Trabajo Sobre Tartamudez

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La tartamudez Trastorno de la comunicación y el habla

Terapia Conductual y Modificación de Conducta

Ana Victoria C.

01/12/2012

Tabla de Contenido HISTORIA Y CONCEPTO DE LA TARTAMUDEZ ...................................................................................................... 2 Tipo de definiciones.......................................................................................................................................... 2 Sintomatología ................................................................................................................................................. 4 Variedad sintomatológica ............................................................................................................................. 4 Conductas observables ............................................................................................................................. 4 Nivel cognitivo .......................................................................................................................................... 4 Nivel emocional ........................................................................................................................................ 5 Nivel fisiológico ......................................................................................................................................... 6 Lo nuclear en la tartamudez y las reacciones ante el trastorno ...................................................................... 6 MODELOS TEÓRICOS ............................................................................................................................................ 6 I.

Teoría diagnosogénica .............................................................................................................................. 6

II.

Teoría de las capacidades y demandas .................................................................................................... 6

III.

Modelo integrador de Guitar................................................................................................................... 6

IV.

Tartamudez como una reacción de lucha anticipatoria .......................................................................... 7

INTERVENCIÓN EN ADULTOS................................................................................................................................ 8 Programas de intervención .............................................................................................................................. 9 Programas de modificación de la tartamudez .............................................................................................. 9 Programa de modificación de la tartamudez de Van Riper (1973) .......................................................... 9 Programas mixtos ....................................................................................................................................... 11 Guitar (1998) .......................................................................................................................................... 11 BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................................................................... 13

HISTORIA Y CONCEPTO DE LA TARTAMUDEZ Desde los principios de la historia, ya se hacía referencia a la tartamudez. Hubo muchos quienes entendían o explicaban la tartamudez de distintas maneras y desde entonces se ha intentado entenderla desde varias perspectivas: como un defecto anatómico, como un desorden de la respiración, un desorden de la articulación, un desorden neuroanatómico o disfunción motórica del habla, una psiconeurosis o una conducta aprendida (Rodríguez C., 2005). Los conceptos “tartamudez” y “disfemia” se utilizan indistintamente como término para designar a las personas

que tartamudean. Otro término que se usa es el de “trastorno de la fluidez” pero que a su vez incluyen otros trastornos como la taquifemia o la tartamudez adquirida por problema neurológico o un desorden psicológico. A diferencia de las dos anteriores, también se menciona la “tartamudez de desarrollo” la cual aparece en la

mayoría de los casos antes de los seis años y que no tiene una etiología clara. Sin embargo, algunos simplemente usan el término más simple “tartamudez”.

En cuanto a la definición, aun no se llega a un consenso sobre lo que es tartamudez, y a ello contribuye una serie de razones. La primera es debido a dificultades para diferenciar entre tartamudez y fluidez normal, que a pesar de lo evidente que pueda parecer el trastorno por la serie de síntomas observables y audibles que lo componen, no parece tarea fácil establecer criterios objetivos para saber cuando separar entre tar tamudez y fluidez. Esto se debe a 4 características comunes para diferenciarlos: frecuencia, velocidad del habla, calidad del habla y los componentes fisiológicos de la tartamudez. Lo segundo es debido a la dicotomización entre tartamudez y fluidez, que no son contrarias. Hasta las personas con mayor fluidez verbal experimentan momentos de bloqueo, y al contrario, las personas con mayores índices de tartamudez en ocasiones hablan fluidamente. Otra razón es debido a la multidimensionalidad del trastorno. Es un problema que puede afectar a todas las facetas de una persona y tiene por tanto, implicaciones sociales, psicológicas, fisiológicas y neurológicas. Por descontado que, como cada persona es diferente más allá del tipo de disfluencias que demuestre, esta desarrollará sus propios significados asociados al hecho de tartamudear, esta tendrá repercusiones concretas en su vida social y experimentará unas reacciones psicofisiológicas específicas. La complicación estriba en que cada una experimenta el fenómeno de manera diferente. Finalmente tendíamos la carencia de una teoría etiológica definitiva, donde todo el mundo parece ser capaz de reconocerla y, sin embargo, nadie consigue definirla porque se desconoce su naturaleza última. Esto se agrava más si se considera que las causas no están todavía definitivamente establecidas a pesar de que existen decenas de teorías que al menos lo intentan (Rodríguez Mrejón, 2003).

Tipo de definiciones Atendiendo a la última de las dificultades planteadas se pueden distinguir dos tipos de definiciones de tartamudez: a) las que se limitan a describir las características del desorden, b) las que ofrecen ideas para intentar comprender su origen, y las c) mixtas. En relación con las explicativas y dado que el origen último de la tartamudez todavía no está establecido, los intentos para definir se tornan especulativos. Algunas de estas definiciones son: Herbert en 1998 “La tartamudez es un problema de ritmo, un problema de palabra… una perturbación de la  fluidez verbal resultante del condicionamiento negativo de una emoción”.

Las definiciones descriptivas son las que con mayor frecuencia aparecen en la literatura, o sea, las que tratan de ofrecer una visión lo más competa posible de los síntomas que caracterizan el problema. Se limitan a hacer referencia a un ‘trastorno en el ritmo o en la fluidez del habla’ pero no diferencian entre las disfluencias normales y de tartamudeo, ni tampoco permiten distinguir entre la tartamudez y otros desórdenes de la fluidez como la tartamudez orgánica. Otros apuestan por la sencillez cuando intentan describir la tartamudez: Culata y Goldberg definen como “La tartamudez es (1) un trastorno comunicativo de desarrollo que se inicia en la infancia (2) de origen desconocido (3) cuyo resultado es que la persona desarrolla una visión del proceso comunicativo diferente a los hablantes normales (4) debido a experiencias con factores visibles o encubiertos que distorsionan la comunicación normal ” (Rodríguez Mrejón, 2003).

Una más amplia es la de Stournaras (1988) que completa una definición clásica de Wingate de 1964 y los define como: 1. Una interrupción en la fluidez del habla caracterizada por repeticiones audibles o no, y/o prolongaciones de los elementos del habla, tales como sonidos, sílabas, palabras y frases. Puede haber otras clases de interrupciones normalmente ocurren con frecuencia o son de naturaleza chocante. Por lo general no son fáciles de controlar. 2. Las interrupciones en la fluidez del habla pueden acompañarse de otras actividades motoras de los órganos del habla y otras partes del cuerpo. Esto da la impresión de una intranquilidad motora mientras la persona está hablando. 3. Existe a menudo un estado emocional que puede variar de una condición general de excitación y tensión a emociones más específicas, como la ansiedad, la vergüenza, los sentimientos de inferioridad. 4. Estas emociones específicas pueden acompañarse de reacciones fisiológicas fuertes, como respiración irregular, reacciones en la piel, cambios en el ritmo cardiaco, etc. 5. También existe un componente cognitivo intrapersonal: la autoestima de a persona con el problema de tartamudez […] llega a considerarse a si mismo como incapacitado por los trastornos de habla para

relacionarse con los demás. Además existen actitudes negativas hacia la tartamudez, el habla y la comunicación en general. 6. Finalmente, hay un componente comunicativo interpersonal. Este se caracteriza por la interacción comunicativa trastornada entre el tartamudo y los que le escuchan a nivel verbal, emocional y de relación. Algunas definiciones mixtas, tratan de describir el trastorno a la vez que incluyen alguna referencia al origen. Van Riper (1982) “La tartamudez ocurre cuando el flujo continuo del habla es interrumpido por una disrupción motórica de un sonido, una sílaba, una palabra o la reacción del hablante a la propia disrupción”.

La más clásica de las definiciones mixtas es la de Wingate donde añade la involuntariedad como un elemento clave para entender el desorden: I.

Interrupciones en la fluidez de la expresión verbal, que se caracteriza por repeticiones o prolongaciones involuntarias, audibles o silenciosas de pequeños elementos de habla (sonidos, sílabas o palabras

II. III.

monosilábicas). Estas alteraciones o son muy frecuentes o tienen un carácter muy marcado y no son fácilmente controlables. En ocasiones, las disrupciones se acompañan de actividades accesorias que implican el aparato de habla. Estas actividades dan la apariencia de que existe lucha al hablar. Tampoco es infrecuente encontrar indicadores o informes de la presencia de estados emocionales que van desde la excitación o tensión a emociones específicas de naturaleza negativa, como miedo, irritación, o similares. La fuente inmediata de tartamudez es la incoordinación expresada en el mecanismo periférico de habla; la causa última es, hasta el presente, desconocida o compleja o componencial.

Sintomatología Variedad sintomatológica Cada individuo que tartamudea es diferente, por lo que los síntomas variarán de una persona a otra en función de diversos factores: la edad, la gravedad del tartamudeo que viene determinada por el porcentaje de palabras tartamudeadas, la tensión presente en las disfluencias, los movimientos asociados o las reacciones emocionales que acompañan a la tartamudez, la persona como tal y sus reacciones ante la tartamudez, las cuales son debido a que cada persona tiene un estilo particular de afrontar los problemas o de percibirlos. A continuación se describen los síntomas a nivel conductual, cognitivo, emocional y fisiológico, con la salvedad que estos síntomas solo tienen sentido si se entiende como producto de la interacción entre ellos. Conductas observables

Lo más característico de la tartamudez es, sin lugar a dudas, la aparición de interrupciones en la fluidez del habla, o disfluencias. Las más acogidas son: interjecciones (uhmm), repeticiones de partes de palabras (sonidos p-p-pera o sílaba pe-pe-pera), repeticiones de palabras, repeticiones de frases, revisiones (era una pe, era una fruta), frases incompletas, palabras rotas (pe – ra), prolongaciones (peeera). También puede haber tensión muscular que puede afectar en principio a los mecanismos intervinientes en el habla, es decir los músculos como lengua, labios, mandíbula, así como las cuerdas vocales. Esta tensión se puede manifestar en forma de tics, muecas o temblores. Visualmente se observan parpadeos y movimientos oculares raros, cierre de labios con tensión, o dilatación de las aletas nasales. Pueden aparecer movimientos en cualquier parte del cuerpo aunque no estén relacionados con el habla (cabeza, tro nco, extremidades). Es frecuente que varíe la tasa normal de palabras por minuto cuando la tartamudez evoluciona. Lo más común es que disminuya aunque tampoco es infrecuente que aumente en un intento de la persona por superar el trastorno. También aparecen variaciones anómalas en el volumen o el tono de voz, consecuencia del nuevo de tensión al hablar. Nivel cognitivo

Esto hace referencia a los estilos de pensamiento y cogniciones que se forman como producto de años de convivir con el trastorno y que acaban por determinar la forma de actuar de las personas que tartamudean. Es el aspecto menos estudiado del trastorno. Se describen a continuación algunos puntos de v ista.

a) Desconfianza en su capacidad como hablantes y locus de control externo

A partir de la teoría cognitiva-propositiva la persona es un agente activo que atribuye significados a estímulos, formando esquemas de conocimiento sobre sí mismo o sobre el mundo y que como colofón, autorregula su conducta. La acción es entonces el resultado de la influencia combinada de aspectos como la forma de interpretar la realidad, las cogniciones resultantes, las metas establecidas o la autorregulación que se pone en  juego para alcanzarlas. Las cogniciones orientadas a la acción son constructos versátiles y varían fácilmente con las experiencias vitales de las personas. Además, las cogniciones orientadas a la acción que ayudan a guiar los tratamientos y a evaluar los resultados de estos, como la autoeficacia y el locus de control. La autoeficacia se entendería como la creencia sobre la propia capacidad para hablar fluidamente que tiene una persona, la cual influye en la elección de la tarea, el esfuerzo asignado para realizarla y la resistencia a la frustración. El locus de control tiene dos dimensiones: control interno y externo. Una persona tiene locus de control interno cuando su creencia es que los resultados esperados van a depender de su propia conducta y viceversa; mientras que el locus de control externo es la creencia de que hablar bien o mal no depende de ellos. b) Evitación y anticipación

La evitación y la anticipación son las estrategias que se establecen como consecuencia de una baja autoeficacia como hablantes y de un locus de control externo. Lo importante es que los intentos de anticipar y las evitaciones son dos estrategias cognitivas que se ponen en marcha para tratar de aminorar las consecuencias negativas del tartamudeo. La evitación consiste en evitar cualquier condición que favorezca, siempre según la estimación subjetiva de la persona, la aparición de la tartamudez. La anticipación constituye un síntoma habitual entre los adultos con disfemia, es tratar de averiguar si tartamudearán o no en la siguiente palabra que van a decir. Ello supone que deja de ser un mecanismo automático para el resto de las personas. Los criterios que guían la anticipación no están claros, aunque la hipótesis es que el aprendizaje a partir de experiencias frustrantes previas tiene que jugar un papel importante. Tampoco la relación entre los pensamientos anticipatorios y las disfluencias, pero sí se supone que se producen ‘profecías autocumplidoras’,

en tanto que si una persona está convencida de que algo va a ocurrir, todo lo que hace, incluso los intentos por evitar la situación temida, aumenta la probabilidad de que ocurra. Además que al anticipar un tartamudeo, puede hacer que aumente la tensión muscular o que produzca cualquier mínima alteración en el proceso del habla que favorezca la aparición de la disfluencia. Nivel emocional 

El tipo de sentimientos que se desarrollan como consecuencia de convivir con el problema varían con la edad. Van desde una sensación de frustración en las primeras etapas a sentimientos de vergüenza intensa cuando se toma conciencia total del problema. En este nivel, lo primero que se debe constatar es una actitud negativa hacia la comunicación, la cual no necesariamente implica mayor ansiedad o depresión. La idea es que los pensamientos y sentimientos negativos sobre la tartamudez aumentan su severidad, de modo que se produce in círculo vicioso por el que la tartamudez genera sentimientos negativos y estos contribuyen a aumentar la tartamudez.

Nivel fisiológico

Los síntomas fisiológicos aparecen en tres funciones: incoordinación entre respiración abdominal y torácica, irregularidades en los ciclos respiratorios, expiraciones e inspiraciones prolongadas, interrupciones de la respiración e intentos de hablar sin aire. En la fonación se han encontrado aumentos de tensión en músculos fonatorios y contracciones simultáneas de los músculos de la laringe.

Lo nuclear en la tartamudez y las reacciones ante el trastorno Lo nuclear de la tartamudez es la falta de fluidez, la parte que supuestamente es más constitucional del trastorno y se entiende como una habilidad disminuida. Las manifestaciones de esta carencia de habilidad serían las repeticiones, prolongaciones y bloqueos mencionados anteriormente en las conductas observables. Pero además se menciona lo que sucede a nivel cognitivo, es decir, las reacciones que cada persona tiene sobre el trastorno. Por tanto es importante que para entender lo que es tartamudez, se debe hablar no solo del trastorno del habla en sí mismo, sino de todo lo que se desarrolla alrededor de él, o sea sus reacciones o síntomas accesorios, lo cuales pueden ser entendidos como producto de convivir con la tartamudez o como intentos puntuales de sobreponerse a ella. Sin embargo, sigue siendo complicado identificar los nucleares de las reacciones.

MODELOS TEÓRICOS La disparidad de factores y de teorías que se encargan de darle significado hace que en tartamudez predominen los “modelos multifactoriales”, que plantean que la di sfemia es el producto de la interacción compleja entre diferentes variables. I.

II.

III.

Teoría diagnosogénica : esta teoría propuesta por Johnson y colaboradores (1959) dice que muchos niños pasan por una etapa de disfluencias durante la infancia. Si los padres aperciben de ello los etiquetan y al tratar de ayudarles con correcciones y otras maniobras, contribuirían a que el niño se haga consciente del problema y empiece a tratar de evitarlo. Esto solo contribuye a que el problema se mantenga. Los factores que acá interactuarían son: 1) la gravedad de la disfemia del niño, 2) la sensibilidad de los oyentes, y 3) la propia sensibilidad del niño ante sus disfluencias. Concede poca importancia a los factores constitucionales y hace recaer toda responsabilidad sobre la actuación de los padres. Teoría de las capacidades y demandas : este modelo es el de Starkwheather, Gottwald y Halfond (1990) y Starkwheather, Givens-Ackerman (1997) principalmente y dice que cada uno de nosotros tiene una determinada capacidad constitucional para hablar fluidamente, capacidad que es un alto porcentaje producto de la herencia. Al mismo tiempo, la fluidez de las personas está sometida a una serie de demandas, entendiendo por tales cualquier exigencia que ponga a prueba la capacidad. Las demandas del primer tipo son las que provienen del propio desarrollo del niño, tanto físico, como lingüístico, social o emocional. Las de segundo tipo proceden del entorno, de las personas que nos rodean o de las propias vicisitudes de la vida cotidiana. La visión que propones es entender la tartamudez como un fenómeno relativo, que aparece no tanto como consecuencia de un déficit interno, sino como resultado de una incapacidad para responder a las exigencias externas. Modelo integrador de Guitar : es una teoría que trata se aunar los factores constitucionales y ambientales. Guitar parte de la existencia de una organización atípica de la actividad neuronal implicada en el procesamiento del habla y el lenguaje evidenciada por los estudios neurobiológicos. Se hipotetiza

IV.

que, debido a un diseño genético o a alguna alteración perinatal en el desarrollo del sistema nervioso, algunas personas con tartamudez desarrollan patrones de activación neuronal atípicos, caracterizados por un mayor uso del hemisferio derecho en la tareas de habla u lenguaje que dan como resultado un funcionamiento menos eficiente en dichas tareas. Además explica las variaciones temporales y situacionales de la tartamudez debidas a interferencias con otros procesos que varían en el día a día que se explican en términos de competición por recursos neuronales limitados. Resume que en nuños con tartamudez se unen: un circuito neuronal atípico para el habla y lenguaje, una mayor reactividad temperamental, con una posible mayor tendencia a inhibir la conducta motora, una posible tendencia a producir respuestas de bloqueo, escape y evitación, y con una posible mayor sensibilidad al condicionamiento ante situaciones de habla. Tartamudez como una reacción de lucha anticipatoria : teoría cognitiva sobre a tartamudez que propuso Oliver Bloodstein (1995,1997) y menciona que las personas tartamudean como consecuencia de sus malas experiencias como hablantes. Estas malas experiencias hacen que terminen desarrollando la ida de que hablar es una tarea difícil y que ellos no son capaces de llevarla a cabo adecuadamente, por lo que anticipan que van a tartamudear. Una vez que la anticipación (como idea) se establece, se producen sutiles cambios sobre el complejo mecanismo de habla que favorecen que se produzcan bloqueos. Esta idea puede aparecer de forma muy temprana por varias razones: problema de lenguaje, o que el entorno presione para que se hable bien. Esta teoría concede muy poca importancia a los factores hereditarios. Según Bloodstein (1997) se debe diferencias claramente entre las condiciones que favorecen que un niño empiece a tartamudear en un momento concreto de su infancia y las condiciones que provocan que se produzca una disfluencia concreta en el habla de un adulto con disfemia. Agrega que “si un tartamudo se olvidara que lo es, desaparecerían los problemas que tiene con su habla”. Esta idea estaría avalada por una serie de constataciones: a) algunas personas han dejado de tartamudear después de pasar por experiencias muy fuertes de tipo “volver a nacer”, b) las sugestiones posthipnóticas producen desapariciones temporales de los síntomas, c) en momentos puntuales en lo que los afectados se olvidan de su problema este disminuye y d) los cambios en la forma de hablar hacen que la tartamudez se atenúe. Y todo lo contrario, cuanto más conscientes son de su problema, más tratan de ocultarlo o más esfuerzo hacen para hablar bien, menos fluidos resultan. La anticipación es un fenómeno estudiado desde los primeros tiempos, parece que los adultos que padecen el problema son capaces de predecirlo con una cierta finalidad. La cuestión es establecer qué tipo de cambios se producen en el mecanismo de habla toda ve que se produce la anticipación. Bloodstein estudios que mencionan dos tipos de cambios: a) autonómicos como aumentos en el pulso, vasoconstricción, alteraciones respiratorias, cambios electromiogalvánicos y motóricos y b) neuromusculares como cambios en ondas cerebrales y en articulación ( lo que se manifiesta en cambios en la espectrografía de las palabras previas a la palabra tartamudeada). Entonces, las persona con tartamudez, que se considera tartamuda y que anticipa las disfluencias genera involuntariamente una serie de cambios autonómicos y neuromusculares que facilitan la aparición de los errores disfémicos. Se apoya al entender que la tartamudez es consecuencia de la reacción que se produce cuando se anticipa un bloqueo serviría para explicar fenómenos como el efecto consistencia, el mayor porcentaje de tartamudeces en palabras aparentemente más difíciles o las situaciones que implican mayor responsabilidad comunicativa.

Las conclusiones terapéuticas de la teoría son que se debe intervenir en los niños para evitar que conformen este autoconcepto de tartamudos, mientras que con adultos el éxito de la terapia dependerá de los radical que sea el cambio de la imagen que tienen sobre ellos mismos.

INTERVENCIÓN EN ADULTOS Existen infinidad de programas publicados para intervenir en adolescentes y adultos: hay técnicas o estrategias específicas para intervenir así como programas o paquetes integrados que han propuesto algunos autores. De acuerdo con Culatta y Golberg (1995) mencionados por Cristóbal (2007) las técnicas se dividen en distintos componentes que reflejan lo que puede estar implicado en un tratamiento. A continuación se enlistan y explican estos componentes: a) Ajustes fisiológicos: para cambiar el funcionamiento de las estructuras físicas que intervienen en la fonación. Entre ellas se encuentran ajustes articulatorios, reducción del estrés, feedback auditivo, uso de drogas (ansiolíticos, antidepresivos, neurolépticos, y últimamente una inyección directa a las cuerdas vocales de una toxina llamada botulinum), trabajo con la respiración, eliminación de características secundarias como tics o conductas de escape y algunas otras técnicas como hablar en susurros, masticando o de movimientos articulatorios fuertes o exagerados. b) Control de la velocidad de habla: se atribuye que relentizar ayuda o tiene efectos positivos sobre la fluidez. Incluye la prolongación de palabras, fonación continua, introducir ritmo con algunos dispositivos como el metrónomo, y el control instruccional. c) Control operante: si se piensa que la tartamudez o la fluidez son conductas operantes, entonces si las consecuencias son reforzantes aumentarán sino disminuirán. Se mencionan cuatro tipos de programas de refuerzo a) para reforzar directamente la fluidez, b) para reforzar las conductas facilitadoras de la fluidez como fonación continua, c) para reducir las características secundarias o d) para reforzar temas de conversación como hablar de los momentos de fluidez, expresar sentimientos, o hablar en términos de responsabilidad. Los otros programas son para castigar directamente el síntoma. d) Manejo del tamaño y complejidad de los enunciados: dentro de estos están los programas de estímulos crecientes que van de menor a mayor complejidad silábica. e) Técnicas para controlar los tartamudos: se utilizan la cancelación, arranque y anticipación. f) Cambios en actitudes: estas están orientadas a discutir 1) hacer que asuman responsabilidad sobre los cambios, 2) ayudarles a aceptar los efectos positivos y negativos que la tartamudez tiene sobre sus vidas, 3) que acepten la tartamudez como algo con lo que probablemente tengan que convivir por siempre y 4) aceptar, por tanto, que tendrán que trabajar para controlar su fluidez durante el resto de sus vidas. g) Generalización: se trata de construir jerarquías de conductas que abarquen situaciones de habla cada vez más complejas, valorando la persona con la que se va a hablar, el número de personas con las que se va a interactuar, el estado emocional con el que se habla, la naturaleza del enunciado y la propia historia del paciente. h) Mantenimiento: se recomienda mantener contactos regulares con el clínico, refrescar algunas fases del tratamiento, seguir realizando actividades de autocontrol y unirse a g rupos de ayuda.

Programas de intervención Según Guitar (1998) existen básicamente dos tipos de programas: los de modificación o control de la tartamudez, y los de moldeado de habla o de la fluidez. El siguiente cuadro compara estos programas de intervención:

MODIFICACIÓN DE LA TARTAMUDEZ Dirigido a Estructuración Evaluaciones Metas

Sentimientos y actitudes

Momentos de tartamudez Escasa, tipo counseling Escasas Fluidez espontánea Fluidez controlada Tartamudez aceptable Se trabajan mucho

MODIFICACIÓN DE LA FLUIDEZ Habilidades de fluidez Muy estructurados Abundantes Fluidez espontánea Fluidez controlada No interesan demasiado

Cuadro 1.1 Comparación entre programas de intervención

Programas de modificación de la tartamudez Este tipo de aproximaciones asume que la tartamudez resulta de los intentos de evitar las disfluencias o luchar contra ellas, por lo que ofrecen técnicas dirigidas a hacer algo diferente únicamente en los momentos de bloqueo. Parten de la teoría de Johnson y cols. (1959), para quienes la tartamudez es una conducta aprendida, por lo que un tratamiento no puede ser completamente exitoso si no se erradican todas las creencias que perpetúan los aprendizajes. Algunos de los programas de modificación de tartamudez más conocidos son los de Van Riper (1973) y Prins (1997), aunque programas similares se encuentran de los autores Sheehan, Bloodstein o Conture. 1. Programa de modificación de la tartamudez de Van Riper (1973) Van Riper entiende la tartamudez como un desorden en el tempo y en la secuencia de movimientos implicados en el habla. Menciona una predisposición constitucional que les hace más vulnerables a sufrir problemas neuromotores que se manifiestan en situaciones de estrés. Las conductas secundarias y los sentimientos negativos son aprendizajes que se producen con el tiempo y como consecuencia de convivir con el trastorno (García Higuera, 2003). El objetivo del tratamiento es enseñar a cambiar los movimientos tensos que producen la tartamudez, sustituyéndolos por un habla más lenta, fácil y sin esfuerzo. Se trabajan transiciones entre sonidos y los contactos articulatorios. Se pone mucho énfasis en trabajar con los sentimientos y ante las reacciones de los otros. Su idea es que si no se controlan los sentimientos no se puede controlar si está desbordado por la emoción. La idea final de la intervención es proporcionar una fluidez controlada, aunque pocos podrán conseguir fluidez espontánea. El programa tiene cuatro fases que se resumen a continuación: I.

Identificación: que el paciente reconozca al detalle todo lo relacionado con su problema: gestos,

palabras en que lo hace, sentimientos que tiene. Se recomiendan algunas tareas: 1. Información del terapeuta sobre gestos y análisis de video o con espejo 2. Enseñarle al terapeuta cómo tartamudear hasta imitarle 3. Hacerle repetir la palabra que tartamudea muchas veces para enseñarle como cambia con la adaptación 4. Hacer transcripciones de conversaciones y evaluar cuán fluente es 5. Usar un reloj para mostrarle cuánto duran sus bloqueos

6. Sobre un texto que señale en las palabras que cree que va a tartamudear, y en las que lo hace para hacerle ver la invalidez de sus miedos 7. En la lectura, imitarle cuando tartamudea y pedirle que repita. Hacer que describa cómo lo hace y qué sentimientos tiene. 8. Registrar sentimientos y miedos a situaciones 9. Hablar sobre la imagen de sí mismo II.

Desensibilización: endurecer a la persona y enseñarle a tolerar la frustración que impone la tartamudez en 3 submetas 1. Desensibilización ante el problema: contárselo a la gente 2. Desensibilización ante las disfluencias: con la técnica de congelado, donde el paciente mantiene la prolongación o repetir el bloqueo señalado 3. Desensibilización ante las reacciones del oyente: se les invita a que tartamudee para que se den cuenta de que las reacciones de los demás no son tan malas, y de serlo, se le entrena para mantener la calma. Recomendaciones:     

III.

Elaborar una jerarquía de situaciones temidas Usar el test de realidad para comprobar que las expectativas negativas no siempre se cumplen Desvelar el problema a la gente Tartamudear de forma voluntaria en situaciones temidas Inundación: haciendo que tartamudee un determinado número de veces hasta hacerlo bien

Modificación de la tartamudez: se enseña una nueva forma de tartamudeo más fácil y sencilla (TS) para tres situaciones: repetir con tartamudeo sencillo la palabra tartamudeada (cancelación), usar TS cuando se empieza a producir la disfluencia (arranque) y cuando se anticipa que pueda ocurrir (anticipación). 1. Detener la evitación tanto de situaciones como de palabras : Tomar conciencia de la evitación. Se recomienda Leer en voz alta y que sustituya todas las palaras que empiecen por el fonema con el que tiene especiales dificultades Ponerle a una situación y señalarle los tipos de evitación que utiliza. Cuando al leer evite o tartamudee, pedirle que escriba todo lo que hace para tartamudear Hacerle identificar sus reacciones de evitación sobre un video. Técnica de congelación Eliminar la evitación. Se recomienda Time out de 5 segundos cuando aparece cualquiera de las reacciones de evitación Cada vez que aparece una de ellas el terapeuta hace una señal aversiva como mover la cabeza o taparse los ojos u oídos. El terapeuta imita la reacción de evitación durante un minuto mientras el paciente sigue hablando Aplicar multas cuando haya reacciones de evitación y premios por situaciones enfrentadas 

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2. Tartamudeo fluido: por medio de la técnica de vocalización ERASM (easy relax aproach smooth movements) el terapeuta enseña al paciente a través del modelado a realizar un ataque fonético relajado, con movimientos suaves, transición fácil entre sonidos, sin alargar unos sonidos más que otros. Se recomienda: El terapeuta imita los tartamudeos y luego los repite con la técnica ERASM. El paciente hace lo mismo. El terapeuta le da al paciente el modelo correcto cada vez que repite El terapeuta tartamudea y el paciente le da el modelo correcto El terapeuta le muestra sus posiciones de órganos anómalas y las correctas. Cancelación: cada vez que tartamudea, se le pide que haga una pausa y lo repita con la técnica ERASM. 

   

IV.

Estabilización de la tartamudez: enseñarle a mantener los cambios conseguidos a través del tratamiento y a ser su propio terapeuta.

Programas mixtos A pesar de la comparación anterior, existen programas que usan indistintamente las técnicas típicas de modificación y de moldeado y que actualmente son los más usados en la actualidad. Guitar (1998) Para Guitar, las personas que tartamudean es consecuencia de la confluencia de dos factores constitucionales: una tendencia a usar patrones neuronales ineficientes y un temperamento específico que perjudica a los niños que lo poseen. Se supone además que estos factores constitucionales solo se manifestarán en presencia de desencadenantes ambientales. Opina que los dos tipos de técnicas están muy próximos, y que básicamente se trata de enlentecer y realizar contactos suaves. Las metas finales propuestas son: a) si el paciente percibe la presión para hablar bien, b) si no le importa demasiado, tartamudez aceptable. Trabaja sentimientos y actitudes, y considera que este es un trabajo imprescindible y previo a cualquier otro tipo de intervención en el habla. En cuanto a cómo mantener los cambios, la clave está en que desde el principio la gente tenga expectativas claras de lo que puede conseguir. Para ello se les explican las diferencias entre fluidez espontánea, fluidez controlada y tartamudez aceptable. El programa consta de cuatro fases: 1) Entender y enfrentarse a la tartamudez: ayudarlos a ser objetivos sobre la tartamudez, a hablar abiertamente sobre ella, y en definitiva, a aceptarla como parte de sus vidas. Para ello, la posición del clínico es fundamental, debe mostrarse aceptador, haciéndoles sentirse cómodos y comprendidos, transmitiendo expectativas de cambio. Insiste en transmitir la idea de que trabajarán en equipo y el cliente irá ganando poco a poco responsabilidad sobre los tratamientos. Dan una explicación sobre los mecanismos de habla y enseñan al cliente qué ocurre en su respiración, fonación y articulación cuando tartamudea. Luego le dan información sobre conductas nucleares y secundarias, y se discute. Por último se trabajan sobre las disfluencias concretas por medio de imitación, o con espejo o video.

2) Reducir sentimientos negativos y actitudes: se analizan las disfluencias con la idea de que lo que cura es que el cliente acepte su tartamudez en lugar de evitarla. La actitud del clínico que sirve como guía en este proceso es fundamental: debe ayudar a que la persona se enfrente a la tartamudez sin miedo y desde una actitud de curiosidad e interés. Se utilizan cuatro técnicas: a. Que la persona hable abiertamente con otros. Si no le resulta fácil, se busca situaciones favorables. También se puede usar una jerarquía de situaciones. b. Se le propone el uso de palabras temidas y se exponga a situaciones temidas. Además se le pone tareas como o evitar palabras o no usar palabras de relleno. Incluso que introduzca palabras voluntariamente en una conversación. Nuevamente se elabora una jerarquía de palabras y situaciones. c. Se le indica que congele y mantenga momentos de tartamudez, es decir, seguir haciendo (repitiendo, prolongando o apretando), mantener significa sostener la posición articulatoria hasta que se produzca la relajación de los músculos. De nuevo puede hacerse una jerarquía de disfluencias a trabajar. d. Se le anima a tartamudear voluntariamente usando tartamudeces simples y fáciles. Se elabora una jerarquía de personas, según la dificultad del 1 al 100. 3) Aumentar habilidades para mejorar la fluidez y modificar la tartamudez. Para aumentar la fluidez se combinan cuanto estrategias: a. Enlentecimiento: ampliando las pausas y alargando los sonidos. b. Inicios suaves: empezar a fonar suavemente sobre la columna de aire. c. Contactos articulatorios suaves: movimientos lentos, prolongados y relajados. d. Propiocepción: se le pide que cierre los ojos y hable sin emitir sonidos, concentrándose en los movimientos de los órganos de articulación. Después se pasa a ejecutarlos en habla normal. El terapeuta le enseña al cliente todo el modelo de habla. Empiezan trabajando desde 50 sílabas por minuto y continúan hasta llegar a 180. Se hace de forma intensiva en una semana. Para modificar la tartamudez, se enseña la técnica de tartamudeo fácil: eliminar todas las conductas de escape o trucos (palabras de relleno, apretar, etc.). Se le pide que utilice su habla normal y que, en el momento en que se anticipe la tartamudez, se dé cuenta de que l a disfluencia empieza, o que, después de que se haya producido, diga la palabra usando todas las técnicas aprendidas: inicio suave, alargamiento de cada uno de sus sonidos y contactos suaves. Primero lo trabajan con cancelaciones, luego sobre arranques y al final con anticipaciones. 4) Mantener mejorías. Es la última fase del tratamiento e incluye dos estrategias: a. Convertirse en su propio terapeuta: debe estar listo par a manejar nuevas situaciones que puedan plantearse en el futuro y resolverlas por sí solo. La clave está en irle transfiriendo, poco a poco, la toma de decisiones. b. Establecer metas de fluidez a largo plazo: se le explican las diferencias entre fluidez espontánea, controlada y tartamudez aceptable, y se habla de las situaciones en las que es más probable que se dé cada una de ellas. Se hace sobre todo un trabajo de expectativas para estar seguros que la persona sabe qué puede esperar de su habla y qué tiene que hacer para que las cosas funcionen.

BIBLIOGRAFÍA Cristóbal, L. (2007). Antropología de la tartamudez: etnografía y propuestas. Chicago, Ill.: Bellaterra. García Higuera, J. (2003). Psicoterapeutas.com. Recuperado el 20 de 11 de 2012, de http://www.psicoterapeutas.com/pacientes/ttm.htm Guitar, B. (1998). Stuttering: An integrated approach to its nature and treatment. Baltimore: Williams and Wilkins. Rodríguez C., P. (2005). Hablan los tartamudos. Caracas: Comisión de Estudios de Postgrado, Facultad de Humanidades y Educación, Univ. Central de Venezuela. Rodríguez Mrejón, A. (2003). La tartamudez naturaleza y tratamiento. Barcelona: Herder. Van Riper, C. (1992). The nature of stuttering. Virginia: Waveland Press.