Trastornos Graves de La Personalidad [Otto Kernberg]

030426

rt!Jip manual moderno

1

Cntenido

l . Consideraciones Diagnósticas

Capítulo

l . Diagnóstico estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1

Capítulo

2. La entrevista estructural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

Capítulo

3. Diagnóstico diferencial en la adolescencia. . . . . . . . . . . . .

46

Capítulo

4. Trastornos de la personalidad en la vejez . . . . . . . . . . . . . .

60

Capítulo

5. Problemas en la clasificación de los trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

JI.

68

Tratamiento de las Personalidades Límite

Capítulo

6. Psicoterapia de expresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

84

Capítulo

7. Manejo de la transferencia en la psicoterapia de expresión

98

Capítulo

8. Psicoterapia de expresión con adolescentes .. .. : . . . . . . . 116

Capítulo

9. Psicoterapia de apoyo . .... .. .. . . . . . .. . .. . ...... . . 131

Capítulo 10. Indicaciones y contraindicaciones para modalidades de tratamiento basadas psicoanalíticamente. . . . . . . . . . . . . . 148 lll Personalidades Narcisistas: Teorla Clínica y Tratamiento

Capítulo 11 . Enfoques psicoanalíticos contemporáneos sobre el narcisismo . .. .. . . .... .. . ... .. ... . . ..... .. ... . . . . ... 159

· Capítulo 12. Estrategias técnicas en el tratamiento de las personalida.. t as . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . des narcJsas 177

190

Capítulo 13. Análisis del carácter.. · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · Capítulo 14. "SeIr', yo, afectos y pulsiones · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

206

IV. Regresiones Graves: Dillgnóstico Y Tratamiento Capítulo 15. Estancamientos en el tratamiento . . . . · · · · · · · · · · · · · · ·

217

Capítulo 16. Diagnóstico y tratamiento de pacientes con potencial sui229 cida . . .. . . . . . . . ... . . . . .. . .. . . . . . · . · · · · · · · · · · · · Capítulo 17. Contra transferencia, regresión en la transferencia, Y la incapacidad para depender .. . . .. .. . . . ....... . . . . · · · · 23 9 Capítulo 18. Aspectos clínicos de patología grave del superyó ..... · · 249 Capítulo 19. Regresión paranoide y narcisismo maligno . . . . . . . . . . . . 263

V.

Tratamiento Hospitalario

Capítulo 20. Filosofías contrastantes del tratamiento hospitalario para la psicopatología grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284 Capítulo 21. El modelo de comunidad terapéutica en el tratamiento hospitalario para la psicopatología grave. . . . . . . . . . . . . . 298 Capítulo 22. Tratamiento hospitalario a largo plazo para la patología límite ( "borderline") y narcisista graves . . . . . . . . . . . . . . 311

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 In dice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Referencias . . . . . . . . . . . . . . .

L Consideraciones Diagnósticas

1 Diagn6stico cst.ntct.ural

Uno de los problemas que invaden el campo de la psit.¡uiatda ha sido el del diagnóstico diferencial, en especial cuando existe la posiuilidad de una patología de carácter límite (borderline). Los estados Hmitc deben diferenciarse, por una parte, de las neurosis y de la patología dd carácter neurótico y, por otra, de las psicosis, particu larmentc la esqu izofrcn ia y los trastornos afectivos más importantes. La aproximación descriptiva al diagnóstico, que se centra en los s(ntomas y en la conducta observable, y la genética, que enfatiza el trastorno mental en los parientes biológicos del paciente, son val.iosas, especialmente en los trastornos afectivos importantes y en la esquizofrenia, pero, ya sea que se usen por separado o juntas, ninguna ha probado ser suficientemente precisa cuando se aplica a trastornos de la personalidad. Creo que un entendimiento de las características estructural.es intraps{quicas de los pacientes con una organización de personalidad lfmite junto con criterios originados en el diagnóstico descriptivo, pueden resultar en una mejoría amplia de la precisión del diagnóstico. Aunque un diagn6stico estructural es más difícil de llevar a cabo, requiere más práctica y experiencia por parte del clínico, y presenta ciertas dificultades metodológicas, tiene ventajas definitivas, especialmente con pacientes que no encajan con facilidad en alguna de las principales categorías de enfermedades psic6ticas o neuróticas. Un enfoque descriptivo con pacientes límite puede ser engañoso. Por ejemplo, varios autores (Grinker y cols. 196~; Gunderson y Kolb, 1978) describieron las emociones intensas, particularmente la ira, depresión o am· has, como características de estos pacientes. Sin embargo, los pacientes con p~rsonalidades es9uizoides t{~icas y organización de personalidad límite quiza no p:esenten Ira. ? depres16~ en absoluto .. Lo mismo vale para algunas personalidades narc1s1stas que nenen una tfp1ca organización de personali-

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Dillgnóstico t>trucrurol

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. . h sido tamb;én descr ita como dad lím ite suby ace nte. La conducta Imp~ls 1_' a a muchos pac ientes histéuna característica comú n de paCientes hm lte . ~~~o muest ran una conducta ric~ típJCO\ con una est ructu ra neurót!C~ tam ~(pti'o :-olo queda cono impulsi" a. Clí nicamente. por tan~o. _un ~n,oque ~ién 1 coe aplican a los esfuer· pa ra alg un~ casos f(~He . •Estas limltac!ones t~m ~e ~ramente genétiCO. El zos por ll· guientes rasgos: Ella sospechaba profund¡~me nte de las mo ttvaC>onc.s de su familia y de todas las personas que la rodeaban, en el hospttaL, No d10 lllth· cación clara de pensamiento delirante, pero s1 una oncntaC>on parano1de generaL Su habla era vaga y circunstancial. con prolongad~s s.>~enc!OS v blo: queos, y yo me preguntaba s1 prcscnt,aba una dcsorgant7.a e la Personahdad pag. · · ··J ·) haóa su esposa; a panentc e a san· . 1, . (V no reconoc~ as .' . 1 .. , 4i) que romp 1o con su novta porque a temen te m1p ¡otas . .,... es más gruesa que el agua \pdag tica como dt•pendicntc en tanto que baba se le ¡agnos . h . .,. . , 1 d · una conducta pasivo-agreSIVa aCia su mamadre de el a esapro 0 muestra clarAmente, sm cmbarg ·d T aswrno de la Personalidad por Depcn. .1 . , del otro caso e r drc. La 1 ustrac1on ' ,. · d 0 .. un homosesual que res1ente su papel dencia (pág. 73), el del mangonea e;o se le dificulta con seguir erecciones excesivamente pasiVo con su amigo p trastorno de personalidad mucho . d 0 tros hombres parece presentar un co!' . d 1· de hacerse caber bajo la etiqueta Trastorno e la mas comple¡o e Deoque¡ue . Aunque en este caso el diagnóstico fue sólo p~~onahdad por pen encla. d. ' 1 .. rovisional", la raz6n fue que "la conducta dep;n 1ente esta e aramente p~esente en su relación accual . pero hay informac1on madecuada ?,ara determinar si esto es característico de su func1onam1ento a largo pl~zo - En Nras palabras. la naturaleza provisional del diagnóstico no se de~1vo de las d~stor· siones y complejidad de su vida sexual. El paciente, a propos1to, tamlnen re· cibió el diagnóstico de Excitación Sexual lnh1b1da, pero su homosexualidad no se mencionó en el diagnóstico. Podemos asumi r, por lo tanto , que este paciente estaba a gusto con su homosexualidad. , . El Trastorno Esquizotípico de la Personalidad presenta problemas eh m· cos y te6ricos importantes. Spitzer y Williams (1980. pág. 1065) declaran : "Los criterios para el Trastorno Esquizotípico de la Personalidad, se desarrollaron para identificar individuos descritos con Esquizofrenia Límite (Sp1tzer y cols.). Hay evidencia de que la Esquizofrenia Cr6nica es más común entre miembros de la familia de individuos descritos con Esquizofrenia Límite, que en~re la pobla~ión general (Rosenthal y Kety)". Aquí hay un claro prejuicoo teonco; se creo una categor(a que encajaría en un concepto del espectro de la e~qu1zofrema basado en la investigación de rasgos genéticos en la esqUizofrema.

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La evidencia para el concepto de un espectro de la esquizofrenia es muy

c~~vmcenre, pero deb1erarenerse en mente que algunos de los parientes boo-

loglcos de paciente.~ esquozofrémcos que presentan lo que Hoch y Polann (1} 949~; ll~?'aron fesqU!zofrema seudoneur6 tica" y otros "esquizofrenia 1m1te o esqu1zo rcnia ambulato · " d ' 1' ·cas o más leves de enfermedad es uiz _rue e~ sufrir versiones sube •01 la personalidad. De hecho toda ql ren¡ca, mas que de un trastorno de . -, d e trastornos límite ' se a · 1lteratura cont emporanea ' gacmn . , so b re ¡a _invesn· " . 0 quizofrenia límite" existe y el ng~no ~n un esfuerzo por clarificar st la es 0 en (a) p,acientes con estructur!r~ } que uno puede diferenciar este gruP? pica", "latente" "simple" 0 " .de personahdad psicÓtl·ca" o formas "atl)' . ' res¡ ual" d (b personahdades límite propias qu d f e_ enfermedad esquizofrénica, Y epidemiológicos 1·nclu e de lnlt!Vamente no son psicóricas. ¡_,os reswd1os . . ' yen o e . b ogocos de m¡etos esquizofrénicos, ui ,ntrev1stas clínicas de parientes. 1 c1a d1scrommatona sutil que cont q ~a no proporcionen la clase de ev1den estana a est con as preguntas, en contraste

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participación diagnóstica y terapéutica intensivas a largo plazo con poblaciones de pacientes, o la investigación empírica dirig1da por Grinkcr y cols. (\968), Gundcrson (1982), Perry y Klcrman (1980), Kroll y cols. (1981). y otros. En el Case Boolc del DSM-111. la "clarividente" (pág. 95), diagnosticada con1o Trastorno Esquit.odpico presenta dcspcrsonahzación, desreatizac}ón, pensamiento mágico, ideas de referencia (que no fueron confrontadas r~s­ pccto a su calidad delirante), lenguaje extraño, suspicacia y prueba de rea· lidad evaluada sólo al grado de determinar que no tenía alucinaciones o delirios. No tenemos forma de saber si sus ideas de referencia y su suspicacia se exploraron en forma apropiada. El comentar ~o del libro de ca.sos dice: '' El clínico podría preocuparse por lo que parec1o un ep1soJtiL:as. Comt·nzó entonces a salir más libremente con hombres, participú con uno de ellos en manoseos fuertes, y (tres y medio años después de haber comenzado el tratamiento) dcsarrollú un bloqueo grave durante las sesiones, con largos periodos de silencio. Tambi én llegó a darse cuenta de prohibiciones internas contra cualquiera mejoría adicional o contra buenas •·xpericnc ias con d terapeuta o con Jos hombres en g