Traitements Des Traumatismes Dentaire PDF

 

Tsukiboshi

chmelzeisen

ellwig

o

 

  raitements

des traumatismes dentaires

Mitsuhiro Tsukiboshi DDS Amagun Aichi

apon

Prof. Rainer Schmelzeisen Prof. Elmar Hellwig Freiburg Allemagne

ntern tion l

Paris Berlin Chicago Londres Tokyo Sao Paulo  Paulo  Barcelone Moscou Prague Varsovie

 

Table des matières

Avant propos

6

1. Rappels anatomiques

9

2. Classification et examen

11

3

Fracture coronaire

4

Fracture corono radiculaire

5

6

Fracture radiculaire 47 oncussion et subluxation

7

Extrusion et luxation latérale

8

Intrusion

9

Expulsion

2

5

59 69

75 8

10. Traumatismes des tissus environnants Il

Traumatismes des dents temporaires

12. Restauration implantaire implantai re Bibliographie

99 105

7

23

7

 

  appelsanatomiques

Os basa l

rocès alv alvéo éoll ai r Os alv a lvéo l ai r

j

4

-

r

d it [ • Os alv alvéo éollaire

-

propreme nt

Li l

Épiithélium gingival Ép -

Ti ssu con conjj onctif

{

ttache

Tissu conjonctif

p h lo

-

-

- -

Corticale osseuse -

-

• Espace bi b io log ique

Trame osseus osseusee

- -

-

- -

 

  -  

-

Os alvéolair e

Ligament parodontal

- - - - - - - - -

 

Cément

Sulcus gingival - -

Pulpe Dentine Émail

g.1 1

Dent e t parodonte

Un traumatisme dento-alvéolaire intéresse plusieurs tissus et structures. Il est nécessaire de connaître la structure d une dent saine et de ses tissus de soutien pour déterminer les consé quences d un traumatisme, traumatisme , établir un plan de traitement et évaluer son pronostic. La dent est composée de trois tissus durs: émail, dentine et cément. Les cellules pulpaires sont à l origine de la dentine et les cellules desmodontales forment le cément (Fig. 1-1) , 2. D un point de vue embryologique, l  l  os alvéolaire est composé de l os alvéolaire proprement dit et du procès alvéolaire. L'os alvéolaire propre proprement dit (linea alba, lamina dura) est un os compact (os cortical), qui borde l alvéole et qui est formé par des cellules du ligament parodontal 3. Le liga ment parodontal se situe entre cet os alvéo laire et le cément, et lie la dent à l os ou aux tissus gingivaux par les fibres de Sharpey Sharpey.. La hauteur de l attache conjonctive est d environ 1 mm, en direction coronaire: 1 mm d attache épi théliale. Cette hauteur de 2 mm est appelée espace bio

logique 4 .

9

 

Traitements des traumatismes dentaires

Ga

i ne ép ithéliale d   Hertw Hertwiig

' 1 ~ ~ ~ ~ ~ f -

5 : ~

~ L \ - - __

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Sac

fo llic llicula ula ire (cellules) Os

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7

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Débr is épi épitt héli aux de Malassez

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Cémentoblastes Fibre ibres s de

L.

Fib roblaste s

--::-

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-

-

 

 

De nt in ine e

Fig . 1 2 Apex d une racine immature et parodonte environnant.

L extrémité apicale d  d   une dent immature est formée par la gaine épithéliale d   Hertwig (Fig. 1-2). La gaine d  d   Hertwig dériv déri ve de la fusion de l épithélium adamantin externe et interne qui forment la zone de réflexion où les divisions cellulaires se poursuivent. La gaine d Hertwig joue un rôle important dans l édification radiculaire. Du côté interne de la gaine, les cellules pulpaires se différencient en odontoblastes odontoblastes,, alors que du côté externe terne,, les cellules du follicule dentaire vont constituer le futur contingent de cellules parodontales cé mentoblastes, fibroblastes et ostéoblastes).

10

Sha rp e y

Ostéoblastes Os alvéo la ire proprement d it Cém Cé m ent

 

  lassificationet examen

a classification des traum at ismes dentaires dentaire s utilisée dans ce livre est celle éditée par l Organisation Mondiale de la Santé (OMS ) et modifiée d  d   après les recommandations d Andreasen 5-7 .

 

Traitements des traumatism.es dentaires

Fig

C la ssification

Fig . 22-1 1 a Fêlure de l émail.

Fig.

21

b Fracture amé laire .

Fig . 2 1 c Fracture coronaire sans exposition pulpaire.

Fig. 2 1 d Fracture coronaire avec exposition pulpaire.

Fig.

21

e Fract Fracture ure coro no - radicu l aire aire..

Fig.2 1f Fracture radiculaire.

12

 

2 1

2

Classification

t

examen

Description La force d un traumat isme su r la dent ou son parod onte peu t s exercer en de multiples directions et caus er des dommages d intensi tés variables. Les lésions traumatiques sont classées selon différents types de fractures et de luxations, cependant nous observons fréquemment des traumatismes complexes. Néanmoins, pour des raisons didactiques, chaque type de traumatisme sera décrit individuellement.

Fêlure

et

fracture

e

l émail

Une fracture incomplète l émail sans perte de substance amélaire est appelée fêlure Fig. 2-1a). Une fracture amélaire estde un petit éclat d émail (Fig. 2-1b). Fracture coronaire s ns effraction pulpaire Ce type de fracture coronaire implique seulem ent l émail et la dentine, sans exposition pulpaire directe Fig. 2-1c). Fracture coronaire avec exposition pulpaire Cette fracture concerne l émail, la dentine et une exposition pulpaire directe Fig. 2-1 d). Fracture corono-radicu corono-radiculaire laire Cette fracture concerne l émail, la dentine et le cément, associée ou non à une exposition pulpaire (Fig. 2-1e). Fracture radiculaire Cette fracture concerne la dentine, le cément et la pulpe Fig. 2-1 f . Elle exige une attention parti culière, car une fracture radiculaire peut s accom pagner s imulta nément Chapitre 6). Concussion La concussion est (Fig.2-1g).

un

d une

luxation (voir

traumatisme mineur du parodonte sans déplacement ni mobilité de la dent

Subluxation La subluxation est un tra umatism e du parodont e sans déplaceme nt de la dent, mais s accompa gnant d une faible mobilité. Les dommages causés à la vascularisation pulpaire et parodontale sont habituellement minimes, cependant des complications pulpaires peuvent parfois en résulter Fig. 2Ih). Extrusion Ce traumatisme est un déplacement de la dent hors de l alvéole, impliquant les tissus parodontaux et le réseau vasculaire pulpaire Fig. 2-li). Luxation latérale La dent est déplacée selon son grand axe, l apex étant habituellement déporté en direction vestibu laire et la partie coronaire en palatin. La vascularisation pulpaire est souvent entièrement rompue Fig. 2-1 j . Intrusion Ce traumatisme, le plus sévère parmi les luxations, représente un déplacement de la dent en direc tion apicale, provoquant un écrasement du paquet vasculo-nerveux apical et d importantes lésions cémentaires et parodontales Fig. 2-1k). Expulsion Une dent expulsée est complètement dissociée de son alvéole, avec rupture totale de la vasculari satio n pulpaire (F (Fig ig.. 2-11).

 

Traitements des traumatismes dentaires

Fig.

21

Classification suite)

Fig. 2  2  1g Concussion.

Fig.

21

h Subluxation .

Fi g . 2 1 i Extrusion.

Fig.2 1j Luxation latérale.

Fig.

21

k Intrusion

Fig . 2 11 Avu Ision .

14

 

2

Classification

t

examen

Traumat isme des tissus mous et fracture e l os alvéolaire Traumati Les blessures des tissus mous intéressent la gencive, la muqueuse buccale et les lèvres. Les fractures concernent J os alvéolaire et J os basal.

xamen et diagnostic: points clés L anamnèse du patient, ainsi que les résultats des examens clinique et radiographique so n t fonda est importan t de réaliser ces examens de mentaux pour l évaluati on correcte d un traumatis me. façon rapide et soigneuse, afin de comprendre la nature des blessures de la dent, du ligament paro dontal et de la pulpe. La figure 2-2 est un exemple de fiche d examen pour un traumatisme dentaire. Cette dernière facilite l examen complet, l établissement établissement d un bon diagnostic et d  d   un plan de traitemen t approprié . C est aussi une base de référence pour les futures évaluations lors rles séances de rappel.

Anamnèse Nous devons obtenir du patient ou de la personne accompagnante des informations précises sur le moment, le lieu et les circonstances du traumatisme. Lors de la prise en charge des dents traumati sées, le temps écoulé entre le moment de l  accident et celui du traitement est un facteur primordial, car il peut influer le pronostic. Identifier la région de la cavité buccale impliquée dans le choc et l étendue des blessures dentaires. Si le patient ou la personne accompagnante préviennent par télé phone d un traumatisme, demander que tout fragment dentaire ou toute dent expulsée soient rap portés au cabinet dentaire. Le lait est un bon milieu de conservation pour les dents expulsées. Si u ne perte de conscience s est produite, l examen neurologique doit être réalisé avant le traitement den taire. Une anamnèse précise peut a ider à différencier les symptômes et signes cliniques du tra um a  tisme actuel de ceux d éventuels traumatismes antérieu antérieurs. rs. Le patient estest -il capable de mastiquer? Si non, on peut soupçonner la présence d une éve nt u elle frac  ture osseuse, souvent associée à une malocclusion, et ce, même en l absence de déplacement de n  taire. Examen clinique L examen intrabuccal comprend l inspection, la palpation, les tests thermiques et le test pulpaire électrique E PT ). Premièrement, inspecter toute lacération des tissus mous ainsi que le degré de sai gnement (Fig . 2 -3, 2-4 et 2 -7). Si le saignement est important ou la plaie contaminée, netto nettoyer yer la sur sur  face traumatisée et réexaminer les tissus. Par la suite, noter et relever les fractures dentaires, les m a l positions, les dents absentes et la présence d une exposition pulpaire (Fig. 2-3, 2-4 et 2-7). Il est primordial pour les observations postopératoires de noter la présence d une d yschro yschromie mie coronaire (Fig . 2 -5). Durant la palpation, contrôler la mobilité et la douleur à la percussion; de même, relever toute douleur spontanée spontanée.. La mobilité indique le degré de luxation. Contrôler la réponse pulpaire (test au froid et EPT). Le test électrique est essentiel à chaque fois qu un traumatisme pulpaire est suspecté, afin de pouvoir détecter les dents présentant une nécrose pulpaire Fig . 2-5). Noter tout fait clinique particulier et prendre des photographies intrab intrabuccales uccales pour un constat com  plet. Examen radiographique L examen radiographique est essentiel pour dépister et confirmer les fractures, les ma lpositions de n  taires, ainsi que les fractures osseuses. Des radiographies sont nécessaires pour le diagnostic des frac  tures radiculaires (Fig. 2-4b et Fig. 2 -6c et d ) , pour la mise en évidence des subluxations et extrusi ons (Fig. 2-5b et 2-7b) et la confirmation des intrusions dentaires Fig . 2-7c) et des fractures alvéolaires (Fig. 2-7b). Parfois Parfois,, il est nécessaire de prendre plusieurs radiographies sous différentes incidences pour affiner l examen, et ce en fonction du type de malposition (ex (ex.. luxation latéral latéra le) ou fracture den  taire (ex. fracture radiculaire). Une fracture radiculaire peut être confirmée radiographiquement quelques mois après le traumatisme (Fig. 2-6d). De même, rechercher des fragments dentaires ou d es corps étrangers impactés dans les tissu tissuss mous Fig . 2-4c et d). Le traitement pulpaire d une dent trau matisée d épend du degré d édification radiculaire, déterminé à l ai de de l examen radiographique. 15

 

Traitements des traumatismes dentaires

Compte rendu de traumatisme dentaire Nom du patient Sexe: Sex e: 0 Masculi Masculinn Date

de

l examen

Date

0 Féminin

de

naissance: Age

Adressé par le Dr :

initial

Traumatismes précédents (s il y a lieu)

Dents

Date

impliquées

Traumatisme actuel Date

Lieu

Cause

Examen général

Céphalées: Ëtat de conscience: Nausées:

Oui Normal Oui

Examen intrabuccal

Dents

Temporaires Permanentes

impliquées

spontanée Douleur Douleur à la percussion: Test électrique de vitalité Dyscoloration coronaire: Bl e ssure:

Non Anormal Non

Oui Oui pulpaire

00 Non Non

au froid Douleur Exposition pulpaire

Oui 0 Non Mobilité De la muqueuse orale

Oui Oui

00 N N on on

0 Aucune 0 0 Lacération de la lèvre

dentaire

1

0 +2 0 +3

Autre

Examen rad iographique

Édification radiculaire : Édification 0 Compl ète Fractur Fra cturee radiculaire: 0 Oui 0 Non Oblitération pulpaire 0 Oui 0 Non Ëlargissement de l espace desmodontal (luxation) : Fr acture de l os alvéolai re: 0 Oui 0 Non

Conditions en

c s

d expulsion expulsion dentaire

Durée du te mps extralvé extralvéolaire olaire ( _ _

minutes)

Dent conservée:

0

Diagnostic

Fracture coronaire Fracture c oronaire Concussion Intrusion

Plan

A sec

0 Dans de l eau eau 0 Dans

Fracture corono-radic Fracture corono-radiculaire ulaire Subluxation Expulsion

de tr itement

Pronostic

Fi g . 2-2 Exemple 16

 

de

fiche clinique

pour

Inco mplètee (for Incomplèt (foraa men apical Lésion apicale: 0 Oui Résorptio Réso rptionn radiculaire: 0 Oui Oui 0 Non

un traumatisme dentaire dentaire..

de la

Fracture radiculaire Fracture 0 Extrusion

salive

mm) 0 Non 0 Non

0 Dans du

lai t

2 / Classification

et

examen

Fig. 2-3 Cas clinique 1

Fig. 2-3a Un jeune garçon de 9 ans a fait une chute et a traumatisé ses dents antérieures en jouant au ballon.

Fig.

2-3b Noter la

contusion

de la

lèvre inférieure

et la fracture coronaire de la 21. Ëtant donné que les fragments fracturés restent attachés on peut

suspecter une fracture corono-radiculaire.

Fig. 2-3d Le trait de fracture s étend au-delà de la crête marginale osseuse.

Fig. 2-3c n vue palatine le sous--gingival. sous

trait de

fracture apparaît

Lors des contrôles postopératoires, une oblitération de la cavité pulpaire ou l apparition d une résorp tion radiculaire doivent être soigneusement notées et surveillées. L examen radiographique prend une part important e dans l établissement du diagno diagnostic stic d une dent traumatisée. l est donc primordial de réaliser des radiographies d excellente qualité. Autres facteurs influençant l examen

Dans le cas de dents expulsées, il est important de noter la durée du temps extra-alvéolaire, ainsi que le milieu de conservation utilisé. Comparé à l eau, le lait est un meilleur milieu de conservation pour préserver la vitalité des cellules desmodontales , facteur déterminant le succès d une réimplantation à long terme. Le diagnostic est posé après un examen approfondi, puis un plan de traitement approprié est établi.

17

 

Traitements des traumatisfTles dentaires

Fig. 2 4 Cas clinique 2

Fig. 2-4a Un homme de 38 ans a heurté un outil de jardinage avec le menton. Il n a pas perdu connaissance. Fig. 2-4b Les examens clinique e t radiographique révèlent une fracture coronaire, une fracture radiculaire et une extrusion. Un traumatisme antérieur est suspecté, vu la forme radiculaire de la 2 et l état de la cavité pulpaire. Fig . 2-4c La palpation indique lacérée de la lèvre supérieure. Fig. 2-4d Une radiographie de dentaires provenant de la 12.

la

la

présence de corps étranger dans lèvre supérieure révèle

la

la

zone

présence d éclats

Fig. 2 5 Cas clinique 3

Fig. 2-Sa Un jeune garçon de 14 ans a chuté et reçu un choc sur les 2 et 22. L inspection et la palpation révèlent un saignement minime du sulcus gingival des deux dents et une légère mobilité. Les tests pulpaires électriques sont négatifs. Fig. 2-Sb

La

radiographie ne révèle aucun élargissement de l espace

desmodontal.

Fig. 2-Sc e t d Un mois plus tard, on observe une nette dyschromie sur 21, et une décoloration plus légère sur la 22. Diagnostic: subluxation, ayant rompu la vascular vascularisation isation pulpair e. la

8

 

2 / Classification et examen

. 2-6 Cas clinique 4

Fig. 2-6a et b Une jeune femme de 18 ans a reçu un choc sur la mandibule dans un accident de la route. La présente une petite fracture coronaire. Deux mois p lus tard, l examen met en évidence une légère décoloration coronaire et une douleur à la percus percussion. sion. Nous suspectons une nécrose pulpaire due à la subluxation . Fig. 2-6c La pulpe nécrosée a été retirée, et le canal obturé avec de l hydroxyde de calcium. Fig. 2-6d Cinq mois après l examen initi al, la radiographie révèle une fracture radiculaire.

Fig   2-7 Cas clinique 5 Fig

Fig. 2-7a Une jeune femme de 32 ans a subi n traumatisme facial sévère lors d un accident e la route. Trois heures se sont écoulées avant qu e lle ne vienne consulter.

Fig. 2-7b et c Les radiographies révèlent une extrusion de la 12, une fracture alvéolai alvéolaire, re, l expulsion des et 22, et et l intrusion de la 21.

9

 

  racture coronaire

a fracture coronaire peut concerner uniquement l émail, l émail et la dentine dentine,, ou l émail, la dentine et la pulpe pulpe.. l est nécessaire de rappeler que tout type de fracture coronaire peut s accompagner d  d   un traumatisme des tissus de soutien.

2

 

Trai t emen ts de s traumatipmes dentaires

Fig. 3 1 Types

Fig. 3   1a

e

f ract actu u re corona ire

Fractur e amé l a ir ire e

Fig.. Fig

31

b

Fracture am é laire simple

impliquant l éma i l e t la dent i ne

Fig.

3 1 c Fracture coron a ir ire e

compl iquée, t ouchant l  é ma  l et la de ntine, avec exp o sit i o n pulpa i re

 

Fig.

31 d

Fracture co ro naire associée

une luxation.

3

Fracture coron ire

Description Fracture amélaire Une fracture amélaire est limitée à l émail et comprend les éclats amélaires et les fêlures Fig. 3-1a). Fracture coronaire simple

C est une fracture limitée à l émail et la dentine, sans exposition pulpaire Fig. 3-1b). Fracture coronaire compliquée Cette fracture implique l émail et la dent dentiine, avec exposition pulpaire Fig . 3-1 c). Fracture coronair e associée une lux   tion Des phénomènes pulpaires ischémiques ou une nécrose pulpaire peuvent être la conséquence d une luxation associée Fig. 3-1 d).

Examen

et

diagnostic points

clés

définir ir l étendue de la fracture, si elle est limitée à l émail et la dentine, si le Il est important de défin fragment fracturé est récupérable, si la pulpe est exposée et / ou nécrosée. Palper les tissus mous et

les rebords osseux, puis effectuer un examen radiographique et un test électrique de vitalité pulpaire E PI ) .

lan

de traitement

Fracture amélaire

Pour une petite fracture, polir ou meuler sélectivement la fracture Fig. 3-2). Pour un défaut plus étendu, reconstituer à l aide d une résine composite. Fracture coronaire simple Si le fragment dentaire n est pas exploitable, reconstituer la dent avec un composite Fig . 3-3). Si le fragment dentaire a été conservé, essayer de le repositionner 8 Fig. 3-4). Si le trait de fracture est proche de la pulpe, réaliser une protection pulpaire à l hydroxyde de calcium. Fracture coronaire compliquée En cas d exposition pulpaire minime, rincer la surface exposée et appliquer le matériau de coiffage pulpaire Fig. 3-5). Pour une exposition pulpaire plus étendue, une pulpotomie partielle doit être réalisée.. Après avoir rincé et obtenu une hémostase, poser le matériau de coiffage pulpaire Fig. 3réalisée 6). La reconstitution doit être réalisée selon la procédure standard. Lorsque le matériau de coiffage

pulpaire est une préparation à base d hydroxyde de calcium ou bien une résine composite, le coif fage pulpaire et la reconstitution coronaire peuvent être réalisés le même jour. Fracture coronaire associée à une lux   tion La reconstitution, réalisée selon les techniques actuelles, est prioritaire. Si après quelques mois, la vitalité pulpaire est toujours négative, réaliser le traitement endodontique. Dans la majorité des cas de nécrose pulpaire survenue à la suite d  d  un traumatisme chez un jeune patient, l apexification est le traitement indiqué (Fig . 3-7). En revanche, pour les dents matures, dont les racines sont parfai tement édifiées, le traitement end odon tique doit être réalisé en premier, suivi de la reconstitution

coronaire.

23

 

 r

itements des traumatismes denta ires

Fig. 3-2 Traitement d une fracture amélaire

Fig. 3 2a e t b Vue préopératoire

Fig. 3 2c e t d Après pol issage sé lectif ectif..

Fig. 3-3 Traitement d une fracture coronaire simple (le fragment dentaire n a

pas été conservé)

Fig. 3 3a e t b Vue préopératoire

Fig. 3 3c et d Après reconstitution avec une résine composite .

24

 

3

Fracture coronaire

Fig. 3 4 Traitement d une fracture coronaire simple le fragment dentaire a été conservé)

Fig. 3 4a

et

b Vue préopératoire.

Fig. 3 4e et d Après recollage du fragment dentaire.

Fig. 3 5 Traitement d u ne fracture coronaire co mpliquée, avec exposition pulpaire minime le fragment dentaire st

conservé)

Fig.. 3 5a Fig

et

b Vue préopératoire.

Fig. 3 5e

et d Après coiffage pulpa ire et recollage du fragment dent ire.

5

 

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 3  3  6 Traitement d une fracture coronaire compliquée, avec large exposition pulpaire (le fragment dentaire est conservé)

Fig. 3-6a

d Vue préopératoire.

Noter l immaturité radiculaire de l dent.

Fig. 3-6e h Après pulpotomie partielle et recollage du fragment dentaire. L édification radiculaire a été achevée au bout d 1 n et 4 mois.

6

 

3 / Fracture coronaire

Fig. 3-7 Traitement d une fracture coronaire associée une luxation les fragments dentaires sont conservés)

Fig. 3-7a d Vue préopératoire. oter les fractures coronaires de 11, 2 et 22. Seule la 2 ne répond pas aux tests électriques de vitalité pulpaire.

Fig. 3-7e Après reconstitution coronaire.

Fig 3-7f Tro is mois plus tard, la 2 présente une douleur importante a la percussion; par conséquent, ne nécrose pulpaire est suspectée.

Fig. 3-79 Traitement d apexification avec de l hydroxyde de calcium. Fig. 3-7h Neuf mois plus tard, e traitement endodontique définitif est réalisé réalisé..

7

 

Traitements des traumatisn;les dentaires

Fig. 3 8 Tr Tra a it ement d une f racture corona i re avec la rg e expos it itii o n pulpaire le fragment dentaire est conservé)

Fig.. 3-8a à c Vues p réopératoires. Fig

Fig . 3-8d Ex a m e n préopéra toire et di diaa gnostic.

Fig. 3-8e Ane Ane sthésie et pose du ch chaa mp opératoire.

Fig . 3-8f Examen Examen du fragm ent d enta ire .

Fig . 3-8g Ad   pt t io n du fr fraa gm e nt dentai re et contrôle de la dent .

Fig.. 3-8h Pu lpotomie partie Fig partielle. lle.

Fig . 3-8i Ap Ap rès rinç   ge e t hémostase.

Protoco otocolle opératoi opérato ir Le protocole qui suit concerne les fractures coronaires avec une large exposition pulpaire Fig. 3-8 . 1

diagnostic Les radiographies, les photos intrabuccales et le test de vitalité pulpaire électrique révèlent une fracture amélo-dentinaire avec exposit exposition ion pulpaire Fig. 3-8a à d .

2

Conditionnement préopératoire : Réaliser une anesthésie locale et poser le champ opératoire Fig. 3-8e .

28

 

Examen

et

3

Fracture coronaire

Fig. 3 8 (suite)

Fig. 33-8k e t 1 Retrait des rési rés i dus pulpaires du fragment.

Fig. 3-8m Réalisation d un biseau sur le fragment dentaire.

3

4

5

6 7

8

Fig. 3-8n Réalisation d un biseau sur l dent traumatisée.

Fig. 3-80 Réalisation d un biseau sur les surfaces proximales après avoir protégé les dents adjacentes à l aide de matrices métalliques.

Confirmation de l adaptation du fragment dentaire: Confirmer l'adaptation du fragment sur la

dent traumatisée et contrôler les défauts amélaires. De même, contrôler aussi tous les autres paramètres nécessaires à une bonne coaptation Fig. 3-8f et g). Pulpotomie partielle: Réaliser une pulpotomie partielle pour éliminer le tissu pulpaire attenant au trait de fracture et créer un espace pour le matériau de coiffage pulpaire. Éliminer le tissu pulpaire exposé sur une profondeur de 1 à 2 mm mm,, sous irrigation et à l'aide d ' une fraise dia mantée neuve et stérile, montée sur tu tu rbine (Fig. 3-8h 3-8h). ). Nettoyage et hémostase de la surface pulpaire amput amputée: ée: Rince Rincerr successivement à l'hypochlorite de sodium et au peroxyde d'hy d'h ydrog drogèè ne à 3 (Fig. 3-8i) . Coiffage pulpaire: Utiliser un ciment à base d'hy d'h ydroxy de de calcium ou une résine composite pour le coiffage pulpaire Fig. 3-8 j). Préparation du fragment dentaire Él imine minerr tout tissu pulpaire résiduel au niveau des cornes pulpaires du fragment Fig. 3-8k et 1). Puis Puis,, biseauter la périphérie du trait de fracture Fig. 38m)) . 8m Biseauter la dent traumatis traumatisée: ée: Biseaut er la surf surfaace fra cturée de la dent traumatisée sur toute sa périphérie. La stabilité du fragment de dentaire recollé dépend de la force d' d ' adhésion à l'émail. Habituellement,, le trait de fracture est parallèle aux Habituellement aux prismes d' d ' émail; par conséquent, il est dif ficile d ' obtenir une bonne adhésion pa pa r mordançage. Réaliser un biseau afin d'assurer la plus grande surface d' d ' adhésion possible u n biseau, biseau , qui sera perpendiculaire aux prismes d'émail) (Fig. 3-8n et 0) .

29

 

Trai t ements des t raumatisl)l aumatisl)les es dentaires

Fig. 3  3 8 su ite )

Fig. 33 -8p Ess ayag ayage e du fr frag ag men t dentaire .

Fig. 3-8q Ad A d ap t ation d une m atric trice e m ét a llique et e t du porte - matrice Tofflemire.

Fig . 3-8r Mordançage et m ise en adhésif, puis appl i cation pl ace d un adhésif, d une rés i ne composite sur la surfa ce f racturée de la dent . Fig. 3-8s Mordançage et m ise en place d u n adhésif sur le fragment d e ntaire , suiv suivii par l applicati applicat io n d u n e rés i ne composite su r la surfac surface e fracturée. Fig . 3-8t Adaptati on du fragment sur la dent et resserrage de la m at ri ce. Les excès de composite so nt élimi éliminés, nés, avant de co rr rrii ger des m anque s éven éve ntuels . Remodelage et photop olymérisation.

Fig . 3 -8s

Fig . 3-8t

Fig. 33-8u et v Ap rès retra retr ait de la m at r ice ce..

Fig . 3 -8w Pol Poliissage et m ise en forme à l aide de fraises de fin ition .

9 Essayage du fragment dentaire: Confirmer la position et l orientation du fragment dentaire pour son collage Fig. 3-8p) . . Adaptation d une matrice métallique l aide d un porte porte--matrice Tofflemire : Utiliser une matrice pour le collage. Un porte-matrice Tofflemire et une matrice métallique universelle sont utilisés afin de repositionner parfaitement le fragment dentaire sur la dent traumatisée Fig. 3-8q).

Il. Mordançage et mise en place d  un adhésif: Appliquer l agent de mordançage et l adhésif aus aussi si bien sur la dent traumatisée que sur le fragment dentaire, en suivant les recommandations du fabricant du matériau utilisé. 30

 

3 / Fracture coronaire

g

3-8 s u it e)

Fig.3 8y

Fig. 3 8x Pol issage et mise en fo r m e à l aide d e poin pointt es e silic silico o ne blanche s.

Fi g . 3-8z

Fig . 3-8y à bb Vues posto pér atoires. Fi g . 3-8aa

Fi g . 3 - 8bb

12. Application de la résine composite Appliquer une résine composite fluide sur

tisée

13

14

et sur le fragment dentaire Fig . 3-8r et s) .

la dent trauma trauma 

Collage du fragment dentaire à la dent traumatisée Après adaptation parfaite des deux sur faces enduites de résine composite, composite, resserrer le porte-matrice Fig. 3-8t). Par cette manœuvre, vestibu ulo -lingual. le fragment se repositionne naturellement dans le sens mésio-distal et vestib Toutefois, il faut faire attention de ne pas déplacer coronairement le fragment dentaire. Élimi  ner les excès de composite et combl er tout défaut amélaire, puis photopolymériser pendant 40 secondes du côté du bord incisif. Retrait de la matrice mise en {orme et polissage Utiliser des fraises à polir en tungstène et des pointes blanches en silicone pour élimi élim iner les excès de composite et remodeler et polir la résine (Fig. 3-Su à x).

15 . Suivi Faire un examen à une semaine, à un moi s, puis à trois mois. Contrôler le confort du patient, une possible nécrose nécros e pulpaire et évaluer l l  esthétique (Fig. 3-8y à bb). Si le coiffage pulpaire n  n  est pas nécessaire, nécessaire , élim ine inerr les étapes 4, 5 et

6.

31

 

Traitements Traitement s des traumatismes dentaires

Fig. 3 9 Reconstitution coronaire avec une résine comp os ite

Fig . 3-9a Vue préopératoire.

Fig. 3-9b Après nettoyage de la surface dentaire protection pulpaire réalisation d un biseau et adaptation d une matrice métallique.

Fig. 3-9d Après polymérisation

Fig. 3-ge e t f

e composite

Fig. 3-9c Application du composite et mise en forme .

est remodelé et poli.

du composite.

Lorsque le fragment dentaire n  n   est pas récupérable, la dent traumatisée est biseautée, biseautée , une matrice métallique est adaptée, et l agent de mordançage et l adhésif sont appliqués. La dent est reconsti  tuée uniquement à l aide d une résine composite composite Fig. 3-9). Dans le cas où une nécrose pulpaire serait suspectée, la reconstitution décrite précédemment doit être réalisée. L apexification peut p eut être effectuée e ffectuée plus plu s tard (voir Chap itre 6, paragraphe des luxa tions). Le diagnostic de nécrose pulpaire ne peut être posé immédiatement en cas de traumatisme sur dent immature. Il peut paraître non approprié de reconstituer une dent immature avant la fin du traitement endo dontique. Quoi qu   il en soit, le processus d apexification apexification peut prendre un temps considérable, et en attendant que le traitement soit terminé et l  apex fermé, la dent doit être reconstituée aussi bien que possible d un point de vue fonctionnel et esthétique. Après le traitement endodontique, une nou velle reconstitution peut être indiquée, mais en attendant, le patient peut bénéficier d une dent convenable (voir Fig. 3-7). Pour les adultes, dont les racines sont parfaitement formées , il est préférable de terminer le traite ment endodontique avant la reconstitution coronaire.

32

 

3 / Fracture coro na ire

Tissus avec une

Couche basophile

Couche nécrosée

Ca(OHh Ca(OH h A. Après coiffage

Couche formée

d agrégats de c arbonates de calcium

B. 1 à 2 semaines

plus tard

Odontoblastes

Ostéoden tin tinee

Dentine Dent ine tubulaire

C. 4 à 5 semaines plus tard

Fig Fi g . 3 1 0

D. Quelques mois plus tard

o if fag e pulpaire direct et formation du pont dentinaire 19 ,2 2 .

oiffage pulpaire et

cic t ris tion

pulpaire

Le complexe dentino-pulpaire est une entit é reconnue 9 . De façon générale, une exposi tion denti naire correspond à une exposition pulpaire microscopique. Dans le cas d une exposition pu lpaire visible, le protocole de coiffage pulpaire doit être suivi. Il existe deux méthodes de coiffage pulpaire. pulpaire . L une est une fermeture biologique des tubuli dentinaires et de la pulpe exposée par une ap posit ositiion accélérée de dentine tertiaire (dentine de réparation paration), ), produite par la pulpe. Une solution à base d hydroxyde de calcium est utilisée à cet eff et 10, Il. L autre méthode est la fermeture physique de la pulpe exposée ou des tubuli à l aide d   un matériau adbésif. Des résines à adbésion dentinaire, capables de former une couche hy hybride son t utilisées à cet effet 12 · 18 . Lorsque la résine d adhésion est utilisée en coiffage pulpaire direct, direct , l invasion microbienne et la stimulatio stimulation n mécanique so n t évitées, de même qu un pont dentinaire se forme sur la pulpe exposée en raison de la fermeture physique de celle celle--ci. Le résultat est le même que celui obtenu lors du coiffage pulpaire direct avec de l hydroxyde de calcium 14 - 16. La figure 3  10 décrit le mécanisme de formation du pont dentinaire (coiffage pulpaire direc t avec un hydroxyde de calcium). Mécanisme de formation du pont dent i naire 19-22 1

Immédiatement après traitement d une p ulpe vitale Une couche néCI otique est observée au contact de J hydroxyde de calcium calcium.. Un tis s u inflammatoire est observé sous la couche nécrotique (Fig. 3- lOa). 33

 

Traitements des traumat ismes dentaires

Dentine formée après

l amputation pu lpaire

Pont dentinaire Ca OH)2

-+----r -+

- -+-t------ --

Pulpe vitale  

A. État préopératoire, dent à racine immature e t pulpe vitale

Obturation provisoire -

B. Après amputat ion d   une pulpe vitale (pulpotom ie)

-

-

-T-

2. Après 1 à 2 semaines. C est une couche constituée de nombreux agrégats de carbonates de cal cium. Sous cette couche apparaissent des ostéo -odontoblastes, d ér ivés des cellules pulpaires (Fig.3 - lOb). 3. Après 4 à 5 semaines: L ostéodentine formée par les ostéo-odontoblastes coi coiff ffee les odontob lastes (dérivés de la pulpe). Vraisemblablement l ostéodentine stimule l alignement des odontoblastes (Fig.3-lOc).

4. Quelques mois après (stade final : Le pont dentinaire est formé. Il est composé de deux couches de tissu dur, une ostéodentine et une dentine avec des tubuli denti dent i naires (Fig. 3-lOd 3-lOd). ). durée de ces étapes est approximative; des variations peuvent apparaître. Si l amputation pulpaire d une dent immature a été réalisée avec succès, le tissu pulpaire restant est conservé, permettant un rétrécissement normal de la cavité pulpaire et une édification radiculaire normale. Ce développement normal de la racine, observé après amputation pulpaire d   une dent immature, est appelé apexogenèse 23 (Fig . 3-11).

34

 

\:-J

C. Développement radiculaire normal e t rétrécissement pulpaire normal

Fig. 3 -11 Apexogenèse.

La

r

Fracture corono radiculaire

corono -radicu laires sont compliquées par l étendue des blessures. es es fractures coronofractures peuvent être comminutiv comminuti ves , ou le trait de fracture peut être unique. e fragitu   maintenu à son extrémité radiculaire par des fibres ment fracturé reste souvent in situ desmodontales. es fracture fracturess corono-radiculaires sont souvent associées à une exposition pulpaire. es complications dues à l exposition pulpaire et aux lésions paro dontales sont à l  origine d  d  u ne douleur considérable.

5

 

Traitements des traumatismes dentaires

escription Fracture corono radiculaire simple

Le trait de fracture passe à travers l émail, la dentine et le cément, sa ns exposition pulpaire. La fracture peut être très proche de la pulpe et même provoquer une expo sition minime (Fig . 4-1(a et b) et 4-2(a et bl). Habituellement, la position du trait de fracture au niveau du cément se trouve soit au nivea u de la crête osseuse ou légè rement au-dessus. Il y a peu ou pas de saignement parodontal. Fracture corono radiculaire compliquée

Le trait de fracture passe à travers l émail, émail, la dentine et et le cément, avec exposition pulpaire (Fig. 4-1 c et 4-2c). La fracture peut être supr praa- ou infra-osseuse et s accompagner accompagner d un saignement parodontal et pulpaire.

iagnostic clinique points clés

Fig. 4-1 Types de fracture corono  radiculaire. a, b Fracture corono  radiculaire radiculair e simple. c) Fracture coronoradiculaire compliquée.

En général, pour la fracture coronocorono -radiculaire, le trait de fracture es t observé dans la couronne et le fragment dentaire est maintenu en place malgré le déplacement de la dent, car ce dernier, en partie, reste attaché à l os alvéolaire ou à la gencive par le ligament parodontal. Lors de l examen examen clinique clinique,, il est important d évaluer évalue r l étendue de la fracture, ainsi

que l existence d une exposition pulpaire ou d un saignement grâce à l inspection et à la palpation. Il est particulièrement essentiel de noter l existence et le degré de saigneme nt du parodonte et de la pulpe, car ces facte urs influencent le plan de trai

tement. Dans la plupart des cas, le saignement est faible faible pour les fractures simples et étendu pour les fractures compliquées.

Plan de traitement Fracture corono radicu l aire simple

Il faut toujours tenter de recoller le fragment, comme il a été décrit pour les frac tures coronaires (voir Chapitre 3, Fracture coro coronaire). naire). S il existe une exposition pulpaire, son coiffage est pratiqué en premier. Si possible possible,, ce traitement doit être réalisé en maintenant le fragment attaché à son tissu de sou tien (Fig . 4-3a à O Le fragment est simplement tenu éloigné, pour permettre un accès suffisant à la réalisation du coiffage pu lpaire. Si le fr agment ne peut être conservé, la dent est reconstituée à l aide d un compos composite. ite. Fracture corono radicu l aire compliquée En raison de l exposition pu lpaire fréquente dans ce type de frac tures tures,, il est souvent nécessaire d égresser la dent après le retrait du fragment coronaire, afin de rétablir l espace biologique. La restauration coronaire peut être alors envisagée (Fig. 4-4a à O

b

a

Fig. 4-2 Typ es de fracture corono  radiculaire. a, b) Fracture coronoradiculaire radiculair e simple. c) Fracture coronoradiculaire compliquée .

36

 

4 / Fracture corono radiculaire

fracture e corono radiculai radiculaire re simple ig. 4 3 Traitement d \ m e fractur

. 4 3d

àf

Après recollage du fragment dentaire.

Traitement Fracture corono radiculaire simple Fig. 4-3) l Examen et diagnostic Effectuer les radiographies,

l'l' inspection

y

compris

les

photographies

et les intrabuccalesJ, la palpation électriques de vi talité pulpaire pour confirmer la fracture corona-radiculaire Fig. 4-3a et b )tests . 2 Anesthésie locale Réaliser une anesthésie locale si nécessaire. 3 Essayage du fragment Évaluer la coaptation du fragment à la dent, rechercher le moindre défaut amélaire. Définir des repères pour le repositionnement Fig. 4-3g). 4 Rinçage de la surface exposée Utilise r alternativement de l' hypochlorite de sodium et du per per oxyde d'hydrogène à 3 pour netto nettoyyer la surface fracturée et obtenir l'hémostase des tissus mous. 5 Coiffage pulpaire Si l'exposition pulpaire est minime, utiliser un ciment à base d'hydroxyde de calcium fig. 4-3h). 6 Repositionnement du fragment dentair Cette procédure doit être réalisée sans désolidariser le fragment de son tissu de soutien. Le fragment fracturé ne doit pas quitter la cavité buccale. D'abord, retirer tous les résidus pulpai res existants sur le fragmen t et biseauter la périphérie du trait de fracture. Recommencer la mêm e opération sur le trait de fracture situé sur la dent. Placer e

37

 

Traitements des

t r

u m

t i ~ m e s

dentaires

Fig. 4- 3 suite)

Fig. 4-3g L adaptation du fragment est contrôlée.

Fig. 4-3h protégée.

Fig. 4-3j Après polissage de

Fig. 4-3k et 1 C inq ans et trois mois après traitement.

la dent

a

corne pulpaire est

Fig. 4-3i e fragment dentaire est repositionné .

une matrice, afin de protéger les surfaces à coller de tout exudat, exudat , puis appliquer la solution de mordançage et l adhésif sur les surfaces fracturées de la dent et et du fragment. Déposer du composite fluide ou de la résine adhésive chémo-polymérisable sur le trait de fracture de la dent et du fragment et coapter fermement les deux surfaces. Resserrer la matrice afin de permettre au fragment de retrouver sa position originelle dans l sens vestibulo-lingual et mésio-distal (Fig.4--3i). (Fig.4 Finition

7

et

polissage Utiliser des pointes de caoutchouc blanc avec de la pâte à polir carbamide

pour éliminer les excès et polir le composite Fig . 4-3j). 8.

8

 

Contrôles à 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 1 an, afin d   interc interceepter toute douleur, nécrose pulpaire ou problème esthétique Fig. 4-3k et 1).

Suivi

4 / Fracture corono-radicu laire

Fig. 4-4 Tra itement d une fracture corono radiculaire compliquée

Fig 4-4a à c Un jeune garçon de 16 ans présentant une fracture corono - radiculaire de coronaire de la 22 22..

la 2

et une fracture

Fig 4-4d à f Vues postopératoires. Extrusion radiculaire suivie d une reconstitution coronaire de

la

22.

Fracture corono radiculaire compliquée (Fig. 4-4) Si le trait de fracture s   étend sous le bord osseux, il est difficile de recoller le fragment dentaire en

présence d un saignement important. Da ns certains cas, ce fragment n  e st pas récupérable. Dans ces conditions, un traitement orthodontique est recommandé. l va permettre l extrusion de la dent biologiqu e. et le rétablissement de l  espace biologique 1. Examen et diagnostic: Déterminer si le recollage du fragment est possible ou non Fig. 4-4a et b).

2

Retrait du fragment dentaire fracturé: Après anesthésie locale, éliminer le fragment dentaire, s il est présent.

3

Traitement endodolltique : Pour une den t viv ante, extirper la pulpe canalaire et obturer avec de l  hydroxyde de calcium.

4

Rétablissement de l espace biologique: Extruser chirurgicalement la racine, de manière à obtenir une hauteur d au moins 4 mm entre le bord dentaire sain et l os alvéolaire. Il est souvent pré pré  férable de remettre la face radiculaire présentant le trait de fracture le plus apical en position vestibulaire Fig . 4-4 g à .

9

 

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4 4 (suite)

Fig. 4-4g Vue préopératoire, après recollage du fragment dentaire sur

Fig. 4-4h Extraction t emporaire de la racine de la 21

Fig. 4-4i Noter que

la 22.

(permet de déterminer la présence ou non de f ractures

à la

la moitié

du ligament parodontal reste attachée

racine.

radiculaires secondaires). Fig. 4-4j

racine est tournée de 180 degrés (le côté palatin e st en vestibulaire) et réimplantée dans son La

alvéole en extrusion d environ 4 mm. Des points de suture ont été utilisés pour la stabi lisation.

Fig. 4-4k Après extrusion chirurgicale.

~ ;

~

k

 

Ca ill ot

sangui sang uin n

Fig. 4-41 Le mécanisme de cicatrisation après extrusion chirurgicale. réattache initiale 2 7 jours: La réattache se forme entre le ligament parodontal de la racine et le tissu conjonctif gingival. one de

F::""""' :......-

-

   

-

 

-

---- --

Zone de réa t t ch e

initia le

one de réattache secondaire

caillot sanguin occupe l'espace compris entre la racine et la cavité alvéolaire. 1 2 semaines: Le caillot sanguin est remplacé par un tissu de granulation osseux. 4-8 semaines: Le tissu de granulation osseux est remplacé par de l'os. 0 1 semaine:

40

 

Le

4

Fracture corono-radicula ire

Fig. 4-4 suite)

Fig 4-4m Un pansement chirurgical est mis en place après l intervention.

Fig. 4-4n chirurgical

sutures et le pansement sont retirés après 5 jours. es

Fig 4-4q Après mise en place couronne Jacket en céramique.

aire avec une résine.

d une

Fig. 4-40 Radiographie contrôle à 1 mois post opératoire.

Fig 4 -4r Radiographie à 2 ans postopératoire.

de

de

contrôle

5

régulièrement nt jusqu à cicatrisation complète de tous Confirmation de de la cicatrisation Cont rô ler régulièreme les tissus traumatisés (Fig. 4-4 m à 0 ).

6

riapex ex est reconstitué, remplacer l hydroxyde de ca call Obturation endodontique endodontiqu e : Lorsque le pé riap cium avec de la gutta gutta--percha et un ciment de scellement définitif Fig . 4-4 0).

7

Reconstitution coronaire Les dents aya nt subi ce type de traumatisme nécessitent un inlay-core comme support prothétique (Fig. 4-4p et q). q ). Une recon s titution coronaire au composite est envi  sagée s  s   il reste suffisamment de tiss tis s us dentaires sains. sains .

8. Sui vi Surveiller pour détecter toute é ve ntuelle appar appa rition de résorption radiculaire ou de poche parodontale Fig. 4-4r).

41

 

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4 5 Intérêt du rétablissement d e l espace biologique

alt