Tradução Como Tratar Apraxia Da Fala Na Infância-1-100

 

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Veja como tratar Apraxia de Fala na Infância Segunda edição 

 

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Série Veja Como Thomas Murry, PhD Editor da série  Veja como fazer terapia: habilidades básicas práticas em fonoaudiologia, segunda edição por Debra M. Dwight Veja como tratar a demência por Jennifer L. Loehr e Megan L. Malone Veja como fornecer intervenção para crianças com autismo 

Transtorno do Espectro: Uma Abordagem Equilibrada por Catherine B. Zenko e Michelle Peters Hite Veja como fazer intervenção precoce para fala f ala e linguagem: capacitando os pais por Karyn Lewis Searcy Veja como fazer terapia da gagueira por Gary J. Rentschler Veja como as crianças aprendem fala e linguagem: um texto sobre diferentes estratégias de aprendizagem por Margo Kinzer Courter

 

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Veja como tratar Apraxia de Fala na Infância Segunda edição 

Margaret Fish, MS, CCC-SLP

 

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5521 Ruffin Road San Diego, CA 92123 e-mail: info@pluralpublishi [email protected] ng.com Site: http://www.plural http://www.pluralpublishing.com publishing.com

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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso: Fish, Margaret A., 1959- autor., Veja como tratar apraxia de fala na infância / Margaret Fish. -- Segunda edição. pág. ; cm. -- (Aqui está como série) Inclui referências bibliográficas e índice. ISBN 978-1-59756-617-9 (papel comum) -- ISBN 1-59756-617-9 (papel comum) I. Título. II. Série: Veja como a série.

[DNLM: 1. Apraxias – terapia. 2. Criança. 3. Distúrbios da Fala - terapia. 4. Fonoaudiologia-métodos. WL 340] RJ496.A63 616,85'52--dc23 2015017308

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Conteúdo

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Prefácio de Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP Prefácio

XI

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Parte I. Entendendo o CAS

3

Capítulo 1. O que é Apraxia de Fala na Infância? Capítulo 2. Características da Apraxia da Fala na Infância 9 Capítulo 3. Avaliação de Crianças com Suspeita de CAS 25

Parte II. Fundamentos do Tratamento Eficaz para Apraxia de Fala na Infância: Princípios

59

de Aprendizagem Motora e PRISM

Capítulo 4. Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento de CAS 61 71

Capítulo 5. Sequenciamento de Fonemas Capítulo 6. Prática Repetitiva Capítulo 7. Intensidade de Serviços Capítulo 8.

83 109

Selecionando Selecionand o Enunciados Alvos 119 Capítulo 9. Indicação e Feedback Multissensorial 133

Parte III. Considerações Adicionais no Tratamento da Infância I nfância 159 Apraxia da Fala

Capítulo 10. Programas de Tratamento Baseado em Evidências para Crianças com CAS 161 Capítulo 11. Abordando a Precisão Vogal 173 195

Capítulo 12. Estabelecendo a Prosódia Normal

Capítulo 13. Facilitando a Produção Precoce de Frases e Sentenças 217 Capítulo 14. Considerações de Tratamento para Crianças Minimamente Verbais

dentro

225

 

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nós

Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Capítulo 15. Apoiar as necessidades de crianças mais velhas com desafios 241 comunicativos contínuos Capítulo 16. Abordando as Preocupações de Alfabetização Precoce em Crianças com CAS 267 Capítulo 17. Comunicação Aumentativa e Crianças com CAS 277 Capítulo 18. Melhorando as habilidades de linguagem social em crianças com CAS 289 Capítulo 19. Considerações Especiais para Crianças com Autismo Distúrbios do Espectro 317 Capítulo 20. Incorporando Livros e Música no Tratamento 325 Capítulo 21. Usando aplicativos com crianças com CAS 341 Capítulo 22. A Mudança das Necessidades das Crianças ao Longo do Tempo 361 Capítulo 23. Desenvolvendo Metas Significativas para Crianças com CAS 377 Capítulo 24. Parceria com os Pais para Maximizar os Resultados do Tratamento 395

Apêndices

411

Apêndice A. Formulários Reprodutíveis 411 Apêndice B. Materiais e Recursos 429 Apêndice C. Símbolos fonéticos para consoantes, vogais, vogais do inglês americano e ditongos 433 Glossário

435

Índice

441

 

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Prefácio

Para tratar efetivamente uma criança com apraxia de fala infantil (CAS), um fonoaudiólogo (SLP) precisa considerar e entender todos os vários componentes do sistema de fala da criança. O fonoaudiólogo deve compreender as habilidades fonéticas da criança, incluindo as capacidades de produção de forma de consoantes, vogais e sílabas. O fonoaudiólogo deve entender com que precisão a criança usa e combina essas consoantes e vogais em formas de sílabas para realizar alvos verbais. Além disso, o fonoaudiólogo precisa compreender as capacidades de produção suprassegmentais da criança. A menos que trabalhe com uma criança com deficiência motora da fala, é raro que um fonoaudiólogo avalie, analise e trate componentes do sistema suprasegmental de uma criança; velocidade de fala, entonação, ênfase de palavras e frases e ritmo são elementos da fala que raramente atraem a atenção de fonoaudiólogos pediátricos. O amplo escopo e profundidade de compreensão da fala necessários para trabalhar com crianças com CAS apresenta desafios reais, que podem ser esmagadores, especialmente para fonoaudiólogos que não têm educação sobre CAS e/ou experiência em trabalhar com crianças com deficiência motora da fala. O Relatório Técnico da American Speech-Language-Hearing Association sobre CAS (2007) acusou os fonoaudiólogos sem conhecimento sobre CAS ou experiência de trabalho com crianças com CAS de obter o conhecimento e as habilidades necessárias para poder trabalhar de forma eficiente e eficaz com crianças com esse som de fala desafiador transtorno. O livro de Margaret Fish, Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech, Second Edition, é um recurso completo para fonoaudiólogos novatos e experientes que buscam informações básicas, protocolos de diagnóstico diferencial e abordagens e estratégias de intervenção relacionadas até mesmo aos casos mais complicados de indivíduos com CAS. Nesta segunda edição, Margaret Fish se aprofunda na pesquisa relacionada à CAS do diagnóstico à intervenção, incluindo as mais recentes pesquisas sobre abordagens de tratamento baseadas em evidências. O autor fornece uma revisão útil da pesquisa sobre os princípios da aprendizagem motora, incorporando essas descobertas em cinco capítulos sobre fatores que precisam ser considerados ao tentar projetar tratamentos eficazes. Embora os fonoaudiólogos tenham algumas pesquisas nas quais basear nossas intervenções, outros aspectos de nossa prática ainda não foram pesquisados. Quando a pesquisa não pode guiar nossa prática, precisamos ser informados pela experiência clínica especializada – como as décadas de experiência que a autora compartilha com seus leitores. Compreender as muitas facetas do CAS constrói a base a partir da qual o SLP pode começar a pensar sobre intervenção. Nenhum outro distúrbio da fala nos pressiona a avaliar, tratar e monitorar os muitos componentes do sistema de fala de uma criança continuamente, como faz o CAS. Portanto, não deve ser surpreendente quando, como fonoaudiólogos, nos encontramos sem estratégias de intervenção e vii

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

ideias ao se deparar com uma criança com CAS. Felizmente, mesmo os SLPs mais experientes encontrarão neste livro uma abundância de informações práticas apropriadas, práticas e, quando disponíveis, baseadas em evidências. O escopo deste livro é tão amplo quanto os sintomas de fala característicos da CAS. Parte I oferece aos leitores uma compreensão do CAS, fornecendo uma explicação completa da definição de CAS da ASHA, características associadas ao CAS e um protocolo para avaliação e diagnóstico diferencial. Na Parte II, o autor apresenta uma estrutura que pode ser usada para apoiar os fonoaudiólogos na tomada de decisões sobre a natureza de sua intervenção. A pesquisa sobre aprendizagem motora fornece uma base sólida para toda esta seção. Fatores de aprendizagem motora, como cronograma de prática, cronograma de tratamento, seleção de alvos de tratamento, cronograma de feedback e técnicas de dicas, entre outros, precisam ser decididos antes de começar a trabalhar com uma criança com CAS. O autor tanto resume como enquadra a literatura relacionada sobre CAS que os fonoaudiólogos acharão necessária para desenvolver intervenções baseadas em evidências. A Parte III contém 15 capítulos—quatro capítulos totalmente novos nesta segunda edição—que são dedicados a ideias de intervenção, estratégias, roteiros e planos que visam uma ampla variedade de áreas afetadas pela CAS. Em um novo capítulo inestimável, o autor analisa uma variedade de programas de intervenção CAS baseados em evidências comercialmente disponíveis. As intervenções que o autor analisa são baseadas em uma combinação de pesquisas publicadas e apresentadas, bem como nos muitos anos de especialização do autor no tratamento de crianças com distúrbios graves da fala, incluindo CAS. Os SLPs encontrarão abordagens testadas e comprovadas misturadas com muitas novas ideias de intervenção. Todas as intervenções no livro são detalhadas, de desenvolvimento (quando apropriado), criativas e práticas, e podem ser implementadas em qualquer ambiente. Os tópicos de intervenção abrangem uma ampla gama, incluindo como tratar misarticulations de vogais (Capítulo 11), distúrbios de prosódia (Capítulo 12), produção precoce de frases (Capítulo 13), atrasos na alfabetização (Capítulo 16), comunicação aumentativa (Capítulo 17) e problemas de linguagem (Capítulo 18). O Capítulo 20 foi escrito para ajudar os fonoaudiólogos a incorporar livros e música à terapia como meio de estimular o interesse de uma criança e facilitar sua produção verbal, e o Capítulo 21 aborda a seleção cuidadosa e o uso criativo de aplicativos na intervenção. As necessidades especiais e variáveis de crianças que são minimamente verbais, mais velhas e/ou no espectro do autismo também são abordadas em três capítulos. Colocando todas essas novas ideias de intervenção em ação, o autor também inclui um capítulo sobre como desenvolver e redigir um tratamento eficaz ou um plano de educação individualizado (Capítulo 23). Não há nenhum outro recurso disponível hoje que aborde a abrangência deste texto sobre intervenção com sua ênfase na natureza mutável e na estrutura do tratamento ao longo do tempo.

O livro termina com um capítulo dedicado ao trabalho com os pais. De fato, um dos momentos mais gratificantes de trabalho com crianças com CAS é o tempo gasto para conhecer e trabalhar com seus familiares. Os fonoaudiólogos costumam trabalhar com crianças com CAS por muitos anos, e o autor fornece sugestões de como os fonoaudiólogos podem construir uma parceria com os pais para que a intervenção não termine quando a criança sai de cada sessão. O apoio e a educação dos pais, bem como a prática em casa, podem ser fundamentais para facilitar a generalização das novas habilidades motoras da fala da criança.

 

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Prefácio

 

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O escopo deste livro, a atenção à literatura publicada e os muitos anos de experiência clínica e especialização do autor em CAS e deficiência de fala grave combinam-se para torná-lo um recurso único e indispensável. Para um transtorno que pode ser tão difícil de tratar, os alunos, bem como SLPs novos e experientes encontrarão neste livro um guia inestimável. Os SLPs novos e experientes entre nós encontrarão muitas surpresas úteis neste livro, surpresas que podemos usar para melhorar e atualizar nosso trabalho com crianças com CAS.

 — Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP CCC-SLP Florence C. e Dr. John E. Wertz Professor em Artes e Ciências Liberais Faculdade Augustana Rock Island, Illinois

Referência American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Apraxia de fala na infância [Técnico relatório]. Disponível em http://www.asha.or http://www.asha.org/policy/TR2007-0 g/policy/TR2007-00278/  0278/ 

 

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Prefácio

destina-se a estudantes, médicos e pais interessados que trabalham com crianças com apraxia de fala infantil (CAS). Fornecer tratamento para crianças com distúrbios graves dos sons da fala é desafiador e extremamente recompensador. O foco principal deste livro é fornecer sugestões práticas para avaliar crianças com suspeita de CAS e planejar e implementar um tratamento eficaz e eficiente para crianças com esse complexo distúrbio da fala.

Veja como tratar a apraxia de fala infantil, segunda edição

Desde a publicação da primeira edição de Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech em 2010, tem havido algumas novas e empolgantes pesquisas sobre a natureza subjacente e os desafios das crianças com CAS, eficácia dos programas e protocolos de tratamento e como os princípios de a aprendizagem motora pode ajudar a orientar o pensamento clínico no desenvolvimento de programas de tratamento. Esta nova pesquisa está inserida no livro para fornecer evidências que apoiem como planejar e implementar intervenções para crianças com CAS. Os tópicos dos capítulos selecionados para este livro foram baseados em questões que surgiram ao longo dos últimos anos na colaboração com fonoaudiólogos em todo o país que trabalham com crianças com CAS. Os fonoaudiólogos estão preocupados em como avaliar crianças que suspeitam ter CAS e como fazer um diagnóstico diferencial preciso. Os clínicos estão procurando orientação para estabelecer programas de tratamento direcionados aos desafios únicos e subjacentes de seus alunos. Cinco C inco princípios fundamentais de tratamento são apresentados que se alinham com os princípios da aprendizagem motora. Esses princípios, referidos neste livro como PRISM, estabelecem as bases para a melhor prática clínica para crianças com CAS. Áreas específicas de desafio – como facilitar a produção de vogais, prosódia, linguagem e habilidades sociais nos alunos – também são áreas de preocupação para os fonoaudiólogos que trabalham com crianças com CAS. Este livro aborda essas preocupações de maneira prática e fornece evidências, quando disponíveis, para apoiar as ideias e sugestões de tratamento oferecidas no livro. Cinco novos capítulos foram incluídos na segunda edição que descrevem os princípios da aprendizagem motora, descrevem vários programas de tratamento de CAS baseados em evidências, oferecem orientação para trabalhar com crianças mais velhas com CAS, destacam vários aplicativos e considerações na escolha de aplicativos para tratamento e fornecer sugestões para escrever metas e objetivos de tratamento significativos. Muitos dos capítulos originais foram expandidos para fornecer informações e sugestões adicionais substanciais para o tratamento. O escopo do livro é amplo para oferecer aos médicos um guia abrangente para trabalhar com crianças com CAS que têm desafios complexos e multifacetados. Gostaria de agradecer a Kathy Jakielski por seu apoio e feedback na redação do manuscrito original de Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech e por sua XI

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

capacidade de resposta às perguntas durante a preparação do manuscrito para a segunda edição. Sou profundamente grato a Gail Scher por ler e fornecer comentários úteis em novos capítulos. Vários colegas forneceram sugestões valiosas, feedback e respostas a perguntas durante todo o processo de escrita, incluindo Megan Hodge, Tricia McCabe, Megan Overby, Jonathan Preston, Susan Rvachew, Hilary Stephens, Edythe Strand e Pamela Williams. Agradeço a ajuda que eles forneceram. Finalmente, quero agradecer à equipe da Plural Publishing por seu apoio e receptividade nos últimos meses e aos muitos colegas com quem aprendi muito ao longo de minha carreira.  —Margaret A. Fish

 

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Ao meu maravilhoso marido, John, por seu amor e apoio inabalável.

 

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Papel EU

Entendendo o CAS A Parte I deste livro está dividida em três capítulos. O Capítulo 1 fornece uma compreensão detalhada da definição de Apraxia de Fala na Infância (CAS) oferecida no Relatório Técnico da ASHA sobre apraxia de fala na infância (ASHA, 2007). O Capítulo 2 descreve várias características associadas à CAS, bem como orientações para reconhecer as características mais específicas da CAS. Como outros distúrbios do som da fala, incluindo disartria e transtorno fonológico grave, compartilham várias das mesmas características da CAS, um protocolo para conduzir uma avaliação motora completa da fala como parte de uma avaliação abrangente da fala e da linguagem é descrito no Capítulo 3. Esses capítulos servem para fornecer ao fonoaudiólogo uma maneira mais confiante de avaliar uma criança com fala altamente ininteligível e determinar se o CAS está contribuindo para os desafios de fala da criança.

1

 

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Capítulo

1 O que é Apraxia de Fala na Infância? Ao longo das últimas décadas, pesquisadores pesquisadores descreveram um conjunto de características de fala observadas em crianças com distúrbios do som da fala que, em muitos aspectos, se assemelham à apraxia da fala que afeta adultos após acidente vascular cerebral ou lesão cerebral. Essas crianças pareciam ter a força e a integridade estrutural do mecanismo de fala para serem capazes de falar claramente. Eles demonstraram dificuldade significativa, no entanto, na produção da fala, incluindo dificuldade com sequenciamento sequenciamento de fonemas, erros inconsistentes, tatear por sons, dificuldade em imitar movimentos orais, dificuldade em imitar sons e palavras e padrões atípicos de estresse e entonação. Essas crianças não responderam como esperado aos tipos tradicionais de terapia fonoaudiológica, muitas vezes progredindo muito lentamente. Dadas as semelhanças da natureza das dificuldades de fala dessas crianças com adultos com apraxia adquirida, os pesquisadore pesquisadores s começaram a rotular essas crianças como apráxicas ou dispráxicas. Ao longo dos anos, termos como apraxia da fala do desenvolvimento,, apraxia verbal infantil, apraxia verbal do desenvolvimento desenvolvimento desenvolvimento,, dispraxia verbal do desenvolvimento e apraxia da fala infantil têm sido usados para descrever crianças com esses tipos de características da fala. O termo apraxia da fala na infância (CAS), que foi recomendado pela American Speech-Language-Hearing Association [ASHA] (2007) como o termo de classificação para crianças com o tipo distinto de distúrbio de fala e som descrito na seção a seguir, é usado em todo este livro. Estima-se que a CAS ocorra em aproximadamente uma a duas

Definindo Apraxia de Fala na Infância Em um esforço para fornecer maior clareza para fonoaudiólogos (SLPs) que trabalham com crianças com CAS, a ASHA formou um comitê (Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children) para revisar as pesquisas científicas disponíveis relacionadas à CAS. A comissão também

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

descreveu as tendências atuais na gestão profissional da CAS e fez recomendações relacionadas à avaliação, tratamento e pesquisas futuras. Em seu relatório (ASHA, 2007), o comitê propôs a definição de CAS mostrada na Caixa de Texto 1–1. Para permitir uma melhor compreensão da definição proposta pela ASHA Ad Hoc Comitê, cada parte da definição é discutida aqui: “um distúrbio neurológico infantil (pediátrico) do som da fala” Embora possa não haver uma compreensão clara do(s) sítio(s) neuroanatômico(s) específico(s) que impactam no planejamento motor e/ou dificuldades de programação observadas em crianças com CAS (Rosenbek & Wertz, 1972), há um consenso na comunidade de pesquisa de que a CAS é um problema de base neurológica (ASHA, 2007). Em essência, o sistema neurológico (o cérebro) não está direcionando adequadamente as ações do sistema motor (os músculos usados para falar). “nos quais a precisão e a consistência dos movimentos subjacentes à fala são prejudicadas” Crianças com CAS demonstram dificuldade em alcançar as configurações articulatórias iniciais e sequenciar os movimentos dos articuladores para a fala produzir fonemas e sequências de fonemas acurados e precisos. Eles também têm dificuldade em produzir esses movimentos de forma consistente. Essa inconsistência ou variabilidade na produção é certamente uma marca registrada da CAS e um comentário e preocupação frequente dos pais de crianças com CAS. Não é incomum que os pais relatem durante uma entrevista inicial com os pais que seu filho é capaz de produzir um som específico em algumas palavras, mas não em outras. Alguns pais relatam que seu filho foi capaz de produzir uma palavra em determinada ocasião com boa clareza, mas não conseguiu dizê-la novamente, mesmo quando a palavra foi modelada para ele. Inconsistência e variabilidade também podem ser observadas nas múltiplas repetições da mesma palavra pela crianç Uma criança pode produzir bunny como “bubby”, “neenee”, “buhbuh” e “buhee” na mesma sessão de avaliação. Essa inconsistência pode ser frustrante e intrigante para os pais de crianças com CAS.

Caixa de texto 1–1. Definição de CAS

“Apraxia da fala na infância (CAS) é um distúrbio neurológico infantil (pediátrico) do som da fala em que a precisão e a consistência dos movimentos

subjacentes à fala são prejudicadas na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais, tônus anormal). A CAS pode ocorrer como resultado de

comprometimento neurológico conhecido, em associação com distúrbios neurocomportamentais neurocomport amentais complexos de origem conhecida e desconhecida, ou como um distúrbio neurogênico idiopático idiopático do som da fala. O comprometimento central no planejamento e/ou programação de parâmetros espaçoresulta em

temporais de sequências de movimento produção e prosódia”. (págs. 3–4)

erros no som da fala

 

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O que é Apraxia de Fala na Infância?

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“na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais, tônus anormal)” É fácil compreender os desafios de fala de crianças com déficits neuromusculares, como as disartrias, visto que o mecanismo de fala está enfraquecido ou paralisado. A falta de fraqueza muscular significativa em crianças com CAS, no entanto, torna mais preocupante e confuso identificar por que a produção e o sequenciamento dos sons da fala devem ser tão difíceis. Embora leve fraqueza muscular possa ser observada em crianças com CAS, a extensão da fraqueza não leva em conta o grau de desafio dos problemas de fala (Crary, 1993).

“A CAS pode ocorrer como resultado de comprometimento neurológico conhecido, em associação com distúrbios neurocomportamentais complexos de origem conhecida ou desconhecida” A CAS pode ocorrer secundária ou como parte de um comprometimento neurológico conhecido (por exemplo, acidente vascular cerebral intrauterino, tumor, infecção, trauma) ou como parte de um distúrbio neurocomportamental complexo (por exemplo, epilepsia, galactosemia, ga lactosemia, translocações cromossômicas). cromossômicas). “ou como um distúrbio neurogênico idiopático do som da fala” Muitas crianças que demonstram características de fala consistentes com CAS não têm distúrbios neurológicos ou neurocomportamentais identificáveis. A origem dos desafios motores da fala da criança é desconhecida. “O comprometimento central no planejamento e/ou programação de parâmetros espaçotemporais de sequências de movimento resulta em erros na produção e na prosódia do som da fala.”

Vários parâmetros de movimento que precisam ser organizados internamente para produzir uma fala inteligível (Strand, 2009; Maas, Robin, Austermann Hula, Freedman, Wulf, Ballard, Schmidt, 2008) estão listados abaixo. Quando consideramos a velocidade com que o cérebro precisa organizar todas essas informações, fica mais claro como uma falha no planejamento e programação desses parâmetros pode ter um impacto tão significativo na fala de crianças com CAS.

• Seleção muscular para realizar movimentos articulatórios específicos • Direção de movimento dos articuladores • Distância que os músculos precisam se mover

• Velocidade do movimento muscular • Tempo de movimentos • Grau de contração muscular • Quantidade de força aplicada aos articuladores •Coordenação dos movimentos interdependentes dos articuladores

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Uma criança que junta os lábios ao tentar produzir “dada” está demonstrando desafios com a seleção muscular. É importante recrutar os músculos apropriados para executar com precisão o plano motor desejado. A direção do movimento é influenciada pela coarticulação, pois a direção do movimento depende dos fonemas circundantes no enunciado alvo. Algumas crianças demonstram dificuldade com certas sequências coarticulatórias, como mover a língua de uma posição velar para uma alveolar para a produção de “gato” ou conectar uma consoante bilabial a uma vogal alta e posterior, como em “boo”. Quando a direcionalida direcionalidade de dos movimentos dos articuladores é prejudicada, é mais provável que ocorram distorções e substituições articulatórias na fala. A distância do movimento muscular não é absoluta para fonemas específicos, mas varia dependendo da taxa de fala (uma taxa mais rápida não permite grandes excursões de movimentos) e coarticulação. Embora haja alguma variabilidade na distância dos movimentos dentro de planos motores de fala semelhantes, as crianças que lutam com o parâmetro da distância tendem a errar o alvo para a produção precisa de certos fonemas, resultando em substituições e distorções. Eles também podem demonstrar excursões mais amplas dos articuladores durante a produção da fala, o que influencia a velocidade da fala. A dificuldade em controlar a velocidade de movimento dos articuladores é comum em crianças com CAS. Crianças com CAS frequentemente exibem transições articulatórias lentas de som para som e sílaba para sílaba. As lacunas entre sons e sílabas são prováveis. Ao tentar aumentar a taxa de produção, é mais provável um aumento nas omissões de fonemas e sílabas, simplificação de ditongos vocálicos e aumento geral de erros fonéticos. f onéticos. A velocidade do movimento também influencia a duração do movimento. Dificuldades em alcançar variações sutis na duração influenciam a produção de vogais, incluindo dificuldades em fazer distinções entre vogais tensas e frouxas, bem como a produção de prosódia de som natural devido à dificuldade em obter variações relativas na duração da vogal. Dificuldades com o tempo dos movimentos articulatórios têm um impacto substancial na produção da fala em crianças com CAS. Uma criança que luta com o tempo dos movimentos pode substituir os fonemas nasais por não nasais ou vice-ve vice-versa rsa devido à dificuldade de cronometrar com precisão o movimento do véu palatino. Erros de vozeamento são comuns quando o parâmetro de tempo é perturbado, como substituir /b, d, g/ por /p, / p, t, k/ respectivamente na posição inicial das sílabas devido devido à dificuldade com a precisão do tempo de início da voz. O grau de contração muscular influencia muitos aspectos da fala, incluindo a produção de fonemas, tom e volume. A capacidade de controlar este parâmetro afeta crianças com CAS. Variações na quantidade de força aplicada aos articuladores influenciam a articulação e a prosódia. Por exemplo, uma criança pode se esforçar para obter variações sutis na força dos músculos da expiração para regular a intensidade relativa das sílabas necessárias para obter variações na ênfase da sílaba. A capacidade de coordenar o movimento interdependente dos articuladores controlando adequadamente cada um dos parâmetros listados acima é necessária para uma boa produção de fala. Um papel importante do fonoaudiólogo ao trabalhar com uma criança com CAS é avaliar as produções de fala da criança no que diz respeito à realização dos parâmetros acima e desenvolver um programa de tratamento para obter maior controle motor sobre os parâmetros que estão impactando a fala da criança.

 

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O que é Apraxia de Fala na Infância?

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Como entender a definição de Decisões de Tratamento de Impactos CAS Crianças com CAS muitas vezes têm um histórico de baixo progresso na terapia fonoaudiológica, fonoaudiológica, particularmente quando o tratamento está tentando abordar a estimulação da linguagem ou a produção individual de fonemas, em vez de abordar o planejamento e a programação dos parâmetros espaço-temporais espaço-te mporais das sequências de movimentos de fala. Métodos que tentam “fortalecer” a musculatura oral e facial por meio de exercícios motores orais sem fala (NSOMEs) também não abordam as áreas de déficit centrais da CAS. Tenha em mente que a inteligibilidade de fala limitada não é específica para crianças com CAS. Crianças com disartria e aquelas com distúrbios fonológicos graves também podem ser altamente ininteligíveis. ininteligíveis. Portanto, é importante entender as características específicas da CAS para fazer um diagnóstico adequado e, por sua vez, fornecer o tratamento adequado.

Em poucas palavras • O CAS é um distúrbio neurológico motor da fala resultante de um comprometimento comprometimento central na o planejamento e a programação de sequências de movimentos de fala. •A dificuldade que as crianças com CAS apresentam no planejamento e programação de os parâmetros espaço-temporais das sequências de movimento da fala afetarão seu posicionamento, tempo e sequência de gestos articulatórios. •Tanto a inteligibilidade da fala quanto a prosódia são afetadas em crianças com CAS. • O déficit principal no CAS é planejar e programar o movimento da fala sequências ao invés de executar os movimentos (disartria) ou adquirir as regras do sistema sonoro de sua língua (distúrbio fonológico). Para que o tratamento seja eficaz, os déficits centrais subjacentes no planejamento e na programação precisam ser abordados.

Referências American Speech-LanguageSpeech-Language-Hearing Hearing Association (2007). Apraxia de fala na infância [Relatório Técnico]. Recuperado em 16 de abril de 2009, de http://www.asha.org/policy American Speech-LanguageSpeech-Language-Hearing Hearing Association (2015). Tópicos clínicos: Apraxia de fala na infância. Recuperado em 13 de abril de 2015, de http://  www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx

?folderid=8589935338§ion=Visão geral

Crary, MA (1993). Distúrbios motores do desenvolvimento da fala. San Diego, CA: Singular.

Maas, E., Robin, D., Austermann Hula, S., Freed man, L., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R. (2008). Princípios de aprendizagem motora no tratamento de distúrbios motores da fala. American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277–298. Rosenbek, J., & Wertz, R. (1972). Uma revisão de cinquenta casos de apraxia do desenvolvimento da fala. Serviços de Linguagem, Fala e Audição nas Escolas, 5, 207–224. Strand, EA, (2009, julho). Apraxia da fala na infância: descrição, definições e fundamentos 

 

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fatores neurológico neurológicos. s. Trabalho apresentado na Childhood Apraxia of Speech Association of North America (CASANA) 2009 National

Conferência sobre Apraxia de Fala na Infância, St. Charles, IL.

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Capítulo

2 Características de Apraxia de Fala na Infância Pesquisadores Pesquisado res descreveram inúmeras características de fala e não fala observadas em crianças com c om apraxia. Muitas dessas características, no entanto, também são observadas em crianças com outros tipos de distúrbios fonoaudiológicos. Por exemplo, uma criança com CAS frequentemente tem uma linguagem receptiva melhor do que a linguagem expressiva. Essa lacuna de linguagem receptivoexpressiva não é específica para crianças com CAS. Altos graus de ininteligibilidade e desenvolvimento tardio da fala também são características da CAS que são compartilhadas por crianças com uma variedade de distúrbios de fala e linguagem. Dado que muitos comportamentos de fala e não fala são comuns tanto para crianças com CAS quanto para crianças com outros distúrbios graves de fala e linguagem, é importante determinar se o conjunto de comportamentos observados de uma criança aponta para um déficit central no planejamento e programação das sequências de movimentos da fala.

Características mais específicas do CAS O ASHA Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children (ASHA, 2007) descreveu três características diagnósticas diagnósticas “que são consistentes com um déficit no planejamento e programação dos movimentos da fala” (p. 4). Esses três recursos segmentares e suprasegmentares suprasegmentares incluem o seguinte: • “Erros

inconsistentes

em consoantes e vogais em produções repetidas de

sílabas ou palavras” Esse recurso se refere à inconsistênci inconsistência a token a token, que é a variabilidade na maneira como uma palavra específica é produzida em várias tentativas. Por exemplo, dentro do

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Na mesma sessão, uma criança pode produzir banana como “babana”, “bana” e “nana”. Em um estudo longitudinal de três anos, Marquardt, Jacks e Davis (2004) encontraram altos níveis de inconsistência token a token na fala conectada de crianças com CAS. Marquardt e colegas também relataram uma redução geral na variabilidade e um maior grau de estabilidade da produção de palavras ao longo do tempo. Em pesquisa recente de Murray, McCabe, Heard e Ballard (2015), no entanto, a inconsistência token-to-token, token-to-token, medida pelo subteste de Inconsistência de Avaliação Diagnóstica de Articulação e Fonologia (DEAP) (Dodd, Hua, Crosbie, Holm, & Ozanne, 2002), não foi considerado um forte diferencial para o CAS. Murray e colegas não estão sugerindo que a inconsistência não seja uma característica comum na fala de crianças com CAS, apenas que o subteste DEAP Inconsistência não ajudou a separar crianças com CAS daquelas com outros diagnósticos. Outros métodos para medir a inconsistência, como o exame da variabilidade do erro de fonema (descrito na seção “Característi “Características cas da Fala” abaixo), podem ser mais úteis na avaliação da inconsistência em crianças com suspeita de CAS em estudos futuros.

Mais importante, é importante reconhecer que as características das produções de fala das crianças mudam ao longo do tempo, como observado por Marquardt et al. (2004), e usar um único achado, como produção inconsistente de palavras, como característica definidora da CAS não seria confiável para fazer um diagnóstico preciso. • “Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons e sílabas” Crianças com CAS podem apresentar pausas (transições coarticulatórias alongadas) entre sons e sílabas (que não fazem parte do ritmo natural da linguagem), resultantes de desafios para fazer transições suaves de fonemafonema-fonema fonema ou sílaba-sílaba. As pausas e pausas entre os fonemas podem dar à fala da criança uma qualidade de staccato, afetando a prosódia. Em pesquisa recente de Murray et al. (2015), a segregação silábica, definida como “lacunas perceptíveis entre sílabas” (p. 47), foi observada com frequência significativamente significativamente maior em crianças com CAS do que em crianças com desvio de fala que não tinham CAS.

Quando as transições coarticulatórias são interrompidas, a criança pode apresentar produções articulatórias que impactam negativamente na inteligibilidade da fala (por exemplo, omissões frequentes de fonemas e sílabas, substituições de sons, erros de vogais, erros de vozeamento, diferenças de ressonância, dificuldades para produzir sequências de fonemas cada vez mais complexas). • “Prosódia inadequada, especialmente na realização de acento lexical ou frasal” Crianças com CAS podem apresentar várias diferenças prosódicas (Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997b). O mais notável é o uso de estresse igual excessivo. O estresse igual excessivo ocorre quando o falante usa o acento enfático em cada sílaba de uma palavra ou em todas ou na maioria das palavras de uma frase. As crianças que usam estresse igual excessivo têm uma qualidade robótica em sua fala. A prosódia pode impactar

 

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tanto a inteligibilidade da fala quanto a impressão do ouvinte sobre a fala. Além dos desafios com o estresse em nível de palavras e frases, as crianças com CAS também podem demonstrar desafios com entonação, ritmo, junção e tom de voz. Estes são descritos com mais detalhes no Capítulo 12. Além das três características diferenciadoras listadas acima, o Comitê Ad Hoc da ASHA (ASHA, 2007) descreveu em seu relatório que “áreas notáveis de diferença foram encontradas no . . 14). desenvolvimento inicial e aparentemente sem esforço das vogais. em crianças que nãoCrianças têm CAS” com (p. desenvolvimento típico da fala, assim como crianças com distúrbios de articulação, distúrbios fonológicos do desenvolvimento ou disartria, e crianças que falam tardiamente normalmente não lutam para alcançar fonemas de vogais corretos e não cometem tantos erros de vogais quanto crianças com CAS. Uma nota importante do relatório do comitê foi que uma criança não precisa apresentar cada uma das características listadas acima para ser diagnosticada com CAS. O relatório também sugere que diferentes características podem ser mais prevalentes do que outras em diferentes momentos, dependendo de fatores como idade, gravidade e outras características específicas da criança. O Capítulo 22 fornece um exemplo de estudo de caso destacando como as características de fala e linguagem de uma criança mudam ao longo do tempo e como os médicos podem adaptar suas abordagens de tratamento para atender às necessidades atuais da criança em um determinado momento. A pesquisa de Davis, Jakielski e Marquardt (1998) apontou três características de fala mais úteis para diferenciar uma criança com CAS de outras crianças com distúrbios graves de fala sem CAS. Esses recursos incluem o seguinte: • Variabilidade de produções • Erros vocálicos • Diferenças suprassegmentais (entonação, estresse, volume e ressonância) Os achados do estudo também revelaram que as crianças com CAS demonstraram maior dificuldade em tarefas diadococinéticas (DDK), especificamente, taxas de DDK reduzidas, baixa ritmicidade e omissões ou substituições de alguns fonemas. Este achado foi apoiado por Thoonen, Maassen, Gabreëls e Schreuder (1999) e Murray et al. (2015) que descobriram que crianças com CAS provavelmente demonstravam baixa precisão na repetição de /pÿtÿkÿ/ em uma tarefa DDK. Shriberg, Lohmeier, Strand e Jakielski (2012) usaram a tarefa de repetição de sílabas (SRT) (Shriberg & Lohmeier, 2008) para explorar se o déficit central para crianças com CAS é limitado ao planejamento e programação (que os autores chamam de transcodificação ), ou se as crianças com CAS podem apresentar déficits na memória e/ou representações fonológicas (referidas como codificação). Suas descobertas sugerem que algumas crianças com CAS demonstram desafios em vários domínios, incluindo transcodificação (planejamento/programação motora), armazenamento e memória de sequências de fonemas de comprimento crescente e codificação (representação fonológica). Rvachew e Matthews (apresentado em 2015) usaram o SRT juntamente com medidas de articulação e fonologia para tentar encontrar tendências que possam ajudar a distinguir o planejamento fonológico subjacente versus déficits de planejamento motor em crianças com suspeita de CAS.

 

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“Planejamento fonológico refere-se ao processo de seleção e sequenciamento de fonemas” (Crosbie, Holm e Dodd, 2005, p. 472). Embora o diagnóstico de entrada para cada uma das crianças no estudo fosse CAS ou suspeita de CAS (sCAS), a natureza subjacente das dificuldades de fala das crianças não era consistente com déficits no planejamento motor para muitas das crianças que haviam sido previamente diagnosticadas com CAS. As crianças que apresentaram déficits de planejamento motor (consistentes com CAS) apresentaram baixos escores de transcodificação no SRT, bem como prosódia ruim. Outro grupo de crianças apresentou déficits de planejamento fonológico ao invés de déficits de planejamento motor. Essas crianças obtiveram baixa memória SRT pontuações e demonstraram alto grau de inconsistência em suas produções de palavras. Crianças com déficit de planejamento fonológico são capazes de gerar um plano fonológico para um enunciado com mais precisão (ou seja, selecionar os fonemas corretos e seqüenciá-los com precisão) seguindo um modelo do que quando são obrigadas a gerar o plano fonológico para o enunciado espontaneamente. As crianças com CAS terão dificuldade em gerar o plano motor para um enunciado, mesmo de forma imitativa. As crianças com CAS se beneficiam de uma abordagem de tratamento “observe-me e faça o que faço” que incorpora modelagem e dicas multissensoriais. Crianças com distúrbio de fala inconsistente, por outro lado, já demonstram uma produção imitativa de enunciados relativamente boa, por isso requerem um tipo diferente de abordagem de tratamento que utiliza diferentes tipos de pistas para facilitar a geração consistente do plano fonológico sem um modelo. No estudo de Rvachew e Matthews (2015), consistente com os achados de Shriberg et al. (2012), houve alguma sobreposição entre os grupos com déficits de planejamento fonológico versus motor. Por exemplo, algumas das crianças com CAS receberam pouca memória e/  ou pontuações de codificação, bem como pontuações de transcodificação baixas no SRT. Crianças com CAS que receberam pontuações de memória SRT baixas podem demonstrar maior inconsistência token a token, e aquelas com pontuações baixas de codificação SRT seriam mais propensas a demonstrar comprometimento concomitante da linguagem receptiva. Esses achados sugerem que, ao avaliar uma criança com CAS confirmada ou suspeita, os fonoaudiólogos observam cuidadosamente não apenas o planejamento motor e as habilidades de programação da criança, mas também quão bem a criança é capaz de formar representações fonológicas e armazenar sequências de fonemas de ordem crescente. comprimento e complexidade na memória. Seguir-se-ia, então, que o tratamento se concentraria nos desafios únicos da criança em cada um desses domínios.

Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CAS Crianças que não falam até os dois anos de idade frequentemente são inscritas em programas de tratamento de fala e linguagem, muitas vezes recebendo terapia de estimulação de linguagem na tentativa de facilitar o desenvolvimento da linguagem expressiva. Para crianças cujo déficit primário é atraso de linguagem ou distúrbio de linguagem, esse tipo de tratamento seria benéfico. Para crianças pequenas com CAS, no entanto, um progresso mínimo pode ser alcançado se a terapia fonoaudiológica precoce não abordar as dificuldades subjacentes com o planejamento motor. O desafio para o SLP, então, é reconhecer os primeiros sinais que apontam para um possível diagnóstico CAS.

 

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nosis. Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de características comuns à CAS, distinguindo entre características mais prevalentes em bebês e crianças pequenas e aquelas que são mais prevalentes em crianças mais velhas. Eles descrevem as características de fala e não fala observadas em crianças com CAS. As características mais comuns em bebês e crianças pequenas estão listadas na Caixa de Texto 2–1.

Overby e Caspari (2015) descreveram uma série de características relacionadas à fala observadas em crianças com CAS depois de revisar fitas de vídeo anteriores dessas crianças como bebês e crianças pequenas. Sua pesquisa é importante porque tem o potencial de oferecer orientação para um diagnóstico precoce mais preciso da CAS e, por sua vez, levar a uma intervenção precoce mais alinhada com o apoio ao desenvolvimento dos desafios subjacentes da criança. Algumas das características que observaram em vídeos feitos quando as crianças eram bebês e crianças pequenas incluíam volubilidade reduzida do balbucio (ou seja, crianças com CAS balbuciavam com muito menos frequência quando bebês e crianças pequenas do que crianças com fala típica

Caixa

de texto 2–1. Características diagnósticas observadas em bebês e crianças pequenas com suspeita de CAS

• Sem déficits sensoriais, fraqueza muscular ou distúrbio orgânico periférico • Desenvolvimento atrasado de esquemas de jogos conectados • Lacuna de linguagem receptiva-expressiva •Repertório limitado de consoantes e vogais • Balbucio canônico limitado •Formas de palavras limitadas; tendência a produzir consoantes e vogais isoladas (ou seja, /m/ para mais, /ÿ/ para on) • Padrões de entonação limitados • Saída vocal limitada • Perda mais frequente de palavras produzidas anteriormente • Dificuldade em combinar diferentes sílabas • Procurando sons • Uso de sinais idiossincráticos para comunicação funcional • Possíveis padrões de alimentação descoordenados • Possível babando • Marcos motores alcançados mais tarde do que o esperado • Mais dificuldade com comportamentos motores orais volitivos do que automáticos sem fala •Presença de incoordenação motora oral

• Erros de ordem de palavras em frases simples

Fonte: Adaptado de Davis, BL & Velleman, SL (2000). Diagnóstico diferencial e tratamento de desenvolver apraxia mental da fala em bebês e crianças pequenas. Intervenção Infanto-Juvenil, 10, 177-192. Usado com permissão de autor.

 

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desenvolvimento) e limitada diversidade de traços consonantais (lugar, modo, sonoridade), com preferência por oclusivas bilabiais e alveolares e nasais. Com relação aos contrastes de sonoridade, as crianças com CAS utilizaram uma porcentagem extremamente limitada de fonemas surdos em comparação com crianças com desenvolvimento de fala normal. Crianças com desenvolvimento típico da fala tendem a se envolver em balbucios muito mais robustos e variados durante os primeiros meses de desenvolvimento. O uso de estruturas silábicas simples também foi observado em crianças diagnosticadas com CAS, com sílabas V e CV dominando seu balbucio e desenvolvimento inicial de palavras, em comparação com crianças com desenvolvimento típico que usaram uma variedade maior de formas de sílabas e muito mais consoantes finais. Eles descobriram que as crianças com CAS demonstraram uma trajetória de desenvolvimento fonético mais lenta do que as crianças com desenvolvimento típico. Os fonemas consistentemente produzidos pelas crianças com CAS estavam no 8º precoce de Shiberg (Shriberg, 1993), enquanto no grupo de desenvolvimento típico, as crianças produziram fonemas dos grupos 8 precoce, médio e tardio. Shriberg descobriu que esses oito fonemas /m, b, j “y sound”, n, w, d, p, h/ são os fonemas alcançados mais cedo por crianças pequenas. Uma exceção à produção dos fonemas Early-8 pelo grupo CAS foi uma diferença estatisticamente significativa na produção da fricativa /h/ no grupo CAS em comparação com crianças TD, com /h/ produzido com muito menos frequência em crianças do grupo CAS. Grupo CAS comparado ao grupo TD. Embora os grupos CAS e TD tivessem tanto paradas, nasais e glides em seus inventários, houve diferença estatisticamente significativa na presença de fricativas (com o grupo CAS usando menos). Isso é consistente com o estudo de Sotto, Redle, Bandaranayake, Neils-Strunjas e Creaghead (2014), que descobriram que a falta de uso de fricativas aos 18 meses está associada a uma trajetória de desenvolvimento da linguagem expressiva mais lenta.

Características Adicionais Associadas ao CAS Um grande número de características adicionais tem sido descrito na literatura fonoaudiológica como sendo observado em crianças com CAS (ASHA, 2015; Davis et al., 1998; Davis & Velleman, 2000; Forrest, 2003; Hall, Jordan, & Robin , 1993; Rosenbek & Wertz, 1972; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski, 1997a, 1997b). Essas características não são necessariamente observadas em todas as crianças com CAS, e também podem, de fato, ser observadas em crianças com outros tipos de distúrbios fonoaudiológicos e de linguagem. Eles são, no entanto, observados com frequência suficiente para que clínicos e pesquisadores os citem frequentemente ao descrever características de crianças com CAS. As características de fala e não fala que foram descritas anteriormente como mais sensíveis e específicas para CAS, bem como características adicionais frequentemente citadas em crianças com CAS (mas não específicas para CAS) são descritas nas seções a seguir. Eles são divididos em cinco áreas: características da fala, características motoras não da fala, características suprassegmentais, características linguísticas e características educacionais. Esses recursos também estão incluídos na Lista de Verificação de Características de Fala de Apraxia Infantil na Tabela 2–1. Esta lista de verificação das características de fala e não fala comumente citadas para CAS não é uma ferramenta de diagnóstico. Em vez disso, é um meio de organizar os resultados da avaliação para análise e relatórios adicionais.

 

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Tabela 2–1.

Lista de Verificação das Características da Apraxia da Fala na Infância

Nome  ________________________________________ __________________  Data de nascimento  _________________________________________ _

Encontro ________________ 

Idade cronologica ________________ 

Marque as características observadas durante a avaliação 

Características da fala ˜Inconsistência/Variabilidade

ÿ Inconsistência token a token (variações em produções repetidas do mesma palavra)

o Variabilidade de erros de fonemas (fonemas produzidos de forma diferente em diferentes ocasiões, por exemplo, /s/ produzido como /s, t, p, h/)

o Variabilidade posicional (fonemas produzidos corretamente apenas em determinadas posições de palavras)

˜ Limitações contextuais (fonemas produzidos corretamente apenas em certas palavras ou em certos contextos coarticulatórios facilitadores)

˜ Erros atípicos (erros fonéticos e fonêmicos não comumente observados em crianças com distúrbios articulatórios ou fonológicos)

˜ Segregação de sílabas (intervalos perceptíveis entre as palavras entre as sílabas)

˜ Inventário fonético limitado de consoantes e vogais

˜ Incidência de erros de vogais acima do esperado (distorções, substituições, omissões)

˜ Uso predominante de formas de sílabas simples

˜ Erros aumentados à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta

˜ A fala conectada é mais ininteligível do que o inventário fonético da criança ou os resultados de um teste de articulação de uma única palavra sugerem

˜Vocalizações/balbucios limitados durante a infância

˜ Diversidade limitada de fonemas balbuciados antes dos dois anos de idade

˜ Diferenças no desempenho da fala automática versus volitiva

˜Apalpando/lutando para falar

˜ Níveis atípicos de regressão (perda de sons ou palavras)

˜ Diadococinese deficiente (taxas reduzidas e coordenação deficiente)

continuou 

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Tabela 2–1. contínuo 

Características Característi cas Motoras Sem Fala ˜Dificuldade em imitar e sequenciar movimentos orais sem fala

˜ Possível dificuldade (ou histórico de dificuldade) com a alimentação ˜ Possível babando ˜ Atingimento posterior de marcos motores (por exemplo, engatinhar, andar) ˜ Coordenação motora fina e grossa deficiente

Características Característic as suprassegme suprassegmentais ntais ˜Distúrbios prosódicos (acento lexical e frasal atípico, entonação e/ou ritmo da fala; estresse igual excessivo) ˜ Pausas ou intervalos prolongados entre fonemas, sílabas e palavras ˜ Diferenças de tom vocal (falta de variação no tom vocal) ˜Diferenças de taxa (tipicamente taxa de fala mais lenta, embora a taxa possa ser rápida ou flutuante) ˜ Diferenças de volume (falta de variação no volume vocal) ˜Diferenças de ressonância (hipernasalidade, hiponasalidade ou ressonância flutuante)

Características Característic as linguísticas ˜ Desenvolvimento lento da fala (tarde para produzir as primeiras palavras) ˜A linguagem receptiva (tipicamente) excede a linguagem expressiva, embora idioma também pode ser atrasado ˜Dificuldades morfossintáticas morfossintáticas (confusão na ordem das palavras, uso incorreto ou omissão de morfemas gramaticais, discurso telegráfico) ˜Dificuldades de linguagem social/pragmática

Características Característic as educacionais ˜Maior risco de dificuldades de alfabetização (leitura, ortografia, escrita); habilidades de consciência fonológica atrasadas

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Tenha em mente que os achados que apontam mais especificamente para desafios no planejamento e programação dos movimentos da fala (por exemplo, dificuldade em produzir a configuração articulatória inicial para um enunciado alvo, dificuldade na transição suave de um fonema ou sílaba para a próxima, distorções de vogais, dificuldade aumentada conforme o comprimento e a complexidade da palavra ou enunciado aumentam, estresse igual excessivo, tateamento, lacunas perceptíveis entre sílabas, taxas lentas em tarefas DDK, erros de tempo que resultam em dificuldade em estabelecer contrastes entre fonemas sonoros e surdos e fonemas nasais e não nasais) um diagnóstico de CAS com muito mais precisão do que características que comumente são observadas em crianças com outros tipos de distúrbios de fala e linguagem (por exemplo, baixa inteligibilidade, atraso no desenvolvimento da fala, dificuldades de alfabetização ou um lacuna de linguagem expressiva).

Características da fala • Inconsistência token a token. As crianças que demonstram erros inconsistentes em repetidas produções de palavras exibem inconsistência token a token. • Variabilidade do erro de fonema. As crianças podem demonstrar variabilidade em sua produção de fonemas. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir /s/ corretamente às vezes, mas pode substituir /s/ por /p/, /t/ e /h/ em algumas tentativas de produção.

• Variabilidade posicional. Esse tipo de variabilidade ocorre quando uma criança é capaz de produzir um fonema corretamente apenas em determinada(s) posição(ões) de uma palavra (inicial, medial, final). Por exemplo, uma criança pode produzir /s/ corretamente na posição final de uma palavra ([bÿs] “bus” para ônibus), mas não nas posições inicial ou medial ([top] “toap” para sabonete ou [ mÿ.ti] “metty” para bagunçado). • Limitações contextuais. Um fonema pode ser produzido corretamente, mas apenas dentro de certos contextos ou apenas dentro de palavras específicas; assim, crianças com CAS podem demonstrar flexibilidade limitada de produção de som em contextos fonéticos variados. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir /m/ corretamente em “mama” e “me”, mas substitui /  b/ por /m/ em outros contextos, como “meu” produzido como [bÿI] “tchau” e “ moo” produzido como [bu] “boo”. Outras crianças podem ser capazes de produzir certos fonemas, mas apenas em contextos facilitadores específicos. Por exemplo, uma criança pode produzir os fonemas alveolares /t, d, n/ corretamente apenas quando seguidos por uma vogal anterior alta, como /i/.

• Erros atípicos. Erros fonéticos e fonêmicos atípicos podem ser observados em crianças com CAS, como apagamento consonantal inicial, erros de vozeamento (desenvolvimento consonantal inicial, vozeamento consonantal final), adição de schwa entre consoantes em encontros ([bÿ.læck] “buhlack” para preto) ou no final das palavras ([dÿg.ÿ] “doguh” para cachorro).

• Intervalos perceptíveis entre as palavras entre as sílabas (segregação de sílabas). Em vez de conseguir conexões suaves entre as sílabas, as crianças com CAS podem

 

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inserir pausas perceptíveis entre as sílabas que são mais longas do que as normalmente ouvidas na fala de uma criança. • Inventário fonético limitado (consoantes e vogais). Crianças com CAS frequentemente demonstram um repertório de fonemas reduzido para a idade. Para a maioria das crianças, um repertório de consoantes bastante completo é adquirido aos oito anos de idade, e um repertório de vogais bastante completo (com exceção dos róticos) é adquirido aos três anos. • Maior incidência de erros vocálicos. As distorções e substituições vocálicas são achado comum em crianças com CAS. Omissões de vogais também foram relatadas em crianças com CAS. • Uso predominante de formas de sílabas simples. Uma forma de sílaba é a construção de uma sílaba com base na sequência de fonemas consonantais (C) e vogais (V). Por exemplo, as palavras “bee” e “show” têm uma forma de sílaba CV, “mamãe” e “chop” têm uma forma de sílaba CVC e “splash” tem uma forma de sílaba complexa CCCVCC. Formas de palavras referem-se a formas de sílabas combinadas quando uma palavra contém mais de uma sílaba. A palavra “banana” combina três formas de sílaba CV para formar uma forma de palavra CV.CV.CV, enquanto “cupcake” combina duas formas de sílaba CVC para formar uma forma de palavra CVC.CVC. Crianças Crianças mais novas com CAS podem produzir fonemas consoantes ou vogais isoladamente, mas podem ainda não estar combinando fonemas em sílabas (por exemplo, produz [ÿ] para “on” ou [m] para “mais”). As crianças mais velhas podem simplificar a integridade das sílabas e da forma das palavras por omissão de fonemas e sílabas (por exemplo, [E.fInt] “effint” para elefante; [su] “sue” para sopa). • Aumento dos erros à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta. Omissões de fonemas e sílabas e erros de fonemas são mais prevalentes quando a complexidade das formas das sílabas aumenta. Por exemplo, uma criança pode produzir as palavras “copo” e “bolo” corretamente. Ao tentar produzir “cupcake”, no entanto, a criança pode omitir um ou mais fonemas (por exemplo, [kÿ.keI] “cucay” para cupcake). • A fala conectada é muito mais ininteligível do que os resultados dos testes de articulação de uma única palavra sugerem. Mesmo quando o repertório de fonemas consonantais e vogais de uma criança se expande, a inteligibilidade da fala pode continuar limitada devido a desafios com a coarticulação. Uma criança pode ter um bom desempenho em um teste de articulação que examina produções de uma única palavra, mas pode continuar a demonstrar um alto nível de omissões e substituições na fala conectada. Davis et ai. (1998) recomendam analisar as características de fala de crianças com suspeita de CAS usando testes de uma única palavra e amostras de fala espontânea. É importante descrever como a precisão das consoantes e vogais da criança, as formas das palavras e os desafios da prosódia da fala se manifestam no contexto da fala conectada, em vez de apenas confiar nos resultados de um teste de articulação de uma única palavra. Alguns testes projetados especificamente para uso com crianças com CAS incorporam a produção de frases e sentenças ou julgamento de inteligibilidade de fala conectada. Quatro testes formais selecionados para CAS são descritos no Capítulo 3.

 

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Características da Apraxia de Fala na Infância

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• Vocalizações/balbucio limitados durante a infância. Davis e Velleman (2000) descrevem a “falta de balbucio consoante-vogal” consoante-vogal” (p. 181) como uma característica da CAS em bebês e crianças pequenas. Overby e Caspari (2015) confirmaram uma redução significativa da volubilidade volubilidad e do balbucio em crianças com CAS em comparação com crianças com desenvolvimento desenvolviment o típico. Durante a entrevista inicial com os pais, será útil perguntar sobre o comportamento vocal inicial da criança. • Diversidade limitada de fonemas balbuciados. Crianças com CAS exibiram menos diversidade de produção de fonemas do que crianças com desenvolvimento típico e uma trajetória geral mais lenta de desenvolvimento fonético (veja a seção acima em “Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CAS” para informações mais detalhadas). • Melhor desempenho em produções de fala automáticas (sobreaprendidas) do que

em produções de fala volitivas. Algumas crianças com CAS são capazes de produzir palavras ou frases usadas com bastante clareza, enquanto outras palavras aparentemente mais simples são desafiadoras para elas. Quando uma palavra ou frase é usada com frequência, ela se torna “automática” e fica armazenada na memória motora da criança. Uma palavra menos praticada que a criança tenta imitar ou produzir espontaneamente, por outro lado, requer produção volitiva de sequências de movimentos de fala, o que normalmente é mais desafiador para crianças com CAS do que produções automáticas. • Tateando, lutando para falar. Algumas crianças experimentam desafios significativos ao posicionar os articuladores para as configurações articulatórias articulatórias iniciais, então podem parecer tateando para “encontrar” a posição articulatória para iniciar uma palavra. Depois que a posição articulatória inicial inicial é “encontrada”, a criança pode lutar com as sequências de movimentos articulatórios subsequente subsequentes. s. • Perda de sons ou palavras previamente produzidos. A perda de palavras ou sons produzidos anteriormente anteriormente é mais frequente em crianças com CAS do que em crianças c rianças com desenvolvimento desenvolviment o típico (Davis & Velleman, 2000). Os pais podem relatar que seu filho foi capaz de produzir um som ou palavra em uma ocasião ou por um período de tempo, mas depois foi incapaz de produziproduzi-lo, lo, mesmo por imitação. A prática repetitiva de combinações de fonemas é parte essencial dos programas de tratamento para crianças com CAS, pois reduz essa tendência de perder palavras ao desenvolver planos motores armazenados e maior automaticidade para a fala. • Diadococinesia ruim (DDK). A

diadococinesia

refere-se à capacidade de realizar

movimentos musculares alternados alternados rápidos (por exemplo, /pÿpÿpÿ/, /tÿtÿtÿ/, /kÿkÿkÿ/, /  pÿtÿkÿ, pÿtÿkÿ, pÿtÿkÿ/). As taxas de DDK, particularmente para movimentos alternados (por exemplo, produções repetidas de /pÿtÿkÿ/), tendem a ser lentas e imprecisas em crianças com CAS. Dificuldades de coordenação, incluindo sequenciamento sequenciamento incorreto de sílabas, pausas entre sílabas e tempo de sílaba ruim durante as produções de DDK também são prevalentes em crianças com CAS. Como as crianças pequenas são bastante variáveis em termos de compreensão e cooperação com instruções de tarefas e taxa de produção de sílabas repetidas, os achados de DDK em crianças c rianças mais novas (uma criança de três anos, por exemplo) podem não ser tão significativos no diagnóstico.

 

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Características Motoras Sem Fala • Dificuldade em imitar movimentos orais (sem fala). A imitação dos movimentos dos lábios e da língua, como estalar e franzir os lábios ou levantar ou lateralizar a língua, pode ser um desafio para algumas crianças com CAS, mas não para todas. A combinação de movimentos orais que não são da fala, como alternar entre protrusão da língua e estalar os lábios, pode ser lenta e imprecisa. No CAS, esses desafios de imitação oral não-fala estão relacionados ao planejamento e programação motora, não à força articulatória.

• Possível dificuldade de alimentação. Algumas crianças com CAS apresentam planejamento motor desafios durante o comer e beber. Eles podem ter problemas para coordenar a mastigação e a deglutição ou a sucção e a deglutição, fazendo com que comam devagar; enfiar muita comida na boca; segure o alimento por muito tempo antes de engolir; ou chupar, chupar, chupar e depois engolir seu líquido, em vez de usar um padrão rítmico de sugar/engolir/respirar. O manejo de texturas mistas também pode ser um desafio para algumas crianças com CAS. As dificuldades de alimentação geralmente são resolvidas no momento em que uma criança com suspeita de CAS é trazida ao SLP para uma triagem ou avaliação inicial. Informações sobre os desafios alimentares anteriores da criança podem ser obtidas a partir de um histórico completo do caso. Se atualmente existem dificuldades de alimentação, é importante determinar se a natureza subjacente dos desafios de alimentação em crianças com CAS está relacionada ao planejamento dos movimentos orais coordenados para tarefas de alimentação ou à força muscular da criança.

• Má coordenação motora fina e grossa. Crianças com CAS podem parecer ter um portão desajeitado ou má coordenação das mãos/dedos para tarefas motoras finas. Apraxias de membros podem estar presentes em crianças com apraxia verbal. Como o fonoaudiólogo é muitas vezes a primeira pessoa a avaliar uma criança com suspeita de CAS, é importante fazer algumas observações gerais sobre a coordenação do portão da criança durante a caminhada e a corrida e a coordenação das mãos enquanto a criança manuseia brinquedos e desenha ou materiais de escrita. Pode ser necessário fazer encaminhamentos para um fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional se forem observadas dificuldades de coordenação motora grossa e fina.

Características suprassegmentais • Distúrbios prosódicos. Estresse igual excessivo foi um achado prosódico comum em crianças com CAS (Shriberg et al., 1997b). Além disso, a colocação incorreta de acentos (usando acento mais pronunciado na sílaba errada de uma palavra) e dificuldades com a entonação (padrões de tom ascendente e descendente), ritmo (o tempo rítmico do acento dentro das frases), junção (uso de pausas nas frases) , e tom de voz (uso de variação vocal para expressar humor, sentimentos, sarcasmo e ironia) são desafios suprassegmentais notáveis que podem ser observados em crianças com CAS. O Capítulo 12 fornece informações mais detalhadas sobre avaliação e tratamento de diferenças de prosódia em crianças com CAS.

 

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Característica Características s da Apraxia de Fala na Infância

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• Diferenças de taxas. A velocidade da fala pode ser mais lenta em crianças com CAS, que frequentemente prolongam os fonemas e/ou apresentam pausas prolongadas entre os fonemas e as palavras (ASHA, 2007). A taxa de fala de algumas crianças com CAS também pode ser julgada como muito rápida, mesmo quando a taxa está dentro da faixa normal devido à sua inteligibilidade inteligibilida de limitada. Antes de julgar se a velocidade de fala de uma criança é muito rápida, considere se ela realmente é mais rápida do que outras crianças de sua idade ou se suas dificuldades de inteligibilidade deixam a impressão de que a velocidade é mais rápida que o normal. • Diferenças de ressonância ressonância.. As mesmas questões relacionadas à coordenação e sincronia dos movimentos articulatórios e fonatórios podem se estender à má sincronia dos movimentos do véu palatino, fazendo com que algumas crianças demonstrem dificuldade na distinção entre sons nasais e não nasais (substituir /b/ por /m/ ou o marcha ré); ter a nasalidade de um fonema consonantal se espalhando para as vogais circundantes mais do que o esperado, fazendo com que a criança soasse hipernasal; ou ter hipernasalidade e hiponasalidade mistas. Se a avaliação da fala revelar qualquer dúvida sobre se a criança está atingindo o fechamento velofaríngeo completo, um encaminhamento para um otorrinolaringologista seria garantido para descartar insuficiência velofaríngea velofaríngea (IPV).

Características Característic as linguísticas • Desenvolvime Desenvolvimento nto lento da fala. Uma alta incidência de desenvolvimento tardio da fala tem sido um achado frequente em crianças com CAS (Crary, 1984). Não é incomum que crianças com CAS comecem a produzir suas primeiras palavras após os dois anos de idade. Algumas crianças com CAS produzem sua primeira palavra em uma idade considerada dentro dos limites normais, mas não acrescentam ao seu vocabulário inicial como esperado. Seria benéfico perguntar aos pais a idade em que a criança adquiriu um determinado número de palavras, como 10 ou 15 palavras. • Lacuna de linguagem receptiva-expressiva. Crianças com CAS normalmente demonstram uma linguagem receptiva mais forte do que a linguagem expressiva. Isso não quer dizer que uma criança com CAS sempre demonstre habilidades de linguagem receptiva apropriadas à idade, apenas que a maioria das crianças com CAS demonstrará habilidades de linguagem mais receptivas do que expressivas. • Dificuldades morfossintát morfossintáticas. icas. Crary (1993) e Ekelman e Aram (1983) relataram que erros sintáticos (por exemplo, erros de sequência de palavras, omissão de palavras de função e comprimento médio reduzido de enunciado) e erros morfológicos (por exemplo, omissão de marcadores de plural 's' ou pretérito 'ed') eram características comuns em crianças com CAS . Alguns pesquisadores sugeriram que esses erros linguísticos estavam ligados a desafios na produção de formas de palavras mais complexas (por exemplo, adicionar “s” para denotar pluralidade poderia aumentar a complexida complexidade de da forma de palavras). Outros pesquisadores mostraram que alguns erros linguísticos não relacionados a um aumento na complexidade da forma da palavra (por exemplo, erros de pronome de gênero (“ela” para ele), substituições substituiçõe s auxiliares incorretas (“é” para são) e omissão de verbos em frases) podem persistem em crianças com CAS além da idade em que essas características deveriam ter sido alcançadas (Ekelman & Aram, 1983).

 

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• Dificuldades de linguagem sócio-prag sócio-pragmáticas. máticas. Crianças com CAS podem demonstrar linguagem social e pragmática pobre. Eles podem hesitar em se envolver em interações com colegas, preferindo interagir com adultos. Pode haver limitações na variedade de funções de linguagem (por exemplo, cumprimentar, solicitar, rejeitar, protestar, compartilhar informações) que são usadas.

Características educacionais • Maior risco de dificuldades de alfabetização. Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar e Taylor (2004) relatou “leitura comórbida, ortografia e dificuldades acadêmicas na idade escolar” (p. 132) em crianças com CAS. Dificuldades em consciência fonológica fonológica (por exemplo, segmentação de rima e sílaba) e tarefas de alfabetização (por exemplo, ortografia, identificação de palavras e ataque de palavras) foram encontradas em crianças com CAS (ASHA, 2007). O Capítulo 16 é inteiramente dedicado à compreensão e abordagem dos desafios de alfabetização precoce em crianças com CAS.

Diagnóstico Provisório de CAS ASHA (2007) alerta que crianças cujo inventário de sons da fala é particularmente limitado podem apresentarr características comunicativas e de desenvolvimento (atingimento tardio das primeiras apresenta palavras, alta ininteligibilidade, baixo comprimento médio de enunciado ou MLU) que são bastante semelhantes às crianças com outros tipos de fala. -linguagem ou distúrbios neurocomportamentais. Portanto, pode não ser possível fornecer um diagnóstico definitivo de CAS para uma criança com fala volitiva muito limitada e habilidades de imitação verbal. Um diagnóstico provisório de “suspeita de apraxia de fala na infância” (sCAS) pode ser apropriado para uma criança com produção vocal ou verbal limitada, diversidade fonética limitada no balbucio e dificuldade com imitação volitiva. Se houver suspeita de CAS, um programa de tratamento seria desenvolvido e os métodos de tratamento aplicados “como se” a criança tivesse um diagnóstico de CAS, e o tratamento diagnóstico ajudaria a confirmar (ou negar) o diagnóstico provisório.

Em poucas palavras •Três características segmentares e suprasegmentares mais consistentes com CAS incluem a seguir: • Erros consoantes e vogais inconsistentes em produções repetidas de palavras • Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons e sílabas • Prosódia lexical e frasal inadequada

 

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Características da Apraxia de Fala na Infância

 

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• Os pesquisadores descreveram uma variedade de outros recursos de diagnóstico para CAS relacionados

ao seguinte: • Produção de fala • Habilidades motoras não-fala • Produção suprasegmental • Habilidades linguísticas

• Desempenho educacional • Muitas características de fala e não fala observadas em crianças com CAS também são consistentes com outros distúrbios de fala e linguagem, incluindo disartria, transtorno fonológico do desenvolvimento e atraso no desenvolvimento da linguagem, tornando o diagnóstico diferencial de CAS desafiador para fonoaudiólogos. • Ao tentar fazer um diagnóstico diferencial, deve-se tomar cuidado para considerar características que são sensíveis e específicas para CAS. •Características mais específicas e sensíveis a um diagnóstico diferencial de CAS devem ter mais peso ao tentar fazer um diagnóstico diferencial do que aquelas características que são menos preditivas de CAS. • Um diagnóstico definitivo de CAS pode não ser feito para crianças mais novas com repertórios de fonemas severamente restritos e capacidades imitativas limitadas.

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Capítulo

3 Avaliação de crianças com suspeita de CAS Com a disponibilidade da Internet como ferramenta de pesquisa, não é incomum que um pai aborde o fonoaudiólogo durante uma avaliação inicial ou em algum momento do processo terapêutico com a pergunta: “Você acha que meu filho tem apraxia?” O Capítulo 2 descreveu por que esta pergunta não pode ser prontamente respondida para crianças com pouca ou nenhuma fala volitiva ou uma criança com um repertório de sons de fala muito limitado. Para fazer um diagnóstico positivo de CAS para uma criança pré-verbal, o fonoaudiólogo precisaria considerar apenas variáveis não falantes, como histórico de dificuldades de alimentação ou vocalização limitada durante a infância, que também podem ser sinais de outros distúrbios de fala ou linguagem (ASHA, 2007 ). Embora o fonoaudiólogo possa suspeitar de CAS em uma criança pré-verbal, um diagnóstico afirmativo deve ser baseado nas características da fala. Além disso, a ASHA afirma “que atualmente não existe uma lista validada de características diagnósticas da CAS que diferencie esse distúrbio de outros tipos de distúrbios do som da fala na infância, incluindo aqueles aparentemente devidos a déficits de nível fonológico ou distúrbio neuromuscular (disartria)” (p. 5). Por exemplo, inteligibilidade de fala limitada é um achado comum em crianças com CAS; entretanto, crianças com disartria ou deficiências fonológicas também podem apresentar fala altamente ininteligível. Durante o processo de avaliação, é fundamental determinar se o agrupamento de características diagnósticas da criança é consistente com o comprometimento central no “planejamento e/ou programação dos parâmetros espaço-temporais das sequências de movimento” (p. 4). Estar familiarizado com as características do CAS descritas no Capítulo 2 ajudará a orientar o processo de avaliação.

Quem diagnostica CAS? O ASHA Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children (ASHA, 2007) sugere que “um fonoaudiólogo fonoaudiólo go bem treinado com experiência específica em distúrbios do som da fala pediátrica, incluindo distúrbios motores da fala, é o profissional apropriado para avaliar

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e diagnóstico CAS” (p. 53). Embora outros profissionais que trabalham com uma população pediátrica – como pediatras, neurologistas pediátricos ou psicólogos – possam poss am suspeitar de apraxia, é o fonoaudiólogo com treinamento em distúrbios motores da fala que está especificamente qualificado para fazer um diagnóstico diferencial e determinar um curso de ação para tratamento. O raciocínio é duplo. Um diagnóstico afirmativo de CAS não pode ser feito sem a análise dos achados de uma avaliação fonoaudiológica completa que inclua uma avaliação das habilidades motoras da fala. Além disso, as crianças geralmente têm perfis de comunicação complexos e podem ter mais de uma área subjacente de desafio que afeta o status atual da comunicação. Por exemplo, uma criança pode apresentar características consistentes com CAS, disartria e comprometimento c omprometimento da linguagem expressiva. Outra criança pode ter fala altamente ininteligível, mas pode ser capaz de gerar produções bastante precisas de enunciados alvo quando apresentado a um modelo. Gerar um plano motor preciso para o mesmo enunciado sem um modelo pode ser extremamente desafiador. A área subjacente de desafio para esta criança pode estar no planejamento fonológico e não no planejamento motor, e exigiria diferentes estratégias de intervenção. Somente por meio de uma avaliação fonoaudiológica completa o clínico poderá analisar quais são os desafios subjacentes que afetam as dificuldades fonoaudiológicas da criança.

Considerações de Avaliação

Um desafio que surge ao avaliar crianças com suspeita de CAS é que as ferramentas formais de avaliação atualmente disponíveis podem não incluir tarefas que ajudem a diferenciar claramente crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios de fala e som. Portanto, as avaliações formais precisam ser complementadas com tarefas informais (como as descritas abaixo) para obter uma compreensão mais completa do sistema motor da fala de uma criança. Quando os achados das avaliações formais e informais correspondem a desafios no planejamento e/ou programação das sequências de movimentos da fala, a CAS pode ser confirmada. O uso de testes de articulação tradicionais que medem a precisão da produção de fonemas nas posições inicial, medial e final das palavras para uma criança com suspeita de CAS fornece informações sobre o inventário fonético da criança, mas não sobre a consistência da criança, desempenho em estruturas de sílabas cada vez mais complexas , e aplicação de estresse em nível de sílaba e sentença. Algumas crianças cr ianças com CAS apresentam um repertório de fala-som relativamente completo. Os desafios em sua capacidade de produzir e sequenciar esses fonemas de forma consistente e precisa em enunciados de comprimento e complexidade fonética crescentes, no entanto, podem não ser aparentes quando um teste de articulação de uma única palavra de três posições ou um teste de padrões fonológicos é administrado. Testes projetados para avaliar o planejamento motor da fala (descritos mais adiante neste capítulo) geralmente fornecem informações mais detalhadas sobre a capacidade da criança de planejar e programar estruturas silábicas cada vez mais complexas e podem ou não incorporar todas as vogais e fonemas consonantais do inglês. Mesmo ao utilizar testes formais de fala motora ou apraxia, tarefas informais adicionais precisarão ser adicionadas para complementar as informações obtidas para obt

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

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um olhar mais aprofundado sobre as habilidades motoras da fala da criança. Algumas dessas tarefas suplementares incluem o seguinte.

Tributar suficientemente o sistema motor de fala da criança A avaliação motora da fala deve sobrecarregar suficientemente o sistema de planejamento motor da criança para identificar com precisão os níveis em que as falhas estão ocorrendo. Como a principal deficiência no CAS é o planejamento e/ou programação das sequências de movimentos da fala, a avaliação do CAS deve incorporar a produção de sequências de movimentos que variam em complexida complexidade de de forma de sílaba, número de sílabas, complexidade fonética e complexidade linguística. A produção infantil de estruturas de sílabas/palavras cada vez mais complexas, medida pela complexidade da forma da sílaba e número de sílabas, deve ser concluída para determinar se a complexidade dos enunciados afeta a precisão da produção da criança. O ponto em que a estrutura silábica das palavras se torna muito complexa ou o número de sílabas na palavra se torna muito grande para a criança produzir com precisão deve ser documentado. O Capítulo 5 fornece uma hierarquia de complexidade de forma de sílaba. Os itens de teste incluídos nos testes tradicionais de articulação ou fonologia não são estruturados em um formato hierárquico de complexidade de forma de sílaba. Muitos dos testes formais para CAS (alguns dos quais estão listados no final deste capítulo) são estruturados em um formato que muda de formas de sílabas simples para formas mais complexas. Para algumas crianças com CAS, a quebra na precisão pode ocorrer mesmo no nível da sílaba CV. Outras crianças podem ser capazes de manter a integridade do enunciado até que o enunciado se torne mais longo (multiplicação/multiplicação; geladeira/geladeira) ou a estrutura silábica seja mais complexa (CVC, como em “topo”, versus CCVCC, como em “parada”. "). À medida que a complexidade fonética de um enunciado aumenta, a criança também pode demonstrar maior desafio articulatório. Palavras que contêm fonemas consonantais que exigem mudanças de lugar, maneira e voz - bem como vogais que exigem mudanças no apoio e altura da língua e na forma dos lábios provavelmente serão mais difíceis para uma criança. Considere as seguintes palavras: “cacau”, “cookie” e “aconchegante”. Cada um tem duas sílabas e quatro fonemas, mas a complexidade fonética aumenta com cada alvo. Em “cacau”, as consoantes e vogais são as mesmas para cada sílaba; enquanto isso, em “cookie”, as consoantes permanecem as mesmas, mas a vogal muda de uma vogal alta, posterior e arredondada para os lábios /U/ (como no livro) para uma vogal alta, frontal e retraída com os lábios /i/ (como em Eu). A mesma mudança de vogal ocorre em “cozy”, mas também há uma mudança adicional entre as duas consoantes, com /k/ sendo uma oclusiva velar surda e /z/ sendo uma fricativa alveolar sonora. Todas essas mudanças articulatórias podem sobrecarregar o sistema de planejamento motor da criança. A avaliação pode revelar desafios quando a complexidade linguística dos enunciados é aumentada. Para crianças cuja linguagem está além do nível de uma única palavra, é essencial comparar as produções de uma única palavra da criança com as produções e conversas em nível de frase e sentença. As inconsistências podem ser mais perceptíveis durante a fala conversacional do que durante a produção de uma única palavra, especialmente para crianças mais velhas com CAS que são mais conversadoras. Observe qualquer deterioração precisão fonética ou fonotática oufalha na prosódia à medida que o comprimento do enunciado aumenta, poisnaesses achados podem refletir uma no

 

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o nível de planejamento motor e indicativo de CAS. A análise do nível de fala conectado também é muito importante porque permite ao clínico observar o impacto funcional do distúrbio de fala da criança.

Faça com que as crianças produzam palavras de teste

Espontânea e Imitativa Alguns testes exigem que as crianças rotulem figuras ou objetos espontaneamente, enquanto outros exigem produções imitativas de sons, palavras e frases. As crianças com suspeita de CAS devem ser solicitadas a imitar palavras e a produzir algumas das mesmas palavras sem o benefício de um modelo para comparar as produções da criança. Algumas crianças com CAS são capazes de produzir um enunciado de forma espontânea ou automática, mas não imitam o mesmo enunciado após um modelo. Outras crianças podem imitar palavras quando recebem uma quantidade suficiente de dicas, mas não podem produzir as mesmas palavras sem um modelo. Este último caso pode implicar CAS porque a criança não está demonstrando dificuldades com a execução das sequências articulatórias, mas sim com o planejamento das sequências de movimentos da fala. As pistas fornecidas, como produções lentas e simultâneas, facilitam o planejamento e a programação dos gestos de movimento. LembreLembre-se se de que a CAS não é resultado de desafios na execução dos movimentos de fala, como seria observado em uma criança com disartria, mas sim de desafios no planejamento e programação das sequências de movimentos da fala. Para algumas crianças com CAS, no entanto, as produções de fala podem não melhorar quando um modelo é fornecido, o que pode ser indicativo de um grau mais grave de apraxia.

Repita os itens de teste mais de uma vez A inconsistência é um achado comum em crianças com CAS. Portanto, pedir a uma criança que produza uma palavra apenas uma vez não fornece informações suficientes sobre se a criança demonstra ou não “erros inconsistentes” com “produções repetidas de sílabas e palavras”, conforme descrito no Relatório Técnico sobre CAS (ASHA, 2007, p . 4). Se o teste formal que você está usando não exigir que a criança produza itens de teste várias vezes, você pode adicioná-lo informalmente. Exigir que uma criança repita cada item de um teste, no entanto, pode consumir bastante tempo. Considere escolher formas de palavras ou produções em nível de frase nas quais a criança comece a apresentar desafios de planejamento motor como ponto de partida. Uma criança mais jovem ou com deficiência mais grave pode apresentar inconsistência mesmo em palavras com formas silábicas simples (CV ou CVC). As inconsistências de uma criança mais velha podem não vir à tona até que as produções espontâneas em nível de sentença sejam analisadas. Os achados de inconsistência devem ser documentados e considerados no diagnóstico diferencial. Um teste formal que inclui uma medida de inconsistência é a Avaliação Diagnóstica de Articulação e Fonologia (DEAP) (Dodd, Hua, Crosbie, Holm e Ozanne, 2002). Uma versão americana desta avaliação também está disponível (Dodd, Hua, Crosbie, Holm, & Ozanne, 2006). Este teste inclui uma Medida de Inconsistência de Palavras que pode ser usada para examinar o grau de inconsistência de uma criança em três produções separadas de 25 palavras que variam de uma a quatro sílabas de comprimento. A Avaliação da Produção Motora Verbal para Crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999) requer o

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

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criança a produzir alguns dos enunciado enunciados s alvo quatro vezes seguidas, proporcionando proporcionando assim uma comparação de consistência em produções repetidas de enunciados. Testes de uma única palavra, no entanto, podem não ser suficientes para descobrir inconsistências (e outras características da CAS) nas produções da criança. Uma amostra de fala permite que o clínico examine muitas características da fala e da linguagem da criança que podem não ser observadas em avaliações mais formais.

Faça a criança executar o oral não vocal Movimentos como parte do processo de avaliação Desafios na velocidade e coordenação de movimentos orais não verbais volitivos são frequentemente encontrados em crianças com CAS (Yoss & Darley, 1974). Faça a criança produzir movimentos orais/  faciais isolados e repetidos (p. Observe se os movimentos da criança são lentos, desajeitados desajeitados ou imprecisos, ou se existe tateamento durante as tentativas repetidas de repetição oral/ 

movimentos faciais, pois esses achados podem apoiar um diagnóstico de CAS.

Observe Quaisquer Diferenças em Suprassegmentais Características da fala Algumas das características suprassegmentais que podem ser afetadas em crianças com CAS incluem estresse, entonação, ritmo, intensidade, ressonância ressonância e frequência frequência.. Observe se a criança está usando um estresse igual excessivo, enfatizand enfatizando o uma sílaba incorreta ou usando um padrão de entonação plano, pois esses tipos de estresse e diferenças de entonação são achados comuns em crianças com CAS. Diferenças de ressonância, particularmente particularmente hipernasalidade hipernasalidade flutuante, podem ser observadas em crianças com CAS resultantes de desafios relacionados ao momento de levantar e abaixar o véu palatino. A hipernasalidade e a hiponasalidade podem, no entanto, estar associadas a um problema estrutural, como insuficiência velofaríngea (IPV), adenóides aumentadas, fenda palatina, fenda submucosa ou disartria. Se uma criança apresentar hipernasalidade ou hiponasalidade consistente e contínua, um encaminhame encaminhamento nto médico seria justificado para descartar quaisquer problemas médicos relacionados relacionados e, se necessário, acessar o tratamento adequado. adequado. Desafios também podem ser observados relacionados à velocidade de fala. Quando uma criança com CAS fala muito rápido, a capacidade da criança de fazer as transições articulatórias necessárias é inibida, aumentando assim o número de erros, principalmente erros de omissão de fonema e sílaba. Não é incomum, no entanto, que crianças com CAS falem em um ritmo mais lento com pausas entre sons e sílabas, refletindo novamente novamente a dificuldade em fazer transições suaves entre fonemas e sílabas. Embora os indivíduos com disartria possam ter problemas perceptíveis na qualidade vocal, como rouquidão, aspereza ou soprosidade, os problemas de qualidade vocal não são tipicamente associados à CAS. Crianças com disartria também podem demonstrar dificuldade em obter suporte respiratório suficiente para atingir volume adequado. Esse não seria um achado comum entre crianças cujos desafios de fala estão relacionados ao planejamento motor. Crianças com CAS podem, no entanto, apresentar variabilidade variabilidade no volume resultante da falta de controle motor.

 

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Fornecer oportunidades para melhorar a produção de palavras desafiadoras por meio do benefício de Técnicas de sinalização multissensorial Durante a avaliação inicial é importante determinar a quantidade e os tipos de dicas necessárias para que a criança consiga as produções corretas de palavras desafiadoras. Reconhecer a extensão da sugestão necessária ajuda o fonoaudiólogo a entender o grau de gravidade dos desafios de fala da criança. Se uma criança é capaz de produzir enunciados simples apenas quando recebe pistas substanciais (por exemplo, dicas táteis, taxa de produção pr odução reduzida e produção do enunciado junto com o médico), isso afetará as decisões de tratamento. O número de diferentes enunciados direcionados nas sessões de tratamento e a complexidade dos enunciados alvo podem precisar ser limitados para a criança que depende muito de dicas do médico. Também é importante que o fonoaudiólogo explore quais tipos de pistas (auditivas, visuais, táteis ou metacognitivas) são mais benéficas para o sucesso da criança, para que possam ser incorporadas ao tratamento para estabelecer a precisão da produção.

Incorporar um elemento descritivo das produções de fala da criança Observações adicionais, como tatear ou transições mais lentas de som para som e sílaba para sílaba, devem ser observadas, pois podem ser observadas em crianças com CAS. A progressão atípica de fonemas, em que as crianças desenvolvem fonemas de estágio posterior antes de fonemas anteriores, menos foneticamente complexos (por exemplo, a criança pode dizer “sapato”, mas não “boo”), ou uso de outros padrões fonológicos atípicos ou idiossincráticos, pode levar a consideração de um diagnóstico de CAS. Exemplos de padrões fonológicos atípicos incluem deleção de consoante inicial (por exemplo, produzindo “up” para xícara), apoio de consoantes anteriores (substituindo /k/ e /g/ por /t/ e /d/), inclusão de fricação “comprar” para o topo). Padrões idiossincráticos são exclusivos de uma criança em particular e variam muito. Eles podem incluir o favorecimento de um fonema particular ou modo de produção ou adição frequente de fonemas ou sílabas extras às pala

Desafios de avaliação Uma variedade de desafios enfrentados pelos fonoaudiólogos ao tentar avaliar uma criança com suspeita de CAS e fazer um diagnóstico diferencial. Esses desafios vão desde a falta de concordância entre os pesquisadores sobre a natureza do CAS até o fato de que pode haver vários fatores contribuintes que influenciam os desafios de produção da fala de uma criança. Os testes formais atualmente disponíveis para CAS podem ser insuficientes em relação à quantidade ou tipo de informação fornecida, exigindo que o SLP complemente os testes formais com tarefas informais, como as descritas anteriormente. McCauley e Strand (2008) descrevem questões de validade nos testes atualmente disponíveis para CAS, reforçando a necessidade de observações adicionais a serem documentadas ao fazer o diagnóstico. Esses e outros desafios de avaliação são descritos na seção a seguir.

 

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Vários fatores contribuintes É importante reconhecer que o CAS pode não ser o único fator que contribui para os desafios de comunicação da criança. Durante o processo de avaliação, é essencial tentar determinar cada um dos fatores que contribuem para o distúrbio de comunicação da criança e, se possível, até que ponto cada fator está contribuindo para o distúrbio de comunicação. Outros fatores contribuintes podem incluir, mas não estão limitados a, distúrbio de linguagem receptiva e expressiva, disartria leve, comprometimento cognitivo, desafios de linguagem social, déficits de atenção e distúrbios genéticos associados. Alguns desses fatores podem estar inter-relacio inter-relacionados. nados. Por exemplo, uma criança pode demonstrar desafios no planejamento motor da fala e também ter um comprometimento cognitivo documentado, dificultando a criança seguir as instruções de avaliação e imitar adequadamente os modelos de fala. Pode ser difícil para o fonoaudiólogo determinar até que ponto a cognição e o planejamento motor estão impactando a fala da criança. Alguns fatores contribuintes podem não estar influenciando diretamente o planejamento motor da criança, mas podem estar impactando o perfil geral de comunicação da criança. Uma criança com deficiência de linguagem social, como o autismo, pode, de fato, ter desafios de planejamento motor da fala. Alguns dos desafios de linguagem social da criança (por exemplo, falta de intenção comunicativa), no entanto, podem precisar ser abordados antes de poder trabalhar com sucesso diretamente no planejamento motor da fala. Ainda outros fatores podem influenciar a capacidade da criança de se beneficiar do tratamento. Uma criança com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode ter dificuldades em manter o foco durante atividades de prática repetitiva, dificultando a obtenção de oportunidades de prática suficientes para desenvolver planos motores sólidos de fala. Somente realizando uma avaliação completa de fala e linguagem, o fonoaudiólogo poderá verificar se outros fatores além do planejamento motor estão contribuindo para os déficits de fala e linguagem da criança e desenvolver um plano de tratamento apropriado que reflita as contribuições relativas de cada um dos desafios da criança. Os componentes de uma avaliação completa de fala e linguagem são descritos com mais detalhes posteriormente neste capítulo.

Capacidades Imitativas Limitadas Crianças pequenas e severamente deficientes podem não estar prontas ou aptas a participar de tarefas de avaliação que exijam que elas imitem modelos adultos por um longo período de tempo. Crianças com CAS grave podem ter um repertório de fonemas muito limitado e capacidades imitativas limitadas que dificultam o julgamento adequado do sistema motor da fala durante tarefas imitativas. Em alguns casos, pode não ser possível chegar a um diagnóstico confiável devido à idade da criança, nível de cooperação, compreensão das instruções da tarefa, habilidades imitativas atuais, limitações extremas no repertório de fala e som ou outras condições concomitantes. Quando as informações recebidas do teste formal são inadequadas para fazer um diagnóstico definitivo, um diagnóstico provisório de CAS pode precisar ser feito e confirmado ou rejeitado após um período de terapia t erapia diagnóstica quando a resposta da criança à intervenção é documentada.

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Falta de Acordo sobre a Natureza do CAS e Compreensão dos Distúrbios Motores da Fala entre Fonoaudiólogos McCauley e Strand (2008) descrevem uma “falta de acordo sobre as características centrais” (p. 82) da CAS como um desafio para os autores de testes na construção de medidas válidas e confiáveis para a CAS. Além disso, existe uma variabilidade significativa na quantidade e no tipo de informação relacionada ao CAS que os fonoaudiólogos recebem em seus programas de treinamento ou que estão disponíveis para eles na forma de oportunidades de educação continuada. Essa inconsistência no treinamento e a falta de acordo entre pesquisadores e desenvolvedores de testes sobre a natureza da CAS afeta a capacidade do fonoaudiólogo de diagnosticar com confiança a CAS. O Relatório Técnico da ASHA sobre CAS (2007), bem como pesquisas bem conduzidas em andamento, devem ajudar a facilitar o acordo entre pesquisadores em relação à natureza da CAS, que pode ser aplicada ao desenvolvimento de ferramentas de avaliação consistentes, eficientes e sensíveis e técnicas de tratamento mais eficazes.

Alteração da natureza das características do CAS ao longo do tempo Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de diferenças na forma como a CAS se manifesta em crianças mais novas (bebês e crianças pequenas) em comparação com crianças mais velhas com mais saída de fala. Uma criança mais velha pode ser capaz de produzir enunciados conectados, embora com inteligibilidade significativamente reduzida, e tentar produções de palavras multissilábicas; enquanto que uma criança mais nova pode demonstrar um repertório severamente restrito de fonemas e formas de palavras. Testes que podem ser adequados para o diagnóstico de crianças mais velhas com suspeita de CAS podem não ser suficientemente sensíveis ao avaliar uma criança mais nova e apresentar diferentes tipos de características de fala e não fala (McCauley & Strand, 2008).

Características Característica s compartilhadas de CAS, disartria e transtorno fonológico grave Embora a inteligibilidade de fala significativamente reduzida seja uma característica comum de crianças com CAS, disartria e distúrbios fonológicos graves, é importante reconhecer que os desafios de fala resultantes decorrem de três etiologias diferentes. Os desafios de fala e prosódia relacionados ao CAS resultam de um comprometimento primário na capacidade da criança de planejar e programar gestos de movimento para a fala. Crianças com CAS demonstram dificuldade com o controle volitivo para obter amplitude e direção precisas do movimento articulatório, bem como a velocidade, força e variação na tensão muscular necessária para transições suaves de um fonema para outro durante a produção da fala. Darley, Aronson e Brown (1975) definem a disartria como “um nome coletivo para um grupo de distúrbios da fala relacionados que são devidos a distúrbios no controle muscular do mecanismo da fala resultantes do comprometimento de qualquer um dos processos motores básicos envolvidos na execução da fala”. discurso” (p. 2). A disartria é resultado de danos ao sistema nervoso central ou periférico (Strand & McCauley, 2008). Controle de qualquer ou todos os subsistemas de fala

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

 

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(ou seja, respiração, fonação, ressonância e articulação) podem ser afetados em crianças com disartria. Enquanto a disartria envolve dificuldades na execução do movimento devido à paralisia muscular, fraqueza ou incoordenação, a CAS resulta de desafios no planejamento e programação das sequências de movimentos da fala sem fraqueza ou paralisia muscular concomitante. A ASHA (2009) descreve vários sintomas de disartria que podem variar dependendo da localização e extensão do dano neurológico. Esses incluem: •"Fala arrastada •Falar baixinho ou mal capaz de sussurrar • Velocidade de fala lenta •Rápida velocidade de fala com uma qualidade de “murmúrio” • Movimento limitado da língua, lábios e mandíbula • Entonação anormal (ritmo) ao falar • Mudanças na qualidade da ressonância (fala “nasal” ou soando “abafado”) • Rouquidão

• Respiração

• Babar ou mau controle da saliva • Dificuldade de mastigação e deglutição Características comuns entre crianças com CAS e crianças com disartria podem incluir uma velocidade de fala mais lenta, diferenças de ressonância e padrões anormais de entonação. Observe que é possível que uma criança apresente disartria e CAS simultaneamente. simultaneamente. Quando uma criança tem um diagnóstico duplo, é importante reconhecer as contribuições relativas de cada déficit (ou seja, quanto cada um dos desafios da criança está afetando a comunicação no momento) para estabelecer estabelecer um plano de tratamento adequado. Crianças com desvio fonológico grave também podem apresentar inteligibilidade de fala significativamente significativam ente reduzida; no entanto, os desafios subjacentes dizem respeito às dificuldades de organização das regras que regem o sistema sonoro de uma determinada língua. O impacto na fala de uma criança seria o uso tardio ou atípico de padrões sonoros. Padrões fonológicos atrasados atrasados são exibidos quando padrões fonológicos de desenvolvimento comumente vistos em crianças mais novas (por exemplo, omissão de consoantes finais, fronting de fonemas velares, interrupção de fonemas contínuos e redução de encontro consonantal) persistem em crianças mais velhas. Padrões fonológicos atípicos são aqueles padrões normalmente não observados em crianças mais novas (por exemplo, omissão de consoantes iniciais, substituição de fricativas por oclusivas). Ao contrário da disartria, as crianças com desvio fonológico não apresentam fraqueza subjacente da musculatura da fala. Da mesma forma, as crianças com desvio fonológico não apresentam os mesmos desafios que as crianças com CAS ao nível do planeamento motor e programação das sequências de movimentos da fala. Em vez disso, seus desafios estão na organização das regras fonêmicas da linguagem. Crianças com CAS e desvio fonológico apresentam semelhanças semelhanças em que não existe fraqueza significativa da musculatura da fala e um bom controle da qualidade vocal está presente. Consulte a Tabela 3–1 para obter uma descrição das características de diferenciação e sobreposição de CAS, disartria e transtorno fonológico grave.

 

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Tabela 3–1. Uma comparação de apraxia de fala infantil, disartria e transtorno fonológico grave

Apraxia Verbal

Disartria

Fonológico Severo Transtorno

Nenhuma fraqueza significativa,

Diminuição da força e

Sem fraqueza,

incoordenação ou paralisia da

coordenação da musculatura da fala que leva à produção de

incoordenação ou paralisia da

musculatura da fala

musculatura da fala

fala imprecisa, fala arrastada e distorções Sem dificuldade com involuntário

Dificuldade com controle motor

Sem dificuldade com

controle motor para mastigar,

involuntário para mastigar, engolir,

controle motor involuntário para

engolir, etc., a menos que haja também

etc., devido à fraqueza muscular e incoordenação

mastigar e engolir

Erros geralmente consistentes que

mesma palavra pode ser produzida de

A articulação pode ser arrastada ou murmurada, mas os erros

formam padrões (fronting, stop, etc.);

várias maneiras diferentes

geralmente são consistentes

algum

uma apraxia oral

Variabilidade de token para token – a

crianças com deficiência fonológica podem apresentar algum grau de inconsistência

Os erros incluem substituições,

Erros geralmente são

omissões e adições; frequentemente inclui

distorções, incluindo distorções de vogais e erros

simplificação de sons, sílabas

de vozeamento; limitado

e palavras; tendência para omissões de sons, sílabas

amplitude de movimento dos articuladores

Os erros podem incluir substituições e distorções consonantais, bem como omissões de fonemas e sílabas; omissões no final posição mais provável do que na posição inicial; erros de vogal

e palavras (às vezes na posição inicial);

raro acima de três anos (exceto

tendência a centralizar vogais em “schwa”, distorcer vogais ou produzir

para róticos)

substituições vocálicas; pode apresentar erros de vocalização e distinção nasal/não nasal erros Número de erros aumenta

Pode ser menos preciso em

como comprimento da palavra/frase

discurso conectado do que em

consistentes à medida que o

aumenta

palavras isoladas

comprimento das palavras/frases aumenta

Um discurso “automático” bem

Nenhuma diferença em quão facilmente

Não há diferença em como

ensaiado é mais fácil de produzir;

a fala é produzida com base na

discurso “sob demanda” mais difícil

situação, embora a fadiga possa

facilmente a fala é produzida com base na situação, embora

diminuir a precisão articulatória e o controle respiratório

Os erros geralmente são

as produções em imitação tendam a ser mais precisas do que as produções espontâneas

As habilidades de linguagem receptiva são

Normalmente não há

Diferenças ocasionais entre

geralmente significativamente melhor

discrepância significativa

habilidades de linguagem

do que habilidades expressivas

entre as habilidades de linguagem receptiva e

receptiva e expressiva

expressiva (a menos que a disartria de fala seja grave)

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

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Tabela 3–1. contínuo  Fonológico Severo Transtorno

Apraxia Verbal

Disartria

Taxa, ritmo e estresse de fala interrompida; algum tateando para a colocação pode ser notado

Taxa, ritmo e estresse interrompido de maneiras especificamente relacionadas ao tipo de disartria

Normalmente não há interrupção

Pode ter flexão limitada alcance para falar (frequentemente estresse igual excessivo); possível variabilidade na intensidade devido à falta de controle da intensidade vocal

Voz monótona, dificuldade alcançar vocal adequado volume; má regulação de tom

Bom controle de pitch e loudness; não limitado

Qualidade de voz adequada; erros de nasalidade podem ser observados devido à dificuldade com o tempo dos movimentos velares

A qualidade da voz pode ser

Qualidade de voz adequada

da frequência, ritmo ou estresse

na faixa flexional para falar

rouco, áspero, ofegante, etc., dependendo do tipo de disartria; hipernasalidade ou nasalidade flutuante pode ser notada

Fonte:

Adaptado de “A Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria, and Severe Phonological Disorder”, por Hammer, D., & Stoeckel, R., 2006, Childhood Apraxia of Speech Association of North America (CASA). Recuperado de http://www.apraxia-kids.org. 9 de abril de 2009. Usado com permissão da Infância Apraxia of Speech Association of North America.

Componentes de uma avaliação completa de fala e linguagem Não é incomum que crianças com graves distúrbios do som da fala tenham outros desafios relacionados na comunicação expressiva, linguagem social, habilidades de alfabetização ou pré-alfabetização pré-alfabetização e possivelmente linguagem receptiva. Portanto, além da avaliação do sistema articulatório, é importante avaliar outras áreas da comunicação. Uma avaliação completa da fala e linguagem fornecerá as informações necessárias para desenvolver e priorizar as metas de tratamento, determinar a quantidade de serviço necessária para atingir essas metas e fornecer orientação sobre a(s) maneira(s) mais efetiva(s) e eficiente(s) de prestar esses serviços. A caixa de texto 3–1 descreve os principais componentes de uma avaliação completa de fala e linguagem. As informações usadas no desenvolviment desenvolvimento o dos “Componentes de uma avaliação completa da comunicação para uma criança com CAS conhecida ou suspeita” foram obtidas por meio de vários recursos, incluindo Darley et al. (1975); Davis e Velleman (2000); Hall, Jordan e Robin (1993); Rice, Sell e Hadley (1991); Shriberg (1993); Shriberg, Austin, Lewis, McSweeney e Wilson (1997a; 1997b); Shriberg e Kwiatkowski (1982); Sotto, Redle, Bandaranayake, Neils-Strunjas Neils-Strunjas e Creaghead (2014); Strand e McCauley (1999); Strand e McCauley (2008); Yoss e Darley (1974). Após completar a avaliação, os achados da fala motora podem ser transferidos para a Tabela 3–2, Formulário de Análise da Avaliação da Fala Motora. Este formulário pode ser copiado para uso do cliente.

 

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Caixa de texto 3–1. Componentes de uma avaliação completa da comunicação para uma criança com CAS conhecida

ou suspeita História

• História familiar. Observe qualquer histórico familiar de distúrbio de fala e/ou linguagem. • Status de audição. Uma avaliação/triagem audiológica é necessária para descartar a perda auditiva. • Infecções de ouvido. Anote qualquer histórico de infecções de ouvido e tratamento (por exemplo, medicação, EP tubos, etc) • Diagnósticos médicos ou outros. Liste diagnósticos médicos ou outros (por exemplo, síndrome de Down, X frágil, outros achados cromossômicos genéticos, formas de epilepsia, galactosemia, Rett síndrome, autismo, deficiência cognitiva, dificuldade de aprendizagem, etc.). • Outros achados médicos. Descreva os achados relevantes do relatório médico, incluindo possíveis achados neurológicos. • Problemas de alimentação (atuais ou históricos). Desafios alimentares significativos seriam mais indicativos de disartria (por exemplo, má vedação labial ao redor da mamadeira ou copo, sucção muito fraca, movimentos lentos da língua, dificuldade em limpar a cavidade oral durante a fase oral da deglutição, derramamento de líquido nas vias aéreas provocando tosse) . Crianças com CAS podem ter uma história de dificuldades de alimentação resultantes de um mau momento e coordenação dos movimentos finamente graduados necessários para a alimentação. • Comportamento vocal precoce. Descreva o comportamento vocal inicial da criança. Davis e Velleman (2000) descrevem “balbucio marginal, sem consoantes 'verdadeiras'” (p. 181) como um possível indicador de diagnóstico para bebês e crianças com suspeita ou diagnóstico de CAS. • Tratamento prévio de fala e linguagem. Incluir informações sobre o tratamento anterior, métodos e objetivos. Relate o impacto do tratamento fonoaudiológico prévio, pois o tratamento que não abordou o planejamento e a programação das sequências de movimentos da fala pode ter produzido progressos limitados. • Outro tratamento. Indique se a criança recebeu outros tipos de tratamento ou serviços de educação especial.

Observações Gerais e Sinais Neurológicos Suaves

• Sinais neurológicos. Crianças com CAS normalmente não exibem sinais neurológicos como anormalidades significativas do tônus muscular, assimetria, movimentos estranhos dos membros, padrões anormais de marcha, retenção de reflexos imaturos ou presença de reflexos patológicos. Esses achados são muito mais consistentes com o diagnóstico de disartria. Estar atento e reconhecer esses sinais neurológicos é importante para estabelecer um diagnóstico diferencial adequado em crianças com distúrbios graves dos sons da fala. É importante notar que as crianças com CAS são frequentemente descritas por familiares ou médicos como desajeitadas ou descoordenadas. De fato, crianças com CAS podem ter comorbidade CAS e disartria, então podem apresentar sinais neurológicos (como descrito acima) além de características relacionadas à CAS. Nota: Tem sido minha experiência clínica que muitas crianças com CAS apresentam algum grau de redução do tônus muscular. O grau de redução do tônus muscular, no entanto, não é suficiente para contribuir para os desafios significativos de produção da fala da criança. Por exemplo, a criança que apresenta tônus muscular levemente reduzido será capaz de atingir pressão intraoral suficiente para produzir a plosiva / b/ e retrair os lábios para produzir / i/. A capacidade da criança de planejar e programar esses movimentos de fonema em sequência para a produção de “abelha”, no entanto, pode ser difícil.

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS Caixa de texto 3–1. contínuo 

• Hiper/hiposensibilidade. Observe se a criança demonstra hipersensibilidade ou subsensibilidade à estimulação sensorial. Uma criança com hipersensibilidade tátil pode resistir a escovar os dentes ou lavar o rosto ou pode expressar uma relutância em aceitar certas texturas de alimentos. Esses sinais devem ser vistos com cautela, pois podem ser reações normais de crianças pequenas sem diferenças de sensibilidade tátil. Uma criança que apresenta subsensibilidade à entrada tátil pode não estar ciente da comida na boca, ao redor dos lábios ou no queixo, ou pode parecer inconsciente de babar. A subsensibilidade também pode levar a uma maior dificuldade desenvolver a consciência somatossensorial necessária para apoiar a produção de fala on-line precisão.

Exame oral

• Estrutura. Examinar e descrever a estrutura, tamanho e simetria do mecanismo periférico oral (mandíbula, maxila, bochechas, lábios, língua, palato, velofaringe, dentes). • Função. Examine e descreva a função do mecanismo periférico oral, incluindo: • Postura oral típica de repouso n Lábios fechados

n Boca aberta (pode ser indicativo de obstrução nasal, amígdalas ou adenóides aumentadas, baixo tônus mandibular) • Imitação de movimentos orais únicos e combinados sem fala e nota: n Tateando (pode indicar CAS) n Incapacidade de imitar movimentos orais/faciais isolados, como arredondamento, protrusão, retrair ou selar os lábios, morder o lábio inferior, inflar as bochechas com ar, protruir, elevar (até o rebordo alveolar) e lateralizar a língua (pode indicar apraxia oral) n Taxa reduzida de movimentos repetidos (pode indicar CAS ou disartria) n Redução da amplitude ou força dos movimentos (pode indicar disartria) n Incoordenação ou falta de ritmicidade das sequências de movimento, como alternar franzindo/sorrindo, alternando o movimento anterior e posterior da língua, lateralizando língua da esquerda para a direita (pode indicar CAS) • Vocalização

n Descreva a qualidade vocal (rouca, soprosa, normal) e a intensidade alcançada do vocalizações da criança (diferenças de baixo volume e qualidade vocal podem ser indicativas de disartria) n Observe se a criança é capaz de gerar pressão intraoral suficiente e atingir tensão muscular adequada nos lábios para produzir /pa/ ou /ba/ (pode ser indicativo de hipotonia grave, que não está associada à CAS) n Observe o tempo máximo de fonação – tempo que a criança consegue segurar /a/ (incapacidade de sustentar a fonação pode ser indicativo de disartria) n Observe a capacidade da criança de variar o tom e o volume

continuou 

 

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Caixa de texto 3–1. contínuo 

Análise de discurso Algumas dessas medidas podem não ser aplicáveis a todas as crianças. Por exemplo, uma classificação cl assificação de inteligibilidade de fala não seria apropriada para uma criança com produção verbal severamente limitada. • Taxas e coordenação diadococinética. Complete uma análise da criança desempenho diadococinético. diadococinético. Ao interpretar i nterpretar os resultados do teste diadococinético, é importante considerar taxas, ritmicidade e coordenação. Strand e McCauley (1999) recomendar pedir à criança que produza as sílabas /pÿ/, /tÿ/ e /kÿ/ 5 a 10 vezes cada (por exemplo, /pÿ.pÿ.pÿ.pÿ.pÿ.pÿ/) primeiro devagar, depois naturalmente naturalmente e depois o mais rápido possível. o a criança então pode produzir /pÿ.tÿ.kÿ/ (ou possivelmente “pat-a-cake”) “pat-a-cake”) cinco vezes lentamente, naturalmente e o mais rápido que puderem. Deve-se observar observar se a criança apresenta taxas diadococinéticas significativamente significativamente reduzidas, dificuldade em manter uma sequência adequada de sons ou sons mal articulados, precisão reduzida com taxas aumentadas e/ou uma ritmicidade ri tmicidade instável das sequências de sílabas, pois podem ser indicativos de desafios com o planejamento motor. Taxas diadococinéticas lentas ou baixa ritmicidade ou coordenação diadococinética por si só nunca levariam a um diagnóstico de CAS. No entanto, quando os desafios em tarefas diadococinéticas são observados como parte de um perfil geral de desafios de planejamento e programação de fala, as informações podem ser usadas para apoiar o diagnóstico de CAS. • Classificação de inteligibilidade de fala. Forneça uma classificação geral de inteligibilidade de fala em Fala. Três maneiras que isso pode ser feito incluem • Compare o número de palavras inteligíveis em uma amostra de idioma com o número total de palavras na amostra de idioma. Um ouvinte desconhecido que não está informado sobre o tópico da amostra de idioma pode ser a melhor pessoa para completar a classificação de inteligibilidade. A porcentagem de palavras inteligíveis (PIW) é calculada dividindo o número de palavras corretamente identificadas em uma amostra de idioma pelo número total de palavras na amostra de idioma multiplicado por 100. A porcentagem de palavras inteligíveis é uma medida útil para (a) determinar o grau do impacto funcional do distúrbio do som da fala da criança; e (b) comparando com medidas de inteligibilidade de fala posteriormente conectadas para determinar o grau de progresso. {PIW = nº de palavras identificadas corretamente ÷ nº total de palavras × 100} • Peça a um ouvinte desconhecido para ouvir uma gravação das produções de palavras de uma criança e escrever as palavras que eles acham que a criança produziu. Em seguida, compare a lista do ouvinte com as palavras reais. A Medida de Inteligibilidade da Fala das Crianças (CSIM; Wilcox & Morris, 1999) é um instrumento formal de avaliação que compara as produções de uma criança a um percepção do ouvinte sobre o que a criança produziu. • Os ouvintes são solicitados a julgar a inteligibilidade da fala da criança em uma escala graduada (por exemplo, 1–5 ou 1–7) com 1 representando completamente ininteligível e 5 ou 7 representando completamente inteligível. Embora as escalas de julgamento do ouvinte tendam a ser altamente inconsistentes, pode ser útil comparar as respostas de ouvintes familiares (pais, professores) com ouvintes desconhecidos.

• Repertório de consoantes. Liste cada consoante que a criança produz (mesmo que distorcida, substituído incorretamente ou encomendado incorretamente). incorretamente). Por exemplo, se a criança produzir /fÿm/  para “polegar”, o fonema /f/ seria incluído i ncluído no repertório consonantal da criança. Observe se os fonemas no repertório da criança mostram variedade limitada de lugar, maneira, e/ou vocalizações, se os fonemas estiverem limitados principalmente ao Shriberg's Early-8 (Shriberg, 1993), e se a criança demonstrar falta de fricativas no repertório além dos 18 meses (a falta de desenvolvimento fricativo aos 18 meses pode indicar atraso no desenvolvimento da linguagem expressiva aos 24 a 30 meses por Sotto, et al., 2014).

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS Caixa de texto 3–1. contínuo 

• repertório vocálico. Liste cada vogal (vogais puras, ditongos, róticos) que a criança produz (mesmo se substituída incorretamente ou ordenada incorretamente). Descreva quaisquer distorções vocálicas. • Porcentagem de consoantes corretas. Obtenha uma porcentagem de pontuação corrigida de consoantes (PCC-R) em epalavras e falainstruções conectada. Veja Shriberg, Austin, Lewis, McSweeney Wilson isoladas (1997a) para específicas para calcular PCC-R em discurso conectado. O escore PCC-R será útil para descrever a gravidade e pode servir como uma linha de base para comparações posteriores. A seguinte equação é usada para calcular o PCC-R: PCC-R = nº de consoantes corretas (excluindo distorções) ÷ nº total de consoantes × 100. Shriberg e Kwiatkowski (1982) usaram o seguinte sistema de classificação para pontuações PCC: • Leve: 85–100% • Leve-moderado: 65–85% • Moderado-grave: 50–65% • Grave: abaixo de 50% • Porcentage Porcentagem m de vogais corretas. Obter uma porcentagem de vogais corrigidas-revisadas (PVC-R) pontuação (Shriberg et al., 1997a). É importante observar as vogais que a criança é capaz de produzir, quais vogais estão faltando no repertório da criança e a porcentagem de vogais corretas ao avaliar uma criança com suspeita de CAS devido à tendência dos erros vocálicos persistirem após os três anos de idade anos em crianças com CAS. Um repertório de vogais completo normalmente é exibido aos três anos (Shriberg, Austin, Lewis, McSweeny, & Wilson, 1997b), mesmo em crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala, com exceção das vogais coloridas “r” (róticos). Crianças com CAS frequentemente exibem um repertório de vogais reduzido e freqüentes distorções, substituições e omissões vocálicas. O PVC-R é calculado usando o seguinte equação. PVC-R = nº de vogais corretas (excluindo róticos) ÷ nº total de vogais × 100 • Erros de lugar, maneira e voz. Liste o lugar, a maneira e os erros de voz em uma única palavras e fala conectada e descrevem quaisquer tendências ou variabilidades relacionadas a esses erros. Reversões oral-nasais e voz incorreta foram mais comuns em crianças com padrões de fala apráxicos do que em crianças com padrões de erros de articulação moderados (Yoss & Darley, 1974). Yoss & Darley também notaram que crianças com padrões de fala apráxicos tendem a produzir mais erros múltiplos (dois e três) em suas substituições de fonemas. Por exemplo, substituir /t/ por /s/ representa apenas um erro de maneira, enquanto substituir /b/ por /s/ representa erros de lugar, maneira e voz. • Substituições Substituições,, omissões, distorções e acréscimos. Descreva os tipos de erros observados na fala da criança e se há tendência a omissões, distorções, acréscimos ou substituições. • Padrões fonológicos. Liste a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos, observando quaisquer padrões atípicos normalmente não observados em crianças com deficiências fonológicas (ou seja, deleção inicial de consoante, apoio, deleção de consoantes mediais, substituição de sons de desenvolvimento posterior por sons de desenvolvimento anterior) ou padrões idiossincráticos (padrões exclusivo da criança, como emissão nasal para para todos os fonemas /s/ e /z/ / z/ ou usar /k/ no final posição da maioria das palavras). Quando padrões fonológicos atípicos são observados como parte de um conjunto de desafios de planejamento e programação motora da fala, isso adiciona mais suporte para um diagnósticoo de CAS. diagnóstic

continuou 

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Caixa

de texto 3–1. contínuo 

• Inventário de formas de sílabas. Liste todas as formas de sílabas/palavras no inventário da criança [por exemplo, CV (boo), VC (para cima), CVC (pop), CCV (espião), CCVC (spot), CVCC (salto), CCVCC (dirigível), CCCVC (mola), CV.CVC (botão), CVC.CVC (cupcake), CV.CV.CV (banana), etc., onde o ponto (.) representa a quebra de sílaba]. Formas de sílabas são listadas como parte do inventário da criança mesmo se a palavra não for produzida corretamente (por exemplo, /bæ.nÿ/ para banana seria listado como CV.CV variado mesmo que a produção da criança não correspondesse ao alvo). • Erros de forma de sílaba. • Descreva os erros de forma de sílaba/palavra da criança: n Reduplicação/repetição de sílabas (/da.da/ para papai, / ba.ba/ / ba.ba/ para garrafa) n Harmony (/daI.do/ para dino, / nE.ni/ / nE.ni/ para centavo, / nÿn/ / nÿn/ para pão) n Omissões de fonemas (/at/ para pote, / kÿ.keIk/ / kÿ.keIk/ para cupcake, / go/ / go/ para cabra) n Omissões de sílabas (/næ.nÿ/ para banana). (As reduções de sílabas, especialmente a exclusão de sílabas fracas, são uma característica comum em crianças com CAS). n Adições (/wI.ÿn/ para vitória, / bÿ.næ.næ.nÿ/ / bÿ.næ.næ.nÿ/ para banana) • Observe se os erros de forma de sílaba aumentam à medida que a taxa de fala aumenta ou à medida que a complexidade da forma da sílaba ou do enunciado aumenta. Conforme descrito anteriormente neste capítulo, as crianças com CAS tendem a apresentar mais erros à medida que o comprimento e a complexidade fonética dos enunciados aumentam. Portanto, se a criança apresentar erros com aumento da complexidade do enunciado, pode dar suporte a um diagnóstico de CAS. • Inconsistência e variabilidade. Descrever a variabilidade nas produções de fala da criança (como descrito no Capítulo 2), incluindo: • Variabilidade de token para token (mesma palavra produzida de forma diferente em diferentes ocasiões) • Variabilidade do fonema (fonema produzido de forma diferente em momentos diferentes) • Variabilidade posicional (fonema produzido corretamente apenas em posição(ões) específica(s) de palavras) • Flexibilidade contextual limitada (fonema produzido corretamente apenas em certas palavras ou certos contextos coarticulatórios) • Variabilidade à medida que a taxa de fala aumenta (aumento de erros com aumento da taxa) • Variabilidade à medida que a complexidade das formas das sílabas aumenta (aumento dos erros com o aumento complexidade de formas de sílabas) • Variabilidade à medida que o comprimento da frase/frase aumenta (aumento dos erros com o aumento comprimento do enunciado)

A inconsistência e a variabilidade (falta de estabili dade da produção), particularmente a inconsistência token-totoken-to-token, token, são frequentemente citadas como correlacionadas com um déficit na motricidade da fala. planejamento e programação e pode fornecer suporte para um diagnóstico de CAS. Algumas crianças com desvio fonológico também apresentam produções de fala inconsistentes, entretanto, essa característica única de inconsistência não pode ser utilizada como única característica para um diagnóstico positivo de CAS.

• Velocidade de fala. Observe se a velocidade de fala habitual da criança é lenta, rápida ou normal. A taxa lenta é encontrada em algumas crianças com certos tipos de disartria, mas também pode ser observada em crianças com CAS, pois elas lutam para conectar os fonemas de maneira suave e eficiente. Taxas rápidas de fala podem ser observadas e frequentemente interferem na produção da fala devido à tendência de aumento da omissão de fonemas e sílabas com o aumento das taxas de fala.

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

Caixa de texto 3–1. contínuo 

• Qualidade vocal. Observe quaisquer diferenças na qualidade vocal (por exemplo, rouquidão, aspereza, sopro). Estes são mais comumente associados à disartria. Qualidade vocal diferenças podem ter uma causa física e devem ser verificadas por um médico. • Ressonância. Observe se a criança apresenta hipernasalidade ou hiponasalidade e, em caso afirmativo, se a diferença de ressonância é constante, flutuante ou específica do fonema. A hipernasalidade às vezes está presente em crianças com certos tipos de disartria e pode estar presente em crianças com CAS se o momento do movimento velar for afetado. Diferenças consistentes de ressonância vocal exigirão uma avaliação médica adicional para descartar uma causa física. • Volume vocal. Observe se a intensidade vocal da criança é atipicamente alta ou suave. Reduzido intensidade vocal frequentemente frequentemente é observada em crianças com disartria e pode estar relacionada a uma subsistema respiratório fraco. Crianças com CAS podem apresentar volume variável devido à falta de coordenação dos músculos respiratórios. • Arremesso. Descreva o tom da criança, observando se o tom habitual é anormalmente alto ou baixo para a idade da criança. Tom incomumente baixo com quebras de tom pode ser indicativo de algumas formas de disartria. O pitch incomum também pode ser indicativo de dificuldade de planejamento motor em controlar o grau de contração muscular das pregas vocais. Tom excepcionalmente baixo ou alto também pode ser de natureza estrutural. • Controle respiratório. Observe se a criança demonstra suporte respiratório insuficiente para fala conectada. Isso pode ser uma indicação de disartria. Os sinais de um subsistema respiratório fraco podem incluir baixo volume vocal (descrito anteriormente), dificuldade em produzir frases e sentenças sem pausa para respirar ou iniciar a emissão com volume adequado, mas desaparecendo à medida que a respiração se esgota.

• Fluência da fala. Descrever padrões de disfluência de fala, se houver, bem como seu impacto na inteligibilidade da fala da criança. Observe se há alguma indicação de que a criança está ciente das disfluências e determinar por meio de entrevista com os pais há quanto tempo a criança é disfluente. Não é incomum que crianças pequenas, mesmo para crianças com desenvolvimento típico, passem por um período de disfluência normal de desenvolvimento. Quando surgem períodos de disfluência em uma criança com quem estamos trabalhando, pode ser uma indicação de que o intenso trabalho motor da fala está começando a sobrecarregar o sistema da criança. Seria apropriado reduzir a quantidade de trabalho direto na práxis da fala e abordar outros desafios de prosódia, linguagem ou linguagem pragmática que a criança possa estar enfrentando por um período de tempo. Também seria apropriado lembrar aos pais a importância de usar uma velocidade de fala mais lenta com fraseado e inflexão naturais. Padrões de fala disfluentes que foram persistentes por longos períodos de tempo (seis meses ou mais) podem exigir intervenção (D. Hammer, comunicação pessoal, 15 de janeiro de 2010). • Outras observações. Anote quaisquer outros achados relacionados à fala da criança produções. • Tateando • Dificuldade em alcançar a configuração articulatória inicial para um enunciado • Transições lentas entre gestos de movimento • Segmentação de sílabas • Grau de sugestão exigido pelo clínico para obter produções mais precisas

continuou 

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Caixa de texto 3–1. contínuo  Características suprassegmentais da fala (Reveja o Capítulo 12 para obter informações detalhadas sobre como avaliar a prosódia da fala). Observação que muitas das características suprassegmentais abaixo só se aplicariam a crianças que estão produzindo frases. • Inventário de acentos de sílabas. Liste os padrões de acento de sílaba produzidos pela criança [S= sílaba tônica; w=sílaba fraca; por exemplo, SS (cupcake), Sw (hipopótamo), wS (porque), wSw (banana), SwS (basquete), SwSw (gancho-balança)]. Os padrões de estresse que a criança usa, mesmo que sejam usados incorretamente, devem ser listados. Por exemplo, o padrão de estresse da palavra “banana” produzido como “banana” seria listado como wwS. • Erros de acento de sílaba. Descreva os erros da criança no acento silábico. Observe se a criança está usando acentos iguais excessivos, em que cada sílaba das palavras é acentuada igualmente. Também observe se a criança produz ênfase nas sílabas incorretas das palavras. • Padrões de estresse frasal/contrastivo. Descreva os padrões contrastantes da criança. • A criança usa padrões de entonação ascendente/descendente ascendente/descendente para distinguir entre um sim/não pergunta (entonação/tom (entonação/tom ascendente no final da frase) e uma frase declarativa ou pergunta wh (entonação/  tom descendente no final da frase)? • A criança aplica ênfase relativamente maior às palavras de conteúdo do que às palavras de função em frases? • A criança demonstra estresse contrastivo aplicando maior estresse a um palavra(s) dentro de frases para denotar maior ênfase? (Por exemplo, “O menino tem dois cachorros.” versus “O menino tem dois cachorros.”) • A criança apresenta estresse igual excessivo em todas ou na maioria das palavras de uma frase? • Ritmo. Descreva o ritmo geral da fala da criança. Observe se o estresse igual excessivo prejudica a capacidade da criança de estabelecer um ritmo de fala típico de sua língua nativa.

• Junção. Observe se a criança é capaz de fragmentar partes de frases e inserir pausas e quebras de frases naturais. • Tom de voz. Descreva se a criança estabeleceu controle motor sobre o tom, duração, intensidade e qualidade vocal para obter variação no tom de voz.

Estimulabilidade e Resposta a Cueing • Estimulabilidade. Liste os fonemas de erro para os quais a criança é estimulável para corrigir produção isoladamente, palavras isoladas e frases. • Resposta a dicas. Descreva a resposta da criança às dicas, indicando quais tipos de dicas são mais benéficos para a criança obter uma produção precisa. Considere as pistas auditivas, visuais, táteis e metacognitivas descritas no Capítulo 9. Além disso, observe até que ponto a redução da frequência afeta a precisão da fala.

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

Caixa de texto 3–1. contínuo  Modos de Comunicação e Eficácia Geral da Comunicação

• Modos de Comunicação. Liste todos os modos de comunicação usados pela criança, incluindo, mas não limitado a, fala, gestos naturais, sinais manuais (convencionais ou não convencionais), escrita, digitação, expressões faciais e linguagem corporal, sem tecnologia de comunicação de imagens (Picture Exchange Communication System [PECS]; Frost & Bondy, 2002), quadros de imagens e dispositivos de comunicação de baixa e alta tecnologia. Descreva quais os modos de comunicação que a criança usa regularmente, bem como a eficiência e eficácia da criança no uso dos vários modos de comunicação. Observe também se os modos de comunicação usados variam dependendo do ambiente e dos parceiros de comunicação. • Eficácia da Comunicação. Crianças com graus semelhantes de inteligibilidade de fala podem ter níveis muito diferentes de compreensibilidade. O simples conhecimento do inventário fonético da criança ou das pontuações corretas de consoantes e vogais da criança, por exemplo, não lhe dirá precisamente quão eficaz (ou compreensível) a criança é em seu papel de comunicador. Uma criança que utiliza um sistema gestual robusto e expressões faciais e linguagem corporal apropriadas seria mais eficaz em transmitir uma ideia do que uma criança que tem um sistema gestual limitado e expressões faciais que não suportam as ideias que ela está tentando expressar. Durante o tratamento é importante facilitar a maior inteligibilidade da fala, bem como uma maior compreensibilidade.

Avaliação linguística Crianças com CAS normalmente demonstram uma discrepância entre linguagem receptiva e expressiva, sendo a linguagem receptiva significativamente maior do que a linguagem expressiva. Embora a CAS não cause atraso ou desordem na linguagem, ela pode contribuir para a redução do vocabulário expressivo da criança, redução do comprimento da frase ou aumento dos erros morfossintáticos. Tenha em mente que as crianças com CAS podem ter outras áreas de necessidade que não estão relacionadas à CAS, incluindo desafios com linguagem receptiva e/ou linguagem social. Dentro Além disso, uma criança pequena com CAS pode não ter experiência com comunicação verbal que pode preparar o terreno para desafios na comunicação social, particularmente com os colegas (Rice, Sell, & Hadley, 1991) que precisarão ser abordados no tratamento. • Linguagem receptiva. Descreva as capacidades de linguagem receptiva da criança nas seguintes áreas. Quando os desafios de linguagem receptiva ocorrem concomitantemente com o CAS, a criança pode apresentar dificuldade em entender as instruções para as tarefas apresentadas. Pode ser necessário fazer adaptações na duração e no formato da instrução verbal fornecida à criança durante o tratamento. • Conhecimento de vocabulário e conceito • Sintaxe e morfologia • Compreensão da pergunta • Seguindo as instruções de maior comprimento e complexidade • Processamento de idioma • Memória de trabalho continuou 

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Caixa de texto 3–1. contínuo 

• Linguagem expressiva. Um exame minucioso da linguagem expressiva (vocabulário, sintaxe, morfologia, linguagem narrativa) ajudará a orientar os objetivos do tratamento, bem como o vocabulário e os enunciados alvo. Informações mais detalhadas relacionadas ao destino seleção e elicitação de frases e sentenças podem ser encontradas nos Capítulos 8 e 13 deste livro.

• Os desafios de sintaxe e morfologia podem ser resultado de limitações de inventário fonético (por exemplo, a criança produz “xícara” para xícaras porque o CVCC não está no inventário da criança). Mesmo aqueles erros não afetados pelo inventário fonético de uma criança são um achado comum em crianças com CAS (por exemplo, a criança produz “go” para vai mesmo que o inventário de formas de palavras da criança inclua CVC). Outros desafios linguísticos podem incluir comprimento e complexidade reduzidos de enunciados, omissão de palavras funcionais, sequenciamento de palavras erros e uso incorreto do pronome. • As preocupações com a recuperação de palavras, se houver, devem ser observadas. Os desafios de recuperação de palavras podem ser

sem relação com a apraxia da criança ou pode ser reflexo da dificuldade em planejar as sequências fonêmicas dos enunciados alvo. • A linguagem narrativa em crianças que conversam deve ser avaliada e abordado se a criança apresenta desafios na capacidade de compartilhar histórias de forma sequencial, forma coesa e adequada à idade. • Linguagem sócio-pra sócio-pragmática. gmática. As diferenças de linguagem social podem r esultar de oportunidades limitadas de uma criança para interações verbais precoces, mas também podem ser indicativas de um distúrbio de linguagem social concomitante. Deve-se notar o seguinte: • Reciprocidade conversacional conversacional com pares e adultos. Para crianças que conversam, observe se há alguma dificuldade nas habilidades de conversação recíproca e se a criança demonstra uma melhor capacidade de ser recíproca com adultos do que com colegas. • Funções de idioma. Indique se a criança demonstra o uso de uma variedade limitada de funções de linguagem, o que pode ser uma indicação de problemas concomitantes de linguagem social. Alguns exemplos de funções de linguagem incluem saudação, solicitação de objetos, ações ou assistência, rejeitando, protestando, compartilhando informações, narrando eventos, expressando humor, chamando atenção e comentando. • Nível de engajamento e interação (verbal e não verbal). Indique se o criança prefere brincar sozinha ou com outros e se a criança se envolve em brincadeiras cooperativas com seus pares. Se as brincadeiras da criança tendem a ser paralelas ou solitárias além da idade de quatro anos, a idade em que a brincadeira cooperativa seria esperada, isso deve ser observado e pode precisar ser abordado no tratamento.

Constatações da Avaliação de Alfabetização ou Pré-alfabetização

Como as crianças com distúrbios graves da fala, incluindo CAS, correm maior risco de distúrbios posteriores baseados na alfabetização, as habilidades de pré-alfabetização e alfabetização precisarão ser avaliadas por um membro da equipe educacional da criança. Se essas habilidades forem consideradas fracas, elas precisarão ser abordadas.

 

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Tabela 3–2. Formulário de Análise de Avaliação da Fala Motora Nome: Data de avaliação: Data de nascimento:

Idade cronologica: Avaliador: Idioma(s) falado(s) pela criança:

TAREFAS MOTORAS ORAL SEM PALAVRAS Descreva qualquer dificuldade perceptível na capacidade da criança de produzir movimentos isolados dos lábios, língua e mandíbula, produções repetidas da mesma língua ou movimentos dos lábios e produção repetida de movimentos alternados (p. lábios). Observe qualquer luta ou tateamento, bem como diferenças na simetria ou coordenação dos movimentos.

Movimentos isolados: Movimentos simples repetidos: Movimentos alternados repetidos:

DIADOCOCINESE Taxas: Descreva a precisão da criança de produções repetidas de /pÿ/, /tÿ/, /kÿ/ e /pÿtÿkÿ/ em taxas lentas, normais e rápidas. lento normal velozes

Coordenação: Descreva a capacidade da criança de obter precisão nas sequências de sílabas e boa ritmicidade nas condições de ritmo acima. ˜ Erros de sequenciamento ˜ Erros de ritmicidade CLASSIFICAÇÃO GERAL DE INTELIGIBILIDADE

Porcentagem de palavras inteligíveis em amostra de idioma e/ou tarefa de identificação de palavra única: Escala de classificação (1–5 ou 1–7):

PERCENTAGEM DE FONEMAS CORRETOS Porcentagem de Consoantes Corretas (PCC-R): Porcentagem de Vogais Corretas (PVC-R): continuou 

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Tabela 3–2. contínuo 

INVENTÁRIO DE TELEFONE Circule todos os fonemas que a criança foi ouvida a produzir em palavras isoladas ou fala encadeada. Consoantes  / pbtdkgmn ÿ wjfv ÿ ð sz ÿ Z h tÿ dZ lr /  Vogais Vogais puras: /i I eI E æ u U oU ÿ ÿ ÿ ÿ/  Ditongos: /ÿI ÿU ÿI/  Rhotics: /2 ÿ Ir Erro ÿr ÿIr ÿUr orIr/  ESTIMULABILIDADE DO TELEFONE

Liste todos os fonemas não produzidos com precisão pela criança espontaneamente, mas para os quais a criança

foi

estimulável.

ERROS DE TELEFONE Resuma os erros de lugar, maneira e voz. Observe quaisquer dois ou três erros de traços (erros de fonema envolvendo quaisquer dois ou três de lugar, maneira, voz).

Resuma os erros de substituição, omissão, distorção e adição.

Substituições:

Omissões (fonemas e sílabas):

Distorções:

Aditivos:

PADRÕES FONOLÓGICOS Liste a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos comuns (40% ou mais após análise do teste de fonologia).

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Tabela 3–2. contínuo 

INVENTÁRIO DE FORMA DE SÍLABA

Liste todas as formas de sílabas no repertório da criança com exemplos (por exemplo, V /A/; C /m/; CV /noU/; VC /  In/; CV.CV reduplicado /mÿ.mÿ/; /CV.CV harmonizado /mÿ. mi/; CV.CV variegado /poU.ni/; /poU.ni/; CVC /pÿt/; / pÿt/; CV.CVC /fÿI.tIÿ/, CVC.CVC /kÿp.keIk/, CCVCC /spunz/, multissilábicos complexos). Exemplos:

ERROS DE FORMA DE SÍLABA

Verifique os tipos de erros com exemplos. ˜ Reduplicação ˜ Harmonia ˜ Omissões de fonemas/sílabas aditivos ESTIMULABILIDADE DE FORMA DE SÍLABA

Liste as formas de sílabas não produzidas pela criança espontaneamente para as quais a criança foi estimulável.

INCONSISTÊNCIA E VARIABILIDADE

Indique se a criança apresenta inconsistências ou variabilidade na fala e dê exemplos específicos. Variabilidade de token para token. Sim Não Variabilidade do erro de fonema. Sim Não Variabilidade posicional. Sim Não Flexibilidade contextual. Sim Não Aumento de erros à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta. Sim Não Aumento de erros à medida que o comprimento do enunciado aumenta. sim não Exemplos:

TAXA DE DISCURSO

lento velozes dentro dos limites normais INFLUÊNCIA DA TAXA DE FALA NA INTELIGIBILIDADE DA FALA

A criança foi capaz de ganhar maior inteligibilidade de fala quando a velocidade da fala foi reduzida? sim não continuou 

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Tabela 3–2. contínuo  INVENTÁRIO DE PADRÃO DE ESTRESSE SÍLABA

Liste todos os padrões de acento de sílaba observados no inventário da criança, mesmo se o padrão de acento de sílaba usado estiver incorreto (por exemplo, exem plo, SS (cachorro-quente); Sw (coelho); wS (balão); wSw (banana); Sww (calendário); SwS ( canguru); SwSw (motocicleta); wSwS (pedir desculpas), etc.

A criança apresenta estresse igual excessivo em todas as sílabas de palavras multissilábicas? sim não ERROS DE PADRÃO DE ESTRESSE DE SÍLABA

Liste os erros observados na aplicação do acento de sílaba pela criança nas palavras.

TENSÃO DA SENTENÇA, RITMO, CONJUNTURA E TOM DE VOZ

A criança usa a ênfase contrastiva apropriada nas frases/frases? Sim Não A criança apresenta estresse igual excessivo em todas/a maioria das palavras nas frases? Sim Não A criança apresenta

acento frasal de som natural?

Sim

Não A criança demonstra um ritmo de sonoridade natural da fala conectada? Sim Não A criança faz pausas nas quebras de frases naturais? Sim Não A criança expressa a emoção de forma adequada através do tom de voz? sim não

RESSONÂNCIA VOCAL normal ˜ Hipernasal ˜ Hiponasal ˜ Hipernasalidade e hiponasalidade flutuantes Se hipernasal ou hiponasal, essa diferença na ressonância ress onância tem impacto na inteligibilidade geral da fala? sim não Se sim, descreva:

OUTRAS DESCOBERTAS PERTINENTES

Descreva quaisquer outros achados pertinentes relacionados à fala relacionados à qualidade vocal, volume vocal, controle respiratório, fluência da fala, etc.

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Tabela 3–2. contínuo  PISTAS MULTISENSORIAIS Quais pistas multissensoriais (descritas no Capítulo 9) são benéficas para aumentar a precisão da produção de palavras? Marque todos os que se aplicam.

Visual Sinais Metacognitivos ˜ Produção simultânea

˜ Dicas de posicionamento fonético (por exemplo, /f/ - “Mordida

seu lábio, então sopre.”)

˜ Modelo direto ˜ Modelo atrasado ˜ Sugestão de espelho ˜ Miming ˜ Imagens/  vídeos de boca

˜ Metáforas (por exemplo, som de estalo /p/, som de assobio /s/, som de abelha /z/) ˜ Dicas de mão ˜ Sinais manuais ˜ Figuras em formato de boca ˜

Auditivo

Dicas gráficas ˜ Blocos

˜ Produção simultânea

representando o número de sílabas

˜ Redução de taxa ˜ Modelo direto

˜ Batendo sílabas ˜ Palavras

˜ Modelo atrasado ˜

de sílabas visuais (por exemplo, “filme”— imagem de vaca para moo mais imagem da letra V)

Encadeamento para trás ˜ Encadeamento para frente

Tátil ˜ Pistas táteis informais ou pistas formais como como dicas PROMPT®  ESPONTÂNEO VS. PRODUÇÕES DE PALAVRAS IMITADAS As produções de palavras da criança foram melhores:

˜ Quando as palavras foram produzidas espontaneamente ˜ Quando as palavras foram produzidas seguindo um modelo OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

˜ Tateando ˜ Dificuldade em alcançar as configurações articulatórias iniciais das palavras ˜ Transições lentas entre gestos de movimento ˜ Segmentação de sílabas (intervalos perceptíveis entre as sílabas) outro

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Interpretação dos Resultados da Avaliação Quando os elementos formais e informais da avaliação fonoaudiológica forem concluídos e os dados e achados forem analisados, um diagnóstico (ou diagnósticos) pode ser feito e um plano de tratamento adequado desenvolvido. Ao analisar os resultados da avaliação, tenha em mente o seguinte:

• O CAS pode ocorrer concomitantemente com outras áreas de fala, linguagem, alfabetização, motora, médica ou

desafios de desenvolvimento. Uma criança pode ter mais de um diagnóstico relacionado ou não relacionado (por exemplo, CAS e disartria; transtorno do espectro do autismo e CAS; CAS e transtorno de linguagem receptivo-expressivo, CAS e transtorno de fluência). Além disso, crianças com CAS estão em risco de outros tipos de transtornos, incluindo transtorno de linguagem expressiva e transtorno de alfabetização.

• Determinar cada um dos fatores que contribuem para a comunicação da criança dificuldades é importante para o desenvolvimento de um programa de tratamento adequado. • Uma criança não precisa exibir todas as características do CAS (conforme descrito em neste capítulo ou no Capítulo 2) para ser diagnosticado com CAS. • Atualmente, não há uma característica de fala específica que distinga claramente crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios do som da fala (por exemplo, tatear, inteligibilidade da fala severamente reduzida, inconsistência, balbucio limitado durante a infância).

• O uso de uma lista de verificação de características comuns do CAS não substitui para completar uma avaliação completa de fala e linguagem para uma criança com suspeita de CAS. Uma lista de características como as encontradas na Caixa de Texto 2-1, no entanto, pode ser usada como uma ferramenta para organizar os elementos de uma avaliação completa do sistema motor da fala e para ajudar a interpretar os achados da avaliação. • Um gráfico de comparação que compara as características comumente observadas no CAS, disartria e transtorno fonológico grave (como o fornecido na Tabela 3-1) também não substituem uma avaliação completa da fala e da linguagem quando há suspeita de que a CAS é a natureza do transtorno de fala da criança. Em vez disso, o quadro a seguir pretende ser uma ferramenta para orientar o pensamento clínico sobre a maneira como as características desses três distúrbios da fala podem se sobrepor e como elas podem ser diferenciadas.

• Quando as informações de produção de fala obtidas da fala e a avaliação da linguagem indica uma alta probabilidade de CAS, mas é insuficiente para fazer um diagnóstico confiável de CAS, e outros déficits neuromusculares (disartria) não são aparentes, um diagnóstico provisório de CAS ou suspeita de CAS (sCAS) pode ser feito.

• Quando CAS é apenas um fator que contribui para a fala e linguagem de uma criança desordem, as decisões precisam ser tomadas em relação a qual(is) área(s) de necessidade é(são)

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS atualmente afetando

mais a criança. Essas informações ajudarão o fonoaudiólogo e toda a

equipe educacional/médica a determinar as prioridades de tratamento mais críticas para uma determinada criança naquele momento.

Testes formais selecionados para avaliação de CAS Vários testes formais estão disponíveis para os fonoaudiólogos avaliarem as capacidades motoras da fala das crianças. As tarefas para cada teste são um pouco diferentes, dependendo da perspectiva do redator do teste. Três testes atuais (a partir da submissão deste manuscrito) e um ainda não publicado são descritos aqui. • O Perfil da Apraxia (Hickman, 1997) • Projetado para “identificar e descrever as características apráxicas presentes em um criança com déficit de inteligibilidade de fala” (p. 2) • Norma para crianças de 3 a 13 anos • Usado para avaliar movimentos orais automáticos e volitivos, diadococinesia, imitação de palavras e frases cada vez mais complexas e fala espontânea conectada • Fornece uma lista de verificação das características do CAS

• Avaliação Dinâmica da Habilidade de Fala Motora (DEMSS) (Strand & McCauley, a ser Publicados; E. Strand, comunicação pessoal, 3 de abril de 2015) • Projetado para auxiliar o clínico no diagnóstico diferencial de som de fala grave distúrbios (SSD) em crianças de três anos ou mais • Referenciado por critério

• Usado para avaliar a precisão (incluindo a precisão das vogais), consistência e prosódia para palavras com estruturas de sílabas cada vez mais complexas e número de sílabas • Fornece uma lista de verificação de características adicionais, adicionais, tarefas diadococinéticas e Avaliação da apraxia oral não verbal • Dados de confiabilidade e validade para o DEMSS foram publicados (Strand, McCauley, Weigand, Stoeckel e Bass, 2013) • Teste de Praxia de Fala Kaufman para Crianças (KSPT; Kaufman, 1995) • Projetado “para auxiliar no diagnóstico e tratamento da apraxia do desenvolvimento . . . da fala” (p. 1) • Norma para crianças de dois a seis anos de idade • Usado para avaliar a imitação de movimentos orais, fonemas simples e complexos produção, formas de palavras simples a cada vez mais complexas e inteligibilidade geral da fala

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

• Fornece análise e elementos descritivos de outros comportamentos observados durante a produção da fala (por exemplo, tatear, inconsistência, distorções vocálicas, padrões fonológicos atípicos etc.)

• Avaliação da Produção Motora Verbal para Crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999) 199 9) • Projetado para avaliar “a integridade neuromotora do sistema motor da fala em crianças de 3 a 12 anos que apresentam distúrbios da produção da fala” (p. 1) • Usado para avaliar o controle motor global, motor oral de fala e não fala controle, controle sequencial de sequências de movimentos de fala fa la e não fala e precisão p recisão e controle dos articuladores (incluindo avaliação de coarticulação) durante a fala conectada

• Fornece uma descrição das características gerais da fala (ressonância, qualidade vocal, prosódia, etc.)

Apresentação de Estudos de Caso A seguir estão seis estudos de caso de d e crianças com suspeita de CAS. Muitos desses casos são crianças que receberam tratamento de fala e linguagem no passado, algumas das quais receberam um diagnóstico de CAS. Apesar do diagnóstico recebido, no entanto, as informações recebidas durante a avaliação atual serão usadas para determinar um diagnóstico atual e sugerir uma direção atual para o tratamento. Como nem todos tod os os fonoaudiólogos têm o mesmo grau de experiência ou educação em relação aos distúrbios motores da fala em crianças, é importante

manter a mente aberta ao concluir uma nova avaliação para garantir um diagnóstico preciso e o desenvolvimento de um plano de ação adequado para o tratamento .

Caso 1 Luís V. Idade: 5 anos, 5 meses Diagnóstico de entrada: atraso no desenvolvimento Repertório de Fonemas: Consoantes /b, m, w, f/; Vogais /u, A, ÿ/  Formas de palavras: C - /f/ (fritas), V - /A/ (quente), CV - /mA/ (mãe), CV.CV com reduplicação red uplicação /bA.bA/ (bolhas)

Inconsistência: inconsistência de token a token e limitações contextuais Movimentos orais não vocais: movimentos lentos e isolados da língua e dos lábios; tateando notado; dificuldade com movimentos alternados (arredondamento dos lábios - retração dos lábios) mesmo com dicas de espelho Tônus muscular : tônus muscular oral/facial levemente reduzido, mas não significativo o suficiente para explicar o grau de desafios com o planejamento p lanejamento motor da fala Produções em Nível Nível de Frase/ Sentença: Nenhuma

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

Resposta a dicas: Beneficiou-se de dicas auditivas (modelagem direta, produções simultâneas em taxa reduzida), dica visual (observação do rosto do médico), dicas táteis para auxiliar no arredondamento dos lábios, retração labial e coarticulação Informações Adicionais: Tateando anotado; postura articulatória silenciosa; dificuldade em combinar C e V para formar sílabas sem pausa entre os fonemas Funcionamento intelectual: avaliação recente indicou inteligência não verbal média a acima da média e inteligência verbal média baixa Diagnóstico: CA Recomendação: Iniciar tratamento intensivo para tratamento da praxia fonoaudiológica e aprimoramento da linguagem expressiva; investigar dispositivos de CAA ou uso de linguagem de sinais para complementar a modalidade verbal

Caso 2 Alisson G. Idade: 6 anos, 3 meses Diagnóstico de entrada: Comprometimento Cognitivo e CAS Repertório de Fonemas: Consoantes /d, m, h/; Vogais /A, ÿ/  Formas de palavras: V, CV, CV.CV reduplicado Inconsistência: Consistência razoavelmente boa, embora dificuldade em conseguir fonação adequada quando fatigado Movimentos orais não vocais: movimentos orais lentos; amplitude limitada de movimentos Tônus muscular: muito baixo Produções em Nível de Frase/ Sentença: Nenhuma Resposta a dicas: dicas auditivas e visuais ineficazes; a sinalização tátil proporcionou mudanças limitadas devido ao controle fonatório deficiente Informações Adicionais: Fraqueza muscular significativa afetando o controle respiratório; dificuldade em atingir volume vocal adequado; ainda não ingere alimentos sólidos devido à dificuldade de mastigação e deglutição; habilidades de linguagem receptiva abaixo do nível da idade Funcionamento Intelectual: Comprometimento Cognitivo Borderline Diagnósticos: Comprometimento Cognitivo e Disartria Recomendações: Fornecer acesso ao AAC; fornecer tratamento de fala e linguagem para tratar a disartria

Caso 3 Ariel M. Idade: 5 anos, 0 meses Diagnóstico de entrada: autismo

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Repertório de Fonemas: Consoantes /p, b, t, d, m, w, s, h/; Vogais /i, u, oU, A/  Formas de palavras espontâneas: C, V, CV, VC, CV.CV (reduplicado, harmonizado consoante), VVV, CV.VV Inconsistência: inconsistência token a token, limitações contextuais e variabilidade posicional

Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar uma ampla gama de movimentos orais não vocais; sequência adequada de movimentos orais não vocais alternados Tônus Muscular: Normal Produções em Nível de Frase/ Sentença: Predominantemente palavras isoladas além de algumas frases ensaiadas “Eu quero ___________”; "___________ por favor" Resposta à sugestão: a sugestão multissensorial (visual, auditiva, tátil) facilitou a produção de palavras mais precisas e formas de palavras mais complexas (por exemplo, CV.CV, CVC) variegada consoante Informações Adicionais: Demonstra interesse limitado em interações entre pares; reciprocidade social limitada; produções de linguagem espontânea limitadas; interesses de jogo restritos e repetitivos Funcionamento Intelectual: Dentro da faixa média Diagnósticos: Primário: Autismo; Secundário: CAS Recomendações: Iniciar tratamento intensivo para abordar a praxia de fala usando vocabulário funcional e frases funcionais; continuar a abordar as habilidades de linguagem e interação social

Caso 4 Lilly P. Idade: 3 anos, 3 meses Diagnóstico recebido: fala e linguagem prejudicadas Repertório de Fonemas: Consoantes /p, b, t, d, k, g, m, n, w, y, f, v, ÿ, s, z, ÿ, h, tÿ, dZ, l, r/; Vogais /i, I, eI, ÿ, u, oU, ou, A, ÿ, AI, AU/  Formas de palavras espontâneas: CV, VC, CVC, CV.CV (reduplicado, harmonizado consoante), V.CVC Inconsistência: inconsistência token a token, limitações contextuais e variabilidade posicional

Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar movimentos orais não vocais simples com um modelo; movimentos alternados eram lentos e imprecisos Tônus Muscular: Normal Produções em nível de frase/ sentença: Comprimento da frase apropriado para a idade, embora altamente ininteligível devido a omissões frequentes de fonemas (incluindo fonemas iniciais

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

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omissões) e omissões de sílabas, bem como uma tendência a substituir /s/ / s/ e /ÿ/ para a maioria dos fonemas na posição final Resposta à sugestão: a sugestão multissensorial (visual, auditiva, tátil, redução de taxa) facilitou produções de palavras mais precisas, formas de palavras mais complexas e reduziu o uso excessivo de /s/ final e /ÿ/  Informações Adicionais: Dos dois aos três anos de idade receberam intervenção precoce com ênfase na estimulação da linguagem e desenvolvimento do vocabulário expressivo; desde os três anos, a nos, o tratamento concentrou-se no aumento do uso dos fonemas contínuos /f, s, ÿ/ na posição final das palavras e na produção de /h/ na posição inicial das palavras Funcionamento Intelectual: Médio a acima da média Diagnóstico: CA Recomendações: Iniciar terapia fonoaudiológica intensiva para abordar a praxia da fala

Caso 5 Brandon W. Idade: 1 ano, 6 meses Diagnóstico de entrada: Nenhum Repertório de Fonemas: Consoantes /b, m, w, j/; Vogais /i, ÿ, A, ÿ/ (durante o balbucio) Formas de palavras espontâneas: V, CV, CV-CV reduplicado (durante o balbucio) Inconsistência: Balbucia ocasionalmente em jorros; nenhum som ou imitação de palavras Movimentos orais não vocais: Não é capaz de imitar movimentos orais não vocais Tônus Muscular: Normal Produções em Nível de Frase/ Sentença: Nenhuma Resposta a pistas: Incapaz de eliciar quaisquer fonemas, sílabas ou movimentos orais não vocais, mesmo com pistas multissensoriais Informações Adicionais: Extremamente tímido com estranhos; apega-se aos pais quando é apresentado a novos ambientes ou pessoas; excelente linguagem receptiva; capacidade limitada de imitar quaisquer ações em objetos, movimentos corporais (por exemplo, bater palmas, tocar partes p artes do corpo, bater os pés) ou movimentos orais/faciais; brincadeiras apropriadas para a idade e interação com adultos familiares Funcionamento Intelectual: Ainda não testado, embora Rossetti Linguagem Linguage m Infantil-Toddler A escala indicou habilidades apropriadas à idade em todas toda s as áreas, com exceção de Linguagem Expressão Diagnóstico: Atraso de fala e linguagem de origem desconhecida Recomendações: Iniciar intervenção fonoaudiológica para aprimorar a imitação motora; aumentar as vocalizações e facilitar o desenvolvimento da fala; esteja alerta para as bandeiras vermelhas em andamento para o CAS

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Caso 6 Mário G. Idade: 4 anos, 6 meses Diagnóstico de entrada:

Distúrbio da articulação

Repertório de Fonemas:

Consoantes /p, b, t, d, m, n, w, f, v, s, z, h, l/; Vogais (repertório de vogais

completo) Padrões Fonológicos: Redução

de agrupamento; parada de continuantes; eliminação da consoante

final; frente de velares Formas de palavras espontâneas: Produz

uma ampla variedade de formas de palavras, de simples a complexas; redução inicial do encontro consonantal observada Consistência: Alguma

variabilidade posicional para fonemas específicos (/s, z/ foram produzidos na posição final, mas não na posição inicial), no entanto, erros de fonema geralmente consistentes ao longo do aumento da complexidade da forma da palavra; boa consistência token a token Movimentos Orais Não Vocais: Excelente Tônus Muscular: Normal Produções em Nível Nível de Frase/ Sentença: Usa

o comprimento de frase apropriado para a idade; alguns erros gramaticais; erros de nível de sentença consistentes com erros de palavra única

Resposta ao Cueing: Beneficiou-se de dicas visuais e lembretes para aumentar o uso de clusters

iniciais Informações Adicionais: A

velocidade de fala rápida afeta negativamente a inteligibilidade da fala

Funcionamento Intelectual: Dentro Diagnóstico: Comprometimento Recomendações: Continuar

dos limites normais

fonológico

a terapia fonoaudiológica duas vezes por semana para reduzir os padrões

fonológicos

Em poucas palavras

• É papel do fonoaudiólogo familiarizado com distúrbios motores da fala avaliar e diagnosticar CAS. • Uma análise completa do repertório de sons da fala da criança (tanto consoantes quanto vogais) e o repertório de formas de palavras é necessário ao avaliar uma criança com suspeita de CAS. •Durante o processo de avaliação é importante determinar: • Diferenças nas produções espontâneas versus imitativas da criança • A capacidade da criança de produzir sequências cada vez mais complexas de sons, sílabas, e palavras

• Se as inconsistências são observadas durante produções repetidas da mesma palavra

 

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Avaliação de crianças com suspeita de CAS

 

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• Desafios exibidos na execução de movimentos orais não vocais • Se a precisão segmentar for reduzida durante a produção de linguagem conectada (frases e sentenças) • Se a produção de palavras melhora quando visual, auditivo, tátil, cognitivo, ou sugestões combinadas são fornecidas • Se existem diferenças na prosódia, particularmente acento e entonação • Nenhuma característica única foi encontrada para distinguir claramente crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala. • O CAS pode ocorrer concomitantemente com outras áreas de fala, linguagem, alfabetização, motora, médica ou

desafios de desenvolvimento. • A idade mais jovem em que uma criança pode ser diagnosticada de forma válida e confiável com A CAS não foi adequadamente abordada na pesquisa, embora a ASHA (2007) indique diretrizes clínicas que variam “de menos de dois anos a menos de quatro anos de idade” (p. 54). É claro, no entanto, que um diagnóstico confiável de CAS pode ser feito apenas quando uma criança é capaz de participar de tarefas de imitação de fala para que o fonoaudiólogo possa observar os comportamentos de fala da criança durante as tentativas de imitar uma variedade de fonemas e formas de sílabas. • Quando os achados do teste são inadequados para fazer um diagnóstico definitivo, um exame provisório diagnóstico de CAS pode precisar ser feito e confirmado ou rejeitado após um período de tratamento.

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Papel

II Fundamentos do Tratamento Eficaz para Apraxia de Fala na Infância: Princípios Aprendizagem Motorade e PRIS A Parte II deste livro concentraconcentra-se se nos princípios fundamentais para o tratamento da CAS. O Capítulo 4 descreve os princípios da aprendizagem motora que orientam o pensamento clínico ao projetar programas de tratamento para crianças com CAS. Os Capítulos 5 a 9 abrangem cinco princípios de tratamento de equitação que se alinham com os princípios de aprendizagem motora e servem como base para trabalhar com crianças com CAS. Esses princípios constituem a base do PRISM para o tratamento da apraxia da fala na infância. PRISM se refere a • Sequenciamento de Fonemas • Prática Repetitiva • Intensidade do Tratamento • Seleção de Enunciados Alvo • Dicas e feedback multissensoriais multissensoriais Esses cinco princípios fundamentais de tratamento são descritos em detalhes com foco em como esses princípios orientam as decisões de tratamento. Pesquisas baseadas em evidências nas áreas de CAS e aprendizagem motora servem para apoiar os fundamento fundamentos s do PRISM. Atividades e métodos sugeridos, exemplos de casos, roteiros e formulários de amostra estão incluídos para fornecer aos terapeutas novos e experientes maneiras práticas de incorporar esses princípios ao tratamento.

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

A seguir estão vários princípios para o tratamento eficaz de crianças com CAS. O cara s a seguir abordam cada um desses princípios com mais detalhes. 1.

Como o comprometimento central para crianças com CAS envolve planejamento e programação de sequências de movimentos de fala, o tratamento deve visar o estabelecimento de movimentos articulatórios sequenciados cada vez mais complexos, em vez de fonemas individuais.

2.

A prática repetitiva dos enunciados-alvo é necessária para adquirir produções precisas e consistentes das sequências de movimentos da fala e estabelecer a automaticidade das produções motoras.

3.

Recomenda-se Recomendase um esquema de tratamento intensivo para crianças com

CAS severo para fornecer muitas oportunidades para a prática repetitiva do alvo enunciados. 4.

Ao selecionar enunciados alvo para sessões de tratamento, considere o seguinte: uma.

Evite desafiar a criança em mais de um nível de cada vez. Quando

visando formas de palavras mais desafiadoras, evite introduzir novos fonemas ao mesmo tempo. Ao direcionar novos fonemas, use formas de palavras bem estabelecidas. b.

Selecione enunciados que sejam funcionais para as crianças para aumentar as oportunidades de prática regular e de transferência, bem como para ajudar as crianças a reconhecer o poder comunicativo da linguagem falada.

c.

Escolha palavras do vocabulário-alvo que representem diferentes partes do discurso para aumentar as oportunidades de produção de frases e frases iniciais.

5.

Use pistas multissensoriais (auditivas, visuais, táteis/cinestésicas, metacognitivas) para estabelecer produções precisas, mas esmaeça as pistas sistematicamente para facilitar a produção espontânea dos enunciados alvo.

6.

Reconhecer o impacto da redução da frequência na aprendizagem motora. O uso de uma velocidade de fala mais lenta pode aumentar a precisão dos padrões de movimento de uma criança. Um aumento gradual na taxa, no entanto, é essencial para facilitar a generalização.

7.

Considere os benefícios de contextos facilitadores, como os descritos no Capítulo 5, ao escolher os alvos do tratamento.

8.

Além de estabelecer a

consistência

da produção do enunciado alvo, é importante abordar

a flexibilidade ao: uma.

Passando da prática repetida dos mesmos enunciados alvo para a prática aleatória

de uma variedade maior de enunciados dentro das sessões de tratamento. b.

Estabelecer a capacidade de produzir fonemas-alvo em uma ampla gama de contextos fonéticos e formas de palavras.

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Capítulo

4

Princípios do Motor Aprendizagem e seus Aplicação para Tratamento de CAS Este capítulo descreve os princípios da aprendizagem motora relacionados relacionados às decisões de tratamento ao trabalhar com crianças com CAS. Esses princípios correspondem aos princípios de aprendizagem motora do campo do controle motor e da aprendizagem. Maas et ai. (2008) oferecem uma discussão abrangente dos princípios da aprendizagem motora e sua relação com a aprendizagem motora da fala em adultos e crianças. Atualmente, pesquisas limitadas limitadas estão disponíveis sobre a aplicação desses princípios em crianças com distúrbios motores da fala. No entanto, osintervenção princípios são importantes a serem e fornecer para crianças com CAS.considerados ao projetar programas de tratamento

Princípios de Aprendizagem Motora Vários princípios de aprendizagem motora são definidos e descritos na literatura de aprendizagem motora. Esses princípios, descritos por Schmidt e Lee (2005), sugerem condições ótimas de prática que apoiam tanto a aquisição inicial de habilidades motoras, quanto a retenção e transferência dessas habilidades. As condições de prática que serão descritas neste capítulo incluem o seguinte: • Preparando o indivíduo para aprender (Pré-prática) • Determinar a duração e a frequência ideais das sessões ao longo da semana (Distribuição da prática)

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

•Fornecer poucos ou muitos ensaios práticos (Número de ensaios) • Praticando enunciados alvo em ordem bloqueada ou aleatória (Cronograma de prática) • Variando a produção da prática (Variabilidade da prática) • Oferecer feedback frequente ou infrequente (Frequência de feedback) •Fornecer feedback específico ou geral (tipo de feedback) • Fornecer feedback atrasado ou imediato (Tempo de feedback) Cada um desses princípios é discutido com mais detalhes a seguir. Idéias para a aplicação prática desses princípios no tratamento são fornecidas nos Capítulos 5 a 9.

Pré-treino Durante a Pré-prática, a atenção da criança é direcionada para um(s) aspecto(s) específico(s) dos alvos de tratamento para a próxima aula e oportunidades de prática são fornecidas para ajudar a criança a alcançar as produções articulatórias desejadas. O(s) recurso(s) de produção para o qual a atenção da criança é direcionada depende tanto do objetivo quanto dos erros da criança. Dependendo de como a criança produz um alvo CV.CV específico, por exemplo, o clínico pode precisar direcionar a atenção da criança para a produção precisa de vogais ou consoantes, sequenciamento sequenciamento de fonemas, inclusão de ambas as sílabas ou aplicação de acento silábico apropriado. Para uma criança cujas produções estão assumindo uma qualidade robótica por causa do estresse excessivo e igual, a parte de pré-prática da sessão pode incluir estratégias para ajudar a criança a reconhecer e marcar diferenças relativas no estresse silábico. O clínico enfatizaria a importância de alterar o volume e a duração de uma sílaba específica de uma forma que a criança seja capaz de entender. Depois que a criança demonstra a capacidade de produzir distinções entre as sílabas tônicas e átonas em algumas palavras reais ou sem sentido, a parte Prática da sessão começava. Para uma criança que está enfrentando maiores desafios, o tempo durante a parte de Pré-prática das sessões pode ser usado para lembrar à criança que o foco da sessão será o movimento e a imitação. Jogos de imitação envolvendo bater palmas, pisar ou balançar podem ser usados para preparar o palco para a imitação oral e vocal/verbal. A imitação para frente e para trás dos movimentos dos lábios e da língua e sons bobos também podem ser apropriados durante a Préprática com crianças mais novas ou crianças que são minimamente verbais para estabelecer um quadro de interação de imitação e movimento que se torna a base para aprender a fala com propósito. Várias estratégias de ensino são incorporadas à pré-prática pré-prática,, incluindo modelagem, modelagem, instrução verbal e outras técnicas de posicionamento fonético, sondagem para facilitar contextos, estimulação focada e discriminação de produções clínicas corretas versus incorretas. Durante a Préprática, o clínico introduz informações relevantes sobre os alvos e oferece à criança oportunidades para atingir com precisão um plano motor com o qual ela pode estar tendo dificuldades. Isso dá à criança a experiência sensorial de alcançar várias produções corretas da resposta desejada antes de passar para a fase de Prática. Em essência, a Pré-prática Pré-prática prepara o terreno para que a criança seja bem-sucedida bem-sucedida durante a parte Prática da sessão.

 

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Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento da CAS 63

Um elemento importante da Pré-Prática está relacionado ao feedback. f eedback. O clínico fornece feedback preciso à criança sobre as características de produção que a criança precisa alterar para alcançar a produção precisa de um alvo especificado, bem como as características que a criança produziu com precisão. A frequência e especificidade do feedback durante o Pré-treino normalmente é alta. No programa de Transição Rápida de Sílabas (ReST) (descrito com mais detalhes no Capítulo 10), o feedback durante a Pré-prática é fornecido após cada uma das produções da criança (Ballard, Robin, McCabe e McDonald, 2010). O feedback também seria específico durante o Pré treino. O clínico não apenas indicaria se as produções da criança estavam corretas ou incorretas, mas descreveria especificamente o que a criança fez bem (“Ótimo trabalho arredondando os lábios quando você disse 'vá para casa'”) ou não funcionou corretamente (“Eu fiz não ouvir o som do seu estalo de lábios no final da palavra. Tente novamente.”) Os protocolos de intervenção motora geralmente recomendam que a frequência e a especificidade do feedback sejam gradualmente reduzidas durante a parte Prática da sessão. Durante a parte prática da sessão, o feedback é menos frequente e pode ser fornecido como feedback resumido sobre a precisão da produção da criança (correto versus incorreto) em vez de feedback específico sobre quais características do movimento estavam corretas ou precisavam ser alteradas. É claro que as adaptações às “regras gerais” relacionadas ao feedback e outras condições de prática são influenciadas por fatores como idade da criança, cognição, gravidade e atenção. Informações mais detalhadas sobre feedback são apresentadas posteriormente neste capítulo e no Capítulo 9.

A duração da parte pré-treino de uma sessão normalmente não é especificada ou prescrita. Esta parte da sessão pode ser mais longa ao introduzir novos alvos (p. para produções em nível de frase de um fonema direcionado). Algumas crianças podem estabelecer produções corretas de um elemento desejado mais rapidamente do que outras crianças durante a Pré-prática.

Assim, a Pré-prática não precisa ser concluída por um número de minutos estabelecido no início da sessão, e a duração da Pré-prática pode variar dependendo da dificuldade da tarefa e do desempenho da criança.

Distribuição de Prática refere-se à duração e frequência das sessões de tratamento. Schmidt e Lee (2005) sugerem que os indivíduos atingem um melhor desempenho usando um cronograma de prática em massa de sessões mais frequentes por semana durante um período mais curto (por exemplo, quatro sessões por semana durante oito semanas) do que um cronograma de prática distribuído de sessões menos frequentes por semana por um período mais longo (por exemplo, sessões duas vezes por semana durante 16 semanas). Um estudo de Allen (2013) descobriu que crianças com deficiência fonológica que receberam sessões frequentes por um período de tempo mais curto (ou seja, três sessões por semana durante oito semanas) apresentaram melhor desempenho do que aquelas que receberam intervenção menos frequente por um período de tempo mais longo (ou seja, , uma sessão por semana durante 24 semanas). O estudo foi limitado A distribuição da prática

a crianças com deficiência fonológica (não CAS) usando uma abordagem de múltiplas oposições ao tratamento. Thomas, McCabe e Ballard (2014) examinaram os efeitos da Transição Rápida de Sílabas (ReST) em crianças com CAS que receberam intervenção duas vezes por semana durante seis semanas e encontraram

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

que as crianças demonstraram ganhos positivos na aquisição de habilidades, manutenção de ganhos póstratamento e generalização de habilidades para alvos não treinados. Quando esses resultados foram comparados com resultados de um estudo anterior no qual os participantes receberam intervenção ReST por quatro sessões por semana durante três semanas (Murray, McCabe, & Ballard, 2012), os efeitos de aquisição e generalização foram semelhantes, mas os efeitos de manutenção foram maior para maior frequência de dose de sessões. De fato, uma quantidade significativa de melhora espontânea ocorreu após o tratamento no grupo que recebeu tratamento quatro sessões por semana em comparação com o grupo que recebeu sessões duas vezes por semana. Outra forma de pensar a prática massificada e distribuída é em relação ao número de produções de estímulos específicos dentro de uma sessão. A prática em massa envolveria escolher menos estímulos-alvo estímulos-alvo por sessão e trabalhar nos alvos muitas vezes (por exemplo, >30 oportunidades de prática com cada um dos cinco itens de estímulo). A prática distribuída envolveria a escolha de um número maior de estímulosalvo para uma sessão, mas trabalhando neles menos vezes (por exemplo, ÿ10 oportunidades de prática para cada um dos 12 a 15 itens de estímulo). É possível, é claro, combinar a produção em massa e distribuída de diferentes itens de estímulo na mesma sessão. Os alvos menos estáveis podem receber mais tentativas de treino (por exemplo, ÿ50 repetições por sessão) e os alvos mais estáveis podem receber menos tentativas de treino (por exemplo, ÿ10 repetições por sessão) na mesma sessão. Strand e Skinder (1999) recomendam escolher menos itens de estímulo e produzir os estímulos com um número elevado de repetições ao trabalhar com crianças com CAS grave. À medida que a fala da criança melhora, um número maior de itens de estímulo seria praticado durante uma sessão, com menos repetições dos estímulos individuais.

Número de testes A importância de fornecer oportunidades suficientes de prática de estímulos-alvo não é um conceito novo nos princípios de aprendizagem motora. Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) forneceram excelente validação da importância da produção frequente de alvos de tratamento em crianças com CAS. Sua pesquisa descobriu alvoadquiridos que foram mais praticados com maior frequência de 100com produções um períodoque de os 15 enunciados minutos) foram rapidamente do que os alvos(mais praticados menos em frequência (30 a 40 produções em um período de 15 minutos). Maior generalização dos planos motores de fala para alvos não treinados também foi encontrada em alvos praticados com maior frequência. Essas descobertas são importantes porque lembram aos médicos que é fundamental usar o tempo de tratamento de forma eficiente para que a criança possa experimentar muitos testes práticos. Também reforça a recomendação da ASHA (2007) para altos níveis de intensidade de tratamento para crianças com CAS. A ASHA recomenda sessões individuais e frequentes para crianças com CAS devido à necessidade de prática de produção repetitiva e alto número de tentativas de prática. O Capítulo 6 oferece uma discussão mais detalhada da prática repetitiva e fornece ideias para tornar a prática repetitiva agradável para as crianças.

Cronograma de Prática Na aprendizagem motora, é importante decidir se uma prática bloqueada ou um cronograma de prática

aleatório seria mais benéfico para o aluno. Na prática bloqueada, a criança praticaria um

 

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Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento da CAS 65

item de estímulo específico ou plano motor para um número específico de tentativas t entativas antes de passar para o próximo plano motor. Na prática aleatória, a criança praticaria os itens em uma ordem mais aleatória. Maas et ai. (2008) sugerem que a prática em bloco pode ser mais eficaz na promoção da aprendizagem precoce de alvos durante a fase de aquisição, enquanto a prática aleatória facilita a retenção e transferência de planos motores de fala. Maas e Farinella (2012) compararam esquemas de tratamento de prática aleatória versus bloqueados em crianças com CAS para determinar se as crianças demonstrariam melhor precisão de produção sob condições de prática aleatória ou de tratamento de prática bloqueada. Suas descobertas produziram resultados mistos, com dois dos quatro sujeitos demonstrando melhores resultados com a prática em bloco, uma criança demonstrando melhores resultados com a prática aleatória e uma criança apresentando melhora limitada em qualquer condição de prática. É possível que crianças com CAS se beneficiem mais da prática bloqueada nos estágios iniciais de aquisição de novos planos motores de fala, enquanto a prática aleatória seria mais benéfica para fortalecer e reter o plano motor. As decisões de tratamento em relação à prática bloqueada versus prática aleatória podem depender das produções da criança de vários estímulos-alvo e podem precisar ser ajustadas online. Por exemplo, os enunciados-alvo para o plano de intervenção da criança podem incluir “oi garoto”, “vá para casa” e “deixe-me entrar”. No início da sessão, a criança pode praticar cada enunciado alvo várias vezes seguidas antes de passar para o próximo enunciado alvo. Para fazer isso, o clínico pode montar uma atividade na qual a criança cumprimenta várias bonequinhas de brinquedo, dizendo “oi menino” para cada figura. O clínico então volta e pergunta a cada figura: “O que você quer fazer?” e a criança responde: “Vá para casa”. Finalmente, a criança pode praticar dizendo “deixe-me entrar” para pedir a um motorista de caminhão ou ônibus que abra a porta do veículo. Depois que a criança demonstra a produção precisa desses alvos nessa condição de prática bloqueada, o clínico pode introduzir mais alguns caracteres e obter as mesmas três respostas da criança em uma ordem mais aleatória e menos previsível.

Chester é um menino de quatro anos e meio com CAS moderada a grave. Era difícil para ele trabalhar em alvos mistos na mesma sessão, pois ele generalizava demais em produções anteriores. Por exemplo, ao trabalhar no CVC, Chester alcançou maisChester cedo com o /m/ final. Ao tentar variar a consoante final /  introduzindo um alvo diferente, comoo/f/sucesso ou /t/ / t/ final, demonstrou supergeneralização do /m/ e inseriria m/ para todas as consoantes finais. Eventualmente, /t/ final foi introduzido em uma condição de prática bloqueada de praticar todos os alvos /m/ finais durante uma atividade e todos os alvos /t/ finais em uma atividade separada. Com o tempo, outros alvos com recursos variados de local, maneira e voz foram adicionados para expandir a flexibilidade coarticulatória de Chester. Gradualmente, Chester foi capaz de praticar alvos diferentes, desde que estivessem agrupados (por exemplo, cinco palavras /m/ finais, cinco palavras /t/ finais, cinco palavras /f/ finais). Eventualmente, ele foi capaz de demonstrar um alto nível de precisão quando mudamos para uma condição de prática aleatória, onde diferentes alvos eram praticados em ordem aleatória (por exemplo, casa, faca, chapéu, feito, faca, f aca, chapéu, feito, casa).

Variabilidade da Prática A variabilidade da prática refere-se à prática de estímulos-alvo de maneira relativamente constante/ 

contexto (prática constante) versus de maneiras/contextos variados (prática variável). Um clínico

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

pode variar um alvo fazendo com que a criança produza o alvo em taxas variadas, níveis de volume ou usando diferentes tons de voz. A variabilidade contextual pode incluir a prática de alvos em um ambiente diferente, ao falar com um parceiro comunicativo menos familiar ou ao produzir o alvo em contextos de uma única palavra versus frases. Maas et ai. (2008) sugerem que a prática constante durante os estágios iniciais de aprendizagem pode levar a um melhor sucesso inicial na aquisição de produção precisa de novos planos motores, e a produção variável provavelmente levará a uma melhor transferência. Essa sugestão é extrapolada dos achados da pesquisa de aprendizagem motora, mas não foi examinada em crianças com distúrbios motores da fala. Como podemos relacionar esta informação com as decisões de tratamento para crianças com CAS?

Ao aprender pela primeira vez um plano motor desafiador, uma criança pode se beneficiar praticando alvos em uma taxa relativamente constante e com parâmetros vocais relativamente constantes (volume, tom, qualidade vocal, entonação). Depois que a criança for capaz de produzir o plano motor desejado dentro desses contextos limitados, a prática deve se tornar mais variável. As crianças podem praticar a produção dos alvos usando taxas variáveis de produção, volume (sussurrado, (sussurrado, normal e mais alto), tom (como papai urso, mamãe urso, bebê urso), qualidade vocal (usando uma voz irritada, triste, feliz e cansada), ou padrões de entonação (declaração versus pergunta sim/não). O clínico pode introduzir variabilidade na prática fazendo com que a criança produza enunciados-alvo em diferentes ambientes (na sala de tratamento, corredor, sala de aula, playground) e com diferentes parceiros comunicativos comunicativo s (médico, pais, irmãos, colegas familiares e menos familiares e adultos). Este tipo de produção variável pode levar a uma melhor generalização das competências. Outro aspecto importante da variabilidade está relacionado à modificação dos contextos fonéticos. Crianças com CAS podem ser capazes de produzir certos fonemas ou formas de palavras em apenas um número limitado de contextos fonéticos (por exemplo, /m/ produzido apenas na posição inicial das palavras quando seguido seguido por vogais /ÿ/ e /ÿ/; / ÿ/; consoantes finais de CVC palavras limitadas limitadas a /m, n, p, t/). Expandir o número de contextos fonéticos em que a criança é capaz de produzir alvos específicos, facilitando uma maior variedade vocálica e a obtenção de um repertório de fonemas mais completo que inclui consoantes com características variadas de lugar, modo e sonoridade é outro aspecto importante da variabilidade da prática.

Tipos de feedback Schmidt e Lee (2005) dividem o feedback em dois tipos básicos: aumentado. O feedback inerente

feedback inerente

e feedback

é intrínseco e é derivado naturalmente da informação sensorial

recebida do próprio movimento. No caso da fala, o feedback intrínseco para um aprendiz incluiria a entrada tátil, cinestésica e proprioceptiva recebida através da pele, músculos e articulações, bem como o feedback auditivo recebido ao ouvir a produção e examinar se a produção correspondia ao pretendido. resultado. Como as crianças com CAS podem ter uma capacidade reduzida de detectar as informações somatossensoriais recebidas por meio de entrada tátil e proprioceptiva durante o processo de fala, elas tendem a confiar no feedback auditivo e possivelmente na detecção de erros de fala. Lá-

 

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Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento de CAS 67

Portanto, é imperativo que o clínico forneça à criança um feedback aumentado, também denominado feedback extrínseco, que é a informação fornecida por uma fonte externa. O feedback extrínseco pode ser fornecido como conhecimento de desempenho (KP) ou conhecimento de resultados (KR). Schmidt e Lee descrevem KP como feedback sobre o movimento em si (“Sua língua cutucou seus dentes naquela vez. Tente novamente com sua língua atrás dos dentes.”) KR refere-se ao conhecimento sobre a precisão do movimento, ou seja, se a produção estava correto ou incorreto (“Está (“ Está correto.” ou “Não exatamente. Tente novamente.”) A pesquisa de aprendizagem motora sugere que tanto o feedback KP quanto o KR podem ser benéficos. O KP é mais útil no apoio à obtenção/aquisição precoce de um plano motor, enquanto o KR apóia a generalização/retenção do plano motor. Segue-se que é importante fornecer feedback na forma de KP para ajudar as crianças a estabelecer novos planos motores. É fundamental que as informações fornecidas como KP sejam claras e específicas para as características do movimento que precisam ser alteradas. Quando o aluno mostrou a capacidade de produzir o plano motor com um nível bastante alto de precisão com KP, o clínico começaria a mudar o feedback para KR. Schmidt e Lee (2005) indicam que os resultados de desempenho e generalização podem ser prejudicados se as crianças se tornarem dependentes do feedback do KP. Schmidt e Lee (2005) descrevem o papel crítico que o feedback desempenha na aprendizagem motora, indicando que “muita pesquisa sugere que a informação sobre o desempenho é a variável mais importante para a aprendizagem motora (exceto para a prática em si)” (p. 399). Além de fornecer ao aluno informações sobre o desempenho, o feedback também pode aumentar a motivação do aluno. Como clínico, descobri que o uso da soma o feedback é particularmente útil para aumentar a motivação do aluno em crianças com idade suficiente e com capacidade cognitiva para compreender e refletir sobre conjuntos de produções. Um exemplo de feedback de soma pode ser: “Você teve três produções corretas desta vez. Da última vez você acertou apenas um, então isso foi uma grande melhoria. Vamos tentar ainda mais da próxima vez.” Algumas crianças respondem bem a gráficos de dados como uma representação visual de seu progresso incremental em metas específicas.

Frequência de Feedback Uma segunda consideração em relação ao feedback é a frequência com que o feedback é entregue. Na seção anterior deste capítulo sobre Pré-prática, foi mencionado que o feedback durante a parte de Préprática da sessão deve ser frequente, e o feedback durante a parte de Prática da sessão deve ser menos frequente. Quando o feedback é fornecido com muita frequência, o aluno pode se tornar t ornar dependente do feedback. Em vez de uma abordagem de tudo ou nada ao feedback, f eedback, o feedback pode ser gradualmente reduzido à medida que o desempenho da criança melhora. Maas, Butalla e Farinella (2012) examinaram se a redução da frequência de feedback melhoraria o aprendizado motor em crianças com CAS, no entanto, seus resultados foram inconclusivos. Os autores sugerem que a idade de uma criança ou a gravidade dos desafios de fala da criança podem influenciar o quão bem eles são capazes de se beneficiar de um cronograma reduzido de feedback durante as atividades de produção.

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Tempo de feedback Schmidt e Lee (2005) fornecem evidências relacionadas ao momento ideal de feedback durante o aprendizado motor. Eles alertam contra o fornecimento de feedback muito cedo após a execução do movimento. O feedback fornecido instantaneamente após a conclusão de um alvo pode dificultar tanto a aquisição quanto a retenção do plano motor. Se o feedback for fornecido instantaneamente, a criança não terá tempo para refletir sobre o desempenho e comparar a produção com o resultado desejado. Mesmo um atraso de dois ou três segundos antes de fornecer o feedback do KR à criança pode apoiar a aquisição e retenção do plano motor. Os fonoaudiólogos podem refinar seu tratamento para crianças com problemas motores de fala. Os resultados da fala das crianças podem ser aprimorados quando os médicos entendem os princípios da aprendizagem motora e consideram esses princípios ao tomar decisões de tratamento. O julgamento clínico, é claro, é necessário para analisar como os alunos individuais estão respondendo a condições específicas de prática e condições de feedback, e para variar as condições de prática conforme necessário para atender às necessidades de clientes específicos. A Tabela 4–1 fornece um gráfico resumido da aplicação dos princípios de aprendizagem motora às melhores práticas atuais para crianças com distúrbios motores da fala. Mais pesquisas continuarão a esclarecer como esses princípios podem ser melhor aplicados ao trabalhar com crianças com CAS.

Em poucas palavras

A pesquisa de aprendizagem motora descreve uma série de princípios de aprendizagem motora que facilitam a aquisição e retenção de habilidades motoras. Esses princípios podem ser úteis para orientar a prática clínica ao trabalhar com crianças com problemas motores de fala. Essas condições de prática e feedback mudarão dependendo se a criança está trabalhando na aquisição de habilidades iniciais ou no refinamento e retenção de habilidades. As condições de feedback incluem o seguinte: •Pré-treino • Distribuição da prática •Número de ensaios •Cronograma de prática • Variabilidade da prática • Frequência de feedback • Tipo de feedback • Tempo de feedback Os médicos podem aprender a refinar suas habilidades na prestação de serviços de tratamento para crianças com CAS para apoiar melhores resultados de tratamento, refletindo sobre essas condições de prática ao implementar programas de tratamento para clientes.

 

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Tabela 4–1. Aplicação dos Princípios da Aprendizagem Motora à Prática da Fala Motora Resumo

Princípio de Aprendizagem Motora Pré-treino

Aplicação de Princípios para Melhorar a aquisição inicial de

Aplicação de princípios para

habilidades motoras

aumentar a retenção

Pré-prática usada apenas para

Não aplicável

aquisição inicial de habilidades CONDIÇÕES DE PRÁTICA

Distribuição de Prática (Frequência de sessões de alta dose versus baixa dose)

Sessão de prática em massa cronograma recomendado;

Sessão de prática em massa cronograma recomendado;

Prática em massa de alvo estímulos para facilitar a aquisição

Prática distribuída de estímulos-alvo para aumentar a retenção

inicial

Número de testes

Um alto número de tentativas de prática

Maior número de tentativas

(Número alto versus baixo de

pode ser o ideal, mas espere um

pode ser alcançado durante as

tentativas de prática)

número menor de tentativas durante

atividades de prática primária devido

Pré-treino devido à maior frequência de feedback e uso de feedback KP

à menor frequência de feedback e uso de KR

Cronograma de Prática

Prática bloqueada para facilitar a

(Bloqueado versus aleatório)

aquisição

Prática aleatória para melhorar retenção

Variabilidade da Prática

Prática constante para facilitar a

(Constante versus variável)

aquisição

retorno

Prática variável para aumentar a retenção

CONDIÇÕES DE FEEDBACK

Frequência de Feedback (Alto versus baixo)

Tipo de feedback (Conhecimento de desempenho versus conhecimento de resultados)

Alta frequência de feedback para facilitar a aquisição inicial

Redução gradual na

de habilidades

frequência de feedback para aumentar a retenção

O feedback fornecido como conhecimento do desempenho facilita a aquisição inicial de

O feedback fornecido à medida que o conhecimento dos resultados aumenta a retenção

habilidades

Tempo de feedback

Fornecer feedback imediato (dentro

Fornecer feedback após um

(Imediato versus atrasado)

de 1 a 2 segundos após a produção do enunciado) para facilitar a aquisição

atraso ligeiramente maior (3 a 4 segundos) para aumentar a

de habilidades

retenção; feedback pode ser fornecido como feedback resumido após várias produções

Fonte: Adaptado de “Entendendo a Natureza da Apraxia da Fala: Teoria, Análise e Tratamento”, por KJ Ballard, JP Granier e DA Robin, 2000, Aphasiology, 14, p. 987. Usado com permissão de Taylor & Francis.

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

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.1016/j.jcomdis.2014.06.004

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Capítulo

5

Sequenciamento de Fonemas

Crianças com apraxia de fala normalmente demonstram dificuldade em sua habilidade de sequenciar fonemas para formar sílabas e palavras (Yoss & Darley, 1974; Crary, 1993). Essa capacidade de combinar sons de forma fluida e fazer pequenos ajustes no posicionamento articulatório com base nos fonemas circundantes é chamada de coarticulação. De acordo com o ASHA Ad Hoc Committee on CAS (ASHA, 2007), esse desafio no planejamento e programação de movimentos de fala para coarticulação suave é um déficit central para crianças com CAS.

A importância de focar no sequenciamento de fonemas Como a coarticulação é conhecida por ser uma área de desafio significativo para crianças com CAS, é fundamental que o sequenciamento de fonemas seja abordado no tratamento da CAS. Davis, Jakielski e Marquardt (1998) descrevem o “uso predominante de formas de sílabas simples” (p. 29) como uma característica comum às crianças com CAS. As crianças que apresentam dificuldades com o planejamento e a programação de sequências articulatórias podem ser capazes de produzir um fonema consonantal ou vogal isolado, mas não conseguir combinálos para formar uma sílaba CV ou VC. Depois que a capacidade de combinar a consoante e a vogal para formar as sílabas básicas do CV é estabelecida, pode ser difícil para a criança adicionar uma consoante final para produzir uma produção CVC (por exemplo, loja), combinar duas sílabas CV em um CV.CV palavra (por exemplo, coelho), ou combinar duas consoantes para produzir encontros (por exemplo, ficar, come). Crianças com CAS demonstram desafios com o sequenciamento de fonemas devido à dificuldade de estabelecer um gesto articulatório inicial e depois fazer a transição suavemente para o próximo gesto articulatório. Um exemplo seria uma criança que é capaz de dizer [mÿ] para “mamãe” e [mi] para “eu”, mas que não consegue conectar as sílabas p

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Prática de todo versus partes Pesquisas em aprendizagem motora sugerem que habilidades motoras altamente organizadas são melhor aprendidas praticando os movimentos como um todo (Magill, 2004). Magill descreveu habilidades motoras que requerem um alto nível de organização como aquelas em que as partes componentes de cada movimento “são espacial e temporalmente interdependentes” (p. 337). Dado o que entendemos sobre coarticulação na fala, fica claro que combinar movimentos articulatórios para fala requer um alto nível de organização. Os posicionamentos específicos dos articuladores para a produção de fonemas variam dependendo de quais fonemas precedem e seguem qualquer fonema. Considere o impacto da coarticulação nas palavras “ele” e “quente”. Antes mesmo de a respiração audível ser liberada para o fonema /h/, a língua já está se posicionando para a vogal que se seguirá. Para a palavra “he” a língua está se movendo para frente e se elevando e os lábios estão começando a se retrair para se preparar para a vogal alta anterior /i/, enquanto durante a produção da palavra “quente” a língua está se movendo para baixo e para trás e o mandíbula está abaixando em preparação para a vogal baixa e posterior /ÿ/. A colocação da língua para a produção do fonema f onema /k/ não é exatamente a mesma para as palavras “chave” e “cozinhar” devido à posição da língua para as vogais que seguem /k/. Consequentemente, é importante que a práxis da fala seja abordada pelo menos no nível da sílaba, em vez de separar os movimentos baseados em sílabas, palavras ou frases em suas partes componentes.

Formas de sílabas A complexidade fonotática com a qual as sílabas e palavras são construídas é chamada de forma da sílaba ou forma da palavra. Os termos “forma de sílaba” referem-se à ordenação de consoantes (C) e vogais (V) dentro de uma sílaba e “forma de palavra” refere-se à ordenação de Cs e Vs dentro de uma palavra. Os dois termos são frequentemente usados de forma intercambiável. Neste capítulo, o termo “forma de sílaba” será usado para descrever a combinação C e V de uma sílaba, palavra ou frase. As palavras “eu” e “sapato” têm forma silábica de CV; “pônei” e “hipopótamo” combinam duas sílabas CV para formar a forma de sílaba CV.CV; e “quente” e “navio” têm forma silábica de CVC. Observe que os fonemas, não as letras alfabéticas usadas para soletrar a palavra, determinam a forma da sílaba. Às vezes é útil pensar em uma forma de sílaba no contexto de uma frase. Quando a frase “Oi mãe” é produzida sem pausa entre as palavras, pode-se considerar que ela tem formato CV.CVC, enquanto “Oh não” tem formato V.CV. Faria sentido, então, que depois que a criança começasse a combinar duas, mesmo formas de sílabas simples para formar uma palavra de duas sílabas, o trabalho pudesse começar no desenvolvimento da frase. Vários fonoaudiólogos e pesquisadores descreveram a importância de ajudar crianças com CAS a estabelecer formas de sílabas cada vez mais complexas, abordando a coarticulação. Velleman (2003) sugere que trabalhar em fonemas individuais, embora seja mais fácil para crianças com CAS, não é particularmente eficiente em abordar seu núcleo.

 

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Sequenciamen Sequenciamento to de Fonemas 73

desafio com sequências de movimentos de fala. Um elemento essencial do programa de intervenção de fala PROMPT é facilitar o aumento da consciência dos contrastes acústicos que resultam de movimentos orais diferenciados (Hayden, 2009). Essa consciência começa com produções de sílabas básicas do CV. Ao mudar as vogais a criança começa a sentir as diferenças cinestésicas e proprioceptivas entre, por exemplo, produzir “bah” versus “boo” e tornatorna-se se mais capaz de conectar o sentimento dos articuladores com as diferenças na forma como as palavras soam. A capacidade de uma criança de produzir formas de sílabas cada vez mais complexas é uma habilidade progressiva. Velleman (2003) sugere a seguinte hierarquia de dificuldade da forma da sílaba como diretriz ao trabalhar com crianças c rianças com CAS: • CV ("whee") • CV.CV reduplicado (“tchau tchau”) • CV.CV harmonizado por vogais (“TV”) ou CV.CV harmonizado por consoante (“mamãe”) • CV.CV variado ("coelho") • CVC harmonizado (“pop”) • CVC variegado (“topo”) • CVCVC harmonizado (“pop up”) • CVCVC não harmonizado (“amendoim”) (“amendoim”) • Palavras contendo clusters Uma hierarquia de coordenação de forma de sílaba simples a complexa é avaliada no Kaufman Speech Praxis Test for Children (KSPT; Kaufman, 1995). A Tabela 5-1 ilustra uma progressão de desenvolvimento modificada de formas de sílabas, semelhante à hierarquia utilizada no KSPT,  juntamente com palavras que são são representativas dessas formas de sílabas. sílabas. A progressão do desenvolvimento da forma da sílaba ilustrada na Tabela 5-1 deve ser vista como uma referência em vez de uma progressão absoluta. Precisamos considerar o perfil de desenvolvimento único de cada criança ao determinar como a forma da sílaba e os objetivos de tratamento fonético são introduzidos. Embora o desenvolvimento da fala das crianças tenda a seguir uma progressão semelhante à ilustrada na tabela, pode haver exceções individuais. Algumas crianças com CAS tendem a omitir consoantes iniciais. Neste caso, pode ser apropriado introduzir a forma VC antes da forma CV. Outras crianças podem achar a produção de consoantes finais tão desafiadoras que a forma de sílaba CV.CV.CV, como na palavra “banana” ou na frase “nós vamos agora”, pode ser mais fácil de aprender a produzir do que uma forma de sílaba CVC, como na palavra “topo”. Embora seja recomendado que o tratamento comece pelo menos no nível CV ou VC, algumas crianças que têm controle motor muito limitado sobre sua produção de fala podem achar a combinação de dois fonemas muito desafiadora, mesmo com uma quantidade substancial de pistas. Nesse caso, seria apropriado trabalhar com consoantes e vogais isoladas significativas (por exemplo, /m/ para gostoso, / ÿ/ para quieto, / s/ para cobra, / tÿ/ para trem, / z/ para abelha, / u/ para bonito, / ÿ/ para matar a sede, / oU/ para cair, / ÿU/ para machucar) até que a criança comece a ser capaz de imitar combinações de CV ou VC.

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância Tabela 5–1. Progressão do Desenvolvimento da Forma da Sílaba em Crianças Palavras de exemplo

Formas de sílabas

ai, ai, ai

DENTRO

C

mmm (gostoso), sh (silencioso) (silencioso),, sss (cobra)

cv

eu, oi, oi, dois, não

VC

para cima, oito, em, comer

V.CV

nojento, eeny, gelado

mamãe, papai, booboo, baba

CV.CV reduplicado CV.VC Harmonizado de Consoantes

mamãe, papai, cachorrinho, bebê

CV.CV não harmonizado

muitos, feliz, atum, hipopótamo

CVC harmonizado

pop, mãe, pai, nove

CVC não harmonizado

quente, ônibus, homem, livro

CV.CV.CV

banana, batata, tomate

CV.CVC

botão, donut, pulando, magia

CVC.CVC

cupcake, boa noite, ajudando, cesta

Clusters duplos

colher, preto, uva salto, barraca, melhor, morcegos

respingo, corda

Agrupamentos Triplos

máscaras, saltou Multissílabas

 jacaré, helicóptero, helicóptero, jack-o-lantern jack-o-lantern geladeira, melancia

Considerações para endereçar a sílaba Produção de Forma em Tratamento Algumas coisas a ter em mente ao ajudar as crianças a produzir palavras com formas de sílabas cada vez mais complexas incluem o seguinte: • Uma criança pode ser capaz de produzir uma palavra com uma forma de sílaba relativamente complexa (por exemplo, “bananas”—CV.CV.CVC), mas uma palavra com uma forma menos complexa pode continuar a ser um desafio (por exemplo, “seguir”, “chili”—CV.CV). Alguns fatores contribuintes podem incluir o seguinte: • Influências fonéticas. Fonemas ainda não estabilizados na fonética da criança repertório pode tornar uma palavra com uma estrutura silábica simples mais desafiadora do que uma palavra com uma estrutura silábica mais complexa. O desafio para o SLP é aumentar o repertório de fonemas, além de facilitar a produção de formas de sílabas mais complexas.

 

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Sequenciamento de Fonemas 75

• Familiaridade ou ensaio excessivo. Uma palavra ou frase com uma forma de sílaba relativamente complexa que foi praticada e ensaiada muitas vezes por uma criança pode ser mais fácil de produzir do que uma palavra menos familiar com uma forma de sílaba menos complexa. Quando uma palavra ou frase foi praticada com frequência, o plano motor desse enunciado passou a integrar a memória motora da criança, tornando a produção do enunciado mais automática. • Motivação. Altos níveis de motivação podem afetar a capacidade de uma criança de produzir uma palavra ou frase aparentemente desafiadora com maior precisão. Portanto, oferecer oportunidades para uma criança participar de atividades prazerosas e emocionalmente satisfatórias pode levar a uma taxa de crescimento mais rápida na produção de enunciadosalvo. • Ambientes fonéticos facilitadores. O ambiente fonético específico pode tornar uma u ma palavra ou frase alvo mais ou menos desafiadora. Por exemplo, /ti/ (chá) pode ser mais fácil que /toU/ (toe) para uma criança porque a vogal anterior alta /i/ torna-se um contexto facilitador para o fonema /t/, enquanto a vogal mediana /oU / pode não atuar como um ambiente facilitador para alcançar a elevação anterior da língua para /t/.

• As crianças normalmente não trabalham em uma forma de sílaba até que seja aperfeiçoada antes produzir uma nova forma de sílaba; em vez disso, há sobreposição no desenvolvimento da forma da sílaba das crianças. Por exemplo, uma criança pode estar adquirindo a forma de sílaba CV.CV.CV (banana, batata) enquanto aprende a fechar sílabas praticando formas de sílaba CVC (loja, carne).

Dicas para melhorar a flexibilidade no sequenciamento de fonemas Como a coarticulação é uma área de déficit central para crianças com CAS, abordar esses desafios de sequenciamento de fonemas precisa ser o foco principal do tratamento. Para que as crianças com CAS alcancem níveis mais altos de sucesso em sua capacidade de produzir sequências de fonemas cada vez mais complexas usando uma ampla gama de fonemas, elas precisam desenvolver maior flexibilidade na passagem de som para som e sílaba para sílaba dentro de palavras e frases . Existem várias maneiras de ajudar as crianças a ganhar maior flexibilidade na produção de sequências de movimentos da fala.

Use fonemas dentro do repertório da criança Ao ensinar novas formas de sílabas Ao facilitar a produção de novas formas de sílabas, escolha palavras-alvo que contenham fonemas que a criança seja capaz de produzir. Considere uma criança cujo repertório de fonemas não contém nenhum som fricativo. Se o objetivo é aumentar a produção de CV.CV com harmonia consonantal, os alvos apropriados podem incluir papai, mamãe, bebê. Palavras como gangorra ou pires não seriam alvos apropriados porque a criança experimentaria desafios nos níveis fonético e fonotático simultaneamente.

 

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Use formas de sílabas estabelecidas Ao ensinar novos fonemas Crianças com CAS muitas vezes demonstram um repertório limitado de consoantes e vogais. Além de estabelecer formas de sílabas progressivamente mais complexas, os objetivos do tratamento precisarão se concentrar em ajudar a criança a produzir uma variedade maior de fonemas de consoantes e vogais. Davis e Velleman (2000) recomendam a escolha de alvos com formas silábicas bem estabelecidas ao facilitar a produção de novos fonemas. Para uma criança que trabalha nos fonemas velares /k/ e /g/, que é capaz de produzir CV e CV.CV variado, os alvos apropriados podem incluir key, cow, go, guy, cowboy, cookie, buggy, lucky. As palavras magia, cenoura, canguru, bicicleta, jogo não seriam alvos apropriados porque as formas silábicas (CV. CVC, CV.CV.CV CV.CV.CV e CVC) estão além das capacidades de programação motora da criança.

Considere Facilitar Contextos Ao escolher alvos Os resultados da pesquisa em relação aos contextos facilitadores podem ajudar a orientar nossas escolhas na determinação dos alvos de tratamento. Contextos facilitadores são “fatores fonéticos e outros fatores linguísticos que promovem a produção correta de um som de 'erro' inconsistentemente articulado na fala das crianças” (Kent, 1982, p. 66). A Tabela 5–2 descreve algumas das descobertas da pesquisa relacionadas a contextos facilitadores e fornece sugestões para alvos de tratamento com base nesta pesquisa.

Estabeleça cada forma de sílaba em Múltiplos Contextos Fonéticos Ao estabelecer novas formas de sílabas, escolha alvos que incorporem muitos fonemas diferentes. Como mencionado anteriormente, o repertório de fonemas da criança pode criar algumas limitações. Quando possível, no entanto, incorpore consoantes com diferentes posicionamentos articulatórios (bilabiais, alveolares, velares), modo (nasais, oclusivas, glides, fricativas) e sonoridade (vozes, surdas) e vogais com alturas de língua variadas (altas, médias, baixas). ) e grau de dorso (frente, central, verso). Estabelecer variedade fonética em termos de lugar, maneira e voz é crucial para estabelecer habilidades flexíveis de sequenciamento de fonemas.

Solidificar o CV.CV Variegado e formas de sílabas CVC As formas variadas CV.CV e CVC são pontos particularmente significativos ao longo do continuum do desenvolvimento da forma da sílaba. Depois que uma criança é capaz de sequenciar sons e sílabas com consoantes e vogais variadas, a criança atingiu um ponto crítico de flexibilidade no planejamento motor. Essa maior flexibilidade nas sequências de movimentos da fala oferece uma oportunidade para uma criança dar um salto significativo no vocabulário expressivo porque o número de palavras contendo a forma de sílaba CV.CV variada excede o número de palavras contendo formas de sílaba CV.CV reduplicadas ou harmonizadas. Além disso, o uso

 

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Tabela 5–2. Resultados da pesquisa em relação à facilitação de contextos na produção de fala

Referência de pesquisa

Descoberta da Pesquisa

Kehoe & Stoel-Gammon (2001) As crianças produzem consoantes finais em sílabas com mais frequência quando o consoante final segue uma vogal frouxa /I, E, æ, U, a, ÿ, 2/ do que uma vogal tensa.

As crianças atingem obstruentes sem voz  /p, t, k, f, ÿ, s, ÿ, tÿ/ antes de outros fonemas na posição final da palavra. Velleman (2002)

Fricativas e velares podem ser mais fáceis de eliciar na posição final do que na posição

Alvos Potenciais "acertar"

"bagunça"

"livro" "copo"

"truque"

"de volta" "tapete"

inicial das palavras. "difícil" "ônibus" "Empurre"

As crianças tendem a produzir a vogal

“mamãe”

anterior alta /i/ na segunda sílaba do Palavras CV.CV.

"papai" "bebê" "Coelho" "feliz"

Velleman & Strand (1998)

Ensine palavras com padrões de acento

"bebê"

trocaico (por exemplo, Sw; SwSw) [Forte

"fundo"

(S)—Fraco (w)] antes de tentar eliciar palavras com outros tipos de padrões de acento

"motocicleta" "helicóptero"

Construção teórica de

Use consoantes iniciais bem estabelecidas

coarticulação

para facilitar as mesmas consoantes na posição

“ feito em casa” “ dia ruim ”

final. Use consoantes finais bem estabelecidas

“ loja de peixe ”

para facilitar as mesmas consoantes na posição

“vai zoom”

inicial.

“grande jogo” “chave do caminhão ”

“ peixe duro ” Davis & MacNeilage (1990; 1995)

As consoantes alveolares tendem a coocorrer

"chá"

com as vogais frontais altas /i, I/.

"sentar"

"conduzir"

As consoantes labiais tendem a coocorrer

“filhote”

com as vogais centrais /a, ÿ, ÿ/.

“mamãe” “ba”

Velars tendem a co-ocorrer com vogais posteriores /u, U, o, ÿ/.

"cozinheiro"

"vai" "gosma"

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Veja como tratar a apraxia de fala na infância

de sílabas variadas permite as habilidades de transição necessárias para a produção de frases. Melhorias na articulação e na linguagem expressiva (vocabulário, (vocabulário, gramática e sintaxe) são facilitadas gastando tempo estabelecendo flexibilidade e consistência no nível variado de CV.CV. Outro ponto crítico ao longo desse continuum é a forma da sílaba CVC. Dado que a língua inglesa contém uma alta porcentagem de sílabas fechadas, desenvolver a capacidade de produzir consoantes finais em sílabas tem um impacto i mpacto positivo e dramático na inteligibilidade da fala da criança.

Use o encadeamento para trás para eliciar o fonema f onema Sequências e sequências de sílabas Quando as crianças apresentam dificuldade em combinar fonemas dentro das palavras, Chappell (1973) sugere o uso de um procedimento de encadeamento reverso envolvendo a construção do enunciado completo do final para o início em unidades progressivamente progressivamente mais longas (Caixas de texto 5-1 e 5-2). A produção de palavras e clusters multissílabas também pode ser facilitada usando o encadeame encadeamento nto reverso.

Fornecer pistas multissensoriais para Estabeleça novas formas de sílabas As pistas multissensoriais descritas no Capítulo 9 apoiam o desenvolvimento de formas de sílabas mais complexas. Determinar quais tipos de dicas beneficiam cada criança individualmente é a chave para estabelecer o sucesso inicial durante a prática de produção.

Caixa de texto 5–1

Sequência de encadeamento para trás para eliciar “pau” “nojo” "Carraça"

"grudar"

Caixa de texto 5–2

Sequência de encadeamento para trás para eliciar “outubro” "antes da"

“tober” "Outubro"

 

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Sequenciamento de Fonemas 79

Considere frases simples ao escolher Alvos para alcançar formas de sílabas específicas Ao escolher alvos para sessões de tratamento, frases e palavras podem ser usadas us adas para direcionar formas de sílabas contendo duas ou mais sílabas. Estabelecer habilidades de comunicação mais eficazes é o objetivo primordial para crianças com CAS; portanto, a produção de frases torna-se uma parte crítica do tratamento. A seguir estão alguns exemplos de frases-alvo que podem ser usadas para estabelecer formas de sílabas específicas específic as (Caixa de texto 5–3). O Capítulo 13 fornece informações mais detalhadas sobre a facilitação da produção de frases.

Coarticulação e Eficiência Os falantes de inglês fazem ajustes na produção de palavras na fala conectada que permitem maior eficiência motora. Esses ajustes podem variar dependendo do dialeto ou do nível de formalidade do falante ou do contexto de fala f ala (casual versus formal). Ao trabalhar com crianças com distúrbios de fala, é importante reconhecer que os fonemas podem ser encurtados, omitidos ou alterados de alguma outra forma em determinados contextos coarticulatórios (Ladefoged, 2001). Durante as atividades de produção em nível de frase e sentença no tratamento, esses ajustes articulatórios devem ser modelados e incentivados de acordo com o dialeto regional. Ladefoged descreve várias regras para alofones ingleses. Alguns que são importantes a serem considerados ao trabalhar na fala conectada incluem o seguinte: • As paradas alveolares /t/ e /d/ são reduzidas ou omitidas quando ocorrem entre dois consoantes (por exemplo, “quarto de hóspedes” produzido como [gEs bEdrUm]; “terminar tarde” produzido como [En leIt]). No tratamento, o clínico modelaria enunciados, como os acima, de maneira consistente com o dialeto regional da criança. • Paradas sem voz /p, t, k/ são aspiradas na posição inicial de uma sílaba (por exemplo, [pÿÿt] para pote). Isso é importante para facilitar a produção de oclusivas surdas na posição inicial da sílaba, o que pode ser difícil para algumas crianças com CAS. Por

Caixa de texto 5–3

Frases-alvo para facilitar formas de sílabas específicas V.CV: (por exemplo, “eu vou.” “Entendo.” “Ah, não!” “um menino”) CV.CV: (por exemplo, “de jeito nenhum”, “Boy go.” “Oi vaca.” “meu dedo do pé”) CV.VC: (por exemplo, “garoto para cima”, “vaca fora”, “vizinha comer”, “digite”)

CV.CVC: (por exemplo, “Oi mãe.” “meu barco”, “Vá para casa.” “Menino sente-se.”) CVC.CVC: (por exemplo, “big bug”, “copo quente”, “Sente-se.” “Corra para casa.”)

 

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prolongando a duração da aspiração durante os estágios iniciais de aquisição de uma oclusiva surda, a criança tem tempo para coordenar o plano motor para a transição do fonema surdo para a vogal sonora que se segue. É claro que a duração da aspiração precisará ser reduzida à medida que a precisão da produção da criança melhorar, para que a fala da criança soe mais natural. •A oclusiva alveolar surda /t/, quando seguida de /n/ na mesma palavra pode ser substituído por uma oclusiva glotal. Em alguns dialetos ingleses a palavra “mitten” seria produzida como [mIÿnÿ ]. Considere o dialeto da criança antes de pedir que ela produza “luva” como [mItÿn]. • Quando duas consoantes idênticas se aproximam, a primeira consoante é

encurtado, embora não omitido. Na frase “Ela tem dentes muito brancos”, o primeiro /t/ em “branco” é encurtado, mas /t/ não é completamente omitido de “branco” ou “dentes”. Se o /t/ / t/ em ambas as palavras fosse produzido exatamente como seria se as palavras fossem produzidas como palavras individuais, uma pausa não natural ocorreria entre “branco” e “dentes”, e a frase não soaria natural. Esse efeito de encurtamento torna a transição coarticulatória entre as duas palavras mais eficiente. • Em certos contextos, algumas palavras em inglês são produzidas de forma abreviada, ou mudando a vogal para um schwa, ou omitindo uma consoante. Exemplos são “and” produzido como [ÿn] ou [nÿ ], “for” produzido como [f2], “or” produzido como [2] e “to” produzido como [tÿ]. A regra não se aplica a todas as produções dessas palavras e depende do contexto e da formalidade. Por exemplo, na frase “Por favor, passe o sal e a pimenta”, a palavra e pode ser abreviada para [nÿ ], “Por favor, passe o sal [nÿ ] pimenta”. Se o orador precisasse esclarecer, no entanto, como em resposta à pergunta: “Você disse que queria o sal ou a pimenta?” o orador aplicava ênfase contrastiva e não encurtava a palavra, mas respondia “Eu queria o sal [ænd] pimenta”.

Em poucas palavras

•O planejamento e programação de sequências de fonemas e sílabas (coarticulação) é o déficit central em crianças com CAS. • Modele a coarticulação de som suave e natural e ajude as crianças a alcançar mais fluidez nas transições entre sons e sílabas. •O desenvolvimento de formas de sílabas tende a seguir uma progressão do simples ao complexo. •Durante o tratamento, atenção especial deve ser dada ao desenvolvimento de formas de sílabas cada vez mais complexas em crianças com CAS para facilitar a coarticulação. •Ao facilitar a produção de formas de sílabas cada vez mais complexas, você apoiar a capacidade de uma criança de gerar um vocabulário mais robusto, bem como gramática

e sintaxe mais sofisticadas.

 

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•Ensine novas formas de sílabas usando palavras-alvo contendo fonemas já em um repertório infantil. •Ensine novos fonemas usando palavras-alvo contendo formas de sílabas já em um repertório infantil. • Ao ensinar formas de sílabas de duas ou mais sílabas, considere escolher frases, bem como palavras isoladas como alvos. •Considere os resultados da pesquisa relacionados a contextos facilitadores ao escolher o alvo enunciados para tratamento.

• Passar o tempo estabilizando a produção de formas variegadas de CVC e CV.CV usando uma ampla gama de fonemas facilitará a flexibilidade, a inteligibilidade, o desenvolvimento do vocabulário e o desenvolvimen desenvolvimento to sintático. •Considere regras de eficiência de coarticulação ao modelar palavras e frases durante a prática da articulação.

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Capítulo

6

Prática Repetitiva

A literatura sobre o tratamento da apraxia de fala infantil frequentemente recomenda a prática repetitiva de enunciados-alvo enunciados-alvo como um componente essencial do sucesso do tratamento (Davis & Velleman 2000; Rosenbek, Hansen, Baughman & Lemme 1974; Strand & Skinder 1999). A literatura de aprendizagem motora sugere que aumentar o número de tentativas de prática de uma habilidade motora é eficaz quando se aprende uma nova habilidade motora (Maas et al., 2008). Schmidt e Wrisberg (2004), no entanto, sugerem que após uma nova habilidade motora ser estabelecida e produzida corretamente, deve haver uma mudança da prática bloqueada (prática repetitiva da mesma habilidade motora) para a prática aleatória (praticar várias tarefas diferentes em ordem aleató Edeal e Gildersleeve-Neumann Gildersleeve-Neumann (2011) compararam a resposta ao tratamento de duas crianças com CAS em duas condições, alta frequência de produções (mais de 100 produções dos alvos de tratamento em 15 minutos) e moderada frequência de produções (30-40 produções de os alvos de tratamento em 15 minutos) e descobriram que os alvos de tratamento foram adquiridos mais rapidamente e mostraram maior generalização em sondas não treinadas na condição de alta frequência.

Prática bloqueada versus prática aleatória Nas fases iniciais do aprendizado de uma habilidade motora, o uso da repetição no tratamento leva a oportunidades para desenvolver melhor planejamento motor e memória motora. Estabelecer a memória motora é essencial para crianças com distúrbios motores da fala porque permite que a criança passe do controle volitivo (percepção consciente e esforço focado em aspectos específicos de um movimento) sobre o movimento da fala para o controle automático (movimento concluído sem esforço consciente ou atenção concentrada ). ). A escolha de exigir que o aluno repita o mesmo alvo de fala muitas vezes (prática bloqueada) ou trabalhe nas palavras-alvo/  frases em uma ordem mais aleatória (prática aleatória) depende do estágio da criança no processo de aprendizagem. A repetição das metas de tratamento é um elemento essencial para o sucesso na

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as fases iniciais da prática. Quando um plano motor para um alvo for estabelecido, deve haver uma mudança para um cronograma de prática aleatório para apoiar tanto a retenção da habilidade motora quanto a transferência dessa habilidade para outros ambientes fonêmicos e outras configurações (Maas et al., 2008). A retenção refere-se à capacidade de manter uma habilidade ao longo do tempo, enquanto a transferência refere-se à capacidade de generalizar a habilidade para “movimentos relacionados, mas não

treinados” (Maas et al., 2008, p. 278). Embora a fase inicial do tratamento da práxis de fala exija a prática repetitiva de sequências de movimentos específicas, isso não implica que a prática careça de funcionalidade ou interesse para a criança. Também não implica que a relação entre o clínico e a criança careça de conexão social. O desafio óbvio que os médicos enfrentam é como manter as crianças interessadas e engajadas ao trabalhar repetidamente em muitas das mesmas habilidades. Uma ampla variedade de atividades agradáveis e envolventes é descrita mais adiante neste capítulo.

Fatores que influenciam as oportunidades de prática repetitiva Vários fatores influenciam os tipos de atividades usadas para praticar planos motores específicos de fala e o tempo que uma criança pode passar trabalhando nas atividades práticas. Esses fatores são explorados nesta seção.

Era A idade da criança é de importância crítica no planejamento de atividades para a prática de tratamento e prática em casa. Não se espera que uma criança pequena entenda que nomear um conjunto de cartões com figuras permitirá que seus colegas entendam melhor suas palavras. Ele pode se recusar a ter que se sentar à mesa e repetir palavras ou sílabas sem sentido. Além disso, a capacidade de atenção típica de uma criança pequena é limitada, tornando difícil completar um jogo ou atividade longa sem perder o interesse. As atividades devem corresponder à idade cronológica ou idade de desenvolvimento da criança. A eliciação de múltiplas produções de palavras ou frases é melhor completada no contexto de atividades funcionais e brincadeiras, principalmente para crianças pequenas. Atividades que imitam as experiências do dia-a-dia e as interações lúdicas que a criança pode se envolver em casa ou na escola levarão a maiores oportunidades de generalização de planos motores de fala recémaprendidos.

Capacidades de desenvolvimento e atenção Dado que a CAS pode existir em conjunto com outros distúrbios neurogênicos ou neurológicos conhecidos ou desconhecidos, mesmo crianças mais velhas com múltiplos desafios podem exigir atividades mais curtas e baseadas em brincadeiras para manter o interesse e a cooperação com as tarefas em mãos.

Tolerância à Frustração e Persistência As crianças apresentam variações na reação aos seus desafios específicos. Muitas crianças ficam

frustradas facilmente quando são incapazes de realizar as tarefas de fala tão bem quanto o desejado. Outros

 

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Prática Repetitiva 85

exibem grande persistência e trabalham continuamente mesmo quando as tarefas se tornam desafiadoras. Manter a sensibilidade às habilidades individuais das crianças para persistir em tarefas desafiadoras e suas respostas às frustrações que cercam seus desafios comunicativos é essencial para proporcionar um ambiente de aprendizagem positivo. Parte do nosso trabalho como fonoaudiólogos é ajudar as crianças a desenvolver maior tolerância à frustração e aumentar a persistência diante de seus desafios comunicativos.

Reações emocionais Algumas crianças têm recebido terapia da fala por longos períodos de tempo: meses ou até anos. Embora muitas crianças tenham a capacidade de se conectar com entusiasmo, outras ficam frustradas e desencantadas com o processo terapêutico, principalmente se os esforços anteriores facilitaram resultados limitados. À medida que as crianças entram no ensino fundamental, muitas ficam constrangidas por terem que participar do tratamento quando seus colegas não o fazem. Devido à variabilidade nas reações emocionais das crianças, capacidades de desenvolvimento, tolerância à frustração e capacidade de atenção, é imperativo que os fonoaudiólogos que trabalham com crianças com CAS sejam flexíveis em sua prestação de serviços. Descobrir o que motiva cada criança a se esforçar em tarefas desafiadoras paga dividendos ao facilitar a motivação e a cooperação.

Aprimorando a motivação Motivar as crianças a trabalhar duro, praticar habilidades repetidamente e ser persistentes em seus esforços pode ser um desafio para SLPs e pais. É essencial, no entanto, porque a motivação para trabalhar duro em tarefas desafiadoras torna o processo de tratamento mais positivo tanto em termos de resultados concretos (melhoria da inteligibilidade da fala) quanto, muitas vezes, de desenvolvimento emocional (melhoria da autoestima). A motivação aumenta quando as crianças

• sabem que são bem-sucedidos, • entenda o poder da linguagem, • entender como as habilidades motoras afetarão sua capacidade de se comunicar e • estão se divertindo. Como as crianças aprendem a reconhecer seus sucessos? As crianças reconhecerão que estão sendo bem-sucedid bem-sucedidas as quando forem bem-sucedid bem-sucedidas as e quando o clínico deixar claro que elas atenderam às expectativas. Se as metas forem muito altas e as tarefas solicitadas à criança forem muito desafiadoras, as oportunidades de fornecer reforço positivo à criança serão limitadas. O papel do fonoaudiólogo é estabelecer metas e escolher alvos e atividades que estejam dentro das zonas de desenvolvimento proximal da criança.