Trastorno Por Deficit de Atención a Lo Largo de La Vida

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA

Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida Dra. Matilde Ruiz García Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría.

Dr. Juan Manuel Sauceda García Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría.

Editorial Alfil

Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida Todos los derechos reservados por: E 2012 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–607–8045–72–3 Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Jorge Aldrete Velasco Diseño de portada: Arturo Delgado Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Octubre de 2011 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores. Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Autores y colaboradores

AUTORES Dra. Matilde Ruiz García Neuróloga Pediatra, Instituto Nacional de Pediatría. [email protected] Capítulos 1, 3, 16, 21, 23 Dr. Juan Manuel Sauceda García Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría. [email protected] Capítulo 8

COLABORADORES Psic. Rosario Aguilar Silva Neuropsicología, Instituto Nacional de Pediatría. [email protected] Capítulo 15 Lic. Bertha Atala de Santillana Verdín Licenciatura en Educación Especial. Maestría en Trastornos del Desarrollo y Ajuste Escolar. V

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Trastorno por déficit de atención a lo largo...(Autores y colaboradores)

[email protected] Capítulo 20 Dr. Eduardo Barragán Pérez Neurólogo Pediatra, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. [email protected] Capítulos 2, 5, 14, 23 Dr. Óscar Benavides Aguilar Neurólogo Pediatra, SEDENA. [email protected] Capítulos 12, 13 Dra. Melisa Campos Psicóloga clínica. Capítulo 11 Dra. Miriam Feria Aranda Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente”. [email protected] Capítulos 9, 10 Dra. Marisela Hernández Hernández Neuróloga Pediatra, Hospital Central PEMEX Sur. [email protected] Capítulos 4, 6 Psic. Aurora Jaimes Medrano Psicóloga, maestra en Psicobiología, Facultad de Medicina, UNAM. [email protected] Capítulos 17, 18 Dr. Martín Maldonado Durán Psiquiatra Infantil, Centro del Niño y la Familia, Topeka, Kansas, EUA. [email protected] Capítulo 8 Dra. Silvia Ortiz León Psiquiatra de niños y adolescentes, Facultad de Medicina, UNAM. [email protected] Capítulo 7

Autores y colaboradores

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Dr. Lino Palacios Cruz Psiquiatra de adultos y adolescentes, Instituto Nacional de Psiquiatra “Ramón de la Fuente”. [email protected] Capítulo 11 Dr. Juan Carlos Reséndiz Aparicio Neurólogo Pediatra, Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro”. [email protected] Capítulo 20 Dr. Óscar Sánchez Guerrero Psiquiatra de niños y adolescentes. Academia Mexicana de Pediatría. [email protected] Capítulos 19, 22

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Trastorno por déficit de atención a lo largo...(Autores y colaboradores)

Contenido

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Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matilde Ruiz García Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Barragán Pérez ¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matilde Ruiz García ¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marisela Hernández Hernández Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Barragán Pérez ¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Marisela Hernández Hernández

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(Contenido)

7. ¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Silvia Ortiz León 8. La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán 9. ¿Qué son las comorbilidades? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miriam Feria Aranda 10. El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial . . Miriam Feria Aranda 11. ¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? . . . . . . . . Lino Palacios Cruz, Melisa Campos 12. Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar . . . . . . . . . . . Óscar Benavides Aguilar 13. El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Benavides Aguilar 14. Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y gabinete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Eduardo Barragán Pérez 15. Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rosario Aguilar Silva 16. Principios del tratamiento integral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matilde Ruiz García 17. ¿Qué hacer en casa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aurora Jaimes Medrano 18. ¿Cómo trabajar en la escuela? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aurora Jaimes Medrano 19. Los medicamentos. Beneficios y riesgos . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Sánchez Guerrero 20. ¿Son útiles las terapias? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Reséndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdín 21. La medicina alternativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matilde Ruiz García 22. Riesgos sociales y abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Óscar Sánchez Guerrero

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Contenido

23. Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (GENPETDAH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Introducción Juan Manuel Sauceda García, Matilde Ruiz García

Aunque es normal que los niños muestren mucha actividad física, algunos de ellos lo hacen de tal manera que les genera problemas significativos a ellos mismos y a quienes los rodean. La actividad excesiva en sí misma no es un diagnóstico y puede ser sólo la expresión normal de cierto temperamento o rasgo personal con el que se nace. Sin embargo, cuando esa hiperactividad se acompaña de exceso de impulsividad, distracción y problemas para mantener la atención (lo cual ocurre en aproximadamente 5% de los niños en edad escolar), entonces sí constituye un trastorno, el llamado TDAH o trastorno por déficit de atención con hiperactividad. El TDAH es una condición crónica que puede persistir en la edad adulta, se extiende a través de las etapas del desarrollo y presenta diferentes retos en cada fase. En este manual, dirigido principalmente a padres, maestros y médicos de primer contacto, tratamos de presentar una visión actualizada global de lo que es el TDAH, lo que se sabe de sus causas, sus complicaciones posibles, sus tratamientos y su evolución a lo largo de la vida. Un puñado de expertos en el tema —médicos especializados en psiquiatría infantil, neuropediatría y psicólogos—, integrantes del Grupo para el Estudio y Tratamiento de TDAH (GENPEtdah), presentan en forma sencilla lo que se conoce de ese trastorno y lo recomendado para su detección y tratamiento. Por ser el problema de conducta más común en la edad pediátrica, el TDAH ha recibido diversos nombres y se le han atribuido múltiples causas a lo largo del tiempo, y también, como ocurre frecuentemente con otros trastornos, ha sido objeto de suposiciones, prejuicios y mitos, algunos de los cuales aún se mantienen a pesar de los avances de la medicina. En este manual se revisan esas ideas y se XIII

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presentan los argumentos que justifican el llamarlas mitos. Es cierto que acerca del TDAH, como de la inmensa mayoría de las enfermedades, no contamos con todas las respuestas, pero el estado actual del conocimiento científico permite cuestionar y desechar muchas ideas falsas y plantea los posibles mecanismos responsables del TDAH, además de aclarar las expectativas sobre su tratamiento y su evolución. En los siguientes capítulos se explican en forma más detallada muchos aspectos relacionados con este trastorno; algunos de los más importantes se plantean a continuación en forma sucinta.

¿EXISTEN SUFICIENTES DATOS CIENTÍFICOS QUE PRUEBEN LA EXISTENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? A pesar de que la existencia del TDAH es plenamente aceptada por las principales asociaciones de pediatras, psiquiatras, neurólogos y psicólogos del mundo, no es raro escuchar opiniones en el sentido de que se trata de un trastorno falso inventado por la industria farmacéutica, coludida con médicos inescrupulosos para vender medicamentos y así lucrar. Quienes sufren TDAH según los criterios planteados por la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Psiquiátrica Americana, entre otras entidades científicas, muestran, en comparación con individuos sanos, un deterioro significativo en sus principales actividades, relaciones sociales, educación, funcionamiento familiar, funcionamiento ocupacional y apego a las normas sociales. Son más proclives a experimentar intoxicaciones accidentales y lesiones físicas. Tienen más posibilidades de abandonar sus estudios, tener pocos amigos, rendir menos en sus empleos, involucrarse en actividades antisociales, consumir tabaco o drogas ilegales, experimentar durante la adolescencia un embarazo no planeado y enfermedades de transmisión sexual, accidentes automovilísticos, depresión y trastornos de personalidad en la edad adulta. Además de estos hechos incontrovertibles, cada vez hay más datos aportados por las imágenes cerebrales que muestran la base neurológica de este trastorno. El TDAH existe, no se trata de un problema benigno, pero con los recursos actuales es controlable las más de las veces con la ayuda de medicamentos y diversas medidas psicosociales.

¿CUÁL ES LA CAUSA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Actualmente se sabe que las deficiencias psicológicas de quienes sufren TDAH se deben al funcionamiento alterado en regiones específicas del cerebro, como

Introducción

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el lóbulo frontal y sus conexiones con los ganglios basales y el cerebelo. Hay múltiples factores causales conocidos, pero la evidencia más fuerte apunta a que la predisposición genética o hereditaria en interacción con el medio ambiente produce los síntomas del TDAH mediante ciertos desbalances entre sustancias cerebrales llamadas neurotransmisores. Tales desbalances dificultan la acción de los sistemas inhibitorios neuronales y ante la falta de inhibición apropiada se generan la hiperactividad, la impulsividad y la atención deficiente. La contribución genética para que se generen los síntomas del TDAH se encuentra entre las más elevadas para cualquier trastorno psiquiátrico; a ella se debe de 70 a 95% de los síntomas, cercana a la contribución genética a la estatura humana.

¿CUÁLES FACTORES AMBIENTALES PUEDEN INTERACTUAR CON LA PREDISPOSICIÓN GENÉTICA PARA PRODUCIR EL CUADRO DE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Son múltiples los factores ambientales involucrados y los más comunes son: agresiones al feto durante el embarazo por parte de la madre, como el consumo de bebidas alcohólicas, las drogas ilegales y el fumar; el haber experimentado sufrimiento fetal durante el parto, o haber sufrido traumas cerebrales como consecuencia de golpes en la cabeza; bajo peso al nacer; que el niño esté expuesto a sustancias como el plomo que se pueden encontrar en el aire o en algunas bebidas; el presentar enfermedades neurológicas, sobre todo la epilepsia, etc.

¿CUÁLES PROBLEMAS MÉDICOS O AMBIENTALES SE EXPRESAN MEDIANTE SÍNTOMAS SIMILARES, PERO NO SON VERDADERAMENTE UN TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? En primer lugar hay que mencionar que algunos niños lactantes mayores y preescolares pueden ser muy activos como una variación temperamental normal, sin que padezcan TDAH. También quienes padecen trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, retraso mental o trastornos cromosómicos como el cromosoma X frágil pueden simular un TDAH. Entre los trastornos emocionales sugestivos de TDAH sin que realmente lo sean se encuentran la depresión, el trastorno bipolar, la ansiedad y el trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos del comportamiento como el negativista desafiante y el disocial, además del abuso de sustan-

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Introducción)

cias y los trastornos del sueño, también pueden simular un TDAH. Entre los trastornos médicos hay que mencionar la anemia por deficiencia de hierro, los problemas derivados de visión o audición deficientes, la desnutrición y los efectos secundarios del empleo de medicamentos como antihistamínicos, benzodiacepinas, carbamazepina, teofilina y fenobarbital. Finalmente, algunos problemas de origen ambiental se pueden confundir con TDAH, como maltrato al niño, ambiente estresante, problemas en la crianza, psicopatología de los padres y ambiente educativo inadecuado. Ante tantos factores que pueden simular un TDAH se comprende la necesidad de que el diagnóstico sea explorado y determinado por un médico, porque es éste quien cuenta con los conocimientos necesarios para descartar entidades que no son verdaderamente un TDAH, y así evitar confusiones. También hay que tener presente que algunos de estos cuadros pueden coexistir con el TDAH.

¿CUÁLES ESTUDIOS SON NECESARIOS PARA IDENTIFICAR CORRECTAMENTE EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? El diagnóstico de TDAH se hace clínicamente, es decir, mediante la entrevista a los padres y la información proporcionada por los maestros, los familiares o cuidadores. También los niños pueden informar sobre sus síntomas. A veces es necesario practicar un electroencefalograma (p. ej., cuando hay datos para sospechar alguna otra enfermedad neurológica como epilepsia), pero no se justifica solicitar un EEG en todos los casos de posible TDAH, porque además este estudio no es el que hace el diagnóstico del trastorno. Mucho menos es necesario practicar estudios más sofisticados y costosos, como la resonancia magnética y la tomografía. Con los estudios mencionados sólo se pueden encontrar datos compatibles con el diagnóstico clínico, sin ser determinantes. El EEG puede mostrar menos actividad eléctrica y menos reactividad a la estimulación en las áreas cerebrales ya mencionadas, y los estudios de imágenes revelan la existencia relativa de menos volumen y menos actividad metabólica en el cerebro. No existen tampoco pruebas de laboratorio específicas para el TDAH. Para llegar al diagnóstico el clínico se basa en entrevistas donde puede aplicar escalas de evaluación diseñadas para padres y maestros. No es indispensable practicar pruebas psicológicas al paciente para llegar al diagnóstico, si bien algunas de ellas pueden proporcionar datos útiles que permitan conocer el grado de inteligencia del niño, sus posibles problemas de aprendizaje y características emocionales. Si ya se ha determinado clínicamente la existencia del TDAH y se requiere conocer las capacidades intelectuales del chico es preferible practicar

Introducción XVII

una psicometría cuando el niño ya esté recibiendo el tratamiento farmacológico, porque así se tendrá información más fidedigna sobre su inteligencia.

¿CÓMO ES LA INTELIGENCIA DE LOS NIÑOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Los menores con TDAH pueden ser tan inteligentes como aquellos que no padezcan el trastorno, pues el TDAH se presenta independientemente del nivel de inteligencia. Sí es posible que con una buena inteligencia se compensen algunas limitaciones en el aprendizaje de los niños con TDAH, pero esto es cada vez más difícil a medida que se avanza en el nivel escolar.

¿CUÁLES DEBEN SER LAS METAS DEL TRATAMIENTO? Las metas del tratamiento deben ser realistas y medibles. Entre ellas cabe mencionar las siguientes: además de incrementar la atención, mejorar las relaciones con padres, hermanos, maestros y compañeros; disminuir los comportamientos inapropiados y disruptivos; mejorar el desempeño escolar; aumentar la independencia y la realización completa de las actividades asignadas; mejorar la autoestima.

¿REQUIEREN MEDICAMENTOS TODOS LOS NIÑOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Cuando los síntomas de un niño son leves suele no ser necesario darles medicamentos. En tales casos puede ser suficiente la aplicación de medidas ambientales basadas en principios de modificación de conducta. Los medicamentos sí son necesarios cuando los síntomas interfieren significativamente en el funcionamiento del niño en casa, en la escuela o con sus iguales. Los planes de tratamiento deben ser individualizados y considerar las fortalezas del paciente y los síntomas clave identificados en la evaluación de cada caso. Se deben considerar los posibles efectos adversos del medicamento, y su administración debe continuarse sólo en el caso de que las ventajas superen a las desventajas.

XVIII Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Introducción)

¿CURAN EL TRASTORNO LOS MEDICAMENTOS PARA EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Definitivamente los medicamentos no curan el TDAH, sólo ejercen sus efectos benéficos mientras el niño los consume. El TDAH es un trastorno crónico y puede ser que su tratamiento medicamentoso sea necesario en forma indefinida. Una proporción menor de quienes sufren TDAH (alrededor de la tercera parte) pueden disminuir la severidad de sus síntomas al llegar a la adolescencia de tal manera que no requieran más tratamiento, pero no es porque éste los haya curado, sino que la mejoría responde a los progresos en el desarrollo natural del menor. Y hay casos en que los síntomas sólo son relevantes bajo circunstancias especialmente estresantes (como presiones de estudio o trabajo) y sólo en esas épocas se hace necesario el empleo de medicamento. El tratamiento integral del paciente con TDAH incluye no sólo el empleo de algún fármaco, sino también orientación psicológica, todo lo cual busca mejorar la calidad de vida del paciente sin pretender curarlo. Las limitaciones en los tratamientos farmacológicos y psicológicos generalmente son el resultado de fallas en la administración del medicamento, así como de la falta de constancia en el seguimiento de las recomendaciones psicológicas recomendadas en cada caso.

¿POR QUÉ ES RECOMENDABLE LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS EN INDIVIDUOS PLENAMENTE DIAGNOSTICADOS Y CON SEVERIDAD MEDIANA O ELEVADA DE LOS SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Porque en tales casos el medicamento permite un mejor rendimiento académico, social y laboral de manera más eficiente. Además, el tratamiento disminuye el riesgo de complicación del TDAH con otros cuadros patológicos, como abuso de sustancias, síntomas negativistas o antisociales, ansiedad y depresión. Se ha documentado que el padecer un TDAH no tratado aumenta al doble el riesgo de abusar de sustancias legales (alcohol y tabaco) e ilegales (marihuana, cocaína, etc.), además de elevar las posibilidades de sufrir accidentes automovilísticos y hasta la posibilidad de un divorcio.

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¿ES IMPORTANTE QUE RECIBA PSICOTERAPIA QUIEN PRESENTA TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Los menores que presentan TDAH no complicado (es decir, sin otros trastornos de conducta o emocionales concomitantes o comórbidos) suelen no requerir otro tratamiento que no sea el medicamentoso y educación al paciente y sus padres. Pero casi dos terceras partes de quienes sufren TDAH también presentan otro u otros trastornos asociados o comórbidos y entonces es recomendable el empleo de alguna forma de psicoterapia.

¿PREDISPONEN AL ABUSO DE DROGAS LOS MEDICAMENTOS HABITUALMENTE EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Definitivamente no, más bien ayudan a no caer en ese abuso. Se sabe que quienes sufren TDAH no complicado presentan un riesgo un poco mayor que quienes no lo sufren de abusar de sustancias, pero el principal factor que predispone marcadamente a ese abuso es el presentar un trastorno disocial agregado al TDAH. Tal predisposición aumenta si quien padece TDAH y también un trastorno disocial no recibe el tratamiento adecuado, el cual incluye el empleo de medicamento.

¿EL EMPLEO CORRECTO DE MEDICAMENTOS RESUELVE LOS PROBLEMAS DE APRENDIZAJE DE QUIEN PADECE TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Las más de las veces los medicamentos bien administrados mejoran el aprendizaje del menor al aumentar su atención, disminuir la distracción y la impulsividad y los problemas de conducta asociados. Pero hay niños que concomitantemente con el TDAH padecen trastornos específicos de aprendizaje como la dislexia o la discalculia, para corregir los cuales se requiere una rehabilitación específica que pueden proporcionar pedagogos y psicólogos especializados en educación especial.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

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¿CUÁLES SON LOS ROLES O PAPELES DE LOS DIVERSOS PROFESIONALES EN EL ESTUDIO Y EL TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD? Los maestros tienen un papel importante en la identificación de síntomas sugestivos de TDAH y la referencia del niño al médico o el psicólogo para determinar el diagnóstico. Algunos médicos familiares o generales están capacitados para diagnosticar, dar psicoeducación y prescribir medicamentos para el TDAH. Son los psiquiatras y los neurólogos los médicos que más conocimiento tienen sobre la naturaleza del TDAH y su tratamiento farmacológico, sobre todo los especializados en niños y adolescentes. La psicoterapia es más de la incumbencia del psiquiatra y de algunos psicólogos. Con este manual GENPEtdah pretende ayudar a las familias y a los maestros de los niños y adolescentes de México que deseen conocer datos válidos sobre este trastorno tan común y su mejor tratamiento.

REFERENCIAS 1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatric: Practice Parameters for the Assessment and treatment of children adolescents, and adults with attention–deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2007;46:894–921. 2. Sauceda J: Trastornos del comportamiento en pediatría. PAC Pediatría 7. México, Intersistemas, 2010.

1 ¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad? Matilde Ruiz García

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UN POCO DE HISTORIA El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no es un diagnóstico de moda, pues desde hace al menos 100 años existen referencias médicas sobre él. Las primeras descripciones clínicas de lo que hoy se conoce como TDAH las hicieron Maudsley y Bourneville en el siglo XIX. En 1902 Still informó sobre niños sin retraso mental que tenían hiperactividad, movimientos poco controlados e incapacidad para sostener la atención, y consideraron que padecían un “defecto del control de la moral”. En 1908 Tregold describió a pacientes con hiperactividad y “daño cerebral mínimo” que no se beneficiaban de la educación escolarizada, pero sí de atención e instrucción individualizadas. Estos pacientes eran proclives a un comportamiento inconsistente y criminal, producido por “anormalidad orgánica de los niveles cerebrales superiores”. Él consideraba que las áreas donde se regía el “sentido de la moralidad” estaban dañadas y que eran de reciente desarrollo en la especie humana. En 1917 una epidemia de encefalitis viral demostró la relación entre lesión cerebral del lóbulo frontal y conducta hiperactiva y desinhibida, problemas de aprendizaje y cambios de personalidad. Alfred Strauss y Heinze Werner propusieron el término “daño cerebral mínimo” en los niños con conducta hiperactiva e impulsiva en ausencia de lesión cerebral. 1

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 1)

En la década de 1960 se estableció que la hiperactividad podía ser producto tanto de daño estructural como de alteración funcional y se estableció el diagnóstico de “síndrome hipercinético”; posteriormente se le llamó “disfunción cerebral mínima” y finalmente “trastorno por déficit de atención”. Los avances en la neuroquímica, los estudios de radiología e imagen, la genética, la neurofisiología, la epidemiología y la neuropsicología dan sustento al TDAH como se le conceptúa hoy en día.

FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD El TDAH es un problema de salud pública mundial que afecta a alrededor de 5.6% de la población escolar. Ha sido descrito en todas las sociedades y culturas; afecta tanto a mujeres como a hombres, aunque parece ser de dos a cuatro veces más frecuente en estos últimos. Se le considera el trastorno neuropsiquiátrico más frecuente en la infancia; de 30 a 60% de los niños muestran persistencia del padecimiento en la adolescencia y la edad adulta, lo cual produce impacto no sólo en el ámbito familiar y escolar, sino también en el social y el laboral. Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen uno o más trastornos psicológicos agregados (comorbilidad), y esto resalta la necesidad de llevar a cabo una valoración integral e individual en cada paciente a fin de identificar de manera precisa los problemas de cada uno y establecer estrategias de tratamiento en diferentes áreas. Se calcula que en México hay al menos 1 800 000 niños con TDAH. El diagnóstico y el tratamiento constituyen un gran reto social no sólo por su costo, sino porque se requiere implementar programas interdisciplinarios de difusión, capacitación e intervención educativa, médica y pedagógica, con objetivos específicos a largo plazo, que hagan posible la identificación temprana y el tratamiento oportuno.

SÍNTOMAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) establece el diagnóstico de “trastorno hipercinético de la infancia”, y el Manual de Diagnóstico y Estadística de las Enfermedades Mentales en su cuarta edición revisada (DSM IV–R), propuesto por la Academia Americana de Psiquiatría, establece los criterios para el diagnóstico del TDAH.

¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

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El diagnóstico se establece con base en las características clínicas, por lo que los estudios de gabinete y de laboratorio no son necesarios, aunque sí pueden ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con otras entidades en algunos pacientes. Es indispensable que los pacientes con TDAH cumplan con lo siguiente: S Algunos de los síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad aparecen antes de los siete años de la vida, y deben estar presentes en dos o más lugares o actividades de la vida cotidiana, como la escuela, la casa, el supermercado y el deportivo. Tienen que estar presentes y mantenerse por al menos seis meses y demostrar un impacto negativo en las actividades de la vida diaria; estos síntomas no son secundarios a factores ambientales, sociales, económicos, educativos ni de ambiente familiar. Los pacientes tienen un desarrollo normal y no trastornos del desarrollo, autismo ni retraso mental. S Es importante señalar que los pacientes pueden mostrar diferente grado de severidad referido como leve, moderado o severo. Se han descrito tres variedades: 1. Cuando se identifican alteraciones predominantes de la atención se describe al paciente como “primariamente inatento”. 2. Si la impulsividad es el síntoma más importante, “primariamente impulsivo”. 3. Si se encuentran en el paciente los tres síntomas de intensidad similar, entonces se define como “mixto”.

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Los síntomas propuestos de inatención se presentan en el cuadro 1–1 y los de hiperactividad e impulsividad en el cuadro 1–2.

Cuadro 1–1. Criterios de inatención según el DSMIV–R S No pone atención a los detalles y comete errores evidentes en el momento de realizar sus tareas escolares, trabajos o actividades diarias S Tiene dificultades para mantener la atención en juegos o tareas asignadas en el hogar S No parece escuchar lo que se le dice S No sigue correctamente las instrucciones, ni termina las tareas escolares, ni asume las obligaciones en el hogar a pesar de comprender las indicaciones S Tiene dificultades en organizar actividades o tareas S Evita actividades o cosas que requieran un esfuerzo mental sostenible (como la realización de tareas, o jugar a completar un rompecabezas) S Pierde sus utensilios escolares o los objetos necesarios para sus actividades (juguetes, instrumentos escolares, libros) S Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes S Se olvida de datos importantes en las actividades diarias DSMIV–R: Manual de diagnóstico y estadística de las enfermedades mentales. 4ª ed. revisada.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 1)

Cuadro 1–2. Criterios de hiperactividad e impulsividad S Está inquieto con las manos o los pies mientras está sentado S Se levanta de su lugar en el salón de clases o en otras situaciones donde se espera que se mantenga sentado (p. ej., a la hora de comer o con las visitas) S S S S S S S

Corre o trepa en situaciones inapropiadas Tiene dificultades al jugar o compartir sus juegos Actúa como si estuviera “manejado por un motor con batería continua” Habla demasiado Contesta o actúa antes de que se concluya la formulación de las preguntas Tiene dificultades para esperar su turno Interrumpe las conversaciones o los juegos

Inatención Se refiere a la falla en atender de manera apropiada los detalles, dificultad para mantener la atención por el tiempo esperado, cometer errores por descuido, está como ausente o ensimismado. A los pacientes hay que hablarles varias veces, parecen no escuchar, evitan trabajos o tareas en los cuales se requiera atención o concentración prolongadas. Empiezan muchas cosas y no las concluyen, se aburren fácilmente. Con frecuencia la inatención se manifiesta durante situaciones que requieren concentración prolongada en la escuela, el trabajo o en casa, o durante el aprendizaje de una rutina. Estos pacientes pasan de manera continua de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier estímulo, incluso a veces con alguno producido por ellos mismos. Con frecuencia son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se despeinan fácilmente, pierden objetos, se olvidan. Esta falta de concentración los hace poco receptivos a las llamadas de atención o a las recomendaciones de los padres o las autoridades.

Hiperactividad Esta inquietud motora se manifiesta por tener exceso de movimiento, ser incapaz de permanecer sentado cuando la ocasión lo amerita, no poder guardar silencio por tiempos prolongados. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden permanecer sentados ni quietos por unos cuantos minutos). Estos movimientos quizá se manifiesten de diferentes maneras: a. Movimientos pequeños e imperceptibles (mover el pie o golpear la mesa con el dedo).

¿Qué es el trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

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b. Movimientos de coordinación gruesa (inquietud, movimientos seudopropositivos persistentes sin un fin específico). c. Verborrea (locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos).

Impulsividad

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Implica la tendencia a que el individuo actúe de manera irreflexiva; hay verborrea, impaciencia al mantenerse formado en una fila, responde antes de que se termine de hacer la pregunta, interrumpe cuando otros están hablando; es como sentirse impulsado por un motor que le impide permanecer quieto más allá de unos segundos. Existe escasa regulación de sus respuestas conductuales; actúa sin pensar. Por lo general, interrumpe la actividad de los demás, no tiene sentido del límite. Muestra dificultad para esperar su turno durante el juego, tiene tendencia a treparse por todos lados, es temerario y susceptible a tener accidentes y problemas. Las personas a su cargo sienten que no pueden dejarlo solo, por miedo a los peligros e imprevistos que podrían presentarse. Se ha argumentado que los pacientes tienen una pobre regulación, y que lo que produce incapacidad para controlar el impulso, dificultad para detener una respuesta iniciada y deficiencia en la planeación de sus actividades es consecuencia de la falta de control sobre los procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento. Los sujetos con TDAH casi siempre son incapaces de organizarse en el trabajo o empleo o en las actividades del quehacer cotidiano; son muy olvidadizos y se les dificulta seguir instrucciones, así como terminar sus trabajos u objetivos. Como ya se mencionó, los tres subtipos de TDAH dependen de la presencia o predominio de uno de los síntomas descritos.

Tipo predominantemente inatento Se requieren al menos seis síntomas de inatención y uno de hiperactividad o impulsividad que hayan persistido por al menos seis meses y que tengan un impacto negativo en las actividades cotidianas de los pacientes. Esta variedad se presenta en cerca de 25% de los pacientes y parece ser la más común en las mujeres.

Tipo predominantemente hiperactivo–impulsivo Se detectan seis síntomas o más en los apartados de hiperactividad e impulsividad y al menos uno de inatención durante seis meses o más y que interfieren en el desarrollo de las actividades de los pacientes. Representa 10% de los casos y se con-

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(Capítulo 1)

sidera que estos pacientes están severamente afectados; en general son preescolares y escolares pequeños.

Tipo combinado Se observan seis o más de cada uno de los síntomas referidos. Es la variedad más frecuente, representa a dos tercios de todos los pacientes con TDAH y predomina en el varón.

REFERENCIAS 1. Frick PJ, Lahey BB, Christ MG: History of childhood behavior problems in biological relatives of boys with attention deficit hyperactivity disorder and conduct disorder. J Clin Child Psicol 1991;20:445–451. 2. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª ed. (DSM–IV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994. 3. Sánchez GO, Ruiz GM: Antecedentes históricos y efecto epidemiológico. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:1–14. 4. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus soluciones. México, Altius, 2002.

2 Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad Eduardo Barragán Pérez

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Es muy probable que la base etiológica del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) resida en un desbalance de sustancias producidas por el cerebro, los llamados neurotransmisores. Entre ellos los más conocidos hasta el momento son la norepinefrina y la dopamina, aunque también pueden estar involucrados otros, como la serotonina. Cabe mencionar, en apoyo de esta teoría, que los medicamentos más útiles en el tratamiento del TDAH corrigen en alguna medida los síntomas del trastorno mediante la restauración de tal desbalance bioquímico. En otras palabras, el TDAH es la expresión de un funcionamiento bioquímico cerebral alterado, las más de las veces como consecuencia de la herencia. Pero también intervienen factores no biológicos, de naturaleza ambiental, en la etiología del TDAH, de manera que hay que considerar dos diferentes áreas principales: las biológicas y las ambientales.

BASES BIOLÓGICAS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Es indudable que existe una vulnerabilidad genética y neurobiológica en quienes padecen de TDAH. El problema principal se encuentra en las áreas del cerebro que inhiben las respuestas. Esto conduce a la hiperactividad, la inatención y la impulsividad características del trastorno. Las causas genéticas han sido ampliamente estudiadas a través de estudios familiares, de gemelos, de adopción, de li7

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(Capítulo 2)

gamiento y de genes candidatos; la heredabilidad de este padecimiento puede explicar de 75 a 80% de los casos, y los genes relacionados de forma más importante han sido los dopaminérgicos y los de la norepinefrina, aunque no son los únicos. También a causa de la herencia se produce una alteración estructural en el cerebro de los pacientes con TDAH, sobre todo en el lóbulo frontal. Los estudios de imágenes realizados mediante resonancia magnética y tomografía por emisión de positrones muestran un tamaño reducido del cerebro de muchos pacientes, más marcado en áreas específicas: regiones anteriores del lóbulo frontal derecho, del núcleo caudado, del globus pallidus y del cerebelo. También se sabe que se pueden generar los síntomas del TDAH cuando por diversas causas se ocasionan lesiones en la corteza cerebral. Los estudios de familias en las que hay sujetos con TDAH apoyan consistentemente la naturaleza familiar del trastorno. Se ha descrito un incremento de 8 a 12 veces en el riesgo de este trastorno en hijos de padres con TDAH. La herencia estimada para el TDAH es de 75%, por lo que se trata de uno de los trastornos con mayor componente hereditario. Se han identificado al menos dos genes dopaminérgicos asociados al TDAH. También se ha involucrado a genes reguladores de la noradrenalina y de la nicotina. Se considera que en el mismo individuo pueden estar implicados múltiples genes. La evidencia sugiere que el TDAH es un desorden que involucra cuando menos a 50 genes (poligénico). Debido a ello el TDAH con frecuencia va acompañado de otras anormalidades conductuales. Los genes hasta ahora implicados en el TDAH son sólo una parte y aún faltan otros por descubrir. La identificación de los genes restantes y la caracterización de sus interacciones llevarán a mejores métodos de diagnóstico y tratamiento.

BASES AMBIENTALES DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Entre las causas ambientales que pueden intervenir en la etiología del TDAH están tabaquismo y consumo de alcohol durante el embarazo, problemas durante el nacimiento y niveles elevados de plomo en la sangre de los niños. Estos factores ambientales pueden contribuir al desarrollo del trastorno o empeorar los síntomas. Hace algunos años se creía que los aditivos presentes en ciertos alimentos generaban hiperactividad, pero tal teoría no fue comprobada. Tampoco hay evidencia clara de que este síntoma se produzca por consumir alimentos azucarados. Investigaciones recientes han identificado factores ambientales importantes que incrementan el riesgo para TDAH, y cada vez es más evidente que condiciones complejas como este trastorno resultan de la interacción de factores de riesgo tanto genéticos como ambientales.

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Etiología del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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La interacción entre factores ambientales y genes específicos ha sido bien estudiada, por eso se ha planteado que la exposición prenatal a la nicotina y un polimorfismo genético particular aumentan el riesgo de TDAH sólo cuando están presentes ambos factores de riesgo. Estos datos confirman la hipótesis de que el uso de sustancias tóxicas durante la gestación se asocia con alteraciones en la maduración cerebral, que pueden expresarse mediante síntomas de diversos trastornos neuropsicológicos, incluyendo el TDAH. Estudios con gemelos idénticos o monocigóticos han puesto en evidencia el verdadero origen ambiental de estos factores de riesgo. Como han señalado varios autores, el bajo peso al nacer y la presentación podálica posiblemente ejerzan su efecto por interferir en la formación de los circuitos neurológicos estriatales. Un estudio reciente hecho a una muestra al azar de 200 niños colombianos con diagnóstico comprobado de TDAH y a cuyas madres se les aplicó una encuesta sobre factores prenatales, perinatales y posnatales, mostró la existencia de varios factores perinatales asociados con TDAH. De los factores informados, los que tuvieron un nivel de asociación más fuerte fueron el consumo de alcohol y el tabaquismo durante el embarazo. En la muestra venezolana de niños hiperactivos, la prematurez y el tabaquismo estuvieron asociados con mayor severidad de los síntomas y menor funcionamiento adaptativo en niños con TDAH y condiciones comórbidas. La búsqueda de factores ambientales que contribuyen al desarrollo de TDAH ha identificado numerosos eventos candidatos, incluyendo disfunción familiar, estatus socioeconómico bajo y privación ambiental. Biederman y su equipo han señalado la importancia de variables adversas familia–ambiente como factores de riesgo para TDAH. El conflicto familiar crónico, la escasa cohesión familiar y la exposición a psicopatología parental (especialmente materna) fueron más frecuentes en familias con TDAH comparadas con los controles. No obstante, éstos son factores de riesgo para el desarrollo de varios tipos de psicopatología infantil y no son exclusivos del TDAH. Diferentes tipos de estresores durante el embarazo producen anormalidades en el desarrollo; estos efectos menores se manifiestan con déficit en el comportamiento (hiperactividad, déficit atencional, trastornos del aprendizaje específicos) que pueden ocurrir sin una evidencia clara de daño cerebral. La interacción genetico–ambiental es una de las mejores explicaciones de la etiología del trastorno, pero hay que reconocer que todavía no se conocen del todo los mecanismos de la interacción biologico–ambiental que ocasionan la manifestación del TDAH.

ALTERACIONES ESTRUCTURALES Aunque los niños con epilepsia y otros trastornos cerebrales son proclives a la hiperactividad (y a otros problemas psiquiátricos), la mayoría de los niños con

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hiperactividad no presentan otros signos neurológicos, por lo que puede afirmarse que hiperactividad no es sinónimo de daño cerebral, de manera que es erróneo hablar de daño cerebral mínimo, como se designaba al TDAH en épocas pasadas. Los datos actuales muestran evidencia de que la hiperactividad es resultado de funcionamiento alterado de las funciones ejecutivas ligadas a anormalidades estructurales y funcionales de la corteza prefrontal y los ganglios basales. Quienes llegan a sufrir una lesión en la corteza prefrontal orbitaria presentan un trastorno de atención y son incapaces de inhibir la interferencia de estímulos externos; estos sujetos muestran hiperactividad, no pueden inhibir acciones espontáneas ante estímulos y son lábiles e impredecibles. Aunque los resultados tienen variaciones sustanciales a través de los diferentes estudios, el patrón más característico encontrado en el EEG es un incremento de ondas lentas o actividad theta, particularmente en el lóbulo frontal, y un exceso de actividad beta, todo lo cual sugiere un patrón de atención deficiente. En niños con TDAH se han reportado menores amplitudes en los componentes tardíos positivos y negativos de los potenciales evocados, los cuales son una función de las regiones prefrontales del cerebro. Esto se relaciona con una menor velocidad de ejecución sobre la inhibición. Se concluye que existen muchos factores que pueden ocasionar un cuadro de TDAH, entre ellos vulnerabilidad genética y neurobiológica, además de influencia ambientale. El problema básico se localiza en el área del cerebro que inhibe las respuestas, lo cual se corrige en alguna medida con la administración de medicamentos estimulantes.

REFERENCIAS 1. Acosta MT: Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad: búsqueda de los genes implicados en el diagnóstico clínico. Rev Neurol 2007;44(Supl 2):37–47. 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement, Subcommittee on attention–deficit/hyperactivity disorder. Clinical practice guidelines: Diagnosis and evaluation of the child with attention deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158– 1170. 3. Barragán E, Garza S et al.: Attention deficit disorder and low birth weight in term children: their association and the neuropsychological implications. J Neurol Sci 2001;187:34– 39. 4. Barragán Pérez E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus soluciones. Altius, 2001. 5. Barragán E, Garza S, Hernández J: El TDAH y la epilepsia. Epilepsia 2004;45(Supl 3):4–9. 6. Biederman J, Faraone SV, Mick E, Spencer T et al.: High risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset of the disorder: a pilot study. Am J Psychiatry 1995;152:431–435.

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7. Brookes K, Xu X, Chen W, Zhou K, Neale B et al.: The analysis of 51 genes in DSM–IV combined type attention deficit hyperactivity disorder: association signals in DRD4, DAT1 and 16 other genes. Molecular Psychiatry 2006;11:934–953. 8. Castellanos FX, Tannock R: Neuroscience of attention–deficit hyperactivity disorder: the search for endophenotypes. Nature Rev Neurosci 2002;3:617–628. 9. Kuperman S, Johnson B, Arndt S: Quantitative EEG differences in a non clinical sample of children with ADHD and undifferentiated ADD. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1998;35:1009–1017. 10. Montiel NC, Peña J, Montiel BI: Comorbidity patterns in clinical and school samples of ADHD. Sometimiento, 2007. 11. O’Dougherty M, Nuechterlein K, Drew B: Hyperactive and hypoxic children: signal detection, sustained attention and behavior. J Abnormal Psychol 1984;93:178–191. 12. Pineda DA, Puerta LC, Merchán V et al.: Factores perinatales asociados con la aparición del trastorno por deficiencia de atención en niños de la comunidad colombiana paisa. Rev Neurol 2003;36:609–613. 13. Ricardo J, Galindo Villa E, Balderas Barragán E, Garza S et al.: 2001: importancia de la sustracción de un factor de escala global de las medidas espectrales del EEG en un grupo de niños con déficit de atención. Rev Neurol 2002;34(1). 14. Ricardo G, Galindo G, Reyes E, Barragán E: Relación entre la potencia absoluta del electroencefalograma y variables neuropsicológicas en un grupo de niños y adolescentes con trastorno por déficit de atención. Saludarte. Revista de la salud por los niños de las Américas 2003. 15. Sonuga Barke EJS: The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuron–developmental characteristics. Neurosci Behav Rev 2003;27:593–604. 16. Swanson MK, Nigg J, Lanphear B, Stefanatos GA, Volkow N et al.: Etiologic subtypes of attention–deficit/hyperactivity disorder: brain imaging, molecular genetic and environmental factors and the dopamine hypothesis. Neuropsychol Rev 2007;17:39–59.

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(Capítulo 2)

3 ¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

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Matilde Ruiz García

Los niños y adolescentes que tienen trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se presentan con diferentes perfiles, y esto depende de la edad, la intensidad de los síntomas, los diferentes subtipos donde predomina un síntoma sobre otro y la comorbilidad que puede presentarse. El preescolar sano es impulsivo, poco reflexivo y cambia constantemente de actividad, lo cual condiciona la necesidad de una supervisión muy estrecha; cuando tiene TDAH se diferencia de sus compañeros por la excesiva intensidad de su actividad (situación con frecuencia caótica y sin un propósito específico), así como por su conducta impulsiva y agresiva. Estas conductas tienden a ser más intensas cuando el niño está expuesto a un ambiente con muchos estímulos o poco estructurado En estos niños es frecuente el oposicionismo, la torpeza motora, los trastornos del sueño y las dificultades en la interacción social. Es en la etapa escolar cuando las manifestaciones clínicas son más intensas. En la escuela son frecuentes las quejas por rendimiento académico inadecuado, mal comportamiento y faltas de respeto hacia los profesores, así como malas relaciones con los amigos, lo que genera un rendimiento escolar deficiente, necesidad de apoyos tutoriales y cambios de escuela frecuentes. Las relaciones con los hermanos tienden a ser hostiles y es habitual que éstos se perciban como objetos de abuso por parte del paciente y sean poco atendidos por los padres. También ocurren roces entre los padres relacionados con frustración, insatisfacción y sentimientos de impotencia. En la adolescencia disminuye la hiperactividad; por ello parecería que el sujeto ha mejorado. La impulsividad, la inatención y la deficiencia de las funciones 13

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(Capítulo 3)

ejecutivas persisten y afectan de modo específico esta etapa de la vida. Los adolescentes muestran un mayor riesgo de falla académica, reprobación y abandono escolar prematuro. También se exponen con mayor frecuencia a tabaquismo, consumo de alcohol e inicio temprano de vida sexual, así como a accidentes automovilísticos. Los pacientes con TDAH predominantemente inatento son con más frecuencia niñas en edad escolar o adolescentes, que acuden a consulta por problemas académicos, sin problemas conductuales y, en ocasiones, muestran retraimiento y son poco sociables. La mayoría no tienen un trastorno de aprendizaje específico; sin embargo, no concluyen sus actividades, lo que implica que cambian constantemente y no terminan lo que inician. Muestran fallas en la realización de tareas relevantes y obligatorias; esto implica que dejan para el final del día aquello que es largo, tedioso o difícil. Tienen dificultad para iniciar y completar actividades, sobre todo si no son de su agrado o interés. No logran ordenar sus tareas y cuadernos, no escuchan las instrucciones, cualquier estímulo los distrae. A veces se enfocan demasiado en actividades de su interés y se les dificulta cambiar a otra menos interesante pero necesaria. Muchos de estos pacientes pueden pasar horas viendo la televisión o jugando videojuegos, mostrando atención sostenida; sin embargo, necesitan la presencia de un tercero para completar sus labores y estudiar. En los exámenes omiten respuestas, no leen las instrucciones con detalle y cometen muchos errores. El esfuerzo de los pacientes y los padres por mantener un nivel de funcionamiento escolar y social es muy superior al resultado obtenido, lo cual a menudo condiciona frustración y enojo. En esta variedad del TDAH es común que los chicos presenten ansiedad, la cual se manifiesta por temores excesivos, dolores abdominales o cefalea, dificultad para conciliar el sueño; se muerden las uñas, comen en exceso y se entristecen ante la falla persistente y la falta de resultados exitosos. Los pacientes con el subtipo mixto son con mayor frecuencia varones escolares y adolescentes que están afectados de una manera global, tienen problemas con los maestros y compañeros por su hiperactividad e impulsividad, así como dificultades académicas derivadas de la inatención. Muestran una conducta hiperactiva constante, no logran mantenerse sentados en la escuela, se levantan, platican, rompen con la armonía del salón de clases, a veces se salen de éste y se quedan en el patio o en el baño por largo tiempo. En casa no logran estar sentados a la hora de la comida o para hacer la tarea, exploran todo el tiempo. Sin embargo, en actividades al aire libre y en ambientes espaciosos generan menos problemas; con frecuencia son buenos deportistas y disfrutan de la actividad física. Son intrusivos, no respetan el espacio o las decisiones de los demás, no aceptan límites. Se les dificulta esperar su turno durante el juego, trepan por todos lados, son argumentativos e impositivos. Además, el rendimiento académico suele ser insuficiente o inadecuado, ya que al no lograr mantener su atención el trabajo es incom-

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¿Son iguales todos los niños con trastorno por déficit de atención...?

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pleto, se aburren fácilmente, no siguen las instrucciones, no llevan el material a casa y se olvidan de la tarea. Los padres refieren que en el hogar los pacientes son desobedientes, irrespetuosos y que requieren supervisión estrecha para lograr completar todas las actividades solicitadas. Generan en el padre o en la madre una sensación de frustración y fatiga día tras día. En este grupo de pacientes la comorbilidad más común es el oposicionismo desafiante, lo cual complica aún más el proceso de crianza y desarrollo, pues el paciente rechaza de manera persistente toda instrucción por parte de los padres o maestros. En los pacientes con el subtipo hiperactivo–impulsivo las quejas principales son secundarias a la dificultad de autocontrol. Los sujetos impulsivos no respetan las instrucciones, son rechazados por los compañeros y maestros debido a su mala capacidad de adaptación y a la agresividad que muestran ante pequeños estímulos. En los pacientes que tienen esta variedad de TDAH a menudo los síntomas aparecen desde la etapa preescolar y se considera que son portadores de un problema severo que requiere atención temprana. Estos individuos se hallan más expuestos al rechazo de la sociedad y suelen mostrar con mayor frecuencia trastornos de conducta y problemas de agresividad concomitantes. En relación a la severidad se considera que el TDAH es leve cuando no causa alteraciones importantes en el desarrollo o no afecta la funcionalidad del individuo con respecto a su entorno, por lo que es suficiente establecer estrategias de manejo familiar y de crianza. El TDAH es moderado cuando genera algunas alteraciones en el desarrollo, y requiere supervisión y que se establezca un programa de trabajo en casa y en la escuela. En el trastorno grave los síntomas causan alteración marcada en el desarrollo, disfunción social o conductas persistentes e intensas que limitan el desarrollo del paciente, y que deben ser modificadas a través de un programa integral de manejo médico y psicopedagógico.

REFERENCIAS 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª ed. (DSM–IV). Washington, American Psychiatric Publishers, 1994. 2. American Academy of Pediatrics: Clinical practice guideline: diagnosis and evaluation of the child with attention–deficit/hyperactivity disorder. Pediatrics 2000;105:1158–1170. 3. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención: su mundo y sus soluciones. México, Altius, 2002. 4. Barragán E: Diagnóstico clínico del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:113–122.

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(Capítulo 3)

4 ¿Cómo son los preescolares con trastorno por déficit de atención con hiperactividad?

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Marisela Hernández Hernández

De los tres a los seis años de edad se sitúa la etapa preescolar, llamada así porque precede a la entrada a la escuela primaria. Es la fase del desarrollo del lenguaje, del crecimiento del juego, de la identificación y la emergencia del sentimiento de culpa, de la identidad sexual y de la locomoción. Los problemas del desarrollo más frecuentes por los que los padres traen al niño a consulta son los berrinches, la desobediencia, la agresión y la actividad motriz excesiva. Algunos síntomas (hiperactividad, impulsividad, desobediencia) del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) característicamente surgen durante los años preescolares (entre cuatro y cinco años de edad) y aun antes, si bien el diagnóstico suele hacerse más tarde, en la etapa escolar, cuando las dificultades en el funcionamiento social y el desempeño académico distinguen a los niños con TDAH de sus compañeros con desarrollo normal.1 Este trastorno comienza en la infancia y sus síntomas persisten en la adolescencia y la edad adulta en diversos grados.

PREVALENCIA La prevalencia del TDAH se ha calculado entre 3 y 6% en la población general y entre 2 y 8% en niños preescolares.2 Algunos reportes de la prevalencia del TDAH en preescolares latinoamericanos oscilan entre 3.24 y 11.2%.3 La variedad clínica más frecuente del TDAH en preescolares es la del tipo hiperactivo, y al igual que en la población escolar, el déficit de atención y la hiper17

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 4)

actividad muestran severidad variable. En forma general, las niñas suelen presentar menos conductas agresivas e impulsivas que los niños, apareciendo en ellas como síntomas más frecuentes el TDAH y los problemas cognoscitivos.4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los niños normales en edad preescolar se caracterizan habitualmente por ser inquietos, exploradores, muchas veces no controlan sus impulsos, se distraen o les cuesta trabajo esperar su turno, y en ocasiones presentan poca tolerancia a la frustración.8 Esto se debe en parte al proceso neurobiológico normal de la maduración del lóbulo frontal, en especial de las áreas prefrontales, y a la falta de un buen control inhibitorio durante los primeros cuatro años de vida. Cuando todas estas características en el niño comienzan a afectar su comportamiento en casa, su desempeño escolar y sus relaciones sociales con otros niños, se debe considerar una valoración para descartar un TDAH. Es bien sabido que el TDAH se expresa de manera distinta en cada etapa de la vida, aunque los síntomas nucleares siguen siendo la hiperactividad, la impulsividad y la inatención.9

Primeros síntomas No se dispone de suficientes estudios a largo plazo que permitan referir con certeza síntomas que sean precursores de un TDAH en edades posteriores; sin embargo, por lo general los padres y familiares describen algunos síntomas característicos en la etapa de lactantes, mucho antes que la mayoría de los trastornos del comportamiento infantil. Antes de los 12 meses de edad La mayoría de los niños preescolares con TDAH tienen antecedentes de cambios en el temperamento, cambios frecuentes en la expresividad emocional con humor irritable e incluso algunas dificultades en la adaptación social y en la forma de relacionarse. En general, el cuadro clínico más típico está definido por una marcada hiperexcitabilidad neurológica: los niños son excesivamente inquietos, presentan llanto frecuente y son muy sensibles a los estímulos y sobresaltos. Asimismo, pueden presentar problemas en las conductas alimentarias: cólicos del lactante, regurgitaciones y vómitos, o son excesivamente berrinchudos o caprichosos con la comida.

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Se describen además problemas del dormir: los pequeños despiertan muy temprano y se duermen muy tarde, tienen dificultad para conciliar el sueño, pueden presentar sueño escaso e intermitente y a menudo se despiertan con llanto. Sus horas de sueño se observan reducidas.10 Un poco más de 50% de los lactantes que más adelante serán diagnosticados como preescolares con TDAH son, sin embargo, tranquilos, sin antecedentes aparentes. Después de los 2 años de edad

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Durante el segundo año de vida, coincidiendo con la marcha independiente, los niños modifican su conducta, pues la hiperactividad, la impulsividad, la inatención y la desobediencia como signos nucleares para la regulación de la conducta y las emociones llevan a dificultades para obedecer, compartir y cooperar. En cuanto al desarrollo psicomotor, los preescolares con TDAH pueden presentar ciertos retrasos, como mojar la cama (enuresis de predominio nocturno). Algunos niños continúan con tendencia a la reducción de las horas de sueño y más dificultad para conciliarlo. Hay incremento en la curiosidad y constantemente están haciendo cosas, en general pueden tener problemas en la interacción familiar, son niños difíciles y especialmente exigentes.11 El juego tiende a ser intenso y en ocasiones destructivo, con un pobre control de las conductas motoras que da origen muchas veces a una impulsividad difícil de manejar. Los niños demandan constantemente la atención de padres y familiares, lo que en ocasiones altera la dinámica con los hermanos. Cabe mencionar que también predomina la irritabilidad. Con frecuencia los chicos hacen berrinches ante los límites y frustraciones como una traducción de la impulsividad.11,12 De los 3 a los 5 años de edad En algunos casos la conducta ya descrita se puede manifestar hasta esta edad, al iniciarse el periodo de sociabilización. Aparecen otras dificultades, pues empieza la interacción fuera del núcleo familiar, y es difícil para los padres salir con el niño debido a su comportamiento e inquietud. La dinámica familiar tiende a alterarse, ya que el niño requiere una supervisión constante. La hiperactividad y la impulsividad lo incitan a conductas inadecuadas, como salirse de la casa, treparse y exponerse a peligros sin tener conciencia de ellos. Los niños no obedecen ni respetan reglas en la casa o en la escuela y parece que en algunos casos no escuchan; se alteran aquellas actividades que requieren espera y control, como cooperar para que se vistan, cepillarse los dientes, asearse, comer con buenos modales, etc. En las actividades en las que se requiere compartir, escuchar, atender y ejecutar una instrucción suelen fallar, y tampoco pueden esperar su turno,13,14 por lo que co-

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mienzan a desesperar a niños y adultos a su alrededor, sobre todo al personal de los colegios. En esta etapa puede haber conflictos entre papá y mamá porque consideran que el otro no es lo suficientemente firme para poner orden y educar al niño, o bien los padres se resisten a los comentarios de la familia o profesores acerca de la conducta de su hijo. Los preescolares con TDAH presentan conductas que los sitúan en riesgo de lesiones y muestran un riesgo global elevado de accidentes con respecto a niños sin TDAH, lo que confiere un valor especial al diagnóstico y tratamiento precoz a estas edades.

SUBTIPOS DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD En la etapa preescolar puede distinguirse la combinación de síntomas que definen los diferentes subtipos de TDAH. En contraste con los niños en edad escolar, más de 60% de los preescolares con TDAH cumplen con los criterios para el subtipo hiperactivo–impulsivo, probablemente como una expresión temprana o una fase evolutiva del subtipo combinado.3 Un pequeño porcentaje de preescolares cumplen con los criterios para el subtipo con predominio del déficit de atención. Es probable que esto se deba a que en esta etapa evolutiva las exigencias en el proceso de la atención son significativamente menores que en la etapa de educación primaria.

Comorbilidad De forma similar a los escolares con TDAH, aproximadamente 75% de los preescolares con este trastorno tienen con frecuencia uno o más diagnósticos asociados.14 Los trastornos comórbidos son síntomas que coexisten con el cuadro principal y se presentan en el mismo periodo de tiempo. Las manifestaciones comórbidas más frecuentes son: trastornos de conducta, trastorno negativista desafiante, trastorno de ansiedad, trastorno de aprendizaje, dificultades en el lenguaje y trastorno motor.15 Las comorbilidades alteran la calidad de vida del paciente y de la familia, agravan la evolución, hacen más complejo el tratamiento y su adherencia a éste, ya sea farmacológico, conductual, social o familiar. La identificación de los trastornos comórbidos asociados al TDAH puede contribuir a un diagnóstico más exacto de éste, al inicio temprano del tratamiento y probablemente a un mejor pronóstico.

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DIAGNÓSTICO Es importante distinguir entre los síntomas del TDAH y las conductas que son evolutivamente adecuadas. El niño debe reunir los criterios clínicos del DSM– IV;1 no hay pruebas específicas, por lo que es de suma importancia la información de padres, familiares, cuidadores y maestros. Además, se debe considerar el impacto y la repercusión de los síntomas, es decir, demostrar el deterioro a nivel social, académico y familiar. Las pruebas neuropsicológicas son un complemento útil para valorar la severidad de los síntomas, la evolución y la respuesta al tratamiento. En cuanto a la edad mínima para realizar el diagnóstico de TDAH, se ha considerado que no debe diagnosticarse en menores de tres años; sin embargo, existen algunos casos en que el cuadro clínico es muy sugestivo y las conductas disruptivas son tan severas que ameritan la posibilidad de considerar un diagnóstico.3

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Además del TDAH puede haber otras causas de una conducta hiperactiva, impulsiva e inatenta, en especial en la etapa preescolar, por lo que el médico debe hacer un buen ejercicio de diagnóstico diferencial. El TDAH se debe diferenciar de diversas enfermedades y trastornos neurológicos, psiquiátricos y de múltiples factores o situaciones psicosociales.7–9 Se necesita una evaluación de variables relacionadas con el manejo parental y el temperamento del niño. La hiperactividad situacional es aquella generada por cambios o factores ambientales y puede deberse a escasas habilidades de manejo de los padres, falta de normas, límites y reglas, ambientes desordenados y poco predecibles, cambios en la estructura familiar o familias en las que ambos padres trabajan. Las secuelas de abuso o abandono del niño, una estimulación insuficiente o una estimulación excesiva, y exigencias o expectativas de padres y profesores no adecuadas para el nivel de desarrollo del niño, pueden interferir con la conducta y la atención. Desde el punto de vista médico debe diferenciarse de problemas de agudeza visual o de audición, secuelas de traumatismo craneoencefálico, problemas médicos agudos (infecciones) o crónicos (anemia e hipotiroidismo), desnutrición o trastornos del sueño. Debe descartarse que los síntomas se deban a retraso mental, cociente intelectual bajo o trastornos del aprendizaje. En relación a los trastornos psiquiátricos, hay que considerar el trastorno negativista desafiante, depresión infantil, pérdidas o duelos no resueltos, formas leves de autismo, síndrome de Asperger y trastornos de ansiedad. Cabe recordar que estos trastornos también pueden existir asociados al TDAH. En la etapa preescolar hay que considerar los siguientes diagnósticos:

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S Temperamento difícil: el temperamento es el estilo innato y personal de comportamiento del individuo, es decir, la manera en que cada uno es capaz de manejar las frustraciones y de controlar su inteligencia emocional y social; el temperamento forma parte de la personalidad, es su base biológica. A pesar de que manifiesta una relativa estabilidad a través del tiempo, el temperamento puede cambiar según las circunstancias ambientales. El temperamento se evalúa en nueve áreas: 1. Nivel de actividad. 2. Ritmicidad. 3. Adaptabilidad. 4. Acercamiento/alejamiento. 5. Sensibilidad ante estímulos. 6. Intensidad de reacción. 7. Calidad del humor. 8. Inatención. 9. Sociabilidad. Con estos parámetros se determina si un niño tiene tendencia al temperamento fácil, difícil o de otro tipo. Los niños preescolares con temperamento difícil muestran gran actividad física, con baja tolerancia a la frustración, tendencia a desarrollar agresividad, a ser distraídos, con rutinas diarias irregulares, son lentos para aceptar experiencias nuevas y tienen reacciones negativas e intensas.11,12 Se ha planteado que los signos atribuidos al temperamento difícil en la edad preescolar predicen el TDAH en la edad escolar. S Trastornos de ansiedad: los trastornos de ansiedad con mayor prevalencia en el TDAH son la ansiedad de separación, el trastorno de angustia, el trastorno obsesivo–compulsivo y la ansiedad generalizada. Cerca de 25% de los niños con TDAH presentan un trastorno de ansiedad. El trastorno por ansiedad de separación se presenta cuando el niño debe separarse de la persona con la que está unido en un apego patológico (por lo general, la madre). Se manifiesta por ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del niño, se acompaña de inatención, malestar general, en ocasiones hiperactividad, bajo rendimiento escolar, dolores de cabeza, resistencia a quedarse solo. S Trastorno negativista desafiante: las principales características de este trastorno son la falta de cooperación, el comportamiento hostil y el desafío hacia todo aquello que indique autoridad: los niños discuten continuamente con los adultos, desafían las reglas, se niegan a obedecer órdenes, son provocadores, molestan de manera deliberada a las personas que los rodean, culpan y reprochan a los demás sus propios errores, suelen ser enojones, irritables, quisquillosos, resentidos y vengativos, dicen groserías, suelen utilizar palabras hirientes con la intención de lastimar, con frecuencia tienen problemas académicos, son mentirosos e incumplidos.14

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S Trastorno disocial: consiste en un patrón de conductas en el que se violan sistemáticamente las normas sociales y los derechos básicos de los demás, de forma persistente y durante al menos un año. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades, así como violaciones graves de las normas establecidas. S Trastornos del sueño: los niños preescolares con TDAH suelen mostrar problemas tanto en la conciliación del sueño como en el mantenimiento de éste y en su duración. Pueden presentar somniloquio (hablar dormido), terrores nocturnos, pesadillas, movimientos involuntarios y sonambulismo. Sin embargo, parece que la calidad de su sueño es sustancialmente similar a la de los niños sin TDAH. S Autismo: es un trastorno profundo del desarrollo que afecta severamente las habilidades del niño, en especial en lo relacionado con el desarrollo del lenguaje y las relaciones sociales. Las alteraciones sociales son el principal síntoma del autismo. Estos niños encuentran difícil ajustar su comportamiento al de los demás, ya que no entienden muy bien las convenciones y normas sociales. Presentan patrones restringidos de comportamiento, intereses y actividades. S Trastornos específicos del aprendizaje: el TDAH y los trastornos específicos del aprendizaje tienen una alta probabilidad de coexistir en el preescolar, dado que ambos poseen una base neurológica. S Trastorno motor: los trastornos de la coordinación motriz son comunes (35%) en preescolares con TDAH. Se manifiestan desde los primeros años de vida con caídas y tropezones frecuentes, así como con problemas para recortar, realizar trazos o rasgar. Se asocian con retardo en el desarrollo del lenguaje y posteriormente con dificultades de la lectoescritura, esto último a consecuencia de problemas visoespaciales. Es necesario reconocer que estas fallas visoperceptuales no son el resultado de problemas visuales. S Lesiones del sistema nervioso central: se han descrito síntomas similares a los del TDAH en el síndrome de alcoholismo fetal y en la intoxicación por plomo. Un número significativo de niños presentan a largo plazo problemas de aprendizaje o conductuales tras una meningitis o una encefalitis. El antecedente de prematurez es otro factor que se ha relacionado con el TDAH.8

TRATAMIENTO Aunque los síntomas del TDAH casi siempre principian en la etapa preescolar, no siempre requieren tratamiento. Éste debe proporcionarse según la severidad

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de los síntomas, su interferencia con el funcionamiento y el desarrollo, y la capacidad de los cuidadores para adaptarse y tolerar el comportamiento del niño. En primer término se puede orientar a los padres e implementar programas de modificación de la conducta. Si esto no es suficiente pueden dársele al niño dosis pequeñas de estimulantes como el metilfenidato, que de preferencia debe ser prescrito por un neurólogo pediatra o un psiquiatra infantil. La psicoeducación u orientación incluye el asesoramiento parental, el conocimiento acerca del tratamiento, el apoyo a los padres, así como la promoción de la comunicación entre padres, maestros y el equipo de salud. En este contexto es de suma importancia la terapia de interacción padre–hijo. En la escuela se puede contar con alguna de las siguientes formas de tratamiento: a. Grupos de apoyo: formados por psicólogas y pedagogas que acuden a las escuelas, o forman parte de ellas, para dar apoyo a los niños identificados con TDAH o problemas de aprendizaje específicos. b. Grupos paralelos: constan de menos de 15 niños (todos con TDAH o trastornos de aprendizaje e inteligencia normal), en los cuales una pedagoga con experiencia y una auxiliar brindan un programa que cumple con los requisitos básicos de la Secretaría de Educación Pública. c. Grupos de inserción: son parte de un sistema frecuente en escuelas bilingües con sistemas de ingreso muy restrictivos. Los alumnos candidatos son evaluados y seleccionados basándose en sus habilidades; los niños preescolares con diagnóstico de TDAH son incluidos en grupos regulares, con frecuencia constante de uno o dos por grupo, de tal forma que una maestra capacitada pueda manejarlos con medidas rutinarias. d. Talleres de apoyo o asesorías: formados por grupos de niños que acuden después de sus actividades escolares regulares, o como parte de ellas, para aclarar dudas o reforzar alguna materia de forma personalizada.16 El trabajo con los padres y los maestros puede lograr cambios significativos en la evolución del trastorno.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO En algunos casos los preescolares con TDAH ameritan tratamiento farmacológico, por lo general cuando han fracasado otras medidas y los síntomas del trastorno repercuten negativamente en el aprendizaje escolar, en las relaciones sociales y en la conducta. Hay que evaluar el riesgo de que se presenten accidentes, comorbilidad con dificultad de comportamiento, alteraciones del aprendizaje, tras-

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tornos emocionales por rechazo y expulsión de los centros educativos.17 Hay consensos internacionales que establecen los parámetros y algoritmos de tratamiento del TDAH: elección de fármacos de primera línea, tiempo para evaluar los tratamientos, combinaciones, tratamientos para comorbilidades, etc.17,18 Los psicoestimulantes son un grupo de fármacos que han demostrado eficacia y seguridad en preescolares, adolescentes y adultos con TDAH. De ellos, el metilfenidato se ha considerado de primera elección para el tratamiento de preescolares con TDAH, es el fármaco más estudiado y de mayor eficacia en el campo de la psiquiatría infantil. El segundo medicamento utilizado es la atomoxetina. También se ha considerado la clonidina, fármaco alfa adrenérgico que debe usarse con mucha precaución por sus efectos colaterales, como somnolencia, irritabilidad, depresión, bradicardia e hipotensión. Los preescolares presentan más efectos colaterales con el tratamiento farmacológico que otros grupos de edad, siendo quizá los más comunes la pérdida de apetito, la irritabilidad y la cefalea. El médico debe disminuir las dosis del fármaco cuando se presenten estos efectos y, si no hay mejoría, suspenderlo totalmente o pasar a otra medicación. En general deberá considerarse el riesgo de estos efectos por las repercusiones que presenta un preescolar con TDAH no tratado.3

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FÁRMACOS NO RECOMENDADOS Existen otros fármacos usados en el tratamiento del TDAH en escolares y adolescentes, como los antidepresivos (imipramina, venlafaxina), el modafinil, el bupropión, pero que carecen de utilidad en preescolares. Algunos otros, como el valproato de sodio y los antipsicóticos atípicos (risperidona, olanzapina), se han utilizado en preescolares que tienen conductas agresivas; sin embargo, hay que ser muy cuidadosos en su empleo, por los efectos adversos que pueden producir.

INTERVENCIONES SIN EVIDENCIA CIENTÍFICA Diversos tratamientos cuestionables presentan reportes de casos aislados y a veces incluso anecdóticos para el tratamiento del TDAH en preescolares. Algunos de ellos son la estimulación vestibular o visual, la electromiografía, la electroencefalografía, el biofeedback, el entrenamiento cerebral por medio de videojuegos, la hipnoterapia, el entrenamiento con metrónomo, las intervenciones quiroprácticas, la terapia ocupacional, las técnicas de relajación, los ejercicios de integración sensorial, los suplementos multivitamínicos, la psicoterapia tradicio-

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nal y la terapia de juego. Finalmente, el modelo de entrenamiento de las funciones ejecutivas, aunque promisorio en este campo, necesita todavía más estudios. No se recomienda ninguna de estas propuestas hasta no tener evidencia científica de su utilidad.3

REFERENCIAS 1. American Psychiatric Association: Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4ª ed. revisada. Washington, 2000. 2. Costello EJ, Egger H, Angold A: 10–year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders. I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(10):972–986. 3. Palacio JD, Ruiz GM, Bauermeister JJ et al.: Algoritmo de tratamiento multimodal para preescolares latinoamericanos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Salud Mental 2009;32:S3–S16. 4. Costello EJ, Egger H, Angold A: 10–year research update review: the epidemiology of child and adolescent psychiatric disorders. I. Methods and public health burden. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44(10):972–986. 5. Barkley RA: Genetics of childhood disorders: XVII. ADHD. Part 1. The executive functions and ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:1064–1068. 6. Vaquerizo MJ: ¿Por qué es mi hijo hiperactivo? Badajoz, Printex, 2006. 7. Barkley RA: Attention deficit hyperactivity disorder: a handbook for diagnosis and treatment. 2ª ed. Nueva York, Guilford Press, 1998. 8. Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastornos por déficit de atención. México, El Manual Moderno, 2007. 9. Vaquerizo MJ: Hiperactividad en el niño preescolar: descripción clínica. Rev Neurol 2005;40 (Supl 1):S25–S32. 10. Cáceres MC, González TD, Vaquerizo MJ: Marcadores de hiperactividad en el lactante menor de 12 meses en niños diagnosticados de TDAH. Rev Neurol 2004;39:263–296. 11. Greene RW: The explosive child. 2ª ed. Nueva York, Quill, 2001. 12. Chess S, Thomas A: Temperament in clinical practice. Nueva York, Guilford Press, 1986. 13. Miranda CA, Uribe LH, Gil Llario S et al.: Evaluación e intervención en niños preescolares con manifestaciones de trastorno por déficit de atención con hiperactividad y conducta disruptiva. Rev Neurol 2003;36(Supl 1):S85–S94. 14. Barragán E: El niño y el adolescente con trastorno por déficit de atención, su mundo y sus soluciones. México, Linae, 2003:18–21. 15. Kelly PD, Aliza W, Pressman MA, Laurence L, Greenhill MD: TDAH en niños preescolares. En: Brown TE: Comorbilidades del TDAH. 2ª ed. Elsevier Masson, 2010:37–54. 16. Garza MS, Barragán PE: Dificultades comunes en el tratamiento integral de niños con problemas de atención y aprendizaje en México. Vol. 63, marzo–abril 2006. 17. Keith C: Multimodal treatment of ADHD in the MTA: an alternative outcome analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:2–6. 18. Greenhill L, Kollins S, Abikoff H, McCracken J, Riddle M et al.: Efficacy and safety of immediate–release methylphenidate treatment for preschoolers with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006;45(11):1284–1293.

5 Cómo son los escolares con trastorno por déficit de atención con hiperactividad Eduardo Barragán Pérez

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INTRODUCCIÓN La etapa escolar o niñez media incluye a niños entre 6 y 12 años de edad. Los escolares difieren de los preescolares en que se enfocan más en hechos que en fantasías. Una de las principales metas del desarrollo de este grupo de edad es formar una autoestima positiva a partir de sus vivencias internas más que depender de la influencia de los demás. Otras tareas incluyen desarrollar relaciones cercanas con sus pares y aceptar mayor responsabilidad por sus acciones. Tales tareas pueden verse comprometidas cuando se sufre un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), ya que los escolares con este trastorno suelen percatarse de las dificultades que les generan sus síntomas de impulsividad, hiperactividad e inatención en lo que respecta a su desempeño escolar (que con frecuencia es menor que el de otros niños de capacidad intelectual semejante) y a sus relaciones con maestros y compañeros (quienes se irritan ante su comportamiento disruptivo). El TDAH se presenta en la etapa escolar con una frecuencia de 5 a 15% entre los niños sanos y se caracteriza por falta de atención y grados variables de impulsividad e hiperactividad, produciendo una modificación en la forma de estructurar la personalidad y el conocimiento de quienes presentan estos síntomas. La manifestación del trastorno es muy variable. Normalmente los síntomas aparecen entre los tres y los cinco años de edad y se exacerban cuando estos pequeños entran al último año de preescolar o al primer año de primaria, lo cual se relaciona con el aumento del grado de dificultad que representan estas etapas y 27

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en donde su comportamiento es más evidente al compararlo con el resto del grupo. Se han descrito tres subtipos de TDAH dependiendo del predominio de las características del comportamiento del niño. Si sólo se observan alteraciones en la atención se describe como “primariamente inatento”; si la hiperactividad es dominante, “primariamente hiperactivo”, y si se encuentran los tres tipos de alteraciones, entonces se define como subtipo “mixto”. A pesar de que estos niños tienen características similares, existen ciertas diferencias que destacan en cada subgrupo propuesto. Así, el TDAH de predominio inatento tiende a presentarse más en niñas sin tantos problemas académicos, pueden pasar inadvertidas en el grupo y ser retraídas y poco sociables. En cambio, los pacientes con el subtipo mixto o predominantemente hiperactivo son casi siempre niños afectados de manera global, con problemas del comportamiento y agresividad más acentuados, con un coeficiente intelectual normal o limítrofe y altos grados de asociación de trastornos conductuales, como comportamientos oposicionistas o antisociales. El término comportamiento inatento involucra una amplia gama de conductas, entre las que destacan: S Falta de persistencia en actividades como el juego, u otras desarrolladas en el hogar o en la escuela. S Falta de orientación precisa hacia una tarea relevante o aburrida, pero obligatoria, que amerite gran concentración mental. S Falta de decisión y empuje (motivación) para mantener el estímulo. S Falta de atención sostenida en una tarea relevante, observándose un cambio frecuente de actividades.

Inatención 1. La inatención se manifiesta regularmente en situaciones que requieren una concentración prolongada: la escuela, el trabajo en casa y el aprendizaje de una rutina. Estos pequeños cambian de una actividad a otra sin haber concluido la anterior y se distraen ante cualquier estímulo, por insignificante que parezca. 2. Pero existen otras manifestaciones. Con frecuencia los niños son descuidados en su aspecto físico o en sus tareas; siempre tienen la ropa sucia o se despeinan fácilmente. Esta falta de concentración los hace poco receptivos a las llamadas de atención o recomendaciones de los padres o autoridades, lo cual genera que éstas sean débiles para lograr el cambio del síntoma. 3. Los pacientes con inatención “se distraen” en el momento de concentrarse. Mejoran al formar parte de grupos pequeños, pues el maestro organiza su

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sistema de orden, llamando varias veces por su nombre a los alumnos y evitando que se distraigan. Sin embargo, algunos investigadores han demostrado que, si la tarea o la actividad que están realizando es altamente estimulante y les interesa mucho, los niños con TDAH pueden concentrarse igual que los niños sin TDAH (p. ej., un programa de televisión o videojuegos). Esto explica que algunos niños puedan aprenderse los nombres completos y las posiciones de todos los integrantes de un equipo de fútbol o pasarse horas enteras jugando en las “maquinitas”, pero no puedan leer acerca de ciencias sociales o realizar la tarea de matemáticas por más de una hora. Para otros, estos niños son soñadores empedernidos que siempre están pensando en aventuras, sitios lejanos, batallas campales; en fin, nunca tienen los pies sobre la tierra. La hiperactividad se refiere al exceso de movimientos (los niños no pueden permanecer sentados o quietos unos cuantos minutos) que pueden manifestarse de diferentes maneras: a. Movimientos pequeños e imperceptibles: mover el pie o golpear la mesa con el dedo. b. Movimientos de coordinación gruesa: inquietud. c. Verborrea: locuacidad excesiva, rápida y con múltiples tropiezos: la boca parece un embudo donde se atropellan las palabras. Con frecuencia se ha descrito a estos niños como un coche “mal afinado, que está como andando”. El incremento en la cantidad de movimientos se observa durante el día e incluso en la noche (los padres manifiestan que sus hijos siempre amanecen destapados y en otra posición). Parece que en el día no existen horas suficientes para que se les acabe la energía, lo cual resulta agotador para la gente encargada de cuidarlos. Sin duda, este exceso de movilidad desespera a la mayoría de los adultos, pues cualquier actividad que se pretenda realizar con tranquilidad y calma termina en un enorme gasto de energía por ambas partes. Por ejemplo, la hora de la comida se vuelve todo un reto al tratar de que los niños coman a una “razonable velocidad”, pero terminan comiendo fríos sus alimentos. En el salón de clases provoca que los maestros no sepan qué hacer para frenar ese andar desmedido, parece que los niños quisieran revisar cada rincón del aula. En una palabra, los padres querrían contar con candados momentáneos para lograr la paz y la tranquilidad.

El grado de hiperactividad se modifica dependiendo del sitio en que se encuentre el niño, las personas que lo rodean y su edad. Cuanto más exigente y estructurado sea el medio donde se desarrolle el niño, mayores serán los problemas de hiperactividad.

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IMPULSIVIDAD El comportamiento de los niños impulsivos está caracterizado por una pobre regulación de sus respuestas conductuales; parece que actúan sin pensar. Por lo general interrumpen la actividad de los demás, no tienen sentido del límite. La dificultad para esperar su turno durante el juego, su tendencia a trepar por todos lados, su forma de interrumpir las conversaciones de los adultos o tomar cosas “prestadas” los hace niños susceptibles a tener accidentes (fracturas de huesos) y problemas. Algunos investigadores han argumentado que la pobre regulación observada es consecuencia de la falta de control sobre tres procesos fundamentales en la inhibición del comportamiento: 1. Incapacidad para controlar el impulso. 2. Dificultad para detener una respuesta iniciada. 3. Dificultad en la planeación de sus acciones. Esta falta de control genera en el niño sentimientos de culpabilidad —al no poder controlar sus acciones— y al mismo tiempo remordimientos y una baja autoestima, lo cual propicia sentimientos de ansiedad y mayor impulsividad. Clínicamente se observa una incapacidad de autocontrol respecto a situaciones cotidianas de la vida. Esto genera que la relación entre padres e hijos se vea deteriorada.

REFERENCIAS 1. Del Bosque J, Larraguíbel M, Vázquez JL, Guillén S, Calderón R et al.: Algoritmo de tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad en escolares. Psiquiatría 2007;23(S–2):43–45. 2. Barragán Pérez E: 1 er Consenso Latinoamericano de TDAH. México, Intersistemas, 2001: 1–137. 3. Gillberg C: Neuropsychiatric disorders. Curr Opin Neurology 1998;11:109–114. 4. Barragán E: Un nuevo diagnóstico diferencial de TDAH: la personalidad permeable. Rev Med Hondureña 2010;74.

6 ¿Cómo son los adolescentes con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? Marisela Hernández Hernández

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) tiene un origen neurobiológico con inicio en la infancia y diferentes grados de intensidad según las etapas de la vida.1 La evolución del TDAH es variable; hace algunas décadas se pensaba que era un trastorno propio de la niñez y que desaparecía al crecer el niño, pero en la actualidad esto ya se ha descartado. Los síntomas del TDAH no disminuyen del todo con la edad, sino que siguen causando problemas significativos en la adolescencia y la edad adulta.

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PREVALENCIA El TDAH tiene en la adolescencia una prevalencia de entre 4 y 5% y es uno de los motivos más frecuentes por los que los adolescentes son remitidos al psicólogo, al pediatra, al neuropediatra o al psiquiatra infantil. Se estima que hasta 70% de los niños que fueron diagnosticados en su infancia continuarán con síntomas al llegar a la adolescencia y que 50% de ellos seguirán en idénticas condiciones al llegar a la etapa adulta,2 siempre siguiendo los criterios del DSM IV. La prevalencia de los subtipos de TDAH cambia en la adolescencia; se ha encontrado que el componente de hiperactividad disminuye considerablemente, persistiendo falta de atención e impulsividad la mayoría de las veces. La relación entre mujeres y hombres llega a igualarse e incluso puede mostrarse una mayor prevalencia del TDAH en adolescentes del sexo masculino.3 31

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Los adolescentes con TDAH tienen un riesgo elevado de presentar comorbilidades psiquiátricas, incluso mayor que a otras edades.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas del TDAH en los adolescentes, al igual que en cualquier otra edad, se caracterizan por grados variables de hiperactividad, impulsividad e inatención, y por supuesto algunos de estos síntomas deben de haberse iniciado antes de siete años de edad.1 La mayoría de los adolescentes continúan teniendo problemas de atención, concentración y control de impulsos. Estos síntomas seguirán afectando su funcionamiento en la escuela y en la casa, produciendo un efecto negativo en la autoestima y habilidad de completar varios de los procesos del desarrollo necesarios en la adolescencia.2 Las características propias de los años de pubertad y adolescencia, como el desarrollo intelectual, la necesidad de independencia y la búsqueda de la propia identidad, se exacerban en los pacientes con TDAH, sobre todo cuando no han sido diagnosticados.11 Como ya se ha comentado, en esta etapa del desarrollo se reducen los síntomas de hiperactividad; sin embargo, se presentan otros problemas porque se incrementan progresivamente los malos resultados escolares y la baja autoestima, así como los sentimientos de culpa por el fracaso escolar y social.12 Independientemente del subtipo de TDAH, el desarrollo en la adolescencia hace que la presentación del cuadro sea diferente según varios factores: maduración cognoscitiva y emocional, adaptación social, nivel de impulsividad, contexto ambiental, expectativas e intereses a corto y a largo plazo, rasgos en el desarrollo de la personalidad, entre otros. Por ejemplo, en los adolescentes que crecen en ambientes hostiles, sin normas, estructuras ni límites, la hiperactividad y la impulsividad pueden conducir a conductas irresponsables y arriesgadas. Como consecuencia de toda esta evolución pueden aparecer trastornos comórbidos: negativismo desafiante, trastorno disocial, trastorno de ansiedad, agresividad y consumo de drogas.

Manifestaciones clínicas específicas Hiperactividad La hiperactividad en adolescentes suele ser menos evidente, predominando una sensación interna de inquietud al tratar de hacer varias cosas a la vez y pasar de una actividad a otra sin finalizar ninguna.

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Inatención La falta de concentración es uno de los síntomas del TDAH que persisten e incluso aumentan en la etapa de la adolescencia. Los adolescentes tienen dificultad para mantener la atención tanto en las tareas académicas y familiares como en las sociales, les resulta difícil priorizar las tareas, persistir hasta finalizarlas, y evitan actividades que supongan un esfuerzo mental sostenido. Tienden a cambiar de tareas sin llegar a terminar ninguna. A menudo parecen no escuchar, no siguen órdenes ni instrucciones y tienen dificultades para organizarse, con tendencia a los olvidos y pérdidas frecuentes, y suelen distraerse con facilidad ante estímulos irrelevantes. Estas dificultades pueden producir alteraciones más importantes en la adolescencia que en la infancia, ya que las demandas de independencia, la complejidad de la relación y el funcionamiento social se incrementan de modo significativo durante este periodo de la vida. Del mismo modo, los adolescentes con TDAH de predominio inatento pueden pasar inadvertidos y no se les diagnostica la mayoría de las veces, achacando el fracaso académico o universitario a una falta de capacidad, a dificultades de aprendizaje o a problemas vocacionales. En situaciones sociales la inatención suele manifestarse por cambios frecuentes de conversación, con dificultades para seguir las normas o detalles en actividades.

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Impulsividad Se manifiesta por impaciencia, dificultad para aplazar respuestas y para esperar el turno, interrumpiendo con frecuencia a los demás. A menudo los adolescentes dan respuestas precipitadas antes de que se hayan completado las preguntas, lo que crea conflictos con los padres. Tanto la hiperactividad como la impulsividad pueden provocar conductas que buscan satisfacción inmediata de la emoción y los deseos. No se conforman los jovencitos con deportes o actividades pasivas, buscan sensaciones fuertes, intensas y placenteras que pueden traducirse en deportes extremos, desobediencia y en ocasiones consumo de sustancias tóxicas, actividad sexual precoz y accidentes de tránsito. En este contexto la impulsividad en la adolescencia conlleva a un mayor conflicto con los adultos y en algunos casos con las autoridades.

Manifestaciones en el área académica En el nivel escolar de secundaria y preparatoria, las demandas cognoscitivas se incrementan en forma importante y los adolescentes esperan hacerse más inde-

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pendientes de la supervisión de los padres. A la par, con la demanda de conocimiento, los estudiantes tienden a tener horarios más extensos y la exigencia académica aumenta cada vez más, aunado todo a la historia crónica de bajo rendimiento escolar y en ocasiones más grados escolares repetidos y expulsiones de escuelas, en comparación con el grupo de chicos sin el trastorno.5 Tienen un mayor número de profesores, asignaturas y gran cantidad de tareas programadas, lo que hace que todo esto sea un desafío adaptativo para el alumno, pudiéndose evidenciar problemas académicos, como dificultad para la atención, o de aprendizaje que hasta la enseñanza básica habían sido compensados por el nivel intelectual o por el apoyo externo de padres y profesores. Los adolescentes que cursan con TDAH y trastornos del aprendizaje comórbidos enfrentan con gran frecuencia dificultades en la autoestima y estrés de grados variables, que ocasionan problemas para cumplir adecuadamente con las exigencias académicas.2 Pueden experimentar conflictos personales con los padres, los profesores y sus compañeros o amistades del grupo. Con frecuencia el estrés se incrementa durante los años de la escuela secundaria, conforme los adolescentes comienzan a planear su futuro.6 El adolescente con TDAH que tiene sentido de responsabilidad y motivación se esfuerza y estructura su conducta en torno a las largas horas de estudio dedicadas a compensar la falta de concentración, lucha contra su distracción e hiperactividad por permanecer frente a los libros. Estos pacientes por lo general controlan la inquietud caminando mientras estudian o bien meciendo el cuerpo y moviendo las piernas. Por otra parte, los adolescentes con TDAH con subtipo inatento son descritos por sus profesores como menos disruptivos en relación a la conducta, aunque con mayores grados de dificultades de tipo social, son menos alegres, ansiosos o depresivos, comparados con niños de tipo combinado o hiperactivos.13,14 Si el adolescente ha sido un niño con TDAH grave y sin apoyo académico es común que presente fracaso escolar y abandone los estudios; puede presentar sentimientos de incapacidad e inadecuación en el plano educativo. Incluso puede ser común que presente rechazo a la escuela o a cualquier sistema educativo que implique un desafío al control de los síntomas del trastorno.6,7 La mayoría de las veces, y a diferencia de los niños escolares con TDAH, el adolescente no tiene la misma oportunidad de ser supervisado estrechamente por sus padres en relación a las situaciones académicas y la interacción social.

Otras áreas afectadas por el TDAH en el adolescente Los adolescentes que presentan TDAH aunado a los cambios físicos y psíquicos naturales de esta etapa experimentan problemas importantes en diferentes ámbitos:

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S Familiar: depende del grado de conocimiento que los padres y familiares tengan del trastorno, de la aceptación del mismo y del grado de compromiso que asuman para ayudar al adolescente a resolver algunos problemas relacionados con las manifestaciones clínicas del TDAH. S Social: fuera de la escuela, los adolescentes a menudo se desenvuelven en varias actividades donde sus padres no pueden observar su conducta. Es bien sabido que uno de los problemas de sociabilidad más importantes es la relación con otros adolescentes y con el rechazo de éstos hacia él por su nivel de impulsividad, hiperactividad e inatención, que condicionan un ambiente de desadaptación en el grupo. Esto puede dar pie a que los adolescentes con TDAH busquen grupos donde haya personas con problemas similares, y esto puede favorecer la integración a pandillas, así como el uso de alcohol y drogas. S Relación de pareja: el noviazgo es uno de los aspectos más importantes para el adolescente; sin embargo, existen algunas características del TDAH que hacen difícil esta relación (p. ej., tomar decisiones sin pensar, actuar con demasiada rapidez sin reflexionar, no prestar atención, no escuchar), lo que impacta directamente la comunicación. En general al adolescente con TDAH le cuesta trabajo reconocer sus errores, lo que puede producir resentimientos a la pareja; en ocasiones no cumplen con los acuerdos, pueden hablar mucho y aburrir a la pareja o, por el contrario, pueden no tener un tema de conversación y notarse aburridos todo el tiempo, tienden a discutir por cosas irrelevantes aunque no tengan la razón, tienden a perder fácilmente el control de sus emociones.13,14

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Evolución del trastorno por déficit de atención con hiperactividad Es frecuente que los adolescentes sean llevados a consulta por primera vez en esta etapa del desarrollo debido a que los síntomas del TDAH han sido leves o no fueron diagnosticados. La mayoría de las veces los síntomas presentes antes de los 13 años de edad no son tan severos; sin embargo, al ingresar a la secundaria la mala evolución se hace evidente por la competencia y el aumento de la exigencia académica, entre otros aspectos. Además, en esta etapa se presentan con mayor frecuencia trastornos como depresión o ansiedad; asimismo, los problemas de conducta disocial son más severos y los problemas de consumo de alcohol y de otras sustancias tóxicas se elevan bruscamente a partir de la adolescencia, lo que genera deterioro y búsqueda de atención. Un número importante de adolescentes con TDAH manifiestan el trastorno en forma crónica; existe no sólo el deterioro escolar, familiar y social desde la infan-

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cia, sino el desgaste de múltiples evaluaciones y tratamientos en muchas ocasiones sin mejoría.10 Esto hace que tanto el adolescente como la familia muestren una actitud pasiva, de cansancio y desconfianza ante la toma de medicamentos y otros tratamientos indicados. Es probable que en los adolescentes el subtipo más frecuente sea el TDAH combinado, es decir, inatento–hiperactivo–impulsivo, aunque en un número significativo de estos pacientes se encuentran datos clínicos de TDAH preferentemente inatento, pues la hiperactividad y la impulsividad disminuyen de manera significativa, lo que da pie a la presentación de un TDAH combinado en remisión parcial.

COMORBILIDAD La forma de presentación clínica más rara del TDAH en el adolescente es la que se exhibe de forma aislada, es decir, limitada a las manifestaciones propias del trastorno. De los adolescentes que cumplen criterios clínicos de TDAH, 87% tienen por lo menos un diagnóstico comórbido y 67% cumplen criterios por lo menos para dos trastornos comórbidos.15–17 Los principales diagnósticos asociados son los trastornos específicos del aprendizaje, el trastorno negativista desafiante, el trastorno disocial, los trastornos de ansiedad, los depresivos y los bipolares. Entre 25 y 75% de los adolescentes con TDAH reúnen criterios diagnósticos para otros trastornos disruptivos, como el trastorno disocial y el negativista desafiante. En el trastorno negativista desafiante hay un patrón de falta de cooperación, desafío sistematizado y comportamiento hostil hacia las figuras que representan una autoridad, y que interfiere seriamente con el funcionamiento normal y la adaptación del adolescente. Otros síntomas son: enojos frecuentes, discusiones excesivas con los adultos, desafío activo y negación a cumplir con lo que los adultos le piden que haga y a las reglas, intentos deliberados de molestar y fastidiar a los otros por sus propios errores y su comportamiento agresivo o violento. A menudo el adolescente se pone quisquilloso o se enfada fácilmente con los otros, presenta irritación frecuente y resentimiento persistente, usa palabras hirientes y muestra odio cuando está alterado, busca vengarse con insistencia. Los síntomas pueden darse en múltiples situaciones, pero son más evidentes en el hogar y en la escuela. Un factor central que subyace en este trastorno es la dificultad para modular y manejar las frustraciones propias de la vida cotidiana. Una tercera parte de los adolescentes tienen riesgo de presentar manifestaciones clínicas de trastorno disocial. Este trastorno de conducta consiste en un patrón

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de comportamientos en el que se violan sistemáticamente las normas sociales o legales y los derechos básicos de los demás. Pueden presentarse conductas agresivas hacia personas y animales (intimidación y amenazas, peleas, uso de armas potencialmente dañinas, crueldad física), destrucción de la propiedad, robos y mentiras para eludir responsabilidades. Algunos evolucionan a un trastorno antisocial de la personalidad en la vida adulta. Los adolescentes con TDAH subtipo inatento tienen mayor riesgo de sufrir también trastornos de ansiedad. Por lo general se caracterizan por ser tensos, desarrollan cuadros de pánico, preguntan constantemente hasta tener certeza, pueden tener fobia social; son extremadamente tímidos y evitan cualquier interacción no estructurada con personas ajenas a su entorno familiar. Algunos adolescentes con TDAH pueden presentar miedos obsesivos persistentes que los llevan a realizar compulsiones como repetir, contar, limpiar, colocar, acumular, etc. El TDAH en la adolescencia se asocia a menudo a un elevado riesgo de distimia y depresión mayor, a veces en combinación con negativismo desafiante o trastornos de ansiedad. Los trastornos del ánimo pueden manifestarse como una persistente y profunda infelicidad, con semanas y meses de incapacidad para sentir algún tipo de placer o disfrute real, incluso en actividades que en alguna ocasión resultaron agradables. La infelicidad puede manifestarse como un humor persistentemente irritable.

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Abusos de sustancias y drogas El TDAH aumenta el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo de sustancias adictivas, duplica la velocidad de paso entre un abuso menor y una dependencia más grave. La incidencia y la intensidad son muy elevadas: 52% de los diagnosticados con TDAH son proclives para el abuso o dependencia y 27% cumplen los criterios por consumo o dependencia de algunas de las siguientes sustancias: alcohol, mariguana, heroína, cocaína, metanfetaminas u otras sustancias. Cuando esto ocurre disminuye la motivación para alcanzar una educación o un trabajo, interactuar con la familia y las amistades. Los objetivos a largo plazo y las intenciones inmediatas se ven gravemente interrumpidos a medida que los adolescentes tienen el deseo compulsivo, buscan, consumen y reaccionan ante la sustancia que es objeto del abuso. Durante la adolescencia a menudo hay problemas del sueño, y la asociación con TDAH los empeora. En general los síntomas no tienen relación con el tratamiento farmacológico. Cuando el trastorno del sueño está asociado con los fármacos es importante establecer las características basales del sueño antes de los psicoestimulantes para tener una comparación válida que permita determinar el impacto del tratamiento en estos aspectos.

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Las dificultades en el procesamiento fonológico a las que se presta tanta atención en la infancia no son estimadas en esta etapa del desarrollo; sin embargo, todo el espectro de dificultades psicolingüísticas tiene todavía un rol importante en la capacidad de comprensión y expresión oral y escrita en los adolescentes con TDAH, ya que perjudican su participación académica y su desarrollo laboral.

TRATAMIENTO El tratamiento del TDAH en el adolescente es multimodal e incluye intervenciones psicológicas, conductuales, farmacológicas y psicopedagógicas.18 En cuanto a las intervenciones psicosociales, se consideran tres tipos: 1. Intervenciones familiares: modelo que se enfoca en las conductas perturbadoras del adolescente. Incluyen: a. Psicoeducación. b. Programas de entrenamiento a los padres. 2. Intervenciones escolares, que incluyen: a. Programas de entrenamiento a los maestros. b. Asistencia académica. 3. Intervenciones individuales (centradas en el paciente): a. Terapia cognoscitivo–conductual para el entrenamiento en las habilidades sociales. b. Terapia psicodinámica para problemas emocionales. La psicoeducación tiene varios objetivos: S Educar al adolescente acerca de la naturaleza psicobiológica del trastorno, su evolución, factores comórbidos existentes y los beneficios o riesgos de los tratamientos que se consideren. S Monitorear y supervisar el tratamiento prescrito del cual depende la evolución. S Enseñar a los padres y al paciente las estrategias cognoscitivo–conductuales para hacer frente a los problemas emergentes de la condición. El entrenamiento conductual para padres mejora la evolución de los adolescentes con TDAH por medio del cambio de las conductas inadecuadas de crianza, así como por la disminución del estrés parental y la mejoría de la conducta en el salón de clases. Se sabe que el tratamiento adjunto de medicamento y entrenamiento conductual para padres puede incrementar la efectividad, particularmente dismi-

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nuyendo las conductas inadecuadas y los síntomas ansioso–depresivos, pero no parece tener efecto en la disminución de los síntomas de inatención del TDAH.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL EN ESCUELAS El objetivo es la educación de los maestros para el manejo y la enseñanza a alumnos con TDAH. Son recomendables los programas de recompensa, el sistema de puntos y el tiempo fuera del salón de clases.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La decisión respecto a qué fármaco elegir debe basarse en:

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S La presencia de trastornos comórbidos (trastorno de ansiedad, trastorno oposicionista desafiante, etc.). S Los efectos adversos de los fármacos. S Las experiencias previas de falta de eficacia. S Las condiciones que afectan al cumplimiento, por ejemplo problemas asociados con la necesidad de tomar dosis en la escuela. S El potencial de abuso. S Las preferencias del adolescente y su familia. El tratamiento farmacológico del TDAH en adolescentes sin otra comorbilidad es con metilfenidato.19 Se recomienda utilizar las formulaciones de larga acción, ya que el apego al tratamiento es mayor al tomar una sola pastilla al día, además de que se elimina la necesidad de administrar dosis durante los horarios de la escuela. Aunque no es necesario iniciar la titulación con formulación de liberación inmediata, sí se recomienda iniciar con la dosis mínima e ir titulando gradualmente de acuerdo con la respuesta clínica. La dosis inicial es de 0.3 mg/kg/día. El segundo fármaco aprobado para el tratamiento del TDAH es la atomoxetina.20 Se recomienda iniciar con dosis de 0.5 mg/kg/día hasta alcanzar, de una a tres semanas después, la dosis de 1.2 a 1.8 mg/kg/día en una sola dosis o dividida en dos. Se observa una adecuada evolución en pacientes con ansiedad agregada. En caso de que los pacientes no respondan a los tratamientos indicados se deberá hacer una reevaluación del diagnóstico y los factores ambientales, como la presencia de disfunción familiar, que pudieran estar contribuyendo a la respuesta nula o parcial del tratamiento. Hay que revisar el apego al medicamento y el cum-

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plimiento del manejo conductual haciendo hincapié en llevarlo a cabo de manera consistente y a largo plazo.18 Como tratamientos farmacológicos alternativos están el modafinil, medicamento que ha demostrado eficacia en la reducción de los síntomas de TDAH,21 cuya dosis utilizada es de 100 a 400 mg/día, y el bupropión o anfebutamona, antidepresivo que ha mostrado utilidad en el tratamiento de TDAH comórbido con uso y abuso de sustancias.22 La dosis sugerida es de 150 a 300 mg/día.

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16. Vargas L, Palacios L, González G, De la Peña F: Trastorno obsesivo–compulsivo en niños y adolescentes: una actualización. Segunda parte. Salud Mental 2008;31:283–289. 17. Jensen P, Hinshaw SP, Kraemer HC: ADHD comorbidity from the MTA study: comparing comorbid subgroups. J Am Acad Child Adolesc Psych 2001;40:147–158. 18. Palacios Cruz L, Zavaleta Ramírez P, Patiño Durán R et al.: Algoritmo de tratamiento multimodal para adolescentes latinoamericanos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Salud Mental 2009;32:S31–S4. 19. McGough JJ, McBurnett K, Bukstein O, Wilens TE, Greenhill L et al.: Once daily OROS methylphenidate is safe and well tolerated in adolescents with attention–deficit/hyperactivity disorder. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006;16(3):351–356. 20. Wehmeier PM, Schacht A, Escobar R, Savill N, Harpin V: Differences between children and adolescents in treatment response to atomoxetine and the correlation between health– related quality of life and attention– deficit/hyperactivity disorder core symptoms: meta– analysis of five atomoxetine trials. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2010;4:30. 21. Amiri S, Mohammadi MR, Mohammadi M, Nouroozinejad GH, Kahbazi M et al.: Modafinil as a treatment for attention–deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents: a double–blind, randomized clinical trial. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psych 2008;32(1):145–149. 22. Riggs PD, León SL, Mikulich SK, Pottle LC: Open trials of bupropion for ADHD in adolescents with substance use disorders and conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psych 1998;37(12):1271–1278.

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7 ¿Cómo son los adultos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad? Silvia Ortiz León

Aunque el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se ha considerado tradicionalmente un problema propio de la infancia, en la actualidad se reconoce que las más de las veces se prolonga a lo largo de toda la vida. Es un trastorno crónico y sintomáticamente evolutivo que daña la calidad de vida de los adultos, ya que produce un impacto significativo a nivel psicológico y social. El diagnóstico y el tratamiento oportunos pueden mejorar el pronóstico de un alto porcentaje de quienes lo padecen.

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SÍNTOMAS COMUNES EN ADULTOS CON TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Desde la niñez el adulto con TDAH ha tenido problemas para concentrarse y organizar sus tareas. Se le olvidan las citas que ha concertado. Ha sufrido muchos accidentes automovilísticos por su manera de conducir. En su trabajo se le dificulta alcanzar las metas que se le solicitan. Pierde con frecuencia sus llaves y documentos importantes. Olvida encargos y esto le ocasiona problemas en sus relaciones interpersonales y familiares. Cerca de la mitad de quienes tuvieron TDAH en la niñez lo presentan también en la edad adulta. Las personas adultas con TDAH son desatentas, desorganizadas y olvidadizas, pierden cosas, faltan a sus citas, dicen cosas sin pensar (lo cual les trae problemas en sus relaciones interpersonales), no alcanzan metas ni pueden organizar una 43

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agenda, difícilmente toleran la espera, son impacientes, les cuesta trabajo posponer situaciones placenteras, no cumplen con fechas límite asignadas, manejan mal el tiempo, no escuchan con atención las instrucciones, cambian de planes en el último momento, dejan las cosas para el último minuto, se dispersan cuando deberían estar concentradas en una tarea, les cuesta trabajo cambiar de comportamiento cuando reciben informes de sus errores, tienen dificultad para el seguimiento de varias actividades a la vez, no pueden mantenerse alerta en situaciones aburridas, reaccionan de manera exagerada, se aburren con facilidad, carecen de autodisciplina, no son constantes en la cantidad y calidad de su trabajo, tienen dificultades para controlar el dinero o las tarjetas de crédito, conducen con exceso de velocidad.

DETECCIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD EN LA EDAD ADULTA Hay cuestionarios llamados de tamizaje que ayudan a detectar el TDAH, como la Adult Self Report Scale (ASRS) de la Organización Mundial de la Salud, la escala FASCT en dos versiones (la autoaplicable y la del observador) y la escala de evaluación de Conners para adultos, también en dos versiones. Es muy importante que el autorreporte se complemente con la información de personas que por lo menos hayan convivido seis meses con quien tiene síntomas del TDAH. Pero ningún cuestionario sirve para diagnosticar el TDAH; son útiles sólo para la detección de probables casos. Una vez que se ha detectado un probable caso, debe realizarse una evaluación clínica por especialistas, como psiquiatras de niños y adolescentes, neuropediatras y psiquiatras.

Diagnóstico Para el diagnóstico no se requieren estudios de gabinete como el electroencefalograma ni pruebas psicológicas, ya que, como se mencionó, el diagnóstico es clínico y lo realiza un médico. Debe haber evidencia de que el adulto presentó síntomas del trastorno en la niñez (con o sin diagnóstico a esa edad), así como los siguientes síntomas en el momento de la evaluación: se distrae fácilmente ante cualquier situación, toma decisiones impulsivas; tiene problemas para terminar tareas de manera ordenada, dificultad para organizar tareas y actividades, dificultad para seguir una lectura; inicia proyectos o tareas sin leer o seguir instrucciones, no cumple con sus compromisos ni lo que promete; tiene dificultad para controlar su conducta o sus actividades cuando debe hacerlo; cuando maneja vehículos lo hace más rápidamente que los demás y sin precaución.

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También se requiere que estos síntomas hayan provocado un deterioro en distintos aspectos psicosociales, académicos y laborales, y que el individuo manifieste quejas por el agobio que le causan las demandas sociales. Respecto a la edad de inicio, la mayoría de los pacientes refieren que sus problemas empezaron antes de los siete años de edad; sin embargo, en algunos adultos los síntomas se presentan más tardíamente, hacia los 16 años. Si una persona sospecha que padece este trastorno lo más recomendable es que acuda con un especialista, ya que los síntomas del TDAH pueden confundirse con los de otros trastornos mentales, como la ansiedad y la depresión. Es muy común que un adulto padezca el TDAH al mismo tiempo que algún otro trastorno psiquiátrico, como el abuso de alcohol o de otras sustancias, trastornos depresivos o de ansiedad. La mayoría de las personas con TDAH llegan a consulta con quejas relacionadas con su entorno cotidiano: el trabajo, la escuela o la familia. Al referirse a los síntomas suelen comentar: “Dicen que soy nervioso, me irrito fácilmente, soy impaciente e impulsivo, me cuesta trabajo ser organizado y en mis actividades soy inconsistente, mis logros casi siempre están por debajo de mi capacidad y todo el tiempo llego tarde.” Las personas cercanas a quien padece TDAH suelen decirle: “Tú podrías hacer las cosas mejor, ¿por qué fallas tanto? Tu trabajo no refleja tu capacidad, ¿tienes problemas? Siempre llegas tarde y te cuesta trabajo cumplir con lo acordado.” El médico debe descartar otros trastornos mentales que tienen síntomas semejantes, como depresión o ansiedad.

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CONSECUENCIAS LABORALES Y SOCIALES Quienes tienen TDAH carecen de organización y experimentan problemas a nivel cognoscitivo y de memoria, lo cual los lleva a cometer fallas importantes en su vida laboral y social. Es muy difícil convivir con ellos porque las personas a su alrededor creen que no se comprometen, que son irresponsables, o los juzgan como groseros porque no contestan si se les habla. En realidad, lo que sucede es que no logran poner atención y tienen dificultad para realizar tareas y actividades que requieren control del tiempo. El TDAH —cuyo origen puede ser explicado no a partir de una, sino de múltiples causas— es más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 3 a 1. Las mujeres más bien padecen el TDAH predominantemente desatento, es decir, no se muestran tan hiperactivas ni tan impulsivas como los hombres.

Tratamiento Algunos adultos recurren a ciertas estrategias para sobrellevar su trastorno (p. ej., llevar una agenda o un diario con listas de actividades de la vida diaria) en el que

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apuntan, entre otras cosas, detalles tan insignificantes (para quienes no padecen de TDAH) como pagar la luz, el teléfono, las colegiaturas y las tarjetas de crédito. Otros incluso utilizan una grabadora para recordar estas tareas. Sin embargo, su frustración persiste porque continúan teniendo problemas, sobre todo los relacionados con la impulsividad. Así, para combatir el TDAH —tanto en niños y adolescentes como en adultos— es necesario un tratamiento multimodal que incluya la prescripción de fármacos como los prescritos a niños con el trastorno, la educación que ayuda a establecer confianza, motivación, aprendizaje, información y comprensión del padecimiento, con el paciente y su familia. La educación sirve de apertura para todas las terapias psicosociales, de apoyo, personales, en pareja o grupales, que mejoran la autoestima, y proveen estrategias y técnicas conductuales que mejoran el funcionamiento psicosocial. Otro modelo de intervención es la terapia cognoscitivo–conductual, que se enfoca en el manejo del tiempo y la organización de tareas, el control de emociones e ideas negativas, el control de los impulsos y la reestructuración cognoscitiva, que ayuda a reformular la perspectiva que los pacientes tiene de ellos mismos y del trastorno. El apoyo familiar es un factor relevante para alcanzar los objetivos del tratamiento

REFERENCIAS 1. Barkley RA: Attention deficit disorder in adults. Jones and Bartlett, 2010. 2. www.tdah.org.mx. 3. www.salud–mental.org.mx.

8 La crianza de los hijos con trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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Juan Manuel Sauceda García, Martín Maldonado Durán

Si bien no existen reglas universalmente aceptadas que precisen cuáles son los ingredientes de una buena crianza, hay algunos factores generales que pueden considerarse bastante pertinentes en el ejercicio del cuidado y la educación de los hijos de parte de sus padres, independientemente de que los menores padezcan un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) o no lo presenten: supervisión, estructura, aceptación y afecto. La supervisión del hijo con TDAH debe ser apropiada a su nivel de desarrollo. Por ejemplo, en el caso de niños pequeños consiste en comprobar que jueguen en un ambiente seguro, donde su hiperactividad y su impulsividad no los pongan en peligro. Si se trata de un adolescente hay que saber cuáles son sus actividades, dónde se encuentra y con quién convive, para evitar, entre otras cosas, que se asocie con chicos con tendencias antisociales que pudieran alentarlo al consumo de sustancias nocivas legales o ilegales. La estructura consiste en implantar límites, reglas y expectativas claras reforzadas positivamente y que incluyan castigos previsibles cuando sea necesario. En la definición de las reglas es deseable que el chico participe, que su opinión sea respetada incluso en la determinación de posibles castigos o consecuencias. Hay aceptación cuando los padres comprenden a su hijo, lo aceptan y lo respetan como persona y responden adecuadamente a sus necesidades; ello incluye pasar tiempo con él, reconocer las características de su desarrollo y entender sus fuerzas y debilidades; hacerle saber cuáles comportamientos se esperan de él, sin olvidar que por su TDAH es más proclive a olvidos, a la desidia y a tener problemas con la puntualidad. El afecto implica mostrar el cariño en forma espontánea, regular y genuina, de manera incondicional. 47

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Hay tres prácticas de crianza que guardan relación con el desencadenamiento de problemas conductuales serios en los niños: 1. Conflictos padre–hijo. 2. Supervisión inadecuada. 3. Pobre involucramiento emocional. El conflicto padres–hijo incluye castigos severos, peleas y discusiones, así como franco desagrado del progenitor hacia su hijo, La supervisión inadecuada consiste en no saber dónde, cómo y con quién emplea su tiempo el menor. El involucramiento positivo incluye alentar la conducta socialmente adecuada del niño, darle apoyo emocional y expresar interés en él. Cuando en el hogar existe un ambiente afectuoso y estimulante en lo intelectual, esto de alguna manera protege contra el desarrollo de la conducta antisocial en el menor. Si existe discordia entre padre y madre conviene que manejen sus diferencias fuera de la percepción de sus hijos, y no buscar que éstos tomen partido por alguno de ellos. En tales casos es recomendable tomar una terapia familiar o de pareja. Importancia particular reviste la forma en que los padres tratan de educar al niño hiperactivo. El comportamiento a menudo inapropiado de éste suele ejercer un efecto disruptivo sobre la dinámica familiar y favorece el empleo de reproches y castigos por parte de padres abrumados, así como el rechazo de éstos y también de hermanos, compañeros y maestros. Cabe aclarar que sí se vale usar castigos en la crianza de los hijos siempre y cuando tengan fines correctivos y no de desahogo o de desquite de parte de quienes los aplican. Hay que evitar los golpes y otros castigos de tipo físico, así como el empleo de insultos y palabras humillantes que afecten negativamente la autoestima del menor. Los regaños frecuentes tienden a producir en el niño una pobre autoimagen y síntomas depresivos. Es preferible ignorar sus faltas menores, y señalar y alentar lo más posible sus conductas apropiadas, así como sus esfuerzos de superación. Es recomendable evitar el empleo de amenazas que no se vayan a cumplir, ya que propician que el niño pierda el respeto a la autoridad de sus padres. Hay que reconocer que los niños y adolescentes que sufren TDAH se encuentran en mayor riesgo de sufrir problemas de comportamiento que quienes no lo padecen, según se ha observado. Esto se explica por la naturaleza del propio padecimiento, que tiene una base biológica cerebral en la que influyen factores ambientales como la dinámica familiar. En algún grado un ambiente familiar disfuncional puede empeorar los síntomas del TDAH y complicarlos. También es cierto que los comportamientos desagradables del niño, que son producto de su hiperactividad, impulsividad, atención deficiente y problemas de aprendizaje y de otro tipo, provocan algún grado de irritación, frustración, críticas y rechazo por parte de quienes lo rodean. Si tales reacciones desafortunadas son persistentes es natu-

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ral que generen en el menor rencor, tristeza y tendencia a desahogar sus tensiones internas mediante comportamientos disruptivos. Por eso es importante que quienes estén a cargo del cuidado del niño (sus padres en primer término) sepan tratarlo con cuidado, para ayudarlo a controlar mejor sus impulsos, mejorar su autoestima y no propiciar el desarrollo de otros trastornos comúnmente asociados con el TDAH. Los problemas de conducta menores es preferible ignorarlos sin darles demasiada importancia, para no caer en la crítica frecuente que suele afectar la autoestima del menor y minar sus relaciones con quien lo critica. Los padres capaces de proporcionar apoyo, estabilidad, estimulación y esperanza pueden ayudar a compensar parcialmente las vulnerabilidades del hijo. Los problemas serios de conducta que algunas veces presentan los niños con TDAH suelen asociarse con un estilo coercitivo de crianza, caracterizado por falta de consistencia en el empleo o seguimiento de las reglas, dar muchas órdenes no claras, responder al niño según el estado de ánimo de los padres más que de acuerdo con las características de la conducta del niño, la tendencia a no saber de su paradero y no responderle cuando se porta bien. El padre promueve la conducta oposicionista o agresiva con prohibiciones a las que el niño responde no respetándolas, y así se produce un escalamiento mutuo hasta que el padre se da por vencido y cede, con lo cual refuerza negativamente el comportamiento del menor. Las respuestas inconsistentes del padre aumentan la posibilidad de que el niño muestre en el futuro comportamientos oposicionistas y agresivos. Además de estas interacciones, la conducta antisocial se asocia con actitudes hostiles y punitivas y con críticas por parte del progenitor. Cabe reconocer que los niños hiperactivos tienden a provocar más a los padres que aquellos que no lo son, y naturalmente es más difícil ser buen padre de un niño con TDAH que de otro sin esta patología. Los chicos con TDAH suelen hablar con rudeza e insolencia a las figuras de autoridad, las cuales deben recordar que esas respuestas excesivamente emotivas e impulsivas se derivan de su trastorno. Levine recomienda a padres y maestros algunas medidas para el manejo de la atención deficiente: 1. Priorizar entre las conductas buscadas para manejar sólo una o dos de ellas. 2. Las conductas negativas necesitan ser modificadas o contenidas, más que eliminadas. Por ejemplo, decirle a un niño insaciable que escriba una lista de todo lo que desea y revisarla una sola vez al día con su madre. 3. Establecer sistemas de retroinformación. Por ejemplo, registrar en una hoja o gráfica el número de actos impulsivos por día. 4. Seguir reglas consistentes tanto en casa como en la escuela. Por ejemplo, proporcionar castigos predecibles (que no sean humillantes) para actos específicos.

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5. Emplear un lenguaje neutro, no acusatorio, al corregir conductas negativas. Por ejemplo, decir Tu impulsividad parece fuera de control en lugar de Otra vez te portaste mal hoy. 6. Establecer procedimientos de reforzamiento positivo. Por ejemplo, llevar un sistema de registro de puntos obtenidos por cada día sin actos impulsivos o agresivos, y establecer recompensas por una determinada cantidad de puntos. 7. Balancear elogios con críticas. Por ejemplo, padres y maestros han de pescar a un niño haciendo algo positivo durante un día difícil. 8. No avergonzar a los niños delante de sus hermanos o compañeros. Por ejemplo, los castigos y las llamadas de atención por actos inadecuados deberán hacerse en privado. 9. Los incidentes negativos deben ser revisados durante momentos tranquilos. Por ejemplo, comentar con el niño algún problema cuando ya esté en la cama próximo a dormir. El empleo de medidas de modificación de la conducta por parte de los padres puede dar resultados positivos en la corrección del comportamiento de los hijos. Con los niños menores de 10 años de edad se puede utilizar la “economía de fichas”, que consiste en registrar estrellas o puntos por las conductas buscadas y que pueden ser cambiados por reforzadores como dinero, permisos o tiempo empleado en actividades agradables con algún adulto. Los padres deben aprender a dar instrucciones claras, reforzar las buenas conductas, ignorar otras y utilizar los castigos de manera efectiva. La técnica de “tiempo fuera” es un posible castigo constructivo como sustituto de golpes, insultos y regaños excesivos. El tiempo fuera consiste en colocar al niño durante unos minutos (no más de 10) en un sitio de la casa (p. ej., un rincón) donde nadie le hable ni se le permita hablar o distraerse con algún objeto. Previamente se le debe haber explicado la razón del castigo y se le asigna un tiempo proporcional a la falta, que no exceda en minutos la edad del paciente. Al terminar el castigo es conveniente que el niño verbalice la razón por lo que se le aplicó el tiempo fuera. Este castigo es menos recomendable en mayores de 10 años de edad. La técnica del tiempo fuera pone al niño en una situación carente de estímulos y facilita que medite sobre la conducta castigada, y no tiene los efectos nocivos de los insultos y golpes. Hay niños con TDAH que requieren ayuda académica extraescolar para cumplir con sus deberes después de las horas de clase. Muchas veces es preferible que este tipo de tutoría lo proporcione otra persona y no la madre, a fin de evitar roces y mayores diferencias entre madre e hijo. Los niños que además del TDAH sufren de trastornos específicos de la lectura, la escritura o las matemáticas necesitan ayuda pedagógica especializada.

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Es recomendable también la recreación terapéutica, es decir, que el niño con TDAH practique algún deporte o pasatiempo en el que desarrolle habilidades que contribuyan a elevar su autoestima y a gastar su exceso de energía. La utilidad del empleo de estrategias de modificación de conducta no se limita a los niños pequeños; también los adolescentes y los adultos pueden beneficiarse de ellas. Por supuesto que es necesario adaptar esas intervenciones a las características de un paciente específico y su familia, así como hay que individualizar el diseño de cada tratamiento. La educadora Mary Fowler menciona actitudes de crianza que hay que evitar para no empeorar el comportamiento de los hijos adolescentes, entre ellas: 1. Demasiadas palabras sin acciones: algunos padres discuten y amenazan, pero no dan un seguimiento adecuado ni proporcionan consecuencias. 2. Ruleta rusa: cuando los padres utilizan en forma inconsistente medidas disciplinarias duras o extremas. 3. Ojo por ojo: el comportamiento de los padres depende del hijo, es decir, si el hijo se muestra civilizado, el padre también, y si es grosero, el padre se presenta ofensivo y hostil.

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La crianza prudente incluye algunas de las siguientes recomendaciones: 1. No ser demasiado estricto ni demasiado tolerante. Buscar soluciones conjuntas, escribir las propuestas acordadas y la definición de responsabilidades. 2. Esperar que se calmen los ánimos para hablar brevemente de los temas delicados. 3. Coordinación entre el padre y la madre. 4. Planear por adelantado. Determinar cuáles asuntos son negociables y cuáles no lo son. Discutirlos y definir las expectativas y las posibles consecuencias. 5. Lo voy a pensar. Respuesta a demandas perentorias del hijo para responder inmediatamente ante solicitudes excesivas. 6. Pasar por alto los errores menores. 7. No hacer leña del árbol caído. Si el chico ha pagado ya las consecuencias naturales de sus errores, no aumentar el castigo motivados por deseos de venganza. 8. Mantener la supervisión aunque haya reclamos de falta de confianza. 9. Conocer a los amigos del hijo. 10. Favorecer la relación hijo–padre. Recibirlo amablemente cuando regresa a casa, sin reproches de entrada. Los menores con TDAH tratados de manera adecuada por sus padres y que reciben tempranamente el tratamiento médico y psicológico que requieren tienen

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muchas posibilidades de desarrollarse bien y de llevar una vida productiva y de buena calidad.

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9 ¿Qué son las comorbilidades?

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Miriam Feria Aranda

Es común que los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) no se presenten solos, sino acompañados de una variedad de síntomas o trastornos que se revisarán en esta obra. El término médico para designar esta concurrencia de trastornos es comorbilidad. Este nombre se refiere a cualquier entidad clínica adicional a la ya existente o a la coexistencia de dos o más trastornos mentales. Es importante tener en cuenta que sumar un trastorno psiquiátrico al TDAH afecta el curso clínico de éste (en presentación, severidad, persistencia y recaídas) y también el funcionamiento psicológico y social del paciente. Cerca de 65% de los pacientes con TDAH tienen por lo menos un trastorno comórbido asociado en el momento de establecer el diagnóstico. Los estudios han demostrado que de 54 a 84% de los niños y adolescentes con TDAH pueden cumplir con los criterios para el trastorno de negativismo desafiante (TND), y una parte significativa de ellos desarrollan trastorno disocial (TD). De 15 a 19% de los pacientes con TDAH comienzan a fumar o presentan otros trastornos por abuso de sustancias a edades más tempranas en comparación con niños y adolescentes sin TDAH. Mediante pruebas psicométricas se ha determinado que de 25 a 35% de los pacientes con TDAH tienen algún problema de aprendizaje, y hasta un tercio presentan algún trastorno del espectro ansioso. La prevalencia de trastornos del estado de ánimo (depresión) en pacientes con TDAH es un asunto controvertido; existen estudios que demuestran que de 0 a 33% de los pacientes con TDAH cumplen los criterios para hacer el diagnóstico de trastorno depresivo. La prevalencia de manía en pacientes con TDAH sigue 53

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(Capítulo 9)

siendo un tema polémico. La literatura ha descrito que hasta 60 a 70% de los pacientes con trastorno bipolar (TBP) tienen el antecedente de presentar TDAH, pero debe recalcarse que no todos los pacientes con TDAH desarrollarán TBP. En otro estudio se encontró que 16% de una muestra de pacientes con TDAH cumplían los criterios para la manía. La comorbilidad en pacientes adultos con TDAH es similar a la de los niños, excepto que la personalidad antisocial sustituye al TND y al TD. El TDAH en los preescolares se ve matizado principalmente por una alta comorbilidad con trastornos del aprendizaje, pues presentan mayor índice de bajo rendimiento escolar, más años reprobados y requieren más apoyo pedagógico. El TDAH en escolares suele acompañarse de trastornos de la eliminación, principalmente enuresis (mojar la cama), más común en el TDAH del tipo inatento. Un autor refiere que de 15 a 30% de los niños enuréticos tienen TDAH; de éstos, 22% son inatentos y también presentan TND. El síndrome de Gilles de la Tourette (enfermedad de los tics) es altamente comórbido con TDAH, se hace evidente entre los 6 y los 11 años de edad y genera alta disfunción y deterioro en el paciente y en quienes lo rodean. Hasta 50% de los escolares con TDAH presentan problemas de coordinación ojo–mano. El TND está presente entre 30 y 50% de los adolescentes con TDAH. La coexistencia de TDAH + TND + TD se asocia con conductas desinhibidas, abuso de sustancias, violencia y suicidio. En cuanto a los trastornos del sueño en pacientes con TDAH, puede haber síndrome de piernas inquietas y apnea del sueño. Debido a la alta búsqueda de novedades que caracteriza a estos pacientes, tienden al consumo experimental temprano de diversas sustancias. Puede concluirse entonces que las comorbilidades en el TDAH son más la regla que la excepción y que cada uno de los menores con trastornos comórbidos debe ser tratado en forma integral, es decir, con intervenciones no sólo farmacológicas, sino también psicosociales.

REFERENCIAS 1. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry: Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with attention–deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(7):894–921. 2. Ruiz M, Gutiérrez J et al.: Bol Med Hosp Infant Mex 2005. 3. Ulloa R, Apiquián R, De la Peña F: Comorbilidad en psiquiatría infantil. 2000.

10 El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial

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El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), el trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno disocial (TD) componen el grupo llamado de comportamiento perturbador o de los trastornos externalizados, caracterizados porque sus síntomas no son percibidos del todo por quienes los presentan, sino por las personas que los rodean, como padres y maestros (quienes de alguna manera padecen por ellos). El TND se describe como un patrón recurrente de conductas no cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compañeros, maestros y otras figuras de autoridad. El joven presenta este comportamiento por más de seis meses y con mayor intensidad que otros individuos de su misma edad. Interfiere casi siempre en sus relaciones interpersonales, su vida familiar y su rendimiento escolar. Los niños suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a las frustraciones y depresión como consecuencias secundarias de estas dificultades. El TND suele iniciarse a los ocho años de edad y normalmente no después de la adolescencia. Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres, aunque la distribución por sexos se iguala en la adolescencia. Este trastorno afecta a entre 2 y 16 niños y adolescentes de cada 100. Quienes presentan el TND discuten y desafían a la autoridad en forma muy frecuente, lo cual interfiere con su aprendizaje, adaptación en la escuela y relaciones interpersonales. El trastorno parece molestar más a las personas que lo rodean que al propio niño o adolescente, quien puede experimentar problemas en la relación con los amigos y percibir las relaciones humanas como insatisfactorias. 55

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(Capítulo 10)

A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, su rendimiento académico es bajo, ya que se niega a participar, se resiste ante las demandas externas e insiste en solucionar sus problemas sin la ayuda de los demás. Como consecuencias secundarias de estas dificultades el niño suele presentar baja autoestima, escasa tolerancia a la frustración, ánimo deprimido y estallidos de enojo. Los adolescentes pueden beber alcohol o utilizar sustancias ilegales. Para poder determinar si un niño tiene TND debe presentar por lo menos cuatro o más de los siguientes criterios por lo menos durante seis meses; dichos criterios deben provocarle serios problemas en la familia, con sus amigos y en la escuela: 1. Se encoleriza y hace berrinches frecuentes. 2. Discute excesivamente con los adultos. 3. Desafía activamente las indicaciones de los adultos o se rehusa a cumplir sus demandas. 4. Tiene conductas dirigidas a molestar y enojar a los demás. 5. A menudo culpa a otras personas por su mala conducta o sus propios errores. 6. Es fácilmente molestado por otros. 7. A menudo se enfada y es muy resentido. 8. Presenta actitudes rencorosas y vengativas.

ORIGEN DEL TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE 1. Teoría biológica–fisiológica: hoy en día parece un hecho demostrado que en los niños y adolescentes con problemas de conducta existen factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y bioquímico que los predisponen a manifestar conductas inmaduras, infantiles y de baja tolerancia a la frustración. Se sabe que la conducta agresiva está relacionada con factores bioquímicos cerebrales y hormonas. 2. Teoría del aprendizaje: plantea que las características negativas del trastorno son actitudes que los jóvenes aprenden de las técnicas negativas empleadas por los padres y figuras de autoridad (castigos, gritos, golpes, ser ignorados, etc.). En el TND no existen patrones de crianza familiares distintivos, pero se ha encontrado que muchos de los padres de niños o adolescentes con este trastorno se interesan de manera exagerada por el poder y el control sobre sus hijos. En algunas familias se ha observado a hermanos obstinados, madres deprimidas y controla-

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doras y padres pasivo–agresivos (p. ej., ignoran la educación de los hijos, pero critican cualquier intervención de la madre).

Sugerencias S Identificar en qué situaciones se puede controlar mejor la agresividad del niño (p. ej., al salir del cuarto, al cambiar la conversación), y si esto funciona hacerlo más seguido. S Escuchar con calma y no interpretar negativamente lo que le diga el niño; si no entiende, pregúntele, para que no se forme creencias equivocadas.

Tratamiento El tratamiento fundamental del TND es la psicoterapia individual y la psicoterapia familiar, con las cuales se buscan nuevas formas efectivas de comunicación y convivencia, y disminuir la costumbre de los miembros de la familia a vivir en conflicto. En algunos casos el médico puede recomendar alguna intervención con medicamentos para tratar de controlar, junto con la terapia, las conductas negativistas y desafiantes.

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Pronóstico El curso y el pronóstico del TND dependen de muchas variables, entre ellas la gravedad del trastorno, la estabilidad a lo largo del tiempo, la presencia de otros trastornos y el grado de integración familiar. Alrededor de 25 de cada 100 niños a los que se les hace el diagnóstico de TND quizá dejen de presentarlo después de unos años. Las personas en quienes el diagnóstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar a violar los derechos de los demás y así desarrollar un trastorno disocial. Por lo tanto, el pronóstico de los niños y adolescentes con un TND depende de alguna manera del grado de funcionamiento familiar y del desarrollo de otra psicopatología.

TRASTORNO DISOCIAL El TD es un conjunto persistente de comportamientos en contra de la sociedad (antisociales) que violan los derechos de otras personas, así como las normas y

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las reglas adecuadas para la edad. Estas manifestaciones van unidas a una serie de situaciones familiares, sociales y escolares que las pueden iniciar o mantener. Aunque aparecen en etapas infantiles, pueden continuar en la adolescencia y se extienden a la edad adulta (en esta etapa de la vida al problema se le denomina trastorno antisocial de la personalidad). Entre las conductas antisociales se pueden citar: a. Comportamiento agresivo y destructor que se manifiesta tanto hacia las personas como hacia los animales, sin que de manera aparente exista afectación emocional. b. Falta de culpa y de empatía; este comportamiento suele ir unido a amenazas o daño físico. c. Falsedad y engaño utilizados para obtener aquello que de otra forma no alcanzaría o para evitar la ejecución de sus responsabilidades u obligaciones. d. Violación de reglas y derechos de los demás, como los relacionados con la no asistencia a clase. e. Realizar bromas pesadas y travesuras de todo tipo. f. Pasar la noche fuera de casa pese a la negativa de los padres. La edad promedio de aparición es más temprana en los hombres que en las mujeres; en los varones puede desarrollarse entre los 10 y los 12 años de edad, mientras que en las mujeres lo hace entre los 14 y los 16 años. Cuando el TD se inicia antes de los 10 años es un fuerte indicador de persistencia. Este trastorno es más frecuente en los varones, ya que por cada 4 lo presenta 1 mujer. Se estima que de 100 niños y adolescentes varones, entre 6 y 16 presentan el trastorno, mientras que en el caso de niñas y adolescentes mujeres, de cada 100 lo presentan de 2 a 9. Existe también una relación entre el bajo nivel socioeconómico y el TD, y más en la población de zonas urbanas que en las rurales. Son muchos los factores que contribuyen al desarrollo del TD: S Factores parentales: se ha encontrado que ciertas características de los padres favorecen que sus hijos desarrollen un TD, como por ejemplo: S La educación dura y punitiva caracterizada por la grave agresión física o verbal está asociada al desarrollo de comportamientos agresivos mal adaptativos. S Los patrones de disciplina incorrectos pueden variar desde la severidad extrema y estricta hasta la incongruencia o relativa falta de supervisión y control. S Condiciones caóticas en el hogar. S El divorcio en el que exista una hostilidad persistente, sobre todo si hay resentimiento y amargura en los padres.

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S Abuso, maltrato infantil y negligencia. S Alcoholismo y abuso de sustancias. S Trastornos psiquiátricos. S Factores socioculturales: S Sufrir privaciones económicas. S Vivir en zonas urbanas marginadas y que además exista consumo de drogas. S Desempleo de los padres. S Falta de una red de apoyo social. S Falta de participación en las actividades de la comunidad (pueden ser deportivas). S Factores psicológicos: S Los niños criados en condiciones caóticas y negligentes suelen ser malhumorados, agresivos, destructivos e incapaces de desarrollar progresivamente la tolerancia a la frustración que es necesaria para las relaciones maduras. S Factores neuropsicológicos: S Exámenes neuropsicológicos indican que los niños y adolescentes que tienen trastornos de conducta parecen tener dificultades en el funcionamiento del lóbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su capacidad de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas. S Se considera que el temperamento de los niños tiene origen genético. Los niños y adolescentes de “carácter difícil” (p. ej., pobre tolerancia a la frustración, inadaptabilidad al cambio, inestabilidad emocional) tienen mayor probabilidad de desarrollar trastornos del comportamiento. Los niños y adolescentes que padecen TD también tienen a menudo otros problemas psiquiátricos que pueden contribuir al desarrollo de este trastorno. El TD no aparece de un día para otro; existe una gran variedad de síntomas que van evolucionando con el tiempo hasta establecer un patrón uniforme de violación de los derechos de los demás. A continuación se enumeran los criterios diagnósticos del TD de acuerdo con el DSM–IV–TR: 1. Los chicos con este trastorno presentan un patrón repetitivo persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad; se manifiesta por la presencia de tres o más de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante los últimos 6 meses. a. Agresión a personas o animales: S Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.

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(Capítulo 10)

S A menudo inician peleas físicas. S Han llegado a utilizar armas que pueden causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola, palo). S Manifiestan crueldad física con las personas. S Manifiestan crueldad física con los animales. S Roban enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsa). S Han forzado a alguien a una actividad sexual. b. Destrucción de la propiedad: S Provocan deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves. S Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (útiles escolares, juguetes, ropa, etc.). c. Fraudulencia o robo: S Se mete sin permiso en la casa o el automóvil de otra persona. S Mienten para obtener bienes o favores, o para evitar obligaciones. S Roban objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (robo de tienda, dinero a los papás, familiares, etc.). d. Violaciones graves de normas: S Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad. S Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos veces o sólo una vez y tardan mucho tiempo en regresar. S Realizan novillos (se van de pinta) antes de los 13 años de edad. 2. El TD provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. 3. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. 4. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Los programas de tratamiento multimodales, que utilizan todos los recursos médicos, familiares y comunitarios disponibles, son los que proporcionan los mejores resultados para controlar el TD. Éstos deben abarcar diferentes áreas de relación con las personas: S Relación con pares y compañeros S Contribuir a disminuir el alto involucramiento con pares conflictivos y promover el involucramiento con pares prosociales (que ayudan a otros). S Enriquecer las habilidades sociales participando en actividades culturales y deportivas.

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S Promover mejores relaciones escolares (con alumnos y maestros). S Plantear estrategias para mejorar el desempeño académico del adolescente (horarios de estudio, taller de tareas, clases extraescolares, etc.). S Evitar la deserción escolar. S Contribuir al aumento del compromiso hacia la educación. S Proporcionar calidad académica y fortalecer la estructura escolar (uso de tutorías en la escuela). S Relaciones en la comunidad S Disminuir la relación con la subcultura criminal. S Promover la participación organizada de los miembros de la comunidad. S Participar en instituciones de soporte social como iglesias, juntas de vecinos, centros recreativos. S Prevenir el abuso físico o sexual. S Promover la educación sexual. S Identificar a niños y jóvenes violentos y generar programas de intervención temprana. S Supervisar y discutir la violencia que ven los niños y adolescentes en los programas de televisión, los videojuegos y las películas. Por lo general, los niños y adolescentes que manifiestan el TD a una edad temprana presentan un gran número de síntomas y son con más frecuencia los que tienen peor pronóstico. En un TD leve sin otros trastornos adicionales y con un funcionamiento intelectual normal el pronóstico es bueno.

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REFERENCIAS 1. Bauermeister JJ: Hiperactivo, impulsivo, distraído. ¿Me conoces? Guía acerca del déficit atencional para padres, maestros y profesionales. Guilford, 2002. 2. Kaplan H, Sadock B: Sinopsis de psiquiatría. Panamericana, 1999. 3. Loeber R, Burke J, Lahey B: Trastorno oposicionista desafiante y trastorno de la conducta: una revisión de los pasados 10 años. Parte 1. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;39: 1468–1484. 4. Asociación Psiquiátrica Americana: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Breviario (DSM–IV–TR), 2002. 5. Barkley RA: Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Guía completa del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Guías para padres, 2002. 6. Lewis M (ed.): Child and adolescent psychiatry: a comprehensive textbook. 3ª ed. Filadelfia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 7. Jongsma AE, Peterson LM, McLennis WP: The adolescent psychotherapy treatment planner. New Jersey, John Wiley & Sons, 196–205.

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(Capítulo 10)

11 ¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad? Lino Palacios Cruz, Melisa Campos

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Quienes sufren de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con frecuencia presentan también problemas para regular su afectividad. Son comunes los episodios temperamentales y las explosiones del humor fuera de proporción con los estímulos ambientales, los cuales surgen tan repentinamente como suelen desaparecer, sin que los menores procesen del todo el impacto que producen en quienes los rodean. Cerca de la tercera parte de estos pacientes llegan a desarrollar cuadros depresivos y ansiosos que pueden requerir un tratamiento además del que corresponda al TDAH. En este capítulo se revisan las características de los principales trastornos depresivos y de ansiedad.

TRASTORNOS DEPRESIVOS O DEL ESTADO DE ÁNIMO El nombre correcto de la depresión es trastorno depresivo mayor (TDM), y es la enfermedad mental más frecuente en los adolescentes. La depresión se manifiesta por la presentación de diversos síntomas como sentimientos de tristeza, irritabilidad o enojos fáciles, pérdida de energía, desinterés por las actividades cotidianas, pensamientos de culpa, falta de esperanza y en ocasiones ideas de muerte, ideas de suicidio o intentos de suicidio. Todos estos síntomas interfieren de manera importante con la capacidad para trabajar y estudiar. La complicación más grave de la depresión es la conducta suicida, tanto por los intentos autodestructivos como por el suicidio consumado. 63

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(Capítulo 11)

Existe también el trastorno distímico (TD), también conocido como distimia, cuyos síntomas depresivos tienen una mayor duración que en el TDM, son crónicos y se presentan en forma continua por un periodo mínimo de dos años; sin embargo, la severidad y la intensidad de los síntomas son menores que en el TDM. El TDM y el TD pueden ocurrir al mismo tiempo, lo que se llama depresión doble. La depresión se presenta en 3 a 5 niños de cada 100, y en cualquier momento de la adolescencia se presenta en 5 a 12 jóvenes de cada 100. En la adolescencia y en la edad adulta la depresión se presenta más comúnmente en las mujeres. Cabe mencionar también el trastorno bipolar (TB), que puede confundirse con un TDAH o estar asociado a éste. En una de sus fases el TB se manifiesta mediante síntomas depresivos. El TB es menos frecuente que el TDM y el TD. Los trastornos del afecto y los del estado de ánimo son un importante problema de salud en todo el mundo. De acuerdo con un estudio del Banco Mundial, el conjunto de problemas de salud mental (sobre todo los trastornos afectivos y ansiosos) es una de las causas por las que las personas pierden años de vida sana y años de trabajo por discapacidad, generando un costo económico y personal elevado, no sólo para la persona que los padece sino para todos aquellos que la rodean, por ejemplo la familia. En niños y adolescentes los trastornos del estado de ánimo son de las enfermedades más frecuentes y uno de los principales motivos de consulta médica y psicológica. Cuando no se diagnostican oportunamente pueden complicarse con otros trastornos mentales, como los de ansiedad o los debidos a consumo de sustancias (adicciones), o bien con la conducta suicida. Debe tomarse en cuenta que, con tratamiento o sin él, un episodio de TDM dura alrededor de ocho meses, con un riesgo de recurrencia (que vuelva a presentarse un nuevo episodio depresivo) de 40% a los dos años (es decir, 40 de cada 100 personas que se recuperan de un episodio pueden volver a presentar uno nuevo) y de 72% a los cinco años.

MANIFESTACIONES DEPRESIVAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES Las manifestaciones son variadas; algunas de ellas son específicas y favorecen su detección, como las alteraciones al inicio del sueño, las quejas somáticas en niños y la irritabilidad en los adolescentes. Con mucha frecuencia estas enfermedades pueden modificar la conducta de los menores y su estado de ánimo, y hacerles sentir tristeza, irritabilidad o mucha energía. Entonces es posible observar en ellos cambios respecto a su comportamiento habitual.

¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad?

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ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS El origen de estas enfermedades es multifactorial, es decir, para que se generen pueden influir muchos factores, tanto de tipo hereditario como ambiental. Se puede heredar a los hijos alteraciones en la estructura del cerebro o en las sustancias químicas que éste produce. También son relevantes los factores ambientales, por ejemplo circunstancias familiares, escuela, relaciones con compañeros y amigos, consumo de drogas. En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno del ánimo tienen el antecedente de algún familiar que padeció alguna vez en su vida alguna de las enfermedades mencionadas, pues la herencia posee un papel importante en la generación de las enfermedades mentales.

Trastornos de ansiedad

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Los trastornos de ansiedad se encuentran entre las formas más frecuentes de psicopatología en niños y adolescentes. Aunque todo el mundo experimenta ansiedad algunas veces, los niños con trastornos de este tipo sufren un estrés tremendo y persistente que les impide funcionar con normalidad en su vida diaria. Los principales trastornos de ansiedad son los siguientes: S Trastorno de ansiedad generalizada. Es una ansiedad general; los niños se preocupan en exceso y tienen temores irreales la mayor parte del tiempo (sobre exámenes escolares, eventos que vendrán, etc.). S Trastorno por ansiedad de separación. Se manifiesta por ansiedad excesiva e incluso pánico cuando no están presentes las personas con quienes se tiene más apego (por lo general la madre). Es probable que los chicos sean incapaces de permanecer solos en una habitación y quizá se nieguen a ir a la escuela. S Trastorno por crisis de angustia. La crisis de angustia o “ataque de pánico” se caracteriza por miedo intenso que se acompaña de síntomas somáticos como palpitaciones, temblores, respiración entrecortada y sudores, entre otros. Se caracteriza por la presentación espontánea e inesperada de crisis de angustia, que varían desde múltiples ataques en un día a un solo ataque en el año. El trastorno de angustia se acompaña a menudo de miedo a estar solo en lugares públicos como plazas y supermercados, en particular en sitios de donde resulta difícil salir rápidamente durante una crisis de angustia (esto se conoce como agorafobia). S Trastorno obsesivo–compulsivo. Para comprender este trastorno es necesario explicar los conceptos de obsesión y compulsión.

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(Capítulo 11)

S Obsesión: presencia de ideas, pensamientos, imágenes que aparecen constante y persistentemente, se viven como intrusivas y causan mucho malestar. El contenido de las obsesiones varía desde palabras repetitivas simples hasta escenas dramáticas elaboradas (p. ej., pensar constantemente en un número: 4, 4, 4... 4). S Compulsión: comportamientos repetitivos (lavarse las manos, revisar u ordenar objetos) o actos (contar, rezar) que la persona se siente impulsada a realizar sin parar, con el propósito de prevenir o aliviar la ansiedad causada por la obsesión. El trastorno obsesivo–compulsivo ocasiona un intenso malestar, una gran pérdida de tiempo en su realización y una interferencia significativa en la rutina habitual de la persona en lo que respecta a su funcionamiento escolar y laboral o en las relaciones sociales. S Fobias. Son miedos con una dimensión excesiva, patológica. La fobia específica se refiere a un objeto, situación o animal. En la fobia social la persona tiene mucho miedo a la humillación en diferentes contextos sociales, como hablar en público, comer frente a los demás, etc. S Trastorno por estrés postraumático. Es un conjunto de síntomas que la persona desarrolla después de haber sido testigo, haber participado o haber escuchado un “suceso traumático estresante en extremo”. La persona reacciona ante esta experiencia con miedo, impotencia, reviviendo de manera persistente el suceso e intentando evitar que se lo recuerden. Puede originarse por experiencias como guerra, tortura, catástrofes naturales, asaltos, violencia familiar, etc.

Frecuencia de los trastornos de ansiedad Son más frecuentes en las mujeres, ya que 30 de cada 100 lo presentan a lo largo de la vida, mientras que en el caso de los hombres lo presentan 19 de cada 100. En México, según estudios epidemiológicos, los trastornos de ansiedad son los padecimientos más frecuentes en la población general, y se inician desde edades tan tempranas como antes de los cuatro años de edad.

Relación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad con los trastornos ansiosos y del humor Diversos estudios muestran que los trastornos del estado de ánimo existen en 15 a 75% de los niños y adolescentes con TDAH, y cerca de 60% de los niños y adolescentes con TDM presentan TDAH.

¿Cómo se manifiestan la depresión y la ansiedad?

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Se ha observado que los sujetos que sufren algún trastorno del estado de ánimo, en especial el trastorno depresivo mayor, a edad temprana (antes de los 13 años de edad), presentan un mayor riesgo para desarrollar posteriormente un trastorno del espectro bipolar, y este riesgo aumenta aún más si se encuentra presente un trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Se sabe que el riesgo de un trastorno depresivo mayor en los familiares de niños y adolescentes con TDAH es significativamente mayor que el riesgo de un TDM en los familiares de niños y adolescentes normales. En estudios de seguimiento (es decir, a lo largo de un tiempo que puede ser de semanas, meses o años) se encontró que la tasa de presentación del TDM puede aumentar casi 16% más después de un periodo de cuatro años. Se sabe también que los sujetos con TDAH más depresión requieren mayor apoyo académico extracurricular que quienes no padecen de depresión. Con respecto a los trastornos de ansiedad, entre 25 y 35% de los niños y adolescentes con TDAH presentan estos trastornos, y entre 15 y 30% de los niños con trastornos de ansiedad presentan además TDAH. Es frecuente que en una persona se presenten dos o más trastornos ansiosos al mismo tiempo (p. ej., trastorno de ansiedad generalizada y fobia específica, o trastorno de ansiedad por separación y crisis de angustia). El TDAH preferentemente inatento tiene mayor riesgo de asociarse con algún trastorno de ansiedad. Con la asociación del TDAH con los trastornos de ansiedad y los trastornos del estado de ánimo hay más riesgo de que los sujetos que los presentan tengan mayor deterioro psicosocial y disfunción en distintas áreas (el área interpersonal, el área académica, el área de rendimiento en general y el área familiar).

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REFERENCIAS 1. Cárdenas GEM, Feria M, Palacios CL, De la Peña F: Guía clínica para los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes. México, Instituto Nacional de Psiquiatría, 2010. Serie Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro J, Medina Mora MM (eds.). 2. Cárdenas GEM, Feria M, Vásquez MJ, Palacios CL, De la Peña F: Guía clínica para los trastornos afectivos (depresión y distimia) en niños y adolescentes. México, Instituto Nacional de Psiquiatría, 2010. Serie Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. Berenzon S, Del Bosque J, Alfaro J, Medina Mora MM (eds.). 3. De la Peña OF, Ulloa Flores RE, Palacios CL: Trastornos internalizados concomitantes. En: Ruiz García M (ed.): Trastorno por déficit de atención. Diagnóstico y tratamiento. México, Editores de Textos Mexicanos, 2004:41–56. 4. Brent D, Birmaher B: Adolescent depression. N Engl J Med 2002;347:667–671. 5. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Peña F, Mezquita RI et al.: Depresión en la infancia. México, FUNSALUD/Smith–Klein Beechman, 2000. 6. De la Fuente R, Heinze G, Berlanga C, De la Peña F, Mezquita RI et al.: Depresión en la adolescencia. México, FUNSALUD/Smith–Klein Beechman, 2000.

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7. Biederman J, Newcorn J, Sprich S: Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and others disorders. Am J Psych 1991;148:564–577. 8. Biederman J, Faraone S, Milberger S et al.: A prospective 4 years follow–up study of attention deficit hyperactivity and related disorders. Arch Gen Psych 1996;53:437–446. 9. Jensen PS, Shervette RE, Xenakis SN et al.: Anxiety and depressive disorders in attention deficit disorder with hyperactivity: new findings. Am J Psych 1993;150:1203–1209. 10. Sauceda J: Comorbilidad del TDAH con trastornos internalizados. Algoritmo de tratamiento farmacológico. Información clínica. México, Instituto Nacional de Psiquiatría “Dr. Ramón de la Fuente Muñiz”, 2002:44–45.

12 Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar Óscar Benavides Aguilar

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GENERALIDADES Se pueden definir los trastornos del aprendizaje como un retraso en el desarrollo cognoscitivo esperado en cuanto a habilidades específicas. El niño funciona por debajo de su edad, de su inteligencia o de su grado escolar, presenta un retraso académico o adaptativo como consecuencia de sus problemas para la escritura, la lectura o las matemáticas. Este retraso no es secundario a un defecto sensorial o a un trastorno neurológico conocido. Los síntomas asociados incluyen con frecuencia deficiencias en la orientación derecha–izquierda, discriminación de sonidos y habilidades perceptivo–motoras. Los trastornos del aprendizaje (TA) representan un problema que puede estar presente en cerca de 10% de la población en edad escolar regular, pero en quienes sufren trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) su prevalencia va de 20 a 60%, lo cual naturalmente complica el desarrollo escolar de estos pacientes. Las manifestaciones clínicas son dependientes de la edad y de la demanda académica en que se desarrolle el niño. Definir la causa de los TA es complejo e involucra factores propios del individuo y los determinados por el ambiente. El riesgo familiar de presentarlos oscila entre 35 y 40% en comparación con 5 a 10% del grupo control. Las complicaciones perinatales, la prematurez, el bajo peso al nacer y la leucomalacia periventricular incrementan el riesgo de presentar alteraciones de la coordinación visual y espacial, así como visomotora; asimismo, las infecciones del sistema nervioso, 69

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(Capítulo 12)

la lesión postraumática o posanóxica y las enfermedades autoinmunitarias maternas incrementan el riesgo de presentarlos. El término trastorno del aprendizaje (TA) fue acuñado por Kirk en 1962 y engloba los trastornos específicos de la lectura, la escritura y las matemáticas. Sin embargo, existen otras áreas relevantes para el desarrollo individual y social, como lo definió Kirk, y que forman parte del aprendizaje no verbal que se caracteriza por tres categorías de déficit: 1. Torpeza motora. 2. Pobre organización visoespacial. 3. Escasas competencias sociales. La escuela constituye en el individuo la principal actividad entre los 6 y los 18 años de edad, al menos en esta cultura occidental del siglo XXI, por lo que todo aquello que interfiera directa o indirectamente con el rendimiento y los buenos resultados escolares puede provocar en el estudiante estrés, problemas emocionales y dificultades para relacionarse, entre otros. La falta de éxito académico y las dificultades del rendimiento escolar provocan preocupación en los padres y maestros y es una de las causas más frecuentes para buscar apoyo médico.

¿Cuál es la magnitud del problema? Se ha calculado que los niños con TDAH evolucionan así: a. Hasta 30% de ellos presentan problemas de aprendizaje. b. 13% tienen trastornos específicos en matemáticas. c. 14% tienen trastornos del lenguaje. d. 23% padecen de ambos. También se ha observado que alrededor de 50% de los niños con TDAH requieren supervisión pedagógica, ya que con frecuencia se presenta falla académica, 30% de ellos vuelven a cursar o reprueban años escolares, y de 10 a 35% abandonan de manera prematura los estudios escolares. Los trastornos del aprendizaje suelen ocurrir juntos, por ejemplo trastorno de la lectura y trastorno de la escritura. Cerca de 80% de los niños con trastornos de aprendizaje tienen discapacidad para la lectura, con o sin otros trastornos en otras áreas del aprendizaje. Los problemas tempranos de lenguaje a menudo anteceden a los TA y pueden predecirlos, aunque en algún momento el lenguaje se desarrolle en forma normal. Los TA ocurren asociados con otros trastornos psiquiátricos en

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la mitad de los casos. Las condiciones comórbidas más comunes son: TDAH, trastornos de ansiedad y depresión, enfermedad de los tics y trastorno disocial o de la conducta.

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¿Cuáles áreas del cerebro intervienen? Se ha demostrado que en el cerebro existen áreas y circuitos responsables del aprendizaje. En la parte más anterior del cerebro humano (la corteza del lóbulo frontal) se encuentran los circuitos responsables de la planeación, el razonamiento, la resolución de problemas, la formación de conceptos y del ordenamiento temporal de los estímulos, así como de la atención, el aprendizaje asociativo del proceso de búsqueda, el mantenimiento de la información de manera transitoria, las habilidades motoras, la generación de imágenes, la metacognición y la cognición social, por lo que las actividades se verán alteradas si se encuentran alteraciones de estructura o función en estas áreas. La corteza prefrontal funciona como una “memoria de trabajo” y está relacionada en forma importante con la atención. El sistema límbico o sistema de las emociones (ubicado en el lóbulo temporal) participa en el aprendizaje y la memoria, en la motivación, y registra la información nueva, detiene la actividad en curso para facilitar el análisis y el reconocimiento de objetos; participa en la información de señales de memoria, lenguaje y aprendizaje de asociaciones; compara los nuevos impulsos con la información previamente almacenada (hipocampo); participa en la modulación del placer y del bienestar (septum pellucidum). Los ganglios basales participan en la iniciación y la activación, en la motivación y la emoción unida a la ejecución del movimiento. La corteza parietal y la occipital son fundamentales en la coordinación y la asociación visoperceptual, la lectura y el cálculo. El cerebelo es una estructura encargada de la coordinación y la memoria motriz, interviene en los procesos de regulación motora y de atención, en el control de la postura, la habilidad para asumir diferentes posiciones contra la gravedad, el tono muscular y el uso coordinado de ambos lados del cuerpo (figura 12–1). El sistema vestibular es un organizador primario de la información sensorial, modula los movimientos del cuerpo y de los ojos en relación con la gravedad, influye en la postura y el equilibrio, mantiene el tono muscular, estabiliza el campo visual y contribuye a la seguridad física y emocional. Cuando existen alteraciones los niños pueden tener problemas para mantenerse derechos, para realizar deportes y con la escritura. Los problemas relacionados con el aprendizaje y la coordinación motora suelen responder bien a un programa organizado de terapias de apoyo psicológico y en pocas ocasiones requerirán tratamientos farmacológicos.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 12)

Córtex Cíngulo anterior Cuerpo calloso Córtex prefrontal

Amígdala Hipocampo Área tegmental ventral

Formación reticular

Cerebelo Locus coeruleus

Figura 12–1. Corte sagital del cerebro.

¿Cuáles trastornos de aprendizaje existen? El Manual de diagnóstico de enfermedades mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana (DSM–IV) propone la siguiente clasificación, la cual es también compatible con la del ICD 10 de la Organización Mundial de la Salud (OMS). 315.0 315.1 315.2 315.31 315.31 315.39 315.4

Trastorno de lectura. Trastorno en matemáticas. Trastorno de lenguaje escrito. Trastorno de lenguaje expresivo. Trastorno de lenguaje mixto. Trastorno fonológico. Trastorno de coordinación.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los trastornos del lenguaje verbal incluyen las disfasias y son:

Los trastornos de aprendizaje y la falla escolar

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S Disfasias de recepción: existe incapacidad para comprender el lenguaje; se caracteriza por una inadecuada codificación de la información verbal en la primera circunvolución del lóbulo temporal, que es el área primaria de audición. Es una variante muy severa de disfasia. S Disfasias de expresión: hay dificultad para expresar correctamente un objeto o un pensamiento; la comprensión es normal, y es el tipo más frecuente. Puede existir alteración lobulofrontal del aparato oromandibular. S Disfasias mixtas: se tiene dificultad tanto de recepción como de expresión. El lenguaje incluye tanto las habilidades verbales y gestuales como el lenguaje escrito y la lectura, y la afectación o el retraso de ellas predicen los trastornos específicos para aprender.

Disgrafía, dislexia y discalculia

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La disgrafía es la dificultad específica para desarrollar la escritura. Existen diferentes tipos y puede haber dificultad para el dictado, el copiado o la ortografía. La dislexia implica alteraciones en la adquisición de la lectura y se asocia tanto a factores genéticos y malformaciones microscópicas de la corteza como a factores hormonales. Ambas coexisten con frecuencia. En la dislexia hay tanto dificultad para identificar las letras y nombrarlas como sustitución, inversión u omisión de letras, lo que determina una lectura a menudo incomprensible. En la discalculia hay incapacidad para establecer el cálculo matemático; se presenta en 5 a 6% de los casos. Existen las siguientes variedades: a. Alexia agráfica (incapacidad para escribir y nombrar los números). b. Anaritmética (imposibilidad para desarrollar operaciones básicas). c. Dificultad para el cálculo espacial y la secuencia numérica.

TRASTORNO DEL DESARROLLO NEUROMOTOR Alrededor de 6% de los escolares y cerca de 15% de los niños con TDAH tienen trastorno neuromotor (TN). De los menores con TA con o sin TDAH, 70% tienen alteraciones en la percepción motora aunque no cumplan con los criterios diagnósticos del trastorno neuromotor. Se caracteriza por una alteración de la secuencia del movimiento y torpeza motora excesiva e inadecuada para la edad que interfiere en las actividades cotidianas propias. Estas alteraciones no se relacionan con una lesión cerebral en aéreas motoras.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 12)

¿Cómo se diagnostican? El diagnóstico de TA se realiza a través del interrogatorio dirigido en la consulta y de la información obtenida por parte de los profesores, los cuadernos y mediante la valoración psicopedagógica específica; debe encargarse a personal capacitado para establecer la capacidad intelectual, las habilidades de aprendizaje, las habilidades lingüísticas, el estado emocional y las pruebas de rendimiento. Los trastornos del aprendizaje se basan en diferencias neurológicas de la manera como el cerebro procesa la información. Estos problemas afectan con frecuencia las habilidades sociales, el desempeño en actividades extracurriculares y la adaptación en la edad adulta. Habitualmente los TA mejoran con estrategias psicoeducativas específicas y en ocasiones se recomiendan adaptaciones curriculares en las áreas afectadas.

REFERENCIAS 1. Reséndiz Aparicio JC: Trastornos de aprendizaje. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:135–187. 2. Lerner JW: Learning disabilities; theories, diagnosis & teaching strategies. 6ª ed. Houghton Mifflin, 1993. 3. Allegri RF, Harris P: La corteza prefrontal en los mecanismos atencionales y la memoria. Rev Neurol 2001;32(5):449–453. 4. Campos Castelló J: Evaluación neurológica de los trastornos del aprendizaje. Rev Neurol 1998;27(156):280–285. 5. Schlumberger E: Papel específico del neuropediatra en la consulta de dificultades del aprendizaje. Rev Neurol 2007;44(Supl 2):S13–S17.

13 El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad Óscar Benavides Aguilar

Los trastornos del sueño (TS) son frecuentes en la población general y afectan a cerca de 25 a 40% de los niños y adolescentes. Esto tiene un impacto significativo en las actividades cotidianas y del desarrollo en áreas específicas como el aprendizaje, la conducta y la regulación emocional. Además, los TS son mucho más frecuentes en quienes sufren trastornos neuropsiquiátricos como la epilepsia, la migraña, la depresión, el autismo y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Este último está presente en 25 a 50% de los pacientes. La Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño establece que existen los siguientes apartados:

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Disomnias

Trastornos intrínsecos o primarios de sueño

Trastornos extrínsecos o secundarios de sueño

Trastornos del ritmo

Parasomnias

Desórdenes del despertar Desórdenes de la transición Asociadas a movimientos oculares

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Insomnio, narcolepsia, hipersomnia, apnea obstructiva, hipoventilación central, síndrome de piernas inquietas Higiene inadecuada, desorden del ambiente, dificultad en los límites, alteración por fármacos Patrón irregular de sueño, jet lag, desorden del ciclo de 24 h, retraso o adelanto de la fase del sueño Despertares confusos Movimientos rítmicos, hablar dormido Pesadillas, parálisis de sueño

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

Otras Asociadas a enfermedades mentales

Enfermedades psiquiátricas Enfermedades neurológicas

(Capítulo 13)

Rechinar de dientes, mioclonías Psicosis, ansiedad, crisis de pánico Enfermedades degenerativas, Parkinson, cefalea, epilepsia

Adaptado de: Clasificación Internacional de los Trastornos del Sueño 1990. En negritas se resaltan aquellos TS asociados a TDAH.

Los pacientes con TDAH no tienen la mayoría de las veces un trastorno primario de sueño; sin embargo, los familiares con frecuencia mencionan mucha dificultad para que los pacientes se vayan a la cama. Esto se relaciona con la hiperactividad motora, la dificultad que tienen para aceptar los límites y las fallas en el proceso de higiene de sueño. Lo anterior condiciona que el tiempo que transcurre entre acostarse y dormirse sea mayor de 30 min, por lo cual es frecuente la hipersomnia (exceso de sueño) diurna y el retraso del ciclo de sueño. Cuando se presentan los TS primarios en el TDAH los más frecuentes son la apnea obstructiva en preescolares y escolares; insomnio inicial y sueño fragmentado (varios despertares en la noche) relacionados a menudo con ansiedad o con la administración de bebidas con cafeína, el consumo de tabaco, medicamentos estimulantes, antialérgicos o antiasmáticos. Los síntomas y consecuencias del TDAH y los trastornos del sueño están con frecuencia traslapados; la relación es compleja y bidireccional. Un estudio del Centro de Sueño de la Universidad de Mesina (Italia) demostró que los niños con TDAH presentaban los siguientes TS: sueño fragmentario durante la noche, movimiento excesivo, sonambulismo, terrores nocturnos, estado confuso al despertar, ronquido y síndrome de piernas inquietas. Los TS pueden exacerbar los síntomas del TDAH, por lo que el tratamiento de los problemas de sueño podría mejorar los síntomas de aquél, como la irritabilidad. Los problemas de sueño que se presentan en el TDAH pueden variar según el subtipo que presente el niño o el adolescente. Por ejemplo, los pacientes del subtipo combinado y los del subtipo hiperactivo–impulsivo presentan más problemas que los del subtipo inatento. Predominan la hipersomnia, problemas del ciclo circadiano sueño–vigilia, problemas para ir a la cama en el momento de dormir, levantarse más tarde, insomnio, terrores nocturnos, ronquido y bruxismo.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE DORMIR? Las repercusiones del sueño sobre el aprendizaje han sido evaluadas en voluntarios mediante el registro de la actividad eléctrica cerebral, y se ha demostrado que el sueño mejora el aprendizaje. La etapa de sueño profundo permite fortalecer el

El sueño y la enuresis en el trastorno por déficit de atención...

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recuerdo de las palabras nuevas, mientras que los husos de sueño característicos de la etapa II de sueño tienen un papel importante en la capacidad de recordar más palabras nuevas, de tal forma que, a mayor porcentaje de fase II de sueño, mejor capacidad de recordar un mayor número de palabras nuevas.

¿Qué hacer? Para conocer la frecuencia y severidad de los TS es importante llevar un diario o bitácora durante al menos dos semanas, donde se describa la rutina previa al dormir y las características del sueño nocturno En casos seleccionados se podrá solicitar un estudio de polisomnografía para identificar trastornos primarios del sueño y comorbilidades del TDAH. La modificación de hábitos higiénico–dietéticos vespertinos (como evitar la siesta, consumir alimentos con cafeína, fumar, realizar ejercicio, apagar los equipos electrónicos una hora antes de la hora programada de sueño) puede ser de ayuda y optimizar el ciclo de sueño nocturno. La melatonina en dosis de 3 a 6 mg es un regulador del ciclo circadiano y mejora algunos de los TS; no tiene ningún efecto sobre el comportamiento, la cognición ni la calidad de vida.

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LA ENURESIS Y EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD La enuresis nocturna es más frecuente en los niños con TDAH que en la población general. Existen muchos factores asociados, como la herencia, la ingesta vespertina impulsiva de líquidos, la hiperactividad motora, fallas en el vaciado de la vejiga, la conducta oposicionista, la poliuria nocturna por inadecuada liberación de hormona antidiurética y el sueño profundo. Los pacientes con TDAH mixto son más propensos a presentar enuresis que los TDAH inatentos. Cerca de 25% de todos los pacientes con enuresis tienen TDAH. Para su control se requiere no sólo el apoyo de los padres, sino realmente la participación del paciente, y se recomiendan estrategias conductuales, como restricción de líquidos en la tarde– noche, evitar líquidos diuréticos como el té o irritantes como el café y los refrescos, favorecer el vaciado frecuente y completo de la vejiga, realizar ejercicios de detención del chorro de la orina y levantarse a media noche para ir al baño. Cuando esto falla existen unos dispositivos o “alarma nocturna” que ayudan de manera muy eficiente; su desventaja es que fragmentan el sueño y favorecen la hipersomnia diurna en algunos pacientes. Existen medicamentos como la oxibutilina y la

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 13)

imipramina que incrementan el tono del esfínter de la vejiga y la convierten en un “globo” más fuerte. Finalmente, se puede utilizar hormona antidiurética (DDAVP) en tabletas para evitar la poliuria nocturna. Cualquiera de las opciones anteriores requiere la cooperación y la participación activa del paciente.

REFERENCIAS 1. Konofal E, Lecendreux M, Cortese S: Sleep and ADHD. Sleep Med 2010;11(7):652–658. 2. Chiang HL, Gau SS, Ni HC, Chiu YN, Shang CY et al.: Association between symptoms and subtypes of attention–deficit hyperactivity disorder and sleep problem/disorders. J Sleep Res 2010;19(4):535–545. 3. Meltzer LJ, Mindell JA: Sleep and sleep disorders in children and adolescents. Psychiatr Clin North Am 2006;29(4):1059–1076. 4. Owens JA: Sleep disorders and attention–deficit/hyperactivity disorder. Curr Psych Rep 2008;10(5):439–444. 5. Silvestri R, Gagliano A, Aricò I, Calarese T, Cedro C et al.: Sleep disorders in children with attention–deficit/hiperactivity disorder (ADHD) recorded overnight by video–polysomnography. Sleep Med 2009;10(10):1132–1138. 6. Van der Heijden KB, Smits MG, van Someren EJ, Ridderinkhof KR, Gunning WB: Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic sleep onset insomnia. J Am Acad Child Adolesc Psych 2007;46(2):233–241. 7. Kotagal S: Sleep disorders in childhood. Neurolog Clin N Am 2003;21:926–981. 8. Baeyens D, Roeyers H, Hoebeke P, Verte S: Attention deficit hyperactivity disorder with enuresis. J Urology 2004;171:2576–2581.

14 Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y gabinete

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Eduardo Barragán Pérez

En realidad no existe hoy en día ningún examen de sangre, estudio de laboratorio o de gabinete que pueda confirmar el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), a pesar de los avances tecnológicos. El diagnóstico es clínico, es decir, a partir de la entrevista con los padres/cuidadores del niño y con los informes de sus maestros. No es indispensable el electroencefalograma (EEG) ni las pruebas psicológicas, de manera que no hay que solicitarlos de forma rutinaria en todos los casos donde se sospeche que exista el TDAH. Como en todas las enfermedades, para hacer el diagnóstico de TDAH se requiere descartar que los síntomas sugestivos del trastorno se deban a otras causas, para lo cual lo más importante es el juicio del clínico. En algunos casos sí conviene solicitar exámenes adicionales, ante dudas justificadas. Por ejemplo, el electroencefalograma permite descartar la presencia de epilepsia y de anormalidades en el funcionamiento eléctrico cerebral. En la mayoría de las ocasiones se realiza durante el sueño, pero no es absolutamente necesario que suceda así. Por el contrario, es preferible el electroencefalograma si se puede analizar al niño tanto dormido como despierto, para observar su actividad eléctrica cerebral en ambas situaciones y tener un estudio general más completo. Pero el diagnóstico de TDAH no aparece en el EEG, sólo algunos datos sugestivos que no son específicos del trastorno ni tampoco son concluyentes. Por desgracia, el electroencefalograma se ha vuelto una prueba rutinaria, casi obligatoria, a menudo solicitada por algunos psicólogos y maestros que no están autorizados para ordenar este estudio ni saben analizar el resultado. Si la interpretación del EEG menciona datos de una discreta desorganización generalizada de 79

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 14)

los ritmos de base se sienten con justificación para pedir que el niño sea valorado por un neurólogo que inicie algún tratamiento farmacológico, y en casos extremos lo exigen como condición para aceptar al niño en la escuela. Otro estudio que se puede solicitar es una biometría hemática completa, que permite conocer el nivel de hemoglobina y descartar anemia, enfermedad por la que bajan las concentraciones de esta molécula que ayuda a transportar el oxígeno a través de la sangre y simular síntomas de atención deficiente. Además, los niveles de plomo en sangre (en grandes ciudades con problemas de contaminación) ayudan a detectar pacientes con intoxicación por plomo ambiental. Es importante descartar estas dos últimas enfermedades, debido a que el tratamiento es específico y su corrección proporciona alivio de los síntomas del TDAH, pero hay que justificar su solicitud y no hacerlo en forma rutinaria. Si se sospecha de algún problema genético se hace el rastreo por medio del cariotipo (muestra de sangre en la que se analizan los cromosomas, donde se encuentra almacenada la información genética) previa valoración por un genetista, al igual que pruebas que sirvan para descartar problemas de almacenamiento o producción de sustancias. La tomografía de cráneo y la resonancia magnética de cráneo (pruebas de neuroimagen) se pueden solicitar únicamente en situaciones especiales. En general, sólo se recomienda realizar un estudio de este tipo cuando se encuentren manifestaciones que podrían deberse a un trastorno genético, epilepsia o manifestaciones clínicas que sugieran un problema del cerebro. La resonancia magnética (RM) ha demostrado disminución no significativa del volumen de la corteza frontal derecha, de la parte anterior del cuerpo calloso, el cerebelo y la cabeza izquierda del núcleo caudado, así como pérdida de alrededor de 5% del volumen cerebral en niños que padecen TDAH. Los estudios con imágenes funcionales como las de flujo cerebral por tomografía de fotón único (SPECT) sugieren alteraciones frontales y del estriado. Los estudios de tomografía por emisión de positrones (PET) han mostrado una reducción en el metabolismo de la glucosa en varias regiones del cerebro. En resumen, a pesar de los grandes avances de la ciencia y la tecnología, el diagnóstico del TDAH sigue siendo clínico. No hay estudios infalibles para diagnosticarlo, nada puede reemplazar las habilidades clínicas del neuropediatra o del psiquiatra infantil. Son ellos los más capacitados para diagnosticar el TDAH y prescribir su tratamiento adecuado.

REFERENCIAS 1. Acosta MT: Aspectos genéticos y moleculares en el trastorno por déficit de atención/hiperactividad: búsqueda de los genes implicados en el diagnóstico clínico. Rev Neurol 2007; 44(Supl 2):37–47.

Mitos y realidades de los exámenes de laboratorio y gabinete

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 14)

15 Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad

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Rosario Aguilar Silva

Las pruebas psicológicas son útiles para evaluar la capacidad intelectual (CI), los logros académicos y posibles trastornos específicos del aprendizaje (dislexia, disgrafía, discalculia, etc.). Aunque las observaciones durante la aplicación de pruebas proporcionan información relevante sobre atención, distracción, impulsividad, habilidad para mantenerse sentado y tolerancia a la frustración, un desempeño normal al responder las pruebas no excluye el diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Cabe recordar que el de TDAH es un diagnóstico clínico hecho a base de entrevistas y la aplicación de cuestionarios o escalas a padres y maestros. Sin embargo, hay pruebas neuropsicológicas especiales que permiten evaluar déficit específicos sugeridos por la historia, el examen físico o pruebas psicológicas rutinarias. El electroencefalograma, los estudios de imágenes cerebrales, las pruebas de laboratorio y las pruebas computarizadas de vigilancia tampoco hacen el diagnóstico de TDAH, pero sí pueden proporcionar datos interesantes en casos específicos. No deben practicarse en forma rutinaria. La neuropsicología clínica es una ciencia que analiza la expresión conductual de las funciones cerebrales, reconoce los procesos fisiológicos del desarrollo e identifica sus desviaciones.1 La evaluación neuropsicológica surgió durante la Segunda Guerra Mundial, cuando se observaron diferentes alteraciones conductuales en los sobrevivientes de traumas de cráneo y se necesitaban diagnósticos precisos para su tratamiento. La psicología clínica tenía un interés especial en medir estas alteraciones. Ward Halsted diseñó en 1947 una prueba para diferenciar el daño cortical frontal de 83

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(Capítulo 15)

otras alteraciones corticales y subcorticales no frontales. La neuropsicología permitió desarrollar nuevas teorías que relacionan al cerebro y sus funciones con la conducta; una de las más importantes es la teoría de Luria.1,2 Luria propone que el funcionamiento cerebral se lleva a cabo con la participación conjunta de tres unidades o bloques funcionales básicos del cerebro: 1. El primer bloque es el encargado de la activación de la corteza cerebral mediante la formación reticular y sus conexiones con la corteza frontal. 2. El segundo bloque está a cargo de la recepción, elaboración y almacenamiento de la información en general. Se localiza en las regiones posteriores de la corteza cerebral, concretamente en los lóbulos parietal, temporal y occipital, donde se encuentran las zonas de representación táctil–cinestésica, auditiva y visual, respectivamente. 3. El tercero, llamado bloque de programación y control de la actividad, abarca los sectores corticales situados por delante de la cisura de Rolando (o central) y se encarga de relacionar la función de ambos hemisferios tanto con las regiones posteriores (bloque del input) como con la formación reticular (bloque de la activación).3 Luria explica que un sistema funcional es una red o cadena de estructuras del cerebro ubicadas en diferentes áreas que interactúan para producir una conducta determinada; al mismo tiempo, una conducta específica implica el funcionamiento de múltiples sistemas.3 Otro concepto de Luria es el de pluripotencialidad, pues áreas específicas del cerebro participan en varios sistemas funcionales. Así, cuando un área determinada está dañada o funciona mal, pueden alterarse varias conductas según su participación en diferentes sistemas. Esto determina que cuantos más sistemas funcionales estén involucrados en una conducta, menos graves serán los efectos del daño; sin embargo, la recuperación puede verse limitada si estos sistemas funcionales todavía no están consolidados. Así, cuantos más sistemas funcionales estén ya formados previos a una lesión, menor será el efecto del daño. Esto podría explicar la gravedad de las lesiones en niños muy pequeños, cuando todavía no hay sistemas funcionales alternativos para una tarea determinada, y por eso una lesión cerebral es más severa en los niños que en los adultos. En la práctica neuropsicológica uno de los fines principales es el diagnóstico a partir de la aplicación de pruebas para identificar las habilidades afectadas y las que están intactas para la edad. La determinación de un perfil en donde se observe el funcionamiento de áreas específicas permite identificar aquellas que son inapropiadas para la edad y que pueden ser secundarias a una alteración neurológica. Desde el punto de vista educativo, identificar las áreas o funciones que requieren algún tipo de apoyo y rehabilitación permite planear estrategias de intervención de manera específica para cada niño.2

Las pruebas psicológicas en el diagnóstico de trastorno por déficit...

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EL TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD De 10 a 20% de los niños en edad escolar sufren dificultades en el aprendizaje, y de ellos alrededor de 20% también tienen déficit de atención por hiperactividad. Los niños con TDAH a menudo presentan problemas emocionales, sociales y familiares que surgen como consecuencia de sus dificultades y frustraciones.4 En tales casos la evaluación neuropsicológica ayuda a diferenciar si un paciente tiene un trastorno específico del aprendizaje o un TDAH, ya sea aislado o en coexistencia. La evaluación permite identificar las áreas de desarrollo deficientes y definir si se trata de una dificultad específica en el aprendizaje, si hay deficiencias en la capacidad intelectual global o si existe un TDAH. La evaluación se realiza a partir de una batería de pruebas, de la observación durante su aplicación y de la información proporcionada por los maestros y los padres. Las pruebas no establecen el diagnóstico de TDAH, pero sí ayudan a determinar su severidad, la respuesta al tratamiento y el diagnóstico diferencial.

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LA PLANIFICACIÓN Y LAS FUNCIONES EJECUTIVAS El objetivo principal de la valoración neuropsicológica es el análisis de los procesos de atención, así como del desarrollo de funciones ejecutivas, ya que éstas están afectadas en los pacientes con TDAH. Luria y Lezak acuñaron el concepto de funciones ejecutivas para referirse a una serie de funciones que permiten planificar, programar, regular y verificar una conducta determinada.3 Lezak establece cuatro categorías de funciones ejecutivas que es importante evaluar: 1. 2. 3. 4.

La formulación de metas. La planeación. La realización de planes dirigidos a metas. La ejecución de estas actividades.

Para la planeación de una actividad se necesita la intervención de diferentes habilidades, y de ellas es fundamental la atención sostenida. Ésta requiere un apropiado manejo del entorno, pensar en alternativas viables, sopesarlas y hacer elecciones, así como desarrollar un marco conceptual que pueda servir para dirigir la actividad.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 15)

Una vez formulada y planeada la meta sigue su realización, y en ella es necesario iniciar y mantener el objetivo, así como tener la capacidad de cambiarla o detenerla. La eficacia de una conducta depende de la capacidad de monitoreo, autocorrección, regulación del tiempo y de la intensidad.3 Diferentes estudios han concluido que existe una clara asociación entre el TDAH y deficiencias en el control ejecutivo.8 Los niños con TDAH presentan dificultades cognoscitivas que se observan más claramente en la escuela, como deficiencias en la atención, concentración, lenguaje, pensamiento, memoria, habilidad para interpretar los estímulos visuales, auditivos, táctiles y gustativos, coordinación del movimiento, capacidad para planear y organizar, es decir, capacidad para solucionar problemas. Sin embargo, hay que recordar que estos niños también pueden tener habilidades excelentes, como ser creativos, inteligentes, dotados en ciertas áreas, imaginativos, etc. Trabajan muy bien cuando la actividad es nueva e interesante, y lo hacen mejor si reciben una recompensa inmediata. En el funcionamiento cerebral la cognición es un proceso que requiere la integración de varios elementos, como el conocimiento, el pensamiento y el aprendizaje. Las deficiencias en alguno de estos procesos se relacionan con alteraciones funcionales o daño estructural del cerebro. La evaluación neuropsicológica debe medir la inteligencia general, la ejecución académica, el lenguaje, la memoria, el aprendizaje, la coordinación tanto gruesa como fina, las funciones ejecutivas, la personalidad y el estado emocional.

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16 Principios del tratamiento integral Matilde Ruiz García

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El tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es multidisciplinario, individualizado y a largo plazo, y debe incluir de manera simultánea estrategias psicoeducativas en casa y en la escuela, y en muchos casos el empleo de medicamentos. Para planear un tratamiento de TDAH: 1. Es necesario contar con un diagnóstico elaborado por un médico que conozca los criterios establecidos. 2. Es deseable tener información de maestros y cuidadores diferentes de los padres. Existen cuestionarios específicamente elaborados en los que se describen síntomas inapropiados para la edad y el tipo de afectación que generan. 3. Es importante realizar un análisis completo de las circunstancias psicosociales que rodean al niño (familia, escuela, etc.). 4. Es necesario considerar diagnósticos diferenciales, sobre todo en preescolares. El tratamiento integral tiene como objetivo primario obtener un control de los síntomas del TDAH y de las comorbilidades que le permita al paciente un desarrollo similar al de sus compañeros y hermanos en las áreas social, escolar y familiar. También debe favorecer la aplicación de estrategias de compensación que le permitan, en la etapa de la adolescencia y la adultez, contar con independencia y un buen funcionamiento social y laboral. Es importante establecer una buena comunicación con los padres, los maestros y los terapeutas para resolver los problemas del paciente de manera coordinada y eficiente. 87

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(Capítulo 16)

LOS PADRES Los padres deben conocer y aceptar el diagnóstico, por lo que es necesario que reciban información científica, actualizada y accesible. También se requiere un sistema de crianza que, aunque sea particular para cada familia, tenga estructura, horarios y límites definidos que sean respetados por ambos padres y, por supuesto, por el paciente. A veces es necesario el apoyo de los especialistas en conducta si los niños muestran datos de comportamiento disruptivo o trastornos emocionales, o si los padres no logran establecer una rutina familiar estructurada en casa.

Recomendaciones que pueden ayudar S S S S S

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Dar instrucciones breves y precisas, buscando mirar a la cara al paciente. Asegurarse de que reciba la instrucción y la lleve a cabo. Es importante que se cumplan las reglas y se respeten los horarios. Hay que mantener firmes las reglas en casa, ya que el niño con TDAH busca negociar y obtener un beneficio sobre los demás, pretende hacer las actividades a su gusto y ser él quien mande. Dormir. Es necesario que el paciente logre un buen horario de sueño de acuerdo con la edad. A muchos niños con TDAH les cuesta trabajo ir a descansar y conciliar el sueño. Hay que asegurarse de que tenga un sueño reparador que evite el malhumor y le permita un buen desempeño en la escuela y en casa. Comida sana. Si bien no existe una dieta especialmente recomendada, hay que evitar alimentos que puedan llevar al paciente a la obesidad, además de que no debe consumir cafeína en la tarde–noche, porque podría alterarle el sueño. Evitar periodos largos de ayuno en los que disminuye la capacidad de atención y energía cerebral. Se recomienda una actividad deportiva en la que el niño utilice su energía, y mejore sus habilidades motoras y participe en equipo. Es indispensable establecer horarios para el desarrollo de las tareas vespertinas escolares, las cuales con frecuencia requieren la supervisión de uno de los padres o de un tutor. Para ello es aconsejable contar con un lugar apropiado para desarrollarlas, libre de estímulos como la televisión, el celular y la computadora. Asegurar periodos de trabajo entre 40 y 50 min con descansos de 10, además de empezar con aquello que sea difícil, prolongado o laborioso. Que el niño tenga tiempo para jugar y socializar con otros cuando haya completado las labores de la escuela. Evitar que el niño hostigue o abuse de sus hermanos.

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EN LA ESCUELA

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Los maestros deben conocer, sin generar prejuicios, las condiciones médicas de todos sus alumnos, ya que éstas pueden influir en las habilidades de aprendizaje y conducta. Es importante ofrecer información científica actualizada a los maestros, así como darles recomendaciones de manejo práctico en el aula que faciliten el desarrollo de las habilidades académicas y sociales del paciente. Es necesario favorecer la comunicación entre el docente y los padres de familia para identificar tempranamente los beneficios o perjuicios de las estrategias que se estén implementando. Las escuelas en México se han enfrentado de diversas maneras, aunque con cautela, al problema de dar apoyo a los niños con TDAH y problemas de aprendizaje. S La mayoría de los niños con TDAH pueden y deben asistir a un sistema escolar regular o normal de grupos reducidos, que sea congruente con la forma de ser de la familia. Es indispensable contar con un docente sensible, deseoso de ayudar a sus alumnos a alcanzar los objetivos pedagógicos que se plantean. S Podrá apoyar al niño sentándolo delante, lejos de la ventana y lo más cerca posible de él, dándole instrucciones personalizadas, asegurándose de que termine el trabajo y recordándole al alumno que debe colocar todo el material dentro de su mochila para llevarlo a casa. En caso de apreciarlo muy inquieto puede ponerle tareas específicas dentro del salón a fin de permitirle movimiento sin generar disrupción del orden. En ocasiones es óptimo personalizar los exámenes, y asegurarse de que leyó y entendió las instrucciones.

Algunas estrategias a. Apoyo pedagógico y psicológico que se recibe en el mismo plantel durante las horas de clase, o al término de las mismas. b. Grupos pequeños de 25 niños o menos que reciben la enseñanza de manera personalizada. c. Apoyo dentro del salón de un maestro asistente que dirige al niño con TDAH cuando éste se distrae o desarrolla de manera inadecuada las tareas que se le piden. d. Existen también talleres vespertinos a los cuales acuden los chicos para aclarar dudas, hacer la tarea o reforzar alguna materia.

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(Capítulo 16)

e. Finalmente, pueden beneficiarse también de tutorías vespertinas o de regularización, en las que se apoya el aprendizaje en una relación personalizada. Cuando se identifica algún problema específico del aprendizaje se requiere la intervención de un pedagogo o psicólogo educativo que lo resuelva.

TERAPIAS DE APRENDIZAJE Y EMOCIONALES La evaluación individual del paciente con TDAH y sus posibles comorbilidades definirá qué tipo de apoyo requiere. La terapia de aprendizaje asociada a tratamiento médico es más eficaz cuando el paciente tiene un problema específico del aprendizaje; sin embargo, se requiere una evaluación psicopedagógica completa para establecer las estrategias y los objetivos que se deben cumplir de modo mediato; los resultados se deben evaluar de manera objetiva cada seis meses. Las terapias emocionales y cognoscitivo–conductuales se indican cuando el paciente con TDAH desarrolla dificultades en el control de sus emociones y socialización, así como ansiedad o depresión.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Las recomendaciones internacionales y nacionales vigentes establecen que los fármacos de primera línea de tratamiento para niños, adolescentes y adultos portadores de TDAH constituyen una herramienta útil y segura y que deben ser prescritos de manera exclusiva por los médicos. Es necesario dar información médica actualizada a los padres tanto sobre los efectos positivos esperados como de los colaterales de los medicamentos, de tal forma que si se presentan tales efectos los padres puedan reconocerlos e informar al médico de manera oportuna. Es importante comentar con los padres acerca de la existencia de propaganda no científica y tendenciosa sobre el poder de abusabilidad, adicción y daño de los medicamentos, y convencerlos con datos científicos del potencial beneficio del tratamiento farmacológico racional, aprobado por las academias médicas y las agencias regulatorias. Todo paciente que esté en tratamiento farmacológico debe acudir cada tres a seis meses con su médico, quien vigilará la curva de crecimiento y ganancia de peso, el control de los síntomas de TDAH, la funcionalidad del paciente y la presencia de efectos colaterales.

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El fármaco ha de elegirse de acuerdo con el caso en particular, considerando la edad, la severidad de los síntomas, la comorbilidad (trastornos o enfermedades asociadas), así como las condiciones económicas y sociales de la familia. Siempre debe iniciarse con alguno de los fármacos de primera línea aprobados por la Secretaría de Salud de cada país.

REFERENCIAS

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1. Garza MS: Tratamiento integral. En: Ruiz GM: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. México, Editores de Textos Mexicanos, 2006:113–122. 2. Barragán PE: Diagnóstico clínico. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento del trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007: 7–21. 3. Ruiz GM, Garza MS, Sánchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos sobre el Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. Bol Méd Hosp Infant Méx 2003;60:349–355. 4. Ruiz GM, De la Peña OF, Garza MS, Reséndiz Aparicio JC: Algoritmos farmacológicos del trastorno por déficit de atención con comorbilidad. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de trastorno por déficit de atención. México, Editores de Textos Mexicanos, 2007:297–362.

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17 ¿Qué hacer en casa?

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Los padres de niños con diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) con frecuencia desconocen el trastorno y experimentan desconcierto, se culpan a sí mismos y se perciben poco eficaces en su estilo de crianza y para enfrentar este trastorno cuando ya ha generado problemas dentro de la dinámica familiar, escolar y social. Es por ello que los padres deben informarse sobre el TDAH, con la finalidad de conocer sus manifestaciones clínicas y lograr una mejor adherencia en el tratamiento. Las estrategias que se emplean para ayudar a los niños con TDAH en casa y en la escuela se basan en conceptos de las teorías cognoscitivas del aprendizaje: los padres o tutores promueven habilidades en los niños para que regulen su conducta, planifiquen y organicen sus actividades para que puedan ejecutar una tarea que se les dificulte, siendo factores importantes el mantenimiento de la motivación, el control de la frustración y la flexibilidad para elegir alternativas en la resolución de problemas Asimismo, se considera importante explicar brevemente el TDAH desde un modelo que describa los procesos cognoscitivos implicados, denominados funciones ejecutivas, que tienen su sustrato en la corteza cerebral. Este modelo está conformado por seis áreas que son independientes pero se interrelacionan, y que emergen desde edades tempranas, se desarrollan y se consolidan en la adolescencia y la edad adulta. Las personas sin el TDAH pueden presentar fallas ocasionales en estos procesos; no obstante, los individuos con el trastorno experimentan graves dificultades y disfunciones psicosociales. Cabe señalar que, dada la complejidad del trastor93

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no, la manifestación de estas fallas es variable, es decir, no todas las personas presentan las mismas dificultades ni en todas las áreas. S Área: activación. S Características: los pacientes con TDAH tienden a aplazar el inicio de sus actividades o proyectos, incluso aquellas que consideran importantes las realizan hasta el último minuto. Es como si no pudieran empezar, y sólo lo hacen cuando perciben la tarea como algo de aguda emergencia; no saben identificar prioridades ni manejar su tiempo. Asimismo, esto afecta su forma de organizar la información y los objetivos. S Estrategias: enseñar al niño a leer un calendario y un horario de actividades por realizar en casa. Enseñarle a leer la hora o utilizar un reloj digital, utilizando alarmas para el inicio o el término de una actividad. a. Fraccionar o dividir las tareas largas en pequeñas y establecer tiempos para cumplirlas. b. Enseñarle al niño a elegir las actividades principales y las secundarias. c. Es importante que en casa, después de la escuela, los niños cuenten con un horario en el que se establezca su rutina, la cual debe ser planteada de acuerdo con la situación real para que se cumpla. d. Incluir tiempo para organizar su ropa, sus juguetes, la mochila, etc. e. Anotar en el calendario y el horario las actividades de cuidado personal, sistematizando el peinarse, lavarse los dientes, etc. f. Al realizar la tarea se deberá considerar el tener un espacio único y un horario predeterminado S Área: foco. S Características: se refiere a la capacidad para concentrar la atención y mantenerla en una tarea, logrando discriminar o filtrar otros estímulos. Es frecuente que ante los distractores sin importancia (ruidos, personas, mascotas) o cuando se le da alguna instrucción no pueda seguirla con atención. También puede experimentar internamente los estímulos distractores, como sus pensamientos o sus necesidades fisiológicas (sed, hambre, ir al baño, etc.). El foco de atención no se logra en la lectura de comprensión alargando el tiempo para leer los contenidos y captar el significado y recordarlo. S Estrategias: a. Los padres deben dar instrucciones claras. b. Mantener el contacto visual al hablarle. c. Comprobar con el niño que recibió la información, es decir, pedirle que la repita. d. Al hacer la tarea evitar distractores como la televisión, la presencia de mascotas, etc.

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e. Acompañarlo en la misma habitación mientras realiza la tarea, evitando charlas. Área: esfuerzo. Características: se refiere a regular el estado de alerta, mantener el esfuerzo y la velocidad para procesar la información. Muchas personas con TDAH indican que pueden realizar proyectos de corto plazo, pero enfrentan dificultades para mantener un esfuerzo sostenido durante largos periodos de tiempo; ante tareas de expresión escrita invierten una gran cantidad de tiempo, ya que no sistematizan ni organizan sus ideas. Asimismo, es frecuente que se experimenten dificultades en la regulación del sueño y la vigilia. Estrategias: a. Programar en un calendario las actividades o trabajos por realizar. b. Dividir un proyecto o tarea en etapas. c. Apoyar al niño para organizar sus ideas en trabajos de expresión escrita, jerarquizando las ideas y el contenido. d. Realizar las tareas escolares de acuerdo con el nivel de alerta del niño, es decir, comenzar con lo difícil y posteriormente con lo fácil, o viceversa, considerando un tiempo de descanso y el efecto del medicamento. e. Establecer una rutina de sueño, establecer un horario, evitar realizar actividades excitantes como ver televisión, hacer ejercicio, etc. Área: emoción. Características: se refiere a la regulación de la expresión y el control de las emociones. Las personas con TDAH experimentan dificultades para expresar y manejar la tolerancia a la frustración, el manejo de la ira, la capacidad para retrasar gratificaciones, las habilidades de afrontamiento en situaciones de riesgo (inducción al consumo de drogas, violencia, etc.). Estrategias: a. Enseñarle al niño a reconocer verbalmente sus emociones e identificar lo que siente. b. No censurar o negar que los seres humanos pueden experimentan emociones negativas. c. Enseñarle formas de expresión de las emociones negativas que afecten a los demás. d. Señalar indicadores de tipo social: expresiones de agrado, desagrado, etc. Área: memoria. Características: se refiere al uso de la memoria funcional y a recuperar la información almacenada. Con frecuencia las personas con TDAH mencionan que experimentan grandes dificultades para recordar información, eventos o actividades recientes; los niños tienden a perder sus útiles escolares, olvidan sus libros para hacer la tarea, tienen fallas para recordar lo que estudiaron o leyeron o las instrucciones que les indicaron.

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(Capítulo 17)

S Estrategias: a. Los padres deben dar instrucciones cortas. b. Enseñar estrategias de mnemotecnia cuando estudien. c. Elaborar recordatorios gráficos con pizarrones y notas, colocándolos en lugares estratégicos o clave. d. Utilizar alarmas electrónicas. S Área: acción. S Características: se refiere a dar seguimiento a la propia acción y controlarla. Muchas personas con TDAH, incluso aquellas sin el trastorno, tienen problemas para controlar su conducta. A menudo son demasiado impulsivas en lo que dicen o hacen, así como en su forma de pensar, por lo que responden sin reflexionar en las consecuencias. Las personas con TDAH experimentan dificultades en la interacción social, no se dan cuenta de cuándo los demás se sienten desconcertados, heridos o contrariados por lo que ellas acaban de decir o hacer. S Estrategias: a. Enseñarle al niño a través de juegos o lecturas en las que se aborde el tema de reflexionar antes de actuar o responder a situaciones sociales. b. Los padres deben indicar al niño que piense en las posibles consecuencias de su conducta, considerando que obtener una gratificación inmediata no siempre tiene buenos resultados. c. El aprendizaje a través de la imitación resulta significativo, más aún cuando los padres funcionan como modelos por seguir en el control de los impulsos o respuestas ante las adversidades. Es importante recordar que el empleo de estrategias para modificar comportamientos debe llevarse a cabo de forma constante y establecer qué conductas se deberán trabajar y los objetivos por lograr. Cada avance y cada modificación de la conducta deben ser reconocidos y reforzados positivamente, ya que esto le ayudará al niño a sentirse más seguro y con el sentido de autoeficacia.

LOS AMIGOS Y LOS HERMANOS Desde el aprendizaje de habilidades sociales, las relaciones de hermanos son uno de los precursores más importantes de las relaciones entre iguales y de las relaciones de adultos. Los hermanos actúan como socializadores y educadores unos de otros, median en la atención y el control parentales, y proporcionan un contexto similar al de los pares para experiencias emocionales intensas y negociación del poder. Por

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ello las experiencias e intercambios propios de la relación fraterna son insustituibles. Algunas investigaciones han reportado las características conductuales de los hermanos de niños con TDAH, encontrando más problemas emocionales y de conducta. Por ello se requiere considerar esta problemática y no centrar la atención exclusivamente en el paciente, sino incorporar al tratamiento intervenciones de tipo psicoeducativo en las que los hermanos jueguen el papel de informantes y ayudadores.

REFERENCIAS 1. Children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. CHADD Educator’s Manual on attention–deficit/hyperactivity disorder, an in–depth look from an educational perspective. EUA, 2006. 2. Cagical de Gregorio V, Prieto UM: Problemas emocionales y de conducta en hermanos de menores con diagnóstico de trastorno mental. Clínica y Salud 2006;17(1):51–68. 3. Heininger JE, Weiss S: From chaos to calm: effective parenting of challenging children with ADHD and other behavioral problems. Nueva York, Perigee Books, 2001.

Lecturas recomendadas y sitios de interés

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1. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez una abeja. Madrid, Ciencias de la Educación Preescolar y Especial, 2006. 2. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez un gatito. Madrid, Ciencias de la Educación Preescolar y Especial, 2006. 3. http://www.chadd.org/. 4. http://www.addrc.org/.

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(Capítulo 17)

18 ¿Cómo trabajar en la escuela?

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Como se ha descrito en capítulos anteriores, los síntomas del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) generan un impacto en la escuela y en las relaciones sociales e influyen significativamente en la adaptación. Es por ello que el papel del maestro o educador es fundamental, puesto que se trata de una figura que puede facilitar la adquisición de conductas y habilidades para regular el comportamiento y obtener un mejor rendimiento escolar e integración con los compañeros y las personas que representan la autoridad. Asimismo, se considera al maestro como un modelo por seguir, el cual deberá mostrar una actitud tolerante, flexible y paciente y conocer las características del TDAH. Los niños con TDAH pueden presentar otros trastornos psiquiátricos, como los trastornos específicos del aprendizaje, el trastorno de negativismo desafiante, etc. Esto debe tomarse en cuenta no sólo en la aplicación de estrategias dentro del aula, sino en la implementación de un programa psicopedagógico individualizado. Las estrategias que se plantean a continuación pueden ser utilizadas de forma generalizada en todo el grupo, a fin de no estigmatizar al niño con TDAH.

ESTRATEGIAS GENERALES S Establecer un ambiente estructurado en el salón de clases, ya que esto ayuda a fomentar el autocontrol. El niño sabe qué se espera de él y las consecuen99

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cias de no cumplir las normas, las que deberán ser oraciones afirmativas. Hay que explicar por qué hay que cumplirlas y pactar las consecuencias en caso de no hacerlo. S Utilizar pizarrones o imágenes como recordatorios de las reglas y actividades. S Elogiar las conductas logradas y no ignorarlas o minimizarlas. S Establecer técnicas de modificación conductual a través de la economía de fichas, sistema de puntos. En el caso de los niños con TDAH, establecer comunicación directa con los padres y especialistas de salud mental involucrados en el tratamiento. Esto puede realizarse de forma rápida y efectiva a través de un registro diario de las conductas “problema” (si se presentan), evaluando su intensidad o frecuencia. Asimismo, este breve reporte diario será de utilidad para valorar de forma cuantitativa la mejoría de los síntomas del TDAH. También es recomendable que el maestro solicite hacer solamente un trabajo a la vez y no presionar a los niños si sabe que éstos han reaccionado con frustración y pérdida del autocontrol. En cuanto a estrategias generales en el proceso de enseñanza–aprendizaje, se recomienda que los maestros utilicen diversas modalidades: Síntomas de hiperactividad en el niño

Estrategias del maestro

Habla en exceso

S Utilizar señales que indiquen “silencio” y “hablar”

Se levanta constantemente de su asiento, le es difícil mantenerse tranquilo

S Recordar la norma de permanecer sentado el niño antes de empezar la clase y acordar una señal privada que le recuerde la instrucción S Asegurarse de que el niño dispone del material necesario para realizar el trabajo y que no tenga que levantarse S Reforzar la conducta correcta S Elaborar un plan con el cual el niño pueda llegar a ponerse de pie, o encomendarle funciones

Síntomas de falta de atención del niño Parece no escuchar cuando se le habla directamente

Estrategias del maestro S Mantener el contacto visual al hablarle al niño S Tener contacto físico, caminar durante la clase percatándose de que el niño mantiene la atención

Se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes

S Sentar al estudiante cerca de él sin excluirlo del grupo S Evitar estímulos distractores

¿Cómo trabajar en la escuela?

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S Trabajo conjunto con los padres para una mejor organización en casa Tiene dificultad para organizar tareas y actividades

S Dar énfasis en que el alumno se percate de sus materiales S Preparar con anticipación materiales y objetos S Preguntarle qué fue lo que se dijo y qué comprendió S Además de instrucciones verbales, anotar claves para recordar la información S Revisión de tareas

No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comporttamiento i t negativista ti i t o a iincapacidad id d para comprender las instrucciones)

S Establecer fechas límite de entrega de tareas y trabajos y hacerlo del conocimiento de los padres S Dividir los proyectos largos en partes y monitorear el avance S El niño deber saber las consecuencias de no entregar las tareas S Llevar un control de tareas completas/incompletas para reforzamiento

Síntomas de impulsividad en el niño Interrumpe constantemente

Estrategias del maestro S Ofrecer la norma en forma escrita o en un dibujo en un lugar visible S Aprovechar situaciones con otros niños para mostrar el modelo o la conducta esperados S Reforzar la conducta deseada

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S Darle un pequeño margen de interrupción y permitirle “interrupciones legales” para mejorar el autocontrol S Generar un tiempo para hablar sobre los sentimientos que genera en los compañeros cuando invade el espacio de ellos Molesta constantemente a sus compañeros, le es difícil monitorear su conducta en ambientes bi t sociales i l

S Sentarlo junto a un compañero que tenga buen comportamiento S Ofrecerle un espacio para “trabajar” tranquilo S Elogiarlo cuando trabaje adecuadamente con los compañeros S Si incumple, usar la técnica conductual de “Tiempo fuera” diciéndole: “Regresa cuando puedas trabajar en silencio”

REFERENCIAS 1. Children and adults with attention deficit hyperactivity disorder. CHADD Educator’s Manual on Attention–deficit/Hyperactivity Disorder, an in–depth look from an educational perspective. EUA, 2006.

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Lecturas recomendadas y sitios de interés 1. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez una abeja. Madrid, Ciencias de la Educación Preescolar y Especial, 2006. 2. Cantero Muñoz N, Páez López A: Había una vez un gatito. Madrid, Ciencias de la Educación Preescolar y Especial, 2006. 3. http://www.chadd.org/. 4. http://www.addrc.org/.

19 Los medicamentos. Beneficios y riesgos Óscar Sánchez Guerrero

En este capítulo se presentan de manera sencilla los efectos terapéuticos y los colaterales de los fármacos que han probado ser útiles en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Existe gran cantidad de estudios científicos que demuestran el beneficio del tratamiento farmacológico a corto y largo plazos en la modificación de los síntomas del TDAH y sus comorbilidades, por lo que está justificada su utilización en el TDAH moderado y severo.

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UN POCO DE HISTORIA En los primeros años del siglo XX, cuando se sabía poco de la conducta y sus alteraciones, se pensaba que los problemas de los pacientes con lo que hoy se conoce como TDAH se debían a falta de control moral, esto es, que no habían aprendido a regular su comportamiento, así que se recomendaba el tratamiento a base de restricciones y castigos. Al finalizar la Primera Guerra Mundial se presentó una epidemia de influenza en la que los supervivientes mostraban síntomas parecidos a los pacientes con “deficiencias en el control de la moral”. Algunos investigadores, como el Dr. von Economo, encontraron que las secuelas de las encefalitis se caracterizaban por trastornos conductuales: poca capacidad para concentrarse en las tareas, extrema irritabilidad, gran inquietud psicomotriz, etc., por lo que se empezó a considerar que la causa de los cambios en la conducta de los niños hiperactivos podrían ser 103

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lesiones cerebrales pequeñas, y entonces se inició una polémica sobre si la causa del TDAH era psicológica o de origen cerebral. De manera casual, en la década de 1950 se descubrió que los síntomas anteriores disminuían cuando se administraban sustancias como anfetaminas o metilfenidato a los pacientes. A finales de la década de 1970 comenzó una verdadera revolución en el campo de las neurociencias y se lograron conocimientos notables sobre desarrollo infantil, plasticidad cerebral, neurotransmisores en el cerebro y fisiología cerebral. Los pacientes con TDAH presentan una alteración del metabolismo (es decir, de la producción o utilización) de sustancias que actúan en el cerebro, llamadas “neurotransmisores”, específicamente la dopamina y la noradrenalina. Los neurotransmisores son necesarios para el desarrollo de los procesos neuronales responsables de la atención, la concentración, el control de la impulsividad, etc. Por esta razón, el uso de medicamentos que regulan la concentración en el cerebro de estos neurotransmisores modifica algunos de los síntomas centrales del TDAH y favorece la corrección de conductas inadecuadas mediante la aplicación de medidas de modificación del comportamiento.1,2

Principios del tratamiento farmacológico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad 1. Los medicamentos aprobados por la Secretaría de Salud en México para el tratamiento del TDAH son el metilfenidato y la atomoxetina. 2. Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. 3. La dosificación se debe realizar con base en el peso o la superficie corporal del paciente; siempre se inicia con una fracción de la dosis total y los incrementos se realizan cada semana. Una vez alcanzada la dosis ideal se debe mantener al menos por cuatro semanas para evaluar su beneficio. 4. Todos los pacientes que estén bajo tratamiento farmacológico deber ser vigilados por un médico por lo menos cada tres a seis meses, con el fin de confirmar la mejoría en los síntomas, la evolución del crecimiento en peso y estatura y la identificación oportuna de los efectos colaterales. Quienes presentan otros trastornos agregados al TDAH requieren alguna forma de terapia psicológica y un control más frecuente. 5. El fármaco ha de elegirse de manera individualizada en relación con la edad, el peso, la comorbilidad, la disponibilidad y el costo. Es preferible que los preescolares sean evaluados y tratados por médicos especializados en neuropediatría o paidopsiquiatría. Si bien la información científica acerca de menores de edad es limitada, los estudios muestran que el metilfenidato

Los medicamentos. Beneficios y riesgos

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y la atomoxetina son tan eficaces en ellos como en otras edades. También existen otros compuestos (clonidina y guanfacina) que pueden mejorar las conductas disruptivas y las irregularidades del sueño de los preescolares con TDAH. Los antidepresivos tricíclicos como la imipramina también ejercen efectos positivos sobre los síntomas cardinales del trastorno. No es éste el caso de la carbamazepina y el ácido valproico, útiles en la epilepsia y en trastornos del humor, por lo que no deben emplearse en el TDAH que no esté complicado con estas enfermedades. Cabe mencionar que en casos de complicación del TDAH con los trastornos negativista desafiante y disocial es posible agregar la risperidona en dosis bajas (1 a 1.5 mg/día), de preferencia por tiempo limitado.

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S En escolares, adolescentes y adultos con comorbilidad o sin ella, los fármacos de elección son los estimulantes (metilfenidato de corta o larga acción) o la atomoxetina. S En casos de comorbilidad es necesario individualizar el tratamiento según el tipo de síntoma predominante y su severidad.3,4 En los cuadros 19–1 y 19–2 se presentan las principales características de los dos tipos de medicamentos de primera línea aprobados por la Secretaría de Salud en México. Son los denominados “estimulantes”, que incluyen al metilfenidato y las anfetaminas, y los “no estimulantes”, que incluyen a la atomoxetina y los alfaadrenérgicos. Existen otros medicamentos que también se utilizan para el tratamiento del TDAH; sin embargo, no son de primera elección, y su administración depende entre otras cosas de la presencia de comorbilidad. Los beneficios generales de estos fármacos incluyen la disminución y el control de los síntomas centrales: hiperactividad, impulsividad e inatención. Como consecuencia se observa una mejoría en la interacción de los pacientes con el entorno y en el control de la conducta disruptiva. También se facilita el trabajo psicoterapéutico con estos chicos y sus familias, ya que al ser capaces de centrar su atención y concentración las modificaciones conductuales se logran de manera más efectiva. Los medicamentos no tienen la misma eficacia en todos los niños; sin embargo, se considera que 7 de cada 10 mejoran significativamente. El médico debe decidir cuál es el medicamento indicado para cada paciente, la dosis y el tiempo de uso para lograr los mejores efectos. Cuando la respuesta al medicamento elegido no es satisfactoria, o ante efectos secundarios relevantes, es posible cambiar a otro fármaco. El control de los síntomas no significa que el trastorno desaparezca, pero sí permite que el niño se adapte mejor a las exigencias académicas y sociales de la vida diaria. En cuanto a los riesgos del uso de estos medicamentos, es importante hacer algunas puntualizaciones. Cualquier sustancia que entra en el cuerpo provoca efectos llamados terapéuticos (los buscados) y secundarios o colaterales (los no bus-

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Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad Nombre genérico: metilfenidato Generalidades. Ha sido el fármaco más utilizado durante 60 años para el tratamiento del TDAH. Medicamento estimulante de la atención. Abarca 1% de las sustancias de abuso utilizadas en EUA. No es un medicamento que por sí mismo genere adicciones. Su uso no protege al individuo contra las adicciones Restricciones. Evitar su uso en embarazo y lactancia Mecanismo de acción. Bloquea la recaptura de dopamina Indicaciones. TDAH, narcolepsia Posología. Hidrocloruro de metilfenidato. 0.3 a 1.3 mg/kg/dosis. Dosis máxima recomendada: 72 mg/día. Incrementos semanales, dosis–respuesta. Prescripción 2 a 3 dosis por día en presentación de liberación inmediata. Evitar su uso después de las 17 h. Una dosis al día en presentación de liberación controlada Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida al fármaco. Ansiedad grave, agitación, psicosis, hipertensión, glaucoma, hipertiroidismo, asma. Pacientes con antecedentes de uso excesivo de sustancias Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: taquicardia, hipertensión, palpitación, angina. Sistema nervioso central: nerviosismo, irritabilidad, insomnio, cefalea, tics. Dermatológicos: eritrodermia. Gastrointestinales: sequedad de boca y mucosas, dolor abdominal, estreñimiento, hiporexia, náuseas. Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia. Oculares: visión borrosa. Endocrinos: desacelera la velocidad de crecimiento Efectos adversos dependientes de dosis. Ansiedad grave, psicosis, temblor, midriasis, crisis convulsivas, vómito, taquicardia, palpitaciones Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa concentraciones séricas de antidepresivos tricíclicos y difenilhidantoína. Usar con precaución con clonidina. No se utilice en combinación con inhibidores de la monoaminooxidasa Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento clínico por lo menos cada cuatro meses. Medir presión arterial, peso y talla. Vigilar la presencia de signos de depresión o ansiedad Recomendaciones prácticas para su uso. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kilogramo de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en atención, conducta, estado de alerta, impulsividad y comportamiento social. Si no hay respuesta terapéutica en un mes, reevaluar diagnóstico, valorar cambio de fármaco o ambas cosas. Debe considerarse de manera periódica el retiro paulatino del fármaco Nombre farmacológico: atomoxetina Generalidades. Fármaco no estimulante útil en el tratamiento del TDAH. Efecto óptimo a las seis semanas de su utilización. Dosificación por kg de peso, una toma al día Restricciones. No está establecido el riesgo teratógeno. Evitar su uso durante el embarazo. No utilizar en pacientes con hepatopatía activa Mecanismo de acción. Inhibidor presináptico selectivo del transporte de noradrenalina Indicaciones. TDAH Posología. 0.8 a 1.8 mg/kg/día, máximo 120 mg/día. 60 a 120 mg/día (adultos). Aprobado a partir de los seis años de edad; su uso en menores es bajo indicación y responsabilidad del médico Contraindicaciones. Hipersensibilidad a atomoxetina. Evitar su uso en pacientes que consuman inhibidores selectivos de monoaminooxidasa. No usar en sujetos con glaucoma de ángulo cerrado. Evitar su utilización en personas con hipertensión arterial, taquicardia, enfermedad cerebrovascular y en pacientes con hepatopatía

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Cuadro 19–1. Fármacos de primera línea para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (continuación) Nombre farmacológico: atomoxetina (continuación) Efectos adversos idiosincrásicos. Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento, dispepsia, vómito, hiporexia y reducción de peso. Hepatitis en 1:1 000 000 de casos. Sistema nervioso central: cefalea, somnolencia, labilidad emocional. Puede incrementar la ideación suicida en pacientes con TDAH y trastornos del afecto. Respiratorios: tos y rinorrea. Dermatológicos: eritema, dermatitis Efectos adversos dependientes de dosis. Los datos disponibles sobre toxicidad por sobredosis no demuestran efectos cardiovasculares severos Interacciones farmacológicas importantes. Evitar su uso conjunto con agonistas beta2 (como albuterol) por los efectos cardiovasculares. El uso concomitante con paroxetina y fluoxetina incrementa 4 a 5 veces la concentración de atomoxetina Farmacovigilancia recomendada. Seguimiento cuatrimestral. Se recomienda monitorear peso, talla y presión arterial Recomendaciones prácticas para su uso. Incrementos paulatinos y uso junto con alimentos para asegurar buena tolerabilidad y aceptación del medicamento. Beneficios esperados: mejoría en atención, impulsividad e hiperactividad. Regularización del patrón de sueño, control a mediano plazo de enuresis. Mejoría en la conducta oposicionista–desafiante en dosis de 1.8 mg/kg/día. Útil en el TDAH comórbido con tics y ansiedad. Si no hay efecto terapéutico en seis semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco. Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del medicamento, con el fin de definir necesidad de continuar con el tratamiento

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cados), y en el caso de los medicamentos para el TDAH pueden separarse en los específicos de los estimulantes y los específicos de los no estimulantes. A continuación se revisan los principales efectos secundarios de estos medicamentos. S Falta de apetito: es frecuente que al inicio del tratamiento con ambos medicamentos disminuya el apetito, lo cual suele ser transitorio. La disminución de peso es menor de 15%. Se recomienda modificar la dieta o agregar algún complemento alimenticio, con lo que se corrige este problema. S Detención del crecimiento en talla y peso: como consecuencia de la falta de apetito puede haber desaceleración en el incremento de peso y talla. En la actualidad se sabe que la talla final de los pacientes, en caso de que se vea afectada, lo hará en un margen de 0.5 cm y en términos generales este efecto es reversible a largo plazo. La talla final tiene que ver más con la estatura de los padres que con los efectos de los medicamentos. S Aumento de la irritabilidad: en ocasiones tanto los estimulantes como los no estimulantes pueden generar una sensación de “nerviosismo” o de “irritabilidad”, sobre todo al principio del tratamiento. En algunos casos se requiere la disminución temporal de la dosis e incluso la suspensión del tratamiento si la intensidad de los síntomas es severa.

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Cuadro 19–2. Otros fármacos útiles en el manejo de comorbilidades del trastorno por déficit de atención con hiperactividad Nombre farmacológico: imipramina Generalidades. Se indica cuando el paciente no tolera los estimulantes y la atomoxetina o son ineficaces. Fármaco útil si el sujeto (menor de 12 años de edad) tiene trastorno de atención con depresión o con ansiedad comórbida. Su uso requiere valoración cardiovascular previa Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones sinápticas de serotonina y noradrenalina, inhibe la recaptación presináptica de serotonina y noradrenalina Indicaciones. Depresión. Trastorno por déficit de atención con y sin hiperactividad comórbida con depresión o con ansiedad, o ambas. Enuresis. Trastorno por ansiedad, pánico y fobias escolares Posología. 1 a 5 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Incremento semanal Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a tricíclicos. Cardiopatía, bradiarritmia conocida. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, arritmia, taquicardia, hipertensión, bloqueo. Sistema nervioso central: mareo, somnolencia, cefalea, agitación, insomnio, confusión, alucinaciones, desorientación, crisis convulsivas. Endocrinos: ginecomastia, galactorrea, cambios en la libido. Gastrointestinales: estreñimiento, sequedad de mucosas, hiporexia, dolor abdominal. Genitourinarios: retención urinaria. Neuromusculares: debilidad, parestesias, neuropatía periférica. Hematológicos: depresión de médula ósea. Oculares: visión borrosa Efectos adversos dependientes de dosis. Bradiarritmia, confusión, alucinaciones, estupor, cianosis, taquicardia, retención urinaria Interacciones farmacológicas importantes. Incrementa la toxicidad cuando se utiliza con anticolinérgicos, compuestos anfetamínicos y bupropión. Disminuye las concentraciones de carbamazepina, difenilhidantoína, rifampicina y fenobarbital Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral. Verificar la frecuencia cardiaca y la presión arterial antes y durante el tratamiento. Si se sospecha arritmia, realizar ECG. Evitar uso concomitante de alcohol Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar su uso en pacientes con trastornos del ritmo cardiaco. Respuesta terapéutica esperada en cuatro semanas. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría en atención, ánimo, patrón de sueño, control de enuresis y comportamiento social

S Riesgos cardiacos: existe un riesgo muy bajo de que se produzca taquicardia e hipertensión arterial, que son efectos reversibles. Si el paciente no ha tenido problemas cardiacos no se requieren estudios cardiológicos especiales antes de iniciar el tratamiento. S Riesgos hepáticos: reportados con la atomoxetina, hay algunos raros casos de hepatitis secundaria a su uso. No hay una recomendación especial de cuidado ni de realización periódica de estudios, a menos que se presenten síntomas de alteración hepática, razón suficiente para suspender el tratamiento. S Riesgo de abuso: probablemente éste sea el temor más mencionado por los padres. La información con que se cuenta en la actualidad muestra que los pacientes con TDAH sin tratamiento tienen un riesgo mayor de presentar

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Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo Nombre farmacológico: carbamazepina Generalidades. Antiepiléptico útil en el control de crisis parciales con o sin generalización. Útil en la terapéutica de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia) Mecanismo de acción. Antiepiléptico: bloquea canales de sodio y estabiliza membrana neuronal Indicaciones. Antineurítica. Enfermedad bipolar Posología. 15 a 25 mg/kg/día; utilizar cada 8 a 12 h. Iniciar con dosis de 5 mg/kg/día, con incrementos semanales. Proporcionar dos o tres tomas al día Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a carbamazepina, oxcarbazepina, antidepresivos tricíclicos. Uso concomitante con inhibidores de la monoaminooxidasa. Contraindicaciones en crisis de ausencia y epilepsias monoclónicas Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: anemia aplásica, agranulocitosis, exacerba crisis de porfiria. Cardiovasculares: hipotensión arterial, bloqueo auriculoventricular, tromboflebitis. Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, psicosis, corioatetosis. Dermatológicos: exantema, eritema multiforme, necrosis epidérmica. Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperfagia, hiporexia. Endocrinos: hiponatremia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética. Oculares: visión borrosa, nistagmo Efectos adversos dependientes de dosis. Vómito, vaciamiento gástrico retrasado, hipomotilidad intestinal. Somnolencia, diplopía, irritabilidad, agitación psicomotriz, estupor y coma. Arritmia cardiaca. Se recomienda tratamiento sintomático y carbón activado por sonda nasogástrica Interacciones farmacológicas importantes. Inductor del sistema citocromo P–450. Incrementa la toxicidad del acetaminofén. Disminuye la eficacia de los antipsicóticos y antidepresivos tricíclicos por autoinducción enzimática. Disminuye las concentraciones de benzodiazepinas, ciclosporina, etosuccimida, difenilhidantoína, fenobarbital, ácido valproico y lamotrigina Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la talla, medición de la presión arterial. Realizar biometría hemática y valoraciones de transaminasas y electrólitos séricos si hay datos de disfunción orgánica Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generalizada con trastorno por déficit de atención. Contraindicada en crisis de ausencia. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y según reacción clínica. Puede asociarse a estimulantes de la atención, a atomoxetina y a antidepresivos tricíclicos

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Nombre farmacológico: ácido valproico Generalidades. Antiepiléptico de amplio espectro. No es un medicamento útil para el tratamiento del trastorno de atención con hiperactividad. Es útil en el tratamiento de comorbilidad (p. ej., TDAH y epilepsia, y enfermedad bipolar) Mecanismo de acción. Incrementa las concentraciones del ácido gammaaminobutírico. Neurotransmisor inhibidor postsináptico Indicaciones. Antiepiléptico de amplio espectro. Enfermedad bipolar. Preventivo de migraña. Agresividad e impulsividad. Trastornos de conducta Posología. 15 a 60 mg/kg/día, cada 8 a 12 h. Iniciar dosis de 5 a 15 mg/kg/día y realizar incrementos semanales Contraindicaciones. Hepatopatía, trastornos en el ciclo de la urea. Hipersensibilidad conocida al ácido valproico. Pancreatitis recurrente Efectos adversos idiosincrásicos. Médula ósea: plaquetopenia (10 a 24%), anemia aplásica. Cardiovasculares: hipertensión arterial, palpitaciones y edema (3 a 8%). Sistema nervioso central: somnolencia, irritabilidad, mareo, nerviosismo, cambios de personalidad, insomnio (5 a 15%). Dermatológicos: alopecia (< 10%), exantema, petequias. Gastrointestinales: náu-

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Cuadro 19–3. Moduladores del estado de ánimo (continuación) Nombre farmacológico: ácido valproico (continuación) seas, vómito, hiperfagia, hiporexia, gastritis, hipertransaminasemia transitoria, hiperamonemia, hepatopatía fulminante, pancreatitis. Endocrinos: amenorrea, poliquistosis ovárica Efectos adversos dependientes de dosis. Confusión, sedación, coma, hiperamonemia, hepatopatía fulminante, acidosis metabólica, hipernatremia Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con clonazepam puede producir estado de ausencia. Disminuye concentraciones de clozapina, carbamazepina, difenilhidantoína, fenobarbital y ácido valproico. Incrementa las concentraciones y la toxicidad de lamotrigina, salicilatos y antidepresivos tricíclicos. Las fenotiazinas incrementan las concentraciones de ácido valproico Farmacovigilancia recomendada. Evaluación médica cuatrimestral. Vigilancia del peso y la talla, medición de presión arterial. Realizar biometría hemática, valoraciones de transaminasas y electrólitos séricos si hay evidencia de disfunción orgánica Recomendaciones prácticas para su uso. Indicación específica: epilepsia parcial o generalizada con trastornos por déficit de atención. Contraindicado en pacientes con hepatopatía aguda o crónica. Evitar uso concomitante de alcohol. Dosis crecientes por kg de peso y según respuesta clínica. Puede asociarse a estimulantes de la atención, atomoxetina y antidepresivos tricíclicos

Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos Nombre farmacológico: risperidona Generalidades. No es un medicamento para el tratamiento del trastorno por déficit de atención sin comorbilidad. Útil en TDAH con comorbilidad, como trastorno de conducta grave, conductas impulsivas de alto riesgo, tics, síndrome de Gilles de la Tourette y síntomas psicóticos asociados Mecanismo de acción. Derivado: bezosoxasol. Bloquea los receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5HT2, y receptores a1 y a2 adrenérgicos, receptores H1 histaminérgicos Indicaciones. Tratamiento de la psicosis. Síndrome de Gilles de la Tourette. Trastornos generalizados del desarrollo. Trastornos conductuales. Conductas impulsivas de alto riesgo Posología. Iniciar 0.25 mg, una dosis al día. Incrementos semanales. Dosis máxima recomendada: 6 mg/día Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a risperidona. Enfermedad de Parkinson. Pacientes con mielosupresión Efectos adversos idiosincrásicos. Cardiovasculares: hipotensión, taquicardia. Sistema nervioso central: somnolencia, reacciones extrapiramidales y distónicas, insomnio, agitación, síndrome maligno a neurolépticos. Gastrointestinales: náuseas, vómito, hiperorexia, estreñimiento, xerostomía. Dermatológicos: hiperpigmentación y prurito, exantema. Endocrinos: amenorrea, galactorrea, ginecomastia, disfunción sexual. Oculares: visión borrosa Efectos adversos dependientes de dosis. Sedación, agitación, taquicardia, hipotensión, distonía, hiponatremia, hipopotasemia Interacciones farmacológicas importantes. Antihipertensivos: incrementan el efecto hipotensor. Inhibe el efecto de bromoergocriptina. Evaluación clínica cuatrimestral con medición de peso, frecuencia cardiaca y presión arterial

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Cuadro 19–4. Antipsicóticos atípicos (continuación) Nombre farmacológico: risperidona (continuación) Farmacovigilancia recomendada. Realizar electrocardiograma si hay sospecha de arritmia. Efectuar biometría hemática, y perfil hepático si hay indicación clínica Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol y otros depresores del sistema nervioso central. Dosis crecientes según respuesta clínica. Beneficios esperados: mejoría en impulsividad, agresividad y comportamiento social. Si no hay reacción terapéutica en 6 semanas, reevaluar diagnóstico o valorar cambio de fármaco, o ambas cosas. Debe considerarse de manera periódica retiro paulatino del fármaco, con el fin de definir necesidad de continuar con el tratamiento

abuso de sustancias por sus propias características (impulsividad, falta de planeación, no medición de consecuencias, entre otros). Cuando reciben un tratamiento adecuado tanto farmacológico como psicosocial ese riesgo disminuye casi a niveles de la población normal. Puede considerarse que el teCuadro 19–5. Antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina Nombre farmacológico: paroxetina y fluoxetina Generalidades. No son fármacos de primera elección en el tratamiento del TDAH. Útiles en comorbilidad con depresión o ansiedad Mecanismo de acción. Inhibidores selectivos de recaptura de serotonina Indicaciones. Depresión. Trastorno obsesivo–compulsivo. Trastornos de la conducta alimentaria. Crisis de pánico. Síndrome disfórico premenstrual

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Posología. No hay una dosis ponderal para niños. La seguridad y la eficacia en niños no ha sido totalmente probada. Paroxetina: dosis inicial de 10 a 20 mg/día en dosis matutina, incrementos semanales. Dosis máxima recomendada: 50 mg/día, 1 a 2 tomas. Fluoxetina: iniciar dosis de 10 a 20 mg/día en dosis matutina; realizar incrementos cada semana. Dosis máxima recomendada: 80 mg/día, 1 o 2 tomas Contraindicaciones. Hipersensibilidad conocida a los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina. No utilizar con inhibidores de la monoaminooxidasa Efectos adversos idiosincrásicos. Sistema nervioso central: irritabilidad, cefalea, insomnio. Gastrointestinales: náuseas, xerostomía, hiporexia. Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensión. Dermatológicos: eritrodermia. Endocrinos: síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética, disfunción eréctil. Oculares: visión borrosa Efectos adversos dependientes de dosis. Náuseas, vómito, hipomanía y crisis convulsivas. No hay antídoto específico para el tratamiento de la intoxicación. Se recomienda utilizar carbón activado y tratamiento sintomático. Proporcionar diazepam en caso de crisis convulsivas Interacciones farmacológicas importantes. Uso concomitante con anfetamina, incrementa el riesgo de síndrome serotoninérgico. Aumenta la toxicidad de benzodiazepinas y bloqueadores beta, carbamazepina, clozapina, cimetidina, digoxina, difenilhidantoína Farmacovigilancia recomendada. Vigilancia cuatrimestral del peso y la talla, la frecuencia cardiaca y la presión arterial Recomendaciones prácticas para su uso. Evitar uso concomitante de alcohol. Utilizar en monoterapia. Dosis crecientes según reacción clínica. Beneficios esperados: mejoría del estado de alerta, el estado de ánimo y el comportamiento social

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mor de abusar del medicamento está poco sustentado, sobre todo si se utilizan las nuevas presentaciones de acción prolongada. El riesgo más grave al utilizar estos medicamentos estriba en la falta de información de los padres sobre sus acciones, sobre lo que sí hacen y lo que no pueden hacer tales fármacos, sobre los posibles riesgos y sus efectos secundarios. En casos de TDAH no severo es posible retirar el tratamiento farmacológico durante las vacaciones de los niños a fin de observar si, por efecto natural del desarrollo, el paciente conserva una mejoría suficiente de sus síntomas al grado de no necesitar el medicamento. Esto también puede practicarse cuando se busca aumentar la ingesta de alimentos para compensar el pobre apetito posiblemente generado durante el tratamiento.

REFERENCIAS 1. Adesman AR: New medication for treatment of children with attention deficit/hyperactivity disorder. Review and commentary. Pediatr Ann 2002;31(8):514–522. 2. Ruiz GM, Gutiérrez MJ, Garza MS, De la Peña OF: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad: actualidades diagnósticas y terapéuticas. Bol Med Hosp Infant Mex 2005;62:145–152. 3. Garza Morales S: Tratamiento integral del TDAH. En: Ruiz GM: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención. Editores de Textos Mexicanos, 2007:260–288. 4. Prince JB: Pharmacotherapy of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Update on new stimulant preparations, atomoxetine and novel treatments. J Child Adolesc Psych Clin North Am 2006;15(1):13–50. 5. Pliszka SR, Greenhill LL, Crismon Ml, Sedillo A, Carlson C et al.: The Texas children’s medication algorithm project: Report of the Texas consensus conference panel on medication treatment of childhood attention deficit/hyperactivity disorder. Part 1. J Am Acad Child Adolesc Psych 2000;39(7):908–919.

20 ¿Son útiles las terapias?

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Juan Carlos Reséndiz Aparicio, Bertha Atala de Santillana Verdín

Ésta es una de las preguntas que con más frecuencia se hacen los padres e incluso los médicos que atienden a niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y para contestarla primero habría que especificar el tipo de terapia y sus objetivos. Si se hace referencia a las terapias dirigidas a mejorar la atención y la concentración habrá que precisar que, aunque sí existen y son parte del proceso terapéutico de muchos niños, no son tan eficaces como el tratamiento farmacológico para los propósitos mencionados. Cabe añadir que hay terapias psicológicas efectivas en el tratamiento de los trastornos emocionales y conductuales frecuentemente agregados al TDAH, y también se cuenta con terapias pedagógicas útiles en el tratamiento de los problemas de aprendizaje tan comunes en los menores con TDAH. Para establecer cuáles aspectos del funcionamiento psicosocial del paciente pueden beneficiarse de alguna terapia, lo ideal es contar con la participación de un equipo de profesionales expertos en las diversas áreas habitualmente afectadas en quienes padecen este trastorno, como paso previo a la implementación de un tratamiento integral que atienda todas sus necesidades. Varias disciplinas ofrecen estrategias para promover el desarrollo de habilidades específicas cuando éstas muestran las deficiencias propias del TDAH. Corresponde al médico la evaluación de las condiciones físicas y especialmente las neurológicas del paciente, el establecimiento del diagnóstico y el ejercicio del diagnóstico diferencial, para no confundir algún otro problema médico con un verdadero TDAH. En este proceso, así como en la exploración de trastornos asociados, se cuenta con el apoyo de psicólogos, pedagogos y expertos en educación especial, quienes también 113

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pueden aplicar pruebas psicológicas que, entre otras cosas, sirven para precisar el grado de funcionamiento cognoscitivo del paciente, sus limitaciones en cada una de sus áreas, su nivel de conocimientos según su edad y grado escolar, así como datos importantes de sus condiciones emocionales. Cuando existen deficiencias en la coordinación psicomotriz ayuda la intervención del terapista físico. Los informes del maestro complementan los de los padres y aportan datos indispensables para llegar al correcto diagnóstico clínico y participar en el tratamiento integral y específico para cada caso.

TERAPIA DE APRENDIZAJE En otro capítulo de este libro se ha mencionado que los chicos con TDAH muestran dificultades inespecíficas en su desempeño escolar derivadas de los síntomas cardinales del trastorno: inatención, impulsividad e hiperactividad. Pero además de estas dificultades algunos pueden padecer trastornos específicos del aprendizaje (TA), como la dislexia, que ya constituyen trastornos agregados o comórbidos. Cabe aclarar que, con menor frecuencia, tales TA pueden existir sin estar asociados con un TDAH y pueden ser confundidos con éste. De ahí la importancia de realizar un buen ejercicio de diagnóstico diferencial para no prescribir medicamentos cuando no se necesitan.2 Debe mencionarse que existen estudios en los que se ha establecido que los niños con TDAH pueden tener un incremento del doble en la frecuencia de problemas de aprendizaje; para matemáticas de 13%, para lenguaje de 14% y para ambas de 23%.3 Se ha observado también que más de 50% de los niños con TDAH pueden requerir supervisión académica, teniendo posibilidades de repetir años escolares hasta en 30% de ellos, y de 10 a 35% podrían abandonar el colegio o no terminar el nivel bachillerato.3 La asociación entre TDAH y TA es de 30% en promedio4 y como es lógico el abordamiento terapéutico será más complejo en este grupo de niños. Un paciente es portador de un TA cuando su rendimiento en lectura, cálculo o expresión escrita es sustancialmente inferior al esperado para su edad, escolaridad y nivel de inteligencia, según lo indican pruebas normalizadas administradas de manera individual. Los problemas de aprendizaje interfieren de manera significativa en el rendimiento académico o las actividades de la vida cotidiana que requieren lectura, cálculo o escritura.5 Con frecuencia la primera sospecha de que existen estas dificultades tanto de déficit de atención como de trastornos específicos de aprendizaje la detectan los maestros en el salón de clase, o bien los padres al percibir que sus hijos no cumplen con parámetros acordes a los niños de su edad. Cuando un niño presenta dificultad para aprender hay que preguntarse:

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1. Si tiene la suficiente capacidad intelectual. 2. Si es capaz de mantener un buen proceso de atención–concentración. 3. Cómo se encuentran sus principales vías de entrada de información al cerebro, esto es, su audición y su visión. 4. Cómo codifica esta información en sus áreas cerebrales correspondientes, todo ello para después establecer qué ocurre con sus distintas capacidades de memoria, y si todo se da correctamente, cómo puede expresar lo aprendido mediante la escritura o verbalmente. Después de esta valoración se requiere la aplicación de una terapia pedagógica o de aprendizaje a la medida de las necesidades específicas de cada paciente, a partir de lo revelado en pruebas psicopedagógicas específicas.

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Algunos trastornos de aprendizaje tienen una carga hereditaria, por lo que no es raro observar trastornos similares en los hermanos o en los padres.6,7 Tratar de localizar las áreas del cerebro donde se encuentran las alteraciones precisas ha sido una preocupación de larga data. Ahora ya se sabe que en el hemisferio cerebral izquierdo residen la comunicación verbal y la lectura, mientras que en el derecho son más importantes la comunicación no verbal, las funciones visoespaciales y gran parte de la aritmética. La discalculia se ha asociado con compromiso de ambos hemisferios, pero con una significativa participación del hemisferio derecho.8 En la figura 20–1 se muestra un esquema de los procesos indispensables para que se lleve a cabo el aprendizaje escolar. En el proceso de evaluación se detectan las fortalezas y debilidades del paciente; cómo se siente, cómo piensa y cómo se desenvuelve en su medio ambiente;9

Procesos de aprendizaje Audición Visión Lectura Escritura Cálculo Atención Cognición Percepción Memoria S Pensar S Razonar S Inteligencia Figura 20–1.

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asimismo, se identifican las áreas de oportunidad que permiten el desarrollo de actividades para facilitar la apropiación del conocimiento.9 Para ello es necesario aplicar pruebas que valoren capacidad intelectual, atención, habilidades perceptuales, memoria, lenguaje receptivo y expresivo, capacidad gráfica, razonamiento, juicio, abstracción, lectura, escritura, matemáticas, sistema motor fino y grueso y desarrollo emocional.10–12 El tiempo de duración de la terapia de aprendizaje dependerá de la magnitud de las dificultades del niño. Este apoyo se realiza con la ayuda de especialistas en el área educativa, siendo un esfuerzo conjunto entre la escuela y los padres de familia. Una terapia de aprendizaje difiere del apoyo de una maestra, ya que ella trabaja básicamente en repeticiones de un tema hasta que el alumno logra un conocimiento específico, mientras que la terapeuta trabaja en la rehabilitación del problema de fondo para resolver no una sola dificultad, sino las que potencialmente se presenten en la vida escolar derivadas de las deficiencias cognoscitivas.

TERAPIA DE PSICOMOTRICIDAD Otro grupo de trastornos son los que se refieren al desarrollo de la coordinación. Quienes los presentan tienden a presentar trastornos de aprendizaje y problemas de adaptación social, además de torpeza motora e incoordinación.13,14 Éstos son los chicos que con frecuencia derraman o tiran cosas a su alrededor, o bien que chocan o se tropiezan. Asimismo, se observan dificultades en el control de su postura y en el desarrollo de habilidades manuales que interfieren en la calidad y fluidez de los movimientos, con repercusiones en el trazo al escribir. Estos pacientes se pueden beneficiar de una terapia para psicomotricidad complementada con ejercicio físico donde se trabaje tono muscular, coordinación y fuerza.

TERAPIA DE LENGUAJE Los pacientes que han presentado un trastorno del lenguaje tienen una mayor probabilidad de desarrollar trastornos de aprendizaje escolar aunque se adquiera el proceso de lenguaje que estaba retrasado. De una manera muy sencilla las disfasias (término médico para los trastornos de lenguaje) se dividen en tres posibilidades: 1. Disfasia de recepción, donde la dificultad radica en la incapacidad para llevar a cabo una adecuada codificación de la información de lo que se escucha.

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2. Disfasia de expresión o incapacidad para la expresión correcta, que se divide en niveles: a. Fonológico (decir correctamente los fonemas o sonidos). b. Sintáctico (acomodar bien las oraciones). c. Semántico (utilizar el lenguaje en un contexto adecuado). d. Pragmático (el lenguaje de uso habitual); este tipo de disfasia es la más frecuente en el niño. 3. Disfasias mixtas, donde se tiene la dificultad tanto en la recepción como en la expresión.

TERAPIA OCUPACIONAL Y DE INTEGRACIÓN SENSORIAL La evaluación se centra en identificar los problemas relacionados con: S El desempeño ocupacional: actividades de la vida diaria, educación, juego, tiempo libre y participación social. S Habilidades o componentes del desempeño: motoras, procesamiento, comunicación. S Patrones de desempeño: hábitos, rutinas y roles. S Entorno. S Demandas de la actividad.

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En muchos casos las dificultades para mantener la atención, regular el nivel de actividad o interactuar adecuadamente con el ambiente están relacionadas con un problema de integración sensorial, y más con un problema de modulación, según Parham y Mailloux. Los datos que hay que buscar son los siguientes: S Dificultades en habilidades sociales y participación en el juego. S Dificultades en las actividades de la vida diaria y en el ámbito escolar. S Retraso en el ámbito sensoriomotor y en el desarrollo de habilidades motoras finas y gruesas. Las actividades y adaptaciones propuestas por el terapeuta ocupacional tienen como objetivo nutrir sensorialmente al niño. Entre las terapias psicológicas cabe mencionar las conductuales y las emocionales, además de la educación.

Educación Es importante explicar al niño, a su familia y a sus maestros la naturaleza de los problemas propios del TDAH. Este trastorno no se debe a errores de los padres

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ni del niño, por lo cual no hay que culparlos. Los niños suelen ser blanco frecuente de críticas por su comportamiento, lo que afecta su autoestima. Los adultos deben aceptar que tales comportamientos no dependen de la voluntad del niño, y cuando se presentan deben ser corregidos con calma e inteligencia, con el apoyo en su caso de sanciones inmediatas y sin dureza.

TERAPIA CONDUCTUAL La terapia conductual es muy útil y puede ser el único tratamiento que necesiten algunos pacientes con TDAH. Los problemas que mejor responden a esta terapia son los correspondientes a los trastornos negativista desafiante y disocial que con tanta frecuencia acompañan al TDAH. Hay programas de entrenamiento para padres que mejoran sus habilidades de crianza y así reducen el estrés familiar y el comportamiento negativo de los niños. También pueden disminuir el riesgo posterior de que éstos abusen de sustancias o desarrollen una personalidad antisocial.

TERAPIA EMOCIONAL El niño con TDAH puede presentar síntomas de depresión y ansiedad debido a los constantes regaños de maestros y figuras de autoridad, rechazo social, sentimientos de inadecuación y baja autoestima al percibirse a sí mismo incapaz de realizar actividades y tareas que los demás esperarían de él. A través de la psicoterapia emocional se busca proporcionar al paciente un espacio donde se sienta seguro y tenga una mejor adecuación a su medio escolar, social y familiar. La terapia emocional se refiere a la variedad de técnicas y métodos que se usan para ayudar a niños y adolescentes que experimentan dificultades con sus emociones y comportamiento.15 Aunque hay diferentes tipos de intervención, todos dependen de la comunicación para lograr cambios en las emociones y el comportamiento de la persona. La terapia puede involucrar al niño individualmente, a un grupo o a la familia.16,17 En el caso de niños y adolescentes, el jugar, el dibujar, el construir y el pretender, además del hablar, son formas importantes de compartir sentimientos y resolver problemas. El objetivo de este tipo de terapia es adquirir mayor conciencia de las emociones, pensamientos y conductas, para así ampliar la capacidad de expresarse adecuadamente, mejorar el control de las emociones y de la conducta derivadas del trastorno, disminuir el comportamiento negativo y facilitar las herramientas necesarias de autocontrol y solución de problemas, a fin de desenvolverse de manera satisfactoria y beneficiosa en el entorno.18–20

¿Son útiles las terapias?

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Las cuatro áreas de intervención son las siguientes: 1. Desarrollo personal: autoaceptación, autoestima. Qué es la autoestima, Tipos de autoestima. Conocimiento de sí mismo. Se busca modificar pensamientos negativos, reconocer puntos fuertes y puntos débiles y seguir estrategias para afrontar los puntos débiles. 2. Desarrollo emocional: identificar tipos de sentimientos y expresar adecuadamente las emociones. 3. Desarrollo cognoscitivo y conductual: enseñanza de técnicas de autocontrol (respiración profunda, relajación, autoinstrucciones, imágenes positivas, técnica de la tortuga, Schneider y Robin, tiempo fuera, cambio de pensamiento). 4. Desarrollo social: relaciones interpersonales y resolución de problemas. Pensar posibles soluciones, mirar las consecuencias de cada solución, escoger la mejor, llevarla a cabo, estilos de comunicación (sumiso, agresivo y asertivo).

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TERAPIA FAMILIAR La presencia de uno o más miembros de una familia con TDAH impone a todo el grupo una carga emocional a la que no siempre se responde de manera adecuada. El terapeuta u orientador familiar observa la dinámica de las relaciones interpersonales en la familia, sobre todo las relativas a las actitudes de crianza de los hijos y a los problemas de pareja de los padres donde puede quedar incluido el paciente. Es evidente que tanto en el hijo con TDAH influyen las disfunciones de la familia como repercuten en los demás los problemas de él. Este tipo de psicoterapia va dirigido a identificar las disfunciones del sistema familiar y promover los cambios recomendables para su corrección.22

REFERENCIAS 1. Fundamentos en neuropsicología, discapacidad y aprendizaje. Educación Especial, 1998. 2. Tirosh E: Learning disabilities with and without attention–deficit hyperactivity disorder: parents’ and teachers’ perspectives. J Child Neurol 1998;13(6):270–276. 3. Van Wielink Meade G: Déficit de atención con hiperactividad. 1ª ed. Impresora Formal, 2000. 4. Cavanaugh S: The child with attention deficit hyperactivity disorder and learning disability. S D J Med 1997;50(6):193–197. 5. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (texto revisado) DSM–IV–TR. 1ª ed. Masson, 2002.

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 20)

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21 La medicina alternativa

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Matilde Ruiz García

La experiencia clínica internacional coincide en que el tratamiento ideal del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) debe ser multimodal, lo cual implica la instalación simultánea de medidas educativas en casa y en la escuela, el establecimiento de rutinas y estructura definida y predecible, además de la utilización de medicamentos. Este tratamiento requiere una inversión a largo plazo de esfuerzo, constancia y dinero, lo que determina con frecuencia que los padres y los pacientes busquen opciones al tratamiento convencional. Por la creencia de que la utilización de medicamentos controlados genera riesgos para la salud se ha desarrollado una gran cantidad de alternativas al tratamiento convencional, las cuales pretenden ofrecer al paciente un manejo no farmacológico, rápido e inocuo. Tales tratamientos deben ser evaluados con cautela, ya que a menudo están sustentados en una base seudocientífica, no han sido probados según el método científico y no han demostrado efectividad superior al placebo. A continuación se presentan algunos de los tratamientos alternativos más populares.

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD Y NUTRICIÓN Aunque la observación sugiere que existe una relación entre el TDAH, la nutrición y el comportamiento, así como una relación entre las alergias y el comporta121

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 21)

miento, no hay en la actualidad información científica absoluta sobre el beneficio de ofrecer una dieta especial a los pacientes con TDAH. Se ha sugerido que el TDAH puede ser secundario a reacciones bioquímicas corporales resultantes del tipo de alimento. Uno de los primeros en relacionar el TDAH con la dieta fue el alergólogo Benjamín Feingold, célebre por su libro ¿Por qué es hiperactivo su hijo? El autor sostenía que los niños desarrollan el TDAH como reacción a los colorantes artificiales, a los saborizantes, a algunos preservadores que pueden estar presentes en la comida procesada y a los salicilatos (un grupo químico relacionado con la AspirinaR) que se encuentran naturalmente en algunas frutas y verduras. Feingold reportó que la eliminación de estas sustancias de la dieta de los niños con TDAH disminuía los síntomas de hiperactividad. La idea de que los aditivos puedan causar el TDAH es particularmente atractiva para aquellas personas que consideran que los aditivos alimentarios son “no naturales” y que el tratamiento con una dieta sana es inofensivo y parece preferible al tratamiento con medicamentos. Cuando los niños son expuestos a estas medidas dietéticas de manera abierta algunos sí muestran un cambio en la conducta. Esto se debe probablemente al cambio de la actitud familiar en relación al niño que permite mejorar las expectativas del niño y de la familia. Es importante mencionar que en todos los estudios controlados cuidadosamente —en los que la familia no sabe si el niño está o no en el tratamiento dietético— se ha mostrado que los aditivos (sobre todo los colorantes artificiales) no producen una hiperactividad significativa (aunque en algunos niños sí producen cambios menores en la atención). Ciertos investigadores han sugerido que alrededor de 10% de los preescolares son susceptibles a alimentos con colorantes y a exceso de azúcares industrializados, y han propuesto el retiro de éstos (que por cierto no forman parte esencial de una dieta balanceada) a fin de disminuir la conducta hiperactiva.

VITAMINAS Algunos científicos han sugerido el uso de megadosis de vitaminas para el tratamiento de niños y adultos con trastornos neuropsiquiátricos como la trisomía 21, la depresión, la ansiedad y el TDAH. Investigaciones serias, sin embargo, han demostrado su inutilidad para la mayoría de los trastornos mencionados. Las vitaminas indicadas como suplemento en estados deficitarios apoyan una correcta nutrición, pero no tienen poder curativo por sí mismas. El uso de dosis de 10 a 10 000 veces mayores que los requerimientos diarios no es recomendable y puede acarrear riesgos, ya que algunas de las vitaminas se acumulan en el organismo y condicionan graves problemas de salud, como sucede con las vitaminas D y A.

La medicina alternativa

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Existen algunos estudios que sugieren que la deficiencia de hierro y de transferrina produce conducta hiperactiva e impulsiva, por lo que cuando se identifique anemia por deficiencia de hierro deberá darse tratamiento suplementario para su corrección. Actualmente la Academia Americana de Pediatría ha establecido formalmente que no hay indicación para el empleo de la terapia con megadosis de vitaminas o suplementos en el tratamiento de los trastornos de aprendizaje, el TDAH o el retraso mental.

OLIGOELEMENTOS Elementos químicos como cobre, zinc, magnesio, manganeso, cromo y selenio se encuentran en cantidades muy pequeñas en los tejidos y células de los seres vivos. Se ha tratado de relacionar las concentraciones séricas de éstos en cabello y orina con trastornos del aprendizaje, autismo y otros, pero ningún estudio ha demostrado que su deficiencia o exceso cause trastornos en el aprendizaje o en la conducta, o que esté relacionado con el autismo y los trastornos del desarrollo.

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Café El café contiene cafeína, un alcaloide estimulante del cerebro, y al ser los estimulantes los medicamentos de elección para este problema, podría inferirse que la cafeína pudiera ser útil en el tratamiento del TDAH. La cafeína es menos efectiva que los estimulantes y tiene muchos efectos colaterales indeseables, por ello no debe ser considerada como una modalidad terapéutica útil en niños con TDAH.

Azúcares refinados Las observaciones clínicas y los reportes de algunos padres sugieren que los azúcares refinados pueden promover reacciones conductuales adversas en los niños, especialmente en los preescolares, y se han propuesto varias explicaciones: una es que ciertos azúcares (glucosa) pueden influir en las concentraciones de algunos neurotransmisores cerebrales y por ello en el nivel de actividad del niño con TDAH. Otra explicación es que la ingestión de carbohidratos influye en el nivel de ácidos grasos esenciales. Así, el nivel de ácidos grasos esenciales podría ser influido por la ingestión de carbohidratos y secundariamente influir en la producción de insulina. Sin embargo, no existe una correlación neuroquímica y clínica

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 21)

consistente que sostenga estas aseveraciones. Se han hecho estudios de la relación entre la ingestión de azúcar y problemas conductuales, problemas de aprendizaje y TDAH; se ha medido la conducta en el salón de clase después de ingerir sacarosa, fructosa y placebo, y los resultados no permitieron distinguir entre los efectos fisiológicos de consumir una fuente de energía y los posibles efectos patológicos por haber ingerido azúcar. En conclusión, los estudios científicos han encontrado que los azúcares no producen los síntomas de TDAH. Algunos niños con TDAH pueden responder al azúcar de manera diferente que otros niños sin ese trastorno, pero los efectos son sutiles. También se ha sugerido que la hipoglucemia (bajo nivel de azúcar en la sangre) es un factor determinante en el TDAH. Es una entidad poco común en niños y en general indica una enfermedad subyacente; clínicamente el paciente desarrolla cefalea, debilidad, irritabilidad, sudoración, palpitaciones, ansiedad, baja energía, trastornos del estado de alerta y crisis convulsivas. De todos estos síntomas sólo la irritabilidad podría sugerir el TDAH. El chocolate es otra sustancia que se ha relacionado equivocadamente con los trastornos del comportamiento.

Alergias Existe la posibilidad de que algunos niños sean alérgicos a ciertos alimentos y que las alergias y sus tratamientos puedan producir problemas conductuales. Esto lo han informado algunos pediatras y alergólogos que sostienen que los pacientes alérgicos tienen problemas de aprendizaje y TDAH con más frecuencia que el resto de los menores. Algunos médicos creen que las alergias alimentarias son a menudo la causa de problemas conductuales, pero eso no ha sido demostrado. Los síntomas de una alergia a alimentos son muy diferentes de los síntomas de TDAH; sin embargo, si se sospecha que un menor con TDAH tiene alergia específica a un alimento, puede mostrar mejoría si se elimina dicho alimento de su dieta. Es importante mencionar que en la actualidad hay muy poca evidencia de que las alergias alimentarias desempeñen un papel importante en los problemas de comportamiento asociados con hiperactividad en el TDAH.

OTROS TRATAMIENTOS Otro tipo de terapias desarrolladas para tratar el TDAH incluyen el entrenamiento de integración auditiva (de G. Berard) y el entrenamiento “escucha” (de A. A.

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La medicina alternativa

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Tomatis), que se ofrecen como tratamientos para trastornos del lenguaje, trastornos de aprendizaje, TDAH, autismo, etc.; sin embargo, la Academia Americana de Pediatría concluye que no hay elementos científicos que soporten su beneficio en el manejo del TDAH y los problemas de aprendizaje. También en años recientes se ha estado utilizando la terapia con delfines o caballos para el tratamiento de autistas, retrasados mentales y pacientes con otros trastornos del desarrollo. Aunque sin sustento científico, se siguen utilizando. Se ha intentado transpolar estos resultados a los niños con TDAH, aunque no hay fundamentos que apoyen su utilidad. La terapia de estimulación visual ha cobrado auge en los últimos años; no obstante, la Academia Americana de Pediatría y la Asociación Oftalmológica Americana niegan su utilidad en el tratamiento del TDAH. Mención aparte merece la técnica del neurofeedback, que ha logrado un desarrollo importante y se utiliza para el control de afecciones emocionales y conductuales; consiste en el desarrollo del control y la regulación de la ansiedad y la atención. Algunos reportes refieren una importante mejoría en niños con TDAH cuando logran el autocontrol de sus estados emotivos y conductuales, y se considera actualmente un tratamiento de apoyo para algunos pacientes, aunque no es suficiente como tratamiento único del TDAH. Hay un gran número de “otras terapias” que prometen resultados maravillosos, como la magnetoterapia, la medicina cuántica, los factores de crecimiento y regeneración de mamíferos (de pato, borrego o conejo), las terapias con prismas o lentes, la craneosacral, así como la categorización en “niños índigo” o “cristal”, carentes de valor científico. Como conclusión, se puede admitir que el tratamiento multimodal actual para el TDAH no es el ideal, pero los investigadores están trabajando constantemente en su mejoramiento. Los medicamentos disponibles son efectivos y seguros y en la gran mayoría de los casos sus ventajas sobrepasan por completo las posibles desventajas. El riesgo mayor de los tratamientos alternativos mencionados es que su utilización retarda el inicio del tratamiento adecuado (farmacológico y no farmacológico), que en el caso de los niños con trastorno de atención puede significar mucho tiempo de frustraciones y sufrimientos, con el consecuente desarrollo alterado de la personalidad de estos chicos, además de los graves problemas académicos que podrían llegar a presentar.

REFERENCIAS 1. Brenner A: The effects of megadoses of selected B complex vitamins in children with hyperkinesis. Controlled studies with long–term follow–up. J Learn Disabil 1982;15:258–264. 2. Calderón GR, Calderón SRF: Terapias de controversia o polémicas en los trastornos del neurodesarrollo. Rev Neurol 2000;31:368–375.

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22 Riesgos sociales y abuso de sustancias

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Óscar Sánchez Guerrero

Durante muchos años se consideró que la problemática única del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se presentaba en el niño y que estaba relacionada con los problemas escolares, ya fuese por bajo rendimiento escolar o por alteraciones de conducta, por lo que si se resolvían dichos problemas se estaría solucionando el TDAH. Actualmente se reconoce al TDAH como un trastorno crónico que tiene un impacto negativo en los diversos aspectos de la vida del individuo, que incluyen los aspectos sociales, la relación con los pares, el manejo de autoridad y el rendimiento académico, y que afecta cada una de las etapas de la vida de manera diferente, ya que de 30 a 60% de los individuos afectados mantienen síntomas que generan alteraciones aun en la etapa adulta. El análisis de la historia natural del TDAH (estudio de la enfermedad cuando no se hace ninguna acción que modifique su curso, es decir, cuando el paciente no recibe ningún tratamiento y sólo se observa lo que pasa en cada individuo) ha permitido identificar los perfiles de comportamiento y los riesgos sociales y personales a los que se expone la población que padece TDAH y determina que es necesario establecer un tratamiento personalizado multimodal, con la finalidad de modificar las posibles alteraciones. Existe cierto número de investigaciones que revisan las condiciones de adultos que tuvieron en su infancia síntomas de TDAH y que muestran toda una serie de datos que son de mucho interés, tanto para el trabajo con adultos como para la intervención que debe hacerse cuando el paciente todavía es menor.

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(Capítulo 22)

Se han identificado algunas alteraciones resultantes del TDAH por grupos de edad: S Preescolares: las manifestaciones tempranas del TDAH incluyen elevados niveles de hiperactividad e impulsividad, lo que determina que estos pacientes requieran un nivel de vigilancia mucho más estrecho que la población general, con riesgo a accidentes incrementado. Lo anterior determina estrés y frustración intensas en los cuidadores principales, así como necesidad de cambios escolares por expulsiones. S Escolares: están en la etapa de la vida en la que los problemas relacionados con el TDAH son muy frecuentes y múltiples. En la escuela existen dificultades académicas, de manejo de autoridad y de relación con los compañeros, quienes a menudo los evitan o los rechazan; a veces estos chicos son objeto de bullying o, si tienen asociado el trastorno oposicionista desafiante, son promotores del mismo. En casa los padres informan de dificultades en el manejo de autoridad y los hermanos los perciben como agresivos y abusivos. Son frecuentes los cambios de escuela; el índice de reprobación es tres veces más frecuente que el de los pares; es común la necesidad de apoyo por tutores vespertinos, terapias psicológicas o actividad deportiva intensa. Existe una tendencia a frustración, desgaste y depresión por parte del padre responsable del cuidado principal, ya que con frecuencia existe desobediencia, reto y transgresión de los límites y las rutinas. S Adolescentes y adultos jóvenes: si bien existe una disminución de la hiperactividad en estas etapas de la vida, la inatención y la impulsividad se mantienen y condicionan dificultades en el funcionamiento de la vida diaria y el rendimiento social y académico, lo cual está relacionado con un riesgo mayor de presentar conducta antisocial, especialmente si existe comorbilidad con trastorno oposicionista desafiante o trastorno disocial. También a través de la tríada de síntomas fundamentales del TDAH se pueden analizar y describir los riesgos a que se enfrentan los pacientes: Cuando la inatención o la distracción persisten (aun en ausencia de problemas de aprendizaje) hay una alta probabilidad de que el paciente presente dificultades académicas persistentes, bajo rendimiento escolar, trabajos incompletos, tareas inconclusas, necesidad de tutorías vespertinas, lo que incrementa la posibilidad de reprobar años y abandono escolar en secundaria o preparatoria por resultados insuficientes e inconsistencia. Cuando llega la etapa universitaria existen diversas investigaciones que muestran que los jóvenes adultos que entran a la universidad llevan ya un rezago de unos dos años académicos en comparación con sus compañeros, lo que puede llevar a abandono prematuro de los estudios y a un rendimiento inferior que finalmente se traduce en que no puedan acceder a los mis-

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mos tipos de trabajo, o a los niveles de ingreso que deberían tener, con la consiguiente frustración y desencanto personal, pero sobre todo con una especie de desventaja social para enfrentarse al mundo laboral. También existe una mayor propensión en estas personas a faltar a sus actividades (debido a lo decepcionantes que pueden ser), a cambiar de trabajo con mayor frecuencia que otras personas y, por ende, a no ser estables laboralmente hablando. En relación a la hiperactividad, si bien se sabe que es un síntoma que frecuentemente disminuye en la etapa del adolescente, permanecen algunos remanentes conductuales que también pueden ser problemáticos para los adultos jóvenes: la inquietud física se convierte en “nerviosismo”, en una sensación de desazón interna, de aburrimiento rápido y fácil, de no poder llenar los tiempos libres con actividades gratas para el sujeto, y de ahí uno de los elementos para buscar gratificantes externos que incluyen actividades de alto riesgo, como la velocidad y las actividades extremas. Otro punto que se debe tener en cuenta como consecuencia de la hiperactividad es el cambio frecuente de actividades, el cual ya se mencionó en relación al trabajo, pero que también obedece en parte a esta inquietud, ahora conductual, por establecer relaciones cortas, superficiales, intercambiables, y a la poca capacidad de comprometerse en ellas. La impulsividad como síntoma del TDAH lleva al individuo como primer punto a tener lo que se conoce como “búsqueda de lo novedoso”, a no poder centrarse en una actividad, a ser explosivo, poco tolerante e intrusivo, y a no poder parar cuando debe hacerlo para reflexionar sobre su conducta y modificarla; esto es tener pobre autocontrol. Este grupo de síntomas probablemente son los más riesgosos para el futuro, debido a que hay una alta correlación, según diversos investigadores, entre la impulsividad y la utilización de sustancias tóxicas (alcohol, tabaco y drogas), así como de las conductas de riesgo social (accidentes automovilísticos, inicio de vida sexual temprana y conductas antisociales). Evidentemente, el intento de separar las consecuencias dependiendo de cada uno de los síntomas de base es totalmente artificial y se presenta sólo para mostrar la gran variedad de alteraciones que se generan, ya que la mayoría de los pacientes presentan los tres síntomas, aunque en diversa intensidad, y además coexisten con diferentes comorbilidades que determinan mayor severidad de la repercusión social. La problemática del abuso de sustancias es la mayor preocupación de los padres y el mejor ejemplo de esta circunstancia: desde la década de 1980 se empezó a investigar sobre la correlación entre el TDAH y el gran número de casos que se presentaban de adolescentes y adultos jóvenes con abuso de sustancias, incluyendo tabaco, alcohol y drogas como mariguana y cocaína. De manera constante se ha encontrado en estudios realizados en diferentes lugares y por diversos investigadores que desde que son pequeños los individuos con TDAH tienen una propensión mayor a explorar el uso de estas sustancias, tanto por su carácter de

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(Capítulo 22)

prohibidas como por las sensaciones novedosas que puedan tener, así como por la idea y necesidad de transgresión y de poder que se obtiene con su uso. Existe evidencia de que los pacientes con TDAH tienen tendencia a iniciar el uso y abuso de tabaco a una edad menor y que mantienen el tabaquismo con mayor intensidad y duración; igualmente, los que experimenten con mariguana lo harán a edades más tempranas. Esto sucede específicamente en la adolescencia, que es cuando se presenta una serie de cambios estructurales y hormonales en el cerebro que preparan al sujeto para el funcionamiento adulto (el desarrollo de sus lóbulos frontales y las funciones ejecutivas, según los estudios de Giedd), así como para el inicio de la vida social independiente y con frecuencia poco supervisada. Es fácil comprender que las personas con TDAH se encuentran en mayor riesgo de utilizar tóxicos tanto por la distorsión dada por la sustancia como por la alteración del desarrollo cerebral que presentan en esta época, así como por la falla social y académica, tan frecuentes. En esta conducta de abuso de sustancias intervienen entonces múltiples factores, como la impulsividad, la hiperactividad, la falta de previsión de las consecuencias y aun la distracción, dado que el joven encuentra que algunas de estas sustancias mejoran temporalmente la presencia de algunos de los síntomas, como sucede con el tabaco, que optimiza la atención. Existe entonces una gran cantidad de información sobre las consecuencias a mediano y largo plazos del trastorno por déficit de atención no tratado. Con toda certeza puede decirse que no todas las personas con TDAH presentarán estas conductas, pero sí que la persona con TDAH está en un riesgo mayor de poder presentarlas. Los factores ambientales, como la desventaja económica y educativa, la disfunción familiar y algunas comorbilidades, son factores que incrementan el riesgo. Se sabe que la impulsividad y el fracaso crónico al que están expuestos son determinantes en la búsqueda de situaciones y actividades novedosas y de alto riesgo de manera temprana, por lo que hay que estar preparados para dar mayor información a los jóvenes sobre los riesgos probables, y sobre todo estar más alerta ante estas conductas. Si se sabe que estos chicos tendrán mayores problemas académicos podrán evaluarse más de cerca sus capacidades académicas para brindar los cursos o las correcciones más tempranamente, antes de que signifiquen verdaderos lastres en su formación. No hay que esperar, se sabe qué va a suceder, así que hay que hacer medicina preventiva. En conclusión, puede decirse que las personas con TDAH tienen mayor riesgo de presentar problemas en su vida social, académica y profesional, específicamente con el uso y abuso de sustancias como tabaco, alcohol y otras drogas, sobre todo cuando además del padecimiento de base presentan comorbilidades como el oposicionismo, el desafío y el trastorno disocial, así como desventajas sociales (pobreza, deficiente educación familiar, padres con TDAH, uso de alcohol o de-

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presión, baja cohesión grupal, fracaso escolar y pobre supervisión familiar, entre otras), por lo que es ideal iniciar tempranamente un tratamiento personalizado e integral para modificar y minimizar estos riesgos.

REFERENCIAS

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Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 22)

23 Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (GENPETDAH)

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Matilde Ruiz García, Eduardo Barragán Pérez

Desde el año 2002 la Academia Mexicana de Pediatría, como órgano asesor de la Secretaría de Salud, reconoció el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) como uno de los problemas de salud pública emergentes en la sociedad mexicana y convocó al Primer Consenso de Expertos Mexicanos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH y sus Comorbilidades. Éste se llevó a cabo en la ciudad de Cuernavaca, Morelos, bajo la coordinación de la Dra. Matilde Ruiz, el Dr. Óscar Sánchez y el Dr. Saúl Garza, y permitió conjuntar a expertos psiquiatras y neuropediatras de diferentes instituciones, quienes realizaron una revisión bibliográfica extensa y propusieron algoritmos de tratamiento para el TDAH según la edad y la comorbilidad. En esta primera reunión se hizo evidente la necesidad de trabajar en conjunto para unificar criterios y generar información nacional de calidad que permitiese un óptimo diagnóstico y tratamiento del TDAH. Como productos de este consenso se publicaron un artículo en el Boletín del Hospital Infantil de México sobre las conclusiones del consenso y el libro Trastorno por déficit de atención, diagnóstico y tratamiento.1,2 Ante la necesidad de actualizar la información y capitalizar la experiencia previa se realizó el Segundo Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH en el año 2004 en el Hotel Hacienda Galindo, en Querétaro. Esta nueva reunión fortaleció la interacción entre las diferentes especialidades y permitió difundir las recomendaciones de tratamiento farmacológico por grupos de edad y comorbilidades para pacientes mexicanos; también promocionó el reconocimiento del TDAH a nivel social mediante estrategias de diagnóstico temprano con la participación de padres y maestros. Estas actividades las de133

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(Capítulo 23)

sarrollaron los doctores Francisco de la Peña, Juan Carlos Reséndiz, Silvia Ortiz, Juan Manuel Sauceda, Arturo Mendoza, Matilde Ruiz, Salomón Pustilnik y Roberto de la Fuente, entre otros, quienes encabezados por el Dr. Eduardo Barragán participaron en las modificaciones de la Ley de Salud y Educación para los Pacientes con TDAH un par de años después. Con la finalidad de poder establecer un grupo de trabajo que uniera esfuerzos en relación al estudio, diagnóstico y difusión del TDAH en México, se realizó una reunión en diciembre de 2004 en la que representantes de la Asociación Psiquiátrica Mexicana, la Asociación Mexicana de Psiquiatría Infantil, la Sociedad Mexicana de Neurología Pediátrica y la Academia Mexicana de Neurología, en presencia de integrantes de la Academia Mexicana de Pediatría y de la coordinación del II Consenso Nacional de Expertos para el Tratamiento Farmacológico del TDAH, consolidaron el Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (GENPETDAH), y en diciembre de 2005 se logró su registro como Asociación Civil (GENPE–TDAH, A. C.) y se constituyó la mesa directiva: como Presidente el Dr. Eduardo Barragán, como vicepresidente el Dr. Francisco de la Peña, como tesorera la Dra. Silvia Ortiz, como secretaria la Dra. Matilde Ruiz y como vocales los Dres. Lino Palacios y Juan Hernández, todos ellos investigadores del Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (HIMFG), del Instituto Nacional de Pediatría, del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” y de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM) (figura 23–1). Esta asociación tiene la finalidad de establecer trabajo solidario entre los diferentes profesionales de la salud para fortalecer el desarrollo de programas en la detección, vigilancia, atención, regulación y educación del TDAH en México.

Figura 23–1.

Grupo de Expertos Nacionales para el Estudio del Trastorno...

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En 2005 se realizó una revisión bibliográfica de las actualidades de diagnóstico y tratamiento entre miembros del Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente” (INPRFM), el Instituto Nacional de Pediatría (INP) y el Hospital Infantil de México “Federico Gómez” (HIMFG).3 Ese mismo año el trabajo conjunto del Hospital Psiquiátrico Infantil “Juan N. Navarro” (HPIJNN) y el INPRFM logró la publicación del algoritmo farmacológico para niños y adolescentes con TDAH en México y del libro Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención.4,5 Uno de los primeros objetivos de los miembros de GENPE–TDAH, además de continuar el trabajo al frente de la Comisión de Salud del Senado para consolidar y reconocer el TDAH como un problema de salud pública y favorecer acciones sociales nacionales, fue la organización del Primer Consenso Latinoamericano para el TDAH, el cual se desarrolló en la ciudad de México en 2007. Reunió a psiquiatras y neurólogos latinoamericanos que constituyeron un grupo para la difusión y publicación de información propia, además de que ofreció la oportunidad de trabajar diferentes países de forma conjunta. Un aspecto fundamental de esta reunión fue favorecer el reconocimiento del TDAH como una condición médica que requiere soporte gubernamental para su diagnóstico y tratamiento en todos los países participantes. Participaron 130 expertos latinoamericanos y se promulgó la Declaración sobre los derechos de los niños y adolescentes con TDAH. Se publicaron en la revista Psiquiatría los algoritmos latinoamericanos de tratamiento farmacológico para los diferentes grupos de edad y se definió el mapa de opciones farmacológicas para los diferentes países.6–11 Desde entonces los médicos y psicólogos latinoamericanos han continuado trabajando (figura 23–2).

Figura 23–2.

136

Trastorno por déficit de atención a lo largo de la vida

(Capítulo 23)

En 2008 se realizó el Segundo Encuentro Latinoamericano de TDAH en Mendoza, Argentina, y se consolidó la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH, y en 2009 se realizó el Tercer Encuentro Latinoamericano, en el que se publicó una versión actualizada de los algoritmos de tratamiento farmacológico y psicoeducativo que deberán revisarse en 2011 en el Cuarto Encuentro Latinoamericano. A seis años de su fundación, GENPE–TDAH ha mantenido su compromiso de trabajar a favor de la difusión, del diagnóstico y el tratamiento integral del TDAH en México, objetivo que sus miembros han promovido en diferentes foros de maestros, padres y médicos de diversas especialidades. Se han generado varias investigaciones clínicas sobre el comportamiento, diagnóstico y tratamiento del TDAH en los diferentes grupos de edad. Finalmente, este libro es un esfuerzo más que pretende ofrecer información actualizada y científica sobre el TDAH, sus manifestaciones clínicas y recomendaciones de manejo educativo en casa y la escuela, así como datos sobre los tratamientos farmacológicos aprobados por la comunidad internacional para el TDAH.

REFERENCIAS 1. Ruiz GM, Garza MS, Sánchez GO, Loredo AA: Conclusiones del Consenso de Expertos sobre el Tratamiento Farmacológico del Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactividad. Bol Hosp Infant México 2003;60:349–355. 2. Ruiz GM: Trastorno por déficit de atención. Diagnóstico y tratamiento. Editores de Textos Mexicanos, 2004. 3. Ruiz GM, Gutiérrez MJ, Garza MS, De la Peña OF: Trastorno por déficit de atención con hiperactividad–actualidades diagnósticas y terapéuticas. Bol Med Hosp Infant Mex 2005;62:145–152. 4. Ulloa RE, Arroyo E, Ávila JM, Cárdenas JA, Cruz E et al.: Algoritmos del tratamiento para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Sal Publ 2005;28(5):1–10. 5. Ruiz García M: Actualidades en el diagnóstico y tratamiento de los trastornos por déficit de atención. Editores de Textos Mexicanos, 2007. 6. De la Peña F, Rohde L, Michaine C, Linarez R, García R et al.: El diagnóstico y clasificación del trastorno por déficit de atención. Psiquiatría 2007;2(23 S2):1–8. 7. Ruiz GM, Abadi A, Romano P, Zan F, Higuera F et al.: Comorbilidades en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Psiquiatría 2007;2(23 S2):37–40. 8. Ulloa R, Taddey N, Meza A, Padrón G, Remedy C et al.: La clinimetría en el trastorno por déficit de atención. Psiquiatría 2007;2(23 S2):17–20. 9. Garza S, Muñoz S, Pulstilnik S, Katiz G, Schmidt G: Algoritmo de tratamiento del trastorno por déficit de atención en preescolares. Psiquiatría 2007;2(23 S2):40–42. 10. Del Bosque J, Larragióbel M, Vázquez J, Guillen S, Calderón R: Algoritmo de tratamiento del trastorno por déficit de atención en escolares. Psiquiatría 2007;2(23 S2):43–45. 11. Palacios L, Manjarrez L, Patiño R, de la Barra F, Cortijo A et al.: Algoritmo de tratamiento para el trastorno por déficit de atención en adolescentes. Psiquiatría 2007;2(23 S2): 46–49.

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

de la coordinación espacial, 69 visual, 69 hepática, 108 neurológica, 84 alucinación, 108 amenorrea, 110 anaritmética, 73 anemia, 21, 80, 106 aplásica, 109 por deficiencia de hierro, 123 anfebutamona, 40 anfetamina, 104 angina, 106 ansiedad, 45, 76, 106, 124 de separación, 22 generalizada, 22 apnea del sueño, 54 obstructiva, 75, 76 arritmia, 108 cardiaca, 109 asma, 106

abandono escolar, 14 abuso de alcohol, 45 de sustancias, 54, 129, 130 acetaminofén, 109 ácido gammaaminobutírico, 109 valproico, 105, 109 acidosis metabólica, 110 adaptación social, 32 agitación, 106 agorafobia, 65 agranulocitosis, 109 agresividad, 32, 109 albuterol, 107 alcohol, 37 alergia, 121, 124 alimentaria, 124 alexia agráfica, 73 alopecia, 109 alteración 137

138

Trastorno por déficit de atención a lo largo...

ataque de pánico, 65 atención deficiente, 48, 49 atomoxetina, 25, 39, 104, 105, 106, 108, 109, 110 autismo, 3, 21, 23, 75, 123, 125

B bradiarritmia, 108 bruxismo, 76 bupropión, 25, 40

C cafeína, 88, 123 cambio de personalidad, 1 carbamazepina, 105, 108, 109, 110, 111 cardiopatía, 108 cefalea, 14, 25, 76, 106, 107, 108, 111, 124 cianosis, 108 ciclosporina, 109 cimetidina, 111 clonazepam, 110 clonidina, 25, 105, 106 clozapina, 110, 111 cocaína, 37, 129 comportamiento agresivo, 58 antisocial, 28 destructor, 58 hostil, 36 inatento, 28 negativista, 101 oposicionista, 28 compulsión, 66 conducta agresiva, 37, 56

(Índice alfabético)

antisocial, 49, 128 disocial, 35 disruptiva, 105 hiperactiva, 1, 123 impulsiva, 123 suicida, 63, 64 confusión, 108 consumo de alcohol, 8, 9, 14, 35 de drogas, 32, 95 de sustancias adictivas, 37 corioatetosis, 109 crisis convulsiva, 106, 108, 111, 124 de angustia, 65, 67 de ausencia, 109 de pánico, 76, 111 de porfiria, 109 crueldad física, 23, 37

D daño cerebral, 1, 9, 10 cortical, 83 defecto sensorial, 69 deficiencia de hierro, 123 de transferrina, 123 déficit atencional, 9 de atención, 114 en el comportamiento, 9 depresión, 45, 53, 55, 63, 64, 75, 128, 130 de médula ósea, 108 doble, 64 infantil, 21 dermatitis, 107 desafío sistematizado, 36 desbalance bioquímico, 7

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

desnutrición, 21 desobediencia, 17, 19 diazepam, 111 difenilhidantoína, 108, 109, 110, 111 digoxina, 111 diplopía, 109 discalculia, 72, 73, 83, 115 disfasia, 72, 116 de expresión, 72, 117 de recepción, 72, 116 mixta, 72 disfunción cerebral, 2 eréctil, 111 familiar, 9, 39, 130 orgánica, 110 psicosocial, 93 sexual, 110 disgrafía, 72, 83 dislexia, 72, 83, 114 disomnia, 75 dispepsia, 107 distimia, 37, 64 distracción, 128, 130 dolor abdominal, 14, 106, 107, 108 dopamina, 7, 104

E edema, 109 encefalitis, 23, 103 viral, 1 enfermedad autoinmunitaria materna, 70 bipolar, 109 cerebrovascular, 106 de los tics, 54, 71 de Parkinson, 110 degenerativa, 76

139

mental, 63, 65 neurológica, 76 psiquiátrica, 76 entrenamiento conductual, 38 enuresis, 54, 75, 77 nocturna, 77 epilepsia, 9, 75, 76, 79, 105, 109, 110 mioclónica, 109 eritema, 107 multiforme, 109 eritrodermia, 106, 111 estreñimiento, 106, 107 etosuccimida, 109 exantema, 109, 110

F falta de concentración, 33 falla académica, 14, 70 fenobarbital, 108, 109, 110 fluoxetina, 107, 111 fobia escolar, 108 social, 37, 66 fracaso escolar, 32, 131 social, 32 frustración, 93, 100, 128

G galactorrea, 108, 110 gastritis, 110 ginecomastia, 108, 110 glaucoma, 106 de ángulo cerrado, 106 guanfacina, 105

H hepatitis, 107, 108

140

Trastorno por déficit de atención a lo largo...

hepatopatía, 109 fulminante, 110 heroína, 37 hiperactividad, 1, 3, 4, 7, 9, 10, 17, 19, 27, 32, 35, 48, 105, 114, 128, 129, 130 hiperamonemia, 110 hiperexcitabilidad neurológica, 18 hiperfagia, 109, 110 hiperhidrosis, 124 hipernatremia, 110 hipersomnia, 75, 76 diurna, 77 hipertensión, 106, 108, 111 arterial, 106, 108, 109 hipertiroidismo, 106 hipertransaminasemia transitoria, 110 hipomanía, 111 hipomotilidad intestinal, 109 hiponatremia, 109, 110 hipopotasemia, 110 hiporexia, 106, 107, 108, 109, 110, 111 hipotensión, 108, 110 arterial, 109 hipotiroidismo, 21

I ideación suicida, 107 imipramina, 25, 78, 105, 108 impulsividad, 3, 7, 13, 17, 19, 27, 32, 33, 35, 48, 105, 109, 114, 128, 129, 130 inatención, 4, 7, 13, 19, 27, 28, 32, 33, 35, 105, 114, 128 infección, 21 del sistema nervioso, 69 influenza, 103

(Índice alfabético)

inquietud psicomotriz, 103 insomnio, 75, 106, 108 intoxicación por plomo, 23 ambiental, 80 irritabilidad, 103, 106, 124

L lamotrigina, 109, 110 lesión cerebral, 1, 73, 84, 104 del sistema nervioso central, 23 posanóxica, 70 postraumática, 70 leucomalacia periventricular, 69 leucopenia, 106

M maduración cognoscitiva, 32 emocional, 32 manía, 53, 54 mariguana, 37, 129, 130 melatonina, 77 meningitis, 23 metanfetamina, 37 metilfenidato, 24, 25, 39, 104, 106 midriasis, 106 migraña, 75, 109 modafinil, 25, 40 modificación conductual, 100

N narcolepsia, 75, 106 necrosis epidérmica, 109 negativismo desafiante, 32, 37 neuropatía periférica, 108 nicotina, 8, 9

Índice alfabético

nistagmo, 109 noradrenalina, 8, 104 norepinefrina, 7, 8

141

prurito, 110 psicosis, 76, 106, 109

R O obesidad, 88 obsesión, 66 olanzapina, 25 oposicionismo, 130 oxcarbazepina, 109 oxibutilina, 77

retención urinaria, 108 retraso mental, 1, 3, 123 riesgo de síndrome serotoninérgico, 111 rifampicina, 108 rinorrea, 107 risperidona, 25, 105, 110

S

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

P paciente con ansiedad, 39 con hepatopatía, 106, 110 con hiperactividad, 1 con inatención, 28 con mielosupresión, 110 con TDAH, 2 con trastorno bipolar, 54 del ritmo cardiaco, 108 pancreatitis, 110 recurrente, 109 parasomnia, 75 paroxetina, 107, 111 pérdida del autocontrol, 100 personalidad antisocial, 54 plaquetopenia, 109 poliquistosis ovárica, 110 poliuria nocturna, 77, 78 privación ambiental, 9 problema conductual, 124 de aprendizaje, 1, 48, 113, 114, 124, 125, 128

serotonina, 7 síndrome de alcoholismo fetal, 23 de Asperger, 21 de Gilles de la Tourette, 54, 110 de piernas inquietas, 54, 75, 76 de secreción inapropiada de hormona antidiurética, 109, 111 disfórico premenstrual, 111 hipercinético, 2 somniloquio, 23 sonambulismo, 23, 76 suicidio, 54, 63

T tabaquismo, 8, 9, 14, 130 taquicardia, 106, 108, 110 terror nocturno, 23, 76 tic, 106 torpeza motora, 13, 70 trastorno afectivo, 64, 65 ansioso, 64, 66 antisocial de la personalidad, 37, 58, 60

142

Trastorno por déficit de atención a lo largo...

bipolar, 36, 64 conductual, 28, 113 de angustia, 22, 65 de ansiedad, 20, 21, 22, 32, 36, 37, 39, 45, 63, 65, 66, 67, 71 generalizada, 65 por separación, 67 de aprendizaje, 9, 20, 21, 34, 54, 69, 70, 73, 115, 123, 125 de atención, 10, 125 de conducta, 15, 20, 59, 71 alimentaria, 111 de depresión, 71 de la eliminación, 54 de la escritura, 70 de la lectura, 70 de negativismo desafiante, 53, 99 del afecto, 64, 107 del ánimo, 37, 65 del comportamiento, 124 del desarrollo, 3 neuromotor, 73 del estado de alerta, 124 de ánimo, 53, 63, 64, 67 del humor, 66, 105 del lenguaje, 116, 125 verbal, 72 del sueño, 13, 21, 23, 37, 54, 75, 76 depresivo, 36, 45, 53, 63 mayor, 63, 67 disocial, 23, 32, 36, 53, 57, 71, 105, 118, 130 distímico, 64 emocional, 113 específico del aprendizaje, 23 genético, 80 hipercinético de la infancia, 2 mental, 53, 64

(Índice alfabético)

motor, 20, 23 negativista desafiante, 20, 21, 22, 36, 105, 118 neurológico, 69 neuromotor, 73 neuropsiquiátrico, 2, 75, 122 obsesivo–compulsivo, 22, 65, 111 oposicionista desafiante, 39, 128 por abuso de sustancias, 53 por ansiedad de separación, 65 por crisis de angustia, 65 por déficit de atención, 2, 109, 110, 130 con hiperactividad, 1, 2, 7, 8, 13, 17, 20, 27, 31, 35, 43, 47, 53, 55, 63, 66, 67, 69, 75, 77, 79, 83, 85, 87, 93, 99, 103, 104, 113, 121, 127, 133 en la edad adulta, 44 por estrés postraumático, 66 psiquiátrico, 21, 53, 70, 99 traumatismo craneoencefálico, 21 trisomía 21, 122 trombocitopenia, 106 tromboflebitis, 109

V valproato de sodio, 25 venlafaxina, 25 vitamina A, 122 D, 122

X xerostomía, 111