Tratado de Neuropsiquiatría. Labos, Slachevsky, Fuente, Manes.pdf

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Tratado de neuropsico ogía

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Capitulo 1

Historia de la neuropsicologia y neuropsiquiatria

María de los Ángeles Saavedra

1.1 Introducción Ambas disciplinas, como disciplinas científicas, tienen sus orígenes en el siglo XIX, en la Neurología clínica. La neuropsicología emerge más propiamente de la psicofísica en Leipzig en 1879 y de la psicología fsiológica, con Flourens en Francia en 1824, a mediados del siglo XIX [1], mientras que la neuropsiquiatría, lo hace a partir de la psiquiatría alemana con Kraepelin [2] a fines del siglo XIX. La psicofísica y la psicología fisiológica eran fundamentalmente experimentales, ocupándose de la medición de las sensaciones y de investigar las' bases neurobiológicas del comportamiento. La neuropsiquiatría tenía un enfoque clínico. En base a antiguas observaciones de pacientes con lesiones cerebrales conducentes a trastornos del habla, se concluyó que muchas regiones del cerebro contríbuyen a una conducta determinada. El objeto último en ambas disciplinas era el estudio científico de la relación cerebro - conducta. La neuropsicología debe su denominación más tardía a Donald Hebb a mediados del siglo XX [3] aunque WiIliam Osler ya habría introducido el término en 1913 [4,5] Y Lashley en 1936 [5]. Su connotación es ahora clínica, y es considerada en la literatura como una de las disciplinas más aplicadas de la biopsicología [6]. Actualmente, los autores prefieren referirse a la integración de numerosas disciplinas, con el término más reciente Neurociencias Cognitivas la que nace «oficialmente» en el encuentro de la psicología cognitiva 1 con las neurociencias [7]. Esta gran área de investigación y aplicaciones J

clínicas reciben su aporte desde la biología ce; la genética, la etología, la neuroanatomía siología, la psicofarmacología, la psicología va y experimental, la evalua la psiquiatría. Es

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ernendam --e ,¡J:lOO1L'CjT."I:J. los a -ances tecnicos e, nar el cerebro «in vivo», a tra -és de equi Electroencefalógrafo, la Resonancia iuclear ' agnética, la Emisión de Positrones. Su importancia radica no solo en la detección del daño cerebral de ciertas regiones ocasionadas por tumores o accidentes vasculares encefálicos u otros que interesan a la neuropsiquiatría, sino porque desde una perspectiva filosófica más profunda nos acerca al conocimiento de los orígenes de la mente humana, de cómo el cerebro hace posible la mente y como esta se relaciona con la conducta. Los avances de las últimas tres décadas han sido tan grandes que no en vano se denominó la última década del siglo XX la "Década del Cerebro»,

1.2 Desarrollo Nuestra primera pregunta podría ser: ¿Cuándo aparecieron las capacidades del cerebro actual a lo largo de los millones de años de existencia de este planeta? Se estima que el inicio del planeta tierra es alrededor de 5 billones de años; la vida surgió hace alrededor de 3.5 billones de años; los cerebros de primates aparecieron alrededor de 20 millones

Entiéndase por psicología cognitiva a una rama de la psicología que estudia cómo la mente se representa internamente el mundo externo y lleva a cabo la computación mental requerida para todos los aspectos del pensamiento. Los psicólogos cognitivos estudian las operaciones mentales asociadas con procesos tales como la percepción, atención, memoria, lenguaje y solución de problemas [8].

María de los Ángeles Saavedra

4 de años, para evolucionar y establecer un cerebro humano que tiene solo, en esta larga cronología de eventos, 100 mil años. Este es el cerebro evolucionado que ahora conocemos como la base de los procesos psicológicos básicos y superiores, tales como el hambre, el sueño, y la actividad sexual; y tales como la consciencia, el pensamiento, la a ión, la percepción, el aprendizaje y la memoria, .!. disfunción conduce a trastornos del co •• -:a;X:ruaLLil!!ilto como las demencias, los cua tricos y otras alteraciones más especizcas mente neuropsicológicas co lenguaje y la memoria (9,10,7 _ Aunque el cerebro ha si o esrecíaco,~:z:~ J.Z:: go tiempo, solo recient re entre los científicos e su • del comportamiento. Cu mon fue momificado (alrededor preservaron 4 importan bastro: el hígado, los o-es, intestinos. El corazón se quedó Gel Todos estos órganos se consideraban ímportanres para asegurar la existencia en el más allá del faraón. El cerebro, en cambio, fue removido del cráneo y desechado [11]. No siempre se pensó que el cerebro era el sitio de las capacidades mentales. En la antigua Grecia, Aristóteles las ubicó en el corazón y pensando que el cerebro solo servía para enfriarlo. Para Platón la mente. estaba en el cerebro porque se encontraba más cerca del cielo; y así sucesivamente, se discutieron ambas posiciones hasta la Edad edia. Con todo, debemos reconocer que Hipócrates ( a.C. el gran médico de la antigüedad grie a 'a ñalado: «No solo nuestros placeres alezria .•"'0'" sas, sino también nuestras penas, _zas y lágrimas surgen del cerebro, ;lo del cerebro. Con este pensamos, co prendemos, vemos yescuchamos, y discriminamos entre lo feo y lo hermoso, lo agradable y desagradable, entre el bien y el mal». (Sobre la Enfermedad Sagrada) [11,4]. Todas estas creencias basadas en reflexiones filosóficas duraron siglos [12]. Incluso Shakespeare (1564-1616), en el «Mercader de Venecia» acto m, escena 2, dice: Tell me where is fancy bred, or in the Heart or in the Head? [11]. Esto impresiona cuando se compara con el avance actual de las neurociencias, y la rapidez con que se suceden los hallazgos basados en investigación científica dando lugar a nuevas teorías, que son también comunicados con una vertiginosa rapidez. Por eso, a veces, asombra el que todavía existan juicios que se expresan en aulas

universitarias que señalan que «no se ha avanzado nada» desde fines del siglo XIX, basados en que aún no se conoce cómo una realidad física y material se transforma emergiendo de los procesos de las neuranas del cerebro como producto inma erial, lo e un dualista podría denominar que 0-

teóricas como emp ~C2S El localizacionisrno comenzo co n la freno ogia o craneología, liderada por Franz Joseph Gall (17581828) Y J. Spurzheim(1776-1832) quienes postulaban que el cerebro tenía alrededor de 30 funciones específicas [Tl ]. Las evidencias que apoyaron luego este enfoque surgieron de los famosos casos neurológicos clínicos de Paul Broca (1861) en Francia ; Carl Wemicke (1876) en Alemania, en relacion al daño cerebral y las afasias o alteraciones aie, l..2S áreas cerebrales de Broca y Wernigirien o las alteraciones de _ sensoriales (de comeas fueron cues- -186

Historia de la neuropsicología y neuropsiquiatría

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gas conductuales de fines del siglo XX, los actualizó y exaltó durante toda su carrera [21]. A pesar de lo exitoso del marco conceptual conexionista del siglo XIX para explicar mucha sintomatología neurológica, los escépticos continuaron rechazando la implicación localizacionista extrema implícita. Uno de los más influyentes de estos fue el ya mencionado Hughlings Jackson (1835-1911). Veía el sistema nervioso no como una serie de centros conectados por vías sino como un todo organizado jerárquicamente y muy interactivo, que no podía ser entendido por el análisis de sus partes. Por su parte, Pierre Marie (1853-1940), un estudiante de Broca y Charcot, también enrostró la teorización conexionista del siglo XIX. Su estilo era tan directo, por decir lo menos, que uno de sus artículos más ofensivo condujo a Dejerine (1849-1917) a retarlo a duelo [11]. Su artículo, que cuestionaba las bases empíricas de las aseveraciones relacionadas con la localización del lenguaje se titulaba: «La tercera circunvolución frontal izquierda no juega ningún rol especial en la función del lenguaje». Marie pensaba que había una sola forma básica de afasia, la afasia posterior, un tipo de pérdida intelectual general no específica al lenguaje per se. Sostuvo que el problema del lenguaje de los afásicos anteriores era de naturaleza motora. Cuando la afasia es vista de esta manera, una red de centros especializados resultaría superflua. Se basaron principalmente en la variabilidad de los efectos de las lesiones de sus pacientes. El movimiento hacia el holismo continuó bien entrado el siglo XX siendo Jackson y Marie seguidos por Henry Head (1861-1940), en Inglaterra, Kurt Goldstein en Alemania y Karl Lashley (18901958) en EEUU quienes fueron sus más destacados propulsores. La oscilación del péndulo hacia el holismo puede ser explicada por el decaimiento de la influencia alemana después de la primera guerra Mundial y la creciente influencia de la psicología de la Gestalt [10]. Recordemos, asimismo, que los fundadores de la Teoría de la Gestalt, Wertheimer (18801943), Kóhler (1887-1967) y Koffka (1886-1941), emigraron a Estados Unidos y fueron influyentes en el desarrollo de la Psicología particularmente en aspectos tales como la percepción y la solución de problemas. Por otra parte, las investigaciones experimentales de Lashley en animales, en busca del «engrarna» o «huella rnnérnica», tuvieron importante repercusión en la academia norteamericana, predominante durante las décadas del 30 y 40 del siglo pasado [11]. Se podría sintetizar el resultado de sus experimentos en su teoría de «Equipotencialidad» y «Acción de masa», hipótesis fructíferas que inspiraron un sinnúmero de investigaciones básicas de psicólogos del enfoque conductista de la época, relacio-

nadas con aprendizaje y memoria. Formó estudia. tes, entre los que se destacó Donald o. Hebb (19041985), psicólogo canadiense, que en su libro La Organización de la conducta acota por primera vez el término neuropsicología; describe, en principio, como la conducta cognitiva compleja podría realizarse a través de redes de neuronas activas. Sugiere cómo las conexiones entre las células del cerebro que son inicialmente azarosas pudieran organizarse por estimulación sensorial para interconectarse en grupos a los que llamó «asamblea de neuronas», Su hipótesis de cómo las neuronas fortifican sus conexiones a través del uso, se conoció luego como la Sínapsis Hebbiana (Hebbian Synapse) un tópico estudiado por los neurocientistas de la actualidad [3,11]. Relacionado con esto está su teoría de los «circuitos reverberantes», que sugieren una explicación de los fenómenos de memoria a corto plazo [3]. A mediados del siglo pasado, el péndulo volvió a posarse en el enfoque conexionista en parte por los aportes de Wilder Penfield (1954) neurólogo canadiense, y sus trabajos de estimulación eléctrica El cerebro en pacientes epilépticos despiertos, de que surgió el esquema del «homúnculus sen.so motor» [22]. Los descubrimientos de 12 ••c.u..."•••.••"". tomía funcional condujeron 2! a 2I ciones de «centrosel lenguaje o ~,,::';::~CJ5, bre- e c. CL-a esar:u_ 'C!J:r.a;;:''.::::.a:5.. te abordaje contemporáneo de a ae14l~~=::¡:j2 abarcando el espectro clínico co de la enfermedad que involucra Ia cerebro facilita un. diagnóstico más pr cativo y el diseño de un tratamiento que LV.,u;::-i.-".h' esta unidad en forma holística [1,2J3J~-_

Alicia Lischinsky

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7.2 Componentes de la evaluación neuropsiquiátrica Los conceptos fundantes de la evaluación neuropsiquiátrica, tal cual la hemos presentado, constituyen un amplio rango de elementos provenientes de diversas disciplinas que resumiremos a continuación.

7.2.1.

Conceptos fundantes de La Neuropsiquiatría

7.2.2.

1. Neurología: a) Neurogenética b) Neurodesarrollo e) Neuroanatomía d) Neurofisiología e) Neuropatología

to. En 7.2.2 se resumen las funciones y dominios de la evaluación neuropsiquiátrica. 3. Niveles de evaluación: Como otro tipo de evaluaciones clínicas, la evaluación neuropsiquiátrica puede realizarse con diversos niveles de profundidad y amplitud. Resulta fundamental su diseño y adecuació al contexto clínico, la urgencia y el lugar donde se realiza, para optimizar la precisión diagnóstica y su consecuente utilidad.

Inventario de Evaluación Neuropsiquiátrica

1. Conciencia y neuroimágenes

2. Neurología y Psiquiatría: a) Neuroinmunología b) Neuroendocrinología e) Neuropsicología d) Neuroquímica e) Neurotoxicología J) Nutrición 3. Psiquiatría a) Psicofarmacología b) Psicodinarnia c) Desarrollo psicológico Antes de explorar el procedimiento de evaluación en sí misma, es importante introducir algunos puntos claves: 1. Orden jerárquico: Las funciones cerebrales tienden a desarrollarse con una organización jerárquica, es decir que ciertas funciones son básicas e imprescindibles para otras. Por ejernplo no tendrá sentido hablar de déficit en la memoria anterógrada de un paciente si otro proceso fundamental, como por ejemplo la atención, está severamente dañado. 2. Superposición de funciones: Asimismo las diferenciaciones que hacemos de las funciones cerebrales, son en alguna medida arbitrarias, ya que prácticamente ninguna función cognitiva ocurre en forma totalmente aislada de las restantes. Por ejemplo, para evaluar memoria verbal se requiere también de la atención. Por esta razón las baterías de evaluación como binan diferentes técnicas y test tanto en variedad de funciones como en profundidad de evaluación de las mismas. La interpretación requiere una visión global y abarcativa que permita elaborar una síntesis que refleje la totalidad de la situación del paciente en contex-

2. Orientación 3. Atención 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Lenguaje Memoria Funciones ejecutivas Praxias Afecto Pensamiento Percepción Discurso

12. Comportamiento 13. Examen neurológico 14. Estado clínico general Básicamente se podrían ciones de evaluación:

distinguir

cuatro sirua-

1. En la emergencia. 2. En el consultorio.

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3. En el contexto de una internación por patología neuropsiquiátrica. 4. En el contexto de una interconsulta clínica. Existe una gran variedad de instrumentos para la evaluación estandarizada de grupos de funciones, muchas veces dirigidos a determinados espectros patológicos. Pero para la mayoría de los síndromes neuropsiquiátricos es responsabilidad del profesional involucrado, el establecer una evaluación razonable para cada situación. La evaluación neuropsicológica se desarrolla en otro capítulo, por lo que no nos detendremos aquí en su descripción, pero si destacaremos los objetivos e importancia de la misma en el contexto de la evaluación neuropsiquiátrica, como así también los criterios para su solicitud. 1. Detección más específica de déficit que pueden no detectarse con métodos de screening poco sensibles o específicos. 2. Obtención de una medida cuantitativa del déficit de una función ostensiblemente afectada.

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El examen neuropsiquiátrico

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3. Obtención de un perfil cognitivo que permita precisar mejor un diagnóstico. 4. Obtención de medidas objetivas consecutivas que permitan monitorear aspectos evolutivos y respuesta a tratamientos. 5. Detección de funciones más «resilentes» que permita el diseño de estrategias de tratamiento más dirigidas.

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s de ción Ioniag-

7.3 Entrevista neuropsiquiátrica

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La entrevista euro siquiá ea e estado mental - los est; corapleraenrarios las fuen es principales basará el e~~IÓ!5¡;, serción de pensamientos SOI1 ale nos que se pueden presentar. Los delirios ;::a.s5e~~ son revelados por el pacien e er; vista. Se debe interrogar al paci temores, acerca de las potenciales c.....~~..:.;:..:.:> tra su vida, sobre los poderes esoecíaíes u otros puedan poseer. Las preocupaocces táneas expresadas por el pacien e radas para determinar si ellas realidad o son producto de miedos ut::u¡:¡:S.;;.¡,= las interpretaciones. Otras alteracio do del pensamiento menos severas ir'lch!}~= paciones excesivas o rumiaciones, O.r.>I