TOXIINFECTII--ALIMENTARE

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

INTRODUCERE

Igiena a fost considerată ca o ştiinţă de sine stătătoare, după care s-a modificat, plasându-se ca o ramură a ştiinţelor medicale care se ocupă cu păstrarea şi promovarea sănătăţii. Sănătatea a cunoscut de-a lungul timpului mai multe definiţii dintre care cea mai corespunzătoare se apreciază cea emisă de Orga-nizaţia Mondială a Sănătăţii (O.M.S) şi anume: " Sănătatea reprezintă integritatea sau buna stare fizică , psihică şi socială a individului şi co-lectivităţilor " . În această definiţie sănătatea nu este sinonimă cu lipsa de boală sau infirmitate şi mai mult decât atât, ea se adresează individu-lui si colectivităţilor. Din acest punct de vedere ea capătă un caracter social larg, făcând parte deopotrivă atât din ştiinţele medicale cât şi din rândul colectivităţii. Igiena alimentaţiei este partea igienei care are ca obiectiv cunoaşterea şi punerea în valoare a efectelor favorabile ale alimenta-ţiei asupra stării de sănătate şi să diminueze sau să îndepărteze riscul alimentelor de a deveni dăunătoare pentru sănătate consumatorului. Alimentaţia reprezintă pentru organismul omului , însăşi po-sibilitatea de a exista şi a rezista la condiţiile atât de variate ale mediu-lui în care trăieşte. De altfel se şi spune " a trăi înseamnă a se hrăni ". Altfel fiind, este ştiut că alimentele sunt aceleaşi care întreţin viaţa, să-nătatea şi puterea de muncă. Ceea ce nu se ştie însă, atât de bine este faptul că unele ali-mente, dacă nu sunt folosite cum trebuie pot duce şi la unele îmbolnă-viriii, uneori mai uşoare, alteori mai grave . Aceste îmbolnăviri poartă numele de toxiinfecţii alimentare . De cele mai multe ori, asemenea îmbolnăviri provin numai din necunoaşterea pericolului pe care al reprezintă anumite 1

alimente şi îndeosebi din cauza mod ului necorespunzător al preparării sau păsTOXIINFECŢII ALIMENTARE

trării acestor alimente. În felul acesta se poate afirma pe drept cuvânt ca în mâinile celor care manipulează sau pregătesc alimentele, stau însăşi sănătatea şi viaţa celor care o consumă. Se spune că " PREVENIREA BOLILOR ESTE MAI UŞOARĂ DECÂT VINDECAREA LOR ". Igiena alimentaţiei are o deosebită importanţă pentru alimen-taţia raţională , pentru dezvoltarea organismului, pentru capacitatea de muncă, pentru sănătatea şi longevitatea populaţiei (putere de adap-tare pentru infecţii, rezistenţa organismului faţă de alţi agenţi vătămă-tori). Igiena alimentaţiei indeplineşte mai multe funcţii: a) funcţie socială - pune la adăpost consumatorii de boli ce pot aparea ca urmare a ingestiei de alimente vătămătoare sănătăţii (boli tarnsmisi-bile, intoxicaţii toxiinfecţii, alimentare). b) funcţie economică - stabileşte modul de recuperare totală sau parţi-ală a unei partide de produse alimentare , modul de utilizare tehnică pentru a se diminua pierderea economică. c) funcţia juridică - precizează cauzele care au determinat insalubrizarea , degradarea produselor alimentare, precum şi vinovaţii. Verificarea alimentelor se realizează prin examene senzori-ale, fizice, chimice, microbiologice, parazitologice, biologice atât la ni-velul unităţilor, în mod preventiv, asupra materiei prime, semifabrica-telor, pe parcusul fazelor de fabricaţie, asupra produsului finit, cât şi in unităţile de consum public, colectiv, de desfacere in sectorul indivi-dual. Prin igiena alimentară se înţeleg măsurile de asanare şi pali-care a normelor sanitare bazate pe date ştiinţifice. Lupta pentru pre-zentarea igienică a produselor alimentare, supravegherea sanitară în toate etapele procesului de producţie ale transportului şi ale distribuirii, organizarea raţională a alimentaţiei publice pe baza igienică cer o în-cordată muncă creatoare şi multilaterală în domeniul igienei alimenta-re. Asistentul igienist este principalul ajutor al medicului igienist în acti-vitatea sa practică. 2

Obligaţiile sanitare ale asistentului igienist în domeniul igienist, în domeniul probelor de igienă alimentară cer următoarele cunoştinţe: 1 - bazele fiziologice ale alimentaţiei omului şi importanţa substanţelor TOXIINFACŢII ALIMENTARE

alimentare pentru organismul omului 2 - influenţa microbilor şi a altor factori asupra alimentelor; 3 - igiena şi tehnologia fabricaţiei produselor alimentare ; 4 - cauzele izbucnirii toxiinfecţiilor alimentare şi măsurile sanitare pentru prevenirea lor; 5 - bazele controlului sanitar al alimentelor şi ale legislaţiei sanitare "MEDICINA VIITORULUI ESTE O IGIENĂ IN SENSUL LARG AL CUVÂNTULUI" -I.A. Bănăteanu “COMPENDIU DE IGIENA ALIMENTARĂ”

DEFINIŢIA ŞI CLASIFICAREA T.I.A

DEFINIŢIE: Toxiinfecţiile alimentare sunt boli acute, ce apar sporadic sau epidemic în urma consumului de alimente intens contaminate cu vari-ate bacterii şi toxinele acestora , caracterizate clinic prin vărsături, co-lici abdominali, scaune diareice, însoţite de fenomene toxice generale şi uneori de febră. Denumirea de "toxiinfecţie" este adecvată, deoarece se referă atât la componenta toxică cât şi la cea infecţioasă, prezente con-comitent şi în proporţii variabile în cursul acestor boli.

3

CLASIFICARE : Se poate face în raport cu agentul patogen cauzal sau în funcţie de caracterele de patogenitate a speciilor microbiene. TOXIINFACŢII ALIMENTARE

a) Clasificarea etiologică (în raport cu agentul patogen) germe-nii incriminaţi ca agenti cauzatori ai toxiinfecţiilor alimentare sunt: - coci patogeni enterotoxici - enterobacteriacee - bacterii formatoare de spori (bacterii care degradează unele substanţe din alimente până la formarea de substanţe toxice Această clasificare etiologică poate fi în mod schematic astfel: TOXIINFECŢII ALIMENTARE: 1 -COCII PATOGENI ENTEROTOXICI - STAFILOCOCI ENTEROTOXICI - STREPTOCOCI ENTEROTOXICI 2 - ENTEROBACTERIACEE -SALMONELLA - ARIZONA -SHIGELLA - ESCHERICHIA COLI - PROTEUS 3 - BACTERII FORMATOARE DE SPORI - BACILI AEROBI FORMATORI DE SPORI - b. subtillis - b. cereus - b. anthracis - BACILI ANAEROBI FORMATORI DE SPORI - Clostridium perfringens - Clostridium botulinum 4

b) Clasificarea după caracterere de patogenitate a speciilor microbiene După caracterele de patogenitate a speciilor microbiene taxiinfecţiile alimentare, se împart în: - TOXIINFECŢII ALIMENTARE DE TIP INFECŢIOS – determinate prin acţiunea directă asupra organismului a edotoxinelor elaborate de germenii patogeni , care pătrund în alimentele în care se TOXIINFACŢII ALIMANTARE

află în cantitate foarte mare. Microorganismele se multiplică şi în intestin revărsându-se apoi în sânge, unde produce bacterii trecătoare (enterobacteriacee şi spiralacee ) - TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE DE TIP TOXIC – determinate de acţiunea directă asupra organismelor a toxinelor elaborate de unii germeni patogeni şi care se acumulează în cantităţi suficient de mari pentru a declanşa fenomene morbide (stafilococii, enterococii şi clostridium botulinum ). - TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE PROVOCATE DE ANUMITE ALIMENTE - al căror rol patogen în provocarea acestor afecţiuni este condiţionat de calităţi foarte mari din aceşti germeni în alimentul consumat pentru a produce toxiinfecţii alimentare (b.cereus, b.proteus, streptococus fecalis). In general prin toxiinfecţiile alimentare se înţeleg numai acele boli produse fie de bacterii patogene , fie de toxinele lor , în urma ingestiei unor alimente masiv contaminate , deosebindu-se de intoxicaţiile alimentare produse prin toxinele minerale sau vegetale.

5

ETIOLOGIE În practică precizarea etiologiei toxiinfecţiilor alimentare se poate obţine numai în 40-60 % din cazuri . Toxiinfecţiile alimentare apar sporadic când o singură persoană a consumat un aliment contaminat dar cel mai des apar sub forma de focare epidemice în familii sau cuprinzând colectivităţi întregi de zece şi sute de persoane , care au consumat acelaşi aliment contaminat. TOXIINFACŢIILE ALIMANTARE

Epidemiile au un caracter brusc şi masiv, inscriindu-se grafic cu o pantă rapid ascendentă , care scade tot atât de rapid, deoarece nu apar cazuri secundare de contact . Contagierea de la om la om nu se observă în practică . Epidemia de toxiinfecţie alimentară este deci rezultatul infectării în masă a unui grup de oameni, care au consumat acelaşi aliment contaminat , amploarea epidemiei depinde de numărul consumatorilor respectivi. Epidemii de toxiinfecţii alimentare pot apare şi în spitale , avioane, în cursul voiajelor intercontinentale, după alimentele servite în avion . În ultimul timp apariţia toxiinfecţiilor alimentare este legată mai ales de alimentaţia colectivă sau publică. FACTORII FAVORIZANŢI AI TOXINELOR ALIMENTARE: În general , toxiinfecţiile alimentare apar tot timpul anului dar au şi un caracter sezonier, incidenţa maximă întâlnindu-se vara, anotimpul călduros fiind factor favorabil pentru dezvoltarea optimă în alimente . Abaterile de la normele sanitar-uzuale , lipsa de supraveghere sanitar-veterinară a animalelor supuse tăierii , a condiţiilor de igienă din abatoare şi întreprinderi alimentare, cantine, lipsa unui 6

con-trol medical al personalului din sectorul alimentar, deficienţa în starea culturală şi educaţia sanitară a populaţiei reprezintă cauze importante ale apariţiei toxiinfecţiilor alimentare. Agenţii cauzali ai toxiinfecţiilor alimentare nu modifică întot-deauna proprietăţile organoleptice ale alimentelor astfel încât alimen-tele contaminate pot fi consumate în cantităţi mari, neputându-se evi- ta izbucnirea.

TOXIINFACŢIILE ALIMENTARE

SURSELE DE CONTAMINARE A ALIMENTELOR

Germenii care provoacă toxiinfecţii alimentare , pot avea origini diferite: a) de la animale prin furnizarea de produse comestibile (carne, viscere, lapte, ouă, icre) . Acestea pot fi mamifere, peşti, păsări crustacee moluşte bolnave sau purtătoare aparent sănătoase . Contaminarea produsului alimentar se poate face în corpul animalului, în momentul recoltării prin greşeli de manipulare (de pe blana şi pielea murdară, din dejecţii şi conţinut intestinal) , la trecerea ouălelor prin cloacă . b) de la persoanele bolnave, convalescente sau purtătoare sănătoase , în timpul operaţiilor de recoltare, prelucrare, ambalare , distribuire a alimentelor . c) de la rozătoare ( şobolani, şoareci ) prin urină, şi de la cadavrele animalelor bolnave sau purtătoare de salmonele d) din apa de spălare sau cea care se adaugă în produse de pe 7

utilaje, ambalaje suprafeţe , de lucru poluate cu dejecte de la animale şi persoane bolnave sau purtătoare, de pe mâini, din secreţiile nazo-faringiene. e) de la artropode (muşte, gândaci de bucătărie, furnici) care au un rol important în vehicularea germenilor toxiinfecţiilor alimen-tare . Alimentele cel mai frecvent incriminate în producerea toxiinfecţiilor alimentare sunt : - carnea şi preparatele din carne (mezeluri, pateu, cârnaţi, etc.) - laptele şi derivatele din lapte - peştele şi conservele de paste - ouăle (în special cele de raţă) , praful de ouă - preparatele culinare din alimente contaminate (creme, maioneze, prăjituri, îngheţate). TOXIINFACŢIILE ALIMANTARE

Rămâne totuşi un procent crescut de toxiinfecţii alimentare (în medie 20 %) a căror cale de vehiculare nu poate fi precizată . Alimentele de origine animală pot fi contaminate fie direct fie indirect în timpul vieţii animalului, fie după moartea animalului dadorită condiţiilor igienico-sanitare deficitare în abatoare (atunci când este vorba despre cărnuri), fie ulterior in cursul manoperelor de preparare , prin purtătorii umani mânuitori de alimente . Contaminarea laptelui se poate realiza în momentul mulgerii dacă animalul este bol-nav de mastită. Infectarea secundară a laptelui poate avea loc : - prin folosirea unor recipiente şi dispozitive insuficient spălate sau dezinfectate cu apă contaminată - prin personalul care efectuează mulgerea şi manoperele ulterioare şi care este purtător de germeni, prezintă : furunculoză, plăgi infectate, sinuzite, otite purulente, eczeme suprainfectate, etc. - in genere, prin nerespectarea unor reguli de igienă individuală şi a mediului ambiant în care are loc mulsul şi celelalte manopere, precum şi condiţiile de păstrarea până la consum . 8

Oul poate fi infectat prin intermediul curentuli sanguin, care vehiculează germenii, fie în momentul trecerii prin cloacă, fie pe cale exogenă după depunerea lui la exterior cu germeni proprii prezenţi în materiile fecale ale păsări respective . Vegetalele şi fructele uscate, nu conferă în genere, condiţii favorabile pentru dezvoltarea salmonelelor . În schimb , vegetalele şi fructele congelate pot conţine germani din genul salmonella.

TOXIINFACŢII ALIMANTARE

RECEPTIVITATEA

Receptiviatea este generală, toxiinfecţiile alimentare nu dau imunitate. Receptivitatea individuală variază în funcţie de doza de serotip (în cazul salmonelelor) ,de aliment , de vârstă, de starea individuală a organismului. Frecvenţa îmbolnăvirilor in rândul consumatorilor de alimente contaminate variază între 18--100 % . O doză mică infectată determină numai o infecţie inaparentă sau tulburări digestive minore. Numai o doză mare infectă realizează un tablou clinic de toxiinfecţii alimentare. Cu cât doza infectată este mai mare cu atât ioncubaţia bolii este mai scurtă şi gravitatea ei este mai mare. Cei mai receptivi sunt copii, bătrânii şi bolnavii cronici care fac forme grave de boală.

9

FRECVENŢA TOXIINFECŢIILOR ALIMENTARE Deşi în ultimele decenii , pe plan mondial şi naţional , s-au înregistrat importante progrese în ceea ce priveşte nivelul general de viaţă , condiţiile de igienă , cunoştinţele sanitare ale populaţiei, mijloacele de împiedicare a multiplicării germenilor (utilizarea frigului , tratarea termică , subsanţe conservante agenţi de spălare şi dezinfecţie cu eficitate mare), totuşi toxiinfecţiile alimentare sunt întâlnite destul de frecvent în toate ţările lumii . Toxiinfecţiile alimentare în multe situaţii sunt cauzate de neglijenţe minore , în modul de circulare , păstrare , pregătire a alimentului . O serie de condiţii noi contribuie in menţinerea morbidităţii ridicate ca un număr mare de persoane. Aceste condiţii noi, în modul de circulaţie şi pregătire a alimentelor constă în extinderea sistemelor de pregătire a alimentaţiei pentru mari colectivităţi de persoane . Există o largă circulaţie a persoanelor şi a produseTOXIINFACŢII ALIMANTARE

lor alimentare la nivelul lumii . Creşterea consumului de produse de origine alimentară şi introducerea în hrana animalelor de fermă , a concentratelor pe bază de făină, din carne, peşte . În ţara noastră cele mai multe cazuri de toxiinfecţii alimentare sunt provocate de salmonele urmate de stafilococi . Incidenţa acestor îmbolnăviri cariază de la o ţară la alta, în funcţie de supraveghere, de interesul acordat acestor boli. În toxiinfecţiile alimentare, morbiditatea este variabilă, deoarece este influenţată de nume-roşi factori ca : a) specia microbiană - tipul şi virulenţa tulpinii b) doza infectată -numărul de germeni sau cantitatea de toxină produsă in produsul alimentar are o mare importanţă în realizarea infecţiei , cât şi cantitatea de aliment consumată din produsul contaminat (alimentul incriminat) c) particularităţile fizice ale alimentului -într-un aliment lichid ,bacteriile sunt răspândite uniform în toată masa produsu10

lui, în timp ce într-un aliment solid, germenii se dezvoltă "cuiburi". Doza infectată nu reprezintă o valoare standard, fiind dependentă de starea fiziologică a organismului ( rezistenţă naturală a fiecărei persoane ), cât şi intervenţia unor factori debilitaţi ca : gradul de nutriţie afecţiunile asociate (gastrice, hepatice,diabeturi ciroze), corticoterapie prelungită şi stări postoperatorii.Trebuie ţinut de asemenea seama că morbiditatea reală depăşeşte cu mult pe cea raportată pentru că foarte multe cazuri sporadice uşoare , nu sunt depistate şi declarate . Oricare ar fi alimentele în cauză , păstrarea lor la temperatura camerei , la un oarecare timp , precum şi consumul lor în stare crudă sau după ce au fost supuse tratării termice insuficiente, constituie de regulă condiţii care favorizează multiplicarea germenilor în aliment şi prin aceasta, apariţia izbucnirilor de toxiinfecţii alimentare .

TOXIINFACŢII ALIMEMTARE

PATOGENIA TOXIINFECŢIILOR ALIMENTARE

Tablourile clinice ale toxiinfecţiilor alimentare sunt variate în funcţie de următorii factori : - calităţile patogeice ale germenilor respectivi - cantitatea de germeni şi toxina reformată în alimentul consumat - starea organismului infectat (vârsta, starea de nutriţie, starea organelor vitale) 11

Factorul cel mai important în patologia infecţiilor alimentare este doza de germeni . O infecţie săracă, determină numai o infecţie inaparentă sau tulburări digestive minime. Condiţiile favorabile de mediu extern (căldura) pentru multiplicarea germenilor , şi timpul scurs de la contaminarea alimentului şi până la consumarea acestuia , prezintă o importanţă decisivă pentru apariţia şi gravitatea unei toxiinfecţii alimentare. Vârsta alimentului infectat este un alt factor de care depinde gravitatea bolii . Toxiinfecţia alimentară este mai gravă la copii şi vârstnici. Modificările fiziopatologice complexe, produse în cursul toxiinfecţiilor alimentare, sunt produse de acţiunea directă a enterotoxinelor resorbite în sânge, asupra sistemului nervos şi a organelor vitale . În formele grave de toxiinfecţii alimentare survine o triplă spoliaţie de apă, de sare şi de electroliţi, care antrenează o serie de tulburări umorale şi metabolice şi poate duce la starea de colaps circalator periferic, cu prăbuşirea completă a tensiunii, răcirea extremitaţilor, somnolenţă . Pierderea de apă este importantă ducând la o deshidratare a organismului, care în formele cele mai grave, aminteşte holera. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Pierderea de electroliţi (Na, K, Ca), concomitent cu spolierea apoasă, se manifestă în organism prin: astenie marcată, hipertensiune şi slăbiciune musculară, ajungând chiar la aspectul de pareză (paralizie metabolică) suferinţa miocardului şi tetanie . Consecutiv insuficienţei circulatorii şi renale , apar tulburări umorale pronunţate: hiperazotermie (300-800 mg%) şi acidoză. În toxiinfecţiile alimentare grave , pe primul plan se situează modificările grave hemodinamice şi toxice, produse prin pătrunderea de toxină în cantitate mare în sânge, cu realizarea tabloului de şoc endotoxin manifestat prin: - hipertensiune arterială, chiar până la 0 - tahicardie, paloare, transpiraţii reci

12

- scăderea volumului circulant - scăderea debitului real şi consecutiv insuficienţa renală acută Tabloul de şoc endotoxin este agravat şi mai mult prin pierderile hidroelectrice produse prin diaree, vărsături, realizânduse în forme severe, o stare de şoc ireversibil, algid (ca în holeră) . Moartea poate surveni rapid , daca nu se intervine corect şi imediat, pentru redresarea tulburărilor hemodinamice şi reechilibrare hidroelectrolitică . În formele uşoare şi medii ale toxiinfecţiilor alimentare aceste tulburări sunt în mod corespunzător mai reduse .

TABLOUL CLINIC AL FORMEI COMUNE a) incubaţia -este foarte scurtă, în medie 4-12h (1-48h) . Cu cât doza infectată de germeni este mai mare, cu atât incubaţia bolii este mai scurtă şi gravitatea bolii este mai mare b) debutul -este brusc şi deseori brutal şi alarmant, cu frisoane repetate (febră 39-40°C ), stare de rău general, ameţeli cefalee, astenie greaţă , vărsături şi dureri abdominale de tip colică , surveTOXIINFACŢIILE ALIMENTARE

nind la scurt timp după consumul de aliment infectat . Apar scaune diareice . c) perioada de stare -febra este mare (39-40°C ). Hipertermia se menţine în scurt timp (2-3 zile), apoi scade treptat ajungând în 57zile . În formele uşoare febra este scăzută . În formele supraacute putem întâlni hipotermie cu colaps algid (holeriform) . Faciesul bolnavului este palid , deshidratat pământiu . Extremităţile sunt reci şi în formele severe, cianotice. Bolnavii prezintă o deshidrata intensă părând "topiţi" resimţind dureri musculare în tot corpul. Sindromul digestiv. Bolnavii au mucoasa bucală uscată,

13

limba saburală, senzaţie de greaţă şi vărsături repetate, des incoericibile , dureri abdominale difuze , sub formă de colici chinuitoare , sughiţ. Sindromul cardiovascular. Simptomele circulatorii sunt prezente în formele medii şi foarte accentuate în formele severe . Se realizează tabloul de insuficienţă circulatorie perfectă acută cu hipertensiune arterială , puls accelerat şi slab, extremităţi reci. Sindromul urinar. Se constată oligurie ( în formele severe , chiar anurie ) cu un sediment urinar patologic (albumină, cilindri, hematii) , simptome care dispar apoi cu vindecarea. Sindromul nervos. Constă în cefalee, ameţeli, stare comfuzională , somnolenţă, comă sau agitaţie, chiar şi insomnie. Sindromul urinar şi sangvin reprezintă azotemie crescută, diminuarea volumului sangvin, scăderea masei circulante, creşterea vâscozităţii sangvine. d) in convalescenţă - persistă o stare de astenie. O parte din bolnavi (10-20%) pot rămâne purtători convalescenţi. În formele supraacute, evoluţia este rapid letală (2-3zile). Letalitatea este de 1-2% în epidemiile uşoare , putând ajunge până la 5-7 % în epidemiile cu forme severe.

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT DIAGNOSTIC a) diagnosticul pozitiv se va baza pe : -ancheta epidemiologică, legătura dintre consumarea unui aliment comun de mai multe persoane şi apariţia la toate aces-

14

tea , de tulburări digestive, in interval de 4-8h -elemente chimice (simptomatologie) -examene de laborator unde se va realiza examenul bacteriologic, culturi din resturile alimentare ale consumatorului, produse patologice (vărsături, scaune, urină, uneori şi sânge). b) diagnosticul diferenţial se face în raport cu forma clinică: dizenteria, holera, febra tifoidă, cărbune gastrointestinal. c) pronosticul este favorabil în formele uşoare şi medii, dar rezervat în formele grave. TRATAMENTUL

La administrarea tratamentului în toxiinfecţiile alimentare trebuie să se ţină seamă de numeroşi factori , printre care cei mai importanţi sunt: -agentul patogen -forma clinică a bolii şi studiul ei evolutiv -mecanismul patogenic -factorul individual -vârsta bolnavului şi starea lui fizică Tratamentul variază în funcţie de forma clinică şi constă în medicaţii simptomatice în formele uşoare şi terapia intensivă în formele severe . Formele medii şi severe se tratează în spital , iar TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE

cele uşoare la domiciliu. 1) tratamentul în formele uşoare şi medii constă în repaos, dietă şi medicaţie simptomatică. Dieta este hidrică in prima zi de regim alimentar ( supa de zarzavat strecurată , zeama de orez, ceaiuri de mentă uşor îndulcite, apă) urmată apoi de introducerea treptată de alimente bine tolerate ( orez, făinoase , brânzeturi, supe de carne ). Se recomandă evitarea pentru câteva zile a alimentelor cu conţinut bogat celulozic a laptelui şi a dulciurilor 15

concentrate. Medicaţiile simptomatice urmăresc calmarea vărsăturilor cu Emetirl, Clordelazin şi calmarea colicilor intestinali cu picături de beladonă sau cu spasmolitice de sinteză (Metroclopramid, Scobultil) şi comprese calde pe abdomen. Antibioticele nu sunt indicate în toxiinfecţiile alimentare , excepţii fiind admise numai pentru cazurile când se bănuieşte o invazie sangvină şi fenomene sistemice, recuperându-se astfel la Cloramfecicol şi Ampicilină. 2) tratamentul în forme severe cu şoc endotoxinic constă în perfuzii intravenoase cu soluţii fiziologice cu NaCl şi glucoză şi soluţii Ringer sau dextran cu moleculă mică şi administrarea intravenoasă de corticoizi ( Hidrocortizon hemisuscinat 200-300 mg în primele 24 h.) Pentru favorizarea circulaţiei periferice sunt indicate substanţe vasoactive tip Izoprenalină, Hydergyne, Dibenzilen sub controlul pulsului.

TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE

T.I.A CU SALMONELLA

Acestea sunt frecvent întâlnite, salmonella fiind pe primul loc dintre agenţi etiologici ai toxiinfecţiilor alimentare ( 30-60 16

% ) . Reprezintă tipul clasic de boală infecţioasă în care tabloul clinic rezultă din multiplicarea intensă a salmonelei respective din alimentul contaminat şi apoi din muliplicarea limitată în tubul digestiv cu eliberare de endotoxină, care antrenează fenomen toxice. Sunt maladii de tip infecţios. Dată fiind, pe deoparte, complexitatea etiologică şi patogenică , iar pe de altă parte , diversitatea factorilor care poate influenţa producerea şi evoluţia procesului infecţios ( masivitatea infecţiei, receptivitatea organismului ), toxiinfecţiile alimentare produse de germenul salmonella manifestă un pronunţat polimorfism clinic. Cercetătorul sovietic Tirgankov (1950), ocupându-se de clinica toxiinfecţiilor alimentare cauzate de salmonella , deosebeşte următoarele forme clinice : - de gastroenterită, gastroenterocolită, enterocolită acută - tifoidă - septicemie - gripală - holeriformă - însoţită de fenomene peritoneale Acestor forme clinice li se adaugă formele " mute " , asimptomatice, care sunt şi cel mai greu de diagnosticat, prezentând însă un deosebit interes din punct de vedere epidemiologic. INCUBAŢIA este de 12-26 h(în medie) cu limite, 4-48 h, în TOXIIMFECŢII ALIMENTARE

funcţie de numărul de salmonele ingerat şi particularităţile terenului. DEBUTUL este brusc şi brutal , alarmat cu stare de rău general, astenie extremă, cefalee, ameţeală, frisoane, greaţă, vărsături , coliciabdominali . Tegumentul este palid şi acoperit de sudori 17

reci. Febra creşte la 39-40°C în câteva ore. Febra este mare menţionându-se câteva zile şi scade treptat, ajungând în forma comună, la normal în 5-6 zile . În formele uşoare febra scade în 2-3 zile , în cele severe se poate prelungi 7-10 zile. În 10-15 zile din cazuri apare herpes peribucal. Sindromul circular constă în scăderea tensiunii arte-riale, starea de şoc infecţios cu puls rapid şi filiform . Sindromul umoral constă în uree crescută, acidoză, clorepenie, hipocalcemie adesea hipopotasemie. Bolnavii pot pierde 4-6 litri pe zi de apă în 24 ore , ceea ce împreună cu vărsăturile, duc la scăderea volumului sanguin circulant şi creşterea vâscozităţii sângelui. Leucograma nu prezintă modificări caracteristice . Sindromul digestiv este însoţit uneori de meteorism şi sughiţ. EVOLUŢIA în formele uşoare şi comune durează câteva zile , în formele severe se poate prelungi 10-14zile . În formele hipertoxice, moartea poate surveni în primele 2 zile de boală . Eliminarea salmonelelor prin scaun încetează în câteva zile şi numai în 1020 % din cazuri se mai poate prelungi câteva săptămâni . SIMPTOMATOLOGIA Tabloul clinic poate prezenta variate forme şi anume : -forma de gastroenterită, gastroenterocolită, enterocolităacută - forma tifoidică are curbura febrei asemănătoare celei tifoparatifoifice. După un debut brusc boala evoluează ca o infecţie ge-neralizată cu frisoane, cefalee, febră ( 39 40°C) şi tulburtări gastroinTOXIINFECŢIILE ALIMENTARE

testinale. Febra se menţine în platou fiind însoţită de astenie, brodicardie, hipotensiune arterială , hipertrofie a splinei , limbă saburală, meteorism abdominal. - forma septicemică cu localizări de tip septic în diverse 18

organe, împrumută cele mai variate simptome: pleurezii, pericardite, endocardite, pielite, colecistită. - forme cu aspect gripal în care predomină catarul căilor respiratorii superiore, congestia faringelui şi a conjuctivitelor însoţite de febră, cefalee, dureri musculare . - forma holeriformă cu localizări la nivelul intestinului subţire , manifestându-se cu vărsături , scaune diareice apoase sau riziforme , însoţite de o intensă stare de deshidratare organismului, senzaţia de sete, oligurie. - forma dezenteriformă se prezintă cu fenomene de eterocolită, cu scaune sangvinolente - forma clinica cu aspect variat prezentând fenomene septice , alături de tulburări gastrointestinale - forma însoţită de tulburări nervoase (cefalee, tulburări de vedere,fotofobie, delir). - forma "mută", asimptomatică CONVALESCENŢA este însă letală, starea de astenie persistă uneori perioade de timp . Bolnavul se externează din spital după 2 coproculturi practice la interval de 48 h. Eliminarea salmonelelor încetează o dată cu vindecarea clinică şi numai în 10-15 % din cazuri se poate prelungi câteva săptămâni . SURSELE DE INFECŢIE Germenii aparţinând genului salmonella sunt larg raspândiţi în natură . paraziţii tractului intestinal la păsări, mamifere şi om (bolnavi şi purtători) sunt răspândiţi cu dejecţiile acestora în mediul extern , unde graţie unui grad marcat de rezistenţe faţă de agenţii acestuia pot supravieţui o perioadă de timp şi pot infecta gazTOXIINFECŢII ALIMENTARE

de noi . Rezervorul cel mai important de infecţie îl constituie

19

păsările, porcii, rozătoarele şi în mică parte rumegătoarele, carnivorele şi omul. Oamenii bolnavi, eliminatori şi temporali convalescenţi de germeni nu prezintă interes deosebit din punct de vedere epidemiologic, în raport cu imensul rezervor animal de salmonele. Principala sursă de infecţii în toxiinfecţiile alimentare, salmonella este în ordinea importanţei lor : -animalele bolnave şi purtătoare -păsările palmipede -ouăle de raţă şi gâscă, dar şi galinaceele în urma schimbării modului lor de viaţă şi de alimentare. Rozătoarele pot contamina prin intermediul dejecţiilor, de asemenea şi insectele (muştele). Ultima, dar nu lipsit de importantă, sursa de infecţie o poate constitui şi omul bolnav sau purtător de germeni .

ANIMALELE

S-au izolat germeni din genul salmonella la o serie întreagă de animale , printre care în ordinea importanţei lor epidemiologice, trebuie socotite păsările, porcii, rozătoarele, bovinele , ovinele , cabalinele, pisicile . Dintre păsări, raţele par a fi în mod special receptive şi consumarea cărnii şi ouălelor a determinat numeroase toxiinfecţii . Oul poate fi infectat , fie în oviTOXIINFECŢII ALIMENTARE

duct prin intermediul curentului sangvin, care vehiculează ger20

menii, fie în momentul trecerii prin cloacă sau fie pe cale exogenă după depunerea lor la exterior cu germenii proprii prezenţi în materiile fecale ale păsării respective . Ouăle de raţă sunt foarte adesea contaminate cu salmonele , datorită faptului că , raţele sunt lacome şi scormonesc prin tot felul de gunoaie , infectându-se cu salmonella . Acestea ajung în intestinul păsărilor unde sunt eliminate odată cu dejecţiile. Cum la raţă ouăle ajung în cloacă fără să aibă coaja formată, ele se pot contamina uşor datorită vecinătăţii rectului .

OMUL În afară de animale, al doilea rezervor de infecţie îl constituie omul. Speciile de salmonella au fost izolate la om, de la om la bolnav , purtători sănătoşi sau convalescenţi . Alimentele, mai ales incriminate sunt carnea şi produsele din carne, lapte şi derivatele din lapte, ouăle ( în special cele de raţă ), produsele de cofetărie etc.. Rezervoarele animale în toxiinfecţii alimentare cu Salmonella VACÂ LAPTE CARNE

PORC CARNE

GÂINÂ

RAŢĂ

OUĂ

OUĂ

ROZĂTOARE ŞI ALTE ANIMALE DOMESTICE MATERII FECALE

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

21

SALMONELLA PRIN ALIMENTE NEFIERTE SAU INSUFICIENT FIERTE INFECŢII LA OM TOXIINFECTIE ALIMENTARĂ ( TIP INFECŢIOS )

TRATAMENT Tratamentul în toxiinfecţiile alimentare cu Salmonella urmează să fie administrat astfel: 1)- tratamentul antimicrobian - se folosesc substanţe chimioterapice ( sulfamidice ) şi mai ales antibiotice ( cloramfenicolul ) 2)- tratamentul simptomelor secundare datorate dezechilibrului hidroelectric 3)- tratamentul simptomatic al tulburărilor digestive 4)- regim alimentar adecvat

EPIDEMIOLOGIE Toxiinfecţiile alimentare cu Salmonella apar sub formă de izbucniri cu caracter exploziv , caracterul de explozivitate fiind totuşi mai puţin marcat decât în toxiinfecţiile alimentare cauzate de stafilococii enterotoxici . Izbucnirile au un accentuat caracter sezonier. Această incidenţă sezonieră este legată de faptul că în anotimpul cald sunt întrunite condiţiile cele mai prielnice pentru înmulţirea în masă a agenţilor patogeni în alimentul contaminat . TOXIINFECŢII ALIMENTARE

22

Morbiditatea în toxiinfecţia cu Salmonella este ridicată 100% , în România procentul fiind scăzut (0-11,1%) .

(70-

MĂSURILE DE PROFILAXIE ÎN T.I.A. CU SALMONELLA -identificarea şi neutralizarea surselor de infecţie ( umane şi extraumane ) -măsurile de împiedicare a căilor de transmitere vizează prevenirea contaminării alimentelor , inclusiv a celor de origine vegetală, începând cu producţia, ambalarea, conservarea, transportul şi pregătirea (controlul bacteriologic al alimentelor) -protecţia populaţiei se poate realiza numai prin educaţie sanitară . Toxiinfecţiile alimentare care depăşesc ca număr 5 cazuri sau acelea care izbucnesc în colectivitate, se declară urgent telefonic, efectuându-se o anchetă epidemiologică minuţioasă. -instalarea sau respectarea condiţiilor de igienă pe tot parcursul alimentului ( de la sacrificare până la recoltare, transport , depozitare , prelucrare şi desfacere ) COMBATEREA T.I.A. CU SALMONELLA se face prin : -respectarea riguroasă a regulilor de igienă în sacrificarea animalelor şi manipularea cărnii -existenţa instalaţiilor frigorifice de capacitate şi funcţionalitate adecvate -interzicerea consumului produselor care s-au învechit şi care prezintă discrete modificări organoleptice sau se evidenţiază modificări fizico-chimice -interzicerea consumului ouălelor de raţă crude care nu au suferit o prelucrare termică suficientă -alimentele se pregătesc şi se dau spre consum numai penTOXIINFECŢII ALIMENTARE

23

tru ziua respectivă, iar dacă s-au răcit sub 62 °C, ele se reâncălzesc , dar în centrul alimentului să ajungă temperatura de 80 °C şi să acţioneze cel puţin 10 minute - fierberea prelungită a ouălelor de raţă - refrigerarea produselor gata preparate imediat după pregătire - îndepărtarea rozătoarelor din unităţile alimentare , deoarece acestea, constituie o sursă importantă de vehicularea salmonelelor.

T.I.A. CU STAFILOCOCI

Îmbolnăvirea este produsă de enterotoxina existentă în alimente în timpul ingerării. Din acest motiv INCUBAŢIA este scurtă (30min.-6h). DEBUTUL este brusc, violent cu greaţă vărsături repetate , crampe şi mai rar diaree. Toxiinfecţia stafilococică este frecventă, reprezentând în tara noastră aproximativ o treime din totalitatea toxiinfecţiilor alimentare . Incidenţa este pe locul doi , după cele produse de salmonele . Nu toţi stafilococii produc enterotoxina, ci numai unele tulpini, mai ales dintre cei patogeni ( producători de pigment , hemoliza şi coagulaza ) . Elaborarea toxinei în timpul multiplicării germenilor se face repede, în câteva ore, la temperatura camerei ( nu însă în frigider ) . Această enterotoxină este termorezistentă (rezistă 30 min. la fierbere). Stafilococul este un germene cu calităţi deosebite în sensul că este osmofil şi halofil, adică se poate dezvolta şi în produse zaharate şi sărate. EVOLUŢIA .Boala se resimte de obicei în 1-2 zile, fără să necesite un tratament . În unele cazuri, în funcţie de cantitatea de toxină ingerată şi de particularităţile terenului se adaugă TOCXIINFECŢII ALIMENTARE

24

starea toxică cu tulburări de tranzit sau colaps. SURSE DE INFECŢIE Principalul izvor de contaminare este omul purtător de piodermite, mai ales ale mâinilor şi braţelor ( panariţii , plăgi şi eczeme infectate ), de infecţiuni rino-faringiene şi otice. O altă sursă este reprezentată de animalele producătoare de lapte, bolnave de mastită stafilococică. Alimentele incriminate cele mai adesea sunt laptele şi produsele lactate (inclusiv brânza sărată) , carnea, şunca, peştele, produsele de cofetărie, ouăle, maioneza, sufleurile, budincile. Caractere de patogenitate Stafilococii îşi datoresc patogenitatea lor , pe de o parte, capacităţii de a elabora produse toxice, iar pe de altă parte, unui grad variat de virulenţă. TRATAMENTUL impune , alături de măsuri de rehidratare , şi administrare de antibiotice antistafilococice, de preferat pe cale orală (conform antibiogramei ). Manipularea neigienică, nerăcirea imediată după tratarea termică măreşte riscul de contaminare a produselor respective cu stafilococi. În condiţiile prielnice de mediu şi temperatură, mai ales în condiţiile unui laborator de cofetărie sau bucătărie, se poate secreta toxine care pot declanşa îmbolnăviri. Secretarea toxinelor se face intr-un interval de 6-12h. În formele uşoare şi comune, restabilitatea se obţine rapid în 24h .

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

25

T.I.A. CAUZATĂ DE CLOSTRIDIUM PERFRIGENS

Toxiinfecţiile alimentare cu clostridium perfrigens sunt în general afecţiuni uşoare , de scurtă durată , care se manifestă de obicei numai prin dureri abdominale şi diaree . Clostridium perfrigens ( welchii ) este un bacil sporulat , anaerob , larg răspândit în natură (face parte din flora proteolitică de putreacţie). Toxina este termolabilă . INCUBAŢIA este de 8-24 h. DEBUTUL este brusc , cu dureri abdominale, apoi scaune diareice (uneori sangvinolente). Inconstant se adaugă febră şi frisoane . În formă necrocică, evoluţia este severă cu stare de şoc prin leziuni întinse necrotice ale jejunului , ileolului şi a colonului, care pot duce la deces. Alimentele incriminate Deoarece germenul este ubicuitar, alimentele sunt frecvent contaminate. Cele mai bune condiţii de dezvoltare le găseşte însă în produsele bogate în proteine ( carne, peşte, fasole ) şi care, după tratamentul termic, sunt răcite lent şi se păstrează la temperatură ridicată (40-50 °C) sau se reâncălzesc aşa cum se şi întâmplă în restaurantele şi cantinele cu program lung de servire ( tip autoservire). DIAGNOSTIC DE LABORATOR Se recoltează fecale şi produse de vărsătură de la bolnavi, fragmente de organe ( în special intestin subţire ) de la cadavre TOXIINFECŢII ALIMENTARE

26

şi probe de alimente consuma te de bolnavi ( carne, lapte ) . Din fragmentele de organe se fac frotiuri prin impresiune iar produsele patologice şi alimentele sunt însămânţate pe medii anaerobe pentru cultivarea şi izolarea bacilului perfrigens, după ce în prealabil au fost mojorate şi încălzite 30 min. la 80 °C , în scopul distrugerii altor germeni prezenţi în proba examinată.

T.I.A DECLANŞATĂ DE CLOSTRIDIUM BOTULINUM

Botulinum este boala ce apare în urma consumului unor alimente ( conserve de legume , cârnaţi, şuncă , peşte conservat ) contaminate cu bacilul botulinic şi în care acesta a găsit condiţii înmulţire şi producere a toxinei botulinice . Agentul cauzator este un bacil anaerob sporulat care acţionează prin exotoxina sa sau 7 tipuri toxigenice de bacili botulinic (A-G) , dar numai tipurile A, B, E şi F produc îmbolnăviri umane ; tipurile C şi D sunt patogene pentru unele mamifere şi păsări. Forma sporulată este rezistentă la tratamentul termice, în timp ce toxina este termolabilă . Ea reprezintă un grad mare de nocivitate afectând în special sistemul nervos . INCUBAŢIA variază în limite largi (2h-8zile). SIMPTOMATOLOGIA DIGESTIVĂ se manifestă prin TOXIINFECŢII ALIMENTARE

27

greaţă , vărsături , colici abdominali . Această simptomatologie digestivă este mai puţin dramatică decât toxiinfecţia alimentară prin stafilococi . Bolnavul are senzaţia de uscăciune a mucoasei bucale , însoţite de roşeaţa mucoasei bucale . Bolnavul mai poate să prezinte paralizii diverse, în special paralizii, faringiene, laringiene, şi ale membrelor . Mortalitatea unor astfel de intoxicaţii este foarte mare, determinată în special de paralizia centrului respirator şi prin infecţiile supraadăugate la nivelul pulmonului . Boala se datoreşte unei intoxicaţii puternice , care se manifestă prin oboseală accentuată, dureri de cap, ameţeli , limitarea mişcărilor globilor oculari (vedere dublă), dificultăţi la înghiţit şi stingerea vocii . În unele cazuri paralizia se generalizează şi omul bolnav moare prin asfixie .

BOTULISMUL LA OM Perioada de INCUBAŢIE este variabilă. În majoritatea cazurilor s-a observat un paralelism între durata perioadei de incubaţie şi a prognosticului toxiinfecţiei : cu cât durata incubaţiei este mai scurtă cu atât prognosticul este mai grav . SIMPTOMATOLOGIA se caracterizează prin : - oboseală, temperatura este normală - paloarea feţei este des semnalată, iar pielea şi mucoasele nazale, bucale şi conjunctivale sunt uscate - diminuarea forţei musculare - contracţia maseterilor este slabă , masticaţia fiind extrem de dificilă.

28

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

TRATAMENTUL botulismului uman este eficace , dacă se ţine seama de următoarele principii : - administrarea serului antibotulinic cât mai precoce de la consumului alimentului cauzator de boală - cantitatea de ser administrată să fie în raport cu gravitatea clinică - inocularea să fie făcută pe cale musculară şi mai ales intravenoasă , introducerea de ser antibiotic, pe cale intrarahidiană şi rectală este des necesară

BOTULISMUL LA ANIMALE În ultima vreme au fost descrise infecţii spontane asemănătoare cu botulismul uman, la o serie de animale peridomestice. Caii pot face toxiinfecţii botulinice prin consum de furaj contaminat. Catârii, fac de asemenea botulism când consumă furaj. Vitele , cornutele şi ovinele pot contacta botulismul determinat de clostridium botulinum tip B, care contaminează nutreţul. Puii de găină şi raţele fac o boală asemănătoare botulismului determinată în cazul puilor de găină " Limberneck " şi în cazul raţelor " boala raţelor ". SURSELE DE INFECŢIE Clostridium botulinum se găseşte în mod normal în sol, în mâlul de pe fundul apelor, în intestinul omului şi al animalelor . Contaminarea se poate face deci cu uşurinţă pe mai multe căi.

29

Pentru a se dezvolta, însă , este necesar un mediu strict anaerob TOXIINFECŢIILE ALIMENTARE

şi o slabă concurenţă microbiană . Aceste condiţii sunt realizate, de obicei, în conservele de carne , peşte sau legume sterilizate insuficient pentru a distruge sporii sau recontaminate ulterior în mezeluri, cârnaţi şi afumături cu durată îndelungată de păstrare sau ţinute în untură, semiconserve din carne, peşte şi legume preparate în condiţii necorespunzătoare, cu strat de ulei. Denumirea de botulism provine din latinescul " botulus ", care se traduce în limba română prin " cârnat " , deoarece prima intoxicaţie de acest fel descrisă în literatura de specialitate a fost înregistrată în Germania şi s-a datorat consumului unor cârnaţi . Îmbolnăvirea este consecinţa acţiunii toxinei botulinice care atacă sistemul nervos central şi parasimpatic. Ea se distruge în câteva minute prin fierbere. INCUBAŢIA -- Semnele bolii apar după 12- 48h de la consumarea produselor alimentare contaminate, dar perioada de incubaţie se poate prelungi până la 4 zile. Alimentele incriminate - Alimentele susceptibilede producerea toxiinfecţiei botulinice sunt cârnaţii, salamurile, şunca, conservele de carne în cutii , ca şi unele conserve vegetale. În mod frecvent intoxicaţiile se produc cu alimente afumate, uscate sau impropriu conservate, cosumate fără o prealabilă prelucrare termică sau după o încălzire insuficientă. Intoxicaţia botulinică se produce în următoarele condiţii : - când alimentele sunt consumate în urma trecerii unui anumit interval de timp de la conservare - când conservarea se face în absenţa oxigenului atmosferic deoarece microbii se dezvoltă în condiţii de strictă anaerobioză - când alimentele sunt ingerate în stare crudă sau după o prelucrare termică slabă. Prevenirea producerii botulismului se realizează prin evi-

30

tarea consumării alimentelor conservate care au fost supuse unui examen sanitar-veterinar. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

De asemenea, conservele pot fi preparate numai din carne proaspătă , iar ingredientele vegetale vor fi utilizate numai după o prealabilă curăţire şi spălare corespunzătoare . În cazul cărnii conservate prin saramurare se va urmări ca saramura sa aibă o concentraţie de minim10% NaCl, ştiut fiind faptul că la concentraţii mai mari de 8% dezvoltarea clostridilor botulinici este oprită. Trebuie excluse din consum, produsele conservate, care au o culoare anormală, consistenţă micşorată, miros rânced sau înţepător. Cutiile de conserve ale căror capace prezintă bombaj sunt , de asemenea, suspecte de contaminare cu clostridium botulinic.

T.I.A CU STREPTOCOCI INCUBAŢIA Se caracterizează prin incubaţie scurtă (4 -24h) şi fenomene digestive (greaţă, vărsături, scaune diareice) uşoare. Speciile de streptococi cele mai des întâlnite în producerea toxiinfecţiilor alimentare sunt enterococii , streptococii viridans şi betahemolitici . SIMPTOMATOLOGIE Centrale pe tulburări gastrointestinale , simptoamele apar gradat şi se caracterizează prin crampe abdominale, greţuri, vărsături şi scaune diareice . În comparaţie cu tabloul clinic al toxiinfecţiilor alimentare produse de stafilococi apar cu o simptomatologie mai blândă, mai redusă.Cazurile mortale sunt foarte rare, fiind semnalate numai la copii, care fac de obicei forme mai severe de boală decât adulţii .

31

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

EPIDEMIOLOGIE Incidenţa toxiinfecţiilor alimentare ca fiind cauzate de streptococi aşa cum reiese din observaţiile de literatură , este redusă . Mortalitatea este extrem de redusă. SURSELE DE INFECŢIE Dată fiind multiplicarea speciilor de streptococi incriminaţi în producerea toxiinfecţiilor alimentare , sursele de infecţie sunt şi ele multiple. Enterococii sunt răspândiţi pretutindeni, dar habitatul lor natural pare a fi intestinul uman sau animal , de prin diferite căi, ajung să contamineze alimentele . Ingram şi Barnes ( 1955 ) arată că cea mai apropiată sursă de contaminare a cărnii este intestinul de porc . Streptococii Beta-hemolitici, ca şi cei Alfa , recunosc ca principal rezervor de infecţii pe omul bolnav cu diferite afecţiuni streptococice ( angine, infecţii cutanate ) precum şi purtătorii sănătoşi sau convalescenţi care elimină streptococii, mai ales prin exudatele rino-faringiene Alimentele incriminate cel mai adesea sunt cele care au la bază laptele şi derivatele laptelui, carnea şi derivatele cărnii . Alimentele pot fi contaminate fie direct din intestinul animalului în timpul vieţii sau fie după moartea animalului datorită condiţiilor igienico-sanitare deficitare în abatoare , fie ulterior în cursul manoperelor de prelucrare, depozitare .

32

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A PRODUSA DE BACILUL COLI În mod obişnuit la adulţi , îmbolnăvirea îmbracă o formă uşoară cu o perioadă de incubaţie scurtă, de la câteva ore la 4--10 zile. Toxiinfecţiile alimentare produse de germenii care aparţin germenului Escherichia, se manifestă , în mod obişnuit , prin tulburări digestive ( greaţă, vărsături, dureri abdominale şi scaune diareice). Tulburările generale sunt mai uşoare, iar febra este moderată . La sugar şi la copilul mic simptomatologia are un aspect mult mai dramatic. Agenţii cauzatori cresc cu uşurinţă pe medii obişnuite de cultură se dezvoltă toată gama de forme de cultură , de la S la R. EPIDEMIOLOGIE Mortalitatea este scăzută, nu depăşeşte 1%. Rezervorul de infecţie ca şi pentru celelalte enterobacteriacee, îl constituie animalele şi omul . Alimentele incriminate au fost în majoritatea izbucnirilor, laptele şi produsele lactate, în special brânza. Mai rar a fost acuzată carnea de viţel sau găină.

33

Modul de infectare al animalelor Alimentele pot proveni de la animalele bolnave sau pot fi ulterior contaminate în timpul manoperelor preparate. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A CAUZATA DE SHIGELLE

Bacilii dizenterici pot da naştere de toxiinfecţii alimentare cu o evoluţie relativ scurtă, care se manifestă prin greaţă, vărsături, dureri abdominale şi scaune frecvente muco-sanguinolente , însoţite de tenesme. Perioada de INCUBAŢIE este variabilă de la 8-15h la 3-4 zile. Boala este însoţită de ridicarea temperaturii ( 38°C ), dureri de cap. Ca tratament se prescrie, în general, pe lângă un regim igienodietetic, sulfamide în asociaţie cu antibiotice, la care sunt sensibile shigellele (cloramfenicolul, aureomicina, streptomicina). Agenţii etiologici Dintre speciile de Shigella incriminate în etiologia toxiinfecţiilor alimentare sunt semnalate, în literatură,doar cele din subgrupul Flexner şi din subgrupul Sonnei . EPIDEMIOLOGIE Evoluând uneori sub formă de epidemii cronice , acest fel de toxiinfecţii alimentare sunt încadrate în grupul dizenteriilor obişnuite, pierzându-şi caracterul exploziv, care este esenţial pentru etichetarea toxiinfecţiilor alimentare . S-a studiat comportamentul germeni-lor din genul Shigella în diferite alimente ca bulionul , laptele fiert , to-cături fierte (carne, peşte), gălbenuşul de ou, piureul de cartofi şi ma-zărea, care menţinute la temperatura camerei s-au

34

dovedit bune me-dii de cultură pentru toate speciile folosite în experienţe.

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A CAUZATA DE GERMENII DIN GENUL ARIZONA

BOALA LA OM Perioada de INCUBAŢIE este relativ lungă (18-24 h). Boala începe cu greaţă şi vărsături, urmate de diaree. În perioada de STARE boala se manifestă cu febră, diaree şi deshidratare. ANGENŢII ETIOLOGICI Germenii din genul Arizona nu au fost de nenumărate ori izo-laţi de la reptile , păsări şi mamifere bolnave . În unele izbucniri pre-zenţa a fost pusă în evidenţă numai la bolnavi pe când la oamenii să-nătoşi au fost întotdeauna absenţi. EPIDEMIOLOGIE Morbiditatea nu pare să fie ridicată , iar mortalitatea nu a fost încă semnalată.

35

Alimentele incriminate au fost cel mai adesea îngheţata sau amestecurile de lapte, ouă şi ciocolata.

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A PRODUSA DE PROTEUS

Toxiinfecţiile alimentare produse de germenii din genul Proteus au o perioadă de INCUBAŢIE relativ scurtă (5-12h) . Boala se manifestă prin tulburări gastrointestinale ( greaţă, vărsături, scaune diareice ), dar de obicei fără febră şi fără alterarea pronunţată a stării generale. Vindecarea survine după 1-2 zile. AGENŢI ETIOLOGICI Genul Proteus este format dintr-un număr de specii de bacili gram negativi, nesporulaţi, prezentând un polimorfism accentuat şi do-taţi cel mai adesea cu o mare mobilitate . Tulpinile de bacil Proteus sunt foarte răspândite în natură . Se întâlnesc în mod constant în pă-mânt, materii organice aflate în descompunere, alimente alterate, ape poluate, materii fecale. Unele produse alimentare ce conţin bacil Proteus au aspec-tul vechi cu proprietăţi organoleptice uşor modificate, ceea ce face ca toxiinfecţia alimentară cu bacil Proteus să fie mai rar întâlnită.

36

EPIDEMIOLOGIE Morbiditatea printre consumatori diferă de la izbucnire la izbucnire. Ea este în funcţie de cantitatea de germeni vii ingeraţi. Mortalitatea este redusă. SURSA DE INFECŢIE este reprezentată de sol, materii fecale, părul şi pielea animalelor şi eventual urina purtătorilor. Alimentele incriminate cel mai adesea sunt carnea 35 TOXIINFECŢII ALIMENTARE

de vită , carnea de pasăre, carnea de porc şi peştele.

T.I.A. CU VYBRIO-PARAHEMOLITICUS

Aceasta survine, în special, după ingestia de fructe de mare ( crustacee, peşti marini, crabi, creveţi , stridii ) în sezonul cald . În aceste alimente se poate dezvolta în cantitate mare vibrionul. INCUBAŢIA este de 8-20h. Boala începe brusc cu colici şi vărsături, urmate de diaree moderată şi rareori de febră . În rare cazuri scaunele pot fi sanguinolente sau riziforme . Îmbolnăvirile de această natură au fost prima dată semnalate în Japonia . Această acţiune se manifestă, de regulă printr-un simptom digestiv holeriform uneori dizenteriformi. Poate evolua ca o toxiinfecţie alimentară, o epidemie hidrică sau ca o diaree a turiştilor. Acest germene este un vibrion halofil, 37

se multiplică în medii saline la o concentraţie de circa7 % NaCl, cu dezvoltare optimă la temperatura de 37 °C. Persistă mult timp în produsele refrigerate şi chiar în cele congelate. Alimentele cele mai frecvent contaminate sunt cele de origine marină (peştele, moluştele, crustaceele). S-a stabilit că prezenţa lor este mare în zonele maritime poluate , dar s-au regăsit şi în mezeluri, în cărnuri sărate.

TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A. CU BACILUL CEREUS Toxiinfecţiile cu bacillus cereus îmbracă un aspect toxic şi se manifestă la 1-6h după prânzul contaminat, prin simptome digestive în care uneori predomină greaţa şi vărsăturile alteori crambele abdominale şi diareea. Bacillus Cereus este un germene gram pozitiv sporulat, ae-rob şi facultativ anaerob şi se dezvoltă optim la o temperatoră de 28-35 °C. BOALA LA OM Perioada de INCUBAŢIE variază între 8-16 h , de obicei este cuprinsă între 12-13 h. SIMPTOMELE observate cel mai adesea sunt greaţă, rare vărsăturile şi crambele abdominale. Agentul etiologic -Bacilul Cereus se găseşte în sol, apă, lapte şi lapte praf.

38

SURSELE DE INFECŢIE ŞI ALIMENTELE INCRIMINATE Bacilul Cereus este un saprofit ubicuitar cu rol important în alterarea produselor alimentare. Se găseşte mai frecvent în alimen-tele de origine vegetală (făinuri şi alte derivate cerealiere, orez, cartofi şi alte legume), poate însă, contamina produsele de origine animală . Se dezvoltă bine în preparatele în reţeta cărora intră făina şi paste făinoase, în sosuri, lapte, carne şi ouă, în creme făinoase cu lapte, maTOXIINFECŢII ALIMENTARE

caroane cu brânză, în sos tomat. Contaminarea se face, de regulă după prelucrarea alimentului , ca urmare a manipulării şi păs-trării îndelungate a alimentelor în condiţii de igienă necorespunzătoare.

T.I.A. CU BACILUL SUBTILIS

HABITAT -Germenii din acest grup sunt întâlniţi în fân, praf, sol, lapte, apă etc. REZISTENŢA - Sporii rezistă la fierbere ore întregi, însă sunt siguri distruşi la 120 °C timp de 40 min.. CARACTERE DE PATOGENITATE - Cele mai multe tulpini sunt nepatogene. Unele tulpini , însă pot determina la om , pe lângă toxiinfecţiile alimentare şi conjunctivite, iridocoroidite, panoftalmie şi chiar bacteriemie. Identificarea germenilor se face pe baza prezenţei sporilor şi a rezistenţei lor la fierbere , precum şi a caracterelor biochi-mice indicate.

39

T.I.A. CU BACILLUS ANTHRACIS

Bacillus anthracis produce gastroenterita cărbunoasă, boală gravă ce apare la persoanele ce au consumat carnea de la un animal bolnav de cărbune, insuficient prelucrată termic. Diagnosticul de laborator este pus cu destulă dificultate. Germenul nu poate fi izolat , de obicei din sânge şi materi fecale , dar poate fi pus în evidenţă la autopsie pe impresiunile de organe . TOXIINFECŢII ALIMENTARE

T.I.A CAUZATE DE BACTERII CARE DEGRADEAZĂ ALIMENTELE PÂNĂ LA FORMAREA UNOR SUBSTANŢE TOXICE În această grupă se încadrează îmbolnăviri acute cauzate de consumul alimentelor alterate de activitatea enzimatică a unor bacterii. Boala se manifestă printr-o stare generală proastă, erupţie urticariană, cefalee, senzaţie de căldură. Aceste fenomene de tip alergic sunt produse de histamina rezultată din degradarea alimentelor.

TRICHINOZA Această boală gravă, produsă de Trichinella Spiral , este în continuă expansiune în ţara noastră. În ultimii 10 ani incidenţa bolii a crescut considerabil de la un an la altul . Acest fapt se datorează mai ales consumului de carne de porc provenind din gospodăriile in-

40

dividuale, cel mai adesea necontrolată de organele sanitar-veterinare. Parazitul Trichinella Spirali este un vierme de dimensiuni mici El este introdus în tubul digestiv sub formă de larvă închistată, o data cu consumul cărnii infestate provenind de la porc domestic, mistreţ sau urs. Enzimele din sucul gastric eliberează larvele din chist ; acestea pătrund în epiteliul mucoasei duodenului şi jejunului unde rămân până la maturare. După aculpare (fecundare) femela depune 500-1500 larve care traversează peretele intestinal, pătrund în vasele limfatice şi sanguine , ajungând în circulaţia generală. Larvele se localizează în muşchii striaţi : deltoizi , tricepşi , diafragm , laringieni, intercostali, unde se închistează. Se cunosc următoarele faze clinice în evoluţia bolii: perioada TOXIINFECŢII ALIMENTARE

de invazie, perioada de stare sau de diseminare hematogenă şi perioada de închistare a larvelor în muşchi. Organismul infestat răspunde prin formare de anticorpi serici specifici, hipersensibilitate şi eozinofilie. Diagnosticul bolii este clinic şi de laborator : -diagnosticul clinic constă în discuţie cu bolnavul ( consum de carne de porc netratată sau insuficient tratată termic) şi semnele clinice specifice evoluţiei bolii (edem, febră, mialgii etc.). -diagnosticul de laborator al cărnii de porc infestată sau a unor fragmente de muşchi recoltate prin biopsie de la om, constă în punerea în evidenţă a parazitului prin examenul trichinoscopic al acestor fragmente comprimate între două lame de sticlă şi examinate la microscop. La om leucograma arată hipereuzineofilie, iar testele imunologice scot în evidenţă o stare de hipersensibilitate (testul I.D.R. cu antigen Trichinella Spirali devine pozitiv din a doua săptămână de boală) şi prezenţa unor anticorpi serici specifici (reacţia de microprecipitare circumlarvară este pozitivă: la orificiile atriale ale larvelor puse în contact cu ser de cercetat apar precipitate veziculare). Tratament. Se instituie de urgenţă o spălătură gastrică, pur41

gativ salin drastic (Thiambendazol Mintezol). Acest medicament se administrează numai în prima săptămână de la ingestia cărnii infestate deoarece el elimină parazitul adult dar nu afectează larvele circulante sau închistate. Un nou medicament, în curs de experimentare , denumit Mebendazol (Vermox) , este mai eficient , deoarece distruge şi larvele circulante sau închistate în muşchi. În formele severe se administrează cortizon, care are o acţiune puternică antialergică şi antiinflamatore . Profilaxie şi combatere. Prevenirea bolii are în vedere aplicarea unor măsuri de protejare a consumatorilor şi de împiedicare a infestării porcilor. Se recomandă să se evite consumul cărnii de porc domestic sau de vânat ( porc, mistreţ sau urs ) sau a preparatelor proaspete ( cârnaţi, şuncă, pastramă ) care nu a fost supuse controTOXIINFECŢII ALIMENTARE

lului sanitar-veterinar sau nu a fost bine fierte. Măsurile generale au în vedere controlul sanitar-veterinar obligatoriu prin examen trichinoscopic al animalelor sacrificate în abatoare sau gospodării individuale. De asemenea , se recomandă respectarea unor măsuri igienice în creşterea porcilor şi evitarea contactului acestor animale cu rozătoarele, în special prin deratizări repetate .

ANCHETA EPIDEMIOLOGICA Toxiinfecţiile alimentare produse de germenul Salmonella sunt frecvent întâlnite , salmonelele fiind pe primul loc dintre agenti etiologici ai toxiinfecţiilor (30-60 %). 42

Microorganismele ce cauzează toxiinfecţiile alimentare pot proveni din surse diferite în cazul toxiinfecţiilor alimentare cu germedin genul Salmonella, principalul rezervor este animalul. Excretorii umani bolnavi, convalescenţi sau cronici ( se întâlnesc rar ) , deşi prezintă un potenţial izvor de infecţie, acţionează numai prin intermediul alimentelor. Incidenţa purtătorilor sănătoşi variază intre 0,2- 5 % , iar în abatoare poate ajunge la 7-8% . Numeroase observaţii au arătat că salmonelele care determină toxiinfecţii alimentare constituie un slab stimulent în producerea de anticorpi. Totuşi, un grad crescut de imunitate a putut fi pus în evidenţă chiar la cazurile reinfectate după intervalul de 8 şi 9 luni . Aspectul clinic atât de complex şi variat al toxiinfecţiilor alimentare produse de Salmonella face ca diagnosticul bazat numai pe simptomatologie să dea rezultate puţin satisfăcătoare. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Colaborarea datelor obţinute prin examenul clinic cu acelea dobândite prin investigaţii epidemiologice şi examenul de laborator este absolut necesară pentru stabilirea unui diagnostic corect, menit să indice tratamentul şi profilaxia adecvată. Investigaţia epidemiologică urmăreşte stabilirea condiţiilor în care a izbucnit toxiinfecţia, stabilirea unei evidente complete a cazurilor şi contacţilor, notarea perioadei de incubaţie, a simptoamelor generale şi particulare, eventual stabilirea probelor de alimente, care trebuie examinate bacteriologic, stabilirea modului de infectare a alimentului incriminat prin corectarea alimentelor a modului de păstrare şi preparare, urmărirea izvorului de infecţie, a vehiculului . O anchetă epidemiologică bine condusă oferă deseori largi posibilităţi pentru a lua măsuri de profilaxie şi tratament, înainte de a avea la îndemână rezultatele examenelor de laborator. Principiile generale care stau la baza anchetei epidemiologice în izbucnirile de toxiinfecţii alimentare sunt: 1- efectuarea de vizite la spitale, unde bolnavii au fost internaţi, precum şi la domiciliile, instituţiile consumatorilor, în scopul circumscrierii ariei focarului. Acest principiu cere o organizare completă şi adecvată în raport de mărirea izbucnirii, care implică uneori crearea unui comandament tehnic ad-hoc, care să urmărească cazurile de 43

boală , să centralizeze informaţiile primite în raport cu izbucnirea şi să coordoneze întreaga operaţie de asanare a focarului 2- notarea datei şi orei ingestiei alimentului incriminat pentru fiecare consumator, care la efectuarea anchetei se afla bolnav 3- notarea persoanelor, care au căzut bolnave , dar care nu au consemnat alimentul incriminat 4- notarea datei şi orei de apariţie a bolii la fiecare pacient 5- descrierea principalelor caracteristici clinice ale toxiinfecţiei alimentare 6- recoltatera probelor de văsături, urină şi sânge, în vederea examenelor de laborator. Se va ţine seama de condiţiile de expediere a acestor probe, pentru a putea aprecia corect eficienţa examenelor de laborator efectuate 7- recoltarea probelor de alimente suspecte sau incriminate, TOXIINFECŢII ALIMENTARE

precum şi a ingredientelor care au servit la prepararea lor 8- recoltarea probelor, şi anume, materii fecale, urină, exudate rino-faringiene, apa de spălare a mâinilor celor care au servit la prepararea alimentelor ( bucătar , ajutor de bucătar ). Pe baza acestor principii au fost efectuate tipuri de chestionare care uşurează în mod neîndoelnic munca epidemiologului. Aceste chestionare conţin următoarele date: --date asupra bolnavului (nume şi prenume, vârstă, sex, profesie, loc de muncă, domiciliul, data îmbolnăvirii şi a depistării) --stabilirea numărului de consumatori şi a numărului de îmbolnăviri pe grupe de vârstă şi sex --locul unde s-a produs toxiinfecţia alimentara ( industria alimentară , unitatea alimentară ) --locul de unde s-a izolat agentul patogen ( bolnav , personal, aliment ). Pentru izolarea agentului patogen trebuie cercetate următoarele probe : 1-probe din produsele patologice ( vărsături, materii fecale, uri-

44

nă, sânge ) recoltate de la bolnavi . 2-probele din alimentele incriminate sau din apă 3-probe din produsele patologice recoltate de la suspecţi , contacţi, personalul mânuitor de alimente , foşti bolnavi. 4-exudate rino-faringiene , puroi din leziunile deschise , infecţii ale pielii ori mucoaselor , prezentate de personalul mânuitor de alimente. 5-probe de organe recoltate de la cadavru ( ficat, splină, ganglioni mezenterici, fragment de intestin, sânge din inimă şi creier ).

CONDIŢII DE RECOLTARE Probele din alimente şi produsele patologice sunt recoltate în mod steril în recipiente sterilizate în prealabil şi ermetic închise TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Exudate rino-faringiene, probele de pe piele , precum şi puroiul din leziunile deschise ale pielii şi mucoaselor se recoltează cu ajutorul tampoanelor sterile.

CONDIŢII DE TRANSPORT Probele odată recoltate sunt etichetate , unde se notează numele produsului, data şi ora recoltării, examenul solicitat apoi probele sunt transportate la laborator , pe cât posibil mai repede şi în condiţii de refrigeraţie . Probele sunt însoţite de o fişă completă cuprinzând numele , data şi ora recoltării de unde s-a recoltat proba respectivă, cine a recoltat proba.

45

CONDUITA TERAPEUTICÂ ÎN TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ

Primele măsuri în cazul toxiinfecţiilor alimentare , vizează îndepărtarea toxinelor din tractul gastro-intestinal . În acest scop se procedează la efectuarea unor spălături gastrice sau la provocarea de vărsături, iar daca bolnavul nu prezintă diaree i se va administra un purgativ salin. Cât timp persistă vărsăturile , nu se vor administra nici un fel de medicamente pe cale bucală, iar după încetarea lor, bolnavul TOXIINFECŢII ALIMENTARE

va ingera numai lichide timp de 12-24 h după care se va trece la o dietă normală . În situaţia unor forme violente de vărsături şi diaree, se va evita deshidratarea organismului injectându-se intravenos glucoză 5% şi ser fiziologic. Pentru combaterea acestor manifestări se va administra codeină ( 30 mg ) pe cale bucală sau tinctură de opiu camforată ( 4 -12 ml ) şi câte un gram de carbonat bazic de bismut după fieca-re scaun diareic . Dacă tulburările persistă se va injecta subcutanat un miligram de atropină.

INCIDENŢA T.I.A. ÎN JUDEŢUL

46

CONSTANŢA Tema lucrării are un subiect deosebit de important în ceea ce priveşte starea de sănătate a populaţiei cu deosebire atunci când îşi va desfăşura activitatea în colectivităţi mari , dar nu este de neglijat nici situaţia familială . Este important de precizat că toxiinfecţiile alimentare sunt boli cu manifestă prioritar în sezonul cald , când factorii de mediu , în principal temperatura, facilitează dezvoltarea luxuriantă a bacteriilor prezente in alimente . Incidenţa toxiinfecţiilor alimentare pe teritoriul jud. Constanţa la nivelul unităţilor turistice litorale, dar şi agricole, este relativ mare. De aceea am apreciat că această lucrare în care partea teoretică sintetizează din literatura de specialitate trebuie să fie completă cu date existente, la nivelul Inspectoratului de Sănătate Publică teritorial. La data de 14- 04- 2000 la Ferma de Stat Agricolă , zona TOXIINFECŢII ALIMENTARE

localităţii Chirnogeni a debutat un focar de toxiinfecţii alimentare, care a cuprins un număr de 42 de cazuri de îmbolnăviri la care s-au adăugat încă un număr de 17 cazuri la data de 16-04-2000. Bolnavii erau muncitori zilieri veniţi pentru efectuarea activităţilor agricole. Simptomatologia a fost reprezentată de febră, frisoane, stare generală modificată negativ , hipotensiune, cefalee, ameţeli, vărsături, scaune diareice etc. . Dispensarul medical local, care a intrat primul în focarul respectiv a recurs la depistarea şi izolarea la Secţia de Boli Contagioase a unui număr de 23 de bolnavi , din care în 19 din cazuri s-a pus în evidenţă prezenţa Salmonelei de tip B prin examinarea coproculturilor (fecale recoltate din scaunele diareice) . La restul pacienţilor s-a aplicat un tratament medicamentos adecvat în funcţie de simptomatologie (tetraciclină furazolidon plicuri S.R.O.). Ancheta epidemiologică a fost continuată şi finalizată de un colectiv de cadre medico-sanitare de la nivelul I.P.S. Judeţul Constanţa, care după depistarea tuturor persoanelor care prezentau semne de boală diareică a continuat cu următoarele investigaţi concluzionând următoarele: 47

-boala debutează la data de 14-04-2000 în jurul orelor 14 , cu cefalee , dureri abdominale , greaţă , scaune diareice de consistenţă moale -masa de prânz consumată de lucrători este pregătită din cartofi cu mazăre , pregătită la cantina centrală , dar servită la cantina fermei -recoltându-se probe din alimentul preparat (mazăre cu cartofi) , examenul bacteriologic punând în evidenţă prezenţa salmonelei tip B.. Pentru completarea gamei de probe bacteriologice s-au mai recoltat: -ceaiul consumat în ziua de 14-04-2000, în care s-a urmărit prezenţa stafilococului coagulaza pozitiv, dar nu s-a pus în evidenţă -pâinea dată spre consum a fost produsă la brutăria din Chirnogeni, boabele de laborator au pus în videnţă prezenţa bacilului Me-zenteric -teste de salubritate prelevate de pe suprafeţele de lucru din TOXIINFECŢII ALIMENTARE

incinta cantinei şi de pe carnea neprelucrată, au pus în evidenţă prezenţa unui număr mare de bacil Coli. Ancheta s-a extins şi asupra condiţiilor igienico-sanitare ale blocului aimentar din cantina unităţii constatând multiple nereguli cum ar fi lipsa apei potabile curente cu deosebire în cursul nopţii, mâncarea destinată servirii micului dejun se pregătea seara şi se păstra la temperatura mediului ambient şi nerespectarea de către personalul din blocul alimentar a normelor de igienă cu privire la prepararea corectă a alimentelor ( în interiorul alimentului supus termic, temperatura acestuia trebuia să fie de 80 °C). Datorită acestor multiple deficienţe de ordin igienico-sanitar care au favorizat declanşarea focarului de T.I.A. coordonatorul unităţii alimentare a fost sancţionat contravenţional şi a fost instituit examenul medical ( clinic general şi coprologic la întregul personal al cantinei ).

FIŞA DE ANCHETĂ EPIDEMIOLOGICĂ A FOCARULUI 48

A- Data izbucnirii: 25-04-2000 - Locul izbucnirii: Unitatea de alimentaţie colectivă , S.C. Rikatiteli Chirnogeni - Comunicarea: Dispensarul Medical şi a Secţiei de Boli Contagioase C-ţa către I.S.P. Constanţa s-a făcut la data de 15-04200 B- Data începerii anchetei epidemiologice de către I.S.P C-ţa. Total bolnavi din care: -masculin -feminin -nr. internaţi -nr. decedaţi C- Forma clinică a boli: -uşoară -medie Incubaţia Simptome D- Produse alimentare care au produs îmbolnăvirea TOXIINFECŢII ALIMENTARE

-conoscute -bănuite E- Agentul patogen Alte informaţii epidemiologice a) S-a procedat la depistarea activă a bolnavilor, la internarea celor cu manifestări clinice mai severe , aplicarea tratamentelor adecvate pentru restul pacienţilor neinternaţi, efectuarea coproculturilor pentru întregul personal al blocului alimentar . Cantina centrală, cantina fermei respective, în totalitatea lor ( suprafeţe de lucru, pavimente, grupuri sanitare, utilaje ) au fost supuse acţiunilor de curăţare, degresare, dezinfecţie, deratizare, etc. . b) Pentru o mai extinsă prezentare am consultat ancheta epidemiologică a unui alt focar de T.I.A. tot din sectorul agricol pentru comparare Focarul de T.I.A. se înregistrează la data de 31-09-2000 la Ferma nr 3. Focarul cuprinde un număr de 17 bolnavi, dintr-un total de 27 consumatori de alimente. Ancheta epidemiologică depistează următoarele cazuri de T.I.A.: 49

Total bolnavi -17 din care 9 între 15-19ani, 1 între 2029ani, 6 între 30-39 ani, 1 între 40 49 ani -masculin 11 din care 6 între 15-19 ani, 1între 20-29ani, 3 între 30-39 ani şi 1 între 40-49 ani -feminin 6 din care 3 între 15-19 ani, 3 între 30-39 ani -nr. internaţi 15 din care 9 între 15 -19 ani, 1 între 20-29ani 4 între 30-39 ani şi 1 între 40-49 ani -nr. decedaţi 0 Forma clinică uşoară 9, medie 8, gravă 0 Incubaţia durează în medie 8-14 h Simptome - anorexie0, colici 3, diaree 6, greţuri 13, cefalee13, febră 15, alte simptome 9 cazuri Produsele alimentare care au produs îmbolnăvirea posibil alimente având drept sursă magazia unităţii . TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Agentul patogen conform datelor de laborator (examene bacteriologice), pune în evidenţă prezenţa bacilului Coli izolat din fecalele bolnavului. CAUZE FAVORIZANTE DECLANŞĂRII T.I.A. Prin consum de alimente gătite, care pot fi contaminate prin mijloacele de transport şi păstrare la temperatura camerei favorizându-se înmulţirea germenului Escherichia Coli din brânză, telemea de vacă . Ancheta epidemiologică începută la nivelul focarului pe data de 31-09-2000 , izolează 15 pacienţi pe care îi internează la Spitalul Municipal Constanţa , secţia de boli infecţioase , dintr-un total de 42 de consumatori . La nivelul spitalului, se pune în evidenţă în scaunurile diareice , prezenţa germenilor Escherichia Coli , deci putem concluziona că există mari eficienţe de ordin igienico-sanitar în circuitul alimentelor, în spălarea, degresarea, dezinfecţia, dezinsecţia suprafeţelor de lucru, a veselei, a tacâmurilor, a altor ustensile. c) Focar T.I.A. familial- Fam. Bortoi Nicolae din C-ţa înregistrat la data de 19-07-2000 . Consumatorii alimentaţiei în nr . de 11 din 50

care 8 au prezentat semne de boală (4bărbaţi şi 4 femei), toţi au fost internaţi la Spitalul Municipal Constanţa, secţia boli contagioase. Pe vârste -5 între 10-14 ani, 1 între 15-19 ani, 2 între 3039 ani. Forma clinică de boală uşoară 5 persoane , medie 3 persoane, gravă o persoane. Incubaţia bolii de la digestia alimentului contaminat şi până la declanşarea bolii a fost minimă 12 h, medie 14h, maximă 20 h. Simptomatologia - colici abdominali 8 persoane, vărsături 5 persoane, diaree 8 persoane, greţuri 5 persoane, febră 2 persoane. Produse alimentare acre au produs îmbolnăvirea: -mâncarea (macaroane cu brânză) pregătită în familie -agentul patogen evidenţiat a fost salmonella Enteretides. Ancheta epidemiologică efectuată de către I.S.P : C-ţa concluziţionează: -alimentele contaminate au fost procurate din comuna Tulnici, jud. Vrancea şi pregătite în bucătăria fam. Bortoi . Alimentul până la TOXIINFECŢII ALIMENTARE

pregătire şi consumarea a fost păstrat în condiţiile mediului ambiant cu posibilităţi de multiplicare a germenului respectiv. Măsuri medicale ce s-au impus: -izolarea bolnavilor la secţia de afecţiuni contagioase -coprocultarea şi administrarea de medicaţie celor neinternaţi -aplicarea acţiunilor de spălare, degresare, dezinfecţie şi dezinsecţie în întregul apartament -recomandarea păstrării alimentelor în condiţii de refrigerare pâ-nă la pregătirea prin proces termic.

MĂSURI DE PREVENIRE A T.I.A. CAUZATĂ 51

DE BACTERII ŞI TOXINELE EI

Frecvenţa crescută a toxiinfecţiilor alimentare, ponderea lor în patologie , gravitatea formelor de boală la vârstele extreme ca şi complicaţiile posibile fac din acest capitol de patologie o problemă de sănătate publică faţă de care se impune instituirea de măsuri sistemice, menite să limiteze la maxim posibilitatea apariţiei şi extinderii unor astfel de îmbolnăviri . Omniprezenţa micoorganismelor şi nenumăratelor posibilităţi de contaminare a alimentelor fac , cel puţin deocamdată, ca problema eradicării toxiinfecţiilor alimentare să fie greu de realizat . În afară de măsurile generale de igienă, menite să ridice nivelul de sănătate al populaţiei , contribuind astfel la prevenirea şi combatere bolilor transmisibile în general, măsurile imediate de profilaxie, care tind să scadă incidenţa toxiinfecţiilor alimentare, se bazează pe două principii fundamentale şi anume : TOXIINFECŢII ALIMENTARE

a)Primul principiu constă în consumarea alimentelor curate , preparate de persoane curate, folosind ustensile curate, în încăperi (bucătării) curate . Termenul de curat are aici înţelesul că germenii microbieni care provocă toxiinfecţiile alimentare să fie absenţi sau făcuţi inofensivi. b)Al doilea principiu se bazează pe consumul , pe termenul scurt de la prepararea lor sau dacă acest lucru nu este posibil, este indicat după uzanţele culinare , alimentele trebuie păstrate în astfel de condiţii, încât înmulţirea germenilor microbieni să nu fie posibilă. În raport cu cele două principii , măsurile de profilaxie se referă la alimente , la personal şi la ambianţa în care se găsesc aceşti doi factori. MĂSURILE PROFILACTICE ADRESATE ALIMENTELOR

52

S-a văzut din descrierea diferitelor toxiinfecţii alimentare că alimentele cele mai des incriminate sunt: a ) Carnea şi produsele din carne trebuie urmărit din punct de vedere igienic de la sacrificarea animalelor şi până la consum . În acest scop trebuie luate măsuri energice privitoare la igiena abatoarelor, condiţii de carantinare a vitelor înaintea sacrificării , examinarea vitelor vii înainte de tăiere , tehnica sacrificării animalelor în condiţii în care să înlăture contaminarea cărnii în timpul eviscerării, controlul cărnii după sacrificare la care bacterioscopia viscerelor, ganglionilor şi a cărnii trebuie programată obligatoriu în abatoarele care deservesc populaţii numeroase sau oferă produse pentru export. b ) Laptele şi derivatele lactate cer de asemenea măsuri speciale de profilaxie care trebuiesc luate începând cu controlul stării de sănătate a animalelor producătoare de lapte, trecând prin toate fazele de prelucrare a lui şi până la consum. Transportul laptelui în bidoa-ne izoterme de la staţia de colectare şi până la staţia de pasteurizare, cu precădere în sezonul cald , este o metodă utilă care prelungeşte durata acţiunii bacteridice a laptelui . Controlul bacteriologic al proce-sului de pasteurizare , oricare ar fi metoda adoptată pentru acesta (metoda de durată, rapidă sau instantanee) trebuie să fie obligatorie TOXIINFECŢII ALIMENTARE

şi executată periodic mai ales în punctele deficiente ale instalaţiei. c ) Legumele şi fructele când sunt rău conservate determină, mai ales , toxiinfecţii de natură clostridiană . Măsurile de profilaxie care se iau pentru legume şi fructe sunt similare ce cele privitoare la conservarea alimentelor prin sterilizarea în recipiente închise. d ) Ouăle şi produsele din ouă în special ouăle de raţă, constituie un aliment des întâlnit ca agent cauzator al toxiinfecţiilor alimen-tare. Controalele de uz curent , care să conducă la corectarea proce-selor tehnologice ale acestor preparate începând de la spălarea şi de-zinfectarea cojilor de ouă şi până la metoda de uscare a conţinutului, trebuie de asemenea efectuate. e ) Apa a fost considerată ca producând puţine izbucniri. Asigurarea cu apă potabilă sau fierberea apei când aceasta este extrem de poluată , sunt procedee recomandate. 53

f ) Dulciurile cum sunt cremele cu ouă şi lapte, prăjiturile cu cre-me, îngheţata şi în general orice aliment dulce ( nu au fost semnalate până în prezent toxiinfecţii alimentare după consum de dulceaţă ) pot da naştere la un număr mare de izbucniri. MĂSURI DE PROFILAXIE REFERITOARE LA PERSONAL sunt de o importanţă atât de mare ca şi măsurile de profilaxie referitoare la alimente . Principiul de bază al măsurilor profilactice care privesc personalul constă în educaţia lui în spiritul igienei. După Hobbs sunt şase puncte pe care personalul trebuie să ţină seama pentru a preveni toxiinfecţiile alimentare. Acestea sunt : 1-" spală mâinile cât mai des şi în special după vizitarea toaletei şi totdeauna înainte de a manipula alimentele." 2-" nu atinge alimentele cu mâinile mai mult decât este necesar." 3-" acoperă tăieturile, arsurile şi alte suprafeţe sângerânde cu le-ucoplast pe tot timpul manipulării alimentului." 4-" păstrează la rece alimentele folosite mai târziu , în special, mâncărurile cu carne fiartă, şi sosurile." 5-" fierbe în mod conştiincios toate mâncărurile cunoscute că adă-postesc germeni ai toxiinfecţiilor alimentare cum sunt carnea, ouăle de raţă." 6-" curăţă toate ustensilele folosite pentru alimente cu un bun de-tergent şi se clătesc în amănunţime în apă fiartă." TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Pentru aceste persoane , în ţara noastră este legiferată obligativitatea controlului medical la încadrare şi a controalelor periodice cât şi a vaccinărilor indicate de Ministerul Sănătăţii . Persoanele bolnave sau purtătoare de germeni, depistate cu ocazia acestui control trebuie să respecte indicaţiile medicului de întreprindere sau de circumscripţie pe teritoriul căruia se află unitatea alimentară sau la medicul de familie al fiecărui bolnav. Personalul ce lucrează în sectorul alimentar mai are obligativitatea de a purta echipament de protecţie, de a respecta regulile de igienă şi de a participa la cursurile de educaţie sanitară , organizate în cadrul unităţii . Publicul 54

consumator trebuie să cunoască şi să respecte anumite reguli de igienă cu privire la produsele alimentare , să nu pună mâna pe alimente pentru a le alege , să nu guste luând cu mâna produsele. O bună profilaxie în acest sens ar fi ca vânzarea tuturor produselor alimentare în magazinele cu autoservire să se facă numai prin ambalare în prealabil.

MĂSURI PROFILACTICE ADRESATE UNITĂŢILOR ALIMENTARE Proiectarea întreprinderilor de producţie şi de consum a produselor alimentare trebuie să se facă cu avizul sanitar respectând condiţiile de amplasare , aprovizionare cu apă potabilă şi evacuare a rezidurilor solide şi lichide . Asigurarea spaţiului necesar şi al dotării trebuie să corespundă specificului fiecărei unităţi în scopul realizării unui circuit tehnologic adecvat fără încrucişări sau stagnări şi garanţia funcţionalităţii în condiţii igienice.Toate produsele alimentare vor fi transportate numai în condiţii adecvate, proprii fiecărui aliment, folosite numai în acest scop şi întreţinute în condiţii optime de igienă . Pentru buna funcţionare a întreprinderilor alimentare, acţiunea DDD trebuie să fie organizată , mai ales împotriva insectelor, care vehiculează micoorganisme şi a rozătoarelor care sunt purtătoare sănătoase a unei game variate de microorganisme , dar mai ales de salmonele. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

Unităţile alimentare trebuie să fie dotate cu instalaţii tehnicosanitare necesare întreţinerii unei riguroase igiene individuale a personalului care lucrează în sectorul alimentar, ca vestiare, grup sanitar, duşuri chiuvete, dispozitive pentru soluţii dezinfectante, etc. . Toate aceste instalaţii trebuie să fie în număr suficient, în buna stare de funcţionare şi utilizate corect de personalul unităţii.

55

COMBATEREA T.I.A.

Măsurile de combatere a unei toxiinfecţii alimentare sunt complexe şi încep odată cu instituirea anchetei epidemiologice. Eficienţa acestor măsuri va depinde de stabilirea cât mai precoce a agentului cauzal, a căii de transmitere cât şi a sursei de infecţie. În cazul unui focar de toxiinfecţii alimentare se vor declara, înregistra şi raporta toate cazurile depistate, iar în raport cu severitate formelor clinice de boală , acestea vor fi izolate şi tratate în spital . După stabilirea corectă a numărului de consumatori, aceştia vor fi supravegheaţi pe o perioadă maximă de incubaţie (48 h). Agentul etiologic fiind vehiculat de un aliment trebuie să se ne informăm cu modul său de preparare, împachetare, păstrare, transport. Pentru a preciza diagnosticul şi a elucida sursa de infecţie se va recolta pe lângă produsele patologice de la bolnav şi de la personalul bănuit a fi purtător , şi probe alimentare suspecte . După precizarea diagnosticului se vor lua primele măsuri, ce constau în înlăturarea cât mai rapidă a cauzelor care au determinat şi favorizat apariţia îmbolnăvirilor. Raportarea cazurilor de toxiinfecţii alimentare se va face numeric , lunar , conform normelor de raportare stabilite. Cazurile de botulism se raportează pe fişe nominale. Izbucnirile din TOXIINFECŢII ALIMENTARE

colectivităţi, indiferent de numărul cazurilor, iar cel din mediul familial cu peste 5 cazuri, s alimen-tare e anunţă organelor sanitare superioare, după depistare.

CONLUZII 56

Toxiinfecţiile alimentare constituind o grupă de boli cu etiologie variată, însă cu manifestări extensive apropiate, cuprind de obicei un număr mare de consumatori ai alimentelor contaminate, neputându-se evita astfel izbucnirea . Gravitatea lor, în afara numărului mare de îmbolnăviri pe care le pot cauza, constă şi în formele clinice severe care apar odată cu consumul de alimente. Dinamica morbidităţii specifice, semnalată în majoritatea ţărilor, nu lasă nici o umbră de îndoială asupra potenţialităţii îmbolnăvirilor prin toxiinfecţii alimentare, care continuă să rămână o problemă de mare actualitate . Deşi numărul de cazuri de toxiinfecţii alimentare semnalate, în ţara noastră este scăzut, există totuşi potenţialul crescut de a produce oricând, toxiinfecţia alimentară, datorită stării de igienă necorespunzătoare în sectorul alimentar , necunoaşterii sau neaplicării normelor de igienă în vigoare. Riscul cel mai mare este mediul familial în special în locuinţele aglomerate şi insalubre. Omniprezenţa microorganismelor şi nenumăratelor posibilităţi de contaminare a alimentelor fac, cel puţin deocamdată, ca problema eradicării toxiinfecţiilor alimentare să fie greu de realizat. Profilaxia toxiinfecţiilor alimentare este dificilă datorită complexităţii proceselor epidemiologice, fiind influenţată în egală măsură de preocuparea şi eficienţa muncii medicilor din sectorul sanitaro-antiepidemic uman şi veterinar. TOXIINFECŢII ALIMENTARE

57

" PĂSTREAZĂ-ŢI MÂINILE CURATE, DAR CONSIDERĂ-LE CONTAMINATE ! "

58