade Federal de Alfenas. Mestre em Biologia Funcional e Molecular na área de Bioquímica pelo Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Doutor em Biologia Funcional e Molecular na área de Bioquímica pelo Instituto de Biologia da UNICAMP. Professor Titular do Curso de Ciências Biomédicas da Faculdade Integrada Metropolitana de Campinas. Professor do Curso de Ciências Farmacêuticas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Pesquisador Colaborador do Laboratório de Bioquímica do Exercício (LABEX) do Instituto de Biologia da UNICAMP.

Leandro Ricardo Altimari Mestre em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da Universidade de São Paulo. Doutor em Educação Física pela Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas. Professor Adjunto do Departamento de Educação Física da Universidade Estadual de Londrina. Liza Albuquerque Teixeira Nutricionista. Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Liza Mesquita Guarino Guerreiro Nutricionista pela Universidade Gama Filho, RJ. Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional

pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Cursando Certificate in Business Administration (CBA) em Marketing no Instituto Brasileiro de Mercado de Capitais, RJ.

Luciana Bolland Nutricionista pela Universidade de São Paulo. Graduação em Engenharia dos Alimentos pela Universidade Estadual de Campinas. Pós-graduanda em Nutrição Ortomolecular na Fundação de Apoio à Pesquisa e Estudo na Área da Saúde (FAPES). Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Marcela Telles Ferreira Nutricionista pela Universidade Federal Fluminense. Mestre em Medicina Interna e Terapêutica na área de Idoso e Atividade Física pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Especialização em Fisiologia do Exercício pela UNIFESP-EPM Especialização em Bases Nutricionais para praticantes de Atividades Físicas pelo Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas. Especialização em Geriatria e Gerontologia pela UNIFESP-EPM.

Marcelo Macedo Rogero Nutricionista pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP). Especialista em Nutrição em Esporte pela Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN). Mestre e Doutor em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Pós-doutorado em Ciência dos Alimentos pela Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP. Pós-doutorado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Southampton, Inglaterra. Professor Doutor do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP.

Maria Cristina Elias Nutricionista. Especialização em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Especialização em Distúrbios Metabólicos e Risco Cardiovascular pelo Centro de Extensão Universitária. Doutora e Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Melissa Amaral Penha Nutricionista. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Mônica Teixeira Nutricionista. Especialização em Nutrição em Cardiologia pela Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo. Mestre em Ciências da Saúde – Nutrição em Cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina. Docente e Supervisora de estágio da Universidade Paulista.

Paula Gandin Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional e Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e

Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Vice-presidente do Instituto Brasileiro de Nutrição Funcional (IBNF). Conselheira da Sociedade Vegetariana Brasileira (SVB).

Priscila Di Ciero Nutricionista. Especialização em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Diplomada pelo Institute of Functional Medicine (EUA).

Rafaela de Oliveira Nutricionista. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Pós-graduação em Alimentos Funcionais e Gastronomia pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Atendimento em consultório particular em Ribeirão Preto (SP).

Raquel Braz Assunção Botelho Nutricionista pela Universidade de Brasília (UnB). Doutora em Ciências da Saúde pela UnB. Mestre em Ciência de Alimentos pela Universidade Estadual de Campinas. Professora Adjunta do Departamento de Nutrição da UnB. Raquel Simões Mendes Netto Mestre e Doutora em Ciências dos Alimentos pela Universidade de São Paulo. Professora Adjunta da Universidade Federal de Sergipe.

Regina Célia da Silva Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São Paulo. Nutricionista da Associação Desportiva para Deficientes do Ambulatório de Esporte Adaptado da Escola Paulista de Medicina e nutricionista do DNA LIFE – Instituto de Pesquisas e Diagnósticos.

Renata Alves Carnauba Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduanda em Nutrição Clínica Funcional no Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Nutricionista do Departamento Científico do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Renata Lemos Fetter Nutricionista. Graduação em Nutrição pela Universidade Gama Filho. Graduação em Administração de Empresas. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Mestranda em Alimentação, Nutrição e Saúde na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Renata Metzler Saraiva Nutricionista pela Universidade de Brasília. Especialização em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Renata Puppin Zandonadi Nutricionista pela Universidade de Brasília (UnB). Professora do Departamento de Nutrição da Universidade de Brasília (UnB). Mestre em Nutrição Humana pela UnB. Doutora em Ciências da Saúde pela UnB. Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/UNICSUL.

Renato Caleffi Chef executivo e sócio do restaurante orgânico Le Manjue Organique. Bacharel em Direito.Chef pela Universidade Anhembi-Morumbi. Aperfeiçoamento em diferentes países: Espanha (no três estrelas Michelin, Martin Berasategui), Havaí, Argentina, Canadá, Estados Unidos e Brasil. Consultor na área gastronômica do Restaurante D’bem, Vitória, ES.

Rodrigo Gonçalves Dias Especialização em Bioquímica, Fisiologia, Nutrição e Treinamento Esportivo pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Doutor em Biologia Funcional e Molecular pela UNICAMP pelo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP). Pós-doutorado pelo Departamento de Cardiopneumologia da FMUSP. Pesquisador do Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do InCor-HCFMUSP Pesquisador colaborador da Unidade de Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício do InCor-HCFMUSP.

Rômulo Bertuzzi Docente e pesquisador do Departamento de Esporte da Escola de Educação Física e Esporte da Universidade de São Paulo (USP). Líder do Grupo de Estudos em Desempenho Aeróbio da USP (GEDAEUSP).

Sandra Marcela Mahecha Matsudo Médica Especializada em Medicina Esportiva pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Doutora em Ciências pela UNIFESP-EPM. Pó doutorado pela UNIFESP-EPM. Diretora Geral do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do Sul (CELAFISCS). Coordenadora Geral do Projeto Longitudinal d Envelhecimento e Aptidão Física de São Caetano do Sul. Idealizadora do ProgramaSenior Fit para a Promoção de um Envelhecimento Ativo e Saudável. Assessora Científica do Programa Agita São Paulo. Professora Titular do Curso de Educação Física do Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas. Consultora das Redes Internacionais de Atividade Física RAFA e Agita Mundo. Coordenadora na International Union for Health Promotion and Education dos Cursos Internacionais de Atividade Física e Saúde Pública – CDC-Agita Mundo. Membro Fundador e da Diretoria da Sociedade Internacional de Atividade Física e Saúde. Idealizadora e coordenadora dos Cursos de Avaliação Física e Funcional do Idoso. Coordenadora Científica e Geral do Simpósio Internacional de Ciências do Esporte.

Sandra Maria Lima Ribeiro Graduação em Nutrição pela Universidade de São Paulo (USP). Graduação em Ciências Biológicas pela Universidade Santa Cecília. Mestre em Ciências dos Alimentos pela USP.

Doutora em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Professora Doutora da Escola de Artes, Ciências e Humanidades da USP.

Suzana Machado Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduaçãolato sensu em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/ Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).Master of Business Administration em Marketing pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.

Tatiana Fiche Salles Teixeira Nutricionista pela Universidade Federal de Viçosa (UFV). Especialização em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Mestre em Ciência da Nutrição pela UFV. Doutoranda em Ciência da Nutrição na UFV.

Thaiz Mattos Sureira Professora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, na área de Nutrição Clínica – Campus Santa Cruz. Especialização em Bases Nutricionais para Atividade Física pelo Centro Universitário Faculdades Metropolitanas Unidas. Mestre em Ciências pela Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). Doutoranda em Ciências pel UNIFESP-EPM.

Thiago Fernando Lourenço Bacharel em Treinamento Desportivo pela Faculdade de Educação Física da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Mestre em Biodinâmica do Movimento Humano pela Faculdade de Educação Física da UNICAMP. Integrante e Professor do Curso de Especialização em Bioquímica, Fisiologia, Treinamento e Nutrição Esportiva do Laboratório de Bioquímica do Exercício (LABEX) – Instituto de Biologia da UNICAMP. Integrante do Grupo Minian – Educação e Qualidade de Vida.

Vilma S. Pereira Panza Nutricionista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro. Graduação em Ciências Biológicas pela Faculdade de Humanidades Pedro II, RJ. Especialização em Fisiologia do Exercício pela Universidade Veiga de Almeida, RJ. Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Doutoranda em Nutrição pela UFSC. Docente nos cursos de Pós-graduação em Nutrição Esportiva Funcional e Nutrição Clínica do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Docente nos cursos de Pós-graduação em Nutrição Esportiva, Fisiologia do Exercício e Nutrição Clínica na Universidade Gama Filho. Vitor Teixeira Granuzzo Educador físico e Nutricionista. Especialização em Fisiologia e Biomecânica do Exercício Físico. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional. Pós-graduando em Nutrição Ortomolecular, com extensão em Nutrigenômica. Personal trainer e nutricionista clínico e esportivo. Viviane Ferri Ross Perucha Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduação em Terapia Ortomolecular,

Nutrição Celular e Longevidade pelo Instituto Brasileiro de Estudos Homeopáticos (IBEHE). Pósgraduação em Nutrição Clínica Funcional pela VP Consultoria Nutricional/Universidade Ibirapuera (UNIB). Mestre em Ciências do Envelhecimento pela Universidade São Judas Tadeu (USJT). Autora dos livros Nutrição Clínica Funcional: Câncer e Nutrição Clínica Funcional: Suplementação Nutricional.

Viviane Sant’Anna Nutricionista pelo Centro Universitário São Camilo. Pós-graduação em Nutrição Clínica Funcional pelo Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Pós-graduanda em Gastronomia Funcional pela Faculdade Método de São Paulo. Nutricionista do Departamento Científico do Centro Valéria Paschoal – Divisão de Ensino e Pesquisa/Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL).

Wagner de Jesus Pinto Doutor em Biologia Funcional e Molecular, com área de concentração em Fisiologia Animal e Bioquímica pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Professor Adjunto nível 4 da Universidade Federal do Acre (UFAC), responsável pelas disciplinas de Fisiologia Animal e Bioquímica dos cursos de Nutrição, Enfermagem e Medicina.

Sumário Seção 1 | Nutrição Esportiva Funcional Capítulo 1 Por que Aplicar os Princípios da Nutrição Funcional à Nutrição Esportiva? Andréia Naves, Valéria Paschoal e Viviane Sant’Anna

Seção 2 | Nutrição Esportiva Funcional e a Teia de Interconexões Metabólicas Capítulo 2 Alterações da Permeabilidade Intestinal em Atletas Ilka Albuquerque Barbosa Damasceno, Viviane Ferri Ross Perucha e Paula Gandin

Capítulo 3 Exposição Tóxica e Destoxificação em Atletas e Praticantes de Atividade Física Vilma S. Pereira Panza e Viviane Ferri Ross Perucha

Capítulo 4 Modulação Nutricional da Resposta Imune em Atletas Liza Albuquerque Teixeira, Marcelo Macedo Rogero e Raquel Simões Mendes Netto

Capítulo 5 Sistema Endócrino Wagner de Jesus Pinto

Capítulo 6 Alterações Hormonais no Exercício Renata Alves Carnauba, Gabriela Andrello Paschoal e Andréia Naves

Capítulo 7 Exercício e Estresse Oxidativo Isabela Rosier Olimpio Pereira

Capítulo 8 Alimentos Funcionais para Atletas Tatiana Fiche Salles Teixeira, Cynthia Aparecida de Castro e Ana Vládia Bandeira Moreira

Seção 3 | Bioquímica e Fisiologia na Nutrição Esportiva Funcional Capítulo 9 Equilíbrio Acidobásico Fernando Catanho e Thiago Fernando Lourenço

Capítulo 10 Carboidratos Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 11 Proteínas e Aminoácidos Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 12 Lipídios Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 13 Vitaminas e Minerais Débhora Medeiros, Valéria Paschoal e Barbara Rescalli Sanches

Capítulo 14 Hidratação Marcelo Macedo Rogero e Raquel Simões Mendes Netto

Seção 4 | Avaliação Nutricional no Esporte Capítulo 15 Técnicas de Avaliação de Componentes Corporais João Fernando Laurito Gagliardi, Adriano Eduardo Lima-Silva e Rômulo Bertuzzi

Capítulo 16 Exames Laboratoriais no Esporte Lázaro Alessandro Soares Nunes

Seção 5 | Nutrigenômica e Treinamento Desportivo Capítulo 17 Nutrição Aplicada à Metodologia do Treinamento Desportivo Andréia Naves

Capítulo 18 Genética, Exercício Físico e Nutrição Rodrigo Gonçalves Dias

Capítulo 19 Overtraining Renata Metzler Saraiva e Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 20 Estratégias Nutricionais para Prevenção de Lesões Musculares e Articulares Liza Mesquita Guarino Guerreiro, Bruna Zavarize Reis e Raquel Simões Mendes Netto

Capítulo 21

Distúrbios do Sono Fernanda Serpa

Seção 6 | Recursos Ergogênicos Capítulo 22 Aminoácidos de Cadeia Ramificada Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 23 Creatina Bettina Moritz e Braian Alves Cordeiro

Capítulo 24 Carnitina Christianne Coelho Ravagnani e Eliana Santini

Capítulo 25 Glutamina Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 26 Ácido β-hidroxi-β-metilbutirato | Efeito da Suplementação no Treinamento Físico Cristiane Curci Cesar

Capítulo 27 Whey Protein Vitor Teixeira Granuzzo e Vilma S. Pereira Panza

Capítulo 28 Ácido Linoleico Conjugado | Efeito na Composição Corporal e Saúde Humana Viviane Sant’Anna, Viviane Ferri Ross Perucha e Juliana Pompeu

Capítulo 29 Ácidos Graxos Poli-insaturados Ômega-3 e Exercício Físico Marcelo Macedo Rogero

Capítulo 30 Cafeína e Desempenho Físico em Exercícios Aeróbicos e Anaeróbicos Leandro Ricardo Altimari

Seção 7 | Nutrição Funcional em Diferentes Modalidades Esportivas Capítulo 31 Triatlo Vilma S. Pereira Panza e Carlos Eugênio Ferraro

Capítulo 32 Treinamento de Força

Vilma S. Pereira Panza

Capítulo 33 Natação Valéria Paschoal e Viviane Sant’Anna

Capítulo 34 Tênis e Squash Claudia Ridel Juzwiak

Capítulo 35 Ginástica Olímpica Thaiz Mattos Sureira

Seção 8 | Nutrição Funcional em Atletas e Praticantes de Atividade Física com Necessidades Especiais Capítulo 36 Diabetes Renata Alves Carnauba, Luciana Bolland e Valéria Paschoal

Capítulo 37 Anorexia Nervosa Renata Lemos Fetter, Rafaela de Oliveira e Melissa Amaral Penha

Capítulo 38 Vegetarianismo Erika Santinoni e Priscila Di Ciero

Capítulo 39 Deficiências Motoras Sandra Maria Lima Ribeiro, Regina Célia da Silva, Carlos Bandeira de Mello Monteiro e Julio Tirapegui

Capítulo 40 Doença Celíaca Renata Puppin Zandonadi e Raquel Braz Assunção Botelho

Capítulo 41 Dislipidemias Mônica Teixeira e Maria Cristina Elias

Capítulo 42 Osteoporose Daniela Fojo Seixas Chaves

Capítulo 43 Obesidade Daniela Fojo Seixas Chaves, Daisy Diwan e Dafne Oliveira

Seção 9 | Nutrição Funcional nos Ciclos da Vida

Capítulo 44 Crianças e Adolescentes Esportistas Claudia Ridel Juzwiak e Ioná Zalcman Zimberg

Capítulo 45 Idoso Ativo Marcela Telles Ferreira e Sandra Marcela Mahecha Matsudo

Seção 10 | Gastronomia Funcional Capítulo 46 Gastronomia Funcional Aplicada aos Esportes Joana D’Arc Pereira Mura, Renato Caleffi e Suzana Machado

Índice Alfabético

Seção 1

Nutrição Esportiva Funcional

1 Por que Aplicar os Princípios da Nutrição Funcional à Nutrição Esportiva?

1 Por que Aplicar os Princípios da Nutrição Funcional à Nutrição Esportiva? Andréia Naves, Valéria Paschoal e Viviane Sant’Anna

▶ O que é a nutrição clínica funcional? A Nutrição Clínica Funcional compreende a interação entre todos os sistemas do corpo, enfatizando as relações que existem entre a bioquímica, a fisiologia e os aspectos emocionais e cognitivos do organismo1. A Nutrição Clínica Funcional é, portanto, uma ciência integrativa e profunda, que se baseia na pesquisa científica e cuja aplicação prática engloba tanto a prevenção como o tratamento de doenças, focalizando a avaliação de aspectos bioquimicamente únicos de cada organismo e levando em consideração, inclusive, o genótipo de cada indivíduo e sua suscetibilidade genética no desenvolvimento da doença. Nesse sentido, estamos em total sinergismo com os avanços científicos na área da nutrição pós-genômica. Isto é, embora os nutricionistas do século XX já investigassem os efeitos da dieta nas variáveis relacionadas à saúde, tais como a pressão arterial e as concentrações séricas de colesterol, e, com este entendimento tradicional sobre a nutrição e o sistema endócrino, estabelecessem uma dieta para cada doença, estas dietas não eram específicas para cada organismo. Já os nutricionistas do século XXI, entendendo a relação entre nutrição e expressão genética, prescrevem dietas de acordo com a individualidade bioquímica de cada pessoa1,2.

■ Princípios da Nutrição Funcional

Individualidade bioquímica Como anteriormente citado, um dos princípios da Nutrição Funcional é a individualidade bioquímica, ou seja, o entendimento de que cada organismo é único, com necessidades e deficiências nutricionais únicas, metabolismo único e tendências únicas a desenvolver doenças. Nesse sentido, faz-se necessário o estudo dos polimorfismos genéticos e suas interações com o ambiente onde o indivíduo se encontra, incluindo a sua alimentação1. Com os avanços da ciência, sabemos que a exposição ambiental durante toda a vida (considerando inclusive a vida intrauterina; exposição ou não às toxinas do ar do local de treinamento; administração de suplementos alimentares, cuja formulação apresenta corantes, edulcorantes e outros aditivos químicos; uso de hormônios anabolizantes e ingestão de alimentos ricos em ácidos graxos saturados (AGS), ácidos graxos trans, açúcares, água contaminada, alimentos processados/industrializados e o consumo em excesso de grelhados no carvão – o que aumenta a exposição a hidrocarbonetos policíclicos e outras toxinas, que se armazenam no organismo quando há uma sobrecarga hepática) é capaz de atuar no epigenoma desse indivíduo, alterando a resposta de seus genes para o desenvolvimento ou não de doenças e até mesmo para o aumento ou não da performance3–9. Além disso, várias pesquisas relatam que os nutrientes e compostos bioativos presentes nos alimentos são capazes de afetar o metabolismo de um indivíduo, exercendo efeitos em vários níveis genéticos de grande complexidade biológica, como na transcrição gênica; no processamento do ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid); na estabilidade do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid); e nas modificações póstranslacionais, além de agirem diretamente sobre o metabolismo celular, pela indução de alterações no ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) e nas moléculas proteicas. Essas interações gene-nutriente podem explicar, por exemplo, porque alguns indivíduos respondem mais favoravelmente a certas intervenções dietéticas que outros. Dependendo do genótipo do indivíduo, o metabolismo dos nutrientes pode variar e resultar em diferentes estados de saúde e performance física10–14. Centrada no indivíduo, a Nutrição Clínica Funcional identifica todos os sinais e sintomas relacionados aos déficits ou superávits de nutrientes e revela as hipersensibilidades alimentares avaliadas por meio da dieta de rotação e/ou de exames bioquímicos relacionados à alergia alimentar tardia mediada pela imunoglobulina G (IgG), considerando os exames bioquímicos relacionados à avaliação de nutrientes, utilizando sempre o rastreamento metabólico (Quadro 1.1) e o sistema de avaliação dos antecedentes, gatilhos (triggers) e mediadores que geram determinados sintomas (Sistema ATMS)15 (Figura 1.1). Dessa forma, é de fundamental importância uma orientação nutricional individualizada com foco no genoma do paciente para que a resposta fenotípica de performance seja adequada. A literatura já relata diversas possibilidades de aplicação da nutrigenômica na nutrição esportiva, pois é o meio de se avaliar um genótipo para verificar a presença ou ausência de um polimorfismo que pode determinar a resposta do atleta (praticante de atividade física) a um determinado protocolo de dieta e exercício16; de determinar se um tipo de dieta, suplemento ou exercício pode acentuar ou compensar os polimorfismos genéticos; de determinar se um tipo de dieta, suplemento ou exercício pode potencialmente regular a expressão de genes e proteínas; e, ainda, de verificar a extensão em que uma dieta, suplemento ou exercício pode afetar a performance física.

QUADRO

Questionário de rastreamento metabólico 17.

1.1

Nome: __________________________________________________ Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data: ___________________________

Escala de pontos Avalie cada sintoma seu baseado em seu perfil de saúde típica no seguinte período:

0 – Nunca ou quase nunca teve o sintoma

• últimos 30 dias

1 – Ocasionalmente teve, efeito não foi severo 2 – Ocasionalmente teve, efeito foi severo

• última semana

3 – Frequentemente teve, efeito não foi severo • últimas 48 horas 4 – Frequentemente teve, efeito foi severo

TOTAL Dor de cabeça Sensação de desmaio Cabeça Tonturas Insônia Lacrimejantes ou coçando Inchados, vermelhos ou com cílios colando Olhos

Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos Visão borrada ou em túnel (não inclui miopia ou astigmatismo)

Coceira Dores de ouvido, infecções auditivas Ouvido Retirada de fluido purulento do ouvido Zunido e perda da audição Entupido Problemas de seios nasais (sinusite) Nariz

Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceira nos olhos (todos juntos) Ataques de espirros Excessiva formação de muco Tosse crônica Necessidade frequente de limpar a garganta

Boca/garganta

Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz Língua, gengivas ou lábios inchados/descoloridos Aftas Acne Feridas que coçam, erupções ou pele seca

Pele

Perda de cabelo Vermelhidão, calorões Suor excessivo Batidas irregulares ou falhando

Coração

Batidas rápidas demais

Dor no peito Congestão no peito Asma, bronquite Pulmões Pouco fôlego Dificuldade para respirar Náuseas, vômito Diarreia Constipação, prisão de ventre Trato digestório

Sente-se inchado/com abdome distendido Arrotos e/ou gases intestinais Azia Dor estomacal/intestinal Dores articulares Artrite/artrose

Articulações/músculos

Rigidez ou limitação dos movimentos Dores musculares Sensação de fraqueza ou cansaço Fadiga, moleza Apatia, letargia

Energia/atividade Hiperatividade Dificuldade em descansar, relaxar Memória ruim Confusão mental, compreensão ruim

Concentração ruim Franca coordenação motora Mente Dificuldade em tomar decisões Fala com repetições de sons ou palavras, com várias pausas involuntárias Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa Problemas de aprendizagem Mudanças de humor/mau humor matinal Ansiedade, medo, nervosismo Emoções Raiva, irritabilidade, agressividade Depressão Frequentemente doente Frequentemente urgente vontade de vomitar Outros Coceira genital ou corrimento Edema, inchaço em pés, pernas, mãos Total de pontos

© 2014 pelo Institute for Functional Medicine. Permissão concedida pelo Institute for Functional Medicine, www.functionalmedicine.org. Este formulário pode ser reproduzido para uso pessoal. Nenhuma parte deste pode ser reproduzida ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio para uso comercial sem o consentimento por escrito do Institute for Functional Medicine, exceto conforme permitido pela lei aplicável.

A Figura 1.1 assemelha-se a uma teia, a qual chamamos de Teia da Nutrição Funcional (Figura 1.2) e que leva em consideração a interconexão de todos os sistemas fisiológicos do nosso

organismo, os antecedentes, os gatilhos e os mediadores que afetam esses sistemas e os sintomas pertinentes ao desequilíbrio no funcionamento de cada um deles. Dessa forma, levam-se em consideração os aspectos que interferem no/na: • • • • • • • •

Estresse oxidativo e metabolismo energético Regulação hormonal e de neurotransmissores Digestão, absorção e integridade da barreira intestinal Suporte imunológico Integridade estrutural do indivíduo Destoxificação e biotransformação hepática Processo inflamatório Equilíbrio psicológico e espiritual – interação corpo e mente.

Preenchendo a teia e identificando os antecedentes, os gatilhos e os mediadores de cada sintoma correspondente a cada sistema, elegem-se então os três sistemas que apresentam maior desequilíbrio (maior número de sintomas) para iniciar o tratamento nutricional. Deve-se optar por condutas que bloqueiem os gatilhos e por nutrientes que modulem os mediadores, restabelecendo o equilíbrio funcional de cada sistema. Assim, os sintomas desaparecerão e a saúde será alcançada como Vitalidade Positiva para o paciente. O corpo humano é formado por aproximadamente 100 trilhões de células, sendo que 50 bilhões delas se renovam a cada dia. Cada uma dessas células necessita de inúmeros nutrientes e compostos bioativos para garantir seu funcionamento perfeito. O funcionamento adequado de um conjunto de células garante, por sua vez, que cada órgão execute suas funções da forma esperada. Finalmente, um conjunto de órgãos saudáveis proporcionará saúde ao indivíduo – saúde como Vitalidade Positiva. Vitalidade Positiva é mais que a mera ausência de doenças crônicas degenerativas não transmissíveis, é a busca pela saúde integral, modulando, por meio de nutrientes e fitoquímicos, todas as reações bioquímicas envolvidas neste processo. O objetivo é que as pessoas sejam realmente saudáveis e felizes, não apresentando depressão, enxaqueca, síndrome da tensão pré-menstrual (TPM), queda de cabelo, hiperatividade, constipação ou olheiras, entre outros problemas15. Biodisponibilidade de nutrientes O termo biodisponibilidade de nutrientes refere-se ao modo como o nutriente é aproveitado pelo organismo e surgiu a partir do conhecimento de que a simples presença do nutriente no alimento ou dieta ingeridos não garantiria sua utilização pelo organismo e que sua utilização dependeria da forma química do nutriente naturalmente encontrada no alimento, da quantidade ingerida e da presença de agentes ligantes e de outros nutrientes nos alimentos que são consumidos ao mesmo tempo, além dos mecanismos homeostáticos dos micronutrientes que regulam a absorção, prevenindo o desenvolvimento de concentrações potencialmente tóxicas18. Nesse sentido, a Nutrição Funcional considera a ingestão, a absorção, a excreção e o aproveitamento dos nutrientes pelo organismo, a fim de corrigir os desequilíbrios nutricionais. Por exemplo, não adianta um indivíduo consumir quantidades adequadas de um determinado nutriente se seu organismo não consegue absorvê-lo. Assim, é preciso verificar a razão da não absorção e corrigir o problema.

Figura 1.1 Sistema ATMS (antecedentes, gatilhos, mediadores e sintomas) de diagnóstico nutricional1.

▶ Nutrição esportiva funcional ■ Como aplicar os princípios da Nutrição Funcional à Nutrição Esportiva? Quando nos deparamos com um atleta ou um praticante de atividade física, nos deparamos não somente com alguém que vislumbra o aumento da performance, mas também com um indivíduo que apresenta diferentes tipos de desequilíbrios orgânicos que comprometem ou comprometerão sua performance física. Esse praticante de atividade física pode ter sido exposto a antecedentes que estão relacionados à história de vida dele e com a história genética de sua família. Se o indivíduo ainda não possui um determinado desequilíbrio orgânico e seu foco está na prevenção, então o nutricionista deve concentrar a atenção nos fatores de risco a que o sujeito está exposto no momento e que podem anteceder o aparecimento de algum desequilíbrio. Porém, se o indivíduo já possui algum tipo de desequilíbrio instalado, é importante um aprofundamento em toda a história do paciente, desde o estado nutricional e a dieta da mãe durante a gestação, a sua vida intrauterina e o nascimento, até o momento da consulta. Incluem-se nessa análise suas experiências de vida, introdução precoce de alimentos, tempo de amamentação, uso de medicamentos desde a infância, desempenho escolar, estresse emocional, dieta, uso de anticoncepcional, doenças diagnosticadas anteriormente, utilização de suplementos, medicamentos e contato com compostos tóxicos, lugares onde o indivíduo mora e morou, atividades de lazer, histórico de doenças familiares, entre outros. Ou seja, é necessário aplicar uma anamnese que faça um raio X de todos os antecedentes que possam ter estimulado ou que poderão estimular gatilhos no aparecimento de algum desequilíbrio orgânico que possa comprometer a performance estética e/ou atlética do indivíduo1,19,20. Entre os antecedentes avaliados pela Nutrição Funcional destacam-se as hipersensibilidades e os hábitos alimentares. As reações adversas aos alimentos, suplementos ou compostos químicos podem gerar quadros

de alergia alimentar (mediadas por IgE), hipersensibilidades alimentares (mediadas por IgG, IgM, IgA, IgE e células T) e intolerâncias alimentares (deficiências metabólicas, como, por exemplo, deficiência crônica de lactase)21–25. As alergias alimentares mediadas por IgE ocasionam degranulação dos mastócitos, que estimula uma cascata de citocinas, e liberação de histamina, que gera sintomas imediatos como: obstrução nasal, asma, náuseas, cãibras abdominais, diarreia, anafilaxia etc. As intolerâncias alimentares são decorrentes da deficiência enzimática que altera a função gastrintestinal provocando diarreias, flatulência, dores abdominais etc. Já as hipersensibilidades alimentares, que são predominantemente mediadas por IgG, geram sintomas crônicos que demoram para se manifestar e desencadeiam a formação de imunocomplexos que circulam, se depositam e agridem a barreira intestinal, além de outras estruturas corporais22–25. A hipersensibilidade alimentar gera uma resposta imunológica que altera a função intestinal, liberando substâncias que atuarão como gatilhos para diversas desordens orgânicas19,21,26: • Respiratórias: asma, sinusite crônica e alérgica, coriza e congestão nasal constante • Cardiovasculares: edema, taquicardia, inflamação de veias coronárias

Figura 1.2 Teia de inter-relações metabólicas da Nutrição Funcional. TGI = trato gastrintestinal. © 2014 pelo Institute for Functional Medicine. Permissão concedida pelo Institute for Functional Medicine, www.functionalmedicine.org. Este formulário pode ser reproduzido para uso pessoal. Nenhuma parte deste conteúdo pode ser reproduzida ou transmitida sob qualquer forma ou por qualquer meio para uso comercial sem o expresso consetimento por escrito do Institute for Functional Medicine, exceto conforme permitido pela lei aplicável.

• Gastrintestinais: doença celíaca, diarreia crônica, cólicas, constipação intestinal, doença de

• • • • • •

Crohn, úlceras duodenais, gastrites, indigestão, síndrome do intestino irritável, síndrome de má absorção, náuseas, úlceras gástricas, colite ulcerativa Geniturinárias: infecções crônicas da bexiga, síndrome nefrótica, incontinência urinária Imunológicas: otites de repetição Mentais e emocionais: déficit de atenção, ansiedade, depressão, perda de memória, esquizofrenia, epilepsia Musculoesqueléticas: dores articulares, mialgias, artrite reumatoide Cutâneas: eczema, psoríase, urticária, dermatites, coceiras nos olhos Outras: enxaquecas.

Devemos observar que muitos dos sinais e sintomas relacionados anteriormente relatados pelos nossos pacientes atletas e praticantes de atividade física podem estar relacionados ao comprometimento da sua performance, principalmente quanto aos sintomas respiratórios e gastrintestinais, que muitas vezes são atribuídos a outras questões, e na maioria das vezes devemse a uma hipersensibilidade alimentar21,27. Isso é extremamente preocupante, já que um suplemento que é bom para uma pessoa pode ser extremamente deletério para outra, comprometendo sua performance e saúde. Quantas vezes nos deparamos com um aluno de musculação que sente dificuldade para diminuir a adiposidade central? Quando verificamos seu hábito alimentar e aplicamos algumas ferramentas da Nutrição Funcional, como o rastreamento metabólico, constatase que o indivíduo ingere uma quantidade excessiva de suplementos proteicos antes e depois de seus treinos, o que desencadeia um processo de hipersensibilidade alimentar, alterando inúmeras reações bioquímicas, como, por exemplo, a resistência periférica à insulina, que é diretamente responsável pela adiposidade abdominal. Os gatilhos são acionados por estresse, radiação, estresse oxidativo, traumas, lipopolissacarídios (LPS) bacterianos, vírus e parasitas. Uma vez acionados, desencadearão inúmeras consequências deletérias para nosso organismo, como, por exemplo, a ativação do fator de transcrição para genes inflamatórios como o fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B). A ativação desse gene pode expor o organismo a um estado de inflamação crônica subclínica, interferindo no equilíbrio celular e nos eventos bioquímicos envolvidos com a performance1,15. Assim, a exposição aos diferentes antecedentes e gatilhos comprometerá cada ponto da teia de interconexões metabólicas, gerando os desequilíbrios orgânicos que o paciente nos relatar. Vejamos como esses desequilíbrios podem comprometer a performance. Desequilíbrios nutricionais Já foi demonstrado que o consumo elevado de alimentos com carga glicêmica alta28 (que em esportistas se dá principalmente pelo alto consumo de repositores hidreletrolíticos e isotônicos) associado ao desequilíbrio no consumo de ômega-6 em relação ao de ômega-329,30 (pelo alto consumo de óleos vegetais), à deficiência, por exemplo, da vitamina D31 e à falta de compostos bioativos e antioxidantes (presentes em frutas e verduras comumente evitadas pelos esportistas e pela população em geral) leva à ativação do fator de transcrição NFκ-B, responsável pelo aumento da expressão dos genes pró-inflamatórios. Os nutrientes e os compostos bioativos são sinalizadores dietéticos detectados pelas células e influenciam essa expressão gênica; quando em desequilíbrio, desencadeiam inúmeros desequilíbrios orgânicos até o aparecimento de doenças como câncer, obesidade, dislipidemia, diabetes tipo 2 e doenças neurodegenerativas32. Além disso, a dieta pró-inflamatória pode interferir na fisiologia muscular, comprometendo, por exemplo, a oxidação de gorduras pelas mitocôndrias, interferindo no processo de

emagrecimento, e pode também alterar o perfil de fibras musculares, impedindo a eficiência energética do esporte praticado32. Estudos demonstram que a dieta é capaz de modular esse estado inflamatório. O consumo de lignanas presentes na semente de linhaça33, de b-glicanas, presentes nos cogumelos shiitake e na aveia34, de antocianinas presentes no açaí35,36, de licopeno, presente no tomate, de melancia, goiaba37, catequinas e de todas as suas frações, presentes principalmente no chá-verde38, inibe a ativação do NFκ-B, contribuindo para a diminuição do risco de desenvolvimento das doenças crônicas degenerativas não transmissíveis. O consumo diário em todas as refeições de alimentos com esses compostos bioativos será fundamental, uma vez que a maioria desses compostos é hidrossolúvel, necessitando de ingestão com intervalo máximo a cada 3 h, para garantir efetivamente a modulação das reações bioquímicas envolvidas39. Outra questão fundamental nesse aspecto é garantir que a técnica dietética culinária seja aplicada de forma correta, pois, por exemplo, a cocção da maioria desses compostos diminui sua concentração, repercutindo em menor benefício para o organismo40,41. O Quadro 1.2 apresenta as consequências das deficiências e dos excessos de vitaminas e minerais, elementos-traços e ácidos graxos. Disfunção imunológica e inflamação Os exercícios intensos em conjunto com as deficiências nutricionais podem aumentar a atividade das células natural killers (NK) e diminuir a função dos neutrófilos, aumentando as microrrupturas das fibras musculares induzidas pelo exercício e a incidência de doenças relacionadas a essa imunossupressão, como as infecções do trato respiratório superior, comuns em corredores de maratona e ultramaratona, nadadores e remadores28,33,34. A Figura 1.3 demonstra que são vários os antecedentes que levam ao aumento da inflamação e à imunossupressão.

QUADRO

1.2

Doença

Consequências das deficiências e dos excessos de vitaminas, minerais, elementos-traços e ácidos graxos1. Deficiência

Excesso

Alopecia

Biotina42,43, zinco44,45

Selênio45

Aumento da queda de cabelos

Ácido pantotênico45, biotina45, vitamina D, cálcio45, cobre45, zinco44,45

Cádmio45, selênio45

Cabelos brancos precoces

Ácido pantotênico45, PABA45, vitamina B1246

-

Cabelos crescem muito devagar

Manganês45, ácido graxo ômega-646

-

Cabelos finos e sem vida

Cobre43, zinco44, proteína43

-

Cabelos/Pelos

Cabelos ralos

Proteína43,45, biotina4, cobre43, zinco45

Vitamina A45

Cabelos são retirados facilmente e sem dor

Ácido pantotênico45, biotina46, cálcio45, zinco45, proteína45, selênio46

-

Cabelos secos e quebradiços

Ácido linoleico45, iodo45, vitamina A45, vitamina C45, proteína45, cobre43, zinco45

-

Calvície precoce

Cobre45, piridoxina45, zinco45

Selênio45

Despigmentação transversa do cabelo

Proteína45

-

Dissebacia

Riboflavina45

-

Hemorragia perifolicular

Vitamina C45

-

Hiperqueratinização perifolicular

Vitamina C45, vitamina A44,45

-

Diminuição dos pelos faciais, axilares e pubianos

Zinco43

-

Mudança de cor

Proteína43, manganês 45, cobre43,45

-

Queratoconjuntivite

Vitamina C43

-

Atrofia óptica

Vitamina B1244,46

-

Borda da córnea marrom ou verde

-

Cobre43

Cegueira noturna

Molibdênio46, riboflavina46, vitamina A43,46,47, vitamina C46, zinco46

-

Queratomalacia

Vitamina A43,46

-

Olhos

Ácido linoleico45, molibdênio45, cobre46 Riboflavina43,45, vitamina A45

Vitamina A43,48

Escotoma central

Molibdênio46

-

Hemorragia na retina

Ferro46

-

Blefarite

Riboflavina43, piridoxina46

-

Irritação

Biotina45, piridoxina45, riboflavina45

-

Lacrimejamento

Riboflavina45

-

Oftalmoplegia

Vitamina B145, fósforo45

-

Papiledema

-

Vitamina A45

Retinopatia de prematuro

Vitamina E46

-

Sensação de areia nos olhos

Riboflavina45

-

Vermelhidão e aumento dos vasos nos olhos

Riboflavina45

-

Visão borrada e diplopia

Ácido graxo ômega-346

Vitamina A46,48

Xeroftalmia

Vitamina C49, vitamina A43,46,48

-

Epífora

Riboflavina43,50,51

-

Ardor e prurido

Riboflavina43

-

Ulceração da córnea

Vitamina A43

-

Xerose

Vitamina A46

-

Vitamina A45, vitamina C45, zinco45

-

Dificuldade de enxergar Dificuldade de enxergar com muita luz

-

Pele

Acne

Aparência de papel celofane

Proteína45

-

Queratose nas costas das mãos, punho, antebraço, rosto e pescoço

Niacina46

-

Cianose

Cálcio46

Ferro46

Dermatite

Ácidos graxos essenciais43, niacina52, zinco46, manganês46

Vitamina A53,54, cromo53,55

Dermatite seborreica

Piridoxina46, cobre46

-

Dermatite urticária

Ácido linoleico45, cromo45, manganês45, niacina45, zinco45

Selênio45,54

Dermatose em volta do nariz e da boca

Zinco46

-

Descamação

Ácido graxo ômega-646, zinco45, vitamina A54, riboflavina46,50,51, niacina45

Vitamina A48,53,54

Dificuldade de cicatrização

Ácido linoleico45, piridoxina45, vitamina C45, zinco45,56

-

Eczema na fenda nasolabial e nas sobrancelhas

Ácido graxo ômega-646, cálcio45, cobre45, cromo45, zinco45

Alumínio45

Eritema

Zinco46,56, vitamina K45, vitamina C43,45, riboflavina46, niacina46

-

Fácil aparecimento de manchas ao bater

Vitamina K45, vitamina C45

-

Fácil sangramento da pele

Vitamina K45, vitamina C45

-

Hiperpigmentação da pele

Ácido fólico46, vitamina B1244,46, niacina45

-

Palidez

Vitamina C45, biotina43, vitamina B143, vitamina D43, ferro46, cobre46

Selênio45,53, zinco45, ferro46

Carotenoides45

Selênio45

Pele com erupção semelhante à carne de galinha depenada

Vitamina A43,45

-

Pele descamada/seca

Vitamina A45,46,54, ácido graxo ômega-6 46, riboflavina45, biotina45, ácido linoleico45, cálcio45

Vitamina A43,45,46,54, cádmio45

Pele do calcanhar dura, grossa e seca

Vitamina A45

-

Pele quebradiça

Proteína45, vitamina A45,54

-

Pele seca, áspera nas pernas, na região acima do tornozelo

Ácido linoleico45, biotina45, iodo45, zinco45, riboflavina45, vitamina C45

Vitamina A43,45,48,54

Pele seca, brilhante e escamosa nas mãos e no rosto

Biotina46, vitamina A43,54

-

Pele vermelha, escamosa, gordurosa, dolorida e com coceira

Riboflavina46

-

Petéquia/equimose

Vitamina C46,53

-

Pigmentação amarela

-

Carotenos45

Pigmentação em áreas expostas ao sol

Niacina45

-

Prurido

-

Vitamina A45,48

Psoríase

Zinco43,46

-

Redução do pigmento

Cobre46

-

Seborreia

Vitamina B146, piridoxina45, riboflavina45

-

Acrodermatite

Zinco43

-

Pele seca/queratinizada

Proteína43, vitamina A43,54, ácido graxo essencial43

-

Palmas das mãos alaranjadas ou amareladas

Pelagra Dermatite descamativa nos genitais

Niacina43 Riboflavina43

-

Seborreia do escroto e da vulva

Riboflavina43

-

Úlcera dermática

-

Cromo53

Hemorragia na unha

Vitamina C46

-

Manchas brancas nas unhas

Selênio43,45, zinco45

-

Manchas vermelhas nas unhas

-

Selênio45

Paroníquia

-

Selênio46

Pregas transversais nas unhas

Proteína45

-

Quiloníquia

Ferro43,46,53

-

Unhas frágeis e quebradiças

Ácido linoleico45, cálcio45, ferro45, zinco45

Selênio45

Unhas grossas, espessas

Vitamina A45

-

Unhas pequenas com estrias

Vitamina A45

-

Afta (feridas muito dolorosas na boca ou faringe)

Ácido fólico45

-

Ardência na língua

Biotina45, riboflavina45

-

Aumento do volume do pescoço na região da glândula tireoide

Iodo45

-

Dentes amarelos

-

Cádmio45

Dentes caem facilmente

Cálcio45, flúor45, molibdênio45, vitamina C45

Selênio45

Xerostomia

Vitamina C43

-

Unhas

Cavidade oral

Dentes quebram-se facilmente

Cálcio45

-

Depressões e escavações no dente

-

Flúor46

Diminuição do paladar

Vitamina A45,46, zinco45,46,57

-

Enfraquecimento do esmalte dos dentes

-

Flúor46

Facilidade em ter cáries

Flúor45

-

Boqueira

Biotina45, ferro45, niacina45 piridoxina45, riboflavina45

-

Gengivas sangram ao escovarem-se os dentes

Vitamina C45, vitamina K45

-

Gengivas grossas encobrindo os dentes

Vitamina C45

-

Gengivas inflamadas e dolorosas

Vitamina C45

-

Glossite

Riboflavina43,45,53, niacina45, piridoxina43,45,46, folatos45,53, vitamina B1243-46,53, biotina43, ferro43,46,53

-

Gosto metálico na boca

-

Selênio45,53

Hálito com odor de alho

-

Selênio45,53

Halitose

Niacina45

-

Inchaço dolorido e de cor magenta na mucosa oral e da língua

Biotina43,46

-

Lábios grossos, vermelhos e com dor

Niacina45, riboflavina45

-

Língua de cor magenta

Riboflavina46

-

Língua pálida e lisa

Biotina45, riboflavina45

-

Língua vermelha, lisa e dolorosa

Ácido fólico45,46, ferro45, niacina45, piridoxina45, riboflavina45, vitamina B1245,46

-

Manchas amarelas e marrons no esmalte dos dentes

-

Manchas de Bitot

Vitamina A43,

Papila interdentária

Vitamina C46

-

Atrofia da papila lingual (língua geográfica)

Riboflavina43,45, niacina45, vitamina B1244,45,53, folatos45, ferro43,45, proteína45

-

Perlèche ou estomatite angular

Riboflavina43,45,46,53, piridoxina45,46, niacina45,46, ferro53

-

Pigmentação vermelha nos dentes

-

Selênio46

Queilose

Riboflavina45, piridoxina45, vitamina A43, ferro43, niacina45, folato45

-

Rachaduras na língua

Ferro43, riboflavina43

-

Sangramento gengival (se houver dentes)

Riboflavina43,45, niacina45, piridoxina45, folatos45, vitamina B1244,45, vitamina K46

-

Sensação de queimação na boca e na garganta

Niacina45, vitamina D45

-

Dor na língua, orla dos lábios e mucosa bucal

Riboflavina50,53

-

Estomatite

Vitamina A43, ferro43, riboflavina43, piridoxina53

-

Ulcerações na língua

Niacina43

-

Queilite

Ferro43, riboflavina43

-

Prejuízo do paladar

Zinco43,56,57

-

Biotina46

-

Vermelhidão com erupção temporária na

Flúor46 46

-

pele Sistemas cardíaco e circulatório Angina

Ferro46,58,59

-

Arritmia

Potássio46,58, magnésio53,58,60,61

-

Ascite

Ferro46,58,59

-

Aumento da pulsação arterial e capilar

Ferro46,58,59

-

Bradicardia

Vitamina B46

-

Cardiomegalia

Selênio53

-

Cardiomiopatia

Selênio46,53

Ferro46,48,49, cobalto46

Choque cardiogênico

Selênio53

-

Dilatação da veia hepática central

-

Cobre53

Doenças coronarianas

Magnésio58,60,61

-

Dor no peito/tórax

Ácido linoleico45, vitamina B45

-

Estenose da artéria aorta e da artéria pulmonar

-

Vitamina D46

Falha no sistema circulatório

Fósforo53,63

Niacina12

Hemorragia intraventricular

Vitamina E46

-

Hipertensão intracraniana

Vitamina A46

Vitamina A43,46

Hipertensão

Magnésio56,60,62,65

Cálcio46,63, magnésio46,58,60,61, vitamina D53

Hipotensão

Potássio46,58

-

Inchaço nos tornozelos

Ferro46,58,59, fósforo45

Sódio45

Cálcio46, vitamina B145, vitamina C45, fósforo45 Cálcio45, ferro43,45,59, magnésio45,58,60,61, molibdênio45, potássio45,58, vitamina B145

Cobalto46

Parada cardíaca

-

Magnésio46,60

Ritmo de galope

Selênio53

-

Ruído

Ferro46

-

Hipertensão intracraniana

-

Vitamina A43

Alterações cardíacas

Selênio43, magnésio43,58,60,61, potássio43,58, proteína43

-

Veias e artérias dilatadas

Cobre46

-

Apneia

Vitamina B146, cobre46

-

Cansaço aos esforços

Fósforo45

-

Complicações pulmonares

Fósforo53

Vitamina E46, vitamina K46, magnésio46

Dificuldade para respirar

Ácido fólico45, fósforo45, molibdênio45, vitamina B145, vitamina B1244,45

Alumínio45

Displasia broncopulmonar

Vitamina E46

-

Dispneia

Ferro46,64, vitamina B145

-

Respiração curta

Ácido fólico45, fósforo45, vitamina B145, vitamina B1244,45, vitamina C45

-

Rouquidão

-

Alumínio45

Taquipneia

Molibdênio46

-

Insuficiência cardíaca

Palpitação/taquicardia

-

Sistema respiratório

-

Alumínio45

Pica

Zinco43, cobre43, proteína43, ferro43,46

-

Acloridria/hipocloridria

Ferro46, zinco45

-

Danos na função hepática

Fósforo46, vitamina C45

-

Distúrbios gastrintestinais

Vitamina B12, piridoxina43, vitamina B1, vitamina C, niacina

-

Diarreia

Vitamina B1246, ferro46, niacina, cobre46, zinco43,46

Ferro46, zinco46, cobre, magnésio, vitamina C

Digestão lenta

Vitamina B1245

-

Disenteria

Vitamina K46

-

Disfagia

Niacina45, riboflavina45, vitamina B145,46, ferro, fósforo46

-

Dor abdominal

Ácido pantotênico45, piridoxina45, vitamina B145, chumbo45, vitamina A45

Cálcio46

Falta de apetite/anorexia

Ácido fólico45,53, ácido pantotênico45, biotina43,45, ferro43,45,53,65, fósforo45, magnésio45, molibdênio45, niacina45,53,66 piridoxina45, vitamina B143,46, vitamina A45, vitamina B1245, vitamina C45, vitamina D45, cobre43,45, proteína43,45,53, zinco43,45,53

Alumínio45, cádmio45, chumbo45, sódio45, vitamina A45,46,48, vitamina D45,46, cálcio46

Flatulência após as refeições

Ácido pantotênico45

-

Gastrenterite

-

Zinco43, selênio46

Tosse seca durante o dia Trato gastrintestinal

Ácido fólico45, PABA45,

niacina45, vitamina B145, Vitamina B1245

Indigestão

Chumbo45, selênio53

Intestino preso/obstipação

Ácido fólico45, ácido linoleico45, PABA45, ferro45, inositol45, magnésio45, niacina45, potássio45, vitamina B145,46, vitamina B1245, fósforo46

Alumínio45, chumbo45, vitamina D46, cálcio46,67

Intolerância à gordura

Colina45

-

Náusea/enjoo

Ácido pantotênico43,45, biotina43,45, fósforo45, magnésio45, manganês45, niacina45, ferro46, vitamina B1245, molibdênio46

Cádmio45, magnésio45,53, vitamina A45,48, cobre53, zinco45, vitamina D43,46, cálcio43,46

Polidipsia

Potássio46

Cálcio46

Rubor facial

-

Magnésio45

Vômitos

Piridoxina45, potássio45, vitamina B146, vitamina B1245,46, magnésio46, manganês46, biotina, molibdênio46

Vitamina A43,46, cobre60, vitamina D45,46

Insuficiência renal

-

Vitamina D43

Acidose do túbulo renal

Fósforo46

-

Cólica renal

-

Vitamina D46

Diverticulite de bexiga e ureter

Cobre46

-

Falha do sistema renal

-

Magnésio46, cobre46, vitamina E46

Formação de pedras nos rins

-

Cálcio46,53

Glicosúria

Fósforo46

-

Sistema renal

Noctúria

Cálcio46

-

Oligúria

Potássio46,68, vitamina B145

-

Oxalúria

-

Vitamina C19,22,32

Perda da urina na cama

Magnésio45

-

Polineurite

Vitamina B145

-

Poliúria

Potássio45,46,68, ferro46

Cálcio46, vitamina D46

Uremia

-

Cálcio46

Uricosúria

-

Vitamina C53,69,70

Urina com sangue

Vitamina K45

-

Urina vermelha com sangue

Vitamina K45

-

Afeta o sistema nervoso central

-

Niacina53,71

Agitação/hiperatividade

Cálcio45, carotenoides45, magnésio45, vitamina B143,45,71, vitamina C45, zinco45, vitamina D45,46

Sódio45, vanádio45

Ansiedade/apreensão

Cromo4, fósforo45, magnésio45, niacina45,53,72, vitamina B145,46,72, vitamina D46

Chumbo45, vanádio45

Apatia

Niacina43,45,71, vitamina C45,46, cobre46, ferro46

-

Aumento de sensibilidade à dor

Biotina45, vitamina B145

-

Beribéri

Vitamina B143,53,72

-

Coma

Fósforo46, molibdênio46

-

Sistema nervoso

Cromo45, ferro45, fósforo45,

magnésio45, biotina43, niacina45,71, piridoxina43,45,72, potássio45, vitamina B145,72, molibdênio46, niacina46,72

Confusão mental

Chumbo45, magnésio45, zinco45,73,74

Convulsões

Cálcio45, fósforo45, magnésio45,53, manganês45, piridoxina43,45,53, vitamina B145,72, zinco45,73,74

Selênio53, sódio45

Danos neurológicos

Molibdênio46

Manganês46, vitamina E53

Delírio

-

Cálcio46

Demência

Niacina43,45,71, vitamina B1245,72, cálcio46

Cobre46

Depressão

Niacina45,53,71, vitamina C45, cálcio46, zinco46,73,74

Magnésio46,53

Desequilíbrio/desorientação

Ácido linoleico45, ácido pantotênico45, magnésio45, manganês45, riboflavina45,72, vitamina B145,72, molibdênio46

Chumbo45

Desmaio

Ácido pantotênico45

-

Dificuldade de aprendizado

Ácido linoleico45, magnésio45, vitamina B145

-

Diminuição da concentração

Fósforo 45, zinco45,73,74

Chumbo45

Diminuição da memória

Ácido fólico45, cálcio45, fósforo45, magnésio45, niacina45,71, potássio45, vitamina B145,72, zinco45,73,74

Alumínio45, chumbo45, manganês45

Dor de cabeça

Ácido fólico45, ácido pantotênico45, PABA45, ferro45, molibdênio45, niacina45,71, vitamina B1244,45,72, piridoxina53

Vitamina A45,46,48, chumbo45, cobre45, vitamina A43,45

Niacina46,72, cálcio46 Fósforo45,46, zinco45,73,74, vitamina B1246,72

-

Euforia

Carotenoides45

Vanádio45

Insônia

Ácido fólico45, ácido pantotênico45, biotina45, cálcio45, magnésio45, niacina45,71, potássio45, vitamina B145,72, vitamina A45, vitamina D45

Chumbo45, manganês45

Irritabilidade

Ácido pantotênico45, PABA45, cálcio45, ferro45, fósforo45, magnésio45, niacina45,53,71, piridoxina43,45, potássio45, vitamina B145,72, vitamina B1244,45,72, vitamina C43,45, vitamina D43, zinco45,73,74, biotina46

Chumbo45, cobre45, sódio45, selênio45,53, vanádio45, vitamina A45,46

Letargia

Ácido fólico45, biotina45,46, enxofre45, molibdênio45,46, potássio45, zinco45,53,73,74

Sódio45, magnésio45, selênio45, vitamina K46, cálcio46, zinco46,73,74, vitamina A46, vitamina D46

Mudança de personalidade

Magnésio53

-

Nervosismo

Ácido pantotênico45, cálcio45, magnésio45, niacina45,71, piridoxina45, potássio45, vitamina B145,72, vitamina D45

Cobre45

Neuropatia periférica

Vitamina 45, piridoxina45, vitamina B1245,53,72, ácido fólico46,53, cromo46,53

Piridoxina43

Neuropatia sensorial

-

Piridoxina53

Parestesia

Vitamina B1246, ácido graxo ômega-346, cálcio46, vitamina B143, fósforo46

-

Encefalopatia Entorpecimento mental/insensibilidade

-

Pseudotumor no cérebro Psicose

Cálcio46

Vitamina A53 Cálcio46

Retardo do crescimento fetal

Iodo46

-

Retardo mental

-

Vitamina D46

Sonolência

Iodo45, piridoxina45, vitamina B145,72

Chumbo45, magnésio45, ferro46, vitamina A43,46, vitamina D46

Sonolência, letargia, vômitos

-

Vitamina A46,48, vitamina D45

Vertigem

Ferro46, fósforo45, niacina45,48, piridoxina45, riboflavina45,50,51,72, vitamina B1244,45,72

Selênio53

Alterações de comportamento

Ferro43,56

-

Alterações neurológicas

Zinco43,45,56,73,74, cobre43, ferro43,56

-

Vontade exagerada de comer doces

Cromo45

-

Ataxia

Vitamina B143,46, fósforo46, ácido fólico45, piridoxina45

Zinco45,74

Cãibra

Piridoxina45, vitamina B145, ferro46,56, ácido pantotênico45, cálcio46, magnésio45, potássio45

Chumbo45, sódio45

Contrações musculares persistentes e contínuas

Cálcio45, magnésio45

-

Crescimento retardado

Ácido graxo ômega-646, zinco46,56

-

Deficiência da contratilidade muscular

Fósforo53

-

Dificuldade de andar

Ácido graxo ômega-345

-

Sistema neuromotor

Dificuldade em fazer movimentos delicados

Magnésio45

Manganês45

Diminuição da sensibilidade nos pés ou tornozelos

Vitamina B145

Piridoxina45, selênio45

Disartria

-

Cobre46

Dores nas pernas

Ácido fólico45, ácido graxo ômega-345, cálcio45, niacina45, vitamina B145

Cádmio45

Espasmo muscular

Cálcio46, magnésio46

Vitamina K46

Espasmo carpopedal (tetania)

Potássio45, cálcio45

-

Fadiga/cansaço

Ácido fólico45, ácido linoleico45, ácido pantotênico45, PABA45, biotina 45, cobre45, cromo45, enxofre45, ferro45, fósforo45, iodo45, niacina45, piridoxina45, potássio45, vitamina B145, vitamina A45, vitamina B1245,50,51, vitamina C45, zinco45,56

Cádmio45, chumbo45, selênio45, vitamina A45,48

Fasciculação

Magnésio56,75

-

Formigamento/adormecimento

Ácido linoleico45, ácido pantotênico45, ácido graxo ômega-345, fósforo45, magnésio45, niacina45, piridoxina45, potássio45, vitamina B145, vitamina B1245,51, cálcio45

-

Fraqueza ao fechar as mãos

Piridoxina45

-

Fraqueza muscular

Ácido fólico45, ácido pantotênico45, ácido graxo ômega-345, biotina45, cobre45, fósforo45, magnésio45, niacina45, piridoxina45, potássio45, selênio45, vitamina B143,45, vitamina B1244,45, vitamina C45,

Alumínio45, magnésio45, vitamina A45, cálcio46, vitamina D46

ferro46,56, vitamina E53, vitamina D46,53 Hemorragia profunda nos músculos e nas juntas

Vitamina C46

-

Hipotonia

Vitamina B143,46, biotina46, vitamina D43, cobre46

Vitamina D45, vitamina K45

Irritabilidade neuromuscular

Cálcio46

-

Lassitude

-

Selênio53

Latejamento em dedos, lábios e língua

Cálcio46

-

Mialgia

Biotina45, fósforo45, magnésio45, niacina45, piridoxina45, potássio45, vitamina B145, cálcio46, vitamina C45, selênio46

Cádmio45, chumbo45, manganês45

Miopatia

-

Cálcio46

Movimento involuntário da musculatura

Magnésio45

-

Movimentos trêmulos

Niacina45, fósforo45, magnésio45

Cobre45, manganês45, sódio45

Opistótono

-

Vitamina K46

Paralisia ou formigamento do braço ao acordar pela manhã

Piridoxina45

Selênio53

Perda dos reflexos tendinosos, dormência, paralisia das extremidades

Niacina46

Magnésio53

Queimação na planta dos pés

Ácido pantotênico45, riboflavina45,50

-

Rabdomiólise

Fósforo46

-

Redução da performance intelectual e capacidade de trabalhar

Ferro53,56

-

Redução do reflexo de chupar

-

Vitamina K46

Retardo psicomotor

Cobre46

-

Sensação de choque elétrico

Piridoxina46

-

Sensibilidade ao toque

Selênio45

-

Tetania

Cálcio43

Cálcio45, magnésio45

Alterações musculares

Selênio43, potássio43

-

Perda da sensibilidade vibratória

Vitamina B1244,76

-

Incoordenação motora

Vitamina B1244,76

-

Tremores

Magnésio53

-

Alargamento da junção costocondral

Vitamina C46

-

Fontanela alargada com deformação craniana

Vitamina D43,77

-

Alterações ósseas

Cálcio43,54,77, vitamina C74, cobre43, vitamina D43,54,77

-

Anormalidades do desenvolvimento do esqueleto

Fósforo53, vitamina C43,53

-

Artropatia

-

Ferro46

Cefalo-hematoma

Vitamina K46

-

Craniotabes

Vitamina D43,46

-

Dor no peito

Vitamina B145

-

Dor nos ossos

Vitamina C45, vitamina D45,46,53,54

Chumbo45, vitamina A43,45,48,53

Dores nas articulações

Ácido linoleico45, cobre45, piridoxina45, vitamina C45

Cádmio45, chumbo45, ferro45, vitamina A45,48

Fraturas de costela, inchaço de epífises, pernas tortas

Vitamina D45,53

-

Articulações, tecidos ósseo e cartilaginoso

Hemorragia intracranial infantil

Vitamina C46

-

Ossos frágeis com hemorragia subperiostal em crianças

Vitamina C45,53

-

Osteomalacia

Vitamina D46,53,54,77

-

Osteoporose

Cálcio46,53,54,77

-

Raquitismo em crianças

Vitamina D2,5,15,37, fósforo5,37, cálcio5,13,15,33

-

Rosário costal

Vitamina C12, vitamina D5,12

-

Atraso na maturação das características secundárias sexuais

Zinco53

-

Bócio por iodeto

-

Iodo46

Cretinismo

Iodo46,81

-

Doença autoimune da tireoide

-

Iodo53,81

Hiperparatireoidismo

Iodo46,81

Cálcio53

Hipertrofia de parótidas

Proteína45

-

Irregularidades menstruais

Ferro46

-

Tensão pré-menstrual

Ácido linoleico45, piridoxina45, magnésio53,82

-

Dificuldade em abrir e fechar as mãos pela manhã ao acordar

Fósforo45

-

Inchaço em joelho, tornozelo e pulso

Vitamina C46, cobre45, vitamina B145

-

Sistema endócrino

Extremidades

Os dedos das mãos incham e perdem a

mobilidade

Piridoxina45

-

Formigamento das extremidades

Vitamina B1250,51

-

Pés e mãos frios

Magnésio53

-

Anemia perniciosa

Vitamina B1246,83,84

-

Anemia megaloblástica

Ácido fólico43,46,84, vitamina B1243,46,83,84,85

-

Anemia microcítica hipocrômica

Vitamina C46,84, cobre43, ferro, piridoxina43,53

-

Anemia hipocrômica

Cobre43,46,53

-

Anemia por deficiência de ferro

Ferro46

-

Anemia macrocítica

Vitamina B1283–85

-

Anemia hemolítica

Vitamina E43,46,86

Cobre53

Abdome dolorido

vitamina A45

Ferro46

Atrofia testicular

-

Ferro46

Cardiomegalia e hepatomegalia

Vitamina B142,46,79

-

Choque anafilático

Vitamina B146

-

Cicatrização deficiente, úlceras de decúbito

Proteína43,45, vitamina C45, zinco43,45

-

Cirrose

-

Cobre46

Crescimento retardado

Zinco43,53,73, proteína43, ferro43, cobre43, vitamina D43,78, iodo53

-

Criança que demora para engatinhar, sentar-se e andar

Vitamina D46,78

-

Anemias

Outros

Dificuldade para sentar e levantar

Vitamina D46,78

-

Dores generalizadas

Riboflavina45,50,51

-

Edema

Proteína43,45, vitamina B145,46,53, vitamina E43, vitamina C43, ferro46

-

Febre que vai e volta, de origem desconhecida

Vitamina B145

-

Hepatomegalia

Proteína43,46

Vitamina A45,46,48,79, ferro46

Hepatomegalia e esplenomegalia

Vitamina B1246, cobre46, zinco46

Vitamina A46,48,79

Infertilidade

Vitamina A46

-

Inflamação hepática

-

Vitamina A48,53,79

Intolerância ao álcool

-

Zinco45

Lesões pustulentas

Zinco46

-

Malasia

Fósforo46

-

Meteorismo

Vitamina B146

-

Mixedema

Iodo46

Iodo46, cobalto46

Mudança rápida de peso

Biotina45, magnésio45, vitamina B1246,50, cromo46, manganês46

Sódio45

Muita sede

Ácido linoleico45, potássio45, vitamina B146

Sódio45, magnésio45

Muita sensibilidade ao álcool

Ácido linoleico45

-

Muita sensibilidade ao calor

-

Magnésio45

Muita sensibilidade ao frio

Ácido linoleico45, ferro45

-

Necrose hepática Perda da libido

Ferro46

Cobre53 Ferro46

Pirexia

Vitamina B1246

-

Retenção de água

Biotina45, magnésio45, vitamina B145

Sódio45

Sangramento das vísceras e do cérebro

Vitamina C46

-

Septicemia

-

Vitamina E46

Suscetibilidade a infecções

Ferro46,53

-

Suores na cabeça

Vitamina D43,45

-

Suores noturnos

Vitamina B145

-

Emaciação

Proteína43, vitamina B1253

-

Parageusia

Zinco46, cobre46, ferro46, proteína46

-

Debilidade física

Ferro46

-

Parestesia

Ferro80, vitamina B1249

-

Edema de membros

Ferro46

-

Debilidade

Vitamina B1244

-

Inflamação das membranas mucosas

Niacina46

-

Humor alterado

Vitamina D43

-

Dor ao mínimo contato

Vitamina D43

-

Hipoacusia

Zinco43

-

Prejuízo do olfato

Zinco43

-

Hemossiderose

-

Zinco43

Osteoporose Prejuízo no desenvolvimento e crescimento na fase pré e pós-natal

Cobre43

-

Zinco43,73,74

-

Tinido

Ferro46

-

PABA = ácido para-aminobenzoico

Nesse sentido, alguns nutrientes se destacam na modulação do sistema imune dos esportistas: ácidos graxos ômega-3, glutamina, zinco e alguns fitoterápicos (Curcuma longa, capsaicina das pimentas e pimentões, Equinacea purpurea e picnogenol)87–91. Estresse oxidativo e metabolismo energético Devido ao aumento no consumo de oxigênio, o exercício aeróbio ocasiona um aumento na produção de radicais livres, que pode levar à destruição de macromoléculas celulares como lipídios, proteínas e ácidos nucleicos, provocando fadiga muscular e lesões musculares, potencializando o estresse oxidativo, diminuindo a performance física e podendo até mesmo levar ao overtraining92. Assim, o equilíbrio oxidativo, por meio de uma nutrição antioxidante, torna-se essencial para contrabalancear os efeitos da produção excessiva de radicais livres e evitar desequilíbrios orgânicos que possam comprometer a performance, como as frequentes lesões musculares de repetição tendinites, bursites, entre outros. Na Figura 1.4 estão os fatores que influenciam o equilíbrio oxidativo93–94. Nosso primeiro sistema de defesa antioxidante é realizado pelas enzimas antioxidantes dependentes de inúmeros micronutrientes como selênio, cobre, manganês, zinco, vitamina E, vitamina B2 e vitamina C. Assim, a deficiência no consumo desses nutrientes provocará consequências funcionais que comprometem o equilíbrio oxidativo do paciente95,96. Assim, o consumo de dieta rica em alimentos funcionais antioxidantes previne o estresse oxidativo excessivo, diminuindo o risco de lesões associadas ao exercício. Contudo, deve ser dada atenção para o uso de suplementos antioxidantes, visto que ainda não há um consenso a respeito da relação entre os efeitos destas substâncias e o estresse oxidativo e a melhora do desempenho físico em atletas. Estudo de Baily et al.97, por exemplo, mostrou que a suplementação com vitamina C e vitamina E não reduziu os marcadores de estresse oxidativo ou a inflamação e nem favoreceu a recuperação da função muscular após dano do músculo induzido pela prática de atividade física. Teixeira et al.96 também mostraram que a suplementação de antioxidantes não oferece proteção contra a peroxidação lipídica e a inflamação. Alterações gastrintestinais Trabalhos têm demonstrado que a interação entre gene, ambiente, estilo de vida e alimentação tem impacto importante no perfil da microbiota intestinal do ser humano, que pode ser um dos responsáveis pelo desenvolvimento ou não de doenças19.

Figura 1.3 Interação entre antecedentes, inflamação e imunossupressão. NFκ-B = fator nuclear k-B.

O intestino apresenta um complexo sistema imune associado à mucosa, o que permite tolerar a chegada de uma grande quantidade de antígenos dietéticos e dos microrganismos que colonizam o trato gastrintestinal, sendo capaz de reconhecer e rejeitar microrganismos enteropatogênicos que possam desafiar a defesa imunológica20. Esta, por sua vez, é desempenhada também pela microbiota e pela barreira mucosa. No entanto, a agressão repetida à barreira intestinal pelos imunocomplexos gerados de uma hipersensibilidade alimentar provoca um aumento da permeabilidade intestinal que permite que macromoléculas (proteínas não digeridas) e imunocomplexos transitem livremente pela circulação, ocasionando diversos sintomas de distúrbios orgânicos21,98.

Figura 1.4 Fatores que influenciam o equilíbrio oxidativo. 8OHDG = 8-hidroxideoxiguanosina; GPx = glutationa peroxidase; NAC = N-acetilcisteína; SOD = superóxido dismutase; TBARS = substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico.

Uma má alimentação leva ao declínio da função digestória, que pode ser ocasionado por um supercrescimento de fungos e bactérias, levando ao quadro de disbiose intestinal e produção de endotoxinas que aumentam a permeabilidade do intestino e a formação de imunocomplexos que

comprometem a função imune intestinal, como, por exemplo, a produção de hormônios de saciedade nesse órgão19,99. Além das alergias alimentares, outros fatores, comumente encontrados entre esportistas, estão associados ao aumento da permeabilidade intestinal, como100–102:

• Carência de fibras dietéticas: a diminuição do peristaltismo altera a microbiota, provocando alteração da permeabilidade • Carência de frutas e vegetais: resulta em menor consumo de fibras, oligossacarídios prebióticos, fitoquímicos e vitaminas e minerais • Carência de alimentos integrais: leva à diminuição do consumo de fibras, amido resistente e ácidos graxos de cadeia curta, cuja função é nutrir os enterócitos • Excesso no consumo de carboidratos de alto índice glicêmico, como, por exemplo, a maltodextrina, proveniente dos suplementos esportivos: dá suporte ao crescimento de leveduras e à inibição da atividade fagocitária • Dieta hiperlipídica: altera a microbiota intestinal e aumenta as bactérias aeróbias (são < 1%) • Deficiência de zinco: provoca diminuição da acidez gástrica, resultando em hipocloridria e diminuição das enzimas pancreáticas e da imunidade • Microdesnutrição (vitaminas e minerais): provoca o aumento da permeabilidade e o declínio da função imune • Mastigação insuficiente: gera a produção de alimentos mal digeridos no intestino, formando macromoléculas que agridem a mucosa, aumentando a hiperpermeabilidade, a alergenidade e a autoimunidade • Consumo de líquidos junto com as refeições: dilui sucos digestórios, aumentando o pH estomacal e gerando alimentos mal digeridos no intestino, formadores de macro-moléculas que agridem a mucosa • Utilização de medicamentos: anti-inflamatórios não esteroidais (AINES) e corticosteroides (muito comum em atletas: automedicação) aumentam a permeabilidade por facilitarem a absorção dos alergênios alimentares • Exercício intenso: aumenta a permeabilidade, diminuindo o fluxo sanguíneo para o intestino e ocasionando sintomas gastrintestinais como diarreia e náuseas. É comum encontrarmos esses sintomas gastrintestinais em esportistas. Quando melhoramos a microbiota deles, a melhora na performance e nos objetivos traçados é facilitada20,103–106. Nesse sentido, um intestino saudável e íntegro exerce fundamental importância na regulação do equilíbrio orgânico para garantia da performance atlética e estética. Os principais nutrientes reparadores da mucosa intestinal são: • Glutamina: é o combustível respiratório para linfócitos, hepatócitos e células da mucosa intestinal que a usam para manter a integridade da mucosa intestinal. Estudos demonstram uma incidência maior de infecções em maratonistas que possuem deficiência de glutamina107–112 • Probióticos: alguns trabalhos já relacionam o consumo de algumas bactérias probióticas à redução de infecções do trato respiratório superior e desconfortos gastrintestinais em maratonistas113–115. Também demonstram aumentar a capacidade imunológica do intestino116 • Prebióticos: nutrem as bactérias probióticas presentes no trato gastrintestinal do indivíduo,

propiciando seu crescimento e, assim, a antagonização do desenvolvimento dos patógenos101. Problemas de destoxificação A exposição tóxica por atletas e praticantes de atividade física é algo extremamente comum se considerarmos o local de treinamento dos atletas e o uso de alguns alimentos e suplementos esportivos. É comum observarmos a prática do exercício em ambientes com alta concentração de poluentes provindos da exaustão veicular, da atividade industrial, das queimadas, da pulverização de pesticidas, entre outros. Estudos já demonstraram que a exposição a esses poluentes do ar tem relação direta com lesão e inflamação pulmonares. Esses poluentes potencializam o estresse oxidativo ativando genes inflamatórios, causando a infiltração de células imunes e dano na estrutura epitelial117,118. Um estudo realizado no Parque do Ibirapuera, em São Paulo, local onde podemos encontrar muitos atletas e praticantes de atividade física, demonstrou que o parque tem um elevado potencial mutagênico por apresentar altas concentrações de óxido nítrico e dióxido de nitrogênio provindos da exaustão de motores de veículos e indústrias83. Devemos considerar ainda que muitos dos alimentos destinados aos praticantes de atividade física possuem uma alta concentração de aditivos alimentares como corantes, flavorizantes, aromatizantes, acidulantes e edulcorantes. A exposição excessiva a esses aditivos demonstra aumentar o risco de asma e urticária e apresenta efeitos hepatotóxicos119. Para se ter uma ideia, um atleta de endurance consome de 4 a 6 ℓ de bebidas esportivas por dia, aumentando potencialmente o consumo desses aditivos artificiais120,121. Além disso, esse paciente pode ter sua exposição às toxinas aumentada se considerarmos o tipo de embalagem em que os suplementos alimentares são vendidos ou utilizados: • Embalagens de alumínio122–125: utilizadas, por exemplo, em barras energéticas e nos géis de carboidratos; esse metal é potencialmente hepatotóxico e tem efeitos nos sistemas reprodutivo e nervoso • Ftalatos presentes em potes e garrafas plásticas98,122,126,127: são substâncias xenoestrogênicas e têm potencial carcinogênico, sendo rins e testículos os principais órgãos atingidos por sua toxicidade. As rotas primárias de exposição humana são inalação, ingestão e contato dérmico. Assim, podemos considerar que a exposição a esse xenoestrogênio pode comprometer outro ponto da Teia de Interconexões Metabólicas que é a produção hormonal, especificamente dos hormônios sexuais, como a testosterona, sabidamente importante para a performance muscular. Fica claro que a exposição tóxica de atletas e praticantes de atividade física pode comprometer a performance física. Sendo assim, devemos oferecer continuamente suporte nutricional ao seu sistema de destoxificação. Destoxificação é qualquer processo biológico que busque a eliminação de substâncias tóxicas ou biologicamente ativas dos fluidos corporais, pela interação com o meio solvente. Os tipos de meio incluem absorventes, adsorventes, substâncias de troca iônica e agentes complexantes. Tem como objetivo transformar toxinas não polares e lipossolúveis em substâncias polares e hidrossolúveis para serem excretadas na urina e na bile. Ocorre em todas as células, mas principalmente em fígado, intestino, pulmões, epitélio nasal, rim, cérebro, células imunológicas, adrenais e placenta122,128–130.

No fígado, ocorre um processo em duas fases:

• Fase I: tem objetivo de introduzir um novo grupo funcional para modificar o grupo existente, além de fazer a exposição do receptor para a conjugação da fase II. Podem ocorrer reações do tipo oxidação ou hidroxilação por oxidorredutases e por componentes do citocromo P450. Outros sistemas de fase I: flavina, mono-oxigenases, xantina oxigenase, xantina desidrogenase, quinona redutase. O citocromo P450 é o sistema mais importante de destoxificação, sendo composto de mais de 30 famílias de heme proteínas, cada qual responsável por expressão de genes diferentes. Cada isoenzima também é capaz de lidar com substâncias químicas específicas122,129,130 • Fase II: tem objetivo de transformar as toxinas ativadas (metabólitos reativos) formadas na fase I em moléculas hidrossolúveis. Realizada principalmente pelas enzimas transferases, que fazem conjugação com grupos químicos específicos. Por exemplo, as sulfotransferases são as enzimas responsáveis por transferir a molécula de sulfato para ser conjugada com os intermediários reativos da fase I122,128–130. Para que essas fases ocorram são necessários alguns nutrientes, pois o processo de destoxificação é composto de cascatas de reações122,123,128–130:

• Nutrientes para a fase I: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), ácido pantotênico (B5), piridoxina (B6), ácido fólico (B9), cianocobalamina (B12), biotina, aminoácidos de cadeia ramificada, glutationa (GSH), N-acetilcisteína (NAC), fosfolipídios, carotenoides, ácido ascórbico (C), vitamina E, coenzima Q10 (Co-Q10), ácido lipoico, selênio, zinco, cobre e manganês, enxofre (S), bioflavonoides, silimarina e antocianidinas • Nutrientes para a fase II: glicina, L-serina, L-arginina, glutationa, L-cisteína, NAC, L-glutamina, L-glicina, L-taurina, L-metionina, S-adenosilmetionina (SAMe), colina, sulfato de potássio, metilsulfonilmetano (MSM), selênio, molibdênio, magnésio, fósforo, pantotenato de cálcio, niacinamida, B2, B6, cobalamina, ácidos fólico e ascórbico, silimarina, catequinas, Aloe vera, própolis. A Figura 1.5 apresenta um esquema do processo de destoxificação hepática e os nutrientes envolvidos. Entre os alimentos potencialmente destoxificantes temos as brássicas (couve-flor, couve-debruxelas, brócolis, rúcula, couve, repolho etc.), chá-verde, alho, Aloe vera, brotos, alecrim, frutas e hortaliças etc.131–140. Em atletas, a destoxificação hepática visa favorecer a eliminação de toxinas endógenas e exógenas e atender às necessidades nutricionais relacionadas a todas as fases do treinamento. Interação corpo-mente O aspecto psicológico é uma área em extenso estudo no esporte e é um dos pontos fundamentais da Teia de Interconexões Metabólicas da Nutrição Funcional. É uma área que visa promover a saúde, a comunicação, as relações interpessoais, a liderança e a melhora do desempenho esportivo. Em relação à melhora do desempenho, os aspectos trabalhados são: planejamento, propriocepção e concentração1.

Figura 1.5 Esquema do processo de destoxificação hepática17.

Um dos suportes principais também é o emocional, proporcionando condições para lidar com as cobranças, as expectativas, a competitividade, as derrotas e as vitórias e as consequências socioeconômicas que isto pode trazer para a vida do atleta e do treinador141–143. É importante salientar que uma mente sã em conjunto com um organismo em equilíbrio são fundamentais para a melhora da performance do esportista. Sabemos, por exemplo, que o estresse emocional tem impacto direto em nosso sistema antioxidante, fazendo o organismo desviar os nutrientes para dar conta do estresse emocional. Deixando o estresse celular carente, o que pode comprometer a performance144,145. Outro ponto da teia que será diretamente influenciado pelo estresse emocional é a absorção e a integridade da permeabilidade intestinal, visto que o estresse aumenta a formação de cortisol, que atua diretamente no intestino, propiciando a alteração da microbiota intestinal. Essa alteração levará à diminuição de neurotransmissores como a serotonina, piorando o estado de humor desse indivíduo que já se encontra totalmente alterado. O nutricionista esportivo funcional deverá agir de forma intensa para a correção imediata desse estado de disbiose, com a finalidade de restabelecer integralmente a saúde desse indivíduo146.

▶ Considerações finais Conhecendo os antecedentes, gatilhos e mediadores dos sintomas apresentados pelo praticante de atividade física, o tratamento por meio dos princípios básicos da Nutrição Funcional (individualidade bioquímica, tratamento centrado no paciente, equilíbrio nutricional e biodisponibilidade de nutrientes, saúde como Vitalidade Positiva – equilíbrio físico, mental e

emocional – e conhecimento das interconexões em teia de fatores fisiológicos) será mais efetivo no restabelecimento orgânico do paciente e, consequentemente, na melhora de sua performance física. Importante pontuar que um fenômeno ou uma substância pode agir como antecedente, gatilho ou mediador dependendo dos sintomas relacionados em cada sistema da teia e dependendo da história individual de cada paciente. Por isso, este livro trará informações importantes sobre a Nutrição Esportiva, detalhando cada ponto da teia das interconexões metabólicas e seus efeitos na performance. Assim, os leitores poderão vislumbrar a complexidade dessa nova especialidade da Nutrição, que está encantando os nutricionistas e outros profissionais da área da saúde, pois os resultados da aplicação dos seus princípios demonstram que ela efetivamente está contribuindo para a melhor qualidade de vida das pessoas.

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Seção 2

Nutrição Esportiva Funcional e a Teia de Interconexões Metabólicas

2 Alterações da Permeabilidade Intestinal em Atletas 3 Exposição Tóxica e Destoxificação em Atletas e Praticantes de Atividade Física 4 Modulação Nutricional da Resposta Imune em Atletas 5 Sistema Endócrino 6 Alterações Hormonais no Exercício 7 Exercício e Estresse Oxidativo 8 Alimentos Funcionais para Atletas

2 Alterações da Permeabilidade Intestinal em Atletas Ilka Albuquerque Barbosa Damasceno, Viviane Ferri Ross Perucha e Paula Gandin

▶ Introdução Os atletas, principalmente os de endurance, em razão de particularidades do exercício e grandes alterações bioquímicas e fisiológicas desenvolvidas, têm-se tornado alvo de vários estudos com o objetivo de melhorar seu desempenho e saúde. Uma das causas de queda de rendimento são sintomas gastrintestinais relativos ao exercício, principalmente em maratonistas, triatletas, ou praticantes de outros esportes, como o Tour de France (duração de até 30 dias), tanto nos treinos como em competições. Há uma elevada prevalência de atletas que chegam a apresentar pelo menos um sintoma desses distúrbios – de 30 a 50%1,2. Já há artigos que estendem a faixa para 30 a 83% entre corredores, principalmente considerando queixas no trato gastrintestinal (TGI) baixo (diarreia, urgência, incontinência retal, sangramento retal e dor abdominal). Além disso, segundo a literatura, as mulheres são mais suscetíveis a esses problemas que os homens que relatam mais queixas no TGI inferior, assim como os ciclistas e os triatletas3–5. O status do treinamento, o tipo, a intensidade e a alimentação antes e durante o exercício parecem representar um papel importante na etiologia de dano gastrintestinal2. Os sintomas gastrintestinais parecem implacáveis, porém, sua fisiopatologia não está totalmente elucidada. Até o momento, teorias sugerem principalmente agitação mecânica intestinal, alterações de fluidos, redução do fluxo sanguíneo, desidratação, aumento do tônus simpático e parassimpático, endotoxemia, alterações do trânsito intestinal e alterações hormonais e autoimunes3. A isquemia intestinal parece ser a principal causa de náuseas, dores abdominais, vômitos e diarreias sanguinolentas6.

Apesar da influência do exercício em todo o TGI, o intestino merece especial destaque, uma vez que é o responsável pela absorção de nutrientes para posterior utilização e excreção, além de a maior parte dos sintomas gastrintestinais ocorridos no atleta estar associada com alterações de permeabilidade intestinal7. A função intestinal inclui processos já bem descritos na literatura, que envolvem a digestão de alimentos e a absorção de nutrientes (produção de nutrientes, produção enzimática e hormonal e várias outras atividades de defesa, tanto imunológicas quanto mecânicas, contra agressões do ambiente externo), entre outras atividades. Essa tarefa defensiva do intestino é baseada em três componentes essenciais: a microbiota, a barreira mucosa e o sistema imune local, isto é, o tecido linfoide associado ao intestino8,9. Nem sempre os mecanismos de proteção do intestino são totalmente eficientes; material antigênico e/ou parasitas podem ou transpô-los naturalmente ou por meio de um processo inflamatório, que rompe as defesas intestinais, desencadeando alterações locais e/ou sistêmicas10. A inflamação sistêmica causada por lesão em um tecido local parece afetar órgãos distantes11. Isso pode ocorrer, por exemplo, durante exercício extenuante e até mesmo depois dele7,11. Além disso, frequentemente ocorrem desequilíbrios orgânicos no atleta, que resultam em alte-ração da permeabilidade intestinal, ou seja, em ineficiência das barreiras do intestino, com consequências a curto e longo prazos. As causas desse aumento também precisam ser analisadas, a fim de se melhorar o desempenho do atleta, além de prevenir o desenvolvimento de doenças ao longo de sua vida. A composição nutricional da alimentação e a hidratação compreendem papéis importantes na prevenção desses eventos12.

▶ Alteração da permeabilidade intestinal ■ Definição A alteração da permeabilidade intestinal é definida como a entrada por difusão não mediada de moléculas de tamanho superior a 150 Da por meio dos desmossomos em direção ao espaço intersticial7,13. Assim, permite-se o fluxo de agentes do lúmen para a mucosa, o que resulta em inflamação tecidual com posterior disfunção da barreira gastrintestinal7,9.

■ Causas da alteração da permeabilidade no exercício intenso Fatores mecânicos O fato de os corredores serem alvos mais frequentes desse transtorno deve-se às forças mecânicas, que são aproximadamente duas vezes mais intensas que as forças de aceleração/desaceleração dadas por ciclistas em uma carga similar3,4. A hipertrofia do músculo psoas, que pressiona o TGI, tem sido discutida como uma das causas dos sintomas gastrintestinais durante corridas. Além disso, o estímulo mecânico da mucosa intestinal pela fricção e distensão libera peptídio vasoativo intestinal (PVI) e prostaglandinas (PG), o que causa secreção intestinal e pode produzir diarreia secretória4. Não há registros de queixas gastrintestinais em praticantes de outros esportes como boxe, hipismo ou dança, nos quais também ocorre movimentação intestinal, possivelmente por não haver investigações profundas a respeito3. Circulação mesentérica e exercício O sangramento intestinal é comum após corridas de longas distâncias. Estudos realizados entre

praticantes dessa modalidade mostram uma grande variação nos índices de sangue fecal macroscópico (1 a 16% dos corredores), assim como do microscópico (8 a 87%). Essa divergência de dados pode ocorrer devido a diferenças na extensão dos eventos após a aferição do sangue fecal. Ao se analisarem técnicas qualitativas, antes e após 42,6 km de maratona e um curto triatlo, 8 a 36% dos corredores alteraram de negativo para positivo o teste de sangue fecal, ao passo que, em eventos muito mais longos, como uma ultramaratona (160,9 km) e um Ironman Triathlon de 3,8 km de nado, 180 km de bicicleta e 42 km de corrida, a variação é menor e o percentual maior: de 80 a 87,5% dos atletas tiveram sangramento microscópico. A perda sanguínea pelas fezes ocorre mais frequentemente durante o treinamento e após competições3,4. Em condições normais, o sistema esplâncnico em seres humanos recebe aproximadamente 20% do débito cardíaco por meio de três grandes artérias: a celíaca e as mesentéricas superior e inferior. É também regulado intrínseca e extrinsecamente pelo sistema nervoso e por substâncias vasoativas circulantes, tais como vasopressina, angiotensina II, óxido nítrico, entre outras14–16. O exercício produz vasoconstrição no fluxo sanguíneo esplâncnico devido ao aumento da resistência vascular por meio da ação da norepinefrina nos α-adrenorreceptores (αAR)pré-portais via sistema nervoso simpático. Essa catecolamina também está associada à ativação dos β2adrenorreceptores (β2AR) responsáveis por reduzir a resistência da vascularização hepática. Esse estímulo aumenta o fluxo sanguíneo para os músculos em atividade e a pele (termorregulação) e mantém o fluxo direcionado ao coração e ao cérebro ao elevar o retorno venoso3,4,7,14,17–21. Já foi verificada uma redução de 50% do fluxo hepatoesplênico e de 25 a 40%, no mesentérico, que é proporcional à intensidade do exercício. Os exercícios de baixa intensidade reduzem o fluxo esplâncnico, ao passo que os extenuantes podem acarretar significativa isquemia intestinal20. Em um estudo com atletas que completaram 67 km de maratona alpina houve elevações de cortisol, epinefrina e norepinefrina. Os sintomas gastrintestinais estavam mais associados com a redução de cortisol e norepinefrina e com a elevação de potássio no período pós-corrida3. A isquemia experimental do TGI, devido à supressão da distribuição de oxigênio e metabólitos, reduz os citocromos celulares, a cadeia respiratória mitocondrial e os nucleotídios, além de produzir transtorno morfológico-funcional da mucosa, liberação de hidrolases lisossômicas, aumento de proteólise e liberação de fator de depressão do miocárdio. Em última instância, causa necrose das células da mucosa gástrica, de hepatócitos e células intestinais, assim como o aumento da permeabilidade capilar, o qual ocasiona instabilidade hemodinâmica e choque, que podem provocar óbito em alguns casos. Após a isquemia, mais danos ocorrem por causa da liberação de radicais livres de oxigênio durante a reperfusão4,19,22. Com o declínio da perfusão esplâncnica, há uma concomitante queda da distribuição de oxigênio para a mucosa intestinal. Isso, associado à reperfusão intestinal, produz evidência histológica de isquemia dessa mucosa. Tais alterações são inicialmente percebidas nas cristas das vilosidades e podem progredir para necrose, dependendo da duração e da gravidade do episódio hipotensivo16. Outro mecanismo envolvido é o eixo renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) – que comprime os vasos mesentéricos durante a hipovolemia experimental – e a vasopressina, elevados durante o exercício dependendo da intensidade. Durante a desidratação e o exercício, os elevados níveis de endotelina, um potente vasoconstritor esplâncnico, danificam a mucosa e produzem isquemia intestinal. Tal fenômeno relaciona-se à duração e à intensidade do exercício4,14,15,19,20. Prostaglandinas Os eicosanoides são metabólitos originários da conversão da membrana fosfolipídica em ácido araquidônico e subsequentes produtos da ciclo-oxigenase (PG, tromboxanos e prostaciclinas) e da

lipo-oxigenase (leucotrienos). O estímulo mecânico e o estiramento da musculatura lisa intestinal liberam PG. Assim, a corrida e o movimento das vísceras abdominais, que promovem extensão e distensão da parede do intestino, podem ser responsáveis pelo aumento de PG sistêmica encontrado após maratonas4. Com o aumento de prostaglandinas E (PGE) e prostaglandinas F (PGF), há a aceleração do trânsito intestinal e a inibição da contração colônica. Por outro lado, a prostraglandina E2 (PGE2) reduz a pressão do esfíncter da baixa orofaringe. As alterações histológicas do TGI e seu sangramento podem ser decorrentes da liberação de leucotrienos, o que produz intensa vasoconstrição de vênulas e arteríolas, além de lentidão do fluxo sanguíneo, estase capilar, vazamento de plasma e dano à mucosa gastrintestinal4. O aumento dessa resposta neuroendócrina ao estresse depende da intensidade e da duração do exercício23. Absorção, permeabilidade e endotoxemia O exercício também pode afetar a digestão e a permeabilidade intestinal. O processo de isquemia/reperfusão reduz a permeabilidade da 3-O-metil-D-glicose (3-MG), mediada por um transportador ativo e passivo, e da D-xilose; e aumenta a da lactulose, absorvida por meio dos desmossomos – via paracelular, dependente de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Ocorre ainda a redução do fluxo sanguíneo para o mesentério, aumentando a permeabilidade intestinal, além da redução da absorção de alguns carboidratos (CHO) e outras substâncias. Isso aumenta os níveis dessas substâncias no lúmen4,17–19. No caso dos CHO, estes transitam pelo cólon, o que eleva a osmolaridade, a fermentação bacteriana e a formação de gases com possível distensão abdominal, cólicas e flatulência, bem como liberação local de peptídio YY, que aumenta a motilidade e, consequentemente, resulta em diarreia3–5,7,19,24. Ou seja, a capacidade absortiva intestinal é reduzida e sua permeabilidade alterada. Alterações na permeabilidade intestinal podem ter influência na endotoxemia. Elevados níveis plasmáticos de endotoxinas de lipopolissacarídios (LPS) têm sido encontrados após competições de ultratriatlo e ultramaratona pela supressão dos mecanismos anti-LPS, que promovem atividades pró-inflamatórias e pirogênicas. Ultimamente, tem-se proposto uma correlação entre endotoxemia, náuseas e vômito4,16,25,26. Os LPS estão presentes na parte externa da parede celular de bactérias Gram-negativas normalmente presentes no intestino. Podem migrar para a circulação portal pela redução do fluxo sanguíneo esplâncnico, por hipoxia e por hipertermia. Assim, produzem endotoxemia sistêmica – já que atravessam a membrana basal, alcançam vasos e linfonodos e são distribuídos local e sistemicamente – e sintomas gastrintestinais, febre, choque e até efeitos graves, como trombose portal, pelo ambiente local hipercoagulado3,4,15,25. Desidratação e permeabilidade intestinal A desidratação é comum durante longos períodos de treinamento – há casos em que o atleta já inicia o exercício desidratado – visto que os corredores evitam a ingestão de líquidos devido à dificuldade de beber enquanto correm e à sensação desagradável de estômago cheio. A perda hídrica reduz o volume sanguíneo e, com isso, agrava o já reduzido fluxo sanguíneo no TGI que ocorre durante o exercício físico4. Um estudo demonstrou distúrbio gastrintestinal em 80% dos maratonistas corredores, que perdem pelo menos 4% de peso corporal3. Além disso, o ajuste circulatório para controle desse débito sanguíneo gera aumento do débito cardíaco associado à ativação do sistema nervoso simpático com aumento de catecolaminas

circulantes, o que provoca migração da reserva sanguínea esplâncnica para o sangue atingir a periferia, a fim de dissipar o calor. Também resulta em hipoxia e produção de radicais livres, depleção de ATP, acidose e disfunção celular, o que contribui para a ruptura da barreira gastrintestinal14,25,27,28. A acidose se dá também devido à redução de oxigênio abaixo dos níveis críticos, o que resulta na ativação do metabolismo anaeróbio com consequente aumento da acidose láctica e produção de CO220. O exercício prolongado causa perda de fluido e eletrólitos na forma de suor, originários de água de compartimentos intra e extracelulares. Em consequência, tem-se sugerido a relação entre desidratação durante o treino de endurance e disfunção gastrintestinal2. Van Nieuwenhoven et al.2 estudaram 10 ciclistas treinados do sexo masculino, movimentandose a 70% da intensidade máxima do exercício (aproximadamente 80% do consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]), tendo como um dos objetivos a avaliação da permeabilidade intestinal (teste de lactulose/ramnose). Ao compararem estados desidratados e hidratados, foram analisados sintomas gastrintestinais e temperatura retal. Em ambos os casos, a temperatura corporal central aumentou significativamente durante o exercício; entretanto, não houve aumento significativo da permeabilidade intestinal. Mesmo assim, os indivíduos apresentaram sintomas gastrintestinais como náuseas e dores abdominais, além de dores de cabeça, vertigem e fadiga e, no pósexercício, sensação de inchaço e flatulência. Segundo os autores desse estudo, era esperado o aumento da permeabilidade intestinal, ao menos hipoteticamente, já que o exercício está relacionado ao estímulo do nervo simpático, que provoca uma alteração do fluxo sanguíneo do TGI em direção aos músculos em atividade. A alteração do fluxo associada à desidratação deveria dificultar o fluxo sanguíneo intestinal e induzir hipoxia ou mesmo isquemia da mucosa intestinal, que seria dessa forma danificada. É possível supor que a manutenção do volume plasmático tenha mantido esse fluxo2. Um estudo foi realizado com ciclistas que recebiam soluções placebo ou bebidas com concentrações a 6 a 9% de CHO durante o exercício com duração de 85 min (65% VO2 máx) em uma temperatura ambiente de 22°C. Os autores concluíram que a hipo-hidratação moderada (perda de 3% do peso corporal) parece não afetar adversamente a função gastrintestinal29. Em um estudo feito em ratos, teve-se por objetivo determinar o grau de estresse de calor necessário para produzir aumento significativo de permeabilidade intestinal in vivo e in vitro. Assim, estudou-se o efeito direto do calor na barreira intestinal, ou seja, sem a influência da hipoxia ou da isquemia/reperfusão. Ocorreu intermação à temperatura central de 42°C com lesão profunda do epitélio do intestino delgado. Houve vacuolização das células desse tecido e seu descolamento em relação à membrana basal na extremidade das vilosidades. Ocorreu ainda comprometimento da membrana luminal com perda de microvilosidades. Os danos ocorreram 60 min depois do início do experimento com a liberação da lactato desidrogenase. O aumento da permeabilidade ocorreu quando a temperatura central atingiu 41,5 a 42°C25,27. O estresse oxidativo não pareceu ser o mediador primário da permeabilidade intestinal induzida pela hipertermia nos ratos estudados, provavelmente porque se avaliou o efeito direto do aumento de temperatura na permeabilidade intestinal. Entretanto, a disfunção da barreira in vivo foi atenuada pela redução de superóxidos. Essa redução também ocorreu após o processo de isquemia e reperfusão. Embora se tenha demonstrado que a hipertermia eleva o fluxo de radicais, é provável que haja grande produção de espécies reativas de oxigênio e/ou de nitrogênio durante e depois do estresse de temperatura in vivo. Esse processo deve-se ao fenômeno de isquemia e reperfusão no intestino com consequente liberação de mediadores inflamatórios como citocinas. Outro possível mecanismo capaz de explicar a alteração da permeabilidade intestinal induzida por hipertermia inclui a depleção de ATP decorrente de dano mitocondrial, o que desconjuga a

fosforilação oxidativa, inibe a via glicolítica e gera hipoxia25. Outra hipótese que justifica a ruptura da barreira intestinal é o dano térmico às membranas das células epiteliais. No estudo in vivo e in vitro supracitado, a avaliação histológica revelou lesão epitelial – ou seja, enfraquecimento do epitélio, edema subepitelial, comprometimento da membrana e vacuolização. Esse resultado indica que a permeabilidade a moléculas grandes parece ocorrer pela ruptura das membranas celulares e/ou lesão da mucosa. Não se descarta ainda a via paracelular25. Disbiose A disbiose é a alteração na microbiota intestinal caracterizada por disfunção colônica, na qual há um predomínio de bactérias patogênicas. Esse distúrbio pode provocar mudanças fisiológicas no ambiente intestinal, autoimunes, metabólicas e alérgicas, interrompendo as funções da microbiota30,31. Existem sete principais divisões bacterianas constituintes da microbiota intestinal: Firmicutes, Bacteroides, Proteobacteria, Fusobacteria, Verrucomicrobia, Cyanobacteria e Actinobacteria. No entanto, mais de 400 espécies de bactérias já foram isoladas a partir do TGI humano32. As diferentes espécies são encontradas em diferentes quantidades e em locais específicos do TGI30. O perfil da microbiota foi analisado em uma pesquisa que envolvia atletas de endurance. Dessa forma, foi possível verificar que o percentual de distribuição de bifidobactérias estava reduzido entre eles: 91% tinham valores abaixo dos padrões de referência. Entretanto, os níveis d e Clostridia estavam acima da referência em 36% dos indivíduos. Excetuando-se as bifidobactérias, os bacteroides, os lactobacilos e Clostridia, os pesquisadores verificaram que 100% dos atletas tiveram os outros anaeróbios abaixo da referência. A partir desses resultados, os autores sugeriram que o estresse pode desequilibrar a microbiota gastrintestinal pela alteração da acidez das secreções intestinais e da motilidade. O efeito direto de outros neuroquímicos (como a norepinefrina) também estaria envolvido33. Os ácidos graxos de cadeira curta (AGCC) produzidos pela ação da fermentação das bactérias intestinais também contribuem para a melhora do fluxo sanguíneo colônico e hepático; aumentam a solubilidade e a absorção de cálcio, assim como a capacidade absortiva do intestino delgado e a manutenção da integridade da mucosa. A alteração da microbiota causa menor produção de AGCC, o que causa desequilíbrio mineral e diarreia34. Alimentação rica em proteínas e em carboidratos de alto índice glicêmico O consumo de alimentos ricos em proteína pode aumentar a produção de metabólitos de bactérias potencialmente nocivas. Estima-se que os indivíduos habituados a consumir cerca de 100 g de proteína por dia – alimentação típica ocidental – podem ter 12% dessa quantidade intactos no cólon, ou seja, 12 g de proteína por dia. Proteínas não digeridas são fermentadas pela microbiota colônica, o que resulta nos produtos finais de AGCC, ácidos graxos de cadeia ramificada e metabólitos potencialmente prejudiciais como amônia, sulfeto e indóis34,35. Uma alimentação rica em proteína animal aumenta ainda a atividade de algumas enzimas bacterianas, como β-glicuronidase, azorredutase, nitrorredutase e 7α-hidroxisteroide desidroxilase, em seres humanos. Isso resulta no aumento da liberação de metabólitos potencialmente tóxicos no intestino. Caso haja excesso de β-glicuronidase, o organismo terá dificuldades na eliminação de xenobióticos pelo intestino, os quais em certos casos podem ser reabsorvidos pela circulação êntero-hepática. O aumento do consumo de fibras e/ou amido não digerível, por reduzir o pH intestinal, atenua a produção desses metabólitos tóxicos pelo

metabolismo proteico34. O consumo de CHO de alto índice glicêmico aumenta a fermentação bacteriana e a concentração fecal de ácidos biliares totais e secundários no cólon. Algumas bactérias intestinais utilizam ácidos biliares como substrato e, portanto, qualquer aumento de sua produção acarretará em vantagem competitiva para esse tipo de bactéria34,36. Consumo de sulfatos Compostos sulfurados – sulfato e sulfito – têm contribuído para o crescimento de microrganismos potencialmente patogênicos. No intestino existem bactérias Gram-negativas anaeróbias especializadas na redução de sulfatos. Durante o processo, conhecido como “redução dissimilatória de sulfato”, essas bactérias reduzem o sulfato e o sulfito em sulfeto, produzindo um derivado potencialmente tóxico, o sulfeto de hidrogênio, que contribui para a distensão abdominal derivada de gases34,35. O sulfeto de hidrogênio também pode prejudicar a mucosa colônica por inibir a oxidação do ácido butírico. Esse AGCC, além de ser fonte primária de energia para os enterócitos, é essencial à absorção de íons e à síntese de muco e de lipídios para as membranas dos colonócitos34,35. Associa-se, portanto, a presença dos sulfetos à causa de aumento na permeabilidade da mucosa, devido ao colapso da estrutura polimérica em gel da mucina por meio da clivagem de ligações bissulfeto. Como fontes alimentares de sulfato, têm-se: conservantes (como sulfito e metabissulfito de sódio); frutas desidratadas (se tratadas com dióxido de enxofre); vegetais desidratados; mariscos; sucos de fruta em embalagem longa-vida; pão branco; e a maior parte das bebidas alcoólicas. Parece provável que a ingestão em grandes quantidades de alimentos ricos em aminoácidos sulfurados (como leite de vaca, queijo, ovos, carne e vegetais da família das brássicas) pode também aumentar a quantidade de sulfeto produzido no cólon34. Estresse oxidativo e processo inflamatório Como já descrito neste capítulo, tem-se sugerido que a redução do fluxo sanguíneo no mesentério gera radicais livres de oxigênio. A hipoperfusão mesentérica, o acúmulo de hipoxantina durante a isquemia e a conversão de xantina desidrogenase em xantina oxidase são fatores que contribuem para essa reação. Quando o fluxo é restaurado, a xantina oxidase catalisa a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) a partir de O2 molecular e hipoxantina. O resultado é uma resposta inflamatória sistêmica frequentemente observada em pacientes com febre7. Os radicais livres são algumas das causas do rompimento dos desmossomos, o que resulta na produção de nitrosaminas em algumas condições fisiopatológicas, como, por exemplo, na hipertermia. Estudos obtiveram êxito na diminuição da permeabilidade intestinal com a redução de superóxidos e espécies reativas de nitrogênio(ERN)7,25. Uso de medicamentos Vários atletas utilizam aspirina (ácido acetilsalicílico [AAS]) ou outro anti-inflamatório não esteroide (AINE) para analgesia. Embora sejam eficientes no controle da dor, os AINE desassociam a fosforilação oxidativa e inibem a ciclo-oxigenase na mucosa gastrintestinal. Há, dessa forma, declínio da produção de ATP associado ao aumento de sua utilização na tentativa de manter a integridade e a dinâmica da barreira epitelial e da síntese de PG. Além disso, esses antiinflamatórios possivelmente também interrompem a integridade citoesquelética e a homeostase do cálcio, concomitantemente à formação de radicais livres, proteólise, desequilíbrios osmóticos e danos aos desmossomos. Isso efetivamente aumenta o risco de passagem de substâncias prejudiciais para a circulação. O exercício prolongado e/ou intenso também tem demonstrado

aumentar a permeabilidade gastrintestinal e exacerbar aquela já existente, causada pelo uso de aspirina9,13,37. Tem-se especulado que a aspirina, ao inibir a produção de PGE2 – reguladora da liberação de histamina –, estimularia essa liberação pelos mastócitos e basófilos38. A supressão da síntese de PG da mucosa pode resultar em fluxo sanguíneo inadequado, redução da produção de muco e retardo no reparo. Além disso, o dano na mucosa induzido pela aspirina pode recrutar primeiro os neutrófilos circulantes e depois ativar essas células inflamatórias, danificando ainda mais a mucosa9. A fim de comparar a permeabilidade intestinal, corredores foram submetidos a um teste duplocego a 70% do VO2 máx em que recebiam ou aspirina ou placebo. Cada grupo foi subdividido em três subgrupos: suplementação de CHO; CHO e glutamina; e placebo. Verificou-se que o grupo que usava aspirina com suplementação de placebo teve aumento significativo da permeabilidade intestinal. Além disso, o uso de CHO apenas alterou os sintomas gastrintestinais, mas não a permeabilidade intestinal – com ou sem glutamina13. O uso prolongado de AINE também resulta no aumento da permeabilidade, cujo efeito é exacerbado com a prática regular de exercícios. É possível que, das queixas gastrintestinais dos atletas, várias sejam relativas a uma combinação da utilização crônica de AINE e exercícios13. Assim, exercício associado à ingestão de aspirina facilita a absorção de alergênios39. Outro estudo verificou que a ingestão aguda de aspirina durante ou logo após o exercício pode comprometer a função da barreira intestinal durante as primeiras 5 h de exercício moderado (aproximadamente 68% do VO2 máx). Entretanto, a permeabilidade intestinal não foi comprometida na primeira hora de exercício9. O uso de AINE durante o exercício tem sido associado ao desenvolvimento de sangramento gastrintestinal, anafilaxia relacionada a alimentos e induzida por exercícios (ADAIE) hiponatremia e endotoxemia9. Alguns estudos demonstraram que 70% dos pacientes em uso crônico desse medicamento desenvolvem inflamação intestinal associada à perda sanguínea e proteica. Mesmo com a interrupção do uso, a inflamação intestinal pode persistir por mais de 16 meses40. Os médicos têm apontado como alternativa ao AAS o coxibe (rofecoxibe e celecoxibe), um AINE de menor risco em uso profilático com misoprostol ou um inibidor da bomba protônica. O coxibe reduz as ulcerações e o sangramento pela inibição seletiva da ciclo-oxigenase 2. Entretanto, há registros que sugerem sua associação (rofecoxibe) ao aumento do risco de infarto agudo do miocárdio, entre outros efeitos colaterais41.

■ Parâmetros para análise da integridade da mucosa intestinal Entre os parâmetros de análise da integridade da mucosa intestinal podemos citar: concentração fecal de lisozima e α-1-antitripsina; pesquisa de sangue oculto1; e teste de lactulose42. Lisozima é uma sacaridase que lisa complexos mucopolissacarídios de membranas de bactérias Gramnegativas e é sugerida como indicador de processo inflamatório no intestino. A antitripsina é uma glicoproteína sintetizada principalmente no fígado, mas também nos macrófagos intestinais. É o mais importante inibidor de protease em humanos, pois protege as células de danos de enzimas proteolíticas após infecção ou inflamação e é resistente à degradação por proteases intestinais. O teste de concentração fecal foi desenvolvido para detecção de perda de proteínas entéricas, que está normalmente associada à perda de sangue oculto gastrintestinal1. Um estudo foi realizado com a finalidade de examinar o efeito do exercício prolongado em diferentes aspectos da integridade da mucosa, bem como o efeito da suplementação com CHO.

Além disso, analisou-se o efeito do exercício na incidência, duração e gravidade dos sintomas gastrintestinais ao utilizarem-se um hipotônico e um placebo. Houve incidência de 9,5% de triatletas com perda sanguínea após o exercício com ingestão de água durante o treino e de 4,8% de triatletas com ingestão de CHO. Foi um estudo em laboratório, o que pode ter subestimado o estresse causado pela atividade física in loco. Além disso, os atletas eram bem treinados e consumiam líquidos em quantidade relativamente alta (2,2 ℓ), o que os preveniu de hipertermia e/ou desidratação. A desidratação pode causar a redução da capacidade circulatória e pode comprometer o fluxo sanguíneo, além de causar sintomas gastrintestinais. Em um triatleta, houve aumento significativo na concentração de lisozima fecal e presença da α-1-antitripsina, que associadas sugerem processo inflamatório na parede intestinal e danos locais na mucosa1. A permeabilidade intestinal também pode ser avaliada pela medida da excreção urinária de moléculas-teste não digeríveis, solúveis em água, administradas via oral. Esse teste de função da barreira, denominado teste de lactulose/ramnose, é baseado na comparação entre a penetração intestinal de moléculas grandes e pequenas, avaliada pela dosagem da taxa de excreção urinária das moléculas43. A lactulose (342 Da) segue uma rota paracelular de pene-tração no intestino. Já a ramnose (164 Da) segue uma transcelular. O aumento da permeabilidade é avaliado pela elevação da taxa lactulose/ramnose7,42. Pals et al.7 estudaram atletas que correram em esteira por 1 h em diferentes intensidades de exercício, a 40, a 60 e a 80% do VO2 máx. O objetivo era avaliar o efeito da intensidade da corrida na permeabilidade intestinal por meio do teste de lactulose/ramnose. Em uma temperatura ambiente de 22°C, a 80% do VO2 máx, os atletas apresentaram alteração da permeabilidade intestinal. Também foi observado um aumento significativo na relação lactulose/ramnose devido ao aumento da absorção de lactulose. Enquanto em repouso, verificou-se que a média da taxa lactulose/ramnose era de 0,048(%); no exercício, a 80% do VO2 máx, a média foi de 0,107(%). Já em menores intensidades (descanso, 40 e 60% do VO2 máx) não houve alteração da permeabilidade. Ou seja, a intensidade do treinamento interfere na permeabilidade intestinal proporcionalmente. Isso não foi verificado no estudo feito por Van Nieuwenhoven com ciclistas42. A hiperpermeabilidade intestinal pode ter papel etiológico primário na evolução de doenças ou ser uma consequência secundária causadora de ativação imune, disfunção hepática e insuficiência pancreática, o que cria um ciclo vicioso7.

■ Consequências da alteração da permeabilidade intestinal Acredita-se que a alteração da permeabilidade contribui para a patogênese de vários distúrbios gastrintestinais, como doença inflamatória intestinal, doença celíaca e alergia alimentar44. Vale registrar que, até o momento, os estudos científicos têm sido pouco direcionados à pesquisa sobre os efeitos diretos do aumento da permeabilidade intestinal de atletas de endurance ou mesmo de ex-atletas. Agravamento de quadros patológicos Endotoxemia Tem-se observado grande nível de endotoxemia em corredores que levam muito tempo para terminar uma competição3,45. Pesquisadores já documentaram casos fatais de estresse térmico, em que se acreditava que a endotoxemia era o fator etiológico mais relevante. Além disso, registraram que nesses casos havia aumento simultâneo de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha) e de interleucina-1-α (IL-1-α). Tais fatores são conhecidos como

mediadores primários de choque endotóxico e de dano tissular3,45,25. Vários estudos têm investigado o comprometimento da função da barreira do epitélio intestinal e seu significado após dano térmico em atletas de endurance7,13,27. Tem-se sugerido que a translocação de endotoxinas do intestino para a circulação sistêmica desempenha um papel relevante no desenvolvimento de sepse e síndrome de disfunção múltipla de órgãos após febre intensa7. Quando os LPS são liberados no sangue, promovem aumento de citocinas. Isso pode provocar febre e choque endotóxico. Além disso, esse fenômeno associado ao aumento de citocinas pode gerar patologia gastrintestinal específica, como trombose da veia portal via ambiente hipercoagulado3,26. A endotoxemia derivada do aumento da permeabilidade intestinal está associada ao estímulo da resposta inflamatória verificada em pacientes com doenças cardiovasculares46–48. Além disso, alguns estudos têm associado exercícios de ultraendurance à redução da saúde cardiovascular pelo aumento do estresse oxidativo, o que pode contribuir para o desenvolvimento de aterosclerose pela oxidação da lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein). A disfunção cardíaca com risco de óbito pelo exercício extenuante deve ser considerada46,47. Agravamento do processo inflamatório e de oxidação A passagem de agentes agressivos do lúmen (bile, secreção pancreática e bactérias do intestino) pelos desmossomos pode estimular a migração de neutrófilos para o epitélio intestinal. Esse fluxo pode gerar uma resposta imune local que envolve a liberação de ERO e enzimas lisossomais, o que resulta em mais dano a esse tecido. Essa sequência de eventos poderia agravar o aumento da permeabilidade intestinal e o desenvolvimento de sintomas gastrintestinais7,37. Os leucócitos são células conhecidas por estarem presentes em grande número na mucosa inflamada, além de produzirem elevada quantidade de ERO em resposta ao estímulo inflamatório. Em razão de a mucosa colônica possuir pequenas quantidades de enzimas antioxidantes (superóxido dismutase [SOD], catalase [CAT] e glutationa peroxidase [GPx]), é possível que a mucosa intestinal seja retraída durante períodos de inflamação ativa, o que pode resultar em lesão intestinal49. Tem-se evidenciado que a inflamação possui um papel importante na tumorogênese. A maior parte dos efeitos inflamatórios é mediada pela ativação de fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B). Sua ativação controla a expressão de genes que medeiam a transformação, a proliferação, a invasão, a angiogênese e a metástase. Além disso, o NFκ-B age de forma deletéria na apoptose e na imunidade e auxilia na hematopoese. O desequilíbrio acidobásico, causado por hipertermia ou hipoxia, pode induzir alterações significativas na resposta imune. Os estudos com ácido clorídrico (HCl) mostraram alterações consistentes dos efeitos pró-inflamatórios de NFκB50. Outra consequência da acidificação do meio extracelular é a limitação da quimiotaxia dos leucócitos em pH sanguíneo ácido (entre pH 6 e 5,5) com efeito adicional de hipoxia. A ativação do oxigênio estimula a ação de neutrófilos, a produção de ERO e a fagocitose influenciada pelo pH extracelular, da mesma maneira como a apoptose de neutrófilos. Além disso, também há evidências de que a ativação complementar pela proteína C reativa pode resultar de uma alteração conformacional da proteína pH-dependente50. A acidose metabólica pode ainda aumentar a expressão da óxido nítrico sintase (NOS, Nitric Oxide Synthase) em animais, o que provavelmente exacerbaria a vasodilatação e o choque. É possível também que ela leve ao estresse oxidativo por promover o deslocamento de estoques celulares de ferro ligados à proteína, o que resulta em reação de Fenton e estresse redox pela

protonação do ânion peroxinitrito (OON–). Este tende a comportar-se como um potente radical hidroxila50. A acidose está associada ao aumento da permeabilidade intestinal mesmo na ausência de sepse, endoxemia ou hipoxia. A exposição a condições ácidas possivelmente reduz os níveis de ATP37,50,51. Mesmo moderados graus de depleção dessa fonte energética podem afetar a permeabilidade epitelial, particularmente se a perturbação for mantida por um intervalo prolongado37,52.

Alergias alimentares Estudos experimentais sobre alergia alimentar em modelos animais têm mostrado que o exercício físico e a sensibilização a alergênios afetam a absorção de antígenos do TGI devido aos danos à mucosa intestinal. Esse aumento na quantidade de antígenos na circulação pode ser responsável por sintomas alérgicos38. Isso também tem sido verificado em estudos epidemiológicos23. A relação entre a sensibilidade alimentar e a alteração da permeabilidade intestinal, ou leaky gut, é complexa e circular. Após a exposição a alergênios alimentares, essa permeabilidade se altera, provavelmente pela liberação de citocinas inflamatórias37. Especula-se que uma elevada quantidade de gordura combinada a toxinas de bactérias no íleo em indivíduos predispostos causa alteração da permeabilidade epitelial, o que resulta em sobrecarga de antígenos na mucosa, início de inflamação e/ou manifestações sistêmicas de doenças53. A sensibilização específica aumenta a captação de alergênios no TGI pelas células epiteliais do intestino. Acredita-se que há duas fases no aumento do transporte de alergênios: uma fase antecederia a reação de hipersensibilidade e outra ocorreria após a subsequente ativação dos mastócitos. Na primeira fase, o antígeno é transportado pela via transcelular das células epiteliais por meio da membrana apical, do citoplasma e da membrana basolateral do enterócito via difusão e, ainda, por transporte ativo e endocitose. Na segunda fase, a via paracelular é usada após a ativação dos mastócitos, seguida pela absorção de moléculas não específicas, como alergênios, que ocorre com a interrupção da função da barreira epitelial. Esse transporte do alergênio gastrintestinal pela via paracelular é potencializado pela sensibilização específica dependente de mastócitos38. Tal fenômeno foi reforçado pelo estudo com ratos sensibilizados oralmente com ovoalbumina (OVA) de peso molecular de 45 kDa, seguido de administração de β-lactoglobulina (BLG), proteína com peso molecular de 18 kDa, utilizada como marcador de permeabilidade intestinal. Suas concentrações foram dosadas por ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA,enzymelinked immunosorbent assay) e em seguida foi feita sua administração oral. Foram realizados testes com OVA anteriores à administração de BLG. Houve três picos semelhantes de BLG na circulação sanguínea dos animais. Os exames histopatológicos mostraram infiltração da mucosa intestinal por mastócitos em 1 h, edema da vilosidade após 3 h, infiltração de eosinófilos em 6 h, aumento nas células goblet em 12 h e atrofia das vilosidades e infiltração de linfócitos em 24 h. Os três picos de BLG no soro sugerem que a absorção intestinal de BLG pode estar relacionada a uma fase mais tardia, assim como a resposta imediata dependente de imunoglobulina E (IgE). A absorção de BLG foi acelerada após a administração de OVA54. Exercícios vigorosos (corrida, dança, esqui, tênis, ciclismo, squash, natação) facilitam a absorção de alergênios alimentares pela mucosa do TGI, provocando ADAIE55. A ADAIE tem sido associada a alimentos como cereais, frutos do mar, amendoim, nozes, ovos, leite e alguns vegetais56. Existe ainda a anafilaxia dependente de trigo e induzida por exercício (ADTIE), que é uma forma distinta de alergia alimentar, pois os sintomas são caracteristicamente induzidos pelo

exercício físico após a ingestão do alimento. Os sintomas mais comuns são urticária, eritema, prurido e dispneia38. Para esclarecer a correlação entre níveis séricos de gliadina e sintomas alérgicos induzidos pelo exercício e aspirina, um estudo conduzido por Matsuo et al.38 avaliou os níveis de gliadina no soro de pacientes com ADTIE, assim como em indivíduos saudáveis durante os testes. Foram coletadas amostras de sangue e determinados os anticorpos IgE para glúten por meio de teste radioalergossorvente (RAST, radioallergosorbent test). O grupo avaliado foi dividido em indivíduos com ADTIE e os saudáveis. O teste consistia em provocação por exercício, consumo de trigo, ingestão de aspirina e a combinação dos itens. O exercício na esteira foi realizado 20 a 30 min após o consumo do trigo. O resultado ao associar-se trigo e exercício foi a manifestação dos sintomas citados em 83% dos participantes que têm ADTIE, com quantidade significativa de gliadina sérica encontrada imediatamente após o teste em 66% destes (53 a 216 pg/mℓ – ELISA). Ao combinarem-se todos os fatores (exercício, trigo e aspirina), todos os indivíduos com ADTIE apresentaram sintomas e 60% deles também aumentaram significativamente os níveis de gliadina sanguíneos. A análise por Western blot – para distinção da gliadina em α, β, γ, ω-1, 2 e 5 – com os anticorpos usados para aferição de seus níveis séricos revelou que eles se ligaram a todas as gliadinas. Não houve manifestação de sintomas nos indivíduos saudáveis em nenhum dos testes citados. Entretanto, nesse grupo os níveis de gliadina sérica aumentaram logo após o exercício em três dos quatro controles, mesmo em quantidades inferiores ao grupo com ADTIE. A ingestão de aspirina antes do consumo do trigo também aumentou os níveis de gliadina nos três indivíduos38. O ácido cáprico é um ácido graxo saturado (AGS) no carbono 10, que constitui de 2 a 3% dos ácidos graxos do leite e seus derivados. O caprato de sódio (C10) altera a permeabilidade paracelular pela alteração dos desmossomos e é usado como um ampliador da absorção de medicamentos. Em um estudo in vitro com ratos, o C10 causou dilatação dos desmossomos em 34% das áreas visualizadas, o que permitiu a entrada de moléculas de proteínas, no caso [Cr]ácido etilenodiaminotetracético (EDTA)44 – com 342 Da –, e polissacarose 15.000 (uma prova proteica de permeabilidade). Ou seja, fatores dietéticos no lúmen podem alterar a permeabilidade dos desmossomos a macromoléculas53. Verificou-se, portanto, que há a possibilidade de que as junções estreitas sejam abertas de forma dinâmica por substâncias luminais, até mesmo para um grau que permita a passagem de moléculas grandes. Isso implica na possibilidade de uma associação de fatores epiteliais e luminais no desenvolvimento de inflamação intestinal. A captação paracelular de macromoléculas causa uma sobrecarga de células imunoativas na lâmina própria, o que poderia iniciar uma cascata de sinalização imunológica, resultando em inflamação, alergia alimentar ou outro distúrbio que envolva antígenos53.

■ Estratégias nutricionais para corrigir a permeabilidade intestinal A mucosa intestinal representa o tecido de mais rápida proliferação celular em indivíduos saudáveis. O reparo é necessário sempre que houver perda da integridade estrutural e/ou funcional da mucosa57. Além das alterações descritas nos atletas, o aumento da permeabilidade gastrintestinal tem sido documentado em pacientes após serem submetidos a quimioterapia, radioterapia e estresse. Nessas condições, devido ao consumo inadequado de nutrientes, seja por ingestão oral, enteral ou parenteral, e/ou pela absorção comprometida, o TGI não é capaz de suportar a rápida regeneração tecidual das células do intestino delgado, o que pode afetar profundamente a integridade da barreira gastrintestinal58.

As atuais recomendações nutricionais para atletas de resistência sugerem: tomar líquidos durante o exercício para evitar desidratação e mudanças no equilíbrio de eletrólitos; e manter as taxas de oxidação de CHO e as concentrações sanguíneas de glicose. Para tanto, recomenda-se que as bebidas esportivas tenham concentrações de CHO inferiores a 8%59. Além disso, durante exercício intenso é recomendado o consumo de 0,5 ℓ/h de bebidas esportivas, e para aumentar a oxidação de CHO exógenos deve-se consumir glicose aliada à frutose12. O Quadro 2.1 resume alguns dos principais nutrientes envolvidos, direta ou indiretamente, na recuperação, no crescimento, na diferenciação celular da mucosa do TGI e no reequilíbrio da microbiota intestinal saudável. Ações integradas com o Programa 5R Ao reconhecermos os múltiplos fatores responsáveis pelo aumento da permeabilidade intestinal em atletas e suas repercussões bioquímicas e fisiológicas, tanto na saúde intestinal como na sistêmica, é possível traçar estratégias nutricionais complexas de modo a controlar eficientemente o problema, abordando-o desde a sua origem. Tais estratégias devem envolver ações que integrem desde a reposição dos nutrientes envolvidos no reparo das células da mucosa, por meio de alimentos e suplementos, até ações mais amplas que simultaneamente procurem: remover ou reduzir a presença de fatores estressantes causadores de lesão na mucosa (como antígenos alimentares, patógenos, xenobióticos, substâncias tóxicas ou irritantes), sempre que presentes na dieta ou no ambiente (ver mais detalhes sobre como identificar a presença de substâncias tóxicas e xenobióticos no Capítulo 3); recolocar e/ou estimular a produção de fatores digestórios (como enzimas digestórias e HCl), por meio de condutas dietéticas, uso de chás digestórios ou mesmo pela reposição direta dessas enzimas (bromelina, papaína, lactase, amilase, enzimas proteolíticas e lipolíticas e cloridrato de betaína) sempre que houver necessidade; reinocular o trato digestório com bactérias probióticas e seus substratos, os prebióticos, a fim de controlar a disbiose57; e aliviar (relieve) ou atenuar o desconforto agudo nos pacientes com o uso de óleo de lavanda como antiespasmódico do TGI superior e do extrato das flores de camomila e do óleo das folhas de hortelã como antiespasmódicos do TGI inferior. As raízes de alcaçuz, de tienchi ginseng e de astrágalo podem ser utilizadas para atenuar sintomas de pirose e indigestão60.

QUADRO

2.1

Nutrientes envolvidos no reparo da mucosa do trato gastrintestinal (TGI).

GLUTAMINA. A glutamina é o aminoácido não essencial mais abundante no corpo. Além de precursora de nucleotídios, proteínas e glutationa (envolvida na defesa antioxidante), é também uma fonte de energia para os enterócitos e linfócitos. Existem hipóteses de que em situações de depleção nutricional grave ou estresse, a produção de glutamina torna-se ineficiente, transformando-se em um aminoácido condicionalmente essencial e podendo afetar os sistemas orgânicos dependentes de glutamina63. A deficiência dietética de glutamina está associada à atrofia e a alterações degenerativas no intestino delgado após lesão, infecção, estresse, cirurgia e radiação64,65. Além de seu efeito imunológico direto, a glutamina melhora a função da barreira intestinal, reduzindo a translocação bacteriana, eliminando assim uma importante fonte de infecção60. Durante atividades físicas intensas e prolongadas, a rota metabólica da glutamina parece sofrer alterações: ocorre um maior fluxo deste aminoácido para o fígado e para os rins, reduzindo, assim, a disponibilidade de

glutamina para as células do sistema imunológico, o que pode contribuir para o aumento da suscetibilidade a infecções, especialmente do trato respiratório superior67. Atletas que sofrem de síndrome de overtraining podem manter baixos níveis de glutamina durante meses ou anos, o que pode implicar em alterações adversas importantes, especialmente intestinais e nas células do sistema imunológico68. ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS. Os papéis fisiológicos principais dos ácidos graxos são como componentes de membrana e como precursores de compostos semelhantes a hormônios denominados eicosanoides. As doenças inflamatórias crônicas caracterizam-se pela resposta do tipo Th1 desregulada e pela produção inadequada de eicosanoides derivados do ácido araquidônico, como prostaglandina E2 (PGE2). Existem hipóteses de que os ácidos graxos ômega-3 presentes nos óleos de peixe exerçam uma influência positiva sobre a resposta inflamatória, resultando em graus menores de inflamação e produção de citocinas inflamatórias, regulando o equilíbrio entre Th1 e Th2 e reduzindo PGE2, o que estaria relacionado a seus efeitos benéficos comprovados sobre algumas doenças inflamatórias, como a artrite reumatoide, e também sobre processos alérgicos, como asma e dermatite atópica66,69. Trabalhos mais recentes têm demonstrado que o ômega-3 presente no óleo de peixe, rico em ácido graxo eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoia acid) e ácido docosaexaenoico (DHA, docosahexaenoic acid), parece também melhorar a lesão e o processo inflamatório nas doenças inflamatórias intestinais, como a colite ulcerativa e a doença de Crohn69,70–73, podendo ainda reduzir a dose do anti-inflamatório usado no controle dessas doenças70. A literatura científica carece de trabalhos que tenham avaliado o efeito do ômega-3 em atletas com processos inflamatórios intestinais. ZINCO. O zinco está envolvido em mais de 300 reações bioquímicas, envolvendo processos de suporte à vida, como a respiração celular, a reprodução do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), o combate aos radicais livres e a manutenção da membrana celular74. O zinco pode regular a síntese e a transcrição de proteínas por meio das proteínas dedos de zinco, reguladoras da expressão gênica, o que o torna importante entre as células de rápido turn over, como o epitélio do TGI75. A deficiência de zinco é uma situação bastante comum em indivíduos com doenças inflamatórias intestinais, podendo ser determinante de diversas repercussões na mucosa intestinal de ratos (como ulceração, edema, infiltração de células inflamadas e dilatação de vasos)76, correlacionadas ao aumento do estresse oxidativo, uma vez que o zinco é cofator da enzima superóxido dismutase (SOD)77,78, e também ao aumento do óxido nítrico83. Poucos estudos avaliam a estrutura do TGI em humanos na deficiência de zinco. A maioria dos estudos clínicos tem avaliado os efeitos da suplementação em altas doses na prevenção e no tratamento da diarreia em crianças75. Em atletas, níveis plasmáticos de zinco são dependentes da intensidade do exercício, o que pode determinar baixos níveis em corredores e atletas de endurance em treinamento extensivo78,84. Além disso, modalidades que adotam uma dieta restritiva em calorias visando melhorar o desempenho do atleta, com baixos teores de proteína e gordura, podem ser responsáveis por um estado subótimo em zinco em 90% dos atletas de endurance74. Além das alterações de membranas, a deficiência de zinco pode causar outras alterações já reconhecidas, as quais poderão comprometer o desempenho do atleta, como alterações musculares e na função imune80.

VITAMINA A. A vitamina A desempenha papel central na integridade dos epitélios e na função imune. Com sua deficiência, ocorre redução na divisão e diferenciação celular e no número de células goblet nas criptas e vilosidades79. Em animais, as alterações histológicas pronunciadas com redução da altura das vilosidades são observadas na deficiência prolongada (> 60 dias)81, assim como a lesão das criptas foi mais pronunciada durante a infecção por rotavírus82. Em humanos, o pobre status de vitamina A tem sido associado ao aumento do risco de mortalidade por infecções respiratórias e diarreia, com prejuízo na função barreira do TGI83. Em um estudo placebo-controle com crianças na Índia, observouse que altas doses de vitamina A resultaram em melhora da função da barreira mucosa, avaliada pelo teste de permeabilidade com lactulose-manitol84. A suplementação com vitamina A pode reduzir a prevalência e a gravidade de doenças diarreicas85, resultando em significativa redução na mortalidade geral (segundo uma meta-análise90, até 30%) e na mortalidade relacionada à diarreia por gastrenterites85,86. ÁCIDO FÓLICO E VITAMINAS B6 e B12. A deficiência intracelular de ácido fólico tem sido associada na literatura à incidência de câncer colorretal (CCR), em estudos epidemiológicos e experimentais em humanos e animais87–89. Esses estudos foram estimulados pela correlação entre o CCR e a hipometilação do DNA, provocando anormalidades na síntese e no reparo, consideradas o primeiro passo para neoplasia colorretal, e também pelo baixo consumo de frutas e vegetais (nesse caso, não correlacionado ao papel das fibras nestes alimentos). Em um estudo randomizado em humanos com alto risco de CCR pela reincidência de pólipo adenomatoso, suplementados durante 3 meses com 2 mg de ácido fólico por dia, reduziu-se a proliferação das células da mucosa colônica no grupo suplementado com alto risco, sendo que a redução de maior significância se deu na porção luminal mais alta das criptas da membrana87. Em outro estudo do tipo coorte88 realizado com mulheres saudáveis, observou-se significativa relação inversa entre a ingestão dietética de folato e CCR, mas não entre o grupo que recebeu suplemento, divergindo de outro estudo89 em que o uso de suplemento multivitamínico contendo folato reduziu substancialmente o risco de CCR, ao passo que apenas com a ingestão dietética o efeito foi moderado. A vitamina B6 também tem sido relacionada à redução do risco de CCR, de maneira semelhante ao ácido fólico, por estudos epidemiológicos92. Além do seu papel na metilação e síntese do DNA, também parece prevenir o desenvolvimento de CCR por meio de múltiplos mecanismos, incluindo supressão da proliferação celular, estresse oxidativo, síntese de óxido nítrico e angiogênese90. As doenças inflamatórias intestinais (DII) estão associadas a aumento na incidência de doenças tromboembolíticas, fator relacionado mais recentemente à elevada prevalência de hiper-homocisteinemia nesses pacientes, o que por sua vez está relacionado ao aumento da variante C677T da metilenotetra-hidrofolato redutase (MTHFR) – em especial o genótipo homozigoto termolábil. Essa enzima está envolvida na síntese de 5-metiltetraidrofolato poliglutamato, cuja função é remetilar a homocisteína, via metionina sintase, etapa também dependente de vitamina B12. Em um estudo em humanos com DII91 observou-se, além da hiper-homocisteinemia, deficiência de ácido fólico e vitamina B12, sugerindo a necessidade de suplementação dessas vitaminas nas DII, com a finalidade de prevenir a hiper-

homocisteinemia, além de displasias e câncer92. A deficiência de vitamina B12 está relacionada a vários fatores nutricionais e de má absorção próprios das DII, como malestar, anorexia, requerimento aumentado pela própria inflamação e terapia com sulfassalazina, ao passo que um excessivo requerimento de folato foi relacionado à variante da C677T da MTHFR no genótipo homozigoto termolábil associado às DII91. ÁCIDO PANTOTÊNICO E VITAMINA C. O ácido pantotênico está presente em concentrações consideráveis na mucosa intestinal, sendo relatados na literatura seus efeitos positivos na recuperação da mucosa em DII93 por mecanismo aparentemente relacionado a um bloqueio na conversão a coenzima A94 e, ainda, por ter efeito sinérgico com a vitamina C95 na síntese de fibroblastos. Tanto a vitamina C quanto o ácido pantotênico suplementados em coelhos submetidos à anastomose colônica96 e em humanos97 favoreceram o processo de recuperação do ferimento, ao mesmo tempo em que foram observadas alterações nos níveis de Fe, Zn, Cu, Mn e Mg durante a cicatrização, elementos estes envolvidos na síntese do colágeno96,97. PROBIÓTICOS. A microbiota intestinal é capaz de exercer influência na bioquímica e na fisiologia do hospedeiro, determinando a atividade enzimática do conteúdo intestinal, a produção de ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) e regulando o potencial redox no conteúdo intestinal98,99. As bactérias probióticas, como os lactobacilos e as bifidobactérias, são caracterizadas por promoverem benefícios à saúde humana por meio da modulação da mucosa e imunidade sistêmica, proporcionando equilíbrio nutricional e microbiano no TGI100. Entretanto, vários fatores podem afetar a composição da microbiota, tais como idade, necessidade nutricional e estado imunológico, uso de antibióticos, estresse, consumo de álcool, pH do intestino e tempo de trânsito intestinal, assim como a ingestão de prebióticos (tais como inulina, oligossacarídios, lactulose e amido resistente). A produção de ácidos láctico e acético reduz o pH intestinal, o qual restringe ou impede o crescimento de vários patógenos e bactérias putrefativas98,101. Uma meta-análise102 comprovou que os probióticos podem ser úteis na prevenção de diarreia associada ao uso de antibióticos, ao passo que vários outros estudos103,104 têm relatado efeitos positivos em outros tipos de diarreias, agudas e crônicas, e em DII, como na colite ulcerativa e na pouchite105. Um dos poucos trabalhos na literatura106 que relaciona atletas fatigados e probióticos avaliou o efeito da suplementação durante 1 mês com Lactobacillus acidophilus, detectando um aumento significativo (p = 0,01) na secreção de interferona-gama (IFN-γ) das células T a níveis semelhantes aos de atletas saudáveis e também um aumento significativo (p = 0,03) na concentração de IFN-γ na saliva, demonstrando a capacidade dos probióticos em aumentar a concentração de IFN-γ na mucosa. PREBIÓTICOS. A mudança no perfil da microbiota pode ser afetada pela ingestão de prebióticos, os quais favorecem o aumento substancial dos lactobacilos e das bifidobactérias e suas atividades metabólicas98. Entre os produtos de fermentação dos prebióticos pela ação da microbiota no cólon destacam-se os AGCC, como acetato, propionato e butirato, os quais parecem ser efetivamente absorvidos e utilizados como substrato energético pelas células da mucosa (especialmente o butirato), estimulando a absorção de sais e água, o crescimento de células epiteliais e a motilidade intestinal97,98.

Juntamente com a produção dos AGCC, há uma redução do pH do cólon, condição capaz não só de influenciar o crescimento microbiano, mas também de favorecer substancialmente a absorção de minerais, especialmente Ca, Mg, Fe, Cu e Zn106–109. Além disso, os prebióticos favorecem o aumento da absorção intestinal de minerais pelo aumento da altura das criptas e do número de células epiteliais da mucosa e também pelo estímulo à expressão de proteínas celulares no segmento colorretal, como a proteína ligadora do cálcio calbindina-D9-κ110 (também regulada por fatores de transcrição, como o receptor de vitamina D e Cdx2111) e as proteínas de ligação ao ferro109. Os prebióticos têm sido menos extensivamente estudados do que os probióticos nas DII e menos ainda em atletas; entretanto, podem tornar-se uma opção ideal de tratamento devido à capacidade de aumentar os lactobacilos e as bifidobactérias eficientemente e com menor custo112.

Todas essas cinco ações aplicadas em conjunto fazem parte do suporte nutricional de reabilitação da função do TGI conhecido na Nutrição Funcional comoPrograma 5R: reparar, remover, recolocar, reinocular e aliviar 57,60. Tais ações, aplicadas de maneira integrada, contribuem para o restabelecimento da saúde intestinal de uma maneira profunda e eficiente, devendo integrar o protocolo terapêutico dos nutricionistas que lidam com atletas que se queixam de distúrbios gastrintestinais. Questionário de rastreamento metabólico Na prática nutricional, quer seja ela clínica ou não, o nutricionista pode utilizar-se de várias ferramentas que permitam o controle da evolução de seus pacientes e/ou clientes, e que também possibilitam retorno qualitativo e quantitativo. Os métodos de avaliação da ingestão alimentar são utilizados para detectar-se os alimentos e os nutrientes consumidos por uma população ou mesmo por indivíduos, sendo de grande importância em estudos epidemiológicos para a averiguação e/ou constatação de associações entre o consumo de determinados alimentos e nutrientes e o desenvolvimento de doenças ou ainda para sua prevenção ou melhora. A observação é sempre apontada como a base de toda ciência e a organização da observação pode resultar em respostas mais exatas para a solução de vários problemas. Quando se pensa em saúde e nutrição, estas respostas refletem uma melhor qualidade de vida. A utilização de um questionário pode auxiliar na obtenção de dados relevantes sobre o estado de saúde dos pacientes. O uso de um questionário autoaplicável para investigar a história médica deixa o paciente mais à vontade e demanda um tempo de aplicação inferior quando comparado com o questionamento direto durante entrevista verbal. Por outro lado, podem ocorrer erros de interpretação, erros de acurácia, omissões de informações, esquecimentos; no entanto, de um modo geral, a eficiência das informações obtidas equivale à dos questionamentos realizados durante o diálogo entre paciente e profissional1. Na Nutrição Funcional, a utilização de ferramentas para a identificação dos déficits ou superávits de nutrientes é muito importante para revelar desequilíbrios funcionais e hipersensibilidades alimentares61. Entre essas ferramentas, destaca-se o questionário de rastreamento metabólico, que permite uma avaliação de rápida aplicação, vantagem que predispõe à maior participação e adesão, além de ser simples e de baixo custo. Esse instrumento foi desenvolvido a partir do questionário de rastreamento do programa de rejuvenescimento criado por Jeffrey Bland. Para seu delineamento foram analisadas diversas ferramentas de medição e o

enfoque principal apresentado foi a correlação da história médica do paciente e seus exames físicos e bioquímicos. O questionário do programa de rejuvenescimento possui correspondência com outra ferramenta de rastreamento, a Medical Outcomes Survey (MOS), desenvolvida pelo New England Medical Center. A MOS é utilizada para avaliar qualidade de vida e saúde de indivíduos e já é um método de referência validado62. Portanto, o questionário de rastreamento metabólico permite, além das vantagens supracitadas, a oportunidade de “ilustrar” ao paciente a sua evolução durante o tratamento nutricional, fato de grande importância para a sua adesão ao tratamento. Nesse questionário, a avaliação é realizada pelo próprio paciente e apenas codificada pelo profissional, uma vez que a mensuração de alguns sintomas e sinais se refere ao que o indivíduo sente e como ele se observa, o que gera resultados sobre sua evolução no decorrer do tratamento. Essa ferramenta procura auxiliar a identificação dos sintomas relacionados às hipersensibilidades alimentares e/ou ambientais. As respostas são preenchidas pelo paciente de maneira subjetiva, a fim de relatar os últimos sinais e sintomas transcorridos em certo intervalo de tempo (30, 45 ou 60 dias). A conduta deve ser sempre individualizada e o indicativo da presença de hipersensibilidades pode ser associado à presença marcante nas áreas de maior pontuação. É importante observar que, independentemente da pontuação final, é necessário verificar a distribuição de pontos em cada seção (cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca/garganta, pele, coração, pulmões, trato digestório, articulações/músculos, energia/atividade, mente e emoções). Essa ferramenta de interpretação subjetiva, porém muito útil ao nutricionista, foi elaborada com permissão do Institute for Functional Medicine e tem os direitos reservados à Sociedade Brasileira de Nutrição Funcional.

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3 Exposição Tóxica e Destoxificação em Atletas e Praticantes de Atividade Física Vilma S. Pereira Panza e Viviane Ferri Ross Perucha

▶ Introdução As interações entre a exposição a xenobióticos e o exercício físico, assim como seus efeitos na saúde e performance de atletas, representam uma questão ainda pouco explorada na Ciência do Esporte1–5. Em razão disso, restrito também é o conhecimento quanto ao impacto dessas relações nas necessidades nutricionais desses indivíduos. Os trabalhos que investigaram as interações entre exposição tóxica ambiental e atividade física se limitaram ao estudo dos efeitos da inalação de poluentes do ar durante o exercício1–4. No entanto, além da inalação de toxinas ambientais, outras formas de exposição tóxica crônica podem ser identificadas no meio atlético, tais como: a deposição e a absorção cutânea de pesticidas nos treinos ao ar livre – o que é potencializado pela sudorese5; a ingestão de elevadas quantidades de cereais e frutas (principais fontes de carboidrato [CHO] na dieta) cultivados com agrotóxicos; o consumo diário de suplementos nutricionais contendo corantes, flavorizantes, conservantes e outros aditivos químicos; e ainda a produção de endotoxinas6,7. O processo de destoxificação de xenobióticos – substância química estranha, de origem interna ou externa, e em geral danosa aos sistemas biológicos – no organismo pode representar significativa utilização de nutrientes essenciais8,9, desviados não somente da manutenção das funções vitais, como também do atendimento das exigências fisiológicas e metabólicas associadas ao esforço físico. Dentre esses nutrientes estão, por exemplo, as vitaminas do metabolismo energético, tiamina, riboflavina e niacina, e notadamente os compostos antioxidantes, cuja

demanda é aumentada durante o processo de destoxificação8–10. Vale ressaltar que o estresse oxidativo é um dos principais mecanismos por meio dos quais diversas toxinas exercem seus efeitos deletérios no organismo3,4,8. Assim, é fundamental que o planejamento dietético de atletas, principalmente aqueles que treinam ao ar livre, sempre inclua uma boa quantidade e variedade de alimentos funcionais que possam otimizar a destoxificação de xenobióticos, o que, sem dúvida, favorecerá os eventos celulares relacionados à saúde e à performance esportiva. No entanto, é importante considerar que todas as estratégias funcionais aplicadas à prática esportiva, como, por exemplo, a dieta de destoxificação, devem ser ajustadas ao padrão de treinamento e às necessidades nutricionais do atleta. É de responsabilidade do nutricionista identificar o momento ideal para aplicação desse tipo de intervenção, respeitando as características individuais do atleta, determinadas pela interação entre sua genética, ambiente e estilo de vida.

▶ Exposição tóxica ambiental e suas implicações na saúde humana ■ Toxinas ambientais e fontes de contaminação

A exposição da população mundial a toxinas ambientais, tais como matéria particulada (MP), inseticidas, agrotóxicos e outros, veiculadas por meio do ar, da água e de alimentos etc., tem crescido constantemente desde a Segunda Guerra Mundial, em razão dos avanços tecnológicos nos processos de produção agrícola e industrial. Por outro lado, o início do século XXI tem sido marcado por intensa preocupação por parte das autoridades mundiais em saúde e meio ambiente com relação à extensão da exposição ambiental aos compostos tóxicos e agravos à saúde e ao meio ambiente8,11. Dentro do grande espectro de contaminantes ambientais de maior efeito deletério à saúde, destacam-se os poluentes orgânicos persistentes (POP). Esses compostos são caracterizados por conterem carbono na sua estrutura química e serem capazes de persistir por longos períodos no meio ambiente, podendo levar até um século para serem biodegradados. Outra característica importante dos POP, que lhes confere grande toxicidade em relação ao ser humano e ao meio ambiente, diz respeito a sua propriedade lipofílica, o que os torna capazes de acumular-se nos tecidos gordurosos (como tecido adiposo, glândulas e vísceras) tanto em seres humanos como em animais, favorecendo assim a permanência na cadeia alimentar8,11,12. Estima-se que, desde a Segunda Guerra Mundial, cerca de 80.000 POP tenham sido lançados ao ambiente, entre os quais se destacam 12 compostos, classificados como the dirty dozen (os doze sujos) por se constituírem em poderosas ameaças à saúde humana e à vida selvagem, devendo portanto ter seu uso proibido ou restrito, conforme preconiza o Programa das Nações Unidas para o Meio Ambiente (PNUMA). Fazem parte dessa lista nove inseticidas (entre eles o diclorodifeniltricloroetano [DDT]), além de substâncias aplicadas na indústria, como os bifenis policlorados (PCB, polychlorinated biphenyls) e subprodutos da combustão, destacando-se entre eles as dioxinas12,13. Em 2001, em Estocolmo, na Suécia, vários países (entre eles o Brasil) assinaram um acordo para banimento imediato da utilização de 11 itens da lista; entretanto, muitos países continuam utilizando-os até hoje13. Outro importante grupo de contaminantes orgânicos persistentes são os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP), caracterizados por possuírem dois ou mais anéis aromáticos com grande potencial mutagênico e carcinogênico e serem capazes de agir diretamente, ou após

sofrerem biotransformação metabólica, com o ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) celular. Tais compostos são produzidos pela combustão de material orgânico (particularmente proveniente da exaustão de motores a diesel e a gasolina), queima de carvão, fumaça de cigarro, plantas de incineração e vários processos industriais13–15. A exposição humana aos HAP dá-se por meio da contaminação ambiental presente em água, ar, solo e plantas, podendo dessa forma contaminar frutas, hortaliças, grãos, carnes e óleos vegetais14,15. A ubiquidade desses compostos constitui uma ameaça a toda a população, entretanto, indivíduos que trabalham ou residem próximo a ambientes onde há ativa produção de HAP (p. ex., fábricas, ruas movimentadas etc.) estão submetidos a um maior risco14. Desde 1950, epidemiologistas têm estudado os efeitos danosos à saúde em populações expostas a POP, destacando-se a ocorrência de comprometimentos nos sistemas nervoso, reprodutor, endócrino e imunológico, além de ações carcinogênicas 11,16. Episódios de contaminação ambiental por POP ocorreram na região dos Grandes Lagos nos EUA, afetando o desenvolvimento físico e cognitivo de filhos de mães consumidoras de peixes contaminados por DDT e PCB11. Certos POP, tais como as dioxinas, os PCB, os inseticidas organoclorados e os HAP, são reconhecidos como disruptores hormonais devido à ação hormonal e anti-hormonal, tendo como órgãos-alvos as mamas, os ovários, os testículos, a tireoide e o cérebro12,16,17. Tem sido proposto que os disruptores hormonais atuam inibindo a síntese ou o catabolismo hormonal, e não no bloqueio ou estímulo de receptores, como se acreditava até pouco tempo17. Os ftalatos – plastificantes adicionados ao policloreto de vinila (PVC, polyvinyl chloride) com finalidade de conferir flexibilidade e durabilidade a diversos tipos de plástico – são também contaminantes ambientais persistentes reconhecidos como disruptores hormonais16–18. Estudos em animais sugerem que esses compostos são capazes de interferir na diferenciação sexual, possivelmente por suprimir a síntese da testosterona16. Possíveis efeitos tóxicos dos ftalatos em seres humanos têm sido investigados, especialmente em crianças17,18. Pesquisas têm relacionado o aumento do consumo de produtos sintéticos e inseticidas nos últimos 70 anos ao aumento da incidência de câncer de mama, endometriose e síndrome testicular disgênica, como hipospadia, criptorquidia e redução da contagem de espermatozoides17. Paradoxalmente, os mesmos alimentos que são consumidos para a manutenção da saúde podem também se constituir em importantes fontes/veículos de POP14,15,19–23. Os alimentos podem conter, por exemplo, uma significativa concentração de HAP, cuja origem pode ser resultante da contaminação ambiental (ar, solo e água) e/ou do seu contágio durante o cozimento, especialmente em processos de defumação e torrefação14,15. Em razão de sua característica lipofílica, em geral, os alimentos mais contaminados por POP são aqueles com alto conteúdo proteico e lipídico, como carnes, aves, peixes, ovos, leites e seus derivados13,19–24. Entre estes, os peixes têm recebido especial atenção, especialmente pelo seu potencial efeito tóxico ao feto, determinado pela contaminação por mercúrio e também por dioxinas e PCB19–23. As entidades norte-americanas Food and Drug Administration (FDA) e Environmental Protection Agency (EPA)19 recomendam que o consumo de peixe e frutos do mar por grupos vulneráveis (mulheres que podem engravidar, gestantes, lactantes e crianças pequenas) seja limitado em 350 g semanais (refeições médias) para espécies com menor conteúdo de mercúrio (como camarão, salmão, atum branco em lata, pescada-polaca e peixe-gato). Sugerem ainda que esses indivíduos evitem o consumo de peixes e frutos do mar com alto teor de mercúrio (como tubarão, peixe-espada, cavala, filé de atum branco/albacora e peixe-batata).

Estudos que avaliaram a qualidade do pescado brasileiro de diversas espécies marinhas e de água doce, comercializado na Companhia de Entrepostos e Armazéns Gerais de São Paulo (CEAGESP), encontraram resultados bastante inferiores aos limites máximos toleráveis para mercúrio, conforme determinado pela legislação brasileira, inclusive para algumas espécies de origem da Amazônia20,21. Entre as espécies com menor teor de mercúrio avaliadas nesses estudos destacam-se: tilápia, lambari, curimbatá, sardinha, pescada-foguete, corvina, peixe-porco e outras espécies21. O dourado e a traíra, embora se tenham mostrado dentro dos limites recomendados pela legislação, acusaram os maiores teores de mercúrio21. Por outro lado, avaliando a qualidade de seis espécies de cação, igualmente obtidas na CEAGESP, Morales-Aizpurúaet al.22 constataram que 54% das amostras apresentavam teor de mercúrio acima do tolerado. Em trabalho de Yallouz et al.23, a qualidade do atum sólido enlatado e comercializado no Rio de Janeiro obteve a aprovação de apenas um fornecedor (cuja procedência era brasileira) entre os cinco outros analisados. Em conjunto, esses resultados sugerem que, no que concerne à contaminação por mercúrio, a qualidade do pescado brasileiro ainda necessita de rigoroso controle. Além disso, há necessidade também de estudos que avaliem os teores de outros contaminantes, como as dioxinas e os PCB, nos peixes e frutos do mar no Brasil.

▶ Avaliação da carga tóxica total Ao se avaliarem os riscos de exposição tóxica de um indivíduo, deve-se considerar o conceito da carga tóxica total a qual ele vem sendo submetido ou a que foi exposto em algum momento de sua vida, já que muitas toxinas têm efeito cumulativo e podem agir em sinergia umas com as outras, afetando a fisiologia interna e, assim, determinando/contribuindo na manifestação de doenças ou morte8. Isso significa que, mesmo em baixas concentrações, o tempo de exposição ao químico pode ter grande influência na magnitude do comprometimento orgânico. Além disso, a exposição a múltiplos xenobióticos pode potencializar seus efeitos tóxicos, muitas vezes superiores aos efeitos de quando há exposição de cada um dos químicos isoladamente8,13,25. Assim sendo, compreende-se que as condições e o estilo de vida atual ou pregresso do indivíduo, incluindo saúde, habitação, trabalho, lazer, alimentação etc., podem oferecer valiosas informações quanto à natureza e extensão de potenciais exposições a toxinas. Nesse sentido, quando se procura avaliar a carga tóxica total, especialmente em atletas, diversos aspectos relacionados diretamente ou não ao treinamento devem ser investigados de maneira cuidadosa, tais como: tipo, intensidade e duração dos exercícios; ambientes de realização dos treinos; alimentação e hidratação (qualidade, quantidade, acondicionamento, higiene etc.); suplementação; condições clínicas (lesões, overtraining, disbiose intestinal, infecções etc.); medicamentos etc.1–7,14,15,26–31. Algumas das potenciais vias/mecanismos de exposição tóxica que têm sido identificadas particularmente, na população de esportistas serão abordadas a seguir.

▶ Exposição tóxica na prática esportiva ■ Exercício e exposição tóxica: de onde vem a “sujeira”? A prática de exercícios físicos pode estar associada à exposição a um grande número de xenobióticos. Entre eles, estão as toxinas de origem externa (exotoxinas), tais como: poluentes do ar, agrotóxicos, aditivos alimentícios, medicamentos, inalantes biológicos (algas, pólen, fungos),

entre outros fatores ambientais1–5,32. Outra possível fonte de exposição tóxica para o atleta pode ter origem interna, ou seja, ser produzida dentro do próprio organismo (endotoxinas), em situações de infecção por fungos, bactérias ou parasitas intestinais6,7,27–31. As endotoxinas podem consistir em produtos do metabolismo desses microrganismos ou mesmo em algum de seus constituintes estruturais. As atividades deletérias das endotoxinas são particularmente importantes quando há aumento na permeabilidade intestinal28,29, um evento típico em situação de disbiose intestinal (ver Capítulo 2). Além disso, a ação danosa de endotoxinas no organismo do atleta pode ser favorecida por condições associadas ao próprio exercício6,7,27–30, conforme será discutido adiante. A maior preocupação de pesquisadores com relação à inalação de poluentes do ar, tais como ozônio (O3), formaldeído, pesticidas, MP e metais tóxicos, relaciona-se particularmente a certas razões fisiológicas, que sugerem que atletas apresentam especial risco quanto a esse tipo de exposição1–4. Entre essas razões estão: o aumento na ventilação-minuto, que resulta em proporcional incremento na quantidade de poluentes inalados; a elevação na velocidade do fluxo aéreo, que promove o carregamento de poluentes para regiões mais profundas do trato respiratório; e o aumento na capacidade de difusão pulmonar, que favorece, assim, a difusão de gases poluentes2. Nesse sentido, entende-se que a intensidade e o volume de exercício e o grau de condicionamento do atleta (em particular a sua capacidade de consumo máximo de oxigênio) consistem em importantes determinantes da quantidade de poluentes inalados durante o esforço físico1,2. Existem relatos de correlação positiva entre o acúmulo de chumbo no sangue e a duração do exercício27. Além disso, o acúmulo desse metal parece ocorrer mais rapidamente quanto maior for a intensidade do trabalho realizado2. Ozônio A exposição aguda à elevada concentração de O3 durante o exercício pode promover inflamação e prejuízo na função pulmonar, tendo como consequência a redução na performance física. Por outro lado, o organismo, em geral, adapta-se a repetidas exposições ao O3 dentro de 5 dias após a exposição inicial1–3. No entanto, o retorno das funções pulmonares parece depender estreitamente do aumento nas defesas antioxidantes, em resposta ao insulto oxidante promovido por esse gás1. Há evidências de que a exposição combinada de O3 e formaldeído durante o esforço físico pode resultar em maior lesão no epitélio traqueal do que quando a exposição ao O3 ocorre de forma isolada3. O calor ambiental parece também exacerbar os efeitos tóxicos da exposição ao O3 durante o exercício4. Inseticidas A exposição a toxinas do ar cujas ações deletérias prejudicam a respiração mitocondrial talvez possa igualmente interferir na performance esportiva de atletas que se exercitam em ambientes poluídos; não há, contudo, investigações a esse respeito. O 2,2-bis(p-clorofenil)-1,1dicloroetileno (DDE), um metabólito do inseticida DDT, por exemplo, altera a permeabilidade da membrana interna mitocondrial, prejudicando o bombeamento de prótons através dela33. O arsênico inibe a atividade da piruvato desidrogenase ao ligar-se ao ácido lipoico, um dos cofatores dessa enzima34. Assim, a exposição crônica ao arsênico talvez possa, particularmente, atenuar os benefícios do consumo de CHO na performance física. Matéria particulada A matéria particulada (MP) constitui-se de uma complexa mistura de partículas, incluindo sais, metais, partículas ultrafinas e material biológico, provindas de poeira do solo, exaustão de diesel,

emissões de combustão e de processos industriais, pesticidas pulverizados, pólen, bactérias etc. O aumento na poluição do ar por MP tem sido associado a uma grande variedade de efeitos adversos à saúde, tais como doenças cardiovasculares, infarto do miocárdio, ataque de asma e doenças respiratórias32. Entre os potenciais mediadores de alguns dos efeitos tóxicos da MP estão as chamadas partículas ultrafinas e os metais de transição que a elas podem estar agregados32,33. Estudos sugerem que a inalação de partículas ultrafinas pode induzir a resposta inflamatória pulmonar e sistêmica32,35. Em uma pesquisa, foi verificado que indivíduos expostos à exaustão de diesel (partículas ultrafinas) durante a realização de um exercício moderado/intermitente em bicicleta apresentaram, 6 h após a exposição, significativo aumento de mediadores inflamatórios nos brônquios e no sangue periférico36. De forma semelhante ao O3, as ações danosas mediadas por partículas ultrafinas parecem também envolver o estresse oxidativo32,35. Subprodutos da desinfecção da água A qualidade da água ingerida pelo atleta merece também especial atenção, em vista de possíveis contaminações por metais tóxicos, pesticidas e microrganismos parasitas. Além disso, a água de abastecimento público é adicionada a substâncias químicas, como cloro, flúor e outros agentes de desinfecção e tratamento36. A contaminação química e biológica pode resultar em graves prejuízos à saúde, como danos neurológicos, respiratórios, dermatológicos e gastrintestinais27,36–38. Os trihalometanos (THM), por exemplo, que resultam da reação de alguns compostos orgânicos com cloro adicionado à água, nos processos de desinfecção, têm sido identificados como agentes carcinogênicos36. As modalidades aquáticas realizadas em piscinas fechadas tratadas com cloro também podem expor os usuários a problemas de saúde resultantes da exposição a THM e outros subprodutos da desinfecção27,36–38. A exposição à água clorada (piscina ou banho) parece representar 1,6 a 2 vezes mais risco de câncer de bexiga37. Os subprodutos ácidos acéticos halogenados, halocetonas e cloraminas têm sido associados à ocorrência de irritação de olhos, pele e mucosas e também a dificuldades respiratórias, asma, otites e efeitos endócrinos27,37,38. A magnitude e a frequência desses distúrbios aumenta com a duração da permanência do indivíduo na água, principalmente em piscinas localizadas em ambientes fechados38. A cloramina é um composto volátil resultante da reação do cloro com compostos nitrogenados depositados na água (p. ex., saliva, suor, urina, pele, cosméticos) 27,36–38. Em uma pesquisa, foi observada maior prevalência de problemas respiratórios nos nadadores que eram expostos às mais elevadas concentrações de cloramina no ambiente de treinamento (água e ar da piscina)27. Em outro estudo, Varraso et al.38 avaliaram, em nadadores, correlações entre marcadores do estresse oxidativo e a exposição a compostos clorados e o treinamento. Foram observadas elevadas prevalências de sintomas de irritação (olhos, nariz e garganta) e asma entre os atletas. Além disso, as atividades das enzimas (níveis de repouso) superóxido dismutase (SOD) eritrocitária e glutationa peroxidase (GPx) plasmática estavam positivamente correlacionadas à exposição a compostos clorados, mas apenas a atividade do SOD estava associada ao treinamento. Para os autores, a ocorrência conjunta da alta prevalência de sintomas de irritação e asma e as respostas do SOD e da GPx sugerem que a produção de espécies reativas pode ser influenciada não apenas pelo exercício, mas também pela exposição aos compostos clorados, explicando, em parte, a toxicidade desses químicos. Endotoxinas

A ocorrência de frequentes queixas gastrintestinais por atletas de endurance e ultraendurance pode estar relacionada a uma condição conhecida como endotoxemia, a qual se caracteriza por um aumento nos níveis sanguíneos de endotoxinas associadas a bactérias Gram-negativas, que geralmente estão presentes no intestino6,7,28–31. A disfunção da barreira intestinal e o consequente aumento na permeabilidade da mucosa às endotoxinas parecem constituir o mecanismo básico para a endotoxemia em atletas7,29,30. Nesse contexto, o dano gastrintestinal resultante de alterações fisiológicas e bioquímicas inerentes ao exercício, como redução do fluxo sanguíneo esplâncnico, hipoxia, desidratação e hipertermia, pode influenciar na etiologia da endotoxemia7,29–31. Vale destacar que a alteração na permeabilidade intestinal pode ser influenciada pelo status do treinamento, tipo de exercício, intensidade e alimentação antes e durante o esforço31. Níveis plasmáticos elevados de lipopolissacarídios (LPS), integrantes da parede celular de bactérias Gram-negativas, têm sido encontrados após competições de ultratriatlo e ultramaratona7,30. Os LPS podem difundir-se para a circulação portal e alcançar vasos e linfonodos, produzindo endotoxemia sistêmica. Por esse motivo, tem-se proposto uma correlação entre endotoxemia e sintomas gastrintestinais, tais como cólica, náuseas e vômito, entre outros mais graves, como, por exemplo, febre, choque e trombose portal, que se relacionam, nesses casos, à endotoxemia sistêmica7,29–31 (ver Capítulo 2). O uso de medicamentos também deve ser considerado no contexto do favorecimento/exacerbação da endotoxemia, assim como na exposição à carga tóxica pelo atleta. A utilização de medicamentos analgésicos, como ácido acetilsalicílico (AAS), entre outros antiinflamatórios não esteroidais (AINE), é uma prática muito comum entre atletas, o que contribui, junto com as alterações provocadas pelo exercício extenuante, com a disfunção da barreira intestinal e o aumento na permeabilidade da mucosa28,39,40. Os AINE, de modo geral, atuam na supressão da síntese de prostaglandinas (PG), o que pode resultar em um fluxo sanguíneo inadequado, na diminuição da produção de muco e no retardo das reações de reparo da mucosa, induzindo a hemorragias39. Por outro lado, o uso de medicamentos bloqueadores H2, como a cimetidina, para a prevenção de sintomas de hemorragia gastrintestinal associados a corridas de longa distância40, pode ter efeitos negativos nos processos de destoxificação, em razão de seu efeito inibidor geral sobre certas enzimas de fase 1 especialmente responsáveis pelo metabolismo de muitos medicamentos e xenobióticos41. Estudos mais recentes propõem que o uso profilático, por curto período, de medicamentos mais modernos e com menos efeitos colaterais, como os inibidores de bomba de prótons (p. ex. omeprazol e pantoprazol), pode reduzir com sucesso a incidência de hemorragias em maratonistas42.

▶ Exercício, exposição tóxica e homeostase da glutationa A glutationa reduzida (GSH) consiste em um componente-chave do sistema antioxidante celular, desempenhando papel crucial na proteção do estresse oxidativo8,43. O fígado representa o principal local de síntese de GSH e é também o principal mantenedor da concentração plasmática desse tiol em condições de repouso ou de exercício. Durante o exercício, tecidos metabolicamente ativos – tais como coração, pulmão e músculo esquelético – aumentam a captação de GSH do plasma. Uma vez nesses tecidos, a GSH participa ativamente no combate a espécies reativas de oxigênio (ERO), junto às enzimas GPx e glutationa redutase. No entanto, o trabalho exaustivo e prolongado pode resultar na depleção da reserva hepática de GSH, o que parece estar associado a fatores como elevada produção de radicais livres no fígado e aumentada liberação de GSH desse

órgão para o plasma43. Além disso, o exercício extenuante pode provocar diminuição da concentração plasmática de GSH e da resposta proliferativa de linfócitos, bem como induzir a apoptose nessas células. Existem evidências de que tais eventos podem estar relacionados à manifestação do estresse oxidativo associado ao esforço físico, em especial à depleção de GSH intracelular44. A glutationa também atua como substrato essencial para as reações de conjugação mediadas pelas enzimas glutationa-S-transferases (GST)45. A conjugação com a GSH é uma importante via de destoxificação de diversos poluentes do ar, como, por exemplo, HAP e metais tóxicos34,45,46. A exposição a metais tóxicos pode ainda promover a depleção de GSH intracelular por outros mecanismos, tais como a formação de complexos com GSH e/ou a inibição da regeneração de GSH34. A redução de GSH intracelular está associada aos efeitos tóxicos do mercúrio em linfócitos humanos, incluindo a indução de apoptose46. Dessa forma, os eventos anteriormente mencionados sugerem que uma elevada exposição a poluentes ambientais durante o exercício prolongado pode resultar em importante diminuição na disponibilidade de GSH em vários tecidos, o que pode comprometer a capacidade de defesa antioxidante e/ou de metabolização de toxinas, bem como a integridade celular. Apesar da relevância dessas questões, as consequências fisiológicas das interações entre exposição tóxica e exercício envolvendo alterações no estado de GSH intracelular necessitam ainda ser investigadas. Dentro dessa perspectiva, a realização de estudos sobre as interações entre os efeitos imunotóxicos de xenobióticos e o impacto do exercício exaustivo no sistema imune, por exemplo, pode revelar importantes resultados.

▶ Sistemas de biotransformação e destoxificação ■ O que é e como funciona?

O processo de destoxificação ou biotransformação refere-se a qualquer reação intracelular que se destine à metabolização e bioconversão de moléculas exógenas (p. ex., HAP, metais, fármacos, fitoquímicos) ou endógenas (p. ex., hormônios) em formas excretáveis8,9,47. Trata-se de um processo que envolve diversas reações bioquímicas com utilização de múltiplos substratos e dependentes de cofatores enzimáticos8,9,25. Embora possa ocorrer em diversos tecidos (como rins, pele e cérebro), a biotransformação de agentes tóxicos se realiza principalmente no fígado, seguido da mucosa intestinal e dos pulmões8,9. Como um processo ordenado, a destoxificação envolve, de uma forma geral, duas fases de conversão: a fase I e a fase II. As enzimas da fase I, notadamente as do sistema citocromo (CYP) P450, inicialmente, por meio de reações de oxidação, redução e hidrólise, convertem compostos não polares (lipossolúveis) em metabólitos intermediários, preparando-os para as reações da fase II. Em seguida, esses compostos intermediários sofrem reações de conjugação com compostos endógenos hidrofílicos (ácido glicurônico, sulfato, glutationa, taurina, glicina, acetil-coenzima A [acetil-CoA], grupos metil), catalisadas por enzimas da fase II genericamente denominadas de transferases – GST, sulfotransferases (SULT), aminotransferases, entre outras como NAD(P)Hquinona oxidorredutase (QR) – sendo, então, transformados em metabólitos hidrossolúveis, de mais fácil eliminação, por meio da urina e da bile, principalmente8,45. Em muitos casos, a fase I resulta na transformação de agentes químicos relativamente inertes em moléculas altamente reativas, capazes de reagir por meio de ligações covalentes a componentes biológicos, como fosfolipídios de membrana, receptores, bombas e ácidos

nucleicos, e, assim, danificá-las estas estruturas. Desse modo, a imediata realização da fase II é de fundamental importância para a neutralização das propriedades tóxicas dos metabólitos ativados formados na fase I8,9,25,45. Além disso, produtos eletrofílicos gerados pelas reações de fase I requerem um adequado sistema antioxidante para conter os efeitos deletérios dessas espécies químicas sobre as moléculas orgânicas8,9. Portanto, o êxito da destoxificação dependerá da sincronia entre as fases I e II, o que é fundamentalmente determinado pela velocidade das reações enzimáticas8. Nesse sentido, diferentes fatores podem influenciar a capacidade individual de biotransformação, destacando-se entre eles: a ação de agentes indutores ou inibidores enzimáticos; a presença de polimorfismos genéticos; a prática de exercícios físicos; e, principalmente, a disponibilidade de cofatores nutricionais, assim como de antioxidantes8,43,44,48,49.

■ Indutores e inibidores enzimáticos

Conforme discutido anteriormente, o funcionamento apropriado e coordenado entre a fase I e a fase II é essencial para o sucesso da destoxificação, podendo influenciar o status de saúde de um indivíduo. Quando a fase I e/ou II opera em ritmo inadequado, as toxinas tendem a acumular-se nos tecidos. Entretanto, em certas situações, a ativação da fase I em uma velocidade mais rápida que a da fase II pode representar a situação mais perigosa clinicamente, uma vez que as toxinas ativadas e o estresse oxidativo gerado tendem a elevar ainda mais a carga tóxica, que não estaria sendo efetivamente biotransformada e eliminada50. Uma grande variedade de espécies químicas pode modular seletivamente a atividade de enzimas da fase I e da fase II da destoxificação8,51–65. Certos HAP, por exemplo, presentes em carnes e alimentos excessivamente grelhados ou torrados, são capazes de induzir significativamente as CYP1A1 e CYP1A2, enzimas de fase I, sem aparente efeito sobre enzimas da fase II51. Diversos medicamentos podem ter efeito indutor ou inibidor sobre as enzimas de fase I, favorecendo o desequilíbrio entre as fases. Alguns antibióticos, antidepressivos e antifúngicos podem inibir seletivamente isoformas de CYP8. Junto dessas substâncias, constituintes fitoquímicos presentes em alimentos também podem apresentar propriedades moduladoras de enzimas da fase I e da fase II, conforme será mostrado a seguir52–65. Contudo, é importante lembrar que as modulações de um químico inibidor ou indutor no processo de destoxificação e o impacto dessas ações na homeostase orgânica e na saúde dependerão de uma complexa interação entre a magnitude e a duração da exposição e uma variedade de outros fatores, já mencionados anteriormente, que influenciam a capacidade individual de biotransformação, tais como presença de outros agentes moduladores, polimorfismos genéticos, estilo de vida e ingestão dietética8,48,49.

■ Polimorfismos genéticos A ocorrência de polimorfismos genéticos em enzimas das fases I e II pode resultar em alteração na expressão/atividade dessas proteínas, o que pode influenciar de maneira significativa a velocidade e eficiência do processo de biotransformação e, consequentemente, a suscetibilidade do indivíduo aos efeitos da exposição a xenobióticos específicos8,48,49,66. Os polimorfismos de enzimas da destoxificação têm sido amplamente estudados com vistas a melhor compreensão de suas relações com a manifestação de doenças crônicas não transmissíveis, tal como o câncer. Um número crescente de genes codificantes de enzimas envolvidas na biotransformação de compostos tóxicos e na defesa contra os danos induzidos às células tem sido

identificado, levando ao aumento do conhecimento dos alelos variantes dos genes e dos defeitos genéticos que podem resultar na suscetibilidade diferenciada aos tóxicos ambientais e ao metabolismo dos medicamentos48,49,66. Um exemplo a ser citado são os polimorfismos CYP2D6, uma enzima da fase I envolvida na biotransformação de mais de 25 tipos de medicamentos e de uma grande diversidade de xenobióticos. Essa enzima apresenta 74 variantes alélicas e uma série de subvariantes. O grau de funcionabilidade varia significativamente entre os alelos da CYP2D6, havendo alguns totalmente funcionais, outros com função reduzida e, ainda, outros não funcionais. De um modo geral, o resultado da expressão desses alelos são enzimas com atividade para metabolizar o substrato variando de “ultrarrápido” a nenhuma atividade. Indivíduos portadores da variante alélica da CYP2D6 que expressa enzimas de baixa ou sem atividade enzimática possuem menor habilidade para metabolizar determinados medicamentos e xenobióticos, sendo assim denominados “metabolizadores lentos”. No outro extremo, aqueles que expressam uma variante alélica de CYP2D6 com elevada atividade enzimática possuem capacidade de metabolizar mais rapidamente medicamentos e xenóbióticos e são, portanto, chamados de “metabolizadores ultrarrápidos”66. O conhecimento do polimorfismo de enzimas da biotransformação em atletas talvez possa representar, futuramente, uma indispensável ferramenta para o nutricionista que os acompanha, no sentido de fornecer um melhor conhecimento de sua fisiologia e, assim, auxiliar na individualização de intervenções e condutas que possam favorecer os processos celulares da biotransformação, de acordo com a suscetibilidade a fatores externos (ambientais) e internos (p. ex., estresse oxidativo). Embora alguns laboratórios já disponham de técnicas para determinação desses polimorfismos, infelizmente eles são ainda economicamente pouco acessíveis à população geral, o que limita a sua aplicabilidade no meio esportivo. O treinamento físico pode levar a adaptações que conferem proteção contra o estresse do exercício e favorecem a destoxificação de xenobióticos67,68. Além de induzir a expressão/atividade de enzimas antioxidantes e influenciar na concentração de GSH em alguns tecidos43, o treinamento aumenta a expressão de isoformas das enzimas da fase II, da GST e das SULT no fígado67,68. Junto com sua participação na destoxificação de xenobióticos, as SULT também estão envolvidas com o metabolismo e a regulação de hormônios, entre eles o cortisol e a testosterona67, cujas concentrações podem aumentar significativamente durante o exercício, explicando, talvez, a resposta adaptativa das SULT ao treinamento. Outro exemplo de adaptação ao exercício é o aumento na expressão de metalotioneína (MT)68. Essa enzima está envolvida com o metabolismo do zinco e do cobre e é de fundamental importância para o armazenamento, a transferência e a destoxificação de metais tóxicos, especialmente cádmio e mercúrio, pelos quais tem alta afinidade, podendo transportá-los até o fígado e os rins para serem então conjugados com GSH e excretados34. A MT é uma proteína composta de cerca de um terço de cisteína, que apresenta funções antioxidantes e antiapoptóticas e parece atuar como poupadora de GSH, pelo fato de ambas as proteínas (glutationa e MT) reagirem contra os mesmos tipos de espécies reativas68.

▶ Toxicidade e suporte nutricional para a destoxificação ■ Investigando a toxicidade O nível de toxicidade e a capacidade de destoxificação de um indivíduo ou população podem ser

avaliados, por exemplo, por meio de análise de metais tóxicos ou de outros contaminantes no sangue, na urina ou no cabelo; por testes de sobrecarga com cafeína, paracetamol ou AAS; e por meio do perfil genético das enzimas de destoxificação, como, por exemplo, a GST e determinados CYP8,48,50,51. Na ausência de testes mais sofisticados, o histórico do indivíduo e o exame físico podem também auxiliar na detecção de sinais de toxicidade8, sendo possível detectar alguns dos principais fatores e sintomas que possam ser indicativos de toxicidade (Quadro 3.1).

QUADRO

3.1

Sintomas e fatores indicativos de toxicidade.

• • • • • • • • • •

Histórico de sensibilidade aumentada a fatores de exposição (xenobióticos) Uso abundante de medicação Uso frequente de químicos potencialmente tóxicos no ambiente doméstico ou no trabalho Disfunção autonômica e edemas recorrentes Piora dos sintomas pós-anestesia ou da gravidez Sintomas musculoesqueléticos Sensibilidade a odores Respostas paradoxais ou sensibilidade a medicamentos ou suplementos Parestesia unilateral Disfunção cognitiva Adaptado de Liska et al.8.

■ Dieta de suporte à destoxificação Objetivos e aspectos básicos Um programa de suporte à destoxificação tem como principais objetivos a redução da carga tóxica total e a maximização da eliminação de toxinas. Para que tais intentos sejam realizados de maneira efetiva e saudável, o suporte nutricional deve incluir medidas como25,69,70:

• Remover da alimentação e bebidas que contenham toxinas, alergênios alimentares (em especial a proteína do leite e o glúten), aditivos, café, álcool e açúcar • Suprir as recomendações diárias de macro e micronutrientes, incluindo adequado aporte de proteínas de alto valor biológico e fibras dietéticas • Incrementar o fornecimento de nutrientes e fitoquímicos que possam particularmente contribuir com o sucesso da biotransformação • Promover o bom funcionamento intestinal, a fim de minimizar a produção de endotoxinas pela microbiota e também de garantir que as toxinas conjugadas pela bile sejam efetivamente eliminadas • Promover adequada hidratação, a fim de possibilitar a excreção das toxinas biotransformadas. Conforme mencionado anteriormente, atenção especial deve ser destinada ao fornecimento de nutrientes e fitoquímicos envolvidos no processo da biotransformação. Essas substâncias atuam como substratos, cofatores, indutores ou inibidores de enzimas, antioxidantes etc.52–65,69,70 (Quadros 3.2 e 3.3). Por exemplo, os aminoácidos taurina, glicina, cisteína e metionina são

fundamentais nas reações de conjugação da fase II. Além desses, outros nutrientes/fitoquímicos, tais como glicose, magnésio, ácido pantotênico, piridoxina, folato, cobalamina, selênio, carotenoides, catequinas e outros, atuam como substratos energéticos, reguladores ou antioxidantes em diferentes eventos da destoxificação (Quadro 3.2)69,70.

QUADRO

3.2

Alguns dos nutrientes e outras substâncias envolvidos no processo de destoxificação.

Fase I

Fase II

Protetores

• Tiamina

• Tiamina

• Ácido ascórbico

• Riboflavina

• Riboflavina

• Tocoferóis

• Niacina

• Niacina

• Selênio

• Piridoxina

• Ácido pantotênico

• Cobre

• Ácido fólico

• Piridoxina

• Zinco

• Vitamina B12

• Magnésio

• Manganês

• Vitamina C

• Selênio

• Tióis

• Vitamina E

• Enxofre

• Polifenóis

• Cobre

• Zinco

• Ferro

• Manganês

• Zinco

• Molibdênio

• Manganês

• Germânio

• Molibdênio

• Glicina

• Betacaroteno

• Cisteína

• Glutationa reduzida

• Glutamina • Metionina

• Aminoácidos de cadeia ramificada

• Taurina

• Glutationa reduzida

Adaptado de Carvalho69 e CBNF70.

Destaca-se também, no suporte nutricional à destoxificação, o fornecimento diário de alimentos ricos em fitoquímicos com possíveis propriedades moduladoras (indutores e inibidores) da atividade de enzimas da fase I e da fase II52–65 (Quadro 3.3). Deve-se ressaltar ainda que alimentos ricos em fitoquímicos bifuncionais – que modulam enzimas de fase I e de fase II – ou mesmo que induzam seletivamente à fase II não devem faltar no plano alimentar, favorecendo, dessa forma, um processo de destoxificação mais rápido e eficaz e a efetiva eliminação de xenobióticos8,25,45. Pode-se observar que o alho, o limão, o tomilho, as brássicas e o chá-verde53–55,58–62 apresentam fitoquímicos com características bifuncionais para certas enzimas (Quadro 3.3). Contudo, vale lembrar que o efeito biológico do alimento resulta de complexas interações (p. ex., sinergismo/inibição/neutralização) entre seus constituintes e também com os constituintes da dieta71, o que sugere cautela na interpretação de estudos que sugerem efeitos modulatórios de fitoquímicos isolados, particularmente em cultura de células52,57. Além dos aspectos básicos relacionados, é sugerido que a dieta de destoxificação deve levar em conta a contribuição, positiva ou negativa, que o alimento per se pode oferecer para o processo de destoxificação. Assim, os alimentos deverão ser eliminados ou adicionados à dieta segundo seu caráter mais ou menos tóxico (Quadro 3.4)72. A implantação da dieta deverá ocorrer de forma progressiva, com a retirada gradual dos alimentos potencialmente tóxicos, seguida da eliminação dos alimentos intermediários72. A reintrodução desses alimentos à dieta também deverá ocorrer gradativamente, a fim de que haja uma adaptação do organismo e de que os sinais e sintomas possam ser observados com a reincorporação dos alergênios. Embora existam diversos protocolos que trabalhem com períodos de 7 até 28 dias, em geral, para que a dieta de destoxificação seja realmente eficaz, o mais apropriado é que ela seja aplicada entre 3 e 4 semanas, sendo esse período ajustado segundo as necessidades do indivíduo. O tempo deve ser o suficiente para que a promoção dos efeitos desejáveis seja alcançada25,73. Entretanto, é de extrema importância que, por meio da educação nutricional, seja trabalhada a modificação de hábitos alimentares, com a introdução dos alimentos mais destoxificantes e redução dos mais congestionantes dentro da rotina diária dos indivíduos, e não apenas durante períodos específicos ao longo do ano69. Entre os alimentos com maior potencial alergênico, incluem-se, mais frequentemente os derivados do leite e cereais que contêm glúten (em especial o trigo). Entretanto, conforme a necessidade individual, pode-se ainda requerer a exclusão de outros alimentos de igual caráter alergênico, tais como: soja, chocolate, ovo, peixes, frutos do mar, frutas cítricas, amendoim, milho, berinjela, batata-inglesa, tomate, pimentão73, entre outros a serem investigados. A necessidade da exclusão de um ou mais alimentos alergênicos deve ser investigada e implementada criteriosamente para que a dieta não se torne demasiadamente restritiva. Além disso, um suporte de reabilitação gastrintestinal (ver detalhes sobre o Programa 5R no Capítulo 2) deve ser aplicado antes de qualquer suporte de destoxificação, a fim de minimizar possíveis sensibilizações por alergênios e também a absorção de toxinas pela mucosa lesionada25.

QUADRO

Constituintes fitoquímicos presentes em alimentos com propriedades moduladoras de enzimas da fase I e da fase II.

3.3

Referências (modelo)

Constituintes fitoquímicos

Fontes dietéticas

Enzimas da fase I

Enzimas da fase II

Ácido clorogênico

Café, cereja, erva-mate

Não determinado

↑↓ GST e QR

Feng et al.52 (células humanas)

Dialil sulfeto Wu et al. (ratos)

53

Dialil dissulfeto

Alho

↑ GST

↓ CYP2E1

Dialil trissulfeto Maltzman et al.54;

↑ CYP1A1 e 2B1

Limoneno e sobrerol

Limão

↑ CYP2BC, 2C e hepoxihidrolase

↑ GST e UGT

Breinholt et al.56 (ratos)

Licopeno

Tomate, goiaba, melancia

Não determinado

↑ GST e QR

Offord et al.57 (células humanas)

Carnosol e ácido carnosoico

Alecrim

↑ CYP1A1

↑ GST e QR

Sasaki et al.58 (camundongos)

Timol

Tomilho

↑ ECOD

↑ GST e QR

Elegbede et al.55 (ratos)

Zhang e Talalay59 (camundongos) 60

Nho e Jeffery (ratos)

Maliakal et al.61 (ratos) Nikaidou et al.62 (ratos)

Sem efeitos

Sulforafano Brássicas Glicosinolatos

Catequinas e outros fenólicos

Chá-verde

↑ QR

↑ CYP1A1 e CYP1A

↑ GST e QR

↑ CYP1A2 e CYP1A1

↑ GST e UGT

Van Erk et al.63 (células humanas)

Curcumina

Curcuma longa

↓ seletivamente algumas enzimas CYP450

Naringenina

Grapefruit

↓ CYP3A4 entérica

Iqbal et al.64 (ratos) Culm-Merdek et al.65 (seres humanos)

↑ GST e QR

Não determinado

CYP = sistema citocromo P450; ECOD: 7-etoxicumarina O-desetilase; GST = glutationa-Stransferase; QR = NAD(P)H-quinona oxidorredutase; UGT = UDP-glicuronil-transferase.

Adicionalmente, uma dieta com quantidade adequada de fibras, composta de grãos integrais, de caráter alcalino quanto aos seus resíduos metabólicos e rica em frutas, hortaliças e tubérculos (preferencialmente cultivados sem agrotóxicos), tende a favorecer processos de destoxificação nos ambientes intestinal e renal, além do hepático69,74. Com relação aos peixes a serem consumidos como importante fonte proteica na dieta, deve-se dar preferência àqueles com menor teor de mercúrio, conforme já discutido20,21. Outras medidas coadjuvantes Aspectos relacionados aos hábitos de vida que aumentem a exposição tóxica ambiental também deverão ser trabalhados, como: retirada de alergênios ambientais (p. ex., mofo, produtos químicos); redução de substâncias químicas utilizadas para uso pessoal e cuidados com a casa (p. ex., manipulação de inseticidas e herbicidas para controle de pragas; produtos de limpeza; tintas; desodorantes à base de alumínio); presença de amálgamas; álcool; fumo; exercitar-se em local poluído etc.8,12,25. Além de exercícios aeróbicos, terapias com sauna e hidroterapia, que estimulam a circulação linfática, e técnicas de manejo do estresse, como exercícios de respiração, ioga e relaxamento, podem ser também coadjuvantes no processo de destoxificação73.

▶ Destoxificação em atletas ■ Quando fazer? Embora pouco se saiba quanto ao impacto da interação entre a exposição a xenobióticos e o exercício físico na saúde e no desempenho atlético, é importante que se garanta ao esportista um adequado suporte nutricional, a fim de que a habilidade de seu organismo em destoxificar agentes químicos seja eficientemente mantida. A exposição tóxica crônica é um importante fator de risco para insuficiências nutricionais, as quais podem agravar-se com a sobrecarga metabólica imposta pelo exercício1–6.

QUADRO

3.4

Classificação dos alimentos segundo a sua capacidade de destoxificação.

Alimentos mais congestionantes

Intermediários

Alimentos menos congestionantes

Alergênios alimentares

Gorduras

Doces

Nozes

Arroz

Raízes

Frutas

Vísceras

Frituras

Laticínios

Sementes

Trigo mourisco

Abóboras

Ervas

Gorduras hidrogenadas

Farinha refinada

Ovos

Feijões

Massas (sem glúten)

Outros vegetais

Água

Carnes

Produtos de padaria

Trigo, aveia

Batatas

Potencialmente mais tóxicos

Folhas verdes

Potencialmente mais destoxificantes

Adaptado de Haas72.

No que diz respeito à implantação de estratégias nutricionais funcionais que visem à redução de toxinas na concentração e nas ações deletérias do organismo do atleta, é fundamental que essas manobras sejam devidamente ajustadas ao padrão de treinamento (tipo, intensidade e volume de exercício) e às exigências nutricionais geradas pelo esforço75,76. Para a adequação da dieta de destoxificação às necessidades do atleta, assim como a escolha do período em que ela será realizada, é importante que se faça primeiramente uma análise criteriosa dos fatores relacionados ao exercício que possam influenciar a magnitude da exposição tóxica, bem como das possibilidades do indivíduo aderir integralmente ao plano dietético. Essa análise pode ser iniciada a partir da coleta de dados sobre a periodização do plano anual do treinamento do atleta. A periodização pode ser constituída, por exemplo, da sequência das fases: de preparação, específica, pré-competitiva e competitiva, a qual é seguida de um período final de transição ou “férias” (em geral de 3 a 4 semanas), durante o qual o atleta poderá, ainda assim, estar envolvido em atividades físicas leves (Quadro 3.5). O conhecimento do comportamento das variáveis intensidade e volume77 de exercício, ao longo da periodização, poderá fornecer uma ideia do grau de exposição e/ou produção de toxinas no atleta. Com base na periodização do treinamento do atleta, pode-se presumir que, nos períodos ao longo do ano nos quais ele se exercita com maior intensidade e/ou por mais horas (volume), serão observados, por exemplo: maior inalação de poluentes; produção elevada de radicais livres; maior frequência de respostas inflamatórias; além de um maior consumo de suplementos nutricionais1,2–5,78. Essas etapas do treinamento poderão significar, portanto, uma utilização de micronutrientes mais efetiva, relacionados tanto às exigências do exercício quanto ao processo de

destoxificação9,10. Dessa forma, teoricamente, tais períodos seriam os mais indicados para a implantação de dietas de destoxificação, em virtude da maior possibilidade de elevação da carga tóxica no organismo. No entanto, em termos práticos, a adesão do atleta ao plano dietético em fases mais ativas do treinamento pode ser dificultada por diversos fatores, entre os quais, por exemplo, figuram a preferência pelo uso de suplementos esportivos durante o exercício, em função da praticidade que oferecem, e a dificuldade para adequação do consumo energético, devido à limitação de fontes de CHO complexos, durante as fases mais restritivas da dieta de destoxificação. Desse modo, a próxima opção seria o período de transição. Embora haja uma importante redução na exposição tóxica e na utilização de nutrientes específicos relacionados ao exercício, por outro lado,nesse mesmo período, ocorre um alto nível de fadiga fisiológica e um incremento nos processos metabólicos destinados à restauração de músculos, ligamentos, tendões e articulações77. Por essas razões, entende-se que o auxílio na redução da sobrecarga metabólica promovido pela dieta de destoxificação poderá favorecer significativamente a recuperação fisiológica e nutricional do atleta, contribuindo para o seu ótimo desempenho em uma próxima temporada. Contudo, vale ressaltar que o período de transição, em geral, representa um momento de alto nível de fadiga psicológica para o atleta38, o que pode também dificultar a sua adesão à estratégia dietética. Portanto, é importante que o profissional oriente o atleta quanto aos diversos benefícios que a dieta de destoxificação pode proporcionar em termos de saúde e performance.

■ Dieta de caráter destoxificante Considerando-se as dificuldades de adesão da dieta de destoxificação durante os períodos preparatórios/competitivos, é de extrema importância que a alimentação do atleta tenha ao longo de todo o ano um caráter destoxificante de um modo geral, isto é, que suas refeições sejam ricas em nutrientes para estimular as fases I e II, e contenham uma excelente variedade de alimentos funcionais fontes de fitoquímicos moduladores das enzimas da destoxificação. Desse modo, a dieta usual do atleta deve sempre incluir, por exemplo, brássicas (couve, repolho, brócolis, rabanete, rúcula, couve-de-bruxelas, couve-flor), apiáceas (cenoura, salsa, endro) e liliáceas (alho, cebola, cebolinha-verde, alho-poró), além de tomate, soja, chá-verde, limão, uva, maçã, cereja, alecrim, tomilho, gergelim, linhaça e outros52–65. Ao mesmo tempo, deve-se minimizar a ingestão de alimentos mais congestionantes, especialmente alimentos industrializados que contêm excesso de aditivos químicos, frituras, fast foods, alimentos gordurosos de origem animal, doces e alimentos fontes de HAP, como carne e alimentos excessivamente grelhados ou torrados. Também deve-se evitar sempre que possível o contato direto dos alimentos com utensílios e envoltórios plásticos ou aluminizados utilizados para preparar, transportar e armazenar comida 25,69, prática comum na rotina do atleta e que contribui com a exposição a contaminantes ambientais, como ftalatos e alumínio, por meio da dieta.

QUADRO

3.5

Exemplo de periodização para futebol.

Meses Jan Fatores

Fev

Mar

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Ou

Macrociclo

Fase de preparação

Fase específica

Précompetição

Mesociclo

Básico I

Básico II

Desenvolvimento

Estabilização

Velocidade

-

-

-

-

••

•••

•••

••

••

••

Coordenação

••

•••

••••

••••

••••

••••

•••

•••

••

••

Flexibilidade

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•••

••••

••••

••••

••••

•••

•••

••

••

Técnica

••

•••

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••••

•••••

••••

••••

•••••

••••

••••

Tática

•

••

••••

•••

••••

••••

••••

•••••

••••

••••

Fase competitiva

Obs.: O número de pontos (o) representa a importância da qualidade física na respectiva fase do treinamento. Adaptado de Frisselli e Mantovani77.

O consumo regular de uma dieta com essas características certamente beneficiará a destoxificação de xenobióticos e também contribuirá para o atendimento das exigências nutricionais associadas ao exercício, no que diz respeito a vitaminas e minerais envolvidos com metabolismo energético, crescimento e recuperação muscular, sistema antioxidante e sistema imune1,9. É importante lembrar que o atleta deve consumir alimentos ricos em compostos que possam influenciar na economia, regeneração e/ou síntese de glutationa43,45,69. Nesse sentido, destaca-se, por exemplo, a importância da disponibilidade dos diversos nutrientes envolvidos direta ou indiretamente com a síntese de novo de glutationa, tais como os aminoácidos sulfurados, a cisteína e a metionina, assim como os cofatores envolvidos com o metabolismo desses nutrientes (p. ex., o ácido fólico e as vitaminas B6 e B12)69,79. Foi demonstrado que os flavonoides quercetina, kaempferol e apigenina, que estão presentes, por exemplo, na cebola, no brócolis e na salsa, respectivamente, elevam a concentração de GSH intracelular por meio da indução na expressão da γ-glutamilcisteína sintase, uma enzima-chave na síntese de glutationa80. Além disso, existem evidências de que a ingestão de dieta rica em nutrientes antioxidantes e fitoquímicos altera favoravelmente o estado redox de glutationa. Os mecanismos envolvidos nessa melhora parecem estar associados à redução na carga oxidante tecidual, à indução de mecanismos de defesa antioxidantes e à regulação de enzimas da fase II, promovidas por aqueles constituintes dietéticos81. Deve-se ressaltar ainda a crucial importância de um planejamento de esquema de hidratação apropriado ao atleta, em vista das exigências hídricas tanto para o exercício como para a eliminação de metabólitos da destoxificação8,78. Quando a água perdida não é reposta suficientemente para a restauração do equilíbrio hídrico, além de prejuízos na termorregulação corporal, ocorre um aumento na osmolaridade do compartimento intracelular, assim como

alterações no pH e nas funções de enzimas, incluindo aquelas envolvidas com o metabolismo energético e a biotransformação8,78. A água representa, portanto, um nutriente limitante para o suporte nutricional funcional tanto para a destoxificação como para a performance. Cãibras, dores musculares, acuidade mental reduzida, constipação, fadiga e sensibilidade aumentada às substâncias tóxicas são sinais que podem exacerbar-se no estado de hipo-hidratação9,78. Segundo recente posicionamento do American College of Sports Medicine78, a hidratação durante o exercício deve ser o suficiente para evitar um déficit hídrico > 2% do peso corporal. A média de ingestão recomendada para esta reposição é de 400 a 800 ml de líquido por hora de exercício. Adicionalmente, vale lembrar que não somente a quantidade de água, mas também a qualidade da água ingerida, devem ser observadas, visto que além dos problemas relacionados à contaminação microbiológica, a contaminação química também pode influenciar negativamente a saúde do atleta36, conforme já discutido.

■ “Alimentos para atletas” versus destoxificação Os suplementos esportivos, oficialmente denominados “alimentos para atletas”82, sem dúvida alguma consistem em oportunas e práticas ferramentas que auxiliam o profissional no planejamento da dieta de atletas. Por outro lado, esses produtos podem também representar uma real fonte de compostos xenobióticos, o que justifica ainda mais a necessidade de um emprego racional para esses recursos. Por variados objetivos específicos, os aditivos fazem parte da formulação de um produto alimentar. Entre os aditivos mais frequentemente encontrados em alimentos para esportistas estão os aromatizantes, os edulcorantes, os flavorizantes, os acidulantes e os corantes82. No entanto, um consumo elevado de aditivos sintéticos pode elevar o risco de urticária, resultar em efeitos mutagênicos e inibir a atividade de colinesterases83,84. Além disso, os aditivos químicos constituem-se em xenobióticos que terão de ser biotransformados e eliminados, implicando, assim, na utilização de nutrientes. O emprego de aditivos nos suplementos esportivos fabricados no Brasil é controlado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)82. Contudo, sempre ficam as dúvidas: e quanto aos produtos importados? Existe o mesmo controle? E quanto aos efeitos cumulativos da ingestão de aditivos de suplementos que são frequentemente consumidos em elevadas quantidades? Uma prática muito comum, principalmente entre atletas que praticam modalidades de longas distâncias, refere-se ao consumo diário, e em grandes volumes, de bebidas esportivas comerciais, que contêm corantes artificiais, além de outros aditivos químicos. Os benefícios do consumo regular de bebida esportiva antes, durante e depois do exercício, no estado de hidratação e na performance atlética, já estão bem determinados78. Entretanto, não se conhecem ainda os efeitos cumulativos da ingestão dos aditivos alimentares que possam estar contidos nessas bebidas85. Certas substâncias utilizadas na prática esportiva, como, por exemplo, recursos ergogênicos, tal como a cafeína, podem também representar agentes xenobióticos para o organismo. É indiscutível que a cafeína possui um grande potencial ergogênico com relação a diversos tipos de performance esportiva86. Entretanto, do ponto de vista da destoxificação, os efeitos metabólicos desse alcaloide não podem ser desconsiderados87,88. A cafeína é reconhecidamente uma substância indutora da CYP1A2 (enzima da fase I). Uma das possíveis consequências dessa indução é o incremento na ativação metabólica de xenobióticos pró-mutagênicos, tais como os HAP, os quais, por sua vez, são igualmente potentes indutores da CYP1A287. Isso sugere que a cafeína pode desempenhar uma ação sinérgica com poluentes

ambientais das CYP450, resultando na elevação da geração de intermediários reativos na fase I88. Portanto, é importante que a decisão pela utilização da cafeína como um auxílio ergogênico seja sempre acompanhada do fornecimento de um suporte nutricional que favoreça a destoxificação, em especial na fase II. Tal conduta é particularmente importante para aqueles atletas que treinam ao ar livre, em que pode haver grande concentração de HAP, além de outros poluentes. Seguem-se algumas sugestões de suplementos caseiros isentos de aditivos químicos e, portanto, mais apropriados para a destoxificação do atleta (Quadro 3.6).

▶ Considerações finais Os resultados da interação corpo-mente e o ambiente externo são determinados, por exemplo, por aquilo que comemos e respiramos e pelo estilo de vida que escolhemos, influenciando assim o nosso nível de saúde integral.

QUADRO

3.6

Sugestões para substitutos funcionais de suplementos esportivos caseiros.

Repositores hidreletrolíticos e de carboidrato ricos em polifenóis • •

Solução (6 a 8% de carboidrato78,82) de maltodextrina, suco concentrado de fruta (acerola, açaí, uva, maracujá, maçã, goiaba etc.) e chá-verde ou chá-mate Solução (6% de carboidrato78,82) de maltodextrina e água de coco com suco concentrado de uva ou de abacaxi (e hortelã)

Gel de tapioca Amolecer a tapioca em água morna. Em seguida, levar rapidamente em banho-maria, até ficar transparente. Bater em liquidificador com suco concentrado de fruta ou de vegetais Coquetel antioxidante/destoxificante e restaurador de glicogênio, para o pós-esforço • • • • • •

Maltodextrina: 0,8 g de carboidrato/kg de peso corporal90 Whey protein: 0,2 g de proteína/kg89 (cisteína, metionina, aminoácidos de cadeia ramificada)90 Chá-verde (catequinas) Suco de couve (glicosinolatos, magnésio) Suco de limão (monoterpenos, vitamina C, eriocitrina) Açúcar mascavo orgânico

É incontestável que a prática de exercícios físicos pode favorecer sensivelmente o bem-estar físico e mental. Contudo, a exposição crônica a toxinas ambientais é uma realidade no meio esportivo, especialmente para aqueles atletas que se exercitam ao ar livre, expostos a uma grande variedade de poluentes cujos efeitos na saúde e na performance são ainda pouco conhecidos. Além disso, não se conhece ainda o limite no qual o comprometimento de nutrientes com a destoxificação de xenobióticos ultrapassa em importância as exigências nutricionais relacionadas ao exercício e vice-versa. Todavia, a inadequada ingestão dietética certamente prejudicará ambos

os processos, o que poderá afetar outros sistemas no organismo. Considerando as razões discutidas neste capítulo, entende-se que especial atenção necessita ser direcionada ao trinômio exercício, exposição tóxica e nutrição, particularmente se o objetivo do profissional é atuar em conformidade com a proposta da Nutrição Esportiva Funcional, isto é, proporcionar ao atleta, além do ótimo desempenho físico, a necessária harmonia dos sistemas corporais responsáveis pelos processos básicos da saúde integral.

▶ Agradecimentos

Ao Prof. Esp. Jackson Cândido da Silva (Educador Físico), que gentilmente confeccionou o esquema de periodização do treinamento para futebol.

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4 Modulação Nutricional da Resposta Imune em Atletas Liza Albuquerque Teixeira, Marcelo Macedo Rogero e Raquel Simões Mendes Netto

▶ Introdução Estudos epidemiológicos e clínicos confirmam o conceito de que o exercício intenso e prolongado e o treinamento exaustivo aumentam o risco de infecções do trato respiratório superior (ITRS), enquanto a prática de exercícios de intensidade moderada diminui o risco de ITRS devido a alterações favoráveis sobre alguns parâmetros de funcionalidade do sistema imune. O exercício físico e a nutrição exercem influências distintas sobre o sistema imune; essas influências parecem ser maiores quando o estresse causado pelo exercício e a nutrição inadequada agem sinergisticamente. Atletas em programas de treinamento intenso, particularmente envolvidos em eventos de resistência (endurance e ultraendurance), parecem mais suscetíveis a infecções decorrentes da diminuição da sua imunocompetência1–3. A magnitude do processo infeccioso está relacionada a diversos fatores, como duração e intensidade dos treinamentos, carências relativas de macro e/ou micronutrientes, elevado estresse oxidativo gerado pelo aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e de nitrogênio e redução dos sistemas antioxidantes intra e extracelulares. Além disso, o consumo excessivo de xenobióticos provenientes do uso indiscriminado de suplementos, o elevado consumo de carboidratos (CHO) simples e a ingestão reduzida de fibras alimentares representam fatores agressores da mucosa intestinal de atletas4–6. A regulação imunológica do intestino depende do estabelecimento de uma microbiota endógena bem equilibrada, fato que tem ampliado a introdução de terapias de intervenção baseadas no consumo de prebióticos e probióticos. Contudo, existem poucos estudos conduzidos com atletas que

avaliem a resposta imunológica decorrente da suplementação com prebióticos e/ou probióticos6–12. Por outro lado, muitos são os estudos que reforçam a importância do equilíbrio da oferta de nutrientes na resposta imunológica, especialmente a participação dos CHO. Eles podem ser considerados responsáveis pela melhora dos marcadores de inflamação durante o exercício físico extenuante, seja por mecanismo humoral, hormonal, ou ambos. No entanto, a oferta glicídica total, o momento de sua utilização para o exercício (antes, durante e/ou depois) e os mecanismos responsáveis ainda são focos de grandes estudos na nutrição esportiva. O objetivo deste capítulo é discutir sobre a modulação nutricional da imunocompetência de indivíduos engajados em exercícios intensos e treinamentos exaustivos.

▶ Sistema imune As células e moléculas responsáveis pela imunidade formam o sistema imune e sua resposta coletiva e coordenada à introdução de substâncias estranhas é chamada de resposta imunológica4. A função fisiológica do sistema imunológico é a defesa contra microrganismos infecciosos; contudo, substâncias estranhas não infecciosas também podem desencadear uma resposta imunológica5,13. A defesa contra microrganismos é mediada pelas reações imediatas da imunidade natural, também chamada de inata ou nativa, que consiste em mecanismos de defesa celulares e bioquímicos que já existiam antes do estabelecimento de uma infecção e que estão programados para responder rapidamente a infecções. Os principais componentes do sistema imunológico natural são as barreiras físicas e químicas, como o epitélio e as substâncias antibacterianas presentes nas superfícies epiteliais; células fagocitárias (neutrófilos, macrófagos) e células natural killer (NK); proteínas do sangue, incluindo frações do sistema complemento; e outros mediadores da inflamação, e proteínas denominadas citocinas, que regulam e coordenam várias atividades das células da imunidade natural4,5. Em contraste com a imunidade natural, existem outras respostas imunológicas que são estimuladas pela exposição a agentes infecciosos cuja magnitude e capacidade defensiva aumentam com exposições posteriores a um microrganismo em particular. Como esse tipo de imunidade se desenvolve e se adapta em resposta a infecções, é chamada de imunidade adquirida ou específica. As características que definem esse tipo de imunidade incluem uma especificidade extraordinária para distinguir as diferentes moléculas e uma capacidade de memória para responder com mais intensidade a exposições subsequentes ao mesmo microrganismo. O sistema imune específico tem a capacidade de distinguir entre os diferentes microrganismos e moléculas estranhas, incluindo até mesmo aqueles que apresentam uma grande semelhança. Os componentes da imunidade específica incluem os linfócitos B e T. As substâncias estranhas que induzem respostas imunológicas específicas são chamadas de antígenos4,5,13. Existem dois tipos de resposta imunológica específica, a imunidade humoral e a celular, as quais são mediadas por diferentes componentes do sistema imunológico, cuja função é eliminar os diversos tipos de microrganismos. A imunidade humoral é mediada pelas moléculas presentes no sangue e nas secreções das mucosas, chamadas de anticorpos, que são produzidas pelos linfócitos B, também chamadas de células B. Os anticorpos reconhecem os antígenos microbianos, neutralizam sua infecciosidade e os preparam para serem eliminados por diversos mecanismos efetores. Esse tipo de imunidade é o principal mecanismo de defesa contra microrganismos extracelulares e suas toxinas, pois os anticorpos são especializados, e diferentes tipos de anticorpos podem ativar diversos mecanismos efetores. Por exemplo, alguns tipos de anticorpos

favorecem o processo de fagocitose, enquanto outros estimulam a liberação de mediadores de inflamação, como aqueles liberados por mastócitos4,5,13. A imunidade celular é mediada pelos linfócitos T, também chamados de células T. Microrganismos intracelulares, como os vírus e algumas bactérias, sobrevivem e proliferam-se no interior de células fagocitárias e de outras células do hospedeiro, nas quais estão protegidas dos anticorpos. A defesa contra tais infecções é função da imunidade celular, que promove a destruição dos microrganismos localizados em células fagocitárias ou a destruição das células infectadas para eliminar os reservatórios de infecção4,5. Todas as respostas imunológicas humorais e celulares contra antígenos estranhos apresentam determinadas propriedades fundamentais, que refletem as propriedades dos linfócitos, os intermediários dessas respostas. Assim, temos como principais características da resposta imunológica específica: • • • •

Especificidade: garante que antígenos distintos desencadeiem respostas específicas Diversidade: permite que o sistema imunológico responda a uma grande variedade de antígenos Memória: leva a uma acentuação das respostas a exposições posteriores ao mesmo antígeno Especialização: gera respostas que são apropriadas para a defesa contra tipos diferentes de microrganismos • Autolimitação: permite que o sistema imunológico responda à exposição a novos antígenos • Tolerância a antígenos próprios: previne os danos ao hospedeiro durante a resposta a antígenos estranhos. A comunicação no sistema imune específico e entre os sistemas natural e específico é assegurada pelo contato direto das células, envolvendo moléculas de adesão e produção de mensageiros químicos. Os principais mensageiros químicos são proteínas chamadas citocinas, que regulam a atividade das células que produzem citocinas e outras células. Cada citocina pode ter atividades múltiplas sobre diferentes tipos celulares5,13. Quando ocorre um estímulo imunológico, o sistema imune natural ou inato, incluindo os componentes inflamatórios, age diretamente a fim de eliminar o agente agressor, utilizando inicialmente o sistema complemento, a fagocitose etc. As citocinas, assim como o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha) e as interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), produzidas pelas células envolvidas nessa resposta natural, especialmente monócitos e macrófagos, regulam essa resposta e agem sistemicamente no fígado, promovendo a síntese de proteínas de fase aguda; no músculo esquelético e no tecido adiposo, induzindo a proteólise e a lipólise, respectivamente; e no cérebro, reduzindo o apetite e induzindo ao estado febril13 (Figura 4.1). Citocinas também estão envolvidas no processo de apresentação de antígenos. Nesse contexto, as células apresentadoras de antígenos – que incluem células dendríticas e macrófagos – apresentam o antígeno ao linfócito T, o que permite a ativação da resposta imune específica. Os linfócitos T produzem citocinas que regulam a atividade das células envolvidas no sistema imune natural (monócitos, macrófagos, células NK), promovem a proliferação de linfócitos B e T e induzem a produção de anticorpos pelos linfócitos B. Assim, pela eficácia da integração entre as respostas imunes natural e específica, o antígeno é eliminado e uma das características imunológicas, a memória, é mantida5,13.

■ Componentes celulares do sistema imune específico

Os linfócitos são as únicas células do corpo capazes de reconhecer e distinguir de modo específico diversos determinantes antigênicos e são, consequentemente, responsáveis por duas características relevantes da resposta imunológica, a especificidade e a memória4,5. Os linfócitos B reconhecem antígenos extracelulares e diferenciam-se em células secretoras de anticorpos, funcionando, assim, como mediadores da imunidade humoral. Os linfócitos T consistem em populações funcionalmente distintas: linfócitos T citotóxicos e linfócitos T auxiliares. Os linfócitos T citotóxicos destroem células infectadas por vírus, bactérias e outros microrganismos intracelulares4,5. Proteínas de membrana são utilizadas como marcadores fenotípicos para distinguir populações de linfócitos funcionalmente distintas. Por exemplo, a maioria das células T auxiliares expressa uma proteína de superfície chamada CD4, ao passo que a maioria dos linfócitos T citotóxicos expressa uma proteína de superfície diferente, chamada CD84,5. Uma terceira classe de linfócitos, as células NK, está envolvida na imunidade natural contra os vírus e outros microrganismos extracelulares. Essas células não necessitam de qualquer tipo de sensibilização prévia ou específica aos corpos estranhos e demonstram uma atividade citolítica espontânea contra células tumorais e células infectadas por vírus4,5.

Figura 4.1 Visão geral da resposta imune em uma situação de infecção. ERO = espécies reativas de oxigênio. Adaptada de Calder e Kew5.

As respostas imunes são elaboradas primariamente pelos leucócitos, que compreendem vários tipos celulares diferentes. Os leucócitos são encontrados em diversos órgãos e tecidos linfoides e na circulação sanguínea e linfática. Essas células originam-se a partir de células-tronco na medula óssea e posteriormente sofrem maturação e diferenciação em tecidos linfoides primários, tais como timo e medula óssea. Essas células interagem com outras células e agentes estranhos em

tecidos linfoides secundários (linfonodos, baço, intestino)4,5,13. Os linfonodos são os locais em que as células B e T respondem aos antígenos que são coletados pela linfa, a qual atua na drenagem de tecidos periféricos. O baço é o órgão no qual os linfócitos respondem aos antígenos presentes no sangue e é um importante filtro sanguíneo, em que macrófagos fagocitam microrganismos e outras partículas recobertas de anticorpos (opsonizados) do sangue. Pessoas que não têm baço são mais suscetíveis a infecções. Tanto os linfonodos como o baço são divididos em zonas de células B (folículos) e zonas de células T. Nas zonas de células T, também é observada a presença de células dendríticas maduras, que são células apresentadoras de antígenos especializadas para a ativação das células T inativas4,5,13. Assim como a pele, as superfícies mucosas dos tratos gastrintestinal e respiratório são colonizadas por linfócitos e células apresentadoras de antígenos, que iniciam as respostas imunológicas contra os antígenos ingeridos e inalados. Semelhantemente ao que ocorre com a pele, o epitélio das mucosas forma uma barreira entre os ambientes interno e externo, sendo, consequentemente, um importante local de entrada de microrganismos. Na mucosa do trato gastrintestinal, os linfócitos estão presentes em grandes quantidades, em três regiões principais: (I) na camada epitelial; (II) espalhados pela lâmina própria; e (III) em coleções organizadas na lâmina própria chamada de placas de Peyer. A maioria dos linfócitos intraepiteliais é constituída por células T do tipo CD8+ 4,5,13. A lâmina própria intestinal contém uma população mista de células que inclui os linfócitos T, que são em sua maioria CD4+ e têm o fenótipo de células ativadas; contém também grande quantidade de linfócitos B e plasmócitos ativados, assim como macrógafos, células dendríticas, eosinófilos e mastócitos4,5. Além dos linfócitos espalhados, o sistema imune associado às mucosas contém tecidos linfoides organizados, sendo as placas de Peyer do intestino delgado as mais importantes. Têm um número pequeno de células T CD4+ e algumas das células intraepiteliais que as revestem são células M especializadas. Essas células não têm microvilosidades, fazem pinocitose ativamente e transportam macromoléculas do lúmen intestinal para os tecidos infraepiteliais. Parecem desempenhar uma importante função no transporte dos antígenos para as placas de Peyer. Não obstante, é necessário enfatizar que as células M não desempenham o papel das células apresentadoras de antígenos4,5.

▶ Tecido linfoide associado ao intestino O papel principal do trato gastrintestinal é digerir, absorver e excretar nutrientes, assim como reconhecer os requerimentos e as demandas metabólicas para crescimento e desenvolvimento normais. Porém, ele também desempenha outras funções complexas como a função imunológica, a destoxificação e a síntese de hormônios e de neurotransmissores14. Além disso, a mucosa intestinal protege o organismo contra a constante presença de antígenos provenientes de alimentos e microrganismos que alcançam o lúmen intestinal. Essa proteção é garantida por muitos fatores, incluindo a saliva, o ácido clorídrico, o peristaltismo, o muco, a proteólise intestinal, a microbiota intestinal, as células goblets – células mucosas que recobrem a superfície epitelial do trato gastrintestinal – e pela membrana das células epiteliais com a junção dos complexos intercelulares, que garantem o equilíbrio da permeabilidade intestinal6. Os mecanismos regulatórios da resposta imunológica intestinal ocorrem em compartimentos fisiológicos distintos: os agregados foliculares e as placas de Peyer distribuídos sobre a mucosa, o epitélio intestinal e os locais secretórios15. A lâmina própria é dotada por linfócitos pertencentes à linhagem de células B. A produção de anticorpos do tipo imunoglobulina A (IgA) é

abundante na superfície mucosa, a qual é resistente à proteólise intraluminal e não ativa o sistema complemento ou a resposta inflamatória, possibilitando, assim, uma secreção ideal a fim de proteger essa superfície. Existem diferenças entre as partes superior e inferior do sistema imune intestinal que se referem à distribuição e produção de anticorpos. A IgA1 é predominante no intestino delgado, ao passo que a IgA2 é mais frequentemente encontrada no cólon; esta última é mais resistente às proteases bacterianas6. A secreção de anticorpos IgA no intestino é parte comum do sistema imune mucoso, que inclui os tratos respiratório, lacrimal e salivar e as glândulas mamárias. Consequentemente, uma resposta imune iniciada no tecido linfoide intestinal pode afetar a resposta imunológica em outras superfícies mucosas15.

▶ Imunidade em atletas ■ Efeito do exercício moderado Estudos demonstram que exercícios regulares com duração (< 60 min) e intensidade (< 60% do consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]) moderadas estão associados a menores perturbações para o sistema imunológico, contribuindo para redução da suscetibilidade a contrair ITRS, em comparação a exercícios de longa duração e alta intensidade16,17. Karacabey et al.18, durante estudo realizado com 40 atletas mulheres, divididas em dois grupos (grupo 1: 20 atletas realizando 30 min de exercício aeróbio; grupo 2: 20 atletas realizando exercício anaeróbio, teste de Wingate por 30 s; e grupo 3: grupo-controle, constituído por 20 mulheres sedentárias), verificaram que, antes do início do exercício, as dosagens de IgA e IgG se encontravam elevadas nos grupos 1 e 2 em comparação ao grupo-controle e a concentração sérica de cortisol no grupo 3 era significativamente maior (p < 0,05). Após o exercício, os níveis de complementos 3 e 4 reduziram-se significativamente nos grupos 1 e 2 (p < 0,05) e os níveis de IgA, IgG (p < 0,05) e IgM (p < 0,01) estavam significativamente maiores somente no grupo 1, assim como as dosagens hormonais de cortisol e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, adrenocorticotropic hormone ). Os autores concluíram que exercícios moderados, realizados regularmente, exercem efeitos favoráveis sobre o sistema imune, elevando a concentração sérica de imunoglobulinas consideradas como potentes fatores de proteção. Um parâmetro bastante investigado é a concentração de IgA salivar em relação à prática de exercícios regulares, visto que sua supressão está associada ao aumento de infecções do trato respiratório superior. Klentrou et al.16 investigaram durante 12 semanas nove indivíduos realizando treinamento moderado; foram avaliados o VO2 máx, a concentração de IgA e a proporção da concentração de IgA e albumina. Durante o mesmo período, sintomas relacionados à infecção do ITRS foram analisados diariamente. O número de dias relacionado aos sintomas de resfriado diminuiu significativamente no grupo, principalmente nas últimas semanas de treinamento; houve aumento significante na concentração de IgA e na razão IgA/albumina após o treino. Tanto a concentração de IgA como a proporção IgA:albumina foram significativamente relacionadas ao número de dias com sintomas de resfriado (p < 0,01), demonstrando que exercícios regulares com intensidade moderada resultam no aumento da concentração de IgA, que pode contribuir para a redução do risco de contrair infecções. Na mesma linha de estudos, Akimoto et al.19 demonstraram, após acompanhar 45 idosos submetidos a 12 meses de treinamento moderado, que a concentração e a secreção de IgA salivar aumentaram significativamente (p < 0,01), sugerindo o benefício sobre o sistema imune mucoso com a prática de exercícios regulares moderados.

Yan et al.20 estudaram o efeito do exercício moderado regular sobre a imunidade em homens, divididos em três grupos por faixa etária (jovens: 20 a 39 anos; meia-idade: 40 a 59 anos; e idosos: mais de 60 anos), acompanhados de grupos-controle com idades semelhantes. Os autores observaram que a concentração de células NK aumentou significativamente no grupo de idosos que praticou exercícios regularmente, e houve um declínio da atividade fagocitária de neutrófilos associado à idade, porém, foi menor no grupo de idosos ativos. Desse modo, foi demonstrando o benefício de exercícios regulares moderados, principalmente em idosos, em certos aspectos imunológicos.

■ Efeito do exercício intenso É notório que o exercício físico traz muitos efeitos benéficos à saúde. Porém, sabe-se que o exercício intenso ou prolongado induz o aumento do estresse oxidativo, devido ao desequilíbrio entre a liberação excessiva de ERO e a ação de substâncias antioxidantes, seja pelo aumento da produção mitocondrial e citoplasmática de superóxido, por mecanismos de isquemia e reperfusão seja pela auto-oxidação das catecolaminas. Assim como pode interferir nos mecanismos de defesas antioxidantes que incluem a disponibilidade orgânica de micronutrientes como as vitaminas C e E, minerais como zinco, selênio, cobre e manganês, os quais atuam como cofatores das enzimas antioxidantes intracelulares superóxido dismutase (SOD) e glutationa peroxidase (GPx)21–23. Existem vários mecanismos pelos quais as ERO de oxigênio podem ser produzidas durante o exercício. Um deles é pela oferta aumentada de oxigênio na cadeia de transporte de elétrons mitocondrial, produzindo o radical superóxido, uma vez que o consumo de oxigênio orgânico está aumentado em cerca de 10 a 20 vezes e a captação de oxigênio pelo tecido muscular cerca de 100 a 200 vezes durante um exercício intenso22,24. Outra via produtora de ERO é o mecanismo de isquemia e reperfusão. Durante o exercício, o fluxo de sangue é distribuído por vários órgãos e tecidos, incluindo os músculos em atividade, e partes dessas regiões podem experimentar momentos de hipoxia devido ao suprimento de oxigênio ser inferior à demanda energética imposta pelo exercício. Ao término do exercício, essas regiões são reoxigenadas, o que pode provocar uma produção exacerbada de ERO22,25,26. Durante e após uma sessão de exercício intenso nota-se um aumento na concentração plasmática de neutrófilos, enquanto a concentração de linfócitos é elevada durante e diminui após o término de uma atividade de longa duração2. Essa concentração linfocitária aumentada é provavelmente decorrente do recrutamento para o compartimento vascular de todas as subpopulações de linfócitos: células T CD4+, células T CD8+, células B CD19+, células NK CD16+ e células NK CD56+, sendo que após o exercício a contagem de linfócitos no sangue periférico diminui3. Algumas dessas alterações fisiológicas podem ser vistas no Quadro 4.1. Mueller et al.27 avaliaram o efeito imunológico de 2 meses de treinamento de resistência em 10 esquiadores em competição, 10 atletas moderadamente treinados e 10 indivíduos-controle. Eles verificaram que a contagem de linfócitos T periféricos diminuiu no grupo de atletas competidores e, em contraste, o número de células NK no sangue periférico aumentou no mesmo grupo. Além disso, a indução da expressão de IL-12 seguida pela estimulação de monócitos foi significativamente reduzida no grupo em competição. Em comparação com os outros dois grupos, os atletas moderadamente treinados apresentaram um aumento significante na produção de interferona-gama (IFN-γ) e na estimulação de células T, sugerindo que o sistema imune pode-se beneficiar com treinamentos de resistência moderados pelo aumento da capacidade em gerar IFNγ, ao passo que após sessões repetidas de exercícios exaustivos há redução na regulação feita por

IFN-γ e IL-12. Durante o exercício, a atividade das células NK pode não se alterar ou reduzir dependendo da intensidade do exercício. Após uma série de exercício intenso e de longa duração, a contagem e a atividade citolítica dessas células é reduzida a valores abaixo dos encontrados antes do exercício. A redução máxima de sua concentração e atividade ocorre entre 2 e 4 h após o exercício3. Miles et al.28 investigaram o efeito de 6 meses de intenso treinamento de resistência sobre parâmetros imunológicos. Foram coletadas amostras de sangue no início do programa de treinamento, no terceiro e no sexto mês. A contagem de células NK aumentou no terceiro mês e no grupo em treinamento, e não no grupo-controle; esse aumento não esteve presente no final do estudo (sexto mês), demonstrando uma alteração transitória. A proliferação linfocitária foi similar em todos os momentos tanto no grupo-controle como no grupo em treinamento. Os autores concluíram que o treinamento de resistência induz a um transitório aumento na conta-gem das células NK, mas exerce pouco efeito sobre a proliferação de linfócitos. O sistema imunológico secretório dos tecidos mucosos, como o trato respiratório superior, é considerado por muitos imunologistas a primeira barreira contra a colonização por microrganismos patogênicos. Embora a IgA só constitua de 10 a 15% do total de imunoglobulinas no plasma, esta é a classe predominante nas secreções mucosas, e seus níveis estão diretamente relacionados à resistência a infecções do trato respiratório superior, mais do que qualquer outra imunoglobulina29. A concentração de IgA e IgM reduz-se imediatamente após uma sessão de exercícios intensos, porém geralmente retorna aos valores normais após 24 h. Entretanto, treinamentos intensos durante vários anos podem resultar em baixa concentração de IgM e IgA salivar, particularmente a subclasse IgA1, fato associado ao aumento do risco de doenças respiratórias em atletas30,31.

QUADRO

4.1

Neutrófilos

Efeitos do exercício intenso sobre o sistema imune.

Durante o exercício

Após o exercício

↑

↑↑

Monócitos

↑

Linfócitos

↑

↓

Células T CD4+

↑

↓

Células T CD8+

↑

↓

Células B CD19+

↑

↓

Células NK CD16+e CD56+

↑

↓

Apoptose linfocitária

↑

↓

IgA salivar

↓

↓

Atividade das células NK

↑

↓

Proteína C reativa

↑

Concentração plasmática TNF-α

↑

↑

Concentração plasmática IL-1

↑

↑

Concentração plasmática IL-6

↑↑

↑

Concentração plasmática IL-1ra

↑↑

↑

Concentração plasmática IL-10

↑

↑

Concentração plasmática TNF-R

↑

↑

Concentração plasmática MIP1β, IL-8

↑

↑= aumentado; ↓ = diminuído; ↑ ↑ = aumento acentuado; Ig = imunoglobulina; IL = interleucina; MIP = proteína inflamatória de macrófagos; NK = natural killer; TNF = fator de necrose tumoral; TNF-R = receptor para fator de necrose tumoral. Adaptado de Pedersen e Hoffman-Goetz3.

Após acompanhar 17 jogadoras de tênis durante longas sessões de treinamento (1 a 3 h ou mais) com intensidade elevada por 12 semanas, Novas et al.32 investigaram a associação temporal entre treinamentos intensos, incidência de ITRS e concentração salivar de IgA. Os dados demonstraram que os sintomas relacionados à ITRS foram significativamente associados à duração elevada dos treinamentos e as concentrações de IgA salivar reduziram-se drasticamente após 1 h de jogo. Ao final das 12 semanas de estudo, os autores constataram que a concentração e a secreção de IgA salivar pré-exercício estiveram diretamente associadas à quantidade de treinamento efetuado durante os dias e as semanas antecedentes. Concluíram que exercícios intensos com longa duração suprimem a secreção de IgA salivar, o que pode ser um fator de risco para as ITRS. Simpson et al.33 examinaram o efeito de uma competição de corrida em terreno montanhoso (7 km) realizada por sete atletas sobre os marcadores de danos musculares, o estresse oxidativo e as alterações imunológicas antes, imediatamente após e 48 h depois da realização do exercício. Verificaram que a concentração sérica de creatinocinase (CK, creatine kinase), marcador de dano celular muscular, aumentou significativamente 48 h após o exercício e foi diretamente relacionada à sensação de dor muscular relatada pelos atletas. As concentrações plasmáticas de malondialdeído (MDA), produto final da peroxidação lípídica, IL-8, circulação de monócitos e leucócitos totais também se encontraram elevadas nesse momento. Porém, a IL-8 aumentou

imediatamente após o exercício, o que pode ter contribuído para o recrutamento de neutrófilos para os tecidos lesionados; MDA e CK aumentaram de maneira similar, sugerindo uma possível relação entre os danos musculares e a presença de ERO. O estudo também demonstrou que a capacidade antioxidante total elevou-se de maneira significativa imediatamente após o exercício, propondo uma proteção antioxidante plasmática contra a peroxidação lipídica induzida pelo exercício ou, simplesmente, sugerindo o resultado de uma hemoconcentração induzida pelo exercício; nenhuma evidência sobre a resposta de fase aguda foi observada, exceto pelo aumento de CK e dor muscular; no entanto, foi observada elevação plasmática de TNF-α, citocina próinflamatória envolvida na liberação de proteínas da fase aguda pelo fígado. Outra possibilidade é que a duração da corrida tenha sido insuficiente para provocar danos teciduais capazes de estimular uma resposta de fase aguda pelo sistema imunológico. Alguns trabalhos têm demonstrado que períodos de exercício intenso podem ser seguidos por uma fase de imunossupressão chamada de “janela aberta” e que esse período pode durar de 3 a 72 h3,34. Durante o período de imunossupressão, bactérias e especialmente vírus podem invadir o corpo e infecções podem estabelecer-se. A “janela aberta” é causada pelas modificações que ocorrem nos componentes do sistema imune, levando-o ao desequilíbrio. A concentração plasmática de cortisol aumenta somente em exercícios de longa duração e está diretamente relacionada à manutenção da neutrofilia e da linfopenia após exercícios intensos e prolongados3.

■ Trato gastrintestinal Inicialmente, conferiam-se ao trato gastrintestinal apenas funções como digerir, absorver nutrientes e excretar os produtos finais da digestão. Hoje em dia, sabemos que ele desempenha funções bem mais abrangentes, como função imunológica, destoxificação, síntese de hormônios e de neurotransmissores14. Particularmente, o intestino é desafiado constantemente por uma variedade de antígenos encontrados na rota entérica, sendo exposto a rápidas e constantes mudanças em sua composição pela carga antigênica proveniente de alimentos e microrganismos que alcançam o lúmen intestinal. Segundo Cummings et al.35, a mucosa intestinal constitui a maior interface com meio externo, portanto é dotada de estruturas e processos dinâmicos responsáveis pela defesa imunológica intestinal, que incluem uma microbiota específica, a barreira mucosa, o tecido linfoide intestinal e a motilidade intestinal. Atletas de elite são mais suscetíveis à ocorrência de lesões de células epiteliais intestinais se comparados a indivíduos engajados em treinamento de intensidade moderada. Entre alguns fatores que colaboram para tal fato, destacam-se: elevado volume e intensidade do treinamento; tempo de recuperação reduzido; uso excessivo de suplementos contendo elevada quantidade de xenobióticos (aditivos químicos como corantes, estabilizantes, conservantes, flavorizantes); e alto consumo de carboidratos simples associado à pequena ingestão de fibras alimentares. Esses fatores podem desencadear um quadro de disbiose intestinal, que contribui diretamente para alterações na permeabilidade da superfície mucosa intestinal e, consequentemente, prejuízo da função imunológica. Nesse contexto, a contribuição dos prebióticos e probióticos surge como uma potencial maneira de redução do risco e de tratamento dos distúrbios intestinais e imunológicos. Prebióticos O termo prebióticos foi introduzido por Gibson e Roberfroid8 como ingredientes alimentares não digeríveis que estimulam seletivamente o crescimento e/ou a atividade de bactérias intestinais específicas benéficas à saúde do organismo hospedeiro. Na prática, são CHO que não podem ser digeridos por enzimas humanas e, portanto, são chamados de carboidratos resistentes36.

Para classificar um ingrediente alimentar como prebiótico, alguns critérios precisam ser estabelecidos, como: não ser hidrolisado ou absorvido em nenhum segmento do trato gastrintestinal; ser um substrato seletivo para uma ou mais bactérias potencialmente benéficas ao intestino grosso; estimular a reprodução e/ou a ativação metabólica dessas bactérias; alterar beneficamente o meio ambiente colônico e induzir efeitos vantajosos para o indivíduo, sejam luminais ou sistêmicos37. Para que a utilização dos prebióticos seja eficaz, a concentração inicial da microbiota endógena e o pH intraluminal são fatores determinantes37. De todos os prebióticos disponíveis, os únicos que já foram estudados para serem classificados como ingredientes alimentares funcionais são a inulina e os fruto-oligossacarídios (FOS), que quando alcançam o cólon são fontes potenciais para a fermentação pela microbiota intestinal, principalmente por bifidobactérias e lactobacilos, produzindo substratos metabólicos e energéticos. Além disso, exercem efeito laxativo sobre a função intestinal, por meio de mecanismos como a estimulação do crescimento microbiano e o aumento da massa celular bacteriana, que contribuem para o estímulo da peristalse36,37. O maior produto do metabolismo dos prebióticos são os ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), quais sejam acetato, propionato e buritato, que modificam a microbiota colônica, reduzem o pH intestinal, aumentam a proliferação epitelial colônica e modulam a função intestinal do cólon, além de estimularem a motilidade e serem combustíveis preferenciais dos colonócitos, sugerindo importante função na integridade da barreira epitelial36–39. Whelan et al.40 investigaram o efeito do consumo de fórmulas enterais com e sem prebiótico sobre a microbiota fecal e a produção de AGCC em 10 indivíduos saudáveis durante o período de 14 dias, em estudo randomizado e duplo-cego. Constataram que a dieta enteral com adição de prebióticos (5,1 g/ℓ) e fibras (8,9 g/ℓ) aumentou significativamente a população de bifidobactérias e resultou em maiores concentrações de AGCC. Bouhnik41 demonstrou que a ingestão de FOS, em doses de 12,5 g/dia durante 3 dias, produziu efeitos significativos de redução da contagem de anaeróbios totais nas fezes, queda de pH, atividade de nitrorredutases, azorredutases e betaglicuronidases, queda nas concentrações de bile ácida e esterol neutro, ou seja, leva ao aumento da colonização de bifidobactérias. Existem vários estudos que comprovam os efeitos benéficos da ingestão de FOS. Esses açúcares não convencionais foram classificados como assistentes da “microbiota amigável” do trato intestinal, como lactobacilos e bifidobactérias. Melhoram o metabolismo de bifidobactérias capazes de fermentá-los em alguma extensão do trato intestinal, diminuem o pH do cólon intestinal, destroem bactérias putrefativas e reduzem os níveis de colesterol total. A incorporação desse prebiótico na dieta ou uma suplementação intensifica a viabilidade e a adesão dessas bactérias benéficas ao trato gastrintestinal, modificando a composição de sua microbiota. Ao mesmo tempo, bactérias patogênicas, incluindo Escherichia coli, Clostridium perfringens e outras, têm sido concomitantemente inibidas37,42–45. O equilíbrio produzido na microbiota intestinal pelo consumo de FOS estimula outros benefícios no metabolismo humano, como redução da pressão sanguínea em pessoas hipertensas, alterações do metabolismo de ácidos gástricos e redução da absorção de CHO e lipídios, melhorando o metabolismo dos diabéticos46. Ainda se observam aumento da digestão e do metabolismo da lactose, aumento da síntese de vitaminas, principalmente as do complexo B, e aumento da produção de compostos imunoestimulantes, que têm atividade antitumoral47. Guigoz et al.48 investigaram o efeito do fornecimento de 8 g de FOS diariamente durante 3 semanas sobre a microbiota fecal e o sistema imune não específico em idosos que recebiam

cuidados médicos em casa. Observaram um aumento no número de bifidobactérias fecais, acompanhado por aumento significante na contagem de linfócitos totais, células T CD4+ e T CD8+, e concluíram que a suplementação com FOS é benéfica no sentido de melhorar a microbiota intestinal e estimular o sistema imunológico pela proliferação linfocitária. Probióticos A microbiota normal do ser humano está distribuída ao longo de todo o trato gastrintestinal, embora sua maior concentração se encontre no cólon intestinal. A boca comporta uma microbiota complexa que consiste em bactérias anaeróbias estritas e facultativas; a parte superior do trato digestório (estômago, duodeno e jejuno) tem uma microbiota esparsa com ≤ 1 × 108 unidades formadoras de colônia/g de conteúdo; do íleo até o intestino grosso, a concentração de bactérias aumenta gradualmente, alcançando 1 × 1011 a 1012 unidades formadoras de colônia/g no cólon. Essa microbiota intestinal tem papel fundamental na defesa do organismo, uma vez que promove a resposta imunológica específica em níveis local e sistêmico, mantém a tolerância oral e estimula a maturação do tecido linfoide intestinal10,37,49. A demonstração de que a microbiota intestinal é um importante constituinte da barreira mucosa intestinal tem introduzido o conceito da terapia probiótica: aplicação terapêutica de potenciais microrganismos benéficos à saúde. Portanto, os probióticos podem ser definidos como um suplemento de microrganismos vivos que afetam beneficamente a saúde do hospedeiro pela melhora de seu equilíbrio microbiano6,12,50. Para que os microrganismos sejam considerados probióticos, devem atender a uma série de critérios, tais como: pertencer à mesma espécie de microrganismos que habitam o trato gastrintestinal do hospedeiro; ser seguro para o consumo humano ou não ser patogênico; ter um efeito benéfico demonstrado para a saúde do hospedeiro; ser capaz de sobreviver pelo trânsito gastrintestinal; ser resistente e estável ao pH gástrico e às enzimas digestórias; ter aderência à parede epitelial das células intestinais; e um número significativo de bactérias viáveis deve conseguir sobreviver a períodos de estocagem prolongados6,50,51. As espécies mais frequentemente utilizadas como probióticos são Lactobacillus, Bifidobacteria e Streptococcus52. Entre os efeitos benéficos dos probióticos comprovados cientificamente, podemos mencionar a melhora da digestão e da absorção de vários nutrientes, como lactose, amido, cálcio e algumas vitaminas, a manutenção do equilíbrio saudável da microbiota intestinal53–59, a normalização do trânsito intestinal, tanto em situações de diarreia como na de constipação intestinal53,60,61, a produção de AGCC, desempenhando uma proteção contra alterações patológicas na mucosa do cólon intestinal59, a estimulação imunológica local e sistêmica6,10,11, a melhora dos sintomas associados à intolerância à lactose53,62,63, o uso no tratamento das alergias alimentares64, a redução nos níveis plasmáticos dos lipídios65 e a atividade antitumoral53,66. A Figura 4.2 demonstra as principais funções das bactérias probióticas no trato gastrintestinal humano. Em um estudo randomizado, duplo-cego, placebo-controlado realizado por Olivares et al.67, foi investigado, em pessoas saudáveis, o efeito imunológico da ingestão de um produto fermentado contendo duas novas cepas de probióticos, Lactobacillus gasseri (CECT 5714) e Lactobacillus coryniformis (CECT 5711), que comparado a outro produto fermentado, o iogurte-padrão. Os autores observaram que o consumo de ambos os produtos aumentou a proporção de células fagocitárias, incluindo monócitos e neutrófilos, assim como suas atividades fagocitárias. Entretanto, o produto contendo as novas cepas de probióticos aumentou também a proporção de células NK e a concentração de IgA; constataram ainda que os efeitos foram maiores após 2 semanas de tratamento quando em comparação a 4 semanas, o que sugere uma regulação do

sistema imunológico, concluindo que o novo produto estimulou mais parâmetros imunológicos dos participantes se comparado ao iogurte-padrão. Em outro estudo randomizado, observou-se que o consumo de três xícaras por dia de leite fermentado contendo Lactobacillus casei (DN-114001), durante 8 semanas, foi capaz de aumentar a capacidade oxidativa de monócitos, assim como a atividade das células NK, demonstrando que a ingestão diária de produtos fermentados contendo Lactobacillus casei (DN-114001) pode afetar beneficamente a modulação do sistema imune inato em pessoas saudáveis68. Arunachalam et al.69 demonstraram, a partir do estudo clínico randomizado, duplo-cego e placebo-controlado, que o consumo de leite suplementado com Bifidobacterium lactis (HN019), 2 vezes/dia durante 6 semanas, aumentou a imunidade natural dos indivíduos, segundo os parâmetros de elevação nos níveis de IFN-α, estimulação das células mononucleares do sangue periférico e de aumento significativo da capacidade fagocitária das células polimorfonucleares. Sugeriu-se que mesmo um período curto de suplementação probiótica é capaz de melhorar/estimular a imunidade e, consequentemente, oferecer benefícios à saúde dos consumidores.

Figura 4.2 Funções das bactérias probióticas no trato gastrintestinal humano. Adaptada de Calder e Kew5.

O efeito de leite fermentado com Lactobacillus casei (DN-114001) sobre o sistema imune de indivíduos submetidos a estresse acadêmico foi investigado por Marcos et al.54 durante 6 semanas, sendo fornecidas duas porções ao dia de 100 ml de leite fermentado. Observou-se aumento significativo no número absoluto de linfócitos no grupo suplementado e sua redução no grupo-controle, concluindo-se que a suplementação é capaz de modular o número de linfócitos e células CD56 em indivíduos submetidos a estresse acadêmico.

Prebióticos, probióticos e modulação imunológica em atletas Existem poucos estudos conduzidos com atletas que avaliem a resposta imunológica decorrente da suplementação com prebióticos e/ou probióticos70. Porém, há um estudo realizado por Pujol et al.71 no qual se investigou o efeito da ingestão de leite fermentado com Lactobacillus casei (DN114001) em um grupo de atletas recreacionais que apresentaram diminuição no número de células NK após exercício intenso. Inicialmente, o estudo foi conduzido com 94 atletas que se exercitavam regularmente pelo menos 3 vezes/semana, durante mais de 30 min a uma intensidade de 60% VO2 máx ou mais. Foram selecionados 25 atletas para a segunda fase do estudo, a partir de um teste de esforço com 60 min de duração a 75% do VO2 máx, em que o critério de seleção foi a diminuição de mais de 3% no número de células NK. Todos os indivíduos foram suplementados com 500 mℓ/dia de leite fermentado com Lactobacillus casei durante o período de 30 dias, e, após 1 mês de intervalo (período de wash out), receberam 500 mℓ/dia de leite. Após os dois períodos de suplementação (leite fermentado/leite puro), os atletas foram submetidos ao mesmo teste de esforço anteriormente citado, a fim de avaliar a contagem e a atividade das células imunes no sangue antes do teste e após 5 min e 2 h. Observou-se uma redução na contagem de células NK entre 5 min e 2 h após o teste de esforço no grupo que recebeu suplementação de leite fermentado com L. casei, e essa diminuição foi significativamente menor 2 h depois do exercício em relação ao grupo (p < 0,05). Os resultados desse estudo sugerem que o leite fermentado com Lactobacillus casei pode contribuir na modulação da resposta imune, reduzindo sua supressão, que muitas vezes é acompanhada devido ao estresse do exercício intenso.

▶ Exercício, imunocompetência e nutrição A manutenção de uma resposta imune efetiva é, em grande parte, relacionada à ausência de deficiências de nutrientes que apresentam uma função essencial para a ativação, interação, diferenciação e expressão funcional de células do sistema imune. A desnutrição diminui a resposta imune contra a invasão de patógenos e torna o indivíduo mais suscetível a infecções. Ao mesmo tempo, infecções causadas por determinados patógenos podem afetar o estado nutricional por causarem supressão do apetite, má absorção, aumento da necessidade de ingestão de nutrientes e maior perda de nutrientes endógenos.

■ Carboidratos A lesão tecidual que ocorre após o exercício intenso e prolongado provoca uma resposta de fase aguda, que é caracterizada pela liberação de citocinas pró-inflamatórias como IL-1β, IL-6 e fator de necrose tumoral, as quais atuam sinergisticamente. Todavia, o efeito dessas citocinas próinflamatórias é modulado por diversos mecanismos, que incluem a produção de citocinas antiinflamatórias, tais como IL-4, IL-10 e antagonista de receptor de IL-172,73. Além disso, citocinas pró-inflamatórias liberadas em resposta à lesão muscular induzida pelo exercício exaustivo estimulam o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), o que promove aumento da liberação de cortisol – potente anti-inflamatório e imunossupressor – ao mesmo tempo que limita a liberação de IL-1β e IL-6. Cabe destacar que a diminuição da concentração plasmática de glicose está relacionada à ativação do eixo HHA e o subsequente aumento da síntese e liberação de cortisol74. Diversas intervenções nutricionais têm sido testadas visando modular os efeitos induzidos pelo exercício intenso e prolongado sobre a resposta inflamatória e imune, sendo que os resultados mais efetivos são observados com a suplementação de CHO. As respostas hormonal e inflamatória em atletas suplementados com CHO, em comparação com placebo, são relacionadas

à redução do nível de estresse fisiológico, o que é refletido pela atenuação do aumento da concentração plasmática de cortisol durante o exercício72. Esse efeito pode ser decorrente do mecanismo de manutenção da glicemia e consequente redução da ativação do eixo HHA (Figura 4.3). Estudos sobre a ingestão de CHO antes, durante e depois do exercício físico associam-na à maior concentração de glicose no plasma, à diminuição da resposta de citocinas inflamatórias e anti-inflamatórias, à atenuação do aumento da concentração plasmática de cortisol e do hormônio do crescimento, a menores alterações na contagem de leucócitos no sangue e à diminuição do processo de fagocitose e da produção de ERO por neutrófilos e monócitos (Figura 4.4).

Figura 4.3 Efeito da redução da glicemia e do aumento da concentração plasmática de interleucina-6 (IL-6) sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) durante o exercício físico. ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; CRH = hormônio liberador de corticotrofina.

Figura 4.4 Relação entre ingestão de carboidratos, resposta hormonal e estresse da função imune23.

Em um estudo72 com 10 triatletas foi avaliado o efeito do modo do exercício e da ingestão de uma bebida contendo CHO (6%) versus placebo sobre a resposta imune após 2,5 h de corrida ou ciclismo. Cada triatleta correu ou pedalou durante 2,5 h (cerca de 75% VO2 máx) ingerindo bebida com CHO ou placebo. A ingestão de CHO, mas não a modalidade de exercício, influenciou significativamente as respostas plasmáticas de glicose e hormônios, promovendo diminuição das alterações na contagem de leucócitos e de citocinas no sangue. A atividade das células NK e a fagocitose e produção de ERO em granulócitos também apresentaram menores alterações no grupo suplementado com CHO em relação ao grupo placebo. De modo geral, as respostas imunológicas e hormonais são atenuadas pela ingestão de CHO em comparação com a ingestão de placebo. Portanto, esses resultados indicam que atletas que ingerem bebidas com CHO antes, durante e depois de um exercício prolongado e intenso deverão apresentar menor estresse fisiológico. O efeito da suplementação de CHO também pode influenciar a manutenção da concentração plasmática de glutamina, que, por sua vez, está relacionada à imunocompetência de atletas submetidos a exercícios exaustivos. Bacurau et al.75 verificaram o efeito da suplementação com CHO (solução a 10% com 95% de polímeros de glicose e 5% de frutose), 1 g/kg/h, sobre a concentração plasmática de glutamina e a imunocompetência em ciclistas que pedalaram em uma velocidade que correspondia a 90% daquela obtida no limiar anaeróbico metabólico. Os atletas pedalaram durante 20 min e descansaram por 20 min, sendo que esse protocolo foi repetido seis vezes. A suplementação com CHO acarretou em manutenção da concentração plasmática de glutamina. Além disso, os resultados demonstraram que, diferentemente da maioria dos estudos que avaliaram o efeito da suplementação com glutamina sobre a imunocompetência de atletas, a suplementação com CHO evitou a diminuição da proliferação de linfócitos, da síntese in vitro de citocinas e da glicemia, e atenuou o aumento da concentração sérica de cortisol.

■ Proteínas A necessidade proteica diária para atletas de endurance é aproximadamente o dobro se comparada à da população sedentária. Uma ingestão inferior a 1,6 g de proteína/kg de massa

corporal/dia é comumente associada a um equilíbrio nitrogenado negativo em atletas de endurance que estão treinando intensamente. Partindo da suposição de que atletas consomem uma dieta equilibrada e balanceada, que atenda às suas necessidades energéticas, o aumento em relação à necessidade de proteínas é facilmente alcançado. Porém, atletas submetidos a um programa de restrição alimentar visando à redução da gordura corporal, assim como vegetarianos e atletas que consomem uma dieta desbalanceada, podem apresentar uma ingestão inadequada de proteínas, que prejudica a imunocompetência desses atletas, particularmente em relação à funcionalidade de linfócitos T, resultando no aumento da incidência de infecções oportunistas74,76.

■ Glutamina A glutamina é o aminoácido livre mais abundante no plasma e no tecido muscular e é utilizada em altas concentrações por células de divisão rápida, incluindo enterócitos e leucócitos, para fornecer energia e favorecer a síntese de nucleotídios. No músculo, o conteúdo intracelular de glutamina corresponde a 50 a 60% do total de aminoácidos livres. Aproximadamente 80% da glutamina corporal se encontra no músculo esquelético, e essa concentração é 30 vezes superior a do plasma. Nele, a glutamina constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres, e, após um jejum de 12 h, a concentração plasmática se encontra entre 500 e 750 μmol/ℓ, sendo dependente do equilíbrio entre a liberação e a captação de glutamina pelos vários órgãos e tecidos do corpo. No estado pós-absortivo, glutamina e alanina correspondem a 48% e 32%, respectivamente dos aminoácidos liberados pelo músculo esquelético, respectivamente, sendo que a glutamina com dois átomos de nitrogênio por molécula é a principal fonte de liberação de nitrogênio a partir do músculo77,78. Entre os órgãos envolvidos na síntese de glutamina incluem-se músculo esquelético, pulmões, fígado, cérebro e, possivelmente, o tecido adiposo, os quais contêm atividade da enzima glutamina sintetase. Por outro lado, tecidos que são primariamente consumidores de glutamina – células da mucosa intestinal, leucócitos e células do túbulo renal – contêm elevada atividade da enzima glutaminase. Sob certas condições, tal como reduzido aporte de CHO, o fígado pode tornar-se um local consumidor de glutamina79,80. Estudos79–86 têm demonstrado uma diminuição significativa das concentrações plasmática e tecidual de glutamina durante e depois de exercício intenso e prolongado, decorrente do aumento da captação de glutamina por diversos tecidos e órgãos, que supera as taxas de síntese e liberação de glutamina pelo músculo esquelético, acarretando diminuição do fornecimento desse aminoácido para as células do sistema imune. A glutamina representa um substrato essencial para diversas subclasses de células do sistema imune, incluindo neutrófilos, linfócitos e macrófagos e, desse modo, tem sido sugerido que a diminuição da concentração plasmática de glutamina pode contribuir para o aumento da suscetibilidade a infecções do trato respiratório superior em atletas após o exercício exaustivo, durante períodos de treinamento intenso ou em atletas com síndrome de overtraining87. A hipótese da glutamina é baseada principalmente no estudo in vitro realizado por ParryBillings et al.88. Os autores demonstraram que a proliferação de linfócitos estimulada por mitógenos é aumentada na presença de glutamina em um modo dose-dependente, sendo a concentração ótima de glutamina para a proliferação de linfócitos entre 100 e 600 μmol/ℓ. Contudo, uma reavaliação da necessidade de glutamina para a proliferação de linfócitos feita por Blanchard89 indicou que a proliferação de linfócitos em cultura era apenas reduzida significativamente quando a concentração de glutamina no meio de cultura estava abaixo de 100 μmol/ℓ. Além disso, foi verificado que a proliferação de linfócitos era similar quando as células

eram cultivadas com uma concentração de glutamina de 300 a 400 μmol/ℓ – equivalente a menor concentração plasmática de glutamina observada em indivíduos pós-exercício –, ou quando cultivadas com 550 a 750 μmol/ℓ – valores normais em repouso. Cabe ressaltar que em situações de intenso catabolismo, como aquelas observadas em indivíduos queimados, a concentração plasmática de glutamina raramente se reduz para valores abaixo de 200 μmol/ℓ. A maior parte dos estudos envolvendo glutamina, exercício e imunocompetência não demonstrou efeitos benéficos da manutenção da concentração plasmática de glutamina por meio da suplementação com esse aminoácido durante o exercício ou no período pós-exercício, sobre vários parâmetros de avaliação da imunocompetência. Essas evidências não confirmam a hipótese de que a redução da concentração plasmática de glutamina esteja envolvida na diminuição da função imune pós-exercício. Mais estudos são necessários para elucidar os mecanismos pelos quais a suplementação oral com glutamina pode ter efeitos profiláticos em indivíduos engajados em exercícios intensos e prolongados.

■ Aminoácidos de cadeia ramificada

A glutamina é sintetizada a partir do grupo amino de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) e de precursores de cadeia de carbono, incluindo aminoácidos, glicogênio e glicose. Desse modo, os ACR são considerados precursores de glutamina78. Bassit et al.90 avaliaram o efeito da suplementação com ACR sobre a resposta imune e a concentração plasmática de glutamina em triatletas. Os autores verificaram que a suplementação com ACR manteve a concentração plasmática de glutamina em triatletas após a realização do triatlo olímpico (natação: 1,5 km; ciclismo: 40 km; e corrida: 10 km). A manutenção da concentração plasmática de glutamina aumentou a resposta proliferativa de linfócitos ao mesmo tempo que aumentou a síntese de IL-1, IL-2, TNF-α e IFN-γ, o que possivelmente esteve relacionado à menor incidência de sintomas de infecção no grupo suplementado com ACR.

■ Lipídios Relativamente pouco é conhecido a respeito da potencial contribuição dos ácidos graxos da dieta sobre a regulação da modificação da função imune induzida pelo exercício. Dois grupos de ácidos graxos poli-insaturados são essenciais para o organismo: os da série ômega-6, derivados do ácido linoleico, e os da série ômega-3, derivados do ácido linolênico. Em relação à resposta imune, destaca-se o papel dos ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, que têm potente atividade imunomodulatória, e, entre os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, destacam-se aqueles obtidos a partir do óleo de peixe (ácido eicosapentaenoico [EPA] e ácido docosaexaenoico [DHA]), que são biologicamente mais potentes do que o ácido alfalinolênico91. Componentes das imunidades inata e adquirida, incluindo a síntese de importantes mediadores inflamatórios, podem ser afetados por ácidos graxos poli-insaturados ômega-3. Além disso, estudos em animais indicam que dietas ricas em EPA e DHA são anti-inflamatórias e imunomodulatórias in vivo. Tem sido sugerido que a elevada ingestão de ácido araquidônico (ômega-6) em relação à ingestão de ácidos graxos da série ômega-3 pode exercer influência prejudicial sobre a inflamação e a função imune durante e depois do exercício91,92. Todavia, um recente estudo demonstrou que a suplementação com ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 não influenciou o aumento induzido pelo exercício da concentração plasmática de citocinas pró e anti-inflamatórias93. Um estudo94 que investigou os efeitos do treinamento de endurance durante 7 semanas em indivíduos submetidos a uma dieta rica em CHO (65% do valor calórico total da dieta a partir de

CHO) ou dieta rica em lipídios (62% do valor calórico total da dieta a partir de lipídios) concluiu que a composição da dieta durante o treinamento pode influenciar a imunidade inata, uma vez que a atividade de células NK aumentou nos indivíduos submetidos a uma dieta rica em CHO em comparação a uma dieta rica em lipídios em resposta ao treinamento. Os resultados desse estudo sugerem que uma dieta rica em lipídios é prejudicial para a função imune se comparada a uma dieta rica em carboidratos; todavia, é necessário avaliar se esse efeito é devido à ausência de CHO na dieta ou ao excesso de um componente específico dos lipídios da dieta.

■ Vitaminas e minerais Diversas vitaminas e minerais são essenciais para a função imune normal. Deficiência das vitaminas lipossolúveis A e E e das vitaminas hidrossolúveis B6, B12, ácido fólico e C prejudicam a imunocompetência e diminuem a resistência do organismo a infecções. Além disso, diversos minerais são conhecidos por exercer efeitos imunomodulatórios sobre a função imune, incluindo zinco, ferro, magnésio, selênio e cobre. Estudos de campo associam deficiência de ferro ao aumento da morbidade a partir de doenças infecciosas. Além disso, o exercício apresenta um pronunciado efeito sobre o metabolismo do ferro e do zinco, devido ao aumento das perdas por suor e urina. Todavia, o excesso de ingestão de alguns minerais (particularmente, zinco e ferro) pode prejudicar a função imune e aumentar a suscetibilidade a infecções.

■ Vitamina C Durante o exercício, o aumento da utilização de oxigênio promove a elevação da produção de ERO. Antioxidantes podem (em teoria) neutralizar essas ERO, que são produzidas também por leucócitos, como neutrófilos durante o processo de fagocitose. Estudos indicam que a vitamina C – potente antioxidante hidrossolúvel dietético – pode reduzir a incidência de infecções após um exercício intenso e prolongado. Peters et al.95 avaliaram o efeito da suplementação de vitamina C (600 mg de vitamina C diariamente, durante as 3 semanas que antecederam a competição) sobre a incidência de ITRS durante um período de 2 semanas após uma prova de ultramaratona (90 km). A incidência de ITRS foi de 68% no grupo placebo, enquanto a incidência no grupo suplementado com vitamina C foi de apenas 33%. Em outro estudo96, verificou-se que a suplementação com vitamina C (500 mg/dia durante 3 semanas), diferentemente da suplementação com vitaminas A e E, alterou a incidência de ITRS após uma prova de ultramaratona. Desse modo, observou-se que apenas 15,9% dos corredores suplementados com vitamina C relataram algum caso de ITRS durante o período de 2 semanas após a prova, em comparação aos 40,4% dos corredores que utilizaram placebo e aos 20% dos corredores que utilizaram vitamina C com vitamina E e betacaroteno. Os autores sugeriram que o exercício intenso e prolongado aumenta a produção de ERO, que depletam o pool de vitamina C corporal, acarretando prejuízo da função fagocitária de neutrófilos e, desse modo, diminuindo a imunocompetência do atleta. Por outro lado, Nieman et al.97 não observaram efeito da suplementação de vitamina C sobre a funcionalidade de linfócitos e o perfil hormonal após uma sessão de exercício intenso com duração de 150 min. Nesse estudo, a suplementação com vitamina C (1.000 mg/dia, durante 8 dias) não influenciou as subclasses de leucócitos, a atividade de células NK, a proliferação de linfócitos, a fagocitose de granulócitos, a produção de ERO e as concentrações plasmáticas de catecolaminas e de cortisol. Em outro estudo98, a ingestão de 1.500 mg de vitamina C durante 7 dias antes de uma ultramaratona, aliada ao consumo de vitamina C (diluída em bebida com CHO)

durante a prova, não influenciou o estresse oxidativo, a concentração plasmática de citocinas e os parâmetros de funcionalidade do sistema imune durante ou depois da ultramaratona.

■ Vitamina E O consumo de megadoses de vitaminas, que parece ser uma prática comum por atletas, pode prejudicar a função imune e ter outros efeitos tóxicos. Por exemplo, a ingestão de 300 mg de vitamina E diariamente por homens durante 3 semanas significativamente diminuiu a capacidade de fagocitose e a proliferação de linfócitos24. Em um recente estudo, a suplementação de atletas com 600 mg de vitamina E durante 2 meses antes de um evento de triatlo Ironman resultou em aumento do estresse oxidativo e da resposta de citocinas inflamatórias durante o triatlo em relação ao grupo placebo99.

■ Zinco O zinco é essencial para o desenvolvimento do sistema imune, e mais de 100 metaloenzimas têm sido identificadas como zinco-dependentes, incluindo aquelas envolvidas no processo de transcrição de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) e síntese de proteínas. Os efeitos da deficiência de zinco sobre a função imune incluem atrofia linfoide, diminuição da resposta cutânea de hipersensibilidade do tipo tardia, diminuição da produção de IL-2, prejuízo da proliferação de linfócitos estimulada por mitógenos e diminuição da atividade citotóxica de células NK. Uma vez que o zinco é perdido por suor e urina e essas perdas são aumentadas pelo exercício, é possível que o treinamento intenso possa provocar uma deficiência de zinco em atletas100,101. Todavia, apesar da relevante função do zinco no sistema imune, o excesso de ingestão desse mineral pode ser prejudicial para a imunocompetência. Um estudo102 com corredores do sexo masculino verificou que a suplementação com zinco (25 mg de zinco e 1,5 mg de cobre, 2 vezes/dia), durante 6 dias, inibiu o aumento de formação do radical livre superóxido a partir de neutrófilos ativados e intensificou a supressão sobre a proliferação de linfócitos estimulados por mitógenos. Em outro estudo103, a administração de zinco (150 mg, 2 vezes/dia) a 11 atletas, durante um período de 6 semanas, foi associada a uma redução da resposta proliferativa de linfócitos e prejuízo da atividade fagocítica de neutrófilos. Portanto, megadoses de zinco não são recomendadas, e atletas devem ser orientados a ingerir alimentos ricos em zinco, como carnes, peixes, aves e produtos lácteos.

■ Ferro A deficiência de ferro é prevalente em todo o mundo, e algumas estimativas demonstram que aproximadamente 25% da população mundial apresentam deficiência de ferro. Atletas de endurance apresentam potencial risco para deficiência de ferro devido ao aumento das perdas desse mineral no suor, na urina e nas fezes. Entretanto, a proporção de atletas que apresenta depleção de ferro não é maior do que a porcentagem encontrada na população73. O sistema imune parece ser particularmente sensível à disponibilidade de ferro. Por um lado, a deficiência de ferro deprime vários aspectos da função imune, incluindo a produção de IL-1 por macrófagos, a resposta proliferativa de linfócitos estimulada por mitógenos, a atividade citotóxica de células NK e a resposta de hipersensibilidade do tipo tardia. A função fagocitária é também prejudicada pela baixa disponibilidade de ferro. Por outro lado, a ingestão excessiva de ferro inibe a fagocitose de neutrófilos humanos in vitro, diminui a razão de linfócitos T CD4:CD8 e

pode predispor o indivíduo a doenças infecciosas, particularmente devido ao fato de o ferro prejudicar a biodisponibilidade de zinco73,74. O consenso na literatura é que todos os atletas devem obter suas necessidades de ferro a partir de alimentos-fonte do mineral. A ingestão de ferro recomendada para corredores de longa distância é de 17,5 mg de ferro/dia para atletas do sexo masculino e 23 mg/dia para o sexo feminino76.

■ Quercetina A quercetina é o principal flavonoide na dieta humana e é suficientemente biodisponível para exercer diversos efeitos fisiológicos em humanos. Esse composto bioativo apresenta efeitos antioxidante, anti-inflamatório, cardioprotetor, anti-patogênico e anticarcinogênico. Fontes alimentares relevantes de quercetina incluem maçãs, cebolas, amora, framboesa, morango, hortaliças de cor verde-escura, pimenta vermelha e chá-preto104–107. Em um estudo realizado por Nieman et al.106 em ciclistas treinados, foi avaliado o efeito da ingestão de 1 g de quercetina por dia durante 21 dias, sendo a ingestão realizada antes, durante e por 2 semanas após um período de 3 dias, nos quais os indivíduos pedalaram 3 h por dia, em uma intensidade de cerca de 57% da carga máxima atingida (Wmáx), sobre diversos parâmetros de função imune, como atividade de células NK, proliferação de linfócitos, burst oxidativo de células polimorfonucleares e concentração de IgA salivar. Os autores constataram que não houve efeito da ingestão de quercetina em relação aos valores pré-exercício e pós-exercício dos parâmetros analisados de função imune. Todavia, a incidência de ITRS durante as 2 semanas pósexercício foi significativamente menor no grupo suplementado com a quercetina (5%) em relação ao grupo placebo (45%). Diante desses resultados, pode-se sugerir que a ingestão de quercetina não influencia as alterações imunológicas induzidas pelo exercício físico, porém reduz significativamente a incidência de ITRS em ciclistas durante o período de 2 semanas pósexercício intenso.

▶ Considerações finais O exercício agudo causa uma temporária depressão de vários aspectos da função imune, que perdura de 3 a 24 h pós-exercício, dependendo da intensidade e da duração da sessão de exercício. A redução da função imune pós-exercício é mais pronunciada quando o exercício é contínuo, prolongado (> 90 min), de intensidade moderada a alta (55 a 75% VO2 máx), e praticado sem prévia ingestão de alimentos. Períodos de treinamento intenso (overreaching) que perduram por 1 semana ou mais podem resultar em maiores disfunções da imunocompetência de atletas. Apesar de atletas de elite não serem clinicamente imunodeficientes, é possível que os efeitos combinados de pequenas alterações em diversos parâmetros relacionados à imunidade possam comprometer a resistência a doenças comuns de pequena magnitude, como ITRS. Esse fato representa um problema relevante para atletas, uma vez que um episódio infeccioso implica prejuízo da performance. O treinamento físico aumenta a necessidade diária de ingestão de alguns nutrientes e, em muitos casos, o aumento de necessidade de ingestão é suprido pelo aumento da ingestão de alimentos. Porém, muitas pesquisas indicam que poucos atletas seguem um padrão alimentar adequado para alcançarem seu melhor desempenho esportivo. Sendo assim, a somatória desses fatores aumenta a predisposição a um quadro de imunossupressão. Por outro lado, é possível minimizar os efeitos de muitos fatores que contribuem para a imunossupressão induzida pelo

exercício com a adoção de uma dieta balanceada por atletas. Além disso, o consumo de bebidas com CHO durante o treinamento é recomendado como uma prática que parece atenuar alguns dos fatores imunossupressivos do exercício prolongado. O risco da suplementação de vitaminas e minerais em doses elevadas deve ser salientado; muitos micronutrientes ingeridos em quantidade acima da recomendável diminuem a resposta imune.

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5 Sistema Endócrino Wagner de Jesus Pinto

▶ Introdução A homeostasia corporal é mantida por dois grandes sistemas controladores, o sistema nervoso e o sistema endócrino. O sistema endócrino é formado por glândulas, grupos de células especializadas que sintetizam substâncias químicas que podem ser reconhecidas por outras células, os hormônios. As glândulas são estruturas que se desenvolvem a partir do tecido epitelial, mas que se diferenciam em glândulas endócrinas, exócrinas ou mistas1. As glândulas podem ser classificadas quanto ao local de eliminação de suas secreções em:

• Endócrinas: aquelas que liberam na corrente sanguínea o produto de sua secreção, são ricamente vascularizadas e seus capilares são frequentemente fenestrados, como, por exemplo, tireoide, paratireoides e gônadas • Exócrinas: dispõem de ductos para liberar no exterior do organismo ou no lúmen do trato gastrintestinal (TGI) seus produtos de secreção, como, por exemplo, glândulas lacrimais, salivares e sudoríparas • Mistas: como seu próprio nome indica, apresentam funções endócrinas e exócrinas, como é o caso do pâncreas2. A palavra hormônio deriva da língua grega e pode ser definida como uma substância química sintetizada pelo organismo e que exerce efeitos específicos sobre determinadas células, órgãos ou estruturas3. O hormônio pode ser também designado como agonista ou ligante. Os hormônios

liberados pelas glândulas podem agir em células muito próximas a elas, difundindo-se pelo meio extracelular, o que caracteriza a secreção parácrina. Caso aja na própria célula secretora, a secreção é caracterizada como autócrina3,4. A secreção sináptica é realizada por neurônios, que liberam seus produtos de secreção em regiões especializadas, as fendas sinápticas. Contudo, podem lançar suas secreções também em vasos sanguíneos (secreção neuroendócrina)4,5 (Quadro 5.1). Os hormônios medeiam diversas funções no organismo com extrema precisão. Entre elas, destacam-se: crescimento e desenvolvimento, funções reprodutivas, manutenção do volume do líquido extracelular (LEC), direcionamento de vias metabólicas, ingestão de alimentos, comportamento sexual etc. A regulação da síntese e liberação de hormônios por parte das glândulas é realizada por um mecanismo de autorregulação extremamente eficiente denominado feedback4,5.

QUADRO

5.1

Mecanismos de secreção hormonal.

Endócrino: insulina, ACTH, PTH, prolactina, glucagon, GH etc.

Célula → vasos sanguíneos

Parácrino: somatostatina, bombezina etc.

Célula → célula

Sináptico: dopamina, GABA etc.

Neurônio → neurônio

Neuroendócrino: vasopressina, adrenalina etc.

Neurônio → vasos sanguíneos

ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; GABA = ácido gama-aminobutírico; GH = hormônio do crescimento; PTH = paratormônio. Adaptado de Aires3, Larsen et al.4 e Maciel et al.5.

▶ Síntese de hormônios peptídicos e proteicos Os hormônios podem ser classificados quanto a sua natureza química em três grandes grupos: os peptídicos, que constituem a classe mais diversa e abundante de hormônios; os derivados do aminoácido tirosina (aminas biogênicas); e os derivados de modificações químicas da molécula do colesterol (esteroidais) (Quadro 5.2). Os hormônios peptídicos são sintetizados a partir de um gene que transcreve um ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid), por meio de enzimas RNA polimerases. Esse mRNA sofre maturação nuclear, um processo em que as sequências não codificantes (íntrons) da molécula são removidas permanecendo apenas as sequências codificantes (éxons), sendo este processo denominado splicing6–8. No citosol da célula, o ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) é lido pela maquinaria ribossômico-celular, dando origem a uma molécula peptídica pró-hormônio. Essa longa cadeia peptídica sofre clivagem e adição de grupamentos de caráter não proteico, como, por exemplo, açúcares (glicação), até dar origem ao hormônio que é armazenado em vesícula para posterior liberação6,7.

▶ Síntese de hormônios derivados da tirosina O aminoácido tirosina é o elemento precursor das aminas biogênicas e dos hormônios tireoidianos tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4). A síntese das aminas biogênicas ocorre de modo sequencial, seguindo uma cadeia de modificações enzimáticas sutis da molécula de tirosina. Assim, para produzir a dopamina, ocorre primeiramente a hidroxilação de seu anel aromático dando origem a di-hidroxifenilalanina (DOPA), que subsequentemente sofre descarboxilação, originando a dopamina. Se a dopamina for enzimaticamente hidroxilada em sua posição β, ocorre a formação da noradrenalina, e, caso a noradrenalina sofra um processo de metilação, originará a adrenalina3-5. Essa sequência de eventos, bem como as enzimas envolvidas, são apresentadas na Figura 5.1. Os hormônios tireoidianos T3 e T4 também apresentam como molécula precursora a tirosina. Durante o processo biossintético, a tirosina permanece incorporada na forma de resíduos de tirosina a uma grande proteína situada no coloide das células foliculares tireoidianas. A tireoglobulina (TG) é uma grande proteína glicada de massa molecular igual a 660 kDa, a qual apresenta 5.500 resíduos de aminoácidos, dos quais somente de 2 a 5 são tirosina. A TG é produzida no retículo endoplasmático rugoso das células foliculares e é acondicionada nas vesículas do complexo de Golgi, sendo liberada pelas membranas apicais no coloide por meio de exocitose. O coloide consiste basicamente em TG e todas as etapas de síntese de hormônios tireoidianos, ocorrem na TG4,5,9.

QUADRO

5.2

Natureza química dos hormônios.

Adrenalina Noradrenalina Dopamina Tri-iodotironina (T3) Tiroxina (T4)

Peptídeos (< 20 resíduos de aminoácidos) Oxitocina ADH Angiotensina Somatostatina TRH GnRH MSH

Proteínas (> 20 resíduos de aminoácidos) Insulina

Glucagon ACTH TSH FSH LH GH Prolactina CRH GHRH PTH Calcitonina hCG Somatotropina coriônica

Testosterona Estrógeno Progesterona Cortisol Aldosterona Vitamina D

ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; ADH = hormônio antidiurético; CRH = hormônio liberador de corticotrofina; FSH = hormônio foliculoestimulante; GH = hormônio do crescimento; GHRH = hormônio liberador do hormônio do crescimento; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; hCG = gonadotrofina coriônica humana; LH = hormônio luteinizante; MSH = hormônio melanócito-estimulante; PTH = paratormônio; TRH = hormônio liberador de tireotrofina; TSH = hormônio estimulante da tireoide. Adaptado de Junqueira e Carneiro6, Lehninger e Cox7, Petroianu et al.8.

Além dos resíduos de tirosina, o iodo também é necessário para a síntese de hormônios tireoidianos. O iodo é absorvido no TGI e capturado pela tireoide sob a forma de íons iodeto, por meio de uma bomba dependente de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) que carreia o iodeto do plasma para o interior das células foliculares contra um gradiente eletroquímico. Em função dessa bomba, a concentração de iodo é 20 a 100 vezes maior no interior das células foliculares do que no plasma9,10. As glândulas salivares também podem aprisionar iodo, mas não na quantidade em que a tireoide o faz. Uma fração do iodo captado pelas células foliculares retorna para o plasma e é excretada nas fezes e na urina, contudo a maior parte vai compor os hormônios tireoidianos. Após ser captado, o iodo é oxidado pelo complexo enzimático adjacente à membrana das células foliculares denominado peroxidase tireóidea (TPO, Thyroid peroxidase), capaz de converter o iodo em uma forma reativa (hipoiodado), que será utilizada na iodação dos resíduos de tirosina para formar a monoiodotirosina (MIT) e a di-iodotirosina (DIT)10,11. O oxidante imediato (aceptor de elétrons) da reação iodo-iodeto é o peróxido de hidrogênio. O mecanismo pelo qual o próprio peróxido de hidrogênio é gerado na glândula tireoide permanece discutível, mas evidências sugerem redução do oxigênio pelo fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADPH,reduced nicotinamide adenine dinucleotide

phosphate) ou dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide) via citocromo redutases. Posteriormente, duas moléculas de MIT são unidas para formar uma molécula de T4, sendo que a união de uma molécula de DIT e outra de MIT dá origem ao T3 (Figura 5.2). A liberação de T4 ou T3 na corrente sanguínea requer a proteólise da TG. Para tanto, o coloide é recuperado pelo tireócito por meio de endocitose. Uma porção de coloide surge no citosol do tireócito envolvido em uma vesícula que se desloca para a direção basal do tireócito, provavelmente em função da ação de microtúbulos. Os lisossomos fundem-se a essa vesícula contendo TG, e a ação das proteases lisossômicas libera no plasma T3 e T412,13.

Figura 5.1 Tirosina como molécula precursora das aminas biogênicas. Adaptada de Maciel et al.5.

▶ Síntese dos hormônios esteroides Todos os hormônios esteroides apresentam o colesterol como molécula precursora. Os esteroides são sintetizados na porção cortical das adrenais, nos testículos, nos ovários e na placenta3,4. A maquinaria enzimática de cada glândula determina o produto final a ser formado. O passo inicial da síntese de hormônios esteroidais é a conversão do colesterol em pregnolona, que ocorre

em todas as glândulas que sintetizam hormônios esteroides e é modulada por hormônios tróficos que influenciam cada glândula em particular, tais como o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, adrenocorticotropic hormone ), no caso das adrenais, e o hormônio foliculoestimulante (FSH, follicle-stimulating hormone), no caso dos ovários e testículos. Assim, para que ocorra a síntese de cortisol na zona fasciculada das adrenais, a seguinte sequência de eventos deve ocorrer: a conversão do colesterol em pregnolona, que é convertida em 17α-OH-pregnolona e posteriormente em 17α-OH-progesterona. Subsequentemente, a 17α-OH-progesterona é transformada em 11-desoxicortisol que, por meio de uma β-hidroxilação promovida pelo citocromo P450c11, origina o produto final da série de reações: o cortisol. Como essa última enzima da cadeia de síntese do cortisol não está presente nas gônadas (ovários e testículos), estas não são capazes de sintetizar o cortisol. A Figura 5.3 mostra a síntese de todos os hormônios esteroidais, as enzimas envolvidas e os tecidos em que ocorre cada síntese14.

▶ Transporte dos hormônios no plasma

Os hormônios encontram-se no plasma em duas condições: livres ou ligados a proteínas carreadoras ou proteínas de ligação. Somente a fração de hormônio livre, não ligado, é metabolicamente ativa, e somente a fração livre desencadeia respostas de feedback. Desse modo, a quantidade de hormônio ligado à sua respectiva proteína carreadora cumpre papel de reguladora da concentração de hormônio biologicamente ativo. As proteínas carreadoras de hormônios são predominantemente globulinas sintetizadas pelo fígado, como é o caso, por exemplo, da globulina ligadora de tiroxina (TBG, thyroxine-binding globulin), que carreia 75% dos hormônios tireoidianos plasmáticos e apresenta elevada afinidade pela T4. Além de disfunções hepáticas, condições fisiológicas podem alterar a concentração de globulinas transportadoras de hormônios, tais como a gravidez. Na gestação, os níveis elevados de estrogênio reduzem o catabolismo de TBG pelo fígado. Níveis elevados de TBG no plasma possibilitam que maiores quantidades de hormônios tireoidianos livres se liguem a essa proteína, conduzindo consequentemente a uma queda nos níveis plasmáticos de hormônios tireoidianos livres, o que desencadeia uma resposta de aumento da síntese tireoidiana de mais hormônios (feedback positivo).

Figura 5.2 Síntese dos hormônios tireoidianos: tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4), a partir da união de resíduos de tirosina iodados, de monoiodotirosina (MIT) e de di-iodotirosina (DIT). Adaptada de Berne et al.14.

Esse efeito normaliza os níveis de hormônios tireoidianos biologicamente ativos na gravidez,

mantendo taxas fisiologicamente adequadas da fração livre. Medicamentos também podem causar redução ou aumento de globulinas transportadoras de hormônios. De fato, a TBG aumenta com a administração de estrogênio, de clofibrato e de tamoxifeno. Os hormônios de natureza química polar (hidrofílicos), tais como aminas biogênicas, glicoproteínas, peptídios e proteicos, circulam no plasma em sua forma livre. Contudo, a grande exceção a essa regra fica por conta dos fatores de crescimento semelhantes à insulina que se utilizam de proteínas de ligação de alta afinidade. Os hormônios esteroidais e tiroidianos, apolares ou hidrofóbicos circulam no plasma somente ligados a proteínas transportadoras específicas. A proporção de hormônio ligado e hormônio livre é dinâmica. De fato, a secreção de hormônios sofre redução ou aumento em relação à concentração plasmática de proteínas carreadoras. Os níveis plasmáticos de proteína de ligação do cortisol aumentam em condições de gravidez, reduzindo consequentemente a fração de cortisol livre. A queda nos níveis plasmáticos de cortisol livre promove feedback positivo no hipotálamo, que aumenta a liberação de hormônio liberador de corticotrofina (CRH, corticotropin-releasing hormone), estimulando a adeno-hipófise a secretar maiores quantidades de ACTH, o que induz o córtex adrenal a sintetizar e liberar maiores quantidades de cortisol que se liga com suas proteínas de ligação restaurando a proporção de hormônio livre e hormônio ligado. As proteínas de ligação atuam como tampão da concentração plasmática de hormônios ao mesmo tempo em que prolongam sua meia-vida ou sua taxa de depuração metabólica (o volume de depuração plasmática do hormônio em um dado intervalo de tempo). A meia-vida de um hormônio indica o tempo necessário para que a concentração plasmática do hormônio atinja 50% da concentração inicial. A remoção dos hormônios do plasma pode dar-se por meio de várias vias, que incluem proteólise, oxidação, sulfatação, metilação, descarboxilação, redução, hidroxilação e glicuronidação. Essas operações bioquímicas ocorrem no fígado nas reações de fase I e fase II. Após processamento hepático, os hormônios são excretados pela urina. Os hormônios podem ainda sofrer degradação na célula-alvo por meio da endocitose do complexo hormônio-receptor (endocitose mediada por receptor) para subsequentemente já no ambiente intracelular serem destruídos por enzimas lisossomais. Pequenas porções de hormônios em sua forma intacta são excretadas nas fezes e na urina.

▶ Receptores hormonais Todos os receptores hormonais são proteicos, podendo situar-se nas células-alvo ancoradas à membrana plasmática, no citosol ou no núcleo celular. Hormônios peptídicos e aminas biogênicas atuam sobre receptores de membrana, ao passo que hormônios derivados da tirosina e esteroidais interagem com receptores situados no citosol ou no núcleo celular. Isso ocorre em função do caráter polar das moléculas hormonais. Peptídios e aminas biogênicas são hidrofílicos e incapazes de atravessar o ambiente hidrofóbico da bicamada lipídica das células-alvo. Já os hormônios esteroides conseguem facilmente interagir com a bicamada lipídica da membrana plasmática de suas células-alvo, e por essa razão seus receptores estão no interior das células, no citosol ou no núcleo celular15–17.

Figura 5.3 Síntese de hormônios esteroidais. Adaptada de Berne et al.14.

▶ Receptores de membrana

Todos os receptores de membrana são proteínas integrais e apresentam pelo menos três porções chamadas de domínios: um domínio extracelular, ao qual o hormônio se ligará; um domínio que atravessa a bicamada lipídica da célula, ancorando o receptor na membrana celular; e um domínio intracelular envolvido na resposta celular18. Os diversos tipos de receptores de membrana, bem como seus mecanismos de ação, estão esquematizados no Quadro 5.3.

▶ Receptores para hormônios esteroidais Os receptores para hormônios esteroidais apresentam muitos domínios funcionais, sendo o domínio de interação com a molécula de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) superconservado, ou seja, a sequência de resíduos de aminoácidos que forma essa porção do receptor é extremamente similar em todos os receptores para hormônios esteroidais, mostrando claramente a presença de um gene ancestral comum9. Essa porção de interação com o DNA é comumente chamada de “dedos de zinco”. Todas essas regiões de ligação com o DNA compartilham a estrutura de “dedos de zinco”, uma sequência de resíduos de aminoácidos que consiste em aproximadamente 30 aminoácidos e apresenta duas fitas β antiparalelas (formando uma folha beta e uma estrutura em α-hélice) (Figura 5.4 A e B). Oito resíduos de cistina fornecem os locais de ligação para dois íons Zn+2, que estabilizam o domínio de ligação ao DNA19,20. Assim, ao atravessarem a membrana plasmática das células-alvo por simples difusão, os hormônios esteroidais ligam-se a seus receptores no interior das células, dando origem ao complexo hormônio-receptor, que então migra até a molécula de DNA, em que interage pelos “dedos de zinco” com uma porção específica da molécula de DNA, alterando a expressão gênica, o que levará à síntese de mRNA para uma determinada proteína, gerando a resposta celular21.

▶ Segundos mensageiros hormonais Os segundos mensageiros compreendem uma classe de substâncias produzidas no interior das células-alvo quando o primeiro mensageiro (hormônio peptídico ou aminas biogênicas) interagem com receptores de membrana23. A produção de segundos mensageiros está a cargo de maquinarias enzimáticas intracelulares específicas ativadas pela subunidade α da proteína G acoplada ao trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate). Os segundos mensageiros hormonais são 3′,5′ monofosfato cíclico de adenosina (cAMP, cyclic adenosine monophosphate), fosfatidil trifosfato de inositol (IP3, inositol triphosphate) e o cálcio, sendo que este último pode ser liberado de cisternas intracelulares ou mesmo ser oriundo do meio extracelular por meio de canais24,25.

QUADRO

5.3

Classes de receptores de membrana e seus mecanismos de ação.

Esses receptores apresentam a porção intracelular que apresenta a atividade de tirosina cinase e dispõem de

vários locais de fosforilação e autofosforilação. O acoplamento do agonista à porção extracelular do receptor é capaz de aumentar a atividade dessa cinase em pelo menos três vezes. O receptor de insulina é um exemplo de receptor de tirosina cinase.

Receptores ionotrópicos: esses receptores são canais iônicos que se abrem na vigência do acoplamento do agonista, possibilita o fluxo de íons do meio extracelular para o meio intracelular. Exemplos desse tipo de receptor são os receptores colinérgicos e nicotínicos.

Essa classe de receptores apresenta uma porção intracelular interagindo com uma proteína trimérica (que apresenta 3 subunidades α-β-γ). Quando o agonista se liga ao receptor, este ativa a proteína G, que, por sua vez, libera a subunidade α do trímero α-β-γ. A subunidade α liga-se a uma molécula de GTP, formando um complexo α-GTP que interage com uma maquinaria intracelular geradora de segundos mensageiros intracelulares capazes de orquestrar a resposta celular. Após exercer sua função, a subunidade α cliva o GTP em GDP (atividade GTPase intrínseca), formando agora o complexo α-GDP e tornando a fazer parte do trímero α-β-γ da proteína G, sua forma inativa. Os receptores para os hormônios ACTH, FSH, TSH, entre outros, são todos acoplados à proteína G.

Os cilindros representados nas figuras indicam a configuração em a-hélice que as proteínas adquirem quando transpassam a bicamada lipídica da membrana celular; trata-se do domínio transmembrânico do receptor. ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; FSH = hormônio foliculoestimulante; GDP = difosfato de guanosina; GTP = trifosfato de guanosina; TSH = hormônio estimulante da tireoide. Adaptado de Berne et al.14.

Figura 5.4 Receptor de estrógeno, um modelo para os receptores de hormônios esteroidais. A. Os resíduos em cor mais escura são comuns a todos os receptores esteroidais. Oito resíduos de cistina críticos ligam-se a dois íons Zn+2 que estabilizam a estrutura do “dedo de zinco” compartilhada com muitas outras proteínas de ligação ao ácido desoxirribonucleico (DNA). As proteínas receptoras dos hormônios esteroides apresentam um local de ligação para o hormônio, um domínio de ligação ao DNA e uma região que ativa a transcrição do gene regulado. A região de ligação com o DNA é comum para todos os receptores esteroides (altamente conservada). B. Modelo espacial mostrando o mecanismo pelo qual os “dedos de zinco” interagem com o passo da α-hélice de uma região específica da molécula de DNA.PDB: 1g2f. I: ativação da transcrição (sequência e comprimentos variáveis); II: ligação ao DNA (66 a 68 resíduos de aminoácidos altamente conservados); III: ligação ao hormônio (sequência e comprimentos variáveis). Adaptada de Voet e Voet22.

O cAMP é produzido pela enzima adenilato ciclase, situada na face interna da membrana plasmática da célula-alvo, que catalisa a conversão do ATP em cAMP. O IP3 é gerado por uma outra enzima também situada na face interna da membrana, a fosfolipase C, que promove a clivagem de um fosfolipídio de membrana, o fosfatidilinositol, convertendo-o em diacilglicerol (DAG) – que permanece na membrana –, e IP3, que migra pelo citosol, abrindo cisternas de cálcio23. Os segundos mensageiros medeiam a resposta celular e são capazes de ampliar de modo significante os sinais do primeiro mensageiro. De fato, na cascata de hidrólise do glicogênio, a concentração de segundos mensageiros (cAMP, neste caso) no interior dos hepatócitos é 10.000 vezes maior do que a concentração do primeiro mensageiro23,25. As Figuras 5.5 e 5.6 explicam a cascata de geração de segundos mensageiros mediada pela adenilato ciclase e fosfolipase C, respectivamente.

▶ Relação hipotálamo-hipófise O hipotálamo é uma região do cérebro de tamanho aproximado ao de uma amêndoa e localiza-se sob o tálamo, formando uma importante área na região central do diencéfalo, tendo como função regular determinados processos metabólicos e outras atividades autonômicas. Apresenta estreita relação anatomofuncional com o sistema endócrino, interagindo com a hipófise, uma pequena glândula de 0,5 g localizada em uma depressão do osso esfenoide denominada sela túrcica. Essa interação forma o eixo hipotalâmico-hipofisário, responsável por regular a função de outras importantes glândulas26,27.

A hipófise pode ser dividida em duas porções funcionais: adeno-hipófise ou hipófise anterior e neuro-hipófise ou hipófise posterior. Na vida embrionária, a neuro-hipófise origina-se em decorrência da projeção do assoalho do diencéfalo em direção caudal, formando o pedúnculo da hipófise, que permanece em contato físico com o encéfalo. A adeno-hipófise origina-se de tecido ectodérmico a partir do teto da boca primitiva que se desloca na direção cefálica formando a bolsa de Rathke (Figura 5.7). O aporte sanguíneo da hipófise é realizado por dois grupos de artérias oriundas da carótida interna: as artérias hipofisárias superiores e inferiores direita e esquerda. Esses vasos formam o plexo capilar primário, que irriga o infundíbulo, e o plexo capilar secundário, que irriga a adeno-hipófise. Esse sistema vascular garante a eficiente disponibilização dos hormônios hipofisários na circulação sanguínea1,8,14. Os hormônios liberados pela adeno-hipófise e pela neuro-hipófise estão esquematizados na Figura 5.8. A neuro-hipófise consiste em duas porções importantes: o infundíbulo (ou haste) e o processo infundibular (ou lobo neural). Apresenta muitas fibras nervosas não mielinizadas com característica secretória. Essas fibras têm seus corpos celulares originados em locais específicos no hipotálamo: núcleo supraóptico, núcleo paraventricular (que juntos compõem o núcleo magnocelular) e núcleo arqueado. Projetam seus axônios na eminência média da hipófise, liberando ali seus produtos de secreção (Figura 5.9). Assim sendo, a neuro-hipófise não sintetiza hormônios (ação esta efetuada pelo hipotálamo), mas sim os libera26.

Figura 5.5 Sequência de eventos para a geração de 3′5′ monofosfato cíclico de adenosina (cAMP). A ligação dos agentes vasodilatadores no receptor de membrana promove mudança conformacional da proteína G, que, por sua vez, ativa uma cascata bioquímica que culmina com a redução dos níveis intracelulares de cálcio, conduzindo à vasodilatação. São exemplos de hormônios que utilizam o mecanismo de cAMP como segundo mensageiro: hormônio adrenocorticotrófico; hormônio luteinizante; hormônio foliculoestimulante; hormônio estimulante de tireoide; hormônio antidiurético; gonadotrofina coriônica humana; hormônio melanócito-estimulante; hormônio liberador de corticotrofina; paratormônio; glucagon; calcitonina. AC = adenilciclase; AMP = monofosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; ATPase = trifosfatase de adenosina; GDP = difosfato de guanosina; GTP = trifosfato de guanosina; R = receptor. Adaptada de Voet e Voet22.

Figura 5.6 Cascata de eventos que leva à formação de trifosfato de inositol (IP3), com consequente liberação de cálcio intracelular. O acoplamento do agonista ao seu respectivo receptor de membrana leva à alteração conformacional do receptor, que desencadeia a cascata bioquímica da fosfolipase C, gerando IP 3 como segundo mensageiro. Os altos níveis intracelulares de Ca+2 ativam a fosfolipase C (PC), que promove respostas celulares. São exemplos de hormônios que utilizam o mecanismo de cAMP como segundo mensageiro: hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH); hormônio liberador de tireotrofina (TRH); hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH); angiotensina II; ocitocina. DAG = diacilglicerol; GDP = difosfato de guanosina; GTP = trifosfato de guanosina; R = receptor. Adaptada de Voet e Voet22.

Figura 5.7 Sequência de desenvolvimento embrionário da hipófise. Adaptada de Moore e Perseaud1.

A adeno-hipófise é formada por grandes células poligonais, dispostas na forma de cordões circundados por capilares. Algumas células hipofisárias são capazes de produzir mais de um hormônio adeno-hipofisário26. Ao contrário da neuro-hipófise, que não é capaz de armazenar hormônios, as células poligonais da adeno-hipófise sintetizam e armazenam hormônios na forma de grânulos citoplasmáticos até sua liberação. A atividade de síntese e secreção de hormônios adeno-hipofisários é controlada por hormônios hipotalâmicos (hormônios hipofisiotróficos ou hormônios liberadores hipotalâmicos) e também pelos hormônios liberados pelas várias glândulas pertencentes ao eixo hipotalâmicohipofisário, que modulam a atividade das células adeno-hipofisárias (o mecanismo de feedback)26.

■ Fisiologia dos hormônios adeno-hipofisários A adeno-hipófise lança no plasma seis hormônios: hormônio estimulante da tireoide (TSH, thyroid-stimulating hormone), FSH, hormônio luteinizante (LH,luteinizing hormone), ACTH, hormônio do crescimento (GH, growth hormone) e prolactina, sendo cada um destes secretado por um tipo celular distinto com exceção do LH e do FSH. As células secretoras de cada hormônio adeno-hipofisário estão relacionadas no Quadro 5.4. Todos os hormônios adenohipofisários são peptídios e, dessa forma, sintetizados de acordo com o processo de síntese de qualquer peptídio ou proteína celular. São armazenados em grânulos citoplasmáticos e liberados conforme as necessidades fisiológicas. Em função de sua homologia estrutural, os hormônios adeno-hipofisários podem ser agrupados em famílias. Desse modo, têm-se três famílias: a família do ACTH, a família dos hormônios glicoproteicos e, por último, a terceira família, composta pelos hormônios do crescimento e prolactina10,14.

Hormônio adrenocorticotrófico A família do ACTH inclui os hormônios estimulantes dos α e β-melanócitos (MSH,melanocytestimulating hormone), β e α-lipotrofina e a β-endorfina, um opiáceo endógeno. O ACTH é o único hormônio dessa família cujo papel fisiológico está bem estabelecido. A família desse hormônio deriva de um único peptídio precursor que contém 239 resíduos de aminoácidos denominado pró-opiomelanocortina (POMC), transcrito a partir de um único gene27-29. No retículo endoplasmático, a POMC é clivada por endopeptidases similares à pepsina em locais em que estão presentes aminoácidos básicos (arginina e lisina), originando os membros da família do ACTH (Figura 5.10). O MSH apresenta pouca relevância em seres humanos e está envolvido com a pigmentação de pele em vertebrados inferiores. No entanto, em determinadas circunstâncias, como ocorre na doença de Addison, em condição de insuficiência adrenal, a pele apresenta-se hiperpigmentada, sendo esse um importante sinal clínico no diagnóstico dessa endocrinopatia. A hiperpigmentação na doença de Addison pode ser explicada da seguinte maneira30: durante a hidrólise da POMC para a geração dos hormônios da família do ACTH, vários peptídios remanescentes com atividade de MSH são gerados. De fato, a hidrólise do peptídio intermediário para criar o ACTH dá origem ao próprio ACTH e a um peptídio com atividade de MSH, o γMSH31. O ACTH contém α-MSH, e a γ-lipotrofina contém β-MSH. Esses fragmentos de MSH podem causar hiperpigmentação em seres humanos se seus níveis estiverem elevados no plasma. Na doença de Addison, observa-se aumento de POMC e ACTH em função do feedback negativo. Uma vez que esses hormônios apresentam atividade de MSH, a hiperpigmentação é percebida na doença a Addison8,31.

Hormônios glicoproteicos A família dos hormônios glicoproteicos inclui FSH, LH e TSH. Esses hormônios são denominados glicoproteicos porque apresentam grupos glicídicos ligados covalentemente a resíduos de asparagina em sua cadeia peptídica. Esses três hormônios apresentam uma subunidade α e uma β, que estão covalentemente ligadas entre si, sendo que isoladamente as subunidades não apresentam função biológica. A subunidade α é transcrita pelo mesmo gene (localizado no cromossomo 6) em todos os hormônios glicoproteicos, sendo por essa razão igual nos três tipos de hormônios e, embora a subunidade α apresente alto grau de homologia, é ela que fornece a especificidade de ação bioquímica8,31,32.

Figura 5.8 Hormônios hipofisiotróficos e seus efeitos hipofisários e hormônios adeno e neuro-hipofisários e seus efeitos sobre órgãos e tecidos. ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; ADH = hormônio antidiurético; CRH = hormônio liberador de corticotrofina; FSH = hormônio foliculoestimulante; GH = hormônio do crescimento; GIH = hormônio inibidor do hormônio do crescimento ou somatostatina; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; GRH = hormônio liberador de hormônio do crescimento; LH = hormônio luteinizante; PIF = fator inibidor da prolactina ou dopamina; PRF = fator liberador de prolactina; PRL = prolactina; PTH = paratormônio; T3 = tri-iodotironina; T4 = tiroxina; TRH = hormônio liberador de gonadotrofina; TSH = hormônio estimulante da tireoide.

Figura 5.9 Relações anatomofisiológicas entre a hipófise e o hipotálamo.

O hormônio gonadotrofina coriônica humana (hCG, human chorionic gonadotropin) placentário apresenta grandes similaridades funcionais e químicas com os hormônios

gonadotróficos hipofisários. Sua cadeia α é igual a TSH, LH e FSH, ao passo que a cadeia β é igual à do LH, mas apresenta 32 resíduos de aminoácido a mais, sendo, portanto, mais longa. A síntese dos hormônios glicoproteicos é regulada pela tradução da subunidade β, já que há excesso de subunidade α em relação à β. Os três hormônios glicoproteicos adeno-hipofisários são armazenados no citosol de células basófilas. A única função conhecida do TSH é a estimulação tireoidiana, ao passo que as duas gonadotrofinas LH e FSH atuam nas gônadas masculina e feminina. Nos ovários, o FSH promove o crescimento folicular, ao passo que no epitélio germinativo dos testículos, estimula a formação de espermatozoides. Já o LH induz a ovulação ovariana dos folículos maduros e a formação do corpo lúteo (ou corpo amarelo) a partir das células remanescentes do folículo rompido. Nas mulheres, o LH ainda atua nos ovários, estimulando a síntese e a liberação de hormônios esteroides, estrogênio e progesterona; já nos homens, o LH está envolvido com a estimulação testicular de testosterona, atuando nas células intersticiais8,31,32.

QUADRO

5.4

Tipos celulares e seus respectivos hormônios secretados.

Tipo celular

Hormônio secretado

Porcentagem

Células tireotróficas

TSH

5%

Células gonadotróficas

LH e FSH

15%

Células somatotróficas

GH

25%

Células corticotróficas

ACTH

15%

Células lactotróficas

Prolactina

15%

A porcentagem indica a população de cada tipo celular presente na adeno-hipófise. ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; FSH = hormônio foliculoestimulante; GH = hormônio do crescimento; LH = hormônio luteinizante; TSH = hormônio estimulante da tireoide. Adaptado de Berne et al.14.

Família da prolactina e do hormônio do crescimento O GH é secretado pelas células somatotrópicas da adeno-hipófise, e, por essa razão, é algumas vezes denominado somatotrofina. É formado por 191 resíduos de aminoácidos dispostos em uma cadeia peptídica linear com duas pontes dissulfeto internas (Figura 5.11). O GH é estruturalmente similar à prolactina (75% de homologia com o GH) e ao lactogênio placentário (80% de homologia com o GH). Essas similaridades estruturais explicam a atividade lactogênica presente no GH. A síntese de GH é estimulada pelo hormônio liberador do hormônio do crescimento (GHRH, growth hormone-releasing hormone) liberado pelo hipotálamo8,10. O GH é secretado durante toda a vida, embora não com a mesma constância. De fato, observa-

se aumento constante do nascimento até o início da infância, em que sofre estabilização. Na puberdade, há um grande aumento nos níveis secretórios de GH induzido nas mulheres pelo estrogênio e nos homens pela testosterona, o que explica o “estirão” de crescimento puberal. Após a puberdade, as taxas de secreção declinam até se estabilizarem e, finalmente na senescência, as taxas de GH declinam para o seu menor nível8. É entre todos os hormônios hipofisários o mais abundante: o plasma apresenta cerca de 5 a 10 mg, quantidade 20 vezes maior que a de ACTH e 50 a 100 vezes maior que a de prolactina. Sua secreção obedece a um padrão pulsátil, mais ou menos a cada intervalo de 2 h, sendo que o maior pul-so secretório ocorre cerca de 2 h após o início do sono. O padrão secretório pulsátil é afetado por diversos fatores que podem levar à estimulação ou à inibição. Entre os fatores estimulatórios da secreção de GH estão: hipoglicemia, o aminoácido arginina, redução dos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres, exercícios físicos, sono, agonistas α-adrenérgicos etc. Já entre os fatores que podem levar à inibição da secreção de GH figuram: hiperglicemia, obesidade, aumento dos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres, senescência, gestação, agonistas β-adrenérgicos etc8,10,29,31. Além de modular o crescimento até que certa estatura seja alcançada, também está envolvido no direcionamento de vias metabólicas como mobilização de ácidos graxos livres, aumento da captação de aminoácidos por parte do tecido muscular esquelético e inibição do metabolismo da glicose no tecido adiposo e muscular. Embora o GH esteja estreitamente relacionado ao crescimento, é importante salientar que sua influência na estatura final a ser alcançada por uma determinada pessoa é de 30%. Isso quer dizer que uma pessoa que geneticamente pode chegar a 1,7 m de altura alcançará a 1,1 m, aproximadamente, na ausência completa de GH. Um indivíduo cresce em função de seus determinantes genéticos e, então, o GH atua como um facilitador do potencial genético para o crescimento. O mecanismo pelo qual o GH promove o crescimento é o de agir fundamentalmente nos ossos longos, estimulando a ossificação endocondral, um padrão de ossificação no qual a cartilagem proliferativa (condrócitos) é mineralizada e, portanto, substituída por osso2,3,5. À medida que cresce o osso, pode ser verificado um aumento em diâmetro e comprimento e uma intensa atividade de remodelagem óssea. O osso é reabsorvido, e uma nova matriz óssea é sintetizada por osteoblastos. Essa intensa atividade de remodelamento ósseo é refletida na excreção urinária de cálcio, fósforo e hidroxiprolina (componentes importantes da fração mineral do osso), que também é observada na administração de GH em doses farmacológicas. Embora o GH atue sobre a divisão celular de osteoblastos e, portanto, sobre o crescimento das placas epifisárias ósseas, experimentos com ratos hipofisectomizados mostraram que o mesmo estímulo não ocorre com os condrócitos. Esses experimentos mostraram que o GH medeia a produção de substâncias que, por sua vez, atuam sobre os condrócitos, fazendo-os se dividirem5.

Figura 5.10 Cisão da pró-opiomelanocortina (POMC). O hormônio liberador de corticotropina estimula a síntese, a

liberação e o processamento da POMC, que é um pró-hormônio sintetizado na neuro-hipófise. Após tradução, a POMC sofre cisão e dá origem ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), à β-endorfina, um peptídio opioide endógeno, e às formas α, β e γ do hormônio melanócito-estimulante (MSH). Por convenção, os aminoácidos são numerados iniciandose pelo ACTH e aumentando positivamente até a porção C-terminal e negativamente até a região N-terminal.

Figura 5.11 Estrutura do hormônio do crescimento humano. Adaptada de Berne et al.14.

Atualmente, sabemos que essas substâncias são as somatomedinas (mediadoras da somatotrofinas), mais recentemente denominadas fatores de crescimento similares à insulina (IGF, insulin-like growth factors) I e II em função de sua atividade similar a da insulina que persiste no plasma mesmo após a remoção da insulina propriamente dita. O IGF-I e o IGF-II são pequenos peptídios com pesos moleculares em torno de 7.500 Da e são estruturalmente muito parecidos com a molécula da proinsulina, tanto em relação à sequência de resíduos de aminoácidos como à disposição das pontes dissulfeto. Contudo, ao contrário da insulina, que tem seus peptídios C (conexão) removidos, dando origem à molécula ativa da insulina, os IGF mantêm o peptídio conetivo na molécula. As semelhanças com a molécula da insulina continuam nos seus receptores, que também são formados de tetrâmeros conectados por pontes dissulfeto e que têm atividade de autofosforilação. Desse modo, o atual modelo para explicar as ações do GH e de IGF-I e IGF-II é que o GH estimula a síntese e secreção de IGF-I e IGF-II nos pré-condrócitos e em outras células das placas epifisárias. Os IGF-I e II atuariam nos condrócitos de maneira autócrina ou parácrina. A maior parte da síntese do IGF-I ocorre no fígado, cerca de 90%, mas, ao que parece, o efeito do IGF-I sintetizado localmente se sobrepõe ao hepático8,29. Prolactina A prolactina é um peptídio de 198 resíduos de aminoácidos com três pontes dissulfeto internas e peso molecular de 22 kDa. É sintetizada pelos lactotrófos adeno-hipofisários, cuja população celular é de 15%, aumentando para 70% no período de gestação e lactação. Há evidências da relação da prolactina com o ciclo menstrual. De fato, foi observado que em situações de hipersecreção da prolactina há supressão do pulso de hormônio liberador de gonadotrofina ( G nR H , gonadotropin-releasing hormone ) hipotalâmico, assim como da secreção de gonadotrofinas e da liberação de estrógenos e progesterona. Experimentos mostram ainda redução da população gonadal de receptores de LH e FSH com consequente redução da resposta às gonadotrofinas adeno-hipofisárias14,33. Esses efeitos podem levar à esterilidade feminina e são utilizados para justificar a ocorrência

de ciclos anovulatórios em mulheres que estão em fase de amamentação. Embora a prolactina tenha um impacto quase que irrelevante no trato reprodutor masculino, estudos mostram que em condições de hipersecreção o mesmo efeito observado no eixo hipotálamo-hipófise-gônadas nas mulheres ocorre nos homens. Assim, em doses elevadas, a prolactina reduz a síntese de testosterona e a espermatogênese, levando à impotência sexual masculina e à infertilidade34,35. Contudo, em doses fisiológicas, a prolactina exerce efeito anabólico em associação com a testosterona, além de potencializar o efeito do LH sobre as células de Leydig. A galactogênese é o processo em que a prolactina está mais intimamente relacionada, sendo responsável pela sinalização da síntese de enzimas envolvidas na produção de caseína e lactose pela mama. Embora os níveis de prolactina ao final da gestação estejam muito aumentados, a galactogênese só ocorre de fato após o parto, porque no período gestacional os níveis de progesterona são muito altos, oriundos da placenta, o que reduz a expressão dos receptores de prolactina14,29. Depois do parto, essa sinalização por parte da progesterona placentária desaparece, favorecendo o efeito galactogênico da prolactina. Outro fator que influi na galactogênese pósparto é a elevação dos níveis plasmáticos de corticosteroides, que ocorre em função da redução plasmática de suas proteínas transportadoras. A regulação da secreção de prolactina é feita a partir do hipotálamo, que apresenta uma via de inibição, representada pela dopamina, e uma via de estimulação, mediada pelo hormônio liberador de tireotrofina (TRH, thyrotropin-releasing hormone). Em mulheres não grávidas, o efeito inibitório da dopamina sobrepõe-se ao efeito estimulante do TRH, gerando um tônus inibitório. Diferentemente dos outros hormônios inibitórios ou estimulantes hipotalâmicos, a dopamina é uma catecolamina que pode chegar à adeno-hipófise por três maneiras:

• Por meio de neurônios dopaminérgicos hipotalâmicos que a liberam na eminência média que ganham os capilares porta-hipotalâmicos, sendo essa a maior fonte de dopamina para inibir a prolactina • Por neurônios dopaminérgicos da neuro-hipófise que chegam à adeno-hipófise por meio de veias portais curtas • Por células não lactotróficas hipofisárias que secretam pequena quantidade de dopamina, que se difunde até as células lactotróficas, exercendo seu efeito inibitório sobre a síntese de prolactina (efeito parácrino). Diversos fatores podem estimular e inibir a secreção da prolactina. Entre os fatores estimuladores, podemos citar gestação, amamentação, antagonistas da dopamina, TRH etc. Já os fatores inibitórios da secreção de prolactina são a dopamina, a somatostatina e a própria prolactina por meio de uma alça de feedback negativo (Figura 5.12 A e B)8,10.

■ Fisiologia dos hormônios neuro-hipofisários A neuro-hipófise ou hipófise posterior é responsável pela secreção de somente dois hormônios, o hormônio antidiurético (ADH, antidiuretic hormone) e a ocitocina. O ADH é também denominado vasopressina, uma vez que sua primeira função identificada foi sua capacidade de contrair a musculatura lisa arterial, aumentando a pressão arterial. Atualmente, o nome mais adequado é arginina-vasopressina (AVP), em função de apresentar um resíduo de arginina na posição 8. Já a ocitocina ou oxitocina apresenta como uma das suas principais funções a contração da musculatura lisa uterina no momento do parto. Ambos são nonapeptídios, diferindo entre si em

apenas dois resíduos de aminoácidos (Figura 5.13). Em função dessa similaridade, provavelmente esses hormônios evoluíram de uma molécula comum. A síntese hipotalâmica da ocitocina e do ADH ocorre em neurônios distintos, mas ambos situam-se no núcleo supraóptico e núcleo paraventricular do hipotálamo5,9. Efeitos da arginina-vasopressina A AVP está estreitamente relacionada à manutenção da osmolaridade plasmática. O sensor da osmolaridade localiza-se no hipotálamo e é formado por células nervosas sensíveis principalmente às concentrações plasmáticas de Na+, Cl– e HCO3–. A ureia tem efeito muito discreto na estimulação dos sensores, uma vez que apresenta a propriedade de atravessar a membrana plasmática das células. Os sensores têm a função de manter a osmolaridade na faixa de 290 a 300 mOsm. Quando a osmolaridade encontra-se acima desse valor, como, por exemplo, na ausência de ingestão de água ou no diabetes melito (quando as concentrações plasmáticas de glicose elevam-se de modo considerável), os neurônios hipotalâmicos (osmoceptores) sofrem retração que atua como sinal para as fibras nervosas dos núcleos supraóptico e paraventricular. Geram-se potenciais de ação nessas fibras nervosas, o que aumenta a entrada de cálcio do meio extracelular para o meio intracelular. Esse cálcio promove arraste das vesículas contendo AVP para a membrana do telodendro, em que se coalescem e liberam a AVP na neuro-hipófise. A redução da osmolaridade plasmática cessa as descargas de potenciais de ação, e as respostas ao plasma hiper e hiposmótico podem ser verificadas na Figura 5.1436.

Figura 5.12 A. Mecanismo de regulação da secreção da prolactina. B. Sequência de resíduos de aminoácidos da prolactina. TRH = hormônio liberador de tireotrofina. Adaptada de Maciel et al.5.

Figura 5.13 Ocitocina e arginina-vasopressina (AVP). O hormônio antidiurético difere em um único resíduo de aminoácido (em destaque), o que indica um gene ancestral comum.

O alvo da ação da AVP é o néfron, ligando-se a receptores V2, mais precisamente nas membranas basolaterais das células principais no ducto coletor. Ao ligar-se a seus receptores V2 nessas células, a AVP dispara a cascata do cAMP, culminando com a fosforilação de proteínas

que conduz à fusão de vesículas contendo aquaporinos (proteínas que possibilitam a passagem de água) na membrana da célula luminal, o que aumenta a permeabilidade à água (Figura 5.15). A redução dos níveis plasmáticos de AVP leva à endocitose dos aquaporinos, fazendo a membrana voltar a ser impermeável à água36. Efeitos da ocitocina O ato da amamentação constitui o estímulo mais potente para a secreção de ocitocina. Nesse caso, a secreção ocorre em função de estímulos neurais gerados no mamilo. Tais estímulos são conduzidos via medula espinal, ascendendo por feixes espinotalâmicos (medula espinal) até o tronco cerebral e o mesencéfalo, alcançando os núcleos paraventriculares hipotalâmicos. Nos núcleos paraventriculares ocorrem sinapses colinérgicas que levam à secreção de ocitocina na neuro-hipófise. Essa cadeia de eventos é conhecida como reflexo ejecto-lácteo (Figura 5.16) e torna-se mais precisa e rápida à medida que o estímulo da amamentação continua. A ocitocina lançada na corrente sanguínea pela neuro-hipófise atua em seus receptores presentes nas células mioepiteliais que revestem os ductos galactóforos mamários, levando à sua contração e consequente ejeção de leite da mama27. As células mioepiteliais apresentam o aspecto estrelar em função do prolongamento de seu citoplasma na forma de longos braços que envolvem os ductos galactóforos. Esses prolongamentos apresentam grande quantidade das proteínas contráteis actina e miosina, o que explica sua potente atividade contrátil quando estimuladas pela ocitocina. Além de atuar sobre as mamas, a ocitocina apresenta poderosa ação sobre a musculatura lisa uterina, atuando como um hormônio coadjuvante do parto, não sendo um hormônio essencial para que ele ocorra. Reporta-se que a administração farmacológica de ocitocina em mulheres fisiologicamente preparadas para o parto promove o aumento da frequência e a duração dos trens de potenciais de ação disparados pela musculatura lisa uterina. A ocitocina promove redução do limiar de disparo de potenciais de ação por parte das células musculares uterinas, facilitando a excitabilidade do miométrio e sequestrando células que estavam quiescentes à estimulação, levando-as a contrair-se, o que aumenta a força de contração uterina como um todo, facilitando o trabalho de parto. De fato, a ocitocina está envolvida no aumento do número de transportadores membranares para o Na+ e na mobilização do cálcio estocado no meio intracelular8,29.

Figura 5.14 Mecanismo de ajuste da osmolaridade plasmática em condições de variação da ingestão hídrica. AVP = arginina-vasopressina.

Figura 5.15 Mecanismo de ação da arginina-vasopressina (AVP) nas células do túbulo distal e do túbulo coletor. ATP = trifosfato de adenosina; cAMP = monofosfato cíclico de adenosina.

Regulação da secreção de ocitocina Diversos fatores levam à secreção de ocitocina, sendo o mais pronunciado a amamentação em si, seguida pela dilatação da cérvice uterina. A visão por parte da mãe do processo de amamentação, o cheiro do bebê, bem como seu choro, também são estímulos para a secreção de ocitocina. A estimulação simpática atua como forte inibidora da secreção de ocitocina, o que leva a considerar que as mães necessitam de um período puerperal sem estresse para que sejam capazes de amamentar plenamente seus filhos. De fato, em situações de estresse, ocorre liberação de catecolaminas (noradrenalina e adrenalina), que causam vasoconstrição, podendo dificultar a

distribuição da ocitocina até seus locais de ação3,31. Outras ações da ocitocina A ocitocina é liberada também durante o orgasmo feminino, em decorrência da estimulação sexual dos componentes do trato genital da mulher, contraindo a musculatura lisa que compõe essas estruturas. Tal contração teria o objetivo de facilitar a propulsão dos espermatozoides em direção ao útero para consequente fecundação. No homem, a função da ocitocina não está plenamente estabelecida31.

■ Fisiologia da glândula tireoide A glândula tireoide tem a forma de um escudo, daí seu nome (do grego tyron = escudo). Apresenta dois lóbulos unidos por um istmo e pesa cerca de 15 a 20 g no adulto. No embrião humano, surge por volta da terceira semana de desenvolvimento, sendo a primeira glândula endócrina a desenvolver-se. Situa-se envolvendo a traqueia sob a cartilagem cricoide. A unidade funcional tireoidiana são os folículos, unidades funcionais de 200 a 300 μm de diâmetro formadas por células epiteliais cuboides que podem assumir a forma colunar em função do estímulo proporcionado pelo TSH. Em sua porção posterior, podem ser reconhecidas quatro (em alguns indivíduos seis ou mais) massas de tecido opaco: as paratireoides, cuja função é produzir e secretar paratormônio (PTH) que em associação com a calcitonina, produzida pelas células C tireoidianas, controla o equilíbrio do cálcio3,5. Histologicamente, a tireoide é formada por células foliculares e células C (Figura 5.17).

Figura 5.16 Sequência de eventos que ocorrem no reflexo ejecto-lácteo. Adaptada de Horacio et al.27.

O folículo tireoidiano é o responsável pela síntese de hormônios tireoidianos T4 e T32. O iodo é o elemento essencial na biossíntese dos hormônios da tireoide. O iodeto proveniente da dieta é absorvido no TGI, sendo captado pela tireoide a partir da corrente sanguínea, por um transportador específico existente na membrana basolateral dos tireócitos, o simportador de sódio e iodeto (NIS, Na+/I– symporter) (Figura 5.18). O transportador é capaz de concentrar iodeto no interior das células foliculares cerca de 30 vezes mais que a concentração de iodeto presente no plasma, processo denominado sequestro de iodeto. O sequestro de iodeto é influenciado pelo TSH e, em condições de intensa estimulação, as células foliculares podem aumentar a concentração de iodeto intracelular em cerca de 250 vezes, se comparada à concentração do plasma37,38.

Figura 5.17 Folículo tireoidiano. Note que a estimulação por parte do hormônio estimulante da tireoide (TSH) promove alterações da configuração dos tireócitos, que de um formato cuboide passam a apresentar-se em formato colunar, reduzindo o lúmen do coloide. As células C secretam calcitonina e estão envolvidas na regulação da homeostase do cálcio.

Em situação de deficiência de iodo na dieta, ocorre diminuição do conteúdo de iodo intratireoidiano e consequente diminuição da produção dos hormônios da tireoide, causando graus variados de hipotireoidismo e alta prevalência de bócio. Muitas vezes, a deficiência hormonal já existe no período intrauterino e permanece durante os primeiros meses ou anos de vida, podendo estar associada, em situações extremas, ao cretinismo9. Como o interior da célula mantém um potencial elétrico negativo em relação ao interstício e ao lúmen folicular, o iodeto é transportado para dentro da célula contra o potencial eletronegativo, mas a favor do gradiente eletroquímico gerado pelo Na+. Portanto, a atividade do NIS está intimamente relacionada à bomba Na+/K+ ATPase (trifosfatase de adenosina). Dessa maneira, a captação de iodeto pela célula folicular ocorre por um mecanismo de transporte ativo secundário. As glândulas salivares também podem aprisionar iodo, mas não no grau em que a tireoide o faz. Uma fração do iodo captado pelas células foliculares retorna para o plasma e é excretada nas fezes e na urina, mas a maior parte vai compor os hormônios tireoidianos. Após ser captado, o iodo é oxidado por uma TPO, um complexo enzimático adjacente à membrana das células foliculares capaz de converter o iodo a uma forma reativa (hipoiodado), que será utilizado na iodação dos resíduos de tirosina para formar MIT e DIT. Embora o iodo seja de fato essencial para a função tireoidiana, o aumento do pool de iodo intratireóideo leva à redução dos seguintes mecanismos relacionados ao iodo: redução do transporte de iodeto para o interior do tireócito; diminuição da resposta tireoidiana ao estímulo desencadeado pelo TSH; e redução da organificação do iodo por parte do tireócito. O excesso de iodeto intracelular também provoca o bloqueio da secreção hormonal e a inibição da síntese da TPO36. Essas respostas do tireócito frente à alta concentração de iodo denominam-se efeito Wolff-Chaikoff. O mecanismo de Wolff-

Chaikoff previne disfunções tireóideas iatrogênicas. De fato, diversos medicamentos contêm grandes quantidades de iodo, como é o caso, por exemplo, da amiodarona38. A principal enzima relacionada à biossíntese hormonal é a TPO. Dados da literatura indicam que a TPO é a responsável pela oxidação do iodeto e sua incorporação aos radicais tirosila da molécula de TG. O peróxido de hidrogênio (H2O2) é essencial como oxidante na reação de oxidação do iodeto catalisada pela TPO, e, quando os níveis intracelulares de iodeto são suficientes, a geração de H2O2 passa a ser o passo limitante na biossíntese dos hormônios tireoidianos. A enzima responsável pela geração tireoidiana de peróxido de hidrogênio foi caracterizada em tireoides humanas e, posteriormente, clonada, tendo sido denominada oxidase tireóidea (ThOx ou DuOx)38. A importância da pendrina Recentemente, foi demonstrado que outros genes expressos na tireoide originam proteínas importantes para a hormonogênese, como descrito na síndrome de Pendred, na qual há mutação na pendrina (PDS), normalmente expressa na membrana apical da célula folicular tireóidea. A PDS (Figura 5.19) seria importante para a passagem do iodeto pela membrana apical, pois o local catalítico da TPO, região da enzima que interage com o iodeto, encontra-se na região extracelular, voltado para o coloide. Portanto, a presença da PDS é importante para que o iodeto possa ser oxidado pela TPO e organificado na molécula de TG39.

Figura 5.18 Estrutura do simportador de iodeto. Os pontos indicam os locais de mutações que podem ocorrer no simportador de sódio e iodeto. A mutação T354P é extremamente frequente no Japão e pode ser encontrada em associação a outra mutação como a V59E. Os números abaixo das mutações indicam a mudança do ponto isoelétrico das proteínas mutantes. A expressão do gene alterado resulta em mínima captação de iodeto pela célula folicular. Adaptada de Vaisman et al.13.

Sistema gerador de peróxido de hidrogênio O oxidante imediato (aceptor de elétrons) da reação iodo-iodeto é o H2O2. Assim sendo, o H2O2 é essencial nas reações catalisadas pela TPO, agindo como cofator enzimático na reação de oxidação do I–. Há alguns anos, o estudo dos possíveis sistemas envolvidos na geração de H2O2 na tireoide tem despertado especial interesse em tireoidologia. A geração de H2O2 foi detectada na região apical da célula folicular tireóidea e mostrou-se dependente de NADPH. Além disso, foi demonstrado que o aumento da produção de H2O2 na tireoide parece ser mediado, pelo menos em algumas espécies, pelo aumento dos níveis de cálcio intracelular. In vitro, vários estudos foram feitos com o intuito de caracterizar a enzima responsável pela geração tireóidea de H2O239. Utilizando-se técnicas bioquímicas, os resultados obtidos in vivo foram confirmados, sendo

determinado que o sistema gerador de peróxido de hidrogênio na tireoide é dependente de NADPH e de cálcio em concentrações micromolares. A enzima, denominada NADPH oxidase tireóidea, encontra-se nas frações microssomais e de membrana citoplasmática da tireoide. Nos últimos anos, mostrou-se que a indução da geração de H2O2 em culturas primárias de tireócitos caninos era modulada pelo TSH e que a atividade NADPH oxidase era induzida por TSH, assim como os outros marcadores de diferenciação celular tiróideos, a TG e a TPO. Além disso, assim como ocorre na regulação da expressão da TPO e da TG, os efeitos do TSH sobre a atividade NADPH oxidase são dependentes de síntese proteica e reproduzidos por análogos do cAMP. Dando prosseguimento a esses estudos, a subunidade dessa enzima responsável pela oxidação de NADPH foi solubilizada e demonstrou-se que a síntese dessa porção, flavoproteica, era induzida pelo TSH. Esses dados foram fundamentais para que a NADPH oxidase fosse finalmente considerada a enzima responsável pela geração de H2O2, sendo de extrema relevância para a biossíntese dos hormônios tireoidianos, assim como a TPO, a TG e o iodeto. Entretanto, apesar da relevância do H2O2 na biossíntese dos hormônios tireoidianos, a NADPH oxidase foi apenas recentemente caracterizada em glândulas humanas. Ainda mais recentemente, o DNA complementar (cDNA) da porção flavoproteica relacionada à atividade NADPH oxidase foi clonado em tireócitos porcinos e humanos, possibilitando estudos futuros de expressão do mRNA para esta enzima em doenças tireoidianas e diversos modelos experimentais38,39.

Figura 5.19 Estrutura da pendrina, proteína necessária à organificação do iodo. Os pontos indicam locais de glicosilação. Adaptada de Vaisman et al.13.

Dois genes que codificam flavoproteínas, possivelmente relacionados à atividade NADPH oxidase, foram clonados e correspondem a enzimas denominadas oxidases tireoidianas 1 e 2 (ThOx 1 e ThOx 2). As ThOx foram também denominadasdual oxidases (DuOx), pois apresentam um domínio ectoperoxidase na sua região extracelular (Figura 5.20)37. A caracterização dessa maquinaria enzimática abre caminho para o pleno entendimento dos mecanismos relacionados à síntese de hormônios por parte da tireoide e, consequentemente, colabora para a elucidação de alguns casos de disfunção tireoidiana38,39. A TG – a principal proteína sintetizada pelo tireócito – é uma proteína dimérica de 660 kDa, cujo grau de glicação está diretamente relacionado a sua plena função biológica. De fato, cerca de 10% de carboidratos (CHO) podem estar presentes na massa da TG. Ela atua como elemento sustentador da biossíntese de hormônios tireoidianos, e durante esse processo o iodo é

incorporado em regiões específicas da proteína – resíduos tirosil hormonogênicos. A TG localizase em uma região das células foliculares chamada de coloide e sofre captação por parte do tireócito para posteriormente sofrer clivagem e liberar os hormônios tireoidianos38.

■ Sequência de eventos que conduzem à síntese de hormônios tireoidianos

A síntese de hormônios tireoidianos no interior das células foliculares segue a sequência de eventos mostrada na Figura 5.21. Inicialmente, as células foliculares, por meio de seu retículo endoplasmático rugoso, devem sintetizar uma grande glicoproteína com peso molecular de 335.000 Da. Cada molécula de tirosina apresenta cerca de 70 aminoácidos que serão os elementos precursores da síntese de hormônios tireoidianos. Depois, o iodo deve ser transportado do sangue para a célula folicular a fim de ser fixado aos resíduos de tirosina. Isso é feito por meio de uma bomba de iodeto que transporta iodo do plasma para a célula folicular contra um gradiente eletroquímico (a atividade da bomba é regulada pelos níveis de iodeto no organismo, de modo que níveis baixos de iodeto reduzem a cinética de transporte da bomba, ao passo que níveis elevados aumentam a taxa de transporte)29,38,39. Após ganhar o citosol das células foliculares, o iodeto deve ser oxidado (I– para I2). Essa oxidação é mediada pela enzima TPO, que utiliza radicais livres como um eficiente método de oxidar iodetos. A TPO catalisa ainda a organificação do I2 na TG, ou seja, a incorporação do I2 no resíduo de tirosina formando MIT e DIT, que permanecem unidas à TG. A TPO é um ponto extremamente importante da síntese de hormônios tireoidianos29,38,39. A inibição de suas funções por meio de propitiouracil conduz à taxa zero de síntese de hormônios tireoidianos. É por essa razão que essa substância é utilizada em tratamentos farmacológicos em portadores de hipertireoidismo. Após a organificação, a peroxidase medeia a reação de acoplamento, que consiste na união de duas moléculas de MIT para formar T4 ou uma molécula de MIT unida a uma DIT para dar origem a T3 (Figura 5.22). A reação de acoplamento ocorre com as moléculas de MIT e DIT ainda ligadas à TG no lúmen do folículo29,38,39. A reação de formação de T4 é mais veloz que a de T3, e por essa razão formam-se cerca de 10 vezes mais T4 que T3. T3 e T4 sintetizadas permanecem conectadas à TG até que o folículo sofra estímulo por parte do TSH para que sejam secretadas. Sob estímulo do TSH, as células foliculares emitem prolongamentos para o lúmen do coloide no sentido de engolfar o conteúdo coloidal, ou seja, realizar endocitose do coloide. Uma vez no citosol da célula folicular, a TG é transportada em direção à membrana basal por meio de microtúbulos. Vesículas lisossomais fundem-se à vesícula de endocitose com o conteúdo coloidal, formando um vacúolo em que as proteases lisossomais hidrolisam as ligações peptídicas da TG (desfazendo, portanto, o coloide), liberando T3 e T4, que estavam conectadas à TG. Os resíduos de MIT e DIT presos à TG que não formaram hormônios são desiodados por uma enzima desiodase e reciclados juntamente com o iodo. Essa enzima é bastante relevante no processo de reciclagem do I–, que pode provocar condições fisiopatológicas tireoidianas semelhantes à carência dietética de iodo29,38,39.

Figura 5.20 Estrutura da oxidase tireoidiana (ThOx), conforme deduzida por meio da análise da sequência de aminoácidos. FAD = dinucleotídio de flavina e adenina; NADPH = fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido. Adaptada de Vaisman et al.13.

Figura 5.21 Resumo dos eventos desencadeados no tireócito a partir do acoplamento do hormônio estimulante da tireoide (TSH) ao seu receptor de membrana40. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; DIT = diiodotirosina; GTP = trifosfato de guanosina; GDP = difosfato de guanosina; MIT = monoiodotirosina; NADP = fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina; NADPH = fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido; NIS =

simportador de sódio e iodeto; PLC = fosfolipase C; T3 = tri-iodotironina; T4 = tiroxina; TG = tireoglobulina; ThOx = oxidase tireoidiana; Tyr = tirosina; TPO = peroxidase tireóidea.

Liberação de hormônios tireoidianos do coloide para o plasma A proteólise da TG libera T4 e T3, que são secretadas para o sangue pela membrana basal celular. A produção normal diária de T4 oscila entre 70 e 90 mg, e a de T3, entre 15 e 30 mg. Quando a TG é hidrolisada, também são liberados MIT e DIT que, geralmente, não são secretadas, sendo desalogenadas intracelularmente, e o iodeto liberado é reincorporado à molécula de TG (Figura 5.23)3. Transporte dos hormônios tireoidianos no plasma Os hormônios tireoidianos circulam na corrente sanguínea ligados a proteínas ou em sua forma livre. A proteína plasmática transportadora de hormônios tireoidianos é denominada TBG. Além da TBG, a albumina sérica também pode transportar uma quantidade discreta de T4. Outra proteína também envolvida no transporte de hormônios tireoidianos, mas não tão relavante nesse processo quanto a TBG e a albumina sérica, é a pré-albumina transportadora de tiroxina ou transtiretina. Ela é capaz de transportar cerca de 15% dos hormônios tireoidianos (Figura 5.24)38,39.

Figura 5.22 Síntese dos hormônios tireoidianos tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4) a partir de resíduos de tirosina iodados. Note que a união de duas di-iodotirosinas (DIT) forma a T4, ao passo que a união de uma DIT e uma monoiodotirosina (MIT) dá origem a T340.

Figura 5.23 Mecanismo de sequestro do coloide por parte da célula folicular tireoidiana para liberação de tiroxina (T4) e tri-iodotironina (T3) no plasma41. DIT = di-iodotirosina; MIT = monoiodotirosina; RER = retículo endoplasmático rugoso; TG = tireoglobulina.

A função da TBG é compor um reservatório de hormônios tireoidianos circulantes que podem ser liberados quando necessário, uma vez que somente o pool de hormônios tireoidianos livres é biologicamente ativo. É sintetizada no fígado e, desse modo, qualquer hepatopatia pode alterar o suprimento de TBG para o plasma, como ocorre, por exemplo, na insuficiência hepática. Nessa condição, ocorre aumento nos níveis plasmáticos de hormônios tireoidianos livres, uma vez que a TBG não está presente para ligar-se a eles promovendo assim um “efeito tamponante”. O resultado é uma drástica inibição da tireoide por meio de uma alça de feedback negativo38,39. O efeito inverso pode ser observado na gestação, quando os níveis elevados de estrogênio reduzem o catabolismo de TBG por parte do fígado. Níveis elevados de TBG no plasma possibilitam que uma quantidade maior de hormônios tireoidianos livres se ligue a essa proteína, conduzindo consequentemente a uma queda nos níveis de T3 e T4 livres, o que desencadeia uma resposta de aumento da síntese tireoidiana de mais hormônios (feedback positivo). Esse efeito normaliza os níveis de hormônios tireoidianos biologicamente ativos na gravidez, mantendo taxas fisiologicamente adequadas da fração livre38,39.

■ Regulação da glândula tireoide

A glândula tireoide é controlada pelo eixo hipotalâmico-hipofisário. O hipotálamo libera o TRH, que atua nas células tireotróficas da adeno-hipófise desencadeando a síntese e a secreção de TSH, que, por sua vez, age na tireoide estimulando a secreção de T3 e T4 (Figura 5.25). A secreção de TSH é regulada pelo TRH e também pelos níveis plasmáticos de T3 e T4, por meio de dois feedbacks negativos. Os hormônios tireoidianos reduzem a secreção adeno-hipofisária de TSH

por promoverem redução na população de receptores de TRH nas células tireotróficas, levando a uma menor sensibilização da tireoide ao TRH hipotalâmico. Em suma, os efeitos do TSH são: aumento da proteólise da TG com o propósito de aumentar a liberação de hormônios tireoidianos no plasma; aumento do sequestro de iodeto em decorrência do aumento da atividade da bomba de iodeto; aumento da iodação da tirosina; e estimulação dos tireócitos, que adquirem um aspecto colunar no folículo27.

Figura 5.24 Proteínas carreadoras de hormônios tireoidianos no plasma. Somente o hormônio livre, não ligado, é metabolicamente ativo e somente sua fração livre atua na adeno-hipófise desencadeando respostas de feedback.

■ Efeitos fisiológicos dos hormônios tireoidianos Os hormônios tireoidianos chegam ao citosol das células-alvo por meio de transportadores dependentes de ATP. Nas células-alvo, a maior parte da T4 é convertida em T3 por uma enzima desiodase. Já no meio intracelular, T3 ou T4 liga-se a seu receptor (uma proteína com peso molecular de 50.000) situado no citosol ou no núcleo celular (Figura 5.26). O complexo hormônio-receptor interage com o DNA estimulando ou inibindo a transcrição de genes e gerando a resposta celular. Os hormônios tireoidianos apresentam grande repercussão em muitos tecidos, órgãos e vias metabólicas27.

Figura 5.25 Mecanismo de regulação da glândula tireoide. T3 = tri-iodotironina; T4 = tiroxina; TRH = hormônio liberador de tireotrofina; TSH = hormônio estimulante da tireoide.

■ Ações dos hormônios tireoidianos na taxa metabólica O efeito mais conhecido decorrente da ação dos hormônios tireoidianos é o aumento da taxa de metabolismo basal em proporções que podem alcançar de 60 a 100%. De fato, observou-se que a administração de hormônios tireoidianos em modelo animal promove o aumento da quantidade e da população de mitocôndrias na maioria das células do organismo. Os hormônios tireoidianos não aumentam a geração de ATP mitocondrial, contudo há evidências de que são capazes de estimular a síntese de desacopladores da cadeia respiratória. Desacopladores são proteínas capazes de bloquear o fluxo de elétrons na cadeia respiratória, diminuindo a eficiência na síntese mitocondrial de ATP, e a energia que seria direcionada para a síntese de ATP é dissipada na forma de calor. Os desacopladores causam a queda da relação difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate)/ATP, o que leva à ativação da cadeia respiratória e à síntese de ATP no sentido de restaurar a relação. A síntese de ATP é outro fator gerador de calor22.

■ Ações dos hormônios tireoidianos no sistema cardiorrespiratório A maior população mitocondrial associada ao aumento na síntese de ATP requer mais oxigênio para oxidar a glicose na matriz mitocondrial. Com maior quantidade de ATP sendo gerada, a taxa de CO2 aumenta, o que leva à estimulação do bulbo que aumenta a ventilação pulmonar. Com mais oxigênio entrando no organismo, o coração deve distribuí-lo de modo eficiente. Assim, os hormônios tireoidianos estimulam a expressão de β-adrenorreceptores cardíacos, tornando o coração mais sensível às catecolaminas. Concomitantemente, ocorre um deslocamento do potencial de membrana das células do nodo sinoatrial (o principal marca-passo cardíaco) para mais próximo do limiar de excitabilidade, facilitando assim a deflagração do potencial de ação. O inotropismo cardíaco também sofre aumento, sendo que, de fato, os hormônios tireoidianos promovem a síntese de miosina cardíaca paralelamente à síntese de Ca+/ATPase do retículo sarcoplasmático no cardiomiócito22.

■ Trato gastrintestinal Os hormônios tireoidianos estão envolvidos na ingestão alimentar, tanto que indivíduos hipertireóideos apresentam apetite de boa qualidade, ao passo que os hipotireóideos têm seu apetite significativamente reduzido. Os hormônios tireoidianos também são responsáveis por estimular a secreção de sucos digestórios e a motilidade intestinal. De fato, indivíduos hipertireóideos estão frequentemente sujeitos a diarreias; já nos hipotireóideos observa-se constipação intestinal14.

■ Efeitos dos hormônios tireoidianos no metabolismo lipídico Os hormônios tireoidianos, particularmente a T3, são extremamente eficientes em promover a lipólise no tecido adiposo, provavelmente em razão do aumento intracelular de cAMP, decorrente da inibição da enzima fosfodiesterase que inativa o cAMP. Esse efeito aumenta a disponibilidade de ácidos graxos livres e sua posterior oxidação. Paralelamente, ocorre aumento na quantidade de colesterol circulante, o que aumenta o risco do desenvolvimento de aterosclerose29.

Figura 5.26 Mecanismo de ação dos hormônios tireoidianos. O hormônio tireoidiano atua como um fator de transcrição genético.T4 = Tiroxina; T3 = tri-iodotironina; DNA = ácido desoxirribonucleico; mRNA = ácido ribonucleico mensageiro.

■ Metabolismo de carboidratos

Os hormônios tireoidianos aumentam a taxa de absorção de CHO, por parte do TGI, e a gliconeogênese hepática, lançando no plasma uma grande quantidade de CHO. Concomitantemente, ocorre aumento na secreção de insulina (possivelmente também estimulada por T3 e T4), que estimula a rápida captação da glicose pelos tecidos-alvo. A oxidação intracelular da glicose também sofre potencialização por meio da ativa-ção da via glicolítica14,29.

■ Metabolismo de proteínas No indivíduo eutireóideo, tanto a síntese como a degradação de proteínas ocorrem em taxas equivalentes, resultando em um equilíbrio nitrogenado igual a zero. Os hormônios tireoidianos aumentam o anabolismo e o catabolismo proteicos, com predomínio do segundo processo, levando a uma intensa perda de massa muscular em indivíduos hipertireóideos, embora a ingestão dietética de proteínas aumente em decorrência do aumento do apetite. No hipotireoidismo, acumulam-se nos espaços extracelulares proteínas complexadas com ácido hialurônico e condritina-sulfato, que têm grande efeito osmótico positivo, causando o edema característico do hipotireóideo14.

■ Doenças relacionadas à tireoide

Na maioria dos casos, as condições fisiopatológicas associadas à tireoide relacionam-se ao aumento ou a redução da secreção de hormônios. Com base nas ações fisiológicas desencadeadas pelo hormônio tireoidiano, fica óbvio estabelecer os efeitos do hipertireoidismo e do hipotireoidismo8. Hipertireoidismo O termo hipertireoidismo designa a exacerbação das funções tireoidianas e apresenta-se como uma síndrome, ou seja, uma condição que apresenta um conjunto de sinais e sintomas. O hipertireoidismo manifesta-se por comportamento agitado, taquicardia, perda de peso acompanhada de apetite de boa qualidade, fadiga, fraqueza muscular, diarreia, intolerância ao calor, pele quente e úmida, transpiração excessiva, labilidade emocional, alterações menstruais, tremor fino das mãos, sobretudo quando o braço encontra-se em extensão, e exoftalmia nos casos mais graves8,14. Pode ser causado por uma gama de fatores, tais como: hiperplasia difusa da tireoide (doença de Graves), representando 85% dos casos; ingestão de hormônio tireoidiano exógeno (administrado para o tratamento do hipotireoidismo), bócio multinodular hiperfuncional, adenoma hiperfuncional da tireoide e adenoma hiperfuncional da adeno-hipófise secretor de TSH8,14. Doença de Graves A doença de Graves é também denominada tireotoxicose ou ainda bócio tóxico. É caracterizada pela presença de anticorpos imunoglobulina que se ligam aos receptores de TSH presente nos tireócitos, disparando a cascata de segundos mensageiros mediada pelo cAMP, que conduz à síntese e secreção de hormônios tireoidianos. Esses anticorpos são denominados imunoglobulina tireoestimulante (TSI, thyroid-stimulating immunoglobulin). As TSI são produzidas em função de alguma resposta autoimune em determinado período da vida do indivíduo (Figura 5.27)8,14.

Figura 5.27 Mecanismo autoimune presente na doença de Graves. TSH = hormônio estimulante da tireoide.

Hipotireoidismo O hipotireoidismo pode ser decorrente de qualquer alteração estrutural ou funcional que provoque a queda na síntese ou liberação de hormônios tireoidianos, resultando em redução da taxa metabólica. O hipotireoidismo pode ser classificado em: hipotireoidismo primário (nesta condição, tanto o hipotálamo como a hipófise estão fabricando normalmente níveis adequados de TRH e TSH, respectivamente, e a tireoide não sintetiza e secreta níveis adequados de T3 e T4); hipotireoidismo secundário (neste caso, a disfunção é da hipófise, que por qualquer motivo não secreta quantidades adequadas de TSH); e hipotireoidismo terciário (o mais raro, quando comparado às duas condições anteriores. É relacionado a uma redução na secreção de TRH hipotalâmico). Contudo, a tireoidite de Hashimoto parece ser o tipo mais comum de hipotireoidismo em regiões onde as taxas de iodo são adequadas39,40. É uma condição causada por uma falha nas células T do sistema imunológico, que passam a reconhecer os antígenos da tireoide combatendo a glândula. A tireoidite de Hashimoto caracteriza-se por ineficiência da tireoide, devido à sua destruição desencadeada por mecanismos autoimunes. Ocorre com maior frequência em mulheres, sobretudo na faixa etária que compreende dos 45 aos 65 anos, mas pode também ocorrer em mulheres jovens41. Os mecanismos envolvidos na doença de Hashimoto são autoimunes e envolvem a destruição de estruturas do tireócito relacionadas à síntese de hormônios tireoidianos, como mostrado na Figura 5.2842.

▶ Fisiologia das glândulas adrenais

■ Introdução As glândulas adrenais situam-se acima de cada rim, apresentam a forma aproximada de uma pirâmide e pesam cerca de 4 g. São extensamente irrigadas de sangue e funcionalmente são duas entidades distintas, sendo compostas de uma porção cortical que compõe cerca de 80 a 90% de toda a glândula e uma porção medular que corresponde a 10 a 20% dela. A glândula é recoberta por uma cápsula de tecido conjuntivo denso que se projeta para o interior da massa glandular na forma de delgados septos. O estroma glandular é formado por uma rica rede de fibras reticulares cuja função é dar sustentação às células secretoras. O córtex adrenal origina-se a partir do celoma epitelial, sendo, portanto, mesodérmico; a medula adrenal tem origem em células da crista neural. Estão estreitamente relacionadas à manutenção da vida, uma vez que regulam o equilíbrio de eletrólitos e de CHO. A porção cortical é responsável pela secreção de hormônios esteroides, que podem ser divididos em três categorias principais: mineralocorticoides, envolvidos com eletrólitos como sódio e potássio; glicocorticoides, que agem sobre o metabolismo energético com efeitos anti-inflamatórios; e androgênios, que apresentam efeitos similares aos hormônios gonadais masculinos. A região cortical está sob controle do eixo hipotalâmico-hipofisário por meio do ACTH3. A região medular das adrenais tem origem ectodérmica e é na verdade uma extensão do sistema nervoso autônomo simpático, secretando adrenalina em resposta à estimulação. Em suma, a medula potencializa o efeito do sistema nervoso autônomo simpático3,5.

■ Córtex adrenal

A porção cortical da adrenal é dividida em três regiões, cada uma histologicamente distinta da outra. A zona mais externa é formada por células glomerulosas, sendo por essa razão chamada de zona glomerulosa. Abaixo dela encontra-se uma camada de células dispostas em feixes de cordões paralelos uns aos outros, compondo a zona fasciculada, a maior porção do córtex, responsável pela secreção de hormônios glicocorticoides. A camada cortical mais interna é formada por uma rede de células emaranhadas e é denominada zona reticular, a qual secreta hormônios androgênios (Figura 5.29). As células corticais da adrenal não armazenam seus produtos de secreção em grânulos citoplasmáticos, como ocorre em diversas células glandulares. Seus hormônios esteroides são sintetizados e imediatamente liberados na corrente sanguínea, mediante estímulos de outros hormônios (ACTH e angiotensina II). Isso ocorre em função da natureza química dos esteroides, que são moléculas de baixo peso molecular e capazes de interagir com os lipídios de membrana das células. Assim, não há necessidade da formação de grânulos citoplasmáticos para a distribuição dos hormônios esteroidais adeno-hipofisários5. Zona glomerulosa A zona glomerulosa situa-se imediatamente abaixo da cápsula suprarrenal, constituindo cerca de 13% da massa total do córtex. Organiza-se na forma de cordões de células parenquimatosas pequenas, cilíndricas e concêntricas. Essas células apresentam núcleo pequeno com um ou dois nucléolos, são ricas em retículo endoplasmático liso e rugoso apresentando diversas mitocôndrias dispersas pelo citosol. O tecido glomerular ainda dispõe de desmossomos ocasionais e junções gap ligando células umas às outras. A zona glomerulosa é responsável pela síntese de mineralocorticoides, sendo os mais importantes a aldosterona e a desoxicorticosterona. A síntese desses esteroides é estimulada pela angiotensina II e pelo ACTH adeno-hipofisário8.

Figura 5.28 Mecanismos autoimunes envolvidos na doença de Hashimoto, que conduzem a uma progressiva redução na secreção de hormônios tireoidianos. cAMP = monofosfato cíclico de adenosina; TSH = hormônio estimulante da tireoide.

Figura 5.29 Corte da glândula adrenal mostrando suas porções funcionais e os hormônios por ela secretados. DHEA = desidroepiandrosterona.

Zona fasciculada A zona fasciculada é a camada de células intermediária do córtex adrenal, compondo 80% da massa total da adrenal. Na zona fasciculada, as células organizam-se na forma de cordões de uma ou duas células de espessura entremeados de capilares e dispostos perpendicularmente à superfície da glândula. Suas células são poliédricas, contendo grande número de inclusões lipídicas no citoplasma, que aparecem como vacúolos durante preparações histológicas e, por essa razão, são às vezes denominadas de espongiócitos. As mitocôndrias das células da zona fasciculada são esféricas, com abundante retículo endoplasmático liso, pouco retículo endoplasmático rugoso e diversos grânulos de lipofuscina. A zona fasciculada sintetiza e secreta cortisol e corticosterona sob estímulo do ACTH adeno-hipofisário8,9.

Zona reticulada Constitui a camada mais profunda do córtex adrenal, cerca de 7 a 10% do volume da glândula. A camada reticular é organizada na forma de cordões anastomosados e apresenta células menores que as das outras duas camadas. Grânulos de lipofuscina também estão presentes nessas células e são grandes e bastante numerosos8,9. A presença de células com formas irregulares e núcleos picnóticos indica que essa região apresenta alto índice de degeneração celular. As células da zona reticulada sintetizam e secretam andrógenos, sobretudo desidroepiandrosterona (DHEA) e androstenediona sob estímulo do ACTH, sendo que algumas células podem sintetizar pequenas quantidades de glicocorticoides8,9.

■ Hormônios adrenocorticais Todos os hormônios corticais adrenais têm a molécula do colesterol oriundo das lipoproteínas de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein) como precursores. Glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênios são sintetizados no interior das células corticais em passos bioquímicos que ocorrem no interior das mitocôndrias e no retículo endoplasmático rugoso por sistemas enzimáticos específicos que promovem modificações na molécula do colesterol (Figura 5.30). Por exemplo, a zona reticular é capaz de sintetizar esteroides androgênicos, uma vez que dispõe da enzima 17,20 liase, ao passo que a zona glomerular produz aldosterona graças à aldosterona sintase9,11. Já a enzima colesterol desmolase está presente em todas as camadas corticais das adrenais, com a função de converter colesterol em pregnolona, precursor comum para os androgênios, mineralocorticoides e glicocorticoides. A colesterol desmolase é uma etapa limitante da via de síntese de hormônios esteroidais e é controlada pelo ACTH. Os glicocorticoides são representados pelo cortisol, que apresenta um grupamento cetônico no carbono 3 (C3) e hidroxilas em C11 e C21. Já os mineralocorticoides têm a aldosterona como seu grande representante, com estrutura apresentando um oxigênio em dupla ligação em C18. Os androgênios têm a DHEA e androstenediona como seus principais representantes; apresentam um oxigênio em ligação dupla em C17 e não apresentam cadeia lateral C20 e C21 presente nos mineralocorticoides e glicocorticoides7,11. Regulação da secreção de esteroides adrenocorticais Os hormônios adrenocorticais têm sua síntese e secreção estimuladas pelo ACTH adenohipofisário, que por sua vez é controlado por um fator de liberação hipotalâmico, o fator de liberação de corticotrofina (CRF, corticotropin-releasing factor ). O CRF é um peptídio sintetizado no núcleo paraventricular do hipotálamo, composto de 41 resíduos de aminoácidos. O CRF age sobre a adeno-hipófise, que sintetiza e secreta o ACTH, um grande peptídio de 39 resíduos de aminoácidos, com efeito biológico decorrente de um peptídio menor de 24 resíduos de aminoácidos, que é produto da digestão do ACTH14.

Figura 5.30 Síntese de hormônios adrenocorticais e as principais enzimas envolvidas no processo. DHEA = desidroepiandrosterona.

O ACTH age nas células corticais da adrenal ligando-se a seus receptores específicos, disparando assim a cascata de segundos mensageiros mediada pelo cAMP que ativa a proteína cinase A, que, por meio da fosforilação de diversas outras proteínas intracelulares, leva à formação de pregnolona. Uma vez formada a pregnolona, as etapas subsequentes da síntese de esteroides adrenocorticais não necessitam do estímulo do ACTH. Para a síntese e a secreção de aldosterona, além do ACTH, a angiotensina II, um octapeptídio cuja produção é regulada pelas células justaglomerulares renais, também é relevante. A angiotensina II é produzida em resposta à redução da pressão arterial e aumenta a secreção de aldosterona, ligando-se a receptores específicos nas células da zona glomerulosa das adrenais, utilizando IP3 como segundo mensageiro4. Efeitos fisiológicos mediados pelo cortisol Os glicocorticoides (em particular o cortisol no homem) exercem seus efeitos nas células-alvo por meio da transcrição de genes, uma vez que o caráter lipossolúvel do hormônio possibilita a ele atravessar as membranas das células-alvo e interagir com receptores situados no núcleo da célula ou no citosol. O complexo hormônio-receptor rege o padrão de resposta celular característico de cada tecido em particular como explicado a seguir27. Desenvolvimento fetal Durante o desenvolvimento embrionário, níveis adequados de cortisol são essenciais para o desenvolvimento do sistema nervoso central, da retina, da pele e dos tratos gastrintestinal e respiratório (ação permissiva, ou seja, a presença do cortisol é necessária para que os efeitos de outros hormônios possam ocorrer plenamente). Nas últimas semanas de desenvolvimento, o cortisol é importante para a síntese de surfactante pelo epitélio pulmonar29. Pressão arterial O cortisol exerce ação permissiva no fenômeno de vasoconstrição por sensibilizar receptores adrenérgicos arteriais do tipo α1, tornando-os mais sensíveis às catecolaminas. Assim, o cortisol atua como um coadjuvante importante da regulação da pressão arterial. De fato, em condições de hipercortisolismo, verifica-se hipertensão, ao passo que no hipocortisolismo (doença de Addison se observa hipotensão29. Função renal O cortisol promove aumento da taxa de filtração glomerular por causar vasodilatação das arteríolas aferentes, aumentando, portanto, o fluxo de sangue para os rins. Sua presença é importante para a eliminação rápida de uma carga hídrica. No hipocortisolismo, ocorre o aumento da síntese de ADH e também da sua ação sobre os túbulos renais, reduzindo assim a capacidade de excretar em tempos curtos grandes volumes de urina com baixa concentração, reduzindo consideravelmente o clearance renal10. Resposta imunoinflamatória O cortisol estimula a síntese de lipocortina, uma fosfoproteína cuja função é inibir a atividade da enzima fosfolipase A2. Essa enzima libera o ácido araquidônico, que é precursor imediato de prostaglandinas, tromboxanos e leucotrienos. Os efeitos decorrentes da ação da lipocortina são: redução da vasodilatação e redução da permeabilidade microvascular (Figura 5.31)10. Os glicocorticoides também estabilizam os lisossomos das células envolvidas no processo

inflamatório, de modo que a liberação local de enzimas proteolíticas e hialuronidases que contribuem para o edema tissular é restringida. Processos como diferenciação e proliferação dos mastócitos inflamatórios locais (mas não a liberação de histamina) são inibidos pelo cortisol, assim como a marginação de leucócitos circulantes para o local da inflamação. Contudo, observase o aumento do número de leucócitos circulantes na presença do cortisol, uma vez que o cortisol estimula a síntese dessas células por parte da medula óssea. No entanto, embora seu número esteja aumentado, sua atividade está significativamente reduzida5,7. Inibição da formação óssea O cortisol tem o efeito de diminuir a massa óssea por reduzir a formação de colágeno do tipo I, um dos principais componentes orgânicos do osso. Além disso, ocorre a redução da osteogênese paralela à redução da absorção de cálcio por parte do TGI7.

Figura 5.31 Cadeia de efeitos do cortisol sobre a função imunoinflamatória.

Efeitos fisiológicos mediados pela aldosterona e pela regulação da secreção A aldosterona é o principal mineralocorticoide sintetizado pelas glândulas adrenais, já que exerce 90% da atividade mineralocorticoide e sua função é atuar na manutenção da volemia por meio da retenção de sódio no organismo. Cerca de 50% da aldosterona circula no organismo em sua forma livre e o restante está ligado a uma proteína transportadora específica: a transcortina, ou à albumina3,11. A aldosterona aumenta a retenção de sódio pelas células principais dos ductos coletores nos néfrons e paralelamente aumenta a excreção de potássio, instalando-se, portanto, uma hipernatremia que altera a osmolaridade plasmática, ativando assim a secreção de ADH que atua nos rins retendo água, colaborando desse modo para o aumento da volemia. O potente efeito da aldosterona em aumentar a volemia é um dos mecanismos utilizados pelo organismo no controle da pressão arterial11. Quando a pressão arterial cai a valores fisiologicamente incompatíveis, os rins disparam o mecanismo renina-angiotensina-aldosterona, cujo propósito é restaurar a pressão arterial pelo aumento da volemia (Figura 5.32). Os efeitos de retenção de sódio são percebidos também nas glândulas sudoríparas e salivares, estruturas que, assim como os rins, também manipulam íons, ainda que em menor grau que os rins. A aldosterona atua nos ductos excretores dessas duas glândulas promovendo a absorção do sódio em troca da excreção de potássio e bicarbonato. A

ação da aldosterona nas glândulas sudoríparas e salivares é importante na conservação de sódio em ambientes quentes e em condições de perdas excessivas de sódio via saliva. Finalmente, o efeito da aldosterona também é verificado no intestino grosso, particularmente no cólon, impedindo a excreção de sódio nas fezes. A importância desse efeito colônico da aldosterona é observada em condições em que há deficiência ou ausência de aldosterona. Nesse caso, a absorção de sódio torna-se prejudicada, provocando incapacidade de reter cloreto e demais ânions e, consequentemente, água. O efeito final é uma diarreia decorrente de cloreto de sódio e água não absorvidos pela mucosa colônica3. Quando ocorre queda dos níveis plasmáticos de aldosterona, são verificadas perdas de grandes quantidades de sódio urinário, resultando em grave choque circulatório que, sem tratamento adequado, conduz ao óbito em poucos dias. Em contrapartida, o excesso de aldosterona pode repercutir em níveis aumentados de pressão arterial e hipocalemia, já que a aldosterona provoca perda de potássio urinário, além de induzir deslocamento do potássio do LEC para o citosol da maioria das células do organismo8,14. Quando os níveis de potássio plasmático caem para abaixo dos níveis fisiologicamente adequados (4,5 mEq/ℓ), observa-se intensa fraqueza muscular decorrente de alterações na excitabilidade das fibras nervosas e membranas musculares envolvidas no disparo de potenciais de ação. Em condições em que há deficiência de aldosterona, as concentrações de potássio aumentam acima do normal, instalando-se uma hipercalemia com efeitos depressores sobre a função cardíaca, refletindo-se em inotropismo negativo e bradicardia e tornando-se clinicamente importante o acompanhamento, já que o automatismo cardíaco depende de uma concentração adequada de íons sódio, potássio e cálcio. Essa discussão mostra que os mecanismos de controle da secreção de aldosterona estão intimamente relacionados aos níveis plasmáticos de eletrólitos e ao controle da pressão arterial a longo prazo, de modo que é difícil considerar a secreção desse hormônio divorciada destes fatores. Entretanto, podemos citar a concentração de íons potássio no plasma e o sistema renina-angiotensina como os agentes mais potentes para induzir a secreção de aldosterona8,14.

Figura 5.32 Cadeia de efeitos desencadeada pela queda da pressão arterial, que conduz à secreção de aldosterona, e o mecanismo pelo qual esse hormônio atua no controle da pressão arterial a longo prazo.

Mecanismo de ação da aldosterona A aldosterona é um esteroide, e por essa razão apresenta rápida difusão para o interior das células tubulares renais. No citosol, a aldosterona interage com uma proteína receptora específica; o complexo hormônio-receptor migra para o núcleo, no qual interage com a dupla hélice de DNA, estimulando a formação de mRNA, que, quando traduzido, criará proteínas envolvidas no transporte de sódio e potássio pelas células. Uma das proteínas que tem sua produção aumentada na presença da aldosterona é a Na+/K+ ATPase, que atua como elemento principal da bomba de troca de sódio e potássio nas membranas basolaterais das células tubulares renais. Em razão dessa cadeia de eventos que envolvem a síntese celular, a aldosterona demora várias horas para exercer seu efeito máximo de retenção de sódio14. Fisiopatologia do córtex da adrenal Os distúrbios do córtex da adrenal estão fundamentalmente ligados a excessos ou reduções na secreção de hormônios corticais. Na síndrome de Cushing, observa-se excesso crônico dos níveis de glicocorticoides, que pode ser decorrente do excesso de ACTH, por exemplo. Já na doença de Addison, ocorre essencialmente o contrário, ou seja, redução na síntese e na secreção de hormônios adrenocorticais, causando níveis abaixo dos limites fisiologicamente adequados de cortisol, aldosterona e androgênios. A doença de Addison é resultante de uma resposta autoimune na qual há destruição de todo o córtex adrenal8,14. Síndrome de Cushing e doença de Cushing

São condições caracterizadas por níveis elevados de cortisol no sangue. Contudo, a causa do cortisol elevado na doença de Cushing se refere especificamente a um tumor na glândula hipófise que, por lançar grandes quantidades de ACTH, estimula uma secreção excessiva de cortisol por parte do córtex adrenal. Já na síndrome de Cushing, está presente uma hiperplasia primária do córtex adrenal, fazendo os níveis de cortisol permanecerem elevados enquanto os níveis de ACTH estão baixos em função do feedback negativo adeno-hipofisário provocado pelo próprio cortisol. Todavia, todas as manifestações em ambas a condições fisiopatológicas são iguais e incluem hiperglicemia, catabolismo muscular, fácies em lua cheia, corcova de búfalo (acúmulo de tecido adiposo na região da coluna cervical), estrias, osteoporose, hipertensão arterial, entre outras8,9. Doença de Addison A doença de Addison é decorrente da incapacidade do córtex adrenal de produzir seus hormônios; em 80% dos casos, a causa é autoimune. Na doença de Addison observam-se hipoglicemia, anorexia, náuseas, vômitos, hipotensão, hipercalemia, redução dos pelos pubianos e axilares em mulheres e hiperpigmentação. O não tratamento adequa-do em casos de destruição total do córtex adrenal leva à morte em poucos dias10,42. Síndrome de Conn Em geral, decorre de pequenos tumores da zona glomerulosa secretora de grandes quantidades de aldosterona. Os efeitos do excesso de aldosterona são: hipertensão arterial, alcalose metabólica e hipocalemia (que pode ocasionar períodos de paralisia muscular). O tratamento do aldosteronismo primário (ou doença de Conn) consiste na remoção cirúrgica do tumor5,42.

▶ Fisiologia da medula das glândulas adrenais ■ Introdução A medula das glândulas adrenais pode ser considerada uma extensão do sistema nervoso simpático. São fisiologicamente distintas do córtex e suas células são denominadas células cromafins em razão de sua afinidade por sais de cromo. Seus produtos de secreção são as catecolaminas adrenalina e noradrenalina (com predominância de adrenalina [80%]), que são também liberadas pelas terminações nervosas do sistema nervoso autônomo simpático. Assim sendo, a medula adrenal é um gânglio simpático modificado, abrigando células pós-ganglionares sem dendritos e axônios. A medula da adrenal responde a estímulos que ativam o sistema nervoso simpático, e, por essa razão, a união entre esses dois sistemas é designada sistema simpatomedular. A região cortical das adrenais também responde a estímulos simpáticos por meio da secreção de corticosteroides que interagem com a medula por um sistema de irrigação sanguínea do tipo portal, de modo que as células cromafins são expostas a corticosteroides em diversas condições, sobretudo o estresse3,5. Os passos que envolvem a síntese de adrenalina e noradrenalina são mostrados e discutidos no início deste capítulo.

■ Liberação de catecolaminas por parte da medula das adrenais As catecolaminas estão presentes nas células cromafins na forma de grânulos citoplasmáticos, complexadas a moléculas de ATP e em associação com um tipo específico de proteína denominado cromagranina, formando um complexo não difusível. A liberação de noradrenalina e de adrenalina por parte das células cromafins ocorre quando fibras nervosas simpáticas pré-

ganglionares interagem com a medula da adrenal, ocorrendo extrusão para a corrente sanguínea dos grânulos que contêm catecolaminas. As catecolaminas adrenais (em sua maior parte adrenalina) potencializam a resposta iniciada pelo sistema nervoso simpático. As catecolaminas liberadas na corrente sanguínea medeiam suas respostas interagindo com receptores de membrana, os adrenorreceptores8,18. Os adrenorreceptores fazem parte da superfamília de receptores de sete alças transmembrânicas acopladas à proteína G (Figura 5.33). São classificados em αadrenorreceptores (αAR) e β-adrenorreceptores (βAR). Há dois subtipos principais de αAR (α1 e α2) e três subtipos de βAR (β1, β2 e β3), embora se especule a existência do receptor β4. Os α1AR ativam a maquinaria da fosfolipase C, gerando assim IP3 e DAG como segundos mensageiros intracelulares, ao passo que os α2AR estão acoplados à adenilato ciclase e no meio intracelular reduzem a formação de cAMP, inibindo o canal de cálcio, de maneira que a ativação dessa subclasse de receptores promove efeitos inibitórios na célula em que está presente. Em contrapartida, todos os βAR aumentam a formação de cAMP intracelular. A noradrenalina exerce ação predominante sobre os αAR e em graus progressivamente menores em β1 e β2, ao passo que a adrenalina atua principalmente por meio dos receptores β1 e β2, exibindo pouca ação sobre os αAR18.

Figura 5.33 Topologia do β 2-adrenorreceptor (β2AR) com suas regiões ou domínios relevantes indicados. O β2AR apresenta sete domínios transmembrânicos em α-hélice com 24 resíduos hidrofóbicos cada e apresenta no segmento extracelular aminoterminal dois locais de glicosilação. As alças hidrofílicas que conectam os sete domínios hidrofílicos não são necessárias para a conexão ao ligante (adrenalina), uma vez que o acoplamento se dá no núcleo hidrofóbico do receptor. A ligação da adrenalina com o β 2AR inicia a cascata da proteína G, ativando a adenilciclase e com isso gerando monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) como segundo mensageiro intracelular. A substituição do aminoácido Asp113 no terceiro domínio transmembrana por Asn ou Gln resulta em um dramático efeito de redução de afinidade do receptor para com o agonista. Esse resíduo de Asp parece ser conservado em todos os receptores que se ligam a aminas biogênicas e que são modulados por mecanismo de proteína G, mas se encontra ausente nos receptores cujos ligantes não são aminas. LEC = líquido extracelular; LIC = líquido intracelular. Adaptada de Pinto et al.18.

Efeitos das catecolaminas oriundas da medula adrenal As catecolaminas liberadas pela medulas das adrenais desencadeiam nas células-alvo os mesmos efeitos daquelas liberadas pelo ramo simpático do sistema nervoso autônomo. Contudo, a adrenalina é a catecolamina predominante liberada pela medula das adrenais em contraste com a noradrenalina predominantemente liberada pelas terminações simpáticas. A medula das adrenais é responsável ainda por uma secreção basal de catecolaminas que dá origem ao tônus simpático. Os

efeitos desencadeados pelas catecolaminas, sejam oriundas da medula da adrenal ou dos ramos simpáticos, dependem do tipo de adrenorreceptores presentes nos órgãos-alvo (Quadro 5.5)8,18.

Metabolização das catecolaminas Após exercerem sua ação, as catecolaminas são inativadas pelas enzimas catecol-ortometiltransferase (COMT) e monoamina oxidase (MAO). A MAO é uma enzima presente nas mitocôndrias, ao passo que a COMT situa-se no citoplasma. Tanto a MAO como a COMT estão presentes na grande maioria dos tecidos, mas o fígado e os rins apresentam maior concentração delas. O processo de inativação das catecolaminas inicia-se com a COMT, que promove ortometilação, e posteriormente é finalizado pela MAO, que segue desaminando a molécula de catecolamina e gerando subprodutos (ácido vanilmandélico e metoxi-hidroxifenilglicol) que são excretados na urina (Figura 5.34)9,10.

▶ Fisiologia das glândulas paratireoides e homeostasia mineral ■ Introdução As glândulas paratireoides, comumente em número de quatro, situam-se atrás da glândula tireoide (uma em cada polo superior e inferior da tireoide). Cada glândula paratireoide mede aproximadamente 6 mm de comprimento, 3 mm de largura e 2 mm de espessura. Histologicamente, é formada por células principais e células oxífilas, sendo estas últimas ausentes em indivíduos jovens. Assim, especula-se que grande parte do PTH secretado pelas paratireoides seja oriundo das células principais e que as células oxífilas sejam células principais depletadas de PTH. O PTH, juntamente com a calcitonina (tireoidiana), está relacionado ao equilíbrio de minerais no organismo humano, um processo de extrema relevância, já que funções vitais como contração do diafragma e do coração e sinapses dependem do equilíbrio adequado de minerais12.

■ Paratormônio O PTH é a substância secretada pelas células paratireóideas e consiste de um peptídeo de cadeia única contendo 84 resíduos de aminoácidos. A sua atividade biológica reside na porção aminoterminal da molécula, que, dentre os aminoácidos 1 e 27, até 50 resíduos de aminoácidos podem ser removidos da porção carboxiterminal sem que a potência do PTH sofra prejuízo. Os primeiros dois aminoácidos aminoterminais são essenciais e a eliminação de um deles reduz sensivelmente a potência do PTH (Figura 5.35). Assim como outros hormônios peptídicos, o PTH é sintetizado nos ribossomos das células principais na forma de pré-pró-PTH, com 115 resíduos de aminoácidos que posteriormente sofrem clivagem, sendo removida uma sequência peptídica sinalizadora de 25 resíduos de aminoácidos. Subsequentemente, o agora pró-PTH de 90 resíduos de aminoácidos é conduzido até o complexo de Golgi, no qual sofre uma nova cisão molecular de 6 resíduos de aminoácidos, dando origem ao PTH na forma biologicamente ativa12,29.

QUADRO

Efeitos desencadeados em função da estimulação catecolaminérgica de diferentes tipos de adrenorreceptores (AR).

5.5

Efeitos sobre

α1AR

α2AR

β1AR

β2AR

β3AR

Vasos sanguíneos

Vasoconstrição

Pulmões

Broncoconstrição

Musculatura do trato gastrintestinal

Relaxamento

Miométrio

Contração

Vasoconstrição

Vasoconstrição

Broncodilatação

Relaxamento

Relaxamento

Músculo detrusor Íris

Relaxamento Contração

Frequência cardíaca

Aumento

Inotropismo cardíaco

Aumento

Músculos esqueléticos Glicogênio hepático

Tremor

Glicogenólise

Glicogenólise

Tecido adiposo

Lipólise

Secreção de insulina

Redução

Terminações adrenérgicas

Redução da extrusão de vesículas

Terminações colinérgicas

Redução da extrusão de vesículas

Saliva

Termog

Aumento da concentração de K+

Aumento da extrusão de vesículas

Aumento da concentração de ptialina

Agregação plaquetária Liberação de histamina via mastócitos

Aumento

Inibição

Adaptado de Pinto et al.18.

Figura 5.34 Esquema do metabolismo e excreção das catecolaminas adrenalina e noradrenalina. COMT = catecol-ortometiltransferase; MAO = monoamina oxidase.

Regulação da secreção de paratormônio As glândulas paratireoides não fazem parte do eixo hipotalâmico-hipofisário, não havendo, portanto, um hormônio hipotalâmico ou hipofisário indutor da secreção de PTH. O PTH é liberado em função da concentração plasmática de minerais, sobretudo o cálcio, na forma ionizada. Desse modo, quando os níveis de Ca+2 plasmático caem para valores menores que 10 mg/dℓ, a secreção de PTH por parte das paratireoides é estimulada, alcançando valores máximos quando os níveis plasmáticos de cálcio chegam a 7,5 mg/dℓ. Estudos mostram a presença de um “sensor” dos níveis de cálcio plasmático presente nas células principais, cuja natureza é proteica e consiste em um receptor transmembrânico de sete alças acoplado à proteína G. Níveis elevados de cálcio plasmático ativam o sensor que transduz o sinal para a proteína G 4,12. Ela está conectada à fosfolipase C, que dispara a cascata de geração de IP3 como segundo mensageiro. O IP3 liga-se a receptores presentes nas cisternas intracelulares de cálcio no interior da célula principal; o cálcio é então liberado das cisternas, elevando-se no citosol da célula principal. Essa elevação atua como sinal inibitório da secreção de PTH. Em contrapartida, as secreções de PTH por parte das células principais são disparadas pelo cAMP. De fato, substâncias que conhecidamente elevam os níveis de cAMP, como, por exemplo, secretina e serotonina, estimulam a secreção de PTH. Esse

receptor sensível ao cálcio plasmático está presente em outros tecidos além das células principais da tireoide, como, por exemplo, as células C da tireoide (células secretoras de calcitonina) e as células do túbulo contorcido distal dos néfrons. Outras substâncias também interferem na secreção de PTH por parte das paratireoides, tais como o 1,25 (OH)2 D, a forma ativa da vitamina D. Verificou-se que as células principais apresentam receptores para a vitamina D e que na presença desse esteroide ocorre redução dos níveis intracelulares de mRNA para o PTH. O magnésio (Mg+2) também exerce papel na regulação da secreção de PTH, mas, neste caso, apresenta um comportamento bifásico, ou seja, tanto concentrações extremamente elevadas de Mg+2 com concentrações reduzidas atuam inibindo a secreção de PTH, provavelmente por mecanismos diferentes8,10.

Figura 5.35 Molécula do paratormônio (PTH), um peptídio linear que não apresenta pontes dissulfeto.

Efeitos fisiológicos do paratormônio Como já evidenciado, a função primordial do PTH é a manutenção da calcemia no sentido de evitar a hipocalcemia. Para tanto, o PTH age sobre três tecidos fundamentais: ósseo, renal e intestinal. Os túbulos proximais dos néfrons são capazes de reabsorver cálcio, independentemente do PTH, correspondendo a 90% da reabsorção de cálcio pelos rins. Os efeitos do PTH como substância estimuladora da reabsorção de cálcio renal são observados no ramo ascendente da alça de Henle e na porção distal do túbulo contorcido distal, em que o hormônio se liga a receptores de membrana nessas células disparando a cascata do cAMP. Outra ação do PTH sobre os rins é sua capacidade de inibir a reabsorção de fosfato no túbulo contorcido proximal por meio da inibição do mecanismo de cotransporte Na+/PO4–, causando fosfatúria, mecanismo também mediado pelo cAMP. Parte do cAMP gerado nessas células é excretada na urina e é denominada cAMP urinário, sendo que aproximadamente metade do cAMP presente na urina é oriunda dessa fonte. Uma última ação do PTH sobre os rins e que envolve a homeostase do cálcio é a hidroxilação da vitamina D por meio da ativação da enzima 1α-hidroxilase, que converte o 25-hidroxicolecalciferol na forma ativa da vitamina D, 1,25-di-hidroxicolecalciferol. Essa molécula formada estimula a absorção intestinal de cálcio10,12. Ações do paratormônio sobre os ossos Grande parte do cálcio ingerido via dieta não é absorvida pelo TGI, e cerca de 250 mg de cálcio são perdidos pelo TGI por meio das fezes e secreções do TGI. Assim, se considerarmos a ingestão diária de 1.000 mg de cálcio, quantidade presente em 1 ℓ de leite, por exemplo, cerca de 35% (350 mg) serão absorvidos efetivamente pelo TGI (Figura 5.36)12. Dessa forma, cerca de 90% do cálcio não são efetivamente absorvidos e são perdidos nas fezes. Os ossos são o principal reservatório de cálcio do organismo, e por essa razão são um alvo importante das ações do PTH, que atua sobre a matriz óssea induzindo osteólise no sentido de disponibilizar cálcio para o plasma. A reabsorção óssea orquestrada pelo PTH pode ser dividida em duas fases, uma fase breve e tardia5,2,11. A fase breve inicia-se com a ação do PTH sobre os osteoblastos, as únicas células ósseas a apresentarem receptores para o PTH. Inicialmente, o PTH atua aumentando a deposição óssea por parte dos osteoblastos, o que justifica sua utilização intermitente no tratamento da osteoporose.

Sob a ação do PTH, os osteoblastos passam a secretar citocinas, que promovem migração dos osteoclastos para o osso a partir da medula óssea, do timo e de outras fontes de tecido reticuloendotelial. Ao contrário do que se pensava, o PTH não promove conversão de osteoblastos em osteoclastos, mas sim inicia a sua migração por meio da sinalização disparada pelos osteoblastos.

Figura 5.36 Cinética do cálcio. LEC = líquido extracelular; LIC = líquido intracelular; TGI = trato gastrintestinal. Adaptada de Despopoulos e Silbernag9.

De fato, o efeito do PTH in vitro só pode ser observado caso os osteoblastos estejam presentes2,11. Nos osteoclastos, ocorrem diversas alterações funcionais que possibilitam a degradação da massa óssea, tais como: aumento do mRNA; aumento do número de núcleos por célula; aumento no conteúdo e no número de vesículas lisossomais; aumento do bordo pregueado dos osteoclastos e da zona clara que se desenvolve entre ele e o osso mineralizado; ativação da anidrase carbônica e fosfatase ácida; e inibição da síntese de colágeno por parte dos osteoblastos. Essas alterações nos osteoclastos preparam-no para exercer reabsorção óssea e, paralelamente, observa-se inibição da síntese de colágeno e aumento da enzima fosfatase alcalina5,2,11. A Figura 5.37 mostra os mecanismos envolvidos na reabsorção óssea.

■ Vitamina D Principal ação da vitamina D na absorção intestinal de Ca+2 A forma ativa da vitamina D é o 1,25-di-hidroxicolecalciferol ou vitamina D3. Nos enterócitos, a vitamina D3 desencadeia aumento da transcrição de mRNA para proteínas ligadoras de Ca+2 (CaBP, Ca binding protein). Essas proteí-nas têm como função tamponar o Ca+2 intracelular e estão

presentes no retículo sarcoplasmático e no complexo de Golgi dos enterócitos5. Uma porcentagem das Ca-BP é ancorada na membrana luminal da célula e atua como transportadora de Ca+2 do lúmen intestinal para o interior do enterócito a favor do gradiente eletroquímico do Ca+2. O Ca+2 é deslocado por meio de seus canais específicos obedecendo a um gradiente eletroquímico e chegando até o citosol do enterócito. Subsequentemente, uma proteína denominada proteína fixadora de Ca+2 da membrana intestinal tem a propriedade de fixar Ca+2 na face interna da membrana da borda em escova. Já no citosol do enterócito, o Ca+2 complexa-se a uma proteína de peso molecular de 9.000 Da, denominada calbindina ou proteína intestinal fixadora de Ca+2. A calbindina tem a propriedade de complexar com alta afinidade dois íons de Ca+2, possibilitando a grandes quantidades de Ca+2 livres no citosol ficarem disponíveis para formar sais insolúveis com ânions intracelulares. Outro meio de transporte do Ca+2 no citosol do enterócito é mediante vesículas de membrana que se formam no interior do citosol do enterócito5.

Figura 5.37 Reabsorção óssea por parte do osteoclasto. O dióxido de carbono combina-se com a água para formar ácido carbônico, que, por sua vez, é dissociado pela anidrase carbônica em um próton de hidrogênio, o qual é lançado na matriz óssea digerindo a porção inorgânica do osso ao mesmo tempo que reduz o pH do meio, criando assim um meio em que as enzimas lisossomais podem atuar na digestão da matriz orgânica do osso.

Para que o cálcio consiga chegar à corrente sanguínea, a membrana basolateral do enterócito dispõe de um transportador capaz de expulsar o Ca+2 da célula contra seu potencial eletroquímico. Essa proteína chama-se Ca+2 ATPase. Outro meio pelo qual o Ca+2 chega à circulação é mediante o trocador de Na+/Ca+2. Nesse caso, o transportador utiliza a energia do gradiente de Na+ para extrudir o Ca+2. A eficiência do transportador Na+/Ca+2 é aumentada na vigência de aumento da concentração intracelular de Ca+2. O próprio Ca+2 complexado à calmodulina estimula a atividade da Ca+2 ATPase, o que também ocorre com a fosforilação da Ca+2 ATPase pela proteína cinase dependente de cAMP. O Ca+2 vesicular, ou seja, as vesículas citosólicas de Ca+2 coalescem suas membranas com a membrana basolateral, sendo o Ca+2 liberado (Figura 5.38)5,14,15. Vitamina D e sua relação com a homeostase do cálcio Embora a vitamina D não se encaixe na definição bioquímica de hormônio, já que não se origina de uma glândula endócrina, sua via biossintética geradora de metabólitos ativos e seu mecanismo de ação semelhante ao dos hormônios esteroides justificam sua classificação como um hormônio9. O ser humano dispõe de duas fontes de vitamina D:

• Sintetizada nos queratinócitos pela radiação ultravioleta em um comprimento de onda que varia na faixa de 290 a 315 nm (vitamina D3), sendo que a quantidade de vitamina D3 formada é exponencialmente proporcional à taxa de radiação solar ultravioleta. A exposição contínua à luz do sol também causa fotodegradação da pré-vitamina D3-metabólitos biologicamente inativos. Assim sendo, a luz solar atua tanto no sentido de estimular a produção da vitamina D3 como no de impedir sua superprodução10 • Oriunda de fontes dietéticas – neste caso, vitaminas D3 e D2 –, sendo que a vitamina D2 difere estruturalmente da D3 por apresentar apenas uma dupla ligação na posição 21 para 22 (Figura 5.39), deriva do ergosterol vegetal por radiação ultravioleta e é fonte dietética importante em muitas regiões do mundo. A vitamina D2 apresenta efeitos biológicos idênticos aos da vitamina D3, e, por essa razão, o termo vitamina D é usado para designar ambas as formas12. Tanto a vitamina D sintetizada pela pele como a oriunda da dieta unem-se a uma proteína ligadora de vitamina D (PLD), sendo transportadas até o fígado, no qual, por meio da ação da enzima D-25-hidroxilase localizada nas mitocôndrias e nos microssomos, ocorre adição de um oxigênio molecular ao carbono 25 da molécula de vitamina D, dando origem ao metabólito 25hidroxicolecalciferol ou calcidiol. O calcitriol (25-hidroxicolecalciferol) representa a forma da vitamina D mais circulante no organismo e, no entanto, sem atividade biológica. Esse metabólito retorna ao plasma e é conduzido até os rins, nos quais ocorre a ativação da vitamina D em sua forma ativa 1,25-di-hidroxicolecalciferol ou calcitriol pela enzima 1α-hidroxilase10.

Figura 5.38 Mecanismos celulares de absorção do Ca+2 no intestino delgado. O íon Ca+2 atravessa a membrana plasmática do enterócito por meio de canais específicos. No citosol do enterócito, o Ca+2 fixa-se à calbindina. O nível de calbindina dos enterócitos está relacionado à capacidade de absorver Ca+2. A partir do citosol do enterócito, o Ca +2 é expulso pela membrana basolateral de três formas: 1) por meio de uma proteína Ca+2/ATPase; 2) por meio de um trocador Na+/Ca+2; e c) por meio da extrusão das vesículas de cálcio que se formam no citosol do enterócito.

Figura 5.39 O ergosterol é um esteroide presente em vegetais que por meio da ação de raios ultravioleta da luz é transformado em ergocalciferol. Já o desidrocolesterol é um esteroide encontrado na pele de animais e que também sob a ação da luz ultravioleta solar sofre conversão em colecalciferol. A energia luminosa causa fotoisomerização, rompendo os carbonos 9 e 10 e levando à formação das vitaminas D2 e D3.

O 1,25-hidroxicolecalciferol exerce efeito inibitório por feedback sobre essa cadeia de reações de conversão (Figura 5.40). O mecanismo de feedback negativo regula com precisão os níveis plasmáticos de 25-hidroxicolecalciferol, de modo que ainda que a ingestão dietética de vitamina D aumente por muitas vezes, a concentração de 1,25-hidroxicolecalciferol não se altera. Esse controle impede a concentração excessiva de vitamina D quando a ingestão dietética é grande. Essa conversão controlada da vitamina D3 em 25-hidroxicolecalciferol conserva a vitamina D e capacita sua armazenagem hepática para uso futuro. Uma vez ativada, a vitamina D persiste no organismo humano por semanas, ao passo que em sua forma não convertida (D3) pode ser armazenada no fígado por muitos meses14. Mecanismos de ação da vitamina D A vitamina D exerce seus efeitos atuando em nível genético, desencadeando desse modo um padrão de respostas lentas e, por meio de receptores de membrana, levando a respostas biológicas mais rápidas. A interação da vitamina D com receptores de membrana não está plenamente elucidada, mas acredita-se que a vitamina D conduza a uma variedade de sinais de transdução, incluindo ativação de geração de segundos mensageiros por meio de fosfolipase C, adenilato ciclase, ativação de proteínas cinases, entre outras. De fato, uma grande variedade de tecidos apresenta receptores para a vitamina D, tais como miocárdio, hipófise, tireoide, melanócitos, pâncreas, gônadas e folículos capilares. O mecanismo pelo qual a vitamina D atua sobre o DNA para produzir respostas biológicas justifica sua inclusão nas discussões que envolvem hormônios, uma vez que segue a seguinte cadeia de eventos:

Figura 5.40 Mecanismos de ajuste da calcemia e controle da conversão de colecalciferol em 25-hidroxicolecalciferol. O aumento da calcemia promove feedback negativo na secreção de paratormônio (PTH), ao passo que a redução da calcemia estimula a sercreção de PTH, que, por sua vez, age nos rins e no epitélio intestinal aumentando a captação de cálcio por parte desses tecidos.

• A vitamina D ligada à sua proteína plasmática transportadora (PLD) é conduzida até os tecidosalvo, nos quais interage com um receptor nuclear pertencente à família dos receptores esteroidais • A vitamina D liga-se a esse receptor nuclear formando um complexo e também ao receptor X do ácido retinoico, formando um complexo heterodímero que atua na dupla hélice do DNA, levando à síntese de mRNA para proteínas que atuam no transporte de cálcio, como, por exemplo, a calbindina no epitélio absortivo intestinal, a osteocalcina, a osteopontina e a fosfatase alcalina envolvidas no processo de mineralização óssea8.

■ Calcitonina A calcitonina é sintetizada pelas células parafoliculares ou células C da tireoide, que se situam entre os folículos secretores de hormônios tireoidianos e compõem cerca de 0,1% da massa celular da glândula tireoide. A calcitonina em associação com o paratormônio atua na manutenção da homeostase do cálcio. Estruturalmente, é um peptídio linear formado por 32 resíduos de aminoácidos com peso molecular de 3.400, apresenta um anel dissulfeto na porção aminoterminal e prolineamida na porção carboxiterminal (Figura 5.41). Como os demais hormônios peptídicos, a calcitonina é sintetizada como pré-pró-calcitonina, que posteriormente é cindida para dar origem

ao hormônio biologicamente ativo. A calcitonina é armazenada em grânulos na célula C e o principal estímulo para a sua secreção é o aumento dos níveis plasmáticos de cálcio4. Assim, ao contrário do paratormônio, a calcitonina tem a função de reduzir os níveis plasmáticos de cálcio. Estudos in vitro indicam pelo menos três vias envolvidas na secreção de calcitonina. O primeiro mecanismo envolve a elevação aguda de cálcio no interior da célula C, uma vez que essas células são extremamente sensíveis a variações plasmáticas desse íon. Contudo, o mecanismo pelo qual o cálcio é internalizado nas células C ainda não está plenamente esclarecido, mas, ao que parece, deve estar envolvido com canais de cálcio voltagem-dependentes. A segunda via envolvida na secreção de calcitonina é a via do cAMP. Ao que parece, níveis elevados de cAMP no interior das células C são acompanhados de aumentos plasmáticos nos níveis de calcitonina5.

Figura 5.41 Molécula da calcitonina humana. A porção aminoterminal forma um anel com uma ponte dissulfeto entre dois resíduos de cisteína. O resíduo de prolina na porção aminoterminal é necessário para a atividade biológica.

De fato, todos os agonistas que atuam como estimuladores da secreção de calcitonina, como, por exemplo, o glucagon, ou mesmo inibidores da secreção como a somatostatina, têm o cAMP como segundo mensageiro intracelular. A terceira e última via de liberação de calcitonina utiliza o IP3 como segundo mensageiro. Como se sabe, o IP3 atua liberando os estoques intracelulares de cálcio, provocando a fosforilação de proteínas cinases dependentes de cálcio. Estudos com ésteres de forbol, substâncias que sabidamente ativam a proteína cinase C envolvida na sinalização via IP3, mostram que ocorre aumento na secreção de calcitonina5. A calcemia atua como estímulo para a secreção de calcitonina. O principal estímulo para a secreção de calcitonina é o aumento dos níveis plasmáticos de cálcio, seguido por hormônios gastrintestinais, entre eles, gastrina, secretina, glucagon e colecistocinina (CCK, cholecystokinin), sendo a gastrina o mais potente desses. Provavelmente, a estimulação da secreção de gastrina por parte desses secretagogos gastrintestinais protege o organismo de uma hipercalcemia pós-prandial. De fato, a administração de pentagastrina, um derivado sintético da gastrina, é utilizada na detecção do câncer das células C da tireoide, também chamado de câncer de medula da tireoide. Na espécie humana, observa-se que os homens apresentam cerca de duas vezes mais calcitonina no plasma, diferença que provavelmente deve estar envolvida com os hormônios sexuais. Porém, em ambos os sexos observa-se redução nos níveis plasmáticos de calcitonina com o envelhecimento14. Efeitos fisiológicos da calcitonina A calcitonina é secretada quando a calcemia alcança valores acima de 9 mg/dℓ. As células C

apresentam os mesmos receptores sensíveis ao cálcio que as células principais paratireoidianas, atuando na redução da atividade osteoclástica quando ligada aos receptores de membrana dessas células, disparando a cascata de segundos mensageiros mediada pela adenilato ciclase. Diversas alterações funcionais são observadas no interior do osteoclasto, como, por exemplo, o afastamento dos osteoclastos das superfícies ósseas e a sua desdiferenciação e a inibição de síntese e secreção de enzimas lisossômicas, o que leva à cessação da digestão da porção orgânica da matriz óssea e à redução da população de osteoclastos10. Assim, o efeito da calcitonina é direcionar o organismo para a cessação da reabsorção óssea, ao mesmo tempo que coordena ações que favorecem a deposição de cálcio nos ossos, exercendo, portanto, efeitos contrários aos do paratormônio. Os osteoblastos não apresentam receptores de membrana para a calcitonina, de modo que não sofrem alterações funcionais11,12.

▶ Fisiologia do pâncreas endócrino ■ Introdução O pâncreas é uma glândula mista, já que seus produtos de secreção são liberados tanto na corrente sanguínea como fora do organismo. A porção endócrina pancreática é responsável pela secreção de insulina e glucagon, ao passo que a porção exócrina secreta no lúmen do duodeno secreções ecbólica (rica em enzimas digestivas) e hidrelática (rica em bicarbonato), envolvidas na digestão dos nutrientes da dieta. As secreções digestórias são realizadas por células acinares, ao passo que a insulina e o glucagon são sintetizados e secretados pelas células β e α, respectivamente, das ilhas pancreáticas (ilhotas de Langerhans)3,4.

■ Estrutura e síntese da molécula de insulina A insulina é um peptídio que consiste em duas cadeias: uma α com 21 resíduos de aminoácidos e uma β composta de 30 resíduos. As cadeias α e β estão ligadas entre si por duas pontes dissulfeto, sendo a primeira entre os resíduos 7 da cadeia α e 7 da cadeia β; a segunda ponte ocorre entre a cisteína 19 da cadeia β e 21 da cadeia α (Figura 5.42). Uma terceira ponte dissulfeto está presente internamente na cadeia α. As duas cadeias são necessárias para a função biológica da insulina, cujo peso molecular é de 5.8085. A insulina é sintetizada seguindo as vias de qualquer outra proteína celular e é orquestrada por um gene composto de quatro éxons e dois íntrons que se situa no cromossomo 11, um membro da superfamília de genes que codifica fatores de crescimento e correlatos. Por essa razão, crianças nascidas de mães diabéticas nas quais o diabetes não é adequadamente controlado apresentam tamanho significativamente maior que o normal4. Nesse caso, a hiperglicemia no sangue materno atravessa a barreira placentária estimulando o pâncreas fetal a secretar quantidades aumentadas de insulina. A síntese da insulina inicia-se como uma molécula de pré-pró-insulina de cadeia única formada por quatro peptídios: um peptídio sinalizador (23 resíduos de aminoácidos); um peptídio conectante, que une a cadeia α à cadeia β (peptídio C, 33 resíduos de aminoácidos); e as próprias cadeias α e β. Provavelmente, a função do peptídio C seja alinhar as cadeias α e β de modo a tornar mais favorável a realização das pontes dissulfeto. A síntese prossegue com a pró-insulina sendo encaminhada até o aparelho de Golgi, no qual são removidos dois aminoácidos básicos dispostos nas extremidades do peptídio C por meio de proteólise4,5.

Figura 5.42 Estrutura da molécula de insulina. A insulina é formada por uma cadeia α e uma cadeia β ligadas entre si por pontes dissulfeto formadas entre resíduos de cisteínas. A sequência em destaque é o peptídio C, que é removido da molécula posteriormente.

A insulina pré-formada e o peptídio C são empacotados em vesículas do aparelho de Golgi, que sofrem maturação durante seu trânsito no citosol da célula β. Nessa fase, ocorre excisão do peptídio C por enzimas presentes no interior dos grânulos8,10. O aumento da glicemia é o principal estímulo para a liberação da insulina, processo descrito em detalhes na Figura 5.43. A insulina e o peptídio C são liberados no plasma em quantidades equimolares, o que torna a dosagem do peptídio C clinicamente importante na mensuração da capacidade pancreática de síntese de insulina. A célula β-pancreática é a primeira a agir frente ao aumento da glicemia. A glicose é o principal estímulo para a liberação de insulina, embora haja outros agentes estimuladores, como, por exemplo, níveis elevados de aminoácidos no plasma, os hormônios polipeptídio inibitório gástrico (GIP, gastric inhibitory polypeptide) e CCK e o aumento da atividade do sistema nervoso autônomo parassimpático8,10.

Figura 5.43 Mecanismo de liberação de insulina por parte da célula β-pancreática. A célula β é sensível a níveis plasmáticos de glicose, captando esse açúcar que imediatamente sofre fosforilação, promovendo despolarização da face interna da célula, o que culmina com a liberação dos grânulos de insulina. ATP = trifosfato de adenosina.

A glicose é transportada para o interior da célula β por um transportador específico denominado transportador de glicose 2 (GLUT2, glucose transporter 2), que atua por meio de difusão facilitada. O GLUT2 apresenta uma afinidade muito baixa pela glicose e parece agir como transportador apenas quando os níveis glicêmicos estão relativamente elevados ou no estado pósprandial43,44. O GLUT2 é o maior transportador de glicose das células β-pancreáticas e hepáticas; portanto, a difusão de glicose para dentro das células é facilitada apenas quando existe hiperglicemia. Isso previne a captação hepática de glicose quando há uma descarga inapropriada de insulina no estado basal ou durante o jejum44. A secreção de insulina por parte das células β ocorre de acordo com o seguinte padrão de eventos: primeiramente, a glicose é fosforilada no carbono 6 pela enzima glicocinase, dando origem a glicose-6-fosfato. Esse passo parece ser extremamente importante para a secreção de insulina, uma vez que o bloqueio da atividade dessa enzima cessa a secreção de insulina pela célula β-pancreática3,8. A fosforilação da glicose é um passo importante, pois impede que a glicose deixe a célula β

após ser internalizada. Subsequentemente, a glicose sofre oxidação no citosol até ser gerado ATP, que por sua vez direciona o fechamento dos canais de K+ voltagem-dependentes. A redução do efluxo de K+ altera a voltagem da membrana, que se torna mais positiva em sua face interna, promovendo a abertura dos canais de Ca+2 voltagem-dependentes, causando influxo de Ca+2 no interior da célula, seguindo seu gradiente eletroquímico. O aumento da concentração intracelular de Ca+2 promove o arraste dos grânulos de insulina que se fundem à membrana da célula (exocitose). A insulina é secretada para o sangue venoso do pâncreas, de onde vai para a circulação sistêmica3,8. Mecanismo de ação da insulina As ações da insulina nas células-alvo iniciam-se com o acoplamento da insulina a seu receptor específico. O receptor de insulina é um tetrâmero composto de duas subunidades glicoproteicas α e duas β. As subunidades α estão situadas no meio extracelular, ao passo que as duas subunidades β se localizam ancoradas na membrana plasmática, interagindo no citosol com uma proteína cinase8. O receptor apresenta três pontes dissulfeto, duas conectando cada subunidade α a uma subunidade β e uma ligando as subunidades α entre si (Figura 5.44). A insulina interage com as subunidades α do receptor, desencadeando uma alteração conformacional no receptor, que é transmitida à subunidade β, que por sua vez ativa a tirosina cinase a ela ligada, causando sua autofosforilação na presença de ATP. O complexo enzimático da tirosina cinase fosforila outras proteínas e enzimas, tais como fosfatases, fosfolipases e proteínas G envolvidas na grande gama de ações da insulina4,11. Depois de acoplar-se a seu receptor e desencadear a resposta na célula-alvo, o complexo hormônio receptor sofre endocitose, sendo a insulina degradada por proteases intracelulares. Já o receptor de insulina tem três destinos possíveis: pode ser degradado por proteases celulares, tal qual a molécula de insulina; pode ser reciclado, retornando à membrana plasmática; ou ainda pode ser armazenado na célula. A presença da insulina promove dessensibilização do seu próprio receptor, causando redução na população de receptores nos tecidos-alvo (down regulation), condição presente na obesidade, por exemplo, ou em quadros de hiperinsulinemia4,11.

Figura 5.44 O receptor de insulina é um tetrâmero formado por quatro subunidades, duas α extracelulares ligadas entre si por pontes dissulfeto e duas subunidades β ancoradas à membrana plasmática e ligadas às subunidades α também por pontes dissulfeto. As subunidades β são passíveis de fosforilação, uma vez que apresentam resíduos de tirosina que sofrem fosforilação pela enzima tirosina cinase.

Mecanismo pelo qual a insulina medeia a captação de glicose por parte dos tecidos-alvo As membranas plasmáticas são impermeáveis às moléculas hidrofílicas como, por exemplo, a glicose, o que requer que todas as células apresentem proteínas transportadoras de glicose para que ela possa deslocar-se do LEC para o líquido intracelular (LIC). Essas proteínas

transportadoras de glicose são os GLUT. Os GLUT medeiam o transporte de glicose do plasma para o citosol das células sem gasto energético, seguindo um gradiente de concentração. Pelo menos cinco GLUT já foram descritos pela literatura44. Evidências mostram que os tecidos-alvo da insulina mantêm os GLUT armazenados em vesículas intracelulares, sendo que na presença da insulina estas vesículas se coalescem à membrana da célula ancorando os GLUT. Diversos GLUT são identificados em diferentes tipos de tecidos. O GLUT1 está presente em todos os tecidos humanos e apresenta regulação independente de insulina. Parece mediar a capacitação da glicose basal, já que tem uma alta afinidade pela glicose e é capaz de transportá-la mesmo em baixas concentrações, encontradas no estado basal. Está presente nos eritrócitos e sua presença em abundância no interior dessas células tem consequências fisiológicas importantes44. A glicose difunde-se muito rapidamente pelas membranas eritrocitárias, e sua utilização glicolítica é cerca de 17.000 vezes menor que a taxa de transporte, o que mantém concentrações glicêmicas bem similares entre o plasma e o citosol do eritrócito. O GLUT1 (Figura 5.45) é um importante componente do sistema vascular cerebral (barreira hematencefálica) e assegura o adequado transporte de glicose plasmática ao sistema nervoso central. O GLUT2 apresenta uma afinidade muito baixa pela glicose e parece agir como transportador apenas quando os níveis glicêmicos estão relativamente elevados, ou no estado pós-prandial. É o maior transportador de glicose das células β-pancreáticas e hepáticas; portanto, a difusão de glicose para dentro dessas células é facilitada apenas quando existe hiperglicemia. Isso previne a captação hepática de glicose quando há uma descarga inapropriada de insulina no estado basal ou durante o jejum44. O GLUT3 é um transportador de glicose também independente de insulina e, assim como o GLUT1, é encontrado em todos os tecidos, sendo o maior transportador de glicose da superfície neural e placenta, cujas utilizações exigem um sistema que seja independente da insulina, devido às suas funções vitais nos organismos adulto e fetal, mesmo em condições metabólicas variáveis. Apresenta alta afinidade pela glicose e é responsável pela sua transferência do líquido cerebrospinal para as células neurais. O GLUT4 é encontrado nos dois maiores tecidos-alvo da insulina: o tecido adiposo e o tecido muscular esquelético. Parece permanecer principalmente dentro do compartimento intracelular dessas células e não é capaz de funcionar como transportador, a não ser que haja um “sinal” da insulina, resultando em translocação do GLUT4 para a membrana celular, que facilita a entrada da glicose dentro desses tecidos e seu armazenamento após as refeições. O GLUT5 é expresso nas vilosidades das células do intestino delgado, e suas propriedades bioquímicas sugerem que é principalmente um transportador da frutose. Como uma proporção grande de calorias é derivada da frutose, esse transportador de afinidade relativamente alta é responsável por sua absorção e captação pelas células hepáticas e espermatozoides, nos quais também é altamente expressado44. Regulação da secreção de insulina A glicemia é um potente estímulo para a liberação de insulina por parte das células βpancreáticas. Contudo, a liberação de insulina é também controlada por fatores metabólicos, humorais e neurais (Quadro 5.6). O aumento prolongado de glicose plasmática é seguido por um pulso de insulina bifásico, compondo uma fase de secreção rápida e uma fase lenta. Primeiramente, ocorre um pico insulinêmico seguido de uma queda e subsequentemente outro aumento. Estudos mostram que esse padrão secretório pode estar envolvido com a liberação de insulina estocada na fase de secreção rápida, sendo que a fase de secreção lenta envolveria a produção de mais insulina pela maquinaria bioquímica da célula β. De fato, a glicose atua na

liberação e na síntese de insulina por parte da célula β, sendo que a quantidade necessária de glicose para levar à estimulação da síntese de insulina é cerca de 50% da quantidade requerida para desencadear a secreção de insulina. Outros nutrientes presentes na dieta, como, por exemplo, aminoácidos, também são estimuladores da secreção de insulina, com destaque para arginina e lisina (aminoácidos básicos). Já os lipídios não são estimuladores eficazes da secreção de insulina31.

Figura 5.45 Topologia do transportador eritrocitário de glicose (GLUT1). Note que o GLUT1 apresenta 12 alças transmembranares e suas porções amino e carboxiterminais estão orientadas para o meio intracelular. O GLUT1 apresenta cerca de cinco hélices transmembranares, algumas se dispondo perpendicularmente ao longo do plano da membrana plasmática, que representam verdadeiros poros ou canais através dos quais a molécula de glicose pode cruzar a membrana. Esses domínios são conectados por segmentos hidrofílicos extra e intracelulares. O resíduo de asparagina 45 apresenta-se glicosilado.

QUADRO

5.6

Alguns fatores que estimulam ou inibem a secreção de insulina.

Fatores estimuladores

Fatores inibitórios

• Aumento da glicemia plasmática

• Estimulação α-adrenérgica

• Frutose

• Jejum

• Manose

• Somatostatina

• Aminoácido (L, K, R, A)

• Diazoxida

• Glucagon

•

• Secretina

•

• Colecistocinina

•

• Íons (K+, Ca+2)

•

• Hormônio do crescimento

•

• Hormônios tireoidianos

•

• Sulfonilureias

•

• Atividade parassimpática

•

Adaptado de Guyton e Hall31.

A inibição da secreção de insulina é feita por diversos hormônios, como, por exemplo, gastrina, secretina e CCK, e é por essa razão que a ingestão oral de glicose causa maior secreção de insulina do que a glicose aplicada por via intravenosa. As vias neurais para a estimulação de insulina são essencialmente vagais (sistema nervoso autônomo parassimpático) e interagem com receptores colinérgicos muscarínicos presentes nas células β. Durante as refeições, esse estímulo é particularmente importante para as funções digestórias, já que está estreitamente relacionado ao processamento dos nutrientes pelo TGI. De fato, mesmo antes de o alimento ter sido ingerido, a atividade vagal já prepara o TGI para a digestão dos nutrientes, desencadeando a fase cefálica da digestão, que envolve secreções ácidas por parte do estômago, lançamento de suco pancreático no duodeno e secreção de insulina no plasma27,31. Efeitos desencadeados pela insulina A insulina é um hormônio anabólico e, por essa razão, age nos tecidos-alvo estimulando a síntese de substâncias. Por exemplo, no fígado e nos músculos esqueléticos a insulina ativa a maquinaria bioquímica envolvida na síntese de glicogênio, ao passo que no tecido adiposo a insulina conduz à síntese de triacilgliceróis27,31. Fígado De todos os efeitos anabólicos exercidos pela insulina, um dos mais importantes é a imediata captação de glicose pelo fígado no período pós-prandial e sua conversão em glicogênio. Os mecanismos pelos quais a insulina orquestra a conversão de glicose em glicogênio no fígado seguem a seguinte sequência de eventos: a insulina inativa a enzima fosforilase hepática,

responsável pela clivagem do glicogênio; estimulação cinética da enzima glicocinase, enzima que catalisa a fosforilação da glicose no interior dos hepatócitos; redução da gliconeogênese hepática por meio da inibição da captação de aminoácidos precursores de glicose; e aumento da atividade das enzimas envolvidas na síntese de glicogênio, particularmente a glicogênio sintase. O efeito final consiste em aumentar a síntese de glicogênio hepático (Figura 5.46)27,31. Quando a quantidade de glicogênio no hepatócito chega a um limite (5 a 6%), a célula inicia a conversão da glicose excedente em ácidos. Inicialmente, a glicose é convertida em piruvato por meio da via glicolítica e subsequentemente transformada em acetil-coenzima A (acetil-CoA)11,14. O excesso de ATP decorrente da grande oferta de glicose gera uma grande quantidade de íons citrato, um dos intermediários do ciclo de Krebs. O excesso de citrato ativa a enzima acetil-CoA carboxilase, que é necessária para ativar a acetil-CoA, formando assim malonil-CoA e completando a primeira etapa na síntese hepática de ácidos graxos14,15. Os ácidos graxos sintetizados no fígado são acondicionados no interior de lipoproteínas que, por sua vez, são exportadas para o plasma. A insulina atua como ativador da enzima lipoproteína lipase situada nas paredes dos capilares que irrigam o tecido adiposo. Essa enzima interage com a apoproteína das lipoproteínas, promovendo a hidrólise dos triacilgliceróis das lipoproteínas, condição necessária para que os ácidos graxos sejam incorporados aos adipócitos. No interior dos adipócitos, os ácidos graxos são novamente resterificados, sendo formadas novamente as moléculas de triacilgliceróis11,14,15.

Figura 5.46 Ações da insulina no interior do hepatócito que conduzem à síntese de glicogênio. A insulina acopla-se a seu receptor e dispara o mecanismo de proteína G ligado à adenililciclase, gerando monofosfato cíclico de adenosina (cAMP) como segundo mensageiro, que, por sua vez, desencadeia e dirige as respostas celulares internas que conduzem à síntese hepática de glicogênio.

Tecido adiposo A insulina causa inibição da lipase sensível a hormônio, cuja função é hidrolisar os triacilgliceróis presentes nos adipócitos. Consequentemente, ocorre inibição da liberação de ácidos graxos no plasma. Uma fração da glicose que é internalizada nos adipócitos pelo GLUT4 é convertida em ácidos graxos e também em α-glicerolfosfato, o elemento que fornece o glicerol que será esterificado aos ácidos graxos para formação do triacilglicerol, que constitui o modo de armazenamento de energia nas células15. Tecido muscular A insulina estimula a captação de aminoácidos para o interior do miócito, sobretudo de valina, leucina, isoleucina, tirosina e fenilalanina. A insulina aumenta ainda a tradução de mRNA, o que se reflete em maior quantidade de proteínas intramusculares sintetizadas. Paralelamente, a insulina inibe o catabolismo de proteínas, efeito que pode estar envolvido com a propriedade da insulina de diminuir a degradação proteica intracelular por parte dos lisossomos. Em suma, os efeitos da insulina no tecido muscular levam essencialmente à preservação da massa muscular. De fato, praticamente todo o armazenamento proteico é interrompido quando a insulina não está presente. No diabetes melito, por exemplo, ocorre intenso catabolismo proteico, evento paralelo à cessação da síntese muscular de proteínas. Uma grande quantidade de aminoácidos é lançada no plasma em função do aumento da atividade catabólica no músculo e é conduzida até o fígado, no qual será utilizada como substrato no ciclo da gliconeogênese. Esse processo explica o aumento da excreção plasmática de ureia observada nessas condições42. Degradação da molécula de insulina A insulina apresenta meia-vida pequena no plasma, cerca de 5 a 10 min. Uma porcentagem da insulina é degradada nos próprios tecidos-alvo após exercer sua ação nos receptores. Essa via de degradação dá-se por internalização do complexo hormônio-receptor, no qual o hormônio é destruído por enzimas lisossômicas ou citoplasmáticas. Outra via de degradação da insulina é por meio da enzima glutationa insulina transidrogenase, bastante presente no fígado e em menor grau em outros tecidos. Essa enzima quebra as pontes dissulfeto, tornando a molécula de insulina inativa, uma vez que separa a cadeia α da cadeia β. Separadas, essas cadeias tornam-se substrato para a enzima insulinase, que as digere completamente, mas não é capaz de atuar sobre a molécula de insulina. O fígado é responsável pela inativação e degradação de cerca de 50% da insulina plasmática11,27.

■ Fisiopatologia do pâncreas endócrino O principal distúrbio envolvendo a insulina é o diabetes melito, morbidade que compõe uma síndrome de etiologia múltipla decorrente da carência de insulina e/ou de sua incapacidade de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica que se reflete no metabolismo dos CHO, lipídios e proteínas. A longo prazo, as alterações metabólicas podem desencadear lesões e falência em órgãos e tecidos, comprometendo gravemente suas funções. O diabetes melito está intimamente associado a lesões cardiovasculares, alterações neuropáticas, oftalmopatias e falência renal. Contudo, o quadro clínico do diabetes melito é bastante variado, dependendo da abrangência e da gravidade das complicações clínicas. O diabetes melito pode ser classificado em dois tipos: diabetes insulina-dependente e não insulina-dependente42. No diabetes insulina-dependente, observa-se destruição total da população de células βpancreáticas, o que ocasiona dependência absoluta de insulina exógena. Esse tipo de diabetes

pode ser decorrente de natureza autoimune ou idiopática. O diabetes insulina-dependente apresenta diversas alterações metabólicas em decorrência da carência absoluta de insulina, sendo a hiperglicemia a primeira delas e a mais evidente nos exames laboratoriais de sangue. A ausência de insulina impede que os tecidos (sobretudo tecidos-alvo da insulina, como músculos, tecido adiposo e fígado) utilizem a glicose como fonte energética, deslocando as vias de obtenção de energia para a oxidação de proteínas e ácidos graxos (Figura 5.47). Ocorre hidrólise dos triacilgliceróis presentes no tecido adiposo, com o objetivo de disponibilizar ácidos graxos para oxidação, e aumenta assim a presença de ácidos graxos no plasma. Proteínas são deslocadas da massa muscular e desaminadas no fígado, seus esqueletos carbônicos são utilizados para a síntese de glicose no ciclo da gliconeogênese, agravando ainda mais a hiperglicemia. A oxidação dos ácidos graxos no ciclo da β-oxidação gera corpos cetônicos como subproduto, reduzindo o pH plasmático e levando à cetoacidose metabólica39. Na urina, grandes quantidades de glicose estão presentes, bem como corpos cetônicos e ureia, refletindo o caos metabólico. A hiperglicemia é responsável pela glicação não enzimática de proteínas plasmáticas, sobretudo a hemoglobina. A glicação consiste na adição de glicose na porção N-terminal da cadeia proteica e dos aminoácidos dentro da cadeia. A adição de glicose à proteína faz-se lentamente e é dependente tanto do tempo de contato entre a glicose e a proteína como também da concentração da glicose. A glicação não enzimática alcança praticamente todos os órgãos e tecidos e é um dos eventos responsáveis pelas complicações crônicas do diabetes melito, que podem ser divididas em três categorias básicas: microangiopatia, macroangiopatia e neuropatia10,42. A neuropatia diabética pode-se manifestar por lesão de nervos periféricos, por exemplo, quando está envolvida a via dos polióis, que consiste na conversão da glicose em seu derivado, o álcool sorbitol, com a presença da enzima aldose redutase. O sorbitol, por sua vez, entra livremente nas células e metaboliza-se muito lentamente, acarretando um acúmulo de sorbitol intracelular. O sorbitol acumula-se na bainha de mielina do tecido nervoso, acarretando mudança na função neural, com alteração na condução de potenciais de ação, mudança na sensibilidade e perda de fibras nervosas. Na vigência do diabetes melito, ocorre aumento da agregação plaquetária, aparecimento de microtrombos, diminuição da vida média das plaquetas, diminuição da atividade fibrinolítica e aumento do fator de von Willebrand, uma glicoproteína com concentração plasmática de 10 mg/ℓ, envolvido no processo de adesão plaquetária5,42. Essa cadeia de eventos facilita a formação de placas de ateromas que podem provocar hipertensão arterial, acidentes vasculares cerebrais, tromboses e infarto do miocárdio. O tratamento do diabetes insulina-dependente consiste na administração de insulina, restaurando assim as vias metabólicas que foram alteradas. O diabetes não insulina-dependente é um tipo de diabetes que se caracteriza por variar de uma predominância de resistência insulínica com relativa deficiência de insulina a um defeito predominantemente secretório, com ou sem resistência insulínica. Apresenta algumas (mas não todas) das alterações metabólicas discutidas no diabetes insulina-dependente. Esse tipo de diabetes é causada por dessensibilização dos receptores de insulina nos tecidos-alvo, condição denominada resistência à insulina14,15.

Figura 5.47 Panorama do metabolismo de macronutrientes. Os carboidratos são preferencialmente metabolizados pelas células. São inicialmente convertidos em piruvato na via glicolítica. Subsequentemente, o piruvato é convertido em acetil-coenzima A (acetil-CoA), a molécula que tem acesso ao ciclo de Krebs. Na ausência de carboidratos, a via de obtenção de energia desloca-se para a oxidação dos lipídios, e as proteínas geram subprodutos tóxicos, tais como corpos cetônicos e amônia. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; FADH 2 = dinucleotídio de flavina e adenina reduzido; MME = membrana mitocondrial externa; MMI = membrana mitocondrial interna; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido.

Nesse caso, ainda que a secreção de insulina ocorra em quantidades adequadas, ela não consegue ativar os seus receptores nos tecidos-alvo, o que resulta na não incorporação de glicose pelas células, levando à hiperglicemia. O diabetes não insulina-dependente pode ser decorrente ainda da baixa capacidade pancreática de secreção de insulina; em ambos os casos a hiperglicemia está presente. O tratamento do diabetes melito não insulina-dependente inclui reeducação alimentar, redução de peso (indivíduos obesos são mais propensos a desenvolver esse tipo de diabetes) e administração de medicamentos capazes de estimular a secreção de insulina, tais como tolbutamida, gliburida, metformina, entre outras15.

■ Glucagon O glucagon é secretado pelas células α-pancreáticas e juntamente com a insulina atua na regulação da glicemia. É um peptídio linear com 29 resíduos de aminoácidos com peso molecular de 3.500 (Figura 5.48 A e B). A estrutura e a função do glucagon parecem ter sido conservadas na cadeia evolutiva, uma vez que a sequência de resíduos de aminoácidos é idêntica nos diferentes mamíferos. O gene que codifica o glucagon localiza-se no cromossomo 2, apresenta seis éxons e pertence à superfamília dos genes que codificam o peptídio intestinal vasoativo, a secretina, o GHRH e o peptídio inibidor gástrico. Inicialmente, o glucagon é sintetizado como um próhormônio de peso molecular igual a 18.00027,29. Posteriormente, o peptídio sinal é eliminado, dando origem ao pró-glucagon, que subsequentemente sofre clivagem, dando origem ao glucagon e a dois outros peptídios, o peptídio relacionado ao glucagon e um peptídio C terminal. As funções

desses dois peptídios não estão plenamente esclarecidas, mas se sabe que nas células L do TGI (que são morfologicamente semelhantes às células α) é produzido o pré-pró-glucagon pelo mesmo gene, contudo o processamento produz os peptídios 1 e 2 semelhantes ao glucagon (GLP-1, glucagon-like peptide 1, e GLP-2, glucagon-like peptide 2) juntamente com um peptídio maior denominado glicentina, que apresenta em sua sequência de resíduos de aminoácidos a molécula do glucagon. A partir da glicentina, outro peptídio denominado oxintomodulina é também formado, cuja função possivelmente está relacionada ao controle das secreções gástricas. Esses peptídios apresentando sequências completas ou parciais da molécula de glucagon podem atuar desencadeando respostas imunes cruzadas, dando origem a anticorpos antiglucagon4,7.

Figura 5.48 A. Sequência de resíduos de aminoácidos do glucagon. B. Estrutura espacial do glucagon.

Regulação da secreção de glucagon O maior estímulo para a secreção de glucagon é o jejum, ficando clara a função do glucagon em manter e restaurar a glicemia. Os principais efeitos do glucagon sobre o metabolismo consistem em hidrólise do glicogênio hepático (glicogenólise) e estimulação da gliconeogênese hepática. Tais efeitos têm o propósito de disponibilizar glicose para o organismo. A redução dos níveis plasmáticos de glicose aumenta em muitas vezes a secreção de glucagon por parte das células αpancreáticas; em contrapartida, a hiperglicemia atua como um potente inibidor da secreção desse peptídio. Dietas proteicas, mas sobretudo ricas nos aminoácidos alanina e arginina, são potentes estimuladores da secreção de glucagon. Esse aspecto é similar ao que ocorre com a insulina, que também tem sua secreção aumentada à exposição aos aminoácidos11,14. A resposta da secreção de glucagon secundária a uma dieta rica em proteínas é importante, uma vez que o glucagon tem a função de estimular a gliconeogênese (via de síntese de glicose a partir de compostos não glicídicos, como, por exemplo, os aminoácidos). Nesse caso, esses aminoácidos serão desaminados e seu esqueleto carbônico será convertido em glicose no fígado9,32. A glicogenólise é o efeito mais significativo e evidente do glucagon. Para que seja desencadeada, o glucagon liga-se a receptores específicos na membrana dos hepatócitos. Esses receptores apresentam natureza glicoproteica e estão acoplados à adenilato ciclase, portanto o segundo mensageiro gerado é o cAMP. Os níveis elevados de cAMP no interior do hepatócito ativam a cinase A, que fosforila a enzima glicogênio fosforilase. Essa enzima é um dímero de subunidades de 97 kDa e existe em duas formas interconversíveis: fosforilase A (forma fosforilada, forma ativa) e fosforilase B (forma desfosforilada, forma inativa). A fosforilase A responde a hormônios que estão relacionados ao metabolismo enegértico, tais como adrenalina, noradrenalina, insulina e glucagon. A fosforilase B é transformada em fosforilase A pela fosforilação de um só radical de serina (a serina 14) em cada subunidade9,32. Essa modificação covalente é catalisada pela enzima fosforilase cinase. A ativação da cascata de cAMP por parte do glucagon aumenta os níveis intracelulares de fosforilase A e, em consequência, há uma rápida mobilização do glicogênio (Figura 5.49). A enzima glicogênio fosforilase catalisa a clivagem das ligações glicosídicas α-1,4 do glicogênio. O processo denomina-se fosforólise, que é uma clivagem de uma ligação por meio do ortofosfato (em

contraste com a hidrólise, que se refere à clivagem de ligações bioquímicas por meio da água). A clivagem fosforolítica do glicogênio é energeticamente vantajosa porque a dose liberada já está fosforilada, ao contrário da clivagem por hidrólise, que geraria somente glicose, que, por sua vez, teria de ser posteriormente fosforilada, levando ao gasto de ATP para doação do grupamento fosfato9. Posteriormente, a glicose-1-fosfato deve ser convertida em glicose-6-fosfato. Essa função é desempenhada pela enzima fosfoglicomutase ou fosfogliceratomutase, que muda o grupamento fosfato do carbono 1 da glicose para o carbono 6, regenerando-se ao final da reação. Subsequentemente, a enzima glicose-6-fosfatase remove o grupamento fosfato do carbono 6 da molécula de glicose, tornando a glicose possível de deixar o hepatócito e ganhar o plasma. Sabidamente, o glicogênio do tecido muscular esquelético não está disponível para todo o organismo como o glicogênio hepático, porque as células musculares esqueléticas não dispõem da enzima glicose-6-fosfatase9,22. Desse modo, o fosfato não pode ser removido do carbono 6 da glicose, e a glicose fosforilada é incapaz de deixar a célula muscular, o que torna o glicogênio muscular fonte de glicose somente para o músculo. A secreção de glucagon é estimulada também na vigência de exercícios físicos: seus níveis plasmáticos aumentam cerca de quatro a cinco vezes. Contudo, a função do aumento do glucagon nessa condição não está plenamente elucidada, já que os níveis glicêmicos não sofrem necessariamente redução. Provavelmente o aumento de aminoácidos circulantes que ocorre durante os exercícios físicos seja o fator que provoque a secreção de glucagon. O glucagon tem ainda a propriedade de aumentar a disponibilidade de ácidos graxos para o organismo, efeito que só ocorre quando as concentrações plasmáticas de glucagon estão bastante elevadas. Nesse caso, o glucagon ativa a lipase das células adiposas, que inicia a clivagem dos triacilgliceróis, liberando ácidos graxos para o plasma9.

Figura 5.49 Sequência que envolve a clivagem do glicogênio hepático. A glicogenólise hepática é fortemente estimulada pelo hormônio pancreático glucagon e tem o propósito de restaurar a glicemia plasmática.

▶ Glândula pineal ■ Introdução A glândula pineal foi inicialmente denominada por Galeno (130 a 200 a.C.) de konarium (termo utilizado ainda hoje para algumas das estruturas relacionadas a esse órgão), com base em sua forma de pinha, que em latim foi traduzida para pineal. Como dito anteriormente, também é denominada epífise (aquela que cresce para cima) devido a sua localização. De fato, está situada entre os dois hemisférios cerebrais, acima do aqueduto de Sylvius e abaixo do corpo caloso, na parte anterior e superior dos tubérculos quadrigêmeos e na parte posterior do ventrículo médio, e encontra-se presa por diversos pedúnculos25. A pineal constitui uma estrutura fotoceptiva

extrarretiniana, é derivada de células neuroectodérmicas e, à semelhança da retina, desenvolve-se a partir de uma invaginação do teto da parede do terceiro ventrículo. Em peixes, anfíbios e nas células que compõem a glândula pineal, os pinealócitos respondem a estímulos luminosos, como a retina. Em mamíferos, a glândula modificou sua capacidade de responder a estímulos luminosos, concentrando-se mais em seu caráter endócrino45,46. Nessa classe de animais, a pineal sofre influência significante dos ciclos luminosos do ambiente por meio de fibras nervosas que vão da retina a estruturas do diencéfalo, que, por sua vez, projetam-se para o simpático, chegando até a glândula pineal, compondo assim um sistema neuroendócrino. A função fisiológica da glândula pineal é indicar aos diversos órgãos, tecidos e células do organismo se é dia ou noite, ou ainda a estação do ano vigente. Assim o faz por meio da secreção de seu hormônio, a melatonina, cuja produção é modulada pela intensidade de luz do ambiente, o que significa que durante a noite sua secreção é maior. Assim sendo, a pineal atua como mediador entre fenômenos cíclicos do ambiente e regulação de processos metabólicos, como, por exemplo, o ciclo sono-vigília46,47.

■ Ritmos biológicos A ocorrência de ritmos está presente na natureza de modo amplo, como o dia e a noite, as estações do ano, os ciclos lunares e as cheias de um rio. Seres vivos apresentam também ritmos, denominados ritmos biológicos, que estão presentes em todos os níveis de organização biológica, dos mais simples aos mais complexos organismos e em todas as fases de seu desenvolvimento. Um ritmo biológico pode ser definido como um evento que se repete periodicamente em um determinado organismo e que ocorre com uma recorrência regular, como, por exemplo, a secreção de um determinado hormônio ou um comportamento como o ciclo sono-vigília48. Os ritmos biológicos podem variar quanto à sua frequência de ocorrência. Os ciclos circadianos são aqueles que ocorrem aproximadamente a cada 20 ou 28 h, como o ciclo sonovigília. Ciclos infradianos são definidos como aqueles de ocorrência em intervalos menores que 20 h, como os pulsos de secreção de insulina. Finalmente, os ciclos ultradianos são aqueles com ciclos maiores do que 28 h, que compreendem, por exemplo, os ciclos menstruais ou a síntese de eritrócitos por parte da medula. Os geradores dos ritmos biológicos são os relógios biológicos, sincronizadores ou zeitgeibers (do alemão, Zeit = tempo; geber = doar). Como os relógios artificiais, os relógios biológicos possuem uma estrutura oscilante (oscilador), estruturas de output (os ponteiros do relógio) e estruturas de input (mecanismos de ajuste do relógio). No relógio que controla o ciclo do sono-vigília, a estrutura osciladora é o núcleo supraquiasmático (NSQ), ao passo que o mecanismo de output é representado pelas flutuações da melatonina no plasma, e as vias de input são os feixes retino-hipotalâmicos que possibilitam a sincronização da ritmicidade do NSQ pelas flutuações da luz do ambiente (ciclo claro-escuro)3,48. Em condições de ausência do ciclo claro-escuro, como, por exemplo, durante uma longa expedição no interior de cavernas, onde não se tem noção da presença do dia ou da noite, ou, no caso de indivíduos cegos, diversos ritmos biológicos continuam a se expressar durante dias, meses ou anos, dependendo da espécie e das condições experimentais. Esses ritmos são conhecidos como ritmos em livre curso e são a expressão de relógios biológicos endógenos. Nessas condições, o período torna-se ligeiramente diferente daquele exibido em condições naturais, pois não há qualquer sinal ambiental sincronizador. Em condições normais, os feixes retino-hipotalâmicos possibilitam ao ciclo claro-escuro promover arrastamento (ajuste) do NSQ para um período sincronizado (t) de 24 h. Esse processo de alinhamento dos períodos e acrofases dos ritmos biológicos por fatores externos ao relógio chama-se arrastamento ou sincronização externa3,8.

■ Melatonina O principal produto de secreção da glândula pineal é o hormônio melatonina (N-acetil-5triptamina). É um dos indóis sintetizados a partir do triptofano (aminoácido essencial presente, sobretudo, em proteínas de alto valor biológico) e, devido ao seu caráter anfifílico, pode atravessar facilmente as membranas celulares por difusão passiva. Em consequência, a melatonina não é armazenada no interior do pinealócito e, assim, imediatamente liberada após a sua formação dentro dos capilares sanguíneos que irrigam a glândula pineal. A sequência de eventos que leva à síntese da melatonina se inicia com a ausência da luz. No homem, a luz age como um arrastador ou zeitgeiber da ritmicidade circadiana, levando ao pico de melatonina sempre no período noturno. A síntese de melatonina inicia-se na ausência da luz e depende necessariamente de uma ativação do sistema nervoso autônomo simpático que deve liberar noradrenalina, que, por sua vez, interage com os receptores adrenérgicos pós-sinápticos β1 e α1 presentes na membrana plasmática dos pinealócitos8. As vias neurais relacionadas ao controle do metabolismo da glândula pineal originam-se na retina e pelas vias retino-hipotalâmicas projetam-se nas regiões hipotalâmicas periquiasmáticas. As interações neurais entre a glândula pineal e as áreas hipotalâmicas anteriores envolvem o núcleo paraventricular e fibras nervosas pré-ganglionares simpáticas que se projetam em direção aos gânglios cervicais superiores e, pelos ramos carotídeos interno e nervos coronários, ascendem até a pineal (Figura 5.50). Na ausência de luz, a atividade dos nervos coronários noradrenérgicos torna-se mais intensa, paralelamente à sensibilidade dos receptores adrenérgicos β1 e α1 na membrana dos pinealócitos, que também aumenta8.

Figura 5.50 Esquema mostrando o mecanismo pelo qual a luz leva à secreção de melatonina por parte da glândula pineal.

Síntese da melatonina e mecanismos de ação A noradrenalina liberada pelas terminações simpáticas na ausência da luz interage com seus receptores adrenérgicos β1 e α1 na membrana dos pinealócitos, disparando a cascata do cAMP. O cAMP inicia a fosforilação de proteínas intracelulares que convertem o triptofano em melatonina, sendo que quatro enzimas distintas se destacam: triptofano hidroxilase, responsável pela conversão de triptofano em 5-hidroxitriptofano (5-HTP); descarboxilase de L-aminoácidos aromáticos, cuja função é converter o 5-HTP em serotonina (5-HT); arilalquilamina-Nacetiltransferase, responsável pela transformação da serotonina em N-acetilserotonina (NAS); e finalmente a hidroxi-indol-O-metiltransferase (HIOMT), que promove metilação da NAS, originando a 5-metoxi-N-acetiltriptamina ou melatonina (Figura 5.51). A enzima arilalquilaminaN-acetiltransferase, chave na síntese de melatonina, é dependente de estimulação noradrenérgica e apresenta ritmo circadiano8,27. Uma vez que a síntese de melatonina tem o triptofano como precursor, ele então se apresenta em grandes concentrações no interior dos pinealócitos. Durante o dia, na presença da luz ou na ausência de estimulação noradrenérgica, a síntese de melatonina cessa, e o triptofano é transformado em ácido 5-metoxi-indolacético e 5-metoxitriptofol por meio de diversos passos bioquímicos (Figura 5.52). A melatonina atua em diversos tecidos, acoplando-se a seus receptores

específicos de sete alças transmembrânicas acoplados à proteína G (Mel1a, Mel1b e Mel1c) na membrana das células, podendo ainda atuar em receptores nucleares contrastantes com os demais hormônios. De fato, demonstrou-se que o receptor nuclear para a melatonina pertence à família dos receptores órfãos RZR-ROR, subtipos α e β. Além de atuar sobre receptores membranares e nucleares, a melatonina age diretamente modulando a atividade de componentes celulares, tais como a enzima glutationa peroxidase (GPx), que promove dismutação completa do peróxido de hidrogênio, o que explica em parte os efeitos antioxidantes apresentados pela melatonina46,49.

Figura 5.51 Passos enzimáticos envolvidos na síntese de melatonina. Todas as enzimas envolvidas na síntese do hormônio estão demonstradas no processo.

Figura 5.52 Concentração de melatonina e ácido-5-OH-indolacético (o triptofano é convertido em melatonina no período noturno, ao passo que, no período diurno, ocorre sua conversão em ácido-5-OH-indolacético, entre outros indóis).

Outros efeitos biológicos da melatonina A epilepsia refere-se a um distúrbio da atividade elétrica cerebral e é caracterizada pela ocorrência periódica e espontânea de atividade altamente sincronizada, acompanhada de manifestações comportamentais. Muitos estudos cronobiológicos têm sugerido que existe uma relação entre a suscetibilidade das crises nos diferentes períodos do dia3,50. Estudos experimentais têm mostrado que a administração crônica de melatonina em ratas induz uma maior afinidade do ácido gama-aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid) por seu receptor. Também foi observado em estudos em animais que a eliminação da melatonina circulante, por meio da pinealectomia, diminui e altera o ritmo circadiano dos receptores benzodiazepínicos e aumenta o número de receptores GABA, invertendo seu ritmo circadiano10. A administração de melatonina reverte esses efeitos e produz um aumento nos níveis de GABA e serotonina no hipotálamo. Do mesmo modo, estudos em medula espinal têm demonstrado que a melatonina potencializa as correntes induzidas por GABA, hiperpolarizando as células, diminuindo dessa maneira a excitabilidade neuronal. Em paralelo, estudos in vitro demonstram que a melatonina causa uma diminuição no influxo de cálcio para o interior da célula, causando uma diminuição da atividade glutamatérgica, diminuindo a resposta excitatória neuronal. O pré-tratamento com melatonina em animais submetidos a abrasamento na amígdala tem um efeito anticonvulsivante, diminuindo a suscetibilidade para a indução de crises. Em estudos clínicos, evidencia-se que a melatonina exerce um papel anticonvulsivo, reduzindo as espículas no traçado eletroencefalográfico e a frequência de crises em pacientes portadores de epilepsia. Uma vez que os medicamentos antiepilépticos usuais têm muitos efeitos colaterais e muitas delas não controlam as crises de modo efetivo15, o emprego da melatonina como coadjuvante ao tratamento das epilepsias de difícil controle surge como uma alternativa promissora. A potenciação do complexo receptor GABAbenzodiazepinas, a inibição de receptores glutamatérgicos e seu papel antioxidante fazem da melatonina uma candidata em potencial ou em associação a outros medicamentos clássicos.

▶ Tecido adiposo como órgão endócrino – leptina ■ Introdução Nos últimos anos, tem-se visto o tecido adiposo sob uma perspectiva que ultrapassa as funções até então a ele atribuídas, como, por exemplo, reservatório de energia, elemento protetor contra choques mecânicos e perda de calor, entre outras. Diversos estudos mostram que uma gama de substâncias é liberada pelo tecido adiposo amarelo, exercendo ações endócrinas e autócrinas, sendo a leptina uma dessas substâncias48. A leptina (do grego leptos = magro) é um hormônio de natureza peptídica descoberto em 1994, que apresenta 167 resíduos de aminoácidos e cuja estrutura terciária se assemelha aos membros da família das citocinas, com peso molecular de 16 kDa51. A leptina é transcrita a partir do gene ob, que foi originalmente clonado em camundongos. Localiza-se no braço q31 do cromossomo 7 e apresenta mais de 1.500 pares de bases com três éxons52. Em seres humanos, a secreção de leptina apresenta um padrão pulsátil, sendo que o pico da secreção ocorre no período noturno. Os níveis plasmáticos de leptina são diretamente proporcionais à massa de tecido adiposo amarelo, o que evidentemente despertou imenso interesse da comunidade científica no sentido de melhor compreender os mecanismos que conduzem à obesidade48. Estudos mostram que as mulheres apresentam níveis maiores de leptina plasmática se comparadas aos homens com mesmo índice de massa corpórea52. Além dos

adipócitos, outros locais de síntese de leptina são o estômago, a placenta e as glândulas mamárias53, com maior produção no tecido adiposo subcutâneo do que no tecido adiposo visceral54.

■ Leptina e ingestão alimentar Um dos aspectos de maior interesse da leptina é sua relação com o complexo mecanismo hipotalâmico de fome e saciedade. A fome e a saciedade são controladas por duas classes de neurônios hipotalâmicos situados na porção ventrobasal do hipotálamo (núcleos arqueado, ventromedial e dorsomedial). Os neurônios orexígenos estimulam a ingestão alimentar pela liberação do neuropeptídeo Y (NPY) e do peptídio relacionado à proteína agouti (AGRP, agoutirelated peptide). Os níveis de NPY encontram-se bastante aumentados durante o jejum, sinalizando claramente que o organismo deve buscar alimentos. Já os neurônios anorexígenos presentes no núcleo arqueado são responsáveis pela síntese e liberação do hormônio estimulante dos α-melanócitos (α-MSH, alpha-melanocyte-stimulating hormone) a partir de seu precursor, a POMC. A leptina atua na redução da ingestão alimentar pela inibição da liberação de NPY e do AGRP, ao mesmo tempo que estimula o aumento de neuropeptídios anorexígenos, como, por exemplo, o α-MSH e o CRH52. Assim sendo, enquanto altos níveis de leptina reduzem a ingestão alimentar por bloquear o apetite, baixos níveis de leptina levam à hiperfagia. Essa relação foi identificada e inicialmente mostrada em 1994, quando o grupo liderado pelo Dr. O’Rahilly identificou uma mutação frameshift no gene da leptina em dois primos paquistaneses53. Essa mutação resulta na síntese de uma molécula de leptina não funcional que não é secretada pela célula; em decorrência disso, esses primos que apresentavam peso normal na ocasião de seu nascimento desenvolveram uma obesidade grave e precoce em função da hiperfagia55. Posteriormente, modelos experimentais de obesidade confirmaram a relevância da leptina no ganho de peso. Camundongos pertencentes à cepa ob/ob (animais que apresentam mutação que interfere na transcrição da molécula de leptina) apresentam ganho de peso três vezes maior se comparados às cepas selvagens db/db (animais cuja mutação está presente no receptor de leptina). O perfil ob/ob é incapaz de sintetizar leptina, e estudos demonstraram que quando esses animais são tratados com leptina exógena, ocorre redução da hiperfagia e, consequentemente, redução do peso corpóreo (Figura 5.53 A e B)52. A deficiência de leptina em seres humanos em decorrência de mutação do gene ob é rara; de fato, a maioria dos obesos apresenta níveis plasmáticos elevados de leptina56,57, uma vez que a quantidade de leptina é proporcional à massa de tecido adiposo. Sendo assim, imaginou-se a hipótese de resistência à leptina. Essa resistência ao hormônio não envolve falha do receptor, já que apenas uma família com mutação no gene do receptor de leptina foi identificada, sendo três irmãs homozigotas para essa mutação, de modo que se postulou a hipótese de que o acúmulo excessi-vo de leptina nos obesos levaria ao processo de down-regulation dos receptores hipotalâmicos para a leptina. Assim, uma dose supranormal de leptina seria necessária para desencadear o efeito da saciedade no obeso em função da menor população de receptores55. O comportamento alimentar também interfere nos níveis de leptina. De fato, estudos mostram que períodos de jejum reduzem os níveis de leptina, ao passo que o aumento da ingestão calórica aumenta os níveis de leptina58. A relação entre níveis de leptina e nutrientes da dieta permanece controversa, uma vez que estudos mostram que dietas hiperlipídicas podem desencadear aumento da leptina plasmática59, enquanto outros mostram redução60. Dietas hiperglicêmicas podem causar hiperleptinemia, uma vez que a insulina direciona a captação de glicose por parte do tecido adiposo e sua pronta metabolização em triacilgliceróis61. Finalmente, até que o mecanismo de

resistência à leptina seja plenamente elucidado, a esperança de utilizá-la como um medicamento capaz de atuar de maneira eficiente no tratamento da obesidade torna-se inviável.

■ Mecanismos de ação da leptina

Como qualquer hormônio de natureza peptídica, a leptina liga-se a receptores de membrana. Os receptores de leptina são monoméricos e pertencem à família dos receptores de citocinas da classe I. Existem seis formas conhecidas desse receptor, todas codificadas por um único gene presente no locus 1p31 do cromossomo 1. A forma Ob-Rb parece ser a forma predominantemente expressa em neurônios do núcleo arqueado hipotalâmico61. Os receptores da classe I de citocinas não apresentam atividade catalítica intrínseca, de modo que atuam de maneira constitutiva acoplados a uma proteína com atividade de tirosina cinase chamada JAK/STAT (cinases Janus [ J A K , Janus kinases]/transdutores de sinal e ativadores de transcrição [STAT, signal transducers and activators of transcription])62. O receptor de leptina apresenta um único domínio transmembranar que sofre dimerização no momento em que a leptina se acopla ao domínio extracelular de dois monômeros. Nesse momento, a JAK catalisa a fosforilação dos resíduos de tirosina presentes nos domínios intracelulares do próprio receptor, criando assim locais de interação com proteínas que apresentam fosfotirosina ligadas aos grupos SH2. Subsequentemente, proteínas da família STAT (STAT-3, 5 e 6, no caso da leptina, mais especificamente STAT-3) interagem com os resíduos de tirosina fosforilados do receptor, formando dímeros de STAT, que, por sua vez, são fosforilados em seus resíduos de tirosina pela mesma JAK que insere grupos fosfato no receptor de leptina. Uma vez fosforiladas e dimerizadas, as proteínas STAT-3 se deslocam em direção ao núcleo celular, ponto no qual atuam como fatores de transcrição modulando a expressão de genes, gerando assim a resposta celular à leptina62, que é a síntese de peptídios anorexígenos, tais como a PMOC, que, por sua vez, precursora do α-MSH, um peptídio com importante função anorexígena no hipotálamo (Figura 5.54 A e B).

■ Efeito termogênico desencadeado pela leptina Nos adipócitos, a leptina estimula a síntese de proteínas desacopladoras (UCP, uncoupling proteins)63. Entende-se por desacoplador um elemento que é capaz de bloquear o fluxo de elétrons na cadeia respiratória, diminuindo a eficiência na síntese mitocondrial de ATP. Isso é conseguido por que as UCP atuam como uma via alternativa para o fluxo de elétrons que não a própria bomba de ATP sintase. Essa dissipação de elétrons (energia) pela UCP gera calor e não ATP, daí o efeito termogênico64. Cinco moléculas têm sido identificadas como sendo membros da família de proteínas desacopladoras: a UCP1 é a forma clássica das UCP e encontra-se presente no tecido adiposo marrom; a UCP2 distribui-se mais largamente em muitos tecidos, inclusive no sistema nervoso central e nos músculos esqueléticos; e a UCP3 está relacionada ao consumo de substratos energéticos, sendo regulada pela disponibilidade e metabolismo destes substratos64,65.

Figura 5.53 A. Sequência de resíduos de aminoácidos da leptina humana. B. Rato knockout para o gene que transcreve a leptina: a ausência na síntese ou ação da leptina conduz à obesidade extrema52.

Figura 5.54 A. Mecanismo de ação da leptina em neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo. A interação da leptina com seu receptor promove dimerização do receptor. Posteriormente a cinase Janus (JAK) fosforila resíduos de tirosina localizados nas porções citoplasmáticas do receptor. Esses resíduos fosforilados tornam-se suporte para o ancoramento de transdutores de sinal e ativadores de transcrição (STAT). Os dímeros de STAT interagem com o ácido desoxirribonucleico (DNA), atuando como fatores de transcrição. Os produtos desses genes medulam o comportamento alimentar. B. Estrutura da leptina: os resíduos de aminoácidos em destaque formam uma ponte dissulfeto entre si. mRNA = ácido ribonucleico mensageiro; Pi = fosfato inorgânico; POMC = pró-opiomelanocortina.

A UCP1 presente no tecido adiposo está relacionada à termogênese, enquanto UCP2 e UCP3 estão envolvidas na prevenção da geração de ânions superóxidos e na regulação do ciclo de ácidos graxos no interior das mitocôndrias65. As funções da UCP4 e da UCP5 não foram plenamente elucidadas e estão presentes no tecido neural, provavelmente para proteger da ação deletéria de O2– em função da alta taxa metabólica desse tecido66.

■ Leptina e mecanismo de adaptação a períodos prolongados de privação de alimentos A leptina está intimamente associada à regulação do peso corporal. No entanto, diversos fatores indicam sua possível relação como elemento modulador da atividade metabólica durante longos períodos de jejum. A privação de alimentos desencadeia redução dos níveis plasmáticos de leptina, o que leva a um ajuste neuroendócrino do metabolismo. De fato, o jejum prolongado desencadeia hiperatividade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), aumentando a secreção de cortisol no sentido de disponibilizar as reservas energéticas. Diversos estudos mostram que a leptina é capaz de inibir a liberação de CRH, estabelecendo, assim, uma evidência molecular de que a leptina atua no HHA58,67. No jejum prolongado, observam-se ainda menores quantidades

circulantes de hormônios tireoidianos, reduzindo assim a taxa de metabolismo basal para economizar energia. Legradi et al.68 mostrou que a leptina inibe a supressão da atividade de TRH durante o jejum prolongado em ratos. Esse ajuste metabólico frente ao jejum prolongado tem como propósito capacitar o organismo a sobreviver em condições extremas geradas pela privação de alimentos. Outra resposta adaptativa que envolve a leptina é a supressão da capacidade reprodutiva durante períodos de jejum prolongado, gravidez ou lactação58. Acredita-se que a leptina cumpra a função de sinalizar ao cérebro que os estoques de energia na forma de tecido adiposo são suficientes para manter a reprodução. De fato, camundongos com perfil genético ob/ob apresentam infertilidade, que pode ser revertida por meio da administração de leptina58. Além disso, a administração de soro antileptina aplicado no ventrículo cerebral de ratas conduz à supressão dos pulsos de LH e interrupção do ciclo estral desses animais69. Yu et al.70 mostraram que baixas doses de leptina levam à liberação do GnRH em hipotálamo de ratos, assim como à liberação de LH e de FSH por parte da hipófise. De fato, há expressão de receptoresob-rb na hipófise e nos ovários, sugerindo que essas regiões sejam órgãos-alvo para as ações da leptina. Além disso, regiões hipotalâmicas implicadas no comportamento reprodutivo apresentam receptores ob-rb indicando a estreita relação entre reprodução e leptina62.

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6 Alterações Hormonais no Exercício Renata Alves Carnauba, Gabriela Andrello Paschoal e Andréia Naves

▶ Introdução A importância do sistema endócrino na regulação de processos e funções fisiológicas no esporte tem sido alvo de estudo desde o ano de 1904. Com o avanço tecnológico, tornou-se possível a realização de mensurações hormonais com maior precisão, fazendo o número de pesquisas sobre a influência do sistema endócrino no esporte e no exercício aumentar consideravelmente1. Sabe-se que diversos fatores podem afetar a resposta hormonal no estímulo ao exercício. São alguns deles: fatores pessoais (gênero, idade, raça etc.), ambientais (temperatura, umidade, altitude), nutricionais e do próprio exercício1. As alterações hormonais secundárias ao exercício físico podem ocorrer em decorrência de fatores como1: • Intensidade: a intensidade do exercício pode exercer profunda influência sobre a dinâmica hormonal, sendo que a maioria dos hormônios se mantém elevada após a prática de exercício intensa • Duração: grande parte dos hormônios apresenta mudanças relacionadas ao tempo durante o exercício físico • Volume: entende-se por volume de exercício o produto da intensidade com a duração deste • Modalidade/tipo: as diferentes modalidades de exercício físico afetam de maneira distinta as alterações hormonais relacionadas com a prática de atividade física • Status de treinamento inicial: de modo geral, indivíduos destreinados que praticam um

exercício de alta intensidade terão alterações endócrinas mais profundas que indivíduos treinados • Frequência de treinamento e overtraining: ambos exercem impactos consideráveis sobre as concentrações de diversos hormônios • Duração da prática: pesquisas indicam que ocorrem mudanças relacionadas com o tempo da prática de atividade física sobre os níveis hormonais basais ou de repouso. Desse modo, fica clara a compreensão de que o exercício físico serve de estímulo para liberação ou inibição da secreção de diversos hormônios. Neste capítulo serão abordadas as alterações hormonais que ocorrem durante o treinamento físico de força e endurance.

▶ Alterações hormonais no exercício de força ■ Regulação aguda ao exercício de força Ao início da sessão do treinamento de força, ocorrem alterações na dinâmica hormonal, com aumento nos níveis de hormônio do crescimento (GH, growth hormone), testosterona, fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulin-like growth factor I) e insulina; e diminuição da produção de citocinas e cortisol. Ao interagir com genes e receptores de suas células-alvo, esses hormônios provocam um aumento da síntese de IGF que, por sua vez, estimula a síntese proteica e, assim, a sua agregação2. Contudo, especula-se que as diferenças de gêneros encontradas nas respostas esteroidais ao exercício podem refletir em diferenças na secreção dos hormônios pelas gônadas e glândula adrenal. Homens produzem testosterona e di-hidrotestosterona em quantidade muito maior que as mulheres. Elas, por sua vez, maior de progesterona e estrogênio1. Essas diferenças hormonais podem, ainda, exercer efeitos diretos sobre o consumo de substratos energéticos durante a atividade física. Sugere-se que a progesterona e o estrogênio possam aumentar a lipólise e/ou a restrição da produção e utilização de glicose3. A seguir, listaremos os hormônios cujos níveis encontram-se aumentados durante a prática de exercício de força. Hormônio do crescimento O exercício físico é um potente estimulante fisiológico da secreção pituitária do GH, sendo que, após aproximadamente 10 min do início do treinamento físico, seus níveis plasmáticos sobem, com pico em aproximadamente 30 min e aumento proporcional à intensidade do exercício. O mecanismo pelo qual esse fato ocorre é que o exercício de força estimula a produção de opiáceos endógenos, que, por sua vez, inibem a produção de somatostatina pelo fígado, um hormônio que diminui a liberação de GH1,4,5. Foi relatado que indivíduos destreinados apresentam maior liberação de GH do que indivíduos treinados, sendo que esse aumento ocorre mais rapidamente do que em indivíduos treinados. Especula-se que essa diferença na liberação de GH durante a prática de exercício físico aconteça em decorrência do fato de que os indivíduos treinados necessitam de menor taxa de síntese tecidual do que os indivíduos destreinados5. Contudo, existem alguns outros fatores que podem interferir na resposta do GH ao exercício. Foi demonstrado que os níveis circulantes de GH aumentam com o acúmulo de lactato no músculo. Também, sabe-se que uma refeição rica em gorduras (importante estimulador da liberação de

somatostatina pelos tecidos gastrintestinais) pode inibir a magnitude da resposta do GH ao exercício. Ainda, alguns estados patológicos, como obesidade e síndrome do ovário policístico (SOP), são conhecidos por atenuarem a resposta do GH ao treinamento6. O GH apresenta picos de produção em certos momentos do ciclo circadiano. Nota-se que a maior amplitude dos pulsos de GH ocorre durante o horário do sono, por volta das 2 h da manhã. Assim, observa-se a importância da realização de um sono adequado na recuperação corporal entre as sessões de treinamento físico6,7. É notório como o GH e seu principal mediador downstream, o IGF-I, desempenham um papel crítico na manutenção, formação e regeneração de músculos esqueléticos. O GH é o principal fator estimulante para síntese e circulação endócrina, periférica e local de IGF-I. Observa-se que ocorrem correlações positivas entre os níveis circulantes de IGF-I e da secreção de GH com os índices de aptidão física4. Todavia, os efeitos do GH sobre o metabolismo, a composição corporal e a diferenciação tecidual são independentes do IGF-I6. Entre os benefícios do GH relacionados ao treinamento de força estão: aumento da capacidade de captar aminoácidos pelas células e, assim, da síntese proteica; redução no catabolismo; aumento da utilização de lipídios e diminuição da utilização de glicose para obtenção de energia; e estímulo ao crescimento tecidual, de cartilagens, ossos e colágeno (no músculo esquelético e tendão)5,8–10.

Fator de crescimento similar à insulina I O IGF-I é um polipeptídio insulínico composto de aproximadamente 70 aminoácidos cuja forma endócrina é secretada pelo fígado por um mecanismo GH-dependente. Também atua por meio de mecanismos parácrino e autócrino, que são apenas parcialmente regulados pelo GH6,11. Os determinantes do aumento dos níveis circulantes de IGF-I em resposta ao exercício ainda não foram totalmente compreendidos. Uma possibilidade para esse aumento parece ser o mecanismo clássico do aumento da secreção de IGF-I hepático por consequência da resposta à estimulação do GH sobre o ácido desoxirribonucleico (DNA,deoxyribonucleic acid) das células hepáticas. Todavia, sugere-se que o acréscimo de IGF-I induzido pelo exercício não seja totalmente justificado pelo aumento do GH. Como notado anteriormente, o aumento significativo do GH ocorre somente no exercício de força de alta intensidade, enquanto o aumento dos níveis de IGF-I acontece tanto em exercícios de alta como de baixa intensidade. Ainda, os níveis circulantes de IGF-I alcançam seu pico antes do GH (pico de IGF-I: 10 min após o início do exercício, enquanto o GH atinge seu pico aos 30 min)6,11. Também, observa-se que o aumento nos níveis séricos de IGF-I secundário à síntese de novo pelo fígado ocorre muitas horas após a administração de GH endógeno. Além disso, foi demonstrado que o exercício físico leva a aumentos nos níveis de IGF-I mesmo em indivíduos que apresentam insuficiência pituitária1. Foi demonstrado que o treinamento de força leva a uma ampliação na quantidade de receptores de IGF-I e, também, a uma maior liberação desse hormônio pelos músculos11. A ativação da síntese proteica secundária ao IGF-I ocorre por meio de uma série de reações em forma de cascata de ativação. Ao ligar-se ao seu receptor, o IGF-I ativa a proteína fosfoinositol 3-cinase (PI3K), que então ativa a proteína cinase B (PKB). Ao ser ativada, ela se torna capaz de fosforilar e assim inativar as enzimas glicogênio sintase cinase 3β (GSK3β), fator de transcrição forkhead (FOXO) e tuberina (TSC2). A inativação das enzimas citadas provoca aumento na transdução de diversas proteínas e inibição de fatores de transcrição, responsáveis

por estimular a síntese de proteínas11. Conforme dito anteriormente, assim como o GH, o IGF-I desempenha um importante papel na formação, manutenção e regeneração muscular. Estudo aponta que é possível aumentar a força muscular, o desempenho e o consumo máximo de oxigênio (VO máx) sem alterações no IGF-I circulante, indicando que o efeito do exercício no músculo esquelético é mediado mais pelas vias parácrina/autócrina de IGF-I que pela endócrina4. 2

Insulina Durante o treinamento de força, ocorre um aumento de insulina paralelo ao aumento de IGF-I. A insulina estimula o aumento da síntese proteica, da transcrição de genes e do crescimento celular, além de favorecer a hipertrofia muscular12. Assim como o exercício, a insulina estimula a translocação do transportador de glicose 4 (GLUT4, glucose transporter 4), o transporte de glicose, a síntese de glicogênio e a síntese proteica no músculo esquelético. Foi levantada a hipótese de que o exercício e a insulina utilizam cascatas de sinalização similares. Tanto os fatores relacionados ao treinamento físico como a insulina estimulam mensageiros de sinalização celular que, por sua vez, estimulam proteínas cinases citoplasmáticas que ativam a proteína cinase ativada por mitógeno (MAPK, mitogenactivated protein kinase). Uma vez ativada, a MAPK fosforila as proteínas MKK4/7, MKK3/6 e MEK1/2, que estimulam a produção de proteínas cinases e fatores de transcrição que induzem um aumento da transcrição gênica para a síntese proteica12. Outro mecanismo pelo qual a insulina regula a síntese proteica é a via AKT/mTOR. A insulina ativa a AKT (proteína cinase B [BKP;protein kinase B]), que, por sua vez, fosforila o mTOR (proteína cinase-alvo da rapamicina em mamíferos). Uma vez ativada a via AKT/mTOR, ocorre a ativação de uma cascata com vários outros reguladores-chave da síntese proteica. Reporta-se que essa via é a mais importante para promoção da hipertrofia, e que o IGF-I também estimula a ativação desta13–19. Testosterona A testosterona é um dos hormônios androgênico-anabólicos mais potentes, estando presente em quantidades dez vezes maiores em homens do que em mulheres. É de significante importância no treinamento de força, em que ocorre o aumento da liberação de testosterona sérica5,10,20. No exercício de força, seus efeitos estão associados ao acúmulo de proteínas nos músculos e, assim, ao desenvolvimento de massa muscular e hipertrofia5,10,20. Também, evidencia-se que as mudanças corporais que ocorrem com o envelhecimento (diminuição da massa magra e aumento de massa adiposa) sejam decorrentes da diminuição da produção de testosterona21. Essas ações da testosterona são moduladas por meio da interação da testosterona com o receptor intracelular androgênico. Desse modo, reporta-se que o aumento do tamanho da fibra muscular e o ganho de força no exercício secundários ao aumento dos níveis séricos de testosterona são dependentes do número de receptores celulares20,22. Contudo, o mecanismo exato pelo qual a testosterona regula o metabolismo muscular não foi totalmente esclarecido. Sabe-se que o exercício físico de força estimula a transcrição gênica para codificação do IGF-I. Contudo, especula-se que o aumento desse peptídio insulínico se deva à elevação dos níveis de testosterona21.

▶ Alterações hormonais no exercício de endurance

■ Cortisol e testosterona O cortisol é um hormônio glicocorticoide que é secretado a partir de um estímulo estressante, como, por exemplo, durante a atividade física, contusão em alguma parte do corpo ou acontecimentos que coloquem o indivíduo em perigo. A partir dessas situações, impulsos nervosos são enviados ao hipotálamo, o que resulta na produção do fator de liberação de corticotrofina (CRF, corticotropin-releasing factor ), o qual chega à hipófise anterior, estimulando a secreção de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, adrenocorticotropic hormone), que, presente na corrente sanguínea, chega até o córtex suprarrenal, no qual será produzido o cortisol. Esse hormônio apresenta função catabólica e exerce um importante papel no equilíbrio eletrolítico e no metabolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, além de demonstrar efeito anti-inflamatório23. A testosterona, principal hormônio sexual masculino, é produzida no organismo quando suas concentrações estão baixas. O hipotálamo secreta o fator de liberação de gonadotrofina (GnRF, gonadotropin-releasing factor ), o qual estimula a liberação do hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone), que, por sua vez, estimula as células de Leydig nos testículos a produzirem e liberarem testosterona. As glândulas suprarrenais também são capazes de secretar testosterona, porém em baixas concentrações. Nas mulheres, além da produção pela glândula suprarrenal, os ovários também têm capacidade de produção, mas em quantidades bastantes inferiores se comparadas aos homens. Esse hormônio apresenta função anabólica (crescimento de ossos, músculos e quase todos os órgãos) e androgênica (características sexuais masculinas)24. O efeito antagonista desses hormônios possibilita que a relação testosterona/cortisol seja empregada de maneira a monitorar o treinamento físico, indicando o nível de estresse imposto por ele. Quando essa razão está aumentada, ou seja, quando a concentração de testosterona é maior do que a de cortisol, tem-se o indicativo de um resultado positivo em relação ao treinamento; já seu decréscimo mostra que o método empregado mostra-se como estressor intenso para o organismo25. Sabe-se que a resposta hormonal está diretamente relacionada ao trabalho total do atleta, e a correlação entre a performance e a secreção de hormônios é estabelecida posteriormente ao efeito hormonal exercido no tecido muscular26. Alguns estudos mostram que os níveis tanto de cortisol como de testosterona são alterados de maneira dependente da duração e da intensidade do exercício realizado. Quando o treinamento consiste em uma série de exercícios de alta intensidade e curta duração ou trabalho de força, os níveis de testosterona encontram-se aumentados27. A elevação da concentração de testosterona plasmática é consequência de a atividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal estar aumentada durante o exercício físico28. Um estudo realizado por Simões et al. com corredores velocistas e fundistas analisou a razão de testosterona/cortisol, mostrando que a concentração de testosterona pode auxiliar na recuperação mais rápida do atleta entre as sessões de treinamento, o que possibilita a realização de um determinado volume de treinamento específico29. A partir desses dados, é possível presumir que o controle da resposta desse hormônio pode demonstrar um efeito positivo da carga de treinamento aplicada, portanto, se a testosterona estiver inibida por períodos extensos, pode-se comprometer a recuperação do atleta27. Mesmo sabendo que a testosterona está envolvida na recuperação do atleta, vemos que, durante exercício físico intenso e de longa duração, a produção de testosterona diminui, ao contrário da concentração de cortisol, que se encontra aumentada28, conforme demonstrou um estudo de Nindl et al.30, o qual avaliou as concentrações plasmáticas de hormônio luteinizante, testosterona total e

livre e cortisol de atletas em treinamento de endurance, o que nos leva a concluir que, quanto maior a duração do exercício, maior o risco de degradação proteica, podendo ocorrer nos exercícios de força, quando uma única sessão com elevado volume de treinamento pode ocasionar um aumento na concentração de cortisol. Têm-se observado aumentos significativos nos níveis de cortisol em casos em que a intensidade do treino ultrapassa 60% do limiar anaeróbio27. Esse hormônio estimula a quebra de proteínas em aminoácidos em todas as células do corpo, exceto no fígado. Esses aminoácidos vão para o fígado participar da gliconeogênese para formação de glicose. Além disso, ele também acelera a mobilização do tecido adiposo para ser utilizado como fonte energética (lipólise) e impede a ruptura dos lisossomos, o que impede a lise adicional dos tecidos31. Um estudo realizado por França et al.31 com 20 atletas masculinos sadios, com idade entre 25 e 40 anos, participantes de uma maratona (42,2 km), teve como objetivo analisar a resposta dos níveis séricos de testosterona, cortisol e das enzimas de desgaste muscular creatinocinase (CK, creatine kinase), creatinocinase MB (CKMB) (encontrada no músculo cardíaco) e desidrogenase láctica (DHL) em três períodos: (I) pela manhã, 48 h antes da maratona (controle); (II) logo após o término da competição (recuperação); e (III) na manhã seguinte, 20 h após a realização da prova (recuperação). Os resultados obtidos pelos autores mostram que, em comparação aos valores-controle, os níveis de testosterona ao final da corrida encontraram-se reduzidos. Já os de cortisol sofreram uma elevação significativa (p < 0,05), produzindo um aumento de cinco vezes na relação cortisol/testosterona. Mediante esses resultados e após profunda discussão, concluiu-se que a correlação entre cortisol e testosterona e as enzimas de desgaste muscular comprovam um intenso estresse físico após exercício de alta intensidade, o que acarreta um desequilíbrio hormonal associado a uma lesão celular musculoesquelética. Além disso, concluiu-se também que o aumento da relação cortisol/testosterona após o término da corrida faz ocorrer um catabolismo intenso, o qual não é recuperado após 20 h31.

■ Hormônios opioides: betaendorfinas A betaendorfina é um hormônio peptídico (31 aminoácidos) opioide produzido pelo organismo e secretado pela glândula hipófise anterior. Pode ser liberada para a circulação pela glândula de origem ou em áreas do cérebro por meio de fibras nervosas32. Observam-se efeitos interessantes referentes ao treinamento, como analgesia, diminuição da percepção do esforço e do desconforto muscular e respiratório, maior tolerância ao lactato ou ao excesso de bases, destacando-se entre eles a euforia do exercício33. Em momentos em que a produção e a remoção do lactato estão em equilíbrio durante o exercício aeróbio, verifica-se que não há aumento dos níveis plasmáticos de betaendorfina, até 1 h de duração do exercício, pois após esse tempo a concentração de betaendorfina se eleva de modo exponencial. A partir desses dados, sugere-se que o equilíbrio acidobásico, tanto pelo pH como pelos níveis de lactato, pode ser um mecanismo para a elevação de betaendorfina durante o exercício33. Um estudo teve como objetivo investigar a elevação dos níveis de betaendorfina, ACTH e cortisol do sexo feminino. Em uma comparação entre exercício incremental e maratona, 14 mulheres maratonistas experientes ofereceram-se para correr até a exaustão de acordo com um protocolo de esteira incremental e correram uma maratona 4 semanas mais tarde. Os resultados mostraram que, após 30 min de exercício, ocorreu aumento nas concentrações dos hormônios em questão. Durante a recuperação, observou-se declínio mais lento de ACTH e betaendorfina após a

maratona do que na esteira. Quando se comparam as variações hormonais das mulheres corredoras com os homens, observa-se que em mulheres os níveis basais de betaendorfina são maiores do que nos homens, porém o aumento pós-exercício é menor. Porém, quando se refere ao ACTH, ocorre o inverso do relatado com a betaendorfina, sendo os níveis basais menores nas mulheres do que nos homens e, após o exercício, o pico é mais elevado34.

■ Catecolaminas: noradrenalina e adrenalina As catecolaminas (noradrenalina e adrenalina) compõem um dos principais grupos hormonais plasmáticos que regulam a lipólise em humanos por meio da estimulação de receptores alfa e beta-adrenérgicos, podendo assim aumentar ou diminuir a lipólise, fato este que está vinculado tanto à concentração dos hormônios como à afinidade destes ao receptor. No momento do exercício, a partir da ativação do receptor beta-adrenérgico pelas catecolaminas que se encontram aumentadas, ocorre o estímulo à lipólise35,36. Além de atuar na regulação da lipólise, esses hormônios também estimulam a gliconeogênese no fígado e no músculo durante o exercício, a vasodilatação muscular e, por fim, a liberação de ácidos graxos livres e glicose na corrente sanguínea5,36. Sabendo-se que a noradrenalina também exerce um papel de regulação do sistema imunológico, incluindo a resposta inata e sistêmica, e que em obesos com síndrome metabólica existe um quadro de inflamação sistêmica de baixo grau instalado, pesquisadores espanhóis tiveram como objetivo determinar o estado inflamatório e de estresse em um modelo experimental com ratos que apresentavam síndrome metabólica e avaliar o efeito de um programa de exercício habitual e o resultado da adaptação induzida pelo exercício aos efeitos de uma única sessão aguda de exercícios. Os resultados sugeriram que esses animais apresentam uma desregulação no mecanismo de feedback entre a interleucina-6 (IL-6) e a noradrenalina, o que pode contribuir para a piora do quadro de inflamação sistêmica de baixo grau e/ou hiperglicemia. Ainda, os autores sugerem que um exercício de intensidade inadequada pode agravar essa desregulação, o que contribuirá para o surgimento de distúrbios metabólicos, inflamatórios e de estresse associados à síndrome metabólica, e que o exercício habitual e controlado induz a uma adaptação positiva desse quadro, quando comparado a exercícios agudos37.

■ Regulação hidreletrolítica A regulação hidreletrolítica ocorre a partir de um sistema integrado complexo que controla a entrada e o débito de água no organismo. O sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o hormônio antidiurético (ADH, antidiuretic hormone) e o mecanismo de sede auxiliam no equilíbrio hidreletrolítico e na osmolalidade plasmática. A ocorrência de mínima elevação da osmolalidade é detectada de maneira imediata pelos osmorreceptores e posteriormente pelos barorreceptores, o que estimula a secreção de ADH e a ativação do mecanismo de sede38. A angiotensina é produzida por catálise de uma globulina alfa-2 circulante, o angiotensinogênio. A renina, enzima secretada pelas células justaglomerulares da arteríola aferente renal, participa dessa reação em resposta à hiponatremia, a perturbações dos fluidos extracelulares e à hipotensão. Dessa reação origina-se o decapeptídio angiotensina I, considerado um hormônio que, quando circulante, sofre ação catalítica da enzima conversora de angiotensina (ECA) expressa em vários territórios. No entanto, o pulmão constitui a maior superfície que produz essa enzima. Nessa fase, ocorre a formação de angiotensina II, sendo esse um agente vasodilatador potente que também implica no aumento de reabsorção de sódio39.

Alguns distúrbios hídricos são comumente detectados, como a desidratação, em que ocorre uma diminuição na quantidade total de água corporal, em que apresenta hiper, iso ou hipotonicidade dos fluidos orgânicos, e a intoxicação hídrica, que tem como causa a ingestão excessiva de água com diurese insuficiente. Associados a esses, observam-se também distúrbios eletrolíticos, os quais se referem a alterações de sódio (hiponatremia, hipernatremia), potássio (hiperpotassemia, hipopotassemia), cálcio (hipocalcemia, hipercalcemia) e magnésio (hipermagnesemia, hipomagnesemia)40. A prática de exercício físico pode induzir o indivíduo a um quadro de desidratação. Os efeitos que ela traz têm sido estudados a partir da comparação de respostas fisiológicas que ocorrem mediante reposição parcial ou não reposição de líquido perdido durante o exercício prolongado. No início do exercício, por influência da intensidade e do tipo de atividade, ocorre diminuição do volume plasmático, podendo evoluir ou ser compensada por meio da ingestão de líquidos durante o treino. Para que não haja prejuízos ao atleta, é ideal que seja consumida a mesma quantidade de líquido perdido, porém o excesso deve ser evitado, tendo em vista que pode comprometer o desempenho e a saúde do indivíduo41. Durante o exercício prolongado, é necessário que haja retenção de sal e água com o intuito de manter o volume plasmático, estimulando hormônios reguladores dos eletrólitos, o que inclui o ADH. Quando a atividade é praticada em altas altitudes, ocorre a diminuição da pressão nos barorreceptores, resultando em uma diminuição da inibição central vagal, além de aumentar o estímulo para liberação de ADH por vias adrenérgicas. O aumento desse hormônio ocorre de maneira simultânea ao aumento da osmolalidade, portanto, se há uma manutenção da hidratação, a elevação do ADH é modesta, mesmo durante uma maratona, por exemplo. Ainda, a liberação de ADH no exercício está correlacionada aos níveis de noradrenalina, mas não à pressão arterial42. Um estudo realizado com 27 homens, com idade entre 20 e 55 anos, os quais foram submetidos a treinamento de endurance para verificar o efeito do exercício no SRAA, mostrou que não houve alteração significativa na atividade da renina plasmática e nas concentrações de angiotensina I e II e aldosterona. No entanto, a mudança na renina plasmática durante o período de treinamento foi negativamente correlacionada ao aumento da capacidade de treinamento, sugerindo que a renina plasmática diminuiu apenas nos indivíduos com o maior aumento da capacidade de exercício. Além disso, a mudança na aldosterona plasmática durante o treinamento foi negativamente relacionada ao aumento da capacidade de trabalho físico. As alterações nos níveis de angiotensina I e II e aldosterona durante o período de treinamento correlacionaram-se positivamente às mudanças nos níveis plasmáticos de renina. A partir desses dados, o estudo concluiu que o treinamento de endurance suprime o SRAA no homem normal43.

▶ Termorregulação Durante a prática de atividade física, ocorre um aumento da temperatura corporal, com aumento de hormônios e neurotransmissores relacionados ao estresse44. A temperatura ambiental, por sua vez, apresenta importante impacto sobre a dinâmica hormonal, com aumento e/ou diminuição de diversos metabólitos.

■ Prática de exercício em temperaturas frias A prática de exercício físico em temperaturas baixas ocasiona um estresse corporal que leva a alterações metabólicas e circulatórias45. Sabe-se que na prática de exercício em ambientes frios ocorre um aumento da liberação de catecolaminas46. Esse aumento pode ser explicado, pelo menos

em parte, pela modulação na produção de citocinas que ocorre durante a prática de exercício em temperaturas frias, com um aumento da expressão de receptor antagonista de interleucina-6 (IL-6) e interleucina-1 (IL-1) e diminuição da expressão dos receptores antagonistas de IL-1β e do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha)47. Nemet et al.48 conduziram um estudo muito interessante, o qual objetivou avaliar o impacto de uma bolsa de gelo sobre a resposta sistêmica de hormônios anabólicos e mediadores inflamatórios. Para tanto, 12 jogadores de handball foram submetidos a uma corrida a 80% da velocidade máxima, seguida por um período de descanso com e sem aplicação de uma bolsa de gelo sobre os músculos isquiotibiais por 30 min, com 15 min de intervalo e temperatura ambiente de 21°C. Foram coletadas amostras sanguíneas antes, imediatamente após e 60 min após o exercício. Foi encontrado que o exercício esteve associado a um aumento significativo de IL-6, GH, proteína ligadora 3 de fator de crescimento similar à insulina (IGFBP-3,insulin-like growth factor binding protein 3) e testosterona. A aplicação da bolsa de gelo esteve associada a reduções signficantes de IL-1β, IL-1ra, IGF-I e IGFBP-3 e aumento importante nos níveis de IGFBP-1 durante o tempo de descanso. Os autores concluíram que a aplicação de uma bolsa de gelo imediatamente após o exercício pode implicar em possíveis efeitos adversos sobre o desempenho atlético. A prática de exercício físico em temperaturas frias está, ainda, associada ao aumento dos níveis de tiroxina (T4) (devido à diminuição da conversão desta em tri-iodotironina [T3])49 e, também, à redução nos níveis de cortisol50. No Quadro 6.1 estão descritas algumas respostas hormonais durante a prática de exercício em temperaturas frias.

QUADRO

6.1

Hormônio

Resumo das respostas hormonais durante a prática de exercício em temperaturas frias.

Efeito fisiológico

Resposta à exposição ao frio em repouso

↑ vasoconstrição

↑ em intensidades abaixo de 40% do VO2máx

↑ produção de calor Catecolaminas

Resposta ao estresse induzido por exercício/baixa temperatura

↑ 2 a 6 vezes ↑ glicogenólise

↑ epinefrina durante o exercício de longa duração (> 6 h)

↑ lipólise T3 e T4

↑ metabolismo vasodilatador

Atividade plasmática de renina

Converte o angiotensinogênio em angiotensina

↓ em exposições de 30 min a 3 h

↑ níveis após 6 a 9 h em 30% do VO2máx

↓ ou não ocorre qualquer mudança

↓ após a prática de exercícios classificados como de exaustão

Cortisol

Hormônio catabólico, promove lipólise e vasoconstrição

↑ ou não ocorre qualquer mudança

↑ após 5 h de exposição ao frio/umidade em 30% da VO2máx

Insulina

Hormônio anabólico, promove a captação de glicose

↓ diminui à medida que a temperatura decai 1°C

↓ com a prática de exercício em águas frias

Nenhuma mudança

Nenhuma mudança

Nenhuma mudança

Nenhuma mudança após natação por 1 h em 68% de VO2máx

↓ durante e após a exposição

Pequeno aumento

Hormônio catabólico, ↑ glicogenólise, Glucagon ↑ gliconeogênese, ↑ lipólise Hormônio anabólico, Hormônio do crescimento

↑ mobilização de ácidos graxos, ↑ gliconeogênese

Prolactina

Lactação

Testosterona

Hormônio anabólico, espermatogênese

Nenhuma mudança

Respostas variáveis dependentes do nível de estresse

Hormônio luteinizante

Promove a secreção de progesterona, estrógeno e testosterona

Exposição crônica ao frio diminui seus níveis basais

Nenhuma mudança

T3 = tri-iodotironina; T4 = tiroxina; VO2máx= consumo máximo de oxigênio. Adaptado de Castellani e Degroot51.

■ Prática de exercício em temperaturas quentes Sabe-se que após dias de prática de exercício exaustivo em ambientes quentes, a vasoconstrição secundária à exposição ao frio torna-se menos efetiva na conservação de calor do corpo52. N o Quadro 6.2 encontram-se as principais mudanças na dinâmica hormonal secundárias à prática de exercício em temperaturas quentes. Resumo das adaptações hormonais e termorregulatórias durante a

QUADRO

6.2

prática de exercícios em aclimatação ao calor em animais e humanos.

Resultados encontrados

Duração da exposição (dias)

Em homens normais, a aclimatação não exerceu qualquer efeito sobre os seus níveis

8

Diminuição dos seus níveis em pacientes pósinsolação

7

A aclimatação não exerceu qualquer efeito sobre os níveis de GH em ambientes à temperatura de 35°C e 49°C quando os indivíduos estavam sob o estado de eu-hidratação

10

Aclimatação sob exercício intermitente intenso por 50 min não exerceu qualquer efeito sobre os níveis de cortisol

8

Aclimatação sob exercício intermitente intenso por 56 min diminuiu os níveis de cortisol

8

Aclimatação sob exercício de intensidade moderada por 100 min diminuiu os níveis de cortisol quando os indivíduos se encontravam hipo-hidratados em temperatura de 35°C

10

Noradrenalina

Aclimatação resultou em um aumento nos seus níveis cerebrais em ratos

14

Dopamina

Aclimatação resultou em um aumento nos seus níveis cerebrais em ratos

14

T4

Aclimatação resultou em uma contínua diminuição dos seus níveis em ratos

14 a 30

Hormônio circulante

Beta-endorfina

Hormônio do crescimento

Cortisol

T4 = tiroxina. Adaptado de Armstrong e Boulant52.

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7 Exercício e Estresse Oxidativo Isabela Rosier Olimpio Pereira

▶ Introdução O exercício promove muitos benefícios, tais como efeitos preventivos e terapêuticos sobre uma variedade de distúrbios crônicos como diabetes melito, dislipidemias, hipertensão, obesidade, doenças cardiovasculares e pulmonares, doenças relacionadas a músculos, ossos e articulações, câncer e depressão. Muitas dessas doenças têm uma ligação comum com inflamações crônicas e produção de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (ERON). Evidências sugerem que os benefícios do exercício na saúde estão relacionados com a redução de inflamação e estresse oxidativo1. A atividade física regular (treinamento) é um importante fator na prevenção e no tratamento de doenças cardiovasculares. Tão pouco como 30 min diários de atividade física de intensidade moderada, incluindo caminhada rápida, reduz a incidência de eventos cardiovasculares clínicos em homens e mulheres2. Entretanto, esses benefícios desaparecem com o esgotamento e a falta de treinamento contínuo. O exercício físico intenso causa dano muscular e induz a uma elevação da atividade de enzimas citosólicas no plasma sanguíneo (p. ex., creatinocinase [CK, creatine kinase], aminotransferases e desidrogenase láctica [DHL]). É possível que o aumento da produção de radicais livres durante a atividade esportiva esteja envolvido na patogênese da lesão muscular induzida pelo exercício (fadiga muscular). O exercício físico intenso é associado a um aumento marcante do consumo de oxigênio e, consequentemente, a uma alteração dos sistemas antioxidantes. O distúrbio da homeostase antioxidante pode exacerbar o estresse oxidativo e a lesão tecidual induzidos pelo

exercício3,4. Difícil, então, é estabelecer o limite entre os benefícios e os efeitos deletérios do exercício sobre o equilíbrio oxidativo do organismo. No entanto, a produção de ERON é um processo normal na vida de organismos aeróbicos. Sob condições fisiológicas normais, essas espécies deletérias são removidas efetivamente por sistemas antioxidantes, incluindo vitaminas e enzimas antioxidantes5. Os benefícios do exercício à saúde são aumentados por modificações dietéticas positivas. O relacionamento entre inflamação e estresse oxidativo tem gerado interesse nos benefícios de suplementos antioxidantes na saúde e doença, tão bem quanto no desempenho ao exercício e na adaptação ao treinamento. O efeito dos nutrientes antioxidantes na contenção da influência das ERON sobre lesão e fadiga muscular, peroxidação lipídica, lesão de proteínas celulares e ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) durante o exercício é alvo de interesse de cientistas e profissionais do exercício e da nutrição. Alternativas nutricionais têm sido muito estudadas, com o objetivo de reduzir os efeitos causados pelo exercício extenuante, entre os quais está a suplementação com vitamina E, vitamina C, creatina e glutamina6. Suplementos dietéticos antioxidantes são usados por atletas para controlar o estresse oxidativo. Porém ainda não é claro se o exercício extenuante de fato aumenta a necessidade de antioxidantes dietéticos4. Neste capítulo, inicialmente compreenderemos o que é estresse oxidativo e como ele é estabelecido, assim como as vias de geração de ERON e os mecanismos de defesa antioxidante. Daí poderemos compreender como a atividade física altera o estresse oxidativo de maneira negativa ou positiva e se o suplemento de substâncias antioxidantes pode modificar o estresse oxidativo ou reduzir as consequências causadas pela atividade física.

▶ Estresse oxidativo

Estresse oxidativo é definido como o desequilíbrio entre a formação e a remoção dos radicais livres no organismo, decorrente da diminuição de antioxidantes endógenos e/ou do aumento da geração de radicais livres e/ou ERON. ERON é um termo geral utilizado para indicar as espécies derivadas de oxigênio e/ou nitrogênio, incluindo radicais livres e compostos não radicalares que são agentes oxidantes ou facilmente convertidos em radicais livres (Quadro 7.1). Um radical livre é definido como qualquer espécie química capaz de existir independentemente e que contenha um ou mais elétrons livres5,7.

■ Como se formam as espécies reativas de oxigênio e nitrogênio Cadeia respiratória O oxigênio molecular é um birradical que contém dois elétrons livres, cada um em um orbital antiligante. Na cadeia respiratória, que ocorre nas mitocôndrias, o oxigênio é reduzido por quatro elétrons (e–), formando água2. A redução do oxigênio molecular em água se processa via uma série de transferências unieletrônicas, gerando o ânion radical superóxido (O2•−), o peróxido de hidrogênio (H2O2) e o radical hidroxila (HO•) como intermediários (reação 1). Entretanto, estimase que 2 a 5% do oxigênio consumido durante a respiração não são completamente reduzidos à água, formando as espécies reativas de oxigênio (ERO)7 (reação 1).

QUADRO

7.1

Principais radicais livres e espécies reativas de oxigênio 5.

Radicais livres

ERON

Símbolo

Ânion superóxido

O2•−

Hidroxila

HO•

Alcoxila

RO•/LO•

Peroxila

ROO•/LOO•

Hidroperoxila

HO2•

Óxido nítrico

•

Dióxido de nitrogênio

•

Peróxido de hidrogênio

H2O2

Ácido hipocloroso

HOCL

Ozônio

O3

Oxigênio singlet

1

Peróxidos lipídicos

LOOH

Ânion peroxinitrito

ONOO–

NO NO2

Compostos não radicalares ∆O2

ERON = espécies reativas de oxigênio e nitrogênio.

Metais de transição Metais de transição são catalisadores de reações que produzem ERON. A reação de Fenton produz radical superóxido a partir de Fe+2 e H2O2 (reação 3). A reação de Waber-Weiss é uma interação entre H2O2 e O2•− na presença de traços de ferro ou cobre, resultando na formação de radical hidroxila (reação 4)8.

Radiação ionizante Raios gama, raios X, elétrons de alta energia, entre outros, são coletivamente chamados de radiação ionizante e podem ionizar biomoléculas, levando à formação de radicais livres. A reação 5 mostra a radiólise da água, gerando o radical hidroxila9.

Enzimas Uma variedade de sistemas enzimáticos, tais como xantina oxidase, aldeído oxidase e fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADPH,reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) oxidase catalisam a redução univalente do O2 a O2•−. O peróxido de hidrogênio pode ser gerado durante a redução do oxigênio por dois elétrons, catalisada por oxidases como a glicolato oxidase e a monoamina oxidase (MAO). Uma das mais importantes fontes biológicas de ERON são as células fagocíticas, em especial os neutrófilos e macrófagos5. Quando essas células são ativadas para iniciar a fagocitose, ocorre um aumento marcante do consumo de oxigênio, conhecido como burst oxidativo. Durante o burst oxidativo, o complexo da NADPH oxidase ligado à membrana catalisa a rápida redução de O2 a O2•−, o qual pode ser parcialmente transformado em H2O2 pela ação da enzima superóxido dismutase (SOD) (Figura 7.1)5. Em adição aos macrófagos, neutrófilos também apresentam a enzima mieloperoxidase (MPO), que oxida íons cloreto (Cl–) a ácido hipocloroso (HOCl), um potente agente bactericida. Estudos recentes demonstraram que a MPO isolada pode usar nitrito como substrato para nitrar resíduos de tirosina de proteínas e iniciar a peroxidação lipídica10,11. As espécies reativas de nitrogênio formadas durante a oxidação do nitrito, catalisada pela MPO, ainda não foram identificadas, mas tem sido sugerido que o dióxido de nitrogênio (•NO2) pode estar envolvido. Finalmente, a MPO pode também criar indiretamente um intermediário nitrante por meio da oxidação secundária do nitrito com HOCl, formando nitrilcloreto (NO2Cl) (Figura 7.1)10,11.

Figura 7.1 Geração de espécies reativas de oxigênio (ERO) a partir de enzimas celulares. MPO = mieloperoxidase; SOD = superóxido dismutase. Adaptada de Halliwell e Gutteridge5.

Um outro radical livre importante formado por meio de ação enzimática é o óxido nítrico ( NO). O •NO é sintetizado por uma família de enzimas denominadas óxido nítrico sintases (NOS, nitric oxide synthases) que catalisam a oxidação de um nitrogênio guanidínico da L-arginina para formar óxido nítrico e citrulina8 (reação 6). Há três isótipos de NOS. O•NO sintetizado pela NOS neuronal constitutiva (nNOS, neuronal nitric oxide synthase), que existe principalmente no sistema nervoso central, age como um neurotransmissor. O •NO sintetizado pela NOS endotelial constitutiva (eNOS, endothelial nitric oxide synthase), em células endoteliais, é reconhecido como fator de relaxamento derivado do endotélio (EDRF, endothelium-derived relaxing factor) e regula o tônus vascular e o fluxo sanguíneo. Após sua liberação, o óxido nítrico age no relaxamento das células musculares lisas dos vasos sanguíneos, interagindo com o grupo heme da guanilato ciclase, levando à produção de monofosfato cíclico de guanosina (cGMP, cyclic guanosine monophosphate), que é responsável pela vasodilatação12. A NOS indutível (iNOS, inducible nitric oxide synthase) é amplamente distribuída em muitos tipos de células, incluindo macrófagos, células musculares lisas, miócitos cardíacos, hepatócitos e megacariócitos, e é ativada quando essas células são estimuladas por várias citocinas. O óxido nítrico produzido por essa enzima protege o hospedeiro contra o agente agressor por meio de sua ação citotóxica e citostática12–14. •

Isquemia-reperfusão Em situações de isquemia e reperfusão pode haver a geração simultânea de •NO e O2•−. Esses radicais reagem entre si formando peroxinitrito (ONOO–), que é um potente oxidante. O

peroxinitrito decompõe-se em outras espécies reativas de oxigênio e nitrogênio14, as quais reagem com resíduos de tirosina para formar nitrotirosina e promovem a oxidação de proteínas e lipídios14 (Figura 7.1).

■ Danos provocados pelas espécies reativas de oxigênio e nitrogênio Os radicais livres podem lesionar todos os componentes das células, incluindo proteínas, ácidos nucleicos, lipídios e carboidratos, por oxidação. As reações promovidas pelos radicais livres ocorrem em três fases (Figura 7.2): • Iniciação: o radical livre reage com uma molécula orgânica gerando um outro radical livre • Propagação: o primeiro radical livre formado reage com uma segunda molécula orgânica, gerando um segundo radical livre • Terminação: dois radicais livres reagem entre si, finalizando a reação radicalar7. A oxidação dos aminoácidos resulta na formação de carbonilas e tióis oxidados, entre outras modificações que alteram a função normal da proteína. A formação de radicais livres próxima ao DNA pode resultar na oxidação de bases de pirimidina e purina, formação de adutos e quebras na fita. Entre as bases, a guanina é altamente sensível à oxidação (formação de 8-hidroxiguanina [8OHdG]) mediada por radicais livres. Essas alterações no DNA têm sido associadas a processos mutagênicos e carcinogênicos. A Figura 7.3 mostra os principais danos provocados pelos radicais livres.

Figura 7.2 Reações provocadas pelos radicais livres. DNA = ácido desoxirribonucleico. Adaptada de Fridovich7.

Os lipídios são as moléculas biológicas mais suscetíveis à oxidação. A oxidação lipídica é favorecida por alguns fatores: • Grau de insaturação: os ácidos graxos insaturados oxidam-se mais facilmente, pela maior densidade eletrônica na dupla ligação • Luz • Vestígios de metais catalisadores (Mg, Cu e Fe) • Calor • Concentração de oxigênio.

Com a iniciação ocorre a formação do radical do ácido graxo. Esse radical reage com o oxigênio, formando hidroperóxidos. Os hidroperóxidos sofrem decomposição, originando radicais alcoxi. Os radicais alcoxi decompõem-se em aldeídos, cetonas e alcoóis (Figura 7.4). A terminação ocorre com a condensação de radicais formando moléculas estáveis de elevado peso molecular5.

■ Relação entre estresse oxidativo e doenças Quando a produção de ERON supera a capacidade dos sistemas de defesa antioxidante na remoção destas, estabelece-se uma condição conhecida como estresse oxidativo. O estresse oxidativo está envolvido em diferentes doenças humanas, como câncer, doença de Parkinson e aterosclerose15. Algumas doenças podem ser causadas ou influenciadas pelo estresse oxidativo. Por exemplo, radiações ionizantes geram HO• por homólise da molécula da água. O DNA pode ser modificado pela ação de HO•, o que é conhecido como uma importante causa de carcinogênese induzida pela radiação7. O estresse oxidativo também favorece a oxidação de lipoproteínas. A lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein) oxidada é rapidamente captada pelos macrófagos nas artérias, convertendo-os em células espumosas, que formam as estrias gordurosas precursoras da placa aterosclerótica16. Na artrite reumatoide, as ERON produzidas por neutrófilos presentes no fluido sinovial podem contribuir para a lesão nas articulações provocada por essa doença15. O estresse oxidativo no exercício físico também pode resultar em lesões de membranas das células musculares, contribuindo para a fadiga muscular17.

Figura 7.3 Danos provocados pelos radicais livres às biomoléculas e tecidos. DNA = ácido desoxirribonucleico; UV = ultravioleta. Adaptada de Halliwell e Gutteridge5.

Figura 7.4 Mecanismo básico de peroxidação lipídica. Adaptada de Halliwell e Gutteridge5.

▶ Quais os sistemas de defesa antioxidante? Todos os organismos aeróbicos apresentam mecanismos de defesa antioxidante para proteção contra agressões provocadas pelas ERON. Os sistemas de defesa antioxidante são constituídos por enzimas e substâncias não enzimáticas5.

■ Enzimas antioxidantes

Todas as células eucarióticas apresentam enzimas antioxidantes. As três principais enzimas antioxidantes são: SOD, glutationa peroxidase (GPx) e catalase (CAT). A SOD catalisa a dismutação do O2•− (reação 7). Células humanas contém SOD associado ao manganês (Mn-SOD) nas mitocôndrias. A SOD contendo cobre e zinco (Cu, Zn-SOD) é encontrada no citosol. A CAT converte H2O2 em H2O e O2 (reação 8). A glutationa peroxidase contendo selênio (Se-GPx) reduz H2O2, utilizando glutationa reduzida (GSH) como doador de hidrogênio, o que resulta na formação de glutationa oxidada (GSSG) (reação 9)5.

■ Antioxidantes não enzimáticos Os antioxidantes não enzimáticos são classificados em dois grupos: antioxidantes endógenos e dietéticos. A GSH, o ácido α-lipoico e a albumina são alguns dos antioxidantes endógenos. As vitaminas E e C, os carotenoides (p. ex., betacaroteno) e os flavonoides representam alguns dos antioxidantes dietéticos15. Muitos antioxidantes são conhecidos por atuarem sinergicamente, promovendo uma barreira efetiva contra a oxidação. A vitamina E (α-tocoferol), por ser lipossolúvel, é o principal antioxidante presente nas membranas e lipoproteínas. Inibe a peroxidação lipídica por reagir com os radicais lipídicos (LOO•) (reação 10)5.

O radical α-tocoferila (α-T•) pode ser reciclado em α-to-coferol (α-TH) por diversos mecanismos. O mecanismo mais importante é a reação do α-T• com o ascorbato, suposta-mente na superfície das membranas e lipoproteínas. O radical formado a partir do ascorbato (ascorbila) é um radical relativamente estável, mas pode ser inativado pela glutationa. A vitamina C (hidrossolúvel) é considerada um dos mais importantes antioxidantes de fluidos extracelulares. O betacaroteno também tem se mostrado eficaz contra a peroxidação lipídica e contra a lesão oxidativa do DNA, além de interagir com o radical α-tocoferila18 (Figura 7.5). Alguns compostos extranutricionais de origem vegetal têm importantes propriedades antioxidantes e ocorrem em pequenas quantidades nos alimentos. Compostos fenólicos, incluindo sua subcategoria, os flavonoides, estão presentes em todas as plantas e têm sido estudados extensivamente em cereais, legumes, nozes, óleo de oliva, frutas, chá, vinho tinto e algumas especiarias. Hidroxitirosol, um dos compostos fenólicos da oliva, é um potente antioxidante. Resveratrol, encontrado em nozes e vinho, tem propriedades antioxidante, antitrombótica, antiinflamatória e anticancerígena. O licopeno, um potente carotenoide antioxidante presente em tomates e outras frutas é um importante anticancerígeno19. Portanto, uma boa nutrição, rica nesses compostos de origem vegetal, é importante para a prevenção do estresse oxidativo e de doenças relacionadas, como também no estresse oxidativo e lesão muscular induzidos pelo exercício.

▶ Formação de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio durante o exercício Exercícios excêntricos realizados por indivíduos não habituados podem causar lesões musculares, que são caracterizadas por dores musculares de início tardio, rompimento de fibras musculares, liberação de proteínas musculares dentro do plasma, resposta imune de fase aguda e diminuição do desempenho físico. O consumo de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), a alteração na homeostase do cálcio e a produção de ERON têm sido apontados na etiologia da lesão e da necrose da fibra muscular6.

Figura 7.5 Ação sinérgica entre antioxidantes. ERON = espécies reativas de oxigênio e nitrogênio; GPx = glutationa peroxidase; GSH = glutationa reduzida; GSH-redutase = glutationa redutase; GSSG = glutationa redutase. Adaptada de Fridovich7; Kris-Etherton et al.19.

O estresse oxidativo no exercício parece estar associado à intensidade do exercício. O exercício moderado não induz estresse oxidativo em indivíduos treinados, entretanto o exercício de alta intensidade associado à exaustão pode resultar na lesão oxidativa de componentes celulares20. Alguns estudos demonstram que não ocorre estresse oxidativo após o exercício de longa duração quando a intensidade é baixa21–23. A lesão causada por radicais livres no esporte somente ocorre quando se chega ao esgotamento pela prática da atividade física de alta intensidade. A elevada produção de espécies reativas de oxigênio pode ser responsável por uma série de mudanças bioquímicas e fisiológicas que ocorrem durante o exercício24. O exercício físico intenso induz uma diminuição dos níveis de antioxidantes e um aumento dos marcadores da peroxidação lipídica em tecidos-alvo e sangue, além de estar relacionado à fadiga muscular22,23.

■ Geração de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio induzida pelo exercício Vários estudos demonstram um aumento da peroxidação lipídica no plasma e na LDL após competições esportivas25. A peroxidação lipídica, iniciada por ERON, diminui a estabilidade das membranas celulares e pode estar associada à necrose das fibras musculares e à liberação de enzimas celulares para o sangue, após o exercício físico de alta intensidade. Um aumento da atividade sérica de enzimas como CK, DHL e aspartato aminotransferase (AST) tem sido utilizado como marcador de lesão muscular26. As principais vias de produção de ERON estão listadas a seguir. Cadeia respiratória O exercício físico é caracterizado pelo aumento do consumo de oxigênio em todos os tecidos, particularmente nos músculos. Esse aumento na captação de oxigênio está associado ao grau de produção de espécies reativas de oxigênio (normalmente 2 a 5% do total de consumo de oxigênio). O aumento da respiração aumenta o fluxo de elétrons na cadeia respiratória nas mitocôndrias, elevando os níveis de ERON (reação 1)24.

Isquemia-reperfusão A contração muscular durante o exercício produz áreas de isquemia que são intermitentemente reperfundidas no relaxamento, resultando na produção de ERON26 (Figura 7.6). Catabolismo do trifosfato de adenosina A exaustão do pool de ATP eleva os níveis de difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate). Isso desencadeia o catabolismo do ADP e a produção do radical superóxido pela xantina oxidase (Figura 7.6). Isso pode ocorrer durante o exercício físico de alta intensidade, assim como na isquemia, uma vez que a geração de ATP é insuficiente em ambas as situações24. Leucocitose Após o exercício excêntrico, há alterações nas populações de células inflamatórias circulantes. Inicialmente, neutrófilos e, posteriormente, monócitos e linfócitos são recrutados para o local de inflamação, no qual produzem ERON e enzimas proteolíticas para limpar e reparar o tecido lesionado. Há liberação de citocinas inflamatórias6.

Figura 7.6 Catabolismo do trifosfato de adenosina (ATP) durante a isquemia (ocorrida na contração muscular) formando hipoxantina e conversão de xantina óxido redutase (XOD) em xantina oxidase (XO). XO é a fonte de oxigênio para a produção de espécies reativas de oxigênio na reperfusão (ocorrida no relaxamento muscular). ADP = difosfato de adenosina; ERON = espécies reativas de oxigênio e nitrogênio. Adaptada de Cruzat, Rogero, Borges 6.

Após uma corrida de maratona ou ciclismo, ocorre lesão tecidual e inflamação local com leucocitose que inclui neutrofilia e aumento da ativação de leucócitos, decorrentes da lesão de fibras musculares e tecido conectivo durante a contração muscular. Após uma corrida de maratona, pode ocorrer um aumento de mais de 4 vezes na contagem de neutrófilos e de 1,4 vez na capacidade de geração de radicais de oxigênio pelos neutrófilos27–28. A concentração plasmática de mieloperoxidase também aumenta, refletindo na ativação de neutrófilos polimorfonucleares com geração de ERON28. Metabolismo das catecolaminas Durante o exercício físico, ocorre aumento da produção de catecolaminas (adrenalina e outras), as quais podem produzir espécies reativas de oxigênio, seja pela metabolização pela MAO ou por autoxidação24.

Comprometimento de enzimas antioxidantes A geração de lactato a partir da glicólise pode reduzir os níveis de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide) e NADPH nas células e comprometer a função de enzimas antioxidantes24. A glutationa redutase, enzima responsável pela regeneração da GSH a partir da GSSG é dependente de NADPH e magnésio. Acidose No metabolismo anaeróbico pode ocorrer acidose local devido ao acúmulo de lactato. O meio ácido promove liberação de oxigênio da hemoglobina e aumento da PO2 nos tecidos (efeito de Bohr)28. Uma outra fonte de ERON pode ser a liberação de ferro da transferrina, que também é promovida pela acidose, disponibilizando o ferro para geração de ERON28. No entanto, esses efeitos da acidose ainda são questionáveis in vivo. Contração muscular Há evidências de que a contração muscular pode produzir radicais hidroxila. A origem celular dessas espécies radicalares não foi definida porque o tecido muscular contém outros tipos de células, incluindo células endoteliais, fibroblastos e linfócitos, que podem contribuir potencialmente para a geração de radicais livres. A produção de radical hidroxila pelos miócitos tem sido demonstrada por ensaios in vitro23.

■ Avaliação do estresse oxidativo no exercício Para verificar o estresse oxidativo agudo em resposta à atividade física, muitos pesquisadores têm avaliado vários marcadores no sangue, na urina e no ar expirado. Mais comumente, produtos da peroxidação lipídica são avaliados, mas modificações no padrão antioxidante, como glutationa, vitaminas, enzimas antioxidantes, produtos de oxidação de proteínas e DNA, também são usados29. A avaliação da peroxidação lipídica inclui pentano expirado, malondialdeído (MDA), hidroperóxidos lipídicos, isoprostanos e dienos conjugados. A maioria dos estudos usou MDA como medida do estresse oxidativo imposto pelo exercício. Quando radicais livres são gerados, podem atacar ácidos graxos poli-insaturados, que são degradados em produtos voláteis como etano e pentano e aldeídos de baixo peso molecular como MDA (Figura 7.7). Pentano expirado pode ser medido por técnicas de cromatografia gasosa. Vários estudos verificaram que ocorre um aumento de pentano expirado durante e imediatamente após o exercício aeróbico30,31. O método mais comum para avaliar MDA no exercício é o ensaio de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS,thiobarbituric acid reactive substances) e a grande maioria encontrou um aumento de TBARS após diversos tipos de exercício32. Porém esse método tem sido criticado por ser pouco específico33. Hidroperóxidos lipídicos (LOOH), isoprostanos e dienos conjugados são outros produtos da peroxidação lipídica frequentemente avaliados. Os LOOH são produtos intermediários da peroxidação lipídica (Figura 7.7). Cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC,highperformance liquid chromatography) com detecção de quimioluminescência e métodos enzimáticos são usados para detectar LOOH no plasma e em tecidos32. Observa-se que LOOH aumentaram após exercício isométrico repetitivo, mas não após o exercício aeróbico32. F2-isoprostanos são produzidos por peroxidação do ácido araquidônico e são quantificados por cromatografia gasosa acoplada a espectrometria de massas33. Mastaloudis et al.34 relataram um aumento de 43% na concentração plasmática de F2-isoprostanos após uma ultramaratona (50 km). No processo de peroxidação lipídica, ocorre a formação de dienos conjugados (ácidos

graxos com ligações duplas alternadas) (Figura 7.7) e o tempo necessário para que comecem a ser produzidos em um sistema de oxidação é chamado de lag phase, portanto, quanto maior o tempo da lag phase, menor a suscetibilidade à oxidação da amostra. Diversos estudos têm demonstrado que o exercício aumenta a formação de dienos conjugados e diminui a lag phase de oxidação da LDL35,36.

Figura 7.7 Passos da peroxidação lipídica. Adaptada de Halliwell e Gutteridge5.

Um aumento da concentração plasmática de carbonilas tem sido encontrado após o exercício aeróbico, mas não após o exercício isométrico33. Quando as ERON atacam aminoácidos, formamse grupos carbonila que são medidos por HPLC ou ensaio imunossorvente ligado à enzima (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay). A excreção urinária de 8-hidroxidesoxiguanosina (8-OHdG) aumenta após o exercício e é considerada uma medida da oxidação do DNA37.

■ Mudanças nas concentrações de antioxidantes após o exercício

Vários pesquisadores têm mostrado que o exercício físico de alta intensidade causa mudanças nas concentrações de GSH, tanto no plasma como no fígado de ratas, diminuindo a capacidade de defesa antioxidante das células20,38. O influxo de GSSG das células para o plasma é considerado um indicador de estresse oxidativo. Observa-se, ainda, que existe uma correlação linear entre as concentrações de lactato e de GSSG no sangue. Modificações nas concentrações de GSH e GSSG

e um aumento da atividade de glutationa redutase (enzima que regenera GSH a partir de GSSG) também são encontradas em eritrócitos, após o exercício20,39,40. Alguns estudos têm demonstrado um aumento das concentrações plasmáticas de ácido ascórbico imediatamente após o exercício41. No entanto, após 24 h, a concentração diminui ou retorna ao seu nível basal42,43. Esse aumento da concentração de ácido ascórbico pode ser resultado de uma liberação concomitante de cortisol e ácido ascórbico a partir da glândula adrenal. A posterior redução da concentração de ascorbato pode ocorrer devido ao aumento do estresse oxidativo. Com relação às concentrações de vitamina E após o exercício, várias contradições têm sido encontradas, sendo que alguns estudos reportam aumento de concentração e outros, diminuição43,44,45. Essa variabilidade pode ser em virtude da diferença no tipo e na intensidade do exercício físico realizado, no tempo e no nível de treinamento dos indivíduos, além de fatores do meio ambiente ou alterações do volume plasmático. Após o exercício físico intenso, pode ocorrer diminuição da atividade de enzimas antioxidantes (SOD, CAT e GPx) no plasma e nos eritrócitos causada pela inativação e proteólise dessas enzimas e estimulada pela elevada produção de radicais livres46.

■ Adaptações ao treinamento A atividade física está associada ao estresse oxidativo por duas vias. Por um lado, o exercício aumenta o metabolismo oxidativo e este induz o estresse oxidativo; por outro lado, as adaptações ao exercício regular de intensidade moderada induzem um efeito protetor antioxidante. Os efeitos indesejáveis do exercício extenuante são evitados, pelo menos em parte, pelo treinamento. O treinamento reduz a suscetibilidade dos músculos às ERON e induz o aumento das enzimas antioxidantes. O exercício regular produz várias adaptações fisiológicas: o treinamento tem efeitos positivos sobre a circulação cardiovascular; induz várias mudanças nas células que podem combater o aumento da geração de radicais livres mais eficientemente. A magnitude da adaptação coincide com a magnitude da geração de ERON, porém a adaptação é um processo lento. Há várias teorias sobre a adaptação do organismo ao estresse oxidativo, durante o exercício regular: • O metabolismo intermediário adapta-se ao aumento da demanda de geração de energia com um aumento da concentração de enzimas envolvidas neste processo47,48. A quantidade de mitocôndrias nos músculos aumenta, mas a concentração das enzimas permanece inalterada em cada mitocôndria. Isso reduz a capacidade oxidativa de ca-da mitocôndria, o que pode reduzir a geração de ERON49 • As enzimas antioxidantes adaptam-se ao treinamento. Vários estudos têm mostrado que o treinamento aumenta a concentração de glutationa e a atividade de catalase e superóxido dismutase nos músculos e plasma após exercício agudo e crônico. No fígado, as atividades da SOD e da catalase permanecem inalteradas50–52. Cada órgão ou tecido do organismo pode ajustar as concentrações das enzimas antioxidantes ao exercício regular, de modo a estar de acordo com o seu padrão metabólico e a disponibilidade dos antioxidantes. No entanto, essas adaptações dependem também da capacidade individual de adaptação muscular ao exercício6 • Alguns resultados sugerem que o exercício regular reduz a ligação de ferro nos músculos, o que pode oferecer proteção contra a lesão oxidativa induzida por ERON, via reação de Fenton, durante o exercício exaustivo53 • O treinamento afeta o sistema imune. Os neutrófilos de indivíduos treinados têm menor capacidade de produzir ERON microbicidas54. Portanto, pessoas treinadas seriam menos

suscetíveis a inflamações nos músculos exercitados, porém mais suscetíveis a infecções comuns54 • Produção de proteínas de choque térmico (HSP, heat shock proteins). O músculo esquelético também produz proteínas de estresse ou HSP, em resposta a alguns tipos de atividade contrátil21,55. Essas proteínas agem prevenindo a lesão tissular induzida pelo estresse oxidativo. Os mecanismos para as mudanças adaptativas nas atividades de SOD, CAT ou conteúdo de HSP são desconhecidos, mas recentemente reconheceu-se que alguns radicais livres podem atuar como sinais para modificar a expressão gênica dessas proteínas. Radicais livres ativam ou modificam a atividade de diversos fatores de transcrição redox-sensíveis, tais como, o fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B)56, o ativador de proteína 157 e o fator de choque térmico58. A atividade contrátil aeróbica de curta duração (p. ex., 15 min) é capaz de induzir uma rápida liberação de radical superóxido do músculo esquelético in vivo, originada principalmente pelos miócitos. Esse aumento da produção de ERON promove uma redução rápida e transitória no conteúdo de tióis das proteínas musculares, seguida por um aumento das atividades de SOD, catalase e conteúdo de HSP. Nessa situação, não ocorre lesão das células musculares, sendo que as ERON atuariam na sinalização dessas células, promovendo proteção contra possíveis lesões oxidativas22 • Melhora da circulação: evidências recentes indicam que os efeitos benéficos do exercício físico moderado e regular na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares, são decorrentes de uma melhora na função endotelial da circulação coronária, provavelmente em virtude do aumento da síntese ou da reduzida degradação de óxido nítrico, via redução de radicais livres que o inativam. A determinação da eNOS, nas artérias de animais treinados, mostrou um aumento não uniforme da eNOS, o qual ocorre, principalmente, em artérias de menor calibre59. Isso é coerente com o fato de que as artérias de menor calibre estão submetidas a uma maior força de cisalhamento (shear stress), a qual modula a geração de óxido nítrico pela eNOS. As concentrações de nitrito (metabólito do óxido nítrico) foram medidas antes e depois do exercício em jogadores de futebol, observando-se um aumento de 300% nas concentrações plasmáticas de nitrito após a prática do exercício físico60, indicando que a melhora na função cardiovascular induzida pelo treinamento está relacionada a um aumento da síntese de óxido nítrico. Todas as isoformas da NOS, incluindo uma variante da NOS neuronal, são expressas no músculo esquelético dos mamíferos61. As funções do músculo esquelético reguladas pelo óxido nítrico, ou moléculas dele derivadas, incluem a autorregulação do fluxo sanguíneo, a diferenciação de miócitos, a respiração e a homeostase da glicose61. Camundongos hipercolesterolêmicos apresentam capacidade aeróbica reduzida e menor síntese de óxido nítrico em resposta ao exercício. A administração de L-arginina (um dos substratos da NOS) restaura a síntese de óxido nítrico induzida pelo exercício e normaliza a capacidade aeróbica nesses animais. Em camundongos normais, a L-arginina aumenta a síntese de óxido nítrico induzida pelo exercício e melhora a capacidade aeróbica62. Durante o exercício físico, um aumento da produção de óxido nítrico e do radical superóxido pode resultar em efeitos indesejáveis, visto que esses dois radicais livres podem reagir entre si, inativando o óxido nítrico com a formação de peroxinitrito (Figuras 7.2 e 7.3), o que resulta em menor vasodilatação e modificação de proteínas devido à formação de nitrotirosina5

• Exercício anaeróbico: há poucas informações disponíveis sobre modificações oxidativas induzidas pelo exercício anaeróbio. Evidências recentes indicam que o trabalho anaeróbico de alta intensidade provoca modificações oxidativas em biomoléculas, porém o treinamento anaeróbico crônico pode também induzir adaptações que atenuam o estresse oxidativo, como as citadas anteriormente63.

▶ Suplementação de antioxidantes e exercício físico A nutrição é a base do bom rendimento no exercício físico. Os atletas se submetem a consideráveis exigências à medida que progridem em seu treinamento e nível de competição. Para atingir suas metas de competição, necessariamente, devem ter uma prática nutricional ideal. No entanto, as substâncias ingeridas podem ter uma importância que vai além da sua função bioenergética, tal como a proteção contra os danos tissulares causados pelo exercício físico exaustivo e o treinamento ou o controle da fadiga. Vários antioxidantes têm sido utilizados para minimizar o estresse oxidativo e, consequentemente, os danos provocados pelo exercício físico intenso, tais como betacaroteno, vitamina C, vitamina E, glutationa, N-acetilcisteína, coenzima Q10, selênio etc. A suplementação de antioxidantes é necessária caso os atletas não estejam se alimentando com uma dieta adequadamente rica em antioxidantes, o que não seria incomum, visto que são recomendadas aos atletas em competição dietas ricas em carboidratos (para um suprimento imediato de energia) e adequadas em lipídios (fontes de vitaminas lipossolúveis). Muitos estudos têm indicado que a suplementação com vitamina E e vitamina C diminui o estresse oxidativo associado ao exercício físico em humanos64–66, porém existem poucas evidências de que melhorem o rendimento físico. Não se observou um aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) com a suplementação de vitamina E. Porém, a vitamina E pode melhorar o desempenho em virtude dos seus efeitos no aumento da tolerância à baixa pressão de oxigênio e na melhora da eficiência miocárdica e da dilatação capilar periférica67,68. A suplementação com vitamina E tem mostrado efeitos positivos quanto ao aumento da capacidade aeróbica em altitudes elevadas (em alpinistas) em comparação com o uso de placebo. Assim, em condições de baixa pressão parcial de oxigênio (PO2), tais como as encontradas em altitudes elevadas, a vitamina E pode ter efeito ergogênico. A suplementação de vitamina C não melhora o desempenho no exercício físico69–71.

■ Antioxidantes e prevenção do dano muscular Algumas pesquisas têm focado o efeito da suplementação de vitamina C na concentração da lesão muscular induzida pelo exercício. A suplementação com vitamina C pode reduzir, em alguns casos, a dor muscular provocada pelo exercício72. Indivíduos suplementados com 400 mg de vitamina C por 21 dias recuperaram a resistência e a função contrátil mais rapidamente após lesão muscular do que indivíduos suplementados com 400 mg de vitamina E ou placebo73. O dano muscular causado pelo exercício físico pode ser minimizado, pelo menos em parte, mediante a administração de vitamina E. A suplementação de vitamina E reduz o aumento da liberação das enzimas CK e DHL74,75, que são marcadores da lesão muscular, sugerindo uma redução no dano muscular causada pelo exercício físico intenso. Porém, a resposta à suplementação parece estar relacionada à intensidade do exercício. Corredores de longa distância ingeriram 400 UI de vitamina E e 200 mg de vitamina C por 4 semanas antes de uma maratona e mostraram menor lesão muscular indicada por atividade plasmática de CK74. Outro estudo mais recente não mostrou qualquer vantagem do uso da associação de vitaminas C e E após uma corrida em descida sobre a

lesão muscular76. A administração de alopurinol (um inibidor da xantina oxidase) reduz a formação de glutationa oxidada, decorrente do exercício, evitando o aumento plasmático de enzimas intracelulares indicadoras de dano tissular, tais como a CK e a AST14. Portanto, o alopurinol poderia atuar como um fator de proteção contra o dano muscular induzido pelo exercício físico.

■ Antioxidantes e inibição da peroxidação lipídica Estudo demonstrou que a administração de vitamina E reduz a peroxidação lipídica induzida pelo exercício77. A suplementação de 400 mg/dia de vitamina C por 3 semanas aumenta a capacidade antioxidante do plasma em pessoas submetidas a exercícios físicos regulares. A deficiência de selênio causa um aumento do estresse oxidativo durante o exercício físico exaustivo78. A suplementação de 100 a 180 μg/dia de selênio promove um aumento da atividade da glutationa peroxidase e reduz a peroxidação lipídica em resposta ao exercício79,80. No entanto, os efeitos da administração de antioxidantes isolados são controversos. Resultados mais consistentes têm sido obtidos com associação de antioxidantes, pois os principais antioxidantes agem conjuntamente (ver Figura 7.5). O efeito da suplementação com uma mistura de antioxidantes (vitamina E, 600 mg; vitamina C, 1.000 mg; e betacaroteno, 32 mg) foi avaliado em um grupo de jogadores de basquete, em comparação a um grupo placebo, durante um período de competição de 32 dias81. Após esse período, o grupo suplementado com placebo mostrou uma diminuição da concentração plasmática de vitamina E, retinol e, principalmente, vitamina C. Em contraste, o grupo suplementado com antioxidantes teve as concentrações plasmáticas de vitamina E aumentadas, uma menor redução das concentrações plasmáticas de retinol e vitamina C e uma redução da peroxidação lipídica no plasma. As concentrações de betacaroteno não sofreram modificações significativas. Esse estudo demonstrou um efeito favorável da suplementação de substâncias antioxidantes sobre o estresse oxidativo e a peroxidação lipídica em jogadores de basquete treinados em período de competição. A suplementação com vitamina E, selênio, glutationa e cisteína por 3 semanas diminuiu a peroxidação lipídica plasmática em ciclistas submetidos a treinamento diário82. A suplementação com uma associação de 13,5 mg de vitamina E e 90 mg de coenzima Q10 não atenuou a oxidação de lipoproteínas ou a lesão muscular induzida pelo exercício físico exaustivo, como uma maratona83, sugerindo a necessidade de doses maiores para a obtenção de um efeito sobre a peroxidação lipídica. Alguns estudos sugerem uma suplementação com 100 a 200 mg de vitamina E diariamente para a prevenção do estresse oxidativo em atletas, mas ainda não existe um consenso a esse respeito84. A suplementação com N-acetilcisteína (que aumenta a síntese de GSH)85 ou a combinação de vitamina C (2 g) e glutationa (1 g)86,87 reduz o aumento de GSSG induzido pelo exercício.

▶ Considerações finais Enquanto o exercício físico moderado e regular representa uma prática saudável, o exercício físico de alta intensidade e extenuante pode causar danos musculares. Esse dano é decorrente, em parte, de lesões oxidativas causadas pelos radicais livres. A administração de antioxidantes e o treinamento adequado previnem, parcialmente, o dano induzido pelo exercício. No entanto, até o presente, os estudos existentes ainda são insuficientes para possibilitar a recomendação da suplementação antioxidante para atletas ou pessoas que se exercitam regularmente, em razão das contradições encontradas na literatura quanto aos efeitos da suplementação e à dose a ser utilizada. Essas recomendações só serão possíveis após a realização de estudos de intervenção

randomizados adequadamente planejados. Portanto, essa área ainda é um campo fértil para investigação, que deve ser multidisciplinar e envolver pesquisadores e profissionais das áreas de nutrição, educação física, bioquímica e fisiologia, entre outras.

▶ Referências bibliográficas

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8 Alimentos Funcionais para Atletas Tatiana Fiche Salles Teixeira, Cynthia Aparecida de Castro e Ana Vládia Bandeira Moreira

▶ Introdução Atualmente, não há dúvidas de que o esporte tem um significado importante na sociedade e que os hábitos alimentares influenciam no desempenho dos esportistas. Atletas de elite representam os extremos do pool de genes humanos, cujos volume e intensidade de treinamento atingem os limites físicos, oferecendo um bom modelo para estudo da nutrição e do metabolismo. Embora motivação, treinamento e predisposição genética sejam essenciais para o sucesso do desempenho esportivo, sem a nutrição adequada o potencial total do atleta não é atingido quanto ao pico do desempenho e à manutenção do nível de treinamento, e a recuperação de lesões pode tornar-se mais lenta ao mesmo tempo em que a suscetibilidade às lesões e infecções pode aumentar. Desse modo, a nutrição do atleta tem se tornado o diferencial importante para o desempenho de atletas1,2. No entanto, o aconselhamento nutricional de atletas é dificultado pelo fato de intervenções dietéticas diferirem entre indivíduos e entre modalidades esportivas, bem como pela falta de recomendações como as Dietary Recommendation Intake (DRI) específicas para atletas de alto nível, e pelo fato de alimentos desenvolvidos especificamente para atletas serem inseridos em uma esfera mágica em que os produtos são ditos capazes de aumentar a competitividade do esportista, o que às vezes acaba levando também ao consumo de suplementos/substâncias ilegais e/ou proibidas pelas regras do esporte. Uma dieta balanceada é mais importante do que um único produto alimentício para o atleta atingir o melhor desempenho1,2. Muitas vezes, a grande preocupação dos nutricionistas na

alimentação de atletas é atender à alta necessidade de ingestão calórica em função do aumento do gasto energético diário entre 500 e 1.000 kcal por hora de exercício, dependendo do peso corporal e da intensidade do exercício3. No entanto, os atletas apresentam muitas outras necessidades além do simples atendimento à demanda energética. O desafio da equipe de profissionais envolvidos com os atletas é aprofundar e refinar o entendimento dos mecanismos que relacionam exercício e ingestão alimentar e elaborar programas de intervenção bem-sucedidos, equilibrados quanto a macro e micronutrientes, com base nos conhecimentos já existentes, que interfiram em mecanismos nos quais as mudanças dietéticas sugeridas sejam capazes de alterar o desenvolvimento e a progressão de possíveis estados patológicos e melhorar o desempenho1. Nesse sentido, conhecer as propriedades de alguns alimentos torna-se importante para a inclusão destes na dieta do atleta. Os alimentos funcionais foram inicialmente identificados pela sigla FOSHU (foods for specified health use) no Japão, na tentativa de explorar a interface entre medicina e nutrição. Os alimentos eram assim denominados por proporcionarem melhores propriedades e funcionalidades benéficas direcionadas para algum uso específico na saúde4. A hipótese-chave para o conceito de alimento funcional é sua capacidade de modular várias funções-alvo no corpo e participar na manutenção de um estado de saúde ao atuar na redução do risco de desenvolver doenças crônicas não transmissíveis4. O alimento funcional caracteriza-se por conter compostos de ocorrência natural, poder ser consumido como parte da dieta usual e, quando ingerido habitualmente, contribuir para o aumento ou a regulação de um processo ou mecanismo biológico específico para evitar ou controlar alguma doença em particular5. Em função das propriedades de modular, potencializar e antagonizar funções no organismo, os alimentos funcionais são interessantes para os atletas, os quais ao mesmo tempo em que almejam uma nutrição adequada, que potencialize as funções fisiológicas e metabólicas – relacionadas à oxidação de nutrientes6, resistência física, anabolismo e catabolismo muscular7 e do tecido adiposo, regulação acidobásica8 – para melhorar desempenho e aumentar as chances de vitórias nas competições, necessitam também de cuidados nutricionais para antagonizar as consequências fisiológicas a curto e longo prazo da prática de exercício físico intenso – como distúrbios no funcionamento do sistema reprodutivo feminino9, estresse oxidativo10,11, disfunção imune12, problemas ósseos e articulares13,14, lesão muscular, distúrbios gastrintestinais 15,16 – os quais são fatores limitantes da performance. No Brasil, a resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) RDC n. 18, de 27 de abril de 201017 define atleta como praticante de exercício físico com especialização e desempenho máximos, com o objetivo de participação em esporte com esforço muscular intenso. Por reconhecer que os atletas têm necessidades especiais, essa resolução classifica e define os critérios nutricionais para alimentos específicos para atletas. Por outro lado, a ANVISA não define alimento funcional, mas regula as alegações relacionadas à propriedade funcional e/ou de saúde que podem ser veiculadas por alimentos. As alegações aprovadas são para formulações alimentares que contenham em sua composição ômega-3, carotenoides (licopeno, luteína e zeaxantina), fibras alimentares (betaglicana, dextrina resistente, fruto-oligossacarídios, inulina, goma guar parcialmente hidrolisada, lactulose polidextrose, psyllium), fitoesteróis, polióis, probióticos e proteína de soja18. Assim, ao mesmo tempo em que alguns desses componentes com propriedade funcional reconhecida não podem ser adicionados aos alimentos regulamentados para atletas, eles também não podem ter alegação de propriedade funcional em relação a algum nutriente ou ingrediente (Quadro 8.1)17,18. Com isso, a abordagem de alimentos funcionais para atletas deve ser mais ampla em relação à

legislação, tanto no sentido conceitual como no reconhecimento de quais recursos dietéticos apresentam funcionalidade para os atletas. Ao se pensar nos objetivos e necessidades desse público-alvo, os alimentos para atletas, conforme definidos pela legislação brasileira, seriam formulações que exerceriam funcionalidade no sentido de manter e/ou modular uma função-alvo no organismo para aumentar o desempenho. A literatura ainda é escassa quanto a estudos que utilizam alimentos funcionais para atletas, sendo muito maior a disponibilidade de estudos sobre o uso de recursos ergogênicos e suplementos de nutrientes isolados. Como o equilíbrio da dieta é importante, o foco deste capítulo é o uso de alimentos, que não necessariamente contém nutrientes reconhecidos pela legislação brasileira como funcionais, mas que possam ser incorporados à dieta habitual do atleta, com ênfase em suas vantagens nutricionais aplicáveis à modulação de funções de interesse ou das consequências da prática esportiva. A funcionalidade dos alimentos pode ser aplicada ao esporte em duas direções (Figura 8.1): melhora do desempenho e prevenção ou redução das consequências da prática de exercício físico intenso.

▶ Alimentos potencialmente funcionais para hidratação, reposição de glicogênio e equilíbrio acidobásico Para a prática de esportes, especialmente para atletas, a desidratação reduz os desempenhos aeróbico, cognitivo e mental, enquanto a super-hidratação pode prejudicar o desempenho, aumentando o risco de hiponatremia19.

QUADRO

8.1

Classificação RDC no 18

Suplemento hidreletrolítico

Suplemento energético

Suplemento proteico

Suplemento para substituição parcial de refeições

Alimentos específicos para atletas segundo RDC no 18, de 27 de abril de 2010 (ANVISA)17 e relação com os componentes da lista de alegações de propriedade funcional aprovadas. Função

Relação com componentes com alegação reconhecida

Auxiliar na hidratação

Não podem conter licopeno, ômega3, quitosana, inulina, probiótico, fitoesteróis

Complementar necessidades energéticas

Pode ser adicionado de ômega-3. Não pode ser adicionado de fibras, licopeno, inulina, probiótico, quitosana

Complementar necessidades proteicas

Pode ser adicionado de ômega-3. Não pode ser adicionado de fibras, licopeno, inulina, probiótico, quitosana

Complementar a refeição

Pode apresentar ômega-3, quitosana, inulina. Não pode ser adicionado de licopeno, probiótico e fitoesteróis

Suplemento de creatina

Suplemento de cafeína

Complementar estoque endógeno de creatina

Não pode ser adicionado de quitosana, ômega-3, licopeno, inulina, probiótico, fitoesteróis, fibras e não nutrientes

Aumentar resistência aeróbica

Não pode ser adicionado de quitosana, ômega-3, licopeno, inulina, probiótico, fitoesteróis, fibras e não nutrientes

Figura 8.1 Aplicação da funcionalidade dos alimentos para atletas: recuperação do desgaste físico e melhora do desempenho e prevenção ou melhora das consequências da prática de exercício físico intenso. TCM = triglicerídios de cadeia média.

A hiponatremia ocorre quando há perda excessiva de sais em relação à perda de água ou quando há retenção hídrica em excesso ao conteúdo de sal. Noakes et al.19 reportaram casos de atletas com intoxicação por água que desenvolveram hiponatremia durante um evento de endurance cuja etiologia parece estar relacionada à hiper-hidratação voluntária com soluções hipotônicas, combinada a perdas moderadas de sódio e cloreto no suor. Desse modo, a manutenção da hidratação é fundamental, sendo que a quantidade e a composição do líquido ingerido são determinantes para a funcionalidade da bebida para o atleta, seja ela água ou outro tipo de bebida20. Uma bebida, para ter uma boa efetividade no treino, deve ter as seguintes características21: possibilitar que os fluidos cheguem rapidamente aos tecidos, fornecer carboidratos durante o exercício, fornecer eletrólitos em níveis adequados, ser palatável e refrescante e não causar

distúrbios gastrintestinais. Nesse sentido, é possível o uso de bebidas esportivas produzidas industrialmente (isotônicos) ou o consumo de alimentos naturais. Dois alimentos têm sido apontados como mais eficientes do que a água para a hidratação: água de coco e leite. A água de coco parece ser mais adequada para o objetivo da hidratação quando comparada à água pura e à bebida carboidratada, por apresentar vantagens em relação ao sabor, sensação de plenitude e náuseas. No entanto, o conteúdo de sódio da água de coco é geralmente menor do que o da bebida esportiva carboidratada, o que pode ser corrigido pelo acréscimo de sódio, sendo essa estratégia interessante para aumentar a eficiência da reidratação por meio desse alimento natural. A presença de sódio ou outro cátion na bebida de reidratação em quantidades suficientes é importante para evitar produção de urina significante22. A Figura 8.2 ilustra a composição de soluções de reidratação, incluindo água de coco enriquecida com sódio, testadas em um estudo que induziu desidratação por meio de exercício intenso. Destaca-se que o conteúdo de glicose dos dois tipos de água de coco é estatisticamente menor que o da bebida esportiva, enquanto a concentração de potássio e cloro é maior. Após um período de 2 h de reidratação, a hipo-hidratação (medida pela recuperação do peso perdido em relação ao estado hidratado) e o volume de urina acumulado foram maiores, enquanto o volume plasmático e os níveis plasmáticos de Na+, K+, Cl– foram menores com o consumo de água em comparação com as outras três bebidas-teste, indicando que a reposição hídrica somente com água pura não é tão eficiente22. Ainda nesse estudo, os níveis de glicose plasmática no período de reidratação foram maiores quando houve o consumo de água de coco e bebida esportiva – ambas contendo glicose – em comparação com a água. A ingestão de carboidratos durante a reidratação é vantajosa para a reposição do glicogênio muscular. Desse modo, esse estudo sugere que a água de coco enriquecida e a bebida esportiva mostraram resultados semelhantes e melhores em relação ao percentual de reidratação e ao índice de reidratação e que, de qualquer maneira, a água de coco apresentou melhor reidratação do que a água. A adição de sódio à água de coco foi importante para aumentar a reidratação da água de coco natural e reduzir desconfortos como náuseas, plenitude e desconforto estomacal23. A ingestão de água para hidratação oferece a limitação de resultar na queda da osmolalidade e da concentração de sódio plasmático, o que estimula a produção de urina, reduz a vontade de consumir mais bebida e atrasa o processo de reidratação. A fração de líquido consumido que é retida no organismo está diretamente relacionada à quantidade de sódio e potássio presente na bebida24.

Figura 8.2 Comparação da composição de uma bebida esportiva e água de coco. Os valores de sódio, cloro e osmolalidade maiores (ª) da água de coco se referem aos dados da água de coco enriquecida com sódio23.

O leite é um alimento rico em nutrientes e que também tem sido estudado como fluido para hidratação com resultados positivos24. O consumo de leite com baixo teor de gordura, com ou sem acréscimo de 20 nmol/ℓ NaCl mostrou ser eficiente para hidratação de indivíduos submetidos a protocolo de exercício físico para perda de 1,8% do peso corporal em relação a água e bebida carboidratada. Nesse estudo, a administração das bebidas iniciou-se 20 min após o final do exercício, e o volume consumido foi equivalente a 150% do volume perdido no suor, dividido a cada 15 min por 1 h. A excreção de urina durante o período de recuperação aumentou entre 1 e 2 h após consumo de água e bebida esportiva, enquanto a eliminação cumulativa de urina foi menor com o consumo de leite com ou sem adição de sódio. Os indivíduos mantiveram equilíbrio positivo de fluidos durante o período de recuperação após o consumo de leite e retornaram ao equilíbrio negativo de fluido após 1 h da ingestão das outras bebidas25. Os resultados dos estudos têm sugerido que o leite desnatado é mais eficiente do que a água e a bebida carboidratada para repor as perdas de eletrólitos e líquido no suor. Os repositores hidreletrolíticos conhecidos no mercado como isotônicos são produtos formulados a partir de concentração variada de eletrólitos, associada a concentrações de carboidratos com fim de hidratação. Os eletrólitos repõem parte do sódio, do cloro e do potássio perdidos na transpiração, contribuindo para a manutenção do volume plasmático – por promoverem maior absorção de água – e para a prevenção da hiponatremia, enquanto os carboidratos favorecem a manutenção da glicemia durante a prática esportiva26 e poupam o glicogênio muscular e hepático26,27. O fornecimento dietético de energia após o exercício é fundamental para repor o glicogênio muscular e assegurar uma recuperação rápida. Vários

trabalhos demonstram que o consumo de solução contendo carboidratos e eletrólitos durante o exercício possibilita manter ou melhorar a habilidade e o desempenho dos atletas nos testes, comparado ao grupo que consome um líquido placebo28–30, possivelmente por poupar glicogênio31. Geralmente, os carboidratos adicionados são derivados da maltodextrina e, futuramente, alimentos funcionais podem ser desenvolvidos para a reposição de líquidos, carboidratos e eletrólitos explorando o potencial das frutas, como o suco de uva, que podem oferecer outros benefícios, como antioxidantes32. A capacidade física, particularmente em exercícios físi-cos de resistência, além de ser influenciada pela disponibilidade de glicogênio muscular, sofre influência da acidose metabólica transitória, que se caracteriza pelo aumento da concentração de lactato circulante e queda do pH sanguíneo. Isso mobiliza os sistemas de tamponamento extra e intracelulares, o que pode causar mobilização de cálcio dos ossos e aumento da excreção renal deste (por redução da reabsorção tubular renal dele)33, de maneira que, em teoria, se não houver reposição adequada, os atletas podem ter prejuízos na saúde óssea. Altos níveis de ingestão de cálcio e outros cátions alcalinizantes podem ser benéficos para a saúde óssea. A água mineral alcalinizante é um tipo de bebida capaz de influenciar o equilíbrio acidobásico do organismo, sendo que pequenas mudanças no pH têm efeitos cruciais na função celular. A água mineral engarrafada pode oferecer benefícios no aspecto de reposição de eletrólitos em função de sua composição. Águas minerais da Europa e América do Norte foram analisadas quanto aos valores de potencial de carga ácida renal (PCAR) e quais componentes nutricionais poderiam estar condicionando a acidez ou a alcalinidade e o conteúdo de cálcio das águas analisadas. Por motivos geoquímicos, não foram observadas concentrações elevadas de SO4 e HCO3 na mesma água. Um elevado conteúdo de cálcio foi associado a alto conteúdo de SO4 ou alto conteúdo de HCO3. Teoricamente, a excreção de cálcio é aumentada por SO4, enquanto HCO3 e baixos valores de PCAR são associados a efeitos positivos nos ossos34. A composição de águas minerais comercializadas varia de acordo com as marcas. Três marcas de água variando quanto ao pH (6,1 a 7,2), teor de cálcio (15,3 a 380 mg/ℓ), magnésio (2,15 a 41 mg/ℓ), sódio (1 a 47 mg/ℓ), sulfato (4 a 235 mg/ℓ) e bicarbonato (50,1 a 1.397 mg/ℓ) foram administradas a pacientes com tendência a formar cálculos renais. A influência da água mineral nos fatores de risco para a formação de cálculos renais parece estar associada a outros componentes como os teores de magnésio, bicarbonato e sulfato. Aumento da excreção de cálcio foi observado com o consumo de água mineral com conteúdo intermediário de cálcio e alto conteúdo do ânion sulfato. Por outro lado, o consumo de água mineral com maior teor de cálcio, a qual também apresenta maior teor de bicarbonato, resultou em excreção aumentada de citrato, provavelmente pela maior absorção intestinal de álcali, o que contribui para aumento do poder inibitório da urina contra a formação de pedras renais35. Portanto, embora alguns estudos indiquem que a água não seja tão eficiente na hidratação em relação a outras bebidas, a devida atenção à composição da água mineral talvez esteja sendo subestimada35. As águas minerais – caracterizadas pela pureza na fonte e conteúdo de minerais, elementostraço e outros constituintes – podem ser divididas em: água de mesa, água dietética e água para cura36. As águas, de um modo geral, podem ser classificadas de acordo com diferentes critérios: ponto de congelamento (isotônica, hipotônica e hipertônica); resíduo seco (muito baixo conteúdo mineral, baixo conteúdo, médio conteúdo e rica em minerais); íon predominante (bicarbonatada, sulfatada, salgada e sulfurosa); e atividade biológica (diurética, catártica, antiflogística). As águas bicarbonatadas são interessantes para os atletas pelo potencial em contrabalancear a acidose

metabólica36 e em contribuir para a recuperação da fadiga. O consumo de bicarbonato de sódio resultou em alcalose muscular leve (sem alterar a performance)37 e em outro estudo contribuiu para melhorar o desempenho em corrida de sprint38.

▶ Alimentos funcionais que são fontes de antioxidantes A prática de exercício, embora associada a muitos benefícios, pode estar relacionada ao estresse oxidativo em função da elevada intensidade, com aumento da produção de peroxidação lipídica e concomitante aumento no turnover de vitamina E durante um treino de endurance em comparação com um período sedentário. Por outro lado, essa atividade intensa pode simultaneamente estimular a defesa antioxidante em resposta ao estresse oxidativo, com aumento plasmático de ácido ascórbico, α-tocoferol e ácido úrico39. Os mecanismos responsáveis pelo aumento do estresse oxidativo ainda não são totalmente confirmados, e a produção aumentada de espécies reativas de oxigênio (ERO) não necessariamente causa danos oxidativos. O aumento do consumo de oxigênio mitocondrial pode ser uma das causas da produção excessiva de ERO, embora não confirmada. No entanto, as espécies reativas de oxigênio podem contribuir para a fadiga muscular in situ40,41. É provável que fatores como duração, intensidade, preparo físico, saúde e condições ambientais exerçam influência na ocorrência e gravidade do estresse ou dano oxidativo. Embora ainda não seja conclusivo que o exercício induza estresse oxidativo ou danos oxidativos, a possibilidade de manipulação do status antioxidante por meio da dieta enriquecida com alimentos que são fontes de antioxidantes naturais oferece uma possível estratégia segura para melhorar o desempenho42. Alimentação diversificada e equilibrada é importante para manter um status antioxidante fisiológico em atletas de ultrarresistência, em referência às recomendações alimentares. Desse modo, alguns alimentos podem ser destacados, seja pela facilidade de inclusão na dieta ou por propriedades destacadas.

■ Alimentos que são fontes de compostos fenólicos Os compostos fenólicos são metabólitos secundários que têm importância em vários processos fisiológicos e morfológicos para as plantas. Ao mesmo tempo, têm sido associados aos benefícios à saúde decorrentes do elevado consumo de frutas e vegetais – principais fontes desses compostos –, atribuídos à atividade antioxidante destes. Esse grupo de compostos é formado por moléculas estruturalmente diversas, de maneira que as capacidades antioxidante e quelante são dependentes dos grupos doadores de hidrogênio presentes na estrutura da molécula. Em função da estrutura molecular, podem ser categorizados em várias classes como ácidos fenólicos, benzoquinonas, ácido cinâmico, antraquinonas, flavonoides, flavonas, antocianinas, flavanóis (catequinas) etc. Os ácidos fenólicos, flavonoides e taninos são considerados os principais compostos fenólicos dietéticos. Algumas frutas de destaque no conteúdo total de fenólicos são: maçã, bagas em geral (mirtilo, amora e cranberry), uvas-passas, uva vermelha42,43. O conteúdo e o perfil dos compostos fenólicos variam conforme a variedade da fruta44. Desse modo, o consumo de frutas e verduras deve ser sempre incentivado na dieta do atleta, por aumentar o consumo de antioxidantes naturais. As frutas, por serem fontes de carboidratos, devem ser estudadas em comparação com outros tipos atualmente utilizados de reposição de carboidratos, como as bebidas carboidratadas. Os compostos fenólicos também podem oferecer mais benefícios para o atleta além do aumento da defesa antioxidante. Um composto fenólico que oferece potenciais implicações para melhoria do desempenho esportivo é a quercetina, cujas fontes principais são cebola, maçãs e chá-preto45,46. A suplementação de 500 mg de quercetina em indivíduos saudáveis e não treinados previamente

demonstra o potencial desse nutriente no aumento da resistência no treinamento físico por indivíduos não treinados47. O azeite de oliva é um alimento com cerca de 30 compostos fenólicos, os quais comprovadamente apresentam elevada atividade antioxidante e scavengers de radicais livres48.

■ Especiarias Nos últimos 20 anos houve um aumento nas pesquisas sobre especiarias, em decorrência da busca de um estilo de vida mais saudável e da constatação de que certos alimentos apresentam substâncias biologicamente ativas, as quais trazem benefícios à saúde ou efeitos desejáveis. Nesse contexto, os vegetais que apresentam propriedades antioxidantes integram o grupo dessas substâncias, cognominadas funcionais, por estarem potencialmente envolvidos na prevenção de doenças49. As evidências científicas possibilitam afirmar que a propriedade antioxidante das especiarias e de outros vegetais se deve, principalmente, a seus compostos fenólicos. Os estudos demonstram que os antioxidantes dietéticos podem ser efetivos na proteção ao dano oxidativo em sistemas in vivo, e muitos desses têm sido encontrados em ervas e especiarias50. Diversas plantas com atividade antioxidante igual ou superior à dos sintéticos foram identificadas, destacando-se entre elas as especiarias e ervas aromáticas como alecrim, sálvia, tomilho, cravo-da-índia, mostarda, canela e erva-doce51, em geral empregadas como ingredientes no processamento de alimentos49. Segundo Moreira e Mancini-Filho52, estudos prévios identificaram a presença de grupos hidróxi de compostos fenólicos em especiarias, principalmente na mostarda, associando esses grupos à estabilidade no processo oxidativo. Partindo do pressuposto quanto à atuação dos compostos fenólicos em especiarias, observado em outros estudos, foi feita a avaliação específica da estabilidade antioxidante das substâncias fenólicas de três especiarias muito consumidas e utilizadas na culinária brasileira: a mostarda, a canela e a erva-doce; especiarias que atuam sobre alimentos potencialmente funcionais, inibindo o processo oxidativo. Além disso, também protegem o organismo auxiliando na prevenção de doenças de resposta inflamatória. Os efeitos benéficos à saúde resultantes desses fitoquímicos têm sido propalados com veemência, não obstante os questionamentos quanto a sua eficácia como antioxidante in vivo, em face de sua baixa disponibilidade. As recentes evidências de que consideráveis quantidades de alguns desses compostos aparecem, após a ingestão, no plasma e em tecidos do corpo, possibilita considerá-los como antioxidantes dietéticos49. Os antioxidantes podem ser naturais ou sintéticos, e tem crescido o interesse em encontrar antioxidantes de ocorrência natural para uso em alimentos em função de possível potencial carcinogênico dos antioxidantes sintéticos. As ervas são opções interessantes por propiciarem uma diversidade de sabores e aromas aos alimentos. Vários componentes contribuem para a atividade antioxidante das ervas, como compostos fenólicos, compostos nitrogenados, carotenoides e ácido ascórbico. A Figura 8.3 demonstra o conteúdo de fenólicos totais e atividade antioxidante (por capacidade de absorção dos radicais oxigenados [ORAC, oxygen radical absorbance capacity]) de várias ervas de uso culinário, sendo destacadas as ervas orégano italiano, orégano, louro, dill e manjericão como as de maior potencial antioxidante53. Em outro estudo, outras especiarias como açafrão e páprica apresentaram elevada capacidade antioxidante em relação às outras ervas e temperos analisados54.

Figura 8.3 Quantidade de fenólicos totais e atividade antioxidante de alguma ervas de uso culinário. O valor de teor de fenólicos totais é representado por miligrama de equivalente de ácido gálico por grama de peso fresco, enquanto os valores de capacidade de absorção dos radicais oxigenados (ORAC) representam μmol de equivalente Trolox por grama de peso fresco. Como a maior parte das ervas é consumida utilizando-se métodos aquosos, os níveis de antioxidantes foram medidos com o uso de métodos aquosos em vez de solventes orgânicos, para aproximar os níveis de antioxidantes presentes nas ervas na forma consumida e absorvida em uma ingestão dietética usual53.

■ Alimentos que são fontes de carotenoides No período após a corrida, verifica-se queda significativa nos níveis plasmáticos de antioxidantes carotenoides e α-tocoferol, sugerindo que, possivelmente, nas primeiras 24 h de recuperação de um exercício agudo de ultrarresistência seja necessária atenção específica na reposição dessas vitaminas55. O óleo de pequi (Caryocar brasiliensis) é uma alternativa interessante para o oferecimento dietético de carotenoides e mesmo de compostos fenólicos totais, os quais se apresentam na polpa do pequi em valores superiores aos de muitas frutas consumidas no Brasil56. O óleo de pequi vem sendo explorado para uso em atletas com ênfase no potencial anti-inflamatório e de redução da pressão arterial57 e na capacidade de reduzir danos teciduais e ao ácido desoxirribonucleico ( D N A, deoxyribonucleic acid)58. No entanto, os polimorfismos genéticos relacionam-se às diferentes respostas ao suplemento de óleo de pequi59. Mais estudos são necessários para avaliar outras propriedades benéficas do pequi para os atletas.

▶ Alimentos potencialmente funcionais para aumento do desempenho e oxidação de gordura corporal ■ Óleos ricos em triglicerídios de cadeia média Os ácidos graxos (AG) contribuem para o fornecimento de energia durante exercícios de

intensidade leve ou moderada e de longa duração e, quanto mais treinado o indivíduo, maior é a capacidade de oxidação de gordura60. Além das funções conhecidas da gordura, como transporte de vitaminas lipossolúveis, síntese hormonal e participação no sistema imunológico, estudos vêm demonstrando alguns benefícios dos lipídios na atividade física61. Alguns estudos sugerem um efeito positivo de dietas relativamente altas em gorduras no desempenho atlético e têm proposto a suplementação de lipídios de cadeia média e longa, poucas horas antes ou durante o exercício, com a finalidade de poupar o glicogênio muscular. No entanto, com a falta de evidências científicas consistentes, a Sociedade Brasileira de Medicina Esportiva62 recomenda que os praticantes de atividades físicas se assegurem de que a ingestão de lipídios não seja excessivamente baixa. Escolher alimentos contendo triglicerídios de cadeia média (TCM) é uma boa opção para atletas de provas de ultrarresistência que apresentam grande gasto energético. Os TCM são rapidamente absorvidos e transportados pelo organismo e sua velocidade de oxidação é similar à do carboidrato. Por fornecer mais energia (9 kcal/g) do que o carboidrato (4 kcal/g), a utilização de TCM pode auxiliar na manutenção dos estoques de glicogênio63. A administração somente de TCM ao início e durante uma sessão de exercício aeróbico demonstrou menor oxidação em relação à quantidade ingerida em comparação à administração de TCM associado a carboidrato, sugerindo que o TCM é mais bem oxidado na presença de carboidrato64. Por outro lado, a adição de pequena quantidade de TCM a uma refeição rica em carboidrato pré-exercício não alterou a oxidação de glicogênio no músculo durante exercício de alta intensidade65, de modo que a associação de TCM com carboidrato não oferece aumento do desempenho acima do oferecido somente pelo consumo de carboidrato66. Embora a melhora do desempenho ainda não seja um efeito óbvio do uso de fontes de TCM, é possível que, para algumas modalidades esportivas que dependem de uma composição corporal com menor percentual de gordura, óleos ricos em TCM sejam uma boa opção. Um óleo funcional rico em TCM, elaborado a partir de alguns óleos como de canola, linhaça e coco, resultou em maior perda de gordura corporal, possivelmente pelo aumento no gasto energético e na oxidação de gorduras em homens com excesso de peso67. No entanto, o consumo de TCM (30 g/dia) em uma dieta pobre em lipídios por 14 dias manteve os níveis de lipoproteínas dentro dos limites de normalidade com tendência a alterar negativamente o perfil de lipoproteínas de corredores de endurance68.

■ Chá-verde O chá-verde é uma bebida feita a partir da infusão da folha e do broto da planta Camellia sinensis, sendo muito consumida em muitos países69 como uma bebida terapêutica que ajuda na prevenção de muitas doenças70. Seu potencial funcional se deve à presença de mais de 4.200 tipos de compostos como os flavonoides e as catequinas. Os principais grupos de compostos presentes no chá-verde são: epigalocatequina galato, epicatequina galato, galocatequina e epigalocatequina71. Essas catequinas são muito estudadas pelas propriedades funcionais e medicamentosa agindo como anticancerígenos72, antidiabéticos20 e antiaterogênico22. Estudos vêm analisando a eficiência do chá-verde, do extrato de chá-verde e de componentes isolados do chá-verde (como a epigalocatequina galato) em combinação ou não com a cafeína no aumento do gasto energético, da termogênese e da oxidação lipídica73 com consequente redução no peso corporal e na gordura visceral e total74. Foi comparado o efeito da administração (3 vezes/dia) de extrato de chá-verde (contendo 50 mg de cafeína e 90 mg de epigalocatequina galato), cafeína (50 mg) e placebo no gasto energético e no quociente respiratório em homens

saudáveis. O extrato de chá-verde demonstrou propriedades termogênicas e de promoção da oxidação de gordura explicada não apenas pelo seu conteúdo de cafeína75. A partir de estudos in vitro que confirmaram a propriedade termogênica do chá-verde e estudos in vivo sobre a biodisponibilidade de catequinas do chá, sugere-se que haja interação entre catequinas, cafeína e noradrenalina. O mecanismo proposto seria a capacidade das catequinas de inibirem a enzima catecol-orto-metiltransferase (COMT) – responsável pela degradação da noradrenalina – prolongando a ação desse neurotransmissor, enquanto a cafeína seria responsável pela inibição da fosfodiesterase – aumentando a ação do monofosfato cíclico de adenosina (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) na célula, resultando em aumento e manutenção do efeito da noradrenalina na termogênese75. Uma metanálise recente demonstrou que a administração de catequinas do chá-verde com cafeína de fato se associa a reduções estatisticamente significantes, porém de significância clínica modesta para obesidade, no índice de massa corporal (IMC), peso corporal e circunferência da cintura76. No entanto, ainda são poucas as informações encontradas sobre o uso desse chá para melhorar as condições dos atletas. Embora a eficácia clínica do uso do chá-verde em seres humanos ainda não seja bem confirmada, alguns estudos com animais trazem esse alimento funcional como um aliado para melhora da resistência física. Murase et al.77 avaliaram o uso do extrato de chá-verde na capacidade de endurance, no metabolismo energético e na oxidação de gordura em camundongos durante um período de 10 semanas com sessões de natação até a exaustão. O uso do extrato melhorou a capacidade de endurance, e esse efeito é acompanhado pela estimulação do metabolismo lipídico. Desse modo, o consumo a longo prazo do extrato de chá-verde em associação ao exercício habitual pode estimular a utilização de ácidos graxos como fonte de energia no músculo esquelético e melhorar a capacidade de endurance72. O papel do chá-verde como antioxidante é um benefício mais bem estabelecido na literatura. O consumo de chá-verde (produzido com 2 g de folhas para cada 200 ml, 3 vezes/dia) durante 7 dias antes de uma sessão de exercício de resistência aumentou a capacidade antioxidante do plasma em 20% antes da sessão de exercício em comparação com o controle (consumo de água) e, após o exercício, reduziu a peroxidação lipídica, aumentou os polifenólicos e a glutationa no plasma. Desse modo, o chá-verde oferece potencial proteção contra danos oxidativos causados pelo exercício78.

■ Café O café é uma das fontes alimentares de cafeína, a qual tem sido defendida como substância capaz de melhorar o desempenho em endurance. Atletas canadenses consomem cafeína dietética basicamente na forma de café, porém as evidências são inconsistentes em relação ao aumento do desempenho para as quantidades consumidas79. Nesse sentido, alguns pesquisadores administraram cafeína com água ou café para avaliar se outros componentes do café contribuíram para a melhora do desempenho. Em ambas as situações, houve aumento plasmático semelhante de metilxantinas, mas somente quando a cafeína foi consumida sem o café houve aumento do desempenho e de adrenalina circulante, sugerindo que alguns componentes do café interferem no sentido de antagonizar a resposta ergogênica da cafeína ingerida de modo isolado80. Os estudos que relacionam o consumo de café ao aumento da termogênese e da oxidação de lipídios e melhora do desempenho indicam que, na verdade, isso não se deve propriamente ao café, mas à cafeína, uma vez que, com o consumo de café descafeinado, não se observam esses efeitos81.

Embora o café seja um alimento interessante para o atleta, é importante considerar o timing da administração desse alimento ou de alimentos que contenham cafeína. Uma bebida cafeinada foi testada e comparada a água e bebida carboidratada para reidratação pós-exercício quanto à excreção de eletrólitos. O consumo de bebida cafeinada pós-exercício resultou em equilíbrio eletrolítico negativo e potencializou a excreção de magnésio e cálcio82. No entanto, em indivíduos treinados, o consumo de carboidrato (4 g/kg de peso corporal) sozinho ou associado à cafeína (8 mg/kg de peso) durante o período de 4 h de recuperação de um exercício exaustivo demonstrou a capacidade da cafeína de estimular maior acúmulo de glicogênio muscular (66% maior que com consumo apenas de carboidrato)83. O efeito do consumo do café na absorção de glicose e na secreção de alguns hormônios foi estudado na hipótese de que alguns compostos fenólicos do café, como o ácido clorogênico, possam exercer efeito hipoglicêmico. O consumo de 400 ml de café, café descafeinado ou água diferiu nas respostas hormonais, e as bebidas cafeinada e descafeinada atenuaram a secreção pósprandial do hormônio gastrintestinal polipeptídio inibitório gástrico (GIP, gastric inhibitory polypeptide) em relação à água. Como a taxa de absorção de glicose determina a magnitude da resposta de GIP, os dados desse trabalho sugerem que o café, independentemente da presença de cafeína, reduz a taxa de absorção intestinal de glicose, embora os níveis plasmáticos sejam maiores com o consumo de café cafeinado84. O ácido clorogênico e a trigonelina – principais compostos fenólicos do café – administrados a indivíduos com sobrepeso reduzem a resposta inicial de glicose e insulina durante o teste de tolerância à glicose, mas não afetam a área da curva85. Além disso, o consumo de bebida cafeinada de modo controlado ao início e durante corrida de 18 km aumentou a incidência de flatulência e refluxo em comparação a água, mas sem diferença em relação a outra bebida esportiva contendo apenas carboidrato. Nesse estudo, a inclusão de cafeína na bebida carboidratada não piorou as queixas gastrintestinais da bebida esportiva sozinha. Como o uso de bebidas esportivas – com ou sem adição de cafeína – aumentou-se as queixas gastrintestinais em relação à água, sem efeito na performance, o consumo de cafeína deve ser testado em outros momentos, como no período pré-treinamento86. O café é um bom exemplo da funcionalidade de um alimento para o atleta estar relacionada com o momento certo de consumo.

▶ Alimentos funcionais que são fontes de lipídios | Ômega-3 A alegação de propriedade funcional permitida pela ANVISA18 para os ácidos graxos ômega-3 é a de que seu consumo auxilia na manutenção de níveis saudáveis de triglicerídios. Para os atletas, outras propriedades funcionais desses ácidos graxos podem ser apontadas. Os exercícios de alta intensidade contribuem para a excessiva formação de radicais e trauma e para um estado inflamatório, que é potencializado pelo consumo excessivo de ômega-6 na dieta. Sugere-se que o consumo de ômega-3, principalmente na forma de ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) e ácido docosaexaenoico (DHA, docosahexaenoic acid) (1 a 2 g/dia) na proporção 2:1, seja interessante para modular os efeitos inflamatórios do exercício87, ou mesmo para modular doenças inflamatórias como asma, a qual pode ser desencadeada pelo exercício88. O consumo de ômega-3 pode atenuar as alterações histológicas induzidas pelo exercício, podendo até amenizar frequentes lesões musculares, causadas por atividades físicas intensas89. Outro potencial efeito funcional do uso de alimentos ricos em ômega-3 se deve ao seu efeito vasodilatador, o que contribui para a melhora no fluxo de oxigênio e nutrientes para os tecidos90.

As doses e o período de consumo para obtenção de efeitos, como retardar o início da dor muscular, ainda não estão bem estabelecidos, uma vez que a suplementação de 1,8 g de ômega-3 por dia durante 30 dias antes da sessão de exercício não foi efetiva em atrasar a dor muscular91 e o consumo de 3,6 g de ômega-3 durante 6 semanas não influenciou na resposta de fase aguda (mediadores inflamatórios) a um exercício extenuante92. De qualquer maneira, o consumo de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 pode ter efeito benéfico a longo prazo e na prevenção de problemas cardiovasculares, uma vez que a suplementação de ácidos graxos ômega-3 em atletas nadadores altera os indicadores bioquímicos do metabolismo lipídico, influenciando na redução das lipoproteínas plasmáticas, ricas em colesterol, e na prevenção de doenças cardiovasculares93. Grande parte dos estudos que utilizam ácidos graxos ômega-3 para atletas utiliza cápsulas isoladas de óleo de peixe, não havendo evidências diretas dos efeitos do enriquecimento dietético desses ácidos graxos por alimentos-fonte em alguma necessidade específica dos atletas. Portanto, intervenções dietéticas nesse sentido devem ser investigadas, principalmente a longo prazo. Os peixes são fontes de vitaminas e minerais e proporcionam uma fonte proteica que ajuda a alcançar as recomendações de gordura saturada em relação a outras carnes, de modo que a inclusão desse alimento na dieta traz vantagens que vão além do fornecimento de ômega-394. Porém, o tipo de peixe a ser incluído deve ser considerado. De modo geral, como os fitoplânctons e os zooplânctons de origem marinha são mais ricos em ácidos graxos ômega-3 do que os de água doce, há uma tendência maior de que peixes de água salgada sejam melhores fontes de ômega-395. O fato de peixes não produzirem EPA e DHA, e sim adquiri-los via consumo de algas posiciona esse alimento em situação de destaque, principalmente para atletas que não consomem carne vermelha. O teor de EPA e DHA nas algas varia de acordo com a espécie, de modo que a seleção da espécie pode otimizar a ingestão desses ácidos graxos. Schizochytrium é uma microalga que produz óleo rico em DHA e pequenas quantidades de EPA96. O consumo de peixe pode apresentar maior vantagem em relação às algas, por ser mais eficiente em aumentar os níveis de EPA e representar uma fonte nutricional de DHA equivalente à alga97. Alimentos que são fontes de ômega-3 na forma de ácido alfalinolênico (ALA, alpha-linolenic acid) também são uma opção, já que ele pode ser convertido em EPA e DHA no organismo. No entanto, as taxas de conversão parecem ser baixas98. Nesse sentido, outras vantagens nutricionais de alimentos que são fontes de ALA contribuem com motivos para inclusão desses alimentos para os atletas99. As nozes são boas fontes de ALA e oferecem elevado potencial antioxidante54, pelo bom conteúdo de compostos fenólicos e vitamina E100 (Quadro 8.2) e de alguns minerais como cobre, cromo, ferro e zinco101.

■ Linhaça A linhaça merece ser discutida em um tópico à parte. Esse alimento ganhou relevância entre os alimentos funcionais por auxiliar na prevenção e na redução dos fatores de risco para doenças como, por exemplo, doenças cardiovasculares103, câncer104,105 e hipertensão106 e por auxiliar na redução do colesterol107,108.

QUADRO

8.2

Atividade antioxidante, conteúdo de ômega-3 e vitamina E de algumas nozes.

Nozes

Proteína total (g)

αtocoferol* (mg/100 g de óleo extraído)

TRAP (mmol Trolox/kg)

Linoleicoômega6 (g/100 g)

Linolênicoômega3 (g/100 g)

9,7

24,2

6,33

12,6

0,04

6,95

1

-

30,2

0,12

9,4

nd

-

7,4

0,14

7,04

31,4

6,9

4,6

0,14

4,2

nd

-

1,2

1,7

3,75

nd

-

15,6

0,82

6,54

4,1

1,54

28,8

0,94

9,9

nd

25,9

15

0,38

Amêndoa (Prunus dulcis) Castanha-dopará (Bertholetia excelsa) Castanha-decaju (Anacardium occidentale) Avelã (Corylus avellena) Macadâmia (Macadamia integrifolia) Noz pecã (Carya illinonensis) Pine nut (Pinus pinea) Pistache (Pistachia vera)

Nozes (Juglans regia)

6,7

nd

31,85

38,6

8,5

* Equivalente de α-tocoferol. Fontes: para a atividade antioxidante TRAP (total radical trapping antioxidant parameter) – Pellegrini et al.54; para o conteúdo de α-tocoferol (Kornsteiner et al.100); para teor de ALA (Venkatachalam e Sathe102).

A semente de linhaça contém vitaminas (vitaminas B, C, E) e minerais (ferro, zinco, potássio, magnésio, fósforo e cálcio), ácidos graxos ômega-3, lignana109 e fibras totais. Todos esses componentes desempenham uma série de funções, como gerar a estrutura da formação de ossos e dentes, participar na manutenção do ritmo cardíaco, na contratilidade muscular, na condutividade neural e no equilíbrio acidobásico do organismo e também agem como parte importante das enzimas e dos hormônios que modificam e regulam a atividade das células110. Esse alimento pode também auxiliar no aumento da vitalidade física, estimulando o aumento do coeficiente metabólico, melhorando a eficácia na produção de energia e diminuindo a fadiga dos músculos após o exercício, além de auxiliar na diminuição do peso111. Muitos praticantes de musculação incluem óleo de semente de linhaça em sua dieta na esperança de elevar as concentrações de testosterona e aumentar seus resultados com o treinamento, fato que ainda não está comprovado em seres humanos. Hutchins et al.112, ao realizarem um estudo com mulheres na pós-menopausa utilizando doses de 10 g do óleo de linhaça, não encontraram diferenças significativas nas concentrações de testosterona, nem em qualquer de seus precursores. Em outro estudo, Demark-Wahnefried et al.108 realizaram um estudo piloto com 25 homens portadores de câncer de próstata que recebiam uma dieta com baixo teor de gordura suplementada com óleo de semente de linhaça (30 mg/dia), em que as taxas de testosterona caíram para 85% dos valores pré-tratamento, ou seja, a suplementação promoveu queda no níveis do hormônio, um resultado inverso do pretendido pelos atletas de força. Desse modo, o uso desse suplemento por praticantes de atividades físicas com o intuito de obter melhoras na performance é muito questionável e, por mais que se consigam fazer suposições, as substâncias produzem resultados inesperados e até antagônicos em seres vivos. O uso da linhaça ainda está voltado apenas para a prevenção de doenças, uma vez que seus efeitos são mais expressivos no controle das dislipidemias.

▶ Alimentos potencialmente funcionais para ganho muscular Durante a execução de exercício físico de resistência ou de não resistência, a síntese proteica muscular é inibida e o catabolismo pode permanecer inalterado. Por outro lado, após o exercício, tanto a síntese de proteína muscular como o catabolismo estão aumentados no estado de jejum (resultando em equilíbrio negativo de proteína muscular). O aumento da disponibilidade de aminoácidos favorece o equilíbrio proteico positivo – principalmente quando ocorre simultaneamente aumento da insulina, a qual inibe o catabolismo – favorecendo a síntese muscular113. Proteínas intactas dietéticas do leite e da soja influenciam o grau de anabolismo pós-exercício. O consumo de leite desnatado imediatamente (500 ml, 17,5 g de proteína) e 1 h (500 ml, 17,5 g de

proteína) após o treinamento de levantamento de peso promoveu maior ganho muscular e maior redução da gordura corporal do que o consumo de uma bebida à base de soja (isonitrogenada, isoenergética e razão de macronutrientes semelhante e livre de isoflavona) ou do controle (bebida isoenergética carboidratada)114. Quanto ao teor de gordura do leite, um estudo que administrou leite desnatado (237 g) ou leite integral (237 g) ou leite desnatado e isoenergético ao leite integral (393 g) demonstrou que a captação muscular de treonina foi 2,8 vezes maior no grupo que recebeu leite integral do que nos indivíduos que receberam leite desnatado, sugerindo que o leite integral possa favorecer maior utilização dos aminoácidos disponíveis para a síntese de proteína muscular115. As proteínas da soja e do leite proporcionam quantidades semelhantes de aminoácidos essenciais, de modo que diferenças na síntese proteica e no equilíbrio de proteína não são relacionadas ao conteúdo de aminoácidos das respectivas proteínas, mas possivelmente às diferenças na digestibilidade e, que influencia a taxa de absorção dos aminoácidos, seu aparecimento no plasma e sua captação pelos músculos. No entanto, houve diferença na taxa de síntese de proteínas musculares, que foi maior para o leite no período de recuperação do que para a soja. Propõe-se que a digestão mais rápida da soja promova um aumento mais rápido e maior de aminoácidos do intestino para o fígado e resulte na maior utilização desses aminoácidos para a síntese de proteínas e ureia no soro do que para a síntese de proteína muscular. O consumo de proteína da soja ou do leite com treinamento de resistência muscular promove manutenção da massa muscular e ganhos, mas o consumo crônico de proteína do leite após exercício de resistência possivelmente suporta um acréscimo de massa magra mais rapidamente116. Algumas fontes proteicas, além de oferecerem aminoácidos para a síntese muscular, também atuam contra o estresse oxidativo. Em modelo animal submetido a sessões de exercício exaustivo, a suplementação da dieta com proteínas isoladas de soja e/ou whey (40%) reduziu os danos oxidativos no músculo induzidos pelo protocolo de exaustão. O tipo de extrato proteico incluso na dieta interfere diferentemente nos marcadores de estresse oxidativo. O consumo de whey isoladamente exerceu efeito preventivo no marcador de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS,thiobarbituric acid reactive substances), enquanto a proteína de soja evitou a formação de marcadores de danos musculares somente no músculo de animais não treinados submetidos ao exercício exaustivo. Os níveis de citrato sintase no músculo de animais alimentados com whey sugerem que o processo anabólico no músculo desses animais foi aumentado pelo treinamento. Já a soja induziu aumento de citrato sintase mesmo sem treinamento. Desse modo, tanto o consumo de whey como o de soja associados ao treinamento aumentam os processos anabólicos no músculo. É possível que o efeito antioxidante de ambas as proteínas seja consequência de mecanismos diferentes. O alto teor de cisteína isolado de whey favorece o sistema de reposição de glutationa. No entanto, as isoflavonas da soja é que exerceriam o papel antioxidante, sendo que a efetividade depende da biotransformação da isoflavona em compostos estrogênicos mais potentes, como o equol117, influenciada pela microbiota intestinal.

▶ Alimentos funcionais para modulação da função gastrintestinal Os efeitos do exercício físico no trato gastrintestinal ainda não são completamente elucidados. Embora a prática de atividade física possa ser benéfica ao trato gastrintestinal (p. ex., melhora da constipação intestinal), a intensidade pode predispor à ocorrência de problemas gastrintestinais. Exercícios de longa duração e intensos podem provocar sintomas gastrintestinais durante e logo após a atividade. Esses sintomas são divididos em sintomas superiores (vômitos, náuseas, pirose

retroesternal ou azia) e inferiores (diarreia, cólica abdominal, perda de apetite, sangramento, aceleração dos movimentos intestinais, alteração da permeabilidade), sendo as causas desses sintomas relacionadas à redução do fluxo sanguíneo intestinal, liberação de hormônios, estresse mecânico, desidratação, fatores psicológicos e dieta15,118. Ao final da década de 1980, foi sugerido que o estresse induzido pelo exercício intenso favorece o aumento de lipopolissacarídios (LPS) – um dos principais componentes da parede celular de bactérias Gram-negativas – no plasma de atletas de triátlon após a competição119. O aumento da permeabilidade intestinal pode contribuir para a translocação de LPS120, sendo que o uso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais – muito comum entre atletas – contribui para o aumento da permeabilidade intestinal após a corrida121,122. Além disso, a realização de competições ou treinamento em ambientes com temperaturas ambientais elevadas, associado à intensidade de treinamento, causa alterações na distribuição do fluxo sanguíneo e na temperatura retal, o que pode influenciar a passagem de LPS para a circulação. De fato, o estresse por calor excessivo associado ao exercício, assim como o exercício extenuante, aumenta a translocação de LPS, principalmente em indivíduos não treinados, coincidente com o aumento da translocação do fator de transcrição fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B) e citocinas inflamatórias (interleucina-6 [IL-6] e fator de necrose tumoral alfa [TNF-α,tumor necrosis factor alpha]) e proteína C reativa123,124. A endotoxemia não é necessariamente o único mecanismo responsável pelo aumento de citocinas observado após exercício extenuante, e o papel biológico de algumas citocinas consideradas inflamatórias em determinados contextos deve ser mais bem elucidado, pois elas podem ser benéficas ou sua liberação aumentada pode ser um processo necessário para indução da recuperação do exercício125. No entanto, algumas das evidências apresentadas apontam para a importância do cuidado gastrintestinal para o atleta.

■ Leite fermentado Os probióticos são considerados funcionais pela legislação brasileira, com potencial de modular a função intestinal18, sendo os leites fermentados alimentos que são fontes de bactérias probióticas. A investigação do potencial ergogênico de probióticos no desempenho de atletas ainda é escassa. No entanto, os probióticos podem contribuir para o desempenho de atletas por meio de efeitos secundários, como maior recuperação da fatiga, melhora da função imune e manutenção da integridade do trato gastrintestinal126. A fadiga é um dos principais empecilhos para o desempenho dos atletas, e foi demonstrado que as células sanguíneas T CD4+ de atletas fatigados secretam menos interferona-gama (IFN-γ). No entanto, a suplementação de duas cápsulas diárias contendo Lactobacillus acidophilus (2 × 1010 UFC) durante 1 mês aumentou significativamente os níveis de secreção de IFN-γ para níveis semelhantes ao de atletas não fatigados127. As lesões musculares contribuem para a sensação de fadiga. Animais submetidos a exercício prolongado receberam dieta contendo leite fermentado (10%) com Lactobacillus helveticus e Saccharomyces cerevisiae liofilizado para avaliação dos parâmetros de lesão muscular. A atividade física aumentou os níveis séricos de creatinofosfocinase (CPK, creatine phosphokinase), TBARS, quimiocina sensível a redox e enzima mieloperoxidase (MPO) de neutrófilos no músculo, enquanto o consumo de leite fermentado reduziu o aumento desses parâmetros. O acréscimo de leite fermentado à dieta influenciou a expressão de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) de alguns genes. Houve aumento de proteínas protetoras, como proteínas antioxidantes e chaperones, ou inibição do decréscimo induzido pelo exercício. A superóxido dismutase 2 (SOD2) foi aumentada pelo consumo de leite fermentado e exercício; a SOD-3 foi reduzida pelo

exercício, mas o consumo de leite fermentado reverteu esse efeito do exercício. Nesse modelo animal, sugere-se influência do leite fermentado na atenuação da inflamação induzida por aumento do status redox decorrente do exercício prolongado, provavelmente por aumentar a expressão de mRNA de enzimas antioxidantes no músculo esquelético128. A propriedade antioxidante de duas formulações probióticas (150 ml de leite de cabra fermentado e seis cápsulas de probiótico) baseadas no microrganismo Lactobacillus fermentum ME-3 foi testada em humanos saudáveis (entre 35 e 60 anos de idade). Capacidade antioxidante total, status antioxidativo total (SAT) e razão glutationa oxidada/glutationa reduzida foram os parâmetros avaliados no plasma dos indivíduos após 3 semanas de consumo diário das formulações. Efeitos positivos nesses marcadores de estresse oxidativo foram observados principalmente para o grupo que recebeu o probiótico na forma de leite de cabra fermentado, e os efeitos foram maiores do que no grupo que recebeu cápsula de probiótico. Desse modo, o modo de formulação do probiótico tem associação com a expressão de propriedades funcionais no hospedeiro, e o potencial antioxidante do probiótico foi mais pronunciado na forma de leite fermentado, provavelmente pelo efeito sinérgico entre os microrganismos e o substrato129. A modulação da função imune também é importante para o bem-estar dos atletas. Uma revisão sistemática ressalta como concordante entre os estudos analisados que o exercício moderado aumenta a função imune, mas o exercício prolongado de alta intensidade prejudica temporariamente a competência imune, de maneira a proporcionar uma janela de oportunidade para infecções. Com isso, atletas tendem a apresentar maior taxa de infecções do trato respiratório após treinamento e competição em comparação com indivíduos menos ativos130. Em um estudo foi demonstrado que os atletas de elite reportam mais episódios ou sintomas de infecções respiratórias do que atletas recreacionais. No entanto, o isolamento de patógenos foi possível em apenas 30% dos casos, sugerindo que os sintomas possam ser de origem não infecciosa131, de modo que até mesmo a absorção de endotoxinas pode ativar mediadores inflamatórios que resultem nos sintomas sem a presença de patógenos. Os probióticos têm-se tornado populares como suplemento nutricional para reduzir a suscetibilidade às doenças respiratórias do trato superior e gastrintestinais. A redução da frequência de infecções do trato respiratório superior (número de episódios 50% menor do que com o placebo) e a melhor manutenção dos níveis de imunoglobulina A (IgA) salivar durante o período de treinamento e competição no inverno foram observadas em atletas de endurance recebendo o probiótico Lactobacilllus casei Shirota na forma de leite fermentado (dois frascos de 65 mℓ/dia, cada frasco contendo 6,5 × 109 células) durante 16 semanas, indicando os efeitos benéficos do consumo diário de probióticos na função imune, aumentando a resistência de atletas às infecções132. Os resultados desse trabalho devem ser interpretados com cautela, uma vez que foi financiado por uma empresa produtora de leites fermentados. Outro estudo duplo-cego, placebocontrolado e crossover foi conduzido durante 4 meses de treinamento no período de inverno com atletas de endurance, aos quais foi administrado placebo ou cápsulas gelatinosas de Lactobacillus fermentum VRI-003 (1,26 × 1010). Houve menor relato de ocorrência e gravidade de sintomas respiratórios pelos atletas na fase de consumo do probiótico. No entanto, não houve diferença nos níveis dos marcadores utilizados para avaliar a modulação do sistema imune (IgA salivar, IL-1, IL-4 e IL-12)133. Embora poucos trabalhos suportem o papel dos probióticos na redução da incidência de infecções respiratórias, o efeito benéfico de reduzir a gravidade e a duração é mais bem documentado134. O efeito de redução da gravidade e o uso de medicações para sintomas respiratórios e gastrintestinais foram sugeridos apenas para atletas do sexo masculino consumindo Lactobacillus fermentum em cápsula, sendo que para mulheres ainda são

necessários mais estudos135. A taxa de esvaziamento gástrico de um tipo de leite fermentado foi mais lenta em comparação com o consumo de leite, indicando que, possivelmente, esse produto do leite não deve ser consumido antes do treinamento ou da competição136.

■ β-glicana A ANVISA18 reconhece que a β-glicana é um tipo de fibra que auxilia na redução da absorção de colesterol quando seu consumo é associado a uma alimentação equilibrada. A porção do produto pronto sólido deve conter 3 g de β-glicana para que essa alegação possa ser utilizada, e esta só está aprovada para a β-glicana derivada da aveia. A β-glicana é um tipo de carboidrato, principal componente da parede celular de fungos, levedura e de alguns cereais como a aveia e a cevada. Estudos em modelo animal têm sugerido papel na modulação da função imune137, inclusive nas situações em que os animais são submetidos a exercício físico intenso. A administração de β-glicana na água dos animais submetidos a protocolo de treinamento aumentou o número e a função de neutrófilos138 e contribui para a redução de suscetibilidade a infecções (redução da morbidade e da gravidade dos sintomas)139,140. Mais estudos são importantes para se estabelecer as quantidades a serem administradas, a frequência de consumo e a origem da β-glicana, uma vez que há controvérsias em estudos com humanos. Existe variabilidade da estrutura macromolecular da β-glicana dependendo da fonte, o que pode resultar em diferenças no efeito biológico141. Em um estudo com ciclistas do sexo masculino, administrou-se 5,6 g de β-glicana por dia, durante 2 semanas, previamente ao exercício, durante o exercício e 1 dia depois de 3 dias de ciclismo. Não houve diferença nos parâmetros imunes avaliados e na incidência de sintomas de infecções respiratórias em relação ao grupo placebo142. Em outro estudo, administrou-se menor quantidade de β-glicana isolada do fungo Saccharomyces cerevisiae (250 e 500 mg/dia) ou placebo em cápsula por um período de 4 semanas após o final de uma maratona. Embora não tenham sido avaliados marcadores bioquímicos, houve menor notificação de sintomas de infecções respiratórias, relato subjetivo de menor fadiga e tensão e de melhor humor143.

▶ Considerações finais Os alimentos ou compostos com propriedades funcionais estão em evidência, no entanto o foco de pesquisadores e da indústria ainda é no uso isolado das substâncias, sendo escasso o volume de informações que valorizem determinados alimentos na dieta dos atletas. Desse modo, essa é uma área de pesquisa com várias lacunas a serem preenchidas. Os alimentos sugeridos neste capítulo não garantem aumento do desempenho ou melhora do estado inflamatório, mas, como já comentado, aumentam as chances de que o potencial máximo do atleta seja atingido.

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Seção 3

Bioquímica e Fisiologia na Nutrição Esportiva Funcional

9 Equilíbrio Acidobásico 10 Carboidratos 11 Proteínas e Aminoácidos 12 Lipídios 13 Vitaminas e Minerais 14 Hidratação

9 Equilíbrio Acidobásico Fernando Catanho e Thiago Fernando Lourenço

▶ Introdução O equilíbrio acidobásico pelo sistema biológico se faz extremamente fundamental, uma vez que viabiliza o funcionamento harmonioso do metabolismo, qualquer que seja a condição vivenciada pelo ser humano (p. ex., repouso, exercício físico, condição patológica)1,2. Isso se dá pelo controle da concentração dos íons H+ no organismo, ou seja, pelo equilíbrio entre produção e remoção de H+ dos meios intra e extracelular. Nesse sentido, várias células do organismo participam desse controle, em especial aquelas situadas nos rins, nos pulmões e no sangue3.

▶ Prótons Os íons hidrogênio (H+) são reconhecidos como prótons livres, liberados do átomo de hidrogênio. A concentração dos íons H+ é mantida sob controle restrito, normalmente encontrada em concentrações menores que 5 × 10–5 mEq/ℓ tanto no meio intra quanto no extracelular2. Quimicamente, as moléculas que tem capacidade de liberação de íons H+ no meio em que estão situadas são denominadas ácidos. Um grande exemplo da liberação de íons H+ durante o exercício físico é a hidrólise da molécula de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) na geração de energia (reação 1)2. Observação: ADP = difosfato de adenosina (adenosine diphosphate). ATP + H2O

ADP + pi + H+

Por outro lado, aquelas moléculas capazes de receber íons H+ são conhecidas como base. Durante o exercício físico, podemos destacar os íons bicarbonato (HCO3–), os íons fosfato (HPO4– 2 e H PO ) e algumas proteínas e peptídios (p. ex., hemoglobina, carnosina) como receptores de 2 4 + íons H . A esse sistema receptor de íons H+ denomina-se sistema-tampão, responsável pelo equilíbrio acidobásico do organismo2.

■ Sistema-tampão O sistema-tampão existe na natureza biológica para controlar a concentração de íons H+ nos meios intra e extracelular. Um tampão é qualquer elemento que tenha capacidade de se ligar, reversivelmente, aos íons H+. Como a concentração de íons H+ é normalmente muito baixa em ambos os meios, é habitual apresentá-la na escala logarítmica, o famoso pH (reação 2)2. pH = – log [H+] Inserindo nessa representação os valores normais da concentração de íons H+ no meio extracelular (40 nEq/ℓ), encontramos a razão para que o pH fisiológico ou neutro seja de 7,4 (reação 3)2. pH = – log [0,00000004] pH = 7,4 Fica evidente, a partir de então, que o pH e a [H+] são variáveis inversamente proporcionais. Para controlar o pH de um determinado meio, seja ele intra ou extracelular, o sistema-tampão deverá controlar a concentração dos íons H+2. Nesse sentido, apesar do valor de pH dever ser controlado, este não apresenta exatamente o mesmo valor em todos os compartimentos corporais, como pode ser visto no Quadro 9.1. Apesar de haver variação nos valores de pH segundo o compartimento biológico, considerando a atividade física e o estado atlético do indivíduo como referências, sabe-se que o valor de pH deve se manter equivalente, sem diferenças significativas entre grupos atléticos distintos4. Fica evidente, a partir do Quadro 9.1, que dependendo da necessidade metabólica local, o valor de pH sofre alteração. Exemplo disso é o valor extremamente baixo (ácido) encontrado no suco gástrico e o neutro encontrado nos meios intra e extracelular. Há de se destacar ainda a tendência de menores valores de pH no sangue venoso em relação ao arterial devido à presença de grandes quantidades de dióxido de carbono (CO2) neste compartimento biológico, além da mesma tendência no meio intracelular, devido à produção de componentes ácidos durante o metabolismo (p. ex., H2CO3)5. Pontua-se, dessa forma, a acidose metabólica aos valores de pH abaixo de 7,4 e a alcalose metabólica àqueles valores acima do pH 7,4. Levando em consideração os seres humanos e tomando como base o meio extracelular (interstício e sangue), a faixa fisiologicamente saudável de variação de pH está entre 6,8 e 8. Em um indivíduo saudável, ao nível do mar e em repouso, o valor de pH não se afasta mais do que 0,15 unidade do valor considerado normal para aquele meio (intra ou extracelular) em questão6. Algumas evidências da própria evolução humana mostram que o nosso organismo desenvolveu

mecanismos mais eficientes de controle contra a acidose metabólica do que aqueles para controle da alcalose metabólica7. Conectando esta informação com o exercício físico e a própria reação química apresentada anteriormente na reação 1, torna-se evidente que o aumento da taxa metabólica ocorrido durante a atividade física submete os tecidos, especialmente o muscular esquelético, à condição de acidose metabólica. Em casos de exercício físico extenuante, o valor de pH intramuscular pode alcançar valores entre 6,2 e 6,48.

QUADRO

9.1

Valores de pH encontrados em diferentes compartimentos biológicos.

Local

PH

Meio intracelular

6 – 7,4

Interstício

7,35

Sangue arterial

7,4

Sangue venoso

7,35

Urina

4,5 – 8

Suco gástrico

0,8 – 2

Adaptado de Guyton e Hall1.

O quadro de acidose metabólica deve ser estritamente controlado, inclusive nas condições de exercício físico, tendo em vista os efeitos deletérios associados à sua instalação, como a sobrecarga respiratória (hiperventilação), náuseas e vômito, aumento da concentração do íon K+ no meio extracelular, diminuição da responsividade às catecolaminas, diminuição da contratilidade miocárdica, inibição do funcionamento da via glicolítica e diminuição da liberação de íons Ca+2 pelo retículo sarcoplasmático5,9. Ainda nesse sentido, especificamente em relação ao músculo esquelético, o aumento da concentração de íons H+ prejudica o desempenho, pois reduz a capacidade enzimática aeróbica e anaeróbica de produção de energia10,11 além de dificultar, por competição, a ligação entre os íons Ca+2 e a troponina, atrapalhando o processo contrátil12. Por muito tempo, um dos maiores culpados pela acidose metabólica ocorrida durante o exercício físico foi o ácido láctico que, a partir de sua dissociação, liberaria uma quantidade significativa de íons H+ no meio, levando ao abaixamento de pH e à inibição da função enzimática, especialmente daqueles componentes da via glicolítica13. A esse fenômeno foi dado o nome de acidose lática14. No entanto, recentemente, Robergs et al.10 apresentaram evidências bastante convincentes de que o músculo esquelético é um exímio produtor de lactato e não de ácido láctico. Além disso, a própria produção de lactato nesse tecido auxiliaria na manutenção do pH intracelular estável, uma

vez que a quantidade de íons H+ gerados pela via glicolítica seria igualada àquela consumida pela mesma via. Ainda mais, o próprio processo de remoção do lactato do músculo esquelético para o sangue auxiliaria no controle do pH intracelular, uma vez que este transporte é feito por meio de proteínas chamadas transportadores de mo-nocarboxilato (MCT, monocarboxylate transporters) que efetuam um cotransporte de lactato e íons H+ para o meio extracelular15. Um compilado dessas ideias é apresentado na Figura 9.1. Outros sistemas de suporte ao controle acidobásico no tecido muscular esquelético que surgiram mais recentemente foram, junto dos próprios MCT, o trocador sódio-próton (NHE, Na+/H+ exchanger)8, o trocador potássio-próton7 e o trocador cloreto-bicarbonato dirigido por sódio (NCBE, Na+ driven Cl–/HCO3– exchanger). Todos esses sistemas são chamados de trocadores tendo em vista a função de contratransporte desempenhada por eles, ou seja, transporte simultâneo de dois elementos em sentidos opostos1. Nesse contexto, faz-se necessária a apresentação e discussão dos sistemas responsáveis pelo controle de pH nos meios intra e extracelulares. Para o controle dos valores intracelulares de pH destacam-se algumas proteínas e peptídios, além dos íons fosfato, enquanto o controle extracelular conta com a participação de três sistemas, a saber: o sangue, os pulmões e os rins. Parte da literatura ainda divide de outra forma a função do controle acidobásico: química, conferida pelos tampões intra e extracelulares, e fisiológica, conferida pelos pulmões e pelos rins9.

Figura 9.1 Representação esquemática da produção e consumo de prótons (íons H+) pelo músculo esquelético durante o exercício físico. Note que a produção de prótons está relacionada tanto à hidrólise da molécula de trifosfato de adenosina (ATP) quanto ao funcionamento da via glicolítica; enquanto isso, o consumo (remoção) dos prótons é feito pelos tampões (proteínas e fosfato), assim como a própria produção de lactato e a reação de utilização da fosfocreatina (PCr) como substrato energético estocado no músculo esquelético. Adaptada de Robergs et al.10.

Sistema-tampão intracelular Aproximadamente 70% do poder tamponante orgânico está no interior das células, contando para isto com a participação das proteínas, dos peptídios e de alguns íons, como o íon fosfato (HPO4–2 e H2PO4–), além das mitocôndrias. As proteínas intracelulares de maior destaque na função tamponante são: a hemoglobina, além de pequenos peptídios chamados carnosina, anserina e balenina16.

A hemoglobina (Hb) é uma proteína que reside dentro das hemácias, formada por quatro cadeias polipeptídicas, com peso molecular aproximado de 65.000 Da. Em destaque na sua estrutura primária aparecem os resíduos de histidina, aminoácido carregado negativamente, que confere à Hb seu elevado poder tamponante. A Hb controla cerca de 40% dos íons H+ produzidos pelo metabolismo celular, sendo sua função final de entrega destes íons para os pulmões e os rins1,2. Essa capacidade tamponante inerente à Hb se faz presente principalmente quando a proteína se depara com um ambiente em que haja elevada atividade metabólica, como o músculo esquelético durante o exercício físico. Nesses locais, a afinidade da Hb pelo oxigênio (O2) diminui ao mesmo tempo que aumenta a afinidade pelos íons H+, evento que pode ser visualizado na Figura 9.2, caracterizada como efeito Bohr17. Além do mecanismo exposto anteriormente, existem outras condições fisiológicas que aumentam a capacidade de desligamento de O2 da Hb, incrementando por consequência seu poder tamponante. Essas outras condições são: o aumento da concentração de CO2 e da temperatura intracelular, intimamente relacionados a condições de alta atividade metabólica do tecido, especialmente o muscular esquelético durante o processo contrátil17. Outra molécula intracelular importante no controle acidobásico é a carnosina (beta-alanil-Lhistidina), dipeptídio citoplasmático dependente dos aminoácidos β-alanina e histidina para sua formação. Atualmente, algumas estratégias nutricionais competentes em aumentar a concentração intracelular de carnosina, especialmente no músculo esquelético, têm sido discutidas e testadas segundo seu potencial ergogênico, especialmente em condições de exercício físico em que a queda de pH possa ser um fator desencadeador de fadiga16. Junto da carnosina, outros dipeptídios com função tamponante intracelular que estão sendo discutidos pela literatura são a anserina e a balenina18, embora haja carência de evidências da presença destes dois dipeptídios nos seres humanos19. Outro sistema-tampão intracelular de suma importância é conferido pelos íons fosfato (HPO4–2 e H2PO4–). Apesar de se caracterizar como um íon presente em diversas reações do metabolismo celular, ainda assim o fosfato apresenta importância no controle acidobásico por seu pka estar bastante próximo dos valores de pH intracelulares1,2. Vale ressaltar aqui que o pka de um determinado sistema-tampão é o valor de pH em que este sistema terá similar competência tanto em liberar quanto em captar íons H+, ou seja, é a faixa de maior capacidade funcional do referido sistema-tampão. Essa faixa de maior funcionalidade tamponante varia entre 1 ponto acima até 1 ponto abaixo do valor de pka do referido sistematampão2,17. Logo, a capacidade de manutenção do pH na faixa neutra sofre significativa influência do poder tamponante conferido pelos íons fosfato2. O tampão fosfato apresenta seu pka no valor de 6,82 (ou seja, apresenta maior funcionalidade tamponante no pH entre 5,82 e 7,82), o que comprova sua capacidade como eficiente sistema-tampão no meio intracelular, que apresenta pH entre 6 e 7,4. Um tecido que pode ser representativo, tendo como importante sistema-tampão os íons fosfato, é o tecido ósseo6.

Figura 9.2 Representação do efeito Bohr que reflete a capacidade tamponante da hemoglobina (Hb). Observa-se que conforme o pH se reduz, baixa também a saturação de O2 da Hb, o que confere maior desligamento de O2 da proteína enquanto sua capacidade tamponante aumenta, na proporção do aumento na concentração de íons H+ no meio intracelular. PO2 = pressão parcial de O2. Adaptada de Lehninger e Nelson2.

Por fim, outro sistema-tampão que apresenta significativa contribuição intracelular é o das mitocôndrias, organelas responsáveis pela produção aeróbica de energia2. O papel desempenhado pelas mitocôndrias, que acaba por contribuir para o controle acidobásico, está relacionado a seu contínuo consumo de íons H+ durante a fosforilação oxidativa, graças ao próprio gradiente de prótons formado no espaço intermembranas a partir do funcionamento da cadeia respiratória10. Os íons H+ presentes no espaço intermembranas são originários tanto do próprio bombeamento executado pelos complexos I, III e IV da cadeia respiratória quanto da formação citosólica, esta particularmente em decorrência de hidrólise de ATP durante o processo de consumo de energia pela célula. Esse sistema pode ser mais bem analisado na Figura 9.3. Sistema-tampão extracelular No controle acidobásico dos líquidos corporais, ganham destaque três sistemas básicos: o sangue, com seus sistemas-tampão que se combinam instantaneamente com ácidos ou bases no controle de alterações drásticas do pH, representado primordialmente pelos íons bicarbonato (HCO3–), pelas proteínas plasmáticas e pela hemoglobina (já discutida anteriormente); os pulmões, que regulam a remoção de CO2 do líquido extracelular por meio do chamado componente respiratório de controle acidobásico; e os rins, que podem excretar a urina tanto ácida quanto básica de forma a regular a concentração extracelular de íons H+, por meio do chamado componente metabólico de controle acidobásico. Sistema-tampão extracelular a curto prazo No contexto do controle acidobásico extracelular a curto prazo, destacam-se dois tecidos basicamente: o tecido sanguíneo, através dos íons bicarbonato (HCO3–) e algumas proteínas plasmáticas, além do tecido pulmonar1. O tecido sanguíneo, chamado de sistema-tampão dos líquidos corporais, é considerado a primeira linha de defesa quando da percepção de alteração na homeostase dos íons H+, agindo instantaneamente, em uma pequena fração de segundos. Interessante destacar que esse sistema não trabalha de forma a acrescer ou retirar íons H+ do meio e sim mantê-los controlados até que outro

sistema possa agir efetivamente1. No tocante aos íons bicarbonato (HCO3–), estes devem manter uma concentração plasmática equivalente tanto na fração arterial quanto na venosa da circulação sanguínea: 22 a 26 mEq/ℓ6. É considerado o principal sistema de controle acidobásico do meio extracelular, também conhecido como sistema do ácido carbônico-bicarbonato9 como pode ser ilustrado na reação 4, a seguir:

A reação 4 é acelerada significativamente pela presença da enzima anidrase carbônica (AC), que apresenta alta função catalítica especialmente nas hemácias1. Existe ainda um segundo componente integrante desse sistema que é o sal bicarbonato (NaHCO3). Esse sal tem elevado poder de dissociação, formando os produtos apresentados na reação 5, a seguir.

Figura 9.3 Representação da produção aeróbica de energia (trifosfato de adenosina [ATP]) pela cadeia respiratória. Note que há uma maior concentração de íons H+ (representados pelo sinal +) no espaço intermembranas (A) em relação à matriz da mitocôndria. A estrutura da cadeia respiratória responsável pelo consumo de H + tanto do espaço intermembranas quanto do citosol (C) é a proteína ATP sintase ou complexo V (B), que utiliza como substratos de sua reação às moléculas de difosfato de adenosina (ADP), Pi e íons H+ para a formação do produto ATP. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; Cito = citocromo C; FADH 2 = dinucleotídio de flavina e adenina reduzido; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido; Pi = fosfato inorgânico; UQ = ubiquinona.

NaHCO3

Na+ + HCO3–

A eficiência desse sistema-tampão concretiza-se ao ser observada a baixa concentração de

íons H+ nos líquidos corporais em relação às quantidades elevadas de substâncias ácidas produzidas continuamente pelo metabolismo20,21. Isso se deve ao fato da capacidade de dissociação do ácido carbônico (H2CO3) ser baixa, porque sua constante de dissociação (pka) é de valor constante: 6,1. Considerando-se que os valores de pH dos sangues venoso e arterial são 7,35 e 7,4, respectivamente, fica evidente que a estabilidade do H2CO3 é alta em pH fisiológico, com leve tendência de dissociação nos íons H+ e HCO3–2. Nesse contexto, a resposta de controle acidobásico é possível graças à presença de uma relação de 20 para 1 entre bicarbonato (HCO3–) e ácido carbônico (H2CO3)21. Se compararmos a capacidade tamponante tomando como base os valores de pka discutidos até então, os íons fosfato (HPO4–2 e H2PO4–) seriam melhores opções como tampões também no meio extracelular, por ser seu valor de pka de 6,82, mais próximo das condições de pH extracelulares. Mas não deve ser desconsiderada a elevada produção de CO2 pelas células metabolicamente ativas, o que faz com que a produção de íons HCO3–, consequente à produção de CO2, aumente consideravelmente e potencialize sua função como principal sistema-tampão extracelular1. Os valores de pka dos principais sistemas de controle acidobásico estão apresentados no Quadro 9.2.

QUADRO

9.2

Valores da constante de dissociação (pka) de diferentes sistemastampão encontrados em diferentes compartimentos biológicos2.

H2PO4– H2CO3

H+ + HPO4–2 (pka = 6,86) H+ + HCO3– (pka = 6,1)

Desoxi-Hb (hemoglobina desprovida de O2) (pka = 7,9)

Por um momento, vale retomar um conceito já discutido neste capítulo e que muito tem chamado a atenção da literatura, que é a polêmica da produção do ácido láctico no organismo, especialmente no músculo esquelético, dos seres humanos. Destaca-se que o valor de pka do par ácido láctico/ lactato é de 3,86, ou seja, para que tenhamos 50% deste par na forma ácida (ácido láctico), o pH da célula em questão deverá ser de 3,8617. Condicionando-se a não existência desse valor de pH nas células in vivo, incluindo aquelas do músculo esquelético, esclarece-se a defesa por parte da literatura da não produção de ácido láctico, e sim lactato, pelo nosso organismo, principalmente pelo músculo esquelético durante exercícios físicos intensos10,22. Dessa forma, quanto mais íons H+ são acrescentados em um determinado meio, como no músculo esquelético e no próprio sangue durante o exercício físico, há um aumento significativo na concentração de H2CO3 que é transformado em H2O e CO2. O CO2 é uma molécula que estimula regiões específicas do bulbo (centro respiratório), favorecendo o aparecimento da resposta de hiperventilação3. Apesar disso, o CO2 não é transportado na sua maior magnitude dissolvido livremente no plasma. As principais formas de transporte deste gás são: dissolvido no plasma, ligado à

hemoglobina e, principalmente, na forma de HCO3–, o que confere a este íon seu elevado grau de importância como sistema-tampão dos líquidos corporais1. O tecido pulmonar, por sua vez, auxilia no controle acidobásico regulando a remoção de moléculas de CO2 e, consequentemente, de H2CO3 e íons H+ do meio extracelular, entrando em ação após alguns minutos da detecção de alterações na homeostase dos íons H+6. Em especial quanto à acidose metabólica, condição que pode estar presente quando da prática da atividade física, novamente vale ressaltar que o abaixamento de pH afeta diretamente o bulbo, estrutura do tronco encefálico em que se dá o controle respiratório. A resposta fisiológica gerada é a hiperventilação, com o objetivo de expulsar o excesso de CO2, potencial gerador de íons H+ no meio extracelular via reação catalisada pela enzima anidrase carbônica (AC) (reação 4).

Para sumarizar e representar esquematicamente o funcionamento do sistema-tampão a curto prazo (bicarbonato e pulmões) em consequência ao funcionamento do tecido muscular esquelético durante o exercício físico como um “deturpador” do equilíbrio acidobásico, observe primeiramente a Figura 9.4. Considerando que as hemácias entraram em ação, instantaneamente, para a produção do íon bicarbonato (HCO3–) e o consequente ajuste do valor de pH (controle acidobásico), ainda resta ao sistema a necessidade de eliminar CO2 produzido localmente. Essa eliminação vai depender dos pulmões, contemplando a outra facção do sistema de controle acidobásico a curto prazo, representada na Figura 9.51. Logo, a participação do tecido pulmonar no controle acidobásico pode ser resumida da seguinte forma: condições de hiperventilação (e consequente maior expulsão de gás CO2) instalam-se com o intuito de aumentar ou mesmo manter o pH e diminuir a pressão parcial de CO2 (PCO2), em condições em que grandes quantidades de íons H+ estão sendo produzidas (reação 4); já a hipoventilação tende a resultar em uma maior PCO2 e em abaixamento do pH3. Essas relações entre ventilação e alteração de pH podem ser mais bem visualizadas na Figura 9.6. A partir da representação na Figura 9.6, pode-se relacionar o aumento da ventilação alveolar à condição de exercício físico. Esse aumento na ventilação visa, entre outros, manter o pH estável (neutro), uma vez que existe uma contínua tendência de acidificação do meio pelos íons H+ gerados no processo de hidrólise da molécula de ATP (reação 1)10. Nesse sentido, a própria alteração no valor de pH, principalmente no que se refere à acidificação (diminuição do pH), tende a refletir diretamente sobre a ventilação alveolar, como representado na Figura 9.71. A partir da representação da Figura 9.7, evidencia-se que o abaixamento de pH (acidose) reflete-se em significativo aumento da ventilação alveolar, no intuito de aumentar o consumo de O2 e compensar o excesso de íons H+ (equilíbrio acidobásico) através de uma maior expulsão de gás (CO2)1,5. Dessa forma, dá-se o controle respiratório do equilíbrio acidobásico, coadjuvando com o tecido sanguíneo no controle acidobásico extracelular a curto prazo.

Figura 9.4 Representação da produção de CO2 e consumo de O2 (devido à baixa pressão parcial de O2 [PO2]) pelo tecido com alta atividade metabólica (p. ex., músculo esquelético em contração) e formas de transporte do CO2 pelo organismo. Nota-se que o CO2 pode ser transportado na forma de íon bicarbonato (A – 70%), ligado à hemoglobina (B – 23%) ou dissolvido no plasma (C – 7%). Nota-se ainda que para ser levado ao plasma, o íon bicarbonato depende de um sistema de contratransporte com o íon cloreto (Cl–) e que a hemoglobina (Hb) age como importante sistema-tampão ao se ligar com os íons H+. AC = enzima anidrase carbônica1.

Figura 9.5 Representação da eliminação de CO2 e “recarga” de O2 nas hemácias (devido à alta pressão parcial de O2 [PO2]), ocorridas no pulmão. Nota-se que o CO2 eliminado é proveniente de três vias diferentes: na forma de

bicarbonato (A), desligamento da hemoglobina (Hb) (B) e aquele dissolvido no plasma (C). Nota-se ainda que para ser trazido de volta à hemácia, o íon bicarbonato depende de um sistema de contratransporte com o íons cloreto (Cl–) e que a Hb age neste momento liberando os íons H+ que serão tamponados pelos íons HCO3–. Repare que o sentido das reações químicas deste esquema é o inverso daquele representado na Figura 9.41. AC = enzima anidrase carbônica.

Figura 9.6 Representação da relação entre a taxa de ventilação alveolar e a variação de pH. Note que quanto menor a ventilação, maior o reflexo no abaixamento do valor de pH (acidose), ao passo que maiores taxas de ventilação refletem em valores de pH mais altos (alcalose). Adaptada de Guyton e Hall1.

Figura 9.7 Representação da relação entre o valor de pH do sangue arterial e a ventilação alveolar. Note que conforme o pH se reduz (de 7,4 para 7), há um aumento de 4 a 5 vezes na ventilação alveolar. Ao mesmo tempo, o aumento no valor de pH do sangue arterial reflete em diminuição na ventilação alveolar. Adaptada de Guyton e Hall1.

Sistema-tampão extracelular a longo prazo

O controle acidobásico extracelular a longo prazo está na dependência do sistema renal, pelo controle da excreção de urina ácida ou básica. Esse sistema leva de horas a dias para poder apresentar plenitude de funcionamento, porém, é o mais duradouro de todos os mecanismos de controle acidobásico6. O controle acidobásico renal dá-se basicamente pelo controle na filtração tubular e excreção de íons H+ e HCO3–. Dentre os mecanismos fisiológicos envolvidos nesse controle, podem-se destacar: (1) secreção de íons H+; (2) reabsorção pós-filtração de íons HCO3–; (3) nova produção de íons HCO3–1,5. Inclusive, dentro desses três mecanismos citados anteriormente de controle acidobásico, existe uma relação inversa entre os íons H+ e HCO3–, considerando-se que para cada íon HCO3– reabsorvido há um íon H+ secretado1,5, como pode ser observado na Figura 9.8. Uma vez que os íons H+ são secretados no lúmen tubular dos rins, os destinos destes podem ser: • União junto aos íons HCO3– para formação de H2CO3 (como demonstrado na reação 4) • Tamponamento pelos íons fosfato (H+ + NaHPO4– → NaH2PO4) • Tamponamento por moléculas de amônia (H+ + NH3 → NH4+). Vale destacar que, independentemente do destino assumido pelos íons H+ (1, 2 ou 3), para cada vez que um destes destinos é tomado, um íon HCO3– é reabsorvido, conferindo a função de controle acidobásico do sistema renal1,5. Ainda assim, mais um elemento dentro do sistema renal que trabalha em prol do controle acidobásico é o aminoácido glutamina, como pode ser observado na reação 61,5: Glutamina

2 HCO3– + 2 NH4+

Algumas condições fisiológicas que levam o sistema renal a aumentar a secreção de íons H+ ao mesmo tempo que aumenta a reabsorção de íons HCO3– são1,5: • • • •

Aumento da pressão parcial de CO2 (PCO2) Aumento da produção de íons H+ Queda da concentração de íons HCO3– Queda do volume de líquido extracelular.

Faz-se necessária aqui uma conexão dos quatro itens apresentados anteriormente com a condição de exercício físico, uma vez que todas essas condições são deflagradas pela própria execução da atividade física14, o que definitivamente comprova a importância do sistema renal no controle acidobásico a longo prazo (crônico) dos praticantes de atividade física regular e sistematizada. Com base e fundamentação nesse contexto, a discussão se concentrará, a partir deste momento, no controle acidobásico durante o exercício físico.

▶ Equilíbrio acidobásico e exercício físico Após a explanação geral sobre o controle acidobásico na fisiologia humana, traremos a discussão desse fenômeno inserido no contexto do exercício físico. Relacionar controle acidobásico ao exercício físico resulta necessariamente na discussão da

fadiga, fenômeno extremamente complexo que decorre da interação simultânea de diversos eventos metabólicos, na dependência das características do exercício físico realizado23.

Figura 9.8 Representação geral resumida da reabsorção de íons HCO3– e secreção de íons H+ pelos rins. Note que para cada íon bicarbonato absorvido há um íon H+ secretado (A). O destino deste íon H+ secretado (A) será discutido mais detalhadamente ao longo deste capítulo. Note ainda a presença de proteínas de transporte situadas na membrana da célula tubular: trocador sódio-próton (NHE), trocador cloreto-bicarbonato (Cl–/HCO3–) e bomba de sódio-potássio (Na+/K+ ATPase). Interessante observar que mais de 90% dos íons bicarbonato são reabsorvidos desta forma, equivalendo a uma secreção aproximada de 4.000 mEq de íons H+ por dia. AC = enzima anidrase carbônica; ATP = trifosfato de adenosina. Adaptada de Guyton e Hall1.

Um dos eventos metabólicos causadores da fadiga durante o exercício físico e em destaque na discussão científica especializada há alguns anos é o controle acidobásico24. Dessa forma, grande parte da literatura tem se concentrado nos estudos que testam o aumento do potencial tamponante extracelular via aumento da concentração de íons bicarbonato, principalmente por meio da ingestão de bicarbonato de sódio (NaHCO3–) em diversos modelos de exercício físico11,25,26. Como apresentado anteriormente, o sistema de tamponamento é requerido constantemente no organismo a fim de manter as concentrações de H+ quase constantes. Durante o exercício físico, os “atores” principais em alterar essas concentrações dentro da célula muscular são a hidrólise de ATP e a produção de CO2. Relembrando a Terceira Lei de Newton (toda ação [...] promove uma reação [...]), qualquer tipo de exercício físico (aeróbico ou anaeróbico) levará a alterações nas concentrações de íons H+ e, consequentemente, o sistema de tamponamento apresentará uma reação a este aumento, buscando sempre a manutenção do pH celular ou sanguíneo. Não podemos esquecer que durante a

ação do exercício físico, aspectos como tipo, intensidade, duração e nível de treinamento dos indivíduos levarão a diferentes alterações do pH27. Vamos então observar como esse mecanismo de reação trabalha durante diversas intensidades de exercício.

■ Manutenção do pH durante a transição repouso-exercício Iniciaremos nosso estudo das respostas do sistema de tampo-namento partindo de uma situação muito comum em qualquer atividade física, a saída do repouso para o exercício físico. Durante essa transição, com o objetivo de fornecer energia (ATP) para a contração muscular, ocorre, principalmente, a fosforilação do difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate) gerando ATP e creatina através dos estoques de PCr. Ao fazer esse processo de fosforilação, a enzima creatinocinase (CK, creatine kinase) também utiliza um H+ para a geração de ATP (reação 7):

Se analisarmos a reação 7, podemos observar que durante este processo ocorre uma alcalinização do espaço intracelular (aumento do pH) logo no início do exercício. Essa alcalinização é muito sutil, cerca de apenas 0,05 unidade de pH em fibras do tipo II, porém, indica um papel de consumidora de H+ da enzima CK (ver Figura 9.1)27. Apesar desse efeito de alcalinização durante a utilização da PCr na transição do repouso para o exercício ser bastante citado na literatura científica, cabe aqui uma ressalva. Poucos trabalhos, ou quase nenhum, consideraram que nessa mesma reação (reação 7) é produzido um composto extremamente importante e utilizado durante a contração muscular, o ATP. Isso pode ser devido, principalmente, à dificuldade metodológica em acessar essas reações de maneira rápida e confiável28. No início deste capítulo, vimos que a reação de hidrólise de ATP é responsável pela acidificação do meio intracelular. Dessa maneira, o organismo sábia e simultaneamente controla o pH intracelular balanceando uma reação para o fornecimento de energia (reação 7) que alcaliniza a célula e ao mesmo tempo um dos produtos desta reação acidifica o citosol quando hidrolisado. Dessa maneira, esse processo consegue manter o pH intracelular constante (Figura 9.9)28. Essa teoria pode ser sustentada de acordo com a pesquisa de Newcomer et al.28. Nessa pesquisa, os autores mostraram que em apenas 0,5 s de exercício, o rápido declínio dos estoques de PCr se traduz em uma alta taxa de utilização de ATP para o início da contração muscular. Essa maior taxa de utilização de ATP se deve principalmente a uma ineficiência do recrutamento muscular no início do exercício e ao atraso da ativação do metabolismo oxidativo no início do exercício29,30.

■ Manutenção do pH durante exercício de baixa intensidade Uma vez em atividade, a nossa musculatura necessita de mais energia (ATP) para continuar seu trabalho mecânico de contração. Vamos imaginar agora que após sairmos do repouso nossa musculatura foi submetida a um exercício leve, como por exemplo, uma caminhada ou uma corrida bem leve. Em exercícios de baixa intensidade (abaixo do limiar anaeróbio ou limiar ventilatório) o predomínio metabólico fica a cargo do metabolismo aeróbio, em que os substratos

predominantemente energéticos utilizados pelo músculo em atividade (ácidos graxos e o glicogênio muscular) se transformam em ATP nas mitocôndrias, com concomitante consumo de O2 e H+ 31. Como visto anteriormente, nesse tipo de exercício, o aumento da hidrólise de ATP decorrente de exercício também tende a diminuir o pH intracelular. Mas, apesar dessa tendência, nenhuma alteração no pH celular é encontrada32. Nessa situação, a manutenção do pH em resposta a rápidas alterações na concentração de H+ é feita principalmente por ácidos fracos e bases (grupos fosfatos e resíduos de histidina das proteínas intracelulares) presentes dentro da célula muscular. Esses tampões também são chamados de tampões não bicarbonatos e são responsáveis por cerca de 80 a 90% do tamponamento intracelular27,33 (Figura 9.10).

Figura 9.9 Esquema ilustrando a alcalinização do espaço intracelular durante a utilização dos estoques de fosfocreatina (PCr) e a posterior acidificação após a hidrólise de trifosfato de adenosina (ATP) durante a contração muscular. ADP = difosfato de adenosina; CK = creatinocinase; Pi = fosfato inorgânico.

Figura 9.10 Contribuição dos vários tampões intracelulares e mecanismos de tamponamento de íons H+ durante a contração muscular. IMP = monofosfato de inosina. Adaptada de Hultman e Sahlin35.

Um dos tampões não bicarbonatos responsáveis por esse mecanismo e que vem merecendo a atenção dos pesquisadores é a carnosina, o único dipeptídio que contém resíduos de histidina encontrada no tecido muscular esquelético humano. Voltaremos a discutir a respeito da carnosina mais adiante neste capítulo34. Apesar de rapidamente controlar o pH intracelular e ser a primeira linha de defesa na alteração do pH durante o exercício, esse mecanismo de proteção é finito, necessitando de outros mecanismos mais eficientes para a manutenção do pH em exercícios prolongados35. Os mecanismos mais eficientes no tamponamento dos íons H+ durante a contração muscular apresentados na literatura científica são os NHE, trocadores Na+/HCO3– e os MCT. Como mostrado anteriormente neste capítulo, o funcionamento dos MCT é caracterizado pelo cotransporte lactato/H+. Por esse motivo, podemos classificar os mecanismos de regulação do pH muscular em: 1) dependentes de lactato; e 2) independentes de lactato8. Durante exercícios de baixa intensidade, a participação dos mecanismos independentes de lactato (NHE) no controle acidobásico celular é muito pequena, possivelmente por possuírem um local de regulação sensível a H+. Isso quer dizer que seu funcionamento é potencializado em pH mais ácidos, aproximadamente 1 unidade de pH abaixo do valor de repouso (cerca de 6,4). Também durante essa intensidade, a pequena produção de lactato faz com que a participação dos MCT na manutenção do pH seja baixa8,35,36. Mas, se nenhum desses mecanismos atua por muito tempo (tampões não bicarbonato) ou não participam de maneira significativa durante baixas intensidades de exercício, como a célula muscular consegue manter constante o pH? É aqui que entra outro mecanismo muito importante para a manutenção do estado acidobásico durante exercícios de baixa intensidade, a mitocôndria. Esse importante papel é mostrado no consumo de H+ que ocorre durante a síntese de ATP pela reação catalisada pela enzima ATP sintase e pela redução do oxigênio à água no complexo IV da cadeia de transporte de elétrons durante a respiração celular10 (ver Figura 9.3). Durante o processo de respiração celular, além de consumirmos O2, é produzido outro gás, o CO2, que terá um importante papel no controle acidobásico. O CO2 produzido dentro da mitocôndria da musculatura ativada pela oxidação de carboidratos ou ácidos graxos durante o

exercício se difunde na corrente sanguínea e, desta, para dentro das hemácias. Dentro das hemácias, o CO2 reage com H2O e se transforma em ácido carbônico (H2CO3), em uma reação catalisada pela enzima anidrase carbônica. A presença da anidrase carbônica nas hemácias acelera esse mecanismo de 13.000 a 25.000 vezes. O H2CO3 é instável e rapidamente se dissocia em H+ e íons bicarbonato (HCO3–)37. Nesse momento, vemos o papel do CO2 na alteração do estado acidobásico durante o exercício. Toda a produção desse gás ocorrida durante o metabolismo aeróbico foi convertida em H+ e HCO3– dentro da hemácia. Com o objetivo de controlar o pH no interior da célula vermelha, a hemoglobina, que já se desligou do O2 em resposta à baixa PO2 nos tecidos, recebe os H+ e exerce um papel tamponante fantástico não só no repouso, mas também durante o exercício. Já os íons HCO3– livres na corrente sanguínea poderão exercer sua importante função na regulação do pH sanguíneo de tamponamento de íons H+ 37. A alta concentração do íon bicarbonato (25 mmol/ℓ) e a presença da enzima anidrase carbônica também no espaço intersticial (extracelular) faz com que esse mecanismo tenha um papel fundamental na manutenção do pH sanguíneo durante exercícios de baixa intensidade juntamente com a hemoglobina e a mitocôndria38.

■ Manutenção do pH durante exercício moderado O aumento sucessivo na intensidade de esforço, em condições ainda predominantemente aeróbicas, aumenta a concentração de H+ no citosol muscular em consequência da hidrólise mais acentuada de ATP. Com o aumento da intensidade, a produção de ATP via respiração mitocondrial não é suficiente para a demanda requerida pelo exercício. Nesse caso, a participação da enzima desidrogenase láctica (DHL), que catalisa a redução do piruvato ao lactato, aumenta para que possamos manter o fluxo glicolítico no citosol da célula muscular para o fornecimento de energia10. A incapacidade de produção de ATP mitocondrial faz com que a capacidade de tamponamento dessa organela também fique limitada, daí a importância da produção de lactato pela via anaeróbica. A participação da enzima DHL auxilia na manutenção do pH pela reoxidação da coenzima dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide) + H+ e mantém o alto fluxo da via glicolítica (reação 8).

Agora temos uma situação em que o tamponamento dos íons H+ não pode ser feito somente pelas mitocôndrias e pelos tampões intracelulares, mas também pela ação da enzima DHL, levando ao aumento da concentração de lactato no interior da célula muscular. Por esse motivo, a participação do transporte de prótons para a corrente sanguínea via NHE e cotransporte lactato/H+ (via MCT) é aumentada nessa intensidade de exercício10,31. De acordo com Juel8, durante exercícios de baixa intensidade, a pequena produção de lactato faz com que a participação dos MCT na manutenção do pH seja baixa, mas com o aumento da intensidade de exercício, a participação desta estrutura pode aumentar em até 5 vezes, enquanto a participação dos trocadores Na+/H+ aumenta apenas 2 vezes (Figura 9.11). Os íons H+ que saem em cotransporte com lactato (via MCT) ou em troca com Na+ são então tamponados no plasma pelo sistema HCO3– e pelos tampões extracelulares (proteínas plasmáticas

e Hb). Essa reação, catalisada pela enzima anidrase carbônica, produz uma quantidade extra de CO2, conhecida como CO2 não metabólico, que se soma ao CO2 produzido no ciclo de Krebs pela via aeróbica. Esse CO2 também se difunde para dentro das hemácias e se transforma em H2CO3, contribuindo para a regeneração do HCO3– plasmático. Já o H+ gerado dentro da hemácia é tamponado pela Hb, considerada o principal tampão do sangue27. Além desses fatores discutidos até aqui neste capítulo, o hematócrito, a condição acidobásica extracelular (pH do plasma, concentração de bicarbonato e PCO) e o fluxo sanguíneo local podem influenciar a taxa de remoção de H+ dos tecidos39. Isso quer dizer que quanto maior for o fluxo sanguíneo na musculatura ou quanto maior a concentração de HCO3– disponível, maior quantidade de íons H+ será tamponada e consequentemente mais facilmente estes íons serão removidos de dentro da célula muscular para a corrente sanguínea, devido principalmente à diferença de concentração entre os dois compartimentos. Parece ser claro que a capacidade de remoção dos íons H+ do meio intracelular é dependente da melhora da capacidade tamponante extracelular, mostrando que ambos os compartimentos trabalham em conjunto e coordenadamente para controlar o pH40. O trabalho coletivo desses mecanismos faz com que seja possível a manutenção da atividade contrátil durante longos períodos de tempo, em intensidades abaixo do limiar anaeróbico, sem que existam alterações no pH intra e extracelular e, consequentemente, interrupção da atividade física41. Esse poder de manutenção do pH pelos compartimentos foi visto por Stephens et al.39, em estudo no qual em cerca de 30 min de exercício contínuo, em uma velocidade de corrida referente ao limiar anaeróbico, não houve queda no pH intracelular do repouso (pH = 7,18) em relação ao final do exercício (pH = 7,11), indicando mínimo acúmulo de H+ dentro da musculatura. Mas o leitor deve estar se perguntando o que acontece com esse trabalho conjunto em atividades intensas ou vigorosas. É o que veremos logo a seguir.

■ Manutenção do pH durante exercício intenso Contrações intensas do músculo esquelético são associadas a grandes alterações iônicas no espaço intracelular, incluindo o acúmulo de íons H+. Apesar de bastante questionado na literatura por possivelmente ser um dos causadores da fadiga, o acúmulo de íons H+ é fortemente relacionado a reduções do desempenho muscular, da atividade enzimática e da regulação iônica durante alguns protocolos de exercício. Dessa forma, tanto os mecanismos intracelulares quanto os extracelulares devem atuar na tentativa de reduzir o acúmulo desse íon10. Da mesma forma que vimos nos exercícios moderados, durante o exercício intenso (acima do limiar anaeróbico) a quantidade de íons H+ e lactato que são gerados no interior da célula é maior e a manutenção do pH intracelular é feita em grande parte pela remoção em cotransporte de lactato e H+ via MCT. Esse mecanismo é responsável por até 75% do efluxo de prótons durante esse tipo de exercício. Já os mecanismos de transporte independentes de lactato atingem o seu máximo durante essa intensidade de exercício, mas esta participação não se compara àquela dos MCT38.

Figura 9.11 Liberação de H+ da célula muscular para a corrente sanguínea durante exercício incremental em cicloergômetro. Observe o aumento da liberação de H+ via mecanismos dependentes de lactato (via transportadores de monocarboxilato [MCT]) quando ocorre o aumento da intensidade do exercício. Note também que em altas intensidades ambos os mecanismos de liberação de H+ participam no controle do pH intracelular. As duas colunas referentes a 90 W são representativas de 4 min nessa intensidade, o dobro das anteriores. Adaptada de Juel14.

Apesar da grande concentração de HCO3– proporcionar um alto poder tamponante ao fluido extracelular, a alta produção e remoção de H+ e a incapacidade de tamponamento destes íons no plasma podem levar a valores de pH de até 6,94 durante exercícios de alta intensidade42. Porém, como uma forma de proteção, ligeiras quedas do pH sanguíneo são prontamente detectadas pelos quimiorreceptores periféricos (corpos aórticos e corpos carotídeos) e centrais, gerando como resposta um aumento na ventilação pelos centros respiratórios, mecanismo conhecido como hiperventilação1. Esse mecanismo é de fundamental importância para compensar a acidose metabólica instaurada, porque a hiperventilação leva à diminuição da PCO2 venosa, restabelecendo as concentrações de HCO3–, consequentemente levando ao aumento e/ou manutenção do pH plasmático43. Meyer et al.42 e Péronnet et al,32, ao realizarem um protocolo incremental em bicicleta ergométrica infundiram aproximadamente 129 mmol de bicarbonato de sódio na intensidade de exercício em que se observava tendência de queda no pH sanguíneo. Em ambos os trabalhos, após a infusão de HCO3–, os valores de pH subiram rapidamente para valores próximos do repouso, observando-se um atraso na resposta hiperventilatória. Esses achados nos confirmam que a queda de pH é um dos possíveis motivadores da hiperventilação durante o exercício e que esta resposta involuntária é um mecanismo potente de proteção do organismo contra a queda de pH. Esse evento foi recentemente reforçado por Del Coso et al.43, que observaram que durante um exercício intervalado de alta intensidade houve queda no pH sanguíneo com a concomitante elevação da ventilação pulmonar (100% de aumento). Segundo esses autores, fatores neurais provenientes do córtex motor e/ou aferências provenientes da musculatura esquelética em atividade para o centro respiratório também podem influenciar de maneira positiva a resposta hiperventilatória durante o exercício.

Diferentemente dos exercícios em intensidade moderada, em que a resposta ventilatória é capaz de manter o equilíbrio acidobásico sanguíneo, em exercícios de alta intensidade o consumo exacerbado das concentrações de bicarbonato sanguíneo e a impotência da resposta hiperventilatória em manter o pH levam a um desequilíbrio do estado acidobásico44. Esse desequilíbrio pode levar a alterações de até 11% na capacidade de tamponamento intracelular e de 25% na concentração de MCT na membrana da célula muscular de maneira aguda. Além disso, esforços de alta intensidade podem levar a uma diminuição do poder tamponante pela diminuição da concentração de fosfato e carnosina intracelulares. Ainda nesse sentido, o aumento da permeabilidade da membrana após altos níveis de peroxidação lipídica aliada à ocorrência de microtraumas na estrutura muscular durante a atividade intensa pode explicar a diminuição da capacidade tamponante após esforços de alta intensidade45. Um resumo das principais formas de combate à acidose muscular durante exercícios moderados e intensos está apresentado na Figura 9.12.

▶ Adaptações da capacidade de tamponamento ao treinamento físico Para o nosso bem e para o bem da humanidade, os mecanismos de controle de pH presentes na musculatura e no sangue são capazes de se adaptar em resposta a diversos estímulos, inclusive ao exercício físico. O aumento da capacidade de tamponamento faz com que seja adiado o acúmulo de íons H+ e, consequentemente, a acidose durante a atividade contrátil. A alteração dessa capacidade celular parece ser dependente das demandas metabólicas que são impostas às células musculares45. A capacidade de tolerar grandes quantidades de prótons sem haver queda do pH parece ser maior em atletas de modalidades coletivas, corredores de provas rápidas do atletismo (i. e., 100 m rasos, 200 m rasos etc.) do que em maratonistas ou em sujeitos destreinados. Isso sugere que atletas envolvidos em modalidades com um grande caráter anaeróbico ou com alto percentual de tipos de fibra musculares de contração rápida (tipo II) possam ter uma maior capacidade de tamponamento45,46. Outro mecanismo que vem sendo bastante investigado na ciência é a resposta adaptativa decorrente de aumento da concentração das proteínas responsáveis pelo transporte de H+ 8. Já é bem apresentado na literatura científica que o treinamento físico, de alta e baixa intensidade, é capaz de modular a resposta de síntese de MCT. Dentre os mais estudados estão os MCT de tipos 1 e 48. Intracelularmente, as concentrações de fosfato tipicamente não são inalteradas em resposta ao treinamento físico, porém, o aumento na concentração de carnosina com o treinamento tem sido bastante observado47. De acordo com Parkhouse et al.47, atletas envolvidos em modalidades de alta intensidade têm maior concentração de carnosina no músculo esquelético do que atletas de modalidades de longa duração e sedentários. Essa diferença possivelmente decorre de fatores como a genética, os tipos de fibra muscular e as alterações induzidas por diferentes metodologias de treinamento. Suzuki et al.48 demonstraram que o conteúdo de carnosina no músculo vasto lateral de atletas aumentou significativamente após 8 semanas de treinamento de alta intensidade (de 5,17 para 11,01 mmol/kg de músculo). Porém, em uma extensa revisão acerca do tema, Derave et al.46 colocam que a interação entre o treinamento físico e a carnosina merece ainda bastante debate na literatura científica.

O treinamento físico de endurance, por sua vez, caracterizado por estímulos de longa duração e baixa intensidade, pode contribuir na adaptação da capacidade tamponante ao aumentar a densidade do MCT 1 de 18 a 90%, dependendo do volume e da intensidade utilizada, enquanto a densidade dos MCT 4 não apresenta a mesma resposta a este tipo de estímulo. Em contrapartida, treinamentos intervalados de alta intensidade são capazes de aumentar a densidade do MCT 1 entre 15 e 76% e a do MCT 4 em cerca de 10 a 30%49–51. Além dos MCT, o treinamento físico é capaz de aumentar a quantidade de transportadores + Na /H+ na membrana do músculo esquelético em 15% após 5 a 8 semanas de treinamento52–54. Segundo Edge et al.45, após 5 semanas de treinamento intenso houve maiores incrementos da capacidade de tamponamento intracelular de atletas, quando comparados a metodologias de treinamento em intensidade moderada. Dessa forma, parece evidente que treinamentos intensos, acima do limiar anaeróbico, que levam à produção substancial de íons H+ e, consequentemente, maiores quedas de pH parecem ser mais eficientes para a adaptação da capacidade tamponante. A metodologia de treinamento físico, quando executada em repetições consecutivas com breves tempos de recuperação (p. ex., treinamento intervalado) faz com que haja maior tendência de queda do pH. Logo, essa metodologia de treinamento impõe uma sobrecarga cumulativa de estresse ao sistema-tampão. Já em treinamentos em intensidades moderadas e contínuas são observados acúmulos mínimos de íons H+ no interior da musculatura45. O treinamento físico também pode modular a quantidade de estruturas presentes na corrente sanguínea responsáveis pela manutenção do estado acidobásico. Uma delas é o aumento do número de eritrócitos presentes na corrente sanguínea em decorrência do treinamento de endurance, aumentando o transporte de íons H+ para o interior das hemácias55. Além disso, o aumento da atividade da enzima anidrase carbônica e o aumento na concentração das proteínas transportadoras (p. ex., MCT) presentes na membrana dos eritrócitos podem auxiliar na manutenção do estado acidobásico sanguíneo8,54. O aumento da capilarização também é foco de discussão no tocante à manutenção do estado acidobásico em resposta ao treinamento físico de endurance. O aumento do fluxo sanguíneo muscular local resulta no aumento do calibre e da dimensão das paredes dos vasos, devido ao remodelamento de células endoteliais lisas e fibroblastos (arteriogênese). O surgimento de novos capilares sanguíneos também contribui para o aumento do fluxo sanguíneo (angiogênese capilar)56. De acordo com Jensen56, o aumento do número de capilares por fibra muscular pode chegar a 41%, aumentando o fluxo sanguíneo e, consequentemente, ocasionando uma melhor remoção de lactato e íons H+ de dentro da célula muscular. Esse mecanismo pode então auxiliar na manutenção do pH intracelular durante o exercício por diminuir o gradiente de concentração de íons H+ entre os compartimentos intra e extracelulares.

Figura 9.12 Esquema dos principais sistemas de controle do pH intracelular e sanguíneo. O principal local de produção de H+ dentro da célula muscular se dá pela própria hidrólise de trifosfato de adenosina (ATP) pela miosina durante a contração muscular (1). O sistema de tamponamento dos íons H+ durante a transição do repouso para o exercício é através da reação de utilização dos estoques de fosfocrea-tina (PCr) através da enzima creatinocinase (2). Além disso, os tampões não bicarbonatos como o fosfato (3), a carnosina (4) e as proteínas (5) presentes dentro da musculatura também vão auxiliar na manutenção do pH durante o exercício. Devido à sua grande participação no controle do pH no repouso, o trocador sódio-próton (NHE) também é apresentado (6). Em condições de aerobiose, exercícios predominantemente aeróbios, a mitocôndria exerce um papel fundamental na manutenção do estado ácido-base (7). Além disso, o transporte de CO2 (8) para a corrente sanguínea e posteriormente para dentro da hemácia coloca em funcionamento um dos principais tampões sanguíneos, a hemoglobina Hb. Esse processo também gera concentrações altíssimas de HCO3–, importante tampão extracelular (9). Já em intensidades maiores de exercício, a participação dos transportadores de monocarboxilatos (MCT) favorecerá de maneira importante a manutenção do pH interno (10). AC = anidrase carbônica; ADP = difosfato de adenosina; Pi = fosfato inorgânico.

O Quadro 9.3 mostra, em resumo, as adaptações promovidas pelo treinamento de endurance e de alta intensidade sobre a capacidade de tamponamento.

QUADRO

9.3

Metodologia

Resumo das adaptações do sistema de tamponamento frente a duas metodologias de treinamento físico (endurance versus alta intensidade)26,57,58. Adaptações ↑ expressão MCT1 e MCT4;

Endurance

↑ transporte de H+ para hemácia

↑ capilarização ↑ conteúdo de carnosina intracelular Alta intensidade

↑ MCT1 e MCT4 ↑ trocador Na+/H+

MCT = transportadores de monocarboxilato.

▶ Suplementação e manutenção do estado acidobásico Entre os assuntos mais discutidos com relação à suplementação e manutenção do estado acidobásico, os mais debatidos na literatura são: o íon bicarbonato e a β-alanina. O bicarbonato de sódio vem sendo amplamente utilizado como recurso ergogênico na tentativa de aumentar o desempenho em modalidades intermitentes de alta intensidade e de curta duração59–61. Já a suplementação de β-alanina tem sido utilizada devido à sua capacidade de aumentar as concentrações intracelulares de carnosina, um importante tampão intracelular. A suplementação de bicarbonato de sódio (300 mg/kg de peso) mostrou-se eficiente no aumento do desempenho em diversas modalidades de alta intensidade, dentre elas: 1.500 m de corrida62, esforços repetitivos e eventos de até 60 min em bicicleta62–66, judô16, 200 m em estilo livre na natação25 e boxe66. A hipótese utilizada para justificar a eficácia da suplementação de bicarbonato de sódio vem do propósito de reverter a inibição do efluxo de íons H+ ocorrida em decorrência da acidose extracelular. O aumento da concentração de bicarbonato no espaço extracelular ajudaria na construção de um gradiente eletroquímico favorável, de forma a facilitar a remoção dos prótons produzidos dentro da célula para a corrente sanguínea8. Além da suplementação em modelos de exercício físico agudo, a suplementação de bicarbonato de sódio em modelos de patologias clínicas crônicas parece promover um efeito protetor contra acidose em pacientes66. No entanto, ainda faltam estudos mais conclusivos a respeito dos reais efeitos da suplementação crônica de bicarbonato no desempenho físico em geral. Além da suplementação de bicarbonato de sódio, a literatura também apresenta a suplementação de β-alanina como um importante fator de controle do estado acidobásico. Esse interesse aumentou após um trabalho publicado por Harris et al.18, demonstrando, em humanos, que a ingestão de aproximadamente 100 mg/kg de peso corporal de β-alanina foi suficiente para aumentar o conteúdo intracelular de carnosina. Segundo Harris et al.18, doses diárias de 4 a 6 g de β-alanina podem elevar, em até 60% em 4 semanas e até 80% em 10 semanas, o conteúdo de carnosina em fibras musculares dos tipos I e II em humanos. Além disso, a suplementação desse dipeptídio parece ser mais eficiente para modalidades intermitentes e com alta participação do metabolismo anaeróbico no fornecimento de energia, como corridas de 400 m e exercícios envolvendo ações isométricas, todos com o propósito de reduzir a fadiga. O aumento do desempenho observado nessas condições pode estar relacionado ao aumento do conteúdo de carnosina intracelular, retardando as alterações no estado acidobásico e, consequentemente, o aparecimento da fadiga47. Apesar das pesquisas realizadas até o momento, ainda é discutível o real papel ergogênico da

suplementação de β-alanina e bicarbonato de sódio, nas mais diversas modalidades esportivas e modelos de exercício físico, sendo necessárias maiores evidências experimentais. Sem dúvida alguma, o controle intra e extracelular do pH durante a atividade física, seja esta de qualquer natureza (endurance, alta intensidade, treinamento de força muscular), faz-se fundamental, especialmente para a manutenção do poder contrátil do tecido do músculo esquelético, uma vez que o controle do nível de acidose celular pode postergar a fadiga inerente à atividade física23.

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10 Carboidratos Marcelo Macedo Rogero

▶ Introdução Desde o século passado, tem sido reconhecida a relevância dos carboidratos como fonte de energia durante o exercício físico. Estudos baseados na avaliação da taxa de troca respiratória durante o exercício prolongado enfatizam o papel essencial da disponibilidade e utilização desse nutriente para o desempenho esportivo, uma vez que tanto o glicogênio muscular quanto a glicose sanguínea representam substratos fundamentais para a ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) na fibra muscular durante o exercício1–3. Cabe destacar que a importância dos carboidratos na dieta se torna mais crítica na proporção em que a intensidade do exercício físico aumenta. A utilização de carboidratos pela célula muscular possibilita a realização de exercícios em intensidades que superam 50 a 60% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx). No exercício de alta intensidade, a maioria da demanda energética é suprida pela energia disponibilizada pela degradação dos carboidratos, enquanto a importância da disponibilidade de carboidratos, durante o exercício de intensidade moderada e duração prolongada, é enfatizada por estar a ocorrência da fadiga física associada à depleção da concentração de glicogênio muscular e/ou à hipoglicemia. A diminuição dos estoques endógenos de carboidratos durante o exercício resulta em redução da concentração de piruvato, que atua tanto como substrato para a formação de acetilcoenzima A (acetil-CoA) quanto em reações de fornecimento de intermediários do ciclo de Krebs (anaplerose), as quais são necessárias para a

oxidação de ácidos graxos4. Carboidratos são, portanto, componentes extremamente relevantes da dieta de atletas, e várias estratégias nutricionais têm sido elaboradas nos últimos 30 anos com o intuito de otimizar a disponibilidade de carboidratos e, consequentemente, a performance do atleta. Geralmente, esses objetivos podem ser obtidos pela ingestão de carboidratos antes do exercício, o que visa repor os estoques de glicogênio muscular e hepático; e pela ingestão de carboidratos durante o exercício para manter a glicemia e, consequentemente, as elevadas taxas de oxidação de glicose oriunda do plasma.

▶ Características dos carboidratos Os carboidratos representam a mais relevante fonte de energia alimentar no planeta. Em função do local, da cultura ou da condição econômica da população em questão, os carboidratos compreendem de 40 a 80% do total da energia ingerida a partir dos alimentos. Além de fornecerem energia para o metabolismo oxidativo, os alimentos que contêm esse nutriente são veículos de micronutrientes relevantes e de fitoquímicos. Os carboidratos atuam na manutenção da homeostase glicêmica do organismo, colaboram para a integridade e funcionalidade da mucosa gastrintestinal, possibilitam o acúmulo de glicogênio em células animais e formam componentes de membranas – glicolipídios e glicoproteínas1,5. Carboidratos são moléculas formadas por carbono, hidrogênio e oxigênio, os quais apresentam originalmente a fórmula geral Cn(H2O)n. Entretanto, somente monossacarídios, o tipo mais simples de carboidrato, encaixam-se exatamente nessa fórmula, uma vez que os outros tipos de carboidratos – dissacarídios, oligossacarídios e polissacarídios – são baseados nas unidades de monossacarídios e apresentam uma pequena diferença nas suas fórmulas gerais. Os oligossacarídios são formados quando poucos monossacarídios estão ligados; os polissacarídios são formados quando muitos monossacarídios estão ligados. A reação que agrega unidades de monossacarídios a uma molécula nascente de carboidrato envolve a perda de uma molécula de água para cada nova ligação formada, justificando a diferença na fórmula geral6–8. Os carboidratos podem ser classificados de acordo com o seu grau de polimerização e podem ser divididos inicialmente em três principais grupos (Quadro 10.1 e Figuras 10.1 e 10.2 A e B), denominados1,9,10: • Açúcares (monossacarídios e dissacarídios): monossacarídios são a unidade básica de um carboidrato, sendo a glicose, a frutose e a galactose os três monossacarídios presentes na dieta. A glicose é o único carboidrato que pode ser oxidado no músculo, enquanto a frutose e a galactose devem ser previamente convertidas em glicose no fígado antes que possam ser oxidadas. A conversão da frutose e da galactose em glicose no tecido hepático ocorre em taxas relativamente lentas. Os dissacarídios representam uma combinação de dois monossacarídios. Os dissacarídios mais relevantes são a sacarose (glicose + frutose), a lactose (glicose + galactose) e a maltose (glicose + glicose), sendo a sacarose o mais abundante dissacarídio ingerido na dieta • Oligossacarídios: são compostos que apresentam de três a nove monossacarídios unidos e podem ser encontrados em diversos alimentos de origem vegetal

Figura 10.1 Estruturas da glicose, da frutose e da sacarose11.

QUADRO

10.1

Classes (GP)

Açúcares(1 – 2)

Principais carboidratos presentes na dieta.

Subgrupos

Componentes

Monossacarídios

Glicose, frutose, galactose

Dissacarídios

Sacarose, lactose, maltose, tetralose

Polióis

Sorbitol, manitol

Malto-oligossacarídios

Maltodextrinas

Outros oligossacarídios

Rafinose, estaquiose, fruto-oligossacarídios

Amido

Amilose, amilopectina

Oligossacarídios (3 – 9)

amido resistente Polissacarídios (> 9) Polissacarídios não amido

Celulose, hemicelulose, pectinas, hidrocoloides

Adaptado de FAO/WHO1.

• Polissacarídios: contêm 10 ou mais monossacarídios combinados em uma única molécula. Amido, glicogênio e fibras alimentares, os quais apresentam milhares de moléculas de monossacarídios em sua estrutura, são as formas predominantes de polissacarídios. Os carboidratos da dieta, por convenção, apresentam o valor energético de 4 kcal/g. Alguns carboidratos são parcialmente digeridos no intestino delgado e são fermentados no intestino grosso a ácidos graxos de cadeia curta. Dentre esses carboidratos incluem-se oligossacarídios não digeríveis, amido resistente e polissacarídios não amido. O processo de fermentação é metabolicamente menos eficiente do que a absorção no intestino delgado e esses carboidratos, consequentemente, fornecem menos energia ao organismo1,7. Em relação aos carboidratos, deve-se ressaltar o papel das fibras alimentares, que são compostas principalmente de carboidratos complexos, podem conter alguns componentes proteicos e são moderada a completamente insolúveis. As fibras alimentares estimulam o movimento peristáltico e, portanto, auxiliam o transporte do alimento digerido através do intestino. Substâncias potencialmente tóxicas presentes nos alimentos e na bile ligam-se às fibras alimentares e são eliminadas do organismo, o que evita que estas substâncias causem danos à mucosa intestinal ou que sejam absorvidas. Evidências científicas demonstram que uma dieta rica em fibras alimentares reduz a incidência de câncer de cólon e outros, precisamente porque as fibras se ligam a possíveis substâncias carcinogênicas. Contudo, esse fato pode estar relacionado com a tendência da associação de dieta rica em fibras alimentares com baixo consumo de calorias e gorduras. Assim, qualquer efeito sobre doenças cardiovasculares ou câncer pode ser resultado desse tipo de associação. Uma dieta rica em fibras alimentares promove diminuição da concentração plasmática de colesterol, uma vez que as fibras se ligam ao colesterol no trato gastrintestinal, diminuindo a sua absorção pelo organismo6,7,10. Fibras alimentares apresentam-se em duas formas: solúveis e insolúveis (Quadro 10.2). A fibra insolúvel mais comum é a celulose, encontrada em alimentos como alface, cenoura, brotos de feijão, aipo, arroz integral, pão integral e casca de frutas. As fibras solúveis incluem a amilopectina e outras pectinas e amidos complexos. Há uma alta proporção desse tipo de fibra em alimentos crus e levemente processados. Fontes de fibras solúveis são o farelo de aveia, a cevada, as frutas frescas (com casca), o feijão, o repolho-de-bruxelas, a abobrinha10.

Figura 10.2 Exemplos de polissacarídios. A estrutura ramificada das moléculas de amilopectina (A) e glicogênio (B) facilita a ação enzimática9.

QUADRO

10.2

Fibras alimentares

Fontes alimentares e efeitos fisiológicos das fibras alimentares.

Fontes alimentares

Efeitos fisiológicos

Farinha de trigo, feijões, ervilha, maçã, farelo, cereais, vegetais folhosos

Não são normalmente fermentadas; aceleram o trânsito intestinal; aumentam o volume e a maciez das fezes

Fibras insolúveis Celulose Hemiceluloses Lignina Fibras solúveis Pectina Gomas Algumas hemiceluloses Polifenóis solúveis

Maçã, casca de frutas cítricas, morango, aveia, cevada, centeio, leguminosas secas, Psyllium, alho, cebola banana, alcachofra

Retardam o esvaziamento gástrico e diminuem a taxa de absorção de carboidratos; ligam-se aos ácidos biliares retardando ou reduzindo a absorção de lipídios; aumentam o volume e a maciez das fezes; são fermentados no cólon e produzem ácidos graxos de cadeia curta;

Mucilagens

promovem a proliferação de bifidobactérias

Frutooligossacarídios

Adaptado de Caruso10.

▶ Digestão de carboidratos Mais da metade de todo o carbono orgânico do planeta Terra está armazenado em dois tipos de moléculas de carboidratos – amido e celulose. Ambos são polímeros de um monômero de açúcar, a glicose. A única diferença entre esses polímeros é a maneira como as unidades de glicose estão organizadas, uma vez que o amido apresenta ligações dos tipos α-1,4 e α-1,6 e a celulose, do tipo β-1,611. A glicose é produzida pelas plantas verdes e armazenada na forma de amido, como reserva energética. Os animais (incluindo o ser humano) têm uma enzima que reconhece a conformação helicoidal do amido e pode quebrá-lo em suas unidades de glicose. Por outro lado, a celulose, o principal componente da parede celular de plantas, não pode ser digerida pelo ser humano devido à ausência da enzima celulase. Além disso, cerca de 80% da celulose são digeridos pelas bactérias do intestino grosso5,6. Os carboidratos da dieta são de três fontes principais: sacarose (açúcar da cana-de-açúcar), dissacarídio constituído de glicose e frutose; lactose (açúcar do leite), dissacarídio constituído de glicose e galactose; e polissacarídios, constituídos de unidades de glicose (p. ex., o amido), de origem vegetal, encontrados particularmente nos cereais e tubérculos. Fazem parte da dieta, ainda, outros polissacarídios de origem vegetal (celulose, hemicelulose e pectinas) que não são digeridos pelas enzimas do trato digestório humano7,12,13. O amido é constituído de duas frações: amilose, de cadeia linear, com apenas ligações α-1,4; e amilopectina, com cadeia ramificada, contendo ligações α-1,4 e ramificações com ligações α-1,6. A amilose representa 20% das moléculas do amido, com de 25 a 2.000 unidades de glicose. A amilopectina constitui de 80 a 90% da molécula de amido, tendo 6.000 ou mais unidades de glicose12,14. A digestão dos carboidratos da dieta inicia-se na boca, por meio da ação da enzima α-amilase salivar, que principia a degradação do amido. Essa enzima apresenta pH ótimo de 6,9 para a sua atividade e o íon cloro age como cofator da reação hidrolítica. Devido à curta permanência do alimento na boca, a digestão oral dos carboidratos é muito restrita, ocorrendo apenas a hidrólise de 3 a 5% do amido ingerido, o que resulta em oligossacarídios e glicose. A ação digestória da enzima α-amilase salivar sobre os carboidratos pode ser percebida na mastigação de pão, pelo surgimento de gosto adocicado, resultado da liberação de moléculas de maltose a partir do amido12. A enzima α-amilase salivar continua a exercer sua ação no estômago, no interior do bolo alimentar ainda não submetido à acidez da secreção gástrica, transformando de 30 a 40% do amido em maltose e isomaltose. A ação da α-amilase salivar pode perdurar por cerca de 1 h, após o que o bolo alimentar, misturado completamente à secreção gástrica, diminui o pH abaixo de 4, causando o bloqueio da atividade da enzima α-amilase salivar15. No duodeno, os carboidratos sofrem a ação da enzima α-amilase pancreática, o que origina

moléculas de maltose e isomaltose antes de alcançar o jejuno. No duodeno, é também encontrada a enzima α-amilase intestinal, que pode ser uma enzima da membrana luminal e, sendo assim, sintetizada pela mucosa duodenal. No entanto, é provável que essa enzima seja em parte a αamilase pancreática adsorvida na membrana luminal13. Dissacarídios da dieta, bem como os produtos da degradação do amido, necessitam ser hidrolisados a monossacarídios para serem absorvidos. A hidrólise final é realizada por hidrolases ligadas à membrana luminal, denominadas dissacaridases (lactase, sacarase ou invertase, maltase e trealase), além das oligossacaridases (α-dextrinase ou isomaltase e glicoamilase) (Figura 10.3). Em razão de as dietas normalmente conterem mais amido do que sacarose ou lactose, verifica-se que os produtos finais da digestão dos carboidratos são 80% glicose, 10% galactose e 10% frutose12. Além disso, observa-se a ocorrência de deficiência de dissacaridases em indivíduos com alterações genéticas, que ocasionam intolerância e má absorção do dissacarídio correspondente11.

▶ Absorção de carboidratos Os monossacarídios livres (glicose, galactose e frutose), oriundos da digestão de carboidratos no trato digestório, são rapidamente absorvidos no intestino delgado tanto de crianças quanto de adultos. A maior capacidade de absorção ocorre no duodeno e no jejuno proximal5. Tanto a glicose quanto a galactose são transportadas na membrana luminal dos enterócitos contra um gradiente de concentração para o interior citoplasmático das células da mucosa intestinal, através do transportador de glicose dependente de sódio 1 (SGLT1, sodium-glucose linked transporter 1). O sódio é transportado a favor do gradiente de potencial eletroquímico pela membrana luminal, uma vez que o lúmen intestinal é menos negativo que o compartimento intracelular e a atividade do sódio luminal é superior à citosólica. O gradiente de potencial eletroquímico para o sódio entre o lúmen intestinal e o meio intracelular é gerado e mantido pela ATPase sódio-potássio (Na+/K+) da membrana luminal. Sendo assim, uma elevação da concentração de glicose ou galactose no lúmen intestinal acarreta aumento da absorção de sódio, o que caracteriza este mecanismo como cotransporte de Na+/glicose e/ou Na+/galactose, eletrogênico, com estequiometria de dois íons de sódio por molécula de hexose (Figura 10.4)14.

Figura 10.3 Digestão de carboidratos 14.

Por outro lado, a molécula de frutose é absorvida por meio de um transporte passivo de difusão facilitada (transportador de glicose 5 [GLUT5, glucose transporter 5]), independente de sódio, aliado ao fato deste monossacarídio não competir com o transportador de glicose/galactose. Além disso, observa-se que a frutose é mais bem absorvida junto de outros açúcares – como ocorre em alimentos que naturalmente contêm frutose – do que quando ela é ingerida isoladamente15. Através da membrana basolateral, a glicose, a galactose e a frutose são transportadas por mecanismos de difusão mediada ou facilitada por carregador específico, denominado GLUT2, que é independente de sódio8. A absorção de carboidratos estimula a liberação de insulina. Em geral, a resposta periférica da insulina é proporcional à velocidade de absorção e à magnitude de elevação da glicose plasmática, o que se denomina resposta glicêmica. O índice glicêmico de um alimento é definido como a porcentagem sob a área da curva de glicose plasmática após a ingestão de carboidratos e é expresso em relação aos valores após a ingestão de uma dose de 50 g de glicose pura, cujo índice é 100%14.

▶ Turnover de carboidratos no repouso No estado de repouso pós-prandial, a oxidação de carboidratos fornece apenas de 5 a 10% do turnover corporal total de energia. A glicose plasmática é metabolizada por todos os tecidos, além de ser a única fonte de energia para alguns tecidos, como o sistema nervoso central. A

elevada razão insulina:glucagon no período pós-prandial contribui para que a maior parte do carboidrato ingerido pela dieta e absorvido no intestino delgado seja estocada como glicogênio no fígado e no músculo esquelético9,16.

Figura 10.4 Absorção de monossacarídios no trato gastrintestinal. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; GLUT = transportador de glicose; SGLT = transportador de glicose dependente de sódio. Adaptada de Devlin8.

Todavia, esse perfil metabólico é alterado no estado pós-absortivo. Durante 12 a 16 h após uma refeição, a glicemia é mantida em grande parte pela degradação do glicogênio hepático, aliada à diminuição da razão insulina:glucagon. Concomitantemente, verifica-se o aumento do processo de neoglicogênese hepática, que é realizada a partir de substratos neoglicogênicos, como lactato – oriundo de eritrócitos e músculo esquelético –, bem como alanina – oriunda da transaminação do piruvato no tecido muscular. A diminuição da razão insulina:glucagon provoca a diminuição da captação de glicose mediada pela insulina no tecido adiposo e no músculo esquelético, ao mesmo tempo que reduz a inibição da lipólise. Nesse contexto, verifica-se que o tecido muscular se torna mais dependente de ácidos graxos livres como fonte de energia8,16.

▶ Transportadores de glicose A glicose é um combustível-chave em mamíferos e um importante substrato metabólico. Esse monossacarídio é obtido diretamente da dieta, principalmente a partir da hidrólise de dissacarídios e polissacarídios ingeridos, ou pela síntese a partir de outros substratos (neoglicogênese) em órgãos como o fígado. A glicose oriunda da dieta é transportada por proteínas transportadoras de glicose presentes na membrana apical e basolateral em enterócitos. Posteriormente, a glicose presente na circulação sanguínea é captada pelos transportadores de

glicose que, quando ligados à membrana plasmática, possibilitam a passagem de glicose do meio exterior para o meio intracelular. Embora todas as diferentes isoformas de transportadores sejam capazes de transportar glicose, possuem diferentes características e distribuições teciduais17–19. Elevado número de transportadores de glicose tem sido caracterizado, dentre os quais seis são denominados transportadores de glicose dependentes de sódio, enquanto outros 13 realizam o transporte facilitado deste monossacarídio. Cabe ressaltar que a presença de grande número de diferentes transportadores de monossacarídios e, em particular, dos 13 transportadores distintos de monossacarídios, cujo transporte é facilitado, indica que a captação de glicose para dentro da célula é um fenômeno altamente complexo20. Além disso, a expressão de diversas isoformas de transportadores de glicose em diferentes tecidos e células demonstra as diferentes características de cada um dos vários transportadores, o que fornece alto grau de especificidade no controle da captação de glicose em diferentes condições fisiológicas, ou seja, em ampla faixa de concentrações plasmáticas de glicose21,22.

■ Transportadores de glicose dependentes de sódio O SGLT transporta glicose e galactose, com diferentes afinidades, por meio de um mecanismo de transporte ativo secundário. O gradiente eletroquímico do sódio (Na+) decorrente da bomba de Na+/K+ATPase é utilizado para transportar glicose para dentro da célula contrário ao gradiente de concentração9. Essa forma de transporte de glicose (SGLT1) está presente na membrana apical de enterócitos e nos túbulos renais proximais (células S3). Outro tipo de transportador de glicose dependente de sódio, o SGLT2, é de baixa afinidade e é predominantemente expresso na membrana apical de células dos túbulos renais proximais (células S1 e S2). É aceito que, no rim, o SGLT2 transporta a maior parte da glicose plasmática a partir do filtrado glomerular. O restante da glicose é transportado pelo SGLT1, o que, deste modo, evita que a glicose seja perdida na urina. Todavia, há controvérsias sobre se o SGLT2 é o principal transportador renal de glicose. Além dos transportadores SGLT1 e 2, outros transportadores de glicose dependentes de sódio têm sido caracterizados em humanos (SGLT3, SGLT4, SGLT5 e SGLT6)20.

■ Transporte facilitado de glicose

As proteínas transportadoras que realizam o transporte por difusão facilitada da glicose são denominadas GLUT, ou seja, utilizam o gradiente de difusão da glicose (e de outros monossacarídios) através da membrana plasmática, ao mesmo tempo que possuem diferentes especificidades pelo substrato, propriedades cinéticas e perfis de expressão tecidual (Quadro 10.3)18,22. Baseado em um dendrograma – alinhamento de sequência múltipla – da família de GLUT, três subclasses (I, II e III) são descritas (Figura 10.5). A classe I compreende os transportadores GLUT1 a 4. O GLUT1 é expresso particularmente no cérebro (incluindo a barreira hematencefálica) e nos eritrócitos. Níveis moderados de expressão são também observados em tecido adiposo, músculo e fígado. O GLUT2 é expresso principalmente em células hepáticas, renais e β-pancreáticas. O GLUT3 tem elevada afinidade pela glicose, fato este que é relacionado à sua presença em tecidos que apresentam elevada demanda por glicose como substrato energético, em particular, o cérebro. O transportador de glicose responsivo à insulina, GLUT4, é encontrado no coração, músculo esquelético, tecido adiposo e cérebro, sendo responsável pela redução no aumento da glicemia durante o período absortivo. Nesse contexto, verifica-se que a insulina age estimulando o transporte de vesículas específicas contendo GLUT4 a partir de

estoques intracelulares para a membrana plasmática, o que resulta em aumento imediato de 10 a 20 vezes no transporte de glicose21,23–26. Os GLUT de classe II incluem GLUT5, GLUT7, GLUT9 e GLUT11. O GLUT5 – transportad de frutose – é expresso predominantemente no intestino delgado, testículos e rins, enquanto o GLUT9 é expresso no fígado e nos rins. O GLUT11 apresenta duas variantes (formas curta e longa). A forma curta do GLUT11 é expressa predominantemente no coração e músculo esquelético, enquanto a forma longa do GLUT11 é expressa no fígado, pulmão, traqueia e cérebro. Dentre os GLUT de classe III, há o GLUT6, o GLUT8, o GLUT10, o GLUT12 e o transportador d mioinositol acoplado a H+ (HMIT, H±myo-inositol transporter). O GLUT6 é expresso em leucócitos, baço e cérebro, enquanto o GLUT8 é encontrado no tecido adiposo, cérebro e testículos. O GLUT10 é expresso no fígado e no pâncreas e também em tecidos sensíveis à insulina, como o músculo esquelético. O HMIT é expresso no cérebro, ao passo que o GLUT12 é encontrado no coração, intestino delgado, próstata e tecidos sensíveis à insulina17,19,20.

QUADRO

Isoforma

GLUT1

10.3 Nome anterior

–

Família dos transportadores de glicose (GLUT)21–24.

Classe

Principais localizações teciduais

Sensível à insulina?

Características funcionais (transporte)

Presente no músculo esquelético? *

I

Eritrócitos, cérebro, ubíquo

Não

Glicose

Sim

Não

Glicose (baixa afinidade); frutose

Não

GLUT2

–

I

Fígado, pâncreas, intestino, rim

GLUT3

–

I

Cérebro

Não

Glicose (alta afinidade)

Não

I

Coração, músculo, TAB, TAM, cérebro

Sim

Glicose (alta afinidade)

Sim

II

Intestino, testículo, rim

Não

Frutose; glicose (muito baixa afinidade)

Sim

Não

Glicose

Não

GLUT4

GLUT5

GLUT6

–

–

GLUT9

III

Cérebro, baço,

leucócitos GLUT7

–

II

nd

nd

nd

nd

GLUT8

GLUT X1

III

Testículos, cérebro, outros tecidos

Não

Glicose

Sim (m)

GLUT9

GLUT X

II

Fígado, rim

nd

nd

Não

GLUT10

–

III

Fígado, pâncreas

Não

Glicose

Sim (m)

Sim (m)

GLUT11**

GLUT10

II

Coração, músculo

Não

Glicose (baixa afinidade); frutose (forma longa)

Sim

nd

Sim

nd

Mioinositol–H+

Não (m)

GLUT12

GLUT8

III

Coração, próstata, músculo, intestino delgado, TAB

HMIT

–

III

Cérebro

* A presença de cada transportador no músculo esquelético e no tecido adiposo branco é demonstrada uma vez que estes são importantes tecidos de captação de glicose estimulada por insulina. ** O GLUT11 ocorre em duas variantes: uma forma curta (transportador de baixa afinidade pela glicose) e uma forma longa (que pode ser um transportador de frutose). HMIT = transportador de mioinositol acoplado a H+; (m) = apenas RNA mensageiro; nd = não determinado; TAB = tecido adiposo branco; TAM = tecido adiposo marrom.

Figura 10.5 Dendrograma da família de transportadores de glicose (GLUT). As três classes de proteínas GLUT são diferenciadas pela cor da letra: classe I = azul; classe II = vermelho; classe III = verde. HMIT = transportador de mioinositol acoplado a H+. Modificada de Wood e Trayhurn20.

▶ Captação muscular de glicose e exercício físico Dentre as proteínas transportadoras de glicose presentes no tecido muscular, verifica-se que o GLUT1 é encontrado na membrana plasmática de células musculares e desde que esse transportador seja residente no sarcolema, independentemente da estimulação com insulina e/ou contração muscular, observa-se que sua principal função é manter o transporte basal de glicose. O GLUT4 é o mais abundante e relevante transportador de glicose no músculo esquelético. Essa proteína transportadora é translocada a partir de um estoque intracelular para o sarcolema e para o sistema de túbulos T, sob estimulação com insulina ou contração muscular (Figura 10.6)21. Além dessas proteínas de transporte no tecido muscular, pode ser verificada também a presença do GLUT5 no sarcolema, o qual não apresenta depósito intracelular e, desse modo, reside permanentemente no sarcolema. A molécula de frutose pode ser captada pelo GLUT5 encontrado no músculo esquelético humano incubado e pode ser oxidada a lactato. Além disso, um aumento da concentração arterial de frutose acarreta em significativo aumento da sua oxidação pelo músculo em contração. Contudo, o transporte de frutose através do sarcolema ocorre em uma taxa aproximadamente 8 vezes menor do que aquela para a glicose18. A captação de glicose pelo músculo esquelético é influenciada por diversos fatores: tipo de exercício, estado nutricional, aptidão física, fatores ambientais, patologia específica etc. Todavia, os dois determinantes principais são a intensidade e a duração do exercício22. O glicogênio muscular é a fonte primária de energia para o músculo em atividade no início do exercício. Com o aumento da duração do exercício, aumenta a captação de glicose pelo músculo solicitado, o que, eventualmente, pode exceder a taxa de utilização de glicogênio muscular. Após

aproximadamente 90 min de exercício, a captação de glicose gradualmente diminui devido a um lento declínio da glicemia, talvez em decorrência do aumento da concentração de ácidos graxos livres plasmáticos27,28. No estado pós-absortivo, em indivíduos saudáveis, a glicose sanguínea representa apenas de 15 a 30% dos substratos fornecidos para o metabolismo oxidativo do músculo em atividade durante um exercício leve a moderado (cerca de 30% do consumo máximo de oxigênio). A captação de glicose aumenta desproporcionalmente com o aumento da intensidade do exercício, principalmente em intensidades superiores a 50% da captação máxima de oxigênio (Figuras 10.7 e 10.8). Tem sido proposto que isso ocorra devido à maior dependência de ATP derivado da glicólise durante o exercício intenso, o qual primariamente utiliza carboidratos como substrato energético22.

Figura 10.6 Translocação de GLUT4 e captação de glicose no tecido muscular. A translocação de GLUT4 no tecido muscular pode ser estimulada pela insulina ou pela contração muscular, sendo que ambos os estímulos atuam por vias distintas. AMPK = proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina; GLUT = transportador de glicose; IRS-1/2 = substrato do receptor de insulina; NOS = óxido nítrico sintase; PI3K = fosfatidilinositol-3-cinase; PKB = proteína cinase B. Modificada de Cortright e Dohm23 e Richter et al.25.

O movimento da glicose a partir do capilar sanguíneo para dentro da célula muscular depende do gradiente de concentração de glicose, que é mantida pela oferta de glicose sanguínea para o músculo e pela taxa de fosforilação de glicose a glicose-6-fosfato (G-6-P) dentro da célula muscular. O equilíbrio entre o fornecimento de glicose para a face externa do sarcolema e o

clearance de glicose a partir da face interna do sarcolema determina o gradiente de glicose através do sarcolema21,23. A importância da oferta de glicose para o músculo pode ser mais bem caracterizada pelo fato de que a concentração de glicose intersticial diminuiria rapidamente após o aumento da captação de glicose induzida pela contração muscular. Não obstante, uma substancial elevação do fluxo sanguíneo atua fornecendo glicose para o compartimento extracelular, aliada ao aumento do recrutamento de capilares, o que aumenta a área de superfície para a difusão através dos capilares e diminui a distância em que a glicose deve se difundir no espaço intersticial. Em fibras de contração rápida, que são pouco perfundidas, a distância de difusão da glicose é maior do que em fibras de contração lenta, que apresentam maior capilarização. Desse modo, em situações de taxas equivalentes de transporte de glicose, a concentração de glicose no sarcolema de fibras musculares de contração rápida seria menor do que em fibras de contração lenta18,29,30. O influxo de glicose a partir do interstício para o espaço intracelular é determinado pelo número de transportadores de glicose no sarcolema e pelo gradiente de glicose através da membrana sarcolemal. A capacidade de fosforilar a molécula de glicose captada pela fibra muscular, que possibilita a manutenção de uma baixa concentração intracelular de glicose, é determinada pela quantidade da enzima hexocinase II, pela compartimentalização intracelular desta enzima e pela concentração de G-6-P (inibidor alostérico da hexocinase)29. No início do exercício e durante o exercício exaustivo ocorre acúmulo de glicose intracelular, o que sugere que a fosforilação de glicose possa representar o passo limitante da captação de glicose. Essa hipótese é proposta devido ao transporte de glicose e a glicogenólise muscular serem elevados no exercício intenso, o que resultaria em concentrações elevadas de G-6-P. Durante o exercício moderado, por exemplo, observa-se que a glicogenólise muscular é progressivamente reduzida, a concentração de G-6-P é elevada modestamente acima dos valores de repouso e não se verifica acúmulo de glicose dentro da fibra muscular. Diferentemente da captação de glicose estimulada por insulina, que prioriza o destino da molécula de G-6-P para a síntese de glicogênio, a G-6-P formada durante o exercício é primariamente metabolizada pela glicólise. Desse modo, o fluxo glicolítico e a oxidação de glicose no tecido muscular são determinantes da concentração de G-6P e, portanto, da captação de glicose. A partir dessas evidências, pode-se concluir que existe uma forte correlação entre captação de glicose e capacidade oxidativa muscular18,22,25,31–33.

Figura 10.7 Captação de glicose pelo músculo esquelético em função da intensidade do exercício. VO2máx = consumo máximo de oxigênio. Adaptada de McArdle et al.4.

Figura 10.8 Taxa de captação muscular de glicose durante o exercício de endurance de intensidade moderada.

Também é demonstrada a diminuição da concentração de glicogênio muscular durante o mesmo tempo de duração do exercício. Modificada de Martin e Klein29.

O exercício físico aumenta tanto o movimento da glicose a partir do sangue para o sarcolema quanto a permeabilidade do sarcolema à glicose. A contração muscular é associada ao aumento do número de transportadores de glicose no sarcolema e, especificamente nos túbulos T, devido à translocação desses transportadores a partir de um pool intracelular. O aumento do número de transportadores é exclusivamente devido ao aumento de GLUT4 na membrana plasmática, uma vez que a outra isoforma encontrada no tecido muscular, GLUT1, é inalterada pelo exercício. Além disso, estudos da cinética de captação de glicose muscular demonstram que o exercício não altera a afinidade (Km) do GLUT4 pela glicose, mas aumenta o número de proteínas transportadoras no sarcolema18,21,23. O mecanismo envolvido na translocação de GLUT4 induzida pela contração muscular não está totalmente estabelecido. O aumento da concentração de cálcio no citosol induzido pela contração muscular tem sido proposto como o ponto inicial do mecanismo envolvido no aumento da captação de glicose no músculo em atividade (ver Figura 10.6). Todavia, o estado energético celular, avaliado pela concentração de fosfagênios ricos em energia, também tem sido implicado como um regulador da captação de glicose. Outros estudos sugerem que, além do papel de modulador local do fluxo sanguíneo, o óxido nítrico pode mediar a captação de glicose induzida pela contração muscular. Não obstante, outros estudos são necessários para elucidar os mecanismos pelos quais a contração muscular está relacionada à captação de glicose21,23. O mecanismo de captação de glicose induzido pela contração muscular é distinto daquele da insulina, porquanto muitos estudos têm demonstrado que a contração muscular potencialmente estimula a captação de glicose in vitro em completa ausência de insulina (ver Figura 10.6). Além disso, a captação de glicose é realizada por vias de sinalização distintas quando induzida pelo exercício físico e pela insulina e, deste modo, estes dois estímulos atuam funcionalmente de maneira aditiva. Concomitantemente ao aumento da utilização de glicose durante o exercício, observa-se o aumento da sensibilidade à insulina. Esse aumento da ação da insulina é provavelmente mais relevante no estado pós-prandial e em indivíduos diabéticos em tratamento intensivo26,34. O exercício físico apresenta um potente efeito sobre o metabolismo intracelular implicado na captação de glicose muscular induzida pela insulina. No repouso e no estado pós-exercício, a rota primária do metabolismo mediada pela insulina é o metabolismo não oxidativo. Entretanto, o exercício agudo aumenta a metabolização da glicose estimulada pela insulina para o metabolismo oxidativo22. A captação de glicose estimulada pela contração muscular pode ser atenuada no repouso pela elevação da concentração de ácidos graxos livres. Um aumento de 2 vezes da concentração de ácidos graxos livres provocado pela infusão de uma emulsão lipídica reduziu de 30 a 60% a captação de glicose muscular durante 60 min de exercício. Por outro lado, estudos realizados em animais demonstraram que a redução de 70% da concentração de ácidos graxos livres, pela supressão da lipólise induzida por ácido nicotínico, propiciou o aumento da utilização de glicose pelo organismo ao mesmo tempo em que aumentou a oxidação da glicose no tecido muscular em 70%22.

▶ Metabolismo de carboidratos e exercício físico A fonte imediata de energia para a manutenção do ciclo das pontes cruzadas entre actina e miosina

durante o exercício é o ATP. Além disso, o ATP é necessário para um grande número de processos celulares dependentes de energia que têm papel-chave no processo de excitaçãocontração, como a troca de sódio e potássio, através da membrana plasmática e do túbulo T, e a liberação e recaptação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático. Uma vez que a concentração intramuscular de ATP é pequena (5 a 6 mmol/kg peso úmido), outras vias metabólicas devem ser ativadas no intuito de manter a taxa necessária de ressíntese de ATP que atenda a demanda para a atividade contrátil muscular. Dentre essas vias incluem-se a degradação da fosfocreatina (PCr) a degradação do glicogênio muscular para lactato (glicólise anaeróbica) e o metabolismo oxidativo de carboidratos e lipídios28,35.

■ Metabolismo anaeróbico de carboidratos no exercício físico Os passos iniciais da degradação dos estoques de carboidratos do corpo ocorrem sem envolvimento de oxigênio, sendo, portanto, processos anaeróbios. A terminologia depende do ponto inicial: a degradação da glicose é denominada glicólise, enquanto a do glicogênio, glicogenólise. Excetuando-se os casos em que o glicogênio é especificamente referido, o termo glicólise é convenientemente utilizado para ambos os processos, já que compartilham uma via comum após os primeiros passos. A glicólise converte uma molécula de glicose com seis carbonos em duas moléculas com três carbonos. O produto final da glicólise aeróbica é o piruvato, enquanto o produto final da glicólise anaeróbica é o lactato (Figura 10.9). No processo de glicólise, parte da energia química liberada pela ruptura das ligações é conservada sob a forma de ATP3. Durante o exercício de alta intensidade e curta duração, os “fosfagênios de alta energia” (ATP e PCr) e a degradação do glicogênio muscular para lactato são as vias predominantes de fornecimento de energia. A concentração muscular de ATP está geralmente apenas reduzida em 30 a 50% após o exercício máximo, enquanto a concentração de PCr pode ser completamente depletada após tal atividade (Figura 10.10)35. Paralelamente, verifica-se a degradação do glicogênio muscular, que é inicialmente anaeróbica, uma vez que a reserva muscular de oxigênio (mioglobina) é pequena e a oferta de oxigênio pela circulação sanguínea não aumenta de forma imediata e proporcional à demanda muscular. A degradação anaeróbica de glicose originada do glicogênio, que ocasiona a síntese de lactato, alcança o valor máximo 40 a 50 s após o início do esforço muscular4.

Figura 10.9 Saldo de produção de trifosfato de adenosina (ATP) a partir de glicose sanguínea e glicogênio muscular. ADP = difosfato de adenosina; DHL = desidrogenase láctica; HK = hexocinase; NAD = dinucleotídio de nicotinamida e adenina; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido; PFK = fosfofrutocinase; PHOS = fosforilase; Pi = fosfato inorgânico; PK = piruvato cinase. Modificada de Foss e Keteyian36.

Figura 10.10 Fontes de energia nas diferentes etapas do exercício. ATP = trifosfato de adenosina; PCr = fosfocreatina. Adaptada de McArdle et al.4.

A concentração de glicogênio muscular pode ser reduzida em até 50 a 60% dependendo da intensidade e duração do exercício, mas não representa um fator limitante em exercícios de alta intensidade e curta duração. A degradação do glicogênio muscular é estimulada pela mesma liberação de cálcio que desencadeia a contração muscular ou pela ação do hormônio epinefrina. Em repouso, menos de 5% da enzima glicogênio fosforilase muscular – enzima responsável pela degradação do glicogênio – está na sua forma ativa, porém, 0,7 s após o início da contração muscular, o percentual ativo desta enzima atinge cerca de 50%. Essa enzima apresenta moduladores negativos: ATP, G-6-P e H+; e moduladores positivos: difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate), monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate), monofosfato de inosina (IMP, inosine monophosphate) e fosfato inorgânico (Pi)4,36–38. Acompanhando o declínio da concentração dos metabólitos anteriormente citados, verifica-se o significante aumento da concentração intramuscular de Pi, lactato e íons H+. Cabe ressaltar que o ATP também pode ser produzido na reação da miocinase (2 ADP → ATP + AMP), sendo o AMP utilizado para produzir IMP e amônia, em reação catalisada pela enzima AMP desaminase. Embora os “substratos anaeróbicos” respondam pela maioria do fornecimento de energia em exercícios de alta intensidade, pode ocorrer significante contribuição a partir do metabolismo oxidativo durante o exercício intenso com duração entre 30 e 60 s28,35. Há também uma dependência dos “substratos anaeróbicos” durante a transição entre o repouso e o steady state (estado estável) no exercício físico, que tem sido denominada déficit de oxigênio. A magnitude do déficit de oxigênio é diretamente relacionada à intensidade do exercício e é refletida na extensão da degradação muscular de PCr e do acúmulo de lactato. Tradicionalmente, o déficit de oxigênio foi associado a um retardo do fluxo de sangue e da oferta de oxigênio para o tecido muscular solicitado durante o exercício. Todavia, esse conceito tem sido modificado, uma vez que o metabolismo mitocondrial também pode influenciar a ocorrência desse evento. Corroborando esse fato, verifica-se que a administração de dicloroacetato, um ativador do

complexo piruvato desidrogenase, resulta em aumento da disponibilidade de grupos acetil e concomitante atenuação da degradação de PCr e do acúmulo de lactato em células de músculo esquelético de humanos durante as fases iniciais do exercício. Desse modo, o fornecimento de substratos para a mitocôndria representa um fator modulador da respiração mitocondrial e do desenvolvimento de um déficit de oxigênio no início do exercício35,36,39. É fundamental ressaltar que, no exercício intenso, a elevada demanda por energia e o grande fluxo pela via glicolítica provocam um substancial aumento da razão dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide)/dinucleotídio de nicotinamida e adenina (NAD, nicotinamide adenine dinucleotide) – NADH/NAD+ –, capaz de reduzir a eficiência da produção de ATP pela glicólise. Para garantir a recuperação da concentração de NAD+, ocorre a reação catalisada pela enzima desidrogenase láctica (DHL), tendo como substratos o piruvato e o NADHe como produtos finais o ácido láctico (H+ + lactato) e NAD+ (ver Figura 10.9)11. Desse modo, o lactato não é considerado atualmente uma forma de energia perdida, mas uma fonte relevante de energia que permanece no organismo durante o esforço físico intenso. Consequentemente, durante a fase de recuperação pós-exercício, com o aumento da disponibilidade de oxigênio, o H+liberado pelo ácido láctico pode se unir ao NAD+citoplasmático e ser transportado para o interior mitocondrial e, deste modo, produzir ATP na cadeia de transporte de elétrons acoplada à fosforilação oxidativa. Além disso, o lactato produzido no tecido muscular durante o exercício intenso pode também ser liberado para a circulação sanguínea e, posteriormente, ser captado pelo fígado. Nesse tecido, o lactato pode originar glicose (neoglicogênese), fato este relevante, pois auxilia na manutenção da concentração plasmática de glicose e na remoção do lactato sanguíneo e favorece a ressíntese de glicogênio muscular durante o período de recuperação28,36. A mais relevante fonte de ATP durante atividades intensas é a glicólise. No exercício intenso, que resulta em fadiga em aproximadamente 3 min, observa-se que a glicólise é responsável por cerca de 80% do total de ATP do metabolismo anaeróbico. Apesar do rendimento de energia de 3 mmol de ATP/mmol de glicose, oriunda da molécula de glicogênio, ser baixo quando comparado com o rendimento de energia proveniente do metabolismo aeróbico, a velocidade de geração de ATP pela via glicolítica alcança elevadas taxas4,37,38. A fonte predominante de moléculas de glicose é representada pelo glicogênio muscular, porquanto a taxa de captação muscular de glicose exógena é menor do que o fluxo através da via glicolítica durante o exercício máximo. Além disso, o acúmulo de G-6-P pode inibir a fosforilação intracelular da glicose, pois este substrato inibe alostericamente a atividade da enzima hexocinase – que está intimamente ligada ao transportador da glicose no músculo esquelético – e, durante o exercício de alta intensidade, a concentração crescente de G-6-P limita a contribuição que a glicose sanguínea pode ter no metabolismo de carboidratos em músculos em atividade21,31,40. Dentre as enzimas-chave da via glicolítica, destaca-se o papel da enzima fosfofrutocinase (PFK, phosphofructokinase), que catalisa a reação irreversível de fosforilação da frutose-6fosfato em frutose-1,6-difosfato. Tem sido sugerido que o mais relevante mecanismo de controle alostérico da PFK é por meio da inibição induzida pelo ATP. Além disso, o aumento da glicólise durante o exercício físico está associado ao acúmulo de lactato e íons H+. Esses íons atuam como inibidores da PFK, o que justifica a ocorrência de fadiga periférica por acúmulo de metabólitos na fibra muscular. Dentre outros inibidores da enzima PFK, incluem-se: citrato, 2 e 3fosfoglicerato, fosfoenolpiruvato e Mg2+. Por outro lado, observa-se que AMP, ADP, Pi, NH4+, frutose-6-fosfato, frutose-2,6-difosfato, frutose-1,6-difosfato e glicose-1,6-difosfato atuam como moduladores positivos dessa enzima11,39.

■ Metabolismo aeróbico de carboidratos no exercício físico Durante o exercício submáximo prolongado, quase todo o ATP produzido é oriundo do metabolismo oxidativo de carboidratos e lipídios. Os principais substratos para a oxidação são o glicogênio muscular, a glicose sanguínea e os ácidos graxos livres oriundos do tecido adiposo ou das reservas de triacilgliceróis intramusculares29. Durante o exercício físico, a oxidação de carboidratos no metabolismo aeróbico ocorre dentro da mitocôndria. Esse processo inicia-se pelo transporte do piruvato através da membrana mitocondrial por meio de uma proteína carreadora específica (transportador de ácidos monocarboxílicos). O piruvato no interior mitocondrial é convertido – por meio de uma descarboxilação oxidativa – em um grupo acetato, o qual é ligado por uma ligação tioéster para a coenzima A (CoA), formando acetil-CoA. Essa reação, na qual o NAD+ é convertido em NADH, é catalisada pelo complexo enzimático piruvato desidrogenase. A acetil-CoA é oxidada no ciclo de Krebs para dióxido de carbono, ou gás carbono (CO2). A reação inicial envolve a combinação da acetil-CoA com o oxaloacetato para formar citrato. Uma série de reações no ciclo de Krebs acarreta a perda sequencial de átomos de hidrogênio e CO2, resultando na regeneração do oxaloacetato11: Acetil-CoA + ADP + Pi + 3 NAD+ + FAD + 3 H2O → 2 CO2 + CoA + ATP + 3 NADH + 3 H+ + FADH2 Os átomos de hidrogênio são carreados pelas coenzimas reduzidas NADH e FADH2. Estas coenzimas atuam como carreadores e doam pares de elétrons para a cadeia de transporte de elétrons, o que promove a fosforilação oxidativa com a subsequente regeneração do ATP a partir do ADP. Para cada molécula de NADH que entra na cadeia de transporte de elétrons, três moléculas de ATP são geradas, enquanto para cada molécula de FADH2, duas moléculas de ATP são formadas. Desse modo, para cada molécula de acetil-CoA que sofre oxidação completa no ciclo de Krebs, o total de 12 moléculas de ATP é formado6. A síntese total de ATP a partir de 1 mol de glicose oxidada é sumarizada na Figura 10.11.

■ Glicogenólise muscular durante o exercício físico O glicogênio é um polímero de glicose e constitui uma forma de armazenamento deste açúcar; é sintetizado principalmente pelo fígado e músculos quando a oferta de glicose supera as necessidades energéticas imediatas destes órgãos. Após as refeições, o fígado remove cerca de dois terços dos monossacarídios absorvidos, utilizando uma parte para recompor sua reserva de glicogênio. Cabe ressaltar que o tecido hepático apresenta a maior concentração relativa de glicogênio do organismo, enquanto o tecido muscular apresenta a maior concentração absoluta deste polissacarídio4. Quando o glicogênio, em vez da glicose sanguínea, é o substrato da glicólise, o primeiro passo é a degradação deste polissacarídio, que consiste na remoção sucessiva de resíduos de glicose, a partir das extremidades redutoras, por ação da enzima glicogênio fosforilase, que apresenta como substratos o glicogênio e o fosfato. Essa enzima quebra ligações do tipo α-1,4 por reação com fosfato inorgânico, liberando um resíduo de glicose como glicose-1-fosfato (G-1-P) e uma molécula de glicogênio com um resíduo de glicose a menos do que a original. Diferentemente da reação catalisada pela enzima hexocinase, não existe degradação de ATP nessa primeira reação. A ação da fosforilase prossegue ao longo da cadeia de glicogênio, terminando quatro resíduos

antes de uma ramificação. Uma transferase transfere três desses resíduos para uma outra extremidade do glicogênio, restando, neste ponto, um resíduo de glicose unido por uma ligação α1,6, que é hidrolisada por uma α-1,6 glicosidase ou enzima desramificadora5,6.

Figura 10.11 Metabolismo energético no músculo esquelético. ADP = difosfato de adenosina; AMP = monofosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; PCr = fosfocreatina; Pi = fosfato inorgânico. Modificada de Hargreaves 35.

A G-1-P é convertida pela fosfoglicomutase em G-6-P, que pode ser oxidada pela glicólise. No fígado, a G-6-P pode ser hidrolisada pela enzima glicose-6-fosfatase, o que produz glicose, que é liberada na circulação sanguínea. Esse mecanismo é fundamental na manutenção da glicemia nos períodos entre as refeições e no jejum noturno. Por outro lado, a G-6-P formada no tecido muscular não pode ser transformada em glicose livre devido à ausência de uma enzima que retire o grupamento fosfato da molécula de glicose, o que impede que o tecido muscular auxilie durante o jejum na manutenção da glicemia por meio da liberação direta de glicose para a circulação sanguínea5,6. A degradação do glicogênio é um processo rápido e eficiente, devido à sua própria estrutura: o grande número de ramificações da cadeia possibilita a ação simultânea de muitas moléculas de fosforilase, a partir de cada uma das extremidades não redutoras. A degradação, entretanto, não é completa, restando um núcleo não degradado que serve de ponto de partida para a ressíntese desse polissacarídio6,39. A contração muscular é desencadeada por uma onda de despolarização que se propaga pela membrana das fibras musculares em resposta à chegada do impulso nervoso. Posteriormente a esse estímulo, o retículo sarcoplasmático sofre alteração do potencial de membrana, o que resulta na liberação de cálcio (Ca2+) para o sarcoplasma, fato este que inicia a contração muscular, que ocorre por encurtamento do sarcômero devido ao deslizamento dos filamentos de actina e miosina. Os íons Ca2+ liberados em resposta ao estímulo nervoso, além de desencadearem a contração

muscular, também estimulam a degradação de glicogênio e inibem a sua síntese. Estes íons ligamse à subunidade δ da enzima fosforilase cinase, o que torna esta enzima ativa e, deste modo, desencadeia a glicogenólise muscular. O resultado consiste em um aumento da oferta de substrato para a glicólise e da produção de ATP para manter a contração muscular3,36. O aumento linear da intensidade do esforço físico acarreta um aumento exponencial da taxa de degradação do glicogênio muscular, que é de 0,7 mmol.kg–1.min–1, 1,4 mmol.kg–1.min–1 e 3,4 mmol.kg–1.min–1 a 50%, 75% e 100% do VO2 máx, respectivamente (Figura 10.12). Em exercícios realizados com intensidades ≤ 60% do VO2 máx, a fadiga ocorre como um resultado da desidratação, da hipertermia, de lesões ortopédicas e de desmotivação. Na realização de exercícios em intensidades superiores a 90% do VO2 máx, a ocorrência de fadiga está relacionada às consequências decorrentes do aumento de ácido láctico muscular e sanguíneo. Contudo, entre 60 e 85% do VO2 máx, a fadiga está associada à depleção dos estoques de glicogênio. Além disso, o tempo de tolerância ao esforço é diretamente proporcional à concentração inicial de glicogênio muscular4,41–44. N a Figura 10.12 observa-se que a glicogenólise muscular é exponencialmente relacionada à intensidade do esforço físico. Além disso, cabe ressaltar que à proporção que o exercício prossegue, a taxa de degradação de glicogênio muscular diminui, como um resultado da diminuição da disponibilidade deste substrato no tecido muscular. Esse fato pode também refletir, em parte, alterações da atividade da enzima glicogênio fosforilase e/ou aumento da disponibilidade de outros substratos energéticos, como glicose e ácidos graxos livres. No estado de repouso, a enzima glicogênio fosforilase existe primariamente na forma inativa b e sua atividade pode ser elevada pelo aumento da concentração de ADP, AMP, IMP e Pi, ou inibida por ATP e G-6-P. Em resposta à contração muscular ou estimulação hormonal por epinefrina, a fosforilase b é fosforilada pela enzima fosforilase cinase, o que acarreta a formação da forma ativa a. A desfosforilação, catalisada pela enzima fosfatase I, em resposta à estimulação por insulina, resulta na inativação da fosforilase e ativação da enzima glicogênio sintetase. Consequentemente, no decorrer do exercício, a atividade da enzima glicogênio fosforilase é aumentada, enquanto a da enzima glicogênio sintetase é diminuída. Além disso, o aumento do cálcio intracitoplasmático durante a contração muscular ativa a fosforilase cinase, o que torna possível a conversão da fosforilase de sua forma b para a2,11,28.

Figura 10.12 Influência da intensidade do exercício físico sobre taxa de degradação do glicogênio muscular. VO 2máx = consumo máximo de oxigênio. Modificada de Jacobs e Sherman16.

Durante o exercício prolongado de intensidade entre 60 e 75% do VO2máx, a glicogenólise muscular ocorre primariamente em fibras musculares do tipo I, embora possa ocorrer em menor magnitude degradação também em fibras do tipo IIa. Nos últimos estágios de exercício nessa intensidade há evidências de glicogenólise em outros subgrupos de fibras musculares do tipo II. Nos exercícios com intensidades superiores, ocorre aumento da glicogenólise em fibras musculares do tipo I, aliado ao progressivo aumento do recrutamento de fibras musculares do tipo II, de modo que exercícios realizados em intensidades próximas ou superiores ao VO2máx acarretam glicogenólise em todas as fibras musculares, mas em uma taxa maior em fibras do tipo II. Portanto, a maior glicogenólise muscular devido ao aumento da intensidade do exercício é comumente decorrente do aumento do envolvimento de fibras musculares do tipo II, que apresentam maior capacidade glicogenolítica, quando comparadas àquelas do tipo I2,28. Dentre os fatores que atuam na regulação da glicogenólise muscular, é relevante destacar o papel da ativação das enzimas glicogênio fosforilase e PFK, enzimas-chave para a glicogenólise e a glicólise, respectivamente. A glicogênio fosforilase catalisa a primeira etapa da degradação do glicogênio muscular e, juntamente com a enzima hexocinase, que fosforila a molécula de glicose captada da circulação sanguínea, fornece moléculas de glicose para a via glicolítica. O subsequente metabolismo das hexoses monofosfato é determinado pela atividade da enzima PFK. Durante o exercício de alta intensidade (95% do VO2máx) ocorre uma redução do fornecimento do substrato da PFK (frutose-6-fosfato) devido à diminuição da concentração de glicogênio muscular, o que ocasiona aumento da concentração de ADP, AMP e IMP. A diminuição da concentração de glicogênio muscular previamente ao exercício menos intenso (75% do VO2máx), porém mais prolongado, resulta também em menor concentração de hexoses monofosfato e maior concentração de IMP durante o exercício. Além disso, a concentração de piruvato e lactato musculares é reduzida, o que implica menor fluxo pela via glicolítica2,3,37,38,45.

▶ Regulação da captação de glicose e ressíntese de glicogênio no tecido muscular pós-exercício Os efeitos estimulatórios do exercício físico sobre a captação muscular de glicose podem persistir após o término do exercício. Em contraste com o exercício moderado, em que a oxidação é o destino primário da glicose captada pelo músculo, a glicose captada no período pós-exercício é desviada para a ressíntese de glicogênio. A repleção do glicogênio muscular pós-exercício ocorre em duas fases distintas. Na primeira fase (45 a 60 min pós-exercício), tanto a permeabilidade sarcolemal à glicose quanto a atividade da enzima glicogênio sintetase apresentam-se elevadas e, consequentemente, a ressíntese de glicogênio ocorre rapidamente (12 a 30 mmol.ℓ–1.h–1). É relevante ressaltar que a primeira fase, que se inicia imediatamente após o término do exercício, é caracterizada por mecanismos independentes de insulina. Diferentemente, a segunda fase é muito mais lenta (cerca de 3 mmol.ℓ–1.h–1), é dependente de insulina e prossegue até que a concentração de glicogênio esteja próxima dos valores normais (geralmente dentro de 24 h). Portanto, na segunda fase, a captação de glicose não é tão elevada na ausência de insulina, sendo esta fase caracterizada pelo significativo aumento da ação da insulina. A repleção dos estoques de glicogênio pós-exercício ocorre em aproximadamente 24 h, em indivíduos submetidos a dietas ricas em carboidratos, enquanto esta repleção pode perdurar por até 8 a 10 dias na ausência de carboidratos na dieta46–48.

De acordo com a Figura 10.13, verifica-se que a captação muscular de glicose ocorre por meio da difusão facilitada mediada pelo GLUT4 no período pós-exercício. Após esse transporte, através do sarcolema, a glicose é fosforilada para G-6-P em reação catalisada pela enzima hexocinase. Posteriormente, a G-6-P é convertida em G-1-P, pela enzima fosfoglicomutase, e esta G-1-P é combinada com a uridina trifosfato (UTP) para formar uridina difosfato-glicose e pirofosfato (PPi), em uma reação catalisada pela enzima 1-fosfato-uridiltransferase. A uridina difosfato (UDP) é um carreador de moléculas de glicose e desloca a molécula de glicose para o resíduo terminal de glicose em uma molécula de glicogênio preexistente. A UDP-glicose pode ser considerada uma molécula de glicose ativada, além de formar uma ligação glicosídica do tipo α1,4, a qual é catalisada pela enzima glicogênio sintase, o que promove o aumento do comprimento da cadeia de moléculas de glicose (Figura 10.13). Todavia, pontos de ramificação (ligações glicosídicas do tipo α-1,6) são introduzidos na estrutura da molécula de glicogênio por uma enzima ramificadora, o que resulta na formação de uma molécula de glicogênio muito grande, porém compacta9,47. A repleção dos estoques de glicogênio muscular pós-exercício pode ser influenciada por determinados fatores: disponibilidade de substrato, insulinemia, grau de depleção de glicogênio e se a recuperação é passiva ou ativa. A fase inicial de ressíntese rápida tem sido observada apenas quando a concentração de glicogênio muscular é significativamente depletada em relação aos valores normais de repouso, ou seja, de 70 mmol/ℓ para ≤ 25 mmol/ℓ. Por outro lado, a depleção moderada de glicogênio, a partir da concentração normal de repouso, tem demonstrado resultar em um modelo linear de ressíntese de glicogênio, que é mantido em uma taxa de aproximadamente 3 mmol.ℓ–1.h–1 49.

▶ Metabolismo de carboidratos no fígado durante o exercício físico Durante o exercício físico observa-se aumento da liberação de glicose a partir do tecido hepático, o qual visa manter a glicemia, ou seja, evitar a hipoglicemia. A diminuição da concentração plasmática de glicose, decorrente do esforço físico, acarreta um aumento da taxa de efluxo de glicose a partir do fígado em relação aos valores de repouso. Em diversos estudos, em humanos e outras espécies, observou-se aumento de 2 a 3 vezes do efluxo de glicose hepática durante o exercício moderado e de 7 a 10 vezes durante exercícios intensos. Sendo assim, a taxa de efluxo de glicose hepática é diretamente proporcional à intensidade do exercício, tanto em indivíduos treinados quanto em não treinados. É essencial ressaltar que o efluxo hepático de glicose aumenta linearmente em exercícios de intensidade até 50 a 60% VO2máx, enquanto em intensidades superiores este efluxo se eleva exponencialmente, apesar de uma gradual diminuição do fluxo sanguíneo hepatoesplâncnico28.

Figura 10.13 Mecanismos de transporte de glicose para dentro da célula muscular e síntese de glicogênio. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; G-1-P= glicose-1-P; G-6-P= glicose-6-fosfato; GLUT= transportador de glicose; UDP= uridina difosfato; UTP= uridina trifosfato. Modificada de Jentjens e Jeukendrup47.

A concentração sanguínea de glicose em indivíduos submetidos a exercício de intensidade moderada permanece relativamente constante, apesar de um marcante aumento da captação periférica de glicose nos músculos em contração. Nessa intensidade de exercício, uma significativa diminuição da glicemia é observada apenas em exercícios prolongados (diversas horas). Esses fatos indicam que o aumento induzido pelo exercício no efluxo hepático de glicose aproximadamente se iguala ao aumento da captação de glicose pelos músculos em contração, enquanto suficiente concentração de glicogênio está presente no tecido hepático27,39. Por outro lado, durante a realização de exercícios mais intensos, a concentração de glicose sanguínea inicialmente encontra-se aumentada em humanos, o que indica que o efluxo de glicose pelo tecido hepático excede a captação periférica, o que confirma a hipótese de que outros mecanismos, além da regulação por feedback para manter a euglicemia, estão envolvidos na mobilização de glicose a partir do fígado durante o exercício28. A magnitude do efluxo hepático de glicose durante o exercício é dependente do conteúdo de glicogênio hepático, o qual varia com o grau de jejum, ingestão de alimentos previamente à realização do exercício e grau de treinamento do indivíduo. Observa-se que, no exercício físico, a liberação de glicose pelo fígado é principalmente derivada da degradação do glicogênio hepático (glicogenólise) e que apenas uma pequena parte (10 a 20%) é devida à neoglicogênese nesse tecido. Não obstante, o aumento da duração do exercício (diversas horas) pode elevar a participação do processo de neoglicogênese para cerca de 50% do total de glicose produzida no fígado. Consequentemente, esse aumento ocorre de maneira concomitante ao declínio dos estoques hepáticos de glicogênio e ao aumento da captação e utilização de precursores neoglicogênicos

(aminoácidos, lactato, glicerol) no fígado3,27,28,50. Os mecanismos de regulação do efluxo de glicose durante a realização de exercícios de intensidade leve e duração prolongada estão relacionados a sinais de feedback a partir dos músculos em contração, mediados tanto por mecanismos neurais quanto por circulação sanguínea, que possibilitam o ajuste do estímulo da produção de glicose visando à manutenção da euglicemia. Em contraste, durante o exercício intenso, mecanismos centrais relacionados ao grau de atividade motora acarretam uma substancial resposta hormonal (p. ex., aumento de epinefrina), o que aumenta a mobilização de glicose, que excede a capacidade de captação periférica durante o exercício intenso e, consequentemente, resulta em aumento da glicemia28,50.

■ Glicogenólise hepática durante o exercício O fígado é geralmente reconhecido como a única fonte significativa de glicose sanguínea no estado pós-absortivo. A relevância da liberação de glicose a partir desse órgão pode ser constatada em exercícios de endurance, em razão de a diminuição do desempenho estar também relacionada à diminuição da capacidade hepática de liberar glicose28,36. O estoque de glicogênio hepático no estado pós-absortivo após a ingestão de dieta mista equivale a aproximadamente 50 g de glicose por quilograma de fígado. Assumindo que um fígado normal pese 1,8 kg, isso corresponderia a cerca de 90 g de glicose. O conteúdo de glicogênio hepático pode variar de acordo com a dieta, ou seja, uma dieta rica em carboidratos pode aumentar a concentração de glicogênio para 90 g por quilograma de tecido hepático (162 g no total), enquanto uma dieta com baixa ingestão de carboidratos ou jejum podem diminuir a concentração de glicogênio hepático para 2 a 13 g por quilograma de tecido (ou 4 a 21 g no total)27. A taxa de liberação de glicose a partir da região esplâncnica no estado pós-absortivo é de 0,8 a 1,1 mmol de glicose/min, sendo suficiente para atender às necessidades energéticas do cérebro e de tecidos obrigatoriamente glicolíticos do organismo. A liberação de glicose hepática durante o período pós-absortivo é decorrente da degradação do glicogênio armazenado nesse tecido e do processo de neoglicogênese a partir de aminoácidos, de glicerol e de lactato. A captação e a utilização de substratos gliconeogênicos fornecem aproximadamente 30% da glicose liberada pelo fígado, enquanto 70% são derivados do glicogênio hepático. A taxa de glicogenólise hepática de 0,5 mmol de glicose/min é suficiente para depletar os estoques de glicogênio hepático em 24 h de jejum. Com 16 h de jejum, a gliconeogênese é responsável por 50% da liberação de glicose pelo fígado e com 22 h de jejum, a participação da neoglicogênese aumenta para 64%5,8,28. A degradação do glicogênio hepático está relacionada à intensidade e à duração do exercício. A utilização de glicose durante o exercício prolongado é medida principalmente pela liberação hepática de glicose, uma vez que o compartimento extracelular apresenta apenas 12,6 g de glicose. Desse modo, a captação pelo fígado de precursores neoglicogênicos (lactato, glicerol, aminoácidos) aumenta de 2 a 3 vezes acima dos valores basais durante o exercício, o que corresponde à liberação máxima de glicose, que é inferior a 0,18 g.min–1 27,50,51. Após 1 h de exercício intenso, por meio de biopsia hepática, foi observado que a maior parte da glicose liberada pelo fígado foi derivada da glicogenólise hepática. O conteúdo de glicogênio hepático diminui – a partir dos valores basais no estado pós-absortivo – de 49 g/kg para 23 g/kg pós-exercício. A taxa de degradação de glicogênio correspondeu a aproximadamente 0,72 g de glicose por minuto, considerando o peso do tecido hepático de 1,8 kg27,50. Durante um exercício constante (75% do VO2máx), a glicemia permanece próxima de 5 mmol/ℓ por até 2 h de exercício, em razão de a taxa de liberação de glicose hepática se igualar à de

captação muscular. Posteriormente, com a manutenção da intensidade de exercício e, consequentemente, da taxa de captação de glicose muscular, uma diminuição da taxa de liberação de glicose pelo tecido hepático é observada em função da depleção gradual dos estoques de glicogênio. Apesar da gliconeogênese hepática aumentar à proporção que diminui a concentração de glicogênio no tecido hepático, a taxa de gliconeogênese não consegue compensar totalmente o declínio da liberação de glicose, que está relacionado ao declínio da concentração de glicogênio no fígado50. Desse modo, a concentração de glicose pode diminuir para 45 mg/dℓ após 2,5 h de ciclismo a 75% do VO2máx. A fadiga em alguns indivíduos está relacionada à sensibilidade ao declínio da glicemia, enquanto em outros a fadiga ocorre quando a concentração de glicose diminui para valores considerados hipoglicêmicos (< 45 mg/dℓ). Portanto, manobras nutricionais que elevem a concentração pré-exercício de glicogênio hepático ou que forneçam uma fonte de glicose durante o exercício têm o potencial de favoravelmente influenciar a performance51. Um maratonista com um consumo de oxigênio de 4 ℓ.min–1 e uma taxa de utilização de glicose de 0,72 g.min–1 utilizaria aproximadamente 0,5 ℓ.min–1 da captação de oxigênio para a oxidação de glicose, produziria 21,6 mols de ATP (o total despendido em uma maratona corresponde aproximadamente a 150 mols de ATP) durante uma prova completada em 150 min, sendo a quantidade de glicose utilizada de 108 g. Cabe destacar que essa quantidade é superior ao estoque de glicogênio hepático no estado pós-absortivo após a ingestão de uma dieta mista. Além disso, menos de 18 g seriam fornecidos pela neoglicogênese, o que demonstra que um maratonista estaria suscetível à ocorrência de hipoglicemia durante a parte final do percurso da prova27,39. A concentração de glicogênio hepático é suscetível a alterações de acordo com a quantidade ingerida de determinados nutrientes. Um dia de jejum ou uma dieta pobre em carboidratos diminui os estoques de glicogênio de 50 g para 4 a 9 g.kg–1 de tecido hepático. Todavia, uma dieta rica em carboidratos aumenta o conteúdo de glicogênio no período de 1 dia para 90 g.kg–1. O exercício físico intenso e prolongado realizado após o jejum ou uma dieta pobre em carboidratos resulta em diminuição da performance e da glicemia, o que representa um dos principais fatores de fadiga16,27,41,52. A produção de glicose hepática durante o exercício após diferentes dietas demonstrou uma taxa 50% superior de liberação de glicose após uma dieta rica em carboidratos, quando comparada a uma dieta pobre neste tipo de nutriente. Mais de 50% da glicose liberada após a ingestão de uma dieta pobre em carboidratos foram devidos à neoglicogênese, enquanto em indivíduos submetidos a dietas ricas em carboidratos, 93% da glicose liberada pelo fígado foram devidos à glicogenólise e apenas 7% foram provenientes do processo de neoglicogênese27,50.

▶ Alterações no metabolismo de carboidratos no músculo esquelético induzidas pelo treinamento de endurance O treinamento de endurance resulta em uma diminuição da dependência do glicogênio muscular, do glicogênio hepático e da glicose sanguínea durante o exercício realizado na mesma intensidade absoluta, com um concomitante aumento da oxidação de lipídios (Figura 10.14). Esses efeitos do treinamento de endurance são menores em magnitude, ou menos aparentes, quando o exercício é realizado na mesma intensidade relativa24. O mecanismo relacionado à diminuição da utilização de glicose no tecido muscular durante o exercício físico submáximo em indivíduos treinados não é completamente conhecido. Teoricamente, duas diferentes possibilidades existem. O treinamento primariamente diminuiria o metabolismo da glicose, o qual, em uma situação de inalteração da capacidade de transporte de

glicose através da membrana plasmática da célula muscular, acarretaria acúmulo de G-6-P, que inibiria a atividade da enzima hexocinase, o que resultaria em acúmulo de glicose livre intramuscular. Desse modo, a diminuição da utilização de glicose aconteceria devido ao menor gradiente de concentração de glicose entre o plasma e a célula muscular. Contudo, o acúmulo de glicose ou G-6-P não tem sido observado em músculos de indivíduos treinados comparados com indivíduos não treinados durante o exercício. Uma segunda possibilidade é que o treinamento primariamente diminuiria a translocação de GLUT4 para o sarcolema induzida pela contração muscular. Esse fato resultaria em diminuição da capacidade de transporte de glicose sarcolemal durante o exercício físico no músculo treinado, o que justificaria a ausência de acúmulo de glicose e G-6-P neste músculo18,21,25,32,33.

Figura 10.14 Oxidação de carboidratos e lipídios durante exercício submáximo em indivíduos não treinados (linha tracejada) e treinados (linha contínua). VO2máx = consumo máximo de oxigênio. Modificada de Holloszy et al.24.

Richter et al.25 verificaram que o treinamento aumentou em 70% o conteúdo total muscular de GLUT4, enquanto nenhuma alteração ocorreu no músculo não treinado. No repouso, a captação de glicose foi similar tanto no músculo treinado quanto no não treinado. Não obstante, a captação de glicose durante o exercício foi 35% menor no músculo treinado quando comparado ao músculo não treinado. Além disso, o conteúdo de GLUT4 sarcolemal foi similar no repouso, ao passo que, durante o exercício, este foi 60% maior no músculo não treinado em relação ao treinado. Esses resultados demonstram que o mecanismo envolvido no menor aumento da captação de glicose induzida pela contração muscular em músculos treinados, quando comparados àqueles não treinados, em exercícios de mesma sobrecarga submáxima absoluta, está relacionado à diminuição da translocação de GLUT4 para o sarcolema induzida pelo exercício, o que ocasiona diminuição da capacidade de transporte de glicose. Esse fato ocorre apesar do estoque muscular de GLUT4 ser maior em músculos treinados, o que indica que o treinamento de endurance substancialmente

diminui a fração do pool de GLUT4 intramuscular, que é translocada para o sarcolema durante o exercício submáximo. O treinamento de endurance também promove alterações relacionadas à atividade de enzimas citosólicas e mitocôndrias presentes no tecido muscular. A atividade da PFK apresenta-se inalterada ou diminuída com o treinamento de endurance. Lomstrand et al.45 demonstraram diminuição de 30% da atividade da PFK com o treinamento em indivíduos que, concomitantemente, apresentaram aumento de 90% da atividade da enzima oxoglutarato desidrogenase (ciclo de Krebs). As alterações diferenciais na atividade das enzimas PFK e oxoglutarato desidrogenase refletem o aumento da produção de ATP, a partir do metabolismo aeróbico, e a diminuição da dependência de geração de energia oriunda do metabolismo anaeróbico em atletas de endurance. A tendência de aumento da concentração de enzimas oxidativas com o treinamento de endurance é paralela ao aumento do VO2máx, ao aumento da capacidade de executar um exercício submáximo prolongado, à menor taxa de utilização de glicogênio, ao aumento do tamanho e número de mitocôndrias e à maior utilização relativa de lipídios, que é caracterizada por um menor quociente respiratório durante o exercício. Aliado a esse fato, verifica-se que após um período de treinamento, a formação de lactato durante o exercício submáximo na mesma carga relativa (expressa como % do VO2máx) é menor. A redução na formação de lactato após o treinamento pode ser decorrente tanto do aumento da utilização de lipídios quanto da diminuição da fração de piruvato convertida em lactato. Nessa última situação, o aumento da oxidação de piruvato pela mitocôndria aumenta a sua taxa de remoção, mas, igualmente, um aumento na capacidade mitocondrial de oxidar NADH também diminui a formação de lactato4,36.

▶ Proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina, metabolismo de carboidratos e exercício físico

A proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK, adenosine monophosphateactivated protein kinase) é um membro de uma família de proteínas cinases sensíveis a metabólitos, que atua como um “medidor” de combustível metabólico intracelular. AMPK é uma proteína ubíqua, heterotrimérica, que apresenta uma subunidade catalítica α e duas subunidades regulatórias β e γ, as quais existem em múltiplas isoformas e são necessárias para a completa atividade enzimática21. A AMPK é rapidamente ativada por condições que causem diminuição do estado energético celular, tais como isquemia, hipoxia, inibição farmacológica da glicólise e da fosforilação oxidativa e choque térmico. A capacidade da AMPK de funcionar como um “medidor” de combustível metabólico durante essas condições é decorrente da sua acurada regulação intracelular (Figura 10.15) . In vitro, a AMPK pode ser ativada alostericamente pelo AMP e também por fosforilação da subunidade catalítica α, que é mediada por uma cinase da AMPK (AMPKK). A ligação do AMP à AMPK, possivelmente na subunidade γ, favorece o aumento da atividade da AMPK por torná-la um melhor substrato para a fosforilação mediada pela AMPKK e um pior substrato para a desativação mediada por uma proteína fosfatase-2C (PP-2C). Uma vez que esses efeitos de ativação mediados pelo AMP podem ser contrapostos por uma alta concentração de ATP, o sistema AMPK responde a alterações na razão intracelular AMP/ATP53,54. Conforme demonstrado na Figura 10.15, a AMPK pode ser alostericamente ativada por aumento na razão creatina/fosfocreatina e inibida por aumento na concentração de glicogênio por um mecanismo ainda não conhecido. Substâncias envolvidas no estresse oxidativo associado

ao exercício, como peróxido de hidrogênio, podem também ativar a AMPK, possivelmente por alterar a razão celular AMP/ATP54. Dependendo da intensidade do exercício físico, significantes aumentos nas razões AMP/ATP e creatina/fosfocreatina podem ocorrer dentro da fibra muscular. Essas alterações no estado energético celular atuam como um estímulo fisiológico para ativar a AMPK no músculo esquelético durante o exercício. Em humanos, a ativação da AMPK tem sido demonstrada em músculo esquelético tanto durante o exercício de intensidade moderada e duração prolongada quanto durante o exercício de alta intensidade e curta duração (30 s), evidenciando o quão rapidamente pode ser ativada a AMPK pelo exercício físico54,55. A atividade da AMPK está também relacionada ao tipo de fibra muscular estudado. Em um estudo que avaliou a atividade da AMPK em fibras vermelhas e brancas de músculo quadríceps após uma sessão de corrida em várias intensidades, foi verificado que a atividade da AMPK no quadríceps vermelho aumentou progressivamente com a intensidade do exercício para valores aproximadamente 2 vezes superiores àqueles observados na condição basal. Ao mesmo tempo, não foi verificada alteração da atividade da AMPK no quadríceps branco. Cabe ressaltar que, nesse estudo, o padrão de atividade da AMPK no músculo vermelho e branco foi diretamente relacionado à depleção de glicogênio muscular54.

Figura 10.15 A atividade da proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK) é precisamente regulada por meio de uma combinação de mecanismos alostéricos e covalentes. A AMPK pode ser covalentemente ativada pela fosforilação da subunidade α pela enzima cinsase da AMPK (AMPKK) e também alostericamente ativada pelo monofosfato de adenosina (AMP), pela creatina e, possivelmente, pelo peróxido de hidrogênio (H2O2). Por outro lado, a

AMPK pode ser desativada pela desfosforilação mediada por proteínas fosfatases, como a fosfatase-2C (PP-2C), ou desativada alostericamente por meio do aumento da concentração intracelular de trifosfato de adenosina (ATP), fosfocreatina e também pelo glicogênio por um mecanismo desconhecido. ↑ = aumento; ADP = difosfato de adenosina; Pi = fosfato inorgânico. Modificada de Aschenbach et al.53.

A AMPK contribui para a regulação da captação de glicose pelo músculo esquelético, músculo cardíaco e adipócitos, uma vez que esta proteína promove o aumento da captação muscular de glicose, por estimular a translocação de GLUT4 para a membrana plasmática, ao mesmo tempo que induz a transcrição do gene que codifica a proteína GLUT456. O exercício físico ou a contração muscular induzida experimentalmente provocam o aumento da captação de glicose pelo tecido muscular, de modo similar ao efeito induzido pela insulina sobre este tecido. O exercício físico e a insulina aumentam a captação de glicose tecidual por mecanismos distintos, e a AMPK medeia parcialmente a resposta induzida pelo exercício55. Apesar de representativas evidências científicas demonstrarem que a AMPK promove o aumento da captação de glicose em músculo esquelético durante o processo de contração, a função da AMPK sobre o metabolismo de carboidrato não está completamente elucidada. A concentração de lactato no sangue é significantemente aumentada após o tratamento in vivo de animais com um ativador farmacológico da AMPK, aliado ao fato do saldo de liberação de lactato pelo músculo esquelético ser elevado em músculos esqueléticos perfundidos in situ ou quando incubados in vitro com o ativador da AMPK. Esses resultados sugerem que a ativação da AMPK de alguma forma regula o metabolismo da glicose e/ou glicogênio. Além disso, estudos realizados em tecidos musculares e em outros tecidos sugerem que a AMPK possa também promover a degradação do glicogênio por meio da inibição da enzima glicogênio sintase e da fosforilação da enzima fosforilase cinase – a efetora imediata da enzima glicogênio fosforilase –, ao mesmo tempo que estimula o fluxo da via glicolítica pela ativação da enzima PFK-2 (Figura 10.16)54–56.

Figura 10.16 Esquema proposto da proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK) no metabolismo de carboidratos. A AMPK apresenta uma função bem caracterizada quanto ao aumento da captação de glicose pelo tecido muscular (linhas contínuas). Controvérsias (linhas pontilhadas) existem sobre o papel da AMPK poder promover a degradação de carboidratos por meio da inibição da enzima glicogênio sintase e da fosforilação da fosforilase cinase – o efetor imediato de glicogênio fosforilase –, ao mesmo tempo em que promove o fluxo da via glicolítica pela ativação da enzima fosfofrutocinase 2 (PFK-2). ++ = ativação; – – = inibição; Fru = frutose; GLUT = transportador de glicose. Modificada de Aschenbach et al.53.

▶ Ingestão de carboidratos e performance Frequentemente, as diretrizes relacionadas à alimentação de atletas e indivíduos fisicamente ativos são expressas em porcentagens no que concerne à participação de cada macronutriente em relação ao valor energético total ingerido, o que pode representar um fator de confusão no contexto da orientação nutricional. Por exemplo, uma dieta contendo 50% do valor calórico total na forma de carboidrato pode representar uma grande quantidade de carboidratos consumida quando referida à dieta de um triatleta ou ciclista, os quais consomem cerca de 6.000 kcal/dia; por outro lado, pode conter pequena quantidade de carboidrato na dieta de um praticante de atletismo que ingere 2.000 kcal/dia. Desse modo, recomenda-se que a necessidade diária de ingestão de carboidratos seja expressa como segue: ingestão de carboidratos (g)/massa corporal (kg)/dia. Como orientação geral, recomenda-se a ingestão de13: • De 5 a 7 g de carboidrato/kg/dia durante o treinamento de intensidade moderada • De 7 a 10 g de carboidrato/kg/dia durante o treinamento intenso e prolongado • Atletas de endurance engajados em programas de treinamento exaustivos devem aumentar a ingestão de carboidratos para 10 a 13 g de carboidrato/kg/dia quando o treinamento ocorrer diariamente, uma vez que esta ingestão possibilita a repleção dos estoques de glicogênio, apesar desses poderem ser depletados em uma sessão de treinamento.

■ Antes do exercício Diferentemente dos efeitos benéficos da ingestão de carboidratos durante o exercício prolongado, a eficácia da ingestão de carboidratos 30 a 60 min antes do exercício não está totalmente elucidada, uma vez que esta intervenção nutricional tem apresentado aumento, diminuição57, ou ausência de efeitos sobre a utilização de glicogênio muscular58,59 ao mesmo tempo que se observa aumento59,60, diminuição61 ou ausência de efeitos58 sobre a performance. Os diferentes resultados observados na literatura provavelmente são decorrentes do tempo de ingestão da refeição, da quantidade de carboidrato ingerido, ou do grau pelo qual a refeição pré-exercício altera a resposta insulinêmica e glicêmica. Em relação a esse último aspecto, verifica-se que quando a refeição pré-exercício é quantificada de acordo com o seu índice glicêmico (IG), os resultados são contraditórios. Alguns estudos61, mas não todos58,59, observaram que a ingestão de uma refeição pré-exercício com baixo IG reduz a oxidação de carboidratos quando comparada com a ingestão de uma refeição com alto IG. Desse modo, evidencia-se a necessidade de outros estudos que avaliem a hipótese na qual a ingestão pré-exercício de alimentos com baixo IG possa ser vantajosa durante o exercício por reduzir a oxidação de carboidratos. Diversos estudos têm avaliado o efeito do IG dos alimentos sobre o metabolismo e a performance quando consumidos em diferentes momentos antes do exercício prolongado, sendo que alguns estudos demonstraram melhora da performance quando alimentos de baixo IG foram consumidos antes do exercício62. Thomas et al.61 estudaram oito ciclistas treinados, os quais

pedalaram até a exaustão a 65 a 70% VO2máx. Uma hora antes do início do exercício, os indivíduos ingeriram diferentes porções de carboidratos: lentilha (baixo IG), batata (alto IG), glicose e água, sendo que cada refeição fornecia 1 g de carboidrato por quilograma de massa corporal, com exceção da água. A glicemia e a insulinemia aos 30 e 60 min após a ingestão do alimento com baixo IG foram significativamente menores em comparação àquelas de alto IG. A concentração de ácidos graxos livres plasmáticos foi maior após a ingestão de água, seguida pelo alimento de baixo IG e, posteriormente, pela glicose e o alimento de alto IG. Cabe ressaltar que o tempo de tolerância ao esforço físico foi 20 min maior no grupo que ingeriu o alimento com baixo IG em comparação ao grupo que ingeriu o alimento com alto IG. Desse modo, verificou-se menor hiperglicemia e hiperinsulinemia pós-prandial após o consumo de alimentos com baixo IG em comparação àqueles com alto IG. Tais respostas metabólica e hormonal promovem uma concentração mais estável de glicose no sangue e mantêm a concentração de ácidos graxos livres plasmáticos mais elevada durante o exercício em relação à ingestão do alimento com alto IG. Além disso, os autores sugeriram que a ingestão de alimentos com baixo IG antes do exercício poderia melhorar a performance, por meio do efeito poupador sobre o conteúdo de glicogênio. Em outro estudo63, foi verificado o efeito, sobre a performance, da ingestão de uma refeição com baixo IG 30 min antes do exercício. Nesse estudo63, 10 ciclistas pedalaram durante 2 h a 70% VO2máx, seguido por um teste de exaustão a 100% VO2máx, como um meio de avaliar o esforço máximo subsequente ao exercício. Uma refeição com IG de moderado a alto ou uma refeição com IG baixo foi ingerida 30 min antes do exercício. A quantidade de carboidrato fornecida em ambas as refeições foi equivalente a 1,5 g por quilograma de massa corporal. O tempo até a exaustão foi significativamente maior (59%) no grupo com IG baixo (207 s) em relação ao grupo com IG de moderado a alto (130 s). Os autores concluíram que a ingestão de uma refeição com baixo IG préexercício pode positivamente influenciar a performance máxima imediatamente após a realização de um exercício prolongado. Dentre as causas desse resultado, destaca-se a manutenção de concentrações maiores de glicose no sangue ao final das 2 h de exercício a 70% VO2máx, em decorrência da ingestão de uma refeição com baixo IG, quando os resultados são comparados àqueles da refeição com alto IG. Contudo, apesar da melhora de desempenho ser evidenciada quando alimentos com baixo IG são ingeridos antes do exercício, alguns estudos não têm demonstrado melhora da performance quando compararam o consumo de alimentos com baixo e alto IG. Em um estudo realizado por Febbraio et al.64, oito ciclistas bem treinados pedalaram a 70% VO2máx durante 120 min, seguido por um teste de performance com duração de 30 min. Esse protocolo de exercício foi precedido pela ingestão de uma refeição com alto IG, baixo IG ou placebo 30 min antes do início do exercício. A refeição com alto IG resultou em elevação da glicemia posteriormente à ingestão, subsequente diminuição desta no início do exercício (aos 15 e 30 min) e menor concentração de ácidos graxos livres plasmáticos durante o exercício em relação às demais intervenções. Além disso, a oxidação de carboidratos foi maior durante o exercício e houve maior tendência de utilização de glicogênio no grupo que ingeriu uma refeição com alto IG em relação aos outros grupos. Todavia, a ingestão de carboidrato pré-exercício, independentemente do IG, não teve efeito sobre o teste de performance após 120 min de exercício submáximo. Nesse estudo, demonstrou-se que a ingestão pré-exercício de uma refeição com alto IG, mas não baixo IG, resulta em hiperinsulinemia, que aumenta a captação de glicose e diminui a disponibilidade de ácidos graxos livres plasmáticos, o que resulta em aumento da taxa de oxidação de carboidratos durante o exercício. As respostas glicêmicas durante o exercício precedido pela ingestão de carboidratos são

determinadas por diversos fatores. Estes incluem: • Os efeitos estimulatórios combinados da insulina e da atividade contrátil sobre a captação muscular de glicose • O equilíbrio dos efeitos inibitórios e estimulatórios da insulina e das catecolaminas, respectivamente • A liberação hepática de glicose • A absorção intestinal da glicose a partir do carboidrato ingerido. Em relação a esse contexto, destaca-se a ocorrência de hipoglicemia de rebote em indivíduos suscetíveis – causada pela ingestão de carboidratos 30 a 60 min antes do exercício –, a qual não parece estar relacionada com a sensibilidade à insulina ou à intensidade do exercício. A etiologia da hipoglicemia de rebote permanece desconhecida e a suscetibilidade para esta condição deve ser determinada de modo individual, uma vez que não existem indicadores evidentes relacionados à suscetibilidade para hipoglicemia durante o exercício41. O aumento da ingestão de carboidratos para aproximadamente 10 g/kg de massa corporal nos dias que antecedem uma competição promove aumento dos estoques de glicogênio muscular e está associado ao aumento da performance em eventos com duração ≥ 90 min. Além disso, a ingestão de uma refeição rica em carboidrato (cerca de 200 a 300 g) após um jejum noturno e 3 a 4 h antes do exercício aumenta a concentração de glicogênio hepático e muscular e está associada à melhora do desempenho. O aumento da concentração de glicogênio muscular pré-exercício é um das explicações para o aumento do desempenho. Alternativamente, em razão de as concentrações de glicogênio hepático serem substancialmente reduzidas após um jejum noturno, a ingestão de carboidratos pode aumentar estas reservas e contribuir, juntamente com o carboidrato ingerido durante o exercício, para a manutenção da glicemia e melhora da performance65–67. Todavia, outros estudos não têm demonstrado efeitos benéficos da ingestão elevada de carboidratos 4 h antes do exercício sobre a performance68. Sherman et al.69 estudaram indivíduos treinados moderadamente, os quais receberam 0,6, 2 ou 4,5 g de carboidrato líquido por quilograma de peso, 4 h antes de realizarem 95 min de exercício intermitente em ciclismo, o qual foi seguido de um teste de desempenho. Esses autores observaram que a ingestão de 4,5 g de carboidrato líquido por quilograma de peso (total de 312 g de carboidratos, sendo 70% de maltodextrina, 15% de glicose e 15% de sacarose) aumentou a performance em 15%, provavelmente pelo aumento da oxidação de carboidratos. Wright et al.70 verificaram os efeitos da ingestão de carboidratos pré-exercício em nove ciclistas treinados. Os indivíduos pedalaram a 70% do VO2máx até a exaustão, com 3 min de exercício de alta intensidade a cada 45 min. Os indivíduos consumiram 5 g de maltodextrina/kg de peso corporal, 3 h antes do exercício. A ingestão de carboidratos pré-exercício aumentou em 18% o tempo de tolerância ao esforço em relação aos indivíduos do grupo-placebo. É relevante ressaltar que nesses estudos69,70 o quociente respiratório tipicamente declinou de 0,9 para 0,81 nos gruposplacebo e a glicemia diminui para 58 mg/dℓ. Por outro lado, nos indivíduos que ingeriram carboidrato pré-exercício, o quociente respiratório permaneceu acima de 0,85 e a concentração sanguínea de glicose não apresentou diminuição significativa. Dieta de supercompensação de glicogênio Cabe ressaltar a utilização de uma estratégia para aumentar a concentração de glicogênio no período pré-competição, que é denominada dieta de supercompensação de glicogênio. Essa

manipulação nutricional é realizada na última semana de treinamento que antecede a competição. Durante os 6 dias que antecedem a competição, o tempo de treinamento é de 90 min, 40 min, 40 min, 20 min, 20 min e repouso, respectivamente, sendo a intensidade de treinamento de aproximadamente 75% do VO2máx. Nos primeiros 3 dias do protocolo de supercompensação, a ingestão de carboidratos é reduzida para 250 a 300 g/dia – considerando-se um indivíduo de 70 kg – e, nos dias subsequentes, a ingestão de carboidratos é aumentada para 600 g/dia. Essa manipulação nutricional proporciona aumento de 20 a 40% no conteúdo de glicogênio muscular, o que promove uma melhora do rendimento em exercícios de intensidade média a alta4,39.

■ Durante o exercício Estudos das décadas de 1980 e 1990 claramente demonstraram que a ingestão de carboidratos aumenta o desempenho em atividades de endurance, que são limitadas pelo estoque endógeno de carboidrato. Sendo assim, a ingestão de carboidratos que visa efetivamente aumentar a performance deve ocorrer preferencialmente em exercícios com duração ≥ 90 min e intensidade ≥ 70 % do VO2máx70,71. O papel da suplementação com carboidratos sobre o aumento de performance durante o exercício foi inicialmente relacionado ao seu efeito poupador de glicogênio muscular, ou seja, de diminuir a taxa de glicogenólise muscular devido ao aumento da oxidação da glicose sanguínea. Contudo, estudos demonstraram que a ingestão de carboidratos durante o exercício a 70% do VO2máx até a exaustão não alterou o modelo de depleção dos estoques de glicogênio. Essa evidência sugere que a ingestão de carboidratos retarda significativamente a ocorrência de fadiga devido à elevada taxa de oxidação de carboidratos decorrente da disponibilidade adequada de glicose sanguínea nas etapas finais do exercício51,70. Uma suplementação com carboidratos que forneça de 40 a 65 g de carboidratos por hora mantém a concentração sanguínea de glicose e, positivamente, influencia o desempenho em exercícios de endurance. Além disso, observa-se que a ingestão de glicose, sacarose e maltodextrina durante o exercício apresenta efeitos positivos equivalentes sobre o desempenho8,51,70. A glicose exógena é oxidada em uma taxa máxima de até 1 g/min, enquanto os outros dois monossacarídios, frutose e galactose, são oxidados em taxas muito inferiores durante o exercício. Esse fato decorre de a frutose e a galactose serem convertidas em glicose no fígado antes que estes açúcares possam ser metabolizados66. As taxas de oxidação de carboidratos exógenos (como maltose, sacarose e maltodextrina) são comparáveis àquelas da glicose. O amido que contém uma quantidade relativamente alta de amilopectina é rapidamente digerido e absorvido, enquanto aquele com um elevado conteúdo de amilose apresenta uma taxa relativamente baixa de hidrólise. Portanto, a amilopectina ingerida é oxidada em altas taxas – da mesma forma que a glicose –, enquanto a amilose é oxidada em uma taxa muito baixa66. Em resumo, os carboidratos exógenos podem ser divididos em duas categorias, de acordo com a taxa pela qual são oxidados durante o exercício físico. Um grupo é oxidado em taxas relativamente altas, de até cerca de 1 g/min, e o outro grupo é oxidado em taxas menores, com valores até cerca de 0,6 g/min. Portanto, verifica-se que a taxa máxima na qual um único tipo de carboidrato pode ser oxidado é de aproximadamente 1 g/min. Além disso, ressalta-se que essa taxa máxima de oxidação de carboidrato exógeno pode ser obtida quando a ingestão deste carboidrato em particular for de cerca de 1 a 1,2 g/min. Isso significa que atletas devem ingerir aproximadamente 60 a 70 g de

carboidratos por hora para uma ótima oferta deste nutriente. A ingestão superior a esses valores não resulta em maiores taxas de oxidação do carboidrato isolado ingerido e, por outro lado, provavelmente esteja associada a desconforto intestinal65. De outra forma, os resultados de estudos com ingestão de diferentes tipos de carboidratos associados em uma mesma solução demonstram que essa estratégia resulta em maior taxa de oxidação do carboidrato exógeno quando comparada com a ingestão de uma quantidade isoenergética de glicose. A quantidade cumulativa de carboidrato exógeno oxidado foi 21% maior com a ingestão de glicose e frutose em comparação à ingestão isolada de glicose72. Essa maior taxa de oxidação de carboidrato exógeno a partir da ingestão de glicose associada à frutose está relacionada aos diferentes mecanismos de transporte através do epitélio intestinal para glicose (SGLT1) e frutose (GLUT5). Corroborando esse fato, Jentjenset al.73 demonstraram, em um estudo com ciclistas que pedalaram durante 120 min (63% VO2máx), que a ingestão de glicose em uma taxa de 1,8 g/min resultou em uma taxa máxima de oxidação de carboidrato exógeno de 0,83 g/min, enquanto a ingestão de uma solução isoenergética contendo frutose (0,6 g/min) juntamente com glicose (1,2 g/min) resultou em uma taxa de oxidação de carboidrato exógeno de 1,26 g/min, o que representou um valor 55% superior àquele observado a partir da ingestão de 1,8 g/min de glicose. Em outro estudo, Jentjens et al.74 verificaram a taxa de oxidação de carboidrato exógeno a partir de uma mistura de glicose, frutose e sacarose. Oito ciclistas treinados pedalaram durante 150 min a 62% do VO2máx e consumiram água ou duas diferentes soluções com carboidratos, uma das quais forneceu 2,4 g/min de glicose, enquanto a outra (MIX) forneceu 1,2 g/min de glicose, 0,6 g/min de frutose e 0,6 g/min de sacarose; ou seja, 2,4 g de carboidratos por minuto. A taxa máxima de oxidação de carboidrato exógeno observada a partir da ingestão do MIX (1,7 g/min) foi 44% superior àquela do grupo que ingeriu apenas glicose (1,18 g/min). Ao mesmo tempo, verificou-se que a oxidação de carboidrato endógeno foi significativamente menor no grupo MIX (0,76 g/min) em relação ao grupo que ingeriu apenas glicose (1,05 g/min).

■ Pós-exercício A rápida ressíntese das reservas de carboidrato endógeno do organismo durante as horas subsequentes à realização do exercício representa um ponto crítico para atletas engajados em diversas atividades em um único dia. Quando as reservas de glicogênio muscular são depletadas, a glicose ingerida não utilizada pelo leito esplâncnico contribui preferivelmente para a ressíntese do glicogênio muscular46,47,75. A repleção do glicogênio muscular pós-exercício ocorre em duas fases distintas. Na primeira fase (30 a 60 min pós-exercício), tanto a permeabilidade da membrana plasmática da célula muscular à glicose quanto a atividade da enzima glicogênio sintetase apresentam-se elevadas e, consequentemente, a ressíntese de glicogênio ocorre de maneira rápida. Cabe ressaltar que a primeira fase, que se inicia imediatamente após o término do exercício, é caracterizada por mecanismos independentes de insulina. Diferentemente, a segunda fase é muito mais lenta, é dependente de insulina e prossegue até que a concentração de glicogênio esteja próxima dos valores normais (geralmente dentro de 24 h)47,76. Tempo de ingestão A enzima glicogênio sintetase apresenta aumento de aproximadamente 50% da sua atividade até 2 h após o término do exercício. Desse modo, o início da ingestão de carboidratos preferivelmente após o término do exercício reduz o tempo total de ressíntese de glicogênio. Quando a ingestão de carboidratos é realizada apenas 2 h após o término do exercício físico, a concentração de

glicogênio é 45% menor, comparada com a ingestão da mesma quantidade de carboidrato realizada imediatamente após o exercício. A média de taxa de ressíntese de glicogênio nas 2 h após o término do exercício é de 3 a 4 mmol/kg de peso úmido/h quando o carboidrato é ingerido após 2 h; e 5 a 6 mmol/kg de peso úmido/h quando o carboidrato é ingerido imediatamente após o exercício47. Contudo, cabe ressaltar que a ingestão de carboidrato imediatamente após o exercício é relevante em relação à ressíntese de glicogênio em situações nas quais o intervalo entre as sessões de exercício é de apenas 4 a 8 h, enquanto essa intervenção pode apresentar menor impacto sobre períodos de recuperação maiores. I v y et al.46 demonstraram que a ingestão de uma solução de carboidratos (70% de maltodextrina, 15% de glicose e 15% de sacarose), 2 h após o término do exercício, acarretou em uma ressíntese de glicogênio 47% mais lenta – avaliada durante o período de 4 h pós-exercício – em relação à mesma ingestão quando realizada imediatamente após o término do exercício (Figura 10.17). Além disso, Blom et al.77 demonstraram que a taxa de ressíntese de glicogênio muscular foi similar a partir da ingestão de sacarose ou glicose, porém, a ingestão isolada de frutose provocou uma taxa 50% menor de ressíntese de glicogênio muscular. Diferentemente do estudo de Ivy et al.46, que avaliou a taxa de síntese de glicogênio muscular durante um período de 4 h pósexercício, Parkin et al.78 não verificaram diferenças no estoque de glicogênio muscular após 8 e 24 h de recuperação a partir do exercício exaustivo prolongado em indivíduos que iniciaram a ingestão de alimentos ricos em carboidratos (com alto IG) imediatamente após ou 2 h pósexercício.

Figura 10.17 Efeito do momento da ingestão de carboidrato sobre a ressíntese de glicogênio muscular. Modificada de Ivy et al.46.

De modo geral, quando o intervalo entre as sessões de exercício é curto (< 8 h), o atleta deve maximizar o tempo de recuperação efetiva por meio do início da ingestão de carboidrato imediatamente após o exercício. Contudo, quando períodos de recuperação mais prolongados estão disponíveis, atletas podem escolher o seu plano de refeições preferido, desde que a quantidade total recomendada de carboidratos seja ingerida76. Quantidade O fator dietético mais relevante que afeta o estoque de glicogênio é a quantidade de carboidrato

consumida. Resultados a partir de estudos que têm monitorado o estoque de glicogênio muscular após 24 h de recuperação, a partir de uma sessão de exercício capaz de depletar os estoques de glicogênio, demonstram que há uma relação direta e positiva entre a quantidade de carboidrato da dieta e o estoque de glicogênio pós-exercício, ao menos até que a capacidade máxima de estoque muscular tenha sido alcançada76. A mais alta taxa de síntese de glicogênio muscular tem sido relatada quando grandes quantidades de carboidrato (1 a 1,85 g/kg/h) são consumidas imediatamente após o exercício, em intervalos de 15 a 60 min, e por até 5 h pós-exercício. O retardo da ingestão de carboidrato por diversas horas pós-exercício pode acarretar a diminuição de cerca de 50% na taxa de síntese de glicogênio muscular. Van Loon et al.79 verificaram que o aumento da taxa de ingestão de carboidratos de 0,8 para 1,2 g/kg/h resultou em maior taxa de síntese de glicogênio muscular. Nesse estudo, suplementos com carboidratos foram fornecidos em intervalos de 30 min, enquanto em outros estudos, nos quais nenhuma diferença foi observada na taxa de síntese de glicogênio com o aumento da ingestão de carboidrato, o fornecimento de carboidrato ocorreu em intervalos de 2 h. Desse modo, tem sido sugerido que suplementos de carboidratos fornecidos em intervalos de 2 h possam não adequadamente aumentar e manter a glicemia e a insulinemia durante 2 h, o que poderia explicar a discrepância entre os resultados oriundos de alguns estudos. Conclui-se que taxas máximas de síntese de glicogênio ocorrem com uma ingestão de carboidratos de cerca de 1,2 g/kg/h, oferecida a intervalos regulares durante as primeiras 5 h de exercício. Forma do carboidrato A ingestão de carboidratos na forma líquida ou sólida imediatamente e 2 h pós-exercício não acarreta diferença sobre a síntese de glicogênio pós-exercício. Portanto, pode-se concluir que alimentos ricos em carboidratos (com alto IG) na forma líquida ou sólida são igualmente efetivos em fornecer carboidratos para a síntese de glicogênio muscular pós-exercício. Porém, cabe ressaltar que suplementos de carboidratos na forma líquida são esvaziados mais rapidamente a partir do estômago, e são mais facilmente digeridos do que aqueles na forma sólida. Além disso, deve ser notado que nos estudos que avaliaram o efeito da forma do carboidrato, a taxa de ingestão de carboidrato foi relativamente baixa (0,75 a 0,85 g/kg/h). Desse modo, não pode ser excluída a hipótese de que quando grandes quantidades de carboidratos são consumidas, a forma líquida pode resultar em maior taxa de síntese de glicogênio do que a forma sólida. Cabe destacar que a forma líquida é frequentemente recomendada para atletas, uma vez que a oferta e a absorção de fluidos são mais rápidas a partir de uma solução (em comparação ao alimento sólido) e, consequentemente, resulta em melhor reidratação do indivíduo47. Tipo de carboidrato Uma vez que o estoque de carboidrato é influenciado tanto pela insulina quanto pelo rápido fornecimento de glicose, conclui-se que os alimentos fontes de carboidrato com moderado a alto IG são indicados para aumentar os estoques de glicogênio pós-exercício. Estudos têm demonstrado menores taxas de síntese de glicogênio quando a ingestão de frutose (baixo IG) é comparada com a de glicose (alto IG). Isto é possivelmente decorrente da menor taxa de absorção da frutose no intestino, aliado ao fato de que a frutose precisa ser convertida em glicose no fígado, antes que este monossacarídio possa ser metabolizado pelo músculo esquelético, sendo esta conversão hepática caracterizada como um processo relativamente lento. Desse modo, quando altas taxas de síntese de glicogênio muscular são necessárias, a ingestão de glicose é preferível à de frutose. Todavia, a frutose pode ser mais vantajosa em relação à ressíntese de glicogênio

hepático, uma vez que se verificou que a infusão de frutose resulta em maior síntese de glicogênio hepático, quando comparada à infusão de glicose47,62,76. Cabe ressaltar que alguns estudos têm demonstrado taxas similares de síntese de glicogênio muscular quando glicose ou sacarose (moderado IG) é ingerida. Esse fato é notável, uma vez que a sacarose contém quantidades equimolares de glicose e frutose e, consequentemente, apenas metade da quantidade de glicose é diretamente direcionada para a síntese de glicogênio muscular. Tem sido sugerido que a frutose, em decorrência do seu metabolismo predominantemente hepático, comparado ao da glicose, pode inibir a captação de glicose pelo fígado pós-exercício e, deste modo, uma maior quantidade de glicose pode estar disponível para a síntese de glicogênio no músculo esquelético. Portanto, quantidades moderadas a elevadas de sacarose ingeridas após o exercício podem resultar em similares taxas de síntese de glicogênio em comparação com correspondentes quantidades de glicose47. Em resumo, estudos indicam que altas taxas de síntese de glicogênio muscular são obtidas, durantes as horas iniciais após o exercício, por meio da ingestão de alimentos ricos em carboidratos com alto IG. Ingestão de proteínas, aminoácidos e carboidratos A ingestão de proteínas e/ou aminoácidos em combinação com a ingestão moderada de carboidrato (0,8 g/kg/h) promove maior taxa de síntese de glicogênio muscular, comparada com a ingestão da mesma quantidade de carboidrato sem proteína e/ou aminoácidos. Contudo, Van Loon et al.79 demonstraram que o aumento da taxa de ingestão de carboidrato de 0,8 para 1,2 g/kg/h resultou em maior taxa de síntese de glicogênio muscular. Além disso, a adição de certos aminoácidos e/ou proteínas em um suplemento de carboidratos pode aumentar a taxa de síntese de carboidratos, provavelmente devido ao aumento da concentração plasmática de insulina. Contudo, quando a ingestão de carboidratos é elevada (≥ 1,2 g/kg/h) e fornecida em intervalos regulares, o aumento adicional na concentração de insulina por meio da suplementação adicional de proteínas e/ou aminoácidos não acarreta maior aumento da taxa de síntese de glicogênio muscular. Desse modo, quando a ingestão de carboidrato é insuficiente (< 1,2 g/kg/h), a adição de determinados aminoácidos e/ou proteínas pode ser benéfica para a síntese de glicogênio muscular. Além disso, a ingestão de misturas de proteínas e/ou aminoácidos insulinotrópicos estimula o saldo de anabolismo proteico muscular pós-exercício. Número de refeições Tem sido sugerido que a ingestão de suplementos de carboidrato em intervalos frequentes mantém elevadas as concentrações de glicose e de insulina, e pode promover alta taxa de síntese de glicogênio. Essa hipótese tem sido corroborada por estudos que verificaram altas taxas de síntese de glicogênio muscular, quando elevadas quantidades de carboidrato (1,2 a 1,6 g/kg/h) foram oferecidas em intervalos regulares (≤ 30 min)47,76. Estudos que avaliaram a ressíntese de glicogênio durante o período de recuperação de 24 h pós-exercício observaram que a ressíntese do glicogênio é a mesma se uma determinada quantidade de carboidrato é ingerida por meio de 2 ou de 7 refeições19; ou por meio de 4 grandes refeições comparadas à ingestão de 16 pequenas refeições (ingeridas a cada 1 h)80. Neste último estudo, similares concentrações de glicogênio foram obtidas apesar da significativa diferença na glicemia e na insulinemia ao longo do período de 24 h. Por outro lado, elevadas taxas de síntese de glicogênio muscular durante as primeiras 4 a 6 h de recuperação têm sido observadas quando grandes quantidades de carboidrato são ingeridas em intervalos de 15 a 30 min, fato este

relacionado à manutenção de valores maiores de glicemia e insulinemia. Essas respostas metabólica e hormonal, respectivamente, são fundamentais durante as primeiras horas do período de recuperação ou quando a ingestão de carboidratos está abaixo da capacidade de estoque máximo de glicogênio. Todavia, durante períodos de recuperação prolongados ou quando a ingestão de carboidratos está acima desse limite, manipulações nutricionais de respostas metabólicas e hormonais não adicionam benefícios76. Em resumo, parece que a ingestão da quantidade total de carboidratos recomendada é mais relevante do que o modelo de ingestão, ao menos para indivíduos com prolongados períodos de recuperação, sendo recomendado ao atleta escolher um plano de alimentação que seja prático e confortável. A ingestão mais frequente de pequenas refeições pode ser proveitosa para sobrepujar o desconforto gástrico frequentemente associado à ingestão de grandes quantidades de alimentos ricos em carboidratos, aliado ao fato de promover benefícios diretos sobre a síntese de glicogênio durante o período inicial da fase de recuperação.

▶ Considerações finais A utilização preferencial de carboidratos em relação à de lipídios como substrato energético durante o exercício físico está diretamente relacionada a intensidade do esforço físico e concentração inicial de glicogênio e inversamente relacionada à duração do exercício aeróbico e ao nível de condicionamento físico. O glicogênio muscular e a glicose sanguínea – oriunda da glicogenólise e gliconeogênese hepática – representam as fontes primárias de carboidratos utilizadas para a produção de energia pelo músculo esquelético. A glicose derivada do glicogênio muscular é o substrato mais relevante utilizado durante o exercício anaeróbico de alta intensidade e durante as primeiras 2 h de exercício aeróbico. No decorrer do esforço físico em exercícios prolongados, aumenta a importância quantitativa da glicose sanguínea, comparada ao glicogênio muscular endógeno como fonte de energia para a oxidação muscular. A oxidação da glicose plasmática pode suprir entre 20 e 50% do substrato total oxidável durante o exercício submáximo. Cabe ressaltar que a concentração de glicogênio muscular é significativamente dependente do nível de condicionamento físico e do estado alimentado. O músculo esquelético de indivíduos treinados possui maior concentração de glicogênio, que é depletado em uma taxa menor durante o exercício submáximo. A ingestão de carboidratos antes, durante e após o exercício físico pode melhorar substancialmente o desempenho físico, por meio do maior acúmulo de glicogênio hepático e muscular ou pela manutenção da homeostase da glicemia. Por conseguinte, o aumento da performance está relacionado com a manutenção da disponibilidade de carboidratos e de uma alta taxa de utilização deste nutriente durante o exercício.

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11 Proteínas e Aminoácidos Marcelo Macedo Rogero

▶ Introdução O termo proteína deriva do grego protos, o que significa o primeiro, o primordial. Proteínas, as mais abundantes macromoléculas biológicas, estão presentes em todas as células e em todas as partes destas. Ocorrem em grande variedade; milhares de tipos diferentes, variando no tamanho – desde peptídios relativamente pequenos a polímeros com peso molecular em milhões – podem ser encontrados em uma única célula. Além disso, as proteínas apresentam enorme diversidade de funções biológicas, ao mesmo tempo em que sua síntese representa a expressão da informação genética1,2. Subunidades monoméricas relativamente simples fornecem a chave para a estrutura de milhares de diferentes proteínas. Todas as proteínas, desde os tipos mais primitivos de bactérias até os organismos mais complexos, são construídas a partir de aminoácidos, os quais também agem como precursores de muitas coenzimas, hormônios, ácidos nucleicos, entre outras moléculas essenciais para o metabolismo celular. As células podem sintetizar proteínas com propriedades e atividades distintas pela união, em muitas diferentes combinações e sequências, dos mesmos 20 aminoácidos. Desse modo, organismos diferentes podem sintetizar diversas substâncias, tais como enzimas, hormônios, anticorpos, transportadores, colágeno, queratina, actina, miosina, proteínas do leite, antibióticos etc. Dentre esses produtos da síntese proteica, as enzimas são as mais variadas e especializadas2,3.

▶ Aminoácidos Embora mais de 300 aminoácidos diferentes tenham sido descritos na natureza, somente 20 são comumente encontrados como constituintes das proteínas de mamíferos, porquanto estes aminoácidos são os únicos codificados pelo ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) celular4. Os aminoácidos que são incorporados nas proteínas de mamíferos são αaminoácidos, com exceção da prolina, que é um α-iminoácido. Portanto, cada aminoácido, com exceção da prolina, possui um grupo carboxila, um grupo amino e uma cadeia lateral distinta (“grupo R”) ligados a um átomo de carbono. Em pH fisiológico (aproximadamente, pH = 7,4) o grupo carboxila é dissociado, formando o íon carboxilato (-COO–), carregado negativamente, e o grupo amino é protonado (-NH3+). Em proteínas, quase todos esses grupos carboxila e amino combinam-se por ligação peptídica e não estão disponíveis para reação química (exceto para a formação de pontes de hidrogênio). Desse modo, é a natureza das cadeias laterais que fundamentalmente determina o papel que um aminoácido desempenha em uma proteína. Portanto, é útil classificar os aminoácidos de acordo com as propriedades de suas cadeias laterais1–4: • Aminoácidos com cadeias laterais apolares: glicina, alanina, valina, leucina, isoleucina, fenilalanina, triptofano, metionina e prolina. Cada um possui uma cadeia lateral apolar que não faz ligações ou doa prótons, nem participa em pontes de hidrogênio ou ligações iônicas. Nas proteínas encontradas em soluções aquosas, as cadeias laterais desses aminoácidos apolares tendem a se agrupar no interior da proteína, devido à hidrofobicidade dos grupos R apolares, os quais preenchem o interior da proteína enovelada, ao mesmo tempo em que auxiliam a conferir a forma tridimensional proteica • Aminoácidos com cadeias laterais polares neutras: serina, treonina, tirosina, asparagina, cisteína, glutamina. Têm carga líquida zero em pH neutro, embora as cadeias laterais de cisteína e tirosina possam perder um próton em pH alcalino. A serina, a treonina e a tirosina contêm um grupo hidroxila polar que pode participar na formação de pontes de hidrogênio. As cadeias laterais de asparagina e glutamina contêm um grupo carbolina e um grupo amida, que também podem participar nas pontes de hidrogênio • Aminoácidos com cadeias laterais ácidas: ácido aspártico e ácido glutâmico. São doadores de prótons e, em pH neutro, as cadeias laterais desses aminoácidos estão completamente ionizadas, contendo um grupo carboxilato negativamente carregado (-COO–). Sendo assim, são denominados aspartato ou glutamato, para enfatizar que estes aminoácidos são negativamente carregados em pH fisiológico • Aminoácidos com cadeias laterais básicas: histidina, lisina, arginina. As cadeias laterais dos aminoácidos básicos aceitam prótons. Em pH fisiológico, as cadeias laterais de lisina e arginina estão completamente ionizadas e positivamente carregadas, enquanto a histidina é fracamente básica e o aminoácido livre não apresenta carga. Entretanto, quando a histidina é incorporada em uma proteína, sua cadeia lateral pode ser positivamente carregada ou neutra, dependendo do ambiente iônico fornecido pelas cadeias polipeptídicas da proteína. Esta é uma relevante propriedade da histidina, que contribui para o funcionamento de proteínas como a mioglobina.

■ Classificação metabólica e nutricional de aminoácidos

A classificação nutricional de aminoácidos categorizava-os em dois grupos: indispensáveis (essenciais) e dispensáveis (não essenciais). Os nove aminoácidos indispensáveis (histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptofano e valina) são aqueles cujos esqueletos de carbono não podem ser sintetizados pelo organismo, necessitando ser obtidos pela dieta. Todavia, a definição de aminoácidos dispensáveis tem se tornado controversa, uma vez que muitas informações têm sido relatadas sobre o metabolismo intermediário e as características nutricionais desses compostos5,6. Laidlaw e Kopple7 dividiram os aminoácidos dispensáveis em duas classes: verdadeiramente dispensáveis e condicionalmente indispensáveis. Cinco aminoácidos (alanina, ácido aspártico, asparagina, ácido glutâmico e serina) são denominados dispensáveis, uma vez que estes podem ser sintetizados no organismo a partir de outros aminoácidos ou outros metabólitos de complexos nitrogenados. Além disso, seis aminoácidos (arginina, cisteína, glutamina, glicina, prolina e tirosina) são considerados condicionalmente indispensáveis, uma vez que são sintetizados a partir de outros aminoácidos e/ou sua síntese é limitada sob condições fisiopatológicas especiais7. Portanto, a designação aminoácido condicionalmente indispensável caracteriza que em condições normais o organismo pode sintetizar estes aminoácidos para alcançar a necessidade metabólica. Contudo, em determinadas condições fisiológicas ou fisiopatológicas, ocorre a necessidade da ingestão desses aminoácidos.

▶ Proteínas Proteínas representam o principal componente estrutural e funcional de todas as células do organismo, como enzimas, carreadores de membrana, moléculas de transporte sanguíneas, matriz extracelular, queratina, colágeno etc. Muitos hormônios e uma parte das membranas celulares também são proteínas. Apesar da enorme diversidade de enzimas e proteínas no organismo, quase 50% do conteúdo proteico total do ser humano está presente em apenas quatro proteínas (miosina, actina, colágeno e hemoglobina). O colágeno, em particular, compreende aproximadamente 25% do total8. A razão média proteína:nitrogênio, de acordo com o peso, é de 6,25 para a proteína ingerida habitualmente na dieta. Esse número é utilizado como um fator de conversão para expressar a quantidade de proteína da dieta, ou seja, o consumo de 1 g de nitrogênio na forma de proteína equivale ao consumo de 6,25 g de proteínas8,9. Proteínas biologicamente ativas são polímeros que consistem em aminoácidos unidos por ligações peptídicas covalentes. Muitas conformações (estruturas tridimensionais) diferentes são possíveis para uma molécula grande como uma proteína. A estrutura primária de uma proteína é a ordem na qual os aminoácidos estão ligados. O peptídio Leu-Gly-Thr-Val-Arg-Asp-His (o aminoácido N-terminal é sempre representado como o primeiro à esquerda) tem uma estrutura primária diferente do peptídio Val-His-Asp-Leu-Gly-Arg-Thr, ainda que ambos possuam os mesmos números e tipos de aminoácidos. A ordem dos aminoácidos pode ser escrita em uma linha. A estrutura primária é a primeira etapa unidimensional na especificação da estrutura tridimensional da proteína1,3,9,10. Dois aspectos tridimensionais de uma cadeia polipeptídica individual, denominados estrutura secundária e estrutura terciária, podem ser considerados separadamente. A estrutura secundária é o arranjo dos átomos do esqueleto da cadeia polipeptídica no espaço. Os arranjos em α-hélice e folhas β pregueadas, mantidos por pontes de hidrogênio, são dois tipos diferentes de estrutura secundária. Além disso, as conformações das cadeias laterais dos aminoácidos não fazem parte da

estrutura secundária. Em proteínas muito grandes, o dobramento de partes da cadeia pode ocorrer independentemente do dobramento de outras partes. As porções de proteínas dobradas de modo independente são chamadas de domínios ou de estrutura supersecundária2,4,10,11. A estrutura terciária inclui o arranjo tridimensional de todos os átomos da proteína, incluindo os das cadeias laterais ou de quaisquer grupos prostéticos (grupos de átomos não pertencentes a aminoácidos). Uma proteína pode consistir de múltiplas cadeias polipeptídicas, chamadas de subunidades. O arranjo das subunidades umas em relação às outras é a estrutura quaternária. A interação entre as subunidades é mediada por interações não covalentes, como pontes de hidrogênio e interações hidrofóbicas1–3,10.

■ Digestão de proteínas A digestão de proteínas inicia-se no estômago com a ação da enzima pepsina. Contudo, a pepsina é secretada sob a forma de um zimogênio – pepsinogênio –, que se caracteriza como a forma inativa da enzima pepsina. O pepsinogênio é secretado pelas células principais ou zimogênicas em resposta à ingestão de uma refeição e à diminuição do pH. O ácido clorídrico no estômago é responsável pela ativação do pepsinogênio para pepsina, da qual são reconhecidas três isoenzimas, que apresentam um pH ótimo entre 1 e 3 e são desnaturadas com pH superior a 5. Além disso, verifica-se que a pepsina é uma endopeptidase com especificidade para ligações peptídicas envolvendo L-aminoácidos aromáticos8,12,13. A atividade da pepsina termina quando o conteúdo gástrico se mistura com o suco pancreático alcalino no intestino delgado. O quimo no intestino estimula a liberação de secretina e colecistocinina (CCK, cholecystokinin), que acarretam a secreção de bicarbonato e a de enzimas pelo pâncreas, respectivamente12,13. Existem duas classes de proteases pancreáticas, endopeptidases e exopeptidases, que são secretadas dentro do duodeno como precursores inativos. O tripsinogênio, que não apresenta atividade proteolítica, é ativado pela enterocinase, uma enzima localizada na membrana apical de enterócitos da região duodenal. A exata composição química da enterocinase não é conhecida; contudo, o fato da molécula ser composta de 41% de carboidratos provavelmente previne a sua rápida digestão por enzimas proteolíticas. A atividade da enterocinase é estimulada pelo tripsinogênio, enquanto a sua liberação da membrana apical dos enterócitos é provocada pelos sais biliares. A enterocinase ativa o tripsinogênio por meio da liberação de um hexapeptídio a partir do N-terminal da molécula precursora. A tripsina na forma ativa age de modo autocatalítico – similarmente à ação da enterocinase – estimulando a ativação das moléculas de tripsinogênio. A tripsina também ativa outros precursores de peptidases oriundos da secreção pancreática, tais como quimiotripsinogênio, pró-elastase, pró-carboxipeptidase A, pró-carboxipeptidase B12,13.

▶ Absorção de aminoácidos, dipeptídios e tripeptídios Os produtos finais da digestão de proteínas da dieta no lúmen intestinal não são exclusivamente aminoácidos livres, mas uma mistura de aminoácidos livres (40%) e pequenos peptídios (60%), os quais consistem principalmente em dois a oito resíduos de aminoácidos. Esses peptídios são, posteriormente, hidrolisados na superfície luminal por aminopeptidases (aminopeptidases, dipeptidil aminopeptidase e dipeptidase), o que acarreta a liberação de aminoácidos livres, dipeptídios e tripeptídios. Cabe ressaltar que o epitélio intestinal apresenta mecanismos eficientes de transporte para absorver, a partir do lúmen intestinal, não somente aminoácidos livres, mas também dipeptídios e tripeptídios14,15. Além disso, observa-se que a velocidade de absorção

difere entre aminoácidos, dipeptídios e tripeptídios, uma vez que estudos com doses orais de glicina nas formas de glicina, glicil-glicina e glicil-glicil-glicina verificaram mais rápida absorção nas formas de dipeptídio e de tripeptídio quando comparadas à absorção do aminoácido livre16. Estudos realizados desde a década de 1960 forneceram a base para os seguintes mecanismos de absorção de aminoácidos e de dipeptídios e tripeptídios provindos da dieta16,17: • Aminoácidos livres liberados pela digestão no trato gastrintestinal ou na membrana luminal são absorvidos via sistemas de transporte específicos para aminoácidos livres • Hidrólise de oligopeptídios na membrana luminal com subsequente liberação de aminoácidos livres, os quais são transportados por diferentes sistemas específicos de transporte de aminoácidos. Dipeptídios e tripeptídios que permanecem após a digestão por peptidases luminais e ligados à membrana luminal, ou seja, que não foram clivados em aminoácidos livres por hidrolases de peptídios presentes nesta membrana, podem ser absorvidos intactos pelo intestino delgado, sendo clivados por peptidases intracitoplasmáticas (dipeptidases e tripeptidases) de enterócitos. Peptidases localizadas no citosol de enterócitos de ratos são capazes de hidrolisar apenas dipeptídios e tripeptídios • Peptídios com quatro ou mais aminoácidos necessitam ser hidrolisados pela membrana luminal previamente ao processo de absorção de seus produtos hidrolisados. Alguns aminoácidos são absorvidos por mecanismos mediados por carreadores em um processo dependente de sódio (Na+), sendo a transferência do Na+ para o compartimento extracelular caracterizada como um transporte ativo secundário. Outros aminoácidos e alguns daqueles absorvidos por transporte ativo podem também ser absorvidos por difusão facilitada, que não necessita de Na+. Certos aminoácidos competem entre si, durante a absorção, pelos transportadores presentes na membrana luminal. Diversos estudos de competição de absorção de aminoácidos no trato digestório têm possibilitado o reconhecimento de diferentes sistemas de transporte para a absorção de aminoácidos5,12,13,18. F e i et al.19 demonstraram a clonagem, o sequenciamento e a expressão da proteína transportadora de oligopeptídios (PepT-1), que apresenta uma ampla especificidade por substratos e ativamente transporta dipeptídios e tripeptídios no intestino de humanos e ratos. O PepT-1 está localizado na membrana luminal e a caracterização da sua função demonstra que essa proteína transporta dipeptídios e tripeptídios, mas não aminoácidos livres ou peptídios com mais de três resíduos (Figura 11.1). O PepT-1 é exclusivamente expresso na membrana apical de enterócitos (ou membrana luminal), sendo ausente na membrana basolateral destas células20. A presença do PepT-1, que representa a principal rota de absorção dos produtos finais da digestão de proteínas, possibilita que dipeptídios e tripeptídios sejam transportados da mucosa intestinal, que apresenta muito pouca ou nenhuma atividade de hidrolase contra dipeptídios e tripeptídios (5 a 12% da atividade total), para o citosol, local que apresenta uma alta atividade de dipeptidases e tripeptidases (80 a 95% da atividade celular total). Os aminoácidos liberados pelas peptidases citosólicas no meio intracelular do enterócito podem ser utilizados pela célula ou liberados dentro da circulação portal pelos transportadores de aminoácidos localizados na membrana basolateral, enquanto uma pequena parte, constituída por dipeptídios que escapam da hidrólise intracelular, é liberada por meio de transportadores de peptídios localizados na membrana basolateral, especialmente quando presentes em altas concentrações no lúmen

intestinal. O Pept-1 – presente na membrana luminal – apresenta um mecanismo de transporte ativo, enquanto o transportador de peptídios presente na membrana basolateral apresenta um transporte facilitado. Além disso, os transportadores de peptídios presentes nas membranas luminal e basolateral podem ser diferenciados pela afinidade por substratos, sendo essas diferenças responsáveis pela eficiência do fluxo transcelular, ou seja, a absorção intestinal de peptídios17,20–23.

Figura 11.1 Processos celulares envolvidos na funcionalidade do transportador intestinal de oligopeptídios (PepT-1). Cada círculo de cor branca ou preta = aminoácido. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; ATPase = trifosfatase de adenosina. Modificada de Adibi17 e Yang et al.23.

A membrana basolateral dos enterócitos também possui sistemas de transportes de aminoácidos que são responsáveis pela saída de aminoácidos para a circulação sanguínea. Estudos demonstram que existem ao menos cinco sistemas de transporte de aminoácidos na membrana basolateral, sendo dois dependentes de sódio (Na+) e três independentes de Na+. Estudos sugerem que os mecanismos independentes de Na+ são responsáveis pelo transporte de aminoácidos a partir da célula para a circulação sanguínea, caracterizando a absorção transcelular de aminoácidos a partir do lúmen intestinal, enquanto os sistemas dependentes de Na+ apresentam um papel relevante no fornecimento de aminoácidos para as células intestinais14.

▶ Turnover proteico Tomando-se como exemplo um ser humano com 70 kg, em seu organismo há aproximadamente 12 kg de proteína e 200 a 230 g de aminoácidos livres. O músculo esquelético representa de 40 a 45% da massa corporal total e contém cerca de 7 kg de proteína, sendo aproximadamente 66% na forma de proteínas contráteis e 34% na forma de proteínas não contráteis. Cerca de 130 g de aminoácidos livres estão presentes no espaço intramuscular, enquanto apenas 5 g de aminoácidos livres encontram-se na circulação sanguínea. Os dois componentes dominantes do músculo

esquelético são água e proteínas, em uma razão de aproximadamente 4:1. Esse fato sugere que para o aumento de 1 kg de massa do músculo esquelético, deve haver um aumento de aproximadamente 200 g de proteína muscular24,25. Os aminoácidos livres intracelulares originam-se das proteínas da dieta e das proteínas endógenas. Apesar dos aminoácidos livres do organismo representarem apenas uma pequena porção da massa total corporal de aminoácidos, são importantes para o controle metabólico e nutricional das proteínas do organismo. De acordo com o Quadro 11.1, verifica-se que a quantidade de aminoácidos livres é relativamente pequena no sangue em relação àquela presente em tecidos26. Cabe ressaltar que no pool de aminoácidos livres do músculo humano, o aminoácido glutamina caracteriza-se como o aminoácido de maior concentração, representando de 10 a 15 g de nitrogênio27,28. Na célula existe um pool metabólico de aminoácidos em estado de equilíbrio dinâmico, que pode ser utilizado quando for necessário. O contínuo estado de síntese e degradação de proteínas, fenômeno denominado turnover proteico, é necessário para manter o pool metabólico de aminoácidos e a capacidade de satisfazer a demanda de aminoácidos de células e tecidos do organismo, quando estes são estimulados a sintetizar novas proteínas para uma determinada função8,29. A troca entre proteínas corporais e o pool de aminoácidos livres é ilustrada na Figura 11.2.

QUADRO

Concentrações de aminoácidos livres dispensáveis e indispensáveis em plasma e músculo esquelético humanos.

11.1

Plasma(mM/ℓ)

Músculo(mM de água intracelular)

Gradiente intracelular/plasma

Aminoácidos dispensáveis Alanina

0,33

2,34

7,3

Arginina

0,08

0,51

6,4

Asparagina

0,05

0,47

9,5

Citrulina

0,3

0,4

1,6

Cisteína

0,11

0,18

1,6

Glutamato

0,06

4,38

73,2

Glutamina

0,57

19,45

33,8

Glicina

0,21

1,33

6,5

Ornitina

0,06

0,3

5,1

Prolina

0,17

0,83

4,9

Serina

0,12

0,98

6,9

Taurina

0,07

15,44

220,4

Aminoácidos indispensáveis Histidina

0,08

0,37

4,6

Isoleucina

0,06

0,11

1,8

Leucina

0,12

0,15

1,2

Lisina

0,18

1,15

6,4

Fenilalanina

0,05

0,07

1,3

Metionina

0,02

0,11

5,6

Treonina

0,15

1,03

6,8

Tirosina

0,05

0,1

2

Valina

0,22

0,26

1,2

Modificado de Brooks et al.26

Estima-se que em um indivíduo adulto com uma dieta adequada haja um turnover proteico de 300 a 400 g por dia. Todavia, esse valor representa apenas um valor médio, porquanto a meiavida das proteínas endógenas apresenta uma enorme variação11,25. Por exemplo, algumas proteínas que funcionam fora das células, como as enzimas digestórias e as proteínas plasmáticas, são rapidamente degradadas, possuindo meias-vidas de horas ou dias. Entretanto, as proteínas estruturais como o colágeno são metabolicamente estáveis e possuem meias-vidas de meses ou anos. Os tecidos mais ativos do organismo, responsáveis pelo turnover proteico, são: plasma, mucosa intestinal, pâncreas, fígado e rins4,8,30. As principais variáveis que afetam o turnover proteico no organismo humano diariamente são: a alimentação e as subsequentes alterações na disponibilidade de aminoácidos na circulação sanguínea; a concentração de hormônios anabólicos (particularmente, a insulina) e de hormônios catabólicos (particularmente, glucagon e cortisol); e a atividade física, que é normalmente anabólica em um indivíduo bem alimentado31–37. Em resposta ao jejum, verifica-se aumento da degradação proteica no organismo – que ocorre em alguns tecidos na fase inicial da privação alimentar –, o que possibilita aos aminoácidos liberados serem utilizados para a oxidação ou para a gliconeogênese. Estima-se que os

aminoácidos contribuam para a síntese de cerca de 60 g de glicose por dia na fase inicial do jejum. Igualmente importante é a disponibilidade de aminoácidos indispensáveis, liberados pela degradação proteica tecidual e potencialmente utilizáveis para a manutenção da função de outros tecidos. O músculo esquelético e os tecidos intestinais são as principais fontes de aminoácidos indispensáveis durante os períodos de jejum. Se a privação alimentar perdurar além de alguns dias, a taxa de degradação proteica diminuirá rapidamente. Após 2 ou 3 semanas sem ingestão alimentar, a gliconeogênese dos aminoácidos não fornece mais do que 15 a 20 g de glicose por dia1.

▶ Síntese proteica Aminoácidos são selecionados para a síntese proteica por meio da ligação com o ácido ribonucleico transportador (tRNA, transporter ribonucleic acid) no citoplasma celular. A informação da sequência de aminoácidos de cada proteína individual está contida na sequência de nucleotídios presentes em moléculas de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid), as quais são sintetizadas no núcleo celular a partir de regiões do DNA, processo este denominado de transcrição. As moléculas de mRNA, uma vez no citoplasma, são direcionadas para os ribossomos, nos quais interagem com várias moléculas de tRNA, o que propicia a síntese de proteínas específicas por meio de ligações peptídicas entre os aminoácidos, sendo este processo denominado tradução, o qual pode ser regulado por aminoácidos, como a leucina, e por hormônios. Cabe ressaltar que o aumento da síntese proteica, que propicia um aumento da concentração de proteína celular, é dependente do aumento da taxa de síntese proteica ou da diminuição da taxa de degradação proteica, ou de ambos (Figura 11.3)3,29,36,37. A partir do ponto de vista nutricional e metabólico, é relevante reconhecer que a síntese proteica é um processo contínuo realizado nas células do organismo. Em estado de equilíbrio, ou seja, quando não há um saldo de aumento ou de diminuição de proteína corporal, verifica-se que a síntese proteica é balanceada por igual quantidade de degradação proteica. A ingestão inadequada de proteínas, tanto em dietas hipoproteicas quanto em dietas com ausência ou baixa concentração de um ou mais aminoácidos indispensáveis (denominados nesta situação de aminoácidos limitantes) tem como principal consequência a alteração no equilíbrio proteico, uma vez que a taxa de síntese de algumas proteínas corporais diminui enquanto a degradação proteica continua, o que propicia o fornecimento desses aminoácidos a partir da proteína endógena38.

■ Regulação do catabolismo proteico Dentre os mecanismos regulatórios do metabolismo proteico destaca-se o aumento da taxa de catabolismo de aminoácidos quando a ingestão proteica excede a necessidade do organismo, porquanto não existe no organismo um mecanismo de armazenamento do excesso de proteínas ingeridas. Desse modo, qualquer aminoácido ingerido além da necessidade imediata é oxidado e o nitrogênio é excretado. Corroborando esse fato, verifica-se o aumento da atividade das enzimas relacionadas com o catabolismo de aminoácidos durante o consumo de dietas hiperproteicas. Estudos com animais submetidos a dietas com diferentes concentrações de proteínas, durante 10 dias, demonstram que após este período a atividade in vitro da enzima hepática serina desidratase aumenta de maneira substancial e progressiva à proporção que a concentração de proteína aumenta na dieta9,39.

Figura 11.2 Troca entre proteínas corporais e o pool de aminoácidos livres. As setas que interligam o pool de proteínas teciduais demonstram a contínua degradação e ressíntese destas macromoléculas, ou seja, o turnover proteico. Aa = aminoácidos; C = carbono; CHO = carboidratos; LIP = lipídios; N = nitrogênio; PRO = proteínas. Modificada de Lemon38.

A regulação do metabolismo de proteínas também possibilita o catabolismo seletivo de proteínas não vitais para o organismo durante o jejum, disponibilizando, deste modo, aminoácidos para a gliconeogênese. Dentre as proteínas que podem ser consideradas “menos vitais”, inclui-se aproximadamente metade da massa muscular corporal; enquanto proteínas “mais vitais” podem ser exemplificadas por aquelas do sistema nervoso central. Desse modo, mecanismos de regulação atuam durante o jejum prolongado para possibilitar o saldo de degradação de proteínas “não vitais”, enquanto ocorre a conservação daquelas que são mais relevantes para a sobrevivência do indivíduo2,9. Estudos com animais demonstraram que o jejum de curta duração resulta em uma diminuição substancial da proteína hepática, mas não muscular. Mais especificamente, o retículo endoplasmático rugoso hepático é degradado durante esse período. No tecido muscular, as proteínas não contráteis são prontamente degradadas, porém, durante o jejum prolongado também ocorre degradação das proteínas contráteis9.

▶ Catabolismo de aminoácidos Aproximadamente 11 a 15 g de nitrogênio são excretados diariamente na urina de um indivíduo adulto saudável, que consome de 70 a 100 g de proteína por dia. A ureia é a principal forma de excreção de nitrogênio, com menores contribuições na forma de amônia, ácido úrico, creatinina e alguns aminoácidos livres. Ureia e amônia surgem a partir da oxidação parcial de aminoácidos, enquanto o ácido úrico e a creatinina são indiretamente derivados de aminoácidos3,8,10.

A remoção do nitrogênio a partir de aminoácidos e sua conversão para uma das formas que possam ser excretadas pelos rins deve ser considerada como um processo de duas etapas. A primeira etapa a ser considerada envolve dois tipos de reações enzimáticas: transaminação e desaminação1,2,40. As reações de transaminação também são importantes no anabolismo de aminoácidos, porém, deve-se considerar que as rotas anabólicas e catabólicas não são exatamente o inverso uma da outra e que não são as mesmas enzimas que estão envolvidas. Essas reações são realizadas por transaminases, também chamadas aminotransferases, enzimas presentes no citosol e na mitocôndria e que têm a piridoxal-fosfato como coenzima, que é derivada da vitamina B6, a qual pode ser encontrada na natureza sob três formas: piridoxina, piridoxal e piridoxamina. Em tecidos de mamíferos, o nitrogênio amínico dos aminoácidos é transferido para o α-cetoglutarato (aceptor) para produzir glutamato, restando os esqueletos de carbono4,40. Os destinos dos esqueletos carbonados e do nitrogênio dos aminoácidos podem ser considerados separadamente. O nome da transaminase deriva do aminoácido doador do grupo amino para o α-cetoglutarato, como alanina transaminase (ou alanina aminotransferase [ALT]):

Figura 11.3 Etapas envolvidas na síntese do hormônio insulina10. DNA = ácido desoxirribonucleico; mRNA = ácido ribonucleico mensageiro.

O glutamato é, portanto, um produto comum às reações de transaminação, constituindo um reservatório temporário de grupos amino, provenientes de diferentes aminoácidos. O nitrogênio é também removido a partir dos aminoácidos por reações de desaminação, que resultam na formação de amônia. Um determinado número de aminoácidos pode ser desaminado diretamente (histidina), por desidratação (serina, treonina), pelo ciclo da purina nucleotídio (aspartato) e por desaminação oxidativa (glutamato). Esses dois últimos processos são relevantes, uma vez que o aspartato e o glutamato são aminoácidos formados em reações de transaminação a partir de outros aminoácidos. O glutamato é também formado em vias específicas de degradação de arginina e lisina. Desse modo, o nitrogênio de qualquer aminoácido pode ser transferido em um dos dois precursores da síntese de ureia, ou seja, amônia e aspartato1,2,4,10.

■ Metabolismo dos esqueletos de carbonos de aminoácidos A remoção do nitrogênio a partir de aminoácidos acarreta a formação de seus respectivos análogos cetoácidos, e muitos destes apresentam uma forma que lhes possibilita entrar diretamente em vias do metabolismo oxidativo. Por exemplo, tanto o piruvato (a partir da alanina) quanto o αcetoglutarato (a partir do glutamato) são intermediários da via glicólise/ciclo de Krebs na oxidação de glicose. Portanto, a proteína pode contribuir para o fornecimento de energia do organismo, podendo esta contribuição ser significativa durante períodos de restrição energética ou após a utilização dos estoques endógenos corporais de carboidratos3,11,41. O catabolismo do esqueleto de carbono dos aminoácidos segue duas rotas gerais, que se diferenciam em função do tipo de produto final obtido. O esqueleto de carbonos dos aminoácidos origina sete intermediários metabólicos: piruvato, acetilcoezima A (acetil-CoA), acetoacetil-CoA, α-cetoglutarato, succinil-CoA, fumarato e oxaloacetato. Esses produtos entram nas rotas do metabolismo intermediário, resultando na síntese de glicose ou lipídio ou na produção de energia por meio de sua oxidação a CO2 e água pelo ciclo de Krebs1,40. Os aminoácidos podem ser classificados de acordo com a natureza de seus produtos metabólicos finais em2,3: • Glicogênicos: alanina, asparagina, aspartato, cisteína, glutamato, glutamina, glicina, prolina, serina, arginina, histidina, metionina, treonina e valina • Cetogênicos: leucina e lisina • Glicogênicos e cetogênicos: tirosina, isoleucina, fenilalanina e triptofano. Os aminoácidos cujo catabolismo origina piruvato ou um dos intermediários do ciclo de Krebs são denominados glicogênicos. Esses intermediários são substratos para a gliconeogênese e, desse modo, podem provocar a formação de glicogênio no fígado e no músculo. Os aminoácidos cujo catabolismo origina acetoacetato ou um de seus precursores, acetil-CoA ou acetoacetil-CoA, são denominados cetogênicos. O acetoacetato representa um dos corpos cetônicos, que também inclui o 3-hidroxibutirato e a acetona. Cabe ressaltar que mamíferos não sintetizam glicose a partir de acetil-CoA. Esse fato é a base da distinção entre aminoácidos glicogênicos e cetogênicos9,42.

▶ Ciclo da ureia O excesso de nitrogênio é excretado em uma das três formas: amônia (como íon amônio), ureia e

ácido úrico. Os animais que vivem em ambiente aquático, como os peixes, excretam nitrogênio como amônia. Esses animais estão protegidos dos efeitos tóxicos de altas concentrações de amônia não só pela remoção deste composto de seus corpos, mas também pela rápida diluição da amônia excretada na água do ambiente. Por outro lado, o principal produto de excreção do metabolismo do nitrogênio em animais terrestres é a ureia, que se caracteriza como um composto hidrossolúvel, enquanto uma pequena fração é excretada na forma de íons amônio livres1,2. A síntese de ureia é realizada no fígado, por meio do ciclo da ureia ou ciclo de KrebsHenseleit. Os dois átomos de nitrogênio presentes na molécula de ureia são provenientes de NH4+ e aspartato, ambos derivados de glutamato, enquanto o átomo de carbono se origina do bicarbonato4. A síntese inicia-se na matriz mitocondrial, com a formação de carbamoil-fosfato a partir de íons bicarbonato e amônio, com gasto de duas moléculas de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). O carbamoil-fosfato condensa-se com ornitina, formando citrulina, que é transportada para o citosol, no qual reage com o aspartato, formando arginino-succinato, que se decompõe em arginina e fumarato. A arginina é hidrolisada, regenerando ornitina e produzindo ureia, a qual é transportada para o rim e eliminada na urina10,11. A quantidade de ureia excretada por um indivíduo adulto é de cerca de 30 g por dia, mas este valor varia proporcionalmente à quantidade de proteína ingerida. A excreção de ureia representa 90% dos compostos nitrogenados excretados; o restante aparece sob a forma de NH4+, creatinina e ácido úrico11. A conversão da maior parte do NH4+ em ureia é fundamental para manter baixas concentrações deste íon nos tecidos. O aumento da concentração sanguínea desse íon afeta principalmente o cérebro, uma vez que o NH4+ em alta concentração pode aumentar o consumo de α-cetoglutarato para a síntese de glutamato, na reação catalisada pela enzima glutamato desidrogenase, acarretando depleção de intermediários do ciclo de Krebs e consequente redução da velocidade de oxidação de glicose, que representa a principal fonte de ATP para o cérebro2,11.

▶ Transportadores de aminoácidos no músculo esquelético As características dos sistemas de transporte de aminoácidos presentes no sarcolema podem explicar, em parte, a manutenção do gradiente de concentração de aminoácidos entre músculo e sangue e podem explicar a influência sobre a troca interórgãos e o metabolismo muscular de aminoácidos. A membrana plasmática do tecido muscular apresenta cinco sistemas de transporte de aminoácidos43:

• Sistema A: este sistema foi o primeiro a ser descoberto e identificado. Transporta aminoácidos neutros e pequenos, particularmente alanina e glicina. É caracterizado como um sistema de alta afinidade, baixa capacidade, sódio-dependente e responsivo à estimulação por insulina. Além disso, uma parte substancial do efluxo de alanina a partir do tecido muscular também ocorre por meio dos sistemas ASC e L • Sistema ASC: caracteriza-se como sódio-dependente, não responsivo à estimulação por insulina, capacidade média e afinidade média. Alanina, serina e cisteína são os substratos principais desse sistema de transporte • Sistema L: caracteriza-se como um sistema de baixa afinidade, alta capacidade, sódiodependente e não responsivo à ação da insulina. Esse sistema transporta principalmente

aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) e aminoácidos aromáticos, sendo a razão de distribuição entre o espaço intramuscular e o extracelular para ACR ou aminoácidos aromáticos de aproximadamente 1,2:1. Esse valor está relacionado com o acoplamento desse sistema ao gradiente de alanina, ou seja, influxo de ACR e efluxo de alanina • Sistema Nm: caracteriza-se como alta capacidade, baixa afinidade, sódio-dependente e responsivo à ação da insulina. Esse sistema transporta basicamente os aminoácidos glutamina, asparagina e histidina. É responsável pela elevada diferença de concentração (30 a 40 vezes) de glutamina entre o tecido muscular e o sangue, uma vez que exerce a função de controlar a liberação de glutamina a partir do músculo para o sangue. A atividade do sistema Nm é aumentada sob determinadas situações, tais como acidose, tratamento com corticosteroides, trauma, queimaduras e sepse, as quais acarretam aumento da concentração intracelular de sódio, o que favorece o efluxo de glutamina do músculo para o sangue • Sistema X–AG: os aminoácidos glutamato e aspartato são transportados por este sistema, que se caracteriza por ter alta afinidade, baixa capacidade e por ser sódio-independente, porém, dependente de H+. Contudo, as características desse transportador não são totalmente esclarecidas, uma vez que um gradiente de concentração > 50 vezes é mantido entre o músculo e o sangue, apesar de a captação significativa de glutamato a partir do sangue pelo tecido muscular ocorrer durante as 24 h do dia.

▶ Metabolismo proteico e exercício O exercício físico produz alterações significativas em todo o metabolismo corporal. Os fatores determinantes dessas alterações são aqueles que definem o exercício: intensidade e duração. Em nível molecular, essas alterações são controladas pelas necessidades energéticas, disponibilidades de substratos e regulações hormonais. Durante o exercício, essas respostas metabólicas parecem designadas a assegurar a energia necessária para sustentar as contrações miofibrilares, enquanto respostas prolongadas resultam na modificação tanto de proteínas estruturais quanto da composição corporal para maximizar o desempenho36,37,44,45. O músculo esquelético constitui aproximadamente 40% da massa corporal, representa o segundo maior compartimento de energia potencial do organismo e contém baixa quantidade de aminoácidos livres. Devido ao pool de aminoácidos livres ser pequeno e constante, os aminoácidos catabolisados para energia ou convertidos em glicose durante o exercício físico devem provir predominantemente da proteína endógena hepática ou muscular, sendo a quantidade de aminoácidos disponíveis a partir da proteína endógena dependente do equilíbrio entre as taxas de síntese e de degradação proteica (Figura 11.4)32,42.

■ Exercício de força Uma sessão de exercício físico repercute em alterações relevantes sobre a síntese proteica muscular. A exata resposta depende do estímulo particular exercido pela sessão de exercício, ou seja, tipo e/ou intensidade de exercício, a qual é executada de acordo com o grau de treinamento individual. Quando se verificam os mecanismos relacionados com a hipertrofia muscular, é necessário determinar a resposta tanto da síntese quanto da degradação proteica muscular. A intensidade do exercício de força pode ser fundamental para a obtenção da ótima hipertrofia muscular. Enquanto um suficiente estímulo de sobrecarga é necessário para promover o crescimento muscular, o exercício relativamente exaustivo pode inibir os mecanismos metabólicos

necessários para iniciar a hipertrofia. Portanto, o exercício de intensidade leve pode não ser adequado para iniciar a hipertrofia muscular, enquanto o exercício muito intenso reduziria a resposta desejada32,44–47. A degradação proteica dos grupamentos musculares solicitados durante o exercício de força permanece elevada por até 24 h e a síntese proteica muscular permanece elevada por até 24 a 36 h e 48 h, em indivíduos treinados e não treinados, respectivamente (Figura 11.5). Desse modo, os protocolos de treinamento de força que não permitem ao menos 48 h de recuperação entre as sessões de treinamento podem acarretar um menor efeito sobre a hipertrofia muscular44,48. O exercício de força representa um estímulo potente para a hipertrofia do músculo esquelético em humanos. A hipertrofia ocorre quando a taxa de síntese proteica muscular excede a taxa de degradação, de tal modo que o equilíbrio proteico muscular seja positivo. O efeito agudo do exercício de força intenso melhora o equilíbrio proteico, porém, na ausência de ingestão de alimentos, o equilíbrio permanece negativo (catabólico) (Figura 11.6)31–33,47.

Figura 11.4 Visão geral das principais fontes para o pool de aminoácidos livres no músculo esquelético e os processos metabólicos que afetam este pool. Modificada de Gibala24.

Figura 11.5 Síntese e degradação proteica muscular durante e após o exercício de força. O equilíbrio proteico positivo é necessário para a ocorrência de hipertrofia muscular e, portanto, o tempo de recuperação entre as sessões de treinamento, bem como a ingestão de energia/macronutrientes durante este período pós-exercício influenciarão a resposta muscular. Adaptada de Lemon46.

É geralmente aceito que após semanas ou meses de treinamento de força, o crescimento muscular ocorra como um resultado crônico de elevações transitórias da síntese proteica acima daquelas da degradação proteica durante o período de recuperação entre as sessões consecutivas de exercício45,49. Além disso, a interação entre o metabolismo proteico e os nutrientes ingeridos nesse período determinará o impacto da dieta sobre a hipertrofia muscular33,48,50,51. Visando maximizar o ganho de massa muscular, é necessário otimizar os fatores que promovam a síntese proteica e diminuam a degradação proteica. Todavia, um grande número de potenciais fatores pode influenciar as alterações induzidas pelo exercício sobre o metabolismo proteico muscular, incluindo tipo, intensidade, frequência e duração do exercício, fatores hormonais e a duração do período de recuperação pós-exercício de força32,47,48. Além disso, alterações dietéticas podem influenciar o metabolismo proteico e é comumente aceito por muitos atletas e praticantes recreacionais de exercício de força que a ingestão de diversos suplementos nutricionais pode aumentar o ganho normal na hipertrofia da fibra muscular. Não obstante, enquanto argumentos teóricos podem frequentemente ser utilizados para justificar o potencial benefício da suplementação, há geralmente poucas evidências científicas que sustentam tais práticas52. Hormônios, especialmente insulina e testosterona, apresentam relevantes funções, tais como reguladores da síntese proteica muscular e da hipertrofia muscular. Após o exercício de força, a insulina apresenta um papel permissivo em relação à síntese proteica muscular, ao mesmo tempo em que este hormônio pode inibir o aumento da degradação proteica muscular32. A ingestão de pequenas quantidades de aminoácidos – na forma de alimentos – combinada com a ingestão de carboidratos pode transitoriamente aumentar o anabolismo proteico muscular50,51. Todavia, essas

respostas transitórias, que podem ser traduzidas em um apreciável aumento de massa muscular durante um período prolongado de treinamento, não foram ainda totalmente esclarecidas. Efeitos agudos do exercício de força sobre a síntese proteica Estimulação da síntese proteica muscular tem sido verificada após uma sessão de exercício de força (Quadro 11.2 e Figura 11.5). Contudo, outros estudos não observaram aumento da síntese proteica muscular decorrente do efeito agudo do exercício de força. Essas discrepâncias entre os resultados podem decorrer do estado de treinamento dos indivíduos, uma vez que uma diminuição, induzida pelo treinamento (efeito crônico), em relação à síntese proteica pós-exercício de força (efeito agudo) tem sido observada em humanos33,44.

QUADRO

11.2

Tipo de exercício

Alteração direcional – a partir do repouso ou de valores-controle – da síntese proteica muscular pós-exercício.

Intensidade

Resposta da síntese proteica ao exercício

Alta

↑

Moderada

↔

Alta

↑

Moderada

↔ ou ↑

Exercício de força

Exercício de endurance

Modificado de Tipton e Wolfe33.

Figura 11.6 Síntese proteica muscular, degradação proteica muscular e equilíbrio proteico muscular determinados no repouso e 3 a 4 h após uma sessão de exercício de força em indivíduos não treinados. * p < 0,05 versus repouso.

Adaptada de Biolo et al.31 e Tipton e Wolfe33.

Efeitos agudos do exercício de força sobre a degradação proteica Estudos com indivíduos não treinados demonstraram aumento da degradação proteica muscular após a sessão de exercício de força, porém, em menor extensão em relação ao aumento observado na síntese proteica (Quadro 11.3). Portanto, o saldo proteico muscular (síntese – degradação) é menos negativo após o exercício de força, o que reforça a relevância da alimentação pósexercício, uma vez que esta possibilita que o saldo proteico muscular se torne positivo31,33,53. Intervenções nutricionais pós-exercício de força Uma sessão de exercício de força aumenta a síntese e a degradação proteica no período pósexercício, com menor grau na degradação de proteína muscular, tendo consequentemente como resultado um equilíbrio menos negativo (ver Figura 11.5). Ao mesmo tempo, verifica-se que a ingestão de aminoácidos isoladamente aumenta a taxa de síntese proteica muscular35,50. Contudo, o mais potente iniciador da síntese proteica muscular é a combinação de exercício de força e aumento da disponibilidade de aminoácidos (Figuras 11.7 e 11.8)31,47,51. Além disso, em razão de o aumento da concentração plasmática de insulina aparentemente inibir a degradação proteica muscular pós-exercício de força, a adição de carboidratos na refeição contendo proteínas pode aumentar o anabolismo muscular32,33,48,54.

QUADRO

11.3

Tipo de exercício

Alteração direcional – a partir do repouso ou de valores-controle – da degradação proteica muscular pós-exercício.

Intensidade

Resposta da degradação proteica ao exercício

Alta

↑

Moderada

↔

Alta

↑

Moderada

↔ ou ↑

Exercício de força

Exercício de endurance

Modificado de Tipton e Wolfe33.

Rasmussem et al.55 recentemente forneceram evidências que ressaltam a importância da alimentação no período pós-exercício de força. Nesse estudo, após as séries de exercício de força, os indivíduos ingeriram 35 g de sacarose e 6 g de aminoácidos essenciais, diluídos em 500 mℓ de água, 1 ou 3 h após o exercício de força. O grupo-placebo recebeu água com adoçante artificial. A ingestão de carboidratos e aminoácidos 1 h pós-exercício de força causou aumento substancial e transitório da concentração plasmática de insulina, o qual foi acompanhado por um aumento significativo do equilíbrio proteico muscular durante o período de 1 a 2 h pós-exercício (Figuras 11.9 e 11.10). O equilíbrio proteico durante os períodos de 2 a 3 h e 3 a 4 h pósexercício não diferiu significativamente em relação aos valores pré-ingestão. Similarmente, a

ingestão de carboidratos e aminoácidos 3 h após o término da sessão de exercício de força acarretou um aumento significativo do equilíbrio proteico muscular durante 3 a 4 h pós-exercício (Figuras 11.11 e 11.12). Todavia, não houve diferença significativa dos demais tempos avaliados em relação aos valores basais. Esses resultados ressaltam a relevância fisiológica das alterações agudas no equilíbrio proteico muscular que ocorrem por meio de uma intervenção nutricional pósexercício de força. Desse modo, a ingestão de proteína e carboidrato durante as horas iniciais após uma sessão de exercício de força promove um aumento agudo no equilíbrio proteico muscular, quando comparado ao estado de jejum. Os mecanismos envolvidos não estão totalmente elucidados, mas são comumente relacionados com o aumento da disponibilidade intracelular de aminoácidos e/ou aumento da concentração sérica de insulina34,48,51,52. Cabe ressaltar que a interação dos processos metabólicos pós-exercício e o aumento da disponibilidade de aminoácidos maximizam a estimulação da síntese proteica muscular, o que resulta em maior anabolismo muscular em relação à situação em que os aminoácidos provindos da dieta não estão presentes34,48.

Figura 11.7 Relação entre influxo de aminoácidos (Aa) (concentração arterial versus fluxo sanguíneo) e síntese proteica muscular em diferentes condições. Adaptada de Wolfe34.

Figura 11.8 Relação entre disponibilidade intracelular de aminoácidos (Aa) e síntese proteica muscular. Modificada de

Tipton e Wolfe33.

Proteínas do soro do leite e caseína apresentam diferentes propriedades digestórias: esta apresenta um esvaziamento gástrico mais lento em comparação àquelas, o que torna possível denominar a caseína como uma proteína slow e as proteínas do soro do leite como proteína fast. Aminoácidos oriundos da caseína aparecem no sangue mais lentamente e o pico aminoacídico sanguíneo apresenta menor magnitude, apesar de a resposta perdurar por mais tempo em comparação à ingestão de proteínas do soro do leite56. Estudos em humanos demonstram que o efeito anabólico da ingestão de proteínas está relacionado com o aumento da concentração de aminoácidos livres no sangue, que acarreta maior disponibilidade de aminoácidos para o músculo esquelético. Em indivíduos cuja capacidade de anabolismo proteico foi reduzida pela ausência de ingestão de energia não proteica, a ingestão de proteínas fast (proteínas do soro do leite ou mistura de aminoácidos) induziu um significativo aumento da concentração de aminoácidos livres no sangue. Tal fato resultou em um marcante aumento do catabolismo de aminoácidos e na estimulação temporária da síntese proteica corporal. Por outro lado, quando aminoácidos foram fornecidos de modo mais contínuo, ou seja, por meio da ingestão de caseína ou em pequenas refeições frequentes, verificou-se que o catabolismo de aminoácidos não foi estimulado, uma vez que o aumento da concentração de aminoácidos no sangue foi moderado57. Além disso, observou-se menor degradação proteica corporal e maior retenção de aminoácidos oriundos da dieta nos tecidos esplâncnicos com a ingestão de proteínas slow em comparação às do tipo fast57. Cabe ressaltar que a ingestão simultânea de energia não proteica com proteína promove menor diferença entre as respostas sobre o turnover proteico decorrentes da ingestão de proteínas slow e fast, em razão de a velocidade de digestão diferir menos ou devido ao fato de a ingestão de energia adicional reduzir as diferenças no catabolismo de aminoácidos entre as duas situações56.

Figura 11.9 Equilíbrio proteico muscular pós-exercício de força. Uma solução (500 mℓ) contendo 6 g de aminoácidos

(Aa) indispensáveis e 35 g de sacarose foi ingerida 1 h após o término da sessão de exercício de força. * p 70 a 75% do VO2máx) diminui o esvaziamento gástrico • Estresse: o estresse mental ou emocional diminui o esvaziamento gástrico. Verifica-se, na Figura 14.4, a taxa de esvaziamento gástrico da água e de soluções de glicose com diferentes concentrações62. A interação entre os dois mais significativos reguladores do esvaziamento gástrico – volume e densidade energética – é claramente observada, uma vez que o esvaziamento gástrico da água é mais rápido em relação ao de soluções contendo glicose. Pode ser constatado (aos 30 min) que o esvaziamento gástrico de todas as soluções contendo glicose é inferior ao da água, sendo a magnitude desta diferença diretamente proporcional à concentração de glicose da solução. Contudo, aos 40 min, pode-se verificar que apenas a solução contendo concentração superior a 10% de glicose – solução com 15% de glicose – apresentou esvaziamento gástrico significativamente menor em relação à água62. A composição dos fluidos ingeridos apresenta relevante efeito sobre a taxa de esvaziamento gástrico, sendo esta menor se as soluções forem substancialmente hipertônicas em comparação à osmolaridade dos fluidos corporais, devido à diminuição do pH (acidez) e ao aumento da densidade energética. É amplamente reconhecido que o esvaziamento gástrico de soluções contendo carboidratos é menor em relação à água ou a soluções salinas isotônicas. Contudo, há dificuldades para se estabelecer em que ponto o efeito do aumento da concentração de carboidratos em soluções torna-se significativo, uma vez que a drástica redução do esvaziamento gástrico limitaria a reidratação durante o exercício61,65,66.

Figura 14.4 Taxa de esvaziamento gástrico de bebidas contendo glicose versus água pura. As bebidas concentradas claramente esvaziam mais lentamente e não são efetivas em ofertar fluidos para o intestino delgado. Adaptada de Maughan e Leiper63.

O efeito do aumento da concentração de glicose sobre a cinética de esvaziamento gástrico tem sido vastamente investigado. Diversos estudos têm verificado que soluções contendo concentração inferior a 2,5% de glicose provocaram uma taxa de esvaziamento gástrico similar àquela observada em relação à água, enquanto outros estudos observaram que soluções contendo 5% de carboidratos retardaram a taxa de esvaziamento gástrico em relação à água. Por outro lado, outros estudos verificaram que soluções contendo carboidratos em concentrações de até 7,5% acarretaram uma taxa de esvaziamento gástrico similar àquela da água. Além disso, estudos não demonstraram diferença alguma na taxa de esvaziamento gástrico entre água e bebidas contendo 10% de glicose. Parte dessas aparentes discrepâncias de resultados entre taxa de esvaziamento gástrico e concentração de carboidratos em soluções é decorrente do protocolo experimental utilizado. Muitos dos estudos anteriormente citados utilizaram o método de coleta por aspiração em tempo único e a maioria utilizou soluções contendo outras substâncias em adição à presença de carboidratos, além de uma variedade de diferentes fontes de carboidratos. Contudo, se um volume fixo de duas diferentes soluções de glicose é administrado, sendo uma diluída e outra concentrada, a taxa inicial de esvaziamento gástrico da solução diluída é mais rápida; à medida que o volume gástrico diminui, a taxa de esvaziamento gástrico é reduzida, mas este efeito é menos marcante para a solução concentrada61,62,64. A substituição de glicose livre por maltose, sacarose ou polímeros de glicose pode favorecer o esvaziamento gástrico por meio da redução da osmolaridade da solução, ao mesmo tempo em que mantém o conteúdo total de carboidratos (Figura 14.5)52. Corroborando esse fato, Sole e Noakes67 verificaram que uma solução contendo 15% de polímeros de glicose apresentou um esvaziamento

gástrico mais rápido, quando comparado àquele de uma solução de mesma concentração contendo glicose livre. Contudo, nesse mesmo estudo observou-se que soluções contendo 5 ou 10% de glicose tanto na forma livre quanto na de polímeros acarretaram resultados similares quanto ao esvaziamento gástrico. Vist e Maughan68 compararam a taxa de esvaziamento gástrico de três soluções de glicose (2%, 4% e 6%) em relação à da água (Figura 14.6). O esvaziamento gástrico foi medido a cada 10 min durante 60 min, por meio do método de aspiração gástrica de dupla amostra, o qual permite que tanto o volume da solução testada quanto à secreção gástrica presente no estômago sejam medidos em cada tempo do teste. Todas as soluções apresentaram um rápido esvaziamento gástrico, todavia, a solução que continha 2% de glicose apresentou um esvaziamento similar ao da água. Após os 10 primeiros minutos de rápido esvaziamento, as soluções que continham 4% e 6% de carboidratos demonstraram uma taxa de esvaziamento significativamente inferior àquela da água. Em relação à oferta de glicose no intestino delgado, verificou-se que a solução com 6% foi superior à de 4% e esta foi superior à de 2%. Os autores concluíram que soluções contendo 2% de glicose não têm efeito sobre o esvaziamento gástrico quando comparadas à água, porém, após os 10 primeiros minutos de rápido esvaziamento gástrico, as soluções contendo concentrações ≥ 4% de glicose retardam o esvaziamento gástrico.

Figura 14.5 A substituição de glicose na forma livre por polímeros de glicose reduz o efeito inibitório sobre o esvaziamento gástrico. Essa figura demonstra o volume total no estômago após a ingestão de 600 mℓ de bebidas contendo glicose ou polímeros de glicose nas concentrações de 4% e 18,8%. A diferença entre as soluções isoenergéticas é pequena, porém, torna-se significativa naquelas com alta concentração de carboidrato. Modificada de Maughan52.

Figura 14.6 Volume total no estômago após a ingestão de 600 mℓ de água ou de soluções contendo 2%, 4%, ou 6% de glicose. Soluções de carboidrato diluídas esvaziam mais lentamente do que água e um conteúdo de carboidrato de 4% é suficiente para diminuir a taxa de esvaziamento. Adaptada de Vist e Maughan68.

Em resumo, o esvaziamento gástrico de líquidos é regulado por diversos fatores, dos quais os mais relevantes são o volume do conteúdo gástrico e a densidade energética e a osmolaridade da bebida consumida. O aumento do conteúdo de carboidratos de bebidas acarreta retardo do esvaziamento gástrico (Figura 14.7)56. A substituição de glicose por polímeros de glicose parece levemente aumentar a taxa de oferta de fluidos e de substratos para o intestino delgado. Além disso, outros fatores, como a carbonatação e a temperatura dos líquidos ingeridos, não parecem exercer uma relevante influência sobre a taxa de esvaziamento gástrico.

■ Efeito do exercício sobre o esvaziamento gástrico O exercício físico realizado em intensidades inferiores a 70% do VO2máx acarreta pouco ou nenhum efeito sobre a função do trato digestório; todavia, tanto o esvaziamento gástrico quanto a absorção intestinal podem ser reduzidos quando a intensidade do exercício excede este valor. Durante exercícios de alta intensidade, o curto tempo de duração impede benefícios do nutriente ingerido sobre a performance durante o período de exercício. Por outro lado, em situações em que os indivíduos são submetidos a exercícios intensos e de longa duração, o incentivo à ingestão de grandes volumes de fluidos tem promovido desconforto gastrintestinal e prejuízo da tolerância ao esforço físico62. Costill e Saltin69 demonstraram que 15 min de exercício (ciclismo) não tiveram efeito sobre o esvaziamento gástrico de uma solução diluída contendo glicose e eletrólitos enquanto a intensidade do exercício não foi superior a 70% do VO2máx. Por outro lado, o exercício realizado a 80 a 90% do VO2máx diminuiu a taxa de esvaziamento gástrico para 50% dos valores obtidos em repouso. Dentre os mecanismos pelos quais o exercício deve influenciar a função do trato digestório, citam-se o aumento da concentração sanguínea de catecolaminas e a redução da

perfusão sanguínea para o leito esplâncnico durante o exercício exaustivo. Mitchell et al.70 verificaram o efeito de diferentes concentrações de carboidrato sobre o esvaziamento gástrico e compararam as taxas de esvaziamento gástrico, tanto no repouso quanto durante o exercício prolongado, em dez ciclistas treinados, os quais pedalaram durante 105 min a 70% do VO2máx. Soluções contendo 0, 6, 12 e 18 g de carboidrato por 100 mℓ foram testadas. O exercício não afetou a taxa de esvaziamento gástrico de uma solução contendo 6% de carboidratos (2% de sacarose e 4% de polímeros de glicose), quando comparada aos valores de repouso. Diferentemente, as soluções contendo 12% e 18% de carboidratos demonstraram menor taxa de esvaziamento gástrico em relação à solução contendo 6% de carboidratos e à ingestão apenas de água. Em um estudo71 com ciclistas treinados, que completaram 3 h de ciclismo (60% do do VO2máx) em um ambiente quente (33°C), quatro diferentes bebidas foram ingeridas: água (A), solução de glicose a 5% (G), solução de polímeros de glicose a 5% e solução contendo 3,2% de polímeros de glicose + 1,8% de frutose (PGF), em uma taxa de 350 mℓ a cada 20 min (volume total de 3,15 l). O volume residual gástrico obtido ao final do exercício foi similar entre os grupos A, polímeros de glicose e PGF, enquanto aquele referente ao grupo G foi superior em relação ao grupo A. Acima de 90% do total ingerido de cada bebida foram esvaziados a partir do estômago durante as 3 h de exercício. Com uma taxa de suor média de 1,2 ℓ/h, os ciclistas repuseram 73% do total de fluidos perdidos e tiveram apenas 1,6% de perda de massa corporal, o que demonstra que durante exercícios prolongados (ciclismo), em ambientes quentes, grandes quantidades de água ou bebidas contendo 5% de carboidrato podem ser esvaziadas do estômago, minimizando os efeitos da hipo-hidratação. Rehrer et al.66 estudaram um grupo de ciclistas treinados e um grupo não treinado, que foram submetidos ao mesmo protocolo de teste. A taxa de esvaziamento gástrico de três diferentes bebidas contendo carboidratos (15 g de glicose.100 mℓ–1 [G], 15 g de maltodextrina.100 mℓ–1 adicionada de 3 g de frutose.100 mℓ–1 [MD], 7 g de sacarose.100 mℓ–1 [S]) e água adoçada artificialmente foi comparada no repouso e durante o exercício (50% e 70% do VO2máx). O exercício realizado a 50% ou 70% do VO2máx não teve efeito significativo sobre a taxa de esvaziamento gástrico tanto em relação à água quanto em relação as soluções contendo carboidratos, apesar de ter ocorrido uma tendência de as bebidas que continham carboidrato apresentarem uma taxa de esvaziamento gástrico menor com o aumento da intensidade do exercício. Além disso, a taxa de esvaziamento gástrico e de secreção gástrica não diferiu entre os indivíduos treinados e não treinados.

Figura 14.7 Taxas acumuladas em relação ao esvaziamento gástrico de água e de soluções com 6% e 8% de carboidratos durante o exercício. A taxa de esvaziamento gástrico da solução com 8% é significativamente menor em relação às demais bebidas. Modificada de Horswill56.

▶ Absorção intestinal O método de escolha para a avaliação da absorção intestinal de água ou da solução a ser testada envolve a colocação de três tubos na região de interesse no lúmen intestinal. A solução-teste contém um marcador não solúvel e é perfundida por um tubo em uma taxa fixa dentro da média fisiológica de esvaziamento gástrico (5 a 15 mℓ/min). Uma amostra do conteúdo intestinal é aspirada por um segundo tubo a partir de um ponto 10 a 20 cm distal em relação à perfusão, o que permite analisar a alteração de composição do líquido aspirado em função da mistura da soluçãoteste com as secreções endógenas. A aspiração por meio de um terceiro tubo, localizado 20 a 60 cm mais distante ao longo do intestino permite avaliar o saldo de troca de soluto e água no segmento estudado62,72. Observam-se no Quadro 14.2 os principais fatores que influenciam a absorção intestinal de fluidos: a concentração e o tipo de carboidrato; a presença de sódio; e a osmolaridade56. A absorção de água ocorre em grande parte na porção proximal do intestino delgado e, apesar do movimento da água ser um processo passivo direcionado pelos gradientes osmóticos locais, está intimamente relacionado ao transporte ativo de solutos, ou seja, a água atravessa a mucosa intestinal em ambas as direções, de acordo com o gradiente osmótico72. Por outro lado, a absorção de glicose ocorre no intestino delgado por um processo ativo, com consumo de energia ligado ao transporte de sódio. Desse modo, a taxa de captação de glicose depende das concentrações luminais de glicose e de sódio, e as soluções diluídas contendo glicose e eletrólitos, com uma osmolaridade ligeiramente hipotônica em relação ao plasma, acarretam aumento da taxa de captação de água52,62,72. Cabe ressaltar que soluções com elevada concentração de glicose não necessariamente promovem aumento de sua absorção em comparação a soluções mais diluídas, porém, devido à elevada osmolaridade, essas soluções acarretam um movimento de fluidos para dentro do lúmen intestinal (Figuras 14.8 e 14.9; Quadro 14.3). Esse fato resulta em uma efetiva perda de água e agrava o quadro de desidratação preexistente. Por outro lado, outros açúcares como sacarose e polímeros de glicose podem ser substitutos da glicose sem prejudicar a absorção de glicose ou

água. Todavia, a absorção de frutose não representa um processo ativo em humanos; esse monossacarídio é absorvido mais lentamente que a glicose e promove menor captação de água61.

▶ Hidratação: antes, durante e após o exercício É amplamente conhecido que o desempenho físico durante a realização de exercícios prolongados em ambientes quentes é melhorado com a ingestão de água. Além disso, os estoques endógenos de carboidratos representam um substrato energético relevante durante o exercício prolongado, aliado ao fato de que a ingestão de carboidratos é benéfica para atletas de endurance73. Essas afirmações propiciaram o desenvolvimento de bebidas esportivas: soluções de carboidratos diluídos com a adição de eletrólitos. A justificativa de adicionar eletrólitos está relacionada, em grande parte, à sua perda pelo suor61. Apesar de diversos estudos demonstrarem que a ingestão ad libitum de fluidos não ocorre rápido o suficiente para compensar a taxa de perda de suor e que maiores taxas de ingestão de fluidos são benéficas, observa-se, contudo, que atletas normalmente ingerem pequenas quantidades de fluidos durante o exercício prolongado. Desse modo, poder-se-ia questionar por que volumes maiores de fluidos não são ingeridos por indivíduos na maioria dos esportes; e quais fatores limitam a ingestão máxima de fluidos durante o exercício. Em atletas de endurance (corredores), a ingestão voluntária de fluidos raramente excede 0,5 ℓ por hora. Uma sensação de plenitude ou desconforto abdominal é a razão mais frequentemente citada para a incapacidade de ingestão de maiores volumes de fluidos39,51.

QUADRO

14.2

Fator

Fatores que influenciam a absorção intestinal de fluidos.

Descrição

Ação

Concentração do carboidrato

Média de 2,5 a 12% é encontrada em bebidas comercialmente disponíveis

Carboidratos são transportados ativamente através da mucosa intestinal. Com a saturação dos transportadores quando as concentrações de carboidratos são altas (≥ 8%), o carboidrato livre no lúmen intestinal pode interferir na absorção de fluidos

Tipo de carboidrato

Maltodextrinas, sacarose, glicose e frutose são típicas escolhas. Todavia, a solução deve conter menor quantidade de frutose (a razão molar frutose:glicose não deve exceder 1:1)

O transporte de solutos através da membrana luminal cria uma pressão osmótica que favorece a absorção de água. Polímeros de glicose não oferecem vantagens em relação à glicose livre quando ingeridos na mesma porcentagem de carboidratos

Macromineral, que é encontrado

Transportado na membrana luminal através do cotransporte sódio-

Presença de sódio

Osmolaridade

em grandes quantidades no fluido extracelular

Conteúdo de partículas da solução, primariamente determinada por carboidratos e eletrólitos

glicose. A pressão osmótica resultante promove a absorção de água Por meio de um modelo de perfusão intestinal, uma média de 180 a 400 mEq/ℓ estimula taxas similares de captação de fluidos no duodeno e jejuno. A osmolaridade tem menor impacto quando múltiplos substratos estão presentes no fluido comparado quando apenas um substrato está presente

Modificado de Horswill56.

Figura 14.8 Saldo de fluxo de água no intestino delgado proximal perfundido com água ou diferentes bebidas. As bebidas diluídas contendo carboidratos e eletrólitos promovem captação de água, com a solução de reidratação oral (SRO) sendo a mais efetiva. O suco de maçã, que apresenta uma alta osmolalidade, promove um saldo de secreção de água dentro do lúmen intestinal. Adaptada de Maughan e Leiper63.

Figura 14.9 A ingestão de uma solução diluída contendo glicose (3,6%) e eletrólitos é mais efetiva em restaurar o volume plasmático durante e após o exercício comparada com a ingestão de igual volume de uma solução concentrada contendo polímeros de glicose (16,5%). *p 1 h), ou para atividades de elevada intensidade, como o futebol, o basquetebol e o tênis, a ingestão isolada de água apresenta as desvantagens de não conter sódio e carboidratos e de ser insípida, favorecendo a desidratação voluntária e dificultando o processo de equilíbrio hidreletrolítico. A desidratação voluntária é verificada, quando se compara a hidratação com água à hidratação com bebidas contendo sabor. Assim, verifica-se que o consumo voluntário de bebidas esportivas, popularmente conhecidas como isotônicos, é maior do que a água pura, em parte devido à palatabilidade57. Em resumo, durante o exercício recomenda-se que o indivíduo inicie a ingestão de líquidos desde os primeiros 15 min e mantenha a ingestão a cada 15 a 20 min. Em relação ao volume a ser ingerido, este varia de acordo com as taxas de sudorese, ou seja, na faixa de 500 a 2.000 mℓ por

hora. Em situações em que o exercício perdure por mais de 1 h, ou se o exercício for intenso do tipo intermitente – mesmo com menos de 1 h de duração – deve-se ingerir carboidratos na quantidade de 30 a 60 g por hora e sódio na quantidade de 0,5 a 0,7 g por litro de solução. É recomendado que a concentração do carboidrato nas bebidas esteja entre 4 e 8%. Cabe ressaltar que a ingestão voluntária de líquidos é máxima quando a bebida está refrigerada, ou seja, com temperatura entre 15 e 21°C. A escolha do sabor da bebida deve ser realizada de acordo com a preferência do indivíduo. Além disso, preferencialmente, deve ser utilizada uma mistura de glicose, frutose e sacarose; contudo, a utilização isolada de frutose pode causar distúrbios gastrintestinais3,39,51. Os Quadros 14.5 a 14.7 apresentam propostas de formulações de bebidas tanto para o período pré-exercício quanto durante o exercício. Essas propostas foram realizadas por Gisolfi e Duchman62 e são caracterizadas de acordo com a duração do evento e a intensidade do exercício.

QUADRO

Volumes de soluções para serem ingeridos a cada hora para fornecerem 30, 40, 50, 60 ou 100 g/h de carboidrato.

14.4

Concentração da bebida

Volume ingerido a cada hora para fornecer a quantidade mencionada de carboidrato

(%)

30 g/h

40 g/h

50 g/h

60 g/h

100 g/h

2

1.500 ml

2.000 ml

2.500 ml

3.000 ml

5.000 ml

4

750

1.000

1.250

1.500

2.500

6

500

667

833

1.000

1.667

8

375

500

625

750

1.250

10

300

400

500

600

1.000

15

200

267

333

400

667

Volume excessivo > 1.250 ml/h

Volume adequado para a reposição hídrica 600 a 1.000 ml/h

20

150

200

250

300

500

25

120

160

200

240

400

50

60

80

100

120

200

Modificado de Montain e Coyle59.

Volume insuficiente < 600 ml/h

■ Reidratação pós-exercício Os fatores primários que influenciam os processos de reidratação pós-exercício são o volume e a composição do fluido consumido. O volume consumido é influenciado por diversos fatores, incluindo a palatabilidade da bebida e seus efeitos sobre os mecanismos de sede59. Composição da bebida A água não é a bebida ideal para reidratação pós-exercício quando a recuperação completa e rápida do equilíbrio de fluidos é necessária, assim como quando toda a ingestão está na forma líquida. Os primeiros estudos que investigaram os mecanismos de reidratação pós-exercício demonstraram que a ingestão de grandes volumes de água após a desidratação induzida pelo exercício resultou em rápida diminuição da osmolalidade e da concentração de sódio plasmáticas, acarretando uma imediata e acentuada diurese57. Nesses estudos, os indivíduos exercitaram-se por 90 a 110 min, em um ambiente quente e em uma intensidade baixa, o que acarretou um nível médio de desidratação equivalente a 2,3% da massa corporal pré-exercício e, posteriormente, os indivíduos descansaram por 1 h antes do início da ingestão de líquidos. O volume plasmático não foi restaurado até 60 min após a ingestão de água junto com placebo (cápsulas de sacarose). Por outro lado, quando cápsulas de cloreto de sódio foram ingeridas com água para a obtenção de uma solução salina com concentração de 0,45% (77 mmol.ℓ–1), a restauração do volume plasmático foi completa dentro de 20 min. No grupo que ingeriu cloreto de sódio, a ingestão voluntária de fluido foi maior e o volume urinário menor, ou seja, 29% da água ingerida foi perdida na urina dentro de 3 h, em comparação com 49% no grupo que ingeriu apenas água63,78.

QUADRO

14.5

Necessidade de fluidos para exercícios físicos com duração ≤ 1 h.

• Intensidade do exercício: 80 a 130% do VO2máx • Finalidade principal: reposição de fluidos para atenuar o aumento agudo na temperatura interna durante o exercício de alta intensidade realizado em ambientes quentes • Formulação proposta: – Pré-evento: 30 a 50 g de carboidrato – Durante o exercício: água • Frequência e volume de ingestão (sujeito a marcantes diferenças interindividuais): – Pré-evento: 300 a 500 ml – Durante o exercício: 500 a 1.000 ml • Justificativa: – Pré-evento: ■ Carboidratos: fornecer uma fonte exógena de glicose para aumentar a performance em eventos que provocam depleção de glicogênio em um período inferior a 1 h ■ Fluido: atenua os efeitos da desidratação durante o exercício – Durante o exercício: ■ Fluido: ingestão de água repõe o fluido perdido pelo suor e atenua o aumento da temperatura interna

VO2máx = consumo máximo de oxigênio. Modificado de Gisolfi e Duchman62.

Similarmente, verificou-se que a ingestão de água, após a desidratação de 4% da massa corporal induzida pelo exercício, causou significativa diminuição na osmolalidade sérica, com subsequente elevada perda urinária de água, que resultou em ausência de equilíbrio positivo de fluidos ao final de um período de 4 h de estudo. Contudo, quando uma solução contendo carboidratos e eletrólitos (106 g.ℓ–1 de carboidratos, 22 mmol.ℓ–1 de Na+, 2,6 mmol.ℓ–1 de K+ e 17,2 mmol.ℓ–1 de Cl–) foi ingerida, o volume urinário foi menor e o equilíbrio de água corporal foi próximo àquele observado no estado pré-exercício78. A adição de sódio a bebidas reidratantes pode, portanto, ser justificada por dois motivos. Primeiramente, o sódio estimula a absorção de glicose no intestino delgado: a absorção de água a partir do lúmen intestinal é um processo meramente passivo que é determinado em grade parte pelo gradiente osmótico local. O cotransporte ativo de glicose e sódio cria um gradiente osmótico que age para promover um saldo de absorção de água, sendo a taxa de reidratação, portanto, maior quando soluções de glicose e cloreto de sódio são consumidas em comparação à água. Segundo, a reposição das perdas de líquidos corporais decorrente do suor por meio da ingestão de água acarreta, se o volume ingerido for suficientemente elevado, um estado de hemodiluição: a diminuição na osmolalidade e na concentração de sódio no plasma que ocorre nessa situação reduz a sensação de sede e estimula a produção e a liberação de urina, podendo promover consequências potencialmente mais graves, tais como hiponatremia57,63,78,79.

QUADRO

14.6

Necessidade de fluidos para exercícios físicos com duração entre 1 e 3 h.

• Intensidade do exercício: 60 a 90% do VO2máx • Finalidade principal: fornecimento de fluidos e carboidratos • Formulação proposta: – Pré-evento: água – Durante o exercício: ■ Sódio: 10 a 20 mEq ■ Cloreto: 10 a 20 mEq ■ Carboidratos: 6 a 8% • Frequência e volume de ingestão (sujeito a marcantes diferenças interindividuais): – Pré-evento: 300 a 500 mℓ de água – Durante o exercício: 500 a 1.000 ml/h para obtenção da necessidade de carboidratos; 800-1.600 ml/h para obtenção da necessidade de fluidos • Justificativa: – Pré-evento: beber apenas água para atenuar os efeitos da desidratação durante o exercício – Durante o exercício: ■ Carboidratos: o exercício intenso pode depletar os estoques de glicogênio muscular e promover hipoglicemia ■ Fluidos: a taxa de sudorese é extremamente variável e depende da temperatura ambiente, da intensidade do exercício, do estado de treinamento, da aclimatação ao calor e de diferenças individuais ■ Sódio: promove absorção de carboidratos e fluidos, aumenta a palatabilidade e auxilia na manutenção do volume extracelular ■ Cloreto: promove a absorção de fluidos

VO2máx = consumo máximo de oxigênio. Modificado de Gisolfi e Duchman62.

QUADRO

14.7

Necessidade de fluidos para exercícios físicos com duração entre 1 e 3 h.

• Intensidade do exercício: 30 a 70% do VO2máx • Finalidades: fornecimento de fluidos, carboidratos e sódio • Formulação proposta: – Pré-evento: água – Durante o exercício: ■ Sódio: 20 a 30 mEq ■ Cloreto: 20 a 30 mEq ■ Carboidratos: 6 a 8% • Frequência e volume de ingestão (sujeito a marcantes diferenças interindividuais): – Pré-evento: 300 a 500 mℓ de água – Durante o exercício: 500 a 1.000 ml/h para obtenção da necessidade de carboidratos e de fluidos • Justificativa: – Pré-evento: beber apenas água para atenuar os efeitos da desidratação durante o exercício – Durante o exercício: ■ Carboidratos: o exercício com duração superior a 3 h depleta os estoques de glicogênio muscular ■ Fluidos: a intensidade do exercício e a taxa de sudorese são menores durante esse tipo de exercício em comparação àqueles com duração entre 1 e 3 h ■ Sódio: promove absorção de carboidratos e fluidos, aumenta a palatabilidade e previne a hiponatremia ■ Cloreto: promove a absorção de fluidos

VO2máx = consumo máximo de oxigênio. Modificado de Gisolfi e Duchman62.

Em resumo, estudos relacionados ao efeito da composição da bebida ingerida pós-exercício demonstraram que o elevado volume urinário após a ingestão de grandes volumes de bebidas livres de eletrólitos não permite que indivíduos permaneçam em um estado de equilíbrio positivo de fluido por mais do que um curto período de tempo. Além disso, mantém-se melhor o volume plasmático quando eletrólitos estão presentes na bebida ingerida e esse efeito é atribuído principalmente à presença de sódio nas bebidas52,79. Desse modo, ficou demonstrado que quando um volume adequado de líquidos é consumido, a eu-hidratação é alcançada desde que a ingestão de sódio supere a quantidade perdida no suor (Figura 14.10)55. Volume ingerido As perdas obrigatórias de urina permanecem igualmente no estado desidratado, devido à necessidade de excreção de produtos oriundos do metabolismo corporal. Consequentemente, o volume de fluido consumido após o exercício deve ser maior do que o volume de suor perdido para a obtenção de uma reidratação efetiva, o que contradiz a recomendação de que atletas devem ingerir uma quantidade de fluidos equivalente à perda de massa corporal59. Shirreffs e Maughan55 investigaram a interação entre o volume e a composição dos fluidos ingeridos em relação à capacidade de reidratação. Doze indivíduos submetidos a um protocolo de exercício (ciclismo intermitente) apresentaram ao final do teste um grau de desidratação de aproximadamente 2% da massa corporal. Posteriormente, os indivíduos consumiram quatro diferentes volumes de bebida equivalentes a 50 (A), 100 (B), 150 (C) e 200% (D) da perda de massa corporal. Para investigar a possível interação entre o volume ingerido e o conteúdo de

sódio, as bebidas contendo baixa quantidade de sódio (23 mmol/ℓ) ou moderada quantidade de sódio (61 mmol/ℓ) também foram comparadas (Figura 14.11 A e B). Amostras de sangue e de urina foram obtidas antes e durante 7,5 h pós-exercício. A menor quantidade de urina excretada foi observada na situação A (em comparação às demais) e a maior quantidade, na situação D. Os indivíduos não retornaram ao estado eu-hidratado quando consumiram um volume equivalente ou inferior à perda de suor, independentemente da composição da bebida. Quando o volume da bebida foi equivalente a 150 ou 200% da perda de suor, os indivíduos apresentaram-se ligeiramente hipo-hidratados 6 h após a ingestão de fluidos, caso a bebida tivesse baixa concentração de sódio. Contudo, os indivíduos das situações C e D apresentaram-se hiperhidratados após 6 h da ingestão da bebida quando esta continha uma quantidade moderada de sódio (Figura 14.11 A e B). Esses resultados sugerem que a concentração de sódio e o volume de fluidos ingeridos interagem para influenciar o processo de reidratação pós-exercício. Desse modo, durante a recuperação, a ingestão de um volume superior àquele perdido no suor durante o exercício restaura o equilíbrio de fluidos corporais; porém, para a obtenção deste equilíbrio, é relevante que a quantidade de sódio presente na bebida seja adequada. Em resumo, durante a reidratação pós-exercício, o indivíduo deve ingerir uma quantidade de fluidos equivalente a 150% do peso perdido. Esse valor compensa as perdas urinárias, as quais podem induzir hipo-hidratação quando apenas 100% de fluido – equivalente à perda de peso – são ingeridos.

Figura 14.10 Saldo do equilíbrio de sódio versus o saldo de equilíbrio de fluidos 6 h após o final do período de reidratação. Bebidas, em um volume equivalente a 150% da perda de suor, contendo 0 mmol.ℓ–1, 25 mmol.ℓ–1, 50 mmol.ℓ–1 e 100 mmol.ℓ–1 de sódio (teste 0, 25, 50 e 100, respectivamente) foram consumidas após o exercício. Seis

horas após a reidratação, o equilíbrio de água é mantido apenas quando a ingestão de sódio é superior à perda de sódio pelo suor. Modificada de Shirreffs e Maughan55.

Figura 14.11 A e B. Saldo do equilíbrio de fluidos versus o tempo. O volume de bebida consumido foi equivalente a 50, 100, 150 ou 200% da perda de suor. O saldo de equilíbrio de fluido igual a zero representa o estado eu-hidratado. A hipo-hidratação moderada ocorreu 6 h após a reidratação, quando um grande volume de bebida com baixa concentração de sódio (23 mmol/ℓ) foi consumido; porém, com o mesmo volume, a hiper-hidratação foi obtida com a bebida contendo elevado teor de sódio (61 mmol/ℓ). Modificada de Shirreffs e Maughan55.

Consumo de alimentos e fluidos Maughan et al.64 investigaram os efeitos da reidratação pós-exercício apenas com ingestão de fluidos ou por meio da ingestão de uma refeição e de fluidos. Oito voluntários saudáveis foram desidratados em 2,1% da massa corporal por meio de um protocolo de ciclismo intermitente em ambiente quente. Posteriormente, os indivíduos consumiram uma refeição sólida que forneceu 15 kcal/kg de massa corporal (53% de carboidratos, 28% de lipídios, 19% de proteína; 0,496 mmol/kcal de Na+, 0,256 mmol/kcal K+), adicionada de água flavorizada (1 mmol/ℓ de Na+, 0,4 mmol/ℓ de K+, 1 mmol/ℓ de Cl–) ou uma bebida esportiva (21 mmol/ℓ de Na+, 3,4 mmol/ℓ de K+, 12 mmol/ℓ de Cl–). A ingestão de água foi equivalente a 150% da perda de massa corporal em ambos os grupos. Seis horas após o final da ingestão, tanto da refeição adicionada de fluidos (R) quanto da ingestão isolada de fluidos (F), verificou-se que o volume de urina produzido foi aproximadamente 300 mℓ menor no grupo R em relação ao grupo F. A desidratação resultou em diminuição de 5,2% do volume plasmático em todos os grupos, enquanto após a reidratação houve o aumento do volume plasmático em ambos os grupos (11,7% e 13,2% para os grupos R e F, respectivamente). A quantidade de água consumida em ambos os grupos foi igual, porém, o grupo R ingeriu uma quantidade maior de eletrólitos (63 mmol/ℓ de Na+ e 21,3 mmol/ℓ de K+) em relação ao grupo F (42 mmol/ℓ de Na+ e 6,8 mmol/ℓ de K+). Assim, conclui-se que a maior eficácia do grupo R em restaurar o equilíbrio de fluidos corporal foi em decorrência do maior conteúdo de eletrólitos ingeridos, o que promoveu menor produção de urina. Palatabilidade da bebida e ingestão voluntária de fluidos Em um estudo55 foi avaliado o efeito da palatabilidade, juntamente com o conteúdo de solutos, de bebidas utilizadas para promover a reidratação em indivíduos que se exercitaram em ambiente

quente até ocorrer a perda de 2,1% da massa corporal. Durante o período de 2 h pós-exercício, os indivíduos puderam beber, à vontade, uma das quatro diferentes bebidas: solução de reidratação oral (SRO) (utilizada para tratamento de diarreia), água carbonatada, bebida esportiva, ou uma mistura de suco de laranja e limonada. Cabe ressaltar que as quatro bebidas foram oferecidas em ocasiões diferentes. Os indivíduos beberam um maior volume da bebida esportiva (2.492 mℓ) e da mistura de suco de laranja e limonada (2.488 mℓ) em relação às outras duas bebidas (água carbonatada [1.750 mℓ] e SRO [1.796 mℓ]), demonstrando a preferência dos indivíduos de acordo com a palatabilidade das bebidas. Cabe ressaltar que a quantidade de urina liberada foi maior quando os indivíduos ingeriram as bebidas com baixa quantidade de eletrólitos (bebida esportiva e mistura de suco de laranja e limonada) e menor quando os indivíduos ingeriram a SRO. Esses resultados demonstram a importância da palatabilidade em promover o aumento do consumo e também confirmam que o conteúdo de eletrólitos moderadamente elevado em bebidas é essencial para que o fluido ingerido seja retido no organismo. Contudo, os benefícios decorrentes da maior ingestão de bebidas mais palatáveis foram perdidos devido à maior produção de urina. Por fim, a água carbonatada foi a bebida menos efetiva, com baixa ingestão e perda relativamente alta na urina.

▶ Considerações finais Exercícios ou sessões de treinamentos prolongados em ambientes quentes, quentes e úmidos ou frios desafiam as funções fisiológicas. Desidratação, termorregulação, equilíbrio de fluidos, reidratação, alterações de eletrólitos, volume plasmático e alterações cardiovasculares, dentre outros fatores, acompanham a maioria das atividades físicas, exercícios, treinamentos e competições. Esse fato é especialmente verdadeiro durante o exercício de endurance prolongado e em competições. A perda de fluidos inerentemente acarreta diminuição da performance, principalmente se o exercício é realizado em ambiente quente. Desse modo, é recomendado que todos os indivíduos que se exercitam, treinam e/ou competem se esforcem para se reidratar e repor fluidos e eletrólitos que tenham sido perdidos durante o exercício, principalmente aqueles perdidos por meio do suor. A manutenção do estado de hidratação adequado não é apenas uma necessidade fisiológica, mas também proporciona vantagens em relação à performance, ao mesmo tempo em que reduz os riscos de problemas médicos ou de lesões decorrentes da hipo-hidratação.

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Seção 4

Avaliação Nutricional no Esporte

15 Técnicas de Avaliação de Componentes Corporais 16 Exames Laboratoriais no Esporte

15 Técnicas de Avaliação de Componentes Corporais João Fernando Laurito Gagliardi, Adriano Eduardo Lima-Silva e Rômulo Bertuzzi

▶ Introdução Este capítulo propõe-se a discutir diferentes estratégias de determinação de componentes corporais e outras maneiras de análise de avaliação morfológica, procurando apresentar pressupostos, aplicações e respectivas limitações, oferecendo argumentos para uma análise mais crítica por parte do leitor. Dentre os diversos componentes sempre houve um interesse maior na estimativa do percentual de gordura, por estar intimamente relacionado à saúde, sendo seu excesso um agente potencializador de diferentes doenças conhecidas como hipocinéticas, além de sua relação com o desempenho. As formas normalmente adotadas em campo para estimativa do percentual de gordura (impedância bioelétrica e antropometria) foram validadas a partir do fracionamento do corpo em dois compartimentos (gordura e massa livre de gordura) utilizando-se a densimetria (carregando, portanto, os erros desta técnica). Além dessas possibilidades, diversos centros utilizam a absormetria por raios X de dupla energia (DEXA,dual energy X-ray absortiometry) como estratégia de tal estimativa. Tais estratégias estão descritas a seguir.

▶ Densimetria Assume-se ainda nos dias de hoje a densimetria como técnica-padrão (gold standard) na estimativa da gordura corporal quando se pensa em fracionar o corpo em dois compartimentos. Também em modelos múltiplos a densimetria é um dos componentes considerados. A lógica dessa técnica está baseada no Princípio de Arquimedes, que 250 anos a.C. a postulou. Na época, o Rei

Hieron (Siracusa) requisitou a Arquimedes que analisasse uma coroa para determinar se esta havia sido feita de ouro puro ou a partir de uma liga de ouro e prata. A solução dada foi mergulhar em recipientes com mesma quantidade de água (Figura 15.1) a coroa, uma massa equivalente de ouro (Au) e igual massa de prata (Ag)1,2. Uma vez que a coroa deslocou uma quantidade de água intermediária à deslocada pela prata e pelo ouro, concluiu-se que a coroa era uma liga de ouro e prata. Conhecidos os volumes, foi possível determinar as proporções dos metais analisados1,2.

Figura 15.1 Volume de água deslocado ao se colocar a coroa, massa equivalente de prata (Ag) e de ouro (Au). Adaptada de Brodie1 e Brodie2.

Ao se dividir o corpo em dois compartimentos (gordura e massa livre de gordura), supondo conhecidas as densidades de tais compartimentos (este é o pressuposto questionável da técnica), poder-se-ia estimar as proporções de cada um a partir da densidade do indivíduo avaliado1,2. A densidade expressa a razão entre a massa e o volume que um corpo ocupa. A massa é obtida pela pesagem simples do indivíduo, enquanto o volume pode ser calculado a partir de três possibilidades: deslocamento de água, pesagem hidrostática e pletismografia. O deslocamento de água supostamente seria a técnica mais simples, porém, requer que o indivíduo fique submerso até que o movimento da água se estabilize, o que nem sempre é possível. Além disso, haveria necessidade de um tanque com pequena superfície e graduado com grande precisão. Ainda assim, teria que se descontar o volume residual e o volume gastrintestinal (supostamente próximo a 0,1 l)1,2. Com tantos inconvenientes, opta-se por estimar tal volume a partir do peso subaquático (pesagem hidrostática), assumindo que o volume de um corpo é dado pela diferença entre sua massa medida fora da água e dentro da mesma (corrigida pela densidade do líquido). Também aqui se deve considerar o volume residual e o volume gastrintestinal. Existem tabelas para estimativa da densidade da água a partir da temperatura desta. Como o indivíduo deve fazer uma inspiração máxima antes de submergir para leitura do peso e isto nem sempre acontece, sugere-se que se realize de 8 a 12 tentativas assumindo-se que os maiores valores representem uma situação mais próxima da ideal1,2. Equação do cálculo de densidade corporal a partir da pesagem subaquática: Densidade corporal = (MC):[(MC − massa submersa):(densidade da água) − (VR + VGI)]

Em que MC = massa corporal (kg); VR = volume residual (l); e VGI = volume gastrintestinal (l)1. A terceira estratégia, bem mais recente, foi proposta em 1994 a partir da comercialização da câmara pletismográfica BOD POD®. Moldada em fibra de vidro, possui uma janela de acrílico com a intenção de minimizar o desconforto de se estar preso dentro dela. Tal câmara possui um

medidor interno de pressão e estima o volume do indivíduo avaliado a partir da lei dos gases proposta por Boyle, que afirma que em ambiente fechado e com a temperatura controlada, o produto do volume pela pressão permanece constante (P1.V1 = P2.V2). A pessoa deve respirar normalmente dentro da câmara, sendo tal técnica passível de ser aplicada com relativa precisão em indivíduos de diferentes idades (inclusive crianças) e tamanhos (atletas, obesos e crianças). Sugere-se que o avaliado esteja em trajes e banho, usando inclusive touca de natação. O procedimento é rápido (4,5 min), seguro, preciso e supostamente menos traumático do que a pesagem hidrostática, considerada até então como a melhor alternativa de estimativa da densidade corporal3,4. Como inconveniente, o equipamento apresenta um custo elevado e pessoas que sofrem de claustrofobia terão provavelmente dificuldades em realizar a medição. Como dito anteriormente, a maior crítica à técnica não é exatamente a estimativa da densidade do indivíduo, mas assumir que a densidade da massa livre de gordura seja constante em grande parcela da população. Ou seja, o pressuposto da técnica densimétrica é assumir como conhecidas as densidades da massa livre de gordura e da gordura corporal (normalmente, sugere-se 1,1 g.cm–3 e 0,9 g.cm–3), o que de fato não ocorre. Sugere-se que em mulheres e crianças a densidade da massa livre de gordura seja menor do que a de homens caucasianos adultos4. Na comparação entre etnias acredita-se que em negros essa densidade seja maior do que em caucasianos de mesma idade e sexo. Uma vez assumidas tais densidades, é possível determinar a equação de conversão de densidade em percentual de gordura. O formato de tais equações é apresentado a seguir: %G = (A:densidade − B).100 Para encontrar os valores das constantes A e B, cria-se um sistema de equações. Ao assumir-se que a densidade da massa livre de gordura tem densidade, por exemplo, igual a 1,08 g.cm–3, podese criar o seguinte sistema:

Portanto, a equação de conversão seria: %G = (5,4:densidade − 5).100 A equação proposta por Siri5 assume a densidade da massa livre de gordura igual a 1,1 g.cm–3, supostamente adequada para homens adultos (20 a 50 anos de idade) caucasianos. %G = (4,95:densidade − 4,5).100 Ao se utilizar essa equação para conversão em mulheres ou em crianças, normalmente se estará superestimando o valor real da gordura corporal. Modelos de multicomponentes torna possível uma melhor estimativa da densidade da massa livre de gordura, favorecendo a predição do percentual de gordura. Como a antropometria estima normalmente a densidade corporal e a impedância bioelétrica também foi validada a partir de tal estratégia, é importante considerar tais

pressupostos antes de predizer a gordura corporal por estas técnicas.

▶ Absormetria por raios X de dupla energia Dentre as diversas técnicas para estimativa da composição corporal, o método DEXA vem cada vez mais ganhando aceitação na literatura6–10. O princípio básico desse método é relativamente simples e não requer grande conhecimento específico para sua aplicação. Para avaliar um atleta ou paciente, basta colocá-lo deitado em decúbito ventral em cima de uma maca acoplada ao equipamento e, em seguida, uma “haste” de metal mover-se-á por cima da pessoa enviando ondas de raios X11,12. A partir da resistência encontrada pelas ondas, o equipamento estima a massa mineral óssea, a massa magra e a massa gorda. Nos primeiros equipamentos, o tempo médio para a avaliação era por volta de 1 h, entretanto, com a evolução destes, é possível realizá-la em aproximadamente 10 min11,12. Algumas informações adicionais fornecidas pela DEXA, que não é possível obter pela pesagem hidrostática, despertaram o interesse de pesquisadores e avaliadores físicos. Existem duas principais vantagens na utilização da DEXA. A primeira delas é que o equipamento possibilita a estimativa da massa óssea, inclusive constitui atualmente o método-padrão para tal avaliação11. A partir dessa estimativa, a massa magra pode ser compartimentada, ou seja, a massa muscular pode ser expressa separadamente da massa óssea, o que os modelos bicompartimentais (pesagem hidrostática, bioimpedância e antropometria) não conseguem fazer. A segunda vantagem é que, além de estimar isoladamente os componentes constituintes do corpo, a técnica possibilita obtê-los de maneira separada nos diferentes segmentos corporais (braços, pernas e tronco)7,8,13,14. A partir dessas mensurações adicionais provindas da DEXA, obtiveram-se avanços significativos nas pesquisas referentes à constituição corporal de atletas e sobre os efeitos específicos do treinamento sistemático destinado a determinado esporte. Apesar de representar o padrão-ouro para estimativa da massa óssea e constituir o modelo de quatro compartimentos (pesagem hidrostática, diluição de isótopos e DEXA), amplamente utilizado como método-padrão, o DEXA apresenta algumas importantes limitações. Uma das mais importantes justamente pode colocar em dúvida um dos principais benefícios apresentados anteriormente. Recentemente, observou-se que a DEXA subestima sistematicamente o percentual de gordura em homens e mulheres magras11,15. Em indivíduos obesos, essas diferenças foram bem menores (−3,7% para indivíduos com menos de 10% de gordura corporal e −0,1% para indivíduos com mais de 30% de gordura corporal). Os autores atribuem essa diferença ao acúmulo de gordura na região do tronco, visto que, em indivíduos magros, com baixa gordura abdominal, o equipamento diminui a sensibilidade quando passa por essa região11,15. Outras pequenas limitações são:

• Relativas às dimensões do indivíduo avaliado (limites: massa corporal − 136 kg; estatura − 182 cm; e espessura − 25 cm). A área de análise do equipamento é relativamente pequena, o que dificulta a aplicação em indivíduos altos. Como solução, alguns estudos utilizaram a mensuração separada em áreas acima e abaixo do pescoço9,16. Porém, inevitavelmente, isso pode aumentar o tempo estimado para a avaliação • O indivíduo deve permanecer imóvel durante todo o processo, qualquer movimento pode resultar em erro de análise e o teste deve ser reiniciado • Depois de divididos os compartimentos (massa óssea, massa muscular, massa residual e massa gorda), a somatória não corresponde ao valor da massa corporal total, com desvios de

aproximadamente 1 kg12. Para indivíduos mais pesados, os erros absoluto e relativo também são maiores. Além disso, o exame é contraindicado para gestantes, ou indivíduos que apresentem metais ou materiais radiopacos no corpo (p. ex., marca-passo, próteses ou artefatos estéticos)17. A seguir, são descritos alguns estudos referentes à constituição corporal de atletas e sobre os efeitos específicos do treinamento. Em geral, assume-se que exercício físico, dieta e outras intervenções para modificação da gordura corporal exerçam influência genérica, ou seja, as modificações ocorrem simetricamente entre os segmentos. Entretanto, um estudo utilizando a DEXA demonstrou que nadadores apresentam menor percentual de gordura e maior massa magra no tronco e nos braços do que nos membros inferiores6. Adicionalmente, esses nadadores apresentavam conteúdo mineral ósseo similar aos de seus congêneres sedentários de mesma faixa etária. A segunda informação acrescenta que, pelo menos nesse grupo, a massa óssea não foi afetada pela falta de impacto sobre o osso, uma característica inerente da modalidade7. Comparações dessa natureza também foram utilizadas com o objetivo de observar os efeitos dos anabolizantes sobre a composição corporal10. Os autores observaram que após 8 semanas de administração de decanoato de nandrolona, fisiculturistas recreacionais aumentavam sua massa magra na região do tronco e nas pernas em aproximadamente 2 kg e 1,1 kg, respectivamente. Conjuntamente, diminuíam seus percentuais de gordura nessas regiões em aproximadamente 1,4% e 1,9%. Essas mudanças não puderam ser observadas com o método de circunferências e dobras cutâneas. Obviamente, o intuito de mencionar esse trabalho de modo algum é fazer a apologia ao uso de anabolizantes para melhorar o desempenho, mas apenas de mostrar as vantagens na utilização da DEXA para análise da composição corporal10. Estudos com desenhos metodológicos similares verificaram a influência do treinamento de força sobre as massas muscular e óssea com o passar da idade8,13,14. Em geral, existe um consenso entre esses trabalhos, demonstrando ganho ou manutenção de ambos os componentes com o trabalho de força. Em um desses trabalhos, mulheres levantadoras de peso demonstraram possuir maior massa muscular e óssea do que mulheres de mesma idade fisicamente ativas8. Similarmente a esse estudo, outros autores observaram uma maior densidade óssea na região lombar em um levantador de peso recordista mundial do que em americanos adultos não atletas18. A maior densidade óssea nessa região faz com que as vértebras lombares desse atleta suportem mais que o dobro do peso que pessoas normais suportariam, conseguindo levantar aproximadamente 469 kg, valor referente ao seu recorde mundial18. Achados na literatura, relativos à utilização da DEXA, reforçam a importância de estimativa dos componentes da massa magra de maneira compartimentada (massa muscular e óssea), o que possibilita identificar separadamente a influência do treinamento ou da dieta sobre estes componentes, visto que não se desenvolvem de maneira simétrica entre as diversas modalidades desportivas16.

▶ Impedância bioelétrica Assim como outras técnicas de campo para a estimativa da composição corporal, a análise da impedância bioelétrica (BIA, bioelectrical impedance analysis) tem custo relativamente baixo, quando comparado a técnicas laboratoriais mais sofisticadas. Essa técnica apresenta elevada

reprodutibilidade e a validade comprovada19. Outra característica favorável à BIA refere-se ao fato de não apresentar dependência da habilidade do avaliador, ao contrário, por exemplo, das medidas das dobras cutâneas16. Atualmente, muitos aparelhos de BIA estão disponíveis no mercado, entretanto, grande parte das pesquisas científicas utilizou o modelo tetrapolar de frequência simples10,20−28. No Quadro 15.1, podem-se observar valores de percentual de gordura corporal causados por BIA, em atletas, e apenas um desses estudos não utilizou o modelo supracitado. Esses aparelhos normalmente emitem através de eletrodos conectados à mão e ao pé do avaliado uma corrente elétrica de baixa (cerca de 50 kHz) ou alta (cerca de 800 kHz) amperagem. Acredita-se que a corrente elétrica de baixa amperagem é capaz de percorrer os fluidos extracelulares, enquanto a de alta é capaz de percorrer também os fluidos intracelulares.1,2 Assim, os aparelhos estimam a composição corporal através da resistência ao fluxo dessa corrente elétrica, assumindo existir uma oposição aos fluidos extracelulares e outra das membranas celulares, denominadas respectivamente resistência e reactância28. Os pressupostos teóricos que fundamentam essa técnica assumem que o corpo humano possui o formato de um cone perfeito; que a água e os eletrólitos corporais são excelentes condutores de energia elétrica; e que sua quantidade é inversamente proporcional à gordura corporal19. Devido às características destes pressupostos teóricos, a aplicação da BIA necessita de uma padronização ampla e rigorosa para garantir sua validade. O controle dessa padronização talvez seja a maior implicação para a utilização da BIA, pois intervém diretamente nos hábitos cotidianos dos avaliados. Entre os procedimentos adotados para a avaliação, sugerem-se os seguintes cuidados17: • O avaliado deve se deitar em decúbito dorsal sobre uma superfície isolante em uma sala com temperatura ambiente normal

QUADRO

Valores da composição corporal de atletas estimados por análise da impedância bioelétrica.

15.1

Modalidade esportiva

Gênero

%G

Autor

Fisiculturismo*

M

19,5

Huygens et al.23

Diversas modalidades de potência*

M

18,8

Huygens et al.23

Luta olímpica**

M

10,3

Utter et al.27

Judô, caratê e polo aquático

M

9,9

De Lorenzo et al.21

Corrida

F

10 a 15

Fornetti et al12

Ginástica olímpica

F

15 a 17

Fornetti et al12

* O estado de hidratação não foi mensurado diretamente, podendo ter gerado dados incorretos (ver Huygens et al.23). ** Dados obtidos a partir do modelo de BIA que aplica esta técnica somente através dos pés. %G = percentual de gordura corporal; M = masculino; F = feminino.

• As pernas e os braços do avaliado devem estar abduzidos a aproximadamente 45° • Realizar tricotomia e assepsia no local da colocação dos eletrodos do lado direito do corpo • Os eletrodos proximais devem estar na linha da cabeça da ulna e da superfície dorsal do tornozelo, enquanto os eletrodos distais devem estar entre a segunda e a terceira articulação metacarpofalângica (mão) e metatarsofalângica (pé) • Mulheres devem realizar a avaliação no período do ciclo menstrual em que sua massa corporal total não esteja alterada em virtude deste fenômeno biológico • Não comer nem beber em um período inferior a 4 h do teste • Não realizar exercícios físicos em um período inferior a 12 h do teste • Urinar a menos de 30 min do teste • Não consumir álcool em um período inferior a 48 h do teste • Não utilizar medicamentos diuréticos em um período inferior a 7 dias do teste. Como podemos observar, a eficácia da BIA está intimamente associada ao conteúdo dos fluidos corporais e que estes são sensíveis a fatores externos. Esse fato nos induz a refletir sobre as possíveis limitações da aplicação dessa técnica em atletas, pois estes frequentemente encontram-se no estado de hipo-hidratação entre 3 e 6% da massa corporal total28. Existe evidência de variação da estimativa do percentual de gordura corporal em atletas corredores em virtude dos diferentes estados de hidratação26 (Figura 15.2). No estudo apresentado anteriormente, foi possível observar que a BIA também tende a subestimar e superestimar os valores iniciais em situações de hipo-hidratação e reidratação, respectivamente. Essa técnica demonstrou ainda discordância quando comparada com os dados gerados a partir da pesagem hidrostática. Esses achados confirmam a ideia do aumento ou da diminuição da oposição à corrente elétrica em virtude dos fluidos corporais, fato que comprometeria a validade dessa técnica para atletas28. Outras questões podem limitar a utilização da BIA para a estimativa da composição corporal em algumas modalidades esportivas específicas, como por exemplo, o fisiculturismo. Acredita-se que nessa população a utilização de diuréticos, esteroides anabólicos e outros suplementos alimentares podem influenciar tanto na resistência quanto na reactância, apesar dos mecanismos fisiológicos não serem totalmente compreendidos. Valores referenciais de gordura corporal em atletas estão apresentados no Quadro 15.1, entretanto, em algumas situações, como a de fisiculturistas, tais valores não são necessariamente confiáveis, pois 20% da sua amostra faziam uso de diuréticos, fato que inviabilizaria a utilização da BIA23. Além das questões relacionadas aos procedimentos, as equações utilizadas pelos diferentes aparelhos de BIA merecem ser analisadas com cautela. Assim como para o método

antropométrico, foram desenvolvidas equações preditivas gerais e específicas para a estimativa da composição corporal através da BIA. Os aparelhos de BIA possuem um número limitado de equações em seu software, o que teoricamente restringiria a população a ser atendida. Estima-se que a utilização de uma equação inadequada para um indivíduo de 70 kg com 60% de água corporal total ocasionaria um erro em torno de 3,5 a 6,9%28. Uma alternativa para solucionar esse problema é utilizar as informações proporcionadas pelos aparelhos de BIA para estimar separadamente a composição corporal através de equações de interesse do avaliador. Por exemplo, a partir do conhecimento das informações necessárias, podemos amenizar a influência desse fator utilizando alguma das equações específicas presentes no Quadro 15.2.

Figura 15.2 Alterações do percentual de gordura corporal entre os diferentes estados de hidratação. BIA = análise da impedância bioelétrica. *Significativamente diferente do estado normal de hidratação (p 11,5

< 11,5

Saturação de transferrina (%)

> 16

< 16

< 16

■ Biomarcadores de lesão tecidual

O exercício físico de diferentes tipos e intensidades pode influenciar as concentrações séricas de vários constituintes sanguíneos9,29,39. O monitoramento de alguns metabólitos e da atividade de enzimas musculares no sangue de atletas pode fornecer informações importantes para a prevenção de lesões e verificação das adaptações ao treinamento9,39, além de serem muito úteis na adequação nutricional do atleta, evitando assim distúrbios nutricionais que podem prejudicar o desempenho5. O aumento na produção de radicais livres, ERO e espécies reativas de nitrogênio (ERN) que derivam da alta atividade muscular contribui para o aumento do dano muscular e está associado à resposta de fase aguda inflamatória e o subsequente aumento na síntese de citocinas e proteínas inflamatórias3,40. O exercício aumenta a produção de radicais livres principalmente pelo aumento do consumo de oxigênio e células fagocitárias ativadas que são recrutadas para o músculo41. As espécies reativas podem reagir com ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), proteínas e ácidos graxos poli-insaturados42. Além disso, podem atacar os lipídios de membrana produzindo os peróxidos lipídicos, alterando a permeabilidade das células43. A Figura 16.3 mostra a ação do estresse mecânico e de radicais livres sobre a membrana da célula muscular esquelética e o consequente extravasamento de enzimas e proteínas intracelulares para a

circulação sistêmica. O dano ao tecido muscular pode ser causado direta ou indiretamente. O dano direto é devido principalmente a lesões por contato44,45, mas o principal responsável por esta lesão é o estresse mecânico que acontece durante os treinamentos19,45. O dano indireto pode ser originário de diversas situações que reduzem a permeabilidade da membrana (p. ex., drogas, toxinas, alterações de eletrólitos, infecções bacterianas ou virais e distúrbios no metabolismo dos carboidratos)44. A lesão muscular está relacionada com a desorganização da estrutura miofibrilar e ruptura de linhas Z, matriz extracelular, lâmina basal e sarcolema, permitindo que algumas proteínas intracelulares sejam liberadas na corrente sanguínea46. Dentre elas, podemos citar: creatinocinase (CK, creatine kinase), desidronegase láctica (DHL), aspartato aminotransferase (AST) e mioglobina. Essas proteínas possuem funções distintas no metabolismo energético intracelular (ver Figura 16.3), porém, são utilizadas na clínica como marcadores plasmáticos de estado funcional do músculo. O aumento em sua atividade ou concentração plasmática pode funcionar como indicador de dano muscular ou adaptação muscular ao treino9,44.

Figura 16.3 Lesão na célula muscular por ação dos radicais livres e estresse mecânico e o consequente extravasamento de proteínas intracelulares para a circulação sistêmica. ADP = difosfato de adenosina; ALT = alanina aminotransferase; AST = aspartato aminotransferase; ATP = trifosfato de adenosina; CK = creatinocinase; DHL = desidrogenase láctica; LPO = peróxidos lipídicos; NAD = dinucleotídio de nicotinamida e adenina; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido; RL = radicais livres.

A enzima CK é uma proteína globular dimérica com massa molecular de 43 a 45 kDa por unidade. Catalisa a refosforilação de difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate) a trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) usando a fosfocreatina (PCr) como reservatório de fosforilação. Três isoformas dessa enzima estão presentes no citoplasma do

músculo esquelético (CK-MM), miocárdio (CK-MB) e cérebro (CK-BB) e outras duas isoformas são encontradas na mitocôndria14. Por causa de sua distribuição em diferentes tecidos, fornece informações distintas sobre o dano tecidual: CK-MM é um marcador de dano muscular esquelético, CK-MB é um marcador de infarto agudo do miocárdio e CK-BB é um marcador de dano cerebral44. Estudos com sujeitos que realizam exercícios específicos de curta duração mostram que o tempo de liberação da CK na corrente sanguínea e sua depuração do plasma dependem de nível de treinamento, tipo, intensidade e duração do exercício. Valores de CK no plasma chegam a praticamente o dobro dos valores basais 8 h depois de uma sessão de treino de força47. Após uma sessão aguda de exercício pliométrico, os níveis plasmáticos de CK chegam a valores máximos entre 48 e 72 h de recuperação48. A atividade da CK no plasma pode aumentar aproximadamente 7 vezes o nível basal após 48 h do término de uma partida de futebol49. Embora amplamente utilizada como biomarcador de lesão muscular esquelética, os valores da CK no plasma de indivíduos fisicamente ativos e atletas submetidos ao mesmo regime de treinos e competições mostram alta variabilidade intraindividual e distribuição não gaussiana9,39. A CK possui diferenças marcantes entre os sexos, com menores valores basais nas mulheres em comparação aos homens. Os níveis de estrogênio podem ser um importante fator na manutenção da estabilidade da membrana pós-exercício50. Além disso, a CK pode ser influenciada diretamente pela massa muscular e pela etnia51. Os valores de referência para a atividade da CK no plasma em jogadores de futebol (< 1.338 U/ℓ)9 e indivíduos fisicamente ativos (< 1.309 U/ℓ)52 são marcadamente mais elevados que os valores previamente descritos na literatura para indivíduos não praticantes de atividade física (< 207 U/ℓ)53. A DHL é uma enzima essencialmente citoplasmática de transferência de hidrogênio que catalisa a interconversão de piruvato e lactato (ver Figura 16.3) com concomitante interconversão de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide) + H+ e dinucleotídio de nicotinamida e adenina (NAD+, nicotinamide adenine dinucleotide)44. Existem cinco isoenzimas da DHL (DHL1 a 5), sendo que no músculo cardíaco, nos rins e nos eritrócitos predominam DHL1 e DHL2 e no fígado e no músculo esquelético, DHL4 e DHL5). Devido à sua ampla distribuição tecidual, elevação sérica de DHL ocorre em várias situações clínicas (p. ex., infarto do miocárdio, hemólise, anemia megaloblástica, alterações hepáticas e renais e lesões do músculo esquelético). Os ensaios bioquímicos disponíveis geralmente quantificam a atividade da DHL total. A separação por eletroforese em gel de agarose ou acetato de celulose é o procedimento mais comum para a separação das diferentes isoenzimas da DHL14. O exercício físico agudo induz aumento significativo na DHL dependente da intensidade e da duração do esforço20,54. Os valores encontrados no sangue de atletas em repouso são mais elevados (180 a 418 U/ℓ) em comparação a indivíduos não praticantes de atividade física (125 a 220 U/ℓ) e podem variar de acordo com o método de análise, a idade, a etnia e a massa muscular14,55. As aminotransferases (ALT e AST) são exemplos de enzimas que catalisam a interconversão de aminoácidos a oxoácidos pela transferência de grupos amino14. A AST possui isoformas mitocondriais e citoplasmáticas, está localizada principalmente no interior das células do músculo esquelético, miocárdio, fígado, eritrócitos e rins. A ALT é exclusivamente citoplasmática, está presente primariamente no fígado e nos rins, sofrendo pouca influência da atividade física52. A atividade da AST está elevada imediatamente após sobrecarga muscular e permanece elevada por até 24 h56. A quantificação de ALT e AST e o cálculo da relação AST/ALT são bons indicadores

utilizados no monitoramento de pacientes com doença hepática crônica. Valores elevados de ALT estão relacionados a hepatite aguda, principalmente por vírus, álcool, esteatose hepática e uso de esteroides anabólicos44. Na lesão hepática induzida pelo acetominofeno (analgésico comumente utilizado por atletas), além da elevação na atividade das aminotransferases, a gamaglutamiltransferase (GGT) pode estar elevada57. A GGT é uma enzima microssomal cuja atividade aumenta em pessoas que ingerem álcool, barbitúricos e outras substâncias em razão da indução de síntese enzimática como resposta fisiológica à exposição. A sua quantificação é bastante útil no diagnóstico de hepatite de origem alcoólica e aproximadamente 60 a 80% dos pacientes usuários crônicos do álcool exibem níveis séricos elevados de GGT14. Além das enzimas, algumas proteínas de baixo peso molecular, como a mioglobina e as troponinas, podem estar elevadas no plasma após dano tissular44. A mioglobina é uma hemeproteína que atua principalmente armazenando oxigênio nos tecidos (cardíaco e esquelético) e seus valores são significativamente mais elevados em indivíduos praticantes de atividade física regular (< 133 ng/mℓ) em comparação aos sedentários (< 85 ng/mℓ)58. Após exercícios extenuantes, pode ocorrer lesão muscular disseminada (rabdomiólise) e a mioglobina e outras proteínas intracelulares são liberadas como resultado da degradação da célula muscular. A mioglobina é essencialmente eliminada pelos rins44 e concentrações aumentadas desta proteína no soro e na urina estão associadas a maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal aguda e alta mortalidade; esse risco aumenta principalmente nos casos de uso de esteroides anabólicos androgênicos44,59. Assim como a CK, a mioglobina pode ser utilizada como um marcador de sobrecarga muscular durante treinamento e apresenta boa correlação com CK e neutrófilos circulantes liberados em resposta ao estresse do treino60. Em resumo, monitorar as alterações séricas nas enzimas de origem muscular pode ser uma maneira indireta de monitorar os efeitos adaptativos do treinamento e prevenir lesões musculares devidas à sobrecarga. Além disso, as enzimas possuem ampla distribuição em diferentes tecidos e podem fornecer informações úteis na avaliação clínica de patologias presentes no atleta, como por exemplo, lesões hepáticas e cardíacas e processos hemolíticos.

■ Biomarcadores de estresse metabólico O processo inflamatório local prolongado e a ação não controlada dos neutrófilos podem danificar outras células próximas ao local inflamatório devido ao aumento da produção de ERO, comprometendo a integridade das células musculares e contribuindo para a instalação de um estado inflamatório sistêmico19. Para tentar conter a ação deletéria das ERO, as células teciduais e os fluidos biológicos contêm antioxidantes enzimáticos e não enzimáticos61. O ácido úrico é o principal antioxidante não enzimático presente em fluidos biológicos como sangue e saliva, respondendo por cerca de 70% da capacidade antioxidante total62,63. É o produto final de degradação das purinas, sua síntese é catalisada pela enzima xantina oxidase e a excreção acontece principalmente pela via renal. A concentração de ácido úrico nos diferentes fluidos biológicos é influenciada por fatores como ingestão aumentada de purinas e atividade física64. As concentrações de ácido úrico no sangue de indivíduos fisicamente ativos (4 a 8,3 mg/dℓ) são ligeiramente mais elevadas quando comparadas às dos indivíduos saudáveis não praticantes de atividade física (3,8 a 7,9 mg/dℓ)52,53. Por apresentar concentrações facilmente mensuráveis na saliva, o ácido úrico salivar tem sido utilizado no monitoramento dos efeitos da hemodiálise64, na avaliação de pacientes com gota65 e para monitorar a capacidade antioxidante de atletas em treinamento66. O exercício agudo, seja resistido ou aeróbico, promove aumentos nos valores

séricos e salivares de ácido úrico que são proporcionais à intensidade do exercício como uma opção de técnica menos invasiva de avaliação63,65,67. O sistema antioxidante também é composto de outras moléculas de baixo peso molecular além do ácido úrico (p. ex., ácido ascórbico, albumina, ceruloplasmina, ferritina, bilirrubina e vitamina E) e enzimas (p. ex., superóxido dismutase [SOD], catalase, glutationa peroxidase [GPx] e glutationa reduzida [GSH])61,68. Entretanto, a medida isolada dos antioxidantes não enzimáticos é mais trabalhosa e menos representativa da capacidade antioxidante total e não é capaz de reproduzir a possível interação entre os diferentes antioxidantes. Nesse sentido, existem vários métodos disponíveis para a quantificação da capacidade antioxidante total em amostras de sangue ou saliva63,69,70. Os ensaios para quantificar a capacidade antioxidante total podem ser úteis no monitoramento de atletas em períodos de treinos ou competição63. Atletas e indivíduos fisicamente ativos possuem valores de capacidade antioxidante total mais elevados em comparação aos não praticantes de atividade física, o que lhes confere maior proteção contra os efeitos deletérios das ERO produzidas durante o exercício63,71. Dessa forma, a diminuição da capacidade antioxidante total pode indicar a instalação de um processo de estresse oxidativo no atleta. Por outro lado, o aumento da capacidade antioxidante pode refletir respostas adaptativas positivas ao treinamento71,72. Outros metabólitos plasmáticos, como ureia e creatinina, também são usados para monitorar os efeitos do treinamento. A ureia é o produto final da degradação das proteínas e é sintetizada no fígado a partir da amônia derivada do nitrogênio dos aminoácidos. A ureia é formada através do ciclo da ureia por enzimas exclusivamente hepáticas. Parte da síntese da ureia acontece na mitocôndria e as etapas restantes acontecem no citosol da célula14. Por ser excretada quase exclusivamente pelos rins, a ureia plasmática é utilizada na clínica como um marcador de função renal. Os principais fatores que influenciam o aumento das concentrações plasmáticas de ureia durante o período de treinos são: aumento da ingestão e turnover proteico, redução na ingestão de água e reposição inadequada de glicogênio após exercício73. Embora as concentrações plasmáticas de ureia respondam ao treinamento, os valores de referência para indivíduos fisicamente ativos (18 a 50 mg/dℓ) são similares aos de uma população saudável não exercitada, mostrando diferenças apenas no limite inferior do intervalo de referência53. A dosagem plasmática de ureia pode ser usada como um marcador de catabolismo proteico durante períodos de treinamento. Monitorar simultaneamente as concentrações de ureia e a atividade da CK pode ser útil na detecção precoce da intolerância ao treino74,75. A creatinina é o anidrido cíclico da creatina que é gerado como produto final da decomposição da PCr. A Figura 16.4 mostra a reação de interconversão da PCr em creatina catalisada pela enzima CK que fornece energia (ATP) de forma rápida para a contração muscular. Diariamente, cerca de 1 a 2% da creatina livre são convertidos de maneira espontânea e irreversível em creatinina de uma forma constante e proporcional à massa muscular do indivíduo, sendo depois excretada pelos rins14. A concentração sérica de creatinina é amplamente aceita como marcador de função renal na clínica médica76. Além da massa muscular, a concentração sérica de creatinina pode sofrer influência de idade, sexo, etnia e atividade física77. O exercício físico agudo pode alterar as concentrações séricas de creatinina, dependendo da gravidade e da duração do exercício, e este aumento é transitório mesmo após esforços extenuantes78. As concentrações séricas de creatinina em atletas profissionais podem variar de acordo com a modalidade praticada, a carga de treinos, a predominância de metabolismo aeróbico/anaeróbico, a frequência e a duração das competições e o período anual de treinos78. O Quadro 16.3 mostra os valores séricos de creatinina (média ± desvio-padrão) em diferentes modalidades em comparação

com indivíduos não praticantes de atividade física de mesmo sexo e faixa etária. Os valores de referência comumente adotados na clínica para indivíduos saudáveis e não praticantes de atividade física do sexo masculino (0,7 a 1,3 mg/dℓ) não devem ser adotados para comparação dos resultados de atletas devido à possibilidade de interpretações inadequadas78. Em indivíduos do sexo masculino, fisicamente ativos e representativos da população brasileira, esse valor é significativamente mais elevado (0,88 a 1,5 mg/dℓ)53. É importante ressaltar que os valores apresentados no Quadro 16.3 foram obtidos a partir de estudos com indivíduos de diferentes etnias, o que reforça a necessidade de se adotarem intervalos de referência específicos para cada população.

Figura 16.4 Formação e excreção da creatinina a partir de PCr. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; CK = creatinocinase; PCr = fosfocreatina.

QUADRO

16.3

Valores séricos de creatinina (média ± desviopadrão) em atletas do sexo masculino comparados a indivíduos não praticantes de atividade física.

Modalidade

Creatinina sérica – atletas (mg/dλ)

Creatinina sérica – indivíduos não praticantes de atividade física (mg/dλ)

Valor de p

Referência

Ciclismo profissional

0,93 ± 0,07

1 ± 0,1

< 0,01

79

Rúgbi

1,3 ± 0,11

1 ± 0,1

< 0,01

79

Jogadores de futebol profissional

1,27 ± 0,09

1 ± 0,1

< 0,01

79

Triatlo

0,99 ± 0,07

1 ± 0,1

< 0,01

80

Basquete

1,15 ± 0,07

1 ± 0,1

< 0,01

80

Ciclistas amadores

0,86 ±

0,95 ± 0,2

< 0,01

81

Atletas de diferentes modalidades possuem concentrações séricas de creatinina mais elevadas, principalmente pela maior média de massa muscular. A massa muscular é o componente mais importante do pool de creatina e consequente produção de creatinina78. Por apresentar boa correlação com a massa muscular, a creatinina sérica pode ser utilizada durante os períodos de treinos para avaliar a perda ou o ganho de massa pelo atleta. Por ser excretada de forma relativamente constante, a dosagem de creatinina urinária tem grande utilidade para validar testes antidoping78–81.

▶ Interpretando os resultados laboratoriais ■ Intervalos de referência populacionais

Os resultados dos testes laboratoriais são frequentemente usados na clínica para diagnosticar, monitorar ou prevenir diferentes patologias. A maneira de interpretação mais utilizada é comparar os valores dos parâmetros do indivíduo com intervalos de referência (IR), que foram obtidos a partir de uma população definida. Os IR são valores para um teste de laboratório que são obtidos a partir de uma população específica, tipicamente descritos por limites de referência superior e inferior. A International Federation of Clinical Chemistry (IFCC) estabeleceu em 1986 a terminologia, os procedimentos analíticos e as análises estatísticas para o cálculo dos IR82. A Figura 16.5 mostra o procedimento recomendado pela IFCC para o estabelecimento de intervalos de referência. Um indivíduo de referência é um indivíduo escolhido para a comparação com base em critérios definidos82. Para estudos de ciência do esporte, é importante considerar que o treinamento físico promove alterações significativas no número de células sanguíneas, atividades de enzimas e concentração de proteínas e metabólitos29,39. As características do treinamento ou da modalidade esportiva podem promover diferentes respostas adaptativas que podem refletir em cada analito. Por exemplo, atletas de endurance têm menores hematócrito, hemoglobina e contagem de eritrócitos em comparação com indivíduos que realizam treinamento de força26. A concentração de creatinina sérica pode variar de acordo com a modalidade praticada81. Além disso, os biomarcadores bioquímicos e hematológicos podem ser influenciados por idade, massa corporal, genótipo, etnia, sexo, dieta, ritmo circadiano83 e variação biológica39. Assim, a seleção de um indivíduo de referência deve incluir as características de treino ou modalidade esportiva. A população de referência é composta de todos os possíveis indivíduos de referência de um grupo da amostra de referência. A IFCC recomenda o número mínimo de 120 sujeitos para obter estimativas confiáveis e intervalos de confiança82. Esse número mínimo pode ser um inconveniente quando se decide estimar IR para modalidades específicas, como por exemplo, futebol e vôlei ou esportes individuais. Além disso, quando o grupo de referência é composto de atletas profissionais, é importante considerar possíveis variações sazonais que os parâmetros sanguíneos possam sofrer durante o período de treinamento e competição84.

Figura 16.5 Algoritmo para estimar intervalos de referência de acordo com as normas da International Federation of Clinical Chemistry. Adaptada de Solberg82.

Os valores de referência são os valores obtidos a partir de indivíduos de referência para um determinado analito (o constituinte que será analisado)82. Os valores de referência são sensíveis às variações pré-analítica e analítica, portanto, técnicas padronizadas de coleta, processamento e análise de amostras devem ser utilizadas para minimizar as fontes de erro85. Após as análises das amostras de referência, um histograma deve ser gerado para inspecionar a distribuição dos dados para a identificação e a remoção dos valores deslocados (outliers). A Figura 16.5 mostra que a escolha do método de cálculo estatístico do IR depende da distribuição dos dados (gaussiana ou não gaussiana). A Figura 16.6 mostra o exemplo de um histograma de frequências apresentando distribuição gaussiana com os percentis 2,5 e 97,5 (limites mínimo e máximo, respectivamente) e os intervalos de confiança (IC) de 90% correspondentes. Uma das dificuldades de se verificar os efeitos de treinos sobre os parâmetros sanguíneos é a escassez de IR obtidos de uma população de referência fisicamente ativa seguindo as normas da IFCC. Ainda são poucos analitos que possuem valores de referência definidos para população fisicamente ativa ou atletas9,39,53,58e, desta forma, uma alternativa para a interpretação dos resultados é a comparação individual de análises do mesmo indivíduo.

■ Diferença crítica A comparação dos valores individuais dos parâmetros sanguíneos com IR obtidos a partir de uma população de referência fisicamente ativa tem certas limitações e uma delas é que os resultados dos testes de laboratório podem ser influenciados por flutuações naturais que são específicas para um cada analito: este fenômeno é chamado de variação biológica86. A variação biológica deve ser sempre considerada em estudos longitudinais com análises de sangue em série do mesmo indivíduo. A concentração de um analito pode oscilar de forma individual e aleatória para cada paciente/pessoa ao longo do tempo. Em condições estáveis, essa variação geralmente apresenta uma distribuição gaussiana86. O cálculo da média e desviopadrão dessa oscilação individual nos permite conhecer a variação biológica intraindividual (VBI). Para facilitar a comparação dos analitos entre indivíduos, o coeficiente de variação biológica intraindividual (CVI%) é calculado (CVI% = desvio-padrão/média intraindividual*100). O Quadro 16.4 mostra um exemplo de

variação biológica na atividade da enzima CK em amostras de soro coletadas mensalmente em um atleta de endurance. Os dados mostram que o mesmo indivíduo pode se situar em diferentes regiões do intervalo de referência sem apresentar alterações significativas39.

Figura 16.6 Histograma de frequências para uma distribuição gaussiana da contagem de leucócitos. Intervalo interpercentil: 2,5% (limite mínimo) e 97,5% (limite máximo)90. IC = intervalo de confiança.

QUADRO

16.4

Exemplo hipotético de coeficiente de variação biológica intraindividual para a atividade sérica da creatinocinase (U/l) de um atleta em treinamento.

1º resultado

2º resultado

3º resultado

4º resultado

5º resultado

µ

DP

CVI (%)

1.214

1.055

667

557

560

667

304

46

µ = média intraindividual; CVI = coeficiente de variação biológica intraindividual; DP = desvio-padrão.

Outro componente importante do resultado é a variação biológica entre sujeitos (VBG). Esta nos permite estimar o coeficiente de variação entre sujeitos (CVG), que é obtido pela média e desvio-padrão entre diferentes sujeitos. Por exemplo, se a média de valores de CK para 10 jogadores de futebol durante uma coleta do período de treinamento for = 390 U/ℓ e o desviopadrão = 266 U/ℓ, o CVG% calculado para esta análise será 68%. Isso significa que os valores de CK podem oscilar para o mesmo atleta em torno de 46% e entre os diferentes atletas em até 68%. Tanto o CVI quanto o CVGpodem ser estimados ou compilados de bancos de dados disponíveis para vários analitos em indivíduos saudáveis e não praticantes de atividade física87. Além da variação biológica, as variações préanalítica e analítica também podem influenciar nos resultados obtidos. A variação pré-analítica pode ser minimizada pela adoção de instruções padronizadas aos sujeitos antes da coleta e protocolos escritos para realização da coleta, transporte e processamento das amostras88. Todas as técnicas de medição analítica (manual ou automática) têm algumas fontes de variabilidade intrínseca. Essa variabilidade não pode ser completamente eliminada, mas pode ser minimizada pela adoção de práticas de qualidade do laboratório e da escolha correta de equipamentos, reagentes e metodologias89. Podemos identificar dois tipos de variação analítica: randômica (precisão) e sistemática (bias). A variação analítica pode ser estimada pelo cálculo do coeficiente de variação analítica (CVA), obtido através da média e desvio-padrão dos resultados do controle interno da qualidade. A variação analítica pode ser reduzida pela correta manutenção do equipamento e monitorada com a utilização de amostras-controle. O protocolo do controle interno da qualidade (CIQ) deve incluir a análise de amostras-controle que simulem a matriz empregada nos valores de referência85,89. A análise estatística dos resultados do controle pode ser realizada pela elaboração do gráfico de Levey-Jennings para cada analito e aplicação das regras múltiplas de Westgard – neste caso, é necessário utilizar no mínimo dois níveis de concentração diferentes para o CIQ89. Além disso, é importante estabelecer os critérios de especificação da qualidade analítica a serem adotados como metas do desempenho. Dentre os modelos propostos na literatura, a especificação da qualidade analítica baseada na variação biológica é amplamente aceita e apresenta algumas vantagens, tais como: facilidade de aplicação em todos os laboratórios, independentemente do porte, da localização e do tipo, além de possuir metas de imprecisão e bias concretamente definidos para mais de 180 analitos85. Nesse modelo, a imprecisão dos ensaios pode obedecer a três níveis de desempenho de acordo com os valores de CVI: desempenho mínimo (CVA< 0,75 × CVI), desempenho desejável (CVA< 0,5 × CVI) e desempenho ótimo (CVA< 0,25 × CVI)85. A análise de resultados de amostras consecutivas pela comparação com IR populacionais é útil quando CVI > CVG85. Entretanto, a maioria dos analitos quantificados no laboratório clínico possui CVI < CVG. A razão entre CVI e CVG é chamada de índice de individualidade (II). Quanto menor o II, maior a individualidade (CVI < CVG) inerente do analito testado85 e, de maneira geral, quando o II > 1,4 (CVI > CVG), a comparação do resultado de um exame laboratorial com valores obtidos de população de referência é favorecida86,87. A Figura 16.7 ilustra um analito com II < 0,6 (VCM) e a Figura 16.8, outro com II > 1,4 (proteína C reativa). Ao analisar os dados da Figura 16.7, podemos observar que analitos com II < 0,6 precisam de alterações individuais muito significativas para que sejam detectadas pelos IR tradicionais (percentis inferior e superior). Nesse caso, somente aqueles indivíduos que se apresentam próximos aos limites mínimo e máximo do IR serão detectados mais facilmente por meio dessa ferramenta de interpretação. Por outro lado, na Figura 16.8, podemos observar que analitos com II > 1,4 possuem variações individuais mais extensas, que serão mais facilmente detectadas através

dos IR convencionais. O monitoramento de atletas por meio de biomarcadores sanguíneos demanda várias análises de sangue ao longo do ano. Nesse caso, para que a interpretação dos resultados provenientes de análises consecutivas de um mesmo sujeito ofereça maior sensibilidade, propõe-se considerar as variações analítica e biológica inerentes ao teste, que estão contidas nos cálculos da diferença crítica ou reference change value (RCV) para cada analito91. O RCV define o percentual de alteração que deve ser excedido em um teste subsequente para que exista uma diferença significativa entre duas medidas consecutivas. O termo RCV foi introduzido por Harris e Yasaka91 e pode ser obtido através da seguinte fórmula:

Figura 16.7 Variação biológica para volume corpuscular médio (VCM). Valores apresentados mostram média, valores mínimo e máximo para cada indivíduo em quatro momentos distintos. Linhas pontilhadas horizontais representam o intervalo de referência (IR) (percentil inferior: 2,5; percentil superior: 97,5), obtido de sujeitos (n = 300) da mesma população fisicamente ativa90.

Figura 16.8 Variação biológica para as concentrações de proteína C reativa (PCR) em indivíduos fisicamente ativos.

Valores apresentados mostram média, valores mínimo e máximo para cada indivíduo em quatro momentos distintos. Linha pontilhada horizontal representa o intervalo de referência superior (percentil 97,5) para a mesma população fisicamente ativa90.

RCV = 21/2 × Zp × (CV2A + CV2I)1/2

Em que: 21/2denota a probabilidade de mudança bidirecional e Zp denota o desvio-padrão correspondente ao nível de significância estatística (1,96 = 95% e 2,58 = 99%)86,87,91. Alguns pesquisadores têm se dedicado a estabelecer os valores de RCV para vários analitos em indivíduos saudáveis não fisicamente ativos92–96ou com determinadas patologias97. Recentemente, os componentes da variação biológica e RCV em indivíduos praticantes de atividade física regular e periodizada foram estabelecidos para as análises mais utilizadas nas avaliações de atletas durante treinamentos39. O RCV já foi utilizado na avaliação da toxicidade induzida por medicamentos96, no monitoramento pós-operatório de transplantes renais98 e na avaliação de níveis séricos de vitaminas lipossolúveis e hidrossolúveis95. A utilização do RCV para sujeitos fisicamente ativos pode aumentar a sensibilidade/especificidade das análises bioquímicas como marcadoras dos efeitos do treino, permitindo uma análise mais aprofundada e individualizada. O RCV permite avaliar a mudança unidirecional (apenas aumento ou diminuição significativa do resultado) ou bidirecional (aumento e diminuição significativa do resultado). Nos últimos anos, aumentou a preocupação de pesquisadores da área da ciência do esporte em monitorar analitos no sangue de atletas, a fim de prevenir os estados de intolerância ao treino e a síndrome do overtraining. No entanto, ainda são escassos na literatura estudos realizados com indivíduos praticantes de atividade física regular ou atletas que considerem a variação biológica, e na maioria das vezes o componente de variação analítico também é negligenciado. Recentemente, a Union Cycliste Internationale (UCI) e a World Anti-Doping Agency (WADA) introduziram a obrigatoriedade do passaporte biológico do atleta13. Trata-se de uma forma indireta de detectar o uso de eritropoetina recombinante ou transfusão de sangue como doping, pela avaliação individualizada da variação biológica de vários parâmetros hematológicos99. Os valores de RCV, estabelecidos a partir de sujeitos fisicamente ativos em população fisicamente ativa representativa da população brasileira, permitem detectar essa modalidade de doping por meio da avaliação do hemograma do atleta em análises seriadas ao longo da temporada. Por se tratar de um conceito muito recente, vamos exemplificar nos Quadros 16.5 e 16.6 a aplicação do RCV na interpretação de resultados de sangue em duas situações: situação 1 (aumento significativo dos valores de um mesmo indivíduo, porém, dentro de valores de referência populacionais) e situação 2 (diminuição significativa dos valores do mesmo indivíduo). Em resumo, a utilização conjunta de intervalos de referência obtidos a partir de populações definidas e o RCV são importantes ferramentas para a correta interpretação de resultados de biomarcadores sanguíneos no monitoramento de atletas em treinamento e competições. A correta utilização dessas duas ferramentas pode aumentar a sensibilidade e a especificidade na interpretação desses resultados, não apenas na verificação de adaptações positivas ao treinamento, mas também na prevenção de estado de intolerância ao treino, patologias e alterações nutricionais que possam prejudicar o desempenho do atleta.

Exemplo de aumento significativo dos valores de creatinocinase

QUADRO

16.5

(CK) com utilização do reference change value (RCV), porém, dentro de valores de referência populacionais.

Situação 1 Um atleta de endurance, sexo masculino, em fase preparatória para competição, é submetido a duas avaliações sanguíneas em intervalos de 15 dias. A seguir, os resultados da atividade da CK no plasma. As coletas foram sempre realizadas 48 h após a última sessão de treinos para evitar as influências agudas do exercício sobre os parâmetros Análise 1 = 240 U/ℓ Análise 2 (15 dias após a análise 1) = 882 U/ℓ Comentários: Em primeiro lugar, devemos calcular a diferença percentual entre as duas análises (2 – 1); desta forma, a diferença absoluta é 882 – 240 = 642 U/ℓ. Transformando-se esta diferença em %, obtemos 267,5% de aumento em relação à primeira análise. RCV95% para CK = 119,3%39; como a diferença percentual encontrada entre as análises do atleta (267,5%) é maior que o RCV, então consideramos que houve um aumento significativo entre as duas medidas consecutivas. Este aumento pode significar um risco real de lesão muscular, visto que aumentos da atividade plasmática de CK são utilizados como marcador de lesão muscular durante treinos9. Entretanto, é importante observar que se analisarmos estes dois resultados apenas comparando-os com o intervalo de referência tradicional, que para indivíduos fisicamente ativos é < 1309 U/ℓ, não seremos capazes de discriminar este tipo de alteração significativa

QUADRO

16.6

Exemplo de diminuição significativa dos valores de hemoglobina com utilização do reference change value (RCV), porém, dentro de valores de referência populacionais.

Situação 2 Atleta de endurance, sexo masculino, em fase de preparação para competição, relata cansaço excessivo após sessão de treinos; seu desempenho caiu em relação à última avaliação física realizada há 3 meses, não relata episódios de dor muscular pós-treinos. Os resultados da dosagem de hemoglobina mostram: Análise 1 = 15 g/dℓ

Análise 2 (3 meses após a análise 1) = 13,5 g/dℓ Comentários: Da mesma maneira que no exemplo anterior (Quadro 16.5), devemos calcular a diferença percentual entre as duas análises (2 – 1); desta forma, a diferença absoluta é 13,5 – 15 = –1,5 g/dℓ. Transformando-se esta diferença em %, obtemos –10%. Note que o valor é negativo, indicando uma diminuição dos valores de hemoglobina em relação à primeira análise. RCV95% para hemoglobina = 8%39; como a diferença percentual encontrada entre as análises do atleta (–10%) ultrapassou o valor de RCV (considerando que o RCV é utilizado para avaliar mudanças bidirecionais, ou seja, tanto aumento como diminuição), então consideramos que houve diminuição significativa da hemoglobina entre as duas medidas consecutivas. Esta diminuição pode estar relacionada aos sintomas observados pelo atleta, visto que a hemoglobina é a proteína que está presente nos eritrócitos e é o componente responsável por transportar o oxigênio para os tecidos. Entretanto, é importante observar que se analisarmos os dois resultados apenas com a ferramenta tradicional que é o – IR (13 – 16,1 g/dℓ), não seremos capazes de identificar este estado patológico que influencia diretamente o desempenho do atleta

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Seção 5

Nutrigenômica e Treinamento Desportivo

17 Nutrição Aplicada à Metodologia do Treinamento Desportivo 18 Genética, Exercício Físico e Nutrição 19 Overtraining 20 Estratégias Nutricionais para Prevenção de Lesões Musculares e Articulares 21 Distúrbios do Sono

17 Nutrição Aplicada à Metodologia do Treinamento Desportivo Andréia Naves

▶ Introdução A teoria do treinamento desportivo foi estabelecida por volta de 1960 baseada nos esportes de alta performance da antiga União Soviética e nos estudos dos cientistas soviéticos daquela época. Naquele tempo, o conhecimento sobre a preparação dos atletas e sobre biologia e fisiologia humanas estava longe de ser completo e era baseado em poucos estudos clínicos com resultados satisfatórios1. Durante muitos anos, a periodização de treinamento “tradicional” era realizada dividindo-se todo o programa sazonal em períodos menores de treinamento de múltiplas habilidades atléticas1. Assim, a combinação entre a evolução do esporte e da Ciência do Esporte contribuiu para o acúmulo de uma quantidade enorme de conhecimento, evidências e tecnologias de treinamento. Contudo, os modelos tradicionais de periodização do treinamento estabelecidos há seis décadas não acompanharam a evolução da ciência e mantiveram-se mais ou menos no mesmo nível dos estudos inicialmente publicados. No entanto, ao longo dos anos, a periodização do treinamento foi conceituada, reorganizada em muitos países e assumiu o status universal para planejamento e análise do treinamento desportivo. A periodização do treinamento foi projetada para oferecer, aos treinadores, diretrizes básicas para estruturação e planejamento do treinamento desportivo. Contudo, durante as últimas décadas, inevitavelmente, tem havido contradições entre os modelos tradicionais de treinamento desportivo e as demandas do esporte de alta performance, principalmente no que diz respeito às limitações

do modelo tradicional como:

• Respostas fisiológicas conflitantes como resultados do treinamento “misto” dirigido a muitas habilidades atléticas • Fadiga excessiva decorrente de longos períodos de treinamento com múltiplos focos • Estimulação de treinamento insuficiente induzida por cargas de trabalho de concentração média e baixa • Incapacidade de proporcionar vários picos de performance durante a temporada. As tentativas de superar essas limitações levaram ao desenvolvimento de conceitos alternativos de periodização. O modelo de periodização em bloco recentemente desenvolvido oferece uma alternativa renovada para o planejamento da formação de atletas de alto rendimento2. A proposta geral é o sequenciamento de ciclos de formação especializada, ou seja, em blocos, que contêm alta concentração de cargas de trabalho dirigido para um número mínimo de capacidades físicas. Ao contrário do modelo tradicional, no qual predomina o desenvolvimento simultâneo de muitas habilidades atléticas, a periodização do treinamento em blocos pressupõe o desenvolvimento consecutivo de habilidades-alvo selecionadas. O conteúdo da periodização do treinamento em bloco é estabelecido em seus princípios gerais, nos estudos dos mesociclos em blocos e nas diretrizes para elaboração de planos anuais (Quadro 17.1).

▶ Modelo tradicional de periodização do treinamento desportivo Os princípios básicos da periodização tradicional do treinamento desportivo incluem: elucidação de carga e recuperação no conceito de super compensação, princípios gerais do treinamento desportivo, hierarquia dos ciclos de treino periodizados e variações no ciclo anual.

■ Conceito de supercompensação O fenômeno de supercompensação é baseado na interação entre carga e recuperação. Uma carga única, considerada a primeira fase do ciclo, causa fadiga e redução aguda da capacidade atlética de produzir trabalho. A segunda fase é caracterizada pela fadiga e um pronunciado processo de recuperação que culminará no aumento da capacidade atlética e retorno aos níveis de pré-carga. Durante a terceira fase, a capacidade de trabalho continua a aumentar, ultrapassando o nível anterior e atingindo o pico, o que corresponde à fase de supercompensação. Na quarta fase, a capacidade de trabalho retorna ao nível de pré-carga (Figura 17.1)4. Esse padrão de supercompensação tem sido comprovado por meio da depleção e da restauração de substâncias bioquímicas, como fosfato de creatina ou glicogênio. Com base nessa teoria, Matveyev1 propôs um esquema geral da soma de várias cargas. Nesse esquema, uma série de exercícios pode ser realizada com o atleta ainda cansado e o efeito de supercompensação pode ser induzido após um ciclo de formação específica e não somente após uma sessão de treino. O que caracteriza os pequenos ciclos de treino (microciclos) e concepção de treinamento précompetição.

Figura 17.1 Ciclo de supercompensação mostrando a tendência da capacidade de trabalho seguido por uma carga de treino4.

■ Princípios gerais da periodização do treinamento Inúmeros princípios especializados foram propostos por Matveyev1 e popularizados em diversas publicações teóricas sobre treinamento desportivo. Um dos princípios básicos que determinam o conceito geral de periodização do treinamento é o princípio do modelo de formação cíclica. Este se aplica a ciclos periódicos de treinamento atlético. As justificativas para essa abordagem dizem respeito: aos ritmos habituais de dias de trabalho e de descanso; ao caráter cíclico da adaptação que pressupõe a regeneração periódica da adaptabilidade; à divisão de tarefas principais que permite o desenvolvimento geral, habilidades motoras específicas do esporte e habilidades técnicas e táticas; e ao calendário de competição que determina fortemente o ápice da preparação do atleta e as mudanças periódicas no programa de treinamento. O princípio da preparação especializada enfatizava a importância de cargas de trabalho específicas durante um longo período no início da temporada e a necessidade de condicionamento geral durante períodos frequentes de competição. É importante salientar que esse princípio era muito utilizado quando os impactos das temporadas eram muito maiores que atualmente. Esportes como esqui, patinação, remo, hóquei no gelo e futebol eram estritamente determinados pelas condições das temporadas5.

QUADRO

17.1

Principais diferenças entre o modelo de treinamento tradicional e o modelo em blocos3.

Características do modelo de treinamento

Modelo tradicional

Modelo em blocos

O princípio dominante de compilação da carga

O uso complexo de diferentes cargas de treino direcionadas a muitas habilidades

O uso de altas concentrações de cargas direcionadas a um mínimo de habilidades-alvo

Conhecimento científico do plano abordado

Efeitos cumulativos do treino

Efeitos cumulativos e residuais do treino

Predominantemente simultâneo

Predominantemente consecutivo

Os componentes principais e significativos do plano de treinamento

Período de preparação: preparatório, competitivo e transitório

Estágio da preparação inclui e combina três tipos de blocos de mesociclos

Participação em competições

Predominantemente no período competitivo

Predominantemente no final de cada estágio

Mecanismos fisiológicos gerais

Adaptação ao estímulo do treinamento concorrente afeta muitos objetivos diferentes

Superimposição dos efeitos residuais do treinamento induzidos pela alta concentração de estímulos

Sequência temporal no desenvolvimento de diferentes habilidades

Outro importante princípio denominado “modelo em forma de onda” de cargas de trabalho e treinamento foi postulado durante a década de 1950 para planejamento de programas de treino curtos (ciclos semanais) ou longos (ciclos anuais). Esse princípio exige a alternância entre dias com cargas altas e baixas, sequenciando treinos longos, médios e curtos. O sentido fisiológico desse princípio foi suportado pelos resultados da recuperação pós-exercício que mostrou que essa sequência de trabalho favorece a probabilidade de respostas ao treinamento e o menor acúmulo de indicadores de fadiga. O princípio da continuidade foi postulado em um momento em que as interrupções de treino eram muito frequentes demonstrando que estas eram prejudiciais em termos biológicos, pedagógicos e organizacionais. Também passou a ser proposto que as interrupções no treinamento para recuperação ou eventos sociais deveriam ser planejadas de forma adequada e as interrupções eventuais, totalmente excluídas. Nos dias de hoje, para a maioria dos atletas de alta performance que treinam profissionalmente, esse princípio ainda é potencialmente relevante5. Hierarquia dos ciclos de treinamento periodizados A hierarquia dos ciclos de treinamento pertence a um sistema organizado conforme1:

• Preparação multianual: sistematizado em períodos de 2 ou 4 anos, nos quais, o ciclo de 4 anos das Olimpíadas apresenta importância particular • Macrociclos (meses): em geral representam o ano de treinamento, mas podem ser encurtados para meio ano ou até menos. Os macrociclos são divididos em períodos preparatórios de treino (ou base), competição e transição • Mesociclos (semanas): consistem em ciclos médios de treinamento caracterizado pela somatória de microciclos • Microciclos (dias): caracterizados pelo conjunto de dias de treinamento, frequentemente 1 semana • Treino: que compreende uma sessão realizada individualmente ou em grupo.

A organização desses períodos é o componente mais significativo da teoria tradicional, o período de preparação deve conter treinos mais extensos com exercícios diversificados e de volume ampliado para desenvolver a preparação física geral e as habilidades técnicas. Já o período competitivo, deve ser focado em sessões de treinos mais intensos com exercícios especializados e de volume reduzido, incluindo a participação em competições1.

■ Variações do modelo tradicional de periodização do treinamento As primeiras versões de planos periodizados foram orientadas para que os macrociclos durassem uma temporada inteira potencializando um pico anual. Com a evolução do esporte e o aparecimento de grandes centros de treinamento, tornou-se necessária a expansão do número de competições. Assim, um pico anual passou a ser insuficiente e o plano anual de dois picos foi introduzido. Porém, com o advento do profissionalismo esportivo e a diversificação das competições, ocorreu a inclusão do terceiro pico de preparação anual que se tornou a última modificação do modelo tradicional de periodização do treinamento desportivo (Figura 17.2)6,7. A limitação mais importante desse princípio é que, por permitir de um a três picos anuais (ou seja, em um macrociclo), os atletas não são capazes de participar com êxito de competições que estejam dentro do período de preparação ou transição do atleta. E aumenta cada vez mais o número de competições anuais cuja performance pode ser limitada no modelo de periodização tradicional. O período de preparação do modelo tradicional para atletas de alta performance de modalidades de endurance, esportes de combate, esportes com bola e esportes de ginástica, em geral contém um programa para: desenvolvimento da capacidade aeróbica geral, treinamento de força e resistência muscular, melhora da coordenação geral, melhora da potência e velocidade geral, preparação técnica e mental básica, domínio do repertório tático, prevenção de lesões etc. No entanto, cada um desses objetivos requer adaptação fisiológica, morfológica e psicológica que não são compatíveis entre si, gerando respostas conflitantes5. Assim, essas limitações reduzem a qualidade do treinamento e comprometem a evolução do atleta de alta performance, originando a busca de modelos de treinamentos alternativos que levem a resultados mais eficientes. Os sistemas de treinamento contemporâneo compreendem, na preparação do atleta para picos múltiplos de alcance, de 90 a 100% da sua performance máxima, permitindo resultados mais satisfatórios ao longo da temporada de competições.

Figura 17.2 Um pico, dois picos e três picos de ciclos anuais, demonstrando a tendência anual dos resultados atléticos relacionados com a melhor conquista sazonal6,7.

▶ Modelo em blocos de periodização do treinamento desportivo A principal característica do treinamento em blocos é concentrar altas cargas de treinamento específico em um modelo de ciclos, no qual cada ciclo contém um grande volume de exercícios direcionados a um número mínimo capacidades físicas5. As experiências de sucesso com a periodização em blocos descritas na literatura8–10 implantaram metodologias semelhantes levando em consideração: blocos cujo objetivo de treino era trabalhar um número mínimo de objetivos; o número total de blocos era relativamente pequeno (três ou quatro); a duração de um único mesociclo do bloco variava de 2 a 4 semanas, o que permitia alterações bioquímicas, morfológicas e coordenativas desejadas, além de não causar excesso de acúmulo de fadiga; e a junção dos blocos de mesociclos formaram um estágio de treinamento5. O modelo de planejamento da periodização do treinamento em blocos leva em consideração a combinação de mesociclos, obedecendo aos seguintes critérios2: • Mesociclo de acúmulo: treinamento das habilidades básicas, capacidade aeróbica geral, força muscular e técnica básica. Duração de 2 a 6 semanas. As capacidades físicas trabalhadas produzem efeitos residuais mais amplos • Mesociclo de transmutação: treinamento das capacidades específicas do esporte, treinamento anaeróbico (também misto), resistência muscular e preparação técnico-tática. Duração de 2 a 4 semanas. Gera resposta relevante ao treinamento, acúmulo de fadiga e redução dos efeitos residuais do treinamento • Mesociclo de realização: treinamento para polimento da performance de competição, máxima performance de velocidade e recuperação ativa. Duração de 8 a 15 dias. Leva à redução da carga de treinamento e ao aumento da tensão emocional até a competição. Para o planejamento do treinamento em blocos há dois conceitos científicos contemporâneos importantes para se alcançar os objetivos estabelecidos: o efeito cumulativo do treinamento e o efeito residual do treinamento.

■ Efeitos cumulativos do treinamento em blocos O efeito cumulativo do treinamento pode ser expresso como alterações nas capacidades fisiológicas e nível de capacidades físicas e técnicas resultante da preparação duradoura do atleta11. Assim, é caracterizado por dois grupos de indicadores: • Variáveis fisiológicas e químicas que caracterizam as alterações no status biológico do atleta: as alterações mais significativas podem ser obtidas pelo treinamento aeróbico/endurance que aumenta drasticamente o número de enzimas aeróbicas, a biogênese mitocondrial, o conteúdo de mioglobina e a capilaridade muscular. Ao contrário dos determinantes da capacidade aeróbica, a melhora das características do metabolismo anaeróbico pode ser menos pronunciada, e isso se aplica às enzimas do metabolismo anaeróbico e, particularmente, ao pico de lactato sanguíneo e ao estoque de fosfocreatina, cujo aumento é relativamente pequeno até mesmo quando o treinamento é altamente intenso12 • Variáveis das capacidades específicas do esporte e da performance atlética: as habilidades específicas do esporte dependem diretamente das variações fisiológicas mencionadas. Assim, a melhora em eventos que demandam capacidade aeróbica é muito mais significativa que em eventos que demandam pico e capacidade anaeróbica máxima12. O modelo tradicional de periodização do treinamento causa um aumento nas capacidades atléticas básicas no período de preparação seguido por um declínio no período subsequente de competição, enquanto as capacidades específicas do esporte são suprimidas no longo período de preparação e aumentam no período de competição. A periodização em bloco permite que o atleta mantenha tanto as capacidades básicas como as específicas em uma faixa relativamente estreita durante toda a temporada5.

■ Efeitos residuais do treinamento em blocos O efeito residual do treinamento é relativamente novo e caracterizado pela retenção das alterações induzidas pelas cargas de trabalho sistemáticas além de certo período depois do fim do treinamento11. Focado, principalmente, nos aspectos da adaptação biológica a longo prazo. Quando o treinamento é projetado no modelo tradicional e muitas habilidades são desenvolvidas simultaneamente, o risco de destreino é negligenciável, porque cada capacidade (básica ou específica) recebe algum tipo de estímulo. Contudo, se o treinamento é projetado no modelo em blocos, o problema do destreino se torna muito significativo, porém se um atleta, ao mesmo tempo, desenvolve uma capacidade e perde outra, o treinador deverá levar em consideração a duração do efeito positivo depois do seu término e o quão rápido o atleta perderá a capacidade quando parar de treinar. A duração dos resíduos do treinamento varia, dependendo de vários fatores metodológicos e fisiológicos (Quadro 17.2)11,13. Com relação à duração e informações fisiológicas dos efeitos residuais do treinamento em bloco em diferentes capacidades físicas o Quadro 17.3 resume os principais resultados2.

QUADRO

17.2

Fatores que afetam a duração dos resíduos do treinamento a curto prazo 11,13.

Fatores

Influência

1. Duração do treinamento depois da pausa

Treinamentos mais longos geram resíduos mais longos

2. Nível de concentração da carga do treinamento antes da pausa

O treinamento intenso comparado com um treinamento de componentes multicomplexos gera resíduos mais curtos

3. Idade e duração da carreira do atleta no esporte

Atletas mais velhos e mais experientes têm resíduos mais longos

4. Característica da preparação depois da pausa do treinamento

O uso de estímulo de carga apropriado permite resíduos prolongados e previne o destreino rápido

5. Natureza biológica do desenvolvimento das capacidades

Capacidades associadas a alterações morfológicas e bioquímicas como força muscular e capacidade aeróbica possuem resíduos mais longos, enquanto capacidades associadas ao metabolismo anaeróbico aláctico e glicolítico possuem resíduos mais curtos

QUADRO

Duração e adaptações fisiológicas dos efeitos residuais do treinamento em bloco em diferentes capacidades física2.

17.3

Capacidade física

Capacidade aeróbica

Força máxima

Metabolismo anaeróbico glicolítico

Efeitos residuais (dias)

Adaptações fisiológicas

30 ± 5

Aumento das enzimas aeróbicas, número de mitocôndrias, capilaridade muscular, capacidade funcional de hemoglobinas, estoque de glicogênio, alta predominância do metabolismo das gorduras

30 ± 5

Melhora do mecanismo neural, hipertrofia muscular devido ao aumento da fibra muscular

18 ± 4

Aumento das enzimas do sistema anaeróbico, melhora da capacidade de tamponamento e estoque de glicogênio, alta possibilidade de acúmulo de lactato

Força de resistência

Velocidade máxima (speed)

15 ± 5

Hipertrofia muscular, melhora da ativação de enzimas aeróbicas e anaeróbicas, melhor circulação local de lactato e melhor tolerância à acidose

5±3

Melhora das interações neuromusculares e controle motor, aumento do estoque de creatina fosfato e potência aláctica

■ Princípios básicos do treinamento em blocos Os princípios básicos do treinamento em bloco são3,14:

• Alta concentração de cargas de treinamento: fornece estímulo suficiente para atletas de alta performance • Número mínimo de capacidades dentro de um único bloco: necessário para fornecer estimulação altamente concentrada de treinamento • Desenvolvimento consecutivo de muitas capacidades: em geral um número de capacidades decisivas excede o número de capacidades desenvolvidas dentro de um único bloco • Compilação e uso dos blocos de mesociclos especializados: por exemplo, acúmulo, transmutação e realização formam o conteúdo de treinamento periodizado em um bloco. Estudos demonstram que a periodização do treinamento em blocos possui vantagens óbvias, porque os treinadores podem formular o plano de blocos subsequentes com base no feedback do bloco anterior de treinamento. As fases mais estressantes do treinamento, como os mesociclos de transmutação, podem ser encurtadas, alongadas ou modificadas após as alterações na resposta do atleta5. A Figura 17.3 demonstra um ciclo anual periodizado em blocos.

Figura 17.3 Modelo esquemático de periodização em bloco de um ciclo anual. A importância das competições está representada nos pontos de referência variando de 1 (menos importante) a 5 (mais importante)3,14.

▶ Nutrição aplicada à metodologia do treinamento ■ Bases bioenergéticas aplicadas ao exercício e conceitos básicos da prescrição do exercício As demandas energéticas de cada fase do planejamento do treinamento desportivo seja ele no modelo tradicional ou em blocos, para atletas ou praticantes de atividade física, são diferenciadas e estabelecidas de acordo com a orientação da carga de treinamento que são: intensidade, duração, volume e frequência de cada sessão de treinamento. A complexa interação entre essas orientações de cargas de treino gerará a adapta-ção fisiológica e o alcance da performance préestabelecida. Ao se determinar as tarefas/exercícios da sessão de treinamento, o treinador procura obter o efeito de treino imediato, cuja somatória gerará efeitos acumulativos e reestruturações a longo prazo que permitirão a elevação do resultado esportivo. Assim cada tipo de exercício proposto respeitará a carga a ser empregada e em qualquer tipo de treinamento: resistência (aeróbica ou anaeróbica), força (máxima, rápida ou resistência de força), velocidade, flexibilidade ou coordenativo; haverá algum tipo de predominância energética e adaptação neural que determinará a eficiência do exercício a ser realizado. Para a aplicação da nutrição ao tipo de treinamento que o atleta está realizando com o objetivo de potencializar a performance; além de conhecer como o treinamento é programado, é de suma importância conhecer as demandas energéticas de cada sessão de treinamento em relação à carga empregada. Para isto, é importante descrever alguns conceitos básicos em prescrição de treinamento 15:

• Intensidade: muito específica e, por isso, as diferentes modalidades esportivas têm de ser levadas em consideração. Na maior parte das vezes, a intensidade da carga é classificada e determinada de acordo com a predominância energética do exercício. Segundo Zakharov e Gomes15, a melhor maneira de orientação da intensidade da carga baseada na predominância energética é a proposta no Quadro 17.415. É importante salientar que esta é uma forma prática e didática para a prescrição da intensidade da carga, porém é importante levar em consideração as características individuais do atleta, bem como seu nível de aptidão física e efeito residual prévio do treinamento. Nas modalidades de força e velocidade, a intensidade da carga também pode ser prescrita em porcentagem da carga máxima (máximo de peso em uma repetição) ou em porcentagem da velocidade máxima. • Duração: a duração do exercício está intimamente relacionada à intensidade do exercício, pois os exercícios de diferentes durações são assegurados por diferentes mecanismos bioenergéticos. Veja, no Quadro 17.4, a última coluna que diz respeito à duração máxima de geração de trabalho de acordo com orientação da intensidade do exercício. Essa relação é complexa e cabe ao treinador formas de avaliação contínua do seu atleta para ajustar a intensidade à duração do treinamento • Número de repetições: outra questão importante e que influencia a orientação da carga de intensidade é o número de repetições facilmente exemplificado no treinamento intervalado. No início das repetições, a predominância energética é aláctica e, conforme aumenta o número de repetições em uma mesma intensidade e intervalo rígido, essa predominância pode evoluir para uma contribuição mista ou glícolítica • Volume: caracterizado geralmente com base nos indícios externos do exercício, acessíveis ao controle visual: duração e velocidade da execução do exercício, número de repetições, tentativas, elementos, peso levantado, quilometragem total etc. Na avaliação do volume da carga nos ciclos de preparação, empregam-se os seguintes índices: quantidade de dias de treino, quantidade de sessões de treino, tempo sumário gasto para a execução dos exercícios etc. O volume de exercícios físicos que causam adaptação não permanece constante, aumenta consideravelmente no processo de preparação de muitos anos. Por isto, para assegurar o estímulo necessário à elevação ininterrupta do estado de treino do atleta, essas influências aplicadas precisam ser aumentadas permanentemente

QUADRO

17.4

Classificação de cargas pelas zonas de intensidade15.

Critérios fisiológicos Nº

Zonas

FCC da carga (bpm)

VO2 máx (%)

Lactato (mmol/l)

Duração máxima de trabalho

I

Aeróbica

Até 140

40 a 60

Até 2

Algumas horas

II

Aeróbica (limiar)

140 a 160

60 a 85

Até 4

Mais de 2 h

4a6

30 min a 2 h

III

Mista (anaeróbicaaeróbica)

6a8

10 a 30 min

8 a 15

5 a 10 min

10 a 18

2 a 5 min

14 a 20 ou mais

Até 2 min

–

10 a 15 segundos

IV

V

Anaeróbica glicolítica

Anaeróbica aláctica

160 a 180

Mais de 180

–

70 a 95

95 a 100 a 95

95 a 90

• Intervalos de recuperação: logo após a realização do exercício, o organismo inicia um processo de reorganização dos sistemas funcionais para assegurar a execução do próximo exercício ou da próxima sessão de treinamento, é o que vai determinar o efeito do treinamento previamente desejado. A duração das pausas de descanso, entre certas doses de carga, tem de ser planejada levando em consideração as fases de recuperação: – Fase I: recuperação rápida: tipo de intervalo de descanso rígido – Fase II: recuperação lenta: tipo de intervalo de descanso curto – Fase III: recuperação completa: tipo de intervalo de descanso completo (ordinário) – Fase IV: recuperação de supercompensação: tipo de intervalo supercompensatório – Fase V: recuperação de volta ao nível inicial: tipo de intervalo de descanso prolongado. O descanso nas pausas entre partes separadas de carga, na sessão de treino, exerce determinada influência sobre o curso dos processos de recuperação. O tempo necessário para a conclusão de alguns processos bioquímicos no período de descanso é16: • • • • • •

Recuperação das reservas de oxigênio do organismo: 10 a 15 segundos Recuperação das reserva de lactato anaeróbica nos músculos: 2 a 5 min Eliminação do ácido láctico: de 30 min a 1 h e meia Ressíntese das reservas musculares de glicogênio: 12 a 48 h Recuperação das reservas hepáticas de glicogênio: 12 a 48 h Reforço de síntese indutivo de proteínas estruturais: 12 a 72 h No que diz respeito à síntese de proteínas estruturais é importante salientar que, dependendo

da orientação da carga de treinamento, o dano muscular induzido pelo exercício pode comprometer a capacidade de geração de força na mesma sessão de treino ou na próxima. A Figura 17.4 compara as alterações na capacidade de gerar força dependendo do grau do dano muscular induzido pelo exercício17.

Figura 17.4 Alterações na capacidade de gerar força dependendo do grau do dano muscular induzido pelo exercício17.

Tanto o dano moderado como o dano intenso induzido pelo exercício acompanham alterações na estrutura miofibrilar seguida de uma resposta inflamatória. A diferença entre os danos moderados e intenso se tornam mais proeminente ao longo do tempo. A Figura 17.5 resume o comportamento bioquímico durante o período de descanso em relação à capacidade de geração de força17. A intensidade da realização dos processos de recuperação e os prazos de recuperação das reservas energéticas do organismo dependem da intensidade de seu consumo, durante a execução do exercício, do grau de treinamento do atleta, das particularidades individuais do organismo, do estado emocional do atleta e de outros fatores15. É importante salientar que a inflamação e o dano estrutural induzido pelo exercício são importantes para a resposta adaptativa ao treinamento físico. Porém, pode ser uma estratégia interessante encontrar moduladores nutricionais desses eventos para que o atleta acelere seu processo de recuperação e suporte melhor as futuras cargas de treinamento.

▶ Treinamento intervalado e predominância energética O treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT, high intensity interval training) refere-se ao exercício que se caracteriza por estímulos curtos (< 45 segundos) ou longos (2 a 4 min) de atividade vigorosa, intercalados por períodos de repouso ou exercícios de baixa intensidade para a recuperação18. Com a evolução da ciência do esporte, muitas modalidades esportivas têm se beneficiado do treinamento intervalado no que diz respeito à melhora da capacidade cardiorrespiratória e função metabólica19,20. As respostas fisiológicas esperadas do HIIT é que vão determinar como ele pode ser planejado dentro da periodização do treinamento. Seis tipos de respostas agudas são categorizados19:

• Resposta metabólica: caracterizada essencialmente por grande demanda do metabolismo aeróbico e utilização do sistema cardiovascular e fibras musculares oxidativas • Resposta metabólica semelhante ao item anterior, mas com um certo grau de tensão neuromuscular • Resposta metabólica semelhante ao primeiro item, porém com grande demanda do metabolismo anaeróbico glicolítico • Resposta metabólica semelhante ao item anterior, somada a um certo grau de carga neuromuscular • Resposta metabólica com contribuição essencial do metabolismo anaeróbico glicolítico com grande carga neuromuscular • Resposta metabólica predominantemente de tensão neuromuscular. A Figura 17.6 resume as respostas fisiológicas do HIIT de acordo com a duração e método de treinamento. A prescrição do HIIT consiste na manipulação de pelo menos nove variáveis (intensidade e duração do trabalho, alívio da duração e intensidade intervalada, modalidade de exercício, número de repetições, número de séries, recuperação entre as séries), e cada uma delas terá um efeito provável na resposta fisiológica aguda. A manipulação apropriada do HIIT é importante, não somente no que diz respeito às adaptações fisiológicas e de performance a médio e longo prazo, mas também para maximizar a periodização semanal do treinamento.

Figura 17.5 Modelo de eventos centrais na recuperação da capacidade de gerar força após o dano muscular moderado (linha preta) e intenso (linha ocre) induzidos pelo exercício17.

Figura 17.6 Tipo de treinamento intervalado de alta intensidade (HIIT) de acordo com a resposta fisiológica e a tensão neuromuscular19. La = ácido láctico

▶ Planejamento nutricional Com o conhecimento em relação à periodização do treinamento, a demanda energética em relação à carga de treinamento e a importância dos processos de recuperação dos sistemas funcionais, fica fácil encontrar as estratégias nutricionais mais eficazes para cada atleta e para cada período do treinamento. De maneira prática e resumida, o Quadro 17.5 organiza as principais considerações no que diz respeito ao planejamento nutricional de acordo com a orientação da carga em cada uma das fases da periodização do treinamento. Claro que este é somente um guia prático com sugestões, sendo de extrema importância orientações individualizadas para cada atleta levando em consideração seus antecedentes de vida, gatilhos ambientais, sinais e sintomas, bem como a avaliação de marcadores laboratoriais.

QUADRO

17.5

Planejamento nutricional de acordo com a orientação da carga e fase da periodização do treinamento (tradicional ou em blocos).

Periodização tradicional do treinamento desportivo Macrociclo com 2 ou 3

Intensidade

Recuperação

picos anuais que leva em consideração as fases

Período de preparação

Período de competição

Período de transição

do treino e acúmulo de fadiga

↑

↑ porém específica

↓

Duração

↑

↓

↓

Número de repetições

↑

↓

↓

Volume de treino

entre as sessões de treinamento

↑

Indução moderada e grave do dano muscular. A recuperação mais eficaz vai depender do status nutricional

↓

Menor grau de dano muscular. Manutenção da integridade muscular para a competição

↓

Visa à recuperação total dos danos musculares induzidos pelo exercício e à recuperação para início de nova fase de preparação

O que considerar no que diz respeito ao planejamento e condutas nutricionais Como as demandas energéticas variam de aeróbica a anaeróbica ocorre considerável depleção de glicogênio muscular e acúmulo significante de fadiga (acúmulo de lactato – ↑ DHL (desidrogenase láctica) e dano muscular (alteração nos níveis de creatinocinase – CK) Deve-se garantir a ingestão adequada de carboidratos (7 a 12 g/kg de peso/dia)

Garantir a ingestão adequada de proteínas para a síntese proteica, no entanto, as recomendações variam de acordo com a modalidade esportiva (modalidades de endurance de 1 a 1,6 g/kg de peso/dia, modalidades de força e explosão de 1,6 a 2 g/kg de peso/dia e modalidades intermitentes de 1,4 a 1,7 g/kg de peso/dia) A ingestão de macronutrientes deve ser distribuída ao longo do dia e respeitar as necessidades, antes, durante e após a realização do exercício Adequar a ingestão de vitaminas (especialmente as do complexo B) e minerais (especialmente cálcio, magnésio, manganês, ferro e zinco) para o fornecimento de energia

Período de preparação

Além disso, é importante que o plano alimentar contenha nutrientes e compostos bioativos (principalmente polifenóis) anti-inflamatórios e antioxidantes para aceleração da recuperação do dano muscular induzido pelo exercício e remodelação das estruturas proteicas Por conta da acidose metabólica, deve-se organizar o plano alimentar com alimentos mais alcalinizantes, como sal marinho, ameixa umeboshi, semente de abóbora, batata-doce, lima, nectarina, melão, tangerina, abacaxi O plano alimentar deve conter nutrientes imunomoduladores, como probióticos e glutamina, para modular a imunossupressão induzida pelo alto volume de treinamento o que também ajudará a reduzir o risco de lesões e infecções que podem comprometer o planejamento de treinamento Corrigir a permeabilidade intestinal e a disbiose criando uma barreira de proteção contra agressores do meio ambiente que podem comprometer a saúde do atleta e consequentemente o planejamento de treino. Além disso, o intestino saudável absorverá de forma mais eficiente os nutrientes do plano alimentar e da suplementação Nessa fase, se necessário, pode-se trabalhar com suplementos hipercalóricos para atender às necessidades calóricas diárias, além de suplementos que necessitam de tempo mínimo de carregamento muscular, como creatina e β-alanina Garantir a hidratação e se necessário fazer a reposição de eletrólitos Dependendo da modalidade esportiva, sugere-se a supercompensação de carboidratos que pode ser realizada de 1 a 3 dias antes da competição

Período de competição

Potencializar no plano alimentar o consumo de nutrientes antioxidantes e protetores mitocondriais, como coenzima Q10 – Co-Q10, ácido lipoico, ácido ascórbico, tocoferol, betacaroteno, epigalocatequina-3-galato (EGCG), taurina, quercetina e N-acetilcisteína Pode-se suplementar o pré-treino (com quantidade de pelo menos 75 mg de cafeína anidra) para ajudar nos treinamentos de alta intensidade e volume reduzido que antecede as semanas de competição

Organizar novamente o plano alimentar para o início de mais um macrociclo de treinamento Período de transição

Rever estratégias e refinar as do planejamento nutricional no que diz respeito à alimentação e ao esquema de suplementação Buscar conhecimento que possa aprimorar e fazer a diferença em um novo ciclo de preparação

Periodização em blocos do treinamento desportivo Blocos de mesociclos de 3 a 4 semanas que levam em consideração as fases de preparação e competição e podem ser organizadas com

Mesociclo de acumulação

Mesociclo de transmutação

Intensidade do treino e acúmulo de fadiga

↑

↑

Duração

↑

↓

Número de repetição

↑

↓

Volume de treino

Recuperação entre as sessões de treinamento

↑

Dano muscular moderado que pode ser modulado em até 4 dias após o estímulo

↓

Dano muscular moderado a grave com necessidade de suporte nutricional para seguir ao próximo bloco de treinamento Menor grau de dano muscular. Manutenção

Mesociclo de realização

↓

↓

↓

↓

da integridade muscular para a competição

O que considerar no que diz respeito ao planejamento nutricional e condutas importantes Predominância do metabolismo aeróbico e treino de força muscular, além de volume de treino que gere efeitos residuais mais amplos nas capacidades físicas Mesociclo de acumulação

Garantir a adequada ingestão de macro e micronutrientes Dar suporte imunológico e intestinal Plano alimentar anti-inflamatório, antioxidante e alcalinizante Predominância do metabolismo anaeróbico que levará ao acúmulo de fadiga e redução dos efeitos residuais do treinamento Garantir a adequada ingestão de carboidratos e proteínas Importante plano alimentar que contenha nutrientes e compostos bioativos (principalmente polifenóis) anti-inflamatórios e antioxidantes para aceleração da recuperação do dano muscular induzido pelo exercício e remodelação das estruturas proteicas

Mesociclo de transmutação

Por conta da acidose metabólica, deve-se organizar o plano alimentar com alimentos mais alcalinizantes como: sal marinho, ameixa umeboshi, semente de abóbora, batata doce, lima, nectarina, melão, tangerina, abacaxi Dar suporte imunológico (glutamina, probiótico e ômega-3) para reduzir o risco de lesões e infecções que podem comprometer a passagem para o próximo bloco de treinamento Corrigir a permeabilidade intestinal e a disbiose criando uma barreira de proteção contra agressores do meio ambiente que podem comprometer a saúde do atleta e em consequência o planejamento de treino. Além disso, o intestino saudável absorverá de forma mais eficiente os nutrientes do plano alimentar e da suplementação Avaliar a suplementação de suplementos que necessitam carregamento muscular como creatina e beta-alanina e, se necessário, de pré-treino treino (com quantidade de pelo menos 75 mg de cafeína anidra)

Mesociclo de realização

Com a redução da carga de treinamento para a competição, avaliar os suplementos utilizados no bloco anterior

Trabalhar com nutrientes que ajudam na modulação da tensão emocional précompetição como L-taurina, teanina, inositol e Panax ginseng

▶ Referências bibliográficas

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18 Genética, Exercício Físico e Nutrição Rodrigo Gonçalves Dias

▶ Introdução Genes são estruturas moleculares determinantes da funcionalidade dos sistemas fisiológicos, fato este caracterizado por sua ação primária controladora na síntese de peptídios. Simplificadamente, o Dogma Central da Biologia Molecular anunciado por Francis Crick1 em 1958 propõe a existência de um fluxo informacional no sentido ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) → ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid) → proteína. Partindo desse racional, as sequências peptídicas sintetizadas por estruturas ribossômicas obedecem às sequências nucleotídicas transcritas a partir de genes. Teoricamente, alterações na sequência de bases do DNA poderiam modificar desde o padrão de expressão gênica até os processos póstranscricionais. Em adição, mecanismos epigenéticos de controle gênico, aqueles que independem da sequência de bases do DNA, podem resultar em alteração de expressão gênica resultando em fenótipos alterados. Em uma era reconhecida como medicina ultramoderna, sustentada pelos avanços da biologia molecular e a consequente possibilidade de rastreamento do genoma humano, aquela hipótese de que a individualidade biológica estaria parcialmente na dependência da “bagagem genética” vem sendo parcialmente sustentada a partir da identificação de variantes no código de genes específicos. A comprovação de que tais variantes genéticas podem alterar o padrão natural de expressão gênica e a atividade biológica de proteínas, enzimas e hormônios peptídicos tem contribuído para a compreensão do fato de que indivíduos distintos apresentam graus variados de suscetibilidade ao desenvolvimento de doenças específicas. Além disso, a identificação de

variantes no código de genes específicos tem gerado informações expressivas referentes ao potencial terapêutico de intervenções não farmacológicas, como exercício físico e dieta, tanto para a prevenção quanto para a reabilitação de doenças. Interessantemente, é sabido que a responsividade biológica ao exercício físico e à dieta varia substancialmente entre diferentes indivíduos. Esse mesmo raciocínio é plausível quando o que está em questão é a utilização dessas intervenções não farmacológicas, mas para fins de ganho de performance física. Variantes genéticas são os determinantes primários do grau de adaptação dos sistemas fisiológicos frente ao estímulo estressor do exercício físico e da dieta: um típico exemplo de um fenótipo em que a expressão final está na dependência da complexa interação entre fatores genéticos e ambientais. No momento em que o genoma humano encontra-se mapeado e sequenciado, a evolução do conhecimento referente à genômica funcional encontra-se, parcialmente, na dependência da contínua identificação de variantes genéticas funcionais. Ou seja, aquelas com potencial em influenciar as interações entre genes e entre genes e fatores ambientais. O entendimento, a partir de um cenário molecular, para o fato de os sistemas fisiológicos se comportarem e responderem de forma distinta a estímulos ambientais, como o exercício físico e a dieta, é a base para a compreensão do que é conhecido como variabilidade fenotípica. A estruturação de um mapa a partir da catalogação e classificação dessas variantes genéticas funcionais viria contribuir para a compreensão de como os genes são regulados e como estes interagem entre si e com o meio ambiente, no sentido de determinar a individualidade biológica.

▶ Atleticogenômica, nutrigenômica e nutrigenética O conhecimento referente à variabilidade biológica, observada no estado basal ou em resposta à exposição do organismo a uma intervenção de interesse, é primordial para o desenvolvimento de pesquisa envolvendo a compreensão das possíveis interações entre genes e comportamento. Esse comportamento heterogêneo, relacionado às interações entre genes e fatores ambientais, pode ser claramente observado uma vez que qualquer resposta ou adaptação fisiológica induzida por um fator externo ou mudança de comportamento está na dependência de genótipos específicos. Tal fenômeno incentivou a criação de novas terminologias, uma vez que a exploração de resultados referentes à intervenção com exercício físico e dieta pode ser visualizada a partir de um cenário integrado à genética. Nesse sentido, a atleticogenômica constitui-se em uma recente linha de investigação científica incentivada pela complexa e pouco compreendida integração entre a genômica e os fenótipos de performance física humana. As pesquisas em atleticogenômica têm o propósito de elucidar os mecanismos pelos quais o estímulo estressor do exercício físico influencia os processos transcricionais e pós-transcricionais, desencadeados de forma específica nos diferentes sistemas fisiológicos. Além disso, compreender como essa natural reprogramação nuclear pode variar em função de alterações na sequência nucleotídica de genes específicos e também em função de fatores epigenéticos, ou seja, aqueles que induzem alterações na função dos genes, mas que não podem ser explicados por alterações na sequência de bases do DNA. Possivelmente, as informações geradas a partir dessa ciência irão contribuir para a identificação de talentos esportivos e otimização dos programas de treinamento físico, uma vez que o monitoramento do grau de responsividade (treinabilidade) de um determinado atleta seria, como o convencional, avaliado por testes fisiológicos, mas a partir deste momento acrescido de possíveis investigações genômicas. Por exemplo, a análise do padrão global de expressão gênica da musculatura esquelética em resposta ao treinamento físico. Em adição, as investigações referentes à análise proteômica também são importantes fontes de informação por se constituírem em um

método direto de quantificação e identificação das modificações pós-traducionais das proteínas. É importante ressaltar que todo esse conhecimento genômico relacionado à treinabilidade induzida pelo exercício físico é reconhecido como de fundamental importância no contexto da boa forma física relacionada à saúde. Considerado um recurso não farmacológico, o exercício físico é utilizado em programas de prevenção e reabilitação de doenças específicas e a utilização dessas informações genômicas teria, quem sabe, potencial para predizer o grau do benefício causado pelo treinamento com exercícios físicos para um determinado fim. Um prognóstico genético poderia, inicialmente, identificar pacientes pouco responsivos e, quem sabe, determinar a necessidade de associação de uma terapia medicamentosa com o programa de treinamento físico, no sentido de aumentar a possibilidade de que o objetivo final seja alcançado. Todo esse cenário é semelhante àquele existente entre genética, dieta e os diferentes estados de saúde, podendo ser entendido como a combinação entre genômica e nutrição molecular. Intervenções dietéticas e hábitos alimentares semelhantes podem resultar em respostas distintas, de acordo com perfil poligênico de diferentes indivíduos. Inicialmente, a genômica nutricional ou nutrigenômica refere-se à área de investigação científica interessada em compreender como determinados componentes nutricionais desencadeiam efeitos específicos nos diferentes sistemas fisiológicos. Essas ações específicas incluem regulação da expressão gênica, modificação da estrutura da cromatina e regulação do padrão de expressão proteica, incluindo as modificações pós-transcricionais e de atividade metabólica. Os desafios para a expansão do conhecimento envolvendo essa complexa linha de investigação científica são uma realidade. Possivelmente, a contínua produção de resultados em nutrigenômica contribuirá de forma expressiva para as estratégias de manutenção de um estado fisiológico desejável, bem como para a reversão de um quadro fisiopatológico, considerando-se os efeitos da interação entre nutrientes e genes e fatores epigenéticos. Intencionalmente, a nutrigenômica procura compreender tais interações, porém, não atentando para o fato de que variações interindividuais podem ocorrer em resposta a uma mesma intervenção nutricional ou hábitos alimentares semelhantes. Nesse sentido e paralelamente à produção de conhecimento em nutrigenômica, a nutrigenética procura entender as interações entre genes e nutrientes, com foco nas diferenças genotípicas entre indivíduos. Genótipos diferentes podem desencadear variações de resposta a intervenções com dieta e/ou nutrientes específicos, influenciando o estado de saúde e, consequentemente, a suscetibilidade ao desenvolvimento de determinadas doenças. A expectativa criada sobre a nutrigenética sustenta-se na promissora possibilidade de criação de uma base molecular que dê suporte à aplicação dos conhecimentos em nutrição, mas de forma personalizada e baseada em genótipos. Este capítulo tem como foco a exposição do que é conhecido, até o momento, sobre a influência de genes e suas respectivas variantes na diferença de responsividade do organismo frente a intervenções com exercício físico e intervenções nutricionais. Previamente, conceitos básicos referentes ao genoma humano – a complexa interação entre genes, comportamento e fatores ambientais – e a regulação epigenética do genoma humano serão discutidos no sentido de complementar o conhecimento referente ao tema.

▶ Genética – o genoma humano O mapeamento e o sequenciamento do genoma humano, concluídos em 20032, geraram informações que, conforme previamente comentado, vêm contribuindo de forma expressiva para a compreensão da influência do determinante genético na responsividade dos diferentes sistemas fisiológicos a determinadas intervenções. De forma geral, o genoma humano nuclear é composto

de aproximadamente 25 mil genes distribuídos em 23 pares de cromossomos (22 autossomos e os cromossomos sexuais X e Y). Cada gene é codificado por uma sequência nucleotídica específica (A – adenina; C – citosina; T – timina; G – guanina) e ocupa um espaço físico no DNA, denominado loco gênico. Em adição, um genoma humano mitocondrial, contendo apenas 0,0005% da informação genômica, é representado por um cromossomo circular composto de 16.569 pb, divididos em 37 genes (2 rRNA; 22 tRNA e 13 polipeptídios). Interessantemente, as 13 cadeias polipeptídicas codificadas pelo genoma mitocondrial são subunidades dos complexos da cadeia de transporte de elétrons e fosforilação oxidativa, envolvidos na ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Cada cromossomo nuclear apresenta dois segmentos denominados “p” ou “q”, separados por uma estrutura conhecida como centrômero. A partir do momento em que o genoma humano se encontra mapeado e sequenciado, genes podem ser localizados e suas estruturas exploradas. Exemplificando, um determinado gene com aproximadamente 17 kb encontra-se em localização 9q34. Mais especificamente, esse gene apresenta uma sequência conhecida de bases nucleotídicas de 17589 pb e está localizado no cromossomo 9, braço q, banda 34. Dentre os 3.164.700 de pares de bases nucleotídicas que compõem o genoma humano, apenas 1,5% representa sequências de bases transcritas e traduzidas em sequências peptídicas. Essa parcela do genoma humano é conhecida como DNA codificador. O restante, DNA não codificador, constitui os pseudogenes, DNA extragenômico e íntrons. Para alguns poucos genes, o produto final é o RNA transcrito. A comparação entre as sequências de bases do genoma de dois indivíduos apresenta 0,1% de diferença. Embora o tipo de alteração possa variar, aquela mais comumente encontrada corresponde à troca de um único par de bases em posições específicas nos genes. Conhecida como polimorfismo de nucleotídio único (SNP, single nucleotide polymorphism), estima-se a existência de aproximadamente 10 milhões destes espalhados pelo genoma humano. O sequenciamento do genoma humano revelou a ocorrência de um SNP a cada 1.000 nucleotídios, aproximadamente, quando o genoma de dois indivíduos é comparado. Interessantemente, uma parcela desses SNP encontra-se em regiões reguladoras da expressão gênica e em regiões que codificam sequências peptídicas. Estima-se a existência de 100.000 SNP em regiões codificadoras de proteínas, enzimas e hormônios peptídicos3. Parte desses SNP torna-se relevante pelo fato de resultarem em tradução de sequências peptídicas alteradas e até mesmo por gerarem interrupção prematura da síntese de cadeias peptídicas. No primeiro caso, uma proteína codificada a partir de uma sequência de aminoácidos diferente da sequência natural pode contribuir para que o comportamento de um sistema fisiológico seja alterado, consequência de uma possível atividade biológica prejudicada da proteína. Um exemplo clássico para o segundo caso refere-se ao gene codificador da enzima monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) desaminase 1 (gene AMPD1), com localização 1p13. Foi identificada uma variante na sequência de bases do gene, caracterizada pela substituição do nucleotídio citosina (C) pelo nucleotídio timina (T) na posição 34 do éxon 2 (variante C34T do gene AMPD1). Esta resulta em alterar a tríade CAA (correspondente ao aminoácido glutamina) por TAA, tríade que codifica um stop códon. Nesse caso, é observada a interrupção prematura da síntese da cadeia polipeptídica. A enzima AMP desaminase 1 é expressa na musculatura esquelética e participa do processo de ressíntese do ATP durante atividade muscular contrátil 4. Surpreendentemente, indivíduos portadores de ambos os alelos T (genótipo TT; homozigotos) apresentam atividade enzimática inferior a 1%, em comparação ao genótipo CC5, caracterizando como funcional a variante genética em questão. Fisiologicamente, indivíduos portadores do alelo T podem apresentar maior suscetibilidade a sintomas de cãibra, dores musculares e fadiga precoce durante

o exercício físico. Uma vez que se estima a existência de centenas de milhares de variantes genéticas no genoma humano, parece ser lógica a subsequente necessidade de determinação da variabilidade genética entre indivíduos, relacionados ou não. O Projeto Genoma Humano tornou possível o conhecimento de uma sequência nucleotídica de referência de todos os cromossomos, porém, determinada a partir do genoma de poucos indivíduos. No sentido de ampliar tal conhecimento, o projeto International HapMap, lançado em 2002, é uma parceria entre cientistas e fundações de desenvolvimento de pesquisa, empenhados na catalogação de haplótipos já identificados, o que pode gerar informações importantes sobre a extensão da variabilidade genética humana. O estudo de haplótipos é caracterizado pela análise e identificação de um grupo de variantes genéticas ou genótipos que se encontram ligados em um cromossomo e que tendem a ser herdados em conjunto. O HapMap vem reunindo informações relacionadas à localização de haplótipos comuns espalhados pelo genoma, detalhando quais são as variantes e como estas estão distribuídas entre diferentes populações6. Essa ferramenta promete ampliar a eficácia das informações genômicas na identificação da interação entre genes e fenótipos complexos e já é reconhecida como uma valiosa fonte de pesquisa por possibilitar a aceleração dos resultados em investigações científicas.

▶ Interação gene-comportamento-ambiente e epigenética Fenótipos são os resultantes finais da interação entre genes, comportamentos e fatores ambientais. Embora a ação simultânea dessas forças concorrentes seja reconhecida, a precisa quantificação de suas contribuições relativas para a determinação da expressão final de um fenótipo específico é extremamente complexa, senão impossível. A compreensão dessa sinergia torna-se crítica a partir d o momento que a exposição de alguns indivíduos a uma padronizada intervenção com fatores ambientais e comportamentais, como atividade física e dieta, comumente, resulta em resposta variada, de acordo com o perfil genético de cada um. Uma forma clássica de compreender tal explanação pode ser visualizada a partir do fenótipo de obesidade. Sob o efeito de uma padronizada e relativa intervenção com treinamento físico e restrição calórica, aqueles com menores resultados de perda ponderal refletem o que é reconhecido como maior predisposição genética para a obesidade, sugerindo assim a existência de uma variada e interindividual diferença de responsividade em função de intervenções, via modulação do equilíbrio energético. Em se tratando de um complexo e poligênico fenótipo, os genes determinantes da diferença de sensibilidade a alterações no equilíbrio energético não são totalmente conhecidos. No entanto, sugere-se a existência de um considerável número deles, haja vista a quantidade de vias metabólicas envolvidas na regulação da composição corporal. Hoffstedt et al.7 investigaram, em indivíduos não obesos, o possível efeito de uma variante intrônica (i6) do gene lipase hormôniosensível (LHS) na taxa lipolítica do tecido adiposo subcutâneo da região abdominal. Embora o experimento tenha sido realizado in vitro (biopsia), quando estimulados com norepinefrina, os adipócitos dos portadores do genótipo 55 apresentaram máxima taxa lipolítica reduzida, comparada à máxima taxa lipolítica observada nos adipócitos daqueles com genótipo XX (genótipo 55 = 8 ± 1 μmol glicerol.10–7células.2 h–1 versus genótipo XX = 15,3 ± 2,7 μmol glicerol.10–7células.2 h–1; p = 0.003). Para os indivíduos heterozigotos (genótipo 5X) o aumento na taxa lipolítica mostrou ser intermediário (10,9 ± 0,8 μmol glicerol.10–7células.2 h–1). A atividade da enzima HSL (codificada pelo gene HSL) é modulada por ação indireta das catecolaminas. Sua função, de hidrólise dos triacilgliceróis, é o determinante da liberação de ácidos graxos para a corrente sanguínea, posteriormente oxidados em outros compartimentos

teciduais. Esse experimento in vitro mimetiza uma situação de lipólise aumentada induzida por exercício físico, sugerindo que, para aqueles portadores do alelo 5, a intervenção com exercícios físicos visando à diminuição do percentual de gordura seria menos eficiente. Este raciocínio representa um claro cenário no qual variações interindividuais no fenótipo de perda ponderal se encontram na parcial dependência de um genótipo específico. Vale reforçar o fato de que, considerando a complexa ação integrada das vias de sinalização e sistemas fisiológicos que influenciam a regulação da composição corporal, a variante i6 do gene HSL analisada de forma isolada não seria o determinante da obesidade, mas, possivelmente, uma contribuinte para que o aparecimento do estado fisiopatológico seja facilitado. Embora a variabilidade fenotípica seja classicamente reconhecida a partir do contexto das investigações genômicas, a epigenômica constitui importante linha de pesquisa referente aos mecanismos reguladores da funcionalidade dos genes, porém não relacionados às alterações na sequência de bases do DNA. Nesse sentido, os mecanismos epigenéticos envolvidos nas modificações da regulação da transcrição gênica independem da sequência de bases do DNA e são basicamente desencadeados via: a) modulação do padrão de metilação dos nucleotídios citosina do DNA e; b) modificações pós-traducionais da região aminoterminal das proteínas histonas associadas à cromatina, desencadeadas por processos de metilação, acetilação, fosforilação e ubiquitinação. Simplificadamente, se a cromatina apresenta-se condensada em função da ação das histonas, fatores de transcrição não têm acesso à região promotora dos genes, limitando assim a transcrição gênica. Evidências têm indicado que influências externas, como a dieta e o exercício físico, podem modular a função das histonas e de outras proteínas envolvidas na modulação da transcrição gênica. Exemplificando, a biotina é reconhecida por sua clássica função de coenzima em reações enzimáticas citosólicas e mitocondriais. Em adição, evidências apontam a sua participação em processos de sinalização celular, envolvidos na modulação da expressão de mais de 2.000 genes em células humanas8. Hymes et al.9 verificaram a existência de processos de biotinilação em proteínas histonas, reações estas catalisadas por biotinidases. Embora a função biológica da biotinilação de isoformas específicas de histonas não seja totalmente compreendida, sabe-se que processos de estruturação da heterocromatina, silenciamento de genes, proliferação celular, entre outros, estão envolvidos no controle epigenético da estrutura e função da cromatina10. O gene ASC desempenha funções em via de sinalização citosólica, mediadora de processos inflamatórios. Essas ações resultam em ativação da procaspase-1 e no processamento de próinterleucina-1 (pró-IL-1) e pró-interleucina-18 (pró-IL-18) em interleucina-1 (IL-1) e interleucina-18 (IL-18), respectivamente. Nesse sentido, poderia se sugerir que a diminuição da expressão do gene ASC reduziria potencialmente processos inflamatórios via supressão de um possível excesso de citocinas pró-inflamatórias. É sabido que a expressão do gene ASC é diminuída como consequência do processo de metilação e, somado a isto, a metilação está inversamente correlacionada com a expressão da proteína11,12. Uma vez que o treinamento físico moderado comprovadamente diminui processos inflamatórios, Nakajima et al.13 investigaram a possível existência de uma relação entre treinamento físico, regulação epigenética e o gene ASC. Foi verificada menor taxa de metilação do gene ASC em indivíduos idosos saudáveis, quando comparada à taxa verificada em indivíduos jovens (p < 0,01). Interessantemente, indivíduos idosos submetidos ao treinamento físico apresentaram maiores taxas de metilação do gene ASC, comparados aos indivíduos sedentários, atingindo valor médio semelhante ao verificado em indivíduos jovens controles. Os autores concluem que o treinamento físico pode ser considerado um mediador da regulação epigenética do gene ASC, podendo ser considerado um potencial

supressor da expressão de citocinas pró-inflamatórias.

▶ Marcadores genéticos e exercício físico A crescente produção científica referente à identificação de genes associados ao exercício físico faz crescer, a cada momento, o número de marcadores genéticos relacionados aos fenótipos de aptidão física relacionada à saúde e aos fenótipos de performance física. Espalhados pelo genoma humano, foram identificados 214 genes e locos de característica quantitativa (QTL, quantitative trait loci) autossômicos, 7 genes no cromossomo X e 18 genes no cromossomo mitocondrial (miDNA) que demonstraram, de alguma forma, evidências de associação com tais fenótipos14. De forma geral, as evidências existentes até o momento são os resultados de estudos que foram conduzidos em populações de indivíduos sedentários, fisicamente ativos e atletas, atentando para as respostas fisiológicas ao exercício físico agudo e para as respostas adaptativas ao treinamento físico. Para os fenótipos de aptidão física relacionados com a saúde, as evidências de associação com a genética estão agrupadas nas seguintes categorias: hemodinâmica, incluindo as respostas de frequência cardíaca, pressão arterial e morfologia cardíaca; antropometria e composição corporal; metabolismo da insulina e glicose; lipídios/lipoproteínas e fatores hemostáticos. Já para os fenótipos de performance física, as evidências de associação com a genética estão agrupadas nas categorias: resistência cardiorrespiratória e muscular; força/potência muscular. As oito subsequentes versões do mapa genético dos fenótipos de boa forma física relacionados com a saúde e dos fenótipos de performance física humana foram publicadas no periódico Medicine Science in Sports and Exercise entre os anos de 2001 e 2009. De forma geral, como consequência do aumento do número de publicações e da inviabilidade referente ao número de páginas necessárias para a expansão do mapa genético, os autores optaram por uma diferente formatação. A nova revisão anual promete reunir os resultados científicos mais expressivos, referentes ao contexto da genômica e sua relação com o exercício físico, a aptidão física e com a performance física humana. A escolha dos estudos citados nesse novo formato do mapa genético é baseada em características como tamanho e poder estatístico das amostras; qualidade das genotipagens; assiduidade aos protocolos de treinamento físico, entre outros detalhes que resultam em maior credibilidade. Essa nova versão já se encontra em sua segunda edição e ambas podem ser acessadas em Rankinen et al.15 e Hagberg et al.16.

▶ Estudos de associação em genética A crescente exploração dos estudos de associação em genética sustenta-se na necessidade de compreensão de como genes interagem entre si e como o grau das adaptações fisiológicas induzidas por fatores externos pode variar de acordo com o perfil genético de cada indivíduo. É comum, estudos que encontram associação positiva entre uma única variante genética e um fenótipo específico, serem questionados. Normalmente, os fenótipos sob investigação são considerados complexos e sua expressão final está na dependência da modulação combinada entre um conjunto de genes. Ou seja, um único gene pode apresentar de pequena a moderada influência na modulação de fenótipos complexos. Seguindo o mesmo raciocínio, uma associação positiva entre um genótipo e um fenótipo complexo não é garantia de que a variante genética investigada seja a real causadora do fenótipo alterado. Determinadas variantes genéticas encontram-se em desequilíbrio de ligação com outras variantes em genes localizados em regiões próximas ao gene investigado. E estes, por sua vez, podem ser os reais causadores do fenótipo alterado. Nesse caso,

a variante genética investigada seria considerada um marcador do fenótipo alterado, uma vez que a funcionalidade é exercida por uma variante genética vizinha. Enquanto o acesso à identificação e à posterior associação de uma variante genética com fenótipos específicos parece ser algo relativamente simples, a subsequente comprovação da funcionalidade do gene mutante é comumente complexa. Observe o raciocínio na exemplificação a seguir. A reatividade vascular é um fenótipo poligênico, modulado por um conjunto de fatores vasodilatadores e vasoconstritores. Dentre aqueles que induzem o relaxamento do músculo liso vascular, o óxido nítrico (NO, nitric oxide) parece ser o principal17. Em um estudo de associação em genética, Dias et al.18 encontraram em uma população de indivíduos saudáveis uma relação entre a variante G894T do gene óxido nítrico sintase endotelial (eNOS, endothelial nitric oxide synthase) e a vasodilatação induzida por exercício físico (Figura 18.1 A). Indivíduos homozigotos para o gene mutante (genótipo TT) apresentam resposta vasodilatadora prejudicada, considerando que a resposta normal foi aquela verificada nos portadores dos genótipos GG e GT (Figura 18.1 B). Esses resultados apenas demonstram a existência de uma associação positiva entre a variante G894T do gene eNOS e o fenótipo de vasodilatação muscular induzida por exercício físico, sugerindo que a menor resposta vasodilatadora verificada nos portadores do genótipo TT possa ser resultante de uma atividade enzimática diminuída e, consequentemente, reduzido aumento da biodisponibilidade do NO durante o exercício. Curiosamente, a resposta vasodilatadora ao exercício foi semelhante entre os genótipos GG e GT. Mais uma vez, esse resultado apenas permite sugerir que a presença de um único alelo G é suficiente para suplantar a possível deficiência de biodisponibilidade aumentada de NO durante o exercício físico, causada pelo alelo mutante T. No sentido de sustentar a hipótese de que o alelo T do gene eNOS é o real causador do fenótipo alterado, experimentos subsequentes e invasivos foram necessários. O bloqueio da atividade enzimática da proteína eNOS induzido com a infusão intra-arterial do antagonista não sel eti vo NG-monometil-L-arginina (L-NMMA), reduziu expressivamente a vasodilatação muscular em indivíduos com genótipo GG (Figura 18.1 C). É interessante que a infusão intraarterial de L-NMMA não alterou essa resposta em indivíduos com genótipo TT (Figura 18.1 C), o que parece sustentar a hipótese de que a necessidade de biodisponibilidade aumentada de NO para a vasodilatação não acontece. No entanto, outra questão ainda poderia ser levantada. A resposta vasodilatadora natural prejudicada nos indivíduos com genótipo TT poderia indicar, quem sabe, uma exacerbada força vasoconstritora sobre o sistema vascular. O duplo bloqueio (infusão intra-arterial de L-NMMA + fentolamina) afastou tal possibilidade, uma vez que o aumento expressivo da resposta vasodilatadora foi semelhante entre os indivíduos com genótipos GG e TT (Figura 18.1 C). Parte da resposta vasoconstritora é mediada por aumento da atividade nervosa simpática e consequente ação noradrenérgica sobre os α-adrenorreceptores (αAR) localizados no músculo liso vascular. A fentolamina é um antagonista seletivo dos αAR. Esses resultados são a comprovação da funcionalidade da variante G894T do gene eNOS, confirmando o resultado do estudo de associação deste gene com o fenótipo de vasodilatação muscular. Mesmo sustentado por essa contraprova, preferencialmente sugere-se que uma atividade biológica da proteína eNOS, transcrita e traduzida a partir do alelo T, esteja prejudicada.

Figura 18.1 A. Esquema proposto da síntese do óxido nítrico (NO) pelas células endoteliais e sua posterior ação parácrina nas células do músculo liso vascular, resultando em relaxamento. Observe que tanto o estresse de cisalhamento na parede do vaso, causado pelo fluxo sanguíneo, quanto a ativação dos β2-adrenorreceptores (β2AR) por catecolaminas são alguns dos potenciais mecanismos ativadores da enzima óxido nítrico sintase endotelial (eNOS). B. Condutância vascular no antebraço (CVA; reflete a vasodilatação) no repouso e durante 3 min de exercício isométrico de handgrip. Observe que CVA é significativamente menor no genótipo TT, quando em comparação aos genótipos GG e GT. No repouso, a CVA é semelhante entre os genótipos. C. CVA no repouso e durante 3 min de exercício isométrico de handgrip durante a infusão intra-arterial de salina, NG-monometil-L-arginina (L-NMMA) e LNMMA + fentolamina. Observe que a CVA foi reduzida de forma significativa no genótipo GG com a infusão do LNMMA, permanecendo inalterada no genótipo TT (comparada à situação-controle, infusão de salina). A CVA aumentou de forma significativa nos genótipos GG e TT com a infusão de L-NMMA + fentolamina. Este aumento foi semelhante entre os genótipos GG e TT. Indivíduos com genótipo GT não foram submetidos à contraprova com infusão intra-arterial de medicamentos. CVM = contração voluntária máxima. Adaptada de Dias et al.3e Dias et al.17

O gene da eNOS (ou NOS III; 21-22 kbp – GenBank D26607) apresenta localização 7q35-36 e compreende 26 éxons e 25 íntrons com 133 kDa. A proteína codificada contém 1.203 aminoácidos19. O óxido nítrico é considerado um radical livre gasoso com atividade biológica, sintetizado a partir do aminoácido L-arginina pelas óxido nítrico sintases (NOS, nitric oxide synthases). Até o momento, além da eNOS, foram identificadas outras duas isoformas de NOS, expressas por genes distintos. A óxido nítrico sintase neuronal (nNOS, neuronal nitric oxide synthase ou NOS I; 12q24.2) e a óxido nítrico sintase indutível (iNOS,inducible nitric oxide synthase ou NOS II; 17cen-q12). As isoformas eNOS e nNOS são constitutivamente expressas (expressão contínua), enquanto a expressão da isoforma iNOS é induzida por processos celulares anormais, como na insuficiência cardíaca20–22. Nas células endoteliais, é verificada a expressão da isoforma eNOS. O NO sintetizado enzimaticamente é reconhecido como um fator relaxante derivado do endotélio e o seu mecanismo de ação vasodilatador está representado simplificadamente na Figura 18.1 A. Conforme descrito anteriormente, genes isolados podem apresentar de pequena a moderada influência na determinação de fenótipos complexos. Os estudos de análise genômica em larga escala (GWA, genome-wide analysis) têm contribuído de forma expressiva para a identificação de regiões cromossômicas, variantes genéticas e padrões diferenciados de expressão gênica, com potencial para influenciar um determinado fenótipo. De fato, a possibilidade de análise completa do genoma pela tecnologia de microarray vem permitir a visualização do cenário global das variações em biomarcadores. Essa tecnologia de rastreamento e identificação de alterações

moleculares possibilita uma melhor compreensão da arquitetura genética daqueles fenótipos complexos, reconhecidos como poligênicos. Essa tecnologia dispõe de plataformas exploratórias com possibilidade de análise de genoma, transcriptoma e proteoma. Schmutz et al.23 propuseram a investigação, por biopsia muscular, das possíveis alterações no padrão de expressão de 229 genes em indivíduos sedentários submetidos ao exercício físico. Após uma única sessão de exercício físico, ocorreram alterações na expressão de 26 transcritos. O aumento de expressão foi verificado em genes envolvidos em vias metabólicas glicolíticas e oxidativas (GLUT4, ALDOC, PFKFB3, FABP3, LPL, ECH1, ACADL, CPT1, CYCS, SOD SOD3, SLC16A1), contração e arquitetura muscular (MYH4 e TUBA1), miogênese (MYOD1 MEF2B), regulação do ciclo celular (IGFBP6 e IGF1) e estrutura celular (COL6A1). Após 6 semanas de treinamento físico e subsequente realização de uma única sessão de exercício físico, a alteração no padrão de expressão gênica foi menor. Dentre os 23 genes com expressão aumentada no pré-treinamento, apenas 2 apresentaram resposta similar, somada ao aumento de expressão em mais 11 genes distintos. Os autores concluem que, principalmente para aqueles genes envolvidos nos processos metabólicos, a regulação transcricional é modificada dependendo do estado de aptidão física de um indivíduo. Posteriormente, em um estudo subsequente, Schmutz et al.24 propuseram a análise das possíveis alterações ocorridas no padrão de expressão gênica após o exercício físico, realizado em duas condições: normóxia – fração inspirada de oxigênio simulando altitude de 560 m e; hipoxia – fração inspirada de oxigênio simulando altitude de 4.000 m. Em resposta a uma única sessão de exercício físico em condição de hipoxia, foi verificada alteração na transcrição dos 231 genes avaliados. A maior diferença foi verificada 1 h após o exercício (fase de recuperação), com o aumento na expressão de 167 genes no grupo em normóxia e diminuição na expressão de 68 genes no grupo em hipoxia. Análises subsequentes revelaram que, em ambas as condições, os genes diferentemente expressos estão envolvidos na regulação do metabolismo energético, do ciclo celular e da matriz extracelular. Embora tenham sido observadas alterações de expressão em genes associados à estrutura sarcomérica, estas foram semelhantes entre os indivíduos que realizaram o exercício físico em normóxia e hipoxia. Após 6 semanas de treinamento físico e subsequente realização de uma única sessão de exercício físico, observou-se aumento na expressão de 164 transcritos (71%), no grupo em hipoxia. De forma geral, a comparação entre os grupos (normóxia versus hipoxia) demonstrou padrão diferenciado de expressão, com o grupo em hipoxia apresentando níveis de alteração inferiores. Para os autores, esse estudo é o primeiro a evidenciar as alterações moleculares que justificam o fato de indivíduos sedentários apresentarem maior densidade mitocondrial após treinamento físico realizado em condição de hipoxia, comparada ao aumento de densidade mitocondrial observado quando o treinamento é realizado em condição de normóxia. Buttner et al.25 investigaram o efeito agudo de duas intensidades distintas de exercício físico (moderado e intenso) no perfil de expressão gênica de leucócitos (18.400 transcritos – Affymetrix U133A 2.0 GeneChip) e encontraram que tais alterações são mais expressivas em resposta ao exercício intenso. Foram identificados 450 e 150 genes com expressões aumentadas e diminuídas, respectivamente. Dentre eles, estão genes envolvidos em diferentes processos fisiológicos relacionados com mediadores inflamatórios, reguladores transcricionais, transportadores/canais de membrana e moléculas envolvidas no desarranjo da matriz extracelular. Os autores reconhecem que o grau das alterações transcricionais em leucócitos está na dependência da intensidade do exercício e que este tipo de análise é caracterizado como importante ferramenta para o monitoramento das respostas adaptativas ao treinamento físico.

O conhecimento referente às alterações no padrão de expressão gênica parece contribuir para a produção de novas e importantes informações referentes às complexas interações entre as múltiplas vias de sinalização. Em intervenções utilizando-se exercício físico, diferentes grupos de células ou tecidos encontram-se mais ou menos expostos às alterações e adaptações induzidas pelo estresse fisiológico em questão. Nesse contexto, soma-se ao desafio da identificação dos genes candidatos a dificuldade de acesso a tecidos relevantes para a análise das possíveis alterações. Mesmo havendo uma preferência pela utilização do tecido muscular esquelético como fonte de informação referente às alterações transcricionais, as células sanguíneas também são importantes sensores biológicos do ambiente sistêmico. O estresse mecânico causado pela pressão sanguínea aumentada durante o exercício e o estresse de cisalhamento na parede do vaso induzem alterações de expressão gênica em células sanguíneas. As informações genômicas geradas a partir das alterações moleculares avaliadas pelo transcriptoma podem ser utilizadas tanto para o diagnóstico e prognóstico de doenças quanto para o monitoramento do grau de resposta a intervenções específicas, como é o caso do exercício físico. Diferenças interindividuais são observadas em resposta a intervenções com dietas específicas. Curiosamente, a contribuição da dieta para a determinação de uma característica fenotípica está parcialmente na dependência de genótipos específicos. Memisoglu et al.26 investigaram a possível influência da variante Pro12Ala do receptor ativado por proliferador de peroxissomo (PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor ; gene PPAR-γ 2) no índice de massa corporal. Após a obtenção das informações referentes à dieta de 2.141 mulheres e o cálculo da ingestão calórica derivada da gordura, verificou-se a existência de uma relação entre gordura total ingerida e índice de massa corporal, em função da variante Pro12Ala do PPAR. Entre as mulheres homozigotas para o alelo Pro (genótipo Pro/Pro), o índice de massa corporal mostrou ser maior naquelas caracterizadas por ingerirem alta quantidade de gordura total, comparadas às classificadas com menos ingestão de gordura (27,3 kg/m2 versus 25,4 kg/m2, respectivamente; p < 0,0001). Interessantemente, para aquelas portadoras de pelo menos um alelo Ala (genótipos Pro/Ala e Ala/Ala), não se observou diferença entre variações de índice de massa corporal e quantidade de gordura ingerida. Em adição, a ingestão de gordura total mostrou relação direta com a fração colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein) entre os portadores de pelo menos um alelo Ala, caracterizados com alta e baixa ingestão de gordura (64,8 mg/dℓ versus 58,1 mg/dℓ, respectivamente; P = 0,0008). Esses resultados indicam uma possível resistência ao ganho de peso corporal e um possível favorecimento a uma fração HDL-colesterol desejável, mediada pelo alelo Ala do PPAR. Os autores sugerem que aconselhamentos direcionados à melhora do perfil lipídico, especificamente do HDL-colesterol, poderiam ser otimizados considerando-se os genótipos do PPAR. Os PPAR são receptores nucleares moduladores da regulação de genes-alvos, incluindo aqueles envolvidos no controle do metabolismo lipídico e nos processos de diferenciação dos adipócitos27. A atividade transcricional dos PPAR pode ser potencializada pelos coativadores transcricionais PGC-1α e PGC-1β. Já a atividade biológica desses receptores nucleares pode ser modulada por ácidos graxos, particularmente os de cadeia insaturada28. Três isoformas do PPAR, alfa (PPAR-α, cromossomo 22q12-13.1), beta/delta (PPAR-β/δ; cromossomo 6p21.2-21.1) e gama (PPAR-γ; cromossomo 3p25), são expressas por genes distintos e apresentam padrões específicos de expressão em diferentes compartimentos teciduais29. Quando ativados, os PPAR se heterodimerizam com o receptor de ácido retinoide (RXR) e se ligam a sequências responsivas do DNA, conhecidas como elementos de resposta de proliferador de peroxissomo (PPRE, peroxisome proliferator response elements ). Essas sequências são encontradas na região

promotora de genes codificadores de proteínas e enzimas envolvidos em múltiplas vias de sinalização celular. Como consequência de um splicing alternativo, o gene PPAR-γ pode resultar em duas isoformas, a 1 e a 2. Foi verificada a expressão da isoforma PPAR-γ 2 em tecido adiposo e, subsequentemente, identificada uma variante genética, caracterizada pela troca do nucleotídio citosina por guanina na posição 34 em região exônica. Essa variante nucleotídica resulta na variação do códon CCA por GCA e, subsequentemente, na tradução da proteína com substituição do aminoácido alanina (Ala) por prolina (Pro) na posição 12 da sequência polipeptídica. Parte dos estudos de associação em genética que têm verificado a influência da variante Pro12Ala do gene PPAR-γ 2 em fenótipos específicos reforça o fato de que esta é funcional, uma vez que a proteína transcrita e traduzida a partir do gene mutante (reconhecido como alelo Ala) demonstrou diminuída afinidade de ligação e, consequentemente, reduzida habilidade em ativar regiões promotoras responsivas30.

▶ Considerações finais A clássica e simples teoria de que a expressão fenotípica reflete a interação entre fatores genéticos e ambientais parece fazer sentido, uma vez que a contribuição relativa do componente genético vem sendo comprovada a partir das investigações genômicas e epigenéticas. No entanto, como consequência da característica poligênica e multifatorial da maioria dos fenótipos, a compreensão dessa interação é algo naturalmente complexo. Somado a esse fator, encontra-se ainda a variabilidade genética entre indivíduos, resultante daquelas diferenças comumente encontradas em sequências nucleotídicas de genes específicos e que sustentam, em parte, as diferenças de responsividade frente a intervenções específicas. Sob uma visão otimista, o atual estado da arte explicita a emergente evolução científica e a promissora possibilidade de utilização das linhas de investigações reconhecidas como atleticogenômica, nutrigenômica e nutrigenética. Atuações profissionais fundamentadas nessas ciências são a base para intervenções personalizadas e com possibilidades de se gerarem prognósticos, diagnósticos e tratamentos específicos, otimizando assim o desempenho físico e as intervenções nutricionais e visando a manutenção da saúde e a prevenção e a reabilitação de doenças. Por exemplo, baseando-se no “passaporte genético”, um mapa das variantes genéticas portadas por um indivíduo e que podem influenciar a responsividade do organismo, recomendações de treinamento físico e intervenções nutricionais específicas poderão ser aplicadas. No entanto, embora o contexto apresentado e discutido tenha deixado evidente a interação existente entre genes e diferenças adaptativas a intervenções com exercício físico e dieta, a inconsistência entre estudos ainda é considerada um fator limitante para a aplicação imediata e segura dessas ciências31,32. Enquanto a segurança e as questões éticas relacionadas à aplicação da atleticogenômica, nutrigenômica e nutrigenética se encontram em constante discussão, sugere-se ao profissional interessado na permanente atualização referente ao tema. Como consequência de sua natural complexidade, do volume de informações geradas e da futura – porém, dentro em breve – possibilidade de aplicação, a aquisição e a assimilação do contexto requerem constante dedicação.

▶ Referências bibliográficas

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19 Overtraining Renata Metzler Saraiva e Marcelo Macedo Rogero

▶ Introdução A procura de maior rendimento esportivo muitas vezes induz atletas e treinadores a intensificarem de forma crescente o treinamento. Muitas vezes, o período de descanso entre competições ou ao término do calendário competitivo não é realizado de forma adequada. A periodização do treinamento é amplamente aceita como o meio mais adequado de melhorar o desempenho e minimizar os efeitos deletérios do treinamento1. Baseia-se na programação do treinamento a curto, médio e longo prazo e visa atingir o rendimento máximo do atleta no momento desejado ou prova/campeonato mais importante. Alguns termos são utilizados na literatura para indicar o processo de adaptação induzido pelo exercício. O overload é uma condição planejada e sistematizada, na qual o aumento progressivo do estímulo que o treinamento induz melhora a força, a potência e o desempenho. O termo overreaching refere-se ao treinamento que envolve um período breve de overload e posterior repouso inadequado, o que resulta na incapacidade adaptativa do atleta ao treinamento. Esse processo envolve diminuição temporária do desempenho com duração de dias a semanas. É revertido com um período de descanso de semanas ou no máximo 30 dias. O overtraining excede o overreaching resultando em más adaptações fisiológicas com redução crônica no desempenho devido ao desequilíbrio entre treinamento e recuperação, a capacidade adaptativa ao exercício e a tolerância ao estresse1 (Figura 19.1). Nederhof et al.2 acrescentam uma categoria intermediária entre o overreaching e o overtraining, com base no tempo necessário de recuperação e intensidade dos sintomas. Propõem

a classificação em overreaching funcional (FO), em que os sintomas são leves e o período de recuperação se faz em dias ou semanas; overreaching não funcional (NFO), com sintomas moderados e período necessário para plena recuperação de várias semanas a meses; e overtraining (OT), com sintomas graves e necessidade de meses a anos para a recuperação completa. O conhecimento sobre os problemas associados ao overtraining é baseado principalmente em experiências, observação de casos e estudos transversais e longitudinais realizados durante o período de treinamento. Existem poucos dados de estudos prospectivos ou controlados, devido à contradição existente entre o nível de treinamento que ocasiona uma diminuição na funcionalidade e o desempenho atlético. O limite é pouco definido entre adaptações ao treinamento e a redução na capacidade funcional orgânica advinda do overtraining, tanto em relação aos aspectos fisiológicos quanto aos bioquímicos3.

Figura 19.1 Estágios de treinamento que um atleta pode experimentar. Adaptada de Armstrong e Vanheest1.

Dois modelos, em geral, são usados para estudar as respostas ao overtraining no atleta. No primeiro, os atletas são avaliados em vários períodos durante a fase competitiva, com duração de 3 a 8 meses. Nesse caso, verifica-se a resposta de cada atleta ao período de treinamento com diferentes intensidades de esforço físico ou comparam-se atletas com e sem sintomas de overtraining. A vantagem desse modelo é estudar o atleta em uma fase e local de treinamento usuais, mas torna-se difícil o controle de outras variáveis, como doenças, viagens, modificações alimentares e estresse competitivo4. No outro modelo, o treinamento é intencionalmente intensificado por até 4 semanas por motivos éticos. Variáveis psicológicas e fisiológicas são comparadas antes e depois do período de treino mais intenso ou entre atletas que apresentam ou não os sintomas da síndrome. Esse modelo permite maior controle das variáveis anteriormente descritas, mas há variação na resposta de cada atleta à alteração na intensidade, além deste aumento não refletir o treinamento usual4. A variação individual em relação à capacidade de recuperação, à tolerância ao exercício, aos

fatores de estresse não relacionados ao treino e à tolerância ao estresse explica a diferença na vulnerabilidade dos atletas ao overtraining quando submetidos ao mesmo treinamento3.

▶ Definições e características do overtraining De acordo com o Oxford Dictionary of Sport Science and Medicine, overtraining é uma síndrome multifatorial, descrita como “uma combinação de sinais e sintomas que normalmente causa fadiga mental e física, a qual ocasiona prejuízo no desempenho”5. Essa diminuição crônica da performance tem recebido diferentes denominações, como staleness, overstress, overuse, burnout, overwork, overfatigue, overstrain, fadiga crônica em atletas, síndrome da fadiga no esporte, síndrome inexplicável da diminuição do desempenho etc.6,7. Sua forma inicial chamada de overreaching, short-term overtraining3 ou distress é uma condição em que ocorre uma diminuição do desempenho por um período curto, sem sintomas ou sinais sistêmicos relevantes no trabalho neuromuscular e que pode ser revertida por algumas semanas de descanso ou diminuição da intensidade. Essa condição pode favorecer o aumento de desempenho em níveis maiores em relação àqueles observados anteriormente6,8. Overtraining é uma complexa síndrome caracterizada por prejuízo da capacidade funcional adaptativa do organismo8. Tem como maior sintoma a diminuição crônica da performance que pode ser induzida não só pelo excesso como pela monotonia de estímulos ou de treino. Síndrome do overtraining foi a primeira e permanece como denominação amplamente utilizada na literatura. Estima-se que cerca de 7 a 20% de todos os atletas apresentem sintomas da síndrome em cada período competitivo4. Essa prevalência torna-se maior em esportes de endurance e observou-se a ocorrência em mais de 60% ao longo da carreira profissional de corredores de longa distância, mais de 50% em jogadores de futebol semiprofissional após uma temporada competitiva de 5 meses, 21% em nadadores da equipe nacional australiana durante temporada de 6 meses e em 33% dos atletas do time de basquete indiano durante um período de treinamento de 6 semanas9,10. A incapacidade de manter o rendimento normal de uma atividade física é resultado do desequilíbrio entre intensidade e recuperação, caracterizado por fadiga crônica durante o treinamento e no período de recuperação, padrões de sono e apetite alterados, infecções frequentes, funções imune e reprodutiva alteradas, alterações agudas e crônicas nas respostas inflamatórias sistêmicas, distúrbios do humor e mal-estar geral com ausência de interesse no treinamento8,11. O overtraining pode ser classificado em duas formas clínicas: a forma simpática e a forma parassimpática ou vagal12. A forma simpática, menos comum, também chamada de clássica ou Basedow (devido à hiperfunção tireóidea), caracteriza-se por maior atividade simpática durante o repouso. Pode refletir um estresse psicológico/emocional excessivo (muitas competições, fatores sociais, educacionais, ocupacionais, econômicos, nutricionais, excesso de viagens) ou ser consequência de treinamentos extremamente intensos. É caracterizada por hiperexcitabilidade, incapacidade de relaxar e diminuição no desempenho9. A forma parassimpática, também chamada moderna9, mais comum, caracteriza-se por predominância da atividade vagal durante o repouso e o exercício. Pode ser denominada: tipo moderno de overtraining ou tipo Addison (por parâmetros clínicos similares à insuficiência adrenal)9. Seu estágio inicial é também designado de overreaching, que resulta da sobrecarga excessiva e por tempo prolongado com recuperação e repouso inadequados, mas com repouso de poucos dias a várias semanas restabelece-se a função plena9,11. As características dessa forma são: elevado e persistente grau de fadiga, apatia, alterações de humor, diminuição persistente do

desempenho, alterações imune e na função reprodutiva9. A forma simpática parece preceder a parassimpática na tentativa de manter o nível de desempenho e homeostase fisiológica. Pode então ser seguida da forma parassimpática devido a uma exaustão no sistema simpático13. Existe uma transição gradual, embora tênue, entre o overreaching e o overtraining, só diferenciados ao serem analisados retrospectivamente. Estudos propõem que o overreaching estaria mais relacionado a fadiga periférica e overtraining, com a fadiga central, porém, não há um parâmetro prático para sua determinação, o que torna a observação dos sintomas de fundamental relevância3. A sintomatologia do overtraining abrange alterações fisiológicas, psicológicas, imunológicas e bioquímicas8 referidas em diversas modalidades esportivas que se apresentam isoladas ou agrupadas de acordo com cada indivíduo (Quadro 19.1)14. Alguns fenômenos são descritos na literatura, embora não haja consenso, como linfadenopatia cervical, redução do consumo máximo de oxigênio, diminuição da concentração de ferritina, frequentes infecções do trato aéreo superior, perda de peso, diminuição da frequência cardíaca, com retorno prolongado ao batimento cardíaco normal após o exercício4.

▶ Hipóteses da síndrome do overtraining Várias hipóteses foram propostas para justificar a síndrome do overtraining. Muitas são viáveis, enquanto outras não têm sustentação, porém, todas apresentam aspectos pertinentes da síndrome15.

■ Hipótese do desequilíbrio autônomo ou neuroendócrino Estudos demonstram evidências de que no estágio de overreaching ou início do overtraining ocorre uma redução da responsividade adrenal ao hormônio adrenocorticotrófico (ACTH, adrenocorticotropic hormone ). Essa redução inicial é compensada por um aumento da produção de ACTH, que na forma parassimpática do overtraining não se mantém9. A excreção basal urinária de catecolaminas e a excreção de catecolaminas livres durante o repouso noturno são vistas como reflexos da atividade intrínseca do sistema nervoso simpático. Em razão de as concentrações de norepinefrina no plasma e no fluido cerebrospinal serem semelhantes, sua circulação e sua excreção podem refletir a concentração e a liberação do cérebro9. A excreção urinária de catecolaminas mostra correlação negativa com graus de fadiga 16 e demonstra normalização durante 2 a 3 semanas de descanso17. Também possui correlação negativa com o tempo de permanência no sono REM (rapid eye movement) em atletas de elite9. Essas correlações sustentam a hipótese de que a excreção urinária basal de catecolaminas pode refletir mecanismos centrais e sua redução pode indicar fadiga central9. A diminuição da atividade intrínseca simpática parece depender de um mecanismo de feedback negativo que aumenta a concentração plasmática de catecolaminas livres durante sessões de exercícios intensos e prolongados (Figura 19.2). Um desequilíbrio entre os aminoácidos plasmáticos e no metabolismo dos neurotransmissores pode também estar envolvido no processo9.

QUADRO

19.1

Principais sinais e sintomas do overtraining.

Alterações em funções fisiológicas e adaptações ao desempenho • • • • • • • • • • •

Diminuição da performance Diminuição da força muscular Dores musculares Redução na tolerância a cargas Recuperação prolongada Fadiga crônica Dor de cabeça Distúrbio no sono Distúrbios gastrintestinais Alterações sexuais Alteração na pressão arterial e frequência cardíaca Sintomas psicológicos

• • • • • • • •

Depressão Apatia geral Dificuldade na concentração Instabilidade emocional Medo de competir Perda de apetite Excitação e cansaço Comportamento flegmático e inibido Disfunções imunológicas

• • • • •

Aumento da suscetibilidade e da gravidade de infecções bacterianas Recidivas de infecções virais Diminuição da atividade dos neutrófilos Diminuição da contagem total de linfócitos Diminuição da síntese e secreção de imunoglobulinas Alterações bioquímicas

• • • • • • • •

Diminuição de hemoglobina, ferro sérico e ferritina Equilíbrio nitrogenado negativo Aumento da concentração de ureia Aumento da concentração de ácido úrico Diminuição da concentração de glutamina Depleção de minerais (zinco, cobalto, alumínio, manganês, selênio, cobre etc.) Diminuição da concentração de testosterona livre Diminuição da relação testosterona livre/cortisol em mais de 30%

Modificado de Fry et al.14.

Figura 19.2 Mecanismo hipotético da diminuição na atividade simpática com o overtraining. Adaptada de Lehmann et al.9.

O aumento da concentração plasmática de norepinefrina em atletas com overtraining pode indicar perda da sensibilidade das células às catecolaminas, ou seja, perda adaptativa ao treinamento, pela redução da densidade dos receptores β-adrenérgicos (por uma regulação negativa destes). Esse efeito é encontrado em sessões de treinamento prolongadas e monótonas e pode ser interpretado como um parâmetro de fadiga periférica9. A diminuição na densidade desses receptores pode ser vista como mecanismo de proteção metabólica e cardíaca (como a diminuição da frequência cardíaca, glicemia, ácido láctico e ácidos graxos não esterificados encontrados em atletas com overtraining). Esses efeitos são observados após períodos prolongados de treinamento diário de mais de 2 a 3 h9. Lehmann et al.16 acrescentam que o mecanismo protetor das células-alvo contra a sobrecarga fornecida durante a síndrome do overtraining surge também pela diminuição da excitabilidade neuromuscular, diminuição da sensibilidade adrenal ao ACTH, leve aumento da liberação de hormônio do crescimento (GH, growth hormone) (para inibir o processo catabólico) e diminuição da atividade simpática intrínseca pela excreção urinária de catecolaminas.

■ Hipótese da depleção de glicogênio

Exercícios de intensidade moderada e alta utilizam carboidrato como fonte principal de energia. Dias consecutivos de treinos prolongados resultam em menores concentrações de glicogênio muscular quando o consumo de carboidrato permanece constante, além de ocorrer retardo da ressíntese de glicogênio, redução da concentração plasmática de aminoácidos de cadeia ramificada (por estarem sendo oxidados) e consequente diminuição no desempenho18. O consumo adequado, principalmente de calorias e carboidratos, também pode ser prejudicado pelo aumento expressivo do volume de treino. Essa hipótese foi averiguada para responder à questão: o consumo suficiente de carboidrato para manter os estoques de glicogênio muscular pode evitar o aparecimento do overreaching e/ou do overtraining? Como conclusão, foi visto que mesmo que baixas concentrações de glicogênio muscular estejam relacionadas à fadiga induzida pelo exercício, outros aspectos ou combinação de fatores são necessários para se evitar o overtraining quando se possui estoque adequado de glicogênio muscular15,18. Essa teoria para justificar o desenvolvimento do overtraining não foi fundamentada. Petibois et al.19 justificam a depleção de glicogênio muscular encontrada em indivíduos com overtraining, sem evidências de ressíntese pós-treino incompleta, por meio da possível utilização das cadeias de sacarídios das glicoproteínas circulantes (ApoC3, glicoproteína α-1, imunoglobulina G3 (IgG3) como fonte de glicose. Esse desvio na função das glicoproteínas ocorreria na tentativa de impedir uma depleção crônica dos estoques de glicogênio durante exercícios prolongados de alta intensidade. Esse desvio da utilização das cadeias de sacarídios poderia então induzir outros tipos de estresse metabólico pela redução da função biológica das glicoproteínas, como menor resposta de fase aguda à inflamação tecidual (glicoproteína α-1 e α-2macroglobulina participam da resposta aguda).

■ Hipótese dos aminoácidos de cadeia ramificada Exercícios intensos e prolongados causam a depleção da concentração de glicogênio hepático e muscular e de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Essa depleção favorece a oxidação pelo tecido muscular dos aminoácidos de cadeia ramificada (ACR): leucina, valina e isoleucina. Ao mesmo tempo, ocorre o aumento da concentração plasmática de ácidos graxos não esterificados que competem com o aminoácido triptofano para se ligarem à albumina. Devido ao fato de os ACR e os aminoácidos aromáticos (tirosina, fenilalanina e triptofano) ultrapassarem a barreira hematencefálica através de um mesmo transportador, a diminuição da concentração plasmática de ACR e o concomitante aumento da concentração plasmática de triptofano livre favorecem a entrada deste aminoácido no cérebro10. No cérebro, o triptofano é convertido no neurotransmissor 5-hidroxitriptamina (5-HT), também denominado serotonina, que em áreas cerebrais específicas induz o sono, inibe reflexos polissinápticos em neurônios motores e inibe a liberação de hormônios no hipotálamo. Todos estes aspectos são encontrados em indivíduos com overtraining. Esse fato levou à especulação sobre o aumento da relação de triptofano livre/ACR e a indução ao overtraining10. Estudos em humanos são contraditórios principalmente pelo fato da metodologia utilizada nos diferentes estudos não ser padronizada, o que dificulta possíveis conclusões10. Smith15 relata que muitos dos estudos realizados com ACR e triptofano em humanos se referem aos efeitos agudos do exercício intenso e não ao overtraining e ainda diz que a concentração sérica de triptofano ligado à albumina também influencia sua entrada no cérebro. Durante a inflamação sistêmica, o triptofano torna-se menos disponível por ser utilizado por leucócitos e para síntese de proteínas inflamatórias pelo fígado (proteínas envolvidas na resposta de fase

aguda, como a proteína C reativa), maior degradação desse aminoácido pela enzima indoleamina 2,3-dioxigenase e pela diminuição da síntese de albumina (que responde negativamente à produção de proteínas da fase aguda), interferindo assim na sua entrada no cérebro15. Contudo, essa hipótese não justifica todos os sintomas e características encontradas no overtraining.

■ Hipótese da glutamina Glutamina é o aminoácido mais abundante no organismo humano, tanto no plasma quanto no pool de aminoácidos no músculo20. A glutamina é sintetizada a partir do grupo amino de ACR e precursores de cadeia de carbono como aminoácidos, glicogênio e glicose21. Esse aminoácido possui um papel importante na proliferação de linfócitos e na função dos macrófagos15 entre vários outros, como transferência de nitrogênio entre órgãos, destoxificação da amônia, manutenção do equilíbrio acidobásico durante acidose, é precursor da síntese de nucleotídios, combustível para enterócitos e, também, possível regulador da síntese e degradação proteica20. Durante o período de recuperação após uma sessão de exercício intenso e prolongado, a diminuição da concentração plasmática de glutamina está relacionada principalmente ao aumento da captação desse aminoácido por outros tecidos (fígado, rins, leucócitos), que supera a taxa de liberação de glutamina a partir do músculo esquelético; alternativamente, pela diminuição da síntese e/ou alteração no transporte cinético desse aminoácido, que resulta em diminuição do efluxo de glutamina pelo músculo22. Essa redução da concentração plasmática de glutamina seria responsável pelo aumento observado nas infecções em indivíduos com overtraining, uma vez que esse aminoácido é o principal combustível das células do sistema imunológico15. Essa hipótese não fundamenta outras alterações encontradas no overtraining, mas a redução da concentração plasmática de glutamina é um indicativo de alterações críticas no metabolismo e pode ser utilizada como marcador do estado de overtraining15. Outra aparente vantagem desse aminoácido é seu efeito na manutenção da integridade da barreira intestinal que, se alterada, aumenta a possibilidade de translocação bacteriana e viral e o risco de infecção ou episódios diarreicos pela alteração da capacidade absortiva da mucosa intestinal20.

■ Hipótese da monotonia no treinamento Essa hipótese assume que a monotonia psicológica pode influenciar o desempenho fisiológico. A perda do interesse pelo treino, aliada aos demais fatores estressantes externos, pode contribuir para a diminuição do desempenho. Outra possível interpretação dessa teoria é que o mesmo tipo de treino de alta intensidade e realizado de forma frequente pode sobrecarregar músculos, ossos, ligamentos e articulações e, desta maneira, favorecer o surgimento de lesões15.

■ Hipótese das citocinas A hipótese das citocinas propõe que os traumas muscular esquelético ou de ligamentos e articulações são os iniciadores e perpetuadores do overtraining15,23. Essa hipótese tenta explicar as demais hipóteses por meio do processo inflamatório induzido pelo trauma físico. A recuperação muscular iniciada pelo trauma físico desequilibra a homeostase do organismo. O sistema endócrino modula esse processo adaptativo6. O hipotálamo integra todo tipo de estresse externo e interno ao organismo e dispara respostas que irão prepará-lo para cada situação, no

intuito de manter a integridade do organismo. Sua resposta é mediada pelo sistema endócrino, pelo sistema nervoso autônomo e por aspectos comportamentais6. A lesão muscular engloba fatores de estresse mecânico e metabólico que, juntos, iniciam eventos inflamatórios e imunológicos sequenciais para seu reparo. Esse processo de reparação tecidual envolve mediadores, como cálcio, lisossomos, proteínas citoesqueléticas e miofibrilares, espécies reativas de oxigênio e de nitrogênio e citocinas24. Todo exercício induz a microtraumas no músculo, tecido conectivo e/ou ossos e articulações, denominados microtraumas adaptativos (MTA), por resultarem em uma resposta inflamatória que pode favorecer o processo de recuperação. Esse microtrauma pode ser induzido por vários mecanismos, como fase excêntrica do movimento, isquemia/reperfusão sanguínea e ação repetitiva de articulações15. O exercício físico que eleva o consumo mitocondrial de oxigênio no tecido muscular solicitado resulta em maior formação de espécies reativas de oxigênio (ERO), como o peróxido de hidrogênio. Estima-se que, para cada 25 moléculas de oxigênio, um radical livre (RL) é produzido. O consumo de oxigênio durante o exercício pode aumentar de 10 a 15 vezes e a captação de oxigênio no tecido muscular ativo, em até 100 vezes25. Os radicais livres são produzidos naturalmente em nosso organismo por meio de processos metabólicos oxidativos e são de extrema utilidade nas situações em que há necessidade de ativação do sistema imunológico, na desintoxicação de xenobióticos e na produção do fator relaxante derivado do endotélio, o óxido nítrico (NO, nitric oxide)26. Os RL são átomos, íons ou moléculas que contêm oxigênio com um elétron não pareado em sua órbita externa27. Caracterizam-se por serem instáveis e tendem a reagir com macromoléculas próximas, como lipídios e proteínas28. Essas reações desnaturam as macromoléculas pela peroxidação. De acordo com Tiidus28, estudos recentes têm evidenciado a formação de superóxido, assim como de peróxido de hidrogênio e radical hidroxila durante a contração muscular. Estudos associam essas espécies reativas de oxigênio ao processo de fadiga muscular, uma vez que podem ocasionar a interrupção da função do retículo sarcoplasmático e da homeostase do cálcio. O músculo possui várias linhas de defesa antioxidante, como as enzimáticas superóxido dismutase (SOD), catalase (CAT) e glutationa peroxidase (GPx) e as não enzimáticas (bilirrubina, ceruloplasmina, hormônios sexuais, coenzima Q, melatonina, ácido úrico, vitamina C, vitamina E, betacaroteno, flavonoides26, entre outros)28. O treinamento físico associado ao período de regeneração adequado aumenta a capacidade do tecido muscular de produzir enzimas antioxidantes e, com isto, sua resistência ao dano muscular26,28. Quando a formação de radicais livres excede a capacidade dos antioxidantes teciduais em removê-los, gera-se o dano muscular28. Cabe ressaltar que o exercício físico intenso pode ativar três principais vias de formação de espécies reativas de oxigênio: produção mitocondrial, produção citoplasmática e produção favorecida pelos íons ferro e cobre27. O exercício excêntrico pode gerar lesão muscular pelo estresse mecânico, apesar do consumo de oxigênio na fase excêntrica do exercício ser menor que no exercício concêntrico28. A hipoxia transitória no tecido muscular com o exercício com pesos ou anaeróbico de alta intensidade pode levar ao aumento dos íons hidrogênio e liberação de metais como ferro e cobre dos seus transportadores. A hipertermia ocasionada pelo exercício também tem sido associada à formação de RL25. A lesão muscular induzida pelo exercício físico é um dos fatores que promovem a infiltração de neutrófilos e macrófagos no músculo, subsequente inflamação e processo de reparo celular pós-exercício28. A fonte inicial de geração de RL durante a resposta inflamatória pós-exercício é o

neutrófilo25,28. Espécies reativas de oxigênio produzidas durante o exercício também contribuem para a infiltração dessas células no músculo por promoverem maior permeabilidade vascular e ativarem substâncias que os atraem, denominadas mediadores quimiotáticos. Após o exercício, a concentração de neutrófilos pode aumentar várias vezes e pode ser mensurada pela atividade da mieloperoxidase (marcador direto da presença de neutrófilos). A fagocitose iniciada pelos neutrófilos por meio de sua desgranulação e da ativação do sistema fosfato de dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido (NADPH,reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) oxidase remove os fragmentos de miofibrilas, membrana fosfolipídica e proteínas estruturais e funcionais formados pelo dano muscular. Logo depois, inicia-se a infiltração de macrófagos responsáveis pela regeneração tissular. Se a produção de ERO não for bem regulada, estas substâncias podem, teoricamente, ser propagadoras da lesão muscular e da resposta inflamatória28. Cabe destacar que muitos dos sinais e sintomas fisiológicos, comportamentais e psicológicos associados ao overtraining podem emergir da presença de uma lesão. Após a lesão tecidual ou infecção, inicia-se uma complexa série de respostas celulares e humorais que visam limitar o dano, isolar e destruir o invasor e ativar o processo de reparação. Esse processo é denominado inflamação. Sua fase inicial é a acumulação de neutrófilos (ativos por até 24 h)15,29 e posterior acúmulo de células mononucleares. Quando aguda, possui a característica de se autolimitar29. Com esse foco, o trauma musculoesquelético induz a liberação de fatores locais inflamatórios denominados citocinas. Citocinas são moléculas consideradas “de comunicação”. São importantes para transmitir informações de uma célula para outra e, quando em altas concentrações no sangue, geram respostas sistêmicas23. São classificadas em pró-inflamatórias (interleucina-1-β [IL-1-β], IL-6, IL-8, fator de necrose tumoral alfa [TNF-α,tumor necrosis factor alpha]) ou com características menos inflamatórias (IL-4, IL-10, IL-13, IL-6, antagonista do receptor de IL-1 [IL1ra]). A IL-6 tem sido classificada tanto como pró-inflamatória quanto como anti-inflamatória. Ao contrário da IL-1 e do TNF-α, a IL-6 não estimula a regulação positiva de mediadores inflamatórios como NO ou metaloproteinases30. O MTA estimula uma resposta inflamatória aguda que com treinamento de volume e intensidade elevados e descanso limitado pode desenvolver uma resposta inflamatória crônica pela exacerbação da lesão inicial. As citocinas liberadas ativam então monócitos circulantes que amplificam essa resposta pela produção de grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias, o que resulta em uma inflamação sistêmica15. Entre as citocinas pró-inflamatórias secretadas no início da cascata inflamatória estão a IL-1-β e o TNF-α8, que são secretados localmente e têm diversas funções. Uma de suas funções é ativar células endoteliais dos vasos sanguíneos, as quais que produzem diversas outras citocinas. De forma sistêmica, atuam no fígado para regulação da síntese das proteínas da fase aguda e podem atuar no hipotálamo e iniciar o controle da temperatura corporal (febre). A IL-6, produzida em vários tipos de células e tecidos, geralmente é sintetizada após a síntese inicial de IL-1-β e TNFα8. Essa citocina é a que apresenta maior produção em resposta ao exercício físico30, ao mesmo tempo que parece ter efeito na limitação da resposta inflamatória. A magnitude do seu aumento é proporcional ao grau de lesão tecidual e diminuição progressiva da concentração muscular de glicogênio31. A IL-6 está envolvida em aspectos anti-inflamatórios/imunológicos, que incluem: síntese de glicocorticoides e de certas proteínas da fase aguda, que atuam como potentes antiproteases, inibição da expressão de IL-1-β e TNF-α, estímulo da expressão de IL-1ra nos macrófagos e receptores solúveis de TNF-α15,30. A elevação da concentração de IL-6 dentro do sistema nervoso central pode ocasionar alterações de comportamento durante estresse fisiológico

e psicológico32. Smith15, em sua revisão sobre a hipótese das citocinas como iniciadores do overtraining, relata que embora não se tenha total conhecimento sobre os causadores das mudanças psicocomportamentais, vários pesquisadores têm relacionado o aumento da captação de triptofano pelo cérebro a maiores concentrações plasmáticas de serotonina. Explicam de forma mais global a redução no triptofano circulante como parte do processo de overtraining. Esse modelo é baseado na interligação entre os sistemas psicológico, neuronal e imunológico e seu foco está em duas vias de saída do sistema nervoso central, ambas ativadas pelo hipotálamo: uma é o sistema nervoso autônomo, mais especificamente o sistema nervoso simpático, que resulta na elevação da concentração sérica de catecolaminas; a outra é o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), que determina a liberação de cortisol pelas glândulas do córtex adrenal. A ativação do sistema nervoso central ocorre pela produção das citocinas, principalmente IL1-β, IL-6 e TNF-α, que determinam vários tipos de comportamentos, tais como redução de apetite, perda de peso, redução da sede e da libido, depressão, perda de interesse, medo e distúrbios do sono. Todos esses fatores, provavelmente, representam uma forma de adaptação à infecção e ao trauma e contribuem para a recuperação do organismo de tais agressões15,23. As vias de acesso das citocinas no sistema nervoso central são variadas. Podem entrar através de transportadores para ultrapassar a barreira hematencefálica ou atuar em órgãos circunventriculares. A IL-1-β e o TNF-α ultrapassam a barreira cefálica, o que facilita o acesso subsequente de moléculas de tamanho moderado como a IL-68. Podem ainda informar de forma indireta por meio da ativação de neurônios aferentes do nervo vago8,15. A ligação de IL-1 e IL-6 aos receptores do hipotálamo resultam na ativação do eixo HHA e sistema nervoso simpático e consequente liberação de cortisol e catecolaminas, respectivamente15,23. A IL-6 também é produzida dentro do sistema nervoso central no hipocampo e no hipotálamo32. A revisão realizada por Angeli et al.8 relata que o exercício físico agudo acima de 60% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) é um fator de estresse que rapidamente ativa o eixo HHA e que o estresse induzido pelo exercício acumulado pode exceder a capacidade de adaptação neuroendócrina e causar distúrbios físicos e psicológicos, mesmo na ausência de condições clinicamente identificadas. A diminuição da concentração plasmática de glutamina, assim como a diminuição da albumina, pode ser explicada pelo estado catabólico encontrado na inflamação sistêmica e desvio da produção de proteínas no fígado para o controle da inflamação23. As maiores concentrações séricas de cortisol e catecolaminas favorecem a gliconeogênese. A glutamina e a alanina são os dois precursores mais importantes para essa via metabólica. A glutamina também é o principal precursor das proteínas de fase aguda produzidas pelo fígado induzidas pelo processo inflamatório, como a proteína C reativa e a haptoglobina15. A redução nos depósitos de glicogênio muscular encontrada em indivíduos com overtraining pode ser explicada também pela hipótese das citocinas. As citocinas podem atuar diretamente nos centros da fome no hipotálamo e suprimir o consumo alimentar, além de algumas interleucinas estimularem no hipotálamo a liberação do fator de liberação de corticotrofina (CRF, corticotropin-releasing factor), o qual suprime o apetite. Dados experimentais refletem um efeito sinérgico da IL-1-β e do TNF-α em induzir efeitos anorexígenos, alteração no comportamento sexual, peso corporal, consumo alimentar e aumento na concentração sérica de ACTH8. Estudos realizados em ratos sugerem que o transportador de glicose 4 (GLUT4,glucose transporter 4) muscular possui meia-vida curta e sua expressão gênica pode ser alterada rapidamente. Entre os possíveis fatores responsáveis pelo processo de transcrição da proteína

GLUT4 está a diminuição na concentração muscular de ligações ricas em fosfato no exercício, possivelmente pela ativação da proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK, adenosine monophosphate-activated protein kinase), que controla a fosforilação celular e promove a ativação da transcrição do fator nuclear de respiração 1 (NRF-1, nuclear respiratory factor 1), o qual regula a síntese mitocondrial de enzimas envolvidas no processo respiratório. Outro regulador da expressão gênica de GLUT4 é o cálcio liberado durante a contração muscular, devido à ativação do fator ativador de miócitos 2 (MEF-2, myocyte enhancer factor 2) pela calcineurina (fosfatase ativada pelo cálcio)33. Contrariamente ao exposto, a contração excêntrica demonstra diminuir a concentração de GLUT4 muscular, em razão de a dor e a lesão muscular decorrentes do exercício físico induzirem a modificação da sua expressão gênica33. Alguns pesquisadores sugerem que a resistência à insulina associada ao dano muscular provavelmente é mediada pelo TNF-α15,34. Bruce e Dyck34 relatam que o TNF-α favorece a esterificação de ácidos graxos em diacilglicerol, que é um potente ativador de isômeros de proteína cinase C, que interferem na via de transdução de sinais estimulada pela insulina. A atividade física prolongada e intensa leva ao aumento do cortisol sérico e à diminuição da testosterona livre. As citocinas também podem alterar as concentrações plasmáticas de certos hormônios, por meio da inibição da liberação de hormônios do hipotálamo23. As citocinas IL-1 e IL-6 interagem com receptores específicos no hipotálamo, com consequente liberação do CRH. Este estimula a liberação do hormônio liberador de ACTH, com subsequente produção de cortisol no córtex adrenal. A IL-6 pode controlar a liberação de hormônios esteroides pela ação direta nas células adrenais e regulação da síntese de mineralocorticoides, glicocorticoides e androgênios. Essa citocina pode inibir a liberação do hormônio liberador de hormônio luteinizante (LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone) e favorecer a redução da concentração sérica de testosterona encontrada em atletas com overtraining15. A prática de exercícios moderados melhora a função imunológica, mas isto não ocorre com exercícios intensos e prolongados. Estes últimos podem suprimir a resposta imunológica, pela produção de substâncias anti-inflamatórias, que contrabalançam a resposta pró-inflamatória a longo prazo. Além disso, o estímulo inflamatório crônico pode gerar uma resposta posterior de imunossupressão decorrente da produção contínua de fatores anti-inflamatórios para conter a inflamação15. Apesar dos atletas com overtraining não poderem ser definidos como imunodeficientes, existem evidências de que muitas funções imunológicas estão comprometidas. Isso inclui diminuição da atividade fagocitária de neutrófilos, na produção e secreção de imunoglobulinas e na diferenciação e atividade citotóxica das células natural killer (NK)8.

▶ Efeitos do exercício físico sobre o sistema imunológico Há anos os estudos têm demonstrado que o exercício físico induz consideráveis mudanças fisiológicas no sistema imunológico. Vários agentes agressores físicos (cirurgia, trauma, queimadura e sepse) provocam respostas hormonais e imunológicas similares àquelas induzidas pelo exercício30. O exercício físico agudo e crônico gera diferentes alterações imunológicas. A maior parte dos estudos sobre sistema imunológico e exercício é referente ao seu efeito agudo e pouco se conhece sobre o efeito do condicionamento físico ou treinamento na função imunológica30. Muitas alterações na função das células do sistema imunológico têm sido notadas. Entre essas, podemos citar: supressão da função neutrofílica, supressão da quantidade e proliferação de linfócitos, supressão da quantidade e atividade das células NK, modificação na funcionalidade de

células polimorfonucleares e diminuição de imunoglobulinas sérica, nasal e salivar29. Outras mudanças em fatores relacionados à imunossupressão, como hormônios relacionados a estresse e citocinas, também são relatados, apesar de nem todos os autores concordarem que estas alterações são detectáveis no overtraining e/ou representem relevantes alterações associadas à imunossupressão29. O exercício induz mudanças na contagem de leucócitos circulantes que diretamente refletem as mudanças induzidas pelo exercício nas concentrações sanguíneas de epinefrina e cortisol. O exercício de intensidade moderada (40 a 60% do VO2 máx) provoca aproximadamente 50% de aumento da contagem de leucócitos no sangue. Estudos demonstram que intensidades de exercício mais elevadas (60 a 100% do VO2 máx) estão associadas a uma perturbação bifásica sobre a contagem de leucócitos, ou seja, imediatamente após o exercício, a contagem total de leucócitos aumenta 50 a 100%, representada eventualmente por linfócitos e neutrófilos, associada a um pequeno aumento do número de monócitos. Dentro de 30 min do período de recuperação, entretanto, o número de linfócitos diminui para 30 a 50% abaixo dos valores pré-exercício, permanecendo baixo de 3 a 6 h pós-exercício. Por outro lado, a contagem de neutrófilos está aumentada durante e imediatamente após o exercício, provavelmente como consequência da desmarginação mediada pelas catecolaminas e alterações hemodinâmicas. Uma segunda neutrofilia tardia ocorre diversas horas após o exercício como um resultado da mobilização, a partir da medula óssea em resposta à concentração elevada de cortisol ou sinais humorais. Eosinófilos apresentam diminuição da sua contagem no sangue, enquanto a contagem de basófilos é praticamente inalterada35. Muitos pesquisadores propõem um modelo explicativo para a imunossupressão que ocorre entre 3 e 72 h após o exercício intenso, denominado “janela aberta” (open window). Esse período de vulnerabilidade pode ser resultado do dano tissular ocorrido durante o exercício29. Smith29, em sua revisão sobre citocinas e imunossupressão, propõe que o trauma muscular gera citocinas que estimulam as células TH0 (imaturas) a se diferenciarem em linfócitos TH2, que estão relacionados à imunidade humoral. Esse aumento dos linfócitos TH2 suprime a diferenciação e a atividade dos linfócitos TH1, associados à resposta imune celular, o que aumenta o risco de infecções. O melhor método para se identificar a estimulação de TH1 ou TH2 seria conforme o tipo de citocinas produzidas. IL-12 e interferona-gama (IFN-γ) estão relacionados aos linfócitos TH1, enquanto IL-4 e IL-10 estão envolvidas com os linfócitos TH2. Esse perfil de produção de citocinas estimulatórias de linfócitos TH2, em especial a IL-10, tem sido observado após exercícios intensos. O aumento da concentração sanguínea de catecolaminas e de glicocorticoides (hormônios relacionados ao estresse), assim como de prostaglandinas-2 também favorece a diferenciação das células TH0 em TH2 e, consequentemente, favorece a imunossupressão encontrada após exercícios físicos intensos. Essa estimulação diferenciada entre as respostas humoral e celular pode explicar a maior suscetibilidade às infecções encontrada nessa condição. A atividade das células NK geralmente aumenta quando medida logo após ou durante exercícios moderados e intensos de curta duração. A intensidade é a responsável pelo aumento do número de células NK. Tanto seu número como sua atividade encontram-se diminuídos após exercícios intensos com pelo menos 1 h de duração30. Neutrófilos representam 50 a 60% do pool de leucócitos circulantes. Essas células são partes do sistema imunológico inato e estão envolvidas em várias condições inflamatórias. Sua resposta à infecção inclui aderência, quimiotaxia, fagocitose, oxidação, desgranulação e ação antimicrobiana. Exercício físico intenso pode reduzir essas funções, com exceção da quimiotaxia e da desgranulação, que não são afetadas30.

A presença de receptores hormonais e o contato anatômico entre os sistemas linfoide e nervoso preconizam a existência de comunicação entre os sistemas imunológico, nervoso e endócrino. Os receptores β nos linfócitos ativam o sistema adenilato ciclase que gera o monofosfato cíclico de adenosina (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) como segundo mensageiro e a densidade destes receptores parece ser alterada com a ativação e a diferenciação linfocitárias. Epinefrina e, em menor escala, norepinefrina contribuem para o efeito agudo nas subpopulações de linfócitos. O aumento de catecolaminas e do GH medeia os efeitos agudos dos neutrófilos – aumento da contagem destas células por meio da sua mobilização para a corrente sanguínea –, enquanto o cortisol exerce efeito durante pelo menos 2 h e contribui para a manutenção da linfopenia e neutrocitose após exercício físico prolongado30. Robson32 refere que os mesmos fatores de risco para estresse a que o atleta se submete, como excesso de exercício, endotoxemia/infecções, estresse térmico, hipoglicemia, estresse psicológico, estão associados à elevação na concentração plasmática de IL-6 e cada nova exposição ao agressor resulta em uma resposta mais pronunciada. Essa similaridade pode indicar que esse aumento de IL-6 esteja envolvido na gênese do overtraining. O autor acrescenta que existe uma predisposição genética que determina o grau de produção de IL-6 frente ao estressor e predispõe o atleta a ser mais ou menos suscetível a desenvolver o overtraining.

■ Alterações psicológicas Tourinho Filho e Rocha36 realizaram uma revisão sobre overtraining, mas com ênfase na presença de agentes estressores crônicos que teriam como consequências: exaustão física e psicológica, dificuldade de sociabilização, redução da autoestima e depressão. Atletas de alto nível convivem com pressões subjetivas referentes ao desempenho esportivo, à vida social, profissional e emocional (expectativa de técnicos e treinadores e da família, estresse competitivo, ambiente social, relação com familiares e amigos, demanda escolar e profissional), além das fisiológicas1. Smith37 propôs um modelo conceitual sobre a relação entre estresse e overtraining (Figura 19.3). Esse modelo cognitivo-afetivo indica como fatores iniciais de estresse a demanda do ambiente e os recursos pessoais. A demanda externa ou do ambiente pode ser entendida como as causas ambientais que geram no indivíduo o sentimento de incerteza do sucesso ou capacidade de ultrapassar o desafio que deve enfrentar (p. ex., um adversário forte em uma competição). A demanda pode ainda ser de origem interna caracterizada pelos objetivos e metas almejados, padrões individuais de rendimento desejados e conflitos internos. Quando as demandas não são conhecidas, surgem sensações como ansiedade, culpa, raiva e autodepreciação. A fase seguinte é a fase de processamento da informação às consequências do processo, como, a conscientização dos esforços necessários para atingir a meta determinada e autocontrole emocional. Nessa fase, o indivíduo sofre influência e é influenciado pelas respostas fisiológicas ao exercício. Nesse momento, a capacidade e a importância de atingir o objetivo deparam-se com as consequências que fazem parte do processo, como: desgaste físico, mental, ansiedade, doenças e treinos. A última fase é a resposta comportamental ao processo. Se a avaliação realizada definir o fato como um desafio e/ou um perigo, o comportamento será o de enfrentar a situação, caso contrário, a síndrome do overtraining pode se instalar.

Figura 19.3 Modelo conceitual que mostra as relações paralelas entre estresse e burnout. Adaptada de Smith37.

▶ Overtraining e exercício de força A incidência de overtraining varia conforme a modalidade esportiva. Esportes individuais (48%) apresentam índices maiores que os coletivos (30%)38. Embora muito ainda necessite ser elucidado no mecanismo etiológico do overtraining, as alterações encontradas em exercícios aeróbicos (endurance) parecem diferir daquelas induzidas por exercícios anaeróbicos (força)39. Muitos sintomas identificados no overtraining por exercício de endurance como alterações no padrão de sono, frequência cardíaca de repouso, alterações de humor e da atividade simpática não são verificadas em protocolos de treinamento de força39. Estudos referem que ocorrem menores alterações com o exercício de força quando comparadas com exercícios de endurance40. Niemann et al.40 observaram que o treino de força induziu o aumento da expressão gênica muscular de duas citocinas pró-inflamatórias – IL-1-β e TNF-α – e de dois componentes secundários da cascata pró-inflamatória – IL-6 e IL-8. Em maratonistas, encontraram a expressão gênica muscular aumentada apenas para IL-6 e IL-841. Fry et al.39 avaliaram a concentração plasmática de hormônios no repouso e no pós-exercício de força em um protocolo que consistiu em 10 repetições a 100% da carga máxima para uma repetição (1-RM), com descanso de 2 min entre as séries. Todavia, os autores não observaram alterações nas concentrações plasmáticas de testosterona, testosterona livre, cortisol, GH e concentração de peptídio-F, o que demonstra que o monitoramento desse tipo de exercício por esses parâmetros não teve sucesso. Kraemer e Ratamess42 em sua revisão sobre as respostas hormonais e adaptativas ao exercício de força referem que o overtraining induzido pela intensidade do treinamento de força pode não alterar significativamente as concentrações plasmáticas hormonais em repouso (testosterona livre e total, cortisol, GH, peptídio F, epinefrina, norepinefrina), enquanto a indução do overtraining pelo volume de treino pode alterar as concentrações plasmáticas hormonais (cortisol, hormônio luteinizante, testosterona total e livre) com concomitante diminuição, em ambos os protocolos, no desempenho. Niemann et al.40 observaram a influência do consumo de carboidrato durante um protocolo de exercício de força com duração de 2 h (10 exercícios, com quatro séries de 10 repetições cada – primeira série com 40% da carga referente 1-RM e demais com 60% da 1-RM, com descanso de

2 a 3 min) sobre a produção de citocinas plasmáticas e em sua expressão gênica muscular. Nesse estudo, não foram observadas alterações decorrentes da suplementação com carboidratos em relação aos parâmetros anteriormente descritos, de modo diferente do observado em corredores d e endurance, em que o consumo de carboidrato durante uma corrida de 3 h atenuou as concentrações plasmáticas de IL-ra, IL-6 e IL-10 e a expressão gênica muscular de IL-6 e IL-841. Fatouros et al.43 investigaram o uso de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) plasmático como marcador de inflamação durante um protocolo de exercícios de força, que consistiu em oito exercícios por 12 semanas, sendo realizado, na primeira e na quarta semanas, menor volume de treino (2 vezes/semana, com 2 séries de 10 a 12 repetições a 70% da 1-RM), enquanto nas demais semanas foram realizados treinos de maior volume (4 vezes/semana, quatro séries de 6 a 10 repetições a 75 a 85% da 1-RM na segunda semana; e seis treinos semanais com seis séries de 1 a 6 repetições a 85 a 100% da 1-RM nas demais semanas). O diagnóstico de overtraining foi realizado por meio da redução no desempenho e ausência de alteração deste quadro mesmo após descanso de 3 semanas. Uma resposta proporcional do volume e da intensidade do exercício em relação à concentração de DNA plasmático foi observada nesse estudo, o que não ocorreu com as concentrações de creatinocinase (CK, creatine kinase) e proteína C reativa. Fry et al.13 observaram diminuição da densidade dos receptores β-adrenérgicos e leve aumento da atividade simpática após um protocolo de indução de overtraining por meio de treino de força (2 semanas de treinamento diário com 10 repetições com 100% de 1-RM e descanso de 2 min entre elas), o que sugere uma dessensibilização dos receptores.

▶ Adaptações fisiológicas ao treinamento A adaptação às condições de vida assim como às condições ambientais e a todo tipo de atividade do organismo está sempre direcionada a manter ou restabelecer a homeostase do organismo. Em um primeiro momento, necessita-se de respostas inespecíficas, como mobilização de reservas energéticas, estruturais e de mecanismos de defesa. Durante o período de recuperação e, principalmente, após a adaptação aguda, a dinâmica utilização das reservas energéticas é usada de forma extensiva para a síntese adaptativa de enzimas e proteínas estruturais, a fim de restabelecer a capacidade funcional celular que esteve ativada. Esse processo resulta em melhora morfológica pelo aumento das miofibrilas e demais estruturas ligadas ao processo de contração muscular e melhora metabólica pelo aumento na quantidade de enzimas relacionadas44. A reação de estresse advinda do treinamento é necessária para a melhora no desempenho. Viru44 em sua revisão – sobre os efeitos adaptativos ao treinamento – refere que os hormônios secretados durante o processo de estresse e recuperação pós-exercício atuam como amplificadores da síntese adaptativa de proteínas e supridores de energia e substratos necessários de acordo com o tipo de exercício. Um programa bem elaborado de condicionamento é de fundamental importância para alcançar o desempenho máximo, evitar o overtraining e as possíveis lesões durante o período de treinamento. Com esse objetivo, devem-se respeitar alguns princípios do condicionamento: adaptação, especificidade, recuperação, variedade e individualidade45. A adaptação é a resposta normal do organismo ao estresse a ele aplicado. Só ocorre caso o estresse anatômico, biomecânico, fisiológico ou metabólico esteja adequado à tolerância do organismo, podendo ser, deste modo, positiva ou negativa45. A especificidade indica que o processo adaptativo é específico ao tipo de treinamento

realizado, tanto metabólica quanto mecanicamente, possibilitando melhora do sistema energético priorizado na atividade física e no grupamento muscular e/ou movimentos requisitados.45 O processo adaptativo necessita de tempo de descanso para seu reparo. O descanso pode ser absoluto, quando isento de atividade física de qualquer espécie, ou relativo, pela prática de outro tipo de exercício45. A variedade é importante para prevenir monotonia e perda de interesse no treinamento durante o processo de condicionamento45. Cada atleta possui um nível diferente de habilidade e capacidade de regeneração e adaptação que deve ser considerado ao se avaliar o progresso do atleta. Essa preocupação define a individualidade do programa de condicionamento. Os benefícios máximos do treinamento são conseguidos com programas de exercícios ajustados às necessidades e capacidades individuais11. Fadiga significa que a intensidade do treinamento que era tolerada está reduzida. Exaustão significa que o tempo de treino em geral tolerado não consegue ser atingido. Nesse contexto, a fadiga pode ser entendida como um mecanismo protetor contra o treinamento excessivo que resultaria em danos irreversíveis. A recuperação incompleta das unidades motoras requer um aumento na estimulação neural e recrutamento de unidades motoras adicionais que resultam em aumento do consumo de oxigênio e culminam em fadiga periférica3. A partir do conhecimento sobre as características anteriormente relatadas, torna-se importante o planejamento adequado e orientado do treinamento físico a ser indicado para cada atleta, visando à prevenção do desenvolvimento da síndrome do overtraining.

▶ Marcadores do overtraining Vários critérios precisam ser preenchidos para se estabelecer um parâmetro definitivo para a prevenção do overtraining. Precisa ser sensível à carga de treinamento e não ser afetado por outros fatores; deve sofrer alterações antes da ocorrência da diminuição da performance, aliado ao fato de que suas alterações devem ser distintas das ocasionadas por cargas agudas de exercício; e, ao mesmo tempo, ser de fácil medição e de preço acessível7. Nederhof et al.2 acrescentam outros critérios para que o marcador seja um bom parâmetro, como: deve ser objetivo, não manipulável, não exigir muito do atleta, acessível financeiramente para a maioria dos atletas e ter embasamento teórico. Durante as últimas décadas, testes em campo e em laboratórios são realizados para aperfeiçoar a carga de treino para cada atleta. Em paralelo, variados testes são propostos para descrever a capacidade atlética individual (determinação do VO2 máx, tempo de exaustão etc.). Nenhum deles informa sobre a saúde do atleta, nem permite determinar prevenção ou diagnóstico do overtraining19. Uma nova metodologia para monitoramento semanal das adaptações metabólicas foi utilizada, em um estudo longitudinal, para acompanhamento da resposta metabólica a uma sessão de treinamento padronizada em 20 remadores de elite. A espectrometria FT-IR (Fourier-transform infrared) para analisar o conteúdo sérico sob a forma de espectro de absorbância possibilita a comparação entre o repouso e alterações metabólicas adaptativas à carga de treinamento semanal46. Após 5 a 7 semanas de treinamento, foram observadas alterações na região de espectro dos carboidratos, seguidas pela região de espectro do colesterol (após 8 a 10 semanas), região dos ácidos graxos (10 a 13 semanas), função carboxílica dos lipídios (13 a 15 semanas) e no espectro de absorção de proteínas e de aminoácidos (15 a 18 semanas), sendo todas as alterações

cumulativas. Somente após essa última variação, os atletas foram clinicamente diagnosticados como em overtraining19,46. Muitos dos parâmetros analisados referem-se a critérios específicos, fato este que impossibilita sua utilização no monitoramento de rotina durante o treinamento47. O uso de marcadores bioquímicos específicos para o diagnóstico do overtraining, como ureia, eletrólitos, atividade de enzimas musculares, hemoglobina, albumina, globulina, ferro e ferritina, permanece em discussão3. Os exercícios físicos agudos e crônicos parecem sensibilizar o sistema imunológico. Alguns possíveis marcadores imunológicos são sugeridos como indicadores do overtraining, como mostrado no Quadro 19.27. Alterações de humor podem refletir mudanças bioquímicas ou imunológicas subclínicas, que são percebidas pelo cérebro por intermédio de hormônios e de citocinas7,15. A IgA é a imunoglobulina produzida em maior quantidade na saliva, nas lágrimas e mucosas. Suas concentrações variam demasiadamente entre os indivíduos, de forma que sua mensuração regular pode ser um bom parâmetro para detecção do overtraining, desde que seja feita no mesmo indivíduo e não com valores de referência7. Batimentos cardíacos em repouso e durante o sono e perfis psicológicos são outros parâmetros que podem ser utilizados. Outro parâmetro recentemente avaliado em jogadores de rugby foi a proteína ligadora 3 de fator de crescimento similar à insulina (IGFBP-3,insulin-like growth factor binding protein 3 ), que demonstrou uma forte correlação negativa com o fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I, insulin-like growth factor I) em atletas diagnosticados com overtraining por meio de questionário desenvolvido pela Sociedade Francesa de Medicina Esportiva48.

■ Marcadores bioquímicos Mudanças significativas no volume plasmático ocorrem durante e após o exercício físico e implicam em alterações nos solutos nele contidos. Essa variação necessita ser corrigida antes da avaliação dos dados absolutos obtidos para se ter uma interpretação fidedigna do ocorrido. Muitos estudos não referem ter seus valores corrigidos conforme a variação no volume plasmático obtido pela atividade física, o que favorece a ocorrência de interpretações errôneas ou equivocadas49. Hartmann e Mester47 referem que em muitos atletas de elite, o monitoramento diário do desempenho no treinamento foi substituído pela mensuração e interpretação de parâmetros como ureia e CK séricas. A concentração sérica de enzimas musculares ou de ureia pode estar elevada ou em concentrações normais, não sendo então parâmetros de diagnóstico sensíveis, assim como o diagnóstico de overtraining por meio de parâmetros, como eletrólitos, hemoglobina, albumina, globulina, ferro e ferritina3,50. Contudo, no estudo de revisão feito por Lehmann et al.3, os autores observaram que as concentrações de magnésio sérico podem estar reduzidas em atletas com overtraining e em atletas bem treinados.

QUADRO

19.2

Possíveis marcadores bioquímicos e imunológicos do overtraining.

• Resposta leucocitária a antígenos (proliferação de linfócitos, desgranulação de neutrófilos, atividade citotóxica das células natural killer)

• • • • • • • • • • •

Imunoglobulina A salivar Razão neutrófilos/linfócitos Razão linfócitos T CD4+/CD8+ Expressão das células T CD4+CD45RO+ Cortisol sérico ou razão cortisol/testosterona Catecolaminas ou esteroides urinários Glutamina plasmática Ureia plasmática Citocinas plasmáticas Resposta do lactato sanguíneo a altos níveis de exercício intenso Resposta do cortisol salivar ou plasmático a altos níveis de exercício intenso Adaptado de Gleeson7.

Recente estudo realizado com atletas submetidos ao overtraining de protocolo de treino de força demonstrou a eficácia da mensuração plasmática de DNA como marcador por apresentar aumento proporcional ao aumento da intensidade e do volume de treino43. Apesar de ter demonstrado ser um bom marcador para o overtraining, mais estudos são necessários para analisar e reproduzir os resultados obtidos com a dosagem de DNA plasmático, além de se observar seu efeito em outros protocolos de exercício.

■ Ureia sérica A ureia é o produto final da degradação do nitrogênio ou material proteico (Figura 19.4)47. Lehmann et al.3 descreveram a alteração encontrada nesse parâmetro ao monitorá-lo durante o exercício físico, em que um aumento de mais de 100% em sua concentração sérica pode ocorrer, aliado à ocorrência de variações intra e interindivíduos, também diferentes entre homens e mulheres. O importante, segundo os autores, está na determinação dos valores séricos basais para cada atleta e realização de amostras por 3 dias em condições padronizadas. Somente depois da observação de elevação da concentração sérica de ureia por 2 ou 3 dias pode-se concluir que uma intolerância relacionada com o treinamento físico esteja presente. A limitação desse parâmetro bioquímico é sua responsividade aos consumos proteico e hídrico. Com uma ingestão proteica elevada e ingestão hídrica baixa, sua concentração sérica se eleva. Dessa forma, esse parâmetro não satisfaz os critérios necessários para ser considerado eficaz na prevenção do overtraining7.

■ Creatinocinase A mensuração da concentração sérica de CK tem sido analisada há anos na medicina esportiva como um parâmetro essencial para a determinação do estresse muscular recente. Poucas informações estão disponíveis a respeito da variação ou concentração dessa enzima no sangue, que ocorre conjuntamente com o estresse associado a esportes competitivos, e as atualmente conhecidas foram obtidas em observações de pequenos grupos47. Hartmann e Mester47 encontraram menor concentração sérica de CK em mulheres do que em homens em nível atlético comparável. Dentre as explicações, estão as influências hormonais específicas de cada sexo, maior resistência ao dano celular ou simplesmente menor conteúdo enzimático sérico nas mulheres.

O diagnóstico com base na determinação da concentração sérica de CK é sensível e útil para a avaliação do aumento no estresse muscular e da tolerância ao exercício máximo. Hartmann e Mester47 demonstraram que atletas que possuem valores séricos de CK pós-exercício mais baixos possuem menor variação desta durante o período de treinamento, enquanto atletas que aumentam sua concentração sérica pós-esforço de forma mais elevada podem apresentar variações consideráveis desses valores sob as mesmas condições. Dessa forma, não é possível estabelecer parâmetros que relacionem carga de treino ao comportamento da CK, o que torna essencial um acompanhamento individual nas variações desse parâmetro.

Figura 19.4 Fatores que influenciam a concentração sérica de ureia. Adaptada de Hartmann e Mester47.

Em estudo realizado por Hooper et al.51 com nadadores, não foi verificada diferença significativa na concentração sérica de CK entre os atletas classificados com ou sem overtraining.

■ Glutamina plasmática Diversos são os órgãos que utilizam a glutamina como substrato energético e diferentes situações metabólicas são capazes de alterar a concentração plasmática de glutamina, bem como sua taxa de utilização pelas células52. A concentração plasmática de glutamina diminui após exercício prolongado agudo, mas não após exercícios curtos de alta intensidade52. Também pode diminuir após trauma físico, queimaduras, inflamação e infecção. Sua concentração apresenta temporário aumento após o consumo de refeição contendo proteína e diminui até 25% após dias de ingestão baixa de carboidratos7. A utilização da glutamina como marcador necessita de uma padronização na dieta, conhecer o tempo decorrido desde o último exercício realizado e da última refeição, além da exclusão de fatores como infecção e lesão tecidual7.

■ Hormônios plasmáticos

O cortisol é um dos hormônios catabólicos afetados pelo exercício físico intenso. A razão plasmática de cortisol/testosterona foi preconizada como um potencial marcador de overtraining baseado na relação entre catabolismo/anabolismo no organismo. Porém, os estudos falharam em demonstrar essa correlação7. Estudo realizado por Maso et al.53 investigou a relação entre as concentrações de cortisol e testosterona salivar com o escore encontrado em questionário padronizado de sinais clínicos do overtraining em jogadores de rugby. Esse estudo encontrou relação entre a concentração de testosterona e o escore no questionário, mas não com a concentração de cortisol. Também mostrou uma correlação negativa entre a razão cortisol/testosterona com o questionário. Com a regulação negativa nos receptores periféricos e/ou a disfunção central na regulação hormonal em nível de hipotálamo-hipófise encontrada durante a instalação da síndrome do overtraining, pode-se esperar uma resposta diminuída ao cortisol16,54. No estudo realizado por Hamlin et al.55 com cavalos submetidos ao overtraining, verificou-se que a concentração plasmática de cortisol no repouso e após exercício no período de overtraining foi menor que a encontrada no período pré-overtraining (187 mmol/ℓ para 128 mmol/ℓ em repouso e 300 mmol/ℓ para 224 mmol/ℓ pós-exercício). Segundo estudo realizado por Lehmann et al.17, a diminuição na excreção noturna de epinefrina em 50% ou mais incita a suspeita de overtraining em atletas. A dosagem de catecolaminas é cara, demorada e não é ferramenta prática para acompanhamento dos atletas51.

■ Perfil de lactato sanguíneo O exercício físico intenso, que ocasiona dano muscular, inicialmente eleva a concentração sanguínea de lactato. Quando atletas em overtraining são submetidos a exercícios submáximos, essa concentração apresenta-se reduzida. Esse fato pode ser explicado pelos menores estoques de glicogênio, diminuição das catecolaminas ou diminuição da responsividade do tecido muscular aos efeitos das catecolaminas elevadas por longo período7. Snyder et al.56 propõem a utilização da razão entre a concentração de lactato sanguíneo e o grau de percepção de esforço (RPE, ratings of perceived exertion)57 para indicar o grau de cansaço ou estado de overreaching/overtraining em atletas (Quadro 19.3). No estudo de revisão feito por Gleeson7 sobre marcadores do overtraining, este autor sugere que o perfil de lactato sanguíneo seja realizado por meio de um teste com exercício físico intenso e padronizado, realizado a cada 2 semanas, com amostra de lactato sanguíneo posterior ao teste para se identificar atletas em risco de overtraining, por meio da diminuição desta concentração.

■ Marcadores imunológicos O sistema imunológico é extremamente sensível ao estresse tanto psicológico como fisiológico e mensurações de marcadores da função imune podem sempre ser úteis. Todavia, a avaliação da imunocompetência apresenta custo elevado e muitas vezes se limita a um aspecto dentro de sua complexa rede7. Hooper et al.51 referem que a leucocitose observada com a atividade física está relacionada com a intensidade e a duração do exercício, sem modificações expressivas após um período de 24 h, não sendo este um parâmetro de avaliação da funcionalidade deste sistema. Atletas com overtraining em geral apresentam baixas contagens de leucócitos no sangue. O exercício prolongado provoca uma maior liberação de neutrófilos da medula e sessões repetidas por períodos prolongados podem depletar as reservas de neutrófilos maduros presentes neste tecido7.

No período de recuperação de um exercício físico, a contagem de neutrófilos no sangue aumenta e a de linfócitos diminui. Essas características tendem a retornar aos valores normais em 6 a 9 h após o seu término, mas podem permanecer até 24 h quando o exercício é muito intenso e prolongado7. Com um treinamento intenso a razão dos linfócitos T CD4+/CD8+ diminui, mas não foi encontrada diferença entre atletas bem treinados e com overtraining. A expressão de outras proteínas na superfície celular dos linfócitos T (em particular a CD45RO+ nas células T CD4+) parece ser mais sensível e possibilita a distinção entre atletas bem treinados daqueles com overtraining7.

QUADRO

19.3

Percepção do esforço

Escala Borg do grau de percepção do esforço.

Pontuação 6

Muito, muito leve

7 8 9

Muito leve 10 11 Quase leve 12 13 Um pouco pesado 14 15 Pesado 16 17 Muito pesado 18 19 Muito, muito pesado

20

Adaptado de Wallman et al.57.

A dosagem de IgA salivar tem sido estudada como possível marcador de imunocompetência por ser a principal imunoglobulina de defesa contra patógenos causadores de infecções do trato respiratório superior (ITRS) e é o único parâmetro imunológico diretamente associado ao aparecimento de ITRS4. A mucosa é a primeira linha de defesa contra agentes externos ao organismo. Contudo, imunidade de mucosas representa apenas uma parte do sistema imunológico e, deste modo, suas alterações podem não refletir a funcionalidade de outros aspectos de resposta imunológica58. Gleeson et al.58 recomendam a avaliação da imunidade por meio da análise salivar de IgA, IgM e IgG juntamente com albumina ou análise da osmolaridade (para correção dos efeitos da desidratação), aliada ao registro diário ou semanal das alterações de intensidade e volume de treino para a verificação de quais níveis de treinamento estão associados à manutenção ou alteração da competência imunológica do atleta.

■ Marcadores subjetivos/psicológicos

Alterações psicológicas, incluindo alterações de humor, apatia, perda de motivação, perda de apetite, irritabilidade ou depressão, acompanham ou mesmo precedem a redução no desempenho15. Kenttä et al.38 citam que testes psicológicos são fáceis e mais efetivos em detectar o overtraining e possuem vantagens como: alterações psicológicas coincidem com aumentos e diminuições no treinamento; algumas alterações de humor são altamente sensíveis a aumentos no volume de treino, enquanto outras são mais sensíveis à síndrome; a quantificação do volume de treino com base em variações do humor possui boa associação com a prevenção do overtraining. Um dos instrumentos psicológicos utilizado para estudos no esporte é o Profile of Mood States (POMS, em português perfil dos estados de humor). Esse instrumento contém 65 itens e mede seis fatores de humor: tensão, depressão, raiva, vigor, fadiga e confusão mental (Quadro 19.4)59. Os fatores transitórios de humor são então colocados em um gráfico individual. A percepção do atleta quanto aos sinais psíquicos e físicos tem sido efetiva e sensível em quantificar o overtraining60. Inicialmente, realiza-se a soma dos itens sobre tensão, depressão, raiva e fadiga e subtrai-se a somatória dos itens referentes ao vigor. O maior escore encontrado indicará o pior estado de humor50. O POMS para adolescentes (POMS-A) é uma versão abreviada e foi validada em 2003 para uso também em adultos e passou a se denominar Brunel Mood Scale (BRUMS, em português escala de humor de Brunel)61. Contém 24 itens para permitir rápida mensuração dos seis estados de humor e, por meio de recentes pesquisas, demonstrou eficácia no diagnóstico destes estados alterados pelo excesso de treinamento60 (Quadro 19.5). O questionário pode ser realizado momentos antes da competição, uma vez que se observa forte relação entre os estados de humor e o desempenho nos estudos e práticas de Psicologia do Esporte60. A Sociedade Francesa de Medicina Esportiva propôs e recomenda a utilização de um questionário padronizado sobre sinais clínicos do overtraining. Esse questionário francês é composto de 54 questões psicocomportamentais com respostas de sim ou não (Quadro 19.6). O escore é obtido por meio da soma das respostas sim53.

QUADRO

19.4

Questionário de avaliação de estado de humor (Profile of Mood States [POMS]).

1. Amistoso

0

1

2

3

4

2. Tenso

0

1

2

3

4

3. Bravo

0

1

2

3

4

4. Esgotado

0

1

2

3

4

5. Infeliz

0

1

2

3

4

6. Sereno

0

1

2

3

4

7. Animado

0

1

2

3

4

8. Confuso

0

1

2

3

4

9. Arrependido

0

1

2

3

4

10. Agitado

0

1

2

3

4

11. Apático

0

1

2

3

4

12. Mal-humorado

0

1

2

3

4

13. Preocupado c/ outros

0

1

2

3

4

14. Triste

0

1

2

3

4

15. Ativo

0

1

2

3

4

16. A ponto de explodir

0

1

2

3

4

17. Resmungão

0

1

2

3

4

18. Abatido

0

1

2

3

4

19. Energético

0

1

2

3

4

20. Apavorado

0

1

2

3

4

21. Sem esperança

0

1

2

3

4

22. Relaxado

0

1

2

3

4

23. Desvalorizado

0

1

2

3

4

24. Rançoso

0

1

2

3

4

25. Simpático

0

1

2

3

4

26. Tranquilo

0

1

2

3

4

27. Inquieto

0

1

2

3

4

28. Incapaz de concentrar-se

0

1

2

3

4

29. Cansado

0

1

2

3

4

30. Cooperador

0

1

2

3

4

31. Irritado

0

1

2

3

4

32. Desanimado

0

1

2

3

4

33. Ressentido

0

1

2

3

4

34. Nervoso

0

1

2

3

4

35. Sozinho

0

1

2

3

4

36. Miserável

0

1

2

3

4

37. Atordoado

0

1

2

3

4

38. Alegre

0

1

2

3

4

39. Amargurado

0

1

2

3

4

40. Exausto

0

1

2

3

4

41. Ansioso

0

1

2

3

4

42. Briguento

0

1

2

3

4

43. Bondoso

0

1

2

3

4

44. Deprimido

0

1

2

3

4

45. Desesperado

0

1

2

3

4

46. Preguiçoso

0

1

2

3

4

47. Rebelde

0

1

2

3

4

48. Abandonado

0

1

2

3

4

49. Aborrecido

0

1

2

3

4

50. Desorientado

0

1

2

3

4

51. Alerta

0

1

2

3

4

52. Decepcionado

0

1

2

3

4

53. Furioso

0

1

2

3

4

54. Eficiente

0

1

2

3

4

55. Confiante

0

1

2

3

4

56. Cheio de energia

0

1

2

3

4

57. Genioso

0

1

2

3

4

58. Inútil

0

1

2

3

4

59. Esquecido

0

1

2

3

4

60. Sem preocupação

0

1

2

3

4

61. Aterrorizado

0

1

2

3

4

62. Culpado

0

1

2

3

4

63. Vigoroso

0

1

2

3

4

64. Inseguro

0

1

2

3

4

65. Fatigado

0

1

2

3

4

0 = nada; 1 = um pouco; 2 = mais ou menos; 3 = bastante; 4 = extremamente. Adaptado de Profile of Mood States59.

Por não sofrerem influência do grau de condicionamento do indivíduo e da alimentação prévia, aliada à brevidade de utilização e por considerar as características e observações individuais do atleta, os questionários subjetivos demonstram serem bons marcadores para o overtraining. Outro marcador que começa a ser avaliado é a velocidade psicomotora ou tempo de resposta cognitiva. Esse marcador baseia-se na diferença de resposta encontrada em pacientes depressivos e pessoas saudáveis. Utiliza um programa de computador para sua mensuração. Até o momento, só foram realizados estudos transversais em atletas com ou sem sintomas moderados do overtraining e não foi avaliada ainda a interferência do período de treinamento neste parâmetro, necessitandose de maiores estudos para analisar sua eficácia2.

■ Aspectos nutricionais no overtraining O exercício físico promove aumento do gasto energético total do organismo devido ao maior consumo de oxigênio durante a atividade, que pode se manter elevado por várias horas após o término do exercício. Em atletas de alto rendimento, esse maior gasto energético promovido pela atividade física necessita estar em equilíbrio com a ingestão alimentar de modo qualitativo e quantitativo, a fim de manter a massa corporal total, bem como todos os processos bioquímicos envolvidos na obtenção de energia para as células.

QUADRO

19.5

Escala de humor de Brunel (BRUMS)60.

Nunca

Um pouco

Moderadamente

Consideravelmente

Extrema

1. Pânico

0

1

2

3

4

2. Com bastante disposição/energia

0

1

2

3

4

3. Confusão

0

1

2

3

4

4. Exaustão

0

1

2

3

4

5. Deprimido

0

1

2

3

4

6. Desanimado

0

1

2

3

4

7. Irritado

0

1

2

3

4

8. Fatigado

0

1

2

3

4

9. Atordoado

0

1

2

3

4

10. Sonolento

0

1

2

3

4

11. Amargurado

0

1

2

3

4

12. Infeliz

0

1

2

3

4

13. Ansioso

0

1

2

3

4

14. Preocupado

0

1

2

3

4

15. Elétrico

0

1

2

3

4

16. Lastimável/deplorável

0

1

2

3

4

17. Ideias vagas

0

1

2

3

4

18. Nervoso

0

1

2

3

4

19. Raiva

0

1

2

3

4

20. Ativo

0

1

2

3

4

21. Cansado

0

1

2

3

4

22. Temperamental

0

1

2

3

4

23. Alerta

0

1

2

3

4

24. Incerto

0

1

2

3

4

Muitos aspectos influenciam a imunossupressão induzida pelo exercício, como fatores físicos, ambientais, psicológicos e nutricionais, mas este último sem dúvida tem uma importância ímpar. Excessiva quantidade de nutrientes específicos como ômega-3, ferro e zinco, entre outros, podem causar prejuízo na função imune62. Como exposto nos itens anteriores, a síndrome do overtraining implica alteração da resposta imunológica do organismo. A deficiência de nutrientes altera a imunocompetência do organismo e aumenta o risco de infecção, o que prejudica o desempenho esportivo54.

Os mecanismos pelos quais as deficiências nutricionais afetam o sistema imunológico podem ser classificados em diretos ou indiretos. Um efeito direto é observado quando o fator nutricional afeta o sistema linfocitário; e indireto quando afeta reguladores imunológicos. Por exemplo, o carboidrato afeta várias funções dos leucócitos, mas também exerce efeito indireto sobre o sistema linfocitário por meio da influência na concentração sanguínea de catecolaminas, hormônios adrenocorticotróficos e cortisol. A extensão do impacto da deficiência nutricional é influenciada pela duração desta e pelo estado nutricional do atleta62. O exercício prolongado, especialmente se realizado no calor, pode resultar em hipovolemia, hipertermia, hiponatremia, hipotensão e dano térmico, que são atenuados pelo consumo de líquidos, eletrólitos e nutrientes durante o exercício. O trato digestório adapta-se ao treinamento físico intenso e pode aumentar a velocidade de esvaziamento gástrico e trânsito intestinal sem prejuízo em sua capacidade de absorção63. O impacto do exercício no trato digestório é uma área de interesse crescente64. Sintomas como náuseas, pirose, diarreia, cólica, gases e sangramento intestinal são comuns em atletas de esportes de longas distâncias64,65. Em geral, esses sintomas são passageiros e podem ser considerados protetores contra danos orgânicos graves. O atleta tende então a diminuir a intensidade ou a duração da atividade. Suas causas podem estar na diminuição do volume sanguíneo visceral, aumentos na motilidade do trato gastrintestinal, impacto mecânico, alterações na modulação neuroendócrina64 e permeabilidade intestinal65. O epitélio do intestino delgado atua como uma barreira entre o ambiente externo e o interno e evita a penetração de antígenos, carcinógenos e toxinas na circulação sistêmica. O exercício físico intenso e prolongado pode comprometer essa barreira, provocar uma resposta inflamatória e iniciar a cascata de produção de citocinas inflamatórias no trato digestório65.

QUADRO

19.6

Questionário de sinais clínicos do overtraining53.

01

Minha performance esportiva diminuiu

Sim

Não

02

Eu não consigo manter minha atenção

Sim

Não

03

As pessoas que me conhecem acham que meu comportamento mudou

Sim

Não

04

Eu estou sentindo um “peso” no peito

Sim

Não

05

Estou com uma sensação de taquicardia

Sim

Não

06

Estou com uma sensação de nó na garganta

Sim

Não

07

Tenho menos apetite que antes

Sim

Não

08

Eu como mais

Sim

Não

09

Eu durmo mal

Sim

Não

10

Eu estou sonolento e bocejo durante o dia

Sim

Não

11

Eu acho que os treinos são muito próximos uns dos outros

Sim

Não

12

Meu desejo sexual diminuiu

Sim

Não

13

Eu estou abaixo da minha forma física

Sim

Não

14

Eu fico gripado frequentemente

Sim

Não

15

Eu tenho problemas de memória

Sim

Não

16

Eu estou engordando

Sim

Não

17

Eu me sinto sempre cansado

Sim

Não

18

Eu me sinto inferior

Sim

Não

19

Eu tenho cãibras, dores musculares frequentes

Sim

Não

20

Ultimamente eu tenho com mais frequência dor de cabeça

Sim

Não

21

Estou sem energia física e moral

Sim

Não

22

Eu às vezes me sinto mal, tonto

Sim

Não

23

Eu me abro aos outros com menos facilidade

Sim

Não

24

Eu me sinto frequentemente dolorido (como se uma gripe estivesse chegando)

Sim

Não

25

Ultimamente minha garganta inflama mais facilmente

Sim

Não

26

Eu me sinto nervoso, tenso, inquieto

Sim

Não

27

Eu não suporto tanto quanto antes meu treinamento

Sim

Não

28

Minha frequência cardíaca aumentou em repouso

Sim

Não

29

Minha frequência cardíaca aumentou durante esforço

Sim

Não

30

Eu me sinto mal frequentemente (sem saber por que)

Sim

Não

31

Eu me canso mais facilmente

Sim

Não

32

Eu tenho frequentemente problemas de digestão

Sim

Não

33

Eu tenho vontade de ficar na cama

Sim

Não

34

Eu tenho menos confiança em mim mesmo

Sim

Não

35

Eu me machuco facilmente

Sim

Não

36

Eu tenho mais dificuldade de organizar minhas ideias

Sim

Não

37

Eu tenho mais dificuldade de me concentrar na atividade esportiva

Sim

Não

38

Meus gestos esportivos são menos precisos, menos hábeis

Sim

Não

39

Eu perdi a força, a potência

Sim

Não

40

Eu tenho a impressão de não ter ninguém conhecido para conversar

Sim

Não

41

Eu durmo mais

Sim

Não

42

Eu tusso mais frequentemente

Sim

Não

43

Eu tenho menos prazer com minha atividade esportiva

Sim

Não

44

Eu tenho menos prazer nos meus lazeres (do que antes)

Sim

Não

45

Eu me irrito mais facilmente

Sim

Não

46

Meu rendimento nas minhas atividades escolares e profissionais caiu

Sim

Não

47

As pessoas próximas de mim acham que eu estou menos agradável

Sim

Não

48

As aulas de esporte me parecem muito difíceis

Sim

Não

49

É minha culpa se eu obtenho menos sucesso

Sim

Não

50

Estou com uma sensação de peso nas pernas

Sim

Não

51

Eu perco facilmente os objetos

Sim

Não

52

Eu estou pessimista, tenho ideias maléficas

Sim

Não

53

Estou emagrecendo

Sim

Não

54

Eu me sinto menos motivado, tenho menos vontade

Sim

Não

Gisolfi63 propõe que o estresse do exercício produz mudanças bioquímicas pela maior demanda na produção de ATP e aumento do efluxo de cálcio da mitocôndria e do retículo endoplasmático para o citosol, o que gera espécies reativas de oxigênio, perda do controle das junções oclusivas (tight junctions) e alteração na permeabilidade intestinal. Essa abertura entre os enterócitos permite a entrada de conteúdo luminal que é quimiotático para neutrófilos. Esse conteúdo estimula os linfócitos intraepiteliais a secretarem IFN-γ que aumenta a abertura das junções oclusivas no intestino e ativa macrófagos e neutrófilos a produzirem radicais livres e peptídios imunossupressores. Essa interferência do exercício físico intenso pode ser amenizada a partir de fatores como: hidratação e microbiota intestinal adequadas, avaliação de todo o processo digestório, retirada de potenciais alergênicos e equilíbrio no consumo de macronutrientes, micronutrientes e antioxidantes. A indústria especulativa dos suplementos alimentares influencia atletas – que almejam melhorar seu desempenho – por veicular supostos benefícios em relação ao desempenho com a ingestão de vitaminas e minerais na forma de suplemento62. A literatura científica afirma que esse tipo de suplementação apenas é benéfico para atletas que necessitem corrigir deficiências nutricionais específicas e que o consumo excessivo pode ser tóxico ou limitar a absorção de outros elementos62. Até o momento, não se encontram estudos que relacionam os efeitos de macronutrientes e micronutrientes no overtraining. Uma possível aproximação e inferência à importância da nutrição na síndrome podem ser feitas por meio da relação dos nutrientes com o sistema imunológico devido à elevada taxa metabólica de suas células e necessidade de produzir proteínas com funções específicas, como anticorpos, citocinas e proteínas da fase aguda da inflamação62 (Quadro 19.7).

■ Macronutrientes

O carboidrato é um nutriente de fundamental importância para o desempenho atlético de atletas com períodos de treinamento prolongado. A recomendação de consumo é de pelo menos 60% do total energético da dieta com 8 a 10 g/kg de peso corporal para indivíduos que treinam por mais de 2 h por dia. Essa recomendação visa não só repor os estoques musculares e hepáticos de carboidratos para treinamentos em dias sucessivos, como também manter glicose suficiente para as células do sistema imunológico62. A Sociedade Brasileira de Medicina Esportiva (SBME), em suas diretrizes, recomenda 60 a 70% do aporte calórico advindo do carboidrato para atender à demanda de treinamentos esportivos, com 5 a 8 g/kg de peso ou até 10 g/kg de peso por dia para treinos intensos e/ou atividades de longa duração. Para esta última, recomenda-se consumir 30 a 60 g de carboidratos para cada hora de exercício e, após este, ingerir de 0,7 a 1,5 g/kg de peso a cada hora no período de 4 h posteriores69. Os efeitos do carboidrato no sistema imunológico são: ser combustível energético para linfócitos, neutrófilos e macrófagos; atenuar os efeitos supressivos do cortisol e das catecolaminas ao sistema imunológico; diminuir a concentração sérica de cortisol, IL-1ra e IL-6; atenuar a

diminuição pronunciada da supressão na produção de anticorpos, da proliferação de linfócitos e da atividade das células NK, apesar de não prevenir a diminuição da concentração plasmática de glutamina62. Seu efeito durante exercícios prolongados está associado a menores concentrações sanguíneas de cortisol, hormônio do crescimento e epinefrina, menor alteração na contagem de células do sistema imune, menor fagocitose e atividade oxidativa de granulócitos e monócitos68 e menor resposta de citocinas pró e anti-inflamatórias, em especial, IL-1ra, IL-6, IL-10 e expressão gênica muscular de IL-6 e IL-841. Em estudo realizado por Mitchell et al.70, avaliou-se a influência de dietas isocalóricas – consumo durante 48 h de altas doses (8 g/kg de peso/dia) e baixas doses (0,5 g/kg de peso/dia) de carboidrato – sobre a contagem de leucócitos e a proliferação de linfócitos antes e depois do exercício. Foram observadas perda de massa corporal no grupo alimentado com pequenas doses de carboidrato, menor concentração de glutamina circulante e maior concentração de cortisol pré e pós-exercício. Todavia, não foi verificada diferença na proliferação de linfócitos no grupo com altas doses de carboidrato, apenas no número de leucócitos (menor aumento no pós-exercício no grupo com altas doses de carboidrato), neutrófilos (neutrofilia 2 h pós-exercício no grupo com altas doses de carboidrato), linfócitos (menor aumento no pós-exercício no grupo com maior quantidade de carboidratos) e subclasses de linfócitos (maior elevação no grupo com baixas doses de carboidrato, seguida de diminuição 2 h pós-exercício) entre os grupos estudados. Atletas que não possuem consumo adequado de carboidratos, principalmente durante exercícios de longa duração e alta intensidade, podem estar em risco de permanecerem mais tempo no quadro de imunossupressão induzida por este tipo de exercício físico, uma vez que seu consumo atenua o aumento de cortisol, o qual possui ações imunossupressoras67.

QUADRO

19.7

Nutriente

Possíveis efeitos de macro e micronutrientes na resposta imune em atletas.

Efeito no sistema imune

Efeito com exercício e/ou suplementação

Substrato energético para linfócitos, neutrófilos e macrófagos Correlacionados negativamente com cortisol e catecolaminas Carboidratos

Reduzem imunossupressão induzida pelo exercício por reduzir IL-1ra e IL-6 e previnem a redução na função dos neutrófilos

0,5 g/kg de peso/dia: houve perda de massa corporal, menor concentração plasmática de glutamina e maior concentração plasmática de cortisol

Não previnem a redução da concentração plasmática de glutamina Substrato energético para linfócitos

Suplementação de 3,6 g de ácidos

Lipídios

Ácido graxo poli-insaturado ômega-3 pode diminuir a produção de IL-2 Ácido graxo poli-insaturado ômega-3 diminui a proliferação de linfócitos induzida por mitógenos

Proteínas

Glutamina

graxos poli-insaturados ômega-3 por 6 semanas antes de uma prova de maratona não alterou a produção de citocinas, mas houve incorporação deles à membrana plasmática66

Consumo inadequado pode resultar em atrofia do tecido linfoide e, principalmente, prejuízo da função de células T

Consumo adicional de 20 a 30 g em atletas com fadiga crônica elevou a concentração plasmática de aminoácidos para valores normais

Substrato energético para linfócitos, neutrófilos e macrófagos

Consumo de glutamina durante o exercício mantém concentração plasmática, mas sem alteração da resposta imune

Aumento da concentração sérica de glucagon e cortisol aumenta a captação de glutamina pelo fígado como substrato para neoglicogênese e síntese de proteínas da fase aguda52

Consumo adicional de 20 a 30 g em atletas com fadiga crônica elevou a concentração plasmática de glutamina para valores normais

Proteção antioxidante

Vitamina C

Aumenta a resposta proliferativa de linfócitos T 67

600 mg/dia, 3 semanas antes de ultramaratona (90 km) reduziram a incidência de ITRS

Atenua efeito supressivo de glicocorticoides ao sistema imune67 800 UI/dia durante 2 meses antes de uma prova de triatlo aumentaram a concentração sérica de citocinas pró-inflamatórias e a peroxidação lipídica68

Importante para a produção adequada de IL-1-b Vitamina E

Favorece a produção de citocinas Carência grave diminui a síntese de anticorpos e reduz a resposta mediada por células

300 mg de acetato de a-tocoferol por 3 semanas diminuíram a atividade bactericida de leucócitos e a proliferação de linfócitos 535 mg/dia durante 50 dias aumentaram a atividade de linfócitos T-helper e a produção de IL-1b pelas células mononucleares67 400 UI de a-tocoferol + 200 mg de ácido ascórbico por 4,5 semanas antes de maratona não alteraram a

peroxidação lipídica e diminuíram a concentração sérica de creatinocinase67 294 mg de a-tocoferol + 1 g de vitamina C + 60 mg de ubiquinona não causaram efeito no sistema imunológico67

Vitamina A

Sua deficiência induz atrofia do timo, menor proliferação de linfócitos, maior ligação bacteriana à mucosa do sistema respiratório, menor produção de IgA secretora, menor atividade citotóxica de células NK, menor produção de anticorpos e interferona, redução da resposta ao teste de hipersensibilidade do tipo tardia e diminuição da atividade de macrófagos

Suplementação em ultramaratonistas encontrou efeito insignificante na incidência de ITRS Megadoses interferem negativamente na resposta inflamatória e formação do sistema complemento

Perda pelo suor e urina aumentada com o exercício

Zinco

Sua deficiência envolve atrofia do tecido linfoide, diminuição da resposta ao teste de hipersensibilidade do tipo tardia, diminuição na produção de IL-2, prejuízo na proliferação linfocitária a mitógenos e menor atividade citotóxica de células NK

Suplementação por 6 dias com 25 mg de zinco com 1,5 mg de cobre, 2 vezes/dia, inibiu a formação de superóxido e aumentou a supressão de linfócitos T Suplementação com 150 mg 2 vezes/dia durante 6 semanas reduziu a proliferação de linfócitos T e prejudicou a atividade fagocitária e quimiotática de neutrófilos

Ocorre diminuição no ferro sérico na resposta de fase aguda

Ferro

Sua deficiência diminui a produção de IL-1 pelos macrófagos, resposta proliferativa de linfócitos a mitógenos, atividade citotóxica de células NK e menor resposta ao teste de hipersensibilidade do tipo tardia e diminuição da função fagocitária Concentração sérica de ferro elevada

Perda aumentada por urina, suor e fezes com exercícios de endurance Suplementação pode predispor a infecções pelo aumento da produção de radicais hidroxila

inibe a fagocitose dos neutrófilos Aumento da concentração sérica de ferro favorece o crescimento bacteriano67 Selênio

Cofator para glutationa peroxidase/redutase

Suplementação com 25 mg está associada a vômito, dor abdominal, perda de cabelo e fadiga

Cobre

Sua deficiência prejudica a formação de anticorpos, resposta inflamatória, poder fagocitário, atividade citotóxica de células NK e estimulação linfocitária

O exercício físico aumenta sua perda pelo suor

Ig = imunoglobulina; IL = interleucina; IL-1ra = antagonista do receptor de interleucina-1; ITRS = infecção do trato respiratório superior; NK = natural killer. Modificado de Gleeson e Bishop62.

Com relação aos lipídios, dois grupos de ácidos graxos poli-insaturados são essenciais para o organismo: os da série do ômega-6, derivados do ácido linoleico, e os da série 3, derivados do ácido linolênico. Esses ácidos graxos não são sintetizados no organismo de mamíferos pela falta das enzimas denominadas dessaturases delta-12 e delta-15, que adicionam uma dupla ligação na posição ômega-6 ou ômega-3, respectivamente, e, deste modo, necessitam ser ingeridos pela alimentação em razão de seus importantes efeitos fisiológicos71. Os ácidos graxos poli-insaturados possuem três principais funções no organismo: regulação no transporte de lipídios e sinalização para os tecidos (p. ex., inibição da síntese hepática de triacilglicerol pelo ômega-3), componente de membranas plasmáticas e substratos para síntese de moléculas bioativas como prostaglandinas (PG), tromboxanos (TX) e leucotrienos (LT), designadas eicosanoides71. Os efeitos dos eicosanoides na inflamação e na imunidade têm recebido especial atenção atualmente. Os ácidos graxos podem exercer efeitos diretos no sistema imunológico pela alteração da fluidez de membrana, ou indiretos por meio de precursores de eicosanoides que auxiliam na redução da produção de IL-2 e supressão da proliferação linfocitária62, além de reduzirem a agregação plaquetária, a coagulação sanguínea, a contração da musculatura lisa e a quimiotaxia de leucócitos71. As atividades de endurance utilizam como fonte energética em maior proporção os lipídios e intervenções, como aumento do consumo de lipídios, visam induzir adaptações metabólicas para otimizar a oxidação destes. É importante ressaltar que esse tipo de conduta ainda não tem respaldo científico, uma vez que a maioria dos estudos realizados utilizou modelos animais e nestes estudos observou-se que o consumo de dietas hiperlipídicas, por mais de 4 semanas, gerou redução na concentração de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) de GLUT4, o que resulta no quadro de resistência periférica à insulina72. Toft et al.66 analisaram o efeito da suplementação com ômega-3 na produção de citocinas durante exercício extenuante em 20 atletas de endurance, voluntários, participantes da Maratona de Copenhagen. Dez atletas receberam cerca de 3,6 g de ômega-3 (53% de ácido

eicosapentaenoico e 31% de ácido docosaexaenoico) com 21,6 mg de tocoferol por 6 semanas e amostras de sangue foram coletadas 1 semana antes da corrida, imediatamente após, 1,5 h e 3 h após o término desta. Foi realizada dosagem de TNF-α, IL-6, antagonista do receptor de interleucina-1 (IL-1ra) no plasma e do fator transformador de crescimento β1 (TGF-β1, transforming growth factor β1) no soro. Foi encontrada elevação na concentração plasmática de TNF-α, IL-6, IL-1ra e TGF-β1. A suplementação de ácidos graxos ômega-3 não alterou a concentração plasmática de citocinas, mas houve incorporação destes na membrana plasmática de células mononucleares periféricas, o que demonstra um efeito positivo da suplementação. A qualidade de lipídio ingerido na dieta necessita ser observada em relação à quantidade de consumo total deste. Até o momento, a recomendação de lipídios para atletas não difere da recomendação destinada à população em geral (até 30% do valor energético total, sendo até 10% de gordura saturada, 10% de monoinsaturadas e 10% de poli-insaturadas69 com cerca de 0,6 a 1,2% de ômega-3)73. Apesar de ainda não haver estudos que demonstrem efeito negativo do consumo de determinados tipos de lipídios, pode existir um possível efeito no consumo excessivo de ácidos graxos poli-insaturados na potencialização da supressão imunológica induzida pelo exercício por meio da diminuição na produção de IL-2 e proliferação linfocitária62. O consumo de ômega-6 (presente em óleo de milho e soja) gera um aumento na produção de citocinas pró-inflamatórias e prostaglandinas inflamatórias, enquanto o ômega-3 (presente em óleo de peixe e linhaça) podem reduzir esta produção67. A necessidade diária de ingestão de proteínas para atletas é aproximadamente o dobro daquela recomendada para indivíduos sedentários. Para atletas de endurance, as proteínas têm papel auxiliar no fornecimento de energia e recomenda-se o consumo de 1,2 a 1,6 g/kg de peso ao dia. O consumo menor de proteínas está associado a equilíbrio nitrogenado negativo. Indivíduos em maior risco são os que se submetem a restrição calórica para perda de peso, vegetarianos e atletas com dietas desbalanceadas62. O consumo proteico abaixo do recomendado prejudica em particular o sistema de células T, aumentando a incidência de infecções oportunistas devido à extensa atrofia do tecido linfoide. O excesso em seu consumo pode ser danoso ao sistema imunológico62,74, em especial se acompanhado por restrição de carboidratos, uma vez que promove a redução da concentração muscular e sanguínea de glutamina62. Um estudo realizado em atletas em período pré-olímpico analisou o perfil de aminoácidos plasmáticos e infecção em diferentes grupos (atletas sem menção de fadiga, atletas com fadiga aguda, atletas apresentando fadiga crônica), antes e depois de um período de treinamento leve. Foram demonstradas mudanças temporárias no perfil de aminoácidos no grupo que apresentava fadiga aguda (redução da concentração plasmática de alanina, treonina, lisina, triptofano, tirosina, valina, leucina, isoleucina, metionina, arginina e glutamina e aumento da concentração plasmática de ácido glutâmico, glicina, fenilalanina e taurina). As alterações nas concentrações plasmáticas de aminoácidos dos atletas com fadiga crônica foram mais seletivas com diminuição, principalmente, nas concentrações de glutamina, alanina, serina e histidina, aliadas ao fato de não ter ocorrido aumento na concentração de nenhum aminoácido. Após o período de treinamento leve, os valores encontrados foram revertidos apenas no grupo com fadiga aguda. A alteração no aminograma dos atletas com fadiga crônica foi pequena durante esse período e só foi revertida após um consumo alimentar adicional de cerca de 20 a 30 g de proteína por dia, em especial nas concentrações plasmáticas de glutamina (aumento de 382 μmol/ℓ para 592 μmol/ℓ). Também foi observada maior incidência de infecção no grupo com fadiga crônica75.

■ Micronutrientes e outros componentes Muitas vitaminas são precursoras de coenzimas envolvidas no metabolismo energético e proteico ou na síntese de ácidos nucleicos. Muitas são essenciais para o sistema imunológico, como vitaminas A, E, B12, C, B6 e ácido fólico62. A formação de espécies reativas de oxigênio pelo aumento do metabolismo oxidativo durante o exercício gera adaptações ao sistema de defesa antioxidante do organismo, mas podem ser insuficientes quando o treino é prolongando e constante. Esse fato indicaria maior necessidade de consumo de vitaminas antioxidantes, como vitamina C, vitamina E e betacaroteno62. A vitamina E dietética estimula as células mononucleares a produzirem IL-1-β por meio de sua influência no metabolismo do ácido araquidônico e favorece a produção de citocinas pela inibição na produção de prostaglandinas da série 2 (PG2). A carência de vitamina A resulta em atrofia do timo, diminuição na proliferação de linfócitos em resposta a mitógenos, diminuição na produção de IgA secretória e maior aderência de bactérias no epitélio do sistema respiratório. Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico prejudica a produção de ácido nucleico e produção normal de células brancas e vermelhas pela medula óssea62. De acordo com a SBME, existe baixo grau de evidência científica para o consumo aumentado de vitaminas C (500 a 1.500 mg) e E69. Peters et al.76 suplementaram 600 mg de vitamina C em 92 maratonistas por 21 dias antes e depois de uma ultramaratona de 90 km e encontraram menor incidência de ITRS no grupo suplementado. Em estudo realizado por Niemann et al.68, avaliou-se o consumo de 800 UI de α-tocoferol em triatletas por 2 meses e observou-se aumento na peroxidação lipídica e nas citocinas plasmáticas, concluindo-se que a depender da dosagem e das condições experimentais, a vitamina E pode exercer efeito nulo, antioxidante ou pró-oxidante e que elevadas doses de α-tocoferol combinadas com elevado estresse oxidativo podem induzir à peroxidação lipídica. Em geral, a suplementação de misturas de antioxidantes ou de vitaminas não é recomendada pela falta de comprovação científica de seus benefícios e possíveis efeitos deletérios de quantidades excessivas. O recomendado é aumentar a ingestão de frutas e vegetais para se obter por via alimentar estes nutrientes62. Muitos elementos-traço são conhecidos por exercerem efeitos modulatórios no sistema imunológico, como zinco, ferro, selênio e cobre (ver Quadro 19.7). O zinco está envolvido na função de mais de 300 enzimas. Sua deficiência causa atrofia do tecido linfoide, diminuição da hipersensibilidade cutânea tardia, da produção de IL-2 e da atividade citotóxica de células NK. A deficiência de ferro diminui a produção de IL-1 pelos macrófagos, a resposta proliferativa de linfócitos, a atividade citotóxica de células NK e a resposta de hipersensibilidade cutânea do tipo tardia. A suplementação desses nutrientes não demonstrou benefício ao sistema imunológico e dosagens elevadas podem acarretar efeito oposto. Deficiência de cobre relaciona-se a menor produção de anticorpos, resposta inflamatória, capacidade fagocitária, atividade citotóxica de células NK e resposta linfocitária62. Algumas evidências mostram redução de zinco, ferro e magnésio com o exercício físico e isto pode ter efeito sobre a imunidade do atleta74. Segundo a SBME69, não se justifica o uso sistemático de zinco na forma de suplemento e recomenda-se maior atenção ao cálcio (mínimo de 1.000 mg/dia) e ao ferro (15 mg para mulheres e 10 mg para homens) por meio de manipulação dietética. O importante é controlar o consumo alimentar de alimentos fontes desses nutrientes e as

possíveis deficiências e alertar os atletas dos efeitos adversos do consumo de altas doses na forma de suplemento. Especial atenção deve ser dada a atletas vegetarianos ou com restrições alimentares por alergia, intolerância ou controle de peso para o consumo adequado desses nutrientes ou suplementação quando necessária. Probiótico é o microrganismo que apresenta efeitos benéficos para o hospedeiro, promovendo o equilíbrio da microbiota normal77. A microbiota é um importante constituinte da barreira de defesa intestinal, demonstrada pelo aumento no transporte de antígenos através da mucosa do intestino na ausência dela78. Além da estabilização da microbiota, as bactérias probióticas auxiliam na resposta imunológica humoral e atuam como uma barreira imunológica intestinal pela redução da formação local de citocinas pró-inflamatórias, como TNF-α, e reforço da produção sistêmica de IFN-γ, com efeito fisiológico protetor ao intestino78. Gisolfi63 refere que a alteração da permeabilidade intestinal pode iniciar eventos imunológicos e inflamatórios que alteram a estrutura e a função intestinal e que esta permeabilidade alterada pode ser o mecanismo central na transição dos aspectos bioquímicos para as reações encontradas no tecido. Entre os possíveis efeitos terapêuticos dos probióticos está a promoção da defesa endógena na barreira intestinal, que inclui normalização da permeabilidade intestinal e da microbiota alterada78. Gleeson et al.58 ressaltam o fato de existirem evidências sobre o uso de probiótico, como o Lactobacillus acidophilous, e seu efeito positivo na concentração salivar de IgA, sob condições controladas, pelo seu desenvolvimento tanto no trato respiratório quanto no gastrintestinal e consequente melhora da resposta imunológica destas mucosas. P a l s et al.65 realizaram um estudo para avaliar o efeito da intensidade da corrida na permeabilidade intestinal por meio do teste de excreção renal de lactulose e ramnose com seis praticantes de atividade física e observaram que o aumento da intensidade (80% do VO2 máx) alterou a permeabilidade intestinal em comparação com a intensidade de 40 a 60% do VO2 máx. Esse resultado está de acordo com a revisão de Peters et al.64, que refere sobre a alteração da permeabilidade intestinal e moderado aumento de endotoxinas na circulação portal apenas em intensidade de exercício elevada. Até o momento, não existem estudos que associem o uso de probióticos em atletas para minimizar a alteração da permeabilidade intestinal induzida pelo exercício de longa duração e/ou a resposta inflamatória relacionada ao estresse físico. Os flavonoides são substâncias fenólicas produzidas pelas plantas por meio dos aminoácidos fenilalanina, tirosina e malonato. Estudos in vitro apontam seus efeitos antioxidantes por inibirem enzimas pró-oxidantes ou por formar complexos com íons como Fe2+, Fe3+ e Cu2+ 79. Tiol é uma classe de moléculas caracterizadas pela presença de resíduos sulfídicos em seu local ativo. Os tióis são sintetizados por meio dos aminoácidos sulfurados cisteína ou metionina. A glutationa é o maior tiol presente no organismo e atua na inibição das espécies reativas de oxigênio e aumenta a capacidade funcional das vitaminas C e E79. Apesar de essas substâncias estarem relacionadas com o estresse oxidativo, não existem até o momento estudos que relacionem flavonoides ou tióis ao overtraining.

■ Considerações finais Por ser uma síndrome, qualquer proposta de prevenção do overtraining ou retardo em sua instalação precisa conter possíveis marcadores ou controladores das diversas possíveis vertentes etiológicas. Aspectos fisiológicos, bioquímicos, imunológicos, subjetivos e nutricionais devem ser visualizados de forma complementar, de modo a não se priorizar um ou outro destes aspectos.

A compreensão do processo imunológico, assim como das implicações nutricionais sobre a resposta imune, torna-se essencial para entender o processo do overtraining, bem como para propor possíveis minimizadores de seus efeitos deletérios, sejam imediatos ou a longo prazo. Angeli et al.8 alertam para o fato de que o hipocortisolismo característico da síndrome pode gerar com o tempo consequências como maior vulnerabilidade a distúrbios autoimunes, alergias, doença pulmonar obstrutiva crônica e síndrome de dores crônicas e de serem necessários maiores estudos para maior compreensão sobre a regulação do eixo neuroimunoendócrino. Urhausen e Kindermann80, em sua revisão, avaliaram criticamente várias ferramentas utilizadas e relacionadas com o overtraining (Quadro 19.8) e referem que mesmo que alguns parâmetros não demonstrem validade durante o overtraining, podem ser utilizados com marcadores dos efeitos do treinamento e consequente prevenção da síndrome. Após análise dos vários parâmetros referidos como possíveis marcadores do overtraining, além de observar sua praticidade e efetividade para tal, podem-se sugerir como recomendações práticas:

QUADRO

19.8

Resumo das ferramentas propostas que se correlacionam com alterações e propriedades do overtraining (OT) para seu diagnóstico.

Ferramenta

Mudanças com OT

Propriedades

Desempenho em esporte específico

Exercício submáximo

↑

Padrão-ouro, teste regular problemático (em muitos esportes)

Desempenho ergométrico

Protocolo anaeróbico

(↑)

Não diagnóstica, mas marca outros erros de treinamento

↑ ou ↔

Testes de aumento gradual são menos sensíveis que testes de exaustão

Exercício máximo

Excitabilidade neuromuscular

No repouso

↓

Método difícil, necessita de maior pesquisa

Alteração de humor

No repouso

↓

Muito sensível, pode ser manipulado

Reclamações subjetivas

No repouso, exercício submáximo

↑

“Pernas pesadas” – muito comum; alteração no sono – menos comum;

pode ser manipulado Escala Borg (percepção de esforço)

Frequência cardíaca

Razão de troca gasosa

Lactato

Exercício submáximo

(↑)

Pequenas alterações

No repouso

↔

Aumento indica outros problemas (infecção)

Variabilidade

?

Dados insuficientes

Exercício máximo

(↓)

Alterações ainda menores

Exercício (sub) máximo

↓

Dados limitados

(↓)

Não diagnóstica, mas exclui outros erros no treinamento

↓

Normalmente altera, mas provavelmente não em todos os esportes

↔

Aumento pode indicar fadiga muscular ou depleção de glicogênio prolongada

↔

Diminuição pode indicar elevada tensão psicológica?

↔

Aumento pode indicar elevada tensão psicológica

(↓)

Diferenciação entre treinamento intenso e OT pode ser questionável

Exercício submáximo

Exercício máximo

CK, ureia

Testosterona

Cortisol

No repouso

No repouso

No repouso

Exercício máximo

Bastante sensível,

ACTH

Catecolaminas

Exercício máximo

↓

diferenciação entre treinamento intenso e OT pode ser questionável

Excreção urinária

↓

Diminuição pronunciada como marcador tardio do OT

Exercício máximo (plasma)

↓ ou ↔

Alterações paralelas com lactato

↑ = aumento; ↓ = diminuição; (↓) = leve diminuição; (↑) = leve aumento; ↔ = inalterado;? = não estabelecido; ACTH = hormônio adrenocorticotrófico; CK = creatinocinase. Adaptado de Urhausen e Kindermann80.

• Preconizar junto aos atletas e treinadores o consumo calórico, hídrico e de nutrientes conforme recomendações já estabelecidas para antes, durante e depois do exercício; orientar quanto ao risco da suplementação vitamínica e de minerais em dosagens elevadas ou de forma indiscriminada; e ressaltar a importância do consumo qualitativo dos alimentos • Utilizar questionários subjetivos para o acompanhamento pelo menos semanal dos atletas, a fim de observar modificações de humor bruscas ou agentes de estresse externos ao treinamento50,60 • Recomendar a elaboração de uma planilha de treinamento junto aos técnicos, individualizada, para evitar excesso de treinamento, monotonia deste e períodos de descanso inadequados e, assim, melhor preparar o atleta em seu esquema competitivo conforme tolerância individual • Quando possível, realizar dosagem de lactato sanguíneo, após o esforço intenso e padronizado, a cada 2 semanas, o qual pode ser um bom marcador de adaptação ao esforço e identificação de atletas em risco de overtraining7 • Contagem de linfócitos T CD4+ e CD45RO7. Mais estudos são necessários para avaliar a possível eficiência no uso de suplemento de ômega-3 como modulador da resposta inflamatória, bem como da utilização de probióticos como fator de proteção da barreira intestinal em atletas com ou sem overtraining. Pode-se concluir que apesar de não ser possível determinar marcadores efetivos isolados, quando associados, permitem uma maior compreensão dos sinais físicos, bioquímicos, imunológicos e psicológicos que são produzidos pelo organismo em situações de excesso de intensidade e volume de treino. Isso possibilita a potencialização do treino e da prescrição dietética com respeito às diferenças individuais sem resultar no overtraining.

▶ Agradecimentos A autora agradece a Fernanda Cintra Lima e Karina Pfrimer, facilitadoras na elaboração do trabalho.

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20 Estratégias Nutricionais para Prevenção de Lesões Musculares e Articulares Liza Mesquita Guarino Guerreiro, Bruna Zavarize Reis e Raquel Simões Mendes Netto

▶ Introdução Exercícios intensos e prolongados podem ocasionar a fadiga, que leva à queda de performance e a lesões em atletas. Essa condição envolve perda de água corporal, depleção e exaustão de estoques de energia, desequilíbrio do quadro nutricional e vários distúrbios homeostáticos, hormonais e imunológicos1. Scott et al.2 apontam os radicais livres como a causa primária do desequilíbrio oxidativo de células musculares, contribuindo para lesões oxidativas e fadiga muscular induzidas por exercícios. O aumento do consumo de oxigênio em exercícios de alta intensidade, assim como a ativação de vias metabólicas específicas elevam a formação de radicais livres3. Com isso, o estresse oxidativo está aumentado em atletas, principalmente se estes não têm treinamento, nutrição e recuperação adequados, associados aos aspectos social e psicológico4. A dieta tem um papel relevante na melhora da performance de um atleta. Uma adequação na ingestão de macronutrientes e micronutrientes é necessária para manutenção do peso, reposição do glicogênio muscular, construção e formação de tecidos, otimização da recuperação pós-exercício, manutenção da hidratação e da saúde5. Antioxidantes provenientes da dieta, juntamente com a capacidade antioxidante endógena pela adaptação do exercício formam uma rede de proteção contra o estresse oxidativo2. Deficiências e desequilíbrios nutricionais em humanos e animais também estão associados a

distúrbios metabólicos e sistêmicos que podem aumentar a suscetibilidade a doenças articulares6. O objetivo deste capítulo é descrever as relações existentes entre estresse oxidativo e lesões musculares e articulares, bem como discutir as possíveis intervenções nutricionais para prevenção e tratamento dessas lesões em atletas.

▶ Músculos e cartilagem articular O sistema musculoesquelético tem a função básica de integridade estrutural e mobilidade estável. É formado por ossos, cartilagens, ligamentos, músculos, tendões, sinovias, brusas e fáscias. São compostos de tecidos conectivos duros e moles. Dentre esses, o mais abundante é o colágeno7. O músculo é um tecido contrátil feito de fibras e proteínas especializadas. Essas fibras são envoltas por um tecido conectivo frouxo chamado endomísio e este se liga a um tecido conectivo mais forte conhecido como perimísio, que envolve as vesículas musculares. O perimísio é revestido pelo epimísio, o qual envolve todo o músculo. Em suas extremidades ocorre uma junção muscular, formada por um tecido conectivo denso e resistente dos tendões, feitos para transmitir a força dos tecidos contráteis musculares aos ossos, pele e ligamentos7. Interiormente à fibra muscular, células-tronco – chamadas células satélites (mioblastos) – agem no crescimento celular regenerativo, nas adaptações ao treinamento com exercícios e na recuperação após uma lesão8. Os músculos possuem um rico suprimento vascular através de artérias e veias localizadas paralelamente às fibras musculares, em que a ramificação dos vasos sanguíneos garante a cada fibra uma oxigenação adequada e o suprimento de nutrientes8. A cartilagem articular é um tecido conectivo feito de condrócitos e condroblastos, que produzem a matriz extracelular de proteoglicanos e fibras colágenas. A cartilagem consiste em células encaixadas em fibras de colágeno, envoltas em um gel de proteoglicanos, rico em água. Essa estrutura é crucial para seu funcionamento. Os proteoglicanos, grandes moléculas formadas de uma parte proteica ligada a glicosaminoglicanos e oligossacarídios, conferem resistência mecânica às compressões da área articular7. O colágeno é formado por sequências repetitivas de aminoácidos como prolina, glicina e leucina, que formam cadeias polipeptídicas. Essas cadeias unem-se formando bandas que, entrelaçadas, formam microfibrilas que resistem à carga de tensão. As microfibrilas juntas, através de ligações químicas cruzadas, formam as fibras de colágeno6. O movimento de nutrientes na matriz extracelular da cartilagem, através de uma superfície porosa, é importante para sua integridade, já que não apresenta vasos sanguíneos em sua estrutura7. A difusão de nutrientes para sua síntese (glicose, aminoácidos, vitaminas e outros cofatores) é vital, já que condrócitos são muito sensíveis a deficiências nutricionais ou desequilíbrios de quantidades de certos nutrientes e metabólitos6. A matriz extracelular facilita esse processo de difusão, logo, os nutrientes movem-se livremente pela matriz da cartilagem e a escassez destes pode impedir a formação e a reparação do tecido pelos condrócitos e a produção de líquido sinovial, iniciando a degradação da cartilagem e aumentando sua suscetibilidade aos efeitos deletérios dos radicais livres6. A corrida é um exemplo de atividade física que promove a degradação de proteoglicanos. Essa perda é compensada através do aumento da síntese de glicosaminoglicanos, que modificam a resistência compressiva do tecido, tornando-o mais resistente. Contudo, com o excesso de exercício, a degradação dos proteoglicanos pode exceder a sua síntese e este desequilíbrio, somado a um déficit de nutrientes, acaba por produzir alterações na estrutura da cartilagem,

propiciando alterações degenerativas9. Apesar de as doenças relacionadas às cartilagens articulares apresentarem contribuições hormonais, mecânicas e genéticas, o envolvimento da nutrição na etiologia desses distúrbios aumenta a possibilidade de estratégias nutricionais para a prevenção da sua degradação6.

▶ Lesão muscular e estresse oxidativo em atletas A lesão muscular pode ocorrer através de diversos mecanismos, como lesões mecânicas, distrofia muscular, doenças infecciosas, toxicidades bioquímicas10 e desequilíbrios nutricionais6. O aumento no risco de lesões provocadas pelo exercício pode estar associado a um aumento na demanda dos exercícios de níveis competitivos, nos quais treinamentos cada vez mais extenuantes fazem com que o organismo não consiga se proteger adequadamente deste desgaste físico. Deve-se ressaltar também a subestimação da prevalência de incidência de lesões esportivas devido à ausência de notificação em todo o universo esportivo, seja na iniciação das modalidades ou em altos níveis de performance11. Na grande maioria, atletas de endurance lesionam-se devido às contrações excêntricas, ao impacto de extremidades contra o solo e ao total de repetições do mesmo movimento, como em uma corrida de longa distância12, que junto com o desgaste articular e muscular pode se tornar mais frequente. Souza13 constataram, através de um estudo de prevalência de lesões musculares esqueléticas em esportistas de instituições civis e militares a partir do relato médico, a prevalência de 186 casos de lesões ortopédicas de origem esportiva ao longo de 1 mês de investigação em três clínicas médicas. Ao avaliar a presença e o comportamento da dor e das lesões musculoesqueléticas em atletas de atletismo, Laurino14 observou que 75,7% dos avaliados relataram lesões e 76,7%, a presença da dor, sendo a maioria das lesões nos membros inferiores, principalmente na coxa e nas articulações do joelho e do tornozelo. Pastre et al.11 classificaram as atividades com elevada intensidade como as principais responsáveis por lesões musculares em atletas brasileiros de elite do atletismo, enquanto as lesões ostearticulares e as tendinopatias estão associadas ao excesso de repetições. Palazzetti et al.15 concluíram que um treino exaustivo pode comprometer o mecanismo do sistema de defesa antioxidante em triatletas. O exercício físico pode promover uma adaptação do sistema de defesa antioxidante no músculo esquelético, prevenindo, assim, lesões produzidas por radicais livres, dependendo da carga de treinamento. Indivíduos treinados geralmente têm maior capacidade de se protegerem do estresse oxidativo. O sistema desregula-se quando há excesso ou sobrecarga nos treinos16. Um importante sinal de adaptação é a diminuição do acúmulo nos marcadores de danos oxidativos, evidenciando a eficácia do sistema antioxidante17, o qual é estimulado pelo aumento de produção de radicais livres provocado pelo exercício, gerando uma resposta adaptativa e gradual de ativação de enzimas antioxidantes18. Zoppi19 avaliou jogadores de futebol ao longo de 5 meses e observou que os atletas conseguiram manter a capacidade antioxidante (glutationa redutase e catalase) necessária para combater o estresse oxidativo provocado pelo exercício, prevenindo lesões de origem oxidativa. Por outro lado, alguns estudos mostram que mesmo em atletas altamente treinados o estresse oxidativo pode se instalar. Chevion et al.20 estudaram o efeito do estresse oxidativo durante o treinamento de 31 atletas submetidos a exercícios extenuantes durante 6 meses e concluíram que a

elevação da taxa de respiração durante o exercício intenso resulta em uma elevada produção de radicais livres que o sistema antioxidante não consegue combater, propiciando o aparecimento de lesões musculares. Os índices de proteção antioxidante (ácido úrico e creatinocinase [CK, creatine kinase]), a permeabilidade da membrana e a peroxidação lipídica (malondialdeído) foram analisados em corredores treinados após terem percorrido meia maratona em esteira. Apesar do nível de condicionamento físico desses atletas, a elevação na capacidade antioxidante não foi suficiente para prevenir a elevação da peroxidação lipídica e o dano muscular21. Santos-Silva et al.22 verificaram que nadadores adolescentes em competição apresentaram aumento nos marcadores de estresse oxidativo, lesão em células sanguíneas vermelhas e produtos de ativação de leucócitos, além de uma mudança no perfil lipídico, aumentando significativamente os valores de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein), bem como diminuição dos valores de apolipoproteínas A-I, sugerindo que exercícios de alta intensidade, através dos estresses oxidativo e proteico, podem contribuir para um futuro risco de doenças cardiovasculares. A associação entre lesões musculares com estresse oxidativo também foi verificada entre atletas halterofilistas em treinamento intenso23. Nesse caso, a produção de radicais livres é justificada pelo mecanismo de reperfusão isquêmica, na qual contrações musculares cíclicas (característica do treinamento de força) levam o tecido muscular à hipoxia e, logo depois, a uma reoxigenação no seu relaxamento. Nesse caso, os equivalentes reduzidos acumulam-se dentro da cadeia de transportes de elétrons mitocondrial que, quando reoxigenada, provoca reduções, possivelmente de oxigênio3. Exercícios excêntricos repetitivos também provocam uma reação inflamatória em resposta ao estiramento muscular, levando à liberação de células de defesa (neutrófilos). No processo inflamatório inicial, restos celulares são removidos pelos neutrófilos, logo, as células satélites iniciam a regeneração do tecido lesionado. A ativação e a invasão de neutrófilos juntamente com a fagocitose celular provocam a liberação de espécies reativas de oxigênio e proteases, reduzindo o oxigênio molecular a radical superóxido, o que pode aumentar a área afetada, atrapalhando sua recuperação, através de um dano secundário10. Ogonovszky et al.17 testaram o efeito nas peroxidações lipídica (analisado pela dosagem de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico [TBARS,thiobarbituric acid reactive substances]), proteica e de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) celular (8hidroxidesoxiguanosina) e sistema antioxidante (glutationa peroxidase, glutationa reduzida e superóxido dismutase) em diferentes intensidades (moderada, extenuante e sobrecarga) em ratos. Os autores concluíram que durante a sobrecarga de exercício ocorreu um dano oxidativo do núcleo de DNA, apesar de não ter prejudicado lipídios e proteínas. Uma lesão muscular mecânica aguda resulta em um aumento na produção de radicais livres 24 h depois da lesão, aumentando também os níveis do sistema glutationa (glutationa reduzida, redutase e peroxidase), segundo um estudo em coelhos24. Schneider e Oliveira3 ainda associam a produção de radicais livres durante o exercício a uma liberação de ácido araquidônico com o aumento das concentrações de cálcio, gerando o radical hidroxila e também a formação de peroxinitrito (radicais do óxido nítrico formados em hipoxia combinados com o superóxido), um poderoso oxidante. Aguiló et al.25 comprovaram que ciclismo em montanhas induziu estresse oxidativo, indicado pela elevação de glutationa sanguínea oxidada e ácido úrico, e ocasionou mudanças das atividades das enzimas antioxidantes, comprovando a formação de radicais livres induzidos pelo

exercício. Em um estudo feito com atletas de hill race (corrida descendo montanhas), Simpson26 concluiu que os atletas tiveram níveis de estresse oxidativo, dor e lesões musculares aumentados em função da competição, porém, nenhuma evidência de resposta imune foi constatada. Apesar do aumento da capacidade antioxidante de combater o radical peróxido no plasma em maratonistas treinados, este aumento não foi suficiente para prevenir o aumento da suscetibilidade de oxidação de LDL 4 dias depois da prova27.

▶ Sistema de defesa antioxidante O organismo possui substâncias capazes de neutralizar os efeitos deletérios dos radicais livres que são chamadas de sistema antioxidante de defesa, responsáveis pela proteção celular contra o estresse oxidativo28. Existe uma grande variedade de substâncias antioxidantes que podem ser classificadas em enzimáticas e não enzimáticas3. Dentre as enzimáticas, destacam-se a superóxido dismutase (SOD), a catalase e a glutationa peroxidase. O sistema não enzimático é dividido em compostos sintetizados pelo organismo, como ceruloplasmina, bilirrubina, hormônios sexuais, melatonina, coenzima Q e ácido úrico, e compostos ingeridos através da alimentação, como ácido ascórbico, vitamina E (α-tocoferol), betacaroteno e fenóis de plantas (flavonoides)3.

■ Vitaminas antioxidantes Vitaminas e minerais são nutrientes essenciais, não podendo ser sintetizados pelo corpo humano, logo, devem ser obtidos através da alimentação. Vários antioxidantes provenientes da dieta podem ser adquiridos com uma dieta balanceada contendo frutas, vegetais, chá-verde, vinho ou suco de uva, oleaginosas e óleos essenciais. Contudo, a prática de suplementação antioxidante é bem difundida e comum no meio esportivo. Watson et al.29 determinaram o efeito da restrição de antioxidantes provenientes da dieta no estresse oxidativo, na defesa antioxidante e na performance em atletas. Foram analisados 17 atletas, os quais foram submetidos a dois tipos diferentes de exercícios, um durante a dieta habitual rica em antioxidantes e outro depois de 2 semanas de restrição dietética de antioxidantes. A dieta restrita em antioxidantes resultou em um aumento da peroxidação lipídica (F2isoprostana), logo, de estresse oxidativo, e aumentou a percepção de desgaste físico, concluindose que atletas que se submetem a exercícios extenuantes acima de 40 min necessitam de uma maior ingestão de antioxidantes, que pode ser alcançada com uma dieta balanceada. Não consideram válida a suplementação, exceto naqueles atletas que conhecidamente seguem uma dieta pobre em antioxidante por um longo período de tempo. Vitamina E A vitamina E é considerada um poderoso antioxidante devido à sua capacidade de agir diretamente sobre as espécies reativas de oxigênio, prevenindo a lipoperoxidação30. Por causa da sua solubilidade em lipídios, a vitamina E está frequentemente associada a estruturas ricas em lipídios como mitocôndria, retículo sarcoplasmático e membranas plasmáticas. Age convertendo os radicais superóxido, hidroxila e peroxila em espécies menos reativas. Essa interação resulta em uma queda da eficiência da vitamina E e em formação de um radical próprio. Este radical pode ser reciclado com a ajuda de outros antioxidantes, como glutationa, vitamina C, ácido α-lipoico, sendo a ação da vitamina E sinergicamente conectada a outros antioxidantes16.

A vitamina E pode melhorar o desenvolvimento de condrócitos, promovendo uma proteção contra radicais livres associados a artrites, e possui ação anti-inflamatória na cartilagem articular31. Estudos em ratos mostraram que a deficiência de vitamina E estava associada a maiores níveis de peroxidação lipídica (verificado pelas concentrações de malondialdeído)30, no entanto, a suplementação com vitamina E apenas atenuou a lesão muscular em ratos submetidos a exercícios de corrida em esteira32, o que não ocorreu em ratos submetidos a exercícios excêntricos (caminhada em ladeira)33. Em humanos, Aguiló et al.25 verificaram que a vitamina E endógena alcançou altas concentrações plasmáticas imediatamente após uma sessão de exercício exaustivo em ciclistas (171 km), retornando às concentrações basais nas 3 h seguintes, evidenciando a sua utilização específica contra o aumento da produção de radicais livres durante a recuperação muscular. Meydani et al.34 reafirmaram o efeito antioxidante protetor da vitamina E em um estudo duplocego, no qual indivíduos sedentários expostos a exercícios extenuantes e suplementados com 800 UI de vitamina E conseguiram se proteger contra os males do estresse oxidativo provocado pelo exercício. Ciclistas treinados que receberam 400 UI de vitamina E por dia durante 2 semanas tiveram melhor proteção antioxidante (menor oxidação lipídica/malondialdeído) depois de submetidos a testes ergométricos a 70% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx)35. A vitamina E também se mostrou benéfica em reduzir os índices de lesão muscular (desidrogenase láctica [DHL] e CK) em corredores suplementados com 1.200 UI de α-tocoferol durante 4 semanas anteriores a 6 dias consecutivos de treinamento extenuante36. McAnulty et al.37, entretanto, concluíram que grandes doses de vitamina E durante um tempo prolongado (800 UI por 2 meses) não promovem ação antioxidante ou resposta imune em triatletas, propiciando uma ação pró-oxidante durante o exercício intenso. Altas doses de vitamina E combinadas com alto estresse oxidativo podem criar radicais de αtocoferol que podem iniciar um processo de peroxidação lipídica. Durante um estado de equilíbrio, esses radicais são inibidos por outros antioxidantes como vitamina C. Logo, uma suplementação única de um antioxidante pode provocar um desequilíbrio do sistema antioxidante, criando um estado pró-oxidante37. Os resultados obtidos pelos estudos mostraram diferentes resultados (Quadro 20.1). Ao que parece, a suplementação (400 a 800 UI) por curto tempo (até 4 semanas) mostrou-se efetiva na diminuição da peroxidação lipídica e sobre os índices de lesões musculares. No entanto, a suplementação de vitamina E (800 UI) por maior tempo (dois meses) mostrou efeito oposto. A utilização da vitamina E na proteção oxidante no exercício está bem documentada, assim como o aumento do estresse oxidativo na sua deficiência. Logo, uma alimentação rica nesse nutriente faz-se necessária para prevenir lesões de estresse oxidativo. Mas novos estudos são necessários para determinar se a sua suplementação é realmente necessária, além de dosagem e tempo ideais de suplementação. Vitamina C A vitamina C (ácido ascórbico) é hidrofílica, ou seja, desenvolve suas funções melhor em meios aquosos. Seu papel antioxidante é importante para “limpar” os radicais superóxido, hidroxila e hidroperóxidos lipídicos. Além disso, é capaz de reciclar a vitamina E, formando um radical de vitamina C reduzida que é reciclado pelo dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido (NADH, reduced nicotinamide adenine dinucleotide) semiascorbil redutase ou células tióis,

como glutationa e ácido di-hidrolipoico16. O ácido ascórbico estimula também a síntese do colágeno e, modestamente, estimula a síntese da aggrecan (proteoglicana presente na cartilagem). A síntese de proteoglicanas sulfuradas está significativamente aumentada na presença de ácido ascórbico, assim, a vitamina C tem um efeito protetor na degeneração da cartilagem e regenerador, evitando seu enfraquecimento6,31. A suplementação de 400 mg de vitamina C por 21 dias anteriormente a 7 dias de exercício excêntrico (step) foi capaz de ter um efeito protetor contra a lesão muscular em homens fisicamente ativos, diferentemente da vitamina E (400 mg)38. Thompson et al.39 estudaram o efeito da suplementação de vitamina C no processo de recuperação muscular após séries de exercícios de corrida além do costume habitual em 16 indivíduos divididos em grupos suplementado e placebo. O grupo suplementado utilizou 200 mg de vitamina C 2 vezes/dia durante 2 semanas e foi submetido a 14 dias de corrida intensa após o início da suplementação. O valor da CK não foi afetado nesse grupo. Os valores plasmáticos de interleucina-6 aumentaram em ambos os grupos imediatamente depois do exercício, porém, o grupo suplementado teve um aumento significativamente menor (p < 0,05) que o grupo não suplementado, mostrando um benefício modesto da suplementação de vitamina C na recuperação de exercícios fora do habitual.

QUADRO

Resposta da suplementação de vitamina E no estresse oxidativo em seres humanos.

20.1

Estudo

n

Grupo

Protocolo

Resultados

21

Sedentários submetidos a corrida

800 UI por 48 dias

Menor secreção urinária de TBARS

Bryant et al.35

7

Ciclistas treinados

400 UI por 2 semanas

Diminuição na lipoperoxidação

Itoh et al.36

14

Corredores treinados

1.200 UI por 4 semanas

Reduziu índices de lesão muscular

McAnulty et al.37

38

Triatletas treinados

800 UI por 2 meses

Características próoxidantes

Meydani et al.

34

TBARS = substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico.

Grandes doses de ácido ascórbico são capazes de exercer ações pró-oxidantes na presença de metais de transição como Fe3+ ou Cu2+, conhecidos produtores de radicais livres40. Bryant et al.35 observaram peroxidação lipídica (malondialdeído) em ciclistas suplementados com 1 g de vitamina C anteriormente a um exercício intenso e nenhuma melhora de performance. O Quadro 20.2 apresenta um breve resumo dos trabalhos supracitados. A vitamina C usada

isoladamente não demonstrou muitos resultados positivos ou significativos na proteção antioxidante durante o exercício. As altas doses utilizadas podem responder por sua ação próoxidante, enquanto a dosagem única pode ter contribuído pela falta de resultados favoráveis, visto que sua absorção é diminuída. Rokitzki et al.41 suplementaram maratonistas com α-tocoferol (400 UI) e ácido ascórbico (200 mg) durante 4 semanas e meia, anteriormente a uma prova, e obtiveram uma redução da CK sanguínea, um marcador de lesão muscular, depois do exercício intenso. A suplementação de 1.000 mg de vitamina C e 300 mg de acetato de RRR-α-tocoferol durante 6 semanas em ultramaratonistas (50 km) preveniu a lipoperoxidação provocada pelo exercício, mas não teve influência em marcadores de inflamação e lesões musculares42,43. No estudo de Petersen et al.44, 20 corredores treinados divididos em grupos suplementado e placebo foram submetidos a uma série de exercício excêntrico e extenuante (downhill a 75% do VO2 máx) de 90 min. A suplementação com 500 mg de vitamina C e 400 mg de vitamina E, 14 dias antes e 7 dias depois dessa série, não foi capaz de diminuir a resposta inflamatória (interleucina-6 [IL-6] e interleucina-1 [IL-1]) e a lesão muscular (CK). Dawson et al.45 concluíram que a suplementação de vitaminas C e E (500 mg e 1.000 UI por dia, respectivamente) durante 4 semanas não reduziu os índices bioquímicos ou estruturais (biopsia) de lesão muscular em corredores experientes depois de uma meia maratona. Estudos com a adição de betacaroteno para promover proteção antioxidante também são comuns. Em 2002 e 2006, Tauler et al.46,47 suplementaram atletas de endurance com 500 mg de vitamina E e 30 mg de betacaroteno por dia durante 75 dias e mais 15 dias adicionando 1 g de vitamina C. Em comparação com placebo, o estudo concluiu que a suplementação antioxidante melhorou a atividade das enzimas superóxido dismutase e catalase em neutrófilos e a resposta antioxidante em linfócitos durante treinamento e exercícios agudos. Nos eritrócitos, uma adaptação das enzimas antioxidantes ao treinamento foi mais importante que o efeito antioxidante da suplementação. A influência da suplementação antioxidante na resposta imune em exercícios de longa duração foi testada em 12 atletas de endurance (homens e mulheres). Depois de 3 semanas recebendo um complexo de vitaminas e minerais de acordo com a recomendação diária, receberam durante 7 dias 18 mg de caroteno, 900 mg de vitamina C e 90 mg de vitamina E ou placebo e realizaram 2 h de corrida em esteira a 65% do VO2 máx. As concentrações plasmáticas de vitaminas C e E e caroteno aumentaram significativamente depois do exercício no grupo suplementado e a explosão oxidativa de neutrófilos (superóxido dismutase [SOD] e glutationa) foi significativamente maior no grupo placebo48. Verificando-se o Quadro 20.3, observa-se que os estudos que utilizaram um mix de vitaminas antioxidantes (E, C e betacaroteno) mostraram melhores resultados sobre a capacidade antioxidante da célula, mas não foram avaliados os indicadores de lesão muscular. Dos estudos que associaram vitaminas C e E, apenas um apresentou resultado satisfatório sobre a redução de indicadores de lesão muscular41. Vale lembrar que esse foi o único estudo que utilizou menores quantidades de vitamina C (200 mg/dia). Possivelmente seja necessário que o protocolo de suplementação considere uma associação das três vitaminas antioxidantes e que suas dosagens sejam oferecidas de maneira fracionada ao longo do dia. Flavonoides Flavonoides são uma grande família de difenilpropanos (incluindo: flavonas, isoflavonas, catequinas, antocianinas) encontrados em frutas, chocolate, café, chás, vinho e suco de uva49.

Estão relacionados a inúmeras atividades biológicas, como inibição de enzimas antiinflamatórias, ações antitumorais, antivirais, antimutação, anti-isquêmicas e antialérgicas por serem poderosos antioxidantes com a capacidade de extinguir radicais peróxido de hidrogênio, hidroxila e superóxido16 em ambientes lipossolúveis e hidrossolúveis, já que sua estrutura química propicia esta atuação49. O flavonoide presente no limão, a eriocitrina (eriodictiol 7-O-rutinosídeo), foi capaz de suprimir a lesão oxidativa induzida pelo exercício em ratos, controlando o sistema glutationa de defesa antioxidante50. Evans et al.51 encontraram um efeito positivo no consumo de chá-verde, rico em flavonoides, em especial o epigalocatequina galato, em ratos. Os autores observaram uma redução significativa nos níveis séricos de CK nos ratos cuja dieta incluía extrato de chá-verde, indicando redução nos danos musculares.

QUADRO

20.2

Estudo

n

Bryant et al.

35

Thompson et al.

39

Jakeman e Maxwell38

Thompson et al.

QUADRO

Resposta da suplementação de vitamina C no estresse oxidativo em seres humanos.

39

20.3

Grupo

Protocolo

Resultados

7

Ciclistas treinados

1 g por 2 semanas

Lesão celular; nenhuma melhora de performance

9

Homens ativos submetidos à corrida

1g, 2 h antes do exercício

Nenhum efeito benéfico

24

Homens ativos submetidos a boxsteping

400 mg por 21 dias

Proteção contra lesão induzida por exercícios excêntricos

200 mg, 2 vezes/dia durante 2 semanas

Efeitos modestos na recuperação; diminuição de malondialdeído (não significativa)

16

Homens ativos submetidos a corrida

Resposta da suplementação de vitaminas C e E e betacaroteno no estresse oxidativo em humanos.

Estudo

n

Mastaloudis et al.

42

Grupo

22

Corredores treinados

Vitaminas E (300 mg) e C (1 g) por 6 semanas

Vitaminas C (500 mg) e E (1.000 UI) por 4 semanas

Não reduziu os níveis de lesão muscular

Vitaminas E (400 UI) e C (200 mg) por 4,5 semanas

Redução da creatinocinase Melhorou a atividade das enzimas superóxido dismutase e catalase em neutrófilos e melhorou a resposta antioxidante em linfócitos

15

Corredores treinados

Rokitzki et al.41

24

Corredores treinados

Tauler et al.46,47

Robson et al.

48

Petersen et al.44

Resultados Nenhum efeito em lesão muscular ou recuperação; preveniu lipoperoxidação

45

Dawson et al.

Protocolo

15

Indivíduos treinados

Vitaminas E (500 mg) e A (30 mg) por 90 dias e 15 restantes + 1 g de vitamina C

12

Indivíduos treinados de corrida em longa distância

Vitaminas A (18 mg), C (900 mg) e E (90 mg) por 1 semana

Menor explosão oxidativa de neutrófilos

Indivíduos treinados

Vitaminas C (500 mg) e E (400 mg) por 14 dias antes de exercício extenuante e 7 dias depois

Nenhuma influência na resposta de citocinas, enzimas musculares e linfócitos

20

A administração de 100 mg/kg de extrato de ginseng, rico em flavonoides, em ratos, diminuiu a geração de radicais livres no músculo esquelético independentemente do tipo de fibra muscular, depois do estresse oxidativo induzido pelo exercício extenuante52. Em humanos, um estudo feito em atletas expostos a exercícios físicos extenuantes, uma bebida achocolatada rica em flavan-3-ol foi capaz de diminuir os níveis plasmáticos de F2-isoprostana, evitando, assim, a peroxidação lipidíca53.

Em um estudo sobre a eficácia da blueberry (mirtilo, rico em polifenóis, 150 g) em relação à da vitamina C (1.250 mg), consumidas durante 7 dias por voluntários submetidos a exercícios físicos em altas temperaturas e umidade, indicou-se um benefício em consumir blueberry em relação à vitamina C na redução significativa de produção de radicais livres. A peroxidação lipídica (F2-isoprostana) provocada pelo exercício físico não foi evitada em ambos os casos54. O’Byrne et al.49 confirmou em humanos o efeito antioxidante significativo de 10 mℓ de suco de uva rico em flavonoides, por meio da diminuição da taxa de oxidação da LDL e redução de oxidação proteica. Efeito similar também foi obtido com a suplementação de 400 UI de αtocoferol, no entanto, o suco obteve uma redução significativamente maior na oxidação proteica em relação à vitamina E, ambos durante 2 semanas. O uso de alimentos ricos em flavonoides pode ser considerado uma arma útil na prevenção de lesões celulares, com bons resultados, afirmando-se sua eficácia em reduzir a formação de radicais livres. Ubiquinona A coenzima Q10 (Co-Q10) é uma vitamina-símile lipossolúvel comumente conhecida como ubiquinona, Co-Q10 e vitamina Q10. Essa substância está envolvida na transferência de elétrons na cadeia mitocondrial, cuja principal função é a produção de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Portanto, é essencial em várias atividades relacionadas ao metabolismo energético55. A ubiquinona é o único lipídio endogenamente sintetizado que apresenta função redox. Essa propriedade é a chave para as funções que desempenha no organismo; sua capacidade redox na mitocôndria está ligada à transferência de energia e como um antioxidante essencial55. Embora de forma diferenciada e bem específica, é biossintetizada por todas as células, o que a torna o maior constituinte da membrana mitocondrial interna, membrana do complexo de Golgi e membrana dos lisossomos55. Por outro lado, apenas poucas moléculas são encontradas na membrana da LDL. Essa variação na distribuição sugere funções diferentes para diferentes membranas biológicas. A ubiquinona ingerida como suplemento alimentar distribui-se principalmente entre o fígado e o plasma sanguíneo, não sendo absorvida pelas membranas com concentração elevada desta substância56. Estudos indicam que a administração de suplementos de ubiquinona possui efeito benéfico no tratamento de doenças do coração, degeneração muscular e outras doenças degenerativas36 e em alguns atletas em fase de treinamento intenso16. Além da sua utilização para o tratamento de doenças, a Co-Q10 vem sendo comercializada como um suplemento dietético na melhora da função cardíaca, na capacidade antioxidante, no retardo do envelhecimento, na melhora do sistema imune e favorecendo a performance física de resistência57. Com base no conhecimento atual da sua função e de algumas evidências de deficiência durante treinamento intenso, a suplementação de Co-Q10 em grupos de atletas ainda apresenta um número limitado de estudos, principalmente no que diz respeito à melhora da performance58,59, à redução do dano oxidativo aos tecidos60 ou ao processo de recuperação após o exercício16,59. Como descrito anteriormente, CK e DHL plasmáticas são utilizadas como marcadores de dano celular. Um estudo com ratos observou que as concentrações plasmáticas de CK e DHL aumentaram no grupo-controle, mas não no grupo suplementado com Co-Q10 após 90 min de corrida em esteira em descida. Isso indicou um efeito protetor da Co-Q10 no dano muscular induzido pelo exercício61.

Um estudo duplo-cego, controlado com placebo, realizado com 37 corredores de maratona, avaliou o efeito da suplementação combinada de Co-Q10 com vitamina (90 mg de Co-Q10 e 13,5 mg de vitamina E) 3 semanas antes de uma corrida de maratona. O grupo suplementado apresentou melhor capacidade antioxidante do plasma, mas não se produziu qualquer efeito sobre a peroxidação lipídica ou dano muscular induzido pelo exercício intenso (avaliado pelas concentrações de CK e DHL)60. Com um protocolo muito semelhante ao do estudo anterior, Burstein et al.62 suplementaram jovens saudáveis em treinamento com 150 mg/dia de Co-Q10 por 14 semanas. No final desse período, os voluntários foram submetidos a 45 km de caminhada. Tanto o grupo suplementado (n = 26) quanto o placebo (n = 25) apresentaram altas concentrações de CK, porém, sem diferenças significativas. Em termos gerais, não se pode afirmar que a suplementação de Co-Q10 tenha efeitos significantes sobre o desempenho de atletas ou no dano oxidativo celular provocado por exercícios extenuantes, a não ser que estes apresentem alguma deficiência deste nutriente. Minerais e defesa antioxidante Os minerais têm um papel importante, porém indireto na defesa antioxidante, pois são constituintes de importantes enzimas antioxidantes, agindo como cofatores16 (Quadro 20.4). Soares et al.63 investigaram a relação entre a deficiência de selênio e as atividades de enzimas sensíveis ao estresse oxidativo, aminolevulinato desidrogenase, succinato desidrogenase e DHL em ratos submetidos a 8 semanas de treinamento de natação (60 min, 4 vezes/semana). Dois grupos, um recebendo dieta basal com 1 ppm de selênio e o outro recebendo 40 ppm, foram divididos em sedentários e treinados. O exercício físico associado à deficiência de selênio pode inibir a produção das enzimas aminolevulinato desidrogenase e succinato desidrogenase, mas não a da DHL. A deficiência de selênio está associada também à degeneração de ácidos nucleicos e retículo endoplasmático de condrócitos31. Os estudos que analisaram sua suplementação, entretanto, não obtiveram bons resultados. Para avaliar o efeito da suplementação de selênio no estresse oxidativo pós-exercício em adultos, Savory et al.64 realizaram um estudo duplo-cego no qual suplementaram um grupo com selênio por 3 semanas e outro com placebo. A suplementação de selênio não teve efeito adicional sobre a SOD, a glutationa eritrocitária e o estado antioxidante total. Níveis baixos de zinco foram encontrados em pacientes com osteoartrites. As suas propriedades anti-inflamatória e antioxidante podem ser a razão para tal resultado31. É um importante componente da metaloprotease presente na matriz e liga o colágeno e pró-colágenos às proteínas da matriz6. Goggs et al.6 também relatam a deficiência de zinco, magnésio, selênio e cobre relacionada a artropatias. A ingestão adequada de minerais faz-se muito importante. O exercício físico intenso, principalmente em altas temperaturas e umidade, provoca perda de minerais pela sudorese e esta não é considerada quando utilizamos as recomendações, que são as mesmas para indivíduos sedentários65. O zinco, por exemplo, normalmente é perdido através do intestino (0,5 a 3 mg/dia) e da pele (0,5 mg/dia) e, em esportes aquáticos, dependendo do tempo de permanência do atleta na água, este valor pode duplicar. Além disso, a excreção urinária desse mineral pelo atleta pode aumentar em resposta ao exercício prolongado28. O cobre serve de cofator em várias enzimas antioxidantes localizadas na cartilagem e em outros tecidos, como superóxido dismutase, citrocomo oxidase e lisil oxidase, que é requerida para a formação de piridinolinas que atuam como interligadores (cross-links) nos colágenos de

tipos I, II e III6. Devemos levar em consideração que as deficiências desses minerais podem diminuir a capacidade de suas respectivas enzimas de combater os efeitos deletérios das espécies reativas de oxigênio16. Por isso, o consumo de alimentos ricos nesses minerais deve ser estimulado. São necessários mais estudos na área esportiva relacionando a suplementação desses minerais e a melhora do sistema antioxidante para se determinar a eficácia de sua suplementação sobre as lesões musculares.

▶ Estratégias nutricionais ■ Macronutrientes O treinamento e a competição extenuantes podem provocar estresse oxidativo e imunossupressão em atletas, podendo estar relacionados com o estresse psicológico, ao meio externo e à má nutrição65. Logo, atletas com deficiências nutricionais estão suscetíveis à queda de desempenho. Essas carências alteram o sistema imune, aumentam o risco de infecções, principalmente do trato respiratório, além de lesões teciduais, piorando sua gravidade65. Geralmente, atletas são orientados a terem uma alimentação balanceada o suficiente para cobrir seus gastos energéticos. A quantidade de macronutrientes deve ser ajustada para evitar um desequilíbrio que, mesmo atingindo os requerimentos energéticos, pode propiciar a queda de desempenho65. Carboidratos devem constituir pelo menos 60% do total energético consumido por atletas. O recomendado é um consumo diário de 8 a 10 g de carboidrato/kg de peso corporal para atletas que treinam mais de 2 h por dia65.

QUADRO

Mineral

20.4

Minerais cofatores de enzimas antioxidantes16.

Cofator

Função

Cobre

CuZn-superóxido dismutase

Combate o radical superóxido

Ferro

Catalase

Atua na decomposição do peróxido de hidrogênio

Manganês

Mn-superóxido dismutase

Combate o radical superóxido

Selênio

Glutationa peroxidase

Atua na decomposição do peróxido de hidrogênio

Zinco

CuZn-superóxido dismutase

Combate o radical superóxido

Carboidratos simples, incluindo glicose, fornecem fontes de energia rápida para condrócitos e esqueletos de carbono envolvidos na biossíntese de proteínas, lipídios, ácidos nucleicos e polissacarídios complexos. Na cartilagem, a glicose e outras hexoses servem de construtores de glicoproteínas e glicosaminaglicanas que, além de participarem estruturalmente da formação da matriz extracelular da cartilagem, possuem funções adesivas e informativas6. O requerimento de proteínas para atletas é aproximadamente o dobro comparado ao da população sedentária65. As recomendações de proteína variam de 1,2 a 1,4 g/kg de peso corporal por dia para atletas de endurance e de 1,6 a 1,8 g/kg de peso corporal por dia para atletas de contrarresistência4. As proteínas participam tanto da estrutura muscular quanto da captação e no metabolismo de aminoácidos, no metabolismo dos condrócitos e na estrutura da cartilagem6. A ingestão de 20 a 25% de lipídios do valor energético total contribui para o fornecimento de energia, vitaminas lipossolúveis e ácidos graxos essenciais4, os quais são componentes das membranas celulares envolvidas em transporte de lipídios e servem de precursores dos hormônios da família dos eucosanoides que regulam a resposta inflamatória6. Ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 (números referentes à localização da dupla ligação do átomo de carbono na extremidade distal da cadeia) levam à produção de eucosanoides e acreditase que uma maior proporção de ácidos graxos ômega-6 promova a produção de resposta de prostaglandinas inflamatórias, leucotrienos e tromboquixanos. Particularmente, ácidos araquidônicos são precursores de eucosanoides pró-inflamatórios, enquanto o ômega-3 tem um potencial anti-inflamatório e terapêutico, reduzindo a carga pró-inflamatória de eucosanoides e regulando os mediadores inflamatórios e os fatores catabólicos envolvidos na degeneração da cartilagem6. O uso do ômega-3 para prevenção de doenças cardíacas66 e os benefícios desta suplementação para diminuição da inflamação em pacientes com distúrbios articulares6 já é amplamente difundido, porém, seu uso para prevenção e melhora na recuperação de lesões musculares foi pouco estudado e não traz resultados consistentes67–69. Tartibian et al.67 investigaram o efeito da suplementação com ácidos graxos ômega-3 (324 mg de ácido eicosapentaenoico [EPA, eicosapentaenoic acid] e 216 mg de ácido docosaexaenoico [DHA, docosahexaenoic acid] por dia) ao longo de 30 dias antes e 48 h depois de um programa de exercícios excêntricos em indivíduos não treinados. Os autores observaram que no pósexercício do grupo-controle houve um aumento significativo das concentrações de IL-6, CK e mioglobina em relação ao grupo experimental. Concluiu-se que a ingestão de ácidos graxos ômega-3 pode ser efetiva em amenizar os marcadores inflamatórios induzidos pelo exercício físico excêntrico. No entanto, em estudo de Filaire et al.68, conduzido com atletas de judô submetidos a treinamento e suplementação com ácidos graxos ômega-3 (600 mg de EPA e 400 mg de DHA) durante 6 semanas, elevou-se significativamente o estresse oxidativo após uma sessão de treino intenso. Os autores consideram que a demanda oxidativa do treinamento intenso juntamente com a suplementação de ômega-3 induz a um estado inflamatório que pode propagar a peroxidação lipídica. Já Lenn et al.69, associando dor muscular após o exercício intenso com resposta inflamatória, testaram a eficácia do ômega-3 em aliviar os sintomas em 22 indivíduos submetidos a um estresse muscular. Os indivíduos foram separados em três grupos e suplementados com 1,8 g de ômega-3 ou 120 mg de proteína isolada de soja ou placebo. Todos receberam 100 UI de vitamina E por 30

dias antes e durante a semana de teste. A inflamação muscular foi induzida por 50 contrações isocinéticas máximas e os parâmetros analisados foram cortisol, CK, IL-6, fator de necrose tumoral e malondialdeído, além da percepção de força, dor e circunferência do braço, antes, durante e depois dos testes. A dose suplementada não foi suficiente para reduzir significativamente a resposta inflamatória, logo, não houve melhora nas dores durante a recuperação muscular.

■ Alimentos antioxidantes Antioxidantes provenientes da dieta, oferta adequada de macronutrientes e uma boa adaptação ao exercício podem fortalecer a defesa antioxidante2,6. No entanto, a necessidade de suplementação com vitaminas e minerais antioxidantes deve ser considerada38, dependendo dos hábitos nutricionais, do estilo de vida e da suscetibilidade genética para o estresse oxidativo de cada atleta11. Uma boa forma de assegurar uma alimentação rica em antioxidantes é incentivar o consumo de frutas ricas em vitamina C, vegetais, principalmente os alaranjados (fontes de betacaroteno) e os verde-escuros, as oleaginosas, ricas em minerais antioxidantes, a vitamina E e os ácidos graxos essenciais, peixes de água profunda e cereais como a linhaça, ambos fontes de ômega-3. Deve-se ainda defender a ingestão adequada de carboidratos e de alimentos ricos em flavonoides, como suco de uva e chá-verde, combatendo, assim, o excesso de produção de radicais livres30,31. Uma forma prática de suplementar atletas que muitas vezes não têm disponibilidade para se alimentar corretamente é sugerir o consumo de uma mistura de cereais (linhaça, gérmen de trigo, quinoa real), frutas (passas, damascos secos) e oleaginosas, como castanha-do-pará. Essa mistura é fonte de energia, carboidratos, fibras, vitaminas e minerais antioxidantes e ácidos graxos essenciais, podendo ser consumida sob frutas, batida com sucos, misturada a iogurtes de acordo com a necessidade individual.

■ Creatina A ação da creatina de melhorar o desempenho em exercícios de repetição em altas intensidades já é amplamente divulgada. A creatina ocasiona um aumento de volume muscular através do aumento do conteúdo hídrico celular e consequente hipertrofia70. Parte de um estudo desenvolvido por Kreider et al.71 avaliou a incidência de lesões entre universitários atletas de futebol da National Collegiate Athletic Association (NCAA) durante 3 anos. Foram considerados não só o período de treinamento, mas também as competições. Os autores constataram que os usuários de creatina apresentavam menor incidência de lesões, estiramento e dores musculares do que aqueles que não faziam o uso, sugerindo a suplementação de creatina como um fator de proteção. Outro estudo examinou o efeito da suplementação de creatina em maratonistas treinados na lesão e na inflamação musculares. Os níveis de CK, DHL, prostaglandina E2 e fator de necrose tumoral alfa foram analisados depois de 5 dias de suplementação (quatro doses de 5 g de creatina + 15 g de maltodextrina por dia ou apenas maltodextrina) que antecederam uma corrida de 30 km. O grupo-controle apresentou altas taxas de inflamação e lesão muscular, enquanto o grupo que recebeu a creatina conseguiu evitar os efeitos prejudiciais de lesão e inflamação musculares depois de um exercício extenuante12. Law l er et al.72 sugerem que a creatina possa desempenhar uma função direta como antioxidante, na qual varre os radicais superóxido, peroxinitrito e ABTS+ (3-etilbenzotiazolamina-

6-sulfônico). Indiretamente, a creatina pode exercer uma ação antioxidante tanto por aumentar a disponibilidade do aminoácido arginina, que é um precursor do óxido nítrico, quanto por manter os níveis de ATP e fosfocreatina. A manutenção dos níveis de ATP evita o aumento de hipoxantina e impede a redução do pH intracelular promovido pelo aumento de íons H+ dado pelo exercício intenso, diminuindo assim a possibilidade de íons de hidrogênio reagirem com peroxinitrito e formar o radical hidroxila, altamente tóxico55. No entanto, mais estudos são necessários para avaliar o potencial da creatina em combater lesões em atletas.

■ β-hidroxi-β-metilbutirato O β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB), metabólito da leucina também usado com o objetivo de hipertrofia, pode ter um papel em inibir lesão muscular e quebra proteica após exercícios extenuantes. Knitter et al.73 estudaram os efeitos da suplementação de HMB sobre o dano muscular após uma corrida extenuante. Nesse estudo, os corredores receberam aleatoriamente 3 g/dia de HMB ou placebo e mantiveram o seu próprio treinamento por 6 semanas. Depois desse período, os corredores foram submetidos a uma corrida de 20 km. A suplementação de HMB resultou em uma diminuição dos marcadores CK e DHL. A suplementação de HMB também foi descrita como redutora dos danos musculares associados a treinamento de força intenso. Durante um período de 4 semanas sob treinamento de força e suplementação de 3 g/dia, homens e mulheres apresentaram diminuição em 2% da CK, enquanto o grupo placebo (n = 36) apresentou aumento em 26% nas concentrações de CK74. Os resultados encontrados nesses estudos, bem como em outros71,75, sugerem que a suplementação de HMB minimiza os danos musculares decorrentes de repetidas sessões de exercícios intensos.

■ Sulfato de glicosamina e sulfato de condroitina Como já explicado anteriormente, a estrutura da matriz extracelular da cartilagem articular depende da resistência conferida à estrutura de colágeno e proteoglicanos, que é constituído de glicosaminoglicanos6. Suplementos contendo sulfato de glicosamina e sulfato de condroitina estão sendo amplamente usados para o tratamento de doenças articulares e têm recebido muita atenção, devido aos seus efeitos benéficos durante a recuperação articular76. O sulfato de glicosamina, extraído da casca dos crustáceos, é um aminomonossacarídio, produzido pelo corpo humano pela combinação de glutamina e frutose pela ação enzimática da glicosamina sintetase. Esta age como principal nutriente formador e estimulante da síntese de glicosaminoglicanos, glicolipídios, glicoproteínas e ácido hialurônico (espinha dorsal dos proteoglicanos). Portanto, o papel biológico da glicosamina, principalmente na forma sulfurada, é de regeneração da matriz extracelular das cartilagens em processo degenerativo76. Glicosamina é rapidamente incorporada à cartilagem articular depois da administração oral e parece ser efetiva também na atividade anti-inflamatória devido à inibição da síntese de óxido nítrico-NO (poderoso antioxidante) e à ação inibitória de enzimas maléficas à cartilagem, como a colagenase, a fosfolipase A2 e enzimas lisossomais6. Sulfato de condroitina é um glicosaminoglicano monossulfatado que constitui a formação do principal proteoglicano presente na cartilagem, o aggrecan. É encontrado na cartilagem bovina e de vitelo e possui propriedades condroprotetoras, inibindo as enzimas de degradação da cartilagem e condroestimuladoras, aumentando a síntese de proteoglicanos pelos condrócitos, possui ação anti-inflamatória, reduzindo a infiltração de macrófagos e neutrófilos e estimula a

síntese de ácido hialurônico e líquido sinovial, que aumentam a viscosidade nas articulações. Sua hidratação tem importante papel na produção de pressão osmótica que expande a matriz e confere tensão à rede de fibras de colágeno. A combinação de sulfato de condroitina e sulfato de glicosamina parece ser mais efetiva do que quando usados separadamente, sugerindo que estas substâncias possam agir sinergicamente6,31. Em um estudo com ratos, foi avaliado o efeito da suplementação de sulfato de condroitina e glicosamina (administrados em forma de barra nutricional) sobre a inflamação. Foram utilizados como marcadores da inflamação interleucina-1β (IL-β) e metaloprotease-9. A suplementação constituía-se em 1,2 g/kg de peso corporal de sulfato de condroitina e 1,5 g/kg de glicosamina por 25 dias anteriores à estimulação da inflamação na cartilagem. Essa combinação diminuiu os níveis dos indicadores de inflamação e parâmetros histológicos, reduzindo o desenvolvimento da artrite77. Chan et al.78 analisaram concentrações fisiológicas de sulfato de condroitina e glicosamina na expressão gênica e síntese de óxido nítrico, em cartilagem bovina. Concentrações relevantes de glicosamina e sulfato de condroitina foram capazes de regular a expressão gênica e diminuir a síntese de NO e prostaglandina E2 significativamente, confirmando suas propriedades antiinflamatórias. Em humanos, um estudo analisou o efeito da suplementação de glicosamina (1.500 mg/dia), sulfato de condroitina (1.200 mg/dia) e metilsulfonilmetano (900 mg/dia) ou placebo na atenuação dos sintomas de dor e aumento da capacidade funcional em mulheres com osteoartrite no joelho. Houve uma tendência (p < 0,08) para uma maior capacidade aeróbica funcional no grupo suplementado, sugerindo que a suplementação afeta a percepção de dor no joelho79. Contrariando os estudos anteriores, Braun et al.80 não encontraram resultados positivos ao analisarem o efeito da suplementação com sulfato de condroitina (3,6 g/dia durante 14 dias antes do teste e nos 2 dias seguintes versus placebo) em diminuir os índices de lesão muscular (CK) e dor após exercício excêntrico fora do habitual. As informações sobre as quantidades de glicosamina e sulfato de condroitina a serem suplementadas são limitadas, apesar de, rotineiramente, a dosagem prescrita e a maioria dos produtos vendidos comercialmente indicar 500 mg de glicosamina e 400 mg de sulfato de condroitina, 3 vezes/dia76. Maiores estudos são necessários para encontrar uma formulação adequada e segura na administração de tais substâncias, além de pesquisas no ramo esportivo. Glicosamina e sulfato de condroitina podem ser úteis como tratamento complementar ao tratamento convencional das doenças da cartilagem, pois são substratos necessários para ressíntese da estrutura e função da cartilagem, no entanto, devido à falta de estudos clínicos bem projetados, sua utilização é controversa6.

▶ Considerações finais Exercícios físicos extenuantes provocam um aumento na produção de radicais livres além do que o organismo pode combater através do sistema de defesa antioxidante, caracterizando o estresse oxidativo. Uma vez instalado o estresse oxidativo, o indivíduo estará mais suscetível ao dano celular, favorecendo a fadiga muscular e lesões articulares e musculares. Antioxidantes provenientes da dieta, uma oferta adequada de macronutrientes e uma boa adaptação ao exercício podem fortalecer a defesa antioxidante. A necessidade de uma suplementação de vitaminas e minerais antioxidantes deve ser considerada, dependendo dos hábitos nutricionais, estilo de vida e suscetibilidade genética para o estresse oxidativo individuais

do atleta. Várias pesquisas foram feitas para se estudar o efeito da suplementação com antioxidantes na proteção celular, com resultados diversos. A necessidade de uma padronização dos diferentes marcadores de estresse oxidativo e lesão celular, exercícios, indivíduos e dosagens faz-se necessária, já que estes diferem muito de estudo para estudo. Logo, nenhuma dose específica de suplementação antioxidante foi estabelecida, sendo necessários mais estudos para tal conclusão. São necessários mais estudos na área esportiva para comprovar a eficácia da suplementação de ácidos graxos ômega-3 na redução da peroxidação lipídica e marcadores de lesão muscular, mas o consumo de alimentos fontes deste lipídio devem ser incentivados devido aos seus inúmeros benefícios já comprovados. O uso de flavonoides como protetores celulares tem um futuro promissor e alimentos ricos nestes componentes devem ser recomendados para um efeito profilático na ocorrência de lesões articulares e musculares. Substâncias como sulfato de condroitina e glicosamina podem oferecer efeitos benéficos a pacientes com distúrbios da cartilagem, auxiliando o tratamento convencional, devendo ser usados cautelosamente, pois ainda são necessários mais estudos na área esportiva.

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21 Distúrbios do Sono Fernanda Serpa

▶ Introdução

Inicialmente, vale a pena destacar alguns aspectos importantes da fisiologia do sono para melhor entender as suas alterações e consequências. Passamos boa parte das nossas vidas dormindo. Preocupações, estresse e patologias vivenciadas durante o dia não desaparecem durante a noite e frequentemente influenciam o sono. Por sua vez, o sono, uma vez alterado, pode ter profundas influências no nosso estado fisiológico. O sono é uma fase de repouso para todos os sistemas, em especial o sistema nervoso central, o respiratório e o cardiovascular. Sem dúvida, o sistema nervoso central é o principal beneficiário do período do sono, pois nesta fase ocorre a recomposição dos estoques de neurotransmissores, a consolidação da memória etc.1 O sono pode ser dividido em duas fases distintas que se alternam durante a noite. Na fase REM (rapid eyes movement), a atividade cerebral assemelha-se ao estado de vigília, com ondas de pequenas amplitudes e rápida frequência. Nessa fase ocorrem movimentos rápidos dos olhos, razão esta pela qual recebeu a denominação da sigla em inglês rapid eyes movement. Na outra fase do sono, chamada de não REM (NREM), a atividade elétrica cerebral é lenta e sincronizada2,3. A fase NREM, por sua vez, é subdividida em quatro fases, sendo as fases 1 e 2 de maior superficialidade do sono (sono leve) e as fases 3 e 4, também chamada de fases delta, de maior aprofundamento. São nessas fases 3 e 4 do sono NREM que ocorre o pico de liberação de hormônio do crescimento (GH, growth hormone) e leptina. Na fase REM, o relaxamento muscular

atinge seu máximo, por isso é a fase de maior comprometimento nos roncadores e indivíduos com apneia obstrutiva do sono. É na fase REM que ocorre a maior atividade cerebral, fase em que ocorrem os sonhos e a estruturação cerebral dos mecanismos de aprendizado e memória. Nos indivíduos com distúrbios respiratórios do sono, assim como naqueles que fazem uso de benzodiazepínicos, ocorre aumento das fases 1 e 2 do sono com redução das fases 3, 4 e REM (Quadro 21.1)2–4. Em função de sua elevada prevalência, os distúrbios do sono são considerados, atualmente, como um problema de saúde pública. Nos últimos anos, um marcante incremento foi evidenciado em relação à sua prevalência entre homens e mulheres. Cerca de 30 a 50% da população geral apresentam algum distúrbio, seja dificuldade para iniciar ou manter o sono durante toda a noite ou acordar com sentimento de sono não reparador. Essas alterações, muitas vezes, decorrem de problemas de saúde ou comportamentais, como higiene do sono inadequada.

QUADRO

21.1

Fases do sono.

• Fase 1: melatonina é liberada, induzindo o sono (sonolência) • Fase 2: diminuem os ritmos cardíaco e respiratório (sono leve), relaxam-se os músculos e cai a temperatura corporal • Fases 3 e 4: pico de liberação do hormônio do crescimento e da leptina; cortisol começa (sono profundo) a ser liberado até atingir seu pico, no início da manhã • Sono REM: sigla em inglês para movimento rápido dos olhos, é o pico da atividade cerebral, quando ocorrem os sonhos. O relaxamento muscular atinge o máximo, voltam a aumentar as frequências cardíaca e respiratória. Adaptado de McNamara et al.2.

Dados nacionais obtidos pela Sociedade Latino-Americana de Sono demonstraram que mais da metade dos entrevistados sofriam de algum tipo de distúrbio do sono durante o último ano. Em relação à gravidade dos sintomas, 25% dos indivíduos referiram ter um distúrbio do sono moderado ou intenso5,6. Contudo, há uma desvalorização das queixas de sono por parte dos indivíduos com transtornos do sono, com poucos pacientes buscando auxílio profissional para suas queixas, não as mencionando na avaliação clínica.

▶ Avaliação Em função da sua elevada prevalência e acentuadas comorbidades, os distúrbios do sono não podem passar despercebidos em nossa avaliação nutricional. Devemos considerar questões que abordem tanto a qualidade (como os distúrbios respiratórios do sono) como a quantidade de sono, para sabermos se o indivíduo sofre de insônia ou constante privação de sono7. Para isso, devemos usar a anamnese clínica como uma importante ferramenta de avaliação dos hábitos noturnos ou diurnos de sono, assim como possíveis associações com fatores ambientais (luminosidade, ruído, temperatura etc.) e hormonais (estresse, menopausa etc.), qualidade do dia, desempenho no trabalho, disposição física, presença de cansaço e sonolência diurna excessiva,

entre outros fatores. Não deve ser negligenciada a pesquisa por outras condições clínicas concomitantes, como depressão, fibromialgia ou quadros dolorosos, transtorno de ansiedade e síndrome do pânico. É importante a investigação de medicamentos/suplementos em uso ou já utilizados, especialmente estimulantes, tranquilizantes, hipnóticos ou antidepressivos. Questionar uso de álcool, tabagismo, ingestão de café, prática de atividades físicas, frequência e horário destas. Pode-se, também, investigar condições familiares e profissionais que podem funcionar como desencadeantes ou perpetuantes dos distúrbios do sono, tais como conflitos conjugais, separações, lutos, drogas, abuso sexual, aposentadoria, perdas econômicas etc. (Quadro 21.2)8. Muitas vezes, o paciente não chegará relatando algum distúrbio do sono e, sim, sonolência excessiva diurna, que pode estar associada ou não a queixas como cansaço excessivo, falta de energia, dificuldade de concentração e indisposição, em vez de usar o termo sonolência9,10. A sonolência também pode se apresentar como dificuldade em manter a atenção e a vigília em tarefas monótonas (p. ex., assistindo a um filme, vendo televisão, lendo jornal)10,11. Para avaliação do grau de sonolência diurna, recomenda-se a utilização da escala de Epworth, que é um questionário que gradua de 0 a 3 a chance de cochilar em oito situações diferentes. O resultado pode estar entre 0 e 24, sendo considerado como tendo sonolência excessiva os que obtiverem pontuação superior a 10 (Quadro 21.3)12. Deve-se lembrar que a sonolência excessiva diurna pode ser causada por um distúrbio do sono ou não. Outras situações que levam à sonolência são: hipotireoidismo, fadiga adrenal, doenças psiquiátricas, uso de medicamentos com efeito sedativo, entre outras11.

▶ Qual a quantidade de sono ideal? A faixa etária exerce influência no ciclo normal de sono. O sono sofre alterações em relação à distribuição de seus estágios, assim como mudanças hormonais e quanto ao próprio ciclo circadiano do bebê até o idoso. Do recém-nascido, o sono passa de polifásico para monofásico na idade adulta e, frequentemente, apresenta-se mais fragmentado durante o envelhecimento13,14. A quantidade ideal de sono tem grande variabilidade, mas é em média de 7 a 8 h para os adultos e maior ou igual a 9 h para os adolescentes. Enquanto a recomendação de horas de sono consideradas adequadas para um adulto fica em torno de 7 a 8 h, uma boa parcela da população adulta americana dorme menos do que isto (44%) durante os dias úteis da semana. Entre os adolescentes, a realidade é pior ainda. Enquanto o ideal seriam 9 h ou mais de sono, 87% dos adolescentes americanos relatam dormir menos do que isto durante os dias escolares15.

▶ Insônia Entre os distúrbios de sono mais prevalentes está a insônia. A prevalência das queixas de insônia aumenta com a idade e é maior entre mulheres, divorciados, viúvos, indivíduos com baixo nível socioeconômico e educacional, indivíduos com doenças clínicas crônicas e psicológicas e trabalhadores de turnos alternados16.

QUADRO

21.2.

Roteiro de perguntas que podem ser realizadas no primeiro atendimento.

1. Início dos distúrbios do sono 2. Fator desencadeante 3. Fatores de melhora e piora 4. Tratamentos já realizados 5. Horário em que vai para a cama 6. Atividades na cama antes de adormecer 7. Tempo que demora para adormecer 8. Despertares durante a noite 9. Presença de ronco e/ou apneia do sono e/ou sono agitado 10. Horário em que acorda 11. Como se sente ao despertar 12. Ambiente em que dorme 13. Como passa durante o dia: cansaço, sonolência e irritabilidade 14. Atividade física: frequência e horários 15. Refeições, café e estimulantes 16. Medicamentos: tipos e horários 17. Ansiedade e depressão 18. Antecedentes familiares 19. Uso de álcool 20. Demais doenças Adaptado de Berlim et al.8.

QUADRO

21.3.

Escala de sonolência de Epworth.

Qual a possibilidade de você cochilar ou adormecer nas seguintes situações? Situações

Chance de cochilar de 0 a 3

1. Sentado e lendo 2. Vendo televisão 3. Sentado em lugar público sem atividades, como sala de espera, cinema, teatro, igreja 4. Como passageiro de carro, trem ou metrô, andando 1 h sem parar 5. Deitado para descansar à tarde 6. Sentado e conversando com alguém 7. Sentado após uma refeição sem álcool 8. No carro parado por alguns minutos durante trânsito Total

0 = nenhuma chance de cochilar; 1 = pequena chance de cochilar; 2 = moderada chance de cochilar; 3 = alta chance de cochilar. Resultado: 10 ou mais pontos: sonolência excessiva que deve ser investigada. Adaptado de Johns12.

As principais características da insônia são a dificuldade em iniciar ou sustentar o sono durante toda a noite e a queixa de um sono não reparador (sensação de despertar cansado). Para que esses sintomas sejam considerados clinicamente significativos, é preciso que o indivíduo relate a sua presença por, pelo menos, 3 vezes na semana há, no mínimo, 30 dias, além de estarem associados a queixa de insatisfação e/ou prejuízos no relacionamento e desempenho social, pessoal e no trabalho16,17. Dentre os adolescentes e adultos jovens, é mais frequente a queixa de dificuldade de iniciar o sono. Cerca de 17% dessa população apresenta um transtorno do sono relacionado ao ciclo

circadiano, conhecido como fase atrasada do sono. Nesse padrão de sono, a melatonina tem seu início e seu pico de produção retardados, fazendo com que os indivíduos tenham dificuldade para iniciarem o sono e para se levantarem pela manhã, pois a melatonina estará próxima ao seu pico e a sonolência será máxima. Já os idosos estão mais propensos a apresentarem dificuldade em manter o sono durante toda a noite e alguns podem apresentar a fase do sono avançada. Na fase avançada, a melatonina atinge o pico às 22 h, causando sonolência irresistível, e encerra a sua ação por volta das 4 h, propiciando um despertar precoce17,18. Em relação à prevalência, estudos epidemiológicos demonstraram que mais de 60% da população em geral apresenta algum sintoma de insônia, seja de forma crônica ou pontual e de intensidade leve a grave. Outro dado importante revela que 9 a 21% dos pesquisados referem a presença da insônia com impactantes repercussões no seu dia a dia19. Os componentes do sistema nervoso autônomo permanecem em equilíbrio de atividade durante todo o sono. Sabe-se que fatores exógenos e endógenos que levam à ativação simpática, como cafeína, nicotina, exercício físico intenso, calor, ruídos, preocupações, fome, dor, medo e esforço intenso para dormir, podem prejudicar o sono e, portanto, devem ser evitados20. O despertar do sono por qualquer razão está automaticamente associado à ativação simpática com uma resposta reflexa de aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, que interferem diretamente no reconciliar do sono17,20,21. Fatores predisponentes e precipitantes envolvidos na ocorrência da insônia: • Fisiológicos: temperatura, hormônios17,22,23 • Cognitivos (dependente do pensamento): ansiedade, estresse, preocupações com compromissos de trabalho e financeiros, atenção dirigida ao relógio, aos distúrbios do sono e às suas consequências no dia seguinte17,22,23 • Comportamentais: bebidas alcoólicas e cafeína (chá, café, chocolate, guaraná, Coca-cola); tabaco; alimentação gordurosa e abundante próxima ao horário de dormir; horários irregulares de deitar e levantar; estímulos visuais e auditivos intensos, como assistir à televisão, trabalhar no computador e ouvir música17,22,23.

▶ Consequências dos distúrbios do sono As consequências e comorbidades dos distúrbios do sono vão depender de tempo de duração, tipo de transtorno ou doença associada (Quadro 21.4)24–28. De uma maneira geral, sintomas cognitivos e alteração do humor são observados nos distúrbios crônicos do sono. São comuns queixas de fadiga e lapsos de memória, assim como irritabilidade, redução do desempenho físico e mental e prejuízos na concentração. Ainda não se sabe se esses déficits cognitivos serão totalmente revertidos após o tratamento dos distúrbios do sono. As manifestações mais precoces são a insatisfação com a qualidade do sono, a sonolência diurna e a fadiga excessiva e podem sugerir a concomitância de uma enfermidade clínica ou psiquiátrica25,26. Também já foi demonstrado que indivíduos que sofrem de insônia estão mais propensos a consumos abusivos de drogas e álcool. É comum esses indivíduos fazerem uso de álcool com a finalidade promotora do sono. Ainda não se tem bem estabelecido na literatura a associação direta entre o risco de mortalidade e a insônia, apesar de alguns estudos apontarem esta relação. O que há de mais consistente na literatura é que os distúrbios do sono e a fadiga diurna aumentam significativamente o risco de acidentes de trabalho, de trânsito e domésticos27,28.

QUADRO

21.4

Consequências dos distúrbios do sono 24–28.

• Alta incidência de queixas médicas e maior procura de serviços de saúde do que a população em geral, tendo uma qualidade de vida reduzida • Disfunção imunológica, com aumento da suscetibilidade às infecções oportunistas • Perda da memória, inicialmente para fatos recentes e, se sustentada por muitos anos, perda crônica da memória • Obesidade, diabetes e doença cardiovascular • Cansaço e sonolência durante o dia, acompanhados ou não de irritabilidade, alteração do humor, comprometimento da criatividade, lentidão de raciocínio e dificuldade de concentração e desatenção • Envelhecimento precoce, disfunção sexual, falta de vigor físico, diminuição do tônus muscular, maior tendência para consumos abusivos de drogas ou álcool • Aumento do risco de acidentes de trabalho, domésticos e no trânsito.

Indivíduos com insônia relatam constantemente prejuízos em relação à sua performance cognitiva, principalmente memória e concentração. Uma metanálise foi conduzida para fornecer evidências sobre a magnitude da insônia sobre uma gama de medidas neuropsicológicas. No total, 24 estudos preencheram os critérios de inclusão nessa metanálise. Como resultado, foram evidenciados prejuízos significativos, de magnitude pequena a moderada, em relação a vários parâmetros relacionados à memória e à capacidade de resolver problemas, principalmente os de maior complexidade29. Sabe-se que qualidade do sono é um importante preditor da imunidade e da suscetibilidade para infecções oportunistas30,31. O sono de má qualidade/quantidade já demonstrou reduzir a atividade das células natural killer (NK); aumentar a síntese de citocinas inflamatórias; suprimir a produção de interleucina-2 (IL-2) e atenuar a síntese de anticorpos contra influenza e hepatite A30,31. Foi desenvolvido um estudo no qual pesquisadores analisaram se a duração e a qualidade do sono nas semanas que precederam uma infecção viral estariam associadas ao desenvolvimento da gripe. Ao todo, 153 voluntários foram acompanhados por 14 dias e avaliados em relação à quantidade e à qualidade do sono. Ao término desses 14 dias, os indivíduos receberam gotas nasais contendo rinovírus e foram acompanhados por mais 5 dias para a verificação do desenvolvimento dos sintomas clínicos da doença. O desenvolvimento clínico da gripe foi três vezes mais prevalente entre aqueles que dormiram 7 h ou menos por noite32. Ainda em relação ao impacto da restrição do sono sobre o sistema imunológico, um estudo demonstrou o aumento da capacidade dos macrófagos de produzirem o ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha) e IL-6 na manhã seguinte após privação do sono (privação de 4 h de sono). Após análise, foi demonstrado que esse aumento deveu-se a uma maior atividade do fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B). Os autores concluem afirmando que mais estudos são necessários para reforçar a hipótese de que os distúrbios do sono devem ser vistos e tratados também como distúrbios inflamatórios33.

Também tem sido avaliado o impacto adverso da restrição do sono sob as funções endócrinas e metabólicas, contribuindo, desta maneira, para o aumento do consumo alimentar, a obesidade e as doenças crônico-degenerativas (Figura 21.1)34–36. Recentemente, foi divulgado um estudo que despertou grande interesse, pois demonstrou que a privação de sono pode interferir não só na perda de peso como na distribuição de tecido adiposo e massa magra corporal. No referido trabalho, voluntários saudáveis foram submetidos a uma dieta restrita em calorias (1.450 kcal) e passaram 2 semanas dormindo, em média, 8,5 h ou 5,5 h por noite. A finalidade foi avaliar o impacto da restrição experimental de 3 h de sono por noite, sendo esta restrição similar ao que ocorre, frequentemente, na vida moderna. Em cada tratamento foram avaliadas a perda de peso obtida, a perda de tecido adiposo e de massa muscular, além da dosagem de hormônios anorexígenos ou orexígenos. Após 14 dias, a perda de peso total foi similar em ambos os grupos (cerca de 3 kg), porém, nos integrantes do grupo em restrição de sono, a perda de tecido adiposo reduziu-se em torno de 55% e a perda de massa magra aumentou em 60%. Além disso, os níveis de grelina aumentaram significativamente, assim como a fome e o coeficiente respiratório de jejum e pós-prandial, demonstrando uma redução na taxa de oxidação da gordura corporal. A composição corporal foi avaliada utilizando-se a absormetria por raios X de dupla energia (DEXA, dual energy X-ray absortiometry); a taxa metabólica basal e o coeficiente respiratório foram avaliados utilizando-se calorimetria indireta. O gasto calórico total foi determinado pelo método de água duplamente marcada. Esses resultados levaram os autores a concluírem que o sono insuficiente pode comprometer a eficácia de intervenções dietéticas voltadas para a perda de peso e redução do risco metabólico. Ainda há que se considerar que o cansaço do dia seguinte após uma pobre noite de sono faz com que esses indivíduos sejam mais sedentários, contribuindo para o ganho de peso37.

Figura 21.1 Mecanismos potenciais pelos quais a privação do sono pode predispor à obesidade. Adaptada de Patel e Hu36.

Já foi demonstrado que a restrição de sono pode aumentar a síntese de grelina e cortisol, assim como reduzir a produção de leptina e GH, o que, entre outras coisas, pode interferir na sinalização de fome e saciedade37–39. A restrição de 4 h de sono, por apenas 2 dias, foi suficiente para alterar a síntese de leptina

(redução de 18%), grelina (aumento de 28%), sensação de fome (aumento de 24%) e apetite por alimentos ricos em carboidratos (aumento de 32%) em um estudo que envolveu 12 indivíduos saudáveis. Os autores colocam que a razão grelina/leptina encontrada foi a principal responsável pelo padrão de fome e apetite encontrado40. Em outra pesquisa, foi demonstrado um aumento significativo do consumo calórico de snacks (1.087 kcal versus 866 kcal) e uma tendência ao maior consumo snacks ricos em carboidratos e pobres em proteína no grupo de voluntários submetidos à restrição de 3 h de sono durante 2 semanas. Esses achados, associados a um ambiente obesogênico (grande oferta de snacks e alimentos similares), podem contribuir de forma significativa para a obesidade41.

▶ Ronco Durante o sono, a vibração do palato e dos tecidos moles adjacentes à faringe produz o ronco, sintoma comum na população geral. A intensidade sonora do ronco pode atingir 80 decibéis ou mais, muitas vezes só percebido e relatado por uma segunda pessoa42,43. O ronco é mais prevalente entre o sexo masculino do que no feminino (proporção de oito homens para uma mulher). Uma das possíveis explicações é que a conformação da faringe masculina é diferente da feminina, predispondo à maior obstrução no homem. No entanto, ocorre um aumento na prevalência do ronco em mulheres na menopausa e indivíduos com hipotireoidismo, demonstrando a influência hormonal na fisiologia da respiração ou outros fatores direta ou indiretamente envolvidos42,43. Sabe-se que o ronco é mais comum a partir dos 30 anos de idade e entre os obesos, porém, pode ocorrer em faixas etárias mais precoces e em indivíduos com índice de massa corporal (IMC) adequado. Outros importantes fatores que aumentam a suscetibilidade ao ronco são os usos de álcool e de sedativos. Ambos podem contribuir para o aumento da intensidade do ronco por provocarem aumento da flacidez na musculatura das vias respiratórias superiores, facilitando a sua obstrução parcial e levando à vibração das paredes da faringe durante a ventilação43. Alterações anatômicas, como aumento das tonsilas, desvio do septo nasal e pescoço curto, também são fatores que podem produzir obstrução da faringe e aumentar a intensidade do ronco (Quadro 21.5)44. A pessoa que ronca está sujeita, também, a outras manifestações clínicas. Por causa da dificuldade respiratória, tem o sono interrompido (fragmentado) durante a noite e as consequências frequentes, no dia seguinte, são cansaço, fadiga e sonolência excessiva. A presença do ronco sugere a ocorrência da obstrução parcial das vias respiratórias superiores e pode ser seguido da apneia do sono, a qual se caracteriza pela parada do fluxo aéreo por pelo menos 10 s durante a inspiração45.

QUADRO

• • • •

21.5

Principais causas de ronco.

Obesidade Uso de álcool, tranquilizantes e anti-histamínicos Dormir em decúbito dorsal Redução do calibre das vias respiratórias: alongamento de úvula e palato mole; hipertrofia de tonsilas palatinas; retrognatia; macroglossia • Obstrução nasal.

Adaptado de Hoffstein44.

▶ Apneia obstrutiva do sono A síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono é caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias respiratórias superiores (mais do que 5 vezes por hora de sono) durante a inspiração, associados a hipoxemia intermitente, sonolência durante o dia e fadiga. Esses eventos respiratórios são normalmente interrompidos por microdespertares em que se restabelece o tônus da musculatura e o indivíduo volta a respirar. Sendo assim, o sono é tipicamente fragmentado e não reparador, levando ao cansaço e à sonolência excessiva diurna. A falta de ventilação alveolar adequada geralmente resulta em dessaturação da oxi-hemoglobina e, em casos de eventos prolongados, em aumento progressivo da pressão parcial de dióxido de carbônico no sangue arterial (PaCO2)46,47. Estima-se que 2 a 4% da população adulta tenham a síndrome da apneia obstrutiva do sono. Essa prevalência pode chegar a 30% em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e obesidade46. Fatores de risco para a síndrome da apneia obstrutiva do sono incluem obesidade (diminuindo o diâmetro das vias respiratórias), sexo masculino (os homens têm maior deposição de gordura central), retrognatia (com diminuição da via respiratória em região retrolingual) e idade (quanto mais velho, maior o relaxamento da musculatura e maior a chance de apneia). A progesterona, por aumentar a atividade dos músculos dilatadores das vias respiratórias superiores, tem papel protetor nas mulheres antes da menopausa, justificando a maior prevalência da doença na pósmenopausa, no sexo masculino e na síndrome dos ovários policísticos (Quadro 21.6)43–48. O diagnóstico é feito por polissonografia (índice hipopneia/apneia > 5 episódios/h), que registra, graficamente, durante o sono, os possíveis distúrbios que surgem no organismo dos pacientes. O paciente dorme conectado a eletrodos que ficam ligados aos diferentes aparelhos que registram vários parâmetros: eletroencefalograma (EEG), eletrocardiograma (ECG), eletromiograma (EMG), eletro-oculograma (EOG)49.

QUADRO

21.6

Mecanismos envolvidos na gênese da síndrome da apneia obstrutiva do sono 48.

• Idade: acredita-se que com o avançar da idade a ação da musculatura das vias respiratórias superiores esteja diminuída • Sexo: prevalência em homens > mulheres. As mulheres têm maior tônus do músculo genioglosso, o que pode ser considerado um mecanismo de defesa para manutenção da permeabilidade das vias respiratórias superiores • Hormônios: estrogênio e progesterona promovem a manutenção da permeabilidade das vias respiratórias superiores, por meio da melhora do tônus da musculatura, assim como do aumento do comando ventilatório. Os androgênios propiciam maior depósito de gordura e relaxamento dos músculos dilatadores da faringe. A síndrome dos ovários policísticos caracteriza-se por maior nível de androgênios circulantes, portanto, maior risco de apneia. O climatério aumenta a chance de ocorrência de apneia • Fatores anatômicos: micrognatia ou hipolasia de mandíbula estão associadas a posicionamento posterior da base da língua, com estreitamento das vias respiratórias

•

• •

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superiores. Espessamento das paredes laterais da faringe também causa estreitamento das vias respiratórias superiores Fatores genéticos: alguns fatores de risco podem ser herdados, como estrutura craniofacial, distribuição de gordura corporal, controle neural das vias respiratórias superiores e comando central da respiração Postura e gravidade: o decúbito dorsal promove o posicionamento posterior da língua e do palato mole, reduzindo a área da orofaringe Gordura corporal: índice de massa corporal elevado. Obesidade central ou visceral é muito importante. Fatores predisponentes: circunferência abdominal – homens > 94 cm, mulheres > 80 cm; e circunferência do pescoço > 40 cm Outras causas: acromegalia, síndrome de Down, hipotireoidismo, síndromes genéticas e doenças de depósito (amiloidose e mucopolissacaridose) podem promover o estreitamento das vias respiratórias superiores, predispondo à apneia.

■ Consequências da apneia obstrutiva do sono Associados à restrição do sono encontram-se: • • • •

Piora da tolerância à glicose Aumento dos níveis de cortisol Ativação do sistema nervoso simpático Aumento da produção citocinas inflamatórias (proteína C reativa, IL-6 e TNF-α) e radicais livres. Associados à hipoxia da apneia do sono encontram-se:

• Diminuição da secreção e ação da insulina • Aumento da produção de citocinas inflamatórias (proteína C reativa, IL-6 e TNF-α) e radicais livres • Aumento de grelina e cortisol e redução de leptina e GH • Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA)50–60. Ou seja, tanto a restrição de sono como a hipoxia acarretam profundo impacto adverso sob as funções endócrinas e metabólicas50,52,54. Existem grandes evidências de que a produção e a ação de alguns hormônios estão alteradas na apneia obstrutiva54. Muitos estudos demonstraram um aumento dos níveis de leptina circulante com resistência à sua ação cerebral. O aumento de leptina está relacionado ao índice apneia/hipopneia. Esse aumento dos níveis de leptina nos pacientes com apneia foi independente do IMC. Essa maior resistência à leptina pode estar envolvida no maior consumo energético e contribuir para o ganho de peso corporal. Além disso, estudos mais recentes demonstraram que a grelina, uma adipocitocina orexígena, se encontra aumentada nos indivíduos com apneia obstrutiva independentemente do IMC. A orexina ou hipocretina também tem ação orexígena e em alguns estudos sua concentração esteve aumentada na apneia obstrutiva do sono. A redução da leptina após tratamento com pressão positiva contínua em vias respiratórias (CPAP, continuous positive

airway pressure), mesmo na ausência de perda de peso, sugere que outros mecanismos, que não a gordura corporal, estariam contribuindo para aumentar os níveis de leptina nos indivíduos com apneia. Sabe-se que a leptina é estimulada pela ativação do eixo HHA ocorrida com hipoxia e estresse e este pode ser um importante mecanismo envolvido56. Os episódios repetidos de hipoxia e reoxigenação encontrados na apneia mimetizam o evento de isquemia e reperfusão que resulta na geração aumentada de espécies reativas de oxigênio (ERO), fazendo desse distúrbio uma enfermidade anti-inflamatória e pró-oxidante57,58. Estudos apoiam a hipótese de que a apneia obstrutiva do sono possa ser um componente da síndrome metabólica e os possíveis mecanismos associados são: obesidade, resistência insulínica, hipertensão, dislipidemia, além de inflamação e estresse oxidativo50,54,59. A prevalência de hipertensão nos pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono é de 60% e a cada episódio de apneia por hora durante o sono ocorre o aumento em 1% do risco de hipertensão arterial53,55,60.

■ Tratamento O objetivo principal das intervenções não farmacológicas, comportamentais e cognitivas é tentar minimizar e/ou modificar fatores que interferem de forma negativa no desenvolvimento do sono adequado, incluindo fatores ambientais desfavoráveis, hiperestimulação cognitiva ou fisiológica e crenças disfuncionais. Estas são consideradas as primeiras intervenções no manejo da insônia primária8,9,17. Já foi demonstrado que estratégias não farmacológicas são efetivas para 70 a 80% dos indivíduos que sofrem com insônia61,62. A intensidade da melhora é de cerca de 50%, especialmente no relato subjetivo da qualidade e da quantidade de sono, sendo este aprimoramento mantido por até 24 meses após o início do tratamento61,62. As intervenções utilizadas são: higiene do sono, terapia de controle de estímulos, terapia de restrição de sono e terapia de relaxamento e de biofeedback. Higiene do sono A higiene do sono tem como finalidade evitar ou minimizar a ocorrência de comportamentos e condições incompatíveis com o sono reparador e estabelecer uma rotina regular de sono saudável63:

• Ter um horário relativamente regular para se deitar e despertar (evitando flutuações excessivas durante finais de semana e férias) • O local de dormir deve ser silencioso, o mais escuro possível e com temperatura agradável • Não é recomendada a realização de exercícios extenuantes imediatamente antes de se deitar • Não consumir bebidas alcoólicas no período noturno ou imediatamente antes de se deitar • Não consumir bebidas que contenham estimulantes simpáticos ou cafeína (p. ex., chá-preto, mate café, refrigerantes à base de cola) após o anoitecer (ou antes deste horário no caso de maior sensibilidade individual) • Evitar o uso de tabaco após o anoitecer (cerca de 4 a 5 h antes do sono) • Não ouvir música, ver programas de televisão, assistir a filmes ou realizar leituras excitantes próximo ao horário de dormir ou na cama • Não fazer refeições copiosas perto do horário de se deitar

• Não se expor à luminosidade excessiva próximo ao horário de dormir. Terapia de controle de estímulos A primeira regra da terapia de controle de estímulos tem como base que o indivíduo só deve ir para a cama quando estiver sonolento. A segunda orienta o paciente a não ficar frustrado devido à dificuldade para iniciar ou reconciliar o sono. Os insones, após 15 a 20 min de insucesso na tentativa de dormirem, são orientados a levantarem-se, irem para outro aposento da casa e realizarem atividades tranquilizadoras até que a sonolência seja restabelecida. Essa estratégia visa associar a cama ao início rápido de sono e pode ser repetida sempre que necessário64. Melatonina A melatonina é um hormônio produzido na glândula pineal a partir da serotonina, sendo considerada o principal hormônio transdutor neuroendócrino do ciclo claro-escuro. A glândula pineal é extremante sensível à luz para a produção de melatonina, tendo sua produção inibida na presença de luz e estimulada na ausência (Figura 21.2)65. A melatonina apresenta papel importante na regulação do ritmo circadiano humano, efeito de indução do sono em humanos, redução do grau de vigília, redução da temperatura corporal e da pressão arterial. Outras ações já documentadas da melatonina são: efeito antioxidante e aumento da ligação do ácido gama-aminobutírico (GABA, gamma-aminobutyric acid) aos seus receptores do SNC65,66. Resultados de diversos estudos têm demonstrado que o uso da melatonina melhorou o início, a duração e a qualidade do sono em trabalhadores de turnos alterados67.

Figura 21.2 Produção de melatonina. Adaptada de Sudgen68.

Outro dado importante é que fisiologicamente a produção de melatonina se reduz com a idade, sendo os indivíduos maiores de 80 anos os mais deficientes (Figura 21.3).68 Apesar de o Brasil proibir sua comercialização (suplementar), podemos encontrar essa substância, em pequenas quantidades, em alimentos como a cebola, a cereja, a banana, o milho, a

aveia, o arroz, a hortelã, a salva e o tomilho e também no vinho tinto. É interessante mencionar que a melatonina tem sido encontrada em fitoterápicos, como nas flores do hipérico, nas folhas verdes do tanaceto e na erva Scutellaria galericulata. Recentemente, um estudo duplo-cego foi conduzido com 43 idosos que sofriam de insônia para avaliar se a administração noturna de melatonina, magnésio e zinco poderia melhorar a qualidade do sono. Os participante fizeram uso de 5 mg de melatonina, 225 mg de magnésio e 11,25 mg de zinco ou placebo, 1 h antes de irem dormir, durante 8 semanas. A suplementação melhorou o escore de qualidade de sono nos quatro pontos levados em consideração no Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (facilidade de acordar, qualidade do sono, sensação de ressaca ao despertar do sono e estado de alerta e integridade mental na manhã seguinte). Em outro questionário utilizado, a suplementação demonstrou melhorar a ação restauradora do sono. Esses achados levaram os autores a concluírem que a administração noturna de melatonina, zinco e magnésio melhorou o sono em termos quantitativo e qualitativo entre indivíduos insones. Sabe-se que o magnésio participa da síntese de serotonina e o zinco já demonstrou ser antagonista do receptor glutamato69. Os efeitos nutricionais de um suplemento contendo zinco e magnésio também foram avaliados, juntamente aos ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 e ômega-6, sobre os sintomas de déficit de atenção, impulsividade, hiperatividade e distúrbios do sono. Foram estudadas 810 crianças de 5 a 12 anos de idade, durante 3 meses. Os três distúrbios do sono avaliados – dificuldades para iniciar o sono, dificuldade de dormir a noite toda e reduzida qualidade do sono – foram significativamente minimizados após a suplementação de ácidos graxos poli-insaturados, zinco e magnésio (cerca de 40%). As meninas foram as que tiveram mais benefícios com a suplementação ao término das 12 semanas. Sabe-se que os ácidos graxos poli-insaturados são essenciais para adequadas função e estrutura neuronais, incluindo a indução do sono. Estudos conduzidos com ratos que consumiram ração deficiente em ômegas encontraram uma redução de 52% no pico noturno de melatonina70.

Figura 21.3 Produção de melatonina de acordo com a faixa etária. Adaptada de Sudgen68.

Dieta anti-inflamatória A inflamação crônica pode causar alterações celulares, contribuindo para a sua lesão prematura e o surgimento de enfermidades. Por muitos anos, somente houve relação desse tipo de inflamação com doenças autoimunes, mas estudos recentes demonstraram que a inflamação tem um papel importante no desenvolvimento de doenças cardiovasculares, câncer, diabetes, osteoporose, asma, Alzheimer, entre outras71–73. Uma dieta ou medidas anti-inflamatórias, como tratamento da apneia obstrutiva do sono, devem levar em consideração vários componentes, como:

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Balancear a ingestão de ácidos graxos ômega-6 e ômega-3 (relação 2 a 4:1) Evitar as gorduras saturadas e hidrogenadas (gorduras trans) Evitar alimentos ricos em ácido araquidônico Aumento do consumo de frutas, vegetais e carboidratos integrais Evitar carboidratos refinados e com alto índice glicêmico ou alta carga glicêmica Evitar álcool (consumi-lo com moderação) e ingerir bebidas anti-inflamatórias Controlar o peso Controlar o estresse Praticar atividade física. São exemplos de alimentos anti-inflamatórios:

• Peixes ricos em ômega-3: sardinha, atum, bacalhau, salmão • Óleos: óleo de linhaça, macadâmia, azeite de oliva extravirgem • Fitoquímicos presentes em semente de linhaça, vegetais de folhas verde-escuras, maçã, pera, nozes, oleaginosas, frutas vermelhas (framboesa, amora, romã, mirtilo), alcachofra, feijão, aveia, arroz integral • Ervas anti-inflamatórias: gengibre, cúrcuma, alho, cebola, manjericão, alecrim, pimenta • Bebidas anti-inflamatórias: água, chá-verde, suco de uva integral orgânico, suco de frutas com vegetais verdes. Aumento do status antioxidante Os níveis plasmáticos de específicos retinoides, carotenoides e tocoferóis estão reduzidos em indivíduos com moderada síndrome da apneia obstrutiva do sono. Alguns desses antioxidantes (retinoides) possuem a propriedade de inibir o crescimento das células da musculatura lisa vascular. Portanto, a sua redução pode predispor os indivíduos com apneia a desenvolverem doenças vasculares obstrutivas74. A apneia do sono está relacionada a déficit neurocognitivo que é mediado, pelo menos em parte, pelo estresse oxidativo ocorrido com a hipoxia. A suplementação oral de polifenóis derivados do extrato de chá-verde reduziu a suscetibilidade ao dano neural induzida pela hipoxia75. Um estudo analisou o status antioxidante de 47 pacientes com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Em comparação com os indivíduos saudáveis, os que apresentavam apneia obstrutiva do sono tiveram níveis inferiores de vitaminas E e A e perfil total de antioxidantes plasmáticos76. Em alguns estudos clínicos conduzidos em humanos, o suco de cereja ácida demonstrou reduzir o estresse oxidativo, auxiliar na recuperação muscular após estresse físico e reduzir a inflamação e o estresse oxidativo em maratonistas. Essas ações foram atribuídas ao seu alto conteúdo de antocianinas e compostos fenólicos (ácidos clorogênico, cafeico, elágico). O interessante foi que, nesses estudos com esportistas que fizeram uso da bebida, houve relato frequente em relação à melhora na qualidade do sono. Uma explicação para essa melhora estaria no fato de a cereja ácida ser uma ótima fonte de melatonina, substância com propriedade reguladora do sono. Com isso, foi desenvolvido, recentemente, o primeiro estudo procurando avaliar a ação da bebida de cereja ácida na regulação do sono. O estudo duplo cego, randomizado, placebocontrolado, foi desenvolvido com 16 idosos (a escolha desta faixa etária foi pelo aumento das

taxas de insônia e dos benefícios de um tratamento não medicamentoso para esta população) que fizeram uso da bebida por 2 semanas. Nessa análise, o suco de cereja ácida apresentou efeito benéfico modesto na qualidade do sono e reduziu o grau de gravidade da insônia. Após comparação dos resultados obtidos com outros estudos, os autores concluíram que o efeito do suco de cereja foi igual ou maior em comparação aos estudos com a valeriana77. O óleo de semente de alface tem sido utilizado na medicina popular desde os tempos antigos como sonífero, para alívio da dor e da inflamação. Sua composição é rica em ácido oleico (61,5%), β-sitosterol e vários antioxidantes. Apesar desse conhecimento, poucos são os estudos clínicos conduzidos para avaliar o efeito do óleo no tratamento da insônia. Com essa finalidade, um estudo egípcio foi desenvolvido com 60 pacientes com insônia que foram randomizados para receberem 1 g de óleo de semente de alface ou placebo toda noite. Após 1 semana de suplementação, o estudo demonstrou benefícios com a suplementação do óleo tanto nos parâmetros relacionados à ansiedade quanto à qualidade do sono, sem efeitos colaterais78.

▶ Distúrbios do sono e atividade física O exercício físico é uma modalidade de tratamento não farmacológico para os distúrbios do sono. A intensidade e a duração do exercício físico são extremamente importantes, pois quando se eleva a sobrecarga até um nível ideal, ocorre melhor resposta da qualidade do sono. Por outro lado, quando a sobrecarga imposta pelos exercícios é extremamente alta, ocorre uma influência negativa direta sobre a qualidade do sono79. Entre as substâncias que têm sido descritas como moduladoras do sono estão as citocinas produzidas no período de recuperação após uma sessão de exercício agudo. Vários estudos têm verificado que o exercício físico pode alterar a concentração plasmática das citocinas próinflamatórias que, por sua vez, podem modular o sono. Um certo número de fatores parece mediar esse efeito do exercício, incluindo a duração, a intensidade e a forma de exercício, além da temperatura corporal e as alterações metabólicas80. As concentrações de melatonina endógena também são afetadas pelo exercício, embora existam resultados contraditórios em relação aos fatores envolvidos neste efeito81. Esses resultados contraditórios podem ser devidos às diferenças nas condições de iluminação e de duração de dias de exercício. É também possível que a intensidade do exercício e a idade do praticante também sejam fatores que exerçam influência82,83. Atkinson et al.81 concluíram que mais trabalhos científicos são necessários para identificar os efeitos crônicos do treinamento físico sobre os níveis de melatonina, bem como se tais efeitos crônicos estão associados aos distúrbios do sono que muitas vezes são relatados por atletas com overtraining. Em um estudo, Lucia et al.84 examinaram ciclistas de classe mundial durante o Tour da Espanha por 3 semanas. Descobriram que embora os níveis urinários de melatonina (avaliada através de um metabólito) tenham aumentado durante a noite em comparação com os valores préfase, houve um declínio desta substância com a progressão da corrida. A proposta de que a prática de atividade física está intimamente associada à melhoria da qualidade do sono tem sido avaliada em vários ensaios clínicos. Foi desenvolvido um estudo randomizado para avaliar a eficácia da atividade física aeróbica moderada concomitante à higiene do sono na melhora de humor, sono e qualidade de vida em idosos com insônia crônica. O grupo que praticou atividade física apresentou melhora na qualidade, latência, duração e eficiência do sono quando comparado ao grupo-controle. Portanto, a atividade física aeróbica em combinação com a higiene do sono demonstrou ser uma abordagem

terapêutica eficaz para melhorar a qualidade do sono em idosos com insônia crônica85. Em outro estudo, o treinamento físico por 2 meses associado à terapia com CPAP nos pacientes portadores da síndrome da apneia obstrutiva do sono apresentou efeito benéfico na qualidade de vida (disposição física e percepção de saúde em geral), no estado de humor (tensão e fadiga) e na redução da sonolência diurna86. Sabe-se que um fator importante para o ganho de desempenho é um período de recuperação adequado e este, sem dúvida alguma, inclui o sono. A importância do sono na recuperação entre as sessões de treinamento torna-se mais evidente, em vista da associação entre a secreção de GH e o sono de ondas lentas, podendo-se inferir a importância de um sono adequado para a restauração corporal87. É crescente o número de esportes com duração superior a um dia, como, o ultraciclismo. Nesses esportes, normalmente os atletas enfrentam diversas situações estressantes, como privação de sono, restrição alimentar e fadiga física e mental. A privação de sono pode ter efeitos negativos, podendo influenciar a performance e, eventualmente, a própria saúde dos atletas, uma vez que estes podem ter dificuldade de raciocínio e concentração, prejuízo de julgamento, irritabilidade e desorientação87. Muito se discute se a prática de atividade física noturna pode prejudicar a qualidade/quantidade do sono. Em um estudo recente, foi investigada a influência de diferentes intensidades e durações de exercício físico praticado antes de dormir sobre o padrão de sono. Foram selecionados 17 homens saudáveis com bom padrão de sono, que foram submetidos a análises polissonográficas realizadas no início e após cada protocolo experimental. O estudo demonstrou um aumento da eficiência do sono (p = 0,016) entre todos os protocolos em comparação com os dados de base. Além disso, foram verificados aumento na latência do sono REM (p = 0,047) e diminuição da fase 1 do sono (p = 0,046). Dessa forma, a prática de exercício físico noturno contribuiu para melhora do padrão de sono88.

▶ Fitoterápicos ■ Passiflora incarnata, L. Existem diversas espécies de passiflora, mas a mais estudada é a incarnata. Os componentes químicos principais da Passiflora incarnata incluem flavonoides, maltol, glicosídios cianogênicos e alcaloides indólicos do tipo harmano80. A atividade farmacológica do gênero Passiflora é atribuída primeiramente aos alcaloides e aos flavonoides. Os alcaloides inibem a enzima monoamina oxidase (MAO). A MAO é uma enzima que degrada a serotonina. Deve-se lembrar que a serotonina é a precursora da melatonina na glândula pineal87,88. O composto crisisna, isolado da Passiflora, possui efeitos ansiolíticos, devido à sua ação agonista dos receptores benzodiazepínicos no cérebro. A aspergina possui ação antiespasmódica e anti-inflamatória86. A habilidade da Passiflora em reduzir a ansiedade e apresentar efeito hipnótico faz desta planta um agente útil como adjuvante no tratamento de insônia, palpitações e outras anormalidades do ritmo cardíaco, pressão arterial elevada, insônia, neurose, nervosismo, dor e outras condições85. Aplicação clínica

• Indicação: ação sedativa, antiespamódica e anti-inflamatória. Indicada no tratamento de insônia, irritação, agitação e estresse85–88 • Efeitos colaterais e interações: – Raros, com náuseas, bradicardia e arritmia – Não deve ser usada por pessoas com hipotensão arterial e sonolência – Evitar o uso na gestação (não há estudos sobre teratogenicidade, porém, há evidências de estimulação uterina causada pela planta) e na lactação – Pode potencializar os efeitos de sedativos, hipnóticos, álcool e anti-histamínicos e os efeitos analgésicos dos derivados da morfina – Doses muito elevadas de Passiflora podem causar intoxicação cianídrica, com sonolência, lentidão da fala e do raciocínio e depressão do SNC85–88.

■ Matricaria recutita A camomila, nome popular, é conhecida pela sua ação ansiolítica e indutora do sono, além de possuir propriedades analgésicas, antissépticas e anti-inflamatórias. A camomila contém grande número de compostos fenólicos, entre eles os flavonoides84. Os flavonoides presentes na camomila, como apigenina e luteolina, podem contribuir para diversos efeitos terapêuticos, entre eles antiespasmódico, sedativo, antiulcerogênico, antimicrobiano, entre outros84. O fitoterápico age através da ligação com os receptores benzodiazepínicos no cérebro, exercendo, assim, um efeito sedativo suave81. A atividade hipnótica de extratos de camomila e Passiflora foi avaliada em modelos de ratos com distúrbio do sono. Nesse estudo, somente a camomila apresentou efeito significativo na redução da latência do sono. Em uma segunda análise, administraram um antagonista do receptor benzodiazepínico juntamente com o extrato de camomila e isto antagonizou a ação da camomila sobre a redução da latência do sono, levando os autores desse artigo a concluírem que a camomila é um fitoterápico que possui atividade hipnótica com ação semelhante à dos benzodiazepínicos81. Aplicação clínica • Indicação: ação anti-inflamatória e sedativa. Utilizada em má digestão, estresse, insônia e inflamações80–84 • Contraindicações: – Não deve ser usada durante a gestação devido à sua ação emenagoga e estimulante uterina – Não deve ser usada por pessoas com hipersensibilidade ao pólen das flores – Não deve ser usada por pessoas que estejam usando varfarina e ciclosporina em quantidades elevadas80–84.

■ Magnolia officinalis e Phellodendron amurense O extrato da casca de Magnolia officinalis e seu componente ativo, honokiol, têm sido estudados em modelos animais comparando-se sua atividade ao fármaco diazepam (um ansiolítico benzodiazepínico usado para tratar transtornos de ansiedade desde a década de 1960). Alguns estudos demonstraram que a Magnolia apresenta ação ansiolítica sem os efeitos colaterais comuns do diazepam (disfunção motora, sedação ou amnésia)79,89. A berberina, um componente do extrato de Phellodendron, também apresentou propriedades ansiolítica e antidepressiva em estudos desenvolvidos com ratos90,91.

Em estudos prévios, uma combinação de extratos de Magnolia e Phellodendron demonstrou melhorar sintomas de ansiedade e sensação de bem-estar. Outro estudo também demonstrou que o suplemento combinado desses fitoterápicos foi capaz de reduzir o cortisol salivar e aumentar a desidroepiandrosterona (DHEA)92. Pesquisadores desenvolveram um estudo clínico randomizado, placebo-controlado, conduzido com 40 mulheres com sobrepeso na pré-menopausa que sofriam de ansiedade. Essas mulheres fizeram uso do combinado dos dois fitoterápicos (250 mg, 3 vezes/dia) ou placebo. Ao término da sexta semana de suplementação, aquelas que receberam o composto apresentaram redução significativa da ansiedade transitória. No entanto, não houve diferença significativa em relação a depressão, ansiedade “crônica” e níveis de cortisol salivar. Os autores apontaram como principal limitação ao estudo o baixo número de participantes93.

▶ Suplementos com efeito adaptogênico Na adequada abordagem das insônias deve ser levado em consideração o tratamento não só dos sintomas noturnos e da doença de base (p. ex., doenças psiquiátricas, distúrbios respiratórios, drogas e álcool), como também das manifestações diurnas. Com essa finalidade, medicamentos e suplementos adaptógenos têm sido utilizados no tratamento de fadiga e sonolência diurna. Os adaptógenos são recursos utilizados para melhorar a capacidade do organismo em lidar com situações de estresse (psicológico ou fisiológico), aumentando a vitalidade, a longevidade e a disposição física e mental. A seguir, alguns exemplos de adaptógenos naturais94–96.

■ Ginseng O Panax ginseng tem sido utilizado medicinalmente durante milhares de anos na China, na Coreia e no Japão. Esse fitoterápico é conhecido como adaptógeno e tônico restaurador amplamente utilizado na medicina tradicional chinesa97. Embora haja vários tipos de ginseng, é o tipo Panax ginseng que mais apresenta propriedades energéticas e antiestresse relatadas em estudos97,98. A raiz da planta é utilizada há séculos para aumento dos níveis de energia e redução dos níveis de estresse, fadiga e ansiedade. Outras aplicações clínicas do Panax ginseng menos difundidas incluem infertilidade, doença hepática, imunomodulação, menopausa e disfunção erétil97,98. Os compostos ativos do ginseng são as saponinas conhecidas como ginsenosídeos99. Aplicação clínica • Indicação: para aumento dos níveis de energia; para controle do estresse; efeito tônico97–100 • Efeitos colaterais: doses elevadas podem associar-se a efeitos secundários, como hipertensão arterial, náuseas, diarreia, mastalgia, cefaleia, insônia e erupções cutâneas. Não há estudos de segurança em relação ao uso durante a gestação ou a lactação97–100.

■ Rodíola (Rhodiola rosea) A Rhodiola rosea é amplamente distribuída no Ártico e nas regiões montanhosas da Europa e da Ásia. É uma planta popular na medicina tradicional na Europa Oriental e na Ásia, utilizada para o controle do estresse, como tônico físico e mental, no tratamento da depressão e no aumento do desempenho no trabalho, reduzindo a fadiga e prevenindo doenças de altitude elevada101. A Rhodiola rosea tem sido estudada na Rússia e na Escandinávia por mais de 35 anos, com

literatura dando suporte às suas propriedades adaptogênicas. Cerca de 28 compostos já foram isolados das raízes e da parte aérea da Rhodiola rosea. As raízes contêm uma variedade de substâncias biologicamente ativas, incluindo ácidos orgânicos, flavonoides, taninos e glicosídios fenólicos. Uma gama de compostos antioxidantes também tem sido identificada na planta, incluindo p-tirosol, ácidos orgânicos (ácido gálico, ácido cafeico e ácido clorogênico) e flavonoides (catequinas e proantocianidinas)101,102. As propriedades adaptogênicas e estimulantes do SNC desse fitoterápico têm sido atribuídas, principalmente, à sua capacidade de influenciar os níveis e a atividade de monoaminas e peptídios opioides, tais como as β-endorfinas101–103. A administração oral de um extrato de Rhodiola rosea na água de ratos durante 10 dias modulou a produção de neurotransmissores no córtex cerebral, no tronco cerebral e no hipotálamo. No córtex cerebral e no tronco cerebral, os níveis de norepinefrina e dopamina diminuíram, enquanto a quantidade de serotonina aumentou substancialmente. Acredita-se que a Rhodiola rosea facilite o transporte de neurotransmissores no cérebro e tenha a capacidade de inibir a MAO101–103. Além desses efeitos centrais, a Rhodiola rosea tem demonstrado prevenir a liberação de catecolaminas e a elevação do monofosfato cíclico de adenosina (cAMP, cyclic adenosine monophosphate) no miocárdio, além de reduzir o esgotamento de catecolaminas na adrenal induzido pelo estresse agudo101. Nos estudos com a sua suplementação, a Rhodiola rosea demonstrou capacidade de aumentar a utilização do oxigênio, evidenciada pelo incremento na saturação da hemoglobina e na pressão parcial de oxigênio (PO2) no sangue. Inclusive, esse fitoterápico apresentou ação redutora do estresse oxidativo induzido pela hipoxia nos indivíduos submetidos a grandes altitudes. Também há estudos com redução da fadiga mental e física de médicos que trabalham em esquema de plantão noturno103.

Aplicação clínica • Indicação: para controle do estresse (efeito adaptogênico); para desempenho em esportes de resistência e como tônico físico e mental101–104 • Contraindicação: não há contraindicações ou interações conhecidas com outros medicamentos ou ervas, mas há relatos isolados de reações alérgicas leves (eritemas)101–104.

▶ Tratamento farmacológico Várias classes de medicamentos podem ser utilizadas no tratamento dos indivíduos com distúrbios do sono que não respondem às medidas não farmacológicas. Dentre os medicamentos mais utilizados destacam-se os agonistas do receptor benzodiazepínico, os antidepressivos, os antipsicóticos e os anti-histamínicos105,106. No entanto, deve ser levado em consideração que a eficácia e a tolerabilidade desses medicamentos variam de forma significativa entre os indivíduos e estes devem ser continuamente avaliados antes e durante o seu emprego107. Em pacientes adultos e idosos, alguns princípios básicos que norteiam a prescrição de medicamentos no tratamento da insônia são: • Na insônia aguda, as medicações devem ser prescritas por um curto período de tempo (p. ex., uso regular por não mais de 3 a 4 semanas)

• Na insônia crônica, deve ser evitado o uso contínuo de indutores de sono com a utilização de dosagens intermitentes do medicamento (p. ex., 2 a 4 vezes/semana) • Deve ser prescrito, sempre que possível, um único fármaco. Essa medida reduz os custos e o risco de interação medicamentosa • Em pacientes idosos, o tratamento deve ser iniciado com doses menores do que as utilizadas habitualmente em adultos jovens. Também devem ser evitados fármacos com meia-vida longa • Todo medicamento deve ser descontinuado de forma gradual para evitar sintomas de abstinência ou, antes da suspensão, deve-se substituir um fármaco de curta ação por um outro de ação intermediária ou longa • Grande atenção deve ser dada à insônia de rebote que pode se seguir à descontinuação abrupta dos fármacos • Sempre que possível, devem ser utilizados agentes com meia-vida de eliminação mais curta para reduzir a sensação diurna de sonolência105–108.

▶ Considerações finais Os distúrbios do sono apresentam elevada prevalência e estão relacionados com os estados próinflamatório e pró-oxidativo, contribuindo, assim, para o desenvolvimento das doenças crônicodegenerativas, entre outras comorbidades. Portanto, os profissionais de saúde devem ficar atentos aos seus sinais e sintomas, sejam estes noturnos ou diurnos, assim como aos fatores e doenças associados. Antes e durante a terapia medicamentosa, intervenções comportamentais, alimentares e cognitivas devem ser implementadas, com consistentes relatos na literatura de desfechos bemsucedidos.

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Seção 6

Recursos Ergogênicos

22 Aminoácidos de Cadeia Ramificada 23 Creatina 24 Carnitina 25 Glutamina 26 Ácido β-hidroxi-β-metilbutirato | Efeito da Suplementação no Treinamento Físico 27 Whey Protein, 28 Ácido Linoleico Conjugado | Efeito na Composição Corporal e Saúde Humana 29 Ácidos Graxos Poli-insaturados Ômega-3 e Exercício Físico 30 Cafeína e Desempenho Físico em Exercícios Aeróbicos e Anaeróbicos

22 Aminoácidos de Cadeia Ramificada Marcelo Macedo Rogero

▶ Introdução Aminoácidos são as unidades básicas da composição de uma proteína. Em humanos saudáveis, nove aminoácidos são considerados essenciais, uma vez que não podem ser sintetizados endogenamente e, portanto, devem ser ingeridos por meio da dieta. Dentre os aminoácidos essenciais, incluem-se os aminoácidos de cadeia ramificada (ACR): valina, isoleucina e leucina1. A necessidade de ingestão de cada aminoácido essencial pelo organismo para a síntese proteica e de compostos nitrogenados não proteicos determina a quantidade diária de ingestão de cada aminoácido essencial. Cabe destacar que a maior parte da necessidade diária de ingestão de proteínas é voltada para atender à demanda do organismo em relação à síntese proteica. Nesse contexto, verifica-se que a adequada ingestão de ACR é fundamental para o crescimento e o desenvolvimento normais2. Em indivíduos adultos, ACR são relevantes para a manutenção da proteína corporal, além de serem fontes de nitrogênio para a síntese de alanina e glutamina. Existem evidências demonstrando o papel fundamental dos ACR – especialmente a leucina – na regulação de processos anabólicos envolvendo tanto a síntese quanto a degradação proteica muscular. Além disso, ACR apresentam potenciais efeitos terapêuticos, uma vez que esses aminoácidos podem atenuar a perda de massa magra durante a redução de massa corporal; favorecer o processo de cicatrização; melhorar o equilíbrio proteico muscular em indivíduos idosos; e propiciar efeitos benéficos no tratamento de patologias hepáticas e renais. No tocante à doença hepática, verifica-se que ACR são relevantes, uma vez que são principalmente metabolizados no tecido muscular em vez de no tecido hepático.

Cabe ressaltar que não existem ainda metodologias válidas para determinar a deficiência, a adequação e o excesso de ingestão de ACR, fato este que futuramente pode melhor caracterizar o seu uso em determinadas patologias2–5. Os ACR são extensivamente utilizados por atletas com base na premissa de que estes aminoácidos podem promover anabolismo proteico muscular, atuar em relação à fadiga central, favorecer a secreção de insulina, melhorar a imunocompetência, diminuir o grau de lesão muscular induzido pelo exercício físico e aumentar a performance de indivíduos que se exercitam em ambientes quentes.

▶ Aminoácidos de cadeia ramificada Os ACR são L-α-aminoácidos e possuem uma cadeia lateral apolar que não faz ligações ou doa prótons, nem participa em pontes de hidrogênio ou ligações iônicas (Figura 22.1). Em proteínas encontradas em soluções aquosas, as cadeias laterais desses aminoácidos apolares tendem a se agrupar no interior da proteína, devido à hidrofobicidade dos grupos R apolares, que preenchem o interior da proteína enovelada, ao mesmo tempo que auxiliam a conferir a forma tridimensional proteica6,7. A leucina (C6H13O2N), a valina (C5H11O2N) e a isoleucina (C6H13O2N) apresentam, respectivamente, pesos moleculares de 131,18, 117,15 e 131,18; concentração plasmática média de 120 μmol/ℓ, 220 μmol/ℓ e 63 μmol/ℓ; concentração intramuscular na forma livre média de 133 μmol/ℓ, 253 μmol/ℓ e 68 μmol/ℓ de água intracelular; e concentração na proteína muscular humana de 59,5 mmol, 43,5 mmol e 41,9 mmol/100 g de proteína. A concentração de ACR também difere em relação ao tipo de fibra muscular, sendo 20 a 30% maior em fibras de contração lenta em comparação àquelas de contração rápida. Os ACR correspondem a cerca de 35% dos aminoácidos essenciais em proteínas musculares e, uma vez que a massa muscular de humanos é de cerca de 40 a 45% da massa corporal total, verifica-se que grande quantidade de ACR está presente em proteínas musculares8–10. Animais apresentam limitado pool intracelular de aminoácidos livres, que permanece bastante constante, ao mesmo tempo que se observa que o músculo esquelético contém o maior pool de aminoácidos livres corporal, que corresponde a 3 a 5 g do total de aminoácidos livres por quilograma de tecido. No pool intracelular de aminoácidos livres, os ACR representam apenas cerca de 0,1 g por quilograma de músculo. Portanto, o tamanho do pool de ACR livres é bastante pequeno em comparação com o conteúdo total de ACR presentes na proteína muscular. Esse fato é importante, uma vez que os ACR na forma livre – especialmente a leucina – desempenham relevantes funções no metabolismo de proteínas. Tendo em vista que os ACR perfazem significativa parte dos aminoácidos essenciais presentes na alimentação diária, deficiências de ingestão desses nutrientes não ocorrem naturalmente5,11,12.

▶ Metabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada No tocante ao metabolismo dos ACR, inicialmente cabe ressaltar as vias bioquímicas envolvidas no catabolismo desses aminoácidos. Diferentemente de outros aminoácidos, que são oxidados primariamente no tecido hepático, o sistema enzimático mais ativo para a oxidação dos ACR está localizado no músculo esquelético. Apesar do fígado não poder diretamente catabolisar os ACR, este apresenta um sistema muito ativo para a degradação dos cetoácidos de cadeia ramificada oriundos dos correspondentes ACR. Essa distribuição tecidual específica do catabolismo dos ACR decorre da distribuição única das duas primeiras enzimas envolvidas no catabolismo dos

ACR, ou seja, aminotransferase de aminoácidos de cadeia ramificada (ATACR) – que catalisa a transaminação dos ACR, em uma reação reversível – e o complexo enzimático desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada (DCCR) – que catalisa a descarboxilação oxidativa dos cetoácidos de cadeia ramificada, em uma reação irreversível. Essa distribuição é típica em tecidos de ratos, nos quais o músculo esquelético tem atividades alta e baixa de ATACR e DCCR, respectivamente, e no fígado a distribuição dessas enzimas ocorre de maneira oposta4,11,12. A primeira reação envolvida no catabolismo dos ACR é a transaminação pelas isoenzimas ATACR – que são enzimas dependentes de piridoxal-fosfato (vitamina B6) e que aceitam os três ACR como substratos. No que concerne à atividade tecidual da enzima ATACR (atividade por grama de tecido úmido), verifica-se elevada atividade no coração e no rim, atividade intermediária no músculo esquelético e baixa atividade no fígado. Em células de mamíferos, duas ATACR estão presentes, sendo uma mitocondrial e outra, citosólica. A partir da reação catalisada pela ATACR, os ACR são convertidos nos seus respectivos cetoácidos, ou seja, a leucina é convertida em α-cetoisocaproato (KIC); a isoleucina em α-ceto-β-metilvalerato (KMV); e a valina em α-cetoisovalerato (KIV). Concomitantemente, verifica-se que na reação catalisada pela ATACR há a conversão de α-cetoglutarato – aceptor de nitrogênio oriundo dos ACR – em glutamato. A partir do glutamato, pode ocorrer a síntese de outros aminoácidos, como alanina e glutamina. Desse modo, a transaminação dos ACR fornece mecanismos para transferir o nitrogênio dos ACR de acordo com a necessidade do tecido por glutamato e outros aminoácidos não essenciais (Figura 22.2). Além disso, cabe ressaltar que as isoenzimas ATACR em mamíferos são muitos específicas para ACR e glutamato, sendo a preferência de substratos a seguinte: isoleucina ≥ leucina > valina >> glutamato1,13,14.

Figura 22.1 Fórmula estrutural dos aminoácidos de cadeia ramificada. Adaptada de Tom e Nair2.

Posteriormente à reação catalisada pela enzima ATACR e à consequente formação dos cetoácidos de cadeia ramificada, estes podem sofrer descarboxilação oxidativa mediada pelo complexo enzimático DCCR – presente na superfície interna da membrana interna mitocondrial. Por meio da reação catalisada pelo complexo DCCR, os cetoácidos de cadeia ramificada KIC, KMV e KIV são convertidos em isovaleril-coenzima A (CoA), 3-metilbutiril-CoA e isobutirilCoA, respectivamente. A atividade da DCCR é maior no fígado, intermediária no rim e no coração e comparativamente baixa em músculo, tecido adiposo e cérebro5.

Figura 22.2 Catabolismo dos aminoácidos de cadeia ramificada (ACR). Os aminoácidos valina e isoleucina formam propionil coenzima A (CoA), que pode ser convertido em succinil-CoA. Os aminoácidos leucina e isoleucina formam acetil-CoA. O aminoácido leucina pode formar acetoacetato. ATACR = aminotransferase de aminoácidos de cadeia ramificada; DCCR = desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada; FAD = dinucleotídio de flavina e adenina; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido. Modificada de Smith et al.3.

A DCCR é a mais importante enzima regulatória na via catabólica dos ACR, sendo considerada a etapa controladora do fluxo do catabolismo dos ACR. O complexo consiste em três componentes catalíticos: uma descarboxilase de α-cetoácidos de cadeia ramificada (E1; heterotetrâmero de subunidades α e β), uma transacilase di-hidrolipoil (E2) e uma di-hidrolipoil desidrogenase (E3). A atividade do complexo DCCR – diferentemente da atividade da ATACR – é altamente regulada por um ciclo de fosforilação/desfosforilação. A enzima DCCR cinase (DCCRC) promove a inativação da DCCR por meio da fosforilação da subunidade E1α desse complexo, enquanto a DCCR fosfatase (DCCRF) é responsável pela ativação do complexo por

meio da desfosforilação da subunidade E1α (Figura 22.3)15,16. O controle preciso da atividade do complexo DCCR é importante para conservação, bem como utilização dos ACR. A fosforilação do complexo DCCR ocorre quando há necessidade de conservar os ACR para a síntese de proteínas; a desfosforilação ocorre quando os ACR estão presentes em excesso. Um defeito genético – erro inato do metabolismo – relacionado ao complexo DCCR causa a doença denominada xarope de bordo, uma condição que claramente demonstra o quão importante é metabolizar o excesso de ACR, uma vez que a elevada concentração sanguínea desses aminoácidos ocasionada por essa patologia promove profunda disfunção neurológica e lesão cerebral17. A ativação do complexo DCCR pode ser obtida a curto prazo pela inibição da atividade da enzima DCCRC por meio do KIC – produto resultante da transaminação da leucina. Análogos estruturais do KIC, incluindo o octanoato, o α-cloro-isocaproato e o ácido clofíbrico, também promovem a ativação do complexo DCCR por meio da inibição direta da DCCRC. Os mecanismos de controle a longo prazo incluem: (I) diminuição da expressão gênica das subunidades da DCCR por meio da baixa ingestão de proteínas; (II) aumento da expressão da DCCRC induzida pela dieta com baixo teor de proteínas e por hormônios da tireoide; e (III) diminuição da expressão da DCCRC decorrente da alta ingestão de proteínas, jejum, glicocorticoides e clofibrato. A partir desses fatos, verifica-se que a atividade da DCCR é significativamente diminuída em animais alimentados com dietas hipoproteicas ou tratados com hormônios da tireoide, porém, a atividade da DCCR aumenta em animais submetidos ao jejum, diabetes, sepse, câncer, uremia, infecções e doenças inflamatórias causadas por endotoxemia e citocinas13,18,19.

Figura 22.3 Regulação do complexo enzimático desidrogenase de cetoácidos de cadeia ramificada (DCCR). A atividade do complexo DCCR é altamente regulada por um ciclo de fosforilação/desfosforilação. A enzima DCCR

cinase (DCCRC) promove a inativação da DCCR por meio da fosforilação (P) da subunidade E1α desse complexo, enquanto a DCCR fosfatase (DCCRF) é responsável pela ativação do complexo por meio da desfosforilação da subunidade E1α. α-CCR = α-cetoácidos de cadeia ramificada; ACR = aminoácidos de cadeia ramificada; ADP = difosfato de adenosina; ATACR = aminotransferase de aminoácidos de cadeia ramifica-da; ATP = trifosfato de adenosina; CoA = coenzima A; NAD = dinucleotídio de nicotinamida e adenina; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido; Pi = fosfato inorgânico; R-CoA = acil-coenzima A. Modificada de Shimomura et al.4.

Cabe destacar que as duas primeiras enzimas – ATACR e DCCR – relacionadas ao catabolismo de ACR atuam sobre os três ACR, fato este que responde pela notável correlação entre as concentrações plasmáticas dos três ACR em variadas situações. Além das duas etapas iniciais do catabolismo dos ACR descritas anteriormente, verifica-se a existência de outras enzimas envolvidas nas vias catabólicas dos ACR, as quais são mitocondriais. Posteriormente à segunda etapa do catabolismo dos ACR mediada pela DCCR, os produtos desta reação – derivativos de acil-CoA de cadeia ramificada – sofrem oxidação por meio de duas diferentes desidrogenases. Após essa etapa, as vias catabólicas de cada um dos ACR passam a divergir. O aminoácido leucina é o único que contém em sua via catabólica uma etapa de carboxilação dependente de biotina e trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) (β-metil-crotonilCoA carboxilase) e um intermediário que é um precursor do colesterol. A leucina é cetogênica, uma vez que forma acetil-CoA e acetoacetato, enquanto a valina é glicogênica, devido ao fato de ser convertida em succinil-CoA – intermediário do ciclo de Krebs (ver Figura 22.2). Tanto a isoleucina quanto a valina são metabolizadas para succinato via metilmalonil-CoA. O outro produto do metabolismo da isoleucina é o acetoacetato e, deste modo, a isoleucina pode ser considerada como um aminoácido glicogênico e cetogênico (ver Figura 22.2). Cabe ressaltar que a oxidação total de 1 mol de leucina, de isoleucina e de valina rende 43 moles, 42 moles e 32 moles de ATP, respectivamente3,5,6,17.

■ Conversão de cetoácidos de cadeia ramificada em aminoácidos de cadeia ramificada no tecido hepático Conforme citado anteriormente, o músculo esquelético é o tecido considerado como local inicial do catabolismo dos ACR devido à elevada atividade da enzima ATACR. Os cetoácidos formados a partir dessa reação podem sofrer descarboxilação oxidativa – por meio da DCCR – e/ou serem liberados para a circulação sanguínea e, posteriormente, serem captados por diferentes tecidos em que possam ser oxidados ou utilizados para a ressíntese dos ACR. A capacidade de reaminar os cetoácidos de cadeia ramificada e liberar os correspondentes ACR para a circulação sanguínea tem sido demonstrada no cérebro, no coração, nos rins, no fígado e em músculo esquelético. Deve ser notado que a direção da reação da ATACR é determinada pela atividade da DCCR, pelo fornecimento de ACR e de cetoácidos de cadeia ramificada e, provavelmente, outros fatores1,5. Segundo Holecek20, condições favoráveis para a síntese de ACR a partir de cetoácidos de cadeia ramificada estão presentes no tecido hepático. O fígado pode extrair uma quantidade de cetoácidos de cadeia ramificada equivalente àquela liberada pelo tecido muscular. Em um estudo21 com infusão de KIC dentro do intestino de cães no estado pós-absortivo foi verificado que 59% deste cetoácido absorvido foi captado pelo fígado e um terço desta porcentagem foi transaminado para leucina, o que indica a existência de um ciclo entre o músculo e o fígado que permite a ressíntese de ACR a partir dos cetoácidos de cadeia ramificada. O ACR liberado a partir do fígado para a circulação sanguínea pode ser utilizado no músculo esquelético para a síntese de proteínas ou dos aminoácidos alanina e glutamina. Cabe ressaltar que a capacidade de ressíntese de ACR a partir de cetoácidos de cadeia ramificada é significativamente ativada em

doenças graves. Além disso, o aumento da concentração do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha) promove significativa diminuição na atividade da DCCR hepática concomitantemente ao aumento da atividade da ATACR, o que aumenta a capacidade do tecido hepático de reaminar o cetoácido de cadeia ramificada para ACR20.

▶ Aminoácidos de cadeia ramificada e regulação da síntese proteica muscular

A regulação da síntese proteica ocorre por diversos mecanismos. A quantidade de proteína é controlada na etapa de transcrição do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) em ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) e ribossômico, bem como na etapa de tradução de cada mRNA em proteínas. De modo geral, a transcrição regula a capacidade para a síntese proteica. O controle a curto prazo (minuto a minuto) da síntese de proteínas ocorre por meio da regulação da tradução do mRNA em proteínas individuais, sendo esta regulação modificada por fatores como hormônios e a disponibilidade de energia e de aminoácidos. Esse controle é exercido por ao menos 12 proteínas regulatórias, denominadas fatores de iniciação eucarióticos (eIF, eukaryotic initiation factors). Desses fatores de iniciação, ao menos dois – eIF2 e eIF4 – são sujeitos a regulações fisiológicas, e, no tecido muscular, o eIF4 exibe regulação única pelo aminoácido leucina22–24. A tradução do mRNA em proteína ocorre por meio de uma série de eventos, que são classicamente agrupados em três estágios: iniciação, elongação e terminação. A grande maioria dos mecanismos regulatórios identificados está relacionada ao controle do estágio de iniciação. As reações envolvidas na iniciação da tradução do mRNA podem ser sumarizadas como segue: RNA transportador iniciador carregando o aminoácido metionina (met-tRNAi) liga-se à subunidade ribossômico 40S, o que forma o complexo de pré-iniciação 43S, o qual se liga ao mRNA e localiza o códon de iniciação AUG. Ao mesmo tempo, fatores de iniciação são liberados a partir do complexo ribossômico 40S, o que permite o acoplamento da subunidade 60S para formar o complexo ribossômico 80S, que é responsável pelo estágio de elongação da tradução proteica. A ligação da met-tRNAi para a subunidade ribossômico 40S é mediada por um complexo binário composto de um fator de iniciação eucariótico 2 (eIF2) e trifosfato de guanosina (GTP, guanosine triphosphate). A ligação do mRNA para o complexo de pré-iniciação 43S é mediada por um complexo heterotrimérico denominado eIF4F, que apresenta três subunidades: eIF4A, eIF4E e eIF4G. A associação do eIF4E com o eIF4G, que caracteriza a ligação do mRNA para a subunidade ribossômico 40S, é regulada em parte pela associação do eIF4E com diversas proteínas ligadoras do eIF4E, como a proteína ligante do eIF4E (4E-BP1) (Figura 22.4)25,26.

■ Aminoácidos de cadeia ramificada e síntese proteica ACR são essenciais na dieta e, portanto, relevantes na regulação da síntese proteica muscular. A administração intravenosa de glicose e de várias misturas de aminoácidos, por um período de 1 h, em ratos previamente privados de alimentação, demonstrou que a infusão de ACR e glicose aumenta a síntese proteica no músculo esquelético tão eficientemente quanto uma mistura contendo glicose e todos os aminoácidos. Esse fato sugere que o efeito anabólico de uma mistura completa de aminoácidos pode ser reproduzido pelo fornecimento de uma mistura contendo apenas os três ACR27. Contudo, o efeito da mistura dos três ACR sobre a síntese proteica muscular pode ser atribuído ao aminoácido leucina, uma vez que em estudo com músculo esquelético perfundido foi verificado que o fornecimento de leucina isoladamente estimula a síntese proteica muscular de

maneira tão efetiva quanto a mistura dos três ACR28.

Figura 22.4 Representação diagramática da fase de iniciação da tradução do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) em proteína. Fatores de iniciação eucarióticos (eIF) são descritos com as respectivas designações alfanuméricas (p. ex., 1A para eIF1A). 4E-BP1= proteína 1 ligante do eIF4E; Aa = aminoácidos; AUG = triplet de nucleotídios que codificam o códon de iniciação da tradução de proteínas; GDP = difosfato de guanosina; GTP = trifosfato de guanosina; Met = metionina. Modificada de Shah et al.26.

A leucina exerce os seus efeitos em nível pós-transcricional e mais comumente durante a fase de iniciação da tradução do mRNA em proteína. O mecanismo pelo qual a leucina estimula a tradução de proteínas está relacionado ao fato do aumento da concentração intracelular deste aminoácido promover a ativação de uma proteína cinase denominada alvo da rapamicina em mamíferos (mTOR, mammalian target of rapamycin). O mTOR estimula a síntese proteica principalmente por meio de três proteínas-chave regulatórias: a proteína cinase ribossomal S6 de 70 kDA (p70S6k); a proteína 1 ligante do fator de iniciação eucariótico 4E (4E-BP1); e o fator de iniciação eucariótico 4G (eIF4G) (Figura 22.5)29.

Figura 22.5 Sinalização envolvida na síntese proteica mediada por leucina, insulina, fator de crescimento similar à insulina 1 (IGF-1) e exercício de força. As setas indicam ativação; a linha (—) entre mTOR e AMPK indica inibição. 4EBP1 = inibidor do fator de iniciação da tradução proteica denominada eIF4E; AMPK = proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina; eIF4G = fator de iniciação eucariótico 4G; IRS-1 = substrato do receptor de insulina 1; mTOR = proteína cinase denominada alvo da rapamicina em mamíferos; p70S6k = proteína cinase ribossômica S6 de 70 kDA; PI3-K = fosfatidil-inositol-3-cinase; PKB = proteína cinase B. Modificada de Deldicque et al.30.

A 4E-BP1 é uma inibidora do fator de iniciação da tradução proteica conhecido como eIF4E. Quando a 4E-BP1 é fosforilada, o eIF4E é liberado e pode unir-se ao eIF4G – o qual está também sob o controle do mTOR – e ao eIF4A, o que forma o complexo eIF4F. A montagem desse complexo é necessária para a continuação da etapa de iniciação da tradução do mRNA em proteína. A mTOR também ativa a p70S6k, que estimula a iniciação da tradução, bem como a elongação da síntese proteica por diferentes mecanismos. A p70 S6k, quando ativada, fosforila e inativa a enzima cinase do fator de elongação 2 (eEF2K), fato este que permite que o eEF2 seja ativado, o que promove a elongação. Consistente com esses fatos, a administração de leucina para ratos induz hiperfosforilação da 4E-BP1, promove formação do complexo eIF4F, causa hiperfosforilação da p70S6k e estimula a síntese proteica. Similarmente, dietas para ratos contendo 20% de proteína estimulam a síntese proteica hepática e muscular, que é associada ao aumento da fosforilação da 4E-BP1 e à consequente redução da ligação do eIF4E para a 4E-BP1, além do aumento da formação do complexo eIF4F. Esses fatos permitem relacionar a resposta anabólica sobre a síntese proteica muscular induzida pela ingestão de proteínas, por meio da capacidade do

mTOR de detectar alterações na concentração intracelular de leucina25,26.

■ Leucina, insulina e síntese proteica muscular A leucina influencia o controle a curto prazo da etapa de tradução envolvida na síntese proteica e este efeito é sinérgico com a insulina, que é um hormônio anabólico, com papel crítico na manutenção da síntese proteica muscular. Contudo, a insulina de modo isolado não é suficiente para estimular a síntese proteica muscular no estado pós-absortivo, sendo necessária a ingestão de proteínas ou de aminoácidos para restaurar completamente as taxas de síntese proteica. É proposto que o efeito da insulina na síntese proteica muscular esteja relacionado com o papel deste hormônio em potencializar o sistema de tradução de proteínas, em vez de regular diretamente tal processo, ou seja, a insulina exerce um efeito permissivo sobre a síntese proteica na presença de aminoácidos. Aliado a isso, cabe ressaltar que a administração oral de leucina produz um ligeiro e transitório aumento na concentração de insulina sérica, fato este que age também de modo permissivo para a estimulação da síntese proteica induzida por este aminoácido31. Em estudos sobre a interação entre os efeitos estimulatórios da leucina e da insulina sobre a síntese proteica no músculo esquelético, verifica-se que a administração de somatostatina – a qual inibe a secreção de insulina – atenua o aumento induzido pela leucina sobre a fosforilação da 4EBP1 e da p70S6k, porém, não tem efeito sobre a associação de eIF4E e eIF4G. Além disso, estudos em ratos diabéticos demonstram que parte da resposta da leucina sobre a síntese proteica no músculo esquelético ocorre tanto por meio de mecanismos independentes de insulina quanto dependentes de insulina25. Portanto, conclui-se que os efeitos estimulatórios da leucina sobre a síntese proteica muscular ocorrem por mecanismos dependentes de insulina, que incluem a sinalização mediada pela proteína mTOR para a 4E-BP1 e a p70S6k, enquanto os efeitos independentes de insulina são mediados por um mecanismo ainda não totalmente esclarecido, que envolve a fosforilação de eIF4G e/ou sua associação com eIF4E25,32–35.

▶ Músculo esquelético e aminoácidos de cadeia ramificada, glutamina e alanina Diferentemente do fígado, que pode metabolizar praticamente todos os 20 aminoácidos que estão presentes nas proteínas do organismo, o músculo esquelético de humanos, quando incubado in vitro, pode metabolizar apenas seis aminoácidos: leucina, isoleucina, valina, aspartato, asparagina e glutamato (Figura 22.6)8,9. Após o jejum noturno, há um saldo de degradação proteica muscular (síntese < degradação). Esse fato faz com que aminoácidos que não são metabolizados no tecido muscular sejam liberados em proporção à sua relativa ocorrência na proteína muscular, enquanto uma divergência seria observada quando os aminoácidos fossem transaminados, oxidados ou sintetizados. O músculo esquelético humano não libera ACR (19% de ocorrência na proteína muscular), glutamato (7%), aspartato e asparagina (juntos: 9%) ou a liberação é menor do que sua relativa ocorrência. Além disso, o aminoácido glutamato é constantemente captado, a partir da circulação sanguínea, pelo músculo esquelético. Por outro lado, no estado pós-absortivo, glutamina e alanina correspondem a, respectivamente, 48% e 32% dos aminoácidos liberados pelo músculo esquelético, sendo que a glutamina, com dois átomos de nitrogênio por molécula, é a principal fonte de liberação de nitrogênio a partir do músculo. As taxas de trocas de glutamina e alanina excedem os seus estoques corporais e sua ocorrência na proteína muscular é de 7% e 9%, respectivamente, o que

indica que há necessidade constante da síntese de novo destes aminoácidos no músculo. A taxa de síntese de glutamina no músculo esquelético – aproximadamente 50 mmol/h – é mais alta do que a de qualquer outro aminoácido8,9,36–38. Os ACR são considerados doadores essenciais de nitrogênio para a síntese de alanina e de glutamina no músculo esquelético. A adição de ACR para o meio de perfusão em músculo de ratos promove significativo efluxo muscular de alanina e de glutamina. A administração de ACR para homogenatos de músculo esquelético promove aumento da atividade da enzima glutamina sintetase, ao mesmo tempo que a infusão de leucina em humanos aumenta a concentração plasmática de glutamina. Além disso, a utilização de ACR com nitrogênio marcado (15N) evidenciou que estes aminoácidos doam seu nitrogênio para a glutamina20.

Figura 22.6 Apresentação esquemática do metabolismo de aminoácidos no músculo esquelético – visão geral. CoA = coenzima A; NH3 = amônia; OAA = oxaloacetato. Modificada de Wagenmakers 9.

A Figura 22.7 mostra a relação entre o catabolismo de ACR e a síntese de alanina e de glutamina. Inicialmente, os ACR reagem com o α-cetoglutarato em uma reação de transaminação catalisada pela enzima ATACR, a qual forma cetoácidos de cadeia ramificada e glutamato. Os cetoácidos de cadeia ramificada podem ser oxidados no tecido muscular e/ou liberados para a circulação sanguínea, enquanto o glutamato – que contém o grupo amino oriundo dos ACR – pode seguir duas vias de síntese: (I) o glutamato reage com o grupamento NH3, em reação dependente de ATP, catalisada pela enzima glutamina sintetase, a qual sintetiza glutamina; ou (II) o glutamato reage com o piruvato em reação de transaminação, catalisada pela enzima alanina aminotransferase, que promove a síntese de α-cetoglutarato e de alanina20,36,37.

▶ Ingestão e toxicidade de aminoácidos de cadeia ramificada A atual ingestão dietética recomendada (RDA) para proteínas é de 0,8 g por quilograma de massa corporal por dia para indivíduos adultos, ou seja, 56 g de proteína para um indivíduo de 70 kg39. Uma vez que o conteúdo típico de ACR em proteínas presentes na dieta é de 15 a 20 g por 100 g

de proteínas, a ingestão diária de ACR em um indivíduo consumindo a RDA para proteínas seria, portanto, entre 8,4 e 11,2 g. Em atletas, para os quais as recomendações de proteínas – que variam de acordo com tipo, frequência, intensidade e volume de treinamento físico – são de 1,2 g de proteínas por quilograma de massa corporal por dia ou mais, resultaria, para um indivíduo de 70 kg, em uma ingestão de 12,6 a 16,8 g de ACR oriundos da dieta40. A ingestão de leucina, valina e isoleucina para indivíduos adultos (19 anos de idade ou mais), de acordo com as Dietary Reference Intakes, publicadas pela Academia Nacional de Ciências (EUA), é baseada na determinação da RDA, a qual, para leucina, valina e isoleucina, é de 42 mg/kg/dia, 24 mg/kg/dia e 19 mg/kg/dia, respectivamente39. Ainda em relação à necessidade de ingestão diária de ACR em indivíduos adultos, em 1985, a Organização Mundial da Saúde (OMS)41 propôs que a ingestão de leucina, valina e isoleucina fosse de 14 mg/kg/dia, 10 mg/kg/dia e 10 mg/kg/dia, respectivamente. Contudo, esses valores têm sido revisados. Segundo Kurpad et al.42, a necessidade média de ingestão para leucina, valina e isoleucina é de 40 mg/kg/dia, 17 a 25 mg/kg/dia e 19 mg/kg/dia, respectivamente, a qual é bem superior àquela proposta pela OMS, sendo este fato relacionado com a utilização de metodologias mais precisas para a avaliação tanto da oxidação quanto do equilíbrio de ACR em estudos publicados posteriormente à recomendação preconizada pela OMS. Vale ressaltar que os valores propostos por Kurpad et al.42 são bastante similares àqueles da RDA39 para indivíduos adultos. Cabe destacar que a ingestão de leucina é tóxica quando o consumo deste aminoácido é feito desproporcionalmente em relação à ingestão de valina e de isoleucina, uma vez que ocasiona downregulation da DCCRC concomitante à inibição desta enzima pelo KIC. Esses dois fatos promovem a ativação do complexo DCCR, o que depleta o KIV e o KMV e, portanto, depleta a valina e a isoleucina, e a diminuição da concentração destes dois aminoácidos inibe a síntese proteica. A consequência é que a leucina não deve ser consumida em grandes quantidades sem a concomitante ingestão de isoleucina e valina, independentemente de estudos demonstrarem que apenas a leucina atua estimulando a síntese proteica5,14.

Figura 22.7 Relação entre o catabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) e a síntese de alanina e de glutamina no tecido muscular. ALT = alanina aminotransferase; ATACR = aminotransferase de aminoácidos de cadeia ramificada; ATP = trifosfato de adenosina; GS = glutamina sintetase; NH3 = amônia. Modificada de Holecek 20.

Por outro lado, a elevada ingestão dos três ACR deve ser bem tolerada devido à reserva de atividade do complexo DCCR presente em tecidos do organismo. Todavia, é teoricamente possível que a segurança marginal relacionada à capacidade máxima de ativação do complexo DCCR seja excedida pela elevada ingestão de ACR. Existe a necessidade, portanto, de se conhecer a capacidade máxima de utilização de ACR pelo organismo, porém, não há ainda estudos suficientes para a realização de tais cálculos1,2,14.

▶ Suplementos que contêm aminoácidos de cadeia ramificada Entre a população atlética, diversos grupos de atletas apresentam elevado consumo de ACR, os quais podem ser obtidos a partir de uma das quatro fontes: proteínas presentes em alimentos, suplementos proteicos, hidrolisados proteicos e aminoácidos na forma livre43. Apesar da falta de evidências científicas relacionadas à eficácia da suplementação com ACR, atletas continuam a utilizar esta intervenção nutricional. Contudo, alternativas alimentares comuns estão disponíveis, aliadas ao menor custo. Por exemplo, um típico suplemento de ACR vendido na forma de tablete contém 100 mg de valina, 50 mg de isoleucina e 100 mg de leucina. Um pedaço de 100 g de peito de frango contém cerca de 470 mg de valina, 375 mg de isoleucina e 656 mg de leucina, o que equivale a 7 tabletes de ACR, enquanto 60 g de amendoins contêm o equivalente a 11 tabletes de ACR9,43,44. Altas doses de ACR administradas cronicamente para humanos têm sido ingeridas por indivíduos com fenilcetonúria – até 35 g/dia – e por indivíduos com doenças neurológicas, como distúrbio bipolar, os quais, em um estudo, receberam 60 g de ACR por dia, durante 7 dias, sendo esta dosagem bem tolerada e com ausência de efeitos adversos40. Além disso, segundo Gleeson43, a ingestão de doses agudas de suplementos contendo os três ACR parece ser bem tolerada por humanos adultos em quantidades de até 450 mg/kg de massa corporal. Um aspecto relevante da suplementação com ACR é o aumento da concentração plasmática de amônia decorrente desta intervenção nutricional. Quando ACR foram administrados para indivíduos antes e durante o exercício físico, elevada concentração plasmática de amônia foi observada em alguns estudos, mas não em outros. É comum que essas discrepâncias possam ser explicadas devido às diferentes quantidades de ACR ingeridas. Grandes quantidades de ACR (20 a 30 g) parecem causar aumento da síntese de amônia, enquanto menores quantidades (7 a 10 g; 100 mg/kg de massa corporal), administradas em porções tanto durante o exercício quanto no período de recuperação, não causam aumento da liberação de amônia a partir do tecido muscular45,46.

▶ Metabolismo de aminoácidos de cadeia ramificada durante o exercício Durante o exercício físico ocorre a captação de diversos aminoácidos – predominantemente ACR – pelo tecido muscular. Se o exercício físico é prolongado, verifica-se significativa liberação de ACR pelo tecido hepático, aliada à diminuição da concentração plasmática de ACR – por exemplo, a concentração plasmática de leucina diminui entre 11 e 33% 47. Em um estudo48 realizado com 11 homens treinados, submetidos a uma corrida com percurso de 100 km, foi

verificada diminuição significativa (35 a 85%) da concentração sérica de ACR em relação aos valores pré-exercício. Em outro estudo com exercício prolongado (ciclismo, duração de 225 min, a 50% do consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]), Rennie et al.49 verificaram diminuição significativa da concentração plasmática de ACR ao final do exercício. O músculo esquelético humano pode oxidar ao menos seis aminoácidos (leucina, isoleucina, valina, aspartato, glutamato e asparagina), todavia, durante o exercício físico, os ACR são preferencialmente oxidados8,9. Os ACR são transaminados para os seus respectivos cetoácidos por meio da reação catalisada pela enzima ATACR, com subsequente oxidação ocorrendo pelo complexo enzimático DCCR. O grupo amino dos ACR é transaminado com o α-cetoglutarato para formar glutamato, o qual é então transaminado com o piruvato – oriundo da via glicolítica – para formar alanina; ou aminado por meio da reação catalisada pela enzima glutamina sintetase, para formar glutamina37. A enzima DCCR é a enzima limitante do fluxo das reações envolvidas na oxidação dos ACR, com cerca de 5 a 8% na forma ativa (desfosforilada) no repouso e 20 a 25% na forma ativa durante o exercício50. A ativação da DCCR é relacionada à concentração de ACR e de cetoácidos de cadeia ramificada na fibra muscular, à depleção do glicogênio muscular e à diminuição do pH e da razão ATP:difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate)51. A inversa correlação entre ativação do complexo DCCR e concentração muscular de glicogênio sustenta o fato de que estratégias de suplementação com carboidratos durante o exercício físico promovem efeito poupador da oxidação de aminoácidos por meio da diminuição da atividade do complexo DCCR. Cabe destacar que o aumento da ativação do complexo DCCR (e da oxidação de leucina) ocorre predominantemente durante o exercício intenso (70 a 80% do VO2 máx) e prolongado, enquanto em intensidades de exercício inferiores a estas, o grau de ativação é reduzido50,51. O treinamento físico também influencia a oxidação de ACR e a ativação do complexo DCCR. Nesse contexto, McKenzie et al.52 investigaram a oxidação de leucina e a ativação do complexo DCCR durante 90 min de exercício, a 65% do VO2 máx, antes e depois de 38 dias de treinamento d e endurance, em homens e mulheres. Tanto a oxidação de leucina quanto a atividade do complexo DCCR foram menores durante o exercício físico após o período de treinamento. Entretanto, a atividade total do complexo DCCR esteve maior após o treinamento, o que sugere aumento da capacidade absoluta de oxidação dos ACR. Portanto, esses fatos indicam que o treinamento de endurance resulta em efeito poupador da oxidação de proteínas decorrente da redução da atividade do complexo DCCR, apesar do aumento da capacidade total de oxidação de ACR. Desse modo, essas adaptações induzidas pelo treinamento de endurance diminuiriam a contribuição de ACR para o fornecimento de energia; contudo, em período de estresse nutricional (baixa ingestão de energia ou de carboidratos) ou metabólico (treinamento exaustivo ou exercícios prolongados e intensos), a quantidade diária de oxidação de aminoácidos poderia exceder aquela observada em indivíduos sedentários ou em indivíduos com atividade física em nível recreacional. Cabe ainda ressaltar que estudos com ACR marcado com13C (13C-leucina) demonstram que a oxidação de ACR apenas aumenta de 2 a 3 vezes durante o exercício, enquanto a oxidação de carboidratos e lipídios aumenta entre 10 e 20 vezes, aliado ao fato da ingestão de carboidratos durante o exercício poder prevenir o aumento da oxidação de ACR. Desse modo, constata-se que os ACR não parecem ter papel importante como substratos energéticos durante o exercício, o que permite concluir, a partir deste ponto de vista, que a suplementação com ACR é desnecessária44.

■ Exercício de endurance, imunocompetência e aminoácidos de cadeia

ramificada

O sistema imune é influenciado agudamente e, em menor extensão, cronicamente pelo exercício. Dados epidemiológicos e experimentais sugerem que o exercício moderado aumenta a imunocompetência, enquanto durante o treinamento intenso e após um evento competitivo ocorre aumento da incidência de infecções do trato respiratório superior (ITRS) em atletas. O exercício intenso e prolongado está associado a temporária imunossupressão que afeta macrófagos, neutrófilos e linfócitos. Os mecanismos envolvidos não estão completamente elucidados, porém, são multifatoriais, incluindo ações hormonais – por exemplo, catecolaminas e cortisol –, inibição da síntese de citocinas por macrófagos e linfócitos T e diminuição da concentração plasmática de glutamina, que é o aminoácido livre mais abundante no plasma e no tecido muscular e é utilizado em altas taxas por células de divisão rápida, incluindo leucócitos, para fornecer energia e favorecer a biossíntese de nucleotídios. Uma vez que o exercício prolongado e intenso causa diminuição das concentrações plasmática e muscular de glutamina, este fato pode repercutir sobre a imunocompetência do atleta, aumentando a incidência de ITRS53–55. Os ACR podem atuar como precursores da síntese de glutamina no tecido muscular. Esses aminoácidos fornecem grupamentos amino em reações de transaminação, as quais acarretam formação de glutamato que, posteriormente, na reação catalisada pela enzima glutamina sintetase, participa da síntese de glutamina55 (ver Figura 22.7). Nesse contexto, alguns estudos têm avaliado a efetividade da suplementação com ACR para manter a concentração plasmática de glutamina e modificar a resposta imune frente ao exercício de endurance exaustivo. No que concerne ao estudo do efeito da suplementação com ACR durante o exercício exaustivo sobre a concentração plasmática de glutamina, Parry-Billings et al.55 avaliaram o efeito da suplementação com ACR (quatro bebidas, contendo 4 g de ACR diluídos em 100 mℓ em cada bebida, totalizando 16 g de ACR), que foi oferecida após percorridos 10,5 km, 20,5 km, 32,5 km e 37,5 km ao longo de uma maratona (42,2 km) para indivíduos saudáveis. A suplementação com ACR promoveu aumento da concentração plasmática de ACR, ao mesmo tempo em que manteve a concentração plasmática de glutamina ao final da maratona. Por outro lado, o grupo placebo teve redução significativa da concentração plasmática de glutamina (16%) e de ACR (18%). Bassit et al.56 avaliaram o efeito da suplementação com ACR sobre a resposta imune e a concentração plasmática de glutamina de triatletas, os quais realizaram um triatlo olímpico (natação, 1,5 km; ciclismo, 40 km; e corrida, 10 km). Os indivíduos foram distribuídos em grupo placebo ou grupo suplementado com ACR, 30 dias antes da realização do triatlo. A suplementação com ACR (6 g/dia; leucina, 60%; valina, 20%; e isoleucina, 20%) foi ingerida durante os 30 dias que antecederam o triatlo. Uma dose de 3 g de ACR foi ingerida 30 min antes do triatlo, bem como uma dose de 3 g de ACR foi ingerida, pela manhã, durante os 7 dias posteriores à realização do triatlo. Os autores verificaram que a concentração plasmática de glutamina após o triatlo foi mantida em relação aos valores basais no grupo suplementado com ACR, enquanto houve diminuição significativa no grupo placebo após o triatlo (Figura 22.8). Quanto à resposta imune, o grupo suplementado apresentou maior síntese in vitro de interleucina-1 (IL-1), IL-2, TNF e interferona-gama (IFN-γ) a partir de células mononucleares do sangue periférico estimuladas com mitógenos, no momento pós-triatlo, em relação ao grupo placebo. Além disso, a suplementação com ACR promoveu maior capacidade de proliferação de linfócitos obtidos do sangue periférico, quando estimulados com mitógenos, em relação ao grupo placebo tanto antes quanto depois do triatlo. Paralelamente a esses efeitos, esse estudo também demonstrou redução da incidência de sintomas de infecção (34%) relatada pelos atletas suplementados com ACR no decorrer do

período de suplementação – 30 dias antes e na semana posterior ao triatlo (Figura 22.9). Em outro estudo57, avaliou-se o efeito da suplementação com ACR sobre a resposta imune de maratonistas submetidos a uma corrida com percurso de 30 km. O protocolo de suplementação foi idêntico àquele descrito no estudo de Bassit et al.56 Os maratonistas do grupo placebo apresentaram diminuição da concentração plasmática de glutamina de 24% ao final da prova, enquanto essa redução foi evitada pela suplementação com ACR. O grupo suplementado apresentou maior resposta proliferativa de linfócitos obtidos do sangue periférico em relação ao grupo placebo. A síntese de citocinas – IL-1, IL-4, TNF, IFN-γ – a partir de células mononucleares do sangue periférico foi reduzida após o exercício em comparação ao valores préexercício no grupo placebo, enquanto a suplementação com ACR restaurou a síntese de TNF e IL1 e aumentou a síntese de IFN-γ e de IL-2. Desse modo, verifica-se que a manutenção da concentração plasmática de glutamina por meio da suplementação com ACR apresenta efeitos benéficos sobre a imunocompetência de atletas; todavia, estudos com suplementação de glutamina durante e após exercícios de endurance indicam que esta intervenção nutricional não previne a redução da imunocompetência induzida pelo exercício. Assim, não está elucidado qual o mecanismo de ação da suplementação com ACR sobre a imunocompetência, ou seja, se é um efeito decorrente da manutenção da concentração plasmática de glutamina, ou se é um efeito direto dos ACR. Em relação a esse último fato, verifica-se que células imunes humanas incorporam ACR em suas proteínas, ao mesmo tempo em que essas células expressam atividades das enzimas DCCR e descarboxilase de cetoácidos de cadeia ramificada, o que possibilita a oxidação de ACR em células do sistema imune58.

Figura 22.8 Concentração plasmática de glutamina em atletas do grupo placebo (Plac) e do grupo suplementado com aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) antes e depois da realização de um triatlo olímpico. * = p < 0,05. Modificada de Bassit et al.56.

Figura 22.9 Número de marcações no questionário preenchido pelos atletas referentes à incidência de sintomas de infecção no decorrer do período de suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) – 30 dias antes e na semana posterior ao triatlo. * = p < 0,05 versus placebo. Modificada de Bassit et al.56.

■ Exercício de endurance, hipótese da fadiga central e aminoácidos de cadeia ramificada Fadiga durante o exercício físico pode estar relacionada tanto a fatores periféricos quanto centrais, os quais são influenciados por intensidade e duração do exercício, ingestão de nutrientes e nível de treinamento do indivíduo. Estudos têm sido publicados sobre a fadiga periférica e diversas alterações bioquímicas foram identificadas na etiologia desta fadiga, como depleção da concentração muscular de glicogênio ou de creatina, acúmulo de prótons e falha na transmissão neuromuscular, enquanto fatores neurobiológicos relacionados com a fadiga central são bem menos conhecidos. Durante o exercício prolongado de intensidade moderada, a diminuição da concentração de glicose decorrente da depleção dos estoques de glicogênio hepático é um dos fatores conhecidos que afeta o sistema nervoso central e causa fadiga45,59. Outro fator relacionado com a etiologia da fadiga central está relacionado com o aumento da liberação de neurotransmissores, particularmente a 5-hidroxitriptamina (serotonina). Essa hipótese decorre do fato do exercício exaustivo resultar em gradual aumento da concentração de ácidos graxos livres no plasma, os quais competem com o aminoácido triptofano pela ligação à proteína plasmática albumina. Desse modo, observa-se aumento da concentração de triptofano livre, por meio do deslocamento deste aminoácido a partir da albumina plasmática. Cabe ressaltar que em condições fisiológicas normais o triptofano circula no sangue com a principal fração (70 a 90%) ligada à albumina plasmática. Além disso, o exercício intenso e prolongado acarreta diminuição dos estoques de glicogênios muscular e hepático, o que desencadeia a utilização de outros substratos como fontes de energia, como os ACR, que são captados primariamente pelo tecido muscular e apresentam aumento da sua oxidação no decorrer do exercício físico60–63. Os ACR competem com o triptofano livre pela ligação ao mesmo transportador de aminoácidos neutros na barreira hematencefálica. Desse modo, a entrada de triptofano no SNC é regulada pela razão plasmática triptofano livre:ACR e favorecida pela diminuição da concentração de ACR no sangue, decorrente do aumento da sua taxa de oxidação. Sendo assim, a diminuição dos estoques de glicogênio, o aumento da oxidação de ACR e a elevação da concentração de ácidos graxos plasmáticos atuam como fatores relevantes no aumento da síntese do neurotransmissor serotonina no SNC, fato este dependente da disponibilidade de triptofano – precursor da serotonina – no SNC. O aumento da síntese de serotonina durante o exercício físico pode estar relacionado com o desenvolvimento da fadiga central, porquanto este neurotransmissor

possui diversas funções fisiológicas, uma vez que atua no humor, letargia, comportamento individual, regulação do sono, da temperatura corporal e da pressão arterial, supressão do apetite e alterações na percepção de esforço físico (Figura 22.10 A e B)45,61,64. Tem sido proposto que a ingestão de ACR durante o exercício prolongado poderia atenuar o aumento da razão entre as concentrações de triptofano livre e ACR, o que retardaria o início da fadiga central e, consequentemente, aumentaria a performance (Figura 22.11 A e B). Contudo, um potencial efeito prejudicial da suplementação com ACR, dependendo da dose administrada, é o aumento das concentrações plasmática e muscular de amônia, que atua como um agente de fadiga46. Além disso, de acordo com diversos estudos, evidencia-se que a suplementação com ACR não aumenta a performance quando comparada à suplementação de carboidratos65–67. Dentre os estudos que investigaram o efeito da suplementação com ACR e a hipótese da fadiga central, destaca-se o estudo de van Hall et al.65, no qual 10 atletas de endurance foram estudados durante exercício em cicloergômetro, realizado em intensidade entre 70 e 75% da força máxima, enquanto ingeriram bebidas contendo 6% de sacarose, 6% de sacarose acrescida de triptofano (3 g/ℓ), 6% de sacarose acrescida de baixa dose de ACR (6 g/ℓ) ou 6% de sacaro-se acrescida de alta dose de ACR (18 g/ℓ). O estudo foi delineado de modo randomizado e duplo-cego. O tempo de tolerância ao esforço (122 ± 3 min) não diferiu entre os quatro grupos avaliados, apesar dos tratamentos terem significativamente aumentado a concentração plasmática do respectivo aminoácido suplementado (Figuras 22.12 a 22.14). Nesse estudo, foi calculada a taxa de transporte unidirecional de triptofano através da barreira hematencefálica (influxo), sendo estimado que a suplementação com ACR reduziu a captação de triptofano na exaustão em cerca de 8 a 12%, enquanto a ingestão de triptofano causou aumento da sua captação pelo cérebro de 7 a 20 vezes. Desse modo, esses resultados indicam que a manipulação do fornecimento de triptofano para o SNC não tem efeito adicional sobre a atividade serotoninérgica durante o exercício prolongado e exaustivo ou que a manipulação da atividade serotoninérgica funcionalmente não contribui para os mecanismos de fadiga.

Figura 22.10 Componentes primários da hipótese da fadiga central na condição de repouso (A) e durante o exercício prolongado (B). Condição de repouso considerando as concentrações plasmáticas de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR), ácidos graxos livres (AGL) e triptofano ligado (TRP) e triptofano livre (TRP L), ou seja, TRP não ligado à albumina (A), e seus efeitos propostos sobre o transporte de TRP através da barreira hematencefálica e sobre a síntese de serotonina (5-HT). De acordo com a hipótese da fadiga central, durante o exercício prolongado ocorre o aumento da síntese de 5-HT no sistema nervoso central (SNC), o que promove a fadiga central. Modificada de Davis et al.59

Davis et al.66 verificaram o efeito da suplementação com ACR sobre a performance durante a realização de exercício (corrida) de alta intensidade e intermitente. Para tanto, indivíduos ingeriram, 1 h antes do exercício, bebidas contendo carboidrato (5 mℓ/kg; concentração de 20% de carboidrato [CHO]) (grupo CHO), ou a mesma bebida adicionada com 7 g de ACR (grupo CHO + ACR), ou água flavorizada (grupo P). Imediatamente antes do início do exercício, os

indivíduos do grupo CHO ingeriram bebida contento carboidrato (5 mℓ/kg; concentração de 6% de carboidrato); o grupo CHO + ACR ingeriu esta mesma bebida adicionada de 7 g de ACR, enquanto o grupo P ingeriu água flavorizada. O tempo de tolerância ao esforço e as concentrações de glicose e de insulina foram maiores nos grupos CHO e CHO + ACR em relação ao grupo P, o que confirma o efeito benéfico da suplementação com carboidratos sobre a performance em um protocolo de exercício com modelo de atividade similar àquele observado em esportes como futebol, basquete e hóquei. Entretanto, esse estudo não sustenta a hipótese de benefício adicional da suplementação com ACR sobre a performance.

Figura 22.11 (A e B) Efeitos propostos da suplementação com carboidratos (CHO) e aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) sobre a fadiga central durante o exercício prolongado. 5-HT = serotonina; A = albumina; AGL = ácidos graxos livres; SNC = sistema nervoso central; TRP = triptofano ligado à albumina; TRP L = triptofano livre. Modificada de Davis et al.59.

Figura 22.12 Tempo de tolerância ao esforço. Atletas de endurance foram estudados durante exercício em cicloergômetro, enquanto ingeriram bebidas contendo 6% de sacarose (controle), 6% de sacarose acrescida de triptofano (3 g/ℓ), 6% de sacarose acrescida de baixa dose de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) (6 g/ℓ) ou 6% de sacarose acrescida de alta dose de ACR (18 g/ℓ). Modificada de van Hall et al.65.

Figura 22.13 Concentração plasmática de triptofano e de amônia. Atletas de endurance foram estudados durante exercício em cicloergômetro, enquanto ingeriram bebidas contendo 6% de sacarose (controle), 6% de sacarose acrescida de triptofano (3 g/ℓ), 6% de sacarose acrescida de baixa dose de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) (6 g/ℓ) ou 6% de sacarose acrescida de alta dose de ACR (18 g/ℓ). * = p < 0,05. Modificada de van Hall et al.65.

Figura 22.14 Concentração plasmática de leucina, isoleucina e valina. Atletas de endurance foram estudados durante exercício em cicloergômetro, enquanto ingeriram bebidas contendo 6% de sacarose (controle), 6% de sacarose acrescida de triptofano (3 g/ℓ), 6% de sacarose acrescida de baixa dose de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) (6 g/ℓ) ou 6% de sacarose acrescida de alta dose de ACR (18 g/ℓ). * = p < 0,05. Modificada de van Hall et al.65.

Estudos realizados com ratos têm demonstrado efeito benéfico da suplementação aguda com ACR sobre a performance em relação ao grupo placebo; contudo, esses efeitos não são evidenciados, similarmente ao observado em humanos, quando a suplementação com ACR é comparada à suplementação aguda isolada de glicose. Nesse contexto, Calders et al.67 verificaram que ratos que receberam intraperitonealmente (IP) ACR apresentaram maior tempo de tolerância ao esforço em relação ao grupo que recebeu solução salina IP; contudo, o tempo de tolerância ao esforço não diferiu entre os grupos que receberam ACR, glicose ou glicose associada a ACR, o que evidencia que a suplementação com ACR não tem efeito adicional sobre a performance em animais suplementados com glicose. Em outro estudo realizado com ratos, Rossi68 avaliou o efeito da suplementação crônica (seis semanas) com ACR – os quais foram adicionados à ração – sobre a performance de ratos treinados em exercício de natação de intensidade moderada. Os animais suplementados com ACR tiveram aumento de 30% do tempo de tolerância ao esforço – teste de exaustão – em relação ao grupo alimentado com ração-controle. Além disso, o grupo suplementado com ACR teve menor concentração de serotonina presente no hipotálamo ao final do teste de exaustão em comparação ao grupo controle, o que sugere ocorrência de fadiga central, aliada à fadiga periférica, nesse modelo experimental, no qual, diferentemente dos estudos anteriormente relatados, foi baseado na suplementação crônica com ACR. Araújo Jr. et al.69, utilizando o mesmo protocolo de suplementação de ACR descrito no estudo de Rossi, aliado ao treinamento em natação com intensidade próxima ao limiar anaeróbico metabólico, verificaram ausência de efeito da suplementação crônica com ACR por meio da dieta sobre o tempo de tolerância ao esforço em animais submetidos a teste de exaustão. Desse modo, conclui-se que a intensidade de exercício utilizada no treinamento e no teste de exaustão é um fator relevante a ser considerado no que concerne ao efeito da suplementação crônica com ACR, por meio da dieta, sobre a performance de ratos. Portanto, diante dos estudos relacionados à performance, fadiga central e suplementação de nutrientes, é fundamental destacar que a suplementação com carboidratos pode ser uma estratégia mais efetiva, uma vez que atenua tanto o aumento da concentração plasmática de ácidos graxos livres quanto da razão plasmática triptofano livre:ACR durante o exercício prolongado e

exaustivo70. Além disso, a ingestão de carboidratos também reduz o aumento da concentração de amônia no plasma e no tecido muscular durante o exercício físico, aliado ao fato da inclusão de ACR em soluções contendo carboidratos não acarretar benefícios adicionais sobre a performance (ver Figura 22.11).

■ Exercício de endurance em ambientes quentes, performance e aminoácidos de cadeia ramificada A diminuição da performance em exercícios de endurance realizados em ambientes quentes tem sido atribuída à redução do volume plasmático ou sanguíneo, ao aumento da taxa de glicogenólise muscular, à redução do fluxo sanguíneo muscular e ao acúmulo de lactato no sangue. Contudo, tem sido proposto que a fase inicial da fadiga durante o exercício de endurance realizado em ambiente quente, quando comparado ao mesmo exercício realizado em ambiente frio, não está associada aos fatores anteriormente citados. Desse modo, tem sido sugerido que o estresse térmico per se pode acelerar a ocorrência da fadiga por meio da redução da função de centros motores no cérebro, alteração do recrutamento de unidades motoras ou diminuição da motivação para a atividade. A observação desses fatos, aliada ao conhecimento de que ACR estão relacionados à hipótese da fadiga central, tem acarretado estudos que visam avaliar o efeito da suplementação com ACR sobre a performance de indivíduos submetidos a exercício de endurance em ambientes quentes71–74. Nesse contexto, Mittleman et al.75 investigaram o efeito da suplementação com ACR sobre a performance em indivíduos submetidos a exercício de endurance em cicloergômetro, em intensidade de 40% do VO2 máx e temperatura ambiente de 34,4°C. Os indivíduos ingeriram 5 mℓ/kg de massa corporal de uma bebida contendo 5,88 g/ℓ de ACR (54% de leucina, 19% de isoleucina e 27% de valina) ou 5,88 g/ℓ de polidextrose, a cada 60 min, durante o repouso, e a cada 30 min, durante o exercício. Aumento de 12% no tempo de tolerância ao esforço físico foi verificado após a suplementação com ACR comparado ao grupo placebo, aliado à redução de 2 a 3 vezes na razão plasmático triptofano livre:ACR. Por outro lado, Watson et al.76 verificaram que a suplementação com ACR – aproximadamente 20 g de ACR consumidos antes e durante o exercício – não teve qualquer efeito sobre a performance ou sobre os escores de percepção de esforço em indivíduos submetidos a exercício de endurance (ciclismo) em ambiente quente (30°C) e intensidade de 50% do VO2 máx.

■ Exercício de força, equilíbrio proteico muscular e aminoácidos de cadeia ramificada A compreensão da resposta anabólica induzida pelo exercício e pela nutrição é importante para indivíduos que visam à hipertrofia muscular. A base metabólica para o crescimento muscular é decorrente da relação entre a síntese e a degradação de proteínas no músculo esquelético, que constitui aproximadamente 40% da massa corporal. A hipertrofia muscular ocorre apenas a partir do saldo de síntese de proteínas, ou seja, quando a síntese proteica muscular excede a degradação proteica muscular77. É notório que o exercício, especialmente o exercício de força, tem profundo efeito sobre o metabolismo proteico muscular, frequentemente resultando em crescimento muscular. Agudamente, o exercício de força pode resultar em melhora do equilíbrio proteico muscular (síntese – degradação); porém, na ausência da ingestão de alimentos, o equilíbrio ainda permanece negativo. Portanto, os efeitos interativos entre o exercício de força e as diferentes estratégias nutricionais devem ser considerados no estudo do metabolismo proteico muscular.

Nesse contexto, verifica-se que a ingestão de aminoácidos isoladamente aumenta a taxa de síntese proteica muscular. Contudo, o mais potente iniciador dessa síntese é a combinação de exercício de força com aumento da disponibilidade de aminoácidos78,79. A ingestão de uma mistura de aminoácidos ou de um hidrolisado de proteínas após uma sessão de exercício de força estimula a taxa de síntese proteica em músculo humano e promove equilíbrio proteico muscular positivo. Diferentes teorias tentam explicar a ocorrência desse efeito, como o aumento da disponibilidade de aminoácidos promovendo o aumento do transporte destes para dentro da célula muscular, o que estimula a síntese proteica 80. Outra possibilidade é que esse efeito decorra de um grupo de aminoácidos, como os ACR, ou de um único aminoácido, como a leucina. No que concerne à leucina, esta aumenta a fosforilação de proteínas envolvidas na regulação da síntese proteica, incluindo a p70S6k e a 4E-BP1, no músculo esquelético de humanos. Aliado a esse fato, observa-se que a atividade da p70S6k induzida pelo exercício correlaciona-se ao aumento da massa muscular após 6 semanas de treinamento de força. Desse modo, alterações na fosforilação da p70S6k no músculo esquelético pós-exercício podem refletir em ativação de vias de sinalização, as quais podem responder pelo aumento da síntese proteica durante a fase inicial da recuperação pós-exercício. Esse fato é relevante, uma vez que a ingestão de leucina aumenta a fosforilação de proteínas envolvidas na regulação da síntese proteica muscular, incluindo a p70 S6k (ver Figura 22.5)25,29. Koopman et al.81 verificaram que a adição de leucina em bebida contendo hidrolisado proteico e carboidratos promoveu maior estimulação da síntese proteica corporal total após a realização de uma sessão de exercício de força quando comparada à ingestão de carboidrato ou de carboidrato com hidrolisado proteico. Além disso, a ingestão combinada de carboidrato, hidrolisado proteico e leucina aumentou a síntese proteica muscular em relação à ingestão isolada de carboidrato. Os resultados desse estudo indicam que a adição de leucina na forma livre em combinação com proteínas e carboidratos representa uma estratégia efetiva na promoção do anabolismo proteico muscular pós-exercício de força. Karlsson et al.82 investigaram o efeito do exercício de força isolado ou em combinação com a ingestão oral de ACR sobre a fosforilação da p70S6k no músculo esquelético. Sete indivíduos executaram uma sessão de exercício de força (músculo quadríceps; 4 × 10 repetições; 80% de uma repetição máxima) em duas condições, ou seja, com a ingestão de solução contendo ACR (45% de leucina, 30% de valina e 25% de isoleucina) ou placebo (água flavorizada) durante e após o exercício. A ingestão de ACR acarretou o aumento da concentração plasmática dos três ACR durante o exercício e o período de recuperação (2 h). O exercício de força promoveu significativo aumento da fosforilação da p70S6k, que persisitu 1 e 2 h pós-exercício, enquanto a ingestão com ACR aumentou 3,5 vezes a fosforilação da p70S6k durante a recuperação. Além disso, a fosforilação da proteína ribossômico S6 – substrato da p70S6k – foi aumentada durante o período de recuperação pós-exercício de força apenas no grupo que ingeriu ACR. Desse modo, ACR – ingeridos durante e após o exercício de força – podem aumentar a síntese proteica no músculo esquelético pós-exercício de força por meio da cascata de sinalização dependente da p70S6k. Um outro aspecto relacionado ao metabolismo da leucina, exercício de força e ganho de massa muscular refere-se ao composto β-hidroxi-β-metilbutirato, mais comumente designado como HMB, que é um metabólito da leucina. Contudo, apenas 5 a 10% da leucina são convertidos em HMB. Estudos combinando suplementação com HMB e exercício de força têm demonstrado que o HMB desempenha papel importante na redução da degradação da proteína muscular e/ou aumento da recuperação de células musculares lesionadas83.

■ Lesão muscular induzida pelo exercício físico e aminoácidos de cadeia ramificada

Shimomura et al.4 investigaram em humanos os efeitos da suplementação com ACR sobre a dor muscular de início tardio (DMIT) e a fadiga muscular induzidas pelo exercício. Doze mulheres saudáveis (21 a 24 anos de idade; índice de massa corporal: 19,4 ± 0,5 kg/m2), que não praticavam exercício físico regularmente, participaram desse estudo. O experimento foi conduzido em um delineamento duplo-cego e crossover. A composição das soluções-teste utilizadas foi: (I) solução ACR (200 mℓ) que continha 5,5 g de ACR (isoleucina:leucina:valina = 1:2,3:1,2), 1 g de pó de chá-verde e 1,2 g adoçante; e (II) solução-placebo (200 mℓ) contendo os mesmos ingredientes da solução ACR, porém com 5,5 g de dextrina em substituição aos ACR. Na manhã do exercício físico, os indivíduos ingeriram a solução de ACR (0,1 g/kg de peso) ou a solução de dextrina (0,1 g/kg de peso) 15 min antes do exercício de agachamento, que consistiu em sete séries, de 20 agachamentos/série, com 3 min de intervalo entre cada série. Durante cada série, os agachamentos foram realizados a cada 2 s. A dor muscular foi maior no segundo e no terceiro dias no grupo placebo, indicando a ocorrência de DMIT. Contudo, apesar da DMIT também ter ocorrido no grupo suplementado com ACR, o pico de dor ocorreu apenas no segundo dia e foi significativamente menor em relação àquele observado no grupo-controle. A DMIT entre o terceiro e o quinto dias foi também significativamente menor no grupo ACR em comparação ao grupo placebo (Figura 22.15). Portanto, os resultados obtidos nesse estudo demonstram que a ingestão de 5 g de ACR previamente ao exercício físico pode reduzir a DMIT e a fadiga muscular por diversos dias pós-exercício. Dentre os possíveis mecanismos relacionados a esses resultados destacam-se a possibilidade dos ACR atenuarem a degradação proteica pós-exercício e o fato da leucina poder estimular a síntese proteica muscular. Em outro estudo84 foi avaliado o efeito da suplementação com ACR sobre a concentração sérica de creatinocinase (CK, creatine kinase) e desidrogenase láctica (DHL) – parâmetros indicativos de lesão muscular – após a realização de exercício prolongado. Para tanto, 16 homens foram distribuídos em dois grupos, sendo um grupo suplementado com 12 g de ACR por dia, durante 14 dias, juntamente com a dieta normal, e um grupo-controle (dieta normal apenas). O teste de exercício físico foi realizado no sétimo dia do estudo e consistiu em exercício de ciclismo realizado em cicloergômetro, em intensidade de aproximadamente 70% do VO2 máx. As amostras de sangue foram coletadas 1 semana antes do teste (ciclismo) e 1, 2, 3 e 4 h, 1, 3, 5 e 7 dias após o exercício. Os valores basais de CK e DHL não diferiram entre os grupos 7 dias previamente ao teste. Contudo, verificou-se significativo aumento entre os valores pré-exercício e pós-exercício para DHL e CK até 5 dias após o exercício. Cabe ressaltar que a suplementação com ACR significativamente reduziu essa alteração na concentração de DHL entre 2 h e 5 dias pós-exercício e de CK entre 4 h e 5 dias pós-exercício, o que indica que a suplementação com ACR pode reduzir a lesão muscular associada ao exercício de endurance.

Figura 22.15 Efeito da suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) sobre a dor muscular de início tardio induzida pelo exercício de agachamento em mulheres. * = p < 0,05 para o correspondente grupo placebo. Modificada de Shimomura et al.4.

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23 Creatina Bettina Moritz e Braian Alves Cordeiro

▶ Introdução Descoberta em 1832, a creatina é o nutriente com efeito ergogênico mais bem estudado até hoje. Por ter uma grande relação com a creatinina, foi primeiramente associada à sua reserva no músculo e sua importância à atividade física foi associada principalmente a atividades de alta intensidade. Hoje, além de ser utilizada também para treinamentos de endurance, tem sido utilizada em tratamentos médicos/nutricionais como coadjuvante na recuperação de pacientes cardíacos, doenças neurológicas e neuromusculares como as distrofias musculares e mitocondriopatias. O presente capítulo resgata um histórico da creatina e faz uma revisão bibliográfica sobre a sua atuação metabólica e ergogênica, apresentando os métodos de utilização mais conceituados, além de atualização sobre outras finalidades no uso desse suplemento.

▶ Histórico A creatina foi descoberta em 1832, pelo cientista francês Michel Eugene Chevreul, o qual observou que esta se acumulava nos músculos em consequência da atividade física. Essa conclusão ocorreu devido à observação de uma concentração 10 vezes maior em raposas selvagens do que nas domesticadas. Desde então, a creatina tem sido estudada e analisada como um nutriente ergogênico1. Ainda no século XIX, foi descoberta a creatinina urinária e, então, sua possível relação com a massa muscular. O estudo da creatina tornou-se um processo caro em razão do alto custo de sua extração da carne e, por tal motivo, as pesquisas foram limitadas no início1.

No começo do século XX, demonstrou-se que parte da creatina ingerida pelos seres humanos não era excretada na urina, concluindo-se, assim, que a creatina é armazenada no organismo humano; e, em 1912, pesquisadores observaram que a sua ingestão pode aumentar significativamente a própria concentração no tecido muscular. Em 1927, Fiske e Subarrow descobriram a fosfocreatina (PCr) e determinaram o papel da creatina no metabolismo do músculo esquelético e, então, surgiram as primeiras associações da PCr e sua função na atividade física. Em 1934, foi descoberta a enzima que catalisa a fosforização da creatina, a creatinocinase (CK, creatine kinase)2. Com a evolução das técnicas de extração da creatina e a utilização da biopsia por agulha, cientistas suecos investigaram o papel da PCr durante o exercício e sua recuperação. Em 1947, Justus Von Liebig confirmou que a creatina era um constituinte regular da carne animal e relatou um maior conteúdo dessa substância em animais selvagens quando comparados a animais de cativeiro e fisicamente menos ativos1. Muitos estudos relacionados à creatina foram realizados entre 1940 e 1964 associando-a a benefícios relacionados com o desempenho físico3. Nas décadas de 1970 e 1980, pesquisas sobre o potencial nutricional dos efeitos da creatina ou da PCr forneceram algumas evidências sobre o poder ergogênico dessa substância. O uso da creatina por atletas de países do leste europeu é relatado desde 1960 e por atletas ingleses desde a década de 19904. A popularização da creatina ocorreu a partir das Olimpíadas de Barcelona, em 1992, em que alguns atletas foram beneficiados pelo seu uso5 e o corredor e vencedor dos 100 m rasos masculino, Linford Christie, atribuiu sua vitória ao uso dessa substância. No remo, a vitória da equipe da universidade de Cambridge foi também atribuída ao uso da creatina, após vencer a favorita Oxford, em 1993. Foi então, nesta década (1990), que a suplementação oral de creatina passou a ser utilizada em larga escala por atletas amadores e profissionais6.

▶ Sistema fosfagênico (trifosfato de adenosina e fosfocreatina) e creatina A via mais rápida de ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) dá-se através da quebra da PCr, da creatina livre e do fosfato inorgânico. A reserva de PCr presente nas fibras musculares do tipo II, de contração rápida, é cerca de quatro a seis vezes superior à reserva de ATP no mesmo músculo (cerca de 18 mmol/kg de músculo), representando uma quantidade aproximada de 120 g de creatina total em um indivíduo adulto de 70 kg7. Essa reserva é suficiente para manter a atividade física de altíssima intensidade e curta duração por aproximadamente 3 a 12 s8. Quando o exercício físico é levado à exaustão, as concentrações de PCr e ATP ficam diminuídas, tornando-se indisponíveis para o fornecimento energético de forma eficiente para a continuação do trabalho muscular9. Segundo Spriet10, no ponto de fadiga, a concentração muscular de ATP chega a aproximadamente 50% da sua reserva total, em exercícios de alta intensidade. Durante a contração muscular, o ATP é utilizado para a geração de energia e a ressíntese deste composto através do difosfato de adenosina (ADP, adenosine diphosphate) remanescente advém da quebra da PCr pela enzima CK, como apresentado na Figura 23.1. No repouso, essa reação está invertida no sentido de favorecer a regeneração da PCr através da união de creatina livre e fosfato inorgânico usando a energia disponível através do processo oxidativo, que ocorre dentro da mitocôndria11. Assim, a taxa inicial de recuperação da PCr seria proporcional à taxa mitocondrial de consumo de oxigênio, durando aproximadamente 4 min, com o

metabolismo em repouso12. Dessa forma, a concentração de PCr intramuscular pode influenciar significativamente a produção de energia durante curtos períodos de exercícios de alta intensidade11, evidenciando que o aumento do conteúdo intramuscular de creatina, através da suplementação, poderia aumentar a disponibilidade de PCr, acelerando a taxa de ressíntese de ATP durante e após exercícios de alta intensidade e curta duração6,13.

Figura 23.1 Sistema fosfagênico e ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP) através da fosfocreatina (PCr). ADP = difosfato de adenosina; C = creatina; P = fosfato. Adaptada de Powers e Howley 8.

A suplementação de creatina durante o treinamento, teoricamente, poderia proporcionar adaptações associadas e melhora da qualidade e do volume de trabalho. Na área da saúde, a creatina está intimamente envolvida em uma série de reações metabólicas e, por tal razão, pesquisas têm investigado o potencial terapêutico deste aminoácido em diferentes populações enfermas14.

▶ Metabolismo da creatina A creatina (ácido acético metilguanidina) é uma amina nitrogenada, encontrada no organismo, formada endogenamente no fígado, nos rins e no pâncreas a partir de três aminoácidos – arginina, glicina e metionina14 (Figura 23.2) ou fornecida ao organismo naturalmente através do consumo de carnes, peixes e outros produtos de origem animal15. Para a formação endógena de creatina, a arginina une-se à glicina para a formação de guanidinoacetato e ornitina em uma reação catabolisada pela enzima arginina-glicina amidinotransferase (AGAT). O guanidinoacetato é formado no rim e transferido ao fígado pelas vias sanguíneas. No fígado, essa molécula recebe o grupo metila da metionina, encontrado como S-adenosilmetionina (SAMe), em uma reação catabolisada pela enzima guanidinoacetato Nmetiltransferase (GAMT)17, produzindo então a creatina. O músculo não tem a capacidade de sintetizar a creatina e, portanto, esta é transportada pelo sangue, contra o gradiente, até a célula muscular, por meio de um transportador sódio-dependente 18, possivelmente envolvendo a interação da creatina com locais específicos da membrana que reconhecem parte da molécula da creatina13. A regulação da produção desse peptídio dá-se através de um mecanismo de feedback da AGAT, possivelmente pela inibição desta enzima. Outros fatores que têm sido associados à síntese ou à inibição de creatina incluem: hormônio tireoidiano, hormônio do crescimento, testosterona, ornitina e deficiências dietéticas17.

Figura 23.2 Síntese da creatina. Adaptada de Persky e Brazeau16.

A necessidade diária de creatina é de aproximadamente 2 a 3 g, sendo que cerca de 1 g é ingerido através da alimentação e o restante sintetizado endogenamente9. A parte obtida da dieta é absorvida, aparentemente intacta no intestino, e então, já no plasma, é liberada para os vários tecidos do corpo13. A maior parte da creatina, 95%, encontra-se nos músculos esqueléticos, enquanto o restante está distribuído especialmente em coração, cérebro18 e testículos19. Somente 40% dela encontram-se livres, o restante apresenta-se na forma combinada com moléculas de fosfato, formando a PCr. Como visto anteriormente, a concentração de PCr nas fibras do tipo II é quatro a seis vezes superior à concentração de ATP no mesmo músculo. Existem também diferenças quanto à taxa de utilização de PCr pelas diferentes fibras musculares. A taxa de degradação da PCr tem se mostrado maior nas fibras musculares do tipo II (contração rápida) em relação às do tipo I (contração lenta); e a disponibilidade de PCr, como um substrato energético nas fibras de contração rápida, é considerada o possível fator limitante para a manutenção da força muscular durante um exercício de alta intensidade19. Contudo, a ressíntese de PCr é mais rápida nas fibras oxidativas do tipo I, devido ao maior potencial aeróbico destas, mostrando que o processo de recuperação da fosfocreatina em repouso é dependente de oxigênio20. Considerando que não seria viável elevar a ingestão de creatina através de alimentos, devido à sua baixa concentração (2 a 4 g por quilograma de carne)3, a hipótese que justificaria o uso da suplementação desta amina preconiza a elevação do estoque de PCr no músculo através de uma sobrecarga de creatina. O aumento na concentração intramuscular desse substrato facilitaria a ressíntese imediata de ATP. Consequentemente, isso levaria ao aumento do desempenho, uma vez que a manutenção da atividade física de alta intensidade é limitada pela redução do conteúdo de ATP21.

▶ Função ergogênica A creatina tem sido estudada há muito tempo e utilizada pelos atletas profissionais e amadores desde a década de 1990. Hoje, a creatina mono-hidratada é o suplemento nutricional com maior potencial ergogênico disponíveis para os atletas, em termos de aumento da performance, em exercícios de alta intensidade e curta duração, e ainda no ganho de massa corporal magra durante o treinamento resistido14. Segundo Bufford et al.14, muitos estudos têm demonstrado a eficácia da suplementação de creatina na melhora da performance. Aproximadamente 70% de todos esses estudos demonstram uma melhora significativa na realização do exercício, enquanto em outros a melhora apresentada não é significativa22. Os benefícios da suplementação de creatina estão relacionados à sua forma de atuação e ação. Os primeiros estudiosos6 propuseram diversos mecanismos de efeito ergogênico para a creatina em exercícios de alta e muito alta intensidades. Esses mecanismos estariam baseados: no aumento da disponibilidade de PCr; no aumento da ressíntese de PCr; na acidez muscular reduzida; na melhora do metabolismo oxidativo; no aumento da intensidade do treinamento; e no aumento da massa corporal. Vários estudos15,22–24 têm demonstrado que a suplementação de creatina eleva os níveis intramusculares e que altas concentrações de creatina estariam correlacionadas com melhora da performance em atividades de curta duração e alta intensidade (comumente usam o sistema fosfagênico como fonte primária de energia), como em exercícios de corridas repetitivas com menos de 30 s. Contudo, o maior efeito da creatina é derivado da melhora da capacidade de treino

que esta proporciona. Ao longo dos mais de 10 anos de pesquisa, a suplementação de creatina, em esportes de endurance, parecia ajudar somente nos momentos de sprints25, ou seja, novamente em alta intensidade, e não promoveria melhora da performance em exercícios de endurance26,27. Contudo, recentes estudos têm demonstrado que a suplementação de creatina pode ter efeito positivo também nas atividades de longa duração27. Os autores criaram sua hipótese a partir da capacidade da creatina de atenuar o aumento plasmático de amônia e hipoxantina durante exercícios intensos de aproximadamente 1 h, sugerindo que a suplementação desta poderia melhorar o equilíbrio energético muscular, promovendo ressíntese de ATP conforme a demanda durante o exercício. O estudo foi realizado com homens treinados, para a capacidade aeróbica, os quais realizaram duas provas experimentais envolvendo aproximadamente 1 h de exercícios de endurance intenso a aproximadamente 80% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx). Os participantes, ao ingerirem uma mistura de 21 g de creatina mono-hidratada e 21 g de dextrose, por 5 dias antes do exercício, obtiveram um aumento substancial de creatina muscular e uma menor alteração de monofosfato de inosina (IMP, inosine monophosphate) em comparação ao grupo placebo que consumiu somente 42 g de dextrose. Dessa forma, a creatina parece melhorar a capacidade muscular de manter o equilíbrio energético durante exercícios aeróbicos intensos. O ganho de massa corporal magra, com o uso desse aminoácido, pode estar relacionado, no primeiro momento, à capacidade osmótica da creatina. O aumento da sua concentração possibilitaria um aumento de água intramuscular e, consequentemente, a massa corporal total24 em períodos curtos. Contudo, em médios períodos de uso (6 a 8 semanas), o ganho de massa magra pode ser explicado pelo acréscimo de tecido seco acompanhado do volume normal de água e não somente pela retenção de líquidos27. Essa retenção de líquidos intracelular e o aumento da pressão osmótica celular podem, portanto, constituir o estímulo para a síntese proteica28,29. Novas pesquisas têm demonstrado que, além da retenção de líquidos, o aumento da massa muscular pode estar também relacionado com o aumento da concentração de células-satélite e núcleos musculares, quando associado ao exercício de força. O crescimento da fibra muscular, segundo Olsen et al.30, está associado ao aumento do número de núcleos celulares na fibra muscular (mionúcleos). Dessa forma, a razão entre o número de mionúcleos e a área da fibra muscular, conhecida como domínio mionuclear, controla um particular volume do citoplasma, relacionado ao volume muscular e à hipertrofia. Ainda nesse estudo, a suplementação de creatina (6 a 24 g de creatina mono-hidratada) ou proteínas (20 g) associada ao treino de força, por 16 semanas com 32 homens saudáveis, demonstrou que a suplementação deste aminoácido resultou no aumento do número de mionúcleos por fibras e aumentou de 14 a 17% a média de fibras musculares no final de 4, 8 e 16 semanas, quando comparado ao grupo que consumiu proteína, o qual apresentou aumento somente ao final de 16 semanas em 8%. Em suas conclusões, os autores colocaram que, pela primeira vez, a suplementação de creatina, associada ao exercício de força, demonstrou ampliar o número de células-satélite e a concentração de mionúcleos na célula muscular esquelética, permitindo assim um aumento da fibra muscular em resposta ao treinamento. Contudo, o mecanismo preciso de como a creatina afeta o crescimento e a diferenciação das células miogênicas permanece desconhecido. A creatina promove crescimento e diferenciação de vários outros tipos de células em culturas. Estimula a diferenciação de atividade metabólica e a mineralização de osteoblastos31 e, quando cultivada em tecido estriado, a creatina aumenta a densidade de neurônios GABAérgicos sem afetar o número total de células32. Desde 1972, Ingwall et al.33 já tinham demonstrado que a creatina aumenta a expressão de cadeia pesada de miosina e estimula a síntese de proteínas musculares específicas em ambos os tecidos musculares,

esquelético e cardíaco, de frangos. Em outro estudo recente, Deldicque et al.34 demonstraram, em pesquisas com células miogênicas C2C12, que a creatina estimula o crescimento proteico associado a um aumento do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) relacionado com o fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I, insulin-like growth factor I). Contudo, a forma de ação de como a creatina estimula a produção de IGF-I ainda não é clara34. Houve especulações sobre a possibilidade de a creatina elevar a taxa hormonal. Esse foi o alvo de um estudo realizado na Bélgica com estudantes não treinados. O trabalho analisou o efeito do treinamento resistido, com pesos, associado à suplementação de 20 g/dia de creatina na alteração de hormônio do crescimento (GH, growth hormone), testosterona e cortisol. Os autores concluíram que a suplementação de creatina, por um curto período de tempo, não fez qualquer alteração hormonal35. Contudo, o ganho de massa muscular não está associado a uma única variável, como já demonstrado anteriormente. Fatores como o tempo de intervalo de treino associado ao uso da creatina também influenciam no resultado. Foi o que demonstrou Aoki36, em um estudo realizado no Brasil, o qual comparou o intervalo de tempo de descanso de 60 s e 2 min 30 s, concluindo que um intervalo maior de descanso entre séries proporciona maior tempo de recuperação de PCr e, desta forma, a suplementação teria maior efeito ergogênico. Em exercícios intermitentes, como os esportes coletivos, a creatina também tem sido usada com o objetivo de melhorar o rendimento desses atletas. Contudo, alguns estudos não têm demonstrado eficácia na melhora da performance específica, como o estudo apresentado por Pluim et al.37, realizado com atletas profissionais de tênis. Tal pesquisa foi conduzida com 36 jogadores profissionais, ao utilizarem uma mistura de creatina, maltodextrina e dextrose por um total de 34 dias, sendo 6 dias de carregamento com 0,3 g de creatina por quilograma de peso corporal. O grupo placebo recebeu somente maltodextrina e dextrose. Ao final do estudo, os autores concluíram que o uso de creatina não melhorou a velocidade de saque, a velocidade de devolução de bola (forehand e backhand), a força de pernas e braços e a velocidade de corrida intermitentes (três sprints de 20 m) quando comparado ao grupo placebo e não deveria ser recomendado para atletas de tênis. Resultados semelhantes foram apresentados também por outro estudo38, ao analisar os resultados da suplementação de creatina por 5 dias em atletas daquela modalidade.

▶ Protocolos de administração O uso da creatina faz-se geralmente compreendendo duas fases. A primeira fase é conhecida como carregamento ou sobrecarga e a segunda fase, como manutenção. O carregamento mais utilizado é a ingestão diária de um total de 20 a 30 g de creatina mono-hidratada, em quatro doses iguais de 5 a 7 g dissolvidos em cerca de 250 mℓ de líquido por 5 a 7 dias. Quando baseada no peso corporal, a dose recomendada é de 0,3 g/kg de massa corporal. Após a fase de sobrecarga, a dose de manutenção recomendada é consideravelmente menor, aproximadamente 2 a 5 g de creatina por dia ou 0,03 g/kg de massa corporal por dia6,13. Pesquisas têm demonstrado um aumento de 10 a 40% na concentração intramuscular de creatina e PCr com o uso desse protocolo39. Após a ingestão de 5 g de creatina, o nível plasmático aumenta de uma faixa entre 50 e 100 mmol/ℓ para mais de 500 mmol/ℓ, 1 h após o seu consumo6. Segundo Williams et al.3, os estudos que utilizaram o protocolo típico de sobrecarga de creatina têm demonstra-do um aumento absoluto médio na creatina total de cerca de 22 mmol/g de

peso seco (20 a 27 mmol/g) corresponden-do a 18,5% (variando de 15 a 22%). Já o aumento absoluto da média da PCr foi de 14,3 mmol/kg (3,4 a 26) de peso seco (20,7%), considerado um nível suficiente para promover efeito ergogênico. Contudo, segundo o posicionamento da International Society of Sports Nutrition (ISSN), realizado em 2007, o protocolo de carregamento pode ser efetivo em 2 ou 3 dias, principalmente se a ingestão coincidir com o consumo de proteínas e carboidratos e a suplementação com 0,25 g/kg de massa magra por dia de creatina mono-hidratada pode ser uma dosagem alternativa para o ganho de massa magra14. O consumo de creatina associado à glicose, cerca de 100 g, pode aumentar o transporte de creatina para o interior do músculo em torno de 10%, mesmo em indivíduos que pareçam ser menos sensíveis à suplementação de creatina40. Há uma elevação da captação de creatina pela fibra muscular com esse carboidrato simples e, consequentemente, sua ingestão pode aumentar o efeito ergogênico. O processo parece ser mediado pela insulina, a qual estimularia a enzima ATPase da bomba de Na+/K+, que por sua vez promoveria um transporte simultâneo de Na+/creatina (duas moléculas de sódio para cada uma de creatina) para manter ou restaurar o gradiente normal de Na+ e o potencial de membrana41. O exercício durante o período de suplementação de creatina pode fornecer um efeito adicional em relação à captação muscular de creatina de acordo com Hultman et al.42 e Clark43. A suplementação de creatina parece impedir a biossíntese normal, mas isto é reversível quando a suplementação cessa. Após a interrupção, o elevado estoque de creatina diminuirá muito lentamente até ao longo de mais de 4 semanas após a ingestão de creatina13,42. Alguns estudos ainda mostravam que somente pessoas com níveis baixos de creatina obtinham resultados positivos com a suplementação44. Alguns indivíduos ainda podem não responder aos protocolos utilizados para creatina e outros fatores, como o intervalo de recuperação, ainda podem ser determinantes para a discrepância de resultados encontrados na literatura45.

■ Diferentes formas de administração e eficácia A suplementação de creatina mono-hidratada tem sido estudada por aumentar a reserva intramuscular de creatina e PCr, de 5 para 30%4. Contudo, variações entre indivíduos têm sido demonstradas no que concerne à magnitude dos estoques de creatina e seu efeito na performance3,6. Evidências iniciais já foram demonstradas, desde 1926, quando Chanutin (1926) sugeria que a absorção intestinal de creatina, na forma de creatina mono-hidratada, era próxima de 100%. Considerando a absorção de creatina mono-hidradata próxima a 100%, como descrito anteriormente, um estudo-piloto, de modelo crossover, foi realizado comparando-se três diferentes formas de creatina: creatina mono-hidratada, creatina piruvato e tricreatina citrato. Os estudos demonstraram que a média de concentração entre creatina piruvato foi sempre maior que creatina mono-hidratada, contudo, sem diferenças significativas. Porém, o pico de concentração após ingestão foi sempre maior após o consumo de creatina piruvato, embora os autores tenham concluído que estas diferenças não parecem ter qualquer efeito na elevação da creatina muscular durante períodos de carregamento46.

▶ Outras funções da creatina Existem evidências de que a creatina possa ter um importante papel no controle neuromuscular. A suplementação com creatina tem demonstrado aumentar a força e a potência de indivíduos com

várias doenças neuromusculares, como distrofias musculares e mitocondriopatias, por aumentar o conteúdo total muscular. Em um estudo com pacientes com esclerose amiotrófica lateral, os indivíduos foram suplementados com 20 g/dia de creatina por 7 dias e depois com 3 g/dia durante três e 6 meses. A suplementação temporária foi capaz de aumentar a potência e a força isométrica máxima dos indivíduos47. Sipila et al.48 encontraram efeito positivo na suplementação de creatina em indivíduos com atrofia girata da coroide e retina do olho, reduzindo o número de fibras afetadas com diminuição do número e da frequência de agregados tubulares, acompanhados por atraso na progressão do comprometimento visual ocasionado por esta patologia. Nos sistemas nervosos central e periférico é encontrada uma pequena quantidade de creatina. Esta entra no cérebro por meio de um sistema de transporte sódio-dependente. O aumento do consumo de creatina poderia prevenir a redução dos estoques de energia e melhorar a função neuronal, pois está envolvida na regulação da glicólise, na estabilização da mitocôndria formando a CK e na inibição da permeabilidade do poro de transição da mitocôndria49. Além disso, outro efeito neuroprotetor da suplementação de creatina poderia ser a habilidade da fosfocreatina de estimular a captação do glutamato e levar à redução da concentração extracelular deste neurotransmissor, pois é sabido que este em altas concentrações é tóxico para o sistema nervoso central50. A creatina parece manter o potencial de membrana e a homeostase do cálcio e restaurar gradientes de íons antes e depois da despolarização. Também tem demonstrado pequeno efeito antioxidante, sequestrando espécies reativas de oxigênio(ERO)51. Poderia ainda proteger atletas de traumas neurológicos, pois a suplementação com creatina por 3 dias antes do evento reduziu em 21% o dano cerebral, em 36% com a suplementação iniciada 5 dias antes e aumentou para 50% quando foi suplementada 4 semanas antes do trauma50. Esse efeito parece advir do fato de a creatina possivelmente prevenir danos induzidos pela baixa oxigenação e subsequente reperfusão (situações de hipoxia, anoxia, isquemia e reperfusão)17. Inúmeros estudos têm demonstrado efeitos positivos também na cognição52, na depressão53, na fadiga mental54, na doença de Huntington55, na esclerose amiotrófica lateral56, na doença de Alzheimer57 e na de Parkinson58. Quanto à depressão, a creatina poderia aumentar ou melhorar a performance e o metabolismo energético de áreas hipoativas53. Alguns estudos sobre depressão têm demonstrado alteração no metabolismo energético dos indivíduos acometidos, com redução do fluxo sanguíneo e do metabolismo59. A concentração de creatina cerebral parece estar reduzida em indivíduos com depressão grave60. Porém, um estudo preliminar mostrou que a suplementação de creatina poderia aumentar as crises de mania em indivíduos com transtorno bipolar. Estudos têm demonstrado esse efeito neuroprotetor da creatina na doença de Huntington55,61. A doença de Huntington é uma doença neurodegenerativa autossômica dominante resultante de um polimorfismo genético em que um segmento do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) contém um trinucleotídio CAG que decodifica a proteína huntingtina62. Existem fortes evidências de uma disfunção metabólica, depleção de energia e aumento no estresse oxidativo nesses indivíduos. Observa-se uma redução na concentração de fosfocreatina e aumento do lactato em algumas regiões do cérebro dos indivíduos afetados, demonstrando uma alteração do metabolismo energético, o que poderia resultar em danos mitocondriais e aumento da produção de radicais livres63. Esses efeitos positivos da suplementação de creatina parecem ser por tamponar as reservas intracelulares de energia, estabilizar o cálcio intracelular, reduzir o glutamato extracelular, inibir a ativação do poro de transição mitocondrial e agir como antioxidante64. A suplementação com

creatina parece ter melhor eficácia quando comparada à suplementação com coenzima Q10 (CoQ10) e ácido lipoico, na produção de energia e melhora do comportamento e neurológica em animais com doença de Huntington55,56,65. A suplementação com creatina com 1, 2 ou 3% por 3 semanas melhorou a sobrevida, reduziu a atrofia do cérebro total, reduziu a atrofia de neurônios do estriado e reduziu a formação de agregados da proteína mutante huntingtina no estriado e no neocórtex55. Todos esses efeitos parecem culminar na melhora do metabolismo energético, na redução do estresse oxidativo e na redução na velocidade de neurodegeneração. Doses de 3 a 5 g têm sido utilizadas com segurança e boa tolerabilidade em indivíduos com doença de Huntington66. Existe também controvérsia na participação da creatina no sistema cardiovascular. O coração trabalha exclusivamente com base em fosforilação oxidativa mitocondrial, com alta produção de energia. Uma pequena redução na produção energética ou na oxigenação dos tecidos do coração (isquemia, asfixia, cirurgia, venenos) altera sua produção de energia, bem como sua capacidade de contração. Concentrações de fosfocreatina são capazes de reduzir o estresse causado pela baixa oxigenação e somente mais tarde, quando os estoques de fosfocreatina já estão sendo esgotados, é que se vê redução das concentrações de ATP. Alguns estudiosos acreditam que o sistema da CK sirva somente para tamponar ou controlar as concentrações de ATP e ADP intracelulares, não tendo maiores impactos na performance cardíaca; por outro lado, estudiosos acreditam ter argumentos que relacionam o sistema creatinocinase/fosfocreatina/creatina com a performance cardíaca mecânica17.

▶ Segurança, tolerabilidade e efeitos adversos A suplementação com creatina parece ser segura segundo os estudos16,67. Apesar de altas doses de creatina poderem elevar os níveis de creatinina, o que poderia potencializar uma disfunção renal68, a suplementação não parece alterar a função renal e a filtração glomerular, salvo quando há uma doença renal preexistente69,70. No estudo desenvolvido por Gualano et al.71, quando avaliada a cistatina C, um melhor marcador para avaliação de disfunção renal (sendo este marcador mais sensível do que a creatinina), observaram que a suplementação com altas doses de creatina por 3 meses não provocou qualquer disfunção renal em homens saudáveis em treinamento aeróbico. Portanto, outros e mais precisos marcadores da função renal, como a cistatina C, devem também ser avaliados concomitantemente, quando na utilização de suplementos contendo creatina. Diarreia parece ser o efeito colateral mais comum relatado na literatura, quando são utilizadas doses altas de creatina (20 g/dia)72. Outros efeitos relatados são asma, distúrbios gastrintestinais, paralisia muscular, intolerância ao calor, cãibras e desidratação. Nenhuma alteração grave foi identificada em estudos com humanos na literatura73. Em um estudo realizado com jogadores de basquetebol da liga espanhola, com uso de 20 g de creatina por 5 dias e manutenção de 5 g de creatina mono-hidratada por dia durante três temporadas de competição, demonstrou-se não haver diferenças significativas nos marcadores sanguíneos, hepáticos ou renais, permitindo aos autores concluírem que pequenas doses parecem ser seguras, não oferecendo efeitos colaterais74. Existem evidências que indicam que a creatina é um importante precursor de amino-imidazolazaarenos (AIA), uma importante classe de mutantes e carcinogênicos formados principalmente em alimentos proteicos cozidos, assados ou fritos. O processamento dos alimentos (frituras ou cocção em altas temperaturas) foi capaz de aumentar em 40 vezes a concentração de AIA e o tratamento da carne com creatinase (enzima que depleta a creatina) antes da fritura foi capaz de

reduzir a mutagenicidade em até 73%. Porém, existem controvérsias quanto à mutagenicidade da suplementação de creatina, pois, neste caso, existe influência da temperatura, do tempo de cocção, da concentração de antioxidantes, da concentração e produção dos precursores mutagênicos, além da presença associada a carbiodratos17.

▶ Considerações finais Muito bem estudada e utilizada desde a década de 1990, a creatina mostra-se segura para utilização como suplemento nutricional, em doses adequadas, para melhora da performance atlética, principalmente em esportes de alta intensidade e curta duração. Contudo, novas pesquisas têm mostrado efeito ergogênico também em modalidades de endurance e um possível efeito tampão. Além desse efeito, sua utilização com suplemento nutricional mostra-se também interessante na prevenção e no tratamento de diversos distúrbios neuromusculares, neurológicos, prevenção de traumas e tratamentos cardiovasculares, entre outros. São necessárias ainda pesquisas da utilização da creatina nas diversas patologias neurológicas específicas, bem como de outros suplementos associados no que concerne à melhora da performance e da saúde.

▶ Referências bibliográficas

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24 Carnitina Christianne Coelho Ravagnani e Eliana Santini

▶ Estrutura e função Apesar de ter sido descoberta em 1905 por Gulewitsch e Krimberg como componente natural da carne, somente cerca de 20 anos mais tarde a estrutura química (Figura 24.1) da carnitina foi conhecida. Na década de 1940, Gottfried Fraenkel demonstrou que a carnitina era essencial para o crescimento de larvas Tenebrio molitor, o que justificou sua inclusão como vitamina Bt . Por volta de 1955, a carnitina foi relacionada à oxidação de ácidos graxos e, na década seguinte (1967), descobriu-se que sua forma natural estava sob a configuração L1–3.

Figura 24.1 Estrutura química da carnitina. Cerretelli e Marconi1.

A partir da década de 1980, o uso de suplementos de L-carnitina passou a ser recomendado para o tratamento de deficiências primárias (genéticas) de carnitina e por profissionais envolvidos com as áreas de medicina desportiva, cardiologia e nefrologia. Desde então, diversos estudos vêm sendo conduzidos na tentativa de esclarecer o metabolismo da carnitina e analisar o potencial ergogênico e terapêutico dessa substância. A carnitina tem importante ação no transporte dos ácidos graxos de cadeia longa do citosol

para a mitocôndria, na qual ocorre a β-oxidação. Além disso, está envolvida na transferência de produtos da β-oxidação peroxissomal à mitocôndria para oxidação em CO2 e H2O. Outras funções da carnitina incluem a regulação da razão acil-coenzima A (CoA)/CoA, o estoque de energia como acetilcarnitina, a modulação dos efeitos tóxicos dos grupos acil não metabolizados e a excreção destes como ésteres de carnitina4.

■ Transporte de ácidos graxos de cadeia longa, regulação e citoproteção: papel da carnitina Em função da característica hidrofóbica, os ácidos graxos podem passar pela membrana plasmática das células musculares por difusão passiva. No entanto, a captação de ácidos graxos pelos músculos também é mediada por proteínas ligadoras de ácidos graxos (FABP, fatty acid binding proteins), que podem ser especialmente importantes durante o exercício físico. Depois desse transporte e antes de sofrerem oxidação no interior das mitocôndrias, os ácidos graxos de cadeia longa são ativados pelos seus ésters CoA dentro do citoplasma pela acil-CoA sintetase2 (ocorre a ligação do ácido graxo de cadeia longa à coenzima A, formando acil-CoA) (Figura 24.2). Por serem impermeáveis à membrana mitocondrial, as moléculas de acil-CoA são esterificadas em acilcarnitinas pela ação da carnitina palmitoiltransferase I (CPT-I), presente na membrana externa da mitocôndria. As acilcarnitinas citosólicas serão então transportadas à matriz mitocondrial em uma troca simultânea 1:1 com a carnitina livre intramitocondrial pela ação da carnitina/acilcarnitina translocase (CACT) (proteína integral da membrana mitocondrial interna). Pesquisas recentes com mitocôndrias isoladas de músculo esquelético sugerem que a ácido graxo translocase (FAT/CD36), localizada na membrana mitocondrial externa, transloca a acilcarnitina da CPT-I para a CACT3. Uma vez na matriz mitocondrial, as acilcarnitinas são reconvertidas em acil-CoA e carnitina livre pela atividade da carnitina palmitoiltransferase II (CPT-II), presente na face interna da membrana mitocondrial interna3. Na mitocôndria, as acil-CoA sofrem β-oxidação e formam acetil-CoA para entrar no ciclo de Krebs e formar energia (trifosfato de adenosina [ATP, adenosine triphosphate]), enquanto a carnitina será reciclada no citoplasma. Além da função doadora de grupos acil para a mitocôndria, a carnitina serve como receptora e removedora de grupos acil de cadeia curta provenientes das acil-CoA e, com isto, os níveis de CoA livre mitocondrial aumentam5. O aumento da quantidade de CoA livre mitocondrial é importante para a atividade de algumas enzimas reguladoras do metabolismo energético, como a piruvato desidrogenase. Pelo papel destacado na oxidação de ácidos graxos de cadeia longa, tanto a quantidade de carnitina livre como a atividade de CPT-I nos músculos são consideradas fatores limitantes para a oxidação de lipídios e produção energética6,7. Outra função da carnitina seria a proteção das células contra o acúmulo tóxico de compostos acil, por sequestrá-los para posterior transporte ao fígado, para catabolismo, ou aos rins, para excreção urinária. O rápido clearance renal de carnitina acilada e o efeito inibitório do acúmulo de acil-CoA sobre várias funções enzimáticas propõem um papel citoprotetor contra a acidose metabólica4.

▶ Metabolismo e biodisponibilidade A carnitina (3-hidroxi-4-N-trimetilamino-butirato) é uma amina quaternária, sintetizada no

organismo a partir de dois aminoácidos essenciais (lisina e metionina), com ação no metabolismo energético4, sendo considerada por alguns autores como aminoácido8. A trimetil-lisina procedente da digestão intestinal de proteínas e/ou da metilação da lisina livre do organismo (pela participação da metionina) é hidroxilada no interior da mitocôndria a βhidroxi-N-trimetil-lisina em uma reação dependente de α-cetoglutarato, oxigênio, ferro e ácido ascórbico. Após sua clivagem em γ-butirobetaína aldeído e glicina e oxidação da primeira em γbutirobetaína, pela atividade do dinucleótido de nicotinamida e adenina (NAD+, nicotinamide adenine dinucleotide), finalmente ocorre sua transformação em carnitina2 (Figura 24.3). Assim, a síntese da carnitina depende da presença do ferro, do ácido ascórbico, da niacina e da vitamina B61,4.

Figura 24.2 Mecanismo de transporte de ácidos graxos de cadeia longa para a mitocôndria e remoção dos grupos acil para a regulação da razão acil-coenzima A (CoA)/CoA intramitocondrial. ATP = trifosfato de adenosina; CACT = carnitina/acilcarnitina translocase; CAT = carnitina acetiltransferase; CPT-I = carnitina palmitoiltransferase I; CPT-II = carnitina palmitoiltransferase II. Adaptada de Evans e Fornasini5.

Embora a γ-butirobetaína possa ser sintetizada em diversos tecidos, incluindo fígado, rins, adipócitos, coração e músculo esquelético, somente o fígado, os rins e, em menor quantidade, o cérebro podem converter a γ-butirobetaína em L-carnitina4,9,10. Após sua formação, a L-carnitina atua nas reações de transferência dos ácidos graxos livres (AGL) do citosol para a mitocôndria, facilitando a oxidação dos AGL de cadeia longa (mais que 12 átomos de carbono na cadeia)11,12 e a consequente geração de ATP. Dessa maneira, os tecidos que fazem oxidação de ácidos graxos, particularmente, os músculos cardíacos e esqueléticos, são altamente dependentes do transporte da carnitina dos locais de produção. Na corrente sanguínea, a carnitina é transportada na forma livre ou esterificada. No entanto, o alto gradiente de concentração da carnitina entre músculo e plasma (100:1) não favorece o transporte desta para o interior do músculo, o qual é mantido por um sistema de transportadores5. Em humanos, os principais locais de produção de carnitina são o fígado e os rins. Estima-se que a biossíntese diária de carnitina em indivíduos adultos seja de cerca de 1,2 μmol/kg/dia ou 80 μmol/dia). Do pool total de carnitina armazenado no organismo (aproximadamente 20 g ou 120

mmol), as maiores concentrações encontram-se nos músculos esquelético e cardíaco (cerca de 98%), no fígado e nos rins (cerca de 1,6%) e no fluido extracelular (cerca de 0,4%)1,2,4,13. Esse pool endógeno de carnitina é resultado de vários processos metabólicos, como ingestão e absorção, biossíntese, transporte dentro e fora dos tecidos e excreção ou reabsorção tubular5. A absorção da carnitina após administração oral ocorre principalmente no intestino delgado, parcialmente via transporte mediado por carreadores e parcialmente por difusão passiva, e o tempo necessário para atingir as concentrações máximas no plasma após a absorção varia entre 3 e 6 h5. A carnitina apresenta baixa biodisponibilidade, ou seja, de aproximadamente 16 a 5% após doses orais de 2 g a 6 g, respectivamente. Ao contrário, a biodisponibilidade da L-carnitina dietética pode ser superior a 75%, demonstrando que os suplementos e os fármacos são absorvidos em menores quantidades quando em comparação aos alimentos presentes na dieta normal. A fração não absorvida da carnitina pode ser convertida, pelas enterobactérias, em trimetilamina e γ-butirobetaína, as quais serão removidas do organismo pelas fezes5,14. Dentro do organismo, parecem existir três compartimentos distintos para L-carnitina: fluido extracelular, tecidos de equilíbrio rápido (representados pelo fígado e pelos rins) e de equilíbrio lento (representados pelos músculos cardíaco e esquelético). O tempo de turnover (de residência) nesses compartimentos é de aproximadamente 1 h, 12 h e 191 h, respectivamente; o turnover corporal total corresponde a 66 dias, aproximadamente5. A carnitina presente nos tecidos e fluidos humanos é resultado da soma da carnitina livre e da carnitina esterificada (ligada a um ácido graxo de cadeia longa, média ou curta, como acilcarnitina)2,5. A excreção quase que total da carnitina, na forma de L-carnitina, acetil-L-carnitina e ésteres de cadeia longa, ocorre na urina (98 a 99%), com menores perdas pelas fezes (1 a 2%). Vale ressaltar que apenas 0,3 a 2% das reservas corporais de carnitina são excretados, em indivíduos saudáveis consumindo dieta normal15. Parece existir um limiar de concentração para reabsorção tubular de aproximadamente 40 a 60 μmol/ℓ, semelhante às concentrações plasmáticas de carnitina. No entanto, aumentos no clearance renal após administração oral ou intravenosa de carnitina ocorrem em indivíduos saudáveis5.

■ L-carnitina e exercício físico Na busca incessante pela descoberta de meios legais para a melhoria do desempenho físico, pesquisadores têm testado estratégias nutricionais que teoricamente podem afetar o processo de oxidação das gorduras, reduzindo desta maneira a utilização do glicogênio e protelando o estado de fadiga.

Figura 24.3 Biossíntese da carnitina. NAD = dinucleotídio de nicotinamida e adenina; NADH = dinucleotídio de nicotinamida e adenina reduzido. Adaptada de Heinonen2.

Pelo seu papel na oxidação de ácidos graxos de cadeia longa, disponibilizando mais ATP para o trabalho mecânico, a suplementação com L-carnitina em indivíduos sadios e praticantes de exercícios físicos poderia ter influência em diferentes parâmetros fisiológicos (Quadro 24.1).

QUADRO

24.1

Possíveis mecanismos de desempenho físico em indivíduos saudáveis influenciados pela suplementação de L-carnitina.

• Aumento da oxidação de ácidos graxos (maior oferta de ATP) • Controle dos estoques corporais de gordura • Redução da depleção de glicogênio (aumento da resistência à fadiga) • Reposição dos níveis de carnitina muscular • Ativação da piruvato desidrogenase (redução dos níveis de lactato) • Reposição da carnitina perdida com o exercício • Redução da dor muscular tardia • Melhora do sistema antioxidante • Anabolismo muscular ATP = trifosfato de adenosina.

Metabolismo aeróbico Enquanto os mecanismos de produção energética anaeróbicos utilizam os fosfagênios e a glicose como substratos energéticos, no metabolismo aeróbico a formação de ATP na presença de oxigênio depende da oferta de carboidratos, de lipídios e, em menor quantidade, de proteínas. A molécula de acetil-CoA é um metabólito comum ao catabolismo desses três nutrientes e os percursos aeróbicos finais através do ciclo do ácido tricarboxílico e da fosforilação oxidativa são comuns para ambos16. No metabolismo aeróbico, o turnover energético pelo sistema muscular é feito pelo fluxo metabólico máximo no ciclo do ácido tricarboxílico. Para que o funcionamento do ciclo do ácido tricarboxílico seja ótimo, depende-se de alguns fatores: concentração de substratos; concentração e atividade enzimática; e disponibilidade de oxigênio que depende da função cardíaca e do fluxo

sanguíneo local16. O fluxo de substratos (a maior parte convertida em unidades acetil-CoA), na maioria dos casos, excede o potencial do ciclo do ácido tricarboxílico. No entanto, a eficiência desse mecanismo depende também do aporte de alguns mediadores, como o oxaloacetato, que em quantidades reduzidas poderia causar prejuízos ao bom funcionamento do ciclo17. A atividade enzimática é outro fator importante para o bom funcionamento do metabolismo aeróbico. Alguns estudos18 demonstram aumentos na atividade de enzimas musculares de atletas, como piruvato desidrogenase e carnitina palmitoiltransferase, bem como enzimas da cadeia transportadora de elétrons, com a suplementação com L-carnitina. No entanto, o estudo realizado com treinamento físico e suplementação com L-carnitina19 não suporta a hipótese de que a carnitina por si só eleve a atividade enzimática, e o treinamento seria o principal responsável por tais aumentos. Com relação aos mecanismos bioquímicos relacionados ao aumento do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx)2, afirma-se que a suplementação de carnitina poderia elevar os seus níveis musculares e, consequentemente, a liberação de CoA livre e reduzir a razão acetil-CoA/CoA livre nas mitocôndrias. A menor relação acetil-CoA/CoA estimula a atividade da piruvato desidrogenase, aumentando desta forma o fluxo de substratos através do ciclo de Krebs e, como consequência, o VO2 máx20. No entanto, como pode ser observado no Quadro 24.2, a maioria dos estudos não mostra efeitos positivos da suplementação de L-carnitina sobre o consumo máximo de oxigênio de indivíduos treinados. Isso também ocorre para o consumo de O2 em repouso ou exercícios submáximos. Modificações no equivalente ventilatório e na frequência cardíaca e do VO2, em taxas fixas de trabalho, também não são observadas com a suplementação de L-carnitina19.

QUADRO

Autor

Gorostiaga et al.21

Greig et al.22

Greig et al.22

Efeito da suplementação com L-carnitina sobre o consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) em indivíduos saudáveis.

24.2 Sujeitos

Idade (anos)

Dose Treinamento (g/dia, VO)

Duração

Efeito sobre o VO2 máx

1F 23 a 40

Treinados

2

28 dias

Não encontrado

26 a 31

Destreinados

2

14 dias

Não encontrado

24 a 37

Destreinados

2

28 dias

Não encontrado

9M 6F 3M 6F 4M

Marconi et al.23

6M

16 a 45

Treinados

4

14 dias

Aumento

Vecchiet et al.24

10 M

22 a 30

Treinados

2

1 h antes do teste

Aumento

Wyss et al.25

7M

22

Destreinados

2

7 dias

Não encontrado

Galloway et al.26

14 M

25

Treinados

2

6 semanas

Aumento

40 a 58

Treinados

1,8

4 semanas

Não encontrado

9M Coelho27 12 F

F = feminino; M = masculino; VO = via oral.

O Quadro 24.2 mostra os efeitos de diferentes protocolos de suplementação com L-carnitina sobre o consumo máximo de oxigênio em indivíduos saudáveis. Metabolismo anaeróbico Os mecanismos de produção energética, denominados anaeróbicos, utilizam ATP, fosfocreatina (PCr) e glicose-6-fosfato (G-6-P) como substratos energéticos, em dois sistemas denominados fosfagênio ou anaeróbico alático (ATP e PCr) e sistema glicolítico ou anaeróbico láctico (glicose/glicogênio)16. Durante exercícios intensos e de curta duração, os fosfatos de alta energia (ATP e PCr) e a degradação do glicogênio muscular a lactato são os substratos mais importantes para o fornecimento de energia. Enquanto o sistema fosfagênio pode manter apenas poucos segundos de atividade intensa (aproximadamente 10 a 15 s), o glicolítico apresenta maior capacidade total de produção energética em forma de ATP, o que permite suportar maior período de tempo (aproximadamente 20 s a 5 min) antes que ocorra a fadiga28. Não somente em exercícios de alta intensidade, mas também na transição do estado de repouso para o steady-state, no qual há “déficit de oxigênio”, os substratos “anaeróbicos” exercem papel importante. A magnitude desse déficit é dependente da intensidade do esforço e os motivos que o causam são o retardo na circulação sanguínea e a oferta de oxigênio para os músculos exercitados28. Atualmente, sabe-se que um retardo no metabolismo mitocondrial também ocorre29. Desse modo, o suprimento de substratos para as mitocôndrias poderia modular a respiração mitocondrial. A ativação do complexo piruvato desidrogenase resulta em aumento da disponibilidade de grupos acetil-CoA e atenuação da quebra da PCr e acúmulo de lactato28. Em exercícios máximos (que excedem a capacidade máxima do ciclo do ácido tricarboxílico), o metabolismo é estimulado a gerar piruvato (acetil-CoA e lactato serão formados). Além disso, acil-CoA e, particularmente, acetil-CoA originados da lipólise tendem a acumularem-se no citosol e dentro da mitocôndria, aumentando a razão acetil-CoA/CoA e inibindo a oxidação da glicose, a qual pode não operar na demanda metabólica necessária1,30.

A suplementação de carnitina pode ter efeito atenuante sobre o metabolismo anaeróbico láctico por estimular o complexo piruvato desidrogenase e reduzir a razão acetil CoA/CoA (age como um tampão de grupos acetil), aumentando a oxidação da glicose e menor produção de ácido lático31 favorecendo o bom funcionamento da célula no limiar anaeróbico ou acima deste20. No entanto, a maioria dos estudos não mostra efeitos positivos da suplementação de L-carnitina sobre a redução da concentração de lactato em atividades anaeróbicas. O Quadro 24.3 mostra o efeito da suplementação de lactato e o desempenho de indivíduos saudáveis. Oxidação de gorduras e controle ponderal Devido ao seu papel na oxidação de ácidos graxos, a carnitina é considerada um “queimador de gordura”, conhecido comercialmente como “fat burner” Seu uso em produtos alimentícios como um suplemento nutricional útil no tratamento da obesidade, em esportes nos quais a perda de gordura é importante (lutas, culturismo etc.), bem como para fins estéticos por frequentadores de academias de ginástica, tem sido bastante difundido. Como já mencionado, a redução dos depósitos de gordura corporal ocorre em função da maior lipólise nos locais de reserva, como o tecido adiposo, e do consequente aumento dos ácidos graxos livres na corrente sanguínea para posterior utilização pelo músculo. Além dos AGL, o quociente respiratório (QR), expresso pela razão entre produção de dióxido de carbono (VCO2) e consumo de oxigênio (VO2), é um indicador de oxidação, incluindo a de gordura, que pode ser modificado em algumas situações, como no exercício e na manipulação da dieta. A hipótese proposta é de que a administração de carnitina poderia ter efeito, tanto no repouso quanto no exercício34, sobre a utilização dos ácidos graxos livres pelo músculo, mudando desta maneira a oxidação de substratos de carboidratos para lipídios (reduzindo o valor de QR) e aumentando o gasto energético de repouso1. No entanto, em dois estudos realizados pela nossa equipe27,34 com o objetivo de verificar o efeito adicional da suplementação de L-carnitina (1,8 g/dia) ao exercício físico aeróbico sobre a composição corporal, o gasto energético, a oxidação de substratos e o desempenho aeróbico de adultos (≥ 40 anos de idade), não foram observadas diferenças significativas em nenhuma das variáveis antropométricas (peso, percentual de gordura e circunferência da cintura), metabólicas e bioquímicas (QR, gasto energético de repouso e ácidos graxos livres) entre os momentos pré e pós-suplementação.

QUADRO

Autor

Greig et

24.3

Sujeitos

6F

Efeito da suplementação com L-carnitina sobre a produção de lactato e o desempenho de indivíduos saudáveis.

Idade (anos)

26 a 31

Treinamento

Destreinados

Dose Duração (g/dia, VO)

2

14 dias

Efeito sobre os níveis de lactato e a performance

Não

al.22

Greig et al.22

alterou

3M 6F 24 a 37

Destreinados

2

28 dias

Não alterou

4M

Marconi et al.23

6M

16 a 30

Treinados

4

14 dias

Não alterou

OyonoEnguelle et al.31

10 M

Jovens

Destreinados

2

28 dias

Não alterou

Ransone e Lefavi30

26

20,9

Treinados

2

21 dias

Não alterou Redução pósexercício Redução

Siliprandi et al.33

10 M

20 a 30

Treinados

2

1 h antes do teste

Vecchiet et al.24

10 M

22 a 30

Treinados

2

1 h antes do teste

F = feminino; M = masculino; VO = via oral.

Assim como ocorreu no nosso estudo, Villani et al.35 observaram que em mulheres na prémenopausa (19 a 48 anos de idade) com excesso de gordura corporal (média de 35,2%), a suplementação de L-carnitina (4 g/dia), acompanhada de exercícios físicos de moderada intensidade, durante 8 semanas, não alterou significativamente o peso corporal, o percentual de gordura e a massa corporal magra das participantes do estudo. Outro estudo36, porém, com indivíduos jovens (N = 20; 24 a 30 anos de idade) submetidos a exercícios aeróbicos moderados (40 a 60% do VO2 máx; 3 vezes/semana e 50 min/sessão) e ingestão de carnitina (3 g/dia durante 4 semanas), mostrou alterações significativas na composição corporal dos grupos carnitina + exercício (28 ± 4%) e exercício somente (25 ± 5%), mas não nos grupos com ingestão de carnitina somente e controle. A semelhança dos resultados entre os grupos exercitados mostra que a carnitina não exerceu efeitos adicionais ao exercício físico sobre as variáveis antropométricas. Um estudo recente37 mostrou que os efeitos da suplementação de L-carnitina sobre a oxidação de lipídios possivelmente estejam relacionados com a duração da suplementação. As concentrações de carnitina no músculo não sofreram alterações aos 3 meses, porém, aumentaram 21% após os 6 meses da suplementação. Esse aumento provocou a redução no uso de carboidratos em exercícios de baixa intensidade (50% do VO2 máx), causada pela diminuição da atividade do complexo piruvato desidrogenase. O fator limitante do estudo foi a falta de medidas de oxidação lipídica, deixando em aberto o verdadeiro potencial da L-carnitina na oxidação de gorduras e no controle de peso.

Esses e outros estudos mostram que a carnitina é um suplemento que necessita de mais investigações sobre seu efeito na oxidação de gorduras e no controle ponderal. Fadiga Como visto anteriormente, a carnitina é importante para a oxidação de ácidos graxos pelas mitocôndrias e, por este motivo, especula-se a possibilidade de que o aumento no conteúdo intracelular de carnitina poderia elevar a taxa de oxidação das gorduras. A redução na concentração de carnitina livre devido à maior formação de acetilcarnitina, em função do exercício intenso, por sua vez levaria a uma menor utilização de ácidos graxos38. Com isso, a administração de carnitina exógena poderia reduzir a utilização de glicose em detrimento das gorduras e protelar o estado de fadiga, uma vez que o glicogênio é fundamental tanto para exercícios anaeróbicos quanto para exercícios aeróbicos e seria poupado no processo de produção de energia39. Villani et al.35, estudando os efeitos da administração de L-carnitina (2 g), 2 h antes e depois de uma corrida de 42,8 km, em sete maratonistas (VO2 máx = 62 mℓ/kg/min), não verificaram diferenças significativas para o tempo de corrida e o coeficiente respiratório, indicando que não houve aumento de desempenho, nem mudança na utilização do substrato pela carnitina. Em nosso estudo (citado anteriormente), a suplementação de L-carnitina não modificou a utilização do substrato energético (avaliada pelo QR e pelos ácidos graxos livres circulantes) durante esforço contínuo (30 min) moderado em esteira rolante27. Proteção, recuperação e anabolismo Em função do seu papel no transporte de ácidos graxos, diversas pesquisas envolvendo suplementação de L–carnitina foram conduzidas na área desportiva, porém, poucos efeitos sobre o desempenho físico e nas variáveis antropométricas foram observados. As pesquisas mais recentes, no entanto, indicam que a suplementação de carnitina pode minimizar os efeitos deletérios da hipoxia e reduzir o estresse oxidativo causados pelos exercícios exaustivos, auxiliando no período de recuperação40,41, além de atuar como estimulador do anabolismo proteico nestas atividades6. Em estudo crossover com seis homens jovens (22 e 23 anos de idade), submetidos a exercícios excêntricos, Giamberardino et al.40 mostraram que a suplementação de L-carnitina (3 g/dia durante 3 semanas) melhorou os sintomas de dor muscular e atenuou a liberação de creatinocinase no plasma após 24 h. O esforço intenso propicia danos à estrutura celular com grande liberação de enzimas proteolíticas. A ruptura de proteínas estruturais da fibra muscular e do tecido conectivo gera aumento do influxo de cálcio intersticial para dentro da fibra e da mitocôndria muscular, com consequente inibição da respiração celular40,41. A hipoxia seria um fator contribuinte da dor muscular tardia, pois tornaria a célula mais suscetível ao estresse mecânico. Uma das hipóteses é a de que a carnitina reduziria a dor muscular tardia, frequentemente observada em atletas, por aumentar a vasodilatação e a liberação de oxigênio para o tecido muscular durante e após o exercício e por sequestrar intermediários tóxicos acumulados no processo de anaerobiose40,41. Além disso, o processo de isquemia e reperfusão, causado pelo exercício, resulta em liberação de carnitina e estresse oxidativo, sendo que a administração exógena diminuiria a deficiência de carnitina nessas células, atenuando desta maneira a formação de radicais livres e os prejuízos à integridade celular.

Volek et al.41, com o objetivo de avaliar os efeitos da suplementação de L-carnitina (2 g/dia durante 3 semanas) sobre a formação de radicais livres e a magnitude da ruptura celular no agachamento, em 10 homens treinados (23,7 ± 2,3 anos de idade), observaram que no período de suplementação houve redução significativa dos indicadores do catabolismo das purinas (hipoxantina, xantina oxidase, ácido úrico), das proteínas citosólicas (mioglobina e creatinocinase [CK]), da ruptura celular e dos níveis de malondialdeído (produto da peroxidação lipídica que indica estresse oxidativo), quando em comparação ao controle. Na tentativa de avaliar os efeitos da administração de L-carnitina sobre o sistema antioxidante mitocondrial e o estresse oxidativo em ratos jovens e idosos, Kumaran et al.42 observaram que após 14 e 21 dias de suplementação houve redução significativa da peroxidação lipídica induzida por radicais livres e melhora do estado antioxidante, particularmente dos ratos idosos que apresentavam menores níveis de antioxidantes enzimáticos (glutationa peroxidase, superóxido dismutase [SOD] e catalase) e não enzimáticos (tocoferol e ácido ascórbico). Em relação à possível função anabólica da L-carnitina, Kraemer e Spiering43 investigaram os efeitos da suplementação da substância (2 g/dia durante 3 semanas) nas respostas hormonais e nos receptores androgênicos (importantes para o anabolismo muscular) de homens submetidos a treinamento resistido. Os resultados mostraram que a carnitina aumentou o conteúdo de receptores androgênicos no músculo esquelético. Os autores supõem que a carnitina não tenha efeitos diretos sobre a secreção da testosterona, mas, por reduzir os danos musculares induzidos pelo treinamento de força (mecanismos já descritos neste tópico) e por aumentar a disponibilidade dos receptores androgênicos, possibilitaria a maior captação da testosterona na célula muscular e, consequentemente, estimularia o anabolismo muscular. Os resultados desses estudos são ainda muito recentes e devem ser analisados com cautela, mas criam novas possibilidades de pesquisa acerca do uso da carnitina no meio esportivo.

▶ Controvérsias Como foi mostrado anteriormente, a L-carnitina, na maioria dos casos, não apresenta efeitos ergogênicos em indivíduos saudáveis. Ao contrário, a capacidade física e muitos parâmetros bioquímicos e nutricionais podem ser melhorados com a suplementação em indivíduos portadores de doenças. Algumas hipóteses podem ser levantadas na tentativa de explicar esses achados: • O bom estado nutricional (dietético) dos indivíduos saudáveis, com ingestão adequada da carnitina e de seus precursores (lisina, metionina, ácido ascórbico, ferro, niacina e vitamina B6), contribui para que os estoques plasmáticos e musculares de L-carnitina permaneçam normais e, portanto, sem necessidade da suplementação44. Já nos indivíduos portadores de doenças, alguns fatores como menor capacidade de síntese, maior excreção e utilização da L-carnitina, assim como a baixa ingestão de nutrientes provocada pela anorexia, levam a um estado carencial de carnitina que, quando restabelecido, ocasiona melhora em diversos parâmetros bioquímicos e nutricionais dos pacientes45 • O exercício físico nos indivíduos saudáveis promove adaptações metabólicas, como maior capilaridade nos músculos, aumento da atividade e do número de enzimas oxidativas, maiores densidade e atividade mitocondriais, aumento das reservas de carnitina, entre outras que potencializam a utilização de gordura e melhoram o desempenho físico, descartando-se a

necessidade de carnitina19. Já nos indivíduos portadores de doenças, a tolerância ao esforço pode ser aumentada com a suplementação, pois a menor capacidade física nesses indivíduos é atribuída, entre outros fatores, às baixas concentrações musculares de L-carnitina e à hipoxia tecidual (maior utilização da carnitina)45 • Indivíduos saudáveis com ingestão energética adequada (mesmo os vegetarianos) adaptam-se à quantidade de carnitina dietética, ou seja, quanto menos ingerem, menos eliminam e, portanto, não necessitam da suplementação8 • A carnitina é “reciclada” no interior da célula e, portanto, indivíduos saudáveis têm carnitina suficiente para exercer sua funções metabólicas2.

▶ Segurança

Apesar de poucos estudos terem proposto níveis seguros para a ingestão, Rubin et al.46, avaliando a segurança da administração de L-carnitina, não observaram alterações nos indicadores de funções hepática (fosfatase alcalina, bilirrubina, alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase e desidrogenase láctica) e renal (creatinina, ureia e ácido úrico), bem como nas variáveis hematológicas (hematócrito, hemoglobina, neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos, basófilos, glicose, albumina, proteínas totais e minerais), após um período de 21 dias com doses aproximadas de 2 g/dia. Em uma ampla revisão acerca da suplementação com carnitina, Cerretelli e Marconi1 observaram que doses entre 1 e 6 g/dia, por até 6 meses, aumentaram consideravelmente as concentrações plasmáticas de carnitina sem qualquer efeito adverso ou intoxicação nestes indivíduos. Embora casos isolados de cefaleia, náuseas e desconforto gástrico tenham sido relatados em alguns estudos, a carnitina possui boa tolerabilidade. No entanto, e apesar de ser constituinte natural dos alimentos, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)47 desde 2003 estabeleceu que a carnitina, por ser um produto destinado a um público específico representado pelos atletas de elite e por ser usada também como medicamento, deve ter seu uso condicionado à supervisão médica e não se enquadra na área de alimentos. O produto L-carnitina é classificado fora do país como suplemento alimentar. No Brasil, atualmente, não pode ser comercializada por não possuir registro na ANVISA. A Resolução RDC no. 18, de 201048, vigente sobre “alimento para atleta”, não abrange o uso e o consumo de suplementos à base de carnitina.

▶ Recomendação Embora as dietary recommendation intake (DRI) (2002) estimem as necessidades de aminoácidos essenciais, inclusive os precursores da carnitina (lisina e metionina) e os cofatores (ferro, ácido ascórbico, niacina e vitamina B6), ainda não existem recomendações sobre a ingestão diária de carnitina. Rebouche et al.8 estimam que a necessidade de carnitina seja em torno de 12 mmol de L-carnitina/kg/dia, valor este correspondente à ingestão diária de indivíduos onívoros4. A maior parte dos estudos realizados com humanos utiliza de 1 a 4 g/dia de carnitina e, por este motivo, esta é a dose indicada para os suplementos e medicamentos com carnitina. Devido ao fato de os alimentos de origem vegetal conterem quantidades muito baixas de carnitina, os vegetarianos ingerem quantias marginais desse aminoácido (0,04 a 0,4 mmol de

L-carnitina/kg/dia

ou 1 mg/dia) comparativamente à ingestão de indivíduos onívoros (aproximadamente 2,3 a 12,6 mmol de L-carnitina/kg/dia, ou 23 a 135 mg/dia), o que faz com que as concentrações plasmáticas sejam menores8,38. Isso poderia fazer dos vegetarianos um grupo suscetível às deficiências de carnitina. No entanto, os estudos mostram que a biossíntese pode ser mais elevada nesses indivíduos5 e a conservação renal mais eficiente8.

▶ Fontes naturais Em indivíduos não vegetarianos, boa parte da carnitina do organismo é obtida pela alimentação (cerca de 50 a 75%). O restante (2% a 50%) é produzido de maneira endógena4. Existe um número limitado de alimentos com teor conhecido de carnitina, mas sabe-se que as maiores quantidades são encontradas nos músculos esqueléticos, fazendo da carne vermelha sua principal fonte dietética. Outros alimentos de origem animal, como aves, pescados, ovos e laticínios, também são considerados boas fontes de carnitina2,9 (Quadro 24.4). Mesmo contendo bastante carnitina, seria necessário, por exemplo, ingerir 1 a 3 kg de carne de boi ou 200 abacates diariamente para atingir a dose ergogênica ou terapêutica da substância (1 a 2 g/dia). Por esse motivo, a ingestão na forma de suplemento é mais viável e, algumas vezes, necessária.

QUADRO

24.4

Alimento

Conteúdo de carnitina em alguns alimentos1.

Carnitina (mg/100 g)

Abacate

1,25

Coração de boi (cru)

19,3

Músculo de frango

4,55 a 9,1

Leite de vaca

3,91

Carne de ovelha (músculo)

209,26

Carne de boi (músculo)

61,6

Germe de trigo

1,06

▶ Referências bibliográficas 1. Cerreteli P, Marconi C. L-Carnitine suplementation in humans: the effects on physical performance. International Journal of

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25 Glutamina Marcelo Macedo Rogero

▶ Glutamina Em 1873, a glutamina foi considerada, pela primeira vez, como uma molécula biologicamente importante, uma vez que este aminoácido, por evidências indiretas, foi caracterizado como um componente estrutural de proteínas. Em 1883, foi demonstrada a presença abundante de glutamina livre em determinadas plantas. E, na década de 1930, estudos sobre o metabolismo da glutamina revelaram que tecidos de mamíferos têm a capacidade tanto de hidrolisar quanto de sintetizar este aminoácido1. Na década de 1950, Eagle et al.2 evidenciaram que a glutamina era relevante para células in vitro e que a concentração de glutamina na circulação sanguínea era mais do que o dobro quando comparada à de qualquer outro aminoácido. Trata-se de um L-α-aminoácido de cinco carbonos, com peso molecular de 146,15 e composição elementar de carbono (41,09%), hidrogênio (6,9%), oxigênio (32,84%) e nitrogênio (19,17%), sendo em, pH fisiológico, classificada como um aminoácido neutro e, nutricionalmente, como um aminoácido não essencial3. A glutamina apresenta dois grupos amino: um grupo α-amino e um grupo amida terminal facilmente hidrolisável, e estas características ressaltam as funções da glutamina como um veículo de transporte de nitrogênio e carreadora de amônia. Esse é o aminoácido livre mais abundante no músculo e no plasma humano, sendo também encontrado em concentrações relativamente altas em muitos tecidos. Em relação à concentração plasmática de glutamina, esta constitui aproximadamente 20% do total de aminoácidos livres e, após um jejum de 12 h, a concentração plasmática se encontra entre 500 e 750 μmol/ℓ, sendo esta dependente do equilíbrio entre a liberação e a captação de glutamina pelos vários órgãos e tecidos do

organismo4. A glutamina está presente na composição de proteínas vegetais e animais. Por exemplo, considerando a porcentagem da proteína pelo seu número de aminoácidos, verifica-se que a glutamina representa 35,1% da gliadina presente no trigo; 24,2% da proteína do feijão; 9,6% da glicinina presente na soja; 8,9 % da β-caseína presente no leite de vaca; 3,8% da ovalbumina presente no ovo de galinha; e 2,9% da actina presente no músculo esquelético3. A glutamina apresenta diversas funções no organismo, o que reforça o papel relevante deste aminoácido tanto em estados normais como fisiopatológicos (Quadro 25.1)5. A diminuição da concentração plasmática de glutamina aliada ao aumento do metabolismo deste aminoácido ocorre, de modo marcante, em muitas doenças catabólicas. Essas situações indicam que a classificação da glutamina de um aminoácido não essencial, para um nutriente condicionalmente essencial, deva ser considerada6.

QUADRO

• • • • • • • • • • • •

25.1

Principais funções da glutamina no organismo.

Transferência de nitrogênio entre órgãos Destoxificação de amônia Manutenção do equilíbrio acidobásico durante a acidose Possível regulador direto da síntese e da degradação proteica Precursora de nitrogênio para a síntese de nucleotídios Necessária para o crescimento e a diferenciação celulares Veículo de transporte de cadeia carbônica entre os órgãos Fornece energia para células de rápida proliferação, como enterócitos e células do sistema imune Age como precursora da ureogênese e da gliconeogênese hepáticas e de mediadores como o ácido gama-aminobutírico (GABA) e o glutamato Promove melhora na permeabilidade e na integridade intestinais Aumenta a resistência à infecção por aumento da função fagocitária Fornece energia aos fibroblastos, aumentando a síntese de colágeno

Modificado de Young e Ajami5 e Smith6.

▶ Absorção intestinal de glutamina O principal órgão de captação e metabolismo de glutamina do organismo é o intestino. A glutamina necessária para o intestino é consumida primariamente pelas células da mucosa, que representam a maior massa de células de rápida proliferação do organismo de indivíduos normais3. Células epiteliais da mucosa intestinal têm acesso à glutamina de duas maneiras: (1) após uma refeição, quando a glutamina presente no lúmen intestinal atravessa a membrana borda em escova do enterócito; e (2) por intermédio da glutamina presente no sangue arterial, que atravessa a membrana basolateral do enterócito7. Dentre os fatores que determinam a captação de glutamina pela mucosa intestinal, destacam-se:

• A oferta de glutamina para a célula epitelial (oferta via circulação = fluxo × concentração arterial; concentração de glutamina luminal ofertada para a membrana apical do enterócito) • A atividade intrínseca dos transportadores de glutamina localizados na membrana luminal • A taxa de metabolismo da glutamina intracelular (Figura 25.1)8.

Figura 25.1 Diversos fatores influenciam a captação e a liberação de glutamina pelas células epiteliais do intestino delgado. Esses incluem oferta de substratos, transporte de membrana e metabolismo intracelular. FCE = fator de crescimento epitelial; GLN = glutamina. Adaptada de Souba8.

O preciso e relativo papel de cada um desses fatores na regulação da disponibilidade de glutamina intestinal varia de acordo com o estado fisiológico (pós-prandial versus pós-absortivo; anabólico versus catabólico). No estado absortivo, a captação de glutamina pelo intestino ocorre por meio da membrana luminal e a quantidade deste aminoácido que alcança o sangue portal depende da concentração de glutamina presente no lúmen intestinal. Windmueller e Spaeth9 observaram que a perfusão jejunal com 14C-glutamina na concentração fisiológica de 6 mmol/ℓ acarretou o aparecimento de 34% do precursor radioativo na forma de glutamina no sangue venoso, sendo o restante distribuído na forma de metabólitos (CO2, prolina, citrulina, alanina, ornitina e ácidos orgânicos), enquanto na concentração de 45 mmol/ℓ mais de dois terços da glutamina luminal foram translocados na forma

intacta para a circulação portal. A glutamina na forma livre apresenta transporte ativo dependente de Na+ na superfície apical do enterócito. Esse aminoácido é absorvido a partir do jejuno humano in vivo, sendo que aproximadamente 50% da glutamina absorvida são subsequentemente metabolizados por intestino e fígado10,11. Estudos em ratos demonstraram que a taxa de utilização de glutamina pelas células epiteliais do jejuno é similar tanto para a glutamina derivada do sangue arterial como para aquela oriunda do lúmen intestinal. No estado pós-absortivo, a membrana basolateral do enterócito apresenta alta taxa de captação de glutamina, sendo provavelmente transportada por processos mediados ou não por Na+. Cerca de 20 a 30% da glutamina arterial é extraída em uma única passagem da circulação sanguínea pelos capilares intestinais durante o período pós-absortivo, sendo o intestino o único tecido corporal que apresenta tal capacidade de captação de glutamina. Contudo, a presença de glutamina no lúmen intestinal diminui a utilização de glutamina pelo enterócito a partir da circulação sanguínea. Redução de 40% na taxa de captação da glutamina arterial foi obtida pela perfusão de 6 mM de glutamina no lúmen intestinal, indicando que a disponibilidade de glutamina luminal economizou sua utilização pelo enterócito a partir do sangue. Aliado a esse fato, a administração de glutamina por via oral aumenta a extração de glutamina pela mucosa intestinal, estimula a atividade da enzima glutaminase intestinal e aumenta a atividade de transporte de glutamina relacionada ao sistema N presente na membrana luminal12. A mucosa intestinal também pode obter glutamina a partir de dipeptídios presentes no lúmen intestinal pelos seguintes mecanismos: (1) hidrólise extracelular de dipeptídios contendo glutamina seguida da absorção de glutamina e (2) absorção de dipeptídios de glutamina seguida pela hidrólise intracelular destes dipeptídios13–15. Uma questão importante sobre o transporte de dipeptídios de glutamina na mucosa intestinal refere-se ao desaparecimento luminal de dipeptídios, que pode ocorrer tanto por transporte na forma intacta como hidrólise na membrana borda em escova por peptidases. Estudos in vitro sobre absorção de dipeptídios de glutamina marcada radioativamente demonstraram que mais de 90% destes dipeptídios foram acumulados no citosol na forma intacta16. Minami et al.13 verificaram que o dipeptídio L-alanil-L-glutamina no intestino delgado é preferencialmente absorvido como dipeptídio intacto em vez de hidrolisado na membrana luminal. Corroborando esse estudo, Herzog et al.17 avaliaram a atividade in vitro de dipeptidases localizadas nas membranas borda em escova e basolateral e no citosol de enterócitos de ratos em relação ao dipeptídio L-alanil-L-glutamina. Os resultados demonstraram que esse dipeptídio é eficientemente absorvido intacto pela membrana borda em escova intestinal e, subsequentemente, hidrolisado para glutamina livre dentro do enterócito. Todas as frações celulares apresentaram atividade hidrolítica para L-alanil-L-glutamina, demonstrando que o uso de dipeptídios como fonte de glutamina para as células do epitélio intestinal pode ocorrer in vivo. Desse modo, Klassen et al.18 realizaram um estudo de resposta cinética de absorção e verificaram aumento significante da concentração plasmática de glutamina quando os indivíduos eram submetidos à ingestão oral de 20 g de L-alanil-L-glutamina em uma única dose ou de maneira intermitente, evidenciando que dipeptídios de glutamina também representam uma via de administração oral de glutamina para o organismo.

▶ Metabolismo da glutamina Dentre os órgãos envolvidos na síntese de glutamina incluem-se músculo esquelético, pulmões, fígado, cérebro e, possivelmente, tecido adiposo, os quais contêm atividade da enzima glutamina

sintetase. Por outro lado, tecidos que são primariamente consumidores de glutamina – células da mucosa intestinal, leucócitos e células do túbulo renal – contêm elevada atividade da enzima glutaminase19. Sob certas condições, tal como reduzido aporte de carboidratos, o fígado pode tornar-se um local consumidor de glutamina (Figura 25.2)20.

■ Enzimas envolvidas no metabolismo da glutamina As duas principais enzimas intracelulares envolvidas no metabolismo da glutamina são: glutamina sintetase e glutaminase. A primeira é responsável pela reação que sintetiza glutamina a partir de amônia e glutamato, na presença de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) (Figura 25.3), enquanto a segunda é responsável pela hidrólise da glutamina, convertendo-a em glutamato e amônia (Figura 25.4)7. Quanto à localização intracelular, verifica-se que a glutamina sintetase é encontrada primariamente no citosol, enquanto a glutaminase, na sua forma ativa, apresenta-se principalmente no interior mitocondrial. Essas localizações são compatíveis com as funções dessas enzimas: glutamina sintetase produzindo glutamina para síntese de proteínas citoplasmáticas e nucleotídios; e glutaminase catalisando a utilização de glutamina como fonte de energia21. Regulação da expressão da enzima glutamina sintetase no tecido muscular A expressão da enzima glutamina sintetase é regulada principalmente por dois mecanismos, ou seja, aumento da transcrição em resposta à ação hormonal e regulação da estabilidade da proteína glutamina sintetase em resposta à concentração intracelular de glutamina livre. No tecido muscular, glicocorticoides podem aumentar a quantidade de ácido ribonucleico mensageiro (mR NA, messenger ribonucleic acid) para a enzima glutamina sintetase em um processo dependente do receptor de glicocorticoides presente no citosol. Desse modo, posteriormente à ligação do glicocorticoide ao seu receptor citosólico, ocorre a translocação para o núcleo, no qual este complexo se liga a regiões contendo elementos de resposta a glicocorticoides. Essas regiões promovem significante indução da transcrição da glutamina sintetase por meio da ativação da região promotora correspondente ao gene desta enzima (Figura 25.5)21.

Figura 25.2 Síntese e utilização de glutamina por diversos tecidos, órgãos e células do organismo. Modificada de Rogero e Tirapegui20.

Apesar da atividade da glutamina sintetase ser aumentada em resposta ao estresse fisiológico, o aumento da quantidade da proteína glutamina sintetase pode não ocorrer paralelamente àquele do mRNA, o que sugere que mecanismos de controle pós-transcricionais também regulam a expressão da enzima glutamina sintetase. Desse modo, a atividade da dessa enzima parece ser controlada pela concentração intracelular de glutamina por meio de um mecanismo de controle pós-transcricional, que promove o aumento da atividade da enzima glutamina sintetase quando há diminuição da concentração intracelular de glutamina. Não obstante, verifica-se que a enzima glutamina sintetase é relativamente instável na presença de glutamina e, deste modo, o aumento da concentração intracelular de glutamina promove mais rapidamente a degradação da proteína glutamina sintetase (ver Figura 25.5). Além disso, os glicocorticoides e a depleção de glutamina intracelular agem sinergisticamente, promovendo o aumento da expressão da glutamina sintetase no músculo esquelético22,23.

Figura 25.3 Síntese do aminoácido glutamina catalisada pela enzima glutamina sintetase7. ADP = difosfato de adenosina; ATP = trifosfato de adenosina; NH3 = amônia; Pi = fosfato inorgânico.

Figura 25.4 Hidrólise da glutamina catalisada pela enzima glutaminase7. NH3= amônia.

■ Metabolismo da glutamina no músculo esquelético O estudo do metabolismo da glutamina está diretamente ligado ao músculo esquelético, que é quantitativamente o mais relevante local de estoque, síntese e liberação de glutamina, apesar da atividade da enzima glutamina sintetase ser relativamente baixa por unidade de massa no tecido muscular24. O conteúdo intramuscular de glutamina corresponde a 50 a 60% do total de aminoácidos livres nesse tecido25. Aproximadamente 80% da glutamina corporal encontra-se no músculo esquelético e esta concentração é superior 30 vezes à do plasma26. As concentrações de aminoácidos livres no tecido muscular são dependentes do tipo de fibra muscular. Estudos realizados com músculo esquelético de ratos têm demonstrado que os estoques de glutamina são 3 vezes maiores em fibras muscula-res de contração lenta (fibras do tipo 1) do que em fibras musculares de contração rápida (fibras do tipo 2). Uma possível causa da maior concentração de glutamina em fibras de contração lenta pode ser decorrente da elevada atividade da enzima glutamina sintetase e da maior disponibilidade de ATP para a síntese de glutamina27.

Figura 25.5 Regulação da síntese de glutamina no músculo esquelético. Glicocorticoides são mediadores relevantes da síntese de glutamina durante o estresse fisiológico. Após a entrada dos glicocorticoides na célula, estes hormônios podem se ligar a um receptor citosólico de glicocorticoides (RG), translocar para o núcleo (círculo com linhas pontilhadas) e promover o aumento da transcrição relacionada ao gene que codifica para a enzima glutamina sintetase (GS). Apesar da concentração de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA) poder aumentar cerca de 10 vezes em resposta ao estresse agudo, a concentração da proteína GS (e a atividade) pode não aumentar na mesma proporção. A enzima GS – que sintetiza glutamina a partir de glutamato (GLU) e amônia (NH3) – é relativamente instável na presença de glutamina; e quando a concentração intracelular de glutamina é alta, a enzima GS é degradada mais rapidamente. Esse mecanismo de controle por feedback permite que o músculo esquelético tenha um controle preciso da síntese de glutamina de acordo com o estado de estresse e a demanda de glutamina. ATP = trifosfato de adenosina; DNA = ácido desoxirribonucleico. Modificada de Labow e Souba22.

O gradiente transmembrana através da célula muscular é elevado para a glutamina. A existência desse gradiente de concentração torna restrita a difusão livre através da membrana celular. A glutamina é ativamente transportada para dentro das células através de um sistema dependente de sódio, resultando em gasto de energia. O transporte de glutamina através da membrana da célula muscular é rápido e sua velocidade superior à de todos os outros aminoácidos. A estabilização da concentração de glutamina observada no fluido intracelular e o gradiente de concentração através da membrana devem ser o efeito combinado da afinidade do sistema de transporte, da influência de outros aminoácidos competindo por moléculas carreadoras, da razão intracelular de síntese e utilização, do fornecimento extracelular, da taxa de fluxo através da membrana celular e das quantidades intra e extracelulares de sódio20,28. Durante o estado pós-absortivo, aproximadamente 50% da síntese de glutamina no músculo esquelético ocorrem por meio da captação de glutamato a partir da circulação sanguínea, caracterizando parte do ciclo glutamina-glutamato29. O papel relevante do glutamato pode ser observado por meio da administração de um inibidor da enzima glutamina sintetase (sulfoximina de metionina), que, segundo Koyama et al.25, promoveu elevação de 10 vezes da concentração de glutamato no plasma 4 h após o tratamento, fato este aliado à diminuição da concentração plasmática de glutamina e ao concomitante aumento da concentração de amônia no plasma. Além

disso, o catabolismo proteico muscular produz glutamina diretamente, mas também leva à liberação de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR), glutamato, aspartato e asparagina. Os esqueletos de carbono desses aminoácidos são utilizados para a síntese de novo de glutamina29. Estudos em ratos demonstram que ACR são transaminados, quase exclusivamente, com αcetoglutarato para formar glutamato, o qual pode fornecer seu grupo amino para o piruvato, formando alanina, ou incorporando amônia livre para formar glutamina. ACR não são completamente metabolizados, em razão de a 2-oxoisovalerato desidrogenase (enzima-chave no controle da taxa de oxidação de ACR) apresentar-se quase totalmente na forma inativa no músculo esquelético30,31. Assim, músculos de rato captam ACR, inicialmente para utilizá-los como fornecedores de nitrogênio na formação de glutamina e alanina29,32. No estado pós-absortivo, glutamina e alanina correspondem a respectivamente 48% e 32% dos aminoácidos liberados pelo músculo esquelético, e a glutamina com dois átomos de nitrogênio por molécula é a principal fonte de liberação de nitrogênio a partir do músculo33–35. As taxas de trocas de glutamina e alanina excedem os seus estoques corporais e sua ocorrência na proteína muscular é de apenas 10 a 15%, indicando que há uma constante necessidade da síntese de novo desses aminoácidos no músculo. A taxa de síntese de glutamina no músculo esquelético – aproximadamente 50 mmol/h – é mais alta do que a de qualquer outro aminoácido33. Desse modo, glutamina e alanina devem ser formadas como produtos da interconversão de aminoácidos dentro da célula, em um processo dependente das condições metabólicas desta, as quais são afetadas pelos estados nutricional e hormonal e também pelo exercício físico. Segundo Hood e Terjung35, as contrações musculares aumentam a taxa de metabolismo do piruvato, a produção de lacta-to, a transaminação de aminoácidos e a amoniagênese, as quais são importantes determinantes da formação de alanina e glutamina durante o exercício físico. A glutamina apresenta papel relevante na regulação da síntese e concentração de proteína no tecido muscular, uma vez que o aumento da concentração intramuscular de glutamina significantemente eleva a taxa de síntese proteica, sendo este fato relacionado ao aumento do volume celular, que atua como um sinal anabólico intracelular. Desse modo, o conhecimento do metabolismo muscular da glutamina é fundamental em diversos estados clínicos e catabólicos e durante o período de recuperação após exercício exaustivo, uma vez que estão relacionados à diminuição da concentração intramuscular de glutamina24.

■ Metabolismo da glutamina no intestino O intestino delgado é o principal consumidor de glutamina no organismo. Esse aminoácido é quantitativamente mais relevante do que a glicose como substrato energético em enterócitos. Nessas células, o carbono da glutamina pode ser metabolizado por meio de duas vias principais: (1) formando Δ1-pirrolina-5-carboxilato; (2) ou via α-cetoglutarato, como um intermediário do ciclo de Krebs. A primeira via promove a formação de prolina, ornitina e citrulina, que são liberadas a partir do intestino delgado, respondendo por 10% do carbono utilizado da glutamina. Outros 10 a 15% do carbono da glutamina são incorporados dentro da proteína tecidual. Desse modo, a principal proporção (75%) é metabolizada no ciclo de Krebs (Figura 25.6)6,8. A hidrólise da glutamina em glutamato – catalisada pela enzima glutaminase – corresponde à primeira reação na sua utilização. O intestino apresenta elevada atividade da enzi-ma glutaminase (3 a 6 μmol/h/mg de proteína), a qual tem alta afinidade pelo substrato, o que é consistente com a baixa concentração de glutamina neste tecido, ou seja, há uma correlação entre a presença de glutaminase e a utilização de glutamina por determinado tipo celular36,37. Na célula intestinal, praticamente toda a glutaminase está ligada à membrana mitocondrial. A

modulação da atividade dessa enzima no intestino é relevante para a manutenção da integridade deste tecido, a adequada absorção de nutrientes e a prevenção de septicemia. Estados de jejum prolongado e desnutrição estão associados à redução da atividade da glutaminase no intestino; por outro lado, a atividade dessa enzima é aumentada no período pós-prandial, após administração de alimentação enteral, de ACR e de L-alanil-L-glutamina6,8,37.

■ Metabolismo da glutamina em células do sistema imune O organismo protege-se contra microrganismos por meio de diferentes mecanismos. Alguns desses mecanismos de proteção compreendem a imunidade inata ou natural. Os principais componentes da imunidade inata são as barreiras físicas e químicas, tais como epitélio e substâncias microbicidas produzidas pela superfície epitelial; proteínas do sangue, incluindo o sistema complemento e outros mediadores do processo inflamatório; células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos) e outros leucócitos, como as células natural killer (NK). Os linfócitos T e B respondem pela imunidade adquirida do organismo. As células T fazem parte da resposta imunológica celular e proliferam de maneira ativa quando estimuladas fisiologicamente por interleucina-2 (IL-2), ou por mitógenos, como a concanavalina A. Os linfócitos B são os precursores das células produtoras de anticorpos33,38.

Figura 25.6 Vias do metabolismo da glutamina nas células da mucosa do intestino delgado. NH3 = amônia. Modificada de Souba et al.36.

Linfócitos e macrófagos têm a capacidade de utilizar glicose e glutamina para obter energia e precursores para a biossíntese de macromoléculas (Figura 25.7)39. A glicose é convertida principalmente em lactato (glicólise), enquanto a glutamina segue a sua

conversão para glutamato e aspartato sofrendo oxidação parcial para CO2, via processo denominado glutaminólise, essencial para o efetivo funcionamento destas células do sistema imune40. A glicólise fornece ribose-5-fosfato, precursora da síntese de RNA e DNA, e glicerol-3fosfato para a síntese de fosfolipídios. A glutaminólise fornece glutamina, amônia e aspartato, que são utilizados na síntese de purinas e pirimidinas, sendo estes fundamentais para a formação de DNA e RNA41. Cabe ressaltar que o processo de proliferação de linfócitos T e B, como também as taxas de síntese proteica, produção de IL-2 e síntese de anticorpos destas células são dependentes de glutamina. Em macrófagos, a síntese e a secreção de citocinas pró-inflamatórias como fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha), IL-1 e IL-6, que são quantitativamente relevantes citocinas sintetizadas por macrófagos, representam um processo dependente da concentração de glutamina extracelular31. Neutrófilos apresentam aumento do consumo de glicose relacionado ao processo de endocitose e geração de espécies reativas de oxigênio. Mas a glicose não é o único metabóli-to energético utilizado por essas células. Estudos recentes demonstraram que neutrófilos também consomem glutamina ativamente, e a taxa de sua utilização por neutrófilos, assim como por linfócitos e macrófagos, é similar ou até mesmo superior, quando comparada à glicose31. Os linfócitos possuem alta atividade da enzima glutaminase dependente de fosfato e, sendo esta uma enzima mitocondrial, é provável que o caminho metabólico da glutamina na mitocôndria seja: glutamina → glutamato → oxoglutarato → succinil-coenzima A (succinil-CoA) → succinato → fumarato → malato25,42. Parte do malato poderia ser convertida em oxaloacetato, o qual poderia ser transaminado com o glutamato para produzir oxoglutarato e aspartato. O restante do malato poderia ser transportado dentro do citosol, no qual poderia sofrer o seguinte destino: conversão para oxaloacetato, que poderia ser transaminado com glutamato pela enzima aspartato aminotransferase citosólica, ou convertido para fosfoenolpiruvato por meio da enzima carboxicinase para a formação de piruvato e, consequentemente, lactato pelas enzimas piruvato cinase e desidrogenase láctica (DHL), respectivamente37. As concentrações plasmática e tecidual de glutamina estão diminuídas em situações clínicas e catabólicas, tais como trauma, queimadura, sepse, pós-operatório, diabetes não controlado e após exercício exaustivo ou treinamento intenso. Durante essas circunstâncias, a diminuição da concentração plasmática de glutamina ocorre em razão de a taxa de captação e utilização deste aminoácido por diversos tecidos ser superior à velocidade de síntese e liberação pelo músculo esquelético43. Além disso, durante processos catabólicos, a captação de glutamina pelo intestino e pelo rim, a partir da circulação sanguínea, é elevada. Estudos comprovam a possibilidade de diminuição das concentrações de glutamina plasmática, devido ao aumento da taxa de utilização entre diversos tecidos, superior à taxa de produção pelo músculo esquelético. Essas situações estão associadas ao aumento da suscetibilidade a infecções, sendo sugerido que isto pode ser parcialmente decorrente da diminuição do fornecimento de glutamina para células imunocompetentes, tais como linfócitos40.

Figura 25.7 Metabolismo da glutamina em macrófagos e linfócitos. Enzimas estão indicadas como: 1. glutaminase; 2. aspartato aminotransferase; 3. enzimas da metade esquerda do ciclo de Krebs; 4. malato desidrogenase NADdependente; 5. enzima málica; 6. PEP carboxicinase; 7. piruvato cinase; 8. desidrogenase láctica. NAD = dinucleótido de nicotinamida e adenina; PEP = fosfoenolpiruvato. Modificada de Calder39.

■ Metabolismo da glutamina no fígado Em condições fisiológicas, a glutamina não parece ser um importante substrato energético para os hepatócitos. Porém, as concentrações plasmáticas de glutamina (500 a 750 μmol/ℓ) são homeostaticamente mantidas, em significativa parte, pelo fígado. Desse modo, o fígado participa ativamente da síntese e/ou da degradação de glutamina e esses processos estão diretamente relacionados à compartimentalização do metabolismo desse aminoácido no tecido hepático, que é dependente da região anatômica estudada nesse órgão37. O sangue portal inicialmente entra em contato com hepatócitos periportais, os quais contêm a enzima glutaminase e as enzimas do ciclo da ureia, que catalisam a hidrólise da glutamina para formação de glutamato e amônia e a síntese de ureia, respectivamente. A amônia que escapa dessa região é captada por hepatócitos perivenosos, que contêm a enzima glutamina sintetase, a qual realiza a síntese de glutamina a partir de amônia e glutamato em uma reação dependente de ATP. Essa divisão de trabalho permite ao fígado funcionar como um tecido de captação ou síntese de glutamina, dependendo da necessidade global do organismo (Figura 25.8)6,22. Portanto, as enzimas glutaminase periportal e glutamina sintetase perivenosa operam simultaneamente no tecido hepático, resultando em um ciclo intercelular, com consumo de glutamina na região periporta e síntese deste aminoácido na região perivenosa, sendo o saldo destes o fator determinante do fluxo hepático de glutamina3,4.

■ Metabolismo da glutamina no rim

A presença da enzima glutaminase no rim permite que a glutamina seja hidrolisada gerando glutamato e amônia. A utilização de glutamina direcionada à produção de amônia nos rins iniciase pela captação deste aminoácido por transportadores específicos localizados tanto na membrana apical quanto na membrana basolateral das células tubulares. A maior parte das reações metabólicas da glutamina nos rins ocorre nas mitocôndrias, uma vez que a enzima glutaminase está localizada no interior dessas organelas22.

Figura 25.8 Ciclo intercelular da glutamina (GLN) no fígado. Hepatócitos periportais expressam a glutaminase (GLNase) e as enzimas do ciclo da ureia e hepatócitos perivenosos expressam a enzima glutamina sintetase (GS). A glutamina é transportada ativamente para o interior do tecido hepático via sistema N e a captação de glutamato (GLU) é mediada, predominantemente, pelo sistema XAG–. Em células periportais, a glutaminase é ativada pela amônia, o que permite que esta enzima controle o fluxo relacionado ao ciclo da ureia. A glutamina sintetase também atua como um “sequestrador” de amônia, uma vez que converte amônia em glutamina, prevenindo, deste modo, a toxicidade da amônia. NH4+ = amônio. Modificada de Labow e Souba22.

A captação de glutamina pelos rins e o fluxo de glutamina para o interior mitocondrial de células proximais aumentam em situações de acidose metabólica e este aumento está associado à grande demanda renal de glutamina para a eliminação de amônia pela urina. A amônia formada no rim a partir da hidrólise da glutamina escapa das células do túbulo renal por um processo de difusão passiva e une-se a prótons H+ formando íons amônio (NH4+). A perda de íons hidrogênio auxilia na manutenção do equilíbrio acidobásico, que pode ser alterado em situações como jejum prolongado e exercício físico intenso e prolongado44.

■ Metabolismo da glutamina no exercício físico Os efeitos do exercício sobre o metabolismo da glutamina não estão totalmente esclarecidos na literatura. Fatores como intensidade e duração do exercício, estado nutricional dos indivíduos e diferenças no tempo de coleta de sangue, forma de estocagem de amostras de plasma e técnica bioquímica de medida da concentração de glutamina ocasionam dados equivocados e contraditórios19.

Durante o período inicial do exercício, há o aumento de 1 a 3 vezes da captação de glutamato a partir da circulação sanguínea pela célula muscular e de 2 a 9 vezes da liberação de glutamina e alanina em comparação ao estado de repouso. O glutamato tem papel central nas reações de transaminação, podendo ser captado pela célula muscular a partir do plasma ou obtido por meio do catabolismo proteico intramuscular e da transaminação de ACR45. Alternativamente, o glutamato pode representar uma fonte de amônia por meio da reação catalisada pela enzima glutamato desidrogenase, em que a desaminação oxidativa gera amônia e α-cetoglutarato. Na reação catalisada pela enzima glutamina sintetase, o glutamato reage subsequentemente com amônia para formar glutamina29,34,46. Desse modo, durante o exercício, a formação e a liberação de glutamina a partir do músculo ativo evitam o aumento da concentração de amônia livre intramuscular proveniente da desaminação de aminoácidos e do monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate)33,46. Os esqueletos de carbono para a síntese de glutamina são principalmente derivados dos seis aminoácidos metabolizados no músculo esquelético (leucina, isoleucina, valina, aspartato, asparagina e glutamato) e também a partir do glicogênio muscular ou glicose30,47. Estudos in vivo com humanos têm demonstrado que o exercício de alta intensidade e curta duração aumenta a concentração de glutamina no plasma, sendo inicialmente constatada uma liberação acelerada deste aminoácido a partir da musculatura esquelética e um consequente aumento da glutaminemia (Quadro 25.2). Babij et al.57 observaram aumento de 575 μmol/ℓ durante o repouso para 734 μmol/ℓ durante o exercício a 100% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx), enquanto Eriksson et al.46 relataram aumento da glutaminemia de 538 μmol/ℓ no início do exercício para 666 μmol/ℓ após 45 min de exercício em cicloergômetro a 80% do VO2 máx. Esses resultados são sustentados por Katz et al.49, que verificaram elevação da concentração de glutamina no plasma de 555 para 699 μmol/ℓ após 4 min de exercício em cicloergômetro a 100% do VO2 máx.

QUADRO

Alteração da concentração plasmática de glutamina em relação a várias formas de exercício.

25.2

Tipo de exercício

Referência

N

População

Concentração Concentração plasmática de plasmática de glutamina glutamina póspré- exercício exercício (μmol/ℓ) (μmol/ℓ) Após: 470

Rennie et al.

48

Ciclismo, 225 min (50% VO2 máx)

4

Ativos e saudáveis

557

2 h após: 391 4,5 h após: 482

Ciclismo incremental,

Eriksson et al.46

45 min (80% VO2 máx)

11

Ciclismo até exaustão (100% VO2 máx)

8

Maratona

538

666

Ativos e saudáveis

555

699

22

Treinados

592

495

Corrida 30 km

12

Treinados

641

694

Ciclismo (73% VO2 máx)

4

Treinados

641

615

Sprints (10 × 6 s)

10

Ativos e saudáveis

556

616

Corrida (20 km/h) até exaustão

9

Ativos e saudáveis

662

757

Lehmann et al.52

Ultratriatlo

9

Atletas

468

30 min após: 318

Keast et al.53

Corrida (esteira); 15 × 1 min (120% VO2 máx)

5

Treinados

630

Dia 11: 328

Rohde et al.54

Triatlo

8

Treinados

468

2 h após: 318

Castell e Newsholme55

Maratona

12

Ativos e saudáveis

571

462

8

Ativos e saudáveis

508

2 h após a última série: 402

Katz et al.49

Parry-Billings et al.50

Sewell et al.

Rohde et al.

51

56

3 séries de exercício (60, 45, 30 min) a 75% VO2 máx, separadas por 2 h de intervalo

Ativos e saudáveis

Rohde et al.42

Maratona

8

Ativos e saudáveis

647

1,5 h após: 470

VO2 máx = consumo máximo de oxigênio.

Segundo Hood e Terjung34, esse aumento da concentração plasmática de glutamina está relacionado ao aumento da síntese de amônia intramuscular durante o exercício que, juntamente com o glutamato, na reação catalisada pela enzima glutamina sintetase, forma glutamina. O aumento da concentração intramuscular de amônia durante o exercício de alta intensidade e curta duração é decorrente da desaminação do AMP para monofosfato de inosina (IMP, inosine monophosphate)19. Além disso, a ocorrência de hemoconcentração também representa um fator relevante no aumento da concentração plasmática de glutamina durante o exercício intenso51. Contudo, subsequente redução da concentração plasmática de glutamina tem sido observada quando o exercício é prolongado e exaustivo (ver Quadro 25.2)41. Rennie et al.48 observaram diminuição da concentração plasmática de glutamina de 557 μmol/ℓ no repouso para 470 μmol/ℓ imediatamente após 225 min de ciclismo a 50% do VO2 máx. Nesse mesmo estudo, também foi observado declínio da concentração plasmática de glutamina para 391 μmol/ℓ, 2 h após o término do exercício. Segundo Parry-Billings et al.50, após uma maratona, as concentrações plasmáticas de glutamina diminuíram de 600 μmol.ℓ–1 para 500 μmol.ℓ–1 entre os atletas estudados. Atletas participantes de ultratriatlo apresentaram diminuição da concentração de glutamina no plasma de 468 μmol.ℓ–1 para 318 μmol.ℓ–1, 30 min após o término da prova52. Em outro estudo58, realizado com 18 homens saudáveis, os quais pedalaram durante 3 h a 55% do VO2 máx, foi verificada diminuição de 23% da concentração plasmática de glutamina 1 h após o término do exercício (580 μmol/ℓ [pré-exercício] para 447 μmol/ℓ [1 h pós-exercício]) (Figura 25.9). Todavia, quando esses indivíduos foram submetidos a um teste de exaustão (ciclismo), que foi realizado em intensidade correspondente a 80% do VO2 máx, com tempo médio de tolerância ao esforço de 38 min, não se observou alteração da concentração plasmática de glutamina entre os valores pré-exercício e aqueles observados durante o período de recuperação pós-exercício58. O exercício prolongado acarreta também diminuição da concentração intramuscular de glutamina. Rennie et al.48 observaram diminuição de 34% da concentração de glutamina muscular em humanos imediatamente após uma sessão de exercício com duração de 225 min (50% do VO2 máx). Em outro estudo59, ratos submetidos ao exercício de natação, com sobrecarga de 6% do peso corporal, visando impor um exercício intenso, apresentaram diminuição de 25% da concentração de glutamina no músculo gastrocnêmio. Dohm et al.60 observaram redução da concentração de glutamina no músculo gastrocnêmio de 15% e 19% em ratos após 2 h de natação ou corrida até a exaustão, respectivamente. Diante desses fatos, poder-se-á questionar quais os mecanismos que acarretam a diminuição das concentrações de glutamina plasmática e muscular durante e após o exercício físico prolongado. Dentre os possíveis mecanismos relacionados, observa-se que durante o exercício físico prolongado ocorre o aumento da concentração do hormônio cortisol, que estimula tanto o efluxo de glutamina muscular quanto a captação de glutamina pelo fígado. Desse modo, a maior oferta de glutamina no fígado, aliada à diminuição dos estoques de glicogênio hepático e ao aumento da concentração de cortisol, promovem maior estímulo da neoglicogênese hepática a partir do aminoácido glutamina61,62.

Figura 25.9 Alterações na concentração plasmática de glutamina em 18 voluntários do gênero masculino após 3 h de ciclismo em uma intensidade correspondente a 55% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) (círculos fechados) e após exercício até a exaustão a 80% do VO2 máx (círculos abertos). O tempo médio (± erro-padrão médio) de tolerância ao esforço no exercício executado a 80% do VO2 máx foi de 38 ± 9 min. * p < 0,05 entre as intensidades de exercício. Modificada de Robson et al.58.

Outro mecanismo implicado na diminuição da glutaminemia durante o exercício físico prolongado refere-se ao aumento da concentração de lactato sanguíneo, que altera o pH do sangue (acidose metabólica) e, consequentemente, acarreta maior captação de glutamina pelos rins. A eliminação de íons H+ pelos rins envolve o fornecimento de amônia oriunda da glutamina. A amônia oriunda da glutamina escapa das células do túbulo renal por um processo de difusão passiva e une-se a prótons H+, formando íons amônio (NH4+). A perda de íons hidrogênio auxilia na manutenção do equilíbrio acidobásico19,44. Além desses fatos, segundo Mackinnon e Hooper62, o aumento da captação de glutamina por células do sistema imune, principalmente quando ativadas, pode colaborar para a diminuição da concentração plasmática de glutamina induzida pelo exercício físico. Em conclusão, o aumento da concentração plasmática de glutamina durante e imediatamente após o exercício de alta intensidade e curta duração pode ser explicado pela ocorrência de hemoconcentração e pelo aumento da amoniagênese a partir da desaminação do AMP para IMP. Por outro lado, durante o período de recuperação após uma sessão de exercício intenso e prolongado, a diminuição da concentração plasmática de glutamina está relacionada principalmente ao aumento da captação deste aminoácido por outros tecidos (fígado, rins, leucócitos), que supera a taxa de liberação de glutamina a partir do músculo esquelético, a qual é estimulada pelo cortisol; alternativamente pela diminuição da síntese e/ou alteração no transporte

cinético desse aminoácido, resultando em diminuição do efluxo de glutamina pelo músculo19. Além dos efeitos do exercício agudo sobre o metabolismo da glutamina, observa-se que o treinamento provoca aumento relativo da concentração de glutamina de repouso em atletas, quando comparada a valores clinicamente normais ou àqueles de não atletas. Contudo, a concentração plasmática de glutamina pode diminuir significativamente durante períodos de treinamento intenso ou em atletas com síndrome de overtraining40,52,53,62. Glutamina, exercício físico e dieta Além das concentrações plasmática e tecidual de glutamina serem afetadas pelo exercício agudo ou treinamento, a dieta pode alterar também estas concentrações, de acordo com a proporção e a quantidade de cada macronutriente oferecido previamente à realização do exercício físico. Zanker et al.63 estudaram o efeito de uma sessão de exercício exaustivo aliado à manipulação dietética sobre as concentrações plasmáticas de glutamina. Inicialmente, os indivíduos foram submetidos a um protocolo (exercício e dieta) visando à depleção dos estoques de glicogênio corporal. Os participantes foram submetidos a dois testes, envolvendo ambos 14 h de jejum e uma sessão de corrida com duração de 60 min a 75% do VO2 máx. O primeiro grupo permaneceu em jejum, enquanto o outro ingeriu uma refeição rica em carboidratos (CHO) (80% de CHO, 10% de proteína e 10% de lipídios), 3 h antes da realização do exercício. A concentração plasmática de glutamina não foi alterada pelo exercício no grupo em jejum, contudo, o grupo alimentado apresentou aumento significativo da concentração plasmática de glutamina em resposta ao exercício. Apesar da concentração de glicogênio não ter sido determinada, os autores sugerem que o aumento da disponibilidade de glicogênio, após o consumo da refeição rica em carboidratos, estimulou a síntese e a liberação de glutamina pelo músculo esquelético63. Gleeson et al.64 verificaram que o consumo de uma dieta com baixa concentração de CHO (7%), administrada durante 3 dias, previamente a uma sessão de exercício em cicloergômetro (60 min a 70% do VO2 máx), foi associado a menor concentração de glutamina em repouso em relação ao grupo com ingestão normal de CHO. Os indivíduos submetidos a dietas com baixo teor de CHO demonstraram diminuição significativa da concentração plasmática de glutamina aos 150 min pós-exercício em relação ao grupo com dieta normal. Dentre as possíveis causas desses resultados citadas pelos autores, destacam-se:

• A ocorrência de acidose metabólica em repouso em indivíduos submetidos a dietas com baixo teor de CHO, fato este que promove o aumento da captação de glutamina pelos rins, o que visa à manutenção do equilíbrio acidobásico, ao mesmo tempo que diminui a concentração plasmática de glutamina • A utilização da glutamina como precursor neoglicogênico no fígado, em situações de baixa ingestão de CHO • A menor liberação de glutamina pelo tecido muscular durante o exercício, em razão de a concentração de glicogênio estar diminuída64. Muitos atletas são incentivados e convencidos de que o aumento do consumo de proteínas na dieta propicia melhora de performance. Contudo, o excesso de proteína na dieta pode ser tão prejudicial para o metabolismo da glutamina quanto a deficiência de proteína. Greenhaff et al.65 demonstraram que uma dieta com concentrações elevadas de proteína (24%) e extremamente baixas de CHO (3%), consumida durante 4 dias, acarretou diminuição de aproximadamente 25%

das concentrações plasmática e muscular de glutamina. Blanchard et al.47 investigaram se a manipulação dietética (45% de CHO ou 70% de CHO) e o exercício de alta intensidade durante 3 dias consecutivos influenciariam as concentrações plasmática e muscular de glutamina. O grupo com 70% de CHO na dieta apresentou concentração de glutamina no plasma significativamente superior em relação ao grupo com 45% de CHO durante os 3 dias consecutivos de exercícios de alta intensidade, enquanto a concentração de glutamina no tecido muscular não diferiu significativamente entre os grupos estudados. Tanto Greenhaff et al.65 quanto Blanchard et al.47 sugerem que dietas com baixa concentração de CHO e concomitante aumento da ingestão de proteínas induzem à acidose metabólica, o que acarreta aumento da captação renal de glutamina visando à manutenção do equilíbrio acidobásico e subsequente diminuição da concentração plasmática de glutamina. Kingsbury et al.66 verificaram a relação entre a concentração plasmática de glutamina, a fadiga crônica e a ingestão de proteína em atletas de elite em três situações, ou seja, durante um período de treinamento intenso, que antecedia os jogos olímpicos de 1992; durante o período de treinamento leve pós-competição; e após a ingestão adicional de 20 a 30 g de proteína por dia, na forma de alimentos – por exemplo, carnes, queijos – durante um período de 3 semanas. Durante a fase que antecedia o período de competições, observou-se que 11 atletas apresentaram infecção e sintomas de fadiga, concomitantes à diminuição da concentração de glutamina no plasma (inferior a 450 μmol/ℓ). Desses atletas, oito continuavam a apresentar baixa concentração plasmática de glutamina durante a fase pós-competição. Por meio da ingestão adicional de 20 a 30 g de proteína, durante 3 semanas, observou-se aumento da concentração plasmática de glutamina (53%) e diminuição substancial da concentração plasmática de glutamato. Dentre os dez atletas que consumiram a suplementação proteica, seis aumentaram a intensidade de treinamento durante as 3 semanas de intervenção nutricional66. Em relação à ingestão de proteínas, é fundamental ressaltar que os aminoácidos de cadeia ramificada, oriundos do processo de digestão e absorção de proteínas, podem atuar como precursores na síntese de glutamina muscular. Esses aminoácidos fornecem grupamentos amino em reações de transaminação, as quais acarretam na formação de glutamato, que, posteriormente, na reação catalisada pela enzima glutamina sintetase, participa da síntese de glutamina67. Além disso, tem sido sugerido que os ACR representam um dos fatores que regulam a síntese do neurotransmissor serotonina no sistema nervoso central68. A diminuição da concentração plasmática de glutamina em atletas que apresentam fadiga crônica e aumento da incidência de infecções pode ocorrer porque o volume de treinamento excede a capacidade de tolerância ao esforço pelo atleta. Diversos mecanismos têm sido sugeridos para explicar essa situação, tais como aumento da concentração de glicocorticoides, que diminuem a concentração de glutamina muscular; diminuição da concentração de glutamina como uma consequência de lesão mitocondrial de células musculares; aumento da taxa de utilização de glutamina por outros tecidos (fígado, rins), preferivelmente à diminuição da síntese de glutamina; e diminuição da ingestão de proteínas, que pode alterar os estoques de glutamina44. Glutamina, exercício e sistema imune A imunologia do exercício é atualmente uma área ativa de pesquisa, que tem verificado os efeitos dos exercícios agudo e crônico sobre as alterações em diversas variáveis do sistema imune. O estudo do efeito do exercício sobre o sistema imune é de grande importância, devido ao crescente número de relatos relacionando doenças infecciosas e redução de desempenho em atletas, principalmente quando estes estão engajados em treinamentos exaustivos69.

Estudos recentes sugerem que exercícios de intensidade moderada podem diminuir a frequência de infecções, enquanto o exercício intenso e prolongado pode conduzir à situação oposta, que tem sido descrita pela curva em J (Figura 25.10)70. Após o exercício intenso e prolongado, uma momentânea supressão parcial de diversos parâmetros da imunocompetência de atletas pode ser demonstrada, caracterizando este período como uma “janela aberta” para a invasão de microrganismos33. Os estudos que relatam efeitos imunológicos “clinicamente” benéficos, a partir do exercício moderado (a primeira parte da curva em J), demonstram redução do risco de infecções do trato respiratório superior (ITRS); a segunda parte da curva em J mostra que o exercício que excede o nível moderado está associado a aumento do risco para ITRS, sendo este superior em relação ao risco de pessoas sedentárias33,70.

Figura 25.10 A “hipótese do J invertido”. Modificada de Woods et al.70.

Dentre as alterações na função imune induzidas pelo exercício exaustivo, destacam-se: diminuição da atividade de neutrófilos, prejuízo da síntese de anticorpos, redução da concentração sanguínea e salivar de anticorpos, diminuição da atividade citolítica de NK, declínio do número de linfócitos T circulantes por 3 a 4 h após o exercício, redução da capacidade proliferativa de linfócitos estimulados por mitógenos e alterações substanciais na concentração de citocinas pós-exercício, incluindo aumento de cerca de 100 vezes na síntese de IL-6 aliado à elevação da produção de mediadores anti-inflamatórios71. Essas alterações são transitórias e a maioria destas retorna aos valores basais dentro de algumas horas após o término do exercício. Contudo, existem algumas alterações na resposta imune de atletas que persistem por período de tempo maior. O sistema imune inato parece responder diferentemente ao estresse crônico induzido pelo exercício intenso, com a atividade da célula NK tendendo a ser elevada,

enquanto a função de neutrófilos é reduzida. Por outro lado, o sistema imune adaptativo é pouco influenciado pelo treinamento exaustivo72. Apesar desses fatos, o significado clínico de tais alterações ainda permanece para ser elucidado. O exercício físico influencia o sistema imune por meio de alterações circulatórias (hemodinâmicas) e liberação de cortisol e catecolaminas. Além disso, a modulação da resposta imune mediada pelo exercício pode estar ligada a fatores metabólicos, tais como a concentração plasmática de glutamina50,73. Em relação à glutamina, verifica-se que o músculo esquelético é o principal tecido envolvido na produção e na liberação desse aminoácido para a circulação sanguínea, ao mesmo tempo que este tecido tem papel fundamental na manutenção do processo de utilização da glutamina em células do sistema imune. Consequentemente, a atividade do músculo esquelético pode diretamente influenciar o sistema imune41. Assim, tem sido estudada a hipótese de que, durante o exercício intenso e prolongado, a demanda sobre o músculo esquelético e outros órgãos por glutamina é aumentada, acarretando diminuição do fornecimento desse aminoácido para as células do sistema imune, o que temporariamente afeta a sua funcionalidade1. Desse modo, fatores que direta ou indiretamente influenciam a síntese e a liberação de glutamina poderiam influenciar a imunocompetência. Aliado a esse fato, verifica-se que a concentração plasmática e tecidual de glutamina diminui significantemente após o exercício intenso e prolongado, fato este que tem sido sugerido como um possível mecanismo de imunossupressão54,74,75. Contudo, outros estudos são necessários para validar a hipótese que o declínio na função imune seja causado pela diminuição na concentração plasmática de glutamina. Glutamina e overtraining Atletas treinam de maneira exaustiva para otimizar sua performance. Inerente a todos os programas de treinamento é a aplicação do princípio de sobrecarga progressiva, que implica carga de trabalho acima do nível considerado confortável, o que visa maximizar a capacidade atlética. Infelizmente, há uma tênue linha entre a melhoria e o prejuízo do desempenho. A associação entre um programa exaustivo de treinamento com insuficiente período de recuperação e o prejuízo da performance caracteriza a síndrome de overtraining. Além do prejuízo da performance, que representa o critério universal associado ao overtraining, outros sinais/sintomas estão presentes, tais como fadiga generalizada, depressão, dores musculares e articulares e perda de apetite76,77 (maiores detalhes, ver Capítulo 5.3 – Overtraining). Estudos sugerem que a diminuição da concentração de glutamina pode acompanhar ou preceder a síndrome de overtraining em atletas. Parry-Billings et al.50 observaram diminuição significativa da concentração plasmática de glutamina em atletas de elite (corredores, nadadores, remadores) que apresentaram sintomas de overtraining (0,51 mmol/ℓ), em comparação a indivíduos submetidos a um programa de treinamento adequado com exercícios sucedidos de períodos suficientes de recuperação (0,58 mmol/ℓ) e a corredores sem finalidade competitiva (0,664 mmol/ℓ). Kingsbury et al.66 observaram que atletas de elite que demonstraram sinais e sintomas de fadiga crônica durante a fase de treinamento também apresentaram concentração de glutamina plasmática abaixo dos valores normais. Row bottom et al.40 analisaram diversos parâmetros hematológicos, bioquímicos e imunológicos em 10 atletas com overtraining. A concentração de glutamina plasmática foi o único parâmetro determinado que apresentou diminuição acentuada, sendo esta 30% menor nos atletas com síndrome de overtraining. Corroborando esse estudo, Keast et al.53 verificaram que um período de 10 dias de treinamento intenso provocou diminuição de 50% na concentração de

glutamina no plasma em relação àquela observada antes do início do treinamento (de 0,63 para 0,328 mmol/ℓ), aliada à diminuição do desempenho entre os indivíduos estudados, fato este indicativo de overtraining. Essa diminuição da glutaminemia também se manteve abaixo do valor inicial durante os primeiros 4 dias do período de recuperação, retornando somente aos valores normais a partir do quinto dia dessa fase. Os autores sugerem que a diminuição da glutaminemia não constitui a causa primária da síndrome de overtraining, mas alterações na concentração plasmática de glutamina podem representar um excelente indicador desta síndrome. Segundo Smith e Norris44, é possível que a diminuição da glutaminemia e os sintomas relacionados à síndrome de overtraining possam ser explicados pelo estado catabólico relacionado com a inflamação sistêmica. Esses sintomas incluem taxa metabólica elevada, equilíbrio nitrogenado negativo, diminuição da massa corporal magra e gorda e aumento da produção de ácido úrico, da diurese, da sede e da ingestão de líquidos.

▶ Exercício físico e suplementação com glutamina Diversos estudos têm demonstrado a capacidade da suplementação oral aguda com glutamina de aumentar a glutaminemia, tanto na sua forma livre como na de dipeptídio. Segundo Castell e Newsholme71, a ingestão oral aguda de L-glutamina dissolvida em água na dose de 0,1 g/kg de massa corporal, ou uma dose única de 5 g, aumentou em 100% a concentração de glutamina no plasma 30 min após a ingestão, e a glutaminemia retornou aos valores basais 2 h póssuplementação. Ziegler et al.78 verificaram que a administração oral aguda de L-glutamina aumentou a concentração plasmática de glutamina entre 30 e 45 min após a ingestão, e a glutaminemia retornou para valores próximos aos basais 90 a 120 min depois da ingestão oral. K l a s s e n et al.18 observaram que a suplementação aguda com 20 g do dipeptídio L-alanil-L-glutamina aumentou em 140% a concentração de glutamina no plasma em relação à concentração basal 30 min pós-suplementação, retornando ao valor basal 120 min após a ingestão. Estudos com administração oral aguda de L-glutamina demonstraram que o aumento dosedependente da concentração de glutamina no plasma indica que a principal fração de glutamina administrada é supostamente metabolizada pelas células da mucosa intestinal, embora via enteral represente um meio eficiente de aumentar a concentração de glutamina na circulação periférica. In vivo, aproximadamente 50% da glutamina absorvida no lúmen intestinal é subsequentemente metabolizada no intestino e no fígado11,78. Considerando a capacidade da suplementação oral com glutamina de promover o aumento da concentração plasmática deste aminoácido, ainda que transitoriamente, diversos estudos buscam investigar o seu possível papel em relação a imunocompetência, performance, força e ressíntese de glicogênio em atletas.

■ Exercício, suplementação com glutamina e sistema imune Castell et al.74 verificaram os efeitos da suplementação oral de glutamina sobre a incidência de infecções em atletas. O grupo de atletas estudado era composto de ultramaratonistas, maratonistas, corredores de média distância (participantes de provas de 10 km) e remadores. O grupo placebo recebeu uma solução de maltodextrina e o grupo suplementado, uma solução de glutamina (5 g em 330 mℓ de água) imediatamente e 2 h após o término da competição ou sessão de treinamento intenso. Os atletas receberam questionários para relatarem a ocorrência de infecções durante 7 dias após o término da prova. No grupo suplementado com glutamina (n = 72), apenas 19% relataram algum tipo de infecção naquele período. Dentre os atletas que receberam o placebo (n =

79), 51% apresentaram algum tipo de infecção no mesmo período. Embora a incidência de infecção tenha aumentado em ambos os grupos, os autores concluíram que a suplementação de glutamina durante as primeiras 2 h pós-exercício diminuiu a ocorrência de infecções na semana posterior ao evento. Em outro estudo, Castell e Newsholme55 verificaram significativo aumento da contagem total de leucócitos imediatamente após o exercício exaustivo, seguido da diminuição na contagem de linfócitos. A administração oral de solução contendo 5 g de glutamina em 330 mℓ de água mineral, realizada imediatamente após o exercício, acarretou maior razão de linfócitos T CD4+:CD8+ em relação ao grupo placebo 1 h após o término do exercício. Aliado a esse fato, Calder39 observou que a diminuição da concentração plasmática de glutamina apresentou forte correlação positiva com a redução do número de células T CD4+ após um período de 8 semanas de treinamento anaeróbico. Outros autores79 verificaram o efeito da suplementação crônica com glutamina adicionada à ração sobre a resposta imune em ratos submetidos ao exercício em esteira. A concentração de glutamina plasmática estava significantemente diminuída no grupo-controle treinado, imediatamente após o último dia de treinamento (20 m/min, 60 min), diferentemente do grupo suplementado, que apresentou manutenção da glutaminemia quando comparado ao grupo-controle em repouso. A proliferação de linfócitos e a síntese de IL-2 diminuíram significativamente no grupo-controle treinado, enquanto estes parâmetros foram mantidos no grupo suplementado, imediatamente após o exercício. Os autores concluíram que a suplementação com glutamina evitou a diminuição da resposta proliferativa de linfócitos induzida pelo exercício, devido ao aumento da captação e à utilização de glutamina por linfócitos como substrato energético e para biossíntese de nucleotídios. Contudo, outros estudos relacionados à suplementação com glutamina demonstraram pouco ou nenhum efeito positivo sobre a imunocompetência de indivíduos submetidos a treinamento exaustivo ou exercício intenso e prolongado. A suplementação com quatro doses de L-glutamina (100 mg/kg de massa corporal) administradas aos 0, 30, 60 e 90 min após uma maratona manteve a concentração de glutamina plasmática próxima aos valores pré-exercício, porém, não teve efeito sobre a resposta proliferativa de linfócitos, a atividade de células killer ativadas por linfocinas e sobre as alterações induzidas pelo exercício na concentração e porcentagem de algumas subpopulações de leucócitos42. O efeito da suplementação com glutamina sobre a diminuição da funcionalidade de linfócitos induzida pelo exercício exaustivo também foi investigado em atletas após exercício em cicloergômetro (2 h a 75% do VO2 máx)80. A suplementação oral com glutamina durante e 2 h após o término do exercício evitou o declínio da concentração de glutamina no plasma pós-exercício, mas não teve efeito sobre a atividade de células NK e células killer ativadas por linfocinas, sobre a proliferação de linfócitos T e sobre a concentração de catecolaminas, hormônio do crescimento, insulina e glicose. Apesar desses resultados, observou-se que a neutrocitose induzida pelo exercício foi menos pronunciada no grupo suplementado com glutamina, mas é provável que esse resultado não tenha qualquer significado clínico relevante80. Rohde et al.56 verificaram o efeito da suplementação com glutamina sobre alterações do sistema imune induzidas pelo exercício. Oito indivíduos saudáveis realizaram uma série de três exercícios no cicloergômetro durante 60, 45 e 30 min com intensidade de 75% do VO2 máx, separados por 2 h de intervalo. Os indivíduos foram suplementados com glutamina (100 mg de glutamina/kg de massa corporal) 30 min antes do final do exercício, imediatamente e 2 h após o

término de cada sessão de exercício. A concentração plasmática arterial de glutamina diminuiu de 508 ± 35 μM (pré-exercício) para 402 ± 38 (2 h após a última série de exercícios) no grupo placebo, enquanto esta concentração aumentou acima dos valores pré-exercício no grupo suplementado com L-glutamina. O número de linfócitos circulantes e a resposta proliferativa de linfócitos diminuíram 2 h após a primeira e a segunda séries, respectivamente, enquanto a atividade de células killer ativadas por linfocinas declinou 2 h após o término da terceira sessão. A suplementação com glutamina in vivo não influenciou essas alterações da resposta imune pósexercício, apesar da manutenção da glutaminemia acima dos valores pré-exercício. Igualmente, a suplementação com glutamina por meio da ração, durante 1 semana, em ratos submetidos ao treinamento de baixa intensidade, demonstrou não alterar a atividade citolítica de células natural killer81. Uma possível relação entre a diminuição da glutaminemia e a concentração de imunoglobulina A (IgA) salivar pós-exercício intenso e prolongado é proposta por alguns pesquisadores. Krzywkowski et al.82 investigaram essa relação em atletas submetidos a uma sessão de exercício em cicloergômetro por 2 h (75% do VO2 máx) e suplementados durante e 2 h após o exercício com L-glutamina (17,5 g), proteína (68,5 g) ou placebo. A concentração plasmática de glutamina diminuiu em 15%, 2 h após o término do exercício no grupo placebo, enquanto esta diminuição foi evitada nos grupos suplementados com glutamina e proteína. Contudo, nenhum dos suplementos foi eficaz em evitar a diminuição da concentração e liberação de IgA salivar induzida pelo exercício. Estudos recentes comprovam que neutrófilos consomem glutamina ativamente e, em função disto, Walsh et al.83 investigaram a influência da suplementação oral com glutamina sobre a desgranulação e o burst oxidativo de neutrófilos estimulados após uma sessão de exercício por 2 h (60% do VO2 máx) em indivíduos treinados. A suplementação com glutamina foi administrada durante e após o término do exercício, contudo, nenhum dos parâmetros de funcionalidade de neutrófilos foi alterado por essa intervenção nutricional. Além da suplementação com glutamina, outros nutrientes têm sido utilizados visando à manutenção da glutaminemia e da imunocompetência em atletas submetidos a exercícios exaustivos. Sendo assim, Bacurau et al.84 verificaram o efeito da suplementação com carboidratos (solução a 10%, com 95% de polímeros de glicose e 5% de frutose), 1 g/kg/h, sobre a concentração plasmática de glutamina e a imunocompetência em ciclistas que pedalaram em uma velocidade que correspondia a 90% daquela obtida no limiar anaeróbico metabólico. Os atletas pedalaram durante 20 min e descansaram por 20 min, sendo este protocolo repetido 6 vezes. A suplementação com carboidratos acarretou manutenção da glutaminemia. Além disso, os resultados demonstraram que, diferentemente da maioria dos estudos que avaliaram o efeito da suplementação com glutamina sobre a imunocompetência de atletas, a suplementação com carboidratos evitou a diminuição da proliferação de linfócitos, da síntese in vitro de citocinas e da glicemia e o aumento da concentração sérica de cortisol. A glutamina é sintetizada a partir do grupo amino de aminoácidos de cadeia ramificada e precursores de cadeia de carbono, incluindo aminoácidos, glicogênio e glicose64. Desse modo, Bassit et al.73 avaliaram o efeito da suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada sobre a resposta imune e a glutaminemia em triatletas. Os autores verificaram que a suplementação com ACR manteve a concentração plasmática de glutamina em triatletas após a realização de um triatlo olímpico (natação, 1,5 km; ciclismo, 40 km; e corrida, 10 km). Além disso, a suplementação evitou a diminuição da resposta proliferativa de linfócitos e da síntese de IL-1.

■ Exercício, suplementação com glutamina e ressíntese de glicogênio

Outro objetivo da suplementação com glutamina refere-se ao possível papel deste aminoácido sobre a ressíntese de glicogênio muscular e hepático. A síntese tanto de glicogênio hepático quanto muscular é estimulada por mecanismos relacionados ao aumento do volume celular – que são independentes da alteração da captação de glicose sanguínea. Considerando que a captação de glutamina (soluto) pela célula acarreta concomitante captação de água, é provável que esse aminoácido favoreça a ressíntese de glicogênio no período pós-exercício. Além disso, a glutamina pode promover aumento do volume celular em razão de sua captação muscular ser dependente de sódio. O aumento do volume celular também atua na modulação da atividade da enzima glicogênio sintetase, provavelmente como resultado da estimulação da atividade da enzima glicogênio sintetase fosfatase (Figura 25.11)85. Além disso, a glutamina pode fornecer a sua cadeia de carbonos para a ressíntese de glicogênio, desde que este aminoácido entre no ciclo de Krebs, na forma de 2-oxoglutarato e, por ação da enzima málica, o malato então formado seja convertido em fosfoenolpiruvato. As demais reações que caracterizam a neoglicogênese acarretam o surgimento de glicose-6-fosfato que, especificamente no tecido muscular, não é transformada em glicose livre, devido à ausência da enzima glicose-6-fosfatase. Desse modo, a maior disponibilidade de glicose-6-fosfato estimularia a atividade da enzima glicogênio sintetase (ver Figura 25.11). Contudo, evidências desse fenômeno ainda não foram obtidas37. Bowtell et al.86 verificaram o efeito da suplementação oral com 8 g de glutamina em 330 mℓ de água sobre a glutaminemia e a concentração de glicogênio muscular após um protocolo de exercício exaustivo, que induziu a depleção dos estoques de glicogênio. A suplementação aumentou a concentração plasmática de glutamina durante o período de recuperação em 46%, sugerindo que uma proporção substancial da glutamina administrada oralmente escapou da utilização por parte das células da mucosa intestinal e da captação pelo rim e pelo fígado. Aliada a esse resultado, a ingestão de glutamina estimulou a ressíntese de glicogênio muscular durante o período de recuperação. Contudo, esse efeito sobre a ressíntese de glicogênio muscular foi similar aos resultados obtidos com a ingestão oral de uma solução de polímeros de glicose (18,5%). Além disso, os autores observaram um possível aumento dos estoques de glicogênio hepático aliado ao aumento do conteúdo de glicogênio muscular, quando os indivíduos foram suplementados com uma solução contendo polímeros de glicose (18,5%) juntamente com 8 g de glutamina. Corroborando esse estudo, Van Hall et al.87 investigaram o efeito da ingestão oral de glutamina livre (0,3 g/kg de massa corporal), hidrolisado de proteína de trigo (26% de glutamina) e hidrolisado de proteína do soro de leite (6,6% de glutamina), sendo estas três soluções administradas juntamente com glicose (0,8 g/kg de massa corporal) e comparadas à soluçãocontrole que continha apenas glicose. As soluções foram ingeridas 15 min após uma sessão de exercício exaustivo e também 1 e 2 h do período de recuperação. A taxa de ressíntese de glicogênio muscular não diferiu entre os quatro testes (Figura 25.12 A e B), no entanto, a solução com glutamina livre aumentou 2 vezes a concentração plasmática de glutamina durante a recuperação, enquanto nenhuma alteração foi observada com as soluções com hidrolisados proteicos e uma diminuição de 20% na concentração de glutamina no plasma ocorreu com a ingestão da solução-controle.

■ Exercício, suplementação com glutamina e performance Outro possível papel da suplementação com glutamina refere-se à capacidade deste aminoácido aumentar a concentração intramuscular de intermediários do ciclo de Krebs (anaplerose), durante

os primeiros minutos do exercício e, consequentemente, aumentar a capacidade de geração de energia pela via oxidativa, atuando deste modo sobre a performance de atletas. Essa hipótese foi investigada por meio da suplementação com glutamina (0,125 g/kg de massa corporal), que foi administrada 1 h antes de uma sessão de exercício em cicloergômetro a 70% do VO2 máx. A suplementação promoveu o aumento do pool de intermediários do ciclo de Krebs após 10 min de exercício, provavelmente devido à entrada de α-cetoglutarato provindo da glutamina. Contudo, não houve alteração da capacidade de endurance, que foi avaliada a partir da concentração de fosfocreatina depletada ou acúmulo de lactato, o que sugere que a concentração de intermediários do ciclo de Krebs não limita o fluxo deste ciclo. Todavia, a escolha de um protocolo de exercício mais intenso talvez seja necessária para demonstrar tal limitação88.

Figura 25.11 Possíveis efeitos da glutamina na ressíntese de glicogênio20. EM = enzima málica; PEP = fosfoenolpiruvato.

Figura 25.12 A e B. Conteúdo de glicogênio e taxa de ressíntese de glicogênio muscular durante o período de recuperação a partir de exercício (ciclismo) intenso. Após o exercício, que depletou o conteúdo de glicogênio muscular, os indivíduos receberam (15 min, 1 e 2 h pós-exercício) bebidas contendo 0,8 g de glicose/kg de peso; 0,8 g de glicose/kg de peso + 0,3 g de glutamina livre/kg de peso; 0,8 g de glicose/kg de peso + 0,3 g de hidrolisado de proteína de trigo contendo 26% de glutamina/kg de peso; e 0,8 g de glicose/kg de peso + 0,3 g de hidrolisado de proteína do soro do leite contendo 6,6% de glutamina/kg de peso. A taxa de ressíntese de glicogênio não diferiu entre as quatro intervenções nutricionais 87.

Dentre os suplementos que atuam no desempenho físico, podem-se citar aqueles que influenciam o equilíbrio acidobásico, desde que aumentem a capacidade tamponante do sangue e tecidos em situações de acidose decorrentes do exercício de alta intensidade, o que pode ser constatado pelo aumento da concentração de lactato concomitante à elevação da concentração de

íons H+. A suplementação com 2 g de glutamina promoveu aumento da concentração plasmática de íons bicarbonato (HCO3) em indivíduos saudáveis após um período absortivo de 90 min86. Além disso, tem sido proposto que a glutamina altera o equilíbrio acidobásico por meio do aumento da retenção de HCO3 no rim44. Desse modo, Haub et al.89 verificaram o efeito da suplementação com glutamina em relação ao equilíbrio acidobásico e à performance em indivíduos treinados submetidos a cinco sessões de exercício em cicloergômetro a 100% do VO2 máx. Contudo, os autores verificaram que a ingestão aguda de glutamina (0,03 g/kg de massa corporal) não alterou tanto a capacidade tamponante sanguínea quanto o tempo de tolerância ao esforço físico. Recentemente, Antonio et al.90 verificaram o efeito da suplementação com glutamina sobre o aumento de performance em praticantes de levantamento de peso, que ingeriram solução de glutamina (0,2 g/kg de massa corporal), glicina (0,2 g/kg de massa corporal) ou placebo. O protocolo de exercício foi realizado 1 h após a administração das suplementações, não sendo observada nenhuma diferença quanto ao número médio de repetições realizadas em exercícios de leg press (200% da massa corporal) ou bench press (100% da massa corporal) entre os grupos estudados. Esses resultados indicam que a ingestão aguda de glutamina não aumenta o desempenho de praticantes de levantamento de peso.

▶ Considerações finais Estudos recentes relacionados ao metabolismo e à bioquímica da glutamina fornecem dados convincentes para sua reclassificação como um aminoácido condicionalmente essencial. A suplementação de glutamina em atletas após exercícios exaustivos ou durante períodos de treinamento intenso pode exercer efeitos benéficos sobre o sistema imune, o músculo esquelético e a regulação do metabolismo de carboidratos. Entretanto, outros estudos são necessários para esclarecer totalmente o papel da suplementação desse aminoácido no campo da nutrição esportiva. Diversos autores têm sugerido que a concentração de glutamina possa representar um marcador bioquímico de overtraining. Contudo, considerando que a glutaminemia é influenciada por exercício, estado nutricional, dieta, infecção e trauma físico, é importante que pesquisadores estejam atentos a esses fatores no momento de incluir a concentração plasmática de glutamina como um dos parâmetros de avaliação de atletas com síndrome de overtraining.

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26 Ácido β-hidroxi-β-metilbutirato | Efeito da Suplementação no Treinamento Físico Cristiane Curci Cesar

▶ Introdução A utilização de suplementos nutricionais, inicialmente destinada aos atletas de alto nível, difundiu-se e tornou-se um verdadeiro modismo entre os praticantes de atividade física que almejam resultados rápidos e, até mesmo, “milagrosos”. Vários fatores podem ter contribuído para isso: o avanço da tecnologia de produção, a facilidade de aquisição, as formas de apresentação variadas (cápsulas, shakes, barras etc.), sabores mais agradáveis e diversidade de nutrientes e/ou suplementos disponíveis. A maioria dos suplementos estudados e pesquisados é de hiperproteicos, merecendo destaque, por décadas, os aminoácidos de cadeia ramificada (ACR; leucina, isoleucina e valina) com possíveis efeitos anabólicos e/ou anticatabólicos. Nos últimos 15 anos, um metabólito da leucina – o β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB) – tem sido muito pesquisado nas áreas clínica e esportiva sob a hipótese de que os resultados encontrados nos estudos envolvendo a suplementação de leucina se devem, realmente, ao HMB. Ressalta-se que mesmo diante de benefícios comprovados pela literatura, a prescrição de suplementos – por profissional legalmente habilitado – deve ser precedida de embasamento científico, conhecimento de legislações vigentes e da regulamentação do órgão sanitário, bem como de avaliação nutricional individualizada.

▶ β-hidroxi-β-metilbutirato: definição e metabolismo

O HMB é um metabólito da leucina, aminoácido de cadeia ramificada1,2. O suprimento do aminoácido leucina para o tecido é dependente de fontes proteicas exógenas e endógenas. O corpo sintetiza, aproximadamente, 0,3 a 1 g de HMB ao dia, relativamente pouca produção, dependendo, principalmente, da quantia de HMB das fontes alimentares, tais como grapefruit, alguns tipos de peixe (peixe-bagre) e leite materno3. Estudos em animais indicam que aproximadamente 5% da oxidação de leucina são convertidos em HMB via α-cetoisocaproato1 (KIC). Leucina é transaminada a KIC, tanto no fígado como nas células musculares. A maioria da oxidação do KIC ocorre no fígado, por meio de duas vias: citosólica e mitocondrial. Na mitocôndria do hepatócito, KIC é convertido em isovalerilcoenzima A (Co-A) pela α-cetoácido desidrogenase de cadeia ramificada. Após várias etapas, há produção de β-hidroxi-β-metilglutaril-CoA (HMG-CoA), catalisada pela HMG-CoA sintetase e, finalmente, acetil-CoA e acetoacetato1,2. Na via citosólica, HMB é produzido a partir de KIC por meio da enzima KIC dioxigenase. Esse HMB no citosol é convertido em HMG-CoA, podendo ser utilizado para síntese de colesterol. Estudos evidenciam que o principal destino do HMB é, provavelmente, conversão para HMG-CoA, para biossíntese de colesterol4. HMB produzido no corpo, via KIC, é responsável pela concentração plasmática, que varia de 1 a 4 μM, mas pode dobrar após o consumo de leucina. Se a ação observada em animais for similar em humanos, um adulto de 70 kg poderia produzir de 0,2 a 0,4 g de HMB por dia, dependendo do nível de ingestão dietética de leucina2. As principais fontes dietéticas de leucina são as fontes proteicas. Há estimativa de que um indivíduo necessitaria de 60 g de L-leucina para produzir 3 g de HMB, a dosagem usual da maioria das pesquisas com suplementação de HMB5. O HMB é excretado pela urina. As perdas urinárias são proporcionais aos níveis sanguíneos2.

▶ Suplementação de β-hidroxi-β-metilbutirato em treinamento físico N o Quadro 26.1 estão apresentados vários estudos envolvendo a suplementação de HMB no treinamento físico em seres humanos.

▶ Efeito anabólico e/ou anticatabólico do β-hidroxi-βmetilbutirato: prováveis mecanismos de ação Não está elucidada como é a ação do HMB no aumento de força e massa muscular em indivíduos iniciando exercícios resistidos, mas alguns mecanismos foram propostos. Dentre esses, o primeiro é baseado no fato de que o HMB pode reduzir ou suprimir a proteólise muscular que é elevada durante o exercício. O HMB exerceria função na regulação enzimática na cascata de degradação proteica. Pesquisadores21 avaliaram o mecanismo de atenuação da proteólise muscular em pacientes neoplásicos. O efeito do HMB pode ser comparado com o do ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) pela atenuação do fator de indução da proteólise (PIF, proteolysisinducing factor) na degradação proteica. A degradação proteica induzida pelo PIF resulta em alteração da atividade e da expressão de componentes regulatórios da cascata proteolítica da ubiquitina-proteossoma. O HMB, ao atenuar o PIF, inibiria a via proteolítica ubiquitinaproteossoma. Os autores sugerem que esse mecanismo de ação pode ser extrapolado para outras formas de degradação proteica21. Outro mecanismo relaciona o fato de o HMB ser precursor de colesterol na célula muscular1,2,6,7. Nos períodos de rápido crescimento celular ou reconstituição de membranas, como

decorrência do treinamento, há aumento da demanda para a síntese de colesterol, consequentemente, o HMG-CoA pode ser insuficiente. A suplementação de HMB forneceria HMG-CoA para a biossíntese de colesterol e reparo das membranas22. Essa hipótese foi fundamentada em observações de que o dano muscular foi acentuadamente reduzido quando o HMB foi suplementado na dieta2. Em recente revisão bibliográfica23, embasada em vários estudos, postulou-se que a suplementação de HMB envolveria os seguintes mecanismos: regulação positiva da expressão gênica do fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulina-like growth factor I) nos músculos esqueléticos; estimulação da síntese proteica, pela ativação da via de sinalização mTOr (proteinocinase sensível a estímulos mecânicos, hormonais e nutricionais relacionada com o controle do crescimento celular); e supressão da proteólise pela inibição do sistema ubiquitinaproteossoma.

▶ Considerações finais A concentração plasmática de HMB aumenta com a suplementação, mas não com a prática do exercício10 e a partir de um limiar, não determinado, promove excreção urinária. Isso evidencia que quantidades excessivas ao organismo serão eliminadas pelos rins e as implicações disto necessitam ser estudadas por um período prolongado. Em relação às dosagens de nitrogênio ureico urinário e ureia plasmática, estas apresentam-se reduzidas11,14 com a suplementação, sugerindo que o HMB desempenhe um efeito poupador de nitrogênio11. Parâmetros de funções hepática, renal e hematológica não se alteraram com ingestão de até 6 g por dia, durante 8 semanas24. A redução das enzimas creatinofosfocinase (CPK, creatine phosphokinase) e desidrogenase láctica (DHL) apoia a hipótese de que a suplementação de HMB minimiza o dano muscular induzido pelo exercício2,7–9,12. As evidências acerca dos benefícios ergogênicos da suplementação de HMB ocorrem principalmente em indivíduos iniciando treinamento com exercícios resistidos5,23,25. Pesquisadores relatam que os achados inconsistentes em atletas podem ser parcialmente explicados pelo menor grau de dano muscular causado pelo estímulo do exercício nessa população23. Também ressaltam que o tipo de contração pode ser um fator determinante nos resultados, pois as excêntricas promovem mais tensão muscular, maximizando a lesão muscular26,27. Desse modo, fica claro que as pesquisas na área precisam ter protocolos de treinamento validados, variados e bem descritos nos estudos. A maioria dos estudos pesquisou a suplementação com 3 g de HMB, mas não chegou a um consenso para a recomendação diária do suplemento. Há de se considerar que apenas um estudo8, dos apresentados, utilizou a suplementação em gramatura de HMB/kg de peso corporal ao dia, o que proporcionaria melhor individualização. Outro fator que merece atenção é o controle ou a avaliação da ingestão alimentar. Os benefícios da suplementação do HMB podem ser subestimados em estudos clínicos que não controlam a dieta ou que o controle/avaliação é realizado por métodos indiretos. A ingestão energética total deficiente de proteínas e carboidratos pode comprometer a síntese proteica e o resultado de ganho de massa livre de gordura e força. Diante do exposto, conclui-se que novos estudos são necessários para determinar a quantidade necessária que resulte em efeitos – benéficos e adversos – decorrentes da suplementação crônica, uma vez que os estudos ocorreram por curto período (3 a 12 semanas). Além disso, no que diz respeito à prescrição de um suplemento nutricional, cabe, portanto, ao nutricionista uma criteriosa

avaliação individualizada. Há também de se considerar que a dieta usual ou prescrita pode atingir as demandas aumentadas pela prática de atividade física, devendo ser sempre preconizada, uma vez que a alimentação proporciona aporte de nutrientes, substâncias bioativas e antioxidantes que não ocorre com a suplementação isolada de um único nutriente/metabólito. Outro fator seria a possibilidade de um overfeeding que, possivelmente, causaria efeitos deletérios devido à metabolização e à excreção do excesso. Além disso, o Nutricionista deve estar ciente de quais produtos ou substâncias tiveram sua comercialização e utilizações proibidas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e, em caso de atletas, também, pelo Comitê Olímpico Internacional.

QUADRO

26.1

Estudos sobre a suplementação de β-hidroxi-β-metilbutirato no treinamento físico em seres humanos.

Avaliação Dosagem de HMB/dia e e/ou Exercício Pesquisadores tempo de suplementação controle da físico dieta Nissen et al.2 Estudo I

1,5 ou 3 g

3 semanas

Sim

Iniciantes

Nissen et al.2 Estudo II

3g

7 semanas

Não

Treinados

Kreider et al.6

Panton et al.7

3 ou 6 g

3g

4 semanas

4 semanas

Sim

Não

Atletas

Treinados e iniciantes

Conclusões

HMB pode prevenir proteólise e/ou dano muscular induzido pelo exercício e resultar em maiores ganhos na função muscular associado ao treino de exercícios resistidos Suplementação de HMB, associada ao treino de exercícios resistidos, não reduziu catabolismo ou alterou composição corporal e força em atletas Independentemente do sexo ou do estado de treinamento, HMB pode aumentar a força em MMSS e minimizar dano muscular, associado

a um programa de exercícios resistidos

Gallagher et al.8

Knitter et al.9

Vukovich e Dreifort10

Jowko et al.11

Crowe et al.12

3 ou 6 g

3g

3g

3 g ou creatina +3g

3 g ou 3 g + creatina

8 semanas

6 semanas

8 semanas

3 semanas

6 semanas

Sim

Não

Sim

Sim

Sim

Iniciantes

3 g de HMB/dia, com exercícios resistidos, demonstraram aumento maior da massa livre de gordura. Altas doses de HMB (acima de 3 g/dia) não promovem força ou ganho de massa livre de gordura

Corredores de longa distância

Suplementação resultou em redução dos níveis séricos de CPK e DHL, reforçando a hipótese de que HMB auxilia na prevenção de dano muscular e proteólise induzidos pelo exercício

Ciclistas

Suplementação pode ter efeito positivo na performance devido à alteração no início de acúmulo de lactato sanguíneo

Ativos, iniciando exercícios resistidos

Aumento de massa livre de gordura e força foi maior no grupo HMBcreatinina, associado a exercícios resistidos, e seus efeitos são aditivos

Jogadores de futebol

HMB e HMBcreatina não resultaram em efeitos adversos nos parâmetros laboratoriais avaliados em atletas de alta

performance, associados a exercícios resistidos

Ransone et al.13

Flakoll et al.14

Thomson15

Van Someren et al.16

3g

2g+ arginina + lisina

3g

3 g + KIC

4 semanas

12 semanas

9 semanas

2 semanas

Sim

Sim

Sim

Não

Jogadores de futebol

Não houve alteração em composição corporal nem em força muscular com a suplementação associada ao treino de exercícios resistidos

Iniciantes

Suplementação altera positivamente parâmetros de funcionalidade, força, MLG e síntese proteica, em idosas

Treinados

Suplementação, associada ao treino de exercícios resistidos, não resultou em alterações na composição corporal. Porém, houve mudança no percentual de força de repetição máxima para o exercício de extensão da perna

Iniciantes

Suplementação, associada a exercícios resistidos, reduziu sinais e sintomas de danos musculares induzidos pelo exercício e aumentou a força máxima HMB ou HMBcreatina, associado a programa de exercícios resistidos,

3 g ou 3 g

O’Connor e Crowe17

Lamboley et al.18

Thomsom et al.19

Muller20

+ creatina

3g

3g

3g

6 semanas

5 semanas

9 semanas

8 semanas

Não

Sim

Sim

Sim

Atletas

não resultou em qualquer efeito ergogênico sobre a força muscular e a resistência em atletas

Iniciantes

Afetou positivamente a performance aeróbica (consumo máximo de oxigênio) de estudantes, mas não a composição corporal

Treinados

Suplementação de HMB, em conjunto com treinamento de exercícios resistidos, fornece incremento de força para a parte inferior do corpo, mas sem efeitos sobre a composição corporal

Ativos

Suplementação, em conjunto com treino de exercícios resistidos, reduziu os marcadores de dano muscular e o percentual de gordura e aumentou a potência muscular

CPK = creatinofosfocinase; DHL = desidrogenase láctica; KIC = α-cetoisocaproato (metabólito da leucina e precursor do HMB); MLG = massa livre de gordura; MMSS = membros superiores.

▶ Agradecimentos A Deus, minha família, Alessandro Cesar, dra. Valéria Paschoal, dra. Gabriela Paschoal, dra. Simone Cunha e dra. Juliana Milani.

▶ Referências bibliográficas 1. Van Koering M, Nissen S. Oxidation of leucine and alfa-ketoisocaproate to beta-hydroxy beta-methylbutyratein vivo. Am J

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27 Whey Protein Vitor Teixeira Granuzzo e Vilma S. Pereira Panza

▶ Introdução O termo whey protein (do inglês, proteína do soro do leite) refere-se às proteínas isoladas do soro do leite. Essas proteínas são extraídas da porção aquosa do leite, gerada durante o processo de fabricação de queijos e coalhadas1,2. Durante décadas, esse soro, considerado um subproduto, era dispensado pela indústria de alimentos, sendo somente a partir da década de 1970 pesquisado por cientistas, que passaram a estudar as propriedades dessa proteína1. Atualmente, essa proteína é conhecida como um alimento funcional e de apreciáveis aplicações nutricionais2. A s whey proteins apresentam estruturas globulares contendo algumas pontes de dissulfeto, o que lhes confere certo grau de estabilidade estrutural. A constituição das proteínas do soro pode variar em tamanho, peso molecular e função, fornecendo a este grupo proteico características específicas1. São subdivididas nas denominadas frações ou peptídios do soro e estão principalmente entre elas a β-lactoglobulina, a α-lactoalbumina, albumina do soro bovino, imunoglobulinas e glicomacropeptídios1–3. Suas características bioquímicas, fisiológicas, nutricionais, funcionais e quantidades relacionadas estão distribuídas no Quadro 27.1. Constata-se também a presença de outras frações/peptídios presentes no soro do leite que devido às suas menores apresentações são denominadas subfrações ou peptídios secundários, sendo elas: lactoferrinas, β-microglobulina, gamaglobulina, lactoperoxidase, lisozima, lactolina, relaxina, lactofano, fatores de crescimento similares à insulina I e II (IGF-I e II,insulina-like growth factors I and II), proteases-peptonas e aminoácidos livres1. Na tentativa de levantamento quantitativo de proteínas envolvendo o leite bovino, Haraguchi et

al.1 fizeram uma alegação interessante e curiosa, relatando que a proteína do leite bovino pode conter cerca de 80% de caseína e 20% de proteína do soro, entretanto, estes percentuais podem variar em relação à raça do gado, da ração fornecida e até mesmo em relação ao país de origem do animal. A s whey proteins podem exibir diferenças na sua composição de macronutrientes e micronutrientes, dependendo da forma utilizada para sua obtenção1. Por tal motivo, deve-se saber qual produto será utilizado para melhor informação de objetivos e resultados na utilização dos suplementos. Existem diferentes tipos de produtos à base de whey protein disponíveis no mercado, diferenciando-se quanto a seu processo de extração, digestibilidade e velocidade de absorção, teores de proteínas, gorduras, carboidratos, lactose e presença de substâncias bioativas. Popularmente, são comercializados basicamente três diferentes tipos de whey protein, como as tituladas em isoladas, concentradas e hidrolisadas. A whey protein isolada promete alcançar altos teores de proteínas, podendo chegar a 95% da composição2 e apenas pequenas quantidades ou até mesmo ausência de outros componentes, como lactose, gorduras, entre outros. A whey protein concentrada possui um menor valor proteico, variando entre 25 e aproximadamente 90%2, porém, com uma considerável quantidade de lactose, gorduras, sais minerais e outros componentes. Já a whey protein hidrolisada evidencia a sua alta capacidade de digestibilidade e, consequentemente, sua rápida absorção. Contudo, com o avanço do mercado de suplementos nutricionais, outras formas de whey protein são comercializadas, com inovadores processos de extrações aumentando ainda mais sua pureza e composição proteica, entretanto, devido a processos de filtragem muito complexos, exibem altos custos. Há também a existência de outras formas mais recentes no mercado, em que exibem em sua composição uma maior concentração de compostos bioativos, os quais não receberam destaques em evidência durante os estudos levantados para este capítulo.

QUADRO

27.1

Fração ou peptídio

β-lactoglobulina

α-lactoalbumina

Esboço das características bioquímicas, fisiológicas, nutricionais e funcionais de cada fração/peptídio do soro do leite.

Relação fração/peptídio na proteína do soro

Maior representatividade (cerca de 55%)1

É o segundo peptídio do soro (cerca de 15 a 25%)4

Características Características nutricionais e bioquímicas/fisiológicas funcionais Médio peso molecular/resistência a certas enzimas, absorção no intestino delgado1

Maior teor de ACR1

Baixo peso molecular/fácil e rápida digestão1

Maior teor de triptofano (6%)5,6, afinidade com cálcio e zinco1, atividade antimicrobiana7

Alto peso molecular/afinidade e transporte de AGL e outros lipídios2,5,8

Albumina do soro bovino

Corresponde a cerca de 10%2,5,8

Imunoglobulinas (Ig)

Quatro das cinco classes estão presentes no leite bovino (principal IgG)1

Alto peso molecular

Glicomacropeptídios

Muitos autores não o descrevem como um peptídio do soro1

Baixo peso molecular, alta carga negativa/resistente ao calor, à digestão e à mudança de pH1

1

Rica em cistina, (precursor de glutationa)2,5,8

Imunidade passiva e atividade antioxidante5,7,9

Favorece a absorção de minerais no epitélio intestinal4, alto teor de ACR1

ACR = aminoácidos de cadeia ramificada (leucina, isoleucina e valina); AGL = ácidos graxos livres.

Há um consenso frente às pesquisas, afirmando-se que os valores de micro e macronutrientes d a whey protein estão acima da média, quando comparados àqueles de outra fonte proteica, fornecendo assim importantes propriedades nutricionais a esse tipo de proteína10.

▶ A razão e a utilização de whey protein Atualmente, as evidências científicas incentivam a melhoria da qualidade de vida da população pela prática de exercício físico e bons hábitos alimentares, além disso, sabe-se que do mesmo modo houve um aumento da quantidade de academias e centros esportivos, entretanto, aliado a esses fatores, existe um conjunto crescimento do mercado de suplementos nutricionais. Todo esse alicerce despertou o interesse de estudos envolvendo o consumo desses suplementos por atletas e praticantes de atividade física. Mas esse movimento foi repentino e volumoso, em que estudiosos afirmam que pode haver falta de conhecimento por parte dos profissionais da área da saúde sobre a popularidade dos suplementos, seus possíveis efeitos considerados positivos e até mesmo os colaterais. Além disso, pesquisas realçam que o grupo de instrutores, professores e treinadores estão entre os mais citados quanto à fonte de precisão e recomendação desses produtos11. Por ser a whey protein comumente uma das fontes suplementares mais utilizadas por atletas e praticantes de atividade física que objetivam o ganho de massa muscular, inúmeras vantagens sobre a composição do produto e possíveis ações desses suplementos no organismo são levantadas popularmente em relação à proteína do soro (whey protein), entretanto, poucas são comprovadas cientificamente. A Figura 27.1 mostra as informações ou razões populares relacionadas a informações científicas. Inúmeras razões e alegações quanto ao uso de suplementos nutricionais motivaram pesquisadores a tentar associar suplementos nutricionais aos motivos mencionados para a ingestão destes (entre os motivos mais exaltados estavam a manutenção da força, o aconselhamento de

ingestão por profissionais da saúde, o aumento de resistência e a habilidade para treinar por mais tempo). Levantou-se que, de 30 possíveis associações entre tais suplementos e razões para uso, apenas 11 eram previsíveis de precedentes na literatura e só 8 foram comprovadas, não sendo estas passíveis de fortes evidências, contudo, dentre as melhores associações, estava a manutenção da força com o uso da whey protein30. Resultados obtidos em pesquisas relatam que a grande procura de suplementos pela população de academias de exercícios é basicamente para fins de aumento de massa muscular. Esses achados são confirmados em estudos aplicados com questionários em que quase a metade dos formulários mencionava o aumento de massa muscular como meta de treinamento11, sendo relacionado o uso de suplementos do grupo de aminoácidos e produtos proteicos a esses objetivos. Outro estudo ressalta que pelo menos 20,5% de praticantes de exercícios de força em academias usam ou usaram suplementos nutricionais36. Diferentemente desses achados, as pesquisas realizadas com atletas apontam o objetivo do uso de suplementos para o aumento do desempenho atlético. Todavia, um estudo envolvendo 847 atletas do Reino Unido investigou o uso de suplementos nutricionais na tentativa de traçar um perfil dos atletas/usuários de alto rendimento, tendo como resultado que mais da metade da amostra era de usuários de pelo menos um suplemento (58,8%) e, de todos estes usuários, 82% usaram mais que um único suplemento. Essa pesquisa envolveu nove tipos de suplementos, sendo a whey protein utilizada por 31,7% da amostra dos que utilizaram suplementos, ficando atrás dos multivitamínicos (72,6%), da vitamina C (70,7%) e da creatina (36,1%)12. Esses resultados assemelham-se aos de outro estudo com 520 atletas, em que se informou o uso de 30,6% de whey protein pelos atletas avaliados, estando atrás apenas da vitamina C, utilizada por 70,4%, e da creatina, por 36,1%30.

Figura 27.1 Relação das informações e razões populares e científicas quanto ao uso de whey protein. ACR = aminoácidos de cadeia ramificada; IGF = fator de crescimento similar à insulina;* ausência de relatos na literatura pesquisada (os demais contam com relatos na literatura, mesmo sendo estes sem fortes evidências e/ou resultados positivos).

Já um estudo realizado com 234 atletas sul-americanos de 25 diferentes esportes de alto rendimento durante os Jogos Sul-americanos realizados no Brasil obteve informações semelhantes às dos estudos realizados na Europa, citadas anteriormente. Dados coletados por um grupo de especialistas brasileiros em controle de dopagem, envolvendo os medalhistas de ouro, prata e bronze desses Jogos, relataram que 50% dos atletas tiveram contato com suplementos, divididos em vitaminas (42,47%), sais minerais (23,28%), aminoácidos e produtos proteicos (20,09%) e carboidratos e isotônicos (15%)38.

▶ Características e aplicabilidade Conceitua-se que diferentes fontes de proteína exibem taxas de digestibilidade diferentes, consequentemente interferindo nas taxas de oferta de aminoácidos adicionais disponíveis para determinadas funções no organismo12. Diferentemente da caseína, que forma coalhos no interior do estômago, a whey protein possui

característica solúvel, o que lhe confere rápida digestibilidade e absorção2,20. Em decorrência disso, tem sido especulado que a whey protein seja mais efetiva em acentuar a hipertrofia muscular quando comparada a alimentos integrais, uma vez que seus aminoácidos estariam sendo mais prontamente disponibilizados para a síntese proteica39. Ainda em comparação com as proteínas provenientes de soja e da caseína, a whey protein destacou-se em sua característica digestória, promovendo uma oferta mais rápida e potente na fonte de nutrientes e aminoácidos essenciais12. Estudos sugerem que a velocidade de digestão da proteína é um importante fator modulador da retenção proteica corporal total pós-prandial20,23. Entretanto, as diferenças quanto à cinética de digestão e absorção entre whey protein (proteína rápida) e caseína (proteína lenta) parecem não influenciar o equilíbrio proteico muscular, após o exercício de força. Foi verificado que a whey protein (30 g) mostrou menor eficiência pós-prandial na utilização proteica corporal total, comparada à caseína (30 g). O consumo de whey protein induziu a um intenso, rápido e transitório aumento da aminoacidemia e no fluxo e da oxidação de leucina. A ingestão de caseína resultou em elevação moderada desses parâmetros, embora a mais longo prazo23. Ao longo de 7 h, o equilíbrio proteico corporal total pós-prandial da leucina foi maior após a ingestão de caseína, comparado com o de whey protein13,23. Por outro lado, foi demonstrado, em recente pesquisa, que o equilíbrio proteico muscular líquido não foi diferente com o consumo de 20 g de whey protein ou caseína, durante 5 h após o exercício de força24. Segundo Oben et al.40, alguns produtos rotulam em suas embalagens uma sugestão relativamente alta em relação à quantidade, podendo chegar até 50 g por dosagem, entretanto, é relatado pelos pesquisadores que devido a características digestórias e enzimáticas, a quantia de whey protein que pode ser absorvida seria por volta de 15 g. Portanto, alerta-se que seguir a recomendação básica da rotulagem de certos produtos à base de whey protein pode levar o consumidor a um possível desperdício do suplemento. Todavia, uma maior quantidade de aminoácidos circulantes logo após o exercício seria importante para manter a integridade da massa muscular, proporcionar hipertrofia, assegurar a recuperação pós-exercício e possivelmente sustentar uma ótima função imune. Entretanto, para um melhor aproveitamento desses fatores, um controle estratégico e planejado do tempo em relação à ingesta proteica e à atividade física é importante13. Consequentemente, tais características relatadas sobre a digestibilidade e a absorção da whey protein são fundamentais para proporcionar esse objetivo. Em contraste a esses achados, Kern et al.16, utilizando uma dosagem de 52 g de whey protein em um grupo de 10 homens ativos, através de coletas sanguíneas realizadas após ingestão, verificaram que após 60 min havia flutuações interessantes de leucina, glutamina e insulina, além de flutuações de hormônio do crescimento (GH, growth hormone) entre as 3 h após a ingestão, e por outro lado não obtiveram alterações significativas de testosterona, IGF-I, cortisol e glucagon durante as 8 h de testes de coletas. Esses resultados sugeriram que a resposta metabólica que poderia favorecer uma assimilação mais potente seria ao longo de 1 a 3 h após o consumo de whey protein.

▶ Composição corporal, obesidade e respectivas comorbidades Acredita-se que a elevação na ingesta de proteína pode contribuir para a diminuição da obesidade e, consequentemente, diminuir as chances de um indivíduo vir a ter síndrome metabólica e doenças cardiovasculares, isto associado a controles da quantidade energética da dieta. Pois se

alega que a proteína estaria envolvida em proporcionar uma maior saciedade em comparação com carboidratos e gorduras e, associado a seu efeito na manutenção e aumento de massa corporal isenta de gordura, a proteína poderia interferir positivamente nos componentes corporais33. Keogh e Clifton32 estudaram o efeito da whey protein enriquecida de glicomacropeptídio (um dos seus principais peptídios), na interferência do tecido adiposo em 72 pessoas. Os pesquisadores afirmam que o glicomacropeptídio pode exercer efeito na saciedade e, consequentemente, poderia interferir na perda de gordura, entretanto, este estudo não mostrou efetividade neste aspecto, mas, por outro lado, mostrou melhoras em moderadores de risco em doenças cardiovasculares. Na tentativa de investigar os efeitos de dietas ricas em proteínas, comparando a ingestão de diferentes fontes como carne vermelha, soja, leite e whey protein, e relacionar a manutenção do peso corporal, Huang et al.34 induziram ratos à obesidade e, posteriormente, ofertaram uma dieta rica em cada fonte citada anteriormente, contudo, não obtiveram diminuição de padrões de obesidade; entretanto, no grupo que utilizou whey protein, diferentemente dos outros grupos, o ganho de peso estabilizou-se e possivelmente a saciedade foi mais efetiva neste grupo (associação referente aos níveis de adiponecitina), além de esta proteína estar associada a níveis mais baixos de insulina entre todas as outras fontes testadas. Diferentemente da maioria dos estudos, Benton e Swan35 pesquisaram a ingestão de proteína pós-treino e sua possível interferência no gasto energético em mulheres, suplementando 30 g de whey protein. Os resultados mostraram que essa ingestão não interferiu no gasto energético; por outro lado, quando a proteína estava disponível no organismo após a ingestão, a oxidação lipídica era diminuída, portanto, os autores sugeriram que tal proteína ofertada pós-treinamento deveria ser oferecida mais tardiamente para maximizar a utilização de gordura. Em estudo de Demling e De Santi22, indivíduos obesos foram submetidos a um programa de 12 semanas de treinamento de força e dieta hipocalórica, acompanhados ou não de suplementação (70 a 75 g/dia) de caseína ou whey protein. Comparado ao grupo não suplementado ou ao que recebeu whey protein, o grupo que consumiu caseína apresentou maiores resultados quanto à redução de gordura corporal, ganho de massa magra e ganho de força. Segundo os autores, o aumento na massa magra parece ter sido resultante não somente da composição em aminoácidos, mas também da ação anabólica e anticatabólica hormônio-símile de alguns peptídios bioativos da caseína.

▶ Exercício, atividade física, hipertrofia, alterações metabólicas, recuperação e imunidade Diferentes formas de proteína dietética afetam a assimilação do crescimento proteico corporal e consequentemente podem interferir nos resultados obtidos pelo treinamento e pelos exercícios físicos. Dentre as formas de suplementos proteicos mais comercializadas popularmente estão a whey protein e a caseína, mas, como pudemos analisar anteriormente, essas diferentes fontes exibem características digestórias e nutricionais que podem interferir diretamente na biodisponibilidade de seus aminoácidos e consequentemente modular a velocidade e a quantidade dos efeitos no organismo. Em relação à síntese de proteína no músculo, algumas pesquisas evidenciam aspectos semelhantes entre a caseína e a whey protein, mesmo apresentando padrões diferentes de digestibilidade e absorção, porém, algumas pesquisas indicam a whey protein como melhor indutora de ganho proteico em relação à caseína; em contraste, outros estudos mostram que a caseína é mais evidenciada13. No entanto, ainda pesquisando o confronto entre essas duas fontes proteicas, encontramos avaliações de homens fisiculturistas referentes a força, composição

corporal e níveis de glutamina plasmática, seguidos por uma ingesta de 1,5 g/kg/dia de caseína ou whey protein durante um período de 10 semanas, em que posteriormente constatou-se que, com o uso de whey protein, houve aumento de massa muscular mais elevado, melhores alterações na composição de gordura corporal e aumento da força relativo ao peso corporal, porém, sem alterações significativas na avaliação da glutamina plasmática em relação ao controle e à utilização de caseína17. Tang et al.25 separaram dois grupos de homens jovens treinados divididos em suplementados pós-treino com whey protein (10 g) e controle (10 g de glicose), concluindo que esta pequena dose proteica ofertada após o treinamento pode estimular a síntese de proteína muscular, consequentemente, conduzindo à hipertrofia muscular. Cribb et al.26, com a intenção de informarem as adaptações celulares ocorridas com a suplementação, separaram homens que treinavam exercícios de força em suplementados com carboidratos, whey protein (1,5 g/kg/dia), creatina associada à whey protein e creatina associada a carboidratos, durante um período de 11 semanas, avaliando força, composição corporal, biopsia de grupamentos musculares (para análise de diferentes tipos de fibras musculares) e proteína contrátil, encontrando hipertrofia e aumento da força nos grupos que utilizaram whey protein, creatina associada a whey protein e creatina associada a carboidratos, logo, quando relacionados ao tipo de fibras analisadas, os autores alegaram encontrar dentre as respostas hipertróficas muita variação no grupo estudado, sugerindo uma investigação adicional quanto a este aspecto, pois tais diferenças morfológicas podem ter implicações e variações significativas para diferentes populações. Devido a importantes características da whey protein em conter quantidades significativas de aminoácidos de cadeias essenciais e geralmente atribuírem a estes aminoácidos existentes nesse suplemento a capacidade de síntese de proteína muscular, Katsanos et al.14 propuseram uma pesquisa envolvendo 19 indivíduos (homens e mulheres) suplementando 15 g de whey protein ou uma mistura de aproximadamente 7 g de aminoácidos essenciais (simulando a quantidade relativa à existente nas 15 g de whey protein) a fim de desvendar benefícios extras à síntese de proteína muscular. No entanto, os achados desse estudo quanto à estimulação de síntese proteica foram maiores no grupo suplementado com whey protein, provavelmente em parte devido à maior excitação e secreção de insulina. Considerado como um componente bioativo, o IGF-I é um dos mais abundantes fatores de crescimento presente no colostro bovino, não ocorrendo, porém, em significativas quantidades no soro do leite19. O fornecimento de colostro bovino a atletas velocistas e saltadores resultou em maiores níveis séricos de IGF-I após o exercício do que consumindo-se placebo (soro do leite)19. Por outro lado, em recente estudo21, indivíduos não treinados foram submetidos a 8 semanas de treinamento de força e suplementados com 60 g/dia de colostro bovino, ou whey protein. Após a execução de um protocolo de exercícios de força e de potência, foi observado que os níveis de IGF-I eram similares entre o grupo suplementado com colostro bovino e os que receberamwhey protein. Entretanto, o pico de potência anaeróbica fora significativamente maior nos indivíduos suplementados com colostro bovino. Em um estudo conduzido por Antonio et al.27, a administração de colostro bovino (20 g/dia) durante 8 dias a um grupo de indivíduos em treinamento de força de alta intensidade proporcionou um significativo maior aumento na massa magra em comparação ao grupo que consumiu whey protein. Um estudo envolvendo homens e mulheres, durante 6 semanas, divididos em 1,2 g/kg/dia de whey protein, soja, ou controle com maltodextrina, evidenciou um aumento da massa muscular

independente da fonte proteica, em relação ao grupo-controle, sugerindo que adultos jovens que complementam suas dietas com proteína durante o treinamento de força podem obter efeitos benéficos mínimos em massa magra e força muscular31. O envelhecimento está associado a maior incidência de fatores como diabetes, imunidade prejudicada e numerosas mudanças fisiológicas, como perda drástica da massa corporal magra, sendo causas determinantes para saúde e qualidade de vida12. Assim, Dawson et al.12, na tentativa de explorar os benefícios das quantidades aumentadas de proteína em pessoas mais velhas, testaram diferentes tipos de proteínas, contudo, a whey protein em particular foi elegida como a melhor medida de suplementação a esta população devido a seus aspectos digestórios e eficiência na oferta de aminoácidos para síntese proteica, quando confrontada com a caseína e a soja. O Quadro 27.2 destaca alguns estudos recentes relacionados à síntese proteica muscular e respectiva utilização de whey protein. No entanto, a utilização de whey protein é estudada também relacionando-se características metabólicas voltadas à estrutura muscular, como mostra o trabalho de Hoffman et al.18, que encontraram resultados positivos ao examinarem a ingestão de whey protein pré e pós-exercício (42 g) na recuperação aguda de uma sessão de treinamento de força em 15 homens atletas; por outro lado, não evidenciaram o aumento de força e nem diferença em relação ao número de repetições nas séries. Morifuji et al.15 levantaram em seu estudo elaborado com ratos que a combinação de whey protein e carboidratos mostrou-se mais efetiva em relação à utilização apenas de carboidrato no reabastecimento de glicogênio no músculo após exercício, além de demonstrarem que a whey protein aumentou o conteúdo de glicogênio hepático nestes animais. Contudo, pouco se conhece se a whey protein estimula o acúmulo de glicogênio em músculo esquelético isolado, mas esses pesquisadores em outro de seus relatos comentam que estudos demonstraram que a leucina poderia exercer tal efeito41, entretanto, os autores testaram alguns peptídios bioativos de aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) constituintes da whey protein em análise in vitro enfocando também este efeito, em que os resultados obtidos sugeriram que há um estímulo de transporte à glicose em músculo esquelético. Porém, já em um estudo comparativo, Sonou et al.28 demonstraram que a whey protein em relação à caseína seria melhor no aumento do glicogênio em ratos após o exercício, devido ao aumento das enzimas glicorreguladoras. Estudos em ratos são também animadores ao relacionarem a whey protein ao aumentou de músculo esquelético41.

QUADRO

27.2

Referências

Cribb et al.17

Pesquisas e estudos atuais sobre o desenvolvimento muscular com a utilização de whey protein.

Características do estudo

Ingestão de 1,5 g/kg/dia de caseína ou whey protein em homens fisiculturistas durante o período de 10 semanas

Resultados obtidos O uso de whey protein proporcionou aumento de massa muscular mais elevado, melhores alterações na composição de gordura corporal e aumento da força relativo ao peso corporal

Tang et al.25

Cribb et al.

26

Katsanos et al.

Candow et al.

14

31

Homens jovens treinados divididos em suplementados pós-treino com whey protein (10 g)

Aumentou a estimulação de fatores ligados à síntese de proteína muscular

Ingestão de 1,5 g/kg/dia de whey protein em homens durante o período de 11 semanas

Encontrou-se hipertrofia e aumento na força

19 indivíduos (homens e mulheres) suplementados com 15 g de whey protein ou uma mistura de aproximadamente 7 g de aminoácidos essenciais

A estimulação de síntese proteica foi maior no grupo suplementado com whey protein

Homens e mulheres durante 6 semanas ingerindo 1,2 g/kg/dia de whey protein

Evidenciou-se um aumento da massa muscular

Betts et al.29 investigaram o impacto metabólico em homens corredores da inclusão de whey protein (0,3 g/kg/h) associada a carboidratos (0,8 g/kg/h), em comparação com o uso de carboidrato isolado na ingestão pós-treino entre dois turnos de corridas prolongadas (90 min seguidos de 60 min) no mesmo dia, em que resultados demonstraram que a inclusão da whey protein pode oferecer um efeito poupador de glicogênio. A utilização da whey protein pré e pós-atividade mostra-se eficiente na recuperação para sessões de exercícios seguintes e consequentemente acredita-se que sustenta a função imune durante longos períodos de sessões de treinos de alta intensidade. Estudos em animais demonstraram que a whey protein exibe propriedades imunomoduladoras, provavelmente associados ao seu alto conteúdo de cisteína13.

▶ Alergia ao leite, alergia a whey protein? Foi publicada uma pesquisa recentemente relacionando sintomas clínicos, dose e possíveis efeitos alérgicos em indivíduos portadores de alergia ao leite bovino. Realizada por meio de questionários, testes e análises de imunoglobulinas específicas, a pesquisa relatou que alguns indivíduos podem reconhecer certas reações alérgicas à whey protein e à caseína42. Entretanto, outra pesquisa também encontrou respostas alérgicas a duas das frações proteicas da whey protein (β-lactoglobulina e α-lactoalbumina) em um estudo que relacionou respostas humorais e celulares ao leite bovino43. Levando em conta esses resultados, seria sugestionado que a suplementação de whey protein devesse ser monitorada mais detalhadamente nesse grupo de pessoas em razão de desenvolverem possíveis quadros alérgicos.

▶ Recomendações sobre a utilização Atualmente, a ingestão dietética recomendada (RDA, recommended dietary allowance) para ingestão de proteína em adultos sadios é de 0,8 g/kg/dia. Essa recomendação é baseada na avaliação do equilíbrio de nitrogênio (quantidade ingerida de proteína relacionada com a

quantidade excretada de nitrogênio pelo organismo). No entanto, estudos alegam que essa recomendação poderia subestimar as quantidades necessárias de proteína para indivíduos que se exercitam e, caso fosse seguida, poderia desequilibrar negativamente o equilíbrio nitrogenado, conduzindo estes indivíduos a um possível estado catabólico e prejudicando a recuperação ao exercício44. O Quadro 27.3 expressa em resumo a variação da quantidade recomendada de proteínas em indivíduos que se exercitam, segundo a International Society of Sports Nutrition. Porém, alerta-se que tais recomendações podem sofrer variação de acordo com a modalidade e a intensidade do exercício, o sexo, a idade, a composição corporal, entre outros. Entretanto, é importante ressaltar que não se deve tentar alcançar essas recomendações com o uso exclusivo de whey protein (nem mesmo as da RDA). Preferencialmente, devem-se atingir essas exigências proteicas utilizando-se os alimentos como fontes principais. Portanto, não seria correto afirmar valores ideais referentes às recomendações de whey protein, pois este tipo de suplemento possivelmente será aconselhado a ser utilizado se necessário, somente quando as recomendações não forem totalmente obtidas por fontes variadas de dieta alimentar. Dentre todos os benefícios que o consumo de proteína traz, deve-se ter atenção à quantidade excessiva desse macronutriente, como sinaliza Lemon45 ao afirmar que o consumo excessivo de proteína, a longo prazo, traz consequências à saúde, como hipercalciúria, desidratação, aumento do trabalho hepático e renal, além de ter elevada ação dinâmica específica, consequentemente aumentando o consumo de oxigênio. Consumir proteínas além das necessidades diárias é uma prática bastante frequente entre atletas, como mostra Paschoal e Amancio46 em um estudo feito com oito nadadores de elite brasileiros em que foi observado que a dieta dos atletas apresentava baixa quantidade de carboidrato e elevada de proteína e colesterol.

QUADRO

27.3

Tipo de atividade

Recomendações diárias de proteína para indivíduos que se exercitam, embasadas em estudos e pesquisas.

Recomendações

Exercícios de resistência

1 a 1,6 g/kg/dia

Modalidades intermitentes*

1,4 a 1,7 g/kg/dia

Exercícios de força

1,6 a 2 g/kg/dia

Modalidades intermitentes (como futebol, basquetebol, voleibol, entre outros), sendo encontradas poucas pesquisas nesta área. Adaptado de Campbell et al.13.

Contudo, apesar de as evidências sobre a suplementação com whey protein quando comparada ou associada aos demais tipos de suplementos serem animadoras, pesquisas adicionais parecem

ser necessárias a fim de fornecer maiores esclarecimentos sobre a sua efetividade, dosagens, diferentes modalidades e intensidades de exercícios e suas devidas aplicabilidades.

▶ Referências bibliográficas

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28 Ácido Linoleico Conjugado | Efeito na Composição Corporal e Saúde Humana Viviane Sant’Anna, Viviane Ferri Ross Perucha e Juliana Pompeu

▶ Conceito, estrutura química e função Ácido linoleico conjugado (CLA, conjugated linoleic acid) é um termo usado para um grupo de isômeros posicionais e geométricos do ácido linoleico. O ácido linoleico é um ácido graxo essencial, com 18 carbonos, insaturado com duplas ligações localizadas nos carbonos 9 e 12 de configuração cis-isométrica – ligações simples separadas por duplas ligações (Figura 28.1). O CLA é formado quando reações trocam a localização de uma ou das duas duplas ligações do ácido linoleico de maneira que as duas duplas ligações não sejam mais separadas por duas ligações simples1–4. Os isômeros contendo uma dupla ligação trans são biologicamente ativos e os isômeros c-9, t11 e t-10, c-12 CLA são os de maior importância fisiológica, sendo o primeiro isômero supracitado o mais comumente encontrado na dieta1. As principais fontes dietéticas de CLA são os alimentos derivados de animais ruminantes, como o gado, incluindo gordura da carne, leite, queijo, iogurte e manteiga1. Muitos estudos in vivo e in vitro indicam que o CLA tem efeito benéfico como antimutagênico, antioxidante, antiadipogênico, antidiabetogênico e anticancerígeno. Além disso, estudos têm demonstrado seu efeito benéfico na redução do colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein), na modulação do sistema imune e na modulação do metabolismo lipídico1–4,6,7.

Figura 28.1 Estrutura química do ácido linoleico (cis-9, cis-12 C18:2), cis-9, trans-11 CLA e trans-10, cis-12 CLA. (1) Ácido linoleico; (2) ácido octadecadienoico cis-9,trans-11; (3) ácido octadecadienoico trans-10,cis-12. Adaptada de Benjamin e Spener5.

▶ Metabolismo e biodisponibilidade ■ Biossíntese do ácido linoleico conjugado Existem dois processos biossintéticos responsáveis pela formação do CLA. Esses processos ocorrem principalmente em animais ruminantes, mas também, em menor extensão, nos não ruminantes. O primeiro processo é a bio-hidrogenação incompleta do ácido linoleico e do ácido linolênico no rúmen. O segundo processo é a conversão endógena do ácido transvacênico, um intermediário da bio-hidrogenação, em CLA nos tecidos1,8. A bio-hidrogenação completa do ácido linoleico e do ácido linolênico resulta na formação de ácido esteárico (C18:0), um ácido graxo saturado. Essa conversão envolve um processo bioquímico de três passos mediados por duas classes de bactérias, A e B, e por várias enzimas. A bio-hidrogenação do ácido linoleico (cis-9, cis-12 C18:2) começa com as bactérias do grupo A, que isomerizam a dupla ligação cis-12 na trans-11 para formar o isômero cis-9, trans-11 CLA. O próximo passo é a redução da dupla ligação cis-9 pelo grupo de bactérias A para formar o ácido transvacênico (trans-11 C18:1). A etapa final utiliza bactérias do grupo B para hidrogenar a ligação trans-11, convertendo o ácido transvacênico (trans-11 C18:1) em ácido esteárico (C18:0). Essa série de reações ocorre no rúmen em um pH de 6 com a enzima linoleato isomerase, que é altamente específica para moléculas dieno cis-9,cis-121,9–11. A bio-hidrogenação do ácido linolênico (cis-9 , cis-1 2 , cis-15, C18:3) segue um processo similar de isomerização em cis-12 para formação de cis-9, trans-11, cis-15 C18:3 seguido pela redução de duplas ligações em cis-9 e cis-15 a ácido transvacênico. Finalmente, a redução da ligação trans-11 forma o ácido esteárico. Esse processo utiliza a mesma bactéria e as enzimas mencionadas anteriormente para o ácido linoleico1,12,13. Análises da gordura do leite e dos tecidos de ruminantes revelam que cis-9 , trans-11 CLA corresponde a cerca de 80 a 90% do CLA total, enquanto trans-10, cis-12 CLA corresponde a 5% ou menos do CLA total. A taxa do processo de bio-hidrogenação é mediada por bactérias do grupo A e do grupo B, que são classificadas de acordo com os mecanismos metabólicos e os produtos finais. As bactérias do grupo A são mais abundantes que as do grupo B no rúmen. Dessa forma, o excesso de produtos finais do grupo A, cis-9 , trans-11 CLA e ácido transvacênico permanece no rúmen devido à insuficiência das bactérias do grupo B para completar o processo de bio-hidrogenação. Essas propriedades das bactérias dos grupos A e B permitem que altas concentrações de cis-9 , trans-11 CLA e ácido transvacênico se acumulem no rúmen e subsequentemente sejam absorvidas nos tecidos animais. Contudo, o CLA sintetizado por essa via conta apenas 10 a 15% do total de CLA nos ruminantes1. O segundo mecanismo biossintético para formação de CLA é um processo endógeno que

converte o ácido transvacênico em CLA nos tecidos e gordura de ruminantes. Nesse processo, a enzima Δ-9 dessaturase em conjunção com outras enzimas especificamente introduzem uma dupla ligação cis-9 no ácido transvacênico formado como um intermediário do processo de biohidrogenação do ácido linoleico e do ácido linolênico no rúmen, como descrito anteriormente. A adição da dupla ligação c-9 no ácido transvacênico forma c-9, t-11 CLA. A enzima Δ-9 dessaturase é encontrada principalmente no tecido adiposo de gado e na glândula mamária de vacas lactantes. Esse processo biossintético conta por 60 a 90% do conteúdo total de CLA em ruminantes1,14. Em humanos, foi demonstrado que ocorre síntese endógena de CLA e que algumas espécies de bactérias derivadas do intestino humano são capazes de sintetizar CLA, porém, a quantidade produzida ainda precisa ser estimada8,13–15.

■ Absorção, distribuição, metabolismo e excreção O metabolismo do CLA tem sido amplamente estudado e descrito e segue o mecanismo-padrão das gorduras dietéticas. As gorduras dietéticas entram no intestino na forma de triacilgliceróis ou ácidos graxos livres. Os triacilgliceróis ingeridos em geral são quebrados enzimaticamente pela lipase pancreática, no intestino delgado, em ácidos graxos livres, mono ou diacilgliceróis. Esses são incorporados nas micelas por recaptação nas células intestinais do epitélio (enterócitos). Com essas células, os monoacilgliceróis são reciclados, levando à formação de novos triacilgliceróis. Os triacilgliceróis reconstituídos, juntamente com os fosfolipídios, o colesterol e as apolipoproteínas formam os quilomícrons, que são liberados no sistema linfático. Nos capilares do tecido adiposo e do músculo, os ácidos graxos dos quilomícrons são removidos dos triacilgliceróis pela ação da lipoproteína lipase, que é encontrada na superfície de células endoteliais dos capilares. Os ácidos graxos livres são absorvidos pelos tecidos e são reesterificados nos triacilgliceróis e fosfolipídios estocados na forma de energia para o corpo ou como estrutura dos componentes das membranas das células. A partícula resultante é um quilomícron remanescente, que é recaptado principalmente pelo fígado16,17. Estudos em animais têm mostrado que a absorção e a distribuição de diferentes isômeros de CLA são muito similares às do ácido linoleico. Oitenta por cento da dose absorvida do CLA total são transportados em quilomícrons e os 20% restantes, em lipoproteínas de muito baixa densidade. Aproximadamente 95% do CLA total absorvido foram incorporados em triacilgliceróis e 5%, nos fosfolipídios. Como os estudos de intervenção em humanos têm mostrado que os níveis de CLA correlacionam-se com as concentrações de CLA presentes em alimentos, conclui-se que os isômeros de CLA também são bem absorvidos nos humanos16. O CLA é metabolizado por dois mecanismos distintos, denominados dessaturação e oxidação. CLA é dessaturado por duas enzimas: Δ-6 dessaturase e Δ-5 dessaturase. Os metabólitos produzidos dependem do tipo de ácidos graxos presentes na dieta. Por exemplo, quando CLA é ofertado para ratos deficientes em ácido linoleico e ácido linolênico, os isômeros cis-9,trans-11 e cis-10,trans-12 CLA são convertidos em isômeros conjugados de ácido araquidônico18. Quando os ratos foram alimentados com uma dieta rica em ácidos graxos, o isômero cis-9,trans-11 CLA foi convertido em γ-linoleico com configuração cis ou trans nas posições 8, 11, 13 como produto final. O isômero cis-10,trans-12 CLA foi convertido em ácido α-linoleico e em ácido hexadecadienoico19. Segundo Churruca et al.20, o isômero trans-10,cis-12 é mais facilmente oxidado devido à posição das duplas ligações. Os metabólitos de CLA são incorporados nos componentes lipídicos do tecido adiposo, no fígado e nos rins16. Estudo em animais demonstrou que os metabólitos de CLA são extensivamente excretados pelo

corpo e expirados no ar (70% da dosagem total de CLA são convertidos em CO2) e menores quantidades são excretadas na urina e nas fezes16,21.

▶ Efeitos estudados da suplementação de ácido linoleico conjugado e mecanismos de ação propostos ■ Efeito do ácido linoleico conjugado no peso e na composição corporal de humanos Foram encontrados 16 trabalhos estudando os efeitos do CLA na composição corporal de humanos entre o período de 2006 e 2011 (Quadro 28.1). Sete desses estudos foram conduzidos apenas com indivíduos saudáveis com excesso de peso e/ou obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 25 kg/m2), enquanto cinco utilizaram apenas indivíduos com peso normal. Cinco trabalhos investigaram os efeitos do CLA associado à atividade física. A maioria dos estudos utilizou pessoas saudáveis, mas quatro investigaram o papel do CLA em indivíduos com distúrbios metabólicos, como hiperlipidemia, diabetes e síndrome metabólica. Do total de trabalhos, cinco utilizaram CLA em associação com outros suplementos (um com picolinato de cromo, um com aminoácidos – prolina, alanina e arginina – e dois com creatina e whey protein). A quantidade de CLA estudada variou de 1,3 a 8 g por dia. O CLA utilizado nos estudos normalmente constituía uma mistura de isômeros, com concentração equimolar dos isômeros cis-9,trans-11 e trans-10,cis-12. Efeito do ácido linoleico conjugado na composição corporal em indivíduos com peso normal Os trabalhos realizados em homens e mulheres com peso normal apresentam resultados contraditórios de acordo com o perfil da população estudada (praticante ou não de atividade física e modalidade do treino), dosagem de CLA utilizado de forma isolada ou não e duração do tratamento. Ressalta-se que o único trabalho em que não houve qualquer alteração da composição corporal foi o de Lambert et al.33, cujos participantes não praticavam qualquer tipo de atividade física, sendo o único trabalho sem atividade física dentro desta categoria. No estudo de Lambert et al.33, por exemplo, a suplementação de 3,9 g de CLA durante 12 semanas não teve efeito sobre a composição corporal de homens e mulheres não praticantes de atividade física, comparado com o grupo-placebo, que recebeu a mesma dose de óleo de girassol. S o n et al.36 mostraram que 3 g de CLA em associação com treino de 80 min de exercícios aeróbico e anaeróbico, 3 vezes/semana, durante 12 semanas, reduziram peso corporal, IMC e percentual de gordura. O estudo de Tarnopolsky et al.34 mostrou que a suplementação de 6 g de CLA associada a 5 g de mono-hidrato de creatina por 6 meses aumentou os efeitos do treino de resistência em comparação com o grupo-placebo. Outros estudos que utilizaram CLA em associação com outros suplementos também apresentaram efeitos positivos. Cornish et al.35 evidenciaram que a suplementação de 6 g de CLA, 9 g de creatina e 36 g de whey protein aumentou a massa magra e a força muscular durante treino de força. Além disso, os suplementos não afetaram a função renal, nem aumentaram o estresse oxidativo. A administração de 6 g de CLA associada a 9 g de creatina e 36 g de proteína durante 5 semanas também teve efeito na espessura do músculo extensor do joelho durante treino de resistência, como sugeriu Jantz37. Efeito do ácido linoleico conjugado na composição corporal em indivíduos com sobrepeso ou

obesidade Dos 11 trabalhos que avaliaram os efeitos do CLA na composição corporal em indivíduos saudáveis ou com distúrbios metabólicos com excesso de peso e obesidade, sete estudos sugeriram que a suplementação de CLA teve efeito positivo na redução do IMC, do percentual de gordura e da circunferência de cintura e quadril e aumento da massa magra23,24,26,27–30. Alguns desses estudos referiram efeitos indesejáveis como a redução da lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein)24,27 e aumento de marcadores inflamatórios24. No entanto, o estudo de Laso et al.29 mostrou que a ingestão de 500 mℓ de leite enriquecido com 3 g de CLA apenas reduziu a massa adiposa em indivíduos com excesso de peso, mas não em obesos com sinais de síndrome metabólica. Além disso, os estudos de Venkatramanan et al.31 e Joseph et al.32 não mostraram efeito algum na β-oxidação de ácidos graxos, nem nos níveis de lipídios do plasma em indivíduos com diabetes tipo 2 e hiperlipidemia, respectivamente. O estudo que avaliou os efeitos do CLA (óleo de tonalina) em combinação com o picolinato de cromo evidenciou que, em associação, estes dois suplementos não alteram a composição corporal, nem melhoram os índices metabólicos e os marcadores de risco cardiovascular25. A inconsistência nos resultados pode ser atribuída às diferenças encontradas entre os estudos, tais como diferentes padrões e modalidades de atividade física ou ausência de treino, variação nas doses e concentrações dos isômeros do CLA, combinações com outros suplementos, tempo de intervenção e condições de saúde da população estudada. Efeito do ácido linoleico conjugado na manutenção de peso pós-emagrecimento Apenas um trabalho encontrado avaliou os efeitos do CLA na prevenção do reganho de peso. O estudo envolveu 101 homens e mulheres com IMC > 28 kg/m2 que receberam 3,4 g de CLA ou óleo de oliva durante 1 ano. Os resultados indicaram que não houve diferença significante no peso corporal ou reganho de gordura corporal nos grupos investigados. Houve aumento de leucócitos após a suplementação. Contudo, o suplemento não teve efeito adverso, nem aumentou a resistência à insulina22. Possíveis mecanismos de ação do ácido linoleico conjugado na composição corporal O ácido linoleico conjugado tem mostrado reduzir a adiposidade em vários estudos em ratos e em alguns estudos em humanos com excesso de peso e obesidade. Contudo, os mecanismos pelos quais o CLA age ainda não foram completamente elucidados. Alguns autores têm relatado o papel desse ácido graxo no metabolismo energético, a adipogênese, a inflamação, o metabolismo lipídico e a apoptose.

QUADRO

28.1

Efeitos do ácido linoleico conjugado no peso e na composição corporal em estudos com modelos humanos publicados no período de 2006 a 2011. Sujeitos CLA

Estudo n

Sexo

Idade

IMC

Duração da Atividade física ingestão de

Do

(H/M) (anos)

(kg/m2)

CLA

Forma

Estudos realizados em indivíduos com excesso de peso e/ou obesidade saudáveis

Larsen et al.22

101

H/M

-

> 28

-

1 ano

-

Gaullier et al.23

118

H/M

-

28 – 32

-

6 meses

-

to (g

Steck et al.24

Diaz et al.

25

48

35

H/M

M

-

36 ±

> 29,9

28 ±

-

12 semanas

30 min de caminhada

12

cis9,trans11 e trans10, cis12

-

1

Sahin et al.26

Racine et al.27

20

53

M

H/M

22 e 48

6– 10

ou jogging

0,5

> 25

-

-

-

semanas

8 semanas

-

-

cis9,trans11 e trans10, cis12

Michishita et al.28

41

H/M

-

23 – 30

12 semanas

-

Estudos realizados em indivíduos com excesso de peso e/ou obesidade com distúrbios metabólicos

Laso et al.

29

Norris et al.30

60

55

H/M

M

35 – 65

-

25 – 35

> 29,9

Sinais de síndrome metabólica

12 semanas

cis9,trans11 e trans10, cis12

Hiperlipidemia

32 semanas com intervalo de 4 semanas

-

8 Venkatramanan et al.31

Joseph et al.32

18

-

H/M

H

30 – 60

18/60

25 – 30

> 29,9

semanas com intervalo de 4 semanas

Hiperlipidemia

Diabetes tipo 2

c-9, t-11 e t-10, c-12

-

trans-10, cis-12 e cis-9, trans11

Estudos realizados em indivíduos com peso normal e saudáveis

Lambert et al.33

62

H/M

-

-

-

12 semanas

-

Tarnopolsky et al.34

39

H/M

-

-

Treino de resistência

6 meses

-

Cornish et al.35

69

H/M

22,5 ± 2,5 anos

-

Treino de força

Son et al.36

-

M

21 – 23

-

80 min de exercícios aeróbico e anaeróbico 3 vezes/semana

Jantz37

44

H/M

20

-

Treino de resistência

5 semanas

12 semanas

5 semanas

-

-

-

DEXA = absormetria por raios X de dupla energia; HDL = lipoproteína de alta densidade;

IL = interleucina; IMC = índice de massa corporal; LDL = lipoproteína de baixa densidade; TMB = taxa metabólica basal; VLDL = lipoproteína de muito baixa densidade.

Um dos principais mecanismos pelos quais o CLA reduz a massa gorda corporal é a redução da ingestão energética ou o aumento do gasto energético. Contudo, nenhum estudo mostrou que CLA diminui a ingestão dietética em humanos. O mecanismo que pode explicar essa relação foi estudado por So et al.38, citado por Kennedy et al.39. Segundo esses autores, ratos que receberam 10-trans,12-cis CLA apresentaram uma redução na taxa de expressão gênica da próopiomelanocortina no neuropeptídio Y (NPY) no hipotálamo, o que sugere que CLA exerce efeito nos genes hipotalâmicos que regulam o apetite. Para apoiar essa hipótese, uma injeção de isômeros misturados de CLA foi aplicada no hipotálamo de ratos e reduziu a expressão do NPY e da proteína agouti. Também há a hipótese de que a suplementação com CLA altere a palatabilidade da dieta, mas não há estudos que comprovem tal teoria. O CLA tem mostrado reduzir a adiposidade pela elevação do gasto energético provocado pela termogênese ou oxidação de ácidos graxos em animais40,41. O aumento da termogênese pode estar associado a uma superexpressão das proteínas desacopladoras que facilitam o transporte de prótons pela membrana mitocondrial, convertendo energia para síntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) para produção de calor. CLA também aumentou a expressão de outra proteína mitocondrial, a carnitina palmitoiltransferase I (CPT-I) no tecido adiposo branco. Essa proteína está envolvida na captação de ácidos graxos pela mitocôndria e catalisa a oxidação de ácidos graxos. Em contrapartida, resultados de estudos em humanos ainda são controversos, mostrando que o uso de CLA não afeta a taxa metabólica basal ou a massa de gordura branca, nem o peso corporal. Apenas um estudo em humanos mostrou que CLA aumentou o gasto energético e diminuiu o peso corporal em humanos durante o sono39,42,43. A conversão de pré-adipócitos em adipócitos envolve a ativação de fatores-chave de transcrição, tais como o receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama (PPAR-γ, peroxisome proliferator-activated receptor gamma ) e citidina-adenosina-adenosina-timidina (CAAT)/proteínas ligadoras de ativadores de CAAT (CIEBP,CAAT-enhancer-binding proteins). Durante o processo de diferenciação, a atividade aumentada da CIEBP-β e da CIEBP induz a transcrição de CIEBP-α e PPAR-γ, os principais reguladores da diferenciação do adipócito. Há evidências que mostram que o CLA suprime a diferenciação dos adipócitos em animais e humanos44. O CLA reduz adipogênese e lipogênese, especialmente por aumentar PPAR-γ, CIEBPα, proteína ligadora de elemento regulador de esterol 1C (SREBP1C,sterol regulatory elementbinding protein 1C), receptor X hepático alfa (LXR-α, liver X receptor alpha) e proteína ligadora dos ácidos graxos dos adipócitos (aP2). CLA induz a ativação do fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B) nos adipócitos e esta indução leva ao aumento da expressão de citocinas pró-inflamatórias. O NFκ-B ou outros fatores de transcrição pró-inflamatórios podem interferir diretamente com a ativação do PPAR-γ de genes-alvo (Figura 28.2)39,45,46.

Figura 28.2 Esquema do mecanismo do ácido linoleico conjugado (CLA) como antagonista da atividade do receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama (PPAR-γ). 10,12 CLA pode antagonizar a atividade do PPAR-γ: 1) diminuindo a expressão gênica do PPAR- γ; 2) aumentando a degradação do PPAR-γ via fosforilação, ubiquinação e degradação proteosomal; ou 3) aumentando a ativação do fator nuclear κ-B (NFκ-B), inibindo a ligação do PPAR-γ ao ácido desoxirribonucleico (DNA) e, subsequentemente, induzindo a expressão gênica adipogênica e lipogênica. aP2 = proteína ligadora dos ácidos graxos dos adipócitos; ERK = cinases reguladas por sinal extracelular; GLUT4 = transportador de glicose 4; LPL = lipoproteína lipase; mRNA = ácido ribonucleico mensageiro; PPRE = elementos de resposta de proliferador de peroxissomo; RXR = receptor X retinoide; TG = triglicerídio. Adaptada de Kennedy et al.39.

O tecido adiposo branco, além de estocar energia, tem a habilidade de produzir várias citocinas pró-inflamatórias. Essas adipocinas podem causar resistência à insulina, consequentemente suprimem a síntese lipídica e aumentam a lipólise nos adipócitos. Tratamento com 10-trans,12-cis CLA tem mostrado aumentar a expressão ou secreção de interleucina-6 (IL6) e IL-8, bem como fator de necrose tumoral beta (TNF-β,tumor necrosis factor beta) e IL-1-β que suprime a atividade do PPAR-γ e a sensibilidade à insulina39,45,47. Além disso, CLA tem mostrado suprimir numerosas proteínas envolvidas na lipogênese, tais como lipoproteína lipase (LPL), acetil-coenzima A carboxilase (ACC), ácido graxo sintase (FAS, fatty acid sintase) e estearoil-coenzima A dessaturase (SCD, stearoil coenzime A desaturase), que têm demonstrado diminuição pela suplementação com isômeros de CLA ou 10,12 CLA isolado39,48. Outra possibilidade para o decréscimo da deposição de gordura pelo CLA é a apoptose. O aumento do TNF-α poderia causar apoptose das células adiposas. Contudo, é mais provável que haja redução no tamanho das células adiposas do que diminuição do seu número (Figura 28.3)45,47,49–51.

Figura 28.3 Mecanismo de apoptose dos pré-adipócitos. Trans-10,cis-12 CLA provoca a morte celular apoptótica de pré-adipócitos pelo aumento do estresse do retículo endoplasmático (RE). Trans-10,12-cis ativa a sinalização upstream e induz o estresse celular. Esse estresse aumenta o cálcio intracelular, as espécies reativas de oxigênio (ERO) e as proteínas, que induzem juntos a apoptose. ATF = ativador de fatores de transcrição; BCL = gene BCL; CHOP = proteína homóloga C; CLA = ácido linoleico conjugado; GADD = proteína GADD; JNK = C-jun NH 2-terminal cinase; TF = fator de transcrição; TRAF = fator associado ao receptor TNF; Trb = proteína Trb. Adaptada de Kennedy et al.39.

■ Efeito do ácido linoleico conjugado no perfil lipídico O efeito do CLA no perfil lipídico também tem sido avaliado. Estudos em ratos têm mostrado que o CLA reduz o acúmulo de colesterol nas células espumosas, diminui o triacilglicerol plasmático de jejum, o colesterol total e o colesterol de LDL52–55. Em humanos, há poucos estudos que evidenciem os efeitos do CLA no perfil lipídico e a diminuição do risco de aterosclerose ou outras doenças cardiovasculares. Tholstrup et al.56 avaliaram o efeito de isômeros de CLA nos marcadores de disfunção endotelial em 75 mulheres saudáveis na pós-menopausa. Estas receberam 5,5 g de óleo rico em uma mistura de CLA, ou óleo rico em c-9, t-11 proveniente do leite, ou azeite de oliva por 16

semanas. A razão colesterol total: colesterol de HDL, as concentrações de proteína C reativa, fibrinogênio, e inibidor 1 do ativador de plasminogênio foram elevadas nas mulheres suplementadas com a mistura de CLA em comparação com aquelas suplementadas com CLA obtido do leite. O nível de triacilglicerol foi significantemente maior e o de colesterol de HDL foi menor em mulheres suplementadas com a mistura de CLA em comparação com o azeite de oliva. Ambos os suplementos de CLA aumentaram a peroxidação lipídica. As citocinas do plasma, a IL6 e o TNF-α não foram afetados pelos tratamentos. Esses resultados sugerem que o óleo contendo trans-10,cis-12 CLA teve efeito adverso nos marcadores clássicos da doença coronária vascular, enquanto c-9, t-11 CLA teve efeito mais neutro, embora tenha aumentado a peroxidação lipídica, comparado com o uso de azeite de oliva. O estudo de Venkatramanan et al.31 avaliou se o consumo de leite enriquecido natural ou sinteticamente com os isômeros cis-9,trans-11 e trans-10,cis-12 CLA alteram o perfil lipídico, incluindo as concentrações de colesterol total, LDL, HDL e triacilgliceróis; índices da função hepática; proteína C reativa; fator de necrose tumoral; e peso e composição corporal em indivíduos com excesso de peso e no borderline hiperlipidêmico. Os participantes foram divididos em três grupos, que receberam: 1) leite naturalmente enriquecido com CLA (1,3 g cis-9,trans-11); 2) leite enriquecido com uma mistura sintética de trans-10,cis-12 e cis-9,trans-11 (1,3 g); 3) leite-controle (0,02 g CLA). Os resultados do estudo mostraram que a suplementação com CLA não alterou o perfil lipídico e nem o peso e a composição corporal. Os estudos de Racine et al.27 e Steck et al.24 mostraram que a suplementação com CLA tem efeito negativo nos níveis de colesterol de HDL em indivíduos com excesso de peso e obesidade, o que torna ainda mais preocupante a segurança da suplementação do CLA. Os estudos de Brown et al.57 e Joseph et al.32 também não mostraram efeitos do CLA no perfil lipídico em humanos.

■ Efeitos do ácido linoleico conjugado na sensibilidade à insulina e na inflamação Os efeitos da suplementação com CLA na sensibilidade à insulina, na inflamação e no sistema imune são contraditórios e inter-relacionados. Alguns estudos mostram que o CLA previne o diabetes tipo 2 e a síndrome metabólica; outros relatam que após o consumo de CLA ocorre hiperinsulinemia, ou até mesmo que a suplementação não altera o metabolismo glicídico. O estudo de Syvertsen et al.58, por exemplo, avaliou a relação entre isômeros trans-10,cis-12 e cis-9,trans-11 e a resistência à insulina em homens e mulheres adultos, saudáveis, com excesso de peso e obesidade. O estudo envolveu 118 indivíduos que receberam placebo (azeite de oliva) e CLA (Clarinol®) por 6 meses. Uma subpopulação de 49 indivíduos aceitou participar do estudo de clampe euglicêmico hiperinsulinêmico no início do estudo e após 6 meses de suplementação com CLA, mas apenas 41 indivíduos completaram o teste de clampe. Os resultados mostraram que não houve diferença entre os dois grupos. Além disso, a taxa de concentração de insulina e a captação de glicose durante o clampe foram independentes do tratamento e do tempo. Verificou-se também nenhuma alteração quanto aos níveis de leptina, adiponectina e peptídio-C, o que sugeriu que o CLA não afeta o metabolismo da glicose ou a sensibilidade à insulina na população estudada. Por outro lado, Vemuri e Kelley59 mostraram que a suplementação com ácido linoleico conjugado provoca hiperinsulinemia. A indução da resistência à insulina pelo CLA pode estar relacionada às alterações nas concentrações plasmáticas de leptina. Vários estudos demonstraram que a suplementação de CLA reduziu a concentração plasmática de leptina e adiponectina em modelos animais e em

humanos60–62. A diminuição de leptina e adiponectina estimula a hiperplasia das células βpancreáticas, fazendo com que haja aumento da secreção de insulina, atenuando-se a sensibilidade a este hormônio. Também, o isômero 10-trans,12-cis pode induzir a sinalização que aumenta a apoptose, a liberação de ácidos graxos livres e a expressão de genes inflamatórios; ativa o NFκ-B e as cinases reguladas por sinal extracelular (ERK, extracellular-signal-regulated kinases), antagonizando a atividade do PPAR-γ, e aumenta as proteínas desacopladoras (UCP, uncoupling proteins) e a lipólise, elevando os níveis de ácidos graxos livres, o que causa resistência à insulina e delipidação (Figura 28.4). Muitos estudos têm sido publicados avaliando como os ácidos graxos modificam as respostas imunológicas. Os mecanismos envolvidos nesses efeitos influenciam a sinalização celular, a expressão gênica, a estrutura e a função da membrana da célula1. O ácido linoleico conjugado tem demonstrado modular a produção de eicosanoides, prostaglandinas, citocinas e imunoglobulinas por diferentes mecanismos de ação. Especificamente, é capaz de reduzir a concentração de imunoglobulina E (IgE) e, por consequência, reduzir a manifestação de reações alérgicas, atuando de três formas sobre as defesas imunológicas: 1) pela melhora da função das células T, aumentando a proliferação de linfócitos e aumentando a eficiência do sistema imune adaptativo para respostas específicas ao antígeno; 2) melhorando a resposta humoral pelo aumento da produção de IgA; 3) mediando a função dos macrófagos e reduzindo as respostas anti-inflamatórias. Além disso, o CLA pode alterar a produção de eicosanoides pela incorporação do ácido araquidônico na membrana das células e alterar os mecanismos de sinalização1,63. A suplementação de CLA também foi relacionada ao aumento da peroxidação lipídica. O consumo de CLA resultou no aumento da peroxidação lipídica em 83% comparado com o grupocontrole, mas não afetou os marcadores de risco de doença cardiovascular, inflamação ou resistência à insulina64. Outro estudo sugeriu que a ingestão de 115 g de margarina por dia, rica em CLA (5,5 g de óleo com 39,4% de cis-9,trans-11 e 38,5% de trans-10,cis-12) por 5 semanas aumentou a peroxidação lipídica, mas não afetou outros marcadores de risco de doenças crônicas65.

Figura 28.4 Mecanismo do ácido linoleico conjugado (CLA) no aumento da resistência à insulina e à delipidação. ISR = resposta ao estresse integrado; MAPK = proteína cinase ativada por mitógeno; NFκ-B = fator nuclear κ-B; PPAR-γ = receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama; UCP = proteínas desacopladoras. Adaptada de Kennedy et al.39.

Apesar dos efeitos do CLA na imunidade e na inflamação serem controversos, é possível que a resistência à insulina induzida pelo CLA seja consequência da redução da leptina plasmática e do aumento do estresse peroxidativo. Esses efeitos podem ter importância clínica, principalmente em relação ao possível aumento do risco de doenças cardiovasculares com a difusão do uso de suplementos que contenham CLA. Por isso, mais estudos devem ser realizados envolvendo mais parâmetros para mensurar a função imune e os possíveis efeitos do CLA e de seus isômeros isoladamente, antes que se indique o uso desta suplementação. Um outro fator muito importante a ser considerado na suplementação isolada de CLA é que quantidades elevadas de ácidos graxos poli-insaturados na dieta podem aumentar as necessidades de vitamina E, pois quanto maior o número de ligações insaturadas, maior a possibilidade de peroxidação de ácidos graxos decorrentes da ação de radicais livres sobre eles. Considera-se que seja necessário de 0,4 a 0,5 mg de vitamina E por grama de ácido graxo poli-insaturado na dieta66. A fim de prevenir esse efeito da peroxidação lipídica nos usuários, a suplementação simultânea de vitamina E e CLA poderia ser uma opção viável. A vitamina E (tocoferol) é um dos

mais efetivos antioxidantes lipossolúveis nos tecidos66, capaz de bloquear as reações em cadeia de formação de radicais livres, prevenindo a oxidação espontânea dos elementos poli-insaturados e protegendo, em termos funcionais, estruturas celulares importantes, como as membranas e estruturas mitocondriais, contra doenças neuronais, cardiovasculares, musculares e hematopoéticas67,68. A capacidade do resveratrol em atenuar a inflamação e a resistência à insulina em adipócitos humanos causada pelo isômero trans-10,cis-12 do ácido linoleico conjugado também foi avaliada. Os resultados do estudo sugeriram que o resveratrol bloqueia o efeito inflamatório por evitar a ativação da cinase de sinalização extracelular e indução da expressão de genes inflamatórios (IL-6, IL-8, IL-1-β). O resveratrol suprimiu a ativação de prostaglandinas inflamatórias, fosfolipase A2, ciclo-oxigenase-2 e prostaglandina F2a (PGF2a). Além disso, esse composto atenuou o aumento do cálcio intracelular e de espécies reativas de oxigênio induzido pelo trans-10,cis-12 CLA associado ao estresse celular e ativação de proteínas relacionadas ao estresse (JNK e ativador do fator de transcrição 3). A resistência à insulina e a supressão da captação de ácidos graxos e triacilgliceróis foram atenuadas pelo resveratrol. Ainda, o resveratrol preveniu a inibição do receptor PPAR-γ e dos elementos de resposta de proliferador de peroxissomo (PPRE, peroxisome proliferator response elements) provocada pelo CLA69.

▶ Efeitos adversos, controvérsias e segurança

Apesar de algumas pesquisas a longo prazo terem indicado que o consumo de CLA geralmente é bem tolerado, alguns indivíduos podem apresentar desconforto gastrintestinal, incluindo sintomas como: diarreia, náuseas e dispepsia70. Um estudo sugeriu que CLA pode aumentar a resistência à insulina e os níveis de glicose em diabéticos. O mesmo estudo propõe que homens com obesidade abdominal e síndrome metabólica são mais suscetíveis a desenvolver hiperinsulinemia e resistência à insulina quando suplementados com CLA. Além disso, o excesso de CLA pode provocar esteatose hepática71. A Figura 28.5 esquematiza os efeitos do uso de CLA. A indução da esteatose hepática pelo isômero trans-10,cis-12 CLA está associada à lipodistrofia em adição à resistência à insulina, como visto no mecanismo proposto anteriormente. Esses efeitos são atribuídos à redução da secreção de adiponectina71. Contudo, ainda são necessários mais estudos para a compreensão dos mecanismos moleculares da esteatose hepática induzida pelo CLA e a sua inter-relação com o conteúdo de ácidos graxos poli-insaturados no fígado. Em contrapartida, Wanders et al.72 avaliaram o efeito da ingestão de CLA sobre as funções renal e hepática. Vinte indivíduos receberam 14,6 g de cis-9,trans-11 CLA e 4,7 g de isômeros trans-10,cis-12 por 3 semanas. Os níveis de lactato desidrogenase aumentaram de 290,9 ± 43,6 para 322,5 ± 60,7 U/ℓ (p = 0,04). Um indivíduo excedeu o limite máximo de 450 U/ℓ para 472 U/ℓ e outro mostrou uma elevação isolada de 55 U/ℓ. A glutamiltranspeptidase-γ também aumentou de 12,1 ± 5,9 para 13,5 ± 6,2 U/ℓ (p = 0,002). A ingestão diária de 19,3 g de CLA por 3 semanas não produziu efeitos clinicamente relevantes nos marcadores das funções hepática e renal em voluntários saudáveis. Vale ressaltar que, desde março de 2007, o CLA teve sua comercialização proibida no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) sob a resolução n. 833, a qual, após avaliar estudos científicos, alegou que o produto não apresenta comprovação de segurança de uso e eficácia70,73.

Figura 28.5 Possível mecanismo de ação do ácido linoleico conjugado (CLA) sobre o acúmulo de gordura. (1) Lipodistrofia do tecido adiposo causada pelo aumento de citocinas pró-inflamatórias e redução de adiponectinas levando ao aumento dos níveis circulantes de ácidos graxos livres (AGL). (2) Hiperinsulinemia induzida pela resistência à insulina. (3) Alterações no metabolismo hepático levando à esteatose hepática. (4) Alterações na composição de ácidos graxos no fígado. ChREBP = proteína ligadora de elemento regulador de carboidrato; IL = interleucina; LC-PUFA = ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa; PEPCK = fosfoenolpiruvato carboxicinase; PPAR-γ = receptor ativado por proliferador de peroxissomo gama; SREBP1C = proteína ligadora de elemento regulador de esterol 1C; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa. Adaptada de Vyas et al.71.

Após a proibição, muitas empresas optaram pela comercialização do óleo de cártamo dentro da linha de produtos antiobesidade. Apesar de não possuir CLA em sua composição, esse óleo é uma matéria-prima usada para a produção sintética de CLA devido à quantidade elevada de ácido linoleico (ômega-6), sendo muito usado em produtos vendidos no mercado norte-americano. Portanto, muito cuidado é necessário na utilização de produtos importados contendo óleo de cártamo na sua composição.

▶ Fontes alimentares Os produtos alimentares de ruminantes são as maiores fontes dietéticas do CLA para humanos. O CLA está presente em pequenas quantidades em laticínios, carne, óleos vegetais parcialmente hidrogenados, leite humano e alimentos infantis74–78. O Quadro 28.2 apresenta o conteúdo de CLA em alguns alimentos.

QUADRO

28.2

Laticínios • Coalhada: 5,4 mg/g de gordura

Conteúdo de ácido linoleico conjugado nos alimentos.

• • • • • • • • • • • • • • • •

Cottage: 4,5 mg/g de gordura Frozen yogurt: 2,8 mg/g de gordura Iogurte desnatado: 4,4 mg/g de gordura Iogurte natural: 4,8 mg/g de gordura Leite (2% de gordura): 4,1 mg/g de gordura Leite homogeneizado: 5,5 mg/g de gordura Leite condensado: 7,0 mg/g de gordura Manteiga: 4,7 mg/g de gordura Nata: 6,1 mg/g de gordura Queijo cheddar: 4,1 mg/g de gordura Queijo colby: 6,1 mg/g de gordura Queijo mussarela: 4,9 mg/g de gordura Queijo parmesão: 3,0 mg/g de gordura Queijo ricota: 5,6 mg/g de gordura Sorvete: 3,6 mg/g de gordura Sour cream: 4,6 mg/g de gordura Carnes: 5,8 mg/g de gordura

• • • • • • • •

Bovina: 2,7 mg/g de gordura Cordeiro: 4,3 mg/g de gordura Frango: 0,6 mg/g de gordura Peru: 0,9 mg/g de gordura Porco: 0,6 mg/g de gordura Salmão: 0,3 mg/g de gordura Vitela: 2,6 mg/g de gordura Gema de ovo: 0,6 mg/g de gordura Oleaginosas

• Amendoim: 0,2 mg/g de gordura Óleos • Açafrão: 0,7 mg/g de gordura • Girassol: 0,4 mg/g de gordura • Oliva: 0,0 mg/g de gordura Adaptado de Evans et al.79, com base nos valores relatados de Lin et al.80, Chin81 e do Food and Research Institute da Universidade de Wisconsin.

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29 Ácidos Graxos Poli-insaturados Ômega-3 e Exercício Físico Marcelo Macedo Rogero

▶ Introdução Ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) consistem em duas famílias, ômega-3 e ômega-6, caracterizadas pela localização da dupla ligação, que é designada a partir da primeira dupla ligação em relação ao grupamento metil terminal na molécula do ácido graxo. O ácido linoleico e o ácido α-linolênico são exemplos de AGPI das famílias ômega-6 e ômega-3, respectivamente, sendo que esses dois ácidos graxos não são sintetizados em humanos e a ausência de sua ingestão causa sinais e sintomas de deficiência, o que categoriza esses nutrientes como essenciais para humanos e, deste modo, devem ser consumidos na dieta1,2. Estudos antropológicos e epidemiológicos e também em nível molecular indicam que o ser humano da Era Paleolítica – 40.000 anos atrás – tinha uma razão de consumo entre AGPI ômega-6 e ômega-3 de cerca de 1:1, principalmente devido à elevada ingestão de fontes marinhas e vegetais de AGPI ômega-3 (Quadro 29.1)3. Atualmente, o ser humano ingere uma dieta rica em AGPI ômega-6, principalmente pelo aumento da produção de óleos extraídos de grãos – como o milho – e do açafrão, os quais apresentam uma razão ômega-6:ômega-3 estimada entre 8:1 e 12:1, respectivamente. A Figura 29.1 mostra as alterações relacionadas à ingestão percentual de calorias provindas dos lipídios totais na dieta, de ácidos graxos saturados e de AGPI ômega-3 e ômega-6, ocorridas principalmente a partir da Revolução Industrial, que acarretou a industrialização dos alimentos3. Nesse contexto, cabe ressaltar que essas rápidas alterações na dieta, particularmente nos últimos 100 anos, são potentes promotoras de doenças crônicas não transmissíveis, como aterosclerose, hipertensão arterial, obesidade, diabetes e câncer4–7.

QUADRO

29.1

Razão de ingestão entre os ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 e ômega-3 em diversas populações.

População

Ômega-6:ômega-3

Paleolítico

0,79

Grécia antes de 1960

1–2

EUA (atual)

16,74

Reino Unido e Europa Setentrional (atual)

15

Japão (atual)

4

Adaptado de Simopoulos3.

Figura 29.1 Alterações no consumo de ácidos graxos poli-insaturados ômega-6 e ômega-3 durante a evolução do ser humano. Adaptada de Simopoulos 3.

Os efeitos da ingestão de AGPI ômega-3 também têm sido investigados em relação ao exercício físico. Dentre esses efeitos destaca-se o possível papel dos AGPI ômega-3 no

metabolismo de carboidratos e de lipídios, na deformabilidade de eritrócitos, no consumo máximo de oxigênio, na asma induzida pelo exercício e na diminuição e prevenção de lesões musculares e processos inflamatórios decorrentes do exercício físico.

▶ Biossíntese de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 Todos os mamíferos podem sintetizar ácidos graxos de novo a partir da molécula de acetilcoenzima A (acetil-CoA). O produto final da enzima ácido graxo sintetase é o ácido palmítico (16:0), o qual pode ser elongado para a forma de ácido esteárico (18:0). Existe pouca necessidade de síntese de ácidos graxos saturados em indivíduos que vivem no Ocidente, uma vez que a dieta normalmente fornece quantidades adequadas deste nutriente. Todavia, membranas celulares necessitam de ácidos graxos insaturados para manterem sua estrutura, fluidez e função. Portanto, existe um mecanismo para a introdução de duplas ligações (ou seja, dessaturação). A introdução de uma dupla ligação entre os carbonos 9 e 10 é catalisada pela enzima Δ9dessaturase, presente tanto em plantas quanto em animais. Essa enzima resulta na conversão de ácido esteárico em ácido oleico (18:1 ômega-9). Plantas, diferentemente de animais, podem inserir duplas ligações na molécula de ácido oleico entre as duplas ligações existentes na posição C-9 e o grupamento metil terminal da cadeia de carbonos; uma Δ12-dessaturase converte o ácido oleico em ácido linoleico (18:2 ômega-6), enquanto uma Δ15-dessaturase converte o ácido linoleico em ácido α-linolênico (18:3 ômega-3) (Figura 29.2)8–12. Muitas plantas marinhas, especialmente algas unicelulares presentes no fitoplâncton, também executam a elongação da cadeia e, deste modo, a dessaturação do ácido α-linolênico gera AGPI ômega-3 com 20 e 22 carbonos e 5 ou 6 duplas ligações. É a formação desses AGPI ômega-3 de cadeia longa por algas marinhas e sua transferência por meio da cadeia alimentar que promove a abundância dos ácidos eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) (20:5 ômega-3) e docosaexaenoico (DHA, docosahexaenoic acid) (22:6 ômega-3) em alguns óleos de peixes marinhos, os quais são biologicamente mais potentes em relação ao ácido α-linolênico10,11,13. Células animais podem converter o ácido α-linolênico em EPA e DHA, ao mesmo tempo em que, por meio de séries similares de reações, o ácido linoleico pode ser convertido, via ácido γlinolênico (18:3 ômega-6) e ácido di-homo-γ-linolênico (20:3 ômega-6), em ácido araquidônico (20:4 ômega-6). Cabe destacar que as famílias de AGPI ômega-9, ômega-6 e ômega-3 não são metabolicamente interconversíveis em mamíferos. Além disso, elevada ingestão de EPA e DHA resulta em diminuição da concentração tecidual de ácido araquidônico e aumento da concentração de EPA e DHA, respectivamente10,14. Em relação à capacidade de conversão do ácido α-linolênico para AGPI de cadeia mais longa, como EPA e DHA, estudos em humanos têm demonstrado que o aumento da ingestão do ácido αlinolênico por períodos de semanas a meses resulta em aumento da proporção de EPA em lipídios plasmáticos, eritrócitos, leucócitos, plaquetas e leite materno, porém, não há aumento da concentração de DHA, o qual pode declinar em alguns pools mediante alta ingestão de αlinolênico. Estudos com isótopos estáveis indicam que a conversão de α-linolênico em EPA ocorre, mas é limitada em homens, ao mesmo tempo em que a posterior conversão de EPA em DHA é muito baixa. A conversão fracional de α-linolênico em AGPI ômega-3 de cadeia mais longa é maior em mulheres, fato este que está relacionado aos efeitos regulatórios do estrógeno. Além disso, verifica-se que menor proporção do α-linolênico é utilizada para β-oxidação em mulheres em comparação com homens. A maior capacidade de conversão de α-linolênico em AGPI de cadeia mais longa em mulheres pode ser importante para atender a demanda de DHA do

feto e do neonato. Em resumo, o AGPI α-linolênico é uma limitada fonte de AGPI ômega-3 de cadeia mais longa – EPA e DHA – em humanos15,16.

Figura 29.2 Metabolismo de ácidos graxos poli-insaturados. Δ5, 6, 9, 12 e 15 indicam dessaturases; CO = enzima ciclo-oxigenase; HETE = ácido hidroxieicosatetraenoico; HPETE = ácido hidroperoxieicosatetraenoico; LO = enzima lipo-oxigenase; LT = leucotrieno; PG = prostaglandina; TX = tromboxano. Adaptada de Calder10.

▶ Ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 e síntese de eicosanoides

Por meio da suplementação parenteral ou enteral de AGPI ômega-3, ocorre o aumento da razão AGPI ômega-3:AGPI ômega-6 nos fosfolipídios presentes na membrana celular de diversos tecidos. Estudos demonstraram que o pré-tratamento dietético com AGPI ômega-3 influencia favoravelmente a resposta fisiopatológica para endotoxinas e exerce efeito modulatório relevante na biologia de citocinas e eicosanoides. A via mais comum pela qual lipídios podem modular a biologia de citocinas pró-inflamatórias é a alteração da composição de ácidos graxos da membrana celular. Como consequência dessa alteração, dois fenômenos inter-relacionados podem ocorrer: a alteração da fluidez da membrana e a alteração nos produtos que surgem a partir da hidrólise dos fosfolipídios de membrana17,18. Alterações na constituição de fosfolipídios de membrana diretamente influenciam a síntese de mediadores derivados de lipídios, como eicosanoides. Sendo assim, a suplementação com AGPI ômega-3 provoca competição entre o EPA (AGPI ômega-3) e o ácido araquidônico (AGPI ômega6) como precursores da síntese de eicosanoides. Essa competição favorece a síntese de

prostaglandinas (PG) e leucotrienos (LT) das séries 3 e 5, respectivamente, em detrimento de prostaglandinas e trombroxanos da série 2 e leucotrienos da série 4, que têm propriedades próinflamatórias19,20 (Figura 29.3). Portanto, o ácido araquidônico (ômega-6) é potencialmente próinflamatório, enquanto a presença de AGPI ômega-3 limita este efeito, uma vez que prostaglandinas e tromboxanos de séries 3 e leucotrienos de séries 5 apresentam reduzido potencial pró-inflamatório. Cabe ressaltar que a imunomodulação exercida por AGPI é dependente da razão AGPI ômega-3:AGPI ômega-6 presente em emulsões lipídicas. A equilibrada razão AGPI ômega-3:AGPI ômega-6 de 1:2 não prejudica a resposta imune, enquanto a elevada quantidade de AGPI ômega-3 ou de AGPI ômega-6 exerce efeitos imunossupressivos17,19,21,22.

Figura 29.3 Síntese de eicosanoides a partir do ácido araquidônico e do ácido eicosapentaenoico. HETE = ácido hidroxieicosatetraenoico; HPETE = ácido hidroperoxieicosatetraenoico; LT = leucotrieno; PG = prostaglandina; TX = tromboxano. Adaptada de Calder10.

Os benefícios potenciais da suplementação com óleo de peixe (fonte de AGPI ômega-3) têm sido relatados em diversos processos inflamatórios e imunológicos. Devido ao efeito imunossupressivo dos AGPI ômega-3, verificou-se que a contínua infusão de uma emulsão lipídica baseada em óleo de peixe acarretou em 50% de prolongamento da sobrevida de transplante em um modelo de alotransplante de coração de ratos9,21,23.

▶ Ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, eicosanoides e doenças cardiovasculares As doenças cardiovasculares estão relacionadas ao estreitamento do lúmen arterial por deposição de gordura nas paredes das artérias. A lesão do leito vascular estimula a formação de coágulos originando trombos com o descolamento dessas placas de gordura. Esses coágulos são formados em presença de substâncias integrantes do sistema imune denominadas eicosanoides –

prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos –, que são liberadas com a resposta inflamatória e promovem a agregação plaquetária e a vasoconstrição formadoras de trombos4. As famílias ômega-3 e ômega-6 dos ácidos graxos dão origem a diferentes séries de eicosanoides, que são distintos em relação à intensidade da resposta inflamatória5. Por exemplo, o ácido linoleico (ômega-6) origina eicosanoides de série par, como prostaglandinas E2 (PGE2), tromboxanos A2 e leucotrienos B4, que são responsáveis pela agregação plaquetária e vasoconstrição, enquanto o ácido linolênico (ômega-3) produz eicosanoides de série ímpar, como PGE3, tromboxanos A3 e leucotrienos B5, os quais respondem por uma reação inflamatória minimizada em função da baixa atividade desta série. Além disso, os ácidos ômega-3 promovem a inibição da síntese do ácido araquidônico e, consequentemente, a síntese de eicosanoides próinflamatórios (Quadro 29.2). Desse modo, conclui-se que o equilíbrio entre a síntese de eicosanoides das diferentes séries favorece a diminuição do risco de doenças cardiovasculares. Além disso, cabe destacar que diversos estudos demonstram que os ácidos graxos ômega-3 diminuem a trigliceridemia por reduzirem a secreção hepática de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL, very low density lipoprotein)2,3,16,24.

▶ Deficiência de ingestão de ácidos graxos essenciais em humanos Os AGPI ômega-3 e ômega-6 são considerados essenciais para o ser humano. A essencialidade dos ácidos graxos está relacionada a dois fatores. Primeiro, os ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 não são sintetizados pelo organismo, devido à ausência de uma enzima – dessaturase – que possa inserir duplas ligações nas posições C-12 e C-15, o que permitiria a síntese dos ácidos graxos linoleico e α-linolênico, respectivamente. Segundo, a ausência de ingestão dos AGPI ômega-3 e ômega-6 acarreta sinais e sintomas clínicos adversos. Além disso, a ausência de tais nutrientes na dieta está relacionada a síndromes que podem até provocar a morte do indivíduo3,5.

QUADRO

29.2

Efeitos da ingestão de ácido eicosapentaenoico e ácido docosaexaenoico provenientes de peixe ou óleo de peixe.

• Diminuição da síntese de prostaglandina E2 (PGE2) • Redução da síntese de tromboxano A2, um potente agregador plaquetário e potente vasoconstritor • Diminuição da formação de leucotrieno B4, um indutor potente da inflamação e da quimiotaxia e aderência de leucócitos • Aumento da síntese de tromboxano A3, um fraco agregador plaquetário e fraco vasoconstritor • Aumento da síntese de prostaciclina PGI3, promovendo um aumento da síntese total de prostaciclinas por meio do aumento de PGI3 sem um concomitante aumento de PGI2; tanto PGI2 quanto PGI3 são vasodilatadores ativos e inibidores da agregação plaquetária • Aumento da síntese de leucotrieno B5, um fraco indutor da inflamação e um fraco agente quimiotático Adaptado de Simopoulos5.

A evidência da essencialidade de AGPI ômega-3 foi inicialmente observada em uma garota de 7 anos de idade, a qual foi mantida por um período sob nutrição parenteral total que continha óleo de açafrão, rico em AGPI ômega-6. Quando a fórmula foi substituída por óleo de soja – uma fonte alimentar de α-linolênico – os problemas neurológicos e visuais que tinham sido observados foram revertidos3,6,7. As principais características diferenciais entre as deficiências de AGPI ômega-3 e ômega-6 são mostradas no Quadro 29.37. Cabe ressaltar que apesar do preponderante papel dos AGPI ômega-3 e ômega-6 na pele e nos sistemas nervoso e visual, tais ácidos graxos estão também implicados no funcionamento de diversos órgãos e sistemas, basicamente pela sua conversão em eicosanoides – mediadores lipídicos farmacológicos –, que incluem, entre outros, as prostaglandinas, os leucotrienos, os tromboxanos e as lipoxinas5,7.

QUADRO

29.3

Características diferenciais relacionadas às deficiências dos ácidos graxos essenciais ômega-3 e ômega-6.

Ômega-3 Pele, crescimento e reprodução normais

Ômega-6 Retardo do crescimento Lesões na pele

Redução de aprendizagem Características clínicas

Eletrorretinograma anormal

Prejuízo da capacidade reprodutiva

Prejuízo da visão

Fígado gorduroso

Polidipsia

Polidipsia

Diminuição de 18:3 ômega-3 e 22:6 ômega-3

Marcadores bioquímicos

Aumento de 22:4 ômega-6 e 22:5 ômega-6 Aumento de 20:3 ômega-9 (apenas se o ômega-6 também estiver baixo)

Diminuição de 18:2 ômega-6 e 20:4 ômega-6 Aumento de 20:3 ômega-9 (apenas se o ômega-3 também estiver baixo)

Adaptado de Spiller7.

▶ Fontes alimentares de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 O ácido α-linolênico pode ser obtido a partir do consumo de óleos vegetais como de semente de

linhaça (57%), canola (10%) e soja (7%) e também por consumo de folhas verdes de alguns vegetais como a beldroega. As fontes alimentares de EPA e DHA são principalmente de origem marinha (peixes e óleo de peixe) (Figura 29.4)4,25,26. O conteúdo de AGPI ômega-3 – especialmente EPA e DHA – em peixes varia de acordo com as espécies e como os peixes são criados, ou seja, em seu habitat natural ou cultivados (piscicultura). O conteúdo de EPA e DHA pode variar de 0,134 g em 85 g de bacalhau até 1,825 g em 85 g de salmão. O bacalhau do Pacífico contém menor concentração de ácidos graxos saturados em relação àquele pescado no Atlântico (0,88 g/85 g comparado com 0,134 g/85 g, respectivamente), enquanto o linguado-gigante da Groenlândia apresenta maior conteúdo de ácidos graxos saturados (2,637 g/85 g comparado com 0,354 g/85 g, respectivamente) e de EPA e DHA (1,001 g/85 g comparado com 0,395 g/85 g) do que o linguado-gigante do Pacífico ou do Atlântico26. O Quadro 29.4 mostra as diferentes concentrações de AGPI ômega-3 e ômega-6 em peixes obtidos em seu habitat natural e cultivados. Peixes oriundos da piscicultura contêm menor teor de AGPI ômega-3 e maior teor de AGPI ômega-6 do que aqueles obtidos em seuhabitat natural.

▶ Recomendações de ingestão diária de ácido linoleico e de ácido linolênico

A ingestão de ácido linoleico e ácido linolênico, de acordo com as dietary reference intakes (DRI), publicadas pela Academia Nacional de Ciências, é baseada nos valores de ingestão adequada, que são utilizados quando não existem dados suficientes para a determinação da ingestão dietética recomendada. Portanto, a ingestão adequada representa um valor prévio à ingestão dietética recomendada e baseia-se em níveis de ingestão ajustados experimentalmente ou em aproximações da ingestão observada de nutrientes de um grupo de indivíduos aparentemente saudáveis16. A ingestão adequada para o ácido linoleico é de 17 g/dia para homens adultos e de 12 g/dia para mulheres, sendo estes valores baseados em dietas com 20 a 35% do valor calórico total de lipídios. Essa ingestão de ácido linoleico corresponde a cerca de 6,4% do valor calórico total da dieta de um homem que consome 2.400 kcal ou de uma mulher que consome 1.700 kcal. A adequada ingestão de α-linolênico é de 1,6 g/dia para homens e de 1,1 g/dia para mulheres, o que equivale a cerca de 0,6% do valor calórico total da dieta de homens e mulheres adultos. Além disso, até 10% da ingestão do ácido α-linolênico podem ser fornecidos na forma de EPA e DHA16,26. Os valores de ingestão adequada para ácido linoleico e ácido linolênico de acordo com os estágios de vida e gênero são descritos no Quadro 29.516. De acordo com as DRI, a ingestão de AGPI ômega-3 deve ser de 0,6 a 1,2% do valor calórico total ingerido na dieta. Em relação à razão de ingestão entre ácido linoleico (ômega-6) e αlinolênico (ômega-3), tem sido recomendada para indivíduos adultos a razão ômega-6:ômega-3 entre 5:1 e 10:1. Cabe ressaltar que dietas ocidentais apresentam razão ômega-6:ômega-3 entre 15:1 e 16,7:1, o que sugere que essas dietas sejam “deficientes” em ácidos graxos ômega-3, ao mesmo tempo em que promovem a patogênese de muitas doenças, como cardiovasculares, autoimunes e inflamatórias e câncer, enquanto o aumento da ingestão de AGPI ômega-3 (uma baixa razão ômega-6:ômega-3) exerce efeitos supressivos16,26.

Figura 29.4 Composição em ácidos graxos de diferentes óleos e gorduras utilizados para consumo humano e de uso industrial. AGMI = ácidos graxos monoinsaturados; AGPI = ácidos graxos poli-insaturados; AGS = ácidos graxos saturados. Adaptada de Dziezak 25.

QUADRO

Conteúdo de lipídios e de ácidos graxos contidos na truta, na enguia e no salmão.

29.4

Lipídios (g/100 g)

Truta (Salmo dairdneri Enguia (Anguilla e S.trutta fario) anguilla)

Salmão (S. salar)

Habitat natural

Habitat natural

5±3

Cultivada

6±1

Habitat natural

Cultivada

Cultivado

21 ± 6

30 ± 2

10 ± 0,1

16 ± 0,6

2±2

1 ± 0,3

1 ± 0,1

1 ± 0,1

Ácidos graxos (g/100 g de ácidos graxos) 18:3 ômega-3

3±2

1 ± 0,3*

20:5 ômega-3

7 ± 0,6

4 ± 1*

4±2

3 ± 0,6

5 ± 0,2

5 ± 0,1

22:6 ômega-3

15 ± 2

13 ± 1**

4±2

6 ± 0,4

10 ± 2

7 ± 0,1**

Outros ômega-3

5 ± 0,6

2 ± 0,7*

3±1

2 ± 0,2**

3 ± 0,5

4 ± 0,1

18:2 ômega-6

4±3

9 ± 2*

2±2

5 ± 0,3*

1 ± 0,1

3 ± 0,1

Outros ômega-6

1 ± 0,4

0,6 ± 0,1*

2 ± 0,3

0,4 ± 0,1*

0,2 ± 0,1

0,5 ± 0,1

Soma de ômega3

30 ± 0,2

20 ± 3*

14 ± 3

12 ± 1

20 ± 2

17 ± 0,2

Soma de ômega6

5±3

9 ± 2**

3±1

6 ± 0,3*

2 ± 0,1

3 ± 0,1

Razão ômega3:ômega-6

7±5

2 ± 0,6*

5±2

2 ± 0,3**

11 ± 2

6 ± 0,1**

Significantemente diferente em relação ao peixe obtido do habitat natural (p < 0,01). ** Significantemente diferente em relação ao peixe obtido do habitat natural (p < 0,05). Modificado de Spiller7.

QUADRO

29.5

Grupos/Estágios de vida

Ingestão adequada de ácido linoleico e de ácido linolênico 16.

Ácido linoleico (g/dia)

Ácido linolênico (g/dia)

Infância 0 – 6 meses

4,4

0,5

7 – 12 meses

4,6

0,5

7

0,7

Crianças 1 – 3 anos

4 – 8 anos

10

0,9

9 – 13 anos

10

1

14 – 18 anos

11

1,1

19 – 30 anos

12

1,1

31 – 50 anos

12

1,1

51 – 70 anos

11

1,1

> 70 anos

11

1,1

9 – 13 anos

12

1,2

14 – 18 anos

16

1,6

19 – 30 anos

17

1,6

31 – 50 anos

17

1,6

51 – 70 anos

14

1,6

> 70 anos

14

1,6

14 – 18 anos

13

1,4

19 – 30 anos

13

1,4

31 – 50 anos

13

1,4

14 – 18 anos

13

1,3

19 – 30 anos

13

1,3

Sexo feminino

Sexo masculino

Gestante

Lactante

31 – 50 anos

13

1,3

Na prevenção secundária de doenças cardiovasculares, uma razão ômega-6:ômega-3 de 4:1 foi associada à diminuição de 70% da mortalidade total. Uma razão 2,5:1 reduziu a proliferação de células retais em pacientes com câncer colorretal, enquanto uma razão de 4:1 com a mesma quantidade de AGPI ômega-3 não teve efeito. Uma razão de 2 a 3:1 suprime a inflamação em pacientes com artrite reumatoide e uma razão de 5:1 tem efeito benéfico em pacientes com asma, enquanto uma razão de 10:1 tem consequências adversas. Esses estudos indicam que uma ótima razão ômega-6: ômega-3 pode variar de acordo com a doença em consideração. Isso é coerente com o fato de que doenças crônicas não transmissíveis são multigênicas e multifatoriais. Portanto, é completamente possível que a dose terapêutica de AGPI ômega-3 dependa do grau de gravidade da doença resultante da predisposição genética do indivíduo. Uma menor razão ômega-6:ômega-3 é mais desejável no que concerne à redução de risco de muitas doenças crônicas não transmissíveis de alta prevalência em sociedades ocidentais, bem como em países em desenvolvimento3–7,24,26. Em relação ao consumo de peixes – alimentos fontes de EPA e DHA –, o Dietary Guidelines for Americans, publicado em 200527, afirma que: Evidências sugerem que o consumo de cerca de duas porções por semana de peixe – aproximadamente 227 g no total – pode reduzir o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares, e que o consumo de EPA e DHA pode reduzir o risco de mortalidade por doenças coronarianas em indivíduos que já experienciaram um evento cardíaco.

▶ Exercício físico e suplementação de ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 Dentre os estudos que suplementaram AGPI ômega-3, a grande maioria utilizou óleo de peixe, que contém EPA e DHA. A utilização de óleo de peixe como um suplemento em exercício físico é decorrente dos possíveis efeitos dessa intervenção nutricional, os quais seguem: aumento da deformabilidade de eritrócitos e do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx); melhora da performance; prevenção ou redução de lesões musculares e de processos inflamatórios; diminuição de sintomas em indivíduos asmáticos; e regulação do metabolismo de carboidratos e de lipídios.

■ Suplementação com óleo de peixe, deformabilidade de eritrócitos e consumo máximo de oxigênio

A deformabilidade de eritrócitos – glóbulos vermelhos presentes no sangue periférico – diminui durante o exercício físico, fato este que pode impedir o fluxo sanguíneo através de diversas regiões da microcirculação, acarretando menor fornecimento de oxigênio para os tecidos. A reduzida deformabilidade pode, ao menos parcialmente, decorrer do aumento da produção de espécies reativas de oxigênio durante o exercício, as quais induzem a peroxidação de ácidos graxos insaturados presentes em fosfolipídios localizados na membrana plasmática e a polimerização de proteínas de membrana28–30. Por outro lado, AGPI ômega-3 presentes no óleo de peixe (EPA e DHA) aumentam a deformabilidade de eritrócitos como resultado da incorporação desses ácidos graxos na

membrana, ao mesmo tempo em que facilitam o transporte destas células ao longo da microcirculação. Cabe ressaltar que o EPA se incorpora de modo mais eficiente do que o DHA na membrana de eritrócitos, conforme demonstrado pelo maior conteúdo de EPA na membrana, apesar da maior ingestão de DHA, o que sugere a conversão de DHA para EPA. Desse modo, tem-se proposto a hipótese de que a suplementação com óleo de peixe pode aumentar o fornecimento de oxigênio para o tecido muscular e o VO2 máx e melhorar, consequentemente, a performance durante o exercício físico31,32. Em um estudo realizado por Guezennec et al.33, 14 indivíduos do gênero masculino (19 a 38 anos de idade) foram divididos em dois grupos, sendo que o primeiro ingeriu uma dieta-padrão rica em lipídios saturados, enquanto o segundo grupo foi suplementado com 6 g de óleo de peixe; ambos os grupos durante 6 semanas. Antes e ao final do período de 6 semanas, os dois grupos foram submetidos a dois protocolos de exercício, que consistiram em uma sessão de exercício (ciclismo), com duração de 1 h, a 70% do VO2 máx, sendo um dos protocolos realizado ao nível do mar e o outro em uma câmara hipobárica, que simulou a altitude de 3.000 m. O grupo suplementado teve aumento da concentração de AGPI em relação à composição da membrana plasmática de eritrócitos; todavia, este efeito não acarretou alteração da deformabilidade de eritrócitos no estado de repouso. Durante o exercício em condição hipobárica, a diminuição da deformabilidade de eritrócitos foi menor em indivíduos suplementados com óleo de peixe. Cabe ressaltar que o número de indivíduos desse estudo foi pequeno (n = 6), aliado ao fato de que nenhuma alteração foi observada na carga de trabalho máxima durante o teste de VO2 máx decorrente da suplementação com AGPI ômega-3. Em outro estudo31 com 24 ciclistas treinados, foi verificado o efeito da suplementação com 6 g de óleo de peixe por dia – com ou sem vitamina E (300 UI/dia) –, durante um período de 3 semanas, sobre a deformabilidade de eritrócitos após uma sessão de exercício a 70% da potência máxima. O exercício físico acarretou diminuição da deformabilidade de eritrócitos, ao mesmo tempo em que não foi verificada alteração da deformabilidade de eritrócitos entre os grupos suplementados com óleo de peixe – com ou sem vitamina E – em relação ao grupo placebo. Além disso, houve pequeno aumento do VO2 máx nos grupos placebo e suplementado com óleo de peixe após 3 semanas; contudo, não havia diferença significativa entre os dois grupos. Os efeitos da suplementação com óleo de peixe e do exercício físico no VO2 máx, o limiar anaeróbico ventilatório, o perfil lipídico e a porcentagem de gordura corporal foram investigados em 32 indivíduos do gênero masculino, sedentários, com idades entre 19 e 34 anos34. Os indivíduos foram distribuídos em quatro grupos: controle (C), óleo de peixe (OP), exercício (E) e óleo de peixe + exercício (OPE). Os grupos OP e OPE consumiram 4 g de AGPI ômega-3 (EPA + DHA) por dia, com ingestão de óleo de peixe. Os grupos E e OPE exercitaram-se 3 vezes/semana – exercício aeróbico –, durante 1 h, por um período de 10 semanas. A comparação entre os valores obtidos antes e depois de 10 semanas de intervenção demonstrou nenhuma alteração entre os grupos em relação ao perfil lipídico e à porcentagem de gordura corporal. O treinamento acarretou aumento do VO2 máx, enquanto a suplementação com óleo de peixe não teve efeito no VO2 máx. O limiar anaeróbio ventilatório foi significativamente maior nos grupos OP, E e OPE em relação ao grupo-controle. Os resultados desse estudo indicam melhora no metabolismo aeróbico com o treinamento, isoladamente ou em combinação com a suplementação com óleo de peixe, em comparação como grupo-controle. Os estudos anteriormente citados indicam que a suplementação com óleo de peixe pode atenuar a redução da deformabilidade de eritrócitos induzida pelo exercício físico. Contudo, essa intervenção nutricional apresenta pouco ou nenhum efeito no consumo máximo de oxigênio e a

performance.

■ Óleo de peixe e performance Apesar de o óleo de peixe melhorar a deformabilidade de eritrócitos induzida pelo exercício físico, este fato não está relacionado ao aumento do VO2 máx ou à performance. Corroborando esse fato, Oostenbrug et al.31 não verificaram melhora da performance em ciclistas treinados, que foram suplementados durante 3 semanas com 6 g de óleo de peixe por dia. Em outro estudo, Raastad et al.35 investigaram o efeito da suplementação com 5,2 g de óleo de peixe por dia (1,6 g de EPA + 1,04 g de DHA), durante 10 semanas, na força aeróbica máxima, no limiar anaeróbico e na performance, por meio de uma prova de corrida, em jogadores de futebol bem treinados. Os testes realizados antes e depois do período de suplementação não demonstraram qualquer efeito da suplementação com óleo de peixe nas variáveis analisadas. Durante o exercício, o aumento da lipólise no tecido adiposo eleva a liberação de ácidos graxos não esterificados a partir desse tecido para o sangue, os quais são transportados ligados à albumina. Uma vez que a maior parte (70 a 90%) do aminoácido triptofano presente no sangue está ligada à molécula de albumina, conclui-se que o aumento da concentração de ácidos graxos não esterificados no sangue promove o deslocamento do triptofano ligado à albumina, o que acarreta aumento da concentração sanguínea de triptofano livre. Postula-se que o triptofano livre possa induzir fadiga mental via serotonina durante o exercício, uma vez que o triptofano é o precursor deste neurotransmissor no sistema nervoso central, que está envolvido com a fadiga, o sono e o humor36. Ao mesmo tempo, verifica-se que a ingestão de AGPI ômega-3, na forma de óleo de peixe, está relacionada à diminuição da concentração plasmática de triacilgliceróis e de ácidos graxos livres, fato este relacionado à capacida-de destes ácidos graxos de suprimirem a síntese no fígado de triacilgliceróis por meio da inibição de enzimas hepáticas e promover a oxidação de ácidos graxos pela ativação de um receptor nuclear denominado receptor ativado por proliferador de peroxissomo alfa (PPAR-α, peroxisome proliferator-activated receptor alpha)4,37,38. Nesse contexto, Huffman et al.39 investigaram o efeito da suplementação com óleo de peixe (4 g de EPA + DHA por dia), durante 4 semanas, em indivíduos ativos em nível recreacional, sobre o tempo de tolerância ao esforço e a concentração sanguínea de triptofano livre. Antes e depois do período de suplementação, os indivíduos foram submetidos a um protocolo de exercício que consistiu em uma corri-da a 60% do VO2 máx, durante 75 min, seguida por uma série de exercício incremental de alta intensidade até a fadiga. Nesse estudo, a suplementação com óleo de peixe não melhorou a performance durante a série máxima de exercício, bem como não diminuiu a concentração sanguínea de triptofano livre.

■ Óleo de peixe e metabolismo da glicose A diminuição da glicemia durante o exercício físico promove o aumento da taxa de efluxo de glicose do fígado, sendo esta taxa diretamente proporcional à intensidade do exercício, tanto em indivíduos treinados quanto em não treinados. Cabe ressaltar que o efluxo hepático de glicose aumenta linearmente em exercícios de intensidade até 50 a 60% do VO2 máx, enquanto em intensidades superiores este efluxo se eleva exponencialmente, apesar de uma gradual diminuição do fluxo sanguíneo hepatoesplâncnico. Concomitantemente a esses fatos, verifica-se que a glicemia em indivíduos submetidos a exercício físico de intensidade moderada permanece relativamente constante, apesar do significativo aumento da captação periférica de glicose nos

músculos em contração. Nessa intensidade de exercício, significativa diminuição da concentração plasmática de glicose é observada apenas em exercícios prolongados (diversas horas). A partir desses fatos, conclui-se que o aumento induzido pelo exercício físico no efluxo hepático de glicose aproximadamente se iguala ao aumento da captação de glicose pelos músculos em contração, enquanto suficiente concentração de glicogênio está presente no tecido hepático36,40,41. Todavia, em indivíduos que realizam exercícios mais intensos, verifica-se que a glicemia inicialmente encontra-se aumentada, indicando que o efluxo hepático de glicose excede a captação periférica, o que confirma a hipótese de que outros mecanismos, além da regulação por feedback para manter a euglicemia, estejam envolvidos na mobilização hepática de glicose durante o exercício42. Em relação aos fatos anteriormente citados relacionados ao metabolismo de carboidratos, cabe destacar que o treinamento de endurance promove redução da dependência da glicose sanguínea e do glicogênio muscular e hepático durante o exercício físico realizado na mesma intensidade absoluta, com concomitante aumento da oxidação de lipídios. Essa redução de carboidratos induzida pelo treinamento de endurance está também associada à diminuição paralela da produção hepática de glicose41,42. No tocante à relação entre AGPI e metabolismo de carboidratos, verifica-se que a suplementação com óleo de peixe não afeta a produção hepática de glicose ou a utilização da glicose plasmática em humanos saudáveis e em pacientes com diabetes tipo 2 quando estudados no estado de repouso37. Delarue et al.43 verificaram que a suplementação com óleo de peixe durante 3 semanas (6 g por dia) em indivíduos saudáveis acarretou diminuição de 40% da insulinemia em resposta a uma carga oral de glicose, aliada, contudo, à ausência de alteração da produção endógena de glicose ou da utilização da glicose plasmática. Apesar de as vias de fluxo do metabolismo da glicose não terem sido afetadas pela suplementação com óleo de peixe, a oxidação de carboidratos foi reduzida em 35%, ao mesmo tempo em que a oxidação de lipídios aumentou 35%. Em outro estudo, foi observado que a suplementação com óleo de peixe (12 g/dia durante 6 semanas) para indivíduos obesos e diabéticos tipo 2, os quais não utilizaram insulina exógena, acarretou aumento de 32% da gliconeogênese a partir do glicerol, sem alterar a produção hepática de glicose44. Cabe destacar que, em pacientes diabéticos tipo 2, a suplementação com óleo de peixe não melhora a resistência hepática ou periférica à insulina. Uma vez que a suplementação com óleo de peixe altera a oxidação de carboidratos e de lipídios de indivíduos em repouso frente à ingestão de uma dose de glicose, investigaram-se os efeitos da suplementação com óleo de peixe na taxa de utilização de glicose, a produção hepática de glicose e a oxidação de carboidratos e de lipídios durante o exercício físico45. Para tanto, seis homens não treinados executaram duas sessões de exercício em bicicleta, com duração de 90 min cada, a 60% do VO2 máx, sendo as sessões separadas por um intervalo de 20 dias. Os indivíduos ingeriram 6 g de óleo de oliva durante os 20 dias que antecederam o primeiro teste e 20 g de óleo de peixe durante os 20 dias que antecederam o segundo teste. No repouso, a taxa de utilização de glicose e a produção hepática de glicose não foram alteradas pela suplementação com óleo de peixe em comparação com o grupo-controle suplementado com óleo de oliva. No entanto, pelos resultados obtidos nas duas sessões de exercício, verificou-se que o grupo que ingeriu óleo de peixe reduziu em 21% a produção hepática de glicose e em 26% a taxa de utilização da glicose quando comparado com o grupo-controle. O óleo de peixe reduziu a taxa de depuração metabólica da glicose. Ao mesmo tempo, foi verificado que após o exercício a oxidação de lipídios aumentou e a de carboidratos diminuiu por meio da suplementação com óleo de peixe, evidenciando que esta intervenção nutricional pode reduzir a taxa de depuração metabólica da glicose por favorecer

a oxidação de lipídios45.

■ Óleo de peixe e metabolismo lipídico

A relação entre exercício físico, metabolismo de lipídios e suplementação de AGPI ômega-3 – na forma de óleo de peixe – tem sido estudada no que concerne ao efeito desta intervenção nutricional no perfil de lipoproteínas e na lipemia pós-prandial. O exercício físico pode induzir efeitos benéficos nas lipoproteínas e suas subfrações. Apesar do impacto poder ser tardio, uma única sessão de exercício tem demonstrado influenciar beneficamente o perfil de lipoproteínas por meio do aumento da concentração da lipoproteína de alta densidade (HDL-C, high density lipoprotein concentration) total e, geralmente, da HDL3-C. O efeito agudo do exercício na concentração da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C,low density lipoprotein concentration) é menos consistente, contudo, uma única sessão de exercício tem demonstrado alterar as subfrações de LDL, bem como o tamanho da partícula – partículas maiores e de menor densidade. Por outro lado, o efeito da suplementação com AGPI ômega-3 sobre as concentrações plasmáticas de colesterol total, HDL-C, LDL-C e subfrações de lipoproteínas, bem como sobre o tamanho da partícula de LDL-C, não tem sido tão evidente38,46. Nesse contexto, Thomas et al.38 investigaram o efeito da combinação de exercício físico e da suplementação com AGPI ômega-3 nas subfrações de HDL e LDL e enzimas associadas ao metabolismo destas lipoproteínas. Nesse estudo, foram utilizados 10 homens com atividade física em nível recreacional – definida como menos de 5 h de atividade aeróbica por semana –, que foram suplementados durante 4 semanas com oito cápsulas de óleo de peixe diariamente, o equivalente à ingestão diária de 4 g de AGPI ômega-3 – EPA (60%) e DHA (40%). Antes e depois do período de suplementação, os indivíduos realizaram uma sessão de exercício, que consistiu em um teste em esteira, em intensidade correspondente a 60% do VO2 máx. A suplementação com óleo de peixe isoladamente promoveu o aumento das concentrações plasmáticas de HDL-C e HDL2-C, enquanto o exercício isoladamente promoveu o aumento das concentrações plasmáticas de HDL-C total, HDL3-C e LDL-C total. A combinação dos tratamentos não afetou de modo aditivo as concentrações plasmáticas de triacilgliceróis e de LDL-C total, bem como as subfrações e o tamanho da partícula de LDL-C. Todavia, a concentração plasmática de HDL-C total frente ao exercício agudo e à suplementação com óleo de peixe foi maior em relação ao efeito isolado do exercício, ao mesmo tempo em que apresentou tendência a ser superior em relação ao efeito induzido pela suplementação isolada com óleo de peixe. Os resultados desse estudo sugerem que a suplementação com óleo de peixe ou uma sessão de exercício físico influenciam as concentrações plasmáticas de HDL-C total e suas subfrações, porém não afetam as concentrações plasmáticas de LDL-C e suas subfrações. Além disso, a combinação dos tratamentos – exercício aeróbico e suplementação com óleo de peixe – pode ter efeitos aditivos nas concentrações plasmáticas de HDL3-C e LDL1-C. Cabe ressaltar que as atividades das enzimas lecitina-colesterol-acil-transferase (LCAT) e proteína de transferência de éster de colesterol (CETP, cholesteryl ester transfer protein) parecem não mediar as adaptações no perfil de lipoproteínas induzidas pela suplementação com óleo de peixe ou pelo exercício físico38. A lipemia pós-prandial está relacionada à concentração elevada e sustentada de triacilgliceróis no plasma posteriormente à ingestão de uma refeição. A lipemia pós-prandial elevada ou exagerada é considerada fator de risco relevante para doenças cardiovasculares, ao mesmo tempo em que tem sido verificada a sua ocorrência em pacientes cardiopatas. Dentre as estratégias para redução da lipemia pós-prandial destacam-se a prática de exercícios aeróbicos e

a suplementação com AGPI ômega-346,47. Nesse contexto, verifica-se que uma sessão aguda de exercício físico promove redução da lipemia pós-prandial concomitante ao aumento da atividade da enzima lipoproteína lipase (LPL), que é responsável pela hidrólise de triacilgliceróis presentes tanto em quilomícrons quanto na VLDL. Esse fato é importante, uma vez que o aumento da atividade da LPL favorece o aumento da taxa de depuração de triacilgliceróis a partir de quilomícrons e VLDL, o que resulta em redução da concentração plasmática de triacilgliceróis e da lipemia pós-prandial. A suplementação com EPA e DHA, presentes no óleo de peixe, pode também diminuir a lipemia pós-prandial, por meio da redução da secreção hepática de VLDL, da diminuição da secreção intestinal de triacilgliceróis (quilomícrons) e de aumento da atividade da LPL7,38. Smith et al.47 investigaram o efeito da suplementação com óleo de peixe, de uma sessão de exercício aeróbico e da associação de ambas as intervenções na lipemia pós-prandial em 10 homens fisicamente ativos – em nível recreacional. A suplementação consistiu na ingestão de 4 g por dia de AGPI (EPA + DHA), na forma de óleo de peixe, durante 5 semanas. A sessão de exercício consistiu em corrida durante 60 min na esteira, a 60% do VO2 máx, 13 h antes da avaliação da lipemia pós-prandial, a qual foi em 2, 4, 6 e 8 h posteriores à ingestão de uma refeição com alto teor de lipídios. O pico da resposta da concentração plasmática de triacilgliceróis foi significativamente diminuído em 38%, com a suplementação com óleo de peixe, e em 50%, com a combinação de óleo de peixe e exercício, em comparação com o grupocontrole (sem exercício e sem suplementação). A intervenção nutricional também reduziu em 27% a área sob a curva da concentração plasmática de triacilgliceróis e, quando associada ao exercício, essa diminuição foi de 42% em relação ao grupo-controle (Figuras 29.5 e 29.6). Cabe ressaltar que a combinação suplementação e exercício também promoveu diminuição significativa da área sob a curva da concentração plasmática de triacilgliceróis em comparação com o grupo apenas exercitado. Esse estudo sugere que a combinação de exercício aeróbico e suplementação com óleo de peixe reduz a lipemia pós-prandial em maior magnitude em indivíduos do gênero masculino ativos em nível recreacional – prática de exercício aeróbico inferior a 5 h por semana – quando comparados com os tratamentos individuais.

Figura 29.5 Concentração de triacilglicerol (TAG) plasmático ao longo do tempo. Médias no mesmo tempo de dosagem com diferentes letras são significativamente diferentes entre si (P < 0,05). AGPI = ácido graxo poli-insaturado. Modificada de Smith et al.47.

É fundamental ressaltar que esses efeitos anteriormente descritos decorrentes da suplementação com óleo de peixe e exercício aeróbico na lipemia pós-prandial não foram observados em indivíduos sedentários. Em um estudo46 com protocolo similar àquele utilizado por Smith et al.47, com homens sedentários, verificou-se que os efeitos dos tratamentos combinados anularam os benefícios dos tratamentos individuais para a resposta da lipemia pós-prandial. Sendo assim, pode-se concluir que indivíduos fisicamente ativos, diferentemente de sedentários, não apresentam risco de perder os efeitos de redução sobre a lipemia pós-prandial induzidos pelos tratamentos individuais. Sendo assim, pode-se questionar qual o tempo necessário de treinamento físico para que se possam observar os efeitos benéficos dos tratamentos combinados na lipemia pós-prandial. Em um estudo48 que investigou o efeito combinado de 12 semanas de exercício aeróbico (3 vezes/semana) e suplementação com AGPI ômega-3 (óleo de peixe) no perfil lipídico, observouse que após 4 semanas de suplementação e exercício aeróbico a concentração plasmática de triacilgliceróis estava significativamente menor em relação aos valores no início do estudo, este fato também foi observado após 12 semanas de suplementação. Tais resultados indicam que os efeitos benéficos da combinação dos tratamentos ocorrem de maneira relativamente rápida – menos de 4 semanas – em homens e mulheres sedentários.

Figura 29.6 Resposta pós-prandial relacionada à área sob a curva (ASC) da concentração plasmática de triacilglicerol (TAG). AGPI = ácido graxo poli-insaturado. Adaptada de Smith et al.47.

■ Óleo de peixe, asma e exercício físico Eicosanoides derivados do ácido araquidônico, como PGD2, LTC4, LTD4 e LTE4, são produzidos por células que medeiam a inflamação pulmonar na asma – por exemplo, mastócitos –, aliado ao fato desses eicosanoides serem os principais mediadores da broncoconstrição asmática (Figura 29.7). Leucotrienos de série 4 têm sido detectados no sangue, no fluido do lavado broncoalveolar e na urina de pacientes asmáticos11,12. Aliado ao fato do ácido araquidônico atuar como um precursor para leucotrienos – o que tem enaltecido a relevância deste ácido graxo ômega-6 na etiologia da inflamação alérgica –, verificase também que o ácido araquidônico é precursor de PGE2, que regula a diferenciação e a função de linfócitos. De particular relevância no contexto da asma – e relacionada a doenças alérgicas mediadas por imunoglobulina E (IgE) – é a capacidade da PGE2 de inibir a síntese de citocinas do tipo Th1, como a interferona-γ (IFN-γ), sem afetar a síntese de citocinas do tipo Th2, ao mesmo tempo em que estimula a produção de IgE por linfócitos B. Essas observações sugerem que a PGE2 regula o desenvolvimento dessas doenças11. Desse modo, tem-se especulado que o aumento da ingestão de ácido linoleico – o precursor do ácido araquidônico – ocorrido desde a metade da década de 1960 está casualmente relacionado ao aumento da incidência de asma e doenças alérgicas durante esse período. Sendo assim, tem-se investigado a necessidade de aumentar a ingestão de AGPI ômega-3 por indivíduos com doenças alérgicas mediadas por IgE. Existem evidências epidemiológicas que sustentam o papel protetor dos AGPI ômega-3 nessas doenças. Todavia, diversos estudos com suplementação de óleo de peixe em indivíduos asmáticos revelaram limitado impacto clínico, apesar de significativas alterações bioquímicas, como redução da síntese de leucotrienos de série 4; aumento do conteúdo de EPA em neutrófilos; e diminuição da quimiotaxia de neutrófilos10–12,19. Ao mesmo tempo, verifica-se, em alguns estudos de suplementação com AGPI ômega-3, melhora clínica

significativa, ao menos em alguns grupos de pacientes. Arm et al.49 investigaram os efeitos da suplementação com óleo de peixe na função das vias respiratórias em resposta ao exercício físico em indivíduos asmáticos. Nesse estudo, foram avaliados 20 indivíduos com asma moderada, os quais receberam 3,2 g de EPA e 2,2 g de DHA diariamente, enquanto 8 indivíduos do grupo-placebo ingeriram cápsulas contendo óleo de oliva, por um período de 10 semanas, em um estudo duplo-cego. Apesar de a suplementação com óleo de peixe ter acarretado aumento de 10 vezes no conteúdo de EPA em fosfolipídios da membrana plasmática de neutrófilos e supressão da quimiotaxia e da síntese de leucotrienos (LTB4 e LTB5) por neutrófilos, verificou-se que a suplementação por 10 semanas não alterou a responsividade nas vias respiratórias para a histamina e nem os parâmetros clínicos avaliados. Um número significativo de indivíduos asmáticos, como também alguns indivíduos sem história prévia de asma, apresenta sinais e sintomas de asma induzida pelo exercício (AIE), que é definida como o aumento transitório da resistência das vias respiratórias durante e após o exercício exaustivo, resultando em prejuízo da função pulmonar pós-exercício. Cabe ressaltar que elevada prevalência de AIE e de sintomas similares àqueles observados na asma tem sido relatada em atletas de elite. Coletivamente, esses resultados sugerem que a AIE é mais prevalente em atletas de elite comparados com atletas que não são de elite e com a população em geral. Essa relativa alta incidência de AIE em atletas de elite pode decorrer de hiperventilação induzida pelo exercício, exposição prolongada a alergênios e irritantes da mucosa brônquica e excessiva inalação de ar frio e seco50–54.

Figura 29.7 Potenciais locais de ação de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 que favorecem a melhora de doenças alérgicas mediadas por imunoglobulina E (IgE). O ácido araquidônico promove o aumento de mediadores da inflamação alérgica e a prostaglandina E2 (PGE2) inibe o desenvolvimento do fenótipo Th1 e a síntese de interferona-gama (IFN-γ). Este fato permite o desenvolvimento do fenótipo Th2, com a síntese de interleucina-4 (IL-4), que atua também inibindo a resposta do tipo Th1 e estimulando a síntese de IgE por linfócitos B. PGE2 age diretamente sobre linfócitos B estimulando a síntese de IgE. A IL-5 é um mediador da inflamação alérgica, enquanto a IL-10 (sintetizada por linfócitos do tipo Th2) inibe o desenvolvimento da resposta do tipo Th1 (não demonstrado). Ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 podem exercer seus efeitos anti-inflamatórios em diversos pontos – descritos na figura pelo símbolo (⊖) – para induzir benefícios clínicos. A seta com linha contínua indica “produz” e a seta com linha tracejada indica “regula”. EPA = ácido eicosapentaenoico; HETE = ácido hidroxieicosatetraenoico; LT = leucotrieno; Th = T helper. Adaptada de Calder et al.12.

Dentre os possíveis mecanismos responsáveis pela AIE em atletas de elite, sugere-se que a transitória desidratação das vias respiratórias ativa a liberação de mediadores inflamatórios, como histamina, neuropeptídios e metabólitos do ácido araquidônico (LT e PG), a partir das células presentes nas vias respiratórias, o que resulta em contração da musculatura lisa brônquica. Por outro lado, o rápido reaquecimento das vias respiratórias após o exercício promove hiperemia vascular e edema nas vias respiratórias, o que poderia contribuir para a ocorrência de broncoconstrição. Aliada a esses fatos, a execução repetitiva de exercícios de alta intensidade pode favorecer o desenvolvimento da AIE por meio da liberação de citocinas inflamatórias50,51. O tratamento da AIE quase exclusivamente envolve medicações farmacológicas. Todavia, existem evidências de que a modificação dietética pode alterar a gravidade da asma e da broncoconstrição induzidas pelo exercício, como a ingestão de AGPI ômega-350. Em um estudo53 randomizado, duplo-cego e crossover, realizado com 10 atletas de elite com broncoconstrição induzida pelo exercício (BIE) e outros 10 atletas de elite que não apresentavam BIE, verificou-se o efeito da suplementação com cápsulas com óleo de peixe – que forneceram 3,2 g de EPA e 2,2 g de DHA por dia, durante 3 semanas – na BIE. Os indivíduos do grupo-placebo ingeriram cápsulas contendo óleo de oliva. A suplementação com óleo de peixe melhorou a função pulmonar pósexercício em cinco atletas de elite com BIE quando comparados com os atletas-controle suplementados com óleo de oliva. O volume expiratório forçado diminuiu em 3% nos indivíduos suplementados com óleo de peixe após o exercício em comparação com 14% dos indivíduos do grupo-placebo. Esse estudo também verificou redução na concentração plasmática de interleucina1 (IL-1) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α,tumor necrosis factor alpha) no grupo suplementado com óleo de peixe53. Recentemente, Mickleborough et al.52 verificaram a eficácia da suplementação com óleo de peixe (3,2 g de EPA + 2 g DHA por dia), durante 3 semanas, na BIE em indivíduos com asma, em um estudo randomizado, duplo-cego e crossover. Os indivíduos asmáticos submetidos às dietas normal e placebo exibiam BIE; todavia, a suplementação com óleo de peixe melhorou a função pulmonar para um nível abaixo do limiar de diagnóstico da BIE, associado à concomitante redução do uso de broncodilatadores. As concentrações de LTC4, LTE4, PGD2, IL-1-β e TNF-α foram significantemente reduzidas antes e depois do exercício no grupo suplementado com óleo de peixe em comparação com os grupos submetidos às dietas normal e placebo. Esse estudo sugere que a suplementação com óleo de peixe pode representar uma intervenção não farmacológica benéfica para indivíduos asmáticos sujeitos à BIE. Os resultados envolvendo AIE e BIE são relevantes, contudo, mais pesquisas são necessárias antes que conclusões possam ser realizadas sobre o efetivo papel da suplementação com óleo de peixe sobre a AIE.

■ Óleo de peixe, inflamação e lesão muscular

A resposta imunológica ao exercício físico compreende numerosas alterações no sistema imune, porém, grande parte da regulação desses processos é desconhecida até o momento. As alterações imunológicas relacionadas ao exercício incluem sinais de inflamação, como a liberação de mediadores inflamatórios, a ativação de diferentes leucócitos e do sistema complemento e a indução de proteínas de fase aguda. Aliados a esses fatos, sinais de imunossupressão, como diminuição da função de linfócitos T e B ou prejuízo da atividade fagocítica ou citotóxica, podem ser observados. Sem adequada recuperação, o treinamento físico exaustivo pode prejudicar a imunocompetência e aumentar a vulnerabilidade do atleta à inflamação aguda e crônica e à redução do reparo tecidual pós-exercício. Os dados epidemiológicos sugerem que atletas de endurance têm maior risco para infecções do trato respiratório superior durante períodos de treinamento intenso, bem como durante 1 a 2 semanas após uma maratona ou eventos similares55–58. No que concerne à reposta de fase aguda induzida pelo exercício físico, ela apresenta similaridades àquela observada em sepse e traumatismo, uma vez que ocorre aumento da concentração plasmática de IL-6, de TNF-α e do antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra). AGPI ômega-3 apresentam o potencial de modular a síntese de citocinas. Estudos em humanos saudáveis demonstraram que a suplementação da dieta com óleo de peixe resultou em redução da síntese in vitro de IL-1, IL-6, TNF-α e IL-2 a partir de células mononucleares do sangue periférico10,11. Nesse contexto, Toft et al.59 investigaram o efeito da suplementação com óleo de peixe na resposta de fase aguda e na liberação de citocinas decorrentes da resposta inflamatória induzida pelo exercício intenso e prolongado. Vinte corredores do gênero masculino foram distribuídos randomicamente em dois grupos, sendo os indivíduos em um dos grupos (n = 10) suplementados durante 6 semanas com 6 g óleo de peixe (3,6 g de EPA + DHA) diariamente, enquanto o grupocontrole não recebeu qualquer suplementação. Posteriormente ao período de suplementação, os indivíduos participaram da maratona de Copenhagen (1998). As amostras de sangue foram coletadas antes da maratona e imediatamente, 1,5 h e 3 h após seu término. O pico da concentração plasmática de TNF-α, de IL-6 e do fator transformador de crescimento β (TGF-β, transforming growth factor β) foi verificado imediatamente após a maratona, revelando aumento de 3,92 e 1,1 vezes em relação aos valores de repouso, respectivamente. O pico da concentração plasmática do IL-1ra foi observado 1,5 h após o término – com aumento de 87 vezes. Apesar de os AGPI ômega-3 terem sido incorporados à membrana plasmática de células mononucleares do sangue periférico, verificou-se que a suplementação com óleo de peixe por 6 semanas não influenciou a concentração plasmática de TNF-α, de IL-6, de IL-1ra ou de TGF-β. Além disso, essa intervenção nutricional não teve efeitos sobre a contagem de linfócitos e de neutrófilos, bem como não influenciou a magnitude da lesão muscular induzida pelo exercício, que foi avaliada por meio da determinação da concentração plasmática de creatinocinase. Em outro estudo60, verificou-se o efeito da suplementação com óleo de peixe (1,8 g de EPA + DHA) na dor muscular de início tardio decorrente de uma sessão de exercício intenso, que tem sido associada à resposta inflamatória. Os indivíduos foram suplementados 30 dias antes do exercício e durante a semana de testes. A dor muscular de início tardio foi induzida por um protocolo de exercício isocinético excêntrico e a inflamação avaliada por parâmetros de força, dor, circunferência do braço e ângulo do braço relaxado (ABR), 48, 72 e 168 h após o exercício. Além disso, parâmetros sanguíneos também foram avaliados, como concentrações de cortisol, de creatinocinase, de IL-6, de TNF-α, de malondialdeído e de ferro sérico, que foram dosados antes e depois da suplementação e após o exercício. Os resultados desse estudo evidenciaram que a suplementação com óleo de peixe não teve efeito na inflamação ou na dor muscular de início tardio.

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30 Cafeína e Desempenho Físico em Exercícios Aeróbicos e Anaeróbicos Leandro Ricardo Altimari

▶ Estrutura e função Nos últimos anos, a cafeína tem sido utilizada como substância ergogênica, de forma aguda, antes de exercícios físicos com características aeróbicas (moderados de média e longa duração) e anaeróbicas (alta intensidade e curta duração)1,2. A cafeína (1,3,7-trimetilxantina) é um derivado da xantina, quimicamente relacionada a outras xantinas: teofilina (1,3-dimetilxantina) e teobromina (3,7-dimetilxantina), que se diferenciam pela potência de suas ações farmacológicas sobre o sistema nervoso central (SNC)3 (Figura 30.1). A cafeína é uma substância capaz de excitar e/ou restaurar as funções cerebrais e bulbares sem, contudo, ser considerada uma droga terapêutica, comumente utilizada e livremente comercializada, por apresentar baixa capacidade de indução à dependência4,5.

▶ Fontes dietéticas de cafeína A cafeína, embora não apresente qualquer valor nutricional, tem sido considerada um ergogênico natural por ser encontrada em vários produtos alimentícios comercializados e consumidos diariamente6–8, como o guaraná, o mate, o chocolate, o café, alguns refrigerantes e chás8. Vale ressaltar que essa substância também pode ser encontrada em alguns medicamentos (anacin, excedrin, midol, nodoz, vivarin) como agente antagonizador do efeito calmante de certos fármacos, com quantidades variando entre 32 e 200 mg5,6. O Quadro 30.1 apresenta as principais

fontes de cafeína na dieta. A cafeína também compõe vários suplementos nutricionais conjugada a outras substâncias disponíveis no mercado atualmente, denominadas termogênicos, que visam manter o metabolismo acelerado para maior oxidação de gordura. Como pode ser comprovado no Quadro 30.2, os suplementos termogênicos contêm diferentes quantidades de cafeína, bem como são encontrados em diferentes formas (líquida, tabletes e cápsulas), devendo seu consumo ser feito de maneira orientada. Acredita-se que a cafeína tenha sido descoberta pelo homem na era Paleolítica sob diversas formas de bebidas10. Segundo Hullemann e Metz11, a utilização da cafeína no mundo esportivo tornou-se evidente a partir da metade do século 19, mais especificamente na primeira edição da “Corrida de Seis Dias”, em 1879, quando os participantes de diversas nacionalidades usaram diversos produtos estimulantes, dentre os quais compostos à base desta substância, a fim de suportar o grande esforço requerido.

Figura 30.1 Estrutura química da cafeína e metilxantinas relacionadas. Adaptada de George3.

QUADRO

30.1

Café (150 mℓ)

Concentração de cafeína em alimentos populares, bebidas, refrigerantes e energéticos.

Cafeína (mg)

De máquina

110 – 150

De coador

64 – 124

Instantâneo

40 – 108

Descafeinado

2–5

Instantâneo descafeinado

2

Produtos com chá Chá instântaneo (150 mℓ)

12 – 28

Chá gelado (350 mℓ)

22 – 36

Guaraná Pó (1 g)

21

Chá (a granel ou saquinhos) (150 mℓ) Infusão de 1 min

9 – 33

Infusão de 3 min

20 – 46

Infusão de 5 min

20 – 50

Refrigerantes (350 mℓ) Coca-Cola®

46

Diet Coke®

46

Pepsi Cola®

38,4

Diet Pepsi®

36

Pepsi Light®

36

Melo Yello®

36

Chocolate Feito a partir de mistura

6

Chocolate ao leite (28 g)

6

Chocolate de confeiteiro (28 g)

35

Energéticos (250 mℓ) Flash Power®

80

Flying Horse®

80

Dynamite®

80

Red Bull®

80

On Line®

80

Blue Energy Xtreme®

80

Adaptado de Slavin e Joensen9.

O uso indiscriminado de cafeína por parte de atletas, no início da década de 1980, com objetivo de melhorar o desempenho atlético, fez com que esta substância fosse incluída na lista de substâncias proibidas pelo Comitê Olímpico Internacional (COI), que estipulou um valor limite de 15 μg/mℓ de cafeína na urina.6 Esse limite foi proposto por Delbeke e Debackere12, após analisarem amostras de urina provenientes de um grupo de 775 ciclistas submetidos ao controle da dopagem durante a temporada de 1982 e de outro grupo constituído de 85 consumidores de café, cuja cafeína urinária foi determinada por um período de 60 h, com o intuito de estabelecer que nível de cafeína poderia ser considerado excessivo. Nos Jogos Olímpicos de Los Angeles (1984), quando alguns membros da equipe de ciclismo dos EUA declararam publicamente terem usado este alcaloide como estimulante durante as competições13.

QUADRO

30.2

Suplementos nutricionais

Concentração de cafeína em alguns suplementos nutricionais disponíveis no mercado.

Porção

Quantidade de cafeína (mg)

Lipo 6®

2 cápsulas

200

Leanfire V2®

2 cápsulas

200

Ripped Fuel®

2 cápsulas

200

Ripped Way®

4 tabletes

100

Stacker2®

1 cápsula

200

Stacker3®

1 cápsula

250

Therma Burn®

1 cápsula

200

Therma Pro®

1 cápsula

200

Therma Pro Liquid®

60 mℓ (4 colheres)

21

Therma Stack®

1 cápsula

300

Thermo DynamX®

3 cápsulas

199

Thermo Gain®

3 cápsulas

300

Thermo Sport®

1 cápsula

300

Thermogenic Liquid®

60 mℓ (4 colheres)

21

Thermogenic Ripped Age®

60 mℓ (4 colheres)

21

Yellow Swarm Extreme Energy®

1 cápsula

300

Xenadrine EFX®

2 cápsulas

300

Adaptado de Altimari et al.7.

Até o final do ano de 2003, a cafeína constava na lista de substâncias proibidas da World Anti Doping Agency (WADA), na classe de estimulantes (A). Entretanto, mais recentemente a WADA retirou a cafeína dessa lista14. A retirada da cafeína da lista de substâncias proibidas ocorreu uma vez que vários estudos publicados na última década demonstraram que o limite tolerável estipulado pelo COI (12 μg/mℓ de cafeína na urina) não era atingido mesmo após a ingestão de altas doses de cafeína (cerca de 8 mg/kg de peso corporal). Em adição, ingestão de doses menores (cerca de 5 mg/kg de peso corporal) era suficiente para melhorar o desempenho físico sem, contudo, ultrapassar o valor limítrofe para caso positivo de doping5,6. Essas divergências fizeram com que a WADA, nos últimos anos, retomasse as discussões sobre a possibilidade de revisão do nível de ingestão tolerável para cafeína. Todavia, isso não foi possível devido às dificuldades em se estabelecer um valor limítrofe, as quais são decorrentes da diversidade dos hábitos de ingestão de produtos ricos em cafeína nos diferentes países, tornando inviável o controle da substância. Desse modo, optou-se por incluir a cafeína em um programa de monitoramento, que é feito por acompanhamento da incidência de detecção do uso de cafeína pelos atletas14.

▶ Metabolismo e biodisponibilidade A administração dessa substância pode ser feita de diversas formas, dentre as quais se destacam administração intraperitoneal, injeções subcutânea ou intramuscular, aplicação de supositórios e via oral, esta última a mais utilizada e aceita na área esportiva, pela fácil aplicabilidade6,16. Sua ação pode atingir todos os tecidos, pois o seu carreamento é feito via corrente sanguínea, sendo posteriormente degradada e excretada pela urina na forma de coprodutos5,6,8. A cafeína é uma substância absorvida de modo rápido e eficiente, com aproximadamente 100% de biodisponibilidade, através do trato gastrintestinal após administração oral. Parece não afetar as funções gastrintestinais quando ingerida de forma conjugada a diferentes soluções líquidas, como o carboidrato (CHO) e a água5,16. Ressalte-se ainda que a ingestão de cafeína associada a bebidas carboidratadas pode favorecer a maior absorção e, consequentemente, o maior carreamento através da corrente sanguínea até os tecidos, podendo contribuir para a melhora do desempenho físico2. Essa substância pode alcançar o pico de concentração máxima na corrente sanguínea entre 15 e 120 min após a sua ingestão5. O metabolismo da cafeína ocorre em maior proporção no fígado, no qual existe maior concentração de citocromo P450 1A2, enzima responsável pelo metabolismo da substância5,17. A metabolização começa com a remoção do grupo metil 1 e 7, catalisado pelo citocromo P450 1A2, o que possibilita a formação de três grupos metilxantina18. Em humanos, a maior parte do metabolismo da cafeína decorre da mudança na posição do grupo metil 1,3,7, possibilitando uma metabolização com predominância na forma de paraxantina (1,7-dimetilxantina), seguida por teofilina (1,3-dimetilxantina) e de teobromina (3,7-dimetilxantina), sendo esses dois últimos metabolizados em menor quantidade5 (Figura 30.2). Embora a maior parte do metabolismo da cafeína ocorra no fígado, outros tecidos, incluindo o cérebro e o rim, têm um importante papel na produção do citocromo P450 1A2 e, assim, têm participação no metabolismo da cafeína19. Apesar de apenas uma pequena quantidade de cafeína ser excretada (0,5 a 3%), sem alteração na sua constituição química, sua detecção na urina é relativamente fácil8. Para as mulheres, a proporção de excreção de cafeína é particularmente importante, porque durante a execução de exercícios intensos as mulheres apresentam maior eliminação de cafeína do que os homens20. Vale ressaltar que alguns fatores como a genética, a dieta, o uso de alguma substância, o sexo, o peso corporal, o estado de hidratação, o tipo de exercício físico praticado e o consumo habitual de cafeína podem afetar o metabolismo da cafeína e, consequentemente, influenciar na quantidade de cafeína total excretada pela urina5,6,20.

▶ Mecanismos de ação Acredita-se que a cafeína possua mecanismos de ação central e periférica que desencadeiam importantes alterações metabólicas e fisiológicas e que contribuem para a melhora do desempenho atlético2,21. Todavia, o seu efeito ergogênico é ainda bastante controverso, visto que aparentemente outros mecanismos podem estar associados à sua ação, melhorando o desempenho em diferentes tipos de exercício físico6. Dessa forma, uma primeira teoria, e talvez a mais aceita atualmente, que pode explicar o efeito ergogênico da cafeína durante o exercício físico está relacionada ao efeito direto da cafeína em alguma porção do sistema nervoso central (SNC), capaz de aumentar a excitabilidade neural, otimizar o recrutamento das unidades motoras e, ainda, aumentar o estado de alerta e o humor, influenciando nos fatores motivacionais6,22. Essa ação da cafeína no SNC tem sido explicada pelo efeito antagônico desta nos receptores

de adenosina18,22. A adenosina é um neuromodulador endógeno com efeitos inibitórios na excitabilidade central e atua inibindo preferencialmente a liberação de neurotransmissores excitatórios, particularmente a dopamina, melhorando assim a transmissão dopaminérgica présináptica e pós-sináptica e, consequentemente, reduzindo o limiar de ativação neuronal, bem como aumentando a taxa de sinapse entre os neurônios3,22. Acredita-se ainda que a ação estimulante da cafeína no SNC envolve a estimulação do sistema nervoso simpático, aumentando a liberação e, consequentemente, a ação das catecolaminas23,24. Contudo, essa hipótese é ainda extremamente especulativa, haja vista as grandes limitações que envolvem esse tipo de investigação. Uma segunda teoria pressupõe o efeito direto da cafeína em coprodutos do músculo esquelético. As possibilidades incluem: alteração de íons, particularmente sódio e potássio, inibição da fosfodiesterase, possibilitando aumento na concentração de monofosfato cíclico de adenosina (cAMP, cyclic adenosine monophosphate), efeito direto na regulação metabólica de enzimas semelhantes às fosforilases, aumento na mobilização de cálcio através do retículo sarcoplasmático, consequente aumento dos níveis intracelulares de cálcio nos músculos, facilitando a estimulação-contração do músculo esquelético e aumentando a eficiência da contração5,6,22. Essas possibilidades têm sido levantadas a partir de investigações in vitro, nas quais altas concentrações de cafeína são empregadas na tentativa de demonstrar seus efeitos24,25. Entretanto, acredita-se que a concentração de cafeína necessária para inibir a fosfodiesterase e as enzimas semelhantes às fosforilases e, consequentemente, desencadear uma série de reações metabólicas sejam bem superiores às utilizadas naqueles estudos6.

Figura 30.2 Metabolismo da cafeína em humanos. Os números dentro dos parênteses são os percentuais do composto metabolizado. AFMU = 5-acetilamina-6-formilamina-3-metiluracil; CYP 1A2 = citocromo P450; NAT2 = Nacetiltransferase; XO = xantina oxidase. Adaptada de Sinclair e Geiger5.

Aparentemente, a cafeína pode agir diretamente sobre o músculo, potencializando sua capacidade de realizar exercícios físicos de alta intensidade e curta duração26. A hipótese

atualmente aceita para essa ocorrência estabelece que a cafeína age sobre o retículo sarcoplasmático, aumentando sua permeabilidade ao cálcio, tornando este mineral prontamente disponível para o processo de contração muscular. Assim, é provável que a cafeína possa influenciar a sensibilidade das miofibrilas ao cálcio27,28. Segundo Pagala e Taylor29, o mecanismo de ação do cálcio induzido pela ação da cafeína parece agir de forma diferenciada nas fibras musculares dos tipos I e II, visto que as fibras de contração lenta (tipo I) são mais sensíveis à ação da cafeína do que as fibras musculares de contração rápida (tipo II). Porém, Fredholm et al.18 descartam essa hipótese em humanos, pois as doses necessárias para tal efeito seriam tóxicas ao organismo. Mas a hipótese de que a cafeína possa agir perifericamente não pode ser totalmente descartada, já que Graham et al.21, ao utilizarem sujeitos com lesão medular realizando exercício com estimulação evocada até a exaustão, mostraram aumento de desempenho após uso de 6 mg/kg de cafeína; sendo assim, outro fator além da maior liberação de Ca2+ do retículo sarcoplasmático poderia estar envolvido. Nesse sentido, alguns autores mostraram que existem receptores de adenosina presentes em nível periférico, principalmente os do tipo A2A em fibras do tipo I22,29. Como se sabe, a cafeína atua como antagonista aos receptores de adenosina e, deste modo, poderia atuar nos receptores periféricos aumentando o tempo até a exaustão, como mostrado por Graham et al.21. Por fim, uma terceira teoria diz respeito ao aumento na oxidação das gorduras e à redução na oxidação de CHO. Tem-se sugerido que a cafeína possa causar aumento na mobilização dos ácidos graxos livres (AGL) dos tecidos e/ou nos estoques intramusculares24. Esse efeito supostamente ocorreria de maneira indireta por meio do aumento na produção de catecolaminas na circulação, particularmente a epinefrina, ou diretamente antagonizando os receptores de adenosina22, um importante regulador do metabolismo lipídico, que normalmente inibe a mobilização dos AGL, aumentando a oxidação da gordura muscular e reduzindo a oxidação de CHO6,21,30. Bellet et al.31 foram os primeiros a documentar o efeito positivo da cafeína no metabolismo a partir da estimulação para mobilização de AGL. Tal efeito, associado à economia na depleção de glicogênio muscular, acarretou melhora do desempenho físico em exercícios prolongados, sendo posteriormente confirmado por outros estudos30,32–34. Porém, pesquisas recentes indicam que a ação da cafeína sobre estoques de glicogênio parece ocorrer independentemente da ação da epinefrina5. Assim sendo, o que tem sido observado por alguns pesquisadores é que a ação da cafeína parece estar diretamente relacionada ao antagonismo dos receptores de adenosina que normalmente inibem a mobilização dos AGL22,35. Aparentemente, esse fator poderia contribuir para o aumento da oxidação da gordura muscular, reduzindo a oxidação de CHO e, desta forma, melhorar o rendimento nos exercícios físicos prolongados em consequência de redução na disponibilidade de CHO21, visto que a acentuada depleção de CHO tem sido apontada como um fator limitante para o desempenho físico36.

▶ Efetividade e controvérsias Estudos apontam a cafeína como um poderoso agente modulador do desempenho físico em exercícios físicos de diferentes naturezas, tendo seus efeitos observados em atletas de diversas modalidades1,2,6. Entretanto, vale destacar que as maiores dificuldades para a interpretação dos resultados produzidos por esses estudos concentram-se nos diferentes delineamentos utilizados, nas diferentes doses de cafeína ingeridas, nas diferenças entre os protocolos experimentais que, muitas vezes, combinam exercícios predominantemente aeróbicos e anaeróbicos, na falta de maior

rigidez metodológica no controle de variáveis supostamente envolvidas no processo como o estado nutricional e no estado de aptidão física individual, além da tolerância à cafeína (habituação ou não à cafeína)1. Poucos estudos têm procurado investigar os efeitos ergogênicos da cafeína no desempenho físico em exercícios anaeróbicos, caracterizados por esforços de alta intensidade e curta duração (força, velocidade e potência). Um extenso e recente estudo de revisão sobre o tema apontou aumento da força muscular acompanhado de maior resistência à instalação do processo de fadiga muscular após a ingestão de cafeína37. Ainda não está totalmente esclarecido qual o mecanismo de ação responsável pelo aumento da força muscular, todavia, acredita-se que isso ocorra em maior intensidade muito mais pela ação direta da cafeína no SNC do que pela sua ação periférica38. Quanto aos exercícios máximos e supramáximos de curta duração, os resultados têm-se demonstrado controversos. Embora a maioria dos estudos dessa natureza venha demonstrar que a ingestão de cafeína melhora significativamente o desempenho físico em exercícios máximos e supramáximos de curta duraçಛo (< 5 min)37,39, isto não se pode dizer com relação a tais exercícios quando precedidos por exercícios submáximos prolongados, bem como quando o tempo de duração destes é inferior a 60 s, ou ainda quando os esforços são intermitentes37,40–43, quando o desempenho atlético parece não sofrer qualquer alteração. Desse modo, é evidente a necessidade de maior esclarecimento quanto aos mecanismos de ação da cafeína sobre o metabolismo anaeróbico. Com relação aos exercícios físicos aeróbicos, caracterizados por esforços de média e longa duração, os resultados dos estudos publicados ao longo das últimas duas décadas sugerem que o uso da cafeína promove melhora significativa na eficiência metabólica dos sistemas energéticos durante o esforço, particularmente por proporcionar aumento na mobilização e oxidação de AGL e redução na oxidação de CHO, contribuindo para melhor desempenho físico1,2,44–46. Adicionalmente aos efeitos no metabolismo aeróbico, estudos recentes mostraram que a ingestão de cafeína pode também melhorar o desempenho atlético pela redução da percepção subjetiva de esforço (PSE). Essa melhora pode chegar a aproximadamente 11% em sujeitos treinados, uma vez que estes apresentam melhor resposta à ingestão de cafeína do que os não treinados. Em adição, essa melhora é acompanhada por redução de 6% na PSE em exercício de intensidade constante, particularmente em exercício anaeróbico37. Na Figura 30.3 são apresentados os estudos que comprovaram ou não efeitos ergogênicos da cafeína no desempenho físico em exercícios aeróbicos e anaeróbicos.

Figura 30.3 Estudos que comprovaram ou não efeitos ergogênicos da cafeína no desempenho físico em exercícios

aeróbicos e anaeróbicos. Adaptada de Altimari et al.37,45.

Ainda nesses estudos, os autores observaram que a dosagem de cafeína é fator determinante na melhora do desempenho físico, pois o desencadeamento das respostas fisiológicas e metabólicas parece estar atrelado à quantidade ingerida. Assim, embora doses de 3 e 10 mg/kg de peso corporal de cafeína possam melhorar o desempenho físico em exercícios físicos de diferentes naturezas, o intervalo ótimo sugerido é de 3 a 6 mg/kg de cafeína pura (anidra)37,45. Na Figura 30.4 são apresentados os dados que mostram os efeitos das diferentes dosagens de cafeína utilizadas nos estudos que verificaram ou não efeitos ergogênicos da cafeína no desempenho físico em exercícios aeróbicos e anaeróbicos.

Figura 30.4 Diferentes dosagens de cafeína utilizadas nos estudos que comprovaram ou não efeitos ergogênicos da cafeína no desempenho físico em exercícios aeróbicos e anaeróbicos. Adaptada de Altimari et al.37,45.

Vale lembrar que mais recentemente encontrou-se na literatura uma grande quantidade de estudos que investigaram o impacto da ingestão de cafeína sobre o desempenho de atletas, relacionados a esportes individuais e contínuos como corrida, ciclismo, natação e remo. Dessa forma, as principais evidências existentes dos efeitos da cafeína na melhora de desempenho estão relacionados a esportes que têm como características provas nas quais se verificam o trabalho total realizado, o tempo até a exaustão e corridas contra o relógio37,42,46. Em contrapartida, existem poucos estudos que analisaram os efeitos dessa substância em modalidades com características intermitentes, muitas vezes por dificuldades metodológicas de encontrar um teste válido, reprodutível e que se adéque à realidade do esporte. Mesmo com essas limitações, há alguns estudos que procuraram investigar o efeito da substância em protocolos de sprints repetidos em atletas de elite de diferentes esportes coletivos, porém os resultados têm se mostrado controversos e, como ressaltado anteriormente, os testes muitas vezes não são adequados37. Considerando a importância da validade ecológica dos resultados encontrados pelos estudos que confirmam o efeito ergogênico da cafeína, ou seja, de uma possível generalização deste efeito para outros cenários ou condições ambientais similares àquelas exigidas para a prática de um determinado esporte ou modalidade, alguns estudos analisaram o efeito da ingestão de cafeína no desempenho físico em testes em campo, procurando reproduzir a situação real enfrentada pelo atleta. Esses estudos de campo têm confirmado o efeito positivo da cafeína, capaz de melhorar significativamente o desempenho físico em exercícios físicos aeróbicos e anaeróbicos (Quadro 30.3).

▶ Tolerância à cafeína Vale destacar que a tolerância à cafeína pode influenciar a análise dos resultados apresentados pelos diversos estudos disponíveis na literatura1. Essa habituação tem demonstrado ser de grande relevância quando da utilização dessa substância, como meio de melhorar o desempenho físico. A habituação é atingida a partir de ingestão diária superior a 100 mg, ou seja, correspondente a aproximadamente duas xícaras de café7. Essa quantidade, ingerida diariamente, pode neutralizar as respostas metabólicas desencadeadas pela ingestão de cafeína. Recentes estudos sugerem que o uso crônico (diário) dessa substância pode agir de forma decisiva nas alterações do metabolismo da cafeína e na resposta da epinefrina durante o exercício21. Os possíveis mecanismos que têm resultado em alterações metabólicas pelo consumo crônico de cafeína parecem estar relacionados à autorregulação de receptores β-adrenergéticos, a alterações na fixação-tradução, mediadas por receptores, ou à inibição da fosfodiesterase21,55. Segundo Fisher et al.56, indivíduos habituados à cafeína, após interromperem o uso, exibem alterações significantes no metabolismo e melhora no desempenho físico após ingestão aguda de cafeína. Tais modificações não têm sido observadas em indivíduos habituados e que mantêm ininterruptamente o uso de cafeína2.

QUADRO

Efeito ergogênico da cafeína no desempenho físico em exercícios aeróbicos e anaeróbicos realizados em testes de campo.

30.3

Investigadores

Anderson et al.

N

46

8

Sexo População

M

Treinados

Dose de Tipo de teste cafeína

Efeito Comentário ergogênico?

Prova de remo 2.000 m

Sim

Aumento significant tempo de para as do 6 e 9 mg/k e 1,3%, respectiva determina 500 m inic

Sim

Melhora significant desempen corrida so altitude (2 para baixa 3,18% par intensidad

6e9 mg/kg

9 Berglund e Hemmingsson47

14

M 5F

Treinados

6 mg/kg

Corrida sob baixa (300 m) e alta altitude (2.900 m) em intensidades equivalentes a 11,5 e 23,1 km/h

Bridge e Jones48

8

5 Cohen et al.

M

Treinados

M

49

Treinados 2

F

3 mg/kg

5e9 mg/kg

7 não treinados Collomp et al.50

14

M

250 mg 7 treinados

8 Ferrauti et al.51

M

16

Treinados

5 mg/kg

8F

Corrida de 8.000 m

21 km de corrida em estrada, em ambiente quente e úmido

2 tiros de 100 m nado livre com 20 min de intervalo

Simulação de uma partida de tênis com duração de 240 min

Sim

Não

Não se cons melhora n tempo de nas dosage 5 e 9 mg/k

Sim

Redução significant tempo de no primeir segundo ti 100 m (2 respectiva

Sim

Melhora significant desempen mulheres d o esforço o exercício

Sim

Redução significant tempo de em prova 1.500 m

Não

Não se cons aumento n tempo par completar sprints (0,

Sim

Aumento significant velocidade corrida e r no tempo

7 MacIntosh e Wright52

11

M

Não treinados

6 mg/kg

1.500 m nado livre

4F

Paton et al.53

Wiles et al.

54

16

18

M

M

Treinados

Treinados

6 mg/kg

150 a 250 mg

10 sprints de 10 s, com 10 s de intervalo entre os sprints

Corrida de 1.500 m

Aumento significant velocidade corrida (1, redução n tempo (23

▶ Segurança e recomendações A utilização da cafeína tem gerado uma série de dúvidas acerca da sua possível ação diurética, uma vez que acarretaria aumento no volume de urina e, portanto, maior perda hídrica, o que poderia afetar negativamente o desempenho físico, particularmente em esforços de longa duração. Entretanto, o suposto efeito diurético provocado por essa substância não tem sido confirmado na prática1,57,58. Alguns estudos demonstram que a ingestão de pequenas doses de cafeína antes de exercícios físicos prolongados não parece afetar negativamente o desempenho físico, visto que o comprometimento do estado de hidratação corporal parece estar relacionado somente ao emprego de megadoses da substância57,59–61. Contudo, a ingestão de altas doses de cafeína (cerca de 10 a 15 mg/kg de peso corporal) não é recomendada, pois os níveis plasmáticos podem alcançar valores tóxicos de até 200 mm18. Os efeitos colaterais causados pela ingestão de cafeína ocorrem em maior proporção em pessoas suscetíveis e que utilizam a substância em excesso5,8, podendo prejudicar a estabilidade de membros superiores, induzindo-os a trepidez e tremor, resultantes da tensão muscular crônica6,8, e ainda induzir insônia, nervosismo, irritabilidade, ansiedade, náuseas e desconforto gastrintestinal62,63. Todas as possibilidades citadas devem ser criteriosamente consideradas quando da utilização dessa substância por parte dos atletas, pois tais ocorrências poderão comprometer o desempenho físico7.

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▶ Bibliografia Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Efedrina e suplementos nutricionais. Disponível em: http://www7.anvisa.gov.br/alimentos/index.htm. Acesso em 15/05/2007.

Seção 7

Nutrição Funcional em Diferentes Modalidades Esportivas

31 Triatlo 32 Treinamento de Força 33 Natação 34 Tênis e Squash 35 Ginástica Olímpica

31 Triatlo Vilma S. Pereira Panza e Carlos Eugênio Ferraro

▶ Introdução O primeiro evento de triatlo ocorreu em 25 de setembro de 1974, em Mission Bay, no estado americano da Flórida, e resultou de uma disputa informal que envolvia a combinação de três modalidades esportivas que se sucediam com diferentes distâncias: 9,6 km de corrida, 8 km de ciclismo e 457 m de natação. No final da década de 1970, um de seus participantes criou a versão conhecida como Ironman, a qual ocorreu, em Long Island, Havaí, logo despertando a atenção da mídia. O Ironman consiste em um desafiador enduro que inclui 3,8 km de natação, 180 km de ciclismo e 42 km de corrida1,2. Desde a sua primeira organização, a prática do triatlo veio adquirindo notável popularidade em diversos países. Além do Ironman, outros tipos de triatlo foram criados, diferenciando-se sob certos aspectos, tais como a segmentação da prova e a distância em cada modalidade (Quadro 31.1). A prática do triatlo pode significar muitas horas de exercícios diários, com níveis de esforço que variam da baixa à alta intensidade1–3. Sem dúvida, semelhante regime de treinamentos extenuantes e prolongados representa importantes implicações fisiológicas e nutricionais para o indivíduo1,2,4–6. Felizmente, considerações a esse respeito têm sido, por várias décadas, um dos principais focos de pesquisas na ciência do esporte. Conforme considerado por Kreider2, os estudos relacionados ao exercício de resistência (endurance) têm permitido maior compreensão tanto da fisiologia quanto dos limites da performance humana; e este entendimento estende-se, especialmente, aos efeitos do exercício exaustivo e prolongado no metabolismo energético e na nutrição.

Da mesma forma que para as demais populações atléticas, as recomendações nutricionais para triatletas estão relacionadas a diversos fatores, tais como: sexo, idade, composição corporal, volume e intensidade de treinamento e outros1,2,4–6. Como em todo esporte competitivo de longa duração, as condutas dietéticas para o triatlo têm como bases fundamentais o fornecimento diário adequado de calorias e nutrientes, além de uma apropriada ingestão hídrica e energética antes, durante e após o treinamento e a competição1,2,4–6. Em razão disso, a eficácia de diferentes manipulações da dieta alimentar na maximização do desempenho e na recuperação muscular em esportes de endurance tem sido examinada por diversos autores1,2,4,7. A finalidade deste capítulo é revisar conhecimentos, na literatura científica, concernentes às recomendações para consumo de macro e micronutrientes e hidratação no período de treinamento e nas diferentes fases da competição de esportes de endurance e ultraendurance, concentrando-se em aspectos fisiológicos pertinentes ao treinamento de triatlo; e fornecer informações práticas que possam auxiliar triatletas a fazer a ingestão alimentar apropriada e satisfatoriamente.

QUADRO

Distância por modalidade e tempo médio de prova em diferentes tipos de triatlo.

31.1

Distância

Tipo de triatlo

Natação

Ciclismo

Dia 1

10 km

144 km

–

7h

Dia 2

–

256 km

–

8h

Dia 3

–

–

84 km

6,5 h

Ironman

3,8 km

180 km

42 km

9h

Meio Ironman

1,9 km

90 km

21 km

4h

Distância olímpica

1,5 m

40 km

10 km

1:50

Short-triatlo

750 m

20 km

5 km

55 s

Fast-triatlo***

250 m

4,2 km

1,3 m

3× 17 s

Duatlo terrestre +

–

40 km

10 km/5

2h

Ultraman** Ultraendurance

Corrida

Tempo médio de prova*

Endurance

km

Aquatlo ++

1 km

–

52,5 km/2,5 km

25 min

* Elite masculino. ** Realizado em 3 dias consecutivos. *** Realizado em três baterias consecutivas. Cada bateria envolve um terço das distâncias. + A sequência das modalidades consiste em corrida/ciclismo/corrida. ++ A sequência das modalidades consiste em corrida/natação/corrida.

▶ Recomendações nutricionais para treinamento e competição de triatlo ■ Energia A adequação do consumo energético é essencial para o desempenho físico, a recuperação pósesforço e a composição corporal de atletas envolvidos em treinamentos diários exaustivos e prolongados. Nesse grupo de indivíduos, uma ingestão calórica deficiente, frequentemente, resulta em redução da performance, fadiga crônica e rápida perda ponderal4–6. O dispêndio energético diário do atleta, nos treinamentos e competições, resulta da interação de diferentes variáveis como idade, sexo, composição corporal, estado de treinamento e, destacadamente, tipo, duração e intensidade do exercício1,2,4–6. Portanto, as características quanto à duração e intensidade do esforço, assim como à segmentação do treinamento ou da prova são de fundamental importância para a determinação das estratégias nutricionais que serão utilizadas antes, durante e após o exercício1,5–6. No treinamento de triatletas que se preparam para provas de endurance (eventos que duram, em média, de 1 a 3 h), as sessões de exercícios diários podem somar de 4 a 6 h de trabalho. Por outro lado, triatletas que treinam para competições de ultraendurance (eventos com mais de 4 h de duração), em geral, exercitam-se mais do que 6 h por dia1–3. Obviamente, esses números de horas despendidas em exercícios variam principalmente de acordo com a fase de treinamento e o nível de condicionamento do indivíduo3. O tempo gasto em competições de triatlo varia com o tipo de prova (Quadro 31.1). Os eventos competitivos de triatlo podem ser contínuos, como o Short-triatlo e o Ironman, ou com intervalos pequenos ou longos, como o Fast-triatlo e o Ultraman, respectivamente. Em um Fast-triatlo, por exemplo, há um intervalo de aproximadamente 15 min entre três baterias de provas, que duram, em média, 17 min cada. A prova do Ultraman, um triatlo de ultraendurance, é realizada em 3 dias consecutivos, incluindo a média de 5 h de trabalho por dia. De forma abrangente, o nível de esforço em treinos e competições de triatlo pode variar da baixa à alta intensidade1–3. No treinamento de ultradistâncias, por exemplo, trabalhos em intensidade abaixo de 70% da velocidade do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) são tipicamente frequentes2. No entanto, exercícios que envolvem intensidades mais elevadas, como os intervalados ou interval training, também compõem o programa de treinamento de triatletas de endurance e ultraendurance3. O conhecimento da intensidade média a ser trabalhada é de especial importância para o

planejamento das condutas nutricionais durante o exercício. Sabe-se que o esvaziamento gástrico é significativamente diminuído em nível de esforço acima de 70% do VO2 máx 1,6. Em vista disso, é importante considerar que a intensidade do exercício é sujeita à influência de variados fatores ambientais: trechos em aclive no circuito, vento intenso, fortes correntezas e calor excessivo, por exemplo, podem exigir que os triatletas trabalhem em uma intensidade de esforço ainda mais elevada1. Na quantificação do gasto energético em treinos e competições de triatlo, diferentes métodos podem ser empregados, como as tabelas de múltiplos da taxa metabólica basal (TMB), de kcal/kg/km, de kcal/min, ou ainda, segundo o consumo de oxigênio (VO2)4. Applegate4 sugere que o custo calórico da corrida seja estimado segundo a distância total (kcal/kg/km) ou duração da corrida (kcal/min). Entretanto, em natação e ciclismo, fatores como atrito de ondas, correnteza, temperatura da água e velocidade do vento, podem dificultar essa estimativa. De modo geral, os dispêndios calóricos em treinos e competições de triatlo, de endurance e ultraendurance, variam entre 4.000 e 22.000 kcal/dia2,7,8. Na semana antecedente ao dia da prova, o gasto energético diário normalmente é menor, em função da redução do volume de treinamento 4. Entretanto, há relatos de consumos calóricos insuficientes entre triatletas, tanto no período de treinamento regular quanto durante os eventos competitivos8. Kimber et al.8 registraram significativos déficits na ingestão energética de triatletas homens e mulheres (próximos a 6.096 kcal e 4.630 kcal, respectivamente), durante a participação em um Ironman. Diversos fatores podem contribuir para o equilíbiro energético negativo em triatletas como, por exemplo, calor, desidratação, rápida mudança de fuso horário (jet-lag), problemas gastrintestinais ou a própria falta de alimentos1,6–10. Um minucioso inquérito dietético, analisado sob diversos aspectos inerentes ao esporte, é sempre de grande importância para a clara identificação desses determinantes. A limitação pela capacidade gástrica somada à escolha não apropriada de alimentos pode se constituir, por exemplo, um grande obstáculo ao preenchimento das necessidades calóricas do triatleta que apresenta elevado dispêndio energético1,6–8; o desconforto gástrico devido à movimentação do corpo geralmente faz com que o triatleta consuma menos alimentos durante os treinos de corrida1,7–9; a pouca disponibilidade de alimentos durante a prática do exercício pode igualmente representar importante fator contribuinte para o inadequado equilíbiro calórico, especialmente em indivíduos que realizam treinos extremamente longos sem o devido “apoio logístico”. Um consumo energético insuficiente também pode ocorrer por ocasião de competições internacionais, quando o jet-lag resulta em diversas alterações nos ciclos fisiológicos do atleta, entre estas, a perda do apetite e mudanças no ritmo do sono9. A hidratação inadequada pode ocasionar comprometimento do consumo energético durante o esforço. O estado de hipohidratação durante o trabalho físico reduz o esvaziamento gástrico, o que tem sido associado à intensificação de náuseas induzida pelo exercício10.

■ Carboidratos A literatura científica é bastante consistente quanto à importância do carboidrato para o desempenho de exercícios exaustivos e prolongados1,2,4–7,11. O carboidrato é o combustível preferencial para trabalhos moderados a intensos (65 a 85% do VO2 máx)11. A depleção das reservas de glicogênio muscular e o declínio da concentração sanguínea de glicose quase sempre estão associados à redução do desempenho e à fadiga durante eventos de longa duração1,4,11,12, como a maioria dos treinos e competições de triatlo. No entanto,

em atividades muito intensas e relativamente curtas, como os treinamentos intervalados e a prova de Fast-triatlo, em que a intensidade do esforço costumam alcançar valores acima de 90% VO2 máx4, a exaustão pode ocorrer mesmo que os estoques de glicogênio muscular ainda não tenham sido criticamente depletados11. Recomendações de consumo diário de carboidrato Já está bem estabelecido que o consumo diário de uma dieta rica em carboidrato proporciona ótimos estoques iniciais das reservas de glicogênio muscular e hepático, e pode aumentar o tempo até a fadiga, em exercícios de longa duração1,4–6,11–13. De conformidade com as recomendações de carboidratos para atletas envolvidos em treinos diários intensos e prolongados, triatletas devem ingerir em torno de 8 a 10 g de carboidrato/kg/dia ou próximo a 60 a 70% da ingestão calórica total1,4,6,13. O atendimento dos requerimentos desse nutriente é fundamental para o adequado restabelecimento da capacidade do triatleta de realizar múltiplas sessões de exercícios diariamente1. A prática de esportes de longa duração, em especial os de ultraendurance, representa, em geral, consumo diário de consideráveis quantidades de alimentos ricos em carboidratos4–7. No entanto, refeições muito volumosas podem resultar em distensão abdominal, causando grande desconforto ao atleta. O fracionamento em várias pequenas refeições com alto teor de carboidrato de alto índice glicêmico pode ser uma boa alternativa para solucionar essa questão6,7. Além de evitar a indesejável sensação de plenitude gástrica, essa prática parece não interferir na adequada recuperação dos estoques de glicogênio muscular em 24 h14. Entretanto, o esquema de sessões múltiplas de exercícios, típico do treinamento de triatlo, pode requerer maior consumo de carboidrato em curto período de tempo, para, assim, reabastecer mais rapidamente os estoques de glicogênio1,4. A inclusão de suplementos líquidos de carboidrato de alto índice glicêmico, em substituição à parte do carboidrato sólido da dieta, pode permitir o consumo satisfatório deste nutriente sem, no entanto, resultar em desconforto gástrico, principalmente durante um exercício subsequente1,6. Outro importante aspecto a ser considerado é a quantidade de fibra dietética consumida. Sem dúvida, as fibras constituem importante componente da dieta do esportista6,13. Contudo, o consumo em excesso pode proporcionar alguns efeitos negativos para o atleta13. Alto conteúdo em fibras na refeição pode, por exemplo, levar o atleta a se sentir rapidamente saciado, o que poderia afetar a efetiva reposição de energia e de carboidratos. Além disso, um considerável consumo de alimentos ricos em fibras pode propiciar a ocorrência de cólicas intestinais, diarreia, distensão abdominal, flatulência etc. Distúrbios gastrintestinais, possivelmente relacionados a grande consumo de fibras antes ou durante o esforço, têm sido queixas de triatletas durante as competições15. Portanto, a oferta de alimentos fibrosos como farelo de trigo, barras energéticas ricas em fibras e outros deve ser controlada, como forma de prevenir diversos efeitos indesejáveis, principalmente durante os exercícios. Não há, atualmente, recomendações de fibras para atletas. American College of Sports Medicine et al.13 recomendam que atletas consumam cinco ou mais porções diárias de hortaliças e frutas, a fim de prover fibras e nutrientes adequadamente. Supercompensação do glicogênio muscular A manobra de supercompensação de glicogênio é realizada na semana ou nos dias precedentes ao dia da competição e tem como objetivo maximizar os depósitos de glicogênio muscular16. Essa estratégia pode elevar em cerca de 50% os níveis de glicogênio muscular; porém, sua

recomendação é particularmente para atletas de competem por mais de 90 min, pois é quando os estoques de glicogênio muscular podem se tornar intensamente depletados1,16. A versão original da estratégia de supercompensação, desenvolvida na década de 1960, foi modificada por Sherman et al.16, em 1981. Basicamente, esta última versão consiste em 5 dias de exercícios moderados (70 a 75% do VO2 máx), com a duração gradualmente diminuída, acompanhados de uma dieta moderada em carboidrato (50%) durante os três primeiros dias, passando-se a seguir para uma dieta rica em carboidrato (70%) nos outros 2 dias subsequentes. No sexto dia (um dia antes da competição), nenhum exercício é realizado, porém, é mantida a dieta hiperglicídica 16. Nessa versão modificada, o consumo moderado de carboidrato na fase de depleção dos estoques de glicogênio pode prevenir os efeitos adversos, tais como problemas gastrintestinais e redução do desempenho, que eram observados com a dieta original, na qual apenas cerca de 15% de carboidrato eram ingeridos durante aquele período1,6,16. Entretanto, novas opções para se obter a supercompensação de glicogênio muscular, em atletas treinados, foram recentemente apresentadas, com a vantagem de não haver necessidade da fase de depleção acompanhada de redução no consumo de carboidrato17,18. Fairchild et al.17 observaram que a supercompensação dos estoques de glicogênio, em nível similar ao promovido pelas estratégias tradicionais, pode ser alcançada em apenas 24 h. Nesse estudo, atletas de endurance treinados executaram um exercício em bicicleta, de alta intensidade e curta duração (150 s; 130% do VO2 máx), seguido de um teste de potência crítica, de 30 s. Em seguida, os indivíduos consumiram dieta rica em carboidrato de alto índice glicêmico (10,3 g/kg), durante 24 h após o esforço. Conforme destacaram Jeukendrup et al.1, a manobra apresentada por Fairchild et al.17 permite que o atleta possa cumprir seu programa de treinamento pré-competitivo normal até 1 dia antes da competição. Contudo, essa estratégia também poderá ser feita alguns dias antes da prova. Existem relatos de que a supercompensação pode ser mantida, pelo menos durante 3 dias, se o atleta não se exercitar e consumir dieta moderada em carboidrato (4 a 5 g/kg/dia)1,19. Em uma abordagem surpreendente, Bussau et al.18 demonstraram que atletas de endurance treinados que permaneceram inativos por 3 dias e com dieta rica em carboidrato de alto índice glicêmico (10 g/kg/dia) apresentaram estoques de glicogênio muscular supercompensados já no primeiro dia. Portanto, essas novas manobras de carregamento de glicogênio muscular17–19 sugerem que, se o atleta mantiver dieta rica em carboidrato (≥ 10 g/dia), durante a fase mais exaustiva de seu plano de treino, possivelmente atingirá a supercompensação diariamente. Entretanto, essa é uma questão que necessita ser mais investigada. Em um estudo, MacInerney et al.20 relatam que triatletas e ciclistas bem treinados falharam em supercompensar repetidamente. Carboidrato no pré-esforço A oferta de carboidrato 3 a 4 h antes do exercício pode otimizar os estoques iniciais de glicogênio muscular e hepático no pré-esforço e melhorar o desempenho em um esforço prolongado subsequente1,21. Por outro lado, alguns estudos iniciais sugeriram um impacto negativo no desempenho, especialmente quando o carboidrato é consumido 30 a 60 min antes do exercício1,22. O consumo de carboidrato nesse intervalo resultou, durante o exercício, em hipoglicemia, mais rápido esgotamento das reservas de glicogênio muscular e redução do tempo de trabalho até a fadiga21. Entretanto, diversos trabalhos posteriores demonstraram que essa prática não necessariamente prejudica a performance, mesmo quando há a variação do tipo, da quantidade ou do índice

glicêmico do carboidrato, do intervalo de ingestão ou da intensidade do esforço1,21,23. Segundo Jeukendrup et al.1, a maioria das pesquisas verificam efeitos positivos ou nulos. Além disso, a possível hipoglicemia de rebote decorrente desse consumo em geral é transitória, de pequena magnitude e assintomática e não se manifesta em todos os indivíduos1,6. Conforme concluíram Costill e Hargreaves12, as respostas glicêmicas durante o exercício subsequente ao consumo de carboidrato resultam do equilíbiro entre: (1) os efeitos estimulantes da insulina e da atividade contrátil na captação muscular de glicose, junto à ação inibitória da insulina na produção de glicose hepática; e (2) o incremento na produção de glicose hepática, mediado por hormônios contrarreguladores, somado ao influxo sanguíneo de glicose provinda da absorção intestinal do carboidrato ingerido. Portanto, poucas são as evidências contrárias ao consumo de carboidrato no intervalo de 1 h antes do exercício1,6. Não obstante, ressalta-se que diferenças individuais devem sempre ser consideradas6,12. Carboidrato durante o esforço Os efeitos metabólicos e ergogênicos do consumo de carboidrato durante exercícios de endurance foram investigados por um grande número de estudos24–31. Tem-se proposto que o efeito ergogênico da ingestão regular de carboidrato ao longo de exercícios prolongados moderados a intensos esteja relacionado a diferentes processos, entre eles: contribuição para manutenção da glicemia; sustentação da taxa de oxidação de glicose nos estágios finais do esforço, quando o conteúdo de glicogênio muscular já estaria reduzido; e atraso na depleção dos estoques de glicogênio muscular e/ou hepático24,25. Contudo, os exatos mecanismos pelos quais o aumento da disponibilidade de carboidrato durante o exercício melhora a endurance e a performance não estão ainda totalmente esclarecidos. Status de carboidrato e fadiga em exercício prolongado Durante muitos anos, aceitou-se a hipótese de que a relação entre a depleção do glicogênio muscular e a fadiga em exercícios de longa duração envolvesse, principalmente, a incapacidade de manutenção de uma adequada taxa da ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), resultante da redução da disponibilidade de piruvato e de intermediários do ciclo tricarboxílico (ICT)32. No entanto, estudos demonstram que as concentrações de ATP e de ICT não estão reduzidas de maneira significativa no momento da exaustão, em exercício prolongado33,34. Baldwin et al.34 observaram que as concentrações musculares de ATP, fosfocreatina (PCr) e vários de seus intermediários metabólicos não se alteraram significativamente em ciclistas, após exercício a 70% do VO2 máx até a exaustão, independentemente do nível inicial de glicogênio muscular (alto ou depletado). Apesar disso, o tempo de exercício até a fadiga foi melhor em indivíduos com maior conteúdo de glicogênio. Portanto, apesar de esses últimos resultados estarem em conformidade com a já estabelecida associação entre depleção do glicogênio e exaustão, em exercícios prolongados11,12, as relações entre o déficit de glicogênio e o equilíbiro energético celular no momento da fadiga permanecem ainda pouco compreendidas34,35. Propôs-se que mecanismos centrais e/ou periféricos “governariam” ou “controlariam” a taxa de produção de ATP nos músculos em exercício, como forma de assegurar a homeostase energética celular. Embora a fadiga possa estar associada a baixas concentrações do glicogênio muscular, sua manifestação parece ocorrer antes mesmo da completa depleção desta reserva35.

Vale ressaltar que a fadiga muscular é um processo multifatorial. Suas causas exatas e a importância de cada fator em particular são complexas e não completamente conhecidas ou compreendidas, variando desde a geração de um inadequado comando no córtex motor ao acúmulo de metabólitos nas fibras musculares35. O consumo de carboidrato durante exercícios de endurance não parece alterar os níveis de ATP muscular no momento da fadiga, em comparação com a condição sem a suplementação, mas pode resultar em menores concentrações de monofosfato de inosina (IMP, inosine monophosphate), um marcador do desequilíbrio entre a síntese e a degradação de ATP33. Essas evidências levaram McConell et al.33 a propor que o aumento na capacidade de endurance com a suplementação de carboidrato se deva, ao menos em parte, à melhora do equilíbiro energético muscular. A diminuição na disponibilidade de carboidrato durante o exercício parece contribuir para o comprometimento da sequência de acoplamento excitação-contração muscular e, consequentemente, para a redução da geração de força36–39. Tem sido proposto que essa contribuição estaria associada à redução na disponibilidade de ATP para a bomba Na+/K+, a qual, em fibras musculares, parece utilizar preferencialmente ATP derivado da via glicolítica 36,38. Alterações nas concentrações de K+ extra/intracelular, não compensadas pela Na+/K+ ATPase podem levar a distúrbios na excitabilidade do sarcolema e dos túbulos T36,37. Existem relatos de reduções na atividade da Na+/K+ ATPase e na excitabilidade da membrana como consequência de esforços exaustivos e prolongados36–39. Portanto, déficits nas concentrações de glicose sanguínea ou de glicogênio muscular poderiam resultar na amplificação dos efeitos da despolarização induzida pelo K+, na redução da excitabilidade da membrana durante o exercício de longa duração36–38. Em estudo de Green et al.36, a suplementação de solução de carboidrato (cerca de 1,23 g/kg), durante o exercício exaustivo (bicicleta a 57% do VO2 máx), melhorou a atividade da Na+/K+ ATPase e aumentou o tempo de performance até a exaustão, comparado com o placebo. Em outro trabalho37, demonstrou-se que o consumo de solução de carboidrato durante um exercício prolongado em bicicleta (60% do VO2 máx), resultou em menores distúrbios na excitabilidade da membrana, atenuou o declínio da força muscular no momento da fadiga e melhorou o tempo de esforço até a exaustão, em comparação com o placebo. A ativação de unidades motoras não foi diferente entre os tratamentos, o que indicou, conforme destacaram os autores, que a redução na força muscular não decorreu de redução no impulso excitatório central, mas de processos periféricos. Em conjunto, os resultados desses estudos36,37 sugeriram que o efeito ergogênico da suplementação de carboidrato no retardo da fadiga envolveu principalmente a proteção da excitabilidade da membrana, e não mecanismos associados à modulação do SNC. Contudo, vale ressaltar que essas pesquisas foram realizadas em indivíduos não treinados, o que pode fazer com que as respostas fisiológicas e metabólicas e/ou o momento de suas manifestações sejam marcantemente diferentes daqueles verificados em atletas treinados, em condições de esforço relativo semelhantes. Por exemplo, em um estudo39 com triatletas e ciclistas de endurance treinados, submetidos a 5 h de exercício em bicicleta (52% do VO2 máx), com consumo de solução de carboidrato (6%; 1 ℓ/h), alterações significativas nas propriedades contráteis musculares foram observadas na primeira hora de esforço; entretanto, diferentemente do que foi relatado com indivíduos não treinados35,36, distúrbios na excitabilidade da membrana e na ativação central foram detectados somente após 4 h de exercício.

As associações entre a ingestão de carboidrato e a taxa de percepção do esforço (TPE) durante exercícios prolongados foram examinadas por diversos autores31,40–42. Os resultados de algumas dessas investigações40,41 parecem estar em conformidade com as evidências de que a velocidade de elevação na TPE pode estar relacionada à disponibilidade dos estoques de glicogênio muscular35. Pesquisas realizadas em ambientes controlados demonstraram que o consumo de carboidrato durante o esforço atenuou a TPE, principalmente nos últimos estágios do exercício40,41. Além disso, observou-se que a redução na TPE estava associada a maior nível de oxidação de carboidrato, maiores concentrações plasmáticas de glicose e de insulina e menores concentrações plasmáticas de cortisol40. Todavia, contrariamente, em um trabalho em campo, Utter et al.42 verificaram que corredores que ingeriram carboidrato durante uma maratona apresentaram similar TPE nos últimos 10 km, em comparação com o grupo-placebo. No entanto, o percentual da frequência cardíaca máxima (% FCmáx) foi maior com a suplementação, o que sugeriu que o carboidrato exógeno tenha favorecido a capacidade de execução do trabalho aeróbico em intensidade mais elevada. Conforme concluíram os autores, é provável que a TPE tivesse sido menor se os atletas suplementados houvessem mantido o mesmo ritmo de corrida dos atletas-controle. Em concordância com esses resultados, Millard-Stafford et al.31 não observaram diferenças significativas na TPE, com o consumo de solução de carboidrato ou de placebo, durante um triatlo simulado, realizado no calor. Porém, em comparação com o grupo-controle, os atletas suplementados trabalharam em maior intensidade nos últimos quilômetros da corrida. As informações na literatura indicam, portanto, que um complexo conjunto de mecanismos responde pelos benefícios em endurance e performance, promovidos pela suplementação de carboidrato durante o esforço de longa duração. Além disso, a contribuição relativa, assim como a interação desses processos ergogênicos, no desempenho, são provavelmente dependentes de diferentes variáveis, tais como protocolo de exercício; nível de treinamento; condições ambientais; grau de hidratação; estado nutricional etc.30,34,36,37,39. Suplementação de carboidrato: efeitos em performance e endurance De modo geral, a suplementação de carboidrato durante o esforço parece beneficiar o alto desempenho e a capacidade de endurance em trabalhos prolongados (Quadro 31.2)23,26,28–31,33,43. Não há consenso na literatura de que a ingestão de carboidrato durante o exercício melhore a performance em trabalhos intensos de curta duração (cerca de 1 h); há relatos de resultados tanto positivos1,26 quanto nulos27. No entanto, demonstrou-se que o desempenho em teste de performance intensa, por 30 min, subsequente a 2 h de esforço de moderada intensidade foi favorecido com o consumo de carboidrato23. Adicionalmente, a suplementação de carboidrato durante o exercício assegurou a alta performance em testes contrarrelógio, de 80 km (cerca de 2 h e 15 min)28 ou 100 km (cerca de 2 h e 28 min)29.

QUADRO

Estudo

31.2 População

Estudos que investigaram os efeitos do consumo de carboidrato no desempenho de atletas de endurance.

Protocolo de consumo

Protocolo de exercício

Efeitos no desempenho

1) Tempo de performance: 1 2

2) Placebo

Desbrow et al.27

Ciclistas treinados (n = 9)

1) Solução de CHO (6%) durante o exercício: 14 mℓ/kg/h

2) Média de carga de trabalho (W): 1 cerca de 2

Ciclismo, contrarrelógio (cerca de 1 h)

Tempo de performance e na média de produção de força (W): 1 cerca de 2

Ciclismo, 120 min a 63% do VO2 máx + teste de performance por 30 min

Produção de trabalho (kJ) no teste de peformance: (1) 1cerca de 3; (2) 1 e 3 > 4; e (3) 2 cerca de 4

2) Placebo 1) Solução de CHO (25,7%) 30 min antes (2 g/kg) + solução de CHO (6,4%) durante o exercício (1 g/kg/h)

Febbraio et al.23

Atletas de endurance treinados (n = 8)

2) Solução de CHO (25,7%) 30 min antes (2 g g/kg) + placebo durante o exercício 3) Placebo antes + solução de CHO (6,4%) durante o exercício (1 g/kg/h) 4) Placebo antes + placebo durante o exercício

1) Solução de CHO (6%): 1 ℓ/h durante o exercício 2) Solução de CHO (6%) + whey protein (2%): 1 l/h durante o exercício

Van Essen e Gibala28

Ciclismo, contrarrelógio, de 80 km

Tempo de exercício: 1 e 2 >3

Ciclismo, contrarrelógio, de 100 km, incluindo 4 sprints de 4 km e 5 sprints de 1 km

Tempo de exercício e desempenho (W) nos sprints: 1 cerca de 2

Ciclismo, contrarrelógio, de 70 km

Tempo de exercício: (1) 1 cerca de 2 cerca de 3; e (2) 1, 2 e 3 > 4

3) Placebo

Burke et al.29

Ciclistas e triatletas treinados (n = 7) VO2 máx: 63,9 mℓ.02−1.kg−1.min

1) Dieta rica em CHO (9 g/kg/dia) + solução de CHO (7%) durante o exercício (1 g/kg/h) 2) Dieta moderada em CHO (6 g/kg/dia) + solução de CHO (7%) durante o exercício (1 g/kg/h) 1) ↑ [glicogênio] + CHO durante o exercício: (cerca de 58 g/h)

Widrick et al.43

Ciclistas treinados (n = 8)

2) ↓ [glicogênio] + CHO durante o exercício: (cerca de 58 g/h) 3) ↑ [glicogênio] + placebo durante o exercício 4) ↓ [glicogênio]

+ placebo durante o exercício

McConell et al.33

Atletas de endurance bem treinados

1) Solução de CHO (8%): 250 mℓ imediatamente antes e a cada 15 min de exercício

Ciclismo, até a exaustão (69% VO2 máx)

Tempo de exercício: 1 > 2

Ciclismo, 112 min a 65% VO2 máx, no calor (35°C), durante o qual foram realizadas 4 séries de 3 sprints de 4 s

Desempenho máximo (W) nos sprints: (1) 1 > 2 > 3 e 4; e (2) 3 cerca de 4

2) Placebo durante o exercício 1) Solução de CHO (6%): 3,39ℓ durante o exercício (109 g/h)

Fritzsche et al.30

Ciclistas de endurance treinados (n = 8)

2) Água: 3,28 ℓ durante o exercício 3) CHO (204 g) em 0,49ℓ de água durante o exercício 4) Placebo: 0,37 ℓ de água, durante o exercício

MillardStafford et al.31

Triatletas treinados (n = 10)

1) Solução de CHO (7%): 2 mℓ/kg, após a natação; a cada intervalo de 8 km, durante o ciclismo; e a cada intervalo de 3,2 km, durante a corrida 2) Placebo durante o exercício

Durante a corrida: Triatlo de distância olímpica 1,5 km/40 km/10 km) realizado no calor (30°C)

1) Média de TPE: 1 cerca de 2 2) Média de % do VO2 máx trabalhado: 1 > 2

CHO = carboidrato; TPE = taxa de percepção do esforço; VO2 máx = consumo máximo de oxigênio.

Não obstante, a suplementação de carboidrato durante o esforço parece compensar as condições de baixos níveis iniciais de glicogênio muscular e hepático, resultantes de inadequação na preparação nutricional prévia, particularmente em relação ao consumo de carboidrato29,43. Burke et al.29 relataram que o consumo de dieta rica ou moderada em carboidrato não resultou em diferentes valores de tempo de performance ou de potência desenvolvida em sprints, em um contrarrelógio de 100 km de ciclismo. Segundo os autores, a oferta de carboidrato durante o esforço, realizada em ambos os tratamentos, pode ter compensado os efeitos negativos no desempenho, provavelmente por meio da manutenção da glicemia, naqueles indivíduos que iniciaram o exercício com as reservas de glicogênio diminuídas. Respostas semelhantes foram verificadas por Widrick et al.43, em um contrarrelógio de 70 km realizado por ciclistas que apresentavam alto ou baixo conteúdo inicial de glicogênio. O estresse do calor durante o exercício aumenta a velocidade de utilização de glicogênio muscular, mas reduz a taxa de oxidação do carboidrato exógeno 44. Apesar disso, Fritzsche et al.30 (ver Quadro 31.2) relataram que, em comparação com a ingestão de apenas água ou apenas carboidrato, o consumo de solução de carboidrato durante um esforço prolongado no calor resultou em menor declínio na potência máxima em sprints executados durante o exercício. Ressalta-se que a performance nos sprints foi melhor com a solução de carboidrato, comparada com água pura. Portanto, esses resultados sugerem que, quando a hidratação é adequada, a suplementação de carboidrato parece atenuar os efeitos negativos do estresse térmico a taxa de utilização do carboidrato exógeno durante exercício. Além disso, vale considerar que a suplementação de carboidrato durante um evento de triatlo realizado no calor pode favorecer a performance principalmente durante a corrida, quando a eficiência energética pode sofrer um decréscimo45. Millard-Stafford et al.31 verificaram que a suplementação de solução de carboidrato durante um simulado de triatlo de distância olímpica realizado no calor melhorou a performance de triatletas nos últimos quilômetros da corrida (ver Quadro 31.2). Além de favorecer o desempenho, o consumo de carboidrato durante o exercício prolongado pode promover ainda diversos outros benefícios ao atleta, como por exemplo: a atenuação na elevação dos níveis plasmáticos de cortisol40; a diminuição na taxa de oxidação de proteína, o que pode em parte responder pelo efeito poupador de proteínas promovido pela adequada disponibilidade de carboidrato46; e a modulação de algumas das alterações no sistema imunológico, induzidas pelo exercício extenuante47. Importância da quantidade e do tipo de carboidrato A quantidade, o tipo e a combinação de carboidratos consumidos durante o exercício podem influenciar o metabolismo glicídico muscular e o desempenho. O fornecimento de soluções de glicose, sacarose, maltose, amilopectina ou maltodextrina parece resultar em semelhantes taxas de oxidação de carboidrato no músculo esquelético, durante o exercício. Já frutose, galactose e amilose apresentam taxas de oxidação inferiores às dos carboidratos mencionados1,48,49.

A oxidação de carboidrato exógeno no músculo esquelético aumenta conforme se eleva a taxa de ingestão deste nutriente. No entanto, a taxa máxima de oxidação muscular de carboidrato exógeno é limitada a 1 a 1,1 g/min, quando o carboidrato é fornecido na taxa de 1 a 1,5 g/min1,48. Nesse nível de ingestão de carboidrato, os fatores limitantes para oxidação muscular de carboidrato exógeno podem estar associados à absorção intestinal e à liberação hepática1. Recomenda-se que consumo de carboidrato durante exercícios de endurance/ultraendurance seja na taxa de 60 a 70 g/h ou de 0,7 a 1 g/kg/h; estas estratégias podem favorecer a taxa de oxidação máxima de glicose no músculo trabalhado e o retardo da fadiga durante esforços prolongados1,13. Um aumento adicional nesses consumos não parece promover benefícios adicionais1,48. Por outro lado, tem-se demonstrado que a oferta de solução contendo mistura de diferentes tipos de carboidratos transportáveis (p. ex., glicose e frutose) pode resultar em aumento na eficiência da oxidação muscular de carboidrato exógeno, durante o exercício prolongado, chegando-se a alcançar o limite de 1,75 g/min1,48,49; contudo, este incremento na oxidação e a melhora no desempenho parecem somente ocorrer quando a taxa de ingestão de carboidrato é elevada (p. ex., 1,8 a 2,4 g/min)1,48–51. Murray52 considerou que o consumo de 1 a 1,75 g de carboidrato/kg por hora de exercício (cerca de 65 a 110 g/h para um indivíduo de 65 kg) pode fornecer carboidrato suficiente para a maximização da oxidação muscular de carboidrato exógeno, poupar o glicogênio hepático e atenuar a TPE. Vale lembrar que com a taxa de consumo de 1,75 g/kg/h (cerca de 1,8 g/min), a solução deverá conter mistura de carboidratos transportáveis, a fim de que a oxidação de carboidrato exógeno, assim como a performance possam ser mais beneficiadas, em comparação com a ingestão de soluções com carboidratos isolados1,48–50. Contudo, as manobras, com misturas de carboidratos, que envolveram altas taxas de ingestão (p. ex., 1,8 g/min) foram empregadas durante atividades de intensidade moderada (cerca de 60 a 65% do VO2 máx), em que um consumo tão elevado de carboidrato pode ser relativamente tolerado, embora existam relatos de distúrbios gastrintestinais48–51. Assim sendo, essa estratégia talvez seja especialmente útil para eventos de ultraendurance, em que os trabalhos são normalmente executados em moderada intensidade (< 70% do VO2 máx)2; entretanto, devem ser consideradas diferenças individuais quanto à tolerância a este consumo. Jentjens et al.44 sugeriram que, durante exercícios realizados no calor, a taxa de ingestão de carboidrato seja reduzida para 50 a 60 g/min, em razão da redução na taxa de oxidação muscular de carboidrato exógeno que ocorre naquela condição ambiente. Para os autores, esse efeito do calor na oxidação muscular de carboidrato exógeno está, provavelmente, em parte associado a alterações na taxa de absorção intestinal, em vista dos frequentes relatos de intenso desconforto intestinal durante exercícios sob elevada temperatura ambiente. Não obstante, foi demonstrado que o consumo de solução com glicose e frutose, na taxa de ingestão de 1,5 g de carboidrato/min, durante 120 min de ciclismo (50% do VO2 máx) no calor, resultou em maior taxa de oxidação de carboidrato exógeno (1,4 g/min), comparado com o consumo de solução de apenas glicose (0,77 g/min)53. A forma do carboidrato consumido durante o exercício não parece afetar o metabolismo e o desempenho. Apesar do consumo em soluções conferir maior praticidade à ingestão do carboidrato, observou-se que quando a hidratação é suficiente, a oferta desse nutriente em forma líquida, sólida ou combinada apresenta similar eficiência tanto em relação às respostas metabólicas quanto ao desempenho durante o exercício54. Contudo, alguns aspectos como teor de

fibras dos alimentos e conteúdo calórico da solução devem ser criteriosamente observados a fim de que o consumo de carboidratos durante o exercício prolongado não promova transtornos gastrintestinais ou afete negativamente a reidratação15,55. Maiores detalhes dos principais fatores que podem influenciar a reposição hídrica durante o exercício serão apresentados, mais adiante, nos tópicos Água e Eletrólitos. Carboidrato após o esforço Durante o período de recuperação do esforço intenso e prolongado, a manipulação de carboidratos pode exercer importante influência na capacidade do triatleta de executar um esforço subsequente, uma vez que os estoques de glicogênio necessitam ser apropriadamente restabelecidos, não raramente, em curto espaço de tempo1,3,6. A quantidade, o momento do consumo no pós-esforço e a frequência de ingestão, assim como o tipo de carboidrato ingerido podem interferir marcantemente na velocidade de reposição dessas reservas1,4,6,56–60. Importância da quantidade, do momento e da frequência de ingestão de carboidrato Com adequada ingestão diária de carboidratos (500 a 700 g ou 8 a 10 g/kg), são necessárias cerca de 20 a 24 h para a total recuperação das reservas de glicogênio muscular após exercício extenuante1,4–6. Entretanto, um consumo glicídico de cerca de 1 a 2 g/kg imediatamente e em intervalos regulares após o esforço pode acelerar a recuperação do glicogênio muscular por um período de 4 a 6 h depois do exercício1,56–60. Essa estratégia é de especial interesse para triatletas, em especial nos dias em que há mais de uma sessão de treinamento. A velocidade de ressíntese do glicogênio muscular é mais elevada durante as primeiras 2 h após o exercício; contudo, a manutenção da ingestão regular de carboidrato ao longo de algumas horas, no período de recuperação, é fundamental para a reposição rápida e satisfatória desse estoque1,56–58,60. Em estudo de Casey et al.56, uma única oferta de 1 g de carboidrato/kg, imediatamente após um exercício até a fadiga (bicicleta ergométrica a 70% do VO2 máx), foi suficiente para iniciar a ressíntese de glicogênio hepático, mas não a de glicogênio muscular durante 4 h de recuperação. Os tempos de performance em idêntico exercício executado 4 h após o primeiro não foram diferentes com o consumo de carboidrato ou placebo. A taxa de ressíntese do glicogênio pode ser maximizada durante 4 a 6 h pós-esforço quando há ingestão de carboidrato imediatamente e a cada 2 h após o exercício1,57–59. Fallowfield et al.57 relataram que a ingestão de 1 g de carboidrato/kg imediatamente e 2 h após uma corrida em esteira a 70% do VO2 máx, durante 90 min ou até a fadiga proporcionou, comparada com o placebo, melhor capacidade de endurance em uma segunda corrida (70% do VO2 máx) até a exaustão, realizada 4 h após a primeira. No entanto, alguns autores ressaltam que as mais altas taxas de síntese de glicogênio têm sido alcançadas quando o carboidrato foi administrado em intervalos mais frequentes (a cada 15 a 30 min), durante 3 a 5 h pós-esforço1,60. O consumo excessivo de carboidrato parece não oferecer vantagem adicional na velocidade de recuperação dos estoques de glicogênio muscular. Ivy et al.58 verificaram as ingestões de 1,5 ou 3 g de glicose/kg, imediatamente e 2 h após o exercício (2 h em bicicleta), que resultaram, após 2 e 4 h durante o período de recuperação, em níveis de glicogênio muscular significativamente mais elevados do que o consumo de placebo, porém sem diferenças importantes entre si. Apesar de os mecanismos envolvidos serem ainda pouco claros, diferentes estudos demonstraram que a administração combinada de carboidrato e proteína pode ser ainda mais efetiva na elevação da velocidade de ressíntese do glicogênio muscular do que a de carboidrato

isoladamente59,60. Contrariamente, em outros trabalhos, não foram observadas diferenças significativas na taxa de ressíntese de glicogênio muscular quando comparados dois tipos de tratamento1,61. Contudo, a inconsistência de resultados parece estar relacionada aos protocolos da suplementação de carboidrato (frequência, quantidade e tempo de ingestão) após o exercício, empregados nos estudos1,59–61. Jeukendrup et al.1 concluíram que não parece haver vantagem adicional na velocidade de recuperação de glicogênio muscular com a coingestão de carboidrato e proteína no pós-esforço, quando for consumida suficiente quantidade de carboidrato (p. ex., 1,2 g/kg). Ivy et al.59 forneceram a ciclistas treinados soluções de carboidrato e proteína (cerca de 1,1 g/kg e 0,4 g/kg, respectivamente); carboidrato (cerca de 1,5 g/kg); ou carboidrato (cerca de 1,1 g/kg), imediatamente e 2 h após um protocolo de depleção de glicogênio muscular. Depois de 4 h do esforço, a concentração de glicogênio no vasto lateral era maior com carboidrato e proteína, em comparação com as soluções de carboidrato; não houve diferenças significativas entre os suplementos de apenas carboidrato. Importância do tipo de carboidrato A ingestão de soluções contendo glicose, sacarose ou polímeros de glicose no pós-esforço pode promover elevadas taxas de ressíntese de glicogênio muscular nas primeiras horas depois do esforço. Uma vez que o seu metabolismo é principalmente no fígado, o consumo de frutose não promove a rápida recuperação do glicogênio muscular, mas pode favorecer a restauração hepática após o exercício1. Há relatos de que a ingestão de carboidratos simples resulta em maior conteúdo de glicogênio muscular durante as primeiras 4 a 6 h de recuperação pós-exercício, em comparação com o consumo de carboidrato complexo62. Karp et al.62 submeteram atletas bem treinados a dois testes de ciclismo até a exaustão (70% do VO2 máx), separados por 4 h de recuperação. Os ciclistas consumiram leite achocolatado (LA, 70 g de carboidrato ou cerca de 1 g/kg), repositor hídrico (RH, 29,7 g de carboidrato ou cerca de 0,4 g/kg) ou repositor de carboidrato (RC, 70 g de carboidrato ou cerca de 1 g/kg), imediatamente e 2 h pós-esforço. As composições de carboidrato das bebidas eram: (1) sacarose e lactose, em LA; (2) glicose e frutose em RH; e (3) maltodextrina (principalmente), sacarose, glicose e frutose, em RC. O tempo até a exaustão e o trabalho total realizado, no segundo teste, foram maiores em LA e RH, em comparação com RC. Para os autores, o período de 4 h limitou a completa digestão da maltodextrina, em RC e, possivelmente, retardou a taxa de ressíntese de glicogênio muscular. É interessante destacar que o consumo de apenas cerca de 30 g de carboidratos simples, com RH, foi tão efetivo quanto 70 g carboidratos simples de LA. Esse resultado talvez possa ser, em parte, associado ao fato de RH conter apenas monossacarídios e/ou de LA apresentar um significativo conteúdo de galactose62. Por outro lado, existem evidências de que, comparada com sacarose ou monômeros de glicose, a ingestão de soluções de polímeros de glicose pode promover mais rápida ressíntese de glicogênio nas primeiras horas de recuperação63,64. Bowtell et al.63 observaram que a administração de uma solução de 18,5% de polímero de glicose imediatamente após o exercício resultou em recuperação ainda mais rápida do glicogênio muscular e corporal total durante a fase inicial de recuperação (0 a 2 h), do que o consumo de uma solução isoenergética contendo sacarose. Segundo os autores, a maior disponibilidade de unidades de glicose, com a ingestão de polímero de glicose, poderia explicar os melhores resultados com este consumo, em comparação com o de sacarose.

A oferta de carboidrato na forma líquida ou sólida é igualmente efetiva para recuperação dos estoques de glicogênio muscular no pós-esforço1. Contudo, o tipo de resposta glicêmica conferida pelo carboidrato ou refeição consumidos parece exercer importante influência na velocidade da recuperação dos estoques de glicogênio muscular1,65,66. Importância do índice glicêmico O consumo de alimentos com alto índice glicêmico pode promover mais rápida taxa de síntese de glicogênio muscular, em comparação com os de baixo índice glicêmico 1,65. O maior incremento na síntese de glicogênio com a ingestão de alimentos de alto índice glicêmico pode ocorrer desde as horas iniciais do período de recuperação e é mantido ao longo das primeiras 24 h pós-esforço65. Burke et al.65 relataram que, ao final de 24 h pós-esforço, a concentração de glicogênio muscular foi maior com a ingestão de dieta constituída exclusivamente de alimentos de alto índice glicêmico, comparada com a dieta composta de alimentos de baixo índice glicêmico. Para os autores, a má absorção dos alimentos de baixo índice glicêmico poderia ser um possível mecanismo para explicar o menor armazenamento de glicogênio muscular. Em estudo de Stevenson et al.66, atletas moderadamente treinados consumiram dietas com refeições de alto índice glicêmico ou baixo índice glicêmico (8 g de carboidrato/kg/dia), durante 22 h após uma corrida de 90 min (70% do VO2 máx). No dia subsequente, o tempo de performance em uma corrida executada até a exaustão foi melhor com a dieta de baixo índice glicêmico, comparada com a de alto índice glicêmico. Para os autores, a melhora na capacidade d e endurance com a dieta de baixo índice glicêmico resultou da maior mobilização de ácidos graxos e oxidação de lipídios proporcionada por este consumo. Com base nessas observações, Stevenson et al.66 sugeriram que a ressíntese máxima de glicogênio muscular não deveria ser o único objetivo das estratégias nutricionais para o pós-exercício de longa duração. Entretanto, nesse sentido, do ponto de vista da prática do triatlo, algumas questões merecem ser consideradas: (1) os atletas avaliados no estudo mencionado66 eram recreacionalmente treinados, o que leva à ponderação quanto a se o efeito da dieta de baixo índice glicêmico, no desempenho destes indivíduos, seria semelhante em atletas bem treinados23; e (2) a adequada disponibilidade de glicogênio muscular e/ou glicose sanguínea pode se tornar um fator crítico na capacidade do atleta de sustentar eventuais trabalhos de alta intensidade durante o esforço prolongado, tais como sprints, fugas, subidas em aclives etc., assim como treinamentos intervalados, treinos múltiplos diários e exercícios extenuantes sob estresse térmico1,2,25,30,31. Ainda quanto à influência da resposta glicêmica da refeição na recuperação do glicogênio muscular, outro conceito que não pode ser desconsiderado por, talvez, ter papel mais relevante do que o índice glicêmico, é a carga glicêmica (CG)67. Isso significa que a quantidade do alimento/carboidrato consumido e não apenas o seu índice glicêmico pode também responder por diferenças na taxa de ressíntese de glicogênio no pós-exercício prolongado. De qualquer modo, o consumo de dieta de baixo índice glicêmico/CG pode ser de particular interesse para atletas que necessitam reduzir o percentual de gordura corporal. Entretanto, em relação ao triatlo, é importante ter certa cautela na adoção dessa estratégia, principalmente pelo fato de o esporte geralmente envolver mais de uma sessão de treinamento por dia.

■ Proteínas As proteínas desempenham importantes funções para a qualidade do treinamento e a manutenção da saúde de atletas de endurance e ultraendurance. O reparo e o crescimento musculares e a síntese de enzimas, hormônios, neurotransmissores, bem como componentes do sistema

imunológico e a relativa contribuição no metabolismo energético são claros exemplos que confirmam a relevância desse macronutriente para indivíduos envolvidos em exercícios diários intensos e prolongados5,6,68. O conhecimento básico das principais alterações no metabolismo dos aminoácidos e suas relações com a disponibilidade de energia e carboidrato durante o exercício de longa duração é fundamental para a tomada de decisões criteriosas quanto ao planejamento dietético e a prescrição de suplementos proteicos para triatletas de endurance e ultraendurance. Metabolismo de aminoácidos durante o exercício prolongado O exercício de endurance/ultraendurance promove marcantes alterações no metabolismo proteico muscular e corporal total, resultando em diminuição na síntese e elevação na degradação. Além disso, importantes mudanças são também observadas no metabolismo de aminoácidos68–70. Os aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) – leucina, isoleucina e valina –, a alanina, o glutamato, o aspartato e a asparagina podem ser significativamente oxidados no músculo esquelético68,69. No entanto, durante o exercício, os ACR, notadamente a leucina, são os principais aminoácidos a contribuírem como fonte energética; nestas condições de esforço, os ACR são liberados do fígado para os músculos ativados, aumentando, assim, a disponibilidade de substrato energético nesse local68–70. A elevação na oxidação de ACR no músculo esquelético é secundária ao aumento na atividade da oxiácido desidrogenase de cadeia ramificada (BCOAD,branched-chain oxo acid dehydrogenase), enzima-chave para a oxidação de ACR no músculo esquelético. A taxa de oxidação da leucina é elevada várias vezes com o exercício, no entanto, sua contribuição como substrato energético corresponde a menos do que 5 % do custo total. A contribuição relativa de aminoácidos durante o exercício prolongado é de apenas 1 a 6% do dispêndio energético total. Contudo, em termos absolutos, essas parcelas podem representar um relevante aumento na oxidação de aminoácidos, quando considerados exercícios de elevada demanda energética, tais como os treinamentos de ultradistâncias68–70. Nos músculos em exercício, além de uma relativa contribuição como substrato energético, os ACR atuam, por meio de reações de transaminações, como doadores de nitrogênio para a síntese de alanina, glutamina e aspartato. O glutamato serve como importante intermediário do metabolismo do nitrogênio, durante os processos de transaminações dos ACR68,70. Com a progressão do exercício, observa-se um grande afluxo de alanina dos músculos exercitados para o fígado, no qual este aminoácido servirá como substrato gliconeogênico – ciclo glicose-alanina; os aminogrupos transferidos na transaminação da alanina (com formação de glutamato) serão processados no próprio fígado, por meio do ciclo da ureia68,70. Portanto, durante o exercício prolongado, a alanina e a glutamina participam como importantes canalizadores do nitrogênio amino, provindos do catabolismo de aminoácidos, para fora do músculo exercitado68,70. A glutamina, igualmente liberada pelos músculos em exercício, pode atuar como combustível respiratório para o epitélio gastrintestinal e células do sistema imunológico70. Em condições de baixa carga energética na fibra muscular – quando a ressíntese de ATP é ultrapassada por sua utilização –, ocorre aumento da atividade da enzima monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) desaminase, resultando em IMP e amônia71. O aspartato atua como doador de aminogrupo para a regeneração de IMP ao AMP, no ciclo purina nucleotídio. O ciclo purina nucleotídio é, portanto, de grande importância para a recuperação da reserva de ATP no músculo, que se torna bastante reduzida com o exercício de alta intensidade70,71.

Um aumento gradual nas concentrações de amônia (NH3) plasmática é observado ao longo do exercício prolongado moderadamente intenso (70 a 80% do VO2 máx)71. A degradação de aminoácidos e o catabolismo do AMP parecem ser os principais processos responsáveis pelo aumento da produção de amônia durante esse tipo de esforço; no entanto, a contribuição relativa de cada uma destas vias de formação de amônia não está ainda bem determinada70,71. Não obstante, condições que levam à sobrecarga no equilíbrio energético e/ou no recrutamento de fibras musculares, como depleção de carboidrato, calor e hipoxia, parecem resultar em intensa produção de amônia68,71. Em exercícios sustentados em intensidade acima de 70 a 80% do VO2 máx, a magnitude do acúmulo de amônia plasmática eleva-se progressivamente e de modo exacerbado71. Nessas condições de esforço, a produção de amônia é associada à desaminação de AMP nos músculos ativos70,71. Portanto, uma elevada produção de amônia pode contribuir relevantemente para a manifestação da fadiga em triatlos de mais alta intensidade, como em uma prova de Fast-triatlo, por exemplo. Recomendações de consumo diário de proteínas Da mesma forma que para os demais atletas de distâncias e ultradistâncias, as recomendações proteicas para triatletas têm variado em torno de 1,2 a 1,6 g/kg/dia, ou aproximadamente 10 a 15% da ingestão calórica total13,68. Essa maior necessidade do consumo proteico para esses grupos atléticos parece estar associada, principalmente, à utilização de proteínas como substrato energético durante o exercício de longa duração4,68. Contudo, outros fatores como recuperação tecidual, aumento da síntese de proteínas específicas (p. ex., mioglobina e enzimas), biogênese mitocondrial, angiogênese, perdas proteicas pelo suor, urina etc. podem também contribuir com esse aumento na cota diária proteica68. Por outro lado, a magnitude das alterações no metabolismo de proteínas durante o exercício prolongado mantém estreita relação com o nível de treinamento do atleta, a intensidade e a duração do esforço e, especialmente, a disponibilidade de glicose para o músculo ativo68–70. O treinamento de endurance aumenta a eficiência do metabolismo proteico principalmente por redução na degradação de proteínas induzida pelo esforço, melhora na síntese proteica durante a recuperação e diminuição na ativação da BCOAD e na oxidação de aminoácidos durante o exercício68,69. A atenuação na atividade da BCOAD, como resultado do treinamento, está associada ao aumento no conteúdo muscular da BCOAD cinase – enzima responsável pela fosforilação e subsequente inativação do complexo BCOAD72. Contudo, conforme destacou Tarnolposky68, apesar da sua menor ativação durante o exercício, a atividade total da BCOAD aumenta com o treinamento, o que implica incremento na capacidade absoluta da enzima para a oxidação de ACR. Portanto, para o autor, a oxidação diária de aminoácidos de atletas de endurance treinados poderia ser mais relevante, em comparação com indivíduos sedentários e atletas recreacionais, sob condições de estresse metabólico, tais como trabalhos de ultradistâncias ou em alta intensidade e/ou de estresse nutricional, como, por exemplo, baixo consumo energético ou de carboidrato. Considerando a notável melhora na eficiência do metabolismo proteico promovida pelo treinamento de endurance, Tarnopolsky68 concluiu que, de forma geral, este tipo de exercício não parecer elevar os requerimentos proteicos diários. Segundo ele, o exercício de endurance resulta em modesto aumento nas necessidades de proteína (20 a 25%) para a maioria dos atletas de endurance bem treinados, que se exercitam 4 a 6 vezes/semana, por mais de 1 h por dia. Esse autor68 propõe que, com um consumo adequado de calorias e de carboidrato, o exercício d e endurance de baixa a moderada intensidade exerce pequeno impacto nos requerimentos

proteicos e a ingestão de cerca de 1,1 g de proteína/kg/dia (cerca de 25% de aumento) é suficiente para os atletas envolvidos nesse tipo de treinamento. Os requerimentos máximos se destinariam apenas aos atletas de elite, para os quais, provavelmente, não ultrapassariam 1,6 g de proteína/kg/dia. Ao observar que as mulheres oxidam proporcionalmente mais gorduras e menos carboidrato durante o exercício contínuo moderado, em comparação com indivíduos do sexo masculino, Tarnopolsky68 sugeriu que os requerimentos para atletas mulheres são em torno de 15 a 20% menores que para atletas homens. Suplementação proteica durante o exercício O adequado consumo de carboidrato durante o exercício exaustivo e prolongado promove menor catabolismo de aminoácidos e minimiza a elevação nos níveis plasmáticos e musculares de amônia68,69,71,73. Dessa forma, a suplementação de aminoácidos com o objetivo de atenuar a oxidação de aminoácidos endógenos durante eventos muito prolongados parece não ser justificada quando a ingestão de carboidratos durante o esforço é satisfatória69. No entanto, cabe ao profissional identificar possíveis situações atípicas durante as quais o consumo de carboidrato possa estar limitado (p. ex., intensa intolerância devido a calor e umidade elevados), a fim de que a necessidade da suplementação, para este propósito, possa ser considerada. Todavia, é sempre importante lembrar que os benefícios resultantes da ingestão de carboidrato durante o exercício não se limitam apenas à menor utilização de aminoácidos como combustível energético. Koopman et al.73 demonstraram que a taxa de oxidação de aminoácidos durante um exercício de ultraendurance (2,5 h de ciclismo, 1 h de corrida e 2,5 h de ciclismo), a 50% do VO2 máx, foi similar à dos períodos pré-exercício e recuperação, em atletas bem treinados que ingeriram soluções de carboidrato (0,7 g/kg/h, a cada 30 min) ou de carboidrato e proteína hidrolisada (0,7 g/kg/h e 0,25 g/kg/h, respectivamente), ao longo de 4 h antes do esforço, durante todo o exercício e em um período de 4 h na recuperação. Não obstante, a coingestão de carboidrato e proteína associada a exercícios prolongados pode favorecer o turnover proteico corporal total. Em seu estudo, Koopman et al.73 verificaram que o equilíbiro proteico corporal total foi levemente negativo com a ingestão de apenas carboidrato, ao passo que, com a combinação de carboidrato e proteína, ele foi positivo, devido a aumento na síntese e redução na degradação, em todos os momentos avaliados antes, durante e após o exercício. Adicionalmente, estudos demonstram que o consumo de solução de carboidrato e proteína, durante o exercício prolongado, pode resultar em melhor desempenho de endurance e menor nível de danos musculares, em comparação com a solução de apenas carboidrato74–76. De forma interessante e surpreendente, há recentes evidências de que as melhoras na performance com a coingestão de carboidrato e proteína podem ocorrer ainda que a concentração de carboidrato da solução seja inferior a 6%75,76. MacCleave et al.75 submeteram ciclistas e triatletas mulheres a um exercício em bicicleta até a exaustão – 3 h a 45 a 70% do VO2 máx, seguido de pedaladas até a exaustão, próximo ao limiar ventilatório (75,06% do VO2 máx). As atletas consumiram soluções durante o exercício (275 mℓ, a cada 20 min), as quais continham: (1) carboidrato (6% de dextrose), C; ou (2) carboidrato (dextrose, frutose e maltodextrina, 1% de cada) e proteína (1,2%), PCr. O tempo de exercício até a exaustão foi maior com a suplementação de PCr. Para os autores, o melhor rendimento com a combinação de ambos os macronutrientes poderia ser explicado pelos seguintes mecanismos: (1) maior estimulação na captação de glicose sanguínea, pelo fato de terem sido observados menores

níveis plasmáticos de glicose, em PCr, embora os de insulina estivessem semelhantes ao de C; (2) maior eficiência do trabalho cardíaco, em razão da observação de menor ritmo cardíaco em PCr, acompanhado de mais elevado VO2 durante o esforço; (3) maior produção de energia aeróbia resultante da manutenção dos níveis de intermediários do ciclo de Krebs (não avaliado diretamente); (4) maior taxa de entrega de carboidrato, proporcionada pela mistura de carboidratos transportáveis (i. e., dextrose, frutose e maltodextrina), o que resultaria em maior taxa de oxidação muscular de carboidrato exógeno. Vale comentar que a última justificativa proposta por esses autores 75 sugere que a taxa de ingestão de carboidrato de 0,41 g/min poderia ter favorecido a taxa de oxidação de carboidrato exógeno, em conformidade com os estudos comentados anteriormente48–50,53. Entretanto, essa ideia não foi confirmada em recente observação de que o consumo de solução contendo mistura de carboidratos transportáveis (glicose e frutose), em taxa de consumo moderada (0,8 g/min), resultou em semelhante desempenho em exercício em bicicleta (90 min, 65% do VO2 máx), em comparação com uma solução com apenas um tipo de carboidrato transportável (glicose)51. Ainda de acordo com esse achado, está a verificação de maior taxa de oxidação de carboidrato exógeno, com mistura de carboidratos transportáveis, quando a taxa de ingestão foi de 1,8 g/min ou 2,4 g/min, mas não quando esta foi de 1,2 g/min.48 De qualquer modo, a perspectiva de que o triatleta, com a coingestão de carboidrato e proteína possa manter uma ótima performance em exercícios relativamente prolongados, mesmo com baixa taxa de ingestão de carboidrato (p. ex., 3%), parece ser bem interessante, particularmente quando houver intolerância ao conteúdo calórico da bebida77,78. Contudo, estudos adicionais são necessários para a observação dos efeitos dessa estratégia, principalmente em trabalhos de ultraendurance, como também o seu impacto nas respostas do sistema imune ao esforço e no metabolismo proteico muscular46,47.

■ Lipídios Os lipídios desempenham variadas funções no organismo humano, algumas delas de especial importância para indivíduos em treinamento de endurance e ultraendurance. Sem dúvida, a função energética é a que se apresenta com maior relevância para exercícios de longa duração. A contribuição relativa dos lipídios no dispêndio energético durante o exercício depende de diversos fatores, tais como: intensidade e duração do esforço, grau de treinamento e composição da dieta79–81. Metabolismo lipídico durante o exercício prolongado Os ácidos graxos oxidados no músculo esquelético durante o exercício prolongado provêm da lipólise de triglicerídios do tecido adiposo – ácidos graxos plasmáticos –, de triglicerídios intramusculares (TGIM) e de lipoproteínas plasmáticas80,81. Sabe-se que em exercícios leves moderados realizados em intensidade entre 25 e 65% do VO2 máx, a metabolização de lipídios nos músculos ativos é preponderante em relação aos demais substratos energéticos. No entanto, à medida que a intensidade do esforço é elevada, há redução na utilização de gorduras e gradativo aumento na contribuição de carboidratos no fornecimento de energia. Com a continuidade do exercício prolongado moderado (65 a 70% do VO2 máx) por 1 h ou mais, concomitantemente à depleção dos estoques de glicogênio muscular, há aumento gradual na contribuição dos lipídios como substrato energético. Por outro lado, em exercícios intensos (75% do VO2 máx) há menor utilização de gorduras e marcante dependência da oxidação de carboidratos, a fim de suprir a grande e acelerada demanda de ATP79,80.

O treinamento de endurance aumenta a oxidação de lipídios (corporal total e muscular), durante o exercício moderado. No entanto, não há um consenso na literatura de que esse aumento resulte de um incremento na lipólise corporal total ou regional, o que levaria a maior mobilização de ácidos graxos plasmáticos. Vários autores asseveraram que o aumento na taxa de oxidação total induzido pelo treinamento não parece estar associado à elevação na lipólise de triglicerídios no tecido adiposo79–82. O treinamento de distâncias melhora a habilidade do músculo esquelético em oxidar lipídios durante esforços moderados, considerando-se a intensidade absoluta do exercício79–82. Isso resulta em certa economia nas reservas de carboidrato, por retardar a depleção de glicogênio muscular79,80. Entretanto, apesar de não ser um consenso, há evidências de que pouco efeito é observado com relação à intensidade relativa do esforço78,79,82. Isso significaria, portanto, que, para exercícios moderados, quando em uma mesma intensidade relativa, a confiança na utilização de carboidrato permaneceria inalterada ainda que após um período de treinamento79–82. Dentre as modificações adaptativas que favorecem o metabolismo lipídico muscular têm-se, por exemplo: a elevação na densidade mitocondrial; o aumento nos níveis de proteínas associadas ao transporte de ácidos graxos no plasma, assim como nos da enzima carnitina palmitoiltransferase; a angiogênese no músculo esquelético; e o aumento no conteúdo de triglicerídio intramuscular79,81. A distribuição de macronutrientes da dieta pode influenciar a mistura de substratos que atenderão à demanda energética durante o exercício submáximo. A ingestão de uma dieta rica em carboidrato resulta em diminuição da oxidação de lipídios e maior contribuição de carboidratos para a ressíntese de ATP. Por outro lado, o consumo de uma dieta rica em gordura proporciona maior utilização deste nutriente como substrato energético e redução na oxidação de carboidratos80.

Recomendações do consumo diário de lipídios A recomendação do American College of Sports Medicine (ACSM) de ingestão de lipídios para atletas em geral é de 20 a 35% da energia total diária ingerida; consumo inferior a 20% parece não trazer qualquer benefício à saúde e à performance. Em relação à proporção de energia provinda de ácidos graxos, sugeriu-se que a oferta seja de 10% de gorduras saturadas, 10% de gorduras poli-insaturadas e 10% de gorduras monoinsaturadas e que inclua ácidos graxos essenciais13. Junto com seu notável papel como substrato energético durante exercícios prolongados, os lipídios também desempenham outras funções de grande interesse para atletas de endurance/ultraendurance. Por exemplo, os lipídios são constituintes essenciais da membrana plasmática, conferindo-lhe propriedades fundamentais para a vida celular83,84. Os ácidos graxos (AG) poli-insaturados ômega-3 presentes no sarcolema modulam vias de sinalização e comunicação intra e intercelular, além de interferir na função de proteínas associadas à membrana, melhorando, por exemplo, a sensibilidade insulínica. Além disso, os ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 são precursores de importantes substâncias relacionadas à inflamação e à recuperação muscular no pós-exercício13,14. Simopoulos83 recomenda que atletas procurem equilibrar o conteúdo de ômega-6 e ômega-3 na dieta, reduzindo o consumo de óleos ricos em ômega-6 (p. ex., óleos de soja, girassol, milho etc.) e substituindo-os por óleo de oliva e canola; sugere também que incluam 1 a 2 g de ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) e ácido docosaexaenoico (DHA,

docosahexaenoic acid), provindos de óleo de peixe, no consumo lipídico diário, ajustando estes ácidos graxos em uma relação de 2:1, respectivamente. O autor considera que essas medidas nutricionais poderiam auxiliar a prevenção de inflamação muscular e as articulações nesses indivíduos. Existem evidências de que TGIM contribuem significativamente para o metabolismo energético durante as primeiras 2 h do exercício moderado de longa duração, principalmente em indivíduos treinados79–80. Além disso, os TGIM e, possivelmente, os triglicerídios de lipoproteínas parecem atuar como importantes combustíveis energéticos para o metabolismo muscular no período de recuperação após o exercício, em particular na ressíntese das reservas de glicogênio85. No entanto, foi observado em triatletas e corredoras de endurance bem treinadas que as reservas de TGIM não retornaram aos níveis pré-esforço, mesmo 70 h após a realização de uma corrida de 2 h (65% do VO2 máx), quando o consumo de lipídios dietéticos foi de 10% da ingestão energética diária total85. Tomadas em conjunto, as observações anteriores nos chamam atenção para a importância da adequada ingestão de lipídios na recuperação em pós-esforço prolongado.

■ Água O equilíbrio hídrico é de crucial importância para o nível de desempenho do triatleta13,30. Diversos parâmetros fisiológicos podem ser prejudicados sob as condições de hipo-hidratação, o que pode representar, até mesmo, graves riscos à saúde 1,10,13,30,31. Dessa forma, a compreensão dos principais determinantes que podem influenciar a manutenção do estado hídrico do triatleta é especialmente relevante para o planejamento de estratégias nutricionais para antes, durante e após o esforço prolongado. Fatores que influenciam a hidratação adequada No treinamento e na competição dos diferentes tipos de triatlo, diferentes fatores podem predispor o atleta à insuficiente reposição de água durante o esforço, como a alta taxa de sudorese aliada a um lento esvaziamento gástrico, a intensidade do esforço, a impossibilidade de fazer reposições durante o exercício, a pouca disponibilidade de líquidos, um esquema de hidratação inadequado e até mesmo o consumo de bebidas não apropriadas1,6,13,15 (Figura 31.1). Aspectos relacionados à bebida repositora Com o consumo de líquidos, as taxas de esvaziamento gástrico e de absorção intestinal constituem-se, então, nas principais barreiras a serem ultrapassadas, a fim de que o processo de hidratação possa ser efetivado55. Diferentes fatores, associados à solução consumida durante o exercício, podem regular o esvaziamento gástrico, destacando-se entre estes o volume ingerido e a quantidade de calorias presente na bebida, além de concentração e osmolaridade da solução55,78. A manutenção de um grande volume de líquido no estômago (pelo menos 600 mℓ) durante o exercício pode otimizar a sua taxa de esvaziamento, por proporcionar maior pressão intragástrica1,13. Para triatletas em particular, essa prática pode necessitar ser treinada, pois pode causar desconforto abdominal, principalmente durante a corrida ou em exercícios realizados em alta intensidade1,15. Soluções que apresentam alto conteúdo calórico proporcionam maiores taxas de liberação de calorias para o intestino, porém podem reduzir a velocidade do esvaziamento gástrico, retardando, assim, a absorção de água15,55. Por outro lado, bebidas com carboidrato que

apresentam a concentração entre 6 e 10% são liberadas do estômago, durante o exercício, em taxa semelhante à da água pura, permitindo a adequada reposição de líquidos1,13,55,77,78. No entanto, o ACSM13 adverte que esvaziamento gástrico pode ser prejudicado com soluções de concentrações acima de 8%. Por outro lado, Maughan78 considera que a concentração ótima de carboidrato a ser adicionado à bebida dependerá de circunstâncias individuais.

Figura 31.1 Além das condições ambientais, outros importantes fatores podem influenciar a taxa de sudorese do triatleta, tais como a modalidade e a intensidade do exercício.

Murray et al.77 verificaram que, durante 90 min de exercício de ciclismo em steady-state (151 ± 2 W), repetidos consumos (220 mℓ a cada 15 min) de uma solução a 8% de carboidrato reduziram significativamente a taxa de esvaziamento gástrico, ao passo que soluções a 4 ou 6% não mostraram esses efeitos. A elevada osmolaridade da solução pode também influenciar negativamente a velocidade de liberação de líquido do estômago1,15,55,78. O consumo de soluções de carboidrato com osmolalidade de até cerca de 400 mOsmol/kg de H2O (hipertônicas) parece não prejudicar a absorção intestinal e a manutenção do volume plasmático, em condições de repouso ou durante o exercício87. No entanto, há relatos de que a ingestão de soluções hipertônicas durante o exercício influenciou negativamente o esvaziamento gástrico de líquidos e esteve associada a distúrbios gastrintestinais graves, em triatletas15. A presença do carboidrato na bebida de reposição parece otimizar a absorção intestinal de líquido independentemente do seu conteúdo de sódio. Um estudo de Gisolfi et al.87 demonstrou que indivíduos que consumiram soluções a 6% de carboidrato, sem ou com sódio (hipotônica, isotônica ou hipertônica), apresentaram semelhantes taxas de absorção intestinal de líquido. O tipo de carboidrato presente na bebida parece não exercer influência negativa na velocidade de esvaziamento gástrico78. Além disso, notou-se que a presença de soluções com vários tipos de substratos glicídicos transportáveis no intestino parece estimular diferentes mecanismos de absorção de soluto, resultando em uma absorção de água mais efetiva88. Estresse térmico A temperatura e a umidade ambientes muito elevadas podem consistir em importante desafio à reposição hídrica e energética durante os exercícios e as competições de triatlo1,13,30,31,44. A ocorrência de distúrbios gastrintestinais associados à desidratação (náuseas, cólicas intestinais, diarreia, vômito etc.) tem sido frequentemente observada em eventos de endurance e

ultraendurance1,10,15. A hipo-hidratação pode, por exemplo, diminuir a velocidade do esvaziamento gástrico de líquidos ingeridos durante o exercício, favorecendo, assim, distúrbios gastrintestinais10,15. Além de seu impacto negativo na função gastrintestinal, o estresse térmico está associado a aumento na utilização de glicogênio muscular e redução da eficiência da oxidação do carboidrato exógeno44. Durante uma competição de triatlo, o impacto negativo da elevada temperatura ambiente no estado de hidratação e desempenho do triatleta talvez possa se tornar mais crítico ao longo da etapa da corrida, quando a eficiência energética parece estar reduzida1,45. Guezennec et al.45 verificaram que a corrida executada em um triatlo de distância olímpica, induziu mais acentuada redução na massa corporal e no volume plasmático e maior custo energético, comparada com uma corrida de 10 km no mesmo ritmo, utilizada como controle. Contudo, as influências indesejáveis do calor excessivo nas diferentes variáveis fisiológicas e n a performance podem ser atenuadas quando a reposição das perdas hídricas e de energia é efetuada adequadamente1,6,13,30,31. Durante um simulado de triatlo olímpico realizado no calor, o consumo de solução de 7% de carboidrato (2 mℓ/kg; 130-174 mℓ), imediatamente após a natação, a cada 8 km do ciclismo e em intervalos de 3,2 km da corrida, manteve as respostas termorregulatórias e circulatórias e proporcionou maiores níveis de glicose sanguínea e de oxidação de carboidrato durante as fases de ciclismo e corrida, comparado com a ingestão de placebo. Além disso, o grupo suplementado manteve melhor desempenho em alta intensidade nos últimos estágios da corrida31. Recomendações para reposição hídrica Pré-esforço Segundo recomendação de ACSM et al.13, para hidratação pré-exercício o atleta deve ingerir lentamente 5 a 7 mℓ/kg de água ou bebida esportiva, pelo menos 4 h antes do início do treino. Essa manobra favorecerá o estado de hidratação, com tempo suficiente para excreção de qualquer excesso de fluido. Ressaltam as entidades que a promoção da hiper-hidratação, antes do exercício, não parece proporcionar qualquer vantagem adicional sobre a condição eu-hidratada, durante o esforço e deve, inclusive, ser desencorajada. Durante o esforço Por várias décadas as recomendações para a hidratação durante o esforço foram estabelecidas com base nas evidências dos efeitos negativos causados pela hipo-hidratação durante o exercício, obtidas principalmente em estudos realizados em laboratórios, sob condições ambientes (p. ex., temperatura, umidade, ventilação etc.) controladas86. Entretanto, vários autores alertaram para o fato de que aumento da incidência de hiponatremia diluicional, principalmente durante eventos de ultraendurance, estava na maioria dos casos associado a um excessivo consumo de líquido durante o esforço, mesmo em atletas que mantinham a taxa de hidratação dentro das recomendações86,89,90. Em razão disso, reconheceu-se a necessidade de maior individualização quanto aos esquemas de hidratação destinados a atletas13,86; contudo, não há ainda um consenso na literatura quanto ao mais adequado protocolo de reposição hídrica. Um estado de desidratação de até 2% do peso corporal, durante o exercício, parece não resultar comprometimento do desempenho13,86. Assim sendo, ACSM et al.13 sugeriram que o

consumo de líquido durante o exercício deve ser o suficiente para evitar uma hipo-hidratação maior do que 2% do peso corporal. Em recentes posicionamentos, foi recomendado que a ingestão de líquido durante o exercício deve ser ad libitum (i. e., voluntária ou de acordo com a sede), porém, não mais do que 400 a 800 mℓ/h; além disso, este consumo deve estar em conformidade com o peso corporal, a intensidade do esforço e a temperatura ambiente13,86. Qualquer que seja o esquema de hidratação adotado, é importante considerar que a taxa de sudorese durante o exercício depende de diversos fatores, tais como características individuais, temperatura e umidade ambiente, tipo e intensidade do esforço e outros13,78,86. De qualquer modo, é sempre importante levar o triatleta à compreensão de que os poucos segundos despendidos em reposições regulares de água e carboidrato, durante o exercício, podem lhe proporcionar grande vantagem em termos de endurance e performance. Após o esforço Conforme o posicionamento de ACSM et al.13, uma rápida e completa restauração hídrica após o esforço pode ser alcançada com o consumo de pelo menos 450 a 675 mℓ para cada 0,5 kg perdido com o exercício. Ressalta-se ainda que o consumo de bebidas e/ou alimentos ou refeições ricos em sódio pode auxiliar a reidratação pós-esforço. A presença do sódio nessa solução (aproximadamente 50 a 60 mmol Na+/ℓ) parece ser fundamental para a redução dos mecanismos renais compensatórios devido à diluição plasmática promovida pela ingestão de água pura, permitindo, desta forma, uma adequada hidratação celular78.

■ Eletrólitos A execução de exercícios intensos e de longa duração pode resultar em aumento, redução ou manutenção dos níveis séricos de diversos eletrólitos, como sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio e zinco2,52,89,91. As alterações nas concentrações dos eletrólitos no plasma durante o exercício prolongado podem estar relacionadas, principalmente com a redistribuição para outros tecidos, expansão no volume plasmático, hemoconcentração devido a desidratação e/ou mudanças no volume plasmático, excreção no suor e reposição excessiva de líquidos89–91. A eliminação de eletrólitos pela sudorese aumenta com o exercício, sendo as maiores perdas representadas pelos íons sódio e cloreto13,52. Em atividades muito prolongadas, especialmente as realizadas no calor, a redução na concentração plasmática de alguns eletrólitos pode se tornar progressivamente mais importante, devido à produção excessiva de suor2,52,92. Nos eventos de endurance e ultraendurance, especialistas asseguram que os déficits corporais dos eletrólitos que positivamente são eliminados com o suor podem ser facilmente repostos com o consumo adequado de alimentos ou bebidas esportivas apropriadas durante e/ou após o exercício2,13,91; entretanto, especial atenção tem sido dispensada à oferta de sódio em exercícios prolongados13,52. Atualmente, não há um consenso quanto à necessidade da reposição de sódio durante exercícios de longa duração1,13,52,86,89–90. Segundo alguns autores, de forma geral os níveis plasmáticos de sódio parecem ser bem mantidos durante eventos de longas distâncias com menos de 24 h de duração86,89,90. Por outro lado, outros pesquisadores sugerem que, para atletas que passam várias horas se exercitando e/ou apresentam elevadas taxas de excreção de sódio no suor, a ingestão de sódio de, em média, 20 a 30 mEq/ℓ de solução pode ser importante para a prevenção de hiponatremia (concentração de Na+

plasmático < 135 mmol/ℓ)13,52,78. Não obstante, há fortes evidências de que a maioria dos casos de hiponatremia induzida pelo exercício resulta de consumo excessivo de líquidos, independentemente da reposição de sódio durante o esforço86,89,90. Casos de hiponatremia e encefalopatia hiponatrêmica associadas ao exercício têm sido observados em atletas de endurance e ultraendurance, incluindo triatletas que participaram de competições de Ironman89. Os principais sintomas associados a essas condições são náuseas, mal-estar, fadiga, desorientação, alteração dos reflexos, letargia, coma e morte89,90. Apesar de os mecanismos determinantes do desenvolvimento da hiponatremia induzida pelo exercício não estarem ainda totalmente esclarecidos, há fortes evidências de que a condição denominada síndrome da secreção não apropriada do hormônio antidiurético esteja parcialmente envolvida89,90.

■ Micronutrientes O exercício imediato e/ou o treinamento físico extenuante e prolongado podem levar a diversas alterações do metabolismo, da distribuição e da excreção de vitaminas e minerais, particularmente aquelas relacionadas ao metabolismo energético, à defesa antioxidante e ao sistema imune. Além disso, perdas adicionais de micronutrientes devido à sudorese excessiva e/ou a sangramento gastrintestinal durante o esforço, podem ser igualmente observadas em atletas envolvidos em esportes de longa duração2,13,92,93. Por outro lado, o treinamento de endurance/ultraendurance pode promover adaptações que acarretam melhora da utilização e manutenção do estado de micronutrientes91,92. Estudos sugerem que atletas em treinamento exaustivo e prolongado apresentam necessidades de tipos específicos de micronutrientes, como por exemplo, as vitaminas do complexo B, vitaminas C e E, zinco, ferro, selênio e outros, acima da Recommended Dietary Allowance (RDA)13,91,92. Embora a magnitude desse aumento ainda não esteja claramente determinada, as evidências da necessidade da suplementação de micronutrientes em atletas bem nutridos são ainda pouco consistentes13. No entanto, para alguns triatletas que executam exercícios extremamente prolongados – como alguns tipos de treinos para o Ultraman, os quais podem durar mais de 8 h1 –, a adequação da oferta de micronutrientes requer um planejamento nutricional mais cuidadoso, em razão da restrita variedade e/ou quantidade de alimentos in natura que podem ser consumidos ao longo do exercício. Nesse sentido, o consumo de suplementos (barras energéticas, bebidas repositoras etc.) que contenham vitaminas e minerais pode prestar valorosa contribuição. Além disso, a baixa ingestão energética diária, a preferência pela ingestão de alimentos ricos em carboidratos refinados e de boa digestibilidade, a adoção de dietas vegetarianas e a escolha inapropriada de suplementos podem levar o triatleta a consumos com baixa densidade de micronutrientes específicos essenciais para a performance e a saúde, como por exemplo, vitaminas E e C, vitaminas do complexo B, zinco, cromo, magnésio e ferro4,6,13,91,92. Somado a esses, outros fatores podem interferir negativamente na adequada oferta de micronutrientes, como viagens frequentes, jet-lag, calor excessivo, o uso indevido de suplementos nutricionais e outros6,9,10,15. Atenção especial também deve ser dada à ingestão de cálcio e vitamina D, principalmente por triatletas amenorreicas que se exercitam por longas horas13,91. Portanto, quando os riscos de ingestão insuficiente durante o exercício são inevitáveis e persistentes, particularmente em razão de limitações impostas pelas condições do próprio evento – treinos muito longos, intensidade do esforço, calor etc. –, a prescrição da suplementação

vitamínico-mineral para o triatleta pode ser uma medida prudente4,6,91,92. Evidentemente, essa decisão deve estar baseada em criteriosa avaliação dos tipos e quantidade de alimentos e suplementos que, efetivamente, poderão ser ofertados ao atleta durante o exercício. Por outro lado, apesar de a manipulação de suplementos de vitaminas e minerais poder, em casos específicos, auxiliar a adequação nutricional, não há sustentação científica das hipóteses de que a suplementação crônica de micronutrientes possa aumentar a performance de atletas sem deficiências nutricionais6,13,91,92.

▶ Manobras nutricionais para antes, durante e após treino ou competição de triatlo O maior consumo de alimentos e suplementos ricos em carboidrato associado a uma apropriada hidratação consiste, sem dúvida alguma, na mais elementar conduta dietética para atletas envolvidos em atividades de endurance e ultraendurance1,4–7,13. Para triatletas, entretanto, o atendimento às recomendações relativas à oferta de carboidrato e água pode requerer, em muitos casos, manobras nutricionais adaptadas às variadas condições e limitações impostas pelo próprio esporte1,6,7.

■ Antes do exercício As refeições antes do exercício têm como principais objetivos otimizar os estoques de glicogênio muscular e hepático pré-esforço e garantir o estado de eu-hidratação até o momento do início do exercício1,4–7. Para tanto, como regra geral, essas refeições deverão apresentar as seguintes características: constituição predominante de carboidratos, baixo conteúdo de fibras, fácil esvaziamento gástrico/absorção intestinal e aporte hídrico adequado4–6. Em verdade, a preparação nutricional para o treino ou a competição já deverá ser iniciada no dia (ou dias) anterior ao exercício. Conforme já comentado, a manobra de supercompensação de glicogênio muscular talvez possa beneficiar triatletas que competem por mais de 90 min. Entretanto, essa estratégia necessita ser previamente treinada, uma vez que alguns indivíduos podem experimentar sensação de excesso de peso devido à grande quantidade de glicogênio e água estocada nos músculos que sofreram a supercompensação6,16. As refeições no dia precedente ao esforço prolongado deverão ser sempre ricas em carboidratos. Especial atenção deverá ser dada ao jantar e, se possível, também à ceia, pois o fígado necessitará estar bem abastecido para o jejum noturno; estas refeições são essenciais para aqueles triatletas que acordam bem cedo para treinar ou para competir6. É recomendado o consumo de 3 a 4 g de carboidrato/kg acompanhado de líquidos, principalmente água6. Para compor o cardápio do jantar rico em carboidrato podem ser oferecidas, por exemplo, massas ao sugo ou tubérculos em forma de purê ou nhoque, acompanhadas de legumes que apresentem um bom conteúdo glicídico – como beterraba, abóbora e cenoura – e suco de frutas ricas em nutrientes e fitoquímicos antioxidantes. Mingau de aveia, maçã (com casca) ralada, passas e canela, panquecas com geleia de goiaba ou flocos de milho com leite e frutas vermelhas podem ser boas opções para a ceia. Aproximadamente 1 a 4 g de carboidrato/kg deverão ser oferecidos em um período de 1 a 4 h antes do treino ou competição16,85,70; no entanto, a quantidade de carboidrato a ser ofertada dentro deste período irá depender do intervalo entre a refeição e o início do esforço16. Esses princípios devem ser bem observados no planejamento dos esquemas nutricionais de triatletas, especialmente em relação ao consumo de alimentos entre as sessões de treinamento.

O intervalo de 3 a 4 h antes do exercício permite o consumo de uma refeição razoavelmente volumosa; esta, porém, deverá apresentar moderado conteúdo proteico e baixo teor de gordura1,6. Sugere-se que 4,4 g de carboidrato/kg (200 a 300 g) e de 680 a 1.000 mℓ de líquidos sejam oferecidos nessa refeição1,6. Os exemplos de alimentos citados para as refeições da noite anterior podem ser utilizados, de acordo com a ocasião, para compor a refeição feita no intervalo de 3 a 4 h antes. A refeição oferecida 2 h antes do esforço necessitará conter pouca quantidade de proteínas, lipídios e fibras. Recomenda-se que o consumo de carboidrato nesse intervalo seja restringido a 2 g/kg e que a oferta de 680 mℓ de líquidos seja mantida6. Na seleção de alimentos para essa refeição, cereais, pães, geleia de frutas, iogurte desnatado, frutas ricas em micronutrientes e fitoquímicos antioxidantes, frutas oleaginosas, suplementos de carboidratos serão sempre bemvindos. Uma pequena refeição no intervalo de 1 h antes do início do exercício pode representar carboidrato adicional para complementar os estoques de glicogênio feitos 3 a 4 h antes6, embora, em diversos casos, esta seja a primeira alimentação pré-treino de triatletas que têm de acordar muito cedo para treinar. A refeição feita 1 h antes do exercício deverá ser sempre constituída de alimentos bem tolerados pelo triatleta, especialmente se o treino começar em alta intensidade. É recomendado o consumo de 1 g/kg e, pelo menos, 340 mℓ de líquidos; no entanto, a oferta de proteínas, lipídios e fibras deve ser mínima6. Bebidas esportivas, barras energéticas e gel de carboidrato são bastante adequados para este momento. O consumo de bebidas ricas em fitoquímicos antioxidantes, como suco de frutas vermelhas, pode proporcionar elevada capacidade antioxidante plasmática durante, no mínimo, as primeiras 2 h de esforço93. Contudo, a ocorrência de problemas digestórios devidos à movimentação do corpo, geralmente, faz com que muitos triatletas evitem ingerir algum alimento em horários próximos ao início do treino. No desjejum ou em pequenos lanches antecedentes à atividade física, a oferta de algum cereal com propriedades viscosas, como a tapioca e o sagu, talvez possa ser de grande auxílio para aqueles triatletas que costumam apresentar refluxos gastresofágicos no início do treino, por ingestão prévia de alimentos, principalmente na forma líquida. A estratégia de ingestão de carboidrato imediatamente antes do exercício serve como um extra para a glicemia6. Poderá ser de especial utilidade para o triatleta no momento em que irá iniciar a competição, uma vez que passará toda a etapa da natação sem a possibilidade de efetuar qualquer reposição nutricional. A oferta deverá ser apenas de carboidrato (0,8 g/kg), acompanhado de 300 a 500 mℓ de líquido6. O consumo de um sachê de gel de carboidrato juntamente com um pouco de bebida esportiva, minutos antes da largada, certamente será prático, rápido e eficiente.

■ Durante o exercício As reposições nutricionais durante o exercício podem constituir, em certas ocasiões, verdadeiro desafio para o triatleta (Figura 31.2).

Figura 31.2 Após a transição do ciclismo para a corrida, as reposições energética e hidreletrolítica devem continuar regularmente, apesar do desconforto com a movimentação do corpo.

Durante a natação no mar, além de não consumir soluções hidratantes, o indivíduo perde água através da pele e pela respiração1. Caso o triatleta, em especial o de longas distâncias, não tenha se preparado adequadamente, mantendo-se hidratado antes do início do exercício, talvez a compensação do déficit hídrico nas etapas subsequentes se torne mais difícil, principalmente se o calor for intenso. Pode haver um grande consumo de água salgada quando o atleta nada em mar revolto. Infelizmente, no entanto, além dessa ingestão ser muito desagradável, a presença de um líquido hipertônico no estômago pode reduzir o tempo de seu esvaziamento, resultando em efeitos indesejáveis15. No Ironman realizado, em 2003, na cidade de Florianópolis, em Santa Catarina, durante o qual o mar estava muito agitado, vários triatletas relataram ter experimentado grande desconforto abdominal no início da etapa do ciclismo, em decorrência de uma considerável ingestão de água salgada durante a natação, fato que muito dificultou as primeiras reposições nutricionais (observações da autora, não publicadas). Nessas condições, o consumo fracionado de alguns goles de água pura, logo após a saída do mar, talvez pudesse auxiliar o esvaziamento do estômago por diluição do conteúdo gástrico hipertônico e/ou por aumento da pressão intragástrica1,13,15. Demonstrou-se que as taxas de esvaziamento gástrico de soluções isotônicas durante os exercícios de corrida e de ciclismo são bastante semelhantes94. Entretanto, é durante a etapa de ciclismo que os triatletas geralmente relatam menor desconforto com a ingestão de alimentos tanto na forma líquida quanto na semissólida ou sólida1,5–7. Durante a corrida, muitos triatletas limitam sua ingestão, devido, principalmente, ao grande mal-estar gastrintestinal resultante da movimentação do corpo para cima e para baixo5,7,15. Em vista disso, grande atenção deve ser dada ao treinamento de possíveis estratégias de reposição hídrica e energética para essa modalidade especificamente; maior fracionamento do consumo poderia ser uma boa opção. Contudo, é importante observar se as quantidades ofertadas de carboidrato e água por hora de exercício estariam atendendo às recomendações13. Para as provas de curta ou média duração, como o Short-triatlo e o triatlo de distância olímpica, a utilização de suplementos de carboidrato nas formas líquida e gel, em geral, é satisfatoriamente confortável, prática e eficiente. Barras energéticas, frutas e biscoitos também podem ser levados em dias de treinos, especialmente os mais longos. Em uma competição de Fast-triatlo, no entanto, pela alta intensidade e curta duração do esforço, essas reposições são realizadas principalmente durante o intervalo entre cada bateria de prova. Ainda assim, é de grande valia treinar o triatleta a fazer diversos pequenos consumos de bebidas esportivas durante

os treinos intensos similares à competição, a fim de que possa se tornar apto a efetivar a hidratação sem, no entanto, prejudicar o ritmo do esforço. Para triatlos de ultraendurance, entretanto, pode ser necessário um longo e criterioso planejamento nutricional. Uma prudente conduta seria testar, durante os treinos, principalmente nos de corrida, a tolerância a uma boa diversidade de alimentos e suplementos ricos em carboidratos – em especial quanto ao sabor e à forma. Limitar o consumo durante os eventos de ultradistâncias a poucas opções de alimentos e suplementos pode não ser muito confiável; além de uma ingestão provavelmente insatisfatória de micronutrientes, não muito raro o triatleta se sente enjoado ou enfadado de um tipo de suplemento ou alimento em particular, após várias horas de seu consumo durante o exercício. Uma grande dificuldade à adequada nutrição de muitos triatletas durante o exercício, sendo esta de caráter mais “logístico” do que fisiológico, é a própria disponibilidade do alimento e/ou suplemento a ser ingerido, particularmente durante os longos e solitários treinos de ultradistâncias. Portanto, é de grande importância que o profissional estude com o triatleta as opções disponíveis do que pode ser levado ou adquirido ao longo do percurso; junto a isto, é fundamental que se tenha ideia de sua disponibilidade financeira para a aquisição de suplementos nutricionais. De nada ajudará a prescrição se esta for economicamente inviável para o atleta. Durante os treinos, alguns atletas fazem o reabastecimento de bebidas esportivas e alimentos em postos de gasolina, bares, supermercados etc.; por outro lado, outros enchem suas garrafas apenas com água. Uma opção caseira barata e eficiente seria levar de casa alguns sachês (feitos com saquinhos para picolé caseiro) contendo, cada um deles, uma colher de café nivelada de sal de cozinha (cerca de 1 g), oito colheres de sopa médias de maltodextrina (cerca de 40 g), uma colher de sopa média de açúcar mascavo (cerca de 20 g) e uma quantidade a gosto de chá-verde ou mate em pó solúvel. Cada sachê adicionado a 1 ℓ de água conferiria à bebida aproximadamente 6% de carboidrato e 20 mEq de sódio/ℓ, além excelentes propriedades antioxidantes13,93. É importante ressaltar que o esquema de hidratação do triatleta deverá sempre ser individualizado e adequado às condições ambientes, a fim de se evitarem os riscos de hipo ou hiper-hidratação78,89. Durante os treinos prolongados, além dos suplementos de carboidratos comerciais, certamente também serão bem-vindos, desde que previamente testados, diversos tipos de alimentos caseiros, como sanduíches de frango bem desfiado, queijo magro ou geleia de frutas; pastéis de forno; biscoitos; frutas in natura ou secas; frutas oleaginosas; biscoitos salgados tipo Stiksy® da Elma Chips® (contêm pedrinhas de sal); bolos simples e outros. A oferta de alimentos ricos em proteínas deve ser bem fracionada a fim de que esta não interfira negativamente no esvaziamento gástrico15. Vale lembrar que o consumo de carboidrato e proteína durante exercícios muito prolongados pode favorecer o equilíbrio proteico corporal total73. Entretanto, é muito importante orientar o atleta que alimentos facilmente perecíveis como sanduíches, pastéis de forno etc. devem ser levados adequadamente acondicionados (em papel manteiga, por exemplo) e os primeiros a serem consumidos, pois calor e umidade podem favorecer o rápido crescimento microbiano. Levar o alimento congelado permitirá que este possa permanecer apropriado para consumo por maior tempo. Durante as competições, o triatleta deverá estar instruído a, sempre que possível, aceitar as bebidas esportivas oferecidas nos pontos de reabastecimento. De qualquer forma, é sempre prudente que leve consigo para a prova algum suporte nutricional já previamente testado. Há casos de triatletas que apresentaram distúrbios gastrintestinais que foram associados à ingestão de suplementos por eles desconhecidos, oferecidos durante a prova (observações da autora, não

publicadas).

■ Após o exercício Os principais objetivos no pós-treino exaustivo e prolongado são, invariavelmente, a hidratação e a reposição das reservas de glicogênio (Figura 31.3). Para o triatleta, isso é especialmente importante quando outras sessões de exercícios serão ainda realizadas no mesmo dia. Nesses casos, as estratégias de consumo de cerca de 1,2 g de carboidrato/kg/h, ou a cada 30 min, ao longo de 3 a 6 h pós-esforço, podem ser mais apropriadas para a mais rápida recuperação dos estoques de glicogênio1,57–60. Conforme visto anteriormente, a ingestão de carboidrato na forma sólida pode ser tão eficiente quanto os líquidos para maximização da ressíntese de glicogênio muscular1. Entretanto, após o exercício extenuante, o triatleta normalmente se sente cansado e, quase sempre, com o apetite reduzido. Portanto, a principal recomendação para o pós-esforço imediato tem sido a ingestão de carboidrato na forma líquida, devido, principalmente, à facilidade de consumo, à rápida absorção, ao menor risco de distúrbios digestórios e ao incremento à reposição hídrica6. O consumo de leite pode ser tão efetivo quanto bebidas à base de carboidrato para recuperação do glicogênio muscular pós-exercício extenuante62.

Figura 31.3 Com o término do esforço extenuante, a reidratação e a reposição das reservas de glicogênio são essenciais para a rápida recuperação do triatleta.

Após o esforço, a presença do sódio na solução repositora não deverá ser negligenciada, principalmente se a sudorese durante tiver sido intensa78. A hidratação apropriada é fundamental quando se tem em vista a total recuperação do atleta para a próxima sessão de treinamento13. Na seleção de alimentos para uma rápida e ótima reposição dos estoques de glicogênio muscular no pós-esforço (como também para um eficiente fornecimento de carboidratos durante o exercício), os fatores que podem modular a carga glicêmica da refeição devem também ser atentamente observados1,65,67. Nesse sentido, é importante lembrar que, para triatletas, a necessidade de uma rápida reposição dos estoques de glicogênio, entre as sessões de treinos, em um mesmo dia, pode requerer preferencialmente a oferta de refeições de alta carga glicêmica1,5.

O índice glicêmico/carga glicêmica dos alimentos pode ser modificado por diferentes fatores físicos e químicos, tais como processamento, teores de lipídios, proteínas e fibras dietéticas e, destacadamente, porção do alimento ingerido e presença de amido resistente67. Demonstrou-se, por exemplo, que a baixa biodisponibilidade do amido resistente pode influenciar negativamente a reposição dos estoques de glicogênio muscular no período de 24 h de recuperação de um exercício extenuante95. Portanto, atenção deve ser dirigida à escolha de alimentos que comporão as refeições de triatletas, a fim de que a rápida recuperação da capacidade de sustentação de exercícios intensos e/ou de longa duração, da forma como normalmente é requerida por este grupo, possa ser satisfatoriamente alcançada nos intervalos entre as sessões de treinamento.

▶ Considerações finais A prática do triatlo consiste em múltiplo desafio: não somente exige regimes de treinamento exaustivos e/ou prolongados, envolvendo três modalidades diferentes, como também requer do triatleta ótima habilidade para o preenchimento das demandas nutricionais, na maioria das vezes em curtos períodos de tempo. Para o satisfatório atendimento das demandas energéticas e nutricionais diárias do triatleta, é necessária a elaboração de um cuidadoso planejamento nutricional que inclua manipulações dietéticas, para antes, durante e após o esforço, adaptadas ao seu esquema de treinamento ou à competição e, principalmente, às suas próprias características individuais. Nesse sentido, fundamentalmente, devem ser observados diversos aspectos, como o tipo, o volume e a intensidade do exercício; os horários dos treinos; os intervalos entre as sessões de treinamento; a tolerância a determinadas práticas alimentares durante o esforço; e os possíveis locais para reabastecimento durante os exercícios prolongados. Qualquer que seja a estratégia escolhida para antes, durante e após o esforço, é sempre importante lembrar que em eventos de triatlo é essencial que o fornecimento de carboidrato e a hidratação sejam rigorosamente adequados, embora a oferta dos demais nutrientes e de constituintes fitoquímicos não deva ser negligenciada, principalmente em exercícios de ultraendurance.

▶ Agradecimentos A Deus, por mais esta oportunidade; ao meu esposo José Panza e meu filho Giovanni pela paciência e amor; à Dra. Valéria Paschoal e à Dra. Andréia Naves, com muito carinho, por acreditarem em minha capacidade profissional; ao professor Carlos Eugênio pela colaboração na elaboração do capítulo; aos triatletas e amigos Sandra Soldan, Armando Barcellos e Alexandre Ribeiro pelas valiosas informações; e aos inesquecíveis treinadores, Prof. Norberto Monteiro e Prof. Lauter Guedes, por terem sido as minhas primeiras “luzes” na Ciência dos esportes de endurance.

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32 Treinamento de Força Vilma S. Pereira Panza

▶ Introdução Nas últimas décadas, a prática da musculação para a obtenção de um corpo mais forte e mais vistoso tem constituído o principal objetivo de um grande número de frequentadores de academias de ginástica. Por outro lado, além do aprimoramento da estética, alguns indivíduos treinam musculação também para fins competitivos, o que recebe, então, a denominação particular de fisiculturismo ou bodybuilding (do inglês body, corpo, e building, construção). Todavia, qualquer que seja a designação ou o objetivo, a elevação da capacidade do músculo de gerar tensão (força) e o aumento significativo do seu tamanho constituem umas das mais evidentes respostas a um programa de treinamento específico, classicamente denominado treinamento de força1. O treinamento de força promove marcantes alterações fisiológicas, metabólicas e estruturais no músculo esquelético. O músculo submetido ao treinamento com sobrecarga sofre, tipicamente, adaptações que levam ao ganho de força e ao aumento da sua secção transversal, devido principalmente ao aumento na síntese de seus elementos estruturais contráteis. No entanto, outros ajustes fisiológicos, agudos ou crônicos, decorrem do treinamento de força, tais como elevação das reservas de combustíveis energéticos musculares e alterações nas respostas de determinados hormônios1–3. As respostas adaptativas ao treinamento de força podem variar segundo diversos fatores, como o tipo e a frequência de treinamento, a modalidade de resistência, o sistema de treinamento adotado (combinações de séries, repetições e cargas, velocidade, período de recuperação entre as

séries), o nível de treinamento, o sexo e o estado nutricional1–5. Contudo, a natureza dos estímulos e mecanismos sinalizadores, que resultariam nessas respostas, não estão ainda totalmente esclarecidos6. Estudos sugerem que, nos processos adaptativos de reparação e remodelamento de fibras musculares esqueléticas em resposta ao exercício de força, estímulos anabólicos sinalizados, por exemplo, pela própria ação mecânica da contração (mecanotransdução), por danos ultraestruturais e/ou por hormônios resultam em alterações na taxa de transcrição gênica e maior síntese proteica2–7. Entretanto, apesar da importância dos processos de sinalização estimulados pelo exercício de força, o evento crítico para a formação de novas unidades contráteis e o efetivo aumento no volume muscular parece consistir na síntese proteica per se, a qual, por sua vez, é dependente da disponibilidade de substratos construtores, energéticos e reguladores1,2,4–6. Além disso, sinalizações para a síntese proteica muscular esquelética mediadas por nutrientes, independentemente da regulação contrátil, vêm sendo reveladas em vários estudos6,8. Nesses sentidos, torna-se, portanto, evidente, a estreita dependência da magnitude da resposta hipertrófica muscular em relação à ingestão nutricional. Este capítulo abordará considerações metabólicas e nutricionais do treinamento de força, enfatizando os requerimentos de macro e micronutrientes; aspectos moleculares da sinalização para a síntese proteica muscular, relacionados ao treinamento de força e à ingestão nutricional, e manipulações nutricionais para otimização do equilíbrio proteico muscular (EPM).

▶ Considerações metabólicas e recomendações nutricionais para o treinamento de força ■ Proteína Em vista da indiscutível importância dos aminoácidos para o anabolismo muscular, a ingestão proteica diária necessária para maximizar a resposta hipertrófica ao treinamento de força tem sido abordada em um grande número de estudos9–13. Existe um consenso de que, em virtude de sua natureza anabólica, o treinamento de força pode requerer um consumo de proteína diário acima das recomendações de 0,8 g/kg/dia para indivíduos sedentários – Recommended Dietary Allowance (RDA)9–14; entretanto, a exata magnitude deste aumento permanece ainda como alvo de extenso debate11–13. Os resultados contraditórios entre as pesquisas que avaliaram os requerimentos proteicos para o treinamento de força têm sido atribuídos a diversos fatores, tais como ausência de controle rigoroso e de um desenho totalmente aleatório; o estado de treinamento e as diferenças no equilíbrio energético dos participantes; a intensidade do treinamento envolvido no estudo; e as limitações dos métodos empregados para a avaliação dos requerimentos11–13. O aproveitamento da proteína ingerida diariamente, para o crescimento muscular em si, pode ser significativamente influenciado por diversos fatores, entre estes o estado de treinamento, a oferta energética e o tipo e o padrão de ingestão da proteína10–13. Um aumento mais expressivo no volume muscular ocorre principalmente em torno de 8 a 24 semanas de exercícios de força1, apesar de que mudanças na área da secção transversal da fibra já podem ser verificadas após 3 semanas de treinamento15. Não obstante, significativas alterações no metabolismo proteico muscular já acontecem após a realização de um único protocolo de exercício de força, embora esta resposta seja temporal e de

manifestação diferenciada segundo o nível de treinamento16–20. Estudos demonstraram que indivíduos não treinados, em início de um programa de treinamento de força, apresentam significativa elevação tanto da taxa de síntese quanto da de degradação proteica muscular, em resposta ao exercício, resultando na melhora do EPM (a diferença entre síntese e degradação)4 durante o período de recuperação16–19. Há relatos de que, nesses indivíduos, a taxa de síntese proteica se eleva significativamente (112%) em 4 h após o esforço, atinge um pico máximo (≥ 172%) em 16 h ou mais, e retorna aos níveis basais 48 a 72 h após o exercício18,19. Por outro lado, o treinamento de força reduz a resposta catabólica10,16,17 e altera a magnitude e o tempo de duração ou decurso (time course) da resposta de síntese proteica muscular ao exercício16–18,20,21. Estudos transversais de Chesley et al.20 e MacDougal et al.21 inicialmente sugeriram que, em indivíduos treinados, a síntese proteica muscular atingiria o pico máximo (101%) em 24 h e voltaria aos valores iniciais 36 h depois do esforço. Entretanto, segundo recente estudo longitudinal18, com 8 semanas de treinamento de força, o pico máximo de síntese proteica parece ocorrer 4 h pós-exercício (162%), declinando progressivamente a partir desse momento e já se encontrando em níveis pré-esforço após 16 h de recuperação. Em conjunto, os trabalhos mencionados16,18,20,21 claramente evidenciaram que a progressão do treinamento de força aumenta a sensibilidade da síntese proteica muscular ao exercício agudo, mas diminui a duração do estímulo durante o período de recuperação18. Vale lembrar, no entanto, que indivíduos com ainda tão poucas semanas de treinamento (oito semanas) certamente não terão as suas respostas de síntese proteica e ganho muscular limitadas àquelas observadas após este período18. As necessárias mudanças nas variáveis do exercício (carga, tipo, velocidade de execução, intervalo de descanso etc.)1, depois de certo tempo de treinamento, talvez levarão a um novo nível de estresse fisiológico/metabólico capaz de otimizar novamente as sinalizações para o anabolismo muscular18. É bem provável, entretanto, que quanto mais adaptado ao treinamento de força estiver o músculo, menor será a magnitude dessas respostas3,16,18. Apesar de atenuar o incremento no turnover (renovação) proteico muscular, no período de recuperação16,17, o treinamento de força eleva o turnover muscular de repouso (i. e., basal)17. Por outro lado, o treinamento reduz o turnover proteico corporal total, independentemente do estado nutricional (jejum ou alimentado), e melhora o equilíbrio nitrogenado para uma dada ingestão de proteína, o que reflete melhora na eficiência de utilização do nitrogênio dietético22. Adicionalmente, acredita-se que o exercício de força estimule a maior reutilização intracelular de aminoácidos provenientes da proteólise13. Conforme observou Phillips13, o exercício de força é anabólico per se, consistindo em estímulo para a conservação da proteína corporal e não para o aumento na sua perda. Desse modo, parece que o acréscimo nos requerimentos proteicos de indivíduos em treinamento de força, em comparação com sedentários, está associado principalmente à hipertrofia muscular nas fases iniciais do treinamento, período em que o aumento na massa muscular é mais significativo1,11,14. Por outro lado, em indivíduos altamente treinados, nos quais a massa muscular é elevada, porém estável, e a utilização proteica é mais eficiente, a quantidade de proteína para a manutenção muscular possivelmente seja menor11. Qualquer aumento nas necessidades proteicas desses indivíduos provavelmente se deva a incremento na taxa basal do turnover proteico muscular11,14. Contudo, haveria um mínimo de proteína diária requerida para que a massa muscular

desenvolvida com o treinamento força fosse apenas mantida (fase estável de treinamento)? Em uma pesquisa inicial, com indivíduos altamente treinados (atletas de força), Tarnopolsky et al.10 consideraram que o valor de 1,2 g/kg representava a ingestão mínima diária para este grupo, a fim de que o equilíbrio nitrogenado zero (nível seguro de ingestão) fosse alcançado. Posteriormente, apoiando-se em análise retrospectiva de dados da literatura, Phillips11 igualmente concluiu que para indivíduos em fase estável de treinamento de força, o equilíbrio nitrogenado zero pode ser alcançado com a ingestão de quase 49% acima da RDA (1,19 g/kg/dia). Porém, levando em conta um intervalo de confiança de 95%, o autor considerou que 1,3 g/kg/dia (cerca de 66% da RDA) representaria um “nível seguro” de ingestão para essa população de esportistas. Entretanto, segundo ele, essa estimativa dos requerimentos proteicos era ainda liberal, pois se apoiava em uma abordagem metodológica (equilíbrio nitrogenado) sujeita a falhas. É interessante destacar que, em seu estudo, Tarnopolsky et al.10 advertiu que o nível seguro de ingestão proteica – aquele suficiente para que o equilíbrio zero seja alcançado, isto é, 1,2 g/kg/dia – somente deve ser recomendado para indivíduos que estiverem consumindo dieta rica em calorias e carboidrato e para aqueles que estão em treinamento de intensidade estável (manutenção). Ressaltaram, ainda, que a eficiência na utilização proteica pode diminuir com a presença de alguns fatores, como baixa ingestão energética, reduzida relação carboidratos:lipídios dietéticos e intensidade de treinamento muito elevada. Além disso, condições fisiológicas especiais (p. ex., gravidez, lactação e adolescência) podem requerer maiores taxas de ingestão proteica. Por outro lado, Tipton e Wolfe12 argumentaram que se o indivíduo “(...) está tentando aumentar a sua massa muscular, então o objetivo não seria o equilíbrio nitrogenado (equilíbrio zero), mas o equilíbrio nitrogenado positivo”. Isso poderia, portanto, representar uma necessidade proteica acima de 1,2 g/kg/dia, durante a fase hipertrófica do treinamento. Buscando avaliar os requerimentos proteicos de indivíduos ainda iniciantes em treinamento de força (quatro semanas), Lemon et al.9 observaram que a ingestão de proteína necessária para se alcançar o equilíbrio nitrogenado zero foi de 1,4 a 1,5 g/kg/dia. A fim de minimizar as chances de deficiência em 95% nessa população, os autores sugeriram consumo diário de 1,6 a 1,7 g/kg/dia (± 2 desvios padrões). Esse último acréscimo poderia, portanto, favorecer um equilíbrio nitrogenado positivo nas semanas iniciais de treinamento de força12. Moore et al.22 recentemente demonstraram que a ingestão proteica de 1,4 g/kg/dia manteve o equilíbrio nitrogenado positivo em indivíduos que realizaram 12 semanas de treinamento de força, o que parece estar em conformidade com as evidências de que o estímulo anabólico é atenuado com o treinamento16–18. De forma geral, a literatura sugere que as recomendações de proteína para o treinamento de força variam em torno de 1,2 a 2 g/kg/dia9–14,23. De acordo com o que foi discutido anteriormente, pode-se concluir que os maiores valores desse consumo parecem ser destinados, principalmente, a indivíduos não treinados, durante as primeiras semanas de exercício de força (p. ex., 4 a 8 semanas)9,11,18 e a cada mudança em programas de treinamento de força18, quando provavelmente se dará um novo patamar de estresse fisiológico/metabólico. Com a progressão do treino (p. ex., ≥ 12 semanas)22, ou em indivíduos altamente treinados10, as necessidades proteicas parecem diminuir, em razão das adaptações musculares ao esforço que resultam na atenuação das sinalizações para as respostas anabólicas3,11,16–18. Haveria, no entanto, alguma vantagem para o ganho hipertrófico com um consumo proteico além do recomendado? Tipton e Wolfe12 reconheceram que nem todas as evidências disponíveis apoiam a ideia de que

o consumo de maiores quantidades de proteína leva a maior massa muscular. Vários estudos têm sugerido que a ingestão além de 2 g/kg/dia não parece proporcionar benefícios extras ao aumento muscular9,11,13,14,23–26. Em indivíduos em início de treinamento (quatro semanas), um consumo proteico de 2,62 g/kg/dia não causou aumento adicional na massa muscular (área da secção transversal da fibra, densidade, excreção de creatinina e conteúdo de nitrogênio) ou na força, comparado com a ingestão de 1,35 g/kg/dia9. De forma semelhante, a resposta hipertrófica e o aumento na força muscular de atletas de força/potência treinados não apresentaram diferenças significativas, após a ingestão de proteína em conformidade (1,6 a 1,8 g/kg/dia) ou acima (> 2 g/kg/dia) das recomendações24. Contrariamente, alguns autores têm sugerido que um consumo proteico superior a 2 g/kg/dia pode favorecer o ganho muscular12,27,28. Entretanto, as limitações metodológicas em alguns desses estudos (p. ex., falta de um desenho totalmente aleatório e/ou um controle rigoroso; diferenças interindividuais; inadequação ao consumo energético e/ou de carboidrato)13,27 ressaltam a importância de mais pesquisas para a confirmação da efetividade de um elevado consumo proteico (> 2 g/kg/dia) na resposta muscular ao treinamento. Em um estudo com indivíduos treinados, Burke et al.27 relataram que o grupo que consumira 3,3 g de proteína/kg/dia (2,1 g/kg por meio da dieta + 1,2 g/kg por suplementação de whey protein) apresentou maior aumento na massa corporal magra, quando comparado com o grupo que tinha a ingestão proteica dietética de 1,2 g/kg/dia e que fora suplementado com maltodextrina (1,2 g kg/dia). Apesar disso, o estudo não deixou claro se consumos proteicos diários situados entre 1,2 e 2 g/kg/dia9–14,23 não resultariam também em semelhantes respostas hipertróficas, comparadas com a ingestão de 3,3 g/kg/dia, não corroborando, portanto, a necessidade de consumo proteico tão elevado. Vale lembrar que 1,2 g proteína/kg/dia representa o nível seguro de ingestão para indivíduos treinados alcançarem um equilíbrio nitrogenado igual a zero10,11. Em seu trabalho, Kerksick et al.26 submeteram indivíduos treinados a dez semanas de treinamento de força, concomitantemente a uma suplementação, dentro de 2 h após o exercício, com: whey protein (40 g) e caseína (8 g) (grupo WC); whey protein (40 g), glutamina (5 g) e aminoácidos de cadeia ramificada (ACR) (3 g) (grupo WBG); ou carboidrato (grupo P). Os grupos W e WBG tiveram um consumo proteico diário total de 2,1 a 2,5 g/kg. O grupo-placebo consumiu 1,4 a 1,7 g de proteína/kg/dia. Ao final do estudo, todos os grupos mostraram aumento significativo na força em 1 RM. O grupo WC mostrou significativo aumento na massa magra e na massa livre de gordura, enquanto os grupos WBG e P não mostraram alterações expressivas nestes parâmetros. É interessante notar que, nesse estudo, o ganho muscular parece ter sido associado à combinação dos tipos de proteína e não à quantidade diária total de proteína consumida per se. Conforme concluíram Tipton e Wolfe12, a modulação do EPM no pós-esforço e da hipertrofia muscular por meio da ingestão nutricional é muito mais complexa do que a simples quantificação da ingestão proteica diária. Os autores destacam que, nesse sentido, vários outros fatores devem ser considerados: o tipo e a quantidade de aminoácidos, as propriedades digestórias da proteína, o momento da ingestão de nutrientes em relação ao exercício, a oferta de outros nutrientes, além da proteína e o consumo energético.

■ Influência do consumo energético na resposta hipertrófica Na maximização do ganho muscular, o consumo energético pode ser tão ou até mais importante do que a ingestão de nitrogênio, uma vez que o equilíbrio nitrogenado melhora concomitantemente ao aumento da ingestão de energia10–13,31–33.

Conforme considerado por Lambert et al.31, uma vez que a síntese proteica é um processo dependente de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate), o acréscimo proteico muscular poderia ser favorecido em períodos de equilíbrio energético positivo e atenuado quando este equilíbrio estivesse negativo. O equilíbrio energético positivo pode proporcionar a elevação dos níveis sanguíneos de hormônios anabólicos34. Além disso, o efeito favorável do consumo calórico na retenção de nitrogênio pode ser melhorado com a prática de atividade física18. Uma vez atendidas as necessidades proteicas, a oferta energética diária parece exercer maior efeito na composição corporal31,35. Rozenek et al.35 relataram que a ingestão de 2.010 kcal (carboidrato ou carboidrato e proteína) adicionais à dieta, em combinação com treinamento de resistência, resultou em aumentos significativamente maiores na massa corporal e na massa isenta de gordura, quando comparados com exercício sem a suplementação. Todavia, a prática da “superalimentação” (overfeeding), adotada por muitos fisiculturistas, em períodos não competitivos, pode promover efeitos indesejáveis na composição corporal do atleta, em vista do aumento da adiposidade, pelo excesso de calorias ingeridas29. Por outro lado, uma vez em equilíbrio energético negativo, a síntese proteica muscular esquelética pode ficar comprometida11,36. Contudo, tem-se demonstrado que, mesmo quando a dieta é restrita em calorias, se a oferta proteica for aumentada acima das recomendações para indivíduos sedentários (p. ex., 1,6 a 2 g/kg/dia), o efeito negativo da redução energética no componente corporal magro é atenuado36 e a retenção nitrogenada é favorecida32. Recentemente, Mettler et al.36 observaram maior perda de massa corporal magra em atletas de força submetidos à dieta hipoenergética (60% da ingestão energética habitual), quando o consumo proteico foi de 1 g/kg/dia, comparado com 2,3 g/kg/dia. Walberg et al.32 relataram que indivíduos experientes em treinamento de força que receberam dieta hipoenergética (18 kcal/kg/dia), rica em proteína (1,6 g/kg/dia) e moderada em carboidrato (50% do valor energético total [VET]), apresentaram equilíbrio nitrogenado positivo (+4,13 g/dia), enquanto o grupo que recebeu dieta de mesmo valor calórico, com a RDA para proteína (0,8 g/kg/dia) e rica em carboidrato (70% do VET), falhou em manter o equilíbrio de nitrogênio (–3,19 g/dia). Contudo, é importante observar que no estudo mencionado32, com uma oferta energética de 18 kcal/kg/dia, as ingestões de 50 e 70% de carboidrato representaram, na verdade, um consumo de apenas 2,25 g/kg/dia e 3,15 g/kg/dia, respectivamente, ou seja, inferior àquele muitas vezes recomendado para indivíduos envolvidos em treinamento de força (5 a 8 g/kg/dia)5,31. Isso poderia sugerir a importância de maior consumo proteico para a retenção nitrogenada, nessa população, quando há também limitação no consumo de carboidrato e de calorias. Com base em suas pesquisas com fisiculturistas, Kleiner e Greenwood-Robinson5 concluíram que é necessária uma ingestão diária de 35 a 38 kcal/kg, para se promover a redução da gordura corporal e, ao mesmo tempo, manter a massa muscular. Informam ainda que cerca de 30 a 33 kcal/kg podem ser preciso para uma redução mais intensiva, porém, advertem que qualquer valor inferior a este pode comprometer o estado nutricional. Certamente, esse comprometimento inclui prejuízo na adequada disponibilidade de micronutrientes fundamentais para o desempenho e a resposta hipertrófica, conforme será discutido posteriormente. Portanto, a fim de poupar a massa muscular e manter o desempenho em períodos de restrição energética, recomenda-se que, junto com o consumo proteico elevado, seja mantida a ingestão adequada de carboidrato3,10,31.

Além disso, de acordo com Todd et al.33, em razão do efeito anabólico do exercício, “condições de equilíbrio energético negativo com adequado consumo proteico são mais bem toleradas quando o déficit é resultante do aumento da atividade física do que quando este é gerado pela diminuição da ingestão calórica”18. Assim sendo, a inclusão de exercícios aeróbicos no programa de treinamento como parte do déficit energético pode auxiliar o indivíduo a alcançar de forma mais rápida e saudável os seus objetivos de gordura corporal5.

■ Carboidratos O carboidrato consiste em importante substrato energético em atividades intensas de curta duração, principalmente quando envolvem repetições sucessivas, tal como no treinamento de força1,2,5,31. Além disso, esse macronutriente pode beneficiar o volume muscular, por meio, por exemplo, do seu efeito poupador de proteína, especialmente em períodos de restrição calórica, e da estimulação da liberação de insulina, embora este seu último papel necessite ainda ser mais bem compreendido4,8,10,25. A despeito disso, a supervalorização do consumo proteico para o incremento da resposta hipertrófica e a preocupação em alcançar ou manter uma adequada definição muscular têm levado muitos indivíduos praticantes de musculação, e principalmente atletas de fisiculturismo em períodos pré-competitivos, à ingestão de dietas com conteúdo excessivamente reduzido de carboidrato5,29. No entanto, essa estratégia, na realidade desnecessária, pode resultar em efeitos indesejáveis, como redução do desempenho durante os treinos, mau humor e, até mesmo, tremores durante a sustentação da contração muscular para as poses na competição5,29,31. Aliado a isso, o volume muscular também pode se tornar um pouco reduzido, devido à diminuição dos depósitos de glicogênio5. Conforme a observação de Lambert et al.31, a quantidade ótima de carboidratos para indivíduos envolvidos em treinamento de força não está claramente definida. Kleiner e Greenwood-Robinson5 recomendam que indivíduos em treinamento intenso ingiram, pelo menos, 8 g/kg/dia ou 70% das calorias totais, para que haja um adequado atendimento às demandas do exercício. No entanto, Volek et al.37 consideram que mulheres que seguem um programa de treinamento de força não necessitam de dietas ricas em carboidrato (> 8 g/kg/dia). De acordo com os autores, comparadas com homens, mulheres utilizam quantidades significativamente menores de glicogênio muscular durante o exercício de força e sintetizam menos glicogênio em resposta a uma dada quantidade de carboidrato dietético. Além disso, alguns estudos não sustentam a ideia da necessidade de elevados níveis de glicogênio muscular para a maximização do desempenho em exercícios de força de alta intensidade31,38,39. Portanto, Lambert et al.31 propõem que o consumo diário de 5 a 6 g de carboidrato/kg ou 55 a 60% da ingestão energética total seja o suficiente para que fisiculturistas alcancem adequados estoques de glicogênio muscular. Estudos sugerem que o consumo de dieta moderada em carboidrato não afeta a performance em exercícios de força de alta intensidade, independentemente do estado do treinamento38,39. Van Zant et al.38 não registraram diferenças no desempenho, durante exercícios de alta intensidade, em homens moderadamente treinados ou sedentários, que consumiram dieta rica (62% do VET) ou moderada (42% do VET) em carboidrato. Em outro trabalho, similares respostas em parâmetros de força e fadiga, em exercícios de força de alta intensidade, foram observadas em mulheres moderadamente treinadas, submetidas previamente a 7 dias de dieta-controle (55%, 15% e 30% do VET, em carboidrato, proteína e lipídio, respectivamente) ou contendo 30% de carboidrato, 40% de proteína e 30% de lipídio39.

Em conformidade com os relatos mencionados38,39, no trabalho de Walberg et al.32, comentado anteriormente, no tópico Proteína, os fisiculturistas que receberam, por 7 dias, a dieta hipoenergética (18 kcal/kg/dia), hiperproteica (1,6 g/kg/dia) e com cerca de 2,25 g de carboidrato/kg/dia (50% do VET) apresentaram redução na resistência em trabalhos isométricos máximos, apesar de terem alcançado um equilíbrio nitrogenado positivo. Por outro lado, o outro grupo que consumiu a dieta hipoenergética, com 0,6 g/kg/dia de proteína e 3,15 g/kg/dia de carboidrato (70% do VET), e apresentou-se em equilíbrio nitrogenado negativo, não mostrou diminuição no desempenho, ainda que a ingestão de carboidrato estivesse aquém das recomendações para indivíduos em treinamento de força (5 a 8 g/kg/dia)5,31. Em conjunto, as informações dos estudos citados anteriormente32,38,39 sugerem que o consumo de dietas com baixo (cerca de 3,15 g.kg−1) ou moderado conteúdo de carboidrato parece não levar à redução do desempenho em exercícios de força. No entanto, é importante considerar que o efeito de uma dieta pobre ou moderada em carboidrato na performance em um único protocolo de exercício32,38,39 pode não refletir os resultados desta ingestão no desempenho de sessões de exercícios intensos diários, conforme é tipicamente feito no treinamento de força. Portanto, há necessidade de estudos complementares para avaliar os efeitos dessas dietas na performance, durante um período de treinamento. Os resultados do estudo de Oliveira et al.25 parecem fornecer claras evidências da importância da quantidade diária total de carboidrato ingerido, para a otimização das respostas de aumento na força e no volume muscular para o treinamento. Segundo os autores, militares fisicamente ativos tiveram suas dietas suplementadas com proteína (grupo HP) ou carboidrato (grupo NP) por 8 semanas. As quantidades diárias totais de proteína e carboidrato consumidas por cada grupo, com as suplementações, foram em média: 4 g/kg e 4,6 g/kg, respectivamente, no grupo HP; e 1,8 g/kg e 8 g/kg, respectivamente, no grupo NP. Ao final da pesquisa, foram encontradas correlações positivas entre o aumento no consumo de carboidrato e os aumentos na área muscular e na força no exercício de tríceps francês, para o grupo NP, mas não para o grupo HP. Além disso, os aumentos na força para o exercício de tríceps francês e na massa muscular estavam correlacionados positivamente entre si, para o grupo NP, mas não para o grupo HP. Por outro lado, em razão dos efeitos lipogênicos da insulina40, poder-se-ia argumentar a favor da restrição na ingestão de carboidrato, quando o interesse no treinamento de força fosse também acentuar a definição muscular, além da hipertrofia. O controle dos níveis desse hormônio no sangue seria de especial interesse para aquele objetivo de treinamento. Todavia, vale lembrar que o controle da carga glicêmica (CG) das refeições pode auxiliar na modulação dos níveis sanguíneos de insulina, ao longo do dia40,41. Existem evidências de que essa manobra pode favorecer a maior mobilização e oxidação de ácidos graxos, no repouso40 e/ou durante exercícios aeróbios de intensidade moderada42, não se justificando, portanto, consumos diários extremamente reduzidos de carboidrato (p. ex., 2,25 g/kgdia)32, com vistas ao controle da insulinemia. De modo geral, conclui-se que no período de definição muscular, além da inclusão de exercícios aeróbicos no programa de treinamento5, o consumo de dieta com redução energética apropriadamente ajustada (p. ex., 30 a 38 kcal/kg/dia)5; rica em proteína (p. ex., 1,8 g/kcal/dia)5,32,36; moderada em carboidrato (p. ex., 5 a 6 g/kcal/dia)31,38,39 e, preferencialmente, com baixa CG40–42 pode consistir em eficiente estratégia para se otimizar a diminuição da gordura corporal sem, no entanto, prejudicar a qualidade do treinamento de força e a massa corporal magra5,31,36,38,39. Não obstante, permanece a necessidade de estudos adicionais para o estabelecimento dos

requerimentos de carboidrato para o treinamento de força, considerando diferentes variáveis, como tipo, intensidade e volume de exercício, sexo, nível de condicionamento, objetivos do treino e consumo energético e proteico.

■ Lipídios Os lipídios desempenham importantes funções no organismo, sendo algumas de destacada relevância para treinamento de força. Por exemplo, os lipídios modulam a produção de testosterona, hormônio anabólico de grande significância para as adaptações musculares ao treinamento de força3,43,44. Os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 presentes no sarcolema modulam eventos de sinalização e comunicação celular e de expressão gênica45. Além disso, ácidos graxos ômega-3 e ômega-6 são precursores de importantes substâncias relacionadas à inflamação e à recuperação muscular no pós-exercício45–47. Conforme a recomendação de American College of Sports Medicine et al.14, a ingestão diária de lipídios para atletas em geral é de 20 a 35% do consumo energético total diário; dietas com conteúdo lipídico ≤ 20% não parecem trazer qualquer benefício à performance. Sugere-se ainda que a oferta diária de lipídio seja constituída de 10% de gorduras saturadas, 10% de gordura poliinsaturada e 10% de monoinsaturadas e que inclua os ácidos graxos essenciais linoleico (ômega6) e α-linolênico (ALA, α-linolenic acid) (ômega-3). Estudos sugerem que a quantidade e o tipo de gordura dietética podem exercer um papel modulatório nos níveis circulantes de testosterona e de outros hormônios sexuais43,44. Avaliando o consumo dietético de indivíduos em treinamento de força (≥ 1 ano de experiência), Volek et al.43 encontraram correlações positivas entre as concentrações séricas basais de testosterona total e o percentual de energia provinda de lipídios, como também entre as quantidades de ácidos graxos monoinsaturados e ácidos graxos saturados (g/1.000 kcal/dia). Assim sendo, uma útil e saudável estratégia para favorecer os níveis sanguíneos de testosterona seria incluir na dieta fontes alimentares de ácido graxo monoinsaturado (p. ex., azeite de oliva, abacate, avelã, amêndoas, noz macadâmia). No caso de fontes de ácidos graxos saturados, o óleo de coco pode ser uma excelente opção. Estudo em animais tem associado o consumo de óleo de coco ou azeite de oliva ao aumento na atividade da 3β-hidroxiesteroide desidrogenase e da 17β-hidroxiesteroide desidrogenase, enzimas envolvidas na síntese de testosterona, assim como na síntese de testosterona em células testiculares44.

■ Ômega-3 No organismo humano, o ALA atua como precursor dos ácidos graxos ômega-3 ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid) e ácido docosaexaenoico (DHA, docosahexaenoic acid). As fontes naturais de EPA e DHA são primariamente o peixe (em especial o óleo) e alguns tipos de frutos do mar. As sementes de linhaça, óleo de semente de linhaça, nozes, óleo de nozes, óleo de canola e sementes de abóbora são fontes de ALA45,48. A composição de ácidos graxos no músculo esquelético reflete o perfil da ingestão lipídica. A suplementação de óleo de peixe (3,6 g de ômega-3/dia, sendo 2,4 g de EPA e DHA), em homens e mulheres saudáveis, resultou em aumento no conteúdo de ômega-3 em fosfolipídios musculares (cerca de 2,5 vezes), em comparação ao placebo. A proporção de EPA muscular foi cinco vezes maior com a suplementação49. Simopoulos45 recomenda que esportistas (atletas ou não) devam equilibrar o conteúdo de

ômega-6 e ômega-3 na dieta, por meio da redução na ingestão de óleos ricos em ômega-6 (p. ex., óleos de soja, girassol, milho etc.), substituindo-os por óleo de oliva e canola; e, além disso, que incluam no consumo lipídico diário 1 a 2 g de EPA e DHA, oriundos de óleo de peixe, ajustandoos em uma relação de 2:1, respectivamente. Segundo o autor, essas medidas nutricionais poderiam auxiliar na prevenção de inflamação muscular e nas articulações desses indivíduos. Existem evidências de que a alteração na composição da membrana muscular, resultante do aumento na ingestão de ômega-3, melhora o transporte da glicose e reduz a degradação proteica50. Além disso, há relatos de que a sensibilidade do receptor do hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone) foi acentuada em ratos suplementados com ômega-3, resultando em aumento na síntese de testosterona estimulada pelo LH51. Portanto, o enriquecimento do sarcolema com ácidos graxos ômega-3 talvez possa auxiliar o crescimento e a recuperação muscular em indivíduos em treinamento de força. No entanto, os benefícios da suplementação de ômega-3 nas respostas agudas e crônicas ao exercício de força necessitam ser mais investigados.

■ Ômega-6 O ácido araquidônico (ômega-6) é relativamente abundante nas membranas celulares, inclusive o sarcolema47,52. Aumento no percentual de ácido araquidônico nos fosfolipídios da membrana muscular de animais submetidos a contrações musculares excêntricas foi observado por Helge et al.52. Nesse estudo, a suplementação com óleo de peixe limitou a elevação do conteúdo de ácido araquidônico no sarcolema após o exercício; entretanto, esses valores permaneceram ainda significativamente maiores em relação ao pré-esforço. Para os autores, isso sugere que a resposta inflamatória, sob condições de danos musculares excêntricos, pode não ser a causa primária das alterações na composição lipídica da membrana induzidas pelo exercício. O ácido araquidônico atua como um importante composto bioativo no processo inflamatório, durante os estágios iniciais da regeneração muscular, após o exercício de força. O metabolismo do ácido araquidônico, pela via ciclo-oxigenase 2, no músculo esquelético, é fundamental para a formação da prostaglandina F2-α (PGF2-α), um eicosanoide envolvido com a regulação da síntese proteica no período de recuperação46,47. Embora os mecanismos ainda não estejam bem claros, propôs-se que a suplementação de ácido araquidônico pode melhorar a potência anaeróbica, além de atenuar a resposta inflamatória ao treinamento. Em estudo de Roberts47, indivíduos treinados em exercícios resistidos, suplementados com ácido araquidônico (1 g/dia, durante 50 dias) apresentaram melhora de performance em um teste de capacidade anaeróbica (Wingate) ao final do período de suplementação, e menores níveis de interleucina-6 (IL-6) depois de 25 dias de suplementação. Portanto, a literatura sugere importante participação dos ácidos graxos ômega-6, e não apenas dos ômega-3, nos processos de recuperação muscular após o exercício de força, o que reforça a necessidade do consumo adequado de ácidos graxos essenciais14 para a otimização das respostas ao treinamento.

■ Micronutrientes As exigências e respostas fisiológicas do exercício de força estão associadas a alterações na absorção, utilização, redistribuição e excreção de tipos específicos de micronutrientes. Nesse sentido, destacam-se aqueles implicados no metabolismo energético anaeróbico, na síntese

proteica e nos sistemas imunológico e antioxidante, tais como niacina, tiamina, riboflavina, piridoxina, vitamina B12, ácido fólico, vitamina E, vitamina C, zinco, cromo, selênio, cobre, ferro, manganês e outros5,53–55. Mundie e Hase53 observaram, em indivíduos não treinados, elevação na concentração de zinco plasmático imediatamente após sessões de exercícios de força de moderada ou alta intensidade, verificando-se maior aumento com o trabalho intenso. Os autores sugeriram que essas alterações eram, possivelmente, resultantes de maior fluxo de zinco do músculo, induzido por danos musculares. Em ambos os protocolos de exercício, os níveis de zinco no plasma retornaram aos valores pré-esforço no mesmo dia do exercício. A fase inicial de um programa de treinamento de força pode estar também associada a mudanças na excreção urinária de micronutrientes. Além do aumento na concentração plasmática em resposta ao exercício, tem-se observado maior excreção urinária de minerais nas horas posteriores ao esforço, indicando a ativação de mecanismo de regulação homeostática dos níveis sanguíneos destes micronutrientes54. Lukaski et al.54 relataram que indivíduos não treinados, submetidos a 8 semanas de exercícios de força, apresentaram leve aumento nas excreções urinárias basais de zinco, magnésio e cromo, ao longo do estudo, retornando estes valores aos níveis iniciais nos últimos estágios do treinamento. Conforme propuseram os autores, os ganhos de massa muscular e força, no início do treinamento, parecem ser acompanhados por aumentos na redistribuição e na perda de minerais, o que sugere uma interação homeostática entre as modificações na estrutura muscular e o metabolismo mineral. Uma elevação na excreção urinária diária de minerais específicos, em indivíduos iniciantes em treinamento de força, poderia sugerir aumento transitório nos requerimentos diários destes micronutrientes nessa população. Além disso, reposições inadequadas dessas perdas poderiam exacerbar possíveis déficits no estado nutricional. Contudo, parece haver consenso, entre os especialistas, de que a ingestão de uma dieta variada é suficiente para atender às necessidades de micronutrientes de esportistas e atletas em geral5,23. Assim sendo, uma prudente medida seria incrementar a dieta desses indivíduos, principalmente nas oito primeiras semanas de treinamento53,54, com fontes dietéticas de minerais suscetíveis a maior excreção induzida pelo esforço. Por outro lado, o treinamento de força parece promover alterações benéficas no metabolismo de minerais. Rubin et al.55 relataram que o aumento na excreção urinária de cromo verificado em resposta tanto ao exercício como a 16 semanas de treinamento de força estava associado a maior absorção intestinal de cromo. Apesar da importância dos micronutrientes para o desempenho e várias das respostas adaptativas ao treinamento de força, inadequações no consumo dietético de vitaminas e minerais têm sido observadas tanto entre indivíduos em treinamento de força recreacional quanto naqueles com objetivos competitivos29,30.

■ Água A manutenção de um ótimo estado de hidratação representa um fator primordial no planejamento dietético de esportistas em geral5,14. A realização de exercícios, principalmente os intensos e/ou realizados em ambientes quentes, implica maior liberação de calor corporal, sendo a produção de suor um dos principais mecanismos fisiológicos da termorregulação14. Portanto, sugere-se que o esportista faça ingestão de líquidos antes, durante e após o exercício, a fim de equilibrar as perdas hídricas decorrentes da sudorese excessiva5,14. Kleiner e Greenwood-Robinson5 recomendam que

indivíduos em treinamento de força procurem seguir o seguinte esquema de hidratação: 230 a 460 mℓ, 2 h antes dos exercícios; 120 a 230 mℓ imediatamente antes do início; 117 a 170 mℓ a cada 15 a 20 min, aumentando-se, porém, a quantidade em dias quentes; e, ao final da atividade, aproximadamente 920 mℓ para cada 500 g de peso corporal perdido. O estado de hipo-hidratação pode afetar negativamente tanto o desempenho físico como a saúde do esportista14. No que diz respeito ao treinamento de força, a ingestão hídrica inadequada pode, ainda, resultar em efeitos negativos adicionais. Há evidências de que a redução no volume da fibra muscular secundária à hiperosmolaridade extracelular está associada à diminuição no conteúdo de ATP e de fosfocreatina e ao acúmulo de lactato, no músculo em repouso56. A desidratação é voluntariamente provocada por muitos fisiculturistas na semana précompetitiva. Conforme é citado no meio atlético, essa manobra tem como objetivo “fazer com que a pele tenha a aparência de papel fino”, conferindo, assim, maior definição muscular29. Além disso, a conduta de consumir quase nenhum líquido geralmente é acompanhada de uma alta restrição de sódio, o que pode contribuir, ainda mais, para um distúrbio hidreletrolítico5,29. A limitação do consumo de água pode acionar mecanismos compensatórios que incrementam a retenção de líquidos no organismo, ao passo que a abundante hidratação mantém a adequada distribuição corporal de fluidos e eletrólitos, sendo o excesso de água naturalmente eliminado com o aumento da diurese5. Adicionalmente, a hipo-hidratação favorece a ocorrência de cãibras e de fadiga e também pode dificultar a excreção do excesso de solutos5, tais como a ureia e a creatinina, além do excesso de creatina para aqueles que suplementam este composto. Outro efeito indesejável resultante dessa manobra é a redução do volume da própria musculatura esquelética, devido à saída de água das células para o meio extracelular hipertônico5. Junto com essas possíveis consequências, mudanças no equilíbrio hidreletrolítico entre os compartimentos intra e extracelulares podem causar distúrbios nervosos5,29. Segundo Steen29, durante a “fase de desidratação”, o fisiculturista, em geral, apresenta-se irritável, raivoso e hostil.

▶ Aspectos moleculares da sinalização para a síntese proteica muscular, relacionados ao treinamento de força e à ingestão nutricional ■ Vias de sinalização para a iniciação da tradução e síntese proteica Dentre os mecanismos de sinalização para a iniciação da tradução e síntese proteica muscular que são estimulados por exercício de força, hormônios e/ou nutrientes, serão aqui destacadas as seguintes vias: da serina/treonina cinase Akt, também denominada proteína cinase B (Akt/PKB); das proteínas cinases ativadas por mitógenos (MAPK, mitogen-activated protein kinase), particularmente, a cinase regulada por sinal extracelular (ERK, extracellular-signal-regulated kinases) 1/2, e do alvo mamífero do complexo 1 de rapamicina (mTORC1, mammalian target of rapamycin complex 1) (Figura 32.1)6,7,10,57–61.

Figura 32.1 Representação esquemática simplificada de vias de estimulação da iniciação da tradução do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA). 4E-BP1 = proteína ligante do fator de iniciação eucariótico; Aa = aminoácidos; AMPK = proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina; eEF = fator de alongamento eucariótico; eIF = fator de iniciação eucariótico; ERK = cinases reguladas por sinal extracelular; GβL = proteína G subunidade β-símile; GCN2 = proteína cinase 2 de controle geral não desrepressora; GDP = difosfato de guanosina; GSK = glicogênio sintase cinase; GTP = trifosfato de guanosina; hVps34 = proteína vacuolar humana variedade 34; IGF = fator de crescimento similar à insulina; IRS = substrato do receptor de insulina; MAP4K3 = proteína ativada por mitógenos cinase cinase cinase cinase 3; Met = metionina; mTORC1 = alvo mamífero do complexo 1 de rapamicina; PDK = proteína cinase dependente de fosfoinositol ; PI-3K = fosfatidilinositol-3 cinase; PIP = fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato; PKB = proteína cinase B; PRAS40 = substrato 40 Akt rico em prolina; RAPTOR = proteína regulatória associada de mTOR; Rheb = proteína Ras homóloga enriquecida no cérebro; rpS6 = proteína ribossômica S6; S6K1 = S6 cinase 1; tRNA = ácido ribonucleico transportador; TSC = complexo de esclerose tuberosa. Adaptada de Drummond et al.6, Hornberger e Esser7, Wang e Proud57, Cantley 58, Kimball e Jefferson59, Glover et al.60 e Stipanuk 61.

Vale lembrar que as informações sobre a sinalização da via mTORC1 em resposta a um estímulo anabólico, em músculo humano, são ainda limitadas6,8,57,61.

Via da Akt/proteína cinase B A ativação da via Akt/PKB é secundária, por exemplo, à estimulação da proteína fosfatidilinositol-3 cinase (PI-3K). Uma vez ativada, a PI-3K promove a formação de fosfatidilinositol-3,4,5-trifosfato (PIP3) a partir do fosfolipídio PIP2, um constituinte da membrana plasmática. A seguir, o PIP3 recruta a Akt/PKB para a membrana, ligando-se a um local específico desta cinase. Essa ligação promove uma mudança conformacional na Akt/PKB, o que a torna um substrato para a PDK1, outra serina/treonina cinase, que também é recrutada por PIP3. A PDK1, então, fosforila e ativa a Akt/PKB7,58. A ativação da PI-3K no exercício de força pode ser mediada, por exemplo, pelo fator de

crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulin-like growth factor I), cuja liberação é aumentada por contrações musculares intensas7,59. Os estímulos mecânicos da contração parecem também sinalizar para a ativação da via Akt/PKB, por mecanismos independentes de IGF-I e PI-3K (ver Figura 32.1)7. A via PI-3K/Akt pode ser também ativada por insulina6,7,59. A via da Akt/PKB está envolvida em eventos de iniciação da tradução e síntese proteica, primariamente, por meio da modulação de dois mecanismos independentes: a ativação (direta ou indiretamente) do complexo mTORC1 e a inibição da proteína glicogênio sintase cinase-3β (GSK-3β) (ver Figura 32.1)6,7,59,60.

Via de proteínas cinases ativadas por mitógeno A ativação de vias de MAPK, como a ERK 1/2 e a p38 MAPK, tem sido associada à fosforilação e à ativação de fatores implicados na iniciação da tradução e síntese proteica muscular em resposta ao exercício6,7,59. Os mecanismos de indução dessas cascatas relacionados ao esforço parecem, em parte, abranger a sinalização por eventos de mecanotransdução (conversão de energia mecânica em eventos bioquímicos) como, por exemplo, movimentos de componentes intra e extracelulares através da lesão na membrana, resultante da tensão ou ruptura do sarcolema7. Poucos são ainda os conhecimentos sobre a modulação da síntese proteica muscular mediada por MAPK, em seres humanos. Contudo, há evidências de que a ERK 1/2 modula a síntese proteica por vias dependentes ou independentes da via sinalização do mTORC16,7,59.

■ Iniciação da tradução e síntese proteica

Os processos de iniciação da tradução do ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) e da síntese proteica envolvem a atuação de várias proteínas regulatórias, dentre as quais fatores de iniciação eucarióticos (eIF, eukaryotic initiation factors) e fatores de alongamento eucarióticos (eEF, eukaryotic elongation factors) (ver Figura 32.1)6,8,60,61. Em linhas gerais, a ativação do mTORC1 resulta na fosforilação da proteína 4E-BP1, o que leva à liberação do fator de iniciação eIF4E e à ligação deste com o fator eI4G, originando a formação do complexo ativo eIF4F. O complexo eIF4F une-se ao mRNA e atua como mediador da ligação deste filamento ao complexo de pré-iniciação 43S (ver Figura 32.1). O complexo de préiniciação 43S é compreendido da menor subunidade do ribossomo (40S) e do complexo ternário eIF2-GTP-Met-tRNA, o qual contém o aminoácido iniciador, a metionina (Met), com seu respectivo ácido ribonucleico transportador (tRNA, transporter ribonucleic acid)59,61. Com a ligação do mRNA ao complexo de pré-iniciação 43S há, em seguida, a liberação dos complexos eIF2-GDP e eIF4F e a formação do complexo de iniciação, sendo este último compreendido pelo conjunto 40S–mRNA–Met-tRNA. Finalmente, ocorre a união do complexo de iniciação com a maior subunidade do ribossomo (60S), permitindo, assim, o início da tradução e da síntese proteica (ver Figura 32.1)59,61. A ativação do mTORC1 resulta ainda na fosforilação da proteína S6 cinase 1 (S6K1,p 70 ribossomal S6 kinase 1). Essa última fosforila diversas proteínas envolvidas nos estágios de iniciação da tradução do mRNA e alongamento da cadeia polipeptídica, como, por exemplo, a proteína ribossômica S6 (rpS6), o eIF4B e a eEF2-cinase (eEF2K) (verFigura 32.1). A fosforilação e a ativação da rpS6, por exemplo, promove um incremento na tradução de mRNA com “sequência TOP”. Esse tipo particular de mRNA codifica para componentes do aparato da síntese proteica, como proteínas ribossômicas, e os fatores eucarióticos eIF4G e eEF-26,59–61. Já a fosforilação e a inibição da eEF2K leva à redução no estado de fosforilação e consequente

ativação do fator de alongamento eEF2, favorecendo, assim, a tradução do mRNA6,59.

Modulação da via do alvo mamífero do complexo 1 de rapamicina O complexo mTORC1, formado pela proteínas mTOR, proteína regulatória associada de mTOR (RAPTOR,regulatory associated protein of mTOR) e proteína G subunidade β-símile (GβL, G protein β-subunit-like protein), desempenha relevante papel no processo da hipertrofia muscular esquelética6,8,57,59,61. Diversas proteínas estão implicadas na regulação da atividade do mTORC1: a proteína Ras homóloga enriquecida no cérebro (Rheb, Ras homolog enriched in brain); as próprias proteínas RAPTOR e GβL; o complexo TSC1-TSC2 tuberous ( sclerosis complex 1 e 2, ou hamartina e tuberina, respectivamente) e a proteína substrato 40 Akt rico em prolina (PRAS40, proline-rich Akt substrate-40) (ver Figura 32.1). Há ainda outras proteínas, recentemente identificadas, que parecem também participar da modulação da função mTORC1; são elas: a proteína vacuolar humana variedade 34 (hVps34, human vacuolar protein sorting-34), a MAP4K3 e as Rag GTPases6,8,57,61. Em seu estado ativo, a proteína Rheb é ligada ao GTP e regula positivamente o mTORC1. Para essa modulação, três mecanismos são propostos:

• A ligação direta de Rheb-GTP à proteína mTOR • A ligação de Rheb-GTP ao inibidor da atividade de cinase da mTOR, FKBP38 • A ativação da fosfolipase D1, por Rheb-GTP, o que leva à geração de ácido fosfatídico, um efetor positivo da mTOR8.

Quanto ao último mecanismo, vale ressaltar que a contração muscular ativa o complexo mTORC1 de forma independente de Akt, fatores de crescimento e aminoácidos, o que parece estar associado à formação de ácido fosfatídico induzida pela contração per se6. Por outro lado, o componente TSC2, do complexo TSC1-TSC2, atua como GTPase de Rheb convertendo-a em Rheb-GDP, diminuindo assim a influência da proteína sobre o mTORC1. Entretanto, a fosforilação do TSC2 pela Akt/PKB e/ou por proteínas da via ERK 1/2 inibe a sua atividade de GTPase, permitindo, assim, a ativação da mTOR pela proteína Rheb6,8,57. A atividade do TSC2 é induzida pela proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina ( A MP K, adenosine monophosphate-activated protein kinase), uma enzima cuja atividade aumenta em situações de baixa carga energética celular. O TSC2 é também estimulado por meio de sua interação com os fatores REDD 1/2 (regulated in development and DNA damage response), os quais parecem ser ativados pela condição de hipoxia. Juntos, portanto, AMPK e REDD 1/2 representam reguladores negativos do complexo mTORC16,8,57. O consumo de carboidrato pode exercer um efeito modulatório na atividade do mTORC1 indiretamente via estimulação da insulina, como também por redução na ativação da AMPK6. Outro fator inibitório do mTORC1 é a proteína PRAS40, cuja função repressora parece estar associada a sua ligação com a RAPTOR. A ação inibitória da PRAS40 diminui por ocasião de sua fosforilação pela Akt ou por mTORC16,57. A atividade da proteína mTOR é ainda regulada pela interação desta com as demais proteínas do complexo mTORC1, RAPTOR e GβL6,8,57,59,62. A RAPTOR medeia o recrutamento de substratos para a mTOR. A RAPTOR se associa a 4EBP1 e a S6K1, favorecendo, assim, a atividade da mTOR sobre estas proteínas8,57,59. Além disso,

a união de RAPTOR a mTOR origina um complexo nutriente-sensível, estando este, portanto, estreitamente envolvido na sinalização por nutrientes (p. ex., aminoácidos essenciais) para a síntese proteica, mediada pela via mTORC16,57,59,62. Apesar do papel da GβL (ou Lst8) ser ainda pouco claro, esta proteína atua como um regulador positivo da mTOR8. A GβL parece aumentar a atividade de cinase da mTOR sobre a 4E-BP1 e a S6K1, além de se ligar diretamente à proteína Rheb57,59,62. Além disso, há evidências de que essa proteína seja necessária à sinalização da leucina para a síntese proteica por meio do mTORC159. É interessante ressaltar que, conforme relatado por Drummond et al.6, o estado de fosforilação da proteína 4E-BP1 parece não se alterar em resposta ao exercício de força, embora este resulte em efetiva ativação do mTORC1. Para os autores, isso sugere que o aumento na síntese proteica induzido pela contração é independente da fosfori-lação do 4E-BP1. Por outro lado, elevação da fosforilação da 4E-BP1 é acentuadamente observada com a ingestão de aminoácidos essenciais6,62,63.

Modulação da formação do complexo de pré-iniciação 43S Junto com a importância da via do mTORC1, a formação do complexo de pré-iniciação 43S consiste em outra etapa limitante para a efetiva iniciação da tradução e síntese proteica (ver Figura 32.1). A constituição do complexo ternário eIF2-GTP-Met-tRNA, do complexo 43S, depende essencialmente da síntese de eIF2-GTP, a qual é catalisada pela enzima eIF2B59,61. A regulação negativa da formação do complexo de pré-iniciação 43S tem sido associada aos seguintes mecanismos: a fosforilação da ε-subunidade da eIF2B, pela GSK-3β, resultando na inibição da atividade daquela enzima e, como conseguinte, na geração de eIF2-GTP; e a fosforilação da α-subunidade da eIF2, mediada, por exemplo, pela proteína cinase 2 de controle geral não desrepressora (GCN2, general control non-derepressing kinase-2)8,59,60,61. A fosforilação da GSK-3β pela Akt/PKB, reduz a ação inibitória daquela proteína sobre a elF2B59,60. Contudo, ainda não está claro se a diminuição na fosforilação da ε-unidade da eIF2B, induzida pelo exercício de força, em seres humanos, é mediada pela inibição da GSK-3β e/ou por outras vias independentes de GSK-3β. Há relatos de ausência de mudanças no estado de fosforilação da GSK-3β, apesar da ocorrência de marcante aumento na desfosforilação da εunidade da eIF2B, em resposta ao exercício de força60. A hiperfosforilação na α-subunidade do fator eIF2 pela proteína GCN2 transforma aquele substrato da eIF2B em um inibidor competitivo da própria enzima, prejudicando a sua atividade de converter GDP/GTP8,59,61. A ausência de um ou mais aminoácidos essenciais leva ao aumento do estado de fosforilação na α-subunidade da eIF2, inibição do eIF2B e à redução na síntese proteica, o que tem sido relacionado à elevação da atividade da GCN28,61.

■ Importância da disponibilidade de aminoácidos e de insulina De modo semelhante ao exercício de força, a elevação das concentrações plasmáticas de aminoácidos, destacadamente a leucina, e/ou de insulina pode melhorar a atividade de proteínas relacionadas aos processos musculoesqueléticos de iniciação da tradução e síntese60,63,64. Adicionalmente, demonstrou-se que a combinação dos dois efetores (aminoácidos e insulina) com o exercício de força pode proporcionar melhor resultado que o exercício isoladamente60,63. Dreyer et al.63 observaram maior aumento na síntese proteica muscular, 2 h após o exercício de força, em indivíduos que ingeriram solução de aminoácidos essenciais (0,35 g/kg de massa magra ou cerca de 21 g), com 35% de leucina e carboidrato (0,5 g/kg de massa magra, ou cerca de 31 g), 1 h pós-esforço, em comparação com o grupo-controle. A melhor resposta no grupo suplementado

estava associada à maior elevação do estado de fosforilação da mTOR e da S6K1. A fosforilação do repressor 4E-BP1 estava reduzida no controle, porém significativamente elevada com a suplementação. Concluiu-se que o aumento adicional na síntese proteica, resultante da oferta da solução de carboidrato e aminoácidos, comparada com o exercício somente, pode ser parcialmente explicado pelo incremento na sinalização da via mTOR. Os efeitos modulatórios da insulina e de aminoácidos nos processos de iniciação da tradução e síntese proteica muscular têm sido discutidos em vários trabalhos6,8,57,59–65. Contudo, conforme considerado por Rennie et al.65, “a relação entre a disponibilidade de aminoácidos, a disponibilidade de insulina e a estimulação do anabolismo muscular está ainda longe de ser clara”. Apesar de os mecanismos envolvidos na sinalização da síntese proteica mediada por aminoácidos não estarem totalmente elucidados, recentes estudos fornecem evidências de que os aminoácidos essenciais, em especial a leucina, regulam a atividade do mTORC1, por meio das enzimas Rag GTPases, MAP4K3 e hVps346,8,57. As Rag GTPases, por exemplo, encontram-se na forma de um heterodímero constituído pelo par Rag A/B ligado ao par Rag C/D. O carregamento do par Rag A/B com GTP – um processo que parece ser dependente da suficiência de aminoácidos – promove a associação do par Rag C/D com o mTORC1, além da translocação de todo o heterodímero para um compartimento da membrana plasmática rico em proteína Rheb, permitindo, assim, a ativação do mTORC1 quando Rheb estiver carregada com GTP8,57. A ativação da MAP4K3 induzida por aminoácidos parece resultar na fosforilação e na ativação do heterodímero das Rag GTPases, acarretando a ativação do mTOR8,47. A hVps34 é uma proteína que exibe atividade de fosfatidilinositol cinase e tem sido descrita como um sensor de aminoácidos capaz de induzir ativação do mTORC1. O mecanismo de ativação da mTORC1 pela hVps34, quando aminoácidos estão presentes, parece envolver a geração de PIP38. Várias são as evidências de que a leucina é um fator regulador primário da síntese proteica no músculo esquelético, independentemente da presença dos demais aminoácidos essenciais6,59,61,62,65,66. Os efeitos da leucina na síntese proteica parecem ser em parte mediados pela insulina. No entanto, nesse sentido, considera-se que o papel da insulina seja meramente permissivo59,61,62,65–68. Apenas pequenas concentrações plasmáticas do hormônio (5 μU/mℓ), próximas às do basal de jejum, parecem ser necessárias para que a estimulação da síntese proteica induzida por aminoácidos seja máxima65,68. Assim sendo, a estimulação máxima da síntese proteica muscular induzida pela leucina não parece depender de um estado de hiperinsulinemia65,67,68. Anthony et al.66 relataram aumentos na fosforilação do 4E-BP e da proteína S6K, assim como na formação do complexo eIF4E-eIF4G e na síntese proteica muscular, em ratos privados de alimento e suplementados com leucina. Essas respostas foram semelhantes àquelas observadas em ratos privados de alimento e suplementados com leucina e carboidrato e em animais alimentados e não suplementados, porém maiores que nos animais privados de alimentos e suplementados ou não com apenas carboidrato. Junto com seu relativo efeito modulatório na síntese proteica, a insulina atenua o catabolismo proteico muscular induzido pelo esforço65,68. O mecanismo pelo qual a insulina influencia a degradação de proteínas não foi totalmente elucidado, mas parece estar associado à inibição do fator de transcrição FOXO, responsável pela expressão gênica de proteínas do sistema proteolítico ubiquitina-proteossomo68. Contudo, Rennie et al.65 ressaltaram que, com níveis

plasmáticos de insulina de 15, 30 e 100 μU/mℓ, o efeito do hormônio na redução da degradação proteica muscular pareceu ser máximo com a menor concentração. É interessante destacar que o efeito da insulina no catabolismo muscular parece se estender, por algumas horas, no período de recuperação, mesmo após os níveis sanguíneos do hormônio já terem retornado ao basal67. Além da necessidade de pequenas concentrações de insulina para a modulação da degradação proteica muscular, após o esforço, vale lembrar que esta resposta ao exercício de força é atenuada com o treinamento16. Portanto, a importância da insulinemia no EPM, após o exercício de força, necessita ainda ser mais investigada.

▶ Maximizar o estímulo do anabolismo muscular no pós-exercício de força: suporte nutricional A oferta de aminoácidos e de proteína consiste em fundamental manejo nutricional para um efetivo incremento no anabolismo proteico muscular, após o exercício de força4,11,12,23,28. Diversos são os relatos de que o consumo de aminoácidos/proteína, com ou sem carboidrato, após o exercício de força, pode melhorar aguda e transitoriamente o equilíbrio proteico muscular líquido, no período de recuperação60,63,64,67,69. Além disso, foi demonstrado que o efeito dessa suplementação no pós-exercício é aditivo à resposta anabólica do restante do dia, resultando, portanto, na melhora do equilíbrio proteico muscular de 24 h70. Os benefícios proporcionados pelo consumo de proteína na síntese proteica muscular foram atribuídos, primariamente, a um aumento na disponibilidade intracelular de aminoácidos essenciais72. Entretanto, verificou-se que a estimulação da síntese proteica no músculo esquelético é modulada pela disponibilidade extracelular, e não pela intramuscular, de aminoácidos essenciais73. Propôs-se que sensores de aminoácidos localizados no sarcolema (p. ex., “detector de leucina”) responderiam a mudanças nas concentrações sanguíneas de aminoácidos, sinalizando para a maquinaria da síntese proteica muscular. Isso explicaria, em parte, a verificação de uma relação dose-dependente entre a taxa de síntese proteica muscular e a concentração sanguínea de aminoácidos essenciais, mas não quanto à concentração intracelular destes nutrientes. De fato, constatou-se que, inicialmente, enquanto a síntese proteica muscular se elevava quase linearmente com o aumento nos níveis de aminoácidos no sangue, a concentração intramuscular de aminoácidos diminuía72. Não obstante, o efeito da suplementação de proteína e carboidrato na resposta anabólica no pós-exercício de força depende de diferentes fatores, destacando-se a composição em aminoácidos e a quantidade da proteína consumida, o momento da ingestão (timing) e as suas propriedades digestórias4,11,12,28,67,69.

■ Composição em aminoácidos e quantidade da proteína A ingestão de apenas aminoácidos essenciais é necessária para a estimulação do equilíbrio proteico muscular no pós-esforço4,65. Desse modo, o primeiro passo para a melhora do EPM é a escolha de proteínas consideradas de alta qualidade nutricional, como, por exemplo, a caseína, a whey protein, a albumina e a proteína da soja74,75. Feito isso, qual seria a quantidade de proteína necessária para se otimizar a síntese proteica muscular após o exercício de força?

Mostrou-se que uma pequena dose de proteína (10 g), após o esforço, já é suficiente para estimular transitoriamente o anabolismo muscular. No entanto, há evidências de que a taxa de síntese proteica muscular máxima pode ser alcançada com um consumo em torno de 20 g de proteína (cerca de 8,5 g de aminoácidos essenciais), com aumento mínimo na oxidação de aminoácidos74,75. Mas o que poderia ocorrer quando o consumo proteico pós-exercício for significativamente maior do que aquele suficiente para a síntese proteica máxima (i. e., 20 g)? A resposta para essa questão parece se encontrar também na concentração sanguínea de aminoácidos essenciais65,76,77. Foi observado que, após um período de latência de 30 a 35 min, a síntese proteica muscular responde rápida e transitoriamente ao aumento da disponibilidade sanguínea de aminoácidos, permanecendo elevada por 60 a 90 min, para em seguida diminuir, mesmo com uma continuada disponibilidade de aminoácidos no sangue76. Além disso, é interessante destacar que o estado de fosforilação da Akt e das proteínas da via do mTORC1, S6K1, 4EBP1 e eIF4E-eIF4G permanece elevado, mesmo algumas horas após a inibição na síntese proteica77. Bohé et al.76 sugeriram a existência de algum mecanismo metabólico de feedback que levaria à inibição da estimulação por aminoácidos sobre o processo de iniciação da síntese proteica muscular, sempre que o requerimento de substrato para síntese fosse excedido, refletindo uma condição a qual os autores consideraram estar em conformidade com o conceito bag full state (estado de “bolsa cheia”). O excesso de aminoácidos seria simplesmente oxidado, promovendo aumento nas concentrações de ureia plasmática65,76. Segundo Rennie et al.65, haveria uma “dessensibilização do mecanismo que percebe e transmite a informação relativa à disponibilidade de aminoácidos”. Atherton et al.77 supuseram que a redução na síntese proteica muscular estaria associada à indução da degradação de polipeptídios recém-sintetizados, por uma via de degradação relacionada ao retículo endoplasmático. Para os autores, o aumento no estresse no retículo endoplasmático em resposta ao excesso de suprimento de nutrientes induziria à fosforilação e ativação da cinase do retículo endoplasmático similar à PKR (PKR-like endoplasmic reticulum kinase), uma enzima associada ao retículo endoplasmático que é ativada em condições de estresse nessa organela. De forma semelhante à GNC2, mencionada anteriormente, a PERK catalisa a hiperfosforilação da α-subunidade do fator de iniciação eIF2, resultando na redução da formação do complexo de pré-iniciação 43S59 (ver Figura 32.1). Com a diminuição na reunião desse complexo, haveria a degradação do filamento do mRNA recém-sintetizado e o retorno da síntese proteica aos níveis basais77. É ainda interessante citar que, nesse estudo, Atherton et al.77 verificaram a indução da fosforilação da PERK 180 min depois da ingestão, em bolo, de 48 g de whey protein quando as concentrações sanguíneas de aminoácidos ainda estavam elevadas. Momento de ingestão da proteína: a importância do timing A oferta de aminoácidos e proteína imediatamente após o exercício parece proporcionar maiores benefícios nas adaptações do treinamento de força do que se postergar esta ingestão para horas após o treino78–80. Para Tipton et al.73, a presença ainda relativamente elevada no sangue de vasodilatadores e hormônios anabólicos, após o exercício, talvez contribua para essa melhor resposta do metabolismo muscular à ingestão nutricional, na primeira hora pós-esforço. Estudos demonstraram, em indivíduos não treinados, que a suplementação de proteína (10 g) e carboidrato (7 a 8 g) imediatamente pós-exercício de força provocou maior síntese proteica (taxa

de desaparecimento da fenilalanina), hipertrofia (área da secção transversal da fibra) e força muscular, em comparação com a suplemen tação quando administrada 2 ou 3 h após o esforço78,79. Apesar disso, em vista das evidências de que o pico na taxa de síntese proteica (≥ 172%), no músculo não treinado, ocorre ≥ 16 h após o exercício de força18, poder-se-ia especular se o incremento que se segue na síntese, no período entre, por exemplo, 4 e 16 h pós-esforço18, não poderia compensar a possível desvantagem na redução nos níveis de vasodilatadores e/ou hormônios anabólicos, os quais estão elevados na primeira hora após o exercício73. Portanto, necessita-se ainda de estudos que comparem os efeitos do consumo proteico imediatamente após e várias horas depois (p. ex., ≥ 4 h) do esforço, nas respostas anabólicas ao exercício e ao treinamento de força. De qualquer modo, a oferta proteica imediatamente depois do exercício pode ser de crucial importância para indivíduos que já apresentam certo grau de adaptação ao treino de força, quando a resposta sintética ao exercício parece aumentar em amplitude, porém diminuir quanto à duração18. Em trabalho de Cribb e Hayes80, indivíduos em treinamento de força (3 a 5 vezes/semana, durante, pelo menos, 6 meses) foram suplementados, durante 10 semanas, com whey protein (32 g), glicose (34,4 g) e creatina (5,6 g), imediatamente antes e logo depois do exercício (grupo PRÉ/PÓS) ou pela manhã, antes do desjejum, e à noite, antes de dormir (MAN/NOI). O treino era realizado entre 15 e 18 h. Os autores relataram melhor resposta com PRÉ/PÓS em relação à área da secção transversal da fibra de fibras tipo II; ao conteúdo de proteína contrátil; à massa corporal magra; e à força em 1 RM. Na comparação entre os benefícios do consumo de proteína antes ou após o exercício, no anabolismo pós-esforço, os resultados são menos claros. Os dados contraditórios têm sido atribuídos a diferenças quanto ao protocolo da suplementação (momento da ingestão, quantidade consumida e forma de administração do aminoácido, isto é, isolado ou proteína intacta) e, particularmente, ao método empregado para avaliação da síntese proteica muscular (equilíbrio de aminoácidos líquidos versus taxa sintética fracionada [TSF] de proteína muscular mista)81. Vale ressaltar que o equilíbrio de aminoácidos consiste em uma medida indireta da síntese proteica muscular, visto que este método se fundamenta no estudo do comportamento cinético de aminoácidos marcados, no fluxo arterial e venoso do músculo. Já a determinação da TSF avalia, diretamente, a incorporação de aminoácidos enriquecidos nas principais frações de proteínas musculares (i. e., miofibrilar, sarcoplasmática e mitocondrial)81,82. Em um estudo de Tipton et al.83, a suplementação de aminoácidos essenciais (6 g) e sacarose (36 g), em indivíduos fisicamente ativos, imediatamente antes do exercício de força, provocou maior síntese proteica (taxa de desaparecimento da fenilalanina) e EPM (equilíbrio da fenilalanina) em 1 h após o esforço (extensão de perna, dez séries de oito repetições a 80% 1 RM, com cerca de 45 a 50 min de duração), quando comparada com o consumo imediatamente depois. É interessante que, com o consumo antes, tanto a síntese quanto o EPM já estavam elevados durante a execução do exercício. A concentração arterial de fenilalanina estava significativamente durante o esforço e assim permaneceu por 2 h durante a recuperação. No entanto, outras pesquisas não corroboraram esses resultados81,84. Em um trabalho posterior, Tipton et al.84 forneceram a indivíduos não treinados uma solução (300 mℓ) contendo 20 g de proteína intacta (whey protein), imediatamente antes ou 1 h depois (extensão de perna, dez séries de oito repetições a 80% 1 RM com cerca de 25 min de duração). Não foram encontradas diferenças significativas entre as respostas anabólicas (equilíbrio da fenilalanina) no pós-exercício, promovidas pelos consumos antes e depois do esforço, embora as

concentrações sanguíneas de fenilalanina ainda estivessem significativamente elevadas, acima dos níveis basais, até 120 min de recuperação. Recentemente, Fujita et al.81 aplicaram, em indivíduos não treinados, um protocolo de exercício de força (extensão de perna, dez séries de dez repetições a 70% 1 RM, com cerca de 60 min de duração), em condições de jejum ou 1 h após a suplementação de aminoácidos essenciais e sacarose (0,35 g/kg de massa isenta de gordura, cerca de 18 g e 0,5 g/kg de massa isenta, cerca de 26 g, respectivamente). Como já era esperado para a resposta muscular ao consumo nutricional, no período de 1 h antes do exercício, a TSF muscular mista foi maior com a suplementação, comparada com os níveis basais e o jejum. Durante o exercício, a TSF retornou aos valores basais com a suplementação e atingiu níveis abaixo dos basais na condição de jejum. No entanto, se na condição de jejum a TSF se elevou de forma significativa acima dos níveis de repouso, nos períodos de 1 e 2 h após o esforço, com a suplementação, a TSF permaneceu nos valores basais durante 1 h depois do esforço, elevando-se significativamente acima do basal somente durante a segunda hora. Vale destacar ainda, nesse último estudo, que o estado de fosforilação de Akt, S6K1 e 4E-BP1 se encontrava significativamente elevado, antes, logo após e em 1 e 2 h (apenas a S6K1) depois do exercício, com a suplementação, na comparação com 1 h antes do esforço; além disso, as concentrações sanguíneas de fenilalanina permaneciam ainda significativamente maiores, na comparação com jejum, durante e 1 h após o exercício. Contudo, no período de recuperação, o equilíbrio da fenilalanina já estava negativo 1 h após o esforço e a TSF não foi diferente do jejum. Mas o que poderia explicar esse retardo na resposta da síntese proteica muscular após o exercício de força, associado à suplementação de aminoácidos e carboidrato antes do exercício, se o ambiente metabólico e nutricional (i. e., a maquinaria da síntese e a disponibilidade de aminoácidos essenciais) estava aparentemente favorável a um incremento no anabolismo muscular? A resposta parece levar, uma vez mais, ao fenômeno bag full state65,76,77. Conforme propuseram Fujita et al.81, “é possível que a grande ativação das vias de sinalização Akt/mTOR e da síntese proteica por meio da abundância de suprimento de aminoácidos e insulina (...) possa ter resultado em um parcial período refratário para a síntese proteica muscular após o exercício”. Portanto, os resultados do estudo mencionado81 demonstraram que, embora a suplementação de proteína pré-esforço possa proporcionar relativo benefício durante o exercício, a ingestão proteica após o esforço parece favorecer mais efetivamente o EPM no período inicial da recuperação. Contudo, recente pesquisa relatou que a ingestão de suplemento com hidrolisado de caseína (0,15 g/kg/h, cerca de 10 g) e glicose e maltodextrina (0,15 g/kg/h, cerca de 10 g), durante 2 h de exercício de força, resultou em maior TSF, durante o esforço, em comparação com o consumo de somente carboidrato85. Em conjunto, as evidências81,85 parecem demonstrar que o consumo nutricional durante o esforço é capaz de reverter o efeito inibidor na síntese proteica muscular durante o exercício. Além disso, vale destacar que, no trabalho de Beelen et al.85, a diferença entre os tratamentos foi significativa apenas quando a TSF foi calculada com base no enriquecimento plasmático com fenilalanina marcada, mas não com o enriquecimento intracelular muscular, o que parece estar de acordo com a ideia de que a estimulação da síntese proteica no músculo esquelético seja modulada pela disponibilidade extracelular, e não pela intramuscular, de aminoácidos essenciais65,72. Não obstante, seria interessante conhecer se o efeito positivo, no anabolismo muscular, com

consumo de proteína durante o exercício poderia ser logo secundado pelo da suplementação imediatamente após o esforço, visto que, no primeiro, os 20 g de proteína seriam ingeridos de forma fracionada (duas vezes de 10 g), o que poderia não ser suficiente para sinalizar para a síntese proteica máxima, mas, provavelmente, também não levaria ao bag full state76,77. Talvez, uma boa estratégia para se otimizar a síntese durante o esforço com menor ingestão de proteína fosse a adição de leucina na suplementação. Há evidências que apoiam a ideia de que o efeito da suplementação de proteína, após o exercício de força, em quantidade inferior àquela necessária para a estimulação máxima da síntese proteica muscular, possa ser otimizado com o enriquecimento da proteína com leucina. Koopman et al.86 suplementaram indivíduos não treinados com soluções de: (1) whey protein hidrolisado (0,2 g/kg/h; cerca de 15 g), glicose e maltodextrina (0,3 g/kg/h; cerca de 22 g) e leucina (0,1 g/kg/h; cerca de 7 g) (WCL); (2) whey protein hidrolisado (0,2 g/kg/h) e glicose e maltodextrina (0,3 g/kg/h; 50% de cada) (WC); ou (3) glicose e maltodextrina (0,3 g/kg/h; 50% de cada) (C). As bebidas foram fornecidas em dose de 3 mℓ/kg, a cada 30 min, durante 6 h após o exercício de força. A TSF de proteína muscular mista foi maior em WCL comparada com C, ao passo que WC apresentou um valor intermediário (não significativo) entre os outros dois tratamentos. De qualquer modo, em conjunto, os resultados desses estudos mostram claramente o marcante controle que a ingestão de aminoácidos e proteína exerce sobre o metabolismo proteico muscular, tanto em repouso quanto em combinação com o exercício de força72,75,77,81,83–86. Propriedades digestórias da proteína As propriedades de digestão e absorção da proteína ingerida após o exercício devem também ser consideradas12,28,74,87. Nesse sentido, o tipo da proteína, isto é, lenta (p. ex., caseína e albumina) ou rápida (p. ex., whey protein e proteína da soja), pode determinar efeitos diferenciados no padrão cinético e no destino metabólico de aminoácidos específicos28,74,87, influenciando, assim, a concentração de aminoácidos disponível no pool extracelular sujeito à percepção por sensores de aminoácidos situados no sarcolema65,72. Estudos sugerem diferenças na síntese proteica e no ganho de massa e força muscular, entre os consumos de proteínas lentas ou rápidas após o exercício86–88. Tang et al.87 compararam o efeito da suplementação de whey protein (21,4 g), caseína (21,9 g) ou proteína da soja (22,2 g), imediatamente após o exercício de força, no aumento na TSF, em 180 min de recuperação. Segundo os autores, com a intenção de maximizar a síntese proteica muscular, a dose fornecida de cada proteína continha cerca de 10 g de aminoácidos essenciais. Verificou-se que a resposta da TSF foi maior com a whey protein, em relação à proteína da soja e a caseína. O efeito da caseína também foi menor em comparação com o da proteína da soja. Inicialmente, o estudo87 sugere que o efeito máximo da ingestão de uma proteína lenta no anabolismo proteico muscular após o exercício de força é ultrapassado pelo de proteínas rápidas, já que os três tipos de proteínas foram intencionalmente fornecidos em quantidades suficientes para a maximização da síntese (i. e., cerca de 22 g ou cerca de 10 g aminoácidos essenciais). Esse fato poderia ser em parte explicado, por exemplo, pela menor habilidade de proteínas lentas em elevarem os níveis sanguíneos de aminoácidos essenciais até a concentração necessária para a ativação máxima do aparato sintético67,74,75,87, por meio de mecanismos associados à sinalização por nutrientes65,72. No entanto, o que justificaria a melhor resposta com a whey protein em relação à proteína da soja, já que ambas apresentam rápida cinética de digestão e absorção?

Comparando essas duas proteínas, logo ressalta um claro diferencial: o teor de leucina89. Em razão dos possíveis efeitos modulatórios da leucina e, talvez, exclusivos deste aminoácido, sobre mecanismos de sinalização para síntese proteica59,62,65,66,89, Tang et al.89 propuseram que um limiar de “gatilho” crítico de aminoácidos essenciais, em especial a leucina (“gatilho de leucina”), deve ser atingido no sangue antes que a síntese proteica muscular seja estimulada ao máximo; porém, este limiar não foi alcançado pela proteína da soja, embora esta tenha sido consumida em quantidade supostamente suficiente para induzir ao máximo a síntese proteica muscular. O conceito do “gatilho de leucina”74,89 poderia, portanto, não somente explicar as diferenças entre os efeitos da whey protein e da proteína da soja, como também sugerir outra consideração: o estímulo máximo na síntese proteica muscular induzido pela ingestão de uma proteína, após o exercício de força, está associado não somente à quantidade consumida (p. ex., cerca de 20 g) e/ou seu conteúdo de aminoácidos essenciais (p. ex., 8,5 a 10 g)74,75,89, mas, primariamente, ao seu teor de leucina74,89. Nesse sentido, a suplementação de whey protein empregada por Tang et al.87 parece ter preenchido todos os requisitos. Entretanto, o efeito da suplementação pós-esforço com uma proteína rápida, mas em quantidade menor que aquela necessária para a estimulação máxima da síntese proteica muscular (i. e., < 20 g)74,75,89, parece ser melhorado com a adição de leucina à proteína, conforme sugeriram os resultados do estudo Koopman et al.86, citado no tópico anterior (Momento de ingestão da proteína: a importância do timing). Nesse trabalho86, a suplementação pós-esforço de solução contendo 15 g de whey protein, 22 g de carboidrato e 7 g de leucina resultou em TSF significativamente maior, em comparação com a ingestão de somente carboidrato; no entanto, este efeito não foi observado quando a solução de proteína e carboidrato não foi adicionada à leucina. É importante assinalar que o efeito do consumo de proteínas rápidas e/ou lentas, por meio de alimentos, no anabolismo muscular em resposta ao exercício de força pode ser diferenciado daquele observado quando estas proteínas são ingeridas isoladamente. Estudos demonstram maior resposta na síntese proteica (TSF) e maior aumento na área da secção transversal de fibras de tipo I e tipo II, com o consumo de leite (cerca de 18 g de proteína), comparado com proteína da soja, imediatamente e 1 h após o esforço89,90. Nesse sentido, é provável que o alimento per se possa oferecer outras propriedades funcionais além daquelas mostradas por proteínas isoladas, que possam beneficiar o EPM e a resposta hipertrófica. Portanto, mais estudos são necessários para avaliar o impacto do consumo de alimentos ricos em proteína nas respostas musculares ao exercício e treinamento de força. Driblando o bag full state Diversas pesquisas sugerem que elevados consumos proteicos (p. ex., > 20 g) e/ou reiteradas suplementações de proteína (< 180 min) após o exercício de força, provavelmente, pareçam não proporcionar vantagem adicional ao EPM65,74–77; mas, ao contrário, induzem transitoriamente a diminuição na síntese proteica muscular, independentemente da elevada sinalização celular, induzida pelo esforço e/ou a própria ingestão nutricional7,77. Além disso, essas condutas nutricionais certamente representam maior oxidação de aminoácidos, além de um desperdício de dinheiro, é claro65,76. Dessa forma, parece que a melhor manobra para se evitar/atenuar o bag full state76,77 e, assim, otimizar o anabolismo muscular de forma mais efetiva, contínua e econômica, é se evitar uma suplementação > 20 g de proteína na estratégia imediatamente após o treino de força74,75. Nos consumos subsequentes, deve-se procurar manter um padrão fracionado de ingestão proteica,

como, por exemplo, a cada 3 a 4 h65,76. Ainda a respeito ao fracionamento do consumo proteico, no período de recuperação é importante também considerar o time course da síntese proteica após o exercício, conforme o estado de treinamento do indivíduo para o programa de exercícios de força que este segue18,19. Nesse sentido, entende-se que quanto mais treinado o indivíduo estiver em relação ao exercício, mais limitado será o time course do anabolismo muscular18 e menor será o período de oportunidades para a otimização do EPM no pós-esforço. Nas refeições após 4 h de recuperação, particularmente em treinados, o consumo de menores quantidades de proteína (p. ex., 10 a 15 g)75,86 talvez possa ser uma boa manobra para se “driblar” o bag full state, uma vez que a melhora na resposta da síntese proteica induzida pelo exercício provavelmente já comece a declinar a partir desse momento18. Caso seja necessário utilizar fórmulas definidas (hipercalóricos etc.) em algumas refeições ao longo do dia, vale lembrar que a mistura de proteínas rápidas e lentas pode ser mais interessante, para esses momentos, do que a ingestão de apenas proteínas rápidas26: as proteínas rápidas, em razão de sua habilidade em elevar prontamente as concentrações sanguíneas de aminoácidos87,88, talvez, por outro lado, induzam mais precocemente o bag full state76,77, em especial quando ingeridas em grandes quantidades. Optar por fórmulas definidas com bom teor de leucina pode ser uma ótima maneira de se conseguir manter uma satisfatória taxa de síntese, mesmo com consumos de proteína < 20 g86. Por fim, é importante ressaltar que todo o consumo proteico que compõe as estratégias associadas ao treinamento de força deve fazer parte de um planejamento dietético, de modo que a ingestão proteica diária não ultrapasse as recomendações diárias9,10,14,23. Contudo, vale lembrar, mais uma vez, a conclusão dos eminentes pesquisadores Tipton e Wolfe12 de que a modulação do EPM no pós-esforço e da hipertrofia muscular por ingestão nutricional é muito mais complexa do que a simples quantificação da ingestão proteica diária. Ou seja, é fundamental que a proteína suplementar, na dieta hipertrófica seja distribuída ao longo do dia, estrategicamente e com critério científico, de modo a se otimizar o papel deste macronutriente nas respostas ao treinamento e não, simplesmente, incrementar o catabolismo hepático de aminoácidos, em razão de um consumo excessivo e desnecessário65,76.

■ Qual a importância da suplementação de carboidrato para o equilíbrio proteico muscular pós-exercício de força? Estudos relatam que a hiperinsulinemia e os aminoácidos, quando juntos, podem exercer um efeito aditivo no equilíbrio proteico muscular após o exercício de força63,64. Entretanto, recentes evidências sugerem que a importância da coingestão de carboidrato e proteína para a otimização do EPM, após o exercício de força, necessita ser ainda mais esclarecida. Demonstrou-se que a elevação da insulina plasmática em resposta a um consumo proteico em quantidade suficiente para estimular ao máximo o anabolismo muscular (p. ex., 20 g) já é a necessária tanto para a maximização da síntese induzida por aminoácidos quanto para a redução no catabolismo muscular67. Staples et al.67 verificaram semelhantes taxas de síntese proteica muscular mista e de degradação proteica muscular, no pós-exercício, com a suplementação de 25 g de whey protein ou 25 g de whey protein e 50 g de maltodextrina, imediatamente após o exercício de força. Todavia, a importância da hiperinsulinemia para o EPM não deve ser totalmente descartada.

Vale lembrar que a insulina aumenta o fluxo sanguíneo estimulado pelo exercício e incrementa a captação muscular de aminoácidos67,69. Nesse sentido, a insulina poderia oferecer maior contribuição para a regulação da síntese proteica muscular, além do seu papel meramente permissivo, particularmente quando a quantidade de proteína/leucina ingerida não for sufi-ciente para elevar as concentrações sanguíneas de aminoácidos/leucina necessárias para a ativação máxima da síntese proteica67. Em um estudo de Miller et al.69, por exemplo, voluntários consumiram soluções contendo: (1) aminoácidos (0,087 g/kg, 6 g) e glicose (0,5 g/kg, 35 g) – MIX; (2) aminoácidos (0,087 g/kg, 6 g) – Aa; e (3) glicose (0,5 g/kg, 35 g) – G; 1 e 2 h após o exercício de força. A mistura de aminoácidos era constituída de 50% de essenciais e 50% de não essenciais. Comparada com G, a síntese proteica (taxa de desaparecimento da fenilalanina) foi maior 1 e 2 h pós-exercício, com MIX e Aa. Três horas depois do esforço, a síntese proteica já havia retornado aos valores basais com Aa, porém estava ainda significativamente mais elevada em MIX, em comparação com G. Além disso, a área sob a curva para a captação muscular de aminoácidos em 3 h de recuperação foi maior em MIX, em relação a G, ao passo que em Aa este valor foi intermediário entre MIX e G. Adicionalmente, a captação muscular de aminoácidos foi melhor (não significativa) 3 h após o exercício, com MIX e C, em relação a Aa, sugerindo, segundo os autores, que a ação máxima da insulina na captação de aminoácidos tenha sido posterior ao pico de concentração plasmática deste hormônio. Finalmente, é importante considerar que o impacto da ingestão de carboidrato pós-esforço, na resposta hipertrófica ao treinamento de força, provavelmente resulte da interação de diversos mecanismos, além da sua relativa influência, via insulina, nos processos sintéticos e de degradação proteica muscular. Dentre esses mecanismos estariam, por exemplo, a modulação do cortisol e o início do restabelecimento da ótima capacidade de treinamento, por meio da recuperação dos estoques de glicogênio muscular25, o que pode ser particularmente importante para aquele que executará outro treino (p. ex., lutas, futebol) no mesmo dia. Portanto, os benefícios do consumo de carboidrato após o exercício de força para a manutenção/recuperação da glicemia – o que não necessariamente implica hiperinsulinemia – talvez sejam mais bem percebidos nas adaptações musculares ao treinamento e não aguda e transitoriamente no EPM.

▶ Considerações finais Quando o treinamento de força tem como principal objetivo o aumento da massa muscular, ajustes dietéticos devem ser criteriosamente efetuados a fim de se maximizar o estímulo anabólico do exercício. O maior decurso na resposta sintética proteica muscular após o esforço parece justificar as maiores necessidades do consumo diário de proteínas, em indivíduos iniciantes em um programa de treinamento de força, quando comparados com aqueles bem treinados; todavia, a oferta energética também exerce importante influência nos requerimentos proteicos do indivíduo, independentemente do seu estado de treinamento. O carboidrato desempenha relevantes papéis na res-posta hipertrófica e no desempenho em exercícios de força; um consumo diário moderado deste nutriente pa-rece ser suficiente para as necessidades do treinamento hipertrófico. Os lipídios dietéticos desempenham especiais funções para treinamento de força, tais como a síntese de hormô-nios anabólicos e a modulação de mecanismos de sinali-zação celular e de

processos inflamatórios. O adequado consumo de ácidos graxos essenciais é de particular relevância para esses dois últimos eventos, no músculo esquelético. É provável que o treinamento de força promova maior utilização de tipos específicos de vitaminas e minerais, especialmente os envolvidos com o metabolismo energético anaeróbico, a síntese proteica e os sistemas imunológico e antioxidante. O consumo de uma dieta variada e equilibrada parece ser suficiente para o atendimento dessa demanda. Juntamente com sua importância para a saúde em geral, o adequado estado de hidratação é de grande valor para o indivíduo em treinamento de força. Além de exercer um impacto negativo no ganho muscular devido à desidratação da célula, a inadequada ingestão hídrica pode também prejudicar a excreção de metabólitos. A ingestão de proteína após o exercício de força consiste em prática estratégia nutricional para a otimização do equilíbrio proteico muscular; esta simples manobra pode favorecer significativamente a massa e a força musculares. Nesse sentido, torna-se, portanto, evidente a importância da ingestão nutricional para a otimização de benefícios musculares proporcionados pelo treinamento de força.

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33 Natação Valéria Paschoal e Viviane Sant’Anna

▶ Recomendações nutricionais e ingestão dietética O estabelecimento de recomendações nutricionais específicas para atletas e a adequação do consumo energético e nutricional são essenciais para a manutenção/melhora da performance, da composição corporal e da saúde desses indivíduos. A baixa ingestão de energia pode resultar em fornecimento insuficiente de importantes nutrientes relacionados ao metabolismo energético, à reparação tecidual, ao sistema antioxidante e à resposta imunológica1. Vários pesquisadores, estudando profundamente as necessidades nutricionais dos nadadores, recomendam uma dieta pobre em lipídio (20 a 25% do valor calórico total [VCT]), rica em carboidrato (60 a 70% do VCT), com quantidade adequada de proteína (10 a 15% do VCT) e variada qualitativamente, para alcançar as recomendações de micronutrientes2,3. Tal padrão dietético com predominância da ingestão de carboidratos é fundamental, visto que os nadadores treinam geralmente 2 vezes/dia em alta intensidade, totalizando de 9.000 a 16.450 m, durante 2 a 4 h4. Esse treinamento intervalado em intensidades de 65 a 100% do consumo máximo de oxigênio é comum e reduz os estoques de glicogênio muscular5–7. A depleção dos estoques de glicogênio e a diminuição da glicose sanguínea durante esse exercício pode dificultar a ressíntese de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) no músculo, afetando a habilidade para sustentar a performance em alta intensidade8. A depleção de carboidratos pode aumentar a percepção de fadiga, o que pode levar à incoordenação motora, diminuição da concentração, redução da capacidade de treinamento e da performance do nadador durante os treinos e competições9–11.

Para Wein12, uma dieta rica em carboidratos complexos, moderada em gorduras e adequada em proteínas pode aumentar os estoques de glicogênio. Assim como Lima-Silva et al.8, ao citarem que uma dieta rica em carboidratos (cerca de 80% do valor energético total) com alto teor de glicose após o exercício prolongado deveria ser aplicada para a ressíntese mais efetiva do glicogênio muscular e recuperação do atleta. No entanto, os estudos demonstram que o hábito alimentar dos nadadores de alto nível, tanto internacionais como nacionais, não respeita as recomendações estabelecidas pelos cientistas13–15. Um estudo realizado por Kabasakalis et al.16 avaliou as ingestões de macro e micronutrientes de nove nadadores jovens saudáveis (quatro homens e cinco mulheres); verificou-se que não ajustam a necessidade energética com o estresse do treino. Observou-se também que as ingestões de carboidratos foram de 4 g/kg de peso corporal para as mulheres (39% do VCT) e de 4,4 g/kg de peso corporal para os homens (45% do VCT). Já o consumo de lipídios das mulheres foi de 16% de gorduras saturadas, 15% de gorduras monoinsaturadas e cerca de 5% de gorduras poliinsaturadas. Para os homens, esse consumo foi de 19, 18 e 5%, respectivamente. Em relação às proteínas, tanto os homens como as mulheres consumiram 18% do valor energético total da dieta. A ingestão de fibras foi de 23 ± 4 g para os homens e de 21 ± 7 g para as mulheres. E o consumo de colesterol foi de 480 ± 184 mg para os homens e de 228 ± 85 mg para as mulheres. No que se refere à ingestão calórica, Hoogenboom et al.17, analisando 85 nadadores, verificaram que a média de ingestão calórica foi de 3.229,1 kcal por dia, e 95% não atingiram a recomendação de ingestão dietética para os três macronutrientes. O Quadro 33.1 apresenta uma síntese descritiva de alguns dos estudos que investigaram o consumo dietético de nadadores.

▶ Macronutrientes ■ Carboidratos Quanto à ingestão de carboidratos, os nutricionistas esportivos24,25 e os fisiologistas do exercício25,26 recomendam ingestão ao redor de 60 a 70% do VCT como calorias provenientes dos carboidratos, ou de 8 a 10 g de carboidratos/kg de peso/dia. Hoogenboom et al.17 verificaram em seu estudo que, dos 85 nadadores avaliados, 84,71% não atingiram a recomendação dietética diária para carboidrato, sendo que 72,9% ingeriram acima do recomendado e 11,8%, abaixo. Outro estudo relacionou o nível de treino dos nadadores à necessidade de carboidratos; para 1 h de treino por dia, por exemplo, recomenda-se a ingestão de 6 a 7 g de carboidrato/kg de peso corporal; para 2 h de treino, cerca de 8 g do nutriente/kg de peso; para 3 h, aproximadamente 10 g/kg de peso; e para mais de 4 h de treino diário, de 12 a 13 g de carboidrato/kg de peso corporal12. No estudo de Paschoal e Amancio14, a mediana do percentual calórico proveniente dos carboidratos foi de 56,19%, valor inferior ao recomendado. Além disso, analisando a ingestão média de 7,13 g de carboidratos/kg de peso corporal, verifica-se que 75% dos nadadores apresentaram ingestão inadequada, ou seja, abaixo do recomendado. Cade et al.27 estudaram o time de natação da Universidade da Flórida para determinar se há evidências de degradação muscular induzida pela ingestão inadequada de carboidratos durante o exercício. Foi utilizada nesse estudo, além da intervenção dietética, a reposição de fluidos com o objetivo de acelerar o índice de recuperação muscular entre e durante as sessões de treinamento.

O menor aumento da creatinocinase imediatamente após o exercício e 24 h após o término deste ocorreu nos nadadores suplementados com uma solução de glicose a 16%. Os resultados sugerem que essa solução, ingerida antes e durante o exercício, protege o músculo da degeneração induzida pelo exercício. Isso é seguramente verdade porque a proteólise é reduzida pela reposição de carboidratos28. Considerando o grande gasto calórico associado ao treinamento da natação, a ingestão inadequada de carboidratos pode, potencialmente, promover um impacto no armazenamento de glicogênio nos músculos e no fígado, reduzindo a capacidade de treinamento e a performance do nadador em competições29. O mecanismo sugerido para esse efeito é o aumento dos estoques de glicogênio muscular antes de se iniciar o treinamento, retardando a fadiga muscular em treinos superiores a 90 min. Apesar de outros fatores estarem envolvidos, estoques de glicogênio muscular limitam a performance em exercícios de intensidades entre 65 e 85% do consumo máximo de oxigênio30,31. Há uma forte relação positiva entre a concentração de glicogênio muscular pré-exercício e a duração do exercício, que pode ser mantida nessas intensidades30.

QUADRO

Estudos dietéticos em atletas, segundo modalidade esportiva, população, método dietético e médias de ingestão de macronutrientes e de energia.

33.1

Consumo Dietético Referência

Paschoal e Amâncio14

Hassapdou e Manstrantoni18

Modalidade População do esporte

Natação

8 homens

Corrida

15 mulheres

Balé Natação

Chen

19

Natação

7 mulheres

Berning

Natação

Registro dietético de 4 dias

Pesagem de alimentos de 7 dias

9 mulheres 54 nadadores 22 homens

20

Método dietético

21 mulheres

Pesagem de alimentos de 3 dias

Registro dietético de 5 dias

CARB PTN (%) (%)

LIP (%)

VET (kcal)

53,4

17

29,6

3.809

48,4

14,6

39,5

1.816

44,2

16,7

40,6

1.701

49,0

15,6

40,2

2.015

33

22

48

5.938

48

9

43

5.221

46

13

41

3.572

4 homens 16

Kabasakalis

Natação 5 mulheres

Grandjean

21

22

Soares

Natação

Natação

Natação

18

42

3.108

46

18

36

2.371

51

14

35

4.018

48

16

36

4.529

48,6

17,6

33,8

5.544

45,3

18,4

36,3

3.301

Registro dietético de 2 dias

45

21

34

2.669

-

48,6

17

34,4

-

15 nadadores

Registro dietético de 3 dias

30 homens

Registro de 24 h

15 – 17 anos > 17 anos 37 mulheres 15 – 17 anos > 17 anos

Ribeiro et al.23

39

Registro dietético de 3 dias

30 nadadores

Questionário de frequência alimentar

CARB = carboidratos; LIP = lipídios; PTN = proteínas; VET = valor energético total.

Em decorrência da ingestão inadequada de carboidratos, o nadador pode entrar em overtraining com grande degradação muscular, impedindo o bom desempenho atlético32–34.

■ Proteínas Observa-se nos estudos predominância da valorização da alta ingestão proteica. Essa necessidade de grande consumo de proteína dietética para uma ótima performance atlética tem sido cientificamente discutida desde 1840. À época, essa visão foi amplamente aceita por cientistas e atletas. A estimativa de consumo dos atletas nos Jogos Olímpicos de Berlim, em 1936, foi de 320 g proteína/dia35. Apesar de muitos atletas ainda acreditarem que grandes quantidades de proteína são essenciais para a performance36, a opinião de muitos cientistas mudou drasticamente. Astrand e Rodahl37 citam que, durante a primeira década de 1900, os dados experimentais começaram a indicar que o carboidrato e o lipídio, e não a proteína, eram os maiores combustíveis utilizados durante o exercício. Além disso, no início da década de 1980, resultados de estudos com exercícios de endurance38, e mais tarde com exercícios de força39, sugeriram que a importância das proteínas e aminoácidos para o metabolismo durante o exercício pode estar superestimada, visto que o aumento do consumo de calorias necessárias à prática esportiva por si só contribui para economizar proteínas. No que se refere à ingestão de proteínas, segundo o estudo de Paschoal14, os nadadores apresentaram ingestão média de 2,27 g/kg de peso corporal. Essa ingestão média é superior à recomendada em 74% da amostra de nadadores avaliada. O estudo de Hoogenboom et al.17

mostrou que 52,94% dos 85 nadadores analisados não atingiram as recommended dietary allowances (RDA) para proteína; 36,5% consumiram acima da recomendação e 17,6%, abaixo. O alto consumo proteico pode, inclusive, atuar negativamente na absorção do cálcio ingerido, porque tal consumo pode resultar no desequilíbrio do mecanismo homeostático de retenção de cálcio, repercutindo em aumento anormal na excreção renal do mineral, não compensada por aumento proporcional na sua reabsorção; este efeito é consequência da oxidação dos aminoácidos sulfurados, que reduz o pH renal aumentando o processo de filtração glomerular40. O estabelecimento de equilíbrio negativo de cálcio em indivíduos que consomem dietas hiperproteicas por longos períodos de tempo, hábito característico dos praticantes de atividade física, pode aumentar o risco de o atleta, no futuro, apresentar osteoporose; principalmente quando este hábito é acompanhado de baixa ingestão de cálcio41. Além disso, a maioria das pesquisas científicas não demonstra benefícios ergogênicos pela utilização dos aminoácidos sintéticos42–45. Pelo contrário, tem-se descrito que a suplementação de creatina pode causar distúrbios gastrintestinais (flatulência, diarreia e distensão abdominal), pois existe um limite para a sua absorção intestinal46. Acrescem-se ainda efeitos adversos após sua suplementação, sendo os mais descritos o desequilíbrio hidreletrolítico e a intolerância ao calor durante o treinamento em ambiente quente e úmido. O desequilíbrio hidreletrolítico altera a relação Ca:Mg, interferindo no mecanismo de contração muscular, predispondo ao aparecimento de cãibras, podendo levar também à desidratação pelo aumento da retenção hídrica na célula muscular, reduzindo o volume plasmático, prejudicando a dissipação de calor e, consequentemente, diminuindo a performance46–48.

■ Lipídios – colesterol total e frações No transcorrer destas três ultimas décadas, vários especialistas demonstraram correlação positiva entre exercício e aumento nos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein)49,50. Para tanto, o programa de exercícios aeróbios de moderada a alta intensidade deve ter período superior a 30 min por sessão, 3 a 5 vezes/semana, com gasto energético médio de 1.000 calorias na semana51. A prática do exercício altera a atividade das enzimas reguladoras do colesterol de forma favorável, ou seja, há algumas enzimas como a lipase lipoproteica presente nas paredes das artérias que degradam os triacilgliceróis durante o exercício, permitindo que os músculos captem os lipídios para a produção de energia52. O resultado final é que os indivíduos aerobicamente treinados, comparados com os não treinados, eliminam mais rapidamente os triacilgliceróis da corrente sanguínea, produzindo maior quantidade de HDL-colesterol, além de mantê-lo por mais tempo na circulação53. O estudo de Hoogenboom et al.17 mostrou que 62,7% (n = 53) dos nadadores não atingiram a recomendação para lipídios, sendo que 55,3% consumiram acima da RDA.

▶ Micronutrientes ■ Cálcio Embora não exista, até o momento, uma recomendação nutricional de micronutrientes específica para os atletas praticantes de diferentes modalidades, a International Scientific Consensus Conference on Current Issues on Nutrition in Athletics54, reunindo em Mônaco os maiores especialistas da área de nutrição esportiva mundial, recomenda que todas as necessidades de

micronutrientes sejam atingidas com dieta de qualidade variada e de quantidade que supra a demanda energética do treinamento. Ressalta ainda que atenção especial deva ser dada ao cálcio e ao ferro para atletas adolescentes e mulheres atletas participantes de eventos de resistência, visto que a ingestão de cálcio e ferro costuma ser inadequada nessa população55. Estudo de Hoogenboom et al.17 envolvendo 85 nadadores de seis universidades de Michigan verificou que 56,7% (n = 48) atingiram a recomendação de cálcio de 1.200 mg. Os atletas que não alcançaram a RDA (43,3%) ingeriram, no máximo, 822,27 mg do mineral por dia. Outro estudo mostra que os nadadores apresentam ingestão média de cálcio de 1.112,12 mg com percentual de adequação de 78,88, resultante do baixo consumo de alimentos fonte deste nutriente. Esse hábito alimentar agrava-se ainda mais pela alta ingestão proteica identificada nesses atletas, como anteriormente discutido14. Vale lembrar que o cálcio é um nutriente de fundamental importância para o atleta, pois é utilizado para aumentar a potência dos três sistemas energéticos: ATP-fosfocreatina (PCr), glicólise anaeróbica e aeróbica; além de ativar inúmeras enzimas, incluindo as que atuam na glicogenólise para produção de energia e contração muscular, sendo indispensável para a formação da densidade mineral óssea56. Vale considerar também que a mineralização óssea continua por alguns anos após o crescimento longitudinal haver cessado, sendo que o pico de massa óssea não se completa antes dos 25 anos de idade e alguns minerais são adicionados até a terceira década de vida57. Além da ingestão de cálcio adequada, a prática de esportes pode contribuir para a diminuição progressiva da massa óssea, ainda que os estudos realizados com nadadores não tenham mostrado tal relação58. Para o aumento da massa óssea por meio de exercícios, dois estímulos são importantes: a tensão dada pelo suporte de cargas e a contração muscular, sendo o primeiro mais atuante do que o segundo. O aumento da densidade óssea ocorre nas regiões estimuladas por sobrecarga gravitacional ou por contrações musculares razoavelmente intensas. O processo de remodelagem do osso se dá quando as forças mecânicas dobram ligeiramente o órgão, produzindo cargas elétricas negativas na região côncava e positivas na convexa. Tanto o cálcio como o fósforo acumulam-se na região côncava e são absorvidos da região convexa. A hipertrofia do osso em função do exercício segue o modelo semelhante da hipertrofia muscular: estresse físico produz microlesões; os osteoclastos removem as estruturas lesionadas; os osteoblastos repõem a matriz calcificada na área, em maior quantidade do que a removida. Tal como em toda forma de sobrecarga, os níveis de intensidade para produzir incrementos da função solicitada são acima dos níveis habituais de homeostase e abaixo dos níveis de lesão59. Há necessidade de distinção entre vários tipos de atividade física, pois seus efeitos sobre os ossos são diferentes e têm sido bem documentados. Exercícios aeróbicos e natação, por exemplo, parecem não aumentar a massa óssea na mesma proporção que o treinamento com pesos, portanto, não possuem impacto positivo no aumento de massa óssea60–62. Um estudo mensurou a densidade mineral óssea (DMO) em atletas idosos competidores de corrida e natação e comparou os resultados com o de controles sedentários. Foi observado que a DMO corporal total foi maior em corredores que em nadadores, sugerindo que atividades de impacto moderado desempenham manutenção da integridade esquelética em idosos63. Czeczelewski et al.62 avaliaram a mineralização e a densidade mineral do osso em meninas nadadoras durante o pico de formação da matriz óssea, comparando com um grupo de meninas que não praticavam qualquer esporte. Os autores verificaram baixo consumo de cálcio e ingestão excessiva de proteínas e fósforo no grupo de nadadoras, o que comprometeu a mineralização do

osso. Outro estudo também avaliou se a prática de natação poderia influenciar o aumento do pico de massa óssea em 40 nadadores (meninas, de 9 a 16 anos de idade; meninos, de 10 a 17 anos de idade), comparados com o grupo-controle, sem prática de qualquer atividade física. Todos os participantes do estudo foram submetidos ao teste de absormetria por raios X de dupla energia (DEXA, dual energy X-ray absortiometry) para avaliação do conteúdo total de cálcio e marcadores bioquímicos específicos, como osteocalcina, fósforo e fosfatase alcalina. Dados como idade óssea, uso de medicamentos, exposição ao tabaco e ao álcool, nível socioeconômico, histórico de doenças, dieta, altura, peso, peso ideal, índice de massa óssea e classificação de Tanner também foram coletados. Os resultados mostraram que a prática de natação não teve influência no aumento da massa óssea, contudo, a dieta mostrou-se mais importante para o metabolismo ósseo dos adolescentes64. Essas observações permitem concluir que os efeitos osteogênicos dos exercícios parecem ser máximos com esforços moderados de longa duração. Atividades muito suaves ou sem ação da gravidade não produzem aumento significativo de massa óssea, sendo mais interessante, nesses casos, considerar a qualidade da alimentação.

■ Ferro O ferro é um nutriente indispensável para a prática da atividade física, pois além de exercer as funções de transporte de oxigênio no sangue (hemoglobina) e no músculo (mioglobina), faz parte de diversas enzimas relacionadas aos processos oxidativos e à proliferação celular. Entre essas, destacam-se os citocromos, enzimas localizadas nas mitocôndrias de todas as células com função aeróbica, que atuam no transporte de elétrons durante a produção de energia celular65. Embora alguns autores tenham encontrado inadequação na ingestão de ferro por atletas nadadores, há estudos com nadadores que não relataram o mesmo resultado66. No estudo de Paschoal e Amancio14, os nadadores apresentaram ingestão média de 21,81 mg/dia, com percentual de adequação de 185,57, novamente em função do alto consumo de carne bovina. Apesar de a ingestão de ferro pelos nadadores estar acima da recomendada pode-se verificar, pelos resultados dos exames laboratoriais, que os níveis médios de hematócrito (Ht) (46,09 ± 2,14%), hemoglobina (Hb) (15,45 ± 0,6 mg/dℓ), hemoglobina corpuscular média (HCM) (28,9 ± 1,86 pg), volume corpuscular médio (VCM) (86,3 ± 4,36 u3) e ferritina sérica (96,63 ± 28,51 ng/mℓ) permaneceram dentro do padrão de normalidade. Hoogenboom et al.17 também mostraram que a ingestão de ferro atingiu a RDA e foi de 28,83 mg/dia. Estudos laboratoriais demonstram que em atletas com depleção de ferro, esta deficiência não está associada à diminuição da performance física e que a suplementação de ferro só melhora a performance de atletas com anemia, cujos níveis de ferritina estejam inferiores a 15 mg/mℓ. Vale ressaltar que, muitas vezes, o baixo nível de hemoglobina em atletas decorre da expansão do volume plasmático induzido pelo treinamento (pseudoanemia)67. Por outro lado, a pesquisa de Karlsson68 mostrou que valores de ferritina acima de 80 ng/mℓ propiciam o aumento da formação dos radicais livres, principalmente devido às microlesões com liberação de ferro que ocorrem durante a prática do exercício, ou seja, na presença de ferro, o peróxido de hidrogênio pode reagir com o superóxido e formar, por meio da reação de Fenton ou Haber Weiss, o radical hidroxila (OH−), radical livre muito reativo, responsável pelos danos nas membranas das células, principalmente nas proteínas musculares69. O mecanismo pelo qual o superóxido contribui para o estresse oxidativo pode ser sua capacidade de liberar o ferro redox ativo das proteínas estocadas ou das proteínas que contêm Fe/S. Esse ferro liberado pode

repetidamente iniciar cadeias de peroxidação lipídica pelo ciclo do redox. O excesso de ferro tem sido visto como um potencializador dos efeitos de destruição celular pela superprodução de superóxido em condições de inflamação e isquemia/reperfusão, que normalmente acompanham a prática da atividade física68,70. O excesso de formação dos radicais livres que contribuem para a desnaturação das proteínas sarcoplasmáticas ocasiona lesões musculares71.

■ Magnésio Além de sua função na manutenção e no aumento da massa óssea, o magnésio está envolvido em mais de 300 reações enzimáticas, dentre as quais algumas participantes da glicólise, do metabolismo de lipídios e de proteínas e da hidrólise de ATP72. O magnésio também tem função reguladora da estabilidade das membranas, desempenhando papel importante na contração muscular. Por isso, esse mineral pode ser considerado um elemento de potencial ilimitado para a performance humana73. O estudo de Paschoal e Amancio14 mostrou que o consumo médio de magnésio pelos nadadores foi de 322,57 mg, representando 80,67% da adequação. A inadequação dessa ingestão deve-se principalmente ao baixo consumo de vegetais folhosos escuros, cereais integrais e peixes. Brilla et al.74 observaram aumento significativo na força de quadríceps com ingestão adequada de magnésio em indivíduos treinados, efeito este relacionado às funções regulatórias do magnésio na síntese proteica e no catabolismo da glicose. Lukaski75 confirmou as observações de Golf et al.76 de aumento de oxigênio necessário durante o steady-state quando o magnésio sérico estava reduzido e a indicação de que efeitos adversos da depleção de magnésio são independentes de o indivíduo ser bem treinado ou não. O mecanismo, entretanto, ainda é desconhecido. Possivelmente ocorra diminuição da atividade da ATPase magnésio-dependente ou redução na função mioneural, resultando em aumento de músculos antagonistas para acomodar o aumento de trabalho durante o exercício77.

■ Zinco O zinco desempenha papel essencial na performance atlética, e é necessário para a síntese de ácido nucleico e de proteína, bem como para a diferenciação celular. Exerce ação regulatória em vários aspectos do metabolismo hormonal, incluindo a produção, o estoque e a secreção de hormônios, bem como regulação e interação de seus receptores. Sendo necessário para a secreção de insulina, participa da homeostase da glicose e interfere no metabolismo lipídico65,78. Além disso, o zinco é participante da enzima que facilita a performance física, a anidrase carbônica, que regula a eliminação celular de dióxido de carbono78. Lukaski et al.79 observaram que a utilização de oxigênio durante uma carga constante na bicicleta ergométrica foi significativamente menor quando a ingestão de zinco foi de 4 mg/dia, comparada com a ingestão de 17 mg/dia. A eliminação de dióxido de carbono foi menor no grupo com baixa ingestão de zinco, devido à diminuição da anidrase carbônica nos eritrócitos. Como o coeficiente respiratório aumenta com a restrição de zinco, tem-se discutido que a atividade da lactato desidrogenase também é prejudicada. Esses dados fornecem evidências de que as respostas metabólicas podem ser prejudicadas durante o exercício quando a ingestão desse mineral não é adequada. A relação entre a ingestão dietética de zinco e sua concentração plasmática indica que, quando os atletas consomem até 70% da RDA, as concentrações plasmáticas mantêm-se normais75.

No estudo de Paschoal e Amancio14, além de todos os nadadores consumirem quantidades adequadas de zinco pela alimentação, 25% da amostra ingeriram suplementos antioxidantes contendo 20 mg do mineral. Nesse grupo de nadadores, o consumo diário de zinco tornou-se superior a 35 mg, o que pode contribuir para a inibição da biodisponibilidade de cobre. O mecanismo proposto para essa interação é de que o excesso de zinco leva ao aumento da síntese da metalotioneína, uma proteína que tem como propriedade se ligar a minerais, protegendo o organismo dos possíveis efeitos tóxicos destes80. Pelo fato de o cobre possuir maior afinidade pela metalotioneína, este ficaria retido no interior do enterócito, impedido de passar para a circulação e, com a escamação das células entre 2 e 3 dias, seria excretado. Estudo apresentado por Sandstead81 demonstrou que uma dose diária de 60 mg/dia de zinco causou depressão da superóxido dismutase Cu/Zn-dependente. Ressalte-se que a deficiência de cobre pode causar redução da ceruloplasmina responsável pela transformação do Fe3+ para o Fe2+ necessária para a síntese de hemoglobina, podendo provocar anemia. Por outro lado, o excesso de zinco também pode ter efeito na utilização do ferro. Yardick et al.82 relataram queda nos níveis de hematócrito e ferritina sérica em indivíduos que ingeriam suplementos de 50 mg de zinco por dia.

■ Vitaminas Analisando, ainda, o estudo de Paschoal e Amancio14 no que se refere à ingestão de vitaminas, todas apresentam percentual de adequação acima de 100%: 126,91% para o retinol; 857,45% para a vitamina C; 136,23% para a E; 203,54% para a B1; 174,04% para a B2; 195,61% para a B3; 215,77% para a B6; 318,02% para a B12; e 109,4% para o ácido fólico. A ingestão de vitamina C atingiu 857,45% somente pela alimentação. Considerando que 37,5% dos nadadores consomem habitualmente suplementos nutricionais contendo 1.000 mg de vitamina C, pode-se observar consumo exagerado desta vitamina. A maioria dos estudos não mostra relação entre vitamina C e melhora da performance, tanto em altas83 quanto em baixas doses84. Altas doses também não aumentaram a capacidade aeróbica85 e não diminuíram o índice de lesões86. Pelo contrário, megadose pode aumentar o estresse oxidativo, diminuir a biodisponibilidade de cobre, causar diarreia, levar ao desenvolvimento de cálculos renais em pessoas com predisposição e interferir nos resultados laboratoriais de glicose, ácido úrico, creatinina e sangue oculto nas fezes e não previne os efeitos nos medidores inflamatórios85,87. Cabe ressaltar que para o atleta de alto nível poderia ser adequada a ingestão, superior à RDA, de 200 a 300 mg de vitamina C/dia, em função do aumento da formação dos radicais livres que ocorre durante o exercício. Porém, essa quantidade pode ser facilmente obtida por meio da dieta70,88,89, não havendo necessidade de consumo por suplemento. Além de desnecessário, tem-se a considerar que, embora o ácido ascórbico sintético e o natural sejam idênticos quimicamente, não é seguro que sua biodisponibilidade seja comparável. Assim, um estudo demonstrou que a vitamina C contida no suco de limão é mais bem absorvida que seu homólogo sintético. O suco de limão contém flavonoides como a naringina e hesperidina, que podem aumentar a absorção intestinal do ácido ascórbico, além de estabilizá-lo90.

▶ Suplementação de vitaminas e minerais Em geral, os pesquisadores relatam que os atletas, especialmente do sexo masculino, de diferentes países, tendem a ter hábitos alimentares irregulares, incluindo fast foods, salgadinhos, refrigerantes, snacks, doces, entre outros91.

Ainda que esses alimentos não necessariamente conduzam à ingestão inadequada de calorias, podem contribuir para a ingestão insuficiente de micronutrientes, devido à escolha limitada. Dessa forma, podem provocar deficiências marginais de algumas vitaminas e minerais. Diante desse comportamento alimentar, muitos atletas recorrem à prática da suplementação nutricional sem orientação profissional adequada92. Por outro lado, atletas com alimentação adequada são estimulados, quer pela mídia quer por profissionais não capacitados, ao consumo de suplementos nutricionais. As alegações para tal estímulo são que a prática de exercício físico diminuiria a absorção de nutrientes, aumentaria a excreção de vitaminas e minerais por suor, urina e fezes e também aumentaria a utilização dos nutrientes pela adaptação bioquímica decorrente do treinamento e/ou exercício físico agudo93,94. O posicionamento do United States Olympic Committee (Comitê Olímpico dos EUA)95 sobre o uso dos suplementos nutricionais é que estes não são substitutos de uma dieta equilibrada, embora a suplementação possa ser indicada a casos de sangramento menstrual intenso, durante a gravidez, para atletas com baixa ingestão calórica e outros fatores fisiológicos, ambientais ou religiosos que interfiram em uma adequada ingestão ou incrementem as perdas. De acordo com esse Comitê, não há evidências de que a ingestão de vitaminas e minerais em quantidades maiores do que a recomendada melhore o desempenho. Vários autores comprovam que a suplementação de vitaminas e minerais não oferece qualquer benefício ao aumento de performance, quando os atletas consomem dietas adequadas96,97, embora, em relação às vitaminas antioxidantes, principalmente a vitamina E, existam trabalhos conflitantes na literatura sobre a eficácia de seu uso acima das recomendações nutricionais com o objetivo de diminuir a peroxidação lipídica nos atletas70,84,98. Pela falta de conhecimento, muitos atletas utilizam a suplementação como “apólice de seguro”; mas em altas doses podem apresentar efeitos tóxicos e interferir na biodisponibilidade de nutrientes: 200 a 600 mg/dia de vitamina E, por exemplo, têm efeitos na absorção de vitaminas A e K e megadoses de vitamina C afetam a biodisponibilidade de vitamina B1295.

▶ Hidratação Outro tópico de fundamental importância para os nadadores é a boa hidratação, no pré, durante e no pós-treino e na competição99. Montain e Coyle100 demonstraram que a ingestão de grandes volumes de líquidos está associada a maior débito cardíaco, ao aumento no fluxo sanguíneo periférico, à diminuição da temperatura interna e da percepção de esforço nos exercícios. Os resultados de Ribeiro et al.101 reafirmaram que a desidratação, mesmo pequena (1 a 8% do peso corporal), pode diminuir a performance aeróbica, além de predispor o atleta aos sintomas induzidos pelo calor e desidratação, como cãibras e exaustão térmica. O American College of Sports Medicine (ASCM)102, com base em 92 referências bibliográficas, faz as recomendações gerais sobre a quantidade e a composição dos líquidos que devem ser ingeridos na preparação, durante e após o exercício físico ou em competição esportiva para promover a saúde, a segurança e ótimo desempenho dos atletas. Antes do exercício, eles devem ingerir por volta de 500 mℓ de líquidos cerca de 2 h anteriores à prática103. Durante o exercício físico intenso com mais de 1 h de duração, recomenda-se a ingestão de água com carboidratos a uma taxa de 30 a 60 g por hora (600 a 1.200 mℓ por hora de soluções com 4 a 8% de carboidratos), podendo-se ter a inclusão de 0,5 a 0,7 g Na/l de água104. A ingestão de líquidos depois da atividade física é fator importante para auxiliar os atletas na recuperação rápida entre as séries de treinamento ou competição105. Muitos treinam mais de 1

vez/dia e a reidratação rápida é importante, principalmente quando as condições ambientais são adversas, isto é, em altas temperaturas. A recomendação do ACSM não faz referência à ingestão de líquidos após a prática esportiva. Porém, em um artigo, Maughan e Shirreffs106 recomendaram que o atleta deva ingerir o volume de líquido que corresponda ao peso perdido. Segundo Kenney107, o volume hídrico consumido pelos atletas durante e, principalmente, após o exercício deveria basear-se no volume de fluidos perdidos no suor. A recomendação da ingestão de líquidos pode ser estimada como a diferença entre o peso corporal do atleta antes e depois da atividade. Para indivíduos fisicamente ativos de forma geral, as necessidades diárias de líquidos ultrapassam 3 a 4 l por dia e podem, algumas vezes, exceder 10 l por dia103. Quando a perda de água corporal é grande (típico de situações em que se transpira por mais de 2 h por dia), o monitoramento do estado de hidratação é importante. Higham et al.108 avaliaram o nível de hidratação de 35 nadadores jovens (18 homens e 17 mulheres) e evidenciaram hipo-hidratação tanto no grupo de nadadores como no grupo-controle. Contudo, durante o treino, os nadadores perderam cerca de 2% da massa corporal, o que aumentou ainda mais a necessidade de reposição hídrica. A inadequada ingestão de líquidos torna-se mais preocupante à medida que a velocidade de troca de calor entre a temperatura do corpo do atleta e a do meio ambiente é muito maior na água do que fora dela. Com isso, quando ele se encontra dentro da água a temperatura do corpo se iguala à temperatura da água bem mais rápido do que fora deste ambiente, aumentando a possibilidade de desidratação. Inclusive, o ASCM107 estabelece que, para exercícios de longa duração (treinos superiores a 1 h), a temperatura ambiente ideal é de 28°C para amenizar os riscos de desidratação e valores superiores facilitam a perda dos líquidos corporais. A adição de quantidades adequadas de carboidratos para reposição hídrica é recomendada para nadadores que treinam mais de 1 h por dia. Segundo o Consenso sobre “Atividade física e calor: termorregulação e hidratação” 109, essa adição ao fluido pode melhorar a absorção intestinal de água101. Outros estudos mostraram que a desidratação reduz o consumo máximo de oxigênio. A capacidade de sustentar alta intensidade de exercício no calor necessita da reposição da água perdida para prevenir a desidratação, porém, a performance atlética pode ser limitada devido à baixa disponibilidade de carboidrato como fonte de energia para os músculos. A ingestão de fluidos durante o exercício tem, pois, dois objetivos: fornecer energia pelos carboidratos para suplementar os estoques e fornecer água para repor as perdas causadas pela transpiração106,110.

▶ Referências bibliográficas

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34 Tênis e Squash Claudia Ridel Juzwiak

▶ Tênis ■ O jogo

O tênis é o esporte de raquete mais popular no mundo. Atribui-se sua invenção ao major Wingfield, do exército britânico, em 1873, que dizia haver remodelado um jogo grego chamado Sphairistiké (do grego, “jogando com a bola”). Muitos acreditam que Wingfield apenas adaptou os princípios do badmington, do squash e de outros jogos ingleses populares de raquete para a quadra de grama1,2. No Brasil, a introdução oficial do esporte ocorreu em 1898, em Niterói, RJ. Em 1904, há registro de um torneio interclubes no Estado de São Paulo e do primeiro campeonato estadual em 1913. A primeira representação internacional do Brasil foi em 1932, na Copa Davis e a Confederação Brasileira de Tênis foi criada em 1956. Vários brasileiros se destacaram nas quadras internacionais: Maria Esther Bueno, Tomas Kock, Jaime Oncins, Cássio Mota, Luís Matar, Fernando Melligeni e, finalmente, Gustavo Kuerten, o Guga, que ao vencer em Rolland Garros em 1997, deu uma nova dimensão ao tênis no Brasil3. Durante o jogo são disputados games valendo 4 pontos: o primeiro ponto vale 15, o segundo, 30 e o terceiro, 40; o quarto encerra o game. Se os dois tenistas empatarem em 40 a 40, vence o game quem conseguir dois pontos seguidos. O primeiro tenista que vencer seis games, com diferença de dois, ganha o set. Ganha o jogo quem completar primeiro dois ou três sets (melhor de três ou de cinco, em torneios profissionais) de vantagem, respectivamente.

A duração de um ponto pode ser bastante rápida (a maioria dura menos de 10 s), porém, o jogo todo pode ter duração de várias horas4. O jogo mais longo da história em duração (11 h e 5 min, divididas em 3 dias) e sets (183) ocorreu em Wimbledon, em 2010, entre Mahut e Isner. O set mais longo durou 8 h e 11 min5. Chandler2 indica que na final do US Open de 1988, no jogo entre Lendl e Vilander, 59% dos pontos tiveram duração inferior a 10 s, ao passo que para as mulheres (Graf versus Sabatini) a proporção foi de 62%. A duração desses jogos foi de 4 h e 54 min e 1 h e 41 min, respectivamente, para homens e mulheres. Estudos sugerem que cerca de apenas 22 a 30% do tempo total de uma partida são gastos efetivamente em jogo – no restante do tempo ocorrem caminhadas nos intervalos entre os pontos3,6. O tênis é um esporte intermitente, que alterna explosão com curtos períodos de atividade de recuperação, que envolve grande variedade de habilidades e movimentos: os jogadores correm, realizam sprints, saltam, fazem movimentos de lateralidade, passos cruzados, entremeados de períodos de recuperação6–10. Consequentemente, exige um programa de condicionamento físico completo, envolvendo um trabalho de base que desenvolva flexibilidade, agilidade, resistência cardiorrespiratória, velocidade, força, explosão e resistência muscular. O treinamento deve progredir para o condicionamento de movimentos específicos do esporte, prevenção de lesões e prevenção de assimetria lateral2,6,7. A produção de energia no tênis é caracterizada por ser predominantemente anaeróbia aláctica, mas com participação do sistema anaeróbio láctico (cerca de 20%) e aeróbio (cerca de 10%)2. Porém, a demanda fisiológica varia de acordo com a duração da troca de bolas (rally), a razão exercício/repouso, o nível de habilidade do atleta, o sexo, o tipo (dupla ou simples) e a intensidade do jogo e o tipo de quadra2,11. Embora em geral a intensidade durante um jogo seja submáxima (60 a 70% do consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]), os níveis de lactato podem aumentar até 5 a 6 μmol/ℓ durante disputas de ponto longas e rápidas. Um estudo demonstrou que o acúmulo de lactato influi de forma adversa na performance do tênis, determinada a partir de maior número de erros quando o nível de lactato é superior a 3 μmol/ℓ durante o jogo7,8. O calendário de torneios faz com que os atletas treinem intensamente (20 a 40 h por semana) e joguem o ano inteiro com poucos intervalos. A nova tecnologia das raquetes, o estilo de jogo e a maior estatura dos jogadores têm causado aumento da velocidade dos serviços, elevando a incidência de bolas não rebatidas e reduzindo, assim, a duração da disputa dos pontos2,12. Durante os torneios, os jogos acontecem diariamente e, às vezes, mais de um jogo por dia, podendo durar muitas horas8,13. A prolongada duração dos jogos, frequentemente em condições ambientais caracterizadas por forte calor e umidade, associada a fatores como idade do jogador, intensidade do jogo e grau de aclimatação, tornam fundamentais estratégias nutricionais específicas para atender às necessidades desses atletas14.

■ O tenista A idade para a participação do circuito internacional de tênis tem diminuído nos últimos anos, e atualmente a primeira competição profissional pode acontecer por volta dos 15 anos, para meninas e 16,5 anos, para os rapazes. Contudo, o tênis é um esporte que pode ser jogado por indivíduos de qualquer idade, de ambos os sexos, com possibilidade de competição2,8,15. A performance esportiva de alto nível parece ser influenciada pelas características físicas dos atletas, em termos de tamanho, composição e estrutura corporal16. Porém, no tênis, diferentes tipos corporais podem ter sucesso, o que nem sempre acontece em outros esportes que exigem um somatotipo específico (p. ex., ginástica – tipos pequenos, com características pré-púberes)17,18.

Os tenistas adaptam o jogo às suas principais características físicas. Por exemplo, braços longos e centro de gravidade mais baixo (indivíduos com pernas curtas em relação ao tronco) podem ter maior facilidade para rebater a bola; maior estatura e musculatura proporcionam melhor alcance e agressividade no serviço e no voleio; menor estatura e maior agilidade permitem maior rapidez e deslocamento na quadra12. Tenistas de várias idades (juniores a veteranos) apresentam maior capacidade aeróbica em relação aos sedentários. Em atletas juniores também se observaram tempo de reação mais rápido e maior extensão de joelho15. Estudos indicam melhor composição corporal de praticantes de tênis. Valores de composição corporal de estudos brasileiros 19–23 estão resumidos no Quadro 34.1. A fim de comparação, Boileau e Horswill16 fornecem a faixa de valores de percentual de gordura de jovens tenistas, de ambos os sexos, com base em estudos que utilizaram como métodos a absormetria por raios X de dupla energia (DEXA,dual energy X-ray absortiometry) ou água corporal total, considerando ± 1 desvio padrão da média: 6 a 17%, para os rapazes e de 20 a 24%, para as moças. Esses autores sugerem a avaliação do índice de massa livre de gordura/estatura (MLG/E), que também permite a comparação entre grupos atléticos. Os autores indicam valores de MGL/E de 0,364 e 0,284 para jovens tenistas dos sexos masculino e feminino, respectivamente. Para adultos, são encontrados valores médios de percentual de gordura de 10 a 20%, para mulheres, e 6 a 14%, para homens24.

QUADRO

Autores

Estudos brasileiros sobre a composição corporal de tenistas brasileiros.

34.1 Ano

Amostra

Método

Resultados

58 atletas: categoria 16 anos

Pereira

19

2001

22 moças: 15,7 ± 0,75 anos

Dobras cutâneas, equação Lohman

Moças: 20,2 ± 5,14 Rapazes: 10,6 ± 2,88

36 rapazes: 15,4 ± 0,64 anos

Cóccaro20

2004

61 tenistas divididos em 11 – 14 anos e 15 – 19 anos Rapazes: n = 48

Rapazes de 11 – 14 anos: 18,3 ± 5,94 Dobras cutâneas, equação Salughter

Rapazes de 15 –19 anos: 16,8 ± 4,6 Moças de 11 – 14 anos: 21,6 ± 3,48

Moças de 15 – 19 anos: 31,1 ± 5,76

Moças: n = 13

Juzwiak et al.21,22

Gomes e Aoki23

2008

76 rapazes: 44 tenistas: 15 ± 0,3 anos 32 controles sedentários: 15 ± 0,4 anos

DEXA

Tenistas: 15% ± 0,01 Controles: 22% ± 0,02

24 rapazes

Jackson et al.

9 ± 4,6

9,8 ± 2,2

Média de idade: 18 ± 1,4 anos

Guedes et al.

13,8 ± 5,5

13,7 ± 2,4

Durnin e Wormersley

14,2 ± 4,2

15,5 ± 1,4

Petroski

12,3 ± 4,2

12,8 ± 1,6

2009 Profissionais: n=9

Dobras cutâneas, quatro equações

Amadores: n = 15

DEXA = absormetria por raios X de dupla energia.

O estudo de Juzwiak et al.21, que avaliou tenistas adolescentes brasileiros de 10 a 18 anos de idade, do sexo masculino, por meio da DEXA, encontrou 71% deles com percentual de gordura dentro da faixa sugerida por Boileau e Horswill16. Porém, quando avaliados quanto ao índice MLG/E encontraram razão, em média, inferior (0,25 e 0,3 respectivamente para 10 a 13 anos e 14 a 18 anos de idade) ao sugerido por esses autores. Esses resultados sugerem que os tenistas brasileiros avaliados apresentaram menor massa corporal magra do que os jovens tenistas avaliados para a confecção da referência. Ainda, quando comparados com um grupo-controle formado por jovens sedentários não obesos, pareados por idade, esses tenistas mostraram maior massa magra (50,6 kg ± 1,6 versus 45,1 kg ± 1,7; p = 0,022) e menor percentual de gordura (15% ± 0,01 versus 22% ± 0,02; p < 0,01)22. Marks15 resume dados de dois estudos que indicaram que tenistas veteranos (40 anos de idade em diante) tinham cerca de 3% menos gordura do que os controles moderadamente ativos; e tenistas de 23 a 69 anos, que jogavam 2 vezes/semana, apresentavam aproximadamente 4% menos gordura do que sedentários, sendo o percentual médio de gordura obtido por avaliação de dobras cutâneas de 20,4% versus 23,9%, p < 0,05. Em estudo que avaliou a preocupação com peso e transtornos alimentares de tenistas do sexo feminino, Harris25 observou que tanto as atletas como as técnicas entrevistadas tinham como ideal uma figura corporal menor do que o considerado saudável. A maioria das jogadoras apresentou peso, hábitos alimentares e autoestima normais, embora, à semelhança do que se nota em outros esportes, principalmente em grupos adolescentes, a maioria das jogadoras mostrou preocupação excessiva com o peso e a aparência.

■ Necessidades nutricionais Gasto energético no tênis Estimar o gasto energético de um esporte como o tênis é bastante complexo devido à variedade de movimentos realizados durante o jogo26. Ainsworth et al.27 estimaram o gasto energético do tênis em unidades metabólicas como indicado no Quadro 34.2. Já o Institute of Medicine dos EUA28 sugeriu um gasto de 5 equivalentes metabólicos (MET) durante o jogo (partida de dupla), para o cálculo do nível de atividade física, enquanto Marks15 sugeriu que o gasto energético possa variar de 3 a 7 MET e mencionou estudos que utilizaram espirometria, assim como acelerômetros, e encontraram gasto entre 7,8 kcal e 10,1 kcal/min em jovens adultos jogando partidas simples. Considerando um indivíduo de 70 kg jogando uma partida simples de 1 h, utilizando o valor de 7,3 MET, a estimativa de gasto seria de 511 kcal.

QUADRO

34.2

Valores estimados de gasto energético em MET propostos por Ainswoth et al.27 para a prática de tênis.

Atividade

Gasto energético (MET)

Tênis, geral

7,3

Tênis, dupla

4,5 – 6

Tênis, simples

8

Rebater bolas, esforço moderado (não em situação de jogo)

5

MET = equivalente metabólico.

Em estudo que avaliou seis jogadores que completaram uma partida simples de tênis com duração de 60 min, durante a qual o VO2 foi medido, Novas et al.29 encontraram gasto de 443 kcal. O gasto energético foi estimado a partir da soma do VO2 durante o jogo e o débito de oxigênio durante o período de recuperação, dividido pela duração do exercício. Nesse estudo, os autores também compararam a estimativa do gasto energético calculado a partir do VO2, com o gasto energético estimado por equações de regressão a partir da taxa de percepção do esforço (TPE) e da frequência cardíaca (FC). A análise dos dados mostrou que a taxa de gasto energético foi superestimada tanto pela estimativa a partir da FC como pela TPE. No primeiro caso (FC), houve superestimativa média de 20,7%, ao passo que, no segundo, foi inferior a 5%, indicando que a utilização dessa variável pode ser interessante embora, por sua subjetividade, possa ter utilização limitada29. Outro estudo em que se registrou simultaneamente a FC e o consumo de oxigênio em 10 tenistas mostrou evolução semelhante das duas variáveis. Como a frequência cardíaca, o consumo de

oxigênio aumentou rapidamente quando a bola estava em jogo, diminuindo novamente durante os intervalos, mas só se reduzindo realmente ao final da partida. Assim, esse estudo reforça que a frequência cardíaca também pode fornecer boa indicação do gasto energético aeróbico do atleta de tênis30.. Há poucos estudos que avaliaram a ingestão alimentar com tenistas. Juzwiak et al.21, ao avaliarem tenistas adolescentes do sexo masculino, identificaram que, entre rapazes de 10 a 13 anos e de 14 a 18 anos de idade, apenas 35 e 15%, respectivamente, apresentavam ingestão energética (considerando um intervalo de ± 10%), de acordo com o gasto energético estimado. Também em nosso meio, Cócaro20 iden-tificou consumo inferior à necessidade estimada em 60% dos tenistas de 11 a 14 anos e 71% dos de 15 a 19 anos de idade. Love31 relatou consumo médio de 2.295 kcal/dia em tenistas de 16 anos de idade (n = 19), inferior à necessidade estimada por calorimetria, de 3.000 kcal. Em estudo com atletas amadores e profissionais, Gomes e Aoki23 encontraram equilíbrio energético negativo nos dois grupos. Como os atletas relataram manutenção de peso estável nos 4 meses anteriores à investigação, os autores sugeriram que possa ter ocorrido sub-relato. Nutrientes O principal substrato energético para o tênis é o carboidrato, como indicado pelo padrão exercício/descanso dos jogos de competição2,32. A importância dos carboidratos no esporte está amplamente descrita na literatura científica. Seu consumo é fundamental antes e durante o exercício para garantir estoques de glicogênio repletos, otimizar a performance, manter a glicemia e retardar a fadiga e, após, para garantir a reposição energética12,13. Kovacs32, em revisão do tema, trouxe algumas informações importantes sobre o comportamento da glicemia de tenistas; embora o aumento da oxidação da glicose durante a partida e o risco de hipoglicemia sejam esperados em atividades de longa duração, estudo de Mitchel mostrou que a glicemia de tenistas se manteve constante durante partidas com menos de 90 min e em competições com duração de até 180 min, embora com tendência à redução no final do período. Esse achado está em contraste com os resultados descritos por Burke et al. em 1982, que observaram redução da glicemia após 85 min de jogo32. Ainda em relação à glicemia, Ferrauti et al.33 avaliaram as modificações na concentração sanguínea de glicose durante treinos e competições com objetivo de identificar a incidência de hipoglicemia. O estudo foi realizado em duas partes. Na primeira, 47 tenistas, participantes de campeonatos, completaram um questionário sobre a incidência de sintomas de hipoglicemia durante jogos repetidos. Na segunda parte, os tenistas participaram de dois jogos subsequentes (uma partida simples seguida por uma partida de duplas) como parte de um torneio ou do treino. Dos 147 jogadores avaliados, 94 (63,9%) relataram ter apresentado sintomas de hipoglicemia durante o torneio e/ou treino. O período de aquecimento para a segunda partida foi identificado como o momento em que houve maior ocorrência de sintomas de hipoglicemia em comparação com os estágios finais do primeiro ou do segundo jogo. Sob as duas condições (torneio ou treino), uma queda significante na concentração da glicemia foi observada no período de aquecimento, indicando a importância de estratégias nutricionais adequadas para prevenir esta ocorrência. Ainda há poucos estudos avaliando a importância dos carboidratos especificamente na prática de tênis. Davey14 menciona um estudo de McCarthy, Williams e Thorpe, que avaliou a consistência, a precisão e o erro (= número de bolas fora) do rebatimento de bolas lançadas por máquina, cujo resultado revelou que a precisão dos jogadores diminuía em cerca de 70% do início do teste até o momento da fadiga. Em outro estudo, Vergauwen et al.34 observaram declínio

semelhante de performance (maior número de erros e menor número de bolas alcançadas) quando se utilizou água flavorizada com placebo durante um jogo simulado, seguido por um teste de rebatidas até a exaustão. Porém, quando os jogadores consumiam bebida eletrolítica contendo de 6 a 9% de carboidratos, não houve decréscimo de suas habilidades. A glicose sanguínea mantevese estável durante o teste com carboidratos, enquanto no teste sem carboidratos foram detectados alguns casos de hipoglicemia. Ferrauti et al.35 demonstraram que durante 2 h de jogo extenuante, homens utilizam cerca de 200 g de carboidratos e mulheres, cerca de 130 g. Essas quantidades podem ser alcançadas por meio de uma dieta equilibrada que forneça cerca de 55 a 60% de carboidratos, além de carboidratos extras que devem ser fornecidos no período pré-competitivo e durante o jogo. A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte36 sugere que, em geral, a ingestão de carboidratos deva corresponder a 60 a 70% da ingestão energética total para atender às necessidades de um treinamento esportivo. Para um cálculo mais preciso das necessidades de carboidrato durante o treinamento, sugere-se utilizar o cálculo de carboidratos em gramas por quilograma de peso do atleta36,37. American College of Sports Nutrition et al.37 recomendam o consumo de 6 a 12 g de carboidrato/dia de treino para atletas em geral. Na recuperação, assim como em outros esportes, o principal fator é a taxa de recuperação do glicogênio muscular. A repetição diária de jogos durante torneios é um desafio para a recuperação completa de glicogênio, o que interfere diretamente tanto com a performance de sprints como de endurance12. Porém, outros aspectos também devem ser cuidados no período de recuperação, incluindo a recuperação do estado de hidratação e de eletrólitos, condições para a síntese proteica e manutenção do funcionamento do sistema imune11. Imediatamente após o exercício, é maior o transporte da glicose para o músculo devido ao aumento da atividade do transportador de glicose 4 (GLUT4, glucose transporter 4) e à maior sensibilidade do músculo à ação da insulina, estimulando a ação da enzima glicogênio sintetase. Recomenda-se que a ingestão de carboidrato se inicie o mais rapidamente possível após o término do jogo. Indica-se o consumo de 100 g de carboidratos nos primeiros 30 min após o exercício e outros 200 g nas próximas 2 a 4 h12,14. Para o cálculo em gramas por quilograma de peso do atleta, pode-se considerar 0,7 a 1,5 g/kg de carboidrato nos primeiros 30 min e repetição desta ingestão a cada 2 h nas 4 h seguintes36,37. Kovacs32 sugeriu o seguinte esquema de utilização de carboidratos para tenistas:

• Período pré-competitivo: ingestão diária de carboidrato, sendo de 5 a 7 g/kg para o treino habitual e de 7 a 10 g/kg em fase de treino intenso/torneios • Durante o jogo: 30 a 60 g/h, o que pode ser obtido pela ingestão de 500 a 1.000 mℓ/h de bebida esportiva contendo carboidrato • Período de recuperação: dentro da primeira hora após o jogo, 1,5 g/kg. Há evidências de que competições muito longas e intensas podem solicitar maior quantidade de proteína como substrato energético. Chandler2 relata o estudo de Struder et al., no qual se observou redução de 28% dos aminoácidos de cadeia ramificada durante um jogo de tênis de 4 h, em oito tenistas. O período de recuperação entre as sessões de treinamento ou entre partidas é importante, já que é nesse momento que o tecido muscular sofre reparo (anabolismo). Após o treinamento de força, a síntese líquida é quatro vezes mais eficiente nas primeiras 4 h do que nas 12 a 16 h depois. A combinação de carboidratos e proteínas parece ser a forma mais efetiva para

essa recuperação, já que se a energia não é restaurada, a proteína será desviada para exercer a função energética38. Outro importante fator é a taxa de ressíntese proteica. Não há dados disponíveis especificamente para o tênis, mas a ingestão de hidrolisados proteicos após um treino de exercício de resistência parece estimular a taxa de ressíntese proteica no músculo. Blomstrand13 sugeriu que a suplementação com o hidrolisado proteico parece ter um efeito mais benéfico quando consumida 2 h depois do exercício. Diferentes teorias tentam explicar esse efeito: aumento da disponibilidade de aminoácidos ou efeito estimulante dos aminoácidos de cadeia ramificada, principalmente da leucina. Não existem recomendações específicas de outros nutrientes para o tênis, sendo recomendados os valores existentes para atletas e, na ausência destes, as recomendações para indivíduos sadios, não atletas. Entre tenistas adolescentes observa-se ingestão inadequada: Juzwiak et al.22 verificaram que a maioria dos tenistas adolescentes do sexo masculino apresentava consumo de fibras, cálcio e potássio inferior às adequate intakes (AI). As vitaminas A, C e B12 e o ferro foram os nutrientes que apresentaram consumo adequado por maior parte dos tenistas, principalmente no grupo de 10 a 13 anos de idade. Esse grupo etário também apresentou maior proporção de indivíduos consumindo valores de B1, B2, niacina e B6 considerados adequados. O ácido fólico e o magnésio foram os nutrientes com pior consumo em ambos os grupos. Love31, ao avaliar tenistas adolescentes norte-americanos, identificou consumo inferior a dois terços das recommended dietary allowances (RDA) de cálcio, magnésio, ferro, zinco, vitamina A, vitamina C, vitamina B6 e vitamina B12. Suplementos Como o tênis envolve trabalho de alta intensidade, força e potência, suplementos que possam melhorar estas características têm sido investigados2. O efeito da suplementação aguda de creatina na precisão da rebatida (stroke) foi investigado durante um jogo simulado. Os autores não observaram impacto significante da suplementação de 5 g de creatina, 4 vezes/dia, em um teste de performance do tênis ou de shuttle run39. Reforçando esses achados, Pluim et al.40 compararam e avaliaram o efeito da creatina (carga de 6 dias seguidos de 4 semanas de manutenção) e de placebo sobre a velocidade de serviço, das rebatidas (tanto forehand como backhand), força dos braços e pernas e velocidade de corrida intermitente e não encontraram diferença entre os grupos. Com base nesses achados, os autores não recomendam a creatina para tenistas. Os resultados com a cafeína não são unânimes. Ferrauti et al.35 investigaram o efeito da cafeína, partindo da hipótese de que o suplemento poderia aumentar a disponibilidade de glicogênio, retardar a fadiga e, especificamente no tênis, melhorar a precisão da rebatida, a velocidade e a agilidade. Em estudo duplo-cego, 16 tenistas de competição receberam 150 mℓ de bebida sabor laranja contendo 130 mg/ℓ de cafeína (em concentração semelhante à encontrada em bebidas comerciais) ou placebo, durante os intervalos de um jogo de 4 h. Todos os jogadores mantiveram a concentração urinária de cafeína abaixo dos valores de doping. Os autores não observaram efeitos sobre o desempenho de sprints, a precisão da rebatida e a taxa de percepção de melhor jogo. Contudo, oito indivíduos (todos do sexo feminino) referenciaram “mais energia” e melhor jogo com o uso da cafeína. Os autores sugeriram que o possível efeito ergogênico nas mulheres deva ser investigado mais detalhadamente. Vergauwen et al.34 não observaram diferença na performance ao comparar o uso de carboidrato ou carboidrato com cafeína, sendo que os dois testes foram melhores do que quando utilizado apenas placebo. Já Hornery et al.41 compararam o efeito de três intervenções – uso de cafeína, carboidrato, ou estratégias de resfriamento – na

performance. Nesse estudo, 12 jovens participaram de quatro jogos de 2 h e 40 min, sendo um jogo “controle”, em que receberam um placebo, e outros com objetivo de testar as três intervenções, separados por 48 h, em 7 dias. Ao longo do tempo, houve redução da velocidade e da precisão do serviço e da rebatida e alentecimento da fase de aceleração raquete-braço. A cafeína (3 mg/kg de massa corporal) aumentou a velocidade do serviço ao final do jogo em comparação com o placebo (165 ± 15 km/h versus 159 ± 15 km/h, respectivamente, p = 0,014). Durante o exercício, o consumo de oxigênio aumenta em 10 a 15 vezes a produção de radicais livres e a suplementação com substâncias antioxidantes tem sido preconizada por vários autores, principalmente as vitaminas C e E, o betacaroteno e o selênio. Contudo, essa conduta não é unânime, e para alguns autores a dieta equilibrada deve ser suficiente para que as defesas antioxidantes naturais sejam produzidas42–44. Diante da importância da hidratação durante as partidas, Magal et al.45 compararam, em estudo duplo-cego, o efeito da hiper-hidratação e da reidratação utilizando-se água ou glicerol nos parâmetros de desempenho. O glicerol é álcool produzido comercialmente a partir da hidrólise das gorduras com capacidade de reter líquido, contribuindo para a melhor hidratação42. No estudo de Magal et al.45, tenistas do sexo masculino participaram de três fases, sendo: (1) hiperhidratação com ou sem glicerol (1 g/kg) durante 150 min; (2) desidratação induzida por exercício durante 120 min; e (3) reidratação com ou sem glicerol (0,5 g/kg) durante 90 min. Após cada fase, os jogadores realizaram testes de sprint de 5 e 10 m, de agilidade e de habilidade no tênis. Os autores verificaram que a hiper-hidratação com glicerol aumentou significantemente a retenção de líquido (cerca de 900 mℓ em relação ao placebo). Após o exercício, houve redução do peso corporal nos dois grupos, mas sem diferenças significantes e, após o período de reidratação, o grupo que recebeu glicerol mostrou maior retenção de líquido do que o grupo-placebo (cerca de 700 mℓ); porém, não foi observada melhora da performance. A desidratação induzida pelo exercício (aproximadamente 2,7%) afetou a performance negativamente nos testes em ambos os grupos. Hidratação A manutenção do estado ótimo de hidratação é fundamental no tênis. Tenistas têm risco de desidratação e hipertermia devido à combinação de alta temperatura provocada pelo exercício e influência do ambiente, principalmente em situação de calor e umidade intensos. Em algumas superfícies de quadra, a temperatura pode chegar a 50°C46. A temperatura corporal interna acima de 38,3°C é considerada como hipertérmica e, portanto, clinicamente relevante. Estudo de Therminarius et al.47, em temperatura de 27°C a 28°C e umidade de 70%, encontrou seis de dez atletas adultos e sete de dez jogadores veteranos com temperatura igual ou acima desse ponto de corte. Um dos jogadores veteranos alcançou 40,4°C. Durante o exercício, a evaporação do suor é o principal mecanismo de resfriamento do organismo e pode resultar em importante perda de líquidos; relatam-se perdas de até 2,5 ℓ/h. Se a ingestão de fluidos não se equiparar à perda de suor, pode se desenvolver déficit progressivo e significante de água, prejudicando, proporcionalmente, as funções cardiovasculares e termorregulatórias. As consequências da desidratação refletem-se em aumento da temperatura corporal interna, fadiga prematura, comprometimento do desempenho e maior potencial para insolação48,49. Bergeron et al.50 realizaram estudo avaliando o estado de hidratação de tenistas universitários durante um torneio de 3 dias e, embora os atletas tenham mantido o equilíbrio hidreletrolítico geral, os autores observaram que a sede não é um indicador suficientemente eficiente para

estimular a prevenção da perda de água durante o exercício em ambientes quentes. A ingestão ad libitum geralmente leva à desidratação involuntária, principalmente pela percepção de sede, alterada pelo esforço físico. No estudo de Bergeron et al.50, com temperatura ambiente de 32°C, a perda média de suor foi de 2,7 ℓ/jogo ± 0,8 e 1,7 ℓ/jogo ± 0,6 para homens e mulheres, respectivamente. Ressalte-se que o consumo médio de líquido foi inferior à perda tanto para homens como para mulheres (respectivamente 1,7 ℓ/jogo ± 0,5 e 1,3 l/jogo ± 0,6 para homens e mulheres). Taxas limitadas de esvaziamento gástrico tornam difícil a reposição de todo o líquido perdido. A taxa de esvaziamento é determinada pelo volume e composição do líquido consumido. O consumo de líquido antes da partida colabora para aumentar a taxa de esvaziamento gástrico. Além disso, durante todo o jogo deve ser estimulada a ingestão repetida, aproveitando as pausas para troca de lado na quadra, o que acontece na disputa dos games ímpares48. A Federação Internacional de Tênis determinou a duração de intervalos, sendo 20 s entre pontos, 90 s entre trocas de lado da quadra e 120 s entre sets12. Assim, é importante que os atletas treinem suas estratégias de hidratação a fim de aproveitarem esses curtos momentos de intervalo. Diante da dificuldade em garantir a ingestão ótima de líquidos durante as partidas, a completa restauração do volume de líquidos perdidos deve ser feita após o jogo e deve exceder a perda total de suor. Monitorar o peso e a cor da urina antes e depois das sessões de treinamento e partidas é uma estratégia que contribui para educar o tenista sobre a importância da hidratação48,49. O estudo de Bergeron et al.50 indicou que, entre tenistas adolescentes, a bebida contendo carboidrato (bebida comercial com concentração de 6% de carboidrato e 21,1 μmol/ℓ de sódio) foi mais efetiva no controle do aumento da temperatura corporal do que a água, durante 120 min de jogo. Os autores atribuíram esse efeito à maior ingestão ad libitum, embora não significante, da bebida contendo carboidrato, e à consequente maior retenção de líquido, que resultou menor percentual de variação de peso pós-exercício e de temperatura. É fundamental que o tenista siga um plano de hidratação que minimize os efeitos do déficit hídrico na quadra e que otimize a disponibilidade de líquido, o consumo, o esvaziamento gástrico e a absorção. Para jogos superiores a 1 h de duração, recomendam-se bebidas contendo carboidratos12,48.

■ Massa óssea Vários estudos já demonstraram que a atividade física é um dos fatores que colaboram para a aquisição de massa óssea. Os efeitos do exercício sobre a densidade óssea têm sido observados em vários locais do esqueleto, principalmente na coluna lombar e no fêmur proximal51,52. Juntamente com outros esportes (ginástica aeróbica de alto impacto, steps, corrida competitiva, jogging, badmington, squash, futebol americano, rúgbi, hóquei, netball, voleibol e basquetebol), o tênis é classificado como uma modalidade de alto impacto53. Em exercícios de menor impacto não se observa ganho de vantagem osteogênica (p. ex., natação e ciclismo)54. O efeito do treinamento no tênis tem sido investigado e se observou que este esporte exerce efeito importante na aquisição de massa óssea2,51,53,55. O efeito pode ser notado em vários pontos: espinha lombar, cabeça de fêmur e rádio. Haapasalo et al.55 demonstraram que jogadores adolescentes (7 a 17 anos de idade) mostram diferença na densidade mineral óssea no braço que joga em relação ao braço que não joga. Essa diferença é influenciada pelo estágio de maturação sexual, tornando-se significante apenas a partir do estirão. Kontulainen et al.56 avaliaram 64 atletas adultas durante um período de 5 anos e observaram que o ganho de massa óssea foi maior (1,3 a 2,2 vezes) em jogadoras que iniciaram o treinamento

mais cedo (idade média de início de 10,5 anos, antes da menarca) do que as que iniciaram o treinamento tardiamente (idade média de 26,4 anos, a partir de 1 ano após a menarca). Porém, a massa óssea mantinha-se adequada mesmo quando o treinamento diminuía, independentemente da idade em que iniciaram o treinamento. Outros estudos confirmam que o efeito sobre o conteúdo ósseo é mais intenso naqueles que iniciam o treinamento de tênis em idade precoce56–58. Outros estudos encontraram dados mostrando variação do lado dominante em relação ao não dominante de 4 a 20%, em diferentes locais22,57–62. Isso parece ocorrer principalmente após o estirão pubertário, indicando o efeito localizado desse tipo de atividade43. Em contrapartida, a massa óssea do braço não dominante de tenistas pode ser menor do que no membro não dominante de adolescentes do sexo masculino sedentários, sugerindo um mecanismo de compensação22,63. A explicação para esse achado não está clara. Ballard e Wallace63 sugeriram que possa um existir mecanismo de compensação devido ao menor estresse mecânico sobre o antebraço não dominante. Outra hipótese pode ser atribuída à maior área do antebraço dos tenistas, uma vez que a densidade mineral óssea (DMO; em g/cm2) baseia-se na razão entre a quantidade de tecido mineralizado (conteúdo mineral ósseo [CMO], em g) e a área projetada pelo osso avaliado (em cm2)64. Ainda, o antebraço não dominante pode funcionar como membro imobilizado ou em repouso e assim adquirir menor massa óssea ou apresentar maior perda óssea. No entanto, ainda não existem dados que demonstrem a relevância desse achado, tal como maior taxa de fraturas de antebraço em tenistas. No estudo de Juzwiak et al.22, os tenistas apresentaram maior área projetada do antebraço e, consequentemente, menor DMO. Especulou-se que o aumento da área desse local esquelético talvez possa refletir maior remodelamento ósseo, de forma que o efeito do treinamento intenso só se expresse em locais com maior impacto, não apresentando efeito sistêmico relevante. Nesse caso, o treinamento dos tenistas deve ser focado de modo a minimizar o efeito local-específico observado22. A massa corporal, a composição corporal e a prática de exercício devem ser avaliadas nos estudos sobre a saúde óssea. Estudos indicam que a massa corporal apresenta profunda relação com a massa óssea e tem sido apontada como um bom preditor do conteúdo ósseo em crianças e adolescentes. O efeito é visto tanto em relação à massa de gordura como à massa magra sob várias condições de exercício, sendo maior nas regiões diretamente relacionadas aos grupos musculares mais utilizados53,65–68. No estudo de Juzwiak et al.22 observou-se que, mesmo com maior conteúdo de massa corporal magra, os tenistas não tinham maior massa óssea do que os controles, a não ser em regiões específicas relacionadas, possivelmente, ao efeito piezoelétrico provocado pelo exercício (CMO do antebraço direito e DMO do trocanter). Além do maior remodelamento nesse grupo, outra hipótese para explicar a ausência de efeito do exercício sobre a massa óssea pode estar associada à prática de exercício intenso ou excessivo, que estimula a produção de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α,tumor necrosis factor alpha) e, assim, maior osteoclastogênese, bem como o comprometimento da formação óssea por supressão do eixo hormônio do crescimento (GH, growth hormone)/fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulina-like growth factor I) e aumento do cortisol plasmático69. Corroborando essa hipótese, Scheet et al.70 verificaram que 90 min diários de exercício aeróbico, por 5 semanas, em meninos pré-púberes (9 a 11 anos) provocou aumento das citocinas pró-inflamatórias e supressão do eixo GH/IGF-I.

■ Cãibras A deficiência de vários nutrientes pode ser a razão do desenvolvimento de cãibras durante exercício extenuante e prolongado: cálcio, potássio, magnésio, carboidrato e água. Embora a

deficiência de outros minerais e condições fisiológicas possam causar a cãibra, as evidências sugerem que, no caso de tenistas que as apresentam, a principal causa é a intensa sudorese (repetidamente e em grande quantidade) decorrente do clima quente que provoca déficit de sódio46. Em estudo que avaliou lesões em jogadores juniores brasileiros (10 a 18 anos de idade), participantes do circuito nacional de 2001, Teixeira Silva et al.71 observaram que dos 280 atendimentos realizados em 151 atletas avaliados, 5,1% foram casos de cãibras. Em um estudo de caso, Bergeron72 relatou um jogador de elite que sofria de cãibras, principalmente em situações de alta temperatura, que só respondeu à suplementação com sódio. Perdas excessivas e repetidas de água e sódio podem provocar alterações nas concentrações iônicas do espaço extracelular e deformações nos terminais dos nervos motores. Alguns autores sugerem que a adição de sódio às bebidas de hidratação, em jogos de longa duração, possa ser uma medida importante para estimular a sede, melhorar a absorção da glicose, além de prevenir as cãibras decorrentes de perdas excessivas desse nutriente12,72.

▶ Squash ■ O jogo As origens do squash não são claras. A primeira referência de um jogo em que a bola deveria bater nas paredes data de 1581. Por volta de 1865, um jogo que evoluiu de Rackets, jogado nas prisões inglesas, começou a ser praticado em uma quadra fechada na escola Harrow. As bolas da época, feitas de borracha fina, eram bastante moles e se desmanchavam quando rebatidas com muita força – daí a provável explicação para o uso da palavra squash, que em inglês significa “amassar, esmagar”. A fama do jogo tem crescido e atualmente é praticado em mais de 120 países73. Em uma partida de squash, a bola pode bater em qualquer uma das paredes da quadra, sem ultrapassar uma linha horizontal que divide essas paredes. Cada um dos dois jogadores rebate a bola com uma raquete de diâmetro pequeno e o ponto só pode ser marcado pelo jogador no serviço. Ganha o game quem fizer 9 pontos. Uma partida é composta de três a cinco games. Um game dura de 3 a 15 min74. O squash é um jogo de moderada a alta intensidade que exige, da mesma forma que o tênis, condicionamento específico. Além da demanda de energia aeróbia, o esporte exige momentos de intensa atividade anaeróbia, envolvendo os sistemas de produção de energia anaeróbia. É jogado em local fechado e o calor e a umidade também devem ser fatores a considerar – relatam-se perdas de líquidos de 2 l/h e temperatura retal de 39°C75,76. Chandler2 menciona o estudo de Sharp, de 1988, que relata partidas com duração de 6 min a 2 h e 45 min, com aumento da frequência cardíaca a 80 a 90% logo nos primeiros minutos de jogo, mantendo-se assim durante toda a partida; a temperatura corporal aumentou em aproximadamente 2°C nos primeiros 40 min e, depois, de forma mais lenta.

■ Estratégias nutricionais O gasto energético estimado em um jogo de squash é de 7,3 (squash geral) e de 12 MET27. Da mesma maneira que no tênis, especial atenção deve ser dada ao consumo de carboidratos e água. O efeito dos carboidratos foi investigado em um estudo no qual oito jogadores acostumados com esforço extenuante participaram de games consumindo uma bebida comercial à base de

polímeros de glicose. Testes de precisão da rebatida foram medidos após o aquecimento e os games, e os resultados indicaram que os escores obtidos foram melhores com o consumo de carboidratos2. Além de chegar ao momento da partida já hidratado, o jogador deve aproveitar o intervalo de 90 s entre os games para se hidratar73. Na recuperação, o atleta deve iniciar a reposição de carboidratos e fluidos. Romer et al.77 estudaram os efeitos da suplementação de creatina na performance no squash. Os atletas que receberam 0,075 g/kg−1 de creatina, 4 vezes/dia durante 5 dias mostraram melhora no tempo de sprint em relação ao grupo-controle, que recebeu apenas maltodextrina. Os autores sugeriram que a creatina nesse esporte melhora a performance dos jogadores.

■ Imunidade O squash competitivo é considerado um esporte altamente estressante, mental e fisicamente. Estudo publicado na Austrália examinou a relação dos níveis de imunoglobulina A (IgA) e a ocorrência de infecções do trato respiratório superior (ITRS) durante a temporada de outono e inverno em 14 atletas do time nacional (9 homens e 5 mulheres, de 18 a 30 anos de idade), selecionados porque apresentavam alta ocorrência de infecções. Durante o período de 10 semanas do estudo, 36% deles desenvolveram ITRS, com redução das IgA dois dias antes de ficarem doentes. Esses dados sugerem que os atletas de squash devem ser cuidadosamente monitorados, devem receber vacinação, minimizar sua exposição a microrganismos, reduzir fatores de estresse no treinamento, aumentar o período de repouso e otimizar a nutrição para diminuir os riscos de infecção78.

■ Massa óssea Da mesma forma que no tênis, Kontulainen et al.60 observaram que jogar squash é uma boa estratégia para se induzir o ganho de massa óssea, independentemente da idade de início de participação no esporte, e que essa massa se mantém mesmo com redução da atividade.

▶ Considerações finais Tenistas e jogadores de squash estão constantemente procurando melhorar sua performance e ganhar uma vantagem competitiva sobre seus adversários. Entre os vários fatores que influenciam o desempenho esportivo no tênis, a nutrição deve receber especial atenção. Além da dieta equilibrada em todos os nutrientes, o atleta deve enfatizar o consumo de carboidrato em quantidades adequadas antes, durante e depois do exercício, além de seguir estratégias de hidratação previamente testadas.

▶ Referências bibliográficas

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35 Ginástica Olímpica Thaiz Mattos Sureira

▶ Introdução Foi na Grécia que a ginástica alcançou um lugar de destaque na sociedade, tornando-se uma atividade de fundamental importância para o desenvolvimento cultural do indivíduo, pois entre os gregos os exercícios físicos eram motivo de competição. Durante a Idade Média, houve um desinteresse total pela ginástica como competição e seu aproveitamento esportivo ressurgiu na Europa apenas no início do século XVIII, segundo Paiva1. Ginástica olímpica, nome popularizado no Brasil e oficializado junto ao Conselho de Desportos, é também conhecida com outras denominações, tais como ginástica de solo, ginástica de solo e aparelhos, ginástica em aparelhos, ginástica desportiva e ginástica artística. Foi iniciada na Alemanha por Basedow e Guts Muths, mas se desenvolveu em virtude da impulsão dada por Friedrich Ludwig Jahn, que edificou em 1811, em uma floresta de Berlim, o primeiro ginásio ao ar livre para o treinamento físico da mocidade prussiana2. A ginástica baseia-se na evolução técnica de diversos exercícios. Para os homens, as provas são barra fixa, barras paralelas, cavalo com alças, salto sobre o cavalo, argolas e solo. As mulheres disputam exercícios de solo (com fundo musical), salto sobre cavalo, barras assimétricas e trave de equilíbrio2. A ginástica olímpica tornou-se uma modalidade esportiva de alto nível e vem demonstrando grande popularidade, aumentando o número de participantes, principalmente do sexo feminino3. É importante notar que, com o passar do tempo, cada vez mais jovens com menos idade despontam no panorama mundial. Por exemplo, a média de idade cronológica das ginastas que participaram

das Olimpíadas de Tóquio, em 1964, era de 22,7 anos; já no Campeonato Mundial realizado em Roterdã, em 1987, foi de 16,5 anos4, demonstrando precocidade na participação de jovens em campeonatos de alto nível. Adolescentes ou crianças são selecionadas por suas habilidades para determinadas modalidades esportivas, tornando-se especialistas com pouca idade. A ginástica faz parte das Olimpíadas desde as competições de Berlim (1936), quando foram criadas as categorias masculina e feminina, individual e por equipe. A primeira participação do Brasil no esporte em uma Olimpíada foi em Moscou (1980), com Claudia Guimarães e João Luiz Ribeiro. Nos Jogos de Sydney em 2000, o Brasil conseguiu entrar para a história com a ginasta Daniele Hypólito, que terminou a competição em vigésimo lugar, o melhor resultado até então do país nos Jogos Olímpicos2. O aumento do esforço físico decorrente do exercício e a inadequação dietética expõem as ginastas a distúrbios de toda ordem, tais como amenorreia, osteoporose e distúrbios alimentares5,6. Na ginástica olímpica, as atletas começam os treinamentos cada vez mais cedo, os quais são muito extenuantes e requerem da ginasta força, velocidade, graça e estética, segundo Cupisti et al.7. Esse esporte demanda um percentual de gordura muito baixo, a fim de maximizar a força do peso corporal. Muitas vezes, o peso corporal é relacionado à melhor performance; em consequência, algumas atletas utilizam práticas dietéticas restritivas, dentre as quais podem ser citadas o jejum, o uso de inibidores de apetite, laxativos, diuréticos e indução de vômitos, que podem caracterizar distúrbios como anorexia nervosa e bulimia nervosa8. A ingestão adequada de alimentos é importante para o crescimento e o treinamento físico, uma vez que o gasto energético nesse esporte é elevado. Sendo assim, a alimentação dessas atletas deve garantir as necessidades nutricionais para os adequados desenvolvimento e crescimento e para suprir o gasto calórico despendido nas atividades relacionadas à ginástica9.

▶ Avaliação da composição corporal Os indicadores para avaliar o estado nutricional de adolescentes ginastas são os mesmos empregados para avaliar crianças, porém, os critérios de aplicação e a interpretação dos dados são mais complexos. Adolescentes de mesma idade e sexo podem se encontrar em estágios distintos de maturação sexual, o que torna difícil a formação de referências que privilegiem a grande variação individual quanto à época de aparecimento dos acontecimentos pubertários. Nesse período, a idade cronológica é um referencial pouco consistente para caracterizar o crescimento, sendo necessário associar muito indicadores para classificar o estado nutricional de adolescentes6. Theintz et al.10 verificaram, em estudo, que os indicadores mais válidos para classificar o estado nutricional são a dobra cutânea tricipital, para o sexo masculino, e o índice de massa corporal (IMC), para o sexo feminino; entretanto, é necessário ressaltar que nenhum indicador antropométrico isolado é suficientemente fidedigno para avaliação do estado nutricional. Recomenda-se usar dobras cutâneas para confirmar os dados do IMC. A estatura e o peso corporal vêm sendo considerados duas desvantagens em atletas que praticam ginástica olímpica, cujos exercícios requerem agilidade, leveza e força. No entanto, a própria natureza do esporte é vista como um fator seletivo por si só: crianças mais baixas e aquelas com peso corporal menor têm maior impulsão e saltam levemente. As atletas de ginástica olímpica são mais baixas, magras e musculosas do que as praticantes de outras modalidades11. Pesquisas confirmam um perfil antropométrico e de composição corporal diferenciado nessas

atletas. Entretanto, os autores discutem se essas características são decorrentes do treinamento ou de déficits nutricionais8,11. Com relação ao percentual de gordura corporal, estudos comprovam que atletas de 11 a 14 anos de idade possuem 14,9% de gordura corporal 10; contudo, outros valores foram encontrados por Benardot e Czerwinski12, que obtiveram 9,2% de gordura corporal em atletas da Associação Independente de Clubes de Ginastas dos EUA. Esses achados sugerem que a intensa participação em atividades físicas modifica o conteúdo de gordura corporal, gerando valores mais baixos para as atletas em comparação com os encontrados em adolescentes brasileiras não atletas. Em relação aos homens há consenso de que o percentual de gordura corporal não deve ser inferior a 5%, por que esta é a quantidade mínima de gordura corporal para um bom funcionamento fisiológico e metabólico; já para mulheres, recomenda-se uma variação de 12 a 16% de gordura corporal1,13. Contudo, a ocorrência de amenorreia em atletas de ginástica olímpica implica que são fundamentais pelo menos 17% de gordura corporal para que haja a menarca e 22% para a manutenção dos ciclos menstruais, principalmente nas idades de 13 a 16 anos. Na década de 1970, os treinadores já suspeitavam de que a frequência de atletas amenorreicas era alta entre aquelas que treinavam intensamente14. O estudo de Lindholm et al.15 com um grupo de 28 ginastas de elite, membros da Sociedade Sueca de Ginástica, que treinava de 10 a 20 h por semana, demonstrou que elas se caracterizam por ser menores e por possuírem peso corporal inferior ao de outras meninas de mesma faixa etária, mas não praticantes de ginástica olímpica ou de outro esporte. As dobras cutâneas são utilizadas como medidas de adiposidade. As mais usadas para esse fim em crianças e adolescentes são a tricipital e a subescapular. Com a soma dessas duas dobras cutâneas é possível obter a porcentagem de gordura corporal pela fórmula de Slaughter16,17. Contudo, é importante que se empregue a fórmula preditiva adequada para o público a ser avaliado, a fim de que os dados obtidos representem de forma real o perfil da população.

▶ Maturação sexual A puberdade é caracterizada pelas mudanças biológicas determinadas pelo desencadeamento dos estímulos hormonais do eixo hipotálamo-hipófise-gonadol. O início do processo é influenciado por fatores ambientais, nutricionais e sociais. Mudanças físicas observadas nos adolescentes, como o desenvolvimento das mamas e dos pelos pubianos e a maturação da genitália, ocorrem algum tempo após as primeiras modificações hormonais. A maioria das ações hormonais converge para a condrogênese, ou seja, o crescimento ósseo; o hormônio do crescimento tem papel importante na composição corporal, além de controlar o crescimento, agindo na distribuição do tecido adiposo e no metabolismo de proteínas, carboidratos, lipídios, minerais e água8,12,18. A partir dos hormônios sexuais, as transformações físicas que ocorrem na adolescência apresentam diferenças entre os meninos e as meninas, que podem ser claramente observadas durante o estirão. Durante esse processo, são estabelecidos estágios de maturação sexual, que recebem o nome de estágios de Tanner 19. Esses critérios, enumerados de 1 a 5, consideram as mamas, os pelos pubianos e a genitália masculina. A avaliação é feita mediante exame físico por um médico que tenha experiência com adolescentes; em situações que impeçam a obtenção do diagnóstico clínico, o profissional pode utilizar a autoavaliação, método que foi validado e pode ser uma alternativa para se conhecer o estágio puberal. O método de aplicação por autoavaliação das pranchas de Tanner segue a seguinte forma de aplicação: em uma sala comum, mas,

individualmente, apresentam-se as pranchas com as fotografias dos diferentes estágios de desenvolvimento para cada característica sexual secundária (mamas, pelos pubianos e genitália); o adolescente observa as fotos com atenção, devendo depois marcar na ficha de avaliação o número da foto que mais se parece com ele naquele momento20,21. Os efeitos da alta intensidade do treinamento afetam o desenvolvimento puberal de ginastas olímpicas femininas. Em estudo de Georgopoulos et al.22 com 22 ginastas olímpicas femininas, concluiu-se que estas atletas demonstraram atraso na idade cronológica de 1,7 ano quando comparadas com adolescentes de mesma faixa etária que não praticavam qualquer esporte. O estirão puberal dura 3 a 4 anos e representa um ganho de aproximadamente 20% da estatura e 50% do peso adulto do indivíduo, além de se caracterizar por um período de maior demanda de energia, proteína e micronutrientes23. Assim, o estadiamento da puberdade torna-se uma medida importante para a caracterização do grau de maturação do adolescente, facilitando a compreensão e o manejo de problemas comuns nessa faixa etária22. Weimann et al.24 estudaram as perturbações peripuberais em ginastas de elite com média de idade de 12,4 anos e constataram haver um retardo no desenvolvimento puberal quando comparados com um grupo-controle composto de meninas com idades médias de 13,6 anos. As ginastas que têm mais acentuado atraso no desenvolvimento são as que mais se destacam em competições e seguem a carreira esportiva em ginástica olímpica e possuem mínima quantidade de tecido adiposo; esse atraso perfaz 2,5 anos no desenvolvimento pré-puberal. É importante também, no caso de meninas, questionar a idade de menarca, uma vez que na literatura existem várias observações demonstrando que meninas que já passaram pela menarca são mais altas, mais pesadas e têm maiores taxas de sobrepeso do que aquelas, da mesma idade, que ainda não menstruaram; sendo assim, no caso de ginastas com pouco ou baixo percentual de tecido adiposo, há uma desaceleração na velocidade de conversão para estrogênio e, portanto, maior chance de ocorrerem atrasos na menarca20,24. A menarca também é influenciada por fatores genéticos, sociais e nutricionais e disfunções crônicas9.

▶ Necessidades nutricionais ■ Gasto energético Atualmente, o gasto energético dos ginastas pode ser calcu-lado pelo método de Bouchard, pelo qual é possível o cálculo do gasto energético de cada ciclo de treino, já que durante uma semana a intensidade e o objetivo do treino variam, podendo ser classificados como categoria 6 ou até 9. É importante conversar com o técnico para identificar os ciclos semanais, bem como a intensidade e o estilo do treino; assistir ao treinamento de cada ciclo também se faz muito importante para melhor classificação das categorias. A ingestão adequada de calorias é importante para o crescimento e o treinamento físico: a alimentação dessas atletas deve garantir as necessidades nutricionais para adequados desenvolvimento e crescimento e para suprir o gasto calórico despendido nas atividades esportivas15,24. Muitos estudos demonstram que as atletas de ginástica consomem calorias e nutrientes abaixo do recomendado, insuficientes para suprir as necessidades diárias referentes à idade e à atividade esportiva7,15, além de provocar o atraso na puberdade, causar distúrbios no crescimento e induzir amenorreia, a qual é fator prejudicial ao desenvolvimento ósseo24.

O equilíbrio energético negativo decorre de ingestão inadequada devido a restrições energéticas associadas a determinados esportes, podendo inibir a produção de fatores de crescimento típicos para o desenvolvimento normal. A utilização de dietas restritas é uma prática comum entre atletas de determinadas modalidades, que têm estética e composição corporais como fatores essenciais para uma ótima performance23,25,26. Cupisti et al.7, avaliando 20 ginastas femininas de elite da equipe nacional italiana, com idades entre 14 e 18 anos, e comparando-as com um grupo-controle, observaram que as ginastas consomem significantemente menor quantidade calórica em relação à estimativa energética. Esse fato também foi relatado por Deutz et al.8. Resumindo, entre as ginastas de elite ocorre um grande déficit entre o requerimento energético estimado e o consumido, fato comum em esportes em que a estética é importante para a performance da atleta. Muitos estudos sugerem que as atletas com deficiência energética têm como resultado uma adaptação crônica a essa deficiência calórica, porém ainda são necessários maiores esclarecimentos para sustentarmos tal afirmação18. O desvio no consumo de energia traz consigo alterações metabólicas e fisiológicas, como a diminuição de insulina e a menor atividade de 5-monodi-iodinase, enzima implicada no metabolismo da tireoide25. Além disso, o equilíbrio energético negativo está associado à incidência de amenorreia entre as atletas. Conforme sugerem algumas pesquisas, em baixa ingestão energética verifica-se uma possível utilização proteica para fins energéticos, com riscos relacionados ao crescimento.

■ Macronutrientes No estudo de Cupisti et al.7 também se verificou que as ginastas estudadas consumiam 15,2% (± 1,5) de proteínas, 52,8% (± 6,5) de carboidratos e 30,8% (± 5,7) de lipídios, dados estes bem aproximados dos obtidos por Lindholm et al.15 com ginastas rítmicas de elite. Os autores relatam que elas consumiam 52% (± 3) de carboidrato, 15% (± 2) de proteína e 32% (± 4) de lipídios. Devemos nos ater ao fato de que os valores de proteína e lipídios estão próximos do limite. Todavia, o carboidrato encontra-se próximo do valor mínimo de ingestão. Considerando o grande gasto calórico do treinamento de ginástica olímpica, a ingestão inadequada de carboidrato pode ocasionar um impacto negativo no armazenamento de glicogênio muscular, reduzindo a capacidade de treinamento e a performance15. O mecanismo seguido para se evitar esse efeito é o aumento dos estoques de glicogênio muscular antes de se iniciar o treinamento, retardando a fadiga muscular7,8,18,23. Sherman e Wimer27 recomendam um consumo diário de 8 a 11 g de carboidrato/kg de peso por dia para quem treina intensamente durante 2 h ou mais. Segundo Tarnopolsky et al.28, a ingestão de proteína para ativar a máxima deposição no músculo deve ser de 1,5 g/kg de peso/dia, sendo que a ingestão de proteína acima de 1,76 g/kg/dia é oxidada como energia e não se nota aumento na síntese proteica. Em decorrência da ingestão inadequada de carboidrato, a atleta pode entrar em overtraining e este quadro pode ser agravado juntamente com a alta intensidade do treinamento, desencadeando em atletas femininas o processo chamado de “tríade da mulher atleta”27.

■ Micronutrientes A ingestão energética inadequada também está associada à ingestão marginal de macro e micronutrientes, principalmente de carboidratos, piridoxina, cálcio, folato, zinco, ferro e magnésio. Tal associação tem consequências prejudiciais sobre o crescimento, tais como o aumento do risco de aparecimento de doenças e a diminuição da taxa metabólica, exacerbando a necessidade de dietas ainda mais restritas para se conseguir a perda de peso desejada, o que é

totalmente contraindicado29. Os minerais que mais são afetados pela baixa ingestão alimentar das ginastas são cálcio, magnésio, zinco e ferro. A inadequação do consumo de magnésio e zinco deve ser vista com cuidado, pois os dados de composição destes nutrientes ainda não estão disponíveis para todos os alimentos30. O magnésio exerce vários papéis no metabolismo, e participa de mais de 300 reações, destacando-se as referentes ao ciclo de Krebs, ao metabolismo dos lipídios e à ativação dos aminoácidos; além disto, o magnésio participa da síntese da glutationa, que atua como importante antioxidante31. Evidências mostram que o magnésio associado ao zinco promove melhora da força e da função cardiorrespiratória de atletas. O zinco também está relacionado à homeostase dos hormônios tireoidianos. A perda de zinco pelo suor está diretamente ligada à fadiga e ao decréscimo na capacidade de endurance. A deficiência de zinco é difícil de ser detectada pela falta de indicadores bioquímicos precisos para tal mineral; em atletas, a deficiência pode provocar fadiga crônica, maior risco de osteoporose, perda do paladar, retardo na maturação sexual (fato este característico em ginastas, conforme descrito anteriormente) e retardo no crescimento, sendo a deficiência mais comum em mulheres32. A ingestão de cálcio é uma das grandes preocupações dos profissionais e estudiosos da saúde do adolescente, porque durante essa fase há aumento da retenção de cálcio para a formação óssea e é um período crítico de mineralização dos ossos, o que poderá influenciar futuramente o aparecimento de osteoporose5. O período entre os 9 e os 17 anos de idade parece ser crucial para o pico de massa óssea. O período de acúmulo de massa óssea estende-se desde o início da puberdade até os 20 anos. Os meninos têm maior acréscimo de deposição de massa óssea aos 13,5 anos e as meninas, por volta dos 11,6 anos de idade33. O pico de massa óssea é o resultado da interação entre fatores endógenos (genéticos e endócrinos) e exógenos (nutrição e atividade física). Supõe-se que o fator genético contribua com 80% da massa óssea e o ambiente com os 20% restantes. Durante a puberdade, obtêm-se 40% da massa óssea observada no adulto. De 90 a 95% do conteúdo mineral ósseo são alcançados no final do crescimento longitudinal, mas um adicional de 5 a 10% pode ser obtido após a estatura máxima ter sido atingida5. Mais especificamente, 50% do acúmulo do conteúdo mineral ósseo da coluna vertebral (L2-L4) surgem entre os primeiros meses de vida e o início do desenvolvimento pubertário34. Com relação ao cálcio, o consumo deste mineral é particularmente importante para a maximização da densidade óssea até a idade de 24 anos, visto que as fraturas são mais comuns em atletas com baixa densidade óssea e irregularidades menstruais20. Principalmente durante a infância e a adolescência, a prevenção primária da osteoporose está relacionada à máxima obtenção da densidade mineral óssea pela ingestão adequada de cálcio5. Além disso, esse nutriente é também perdido no suor e o exercício pode aumentar a sua necessidade em atletas. É importante lembrar que apenas 20 a 30% do cálcio ingerido são absorvidos. Essa taxa de absorção pode ser ajustada às necessidades do organismo, ou seja, aumenta com a deficiência e diminui quando há excesso de cálcio circulante35. Alguns trabalhos relatados na literatura mostram que altas ingestões de produtos ricos em cálcio estão associadas a maior densidade mineral óssea, como confirmam os dados de Sandle et al.36, mostrando que mulheres que relatam consumir fontes alimentares de cálcio em todas as refeições, durante a infância e a adolescência, têm maior densidade óssea quando comparadas com as que relataram baixo consumo na mesma fase. A falta de atividade física exerce uma influência negativa sobre a densidade mineral óssea, e o efeito das forças mecânicas sobre o osso é mais evidente nos estados extremos, como o repouso

no leito e o treinamento atlético vigoroso. Na falta de peso ou de gravidade e no repouso, o conteúdo mineral ósseo da coluna e o calcâneo diminuem em torno de 1% semanalmente. Sabe-se que a remoção ou a redução das forças musculares ou gravitacionais nos segmentos ósseos causaria atrofia óssea5,34. Qualquer alteração na carga mecânica sobre o osso resultará em uma resposta fisiológica. Essa resposta do sistema ósseo está relacionada à atividade física em duas situações denominadas reações de estresse ósseo e fraturas de estresse. A primeira foi caracterizada como reação óssea a cargas repetitivas dentro da faixa fisiológica. A segunda, como uma reação que produz diminuição estrutural por acúmulo de microtraumas repetitivos, por falência no sistema ósseo para manter a integridade óssea. Como resultado dessas duas situações, o treinamento com atividades físicas pode produzir efeitos positivos ou negativos sobre a massa óssea35,36. A massa óssea em mulheres atletas é motivo de várias pesquisas, cuja maioria encontra diminuição dessa massa em mulheres atletas que se tornam amenorreicas. Além das alterações menstruais, a alimentação inadequada das atletas pode contribuir para menor densidade mineral óssea e também aumentar os riscos de lesões esportivas. A atividade física extrema em mulheres também pode levar à perda óssea pelo aumento da reabsorção6. Courteix et al.37 pesquisaram um grupo de adolescentes que praticavam ginástica olímpica, natação e não atletas e encontraram baixa ingestão de cálcio; o grupo das ginastas ingeria 960 mg/dia, o grupo das nadadoras, 893 mg/dia e o grupo das não atletas, 1.008 mg/dia. É importante relembrar a dificuldade de se alcançar as recomendações por conta do baixo consumo alimentar. Diante desse problema, sugere-se a suplementação desse mineral para minimizar os efeitos prejudiciais de sua deficiência. Quanto ao consumo de ferro, um aporte subótimo é um fato comum em atletas que praticam esportes em que a estética é motivo de pontuação29. Segundo Baynes e Bothwell38, a deficiência de ferro em atletas varia de 9,5 a 57% para os estados subclínicos e de 6,7 a 11% para a anemia instalada, dependendo de grupo, idade e esporte, pois uma dieta pobre em ferro, associada a um longo período de crescimento, pode comprometer as reservas desse micronutriente. A explicação para tal conclusão é amparada no fato de que o ferro é essencial para o crescimento e o desenvolvimento da criança ou adolescente e uma associação negativa entre os indicadores hematológicos e antropométricos deveria ser esperada. Portanto, a deficiência de ferro acarreta prejuízo muito maior na saúde do atleta do que simplesmente na performance esportiva; por exemplo, as funções gastrintestinais, neurológicas e imunológicas podem ser negativamente afetadas39. A deficiência de ferro progride em três estágios sequenciais:

• Equilíbrio negativo, que causaria depleção dos estoques da medula óssea, do fígado e do baço • Menos eritropoese com redução do ferro disponível • Queda na produção de hemoglobina e anemia microcítica e hipocrômica. Taboada40 faz a síntese dos efeitos da carência de ferro:

• Queda da concentração de hemoglobina anterior à anemia provoca diminuição das ferroenzimas e consequente prejuízo à respiração mitocondrial e ao metabolismo energético • No sistema muscular, provoca diminuição da produção de energia, que se traduz na tendência à

• • • •

inatividade física e à hipotonia muscular No sistema nervoso central acarreta redução da síntese de catecolaminas e os consequentes sintomas de irritabilidade, fadiga, diminuição da atenção, apatia e falta de interesse Na pele e nas mucosas podem ocorrer estomatite angular, glossite, esofagite e unhas fracas No trato gastrintestinal pode provocar anorexia e diminuição da acidez gástrica, podendo levar à síndrome de má absorção No sistema imunológico diminui a atividade bactericida e a imunidade celular.

A deficiência de ferro leva à anemia e pode prejudicar o desempenho físico; entretanto, o excesso desse mineral pode ser aterogênico e favorecer o aparecimento de cânceres de fígado e colorretal41. Contudo, a deficiência em atletas não surge bruscamente com a aparição de anemia, mas advém, de forma gradual, de um equilíbrio negativo de ferro29. A anemia afeta o consumo máximo de oxigênio (diminuindo o metabolismo oxidativo muscular), acarretando diminuição da performance física em situações de exercícios curtos e intensos. Por sua vez, a redução de ferro tecidual ocasiona redução de mioglobina, diminuição da capacidade aeróbica muscular e prejuízo nos exercícios de resistência42. A deficiência de ferro é muito comum entre atletas femininas, apesar dos dados referentes ao ferro na população esportista serem escassos, não permitindo a caracterização do quadro epidemiológico da deficiência nessa população. Os primeiros sintomas são redução do desempenho máximo, náuseas e sensação de músculos pesados, “queimando”; alteração da capacidade oxidativa do músculo; desvio da produção de energia para a via anaeróbica. Com o acúmulo de lactato, há o desejo intenso de consumir bebidas geladas e vegetais crus e frescos43. Outros fatores que podem interferir no surgimento da anemia são a biodisponibilidade de ferro e a má absorção. No que se refere à biodisponibilidade, os alimentos de origem animal contêm ferro orgânico, que apresenta melhor índice de absorção. Existem alguns fatores que afetam a absorção e alguns podem maximizá-la, como secreção de ácido clorídrico, vitamina C, déficit de ferro, ingestão de carnes, dieta hiperproteica, cobre, cobalto e manganês. Porém, existem outros fatores que diminuem a absorção de ferro: acloridria, antiácidos, déficit de cobre, ingestão de fosfatos, cálcio e cafeína, fitatos, oxalatos e aumento da motilidade intestinal44. Ginastas do sexo feminino apresentam risco maior para a deficiência de ferro devido a suas maiores necessidades fisiológicas, baixo consumo energético (relacionado ao controle de peso), ingestão inadequada de ferro e perdas de ferro associadas à prática esportiva, dentre outras, como perdas pela transpiração, menstruação, microlesões gastrintestinais, urina e hemólise intravascular25,45. A ingestão insuficiente de ferro pode diminuir o desempenho, interferindo no treinamento, independentemente do grau de deficiência24,46. A média do consumo de ferro entre ginastas de elite não atinge 100% da recomendação do National Research Council (NRC) de 1989. Isso é acarretado principalmente pela restrição calórica comum no meio esportivo da ginástica olímpica7. A deficiência de ferro para um atleta tem grande influência, principalmente no transporte de oxigênio e, no caso de mulheres esportistas, contribui para a fadiga e a diminuição da performance43. Os níveis de ferro são normalmente avaliados por vários parâmetros hematológicos: hemoglobina, hematócrito e contagem de células vermelhas (hemácias). Além desses parâmetros bioquímicos, também são utilizados ferro sérico, transferrina e ferritina47. A influência da atividade física nas variáveis hematológicas vem sendo estudada de diversas formas e autores demonstram diminuição de hemácias, hemoglobina e hematócrito em atletas de

diferentes modalidades esportivas8 ou comparando-se atletas a controles fisicamente inativos48. Outros relatam que essa redução não depende somente da atividade física, mas também do tipo de exercício. O mecanismo de adaptação a essas alterações vem sendo amplamente investigado e pode estar relacionado à expansão do volume sanguíneo induzida pelo exercício ou à hemólise osmótica/oxidativa ou, ainda, à hemólise mecânica49–51. Para a análise de hemólise é importante fazer a dosagem de haptoglobina, um grupo de proteínas descritas por Polonowski e Jayle, em 1939, que apresenta a propriedade de se ligar à hemoglobina formando um complexo estável que, posteriormente, é metabolizado pelo fígado e impede a perda renal de proteína e ferro. Os níveis de haptoglobina diminuem com hemólises e insuficiência hepática, ao passo que com infecções, neoplasias malignas e doenças cardiovasculares existe um aumento. A dosagem é pelo método de imunoensaio turbidimétrico 52,53. É essencial que também seja feita a dosagem de bilirrubina total e frações para descartar qualquer possibilidade de doenças hemolíticas, que se correlacionam diretamente com a haptoglobina no diagnóstico de hemólise induzida por exercício; o método utilizado é o do ácido sulfanílico diazotado. Vale lembrar que é necessária a coleta de material para os exames de urina I, microalbuminúria, parasitológico e pesquisa de sangue oculto, para monitorar a perda de ferro por outras vias que não estejam relacionadas à hemólise causada pela atividade física52,54,55. Ao contrário de outras investigações associadas à hemólise, em que um tipo de esporte de resistência (principalmente fundistas) é comparado com esportes de força ou com a população normal, em investigação conduzida por Prioste50 avaliaram-se atletas masculinos com idades entre 14 e 19 anos, de várias categorias de esportes (futebol, caratê kumite, corrida de curta distância, natação e ciclismo), cujas medidas de haptoglobina se mantiveram dentro da faixa de normalidade, embora com significativa diferença entre algumas modalidades, sendo elevados os índices na modalidade de ciclismo. Contudo, não há comentários sobre as possíveis causas de tais resultados e, especulativamente, essa diferença pode estar relacionada à compressão hepática que esses atletas sofrem durante a prática do ciclismo50. Muitos estudos têm comentado que a hemólise intravascular também contribui para a deficiência de ferro. A hemólise resultante do impacto dos pés contra o solo também pode favorecer, de certa forma, o desenvolvimento de anemia ou deficiência de ferro. Contudo, a hemólise por si só não leva à deficiência de ferro, porque o ferro liberado pode ser reutilizado pelo organismo por novas hemácias; entretanto, quando a hemólise é intensa, perdas de ferro podem ocorrer pela urina e fezes, causando desequilíbrio dos estoques, pois ao sofrerem um impacto, as hemácias destruídas liberam hemoglobina, que posteriormente se combina com a haptoglobina plasmática, a qual leva a hemoglobina ao fígado, onde o ferro é armazenado. No caso de um impacto mais intenso e repetitivo, o nível de haptoglobina plasmática pode se esgotar, não comportando a quantidade de hemácias destruídas, fazendo com que a hemoglobina liberada se misture com a urina (hemoglobinúria)56,57. Temperatura elevada e presença de lactato podem contribuir para a fragilidade das hemácias e para o aumento da hemólise. A diminuição constante nos níveis de haptoglobina sugere um estado hemolítico crônico bem documentado em atletas54,58. A principal causa de hemólise pós-exercício são as alterações na homeostase oxidativa do sangue, resultando em peroxidação lipídica da membrana celular, seguida da produção de radicais livres50. Recentemente, Telford et al.59 atribuíram ao impacto mecânico a principal causa da hemólise induzida por exercício em corredores em detrimento do estresse circulatório ou oxidativo. Após essa discussão sobre os minerais, a suplementação em atletas de ginástica olímpica pode

ser indispensável para que se atinjam as necessidades diárias recomendadas para a homeostase metabólica e, sobretudo, para uma ótima performance atlética, uma vez o controle de peso, para tal modalidade, ser preciso para garantir alto rendimento e performance. Além da ingestão inadequada de nutrientes, muitas situações frequentes entre as adolescentes podem afetar o estado nutricional, tais como doenças relacionadas a nutrição, fatores psicossociais, além de estilo de vida60.

▶ Transtornos alimentares A adolescência é uma fase que se caracteriza por intensa transição; algumas teorias psicológicas afirmam que o indivíduo se separa de sua família para a formação de uma identidade própria, e algumas vezes o sujeito procura uma referência externa. E é nessa fase também que a imagem corporal do adolescente se transforma, não apenas por dados anatômicos e fisiológicos, mas também por uma percepção subjetiva. As transformações ocorridas nessa faixa etária fazem com que jovens passem a estranhar seu corpo, que difere daquele da infância. O processo de reconhecimento da imagem corporal passa a ser uma fonte de angústia para o adolescente e pode ser agravado quando associado à prática de esportes, já que a estética e o controle de peso corporal são de extrema importância para ótima performance e resultado6. Pesquisas indicam elevada prevalência de distúrbios alimentares em atletas femininas jovens envolvidas em esportes que preconizam a magreza e o baixo peso corporal, como ginástica olímpica e corridas de longa distância, pois essas atletas possuem, tipicamente, uma dieta hipocalórica e intenso gasto energético durante o treinamento físico e no próprio evento competitivo. Essa conduta pode resultar em falhas no crescimento, atraso na puberdade, esgotamento das reservas de glicogênio e fadiga61. A gênese desses distúrbios ainda é controversa, porém se supõe que esteja relacionada ao baixo consumo energético, intenso treinamento físico, baixo percentual de gordura corpórea, alterações do perfil endócrino, ansiedade e estresse emocional6. Um desses distúrbios é a anorexia nervosa, caracterizada por uma extrema restrição energética autoimposta, tendo como objetivo a perda excessiva de peso. A bulimia nervosa é outro distúrbio associado à ingestão descontrolada e compulsiva, geralmente seguida de purgação, sendo a indução de vômitos, o abuso no uso de laxantes, diuréticos e moderadores de apetite e a prática de exercícios físicos intensos as práticas mais frequentes. Além desses clássicos distúrbios, uma condição prevalente entre atletas é a “anorexia atlética”. Os critérios para seu diagnóstico incluem perda de peso, atrasos na puberdade, disfunção menstrual, queixas gastrintestinais, ausência de doenças ou distúrbio afetivo que pudessem explicar a redução de peso, restrição alimentar, vômitos autoinduzidos, uso de laxantes e diuréticos e exercícios físicos compulsivos6,48. Diante dessas evidências, torna-se clara a necessidade de orientação individualizada para adequar os hábitos alimentares das atletas, bem como uma educação nutricional para melhorar o nível de conhecimento das próprias atletas e seus treinadores. Estudos sobre conhecimentos em nutrição e consumo dietético proporcionam um ponto de partida para a educação nutricional desses indivíduos61.

▶ Uso de esteroides anabolizantes Atualmente, os esteroides anabolizantes têm sido usados por homens e mulheres atletas e não atletas. Nos EUA, pesquisas realizadas entre 1991 e 1992 verificaram que, entre estudantes de segundo grau, 4 a 11% dos homens e 0,5 a 2,5% das mulheres já haviam utilizado esteroides

anabolizantes para melhorar a performance62. Além dos sérios efeitos adversos causados pelos esteroides, em adolescentes são ainda mais perigoso, pois essas substâncias durante o período de desenvolvimento podem resultar em fechamento prematuro do crescimento das placas hipofisárias; além disso, aumenta o risco, para o usuário, de contaminação pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV, human immunodeficiency virus)63. Em estudo que analisou 965 estudantes de 9 a 13 anos de idade, homens e mulheres, mostrouse que 2,7% deles usaram esteroides anabolizantes, e relataram participação em atividades esportivas. Das modalidades esportivas citadas nesse estudo, a ginástica olímpica e o levantamento de peso apresentaram maior número de usuários, sendo ambos 9%, e a menor incidência ficou no futebol. Nesse trabalho, observou-se que quando indagados se o uso de esteroides podia fazer mal, 54% dos usuários disseram que sim64. O grande problema do uso ilícito dos anabolizantes por crianças e adolescentes vem aumentando e ainda há pouca conscientização da população sobre os efeitos nocivos dessas substâncias62,64. Observa-se grande atração por essas substâncias porque seus efeitos ocorrem rapidamente e são duradouros, até 9 meses após o término da ingestão. O fácil acesso e a prescrição por instrutores ou academias, somados aos apelos da aparência física, justificam o consumo em uma faixa etária problemática, a pré-adolescência ou a adolescência65. A frequência de uso desses agentes é variável, entre 3 e 37% de populações de estudantes de primeiro e segundo graus, universitários e atletas65. Um trabalho feito com adolescentes em Nebraska verificou que pessoas do sexo masculino e atletas usam anabolizantes com maior frequência66. Estudos prospectivos ao longo dos últimos 5 anos mostram diminuição do uso dessas substâncias e a idade em que se inicia o consumo está entre 18 e 34 anos67. Embora o estereótipo do usuário seja associado a pessoas que praticam atividade física e têm alimentação saudável, estudo recente sobre a descrição dos usuários mostrou versatilidade de diferentes estereótipos67. Os adolescentes que usam os esteroides anabolizantes estão mais envolvidos com múltiplas drogas. Podem apresentar maior risco de comportamento tanto violento como não violento64. Estudo de Durant e Middleman68 mostrou que era frequente o uso de esteroides anabolizantes associados a outras drogas como cocaína, drogas injetáveis, álcool, maconha e cigarros. Nesse mesmo estudo, observou-se que 25% dos usuários de esteroides dividiam a agulha. Os esteroides ou seus derivados foram detectados na urina de atletas de projeção mundial. Essas substâncias são consumidas por atletas que esperam aumentar a massa muscular corporal pouco desenvolvida, a força muscular, o vigor e a resistência67. A testosterona hidrossolúvel é eliminada no organismo em um dia e, assim, um bom consultor do medicamento sabe exatamente quanto o atleta deve tomar de uma determinada substância e quando deve parar. Ainda existe o problema de alguns testes serem muito amplos, como a dosagem de testosterona, e que poucos homens e mulheres têm quantidade excessiva deste hormônio naturalmente, sendo necessário que o Comitê Olímpico Internacional (COI) adote padrões que não os excluam. O resultado é que a maioria dos atletas pode tomar doses regulares do hormônio, elevando seu desempenho sem entrar em choque com as regras62,66.

▶ Considerações finais A prática de ginástica olímpica influencia negativamente o padrão alimentar, levando a

deficiências energéticas e de micronutrientes, além de poder ser a causa de atraso na maturação sexual e desencadear o desenvolvimento de transtornos alimentares, sempre visando à melhora da performance, porém, sem orientação profissional adequada.

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Seção 8

Nutrição Funcional em Atletas e Praticantes de Atividade Física com Necessidades Especiais

36 Diabetes 37 Anorexia Nervosa 38 Vegetarianismo 39 Deficiências Motoras 40 Doença Celíaca 41 Dislipidemias 42 Osteoporose 43 Obesidade

36 Diabetes Renata Alves Carnauba, Luciana Bolland e Valéria Paschoal

▶ Introdução

De acordo com as últimas observações da Organização Mundial da Saúde (OMS), o diabetes melito (DM) é considerado um dos principais responsáveis por mortalidade precoce em todo o mundo1. Com o seu contínuo crescimento, estima-se que em 2030 o número de pessoas com diabetes diagnosticado, em especial o diabetes melito tipo 2, será mais que o dobro comparado com o momento vigente. O Brasil está entre os dez países com os mais altos índices de diabetes. E, infelizmente, aparece também nas projeções para 2030. De acordo com as estimativas da OMS, o DM acomete cerca de 4,6 milhões de pessoas no Brasil2. Dentre os fatores biológicos não modificáveis implicados na etiologia do diabetes melito tipo 2 (DM2), encontram-se a forte influência genética e a senilidade3. Já o desenvolvimento de resistência à insulina, hiperinsulinemia e intolerância à glicose está relacionado a fatores modificáveis, ou seja, com alterações do estilo de vida e hábitos alimentares, o indivíduo pode ser grandemente beneficiado4. O tratamento do DM inclui educação, modificações do estilo de vida e, se necessário, uso de medicamentos. As modificações do estilo de vida que podem reduzir o risco de DM2 abrangem a restrição energética moderada, o controle da ingestão de gorduras saturadas e a realização de exercícios leves, como caminhar 30 min, 5 vezes/semana5. Diversos estudos avaliaram o impacto das modificações no estilo de vida na progressão do DM2 e verificaram redução do risco em 58% em indivíduos de alto risco3. O uso de metformina, medicamento mais comumente utilizado por portadores da doença, reduziu o risco em 31%, apresentando, portanto, menor impacto quando

comparado com as alterações do estilo de vida4. Vários nutrientes e manobras alimentares específicas estão sendo avaliados com o objetivo de prevenir o DM ou de amenizar as disfunções presentes6. À medida que cresce o conhecimento sobre a fisiologia do exercício tanto de indivíduos normais quanto de diabéticos, o seu papel no tratamento do diabetes fica mais bem definido. Ao mesmo tempo em que pessoas com diabetes podem usufruir os muitos benefícios da atividade física regular, existem também diversos desafios a serem suplantados, muitos dos quais serão discutidos neste capítulo.

▶ Conceito e etiologia

O diabetes melito é uma síndrome de etiologia múltipla, caracterizada por hiperglicemia crônica decorrente da secreção inadequada de insulina e/ou resposta menor dos tecidos à insulina, ou ainda de uma combinação de ambas. O DM pode apresentar sintomas característicos, tais como poliúria, polidipsia, perda de peso, algumas vezes polifagia e visão embaçada3. Os critérios diagnósticos de diabetes e seus estágios pré-clínicos com base nos valores de glicemia encontram-se sumarizados no Quadro 36.1. O diabetes melito tipo 1 (DM1) caracteriza-se por deficiência absoluta de insulina. Em grande parte dos casos, resulta primariamente da destruição seletiva de grande parte das células β das ilhotas de Langerhans do pâncreas, mediada pelo sistema imune e por marcadores genéticos3. Somente 5 a 10% dos pacientes com diabetes possuem o DM1. Essa doença desenvolve-se mais comumente na infância ou na adolescência, não estando associada à obesidade. Os indivíduos portadores de DM1 são vulneráveis à cetoacidose diabética, caracterizada por hiperglicemia e cetonemia1,3,5. O DM2 é caracterizado por produção excessiva de glicose hepática, diminuição da secreção de insulina e resistência à insulina. A resistência à insulina, em geral, precede o surgimento do DM2 em muitos anos e está presente em uma grande parcela da população7. Resulta da interação entre predisposição genética e fatores de risco comportamentais e ambientais. Em contraste com o DM1, a cetoacidose é ocorrência rara em DM2. Contudo, portadores de DM2 são bastante propensos a desenvolver estado hiperglicêmico não cetótico1,5. Os critérios de diagnóstico são devidamente estabelecidos pela Associação Americana de Diabetes e são endossados pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)3,8. O DM2 é a categoria mais prevalente. Abrange 90 a 95% dos indivíduos com diabetes. Sua etiologia está relacionada majoritariamente à combinação da resistência à ação da insulina e da inadequada resposta compensatória na secreção do hormônio. Na intolerância à glicose (estágio pré-diabético), o processo patológico causa alterações funcionais deletérias em vários tecidosalvo sem sintomas clínicos3. A obesidade central ou abdominal tem sido associada à resistência à insulina, sendo em geral vista como um importante marcador clínico de alteração metabólica9.

QUADRO

Categoria

36.1

Critérios diagnósticos de diabetes e seus estágios pré-clínicos.

Glicemia de jejum* (mg/dℓ)

Glicemia após 2 h de Casual com sintomas sobrecarga oral de clássicos**

glicose (75 g) Normal

< 100

Glicemia de jejum alterada

100 – 125

Tolerância à glicose reduzida Diabetes

< 140

– –

140 – 199 ≥ 126

≥ 200

≥ 200

* Jejum é definido como ausência de ingestão calórica por no mínimo 8 h. ** Casual é definido como qualquer hora do dia, sem se observar o intervalo desde a última refeição. Os sintomas clássicos de diabetes melito incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso. Observação: o diagnóstico de diabetes melito deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca, com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de diabetes melito. Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes8.

Todavia, na literatura atual observa-se o surgimento de novos estudos sobre a relação entre resistência à insulina e diabetes. Hoje, sabe-se que essa alteração na cinética insulínica não está somente relacionada ao DM2, como também está envolvida na patogênese do DM1. Além disso, a prevalência do DM2 tem aumentado em crianças e jovens, devido principalmente à obesidade e ao sedentarismo. Por isso, recentemente muito se tem discutido sobre uma nova forma de diabetes: o diabetes melito tipo 3 (DM3)10. O DM3 é caracterizado por uma mistura dos outros dois tipos. Os indivíduos portadores, além de apresentarem resistência insulínica secundária à obesidade, também mostram marcadores positivos de autoimunidade para as células β pancreáticas10.

▶ Patogênese do diabetes melito ■ Receptor de insulina A insulina aumenta a captação de glicose nos tecidos muscular e adiposo e inibe a produção de glicose pelo fígado. Também estimula o crescimento e a diferenciação celular e promove o depósito de substratos nos tecidos adiposo, hepático e muscular por estimular a síntese de lipídios, glicogênio e proteínas. A resistência à insulina ou a sua deficiência resultarão em hiperglicemia e lipemia11. O receptor de insulina pertence à família dos receptores tirosina cinase. Esses receptores são proteínas tetraméricas com duas subunidades α e duas subunidades β. A subunidade α está localizada fora da célula, ao passo que a subunidade β contém a proteína tirosina cinase12. Para que a sinalização de insulina seja transmitida, a porção tirosina do receptor, assim como as suas proteínas adjacentes sofrem um processo de fosforilação. Quando a insulina se liga à porção α de seu receptor, a porção β se autofosforila, o que então leva à fosforilação de outras proteínas,

desencadeando efeito cascata13. Uma dessas vias leva à transcrição de genes, conduzindo à proliferação e diferenciação celular. As outras duas vias, a fosforilação do substrato do receptor de insulina 1 (IRS-1, insulin receptor substrate 1) e a do proto-oncogene CbI, promovem o movimento de vesículas contendo o transportador de glicose 4 (GLUT4, glucose transporter 4) para a superfície da célula11. O IRS-1 ativa a fosfoinositídeo 3-cinase (PI3K,phosphoinositide 3-kinase), que causa a fosforilação de certos tipos de lipídios de membrana derivados do fosfatidilinositol, aumentando a concentração intracelular de fosfatidilinositol trifosfato (PIP3) que, por sua vez, ativa a cinase dependente de fosfato 1 (PDK-1, phosphate-dependent kinase 1), que subsequentemente ativa proteína cinase Akt (ou proteína cinase B [PKB, protein kinase B]). A proteína cinase Akt/PKB fosforila outras proteínas que levam à translocação do GLUT4 para a membrana celular14. Concomitantemente, ao ligar-se ao seu receptor, o complexo insulina-receptor é internalizado por endocitose. Nos lisossomos, a insulina é separada do receptor e então degradada. Os receptores são desfosforilados e largamente reciclados para a superfície celular, e que apenas uma pequena parte destes é degradada nos lisossomos15. A junção do hormônio ao receptor determina, portanto, diminuição transitória do número de receptores presentes na membrana celular. No estado fisiológico normal, cessando o estímulo hormonal, o número de receptores é restabelecido. Quando o nível hormonal é mantido alto (hiperglicemia), a reciclagem dos receptores se torna mais lenta e, a longo prazo, verifica-se redução do seu número16.

■ Inibição da sinalização do receptor de insulina Além da fosforilação da tirosina, tanto o receptor de insulina quanto as proteínas IRS podem sofrer fosforilação, o que atenua o sinal por diminuir a fosforilação da porção tirosina13. Essas fosforilações inibitórias provocam feedback negativo ao sinal da insulina e são resultados da comunicação originada por outros mecanismos que produzem resistência à insulina (Figura 36.1)11. Dentre esses mecanismos, podem-se citar o excesso de ácidos graxos livres e de citocinas próinflamatórias (como o fator de necrose tumoral alfa [TNF-α, tumor necrosis factor alpha]), a ingestão calórica excessiva, a diminuição da adiponectina, a hiperglicemia, o estresse do retículo endoplasmático e a produção excessiva de radicais livres. Todos esses fatores participam do desencadeamento da resistência à insulina14,17.

▶ Patogênese do diabetes melito tipo 1 O diabetes tipo 1 resulta da destruição das células β mediada pelo sistema autoimune3. Além dos fatores genéticos, fatores ambientais têm sido associados à patogênese do diabetes tipo 1, atuando tanto como gatilhos quanto como potencializadores da destruição das células β. Possivelmente, a manifestação clínica do DM1 requeria a combinação da suscetibilidade genética e da exposição com um antígeno, e sem um destes fatores a doença não se manifestaria18. Há evidências epidemiológicas de que a introdução precoce de leite de vaca e a ausência da amamentação ou, ainda, a amamentação por curto período aumentam o risco de diabetes tipo 1.

Figura 36.1 Modelo de sobreposição das vias de sinalização metabólicas e inflamatórias em adipócitos ou macrófagos. AG = ácidos graxos; AP-1 = ativador proteico 1; ERO = espécies reativas de oxigênio; FABP = proteína ligadora de ácidos graxos; JNK = c-jun n-terminal cinase; IKK = cinase inibidora do NFκ-B; IRS = substrato do receptor de insulina 1; LXR = receptor X hepático; NFκ-B = fator nuclear κ-B; PPAR = receptor ativado por proliferador de peroxissomo; RE = retículo endoplasmático; RI = receptor de insulina. Adaptada de Wellen e Hotamisligil17.

▶ Patogênese do diabetes melito tipo 2 A patogênese do diabetes melito tipo 2 envolve diversos fatores, conforme descrito a seguir.

■ Fatores genéticos Normalmente, assim como o DM1, o DM2 está associado à forte predisposição genética3. No entanto, os fatores genéticos desse tipo de diabetes são complexos e ainda não estão claramente definidos19.

■ Gatilhos Estado inflamatório A inflamação subclínica crônica e a ativação do sistema imune inato estão fortemente implicadas na patogênese do diabetes tipo 217,20. Citocinas pró-inflamatórias podem desencadear resistência à insulina, prejuízo em sua excreção e dislipidemia, estando, portanto, associadas à patogênese do diabetes e à aterosclerose21. A inflamação subclínica pode ser detectada por medição de marcadores inflamatórios encontrados no plasma, tais como proteína C reativa, fibrinogênio, plasminogênio, interleucina-6 (IL-6), ácido siálico e contagem de leucócitos. Todos esses

marcadores estão correlacionados à incidência de DM221. O processo inflamatório pode ser iniciado por mediadores extracelulares, tais como citocinas e lipídios, ou por estresse intracelular (como o estresse no retículo endoplasmático ou a produção de espécies reativas de oxigênio [ERO] pela mitocôndria). As sinalizações provenientes de todos esses mediadores convergem entre si, ativando vias como a da c-jun n-terminal cinase (JNK) e cinase inibidora do NFκ-B (IKK). Essas vias levam à produção de mais mediadores inflamatórios por transcrição genética, bem como à resistência à insulina. Em oposição às vias inflamatórias encontram-se fatores de transcrição, como os da família do receptor ativado por proliferador de peroxissomo (PPAR, peroxisome proliferator-activated receptor ) e do receptor X hepático (LXR, liver X receptor), que promovem o transporte de nutrientes e antagonizam a atividade inflamatória. As proteínas ligadoras de ácidos graxos (FABP, fatty acid binding proteins) sequestram ligantes desses fatores de transcrição, promovendo assim um ambiente ainda mais inflamatório17.

Estresse oxidativo A hiperglicemia, o excesso de ácidos graxos livres (AGL), a falta de nutrientes e de fitoquímicos dietéticos, a presença de citocinas pró-inflamatórias, as dietas hipercalóricas e o aumento da atividade de neutrófilos e macrófagos (aumentando a atividade da fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido [NADPH,reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate] oxidase) podem provocar estresse oxidativo, um dos principais fatores causais da resistência à insulina e das complicações relacionadas ao diabetes. O estresse oxidativo parece ser o fator comum de todas as vias conhecidas do desenvolvimento da resistência à insulina, considerado o fator unificador das hipóteses que tentam explicar a patogênese da resistência à insulina e do desenvolvimento das complicações do DM7,22. Níveis elevados de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (ERON) causam dano em proteínas, lipídios e ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid)23. O sistema antioxidante endógeno é fundamental para manter a função celular adequada, neutralizando as ERON. Não havendo resposta compensatória apropriada por parte do sistema antioxidante interno, ocorre um desequilíbrio redox24. Além dos danos celulares causados pelas ERON, tais moléculas ainda agem como sinalizadoras, promovendo a iniciação e/ou o funcionamento de diversas vias de transdução de sinal (JNK, NFκ-B), acarretando a transcrição de DNA com produção de moléculas pró-inflamatórias, reguladoras de apoptose, ampliando o processo inflamatório7,25. Ácidos graxos livres Em situações em que há excesso de tecido adiposo, como em obesidade, os AGL plasmáticos se elevam, resultado da lipólise associada ao aumento da massa adiposa26. Níveis elevados de AGL prejudicam a ação insulínica de supressão da produção de glicose pelo fígado e de estimular a captação de glicose pelos músculos esqueléticos27. O excesso de AGL circulantes é depositado, na forma de triacilglicerol, nas células musculares, hepáticas e β-pancreáticas, alterando o funcionamento normal dessas células, induzindo à formação de lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL, very low density lipoproteins) no fígado e ao aumento da atividade da lipoproteína lipase (LPL) no músculo. A deposição desses ácidos graxos em tecidos que não o tecido adiposo, como músculo, pode contribuir para a resistência à insulina28. Em nível molecular, o excesso de AGL circulante está associado à ativação da proteína cinase

C (PKC, protein kinase C), da IKK, da JNK e de outras proteínas cinases que fosforilam a porção serina dos substratos, levando à resistência à insulina7,29. Além do mais, há maior oxidação de AGL pela mitocôndria, provocando uma superprodução de ERO22. Na realidade, o aumento do estresse oxidativo pode explicar o mecanismo básico pelo qual os AGL aumentam a atividade das serinas cinases7. Enquanto a hiperglicemia, que desencadeia um desequilíbrio redox no organismo, tem sido considerada como o principal fator determinante para os acometimentos microvasculares do diabetes, o acúmulo de AGL em adipócitos e em células endoteliais, que também culmina em maior estresse oxidativo, tem sido considerado como o fator mais determinante para as complicações macrovasculares do diabetes22. Estresse do retículo endoplasmático Um mecanismo que parece ter grande importância no desenvolvimento do estado inflamatório é o estresse do retículo endoplasmático (RE). A obesidade gera condições que aumentam a demanda sobre o RE, com aumento da síntese de proteínas e lipídios e perturbações no fluxo intracelular de nutrientes e energia. O estresse do RE promove ativação da JNK e, portanto, contribui para a resistência à insulina. O estresse do RE também ativa a IKK, o que causa exacerbação da resposta inflamatória17. Tecido adiposo Além do seu papel de estocar gordura, o adipócito produz e secreta uma série de hormônios chamados de adipocinas, que podem profundamente influenciar o metabolismo11,30. O tecido adiposo produz TNF-α em grandes quantidades. Os macrófagos que penetram nesse tecido parecem ser seus principais produtores30. O TNF-α promove a resistência à insulina inibindo a fosforilação do IRS-1 na porção serina, resultando em diabetes tipo 2 e obesidade31. Gordura visceral A gordura visceral apresenta características metabólicas e funcionais que a distinguem daquela localizada em outras regiões anatômicas, sendo mais sensível ao estímulo lipolítico. Em vista dessa característica, tende a liberar maiores quantidades de AGL na circulação, elevando a disponibilidade de substratos para produção de lipoproteínas potencialmente aterogênicas32. Apesar de os adipócitos serem capazes de aumentar em tamanho, a homeostase celular e o perfil secretório de adipócitos grandes ficam alterados e desregulados quando comparados com adipócitos de tamanhos menores28,30. Muitos estudos demonstram que a hipertrofia dos adipócitos, em vez da hiperplasia, é o maior preditor de risco de diabetes, hipertensão e dislipidemia33,34. Outros fatores A hiperinsulinemia, bem como a hiperglicemia crônica e o estresse psicológico podem estimular algumas dessas importantes cinases que fosforilam a porção serina13,17,35.

■ Mecanismos que desencadeiam a resistência à insulina A via JNK Os mecanismos pelos quais o estresse do retículo endoplasmático, o estresse oxidativo, as citocinas pró-inflamatórias e os AGL podem causar resistência à insulina incluem ativação de cinases induzidas pelo estresse, como c-jun NH2-terminal cinase (JNK), que fosforila muitas proteínas sinalizadoras na porção serina, e desta forma inibe a sinalização da insulina. A via JNK

também ativa a transcrição de genes, aumentando a produção de marcadores inflamatórios17. A via IKK A via IKK/NFκ-B também está realcionada ao desenvolvimento da resistência à insulina, podendo ser ativada por citocinas pró-inflamatórias. Primeiramente, essa via pode fosforilar o IRS-1 em sua porção serina17. Ao mesmo tempo, pode fosforilar a proteína inibidora do NFκ-B. A fosforilação da proteína inibidora do NFκ-B libera o NFκ-B para translocação para dentro do núcleo, no qual promove a expressão de diversos genes cujos produtos pró-inflamatórios induzem à resistência à insulina21. A via proteína cinase C O diacilglicerol, um intermediário do metabolismo da glicose e de gorduras, é um dos gatilhos da resistência à insulina no músculo esquelético induzida por AGL. Os níveis de diacilglicerol intracelular aumentam no período pós-prandial e, quando elevados, ativam a PKC17,22. A PKC é uma enzima que fosforila os substratos proteicos em suas porções serina ou treonina. A ativação da PKC parece desempenhar um papel-chave na transdução de metabolismo anormal, resultando em complicações microvasculares. Colabora também com o desenvolvimento de processos prótrombóticos e aterogênicos, provocando a produção de ERO e diminuindo a produção de óxido nítrico (NO)36. A Figura 36.2 esquematiza as principais consequências da ativação da PKC secundária à hiperglicemia.

Figura 36.2 Consequências da ativação da proteína cinase C (PKC) induzida pela hiperglicemia. DAG = diacilglicerol; eNOS = óxido nítrico sintase; ERO = espécies reativas de oxigênio; ET = endotelina; NAD(P)H = (fosfato) de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido; NFκ-B = fator nuclear κ-B; PAI = inibidor da ativação de plasminogênio; TGF = fator transformador de crescimento; VEGF = fator de crescimento endotelial vascular. Adaptada de Brownlee19.

■ Efeitos da resistência à insulina O desenvolvimento da resistência à insulina precede uma condição conhecida como pré-diabetes, a qual é caracterizada por glicemia de jejum alterada e intolerância à glicose que, por sua vez,

precede o diabetes37. A resistência à insulina está associada a uma série de complicações metabólicas, como aterosclerose, hipertensão, hiperlipidemia38, disfunção das células β39 e síndrome dos ovários policísticos7. Disfunção das células β As células β são especialmente suscetíveis a danos provocados pelo estresse oxidativo7. Muitos estudos relatam que a disfunção da célula β é resultado da exposição crônica à hiperglicemia e/ou hiperlipemia. Ambas aumentam o estresse oxidativo40,41. A deposição ectópica de AGL nas células β induz ao dano celular41. A disfunção da célula β parece estar relacionada à indução do estresse oxidativo sobre o NFκ-B e outros agentes pró-inflamatórios. Há evidências de que a ativação do NFκ-B exerce um efeito pró-apoptótico sobre as células β7.

▶ O papel do exercício para o diabético O valor terapêutico do exercício para a resistência à insulina resulta da melhora na captação de glicose e da sensibilidade à insulina42. O transporte de glicose, mediado pelo transportador de membrana celular GLUT4, é a etapa limitante para utilização de glicose pela célula muscular42,43, podendo ser ativado no músculo esquelético por dois mecanismos distintos: por estímulo da insulina e por contrações musculares43. A captação de glicose induzida por insulina encontra-se comprometida em pacientes com DM2, contudo, a captação por contração muscular não é prejudicada44.

■ Mecanismos independentes de insulina As contrações musculares promovem a translocação do GLUT4 para a superfície celular por mecanismos ainda não completamente elucidados. A ativação de proteína cinase, que por sua vez é ativada por monofosfato de adenosina (AMP, adenosine monophosphate) (proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina [AMPK, adenosine monophosphate-activated protein kinase]), íons de cálcio, óxido nítrico, bradiquinina e AS160 são possíveis mecanismos envolvidos na sinalização induzida pelo exercício42,45. Os efeitos imediatos da atividade física na homeostase da glicose ocorrem primariamente pela translocação do GLUT4, por meio de mecanismos independentes da insulina46. A atividade física também está correlacionada à maior expressão gênica do transportador GLUT4, contribuindo para os efeitos benéficos do exercício no controle glicêmico horas depois da atividade47.

■ Melhora da eficiência insulínica Além do aumento da disponibilidade do GLUT4 por mecanismos independentes de insulina, o condicionamento físico leva a alterações na expressão e na atividade de proteínas importantes para a sinalização da insulina43. O condicionamento físico parece favorecer a ação desse hormônio por aumentar a expressão de proteínas implicadas em sua cascata de sinalização, como IRS-1 e PI3K47. O aumento da sensibilidade e da responsividade à insulina e a melhora da tolerância à glicose, associados à atividade física, são efeitos transitórios, que se deterioram em 72 h com a descontinuidade do exercício48,49. Portanto, a atividade física regular é recomendada para manter os efeitos benéficos ao controle glicêmico48.

■ Melhora da síntese de glicogênio

Em diabéticos tipo 2, o condicionamento físico aumenta a estocagem de glicose em forma de glicogênio, decorrente do aumento da atividade da enzima glicogênio sintase e da melhora da captação de glicose para dentro da célula50,51.

■ Inflamação e estresse oxidativo Apesar de sessões agudas de exercício induzirem a aumento de citocinas pró-inflamatórias e marcadores de fase aguda52, a atividade regular a longo prazo pode reduzir as concentrações basais de marcadores pró-inflamatórios, como TNF-α e proteína C reativa53. Alguns dos mecanismos sugeridos para explicar os efeitos anti-inflamatórios do exercício são: perda de gordura corporal, redução do acúmulo de macrófagos no tecido adiposo, produção de IL-654, aumento da capacidade antioxidante do músculo esquelético55, entre outras. A IL-6 apresenta atividades tanto pró-inflamatórias quanto anti-inflamatórias56. Tem-se demonstrado que IL-6 é produzida e liberada pelo músculo esquelético durante o exercício, o que pode inibir a produção de TNF-α53. A produção de ERO durante o exercício pode aumentar o estresse oxidativo e o dano celular. No entanto, parece ser estímulo para uma resposta adaptativa, aumentando a capacidade antioxidante do organismo e produzindo uma resposta protetora a longo prazo55.

■ Ácidos graxos livres Os lipídios que se depositam dentro das células musculares e desencadeadores da resistência à insulina são oxidados durante o exercício de moderada intensidade57. Estudo que buscou avaliar o impacto do exercício sobre o acúmulo de lipídios intracelulares no tecido muscular (LICM)58 sugere que 1 h de atividade em bicicleta ergométrica a 65% do consumo máximo de oxigênio (VO2 máx) reduz os LICM em 11,5 a 28,5% em homens saudáveis. Portanto, o exercício promove melhor captação de lipídios pelas células musculares e melhores transporte, utilização e oxidação dos lipídios, oferecendo um impacto positivo à melhora da resistência à insulina57.

▶ Diabetes melito e exercício físico O reconhecimento da importância da prática de exercício como estratégia terapêutica para os portadores de DM, sem limitações ou complicações significativas da doença, é crescente59. O exercício físico regular é importante tanto para prevenção quanto para tratamento do DM2. As vantagens que a prática de exercício traz são muitas e incluem maior gasto energético, o que proporciona menor acúmulo de gordura corporal, melhora da sensibilidade à insulina, do controle glicêmico a longo prazo e do perfil lipídico, diminuição da pressão arterial e melhora do condicionamento cardiovascular60. Todos os tipos de exercício – atividades de lazer, esportes recreacionais e competições profissionais – podem ser exercidos por pessoas com DM1 que não apresentem complicações e estejam com bom controle glicêmico61. Todavia, a prática de exercícios por portadores de DM não é completamente sem riscos. Cetose, hiperglicemia, hipoglicemia (em indivíduos sob terapia insulínica e/ou antidiabéticos orais), lesões musculoesqueléticas, alterações nos membros inferiores, exacerbação da retinopatia proliferativa, aumento da proteinúria, hipotensão, hipertensão, arritmias, aumento excessivo dos níveis pressores, maior risco de isquemia cardiovascular e morte súbita são possíveis complicações para os diabéticos que se exercitam48,62. Antes de iniciar um programa de exercícios, ou aumentar a intensidade da atividade física praticada habitualmente, todo diabético deve ser submetido à avaliação médica detalhada com estudos diagnósticos apropriados para facilitar a identificação de disfunções e determinar a

capacidade física ao exercício63. A existência de complicações micro e macrovasculares pode dificultar a realização do exercício de forma segura, com risco de serem agravadas pelo programa de atividade física. A avaliação médica deve analisar sinais e sintomas que envolvam todo o sistema cardiovascular, o nervoso e o renal 61. A neuropatia autonômica grave, a neuropatia periférica/retinopatia pré-proliferativa/proliferativa e o edema macular requerem tratamento médico antes do início do programa de exercícios. Em especial, os exercícios resistidos podem ser contraindicados, com o intuito de reduzir o estresse fisiológico sobre o sistema cardiovascular. Caso haja deliberação médica para a sua realização, o programa de atividades deve sofrer alterações devido às disfunções61,64.

■ Metabolismo do indivíduo portador de diabetes durante o exercício físico Metabolismo de carboidratos Em repouso, grande parte da energia origina-se no músculo esquelético é proveniente da oxidação de ácidos graxos (85 a 90%), enquanto somente 10% são provenientes da oxidação da glicose e 1 a 2%, de aminoácidos65. O exercício promove uma mudança da fonte primária de energia, a qual, antes somente formada por ácidos graxos, passa a ser formada por ácidos graxos, glicose e glicogênio muscular. O glicogênio muscular é a fonte principal de energia durante os primeiros estágios da atividade. Com o decorrer do exercício, as reservas de glicogênio começam a se depletar e a glicose circulante e, particularmente, os ácidos graxos tornam-se as fontes energéticas mais importantes. A glicose circulante é produzida pelo fígado, inicialmente pelo processo de glicogenólise, partindo então para gliconeogênese. Adicionalmente, ácidos graxos e glicerol são liberados em maior quantidade, via lipólise e captados pelo músculo ativo. Os precursores gliconeogênicos (lactato, piruvato, alanina, entre outros) são liberados do músculo e transportados para o fígado, no qual são utilizados para a gliconeogênese66. Apesar de a resposta metabólica ao exercício ser influenciada por numerosos fatores como dieta, idade, tipo de exercício e condição física do indivíduo, os fatores mais importantes para a determinação do tipo de fonte energética utilizada são a intensidade e a duração do exercício66. Os ajustes metabólicos que preservam a glicemia durante o exercício são, em grande parte, controlados pelo sistema neuroendócrino66. Um decréscimo na insulina plasmática, a presença de glucagon e o aumento de catecolaminas e de cortisol parecem ser necessários para o aumento da produção de glicose hepática no início da atividade e no exercício prolongado67. O glucagon liberado em resposta ao exercício estimula a glicogenólise e a gliconeogênese, além de estimular também o metabolismo hepático de aminoácidos e a oxidação lipídica, provendo precursores para a gliconeogênese. O decréscimo de insulina durante o exercício é necessário para a resposta glicogenolítica68. Se o fígado não liberar mais glicose em resposta ao exercício, ocorrerá hipoglicemia. Em exercícios aeróbicos muito intensos (> 80% do VO2 máx), as catecolaminas participam de forma significativa. Nesse cenário, os níveis de norepinefrina e epinefrina aumentam em até 15 vezes o seu nível basal, assim como também há o aumento da produção de glicose. No exercício intenso (nível glucagon/insulina não aumenta), a produção de glicose aumenta de forma semelhante ao normal66. Em indivíduos saudáveis, a insulina plasmática duplica logo depois do término do exercício muito intenso, restaurando a glicemia a níveis basais em 1 h. Em contraste, no diabetes do tipo 1, em que a insulina endógena não aumenta, a hiperglicemia depois de exercícios muito intensos dura

pelo menos 7 h66. Indivíduos portadores de DM2, com incremento leve a moderado dos níveis de glicose, podem experimentar uma queda da glicemia durante o exercício, devido a prejuízos na produção de glicose endógena66. Após o término da atividade física, a captação da glicose sanguínea pelo músculo continua, a fim de repletar as reservas de glicogênio. Se uma refeição for feita depois do exercício, as reservas de glicogênio alcançarão níveis normais no músculo dentro de 12 a 14 h69. Síntese de glicogênio O estímulo que o hormônio insulina exerce sobre a síntese de glicogênio envolve a autofosforilação do receptor de insulina, a ativação da cascata de sinalização que culmina na inibição da glicogênio sintase cinase 3 (GSK-3) e, assim, na ativação da glicogênio sintase (GS). Em pacientes portadores de DM2, ocorre uma falha na ativação da GS pela insulina, levando à diminuição da síntese de glicogênio70. Outro fator importante na diminuição da síntese de glicogênio em pacientes com DM é a redução da taxa de entrada de glicose na célula. A síntese de glicogênio muscular é aproximadamente 50% menor em pacientes com DM do que em indivíduos normais29. Metabolismo de lipídios O exercício físico está associado ao aumento da oxidação de gorduras por aumento do gasto energético ligado à maior disponibilidade de ácidos graxos. A disponibilidade de ácidos graxos é resultado do decréscimo nos níveis de insulina e do aumento das catecolaminas, estimulando a lipólise. Quando a queda nos níveis de insulina, normalmente induzida pela atividade física, não ocorre, a disponibilidade de ácidos graxos é limitada. O metabolismo de gorduras durante o exercício é quantitativamente diferente em portadores de DM2 obesos, em relação a indivíduos saudáveis. Nessa população, a utilização de AGL é reduzida, ao passo que de triacilgliceróis intramusculares está aumentada. Curiosamente, não ocorre essa adaptação em indivíduos com DM2 magros66. Exercícios aeróbicos e exercícios resistidos O exercício aeróbico aumenta a densidade capilar e melhora a circulação sanguínea, a sinalização insulínica e a oxidação de gorduras. No entanto, o exercício aeróbico não promove a força muscular e a hipertrofia de forma tão substancial quanto o exercício de resistência. Como o exercício de resistência aumenta a massa muscular, a captação de glicose pelo organismo como um todo é maior71. Contudo, o aumento da massa muscular não é suficiente para explicar a melhora da captação de glicose produzida pelo exercício resistido, havendo, portanto, o envolvimento de outros fatores. O exercício de resistência aumenta o número de receptores de glicose e de insulina, melhorando a sua sinalização e a atividade da glicogênio sintase72. Os exercícios resistidos resultam em várias respostas hormonais e metabólicas: redução da pressão arterial, aumento da contratilidade da parede ventricular esquerda, melhora do perfil lipídico, da sensibilidade à insulina, da tolerância à glicose e do controle glicêmico, desenvolvimento de força, potência e resistência muscular, aumento da massa óssea e resistência do tecido conectivo73.

▶ Exercício físico e diabetes melito tipo 1 Antes do advento da insulina, a desidratação grave, a cetose e complicações musculares

impossibilitavam os indivíduos com DM1 de realizar atividades físicas mais intensas. Atualmente, graças à terapia insulínica, os portadores de desse tipo de DM podem ter uma vida normal e praticar exercícios físicos diariamente, evidenciando-se numerosos atletas profissionais e olímpicos69. No entanto, para obterem os benefícios da prática da atividade física, eles devem se adaptar metabolicamente à demanda energética necessária para o trabalho muscular74.

■ Benefícios do exercício físico ao diabetes melito tipo 1 Os indivíduos com DM1 devem ser encorajados a se exercitarem. Comprovadamente, a prática regular de exercícios diminui os fatores de risco para doenças cardiovasculares como obesidade, hiperlipidemia, anormalidades de coagulação e hipertensão arterial. Também, o treinamento físico possibilita a redução da concentração plasmática de colesterol total e da sua fração de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein), aumento da lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein) e redução da hipertrigliceridemia de forma similar ao indivíduo sem DM74. Adicionalmente, observa-se melhora da sensibilidade à insulina, redução da sua aplicação e atenuação das disfunções autonômicas75. Em contraste ao valor terapêutico do exercício regular a longo prazo ao controle metabólico do DM2, no DM1 o controle glicêmico não melhora com o exercício de treinamento, considerando-se os valores da hemoglobina glicada (HbA1c). Todavia, a sensibilidade à insulina no DM1 aumenta com a realização de apenas uma sessão de exercícios. Esse fato é demonstrado pela redução dos requerimentos de insulina exógena74.

■ Metabolismo e exercício com diabetes melito tipo 1 As adaptações hormonais ao exercício são essencialmente perdidas em pacientes com DM1. O equilíbrio entre a utilização periférica de glicose e sua produção hepática é prejudicado, uma vez que as concentrações de insulina não respondem ao exercício como esperado. Há necessidade de ajustes na dose de insulina antes do exercício, a fim de se manter a homeostase da glicose. A sua administração inapropriada pode ter como resultado níveis excessivamente altos ou baixos de insulina plasmática61. Hipoglicemia induzida pelo exercício Por serem fisiologicamente incapazes de reduzir a insulina circulante (a menos que a administração de insulina seja reduzida) durante o exercício, os indivíduos com DM1 apresentam maior risco de hipoglicemia69. Ainda, os indivíduos com DM podem apresentar hipoglicemia secundária ao exercício, em decorrência da diminuição das respostas do sistema nervoso simpático. A neuropatia autonômica tem como consequência a menor resposta contrarreguladora à redução dos níveis de glicose. Esse resultado pode se agravar quando, nesses pacientes, houver falta de sintomas durante a hipoglicemia. Pacientes rigorosamente controlados mostram níveis mais baixos de glicose sanguínea antes que a epinefrina e outros mecanismos contrarreguladores sejam ativados, aumentando o risco de grave hipoglicemia induzida pelo exercício69. Por fim, ao se exercitar a parte do corpo que recebeu a aplicação da insulina, poderá haver aumento da absorção do hormônio injetado no paciente. Tal observação é mais relevante se a insulina de curta duração for administrada minutos antes do exercício. Esse resultado é secundário à ativação mecânica do músculo, com consequente aumento da absorção da insulina. Desse modo,

a escolha do local da aplicação é muito importante, caso a insulina seja aplicada antes do exercício. Recomenda-se a não realização de atividade física vigorosa no mínimo 1 h e 30 min antes da administração da insulina69. Hipoglicemia pós-exercício Não é somente durante o exercício que pode ocorrer hipoglicemia. Esta poderá surgir de 6 a 15 h do término da atividade física e permanecer até 24 h após o exercício de longa duração76. Isso porque a captação periférica de glicose e a síntese de glicogênio aumentam nos grupos musculares exercitados previamente. Depois do exercício, a glicose hepática não tem a capacidade de compensar a captação e a redução da glicose sanguínea. Resta acrescentar que, após o exercício, há aumento da sensibilidade à insulina e, consequentemente, da captação de glicose no músculo74,77. Hiperglicemia induzida pelo exercício O exercício moderado pode ser a causa ou o retardo da hipoglicemia aguda em indivíduos com DM1. Em contrapartida, durante um exercício de alta intensidade (VO2 máx > 80%) pode surgir a hiperglicemia em portadores de DM169. Indivíduos saudáveis também podem apresentar hiperglicemia pós-exercício intenso, contudo, o nível glicêmico retorna rapidamente ao normal, uma vez que não há alteração na resposta da insulina. Nesses indivíduos, essa modalidade de exercício (alta intensidade) aumentará a produção hepática de glicose secundária ao aumento da epinefrina e de outros hormônios contrarreguladores, que causam diminuição acentuada na secreção de insulina. O músculo obtém parte significativa da sua energia ao usar a própria reserva de glicogênio. Haverá também o potencial aumento na secreção de insulina com o término do exercício e com o consequente aumento na captação de glicose periférica, normalizando os níveis glicêmicos69. No DM1, porém, não existe a regulação da insulina na vigência de exercício de alta intensidade. Como reflexo, a hiperglicemia pode ser mantida em virtude da incapacidade de haver o aumento de insulina no pós-exercício, como comumente se observa em indivíduos normais nesse nível de atividade77. Cetose induzida pelo exercício O exercício físico, de qualquer intensidade, pode ocasionar hiperglicemia e aumentar a formação de cetonas no paciente diabético em desequilíbrio metabólico. Na falta de insulina, o exercício proporciona grave redução na utilização periférica da glicose, aumento da lipólise e estímulo da produção hepática de glicose e da cetogênese78. Essas respostas combinadas provocam contínua elevação dos níveis de glicose, favorecendo a deterioração do estado metabólico e o acelerado desenvolvimento de cetose. Em virtude desse fato, antes de se submeterem à intensa atividade física, os indivíduos portadores de DM são orientados à verificação dos níveis de glicose no sangue e de corpos cetônicos na urina. Caso a glicemia seja maior do que 250 mg/dℓ, deve-se examinar se há cetonas no sangue ou na urina. Se houver, recomenda-se repouso e administração de insulina69,78.

QUADRO

36.2

Estratégias importantes para a realização do exercício físico com menor risco de hipo ou hiperglicemia.

Antes de se exercitar, o indivíduo diabético deve fazer várias considerações:

1. Exercício físico a ser realizado • Intensidade e duração • Compreender as respostas individuais da glicemia aos diferentes tipos de atividade física • Iniciar o exercício 1 a 2 h após se alimentar 2. Monitoramento da glicemia antes do exercício • Se < 100 mg/dℓ, fazer uma pequena refeição com 15 g de carboidrato 15 a 30 min antes de se exercitar • Se entre 100 e 250 mg/dℓ, o exercício pode ser iniciado • Se > 250 mg/dℓ, evitar a atividade física e verificar a presença de cetonas na urina. Caso não haja cetonas, a atividade física pode ser realizada. Se as cetonas forem positivas, administrar insulina e não se exercitar até que estas não estejam mais presentes 3. Monitoramento da glicemia após os 30 min iniciais e ao término do exercício

4. Administração de insulina • • • •

Verificar tipo e dosagem Aplicação de insulina até no máximo 1 h antes do exercício Não administrar a insulina no músculo que será exercitado Evitar exercício no horário do pico de ação da insulina 5. Alimentação

• Fazer uma refeição 1 a 3 h antes do exercício • Ter carboidrato de rápida ação disponível todo o tempo, caso necessite • Ingerir carboidratos durante o exercício, no mínimo a cada 30 min de exercício intenso de longa duração • Ingerir alimento fonte de carboidrato ao término do exercício Adaptado de Wasserman e Zinman74 e Horton78.

Conforme o exposto, alguns aspectos importantes devem ser levados em conta antes do início do exercício. Sabe-se que nem todas as situações são previsíveis, em virtude da espontaneidade e da intermitência da atividade física que é variável tanto em intensidade quanto em duração. Apesar disso, várias estratégias podem ser utilizadas para evitar a hipo ou a hiperglicemia (Quadro 36.2). Caso haja previsão do exercício, devem-se iniciar as atividades físicas 1 a 3 h

após a refeição, quando a glicemia estiver maior do que 100 mg/dℓ. A ingestão de carboidrato é necessária quando o exercício for prolongado ou intenso, durante e após a atividade, para evitar hipoglicemia. Recomenda-se, ainda, a administração de insulina e evitar se exercitar, quando a glicemia de jejum estiver maior do que 250 mg/dℓ e corpos cetônicos estiverem presentes na urina. Ou, ainda, quando a glicemia for maior do que 300 mg/dℓ, independentemente da presença de corpos cetônicos na urina, o aconselhável é a administração de mais insulina e evitar o exercício74,78.

▶ Exercício físico e diabetes melito tipo 2 A epidemia do diabetes tipo 2 que se espalha por todo o mundo está associada à diminuição da prática de atividade física e ao aumento da prevalência da obesidade. Portanto, a importância de se promover a atividade física como um componente vital na prevenção, bem como no manejo do diabetes tipo 2, deve ser vista como de grande prioridade50,67. Também se deve reconhecer que o benefício da atividade física às anormalidades metabólicas do DM2 provavelmente seja maior quando é implementada antes da progressão da resistência à insulina para intolerância à glicose, para hiperglicemia, que requer o uso de hipoglicemiantes orais e, finalmente, para hiperglicemia, que requer insulina67. As graves complicações relacionadas à prática de exercícios devem ser consideradas em todos os pacientes com DM262. A hipoglicemia induzida pelo exercício tende a ser o menor problema em DM2, mas o risco aumenta com o uso de insulina e medicamentos antidiabéticos orais79.

■ Efeitos do exercício no diabetes melito tipo 2 Controle glicêmico Devido à ação sinérgica com a insulina nos tecidos sensíveis a este hormônio, o exercício físico é um dos principais componentes da terapia para redução aguda da glicose no sangue dos portadores de DM248. Portadores de DM podem se beneficiar da atividade física devido à regulação das concentrações de glicose a curto e longo prazos80. Uma série de estudos demonstra que a prática de exercícios regulares apresenta um efeito benéfico consistente no metabolismo de carboidratos, controle da glicemia, tolerância à glicose e sensibilidade à insulina61,67,81. A atividade física regular pode promover mudanças fisiológicas benéficas ao DM2. Imediatamente após o exercício, há maior transporte de glicose no músculo esquelético por translocação do GLUT4 para a superfície da célula por mecanismos independentes de insulina46. A capacidade aeróbica está relacionada a alterações favoráveis na HbA1c e/ou na tolerância à glicose48. Boulé et al.82 confirmaram que o bom resultado do exercício aeróbico e de resistência sobre a HbA1c não depende da redução do peso corporal e que os portadores de DM2 podem alcançar controle metabólico satisfatório com os programas de exercícios bem esquematizados. Em outra metanálise, os mesmos autores relatam que o exercício, quando praticado com regularidade, tem um efeito significativo no consumo máximo de oxigênio. Ainda, os exercícios de alta intensidade podem adicionar benefícios ao condicionamento cardiorrespiratório e à HbA1c em indivíduos com DM283. Hipertensão arterial e dislipidemia A resistência à insulina e a hiperinsulinemia são consideradas agentes etiológicos primários da

hipertensão e da síndrome metabólica84. O exercício regular reduz a pressão arterial e produz mudanças favoráveis sobre os níveis de triacilgliceróis, colesterol total e na razão HDL:colesterol total85. Reduções mais expressivas do colesterol e de triacilgliceróis podem ser obtidas com a redução do peso corporal e a adoção de uma dieta pobre em gordura saturada, rica em fibras e ômega-348,86. A atividade física regular tem consistentemente demonstrado ser efetiva para a redução dos níveis de VLDL rico em triglicerídios67. Obesidade e emagrecimento Enquanto a obesidade é fator de risco independente para a hipertensão arterial e a doença cardiovascular, a coexistência de obesidade e DM2 faz com que o risco de desenvolver estas alterações seja ainda maior, aumentando sensivelmente a morbimortalidade do DM. A razão de mortalidade para indivíduos diabéticos, com 20 a 30% do peso acima do desejável, é de 2,5 a 3,3 vezes mais alta comparada com a de indivíduos com peso normal e, em caso de peso corporal acima de 40% do normal, a razão de mortalidade torna-se 5,2 a 7,9 vezes mais alta87. A inclusão da atividade física em programas de emagrecimento pode resultar em redução da adiposidade abdominal. A perda moderada de peso (aproximadamente 10 a 15% ou 4,5 a 9,1 kg) minimiza as alterações metabólicas48,49. Para facilitar o controle de peso corporal e alcançar os benefícios relacionados à saúde, recomenda-se um gasto energético mínimo de 1.000 kcal/semana com atividade aeróbica. A atividade física promove a redução de peso, em particular a manutenção do peso, quando realizada juntamente com melhora do padrão alimentar88. Fibrinólise Muitos pacientes com DM2 apresentam atividade fibrinolítica prejudicada, associada a níveis elevados de inibidor do ativador de plasminogênio 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1), o principal inibidor de ocorrência natural do ativador de plasminogênio (t-PA). Estudos demonstram uma associação entre a boa forma física e a fibrinólise. No entanto, esses ainda são resultados preliminares, que requerem mais estudos para serem considerados comprovados67. Diminuição da mortalidade Muitos estudos mostram que níveis mais elevados de atividade física habitual estão associados a um decréscimo significativo da mortalidade em geral64.

■ Exercício de treinamento aeróbico versus exercício de resistência com diabetes melito tipo 2 Aos portadores de neuropatia periférica não se recomenda grande parte dos exercícios aeróbicos, que também são um desafio para indivíduos com obesidade grave. Por outro lado, ao aumentar a massa e a resistência musculares, o treinamento de resistência provoca rápidas mudanças na função e na composição corporais. Promove ainda a melhora da força e da resistência muscular e aumenta a flexibilidade66. A tolerância à glicose e a sensibilidade à insulina melhoram com o exercício de resistência. Os efeitos são semelhantes àqueles apresentados com o treinamento aeróbico em indivíduos não diabéticos ou diabéticos tipo 2. Além disso, o treinamento de resistência de intensidade moderada favorece a redução da obesidade intra-abdominal. Estudos evidenciam vários efeitos causados pelo treinamento de resistência, como melhora da HbA1c, da sensibilidade à insulina e do perfil lipídico. Com o treinamento do tipo circuito, os indivíduos intolerantes à glicose têm a

sensibilidade à insulina aumentada89. A adesão de pacientes com DM do tipo 2 ao treinamento físico de resistência é maior quando comparada com a adesão ao treinamento aeróbico exclusivamente. Isso se dá porque muitos desses pacientes apresentam fraqueza muscular, comorbidades cardiovasculares e tolerância ao exercício reduzida63. Para indivíduos idosos, hipertensos ou quando o diabetes já está estabelecido há algum tempo, um treinamento de resistência dinâmico, supervisionado, de menor intensidade e com pesos leves pode resultar em melhor adesão e promoção de alterações metabólicas importantes48. Alternativamente, a combinação de exercício aeróbico e de resistência parece oferecer benefícios ainda mais expressivos90.

■ Recomendações para a prática de atividade física com diabetes melito 2 Recomendação para exercício aeróbico Para melhorar o controle glicêmico e contribuir para manutenção de peso e redução de riscos de doenças cardiovasculares, recomendam-se 150 min por semana de atividade física moderada (40 a 60% do VO2 máx ou 50 a 70% do batimento cardíaco máximo) e/ou pelo menos 90 min semanais de atividade aeróbica vigorosa (> 60% do VO2 máx ou 70% do batimento cardíaco máximo). A atividade física deve ser distribuída em pelo menos 3 dias por semana e não mais do que 2 dias consecutivos sem atividade física64. A prática de 4 h ou mais por semana de atividade aeróbica moderada a vigorosa e/ou exercício de resistência está associada à maior redução de risco cardiovascular quando comparada com menores volumes de atividade64. Para manutenção de perda de peso a longo prazo, maiores volumes de exercício (7 h por semana de atividade aeróbica moderada ou vigorosa) podem ser indicados64. Recomendação para exercícios de resistência Na ausência de contraindicações, indivíduos com DM2 devem ser encorajados a praticar exercícios de resistência 3 vezes/semana, trabalhando todos os músculos principais, progredindo para três sets de 8 a 10 repetições com pesos que não podem ser erguidos mais que 8 a 10 vezes (8 a 10 RM [rate monotonic]). Para garantir que exercícios de resistência sejam praticados de forma correta, maximizando os benefícios à saúde e minimizando os riscos de lesões, recomendase supervisão inicial e periódica por profissionais especialistas e qualificados64. Prevenção de hipoglicemia Os indivíduos em uso de insulina ou medicação devem avaliar a glicemia capilar antes, depois e várias horas após de completarem uma sessão de atividade física, até que ao menos a sua resposta glicêmica a tal atividade seja conhecida. Para aqueles com tendência à hipoglicemia durante ou após o exercício, muitas estratégias podem ser utilizadas. As doses de insulina ou de medicação podem ser reduzidas antes do exercício, quantidades extras de carboidratos podem ser consumidas antes ou durante a atividade física, ou ambas as estratégias podem ser implementadas64. Segurança A elevação da pressão arterial durante o exercício pode ser motivo de preocupação quanto à segurança da sua realização em indivíduos em risco cardiovascular. No entanto, há evidências de que a demanda do miocárdio com exercícios de resistência de alta intensidade é comparável à demanda gerada por atividades da vida cotidiana, como subir escadas, andar em plano inclinado,

ou carregar uma sacola de compras91. Portanto, o exercício de resistência de moderada a alta intensidade pode ser considerado seguro, mesmo em pacientes com risco cardíaco64.

▶ Considerações nutricionais para a prática de atividade física O planejamento alimentar destina-se a suprir demandas nutricionais consequentes da atividade física, levando em consideração os objetivos do tratamento clínico-nutricional para controlar e prevenir as disfunções pela doença5,92. É essencial monitorar a glicemia, a HbA1c, os lipídios séricos, a pressão arterial e a função renal, para avaliar os resultados da terapia nutricional93. O planejamento da alimentação deve ter por base a avaliação do apetite do indivíduo, a sua preferência alimentar e os horários habituais das refeições e do exercício. Toda a equipe de profissionais de saúde deve compartilhar esse planejamento. Só assim a terapia de insulina pode ser incorporada conforme as preferências alimentares do indivíduo e em concordância com os padrões da atividade física93. Registrar a qualidade e a quantidade dos alimentos ingeridos diariamente é um hábito sadio que deve ser incorporado pelo indivíduo diabético. Para alcançar os benefícios, o bom é distribuir os alimentos em três refeições principais: desjejum, almoço e jantar, intercalados com duas a três pequenas refeições (lanches da manhã e da tarde e a ceia). Se o indivíduo for dependente de insulina, deve planejar os horários para fazer as refeições simultaneamente ao tempo de ação da insulina utilizada e à prática de exercícios93.

▶ Estratégias nutricionais para a prática de atividade física com diabetes melito tipo 1 Os indivíduos sob terapia intensiva de insulina, seja por múltiplas doses diárias, seja por bomba de infusão, devem ajustar a dose de insulina prandial com a quantidade de carboidratos planejada para a refeição. Para isso, deve-se usar o método de “contagem de carboidratos”94. Neste, leva-se em consideração o consumo total de carboidratos por refeição, e a sua distribuição deverá obedecer às necessidades individuais, previamente definidas, deste nutriente associado à anamnese do indivíduo, em que se identifica o consumo real por refeição. Os métodos de contagem de carboidratos mais utilizados são a lista de equivalentes (substituição) e a contagem em gramas de carboidratos95. No método de lista de equivalentes, os alimentos são agrupados de forma que cada um corresponda a 15 g de carboidrato, classificando-os em grupos alimentares e porções. Nesse método, preconizam-se trocas de alimentos pertencentes ao mesmo grupo; contudo, pode haver trocas de porções de amido por porções de frutas, pois a porção fornece 15 g de carboidrato (Quadro 36.3)95.

QUADRO

Grupo Amido

36.3

Grupos alimentares para substituições ou trocas.

Carboidratos (g) 15

Proteínas (g) 3

Lipídios (g) -

Carne

0

7

5

Vegetais

5

2

0

Frutas

15

0

0

Leite

12

8

0

Gorduras

0

0

9

Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes95.

Também se pode adotar que 1 UI de insulina rápida ou ultrarrápida seja o bastante para 15 g ou uma substituição de carboidrato. Para calcular a relação insulina:carboidrato, o peso corporal também poderá servir como parâmetro92,95. Essa coordenação da dose de insulina com a ingestão de carboidratos é fundamental para o esportista diabético, pois fornece oportunidade de planejar as refeições com mais flexibilidade, criando condições mais favoráveis para obter melhor controle glicêmico e assegurando-lhe reservas de glicogênio muscular e hepático94. Já no método de contagem em gramas de carboidratos, somam-se os gramas de carboidrato de cada alimento por refeição. Assim, de acordo com a preferência do indivíduo, com os carboidratos pré-definidos por refeição e com o incentivo de uma alimentação saudável, utiliza-se qualquer alimento (Quadro 36.4)95. Quando o tratamento com insulina for convencional, recomenda-se que sejam ingeridas, por refeição, sempre as mesmas quantidades de carboidratos e nos mesmos horários. Nesse caso, a quantidade relativa desse macronutriente não é flexível. Apenas permite substituições, o que pode trazer dificuldades na participação das atividades físico-esportivas92.

QUADRO

36.4

Alimento

Quantidade de carboidratos por refeição.

Carboidratos (g)

4 colheres de sopa rasas de arroz

20

2 colheres de sopa de feijão

8

2 pires de legumes e verduras

0

1 bife pequeno

0

1 caqui pequeno

17

TOTAL

45

Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes95.

O aumento do consumo de carboidratos e a redução da dose de insulina devem ter por base os níveis glicêmicos antes e após os exercícios, o número de vezes em que o indivíduo se exercita, as refeições e os lanches feitos próximo do horário da atividade física, a intensidade e a duração do exercício96. Se o exercício for regular, ocasionará maior adaptação ao organismo. Desse modo, não haverá necessidade de ingestão de quantidades extras de carboidratos. As três pequenas refeições podem fazer parte do planejamento alimentar e, caso seja necessário, deve-se fazer um reajuste nas doses de insulina74,78,94. Para o exercício previamente planejado, é imprescindível que a dose de insulina seja reduzida a fim de prevenir a hipoglicemia. Caso contrário, pode ser preciso uma suplementação com carboidratos94.

■ Carboidratos Para o DM1, é importante otimizar a oferta de carboidratos durante o exercício, pois, mantendo as reservas de glicose muscular e hepática, evita-se a sensação de fadiga resultante do esforço físico, há melhora do desempenho e prevenção da hipoglicemia. Também devem ser levadas em consideração as diferenças individuais de sensibilidade e as condições do ambiente onde o exercício será realizado. A oferta da quantidade e do tipo de carboidrato é dependente do tipo, da intensidade e da duração do exercício (Quadro 36.5)94,97. A pergunta mais frequente feita por portadores de DM é sobre a quantidade de carboidratos a ser ingerida, conforme suas necessidades. Como sobre esse assunto não há estudos suficientes, as orientações são baseadas nos guias de nutrição geral94.

QUADRO

Proposta de ingestão adicional de carboidrato e ajustes na dosagem de insulina de acordo com intensidade e duração do exercício físico.

36.5

Intensidade (%FCmáx)

< 20 min

20 – 60 min

CHO (g)

CHO (g)

> 60 min

RI (%)

CHO (g/h)

RI (%)

< 60

0

15

–

30

–

60 – 75

15

30

–

75

20

> 75

30

75

0 - 20

100

30

%FCmáx = percentual da frequência cardíaca máxima; CHO = carboidrato; RI = redução de insulina. Adaptado de Grimm et al.97.

Contudo, sabe-se que os cálculos são apenas estimativas das necessidades reais, sendo que as exigências de carboidratos dependem de outros fatores, como o condicionamento físico, o nível de insulina no sangue e a dieta ingerida antes do exercício97. Os carboidratos suplementares podem causar sensação de desconforto gástrico. Dessa forma, devem ser ingeridos em pequenas quantidades, o suficiente para que o trabalho muscular seja mantido antes e/ou depois do exercício. Caso, durante o exercício de alta intensidade, a glicose seja ingerida em bolus, não terá tanta eficiência e os resultados serão inferiores aos alcançados em exercício de baixa ou moderada intensidade98. Ingestão de carboidrato para o dia de treinamento Para os indivíduos não diabéticos que praticam exercícios por 1 h ou menos ao dia, a ingestão de 5 a 6 g/kg de peso corporal por dia de carboidratos será suficiente para que as reservas de glicogênio sejam restauradas. Essa precaução corresponde à oferta de, aproximadamente, 60% do valor energético total em carboidratos. A oferta de carboidratos poderá alcançar 8 g/kg de peso corporal por dia, caso o treino seja superior a 2 h ao dia. Esse procedimento também poderá ser utilizado por portadores de DM com bom controle metabólico, embora as estimativas tenham sido estabelecidas para indivíduos não diabéticos. Se a ingestão habitual de carboidratos for menor que a recomendada, esta deve ser aumentada94. Ingestão de carboidrato antes do exercício Para melhora da performance física, recomenda-se a ingestão de carboidratos 1 a 4 h antes da atividade, ou uma refeição 3 ou 4 h antes do exercício. Quando o exercício for pela manhã, os níveis de glicogênio hepático e muscular podem estar baixos no início da atividade, em decorrência do jejum noturno. Quando praticados mais tarde, devem ser feitos depois de uma refeição contendo carboidratos, um pouco de proteína e baixo teor de gordura (3 a 4 h antes da atividade)93. Com exercício não planejado, pode ser necessária a ingestão de carboidratos adicionais, com base no nível glicêmico anterior à atividade e de acordo com tratamento com insulina93. O autocontrole do nível de glicose sanguínea auxiliará a identificação da necessidade de ajustes na ingestão de carboidratos antes do exercício74,96,99. Caso a glicemia esteja menor que 100 mg/dℓ, por exemplo, o risco de hipoglicemia aumenta. Dessa forma, não se pode iniciar a atividade sem a ingestão de carboidratos (Quadro 36.6)99. Para prevenção de efeitos adversos, indivíduos diabéticos devem ingerir um lanche com carboidratos antes ou depois de um exercício de intensidade moderada de curta duração (perto de 1 h). Quinze gramas desse macronutriente podem ser suficientes para prevenir a hipoglicemia, sem a adição de calorias excessivas. Para o atleta com DM, pode ser preciso a adição de carboidrato, aproximadamente 20 min antes do exercício. Um simples lanche que forneça 15 g de carboidrato, 15 a 30 min antes ou depois do exercício, pode prevenir hipoglicemia. Preferencialmente, carboidratos derivados de biscoitos, frutas secas, cereais em barra, sem a ingestão de alimentos açucarados94. A necessidade ou não de carboidratos e a ingestão antes ou depois do exercício serão determinadas pelo horário da atividade. No período da manhã, antes da administração de insulina

no desjejum, o risco de hipoglicemia parece ser menor. Assim, a hipoglicemia pode ser prevenida pela hiperglicemia. Nesse caso, a redução ou omissão do carboidrato deve ser considerada pelo indivíduo com DM, tendo por base o acompanhamento da resposta do exercício realizado. Esse exercício, se realizado no final da tarde, pode requerer, antes de sua execução, 15 a 30 g de carboidratos para prevenção da hipoglicemia. Se o exercício for realizado no início da noite ou após o jantar, deverá ser ingerida uma quantidade extra de carboidrato, se preciso 94. Nesse horário, deve-se evitar a atividade física, pois não só há risco de hipoglicemia noturna, como também de hiperglicemia pela manhã74.

QUADRO

36.6

Tipo de exercício

Intensidade leve a moderada de curta duração (< 30 min)

Proposta para ajustes na alimentação de diabéticos para a prática de atividade física.

Glicemia pré-exercício (mg/dℓ)

< 100

10 – 15 g de CHO por hora de exercício

100 ou maior

Não é necessário aumentar a ingestão alimentar

< 100

25 – 50 g de CHO antes do exercício; 10 – 15 g de CHO por hora de exercício

100 –180

10 – 15 g de CHO por hora de exercício

180 – 300

Não é necessário aumentar a ingestão alimentar

300 ou mais, ou maior do que 250, com presença de cetonas na urina

Não iniciar o exercício até a glicemia estar sob controle

< 100

50 g de CHO antes do exercício; monitorar a glicemia

100 – 180

25 – 50 g de CHO por hora de exercício, dependendo da intensidade e da duração

180 – 300

10 – 15 g de CHO por hora de exercício

Intensidade moderada, com 60 min de duração

Alta Intensidade

Sugestão de aumento na ingestão alimentar

CHO = carboidrato. Adaptado de Franz et al.99

Possivelmente, a dose de insulina deverá ser reduzida antes e depois. Para isso, existem vários guias disponíveis para orientação dos ajustes necessários. Geralmente, reduzindo-se em 30 a 50% a dose de insulina de curta ação, o risco de hipoglicemia poderá ser reduzido94. Sem a modificação na ingestão de carboidratos há possibilidade de diminuição da dose de insulina do bolus da refeição anterior à atividade física, especialmente para paciente com peso corporal excessivo. Em usuários de bomba de infusão de insulina, é ativada a função de redução temporária da basal (insulina administrada para metabolização da glicose hepática). Sendo assim, será preciso a ingestão prévia de alimentos somente se a glicose sanguínea estiver abaixo do nível estipulado pelo método100. Em atletas, para provas de longa duração, o aumento das reservas de glicogênio é feito pela técnica da supercompensação. Para os portadores de DM que usam essa técnica, o cuidadoso monitoramento dos níveis de glicose sanguínea e o reajuste apropriado das doses da insulina tornam-se necessários, tanto para preservação do controle da glicemia quanto para alcance do objetivo do processo de supercompensação94. Ingestão de carboidrato durante o exercício A performance pode ser melhorada quando, durante o exer-cício de longa duração e de intensidade moderada e alta, houver ingestão de carboidratos. Isso porque a oxidação e a disponibilidade da glicose são mantidas até o final do exercício, contudo, o glicogênio não é poupado. Durante o exercício, a ingestão de carboidrato tem importância adicional para o atleta diabético94. O exercício de intensidade moderada (50 a 60% do VO2 máx) aumenta a captação da glicose em 2 a 3 mg/kg/min acima dos requerimentos habituais. Uma pessoa de 70 kg, por exemplo, tem necessidade de acréscimo de 140 a 210 mg de glicose por minuto de exercício físico de intensidade moderada; ou 8,4 a 12,6 g (10 a 15 g) de carboidrato por hora de exercício. Durante a prática de exercício de alta intensidade (80 a 100% do VO2 máx), a captação de glicose pode aumentar 5 a 6 mg/kg/min mais que os requerimentos habituais, havendo dificuldades para manter a atividade por períodos maiores. Esse aumento de glicose justifica recomendar a suplementação de carboidrato (15 g) a cada 30 a 60 min de exercício (dependente da atividade) acima da rotina normal93. Em sessões de longa duração, recomenda-se consumir no mínimo 30 a 60 g de carboidrato por hora de atividade, distribuídos em intervalos de 15 a 30 min, fazendo-se ajustes apropriados na dose de insulina. Essa é uma ótima tática para evitar a hipoglicemia. Caso o exercício seja de intensidade moderada de curta duração (menos do que 45 min), é aconselhável evitar consumir alimentos extras durante a atividade94. Avaliar a glicemia pós-exercício ajudará na indicação da necessidade do consumo de carboidrato adicional74. Ingestão de carboidratos após o exercício Após o exercício físico exaustivo, para criar condições mais favoráveis a fim de restaurar as reservas de glicogênio muscular, deve ser ingerido 1,5 g/kg de carboidratos em até meia hora após a atividade. Também, 1 a 2 h mais tarde, deve-se consumir novamente essa mesma quantidade. Nesse momento, são de grande utilidade os cereais em barra ou alimentos com alto teor de carboidratos. Para o diabético, essa orientação é de especial importância para prevenir a hipoglicemia pós-exercício. O monitoramento da glicose, em intervalos de 1 a 2 h, favorece a

avaliação da resposta ao exercício e dos ajustes necessários na alimentação e na dose de insulina94.

■ Necessidades energéticas e proteicas Para esportistas/atletas portadores de DM, os requerimentos energéticos variam muito e são determinados, entre outros fatores, pelo nível de condicionamento, modalidade esportiva, peso corporal, intensidade e duração dos exercícios. Alguns estudos mostram que essas necessidades de atletas de elite são menores que a esperada e sugerem que podem ser metabolicamente eficientes. O melhor modo de calcular a necessidade energética do indivíduo com DM é iniciar com a história alimentar bem minuciosa. Deve-se, ainda, comparar a ingestão habitual com as necessidades estimadas e, baseando-se em avaliação nutricional, peso e apetite, fazer os ajustes necessários. O acompanhamento do peso corporal proporcionará oportunidade para avaliar a adequação calórica101. Os portadores de DM que fazem exercícios físicos regularmente têm, com frequência, maiores necessidades energéticas que os sedentários. A prática regular da atividade requer energia que varia de 2.000 kcal/dia (ginasta) a mais de 6.000 kcal/dia (jogador de futebol ou halterofilista). As altas demandas de energia são dificultadas pela baixa densidade calórica das dietas de alto teor de carboidratos e baixo teor de gordura. Em lanches planejados dentro do plano alimentar, há necessidade de ofertar alimentos com alto teor de carboidratos. Os atletas alcançam ou mantêm o peso com a ajuda de suplementos líquidos ou barras energéticas94. Aqueles que competem em modalidades que exigem peso corporal relativamente baixo, são submetidos a ciclos repetidos de ganho e perda de peso (p. ex., lutadores). Agindo assim, coloca-se em risco não só o estado nutricional, como ainda resulta em redução de 14% no gasto energético de repouso. Somada a esse fato, a dosagem de insulina é determinada com imprecisão, dificultando o controle metabólico do diabetes101. Podem ser usados, no início, os valores para a estimativa das necessidades energéticas (Quadro 36.7). Entretanto, devem ser consideradas as possíveis variações individuais96. No mínimo, 0,8 g/kg/dia de proteína deve ser ingerido pelos indivíduos fisicamente ativos102. Possivelmente, será preciso aumentar a ingestão de proteínas para 1,2 g/kg/dia para o atleta de endurance94,102.

■ Hidratação e suplementos de carboidratos Quando não há estresse térmico, o carboidrato na forma líquida ou sólida apresenta o mesmo efeito e suas respectivas vantagens, ou seja, o líquido ajudará a hidratação e o sólido a prevenção da fome. Além disso, os diversos tipos de carboidratos (glicose, sacarose, amido e maltodextrina) parecem ter resultados similares sobre a performance e o metabolismo, quando ingeridos de forma isolada ou combinada103. Somente a obediência rigorosa a um esquema apropriado de reposição hídrica poderá prevenir a desidratação e seus efeitos. Caso dependa da própria vontade, grande parte dos atletas acabará repondo apenas parte da água perdida durante o exercício, porque, durante a atividade, a sensação de sede é menos perceptível101.

QUADRO

36.7

Estimativas das necessidades energéticas (kcal/kg) de acordo com a intensidade do exercício.

Intensidade do exercício físico

Homens

Mulheres

Leve

30

30

Moderado

40

37

Intenso

50

44

Adaptado de Sherman et al.102.

O fundamental é que, para a preservação de todas as funções fisiológicas, a hidratação seja feita antes do exercício, caso contrário poderá haver um comprometimento sério da regulação térmica e maior esforço cardiovascular durante a atividade. Aconselha-se que 600 mℓ de água fresca sejam ingeridos pelo menos 2 h antes do treinamento/competição; e mais de 400 mℓ, 10 a 15 min antes. Esse processo não elimina a necessidade da ingestão hídrica contínua em pequenos volumes, 100 a 200 mℓ a cada 10 a 15 min durante a atividade física. Para indicar a perda de líquido durante o exercício e regular a reidratação durante e após a atividade ou competição atlética, podem ser usadas as variações do peso corporal. Ainda, após o treinamento, a ingestão hídrica deve ser continuada até que se restabeleça o peso corporal101. Em eventos de curta duração (60 a 90 min) é provável que a melhor bebida para reposição seja água pura. Os líquidos carboidratados podem ser ingeridos após 40 a 60 min de atividade94. A concentração adequada do suplemento dependerá do estresse térmico, da atividade e do tipo de exercício103. As soluções são auxiliares para a prevenção dos efeitos negativos da desidratação, além de manter a glicose plasmática em níveis apropriados para o atleta diabético94. Não se deve esquecer da importância da determinação da concentração ideal e do volume. Os suplementos com diluições ≤ 8% são bem tolerados e não retardam o esvaziamento gástrico. Bebidas com concentrações de carboidratos ou açúcares > 10% podem causar problemas osmóticos e, consequentemente, desconforto gastrintestinal, como náuseas, diarreia, cãibras ou edema. Sucos de frutas e refrigerantes contêm entre 10 e 12% de carboidratos e precisam ser diluídos (meia xícara de suco, meia xícara de água = 15 g de carboidratos)94,99,101. Soluções que contenham água e polímeros de glicose, frutose e eletrólitos de 5 a 7% proporcionam esvaziamento gástrico tão rápido quanto a água pura. Em relação à glicose e outros açúcares, os polímeros de glicose são vantajosos, devido ao seu baixo peso molecular e porque não causam problemas osmóticos comumente ligados à ingestão de altas concentrações de açúcares. Por serem convenientes e estarem disponíveis, essas soluções podem ser úteis, em especial em evento atlético com duração superior a 1 h101.

▶ Considerações nutricionais para a prática de atividade física com diabetes melito tipo 2 O indivíduo portador de DM2 que apresenta um bom controle apenas com modificações dietéticas pode praticar exercícios sem qualquer cuidado adicional. No curso da atividade leve a moderada,

os níveis glicêmicos caem próximo ao normal, porém, geralmente, não alcançam níveis hipoglicêmicos99. As recomendações têm por base um plano de alimentação saudável e equilibrada, considerando-se os objetivos do tratamento5,92. Para a manutenção da glicemia dentro dos limites normais de variação, as refeições devem ser feitas 2 a 3 h antes do exercício. Assim, não são necessários suplementos antes, durante ou após a atividade física99. Em regra não serve para os indivíduos tratados com insulina ou medicamentos hipoglicemiantes orais, particularmente sulfonilureias, pois estas atuam nas células β pancreáticas, estimulando a secreção da insulina e podendo ocasionar hipoglicemia durante o exercício. As táticas para prevenir a hipoglicemia propostas para o DM1 podem ser aplicadas ao DM2 sob tratamento de insulina e/ou usando-se antidiabéticos orais, apesar da existência de certas diferenças79. As principais estratégias nutricionais para o praticante de atividade física com DM2 referemse ao consumo adequado dos alimentos, de acordo com seu índice glicêmico e sua carga glicêmica (CG), a inclusão de alimentos funcionais e a ingestão equilibrada de suplementos nutricionais. Todas essas estratégicas serão descritas a seguir.

■ Índice glicêmico e carga glicêmica Os alimentos de alto índice glicêmico produzem maior concentração de glicose plasmática e maior demanda de insulina. O aumento crônico da demanda de insulina pode, eventualmente, levar à exaustão pancreática104. Além disso, a sensibilidade à insulina também pode ser reduzida com o consumo de uma dieta que proporcione maiores concentrações de glicose plasmática por aumentar os radicais livres e os ácidos graxos livres circulantes105. Meta análise com 37 estudos prospectivos observacionais demonstrou que dietas com alto índice glicêmico ou alta CG aumentaram de forma independente os riscos de diabetes tipo 2, dentre outras doenças. Esse achado indica que a proteção oferecida por uma dieta com baixo índice glicêmico ou baixa CG é semelhante ou até mesmo maior que a conferida por dieta com grãos integrais ou fibras para risco de DM2, doenças cardiovasculares (DCV) ou câncer de cólon105. Além do índice glicêmico e da CG, outros aspectos dos alimentos fontes de carboidratos, como o conteúdo de fibras e micronutrientes, também devem ser considerados ao se escolher os alimentos104. Além do mais, o consumo de dietas ricas em gordura, principalmente de gordura saturada92, está relacionado ao desenvolvimento de resistência à insulina e não dietas ricas em carboidratos106. Aqueles que desejarem seguir uma dieta pobre em carboidratos devem ser encorajados a adotar uma dieta pobre em gorduras e com a maior parte da proteína derivada de fonte vegetal107. No Quadro 36.8 são mostrados os principais alimentos e seus respectivos índices glicêmicos.

■ Alimentos funcionais Fibra alimentar O consumo de certas fibras diminui o risco de DM2, principalmente quando associado ao índice glicêmico e à carga glicêmica109. O porquê de as fibras alimentares melhorarem o controle glicêmico e aumentarem a sensibilidade à insulina pode-se fazer entender por diversos mecanismos110. Diversos recursos são responsáveis pela melhora do controle glicêmico e aumento da sensibilidade à insulina. Evidências experimentais indicam que os efeitos da fibra, especialmente da fibra fermentável, são obtidos pela estimulação do peptídio 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, glucagon-like peptide 1).

Este reduz a razão do esvaziamento gástrico, melhora a captação e a disponibilidade de glicose nos tecidos periféricos, aumenta a captação de glicose, melhora a disponibilidade de glicose nos tecidos periféricos, aumenta a disponibilidade de glicose dependente de insulina, inibe a secreção de glucagon e reduz a produção de glicose hepática. Pelos vários resultados do GLP-1 pode-se reduzir a exigência de insulina exógena em indivíduos com baixa tolerância à glicose, quando ingerirem dietas com alto teor de fibras111. Os possíveis benefícios das fibras para DM1 e DM2 são evidentes93. Entretanto, o controle da glicemia e a redução dos eventos hipoglicêmicos no DM1, a redução da hiperinsulinemia e dos lipídios plasmáticos e a melhora do controle glicêmico no DM2 estão relacionados à ingestão de 50 g/dia de fibra112. Como parte do tratamento médico nutricional do DM, a inclusão da fibra alimentar na alimentação reduz o colesterol e o colesterol de LDL, principalmente devido aos efeitos dos ácidos graxos de cadeia curta, em particular, o propionato 113,114. Os benefícios secundários das dietas com alto teor de fibras para o tratamento de doenças cardiovasculares incluem a redução da ingestão energética, de açúcares e de gorduras, portanto, com mudanças efetivas para o tratamento da obesidade e da hipertrigliceridemia111. Amido resistente Por ser um oligossacarídio não digerível, o amido resistente não é absorvido como glicose no intestino delgado, sendo fermentado quase completamente no cólon115. Sugere-se que a sua ingestão produza menor aumento da glicemia pós-prandial, com consequente redução da produção de insulina, quando comparada com amido digerível116. Propõe-se que os alimentos que contêm naturalmente o amido resistente (amido de milho, banana verde) ou alimentos modificados para conter mais deste tipo de amido (amido de milho com alto teor de amilose) possam modificar a resposta glicêmica pós-prandial e prevenir tanto a hipoglicemia como a hiperglicemia116. As diferenças nos índices glicêmicos de alguns alimentos podem explicar esses efeitos93. De forma geral, atribuem-se aos ácidos graxos de cadeia curta (AGCC) os efeitos gerados pelo amido resistente sob o metabolismo da glicose. Uma das suposições do mecanismo de ação dos AGCC relaciona-se à presença do acetato na circulação periférica, derivado da fermentação colônica da fibra alimentar e/ou do amido resistente. Em experiência com ratos, o aumento do nível de acetato é acompanhado pela potencialização da secreção da insulina induzida pela glicose, pela melhora da tolerância à glicose e pela gliconeogênese hepática muito ativa117. Alguns estudos evidenciam os efeitos do amido resistente na redução das respostas de glicose e da insulina pós-prandial e no aumento da sensibilidade à insulina em indivíduos não diabéticos118. A banana verde é o principal alimento rico em amido resistente. A biomassa de banana verde é uma receita prática e fácil de fazer: • Ingredientes: 10 unidades de banana verde • Modo de preparo: lave-as e coloque-as, com casca, em uma panela de pressão com água. Deixe cozinhar até formar pressão. Após 20 min de pressão, desligue o fogo e retire, com cuidado, as bananas da panela. Retire as cascas e, em seguida, coloque-as no processador. Processe as bananas até formar uma massa homogênea119.

β-glicana Estudos apontam uma expressiva redução do colesterol total, da sua fração LDL e da razão colesterol de HDL:colesterol de LDL em indivíduos resistentes à insulina ou portadores de DM2

após dietas suplementadas com aveia ou psyllium120. As respostas glicêmicas e dos níveis de insulina pós-prandial melhoram significantemente com a β-glicana do farelo de aveia, em sua forma natural ou isolada e adicionada (fibra funcional)121.

QUADRO

36.8

Alimentos

Tabela internacional de índice glicêmico.

Índice glicêmico em relação à glicose = 100

Índice glicêmico em Tamanho da porção relação ao pão = 100

Bolo de banana feito com açúcar

47

67

80 g

Bolo de banana feito sem açúcar

55

79

80 g

Bolo de chocolate

38

54

111 g

Bolo de baunilha

42

60

111 g

Croissant

67

96

57 g

Muffin de maçã feito com açúcar

44

63

60 g

Muffin de maçã feito sem açúcar

48

69

60 g

Muffin de coco e mel

60

86

50 g

Muffin de banana, aveia e mel

60

86

50 g

Muffin de cenoura

59

84

57 g

Muffin de chocolate

53

75

50 g

Waffles

76

109

35 g

Suco de maçã sem açúcar

40

57

250 mℓ

Suco de cenoura

43

61

250 mℓ

Suco de cranberry

56

80

250 mℓ

Suco de uva sem açúcar

48

69

250 mℓ

Suco de laranja sem açúcar

56

76

250 mℓ

Suco de abacaxi sem açúcar

46

66

250 mℓ

Suco de tomate sem açúcar

38

54

250 mℓ

Pão feito com farinha de cevada

67

96

30 g

Pão de trigo-sarraceno

47

67

30 g

Pão branco sem glúten

71

101

30 g

Pão branco sem glúten com grãos

79

113

30 g

Pão sem glúten com fibras

69

99

30 g

Pão branco de trigo

71

101

30 g

Torrada de pão branco

73

104

30 g

Pão com semente de aveia

65

93

30 g

Pão de semente de centeio

41

58

30 g

Pão branco + 15 mg de psyllium

41

59

30 g

Pão multigrãos

54

77

30 g

Pão de linhaça e soja

50

71

30 g

Musli

66

94

30 g

Musli sem glúten

39

56

30 g

Espiga de milho fervida com sal

68

97

150 g

Arroz branco cozido

72

103

150 g

Arroz de risoto

69

99

150 g

Lentilha

28

40

150 g

Salmão

48

69

100 g

Abóbora

75

107

80 g

Beterraba

64

91

80 g

Cenoura

16

23

80 g

Batata doce

44

63

150 g

Damasco

57

82

120 g

Pêssego

28

40

120 g

Pera

33

47

120 g

Abacaxi

66

94

120 g

Ameixa

24

34

120 g

Melancia

72

103

120 g

Adaptado de Powell et al.108.

É de grande importância a influência da β-glicana sobre o índice glicêmico dos alimentos. Com o enriquecimento de produtos com β-glicana, existem evidências da redução de quatro unidades no índice glicêmico por grama de β-glicana, adicionadas em 50 g de carboidratos de produtos testados122. Prebióticos

Os frutanos podem exercer efeitos sobre a glicose e a insulina. Para explicar a influência dos frutanos do tipo inulina na modulação da glicemia, evidenciam-se duas hipóteses123: • São capazes de retardar o esvaziamento gástrico e/ou encurtam o tempo de trânsito intestinal, influenciando a absorção dos carboidratos. • Modificam o metabolismo hepático da glicose, com redução da gliconeogênese mediada pelos AGCC, especialmente pelo propionato. Este pode, de modo indireto, influenciar o metabolismo da glicose hepática, através da redução da concentração de ácidos graxos plasmáticos. Pesquisas demonstram que a oligofrutose estimula a expressão e a secreção de peptídios colônicos, especialmente o GLP-1, com resultados benéficos sobre a glicemia, a secreção da insulina e a regulação do apetite, em animais com DM124. Em decorrência dos limites efetivos das abordagens usadas nos dias de hoje para tratamento de DM2 e obesidade, a oligofrutose, ao ocasionar a produção intestinal de peptídios, pode ser um fator alimentar interessante no controle da ingestão de gorduras e de suas disfunções metabólicas. Também exerce efeito protetor contra o aumento da ingestão energética e do peso corporal, desenvolvimento de massa gordurosa e aumento dos triacilglicerois séricos125. As ações antidiabéticas da oligofrutose requerem, conforme as atuais evidências, um receptor de GLP-1 funcional, destacando-se a importância da necessidade do aumento da secreção da GLP-1 para o tratamento do DM2126. Soja A soja traz incontáveis benefícios não somente para o controle do DM. Esse fato é comprovado pelos seus componentes: amidos, proteína vegetal, fibras solúveis, oligossacarídios, minerais e fitoestrógenos, especialmente as isoflavonas genisteína e daidzeína127. O consumo de genisteína e daidzeína está associado ao menor índice de massa corporal (IMC) e insulina de jejum e ao aumento do HDL, acompanhado de menor resposta da insulina a uma carga oral de glicose. As saponinas da soja também mostram atividade antiobesidade. Esses efeitos comprovam a capacidade das isoflavonas de reverterem o excesso de peso, a hiperinsulinemia e a hiperlipidemia, reconhecidos como fatores de risco cardiovascular, normalmente associados à obesidade e ao diabetes127,128. Algumas evidências sugerem que as isoflavonas da soja são benéficas para os indivíduos portadores de DM devido à sua atividade estrogênica e à capacidade de prevenção da peroxidação lipídica. Além disso, inibem a captação de glicose intestinal por reduzirem o transporte dependente de sódio da glicose, reduzindo a hiperglicemia pós-prandial129. No tratamento do diabetes, é preciso ser constante a prevenção do estresse oxidativo. Experiências in vitro mostram que a genisteína da soja inibe com eficiência a modificação aterogênica da LDL mediada pela auto-oxidação da glicose e protege as células vasculares do ataque citotóxico das LDL oxidadas, promovendo a prevenção de doenças vasculares crônicas e a precocidade dos eventos ateroscleróticos130. Café O hábito da ingestão de café vem sendo associado a risco consideravelmente menor de DM2131. Pesquisa analisando o consumo de duas ou mais xícaras ao dia, durante dez anos seguidos, observou menor risco, independentemente do consumo de cafeína132. Existem sugestivos indícios de que o ácido clorogênico pode alentecer a absorção de glicose ao inibir o transporte de glicose intestinal133.

Paradoxalmente, a ingestão aguda de cafeína diminui a sensibilidade à insulina em estudos de intervenção de curta duração134. A ingestão de café cafeinado com uma dieta tanto de alto quando de baixo índice glicêmico comprometeu significativamente o controle da glicemia e a sensibilidade à insulina quando comparada com a ingestão de café descafeinado135. Estudo que avaliou o efeito do consumo de 200 mg de cafeína, ingeridos 2 vezes/dia, no metabolismo da glicose, observou redução na sensibilidade à insulina, com efeito persistente por pelo menos 1 semana e evidente até 12 h depois da administração136 Chá-verde As propriedades dos chás obtidos por infusão das folhas da Camellia sinensis têm sido objeto de estudo de diversas pesquisas há muitos anos, e esta é a segunda bebida mais consumida no mundo inteiro, atrás apenas da água137. Esse chá contém quantidades significativas de vitaminas, minerais, óleos voláteis, purinas e polifenóis, especialmente de catequinas, com reconhecida atividade antioxidante138. Estudos epidemiológicos reportam que o consumo de polifenóis do chá-verde podem exercer potenciais efeitos benéficos à saúde, como por exemplo, a redução de doenças coronarianas, de câncer e de diabetes137. Nishiumi et al.139 investigaram o efeito do consumo de chá-verde e de chá-preto na hiperglicemia e na resistência à insulina em ratos alimentados com dieta rica em gorduras, por um período de 14 dias. Ambos os chás foram capazes de suprimir o ganho de peso corporal e a deposição de tecido adiposo branco, causados pela dieta. Também, tanto o consumo do chá-verde como do chá-preto foi capaz de atenuar a hiperglicemia e a intolerância à glicose por meio do estímulo de sua captação, por meio da translocação do transportador de membrana plasmática de glicose GLUT4 no músculo. A dieta rica em gordura apresenta o potencial efeito de redução dos níveis de insulina, efeito esse que foi suprimido pelo consumo destes chás. No estudo delineado por Ankolekar et al.140, objetivou-se analisar a influência do tempo de infusão das folhas de Camellia sinensis sobre a glicemia, em modelos in vitro de diabetes. Uma infusão de 5 min é capaz de promover maior liberação do seu conteúdo fenólico, em comparação com infusão de 2 min. Dessa forma, sugere-se que para melhor resposta de pacientes portadores de diabetes, o tempo de infusão ideal é de 5 min. Canela Os efeitos da canela sobre a glicose sanguínea têm sido objeto de várias pesquisas141. Estudos in vitro e em animais demonstram que a canela, além de apresentar ação antioxidante, é capaz de melhorar a sensibilidade à insulina e aumentar o glicogênio hepático por meio da regulação da sinalização da insulina e da síntese de glicogênio142. No estudo delineado por Akilen et al.143 objetivou-se avaliar o efeito de redução da glicose sanguínea provocado pela canela sobre os parâmetros de hemoglobina glicada (HbA1c), pressão arterial e perfil lipídico em indivíduos portadores de diabetes melito tipo 2. Para tanto, os 58 participantes do estudo (tratados com agentes hipoglicemiantes e HbA1c > 7%) foram aleatoriamente divididos em dois grupos: placebo ou 2 g de canela diariamente durante 12 semanas. Após a intervenção, observou-se que a HbA1c média e a glicose sanguínea de jejum diminuíram significantemente no grupo que recebeu suplementação de canela, em comparação com o grupo-placebo. Também se comprovou média menor dos valores de pressão arterial sistólica e diastólica e dos parâmetros antropométricos de IMC e circunferência de cintura. A canela possui capacidade de ativar certos PPAR, como o PPAR-γ e o PPAR-α, resultando

em melhora da resistência à insulina e redução da glicemia de jejum144; diminui a expressão de 145; e genes que codificam a via de sinalização insulínica, como GSK3B, IGF1R, IGF2R e PIK3R1 tem a capacidade de modulação e translocação do transportador de membrana GLUT4 no músculo e no tecido adiposo144,146. Yacon A yacon (Smallanthus sonchifolia) é um tubérculo nativo dos Andes. É utilizado para alimentação humana desde a civilização Inca, contudo, no Brasil, foi introduzido apenas no início da década de 1990138. Esse tubérculo difere-se de outras raízes tendo em vista a sua composição química: em vez de amido como carboidrato de reserva, a raiz do yacon armazena grande quantidade de frutooligossacarídio (FOS) que, por meio de efeitos prebióticos, é capaz de promover crescimento de uma microbiota intestinal saudável138,147. No estudo de Silva et al.148 objetivou-se analisar a resposta glicêmica em mulheres saudáveis após a ingestão de yacon, tomando-se como referência o pão branco. Observou-se que o consumo da raiz de yacon reduziu em 70% a glicemia pós-prandial. Dessa forma, os autores do estudo sugerem que esse resultado pode ser devido à composição desse tubérculo, que é formado em sua maioria por carboidratos não digeríveis no trato intestinal. Assim, os autores ainda sugerem que, em vista da capacidade glicêmica do yacon, indivíduos portadores de diabetes podem ser grandes beneficiários do consumo deste alimento. Genta et al.149 conduziram um estudo no qual analisaram o efeito de um xarope de raiz de yacon em mulheres obesas e levemente dislipidêmicas, sobre parâmetros antropométricos e bioquímicos. Verificou-se que após o período da intervenção (120 dias), as mulheres apresentaram uma redução significante no peso corporal e na circunferência abdominal. Ainda, uma redução dos valores de insulina de jejum e do índice Modelo de Avaliação da Homeostase – resistência à insulina (HOMA-IR, Homeostatic Model Assessment – insulin resistance). Farinha de maracujá A farinha da casca de maracujá (Passiflora edulis f. flavicarpa Deg.) amarela é composta de quantidades significativas de pectina, um tipo de fibra solúvel que possui capacidade de formar géis que retardam o esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal. Sabe-se que dietas ricas em fibras auxiliam no controle glicêmico através do aumento da sensibilidade insulínica e, assim, atenuam a resistência desta150. Janebro et al.150 avaliaram o efeito da farinha da casca de maracujá amarela em 43 pacientes portadores de DM2 através do consumo diário de 30 g deste produto, por 60 dias. Foi observada uma redução significante da glicemia de jejum e dos valores médios de hemoglobina glicada, além de reduções dos níveis de triacilgliceróis e aumento da fração de colesterol de HDL. Corroborando esse achado, Medeiros et al.151 realizaram um estudo para avaliar a atividade hipoglicemiante e os hipolipemiantes da farinha da casca de maracujá. Para tanto, os 36 participantes da pesquisa (portadores de disfunção hepática ou renal, ou de intolerância a carboidratos ou de diabetes melito) consumiram 10 g, 3 vezes/dia, durante 8 semanas. Ao final do estudo, observou-se redução da glicemia e do colesterol total, do colesterol de LDL e dos triacilgliceróis. Também se verificou redução do peso corporal dos participantes, porém, os autores não atribuíram este efeito ao consumo da farinha. Cacau O cacau contém uma gama de antioxidantes fenólicos, como catequinas, epicatequinas e

procianidinas. Sugere-se que o efeito antioxidante desse alimento possa agir diretamente na resistência insulínica, atuando assim no controle glicêmico152,153. Shrime et al.152 conduziram uma metanálise muito interessante, para analisar o efeito do consumo de cacau rico em flavonoides sobre os principais fatores de risco cardiovasculares. Foram selecionados 24 estudos, totalizando 1.106 participantes. O consumo de cacau esteve associado à diminuição da resistência insulínica, bem como à melhora no perfil lipídico e dos níveis de pressão arterial.

Linhaça A linhaça, além de conter uma grande quantidade de fibras, é rica em ácido α-linolênico (ALA, αlinolenic acid) e lignanas154. Na semente, são encontrados os precursores das lignanas: secoisolariciresinol e matairesinol. No intestino, essas duas substâncias são metabolizadas em enterodiol e enterolactona. Evidencia-se que esses metabólitos são capazes de exercer diversos efeitos no organismo, como por exemplo, proteger contra eventos cardiovasculares por meio da redução dos valores de pressão e das concentrações sanguíneas de lipídios e glicose155. Sugere-se que as lignanas, o óleo de linhaça ou a suplementação de linhaça possam diminuir significantemente as concentrações séricas de TNF-α, IL-1-β, IL-6, proteína C reativa, glicose e hemoglobina glicosilada em humanos e, ainda, aumentar a sensibilidade à insulina. No estudo de Rhee e Brunt156, buscou-se determinar a atividade antioxidante da linhaça e seu papel sobre a inflamação e a resistência insulínica em nove indivíduos obesos portadores de intolerância à glicose, por meio do consumo de 40 g de semente de linhaça ou 40 g de farelo de trigo, com um período de washout de 4 semanas. Verificou-se que a suplementação de linhaça foi capaz de diminuir o índice HOMA-IR, melhorando a resistência à insulina. Hutchins et al.157 avaliaram se o consumo de quantidades moderadas de linhaça diariamente seria capaz de promover o controle glicêmico, melhorar os níveis insulínicos e os marcadores de inflamação em homens e mulheres pós-menopáusicas portadores de pré-diabates com sobrepeso ou obesidade. Para tanto, os 25 participantes consumiram duas ou quatro colheres de sopa de linhaça moída por dia, durante um período de 12 semanas. Verificou-se que o consumo de duas colheres de sopa promoveu reduções significantes de insulina, em comparação com o consumo de quatro colheres. Contudo, em relação aos valores de proteína C reativa, o consumo de quatro colheres de linhaça foi capaz de diminuir significantemente os valores, quando comparado com o consumo de duas colheres. Assim, observa-se que o consumo moderado de linhaça (duas colheres de sopa) parece exercer benefícios para a sensibilidade à insulina e o consumo mais elevado (quatro colheres de sopa) parece desempenhar efeitos bioquímicos anti-inflamatórios mais significantes. Todavia, vale ressaltar aspectos referentes à segurança da ingestão da linhaça. Sabe-se que, devido à presença de compostos cianogênicos e cádmio, a linhaça possui uma potencial capacidade de toxicidade. Ainda, é contraindicada à gestação, em consequência da sua ação abortiva e emenagoga147. Uvas e vinhos As uvas e os vinhos são alimentos bem conhecidos e utilizados há muitos anos para prevenção de eventos cardiovasculares e manutenção da saúde. São ricos em fitoquímicos fenólicos que exercem propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias, como quercetina, antocianinas, procianidinas, resveratrol, entre outros158. Chuang et al.158 examinaram os efeitos do extrato em pó da uva sobre os marcadores inflamatórios e a resistência à insulina em culturas de adipócitos

humanos. Verificou-se que o extrato de uva foi capaz de atenuar a expressão de genes inflamatórios, incluindo IL-6, IL-1, IL-8, proteína quimioatrativa de monócitos 1,ciclo-oxigenase 2 e receptor do tipo toll 2. Ainda, o extrato de uva preveniu a expressão da proteína tirosina fosfatase 1B e a fosforilação do resíduo 307 serina do substrato 1 do receptor de insulina, que são reguladores negativos da sensibilidade insulínica. Juntos, esses dados apoiam o fato de que o extrato de uva em pó pode atenuar a inflamação mediada por TNF e a resistência à insulina em adipócitos humanos. Montagut et al.159 avaliaram a eficácia do extrato de semente de uva rico em procianidina na estimulação à captação de glicose em adipócitos resistentes à insulina. Os resultados mostraram que quando a resistência é induzida pelo tratamento insulínico crônico, o extrato de semente de uva rico em procianidina é capaz de manter maior capacidade estimulatória do que a insulina. Em ratos alimentados com “dieta de cafeteria”, os mesmos autores verificaram que o extrato foi capaz de reduzir os níveis plasmáticos de insulina. A dose de 25 mg/kg de peso corporal/dia durante 30 dias foi capaz de melhorar o índice HOMA-IR, acompanhado dadown-regulation do PPAR-γ-2 e GLUT4. Suwannaphet et al.160 investigaram o efeito do extrato da semente de uva sobre a resistência à insulina e o estresse oxidativo em ratos alimentados com uma dieta rica em frutose. Após oito semenas, os valores de glicose plasmática de jejum, as concentrações de insulina e o índice HOMA-IR apresentaram-se significantemente reduzidos. No teste oral de tolerância à glicose, os ratos alimentados com dieta rica em frutose suplementados com extrato de semente de uva apresentaram concentrações plasmáticas de glicose e insulina significantemente menores após 15 min de carga glicídica, indicando que o extrato de semente de uva foi capaz de atenuar a intolerância à glicose.

■ Suplementos nutricionais e diabetes melito Ácido α-lipoico Ácido lipoico (AL) é um composto dissulfídico produzido em pequenas quantidades pelas células, agindo como um cofator de complexos enzimáticos mitocondriais161. O AL é um antioxidante potente; varre radicais livres e regenera a vitamina C e a glutationa, que por sua vez regeneram a vitamina E162. O estresse oxidativo, resultante da produção excessiva de ERO e da sua ineficiente remoção, apresenta papel-chave na patogênese do diabetes e suas complicações7. Estudo demonstrou que o AL inibiu a expressão celular de moléculas de adesão em células endoteliais e atenuou a resposta inflamatória, inibindo a ação do NFκ-B163. A suplementação oral de ácido lipoico aumentou a sensibilidade periférica à insulina em indivíduos com DM2164. A diminuição da resistência à insulina pode tanto melhorar o controle glicêmico quanto diminuir os riscos de doença cardiovascular. A combinação de atividade física e suplementação de ácido α-lipoico demonstrou efeito interativo único, resultando em melhora ainda maior da ação da insulina no músculo esquelético do que qualquer destas intervenções individualmente165. Estudo duplo-cego placebo-controlado demonstrou que a administração de 300 mg/dia a pacientes com síndrome metabólica melhorou a função endotelial e reduziu os marcadores inflamatórios e oxidativo166. Ansar et al.167 avaliaram os efeitos da suplementação de 300 mg/dia de ácido α-lipoico em 57 pacientes portadores de diabetes melito tipo 2 sobre glicemia de jejum, resistência à insulina e atividade da enzima glutationa peroxidase. Após o período de intervenção (dois meses), observou-se diminuição significante dos valores de glicemia de jejum, resistência à insulina

(avaliada pelo índice HOMA-IR) e dos níveis de glutationa peroxidase. Cummings et al.168 investigaram o efeito do consumo de frutose (20% do consumo energético) sobre o desenvolvimento de DM2 e a ação do ácido lipoico (80 mg/kg de peso corporal/dia), em ratos. O consumo de frutose acelerou o desenvolvimento de diabetes, sendo que este efeito foi suprimido com a suplementação de ácido lipoico. Também, a ingestão de frutose diminuiu a taxa glutationa/glutationa oxidada, ao passo que a administração de ácido lipoico atenuou a redução da capacidade oxidante secundária ao consumo de frutose. Os animais suplementados com ácido lipoico tiveram melhor controle glicêmico, devido a aumento da secreção de insulina. Os autores concluíram que o ácido lipoico atenua os efeitos da frutose na predisposição ao diabetes, pela melhora da homeostase da glicose e melhor preservação da função das células β pancreáticas. As principais fontes alimentares do ácido lipoico são carne vermelha, espinafre, brócolis, cenoura, batata e batata-doce. Coenzima Q10 A coenzima Q10 (CoQ10) é um antioxidante lipossolúvel que participa da produção de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) na mitocôndria169. Os indivíduos portadores de DM apresentam baixos níveis plasmáticos de CoQ10, independentemente da presença ou não de complicações diabéticas170. No estudo de Lim et al.171 verificou-se que a dose diária de 200 mg de CoQ10 em indivíduos portadores de DM2 é capaz de aumentar a concentração plasmática da coenzima em três vezes. Sena et al.172 avaliaram o efeito da suplementação de CoQ10 em conjunto com a administração de α-tocoferol, em ratos com DM2. A suplementação desses dois antioxidantes foi capaz de diminuir a hemoglobina glicada e a peroxidação lipídica pancreática. Doses de 50 a 100 mg de CoQ10, como parte de uma terapia antioxidante, são recomendadas para tratamento do diabetes173. Cromo O cromo é um elemento químico imprescindível para o metabolismo normal de carboidratos e gorduras, por meio do aumento da atividade do receptor de insulina, promovendo maior sensibilidade à insulina174. Há evidências de que a suplementação de cromo pode aliviar os sintomas associados ao diabetes, como hiperglicemia e disfunção lipídica. O cromo trivalente mobiliza os transportadores de glicose GLUT4 para a membrana plasmática nos adipócitos e aumenta a captação de glicose estimulada pela insulina175. Um estudo controlado demonstrou que o ganho de peso em indivíduos com DM2 em uso de sulfoniureia pode ser atenuado pela suplementação com cromo, além de apresentar melhora significante da sensibilidade à insulina176. Doses de cromo > 1.000 μg/dia, na forma de picolinato de cromo, mostram-se mais efetivas para o DM2 do que 200 μg/dia, dose em geral utilizada para controle do diabetes relacionado com o cromo alimentar177. A excreção urinária de cromo é aumentada pelo exercício aeróbico, portanto, atletas podem ser passíveis de depleção178. Contudo, não se sabe se atletas com DM têm maior benefício com maior ingestão de cromo. Até hoje não há, na literatura, estudos suficientes direcionados para essa população. Sharma et al.174 avaliaram o efeito do consumo de 9 g de fermento de cerveja (42 μg de cromo) diariamente sobre os valores de glicemia, hemoglobina glicada e perfil lipídico em 40 pacientes

diagnosticados recentemente com DM2. Ao final do estudo, verificou-se redução significante dos níveis de glicose e de hemoglobina glicada nos participantes suplementados com cromo. Também houve uma grande redução dos níveis de colesterol total, triacilgliceróis e LDL. Podem-se citar como fontes de cromo os grãos integrais, queijos, feijões secos, nozes e castanhas, cogumelos, carne bovina, germe de trigo e brócolis92. Magnésio A hipomagnesemia está associada à diminuição da secreção de insulina em pacientes não diabéticos179. Sabe-se que de 13,5 a 47,4% dos pacientes portadores de DM2 apresentam hipomagnesemia180. Uma metanálise que incluiu mais de 280 mil participantes concluiu que a ingestão de magnésio (Mg) está inversamente associada à incidência de DM2181. A hipomagnesemia tem sido associada a pobre controle glicêmico, doenças cardiovasculares, hipertensão, retinopatia diabética, nefropatia, neuropatia e ulcerações nos pés179. Mooren et al.182 estudaram o efeito da suplementação oral de magnésio sobre a sensibilidade à insulina em indivíduos não diabéticos, resistentes à insulina, com sobrepeso e níveis plasmáticos de magnésio normais. A suplementação promoveu melhora na sensibilidade à insulina, com menores níveis de glicemia de jejum. Alimentos fontes de magnésio são grãos integrais, amêndoas, avelãs, nozes, pistache e vegetais verde-escuros147.

Vanádio O vanádio mimetiza a ação da insulina no fígado, no músculo esquelético e no tecido adiposo por inibir a fosfotirosina fosfatase183. Também ativa uma série de elementos na cascata de sinalização da insulina como IRS-1, PI3K e PKB. Alguns estudos demonstram preocupação quanto ao potencial de toxicidade das formas inorgânicas de vanádio em altas doses e a longo prazo. Os compostos orgânicos apresentam menor toxicidade184. Biotina A biotina regula a expressão gênica de forma a favorecer fatores hipoglicemiantes (insulina, receptor de insulina, glucocinase hepática e pancreática)185. Também contribui com menor produção de glicose hepática por diminuir a expressão da fosfoenolpiruvato carboxicinase185, enzima que participa da gliconeogênse, e por aumentar a atividade da glicocinase hepática186, enzima que participa da síntese de glicogênio. A deficiência de biotina tem sido associada à intolerância à glicose, e o estado diabético parece ser melhorado com doses de biotina185. Dose de 2 mg/dia de biotina associada a 600 μg de cromo administrada a indivíduos com DM2 reduziu significantemente a hemoglobina glicosilada e a glicemia de jejum, sem apresentar efeitos adversos187. Nozes, amêndoas, alfafa e frutas são ótimas fontes de biotina. Zinco O papel do zinco na melhora da resistência à insulina envolve a transcrição gênica do seu receptor, o aumento da atividade do receptor tirosina cinase, a melhora do estímulo pós-receptor, o aumento da expressão da leptina, a melhora da capacidade antioxidante (por ser cofator da superóxido dismutase)188. O diabetes é frequentemente acompanhado de deficiência de zinco, por prejudicar a homeostase deste mineral189. A suplementação com 30 mg de zinco reduziu a resistência à insulina em mulheres obesas, demonstrado por redução do índice HOMA-IR190. Oh e Yoom191 delinearam um estudo que investigou se a suplementação de zinco a curto prazo

contribui para mudanças benéficas do controle glicêmico em pacientes portadores de DM2. Para tanto, 44 indivíduos diabéticos e 34 indivíduos normais foram suplementados com 50 mg de zinco na forma de gliconato de zinco, durante 4 semanas. Observou-se que os indivíduos diabéticos com valores de hemoglobina glicada ≥ 7,5% apresentaram reduções significantes nos níveis de glicemia de jejum e de hemoglobina glicada. Também se observou que, em comparação com os indivíduos que foram diagnosticados recentemente, os participantes portadores de DM há longo período apresentaram um aumento dos níveis séricos de insulina. Ainda, a incidência de deficiência marginal de zinco foi duas vezes maior em comparação com os indivíduos não diabéticos. Esses indivíduos deficientes também apresentaram um aumento dos níveis de insulina após a suplementação. Os autores sugeriam que a suplementação a curto prazo de zinco seja benéfica para pacientes diabéticos com altos níveis de hemoglobina glicada e baixos níveis de zinco, por promover melhor controle glicêmico. Dentre as fontes alimentares desse mineral podem-se citar os cereais integrais, a castanha do Brasil, nozes, amêndoas, mariscos e ostras192.

Ácidos graxos ômega-3 A composição de ácidos graxos da membrana celular pode afetar uma série de funções celulares, como a translocação e a afinidade de ligação dos receptores de glicose e insulina190. Uma dieta rica em ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 parece inibir a lipogênese e estimular a oxidação hepática de ácidos graxos, efeitos estes que podem melhorar a sensibilidade hepática à insulina193. O aumento do consumo de ácidos graxos ômega-3 diminui o risco cardiovascular e pode diminuir o risco de conversão de intolerância à glicose para diabetes. Há evidência de que o consumo de quantidades moderadas de ômega-3 (3,6 g/dia) atenue o estresse oxidativo, que se encontra aumentado em DM194. Rasic-Milutinovic et al.195 conduziram um estudo que avaliou os efeitos da suplementação de ômega-3 (2,4 g/dia de ácido eicosapentaenoico + ácido docosaexaenoico) na sensibilidade à insulina e marcadores inflamatórios. Verificou-se redução significante dos ácidos graxos saturados, do índice HOMA-IR e dos marcadores de inflamação TNF-α, IL-6, proteína C reativa ultrassensível e ferritina. Contudo, no estudo delineado por Pedersen et al.196, evidenciou-se que doses de 4 g/dia de óleo de peixe podem levar ao aumento da oxidação lipídica em indivíduos diabéticos. São fontes alimentares de ômega-3 peixes como salmão e bacalhau, óleo de peixe, nozes e amêndoas197. Vitamina E Associam-se baixos níveis de vitamina E a aumento da incidência de DM198. De fato, a doença está associada à diminuição da capacidade antioxidante, independentemente do tipo de DM e da presença ou não de complicações199. No estudo de Wu et al.200 verificou-se que a suplementação de α e γ-tocoferol em doses de 500 mg/dia exerceu melhoras nos marcadores de estresse oxidativo. Ainda, estudos com doses de 1.200 UI demonstraram efeito pró-oxidativo201. A combinação de ambas as formas de vitamina E apresenta resultados superiores nos marcadores de estresse oxidativo e inflamação202. São fontes de vitamina E: amendoim, nozes, semente de girassol, vegetais verdes folhosos e peixes. Inositol O inositol apresenta atividade hipoglicemiante e parece mimetizar o efeito da insulina203. A

excreção urinária de inositol é maior em indivíduos com DM não dependentes de insulina e muito elevada nos dependentes204. O inositol pode ainda contribuir para o controle da glicemia pósprandial em indivíduos com DM2205. Um estudo que avaliou a ingestão de 20 mg/kg de peso corporal por indivíduos com DM com pobre controle glicêmico observou diminuição da glicemia de jejum e pós-prandial e de hemoglobina glicosilada após 12 semanas de suplementação203. O inositol pode ser encontrado em cereais integrais, nozes, feijões e frutas, especialmente melão e laranja. Taurina Taurina é um aminoácido sulfurado semiessencial derivado do metabolismo de cisteína e metionina e que apresenta atividade hipoglicemiante206. A suplementação de taurina pode contribuir com a redução das complicações do diabetes, como retinopatia, neuropatia, nefropatia, cardiopatia, agregação plaquetária, disfunção endotelial e aterosclerose207. Tem-se demonstrado que o metabolismo da taurina está alterado no diabetes e na resistência à insulina208. As doses sugeridas por estudos são de 500 mg a 1,5 g91,209. Alimentos de origem animal são ótimas fontes de taurina. Destacam-se as carnes e os ovos.

▶ Considerações finais Conforme descrito neste capítulo, a prática de atividade física exerce um papel valioso na prevenção e no tratamento do diabetes. Esse hábito é seguro e pode ser exercido por pacientes diabéticos sem complicações importantes, após avaliação médica. O conhecimento das estratégias nutricionais significativas para o indivíduo portador de DM na prática de atividade física (como o consumo de alimentos funcionais e o uso de suplementos nutricionais) é imprescindível para que o exercício seja prazeroso e sem complicações, possibilitando ao esportista/atleta diabético não só a sua inclusão, como também a diferenciação no mundo esportivo.

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37 Anorexia Nervosa Renata Lemos Fetter, Rafaela de Oliveira e Melissa Amaral Penha

▶ Introdução O aumento da incidência da anorexia nervosa (AN) tem ocorrido nas últimas décadas, acometendo predominantemente mulheres jovens1 dos países ocidentais2,3, com prevalência média de relação homem:mulher de 1:10 e até de 1:201. Dados epidemiológicos mostram que a incidência média anual da AN na população em geral é de 8 por 100.000 indivíduos entre as mulheres e menos de 0,5 por 100.000 indivíduos entre os homens, por ano3. Dentre os homens que apresentam transtornos alimentares (TA), parece haver associação específica entre sintomas de bulimia nervosa (BN) e AN e homossexualidade4. Os casos mais comuns parecem ser entre as mulheres de origem caucasiana em comparação com as mulheres negras e parece haver maior risco em atletas, modelos e bailarinas3. Observa-se nessas atividades uma cobrança grave para obtenção e manutenção do corpo magro2. Casos de mulheres que se recusavam a comer, com baixo peso e amenorreia, foram descritos no século 19. Outros sintomas como dedicação extrema à prática de atividade física eram apresentados, apesar do estado de caquexia de alguns indivíduos. Essas descrições são semelhantes às que conhecemos hoje por AN e BN, distúrbios considerados TA que são diagnosticados pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – quarta edição (DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – fourth edition) (Quadro 37.1)5,6 e pela Classificação Internacional de Doenças – décima edição (CID-10) (Quadro 37.2)7. Os TA estão associados a enorme angústia psicológica, comprometimento social e interpessoal

e redução da qualidade de vida8,9.

▶ Anorexia e o atleta ou praticante de atividade física Desde os primeiros Jogos Olímpicos realizados em 776 a.C. na Grécia, os quais representaram o berço da relação entre nutrição e desempenho físico, atletas e treinadores buscam uma alimentação especial com o objetivo de melhorar o desempenho na prática esportiva10–12. No entanto, apesar do crescente interesse pela nutrição esportiva, ainda há indivíduos (atletas, praticantes de atividade física e treinadores) que, por conta própria, assumem a responsabilidade pelo controle dietético13, compromentendo a saúde por meio do esforço desequilibrado para alcançarem um peso corporal inadequado14.

QUADRO

37.1

Critérios diagnósticos e estatísticos de transtornos mentais (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – quarta edição [DSM-IV]).

1. Recusa em manter o peso dentro ou acima do mínimo normal à idade e à altura; por exemplo, perda de peso, levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado 2. Medo intenso do ganho de peso ou de tornar-se gordo, mesmo com peso inferior 3. Perturbação no modo de vivenciar peso, tamanho ou forma corporal; excessiva influência do peso ou da forma corporal na maneira de se autoavaliar; negação da gravidade do baixo peso 4. No que diz respeito às mulheres, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos, quando é esperado ocorrer o contrário (amenorreia primária ou secundária). Considera-se que uma mulher tem amenorreia se os seus períodos menstruais ocorrem somente após o uso de hormônios; por exemplo, estrógeno administrado Tipos: • Restritivo: não há episódio de comer compulsivamente ou prática purgativa (vômito autoinduzido, uso de laxantes, diuréticos, enemas) • Purgativo: existe episódio de comer compulsivamente e/ou purgação

QUADRO

37.2

Critérios de diagnóstico para anorexia nervosa (Classificação Internacional de Doenças – décima edição [CID-10]).

1. Há perda de peso ou, em crianças, falta de ganho de peso e o peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado 2. A perda de peso é autoinduzida pela evitação de “alimentos que engordam” 3. Há uma distorção na imagem corporal na forma de uma psicopatologia específica de um pavor de engordar 4. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-hipofisáriogonadal manifesta-se em mulheres como amenorreia e em homens como perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada como uma pílula anticoncepcional)

Segundo Sundgot-Borgen e Torstveit15, fazer dieta é um importante risco para o desenvolvimento de TA. A prevalência de distúrbios alimentares é maior em atletas de elite e, para este grupo, a causa do início da dieta está relacionada à percepção do paradigma da aparição no esporte, percepção de melhorias no desempenho e pressões socioculturais de magreza ou um corpo “ideal”15,16. Atletas com maior risco para TA são aqueles envolvidos em esportes que enfatizam um corpo magro, uma relação potência:peso elevado e/ou esportes que empregam categorias de peso. Além de fazer dieta, fatores como personalidade, pressão para perder peso, início precoce do desporto, overtraining, lesões e comportamento do treinador são fatores significativos de risco15,17. Sabe-se que a prática regular e racional de exercício físico pode trazer benefícios à saúde. Porém, com TA, o uso da prática esportiva pode ser excessivo. Indivíduos com TA que praticam exercícios excessivos sentem-se insatisfeitos com o corpo, uma vez que a imagem corporal faz parte da psicopatologia da doença, o que difere dos indivíduos com TA que não utilizam esta prática. Esses indivíduos usam outros métodos como laxantes, indução de vômitos, diuréticos e anfetaminas, apesar de haver aqueles que utilizam todos os métodos9. Curiosamente, Yates et al.18 observaram que alguns indivíduos, mesmo com contraindicação ao treino (fraturas, problemas familiares, estresse etc.), não conseguiram deixar a prática ou mesmo reduzir o tempo e a intensidade do exercício. Alguns atletas apresentam rigor de dietas ou amenorreia, mas não têm a perda de peso excessiva como objetivo, devido ao comprometimento do desempenho físico. Essa característica é de atletas, mas também bailarinas e modelos devem receber um cuidado especial na avaliação clínico-psiquiátrica, pois devido à pressão que sofrem podem vir a desenvolver TA, mesmo não apresentando inicialmente o medo mórbido de engordar9 (Quadro 37.3). Uma condição prevalente entre atletas é a “anorexia atlética”, caracterizada por sintomas como vômitos autoinduzidos, uso de laxantes, diuréticos, exercícios físicos compulsivos, queixas gastrintestinais, perda de peso sem motivo aparente (doença, por exemplo), atraso na puberdade, disfunção menstrual, falsa imagem corporal, excessivo medo de ganhar peso e restrição alimentar10,19. De acordo com Assunção et al.9, pacientes com prática excessiva de exercícios, quando

realimentados, apresentavam redução dessa prática.

▶ Modificações clínicas no praticante de atividade física com anorexia nervosa As complicações clínicas dos distúrbios alimentares surgem em decorrência do atraso do diagnóstico e do início do tratamento, pois muitos pacientes escondem os sintomas e/ou recusam o tratamento e possuem resistência à melhora20,21.

QUADRO

37.3

Métodos para controle/perda de peso em transtorno alimentar9.

Método utilizado

Frequência geral* (%) N = 47

Frequência de bulimia (%) N = 32

Frequência de anorexia (%) N = 13

Indução de vômito

80,9 (n = 38)

87,5 (n = 28)

69,2 (n = 9)

Diurético

36,2 (n = 17)

43,7 (n = 14)

23 (n = 3)

Laxante

74,5 (n = 35)

81,2 (n = 26)

61,5 (n = 8)

Anfetamina

55,3 (n = 26)

59,3 (n = 19)

53,8 (n = 7)

Exercício físico

70,2 (n = 33)

75 (n = 24)

60,5 (n = 8)

* Na frequência geral foram computados dados de pacientes com transtorno alimentar não especificado.

A morbidade e a mortalidade associadas aos TA são expressivas. A AN apresenta a maior taxa de mortalidade dentre todos os distúrbios psiquiátricos, cerca de 0,56% por ano22. As principais causas de morte são: complicações cardiovasculares, insuficiência renal e suicídio23. As manifestações clínicas observadas nos indivíduos com TA estão listadas a seguir24: • Metabólicas e hidreletrolíticas: – Hipocalemia, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, hiperfosfatemia – Hipoglicemia, hipercolesterolemia – Alcalose metabólica, acidose metabólica • Neurológicas: – Alargamento dos sulcos cerebrais ■ Dilatação dos ventrículos – Atrofia cerebral (reversível) • Oftalmológicas:

•

•

•

•

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•

– Catarata – Atrofia do nervo óptico – Degeneração da retina – Diminuição da acuidade visual Endócrinas: – Síndrome do eutireoidiano doente ■ Pseudocushing – Amenorreia, oligomenorreia – Diminuição da libido – Infertilidade – Atraso ou retardo do desenvolvimento puberal – Osteopenia ou osteoporose Gastrintestinais: – Esofagite, hematêmese (síndrome de Mallory-Weiss) – Retardo do esvaziamento gástrico, redução da motilidade intestinal – Constipação intestinal – Prolapso retal – Dilatação gástrica – Alteração da função hepática – Hiperamilassemia – Hipertrofia das glândulas parótidas e submandibulares Renais: – Cálculo renal – Azotemia pré-renal – Insuficiência renal Bucomaxilares e fâneros: – Cáries dentárias – Queilose – Ressecamento cutâneo, pele fria e pálida – Hipercarotenemia – Calosidade nos dedos ou no dorso das mãos (sinal de Russel) ■ Acrocianose Pulmonares: – Taquipneia, bradipneia – Edema pulmonar – Pneumomediastino Hematológicas: – Anemia, leucopenia, trombocitopenia, neutropenia.

■ Alterações endócrinas Pacientes com AN demonstram valores séricos elevados de cortisol25, bem como evidências indiretas de aumento da atividade do hormônio liberador de corticotrofina (CRH, corticotropina-

releasing hormone). As alterações de CRH e cortisol na AN são estado-dependentes. A recuperação parcial ou total de peso dos pacientes reverte o quadro de valores elevados dos níveis de cortisol, indicando que esta anormalidade é secundária ao quadro de inanição. Levandose em conta que o CRH, quando injetado no sistema nervoso central de modelos animais, causa anorexia, aumenta a atividade motora e inibe a atividade sexual, postula-se que, uma vez atingida uma perda significativa de peso, sintomas como perda da libido e hiperatividade vistos na AN sejam reforçados por maior atividade de CRH no cérebro. Dessa maneira, uma possível hiperatividade de CRH pode contribuir para manter o círculo vicioso da perpetuação de baixo peso em AN já instalada26. Alterações nos níveis plasmáticos de leptina refletem mais um distúrbio hormonal secundário ao estado de desnutrição e à perda de peso em AN. A leptina é uma proteína secretada pelos adipócitos com papel regulador em vários sistemas do organismo, como sistemas imune, respiratório, reprodutivo, ósseo e hematopoético, bem como no equilíbrio energético via ação hipotalâmica, diminuindo a ingestão de alimentos e aumentando o gasto energético. As concentrações de leptina são influenciadas por adiposidade, fatores hormonais e nutricionais26,27. A restrição, os episódios de compulsão alimentar e a ingestão alimentar presentes nos TA levam a alterações da insulinemia e parecem alterar a leptinemia, sendo a insulina um hormônio pancreático regulador hormonal da secreção de leptina pelo tecido adiposo26,27. Baixos níveis de leptina são características-chave da anorexia nervosa28. A leptina ajuda a induzir a perda de peso, pois estimula os neurônios no hipotálamo que expressam neuropeptídios que induzem a perda de peso, tais como pró-opiomelanocortina, e inibe os neuropeptídios que induzem o ganho de peso, como o neuropeptídio Y29. Embora a leptina seja associada a um hormônio liberado no combate à obesidade, alguns estudos29,30 sugerem que é parte de um grande sistema de sinalização que controla a adaptação à inanição. Esses estudos demonstram que o corpo sinaliza seus estoques de gordura corporal por meio da leptina e inibe a ovulação quando a reserva de gordura é baixa29. Além disso, tem-se verificado aumento em paralelo do hormônio luteinizante e dos níveis de leptina em pacientes com AN quando o peso é recuperado30. Em indivíduos normais, a leptina promove um sinal de saciedade para o cérebro e seus valores séricos estão diretamente correlacionados ao peso e mais precisamente refletem a massa de gordura do indivíduo. Os valores absolutos de medidas pontuais de leptina são baixos durante a fase de perda de peso e são maiores na recuperação ponderal. No entanto, em dois estudos independentes observou-se que a leptina atingiu valores normais antes da recuperação integral do peso em pacientes com AN em tratamento. Tal dado sugere que a leptina normalizada prematuramente pode dificultar a chegada e a manutenção de peso normal, devido a um sinal errôneo de saciedade cerebral dado pela leptina, quando na verdade o peso corporal ainda não está restituído integralmente26. As mulheres necessitam do dobro de concentração plasmática de leptina em relação aos homens, e o sexo feminino é mais suscetível aos TA31. Um dos sintomas mais frequentes nos pacientes com AN é a amenorreia, que ocorre por baixa pulsatilidade da gonadorelina (hormônio liberador de hormônio luteinizante [LHRH, luteinizing hormone-releasing hormone)]), decréscimo na produção de estrogênio e consequente diminuição dos níveis de hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone) e hormônio foliculoestimulante ( F S H , follicle-stimulating hormone), resultando em um quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico, levando a uma irregularidade menstrual10,24. É comum observar na fase lútea desses atletas com TA uma possível infertilidade10.

O mecanismo da pulsatilidade reduzida ainda é pouco conhecido e especula-se que esteja relacionado a concentrações anormais de neurotransmissores cerebrais, em especial a serotonina24,31, a qual atua no organismo como calmante e inicia os reflexos peristálticos e secretórios32, sendo que sua redução poderia estar relacionada à redução da ingestão de aminoácidos essenciais, consequentemente do precursor da serotonina (triptofano), bem como com a sensibilidade do receptor serotoninérgico (5-hidroxitriptamina 2C [5-HT-2C]) envolvida na regulação feita por interleucina-1 (IL-1) e leptina24. A desnutrição decorrente da inanição é acompanhada por alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos. Caracteristicamente, ocorre redução dos níveis de tri-iodotironina (T3) e tiroxina (T4), aumento dos níveis de T3 reverso e níveis normais ou pouco reduzidos de hormônio estimulante da tireoide (TSH, thyroid-stimulating hormone)33. Há uma resposta exagerada do TSH em relação ao hormônio liberador de tireotrofina (TRH,thyrotropin-releasing hormone ). Para adaptar-se à desnutrição, acredita-se que haja redução na conversão de T3 em T4, apresentando-se sintomas como pele seca e amarelada (hipercarotenemia), constipação intestinal, intolerância ao frio, bradicardia e aumento do tempo de relaxamento do reflexo, achado frequente em hipotireoidismo24,33.

■ Alterações ósseas Um fator que contribui para a perda óssea em mulheres é o baixo peso corporal, que leva a baixos níveis de estrogênio. Isso promove redução da absorção de cálcio pelos ossos reduzindo a sensibilidade óssea ao paratormônio (PTH). O aumento da produção de cortisol pode decorrer dessa alteração dos níveis de estrógeno provocando redução do hormônio do crescimento (GH, growth hormone)10,34. Já em homens, a restrição alimentar provoca deficiência de testosterona, que pode ser responsável pela perda de massa óssea neste sexo35. Em 50% das mulheres com AN, a densidade mineral óssea está há mais de dois desvios padrões abaixo do normal36. Alterações da alimentação reduzem a formação nova de osso (turnover) e favorecem a redução da densidade mineral óssea. Isso ocasiona redução ou suspensão do crescimento ósseo linear quando associado à puberdade atrasada, decorrente da redução do estrogênio endógeno, ao hipercortisolismo, à diminuição da ingestão de cálcio, proteínas e vitamina D. A osteopenia ou até mesmo uma osteoporose irreversível pode ocorrer na fase precoce da puberdade, aumentando a probabilidade de desenvolvimento de fraturas patológicas10,24,36. A perda de massa óssea pode ser rápida e surgir relativamente cedo na anorexia. Alguns estudos sugerem que a duração da doença superior a 12 meses prevê uma perda significativa da densidade óssea. Assim, o diagnóstico e a intervenção precoces são importantes para minimizar a perda óssea25. Níveis elevados de cortisol livre e total no soro e a excreção urinária de 24 h de cortisol livre têm sido observados em pacientes anorexígenos. Os níveis de cortisol são inversamente relacionados aos níveis de osteocalcina e o hipercortisolismo vem sendo associado à osteoporose25,37,38. A AN está associada à diminuição da síntese hepática de fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulina-like growth factor I). Baixos níveis de IGF-I reduzem os níveis de osteocalcina, um marcador de formação óssea, e causam anormalidades na função dos osteoblastos. Essa deficiência está associada ao desenvolvimento de osteopenia em pacientes com AN25. Dessa forma, fatores hormonais (concentrações reduzidas de estrógenos, estradiol e estrona; níveis reduzidos de andrógenos; níveis aumentados de cortisol), fatores nutricionais (estado

nutricional; composição corporal; distúrbios nutricionais; baixa ingestão energética e de cálcio; elevada ingestão de proteínas e fibras), fatores genéticos e outros contribuem para complicações no sistema ósseo10.

■ Alterações metabólicas A hipercolesterolemia é um achado comum nos pacientes com AN. A elevação do colesterol total é frequentemente observada e, apesar do mecanismo das lipoproteínas ser extensivamente investigado, ainda não se conhecem as causas dos distúrbios. Algumas hipóteses para essas alterações têm sido citadas, como: redução dos níveis de T3 e da globulina carreadora de colesterol, redução da excreção fecal de ácidos biliares e colesterol e diminuição do catabolismo das lipoproteínas de baixa densidade (LDL, low density lipoproteins) devido à redução da atividade do receptor de LDL no fígado39,40. Em resposta a um episódio de compulsão alimentar, pode haver episódios de hipoglicemia, em torno de 56% dos pacientes anoréxicos (com glicemia ao redor de 70 mg/dℓ), podendo também surgir após jejuns seguidos de vômitos, sendo frequentemente assintomática24.

■ Alterações cardiovasculares Relata-se que cerca de 80% dos pacientes com TA são afetados por uma complicação cardíaca41. Geralmente, os pacientes com AN apresentam hipotensão e bradicardia. Esses marcadores fisiológicos podem ser usados como indicações de internação. A bradicardia reflete na diminuição da taxa metabólica basal que surge como resposta adaptativa à inanição42, por alterações na conversão de T4 em T3, por hiperatividade vagal; pode ocorrer também taquicardia em resposta à desidratação24. A morte súbita cardíaca secundária à arritmia quase sempre é a causa de morte desses pacientes43, podendo ocorrer principalmente na presença de hipocalemia e hipoalbuminemia. A hipocalemia pode induzir o aparecimento de arritmias graves, como torsade de pointes e fibrilação ventricular44. É importante ressaltar que durante o tratamento de reintrodução alimentar os pacientes com AN podem apresentar a chamada síndrome de realimentação. Essa síndrome se deve à sobrecarga de ingestão calórica com reduzida capacidade do sistema cardiovascular24,45, manifestando-se por arritmia, taquicardia, insuficiência cardíaca congestiva e morte súbita. Esses pacientes necessitam de um estreito acompanhamento, a fim de minimizar o risco dessas complicações43. As concentrações normais de estradiol juntamente com a prática de atividade física regular e sem exageros são importantes para a prevenção de coronariopatias, principalmente por seu efeito benéfico sobre o colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein)10.

■ Alterações hidreletrolíticas Uma das complicações mais frequentes dos TA e de maior risco para o desenvolvimento de arritmias cardíacas é a hipocalemia, causada por vômito, desnutrição e abuso de medicamentos depletores de potássio (diuréticos e laxantes). Em AN, a hiponatremia é comum, podendo ser uma consequência da ingestão aumentada de água ou das flutuações do hormônio antidiurético (ADH, antidiuretic hormone). A hiperfosfatemia pode ser consequência da desnutrição ou surgir após a realimentação24. O uso de laxativos e diuréticos provoca maior frequência de distúrbios do equilíbrio ácidobasico e as práticas de vômito autoinduzido resultam em acidose metabólica e alcalose

metabólica hipocalêmica24,46,47.

■ Alterações hematológicas A anemia e a leucopenia são achados frequentes em AN. A anemia pode estar presente em 30% dos casos e é, em geral, do tipo normocítica e normocrômica. O sangramento retal pelo uso exagerado de laxantes, a baixa ingestão de ferro, a redução na absorção deste nutriente devido a dietas com baixa biodisponibilidade, a perda através da transpiração e da menstruação, a perda gastrintestinal de sangue, a perda pela urina e a hemólise intravascular podem ocorrer e levar ao aparecimento da anemia do tipo ferropriva. Deficiências de vitamina B12 ou folato podem provocar anemia macrocítica, leucopenia com linfocitose relativa e trombocitopenia10,24,48–50. Também pode haver anemia pela deficiência de cobre em AN. A falta desse mineral causará redução na ceruloplasmina capaz de converter Fe2+ em Fe3+, necessário para a síntese de hemoglobina51.

■ Alterações gastrintestinais A manifestação clínica gastrintestinal mais frequente em anorexia é a constipação intestinal, e o uso de laxantes e outros métodos purgativos a longo prazo provoca danos ao cólon, eritema de palato, faringe e gengiva e alterações dentárias como erosão do esmalte dentário, o qual fica com aspecto liso e opaco24. A condição de jejum resulta em baixa ingestão e absorção de zinco e o estresse oxidativo provocado pela formação excessiva de radicais livres pode também comprometer indiretamente o processo digestório, o que prejudica a produção de ácido clorídrico e outras enzimas dependentes do zinco, resultando em quadro de hipocloridria, dificultando a digestão, e retardo do esvaziamento gástrico52–54. A hipocloridria implicará em crescimento bacteriano no intestino delgado, prejudicando a digestão e a absorção de folato, vitaminas B6 e B12, ferro e cálcio55,56. Em humanos saudáveis, a mucosa intestinal é responsável pela absorção orgânica e protetora da passagem de substâncias tóxicas do lúmen para o sangue. Situações como desnutrição, jejuns prolongados e/ou hipocloridria, observadas na AN, podem afetar a morfologia e a fisiologia intestinais. Estudos demonstram alterações do transporte de nutrientes e minerais quando há atrofia da mucosa e/ou modificações da permeabilidade intestinal para macromoléculas57. Na AN, há um comprometimento intestinal devido ao jejum prolongado, ao uso excessivo de laxantes, a medicamentos e ao exercício físico excessivo. Isso promove uma alteração da absorção e da biodisponilidade dos nutrientes, modificando a microbiota normal, o que facilita a passagem de microrganismos e substâncias nocivas ao lúmen intestinal58. Baranowska et al.59 demonstraram que peptídios gastrintestinais sofrem alterações com AN pela disfunção do eixo cérebro-intestino, fator importante para controle do apetite, favorecendo uma disfunção hipotalâmica. Nas células enterocromafins do intestino encontram-se 95% da serotonina do organismo, sendo este o principal local deste neurotransmissor. Sabe-se que medicamentos antidepressivos muito usados por indivíduos com AN inibem a recaptação dessa substância no intestino, deixando-a mais disponível no cérebro e menos disponível para o trato gastrintestinal (TGI), podendo levar a sintomas como náuseas, vômitos, constipação intestinal e diarreia e o que mais se observa nestes indivíduos, depressão, ansiedade, insônia e alterações no apetite32. A barreira da mucosa intestinal depende da integridade e do sistema imunológico local, pois é

o primeiro componente imunológico da mucosa e está diretamente ligada ao equilíbrio alimentar e orgânico60. Mecanismos imunológicos como as imunoglobulinas estão diretamente ligados a processos alérgicos. Os produtos inflamatórios são liberados em decorrência desses mecanismos que induzem mastócitos e outras células imunes. A alergia alimentar caracteriza-se pela entrada de uma macromolécula nos tecidos corporais, inadequadamente digerida, surgindo uma reação de antígenos e a liberação de anticorpos, histamina e outros61. Em um processo alérgico ou de hipersensibilidade alimentar, aparecem manifestações clínicas que permitem o diagnóstico para o tratamento. É importante então considerar as características bioquímicas dos alergênios, em que as proteínas se destacam62,63. Outras alterações podem ocorrer durante o exercício físico. Os estímulos mecânicos da mucosa decorrentes de fricção e distensão liberam peptídios vasoativos intestinais e prostaglandinas, o que pode causar diarreia secretória pelo estímulo da secreção intestinal64. O exercício físico também pode afetar a digestão e a permeabilidade intestinal, o que compromete a absorção de nutrientes no intestino, causando diarreia e desconforto do TGI65, sintomas possíveis de se observar na realidade clínica de pacientes com AN. A dilatação gástrica pode ser uma complicação na fase de realimentação abrupta ou nos casos de ingestão de grandes quantidades de alimentos. Observa-se também retardo no esvaziamento gástrico em pacientes com AN, os quais se queixam de sensação de plenitude pós-prandial e distensão abdominal. Os vômitos frequentes levam à perda do reflexo da náuseas e ao relaxamento do esfíncter esofágico inferior e, desta forma, podem ser induzidos espontaneamente. Os vômitos frequentes também podem provocar esofagite e sangramento da mucosa intestinal, culminando em laceração grave (síndrome de Mallory-Weiss). Infartos entéricos decorrentes da síndrome da artéria mesentérica superior podem acontecer em AN66.

■ Alterações hepáticas A exposição tóxica na AN e na prática esportiva é um ponto importante a ser levantado. Pesquisadores preocupam-se principalmente com a inalação de poluentes do ar como ozônio (O3), pesticidas, matéria particulada, formaldeído e metais tóxicos67–69. A intensidade do volume de exercício e o grau de condicionamento do atleta são importantes determinantes da quantidade de poluentes inalados durante o esforço físico, como o O3 que, em elevadas concentrações, pode causar inflamações, prejuízo na função pulmonar e redução da performance física. Contudo, indivíduos com AN que fazem exercício físico de maneira exagerada podem apresentar maiores inalação e absorção dessas substâncias67–69. O fígado é o principal local de síntese de glutationa hepática, um dos componentes mais importantes do sistema antioxidante celular e substrato essencial das reações de conjugação mediada pelas enzimas glutationa S-transferases, sendo uma importante via de destoxificação de vários poluentes do ar e metais tóxicos70. O exercício físico exagerado e prolongado pode resultar em depleção nas reservas de glutationa hepática71. Observam-se em indivíduos com AN danos hepáticos significativos, como esteatose e alterações significativas das enzimas hepáticas72,73.

■ Alterações dos fâneros e alterações visuais Pele seca e pálida, sem brilho e coberta por uma fina camada de pelos (lanugo) é uma ocorrência frequente em AN. A redução da ação da enzima 5-α redutase é o que provoca a alteração nos

pelos citada anteriormente, ou pode ser pelo estado de hipotireoidismo. Inflamações cutâneas podem surgir devido à baixa ingestão de ácidos graxos essenciais que modulam o metabolismo das prostaglandinas74. Observa-se também pele com coloração amarela decorrente de níveis elevados de caroteno, sendo uma das causas a possível deficiência de zinco, o qual é o responsável pela proteína ligadora de retinol24,51. Pelos ralos, finos, opacos, quebradiços e avermelhados são achados comuns com AN, devido à desnutrição. As unhas podem se encontrar quebradiças e com crescimento lento, favorecendo o desenvolvimento de onicomicoses24,75. Catarata, atrofia do nervo óptico e degeneração da retina podem também acompanhar a inanição24.

■ Alterações renais A AN costuma ser associada a distúrbios eletrolíticos graves, como hipocalemia e hipofosfatemia, e alterações do metabolismo da água à hiponatremia e ao edema. A desidratação e a hipocalemia crônica podem contribuir para o desenvolvimento de insuficiência renal76. A redução da concentração urinária pode estar reduzida devido a níveis flutuantes de ADH e à grande ingestão de líquidos de baixa caloria20,24. A hipocalemia crônica é comumente causada pelo uso abusivo de laxantes ou diuréticos, e pode provocar hiperplasia das células tubulares renais, fibrose tubulointersticial e, eventualmente, perda progressiva da função renal – ou seja, nefropatia hipocalêmica. Embora os TA estejam presentes em cerca de 30 a 40% dos pacientes com nefropatia hipocalêmica, a prevalência de nefropatia hipoca-lêmica nestas pessoas ainda é desconhecida77. O desen-volvimento de cálculos renais é provável nesses casos devido à desidratação crônica e aos níveis elevados de oxalato de cálcio21,24.

▶ Tratamento nutricional funcional da anorexia nervosa A nutrição é de suma importância no desempenho do atleta e, principalmente, nos casos de TA deve ser individualizada e acompanhada por um nutricionista a fim de se adequar às necessidades reais do atleta e evitar o desenvolvimento dos distúrbios10. Alterações da ingestão de ácidos graxos essenciais podem levar a alterações cerebrais como a depressão encontrada também em AN. Stoll et al.79 demonstraram uma relação significativa da melhora do quadro de depressão com reposição diária desse nutriente. Os aminoácidos de cadeia ramificada são intermediários das vias de metabolização de carboidratos e ácidos graxos, sendo predominantemente oxidados no músculo esquelético. Dentre esses aminoácidos, a glutamina tem papel importante na função imune e os exercícios físicos intensos e prolongados reduzem a concentração desse aminoácido circulante e em leucócitos80. Ademais, o aumento da degradação de arginina e sua diminuição na absorção intestinal são frequentemente observados na AN58, contribuindo para a disfunção endotelial decorrente da redução da produção de óxido nítrico e do aumento da agregação plaquetária41. Durante o exercício físico intenso e prolongado ocorre um estresse físico, emocional e oxidativo responsável por danos musculares e comprometimento do sistema imune. Esses são fatores que causam disbiose, principalmente quando acompanhados de uma dieta inadequada. Vale ressaltar que os principais motivos desse quadro estão relacionados à formação de radicais livres (RL) com exercício, provenientes do metabolismo hormonal, à formação de ácido láctico, à degradação proteica e ao estresse mecânico. Um sistema antioxidante equilibrado com enzimas como catalase, superóxido dismutase e glutationa peroxidase e antioxidantes não enzimáticos

(vitaminas A, E e C, ubiquinona e flavonoides) são responsáveis pela neutralização dos RL formados78. O tratamento dos TA consiste inicialmente na conscientização dos praticantes de atividade física e dos profissionais envolvidos sobre a reeducação alimentar indivualizada10, ou seja, o quanto é importante o restabelecimento do estado nutricional para a sua saúde e desempenho no esporte. A equipe multiprofissional é de extrema importância a fim de supervisionar todo o tratamento dietoterápico, aspectos psicológicos, nível de treinamento e condições de saúde do paciente com TA15. No primeiro contato com o paciente deverá ser feita uma investigação clínica cuidadosa sobre todos os sintomas e relatos do trato digestório, alterações hepáticas, psicológicas e emocionais, hábitos e rotina alimentar e identificação do uso de medicamentos e suplementos por este indivíduo. As análises laboratoriais também são de extrema importância para que nos apontem as alterações metabólicas já instaladas. Para um indivíduo com AN que se encontra com baixíssima ingestão alimentar, deve-se tomar um cuidado especial com a realimentação, a qual deverá ser gradativa de acordo com a aceitação do paciente e com a evolução bioquímica e metabólica durante o tratamento43. O nutricionista deverá iniciar o tratamento com o objetivo de recuperar a integridade do TGI do paciente, para que funções como digestão, absorção, excreção, função imune, destoxificação e síntese de hormônios e de neurotransmissores sejam restabelecidas81. Para tanto, propõe-se o programa funcional dos cinco R. Esse programa é uma adaptação do clássico programa dos quatro R idealizado pelo Institute for Functional Medicine para o tratamento dos distúrbios intestinais e das doenças crônicas. O programa simplifica as complexas interações bioquímico-fisiológicas em cinco etapas82: • Remover: esta etapa inicial consiste em saber o que devemos remover do paciente (patógenos, alergênios alimentares e xenobióticos), a fim de restabelecer a função gastrintestinal81,82. • Recolocar: nesta fase do programa, diversas medidas são utilizadas para equilibrar as concentrações de ácido clorídrico estomacal e das enzimas essenciais para a digestão dos nutrientes. Enzimas como proteases, lipases e sacaridases deverão ser incluídas82. Dessa forma, chás digestórios como alecrim, sálvia, cidreira, hortelã, erva-doce e a inclusão de abacaxi e limão na alimentação como forma de estimular a secreção ácida estomacal são boas estratégias para auxiliar o processo digestório81. • Reinocular: refere-se à reintrodução de probióticos no intestino, para equilibrar a microflora, evitando a proliferação de bactérias e fungos patogênicos. Os probióticos possuem diversas funções no TGI: síntese de vitaminas, produção de ácidos graxos de cadeia curta, degradação de toxinas, prevenção de colonização por patógenos, melhora da função da barreira intestinal e regulação da imunidade pela estimulação de imunoglobulina A (IgA) secretória e redução do fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha)82. Já os prebióticos irão nutrir exclusivamente as bactérias probióticas presentes no TGI do indivíduo, propiciando o seu crescimento e antagonizando o desenvolvimento de patógenos81. • Reparar: refere-se ao reparo da mucosa. Nesta etapa deverá ser introduzida uma dieta não irritativa, rica em nutrientes de crescimento e reparo da mucosa81,82. A dieta não irritativa consiste na retirada de alimentos que irritam a mucosa, como frituras, café, chá-preto, achocolatados, refrigerantes e alimentos industrializados81. O reparo da mucosa e a dieta com

nutrientes de crescimento consistem na inclusão de: – Dieta rica em: vitaminas A, C, B12 e E, ácido fólico, zinco e alimentos funcionais81 – Zinco-carnosina: composto de zinco, L-carnosina, β-alanina e L-histidina. Estudos demonstram que a suplementação com esse composto promove a cicatrização da mucosa, tem grande potencial antioxidante e parece ter uma atividade contra a Helicobacter pylori82 – Ômega-3: modulação da resposta inflamatória associada aos danos ao TGI82 – L-glutamina: para o reparo e a regeneração da integridade da mucosa gastrintestinal81,82. • Aliviar: esta etapa final foi adicionada ao clássico programa dos quatro R da nutrição funcional. Consiste em aliviar o desconforto do paciente durante o tratamento. O óleo de lavanda tem sido usado como um antiespasmódico do TGI superior, ao passo que o extrato das flores de camomila e o óleo de hortelã têm sido estudados como antiespasmódicos do TGI inferior. Além disso, a raiz de alcaçuz chinês, o ginseng e a raiz de astrágalo parecem ter um papel no combate à azia e à indigestão leve80. Os Quadros 37.4 e 37.5 apresentam algumas opções para o auxílio da conduta no tratamento dos TA.

QUADRO

37.4

Nutriente

Tratamento funcional: alimentos funcionais.

Ação

Justificativa de uso nas complicações clínicas da anorexia nervosa

Estimulam o crescimento e a atividade de bifidobactérias e lactobacilos83

Prebióticos

Estimulam a produção de ácidos graxos de cadeia curta: acetato, butirato e propionato84,85 Favorecem a absorção de minerais86,87 Estimulam proteínas como a proteína ligadora de Ca88

Disbiose Síndrome da má absorção Osteopenia e osteoporose

Substâncias

Inulina e frutooligossacarídios Fontes: alcachofra, soja, alho, alhoporó, aspargo, chicória, cebola, bardana, batata yacon e banana36

Hipocloridria

Alecrim Tomilho Orégano Cúrcuma Canela Cravo

Digestória54

Disfunção hepática

Desintoxicante54

Disbiose

Bactericida54

Estresse oxidativo

Antifúngica54

Pouca mastigação

Antioxidante54

Diminuição do fator de crescimento epidérmico, mucinas e amilases

Estímulo da secreção salivar54 Anti-inflamatória54

Compostos fenólicos: ácido rosmarínico, ácido carnosônico, rosmariferol, rosmariquinona, eugenol, ácido gálico

Alteração de paladar, língua e gengiva Halitose

Antifúngica54 Antioxidante54 Gengibre

Estímulo da secreção salivar54

Disbiose (gases) Cumarina Hipocloridria

Anti-inflamatória54

Anti-inflamatória54

Alteração do perfil lipídico

Azeite extra virgem

Antiaterogênica54

Amenorreia

Linhaça (óleo e semente)

Ação sobre o sistema digestório54

Constipação intestinal

Peixes

Atividade nos receptores de lipoproteína de baixa densidade54

Oleaginosas

Alteração de mucosa

Fonte de proteína, vitamina E, ômega-

Ácido graxo monoinsaturado, compostos fenólicos, flavonoides e lignanas

Depressão Hipersensibilidade alimentar Baixa ingestão e absorção destes nutrientes

Resveratrol, ácido graxo

Sementes (girassol, gergelim)

3, 6 e 9, minerais como Zn, Mg e Se54

Depressão

monoinsaturado, vitamina E

Hipersensibilidade alimentar Anti-inflamatória54 Antioxidante54 Alho e cebola

Antibiótico natural54 Auxilia o processo digestório54

Hipocloridria Disfunção hepática Disbiose

Compostos organossulfurados

Estresse oxidativo

Destoxificante54 Promoção de maior saciedade e maior oxidação das gorduras89

Compulsão alimentar Hipoglicemia

Melhora da resistência à insulina89

Cereais integrais

Facilitação da liberação de serotonina89 Fornecimento de amido resistente, minerais, vitaminas, fitoquímicos e proteínas vegetais89

Depressão, ansiedade, nervosismo, irritabilidade Deficiência de vitaminas e minerais

Lignana

Alterações no perfil lipídico Constipação intestinal e diarreia

Auxílio na redução de níveis lipídicos89 Anti-inflamatória54 Melhora da integridade da mucosa54 Disbiose Fibras que aceleram o trânsito intestinal54

Constipação intestinal

Frutas e hortaliças Promoção da varredura de

Estresse oxidativo

Flavonoides e carotenoides

toxinas54

Alterações digestórias

Estímulo da produção de ácidos graxos de cadeia curta54

Brássicas

Proteção contra espécies reativas de oxigênio90 Destoxificação90

Alteração do metabolismo dos estrógenos Alterações hepáticas

Flavonoides e glicosinolatos

Estresse oxidativo Intoxicação por metais tóxicos

Melhora da oxidação e evitação da fadiga54 Brotos

Ação alcalinizante no sangue54 Fonte de vitaminas e minerais54

Semente de abóbora

Chás Hortelã, capimcidreira, chá-verde

Remoção de patógenos54 Estímulo de peristaltismo e motilidade intestinal e aumento da frequência evacuatória90,91

Depressão, ansiedade, nervosismo, irritabilidade Deficiência de vitaminas e minerais

Disbiose (alterações de mucosa)

Disbiose Estresse oxidativo Constipação intestinal

Antioxidantes90,91

Hortelã, camomila, alecrim, erva-doce, angélica, menta, gengibre, alho (bulbo)

Melhora da digestão90,91 Diminuição de gases estomacais e intestinais90,91

Carotenoides e flavonoides

Disbiose Hipocloridria

Flavonoides como quercetina, campferol, miricetina, catequetinas, epicatequinas, epigalocatequinas

Flavonoides como quercetina, campferol, miricetina, catequetinas, epicatequinas, epigalocatequinas Flavonoides como

Limão, alfafa

Capim-cidreira, maracujá, hortelã, melissa, folha de alface, camomila, angélica

Aumento da filtração glomerular e da excreção urinária (diurese)90,91

Função calmante sobre o sistema nervoso90,91

Alterações renais

Depressão, ansiedade, nervosismo, irritabilidade

Precursora de glutationa hepática e proteína92

Glutamina

Fonte de energia para enterócitos e linfócitos93 Melhora função da barreira intestinal93

Permeabilidade intestinal Proteólise Baixa imunidade Estresse oxidativo

Evita translocação bacteriana e infecção intestinal93

Síntese proteica58

Arginina

Funções imunológicas: promoção de função e reparo intestinais, precursor do óxido nítrico, favorece a cicatrização e melhora a resposta imunológica58

Permeabilidade intestinal Proteólise Baixa imunidade Estresse oxidativo Alterações cardiovasculares Disbiose

Probióticos

Modulação da mucosa94

Alteração das fezes

Imunidade sistêmica94

Indigestão

quercetina, campferol, miricetina, catequetinas, epicatequinas, epigalocatequinas

Flavonoides como quercetina, campferol, miricetina, catequetinas, epicatequinas, epigalocatequinas

Equilíbrio e restabelecimento da microbiota intestinal58

Inflamações intestinais Intolerância à lactose e alergias

▶ Considerações finais A nutrição é, sem dúvida, um grande aliado do desempenho físico, porém, deve ser implementada de forma a garantir qualidade de vida, saúde e desempenho do atleta e/ou praticante de atividade física. Para evitar os distúrbios alimentares, os atletas necessitam de uma alimentação apropriada e da prática de exercícios físicos e/ou treino de forma saudável e sem exageros. A equipe médica, os treinadores e os pais devem ser capazes de reconhecer os sintomas que indicam risco para os TA, além de aceitarem que estes transtornos são muito comuns no esporte e que devem estar atentos aos seus sinais.

QUADRO

37.5

Nutriente

Tratamento funcional: vitaminas e minerais.

Ação

Justificativa de uso em complicações e sintomas da deficiência de vitaminas e minerais em pacientes com anorexia nervosa Pele seca, irregular

Antioxidante sobre radicais livres95 Vitamina C

Recicla a vitamina E95 Facilita a absorção de ferro heme51

Alterações nos dentes, boca e olhos Perda de cabelo Dores musculares Estresse oxidativo

Principal antioxidante dos tecidos, principalmente aqueles que têm altos níveis de ácidos graxos poli-insaturados95 Vitamina E

Diminuição da oxidação lipídica95

Estresse oxidativo

Diminuição dos danos do músculo cardíaco95 Proteção das células {beta} do pâncreas95 Cegueira noturna Vitamina A

Manifestações oculares95

Secura nos olhos Manchas nos olhos Diminuição da frequência de micção Intestino preso, diarreia Taquicardia Falta de apetite Vômito Dor abdominal

Tiamina (B1)

Melhora da circulação95

Indigestão

Melhora da produção de HCl95

Ansiedade, irritabilidade, nervosismo, agitação, hiperatividade, depressão73

Melhora da produção de energia95

Fraqueza muscular, fadiga, atrofia muscular, cãibra noturna Retenção hídrica Confusão mental Hipocloridria Sonolência, insônia Baixa memória e concentração Disbiose

Coceira nos olhos

Riboflavina (B2)

Recupera as vilosidades intestinais (juntamente com a vitamina A)95

Boqueira, língua lisa, vermelha e dolorida com rachaduras, lábios rachados e secos Dificuldade de deglutição Tontura, vertigem, zonzeira Desequilíbrio do sistema nervoso central Pele seca Hipocloridria Boqueira, halitose, língua lisa, vermelha e dolorida Intestino preso Dificuldade de deglutição Falta de apetite Indigestão Náuseas

Niacina (B3)

Atua na circulação da pele e no sistema nervoso central95 Atua na produção de HCl95

Ansiedade, irritabilidade Humor lábil, deprimido Diminuição de interesse e prazer Fraqueza muscular, fadiga, tremores Tontura, vertigem, zonzeira Dores de cabeça Confusão mental, desorientação Insônia

Pele seca e descamada

Ação sobre as suprarrenais54 Ação nos anticorpos54 Biotina

Atuação no aparelho gastrintestinal54 Atuação na síntese de coenzima A54

Dermatite Alopecia Anormalidades no sistema nervoso central Hipoglicemia Cetose Hipocloridria Alteração do metabolismo de aminoácidos e hormônios esteroides

Piridoxina (B6)

Contribui para a saúde física e mental54

Mudanças no sistema nervoso central

Necessária para síntese de HCl e absorção de lipídios e proteína54

De hiperirritabilidade a apoplexia convulsiva Dermatite seborreica

Participa da reação de metilação54

Estomatite angular, glossite e queilose Destoxificação Eczema em boca, nariz e ouvidos Dores de cabeça Hipocloridria Disbiose Destoxificação

Necessária para digestão e melhor absorção54 Vitamina B12 (sua deficiência geralmente se

Anemia Perda da memória

Síntese de proteína e composição da bainha de

dá não por baixa ingestão, mas por alterações na absorção)69

mielina e glóbulos vermelhos95 Participa da reação de metilação54

Tontura, vertigem, zonzeira Irritabilidade, humor lábil Fraqueza muscular, fadiga, formigamento dos músculos Falta de apetite Dificuldade de respirar Respiração curta Irritabilidade, inquietação Fadiga, dor muscular, fraqueza muscular;

Antioxidante95 Apatia Ácido pantotênico

Ajuda o funcionamento dos linfócitos B (responsáveis pela produção de anticorpos)95

Mal-estar Problemas com sono

Produção de energia e ácidos graxos essenciais96

Náuseas e vômitos Depressão Hipoglicemia Dor de cabeça Apatia, letargia Insônia

Essencial para divisão celular e para homeostase95 Ácido fólico (nos processos metabólicos que precisam de folato, são necessárias as vitaminas B12 e B6)69

Reparo da mucosa gastrintestinal54 Melhora da imunidade54 Regeneração de metionina95

Diminuição da memória Fraqueza muscular, fadiga Aftas Falta de apetite Disbiose

Hipocloridria Dificuldade para respirar, respiração curta Vitamina D

Participa do processo renal de absorção e reabsorção de cálcio e fósforo95

Osteoporose e osteopenia

Fácil sangramento

Vitamina K

Processo de coagulação sanguínea95

Manchas roxas Sangramento das gengivas Sangramento de nariz

Magnésio

Importante no metabolismo ósseo e de carboidratos, lipídios, proteínas e ácidos nucleicos97,98 Mediador das contrações musculares e da transmissão de impulsos nervosos97,98

Ostoporose e osteopenia Alterações no sistema nervoso central

No processo de coagulação sanguínea51 Excitabilidade neuromuscular51 Transmissão de impulsos nervosos51 Cálcio

Mineralização de ossos e dentes51

Sangramentos Osteoporose e osteopenia Alterações hormonais

Ativação enzimática

51

Secreções hormonais51 Responsável pelo transporte de vitamina B1251

Zinco

Imunidade54

Hipocloridria

Ação na superóxido dismutase54

Estresse oxidativo

Manganês

Composição do HCl54

Baixa imunidade

Aumento da ação das superóxido dismutases (junto com Zn e Cu)54

Estresse oxidativo

Síntese de glutationa peroxidase99 Selênio

Peroxidação lipídica99 Síntese de desiodase, que atua na síntese de tri-iodotironina a partir de tiroxina99

Alterações no perfil lipídico Estresse oxidativo

Metabolismo de carboidratos e lipídios (potencialização da insulina)96,100,101 Ação na redução de níveis glicêmicos96,100,101 Cromo

Melhora da tolerância à glicose96,100,101

Alterações do perfil lipídico e glicêmico

Melhora na diminuição dos níveis de insulina96,100,101 Melhora do perfil lipídico96,100,101 Função imunológica, maturação de leucócitos e hemácias102 Função imune alterada Transporte de ferro

102

Anemia Cobre

Metabolismo de glicose e colesterol102

Hiper e hipoglicemia

Contratilidade do miocárdio102

Alteração no perfil lipídico

Desenvolvimento cerebral102 Boro

Diminui a excreção urinária de cálcio103

▶ Referências bibliográficas

Osteoporose e osteopenia

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38 Vegetarianismo Erika Santinoni e Priscila Di Ciero

▶ Introdução Dietas vegetarianas e semivegetarianas têm chamado a atenção científica e a da população ao longo dos anos1. Algumas estimativas sugerem que aproximadamente 2,5% dos adultos americanos2 e 4% dos adultos canadenses3 referem seguir dietas vegetarianas. Os motivos para a adoção desse tipo de dieta podem ser religiosos, culturais, benefícios proporcionados à saúde, questões éticas ou filosóficas, entre outros4. Essas diferentes razões para o vegetarianismo estão associadas a práticas dietéticas heterogêneas, ocasionando diferentes implicações nutricionais de acordo com o tipo de dieta vegetariana adotada5. Indivíduos que se autoclassificam como vegetarianos normalmente não consomem alimentos ou produtos de origem animal1. Segundo alguns autores, dietas vegetarianas são definidas como aquelas em que não há consumo de carnes, incluindo aves e frutos do mar, ou produtos que contenham estes alimentos1. No entanto, alguns adeptos deixam também de ingerir leite e derivados, ovos e outros alimentos derivados de animais, como o mel6. Logo, dietas vegetarianas podem variar muito7, conforme os alimentos excluídos ou permitidos. O Quadro 38.1 apresenta a classificação dos diferentes tipos de dietas vegetarianas. Inicialmente, as pesquisas avaliavam a adequação nutricional das dietas vegetarianas; mais tarde, novos estudos abordaram os benefícios do vegetarianismo para a saúde. Há mais de dez anos já havia relatos de que a adoção de dietas vegetarianas estaria associada a muitos efeitos benéficos à saúde, incluindo o menor risco de doenças cardiovasculares, diabetes tipo 2, certos tipos de câncer, dislipidemia, hipertensão e obesidade 8,9. Em 2007, pesquisadores australianos

avaliaram os dados de um estudo longitudinal com mais de 9 mil mulheres e observaram que aquelas definidas como vegetarianas e semivegetarianas tinham menores índices de massa corporal (IMC) e maior tendência à prática de exercício físico10. Entretanto, alguns estudos indicam que não há diferenças claras entre as taxas de câncer de vegetarianos e não vegetarianos7. Da mesma forma, os benefícios de dietas vegetarianas à melhora da aptidão física e do rendimento, além de possíveis prejuízos, têm sido avaliados ao longo dos anos11. A associação do vegetarianismo com o esporte tem sido pesquisada em alguns estudos e revisões1,12–14, apesar de atletas e praticantes de atividade física fazerem parte de um grupo seleto de pessoas que mais têm procurado aderir a um novo hábito alimentar. A necessidade desse grupo de uma dieta rica em carboidratos – relevante para atletas e praticantes de atividade física por disponibilizar substrato para melhor síntese de glicogênio – acaba por levar muitos indivíduos a adotarem uma dieta vegetariana, dentre outros motivos1.

QUADRO

38.1

Classificação dos tipos de dietas vegetarianas.

• Semivegetariana: evitam-se alguns, mas não todos os alimentos de origem animal (carnes vermelhas, aves, peixes, ovos, leite e laticínios). Na maioria das vezes, as carnes vermelhas são evitadas ou consumidas em quantidades limitadas. Porém, alguns autores não consideram a inclusão esporádica de carne como uma dieta semivegetariana • Lacto-ovovegetariana: incluem-se leite, laticínios e ovos. Evitam-se carne vermelha, frango, peixe e frutos do mar • Ovovegetariana: incluem-se ovos, mas excluem-se leite e laticínios, carnes vermelhas, frango, peixe e frutos do mar • Lactovegetariana: incluem-se laticínios, mas excluem-se ovos e outros alimentos de origem animal • Vegana: excluem-se todos os alimentos de origem animal, incluindo leite e laticínios, ovos, carnes vermelhas, frango, peixe e frutos do mar • Macrobiótica: exclui-se a maioria dos alimentos de origem animal e enfatizam-se alimentos orgânicos não processados Adaptado de Barr e Rideout1.

Em 2007, Fontana et al.15 avaliaram os efeitos a longo prazo do consumo de uma dieta vegana com baixos níveis de calorias e proteínas ou da prática regular de exercício de endurance nos fatores de risco cardiometabólicos. No estudo cruzado, os autores selecionaram: 21 indivíduos sedentários que consumiam dieta vegana pobre em calorias e proteínas por 4,4 ± 2,8 anos; 21 indivíduos que praticavam corrida de endurance e consumiam dietas tipicamente ocidentais; e 21 indivíduos-controle sedentários que consumiam dietas ocidentais. Os resultados indicaram que o IMC foi menor nos grupos de corredores (21,2 ± 1,6 kg/m2) e de indivíduos com dieta vegana (21,3 ± 3,1 kg/m2) do que no grupo-controle (26,5 ± 2,7 kg/m2). As concentrações plasmáticas de lipídios, lipoproteínas, glicose, insulina e pro-teína C reativa foram menores no grupo vegano e de corredores do que no grupo-controle. Os valores de pressão arterial, tanto sistólica quanto diastólica, foram menores no grupo vegano do que nos outros dois grupos, sendo diretamente

associados ao consumo de sódio e inversamente associados ao consumo de potássio e fibras. Assim, os autores concluíram que tanto o consumo de dietas vegetarianas com baixos teores de calorias e proteínas como a prática regular de atividade física estão associados a menores fatores de risco cardiometabólicos, sendo que a dieta vegetariana promove benefícios adicionais à pressão arterial15. Em geral, existem poucas evidências de que haja diferenças entre o rendimento esportivo de vegetarianos e onívoros, desde que as dietas sejam adequadas, porém, mais dados são necessários. Estudo observacional de atletas vegetarianos e não vegetarianos11 e de praticantes de atividade física idosos vegetarianos de longa data e não vegetarianos12 não encontrou diferenças no rendimento ou nas variáveis antropométricas11,12, metabólicas (incluindo capacidade aeróbica e anaeróbica), força, função pulmonar e níveis séricos de proteína e hemoglobina11,12. Esses resultados corroboram os apresentados por outras três pesquisas de intervenção16–18.

▶ A posição da American Dietetic Association e do American College of Sports Medicine

Segundo a American Dietetic Association (ADA), dietas vegetarianas bem planejadas são saudáveis, nutricionalmente adequadas e proporcionam benefícios à saúde na prevenção e no tratamento de certas doenças. A posição da ADA em relação às dietas vegetarianas também afirma que estas, quando adequadamente elaboradas, podem oferecer benefícios a indivíduos em todos os estágios do ciclo de vida, incluindo gestação, lactação, infância e adolescência, e a atletas19,20. Dentre os benefícios nutricionais que as dietas vegetarianas oferecem, estão baixa ingestão de gordura saturada e colesterol e alta ingestão de carboidratos, fibras dietéticas, magnésio, potássio, folato, antioxidantes (como as vitaminas C e E) e fitoquímicos – estes fatores podem estar associados à redução do risco de desenvolvimento de doenças crônicas. Uma revisão baseada em evidências mostrou que uma dieta vegetariana está associada a menor risco de morte por doença cardíaca isquêmica. Vegetarianos parecem ter menores níveis de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein), menor pressão arterial e menores taxas de hipertensão arterial e diabetes tipo 2 quando comparados com os onívoros19. Também, vegetarianos tendem a ter menor IMC e menores taxas de câncer19. Porém, é importante ressaltar que uma dieta vegetariana desequilibrada ou restritiva, particularmente em situações de altas demandas metabólicas (como durante o exercício), pode provocar deficiências nutricionais significativas20. Um artigo de revisão da ADA cita nutrienteschave para vegetarianos, entre os quais estariam os ácidos graxos ômega-3, ferro, zinco, iodo, cálcio, além das vitaminas D e B1219. Em alguns casos, suplementos ou alimentos fortificados poderiam fornecer quantidades adequadas de nutrientes importantes. A variabilidade das práticas dietéticas entre vegetarianos faz a avaliação nutricional individualizada essencial para avalisar a adequação da dieta. Em adição à avaliação nutricional adequada, nutricionistas podem também exercer um papel-chave na educação de vegetarianos sobre fontes de nutrientes específicos, aquisição dos alimentos, formas de preparação e modificações dietéticas para atingir suas necessidades19. A posição da ADA e do American College of Sports Medicine (ACSM) sobre nutrição e performance afirma que uma boa nutrição melhora a atividade física, o rendimento esportivo e a recuperação após o exercício21. Em 2009, o posicionamento da ADA e do ACSM reforçou que a orientação nutricional para dietas vegetarianas da ADA de 2003 também serviria para atletas vegetarianos, pois esta orientação oferece considerações adicionais para vegetarianos fisicamente

ativos21. Segundo a ADA e o ACSM, dietas vegetarianas bem planejadas parecem atender às necessidades de um bom rendimento esportivo, mas estudos com esta população são limitados22,23. Dietas baseadas em vegetais e ricas em fibras podem reduzir a disponibilidade de energia; assim, o monitoramento do peso e da composição corporal seria a melhor forma de avaliar se a energia necessária estaria sendo alcançada. Alguns indivíduos, especialmente mulheres, podem adotar a dieta vegetariana como meio de evitar a carne vermelha e/ou restringir a ingestão energética com o objetivo de redução de peso ou percentual de gordura, o que favorece algumas modalidades esportivas. Ocasionalmente, essa conduta pode ser um alerta para um possível distúrbio alimentar e aumentar o risco de tríade da mulher atleta, que será abordada ao final do capítulo24,25. Frente a essas possibilidades, treinadores e profissionais de saúde devem estar atentos quando um atleta adotar o vegetarianismo, para assegurar a manutenção do peso adequado21.

▶ Vegetarianismo e rendimento esportivo Em 1999, Nieman26 concluiu, em sua revisão, que uma dieta vegetariana não proporcionaria benefício ou malefício ao rendimento esportivo. No entanto, grande parte da literatura disponível naquele tempo era limitada a comparações transversais entre vegetarianos e onívoros (em vários casos, os indivíduos destes estudos não eram atletas); as intervenções eram feitas em períodos curtos e/ou os estudos eram pequenos, oferecendo poucas bases científicas para identificar as diferenças. Desde aquela época, poucos ensaios bem controlados foram realizados para avaliar o efeito de uma dieta vegetariana no desempenho físico de atletas. A associação entre o vegetarianismo e os efeitos benéficos ou prejudiciais no rendimento atlético tem sido pesquisada em alguns estudos de revisão mais recentes1,13,14. Pesquisas experimentais em humanos indicam que vegetarianos e onívoros apresentam capacidade aeróbica semelhante. Quanto ao desempenho em atividades de força e potência, as pesquisas são escassas, mas também não apontam diferenças significativas. Outras revisões da literatura científica concluíram que dietas vegetarianas bem planejadas e variadas são perfeitamente compatíveis com uma boa performance atlética, alcançando as necessidades nutricionais desse público11,12,17,26–31. O Quadro 38.2 mostra as pesquisas encontradas na literatura que avaliaram a influência das dietas vegetarianas sobre o desempenho de esportes de endurance e força. Existem mais pesquisas testando a capacidade aeróbica do que as que avaliaram a força muscular dos vegetarianos. A dieta vegetariana parece não influenciar a função pulmonar e a resposta cardiorrespiratória no exercício submáximo de atletas de ambos os sexos11,12,16,17,26. Dois estudos analisaram o efeito de uma dieta vegetariana na resposta ao treinamento de resistência29,31. Observou-se que os adultos idosos alimentados com dieta lacto-ovovegetariana (LOV) não tiveram hipertrofia muscular com o treinamento de contrarresistência32,33, ao passo que outros estudos mostraram que aqueles que consomem dieta onívora selecionada responderam com aumento de massa muscular32. Assim, Campbell et al.32 compararam os efeitos de dietas onívora ou LOV durante 12 semanas de treinamento resistido em homens idosos. Ganhos de força foram notados em ambos os grupos e, apesar de a tendência da porcentagem ser maior na dieta onívora, as diferenças entre os grupos não foram estatisticamente significativas32. Embora esse estudo sugira que uma dieta à base de carne ofereça efeitos benéficos, não podem ser tiradas conclusões

claras porque as dietas do estudo não foram bem controladas: homens consumindo a dieta LOV tenderam a diminuir sua ingestão energética e proteica, o que pode ter contribuído para a perda de massa muscular observada no grupo. Um estudo posterior do mesmo grupo de pesquisa29 foi realizado com 21 homens que consumiam dieta LOV, mas houve um controle da dieta e suplementação de 0,6 g de proteína/kg de peso corporal por dia com alimentos à base de soja ou de carne. O consumo calórico e proteico foi semelhante entre o grupo suplementado com soja e o com carne. Após 12 semanas de treinamento de contrarresistência, ambos os grupos apresentaram aumento da força muscular, sugerindo que a fonte de proteína não influenciou a resposta ao treinamento quando o aporte energético e proteico foi semelhante entre os grupos29. Esses resultados corroboram os encontrados anteriormente por Hanne et al.11.

QUADRO

Resumo dos resultados das pesquisas experimentais de dietas lactoovovegetarianas.

38.2

Autores

Ano

População

Atividade

Dieta

Resultados*

Hanne et al.11

1986

Adultos

END e FOR

LOV

Sem diferença significativa

Nieman et al.27

1988

Adultos

END

LOV

Sem diferença significativa

Nieman et al.12

1989

Adultos

END

LOV

Sem diferença significativa

Richter et al.17

1991

Adultos

END

LOV

Sem diferença significativa

Raben et al.18

1992

Adultos

END

LOV

Sem diferença significativa

Eisinger et al.28

1994

Adultos

END

LOV

Sem diferença significativa

Campbell et al.29

1999

Idosos

FOR

LOV

Sem diferença significativa

LOV

Grupo LOV com maior capacidade aeróbica e menor força muscular**

Hebbelinck et al.30

1999

Jovens e adultos

END e FOR

Haub et al.31

2002

Adultos

FOR

LOV

Sem diferença significativa

* Referentes aos resultados em testes de força e/ou capacidade aeróbica. ** Em alguns dos grupos analisados. END = endurance (resistência aeróbica); FOR = força; LOV = lactoovovegetariana. Adaptado de Ferreira et al.14.

Entre as pesquisas analisadas, apenas uma encontrou diferenças na capacidade aeróbica e em testes de potência, tendo testado crianças, adolescentes e adultos vegetarianos30. Os adolescentes e adultos mostraram melhores resultados no teste cardiorrespiratório, mas os adolescentes obtiveram valores menores nos testes de força e potência. Entretanto, é importante destacar que esse estudo não utilizou um grupo-controle de onívoros, sendo os resultados comparados com valores de referência indicados por pesquisas anteriores30. Segundo Ferreira et al.14, a falta de grupo-controle talvez possa ter ocasionado resultados divergentes dos demais estudos citados. A partir dos resultados das pesquisas citadas conclui-se que a capacidade aeróbica não parece ser alterada pela adoção de uma dieta vegetariana, desde que esta atenda às necessidades nutricionais do atleta. Assim sendo, uma dieta vegetariana variada e equilibrada parece ser adequada ao desempenho atlético em modalidades esportivas com predominância no sistema oxidativo. Frente aos poucos dados científicos sobre a força muscular, fazem-se necessários mais estudos sobre o assunto14.

▶ Considerações sobre atletas vegetarianos Segundo a ADA e alguns autores, dietas vegetarianas bem planejadas e variadas podem atender às necessidades nutricionais dos atletas13,19,26. Normalmente, essas dietas são ricas em carboidratos, ácidos graxos ômega-6, fibras, carotenoides, ácido fólico, vitamina C, vitamina E e magnésio e relativamente pobres em proteínas, ácidos graxos ômega-3, retinol, vitamina B12 e zinco. Os veganos, particularmente, podem ter baixo consumo de vitamina B12 e cálcio7. Alguns estudos citam que apesar das alegações de que dietas vegetarianas bem planejadas propiciam a boa saúde e o bom rendimento do desportista, isto continua sendo questionado e certas observações para atletas vegetarianos devem ser feitas1,13.

■ Recomendações nutricionais gerais – American Dietetic Association e American College of Sports Medicine Apesar de muitos atletas vegetarianos alcançarem ou excederem as recomendações de ingestão diária de proteínas, suas dietas oferecem menos proteínas que as não vegetarianas34. Desse modo, alguns indivíduos podem precisar de mais proteínas para alcançar as requisições para treinamento e competição35. A qualidade da proteína é uma preocupação potencial para indivíduos que evitam todas as proteínas animais, como a de leite e carnes (veganos). Essas dietas podem ser pobres em lisina, treonina, triptofano ou metionina34. Como as proteínas de origem vegetal têm menor digestibilidade que as de origem animal, recomenda-se aumento de 10% na ingestão de proteínas para indivíduos vegetarianos35. Portanto, as recomendações de proteína para atletas vegetarianos seriam de aproximadamente 1,3 a 1,8 g/kg de peso corporal por dia19. Vegetarianos com ingestão energética relativamente baixa deveriam escolher alimentos adequados para assegurar que a ingestão proteica atinja as recomendações21.

Atletas vegetarianos podem estar em risco de baixa ingestão de energia, gordura, vitamina B12, riboflavina e vitamina D, cálcio, ferro e zinco, o qual está prontamente disponível em proteínas de origem animal. Atletas vegetarianos, especialmente mulheres, podem sofrer maior risco de desenvolver deficiência de ferro ou anemia. Uma rotina de monitoramento do status de ferro é recomendada para atletas vegetarianos, especialmente em períodos de rápido crescimento (adolescência e gestação). Dietas muito hipocalóricas ou abstinência total de proteína animal podem levar à deficiência de ácidos graxos essenciais. Nutricionistas esportivos devem educar os novos atletas vegetarianos com boas fontes alimentares para seus cardápios, forma de cocção e local de aquisição dos alimentos, especialmente uma combinação de vegetais que ofereçam proteínas de boa qualidade e fontes alimentares aceitáveis (p. ex., laticínios e ovos), assim como alimentos ricos ou fortificados com nutrientes-chave (p. ex., vitaminas D e B12, riboflavina, ferro, cálcio e zinco)19.

■ Energia e macronutrientes em dietas vegetarianas Necessidades energéticas de atletas vegetarianos, de alta performance ou não, podem variar e depender do tamanho e da composição corporal, do gênero, da intensidade e duração do treinamento e do tipo de atividade. Estimada a necessidade calórica diária, fica fácil a elaboração do cardápio e a orientação dos atletas quanto à escolha de alimentos. Esse cálculo pode ser obtido primariamente por meio da taxa metabólica basal somada ao gasto estimado com a prática da atividade física36. De acordo com o posicionamento do ACSM36, uma baixa ingestão calórica pode resultar em perda de massa muscular, distúrbios no ciclo menstrual, perda de massa óssea e aumento do risco de desenvolvimento de fadiga e lesões. Ainda segundo a entidade, a ingestão calórica por atletas de resistência deve ser entre 3.000 e 5.000 kcal/dia, sendo 60 a 70% da ingestão calórica diária total sob a forma de carboidratos26. Atletas de força em geral necessitam de, ao menos, 50 kcal/kg/dia, o que representa 3.500 kcal/dia para um indivíduo de 70 kg. Isso reforça a exigência de um controle ideal de praticantes de atividade física e atletas adeptos do vegetarianismo. Um método fácil para garantir que a ingestão calórica esteja de acordo com a demanda energética é o controle frequente do peso e da composição corporal desses atletas36. Proteínas Segundo a literatura, vegetarianos apresentam menor ingestão de proteínas que os onívoros19,37,38. As recomendações variam de 1,2 a 1,4 g de proteína/kg de peso corporal por dia para atletas de resistência e mínimo de 1,7 g de proteína/kg de peso corporal por dia para atletas de força, particularmente para aqueles em estágio inicial de treinamento36. No entanto, segundo algumas evidências, praticantes de atividade física poderiam seguir a recomendação da ADA de 0,8 g de proteína/kg de peso corporal por dia39. Para atletas de força vegetarianos, Nieman16 sugere consumo diário de 1,4 a 1,8 g de proteína/kg de peso corporal e Kleiner e Greenwood-Robinson40 sugerem que os veganos precisariam de 2 g de proteína/kg de peso corporal por dia. Embora as dietas vegetarianas sejam mais pobres em proteínas totais, a ingestão de proteínas por lacto-ovovegetarianos parece ser adequada. Para aqueles indivíduos vegetarianos que consomem lácteos ou ovos e complementam seus cardápios com alimentos vegetais de alta qualidade, não há necessidade de recomendações específicas para ingestão de proteínas39. Entretanto, a questão da qualidade da proteína foi reconhecida como potencial preocupação para indivíduos que evitam alimentos de origem animal1. Porém, segundo o Institute of Medicine (IOM), deve-se dar especial atenção aos veganos, pois

as proteínas vegetais podem ser pobres em lisina, treonina, triptofano ou aminoácidos sulfurados39. O IOM desenvolveu um escore-padrão, o qual indica as quantidades de aminoácidos que deveriam estar presentes por grama de proteína total para atender às recommended dietary allowances (RDA) para aminoácidos essenciais (quando a ingestão proteica é igual às RDA). A composição de aminoácidos essenciais de várias fontes proteicas está comparada com o escorepadrão no Quadro 38.339, a qual demonstra que proteínas animais contêm aminoácidos essenciais em quantidades acima do especificado pelo escore-padrão e que isto também ocorre com algumas proteínas vegetais, como as de leguminosas. Também, proteínas de origem vegetal contêm teores adequados de treonina, triptofano e aminoácidos sulfurados e algumas são pobres em lisina. Logo, uma dieta vegana atingiria, mas não excederia as RDA para proteína se fosse baseada em leguminosas, que estão acima das RDA para lisina. Recentemente, Venderley e Campbell13 também afirmaram que atletas vegetarianos podem encontrar suas necessidades proteicas predominante ou exclusivamente em fontes vegetais, quando uma variedade destes alimentos é consumida diariamente e o aporte energético é suficiente. Carboidratos O carboidrato é um nutriente fundamental para o bom rendimento esportivo21 e deve representar a maior porção da dieta de atletas, já que numerosos estudos concluíram que um aumento na ingestão de carboidratos pode melhorar a capacidade para executar exercícios e uma dieta pobre em carboidratos pode prejudicar a performance41. Dietas baseadas em alimentos vegetais podem conter altos teores de carboidratos19 e a dieta vegetariana pode oferecer quantidades adequadas de carboidratos para atender o gasto calórico, atingindo a recomendação de 6 a 10 g de carboidratos/kg de peso corporal por dia para manter adequados a glicemia e os estoques de glicogênio muscular21. Segundo alguns autores, ao garantir uma boa ingestão de carboidrato, uma dieta vegetariana poderia beneficiar os atletas envolvidos em esportes de resistência, como corrida de longa distância1.

QUADRO

Comparação do teor de aminoácidos essenciais de fontes proteicas com o escore-padrão para lisina, treonina, triptofano e aminoácidos sulfurados (Food and Nutrition Board/Institute of Medicine).

38.3

Aminoácidos essenciais (mg/g de proteína)

Fonte proteica

Lisina

Treonina

Triptofano

Aminoácidos sulfurados

Padrão*

51

27

7

25

Carne vermelha

83

44

11

37

Ovo

70

49

16

56

Trigo

28

30

13

39

Arroz integral

38

37

13

35

Amêndoas

29

32

15

25

Grão-de-bico

67

37

10

28

Grãos de soja

63

41

14

28

O padrão do Food and Nutrition Board/Institute of Medicine39 representa os miligramas de um aminoácido essencial que deveria estar presente por grama de proteína na dieta para satisfazer a dose diária recomendada para o aminoácido essencial quando a ingestão de proteína total é igual à recomendada. É adequado para uso em indivíduos acima de 1 ano de idade. Adaptado de Barr e Rideout1.

■ Micronutrientes Ferro Muitos estudos demonstram que a ingestão total de ferro dos vegetarianos é igual ou maior do que a de onívoros, ao passo que poucos estudos relatam menor ingestão de ferro entre vegetarianos37,38. Os possíveis efeitos adversos da dieta vegetariana sobre os níveis de ferro baseiam-se na biodisponibilidade do mineral de origem vegetal e não na quantidade total presente na dieta13, já que sua ingestão total não indica uma quantidade de ferro absorvível (que é influenciada pela sua forma química e pela presença de outros fatores dietéticos, que podem aumentar ou inibir sua absorção)42. O ferro heme representa cerca de 40% do ferro de carne, peixe e aves e é mais eficientemente absorvido (15 a 40% de absorção) que o ferro não heme (1 a 15% de absorção), que inclui o ferro remanescente em carnes, peixe e frango e de outros alimentos42. Por definição, dietas vegetarianas não contêm ferro heme, ao passo que dietas com quantidades substanciais de carnes vermelhas fornecem cerca de 10 a 12% do total de ferro na forma heme. Dietas semivegetarianas, contendo frango ou peixe, fornecem menos quantidade de ferro heme, proporcionalmente à menor quantidade total de ferro nestes alimentos. Pode-se aumentar a absorção de ferro não heme pela vitamina C e, possivelmente, retinol e carotenoides, e inibi-la pelo ácido fítico (presente em grãos integrais, leguminosas, lentilhas e nozes) e por alguns polifenóis (de chá, café, vinhos tintos e proteína de soja), além de sais de cálcio e fosfato. Com base nessas considerações, a ingestão de ferro recomendada para os vegetarianos foi aumentada em 80% para compensar a redução da biodisponibilidade de ferro na dieta vegetariana43. As RDA para homens e mulheres vegetarianos adultos em idade reprodutiva são de 14 mg/dia e 32 mg/dia, respectivamente43. A maioria dos estudos indica que a prevalência de anemia ferropriva entre vegetarianos e onívoros é similar38. Porém, poucos estudos têm avaliado o estado de ferro de atletas vegetarianos.

We l l s et al.44 avaliaram a hipótese de que homens idosos consumindo dieta lactoovovegetariana pudessem apresentar baixos níveis de ferro quando comparados com homens idosos que consumiam dieta contendo carne vermelha durante um período de treino de resistência. No total, 21 homens saudáveis com idade entre 59 e 78 anos e IMC entre 24 e 33 kg/m2 foram selecionados para consumir uma dieta vegetariana por 2 semanas. Após esse período, os homens foram divididos em dois grupos: um consumiu uma dieta contendo carne vermelha (n = 11) e outro, uma dieta vegetariana (n = 10) por 12 semanas. Essa intervenção dietética foi associada à prática de exercício de resistência 3 vezes/semana. Os autores analisaram os níveis séricos de ferritina, ferro, saturação de transferrina, receptores de transferrina, capacidade total de ligação do ferro e outras variáveis hematológicas, além de avaliarem o consumo de nutrientes específicos e estimarem a biodisponibilidade do ferro em três momentos diferentes (início, após 5 semanas e após 12 semanas). Pelos resultados, os autores puderam observar que não houve diferenças no consumo total de ferro entre os dois grupos, apesar de o grupo com carne vermelha apresentar um consumo três a quatro vezes maior de ferro biodisponível. Os níveis séricos de ferro, a capacidade total de ligação do ferro, a saturação de transferrina e os receptores de transferrina não foram significantemente diferentes entre os grupos, nem mostraram alterações durante o período de acompanhamento. Entretanto, o consumo de carne vermelha foi associado a maiores concentrações de hemoglobina e hematócrito. Apesar dessas diferenças, os autores concluíram que homens idosos que consomem dietas vegetarianas ou com carne vermelha durante a prática de exercício de resistência apresentam um perfil hematológico dentro dos limites clínicos normais44. É possível que os resultados sejam semelhantes aos de vegetarianos e onívoros ativos; no entanto, uma vez que determinados tipos de atividade física podem aumentar as perdas de ferro no atleta (p. ex., perda de sangue gastrintestinal; hematúria pela hemólise causada pelo impacto contra o solo em corredores)43, a tendência de um estado subótimo de ferro para vegetarianos pode estar exacerbada entre os atletas vegetarianos1. Durante o exercício máximo, o transporte de oxigênio para o músculo é um fator limitante para o rendimento aeróbico. Logo, maiores concentrações de hemoglobina estão associadas ao melhor transporte de oxigênio e melhor performance aeróbica. Os efeitos benéficos do aumento da hemoglobina dentro da normalidade têm sido claramente demonstrados por estudos sobre doping, com sangue ou eritropoetina45. Isso foi ilustrado pelo efeito de reinfusão de 900 mℓ de sangue em um estudo duplo-cego controlado com corredores de elite46, em que a concentração de hemoglobina aumentou significativamente de 15,7 para 16,7 g/100 mℓ, sendo associado a elevação de 34% no tempo da corrida em esteira. O inverso também é verdadeiro: baixos níveis de hemoglobina estão associados à redução do transporte de oxigênio e, portanto, desempenho aeróbio prejudicado. Está bem estabelecido que a anemia clínica interfere no desempenho do exercício, mas parece que a hemoglobina, mesmo reduzida dentro dos níveis normais, pode afetar negativamente o desempenho. Por exemplo, a retirada de sangue foi utilizada para diminuir a concentração de hemoglobina em 18 g/ℓ em cinco homens e cinco mulheres. O procedimento não resultou em anemia clínica, mas foi associado à diminuição de 14% no rendimento de endurance45. Existem controvérsias referentes ao desempenho do exercício prejudicado em indivíduos com deficiência de ferro não anêmicos47. Alguns estudos encontraram que o fornecimento de suplementos de ferro para esse grupo é benéfico ao desempenho48, enquanto outros acharam desnecessário49. Contudo, atletas vegetarianos e onívoros devem consumir ferro suficiente para prevenir a deficiência, o que irá afetar negativamente o desempenho13.

Vitamina B12 A vitamina B12 é essencial para o funcionamento normal do metabolismo de todas as células, especialmente aquelas de trato gastrintestinal, medula óssea e tecido nervoso. É uma molécula extremamente grande, com alto peso molecular e não é solúvel nas membranas celulares dos enterócitos. Para que essa vitamina consiga atravessar essas membranas, precisa de um transportador – o fator intrínseco, que é uma proteína secretada pela mucosa gástrica. Portanto, a ausência de síntese dessa proteína ou insuficiência gástrica podem estar associadas a situações de deficiência de vitamina B1250. A principal fonte dietética de vitamina B12 é a carne vermelha; assim, vegetarianos que excluem todos os alimentos de origem animal (veganos) não ingerem fontes significativas de vitamina B12, exceto se usarem alimentos fortificados ou suplementos alimentares. A deficiência pode levar à anemia macrocítica que, da mesma forma que outras anemias, está associada à redução do transporte de oxigênio, com consequente prejuízo ao rendimento esportivo. Outro fator sobre a deficiência da vitamina B12 em vegetarianos é que a anemia macrocítica pode estar mascarada por uma elevada ingestão de folato – fato esperado em vegetarianos que tenham o consumo moderado ou elevado de frutas, vegetais, leguminosas e grãos integrais ou enriquecidos1. Vegetarianos restritos e de longa data têm maior suscetibilidade à deficiência de vitamina B12 e apresentam menores concentrações séricas de B12 que LOV ou indivíduos que ocasionalmente consomem carne51. Assim, atletas vegetarianos restritos necessitam incluir a vitamina B12 sintética, na forma de suplementos ou de alimentos fortificados com o objetivo de alcançar a recomendação de ingestão diária desta vitamina1. O diagnóstico da deficiência de B12 deve ser feito por exames laboratoriais. Os adultos veganos podem optar por realizar a suplementação de acordo com os valores encontrados nos exames, mas é mais prudente manter um esquema de suplementação regular, que pode ser com injeção, comprimidos, ou alimentos fortificados pela indústria, sempre com a supervisão de um profissional capacitado6. Antioxidantes Exercícios, principalmente os de alta intensidade e de longa duração, podem levar ao aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e do estresse oxidativo52,53. O estresse oxidativo pode contribuir para a peroxidação lipídica, que por sua vez afeta a fluidez e a integridade da membrana, além de alterar proteínas e o ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid), afetando a função celular53. Essas alterações celulares podem contribuir para o dano e a dor muscular e afetar a recuperação de lesão muscular após o exercício. Assim, é concebível que as necessidades de antioxidantes dos atletas possam ser maiores do que as de sedentários. As dietas vegetarianas, que normalmente contêm maiores quantidades de antioxidantes, como vitamina E, vitamina C e betacaroteno, podem proporcionar maior proteção do que as dietas onívoras contra o estresse oxidativo induzido pelo exercício1,13. Vegetarianos têm maiores concentrações plasmáticas de vitamina C e de caroteno que onívoros. Entre cinco estudos que relataram a concentração plasmática de vitamina E, dois encontraram níveis mais elevados em vegetarianos e três descobriram que os níveis foram semelhantes entre os grupos. Embora os dados disponíveis sugiram que os vegetarianos têm capacidade antioxidante superior à dos onívoros, tais dados referentes aos atletas vegetarianos não foram encontrados54. Entretanto, em 2007, Haldar et al.55 avaliaram os efeitos de uma dieta antioxidante e variações no consumo alimentar nos níveis sanguíneos de antioxidantes em 31 indivíduos vegetarianos e 58 onívoros. Para tanto, os autores analisaram os níveis plasmáticos de

vitaminas antioxidantes, carotenoides, ácido úrico e a atividade das enzimas glutationa peroxidase, superóxido dismutase e glutationa S-transferase e os níveis de glutationa reduzida nos eritrócitos. Os resultados indicaram que os indivíduos vegetarianos apresentaram níveis plasmáticos 15% maiores de carotenoides comparados com os onívoros, incluindo luteína, αcriptoxantina, licopeno e α e betacaroteno. Para os outros antioxidantes, não foram observadas diferenças entre os dois grupos. Como descrito por Clarkson e Thompson53, estudos têm sugerido que doses de suplementos de vitamina C entre 200 mg e 3 g parecem reduzir a dor muscular após o exercício. Mas não há dados sobre a diferença da suplementação entre vegetarianos e onívoros em relação à suplementação e à dor pós-exercício. Quanto ao desempenho da força ou da resistência, Clarkson e Thompson53 concluíram que a maioria dos estudos bem controlados não relatou efeitos benéficos da suplementação. Vários estudos também concluíram que a suplementação de vitamina E não teria efeitos benéficos na capacidade aeróbica ou resistência, mesmo a longo prazo52,53. Os dados da literatura não indicam se os atletas vegetarianos experimentariam menor dano oxidativo que os onívoros, porque as doses de suplemento associadas à proteção antioxidante nesses estudos foram consideravelmente maiores que as doses habituais ingeridas. Deve-se salientar que não há consenso se o aumento do estresse oxidativo que ocorre com o exercício é prejudicial e pode levar a danos musculares e comprometer a recuperação, ou se pode ser necessário para a adaptação muscular52. Evidências sugerem que os radicais livres possam servir como agentes de sinalização que estimulam a adaptação56. Creatina A creatina é um composto contendo nitrogênio, encontrado em carne, peixe e aves, e a dieta onívora típica fornece cerca de 1 g/dia; assim, é importante destacar que indivíduos vegetarianos podem apresentar dificuldades em obter creatina por meio da dieta. A creatina é também sintetizada endogenamente, a uma taxa de cerca de 1 g/dia a partir de arginina, glicina e metionina, no fígado, nos rins e no pâncreas. A maioria da creatina corporal é encontrada no músculo, principalmente sob a forma de fosfocreatina, e serve como um local de armazenamento temporário para o trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate)57. Durante o exercício, a fosfocreatina é dividida para sintetizar creatina e ATP, que por sua vez é usado para abastecer a contração muscular. Desse modo, maior concentração de creatina corporal poderia prolongar a intensidade supramáxima do exercício e/ou reduzir o tempo de recuperação entre episódios repetidos de exercício supramáximo. Por outro lado, sua depleção no músculo pode estar associada à fadiga durante o exercício40. Durante a última década, muitos estudos avaliaram se a creatina serviria como auxílio ergogênico1, com a ingestão de doses diárias de 20 g durante 3 a 6 dias –, doses superiores às quantidades que poderiam ser fornecidas apenas por meio da dieta. No entanto, menor ingestão, 3 g/dia ao longo de um período mais longo (aproximadamente 4 semanas), parece aumentar os níveis de creatina muscular de forma semelhante e alcançar os níveis de creatina, como poderia ocorrer em pessoas com consumo elevado de proteína57. Poucos estudos têm sistematicamente comparado concentrações musculares de creatina entre vegetarianos e onívoros. Estoques de creatina muscular em vegetarianos são mais baixos do que em onívoros13. Em 2002, Lukaszuk et al.58 observaram que a adoção de uma dieta vegetariana causou redução na concentração de creatina muscular. Esses autores ofereceram aleatoriamente a 26 homens saudáveis, que normalmente consumiam dieta onívora, uma dieta lacto-ovovegetariana,

fornecendo 1,5 g de proteína/kg de peso corporal por dia ou uma dieta onívora, que era normocalórica e continha a mesma quantidade de proteína. Após 3 semanas, os níveis de creatina muscular total, fosfocreatina e creatina livre encontravam-se inalterados no grupo da dieta onívora, enquanto reduções significativas de creatina livre e total foram observadas no grupo da dieta lacto-ovovegetariana58. Shomrat et al.59 suplementaram sete vegetarianos e nove onívoros com 21 g/dia de creatina durante 1 semana e avaliaram o desempenho anaeróbico antes e depois da suplementação. Ambos os grupos tiveram aumento no desempenho anaeróbico. A melhora tendeu a ser maior em vegetarianos, mas a diferença entre os grupos não foi significativa59. No entanto, os dados de Burke et al.60 sugeriram que os vegetarianos se beneficiariam mais da suplementação de creatina do que os onívoros, em um estudo duplo-cego com atletas recreacionais adultos, de ambos os sexos, sendo 18 vegetarianos e 24 onívoros e participando de um treinamento de 8 semanas. A suplementação consistiu em uma fase de sobrecarga de 7 dias, com 0,25 g de creatina/kg de peso corporal por dia (média de ingestão de 17 g/dia) e uma fase de 49 dias de manutenção com 0,0625 g de creatina/kg de peso corporal por dia (média de 4 g/dia). No início, o total de creatina intramuscular era significativamente menor em vegetarianos do que em onívoros. Os indivíduos que consumiram creatina tiveram um aumento significativo de creatina muscular, força, fibra muscular do tipo II e massa magra quando comparados com os atletas que consumiram o placebo. Além disso, comparados com os onívoros que tomaram creatina, os vegetarianos suplementados apresentaram aumento significativo de creatina muscular total e do desempenho. A mudança de creatina muscular total foi correlacionada com creatina muscular inicial, ou seja, maiores aumentos ocorreram nos indivíduos com níveis iniciais mais baixos, assim como quanto maior a mudança no nível de creatina muscular, maior o aumento da massa magra e do desempenho. Esses dados sugerem que atletas vegetarianos que praticam esportes que dependem do sistema ATP/fosfocreatina podem ter maiores benefícios com a suplementação de creatina que os onívoros60. Em 2005, Lukaszuk et al.61 examinaram os efeitos da suplementação de creatina na concentração plasmática de creatina de 26 homens saudáveis inicialmente onívoros, dos quais 12 receberam dieta LOV e 14, dieta onívora, antes da suplementação com creatina mono-hidratada (0,3 g/kg + 20 g de policose) ou uma dose equivalente de placebo (PL) por 5 dias. Os autores observaram que independentemente da dieta o grupo suplementado mostrou aumento significativo nas concentrações plasmáticas de creatina e que os atletas lacto-ovovegetarianos devem receber orientações nutricionais sobre os benefícios da suplementação com creatina, como o aumento de seus estoques de creatina muscular e, assim, das suas capacidades de ressíntese de ATP para níveis semelhantes aos dos onívoros. Outro estudo comparou as mudanças no conteúdo de fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I, insulin-like growth factor I) após o treino de resistência e a suplementação de creatina62. Para tanto, 42 indivíduos que praticavam pelo menos 30 min diários de atividade física (caminhada, corrida ou ciclismo), de 3 a 5 vezes/semana, foram selecionados e divididos em grupos com diferentes doses de creatina: 0,25 g/kg de massa magra durante 7 dias; 0,06 g/kg de massa magra durante 49 dias (n = 22) ou placebo isocalórico (n = 20). Todos os indivíduos seguiram ainda um programa de atividade física por 8 semanas. Do total, 18 participantes foram classificados como vegetarianos (lacto-ovovegetarianos ou veganos, sendo 10 no grupo suplementado com creatina e 8 no grupo-placebo). Biopsias musculares foram realizadas antes e depois da intervenção, para análise do conteúdo de IGF-I. Os resultados indicaram que o exercício aumentou o conteúdo intramuscular de IGF-I em 67%, sendo o maior acúmulo para o

grupo suplementado com creatina (+78%) do que para no grupo-placebo (+54%), porém, sem diferenças significativas entre vegetarianos e onívoros62. Segundo Venderley e Campbell13, a suplementação de creatina fornece respostas ergogênicas em vegetarianos (atletas ou não), mas os dados sobre os efeitos ergogênicos na massa magra e no desempenho no exercício para os vegetarianos são limitados. Apesar das evidências dos efeitos fisiológicos positivos, os estudos ressaltam a necessidade de cautela em relação à creatina, pois embora casos de disfunção renal não tenham sido confirmados em estudos59,60, alguns autores concluem que o mais prudente é aguardar mais dados sobre a segurança a longo prazo antes que a suplementação de creatina possa ser aprovada para atletas, vegetarianos, ou outros.

▶ Outros aspectos ■ Função imunológica A nutrição exerce um papel fundamental para a resposta imune e dados epidemiológicos sugerem que deficiências nutricionais alteram a imunocompetência e aumentam o risco de infecções. Richter et al.17 demonstraram que o sistema imune de atletas que consomem uma dieta rica em proteína animal é similar ao de atletas que consomem dieta LOV. A literatura é restrita quanto a pesquisas referentes ao impacto de dietas vegetarianas sobre a imunidade dos atletas; porém, segundo Fogelholm63, uma dieta isenta de carne parece não acarretar efeitos adversos na função imune. Entretanto, sabe-se que o treinamento exaustivo pode acarretar um impacto negativo sobre a função imunológica em atletas, independentemente do tipo de dieta, aumentando a suscetibilidade a infecções, como do trato respiratório superior29. Pesquisas sugerem que a suplementação de glutamina pode atenuar o quadro de imunossupressão pós-exercício64.

■ Tríade da mulher atleta A tríade da mulher atleta é uma combinação de três condições que pode afetar mulheres atletas: transtornos alimentares, amenorreia e osteoporose65. Atletas que praticam esportes que enfatizam a magreza para melhorar o desempenho (p. ex., corrida de longa distância), a aparência (p. ex., nado sincronizado), ou para alcançar o peso específico da categoria (p. ex., remo peso leve e lutas) podem estar particularmente em risco para os transtornos incluídos na tríade. Além de seus programas de treinamento intenso, atletas em esportes com ênfase na magreza muitas vezes experimentam pressão para atingir e manter uma composição corporal específica. Isso pode aumentar a sua vulnerabilidade aos transtornos alimentares e outras condições associadas à tríade66. Embora mais observada em mulheres, homens e meninos que participam de esportes com ênfase no tamanho e no peso, como lutas e fisiculturismo, também apresentam risco para o desenvolvimento de distúrbios alimentares associados à prática esportiva67. As consequências da tríade da mulher atleta podem ser sérias: a curto prazo, associadas ao desempenho atlético e a longo prazo, à saúde reprodutiva e aos ossos. Entre os prejuízos à saúde, podem ocorrer fraturas por estresse, acidentes, perda óssea e infertilidade68. Uma recente metanálise de problemas alimentares confirmou que os atletas são mais propensos aos distúrbios alimentares do que os não atletas, assim como os atletas de elite que participam de esportes que requerem e/ou enfatizam a magreza teriam maior risco68. Sundgot-Borgen e Torstveit69 relataram que a média de 13,5% de atletas de elite apresentava transtornos alimentares clínicos ou subclínicos. As mulheres foram mais afetadas que os homens (20% versus 8%) e os participantes

de esportes estéticos foram mais acometidos que os de outros esportes. Ainda que poucos estudos tenham examinado especificamente a possível associação entre o vegetarianismo e a tríade da mulher atleta, é possível que mulheres vegetarianas atletas tenham maior risco de apresentar os três componentes da tríade, apesar de mulheres atletas terem risco de desenvolvimento da síndrome. Logo, mulheres atletas e vegetarianas que pratiquem esportes que exijam o controle do peso corporal requerem maior atenção dos profissionais para que a tríade seja evitada.

■ Alterações hormonais A intensidade, o volume e a recuperação do treinamento podem afetar a resposta hormonal ao exercício. Porém, o papel da dieta na concentração hormonal é menos compreendido70. Raben et al.18 observaram que homens vegetarianos apresentavam concentrações de testosterona menores que os onívoros, apesar de ambas as dietas serem ricas em proteínas. Concentrações mais baixas de testosterona e androstenediona também podem ocorrer com o consumo de fitoestrógenos da soja, um alimento muito consumido por vegetarianos71. A dieta vegana pode estar associada à baixa ingestão de lipídios e ocasionar redução do IGF-I, um fator de crescimento liberado pelo fígado em resposta ao hormônio do crescimento. Estudo com mulheres vegetarianas encontrou redução nas concentrações plasmáticas de IGF-I72. Testosterona sérica e IGF-I são hormônios anabólicos e influenciam a expressão da força, por meio de mecanismos neurais e da síntese proteica. Alguns estudos sugerem que os baixos níveis desses hormônios poderiam exercer um efeito negativo na hipertrofia muscular e o desenvolvimento da força73. Apesar disso, Khalil et al.74 mostraram que a suplementação com proteína vegetal (proteína de soja) proporcionou aumento significativamente maior dos níveis de IGF-I, quando comparada com a suplementação com proteína do leite, à base de caseína e proteínas do soro.

■ Rabdomiólise Rabdomiólise é a decomposição rápida (lise) do músculo esquelético (rhabdomyo) devido a uma lesão no tecido muscular75; é uma doença rara, mas potencialmente fatal76. O dano muscular pode ser causado por lesão decorrente, por exemplo, de estresse físico, produtos químicos ou agentes biológicos. A lesão do músculo leva à liberação na corrente sanguínea de produtos resultantes da decomposição das células musculares danificadas, como a mioglobina, sendo nocivos para o rim e podendo levar à insuficiência renal aguda. O tratamento baseia-se na administração de fluidos intravenosos e diálise ou hemofiltração, se necessário75,77. A rabdomiólise induzida pelo exercício tem sido relatada em pacientes adultos após atividades extenuantes, tais como treinamento militar básico, levantamento de peso e maratona; no entanto em atletas previamente saudáveis, raramente é encontrada. É uma condição caracterizada pela tríade clássica de mialgias, fraqueza muscular e urina escura após algum estresse por esforço, com ou sem estresse térmico concomitante78. Atletas com rabdomiólise geralmente sentem dor muscular tardia. O diagnóstico é feito por dosagem de níveis séricos de creatinocinase (CK, creatine kinase) e urinálise, sendo resultados positivos para níveis de CK iguais ou superiores a cinco vezes o normal ou se as tiras de teste de urina derem positivo para sangue. A mioglobina na urina ou no soro é mais definitiva, quando prontamente disponível76. Essa apresentação clássica, porém, não é vista na maioria dos pacientes, especialmente no início da doença, quando existem apenas queixas de mialgia ou fraqueza. A rabdomiólise por esforço aguda é causada por uma lesão do músculo esquelético que resulta

na liberação de mioglobina e outros conteúdos celulares para o sistema circulatório e tanto a leve quanto a moderada podem causar hipercalemia, hipernatremia, acidose láctica e hiperfosfatemia. Coagulação intravascular disseminada, insuficiência renal e síndrome compartimental também podem ocorrer. Dados recentes sugerem ser a rabdomiólise por esforço aguda mais comum e mais grave do que se acreditava. A intervenção precoce com hidratação agressiva e monitoramento de complicações metabólicas, renais ou hematológicas podem evitar lesões graves ou morte76. O dano muscular induzido por exercício é comumente experimentado após a atividade física e vários estudos mostraram que a quantidade de proteína consumida na dieta parece afetar sua magnitude. Nesse sentido, algumas preocupações foram levantadas sobre atletas vegetarianos. Borrione et al.77 relataram um caso de rabdomiólise induzida por exercício em um atleta vegetariano jovem que seguia uma dieta vegetariana e mal planejada. O atleta sofria de fraqueza progressiva e dores musculares intermitentes, particularmente nas pernas, mal-estar, taquicardia e náuseas. A CK do soro estava elevada e uma discreta alteração dos níveis das transaminases foi observada. O paciente foi hidratado por via intravenosa e recuperou-se completamente em 5 dias. A introdução de uma quantidade controlada de proteína na dieta permitiu que continuasse com sua atividade desportiva normalmente, sem qualquer problema muscular adicional. O exercício físico envolve principalmente o sistema muscular e é essencial uma dieta equilibrada para garantir a demanda de energia e a resposta anabólica. Uma dieta vegetariana por si só não está associada a efeitos prejudiciais nos atletas, mas o consumo adequado de proteína deve ser alcançado por meio de um planejamento cuidadoso, com ênfase em alimentos proteicos de origem vegetal.

▶ Considerações finais Até o momento, não existem estudos a longo prazo bem controlados avaliando os efeitos da dieta vegetariana no desempenho físico de atletas. Assim sendo, as conclusões devem ser estabelecidas com cautela, com a ressalva de que futuras pesquisas podem fornecer dados mais definitivos. Apesar de existirem vários atletas amadores e de elite vegetarianos, não são a maioria, fato que diminui o tamanho da população a ser estudada. Associado ao tamanho reduzido da população, os estudos em atletas encontram outro fator que dificulta sua execução: os treinamentos que, na maioria das vezes, não podem ser alterados em função da pesquisa. Outro fator que influencia a qualidade dos estudos com vegetarianos, assim como sua interpretação, é a grande variabilidade das dietas vegetarianas e onívoras, pois, dependendo dos alimentos excluídos ou não, haverá maior ou menor risco de deficiência nutricional, com consequente prejuízo no rendimento esportivo. Entretanto, com base nos limitados dados existentes, algumas observações podem ser feitas:

• Não existem dados consistentes sobre os efeitos benéficos ou adversos do vegetarianismo ao desempenho • Uma dieta vegetariana bem planejada e nutricionalmente adequada parece favorecer a boa saúde e o bom desempenho atlético • Normalmente, dietas vegetarianas são ricas em carboidratos, fibras dietéticas, magnésio, potássio, folato, antioxidantes e fitoquímicos. Porém, deve-se ter um cuidado especial com a adequação de alguns nutrientes-chave, como cálcio, zinco, ferro e vitamina B12, pois a deficiência pode reduzir o rendimento esportivo. Os atletas vegetarianos podem ter maior risco para deficiência de ferro não anêmica, que pode prejudicar o desempenho. Assim, a avaliação

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periódica do estado de ferro deveria ser garantida a todos os atletas, especialmente às mulheres, independentemente do padrão alimentar Suplementos de ferro só devem ser prescritos em casos em que a deficiência foi detectada, ou a necessidade de ferro foi diagnosticada. O uso indiscriminado de suplementos de ferro pode causar desequilíbrios de outros nutrientes, como cobre e zinco, dentre outros riscos sérios do excesso de ferro à saúde É prudente para veganos incluírem alimentos fortificados com cálcio, ou fazerem uso da suplementação (quando se fizer necessário e com orientação e acompanhamento do nutricionista) Vegetarianos podem se beneficiar da ampla variedade de produtos fortificados pela indústria alimentícia e, por isso, nutricionistas também precisam estar atentos à leitura da rotulagem desses alimentos, a fim de melhor orientar este público Para otimizar o aproveitamento de cálcio pelos vegetarianos, é importante manter boa ingestão de vitamina D ou contato com o sol, utilizar prebióticos e alimentos que contenham fitoestrógenos e reduzir a ingestão de sal Proteínas de origem vegetal têm menor valor biológico devido aos aminoácidos limitantes, mas as pesquisas afirmam que se a ingestão de proteínas for adequada para atender às necessidades de todos os aminoácidos essenciais, tanto as proteínas de origem vegetal quanto as de origem animal parecem favorecer o bom treinamento e o desempenho esportivo. A ingestão de proteína por vegetarianos quase sempre é suficiente para atender a essas necessidades Os vegetarianos apresentam concentrações de creatina muscular menores que as de onívoros e isto pode afetar o desempenho de exercícios supramáximos. Como os efeitos benéficos da suplementação com creatina são inversamente relacionados às concentrações iniciais de creatina muscular, os vegetarianos se beneficiariam mais com a suplementação de creatina. No entanto, deve-se ter cautela, pois não existem dados consistentes garantindo a segurança à saúde da suplementação de creatina por períodos longos Os treinadores devem estar cientes da possibilidade de que uma dieta vegetariana possa ser adotada como estratégia de controle de peso em alguns atletas. Se uma dieta vegetariana for acompanhada pela perda de peso injustificada, especialmente em atletas do sexo feminino, um possível transtorno alimentar deve ser investigado A função imunológica parece não ser afetada, mas são necessários mais estudos frente à grande variabilidade das dietas vegetarianas existentes Atletas vegetarianos podem mostrar menores níveis de hormônios anabólicos, como a testosterona e o IGF-I, o que poderia prejudicar o desenvolvimento da força e da hipertrofia musculares As pesquisas deveriam explorar mais a possibilidade de diferenças entre as defesas antioxidantes de atletas vegetarianos e onívoros.

Precisa-se de mais pesquisas referentes ao tema vegetarianismo no esporte, principalmente ao desempenho de atletas que necessitem de força e potência muscular, pois os resultados são inconclusivos.

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39 Deficiências Motoras Sandra Maria Lima Ribeiro, Regina Célia da Silva,Carlos Bandeira de Mello Monteiro e Julio Tirapegui

▶ Conceitos iniciais Para uma abordagem adequada à nutrição e à atividade física com deficiências motoras, é necessário caracterizar o termo “deficiência” e outros termos relacionados. A Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs, em 2001 (com publicação para o português em 2003), a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)1, de forma a propiciar uma linguagem-padrão para a descrição dos estados relacionados à saúde, com a intenção de melhorar a comunicação entre profissionais de saúde, pesquisadores, políticos e o público em geral1–3. Nesse sistema de classificação utiliza-se uma proposta integrativa entre os modelos médico e social. No modelo médico considera-se a incapacidade como um problema da pessoa, causado diretamente por doença, traumatismo, ou outro problema de saúde, que requer assistência médica sob a forma de tratamento individual por profissionais. Já o modelo social considera a questão como a integração plena do indivíduo na sociedade. Para integrar várias perspectivas de funcionalidade, a OMS optou por uma abordagem biopsicossocial, na qual tenta chegar a uma síntese que ofereça uma visão coerente das diferentes perspectivas de saúde: biológica, individual e social1,4. CIF5,6 é a classificação da saúde e dos domínios relacionados à saúde, que ajuda a descrever alterações ou mudanças na função e na estrutura corporal, o que uma pessoa com uma condição de saúde pode fazer em um ambiente-padrão (seu nível de capacidade em uma atividade), assim como o que ela realmente faz no seu ambiente real (seu nível de desempenho em uma

participação). Dessa forma, pode-se considerar como deficiência os problemas na função ou na estrutura do corpo, tais como perdas ou desvios significativos, que causam limitação a atividades e restrição à participação social7,8. A Figura 39.1 apresenta as perspectivas do corpo, individuais e sociais, por meio dos componentes do estado de saúde de um indivíduo: função e estrutura corporal (deficiência), limitação de atividade e restrição na participação (dificuldades desencadeadas pela deficiência) e a influência dos fatores ambientais e pessoais. O Quadro 39.1 apresenta definições de algumas palavras, no contexto da saúde, que se tornam fundamentais para a discussão de deficiência. É importante a identificação do grau de comprometimento e das dificuldades que afetam as funções e estruturas corporais8,9. Após a identificação da função ou estrutura do corpo que apresenta determinada deficiência, pode-se quantificar se a deficiência é ligeira, moderada, grave ou completa (Quadro 39.2).

Figura 39.1 Interação entre os componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)1.

QUADRO

39.1

Definições no contexto da saúde apresentadas pela Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)1.

• Funções do corpo são funções fisiológicas dos sistemas corporais (incluindo funções psicológicas) • Estruturas do corpo são partes anatômicas, tais como órgãos, membros e seus componentes • Deficiências são problemas na função ou na estrutura do corpo, tais como perda ou desvio significativo • Atividade é a execução de uma tarefa ou ação por um indivíduo • Participação é o envolvimento em uma situação de vida • Limitações à atividade são dificuldades que um indivíduo pode ter para executar atividades • Restrições à participação são problemas que um indivíduo pode ter no envolvimento em situações de vida • Fatores ambientais são compostos dos ambientes físico e social e de atitudes em que as pessoas vivem e conduzem suas vidas

QUADRO

39.2

Qualificador comum com escala negativa utilizado para indicar a extensão ou a magnitude de uma deficiência1.

0. Nenhuma deficiência (nenhuma, ausente, escassa): 0 – 4% 1. Deficiência ligeira (leve, pequena): 5 – 24% 2. Deficiência moderada (média, regular): 25 – 49% 3. Deficiência grave (grande, extrema): 50 – 95% 4. Deficiência completa (total): 96 – 100% % = estão disponíveis amplas classes de porcentagens para aqueles casos em que se usam instrumentos de medida calibrados ou outras normas para quantificar a deficiência.

▶ Abordagem fisiológica às deficiências Com o comprometimento da medula espinal ou das suas ramificações nervosas, podem ocorrer alterações de funções motoras, sensitivas e metabólicas. Considerando ainda a abordagem ampla a esse termo, podem-se incluir as alterações psicológicas10. As lesões, por sua vez, podem ser dividas em traumáticas e não traumáticas (Quadro 39.3). Com a lesão da medula, pode haver paralisia, que é a alteração ou a ausência do movimento abaixo da região acometida; e perda sensorial, caracterizada por alteração ou perda de sensação abaixo do nível neurológico da lesão. A lesão é considerada completa quando há comprometimento de todas as estruturas abaixo dela, com ausência das funções motora e sensitiva. A lesão é considerada incompleta quando as funções se encontram preservadas10. As lesões que atingem as regiões superiores da coluna (da cervical 1 [C1] à torácica 1 [T1]) resultam em tetraplegia, ao passo que aquelas em níveis mais baixos (da T2 à lombar 1 [L1]) resultam em paraplegia, com envolvimento da pelve e dos membros inferiores. As lesões abaixo da segunda vértebra lombar referem-se à cauda equina e têm probabilidade de regeneração, por afetarem apenas os nervos periféricos. Para diagnosticar a lesão medular, a American Spinal Injury Association (ASIA) estabeleceu o padrão internacional de classificação neurológica e funcional da lesão medular (Quadro 39.4). As manifestações metabólicas decorrentes das lesões traumáticas e não traumáticas e suas consequências sobre o estado nutricional dependem do grau de abrangência da lesão, que é determinado pelo último segmento sensitivo e/ou motor preservado. Em relação às lesões atraumáticas, cabem algumas considerações quanto à poliomielite, que é uma lesão viral. Após a ingestão de alimentos ou água contaminados, o vírus passa para a corrente sanguínea, invadindo o sistema nervoso central (SNC), espalhando-se através das fibras nervosas. O vírus tem a capacidade de destruir os neurônios motores, responsáveis pelo movimento muscular. Essas células não possuem capacidade de regeneração e por isto a consequência é a

paralisia. Na maioria das vezes, a paralisia por pólio é irreversível e os músculos das pernas são mais afetados que os dos braços. Como consequência da infecção, pode ocorrer paralisia total de grandes grupos musculares, ou ainda a diminuição do tônus muscular em algumas partes do corpo. Geralmente, surgem deformidades por ação dos músculos cujos antagonistas foram paralisados11,12. É importante lembrar que os indivíduos acometidos por sequelas de pólio enfrentam dificuldade em vários aspectos da vida cotidiana, que incluem locomoção, integração social e, também, a saúde como um todo. Cerca de 50 a 85% dos indivíduos acometidos por pólio, após um período em torno de 30 a 40 anos, experimentam novos sintomas de fraqueza muscular, fadiga, dores e atrofias musculares. Esses sintomas são critérios para diagnóstico da denominada síndrome pós-pólio, que acarreta novas consequências às condições de saúde13. Atualmente, estima-se que entre 10 e 20 milhões de pessoas por todo o mundo convivam com sequelas da poliomielite12. Outra causa de deficiência motora com prevalência relativamente elevada é a mielomeningocele. Esta é uma doença inserida no contexto das malformações congênitas do sistema nervoso central e é considerada a segunda causa de deficiência motora infantil14. Na América do Sul, o Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC), no período entre 1990 e 2000, identificou prevalência de 4,73:1.000 nascimentos. A prevalência foi maior nos recém-nascidos com baixo peso (< 2.500 g) e menor entre os filhos de mulheres com mais de três gestações15. Considera-se a mielomeningocele a forma mais grave e mais comum de espinha bífida. Nessa malformação, o tubo neural embrionário não se fecha completamente, o que se dá durante a terceira e a quarta semanas da gestação, deixando uma abertura na coluna vertebral, com um saco dorsal contendo líquido e tecido nervoso no seu interior. Essa abertura pode estar em qualquer região da medula, mas 75% têm localização lombossacral15–17. A mielomeningocele afeta os sistemas nervoso, musculoesquelético e geniturinário. A gravidade e o grau de incapacitação dependem principalmente do local da lesão18. A criança pode apresentar incapacidades crônicas graves, como paralisia ou deformidades dos membros inferiores e da coluna vertebral, distúrbios da sensibilidade cutânea, descontroles urinário e fecal, disfunção sexual, hidrocefalia, dificuldade de aprendizagem e risco de desajustes psicossociais19,20.

QUADRO

39.3

Origem dos diferentes tipos de lesões medulares.

Traumáticas • • • •

Acidentes de trânsito Quedas ou esmagamento da coluna vertebral Acidentes em mergulho Ferimentos com armas de fogo ou arma branca Não traumáticas

• Malformações congênitas, tais como mielomeningocele

• Doenças degenerativas, como esclerose múltipla, tumores e outras • Processos infecciosos, como abscessos, mielites (poliomielite), tuberculose • Complicações vasculares, como trombose, aneurisma, embolia • Escolioses, deformidades congênitas, osteorreumatismos • Outros Modificado de Lianza10.

QUADRO

39.4

Tipo de lesão

Tipos de lesão medular, conforme descrito pela American Spinal Injury Association (ASIA)10.

Comprometimento

A = completa

Ausência de funções motoras e sensitivas, incluindo os sacrais S4-S5

B = incompleta

Função sensitiva preservada, mas nenhuma função motora abaixo do nível neurológico, incluindo o segmento sacral S4-S5

C = incompleta

Função motora preservada abaixo do nível neurológico e mais da metade dos músculoschave têm categoria menor que 3*

D = incompleta

Função motora preservada abaixo do nível neurológico e metade dos músculos-chave tem categoria maior ou igual a 3

E = normal

Funções sensitiva e motora normais

Categoria 3: moderada assistência – indivíduos que necessitam mais do que 50 a 70% do esforço necessário para exercer uma atividade.

Independentemente da origem da deficiência, os indivíduos que se tornaram paraplégicos passaram de uma condição de independência (anterior à lesão) para total ou parcial dependência física, social e psicológica (após a lesão). A imobilização de um ou mais membros afetados conduz a mudanças no metabolismo e na composição corporal, aumentando o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares, de hipertensão arterial, de diversos tipos de câncer, de resistência à insulina, além de dislipidemias 21–23. Essas últimas podem-se dever às baixas concentrações de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein),

característica nesses indivíduos, por conta de interrupções no ramo simpático do SNC24,25. Outro ponto que ainda necessita ser investigado é se a perda funcional consequente à lesão medular é um fator que pode acelerar o envelhecimento. Tem-se observado que aproximadamente 30 anos depois de instalada a lesão, os indivíduos apresentam problemas de saúde similares aos de idosos, independentemente da idade cronológica26–29.

▶ Esporte e deficiência física Considerando que quanto mais ativo for o indivíduo maior sua capacidade física e independência, fica claro que o engajamento de uma pessoa com deficiência motora em um programa de atividade física possibilita redução dos fatores de risco relacionados a várias doenças, proporciona melhora do aspecto físico, autoestima e independência, rompe barreiras sociais e melhora a expectativa de vida. Cabe destacar que o termo “atividade física” não se restringe somente ao esporte competitivo, incluindo também atividades recreativas28,30–32. O esporte direcionado a indivíduos com deficiências físicas teve início ao final da Segunda Guerra Mundial, entre 1944 e 1952, quando os soldados voltaram para os seus países de origem com mutilações e outras deficiências físicas. A partir desses eventos iniciais, o esporte para indivíduos com deficiências físicas continuou sendo divulgado e, desde 1960, ocorrem os Jogos Paraolímpicos, sempre alguns dias após os Jogos Olímpicos convencionais. No Brasil, o esporte adaptado surgiu em 1958 e os resultados obtidos em Olimpíadas têm sido bastante animadores: nas Paraolimpíadas de Sydney, em 2000, o Brasil conquistou 22 medalhas, sendo 6 de ouro, 10 de prata e 6 de bronze, quebrando três recordes mundiais no atletismo. Em Atenas, 2004, os resultados foram: 14 medalhas de ouro, 12 de prata e 7 de bronze. Em 2008, em Pequim, o Brasil apresentou a maior delegação de sua história paraolímpica, 188 atletas. Ao todo, o país conquistou 47 medalhas, com 16 de ouro, 14 de prata e 17 de bronze33. Também vale a pena destacar a participação de atletas paraolímpicos brasileiros em importantes eventos como a maratona de Nova York, nos anos de 2003 e 2004 e a conquista do tetracampeonato de futebol para amputados. Considerando o envolvimento cada vez maior de indivíduos com deficiência em atividades esportivas e destacando a importância desta prática na qualidade de vida, a participação de diferentes profissionais da saúde é fundamental. O nutricionista, nesse contexto, deve compreender as modificações fisiológicas e metabólicas impostas pela deficiência, somando ao conhecimento da nutrição em atividade física.

▶ Nutrição e prática de atividade física com deficiências motoras Os diferentes tipos de deficiências ou incapacidades resultam em alterações no estado nutricional. Essas alterações podem ocorrer pela dificuldade em adquirir, ingerir ou deglutir alimentos (por alterações motoras), ou ainda por modificações importantes em processos fisiológicos ou metabólicos. A avaliação nutricional constitui uma importante ferramenta de controle de todas as modificações físicas e metabólicas decorrentes da paraplegia, pois permite identificar riscos. A coleta de dados é o primeiro passo no processo do diagnóstico e pode ser feita a partir de um ou mais dos diferentes aspectos: antropometria, dados bioquímicos, exames clínicos e análise dietética34–36. A avaliação do consumo alimentar é o ponto inicial da avaliação nutricional e pode ser obtida por aspectos qualitativos e semiquantitativos. A comparação entre dados quantitativos, recomendações alimentares estabelecidas e predições (ou cálculos) de gasto energético é

fundamental para a discussão dos desvios nutricionais que possam ser induzidos pela dieta. Todo tipo de intervenção alimentar deve partir dos hábitos cotidianos e de alimentação do avaliado, pois de nada adiantaria a prescrição de dietas fora de seus costumes e possibilidades financeiras37. As necessidades energéticas do indivíduo com lesão medular devem levar em consideração a limitação física e o gasto energético da atividade física realizada. Os aspectos psicológicos, muitas vezes relacionados à aquisição da deficiência, são fatores intervenientes em qualquer processo de mudança de comportamento alimentar e devem ser considerados na interpretação das informações alimentares. No que diz respeito à predição de necessidades energéticas, existe uma série de fórmulas desenvolvidas para indivíduos saudáveis, como as propostas por Harris e Benedict38, ou pela OMS39, que incluem como variáveis a idade, a altura e a massa corporal total. Porém, dadas as diferenças na composição corporal em indivíduos com deficiência motora, a utilização dessas fórmulas deve ser analisada com cautela. Considerando-se o tecido muscular como determinante da atividade metabólica dos indivíduos, fórmulas que considerem apenas a massa magra podem ser uma boa opção. Um exemplo pode ser dado a partir da proposta de Cunninghan40: Gasto energético basal = 21,6 (massa magra, em kg) + 370 Um estudo desenvolvido por nosso grupo41 comparou a ingestão alimentar com a predição de gasto energético em atletas deficientes de duas origens: lesão medular traumática e não traumática (por sequela de poliomielite). Os resultados demonstraram que eles têm uma ingestão energética, em relação ao peso corporal, muito abaixo dos valores preditos. Nesse estudo, a predição do gasto energético levou em consideração a massa magra e para isto foram adotadas as fórmulas propostas por Cunninghan. O Quadro 39.5 mostra esses resultados. Vários estudos encontraram a ingestão energética reduzida em deficientes físicos. Spungen et 42 al. compararam métodos tradicionais de predição do gasto energético com a tomada por calorimetria indireta, em indivíduos paraplégicos; observou-se diminuição significativa nas taxas metabólicas de repouso. Essa diminuição era maior quanto mais alta fosse a lesão. Os autores demonstraram que, da mesma forma que para não deficientes, quanto maior a quantidade de gordura, menor a taxa metabólica basal. Ainda, Cox43 avaliou o gasto energético de repouso de pacientes com lesão medular em diferentes etapas do aparecimento da lesão. Longitudinalmente, o autor observou que, seguido à lesão, ocorreu aumento significativo da taxa metabólica de repouso, sendo que este aumento sofreu um processo inverso com o passar do tempo. Os indivíduos passaram a ter menor consumo de oxigênio em relação às predições convencionais. Essa diminuição foi diretamente relacionada à quantidade de músculos imobilizados. A existência de úlceras de pressão tornava os indivíduos hipermetabólicos, o que modificava também o gasto energético.

QUADRO

Parâmetro

39.5

Ingestão energética de alguns nutrientes e predição do gasto energético de atletas portadores de deficiência motora.

Lesões medulares

Lesões atraumáticas

traumáticas (n = 28)

(poliomielite) (n = 32)

Kcal/dia

2.673 ± 172

2.565 ± 247

Kcal/kg de peso corporal

41,1 ± 3,8

43,1 ± 5,9

Kcal/dia

2.104 ± 782*

1.710 ± 563*

Kcal/kg de peso corporal

24,8 ± 20,7*

25,5 ± 13,3*

Carboidratos

(%)

49,8

49,5

Proteínas

(%)

20,3

20,2

Lipídios

(%)

36,8

29,2

Cálcio

(mg)

701,4 ± 391,8

654,8 ± 474,1

Predição de gasto energético (média ± DP)

Ingestão energética diária (média ± DP)

Diferença significativa (p < 0,05) em relação às predições. DP = desvio padrão. Adaptado de Ribeiro et al.41.

É importante tentar compreender se existe alguma modificação no gasto energético quando o indivíduo é amputado. O uso de auxílios de marcha, como muletas, pode implicar em maior trabalho. Gomes44, em um estudo com atletas de futebol amputados, discutiu o grande gasto energético em que a locomoção com muletas implica. Outro ponto importante a destacar nessa análise dietética é a baixa ingestão de cálcio45. Considerando a inter-relação existente entre a contração muscular e o metabolismo de cálcio, o membro imobilizado é comumente acometido por osteoporose. Os Quadros 39.6 e 39.7 apresentam resultados da análise da densidade mineral óssea por absormetria por raios X de dupla energia (DEXA, dual energy X-ray absorptiometry) em indivíduos com lesões medulares traumáticas e atraumáticas. Observa-se redução na densidade mineral óssea na região mais afetada, o que não é diagnosticado na análise de corpo inteiro.

QUADRO

Valores do escore-Z*

39.6

Distribuição percentual de atletas portadores de deficiência motora, de acordo com o escore-Z relativo à densidade mineral óssea de corpo todo.

Lesões atraumáticas (poliomielite)

Lesões traumáticas

Total

n

%

n

%

n

%

< (–2)

0

0

1

4,8

1

2

(–2) -| (–1)

0

0

5

23,8

5

10,2

(–1) -| (+1)

0

0

10

47,6

10

20,4

> (+1)

28

100

5

23,8

33

67,4

Total

28

100

21

100

49

100

Unidades de desvio padrão a partir da média de uma população saudável e não deficiente. São adotados como valores abaixo do normal aqueles cujo escore-Z se encontra < (–2). Adaptado de Ribeiro et al.41.

Quanto à avaliação antropométrica, na pesagem desses indivíduos existe uma limitação: muitos deles não podem se manter na posição ereta na plataforma da balança. Apesar da existência de balanças específicas para pacientes sem possibilidade de deambulação, seu custo elevado não permite a rotina de utilização fora do ambiente hospitalar. Como alternativa, pode-se acomodar os indivíduos sentados, com as pernas cruzadas sobre a plataforma da balança. Para isso, é preciso a escolha de balanças com plataforma ampla46. O peso pode ainda ser obtido por diferença, isto é, o indivíduo é segurado por outro pesado previamente, sendo calculada a diferença. Entretanto, no caso da pesagem por diferença, existem problemas quando se trata de pessoas com sobrepeso ou obesas, pois as escalas da maioria das balanças disponíveis não atingem o valor necessário. Existe ainda a possi-bilidade das estimativas de peso, que variam de acordo com sexo e idade (Quadro 39.8).

QUADRO

Valores do escore-Z

< (–2)

Distribuição percentual de atletas portadores de deficiência motora, de acordo com o escore-Z relativo à densidade mineral óssea na região das pernas.

39.7

Lesões atraumáticas (poliomielite)

Lesões traumáticas

Total

n

%

n

%

n

%

18

64,3

18

85,6

36

73,5

(–2) -| (–1)

8

28,6

1

4,8

9

18,4

(–1) -| (+1)

0

0

1

4,8

1

2

> (+1)

2

7,1

1

4,8

3

6,1

Total

28

100

21

100

49

100

Adaptado de Ribeiro et al.41.

No que se refere ao peso corporal em indivíduos amputados, Brunnstons48 propôs o ajuste de peso proporcional à região amputada. O autor propõe a aplicação da seguinte fórmula: Peso ajustado = [peso atual/(100 – % amputação)] × 100 O percentual relativo ao membro amputado encontra-se no Quadro 39.9. Além disso, a impossibilidade de manter o indivíduo na posição ereta pode comprometer a tomada da medida da estatura. Como alternativa, pode-se obter sua medida do comprimento49,50. Também, Jarzem e Gledhill51 estipularam que o comprimento dos braços em posição de cruz (envergadura) corresponde à estatura. Esse tipo de estimativa pode-se constituir em uma ferramenta mais apropriada em casos da paraplegia, desde que não haja comprometimento dos membros superiores. Chumlea et al.47 desenvolveram fórmulas para a estimativa da estatura levando em consideração a altura do joelho (Quadro 39.10). A técnica para tomada da altura do joelho encontra-se na Figura 39.2.

QUADRO

Idade/sexo

39.8

Fórmulas propostas para estimativa do peso corporal.

Raça branca

Raça negra

Feminino 6 a 18

(CJ × 0,77) + (CB × 2,47) – 50,16

(CJ × 0,71) + (CB × 2,59) – 50,43

19 a 59

(CJ × 1,01) + (CB × 2,81) – 66,04

(CJ × 1,24) + (CB × 2,97) – 82,48

60 a 80

(CJ × 1,09) + (CB × 2,68) – 65,51

(CJ × 1,5) + (CB × 2,58) – 84,22

Masculino 6 a 18

(CJ × 0,68) + (CB × 2,64) – 50,08

(CJ × 0,59) + (CB × 2,73) – 48,32

19 a 59

(CJ × 1,19) + (CB × 3,21) – 86,82

(CJ × 1,09) + (CB × 3,14) – 83,72

60 a 80

(CJ × 1,1) + (CB × 3,07) – 75,81

(CJ × 0,44) + (CB × 2,86) – 39,21

CB = circunferência do braço (medida no ponto médio entre os ossos acrômio e olécrano); CJ = comprimento do joelho (medido na perna esquerda). Adaptado de Chumlea et al.47.

QUADRO

39.9

Parte do corpo

Contribuição percentual dos diferentes segmentos corporais, para ajuste do peso corporal em amputados.

Contribuição do peso corporal (%)

Braço inteiro

6,5

Parte superior do braço

3,5

Antebraço

2,3

Mão

0,8

Perna inteira

18,5

Região superior da perna

11,6

Região inferior da perna

5,3

Pé

1,8

Adaptado de Brunnstons48.

Além de dados de peso e estatura, um fator que merece ser considerado é o estado nutricional relativo à massa muscular e de gordura. Como citado por Kocina27, a composição corporal em lesões medulares permite melhor monitoramento dos indivíduos, melhor identificação de risco de

obesidade ou desnutrição e melhor avaliação das intervenções nutricionais. As lesões da medula espinal alteram a composição corporal devido à perda do controle voluntário de um dos segmentos de maior massa corporal do corpo: os braços ou as pernas. Como resultado dessa condição, o tecido adiposo aumenta em proporção à massa magra52. Vários estudos relacionam um percentual elevado de gordura corporal à altura da lesão. George et al.53 compararam, por meio da técnica de pesagem hidrostática, indivíduos com lesões medulares e indivíduos não lesionados. O resultado em porcentagem de gordura corporal ficou em torno de 24,5% para lesionados medulares contra 17% para não deficientes. Rassman-Nuhlicek et al.54 compararam a gordura corporal com o nível de lesão da seguinte forma: T10 a T2: 30,1%; T1 a C6: 35,7%; acima de C6: 35,3%.

QUADRO

39.10

Idade/sexo

Fórmulas propostas para estimativa da estatura de indivíduos47.

Raça branca

Raça negra

Feminino 6 – 18

43,21 + (2,14 × CJ)

46,59 + (2,02 × CJ)

19 – 60

70,25 + (1,87 × CJ) – (0,06 × idade)

68,1 + (1,86 × CJ) – (0,06 × idade)

> 60

75 + (1,91 × CJ) – (0,17 × idade)

58,72 + (1,96 × CJ)

6 – 18

40,54 + (2,22 × CJ)

39,60 + (2,18 × CJ)

19 – 60

71,85 + (1,88 × CJ)

73,42 + (1,79 × CJ)

> 60

59,01 + (2,08 × CJ)

95,79 + (1,37 × CJ)

Masculino

CJ = comprimento da perna (deve ser obtido com a perna em ângulo de 90°, medido do joelho até o pé esquerdo).

Figura 39.2 Técnica para tomada da altura do joelho34.

Na avaliação da composição corporal de paraplégicos, a DEXA é considerada uma alternativa bastante viável, pois requer uma cooperação mínima do avaliado e consegue determinar com eficiência o total de gordura, de massa magra e de conteúdo mineral ósseo. Além disso, praticamente não há interferência quanto ao grau de hidratação do indivíduo e a exposição à radiação é mínima55,56. O Quadro 39.11 apresenta a análise de indivíduos com deficiência motora por DEXA de corpo inteiro, quanto à gordura e à massa magra corporais. Ainda, o Quadro 39.12 compara os valores da composição corporal com um estudo realizado em população não deficiente. Observa-se o desvio para valores inferiores referentes à massa magra e o desvio para valores superiores da massa adiposa. A predição da composição corporal por equações com base em circunferências e dobras cutâneas é o método mais amplamente utilizado para determinação da composição corporal pelo fato de ser um método barato, de as medidas serem tomadas com facilidade e rapidez e, quando feitas de forma correta, correlacionarem-se significativamente com outros métodos considerados padrão-ouro57,58. Por sua vez, empregar métodos convencionais de avaliação da composição corporal, por meio de equações preditivas em indivíduos com paraplegia, desperta algumas dúvidas: essas equações foram desenvolvidas tomando por base indivíduos não deficientes, portanto, com uma distribuição entre gordura e massa magra diferenciada. Vários autores apontam uma grande divergência e dificuldade em se sugerir uma metodologia como sendo o padrão-ouro para validação das fórmulas preditivas nesses indivíduos53,59. Bulbulian et al.26 e Lussier et al.60 observaram, usando dobras cutâneas em lesão medular, que todas as equações testadas subestimaram a gordura corporal quando comparadas com o padrão-ouro da hidrodensitometria.

QUADRO

39.11

Grupos

Composição corporal por absormetria por raios X de dupla energia (DEXA) em indivíduos portadores de lesão medular e de sequelas de poliomielite44.

Gordura corporal (%)

Massa corporal de gordura (kg)

Massa corporal livre de gordura (kg)

LM (n = 23)

20,55 ± 12,64

14,54 ± 10,65

47,57 ± 7,55

P (n = 29)

25,17 ± 14,98

16,18 ± 12,85

40,75 ± 7,59

LM = lesionados medulares; P = sequelas de poliomielite.

Pelos vários aspectos já considerados neste texto, podem-se destacar alguns pontos: • As necessidades energéticas de indivíduos com deficiência motora são, com grande probabilidade, inferiores aos valores preditos pelas fórmulas convencionais, mesmo quando estas levam em conta somente o peso da massa magra. Por isso, deve ser redobrado o cuidado para não levar os indivíduos a sobrepeso ou outros desvios nutricionais • Os valores de massa muscular são inferiores à população de referência, mesmo levando em consideração medidas tomadas nos membros superiores (membro não atingido pela lesão). Maior atenção à relação entre energia e proteína pode significar melhora desse quadro.

QUADRO

39.12

Parâmetros

Distribuição entre tecido adiposo e tecido muscular comparando-se diferentes tipos de deficiência: lesões traumáticas e lesões atraumáticas (incluindo amputações)41.

Lesões traumáticas

Lesões atraumáticas

Massa magra (média ± DP)

47,57 ± 7,55

40,75 ± 7,59

Percentis (valor do P50)

< P5 (60,4 kg)

< P5 (60,4 kg)

Gordura corporal (%) (média ± DP)

20,55 ± 12,64

25,17 ± 14,98

Percentil (valor do P50)

P75-P90 (15,8%)

P75-P90 (15,8%)

DP = desvio padrão.

Ainda sobre avaliação antropométrica em deficiências motoras, é importante que se leve em conta o caso de crianças. A literatura atual carece de informações sobre padrões de crescimento em crianças com diferentes tipos de deficiências motoras. Um exemplo é a mielomeningocele. Coelho et al.61 tentaram identificar, em um grupo de crianças com mielomeningocele, como se manifestava o padrão de crescimento destas em um período de 3 anos. Foi possível observar desvios nutricionais nesse grupo (baixa estatura, sobrepeso e obesidade) e sua manutenção durante 3 anos (Quadros 39.13 e 39.14). Outro ponto digno de nota nas deficiências motoras são os valores de lipídios plasmáticos. Razões decorrentes da própria lesão medular, possivelmente por alterações na inervação simpática, levam esses indivíduos a apresentarem valores diminuídos de HDL62. Silva et al.63 investigaram se a prática de atividade física era capaz de modificar esse importante aspecto

relacionado ao desenvolvimento de doenças crônicas, comparando deficientes atletas com sedentários. O Quadro 39.15 demonstra que as alterações da HDL não são modificadas, independentemente do estilo de vida. Portanto, estudos com intervenção dietética, aliados ou não à atividade física, têm importância fundamental.

QUADRO

39.13

Avaliação do crescimento de crianças portadoras de mielomeningocele a partir do índice estatura/idade em um período de 3 anos61.

2003

2004

2005

Classificação* n

(%)

n

(%)

n

(%)

Baixa estatura para a idade

6

(46,1)

6

(46,1)

5

(35,7)

Estatura adequada para a idade

7

(53,8)

7

(53,8)

8

(61,5)

Total

13

(100)

13

(100)

13

(100)

Baixa estatura para a idade

4

(36,4)

4

(36,4)

4

(36,4)

Estatura adequada para a idade

7

(63,4)

7

(63,4)

7

(63,4)

Total

11

(100)

11

(100)

11

(100)

Meninos

Meninas

De acordo com o estabelecido pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 2008.

QUADRO

Avaliação da adequação de peso de crianças portadoras de mielomeningocele, tendo como indicador o índice de massa muscular, em um período de 3 anos61.

39.14 2003

2004

2005

Classificação* n

(%)

n

(%)

n

(%)

Baixo peso

0

(0)

0

(0)

0

(0)

Eutrofia

5

(41,7)

7

(58,3)

7

(58,3)

Risco de sobrepeso

4

(33,3)

3

(25)

2

(16,7)

Sobrepeso

3

(25)

2

(16,7)

3

(25)

Total

12

(100)

12

(100)

12

(100)

Baixo peso

0

(0)

2

(18,2)

1

(9,1)

Eutrofia

6

(54,5)

3

(27,3)

4

(36,4)

Risco de sobrepeso

1

(9,1)

4

(36,4)

3

(27,3)

Sobrepeso

4

(36,4)

2

(18,2)

3

(27,3)

Total

11

(100)

11

(100)

11

(100)

Meninos

Meninas

De acordo com o estabelecido pelo Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN), 2008.

Quanto à utilização de dados bioquímicos para avaliação do estado nutricional, sabe-se que

estes fornecem resultados mais objetivos e quantitativos e detectam deficiências nutricionais em estágios iniciais, o que a avaliação antropométrica só seria capaz de detectar tardiamente. Algumas alterações metabólicas decorrentes das deficiências podem levar à necessidade da análise de parâmetros referentes ao metabolismo de cálcio (excreção urinária de cálcio, vitamina D e cálcio plasmáticos), parâmetros que relacionem proteínas corporais (ureia e creatinina plasmáticas e urinárias, albumina plasmática), parâmetros de metabolismo de carboidratos (glicemia de jejum e/ou testes de tolerância à glicose), dados associados a dislipidemias (colesterol total e frações, triacilgliceróis). Devido à constante presença de úlceras de pressão, a determinação do estado nutricional em ferro e zinco também é de grande importância.

▶ Orientação, prescrição e educação alimentar A partir da enumeração de dados de diferentes estudos sobre a avaliação do estado nutricional em deficiências motoras, alguns pontos são considerados importantes para a elaboração de planos alimentares:

• Necessidades nutricionais básicas: tratando-se de atletas e/ou esportistas, as necessidades básicas devem ser estimadas levando-se em conta informações de composição corporal, da origem e do tipo de deficiência, adicionando-se o gasto de energia consequente à atividade física. A hidratação deve ser monitorada, pois a redução do retorno venoso aos membros imobilizados e o aumento da atividade dos membros superiores que envolvem uma pequena massa muscular podem provocar mais facilmente a fadiga e a inadequada regulação térmica, com predisposição à hipertermia10,64,65 • Complicações associadas: o excesso de peso e adiposidade, assim como o baixo peso, contribui para o aparecimento de úlceras de pressão. A etiologia da formação de escaras é multifatorial, mas decorre principalmente da pressão prolongada causada pela posição sentada. A perda da mobilidade propicia a concentração de carga na pele, nos músculos e na gordura subcutânea, reduzindo ou interrompendo o fluxo sanguíneo na região afetada. Dessa forma, o sangue não consegue levar nutrientes até as células, facilitando a morte celular. Nesses casos, o movimento voluntário ou o reflexo responsável pela mudança de decúbito encontra-se prejudicado. Pode também agravar o quadro as constantes infecções urinárias e respiratórias, que interferem no fator imunológico. O processo infeccioso originado no local ulcerado pode migrar até o osso10,64,65. Dentre os fatores nutricionais consequentes à existência dessas úlceras, podem-se citar anemia (pela redução de fornecimento de oxigênio aos tecidos), per-da de tecido muscular e adiposo no local (pelo aumento da pressão óssea na região), diminuição da albumina plasmática, que pode estar relacionada a edema, e perda da elasticidade da pele. Úlceras graves requerem cuidados nutricionais extras, como necessidade proteínica de 1,5 a 2 g.kg–1 de peso corporal/dia, suplementos de vitamina C e zinco66. O cuidado com a evolução dessas úlceras deve ser redobrado em atletas sem cadeira de rodas, pois quadros de agravamento são frequentemente relacionados à redução no rendimento esportivo. Pelo excesso de gordura corporal, doenças associadas à obesidade são também fatores que merecem cuidados especiais. O equilíbrio nitrogenado deve ser mantido positivo, o que pode ser feito com o equilíbrio correto entre energia e proteínas. Dependendo do caso, suplementos de proteínas podem ser uma opção. Entretanto, os parâmetros renais e os dados bioquímicos são

fundamentais para essa tomada de decisão.

QUADRO

39.15

Parâmetro (mg.dl–1)

Descrição de alguns parâmetros bioquímicos indicadores de doenças crônicas em indivíduos com lesão medular, sedentários e exercitados63.

Exercitados Média ± Sedentários Média± DP DP

Diferença (valor de p)

Colesterol de HDL

39,5 ± 7,5

38,2 ± 7,7

0,65

Colesterol de LDL

100,7 ± 23,9

118,3 ± 25,1

0,07

Triacilgliceróis

79,7 ± 37,1

102,6 ± 73,5

0,28

Colesterol total

156,8 ± 27,9

177,7 ± 26

0,05

Glicemia de jejum

84,8 ± 6,9

94,3 ± 16,1

0,04*

p < 0,05: estatisticamente significante. DP = desvio padrão; HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade.

A longo prazo, a imobilização leva a aumento da excreção urinária de cálcio. Um acompanhamento rígido da ingestão de cálcio e vitamina D é aconselhável nesses casos. Aliado a essa hipercalciúria podem aparecer cálculos renais. A ingestão hídrica de 2 a 3 l.dia –1 auxilia a prevenção10,64–66. Vários níveis de lesão provocam redução da capacidade de esvaziamento intestinal65. De Looze et al.67, em avaliação feita por meio de questionário enviado a 90 indivíduos com lesão medular, observaram que 58% são vítimas de constipação intestinal, caracterizada como dois ou menos movimentos intestinais por semana, ou ainda a necessidade de laxantes, evacuação manual ou enemas. No que diz respeito a orientações e elaboração de programas de educação nutricional, muitos desses indivíduos, por condições impostas pela deficiência, têm condições de vida precárias. A alimentação feita em grande parte do tempo na rua, onde garantem sua subsistência pedindo auxílio em semáforos, implica grande esforço para melhora das condições alimentares. Atividades educativas incluindo palestras e dinâmicas de grupo podem ser ferramentas úteis para esse processo. Deve-se enfatizar o risco de contaminação alimentar com alimentos obtidos nas ruas (em bares, lanchonetes, entre outros) e, paralelamente, devem ser oferecidas opções de baixo custo e valor nutricional mais adequado, além da introdução de conceitos básicos sobre a importância da nutrição e da alimentação adequadas. São importantes, também, os

esclarecimentos sobre modificações alimentares necessárias para os períodos pré e póscompetição. Sem dúvida, o contexto que aborda nutrição, esporte e deficiência física é muito amplo, existem ainda muitos pontos a serem esclarecidos, muitos desafios a serem experimentados. Por isso, é importante que, cada dia mais, tanto os nutricionistas quanto os demais profissionais envolvidos na área de atividade física e esporte abordem esses aspectos em suas pesquisas.

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40 Doença Celíaca Renata Puppin Zandonadi e Raquel Braz Assunção Botelho

▶ Introdução Doença celíaca (DC) é uma enteropatia imunomediada em indivíduos geneticamente suscetíveis, que leva à intolerância permanente ao glúten ingerido, o maior componente proteico do trigo, da aveia, da cevada e do centeio1. Mais especificamente, ocorre uma reação à gliadina, o componente do glúten solúvel em álcool. Essa enteropatia é caracterizada histologicamente pela atrofia das microvilosidades intestinais2. A adesão à dieta totalmente isenta de glúten não constitui prática de fácil exequibilidade3, tanto por difícil adaptação aos produtos modificados, quanto por dificuldade de encontrar produtos isentos de glúten no mercado. Indivíduos que não aderem à dieta totalmente isenta de glúten têm como consequência prejuízos na absorção de nutrientes e podem apresentar déficit no crescimento e no desenvolvimento e, consequentemente, na prática de atividade física. A obediência à dieta isenta de glúten previne a ocorrência de complicações malignas e não malignas4. De acordo com estudo realizado por Sdepanian et al.5, quanto maior o grau de conhecimento da doença e de seu tratamento, maior a obediência à dieta. Estima-se que apenas 50 a 70% dos portadores de doença celíaca diagnosticada seguem a dieta totalmente isenta de glúten e isto se deve, principalmente, ao fato da dificuldade de se obter alimentos isentos de glúten6,7. A transgressão à dieta imposta aos pacientes pode ser voluntária ou involuntária. A primeira pode ocorrer por decisão do portador de DC, especialmente em adolescentes5,8, e a segunda ocorre devido à incorreta inscrição dos ingredientes nos rótulos dos alimentos ou à contaminação com glúten de determinado produto industrializado ou preparado nas residências. Esse tipo de

acidente pode ocorrer desde a coleta da matéria-prima até o momento de comercialização ou consumo do alimento9. Devido à exclusão total de alguns alimentos ricos em carboidratos e fibras, a dieta do celíaco habitualmente é composta de grandes quantidades de gorduras e de proteínas e, em menor parte, de carboidratos10. Esses fatores podem desencadear um ganho ponderal que pode prejudicar a prática de atividade física pelo portador da DC. Porém, a atividade física pode ajudar a melhorar a composição corporal. Estima-se que existam 300 mil brasileiros portadores de DC10. Graças à crescente prevalência da doença, à dificuldade de adesão à dieta, à observação de desnutrição e de deficiência de vitaminas e de minerais por motivo de má absorção em portadores de DC quando não tratados e ganho de peso após o início do tratamento, estuda-se se há uma relação negativa entre a doença celíaca e a atividade física e se a adesão à dieta melhora as condições para a sua prática11. A atividade física ainda não foi explorada como potencial auxiliar no tratamento para portadores da DC, porém, com base em pesquisas anteriores, ela exerce claramente um efeito importante na melhora da qualidade de vida, na cognição e na performance de pessoas que apresentam outras doenças crônicas12. Inicialmente, serão discutidas a doença e suas consequências. Em seguida, a relação entre os nutrientes e os portadores de DC e sua associação com a prática de atividade física.

▶ Definição e prevalência A doença celíaca é uma enteropatia imunomediada que procura intolerância permanente ao glúten ingerido em indivíduos geneticamente predispostos. A expressão da doença celíaca ocorre por fatores imunológicos, genéticos e ambientais e pela presença de glúten na dieta e resulta em lesões intestinais de variável gravidade5. A DC pode se manifestar das seguintes formas: clássica, não clássica ou latente e assintomática. DC clássica é caracterizada por manifestações gastrintestinais associadas ou não a outros sintomas, tais como diarreia crônica, déficit de crescimento, anemia ferropriva não curável, emagrecimento e falta de apetite, distensão abdominal, vômitos, dor abdominal, osteoporose, esterilidade, abortos de repetição, inchaço das pernas, apatia, modificação do humor, dificuldade para dormir, alterações na pele, fraqueza das unhas, queda de pelos, alterações do ciclo menstrual e desnutrição aguda, que podem levar o paciente à morte na falta de diagnóstico e tratamento adequados5,12. As formas não clássicas se caracterizam por quadro monossintomático, no qual as manifestações digestórias estão ausentes ou, quando presentes, ocupam um segundo plano. Os pacientes desse grupo podem apresentar manifestações isoladas, como baixa estatura, anemia por deficiência de ferro refratária à ferroterapia oral, artralgia ou artrite, constipação intestinal, hipoplasia do esmalte dentário, osteoporose, esterilidade, irritabilidade, fadiga, baixo ganho de peso5. O Quadro 40.1 apresenta as manifestações clínicas da DC. A prevalência da DC vem aumentando no mundo, tanto na população em geral quanto em grupos de risco, como pacientes com “síndrome do intestino irritável”, diabetes do tipo 1 e outras doenças autoimunes1. De modo geral, a DC abrange diversos países e a prevalência da doença parece ser de cerca de 0,5 a 1% da população, acometendo com igual frequência crianças de ambos os sexos, porém, em adultos, duas vezes mais pessoas do sexo feminino. Estima-se que, em países desenvolvidos, para cada indivíduo diagnosticado existam 5 a 10 casos sem diagnóstico, possivelmente em função da ausência dos sintomas ou da falta de conhecimento acerca da DC. Em

países em desenvolvimento esse número é bem superior, mas ainda não estimado12. Estudo realizado por Garcias13 de rastreamento de prováveis casos de DC entre pacientes adultos usuários de laboratórios de análises clínicas do Hospital Universitário de Brasília mostrou que a prevalência da DC nesses indivíduos foi de 1:501, nas formas silenciosa e clássica. Outro estudo, de Modeli14, consistiu em rastreamento de prováveis casos de DC entre crianças usuárias de laboratório de análises clínicas desse mesmo hospital, mostrando prevalência de 1:215. Apesar dos estudos desenvolvidos, a DC ainda é pouco conhecida e seus sintomas podem ser confundidos com outros distúrbios. Geralmente, manifesta-se na infância, entre o primeiro e o terceiro anos de vida, podendo, entretanto, surgir em qualquer idade, inclusive na adulta10.

QUADRO

40.1

Doença celíaca

Manifestações clínicas da doença celíaca não tratada.

Manifestações

Clássica

Distensão abdominal, anorexia, irritabilidade, diarreia crônica, vômito, perda de peso involuntária, fadiga e perda de massa muscular

Não clássica

Artrite, estomatite, constipação intestinal, defeitos no esmalte dentário, dermatite herpetiforme, anemia, hepatite, atraso puberal, dor abdominal, baixa estatura

Doenças associadas Doenças autoimunes

Diabetes tipo 1, tireoidite, síndrome de Sjögren, dentre outras

Distúrbios neurológicos e psicológicos

Ataxia, autismo, depressão, epilepsia, ansiedade

Infertilidade Câncer Osteoporose/osteopenia Síndrome de Down Síndrome de Turner Síndrome de William Deficiência de imunoglobulina A

Adaptado de Fasano e Catassi12.

A doença manifesta-se por mecanismo em que o contato da prolamina (fração do glúten) com as células do intestino delgado provoca uma resposta imune a esta fração, com produção de anticorpos, e esta resposta imune provoca danos no intestino12. Primariamente, afeta a mucosa das porções proximal e média do intestino delgado, apesar de os segmentos mais distais também poderem estar envolvidos. A atrofia e o achatamento das vilosidades limitam a área disponível para absorção de nutrientes e conduzem a distúrbios nutricionais e outras afecções, que serão discutidas posteriormente15.

▶ Tratamento

Atualmente, a única forma de tratamento da DC é a eliminação do glúten da alimentação. A fim de atender às necessidades específicas, como as dos celíacos, surgem os produtos para fins especiais que são, segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo dos nutrientes adequados a dietas diferenciadas e/ou opcionais, com vistas às necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicas específicas16. Nessa categoria incluem-se os alimentos com restrição de nutrientes – carboidratos, proteínas, gorduras, sódio ou outros destinados a fins específicos; os alimentos para ingestão controlada de nutrientes; e os alimentos para grupos populacionais específicos. No Brasil, há vários estudos que buscam melhorar a qualidade de vida dos portadores de DC em relação à dieta. Em 2006, Zandonadi et al.17 desenvolveram preparações para celíacos priorizando isenção de glúten e redução energética e lipídica para evitar o ganho ponderal póstratamento e a transgressão à dieta. Com isso, houve aumento de fibras nos alimentos desenvolvidos com psyllium como substituto de glúten. Ainda que, sob o aspecto legal, a ANVISA não estabeleça que os alimentos adicionados de prebióticos possam apresentar a propriedade de alegação funcional e/ou de saúde, a literatura relata que o psyllium é considerado um alimento prebiótico e, puro ou em preparações, é utilizado para melhora das condições patológicas do trato gastrintestinal (principalmente em casos de constipação intestinal e diarreia)18. Alimentos prebióticos têm compostos não digeríveis, que estimulam seletivamente o crescimento e/ou a atividade de uma ou de um número limitado de bactérias benéficas ao organismo no cólon intestinal. Como consequências, restabelecem o equilíbrio da flora intestinal, estimulam o sistema imunológico e inibem ou reduzem a atividade carcinogênica19. Dessa forma, podem auxiliar a melhora dos sintomas e afecções associadas à DC, pois o processo fermentativo desencadeado pelo efeito bifidogênico pode modular as funções intestinais e o metabolismo dos lipídios; favorecer a produção de vitaminas, principalmente do complexo B; reduzir a concentração de amônia no sangue; promover a restauração da flora intestinal; aumentar a biodisponibilidade do cálcio; reduzir o risco de desenvolver hipertrigliceridemia e hiperglicemia18,20–22. Com a dupla função de substituir o glúten no desenvolvimento de alimentos especiais e de veicular prebióticos, o psyllium já foi acrescentado a massas de panificação, tradicionalmente feitas com farinha de trigo, produzidas com redução da quantidade de farinha de trigo e adição de

outras farinhas com psyllium, para melhorar características obtidas por retenção de água e gelatinização, por Haque23 e Zandonadi18. A dieta do portador de DC é diferenciada daquela dos indivíduos não portadores pela exclusão de alimentos que contêm glúten. Porém, isso não significa deixar de consumir alimentos como pães, bolos, massas, biscoitos, mas sim utilizar alternativas que não contenham glúten. Apesar de não serem tão facilmente encontrados no mercado, podem ser produzidos em casa17. Para demonstrar a importância da dieta isenta de glúten para os portadores de DC, um estu-do comparou indivíduos com DC em dieta isenta de glúten (n = 15) e outro grupo com alimentação parcialmente isenta de glúten (n = 10). Após avaliação, aqueles com dieta isenta de glúten apresentaram maior ganho de massa muscular e peso que os indivíduos que não estavam em tratamento11. Portadores de DC necessitam de orientações para dieta. Esse suporte consiste em informar, ensinar e treinar os celíacos na escolha de alimentos e preparações isentas de glúten. A aceitação da dieta isenta de glúten está condicionada à explicação inicial da necessidade da dieta e da implicação prática da adesão ou não ao tratamento2. Além dos pacientes, há necessidade de se orientar a população, principalmente pessoas que trabalham em área de produção e chefs de cozinha, sobre essa doença e a possibilidade da contaminação de alimentos pelo glúten. Um estudo realizado por Karaje et al.24 mostrou que, entre o grupo de chefs estudados (n = 322), apenas 17% já haviam ouvido falar sobre a doença, porém, não tinham conhecimento sobre ela, o que dificulta a alimentação do celíaco fora de casa e, consequentemente, a adesão ao tratamento. Os ingredientes mais utilizados em substituição à farinha que contém glúten são as farinhas de arroz, mandioca e milho; féculas de batata e mandioca, amido de milho, quinoa, amaranto. Assim como em indivíduos não portadores de DC, a alimentação inadequada conduz à dificuldade na prática de atividade física ou queda na performance11.

▶ Consequências da doença celíaca A DC não tratada provoca má absorção, que está diretamente relacionada à total ou parcial atrofia das vilosidades da mucosa intestinal, podendo voltar ao normal após adesão do paciente a uma dieta isenta de glúten. A única terapia efetiva é a abstinência de cereais que contenham glúten – trigo, aveia, cevada e centeio15. As principais consequências da DC são desnutrição, déficit do crescimento, anemia, distensão e dor abdominal, osteoporose, esterilidade, alterações na pele, fraqueza das unhas, alterações do ciclo menstrual, fadiga5. Além da anemia por deficiência de ferro, a DC pode levar à deficiência de vários outros minerais, como cálcio, magnésio, zinco, selênio e vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e hidrossolúveis (tiamina, piridoxina, B12, niacina e ácido fólico)25. Apesar de a DC acometer com igual frequência indivíduos sedentários, praticantes de atividade física ou atletas, os efeitos apresentados por esta doença são maiores e oferecem mais risco a estes dois últimos grupos26. Em portadores de DC, os quadros de desnutrição e hipernutrição são muito comuns. A desnutrição decorre da má absorção de nutrientes e possíveis sintomas da DC não tratada, causando inadequação de ingestão e absorção de nutrientes. Em 2003, estudos no Canadá mostraram que 64% dos celíacos relataram perda ponderal intensa anterior ao diagnóstico11. Outro estudo realizado por Murray et al.27 mostrou que grande parte dos pacientes relataram perda ponderal durante os 6 meses anteriores ao diagnóstico da doença. Porém, continuaram com

a perda após o início do tratamento, pois os pacientes não tinham facilidade em encontrar ou produzir alimentos isentos de glúten26. A perda de peso anterior ao diagnóstico é muito comum e pode levar à morte. O diagnóstico é dificultado devido à diversidade de sintomas e à falta de conhecimento da população sobre essa doença26. Um estudo de caso publicado em 2005 revelou o diagnóstico de DC em uma atleta de tênis que tinha déficit de estatura em relação aos parentes de primeiro grau, além de artralgia, mialgia, diarreia crônica, eczema e fadiga. Sem diagnóstico, a atleta mostrava redução na performance e dificuldades no treinamento. Após o diagnóstico e o tratamento, voltou aos treinamentos e competições, com recuperação de performance25. Apesar de não ser um exame de rotina dos médicos, é importante o diagnóstico da DC em atletas sintomáticos e assintomáticos, por duas principais razões: primeiro, em indivíduos sintomáticos há regressão dos sintomas pela manipulação da dieta; e também as complicações da DC resultantes da má absorção podem ser prevenidas ou melhoradas. Assim, haverá recuperação ou melhora na performance28. Já nos indivíduos em tratamento, diferentemente dos estudos citados, verifica-se um quadro de hipernutrição decorrente da maior absorção de nutrientes e possíveis melhoras dos sintomas, que conduz à maior ingestão alimentar, somando-se a isto o fato de os alimentos para celíacos normalmente conterem maior quantidade de lipídios em sua composição. Após o início do tratamento com dieta isenta de glúten, a maior parte dos pacientes celíacos, aproximadamente 84%, tem aumento de peso em razão desses aspectos24. Todas as ocorrências relacionadas à DC não tratada – perda ou ganho ponderal, sintomatologia e consequências da doença – podem acarretar dificuldade de prática de ativida-de física, mas também, contrariamente, pode-se ter a atividade física como aliada no controle de peso e sintomatologia24. Um estudo de Mancilla et al.29 mostrou a prevalência de manifestações clínicas em portadores de DC (Quadro 40.2). Essas manifestações podem prejudicar a prática de atividade física, porém, podem ser melhoradas por ela.

QUADRO

40.2

Manifestação

Prevalência de manifestações clínicas em portadores de doença celíaca29.

Ocorrência (%)

Diarreia

78

Dor abdominal

38

Desnutrição

38

Distensão abdominal

27

Esteatorreia

21

Fadiga

16

Edema

8

▶ Doença celíaca e composição corporal A desnutrição é frequentemente encontrada em pacientes celíacos. De fato, a má absorção consequente da lesão da mucosa intestinal pode provocar leves a graves distúrbios nutricionais, dependendo do grau da doença e do período de não adesão à dieta30. O principal problema da doença celíaca em adolescentes é a baixa adesão à dieta isenta de glúten, que pode levar a um déficit no crescimento31. Um relato de caso mostrou a redução de performance de uma atleta de voleibol antes do diagnóstico e do tratamento adequados. A atleta teve perda ponderal de 8 kg em 20 dias, perda de apetite, perda de massa muscular, fadiga, diarreia e vômito após as refeições. Depois do tratamento da DC, a atleta voltou a treinar em condições normais e recuperou a performance32. De acordo com um estudo elaborado por De Lorenzo et al.30, após adesão à dieta isenta de glúten a maior parte dos adolescentes com DC mostrou massa gorda comparável com a do grupo dos indivíduos saudáveis na mesma faixa de idade e de mesmo sexo, comprovando a melhora da desnutrição com a retirada de glúten da dieta. O tratamento da DC com dieta isenta de glúten por aproximadamente 1 ano – podendo ser mais ou menos, dependendo do grau de comprometimento da saúde do paciente – conduz à normalização das vilosidades e consequente correção da desnutrição, havendo ganho de massa gorda33. A avaliação da composição corporal é de extrema relevância para o acompanhamento de pacientes celíacos29. Nesses pacientes, um cuidadoso acompanhamento da composição corporal é importante para a predição da necessidade calórica, para a performance na atividade física e, indiretamente, para a formação de massa muscular34. González et al.35 compararam, entre indivíduos não portadores de DC, portadores de DC que aderiram ao tratamento e portadores de DC que não aderiram ao tratamento, o peso, a estatura, o índice de massa corporal (IMC) e os percentuais de gordura e massa magra, como se observa na Quadro 40.3. A partir desses dados, observam-se diferenças, principalmente estatural e ponderal, em que os indivíduos que não aderem ao tratamento apresentam maior predisposição à desnutrição. A correção da desnutrição, segundo Corazza et al.36, está parcialmente ligada à hiperfagia gerada com a redução dos sintomas da DC após o tratamento. Esse fenômeno pode explicar o excesso de peso e o ganho de massa gorda por portadores da DC depois do tratamento. A desnutrição leva à falta de aporte energético e/ou de nutrientes necessários para a prática de atividade física, fazendo com que os portadores dessa doença deixem de se exercitar. Por outro lado, após a adesão ao tratamento, ocorre o ganho de peso, proveniente de aumento de massa gorda. De acordo com a pesquisa de De Lorenzo et al.30, que avaliou a composição corporal de adolescentes, a dieta isenta de glúten não causou ganho ponderal por massa gorda, mas por aumento de massa muscular em indivíduos que praticavam atividade física regularmente, o que mostra a importância da atividade física para a promoção de saúde em pacientes que aderem ao tratamento. Portanto, é necessário que o portador de DC pratique atividade física para

que as mudanças da composição corporal não o levem a um quadro de obesidade. A prática de atividade física pode auxiliar em diversos aspectos, como a melhora da contração muscular intestinal, que promove a melhora da constipação intestinal, sintoma muito comum da DC não tratada37; a eliminação de gases; o controle de peso; e melhora das funções metabólicas. Esses são os mesmos benefícios causados pela atividade física em indivíduos saudáveis. Porém, mesmo após adesão ao tratamento e prática de atividade física regular, os pacientes celíacos frequentemente necessitam de suplementos como cálcio, ferro e vitamina D. Isso se deve ao fato de as lesões na mucosa intestinal variarem lentamente em resposta ao tratamento e também às outras doenças associadas à DC em alguns pacientes24. Diante desse quadro, observa-se que diversas doenças que decorrentes da privação de nutrientes em indivíduos não celíacos acometem também indivíduos celíacos por limitação de alimentos que podem ser ingeridos e, principalmente, em função da má absorção intestinal. Com a recuperação das vilosidades, é importante a suplementação de nutrientes para compensar o período pouco absortivo24.

QUADRO

40.3

Comparação entre composições corporais.

Grupo-controle

DC em tratamento

DC não tratada

n

85

12

20

Idade (anos)

45 ± 12

43 ± 13

37 ± 16

Peso (kg)

60,4 ± 9,1

54,6 ± 5,6

45,7 ± 8,1

Estatura (cm)

159,4 ± 6

155,1 ± 5,9

154,6 ± 6,9

IMC (kg/m2)

23,9 ± 3,6

23,2 ± 3,3

19 ± 3

Gordura (%)

35,3 ± 7,1

31,6 ± 8,4

21,9 ± 9,7

Massa muscular (kg)

36,9 ± 3,6

35,5 ± 3,3

33,5 ± 3,7

DC = doença celíaca; IMC = índice de massa corporal. Adaptada de González et al.35.

▶ Doença celíaca e deficiência de nutrientes Como observado anteriormente, a DC pode apresentar diversas consequências em que a deficiência de minerais pode estar envolvida: desnutrição, déficit do crescimento, anemia, osteoporose, esterilidade, distúrbios reprodutivos (Quadro 40.4), alterações na pele, fraqueza das unhas, alterações do ciclo menstrual e fadiga5. Além disso, pode levar à deficiência de vários

minerais, como ferro, cálcio, magnésio, zinco, cromo e selênio24. Durante as duas últimas décadas, o espectro de sinais clínicos da DC em adultos vem sendo modificado. Aproximadamente 60% dos casos são descobertos por manifestações extraintestinais. Além disso, estudos recentes que utilizam métodos sorológicos para o diagnóstico da DC revelam a existência das formas latente e silenciosa15. O aumento da frequência de achados da doença celíaca atípica (silenciosa), em virtude da melhoria dos métodos diagnósticos, tem contribuído para a estimativa correta da prevalência da doença, reduzindo os riscos de deficiências nutricionais e malignidade. Um estudo realizado por Kupper38 revelou as deficiências de nutrientes mais comuns associadas à DC (Quadro 40.5). Sabe-se que pacientes celíacos adultos têm predisposição a distúrbios nos ossos e no metabolismo de minerais35. Nos casos de DC clássica, o grande dano ao intestino pode requerer um longo tratamento com a dieta isenta de glúten para se alcançar a adequada absorção de minerais39. A importância da nutrição na reprodução é bem estabelecida. Distúrbios reprodutivos em pacientes celíacos, como demonstrado no Quadro 40.4, são causados por deficiências nutricionais, como consequência da má absorção de nutrientes. Além disso, pode haver à oligomenorreia ou amenorreia, em mulheres, o que pode prejudicar seu desenvolvimento e, além da infertilidade, causar distúrbios nutricionais e impedir a prática de algumas modalidades esportivas.

QUADRO

40.4

Deficiências nutricionais na doença celíaca e distúrbios reprodutivos relacionados.

Deficiências nutricionais na doença celíaca Zinco

Distúrbios reprodutivos Problemas de fertilidade Aborto espontâneo Malformação congênita Nascimento prematuro Pré-eclâmpsia Retardo no crescimento intrauterino

Selênio

Problemas de fertilidade

Ferro

Morbidade e/ou mortalidade materna e/ou fetal Malformação congênita

Folato

Abortos espontâneos recorrentes Pré-eclâmpsia

Adaptada de Rostami et al.1.

QUADRO

40.5

Diagnóstico

Deficiências de nutrientes mais comuns em doença celíaca.

Dieta isenta de glúten

Produtos isentos de glúten

Caloria/proteína Fibra

Fibra

Fibra

Ferro

Ferro

Ferro

Cálcio

Cálcio

Vitamina D

Vitamina D

Magnésio

Magnésio

Zinco Folato, niacina, B12, riboflavina

Folato, niacina, B12, riboflavina

Folato, tiamina, riboflavina e niacina

Adaptado de Rostami et al.1.

▶ Cálcio O tecido ósseo é formado por células (osteoblastos e osteoclastos), minerais (cálcio e fósforo) e matriz orgânica (proteínas colágenas e não colágenas). Os osteoblastos sintetizam e mineralizam a matriz proteica, enquanto os osteoclastos promovem a reabsorção óssea, mantendo assim uma constante remodelação tecidual. O paratormônio (PTH) e a vitamina D são os principais reguladores da homeostase do cálcio40. Em pesquisa realizada em 2000, indivíduos avaliados com DC assintomática, em comparação com grupo-controle de mesmo sexo e idade, apresentaram baixa densidade mineral óssea (DMO),

mais significativa em pacientes celíacos em período de puberdade, que mostraram baixa ingestão de cálcio, proteína e calorias em relação ao grupo-controle. Esse fato também se deve à má absorção de cálcio, relacionada à modificação das vilosidades intestinais41. Entre os fatores de risco para um menor pico de massa óssea estão sexo feminino, raça caucasiana, puberdade tardia, baixa ingestão de nutrientes (cálcio, vitaminas, calorias), tabagismo, consumo excessivo de álcool, peso inadequado para a idade e falta de atividade física, fatores diretamente associadas à DC não tratada39. A diminuição da atividade física resulta em redução da tensão mecânica sobre os ossos e consequente diminuição do estímulo para sua formação39. Segundo dados da pesquisa realizada por Muzzo et al.41, pacientes celíacos não apresentaram significativa mudança na estrutura e no estado nutricional durante a suplementação com cálcio e vitamina D. Porém, após 24 meses dessa suplementação, houve melhora significante na DMO. Portanto, vê-se a importância da suplementação de cálcio em pacientes celíacos para melhorar a massa óssea perdida em função da má absorção e da dificuldade de transporte de cálcio e para prevenção da osteoporose. Além disso, os atletas, se não forem bem orientados sobre a alimentação, a atividade física extenuante agrava o surgimento de osteoporose e/ou osteopenia. Embora a dieta isenta de glúten acarrete aumento da absorção intestinal de cálcio nos pacientes com DC, os distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa restituição da DMO42. Outros estudos com pacientes de faixa etária pediátrica demonstraram que a dieta isenta de glúten também promove aumento da DMO para este grupo. Porém, corroborando o achado de Muzzo et al.41, discute-se se há restituição completa da DMO com a evolução do tratamento dietético. O pico de massa óssea é obtido até o final da adolescência, o que enfatiza a importância de adequadas ingestão e absorção do cálcio nessa faixa etária41. Em indivíduos adultos com osteoporose têm sido encontrados anticorpos antigliadina e antiendomísio, sugerindo a existência de danos na mucosa intestinal como consequências de uma dieta em que há glúten para portadores da DC. Esses achados contribuem para o diagnóstico da DC assintomática, uma vez que os celíacos formam um potencial grupo de risco para doenças metabólicas ósseas. A osteoporose e a osteopenia têm sido reconhecidas como consequências da DC e constituem os maiores problemas relacionados a fraturas ósseas43. A osteoporose é uma doença metabólica caracterizada por baixa densidade mineral óssea. O aumento da expectativa de vida faz com que a osteoporose seja considerada um problema de saúde pública, devido à maior suscetibilidade a fraturas. Assim, é de extrema importância proceder ao rastreamento de grupos de risco para DMO baixa, a fim de indicar o tratamento adequado. A DC promove alta incidência de fraturas ósseas no esqueleto periférico. Os adultos com DC têm maior risco para baixa DMO devido à dificuldade de absorção e transporte de cálcio anteriormente relatada41. Situações que cursam com atraso puberal em adolescentes de ambos os sexos – tais como doenças inflamatórias crônicas, hipogonadismo, anorexia nervosa ou amenorreia induzida por exercícios – também podem ser apontadas como causadoras de osteoporose e podem estar relacionadas tanto à DC quanto à atividade física exaustiva associada à alimentação inadequada39. Em DC, o mecanismo de perda óssea parece estar relacionado à má absorção de cálcio, com consequente hiperparatireoidismo secundário. O aumento da secreção de para-tormônio acelera a perda cortical óssea. A má absorção de vitamina D também contribui para a baixa DMO, embora represente um fator de menor importância. Outros fatores que acarretam DMO reduzida são

redução dos níveis de hormônios sexuais, deficiências de elementos-traço e magnésio e efeitos deletérios da liberação de citocinas pelo intestino inflamado41. Estudos anteriores mostram que indicadores do metabolismo mineral e ósseo confirmam o desenvolvimento de hiperparatireoidismo secundário em pacientes com DC42. De acordo com estudo de Ferreti et al.43, após um ano de dieta isenta de glúten houve aumento significativo de cálcio sérico, levando os indivíduos estudados aos níveis de normalidade. A dieta de pacientes celíacos para prevenção da osteoporose deve ser isenta de glúten, rica em alimentos com alto teor de cálcio e controlada em fosfatos, presentes principalmente em refrigerantes. Recomenda-se ainda a restrição da ingestão de sódio, pois, quando ingerido em grandes quantidades, aumenta a excreção renal de cálcio. A ingestão diária de cálcio recomendada varia de acordo com a idade do indivíduo, porém, ainda não há consenso sobre a recomendação diferenciada para indivíduos que apresentam deficiência de absorção e atividade física muito intensa42. O cálcio pode ser encontrado em várias fontes alimentares39. Leite e derivados são amplamente utilizados pela população como fontes de cálcio, porém, ainda é controverso o consumo de leite como principal fonte deste nutriente. Sabe-se que grande parte da população mundial sofre de alergia ou intolerância – mesmo que ocultas – a componentes desses produtos. Além disso, portadores de DC têm maior predisposição à alteração na permeabilidade intestinal, disbiose e associação com outras alergias e intolerâncias alimentares, não lhes sendo, portanto, recomendado o uso de leite e derivados como fontes de cálcio para estes indivíduos. Estima-se que, em crianças, 75% do cálcio ingerido são absorvidos. Em adultos, esse valor é reduzido a aproximadamente 30%. Distúrbios nutricionais causam redução da DMO, tendo como aliada a suplementação de cálcio em adultos jovens, que promove o aumento da densidade mineral óssea42. A atividade física deve ser estimulada para prevenção da osteoporose. Atividades como andar, correr e fisioterapia com pesos mostram mais efeito nos ossos que as atividades que não recebem carga, como bicicleta e natação. A atividade física deve ser exercida de modo regular (3 a 4 vezes/semana, durante no mínimo 30 min). No entanto, adolescentes do sexo feminino que praticam exercícios com grande intensidade podem desenvolver amenorreia, prejudicando o ganho de massa óssea39. O exercício físico estimula o ciclo de remodelação óssea. A manutenção mineral óssea e a hiperplasia do osso dependem do tipo e da frequência dos exercícios e também da ingestão e da absorção desse mineral. Quando a intensidade e a frequência da atividade são reduzidas, os efeitos osteogênicos são rapidamente perdidos. A atividade física excessiva, como em atletas, deve ser evitada pelo grupo de celíacos, pois já há deficiência na absorção de cálcio e na DMO e, além disso, pode provocar deficiência estrogênica por disfunção hipotalâmica (muito comum em ginastas). Foi comprovado que deficiências ósseas ocorrem em pacientes com DC clássica e não clássica, porém, a densidade mineral óssea também é prejudicada por níveis de estrógeno. O aumento da incidência de anormalidades menstruais em mulheres indica que pode haver deficiência desse hormônio e esta situação certamente contribui para a perda de massa óssea em portadores de DC35. O osso apresenta maior suscetibilidade à perda de sua massa pela inatividade do que à capacidade de ganhá-la com o aumento da atividade física. A perda de 1% de massa óssea após uma semana de restrição demora cerca de um ano para ser recuperada com o aumento da atividade física39.

Portanto, para pacientes com DC é importante a atividade física para ajudar a prevenção da osteoporose, já que esta é uma doença diretamente relacionada à DC. Na maior parte dos portadores de DC, a sequência de alteração do metabolismo do cálcio ocorre conforme demonstrado na Figura 40.1.

■ Magnésio, zinco e cromo A deficiência de magnésio tem sido encontrada em pacientes celíacos sintomáticos e assintomáticos44. Na doença celíaca, a parte proximal do intestino é a região mais afetada (atrofia vilositária, infiltração linfocitária, hipertrofia das criptas). A absorção do magnésio ocorre principalmente no segmento ilíaco do intestino e é melhor quando o suprimento de magnésio está baixo. Em contraste com a DC sintomática, apesar da atrofia vilositária em pacientes subclínicos, os sintomas da má absorção (diarreia e vômitos) estão ausentes. Isso explica a diferença na frequência de deficiência de magnésio entre esses grupos encontrada em estudo realizado por Rujner et al.44, em 2004.

Figura 40.1 Alteração no metabolismo de cálcio em portadores de doença celíaca. Adaptada de Scotta et al.39 e Ferretti et al.43.

Na DC clínica, a deficiência de magnésio é causada por rápida passagem pelo trato digestório, esteatorreia e baixa ingestão de alimentos devido à perda de apetite. Porém, isso não ocorre na DC assintomática. De acordo com o estudo citado anteriormente, pacientes celíacos assintomáticos, sintomáticos em tratamento com dieta isenta de glúten e grupo sem DC mostraram níveis de deficiência de magnésio semelhantes, não por baixa absorção e, sim, por deficiência na ingestão43. A deficiência de magnésio em praticantes de atividade física pode causar espasmos musculares, fraqueza, acãibra e dores musculares em exercícios prolongados45. Portanto, cuidados com pacientes sintomáticos relacionados à dieta isenta de glúten são muito importantes para prevenir a deficiência de magnésio. Magnésio, cálcio e proteína são muito importantes durante a fase de crescimento, principalmente na fase de estirão, em especial na formação da massa óssea. A deficiência desses nutrientes pode levar a distúrbios da mineralização óssea e surgimento de doenças (osteosporose, osteopenia). A prática de atividade física pode auxiliar na recuperação ou na prevenção desses distúrbios. Porém, dependendo do grau de comprometimento ósseo, pode levar o indivíduo à não

realização da atividade física por dores, inchaços e fraturas46. Magnésio, zinco e cromo são minerais importantes para a manutenção da saúde e da função fisiológica. Regulam todo o metabolismo do organismo, incluindo a utilização de energia e a performance. Em indivíduos fisicamente ativos, a ingestão adequada desses nutrientes resulta em capacidade de aumento do gasto energético e melhora da performance45. Além disso, a má absorção e a consequente deficiência de zinco podem agravar ou promover uma atrofia das vilosidades intestinais, pois o zinco participa da formação das metaloenzimas necessárias para o processo de digestão e absorção de nutrientes por ter parte na produção de ácido clorídrico37. A suplementação em excesso de ferro e cálcio, muito comum entre os portadores de DC, pode reduzir a absorção de zinco, prejudicando o quadro. A suplementação de magnésio e zinco aparentemente melhora a resistência e o metabolismo muscular45. O cromo tem sido muito estudado por estar relacionado ao metabolismo da glicose, facilitando a ação da insulina, assim apresentando função anabólica. Como observado, a DC é associada ao diabetes, portanto, a ingestão adequada de cromo por portadores de DC torna-se uma aliada da atividade física e do controle do diabetes. A suplementação com cromo envolve o aumento de massa muscular e a redução de gordura. Esses três elementos (cromo, magnésio e zinco) têm função de melhorar potencialmente a transformação da energia ingerida pela ingestão de alimentos em energia requerida para o trabalho, para integração fisiológica e para melhorar a performance física45. Observou-se a necessidade de dieta isenta de glúten para portadores da DC para que não haja deficiência de magnésio, cromo e zinco, pois um aporte adequado de magnésio leva à melhora da performance de atletas e/ou praticantes de atividade física e a deficiência destes minerais pode provocar queda do rendimento durante o exercício físico46.

■ Ferro A deficiência de ferro é uma das consequências da DC mais encontradas em adultos e a correta regulação da expressão do transportador de ferro no intestino (DMT1), proteína localizada na microvilosidade intestinal, pode conduzir à melhora do quadro de anemia. Essa proteína tem maior expressão em pacientes anêmicos. Assim, também em pacientes celíacos a expressão dessa proteína se encontra reduzida naqueles não anêmicos. A DC sozinha não modula a expressão dessa proteína nas células duodenais47. Na DC, a prevalência da anemia não responsiva à suplementação oral de ferro vem aumentando, sendo necessárias neste caso a suplementação com ferro e a dieta isenta de glúten47. A deficiência de ferro com DC está relacionada ao desequilíbrio entre a absorção e a perda de ferro46. Apesar de não haver consenso sobre a melhora da performance em indivíduos que não apresentam deficiência desse mineral, o suplemento de ferro é geralmente utilizado por atletas. Porém, mudanças fisiológicas induzidas pelo exercício podem causar deficiência de ferro e redução nas concentrações de ferritina e hemoglobina no sangue, o que pode prejudicar a performance do atleta e também provocar fadiga em praticantes de atividade física48. Em atletas de alto rendimento, pode ocorrer uma falsa anemia, a qual é transitória, principalmente no início do treinamento, devido à hemodiluição decorrente do aumento do plasma sanguíneo e lento aumento na quantidade de hemácias para acompanhar este aumento de volume. A concentração de ferritina sérica é reduzida durante o treino, conduzindo à indução da deficiência de ferro no pós-exercício47. Uma pesquisa mostrou que em atletas a absorção de ferro é maior que no grupo-controle. Portanto, a atividade física pode ser importante para a absorção de ferro em pacientes celíacos,

apesar de se saber que a anemia em portadores de DC só é revertida com a adesão à dieta isenta de glúten46. Além da importante função como constituinte da hemoglobina, o ferro é componente importante de muitas outras enzimas do complexo mitocondrial da cadeia transportadora de elétrons, que sofre mudanças adaptativas durante o exercício49. A anemia pode afetar a performance por prejudicar a produção de hemoglobina e a distribuição de oxigênio pelos tecidos47. Não há evidências de que a suplementação de ferro melhore a performance de atletas, a não ser daqueles que sofrem de anemia, em que a suplementação tem efeito significativo47. Assim, a suplementação de ferro é recomendada para atletas que têm anemia, principalmente quando há dificuldade de absorção, como em DC ou carcinoma de cólon, porém, a necessidade de suplementação em caso de anemia transitória deve ser discutida47.

■ Vitaminas As vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) exercem diferentes papéis na saúde humana e também em casos específicos, como DC, atividade física, ou associação destas. A vitamina D do organismo é proveniente da dieta e, principalmente, da síntese a partir da conversão do 7-dihidrocolesterol na pele, sob a ação do calor e dos raios ultravioleta. Circula ligada à proteína (DBP) e duas enzimas citocromo P450 mitocondriais participam de sua bioativação50. No fígado, a 25-hidroxilase catalisa a hidroxilação do C25, produzindo a 25-hidroxivitamina D (25-OHD), a forma mais abundante na circulação. Transportada ao rim, é convertida em 1,25di-hidroxivitamina D (1,25[OH]D) pela ação da 1x-hidroxilase. O calcitriol ou 1,25-dihidroxivitamina D é o principal metabólito ativo50. O calcitriol liga-se a receptores específicos e ativos à transição de vários genes nos órgãosalvo. A cartilagem de crescimento contém receptores intracelulares para 1,25(OH)2D e 24,25(OH)2D nos condrócitos das zonas proliferativa e hipertrófica, em que promove o aumento na concentração de cálcio, estimula a produção das interleucinas-1-α e 1-β e promove a proliferação celular50. As ações não genômicas da 1,25(OH)2D são realizadas por meio de receptores de membrana com propriedades de ligação hormonal diferentes dos receptores citosólicos e nucleares. Esses receptores desencadeiam estímulo hormonal rápido para a absorção intestinal de cálcio. Vários órgãos possuem receptores para a vitamina D (linfócitos, monócitos, adipócitos, hipófise, próstata, timo, músculo cardíaco), indicando sua participação em outros processos fisiológicos além da formação óssea50. A vitamina D regula a absorção e o transporte do cálcio até o enterócito e estimula o sistema de proteína carreadora localizada na região distal das vilosidades. O transporte ativo intestinal é mais importante quando há baixa ingestão de cálcio e requer uma mucosa intestinal normal para uma adequada absorção47. Na enfermidade celíaca, os pacientes apresentam defeitos na vilosidade, fazendo com que essa proteína carreadora tenha dificuldade no transporte de cálcio, prejudicando a atividade da vitamina D51. Doenças que interferem na absorção de nutrientes – como observado na DC – levam à diminuição da massa corpórea e à perda da massa muscular, contribuindo para o desenvolvimento da osteoporose. Também as doenças que interferem na conversão da vitamina D em suas formas ativas ou na ação da vitamina D na absorção do cálcio provocam secundariamente, a diminuição da formação óssea39.

Em crianças, a deficiência de vitamina D pode resultar em raquitismo e anormalidades ósseas; entretanto, em indivíduos normais é bastante rara, principalmente devido à fortificação dos alimentos50. Porém, essa situação se aproxima muito das crianças celíacas não tratadas. A vitamina D é absorvida no intestino delgado, região afetada pela DC não tratada, portanto, há prejuízos na absorção deste nutriente que podem causar diversos problemas citados neste capítulo50. A osteomalacia, condição caracterizada por falha da mineralização da matriz orgânica do osso e fraqueza nos músculos proximais, é uma consequência da grave deficiência de vitamina D51. Essas condições de fraquezas muscular e óssea podem ser desenvolvidas a partir da DC por dificuldade de absorção de vitamina D e estão diretamente relacionadas à redução da atividade física em indivíduos. A deficiência de vitamina D e o paratireoidismo secundário estão sendo comumente diagnosticados em pacientes celíacos, mas são menores em pacientes que seguem dieta isenta de glúten, pois com a reintegração das vilosidades intestinais há aumento da absorção de nutrientes. A vitamina A, além de outras funções, tem propriedades de regulação e modulação do crescimento, diferenciação celular, síntese de algumas glicoproteínas que atuam na produção de muco e resistência a infecções49. Em portadores de DC, a imunidade pode estar baixa em razão de lesões na mucosa intestinal, desnutrição (em alguns casos) e deficiência de outros nutrientes reguladores do sistema imunológico. A deficiência de vitamina A é um problema de saúde pública. Em condições normais, aproximadamente 70 a 90% do retinol proveniente da dieta são absorvidos. Porém, além de depender da integridade da mucosa intestinal, também depende da ingestão e da absorção de lipídios e da quantidade de proteína e zinco49, que fica prejudicada com doenças como a DC. Fatores relacionados ao indivíduo, como estado nutricional, herança genética, metabolismo, idade e doenças metabólicas ou absortivas explicam as diferenças verificadas na resposta sérica após ingestão de carotenoides dietéticos. A má absorção da vitamina A pode se dever também a diarreia, infestações parasitárias, infecções e inflamações intestinais que alteram a morfologia da mucosa intestinal. Além de levar à má absorção da vitamina A, a DC também interfere na sua biodisponibilidade, por dificultar a absorção de ferro e zinco47. A vitamina E é considerada o principal antioxidante da membrana celular por inibir a ação dos radicais livres e prevenir a peroxidação lipídica. A deficiência de vitamina E já foi estudada em animais, causando falhas reprodutivas, danos hepáticos e renais e anormalidades neurológicas. Em humanos, essa deficiência normalmente surge em pacientes com anormalidades genéticas, desnutrição proteico-energética ou deficiência de absorção de gorduras49, como portadores de DC não tratada. O mecanismo de absorção da vitamina E ainda não está totalmente claro; sabe-se que o principal local de absorção é o intestino delgado. Nas micelas, a vitamina E solubiliza-se e assim pode ser transportada, através das membranas das bordas em escova, para o enterócito. Assim, qualquer dificuldade para tal atividade, como na DC, terá influência na absorção dessa vitamina49. Um estudo, realizado em 2003 por Hozyasz et al.52, mostrou que em portadores de DC não tratada há deficiência de vitamina E, porém, com uma dieta restrita isenta de glúten pode haver reversão desse quadro. Em atletas, a deficiência de antioxidantes pode prejudicar a performance, por redução da resposta do sistema imune, portanto, o tratamento da DC poderia estar associado à melhora do rendimento11,48. A vitamina K, assim como outras vitaminas lipossolúveis, é absorvida juntamente com os

lipídios no intestino delgado (jejuno e íleo). Nas células da mucosa intestinal, é incorporada aos quilomícrons. Em indivíduos adultos saudáveis, cerca de 80% desse nutriente são absorvidos. Porém, em indivíduos com lesão na mucosa intestinal, há dificuldade de absorção dessa vitamina, com prejuízos à formação óssea e maior predisposição a contusões27. Além disso, a deficiência de vitamina K tem como resultado a diminuição da síntese de proteínas de coagulação sanguínea, podendo provocar doença hemorrágica e anemia49. Esses problemas decorrentes da deficiência de vitamina K prejudicam a performance de atletas e dificultam a prática de atividade física. Acredita-se que pela má absorção de vitaminas do complexo B, ácido fólico e ferro originemse distúrbios reprodutivos em adolescentes e adultos37. Um estudo que comparou um grupocontrole com indivíduos portadores de DC comprovou a deficiência de folato e vitaminas B6 e B12, mesmo mediante suplementação53. A suplementação de vitaminas e minerais torna-se importante junto com terapia isenta de glúten e dieta equilibrada, porém, a maior parte dos estudos não analisou a eficácia da suplementação de nutrientes no tratamento da DC37.

▶ Considerações finais Este capítulo buscou estudar a doença celíaca, a alimentação, a nutrição e a atividade física. Assim, observou-se que a DC não tratada pode limitar a prática de atividade física por causar uma diversidade de deficiências que provocam fadiga, dores musculares e abdominais, fraqueza óssea, surgimento de cãibras, além dos sintomas que promove, como diarreia, constipação intestinal, flatulência, dores de cabeça e náuseas. Ao mesmo tempo em que se observam esses fatores, pode-se verificar que apesar da dificuldade a atividade física promove diversos benefícios, como auxílio à formação óssea, eliminação de gases, regulação gastrintestinal e melhora da absorção de nutrientes e na compleição física. E, em indivíduos tratados, pode evitar o ganho ponderal excessivo causado por uma dieta rica em lipídios e energia, comum entre portadores de DC. Os atletas manifestam melhor aceitação de alterações nos hábitos alimentares por estarem em busca de melhora de performance. Portanto, a orientação adequada em relação à escolha e ao preparo dos alimentos é importante para evitar a ingestão involuntária do glúten, uma vez que esse é um tratamento basicamente dietético e a única forma de se evitar a DC em indivíduos predispostos é a não ingestão dessa proteína. Com a remissão dos sintomas e da má absorção, a melhora da performance pode ser atingida. Vê-se, portanto, a importância da alimentação adequada aliada à prática de atividade física para promoção da saúde em indivíduos saudáveis, mas principalmente em portadores de doenças especiais. Por se tratar de assunto pouco explorado, buscam-se incentivar estudos mais aprofundados sobre a relação benéfica da atividade física para portadores de DC, porém auxiliada por alimentação e nutrição adequadas.

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41 Dislipidemias Mônica Teixeira e Maria Cristina Elias

▶ Introdução Entre os diversos fatores envolvidos na gênese das lesões ateroscleróticas, destacam-se as dislipidemias. Investigações experimentais, clínicas, epidemiológicas e dados anatomopatológicos demonstraram claramente a relação entre as dislipidemias e a doença arterial coronariana (DAC)1. As dislipidemias representam a alteração na concentração plasmática de uma ou mais classes de lipoproteínas que, em maior ou menor grau, predispõem à aterogênese2. A ingestão de nutrientes e a genética são variáveis que influenciam a remoção e a produção das lipoproteínas circulantes3. Existem quatro maiores classes de lipoproteínas plasmáticas separadas em dois grupos: • As ricas em triglicerídios, representadas pelos quilomícrons, de origem intestinal e pelas lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL, very low density lipoproteins), de origem hepática • As ricas em colesterol de densidade baixa ou lipoproteínas de baixa densidade (LDL, low density lipoproteins) e as lipoproteínas de alta densidade (HDL, high density lipoproteins), ricas em colesterol. Temos ainda as lipoproteínas de densidade intermediária (IDL, intermediary density lipoproteins) e a lipoproteína (a) (Lp[a]) que resulta da ligação covalente de uma partícula de LDL à apolipoproteína (a) (apo[a]). As lipoproteínas são relacionadas ao transporte dos lipídios4–8.

O excesso de LDL e VLDL no compartimento plasmático promove hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, respectivamente. A hipercolesterolemia pode ocorrer por defeito no gene do receptor de LDL, provocando déficit na expressão ou função dos receptores para LDL, resultando na diminuição do catabolismo da lipoproteína, principalmente no fígado. A elevação de VLDL pode estar associada ao aumento da produção da lipoproteína pelo fígado ou à redução no processo de lipólise da lipoproteína, catalisado pela lipase da lipoproteína9.

▶ Exercício regular com doença arterial coronariana e dislipidemias Atividade física regular constitui uma medida auxiliar para o controle das dislipidemias e tratamento da doença arterial coronariana. A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia recomenda exercícios aeróbicos (caminhadas, corrida leves, ciclismo e natação) de 3 a 6 vezes/semana, em sessões com duração de 30 a 60 min. Praticar exercício de maneira regular e orientada proporciona diversos benefícios, podendo haver redução de 30 a 55% do risco cardiovascular, quando em comparação com indivíduos sedentários10–13. Os mecanismos pelos quais a atividade física exerce proteção cardiovascular ainda são obscuros, entretanto, tem-se demonstrado que os efeitos benéficos se devem à redução do índice de massa corporal (IMC), ao aumento da HDL, à redução da resistência à insulina, à melhora da hipertensão arterial e da função endotelial, além da redução dos níveis de fatores inflamatórios, como a proteína C reativa ultrassensível14. Uma revisão da prática de exercício regular realizada por Ramos15 concluiu que, apesar do nível de colesterol total não sofrer modificação significativa, a partícula de LDL pequena e densa, que é a mais aterogênica, apresenta redução significante em sua concentração. A associação entre o exercício físico e a HDL mostra um efeito positivo da subfração HDL-2, pois promove maior captação de triglicerídios e colesterol. É possível que a redução da atividade da enzima lipase triacilglicerídio hepática (HTGLA,hepatic triglyceride lipase) implique na redução de sua degradação, uma vez que essa enzima hidrolisa fosfolipídios e triglicerídios da HDL-2, permitindo a liberação de seus ésteres de colesterol para o fígado16. A lipemia pós-prandial reflete uma medida integrada da capacidade individual de remoção de triglicerídios. É caracterizada por um estado hipertrigliceridêmico transitório, mas as concentrações de triglicerídios em jejum relacionam-se ao tamanho da partícula de LDL. Essa resposta pode estar condicionada à maior mobilização de ácidos graxos, a aumento de síntese e retardo de remoção de VLDL, propiciando maior interação entre lipoproteínas que contribuem para a formação de partículas pequenas e densas de LDL. Ao examinar os efeitos de uma sessão isolada de exercício físico na trigliceridemia pós-prandial em homens sedentários, observou-se que, embora não houvesse alteração na trigliceridemia pós-prandial pelo exercício agudo, os níveis basais de triglicerídios foram preditores de resposta anormal dos triglicerídios pósprandiais17.

QUADRO

41.1

Alterações em lipídios e lipoproteínas com única sessão e atividade física regular19.

Lipídios/lipoproteína

Uma sessão de exercícios

Atividade física regular

Redução de 14 a 50%*

Redução de 4 a 37%*

Redução média de 20%

Redução média de 24%

Colesterol

Inalterado**

Inalterado***

LDL-c

Inalterado**

Inalterado***

Lp(a)

Inalterado

Inalterado

Aumento de 4 a 18%

Aumento de 4 a 20%

Aumento médio de 8%

Aumento médio de 16%

Triglicerídios

HDL-c

* Maiores alterações observadas em indivíduos com níveis mais elevados antes da atividade. ** Sem alterações, a menos que a sessão seja bastante prolongada. *** Sem alterações em não atletas, se a dieta ou o peso não variarem. HDL-c = colesterol da lipoproteína de alta densidade; LDL-c = colesterol da lipoproteína de baixa densidade; Lp(a) = lipoproteína (a).

Exercício aeróbico e dieta com teores reduzidos de gordura saturada e colesterol, com a relação de gorduras poli-insaturadas:saturadas (P:S) elevada, são a primeira medida de intervenção quando se deseja diminuir níveis elevados de lipídios. Tais medidas parecem modificar a história natural da doença aterosclerótica18. O Quadro 41.1 elucida as alterações lipídicas que ocorrem com o exercício19. N o Quadro 41.2 estão descritas as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM) em relação ao exercício físico visando a benefícios para os principais fatores de risco para desenvolvimento de DAC19.

QUADRO

41.2

Recomendações para atividade física do American College of Sports Medicine (ACSM) para redução do risco de doença arterial coronariana19.

Exercício aeróbico • • • – –

Frequência: na maioria dos dias da semana (4 no mínimo) Duração: 30 a 60 min por sessão Intensidade FC – 60 a 80% da FCmáx VO2 – 50 a 70% do VO2máx

Exercício resistido* • Frequência: na maioria dos dias da semana (4 no mínimo) • Duração: de 30 a 60 min por sessão • Intensidade: não ultrapassar 50% da carga máxima

Valores preconizados para pacientes com hipertensão arterial associada. FC = frequência cardíaca; FCmáx = frequência cardíaca máxima; VO2 = volume de oxigênio; VO2máx = consumo máximo de oxigênio.

▶ Mudanças no estilo de vida – terapias não medicamentosas

A terapia nutricional deve se embasada no National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) e pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias Prevençã da Aterosclerose do Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira da Cardiologia, enfatizando-se como prevenção primária das doenças cardiovasculares, a mudança no estilo de vida (MEV), incluindo a redução do consumo de colesterol dietético e gordura saturada, o aumento da atividade física e a perda de peso9,10. De acordo com a literatura, a MEV pode levar à redução de eventos cardiovasculares prematuros em 82%, e somente a dieta pode reduzir o risco em 60%11. Hábitos alimentares inadequados priorizando o consumo de alimentos com índices elevados de colesterol, ácido graxo saturado e trans, associados a excesso de peso, obesidade, envelhecimento, fatores genéticos e menopausa são alguns fatores que predispõem às alterações lipídicas. As associações dos fatores citados anteriormente com o sedentarismo resultam em redução dos níveis de HDL. Com exceção da genética e do envelhecimento, os outros fatores poderão ser atenuados com a MEV12,20. N o Quadro 41.3 observam-se fatores clássicos que relacionam o estilo de vida ao risco elevado de eventos coronarianos21. Demonstrou-se, por estudos epidemiológicos, que níveis elevados de colesterol total (CT) e LDL são os fatores de risco de maior impacto na DAC; por outro lado, altos níveis de HDL e baixa razão CT:HDL atuam favoravelmente sobre a incidência da DAC22. O LDL é considerado o fator causal e independente de aterosclerose sobre o qual se deve atuar objetivando reduzir a morbimortalidade4. O NCEP-ATPIII sugere um modelo de fases na terapêutica de MEV, considerando estratégias para redução do LDL, conforme a Figura 41.110.

QUADRO

41.3

Características bioquímicas, fisiológicas e de estilo de vida associadas a maior risco de eventos coronarianos.

Características bioquímicas ou fisiológicas (modificáveis)

• • • • • • •

Pressão arterial elevada Colesterol plasmático elevado (LDL-c) HDL-c baixo Triglicerídios plasmáticos elevados Diabetes/hiperglicemia Obesidade Fatores trombogênicos Estilo de vida

• • • •

Dieta com grandes quantidades de colesterol, gordura saturada e energia Tabagismo Consumo de álcool em excesso Sedentarismo Características pessoais

• Idade • Sexo • História familiar de DAC ou outra doença vascular aterosclerótica precoce (em homens abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 65 anos de idade) • História pessoal de DAC ou outra doença vascular aterosclerótica DAC = doença arterial coronariana; HDL-c = colesterol de lipoproteína de alta densidade; LDL-c = colesterol de lipoproteína de baixa densidade. Adaptado de Wood21.

▶ Objetivos da terapia nutricional

A conduta nutricional deverá ser baseada na estratificação do risco para eventos cardiovasculares. Dentre os algoritmos existentes, o Escore de Risco de Framinghan (ERF) é o indicado pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose9. Estimase a probabilidade de ocorrer infarto do miocárdio ou morte por doença coronariana no período de 10 anos para indivíduos sem diagnóstico prévio de aterosclerose clínica. São atribuídos pontos para idade, CT, fumo (qualquer cigarro no último mês), HDL e pressão arterial sistólica (PAS). O ERF identifica indivíduos de alto e baixo riscos para eventos cardiovasculares (Quadro A, em Anexos, no final do capítulo). Na avaliação de risco devem-se considerar fatores agravantes que levam o indivíduo à categoria de risco imediatamente superior. Os pacientes de baixo e médio riscos que apresentarem critérios agravantes serão classificados em uma categoria de risco superior à estimada pelo escore (Quadro B, em Anexos, no final do capítulo)9. No Quadro 41.4, observam-se medidas terapêuticas a serem tomadas de acordo com o risco do paciente e o período de reavaliação e no Quadro 41.5, as metas para terapêutica preventiva com hipolipemiante proposto pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose, de 20079. A dietoterapia tem importante papel na prevenção primária e secundária de doenças cardiovasculares, pois está amplamente demonstrada a estreita interdependência entre o tipo de dieta, o nível de colesterol sanguíneo e a gravidade do acometimento coronariano23. Dietas dos

estilos mediterrâneo e de Okinawa, em que se consome o mínimo de alimentos processados, com ingestão elevada de fibras, frutas, verduras, oleaginosas, peixe, grãos e gordura monoinsaturada, estão associadas à redução de eventos cardiovasculares. Por outro lado, alimentação baseada em alimentos industrializados que contenham aditivos, conservantes e corantes e consumo inadequado de frutas, verduras, produtos integrais, grãos e oleaginosas eleva os níveis de glicose e lipídio prandial, levando à inflamação e aterosclerose24.

Figura 41.1 Modelo de fases na terapêutica de mudanças de estilo de vida10. LDL-c = colesterol de lipoproteína de baixa densidade.

QUADRO

41.4

Estrato

Medidas terapêuticas e período de reavaliação 9.

Medida terapêutica inicial

Reavaliação das metas (meses)

Baixo risco

MEV

6

Risco intermediário

MEV

3

Alto risco

MEV + tratamento farmacológico

3

Aterosclerose manifesta

MEV + tratamento farmacológico

Individualizada

MEV = mudança do estilo de vida.

QUADRO

41.5

Metas para terapêutica preventiva com hipolipemiantes9.

Meta terapêutica (mg/dℓ) Risco em 10 anos LDL*

Não HDL

Baixo risco: < 10%

< 160

< 190

Risco intermediário: 10 a 20%

< 130

< 160

Alto risco ou diabéticos: >20%

< 100

< 130

Aterosclerose significativa: >20%

(opcional)

(opcional)

Homens

< 70

< 100

Mulheres

< 70

< 100

HDL

TG

≥ 40

< 150

≥ 50

< 150

≥ 50

< 150

Diabéticos

Estimado pela equação de Friedewald (LDL-c = CT – HDL-c – TG/5), utilizada para TG < 400 mg/dℓ. Em indivíduos com hipertrigliceridemia (TG > 400 mg/dℓ), o uso do não HDL-c estima melhor o volume de lipoproteínas aterogênicas que o LDL-c. CT = colesterol total; HDL = lipoproteína de alta densidade; HDL-c = colesterol de HDL; LDL = lipoproteína de baixa densidade; LDL-c = colesterol de LDL; TG = triglicerídios.

A terapia nutricional visa à MEV, objetivando a perda de 5 a 10% do peso inicial e a redução da obesidade visceral, resultando na melhora do perfil lipídico. Estima-se que com a dietoterapia se alcance redução aproximada de 10 a 15% da LDL25.

O Quadro 41.6 evidencia a conduta nutricional proposta pela IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose que deve ser adotada para prevenção e tratamento das dislipidemias, contemplando questões culturais, regionais, sociais e econômicas, além de ser agradável ao paladar e visualmente atraente9.

QUADRO

41.6

Nutrientes

Recomendações dietéticas para o tratamento da hipercolesterolemia9.

Ingestão recomendada

Gordura total

25 a 35% das calorias totais

Ácido graxo saturado

≤ 7% das calorias totais

Ácido graxo poli-insaturado

≤ 10% das calorias totais

Ácido graxo monoinsaturado

≤ 20% das calorias totais

Carboidratos

50 a 60% das calorias totais

Proteínas

Cerca de 15% das calorias totais

Colesterol

< 200 mg/dia

Fibras

20 a 30 g/dia

Calorias

Ajustado ao peso desejável

▶ Ácidos graxos Recomenda-se a ingestão de 25 a 35% ao dia, sendo menor ou igual a 7% de ácidos graxos saturados, 10% de poli-insaturados e 20% de monoinsaturados das calorias totais. Entre as classes de ácidos graxos, os que podem aumentar os níveis de colesterol sérico são os saturados e os trans25,26. Alguns estudos mostraram que para cada 1% do aumento de energia proveniente de ácidos graxos saturados como porcentagem da energia total da dieta, o colesterol sérico aumenta em torno de 2%26. Os ácidos graxos saturados, em contraste com os insaturados, diminuem a síntese e a atividade dos receptores de LDL, promovendo o aumento da LDL sérica, o que ocasionará a aterogênese. A redução proposta de 7% de gordura saturada e 200 mg de colesterol podem resultar em redução aproximada de 16% nos níveis de LDL. Para isso, deve-se restringir o consumo de alimentos fontes de gordura saturada e colesterol, como produtos lácteos (leite integral, creme de leite,

sorvetes, iogurte integral), gordura animal (hambúrguer, salame, mortadela, salsicha, carne gorda) e a ingestão de produtos ricos em gorduras (biscoito, massa folhada, tortas, empadas, entre outros)25,26. Em metanálise de estudos epidemiológicos prospectivos concluiu-se que não existem evidências significativas para afirmar que a gordura saturada se associa ao risco elevado de DAC. O resultado mostrou que o nutriente que a irá substituir na dieta, ou seja, carboidrato ou gorduras insaturadas, torna-se mais influente sobre o risco de doenças cardiovasculares27.

■ Ácidos graxos trans Geralmente produzidos pela hidrogenação de óleos vegetais, porém, alguns são encontrados naturalmente nas gorduras animais. Suas principais fontes são os produtos elaborados a partir de óleos parcialmente hidrogenados, como sorvetes cremosos, chocolates, pães recheados, molhos para salada, sobremesas cremosas, biscoitos recheados, alimentos com consistência crocante (nuggets, croissants, tortas), bolos industrializados, margarinas duras e alguns alimentos produzidos em redes de fast-food9,28. São considerados aterogênicos, pois provocam a elevação de lipoproteína (a), LDL e triglicerídios e o decréscimo do HDL9. Verificou-se a ingestão de gordura trans em população nipo-brasileira da cidade de Bauru, com consumo de aproximadamente 5,1 e 3,4%, para mulheres e de 4,7 e 3,3% para homens, no período de 1993 a 2000, sendo que a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda ingestão inferior a 1% ao dia29–31. Alimentos de consumo habitual e conteúdo de ácidos graxos trans em 100 g de porção consumida estão no Quadro 41.7.

■ Ácidos graxos insaturados Os ácidos graxos insaturados são representados pelas séries ômega-3 (ácido α-linolênico [ALA, α-linolenic acid], ácido eicosapentaenoico [EPA, eicosapentaenoic acid] e ácido docosaexaenoico [DHA, docosahexaenoic acid]), ômega-6 (ácidos linoleico [LA, linoleic acid] e araquidônico) e ômega-9 (ácido oleico). Os ácidos graxos ômegas-3 atuam favoravelmente nos níveis de triglicerídios, além de reduzir a agregação plaquetária e a inflamação. A diminuição nos níveis de triglicerídios ocorre pela combinação de dois fatores: redução da síntese hepática e clearance elevado de triglicerídios circulantes. Doses de 2 a 4 g de ômega-3 podem levar à redução aproximada de 30% na concentração de triglicerídios32.

QUADRO

41.7

Teores de ácidos graxos trans (AGT) em alguns alimentos28.

Produto

Teores médios de AGT (100 g)

Margarina com óleo hidrogenado

9,9

Margarina com óleo interesterificado

0,33

Bolo pronto de chocolate

2,91

Batata frita tipo chips, industrializada

0,11

Biscoitos cracker

1,8

Biscoito recheado

4,21

Biscoito de polvilho doce

4,45

Os da série ômega-6 contribuem para a produção do ácido araquidônico, que pode ser imunossupressor e atuar na agregação plaquetária23,33. Na dieta típica ocidental consome-se maior quantidade de ômega-6 do que de ômega-3 e este desequilíbrio pode contribuir para o desenvolvimento de processos inflamatórios. Essa predominância se deve à abundância, na dieta, de LA (1,8:2n-6), que é essencial e precursor dos demais ácidos graxos poli-insaturados. Este se apresenta em altas concentrações em soja, milho, óleos de girassol e açafrão. O ácido graxo da série ômega-3 é consumido em menor proporção e está em vegetais de folhas verdes, em óleos de canola e linhaça, além dos peixes cavala, salmão, sardinha, arenque, truta e bacalhau. O Physicians’ Health Study demonstrou que o consumo de uma a duas porções de peixe por semana reduziu o risco de morte súbita quando comparado com o consumo inferior de porção ao mês23,34.

QUADRO

41.8

Alimento (100g)

Alimentos fontes de ômega-336.

EPA + DHA (g)

Quantidade de peixe (g) necessária para fornecer 1 g de EPA e DHA

Atum fresco

0,28 a 1,51

66 a 357

Salmão

1,28 a 2,15

42,5 a 70,9

Cavala

0,4 a 1,85

54 a 250

Arenque

2,01

50

Truta

1,15

87

Sardinha

1,15 a 2

50 a 87

Peixe de água salgada

0,47 a 1,18

85 a 213

Atum em conserva

0,31

323

Bacalhau

0,28

357

Haddock

0,24

417

Peixe-gato

0,18

556

Linguado

0,49

204

Ostra

0,44

227

Camarão

0,32

313

Vieira

0,2

500

Omacor® (Pronova)

0,85

1

DHA = ácido docosaexaenoico; EPA = ácido eicosapentaenoico.

Em grande parte da Europa recomendam-se cápsulas de ômega-3 para pacientes adultos em prevenção secundária no tratamento de hipertrigliceridemia. Nos EUA indica-se somente quando o indivíduo apresentar níveis de triglicerídios maiores ou iguais a 500 mg/dℓ35. A IV Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias recomenda os ácidos graxos ômega-3 como terapia adjuvante para hipertrigliceridemia ou para substituição a fibratos, niacina ou estatina em pacientes intolerantes9. O Quadro 41.8 apresenta as principais fontes de ômega-3 e suas quantidades por porção, além da quantidade necessária para fornecer 1 g de EPA e DHA36. Embora considerando todos os benefícios citados, o consumo de peixe na dieta pode ser limitado devido a alguns fatores como sabor, presença de contaminantes e disponibilidade. Recentemente, tem-se identificado a linhaça como fonte alternativa de ômega-3 (ALA), além de ser fonte de fibras (solúvel e insolúvel) e fitoestrógenos (lignanas), nutrientes com efeitos cardioprotetores37. Em relação ao ácido graxo monoinsaturado, o que se apresenta em maior quantidade na dieta é o ácido oleico, encontrado em óleo de oliva, soja, canola, azeitona, abacate, oleaginosas (castanha, nozes, amêndoas, amendoim). Esse ácido graxo tem a propriedade de aumentar a atividade dos receptores de LDL e tem poder antioxidante, não oxidando a LDL, além de estar associado à redução dos níveis de triglicerídios33,38. O efeito protetor do óleo de oliva é atribuído ao conteúdo elevado de ácido graxo monoinsaturado, o ácido oleico (18:1n-9)36. Além disso, em sua composição nutricional, encontram-se centenas de micronutrientes, em especial antioxidantes, agentes fenólicos, triterpeno, esqualeno, lignanas, vitamina E e carotenoides33. O estudo Virgin Olive Oil Study (VOLOS), que comparou o consumo dos dois óleos, verificou que o consumo de azeite de oliva extra virgem,

rico em compostos fenólicos (hidroxitirosol, oleuropeina e ácido cafeico) que atuam como potentes antioxidantes, varredores de radicais livres e moduladores de enzimas dependentes de oxigênio em pacientes dislipidêmicos, foi associado a menor estresse oxidativo e potencial trombótico39. Griel et al.40 compararam os benefícios da dieta com alto conteúdo de noz macadâmia (42,5 g/dia), contendo 7% de gordura saturada, 18% de monoinsaturada e 5% de poli-insaturada, com os de uma dieta do tipo americana, contendo 13% de saturada, 11% de monoinsaturada e 5% de poli-insaturada, no perfil lipídico de 15 mulheres e 10 homens dislipidêmicos, durante 5 semanas. A dieta com noz macadâmia resultou em melhora do perfil lipídico, com reduções significantes das concentrações de CT e LDL e da razão CT:HDL. Evidências epidemiológicas sugerem que para cada unidade de decréscimo na razão CT:HDL ocorre uma redução aproximada de 53% de risco de infarto do miocárdio. Devido a esses benefícios, sugeriu-se a inclusão dessa oleaginosa na dieta desses pacientes, visando à redução de eventos coronarianos. O estudo Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED), randomizado, com 772 participantes apresentando alto risco de doença arterial coronariana, avaliou os efeitos de uma dieta hipogordurosa com a do Mediterrâneo suplementada com azeite de oliva (1 l/semana) ou com uma mistura de nozes, avelãs e amêndoas (30 g/dia) na doença cardiovascular. Após 3 meses, os grupos da dieta suplementada com azeite de oliva ou com as oleaginosas apresentaram redução na média dos níveis plasmáticos de glicose, da pressão arterial sistólica e de biomarcadores inflamatórios em comparação com o grupo da dieta reduzida em gorduras. As duas dietas testadas foram associadas a menores níveis de glicose e insulina em jejum, mostrando os efeitos favoráveis da dieta do Mediterrâneo na sensibilidade à insulina em portadores de síndrome metabólica. As nozes possuem conteúdo mais elevado de ácidos graxos poli-insaturados, particularmente o ALA, que pode conferir propriedades antiaterogênicas41. Além dos benefícios do azeite de oliva, estudos mostram que o vinagre diminui significantemente a glicemia pós-prandial, provavelmente devido ao ácido acético que reduz o esvaziamento gástrico e retarda a absorção dos carboidratos, além de melhorar a saciedade. O consumo de uma a duas colheres de sopa, quando adicionadas em uma refeição contendo alimentos com alto índice glicêmico, promove redução da glicose pós-prandial em 25 a 35% e aumenta mais que o dobro a saciedade após a refeição24.

▶ Carboidratos Estudos mostram que o consumo elevado de carboidratos, principalmente os refinados, acarreta excesso de peso, favorecendo a resistência à insulina e a inflamação, predispondo à dislipidemia aterogênica, ou seja, altos níveis de triglicerídios, níveis reduzidos de HDL e elevação de partículas de LDL pequenas e densas23,27. Recentes estudos apontam que a redução de consumo de carboidratos, e não de gordura saturada, é mais efetiva para tratamento dessa dislipidemia, pois a restrição de carboidratos atua favoravelmente nos níveis pós-prandiais da glicose e dos triglicerídios, além de reduzir a gordura intra-abdominal, particularmente em indivíduos com resistência a insulina24,27. A substituição de carboidratos refinados por gorduras monoinsaturadas (nozes e azeite de oliva) reduz a hiperglicemia e a hipertrigliceridemia pós-prandiais, além de diminuir o estresse oxidativo. Na prática, podem-se substituir os doces e amidos dos lanches, que são produtos principais da dieta americana, por nozes ou outras oleaginosas de baixo índice glicêmico24. Além disso, estudos indicam que uma dieta restrita em carboidratos de alto índice glicêmico

eleva os níveis de HDL ao redor de 7 a 10%11,42.

▶ Fibras São carboidratos complexos classificados, de acordo com sua solubilidade, em solúveis e insolúveis9. Demonstra-se que as solúveis são as que atuam na redução da LDL; dentre elas a pectina presente na maçã e nas frutas cítricas, a β-glicana da aveia e da cevada e as da linhaça e d o psyllium11. Alguns pesquisadores sugerem maior consumo de fibras, principalmente as solúveis, ao redor de 5 a 10 g, para reduzir os níveis de colesterol em 3 a 5%. As fibras solúveis ligam-se aos ácidos biliares, inibindo a absorção do colesterol, e com efeitos positivos na sensibilidade à insulina, por atuarem na razão de absorção do carboidrato. As fibras insolúveis, apesar de benéficas à motilidade intestinal, têm um efeito menos pronunciado nos níveis de LDL33. A IV Diretriz Brasileira de Dislipidemia recomenda a ingestão de 20 a 30 g de fibra ao dia como medida adicional para redução de colesterol, sendo que 5 a 10 g devem ser de fibras solúveis9.

▶ Proteínas A combinação de maior consumo de grãos integrais, oleaginosas, leguminosas, frutas e vegetais com reduzida ingestão de gordura saturada e trans pode, significativamente, reduzir eventos cardiovasculares. As leguminosas (feijão, lentilha, soja, grão-de-bico, feijão branco, feijão preto, ervilhas), as oleaginosas (nozes, castanha-do-pará, amêndoa) e as sementes (gergelim, abóbora, linhaça) são excelentes fontes de proteínas vegetais, gorduras benéficas e fibras solúveis33. O consumo de 25 g/dia de proteína de soja pode reduzir o colesterol plasmático em aproximadamente 7% em indivíduos com colesterol total acima de 200 mg/dℓ, porém, quando os níveis são mais elevados, as reduções são mais expressivas, podendo chegar até 24%11. Além dos benefícios da proteína, as isoflavonas presentes na soja associam-se ao aumento de 3% nos níveis de HDL, fato este muito importante, tendo em vista que a elevação de 1 mg/dℓ de HDL está ligada a 5% de decréscimo de risco de mortes por doenças coronarianas42. As proteínas, ao contrário dos carboidratos, possuem ação termogênica, aumentando a razão metabólica basal, ou seja, o consumo de ovos, carnes magras, carnes brancas e laticínios pode ajudar a prevenir a obesidade, além de atuar favoravelmente no processo inflamatório pósprandial24.

▶ Colesterol Demonstrou-se que para a redução de 10 mg/dℓ do colesterol sérico é necessária a diminuição de 100 mg de colesterol por 1.000 kcal. O colesterol é encontrado apenas em produtos de origem animal, como vísceras (fígado, coração, língua etc.), leite integral e derivados, embutidos, frios, pele de aves, frutos do mar (camarão, ostra, marisco, polvo, lagosta) e ovos12,30. Porém, em relação ao ovo, Djoussé e Gaziano43, em um estudo de corte com 21.000 participantes do Physicians’ Health Study I, examinando a associação entre o seu consumo e o risco de doenças coronarianas, observaram que somente a ingestão igual ou maior que um ovo ao dia foi relacionada a aumento de risco de eventos cardiovasculares. Considerando-se os efeitos dietéticos do consumo de alimentos ricos em colesterol nas doenças cardiovasculares, pode-se notar que são menos consistentes que o consumo dos ácidos graxos saturados e trans44. Outro estudo que avaliou, por 12 semanas, os efeitos combinados de uma dieta hipocalórica

com consumo de dois ovos ao dia e outra excluindo-os, mostrou que a elevação da ingestão de colesterol dietético em decorrência dos ovos não aumentou o colesterol total ou de LDL quando acompanhada por uma moderada perda de peso45. Uma investigação que testou a relação entre o consumo de um ovo por dia e os lipídios sanguíneos mostrou que, após 12 semanas, ocorreu aumento dos níveis de HDL e redução da razão entre colesterol total e HDL46.

QUADRO

41.9

Recomendações Exemplos

Sumário de recomendações nutricionais para portadores de dislipidemias25.

Possível Benefícios mecanismo de ação LDL

Manter uma razão alta de proteína vegetal para animal

Aumentar a ingestão de oleaginosas e leguminosas

1

Aumentar o consumo de ômega-3

Aumentar a ingestão de gordura de peixes, vegetais verdeescuros, linhaça, nozes e óleo de linho

1

Diminuir a ingestão de gorduras trans

Optar pela cocção com óleo de canola, oliva, amendoim e, para saladas, óleo de oliva, se possível extra virgem

3

Diminuir o consumo de carnes, maionese,

HDL

TG

x

x

Peso

x

x

x

x

x

Diminuir o consumo de gordura saturada

margarina, produtos lácteos como leite integral, embutidos, queijos, sorvetes, manteiga, produtos de padaria e alimentos processados

1, 3

x

Caso precise perder peso, diminuir a ingestão calórica

Aumentar o consumo de frutas, vegetais e fibras solúveis, diminuir o consumo de doces, refrigerantes, grãos refinados e controlar as porções

1, 2

x

Aumentar o consumo de fibras solúveis

Aumentar o consumo de grãos integrais, oleaginosas, frutas, vegetais e diminuir de grãos refinados

2

x

Diminuir o consumo de álcool (pacientes com elevado nível de triglicerídios, hipertensos, diabéticos, portadores de doenças hepáticas), se

Homens: ≤ 2 drinques/dia; mulheres: ≤ 1 drinque/dia

x

x

x

x

x

x

consumido em excesso Aumentar a atividade física

30 a 60 min na semana na maioria dos dias

x

x

x

1 = reduz a inflamação por meio da manutenção da razão ômega-3:ômega-6 e por bloquear o metabolismo do ácido araquidônico. 2 = reduz a absorção de lipídios por meio da ligação com os ácidos biliares. 3 = reduz a aterogênese lipofílica. HDL = lipoproteína de alta densidade; LDL = lipoproteína de baixa densidade; TG = triglicerídios.

Estudos recentes demonstraram que o consumo de um a dois ovos por dia, fazendo parte de uma dieta restrita em gordura saturada, não produziu efeitos adversos no perfil lipídico38. Sugere-se que uma dietoterapia mais agressiva com menos de 7% de ácidos graxos saturados, cerca de 9% de poli-insaturados, de 80 mg/100 kcal de colesterol e de 125 g de fibras provavelmente leve ao decréscimo dos níveis de colesterol por volta de 22%, com resultados mais significativos em comparação com 10 a 15% obtidos com o tratamento atual33. N o Quadro 41.9, podem-se observar algumas recomendações importantes para pacientes dislipidêmicos25.

▶ Alimentos funcionais, fitoterápicos e dislipidemias ■ Alimentos funcionais Dentre os alimentos que são considerados efetivos no tratamento e na prevenção das dislipidemias e do risco cardiovascular, podem-se citar as fibras solúveis (farelo de aveia e psyllium), plantas de esterol e estanol, proteína de soja e ácidos graxos ômega-3. Além desses, cacau, chá-verde, café, alho, fibra do tremoço, levedura de arroz vermelho, goma guar (Cyamopsis tetragonolobus), óleo de prímula, alcachofra, canela, algas marinhas, leite fermentado, linhaça, frutas vermelhas, farelo de milho, entre outros, vêm se destacando, porém, são necessários mais estudos para que sejam reconhecidos como alimentos funcionais11,22. Em 2009, a American Dietietic Association (ADA), com base em estudos clínicos, mostrou alimentos que parecem atuar favoravelmente na prevenção e no tratamento das doenças cardiovasculares (DCV), conforme o Quadro 41.1047. Com base em evidências científicas, a ADA relacionou também componentes dietéticos que são tidos como efetivos na redução do risco de DAC de acordo com o nível de evidência B, C e D (moderado, baixo e muito baixo), evidenciado na Quadro 41.1147.

■ Fitoterápicos Vários autores têm demonstrado a presença de flavonoides (campferol e quercetina) em mais de 100 plantas medicinais indianas. Atuam na inibição da oxidação da LDL, sendo este considerado seu maior efeito cardioprotetor. Outros mecanismos observados são promoção da estabilidade da placa, decréscimo da ação das interleucinas e citoquinas, redução da citotoxidade da LDL e aumento da liberação e da ação do óxido nítrico derivado do endotélio48.

As ervas são definidas como plantas ou extratos de plantas ingeridos com outro benefício que não calórico ou culinário. Atualmente, nos EUA, são definidas como medicamentos, alimentos, ou suplementos alimentares49. Geralmente, as ervas apresentam-se em duas categorias: (1) adaptógenas ou tônicas, como o ginseng; ou (2) anabólicas, ou seja, aumentam a massa muscular. As tônicas presumivelmente aumentam a performance aeróbica e as anabólicas imitam ou são convertidas em esteroides anabólicos no corpo, sobretudo para o uso em bodybuilding e halterofilismo49,50. As ervas indianas, em geral, têm mostrado efeitos positivos em várias doenças, inclusive nas cardiovasculares, quando se relacionam seus benefícios às suas propriedades antioxidantes51. Identificaram-se quantidades expressivas de flavonoides em ervas populares como camomila, dente-de-leão, alcaçuz, ginkgo, cebola, cardo-santo, rosmarinho, sálvia, chá-verde, espinheirobranco, tomilho e erva-do-carpinteiro. Relatou-se que o consumo de flavonoides em maiores quantidades se associou ao risco reduzido de mortalidade cardiovascular48.

QUADRO

41.10

Componentes dietéticos

Alimentos funcionais recomendados pela American Dietetic Association (ADA) para prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares47.

Testes clínicos

37 submetidos Fibra solúvel de aveia integral

33 revisados* 17 excluídos**

21 submetidos Psyllium

21 revisados* 17 excluídos**

5 submetidos Oatrim®*** 1 revisado*

Benefícios

Doses recomendadas

Dietas restritas em SAT e CT que incluem fibras solúveis de farelo de aveia podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

3g/dia; 0,75 g/porção, 4 vezes/dia

Dietas restritas em SAT e CT que incluem fibras solúveis de psyllium podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

7g/dia; 1,7 g/porção, 4 vezes/dia

Dietas restritas em SAT e CT que incluem fibras solúveis de Oatrim® podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

0,75 g/porção

Dietas restritas em

Fibra solúvel da cevada

11 submetidos 5 revisados*

43 submetidos Proteína de soja

41 revisados 14 excluídos

15 submetidos Plantas de ésteres de esterol

9 revisados 8 excluídos

24 submetidos Plantas de ésteres de estanol

15 revisados 14 excluídos

SAT e CT que incluem fibras solúveis de cevada podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

3 g/dia

Dietas restritas em SAT e CT que incluem 25 g de proteína de soja/dia podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

25 g/dia; 6,25 g/porção

Alimentos contendo pelo menos 0,65 g por porção de planta de esterol, consumida 2 vezes ao dia com as refeições, com ingestão mínima de 1,3 g como parte de uma dieta reduzida em SAT e CT, podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

1,3 g/dia; 0,65 g/porção

Alimentos contendo pelo menos 1,7 g por porção de planta de esterol, consumida 2 vezes ao dia com as refeições, com ingestão mínima de 3,4 g como parte de uma dieta reduzida em SAT e CT, podem reduzir o risco de doenças cardiovasculares

3,4 g/dia; 1,7 g/porção

Estudos conduzidos pela Food and Drug Administration (FDA). ** Estudos excluídos em função do desenho do estudo. *** Farinha de aveia hidrolisada. CT = colesterol dietético; SAT = gordura saturada.

QUADRO

Componentes dietéticos associados a redução de doenças cardiovasculares com base em níveis de evidências (B, C e D)47.

41.11

Componentes dietéticos

Ácido fólico, vitaminas B6 e B12

Amêndoa, avelã, amendoim, castanha, pistache

Nozes

Ácidos graxos ômega3

Fontes

Benefícios

Nível de evidência

Suplementos contendo vitaminas B6, B12 e/ou ácido fólico

Em uma dieta restrita em SAT e CT, o ácido fólico, a B6 e a B12 podem reduzir o risco de DAC. Evidência inconclusiva

B (moderado)

Inteiros ou em pedaços

Evidências sugerem, mas não provam, que o consumo de 22,5 g/dia como parte de uma dieta restrita em SAT e CT pode reduzir o risco DAC

B (moderado)

Inteiras ou em pedaços

Evidências não conclusivas sugerem que o consumo de 22,5 g/dia como parte de uma dieta saudável pode reduzir o risco de DAC

B (moderado)

Peixes, outros alimentos convencionais e suplementos

Pesquisas não conclusivas mostram que o consumo de EPA e DHA pode reduzir o risco de DAC

B (moderado)

Limitada e não conclusiva evidência sugere que o consumo de 23 g/dia pode reduzir o risco

Gordura monoinsaturada do óleo de oliva

Ácidos graxos insaturados do óleo de canola

Óleo de milho

Molho de salada, óleo vegetal, alimentosfonte

Óleo de canola, molho de salada e alimentos-fonte

de eventos cardiovasculares. Para se obterem os benefícios, substituir o óleo de oliva em quantidade similar à de gordura saturada e não aumentar a ingestão do dia

C (baixo)

Limitada e não conclusiva evidência sugere que o consumo de 19 g/dia pode reduzir o risco de eventos cardiovasculares. Para se obterem os benefícios, substituir o óleo de oliva em quantidade similar à de gordura saturada e não aumentar a ingestão do dia

C (baixo)

Evidências científicas muito limitadas e preliminares sugerem que o consumo de 16 g/dia pode reduzir o risco de DAC. Para se obterem os benefícios, substituir o óleo de oliva em quantidade similar à de gordura saturada e não aumentar a ingestão do dia

D (muito baixo)

CT = colesterol dietético; DAC = doença arterial coronariana; DHA = ácido docosaexaenoico; EPA = ácido eicosapentaenoico; SAT = gordura saturada.

O Quadro 41.12 lista os componentes antioxidantes de diversas ervas e suas atividades em humanos49. O alho (Allium sativum) apresenta várias ações benéficas ao sistema circulatório, tais como redução dos níveis de colesterol total, LDL e pressão arterial, além de efeito antioxidante. Avaliou-se o efeito da administração do Allium sativum nas alterações da hemodinâmica cardiovascular e estruturais macroscópicas do coração de animais com infarto induzido

experimentalmente. Os achados indicaram que o alho tem um importante papel na prevenção e no controle de alterações cardiovasculares, uma vez que houve redução do número de mortes pósinfarto e melhor perfil cardiovascular desses animais52. Gupta et al.51 relataram que a Terminali arjuna, ingerida em doses de 500 mg/dia em cápsulas, comparada com vitamina E em doses de 400 UI/dia, durante 30 dias, em portadores de doenças cardiovasculares, apresentou poder antioxidante similar ao da vitamina E, além de se mostrar hipocolesterolêmica, com redução de LDL em 16%. Sua ação antioxidante pode ser relacionada à presença de flavonoides em grandes quantidades, fibras solúveis, sistostanol e β-sistoterol, que podem explicar o efeito hipocolesterolêmico48. Em estudo realizado com hawthorn (espinheiro-branco) observaram-se benefícios em relação às doenças cardiovasculares. Essa erva é muito rica em flavonoides (hiperosídeo, quercetina, quercitrina, hiperina, vitexina, isotexina, orientina, catequinas), aminas, saponinas e procianidinas oligoméricas. Leva à dilatação das células musculares lisas das artérias coronárias, aumentando o fluxo sanguíneo e, deste modo, reduzindo a tendência à angina53. Pesquisadores franceses identificaram proantocianidinas como princípio ativo das flores dessa planta. Pacientes hiperlipidêmicos receberam 250 mℓ de uma bebida à base de espinheiro-branco, vitaminas C, B1 e B2, ferro e zinco, pobre em açúcar e sódio, 2 vezes/dia (1,4 g de flavonas por dose) durante 1 mês. Os resultados mostraram declínio significativo nos valores séricos de colesterol total, triglicerídios, LDL, apolipoproteína B e redução na peroxidação lipídica. Portadores de doença cardíaca crônica que consumiram 600 mg/dia do extrato de espinheiro-branco obtiveram reduções da pressão arterial e da frequência cardíaca53,54. Poucos estudos em humanos existem e esse, embora com excelentes resultados, gera dúvidas sobre as propriedades do espinheiro-branco, em virtude de serem administradas outras substâncias antioxidantes na bebida em questão53. Outra erva com efeito hipocolesterolêmico é a alcachofra (Cynara scolymus), devido à inulina, que tem propriedades semelhantes à das fibras solúveis, além de silimarina (flavonoide), fitosteróis e taninos. Alguns estudos mostram benefícios com a utilização do extrato de folha da alcachofra54,55. A ubiquinona, conhecida também como coenzima Q10, tem-se mostrado efetiva no tratamento das doenças cardiovasculares. Alguns estudos randomizados ofereceram resultados promissores em relação à melhora da função ventricular esquerda do desempenho físico e na redução da isquemia. No Japão, na Europa e na Rússia, seu uso é amplo, sendo já considerada como tratamento coadjuvante nas doenças cardiovasculares. Preconiza-se uma dosagem de 100 a 200 mg/dia, para se obter modesto benefício nos pacientes portadores de DAC56. A ameixa-preta, fruta da Prunus domestica L., além de ser rica em fibras (6,1 g/100 g), contém compostos fenólicos que estão sendo considerados agentes antioxidantes, inibindo a oxidação de LDL. Contém, ainda, alto teor de potássio (750 mg/100 g), tendo benefícios nos valores pressores e, consequentemente, nas doenças cardiovasculares57. O ginseng é um tipo de erva que inclui várias espécies da família Araliaceae. Suas formas de apresentação são: raiz, pó da raiz (ginseng branco), raiz desidratada (ginseng vermelho), chás e extratos de raiz padronizados58. Os princípios ativos da raiz de ginseng englobam uma variedade de glicosídios triterpenoides ou saponinas glicosiladas esteroidais denominadas ginsenosídeos59. A raiz do ginseng contém mais de 13 saponinas glicosiladas esteroidais identificadas como agentes ativos. Essas saponinas têm sido investigadas e nomeadas como ginsenosídeos Rx60–62.

QUADRO

41.12

Erva

Chá (verde, preto, oolong, Camellia sinensis)

Estudos que demonstram as atividades antioxidantes das ervas em humanos49.

Estudos

Weisburger, 1996 Vinson et al., 1995

Kleijen e Knipschild, 1992 Ginkgo biloba Karamaki et al., 1996

Componentes antioxidantes e atividade Epigalocatequina galato, teaflavina galato, tearubigenos (flavonoides polifenóis): oxidação de LDL, 8hidroxiguanosina Flavonoide glicosídeo e ginkgolide e ginkgolide terpenoides: varredor de superóxidos, radical hidroxil, óxido nítrico e radical oxoferril; peroxidação, oxidação de LDL; e ciclosporina A induzida por peroxidação

Alho (Allium sativa)

Imai et al., 1994

Glutationa, sulfidril, selênio: peroxidação lipídica

Maritime pine (Pinus maritime)

Bravo, 1998

Procianidinas: peroxidação lipídica

Quercetina (várias plantas)

Vinson et al., 1995

Oxidação lipídica

Casca e semente de uvas (Vitis spp.)

Vinson et al., 1995 Bravo, 1998

Procianidinas: peroxidação lipídica

Ácido tânico (várias plantas)

Vinson et al., 1995

Oxidação lipídica

Cardo-mariano (Silybum marianum)

Vinson et al., 1995

Silimarina flavanolignana: oxidação de LDL

Tomates

Di Mascio et al., 1989

Licopeno: mais eficiente varredor de oxigênio singlet

Vegetais verdes e flores de cravo

Di Mascio et al., 1989 Luteína: varredor de radical livre Chopra et al., 1993

LDL = lipoproteína de baixa densidade.

Relata-se, também, com de evidências científicas, o papel do ginseng no tratamento das doenças cardiovasculares63. Revisando-se a literatura, observa-se que o ginseng oferece um potencial benefício ao sistema cardiovascular por meio de diversos mecanismos, incluindo o de antioxidante, além de modificação da função vasomotora e redução da adesão plaquetária, influenciando os canais de íons, alterando a liberação de neurotransmissores e melhorando o perfil lipídico, o metabolismo da glicose e o controle glicêmico. Em adição, o efeito relevante do ginseng na doença cardíaca resume-se, particularmente, ao controle da hipertensão e à melhora da função cardiovascular63–67. Ginseng asiático (Panax ginseng) é outra planta medicinal com longo tempo de uso. Pesquisadores descobriram uma fração não saponina na sua raiz que inibe a agregação plaquetária, por diminuir a produção de tromboxano A248. Relatos de interações entre medicamentos fitoterápicos à base de ginseng e outros fármacos estão no Quadro 41.1366. O óleo da semente da prímula-da-noite (Oenothera biennis) contém quantidades significantes – 7 a 10% – de ácido γ-linolênico (GLA, γ-linolenic acid) e 70% de ALA. Alguns estudos mostraram que pode atuar favoravelmente na concentração de lipídios sanguíneos e na redução da agregação plaquetária e aumentar o tempo de coagulação sanguínea48. Outra erva de especial interesse é o Ginkgo biloba que, por seus componentes ativos, glicosídios e diterpenoides, inibe a atividade do fator que ativa as plaquetas48. Verificou-se também que o extrato de alcaçuz (livre do ácido glicirrizínico) e a isoflavona glabridina, o maior composto polifenólico do alcaçuz, inibem a oxidação de LDL via mecanismos envolvidos na varredura dos radicais livres48. Em relação aos benefícios do consumo de chás, estudos epidemiológicos demonstram que tanto o preto quanto o verde podem reduzir as concentrações do colesterol sanguíneo e da pressão arterial. Observou-se que a oxidação de LDL foi inibida pela exposição aos flavonoides presentes no chá, especificamente as catequinas das folhas do chá-verde e as teaflavinas das folhas do chápreto22,48. Verificaram-se efeitos da suplementação de extrato de chá-verde e ácido ascórbico de romã, com altos teores de polifenóis, no estresse oxidativo de portadores de diabetes tipo 2; os resultados mostraram importantes efeitos na redução do estresse oxidativo e na peroxidação lipídica, contribuindo para a prevenção de eventos cardiovasculares68. A canela é outra erva com teores elevados em antioxidantes que, quando adicionada a uma refeição com alto índice glicêmico, reduz significantemente a glicemia pós-prandial, particularmente por reduzir o esvaziamento gástrico22,24. Os medicamentos fitoterápicos são amplamente utilizados, principalmente por portadores de doenças crônicas e em associações medicamentosas com diversos fármacos. Atualmente, as possíveis interações entre eles estão sendo muito estudadas, pois podem alterar os perfis de eficácia e segurança de muitos fármacos69. O ginkgo pode interferir com anticoagulantes orais, antiplaquetários e com fármacos metabolizados pelo sistema P450-CYP3A4, ou seja, pelas isoenzimas do citocromo P-450. O ginseng pode interagir com antidepressivos inibidores da monoamina oxidase (MAO), anticoagulantes orais, anti-hipertensivos e contraceptivos à base de estrogênios. Além disso, não é recomendada a administração concomitante de ginkgo ou ginseng com antineoplásicos. Nesse

sentido, o uso em conjunto de medicamentos fitoterápicos à base de ginkgo ou ginseng com outros fármacos deve ser adequadamente monitorado69.

QUADRO

41.13

Classe farmacológica

Possíveis interações entre medicamentos fitoterápicos à base de ginseng (Panax ginseng e Panax quinquefolius) e fármacos66.

Fármacos

Mecanismo de interação

Possíveis efeitos Referências

Cefaleia, insônia, tremor

Shader e Greenblatt, 1985; Shader e Greenblatt, 1988; Jones e Runikis, 1987

Aumenta o risco de hemorragia

Janetzky e Morreale, 1997; Yuan et al., 2004; Jiang et al., 2004; Jiang et al., 2005

Antidepressivos Inibidores de MAO

Anticoagulantes orais

Estrogênios

Fenelzina

Varfarina

Contraceptivos orais à base de estrogênios

Não estabelecido

Potencialização do efeito anticoagulante

Atividade estrogênica sinérgica

Mastalgia, sangramento menstrual excessivo

Palmer et al., 1978; Punnonem e Lukola, 1980; Greenspan, 1983

Antihipertensivos inibidores do canal de Ca2+

Nifedipina

Antihipertensivos diuréticos de alça

Hipoglicemiantes

Não estabelecido

Cefaleia, constipação, insuficiência cardíaca

Smith et al., 2001

Furosemida

Não estabelecido

Hipotensão, edema

Becker et al., 1996

Insulina

Aumento da secreção e da sensibilidade à insulina

Hipoglicemia grave

Vuksan et al., 2000 (a, b, c); Vuksan et al., 2001

Etanol

-

Indução da isoforma CYP 2EI

Vacinas

Prevenção da gripe por influenza

Aumento da resposta imunológica

Redução da concentração plasmática de etanol

Lee et al., 1987

Diminuição dos sintomas da gripe

Scaglione et al., 1996

MAO = monoamina oxidase.

As espécies Ephedra têm grande tradição de uso. Diferentemente de outras ervas, os ingredientes ativos são bem caracterizados e consistem em efedrina e alcaloides, sobretudo epinefrina, pseudoepinefrina, norepinefrina e norpseudoepinefrina. Diretrizes para sua utilização sugerem não mais que 25 mg de epinefrina alcaloide por dose unitária e não mais do que 100 mg de epinefrina alcaloide total diária. A epinefrina e os alcaloides são agentes simpaticomiméticos que imitam os efeitos da epinefrina. Como outros estimulantes, podem causar efeitos adversos quando usados cronicamente e em altas doses (> 100 mg/dia). Superdosagens de epinefrina podem causar nervosismo, ansiedade, palpitações, dor de cabeça, náuseas, hipertermia, hipertensão, arritmia cardíaca e, ocasionalmente, morte70.

▶ Considerações finais As pesquisas na literatura reforçam a indicação do exercício físico como parte de uma estratégia intervencionista no tratamento das dislipidemias. A caminhada é uma forma de atividade física acessível para a maioria dos indivíduos, podendo exercer papel importante na prevenção de doenças cardiovasculares. Evidências mostram que mudanças no estilo de vida, incluindo hábitos alimentares saudáveis e exercícios, são importantes para o controle das dislipidemias. Além disso, ressalte-se que a atividade física produz respostas favoráveis não apenas nos lipídios séricos, mas também em outros fatores de risco para doença arterial coronariana como hipertensão arterial, resistência à insulina e diabetes. Os dados na literatura sobre suplementação de antioxidantes mostram-se insuficientes em relação a atletas ou outras pessoas que praticam atividade física regularmente. Dessa forma, observa-se a importância de uma alimentação equilibrada associada à prática regular de exercícios. Quanto à suplementação de fitoterápicos com benefícios à performance física, verificou-se ser um campo muito pouco explorado, entretanto, uma promissora área de pesquisa.

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▶ Anexos

QUADRO

Uso de Escore de Risco de Framinghan (ERF) para cálculo do risco absoluto de infarto e morte em 10 anos para homens e mulheres (fase 2)9.

A

Homens

Idade

Mulheres

Pontos

Idade

Pontos

20 a 34

–9

20 a 34

–7

35 a 39

–4

35 a 39

–3

40 a 44

0

40 a 44

0

45 a 49

3

45 a 49

3

50 a 54

6

50 a 54

6

55 a 59

8

55 a 59

8

60 a 64

10

60 a 64

10

65 a 69

11

65 a 69

12

70 a 74

12

70 a 74

14

75 a 79

13

75 a 79

16

PA (sistólica, mmHg) Homens Não tratada Tratada

PA (sistólica, mmHg) Não tratada Tratada

Mulheres < 120

0

0

< 120

0

0

120 a 129

0

1

120 a 129

1

3

130 a 139

1

2

130 a 139

2

4

140 a 159

1

2

140 a 159

3

5

≥ 160

2

3

≥ 160

4

6

PA = pressão arterial.

Total de pontos

Risco absoluto em 10 Total de pontos anos (%)

Risco absoluto em 10 anos (%)

1 mm • Índice de tornozelo braquial (ITB) < 0,9

42 Osteoporose Daniela Fojo Seixas Chaves

▶ Introdução Osteoporose é um distúrbio osteometabólico caracterizado por massa óssea reduzida e deterioração microestrutural do tecido ósseo, que causa maior fragilidade óssea e, consequentemente, aumento do risco de fraturas1. Há um desequilíbrio da remodelação óssea, em que a reabsorção supera quantitativamente a formação devido a aumento da reabsorção, diminuição da formação, ou combinação de ambos2. A remodelação óssea é um processo que ocorre durante toda a vida adulta e tem a função de manter a integridade mecânica do esqueleto e liberar íons cálcio e fosfato. Consiste na reabsorção óssea pelos osteoclastos seguida por formação da matriz de colágeno pelos osteoblastos dentro de uma cavidade osteoide que será, subsequentemente, mineralizada. Nos ossos adultos normais, a reabsorção e a formação estão acopladas de forma que a reabsorção precedente será seguida por um processo de formação quantitativamente similar. Estima-se que cerca de 20% do osso trabecular de adultos saudáveis sofra esse processo de remodelação a todo momento2. A osteoporose pós-menopausa é caracterizada por perda acelerada de tecido ósseo (cerca de 2 a 4% ao ano) e está relacionada ao aumento do número e da atividade dos osteoclastos do osso trabecular. Esse rápido declínio da massa óssea (MO) dura de 5 a 10 anos sem tratamento. Depois desse período, ocorre uma perda proporcional do osso cortical e trabecular (cerca de 1 a 2% ao ano), que persiste até o final da vida e é acelerada após os 70 anos de idade (osteoporose senil). A osteoporose secundária decorre de processos inflamatórios, como artrite reumatoide, alterações endócrinas, distúrbios adrenais, mieloma múltiplo, sedentarismo, uso excessivo de álcool e/ou

medicamentos3,4. A massa óssea aumenta durante a infância e a adolescência, e o pico de massa óssea (PMO) é obtido na segunda década de vida. O pico de massa óssea é determinado por fatores genéticos, hormônios esteroides, nutrição e atividade física5. A otimização do PMO na infância e a minimização das perdas em estágios tardios são os dois principais fatores de risco modificáveis na prevenção da osteoporose.

▶ Papel da nutrição na osteoporose A osteoporose origina-se da interação complexa entre uma série de fatores e não de um nutriente isoladamente. A fração orgânica dos ossos é formada pelo colágeno tipo I (cerca de 95%), proteoglicanos e proteínas não colágeno, principalmente a osteocalcina. A parte inorgânica é composta predominantemente de cálcio e íons fosfato, formando um composto cristalino de hidróxido de cálcio e fosfato [Ca10(PO4)6(OH)2], que está distribuído ao longo das fibras de colágeno. Também estão presentes os íons bicarbonato, magnésio, potássio, sódio e citrato em menores quantidades6. Uma dieta adequada deverá fornecer não somente os substratos necessários para a síntese óssea, mas também todos os nutrientes capazes de propiciar atividade ótima das enzimas que catalisam essas reações. A regulação da remodelação envolve uma interconexão complexa de fatores hormonais, citocinas, fatores de crescimento e estímulo mecânico2. A composição da dieta, pela sua influência no processo inflamatório e estresse oxidativo, é capaz de modular a diferenciação e a atividade dos osteoclastos e osteoblastos determinando as taxas de síntese e reabsorção óssea.

■ Equilíbrio acidobásico A prevenção da acidose metabólica é um componente fundamental para a manutenção de uma massa óssea adequada. O esqueleto funciona também como um sistema tampão atuando diretamente no equilíbrio acidobásico. Os ossos respondem à diminuição brusca do pH por meio de rápida liberação não celular de carbonato, citrato e sódio da capa de hidratação óssea. Em resposta a um estresse ácido crônico, resultante de dieta com alto conteúdo de resíduos ácidos, há liberação celular de cálcio dos ossos para tamponar o excesso de carga ácida7. Frutas e vegetais são os principais alimentos alcalinizantes, ao passo que carnes, farinha, sal, açúcar e refrigerantes do tipo cola são acidificantes. Pequenos déficits diários no equilíbrio de cálcio têm influência significativa no metabolismo ósseo. Portanto, a hipercalciúria decorrente do excesso de acidez metabólica poderá resultar em redução significativa da massa óssea, a longo prazo.

■ Frutas e vegetais Em 1968, Wachman e Bernstein (citados por Prynne8) enfatizaram a importância do consumo adequado de frutas e vegetais com consumo moderado de laticínios para a terapia adjunta da osteoporose. O interesse por frutas e vegetais ressurgiu após a publicação de vários estudos9–12 que mostraram correlação positiva entre o consumo de frutas e vegetais e a DMO em homens e mulheres adultos. New et al.9 mostraram que o consumo de Zn, Mg, K e vitamina C esteve relacionado com a maior DMO em mulheres na pré-menopausa e o baixo consumo de Mg, K, vitamina C e betacaroteno resultou em aumento da reabsorção óssea. Resultados similares foram relatados por Tucker et al.10, que avaliaram o efeito de diferentes padrões alimentares na DMO. Dentre seis

padrões alimentares, o grupo com maior consumo de frutas, vegetais e cereais foi o que apresentou maior DMO. Um estudo experimental de 3 meses com homens e mulheres entre 23 e 76 anos de idade mostrou diminuição dos marcadores de turnover ósseo, sugerindo que estas mudanças, a longo prazo, poderiam resultar em aumento da DMO8. Vários fatores estão relacionados aos efeitos positivos de frutas e vegetais: estes alimentos são fontes de diversos nutrientes como Mg, K, vitamina C e vitamina K, essenciais ao metabolismo ósseo. Antioxidantes como a vitamina C e o betacaroteno também estão presentes13. Soma-se a isso o efeito alcalinizante desse tipo de alimentação, devido principalmente à capacidade tamponante do potássio e do magnésio, poupando, portanto, os ossos da liberação de sais alcalinos7. Adicionalmente, os vegetais são a principal fonte de vitamina K1 na dieta, que tem importante papel na mineralização óssea atuando como cofator na γ-carboxilação da proteína óssea osteocalcina8.

■ Lipídios Diversos estudos demonstraram que dietas ricas em gordura possuem efeitos adversos na DMO14,15 e que a composição de ácidos graxos da dieta é importante16. Macri et al.17 mostraram efeitos deletérios dos ácidos graxos saturados na DMO trabecular e cortical de idosos e Wohl et al.18 confirmaram estes resultados, principalmente no osso trabecular. Os ácidos graxos saturados podem prejudicar os ossos por meio de vários mecanismos que incluem alterações na absorção do cálcio, síntese de prostaglandinas, formação dos osteoblastos e oxidação lipídica19,20. Adicionalmente, o excesso de lipídios pode inibir a secreção do hormônio de crescimento (GH, growth hormone) devido aos altos níveis plasmáticos de ácidos graxos livres21,22. A osteoporose secundária pode ser resultante de um processo inflamatório22. Os ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) ômega-3 e ômega-6 participam da modulação e regulação desse processo e a relação entre estes ácidos graxos é essencial ao desenvolvimento e à gravidade de diversas doenças inflamatórias. As citocinas são proteínas secretadas que têm papel na regulação da hematopoese, resposta inflamatória e imunidade. As principais citocinas inflamatórias são a interleucina-1 (IL-1), a interleucina-6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α,tumor necrosis factor alpha). Essas citocinas aumentam a diferenciação dos osteoclastos, sua atividade e o tempo de meia-vida. A IL-1 e o TNF-α estimulam a reabsorção a inibem a formação óssea23. A prostaglandina E2 (PGE2) é a principal prostaglandina envolvida no metabolismo ósseo. É produzida por uma variedade de células associadas ao microambiente ósseo e é mediadora dos efeitos da 1,25-(OH)2D3, de citocinas (TNF-α, IL-3) e de fatores de crescimento (fator transformador de crescimento β [TGF-β, transforming growth factor β], fator de crescimento derivado de plaqueta [PDGF, platelet-derived growth factor], fator de crescimento de fibroblasto básico [bFGF, basic fibroblast growth factor ]) no estímulo à reabsorção óssea22. Sua síntese é feita a partir dos ácidos graxos ômega-6, ao passo que os ácidos graxos ômega-3 inibem sua produção24,25. Estudos com animais mostraram que altas concentrações de ômega-3 ou baixa relação ômega6:ômega-3 tiveram efeito positivo na saúde óssea26. Iwami-Morimoto et al.27 evidenciaram diminuição de 60% no número de osteoclastos e 80% de redução da reabsorção óssea em ratos suplementados com ácidos graxos ômega-327. Em humanos, os ácidos graxos ômega-3 também tiveram efeitos positivos no conteúdo mineral ósseo28. Por outro lado, aumento na razão ômega6:ômega-3 esteve associada a menor DMO em jovens e idosos de ambos os sexos29. A suplementação de 6 g de ácido docosaexaenoico (DHA, docosahexaenoic acid) por dia durante

12 semanas resultou na redução da produção de TNF-α (em 20%) e IL-1 (em 35%) e diminuição na produção de PGE2 (em 60%) e leucotrieno B4 (LTB4) (em 75%) por células mononucleares30. Em síntese, os ácidos graxos ômega-3 possuem efeitos positivos na saúde óssea por meio de múltiplos mecanismos, dentre eles o aumento da absorção e a diminuição da excreção urinária de cálcio, o aumento da síntese de colágeno ósseo, a inibição da síntese de citocinas como IL-6, IL-1 e fator de necrose tumoral e a diminuição da reabsorção óssea25,31. Fica evidente a importância dos ácidos graxos ômega-3 para a dieta e a necessidade de retornar a concentrações mais fisiológicas de ômega-6/ômega-3 em uma razão que fique mais próxima a 1 a 4:1 em vez da razão de 20 a 16:1 observada nas dietas ocidentais típicas. Para melhorar essa relação são necessários redução do consumo de ômega-6 e aumento do consumo de alimentos fontes de ômega-3 ou suplementação destes ácidos graxos31.

■ Proteína Tradicionalmente, o alto consumo proteico tem sido considerado como fator de risco para osteoporose. A oxidação dos aminoácidos sulfurados a H2SO4 leva à diminuição do pH sanguíneo com concomitante aumento da excreção urinária de cálcio e reabsorção óssea32. Outros mecanismos propostos para a hipercalciúria foram aumento nas taxas de filtração glomerular e redução da reabsorção tubular do cálcio33. Enquanto proteínas purificadas normalmente provocam hipercalciúria, quando a proteína é proveniente de alimentos (que são também fonte de fósforo) este efeito é menos evidente. Adicionalmente, os efeitos na diminuição do pH dependem ainda dos componentes alcalinizantes da dieta como K, Ca e Mg, capazes de neutralizar o excesso de carga ácida34. Estudos recentes com técnicas avançadas de marcação isotópica não encontraram associação entre alto consumo de proteínas provenientes de alimentos e retenção de cálcio ou biomarcadores do metabolismo ósseo em mulheres na pós-menopausa35. Um maior consumo proteico esteve associado a menor perda de massa óssea e risco de fraturas36,37. Estudos com suplementação proteica mostraram diminuição nas taxas de complicações decorrentes de fraturas do quadril38,39. Por outro lado, em mulheres, um baixo consumo proteico (0,7 g/kg) reduziu a absorção de cálcio e aumentou a reabsorção óssea pelo aumento do paratormônio (PTH)40. Hannan et al.41, em um estudo do tipo coorte de 4 anos, mostraram maior perda óssea entre indivíduos com menor consumo proteico. Al exy et al.42 observaram que os efeitos anabólicos da proteína dietética podem ser contrabalançados por aumento da acidez metabólica, evidenciando que maior consumo proteico pode exercer tanto efeitos positivos quanto negativos no metabolismo ósseo, e estes efeitos dependem do equilíbrio acidobásico. O Quadro 42.1 resume os efeitos da proteína e o papel da lisina e da arginina no metabolismo ósseo.

▶ Estresse oxidativo e antioxidantes Estresse oxidativo é um desequilíbrio decorrente da produção excessiva de radicais livres e espécies reativas de oxigênio e está relacionado a envelhecimento e a mais de 100 doenças crônico-degenerativas, dentre elas a osteoporose51,13. Recentemente, Sánchez-Rodriguez et al.52 mostraram que os radicais livres (RL) interferem no metabolismo ósseo promovendo aumento da diferenciação dos osteoclastos e aumento da reabsorção óssea. Adicionalmente, o estresse oxidativo também causa inibição da diferenciação osteoblástica53.

X u et al.54 relataram efeitos benéficos da vitamina E na prevenção de peroxidação lipídica celular e no crescimento e modelagem óssea normal. Turan et al.55 mostraram que as vitaminas C e E, juntamente com selênio, preveniram alterações estruturais em ossos longos de coelhos com osteoporose induzida por heparina, de modo mais eficiente que as vitaminas isoladamente. O selênio é um cofator da glutationa peroxidase, que participa da via da lipo-oxigenase no sistema de defesa antioxidante orgânico juntamente com catalase, superóxido dismutase, vitamina E, vitamina C e carotenoides. A atividade antioxidante do selênio possui ação sinergística com as vitaminas C e E55.

QUADRO

42.1

Efeitos da proteína e dos aminoácidos no metabolismo ósseo.

Aumento do consumo (1 a 1,7 g/kg) • Efeitos positivos – Aumento nos níveis de IGF-I ■ Regulação do metabolismo de Ca e P ■ Aumento da atividade osteoblástica in vitro43 ■ Aumento da produção do colágeno do tipo I44 – Acoplamento da formação e da reabsorção óssea45 • Efeitos negativos – Oxidação dos aminoácidos sulfurados a H2SO4 → ↓ do pH sanguíneo → ↑ excreção urinária de Ca e reabsorção óssea32 Obs.: a diminuição do pH depende do tipo de proteína e também dos componentes alcalinizantes da dieta Redução do consumo (0,7 a 0,8 g/kg) • Efeito positivo: menor acidose metabólica • Efeitos negativos: redução da absorção de cálcio e aumento do PTH32,40 Lisina • Efeito positivo na proliferação, na ativação e na diferenciação dos osteoblastos46 • Aumento da absorção intestinal e melhor conservação renal do cálcio47 • Estímulo da produção de óxido nítrico e aumento da síntese de colágeno do tipo I47,48 Arginina • Efeito positivo na proliferação, na ativação e na diferenciação dos osteoblastos46 • Estímulo da produção de óxido nítrico e aumento da síntese de colágeno do tipo I47,48 • Estímulo da produção de IGF-I e da síntese de colágeno em culturas de células49

Recomendações para atletas • Atletas de endurance: 1,2 a 1,4 g/kg50 • Atletas de força e resistência: 1,6 a 1,7 g/kg50 Dieta adequada em proteína + alimentos alcalinizantes: Efeito positivo na DMO e prevenção de fraturas por estresse → = implica em; ↑ = aumento; ↓ = diminuição; DMO = densidade mineral óssea; IGF-I = fator de crescimento similar à insulina; PTH = paratormônio.

▶ Prebióticos, probióticos e simbióticos Os prebióticos são componentes alimentares não digeríveis que estimulam seletivamente o crescimento e/ou a atividade de um número limitado de bactérias do cólon. Probióticos são produtos que contêm uma quantidade definida de microrganismos viáveis que afetam a flora, exercendo efeitos benéficos ao hospedeiro. Os simbióticos contêm uma associação de prebiótico e probiótico56. Diversos estudos mostraram efeitos positivos dos prebióticos na absorção e no metabolismo de minerais e na arquitetura óssea57–60. Em homens jovens, o consumo de 40 g de inulina por dia estimulou a absorção e o equilíbrio do cálcio sem causar efeitos adversos na retenção de Mg, Fe e Zn57. A absorção de cálcio também foi maior em adolescentes que consumiram 15 g de oligofrutose por dia61 e meninas que ingeriram uma combinação de oligofrutose e inulina (8 g/dia)59. Em mulheres na pós-menopausa, o consumo de 10 g de lactulose ou 20 g de transgalactooligossacarídios aumentou a absorção do cálcio em relação aos controles60,62. Há vários mecanismos pelos quais os prebióticos estimulam a absorção do cálcio e melhoram a DMO. A fermentação dos carboidratos não digeríveis pelas bactérias intestinais aumenta a produção de ácidos orgânicos (ácidos graxos de cadeia curta [AGCC]) com concomitante dissolução dos sais de cálcio insolúveis e aumento da absorção paracelular de cálcio63. Os AGCC também estimulam a proliferação dos enterócitos, aumentando a superfície absortiva. Adicionalmente, verificou-se aumento da expressão da proteína ligadora de cálcio intestinal (CaBP, calcium binding protein) no intestino grosso, aumentando a absorção transcelular nessa porção do intestino58. Os probióticos podem exercer efeitos benéficos adicionais por meio da produção de metabólitos, enzimas, degradação do ácido fítico (que forma complexos com os minerais) e estímulo da captação de cálcio pelos enterócitos64. A administração de simbióticos pode estimular a absorção intestinal de modo mais eficiente que a administração isolada de um prebiótico ou probiótico. A inclusão de Bifidobacterium longum junto com lactulose resultou em aumento significativo da resistência óssea em ratos quando comparada com a administração isolada do probiótico65.

▶ Minerais ■ Magnésio O magnésio possui um papel essencial na homeostase óssea e mineral, afetando diretamente a

função celular óssea e influenciando a formação e o crescimento dos cristais de hidroxiapatita66. Aproximadamente 50 a 60% do magnésio encontram-se nos ossos e dietas deficientes em magnésio têm sido implicadas como fator de risco para a osteoporose67. Diversos estudos epidemiológicos demonstraram correlação positiva entre o consumo de magnésio e a densidade óssea68–70. Em mulheres na pré-menopausa verificou-se aumento da massa óssea lombar70 e do antebraço distal71,72 com maiores consumos de magnésio. Os efeitos benéficos do consumo de magnésio na densidade óssea também foram demonstrados na população idosa do sexo masculino10. Em meninas pré-adolescentes, o consumo de magnésio esteve relacionado positivamente às propriedades físicas do osso, evidenciando a importância deste mineral para o desenvolvimento esquelético68. A deficiência de magnésio contribui para a perda de massa óssea por meio de vários mecanismos: o consumo inadequado deste mineral pode perturbar a homeostase do cálcio devido à diminuição dos níveis séricos de PTH e 1,25-(OH)2D3 com concomitante diminuição da formação óssea73,74 e menor absorção intestinal de cálcio75. Adicionalmente, a bomba H/KATPase das células do periósteo e endósteo é dependente de magnésio. Em hipomagnesemia há diminuição do pH do fluido extracelular e desmineralização óssea75. A deficiência de magnésio, via estimulação do N-metil-D-aspartato (NMDA), um receptor ionotrópico ativado pelo glutamato, leva a aumento dos níveis séricos de neuropeptídios, como a substância P, com liberação de citocinas pró-inflamatórias (TNFα, IL-1-β, IL-6) pelos linfócitos T e também sua produção no microambiente ósseo. Essas citocinas aumentam o recrutamento e a atividade osteoclástica, resultando em maior reabsorção óssea75. O magnésio é mitogênico para o crescimento dos osteoblastos e sua deficiência pode causar redução da síntese óssea76. O magnésio também afeta a formação dos cristais de hidroxiapatita e sua deficiência resulta em cristais maiores que afetam a integridade óssea66. Adicionalmente, a hipomagnesemia em ratos provoca níveis menores de IGF-I, influenciando negativamente o crescimento esquelético77. Estima-se que a quantidade de magnésio na dieta diminuiu em mais de 50% na última década78. Isso se deve ao baixo consumo de alimentos-fonte, ao processamento dos alimentos e também à diminuição da disponibilidade desse mineral pela lixiviação decorrente da chuva ácida e empobrecimento do solo. Tendo em vista os múltiplos mecanismos pelos quais o magnésio atua no metabolismo ósseo e seu grande déficit na dieta, fica evidente que o consumo adequado deste mineral é um fator indispensável à prevenção e ao tratamento da osteoporose.

■ Cálcio O organismo adulto contém entre 1.000 e 1.500 mg de cálcio, dos quais 99% encontram-se nos ossos, em que possui papel-chave estrutural como componente da hidroxiapatita. As necessidades dietéticas de cálcio são determinadas pe-las necessidades do esqueleto e variam em diferentes estágios da vida, sendo maiores durante o crescimento, a gestação/lactação e o envelhecimento. O consumo adequado de cálcio é um componente essencial à obtenção do PMO durante os primeiros estágios da vida e à prevenção da perda tardia da massa óssea79,80. A deficiência prolongada de cálcio leva a aumento da reabsorção óssea por ativação de diversos mecanismos compensatórios que visam corrigir a hipocalcemia. Baixas concentrações plasmáticas de cálcio estimulam a liberação de PTH pela paratireoide, aumentando o clearance de fósforo e a reabsorção tubular de cálcio. A atividade dos osteoclastos e a reabsorção óssea é maior. A vitamina D 3 é ativada, aumentando a absorção intestinal do cálcio. A ação do PTH juntamente com a vitamina D3 aumenta a reabsorção tubular e mobiliza cálcio dos ossos,

corrigindo a hipocalcemia81. Tendo em vista o papel estrutural do cálcio, durante muitas décadas deu-se maior ênfase à suplementação deste mineral para prevenção e tratamento da osteoporose. A suplementação isolada de cálcio e/ou cálcio e vitamina D tem mostrado resultados inconsistentes em relação à DMO e à incidência de fraturas: alguns estudos mostraram aumento da densidade óssea e diminuição do risco de fraturas70,82,83, outros encontraram falta de correlação84,85 ou até mesmo efeitos negativos, como aumento no risco de fraturas do quadril86,87. Devido ao comportamento limiar do cálcio, normalmente são observados efeitos benéficos em pessoas com consumo deficiente deste mineral88. Metanálises89 indicaram que os incrementos na DMO não permaneceram após interrupção da suplementação. A ingestão excessiva de cálcio não resulta em aumento da massa óssea e pode comprometer a biodisponibilidade de outros nutrientes necessários para um adequado metabolismo ósseo. O cálcio também está sujeito a diversos fatores que influenciam a sua biodisponibilidade, dentre eles integridade da mucosa intestinal, vitamina D, tempo de trânsito intestinal, presença de substâncias que diminuem sua absorção (excesso de fitatos e oxalato) e pH e estado nutricional de outros minerais, como por exemplo o magnésio (Quadro 42.2)90. Muitas vezes, a osteoporose resulta não de ingestão inadequada, mas sim de aumento da excreção desse mineral, como em casos de consumo excessivo de sódio aliado à baixa ingestão de cálcio (Quadro 42.3).

■ Fósforo Aproximadamente 85% do fósforo no organismo estão ligados ao esqueleto na forma de hidroxiapatita. Além do papel estrutural, o fósforo tem papel regulador na formação e na reabsorção óssea. Apesar de ser um nutriente essencial, o excesso desse mineral pode ser prejudicial aos ossos. O aumento de sua ingestão aumenta sua concentração plasmática, levando à diminuição do cálcio plasmático ionizado com concomitante secreção de PTH e aumento da reabsorção óssea81. Alto consumo de fósforo não aumenta a reabsorção óssea em indivíduos saudáveis101. Entretanto, alto consumo de fósforo associado à dieta deficiente em cálcio pode afetar negativamente o metabolismo ósseo102,103.

QUADRO

42.2

Homeostase de cálcio e magnésio.

• É necessário equilíbrio entre Ca e Mg para um adequado metabolismo ósseo • A relação fisiológica recomendada é de 2 Ca:1 Mg99 • Entretanto, a ingestão excessiva de Ca, aliada a baixo consumo de Mg, pode alterar essa relação para proporções de até 6 Ca:1 Mg, agravando o quadro de deficiência de Mg • A suplementação isolada de Ca não significa que o excesso deste mineral será incorporado aos ossos, e o excesso de Ca é um fator contribuinte para a calcificação vascular100

QUADRO

42.3

Fatores que interferem na excreção urinária de cálcio.

Sódio • Alto consumo de Na → hipercalciúria90,92,93 • Cada 2.300 mg de Na → aumentam entre 20 e 60 mg a excreção urinária do Ca94 • Efeitos do Na dependem do consumo de Ca (consumo de cerca de 1.000 mg de Ca → mecanismos compensatórios podem contrabalançar as perdas)95 • Dietas deficientes em Ca + alto consumo de Na → equilíbrio de Ca negativo96 Cafeína • Alta ingestão de cafeína + dieta deficiente em Ca (< 800 mg) → hipercalciúria97 • 2 doses de 3 mg de cafeína/kg → aumento da excreção urinária de Ca em 0,32 mmol98 → = implica em.

■ Zinco O zinco desempenha um papel fundamental no metabolismo ósseo. Esse mineral está nos locais catalítico e estrutural de aproximadamente 300 enzimas104. O zinco regula a secreção de calcitonina pela tireoide e diminui o turnover ósseo por meio da supressão das atividades osteoblástica e osteoclástica105. A deficiência de zinco causa redução da atividade osteoblástica, diminuição da síntese de colágeno e sulfato de condroitina e redução da atividade da fosfatase alcalina, uma enzima dependente de zinco envolvida no metabolismo ósseo105. Baixas concentrações de zinco também prejudicam o metabolismo de ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) e a síntese proteica, causando efeitos adversos ao metabolismo ósseo106. Em crianças, a deficiência de zinco prejudica o acúmulo do PMO e a suplementação deste mineral ajuda a reverter este quadro 107. Estudos epidemiológicos mostraram aumento da incidência de fraturas em adultos e idosos com deficiência de zinco108.

■ Cobre

O cobre é outro mineral indispensável ao metabolismo ósseo. É cofator da lisil oxidase, requerida para a síntese das ligações cruzadas entre o colágeno e a elastina109,110. Bunchman et al.111 e Yee et al.112 relataram que a deficiência de cobre resulta em osteoporose pós-menopausa. A suplementação com cobre durante 2 anos provocou menor perda óssea em mulheres112.

■ Boro Devido à sua participação na síntese dos hormônios esteroides, o boro atua no metabolismo do cálcio e no processo de mineralização óssea. Em mulheres na pós-menopausa, a suplementação com boro provocou aumento da absorção de cálcio, diminuição da excreção de cálcio e magnésio e aumento dos níveis de estrogênio114,115. Um consumo adequado de boro também diminui os efeitos adversos da falta de vitamina D, tendo em vista que este mineral aumenta os níveis séricos da 25-di-hidroxivitamina D, possivelmente pela supressão da atividade da 24-hidroxilase microssomal, responsável pela degradação desta vitamina116.

■ Manganês O manganês é cofator de diversas enzimas envolvidas no metabolismo ósseo e é necessário para a biossíntese dos mucopolissacarídios da matriz óssea. A deficiência prolongada de manganês produz diversas anormalidades esqueléticas, dentre elas a osteoporose117.

■ Potássio O potássio, devido ao seu poder alcalinizante, pode reduzir a mobilização de sais dos ossos decorrente de aumento da acidez metabólica. Estudos evidenciaram uma correlação positiva entre maior consumo de potássio proveniente de fontes dietéticas, marcadores de síntese óssea e redução da excreção urinária de cálcio118,119. Portanto, o consumo elevado de potássio com outros nutrientes presentes em frutas e vegetais pode auxiliar a prevenção da osteoporose.

■ Ferro O ferro é cofator de diversas enzimas envolvidas na síntese da matriz de colágeno e atua também como cofator da 25-hidroxicolecalciferol hidroxilase, implicada na conversão da vitamina D para sua forma ativa. Ratos com deficiência de ferro apresentaram menor resistência óssea, sugerindo que a deficiência deste mineral possa ter um papel na fragilidade dos ossos120. Por outro lado, o excesso de ferro pode atuar como uma toxina para as células ósseas e contribuir para a osteoporose em doenças com metabolismo de ferro prejudicado. Conte et al.121 m mostraram DMO e prejuízo histomorfométrico do osso cortical e trabecular de pacientes com hemocromatose. Esses efeitos podem resultar do excesso de ferro, da hipovitaminose C resultante das altas concentrações de ferro, ou de ambos122.

■ Silício O silício está envolvido na síntese de colágeno e também no processo de mineralização óssea123. Carlisle124 mostrou que as concentrações de silício aumentaram concomitantemente com o cálcio em baixas concentrações e estiveram em níveis praticamente não detectados na composição da hidroxiapatita, sugerindo envolvimento do silício nos estágios iniciais da calcificação óssea. Esse mesmo autor verificou que em ratos alimentados com dietas pobres em cálcio e diferentes

concentrações de silício, a maior ingestão de silício acarretou maior conteúdo ósseo124. Um estudo longitudinal com 2.847 homens e mulheres mostrou associação positiva entre consumo elevado de silício e DMO em homens e mulheres na pré-menopausa, mas não em mulheres na pós-menopausa, sugerindo que o silício exerce influência mais significativa na DMO do osso cortical125. A administração oral de 20 mg/kg de silício durante 4 semanas levou a aumento significativo da DMO do fêmur e da tíbia em ratas ovariectomizadas e à diminuição da excreção urinária de cálcio e fósforo126.

■ Estrôncio Aproximadamente 99% do estrôncio absorvido são depositados nos ossos. O estrôncio pode substituir o cálcio nos cristais de hidroxiapatita de ossos novos e na superfície dos cristais de ossos novos e velhos127. Estudos in vitro e em animais mostraram influência positiva do estrôncio em células osteoblásticas e efeitos anabólicos nos ossos. A suplementação de 340 mg de estrôncio por dia durante 2 anos promoveu aumento da DMO da coluna lombar e menor número de fraturas vertebrais128. Schaafsma et al.127 sugeriram dar preferência ao consumo crônico de baixas doses de estrôncio, tendo em vista que altas doses podem prejudicar o metabolismo da vitamina D e a mineralização óssea.

▶ Vitaminas ■ Vitamina A A vitamina A é importante para o remodelamento ósseo, tendo em vista que osteoblastos e osteoclastos possuem receptores para o ácido retinoico. Sua carência ou excesso são prejudiciais ao metabolismo ósseo81. Crandall129, a partir de uma metanálise de 20 estudos clínicos, mostrou que o consumo de retinol proveniente de dieta ou suplementação está negativamente associado à DMO lombar, de colo femoral e de trocanter. Com o aumento do consumo de retinol, mas não de betacaroteno, ocorre também um aumento gradual do risco de fraturas130. Elevadas concentrações de vitamina A têm efeito estimulatório na reabsorção óssea e efeito inibitório na formação óssea130. Portanto, recomenda-se uma ingestão adequada, mas que não ultrapasse a recommended dietary allowance (RDA), tendo em vista que a ingestão de vitamina A em quantidades de aproximadamente duas vezes a RDA já pode ocasionar efeitos adversos129.

■ Vitamina D A vitamina D desempenha um papel essencial na absorção mineral e na formação óssea, estimulando a absorção intestinal ativa de cálcio e diminuindo sua excreção urinária81. Também está envolvida na manutenção da homeostase de cálcio e fósforo. A vitamina D provém da dieta e da produção na pele pela exposição à luz solar. O 7-de-hidrocolecalciferol é convertido em colecalciferol (vitamina D3) na pele em uma reação catalisada pelo componente ultravioleta (UV) da luz solar. A vitamina D 3 é convertida em sua forma ativa, a 1,25-(OH)2D3 por meio de duas reações de hidroxilação, sendo a primeira no fígado e a segunda nos rins131. A maioria dos seres humanos depende da exposição à luz solar para satisfazer aos requerimentos de vitamina D3. A deficiência de vitamina D pode causar osteomalacia e piorar o quadro de osteoporose132. Pessoas com baixa exposição à luz solar e idosos estão mais suscetíveis a desenvolver essa

deficiência. Com o envelhecimento, ocorre diminuição da capacidade da pele de sintetizar vitamina D devido, principalmente, à redução dos níveis de de-hidrocolesterol132. Estudos sobre suplementação com vitamina D e vitamina D com cálcio mostram resultados inconsistentes em relação ao risco de fraturas. Bischoff-Ferrari et al.133, em estudo de metanálise, atribuíram a diferença de resultados principalmente às diferentes doses utilizadas e aos diferentes níveis séricos basais de vitamina D dos indivíduos participantes. Esses autores concluíram que a suplementação com altas doses de colecalciferol (entre 700 e 800 UI/dia), mas não com baixas doses (cerca de 400 UI/dia), reduziu em cerca de 25% o risco de fraturas em pessoas idosas.

■ Vitamina K Além de sua função conhecida na coagulação sanguínea, a vitamina K exerce um importante papel no metabolismo ósseo. É coenzima para a glutamato carboxilase, que catalisa a carboxilação do glutamato em γ-carboxiglutamato (Gla)134. Três proteínas Gla relacionadas ao metabolismo ósseo são dependentes da vitamina K: a proteína Gla da matriz (MGP), a proteína S e a osteocalcina. A MGP está associada à mineralização óssea e à prevenção da calcificação de tecidos moles e vasos sanguíneos135,136. A proteína anticoagulante S é sintetizada pelos osteoblastos, mas seu papel no metabolismo ósseo ainda não está claro135,136. A osteocalcina é uma proteína não colágeno incorporada à matriz orgânica durante a formação óssea e liberada na circulação durante a reabsorção óssea. A síntese da osteocalcina pelos osteoblastos é regulada pela 1,25-(OH)2D3. Estudos epidemiológicos mostraram uma correlação entre a vitamina K e a osteoporose senil. Mulheres com menor ingestão de vitamina K (no quintil mais baixo) apresentaram risco de fraturas 30% maior que mulheres com ingestão de vitamina K no quintil superior137. Um estudo com mulheres e homens idosos durante 7 anos também mostrou associação entre maior consumo de vitamina K e menor risco de fraturas, mas não houve associação entre o consumo de vitamina K e a DMO138. Por outro lado, alguns estudos não observaram correlação entre consumo de vitamina K, DMO e incidência de fraturas139,140. Estudos com suplementação isolada de vitamina K também tiveram resultados contraditórios em relação à DMO. Portanto, são necessários mais estudos para determinar se a suplementação isolada da vitamina K oferece efeitos benéficos à prevenção da osteoporose.

■ Vitamina C A vitamina C é cofator da prolil oxidase, que está envolvida na hidroxilação de prolina e lisina durante a formação do colágeno. O ácido ascórbico participa da biossíntese de elastina, fibronectina e proteoglicanos e estimula a produção de osteocalcina e fosfatase alcalina pelos osteoblastos141. Estudos epidemiológicos mostraram associação positiva entre o consumo de vitamina C e a massa óssea e também associação entre maior consumo de vitamina C e menores riscos de fraturas142. Mulheres na pré-menopausa com maiores ingestões de vitamina C apresentaram maior DMO da coluna lombar e mulheres na pós-menopausa que utilizaram suplementação de vitamina C (cerca de 407 mg/dia) tiveram maior DMO do quadril. Esses estudos sugerem que o consumo de vitamina C em doses superiores à dietary recommendation intake (DRI) pode ter efeito protetor na osteoporose pós-menopausa127.

■ Vitamina E

A vitamina E tem ação antioxidante prevenindo a propagação do dano dos radicais livres em membranas biológicas. Arjmandi et al.143 verificaram que, em ratos idosos mas não em ratos jovens, uma dieta com alto conteúdo de vitamina E provocou aumento da qualidade óssea e síntese da matriz proteica. Provavelmente, a vitamina E protege os ossos devido ao seu poder antioxidante. Em doenças inflamatórias crônicas, envelhecimento e osteoporose, há aumento das espécies reativas de oxigênio, o que leva a aumento da formação de osteoclastos e reabsorção óssea81. Xu et al.54 sugeriram que a vitamina E protege contra a peroxidação lipídica celular da matriz cartilaginosa, propiciando um crescimento ósseo normal. São necessários mais estudos científicos para verificar se a suplementação com vitamina E é realmente benéfica e determinar mais precisamente o mecanismo de ação.

■ Complexo B Vitaminas do complexo B também interferem no metabolismo ósseo. Estudos mostraram uma correlação entre deficiência de vitamina B12 e maior risco de osteoporose em homens e mulheres144,145 e a deficiência de vitamina B6 causou redução da resistência mecânica dos ossos146. As vitaminas do complexo B estão diretamente envolvidas no metabolismo e no clearance da homocisteína e estudos mais recentes mostraram aumento significativo do risco de osteoporose em pacientes com hiper-homocisteinemia147. Experimentos com culturas de células evidenciaram que a hiper-homocisteinemia estimula a atividade dos osteo-clastos, mas não a dos osteoblastos, acarretando aumento da reabsorção óssea148. Também foram observados efeitos adversos na matriz extracelular do colágeno. Os altos níveis de homocisteína inibem competitivamente a lisil oxidase, resultando em ligações cruzadas de colágeno não adequadas149. Portanto, a hiper-homocisteinemia estimula a reabsorção óssea e prejudica a síntese das ligações cruzadas do colágeno, provocando formação de ossos de menor qualidade e maior suscetibilidade a fraturas.

▶ Osteoporose em atletas A tríade da mulher atleta – distúrbios alimentares, amenorreia e osteoporose – foi associada a atletas de modalidades que priorizam o baixo peso, como ginastas, bailarinas, maratonistas e patinadoras de elite. Atualmente, sabe-se que pode ser evidenciada em qualquer modalidade esportiva150. O estudo de Beals151, por exemplo, mostrou dietas restritivas e irregularidades menstruais em atletas de vôlei, um esporte não tipicamente associado a um intenso controle de peso. Diversos estudos evidenciaram DMO significativamente menor152–154 e osteopenia em atletas amenorreicas154,155. Essa menor DMO normalmente está relacionada à deficiência de estrogênio. Keen e Drinkwater156 mostraram que, em atletas com amenorreia, a DMO permaneceu inferior à de atletas eumenorreicas 6 a 10 anos após a recuperação dos ciclos menstruais, enfatizando a importância de uma intervenção precoce na prevenção de uma potencial perda óssea irreversível. Além do fator de risco proporcionado pelos distúrbios hormonais, a alimentação inadequada pode agravar esse quadro. A preocupação com a manutenção de baixo peso leva essas atletas a dietas constantes e, muitas vezes, de má qualidade, o que dificulta muito a ingestão de quantidades suficientes de macro e micronutrientes. Relatou-se um consumo inadequado de folato, cálcio, ferro, magnésio e zinco em patinadoras de elite157 e jogadoras de vôlei151. Misner158 analisou 70 dietas de 20 indivíduos atletas e não atletas, tentando otimizar o consumo

de micronutrientes provenientes de fontes dietéticas. Nenhuma das dietas alcançou 100% das recomendações das novas DRI. Nos homens houve deficiência média em 40% das vitaminas e 54,2% dos minerais. Nas mulheres, a deficiência foi de 29% para as vitaminas e 44,2% para os minerais. Os maiores déficits foram observados em relação a iodo, vitamina D, zinco, vitamina E, cálcio, selênio, magnésio e vitamina K.

Figura 42.1 Modulação da síntese e reabsorção óssea por nutrientes. Exemplo do modo pelo qual alguns fatores dietéticos (deficiência de Mg, Ca, outros minerais e vitaminas), assim como o excesso de ácidos graxos saturados e ácidos graxos poli-insaturados ômega-6, podem levar à osteoporose por estímulo da reabsorção, diminuição da formação óssea, ou ambos. Nos retângulos estão destacados os fatores nutricionais e fora dos retângulos, os efeitos resultantes da deficiência (↓) ou excesso (↑) do nutriente e sua ação no metabolismo ósseo. Deve-se ressaltar que aqui não estão representados todos os mecanismos possíveis e, tampouco, os detalhes do modo como tal ação acontece. A influência desses nutrientes na formação e na reabsorção óssea pode ser direta (p. ex., substrato para mineralização e matriz proteica) ou indireta (p. ex., estímulo/inibição da diferenciação osteoblástica/osteoclástica, cofator enzimático, alteração na síntese/secreção de hormônios). Os mecanismos de ação estão descritos no texto. AA = ácido araquidônico; AGS = ácidos graxos saturados; GH = hormônio do crescimento; HHCI = hiper-homocisteinemia; IL = interleucina; NMDA = receptor N-metil-D-aspartato; PG 2 = prostaglandina 2; PTH = paratormônio diminuído em resposta à deficiência crônica de Mg (a deficiência aguda pode aumentar o PTH); RL = radicais livres; Sub P = substância P; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa.

Tendo em vista o papel desses nutrientes no metabolismo ósseo (Figura 42.1), fica evidente a importância de uma dieta adequada e, quando necessário, suplementação para suprir as deficiências nutricionais e minimizar os fatores de risco associados à osteoporose.

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43 Obesidade Daniela Fojo Seixas Chaves, Daisy Diwan e Dafne Oliveira

▶ Introdução Segundo a Organização Mundial da Saúde1 os índices de obesidade vêm aumentando consideravelmente nas últimas décadas, transformando-a hoje em um dos maiores problemas de saúde pública e uma das doenças crônicas não transmissíveis que mais cresce em todo o mundo. Apesar de a obesidade ser, muitas vezes, definida como simples resultado de um equilíbrio energético positivo, hoje se sabe ser uma doença de etiologia multifatorial na qual está envolvida uma série de fatores fisiológicos, genéticos, comportamentais e ambientais (Figura 43.1). Os mecanismos inatos que regulam os processos metabólicos e fisiológicos estão no centro, sendo que o blueprint é codificado geneticamente. Entretanto, em raríssimos casos, a obesidade resulta de defeitos em um único gene. Normalmente, ela se manifesta em indivíduos que possuem diversos genes, cada um deles com uma pequena contribuição para o processo de deposição de gordura corporal e, quando combinados em um ambiente propício, podem levar a um expressivo ganho de peso2.

▶ Obesidade e distribuição da gordura corporal Tradicionalmente, a obesidade tem sido associada a maior risco de morte por doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e diabetes3-6. É também um fator de risco para diversas doenças, como osteoartrite, doença pulmonar obstrutiva e certos tipos de câncer7. Na obesidade moderada, a distribuição da gordura é um indicador muito mais importante que o índice de massa corporal (IMC)8,9. A obesidade central ou visceral, também conhecida como

androide, está mais correlacionada a aumento do risco de mortalidade, diabetes, aterosclerose, hipertensão e dislipidemias do que a obesidade gluteofemoral, também conhecida como ginoide10. Diversos estudos demonstram que a obesidade visceral está relacionada à intolerância à glicose, resistência à insulina com consequente hiperinsulinemia compensatória11–13, a aumento de triglicerídios plasmáticos e distúrbios no metabolismo das lipoproteínas14,15. Portanto, existe uma estreita correlação entre gordura visceral, resistência à insulina e risco de doenças cardiovasculares16–18. A obesidade visceral também é um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome metabólica, condição na qual a resistência à insulina funciona como um elo entre a obesidade visceral, a intolerância à glicose, a hipertensão arterial e a dislipidemia. A essas manifestações podem também se somar a microalbuminúria, o aumento do ácido úrico e os distúrbios da coagulação19–21.

Figura 43.1 Interações multifatoriais que influenciam no desenvolvimento da obesidade. Modificada de Prentice2.

Desse modo, o tecido adiposo intra-abdominal contribui para o metabolismo alterado de ácidos graxos e um perfil pró-inflamatório, colaborando para resistência à insulina e metabolismo alterado de glicose22,23. Há uma hipótese (que não exclui a contribuição dos mecanismos já mencionados) de que o acúmulo excessivo de gordura intra-abdominal possa se dever à menor capacidade do tecido adiposo subcutâneo de atuar como uma reserva energética nos casos em que o consumo energético exceda os gastos24. Em razão dessa baixa capacidade de armazenamento do tecido adiposo subcutâneo, ocorre aumento do acúmulo de gordura em locais como fígado, músculo esquelético, coração e células β pancreáticas, um fenômeno denominado deposição ectópica de gordura (Figura 43.2)25. Os adipócitos do tecido adiposo visceral têm maior atividade lipolítica e estão relacionados às anormalidades endócrinas que envolvem hormônios esteroides, hormônio do crescimento (GH,

growth hormone) e insulina, dentre outros, aumentando, portanto, a suscetibilidade para desenvolver a síndrome metabólica26. O tecido adiposo visceral (TAV) é considerado o mais metabolicamente ativo, pois é mais responsivo à ação lipolítica das catecolaminas nos receptores beta-adrenérgicos27. As catecolaminas são potentes reguladores da lipólise no tecido adiposo por meio da estimulação dos receptores beta-adrenérgicos (β1, β2 e β3), que aumentam a atividade da lipase hormônio-sensível (LHS) e inibem a lipoproteína lipase (LPL) e os receptores alfa-adrenérgicos (α2), que têm ação antilipolítica16.

■ Resistência à insulina e dislipidemias Resistência à insulina (RI) é definida como capacidade reduzida da insulina plasmática (em concentrações usuais) de promover adequadamente o influxo celular de glicose, suprimir a produção hepática de glicose e inibir a saída de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL, very low density lipoprotein) dos adipócitos29. Em condições de resistência periférica à insulina, o tecido adiposo hidrolisa os triglicerídios, aumentado a liberação de ácidos graxos livres (AGL), não esterificados, para a circulação. Como o tecido adiposo visceral tem conexão hepática (via sistema porta), esses ácidos graxos são levados ao fígado, no qual estimulam maior síntese de triglicerídios que são incorporados na forma de colesterol de VLDL. Além dos efeitos no fígado, fluxo maior de AGL pode reduzir a utilização de glicose pelo músculo e potencializar a secreção de insulina estimulada pela glicose, contribuindo ainda mais para o estado de hiperinsulinemia e resistência à insulina16. A hipertrigliceridemia resulta em baixos níveis de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein) e aumento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL, low density lipoproteins) pequenas e densas pela ação da proteína de transferência dos ésteres de colesterol (CETP, cholesterylester transfer protein)30. A CETP é uma enzima responsável pela troca de ésteres de colesterol e triglicerídios entre lipoproteínas plasmáticas. Em humanos, a principal fonte dessa enzima é o tecido adiposo, consequentemente, com obesidade há aumento da expressão e da atividade da CETP30.

Figura 43.2 Modelo de deposição ectópica de gordura. O excesso de gordura visceral pode estar causalmente relacionado às características da resistência à insulina, assim como pode funcionar como marcador de um tecido adiposo (TA) disfuncional, incapaz de armazenar o excesso de energia. Conforme este modelo, a habilidade do organismo em lidar com o excesso de calorias pode, em última instância, determinar a suscetibilidade do indivíduo em desenvolver a síndrome metabólica. Modificada de Després e Lemieux 28.

No plasma, a CETP catalisa a transferência de triglicerídios das VLDL para a HDL em troca por ésteres de colesterol, resultando em partículas de HDL enriquecidas em triglicerídios. Os triglicerídios dessas HDL são hidrolisados pela lipase hepática, dando origem a partículas menores que perdem algumas moléculas de sua superfície, inclusive a apolipoproteína A-I (apoAI), que é degradada pelos rins31. Do mesmo modo, colisões intravasculares entre VLDL e LDL permitem a troca de triglicerídios das VLDL por és-teres de colesterol das LDL que, após ação da lipase hepática, resulta em partículas de LDL pequenas e densas (Figura 43.3). Austin et al.32 demonstraram que as LDL pequenas e densas são mais aterogênicas que o mesmo número de LDL de maior tamanho, tendo em vista que estas são mais suscetíveis à oxidação e penetram mais facilmente na matriz extracelular da parede arterial. Desse modo, a incapacidade das células adiposas de armazenar triglicerídios na resistência à insulina é o primeiro passo para o desenvolvimento da dislipidemia característica da RI.

■ Tecido adiposo como glândula endócrina Antigamente, o tecido adiposo era considerado um simples depósito de lipídios responsável pelo armazenamento de triglicerídios no estado alimentado e pela liberação de ácidos graxos e glicerol durante períodos de jejum. Em 1994, com a descoberta da leptina33, produto do gene ob, o tecido adiposo foi estabelecido como um órgão endócrino capaz de comunicar-se com o cérebro, com outros tecidos do corpo e com o próprio tecido adiposo. Os adipócitos são capazes de sintetizar e

secretar uma variedade de proteínas e moléculas não proteicas, assim como armazenar e liberar triglicerídios, retinoides e colesterol (Figura 43.4). Desse modo, os adipócitos participam ativamente da homeostase metabólica e da sinalização hormonal, sendo influenciados por diversos sinais como a insulina, as catecolaminas e o cortisol. Em contrapartida, secretam uma grande variedade de substâncias que atuam local ou sistemicamente, regulando a sensibilidade à insulina, a função endotelial, a aterogênese, o equilíbrio energético e a pressão arterial, dentre outros16,17,35,36.

Figura 43.3 Resistência à insulina e dislipidemias. Modelo simplificado que mostra como a resistência à insulina (RI) pode levar à dislipidemia e, consequentemente, a doenças cardiovasculares. A RI no adipócito resulta em aumento de ácidos graxos circulantes, que estimula a síntese e a secreção hepática de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL), causando hipertrigliceridemia. Adicionalmente, a VLDL estimula as trocas de ésteres de colesterol (EC) entre lipoproteína de alta densidade (HDL) e lipoproteína de baixa densidade (LDL) por triglicerídios (TG). A apolipoproteína A-I (apoA-I) pode se dissociar das HDL ricas em TG. A apoA-I livre é rapidamente retirada do plasma e excretada pelos rins, diminuindo a disponibilidade de HDL para o transporte reverso de colesterol. As LDL ricas em TG podem sofrer lipólise pela lipoproteína lipase, formando LDL pequenas e densas (LDLpd). Os baixos níveis de HDL juntamente com as LDLpd são fatores de risco independentes para doenças cardiovasculares. AGL = ácidos graxos livres; apoB = apolipoproteína B; CETP = proteína de transferência dos ésteres de colesterol. Modificada de Ginsberg33.

Figura 43.4 Evolução do conhecimento do tecido adiposo como órgão endócrino. Antes, os adipócitos eram considerados como depósitos inertes de triglicerídios (TG), responsáveis pelo seu armazenamento no estado alimentado e pela liberação destes quando em jejum. Atualmente, sabe-se que os adipócitos são glândulas endócrinas que secretam hormônios, citocinas, substâncias vasoativas e outros peptídios. Modificada de Lyon et al.37.

■ Tecido adiposo, inflamação e resistência à insulina

As substâncias produzidas e secretadas pelo tecido adiposo são denominadas adipocinas ou adipocitocinas. Dentre estas, estão o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α, tumor necrosis factor alpha), a leptina, o inibidor do ativador de plasminogênio 1 (PAI-1, plasminogen activator inhibitor 1), a interleucina-6 (IL-6), a resistina e angiotensinogênio38. Em indivíduos obesos, os níveis séricos de diversas adipocinas encontram-se elevados e o tecido adiposo visceral produz muitas destas em quantidades maiores que o tecido adiposo subcutâneo39–42. Adicionalmente, com obesidade há infiltração de macrófagos no tecido adiposo43, o que contribui para o perfil próinflamatório observado nesses indivíduos44. Os níveis plasmáticos da proteína C reativa, um marcador inflamatório preditivo do risco de infarto do miocárdio, estão mais altos em pacientes com obesidade visceral45. Algumas adipocinas afetam a ação da insulina. Dentre essas, estão a leptina, a adiponectina e o TNF-α, com papel fundamental na sensibilidade periférica a esse hormônio35,36. Duas importantes citocinas com efeitos parácrinos no metabolismo do adipócito e na função endócrina são o TNF-α e a IL-6. O TNF-α é uma citocina pró-inflamatória que age diretamente no adipócito e está associada à resistência à insulina. Sua expressão é maior no tecido adiposo de roedores e humanos obesos46 e diminui com a perda de peso e de gordura corporal47. Seus efeitos incluem a diminuição da sensibilidade à insulina através da redução da secreção de adiponectina e da expressão de transportador de glicose 4 (GLUT4, glucose transporter 4)48 e inibição da fosforilação do receptor da insulina em tirosina, resultando em uma via de sinalização defeituosa49. Concentrações elevadas de IL-6 são preditoras do desenvolvimento de diabetes melito tipo 2 e infarto do miocárdio. A IL-6 tem um papel importante no metabolismo dos lipídios e da glicose:

inibe a ação da LPL, estimula a lipólise e a oxidação de ácidos graxos e reduz as concentrações de leptina50. A leptina é produto do gene ob, expresso nos adipócitos51,52. Em humanos, a leptina livre se eleva com o aumento do IMC53. Entretanto, os níveis circulantes da leptina em um grupo de indivíduos com o mesmo IMC podem variar em até uma ordem de magnitude54, o que demonstra que fatores hormonais e nutricionais também são responsáveis pela sua regulação. No sistema nervoso central (SNC), a leptina induz redução na atividade orexígena e ativação de neurônios anorexígenos55,56. Adicionalmente, reduz a síntese de lipídios e triglicerídios em culturas de adipócitos e aumenta a oxidação de ácidos graxos em células das ilhotas pancreáticas57. Ainda, a leptina estimula a atividade das 5’-desiododinases, aumentado a conversão periférica de tiroxina (T4) em tri-iodotironina (T3), que tem efeitos termogênicos e reduz a eficácia metabólica da fosforilação oxidativa, o que contribui para aumento da oxidação dos ácidos graxos e da glicose58. Apesar de indivíduos obesos apresentarem maiores níveis circulantes de leptina, é possível que estes sejam resistentes às ações anorexígenas desse hormônio. O aumento de citocinas inflamatórias como o TNF-α e a IL-6 promove aumento da expressão neuronal da proteína supressora da sinalização de citocina 3, que bloqueia a sinalização intracelular da leptina59. A adiponectina é uma proteína sintetizada e secretada pelo tecido adiposo em quantidades aproximadamente 1.000 vezes superiores às outras adipocitocinas60. Apesar de a adiponectina ser produzida principalmente pelo tecido adiposo, seus níveis plasmáticos estão inversamente associados ao IMC e positivamente correlacionados ao tamanho do adipócito61. A adiponectina tem propriedades antiaterogênicas e anti-inflamatórias: aumenta a sensibilidade à insulina e a oxidação de ácidos graxos, reduz os níveis plasmáticos de triglicerídios e melhora o metabolismo da glicose. Adicionalmente, a atividade da adiponectina está associada à da leptina e da resistina, aos hormônios tireoidianos e glicocorticoides, óxido nítrico e outros62.

▶ Disfunção mitocondrial A disfunção mitocondrial – uma condição na qual as mitocôndrias não conseguem produzir energia eficientemente a partir da oxidação de substratos energéticos – pode ser um dos fatores do aparecimento e da manutenção do excesso de tecido adiposo. Com a obesidade, o metabolismo energético pode estar prejudicado devido a diversos fatores, dentre eles a redução da oxidação de gorduras e a maior dependência da glicose como substrato energético; o acúmulo ectópico de gordura no músculo esquelético, no fígado e em outras células e baixas concentrações basais de trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate). Adicionalmente, as mitocôndrias de pessoas obesas têm diferenças em marcadores enzimáticos do metabolismo energético em comparação com as pessoas eutróficas, o que favorece a progressão da obesidade e dificulta a perda de peso. Simoneau et al.63 mostraram que indivíduos obesos apresentam alterações em diversas enzimas e proteínas-chave envolvidas na oxidação mitocondrial de ácidos graxos em comparação com os indivíduos eutróficos. Após determinar a atividade de diversas enzimas e proteínas implicadas na via glicolítica e na captura e oxidação de ácidos graxos, esses autores chegaram à conclusão de que a capacidade do músculo esquelético de capturar ácidos graxos não está prejudicada e pode estar até maior. Entretanto, há uma redução na capacidade de oxidação dos ácidos graxos, o que favorece o acúmulo intracelular de lipídios. Redução da atividade da carnitina palmitoiltransferase I (CPT-I) restringe o fluxo de ácidos graxos para oxidação no interior da

mitocôndria, promovendo lipogênese e reduzindo a quantidade de energia disponível para a atividade física. Interessantemente, esses mesmos autores mostraram que a perda de peso induzida por dieta não foi capaz de melhorar a capacidade oxidativa mitocondrial, sugerindo que a disfunção mitocondrial não seja consequência da obesidade, mas possa ser um dos fatores contribuintes para seu aparecimento. A disfunção mitocondrial pode contribuir diretamente para aumento do estresse oxidativo. A menor oxidação de ácidos graxos aumenta a síntese de triglicerídios e a deposição ectópica de gordura, o que pode prejudicar a função celular, gerando estresse oxidativo pelo aumento de formação de ceramidas, produtos da peroxidação lipídica, citocinas e espécies reativas de oxigênio (ERO). Normalmente, menos de 5% do oxigênio capturado pelas mitocôndrias produz espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (ERON). Com a disfunção mitocondrial, o aumento dessas moléculas pode causar lesões às estruturas celulares, danificando membranas celulares, ácidos nucleicos e proteínas, especialmente aquelas envolvidas na fosforilação oxidativa. O acúmulo de ácidos graxos no citosol ativa a β-oxidação nos peroxissomos e a ω-oxidação nos microssomos. Essas reações aumentam a produção de ERO, ceramidas e citocinas próinflamatórias, criando um círculo vicioso de estresse oxidativo e dis-função mitocondrial64,65. A Figura 43.5 resume como essa disfunção mitocondrial pode originar alterações metabólicas sistêmicas. Desse modo, nutrientes capazes de melhorar a função mitocondrial poderiam ter efeitos benéficos em indivíduos com metabolismo alterado dessa organela. Alguns nutrientes têm sido estudados devido aos seus possíveis efeitos protetores contra estresse oxidativo e melhora da função mitocondrial associada ao envelhecimento. Dentre eles, estão o ácido lipoico, a acetil-Lcarnitina e a coenzima Q1066. Weili et al.67 mostraram que uma combinação de isômero R do ácido lipoico, acetil-L-carnitina, nicotinamida e biotina melhorou a tolerância à glicose, reduziu a secreção basal de insulina e teve efeito protetor na redução da biogênese mitocondrial em modelo de ratos diabéticos Goto-Kakizaki. Entretanto, ainda não se sabe se esses nutrientes produziriam resultados semelhantes em indivíduos com sobrepeso/obesidade e disfunção mitocondrial.

▶ Resistência à insulina e hipertensão arterial

Figura 43.5 Disfunção mitocondrial no músculo esquelético e consequências metabólicas. A defeituosa oxidação mitocondrial de lipídios pode provocar mudanças sistêmicas que relacionam a obesidade ao diabetes tipo 2 e comorbidades cardiovasculares. Menor síntese de trifosfato de adenosina (ATP), sinalizada pela ativação da proteína cinase ativada por monofosfato de adenosina (AMPK) é um estímulo ao sistema nervoso central para reduzir o gasto energético e aumentar o consumo alimentar. O acúmulo de ácidos graxos (AG) e espécies reativas de oxigênio (ERO) estimula a inflamação crônica, incluindo ativação de macrófagos, produção de fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), interleucina-6 (IL-6), fibrinogênio e proteína C reativa, que causam maiores danos mitocondriais. Estes mediadores inflamatórios, aliados a baixos níveis de adiponectina, contribuem para aterogênese e maior risco de doenças, como infarto e falência cardíaca. Níveis elevados de ácidos graxos livres aumentam a resistência à insulina. O aumento dos níveis de glicose pode resultar em glicotoxicidade e disfunção das células β pancreáticas, levando à intolerância à glicose e ao diabetes melito tipo 2. Ainda, o prejuízo da oxidação lipídica reduz a capacidade de realizar atividade física. Modificada de Rogge65.

Estima-se que aproximadamente 50% dos indivíduos hipertensos sejam resistentes à insulina. É possível que a relação entre resistência à insulina e hipertensão esteja nas anormalidades de vasodilatação e fluxo sanguíneo. Em indivíduos saudáveis, uma dose intravenosa de insulina causa vasodilatação. Entretanto, essa resposta não é observada em indivíduos obesos, resistentes à insulina ou com diabetes tipo 249. É possível que esse efeito seja mediado por uma falha da insulina em estimular a secreção de óxido nítrico pelas células endoteliais. O aumento de ácidos graxos plasmáticos pode inibir a vasodilatação em resposta à metilcolina, que atua por meio do óxido nítrico68. Ainda, a hiperinsulinemia pode resultar em maior reabsorção de sódio e água pelas células tubulares renais69, o que pode estar associado à hipertensão mediada pela volemia. Entretanto, deve-se ressaltar que ainda não está bem estabelecido com que frequência a hipertensão por aumento da volemia está presente em indivíduos com diabetes tipo 2.

▶ Resistência à insulina e coagulação Diversos fatores responsáveis pela coagulação e pela fibrinólise, como fibrinogênio, fator VII e PAI-1, podem aumentar em indivíduos com resistência à insulina70. O PAI-1 é o principal regulador do sistema fibrinolítico, uma defesa natural do organismo contra trombose. O PAI-1 é sintetizado principalmente nos hepatócitos e nas células endoteliais e, em menores quantidades, por plaquetas, células musculares lisas e adipócitos71. Com a obesidade, os níveis de PAI-1 estão elevados devido às maiores expressão e secreção deste pelo tecido adiposo. Adicionalmente, há forte correlação dos níveis de PAI-1 com parâmetros como insulina em jejum, adiposidade visceral, IMC e triglicerídios72. O TNF-α também está envolvido na regulação e na produção de PAI-1 pelo tecido adiposo73. Desse modo, a resistência à insulina não é simplesmente um problema decorrente da captação deficiente de glicose em resposta à insulina, mas sim uma síndrome complexa que abrange dislipidemia, hipertensão, hipercoagulabilidade e aterosclerose, aumentando significativamente o risco de doenças cardiovasculares. As recomendações de reduzir o consumo calórico e aumentar a atividade física promovem redução de peso, pressão arterial, glicose e hiperinsulinemia. Entretanto, a perda de peso muitas vezes não é mantida a longo prazo e a maior parte das pessoas (66%) que perdem peso o recupera após 1 ano74. O controle do peso corporal tanto a curto quanto a longo prazo é um mecanismo extremamente complexo controlado por uma variedade de mensageiros moleculares que transmitem informações sobre o status energético entre fígado, adipócitos, músculo esquelético e hipotálamo75. A seguir, serão discutidos alguns fatores relacionados à obesidade e ao exercício físico.

▶ Exercício físico e obesidade

Já é conhecido que a prática regular de exercício confere proteção contra diversas doenças crônicas não transmissíveis como obesidade, hipertensão e diabetes tipo 276–79. A atividade física pode influenciar a expressão gênica e regular os níveis de catecolaminas e neurotransmissores e a utilização de substratos energéticos80. Em relação ao músculo esquelético, o exercício pode aumentar os níveis de ácido ribonucleico mensageiro (mRNA, messenger ribonucleic acid) para inúmeros genes (GLUT4, hexocinase II, glicogenina, glicogênio sintase, intermediários da sinalização intracelular de insulina, LPL, proteínas de choque térmico [HSP, heat shock proteins], IL-6 e outros reguladores da angiogênese)81–86, o que contribui para as alterações metabólicas e adaptativas benéficas decorrentes do exercício físico. O exercício físico, dependendo do tipo e da intensidade, também pode contribuir para o controle da inflamação. Durante a contração muscular voluntária são produzidos compostos denominados miocinas, citocinas produzidas e liberadas pelo músculo esquelético, que exercem efeitos parácrinos ou endócrinos87 e atuam no controle da inflamação. Uma das miocinas mais estudadas é a IL-6, produzida e liberada a partir da contração muscular. Com obesidade e em condições inflamatórias, a IL-6 participa da tríade inflamatória: TNF-α, IL-1 e IL-6. Entretanto, a ação da IL-6 é dependente de diversos fatores como origem, quantidade e interação com outras citocinas. Quando é liberada pelo músculo e na ausência de TNF-α, tem ação predominantemente anti-inflamatória88,89, e a quantidade de IL-6 liberada é diretamente proporcional à quantidade de músculos solicitados90. O aumento da IL-6 durante e após exercício depende de diversos fatores como intensidade e

duração da atividade, número e tipo de fibras musculares recrutadas, nível de aptidão física do indivíduo e sua dieta88,91,92. Com a diminuição dos estoques de glicogênio, que é influenciada pela intensidade do exercício, atinge-se um limiar no qual a liberação de IL-6 é maior, além de aumentar catecolaminas que diminuem TNF-α e IL-1, potencializando os efeitos da IL-693. A IL-6 também tem ação hormônio-símile, comunicando-se com músculo, tecido adiposo e fígado. Em resposta ao exercício, a IL-6 estimula a oxidação de ácidos graxos no tecido adiposo e a glicogenólise no fígado por meio de mecanismos ainda não bem elucidados94,95. A forma mais eficaz, aparentemente, de aumentar a liberação de IL-6 pelo músculo é a redução das reservas de glicogênio. Existem dois meios para obtenção desse resultado: exercício físico de baixa duração e alta intensidade30 ou baixa intensidade e duração prolongada (p. ex., 5 h de exercício físico a 40% do consumo máximo de oxigênio [VO2 máx])96. O exercício de alta intensidade e curta duração pode ser mais eficaz em potencializar os efeitos hormonais e anti-inflamatórios do exercício físico96,97. Adicionalmente, o exercício de longa duração pode ser contraprodutivo, em razão do aumento do cortisol em níveis superiores aos quais o organismo é capaz de compensar com promotores de crescimento. Consequentemente, o exercício intenso de curta duração, além de mais benéfico, é mais realista, já que o tempo é um fator limitante para boa parte das pessoas98. O exercício moderado aparentemente não exerce efeito agudo em marcadores sistêmicos de inflamação, mas é possível que exerça efeitos crônicos, tendo em vista que a prática regular tem sido relacionada à redução de marcadores inflamatórios. Mais de 30 estudos transversais realizados entre 1998 e 2007 mostraram associação inversa entre a prática regular de atividade física e a síndrome metabólica99. No entanto, a inflamação crônica subclínica característica da obesidade pode ser um fator de resistência aos efeitos anti-inflamatórios e lipolíticos da IL-6 durante o exercício devido à maior produção de TNF-α91,100. Logo, a combinação de dieta e exercício moderado crônico é mais eficaz para a resposta anti-inflamatória do exercício e a manutenção da perda de peso em indivíduos obesos do que a prática do exercício isoladamente. A seguir, serão apresentados alguns fatores relacionados à obesidade e ao papel da dieta na promoção e prevenção desse estado.

■ Dieta: papel dos lipídios e composição dos ácidos graxos Apesar da grande ênfase dada ao consumo calórico, este não é o único fator dietético envolvido na etiologia da obesidade. O equilíbrio dos macronutrientes exerce importante papel no controle do consumo e oxidação destes. O consumo de proteínas e carboidratos é, pelo menos parcialmente, regulado pela capacidade do organismo em ajustar as taxas de oxidação destes substratos em relação ao consumo alimentar. Opostamente, para os lipídios, o ajuste metabólico não é preciso e o aumento do consumo não estimula proporcionalmente sua oxidação. Somam-se ainda as propriedades organolépticas dos lipídios, tais como textura e palatabilidade, maior densidade energética e maior capacidade de armazenamento pelo organismo. Entretanto, estudos atuais demonstram que muito mais importante que a quantidade de gordura da dieta é a qualidade dessa gordura, tendo em vista as importantes diferenças no metabolismo de ácidos graxos saturados, mono e poli-insaturados. Os ácidos graxos saturados, por meio de diversos mecanismos, atuam como moléculas pró-inflamatórias. Ácidos graxos saturados têm a capacidade de ativar a via de sinalização do fator nuclear κ-B (NFκ-B, nuclear factor κ-B), o que aumenta a expressão de citocinas pró-inflamatórias (IL-6 e TNF-α) e, consequentemente, a resistência periférica à insulina101–103.

Os ácidos graxos poli-insaturados trans isômeros também têm o potencial de aumentar diversos marcadores inflamatórios. O consumo de ácidos graxos trans está relacionado a maiores concentrações plasmáticas de proteína C reativa, IL-6, E-selectina, molécula solúvel de adesão intercelular 1 (sICAM-1, soluble intercellular adhesion molecule 1) e molécula solúvel de adesão celular vascular 1 (sVCAM-1, soluble vascular cell adhesion molecule 1) em comparação com aqueles indivíduos com reduzido consumo desses ácidos graxos104. As taxas de oxidação dos ácidos graxos diferem significativamente. De modo resumido, os ácidos graxos poli-insaturados (AGPI) são oxidados mais rapidamente que os ácidos graxos saturados (AGS), e o tamanho da cadeia carbônica determina uma correlação negativa com a taxa de oxidação. Os ácidos graxos insaturados de cadeia longa das séries ômega-6 e ômega-3 apresentam maiores taxas de oxidação do que AGS de cadeia longa105. Estudos em animais indicam que, após serem absorvidos, os ômega-6 produzem um maior efeito termogênico, maior consumo de oxigênio106 e maior estimulação do sistema nervoso simpático107. Os ácidos graxos da série ômega-3 têm sido apontados como benéficos na prevenção/tratamento da obesidade. Diversos estudos apontam um possível efeito “antiobesogênico” atribuído a esses ácidos graxos, particularmente ao ácido docosaexaenoico ( D H A , docosahexaenoic acid – C22:6, ômega-3) e ao ácido eicosapentaenoico (EPA, eicosapentaenoic acid – C20:5, ômega-3). Dentre esses efeitos estão a diminuição da ingestão energética e/ou aumento do gasto energético através da ativação de proteínas desacopladoras (UCP, uncoupling proteins) mitocondriais; menor captação de ácidos graxos pelos adipócitos devido à supressão da atividade da lipoproteína lipase; aumento do catabolismo lipídico (βoxidação); redução da síntese de triglicerídios via inibição de enzimas como a ácido graxo sintase (FAS, fatty acid sintase) e modulação da expressão de fatores transcricionais e genes implicados na regulação do metabolismo lipídico, como os receptores ativados por proliferador de peroxissomo (PPAR, peroxisome proliferator-activated receptors)108. Em relação à perda de peso, nem todos os estudos obtiveram os mesmos resultados. Alguns trabalhos mostram que dietas ricas em óleo de peixe promovem a perda de peso em animais109 e humanos110, enquanto outros não indicam qualquer alteração111. Entretanto, é possível que os ácidos graxos ômega-3 alterem a distribuição da gordura corporal. Rokling-Andersen et al.112 verificaram redução do tecido adiposo visceral (sem alteração do peso corporal) em ratos que consumiram uma dieta rica em EPA e DHA quando comparados com ratos que consumiram dieta rica em ácidos graxos saturados.

▶ Composição de ácidos graxos dietéticos e sensibilidade à insulina Estudos in vitro e in vivo com animais indicam que dietas ricas em AGS e ácidos graxos trans aumentam significativamente a RI, ao passo que os ácidos graxos ômega-3 promovem melhoras da sensibilidade à insulina (SI)113. Conforme estudos em animais e humanos114, membranas com maior conteúdo de AGS estão associadas a quadros de RI, enquanto membranas contendo maior conteúdo de AG insaturados são um fator de proteção. Em indivíduos saudáveis, a insulinemia mostrou-se maior em indivíduos submetidos a dietas ricas em AGS comparados com aqueles sub-metidos à dieta rica em AGPI115. Dietas hiperlipídicas diminuem a expressão gênica de transportadores de glicose (GLUT1 e GLUT4) nos tecidos adiposo e muscular116. Essa diminuição é atenuada por dietas ricas em ômega-3117. Os ácidos graxos EPA e DHA reduzem a resistência à insulina por aumento da fluidez

da membrana e do número de receptores de insulina e melhora da sinalização da insulina118. Indivíduos submetidos a dietas ricas em AGPI apresentam menores prevalências de distúrbios relacionados à glicose e ao diabetes melito tipo 2119,120.

■ Papel anti-inflamatório do ácido graxo ômega-3 O consumo de EPA e DHA oferece efeitos anti-inflamatórios por meio de dois mecanismos principais. Primeiro, o aumento da incorporação desses ácidos graxos nas membranas das células leva à redução proporcional do conteúdo do principal precursor das prostaglandinas próinflamatórias, o ácido araquidônico48. Adicionalmente, EPA e DHA são precursores de prostaglandinas e leucotrienos das séries 1 e 3, que são menos inflamatórios que aqueles das séries 2 e 4121. O EPA pode inibir o metabolismo do ácido araquidônico, causando diminuição de 40 a 75% da capacidade das células imunes em produzir eicosanoides inflamatórios122,123. Além de inibir o metabolismo do ácido araquidônico, o EPA também é substrato para as enzimas ciclo-oxigenase (COX) e 5-lipo-oxigenase (5-LOX), acarretando produção das prostaglandinas da série 3 e leucotrienos da série 5121. Kelley et al.124 demonstraram que 6 g/dia de DHA resultaram em redução de 60% da produção de prostaglandina E2 (PGE2) e de 75% da produção de leucotrieno B4 (LTB4). Kremer e Robinson125 demonstraram que a suplementação de 18 g/dia de óleo de peixe durante 6 semanas reduziu em 30% a produção de IL-1 e TNF-α pelos monócitos. Meydaniet al.126,127 verificaram que a adição de 0,54% de ômega-3 ao total de energia da dieta reduziu em 40% a produção de IL1 e em 7% a produção de TNF-α. Tendo em vista que a inflamação é um dos mecanismos responsáveis pela resistência à insulina, a suplementação com ômega-3 pode ter efeitos benéficos na melhora da sensibilidade à insulina (achados em estudos destacam a diminuição na síntese de substâncias pró-inflamatórias com a ingestão de ômega-3 e melhora na sensibilidade à insulina em até 38%)128. Mori et al.129 observaram que uma dieta equilibrada com uma porção peixe por dia aumentou os efeitos da perda de peso, e obtiveram resultados sobre os valores de lipídios e glicose séricos aliados à melhora da sensibilidade à insulina em 69 pacientes hipertensos e classificados em sobrepeso.

■ Triglicerídios de cadeia média Os triglicerídios de cadeia média (TCM) têm propriedades físico-químicas e metabólicas diferentes dos triglicerídios de cadeia longa (TCL), sendo preferencialmente oxidados e pouco estocados nos tecidos130. Por este motivo, diversos estudos nas últimas décadas propõem um papel importante destes na perda de peso e gordura corporal. Alguns estudos de curta duração131–133 mostraram efeitos termogênicos dos TCM no gasto energético e na promoção de saciedade133–135. Dentre os possíveis mecanismos estão as maiores taxas de oxidação, a rápida entrega ao fígado e o valor calórico levemente reduzido em relação aos ácidos graxos de cadeia longa (AGCL). Entretanto, também há trabalhos nos quais o consumo dos TCM teve efeitos deletérios em colesterol total, colesterol de LDL, triglicerídios e glicose136, além de estimular a secreção de insulina e o aumento da síntese de novo de ácidos graxos137–140. Portanto, por um lado, diversos estudos131–133 apontam um potencial benéfico dos ácidos graxos de cadeia média (AGCM) provenientes da gordura de coco à perda de peso. Por outro, há diversos efeitos potencialmente prejudiciais. Soma-se a isso o fato de que para obtenção dos

efeitos benéficos é necessária uma alta ingestão desses ácidos graxos, o que é difícil de incorporar em dietas bem equilibradas por longos períodos de tempo141.

■ Frutose, obesidade e resistência à insulina O aumento do consumo de adoçantes ricos em frutose (p. ex., o xarope de milho rico em frutose [HFCS, high fructose corn syrup], produzido pela isomerização enzimática da dextrose em frutose) tem aumentado em paralelo com o aumento das taxas de obesidade, o que sugere que o excesso de frutose pode ser um dos fatores contribuintes para essa epidemia142,143. O consumo de frutose aumentou principalmente devido ao aumento do consumo de refrigerantes, cereais matinais adoçados, condimentos e sobremesas adoçadas com HFCS143. Estudos com animais e humanos demonstraram que dietas ricas em frutose promovem resistência à insulina143, intolerância à glicose144, aumento da gliconeogênese hepática145, dislipidemias, aumento de tecido adiposo e aumento do consumo calórico146. Mais recentemente, relatou-se uma possível associação entre demência e alto consumo de frutose147. Kawasaki et al.148 observaram tendência a maior prevalência de retinopatia diabética proliferativa e nefropatia em indivíduos com maiores concentrações plasmáticas de frutose, apesar da diferença não ter sido estatisticamente significativa.

■ Mecanismo adipogênico Já se observou que a frutose é mais adipogênica que a glicose. Apesar de glicose e frutose entrarem na via glicolítica, as etapas iniciais do metabolismo da frutose hepática diferem daquelas da glicose. A frutose é fosforilada em frutose-1-P e posteriormente hidrolisada pela aldolase em gliceraldeído e di-hidroxicetona fosfato, escapando, portanto, da etapa passo-limitante da via glicolítica, que é a reação catalisada pela fosfofrutocinase. Desse modo, a frutose serve como uma fonte não regulada de glicerol-3-fosfato e acetil-coenzima A (acetil-CoA), os precursores da lipogênese145 (Figura 43.6). Estudos com animais149,150 e humanos147,148 demonstraram que o consumo de frutose promove ganho de peso, aumento da adiposidade e maior consumo calórico. O consumo calórico proveniente de frutose não é compensado por menor consumo de outros alimentos. Uma possível explicação é que a ingestão da frutose não aumenta a secreção de leptina e insulina, dois hormônios com papel essencial na regulação do consumo calórico e do gasto energético. Teff et al.151 mostraram que o consumo de bebidas ricas em frutose resultou em maiores níveis circulantes de grelina, um peptídio com ação orexígena.

■ Frutose e resistência à insulina O consumo excessivo de frutose também pode ser um fator desencadeante de dislipidemias. Há muito tempo se conhecem os efeitos da frutose no metabolismo lipídico: em 1970, Herman et al.152 demonstraram maior capacidade hepática de síntese de lipídios da frutose quando comparada com a glicose. Esses resultados foram corroborados por Parks et al.153, que verificaram aumento da lipogênese estimulado por frutose. Em condições eucalóricas, há pouca conversão de glicose em lipídios154. Opostamente, há aumento de 3 a 15 vezes na taxa de lipogênese da frutose, tanto em indivíduos eutróficos quanto em obesos155,156. Dietas ricas em frutose promovem resistência à insulina em diversas espécies de animais157-159 e também em humanos159–161. Apesar da frutose não promover secreção de insulina a curto prazo, provoca resistência à insulina e obesidade a longo prazo, possivelmente devido ao aumento da

concentração de ácidos graxos livres circulantes que, além de diminuírem a sensibilidade à insulina e promoverem aumento da concentração de lipídios intramiocelulares, têm efeitos deletérios na função das células β162. O aumento de ácidos graxos não esterificados no fígado induz a síntese de VLDL, resultando em hipertrigliceridemia. Adicionalmente, a hipertrigliceridemia pós-prandial após consumo de frutose é exacerbada em indivíduos com resistência à insulina163. Ainda, outro mecanismo pelo qual a frutose pode promover resistência à insulina envolve as menores concentrações de adiponectina, cujas concentrações reduzidas estão associadas à resistência à insulina independentemente da adiposidade corporal164,165.

Figura 43.6 Metabolismo hepático da frutose e da glicose. O metabolismo hepático da frutose começa com a fosforilação pela fosfofrutocinase. O esqueleto carbônico da frutose entra na via glicolítica no nível das trioses fosfato (di-hidroxicetona fosfato e gliceraldeído-3-fosfato). Portanto, a frutose ultrapassa o principal ponto de controle da via glicolítica (a reação catalisada pela fosfofrutocinase), em que o metabolismo glicolítico é inibido por retroalimentação pelos níveis de citrato e trifosfato de adenosina (ATP). Deste modo, a frutose funciona como fonte não regulada de glicerol-3-fosfato e acetil-coenzima A (acetil-CoA) para a lipogênese hepática. VLDL = lipoproteína de muito baixa densidade. Modificada de Elliott et al.146.

▶ Nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos na modulação de distúrbios da obesidade ■ Alimentos e compostos bioativos com propriedades hepatoprotetoras, antioxidantes e anti-inflamatórias Em indivíduos obesos, a hiperplasia e a hipertrofia dos adipócitos recrutam macrófagos e

promovem o aumento de diversas moléculas inflamatórias, ou adipocinas, como IL-6, proteína C reativa, óxido nítrico sintase indutível (iNOS, inducible nitric oxide synthase), PAI-1, resistina, proteína-1 quimiotática de monócitos (MCP-1, monocyte chemotactic protein-1), proteína amiloide A sérica, fator estimulador de colônias de macrófagos 1 (CSF-1, colony-stimulating factor 1) e fator inibidor da migração (MIF, migration inhibitory factor)98,166–169. A “metainflamação” ou inflamação induzida pela obesidade está diretamente relacionada a doenças metabólicas como aterosclerose, resistência à insulina, diabetes tipo 2, doenças imunológicas, esteatose hepática e diversos tipos de câncer98,167,170–172. Tal inflamação ainda favorece o aumento de adipocinas, as quais aumentam o estresse oxidativo. Assim, alimentos e fitoterápicos com atividade anti-inflamatória e antioxidantes tornam-se indispensáveis para o controle do estado inflamatório crônico e da produção de radicais livres, contribuindo para a redução do desenvolvimento das doenças metabólicas associadas à obesidade98,172. Os nutrientes hepatoprotetores também ganham importância na modulação dos distúrbios da obesidade, já que muitas das toxinas que aspiramos do ar, ingerimos através da alimentação e absorvemos através da pele são obesogênicas, exercendo importante papel como inicializadores ou potencializadores da obesidade por alterarem mecanismos importantes que envolvem adipogênese, o metabolismo lipídico e o equilíbrio energético173,174. Alho (Allium sativum) Estudos recentes atribuem principalmente aos compostos sulfurados do alho – alina, alicina e dissulfeto dialil – propriedades hepatoprotetoras175–177, antioxidantes177,178 e antiinflamatórias179,180. Iciek et al.175, em uma revisão, verificaram uma série de benefícios atribuídos aos compostos sulfurados presentes no alho, incluindo indução das reações da fase II da detoxificação hepática. Kim e Kim176 observaram, em um estudo, que os compostos sulfurados do alho atuam como potentes antioxidantes, reduzindo o estresse oxidativo, e como hepatoprotetores, amenizando a esteatose hepática induzida em ratos. Vazquez-Prieto et al.178 também observaram importante efeito antioxidante do alho em ratos, por meio da redução dos níveis de peroxidação lipídica e da atividade do fosfato de dinucleótido de nicotinamida e adenina reduzido (NADPH,reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) oxidase. Em outro estudo com ratos, Iciek et al.177 verificaram que o dissulfeto dialil também tem propriedade hepatoprotetora, reduzindo o estresse oxidativo hepático. Englobando as atividades anti-inflamatórias do alho, Ban et al.179 atribuíram à tiacremonona, um tipo de composto sulfurado, a inibição do NFκ-B, molécula envolvida nos processos inflamatórios. Já Xie e Du180 verificaram que o extrato de alho tem efeito inibitório na biossíntese de metabólitos pró-inflamatórios do ácido araquidônico. Romã (Punica granatum L.) C a yi r et al.181 e Celik et al.182 concluíram que o extrato de romã tem atividade tanto hepatoprotetora quanto antioxidante in vivo, pela diminuição do nível de peroxidação li-pídica, aumento dos níveis e da atividade da glutationa S-transferase e aumento da atividade da glutationa peroxidase e da superóxido dismutase. Efeitos antioxidantes atribuídos principalmente à polpa da fruta foram também encontrados por Lansky e Newman183 e Jurenka184. Cúrcuma (Curcuma longa) Tanto Morsy et al.185 quanto Singh e Sharma186 observaram em seus estudos uma importante atividade hepatoprotetora da curcumina, composto bioativo da cúrcuma. Após a exposição a

toxinas, como tetracloreto de carbono e lindano, tais autores notaram que a administração de cúrcuma aumentou os níveis de glutationa, glutationa S-transferase e glutationa peroxidase e inibiu os níveis de TNF-α. Tirkey et al.187, ao administrarem ciclosporina (imunodepressor) em ratos, observaram o aumento de substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBARS,thiobarbituric acid reactive substances) e a redução de glutationa reduzida, superóxido dismutase e catalase. Com a administração da curcumina, verificou-se a redução de TBARS e o aumento das enzimas antioxidantes, atribuindo-se a ela uma importante atividade antioxidante. Shehzad et al.188 e Alappat e Awad 189 ainda verificaram o efeito anti-inflamatório da curcumina, uma vez que esta interage com proteínas inflamatórias específicas em adipócitos, células pancreáticas e macrófagos, reduzindo os níveis de NFκ-B e transdutor de sinal e ativador de transcrição 3 (STAT3, signal transducer and activator of transcription 3) e ativando PPAR-γ. Em estudo de Gonzales e Orlando190, a administração de curcumina reduziu os níveis de citocinas próinflamatórias como IL-1-β e IL-6, a expressão gênica de COX-2 e a secreção de PGE2.

Chá-verde (Camellia sinensis) Diversos autores verificaram uma importante atividade antioxidante das catequinas presentes no chá-verde, mais especificamente a epigalocatequina galato, já que, quando foi administrada em ratos, houve redução dos níveis de NFκ-B, IL-6, IL-8 e IL-1-β e aumento da atividade de glutationa peroxidase, superóxido dismutase e catalase191–193. Em concordância com tais autores, Li et al.194 encontraram aumento da capacidade antioxidante, principalmente dos hepatócitos com administração da L-teanina (aminoácido não proteico do chá-verde) tanto in vivo quanto in vitro; houve aumento da atividade de glutationa peroxidase, superóxido dismutase e redução de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), enzimas hepáticas, verificando-se, desta forma, uma atividade hepatoprotetora do chá-verde. Reforçando os resultados de Li et al.194, Morais et al.195 observaram que o chá-verde diminuiu a oxidação do ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) e a atividade da COX-2 em ratos com danos hepáticos induzidos por uma dieta rica em colesterol, atribuindo a ele uma importante propriedade hepatoprotetora. Cardo-mariano (Silybum marianum L.) Em uma revisão da literatura, Loguercio e Festi196 observaram que a silibina, composto bioativo do cardo-mariano, inibe a formação do ânion superóxido, óxido nítrico e malondialdeído (MDA) e favorece o aumento de glutationa peroxidase, catalase, superóxido dismutase e glutationa redutase, principalmente no fígado, reduzindo o dano hepático. Além da atividade hepatoprotetora e antioxidante, tais autores também verificaram que tanto a silibina quanto a silimarina inibem a ativação e translocação do NFκ-B para o núcleo, reduzindo a cascata inflamatória. Ferreira197 também citou, em seu estudo de revisão, importante atividade hepatoprotetora da silimarina, pela redução principalmente de AST em indivíduos com alto grau de hepatotoxicidade e menor mortalidade de causa hepática em indivíduos com hepatites B e C. Wu et al.198 por meio do efeito antioxidante e hepatoprotetor da silimarina houve redução das espécies reativas de oxigênio e melhor recuperação da estrutura dos hepatócitos em ratos com carcinoma hepatocelular. Alcachofra (Cynara scolymus) A atividade hepatoprotetora atribuída principalmene à cinarina, composto bioativo da alcachofra, tem sido encontrada por diversos autores199–201. Küçükgergin et al.199 comprovaram que o tratamento com extrato de folhas de alcachofra em ratos alimentados com dieta rica em gordura e colesterol provocou redução significativa da

disfunção hepática e dos níveis de MDA cardíaco, além de ter aumentado os níveis de vitamina E no fígado e a atividade da glutationa peroxidase. Em dois outros estudos, foi induzido em ratos estresse oxidativo por tetracloreto de carbono (CCl4)200 e tert-butil hidroperóxido (t-BHP)201 e os autores observaram que o grupo a que foi administrado extrato de folhas de alcachofra teve reduções significantes nas atividades das transaminases plasmáticas, diminuição dos níveis de MDA e aumento na atividade de glutationa peroxidase e redutase. Já Miccadei et al.202 verificaram efeitos hepatoprotetores com a administração da parte comestível da alcachofra (rica em extratos polifenólicos) em células hepáticas tanto de ratos quanto humanas. Tais extratos promoveram aumento da glutationa peroxidase, preveniram aumento do MDA e da capacidade de indução da apoptose de células cancerígenas. Boldo (Peumus boldus) A capacidade hepatoprotetora, antioxidante e anti-inflamatória se deve principalmente à presença de alcaloides, com destaque para a boldina203–205. Kringstein e Cederbaum204 e Lanhers et al.205 verificaram que a administração do extrato de boldo reduz a peroxidação lipídica e inibe a peroxidação dos microssomas do fígado humano, promovendo um efeito hepatoprotetor tanto em modelos de ratos quanto em células hepáticas humanas. Lanhers et al.205 ainda verificaram que o boldo era capaz de reduzir o processo inflamatório agudo, atuando também como antiinflamatório.

Ômega-3 Diversos estudos com os ácidos poli-insaturados ômega-3, principalmente EPA e DHA provindos do óleo de peixe, atribuem a estes propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes206–213. MorenoAliaga et al.206 observaram que os ácidos graxos ômega-3 atuam na regulação da expressão e da secreção de adipocinas em obesos, reduzindo a incidência das doenças associadas à obesidade. Já Bouwens et al.207 verificaram que a ingestão de EPA e DHA provoca diminuição dos genes envolvidos nas vias inflamatórias e aquelas relacionadas à aterogênese, como a via do NF-κ-B, síntese de eicosanoides, atividade do receptor scavenger e adipogênese. Somado a isso, AlGayyar et al.211 ainda observaram que a administração de óleo de peixes em indivíduos com comprometimento hepático reduziu os níveis séricos de triglicerídios, colesterol de LDL, peróxido de hidrogênio, MDA, TNF-α e níveis de IL-6, reduzindo a inflamação e o estresse oxidativo nesses pacientes. Pimenta vermelha (Piper nigrum) Em estudos recentes, autores atribuem à capsaicina, composto bioativo da pimenta vermelha, importantes propriedades anti-inflamatórias214–216. Choi et al.214 verificaram que tal substância reduz a expressão gênica da proteína-1 inflamatória de macrófagos (MIP-1, macrophage inflammatory protein-1) e IL-8 em células humanas com leucemia. Para Kimet al.215 também a capsaicina inibiu a atividade da COX-2 e a expressão da proteína iNOS, inativando a cascata do NF-κ-B, reduzindo a inflamação in vitro. Kang et al.216 administraram capsaicina em ratos obesos e diabéticos e ela diminuiu a glicemia e os níveis de triglicerídios em jejum tanto no plasma como no fígado, além de promover a diminuição da expressão gênica de adipocinas inflamatórias, como IL-6 e TNF-α, e infiltração de macrófagos. Além de uma importante redução do perfil glicêmico e da resistência à insulina, Kang et al.217 verificaram também redução na esteatose hepática em ratos obesos, devido ao poder antioxidante da capsaicina no nível hepático. Gengibre (Zingiber officinale)

Diversos autores encontraram atividades tanto anti-inflamatória quanto antioxidante do gengibre, as quais são atribuídas aos gingeróis e aos shogaóis nele presentes218–222. Para Dugasani et al.218, principalmente o 6-shogaol tem capacidade de reduzir os radicais livres, em especial o radical supeóxido e a hidroxila, e possui capacidade antioxidante, inibindo a produção de mediadores inflamatórios, como a PGE2 e o óxido nítrico (NO, nitric oxide) em células in vitro. Já Lee et al.220 verificaram que o 6-gingerol protege as cé-lulas neurais de danos no DNA e apoptose por intermédio do aumento da defesa antioxidante, reduzindo o acúmulo de espécies reativas de oxigênio e aumentando a atividade da glutationa peroxidase, promovendo uma atividade neuroprotetora também em células in vitro. Li et al.221 e Shim et al.222, ao administrar o extrato de gengibre em ratos, tanto in vivo quanto in vitro, notaram diminuição dos níveis de citocinas próinflamatórias, como TNF-α e IL-6, redução de NO, iNOS e COX-2 e supressão da atividade da NF-κ-B, reduzindo a inflamação tanto em nível hepático221 quanto neural222. Cacau Diversos benefícios à saúde têm sido atribuídos ao cacau, principalmente pelo alto teor de polifenóis em sua composição. Alguns autores já comprovaram que a concentração de polifenóis do cacau é maior em comparação com diversos alimentos, como vinho tinto, chá-verde e maçã223–225. Uma recente revisão realizada por Gomez-Juaristi et al.223 atribui aos polifenóis do cacau o aumento da capacidade antioxidante plasmática, a diminuição da função plaquetária e da inflamação e a redução da pressão arterial diastólica e sistólica, além de diminuir os riscos de doenças cardiovasculares. Em concordância com esse estudo, outros autores224–226 verificaram que os polifenóis do cacau modulam a atividade do NF-κ-B, da óxido nítrico sintase (NOS,nitric oxide sintase) e da enzima conversora da angiotensina, podendo, desta forma, explicar a redução dos riscos de doenças cardiovasculares pela administração do cacau. Katz et al.224 ainda verificaram que tais polifenóis podem estar relacionados à diminuição da resistência à insulina e com o aumento da resposta imunológica, pelo seu poder antioxidante. Ao administrarem cacau em um grupo de indivíduos submetidos a exercício extenuante, Allgrove et al.227 verificaram que tal grupo reduziu os marcadores de estresse oxidativo após o exercício, aumentou a mobilização de ácidos graxos livres durante o exercício e diminuiu a oxidação de LDL antes e após o exercício, porém sem efeitos na performance.

Canela Estudos recentes mostraram que a canela tem efeitos antioxidantes, imunomodulatórios, antiinflamatórios, anticancerígenos, anticolesterolêmicos e antidiabéticos, in vitro, in vivo e em modelos animais228–231. Qin et al.230 analisaram o impacto da canela na prevenção do diabetes tipo 2 e observaram que a administração desta aumenta a sensibilidade à insulina e o transporte da glicose, reduz a glicemia e inibe a adipocina RBP4, que contribui para a resistência à insulina tanto no plasma quanto no tecido adiposo. Em concordância com o estudo de Cao et al.231, Qin et al.230 também verificaram que o extrato da canela diminui a expressão do mRNA das citocinas inflamatórias IL-6, IL-1-β e TNF-α, promovendo um efeito anti-inflamatório que se reflete na redução da dislipidemia desencadeada por processo inflamatório e aumento à resistência à insulina. Para Lu et al.232 a canela inibiu o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth factor). Segundo Qin et al.230, tal fator é o mediador-chave da angiogênese na obesidade e na resistência à insulina. Assim, a canela pode ser auxiliar tanto a prevenção quanto o tratamento de câncer. Óleo de coco

Tem-se verificado que o óleo de coco, principalmente o extra virgem, favorece o emagrecimento pela presença dos triglicerídios de cadeia média (TCM)233–236, tem atividade antioxidante e antiinflamatória e atua também na melhora do perfil lipídico237–240. Objetivando analisar o impacto do óleo de coco no perfil lipídico, Feranil et al.237 o administraram em mulheres pré-menopausa e observaram que tal suplementação está diretamente relacionada ao aumento de HDL, porém, sem redução significante nos níveis de LDL e triglicerídios. Já para Nevin e Rajamohan238, os ratos que foram suplementados com óleo de coco obtiveram maiores níveis de vitaminas antioxidantes, maior resistência à oxidação de LDL e menores níveis de colesterol e triglicerídios. Ao administrar óleo de coco virgem em experimentos tanto in vivo quanto in vitro, Nevin e Rajamohan239 encontraram redução da peroxidação lipídica e aumento dos níveis de enzimas antioxidantes. Em concordância com tal estudo, Intahphuak et al.240 ainda notaram importante efeito anti-inflamatório do óleo de coco virgem em ratos, com redução do inchaço e da inflamação sistêmica, redução da formação de granuloma e da atividade da fosfatase alcalina sérica, inibindo assim a inflamação crônica. Alguns estudos ainda demonstraram uma direta associação entre os TCM presentes no óleo de coco e a redução da adiposidade visceral e a perda de peso233–236. Segundo Zakaria et al.241, cerca de 50% do óleo de coco são compostos de ácido láurico, um triglicerídio de cadeia média. Autores verificaram, tanto em estudos de revisão quanto em estudos randomizados, que a administração de TCM isolados favorece a perda de peso e a redução de gordura corporal em seres humanos. Para analisar o impacto dos TCM do óleo de coco sobre o peso, Assunção et al.233 suplementaram tal alimento por 4 semanas em um grupo de mulheres com circunferência da cintura maior que 88 cm e verificaram que, em relação ao grupo-placebo, o grupo suplementado reduziu significantemente tanto a circunferência da cintura quanto a ingesta e o consumo de carboidratos. Liau et al.234, em estudo semelhante, encontraram diminuição da circunferência da cintura somente nos homens do grupo suplementado com óleo de coco virgem. Apesar disso, sua ação sobre o emagrecimento ainda é questionada, devido à falta de estudos bem conduzidos em humanos. Compostos bioativos antioxidantes A Tabela 43.1 apresenta os principais compostos bioativos antioxidantes.

▶ Nutrientes e o intestino Estudos recentes mostram que a microbiota de um indivíduo obeso se diferencia da microbiota de um eutrófico, principalmente quanto à proporção das comunidades microbianas, e isto não se relaciona à participação destas bactérias na ingestão alimentar, mas sim ao seu papel em maior extração energética a partir do consumo alimentar264–267. Em seres humanos, a composição principalmente dos filos Bacteroidetes e Firmicutes encontra-se alterada em obesos, com menor número de Bacteroidetes e maior de Firmicutes264,265,268–270. Estudos observaram que este último filo tem maior capacidade de extração glicídica, favorecendo maior obtenção de energia dos alimentos e maior absorção dos nutrientes98,271,272. São vários os fatores relacionados a essa mudança na microbiota, como uso de antiobióticos273, tipo de parto, aleitamento materno98 e, principalmente, o tipo de dieta adotada pelo indivíduo; dietas ricas em gorduras e carboidratos, típica composição da dieta ocidental, foram associadas ao aumento do peso corporal pela alta abundância de Firmicutes e baixa de Bacteroidetes98. Outro mecanismo que relaciona a microbiota à obesidade está ligado à supressão, em indivíduos obesos, da expressão intestinal do fator adipocitário induzido pelo jejum (FIAF,

fasting-induced adipose factor), o qual é um inibidor circulatório da LPL. Com a microbiota alterada, há diminuição do FIAF, o que estimula a captação celular de ácidos graxos e o acúmulo de triglicerídios pelo aumento da atividade adipocitária da LPL, e redução nos níveis de proteína cinase no músculo esquelético e no fígado, envolvida na β-oxidação265–272.

TABELA

43.1

Compostos bioativos

Compostos bioativos antioxidantes.

Propriedades antioxidantes

Coenzima Q10

Redução dos níveis de MDA e aumento da atividade da superóxido dismutase e da catalase em humanos242 e redução do estresse oxidativo hepático em ratos243

Quercetina

Redução das espécies reativas de oxigênio e da produção de NO induzido por lipopolissacarídios in vitro244

Hesperedina

Redução da oxidação de LDL, da peroxidação lipídica e do aumento da permeabilidade do endotélio245

Rutina

Controle de lesões oxidativas e prevenção de disfunções que envolvam radicais livres em processos patológicos246

Resveratrol

Aumento da capacidade antioxidante plasmática e redução da peroxidação lipídica in vivo247. Além disso, tem atividade cardioprotetora, anti-inflamatória, anticancerígena e antiagregante plaquetária248–250

Ácido lipoico

Aumento dos níveis de glutationa S-transferase e iNOS251, quelação de metais252, redução dos níveis de inflamação251–253, redução dos níveis de proteína C reativa254 e favorece a regeneração de outros antioxidantes, como vitaminas C e E e glutationa255. Atua ainda no controle da glicemia, na diminuição das neuropatias e na proteção contra doenças neurodegenerativas252

n-acetil-cisteína

Redução dos níveis de citocinas próinflamatórias, como o TNF-α e IL-1-β tanto em humanos256 quanto in vitro257

Licopeno

Redução de lesão em células neurais, pancreáticas e hepáticas em ratos por aumento da atividade de superóxido dismutase e cNOS e dos níveis de NO e redução da atividade de MDA e iNOS258–261

Proantocianidina

Diminuição da produção de espécies reativas de oxigênio, redução da atividade do NF-κ-B e elevação dos níveis de glutationa em ratos diabéticos262. Além disso, também exerce atividade anticarcinogênica tanto in vitro quanto in vivo263

cNOS = óxido nítrico sintase constitutiva; IL = interleucina; iNOS = óxido nítrico sintase indutível; LDL = lipoproteína de baixa densidade; MDA = malondialdeído; NF-κ-B = fator nuclear κ-B; NO = óxido nítrico; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa.

Estudos ainda mostraram que uma dieta rica em lipídios reduz as bactérias Gram-negativas (como as Bacteroides), favorecendo aumento da razão de bactérias Gram-negativas: Grampositivas98. O acúmulo de lipopolissacarídios (LPS), obtidos da quebra das bactérias Gramnegativas, age como desencadeador do processo inflamatório271, que engloba hiperglicemia, resistência à insulina, esteatose e obesidade274. A fim de evitar ou minimizar tais efeitos, prebióticos e probióticos têm sido amplamente empregados, para modular a microbiota intestinal98. Em alguns estudos, certos tipos de prebióticos, como a inulina265,269 e a oligofrutose265, têm se mostrado eficazes para reduzir o peso corporal, o estado inflamatório e a esteatose hepática, aumentar a tolerância à glicose e regularizar a secreção de insulina em humanos. Rica em inulina, oligofrutose275 e fruto-oligossacarídio (FOS)276, a batata yacon é uma alternativa para introduzir, na forma de alimento, tais prebióticos. Para observar os benefícios desse alimento em ratos diabéticos, Habib et al.277 suplementaram um grupo com farinha de batata yacon e verificaram que os ratos suplementados apresentaram diminuição significativa dos níveis de triglicerídios plasmáticos em jejum e de VLDL, do pico pós-prandial de triglicerídios e aumento de peptídio 1 semelhante ao glucagon (GLP-1, glucagon-like peptide 1), refletindo um importante efeito hipolipidêmico atribuído principalmente ao FOS. A biomassa de banana verde é outro alimento com papel importante não só para regulação da microbiota intestinal278,279, mas também para aumento da sensibilidade à insulina280,281 e para redução do peso (observado apenas em modelo animal)282. Tais benefícios ocorrem principalmente pela presença do amido resistente (cerca de 49 g para cada 100 g de banana verde)283, que corresponde a uma fração do amido não digerido e absorvido pelo intestino sadio, desempenhando assim comportamento similar ao das fibras alimentares284. A banana verde ainda contém o flavonoide leucocianidina, que, segundo o estudo de Lewis et al.285, mostrou ter efeito antiulcerogênico, protegendo as células parietais dos danos provocados por medicamentos como a aspirina. Algumas cepas de probióticos também mostram papel antiobesogênico, atuando na redução da inflamação266 e na modulação e modificação do metabolismo de ácidos graxos265,266,269.

▶ Considerações finais Desse modo, pode-se concluir que a obesidade decorre de uma interação entre fatores genéticos, ambientais e comportamentais. Até o momento não existe uma intervenção única capaz de promover e manter a perda de peso de modo seguro e eficaz. Portanto, são necessárias mudanças no estilo de vida, o que inclui alimentação equilibrada, atividade física e ações complementares como, por exemplo, o manejo do estresse e da ansiedade.

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Seção 9

Nutrição Funcional nos Ciclos da Vida

44 Crianças e Adolescentes Esportistas 45 Idoso Ativo

44 Crianças e Adolescentes Esportistas Claudia Ridel Juzwiak e Ioná Zalcman Zimberg

▶ Introdução A participação da criança em atividades esportivas é parte importante do processo de crescimento e desenvolvimento. O exercício oferece às crianças e aos adolescentes oportunidade para recreação, integração social e desenvolvimento de habilidades que levam à maior autoestima. Além disso, afeta a composição corporal e contribui para a redução do risco de desenvolvimento de enfermidades crônicas não transmissíveis, principalmente a obesidade e a osteoporose1–3. Estudo com 1.732 indivíduos da Dinamarca, da Estônia e de Portugal (European Youth Heart Study) indicou que para a redução de fatores de risco para doenças cardiovasculares, tais como a elevação da pressão arterial, a concentração sérica de triglicerídios e de colesterol total e resistência à insulina, jovens de 9 a 15 anos de idade devem praticar de 60 a 90 min de atividade física diária, de intensidade moderada4. A Academia Americana de Pediatria recomenda que “a atividade física regular deve ser encorajada para todas as crianças, seja de forma organizada ou não”3. Porém, a cada dia que passa se nota, de forma mais expressiva, a adesão de crianças e adolescentes à prática de modalidades esportivas em nível competitivo. Observa-se que as competições acontecem em idade cada vez mais precoce; por exemplo, desde os 7 anos já é possível participar de competições de triatlo como o Iron Kids, com 100 m de natação, 5 km de ciclismo e 1 km de corrida5, ou de corridas de aventura e de torneios dos mais diversos esportes. Participar de competições exige treinamento mais intenso e frequente, e assim, além do aumento das necessidades nutricionais para atender às demandas do crescimento e da maturação,

crianças e adolescentes precisam de uma oferta maior de energia para atender às demandas do treino6. O ritmo acelerado de crescimento e a elevada necessidade de energia e nutrientes tornam os atletas jovens vulneráveis à ingestão insuficiente de nutrientes e ao aparecimento de deficiências nutricionais6–9. Os atletas jovens normalmente são menos informados sobre práticas nutricionais adequadas, e mais suscetíveis à influência de colegas e vulneráveis a informações incorretas de diferentes origens. Em decorrência, muitos estudos têm identificado comportamentos alimentares incorretos entre atletas de diferentes modalidades, como práticas perigosas de perda de peso, dietas muito restritivas, consumo insuficiente de energia e carboidratos, hidratação inadequada, uso incorreto de suplementos e até anabolizantes10–12. Outros desafios incluem a seleção adequada de alimentos, de acordo com a disponibilidade de horários, principalmente nos locais de treino. Além disso, muitos desses jovens sofrem constante pressão por parte dos pais e técnicos para que alcancem sucesso12–14. A falta de informações sobre nutrição verificada em vários grupos de atletas e treinadores, a falta de nutricionistas nas equipes técnicas, o forte apelo de marketing dos suplementos que prometem melhor performance e a busca de uma vantagem competitiva podem levar o jovem atleta à adoção de comportamento alimentar inadequado2.

▶ Crescimento Quando se trabalha com a criança e o adolescente, é essencial compreender o processo de crescimento. Os dois primeiros anos de vida representam um período bastante intenso de crescimento, tornando-se mais lento a partir de então. Essa desaceleração é claramente evidenciada no desenho das curvas de crescimento. Dos 10 anos de idade em diante, quando se inicia a adolescência15, encontra-se novo período de aceleração, com transformações somáticas intensas, principalmente em relação ao aparecimento das características sexuais secundárias. Nesse período, denominado puberdade, o adolescente ganha cerca de 25% da estatura e 50% do peso finais16. O pico da velocidade de crescimento, período de máximo crescimento durante o estirão pubertário, é um importante indicador da maturidade somática, e nesse momento há um ganho médio de 8 a 10 cm por ano. A adolescência é, portanto, um período particularmente importante em relação ao crescimento linear17. Até o momento do estirão, as diferenças na estatura entre os sexos são mínimas. Meninos tendem a ser, em média, ligeiramente mais altos que as meninas. No entanto, durante a primeira parte da puberdade, as meninas ainda são mais altas e mais pesadas, indicando que o estirão acontece mais cedo no sexo feminino. Na segunda parte da puberdade, os rapazes alcançam esse crescimento e ultrapassam as meninas em estatura e massa corporal. Algumas crianças apresentam um pequeno estirão entre 6,5 e 8,5 anos de idade, tornando importante a frequência das medidas para a detecção desse momento18. O crescimento é uma preocupação constante da maioria dos pais e de muitas crianças porque, com exceção de esportes específicos, nos quais um biotipo pequeno está relacionado a melhor desempenho, como na ginástica, atualmente, para grande variedade de esportes procuram-se atletas altos. Ainda não é claro o papel do treinamento, definido como a prática sistemática e especializada de determinado esporte durante a maior parte do ano, na obtenção da estatura final. Existem dados limitados longitudinais para jovens atletas em relação ao crescimento em estatura; porém, resultados de estudos transversais e longitudinais indicam que a participação em treinamentos esportivos não parece ter efeito na aquisição da estatura final, assim como sobre o

pico da velocidade de crescimento, mesmo considerando que o exercício físico moderado seja um dos fatores que ativam o eixo hormônio do crescimento (GH, growth hormone)/fator de crescimento similar à insulina I (IGF-I,insulin-like growth factor I) (GH/IGF-I)18,19. Além disso, é difícil identificar se as modificações são resultado do treinamento ou apenas a expressão do potencial de crescimento7,18. Estudos que compararam atletas e não atletas do sexo masculino durante a infância e a adolescência não encontraram diferenças nas estaturas, ao passo que no sexo feminino observa-se que as atletas tendem a ser mais altas e um pouco mais pesadas quando comparadas com os valores de referência obtidos de não atletas18,20. Em ginástica e patinação artísticas, os atletas apresentam consistentemente perfis de baixa estatura em ambos os sexos. Bailarinas tendem a estaturas menores na infância e no início da adolescência, mas tendem a alcançar os valores de adolescentes não ativos no final desse período18. Embora os dados sugiram que esses esportes possam afetar negativamente o crescimento, dois fatores devem ser considerados: 1) as características físicas necessárias para melhor performance podem levar a uma “seleção natural” de indivíduos com um tipo físico menor; 2) o comportamento alimentar restritivo dessas atletas pode influenciar negativamente o crescimento. Nesses grupos também se pode notar atraso na maturação sexual20. Diversos pesquisadores relatam as consequências negativas do exercício intenso associado à ingestão inadequada. Estudos com praticantes de luta greco-romana demonstraram que, durante o período de restrição alimentar para alcançar o peso de luta, produziu-se resistência ao hormônio IGF-I, com redução da velocidade de crescimento21. Georgopoulos et al.22, ao analisarem o crescimento de ginastas rítmicas durante 3 anos, constataram que, devido à condição de treinamento intenso, ao estresse psicológico e à ingestão calórica insuficiente, não houve pico de crescimento. No entanto, as atletas apresentaram aceleração do crescimento no final da puberdade, o que contribuiu para que alcançassem a estatura final esperada. A recuperação (catch-up) do crescimento em atletas tem sido descrita quando os treinos são temporariamente reduzidos ou cessam no final da temporada e os atletas voltam a comer normalmente21,23. Ainda não está claro como o crescimento é afetado por ciclos repetidos de perda/ganho de peso.

■ Composição corporal Em ambos os sexos, a puberdade é acompanhada de acréscimo de massa magra e massa gorda. Indivíduos com maturação sexual precoce inicialmente parecem ter uma “vantagem competitiva”, uma vez que esse amadurecimento influencia positivamente vários componentes da aptidão física; por exemplo, os meninos aumentam sua capacidade aeróbica (consumo máximo de oxigênio [VO2 máx]) durante a adolescência, atingindo o pico entre 18 e 20 anos de idade24. Em contrapartida, os “maturadores” mais precoces são mais gordos, especialmente meninas, e continuam mais gordos, mais altos e com menor capacidade aeróbica quando se tornam adultos. Rapazes, atletas ou não, mostram redução na gordura relativa durante a adolescência, sendo que, destes, os atletas apresentam menor componente de gordura corporal. O treinamento pode estar associado à menor adiposidade em ambos os sexos e, ocasionalmente, com aumento da massa magra, embora este não seja um achado unânime18. Diferenças na antropometria e na composição corporal observadas em atletas envolvidos em diferentes esportes sugerem que os jovens são selecionados devido às características constitucionais7. Comprovadamente, atletas de elite possuem idade da menarca mais tardia do que não atletas8,25,26, e esta diferença é mais notável em ginastas, que chegam a apresentar um atraso de até

2,4 anos25. A baixa quantidade de gordura corporal e o treinamento intenso são, provavelmente, os fatores que influenciam negativamente o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, retardando o aparecimento da menarca27. Frisch e McArthur28 sugerem que um percentual de gordura de pelo menos 17% é crítico para o início da menstruação e para a manutenção de um ciclo regular. É importante lembrar aos pais as limitações genéticas e que não há estudos comprovando que a prática de exercícios melhore a aquisição da estatura final, apesar de melhorar a composição corporal e influenciar a aquisição da massa óssea18,29.

■ Massa óssea A infância e, em especial, a adolescência são períodos fundamentais para a aquisição da massa óssea. O estirão pubertário coincide com a aquisição da massa óssea, e até os 17 anos de idade alcança-se cerca de 91% da massa óssea total30. A quantidade máxima de massa óssea obtida durante o crescimento é um importante determinante da massa óssea e do risco de fraturas em idade adulta, e é determinada principalmente por fatores genéticos (60 a 80%), mas, dentre os fatores modificáveis, estão a nutrição e a prática de atividade física30. Já está bem documentada na literatura a contribuição da atividade física para aquisição de massa óssea. As principais questões sobre essa influência referem-se a que tipo de atividade interfere na aquisição da massa óssea e se o início da atividade física na infância mantém os efeitos sobre a massa óssea do adulto. Barr e MacKay31 demonstram que os estudos convergem para as seguintes orientações: • Movimentos variados que incluem todos os principais grupos musculares são mais benéficos para o esqueleto do que atividades repetitivas e crônicas • Exercícios em que o peso “não é suportado” (p. ex., natação, ciclismo) não são tão eficientes como aqueles em que o peso é “suportado” ou de impacto (p. ex., ginástica) • Ossos em crescimento apresentam maior potencial em responder ao exercício do que o osso “maduro” • O programa regular de atividade física, iniciado no período pré-pubertário, parece ter reflexos na densidade óssea do adulto. Contudo, qualquer programa de atividades deve ser mantido para garantir os benefícios sobre o esqueleto. Em relação à prática de atividade física desde a infância, um importante estudo de Kontulainen et al.32 mostrou os efeitos positivos deste hábito na massa óssea mesmo após a cessação do exercício. Os autores avaliaram durante 5 anos 64 tenistas adultas e observaram que o ganho de massa óssea é maior (1,3 a 2,2 vezes) nas mulheres que iniciaram o treinamento mais cedo (idade média de início de 10,5 anos; antes da menarca) do que nas que iniciaram o treinamento mais tardiamente (idade média de 26,4 anos; a partir de 1 ano após a menarca). Porém, a massa óssea mantinha-se adequada mesmo quando o treinamento diminuía independentemente da idade em que iniciaram o treinamento. Além do pico de mineralização óssea que coincide com o pico de velocidade de crescimento da puberdade, o estado de maturação sexual está fortemente relacionado à absorção de cálcio. Nas meninas, o turnover (absorção, deposição e remoção) do cálcio alcança seu ponto máximo próximo ou durante a menarca33. O treinamento excessivo ou mal orientado pode causar dano esquelético, principalmente dos

centros de crescimento epifisários dos ossos longos que são vulneráveis ao macrotrauma, e consequente limitação do crescimento ósseo26. Outro efeito negativo da prática de exercício intenso ou excessivo é o estímulo da produção de citocinas pró-inflamatórias, como a interleucina-6 (IL-6) e o fator de necrose tumoral alfa (TNF-α,tumor necrosis factor alpha), levando à supressão do eixo GH/IGF-I e aumento do cortisol plasmático34,35. Scheet et al.35 observaram que 90 min diários de exercício aeróbico, por 5 semanas, em meninos pré-púberes (9 a 11 anos de idade), provocaram aumento das citocinas pró-inflamatórias e supressão do eixo GH/IGF-I.

▶ Metabolismo de crianças durante o exercício Diversos estudos, com diferentes métodos de investigação, demonstram existir diferenças significantes entre as repostas metabólicas ao exercício durante o crescimento. Quanto ao metabolismo anaeróbico, verifica-se que a puberdade é um período-chave de mudanças, pois existe uma progressão gradativa na produção de lactato sanguíneo e muscular, atividade enzimática glicolítica, débito e déficit de oxigênio, potência máxima em exercícios de curta duração e velocidade máxima em testes de campo da infância à fase adulta36–38. A capacidade anaeróbica significativamente inferior das crianças em relação aos adolescentes e adultos pode ser explicada pelos menores estoques de glicogênio muscular, menor atividade das enzimas fosforilase, fosfofrutocinase (PFK, phosphofructokinase) e desidrogenase láctica (DHL) e níveis mais baixos de testosterona37,38. Menores níveis de testosterona teriam como consequência menor ação sobre a musculatura esquelética e, assim, menor capacidade de recrutamento das unidades motoras em condições de performance máxima37. Curiosamente, após o exercício intenso, crianças parecem ter menor produção de lactato sanguíneo e íons hidrogênio (H+) do que adultos. Dessa forma, atletas jovens necessitariam de intervalos de descanso mais curtos do que adultos em treinamentos intervalados de intensidade elevada39,40. Nas atividades aeróbicas, por sua vez, verifica-se que crianças possuem estoques menores de glicogênio muscular do que adultos, o que os leva a uma depleção mais precoce. É interessante notar que o perfil enzimático de crianças sugere maior utilização de ácidos graxos livres como principal substrato no exercício. Em levantamento bibliográfico realizado por Unnithan e Goulopoulou41 verificou-se que existem menores níveis musculares de PFK e menor potencial glicolítico em crianças quando comparadas com adolescentes e adultos; em meninas de 11 a 14 anos, foi observado maior nível de atividade enzimática do ciclo do citrato e da DHL do que em adultas. As crianças também apresentaram maiores níveis de glicerol sanguíneo durante exercício prolongado (30 a 120 min). Os autores sugeriram que o aumento da adrenalina e a maior utilização de ácidos graxos livres podem ser parte de um mecanismo para contrabalançar a hipoglicemia verificada durante o exercício submáximo prolongado em crianças. Em relação à evolução da potência aeróbia, Tourinho e Tourinho 37 relataram que crianças e adolescentes têm consumo de oxigênio em exercício decrescente com a idade, em ambos os sexos, porém, de forma mais acentuada entre os rapazes. Segundo os autores, o valor esperado para o consumo máximo de oxigênio nessa faixa etária é de 40 mℓ/kg/min, e ainda, adolescentes podem realizar a mesma tarefa motora com economia de, aproximadamente, 20% no consumo de oxigênio em comparação com as crianças.

▶ Avaliação nutricional

A avaliação e o acompanhamento do crescimento são de fundamental importância para jovens atletas. A avaliação antropométrica é a principal ferramenta para esse acompanhamento. As medidas de peso e estatura permitem o acompanhamento por meio das curvas de crescimento apropriadas para as relações de estatura para a idade (E/I) e peso para a estatura (P/E). O índice de massa corporal (IMC) para idade (IMC/I) é um indicador mais sensível e deve ser incluído na avaliação, sendo considerado o melhor indicador para avaliação dos adolescentes. Segundo o padrão de referência da Organização Mundial da Saúde (OMS), publicado em 2007, os pontos de corte de IMC/I entre os percentis 85 e 97 correspondem à classificação de sobrepeso, e acima do percentil 97 correspondem à obesidade42. Também é importante observar como o jovem segue no seu canal de crescimento15, ou seja, como está a inclinação da sua curva de crescimento, reforçando a importância do acompanhamento contínuo. Entre os jovens desportistas é extremamente relevante a análise da composição corporal para complementar o estudo do estado nutricional. Diversos estudos têm utilizado a pesagem hidrostática, a densitometria óssea de corpo total (absormetria por raios X de dupla energia [ DE XA, dual energy X-ray absortiometry]) e a bioimpendanciometria para determinar a quantidade de massa gorda e massa magra, mas na prática clínica o método mais usado ainda é a aferição de dobras cutâneas17,43. É importante que a equação escolhida para a estimativa do percentual de gordura seja apropriada ao grupo avaliado. Para adolescentes (embora não atletas), as equações mais empregadas são as propostas por Slaughter et al.43 e validadas em nosso meio por Guedes44. Para essas equações foram considerados sexo, raça (brancos ou negros) e o estágio de maturação sexual (Quadro 44.1). Para interpretação desses dados, pode-se utilizar o guia de interpretação desenvolvido por Lohman45 (Quadro 44.2). Boileau e Horswill29 resumiram as faixas de percentual de gordura para jovens atletas envolvidos em diferentes modalidades obtidas de estudos que mensuraram a composição corporal por DEXA ou pesagem hidrostática. As faixas indicadas são baseadas nos valores médios relatados ± 1 desvio padrão. Os autores sugerem que para a utilização dessas faixas deve-se partir de dois pressupostos: que a faixa de percentual de gordura é considerada a mais favorável para atender aos requerimentos fisiológicos e bioquímicos daquele esporte e que refletem as características dos atletas com maior sucesso. Mesmo assim, é fundamental considerar as características individuais. A razão massa corporal magra/estatura (MCM/E) é mais um índice indicado para a comparação entre grupos de diferentes modalidades e gêneros (Quadro 44.3). Em rapazes, a maior relação MCM/E é encontrada em esportes de potência como levantamento e lançamento de peso ou disco e a menor relação, em corredores29.

QUADRO

44.1

Equação para predição da gordura relativa de crianças e adolescentes.

Se somatório de dobras ≤ 35 mm • Sexo masculino (raça branca): – Pré-púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 1,7 – Púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 3,4 – Pós-púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 5,5

• Sexo masculino (raça negra): – Pré-púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 3,2 – Púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 5,2 – Pós-púberes: 1,21 (Tr + Se) – 0,008 (Tr + Se)2 – 6,8 – Sexo feminino: 1,33 (Tr + Se) – 0,013 (Tr + Se)2 – 2,5 Se somatório de dobras > 35 mm • Sexo masculino: 0,783 (Tr + Se) + 1,6 • Sexo feminino: 0,546 (Tr + Se) + 9,7 Pré-púberes: estágios 1 e 2; púberes: estágio 3; pós-púberes: estágios 4 e 5 de Tanner. Se = subescapular; Tr = tríceps. Adaptado de Slaughter et al.43.

QUADRO

44.2

Interpretação dos valores de gordura corporal para crianças e adolescentes.

Meninos

Meninas

Muito baixo

31

> 36

Adaptado de Lohman45.

A avaliação da maturação sexual é essencial ao acompanhamento de adolescentes e pode ser feita por observação visual direta, por profissional treinado, ou por autoavaliação, pelo próprio adolescente46, por meio das pranchas de Tanner, que determinam cinco estágios de maturação de mamas para meninas, genitália para meninos e pelos pubianos para ambos os sexos. O estágio 1 representa o pré-puberal, mais próximo das características infantis, e o 5, pós-puberal, mais próximo das características do adulto47. De acordo com o estágio puberal, é possível identificar como o adolescente se encontra em relação ao estirão pubertário e, consequentemente, qual a conduta nutricional mais adequada a ser tomada. O Quadro 44.4 resume os cinco estágios, de

acordo com o critério de Tanner. De acordo com o estágio puberal, é possível identificar como o adolescente se encontra em relação ao estirão pubertário e, consequentemente, qual a conduta nutricional mais adequada a ser tomada. O estirão pubertário tem duração média de 3 anos e compreende quatro etapas: período de préaceleração, aceleração máxima, desaceleração e crescimento final. Nesse período, o crescimento é de aproximadamente 10 cm por ano, e na fase de desaceleração ainda pode ocorrer acréscimo de 5 a 8 cm até a parada total do ganho de estatura48. Nas meninas, o início do desenvolvimento do estágio mama 2 (M2) precede o pico da velocidade do crescimento em cerca de 1 ano. A menarca surge geralmente um pouco após 1 ano do pico da velocidade de crescimento e indica que a maior parte do estirão já foi completada. Nos meninos, as alterações na genitália, características do estágio genitália 3 (G3), precedem o pico da velocidade de crescimento em cerca de 1 ano. A obtenção da voz adulta nos meninos, cerca de 1 ano após o pico da velocidade de crescimento, indica que o estirão está quase completo16.

QUADRO

44.3

Perfil de composição corporal de atletas jovens adultos em esportes selecionados.

Homens

Mulheres

Esporte Gordura (%)

MLG/A

Balé

Gordura (%)

MLG/A

12 – 22

0,269

Baseball/softball

8 – 15

0,423

14 – 24

0,288

Basquete

7 – 15

0,403

14 – 24

0,299

Ciclismo

8 – 13

0,346

Zagueiro/receptor

6 – 14

0,433

Linebackers

10 – 19

0,465

Atacante

13 – 20

0,512

Zagueiro/kicker

9 – 20

0,414

Ginástica olímpica

4 – 10

0,363

11 – 19

0,285

Futebol americano:

Hockey, gelo/grama

5 – 14

0,423

14 – 28

0,286

Lacrosse

8 – 17

0,366

14 – 25

0,298

Esqui, nórdico

5–9

0,373

14 – 18

0,290

Futebol

5 – 15

0,366

16 – 28

0,288

Natação

6 – 12

0,363

12 – 20

0,280

Tênis

6 – 17

0,364

20 – 24

0,284

Saltadores

6 – 11

0,349

10 – 16

0,285

Corredores

4 – 10

0,336

7 – 15

0,251

Velocistas

5 – 14

0,339

7 – 15

0,288

Arremessadores

12 – 21

0,485

19 – 35

0,340

Triatlo

7 – 18

0,359

15 – 18

0,286

Vôlei

7 – 13

0,379

14 – 21

0,324

Olímpico

8 – 12

0,458

Força

8 – 10

0,419

20 – 23

0,343

Luta greco-romana

4 – 12

0,351

Atletismo:

Levantamento de peso:

A = altura; MLG = massa corporal livre de gordura. Adaptado de Boileau e Horswill29.

A avaliação dietética permite identificar o padrão alimentar, as preferências, as aversões e a disponibilidade de alimentos e horários de consumo. Diferentemente da criança, acredita-se que o adolescente, por volta dos 10 a 12 anos de idade, já seja capaz de dar respostas sobre sua ingestão alimentar, e que por volta dos 12 a 13 anos possa responder sozinho sem que seja necessária a presença de um adulto49. Ao se utilizar questionário de frequência alimentar, é importante selecionar instrumento adequado à população-alvo, como o proposto por Villar50. O registro alimentar também pode ser utilizado para adolescentes. Contudo, é importante

lembrar que nesse método pode haver modificação do comportamento alimentar durante o período de anotação. Os adolescentes devem ser orientados detalhadamente sobre a forma correta de registro, principalmente quanto ao tamanho das porções e ao método de preparo. Alguns adolescentes podem se sentir inibidos e não aderir ao método corretamente porque apresentam caligrafia feia ou problemas de ortografia. O uso de gravador, modelos ou fotografias de alimentos pode melhorar a precisão das informações obtidas desse grupo etário51.

QUADRO

44.4

Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários segundo Tanner.

Pelos pubianos para os sexos masculino e feminino • Estágio 1 – ausência de pelos pubianos • Estágio 2 – pelos pubianos com distribuição esparsa, pequena quantidade, levemente pigmentados, lisos ou discretamente encaracolados, de cada lado da base do pênis ou ao longo dos grandes lábios • Estágio 3 – os pelos estendem-se sobre a sínfise púbica e são consideravelmente mais escuros, grossos e comumente mais encaracolados • Estágio 4 – os pelos têm aspecto adulto, mas cobrem uma área menor do que na maioria dos adultos; não se estendem para a superfície medial das coxas • Estágio 5 – os pelos estão distribuídos em forma de triângulo invertido nas mulheres; os pelos são adultos em quantidade e aparência, estendendo-se para a face medial das coxas Genitais masculinos • Estágio 1 – aspecto infantil que persiste do nascimento até o início da puberdade. Durante este período, a genitália aumenta pouco no seu tamanho global, mas há uma pequena mudança na aparência geral • Estágio 2 – o escroto começa a aumentar e a pele torna-se um pouco avermelhada, com mudança na textura • Estágio 3 – o pênis aumenta em comprimento e menos em diâmetro; em seguida, há crescimento da bolsa escrotal • Estágio 4 – os testículos e a bolsa escrotal crescem e o pênis aumenta de tamanho, especialmente em diâmetro • Estágio 5 – genitália adulta em tamanho e aparência Mamas • Estágio 1 – persiste o aspecto infantil, com apenas elevação do mamilo • Estágio 2 – este é o estágio em botão. A mama e o mamilo tornam-se mais salientes e o diâmetro areolar aumenta • Estágio 3 – a mama e a aréola continuam aumentando, sem delimitar seus contornos • Estágio 4 – a aréola e o mamilo estão maiores e formam uma saliência secundária na

mama • Estágio 5 – este é o estágio típico do adulto, com suave contorno arredondado da mama, e a saliência secundária do estágio 4 desaparece

▶ Estratégias nutricionais ■ Determinação da necessidade energética

A avaliação de características individuais é fundamental para a determinação da necessidade energética e a prescrição dietética em jovens atletas. É indispensável determinar o momento de maturação sexual para prever o estirão pubertário e adequar de forma mais precisa o valor energético da dieta à fase de crescimento2,6,18. Devem ser analisadas também as características do treino, como tipo, frequência e ciclos de competições. É importante lembrar que o jovem atleta apresenta demanda energética diferenciada, uma vez que soma o crescimento ao treino. Petrie et al.52, em extensa revisão sobre nutrição de atletas adolescentes, identificou um consumo energético extremamente variado de acordo com a modalidade e o sexo: 1.267 kcal/dia em ginastas do sexo feminino com média de idade de 15,8 anos a 3.952 kcal/dia em jogadores de futebol, com média de idade de 17 anos. Estudos indicam que vários grupos de atletas não alcançam sua recomendação de energia52–55. C r o l l et al.53, ao avaliarem adolescentes envolvidos em esportes de potência (voleibol, basquetebol, basebol, softball, futebol, futebol americano e hóquei no gelo e na grama) e também esportes com componente de peso (dança, ginástica, ioga, patinação no gelo e luta greco-romana), observaram que apenas 22,6 e 18,8%, respectivamente, conseguiram alcançar as recomendações energéticas. Ziegler et al.54 verificaram que patinadores artísticos de elite adolescentes apresentavam consumo médio de energia também inferior à necessidade estimada. No tênis, estudos também indicam achado semelhante55. É importante notar que o sub-relato da ingestão energética também é descrito entre atletas6. O cálculo da necessidade energética desse grupo etário pode ser obtido por vários métodos: espirometria para a determinação do consumo de oxigênio, acelerômetro ou, idealmente, a água duplamente marcada. Infelizmente, esses métodos são de pouco acesso para o dia a dia em clínica. Dessa forma, as equações desenvolvidas especificamente para estimar a necessidade energética desse público são bastante úteis. Por exemplo, as propostas pelo Institute of Medicine (IOM) norte-americano em 200256 podem ser utilizadas. Essas equações levam em conta o sexo, a idade, o peso, a estatura e o coeficiente de atividade física (AF), que é determinado de acordo com o nível de atividade física (NAF): sedentário, pouco ativo, ativo e muito ativo. Na publicação do IOM foram desenvolvidas tabelas específicas para a determinação do NAF nesse grupo etário a partir de dados obtidos por meio de água duplamente marcada, monitoramento da frequência cardíaca e avaliação do tempo de movimentação/atividade diária. A partir da determinação do NAF é possível, então, encontrar o coeficiente de AF na equação. O NAF médio para crianças de 6 a 18 anos de idade vivendo em ambiente urbano, em cidades industrializadas, é estimado em 1,45 a 2,05. As equações também preveem a adição de calorias para a deposição de energia e garantia do crescimento, sendo esse valor de 20 kcal/dia para crianças de 3 a 8 anos e de 25 kcal/dia para adolescentes de 9 a 18 anos de idade. Essas equações e os coeficientes de AF estão disponíveis nas publicações sobre dietary reference intakes do Instituto de Medicina no site da National Academy of Sciences (www.nas.edu). Embora não tenham sido desenvolvidas

especificamente para atletas, essas equações podem ser adequadas para alguns jovens envolvidos em esportes. Segundo Spear2, adolescentes fisicamente ativos necessitam de 1.500 a 2.000 kcal/dia acima das dietary reference intakes56. Para garantir que a necessidade energética seja alcançada, é fundamental acompanhar o crescimento e a evolução do estado nutricional desses indivíduos. As principais consequências da ingestão energética insuficiente são: retardo da puberdade, baixa estatura, menor formação óssea, maior risco de lesões musculares, menor capacidade de recuperação e desenvolvimento da tríade do atleta19.

■ Macro e micronutrientes A avaliação dietética de atletas jovens indica que a ingestão é similar à de não atletas, com excessivo consumo de alimentos com elevado conteúdo de açúcares simples, gorduras, consumo muito baixo de frutas e hortaliças e omissão de algumas refeições, especialmente o café da manhã58,59. Além disso, muitas vezes esses atletas não têm tempo suficiente para consumir uma alimentação equilibrada devido a uma agenda repleta de obrigações escolares, atividades extracurriculares (como cursos de idiomas, aulas particulares etc.), consultas médicas e treinamentos (muitas vezes realizados mais de 1 vez/dia) e falta de disponibilidade de alimentos nestas situações. Segundo a diretriz da American Dietetic Association (ADA)60,61 para crianças e adolescentes, a ingestão de carboidratos deve representar 50 a 65% do valor energético total, muito semelhante às recomendações das dietary reference intakes 56 propostas pelo IOM, de 45 a 65% para não atletas, e o consumo de açúcar de adição deve ser inferior a 25% do total energético consumido. No entanto, para garantir uma recomendação mais individualizada, Spear2 sugeriu valores de carboidrato (CHO) em g/kg/dia de acordo com a intensidade do exercício e o momento de ingestão. A autora sugeriu o consumo de 3 a 5 g de CHO/kg/dia para jovens participando de treinos leves e de 5 a 8 g de CHO/kg/dia quando participam de treino moderado a pesado. As proteínas devem contribuir com 10 a 15% das calorias segundo a ADA60,61. É interessante observar que nas novas recomendações para a população não esportista, o IOM56 recomenda de 10 a 35%. Em relação às recomendações em gramas por quilograma de peso não existe consenso, e a maioria dos autores sugere entre 1 e 2 g/kg52,56,62. Spear2 sugeriu que a necessidade proteica seja maior para aqueles indivíduos que apresentem estado de maturação sexual mais adiantado, devido ao aumento dos níveis hormonais e consequente capacidade de aquisição de massa muscular. A autora ainda sugere não haver necessidade de consumo superior a 1,5 g/kg/dia de proteínas, mesmo durante o estirão. O mais importante é garantir que a proteína será utilizada para o crescimento, ou seja, deve haver equilíbrio entre a ingestão de proteína e a energia, principalmente proveniente dos carboidratos52. Em geral, devido à supervalorização de alimentos proteicos14, as recomendações são facilmente alcançadas e é comum que a ingestão seja acima do ideal. Por exemplo, Petrie et al.52, em revisão sobre os hábitos alimentares de atletas de várias modalidades, identificou consumo proteico variando de 0,96 g/kg (entre lutadores greco-romanos de 16 anos de idade) até 2,32 g/kg (entre nadadores de 11 anos). Apesar da maior utilização de gordura durante o exercício, não se recomenda que a ingestão dietética deste nutriente seja superior a 30% do valor calórico total. A quantidade de lipídios recomendada deve completar as necessidades energéticas após o cálculo das proteínas e dos carboidratos. Deve-se atentar para o equilíbrio entre os ácidos graxos saturados, poli e

monoinsaturados. Os ácidos graxos essenciais devem estar presentes em quantidades adequadas (ingestão adequada de ácido linoleico: adolescentes de 9 a 13 anos: 12 g/dia; de 14 a 18 anos: 16 g/dia; ácido linolênico) com objetivo de garantir a relação ômega-6:ômega-3 harmônica (de 5:1 até 10:1)56. Entre atletas que seguem dietas restritas, é comum haver consumo de baixo conteúdo energético decorrente da diminuição da ingestão de lipídios. Dietas com conteúdo inferior a 15% de lipídios em relação ao total energético podem limitar o desempenho por retardar a reposição de triglicerídios intramusculares, também usados como substrato, e prover baixo conteúdo de vitaminas lipossolúveis e carotenoides2. Não existem recomendações específicas de micronutrientes para jovens esportistas, de forma que esperamos que alcancem pelo menos as recomendações mais recentes propostas para a população geral52. De maneira geral, acredita-se que quando há ingestão energética e proteica adequada, possivelmente não ocorrerão inadequações no consumo desses micro-nutrientes. No entanto, devemos estar atentos a situações especiais, como crianças seletivas, as que seguem uma dieta com baixo conteúdo calórico ou da moda, vegetarianos e aquelas com alimentação irregular, com problemas de horários e disponibilidade de alimentos. Dos micronutrientes, o cálcio e o ferro merecem atenção especial. O consumo adequado de cálcio é importante para os atletas em crescimento, para diminuir as fraturas de estresse e, mais tarde, o risco de desenvolverem osteoporose, uma vez que uma das estratégias para que isso ocorra é otimizar a formação óssea. Ainda que não haja consenso quanto às recomendações, alguns grupos sugerem que adolescentes devem consumir 1.300 mg/dia, valor maior que os previamente estabelecidos, tanto para meninos quanto para meninas63. Vários estudos com crianças sedentárias e atletas indicam que a maioria não alcança essas recomendações. Por exemplo, nos EUA, um estudo indicou que apenas 32% dos meninos e 12% das meninas atingiam a recomendação de cálcio. Entre atletas, a ingestão é bastante variada. No seu artigo de revisão, Petrie et al.52 encontraram valores de 431 mg de cálcio/dia para lutadores de caratê e 1.737 mg de cálcio/dia para jogadores de futebol americano. Além da ingestão de cálcio, esses atletas apresentam uma vantagem: já está amplamente demonstrado na literatura que o exercício físico com impacto ou com resistência afeta positivamente a massa óssea30,64,65. O efeito se deve ao aumento da massa magra e estímulo dos osteoblastos. Porém, não está claro o quanto de impacto, duração e frequência. Se há este efeito, poderiam jovens atletas consumir quantidades menores de cálcio? Quanto seria necessário de cálcio e exercício para uma massa óssea ótima? Faltam estudos que avaliem a relação entre cálcio, atividade física e massa óssea. Vale lembrar que as recomendações atuais não levam em consideração a prática de exercícios56. Ainda, embora esteja clara a importância do cálcio na formação do osso, outros nutrientes são essenciais e devem ser consumidos em quantidades adequadas para garantir que o seu aproveitamento seja eficiente. Ressalta-se a importância das vitaminas D, K e C, além de outros nutrientes como fósforo, magnésio, boro e potássio66. Outros fatores dietéticos podem afetar negativamente o aproveitamento do cálcio, tanto em termos de biodisponibilidade como de excreção, tais como fitatos, oxalatos, cafeína e ferro, ou por efeito direto nas células ósseas, como no caso da vitamina A, cujo consumo excessivo foi relacionado ao aumento de fraturas66. O consumo proteico merece especial atenção. Quando insuficiente, está relacionado à recuperação mais lenta de fraturas; por outro lado, quando elevado, há evidências de que o excesso de proteína pode afetar negativamente a saúde óssea, por meio do aumento da carga ácida renal e maior perda renal de cálcio67. Dawson-Hughes e Harris68 sugeriram que esse efeito é mais evidente quando o

consumo excessivo de proteína está associado ao baixo consumo de cálcio. O consumo excessivo de sal também produz aumento da excreção urinária de cálcio, decorrente do efeito do sódio e do cloro69,70. O ferro também merece mais atenção no período pubertário, uma vez que durante a adolescência a demanda deste nutriente é maior devido à expansão do volume sanguíneo total e do pool de ferro71. Esse aumento está relacionado a maior hemodiluição por aumento de massa muscular inerente ao crescimento, e nas meninas devido também às perdas menstruais. Para os atletas, há perdas relacionadas a exercício, através do suor e da hemólise de impacto. Além disso, atletas com restrição alimentar podem consumir baixas quantidades desse mineral. Estudos indicam que a depleção de ferro progride durante a temporada, e o controle deve ser cuidadoso41.

■ Hidratação A hidratação é sempre um desafio para a orientação de atletas jovens. Com a prática de exercício há grande produção de calor e a sudorese é o principal mecanismo de resfriamento do corpo. Exercícios realizados em situações de calor e umidade aumentam ainda mais os riscos de desidratação40,72. As necessidades de água e eletrólitos para adultos estão bem documentadas na literatura, mas existem menos informações sobre estas necessidades para crianças, para as quais diversos fatores contribuem para um elevado risco de desidratação: • Quanto mais jovem a criança, maior é a superfície corporal em relação à massa corporal e, consequentemente, maior o ganho de calor interno e mais rápido o desenvolvimento da desidratação • Crianças produzem mais calor e, no entanto, menos suor, embora tenham maior número de glândulas sudoríparas por unidade de área de pele41 • Crianças apresentam perda de eletrólitos no suor diferente da dos adultos (maior quantidade de cloro e sódio), porém, ainda não existem recomendações específicas de estratégias para utilização de eletrólitos para esse grupo etário. É descrita na literatura uma variação bastante ampla da taxa de sudorese em jovens atletas, de 510 mℓ/h em triatletas até 2,5 l/h em tenistas52,73. Assim, é importante avaliar individualmente as necessidades dos atletas. Alguns pontos são fundamentais para garantir maior ingestão, como sabor, baixa temperatura (10°C) e presença de sódio, que estimula os osmorreceptores e, consequentemente, a sede9,72. A adição de carboidratos à bebida de hidratação é uma estratégia interessante. Tanto a glicose isolada quanto a glicose acrescida de frutose resultaram em melhor desempenho, observado em estudos que indicaram que as crianças oxidam mais carboidratos exógenos durante o exercício74,75. Riddel et al.75 verificaram que a utilização de glicose e frutose durante 90 min de exercício submáximo (ciclismo a 55% do VO2 máx) em rapazes de 10 a 14 anos de idade contribuiu com cerca de 16% do fornecimento total de energia para o exercício, sugerindo economia de glicogênio e gordura. A presença de carboidrato e eletrólitos também afeta positivamente a quantidade ingerida. Rivera-Brown et al.72, ao estudarem adolescentes com média de idade de 13 anos, verificaram que quando oferecida uma bebida, com adição de carboidrato e sódio, o consumo aumentou 32% quando comparado com a ingestão de apenas água, devido à melhor palatabilidade.

As principais estratégias são:

• Sempre ter água disponível • Beber, aproximadamente a cada 15 min, cerca de 140 mℓ, o que pode ser limitado pelas próprias características dos esportes • Aprender a beber sem ter sede, dentro de esquema previamente treinado e individualizado, de acordo com estudo da perda média de suor em treinos e competições • Contar com o apoio dos pais e técnicos para motivar a ingestão e garantir oportunidade • Garantir estratégia de reidratação adequada ao término do exercício. Uma boa técnica é ensinar a avaliar a cor da urina e a controlar o peso antes e depois do treino/competição. Procurar consumir cerca de 150% das perdas nas horas subsequentes 9. Durante o exercício há redução do fluxo de saliva, rica em imunoglobulina A (IgA), lisozima e α-amilase, todas substâncias com potencial antimicrobiano. A hidratação é uma estratégia importante para manter a taxa de fluxo salivar e prevenir a desidratação, que é também um fator que estimula a resposta hormonal ao estresse76.

▶ Situações específicas ■ Uso de suplemento Durante o exercício, o organismo passa por várias situações metabólicas importantes, como aumento da geração de radicais livres, modificações nos parâmetros imunológicos e hormonais, aumento da permeabilidade intestinal induzida pela hipertermia e exposição a várias substâncias xenobióticas, tais como poluentes ambientais, ftalatos das embalagens plásticas e aditivos alimentares adicionados aos suplementos77,78. Esses aspectos devem ser avaliados cuidadosamente porque é comum que a alimentação de jovens, independentemente da prática de exercícios, seja pobre em substâncias antioxidantes pela restrição ao consumo de hortaliças, frutas e grãos integrais58,59 e rica em alimentos que podem exacerbar o processo de disbiose, imunossupressão e estresse oxidativo, levando o jovem atleta à queda do rendimento e a manifestações patológicas. Não há estudos sobre o benefício de suplementos para crianças e adolescentes, nem sobre sua ação ergogênica e mesmo quais seus efeitos a longo prazo no crescimento. Por outro lado, vários estudos indicam que é comum o consumo dessas substâncias entre os jovens atletas79. É importante ressaltar o estudo do Comitê Olímpico Internacional (COI)80, que encontrou substâncias não declaradas no rótulo, muitas vezes anabolizantes. Diversos autores comprovam o uso de suplementos por esse grupo, sendo unânime a advertência quanto aos riscos que tal prática oferece à saúde81–83 quando o consumo não tem orientação de profissional capacitado e, principalmente, quando abrange diversas substâncias ilícitas, tais como estimulantes, narcóticos, esteroides anabólicos, betabloqueadores, diuréticos e hormônios2. Pesquisas mostram a utilização de suplementos por 62% dos atletas adolescentes entrevistados83. Em algumas situações a utilização de suplementos alimentares pode ser uma estratégia útil: 1) para suprir a necessidade de micronutrientes, no caso de crianças que apresentem dieta inadequada; 2) para atingir a demanda energética, no caso de jovens atletas que necessitem de alto consumo de calorias (principalmente quando superior a 5.000 kcal); 3) para promover um aporte adequado de carboidratos durante treinos e competições e 4) para suprir a necessidade proteica

de crianças que consomem quantidades insuficientes como, por exemplo, os vegetarianos restritos. É essencial que seja realizada avaliação individualizada para a definição da melhor estratégia a ser indicada.

■ Período competitivo Estratégias específicas para a competição devem sempre ser testadas no período de treino. Os principais objetivos no período que compreende a ingestão imediatamente antes, durante e imediatamente depois da competição são: garantir os depósitos de glicogênio, proporcionar carboidratos em quantidade suficiente para retardar o aparecimento da fadiga, manter um bom estado de hidratação, evitar alterações gástricas e evitar a fome60,61,79. Contudo, muitas das estratégias nutricionais atuais são adaptadas dos estudos com adultos. Spear2 sugeriu consumo de 8 a 9 g de CHO/kg nas 24 a 48 h que precedem o evento esportivo e um padrão de ingestão de lanches e refeições de acordo com o momento do período pré-competitivo: • Pequenas refeições (lanches) consumidos 30 min a 1 h antes do esforço físico, fornecendo 15 a 20% de carboidratos e menos de 5% de lipídios • Duas a 4 h antes do evento podem ser consumidas refeições leves contendo 30 a 40 g de CHO e 5 a 15% de lipídios • Refeições com volumes normais podem ser consumidas 4 a 5 h antes do evento e oferecer 50 a 60 g de CHO e 15 a 25% de gordura. No período de recuperação, com o objetivo de recuperação dos estoques de glicogênio muscular, a autora 2 sugeriu o consumo de aproximadamente 1,7 g de CHO/kg 2 a 3 h após a finalização da competição.

■ Tríade da mulher atleta Nos vários esportes nos quais há um componente estético, como em ginástica, patinação artística, nado sincronizado, ou quando há um peso de categoria a ser alcançado, como nas lutas em geral, é comum que os atletas sigam dietas restritivas com conteúdo insuficiente de energia. A ingestão inadequada associada ao elevado gasto energético do treinamento pode provocar redução do peso e do percentual de gordura, que desencadeia alterações no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, com consequente redução na produção de hormônios, principalmente hormônio luteinizante (LH, luteinizing hormone) e estrógeno. Isso leva ao aparecimento dos sintomas que caracterizam a tríade: 1) alterações hormonais, caracterizadas por ciclos anovulatórios, oligomenorreia ou amenorreia primária ou secundária; 2) distúrbios alimentares; 3) perda óssea, reflexo das alterações hormonais13,84,85. É interessante observar que a perda óssea pode estar relacionada tanto à redução da produção dos hormônios sexuais como também ao aumento da secreção das citocinas pró-inflamatórias, estimulada pelo excesso de exercício (aumento do estresse oxidativo, lesões musculares)86,87. As alterações decorrentes da tríade da mulher atleta estão sumarizadas na Figura 44.1. As disfunções menstruais incluem distúrbios ovulatórios subclínicos, tais como deficiência da fase lútea e anovulação, além de distúrbios clínicos como oligomenorreia e amenorreia, cuja incidência entre atletas é relatada como sendo de 10 a 40% e como 2 a 5% entre não atletas. Essas atletas apresentam maior risco de fraturas por estresse, problemas de hipotermia, distúrbios alimentares (anorexia e bulimia) e, a longo prazo, infertilidade, alteração da função imunológica e

osteoporose20,51. A prevalência de anorexia entre mulheres é de 0,7%, enquanto entre as bailarinas varia de 5 a 22%88. Entre os garotos, identificou-se a vigorexia ou “complexo de Apolo”, semelhante à anorexia, há um distúrbio de percepção corporal no qual os garotos nunca se percebem fortes e praticam esportes descontroladamente e/ou ingerem substâncias anabolizantes com o objetivo de aumentar sua massa magra a qualquer custo89.

Figura 44.1 Tríade da mulher atleta. FSH = hormônio foliculoestimulante; GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; LH = hormônio luteinizante.

■ Overtraining, inflamação e estresse oxidativo A prática excessiva de exercício cada vez mais frequente entre crianças e adolescentes torna estes um público sujeito ao desenvolvimento da síndrome de overtraining, com impacto negativo sobre o crescimento e a saúde. A síndrome do overtraining, segundo Rogero et al.90, representa “o excesso de treinamento capaz de promover diferentes sintomas indesejados, principalmente a queda do desempenho”. O risco de desenvolver a síndrome fica iminente quando a intensidade e o volume dos treinos são aumentados rapidamente e os períodos de recuperação são inadequados. A fadiga e o desempenho subótimo são sinais importantes, principalmente quando persistem mais de 2 semanas, apesar do descanso completo. Outros sinais podem estar associados, como alterações de humor/personalidade, falta de entusiasmo para participar de treinos e competições, alterações do apetite, dificuldade em completar tarefas rotineiras de maneira adequada, dor nas articulações, elevação da frequência cardíaca em repouso e modificações de indicadores bioquímicos e imunológicos91,92 (Figura 44.2). Os jovens atletas mais suscetíveis ao desenvolvimento da síndrome de overtraining são os que: treinam sem adequar os períodos de recuperação/descanso; apresentam nutrição inadequada, treino pesado ou monótono; participam de esportes individuais; e os que treinam excessivamente após a recuperação de uma lesão. A suscetibilidade pode aumentar com o estresse social e acadêmico, além de fatores psicológicos como perfeccionismo, pressão por resultados e traços de personalidade compulsiva93. Teeple et al.91 sugeriram que condições não médicas devem ser investigadas inicialmente, tais

como sono insuficiente e overreaching (situação de sobrecarga de treino [intencional ou não] com sintomas similares aos de overtraining, mas que se resolvem com 48 a 72 h de repouso]. Ainda sugerem que devem ser afastadas outras causas, como infecção crônica, carências nutricionais (p. ex., anemia), asma, diabetes, alterações da tireoide e problemas psiquiátricos (p. ex., depressão, distúrbios alimentares). Embora não existam exames específicos que possam determinar a síndrome, vários indicadores bioquímicos e imunológicos podem se apresentar alterados, e dentre eles estão: redução de hemoglobina, ferro sérico e ferritina; equilíbrio nitrogenado negativo; aumento da concentração plasmática de ureia; aumento da produção de ácido úrico; redução na produção de glutamina; redução da razão testosterona livre:cortisol superior a 30%; depleção de minerais (p. ex., zinco, manganês, selênio, cobre); aumento da suscetibilidade e gravidade de infecções virais e bacterianas; redução da função de neutrófilos, da contagem total de linfócitos e da produção de imunoglobulinas; aumento ou redução da frequência cardíaca92,93. O excesso de treinamento leva, inicialmente, ao aumento dos níveis de citocinas próinflamatórias que inibem a ação anabólica do eixo GH/IGF-I, com consequente desenvolvimento de um estado de resistência ao GH e supressão da produção de IGF-I34. Tais características são normalmente encontradas em situação de atividade catabólica. Esse efeito é observado em estudos que usaram protocolos tanto de exercício agudo quanto períodos mais longos de treinamento35,94. Por exemplo, estudo de Nemet et al.34 encontrou efeito negativo no eixo GH/IGF-I decorrente de 90 min diários de treinamento de wrestling por 5 semanas.

Figura 44.2 Efeitos do overtraining. DA = distúrbios alimentares; ERO = espécies reativas de oxigênio; FSH = hormônio foliculoestimulante; GH/IGF-I = eixo hormônio do crescimento/fator de crescimento similar à insulina I; IL = interleucina; LH = hormônio luteinizante; TNF-α = fator de necrose tumoral alfa.

As citocinas pró-inflamatórias são produzidas em resposta à lesão tecidual e adaptativa ao exercício. Os mecanismos que explicam sua ação na inibição do IGF-I envolvem a depressão da expressão genética de receptores de GH, inibição da produção de IGF-I e estímulo da produção da proteína ligadora 2 de fator de crescimento similar à insulina (IGFBP-2,insulin-like growth factor binding protein 2), que inibe o efeito anabólico do IGF-I34.

Scheett et al.35 sugeriram que se a adaptação ao treino for adequada, as citocinas próinflamatórias diminuirão, com consequente redução da supressão do IGF-I. Um rebote no eixo GH/IGF-I pode ocorrer e, eventualmente, o IGF-I exceder os valores pré-treino. Com base nesse modelo, jovens com melhor condição física (treinados) originariam menor ativação das citocinas pró-inflamatórias do que jovens com pior condição física. Os autores ainda indicaram que alguns mecanismos compensatórios podem estar presentes, como maior proteólise da IGFBP-3, responsável por > 90% da ligação do IGF-I, mantendo, assim, níveis circulantes de IGF-I livre (mais biologicamente ativo) mais elevados e aumento da IL-1ra, que antagoniza o efeito da IL-635. As citocinas pró-inflamatórias produzidas agem na regulação dos osteoclastos, as principais células envolvidas na reabsorção óssea. Ocorre aumento do cortisol, associado aos níveis elevados de citocinas pró-inflamatórias, também em resposta ao overtraining, o que acarreta inibição do eixo GH/IGF-I, podendo afetar negativamente o crescimento linear, situação exacerbada pelo consumo energético insuficiente 35,91. A osteoclastogênese é exacerbada por supressão do eixo GH/IGF-I e aumento dos níveis de cortisol, cuja produção também está aumentada em situações de overtraining92. A ingestão energética é um importante modulador das modificações que o exercício intenso pode causar no eixo GH/IGF-I – o déficit energético exacerba os efeitos negativos95. O excesso de exercício também aumenta o risco de estresse oxidativo, que representa um desequilíbrio entre a produção de espécies reativas de oxigênio (ERO)/radicais livres e as defesas antioxidantes. O fluxo de oxigênio aumenta em até 100 vezes durante o exercício intenso e cerca de 4% desse volume é desviado para a produção de radicais livres. Há evidências de que em crianças existe um fluxo maior de oxigênio para os músculos em atividade, quando se exercitam, em comparação com adultos3. A ativação dos leucócitos, principalmente o aumento dos neutrófilos circulantes, em resposta ao exercício, também é importante fonte de ERO, além de serem produzidos pela via da xantina oxidase, catecolaminas e também pelo metabolismo das prostaglandinas. Os neutrófilos contêm grande quantidade de enzimas oxidativas, tais como a mieloperoxidase e a elastase, que estão relacionadas à capacidade de defesa dessas células contra bactérias e outros agentes. Durante o exercício, estes migram de regiões periféricas (p. ex., pulmões) para a circulação central e o músculo esquelético ativo, causando dano às membranas celulares, peroxidação lipídica e hemólise3,96. Estudo com adolescentes (12 a 16 anos de idade) treinando 20 h de natação por semana mostrou aumento dos níveis plasmáticos de produtos da ativação dos leucócitos, maior estresse oxidativo e aumento do dano de células vermelhas, sugerindo envelhecimento e remoção precoce destas, em comparação com o grupo-controle, cuja atividade física se limitava às aulas de educação física (2 a 4 h/semana). Nesse estudo97 também foram avaliados marcadores do perfil lipídico e, curiosamente, os resultados foram contraditórios – embora para os dois grupos os valores estivessem dentro das faixas de normalidade, os nadadores mostraram modificações de risco, tais como aumento significativo do colesterol, lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein) e redução da apolipoproteína A1 (ApoA1). Ao mesmo tempo, os nadadores apresentaram valor significantemente menor de ApoB e tendência à elevação dos valores de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein) e redução dos triglicerídios. Os autores sugeriram que se deve tentar encontrar o limiar de intensidade, a frequência e o volume de exercício que garantam os benefícios à saúde, ao mesmo tempo em que efeitos deletérios, que possam ser gatilhos de desencadeamento de doenças crônicas, sejam modulados. As enzimas, mais o superóxido produzido por esses neutrófilos, mantêm-se mesmo após a normalização do fluxo mitocondrial de O2, tornando-se assim as principais substâncias envolvidas

na produção do estresse oxidativo pós-exercício3. Esse efeito, primeiramente descrito em adultos, também é observado em crianças. Revisão de Cooper et al.3 relata aumento de neutrófilos induzido pelo exercício em crianças e adolescentes (variação de 9 a 18 anos de idade), de ambos os sexos e praticantes de diversas modalidades (polo aquático, cross-country, luta greco-romana, ciclismo e futebol). O estresse oxidativo e o processo inflamatório provocam alterações no sistema imune, traduzidas em manifestações agudas, tais como aumentos das infecções do trato respiratório, assim como manifestações metabólicas (alterações no perfil lipídico)97, que podem representar um gatilho para o desenvolvimento de futuras doenças crônicas não transmissíveis. Para evitar essa situação, é fundamental adotar medidas em relação à prática do exercício: garantir o repouso semanal, evitar treinos de muita intensidade ou longa duração, participação em uma única atividade ou monotonia no movimento realizado. O consumo de carboidratos durante e após o treino atenua as modificações nos neutrófilos, linfócitos e células natural killer (NK) provocadas pelo exercício98. Tal efeito foi verificado por Timmons 98, em estudo que avaliou o efeito de bebida com carboidrato e eletrólito (6% de carboidrato) ou água flavorizada, oferecida antes ou durante o exercício, nos marcadores imunológicos de meninos com média de 9,8 anos de idade. Tem-se sugerido o equilíbrio entre os ácidos graxos ômega-6 e ômega-3 como uma das estratégias para modular processos inflamatórios em diversas doenças e também no esporte99. Estudos recentes têm investigado o papel de alimentos ricos em ingredientes funcionais (suco de frutas vermelhas – blueberry e chokeberry, chá-verde, probióticos, chocolate) em performance, modulação do estresse oxidativo e do sistema imune, porém, a maioria dos estudos foi realizada com adultos100. Outra área que tem despertado interesse é a do uso de probióticos, principalmente pelo possível benefício imunológico101.

▶ Considerações finais e recomendações O equilíbrio energético deve se manter positivo para garantir o crescimento adequado e o desempenho esportivo. O acompanhamento periódico de crescimento linear, ganho ponderal e modificações da composição corporal é essencial para verificar se a demanda energética está sendo atendida2,6,102. O papel dos micronutrientes em produção de energia, redução do dano oxidativo e manutenção de hemoglobina, massa óssea e função imune é amplamente conhecido, e atletas, para a manutenção de sua função imune, devem adotar uma alimentação equilibrada24,31,79. Crianças atletas necessitam de grande apoio de seus familiares e dos técnicos12,14,79. Informações nutricionais e disponibilidade de alimentos adequados são fundamentais para que as recomendações nutricionais sejam alcançadas adequadamente para garantir a manutenção da saúde, o potencial de crescimento e o bom desempenho esportivo. Cabe ao nutricionista prover as ferramentas para que a seleção alimentar seja sempre a mais adequada.

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45 Idoso Ativo Marcela Telles Ferreira e Sandra Marcela Mahecha Matsudo

▶ Introdução

O envelhecimento pode ser definido como uma série de processos que ocorrem nos organismos vivos e que, com o passar do tempo, leva à perda da adaptabilidade, à alteração funcional e, eventualmente, à morte. Isto é, ao longo de vários anos surgem mudanças nas características físicas e mentais de uma pessoa1. No entanto, seria difícil indicar exatamente o momento em que algum limiar foi transposto claramente. Por outro lado, sabe-se que é por volta de 60 a 65 anos de idade que essas mudanças tendem a se manifestar, mas muitas delas começam a ser evidentes a partir dos 30 a 40 anos1. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), entende-se por indivíduo idoso aquele que apresenta idade igual ou superior a 60 anos nos países em desenvolvimento e 65 anos quando se trata de países desenvolvidos2. Já a taxa de envelhecimento é a mudança na função dos órgãos e sistemas por unidade de tempo, sendo que se apresenta um crescimento exponencial após os 40 anos de idade1. Dados demográficos demonstram que essa faixa populacional tem crescido e se espera que, em 2025, o Brasil tenha a sexta maior população de idosos do mundo. Nesse ano, 15% dos brasileiros serão idosos, o que representa aproximadamente 33 milhões de pessoas e se estima que viverão, em média, 75 anos3. O avanço e o acesso à medicina moderna e à melhor qualidade de vida são alguns dos fatores que podem explicar esse crescimento e que, consequentemente, promoveram o controle das doenças infectocontagiosas e a diminuição da incidência de doenças cardiovasculares, principais causas de morte no mundo. Portanto, a sociedade de hoje pode ser

considerada uma sociedade envelhecida4. Desse modo, nos últimos anos, observou-se interesse científico significativo pela área do envelhecimento. Alguns aspectos que têm sido estudados incluem a atividade física e a nutrição e o reflexo destes fatores sobre a função, a saúde e a qualidade de vida. Mais especificamente, a atividade física regular aliada à promoção de hábitos alimentares saudáveis tem se mostrado eficaz para melhora e/ou manutenção da saúde durante essa fase da vida5–10. De acordo com alguns estudos, idosos europeus que tinham comportamentos saudáveis, incluindo a prática da atividade física, uma dieta adequada em qualidade e o hábito de não fumar, tiveram risco menor de morte6. Diversas alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento e de diversas doenças crônicas não transmissíveis (como osteoporose, diabetes melito, doenças cardiovasculares, câncer, entre outras), em geral, mas não normalmente, associadas a ele, podem ser evitadas e/ou minimizadas com a alimentação adequada e com a prática regular da atividade física5–10. Nesse contexto, está cada vez mais evidente que é necessário compreender as mudanças que ocorrem no envelhecimento e os fatores que afetam o consumo alimentar. Dentre eles, podemse citar as mudanças fisiológicas próprias do envelhecimento, as doenças presentes e a situação social, econômica e familiar em que vivem as pessoas mais velhas5,11–16. Para tanto, inicialmente serão abordados alguns itens que devem ser compreendidos pelo profissional que atua na área de nutrição e atividade física durante o processo do envelhecimento. Eles servirão de base para a elaboração de um plano alimentar adequado ao nível de atividade física e às particularidades do indivíduo que está envelhecendo16–24.

▶ Principais fatores que influenciam o estado nutricional do idoso Diversos fatores associados ao processo de envelhecimento populacional são referidos como depreciadores do estado nutricional dessa população4. O crescimento populacional desordenado nos grandes centros urbanos originou mudanças estruturais e culturais nas famílias, como habitação em espaços residenciais restritos e convivência com gerações mais jovens na mesma moradia, que reduziram a assistência da família ao idoso. Além disso, a falta de apoio da família em decorrência da necessidade de trabalho por todos os membros desta provoca um estresse que contribui para a recusa da alimentação e possível deficiência nutricional4. O baixo valor de aposentadoria reflete-se no estado nutricional do idoso, podendo influenciar na garantia de uma velhice digna. As próprias alterações fisiológicas que acompanham o envelhecimento podem levar à deficiência de nutrientes e até a quadros de desnutrição4.

QUADRO

45.1

Principais alterações fisiológicas e consequências no consumo alimentar e no estado nutricional durante o processo de envelhecimento.

Alteração fisiológica

Efeito nutricional

1. Percepção do olfato/paladar 2. Perda progressiva do número de papilas

Redução do apetite, perda de peso e desnutrição, alteração da composição nutricional da dieta

gustativas e da secreção salivar 3. Consumo de medicamentos que podem provocar: xerostomia, sialorreia, alteração da palatabilidade, diminuição da sensibilidade olfatória, hipocloridria etc.

Limitações na ingestão alimentar, na absorção e na interação com nutrientes, alterando sua utilização biológica e a ingestão alimentar

4. Menor capacidade de mastigação (por falta de dentes, doenças periodontais, ou pelo uso de próteses mal-adaptadas e de diversos distúrbios da deglutição)

Redução do consumo alimentar

5. Redução da produção de enzimas, devido à acloridria associada ao envelhecimento

Má digestão e absorção de nutrientes, diminuição dos movimentos peristálticos diminuição de absorção de nutrientes, principalmente a vitamina B12

6. Redução da eficiência do sistema imunológico, o que provoca infecções repetidas

Torna o organismo mais suscetível à desnutrição

Adaptado de Shuman15 e Ausman16.

A predominância das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), em consequência do crescimento dessa faixa etária, é apontada como fator que coopera fortemente para as mudanças observadas no padrão alimentar5,12,17. Todos esses aspectos promovem impacto negativo na saúde mental, contribuindo para baixos autoestima, autoimagem e autoconceito, ansiedade, isolamento social e depressão, sendo esta última um dos maiores problemas na população idosa4. A depressão também é agravada pelas DCNT e por doenças psíquicas como as demências. Esses agravos contribuem ainda mais para a recusa da alimentação e a deficiência nutricional e devem ser levados em consideração na elaboração do planejamento da dieta dessa faixa etária4,5,12,17.

■ Alterações fisiológicas Diversas alterações fisiológicas que acompanham o envelhecimento podem alterar a ingestão de alimentos e, consequentemente, levar à deficiência de nutrientes e até a quadros de desnutrição. Nesta seção serão enfatizadas as alterações que especificamente podem comprometer o estado nutricional e/ou o consumo alimentar (Quadro 45.1). Sensoriais Observam-se mudanças na percepção do olfato e na sensação do paladar, podendo diminuir diretamente a ingestão de alimentos ou alterar o tipo de alimentos que são selecionados. Também se nota perda progressiva do número de papilas gustativas, do número de quimiorreceptores olfatórios e da secreção salivar. A diminuição do apetite é comumente associada a essa redução do paladar e do olfato que ocorre em mais de 50% das pessoas idosas12.

Outro fator de extrema relevância seria o uso de alguns tipos de medicamentos para tratamento de algumas doenças que, por seus efeitos colaterais, como xerostomia, sialorreia, alteração da palatabilidade, diminuição da sensibilidade olfatória, hipocloridria, entre outros, poderiam causar limitações na ingestão alimentar, interferir na absorção e interagir com nutrientes, alterando a utilização biológica, refletindo no estado nutricional12,15,16. Digestórias A menor capacidade de mastigação, seja por falta de dentes, doenças periodontais ou por próteses mal adaptadas e diversos distúrbios da deglutição, pode contribuir para a redução do consumo alimentar12,15,16,18,19. Indivíduos que usam próteses têm a mastigação 75 a 85% menos eficiente15,19. A ausência parcial ou total de dentes ou o uso de próteses, em associação com xerostomia (queda de salivação), afeta mais de 70% dos idosos e está intimamente relacionada à ingestão alimentar. As cáries dentárias e a periodontite são as principais causas de perdas de dentes em idosos12,15,16,18,19. Um artigo que revisou todos os achados de um levantamento epidemiológico conduzido na Inglaterra relatou que, em idosos não institucionalizados, o consumo de fibras, proteína, cálcio, ferro não heme, niacina e vitamina C foi significativamente menor em edêntulos (desdentados) do que em não edêntulos (não desdentados). Idosos com 21 dentes ou mais consumiram mais nutrientes, principalmente fibras. Assim sendo, o número natural de dentes afetou significativamente a capacidade de comer alguns alimentos e, como exemplo, o estudo citou a maçã19. Portanto, a falta de controle de todos esses fatores associados pode ou não desencadear um quadro de anorexia em maior ou menor grau, dependendo da intensidade, aumentando o risco de deficiências de micronutrientes12,15. A redução na produção de enzimas como a ptialina e a mucina e dos sucos digestórios, levando à má digestão e absorção de nutrientes; a diminuição dos movimentos peristálticos; a diminuição de alguns nutrientes, principalmente da vitamina B12, devido à acloridria associada à velhice; e, por fim, alterações no gasto calórico podem tornar o organismo mais suscetível à desnutrição5,11,13,20. O quadro de constipação intestinal pode se dever à alteração dos movimentos peristálticos, associada ao tônus muscular reduzido, à inatividade física, a uma alimentação pobre em fibras, à baixa ingestão calórica e de líquidos e à depressão. Esse problema é prevalente na população idosa e pode estar relacionado também ao gênero e ao nível socioeconômico5,15,16,21. Imunológicas A função imunológica passa por diversas mudanças com o aumento da idade e as principais incluem: a diminuição da resposta imunológica específica ao antígeno relativo a infecções; a redução da imunidade celular; e o aumento dos autoanticorpos e das condições autoimunes15,22. O declínio mais significativo ocorre na imunidade celular, afetando, portanto, a resistência às células tumorais e viroses. As células T são os componentes desse sistema mais sensíveis nesse processo. A involução do timo associada à idade pode ser o grande fator responsável pelo envelhecimento inevitável do sistema imune22,23. Há evidências de que as mudanças da função imunológica em idosos estão associadas, pelo menos em parte, a fatores ambientais, como o estado nutricional e a atividade física22–24. A desnutrição, que pode estar presente, a redução da ingestão de alimentos, ou mesmo a alimentação de baixa qualidade contribuem para a redução da competência imunológica22,24. Alguns estudos têm verificado deficiência nutricional em quase um terço de idosos aparentemente saudáveis5. Um

estudo duplo-cego randomizado realizado com 96 idosos demonstrou que a suplementação com quantidades fisiológicas de alguns micronutrientes promoveu maior número de alguns subgrupos de células T e natural killer (NK), aumento da resposta proliferativa de mitógenos e da produção de interleucina-2 (IL-2) e maior resposta de anticorpos e da atividade das células NK. Os idosos também mostraram menor risco de apresentar infecções25. Deficiências de piridoxina, ácido fólico, vitaminas A, C e E resultaram em declínio da imunidade celular e reduziram a resposta de anticorpos. Por outro lado, moderadas doses de betacaroteno aumentaram o número de células CD4+ e promoveram leve aumento da resposta estimulatória de linfócitos a mitógenos26. O exercício aeróbico de longa duração realizado de forma aguda ou crônica também demonstra, em ainda poucas pesquisas, melhora de diversas medidas da competência imune de idosos23. Alguns estudos têm relatado que idosos fisicamente ativos que praticam regularmente exercícios apresentam níveis superiores da atividade das células NK citotóxicas em relação aos idosos sedentários23. No mesmo estudo, verificou-se também que o exercício cardiorrespiratório de intensidade moderada, com duração de 12 semanas, promoveu aumento do consumo máximo de oxigênio, porém, não alterou a função imunológica de idosas sedentárias. Observou-se ainda que a incidência de infecção do trato respiratório superior foi mais baixa no grupo mais condicionado que fazia caminhada, apesar de não terem sido evidenciadas mudanças na função imune23. Em estudos mais recentes viu-se que em idosos saudáveis muito ativos do sexo masculino os níveis de IL-6 foram significantemente menores e os de IL-10, mais altos, comparados com o grupo de idosos menos ativos. Portanto, o exercício pode também desempenhar um papel vital no controle dos marcadores inflamatórios durante o processo de envelhecimento27. Colbert et al.28 mostraram menores níveis de IL-6, proteína C reativa e fator de necrose tumoral (TNF, tumor necrosis factor alpha) em idosos fisicamente ativos. Além disso, mesmo naqueles que relataram não participar de atividade física regular, quando analisado o gasto energético das atividades do dia a dia (trabalho, serviços domésticos e jardinagem), os que gastavam mais energia com estas atividades apresentaram menores níveis desses marcadores inflamatórios28. Além disso, medicamentos como os glicorticoides podem deprimir o sistema imunológico28. Todos esses fatores contribuem para a diminuição mais rápida da competência imunológica e, por isso, é importante tentar revertê-la, adiá-la ou atenuá-la mediante o consumo de uma alimentação adequada.

■ Doenças crônicas Grande parte dos idosos é portadora de pelo menos uma doença crônica. As doenças crônicas cooperam fortemente para mudanças observadas no padrão alimentar5,12,17. Diversas doenças crônicas como diabetes, doenças cardiovasculares e doenças neurológicas podem alterar o padrão alimentar e predispor os idosos à desnutrição. Disgeusia, distorção ou diminuição do senso do paladar podem ser causadas por alguns medicamentos para hipertensão, pela deficiência do zinco ou por mudanças no cheiro. Algumas doenças neurológicas podem promover diminuição da coordenação motora fina, levando o idoso a selecionar melhor os alimentos a serem manipulados. Em alguns casos, essas doenças provocam alterações no processo de deglutição, fazendo o idoso contrair pneumonia por aspiração, além de reduzir o apetite, o que pode levar à perda significativa de peso12,29. A depressão, doença com alta prevalência na população idosa, pode afetar a aceitação da alimentação, reduzindo o apetite30. Doenças na visão constituem uma limitação para o preparo dos alimentos, fato este que colabora também para a diminuição da ingestão de nutrientes29.

▶ Atividade física e processo de envelhecimento

A inatividade física, comportamento de alta prevalência entre idosos, contribui com diversas mudanças fisiológicas negativas associadas ao processo de envelhecimento, aumentando a morbimortalidade e acarretando, consequentemente, custos mais elevados para a área da saúde31. Embora as perdas funcionais e de adaptabilidade sejam inevitáveis com o passar dos anos, a atividade física é um fator determinante no sucesso do processo de envelhecimento, uma vez que contribui para a manutenção das funções de adaptação e capacidade funcional em níveis mais propícios ao envelhecimento saudável e com qualidade de vida32. Além disso, resulta na melhora das funções cardiovascular, endócrina, metabólica, musculoesquelética e mental, influenciando positivamente o quadro das doenças associadas ao aumento da idade9,14,23,31,33–35. A recomendação atual de atividade física para promoção da saúde na população preconiza pelo menos 30 min de atividades físicas de intensidade moderada, pelo menos cinco vezes na semana, de forma contínua ou acumulada, ou atividades de intensidade vigorosa por pelo menos 20 min três vezes na semana. Pode haver combinação das atividades moderadas com vigorosas para alcançar a recomendação36,37. Quanto ao idoso, a diferença está na aplicação do programa de atividade física, já que este deve incluir atividades aeróbicas de baixo impacto nas estruturas musculares, esqueléticas e articulares, de intensidade mais moderada, e realizada de forma mais gradual para permitir melhor adaptação ao treinamento. O programa de exercício deve conter basicamente um período de aquecimento, uma atividade aeróbica, passando ao condicionamento muscular, e terminando com a “volta à calma”36. Para a maioria dos indivíduos idosos, uma combinação de caminhada, natação e ciclismo atingiria esses critérios. Exercícios em grupos, como os realizados em centros de convivência, academias ou outros especializados, também são indicados, pois além de promoverem os benefícios fisiológicos, aumentam a interação social36,37. Do mesmo modo, a prática de exercícios de resistência, ou de força, ou exercícios com pesos tem sido recomendada para idosos na promoção da saúde, prevenção e reabilitação de várias doenças crônicas não transmissíveis. Esses exercícios podem reduzir sinais e sintomas de diversas doenças e até de condições crônicas que incluem artrite, diabetes, osteoporose, obesidade, lombalgia e depressão. Outros benefícios do exercício com pesos incluem a melhora da flexibilidade, do equilíbrio e da densidade mineral óssea e, portanto, diminuem o risco de quedas e fraturas. As diretrizes incluem a realização de pelo menos uma série de 8 a 10 exercícios com pesos diferentes, dirigidos aos grandes grupos musculares, com 10 a 15 repetições de cada exercício, de intensidade moderada a vigorosa, por pelo menos 2 vezes/semana em dias não consecutivos36,37. Além dos aeróbicos e de resistência, exercícios específicos para equilíbrio, flexibilidade e mobilidade articular complementariam o programa de atividades para os idosos36,37. Em determinadas circunstâncias, como no caso de artrite grave, incapacidade de suportar o peso corporal, ulcerações de pé, distúrbios do equilíbrio, amputação e doença pulmonar obstrutiva crônica, sugere-se que se prefira o treinamento de força muscular ao treinamento aeróbico11,20,36,37. Sabe-se que alguns idosos praticam algum tipo de atividade física, aeróbica ou exercícios de resistência, segundo a Pesquisa Nacional de Promoção de Saúde38. Mesmo assim, dos praticantes, a caminhada é a atividade física mais comum entre os idosos. Cerca de 70% dos homens e 57% das mulheres relataram fazer caminhada regularmente39. No diagnóstico elaborado pelo Programa Agita São Paulo e pelo Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São Caetano do

Sul (CELAFISCS) sobre o nível de atividade física na região metropolitana de São Paulo verificou-se aumento da porcentagem de indivíduos ativos, considerando-se a caminhada, de 20,4% para a faixa etária de 18 a 49 anos para 28,7% para maiores de 50 anos de idade40. Portanto, essa atividade deve ser encorajada, pois além de ser a atividade física mais frequente nessa faixa etária, envolve grandes grupamentos musculares, não requer equipamento e custo, pode ser feita em diferentes intensidades e em qualquer local39,40. A participação em atividades físicas promove também mudanças positivas na saúde mental e no bem-estar psicológico. Parece que a atividade física diminui os sintomas de depressão, ansiedade e tensão e melhora o estado de humor32. A depressão é uma doença com prevalência alta na população idosa, situa-se em quarto lugar entre as principais causas de ônus entre todas as doenças e responde por 4,4% do total de anos de vida com incapacidade física30. Alguns mecanismos biológicos, como liberação de catecolaminas e endorfinas, maior interação social, automotivação e autoestima e melhora do afeto e do humor podem explicar esses efeitos psicológicos32. Estudos recentes também apontam uma associação entre melhor desempenho cognitivo e participação regular em atividades físicas41. Entende-se por função cognitiva todas as fases do processo de informação, como percepção, aprendizagem, memória, atenção, vigilância, raciocínio e solução de problemas42. Frequentemente, o envelhecimento está associado à dificuldade de memória, à lentidão de raciocínio e também ao declínio de outras funções cognitivas42. Além disso, a prevalência de demência, especificamente da doença de Alzheimer, é alta no Brasil43. À medida que a doença de Alzheimer evolui, várias outras funções cognitivas, como orientação, linguagem, julgamento, função social e habilidade de realizar tarefas motoras também declinam44. Um estudo de revisão, que utilizou a metanálise, verificou que o exercício realizado de forma crônica melhorou o desempenho cognitivo de idosos que apresentaram ou não demência ou declínio cognitivo41. É importante salientar que, em 1994, foi sancionada a Lei n. 8.842/94, que dispõe sobre a Política Nacional do Idoso, na qual incluem menções no capítulo IV, parágrafo VII, sobre a área de cultura, esporte e lazer “e incentivar e criar programas de lazer, esporte e atividades físicas que proporcionem a melhoria da qualidade de vida do idoso e estimulem sua participação na comunidade”45.

▶ Alimentação saudável e envelhecimento ativo O conceito de saúde não está diretamente ligado apenas à ausência de doenças, mas ao fato de as pessoas manterem uma vida saudável mesmo quando têm de conviver com doenças crônicas não transmissíveis. Portanto, para manter a saúde, deve ser trabalhada a mudança no estilo de vida. Pode parecer simples, mas alterar hábitos adquiridos durante anos não é um alvo fácil. O estilo de vida saudável inclui o bem-estar físico, mental, social e espiritual46. O papel da nutrição adequada para todas as faixas etárias já está bem documentado. Os estudos demonstram a importância da qualidade da alimentação na diminuição do risco de doenças cardiovasculares, câncer e diabetes tipo 2, melhora da sensibilidade à insulina, redução e/ou manutenção do peso e associação negativa com todas as causas de morte6,7,14,33,47–49. Assim sendo, considerando a importância da alimentação saudável para a qualidade de vida, a OMS desenvolveu, em maio de 2002, a Estratégia Global sobre Dieta, Atividade Física e Saúde, que inclui recomendações para a população (Quadro 45.2)50. A alimentação equilibrada desempenha papel importante também no desempenho físico de

idosos que praticam atividade física. A ingestão de quantidades adequadas de calorias, provenientes de diversos alimentos, e a adequação das proporções de macro e micronutrientes promoverão a satisfação das necessidades nutricionais e o desempenho ótimo do idoso praticante de atividade física ou atleta14,34.

QUADRO

45.2

Recomendações sobre alimentação saudável segundo a Estratégia Global sobre Dieta, Atividade Física e Saúde da Organização Mundial da Saúde50.

• • • • • •

Limitar o consumo de energia, diminuindo o consumo de gorduras Limitar o consumo de gorduras saturadas (manteiga e carnes gordas) Preferir as gorduras insaturadas (óleos vegetais) Evitar o consumo de ácidos graxos trans Limitar o consumo de açúcares simples (doces e açúcar) Limitar o consumo de sal e de alimentos ricos em sódio (salgadinhos, embutidos, conservas, enlatados e sopas prontas) • Aumentar o consumo de frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e oleaginosas (castanhas e nozes) • Controlar o peso, equilibrando o consumo com o gasto

Alguns estudos evidenciam associação entre a prática regular de atividade física e o maior consumo de frutas, legumes, peixes e bebidas não alcoólicas e o menor consumo de gorduras10,51,52. Wilcox et al.10 observaram que os sujeitos que se tornaram mais ativos consumiram mais frutas e hortaliças, menos alimentos ricos em gorduras e mais alimentos fontes de fibras em comparação com aqueles que permaneceram sedentários no mesmo período10. No entanto, outras pesquisas demonstram que a prática da atividade física regular não altera o consumo alimentar quanto ao valor calórico total (VCT) da dieta e macro e micronutrientes e, portanto, não melhora o padrão alimentar dos idosos52. Parece, então, que nem sempre a prática da atividade física está vinculada a comportamentos alimentares saudáveis. Os idosos ativos podem apresentar inadequação das proporções de macronutrientes da dieta: valor energético total consumido de acordo com o padrão estabelecido pelas necessidades diárias recomendadas (RDA, recommended dietary allowances); ingestão de proteínas e gorduras acima do recomendado; e, consequentemente, proporção de carboidratos deficiente10,53–55. Um estudo realizado pelo CELAFISCS com senhoras independentes, praticantes de um programa de atividade física estruturado, pertencentes ao Projeto Longitudinal de Envelhecimento e Aptidão Física de São Caetano do Sul, demonstrou valor calórico médio da dieta de 1.214,8 (desvio padrão = 213,7) em mulheres cujo índice de massa corporal (IMC) era normal e valores superiores de VCT em mulheres com excesso de peso (1.353,6; desvio padrão = 543,5) e em mulheres obesas (1.602,5; desvio padrão = 481,2). Observou-se também que a distribuição dos macronutrientes estava inadequada, sendo 18,1% de proteínas, 31% de gorduras e apenas 50,9% de carboidratos quanto ao total calórico da dieta55. Dados da literatura sobre o consumo alimentar de idosos fisicamente ativos ou não mostraram inadequação quanto à ingestão de algumas vitaminas e minerais como cálcio, ácido fólico, vitamina B6, vitamina D, zinco e magnésio52,53. Assim sendo, parece que, independentemente da prática da atividade física realizada, observa-se diminuição da qualidade e proporções não

adequadas de macronutrientes da dieta de idosos fisicamente ativos. Recomenda-se, portanto, que o profissional especializado que trabalha com essa faixa populacional propicie orientações nutricionais, para melhorar os resultados almejados pelo estímulo do exercício e a qualidade de vida. A pirâmide dos alimentos adaptada é um instrumento simples que pode auxiliar o processo de educação nutricional desse grupo. Esse guia alimentar leva em consideração idade, sexo e nível de atividade física, sendo construído com alimentos distribuídos em oito grupos (cereais, frutas, vegetais, leguminosas, leite, carnes, gorduras e açúcares), servindo como guia de escolha dos alimentos e das porções na composição de uma dieta saudável. Preconiza a ingestão diária de uma variedade de alimentos, enfatizando os grupos alimentares mais importantes na dieta e a moderação de outros. Dessa forma, evita a monotonia e a deficiência de nutrientes. De acordo com a pirâmide alimentar, a dieta de 1.600 kcal foi calculada para atender as recomendações dietéticas de idosos, sendo que aqueles que consomem menos que este valor podem necessitar de suplementação de vitaminas e minerais56.

▶ Avaliação nutricional do idoso ativo Os principais objetivos do planejamento alimentar são a satisfação das necessidades nutricionais necessárias para o estabelecimento de um estado nutricional adequado e que seja de acordo com a atividade física realizada. Devem-se considerar também a prevenção e o tratamento de doenças e a diminuição das consequências destas15,16,57. Antes da elaboração desse planejamento, deverá ser feita uma avaliação detalhada considerando: • • • • • • •

História clínica e aspectos psicossociais Variáveis antropométricas Indicadores bioquímicos Consumo alimentar Anamnese sobre a utilização de medicamentos e seus efeitos colaterais Avaliação do nível de atividade física Avaliação do gasto energético total diário.

A partir da coleta dos dados, o próximo passo será estabelecer o diagnóstico nutricional e, então, prescrever a dieta de acordo com as características individuais57. Alguns dos itens mais práticos, rápidos e úteis utilizados da avaliação nutricional serão abordados mais especificamente neste capítulo. Posteriormente a essa avaliação, verifica-se a necessidade de solicitar de exames bioquímicos complementares57.

■ Avaliação da história clínica e dos aspectos psicossociais Inicialmente, faz-se necessária a avaliação da história clínica que complementará a avaliação nutricional. Deverá contemplar as alterações fisiológicas, metabólicas e físicas do idoso e incluir outras variáveis que alterem o consumo alimentar, como identificação do uso de álcool e drogas, padrão das refeições, apetite, alergias, intolerâncias e preferências alimentares, saúde oral e dentária, uso de medicamentos ou suplementos de vitaminas e minerais, nível socioeconômico, relações familiares, condições de habitação, alterações ambientais recentes, problemas psicológicos e autoavaliação da aparência corporal5,12,14–16.

■ Avaliação das alterações antropométricas

A prevalência de obesidade e de excesso de peso crescente entre indivíduos acima de 60 anos de idade produz consequências adversas para a saúde, como o aumento do risco das DCNT11,51,57. No ano de 1989 foi realizada a Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) para avaliar o estado nutricional da população brasileira. Seus resultados revelaram que a situação nutricional de adultos e idosos sofreu grande alteração nos últimos 15 anos. Estima-se redução de 36% no grupo de baixo peso, com maior aumento no grupo de excesso de peso e obesidade, tendo reduzido o número de indivíduos antropometricamente adequados58. O excesso de peso e a obesidade desse grupo comprometeram, principalmente, as mulheres idosas da zona urbana, com prevalência de 35 e 20%, respectivamente. Na zona rural, esses valores caem para 25% de excesso de peso e 12% de obesidade58. Outro dado de extrema relevância é a distribuição da gordura corporal. A gordura localizada na parte central está mais associada a doenças coronarianas em adultos e idosos do que a distribuída abaixo da cintura59. Segundo Bjorntorp59, o efeito resultante da taxa de secreção de vários hormônios esteroides e a densidade local de seus receptores específicos determinam a distribuição regional da gordura corporal. Com o avanço da idade, o evento da menopausa e a diminuição dos hormônios esteroides, os depósitos viscerais de gordura ficam desprotegidos, aumentando os níveis de gordura na região central do corpo59. Além disso, estudos têm demonstrado excesso de peso e obesidade mesmo em idosos praticantes de atividades físicas53–55. Por outro lado, pode haver desnutrição com o avanço da idade. Como fatores de risco citamse: vínculo conjugal, morar sozinho e isolamento social, incapacidade física, depressão, declínio cognitivo, baixo consumo alimentar, baixo nível educacional, utilização de diversos medicamentos e o declínio das funções fisiológicas5,12,17,18,60. Segundo a PNSN, o baixo peso destacou-se na zona rural, de modo equivalente entre os sexos, atingindo percentuais mais elevados que a obesidade, comprometendo até 18% dos idosos na faixa etária de 80 anos ou mais. Observou-se maior proporção de peso adequado entre homens da zona rural – cerca de 70% – e da zona urbana – cerca de 56%58. No início da década de 1990, a frequência de baixo peso atingia 20,7% dos homens e 17% das mulheres. Os idosos de baixa renda eram os mais acometidos, visto que à medida que aumentava a renda per capita, reduzia-se o percentual de baixo peso58. O decréscimo da massa e da força muscular, condição denominada sarcopenia, é outra alteração observada com o aumento da idade61. Entre 25 e 75 anos de idade, a massa muscular declina aproximadamente 19% em homens e 12% em mulheres. A prática de atividades físicas, principalmente aquelas que envolvem exercícios de resistência, tem sido orientada para diminuir ou até reverter esse quadro 11,19,61–63. Estudos demonstraram que idosos mais ativos apresentam menores peso corporal, IMC, porcentagem de gordura corporal e relação cintura:quadril, e parece que têm menor velocidade de perda de massa muscular que os indivíduos sedentários da mesma faixa etária9,11. Portanto, a avaliação antropométrica é fundamental para avaliar a composição corporal, as mudanças associadas à idade e ao aparecimento de certas doenças, às intervenções nutricionais e de atividade física, além de identificar os riscos para a saúde. As mensurações de peso corporal, estatura, circunferências corporais e dobras cutâneas podem ser utilizadas como medidas indiretas da composição corporal e, portanto, contribuem para a avaliação do estado nutricional5,15,64. O IMC é amplamente utilizado em pesquisas epidemiológicas com idosos e tem demonstrado associação com a mortalidade11,65,66. Valores acima da normalidade estão relacionados a

incremento da mortalidade por doenças cardiovasculares e diabetes, ao passo que índices abaixo do normal estão relacionados a aumento da mortalidade por câncer, doenças respiratórias e infecciosas e à dependência funcional na realização das atividades da vida diária11,66,67. É, portanto, um fator prognóstico importante de mortalidade e de dependência funcional na terceira idade, e o peso baixo parece ser mais prejudicial do que o excesso de peso nesta faixa etária. No entanto, é considerado um índice rudimentar de obesidade, não devendo ser utilizado para estimar a gordura corporal de um indivíduo, pois não detecta ou reflete taxas de perdas das massas muscular e óssea em indivíduos mais velhos64,65. Sugere-se a utilização dos critérios propostos pelo Surgeon General Report68 (Quadro 45.3), pela OMS69 (Quadro 45.4), ou por Lipschitz70, que recomendam que indivíduos acima de 65 anos de idade apresentem IMC entre 24 e 27 kg/m2, sendo classificados como desnutridos quando o IMC estiver abaixo de 22 kg/m2 e classificados como acima do peso quando o IMC estiver acima de 27 kg/m2. A adiposidade corporal pode ser determinada indiretamente com a mensuração de dobras cutâneas, embora existam poucos parâmetros comparativos de normalidade para essa faixa etária. Sugere-se a média de três dobras cutâneas que representem a gordura central (subescapular e suprailíaca) e periférica (tríceps) para estimativa da adiposidade (Quadro 45.5). As medidas de dobras cutâneas são simples, menos alteradas pelo estado de hidratação, relativamente independentes da estatura, têm baixo custo e rápida aplicação57,71. Por outro lado, deve-se ter cautela quanto à aferição das dobras cutâneas, uma vez que a fidedignidade das medidas pode ser afetada pela habilidade do avaliador, pelo tipo de adipômetro e por fatores do indivíduo. Portanto, recomenda-se que os procedimentos padronizados sejam seguidos cuidadosamente. Para um avaliador iniciante, a identificação e a marcação do local da dobra cutânea são alternativas para minimizar a baixa fidedignidade. Quanto à escolha do instrumento, recomendam-se os adipômetros de alta qualidade, pois têm excelente precisão de escala. Além disso, torna-se imprescindível a checagem periódica da exatidão e a calibragem. A utilização do mesmo adipômetro para monitoramento de mudanças na espessura das dobras poderá diminuir a possibilidade de erros inerentes ao instrumento64. Quanto aos idosos, a separação do tecido adiposo subcutâneo do muscular fica mais difícil pela baixa elasticidade e compressibilidade da pele e/ou pela presença de obesidade. Assim sendo, sugerem-se, nessas condições, métodos alternativos, como as medidas de circunferências corporais de braço, cintura, abdome, quadril e perna, para monitorar as alterações da composição corporal ao longo do tempo ou com as possíveis intervenções nutricionais e de atividade física64,71. A relação cintura:quadril (RCQ) é amplamente reconhecida, pois prediz o risco de doenças cardiovasculares, estabelecendo padrões para classificar indivíduos em categorias de alto ou baixo risco. Além disso, está associada à gordura visceral e parece ser um índice aceitável de gordura intra-abdominal, embora alguns autores considerem a circunferência da cintura um melhor preditor de depósito de gordura visceral do que a RCQ (Quadro 45.6)64,71.

QUADRO

45.3

Classificação

Classificação de obesidade segundo o índice de massa corporal (IMC).

Homens

Mulheres

Normal

24 – 27

23 – 26

Moderadamente obeso

28 – 31

27 – 32

Gravemente obeso

> 31

> 32

Adaptado de Surgeon General Report68.

QUADRO

45.4

Classificação do estado nutricional69.

Classificação

Índice de massa corporal

Abaixo do normal

≤ 18,5

Normal

18,5 – 24,9

Excesso de peso

≥ 25

Pré-obeso

25 – 29,9

Obeso classe I

30 – 34,9

Obeso classe II

35 – 39,9

Obeso classe III

≥ 40

QUADRO

Valores-padrão de referência, em média (x) e desvio padrão (s), das dobras cutâneas tríceps, subescapular e suprailíaca, de acordo com a idade cronológica de mulheres fisicamente independentes de São Caetano do Sul.

45.5

Dobra cutânea Tríceps (mm)

x

50 – 59

60 – 69

70 – 79

26,3

23,5

23,6

Subescapular (mm)

Suprailíaca (mm)

s

9,5

6,2

6,8

x

22,6

18

18

s

9,1

5,6

6,5

x

21,7

18,3

18,1

s

9,7

6,5

7,8

Adaptado de Matsudo71.

Na avaliação do estado nutricional de idosos, a medida da circunferência do braço na região média tem sido utilizada para o cálculo da massa livre de gordura. Essa medição é baseada na evidência de que o organismo, quando em momento de restrição alimentar, utiliza suas reservas nutricionais armazenadas na forma de proteína muscular esquelética, proteína visceral e gordura. Assume-se que o perímetro muscular do braço reflita as reservas da proteína muscular. O cálculo da quantidade de tecido muscular do braço exige a circunferência do tríceps ou a circunferência do braço e a dobra cutânea correspondente. A equação para o cálculo é:

QUADRO

Valores da relação cintura:quadril e indicação do risco para doenças de acordo com o gênero e a idade.

45.6 Idade

Homens

Mulheres

Baixo

Moderado

Alto

Muito alto

50 – 59

< 0,9

0,9 – 0,96

0,97 – 1,02

> 1,02

60 – 69

< 0,91

0,91 – 0,98

0,99 – 1,03

> 1,03

50 – 59

< 0,74

0,74 – 0,81

0,82 – 0,88

> 0,88

60 – 69

< 0,76

0,76 – 0,83

0,84 – 0,9

> 0,9

Adaptado de Heyward e Stolarczyk64.

Circunferência muscular do braço (cm) = CBcm – (π × DCTmm) Em que: CB = circunferência do braço; π = constante pi (0,314 [corrigida]); DCT = dobra cutânea do braço.

Outras sugestões a serem consideradas incluem tomada das medidas quando a pele do indivíduo estiver seca, sem loções e, ainda, não se medir imediatamente após atividade física. Seguindo-se os procedimentos padronizados e as recomendações descritas, essas fontes de erros de medidas podem ser controladas. Quando se trata da avaliação de um grupo de pessoas, o valor da média de cada circunferência e dobra cutânea do grupo poderá ser utilizado como referência para classificação do indivíduo em relação ao grupo53,71. No Quadro 45.7, encontra-se o resumo das principais medidas antropométricas utilizadas em idosos.

■ Avaliação bioquímica Os principais parâmetros utilizados para avaliação nutricional são as dosagens da albumina plasmática, da pré-albumina, de eletrólitos e vitaminas e de creatinina-altura (Quadro 45.8)12,15,16. Os níveis de proteína sérica refletem a síntese visceral proteica. Medidas repetidas dos níveis de albumina sérica continuam sendo o mais acessível e menos custoso indicador bioquímico do estado de proteína em geral. Já os níveis de pré-albumina sérica constituem melhor indicador de desnutrição aguda, pois apresenta meia-vida curta12,15,16.

QUADRO

45.7

Medidas

Medidas antropométricas em idosos.

Resultados

Peso (kg) e estatura (cm)

IMC

Dobras cutâneas (mm)

Gordura

Circunferências (cm)

Massa muscular

RCQ ou circunferência da cintura

Gordura abdominal

IMC = índice de massa corporal; RCQ = relação cintura:quadril. Adaptado de Matsudo71.

O hematócrito completo é um indicador simples e útil do estado nutricional. Havendo anemia, devem ser determinados os níveis séricos de ferro, folato e vitamina B1212,15,16. O índice creatinina-altura é usado para estimar a massa muscular, e inclui a excreção de creatinina urinária de 24 h para um indivíduo, dividida pela excreção de creatinina de 24 h esperada para homem ou mulher da mesma altura. Esse parâmetro reduz-se com o aumento da idade e, portanto, induz superestimação da perda de massa magra12,15,16. A determinação dos níveis de micronutrientes nos fluidos corporais é complementar à avaliação nutricional. A concentração de algumas vitaminas e minerais pode ser reduzida como resultado de deficiência dietética, pobre absorção, transporte prejudicado, utilização não

adequada, ou a combinação de alguns destes fatores12,15. Considerando-se as mudanças no padrão alimentar, composição corporal e metabolismo proteico em idosos, a possibilidade de alteração do sistema imunológico aumenta e pode ser atribuída, em parte, às deficiências nutricionais. Sugerem-se testes de imunidade, como resposta de hipersensibilidade tardia, números de células T e resposta de proliferação de linfócitos a mitógenos e a antígenos12,15. Portanto, recomendam-se informações sobre consumo alimentar associadas a dados bioquímicos e antropométricos para avaliação do estado nutricional de idosos12,15.

■ Avaliação do consumo alimentar A avaliação do consumo alimentar e a medição dos indicadores de estado dietético servem de base para identificar a possível ocorrência de inadequação dietética ou estado nutricional alterado, e de base para posterior intervenção. Dietas inadequadas podem ser consideradas fator de risco para as DCNT73. Deve-se salientar que mesmo que a avaliação indique consumo de determinado(s) nutriente(s) em excesso ou deficiente, isto não quer necessariamente dizer que o indivíduo apresente um estado nutricional alterado60,74,75. Sendo assim, a correção dessa inadequação, mediante a orientação nutricional, não implica melhora desse estado nutricional. A avaliação do consumo alimentar é também importante ferramenta para planejamento e monitoramento de intervenções e do estado nutricional. Complementarmente, sugere-se uma investigação mais detalhada dos hábitos alimentares e de questões relacionadas a doenças, e de outros fatores que possam afetar esse consumo.

QUADRO

45.8

Medidas

Medidas de avaliação bioquímica.

Índice

Albumina

Status de proteína

Pré-albumina

Desnutrição aguda

Proteína sérica

Síntese visceral proteica

Hematócrito

Estado nutricional geral

Ferro Folato

Anemia

Vitamina B12 Creatinina-altura

Massa muscular

Vitaminas e minerais

Concentração de vitaminas e minerais

Adaptado de Gariballa e Sinclair12 e Shuman15.

Diversos métodos para avaliação do consumo alimentar têm sido propostos e podem ser aplicados a idosos, devendo sempre se ter em mente suas vantagens e desvantagens de critérios de aplicação e avaliação5,76. Os mais utilizados incluem o recordatório alimentar de 24 h, o registro alimentar e o questionário de frequência de ingestão5,76–78. O recordatório de 24 h pode ser administrado por entrevistadores com menos treinamento em curto período de tempo. O avaliador pergunta o que o avaliado consumiu nas últimas 24 h. No entanto, é necessária a memória a curto prazo e como a dieta do indivíduo varia dia a dia, um único dia pode não ser representativo do padrão alimentar76. O registro alimentar determina o número médio total de calorias e macro e micronutrientes ingeridos por dia. O re-gistro pode ser preenchido durante um, dois, três ou mais dias. Estudos com idosos fisicamente ativos têm utilizado o registro alimentar de 4 dias53–55. Os procedimentos incluem o registro de todos os alimentos ingeridos durante período de 24 h em 4 dias, sendo 2 dias do final de semana e os outros da semana, detalhando-se a quantidade, a forma de preparo, o horário de refeição e o local de consumo. Posteriormente, estima-se o consumo calórico e de macro e micronutrientes para 1 dia obtido da média dos 4 dias (Quadro 45.9). Sugere-se o preenchimento após cada refeição, considerando-se a diminuição da capacidade de memória do idoso e a amostragem de modelos ou imagens de alimentos que ajudariam a estimação do tamanho de porções. A possibilidade de subestimação do consumo alimentar deve ser considerada e, portanto, o avaliador deve estar consciente da padronização e apto para a explicação do método76,78. Além disso, o idoso precisa ser alfabetizado e fisicamente capaz de escrever16. Assim como os registros alimentares e o recordatório de 24 h, os questionários de frequência alimentar são vastamente usados, sendo considerados instrumentos que fornecem dados tanto da quantidade como também da qualidade do consumo de alimentos77,79. O método tem como princípio verificar, a partir de uma lista de alimentos, a ingestão destes e a frequência de consumo em um período de tempo específico. Por se tratar de um método que necessita da memória, os registros alimentares poderiam complementar essa estimativa80. Pode haver subestimação porque nem todos os alimentos estão incluídos na lista76,80.

■ Anamnese sobre a utilização de medicamentos e seus efeitos colaterais As doenças no envelhecimento requerem tratamentos específicos, que na maioria das vezes pressupõem o uso de diversos medicamentos. Além disso, verifica-se a automedicação com o aumento da idade81. O uso de determinados medicamentos pode afetar a ingestão de alimentos e alterar a absorção, o metabolismo e a excreção dos nutrientes (Quadro 45.10)5,12,15,16.

■ Avaliação do nível de atividade física O nível de atividade física é fundamental para se estabelecer o diagnóstico do estágio de atividade física em que o indivíduo se encontra para, a partir de então, ser elaborado um planejamento de atividade física de acordo com os objetivos e as necessidades individuais. O

Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ, International Physical Activity Questionnaire), validado internacionalmente e no Brasil, pode ser utilizado para a determinação desse nível e pode ser autoaplicado, contanto que o avaliador explique o padrão de preenchimento de maneira adequada. Deve-se considerar uma possível superestimação do nível de atividade física por esse tipo de instrumento, como ocorre com todos os questionários que mensuram esta variável. O questionário é constituído de nove perguntas sobre frequência (vezes/semana) e duração (minutos/sessão) das atividades físicas em diferentes intensidades: vigorosa, moderada e o padrão de caminhada82. Os dados obtidos por meio do questionário poderão ser analisados da seguinte forma:

QUADRO

45.9

Modelo de registro alimentar.

NOME:___________________________________________________________________ DATA:____/____/____ IDADE:_______anos

Sexo: masc. ( ) fem. ( ) Refeição

Horário

Local

Alimento

Quantidade

QUADRO

45.10

Medicamento

Interações medicamento-nutriente.

Ação

Antidepressivos tricíclicos

↑ apetite

Antiácidos, tetraciclina, AINE

↓ absorção vitaminas e minerais

Glicosídio cardíaco (digoxina)

↓ ingestão de alimentos

Laxativos à base de óleo mineral

↓ absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)

Antipsicóticos (fenotiazinas)

↓ ingestão de alimentos

Diuréticos

Perda de sódio, potássio, zinco e magnésio

Ácido salicílico

Deficiência de ferro

Fenobarbital

Alteração do metabolismo da vitamina D

Corticoides

↑ apetite, ↓ absorção de cálcio, desequilíbrio de eletrólitos, alteração do metabolismo da glicose

AINE = anti-inflamatórios não esteroidais. Adaptado de Chandra et al.5, Gariballa e Sinclair12, Shuman15 e Ausman e Russel16.

• Muito ativo: aquele que cumpriu as recomendações de: – Vigorosa: ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min por sessão – Vigorosa: ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 min por sessão + moderada – E/ou caminhada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min por sessão • Ativo: aquele que cumpriu as recomendações de: – Vigorosa: ≥ 3 dias/semana e ≥ 20 min por sessão

– Ou moderada ou caminhada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 30 min por sessão – Ou qualquer atividade somada: ≥ 5 dias/semana e ≥ 150 min/semana (caminhada + moderada + vigorosa) • Irregularmente ativo: aquele que pratica atividade física, porém, insuficiente para ser classificado como ativo, pois não cumpre as recomendações quanto à frequência ou à duração. Para essa classificação, soma-se a frequência e a duração dos diferentes tipos de atividades (caminhada + moderada + vigorosa) • Sedentário: aquele que não fez nenhuma atividade física por pelo menos 10 min contínuos durante a semana.

■ Avaliação do gasto energético O gasto energético diário em geral é estimado pela soma da taxa metabólica basal (TMB) e das necessidades energéticas da atividade física, e da termogênese da dieta. Diversas equações para estimar a TMB foram propostas, contudo, algumas incorrem no erro da superestimação15,16. Recomenda-se a equação da OMS, que leva em consideração o peso corporal (Quadro 45.11)15,16,83. A energia despendida com a atividade física pode ser calculada mediante a utilização de uma lista que inclui o custo energético de diversas atividades, proposta por Ainsworth et al.84 (Quadro 45.12). O gasto energético de cada atividade é expresso em equivalentes metabólicos (MET, metabolic equivalents). Um MET corresponde a um consumo de oxigênio de aproximadamente 3,5 mℓ × kg (peso corporal)–1 × minuto–1 ou 1 kcal × kg (peso corporal) × hora–1 84. A maneira mais precisa de se determinar o custo energético de uma atividade em quilocalorias é medir as quilocalorias gastas durante o repouso (p. ex., a taxa metabólica de repouso) e multiplicar este valor por valores de MET listados no compêndio. Como a taxa metabólica de repouso é bastante próxima a 1 kcal.kg de peso corporal–1.h–1, o custo energético das atividades pode ser expresso como múltiplos da taxa metabólica de repouso. Ao se multiplicar o peso corporal em quilogramas pelo valor de MET e a duração da atividade, é possível estimar o gasto energético em quilocalorias que é específico ao peso corporal de um indivíduo84. Por exemplo, um sujeito de 60 kg que anda de bicicleta por 40 min gastaria o seguinte: (4 MET × 60 kg de peso corporal) × (40 min/60 min) = 160 kcal. Outra forma mais simplificada de calcular o gasto energético total diário seria multiplicar o valor da taxa meta-bólica basal por algum fator de atividade realizada pelo indivíduo ou multiplicar o peso corporal por um determinado fator (kcal/kg/dia) (Quadro 45.13). Para sujeitos aposentados e que não praticam qualquer atividade física durante o tempo de lazer, sugere-se multiplicar o valor da TMB pelo fator 1,415,83.

QUADRO

45.11

Equações para estimar a taxa metabólica basal (TMB) de indivíduos > 60 anos de idade69

• Sexo feminino: TMB = 13,5 × P + 487 • Sexo masculino: TMB = 10,5 × P + 596 P = peso.

QUADRO

MET

45.12

Resumo do compêndio de atividades físicas: atividades e intensidades em equivalentes metabólicos (MET).

Atividade geral

Atividade específica

5,0

Ciclismo

Ciclismo, pedalando monociclo

4,0

Ciclismo

Ciclismo < 16 km/h, geral, lazer

3,5

Exercício de condicionamento

Calistenia, exercício em casa, esforço leve a moderado, geral

5,5

Exercício de condicionamento

Exercícios em centros de saúde (academias), geral

2,5

Exercício de condicionamento

Alongamento leve

4,0

Exercício de condicionamento

Hidroginástica (aeróbica, calistênica/localizada)

3,0

Exercício de condicionamento

Levantar peso (pesos livres), esforço leve ou moderado, rotina leve, geral

3,0

Dança

Dança de salão devagar (p. ex., samba, valsa)

1,5 a 2,0

Miscelânea

Sentado, artes e artesanato, esforço leve a moderado

2,5

Caminhar

Caminhar 3 km/h, terreno plano, lento

3,5

Caminhar

Caminhar por prazer

3,0

Caminhar

Caminhar com cachorro ou caminhar 4 km/h, terreno plano

3,3

Caminhar

Caminhar 5 km/h, terreno plano, ritmo moderado

Caminhar 5,5 km/h, terreno plano, ritmo rápido para exercitar-se

3,8

Caminhar

5,0

Caminhar

Caminhar 6,5 km/h, terreno plano, ritmo muito rápido

7,0

Atividades aquáticas

Nadar estilo livre em velocidade lenta, esforço leve a moderado

6,0

Atividades aquáticas

Nadar por lazer, sem viradas, geral

Adaptado de Ainsworth et al.84.

De forma prática, a influência termogênica do alimento consumido é determinada como sendo 10% da soma da TMB e da energia consumida durante a prática da atividade física. Porém, essa estimativa é bastante subjetiva, uma vez que existem vários fatores que alteram a termogênese da dieta, como o próprio fracionamento das refeições e a composição da dieta (proteínas em quantidades aumentadas promove maior gasto energético com a termogênese da dieta, que pode chegar até 15% do gasto calórico total)15,16. A partir desses dados, verifica-se se há equilíbrio entre a ingestão energética e o gasto energético total e então, posteriormente, de acordo com as recomendações nutricionais, são feitas as correções das possíveis inadequações. Por outro lado, é importante enfatizar que a prática da atividade física não somente eleva a taxa metabólica basal, particularmente, como também aumenta a termogênese da atividade física e atenua o aumento dos estoques centrais e totais de gordura corporal. Contudo, o grau dessas mudanças depende de características biológicas individuais e do tipo e da duração do exercício11,85–87.

▶ Necessidades nutricionais

O idoso deve consumir uma dieta variada, saudável e equilibrada, assim como toda a população. Alguns autores relatam que as necessidades diárias de calorias e de lipídios não são muito diferentes das de grupos mais jovens, no entanto, outros acreditam que as necessidades nutricionais ainda não estão bem definidas, uma vez que a maioria dos estudos sobre estimativa das necessidades energéticas é baseada nos mesmos princípios empregados para jovens adultos14. As RDA88 são aplicáveis a indivíduos saudáveis, mas podem não ser apropriadas àqueles que apresentam alguma doença. As RDA não consideram o funcionamento adequado do organismo, a interação medicamento/nutriente, nutriente/nutriente e o uso frequente de medicamentos, que pode afetar absorção, excreção e utilização de nutrientes. Quando se trata de idosos fisicamente ativos, infelizmente existem poucas pesquisas que definam as necessidades nutricionais12,89. Por outro lado, o comitê do Food and Nutrition Board, do Institute of Medicine dos EUA, definiu novos valores de referência para ingestão de nutrientes. A dietary reference intake (DRI) constitui-se em um grupo de quatro valores de referência de ingestão de nutrientes com maior abrangência que

as RDA e leva em consideração o risco de redução de doenças crônicas não transmissíveis (não somente ausência de sinais de deficiência). Diversas alterações foram feitas, incluindo, por exemplo, valores de necessidades energéticas diárias baseadas no nível de atividade; a criação de mais estágios de vida: 51 a 70 anos e maior que 70 anos de idade, considerando o envelhecimento populacional; a inclusão do limite superior tolerável de ingestão, que é o valor mais alto de ingestão diária continuada de um nutriente que aparentemente não oferece qualquer efeito adverso à saúde em quase todos os indivíduos de um estágio de vida ou gênero; entre outras90,91. Além disso, houve também alterações gerais das recomendações de macro e micronutrientes de acordo com o estágio de vida. No entanto, vale ressaltar que foram estabelecidas para as populações dos EUA e do Canadá e não para os países em desenvolvimento90,91.

QUADRO

Fatores para estimar o gasto energético total de acordo com diferentes níveis de atividades físicas para mulheres e homens.

45.13

Nível de atividade física

Fator da atividade (× TMB)

Gasto energético (kcal/kg/dia)

Muito leve Homens

1,3

31

Mulheres

1,3

30

Homens

1,6

38

Mulheres

1,5

35

Homens

1,7

41

Mulheres

1,6

37

Homens

2,1

50

Mulheres

1,9

44

Leve

Moderado

Intenso

TMB = taxa metabólica basal. Adaptado de Shuman15.

Com base nessas informações, os valores de DRI poderão ser utilizados como referência das quantidades a serem consumidas de cada nutriente, procurando sempre complementá-los com informações sobre outros aspectos que poderão influenciar diretamente o estado nutricional do idoso91 (Quadros 45.14 a 45.16).

■ Necessidades energéticas Existem poucos dados na literatura sobre as necessidades energéticas de idosos ativos14,56,85,92. As mudanças fisiológicas e funcionais que alteram o estado nutricional prejudicam a determinação. Embora essas mudanças contribuam para o maior risco nutricional, não são suficientes para precipitar um estado grave de deficiência5,12,13. O gasto energético total (GET) declina com o aumento da idade, o que contribui para a diminuição das necessidades energéticas11,87,92. Tem sido atribuída à redução do GET, à diminuição da TMB de aproximadamente 7,5% entre os 50 e os 70 anos e mais 10% dos 70 aos 80 anos de idade, causada pela redução da massa muscular, e à redução do nível de atividade física, principalmente das atividades da vida diária11,92. Com o envelhecimento, a diminuição do efeito térmico dos alimentos contribui também para a diminuição das necessidades energéticas15. No entanto, o declínio do nível de atividade física parece ser o principal fator que promove a redução do GET11,92. O equilíbrio entre a ingestão energética e o gasto energético em idosos fisicamente ativos é muito importante para o controle do peso corporal14,33,34. Além disso, uma quantidade insuficiente de calorias ingeridas originará sensação de fadiga precoce e cansaço11,14,34.

QUADRO

Dietary reference intake (DRI)91: ingestão de vitaminas recomendada para idosos.

45.14 Vitamina A (μg/dia)

Vitamina C (mg/dia)

Vitamina D (μg/dia)

Vitamina E (mg/dia)

Vitamina K (μg/dia)

Tiamina (mg/dia)

Riboflavina (mg/dia)

51 – 70 anos

900

90

10

15

120

1,2

1,3

> 70 anos

900

90

15

15

90

1,2

1,3

51 – 70 anos

700

75

10

15

120

1,1

1,1

> 70 anos

700

75

15

15

90

1,1

1,1

Grupo

Homens

Mulheres

QUADRO

Dietary reference intake (DRI)91: ingestão de minerais recomendada para idosos.

45.15 Cálcio (mg/dia)

Fósforo (mg/dia)

Magnésio (mg/dia)

Selênio (μg/dia)

Ferro (mg/dia)

Zinco (mg/dia)

Iodo (μg/dia)

Ma (mg

51 – 70 anos

1,2

700

420

55

8

11

150

2,3

> 70 anos

1,2

700

420

55

8

11

150

2,3

51 – 70 anos

1,2

700

320

55

8

8

150

1,8

> 70 anos

1,2

700

320

55

8

8

150

1,8

Grupo Homens

Mulheres

QUADRO

Dietary reference intake (DRI)91: ingestão de macronutrientes recomendada para idosos.

45.16

Ômega6 (g/dia)

Ômega3 (g/dia)

Fibra total (g/dia)

130

14

1,6

30

130

14

1,6

30

Energia (kcal)

Proteínas (g/dia)

Carboidratos (g/dia)

51 a 70 anos

2.204

68

> 70 anos

2.054

68

Grupo

Gorduras (%/kcal)

Homens

Mulheres 51 a 70 anos

1.978

48

130

11

1,1

21

> 70 anos

1.873

48

130

11

1,1

21

10 a 35

45 a 65

5 a 10

0,6 a 1,2

Variação%

20 a 35

Embora as DRI para ingestão energética caiam com a idade, não levam em consideração a diminuição da TMB e do nível de atividade física relacionados ao envelhecimento88,90,91. Além disso, pode-se subestimar as necessidades energéticas de idosos ativos. Apesar do declínio da TMB associado à idade, a prática da atividade física aumenta a TMB, elevando desta forma o gasto energético total63,85–87. Poehlman et al.87 demonstraram claramente que idosos ativos apresentavam maior taxa metabólica basal que os sedentários. Já Hunter et al.86 mostraram que, em resposta a um treinamento de resistência, houve aumento do gasto energético total, em virtude do aumento da taxa metabólica basal e da prática da atividade física por idosos. Embora a termogênese da dieta represente uma porcentagem pequena do gasto energético total (aproximadamente 10%), é importante para a regulação do peso corporal. A diminuição da termogênese associada à idade reduz as necessidades energéticas de idosos e pode contribuir para o aumento da gordura corporal14. Portanto, os valores das necessidades energéticas devem ser adaptados à redução da taxa metabólica basal, ao estado nutricional e ao nível de atividade física. Se a ingestão calórica exceder o gasto energético, o resultado será o ganho de peso e se o gasto energético exceder as necessidades calóricas, ocorrerá perda de peso. Em contrapartida, pesquisas nutricionais indicam redução da ingestão energética diária com o aumento da idade. No entanto, essa redução parece ser insuficiente para compensar a diminuição do gasto energético que acontece com o envelhecimento, resultando em equilíbrio energético positivo e ganho de gordura total e localizada12,14,85.

■ Necessidades de proteínas O consumo adequado de proteína é fundamental para a manutenção da massa muscular e da força, que diminuem com o aumento da idade11,14,34. Além disso, quando as necessidades energéticas do indivíduo não são satisfeitas, os aminoácidos da proteína serão utilizados como fonte de energia, não cumprindo, assim, sua função de síntese proteica. Por outro lado, o treinamento de resistência ou com pesos tem sido proposto como estratégia para aumentar a força muscular e preservar a massa muscular36,63. Desse modo, tanto o exercício com pesos quanto o consumo adequado de proteínas devem ser estimulados para que ambos promovam a diminuição ou a neutralização desse declínio e/ou a melhora da qualidade de vida. As proteínas participam da formação de hormônios, enzimas e anticorpos e também promovem a reparação tecidual93. Sugere-se uma ingestão de 0,8 g de proteína de alto valor biológico por quilograma de peso ao

dia, para idosos saudáveis, compondo de 12 a 14% dos nutrientes ingeridos14,90. Klein e Rogers94 recomendam a ingestão de pelo menos 1 g/kg de peso corporal por dia de proteínas, com ajustes dos valores em casos de doenças ou ingestão energética não adequada. Já em estudos retrospectivos, observou-se ingestão segura de proteínas para idosos de 1 a 1,25 g/kg/dia95. Valores superiores de proteínas poderão promover digestão difícil e prolongada, sobrecarga hepática e renal e sinais de desidratação, e interferir na absorção do cálcio (que pode trazer consequências negativas à manutenção da massa óssea) e os produtos cetogênicos produzidos poderão dificultar o desempenho cognitivo8,48,96. Quantidades de proteínas inferiores a 10% podem provocar um déficit de proteínas, comprometendo a regeneração celular e o estado nutricional do idoso14,94. No entanto, as recomendações podem subestimar os requerimentos proteicos de idosos que praticam atividade física regular, principalmente os que fazem exercícios com pesos97. Tem-se proposto que o treinamento com pesos aumenta as necessidades diárias de proteínas 62. Um estudo verificou que a ingestão de 1,2 g/kg de peso/dia de proteínas não alterou a força e o tamanho muscular em idosos saudáveis que praticavam exercícios de resistência e atividades predominantemente aeróbicas98. Em outro estudo, a hipertrofia muscular induzida por um treinamento de resistência não diferiu significantemente entre idosos que consumiram uma dieta com carne vermelha como fonte predominante de proteína e idosos que consumiram uma dieta ovolactovegetariana, com a soja como fonte predominante de proteína. Lembrar que ambos os grupos apresentaram ingestão adequada de proteínas99. A suplementação com creatina tem sido alvo de muitas pesquisas pelo seu papel ergogênico e por aumentar a massa muscular. No entanto, parece que a suplementação oral com creatina não promove benefícios adicionais para a composição corporal e a força quando associada ao exercício de resistência em idosos100. Vale ressaltar que a suplementação com creatina pode oferecer aumento da função renal, que, por outro lado, está reduzida em idosos101. Além disso, ainda não estão claros quais seriam os efeitos da suplementação crônica de creatina na saúde de idosos102. Portanto, a ingestão de proteínas deve ser de pelo menos 1 g/kg de peso corporal por dia entre idosos fisicamente ativos saudáveis14. As proteínas podem ser encontradas em carnes, leite, iogurte, queijos, ovos, feijões, soja, lentilhas e grão-de-bico103. Soja Pertencente à família das leguminosas, a soja é uma valiosa fonte proteica e tem sido bastante estudada por seus prováveis efeitos estrogênicos no perfil lipídico, na massa óssea e em alguns tipos de câncer73,104–108. Apresenta na sua composição química 30 a 45% de proteína e 15 a 20% de lipídios103. As isoflavonas, genisteína e daidzeína, são os componentes químicos mais estudados da soja. Por apresentarem semelhança estrutural com o estradiol, possuem ação estrogênica fraca, mas suficiente para ocupar alguns receptores estrogênicos do citoplasma, impedindo a chegada excessiva de hormônio ao núcleo. Dessa forma, esses componentes químicos podem evitar que esse hormônio exerça seus efeitos negativos, como aumentar o risco de câncer de mama. Na ausência de estrogênio, essas substâncias têm efeito estrogênico e substituem o hormônio que está em baixo nível, podendo reduzir o risco de doenças cardiovasculares e osteoporose, advindos da ausência do estrogênio humano105–108. É importante salientar que, segundo a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabolismo, a isoflavona não pode ser considerada uma terapia hormonal e, portanto, não deve ser utilizada com esta função109. Uma recente pesquisa que acompanhou 64.915 mulheres chinesas com idade entre 40 e 70 anos

verificou que, após 2,5 anos, houve evidências diretas de que o consumo da soja reduziu o risco de doenças cardiovasculares108. Anderson et al.73 realizaram uma metanálise que incluiu 38 estudos sobre os efeitos da soja nos níveis de lipoproteínas. A maioria dos estudos incluídos revelou que a proteína da soja, quando comparada com a proteína do leite (caseína), promoveu decréscimo das concentrações de colesterol total, de triglicerídios e de colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein) e nenhum efeito nas concentrações de colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL, high density lipoprotein). Têm-se sugerido vários mecanismos da ação da soja nas concentrações de lipoproteínas, incluindo as diferentes concentrações de aminoácidos, influências hormonais e endócrinas, digestibilidade e aumento na excreção de sais biliares, metabolismo hepático, regulação da atividade do receptor para colesterol de LDL, ou um efeito de algum componente não nutritivo, mas o que realmente se propõe é a combinação de todos estes mecanismos. Sabe-se também que a proteína da soja é mais rica em ácidos graxos poliinsaturados e, portanto, poderia exercer efeito positivo no metabolismo de eicosanoides104,105. Em outubro de 1999, a Food and Drug Administration (FDA) divulgou um documento reconhecendo que o consumo diário de 25 g de proteína da soja contribui para a prevenção de doença coronariana, devido à redução do nível de colesterol plasmático110. Outra revisão que considerou especificamente a influência dos fitoestrógenos na massa óssea concluiu que dietas ricas em fitoestrógenos têm pouco efeito na massa óssea a longo prazo, embora a magnitude do efeito e o(s) exato(s) mecanismo(s) da ação sejam ainda teóricos106. Além disso, os resultados obtidos de estudos em humanos quanto ao efeito das isoflavonas na osteoporose são limitados e são necessários estudos adicionais para verificar seu papel na prevenção dessa doença e no risco de quedas106,111. Em relação aos fogachos, a maioria dos estudos revelou mínimos efeitos da soja nesses sintomas, não demonstrando qualquer vantagem das isoflavonas sobre o placebo no alívio desses sintomas112. As isoflavonas podem também bloquear o crescimento de células cancerígenas, pela capacidade de inibição de determinadas enzimas envolvidas no crescimento e na regulação celular107,113. Alguns estudos epidemiológicos relataram efeito protetor da proteína da soja nos tecidos mamários devido às taxas reduzidas de câncer de mama em países do leste da Ásia, onde a soja é parte predominante da dieta107. Portanto, apesar de alguns estudos apresentarem dados que não sustentam determinados efeitos da soja, o seu consumo deve ser estimulado na terceira idade, pois é um alimento rico em proteínas, fibras solúveis e insolúveis, vitaminas, minerais e fitoquímicos, nutrientes fundamentais para a saúde do idoso. É rica também em ácidos graxos poli-insaturados, os quais apresentam efeito benéfico nas concentrações de lipoproteínas plasmáticas15,93,103.

■ Necessidades de carboidratos Os carboidratos fornecem a energia necessária para o desenvolvimento e a manutenção de todas as funções celulares, preservam as proteínas, ativam o metabolismo e são importantes para o sistema nervoso central, o qual utiliza a glicose como único substrato energético. Além disso, é fundamental para a manutenção da reserva de glicogênio hepático e a ressíntese rápida de glicogênio muscular. Uma dieta pobre em carboidratos leva à perda de glicogênio hepático, resultando em menor conteúdo de glicose no sangue, e a falta de glicogênio muscular diminui a capacidade de realizar trabalho. Por outro lado, uma dieta rica em carboidratos eleva as reservas de glicogênio e melhora o desempenho físico durante a atividade. Outra vantagem oferecida pela

ingestão de carboidratos é que os alimentos-fonte são de baixo custo114. Portanto, a dieta deve ser composta de aproximadamente 50 a 60% do valor energético total ingerido proveniente de carboidratos14,56,114. Recomenda-se a prioridade de carboidratos complexos, cujo índice glicêmico seja reduzido, como forma de minimizar os picos de hiperglicemia, seguidos por hipoglicemia temporária, comumente observados em situações de intolerância à glicose. Essa condição de intolerância é devida à diminuição da secreção de insulina e à redução da resposta dos tecidos à sua ação, ou ainda ao diabetes tipo 2, alterações estas que podem estar presentes com o aumento da idade115. A ingestão desses carboidratos é fundamental também para garantir o uso ótimo durante a prática da atividade física. Do mesmo modo, alimentos fontes de carboidratos complexos como pão, arroz, macarrão e cereais integrais, batata e algumas hortaliças são importantes carreadores de vitaminas do complexo B, imprescindíveis para o adequado funcionamento do metabolismo energético, de certos minerais e de fibras alimentares15,16,114,115. Os carboidratos simples como glicose e sacarose deverão representar somente 10% do total. Um consumo excessivo pode ocasionar maior predisposição para o aparecimento de alterações digestórias e de aumento de peso corporal15,16,114. Quanto à atividade física, não existem recomendações de carboidratos para idosos atletas ou fisicamente ativos, mas durante exercícios com mais de 1 h de duração e de intensidade elevada poderá haver diminuição dos estoques de glicogênio musculares. Nesse caso, o consumo de carboidratos de alto índice glicêmico em forma líquida ou sólida, durante a atividade, poderá minimizar esse efeito. Depois de treinamento prolongado, competição ou exercício de longa duração, as reservas de glicogênio nos músculos deverão ser restabelecidas com a ingestão de carboidratos logo após a atividade física115. Um distúrbio que pode ser encontrado na velhice é a intolerância à lactose. A atividade da lactase diminui com a idade, provocando absorção dificultosa da lactose. Essa diminuição é uma alteração decorrente do aumento da idade e a alimentação pobre em lactose não previne tal declínio. Por outro lado, pequenas quantidades de lactose dietética, contidas em até 250 mℓ de leite, podem ser toleradas pela maioria dos adultos que não digerem bem a lactose15,16. Outra sugestão seria a ingestão do leite isento de lactose, comumente encontrado em mercados.

■ Fibras A ingestão de fibras está associada a menor frequência de ganho de peso e doenças como as diverticuloses, o câncer de cólon, as doenças cardiovasculares e o diabetes melito47,49,116. Além disso, a inclusão das fibras na dieta regulariza o trânsito intestinal, minimizando a constipação intestinal crônica, sendo este um distúrbio que varia em uma faixa de prevalência de 2 a 28% no grupo de idosos21,14. Uma revisão sobre os estudos que abordaram os problemas intestinais mais frequentes em idosos verificou que a constipação e o uso de laxantes aumentam com a idade e são mais frequentes nas mulheres e em idosos com baixo nível socioeconômico. O estudo mostrou a importância da história sobre medicamentos, pois estes são a causa de mais de 40% dos casos de constipação intestinal crônica e quase sempre usados de forma não adequada. Verificou-se também que o uso de fibras foi mais efetivo contra a constipação intestinal em comparação com o placebo21. A redução dos movimentos peristálticos, o sedentarismo, o consumo inadequado de fibras e de líquidos, o menor volume de alimentos e a ingestão de medicamentos com ação obstipante contribuem para a constipação intestinal. Nesse caso, a fibra insolúvel tem maior efeito no volume fecal, aumentando a capacidade de absorver a água. As principais fontes dessa fibra incluem os

farelos de trigo, milho, arroz, centeio e os correspondentes produtos derivados, como o pão integral117. Por outro lado, o papel das fibras solúveis no metabolismo é de extrema importância para os idosos. As fibras solúveis diminuem a velocidade de absorção da glicose no intestino e, portanto, tendem a estabilizar as concentrações pós-prandiais de glicose e insulina sanguíneas16. As fibras solúveis também reduzem a concentração sérica de colesterol16,49. Esse efeito parece advir de sua capacidade de absorver ácidos biliares, reduzindo a absorção do colesterol endógeno, utilizado para o processo de síntese dos ácidos biliares49,114. Como exemplo, citam-se a pectina das frutas, dos vegetais e das leguminosas, especialmente maçãs, laranjas e cenouras; a β-glicana da aveia e da cevada; as gomas de legumes e leguminosas e as mucilagens encontradas nas algas marinhas103,114. Outro aspecto importante é que a energia produzida pelo metabolismo bacteriano das fibras é utilizada pelas próprias bactérias para seu crescimento e manutenção, melhorando a flora intestinal114. A ingestão dietética recomendada é de 20 a 30 g/dia, com a ingestão de frutas, hortaliças, legumes, raízes, cereais integrais, pão e arroz integral, farelos e grãos5,12,16,90,103,117. O excesso de fibras, entretanto, deve ser evitado, pois estas se ligam a algumas vitaminas e minerais (Zn++ e vitaminas lipossolúveis, por exemplo), reduzindo sua absorção118,119. A atividade física tem-se mostrado benéfica para a função intestinal, por estimular o peristaltismo e reduzir o tempo de trânsito intestinal. Além disso, diversos estudos mostram efeito benéfico da atividade física para o câncer de cólon120. Uma revisão sistemática da literatura com 23 artigos propôs mecanismos de associação entre o câncer de cólon e a atividade física, que incluíram mudanças no tempo de trânsito gastrintestinal, alteração da função imunológica e níveis de prostaglandinas, assim como mudanças nos níveis de insulina, secreção de bile, colesterol sérico e perfil hormonal gastrintestinal e pancreático121. Outra possível explicação seria que a atividade física diminui a obesidade, os níveis de colesterol e o sedentarismo, sendo este último considerado fator de risco para o câncer de cólon67,122. É provável também que não somente um mecanismo seja responsável pela redução do risco de câncer observada em estudos epidemiológicos e com animais e, portanto, os benefícios observados da atividade física para o câncer de cólon podem ser uma combinação desses e de outros fatores121.

■ Necessidades de lipídios Os lipídios devem ser ingeridos com cautela pela sua riqueza em energia; no entanto, são fundamentais para o funcionamento do organismo e para a prática da atividade física, pois além de servirem de reserva de energia potencial, fazem parte da composição de algumas estruturas e hormônios, protegem órgãos e vísceras, promovem o isolamento térmico e ajudam a absorção e o transporte de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)123. Recomenda-se, de modo geral, que a ingestão de lipídios seja de 20 a 30% do valor calórico total da dieta. No entanto, as gorduras de origem animal, que são saturadas na maioria, não devem ultrapassar 10% do valor calórico total em função de sua associação com inúmeras doenças, principalmente a doença coronariana. As gorduras saturadas são encontradas em maiores proporções em carnes, ovos, leite e derivados14,34,103,123. O consumo de lipídios acima dos valores recomendados pode contribuir para um quadro de obesidade e elevação das taxas de colesterol e triglicerídios no sangue, com risco do

aparecimento das DCNT124,125. Há evidências também de que o aumento do consumo de gorduras saturadas esteja associado ao diabetes tipo 2125. Os outros dois terços dos lipídios deverão ser mono e poli-insaturados, que podem ser encontrados em gorduras de origem vegetal contendo maior proporção de ácidos graxos. A ingestão de ácidos graxos essenciais (AGE), que são os ácidos graxos poli-insaturados, é importante, pois não são sintetizados pelo nosso organismo. Esses incluem o ácido linoleico ou ômega-6, que deve ser ingerido em doses de 11 a 14 g/dia e pode ser encontrado em frutas oleaginosas como as nozes e as castanhas, sementes e óleos de soja, girassol e milho, e o ácido αlinolênico ou ômega-3, em doses de 1,1 a 1,6 g/dia, e que pode ser encontrado em óleos de canola e de linhaça, em peixes de águas frias como arenque, cavala, truta, salmão e sardinha e em algas90,103,123. Alguns estudos demonstram associação entre o alto consumo de peixe e de ácido graxo ômega3 e a redução do risco de infarto trombótico em mulheres e que a ingestão de peixe pode proteger contra a incidência de acidente vascular cerebral isquêmico126. Quanto ao consumo de colesterol, recomenda-se não exceder os 300 mg/dia14. Já o ácido graxo monoinsaturado presente em maior quantidade na dieta é o ácido oleico, que está no azeite de oliva, no óleo de canola, na azeitona, no abacate e em oleaginosas. Seu consumo está associado à diminuição do colesterol de LDL, da suscetibilidade de oxidação da LDL, redução da agregação plaquetária e redução do risco cardiovascular124–127. Uma revisão de Lairon7, sobre alguns artigos que examinaram a dieta mediterrânea (rica em gorduras monoinsaturadas, vegetais, legumes e frutas e pobre em carnes e produtos lácteos), demonstrou existir relação inversa entre a adoção desta dieta e as taxas de mortalidade, mesmo em idosos, e menor risco cardiovascular com o consumo de óleo de oliva. Conclui-se, portanto, que as gorduras mais indicadas para a dieta de indivíduos idosos envolvidos regularmente com a prática de atividade física são as insaturadas, principalmente as monoinsaturadas, provenientes de alimentos de origem vegetal e de alguns peixes de água fria7,124,125. No entanto, deve-se atentar para a oxidação e a transformação da gordura da forma cis para a trans, cujos prejuízos para a saúde residem no aumento do risco de desenvolvimento de câncer. Essa alteração de cis para trans ocorre principalmente durante o processo de hidrogenação e aquecimento excessivo na presença do oxigênio. Portanto, deve-se orientar os indivíduos ativos durante o processo de envelhecimento quanto à forma ideal de preparo dos alimentos, evitando aquecer em demasia gorduras como margarinas vegetais128.

■ Necessidades de micronutrientes As vitaminas e os minerais não fornecem energia, mas são fundamentais para a manutenção do metabolismo dos alimentos e a produção energética. Tanto a deficiência como o excesso podem ser prejudiciais ao organismo. Além disso, as vitaminas e os minerais fazem parte de compostos como enzimas, hormônios e secreções129,130. Claramente, a capacidade de praticar atividade física é reduzida pela nutrição deficiente não somente em macronutrientes, mas também em micronutrientes, sendo uma dieta equilibrada a base importante para o ótimo desempenho115. O uso de suplementos vitamínicos e de minerais pelos idosos merece um comentário à parte, pois existem situações relacionadas ao envelhecimento e ao uso de dietas inadequadas que fazem com que os idosos estejam mais propensos a ter carência de algumas vitaminas e minerais. Esse

fato não justifica o uso indiscriminado desses suplementos, visto que a maior parte deles consome uma dieta adequada e não mostra sinais clínicos de deficiência vitamínica e benefícios desta prática17,60,74,75,129,136. A deficiência de vitaminas é mais evidenciada em idosos que em jovens devido à baixa ingestão de alimentos, ao aumento da incidência de doenças que podem interferir na ingestão, na absorção, no metabolismo e na utilização, pelas próprias alterações funcionais decorrentes do aumento da idade ou até pela prática da atividade física15,16,75,123,131,132. No entanto, as informações sobre esse assunto e envelhecimento ainda são escassas e não claras. Verificou-se em alguns estudos que a média de consumo diário das vitaminas B6, B1, B2, C e niacina se encontrava dentro ou acima do valor estabelecido pela NRC/RDA – 1989133. Por outro lado, estudos com a população idosa canadense demonstraram que 10 a 28% estavam sob o risco de deficiência de cálcio, betacaroteno e vitaminas D, A e C, e que, de acordo com os níveis séricos de micronutrientes, as deficiências de vitamina C, zinco, ferro, proteína, vitamina D e vitamina B6 eram as mais frequentes. Os autores observaram que o maior problema nutricional nessa população parece ser a baixa ingestão energética, a deficiência de cálcio, zinco, ferro e vitaminas C, D e A e o excesso de ingestão de gorduras5. Uma pesquisa realizada na Inglaterra com indivíduos acima de 65 anos de idade mostrou ingestão de nutrientes adequada para a maioria dos micronutrientes, com exceção da vitamina D e de magnésio, potássio e cobre. Verificou também que uma grande proporção de pessoas que morava em instituições apresentou índices bioquímicos inadequados de vitamina C, ferro, riboflavina e folato134. No entanto, nem sempre que o consumo de vitaminas for inadequado significa que haja alterações de níveis séricos e de estoques no organismo60,74,75. Essas variações relacionadas aos estudos podem ser explicadas pelas diferenças regionais e de nível socioeconômico que influenciam os hábitos alimentares. Visando à diminuição da deficiência de vitaminas em idosos, o incentivo à prática da atividade física seria de enorme valia, pois além de melhorar a saúde geral, estimularia a ingestão de maior volume de alimentos. Dados de um importante estudo (SENECA) realizado na Europa, envolvendo 12 países, demonstraram que com o aumento da ingestão energética por idosos houve diminuição da prevalência de ingestão inadequada de micronutrientes. Os autores verificaram que a tendência à redução da ingestão energética com o aumento da idade é preocupante, pois a quantidade não supre uma ingestão adequada de todos os micronutrientes essenciais75. Uma vitamina que deve ser enfatizada é a riboflavina, pois algumas pesquisas têm indicado alta prevalência do consumo inadequado em idosos. Além disso, a atividade física aumenta o metabolismo dependente dessa vitamina75. Uma de suas principais funções é a de coenzima de enzimas fundamentais no metabolismo muscular de geração de energia. Um estudo realizado na Guatemala observou alta prevalência de deficiência de riboflavina em idosos, indicando falta de quantidades suficientes desta vitamina nas suas dietas. Além disso, verificou correlação alta e significante entre o consumo de leite e os níveis de riboflavina, demonstrando que o leite é uma importante fonte dessa vitamina131. Da mesma forma, uma pesquisa feita na Europa mostrou alta prevalência de inadequação na ingestão de micronutrientes, sendo as deficiências de ferro e de riboflavina as mais prevalentes75. Considerando os poucos estudos em indivíduos idosos ativos, parece que os níveis de riboflavina de mulheres idosas que faziam exercício moderadamente (2,5 a 5 h/semana) se encontravam baixos nos períodos de exercício, de dieta e nos períodos de dieta mais a prática de exercício que durante o período-controle132. A riboflavina participa de forma ativa do

metabolismo energético. Portanto, parece haver necessidade de maior consumo de alimentos ricos em riboflavina por parte de idosos fisicamente ativos, como leite, carnes, abacate, brócolis, espinafre, aspargos, repolho e pimentão14,97,103,135. O exercício pode aumentar também a perda de vitamina B6 (piridoxina), fundamental ao metabolismo energético14,34. Mas ainda existem poucos estudos que tenham comparado os níveis bioquímicos de B6 em indivíduos ativos e sedentários75. Um estudo canadense demonstrou que 6% de idosos saudáveis apresentaram ingestão deficiente de B6 e 9%, deficiência quando foram avaliados os níveis sanguíneos75. Dentre as vitaminas do complexo B, a B12 merece especial atenção, pois alguns indivíduos não são capazes de absorvê-la devido à falta do fator intrínseco, mesmo ingerindo uma dieta adequada desta vitamina. Algumas doenças gástricas, intestinais e pancreáticas, comuns nessa faixa etária, promovem a deficiência do fator intrínseco13,14. A falta dessa vitamina pode provocar anemia megaloblástica, neuropatia periférica, com dificuldades de marcha e déficits de cognição, podendo prejudicar a prática da atividade física60. Além disso, o processo de conversão do ácido fólico em uma forma ativa é dependente da vitamina B12. Portanto, possivelmente seja necessária a suplementação com B12 e a adição de alimentos fortificados com essa vitamina. Recentemente, pesquisas mostraram que baixos níveis de folato, vitaminas B6 e B12 e elevados níveis de homocisteína plasmática estão associados a alterações cognitivas, doença de Alzheimer e outras demências. O ácido fólico, as vitaminas B6 e B12 são cofatores e substratos do metabolismo da homocisteína, portanto, sua deficiência poderia elevar os níveis de homocisteína plasmática. A homocisteína é um aminoácido sulfurado, derivado da metionina proveniente da dieta, que em altos níveis é tóxico e lesa as células neurais136. Uma revisão sistemática demonstrou que não houve benefícios da suplementação com ácido fólico com ou sem vitamina B12 na função cognitiva ou no humor em idosos saudáveis. Contudo, em um estudo realizado com um grupo de idosos com elevados níveis de homocisteína, a suplementação com 800 μg/dia de ácido fólico ao longo de 3 anos associou-se a benefícios significativos à função global, à memória e à velocidade de processamento da informação136. Outros estudos com idosos que apresentaram déficit cognitivo não mostraram benefícios à função cognitiva da suplementação com ácido fólico com ou sem vitamina B12, contudo, a suplementação resultou em redução das concentrações de homocisteína136. Além disso, elevados níveis desse aminoácido aumentam o risco de doença cardiovascular e de elevados níveis de colesterol mediante sua ação, lesionando o endotélio dos vasos. Então, o colesterol elevado se acumula, formando as placas de ateroma137. Portanto, sugere-se a adição de vitaminas do complexo B às dietas, evitando a ingestão de alimentos refinados e processados, reduzindo, desta forma, as alterações cardíacas e neurais decorrentes do elevado nível sérico de homocisteína. Russel e Sutter60 revisaram a literatura sobre os requerimentos vitamínicos em idosos, incluindo dois grandes estudos em que foram avaliados idosos durante 7 anos, tendo como base de referência a RDA de 1989. Os autores concluíram que a RDA é muito baixa para a população idosa para as vitaminas riboflavina, B6, D e B12. A RDA parece ser apropriada para tiamina, vitamina C e folato. Não há dados suficientes que certifiquem que os valores de RDA para niacina, biotina e ácido pantotênico sejam adequados ou seguros para idosos. No entanto, embora o uso da RDA como padrão esteja sujeito a críticas, estas recomendações têm sido utilizadas para a avaliação de adequação de dietas da população idosa. Portanto, é fundamental a garantia de alimentos fontes dessas vitaminas na dieta do idoso ativo (Quadro 45.17). Já as novas DRI trouxeram alterações gerais das recomendações de micronutrientes de acordo

com o estágio de vida (ver Quadros 45.14 e 45.15)90,91.

■ Vitamina D e cálcio A vitamina D é um dos fatores nutricionais mais importantes associados ao metabolismo ósseo e responsável pela adequada massa mineral óssea do esqueleto129. Quando se analisa o consumo de vitamina D, nota-se que aproximadamente 74% dos idosos ingerem menos de dois terços da RDA de 1989 para essa vitamina. A deficiência subclínica é comum em idosos ativos e pode levar à perda de massa óssea e ao aumento do risco de fraturas. A exposição não adequada ao sol, a redução da absorção ou do metabolismo da vitamina D e/ou a ingestão de medicamentos que influenciam o metabolismo da vitamina, diminuição de produtos lácteos, intolerância à lactose e má absorção de vitaminas lipossolúveis parecem contribuir para a redução dos níveis plasmáticos da vitamina, o que pode indicar necessidade de suplementação. A suplementação diária com vitamina D pode aumentar a densidade óssea, mas somente a terapia combinada de cálcio e vitamina D é efetiva para redução de fraturas138,139. Da mesma forma, a reposição deve ser feita com cuidado, pois é potencialmente perigosa, podendo causar hipercalcemia e morte. Recomenda-se a atividade física em espaços abertos para evitar risco de deficiência de vitamina D, banhos de sol e ingestão de alimentos-fonte, mesmo sendo pobres na vitamina (sardinha, atum, salmão, leite e gema de ovo)5,12,17,139. O declínio da massa óssea, em decorrência do aumento da idade, está associado à incidência de osteoporose e ao aumento do risco de fraturas, principalmente em mulheres após a menopausa12,139,140. A absorção do cálcio também diminui com a idade e sua suplementação pode ser necessária, especialmente para mulheres em maior risco de osteoporose, como nos casos de histórico familiar da doença, mulheres da raça branca, de baixo peso, sedentárias e que não se expõem adequadamente ao sol141. A ingestão de suplementos com cálcio pode reduzir em 1% ao ano a perda óssea em mulheres pós-menopáusicas139. Segundo as DRI de 1997, a recomendação dietética de cálcio para indivíduos com idade igual ou superior a 51 anos é de 1.200 mg/dia91. A suplementação de cálcio é contraindicada a pacientes com história de cálculos renais de cálcio, hiperparatireoidismo primário e hipercalciúria renal12,14,34,138. Em termos nutricionais é importante ressaltar que não são somente o cálcio e a vitamina D que interferem na densidade mineral óssea, mas também os minerais magnésio e fósforo e outros componentes da dieta e do hábito de vida do indivíduo que está envelhecendo (reposição hormonal e atividade física, por exemplo). O consumo diário de alimentos ricos em cafeína pode acelerar a perda de massa óssea, principalmente em mulheres na pós-menopausa, quando associado à ingestão de cálcio inferior ao valor recomendado142. Todavia, os estudos ainda são controversos143. Sugere-se considerar os alimentos ricos nessa substância no planejamento dietético, uma vez que o café, bebida rica em cafeína, é frequentemente consumido por essa população. Outros fatores podem também interferir na biodisponibilidade do cálcio, como os oxalatos, presentes nas leguminosas, as dietas hiperproteicas, a acloridria gástrica e a inadequação orgânica de vitamina D139–141,144. O consumo excessivo de proteínas pode estimular as perdas de cálcio ou acelerar a diminuição da função renal. A proteína dietética pode aumentar a carga ácida que poderia ser “neutralizada” pelo cálcio ósseo. Por outro lado, a ingestão insuficiente de proteínas também está associada à osteoporose. Um estudo longitudinal com mais de 800 idosos seguidos por 4 anos verificou que a baixa ingestão proteica associou-se a maior perda da densidade mineral óssea no fêmur e na coluna, mesmo após ajuste de fatores de risco para perda óssea. Os idosos que ingeriram maior

quantidade de proteínas (1,24 a 2,78 g/kg/dia), isto é, uma quantidade normal, mesmo de origem animal, apresentaram menor perda óssea, mostrando que a ingestão adequada de proteína é importante para a manutenção da saúde óssea144.

QUADRO

45.17

Vitaminas

Principais fontes alimentares de vitaminas.

Fontes alimentares

Tiamina (B1)

Feijão, levedura, gérmen de trigo, arroz integral, farelo de arroz, ervilha, pinhão, soja, carne de porco magra

Riboflavina (B2)

Fígado de boi, salmão, sementes de girassol, biscoito integral, leite integral, ovos, brócolis, espinafre, carnes magras

Niacina (B3)

Fígado de boi, carne vermelha, atum, salmão, aspargo, levedura, milho

Vitamina B6

Fígado e vísceras, cordeiro, vitela, salmão, sementes de girassol e gergelim, arroz integral, farelo de arroz, cará

Ácido pantotênico

Fígado, rim, levedura, gema de ovo, leite, geleia real, brócolis

Ácido fólico

Levedura, fígado e outras vísceras, aspargos, verduras e folhas verde-escuras (p. ex., espinafre, brócolis)

Vitamina B12

Fígado, carne de vaca, carne de carneiro, salmão, atum, marisco, ostra e gema de ovo

Biotina

Gema de ovo, fígado

Vitamina C

Frutas cítricas, hortaliças folhosas verdes, tomate, morango, pimentão, repolho

Adaptado de Franco103.

O profissional deve considerar ainda o consumo, em excesso, de fósforo, presente nas leguminosas em forma de fitato ou nos refrigerantes como ácido fosfórico, de sal da dieta, assim

como de vitamina A, que também podem interferir negativamente na absorção de cálcio e no aumento do risco de perda da massa óssea140,141. A ingestão dos minerais magnésio e potássio tem sido abordada em alguns estudos145,146. O magnésio faz parte da estrutura óssea e contribui para o equilíbrio do metabolismo mineral ósseo. Considerando que a população idosa apresenta relativamente menor ingestão diária de magnésio, reduzida absorção intestinal deste mineral e aumento da excreção urinária, a ingestão abaixo dos níveis recomendados de magnésio na dieta pode aumentar o risco de depleção deste elemento nessa faixa etária146. O potássio está associado ao metabolismo do cálcio, pois atua como tampão, produzindo urina mais alcalina e favorecendo a retenção renal cálcio145,146. Um estudo com 900 idosos de ambos os sexos demonstrou associação da ingestão de magnésio (média do consumo = 293,7 mg/dia), potássio (média de consumo = 2.959 mg/dia) e frutas e vegetais (5 porções por dia) com a densidade mineral óssea145. Atenção especial deve ser dada, na prática clínica, à manutenção de um adequado peso para a estatura (fator fundamental para manutenção da massa óssea), ao hábito de fumar e ao excesso de consumo de álcool, que têm um efeito negativo na densidade mineral óssea140. A prática de atividade física regular (pelo menos 30 min diários, cinco ou mais dias por semana), de atividades aeróbicas, de impacto e especialmente os exercícios com pesos ou de resistência, de intensidade moderada, deve ser incentivada, uma vez que contribui para a manutenção e/ou a diminuição da perda da densidade mineral óssea associada ao envelhecimento. O programa de treinamento com pesos deve ser executado pelo menos 2 vezes/semana, envolver grandes grupos musculares e incluir aumentos progressivos de cargas. É importante ressaltar que as atividades devem ser praticadas por pelo menos 6 meses contínuos para observar algum efeito positivo na densidade mineral óssea e que uma vez suspendida a atividade física, os efeitos benéficos são perdidos36,37,147. A adoção de uma alimentação saudável e equilibrada desde a infância torna-se essencial para prevenir a osteoporose. Incluir alimentos ricos em cálcio, frutas e verduras, atividades físicas e banhos de sol regulares, sempre com a proteção de um bom filtro solar, redução do consumo de álcool e café, que dificultam a absorção do cálcio pelo organismo, são medidas que devem ser adotadas140,141,145,146.

■ Zinco A maioria dos idosos consome quantidades de zinco abaixo do valor recomendado, principalmente pela redução da ingestão energética5,14,52,133,148. Ortega et al.52 verificaram consumo de zinco (10,2 mg/dia) abaixo do valor recomendado em idosos entre 65 e 79 anos de idade, residentes na Espanha. A deficiência de zinco é mais evidente em idosos que ingerem álcool e diuréticos e está associada à diminuição da função imune (redução do número de anticorpos formados e da atividade das células T-killer) e à anorexia. A anorexia pode prejudicar o consumo alimentar e a prática da atividade física12,14,16,130. O excesso de zinco também pode reduzir a função dos neutrófilos e a resposta de linfócitos26. Outra questão que deve ser considerada é a relação entre a ingestão de cálcio e a absorção de zinco. Possivelmente, excesso de cálcio reduziria a absorção e o equilíbrio de zinco. Um estudo demonstrou que o consumo de dieta contendo 900 mg/dia de cálcio e 18 mg/dia de zinco por suplementação de alimentação com leite ou pela suplementação de fosfato de cálcio de 460 mg/dia reduziu a velocidade de absorção do zinco e o seu equilíbrio. Os mecanismos dessa interação continuam incertos. Contudo, propõe-se uma interação entre os dois minerais que

influenciaria as necessidades de zinco149. Além disso, estudos mostram consumo dietético deficiente de zinco e aumento do consumo de suplementos de cálcio em idosos. Portanto, sugere-se aumento do consumo de zinco, principalmente por idosos com ingestão insuficiente deste mineral e em dietas suplementadas com cálcio149. A ingestão adequada de zinco por idosos que se exercitam regularmente deve ser estimulada, porque o exercício pode alterar também o metabolismo do micronutriente12. Quantidades significativas de zinco podem ser encontradas em carnes, crustáceos (principalmente ostras), ovos, grãos integrais de cereais e nozes103.

■ Ferro e anemia A deficiência de ferro e/ou baixos estoques corporais ainda são comuns em idosos75,150. Um estudo realizado em oito países da Europa relatou que o consumo médio diário de ferro por idosos (média de 77,2 anos de idade) estava abaixo da recomendação, sendo 94% do total consumido na forma de ferro não heme. Aproximadamente 23% dos homens e 16% das mulheres apresentaram valores de hemoglobina baixos e 18% dos homens e 20% das mulheres exibiram valores de ferritina baixos150. No entanto, outro estudo realizado na Espanha demonstrou que idosos ativos consumiam quantidade adequada de ferro, representado por carnes e peixes52. Diversos fatores promovem redução de sua biodisponibilidade e podem acarretar um estado de deficiência; alguns são dieta baixa em calorias ou rica em fatores antinutricionais que competem com o ferro em nível absortivo (como alguns minerais como cálcio, chá, café, fitatos, fosfatos), consumo baixo de proteínas, redução da absorção ou perda de sangue devido a uma doença118,119,150. Por outro lado, o ferro em excesso age como pró-oxidante. O ferro liberado de suas formas de transporte e de armazenamento é responsável por danos oxidativos por originar radicais livres12,130. As principais fontes que contêm ferro na sua forma heme, melhor absorvível, incluem as carnes e as vísceras, e outras fontes como brócolis, espinafre, beterraba, feijão e lentilha contêm ferro na sua forma menos absorvível, não heme. A adição de alimentos fontes de vitamina C nas principais refeições melhora a absorção do ferro103.

■ Hipertensão e cloreto de sódio A alta prevalência de hipertensão em idosos desperta preocupação, pois é uma das causas mais importantes de morbimortalidade, sendo considerada fator de risco de doenças coronarianas e acidente vascular cerebral151,152. Modificações do estilo de vida são enfatizadas para prevenção, tratamento e controle da hipertensão, como a prática da atividade física e a alimentação adequada. Um estudo realizado na Inglaterra demonstrou que 44% dos idosos ingeriam acima de 6 g/dia de sal (NaCl), o que pode estar associado a maior risco de elevação da pressão arterial. Os autores observaram que a avaliação dietética de Na e Cl excluiu o sal de adição e, portanto, pode ter subestimado a ingestão153. Assim sendo, recomenda-se a redução de produtos ricos em sódio, como enlatados, embutidos, sopas prontas e salgadinhos (aperitivos), carnes com sal, temperos prontos como o caldo de carne e o sal de adição, tanto na preparação de alimentos quanto o adicionado depois. Sugere-se não deixar o saleiro na mesa e dar preferência a temperos naturais como limão, cebola, alho, ervas como o orégano e o alecrim, dentre outras, para ressaltar o sabor dos alimentos, que pode também

estar comprometido com o envelhecimento, além de apresentarem efeitos antioxidantes154. Já o aumento do consumo de alimentos ricos em potássio (laranja, limão, mamão, tangerina, morango, uva, banana, pêssego, acerola, batata, cenoura, beterraba) é importante, pois aumenta a excreção renal de sódio15,153. As novas DRI sugerem a ingestão de 1,3 g/dia de sódio para idosos entre 51 e 70 anos de idade e, acima de 70 anos, de 1,2 g/dia e de 4,7 g/dia de potássio independentemente do gênero90,91. Atividades aeróbicas previnem o desenvolvimento da hipertensão e abaixam a pressão arterial em indivíduos com pressão normal e naqueles com hipertensão. A redução da pressão arterial, atribuída ao exercício, é mais evidente em pessoas com hipertensão que iniciaram atividades aeróbicas, sendo que a pressão diminui aproximadamente 5 a 7 mmHg após uma sessão isolada de exercício (efeito agudo) ou um treinamento com exercícios (efeito crônico). Portanto, indivíduos com hipertensão controlada e sem doença cardiovascular ou complicações renais devem participar de programas de atividades físicas, mas necessitam ser avaliados, tratados e monitorados de perto. A atividade física regular é uma terapia indicada para prevenção, tratamento e controle da hipertensão, recomendando-se pelo menos 30 min de atividades físicas cinco ou mais dias da semana, de intensidade moderada, como a caminhada, por exemplo152,155.

■ Antioxidantes O consumo de frutas, verduras, hortaliças e cereais integrais deve ser enfatizado, pois são ricos em alguns pigmentos e micronutrientes com propriedades antioxidantes, e protegem as células contra a ação dos radicais livres. Essas moléculas são produzidas normalmente no organismo em reações metabólicas normais e também em resposta a influências internas e externas, como isquemia, radiação e drogas/fármacos. Os radicais livres provocam alterações orgânicas devido às reações com enzimas, lipídios, colágeno, hormônios e também com ácido desoxirribonucleico (DNA, deoxyribonucleic acid) e ácido ribonucleico (RNA, ribonucleic acid). Em consequência dessas reações, ocorrem alterações celulares que se acumulam ao longo da vida, desencadeando desequilíbrio da função celular, podendo ocasionar doenças e o envelhecimento156. No entanto, o organismo possui um sistema antioxidante constituído de enzimas antioxidantes e antioxidantes biológicos que preservam o equilíbrio celular durante o repouso e o exercício leve. As principais enzimas são a superóxido dismutase (SOD), a catalase (CAT), a glutationa peroxidase (GPx) e a glutationa-5-transferase e os antioxidantes biológicos, que precisam ser ingeridos pela dieta, como o ácido ascórbico, a vitamina E (tocoferóis, principalmente o αtocoferol), os ubiquinóis e os carotenoides. Capturam os radicais livres, evitando as reações em cadeia. Nos sistemas biológicos existem diversas formas das enzimas antioxidantes, sendo algumas dependentes de minerais como cobre, manganês, selênio e zinco, o que os torna imprescindíveis para o funcionamento daquelas156,157. Se essa defesa estiver comprometida por deficiência nutricional, doenças ou intervenções farmacológicas, o organismo poderá ficar mais suscetível à ação dos radicais livres. Sabe-se que mulheres na pós-menopausa estão mais suscetíveis a esses danos celulares156–158. Portanto, para se obter uma quantidade adequada de todas as vitaminas antioxidantes, deve-se procurar consumir refeições equilibradas, ricas em verduras e legumes verde-escuros como espinafre, brócolis e couve, de cor amarela, laranja ou vermelha como cenoura, abóbora, mamão, manga, damasco, tomate, goiaba, bem como frutas cítricas, óleos vegetais, cereais integrais, feijão, semente de linhaça e castanha-do-pará158. A prática da atividade física, quando em alta intensidade, está associada à produção desses

radicais, que consomem os antioxidantes produzindo lesões celulares156,159. No entanto, o equilíbrio entre os efeitos benéficos e os possíveis efeitos “nocivos” da prática da atividade física deve ser especialmente importante em idosos, que podem apresentar deficiências nutricionais e doenças, que por si sós estão associadas à depleção das reservas de antioxidantes157,158. Já a atividade física de intensidade moderada e praticada regularmente está associada a efeitos fisiológicos benéficos que combatem o efeito negativo dos radicais livres156,159. Parece que as enzimas antioxidantes apresentam respostas adaptativas ao exercício crônico e ao envelhecimento nos músculos esqueléticos, se o estado nutricional estiver adequado157,158.

■ Fitoquímicos Atualmente, os alimentos funcionais e principalmente seus componentes fisiologicamente ativos, os fitoquímicos, têm sido estudados com maior ênfase, por apresentarem efeito na redução do risco de doenças e melhora de funções no organismo. Suas principais funções incluem a prevenção de doenças cardiovasculares, câncer, osteoporose, diabetes e hipertensão arterial, a ação antioxidante, o aumento da imunidade, a prevenção de lesão muscular, a melhora da função intestinal, a redução dos níveis de lipídios sanguíneos e o auxílio no tratamento da menopausa e da tensão pré-menstrual160,161. Além disso, diversos estudos verificam os efeitos dos fitoquímicos na melhora de funções orgânicas em idosos162–165. Portanto, tem-se estimulado o consumo desses alimentos como parte de uma dieta saudável. Deve-se lembrar que há diferentes tipos e distintas forças de evidências quanto ao efeito de cada substância fitoquímica. Assim, cada alimento funcional deve ser avaliado com base científica para assegurar a inclusão apropriada em uma dieta variada (Quadro 45.18).

▶ Hidratação, atividade física e envelhecimento A hidratação é um aspecto fundamental a ser considerado pelo profissional que trabalha com indivíduos fisicamente ativos acima de 50 anos de idade. A recomendação de ingestão de líquidos para indíviduos entre 51 e 70 anos de idade é de 3,7 l para homens e de 2,7 l para mulheres, e para os acima de 70 anos, 2,6 l para homens e 2,1 l para mulheres91. De acordo com o posicionamento do American College of Sports Medicine, deve haver um consumo adequado de líquidos nas 24 h que antecedem a prática da atividade física e em torno de 500 mℓ de líquidos aproximadamente 2 h antes do exercício para promover a adequada hidratação e permitir um tempo para a excreção do excesso de água ingerida174. Durante a atividade física, o objetivo da ingestão de líquidos é equilibrar os líquidos perdidos, o que pode ser garantido com a ingestão de volumes de 125 a 500 mℓ a cada 15 min. Durante exercício que dure mais de 1 h, os carboidratos poderão ser adicionados à bebida para manter a concentração de glicose sanguínea e retardar o início da fadiga, assim como os eletrólitos (especialmente o sódio) para melhorar a palatabilidade e reduzir a probabilidade de hiponatremia. A desidratação é o distúrbio eletrolítico mais comum em idosos. Além disso, um problema frequentemente encontrado entre eles é a ingestão insuficiente de líquidos. Por causa da menor percepção de sede no idoso e da eficiência dos mecanismos renais e pulmonares, relacionados ao envelhecimento, o consumo de líquidos fica comprometido. Além disso, a intolerância ao calor, causada pela diminuição do fluxo sanguíneo para a pele, e a produção de suor, as alterações na percepção da sede e a vida sedentária prejudicam o desempenho em atividades aeróbicas e a aclimatação175. Por isso, a orientação profissional, em períodos de exercício no calor, deve

considerar o estado de saúde do idoso (incluindo o uso de medicamentos) e o nível de condicionamento físico. Atenção especial deve ser dada ao estímulo à ingestão de líquidos, mesmo que os indivíduos não sintam sede, para evitar a hipertermia e a desidratação com a prática de atividade física. Nesse grupo etário não existe contraindicação específica à utilização de bebidas esportivas, que por conterem no rótulo a quantidade de carboidratos e eletrólitos também podem ser facilmente incluídas na avaliação nutricional do idoso174. O profissional também deve estar atento a idosos com hipertensão arterial e diabetes melito (doenças crônicas comuns nessa faixa etária) que praticam atividade física regular e que façam uso de bebidas esportivas, considerando o suprimento de carboidrato e sódio no momento de avaliação desses pacientes. Indivíduos com diabetes não devem fazer exercício em temperaturas extremas e pode haver consumo de bebidas esportivas, caso o conteúdo de carboidrato estiver equilibrado com a dieta normal. Dessa forma, essas bebidas podem contribuir não somente para evitar a desidratação, mas também a hipoglicemia durante o exercício, apesar do alto índice glicêmico. No caso de indivíduos hipertensos que fazem uso de β-bloqueadores, a reposição de líquido é muito importante por causa da redução do fluxo sanguíneo para a pele, que prejudica a dissipação do calor. A hidratação e a suplementação adequada de potássio são essenciais para evitar a hipocalemia e a desidratação daqueles que utilizam diuréticos. Para pacientes com restrição de sódio na dieta, o nutricionista deve estar atento para calcular a quantidade presente nessas bebidas esportivas174. Recomenda-se a ingestão de água e sucos naturais antes, durante e depois da atividade física, e em casos específicos, como os anteriormente citados, também o consumo de bebidas esportivas.

QUADRO

45.18

Fitoquímicos

Fitoquímicos: principais efeitos benéficos para a saúde e fontes alimentares.

Principais efeitos benéficos

Alimentos-fonte

Ácidos fenólicos

Redução do risco de doença arterial coronariana166

Ervas, condimentos, laranja

Catequinas

Redução de certos tipos de câncer167

Chá-verde

Compostos organossulfurados

Redução de colesterol total e colesterol de LDL168

Alho, cebola, brócolis, repolho, couve, couve-flor, couve-debruxelas

Prebióticos

Controle da pressão arterial; redução do colesterol sérico165,169,170

Alcachofra, chicória, leguminosas, banana, cevada, alho, mel, cebola, aspargos

Probióticos

Melhora da função intestinal e da imunidade163–165,171

Alguns iogurtes, leites fermentados

Resveratrol

Redução da agregação plaquetária172,173

Vinho tinto, suco de uva

LDL = lipoproteína de baixa densidade.

▶ Considerações gerais A diminuição do apetite comumente associada às mudanças na percepção do olfato e na sensação do paladar, da secreção salivar, ao uso de alguns tipos de medicamentos no tratamento de algumas doenças e a ocorrência de mudanças psicossociais pode ser minimizada com a adoção de estratégias, como a elaboração de uma refeição que apresente aspectos agradáveis (como cor, sabor, aroma, textura) a todos os órgãos dos sentidos. A possível redução do consumo alimentar, pela menor capacidade de mastigação e/ou por distúrbios de deglutição, pode ser minimizada com o cozimento adequado dos alimentos ou sua preparação de modo que a mastigação seja facilitada. Por exemplo, as carnes podem ser picadas, desfiadas ou moídas, os legumes e as verduras cruas podem ser picados e as frutas cortadas em pedaços menores, amassadas ou raspadas. Maior fracionamento e volume reduzido das refeições facilitam todo o processo de digestão, absorção e aproveitamento dos alimentos e favorecem o desempenho da atividade física. Portanto, é recomendável o consumo de quatro a seis refeições diárias, como por exemplo: café da manhã, lanche matutino, almoço, lanche da tarde e jantar. Logo após uma noite de sono, o organismo esteve em jejum noturno prolongado, quando consumiu grande parte das reservas existentes nos músculos, no fígado e no tecido adiposo. Um déficit de glicose durante a atividade pode ocasionar não somente o mau desempenho, mas também alteração da capacidade de concentração, do equilíbrio e hipoglicemia. Portanto, recomenda-se a ingestão de uma refeição leve antes da atividade. Essa refeição pode ser constituída de leite magro, iogurte, queijo fresco, suco de frutas, torradas, cereais integrais e geleias. A presença de doenças deve também ser considerada na elaboração do planejamento alimentar. Cada doença demanda alterações específicas na composição da dieta, que devem ser feitas de acordo com o estado nutricional, as características da doença e os medicamentos utilizados no tratamento. Dietas com baixo teor de carboidratos, ou ainda hiperproteicas, muitas vezes recomendadas para perda de peso corporal, são contraindicadas, porque podem causar efeitos deletérios à saúde, como maior produção de corpos cetônicos, perda de massa corporal magra, interferência na excreção urinária de cálcio e alterações do sistema nervoso central como mau humor, irritabilidade e baixo poder de concentração108,156.

▶ Considerações finais Além da adesão do idoso a programas de atividade física, é necessário também acompanhá-lo do ponto de vista nutricional para promover o aporte adequado de energia e de macro e micronutrientes. Essa promoção, por sua vez, poderá contribuir para a melhora do desempenho físico, para o bem-estar dessa população e para a prevenção de possíveis deficiências nutricionais, que poderiam dificultar este desempenho e a autonomia. O idoso deve receber uma dieta variada, saudável e equilibrada, assim como toda a

população, adequada às condições orgânicas ou funcionais peculiares a cada indivíduo, em função da diferenciação no processo de envelhecimento. Deve ser de fácil digestão; proporcionar sensação de saciedade; ser acessível conforme o fornecimento e o custo; estar de acordo com o paladar e o gosto do indivíduo. Os passos para a elaboração de um plano alimentar do idoso devem considerar o tipo de atividade física praticada, a composição corporal, os hábitos alimentares, a presença de doenças ou alterações fisiológicas e o nível socioeconômico. A composição corporal em conjunto com outros dados é importante no cálculo das necessidades calóricas. As condições climáticas influenciam a atividade física, principalmente em idosos, os quais apresentam alterações fisiológicas que comprometem a ingestão suficiente de líquidos. As necessidades proteicas, calóricas e lipídicas diárias não são muito diferentes das de grupos mais jovens. A dieta do idoso praticante de atividade física deverá conter porcentagens de carboidratos, proteínas, lipídios, vitaminas, sais minerais e líquidos adequadas à satisfação das necessidades do organismo, assim como para a correção de alterações na composição corporal e deficiências nutricionais. Dependendo do gasto energético com a atividade física, a dieta deverá conter mais calorias e mais carboidratos complexos que a dieta de um idoso sedentário, assim como quantidades acrescidas de vitaminas do complexo B, de vitaminas C, A e E, de sódio, cálcio, potássio, cloro, ferro, magnésio, cobre, selênio, zinco, magnésio e água. A ingestão de vitaminas em quantidade excessiva não oferece benefícios adicionais ao desempenho físico. Contudo, o deficiente consumo vitamínico e de minerais poderá ocasionar deficiências nutricionais e diminuição do trabalho físico. Recomenda-se a ingestão de quatro a seis refeições por dia. Se os alimentos forem divididos por diversas e pequenas refeições, o aparelho digestório terá maior facilidade em absorver e digerir os alimentos, pois com o aumento da idade, pode haver redução da produção de substâncias necessárias à digestão dos alimentos. Alimentos que não são muito nutritivos, mas são muito calóricos, devem ser evitados; entre eles, bolos, guloseimas, bebidas gasosas e alcoólicas. A cafeína presente em chás, mate, café e chocolate, como descrito anteriormente, deve ser evitada, pois pode promover desidratação, entre outras alterações. A experiência pessoal de cada idoso é muito importante, pois alimentos toleráveis por uns podem ser intoleráveis para outros, por isso, é necessário respeitar o hábito alimentar de cada indivíduo. Deve-se ter o cuidado de adequar a dieta aos indivíduos com dificuldade de mastigação e deglutição. As restrições dietéticas, decorrentes de doenças específicas, devem ser respeitadas, cabendo ao profissional nutricionista proporcionar meios para que haja uma alimentação saborosa. A atividade física regular durante o processo de envelhecimento traz grandes benefícios aos aspectos fisiológicos, psicológicos, cognitivos e sociais. A adequada nutrição durante essa etapa de pessoas fisicamente ativas é fundamental para garantir os benefícios para a saúde e a qualidade de vida de um estilo de vida ativo. A recomendação de atividade física para a saúde é de acumular pelo menos 30 min de atividade física moderada, 5 dias da semana, se possível, todos. As cinco recomendações-chave de alimentação saudável apontada pela OMS para a população são:

• Limitar o consumo de gorduras saturadas (carnes gordas, produtos lácteos integrais e manteiga) e preferir as insaturadas (óleos vegetais); evitar o consumo de ácidos graxos trans

• Limitar o consumo de açúcares simples (doces e açúcar) • Limitar o consumo de sal e de alimentos ricos em sódio (salgadinhos, embutidos, conservas, enlatados e sopas prontas) • Aumentar o consumo de frutas, vegetais, legumes, cereais integrais e frutas oleaginosas (castanhas e nozes) • Controlar o peso! Equilibrar o que se consome com o que se gasta!

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Seção 10

Gastronomia Funcional

46 Gastronomia Funcional Aplicada aos Esportes

46 Gastronomia Funcional Aplicada aos Esportes Joana D’Arc Pereira Mura, Renato Caleffi e Suzana Machado

▶ Definição de gastronomia funcional A gastronomia funcional pode ser conceituada como a união da produção alimentar observando-se tendências multiculturais com a utilização do conhecimento científico, bioquímico, químico, fisiológico e genético, viabilizada pela técnica dietética, para preservação dos aspectos nutricionais dos alimentos. Evidencia o papel dos fitoquímicos agregado às rotas químicas e bioquímicas, para contemplar a expressão da suscetibilidade genética por meio de cardápios modulados com foco na individualidade bioquímica e genética1. Os receituários a serem elaborados devem respeitar os conceitos e as tendências gastronômicas adequadas a técnicas de cocção, que proporcionam credibilidade e aplicabilidade a modelos de gastronomia clássica adaptados ao emprego de alimentos funcionais, pois estudos científicos demonstram que a performance e a saúde dos atletas podem ser beneficiadas com modificações dietéticas; daí a preocupação precípua com a alimentação do desportista e do atleta de alto nível com treinamento regular, por períodos prolongados, que deverá também, do ponto de vista legal, atender às exigências da modalidade esportiva para fins competitivos2. Considerações e recomendações dos Guias Alimentares do Ministério da Saúde3 agregaram-se a perspectivas benéficas do consumo de frutas e vegetais, resultando no papel protetor dos fitoquímicos ser o foco laboral da gastronomia funcional, diante do fato de esses alimentos e nutrientes apresentarem propriedades antioxidantes, anti-inflamatórias, antitrombóticas, antimicrobianas, antialérgicas, quelantes de metais pesados, destoxificantes e antitumorais, e por serem, segundo Rossi4, pauta de análises de aumento ou minimização de efeitos em atletas,

relacionados a massas muscular e gordurosa, hidratação e desidratação, agentes hormonais, tolerância gastrintestinal, utilização de gordura e oxidação no status nutricional, depleção do trifosfato de adenosina (ATP, adenosine triphosphate) e fadiga muscular. Efeitos impactantes dos papéis alimentar e nutricional evidenciam-se no trabalho muscular intenso, pois esta prática de atividade física leva à formação de radicais livres, o que demonstra a importância da prevenção e dos cuidados decorrentes da alimentação saudável, agregando uma escala de valores transversal ao aspecto nutricional do atleta5.

▶ Importância da aplicação da gastronomia funcional a atletas O objetivo da gastronomia funcional aplicada advém do processo alquímico de reunir alimentos e nutrientes altamente antioxidantes, associado a características palatáveis pela arte e ciência gastronômica, prevenindo o estresse oxidativo, por intermédio de antioxidantes enzimáticos ou não, que evitam a formação de espécies reativas de oxigênio (ERO). O estresse oxidativo pode levar à destruição de macromoléculas celulares como lipídios, proteínas e ácidos nucleicos, sendo um dos fatores associados à diminuição da performance física, à fadiga muscular e ao overtraining6. Portanto, as adequações modulares embasam-se no processo saúde-doença do público esportista, para prevenção de doenças frente aos desequilíbrios nutricionais da população-alvo. De acordo com o American College of Sports Medicine e a American Dietetic Association7, o estado de equilíbrio energético negativo dos atletas pode ser atribuído a vários fatores, como ingestão inadequada, devido à supressão do apetite ou à monotonia dos cardápios; incapacidade de reposição dos estoques de glicogênio hepático e muscular entre períodos de curto treinamento e/ou competições; dietas com alto conteúdo de fibras alimentares, que dão sensação de plenitude, com baixa intensidade energética; escolhas alimentares inapropriadas; desconhecimento ou falta de orientação profissional e dificuldade de ingerir grande quantidade de calorias em poucas refeições. Os cuidados a serem adotados para uso de protocolo alimentar funcional envolvem o conhecimento de cada alimento com seu perfil fitoquímico e todas as interações de complexidade sujeitas ao meio ambiente, o impacto decorrente da suscetibilidade genética, a correlação aos fatores xenobióticos e/ou toxinas, bem como os desequilíbrios oriundos da ingestão alimentar incorreta, comprometendo o sistema imunológico e, provavelmente, levando o esportista a disfunções endócrinas e gastrintestinais8. A elaboração de protocolo sugerido e os receituários deverão estar associados à modalidade esportiva elegida, sendo de fundamental importância a manutenção do conceito de segurança alimentar e nutricional do atleta. A seleção dos alimentos que fazem parte da dieta dos praticantes de atividade física e de atletas é determinante para a vitalidade corporal destes indivíduos, bem como para o controle do peso e da composição corporal com vistas ao aprimoramento e ao rendimento nos treinamentos e ao alcance de resultados positivos na competição elegida. Para a elaboração dos cardápios destinados aos atletas e praticantes de atividade física, devem ser tomados alguns cuidados específicos de acordo com as recomendações atuais. Dessa forma, convenciona-se evitar carboidratos simples antes do exercício, pois estes podem causar hipoglicemia face à sua rápida absorção. A Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte9 recomenda a ingestão de 5 a 10 g/kg/dia de carboidrato, dependendo do tipo e da duração do exercício físico escolhido e dos objetivos do indivíduo. Ressalta-se que Tsintzas e Willians10 já apontavam uma relação direta entre baixos níveis de glicogênio muscular, pré-exercício e fadiga

no exercício. Diante desse panorama, conclui-se que no exercício prolongado a ingestão de carboidratos auxiliará a manutenção da glicemia e a preservação do glicogênio muscular. O metabolismo proteico, durante o exercício físico, poderá sofrer alterações induzidas por vários fatores, incluindo intensidade, duração e tipo de exercício11. Estudos indicam efeitos positivos no consumo proteico-energético no treinamento prévio, porém, devem-se considerar mais pesquisas para melhor estabelecimento dos requerimentos proteicos dos atletas em diferentes modalidades. Sendo assim, a proteína deve ser utilizada não apenas como um nutriente “completo”, mas para estabelecer um plano alimentar que proporcione equilíbrio nutricional nas buscas de performance dentro da ampla gama de alimentos disponibilizados. Da observação sistemática decorre a orientação da ingestão de alimentos que permitem a destoxificação, recuperando, em primeira fase, as alterações indevidas da microbiota intestinal. O cuidado com o aumento de fibras, que agem como prebióticos associados aos carboidratos complexos, deverá ser usado nos protocolos com a finalidade de melhorar o índice glicêmico e a resistência à insulina. A banana verde, utilizada como estratégia em substituição às farinhas nas produções clássicas, contém grande quantidade de amido resistente, que não é absorvido no intestino delgado, sendo fermentado pela microbiota bacteriana no interior do intestino grosso, produzindo ácidos graxos de cadeia curta e contribuindo para a integridade do cólon12. Dessa forma, o amido resistente é classificado como um prebiótico e também pode ser considerado um simbiótico, devido ao aumento do número de lactobacilos no intestino, mesmo sem suplementação com probióticos. O amido resistente protege a mucosa contra o câncer colorretal por melhorar o funcionamento intestinal, diminuindo, assim, o tempo de exposição da mucosa a substâncias tóxicas13. A banana verde é considerada um ingrediente básico para preparações em gastronomia funcional, com preservação das características e similaridade com hábitos. Tal substituição mantém o conceito e a aplicabilidade aliados à manutenção das características sensoriais em empratados nutricionalmente corretos que propiciam novas estratégias de educação nutricional do atleta. Isso leva a acreditar que a aplicação da gastronomia funcional a atletas implica pesquisa observacional e registro sistemático de sinais e sintomas do atleta; relação entre alimento e ingrediente; recomendações máximas e mínimas de macro e micronutrientes com foco no processo saúde/doença, atuando na recuperação metabólica e nos desvios nutricionais, minimizando e/ou prevenindo doenças. A técnica dietética interdisciplinariza esses procedimentos, com respaldo das ciências exatas, por meio de operações, cortes, medidas e técnicas que, agregadas à biodisponibilidade e a ações mecânicas de cocção, tempo, temperatura, conformação espacial molecular, desnaturação de agentes físicos e químicos e rupturas de cadeias de polipeptídio, são capazes de preservar as propriedades funcionais dos alimentos e de antecipar, com cuidados especiais, a interferência de fatores antinutricionais, com visão baseada em algoritmo funcional e estratégias alimentares reproduzidas em receituário estabelecido a seguir (Figura 46.1).

■ Exemplo de receituário funcional Sopa de abóbora, mel e gengibre (oito porções) Ingredientes • Duas abóboras japonesas • Um terço de xícara de manteiga (65 g) • 1 ℓ de caldo de frango

Figura 46.1 – Algoritmo de gastronomia funcional.

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1 ℓ de água 60 g de gengibre 150 mℓ de melaço de cana Três colheres (chá) de sal marinho Pimenta-do-reino branca.

Modo de preparo Retirar a casca e as sementes da abóbora e cortá-la em cubos. Em uma panela, refogar os cubos na metade da manteiga e depois cozinhar com o caldo, a água e o gengibre até a abóbora ficar macia. Bater no liquidificador com o mel, a manteiga, o sal e a pimenta. Passar por uma peneira. Corrigir o tempero com mais gengibre ou mel, se necessário. Perfil nutricional funcional O sabor inusitado da sopa é, ao mesmo tempo, uma produção recuperadora e repositora de energia. O α-caroteno proveniente da abóbora é mais bem disponibilizado quando o cozimento se dá em presença de gordura, por isso a adição de manteiga à preparação. A associação de gengibre e pimenta-do-reino branca, além de trazer a sensação de aquecimento e conforto, traz em seu perfil ação antioxidante14,15, realçando sua disponibilização da vitamina C e da capsaicina, as quais protegem a função pulmonar, sendo, ainda, estimuladores do sistema imunológico 16, com auxílio do princípio ativo do gengibre (zingiberina) e do gingerol, o que torna o prato um restaurador após exercícios intensos.

Pesto de folhas Ingredientes • 130 g de folhas (rúcula, alface, agrião) • Três quartos de xícara de azeite extra (180 mℓ) • Sal a gosto • Um dente de alho • Gotas de limão. Modo de preparo Branquear as folhas ligeiramente, dando choque térmico imediato. No processador ou no liquidificador (neste caso, fazer aos poucos), processar as folhas até ficar homogêneo. Juntar o alho, o limão e, com o aparelho ligado, juntar aos poucos o azeite em fios até obter um molho. Temperar com sal. Servir com gergelim tostado. Perfil nutricional funcional A produção, embora simples, tem um alto valor biológico e visa acompanhar pratos principais biodisponibilizando, em pequenas porções, poderosa fonte de vitaminas e minerais com ação antioxidante e restaurativa. O conteúdo de vitamina C, uma vez que a preparação deverá ser utilizada em seguida ao preparo, é potencializado e tem impacto positivo na redução de inflamações, aliviando os sintomas de estresse17 por seus inúmeros ingredientes assim dispostos:

• Rúcula: os nutrientes da rúcula são semelhantes aos da mostarda; é rica em proteínas, vitaminas A e C e sais minerais, principalmente cálcio e ferro18 • Alface: verdura que contém grandes quantidades de betacaroteno, folatos, vitamina C, cálcio, ferro e potássio, mas as quantidades variam consideravelmente de um tipo para outro. No geral, os de coloração mais escura e intensa têm mais betacaroteno e vitamina C que as variedades mais claras19 • Agrião: uma das principais fontes de vitamina A, atua de maneira pontual na preservação da pele e da visão. Possui vitaminas do complexo B e grande quantidade de vitamina C. É rico em sais minerais, os quais ajudam a formação de ossos e dentes e previnem a fadiga mental. Além disso, é uma importante fonte de glicosinolatos, que atuam nos processos de metabolização dos xenobióticos, contribuindo para a destoxificação do organismo20 • Gergelim: as sementes de gergelim contêm uma grande variedade de princípios nutritivos de alto valor biológico, como ácidos graxos insaturados (52%), o que lhes confere uma grande eficácia na redução do nível de colesterol sérico, além de atuar na prevenção da aterosclerose21. Tabule de quinoa (seis porções) Ingredientes • 250 g de quinoa em grãos • 300 g de tomate orgânico inteiro • 250 g de pepino orgânico inteiro

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75 g de cebola orgânica inteira 2 g de ervas orgânicas picadas (manjericão, tomilho, salsa, alecrim) 10 g de folhas de hortelã picadas (corte chifonado) 15 mℓ de vinagre de kiwi orgânico 10 mℓ de suco de limão orgânico 75 mℓ de azeite orgânico Sal a gosto Uma pitada de rapadura ou açúcar mascavo em pó – opcional.

Modo de preparo Lavar os grãos em água corrente, esfregando-os com as mãos. Deixar de molho por 30 min e escorrer. Ferver água – duas vezes a quantidade de grãos; adicionar os grãos, cozinhando-os até o momento em que a água estiver toda absorvida. Resfriar os grãos e reservar. Vegetais • • • •

Retirar a pele e a semente do tomate. Cortar em cubos pequenos (brunoise) Retirar a pele do pepino, cortá-lo ao meio e retirar as sementes. Cortar em cubos pequenos Descascar as cebolas e cortá-las em cubos pequenos Sobrepor algumas folhas de hortelã, umas sobre as outras, e enrolar como um charuto, fatiando finamente em seguida • Misturar o vinagre e o suco de limão com o sal e o açúcar, emulsionar (bater) com o azeite e reservar • Misturar todos os ingredientes delicadamente e armazenar no refrigerador. Perfil nutricional funcional A facilidade e a rapidez do preparo, além da junção de nutrientes potencialmente ricos em minerais e vitaminas, fazem deste prato de alto valor biológico e com características antioxidantes um potencial reparador dos estoques de carboidratos complexos, em que a modulação da dieta poderá aumentar o poder de defesa contra radicais livres, viabilizado pela junção do kiwi, fonte de vitamina C, vitamina E, potássio e polifenóis22, agregado ao valor proteico da quinoa, que contém proteínas e grande quantidade de vitaminas, tais como B1, B2, B3, B6, C e E. É também essa fonte, rica em minerais como ferro, fósforo, e cálcio, que faz do prato um repositor dos estoques corporais, tanto nos músculos quanto no fígado, melhorando o processo de recuperação e a resposta imune e provendo o substrato energético para atividades físicas23. Lasanha vegetariana (dez porções) Ingredientes • • • •

3 kg de berinjela 2,3 kg de abobrinha 500 g de tofu Três unidades de banana verde

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2 kg de tomate 2 g de sal 10 g de pimenta preta 20 g de ervas frescas 100 g de castanha-do-pará Dez dentes de alho Duas cebolas.

Modo de preparo Cortar as berinjelas em rodelas finas e as abobrinhas no sentido longitudinal. Temperar com alho picado, sal e pimenta. Levar separadamente ao forno com vapor até ficarem macios e al dente. Resfriar e reservar. Retirar a água do tofu e desmanchá-lo sobre uma peneira, eliminando todo o excesso de água. Bater em liquidificador o tofu com as ervas, uma pitada de sal e pimenta a gosto. Picar as castanhas em pedacinhos e agregar à mistura de queijo. Reservar em local refrigerado. Retirar o talo dos tomates e fazer uma incisão em forma de cruz no lado oposto. Levar ao forno combinado com vapor até que a pele comece a se separar. Retirar o tomate e resfriar. Retirar a pele e as sementes (opcional se o tomate for orgânico). Cortar cada tomate em seis pedaços. Molho de tomate Lavar os tomates, deixando-os de molho em solução sanitizadora; enxaguar e retirar a parte inferior do talo com a ponta da faca; fazer um corte em sinal de cruz na parte oposta, superficialmente. Colocar os tomates em água quente, não fervente, simmer de 85 a 96°C (os tomates maduros por 3 min e os mais duros e verdes por 5 min). Colocar em choque térmico em água com gelo e retirar a pele. Em seguida, cortá-los em quatro e retirar as sementes, armazenando-as em um recipiente. Passar as sementes por uma peneira para obter o suco e reservar. Em uma panela grande, colocar o óleo e, ao esquentar, uma cebola descascada cortada ao meio. Deixar a cebola tostar para liberar aroma e, em seguida, colocar o tomate sem pele e semente e o suco. Misturar. Se desejado, podem-se adicionar alguns dentes de alho e ervas de preferência, recomendando adicioná-los nos últimos 15 ou 30 min, preferencialmente que estejam previamente branqueados ou cozidos em vapor e resfriados em seguida, em qualquer dos casos, para preservar aroma e características nutricionais. Em fogo alto, ferver e, em seguida, cozinhar em chama branda, para retirar a acidez. Um sabor equilibrado de molho é aquele nem ácido nem doce. Fazer de acordo com o paladar: pode-se adicionar açúcar, estévia ou casca de melancia, rica em celulose e sem sabor residual. Temperar com sal a gosto. Deixar os tomates se desmancharem, mas não completamente; assim, o estilo rústico permanecerá. Um bom molho geralmente reduz-se pela metade. Resfriar imediatamente e reservar. Montar a lasanha adicionando-se um pouco de molho, em seguida, uma camada de abobrinha, depois a mistura de queijo, novamente um pouco de molho e por fim a berinjela. Assar por cerca de 20 min. Servir imediatamente.

Perfil nutricional funcional Os três principais ingredientes são fontes de importante nutrientes:

• Berinjela: fonte de sódio, fósforo, ferro, potássio, magnésio, enxofre, fibras24 • Abobrinha: fonte de magnésio, ácido fólico, manganês25 • Tofu: importante fonte de cálcio e ômega-3, manganês, ferro, potássio, piridoxina e isoflavonas26–28; tem atividade antioxidante e anticarcinogênica, além de atuar na modulação da atividade estrogênica. A composição de ingredientes, em razão de seu perfil rico em princípios ativos, conjuga-se à ação prebiótica da banana verde, tornando a produção gastronômica de alta qualidade nutricional, além de tomate e alho29, castanha30 e ervas frescas31–34 serem reconhecidos por sua função de destoxificação alimentar, agregando funções específicas de atuação no sistema imunológico, tornando esse empratado recomendável por sua ação de redução do dano muscular e como estímulo de ressíntese de glicogênio. A quantidade de magnésio encontrada sugere que a síntese do ATP seja concretizada, já que estudos estabelecem uma estreita relação entre magnésio e performance física35. Vale ressaltar que a função do magnésio é de estabilizar a estrutura do ATP no músculo e em tecidos moles: na sua ausência, ocorrem aumento da irritabilidade muscular, arritmia cardíaca e tetania36. Salmão embrulhado com peras e nozes com ervas ao molho balsâmico agridoce com cebolas, alho-poró e tanchagem (dez porções) Ingredientes • • • •

2,5 kg de salmão Dez peras cortadas em tiras grossas 100 g de nozes picadas grosseiramente 50 g de ervas picadas.

Molho • • • • • • • • • • • •

250 mℓ de vinagre balsâmico 250 g de cebolas em cubos (brunoise), cozidas em vapor e levadas ao choque térmico 250 g de alho-poró em cubos (brunoise), cozidos em vapor e levados ao choque térmico 100 mℓ de azeite Um cardamomo Cinco anises-estrelados Dois paus de canela Cinco folhas de louro Ramos de hortelã Meia pimenta dedo-de-moça sem semente e cortada ao meio Um punhado de tanchagem 40 g de rapadura.

Modo de preparo • Misturar o balsâmico com a rapadura e deixar reduzir em fogo lento. Quando começar a formar consistência de napé (caminho atrás da colher) ou ficar em ponto de geleia, adicionar as especiarias e metade das ervas picadas, a tanchagem e o hortelã • Ferver por mais 2 min, desligar o fogo e tampar, deixando por 10 min em infusão • Coar e adicionar as cebolas e o alho-poró, em seguida, o azeite • Emulsionar com um batedor (fue) antes de servir • Temperar o salmão com sumo de limão e sal • Sobre papel-manteiga, dispor tiras de peras misturadas com as nozes • Ajustar o salmão por cima e salpicar as ervas. Fechar o embrulho, deixando espaço de ar interno; assar em forno médio, pré-aquecido por 15 min • Abrir com cuidado o embrulho, retirar o papel ou servir nele mesmo • Regar o peixe com o molho agridoce morno. Perfil nutricional funcional A produção visa a mudanças nas práticas alimentares dos atletas, para adequação de necessidades e requerimentos orgânicos. A ingestão desse prato busca suprir a demanda que não pode ser atendida por outros ácidos graxos, especialmente de sua essencialidade no desenvolvimento dos ciclos da vida e sua importância para a vitalidade positiva do ser humano. A função do salmão, além do ômega-3, unindo pera37, nozes30, alho-poró38 e tanchagem39,40, é maximizar a função antioxidante do prato, ajudando a regular a pressão sanguínea, os batimentos cardíacos e as funções dos músculos e dos nervos. O alho-poró tem boas fontes de folatos e fibras, além de ser importante fonte de sulfuretos de alila, apontados em estudos como estimuladores de enzimas que destoxificam os agentes carcinogênicos41. Dessa forma, a formulação deixa em aberto a possibilidade de utilização por seu perfil nutricional de defesa orgânica, tendo como principal objetivo inibir ou reduzir danos causados às células pelas espécies reativas de oxigênio em atividades esportivas de alta densidade. Shiitake ao vinho (uma porção) Ingredientes • 90 g de shiitake orgânico em tiras • 50 mℓ de vinho tinto seco orgânico • Um dente de alho orgânico amassado • Duas colheres de sopa de azeite extra virgem orgânico • Uma colher de café de linhaça • Uma colher de café de gergelim branco • 90 g de queijo orgânico tipo quark (semelhante ao cottage) • 5 g de ervas frescas picadas (alecrim, tomilho, salsa, manjericão) • Uma folha de alface-crespa • Uma folha de alface-roxa • Duas folhas de alface-americana • Meia folha de radicchio

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Uma folha de agrião Uma folha de rúcula Três folhas de mache Sal a gosto.

Modo de preparo Misturar o queijo com as ervas e o sal. Reservar. Levar as sementes ao forno pré-aquecido, tostálas e colocar sal (cerca de 10% do peso total). Reservar. Refogar o shiitake com uma colher (sopa) de azeite com metade do alho e do sal. Em seguida, adicionar o vinho até reduzir e incorporar ao shiitake. Reservar. Misturar as folhas e polvilhar as sementes por cima. Montar no prato, colocando de um lado uma camada de queijo, ajustando o shiitake por cima; do outro lado, ajustar as folhas com as sementes. Servir. Perfil nutricional funcional A produção traz o requinte da alta gastronomia, associado à biodisponibilidade de nutrientes capazes de oferecer energia, restabelecendo as reservas de glicogênio muscular, dando condições ao organismo de sustentar requerimentos do sistema imunológico. O shiitake tem como principal propriedade uma substância chamada lentinan, que exibe forte atividade estimulante do sistema imunológico, estimulando o funcionamento dos macrófagos, aumentando, consequentemente, a produção de interleucina-1, além de estimular a proliferação de linfócitos T, células auxiliares especiais de proteção, aumentando também a produção de interleucina-2. Dessa forma, o shiitake apresenta importante atividade anti-inflamatória e anticancerígena42. As sementes de gergelim são fontes importantes de lignanas, por isso, comê-las inteiras maximiza sua atuação e pode influenciar positivamente a prevenção do câncer43. O vinho, devido ao seu princípio ativo resveratrol, é um fungicida natural que agrega benefícios, como inibir a oxidação de lipoproteína de baixa densidade (LDL, low density lipoprotein)44 e reduzir a agregação plaquetária45. As folhas verdes, ricas em cálcio, o qual é essencial para as atividades das células, a contração de músculos e as comunicações neuronais, associam-se ao arroz integral, repondo as reservas de energia muscular, fornecendo quantidades constantes de glicose, evitando picos de açúcar e não desequilibrando a insulina46. A cenoura e os demais condimentos aumentam a ação da vitamina A e dos carotenoides, advindos da cenoura, aumentando a defesa antioxidante desse prato47. A utilização do azeite também favorece a proteção contra a oxidação de LDL e a inibição da agregação plaquetária, contribuindo para a redução do risco de aterogênese e carcinogênese48. Bolo de cacau callebault com castanhas-do-pará e manga seca – sem farinha (28 porções) Ingredientes • 28 forminhas descartáveis • 0,38 kg de coco ralado • 0,03 kg de cacau • 6 g de fermento em pó • 3 kg de gordura de coco • 0,01 kg de castanha-do-pará • 0,23 kg de melaço de cana

• 0,3 l de água morna • 0,05 kg de manga seca picada. Modo de preparo Bater todos os ingredientes no liquidificador, misturar as castanhas e a manga, acrescentando o fermento por último. Assar por 25 a 30 min a 160°C. Perfil nutricional funcional Esse preparo visa aumentar a resistência contra doenças pelo seu eficaz reforço do sistema imunológico, por ingredientes antioxidantes reforçados por selênio, caroteno, vitamina E da castanha-do-pará30, com uma junção adequada de betacriptoxantina (manga), que poderá se converter em vitamina A no trato digestório, potencializando o efeito antioxidante da preparação49. O cacau utilizado também tem importante função antioxidante, devido ao alto teor de flavonoides, como o flavonol, a epicatequina e a catequina, além das procianidinas que atuam na inibição da agregação plaquetária e na redução da aterogênese50,51.

▶ Considerações finais Pode-se verificar que avanços nas investigações da nutrição vêm esclarecendo a complexidade do ser humano, sua individualidade bioquímica, o impacto da genética e da incorporação e da apreensão de hábitos alimentares saudáveis. O conceito de gastronomia funcional pode também ser aplicado ao grupo de atletas e praticantes de atividade física, por apresentarem uma demanda alimentar de alto requerimento de alimentos antioxidantes, além de suporte de carboidratos e proteínas. Os atores coadjuvantes representados por fitoquímicos e substâncias bioativas, por suas substâncias com funções protetoras, minimizam o impacto degenerativo de radicais livres, decorrentes da prática esportiva intensa, com potencialização por planos alimentares adequados, por intermédio dos pré-requisitos modulares. Essas inclusões, proporcionadas por diversas substâncias bioativas que integram o sistema antioxidante exógeno, como as vitaminas C e E, o betacaroteno, a ferritina, a ubiquinona, a catalase e a glutationa peroxidase, entre outros, trazem efeitos benéficos pela alteração do padrão alimentar rotineiro por um padrão gastronômico de alta interatividade alimentar. Tal prática agrega substâncias bioativas e fitoquímicos, possibilitando criar um perfil de proteção orgânica integrado, assim como auxiliar a saúde do atleta, com seus antioxidantes, inibidores de agregação de plaquetas. A gastronomia funcional torna-se fundamental e inovadora, proporcionando o prazer da ingestão com alimentos trabalhados dentro da perspectiva do fomento à saúde, aliado ao visual diferenciado, com arte e técnica, e permite promover planos alimentares aliados à modulação, essenciais para o desenvolvimento de práticas esportivas, com qualidade e quantidades adequadas, e assim atrativas para os consumidores. Desse modo, a gastronomia funcional poderá propiciar ao atleta melhor qualidade de vida, com manutenção do equilíbrio orgânico, garantindo, ainda, melhor performance.

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Índice Alfabético A Absorção, 6 - de lipídios, 226 - intestinal, 268 Absormetria por raios X de dupla energia, 283, 369 Ácido(s) - acético metilguanidina, 402 - acetilsalicílico, 9 - α-lipoico, 571 - conjugado - - absorção, 452 - - biodisponibilidade, 452 - - biossíntese, 452 - - conceito, 451 - - distribuição, 452 - - efeito(s) - - - adversos, 460 - - - estudados da suplementação, 453 - - - na sensibilidade à insulina e na inflamação, 458 - - - no perfil lipídico, 458 - - estrutura química, 451 - - excreção, 452 - - fontes alimentares, 461 - - função, 451 - - metabolismo, 452 - - segurança, 460 - desoxirribonucleico, 40 - fólico, 34, 253 - graxos, 145 - - de cadeia curta, 18, 56 - - essenciais, 34 - - livres, 556 - - - ligados à albumina no plasma, 235 - - ômega-3, 572 - - poli-insaturados, 346, 463 - - - biossíntese, 464 - - - deficiência de ingestão, 466 - - - eicosanoides e doenças cardiovasculares, 466 - - - exercício físico e suplementação, 469

- - - fontes alimentares, 467 - - - síntese de eicosanoides, 465 - - síntese de, 227 - linoleico, 467 - linolênico, 467 - pantotênico, 34, 253 - úrico, 298 Acidose, 133 Aclimatação ao calor, 261 Açúcares, 174 Adaptações - ao treinamento, 134 - da capacidade de tamponamento, 169 - fisiológicas ao treinamento, 338 Adeno-hipófise, 76 Adipócitos interfibrilares, 232 Aditivos, 48 Adrenalina, 122 Agravamento do processo inflamatório e de oxidação, 32 Água(s), 257 - corporal, distribuição da, 258 - de coco, 141 - minerais, 143 - subprodutos da desinfecção da, 42 Alanina, 388 Alcachofra, 659 Aldosterona, 95 - mecanismo de ação, 96 Alergia(s) - ao leite, 448 - alimentares, 7 Alho, 45, 659 Alimentos - antioxidantes, 360 - fontes - - de compostos fenólicos, 143 - - de carotenoides, 145 - funcionais, 139, 567 - - fonte - - - de antioxidantes, 143 - - - de lipídios funcionais ômega-3, 146 - - para a modulação da função gastrintestinal, 148

- - para atletas, 139 - potencialmente funcionais para ganho muscular, 148 Alteração(ões) - cardiovasculares, 582 - da permeabilidade intestinal, 18 - dos fâneros e alterações visuais, 584 - endócrinas, 581 - gastrintestinais, 583 - hematológicas, 583 - hepáticas, 583 - hidreletrolíticas, 583 - hormonais, 119 - - exercício de endurance, 121 - - no exercício de força, 120 - metabólicas, 582 - ósseas, 582 - renais, 584 Amido, 154 - resistente, 567 Aminoácidos, 201, 203 - com cadeias laterais - - ácidas, 202 - - apolares, 202 - - básicas, 202 - - polares neutras, 202 - de cadeia ramificada, 61, 333, 381 - - metabolismo, 382 - - - durante o exercício, 390 - - regulação da síntese proteica muscular, 385 - - síntese proteica, 385 Aminotransferases, 297 Anabolismo, 414 Análise(s) - da integridade da mucosa intestinal, 18 - do percentual de saturação da transferrina, 295 - hematológicas, 292 Anorexia nervosa, 579 - modificações clínicas, 580 Anti-inflamatório não esteroide, 18 Antioxidantes - concentrações após o exercício, 134 - inibição da peroxidação lipídica, 136

- não enzimáticos, 131 - prevenção do dano muscular, 136 Antropometria, 285 Apneia obstrutiva do sono, 369 Aporte de carboidratos pela dieta, 218 Arginina-vasopressina, 80 Aspirina, 31 Atividades autonômicas, 73 Atleticogenômica, 320 Aumento do status antioxidante, 372 Avaliação da carga tóxica total, 41 Azeite de oliva, 144 B β-glicana, 150, 567 β-hidroxi-β-metilbutirato, 361 - definição, 439 - efeito anabólico e/ou anticatabólico, 440 - metabolismo, 439 - suplementação de, 440 Betaendorfinas, 122 Bicarbonato de sódio, 170 Biomarcadores, 292 - de estresse metabólico, 298 - de lesão tecidual, 296 Biotina, 253, 572 Biotransformação, 43 Boldo, 660 Boro, 250 Brássicas, 45 C Cacau, 570, 660 Cadeia - ramificada - - em aminoácidos, 385 - - no tecido hepático, 385 - respiratória, 128, 132 Café, 146, 569 Cafeína - biodisponibilidade, 479 - controvérsias, 481

- efetividade, 481 - estrutura, 477 - fontes dietéticas, 477 - função, 477 - mecanismos de ação, 480 - metabolismo, 479 - recomendações, 483 - segurança, 483 - tolerância à, 482 Cãibras, 538 Cálcio, 246 - homeostase do, 101 Calcitonina, 103 - efeitos fisiológicos, 103 Canela, 569, 660 Capacidade de tamponamento, 169 Captação muscular de glicose, 180 Carboidratos, 18, 59, 173 - absorção de, 176 - captação muscular de glicose, 180 - digestão de, 176 - formas de, 198 - ingestão e performance - - antes do exercício, 194 - - durante o exercício, 196 - - após o exercício, 197 - - - quantidade de, 197 - metabolismo - - aeróbico, 186 - - e exercício físico, 183 - -no fígado, 189 - turnover no repouso, 177 Cardo-mariano, 659 Carga - glicêmica, 567 - tóxica total, 41 Carnitina, 409 - biodisponibilidade, 410 - controvérsias, 415 - estrutura, 409 - fontes naturais, 415 - função, 409

- metabolismo, 410 - papel da, 410 - recomendação, 415 - segurança, 415 Carotenoides, 145 Cartilagem articular, 353 Catabolismo - de aminoácidos, 206 - do trifosfato de adenosina, 132 Catecolaminas, 122 - metabolização, 98 - oriundas da medula adrenal, 98 Células mioepiteliais, 81 Cetose, 561 Chá-verde, 45, 145, 569, 659 Ciclo da ureia, 208 Circulação mesentérica, 28 Cisteína, 45 Citocinas, 52, 333 Cloramina, 42 Cobre, 249, 348 Coenzima Q10, 254, 358, 571 Colágeno, 354 Colina, 254 Complexo hemoglobina/haptoglobina, 295 Compostos fenólicos, 143 Consumo - de alimentos e fluidos, 275 - de peixes e frutos do mar com alto teor de mercúrio, 40 - de sulfatos, 30 - energético na resposta hipertrófica, 510 - máximo de oxigênio, 469 Contração muscular, 133 Controle - glicêmico, 561 - ponderal, 413 Conversão de cetoácidos, 385 Coquetel antioxidante/destoxificante, 49 Corpos cetônicos, 228, 232 Corrida, 354 Córtex adrenal, 91, 96 Cortisol, 54, 94, 121

Creatina, 360, 401 - administração, 405 - efeitos adversos, 406 - eficácia, 405 - funções da, 405 - segurança, 406 - suplementação, 405 - tolerabilidade, 406 Creatinina, 298 Creatinocinase, 339 Crianças e adolescentes esportistas - avaliação nutricional, 674 - composição corporal, 672 - crescimento, 772 - determinação da necessidade energética, 675 - estratégias nutricionais, 675 - - hidratação, 677 - - macro e micronutrientes, 676 - estresse oxidativo em, 679 - inflamação em, 679 - massa óssea de, 673 - metabolismo de crianças durante o exercício, 673 - overtraining em, 679 - período competitivo, 678 - tríade da mulher atleta em, 678 - uso de suplemento, 678 Cromo, 250, 571 Cúrcuma, 659 D Dano muscular, 136 Deficiência de ferro, 295 Deformabilidade de eritrócitos, 469 Densidade - corporal, 282 - energética, 264 Densimetria, 281 Depleção de glicogênio, 332 Deposição de triacilgliceróis, 231 Desenvolvimento fetal, 94 Desequilíbrio autônomo ou neuroendócrino, 331 Desidratação

- permeabilidade intestinal, 18 Desinfecção da água, 42 Destoxificação, 43 - em atletas, 46 Diabetes, 553 - alimentos funcionais, 567 - conceito, 554 - estado inflamatório, 556 - estratégias nutricionais - - para diabetes melito tipo 1, 563 - - para diabetes melito tipo 2, 566 - estresse - - do retículo endoplasmático, 556 - - oxidativo, 556 - etiologia, 554 - exercício físico, 558 - - para diabetes melito tipo 1, 560 - - para diabetes melito tipo 2, 561 - metabolismo durante o exercício físico, 559 - papel do exercício, 554, 558 - patogênese, 554 - - diabetes melito tipo 1, 555 - - diabetes melito tipo 2, 556 - receptor de insulina, 554 - tecido adiposo, 556 Diencéfalo, 73 Dieta - anti-inflamatória, 372 - de caráter destoxificante, 47 - de supercompensação de glicogênio, 196 - de suporte à destoxificação, 45 - hiperlipídica, 241 Diferença crítica, 300 Digestão - de lipídios, 225 - de proteínas, 203 Dipeptídios, 203 Disbiose, 18, 20, 30 Disfunção das células β, 558 Dislipidemia(s), 562, 623 - ácidos graxos, 626 - -insaturados, 626

- -trans, 626 - alimentos funcionais, 629 - carboidratos, 628 - colesterol, 628 - exercício regular com doença arterial coronariana, 624 - fitoterápicos, 629 - mudanças no estilo de vida, 624 - objetivos da terapia nutricional, 625 - proteínas, 628 - terapias não medicamentosas, 624 Distribuição da água corporal, 258 Distúrbios do sono, 365 - e atividade física, 372 Doença(s) - celíaca, 613 - - composição corporal, 616 - - consequência, 615 - - deficiência de nutrientes, 617 - - - cálcio, 617 - - - cromo, 618 - - - ferro, 619 - - - magnésio, 618 - - - vitaminas, 620 - - - zinco, 618 - - definição, 614 - - prevalência, 614 - - tratamento, 614 - de Addison, 96 - de Cushing, 96 - de Graves, 90 - relacionadas à tireoide, 90 Duração - da prática, 119 - de exercício, 119 E Efeito(s) - cumulativo do treinamento, 310 - residual do treinamento, 310 - do exercício físico sobre o sistema imunológico, 335 Elementos-traço, 348 Eletrólitos, 142, 258

Endotoxemia, 29 Endotoxinas, 18, 20 Enterócito, 227 Enzima(s), 128 - antioxidantes, 131, 133 - CK, 297 - A-amilase salivar, 176 Epigenética, 321 Epilepsia, 113 Equilíbrio - acidobásico, 140, 157 - - adaptações da capacidade de tamponamento, 169 - - e exercício físico, 163 - - sistema-tampão, 157 - - - intracelular, 159 - - - extracelular, 158 - - suplementação e manutenção do, 170 - energético, 217 - hídrico, 259 Eritrócitos, 294 Eritrograma, 294 Especiarias, 144 Esteroides adrenocorticais, 92 Estratégias nutricionais, para prevenção de lesões, 353 Estresse, 264 - e overtraining, 336 - oxidativo, 17, 128, 354 - - avaliação no exercício, 133 - - e doenças, 130 - térmico, 499 Estudos de associação em genética, 323 Esvaziamento gástrico, 264 - efeito do exercício sobre, 267 Exames laboratoriais, 291 Exercício, 264 - circulação mesentérica e, 28 - de endurance, 214 - - de curta duração, 219 - - de duração prolongada, 220 - - em ambientes quentes, 396 - - imunocompetência, 391 - - sobre a degradação proteica, 215

- - sobre a síntese proteica, 214 - de força, 209 - - equilíbrio proteico muscular, 396 - - sobre a degradação proteica, 211 - - sobre a síntese proteica, 210 - e estresse oxidativo, 127 - e exposição tóxica, 41 - em temperaturas frias, 123 - em temperaturas quentes, 124 - físico, 558 - imunocompetência e nutrição, 59 - intenso, 54 - moderado, 54 Exposição tóxica - ambiental, 40 - na prática esportiva, 41 F Fadiga, 414 - central, 392 Farinha de maracujá, 570 Fator de crescimento similar à insulina I, 120 Fenótipos, 321 Ferro, 62, 249, 348 Fibra(s) alimentar(es), 175, 567 Fibrinólise, 562 Fígado, 107 Flavonoides, 348, 357 Folículo tireoidiano, 83 Fontes de contaminação, 40 Formação óssea, 94 Frequência de treinamento, 119 Ftalatos, 40 Função - ergogênica, 403 - renal, 94 G Galactogênese, 80 Gamaglutamiltransferase, 297 Gastronomia funcional - definição, 711

- exemplo de receituário funcional, 712 - importância da aplicação, 712 Gel de tapioca, 49 Genética, 321 Gengibre, 660 Genoma humano, 321 Ginástica olímpica, 543 - avaliação da composição corporal, 544 - esteroides anabolizantes, 548 - gasto energético, 545 - maturação sexual, 544 - necessidades nutricionais, 545 - - macronutrientes, 545 - - micronutrientes, 546 - transtornos alimentares, 548 Ginseng, 374 Glândula(s) - adrenais, 91 - - medula das, 96 - endócrinas, 67 - exócrinas, 67 - mistas, 67 - paratireoides, 98 - pineal, 111 - tireoide, 82 Glicina, 45 Glicocorticoides, 94 Glicogênicos, 207 Glicogenólise - hepática durante o exercício, 190 - muscular, 186 Glicose - captação muscular de, 180 - ressíntese de glicogênio no tecido muscular pós-exercício, 188 - transportadores de, 178 - - dependentes de sódio, 178 - transporte facilitado, 179 Glucagon, 109 - regulação da secreção, 110 Glutamina, 34, 333, 388, 419 - absorção intestinal, 420 - enzimas envolvidas, 422

- exercício físico - - e sistema imune, 430 - - e dieta, 429 - - e suplementação com, 432 - - - e performance, 434 - - - ressíntese de glicogênio, 433 - metabolismo, 422 - - em células do sistema imune, 424 - - no exercício físico, 427 - - no fígado, 426 - - no intestino, 424 - - no músculo esquelético, 423 - - no rim, 426 - overtraining, 432 - plasmática, 340 Glutationa reduzida, 43 Gordura visceral, 557 H Hemoglobina, 159 Hemólise, 294 Hidratação, 140, 257, 268 - absorção intestinal, 268 - aclimatação ao calor, 261 - antes, durante e após o exercício, 268 - distribuição da água corporal, 258 - efeitos fisiológicos, 262 - efeitos sobre a performance, 263 - eletrólitos, 258 - equilíbrio hídrico, 259 - esvaziamento gástrico, 264 - hipo-hidratação, 262 - termorregulação, 260 Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, 40 Hierarquia dos ciclos de treinamento periodizados, 309 Higiene do sono, 370 Hiperglicemia induzida pelo exercício, 560 Hipertensão arterial, 562 Hipertireoidismo, 90 Hipo-hidratação induzida pelo exercício, 262 Hipófise, 73 - posterior, 80

Hipoglicemia, 563 - induzida pelo exercício, 560 - pós-exercício, 560 Hiponatremia, 141 Hipopneia obstrutiva do sono, 369 Hipotálamo, 73 Hipótese da fadiga central, 392 Hipotireoidismo, 90 Homeostase - da glutationa, 43 - do cálcio, 101 - - e vitamina D, 101 Homeostasia - corporal, 67 - mineral, 98 Hormônio(s), 67 - adeno-hipofisários, 76 - adrenocorticais, 92 - adrenocorticotrófico, 54, 76 - derivados da tirosina, síntese, 68 - do crescimento, 78, 120 - efeitos fisiológicos, 88 - esteroidais - - receptores, 72 - - síntese, 69, 71 - glicoproteicos, 76 - gonadotrofina coriônica humana, 77 - liberação de, do coloide para o plasma, 86 - liberador de tireotrofina, 80 - metabolismo lipídico, 89 - neuro-hipofisários, 80 - opioides, 122 - peptídicos, síntese, 68 - plasmáticos, 340 - proteicos, síntese, 68 - sistema cardiorrespiratório, efeito dos, 89 - taxa metabólica, 89 - tireoidianos, 68 - - síntese de, 85 - transporte dos, 86 - trato gastrintestinal, 89 I

Idoso ativo, 685 - alimentação saudável, 688 - alterações fisiológicas, 686 - anamnese sobre a utilização de medicamentos, 692 - anemia, 701 - antioxidantes, 702 - atividade física e processo de envelhecimento, 687 - avaliação - - bioquímica, 691 - - da história clínica e dos aspectos psicossociais, 689 - - das alterações antropométricas, 690 - - do consumo alimentar, 692 - - do gasto energético, 693 - - do nível de atividade física, 692 - - nutricional, 689 - doenças crônicas, 687 - fitoquímicos, 703 - hidratação, atividade física, 703 - hipertensão, 702 - - e cloreto de sódio, 702 - necessidades - - de cálcio, 698 - - de carboidratos, 697 - - de lipídios, 698 - - de micronutrientes, 699 - - de proteínas, 696 - - energéticas, 695 - - nutricionais, 694 - - de vitamina D, 700 - - de zinco, 701 Impedância bioelétrica, 284 Imunidade - celular, 52 - em atletas, 54 Imunocompetência, 391 Imunoglobulina A, 54 Índice(s) - corporais - - a partir de medidas antropométricas, 288 - glicêmico, 17, 18, 30, 567 Indutores enzimáticos, 43 Infundíbulo, 73

Ingestão - de aminoácidos, 198 - de carboidratos, 198 - - e performance, 194 - de proteínas, 198 - voluntária de fluidos, 275 Inibição da peroxidação lipídica, 136 Inibidores enzimáticos, 43 Inositol, 254, 573 Inseticidas, 41 Insônia, 366 Insulina, 104, 121, 387 - degradação da molécula, 108 - efeitos desencadeados, 107 - mecanismo de ação, 105 - regulação da secreção, 106 Integridade da mucosa intestinal, 18 Intensidade de exercício, 119 Interação gene-comportamento-ambiente, 321 Intervalo(s) - de recuperação, 313 - de referência populacionais, 299 Intervenções nutricionais pós-exercício de força, 211 Isoleucina, 202, 333, 389 Isquemia-reperfusão, 129, 132 L L-carnitina e exercício físico, 411 Lactato sanguíneo, 340 Lactobacillus casei, 58 Leite, 142 - fermentado, 149 Leptina, 113 - efeito termogênico, 114 - ingestão alimentar, 113 - mecanismo(s) - - de ação, 114 - - de adaptação a períodos prolongados de privação de alimentos, 115 Lesão muscular, 354 - induzida pelo exercício físico, 397 - prevenção de, 353 Leucina, 387, 389

Leucócitos, 293 Leucocitose, 132 Limão, 45 Linfócitos - B, 52 -T - - auxiliares, 53 - - citotóxicos, 53 Linfonodos, 53 Linhaça, 147, 570 Lipídios, 61, 223 - absorção de, 226 - compostos, 224 - derivados, 225 - digestão de, 225 - metabolismo de, 230 - - e treinamento de endurance, 240 - simples, 224 - tipos, 223 Lipoproteínas, 232 Locais de deposição de triacilgliceróis, 231 M Macrociclos, 309 Macronutrientes, 345, 359 Magnésio, 247, 348, 572 Magnolia officinalis, 374 Manganês, 251 Marcadores - bioquímicos, 339 - do overtraining, 338 - genéticos e exercício físico, 322 - imunológicos, 341 - subjetivos/psicológicos, 341 Massa corporal magra, ganho de, 403 Massa óssea, 538, 539 Matéria particulada, 42 Matricaria recutita, 373 Mecanismo de adaptação a períodos prolongados de privação de alimentos, 115 Medula das glândulas adrenais, 96 Melatonina, 111, 371 - endógena, 372

Membrana, receptores de, 72 Mercúrio, 40 Mesociclo(s), 309 - de acúmulo, 310 - de realização, 310 - de transmutação, 310 Metabolismo - aeróbico de carboidratos no exercício físico, 186 - anaeróbico, 413 - - de carboidratos no exercício físico, 183 - da creatina, 402 - de aminoácidos e exercício físico, 219 - de carboidratos, 90 - - e exercício físico, 183 - - no fígado durante o exercício físico, 189 - de crianças durante o exercício, 673 - de lipídios - - e exercício, 230 - - e treinamento de endurance, 240 - de proteínas, 90 - de triacilgliceróis intramusculares, 238 - dos esqueletos de carbonos de aminoácidos, 207 - lipídico, 89 - mitocondrial, 236 - proteico e exercício, 208 Metais de transição, 128 Metalotioneína, 44 Metionina, 45 Microciclos, 309 Micronutrientes, 347 Minerais, 61, 245 - e defesa antioxidante, 359 Modelo - em blocos de periodização, 310 - em forma de onda, 309 - tradicional de periodização, 308 Modulação imunológica, 58 Molibdênio, 251 Monotonia no treinamento, 333 Mucosa - do trato gastrintestinal, 34 - intestinal, 18

N Natação - hidratação, 530 - ingestão dietética, 525 - recomendações nutricionais, 525 - - cálcio, 527 - - carboidratos, 526 - - ferro, 528 - - lipídios, 527 - - macronutrientes, 526 - - magnésio, 529 - - micronutrientes, 527 - - proteínas, 527 - - vitaminas, 529 - - zinco, 529 - suplementação de vitaminas e minerais, 530 Neuro-hipófise, 73, 80 Niacina, 253 Noradrenalina, 122 NREM, 365 Nutrição - aplicada à metodologia do treinamento, 312 - e atividade física, 603 - - abordagem fisiológica às deficiências, 604 - - esporte e deficiência física, 605 - funcional, 35 Nutrigenética, 320 Nutrigenômica, 320 O Obesidade - alteração da microbiota, 661 - composição de ácidos graxos dietéticos, 656 - disfunção mitocondrial, 653 - dislipidemias, 650 - distribuição da gordura corporal, 649 - e emagrecimento, 562 - exercício físico, 655 - frutose e resistência à insulina, 657 - hipertensão arterial, 654 - mecanismo adipogênico, 657 - nutrientes, compostos bioativos e fitoterápicos, 658

- resistência à insulina, 650, 654 - - e coagulação, 655 - sensibilidade à insulina, 656 - tecido adiposo como glândula endócrina, 651 Ocitocina, 81 - regulação da secreção de, 82 Óleo(s) - de coco, 660 - de peixe, 469 - - asma e exercício físico, 473 - - e metabolismo da glicose, 470 - - e metabolismo lipídico, 470 - - e performance, 470 - - inflamação e lesão muscular, 475 - de pequi, 145 - ricos em triglicerídios de cadeia média, 145 Oligossacarídios, 174 Ômega-3, 146, 660 Osmolaridade, 264 Osteoporose - antioxidantes, 639 - em atletas, 643 - estresse oxidativo, 639 - minerais, 640 - - boro, 641 - - cálcio, 640 - - cobre, 641 - - estrôncio, 642 - - magnésio, 640 - - manganês, 642 - - ferro, 642 - - fósforo, 641 - - potássio, 642 - - silício, 642 - - zinco, 641 - papel da nutrição, 638 - - equilíbrio acidobásico, 638 - - frutas e vegetais, 638 - - lipídios, 638 - - proteína, 639 - prebióticos, 640 - probióticos, 640

- simbióticos, 640 - vitamina(s), 642 - - A, 642 - - C, 643 - - complexo B, 643 - - D, 642 - - E, 643 - - K, 643 Overtraining, 119, 329 - adaptações fisiológicas ao treinamento, 338 - alterações psicológicas, 336 - aspectos nutricionais, 342 - características, 330 - definições, 330 - e exercício de força, 337 - hipóteses da síndrome do, 331 - marcadores do, 338 Oxidação, 32 - de gorduras, 413 - de lipídios pelo músculo esquelético, 239 Ozônio, 41 P Palatabilidade da bebida, 275 Panax ginseng, 374 Pâncreas, 104 - endócrino, 104, 108 Paratormônio, 98-99 - ações sobre os ossos, 100 - efeitos fisiológicos do, 100 - regulação da secreção de, 99-100 Passiflora incarnata, L., 373 Pendrina, 83 Perfil de lactato sanguíneo, 340 Periodização do treinamento desportivo, 308 Permeabilidade intestinal, 18 - alteração da, 28 - - consequências, 32 - desidratação e, 29 - estratégias nutricionais para corrigir, 33 - no exercício intenso, 28 Peroxidação lipídica, 136

Peróxido de hidrogênio, 84 Peso ideal, 288 pH, 264 - manutenção - - durante a transição repouso-exercício, 164 - - durante exercício de baixa intensidade, 165 - - durante exercício intenso, 167 - - durante exercício moderado, 166 Phellodendron amurense, 374 Pimenta vermelha, 660 Piridoxina, 253 Planejamento nutricional, 293 Plasma, 69 Policloreto de vinila, 40 Polimorfismos - CYP2D6, 44 - genéticos, 44 Polissacarídios, 175 Poluentes orgânicos persistentes, 40 Potássio, 247 Prebióticos, 34, 56, 568 Preparação multianual, 309 Pressão arterial, 94 Prevenção do dano muscular, 136 Princípio da continuidade, 309 Probióticos, 34, 57, 348 Processo(s) - inflamatório, 6, 30 - infundibular, 73 - metabólicos, 73 Programa 5R, 45 Prolactina, 78, 79 Prostaglandinas, 28 Proteína(s), 60, 202 - cinase ativada por monofosfato de adenosina, 192 - da soja e do leite, 148 - digestão, 203 - síntese, 205 - turnover, 204 Prótons, 157 Q

Quercetina, 62 Questionário - de rastreamento metabólico, 4, 35 - de sinais clínicos do overtraining, 344 R Radiação ionizante, 128 Rastreamento metabólico, 35 Reatividade vascular, 323 Receituário funcional, 713 Receptores - acoplados à proteína G, 72 - de membrana, 72 - de tirosina cinase, 72 - hormonais, 70 - ionotrópicos, 72 - para hormônios esteroidais, 72 Recuperação, 414 Refeições, número de, 198 Regulação - da secreção de esteroides adrenocorticais, 92 - da síntese e da degradação proteicas e exercício, 216 - da tireoide, 87 - do catabolismo proteico, 205 - hidreletrolítica, 122 Reidratação pós-exercício, 272 Relação hipotálamo-hipófise, 73 REM, 365 Reparo da mucosa do trato gastrintestinal, 34 Reposição - de glicogênio, 140 - hídrica, 499 Repositores - de carboidrato ricos em polifenóis, 49 - hidreletrolíticos, 49, 142 Resistência à insulina, efeitos da, 558 Resposta - imunoinflamatória, 94 - imunológica - - autolimitação, 52 - - diversidade, 52 - - especialização, 52

- - especificidade, 52 - - memória, 52 - - tolerância a antígenos próprios, 52 - metabólica, 313 Restaurador de glicogênio, para o pós-esforço, 49 Resultados laboratoriais, 299 Rhodiola rosea, 374 Riboflavina, 253 Ritmos biológicos, 111 Rodíola, 374 Romã, 659 Ronco, 369 S Sacarose, 176 Segundos mensageiros hormonais, 72 Selênio, 250, 348 Semente de linhaça, 148 Sequestro de iodeto, 83 Síndrome - da apneia obstrutiva do sono, 369 - de Conn, 96 - de Cushing, 96 - de Pendred, 83 - do overtraining, 331 Síntese - de ácidos graxos, 227 - de hormônios - - derivados da tirosina, 68 - - peptídicos e proteicos, 68 - - tireoidianos, 84 - de triacilgliceróis, 228 - dos hormônios esteroides, 69, 71 - proteica, 205 - - muscular, 387 Sistema(s) - de defesa antioxidante, 355 - endócrino, 67 - - glândula(s) - - - adrenais, 91 - - - paratireoides, 98 - - - pineal, 111

- - homeostasia mineral, 98 - - medula das glândulas adrenais, 96 - - pâncreas endócrino, 104 - - receptores - - - de membrana, 72 - - - hormonais, 70 - - - para hormônios esteroidais, 72 - - relação hipotálamo-hipófise, 73 - - segundos mensageiros hormonais, 72 - - síntese de hormônios - - - derivados da tirosina, 68 - - - esteroides, 69 - - - peptídicos e proteicos, 68 - - tecido adiposo como órgão endócrino, 113 - - transporte dos hormônios no plasma, 69 - fosfagênico e creatina, 402 - gerador de peróxido de hidrogênio, 84 - imune, 52 - - específico, 52 - tampão, 157 - - extracelular, 160 - - - a curto prazo, 160 - - - a longo prazo, 163 - - intracelular, 159 - de biotransformação e destoxificação, 43 - de defesa antioxidante, 131 Sódio, 246 Soja, 569, 697 Sono - distúrbios do, 365 - ideal, 366 Squash, 533 - estratégias nutricionais, 539 - ganho de massa óssea, 539 - jogo, 539 Status de treinamento inicial, 119 Subprodutos da desinfecção da água, 42 Sulfato - consumo de, 30 - de condroitina, 361 - de glicosamina, 361 Supercompensação, 308

Suplementação - de antioxidantes, 135 - de bicarbonato de sódio, 170 - e manutenção do estado acidobásico, 170 Suplementos - com efeito adaptogênico, 374 - esportivos, 26 - que contêm aminoácidos de cadeia ramificada, 390 Suporte nutricional para a destoxificação, 44 T Tálamo, 73 Taurina, 45, 573 Tecido - adiposo, 108, 113, 232 - linfoide associado ao intestino, 54 - muscular, 108 Tempo - de ingestão, 197 - de treinamento, 218 Tênis, 533 - cãibras, 538 - gasto energético, 535 - hidratação, 537 - jogo, 533 - massa óssea, 538 - necessidades nutricionais, 535 - nutrientes, 535 - suplementos, 537 Teoria do treinamento desportivo, 307 Terapia de controle de estímulos, 371 Termorregulação, 123, 260 Testosterona, 121 The dirty dozen, 40 Tiamina, 252 Tiol, 348 Tireoide - doenças relacionadas à, 90 - regulação da, 87 Tirosina, 68 Tomilho, 45 Toxicidade, 44

- fatores indicativos, 44 - sintomas, 44 Toxinas ambientais, 40 Transportadores - de aminoácidos no músculo esquelético, 208 - de glicose, 178 - - dependentes de sódio, 178 Transporte - citoplasmático intramuscular, 236 - de ácidos graxos através do sarcolema, 235 - dos hormônios no plasma, 69 - facilitado de glicose, 179 - sanguíneo de ácidos graxos livres ligados à albumina no plasma, 235 Tratamento nutricional funcional, 584 Trato gastrintestinal, 56 Treinamento - crônico sobre o metabolismo proteico muscular, 216 - de endurance, 191 - de força, 487 - - considerações metabólicas, 508 - - consumo energético na resposta hipertrófica, 510 - - disponibilidade de aminoácidos e de insulina, 516 - - iniciação da tradução e síntese proteica, 515 - - recomendações nutricionais, 508 - - - água, 513 - - - carboidratos, 510 - - - lipídios, 511 - - - micronutrientes, 512 - - - ômega-3, 512 - - - ômega-6, 512 - - - proteína, 508 - - via da AKT/proteína cinase B, 514 - - via de proteínas cinases ativadas por mitógeno, 515 - em bloco, 311 - intervalado e predominância energética, 313 Treino, 309 Triacilgliceróis, 231 - síntese de, 228 Triatlo - recomendações nutricionais, 488 - - água, 498 - - carboidrato, 489

- - - após o esforço, 493 - - - durante o esforço, 490 - - - pré-esforço, 490 - - eletrólitos, 500 - - energia, 488 - - lipídios, 497 - - micronutrientes, 500 - - proteínas, 495 - supercompensação do glicogênio muscular, 489 Trifosfato de adenosina e fosfocreatina, 402 Triglicerídios de cadeia média, 657 Tripeptídios, 203 Turnover - de carboidratos no repouso, 177 - proteico, 204 U Ubiquinona, 358 Ureia sérica, 339 Uvas, 570 V Valina, 389 Vanádio, 572 Vegetarianismo - alterações hormonais, 598 - energia e macronutrientes, 594 - função imunológica, 598 - micronutrientes, 595 - rabdomiólise, 598 - rendimento esportivo, 593 Via - IKK, 557 - JNK, 557 - proteína cinase C, 557 Vinhos, 570 Vitamina(s), 61, 245, 251 - A, 34, 252 - antioxidantes, 355 - B12, 253 - C, 34, 62, 251, 356 - carotenoides, 252

- D, 252 - - na absorção intestinal de Ca+2, 101 - - homeostase do cálcio, 101 - - mecanismos de ação da, 102 - E, 62, 251, 355, 572 - K, 252 Volume, 264 - de exercício, 119 - ingerido (de líquido), 273 W Whey protein, 443 - alergia, 448 - alterações metabólicas, 446 - aplicabilidade, 445 - atividade física, 446 - características, 445 - composição corporal, 446 - exercício, 446 - hipertrofia, 446 - imunidade, 446 - obesidade, 446 - recomendações, 448 - recuperação, 446 - utilização, 444 X Xenobióticos, 39 Y Yacon, 569 Z Zinco, 34, 62, 248, 348, 572 Zona - fasciculada, 91-92 - glomerulosa, 91 - reticulada, 92