Guia Prático
Aplicações Estéticas de Toxina Botulínica na Odontologia
EDITORA
DESDE 1953
1ª EDIÇÃO 2017
Copyright © Editora RGO Ricardo Cauduro Jr. Editoria de Texto e Produção de capa Eliazar Chaves Revisão de Emendas Pedro M. A. Hoffmann Editoração e Composição Eletrônica Este livro no todo ou em parte, conforme determinação legal, legal, não pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorização expressa e por escrito da editora. A exatidão das informações e dos conceitos e opiniões emitidos, bem como as imagens, tabelas, quadros e fguras, são de exclusiva
responsabilidade dos autores. FICHA CATALOGRÁFICA
Guia Prático Aplicações Estéticas do Toxina Botulínica na Odontologia 1ª Edição / [de autoria de Caroline Boneti Seibel / Marcela Kelin Giachini - Porto Alegre: Ed. RGO 2017, 70 p, 21 cm. 1. Toxina Botulínica na Odontologia. 2. Preenchedores na Odontologia. 3. Odontologia. 4. Terapêutica Odontológica. I. Seibel Boneti, Caroline, aut. II. Kelin Giachini, Marcela, aut.
ISBN IMPRESSO: ISBN E-BOOK: RGO Editora Informação e Didática Ltda Estrada da Ponta Grossa, 5245 CEP: 91780-580 Porto Alegre/RS Fone: +55 51 3248-5755 E-mail:
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Sumário 1 INTRODUÇÃO 1.1 Mecanismo de ação
2 MARCAS 2.1 Botox 2.2 Xeomin 2.3 Prosigne 2.4 Dysport 2.5 Botulift
3. DILUIÇÃO 4. MUSCULOS DA MIMICA FACIAL 5. OCCIPTOFRONTAL 6. PROCERO 7. CORRUGADOR DE SUPERCILIO SUPERCILIO 8. ORBICULAR DO OLHO 9. LEVANTADOR DO LÁBIO SUPERIOR E DA ASA DO NARIZ 10. DEPRESSOR DO SEPTO NASAL NASAL 11. ORBICULAR DA BOCA BOCA 12. RISÓRIO 13. ABAIXADOR DO ÂNGULO DA BOCA 14. MENTONIANO 15. PLATISMA 16. REFERÊNCIAS
As Autoras
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1. Introdução
A Toxina Botulínica é uma proteína catalisadora, de origem biológica, obtida a partir do Clostridium Botulinum, uma bactéria anaeróbica capaz de produzir sete sorotipos diferentes (A, B, C1, D, E, F e G). A Toxina Botulíni Botulínica ca do tipo A (TXB-A (TXB-A)) é a mais potente e a de maior tempo de duração do efeito. Já conhecida na medicina desde 1973, vem ganhando espaço na Odontologia com indicações especicas da prossão e também com nalidade de
estética e harmonia da face de acordo com a ultima resolução CFO- 176|2016 que reconhece de forma clara o uso odontológico da Toxina Toxina Botulinica e também dos Preenchedores Faciais para ns terapêuticos funcionais e\ou estéticos dentro da área de atuação do cirurgião dentista. Para afastar qualquer tipo de polêmica, essa resolução também esta-
belece em seu artigo 1 que a área anatômica de atuação clinico-cirurgica do cirurgião-dentista é superiormente ao osso hioide até o limite do ponto násio (ossos próprios do nariz) e anteriormente ao tragus, abrangendo estruturas anexas e a ns. Para os casos de procedimentos não-cirurgicos, de nalidade estética
de harmonização facial em sua amplitude, inclui-se também o terço superior da face. Esse guia pratico tem o objetivo de apresentar protocolo de aplicação de Toxina Botulinica na estética facial.
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Introdução
1.1 MECANISMO DE AÇÃO A Toxina Botulinica age nas terminações nervosas bloqueando bloqueando os canais de cálcio e diminuindo a liberação de acetilcolina, neurotransmissor que transporta as mensagens do cérebro para os músculos. Sem ordem para se movimentar,, o músculo relaxa temporariamente até o restabelecimento gradual da mentar transmissão neuromuscular com retorno da função normal que leva em torno de 4 meses. Há evidências de que a desnervação química induzida pela toxina botulínica estimula o crescimento de brotamentos axonais após aproximadamente dois meses, quando o tônus muscular é parcialmente
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2. Marcas
No Brasil, existem cinco formula formulações ções de Toxina Botulinic Botulinica a tipo A comercializados e aprovados pela ANVISA. Embora as cinco apresentações tenham ecácia e segurança comprovadas cienticamente, apresentam diferenças na composição, nas indicações aprovadas em bula e também na potência. Caracteristicas especícas de cada formula for mula devem ser muito bem analisa-
das e prescritas adequadamente a cada paciente, salientando características como a presença ou não de lactose, albumina humana, gelatina animal e teor de açúcar, conforme descrito abaixo:
2.1 BOTOX: Produzida pela Allergan produtos farmacêuticos Ltda, é comercializado em
frascos de 50U, 100U ou 200U, na forma congelada á vácuo. Conservação: No freezer em temperatura igual ou inferior a 5 graus ou na geladeira entre 2 e 8 graus. Composição: Albumina humana 0,5 mg, NaCl 0,9 mg. mg. Peso molecular: 900 KDa
2.2 XEOMIN: Produzido pela Biolab Sanus farmacêutica Ltda, é comercializado em frascos de 100 U, na forma liolizada.
Conservação: 15 a 30 graus. Composição: Albumina Albumina humana 1g, sucrose 5 mg Peso molecular: 150 KDa -9-
Marcas
2.3 PROSIGNE:
Produzido pela Cristália podutos quimicos farmacêuticos Ltda, comercializado na forma liolizada.
Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Gelatina bovina 5mg, Dextran 25 mg, Sucrose 25 mg. Peso molecular: 500 a 900 KDa.
2.4 DYSPORT DYSPORT:: Produzido pela IPSEN biopharm Ltda, comercializado em frascos de 300 U ou 500 U, na forma liolizada. liolizada.
Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Solução de albumina humana 0,125mg, lactose 2,5 mg. Peso molecular: 500 a 900 KDa.
2.5 BOTULIFT BOTULIFT:: Produzido pelo laboratório Bergamo, comercializado em frascos de 50U, 100U e 200U, na forma liolizada.
Conservação: 2 a 8 graus. Composição: Albumina Albumina humana 0,5 mg, NaCl 0,9 mg. Peso molecular: 900 KDa.
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3. Diluição
A técnica de diluição descrita na bula deve ser seguida para obter o resultado esperado. Recomenda-se como diluente soro siológico 0,9%, sem conservantes. A quantidade de diluente pode variar entre cada prossional, mas a quantida-
de de toxina botulínica preconizada para cada caso deve ser a mesma, independende do volume de soro siológico injetado no frasco; portanto, quanto
mais diluída a toxina, mais volume será injetado no músculo em questão para ter o mesmo resultado. Peso molecular é um fator a ser observado quando se pretende alterar a diluição prevista por bula, para evitar difusão do produto para músculos vizinhos que não são alvo no tratamento.
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4. Músculos da Mímica Facial
São músculos de localização muito supercial, também chamados de cuticulares por se xarem na cútis sobre a qual atuam. Por esse motivo, a
agulha para injeção de Toxina Botulínica nas aplicações estéticas a serem descritas nesse guia não precisam ultrapassar o comprimento de 8 mm, sendo
SOBREPOSIÇÃO DOS MÚSCULOS DA MÍMICA EM UMA FACE EM REPOUSO
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Músculos da Mímica Facial
que na maioria dos casos, apenas metade dessa profundidade de injeção será necessária. A inervação motora dos músculos da expressão facial é feita pelo VII par craniano e por haver uma grande gr ande variedade no grau de desenvolvimento, forma e potência desses músculos, a criação de um protocolo único para todos
os pacientes torna-se inviável. A atuação na estética facial com uso de Toxina Botulínica requer um conhecimento anatômico da região. Sabendo a origem, a inserção e a ação de cada músculo da expressão facial, o cirurgião –dentista tem conhecimento e habilidade para trabalhar com segurança dentro da área de atuação de sua formação. Origem= peça óssea onde o músculo esta xado. Não se desloca no momento
da contração muscular muscular.. Inserção= extremidade que se desloca no momento da contração.
Os musculos da expressão facial mais procurados para injeção de toxi-
na botulínica com a nalidade estética são: occiptofrontal, prócero, corrugador corr ugador
de supercílio, orbicular dos olhos, levantador do lábio superior e asa do nariz, depressor do septo nasal, orbicular da boca, risorio, abaixador do ângulo da boca, mentoniano e platisma. Nesse guia será apresentado o protocolo das indicações estéticas mais procuradas pelos pacientes; seguindo o mesmo raciocínio, esses seja conhecimentos devem ser para cada músculo que eventualmente necessario redução do aplicados tônus muscular. -9-
5. Músculo Occiptofrontal
Origem: Gálea aponeurótica Inserção: Pele dos supercílios Ação: Eleva a pele da fronte e do supercílio, formando rugas horizontais na testa.
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Músculo Occiptofrontal
Protocolo: Considerando um raio de ação de aproximadamente 1 cm, variando de acordo com a marca de toxina botulinica utilizada e o volume de diluição, os pontos devem ser marcados com espaços de até 2 cm entre eles, injetando-se 1 a 2 U de toxina botulínica de acordo com o grau de hiperatividade muscular.
Profundidade da agulha: 4mm
Cuidados:
A ação do músculo occiptofrontal é de elevar a pele da fronte e do supercílio; portan-
to, a aplicação de toxina botulínica nessa região vai proporcionar um relaxamento muscular cujo efeito na pele vai ser no sentido contrario da ação do músculo, ou seja, abaixamento da pele. Cuidado especial deve ser tomado em relação às sobrancelhas, deixando uma margem de segurança delas de, no mínimo, 1 cm para evitar o efeito indesejável de queda das mesmas e\ou das pálpebras.
Desse modo, a medida que os pontos de aplicação se aproximam das sobrancelhas,
um abaixamento delas é esperado; pelo contrario, quanto quanto mais distante delas for a aplica-
ção, mais deixamos outros músculos agirem no intuito de elevá-las.
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6. Músculo Prócero
Origem: Osso nasal, cartilagem nasal lateral Inserção: Pele da glabela Ação: Abaixa a pele entre as sobrancelhas
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Músculo Prócero
Protocolo:
2 locais de punção, injetando 2 a 3 U em cada ponto, dependendo da potência e
hiperatividade do músculo.
profundidade da agulha: 4 mm.
Cuidados:
A aplicação nesse músculo pode resultar em ptose palpebral pela difusão da toxina
ou pela injeção no septo orbital. Cuidados com o volume injetado na glabela devem ser considerados.
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7. Corrugador do Supercílio
Origem: margem supra-orbital Inserção: Terço médio da pele do supercílio Ação: Aproxima as sobrancelhas na linha média
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Corrugador do Supercílio
Protocolo: 2 a 3 U de toxina botulínica em cada ponto. profundidade da agulha: 8 mm
Cuidados:
A injeção de Toxina Botulínica no corrugador de supercílio é feita em conjunto com
o prócero; os mesmos cuidados já citados anteriormente devem ser considerados também
nesse músculo, juntos são responsáveis pelas rugas transversais profundas sobre a raiz do nariz.
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8. Orbicular do Olho
Este músculo contorna toda a circunferência da órbita. Divide-se em três porções:
palpebral, orbital e lacrimal.
Origem: - Porção orbital : parte nasal do osso frontal, processo frontal da maxila, lacrimal, saco lacrimal, ligamento palpebral medial; - Porção lacrimal - crista lacrimal posterior do osso lacrimal;
-Porção palpebral - ligamento palpebral medial, saco lacrimal.
Inserção: - Porção orbital: ligamento palpebral lateral; - Porção palpebral: ligamento palpebral lateral;
- Parte lacrimal: canalículo lacrimal, margem palpebral, glândula lacrimal.
Ação: Fecha as pálpebras e direciona drenagem do uido lacrimal.
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Orbicular do Olho
Protocolo: Para tratamento de rugas dinânicas dessa região, são necessários 3 a 5 locais de punção de cada lado, e a quantidade de toxina de 1 a 2 U por ponto, variando de acordo com o grau de hiperatividade hiperatividade muscular e extensão extensão da região região a ser tratata.
Profundidade da agulha: 8mm
Cuidados:
Para aplicação no músculo orbicular dos olhos, recomenda-se uma margem de se-
gurança de 1 cm do globo ocular para evitar efeitos oftalmológicos indesejáveis. Cuidado também com os limites inferiores, pois abaixo do orbicular dos olhos se encontram vários músculos mastigatórios, uma difusão indesejável pode causar assimetrias no sorriso.
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9. Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz Origem: Processo frontal da maxila Inserção: Cartilagem alar maior, pele da asa do nariz e lábio superior Ação: Dilata a narina e levanta o lábio superior
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Levantador do Lábio Superior e da Asa do Nariz Protocolo: A marcação pode ser feita em qualquer local do músculo que se extende verticalmente do processo frontal da maxila até o lábio superior. Nesse guia sugerimos a aplicação na altura da asa do nariz, como demonstra na gura abaixo. A quantidade de toxina injetada
vai depender da quantidade de exposição gengival a ser corrigida. Em media, aplica-se 1 U de toxina\ lado para abaixar 1 mm do lado superior.
Profundidde da agulha: entrando com a seringa de baixo para cima, a agulha de 8 mm entra inteira.
Cuidados:
Pela proximidade de outros músculos faciais, como os zigomáticos maior e menor menor,,
há sempre o risco de injeção imprópria e efeitos indesejáveis.
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10. Depressor do Septo Nasal
Origem: Fossa incisiva da maxila Inserção: Septo e parte dorsal da asa do nariz Ação: Traciona para baixo a asa do nariz, estreitando as narinas
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Depressor do Septo Nasal
Protocolo: Um ponto na base da columela, 3 a 5 U d toxina botulínica. Profundidade da agulha: 4 mm
Cuidados:
Essa aplicação está indicada para pacientes com leve queda da ponta do nariz,
grandes ptoses precisam associar outros tratamentos. Cuidados com excesso de toina botulínica nessa região , podem resultar em queda do lábio superior.
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11. Orbicular da Boca
Origem: Ângulo da boca, circundando a boca como um esfíncter.Não apresenta origem óssea direta. Inserção: Labios e músculos no ângulo da boca. Ação: por todos os movimentos dos lábios.
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Orbicular da Boca
Protocolo: Maximo 2 pontos cada lado, 1 U cada ponto. Profundidade da agulha: 3 mm
Cuidados:
O tratamento de rugas dinâmicas nessa região com Toxina botulínica pode apresen-
tar sucesso modesto ou até mesmo resultados indesejáveis. A redução na função de franzir fr anzir os lábios para não aparecer essas rugas de expressão, compromete todas as funções que esse músculo apresenta, entre elas: assobiar assobiar,, beijar, soprar. O paciente pode relatar ainda diculdades fonéticas e sialorréia.
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12. Risório
Músculo freqüentemente ausente.
Origem: fáscia do músculo masseter Inserção: pele do ângulo da boca Ação: Retrai lateralmente o ângulo da boca
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Risório
Protocolo: Para reduzir a largura do sorriso, marcar um ponto ao lado de cada comissura, com 1 cm de distancia. Injetar 1 a 2 U de toxina cada lado.
Profundidade da agulha: 3 mm
Cuidados:
Em razão da proximidade com o músculo levantador do ângulo da boca, a aplicação
desse músculo pode resultar em queda do ângulo da boca, excesso de saliva e problemas fonéticos.
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13. Abaixador do Ângulo da Boca
Origem: Borda inferior da mandíbula Inserção: Ângulo da boca, metade lateral lábios superior e inferior Ação: Puxa o ângulo da boca para baixo.
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Abaixador do Ângulo da Boca
Protocolo: Um ponto de cada lado, 2 U toxina por ponto. Profundidade da agulha: 4mm
Cuidados:
Assim como citado anteriormente, deve-se tomar cuidado om difusão a músculos
vizinhos para não comprometer a expressão facial.
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14. Mentoniano
Origem: Fossas incisivas laterais da mandíbula. Inserção: Pele do queixo Ação: Eleva a pele do mento e everte o lábio inferior
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Mentoniano
Protocolo: Um a dois locais de punção cada lado, 2 U toxina em cada local. Profundidade da agulha: 8 mm
Cuidados:
A aplicação de toxina botulínica no músculo mentual pode atuar rugas do tipo “bola
de golfe” . Esse músculo também está envolvido em distonia e hespasmos hemifacial. É necessário cuidados referente a difusão para o abaixador do ângulo da boca ou para o orbicular da boca.
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15. Platisma
Origem: Escápula e clavícula. Inserção: Margem inferior da mandíbula, pele e músculos em torno da boca. Ação: Contração de lábios e pele do pescoço.
Protocolo:
O musculo platisma é extenso, no e muito forte. Existem varias maneiras de aplicar
toxina botulínica nele, alguns autores gostam inclusive de associar a aplicação em outros músculos como masseter ou depressor do ângulo da boca quando o objetivo é melhorar a denição da linha mandibular, técnica que cou conhecida como Nefertite, nome de uma
antiga rainha egípcia que apresentava pescoço alongado e linha mandibular esculpida.
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Platisma
O protocolo para essa nalidade estética consiste em aplicar 4 pontos na borda su-
perior da mandíbula e quatro pontos pontos na borda inferior, paralelos paralelos entre si, 1 a 2 U de toxina botulínica em cada ponto. Complementa-se a técnica com aplicação na banda platismal mais forte, anterior ou posterior,, mesma quantidade de toxina por ponto. posterior
Profundidade da agulha: subcutâneo. Cuidados:
A diculdade está na seleção correta do paciente para a realização dessa técnica.
Sugere-se uma avaliação quanto a extensão da puxada platismal da face inferior para ver se é um bom candidato para a denição do contorno mandibular com toxina botulínica.
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