Trastornos de Ansiedad Pánico - Fobias

 

TRASTORNOS DE ANSIEDAD: DSM-5 VS CIE-10 TRAS TR ASTTOR ORNO NOSS D DEE A ANS NSIE IED DAD DS DSMM-5 5

TR TRAS ASTTOR ORNO NOSS N NEU EUR RÓTIC TICOS OS,, SE SECU CUND NDAR ARIO IOSS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (F40-F48)

Trastorno de Ansieda Ansiedad d por Separació Separación n

Trastornos de Ansieda Ansiedad d Fóbica F40

Mutismo Selecti Selectivo vo

Agorafobia F40.0

Fobia Específica

Fobias Sociales F40.1

Tras rastorno torno de Ansi Ansiedad edad So Social cial (F (Fobia obia Soc Social) ial) Fobi Fobias as Espe Específica cíficass (aisladas) (aisladas) F40 F40.2 .2 Agorafobia

Otros Trastornos de ansieda ansiedad d Fóbica F40.8 Trastorno de Ansiedad Fóbica sin

especificación F40.9  

TRASTORNOS TRASTOR NOS DE ANSIEDAD: DSM-5 VS CIE-10 TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-5

TRASTORNOS NEURÓTICOS, SECUNDARIOS A SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS (F40F48)

Tr Trastorno astorno de Ansieda Ansiedad d Generalizada

Otros Tr Trastornos astornos de Ansieda Ansiedad d F41

Trastorno de Ansiedad inducido por sustancias/medicamentos

Trastorno de Pánico (ansiedad paroxística episódica) F41.0

Trastorno de Ansiedad debido a otra enfermedad médica

Trastorno de Ansiedad Generalizada F41.1

Tr Trastorno astorno de Pánico

Trastorno Trastorno Mixto ansios ansioso-depresiv o-depresivo o F41.2

Otro ttrrastorno d dee A An nsied iedad EEsspecificado

Otros tr trastorno m miixtos d dee aan nsiedad F41.3

Otro Trastorno de Ansiedad no Especificado

Otros trastorno trastornoss de ansiedad especificados F41.8 Otros trastornos de ansiedad sin especificación F41.9

 

CASO CLÍNICO • Micaela, una joven de 27 años, empleada en una

oficina, consulta al psiquiatra derivada por el médico general de la guardia de un hospital al que concurrió epnalplaitsau cilotinmeass, sseem nsaancaiósncin dceo fvaeltcaesd, edeabirideo , taodmoareesotso, acompañado de una sensación de muerte inminente, que le hacia temer estar sufriendo un infarto de miocardio. En todas las ocasiones se le practicaron electrocardiograma y medición de enzimas cardiacas con co n result esultad ados os neg negativ ativos os………………………………..

 

CASO CLÍNICO • En la consulta Micaela refiere que hace varios meses , al iniciarse

una reestructuración en su trabajo, comenzó a sufrir algunos síntomas físicos, pero que en el ultimo mes se han incrementado y que han adquirido la forma que motivo sus consultas a la guardia hospitalaria. Manifiesta ante una pregunta del médico, que se siente angustiada todo el día, que hay dias en los que le cuesta levantarse en la mañana y que ha ido dejando de concurrir al gimnasio como solía hacer, porque no se siente con ganas ni om cuáaslelse haafliogpetasdoon plosr ep niesrogdíaio. sPdeerosítnatm biaesn fíisnidcoicsa, dqeubeidlo aquloes m viajar al trabajo en taxi, para evitar las multitudes con las que viaja en el tr tran ansp spor ortte pú públ blic ico o……………

 

CASO CLÍNICO • El temor a que se repita un episodio estando ella en el

lugar en el que no pueda ser asistida la ha llevado a limitar sus actividades al mínimo y, de ser posible, hacerse acompañar por algún amigo o familiar casi todo el tiempo. • Micaela no tien enee anteced eden enttes relevantes, ni clínicos ni psiquiátricos. Dados los múltiples exámenes médicos a los que se ha sometido en los últimos tiempos, todos con co n result esultad ados os neg negativ ativo o……………………………………..

 

RESPONDAMOS ALGUNAS PREGUNTAS • ¿Cómo se encuentra el estado de Ánimo de Micaela? • ¿Cuántos episodios de síntomas físicos ha experimentado? su • ¿Los episodios que experimenta tienen impacto en su

funcionamiento? • ¿Qué siente respecto a la posibilidad de que se presente otro episodio?

 

CASO CLÍNICO • El psiquiatra que la evalúa decide comenzar un

tratamiento a partir de una hipótesis diagnóstica de TRASTORNO DE PÁNICO posiblemente

asociado síntomas depresivos. depres • Se planteaa la posibilidad de ivos. opciones terapéuticas:

 –  – BENZODIACEPINAS PSICOTERAPIA  – ISRS

 

CASO CLÍNICO • Como a Micaela le urge una opción que alivie su malestar,

opta por iniciar un tratamiento con benzodiacepinas y evaluar si con el alivio de la angustia se despeja el cuadro

d zeápxaim mo edne uenstaa tdoom neopctruersnivao.y Llee ainddviiecarte0,q5umegeldeefecclotonam sias podr po dráá ev eval alua uarrse cu cuaatr tro o di dias as ma mass tar arde de.. • Entretanto le indica que tome 0,25 mg de clonazepam por vqiuaesucbulainngtiufiaql usei sucufraenctousadcroom s dperim anidgousstisauibnltinegnusaa,leysledp idió e eb usar en los cuatro dias. Le propone mantener contacto tele te leffón ónic ico o cad adaa do doss di dias as……………………….

 

CASO CLÍNICO • Al cabo de los cuatro dias de tratamiento, Micaela le comenta que

si bien solo debió usar el clonazepam sublingual el primer dia , y que no tuvo síntomas en dias posteriores, persiste el temor a que los cuadros se vuelv elvan a present entar, el des esggano y la anergia. • Como las conductas evitativas y la ansiedad anticipatoria pueden resp re spon onde derr mas mas tar ardí díam amen entte al tr trat atam amie ient nto o, o req eque ueri rirr psic psicot oter erap apia ia,, el psiquiatra le propone un segui eguim mien entto por aproximadamen entte do doss semanas, al cabo de los cuales se evalué la necesidad de agregar al

treantazo mdieianzteopinafa. rEmnatcreotlóan gitcoo le urnecom IS R uépsiecernetiaratrenelar b ieSnday qudeesepm entrevist entr evistas as psicoter psicoterapéuti apéuticas. cas.

 

TRASTORNO DE PÁNICO CRISIS DE ANGUSTIA (ATAQUE DE PÁNICO)

Descripción clínica: Experiencia abrupta de un temor intenso o de malestar acentuado acompañado de síntomas físicos (palpitaciones, latidos fuer fu erte tes, s, sudo sudorr, esca escalo lofr frío ío,, temb temblo lorr, etc. etc.)) Posibles causas: VULNERABILIDAD BIOLÓGICA + VULNERABILIDAD PSICOLÓGICA GENERALIZADA

 

Trastorno de Pánico

• a Atpaaqruiceió s n deesppoánntiacnoe; a es, dineecsirperpaedraioddoes

definidos de miedo intenso (algunos en un día o algunos en un año). • Suele estar acompañado por agorafobia (temor de estar solo en lugares públicos).

 

TRASTORNO DE PÁNICO 4 de 13 síntomas

Palpitaciones Sudoración Temblores o sacudidas Sensación de ahogo o falta de aliento Sensación de atragantarse Opresión/malestar tórax Mareo o desmayo Náuseas/molestar abdominal Desrealización/ despersonalización Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir Parestesias Escalofríos/sofocaciones

Somáticos Conductuales

Miedo

Ideación Catastrófica

Ansiedad anticipatoria

Sesgos cognitivos

Emocionales

Parálisis Inquietud

Cognitivos

Marquez

Miguel

 

•

CASO CLÍNICO

La Sra. K., una mujer de 35 años acudió inici icialmente al servicio de urgencias de un hospital universitario para tratamiento. Refirió que mientras estaba sen sentada en su despacho en la oficin ofi cina, a, había había sufri sufrido do repen repentin tiname ament ntee dificu dificult ltad ad para para respi respirrar ar,, mareo mareo,, taqui taquicar cardia dia,, tembl temblor ores es y una sensac sación de terror creyendo ndo que iba a morir de un ataque al corazó azón. Un compañero la llevo al servicio de urgencias, donde se le realizó una evaluación médica completa, con electrocardiograma y analítica sanguínea de rutina, que no revelaron ningún signo de enfferme en ermeda dad d cardi ardio ovasc vascul ular ar,, pulm pulmon onar ar o de otr otro tipo tipo.. Post osterio eriorm rmen entte fue fue referid eridaa par para una una evaluación psiquiátrica , en la que reveló que había sufrido dos episodios más durante el último mes, uno mientras conducía del trabajo a casa y otro mientras desayunaba. Sin embargo no había acudido en busca de tratamiento porque los síntomas habían desapa aparecido relativamente rápido ido en ambas ocasiones, y le preocupaba que sí acu acudía al hospital sin ningún síntoma ,   “la gente pensar saría que estoy   loca”. La Sra. K., se apuntó a rsu egfrió aió ñaun diecuar ntarto estoelepis úm eio rode denatu eléralez foeza noa simi demila ular nr. Psiquiatra local, pero no lo llamó hasta que sufr cu epnisod odio nattur al si

 

DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRAST TRASTORNO ORNO DE PÁNICO

 A. Ataques Ataques de pánico imprevistos recurrentes. Un ataque de pánico pánico es la aparición súbita de miedo intenso o de malestar intenso que alcanza su su máxima expresión en minutos y durante este tiempo t iempo se producen cuatro (o más) de los síntomas siguientes: Nota: La aparición súbita se puede producir desde un estado de calma o desde un estado de ansiedad. 1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca. 2. Sudoración. 3. Temblor o sacudidas. 4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia. 5. Sensación de ahogo. 6. Dolor o molestias en el tórax. 7. Náuseas o malestar abdominal.

 

DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRAST TRASTORNO ORNO DE PÁNICO aturdimiento o desmayo. 8. Sensación de mareo, inestabilidad, 9. Escalofríos o sensación de calor. 10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo). 11. Desrealización (sensación d de e irrealidad) o despersonalización (separarse de uno mismo). 12. Miedo a a morir. perder el control o de “volverse loco.” 13. Miedo

Nota: Se pueden observar síntomas específicos de la cultura (p.ej., acúfenos, dolor de cuello, dolor de cabeza, gritos o llanto incontrolable).Estos síntomas no cuentan como uno de los síntomas cuatro síntomas requeridos.

 

DSM-5 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: TRASTORNO DE PÁNICO . Al menos a uno de los ataques le ha seguido un mes (o más) de uno o los dos hechos B siguientes: •

1. Inquietud o preocupación continua acerca de otros ataques de pánico o de sus consecuencias (p. ej., pérdida de control, tener un ataque de corazón, “volverse loco”).

•

2. Un cambio de maladestinados adaptacióna en el comportamiento relacionado ataques (p. ej.,significativo comportamientos evitar los ataques de pánico, comocon los evitación del ejercicio o de las situaciones no familiares). C. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica (p. ej., hipertiroidismo, trastornos cardiopulmonares). D. La alteración no se explica mejor por otro trastorno mental (p. ej. los ataques de pánico no se producen únicamente en respuesta a situaciones sociales temidas, como en el trastorno de ansiedad social; en repuesta a objetos o situaciones fóbicas concretos, como en la fobia específica; en respuesta a obsesiones, como en el trastorno obsesivo-compulsivo; en respuesta a recuerdos de sucesos traumáticos, como en el trastorno de estrés postraumático; o en respuesta a la separación de figuras de apego, como en el trastorno de ansiedad por separación).

 

Trastorno de Pánico: Predominio de síntomas físicos sobre los Psicológicos

MAS FRECUENTE EN MUJERES >30 AÑOS

El desarrollo de estos síntomas alcanza su intensidad máxima a los 10 minutos Prevalece el sentido de amenaza vital

Edad de Inicio: I nicio: Adolescen Adolescencia cia Tardía o ad adultez ultez temprana.

 

Diferencia entre el ataque de pánico y el trastorno de pánico:

• El ataque de pánico no constituye por sí mismo un

trastorno. • Se dan de manera infrecuente en la población general ma nera infrecuente  – El 15% de la población padece alguno en algún

momento de su vida.

 

TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE CURSAN CON CRISIS DE PÁNICO

50%-65% con T. Depresivo Mayor 15%-30% con Fobia Social 8%-10% con T. Obsesivo Compulsivo 10%-20% Fobia Específica 25% con T.con Ansiedad Generalizada También frecuente con Abuso de Sustancias

 

Condiciones médicas que pueden provocar estos síntomas:

• Asma (y

enfermedades pulmonares) • Angina • Arritmia cardíaca

• Hipertiroidismo • Hiperparatiroidismo • Disfunción

vestibular • Ataques de isquemia

 

Curso Evolución y Pronostico • El curso es variable y fluctuante:

Aproximadamentee un tercio de los pacientes presentan presentan una  – Aproximadament remisión del trastorno.

 – Los pacientes con trastornos crónicos, Un 45% demuestran ellos muestran exacerbaciones exa cerbaciones y remisiones: cronicidad de los síntomas.  – en El 24% presenta curso intermitente, remisiones y recaídas función de losun acontecimientos acontecimien tos de lacon vida.

 

EVOLUCION

Primer ataque de angustia Ataques posteriores Ansiedad anticipatoria Conducta de evitación fóbica Conducta de dependencia de otras personas

 

CASO CLÍNICO •

La Sra. W., una mujer de 33 años y casada, acudió a una clínica de ansiedad refiriendo que cada vez que salía de casa sentía como si estuviese sufriendo un ataque al corazón. El trastorno empezó ocho años antes mientras estaba en una clase de yoga, cuando repentinamente notó un espe spectacular aumento de la frecuencia cardiaca, sintió un dolor punzante en el pecho y tuvo dificultad para respirar. Empezó a sudar y temblar y se sintió mareada. Inmediatamente acudió al servicio de urgencias, donde se le realizo un elec electr troc ocar ardi diog ogrrama ama sin sin que que se de dettect ectasen asen al altterac eracio ione nes. s. Dur Durant ante los los mese mesess si sigu guie ient ntes es,, la Sr Sra. a. W., sufrió ataques similares de 15 a 30 minutos de duración unas cuatro veces al mes. A menudo buscaba ayuda médica después de cada episodio, y nunca le detectaron al alte terracio acione ness fí físi sica cas. s. Desp Despué uéss de sufr sufrir ir unos unos cuan cuanto toss ataq ataque uess empe empezzó a tene tenerr mied miedo o de tener ener u tario quoe, en lejcouyo s odecaso , yesit daetjeaner bar saumdano om cilitoeléf eraaco solañad utada amaepnoter nn ecesa ceasari uy ascaosnaece ec sintoab aba ne an o iel léafom noenmoós vil viqluoe efsutar acaobmpañ mp alguien. Aún así evitaba los lugares llenos de gente, como centros comerciales, cines y bancos, donde pueden estar bloqueadas las salidas rápidas. Sus síntomas y la evitación dominaban su vida, a pesar de que era consciente de que eran irracionales y excesivos. Sufr Su fría ía una una de depr pres esió ión n leve leve e inqu inquie ietu tud d y tenia enia di difi ficu cult ltad ades es par para dorm dormir ir..

 

Agorafobia: Consiste en el miedo a permanecer en un lugar o situación en el cual existe dificultad para escapar o salir. • O donde hay dificultades para conseguir ayuda en caso de una crisis.

•

•

La ansiedadse causada miedo esun tanta que estas situaciones evitan por o seeste toleran bajo importante estrés. • Entre un tercio y la mitad de los pacientes con Pánico la tienen.

 

Causas de este trastorno:

• El trastorno de pánico aparece de

3 a 6 veces más en personas con antecedentes familiares que en la población general (25% familiares familiares en primer grado). • Los hijos de madres con trastorno de pánico tienen más riesgo de padecerlo que los hijos de madres no afectas.

 

Causas... • Las biológicass del tras trastorno torno no se cconocen onocen bienbases biológica • Se sabe que la serotonina está implicada.  – Unas teorías postulan un exceso y otras un defecto

 – La hipótesisde dice que un déficit de serotonina da lugar a síntomas pánico. Depresión y ansiedad podrían estar controladas a partir del equilibrio entre la activ iviidad Ser Serotoninérgi rgica ,noradrenérgica y gabaergica.

Hasta el 60% pueden padecer depresión

 

Epidemiología

Trastorno de Pánico

Agorafobia

• Prevalencia 1,5% al

• Prev Prevalencia alencia 0,6 %

5% • Frecuencia: > en mujeres 3:1 • Edad adulta joven

al 6%

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5: AGORAFOBIA  A. siguientes: Miedo o ansiedad intensa acerca de dos (o m más) ás) de las cinco situaciones 1. Uso del transporte público (p. ej., automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones). 2. Estar en espacios abiertos (p. ej., zonas de estacionamiento, mercados, puentes). 3. Estar en sitios cerrados (p. ej., tiendas, teatros, cines). 4. Hacer cola o estar en medio de una multitud. 5. Estar fuera de casa solo.

B. El individuo podría ser difícilteme o podría o evita noestas disponer situaciones de ayuda debido si aparecen a la idea síntomas de que tipo escapar pánico u otros síntomas incapacitantes o embarazosos (p. ej., miedo a caerse en las personas de edad avanzada; miedo a la incontinencia). C. Las situaciones agorafóbicas casi siempre provocan miedo o ansiedad. D. situaciones agorafóbicas evitan activamente, de Las un acompañante o se resistensecon miedo o ansiedadrequieren intensa. la presencia

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-5: AGORAFOBIA E. El miedo o la ansiedad es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural. F. El miedo, mi edo, la ansiedad o la evitación es continuo, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente clínic amente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. H. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Parkinson), el miedo, la ansiedad o la evitación es claramente excesiva. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental—por ejemplo, los síntomas no se limitan a la fobia específica, a la situación; no implican únicamente situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social); y no están exclusivamente relacionados con las obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), defectos o imperfecciones percibidos en el aspecto físico (como en el trastorno dismórfico corporal), recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático) o miedo a la separación (como en el trastorno de ansiedad por separación). Nota: Se diagnostica agorafobia independientemente de la presencia de trastorno de pánico. Si la

presentación en un individuo cumple los criterios para el trastorno de pánico y agorafobia, se asignarán ambos diagnósticos.  

TRATAMIENTO • Educación del paciente • Psicoterapia: Terapia cognitivo-conductual •• Medidas farmacológicas Inhibidores selectivos de la recapt recaptura ura de serotonina

(ISRS) • Inhibidores selectivos de la recaptu recaptura ra de serotonina y norepinefrina • Antidepresivos tricíclicos • Benz Benzodiace odiacepinas pinas (monoter (monoterapia apia y combinada) combinada)

 

¿Cuál es el tratamiento tr atamiento farmacológico adecuado en el trastorno de pánico?

• Las benzodiazepinas:

 – Son el soporte principal del tratamien tratamiento to • Preocupa la tolerancia y el abuso de ellas

 – Las de corta acción (alprazolam)

• se utilizan para reducir de forma intensiva e inmediata los

síntomas.

 – Las de acción y vida media más larga (clonazepam) (clonazepam) • son adecuadas para la prevención de futuras crisis, siempre en

dosis regulares.

COMO MONOTERAPIA CUANDO NO HAY DEPRESION  

Tratamiento... • Los ISRS son la primera línea de tratamiento

para muchos clínicos: Por la mejor aceptación de los efectos en comparación con los IMAOs IMA Os y lo losssecundarios TC TCAs. As.

• Se debe iniciar el tratamient tratamiento o a dosis bajas.  – Si experim experimen entan tan algun algunaa agitaci agitación ón inicial inicial o

ansiedad se pueden puede n activar los síntomas de pánico.

 

Inhibidores de la Recaptura de Serotonina (ISRSs)

• Reducen:  – la intensidad y frecuencia de los ataques de pánico.  – la ansiedad anticipatoria y tratan la depresión asociada.  – la evitación fóbica. • Usamos: fluoxetina, fluoxetina, paroxetina, paroxetina, fluvox fluvoxamina, amina, sertralina y citalopram

agitación ón inicial inicial junto junto al ef efecto ecto retardad retardado o de los los antidepres antidepresivos ivos • La agitaci llevan al uso a corto llevan corto plazo plazo de una benzodiaz benzodiazepina epina para para proporci proporcionar onar un alivio inmediato de síntomas. • Se reduce el riesgo de establecer mecanismos de evitación.

 

¿Existen otros tratamientos válidos para este trastorno?...

A menudo se utiliza sólo el tratamiento farmacológico para el trastorno de pánico. • Si se interrumpe la medicación el riesgo de recaída está en el 50% • La medicación es claramente beneficiosa en la disminución de la frecuencia de las crisis y la severidad de los síntomas.

•

Psicoterapia...

No es tan beneficiosa en la ansiedad anticipatoria o la evitación fóbica que desarrollan los pacientes. • La terapia terapia cognitivo conductual en combinación con la medicación es particularmente eficaz. • Se incorporan ejercicios de relajación así como análisis del proceso de pensamiento •

•

distorsionado. Se enseña al paciente pac iente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la

Se enseña al paciente pac iente a corregir estos procesos de pensamiento y a disminuir la ansiedad anticipatoria.  

Evaluar la eficacia del tratamiento  Ataques de pánico  Ansiedad anticipatoria Síntomas de la Consulta inicial

Grado de agorafobia Distrés relacionada al pánico Interferencia con la vida diaria Insomnio debido a ansiedad

INTENSIDAD Y FRECUENCIA