Toxiinfecții Alimentare

TOXIINFECȚIA ALIMENTARĂ STAFILOCOCICĂ

Toxiinfecția alimentară stafilococica este determinata de stafilococul enterotoxic care contamineaza anumite alimente (carne, lapte, telemea, crema) si produce enterotoxine termorezistente. Se situeaza pe locul trei ca frecventa, in randul cazurilor de toxiinfectie alimentara la nivel global și pe locul doi în România, foarte multe cazuri nefiind diagnosticate, tratate sau raportate. Pe parcursul ultimilor 10 ani, în 46,83 % de toxiinfecţii alimentare a predominatStaphylococcus aureus. Staphylococcus aureus este o bacterie patogenă din genul Staphylococcus, care poate produce infecţii supurative sau septicemii la om şi animale, fiind un microorganism relativ rezistent. Stafilococul auriu rezistă 60 de minute la 60 °C, supraveţuieşte în produse uscate cîteva luni şi rezistă la acţiunea alcoolului etilic 70°aproximativ 10 minute. Acesta se găseşte în mod normal pe pielea şi mucoasele omului, dar şi a altor mamifere precum şi la păsări. Este prezent pe mucoasa nazală la 30% dintre persoanele sănătoase. Dintre stafilococii coagulazo-pozitivi, o singură specie este patogenă pentru om: Staphylococcus aureus sau stafilococul auriu, numit astfel după culoarea galben-aurie a coloniilor bacteriene obţinute pe mediul de cultură.

AspectulStaphylococcus aureus la ME Staphylococcus aureus prezintă 5 enterotoxine, notate de la A la E, responsabile de toxiinfecţiile alimentare cu stafilococ, ele fiind rezistente la aciditatea gastrică şi la temperaturi ridicate, rezistând 30 de minute la temperatura de 100 °C, ceea ce semnifică faptul că alimentele contaminate cu enterotoxină stafilococica nu devin inofensive prin

fierbere; aceste enterotoxine având acţiune şi asupra sistemului nervos central, ceea ce explică vomitările severe care apar uneori în toxiinfecţiile alimentare. Toxiinfecţiile alimentare stafilococice apar ca urmare a consumării alimentelor contaminate cu enterotoxine stafilococice. Principalele alimente contaminate sunt produsele din carne, produsele lactate şi articolele de patiserie cu cremă, deoarece stafilococii se dezvoltă în medii bogate în proteine şi zahăr, prepararea termică distrugând stafilococii, dar nu şi enterotoxinele, care sunt stabile termic. Cel mai important factor de risc pentru toxiinfecţiile alimentare stafilococice este consumarea alimentelor păstrate la temperatura mediului înconjurător, în special în anotimpul cald, timp care permite stafilococilor să secrete enterotoxinele menţionate. Cel mai adesea sunt incriminate produsele lactate și laptele,carnea, şunca, peştele,produsele de cofetărie, ouăle,maioneza, sufleurile, budincile. Consumul de alimente din carne sau a prajiturilor care contin crema, contribuie la cresterea riscului de imbolnavire, deoarece stafilococii pot tolera foarte usor mediile bogate in proteine, sare sau zahar, in care se pot dezvolta in absenta competitiei altor bacterii. Riscul de aparitie a bolii creste considerabil atunci cand individul ingera alimente care au fost pastrate timp indelungat la temperatura camerei, fapt care permite stafilococilor sa elibereze o serie de toxine, mai inainte ca aceste alimente sa fie consumate.Un alt factor de risc deosebit de important in aparitia bolii il reprezinta contaminarea echipamentelor utilizate in industria alimentara sau in gospodarie, precum si o igiena defectuasa a mainilor personalului implicat in manipularea alimentelor. Date epidemiologice Factorii epidemiologici principali sunt reprezentați de: 1. Rezervorul de infectie: -

omul cu infectii cutanate stafilococice sau infectii digestive de diferite etiologii;

Leziuni provocate de Staphylococcus aureus

-

purtatorii aparent sanatosi de stafilococ (5-40% din populatie);

-

animalele bolnave (mastita stafilococica bovina), sau multiple specii de mamifere si pasari;

Mastită produsă de Staphylococcus aureus Mastită produsă de Staphylococcus aureus

Dermatită produsă de Staphylococcus aureus

Pododermatită produsă de Staphylococcus aureus

Dermatite produse de Staphylococcus aureus -

solul contaminat cu germeni proveniti prin eliminarea materiilor fecale

umane sau animale. 2. Transmiterea este indirecta,deobicei în stafeta, alimentele putându-se contamina în diferite etape:productie, transport, manipulare, în contact cu persoane infectate sau cu diferite elemente ale mediului extern, inclusiv vectori; 3. Receptivitatea se prezintă a fi generala,depinzând de doza infectanta, care este mai mica la copil. Indicele de contagiozitate este de aproximativ 95 % pentru toxiinfecțiile alimentare stafilococice; 4. Imunitatea în general, nu este de durată. În ceea ce privește caracterul patogen al stafilococilor, aceștia îşi datoresc patogenitatea lor pe de o parte capacităţii de a elabora produse toxice, iar pe dealtă parte, unuigrad variat de virulenţă. Simptomatologie Perioada de incubație este scurtă, de la30 minute la 4 ore, cu debut rapid, manifestat prin greturi, varsaturi, cefalee, ameteli, scaune diareice apoase. De obicei, în cazul toxiinfecției alimentare stafilococice nu apare febra. Ulterior starea generala se altereaza, se prabuseste tensiunea arteriala, apar semne de deshidratare acuta cu oligurie prin insuficienta renala functionala. Diagnosticul Se poate suspiciona pe seama semnelor clinice manifestate, confirmarea realizându-se pe baza examenelor paraclinice efectuate (hematologic, bacteriologic). Diagnosticul de laborator vizeaza aprecierea modificărilor

hidroelectrolitice

(hiponatremie,hipocloremie, hipokalemie,acidoza metabolica compensata,cresterea creatininei si a ureei serice la pacientii cu grade de insuficienta renala acuta functionala,hipoglicemie), precum și evidențierea leucocitozei cu neutrofilie la unele cazuri sau a cresterii valorii hematocritului, ca semn al deshidratarii, în urma efectuării examenului hematologic. Diagnosticul bacteriologic se realizează din produse patologice reprezentate de materiile fecale (din scaunul emis prin sonda Nelaton din rect), lichidul de voma sau sânge (hemoculturile pot fi pozitive la 3-5 % din cazuri, mai ales la copii si vârstnici, sau la pacientii imunodepresivi, la care evolutia de tip invaziv este mai frecventa). În focarele mai mari, familiale, sau dupa consumul unor alimente din alimentatia publica (cantine, bufete, restaurante sau colectivitati festive, etc.) se vor cerceta si alimentele date în consum. În ceea ce privesc culturile bacteriene se pot preciza următoarele: 1. Coproculturile se vor face de la început pe mai multe medii selective, orientate dupa

probabilitatea unor anumiti agenti patogeni; 2.Culturile din lichidul de voma si din alimente vor fi făcute de asemenea pe mai multe medii selective; 3.Hemoculturilese însamânteaza doar pe mediu de bulion, atât în baloane aerobe, cât si în anaerobioza; 4.Probele biologice permit evidentierea enterotoxinei stafilococice prin administrarea unui extras din scaun, lichid de voma sau direct a alimentului suspectat la pisoiul mic (animalul cel mai sensibil la actiunea enterotoxinei), care se soldeaza cu o evolutie rapidă, letala.

Staphylococcus aureus Cultură pură, geloză simplă Colonii S, pigment galben-auriu

Staphylococcus aureus Cultură pură, geloză simplă Lumină incidentă, 2x

Diagnosticul bacteriologic nu necesita confirmarea la fiecare dintre bolnavii din acelasi focar; având în vedere etiopatogenia comuna, identificarea bacteriologica la un singur pacient permitănd acceptarea aceleasi etiologii pentru toti subiecții investigați.

Staphylococcus aureus Cultură pură, geloză sânge Colonii S, ß-hemolitice

Staphylococcus aureus Cultură pură, geloză sânge Lumină incidentă, 2x

Profilaxie si combatere Măsurile instaurate interesează în primul rând izvorul de infectie prin depistarea acestuia (ancheta epidemiologica, examenul clinic, examene de laborator), izolareacazurilor, (deobicei la domiciliu, numai cele grave necesitând spitalizare), declararea numerica, periodica, focarele cu 5 sau mai multe cazuri fiind anuntate în ziua depistarii, la compartimentele de epidemiologie locale, depistarea purtătorilor prin examene bacteriologice, mai ales cei cu tulburari gastrointestinale, cu piodermite, furuncule, rinofaringite; încercânduse sterilizarea acestora, scoatereasuspecților din sectoarele cu posibil risc, și efectuarea examenelor bacteriologice. În ceea ce privesc masurile luate fata de caile de transmitere, acestea cuprind procesele de dezinfectie, dezinsectie, deratizare, asanarea surselor de apa, îndepartarea rezervoarelor de infectie animale,precum și prelucrarea corecta a alimentelor. Față de persoanele receptive nu exista profilaxie specifica, măsurile vizând educatia sanitara a populatiei si mai ales a persoanelor care manipuleaza produsele alimentare. Tratament Evolutia este favorabila în 1-2 zile sub tratament antiemetic, reechilibrare hidroelectrolitica si acido-bazica, fara a fi necesar tratamentul antibiotic. Formele severe necesita corticoterapie.

TOXIINFECȚII ALIMENTARE CU ESCHERICHIA COLI CARACTERELE GENERALE ALE SPECIEI ESCHERICHIA COLI Escherichia coli a fost izolată şi descrisă prima dată în 1885 de pediatrul german Theodor Escherich care a demonstrat existenţa ei ca germen obişnuit al intestinului copilului. Pentru a marca acest tropism şi frecvenţa izolării sale, autorul a numit-o Bacterium coli commune, ceea ce se poate traduce prin " bacterie obişnuită a colonului ". În 1919, Castelani şi Chalmers îi dau numele său definitiv de Escherichia coli, ca un omagiu adus lui Escherich. Genul Escherichia a devenit apoi genul tip pentru familia Enterobacteriaceae, iar Escherichia coli specia tip a acestui gen, ubicvitară, cu multiple faţete şi care formează taxonul bacterian cel mai studiat şi, probabil, organismul viu cel mai bine cunoscut, într-adevăr, această specie constituie astăzi principalul microorganism de studiu în cercetările fundamentale de biochimie, genetică bacteriană şi de biologie moleculară. Curând după descrierea sa, i s-a atribuit rapid un rol de agent patogen oportunist, cu circulaţie mare în natură, întâlnit la toate animalele cu sânge cald şi om, patogen sau nu, asociat sau nu cu entităţi patologice specifice. Capacitatea sa de adaptare, puţin obişnuită, s-a atribuit dobândirii de noi genofori (plasmide), bacteriofagilor, elementelor transposabile, caracterul său ubicvitar favorizând apariţia de tulpini cu proprietăţi noi, însoţite uneori de dobândirea unor însuşiri patogene de oportunist, ca şi de apariţia în natură a numeroaselor serotipuri. Până nu de mult se credea că genul Escherichia conţine o singură specie: E. coli. Astăzi este stabilit că acest gen cuprinde cinci specii: E. coli, E. blat- tae, E. fergusoni, E. hermani şi E. vulneris. Escherichia coli este un bacii sau cocobacil Gram negativ, aerob şi facultativ anaerob, polimorf, colorat frecvent bipolar, cu dimensiuni de 2 - 6 /1,1 - -1,5 microni, nesporulat, necapsulat, mobil, datorită unui bogat aparat ciliar dispus peritrich, sau imobil. Tulpinile fimbriate sunt hemaglutinante. S-au identificat două tipuri fimbriale. Tulpinile cu fimbrii de tip 1 sunt manoză sensibile şi mai omogene antigenic, iar cele cu fimbrii de tip 2 sunt manoză rezistente şi se caracterizează printr-o diversitate antigenică mai mare. După cunoştinţele actuale, fimbriile manoză rezistente îndeplinesc funcţia unor factori de patogenitate. Multe tulpini au plasmide F, celulele lor fiind prevăzute cu pil de sex, detectabil serologic sau cu ajutorul fagilor sexuali. Se dezvoltă bine în mediile uzuale (bulion şi agar nutritiv) la temperatura optimă de 37°C. Cultura de 24 ore în bulion produce o turbiditate intensă, uneori inel la suprafaţă, iar în culturi mai vechi, depozit abundent, neaderent. Pe suprafaţa agarului nutritiv formează colonii

de 2-6 mm diametru, opace, nepigmentate, uşor bombate, de tip S. Culturile degajă miros amoniacal-fecaloid. Proprietăţile biochimice cele mai generale sunt fermentarea glucozei, lactozei, trehalozei, manitei, producerea de lizin-decarboxilază. în această privinţă sunt unele excepţii. De exemplu, tulpinile enteroinvazive sunt lactoză şi lizindecarboxilază negative. Aceasta arată că prin metodele care se aplică curent în laboratoare pentru detectarea E. coli din alimente şi apă, unele tulpini rămân nedepistate. Marea majoritate a serotipurilor şi tulpinilor fermentează sorbitolul şi produc pgalactozidază (excepţie E. coli 0157 : H7), sunt indol pozitive, nu pot folosi cifratul de amoniu sau de sodiu ca unică sursă de carbon, dau reacţia roşului de metil pozitivă şi sunt VogesProskauer negative. în privinţa posibilităţii de a se dezvolta la temperatura de 44°C-45°C, mult timp s-a considerat că aceasta este una din însuşirile principale ale E. coli, însuşire folosită în laboratoare pentru diferenţierea ei de speciile din genurile înrudite (Enterobacter, Kebsiella) sau de alte enterobacterii. în ultimul timp, s-a observat totuşi, că multe tulpini din serotipul 0157 : H7 nu se pot dezvolta la temperatura de 44°C-45°C, ci numai la maxim 42°C-43°C, ceea ce trebuie să determine pe specialişti să reconsidere condiţiile de incubare a mediilor de cultură inoculate cu produse în care se suspectează prezenţa E. coli. La Escherichia coli s-au identificat 171 de antigene lipopoliglucidice somatice " O ", 80 antigene poliglucidice capsulare " K " şi 56 antigene proteice flagelare " H ". Antigenele " O " sunt determinante pentru serogrupe. Pe baza structurii antigenice, tulpinile de E. coli s-au împărţit în grupe şi serotipuri. Grupele s-au format pe baza structurii antigenice somatice. între structura antigenică somatică şi patogenitatea tulpinilor pentru om şi diferite specii de animale există relaţii strânse, de aceea în lucrările de diagnostic este suficientă determinarea grupei " O " căreia aparţin tulpinile izolate. Pentru serotipizare, reacţia cea mai adecvată este seroaglutinarea, dar pentru identificarea antigenelor fimbriale şi" B " se poate aplica şi reacţia de seroprecipitare în gel. Habitatul obişnuit al E. coli este tubul digestiv al omului şi animalelor cu sânge cald. Ea reprezintă microflora dominantă a intestinului gros şi are un rol important în menţinerea unei fiziologii normale a acestuia. Din intestin se elimină în mediul exterior odată cu fecalele prin care se pot contamina solul, apa, alimentele. Supravieţuirea ei în mediul exterior este, de regulă, de durată scurtă, de aceea prezenţa ei în sol, apă, alimente sau alte produse şi obiecte, se interpretează ca o contaminare fecală de dată recentă şi ca o prezenţă potenţială a unor germeni patogeni.

Este suficient de sensibilă la căldură, dar înglobată în substraturi proteice sau grăsime poate rezista timp de 1 oră la 55°C şi 15-20 minute la 60°C. Din această cauză, pentru a fi distrusă din substraturile alimentare în care se află, acestea trebuie tratate termic la nivele mai mari de 60°C, prin procedee termice care să fie echivalente cel puţin cu cele aplicate pentru pasteurizare: 30 minute la 63°C în cazul pasteurizării joase a laptelui, minimum 2-5 secunde în pasteurizarea înaltă a laptelui, în aparate cu plăci, 10-15 minute la 68°C-70°C în cazul diferitelor preparate de carne. Nu se dezvoltă şi este omorâtă în medii cu 400 ppm nitrit de sodiu sau cu concentraţii de clorură de sodiu mai mari de 8 %, ca şi în produsele lactate fermentate cu pH 5,0 sau mai mic. În brânzeturile la care pH-ul creşte ca urmare a dezvoltării mucegaiurilor (Camembert), E. coli îşi reia activitatea şi se poate multiplica până la valori de 105-106 celule /1 g produs. E. coli este sensibilă faţă de acţiunea substanţelor desinfectante obişnuite în concentraţiile folosite în practica curentă, motiv pentru care ea se foloseşte pentru verificarea eficienţei operaţiunilor de spălare şi desinfecţie aplicate în întreprinderile de industrie alimentară şi în adăposturile de animale. Antibioticele cele mai active asupra ei sunt streptomicina, cloramfenicolul, aureomicina. În contrast cu majoritatea bacteriilor Gram pozitive şi o parte din cele Gram negative, rezistă la acţiunea unor coloranţi şi substanţe care se folosesc obişnuit la prepararea unor medii de îmbogăţire sau de izolare, cum sunt verdele briliant, verdele malachit, cristalul violet, selenitul, tetrationatul, desoxicoiatul, sărurile biliare, ş.a. GRUPAREA TULPINILOR DE ESCHERICHIA COLI Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROPATOGENE = EPEC, cu următoarele proprietăţi caracteristice:  nu produc enterotoxine LT şi ST;  nu prezintă invazivitate de tip „ Shigella ";  au capacitatea de a se ataşa de microvilozităţile intestinale şi de a le distruge;  nu produc sau produc în cantitate redusă, toxine Shigella-like. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROTOXINOGENE = ETEC, cu următoarele proprietăţi caracteristice:  aderă de enterocite prin fimbrii (CFA / l-IV);  produc enterotoxine ST şi / sau LT. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROINVAZIVE = EIEC, cu următoarele

proprietăţi caracteristice:  posedă plasmidă de virulenţă (= 140 Mda);  invadează şi se multiplică în celulele epiteliale intestinale şi în culturile celulare;  dau testul Sereny pozitiv (inoculare conjunctivală la cobai);  sunt, de regulă, imobile, lactoză negative, lizin decarboxilază negative. Grupa de tulpini de Escherichia coli ENTEROHEMORAGICE =

EHEC, cu

următoarele proprietăţi caracteristice:  produc cantităţi mari de toxine Shiga-like;  se ataşează de microvilozităţile intestinale şi le distrug;  posedă plasmidă de virulenţă (- 60 Mda). Milon susţine că siglele EPEC, ETEC, EIEC şi EHEC trebuie să fie rezervate tulpinilor de origine umană. Pentru a marca originea neumană şi posedarea unui ansamblu de factori de virulenţă care evocă una din grupele umane, tulpinile animale se vor clasifica şi desemna prin siglele folosite pentru grupele umane urmate de cuvântul englez " like " (asemănător cu). Astfel, grupele de tulpini animale vor fi definite ca EPEC-like, ETEC-like, EIEC-Iike, EHEC-like. Privind implicarea tulpinilor patogene de E. coli în producerea toxiinfecţiilor alimentare se arată rolul purtătorilor umani şi animali în contaminarea alimentelor şi apei potabile. Purtătorii umani simptomatici şi asimptomatici reprezintă rezervorul principal pentru EPEC, EIEC şi ETEC patogene pentru om. Aceste bacterii sunt prezente în tubul digestiv al purtătorilor şi excretate prin fecale. Persoanele purtătoare care prelucrează şi manipulează alimentele şi care au o igienă personală precară, contaminează alimentele în timpul operaţiunilor pe care le fac şi vin în contact direct cu acestea. De asemenea, purtătorii umani pot contamina cu fecalele lor sursele de apă, în mod indirect, prin apele de canal. Apa contaminată pe această cale poate infecta direct oamenii sau alimentele la spălarea cărora se foloseşte. Apele uzate, de scurgere, umane pot de asemenea contamina legumele şi cerealele la irigarea sau fertilizarea cărora se folosesc. Principalul rezervor pentru EHEC îl reprezintă bovinele şi într-o măsură mai mică alte specii de animale. Ele poartă această bacterie la nivelul tractului intestinal de unde o elimină, odată cu fecalele, în mediul ambiant, contami- nându-l. Alimentele crude de origine animală, în special carnea, carnea tocată, laptele se contaminează prin fecale în timpul tăierii şi mulsului. Doyle sumarizează câteva elemente epidemiologice caracteristice bacteriei E. coli

patogene implicate în toxiinfecţiile alimentare la om, pe patogrupele menţionate mai sus. MANIFESTĂRI CLINICE SI DIAGNOSTIC TULPINI EPEC Semnele de boală apar după 17-72 de ore (cu o medie de 36 de ore) de la infecţie. Boala produsă de EPEC se manifestă, în principal, ca diaree infantilă. îmbolnăvirile cu EPEC par a fi mai severe din punct de vedere clinic, decât multe alte infecţii diareice întâlnite la copii. Unii copii fac o diaree care persistă mai mult de 14 zile. Diareea este însoţită deseori de febră, vomismente sau dureri abdominale.În cazurile grave, copiii slăbesc foarte mult, organismul lor se deshidratează şi dacă nu intră sub supraveghere şi îngrijire medicală, mor. Cazurile mortale la copii erau frecvente înainte de anii 1950, dar în ţările în curs de dezvoltare, cu asistenţă medicală precară, ele sunt prezente şi astăzi. Apariţia antibioticelor şi a altor substanţe medicamentoase antiinfecţioase şi administrarea lor la timp şi în mod ştiinţific simplifică mult lupta contra acestor infecţii. La mulţi boala are aspect de toxiinfecţie alimentară apărând, de cele mai multe ori, în urma consumului de alimente şi apă contaminate de EPEC. Ea se manifestă ca o gastroenterită caracterizată prin diaree severă, care este simptomul predominant, greţuri, vomismente, crampe abdominale, dureri de cap, febră şi frisoane. Diareea este apoasă, fecalele sunt bogate în mucus, dar nu conţin mult sânge. Durata bolii oscilează între 6 ore şi 3 zile (media - 24 ore). Boala se remite spontan, în cele mai multe cazuri, şi numai rareori necesită internarea bolnavului. Diagnosticul clinic este numai prezumtiv şi se bazează pe simptomele şi datele epidemiologice menţionate mai sus. Diagnosticul etiologic, de certitudine, se bazează pe examenul de laborator. Laboratoarele clinice examinează pentru detectarea EPEC, în mod obişnuit, probele de fecale recoltate de la copii cu diaree cu vârsta sub 3 ani. Pentru izolarea EPEC din alimentele incriminante în producerea bolii se folosesc procedee de îmbogăţire şi de izolare selectivă care sunt comune pentru EPEC, ETEC şi EIEC. Progresele din ultimii ani privind identificarea factorilor de virulenţă, prezenţi la tulpinile EPEC, au permis elaborarea unor sonde ADN pentru detectarea tulpinilor EPEC prevăzute cu o plasmidă ca factor de aderenţă (EAF). Aproximativ 75 % dintre tulpinile de E. coli identificate EPEC prin determinarea serogrupelor" O " conţin EAF. MANIFESTĂRI CLINICE TULPINI ETEC Boala la om produsă de ETEC apare după 8-44 ore, cu o medie de 26 ore, de la ingerarea apei sau alimentelor contaminate şi se caracterizează prin diaree apoasă însoţită, în mod obişnuit, de febră uşoară, crampe abdominale, ameţeli, stare de rău şi greţuri. În formele grave, boala diareică produsă de ETEC seamănă cu holera: diaree severă cu scaune

asemănătoare apei de orez, care duce la deshidratare. Există diferenţe individuale de manifestare a bolii, în special în ceea ce priveşte gravitatea ei. La adulţi, în formele cele mai severe, pacienţii depăşesc 5-6 scaune pe zi, iar diareea durează până la 18-20 zile. în cele mai multe probe de fecale se constată mucus fără sânge. Durata bolii variază între 2 şi 20 de zile, pacienţii având în această perioadă între 1060 de scaune. S-a stabilit, prin experienţe pe voluntari, că pentru a apare boala la adulţi este nevoie de ingerarea a 108-1010 celule de ETEC. De remarcat că gradul de deshidratare la adulţi este mai mare decât la copii, iar boala se confundă deseori cu holera. La turişti boala evoluează, de obicei, uşor şi rareori este nevoie de tratarea deshidratării prin inocularea intravenoasă a lichidelor rehidratante. La majoritatea copiilor evoluţia bolii este gravă. La sugari ea poate dura mai multe săptămâni, cu scaune apoase numeroase, ceea ce duce la deshidratare şi la malnutriţie. Cazurile mortale la adulţi sunt foarte rare şi ele se datoresc şi prezenţei unor factori agravanţi ca vârsta înaintată, stările de imunosupresie şi lipsa asistenţei medicale. La copiii sugari din ţările în curs de dezvoltare, unde asistenţa medicală este deficitară, se înregistrează dese cazuri mortale. MANIFESTĂRI CLINICE SI DIAGNOSTIC TULPINI EIEC Îmbolnăvirile produse de EIEC se datoresc pătrunderii bacteriei în celule urmată de distrugerea mucoasei colonului. Simptomele tipice sunt: frisoanele, febra, durerile de cap, mialgiile, crampele abdominale, diareea profuză sau disenteria. Unele serotipuri pot produce semne neurologice de encefalită şi meningită. Perioada de incubaţie este de 8-24 ore, cu o medie de 11 ore. Scaunele sunt, de regulă, frecvente, dar în cantităţi reduse, spre deosebire de scaunele apoase observate în diareea cu ETEC. Probele de fecale ale persoanelor cu disenterie conţin 108 celule EIEC / g şi un număr mare de leucocite polimorfonucleare. La examenul sigmoidoscopic al persoanelor cu disenterie experimentală se observă că mucoasa colonului este roşie, friabilă, cu numeroase puncte hemoragice. Încercările de a reproduce boala la adulţi voluntari prin administrarea a 104 sau 106 celule EIEC, nu au reuşit. Totuşi, dacă înainte cu 5 minute de administrarea bacteriei, voluntarii primeau 2 g bicarbonat de sodiu, boala se reproducea prin apariţia unei diarei severe la 2 din 3 voluntari care ingeraseră 106 celule EIEC. Această creştere a sensibilităţii faţă de EIEC a fost determinată de tulburarea funcţiei gastrice produsă de bicarbonatul de sodiu care a mărit pH-ul sucului gastric sau a grăbit golirea stomacului.

Diagnosticul prezumptiv se pune pe baza semnelor clinice şi se confirmă prin examene de laborator. Examenul microscopic al probelor de fecale şi punerea în evidenţă a hematiilor şi, mai ales, a leucocitelor polimorfonucleare, întăreşte prezumpţia de infecţie cu EIEC. Pentru confirmarea şi stabilirea diagnosticului etiologic se recurge totdeauna la examenul bacteriologic al probelor de fecale, iar în cazul că infecţia are alură de toxiinfecţie alimentară, şi al probelor de alimente şi de apă, suspectate a sta la originea îmbolnăvirilor. Izolarea bacteriei din fecale, alimente şi apă se face prin metodele curent folosite pentru E coli generică, la alimente şi apă folosind, pe lângă strierea directă pe agarul selectiv de izolare, şi îmbogăţirea prealabilă pe medii selective. EIEC se aseamănă foarte mult din punct de vedere biochimic cu Shigella. Pentru diferenţiere se execută următoarele teste: folosirea D-serinei, D-xi-lozei, acetatului de sodiu şi fermentarea mucatului. Tulpinile EIEC pot da unul sau mai multe răspunsuri pozitive la aceste teste, în timp ce Shigella dă numai rezultate negative. Pentru determinarea virulenţei se poate folosi testul Sereny. Pentru aceasta, câteva picături dintr-o suspensie densă de cultură de 24 ore (aprox. 109 celule/ml) se instilează pe conjunctiva unui cobai. EIEC produc cheratoconjunctivită cu ulcerarea şi opacifierea corneei în 3 zile. Pentru determinarea invazivităţii se pot folosi, de asemenea, testele pe monostraturi de culturi celulare HeLa sau Hep-2 şi observarea dezvoltării in- tracelulare a EIEC. Procedeele ELISA se pot folosi pentru detectarea unei proteine de pe membrana exterioară a celulelor EIEC (antigen marker pentru virulenţă). Aceste teste corelează 100 % cu testul Sereny. S-au pus la punct, iar în unele laboratoare se şi folosesc sondele ADN pentru detectarea genelor de invazivitate la EIEC, ca şi testul de hibridare ADN pentru detectarea EIEC în fecalele copiilor cu diaree sau în mediile de îmbogăţire inoculate cu alimente presupuse a fi contaminate cu EIEC. TOXIINFECTII ALIMENTARE PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI O157:H7 (EHEC) ISTORIC, IMPORTANŢĂ Escherichia coli O157 : H7 a fost izolată şi identificată prima dată în SUA în 1975 de la un individ care prezenta crampe intestinale şi diaree hemoragică gravă. In perioada 19781982, cercetătorii Laboratorului central pentru combaterea bolilor din Canada, studiind tulpinile de E. coli enterotoxigene şi citotoxice provenite de la bolnavi cu diaree, au izolat şase tulpini citotoxice de E. coli O157 : H7. Aceste date care se referă la cazuri sporadice de

gastroenterită, au sugerat că E. coli O157 : H7 poate fi un germen patogen pentru om, dar ele nu au fost suficiente pentru a trage concluzia definitivă că această bacterie era cauza bolii enterice. Abia în 1982, odată cu descrierea pentru prima dată a două episoade de infecţie alimentară cu cazuri de îmbolnăvire neobişnuit de grave, epidemiologii şi microbiologii au făcut legătura între E. coli O157 : H7 şi colita hemoragică a pacienţilor de la care au izolat-o. Din cauza asocierii cu entero- colita hemoragică, această bacterie a fost numită Escherichia coli enterohemoragică, iar serogrupă din care face parte, Enterohemorrhagic Escherichia coli(EHEC). Acest patotip, descoperit relativ recent, prezintă o importanţă deosebită pentru medicina umană şi veterinară. În patologia umană E. coli O157 : H7 a devenit în scurt timp unul din cei mai de temut agenţi ai toxiinfecţiilor alimentare umane, motiv pentru care acest capitol se va prezenta mai pe larg. Episoadele de toxiinfecţie alimentară descrise, în special în SUA, cu începere din 1982, au apărut ulterior în mai multe ţări dezvoltate, gravitatea şi extinderea lor căpătând uneori dimensiuni neobişnuite. Din acest punct de vedere, ele întrec de multe ori pe cele provocate de salmonele. Sunt cunoscute episoade cu 700 sau 9.000 de cazuri şi numai datorită faptului că ele au apărut în ţări foarte dezvoltate (SUA, Japonia), în care există o îngrijire medicală fără reproşuri, nu s-au soldat cu mai multe cazuri mortale. Pentru a ne face o idee mai exactă asupra gravităţii şi implicaţiilor sanitare şi economice ale îmbolnăvirilor produse de E. coli O157 : H7, menţionăm că în SUA ele reprezintă o problemă naţională, numărul de cazuri pe an fiind de 10.000-20.000. Costurile evaluate pentru tratamentul medical şi scăderea productivităţii din cauza acestor îmbolnăviri se situează între 216-580 milioane de dolari pe an, iar dacă se adaugă şi cheltuielile care se fac pentru supravegherea şi prevenirea lor, ele ajung la câteva miliarde de dolari. Aceste evaluări ar putea fi mai mici decât cele reale, deoarece ele nu includ costurile sechelelor renale şi pe cele ale industriei. Dacă se are în vedere durerea şi suferinţa, deosebit de intense în formele severe, sau cazurile mortale, ne putem face o imagine mai completă asupra importanţei acestor îmbolnăviri pentru sănătatea publică şi asupra impactului lor economic. Trebuie avut în vedere şi faptul că, în prezent, se diagnostică un număr redus de cazuri, în cele mai multe ţări, în raport cu cel real şi faptul că raportarea lor nu se face decât într-o mică măsură. Descrise prima dată în SUA, îmbolnăvirile produse de E. coli O157 : H7 au început să fie raportate ulterior şi în alte ţări dezvoltate ca Anglia, Canada, Franţa, Germania, Japonia. Ele au avut aspectul unor izbucniri de toxiinfecţie alimentară extinse şi de mare interes naţional, motiv pentru care au fost incluse printre îmbolnăvirile majore. În urma episoadelor apărute în 1992-1993 în patru state, SUA au stabilit măsuri speciale de investigare şi supraveghere a acestei bacterii în produsele alimentare şi au pus la

punct metode de lucru adecvate. în acelaşi timp, au recomandat tuturor ţărilor care au schimburi comerciale cu ele să implementeze programe speciale de supraveghere a E. coli în cărnuri, în special a celor de bovine. Începând cu anul 1993 interesul faţă de E. coli O157 : H7 a crescut enorm în toată lumea, lucru dovedit de apariţia unui mare număr de lucrări cu acest subiect, ceea ce a dus la cunoaşterea aprofundată a bacteriei şi a potenţialului ei patogen. De asemenea, în ţara noastră s-au elaborat unele metode de detectare a acestei bacterii şi a început producerea antiserurilor specifice. ETIOLOGIE E. coli O157 : H7 prezintă caracterele culturale, morfologice, tinctoriale şi biochimice tipice pentru specia E. coli, cu excepţia incapacităţii de a fermenta sorbitolul şi de a produce p-D-galactoxidază şi p-D-glucuronidază. Se dezvoltă bine pe mediile obişnuite la temperaturi cuprinse între 30°C şi 42°C şi slab sau nu se dezvoltă la temperatura de 44°C-45°C. O serie de factori influenţează multiplicarea şi supravieţuirea E. coli O157 : H7 în alimente. Temperatura optimă de dezvoltare este cea de 37°C, la care timpul pe generaţie este 0,49 ore. Deşi se multiplică la 42°C, timpul pe generaţie este mai mare, ceea ce arată că temperaturile mai mari de 42°C sunt disgenetice. Congelarea. Bacteria supravieţuieşte la temperaturi mai mici de - 80°C în cărnurile de vită tocate. Distrugerea celulară este foarte limitată în timpul depozitării timp de 9 luni la 20°C. După un an de depozitare la această temperaâtură E. coli O157 : H7 este omorâtă în 70 % din probele de carne tocată. Refrigerarea. S-a constatat că se multiplică în sucul de mere nefermentat păstrat la 8°C şi în salată la 12°C. O refrigerare bună (< 5°C) opreşte multiplicarea bacteriei, dar nu şi supravieţuirea care poate dura mai multe săptămâni. Temperatura ridicată. Inactivarea E. coli O157 : H7 în carnea tocată de vită, porc sau pui are loc la temperaturi mai mari de 64°3C. în carnea de pui valoarea " D " la 64°C este de 0,46 minute, iar valoarea " Z " de 73°C. Pasteurizarea laptelui în aparate cu plăci omoară bacteria în 16,2 secunde, chiar dacă se află într-un număr mare. Ca şi la alte bacterii, termorezistenţa ei se poate modifica sub acţiunea diferiţilor factori. Ea creşte în absenţa oxigenului, în faza staţionară de multiplicare a bacteriei şi în funcţie de natura alimentului în care se găseşte. Rezistă mai mult la căldură când e înglobată în produsele grase, iar în soluţiile zaharate, mai mult decât în cele de clorură de sodiu cu aceeaşi valoare aw. Un şoc termic de 5 minute la 42°C măreşte rezistenţa ulterioară la 55°C de 1,5-2,8 ori. După unii cercetători, termorezistenţa E. coli O157 : H7 este asemănătoare cu

aceea a salmonelelor. Bacteria rezistă şi se multiplică bine în medii cu 2,5 % şi 6,5 % clorură de sodiu. Toleranta la aciditate. Observaţiile epidemiologice demonstrează că această bacterie rezistă în unele produse acide cum sunt iaurtul şi sucul de mere nefermentat păstrat la 8°C, alimente care au stat la originea unor toxiin- fecţii alimentare. Este stabilit că pH-ul minim la care se poate multiplica este 4,5, dacă toate celelalte condiţii de creştere sunt favorabile. Incubarea la temperaturi mai mari de 8°C reduce rezistenţa la aciditate. De menţionat că în SUA s-a descris un episod de toxiinfecţie alimentară prin consumul unei maioneze cu pH-ul 3,8. Rezistenţa la aciditate depinde şi de tipul acidului prezent în produs. Astfel, acidul acetic este mai activ decât acidul lactic şi ambii mai activi decât acidul clorhidric, la aceeaşi valoare de pH. De aici se deduce că unele produse acide obţinute prin fermentare bacteriană (iaurtul, salamurile crude, ş.a.) nu pot garanta absenţa E. coli O157 : H7 şi se impun precauţiile de rigoare. Contrar celor afirmate de unii autori în privinţa E. coli generice, serotipul O157 : H7 tolerează mai bine aciditatea decât salmonelele. Razele ionizante în doze mici (1,5-2,5 Kcy) omoară bacteria din carnea tocată. Unii conservanti alimentari ca sorbatul şi benzoatul limitează multiplicarea acestei bacterii şi măresc gradul de inactivare termică a ei. Această activitate este în funcţie şi de alţi factori ca pH-ul, conţinutul în clorură de sodiu şi temperatura de depozitare a produsului. De asemenea, trebuie reţinută sensibilitatea acestei bacterii faţă de albastru de bromtimol, ceea ce trebuie să determine pe oamenii de laborator să nu folosească acest indicator la prepararea mediilor de cultură destinate izolării şi identificării E. coli O157 : H7.

ANIMALE Şl ALIMENTE REZERVOARE SAU SURSE DE E. COLI O157 : H7 Odată cu apariţia unor comunicări referitoare la gastroenteritele hemoragice şi la sindromul uremie şi hemoragie la om produse de alte serotipuri non O157 : H7 din grupa EHEC său din alte grupe, dar producătoare de verotoxine (VTEC), studiile epidemiologice privind rezervoarele sau sursele de infecţie s-au extins. într-un studiu asupra tulpinilor de E. coli izolate de la animale, 2,8 % din tulpinile de origine bovină, 6,1 % de la ovine şi 4 % de la porcine erau verotoxigene. Tulpinile de la porcine, asociate cu boala edemelor, făceau parte din serotipurile O138, O139, şi O141. În SUA, studii similare au pus în evidenţă VTEC la 8,4 % din vacile de lapte

sănătoase şi la 19 % din juninci şi viţei. Rezultate asemănătoare s-au comunicat şi în Canada, proporţia animalelor purtătoare de VTEC variind foarte mult de la turmă la turmă: 0-60 % la vaci şi 0-100 % la viţei. Unele din tulpinile izolate erau recunoscute ca patogene pentru om. Studiile referitoare la E.coli O157 : H7 au scos în evidenţă că rezervorul principal este reprezentat de bovine. Acest serotip s-a izolat de la animale aparent sănătoase, mai frecvent de la viţeii sugari şi vacile în lactaţie. -din 1.000 turme de vaci o proporţie mică (2,5 %) sunt purtătoare de asemenea serotip. De asemenea, starea de purtător este trecătoare, turmele pozitive la un prim examen pot fi negative la al doilea examen şi invers. Aceasta sugerează că pentru a stabili existenţa bacteriei într-o turmă, este nevoie de examene repetate pe perioade lungi de timp. Date asemănătoare s-au constatat şi în alte ţări. E. coli O157 : H7 s-a izolat si de la alte specii de animale cum sunt porcinele, ovinele si păsările. -puicuţe de o zi infectate artificial elimină această bacterie prin fecale până încep să ouă (3-4 luni). Ouăle din prima perioadă a ouatului erau contaminate cu această bacterie. Alimentele al căror consum a stat la originea celor mai multe episoade de toxiinfecţie alimentară, sunt cele de origine animală şi, în principal, carnea de vită preparată sub diferite forme, dar netratată termic sau tratată insuficient. Laptele crud, brânza proaspătă sau iaurtul, preparate din lapte nepasteurizat, au fost de asemenea, implicate în toxiinfecţii alimentare produse de E. coli O157 : H7. Doyle si Schoeni au examinat probe de carne din comerţul cu amănuntul de la diferite unităţi din Madison, Wisconsin (SUA) şi Calgary, Alberta (Canada) şi le-au găsit contaminate cu E. coli O157 : H7 în următoarele proporţii: 6 din 164 (3,7 %) probe de came tocată de vită, 4 din 264 (1,5%) probe de carne de porc, 4 din 263 (1,5 %) probe de carne de pui şi 4 din 205 (2,0 %) probe de carne de miel. Deşi E. coli O157 : H7 s-a izolat de multe ori din carnea tocată de bovine, care a stat la originea diferitelor epidemii, s-au făcut lucrări puţine pentru a verifica dacă acest microorganism a fost introdus în lanţul alimentar prin intermediul carcaselor contaminate provenite de la animalele purtătoare. Aceeaşi bacterie s-a izolat de la 8 % din carcasele animalelor nepurtătoare de E. coli O157 : H7, dar tăiate în acelaşi abator, odată cu cele contaminate. Aceste rezultate permit următoarele consideraţii: a) în abatoare, unele bacterii purtate la nivelul tubului digestiv pot ajunge pe suprafaţa carcaselor contaminându-le într-o proporţie mai mică sau mai mare în raport de respectarea tehnologiei de tăiere şi de condiţiile de igienă în care se desfăşoară acest proces;

b) în timpul procesului de tăiere sunt posibile contaminări încrucişate de la carcasele contaminate ale animalelor purtătoare la carcasele animalelor nepurtătoare, ceea ce depinde de asemenea, de respectarea tehnologiei de tăiere şi de condiţiile de igienă în care aceasta se desfăşoară; c) animalele considerate nepurtătoare ar putea fi, de fapt, purtătoare, dar numărul bacteriilor este foarte mic, ceea ce nu a permis detectarea lor prin examenul făcut înainte de tăiere. La originea infecţiilor cu E. coli O157 : H7 pot sta unele preparate de carne insuficient tratate termic, laptele nepasteurizat, unele brânzeturi făcute din lapte nepasteurizat, apa, ca şi unele alimente de origine vegetală (salată, ridichi de lună, suc de mere, pătrunjel), cultivate pe terenuri fertilizate cu îngrăşământ natural provenit de la bovine, în special, sau irigate cu apă din surse contaminate prin fecalele animalelor purtătoare. În ţara noastră nu sunt comunicate până în prezent episoade de toxiinfecţii alimentare produse de E. coli O157 : H7, deşi cercetările întreprinse de Ganovici si col. pe 91 tulpini de E. coli izolate din fecalele a 465 bolnavi cu enterită, internaţi în două spitale din Bucureşti, au arătat că 13 (2,79 %) tulpini erau enterohemoragice şi aparţineau serotipului O157 : H7. MANIFESTĂRI CLINICE O157 : H7 Perioada de incubaţie obişnuită este de 3-9 zile, cu o medie de 4 zile. Doza minimă infectantă pentru om este foarte mică. In generaI, se acceptă că această doză este mai mică de 1.000 celule de microorganisme sau, după unii cercetători, mai mică de 100. în marele accident alimentar cu E. coli O157 : H7 din SUA, din 1995-1993, numai 40 bacterii / g au produs boala, iar într-un episod din Ţara Galilor, s-au găsit numai 2 bacterii în 25 g de carne tocată de vită care a stat la originea îmbolnăvirilor. După ingestie bacteria colonizează intestinul, în special colonul, şi secretă citotoxinele care pot acţiona local sau sistemic. Nu există dovezi că bacteria ar intra în celulele epiteliului intestinal, iar toxinele ei nu s-au decelat în sânge. Celula bacteriană se ataşează de celulele epiteliale pe care le distruge prin mecanismele descrise mai sus. Boala se prezintă clinic şi anatomo-patologic sub trei forme principale: colita sau enterocolita hemoragică, sindromul uremic şi hemoragic şi purpura trombocitopenică. Colita sau enterocolita hemoragică se caracterizează prin apariţia bruscă a durerilor şi crampelor abdominale urmate, în decurs de 24 ore, de diaree apoasă care mai târziu devine puternic hemoragică, apărând mai curând ca o hemoragie gastrointestinală cu eliminarea

exclusivă de sânge, decât ca o eliminare de fecale. Pot apare vomismente, dar ele sunt în cantitate mică şi fără febră. Durata bolii este de 2-9 zile, cu o medie de 4 zile şi în majoritatea cazurilor cu îngrire adecvată, se remite fără urmări. La 10 % din pacienţi, colita sau enterocolita hemoragică se complică cu sindromul uremie şi hemoragie sau cu purpura trombocitopenică trombotică. Radiografiile făcute la bolnavi relevă edemul pronunţat al submucoasei intestinale cu spasm şi creşterea presiunii în colonul ascendent şi transvers. Sigmoidoscopia arată că mucoasa este hiperemiată moderat. Boala, în cele mai multe cazuri, se vindecă spontan. Colita sau enterocolita hemoragică se poate diferenţia de disenteria descrisă în sigeloză, de enteritele amibiene, campilobacteriene sau de gastroenterita produsă de EIEC, prin lipsa febrei şi eliminarea sângelui asemănătoare unei hemoragii gastrointestinale. Sindromul uremic si hemoragic(HUS) apare la aproximativ 10 % din pacienţii infectaţi cu E coli O157 : H7 şi este deseori, fatal. Deşi acest sindrom poate avea şi alte cauze, merită subliniat faptul că numeroşi autori consideră E. coli O157 : H7, ca fiind cea mai frecventă dintre ele. El este precedat de diaree hemoragică la aproximativ 90 % din bolnavi. Bolnavii cu HUS tipic prezintă o triadă de modificări grave şi anume: a) anemia hemolitică microangiopatică, consecinţa coagulării eritrocitelor lezate mecanic prin comprimarea lor de vasele cu lumenul foarte micşorat; b) trombocitopenia; c) tulburările renale, sub forma unei nefropatii acute cu insuficienţă renală, ceea ce impune supraveghere medicală prin internare, dializă şi transfuzie de sânge. Bolnavii prezintă paloarea feţei şi fac foarte uşor pete violacee la nivelul pielei, la cea mai mică lovitură. în cazuri mai rare, acest sindrom este însoţit şi de afectarea sistemului nervos central, cu crize nervoase şi stări comatoase prelungite (20 bis). în general, acest sindrom este cauza principală a insuficienţei renale a copiilor. Ei elimină o cantitate mică de urină, ceea ce se accentuează pe măsură ce funcţia renală scade, lichidele acumulându-se în corp şi provocând edeme în jurul ochilor şi articulaţiilor. în afară de copii, acest sindrom se întâlneşte frecvent la persoanele bătrâne. Atât la copiii, cât şi la bătrânii cu acest sindrom, se întâlnesc dese cazuri mortale. Purpura trombocitopenică trombotică (TTP) este o tulburare gravă cu semne anatomoclinice asemănătoare sindromului uremie şi hemoragie. Totuşi, spre deosebire de HUS, afectarea sistemului nervos central este o caracteristică obişnuită a ei, ca şi apariţia febrei. Bolnavii prezintă numai rareori diaree şi dureri abdominale înainte de apariţia semnelor de TTP. Ei dezvoltă deseori cheaguri de sânge în creier, însoţite de semnele specifice localizării. Multe cazuri sunt mortale. în general, semnele întâlnite în TTP sunt asemănătoare cu cele din HUS, dar cele determinate de trombocitopenie sunt mai frecvente.

Se întâlneşte mai des la bătrâni. Îmbolnăvirile produse de E. coli O157 : H7 se pot manifesta şi sub alte forme cum ar fi diareea nehemoragică, cistita hemoragică şi balanita. Diagnosticul clinic se bazează pe semnele descrise mai sus. Pentru a se putea aplica tratamente corespunzătoare şi mai ales, pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere specifice, diagnosticul etiologic devine obligatoriu, ceea ce înseamnă izolarea E. coli O157 : H7 din probele de fecale recoltate de la bolnavi şi din probele de alimente bănuite a fi stat la originea îmbolnăvirilor. TRATAMENTUL SI PREVENIREA TOXIINFECTIILOR ALIMENTARE PRODUSE DE ESCHERICHIA COLI Nu există un tratament specific şi eficient al îmbolnăvirilor produse de E. coli prin consumul alimentelor. Toate aceste îmbolnăviri se manifestă prin diaree care produce deshidratarea de diferite grade de severitate. De aceea, pe lângă dieta alimentară adecvată, rehidratarea organismului este prima şi cea mai importantă terapie. Aceasta se poate face oral, prin administrarea de ceaiuri, în special a celor care au şi acţiune antiseptică intestinală sau intravenos prin inocularea soluţiilor glucozate rehidratante. Din această cauză unii bolnavi au nevoie de spitalizare. Unele îmbolnăviri produse de E. coli, mai ales cele determinate de E. coli O157 : H7, deseori nu se diagnostică corect şi se confundă cu apendinci- ta sau cu tulburări gastrointestinale acute produse de alte cauze. De aceea, un aspect important al îngrijiriii clinice este punerea unui diagnostic corect, prin care să se evite intervenţiile neadecvate. E. coli este, în general, sensibilă " in vitro " şi" in vivo " la o mulţime de substanţe antimicrobiene. Ele au fost şi sunt folosite cu mult succes în multe îmbolnăviri produse de E. coli non O157. În ceea ce priveşte infecţiile cu E. coli O157 : H7, până în prezent nu există dovezi certe că terapia cu aceste substanţe ar aduce vreun folos sau ar reduce severitatea bolii sau ar preveni apariţia complicaţiilor HUS sau TTP. Din contra, unele studii retrospective au demonstrat că la pacienţii care s-au tratat cu medicamente antimicrobiene s-a înregistrat o rată mai mare de mortalitate. Aceste studii nu arată dacă agenţii antimicrobieni au avut un efect advers sau rata mai mare de mortalitate constatată a fost o consecinţă a faptului că ele s-au folosit numai la pacienţii cu formele cele mai grave de boală. Folosirea absorbanţilor toxinelor Shiga-like din tractul gastrointestinal s-a făcut în mică măsură, iar studiile care se execută în prezent în această direcţie nu au putut formula nişte concluzii.

S-a stabilit că medicaţia inhibitoare a motilităţii intestinale este vătămătoare, motiv pentru care ea nu trebuie folosită în aceste îmbolnăviri. HUS este o complicaţie severă a diareei produsă de E. coli O157 : H7 şi până în prezent nu se cunosc mijloacele de prevenire a ei. De aceea, totul se limitează la tratarea bolnavilor prin dializă şi transfuzii de hematii şi trombocite. PREVENIREA Datorită lipsei mijloacelor terapeutice curente eficiente, îmbolnăvirile cu E. coli de origine alimentară trebuie prevenite prin mijloace nespecifice care constau, în principal, din aplicarea măsurilor care să evite contaminarea alimentelor, pe tot lanţul alimentar, şi din educaţia sanitară corespunzătoare a populaţiei. Apariţia gravelor epidemii de origine alimentară produse de E. coli O157 : H7 în ultimii ani în mai multe ţări cu un nivel de civilizaţie foarte înalt, a determinat diferite organisme naţionale şi internaţionale (American Gastroenterological Association, Codex Alimentarius, C.E.E.) să se preocupe de elaborarea unor măsuri şi strategii de prevenire a acestor accidente, care sunt valabile pentru toate îmbolnăvirile cu E. coli sau cu alte microorganisme. Ele constau din implementarea sistemului HACCP pe tot lanţul alimentar, de la fermă până la consumator şi din educaţia sanitară a populaţiei. Aşa cum s-a menţionat mai sus, sursa principală de contaminare a alimentelor cu EPEC, EIEC şi ETEC, o formează oamenii purtători simptomatici şi asimptomatici. Alimentele se pot contamina de la oamenii purtători care le prlucrează şi manipulează în condiţii neigienice sau prin apa potabilă contaminată prin apele de canal. Din contra, rezervorul principal pentru E. coli O157 : H7(EHEC) îl formează tractutul intestinal al bovinelor şi, probabil, şi al altor specii de animale. Alimentele de origine animală crude se pot contamina prin fecalele animalelor purtătoare în timpul tăierii şi mulsului. Unele alimente vegetale care se consumă în stare crudă (salată, ridichi, mere) se pot contamina cu E. coli prin îngrăşarea solului pe care ele se cultivă, cu bălegar de la animale şi cu ape reziduale sau prin apa de irigaţie provenită din surse contaminate prin fecalele omului sau animalelor. De aceea, asemenea îngrăşăminte şi ape pentru irigaţie trebuie folosite cu mai mare atenţie. Producţia modernă de carne şi lapte şi sistemele de prelucrare trebuie să aibă în vedere sănătatea publică şi să reducă sau chiar să elimine riscurile alimentare de ordin microbiologic. Eliminarea totală a riscurilor microbiologice este, în mod obişnuit, imposibilă, de aceea alimentele crude trebuie bine fierte sau iradiate înainte de consum. Aceste riscuri pot fi reduse în diferite puncte de-a lungul drumului de la fermă la

consumator. Prin identificarea punctelor critice de control pentru reducerea riscurilor microbiologice se impun anumite tehnologii de lucru şi luarea unor măsuri cu caracter preventiv. Acestea asigură obţinerea de produse intermediare necontaminate sau foarte puţin contaminate, înainte de a ajunge la prelucrarea în produs finit. Supravegherea produselor în toate fazele de prelucrare trebuie să dea siguranţa că ele, la trecerea în faza următoare de prelucrare, sunt tot aşa de salubre sau mai salubre decât în momentul intrării. Serviciile de alimentaţie publică pot juca un rol foarte important, dacă nu cel mai important, în prevenirea toxiinfecţiilor alimentare cu E. coli. în aceste servicii lucrează un număr mare de persoane care prin manipulare pot contamina alimentele. De aceea, ele trebuie să fie sănătoase şi să nu fie purtătoare de germeni patogeni. în al doilea rând, în aceste servicii are loc prelucrarea (gătirea) finală a alimentelor, care, de regulă, presupune aplicarea unor tratamente termice corecte, suficiente pentru a distruge E. coli şi alţi patogeni. Nerespectarea nivelelor termice eficiente a determinat, deseori, punerea în consum a alimentelor contaminate cu germeni vii şi declanşarea accidentelor alimentare. în asemenea locuri trebuie să se evite contaminările încrucişate, păstrarea alimentelor calde perioade prea lungi de timp, iar igiena personalului să fie impecabilă. Pe tot lanţul alimentar trebuie să se respecte condiţiile de păstrare, mai ales în ceea ce priveşte temperatura. Educaţia sanitară a populaţiei are un rol foarte mare în prevenirea toxiinfecţiilor alimentare produse de E. coli. Aceasta trebuie să se refere la următoarele aspecte legate de salubritatea alimentelor:  microorganismele sunt parte a ecosistemului şi ele se pot găsi în alimente;  nu trebuie consumat laptele şi alte alimente de origine animală în stare crudă;  orice informaţie de pe etichetele care însoţesc alimentele trebuie respectată;  carnea tocată de vită trebuie să fie bine fiartă (minim 2 minute la 70°C în straturile profunde);  cunoaşterea principalelor simptome ale îmbolnăvirilor, pentru alertare în cazurile în care este nevoie de îngrijire medicală;  intensificarea educaţiei sanitare printre copii, elevi, studenţi şi personalul îngrijitor din creşe, grădiniţe, case de bătrâni.

TOXIINFECŢII ALIMENTARE PRODUSE DE SALMONELLA

ETIOLOGIE Genul Salmonella este inclus în marea familie a Enterobacteriaceae-lor având importante înrudiri cu genul Citrobacter cu care într-o clasificare mai veche propusă de Ewing (9) alcătuia tribul Salmonelleae. În consecinţă, genul Salmonella este definit ca o grupare de Enterobacteriaceae mobile (excepţie serotipul Gallinarum-Pullorum) care metabolizează glucoza fermentativ cu producere moderată de gaz şi care produc acid din manitol şi sorbitol. Salmonelele sunt catalază pozitive, oxidază negative, produc H2S (cu unele excepţii), lizin- şi ornitindecarboxilaze şi folosesc citraţii ca unică sursă de carbon (mediul Simmons). Nu hidrolizează ureea, nu produc fenilalanindeaminază, indol şi acetil metil carbinol (Voges- Proskaner negativ)(9, 10, 29). Toate salmonelele se dezvoltă aero/anaerob cu uşurinţă, determinând efecte de creştere la 24-48 ore pe medii nutritive şi medii speciale preconizate pentru izolarea patogenilor enterici (McConkey,ADCL,S S,Hectoen-Enteric,etc.). Specia tip este S. enterica ce corespunde metabolic cu S. cholerae suis (42). Taxonomia genului rămâne încă incertă. în practică se utilizează clasificarea propusă de Le Minor si Popoff (42) care admit existenţa a două specii: S. enterica şi S. bongori. în specia S. enterica sunt incluse pe criterii exoen- zimatice, 6 subspecii: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae şi indica; S. bongori definită relativ recent ca specie nu are subspecii. S. enterica subsp. enterica este cea mai cuprinzătoare, în cadrul ei fiind incluse 1.435 de serotipuri din cele 2.435 descrise până în 1997. Importantă epidemiologie este specia S. enterica subsp. enterica care într-un studiu efectuat de Kelterborn (25) însumează peste 90 % dintre izolările de la om. Celelalte subspecii, ca şi S. bongori se întâlnesc preponderent la păsări, animale cu sânge rece şi mediul înconjurător de unde întâmplător pot determina îmbolnăviri singulare la om ori mamifere. Pe criterii antigenice în cadrul subspeciilor, sunt descrise serotipuri desemnate taxonomic prin nomenclatura din schema Kanffmann-White, respectiv S. enterica subsp. enterica, serotipul Typhimurium, serotipul Enteritidis, seroti- pul Cholerae suis, serotipul London, etc. Pentru uşurinţă, în practică, se foloseşte terminologia de gen Salmonella (scrisă în

italice), urmată de denumirea de serotip, scrisă roman cu iniţială mare - (ex. Salmonella serotipul Anatum). Această nomenclatură rezultat al studiilor biochimice şi genetice din ultimele decade reprezintă un compromis între exigenţele taxonomice şi cerinţelepractice conservatoare derivate din utilizarea schemei Kanffmann-White. Încă din 1962 Kauffmann şi Peterson au promovat alături de încadrarea antigenică în serotipuri a izolatelor de Salmonella, caracterizarea exoenzimatică printr-un set suplimentar de 14 teste. în cadrul serotipurilor s-au putut astfel diferenţia " variante biochimice " astfel încât mulţi autori folosesc termenul de " serovar" în loc de " serotip ". Termenul" serovar" e mai corect întrucât au fost descrise entităţi taxonomice diferite biochimic cu aceeaşi structură antigenică (ex. serotipul Paratyphi B şi serotipul Java)(24, 42). EPIDEMIOLOGIE RĂSPÂNDIRE-INCIDENŢĂ Raportările naţionale continuă să semnaleze Salmonella ca cel mai important agent etiologic al toxiinfecţiilor alimentare. Instituirea unui sistem de investigare şi raportare îndeosebi a izbucnirilor, ca şi progresele din domeniul diagnosticului bacteriologic au permis în ultimii ani o evaluare mai corectă, dimensionând global incidenţa salmonelelor. În mod evident Salmonella a reprezentat pe plan european cel mai frecvent agent etiologic al toxiinfecţiilor alimentare în perioada 1990-1992. Din cele 11.699 focare înregistrate în această perioadă 9.882, respectiv 84,5 % au fost determinate de Salmonella. Numai cele două serovaruri dominante - Enteritidis şi Typhiumurium - au fost la originea a 6.357 izbucniri, adică la mai mult de jumătate din câte au fost raportate în total. Morbiditatea prin salmoneloze a înregistrat în aceeaşi perioadă creşteri impresionante cum s-a semnalat în mai multe ţări: Cehia de 5 ori, Germania de peste 3 ori (64), Austria de peste 8 ori.

Salmonella enteritidis ME (stânga) - cultură (dreapta)

Salmonella typhimurium ME (stânga) și cultură (dreapta) Într-o perioadă de 5 ani, 1989-1993 în Cehia a fost înregistrată o creştere alarmantă a salmonelelor culminând cu anul 1992, când au fost raportate 43.558 cazuri, cu peste 25 morţi, incidenţa cea mai ridicată fiind semnalată la copii de 1-4 ani. În Franţa numărul izbucnirilor de toxiinfecţii alimentare a crescut de peste 4 ori în intervalul 1988-1990, salmonelele determinând 73 focare care au însumat 4.773 îmbolnăviri în 1990 (21, 61). În Canada, într-o perioadă de 10 ani (1983-1992), enterobacteriile din genul Salmonella au determinat peste 2.180 focare ce au însumat peste 10.000 îmbolnăviri (26). Morbiditatea prin salmoneloze a fost în Europa mult mai înaltă decât în SUA unde într-o perioadă de 10 ani, deşi aceasta s-a dublat, a atins în 1985 numai 21/100.000 (58). Comparând datele epidemiologice dintr-o perioadă mai lungă, în România morbiditatea declarată prin salmoneloze a scăzut de la 33/100.000 în 1989 la 7/100.000 în 1993, menţinându-se apoi la valori apropiate întreaga perioadă 1994-1997. Insuficienta

investigare şi mai ales neraportarea focarelor mici familiale şi a îmbolnăvirilor" singulare " au realizat acest aspect particular de incidenţă redusă a salmonelozelor în ţara noastră, discrepantă prin comparaţie cu celelalte ţări europene. În consecinţă, tulpinile provenind de la om au scăzut în raportarea naţională de la 8.000 în 1988-1989 la 1.475 în 1997. Ca şi în perioadele anterioare izolările de la om faţă de cele de la animale, alimente şi mediul înconjurător s-au menţinut proporţional la un nivel înalt, ele reprezentând 77,3 % din cele 46.134 tulpini câte au fost tipizate în perioada 1988-1997 (37, 44). Faţă de perioadele decadale anterioare, numărul mediu anual de tulpini izolate de la om a scăzut în ţara noastră de la 86.034 între 1971-1980 la 74.468 între 1981-1990 şi la 14.469 între 1991-1997. Totodată numărul serovarurile circulante s-a redus de la 103 între 1971- 1980 la 54 între 1981-1990 şi numai 26 între 1991-1997. În aceleaşi perioade serovarurile dominante Typhimurium şi Enteritidis au reprezentat o creştere progresivă, împreună ele însumând numai 33 % între 1971 -1980 şi aproape 70 % din totalul tulpinilor tipizate între 1991 -1997. Aceleaşi serovaruri au dominat în majoritatea ţărilor europene, în Canada, SUA şi Rusia în perioada 1985-1995 (2, 8, 21, 26, 52, 61). Serovarul En- teritidis a înregistrat însă o răspândire particulară în toată lumea, determinând totodată izbucniri de o mare întindere şi gravitate. Numai în Franţa a determinat în 1991, spre exemplu, 279 izbucniri cu peste 3.418 cazuri (61), în SUA a fost agentul etiologic al unui focar gigant cu 224.000 cazuri în 1996, iar în Rusia ponderea lui între celelalte serovaruri a crescut de la 0,3 % în 1986 la 54,4 % în 1989. În Italia în numai 6 ani (1986-1993) numărul izolărilor de Salmonella a crescut de la 5.759 la 13.600, între serovaruri Enteritidis reprezentând 34 % (52). În mod particular ser. Enteritidis tipul fagic 4 a fost semnalat ca având o creştere explozivă în Anglia, Italia şi Germania (48, 50, 52). în 1981 acest tip fagic a fost izolat în Anglia numai în 392 de cazuri, iar în 1988 au fost 12.522 izolate. Sursa majoră a acestui tip a fost identificată a fi ouălele şi carnea de pasăre. Faptul că 95,5 % dintre tulpinile studiate erau purtătoare a plasmidei de virulenţă de 37 Md poate explica larga difuziune şi implicarea acestui tip fagic în patologia umană şi aviară (50).

REZERVOARE Şl CĂI DE INFECŢIE Sursele majore primare de infecţie rămân în continuare animalele, ele contribuind decisiv la contaminarea alimentului, calea principală de transmitere a salmonelozelor (6, 7, 23, 32, 57, 63). Factorul uman intervine prin mai multe modalităţi în contaminarea cu Salmonella, îndeosebi prin activităţile legate de obţinerea, stocarea şi prepararea alimentului. Intervenţia lui amplifică imens posibilităţile de contaminare, mai ales a preparatelor ce nu mai suferă prelucrare termică înainte de consum. Purtătorul uman de ser. Typhi şi Paratyphi A, B şi C reprezintă unica sursă de infecţie şi el are rolul esenţial atât în transmiterea prin contact direct - persoană la persoană - dar mai ales prin căile hidrică şi alimentară (cele mai mari epidemii de febră tifoidă cunoscute au fost hidrice). Rolul purtătorului uman în febra tifoidă este amplificat de durata lui lungă de purtător - uneori pentru toată viaţa. În salmonelozele enterice rolul purtătorului uman e mult mai restrâns întrucât el este excretor de scurtă durată. Odată remise fenomenele clinice, densitatea fecaloidă a salmonelelor scade drastic şi în plus dispariţia diareei elimină frecvenţa evenimentelor potenţial contaminante. Diminuarea rezervelor de hrană semnalată în ultimele decenii a impus o politică alimentară globală care favorizează încă o dispersie uriaşă prin industrializarea producţiei alimentare, a animalului de consum (păsări şi porci îndeosebi) şi activarea schimbului internaţional de alimente şi furaje (6, 36, 58, 63). Făinurile furajere provenite din resturi de abataj ori procesate, prelucrate şi stocate deseori în condiţii igienice deficitare creează posibilităţi imense de recircuitare a salmonelelor în crescătorii intensive. Mai mult, s-a preconizat şi se utilizează încă, din raţiuni economice, în alimentaţia porcinelor deşeuri de la păsări sau alte animale cu digestie incompletă. Dintre sectoarele industriale producătoare, carnea de pasăre este cel mai intens contaminată (2, 6, 48, 59, 63). în SUA. În 1987, costurile implicate de salmonelozele determinate de carnea de pasăre au fost apreciate la aproximativ 1 miliard dolari (46). Deficienţele igienice din prelucrarea cărnii crude de pasăre, pornind chiar de la abataj, creează posibilităţi imense de contaminare generate de imposibilitatea practică de a menţine efective integral indemne de Salmonella. Furajele potenţial contaminate, intervenţia rozătoarelor, insectelor şi a altor vectori, transmiterea uneori verticală a unor salmonele ca de ex. ser. Enteritidis sunt factori care întreţin şi amplifică magnitudinea portajului aviar (8, 32, 48). Modul de furajare, densitatea mare din fermele de pui broiler, aşternutul, ventilaţia,

adăpatul şi alte condiţii de creştere sunt factori care generează o largă diseminare orizontală a salmonelelor la păsări (32, 48). Oul a devenit unul dintre alimentele de temut în industria alimentară. Exemplul ser. Enteritidis lizotip 4 care cunoaşte o răspândire pandemică - America de Nord, Europa, Japonia, este concludent pentru dimensionarea rolului acestui aliment (2, 6, 48, 50, 63). Utilizarea ouălelorîn număr mare fără prelucrare termică în foarte multe produse alimentare: creme, maioneză, sosuri, îngheţată sau cu prelucrare termică insuficientă (ciocolată), creează posibilităţi imense de contaminare, accentuată în mare măsură de păstrarea inadecvată a alimentului înainte de consum (6, 18, 19). Supravieţuirea şi chiar multiplicarea salmonelelor în maioneze şi salate cu ou crud la temperaturi de 4°C explică multe dintre situaţiile în care " păstrarea la rece " nu a fost suficientă pentru siguranţa igienică a produselor. În izbucnirile mari procesarea alimentului a avut un rol esenţial. Deficienţele igienice, ca de exemplu folosirea aceloraşi utilaje fără igienizare după prelucrarea ouălelor au determinat izbucniri de mare amploare prin alte alimente a căror procesare aparent a fost corectă (18, 47). Exemple: focarul din SUA cu peste 224.000 consumatori determinat de îngheţată al cărei premix fusese transportat într-o cisternă neigienizată după utilizarea ei la transportul amestecului de ouă, şi cel din ţara noastră cu peste 900 cazuri apărut în 1989 (date personale nepublicate) având la origine o prăjitură a cărei cremă (fără ou) fusese preparată într-un malaxor anterior utilizat pentru prepararea blatului (conţinând ou) şi neigienizat (18). Depopularea fermelor producătoare de ouă cu aşternutul contaminat s-a dovedit o măsură neconcludentă pentru prevenirea contaminării, în timp ce decontaminarea ouălelor înainte de comercializare a fost mult mai eficientă în limitarea răspândirii salmonelelor prin acest produs (31, 63). Prin sistemul de creştere intensivă în unităţi mari şi prin condiţii de abataj asemănătoare păsărilor, carnea de porc este de asemenea frecvent contaminată. Factorii furajeri, aglomeraţiile mari de efective, intervenţia frecventă a rozătoarelor cooperează la diseminarea largă a salmonelelor (36, 62). Exceptând unele serovaruri care determină la porci îmbolnăviri caracteristice (Choleraesuis, Typhisuis), celelalte salmonele realizează la aceste animale infecţii minore, ignorate, urmate de instalarea unui portaj cronic în sistemele limfatice intestinale şi regionale. Contaminările încrucişate la abataj sunt destul de frecvente în acest caz (63, 64). Carnea de vită şi de ovine e rar contaminată şi atunci condiţiile de abataj sunt cel mai frecvent incriminate (62, 63).

Laptele, lactatele şi mai ales brânzeturile au fost de asemenea frecvent la originea unor izbucniri de mare extindere. în 1985 una din cele mai mari izbucniri epidemice salmonelozice determinată de S. ser. Typhimurium prin consumul de lapte pasteurizat a însumat 16.234 cazuri în SUA, iar în Canada brânza Cheddar infectată cu acelaşi serovar, 2.700 cazuri (2, 7). Contaminarea laptelui şi a derivatelor de lapte se realizează prin procesare. Accidentele cu lapte pasteurizat ori lapte praf au fost eminamente tehnologice. în procesul de preparare a brânzeturilor şi a lactatelor fermentate a fost implicat preponderent factorul uman fie ca purtător, fie prin ignorarea unor reguli igienice elementare. În ultimul timp, extinderea crescătoriilor de peşte, crustacei şi moluşte (acvaculturile) a sporit volumul de astfel de alimente agreate şi larg accesibile comercial. Adausurile nutritive pentru forţarea creşterii, deversarea de ape feca- loide în zone estuariene fără o prelucrare adecvată şi chiar adausul de antibiotice care sporesc substanţial randamentul acestor crescătorii au implicaţii atât în ce priveşte frecvenţa contaminării acestor produse, dar şi a emergenţei rezistenţei la antibiotice a salmonelelor (6, 7). Această practică iresponsabilă creează deja dificultăţi în tratamentul septicemiilor salmonelozice şi este previzibil că odată cu dezvoltarea, acvaculturile vor antrena mari probleme de sănătate publică. Deja contaminarea vegetalelor a devenit o verigă importantă în răspândirea salmonelelor în alimentaţia publică şi domestică. Accidente colective în care sunt implicate salatele de vegetale au fost semnalate în mai multe ţări, îndeosebi meridionale (56, 60). Fertilizarea prin îngrăşăminte naturale, irigarea şi spălarea cu ape poluate sunt modalităţi frecvente de contaminare a vegetalelor. Consumul frecvent în stare crudă, uneori cu adusuri de maioneze, sosuri şi condimente sporesc potenţialul contaminant al alimentelor vegetale. Accidente multiple au demonstrat contaminarea prin condimente şi cacao a unor produse de bază. Provenienţa lor din ţări cu un standard igienic relativ scăzut, supravieţuirea îndelungată a salmonelelor în produsele uscate sunt factori care sporesc potenţialul contaminant al acestora (58, 59, 60, 62). În mod special, tehnologia de preparare a ciocolatei favorizează supravieţuirea salmonelelor, în cursul procesării, supravieţuire care se prelungeşte ani de zile în mediul hiperzaharat al acestui produs (7, 19). DOZA INFECTANTĂ Experimente şi cercetări mai vechi pe voluntari umani semnalau doze infectante relativ mari pentru producerea bolii în salmonelozele enterice 103-107 organisme vii. în funcţie de doze, de serotip, de alimentul asociat şi de condiţia fiziologică a pacientului, fenomenele

clinice apăreau după o incubaţie de 1-4 zile cu intensităţi variabile. Investigaţii relativ recente au demonstrat că sunt necesare doze mult mai mici de 10102 salmonele viabile şi chiar o singură bacterie pentru a produce îmbolnăvirea prin consumul de ciocolată infectată (6, 19, 33). Factori individuali, constituţionali ori patologici, hipo - ori anaclorhidria, imunodepresia congenitală ori dobândită, rezecţia gastrică, care reduc aciditatea ori staţionarea alimentelor în stomac, factori alimentari ca alimente grase (creme, maioneze, brânzeturi, ciocolată) care protejează bacteriile de aciditatea gastrică, ca şi kinetica gastrointestinală exagerată, reduc rolul factorilor gastrici în protecţia anti- bacteriană. Există o relaţie certă între debutul bolii şi forma clinică. Cu cât debutul este mai precoce cu atât formele sunt mai severe şi evoluţia mai prelungită(22, 58). RECEPTIVITATEA Receptivitatea în salmonelozele enterice este generală. Există factori individuali de apărare care condiţionează formele de boală după cum am văzut la doza infectantă. Trecerea printr-un episod de îmbolnăvire nu este capabilă să prevină o reîmbolnăvire la foarte scurtă vreme cu acelaşi serotip. Doza masivă ingerată depăşeşte apărarea realizată de imunoglobulinele A din mucusul intestinal şi factorii celulari de apărare. Colonizarea mucoasei intestinale devine inerentă în acest caz şi fenomenele clinice se declanşează prin aceleaşi mecanisme patogenice. De altfel titrurile de anticorpi după trecerea prin boală sunt puţin semnificative în salmonelozele enterice. Nu există diferenţe de doză infectantă în raport cu vârsta. Datorită reactivităţii şi mai ales apărării locale deficitare, copiii sub 3 ani şi bătrânii prezintă frecvent tendinţă la generalizarea infecţiei (7, 22, 59). HABITAT Salmonelele sunt organisme ubiquitare în mediul înconjurător unde ajung din intestinul omului şi al altor mamifere, îndeosebi domestice şi peridomestice (rozătoare), păsărilor, reptilelor şi chiar insectelor. Există un circuit natural întreţinut prin doi poli activi - omul şi animalele - ce se influenţează continuu prin verigi al căror potenţial e influenţat de o multitudine de factori. Factorul uman ca sursă primară joacă un rol contaminant modest al alimentelor şi furajelor. El intervine decisiv prin activităţi incorecte de manipulare, transport, stocare, procesare (7, 62). Creşterea animalelor de consum în regim intensiv (îndeosebi a păsărilor), industrializarea procesării alimentului pe scară largă, inclusiv a peştelui, şi reciclarea

reziduurilor din aceste industrii în hrana animalelor au favorizat continuu dominanţa acestui patogen în lanţul alimentar global în ultimele patru decenii. Poluarea intensivă a apelor de suprafaţă prin depurarea insuficientă a reziduurilor umane şi animale şi utilizarea acestor ape în sisteme de irigare a legumelor au evidenţiat rolul de rezervor al alimentului vegetal. Clima caldă şi factorii sezonieri - în bună parte vectorii favorizează de asemenea răspândirea salmonelelor în mediul înconjurător. Caracteristicile de rezistenţă a salmonelelor în mediu au contribuit în bună măsură la dispersia ecologică de mari proporţii. Acest fenomen se conjugă alarmant pentru sănătatea publică cu răspândirea tot mai largă a tulpinilor multirezistente la antibiotice. REZISTENŢA LA FACTORI FIZICI, CHIMICI Şl BIOLOGICI Căldura, intens folosită la prepararea şi conservarea alimentelor, are o acţiune evidentă la peste 57°C, când reducerea unităţilor viabile cu 90 % are loc în 40-50 minute. Expunerea salmonelelor la temperaturi subletale (sub 50°C) duce la achiziţionarea termotoleranţei. Sub acţiunea căldurii are loc iniţial modificarea compoziţiei în acizi graşi a membranei celulare. Această modificare reduce fluiditatea membranei cu o creştere importantă a rezistenţei ei la căldură şi protejarea funcţiilor celulare. Rezistenţa la căldură este dependentă de compoziţia mediului în care salmonelele se dezvoltă. în mediile sărace şi cu prezenţa altor inhibitori ca pH- ul scăzut, concentraţia ionică înaltă, limitele rezistenţei termice bacteriene sunt foarte joase. În medii proteice ori glucidice bogate rezistenţa la căldură este evident crescută. Conţinutul bogat în zaharoză şi grăsimi face ca prelucrarea termică tehnic acceptabilă să nu fie eficientă pentru inactivarea salmonelelor. Ulterior acelaşi mediu propice face ca supravieţuirea la temperaturi ambientale să fie de mai mulţi ani (6, 20). Frigul nu omoară salmonelele în limitele tehnice de conservabilitate domestică şi industrială (- 20°C). El poate potenţa însă acţiunea pH-ului acid. Sub 2°C-3°C salmonelele nu se mai multiplică. Potenţialul contaminant se păstrează însă integral. Revenirea la temperaturi pozitive duce la reluarea capacităţilor proliferative după o perioadă variabilă de latenţă. Uscăciunea este nefavorabilă supravieţuirii salmonelelor. Totuşi, în prezenţa unei concentraţii proteice înalte şi concentraţii joase de electroliţi, supravieţuirea poate dura mai mulţi ani cum se întâmplă cu produsele deshidratate de ouă şi laptele praf, cu toate că temperaturile sub 25°C reduc viabilitatea şi în aceste condiţii (6, 59). Rezistenta la factori chimici

pH-ul are o acţiune controversată întrucât viabilitatea sub 4,5 scade considerabil. Acidul propionic şi acidul acetic sunt inhibitori mai puternici decât acidul lactic şi acidul citric. Un fenomen interesant a fost recent semnalat. Expunerea scurtă a ser. typhimurium la un mediu acid slab (5,5-6,0) determină o adaptare la un pH situat sub 4-5 (şoc acid). Acest răspuns tolerant la acizi poate fi coborât chiar la pH 3,0 până la 4,0. Inducerea sintezei unor proteine de şoc acid de către membrana externă ar sta la baza acestui fenomen. Alte mecanisme transmembranare operează deasemeni la rezistenţa faţă de acizi: sistemele de transport ionic (K+, Na+, H+), proteinele reglatoare de nivel de fier, ca şi unele enzime extracelulare produse de Salmonella cum ar fi aminoacid-decarboxilazele. S-a constatat de asemenea că salmonelele sunt mai rezitente la pH în faza staţionară decât în cea logaritmică de creştere. Proteinele de şoc acid ar fi responsabile de această rezistenţă diferenţiată. Dezinfectantele uzuale - fenolul, formolul - în concentraţii de lucru omoară salmonelele în 30 min. - 2 ore, ca şi permanganatul de potasiu recomandat în concentraţii de 20 g/m3/aer în procesele de fumigaţie a încăperilor din crescătoriile de păsări sau tratarea decontaminantă a ouălor. Dezinfectanţii pe bază de clor- hipoclorit de sodiu - sunt activi faţă de Salmonella în concentraţii de 100-250 ppm clor activ, iodoforii au o acţiune bactericidă promptă, îndeosebi în absenţa resturilor organice.Concentraţiile active sunt de 25-50 ppm iod. Glutaraldehida soluţie 1 % are o acţiune bactericidă rapidă faţă de Salmonella, ca şi soluţiile 2 % de hidroxid de sodiu şi acizii puternici. Utilizarea dezinfectanţilor care se folosesc la decontaminarea suprafeţelor în industria alimentară este limitată, necesitând precauţii pentru neutralizarea lor după folosire, datorită acţiunii toxice remanente. în plus, suprafeţele tratate cu substanţe ce eliberează halogeni activi (Cl, I) şi au o puternică acţiune corozivă necesită spălarea abundentă după dezinfectare . Detergenţii. Toţi bacilii gram negativi au o rezistenţă înaltă faţă de detergenţi. Surfactanţii amfoterici, detergenţi cu activitate înaltă, au în acelaşi timp şi efect bactericid faţă de salmonele. Compuşii cuaternari de amoniu acţionează ca detergenţi şi dezinfectanţi în acelaşi timp. Acţiunea lor bactericidă faţă de salmonele este relativ redusă chiar la concentraţii de 1.000 ppm. în plus, chiar acţiunea lor bacteriostatică este mult diminuată de compuşii de magneziu şi calciu din apele dure şi nu sunt compatibili cu săpunurile şi detergenţii anionici. Rezistenta la antibiotice

Emergenţa rezistenţei la antibiotice a bacteriilor, îndeosebi a celor patogene între care şi Salmonella, este un subiect de interes global. Creşterea populaţiei de tulpini de Salmonella rezistente la tetracicline, cloramfenicol, ampicilină, trimetoprim - sulfamethoxazol a determinat orientarea terapeutică de primă intervenţie în infecţiile sistemice către cefalosporine şi quinolone fluorurate. Eficacitatea quinolonelor, rata scăzută la care se obţin mutante rezistente de Salmonella şi mai ales preţul de cost, au dus la extinderea lor şi în terapeutica veterinară. Consecinţele acestei largi folosiri vor determina însă şi la această categorie de antibiotice creşterea frecvenţei rezistenţei, mai ales că s-a descris rezistenţă încrucişată faţă de acidul nalidixic şi fluoroquinolone la Salmonella şi Campylobacter. Practicile curente de a se folosi fără discernământ antibioticele în mediul veterinar şi uman, de a se utiliza doze subterapeutice în tratamente stimulatorii şi profilactice, de a se folosi reziduurile de la fabricele de antibiotice în hrana animalelor, stau la baza emergenţei şi persistenţei tulpinilor rezistente în alimente. Practicile actuale de abataj în care croscontaminarea între carcase nu poate fi evitată cresc şi mai mult dimensiunile răspândirii tulpinilor rezistente prin intermediul alimentului. Adăugând acestor mari ameninţări şi transmiterea facilă a rezistenţei prin factori plasmidiali la bacterii din aceeaşi nişă ecologică (taxonomic în anumite limite diferite), avem explicaţia unei îngrijorări reale de mari dimensiuni pentru sănătatea publică. SIMPTOMATOLOGIE, TRATAMENT Cea mai mare parte a serotipurilor de Salmonella sunt antropozoonotice. Dintre serotipurile relativ frecvente ser. Typhi şi ser. Paratyphi A şi B sunt strict antroponotice, ser. Typhisuis e patogen numai pentru porc, ser. Abortus ovis numai pentru ovine, iar ser. Gallinarum / Pullorum numai pentru păsări. Indiferent de gazdă aceste serovaruri cu implicaţii particulare în patologia specifică au în comun dezvoltarea unor infecţii generalizate cu evoluţie clinică ciclică, caracteristică, diferită de a celorlalte salmoneloze . Evoluţia şi confruntarea de lungă durată a agentului etiologic cu sistemele imunocompetente determină în aceste salmoneloze un răspuns umoral specific semnificativ cuantificabil în stadiile finale ale bolii, în convalescenţă şi chiar mai mulţi ani de la vindecare. Febrele enterice la om, ce au ca agenţi etiologici ser. Typhi şi ser. Pa- ratyphi A, B sau C sunt tratate ca entităţi clinice epidemiologice aparte de toxiinfecţiile alimentare deşi recunosc în mare măsură calea hidrică ori alimentară de transmitere. Salmonelozele enterice sunt forma comună cea mai răspândită. Definite clinico-

epidemiologic ca toxiinfecţii alimentare chiar şi formele clinice generalizate (septicemiile salmonelozice) au la origine un debut gastroenteritic de intensitate clinică variabilă. Diseminarea sanguină ce are loc la persoane imunodeficitare are ca punct de plecare întotdeauna poarta digestivă. Două serotipuri, Dublin şi Cholerae suis, au fost descrise în literatură ca având o virulenţă crescută şi în consecinţă tendinţă mai ridicată la infecţii generalizate. La purtătorii cronici de Salmonella s-au descris artrite septice reactive şi spondilite ankilozante. În apariţia complicaţiilor reumatismale a fost presupus un mecanism autoimun, un LPS modificat sub acţiunea fagocitelor ar fi eliberat lent de către acestea. Preluat de monocitele articulare acest LPS ar induce alterări în membrana sinoviocitelor, acestea devenind sensibile la acţiunea complementului şi anticorpilor specifici. Această reacţie autoimună are ca rezultat inflamaţia locală cu eliminarea de citokine şi alţi factori eliberaţi de enzimele antigen specifice ale fagocitelor. Se constituie astfel un focar reumatoid cu autoîntreţinere. O altă ipoteză ar fi că în asemenea artropatii ar interveni proteinele de şoc termic (de stress) din membrana externă bacteriană. Unele date arată că proteinele de şoc termic din peretele bacterian declanşează un răspuns proliferativ al limfocitelor sinoviale ale gazdei declanşând boala reumatismală (6). Simptomatologia salmonelozelor enterice, necomplicate este preponderent digestivă, însoţită constant de febră şi fenomene generale de intensitate variabilă. Debutul este brutal, după o incubaţie de 8-72 ore şi constă în alterarea stării generale, cefalee, ameţeli, anxietate, transpiraţii reci, frison, febră. Pe acest fond apar fenomenele digestive: greţuri, vomitări, dureri epigastrice, crampe abdominale şi diaree. Evolutiv, tabloul digestiv febril poate avea intensităţi variabile de la câteva scaune moi însoţite sau nu de vomă, la forme severe cu febră mare, diaree holeriformă -10-40 scaune / 24 ore cu fenomene de deshidratare şi tulburări cardiocirculatorii importante (stări colapsoide). Concomitent şi în funcţie de intensitatea tulburărilor digestive, apar o suită de fenomene clinice alarmante: adinamie, reacţii meningeale, stări de agitaţie, confuzie şi delir. Tahicardia e frecventă şi urmează febra, însă în stările grave se însoţeşte de fenomene de depleţie cu puls slab, neregulat şi chiar apariţia de pete lenticulare (microhemoragii capilare). Oliguria apare precoce şi chiar în formele medii ca rezultat al pierderilor

hidroelectrolitice şi tulburărilor circulatorii din contextul sindromului febril. Intensitatea formelor clinice variază în funcţie de serotip, doza infectantă, precum şi condiţia biologică a pacientului (stare fiziologică, antecedente cardiovasculare de risc, statusul imun, etc.). Serovarurile Cholerae suis, Typhimurium, Enteritidis, Agona, Panama au fost menţionate ca determinând forme mai severe cu tendinţă la generalizare şi chiar decese. Formele clinice descrise în funcţie de simptomatologie au diferit după autori: gastroenterocolitică (comună), holeriformă (severă), dizenteriformă (îndeosebi la copilul sub 3 ani caracterizându-se prin scaune sanguinolente multiple pe fondul evoluţiei febrile), tifoidică (cu febră în platou) şi chiar pseudogripală (în faza de debut) (39). Mai recent se admite existenţa a două forme majore de salmoneloze ne- tifoidice: enterice şi septicemice, cu semne clinice de intensităţi variabile (11). În formele enterice necomplicate şi netratate cu antibiotice, după o evoluţie de 2-12 zile urmează o perioadă de convalescenţă de 1-3 săptămâni caracterizată printr-o accentuată stare de astenie. Salmonelozele generalizate - formele septicemice - se dezvoltă obişnuit la subiecţi cu deficienţe

imunologice

fiziologice

(copii,

bătrâni),

constituţionale

(hipo

ori

agamaglobulinemici) ori patologice (diabet, infecţii cronice îndeosebi cu virusul imunodeficienţei umane,boli neoplazice,traumatisme recente, uremie, etc.). Tabloul clinic este dominat de tulburările cardiovasculare pe fondul dezechilibrului biologic sever în care sunt afectate mecanismele homeostatice. Sindromul de coagulare intravasculară diseminată încheie fatal evoluţia acestor forme în peste 20 % din cazuri. Localizările secundare pulmonare, meningeale, hepatice, splenice, articulare însoţesc frecvent salmonelozele generalizate. Prin evoluţia lor independentă determină noi forme clinice cu o pronunţată tendinţă la cronicizare. Tratamentul salmonelozelor enterice (necomplicate) ale adultului vizează numai reechilibrarea fiziologică fără a necesita administrarea de antibiotice considerată nejustificată (nu influenţează evoluţia bolii) şi chiar contraindicată deoarece favorizează instalarea portajului cronic. La copii şi la bătrâni antibioterapia e necesară. Prevenirea dezechilibrelor mari şi generalizarea infecţiei reclamă o strategie similară infecţiilor generalizate, întrucât rezistenţa multiplă la antibiotice este un fenomen larg răspândit la salmonele . Cefalosporinele din generaţia a treia la copil şi chinolonele florurate la bătrâni pot fi utilizate în antibioterapia de primă intenţie în formele septicemice până la obţinerea rezultatului testării sensibilităţii.

Vindecarea clinică în salmoneloze este urmată în proporţie de 2-6 %o de portaj pasager şi chiar cronic (58). Boala este autolimitantă şi dacă deshidratarea nu este prea pronunţată nu se recomandă tratament antibiotic. Tratamentele antibiotice prelungesc convalescenţa şi mai ales starea de portaj. Se admite tratament antibiotic în formele severe cu tendinţă la generalizare şi la persoanele imunodeficitare cum sunt copii până la 3 ani, bătrânii şi persoanele cu imunodeficienţă dobândită (36,39,59). Salmonelozele generalizate au de obicei evoluţie severă cu mortalitate de 10-20 % atribuită în mare parte condiţiei de bază precare a pacienţilor. Intensitatea formelor clinice într-un focar este variabilă, ea depinzând de serotip, doza infectantă, starea fiziologică şi condiţia imunologică a consumatorului. TOXIGENITATEA S-a demonstrat că salmonelele dispun de ambele tipuri de toxine bacteriene: exo- şi endotoxine. Exotoxinele produse de Salmonella Enterotoxina pătrunde în celulă unde activează adenilat ciclaza. În consecinţă sunt blocate mecanismele energetice ale celulei gazdă. Citotoxina este o proteină termolabilă citotoxică. Inhibă sinteza proteică la nivelul celulei gazdă determinând liza acesteia. Endotoxinele eliberate în urma fagocitozei exercită rolul toxic prin LPS a cărui activitate se exercită pe multiple căi:  activarea complementului pe calea normală şi by pass (C5b-9) ce are ca efect citoliza cu efecte multiple (declanşarea mecanismului coagulării intravasculare, eliberarea de mediatori vaso-paralitici);  declanşarea de efecte citolitice în lanţ prin eliberarea de TNF (Tumor Necrosis Factor) de către macrofage şi celulele epiteliale;  efect pirogen prin factori eliberaţi de polimorfonucleare, etc. Ca urmare apar o suită de fenomene clinice variind ca gravitate de la sindromul febril caracteristic la coagularea intravasculară diseminată frecventă în febra tifoidă şi în cazurile grave de toxiinfecţii alimentare (6, 40). DIAGNOSTICUL DE LABORATOR -se încadrează în metodologia generală de izolare a agentului etiologic de la pacient şi

alimentul incriminat. Câteva particularităţi trebuie însă avute în vedere în cazul acestei etiologii: Diagnosticul este exclusiv bacteriologic. Nu există anticorpi formaţi chiar în toxiinfecţii repetate. Incubaţia de 1-3 zile, mecanismul patogenic şi evoluţia scurtă nu permit apariţia anticorpilor decelabili. Febra tifoidă este entitate clinică aparte şi nu intră în acest sistem de diagnostic; Izolarea necesită totdeauna îmbogăţire dat fiind numărul redus de salmonele atât în aliment, cât, uneori, şi în scaunul pacientului; Identificarea, cel puţin orientativă, trebuie să fie rapidă pentru a se putea lua decizii clinice şi epidemiologice eficiente; Pentru investigarea epidemiologică, tipizarea prin diverse mijloace (antigenice, bacteriofagice, moleculare, etc.) este obligatorie (numărul mare de entităţi taxonomice, ubiquitarismul unor serotipuri dominante, suprapunerea de surse în focar, etc.). Evoluţia posibilităţilor de detectare a salmonelelor în alimente şi prelevate patologice a determinat o abundenţă de propuneri îndeosebi privind investigarea prin metodologii" alterne ", rapide. Principiile metodelor sunt din cele mai diferite, iar avantajele şi dezavantajele deconcertează deseori pe practicieni. Oricare ar fi metoda aleasă, examenul trebuie confirmat întotdeauna prin metodologia convenţională de izolare şi identificare bacteriologică. Hemocultura de la pacienţii febrili se practică după metodologia bine definită a acestui examen. Coprocultura, lichidele de vomă şi alimentul incriminat se prelucrează iniţial pentru emulsionare/omogenizare în soluţie salină fiziologică sterilă respectând proporţia maximă de 1/10. Controlul curent al alimentelor pentru prezenţa salmonelelor se efectuează conform standardelor naţionale pentru fiecare tip de aliment. Pentru rapiditate în cazul prelevatelor patologice se recomandă însămânţarea concomitentă atât a mediilor de îmbogăţire cât şi a celor selective. E bine a se folosi minimum un mediu de îmbogăţire şi acesta să fie selenitul acid de sodiu (însă e preferabil a se utiliza două medii) şi minimum două medii selective cu potenţial selectiv diferit; preferabil agar Mc Conkey cu ADCL, agar SS ori agar XLD. E recomandabil să se folosească mai multe medii de izolare concomitent deoarece, astfel creşte şansa de izolare . De pe mediile selective se recomandă repicarea a minimum 5 colonii lactoză negative care să fie investigate exoenzimatic şi apoi serologic în cazul culturilor biochimice suspecte

ca salmonele. În metodologia preconizată pentru ţara noastră s-a recomandat o identificare preliminară (screening) folosind asocierea a două medii multitest TSI + MILF. Această asociere permite evaluarea a 7 teste biochimice esenţiale pentru diferenţierea enterobacteriilor lactoză negative între ele, ca şi de genurile lactoză pozitive (vezi tabelul 5). Confirmarea apartenenţei la genul Salmonella se efectuează pe seturi extinse de teste biochimice, preferabil pe kit-uri comerciale calitativ certificate (10, 11, 36). Direct de pe TSI în cazul suspiciunii biochimice de Salmonella se pot efectua aglutinări cu seruri anU-Salmonella polivalente şi monovalente pentru o încadrare preliminară de serotip. Atât culturile identificate numiai biochimic, cât şi cele identificate serologic se trimit pentru tipizare centrelor naţionale de referinţă. PROFILAXIE Există profilaxie specifică numai în febrele enterice - respectiv vaccin tifoidic. Tipuri de vaccin inactivat ori viu au fost experimentate şi folosite pe scară largă de-a lungul anilor. Vaccinurile inactivate prin căldură şi fenol, deşi sunt intens reactive, se folosesc încă datorită imunogenităţii lor ridicate. Vaccinurile vii cu tulpini atenuate au intrat în practică. Administrate oral prezintă avantaje importante de stimulare a apărării locale şi toleranţei superioare vaccinurilor parenterale. A fost experimentat şi e comercializat şi un vaccin preparat din antigen Vi capsular de ser. Typhi. Eficacitatea acestui vaccin a fost de 65-75 % în utilizări limitate (6, 29, 40). Profilaxia salmonelozelor enterice se bazează exclusiv pe măsuri igienico-sanitare de neutralizare a surselor şi interceptarea căilor de transmitere (58). Faţă de sursele animale nu există o măsură practic convenabilă. După cum am arătat, depopularea fermelor de păsări cu pat contaminat cu Salmonella s-a dovedit economic nerentabilă, chiar irealizabilă. Tratarea ouălelor din fermele contaminate, deşi scumpă, e realizabilă şi se bucură de un evident interes. Pentru alte categorii de surse animale măsurile imaginate s-au dovedit ori mult prea costisitoare ori lipsite de eficienţă. Multă vreme s-a acordat un interes deosebit purtătorilor umani mai ales din sectoarele de alimentaţie, industrie alimentară şi aprovizionare cu apă. Dacă în cazul purtătorilor de S. ser. Typhi această metodă este eficientă şi necesară, în salmonelozele enterice randamntul neutralizării temporare a purtătorului nu este semnificativ. Frecventa reinfectare a personalului din abatoare şi unităţi alimentare de preparare face ca

aceşti purtători să nu fie oportun depistaţi, iar la cei depistaţi scoaterea din sector să aibă o eficienţă economică şi sanitară îndoielnică (6, 57, 58, 62). Educaţia igienico-sanitară a personalului din aceste unităţi considerate cu risc epidemic crescut are mult mai mare eficienţă în profilaxia salmonelozelor enterice. Măsurile adresate căilor de transmitere sunt cele mai complexe, uneori costisitoare, însă prezintă eficienţă maximă. Condiţiile igienice în abatoare, stocarea refrigerată a tuturor produselor alimentare potenţial contaminate, controlul bacteriologic al produselor alimentare, transportul ambalat etanş, procesarea tehnologică minuţios controlată pentru evitarea încrucişării materiilor prime cu produsele finite, spălarea abundentă a fructelor şi zarzavaturilor şi consumul imediat al alimentelor preparate prin căldură sunt măsuri de bază în profilaxia salmonelozelor. Măsurile tehnice şi de control sunt normate în contextul acestor principii atât pentru procesele tehnologice de preparare cât şi pentru sistemul de comercializare (62, 63). Controlul bacteriologic statuat prin reguli precise (1, 27) şi standardele naţionale şi internaţionale se adresează alimentului procesat industrial. Unităţile de alimentaţie publică, chiar şi cele din sistemele de transport aerian şi feroviar, au determinat izbucniri mai frecvente decât unităţile industriale (2, 6, 16). Dimensiunile foarte mari pe care le îmbracă însă izbucnirile generate de alimentele industrial prelucrate justifică controlul permanent al acestora chiar şi în circumstanţe aparent lipsite de risc (62, 63). TOXIINFECȚIA ALIMENTARĂ PRODUSĂ DE CLOSTRIDIUM BOTULINUM C. botulinum face parte din familia Bacillaceae, genul Clostridium. Este o bacterie Gram pozitivă, cu formă de bastonaşe drepte sau uşor curbate, cu dimensiuni foarte variabile (1,6-9,4 / 0,3-1,9 microni), în funcţie de tip. Dimensiunile cele mai mari se întâlnesc la tipul G şi cele mai mici, la tipurile B şi F. Este strict anaerobă, mobilă, sporogenă şi acapsulogenă. Sporul este oval şi subter- minal. În laborator se poate cultiva în condiţii optime la temperatura de 25°C- 28°C. în bulionul nutritiv simplu se dezvoltă slab, sporulează şi elaborează o toxină puţin activă. Bulionul glucozat este un mediu convenabil, în el bacteria dezvoltându-se abundent, cu o cantitate mare de gaze şi miros de rânced. In bulionul glucozat cu carne sau ficat şi în bulionul cu adaus de piure de cartofi, fasole sau mazăre, se dezvoltă abundent şi produce toxină activă. În mediile lichide convenabile produce turbiditate intensă şi depozit uşor omogenizabil. Pe suprafaţa mediilor solide (agar nutritiv cu 0,5 % glucoză şi 5 % sânge de

cal) formează colonii mari cu diametrul de 3-8 mm, cu marginile rizoide (amiboide), gri, semitransparente, dar cu centrul opac, umede, cu sau fără zonă de hemoliză în jur, în funcţie de tulpină. In profunzimea mediilor semisolide (agar glucozat, geloza Veillon) formează colonii pufoase, translucide, cu marginea mai opacă, aspect ce le diferenţiază de coloniile altor clostridii. în agarul glucozat, coloniile apar fragmentate sau ciuruite din cauza prezenţei bulelor mici de gaze, aspect care de obicei nu se vede cu ochiul liber şi numai cu ajutorul lupei. Dezvoltarea C. botulinum şi producerea de neurotoxină activă sunt favorizate de prezenţa în atmosfera de incubare a unor cantităţi de dioxid de carbon. Esterii cu lanţ lung ai acidului p-hidroxibenzoic, acidul galic, antioxidanţii şi derivaţii butil-fenolului sunt cei mai activi inhibitori ai dezvoltării şi producerii toxinei. Proprietăţile biochimice variază de la tip la tip. Toate tipurile produc hidrogen sulfurat, fermentează glucoza şi maltoza şi nu produc indol. Unele tipuri sunt intens proteolitice, lichefiind gelatina şi albuşul de ou fiert, altele nu sunt proteolitice sau îşi manifestă această proprietate foarte slab. Au activitate inconstantă faţă de polialcooli şi numeroase glucide, cu excepţia glucozei şi maltozei. Elaborează o hemolizină mai activă faţă de hematiile de om decât faţă de cele de oaie. Apariţia hemolizinei în mediile de cultură este favorizată de prezenţa glucozei (1 %) sau a serului de oaie coagulat (20 %). Hemolizină produsă de tulpinile de tip B este mai activă decât aceea a tulpinilor de tip A. Ea este sensibilă la căldură, lumină şi agitaţia mecanică. C. botulinum elaborează o neurotoxină de diferite tipuri care se deosebesc din punct de vedere antigenic şi stau la baza clasificării tulpinilor în şapte tipuri : A-G. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DEZVOLTAREA C. BOTULINUM ÎN ALIMENTE Principalii factori care limitează dezvoltarea C. botulinum în alimente sunt temperatura, pH-ul, activitatea apei, potenţialul redox, conservanţii adăugaţi şi microflora competitivă. în unele produse conservate, cum sunt conservele acide (pH < 4,6) în recipiente închise ermetic, bacteria este ţinută sub control de un singur factor - aciditatea dar, în general, în majoritatea produselor ea este stăpânită prin asocierea mai multor factori care, deseori, se interacţionează. Asocierea unor factori poate determina renunţarea sau scăderea concentraţiei diferitelor substanţe conservante. Astfel, reducerea concentraţiei de sare şi/sau nitriţi din conservele în recipiente închise ermetic este posibilă prin creşterea parametrilor de sterilizare.

Temperatura minimă de dezvoltare pentru tulpinile din grupa I este de aproximativ 10 °C şi de 33 °C pentru cele din grupa II. Aceste limite de temperatură minimă de dezvoltare sunt valabile numai pentru unele tulpini, majoritatea acestora având limitele minime ceva mai mari, ele depinzând şi de alte condiţii optime de dezvoltare. De exemplu, tipul E s-a constatat că creşte şi produce toxina la 4°C în bulion, dar în carnea de crab, numai la 12 °C. De asemenea, pentru a-şi exprima toxinogneza la temperaturile joase, bacteria are nevoie de o dezvoltare de mai multe săptămâni. Rate mici de creştere se obţin de asemenea, la temperatura de 45°C – 50°C pentru tulpinile din grupa I, la 40 °C – 45 °C pentru cele din grupa II şi la 40°C-42°C pentru cele din grupa III. Temperatura optimă de dezvoltare şi pentru producerea toxinei este ceva mai joasă decât cea menţionată imediat mai sus, mai ales, pentru tulpinile din grupa I. Nivelul Eh superior care permite dezvoltarea sporilor de C. botulinum, tulpini proteolitice şi neproteolitice, este de ordinul a 200 mV. Anumiţi factori nefavorabili ca clorura de sodiu şi aciditatea scad limita critică a Eh. Odată dezvoltarea începută, valoarea Eh a culturilor scade repede sub 200 mV. Presupunerea obişnuită că dezvoltarea C. botulinum în alimente depinde de absenţa oxigenului este numai în parte valabilă; în realitate bacteria se poate dezvolta atât în carnea în ambalaje cu aer cât şi în cele vacuumate. Aciditatea este unul din factorii importanţi care limitează dezvoltarea C. botulinum în alimente. În mod obişnuit această bacterie nu se dezvoltă în fructe şi unele legume suficient de acide, iar alimentele care au în mod natural 0 aciditate scăzută sau sunt alcaline, se conservă acidifiindu-le prin adaus de acid acetic, citric sau alţi acizi organici sau de suc de lămâie. Tulpinile din grupa I încep dezvoltarea la un pH minim de 4,6-4,8, iar multe tulpini la pH 5, ca şi tulpinile neproteolitice. Literatura de specialitate citează numeroase episoade de toxiinfecţie botulinică prin consumul unor alimente cunoscute ca acide sau acidulate, cum sunt conservele de legume preparate în casă. Aceste conserve însă, de cele mai multe ori, conţineau microorganisme acido-tolerante cum sunt levurile, mucegaiurile, diplococii. Prezenţa şi dezvoltarea levurilor şi mucegaiurilor din genurile Penicillium, Aspergillus, Micoderma şi Trichosporon produc o creştere a pH-ului în timpul dezvoltării lor, ceea ce permite dezvoltarea C. botulinum. Acest fenomen are loc în special în partea superioară a recipientelor. Astfel, la conserve cu pH de 4,3-4,4 s-a constatat pH 7 în straturile de sub coloniile de mucegai. De asemenea, la alimentele acidifiate şi care conţin o cantitate mare de proteină precipitată, are loc o creştere treptată a pH-ului, creindu-se condiţii de dezvoltare pentru C. botulinum. În general însă, conservele acide conţin puţină proteină ceea ce face ca pH-ul minim de 4,5 să fie suficient pentru evitarea riscului botulinic. Dezvoltarea acestei

bacterii este însoţită de schimbări ale pH-ului substratului în care se află. în culturile în medii lichide, tulpinile proteolitice scad pH-ul către 6, iar cele neproteolitice către 5, fără a mai creşte ulterior. Toxina botulinică este, în general, rezistentă în limite largi de pH. Astfel, unii cercetători au constatat că toxina de tip C rezistă între pH 2,7 şi 10,2 şi este inactivată numai la pH mai mic de 1,8 sau mai mare de 12. Nitritul. Mult timp s-a crezut că rolul nitritului, adăugat la conserve şi în diferite preparate de carne, este acela de a inhiba germinarea sporilor bacterieni şi în primul rând a celor de clostridii. Mai târziu s-a demonstrat că el nu împiedică germinaţia sporilor bacterieni, ci numai înmulţirea lor. Acţiunea nitritului asupra bacteriilor este influenţată de nivelul pHului. în anumite concentraţii admise de tehnologie, la pH 5,5-4, el distruge repede şi în totalitate formele vegetative şi chiar sporii unor bacterii. Se presupune că acţiunea bacteriostatică a nitritului se datoreşte reacţiei lui cu grupele aminice sau sulfhidrice ale componenţilor celulei bacteriene, ca şi inhibării activităţii unor enzime glicolitice. Oxidul nitric, rezultat din descompunerea nitritului, reacţionează cu fierul şi dă ferodoxinul, compus implicat în transportul de electroni la multe clostridii. Din această cauză la cărnurile cu conţinut mare de fier, cum este miocardul, dezvoltarea clostridiilor nu poate fi prevenită prin adăugarea nitritului. Clorura de sodiu si activitatea apei (aw). Clorura de sodiu este unul din cei mai importanţi factori de ţinere sub control a C. botulinum din alimente. Efectul ei se bazează, în primul rând, pe scăderea aw. Eficienţa clorurii de sodiu depinde de concentraţia ei din aliment. Tulpinile proteolitice sunt inhibate de concentraţiile de 10 % sare, iar cele neproteolitice de cele de 5 %, deci la valori aw de 0,94 , respectiv 0,97. Valoarea factorului aw din alimente este influenţată şi de alte substanţe cum sunt grăsimile, zahărul, acizii organici, amidonul, ş.a. De aceea, pentru a o evalua nu este suficientă cunoşterea concentraţiei de clorură de sodiu, ci trebuie măsurată. Efectul inhibitor al aw asupra dezvoltării C. botulinum depinde şi de substanţa care îi coboară valoarea. Astfel, tipul E este inhibat într-o soluţie de glicerină dacă aceasta are valoarea aw maximă de 0,94, comparativ cu valoarea 0,97 în cazul soluţiei de clorură de sodiu. Din acest exemplu rezultă că proprietatea inhibitoare a clorurei de sodiu nu depinde numai de reducerea valorii aw. Microflora competitivă din unele alimente poate inhiba dezvoltarea C. botulinum, în anumite condiţii.

Această microfloră asociată din alimente determină adesea alterarea

produselor alimentare, făcându-le improprii consumului şi evitându-se în acest mod producerea unor intoxicaţii botulinice. Unele specii bacteriene cum sunt Lactobacillus

plantarum, Pediococcus acidilactici, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus lactis şi Bacillus licheniformis, au un efect inhibitor bine cunoscut şi pronunţat asupra dezvoltării şi toxinogenezei C. botulinum, fie prin coborârea pH-ului, fie prin producerea unor substanţe antimicrobiene ca nisina sau bacitracina. De altfel, nisina este recunoscută pentru acţiunea sa anticlostridială, motiv pentru care astăzi ea se foloseşte ca aditiv pentru multe produse, în special, brânzeturi. Afumarea nu are efect inhibitor asupra bacteriei prezente în carnea mamiferelor, în timp ce afumarea sau imersarea în fum lichid a peştelui s-au dovedit destul de eficiente. Astfel, Eklund si col. au demonstrat că în peştele cu 2-2,8 % NaCI imersat în fum lichid înainte de aplicarea tratamentului termic uşor, nu se dezvoltă C. botulinum tip E, la fel ca în peştele cu 4,7 % NaCI, dar neimersat în fum lichid. Unii adjuvanţi ca ascorbatii, isoascorbatii şi polifosfatii. folosiţi frecvent în scop tehnologic la prepararea multor produse alimentare, cum sunt în special semiconservele de carne în cutii, au şi oarecare activitate antimicrobiană, în anumite condiţii. Astfel, ascorbaţii şi isoascorbaţii pe lângă rolul de stabilizatori de culoare, de antioxidanţi şi de supresori ai nitrosaminelor, sporesc foarte mult activitatea anticlostridială a nitriţilor din semiconservele de carne de porc, o combinaţie de 50 ppm nitrit şi 200 ppm isoascorbat fiind tot aşa de eficientă ca 156 ppm nitrit. Polifosfaţii includ mai mulţi fosfaţi polimerici, din care unii au activitate antimicrobiană. Se pare că ei împiedică ruptura sau liza învelişului sporilor pe cale de germinaţie şi diviziunea celulelor provenite din spori. Polifosfaţii bazici inhibă toxinogeneza la C. botulinum din unele produse din carne de porc cu pH ridicat (6,3-6,8), dar nu şi la cele cu pH mai mic de 6,3. Unele condimente ca nucşoara, piperul, usturoiul, ceapa, au oarecare activitate anticlostridială şi reprezintă deseori o practică de a tine sub control C. botulinum. Trebuie spus însă, că multe condimente reprezintă şi o sursă importantă de spori de clostridii. Cerinţele minime de dezvoltare ale acestei bacterii sunt mai puţin restrictive pentru germinarea sporilor decât pentru multiplicarea celulelor vegetative. Astfel, tulpinile proteolitice de C. botulinum pot germina la 5°C, dar nu se multiplică la temperaturi mai mici de 10°C. REZISTENŢA SPORILOR DE C. BOTULINUM LA CĂLDURĂ Şl LA RADIAŢII IONIZANTE

Formele vegetative ale C. botulinum au o rezistenţă la diferiţi factori asemănătoare cu aceea a majorităţii speciilor bacteriene. Ele sunt omorâte de tratamentele termice aplicate în mod curent la prelucrarea alimentelor. Sporii, în schimb, prezintă o rezistenţă la căldură mult mai mare decât cei ai altor specii bacteriene patogene. Din această cauză, ori de câte ori se stabileşte o formulă de sterilizare a produselor alimentare, condiţia principală este ca ea să distrugă în totalitate sporii de C. botulinum din produs, chiar dacă numărul acestora ar fi foarte mare. Rezistenţa sporilor variază în raport de tipul şi tulpina de C. botulinum. Cei formaţi într-un substrat nutritiv mai sărac sunt mai puţin rezistenţi, cei tineri şi din primo-culturi mai rezistenţi decât cei bătrâni sau proveniţi din tulpini pasate de mai multe ori pe mediile de cultură. În general, sporii tipului A sunt mai rezistenţi decât cei ai tipului B, dar, în rare cazuri, se întâmplă şi invers. În mediul umed sporii rezistă: 5-6 ore la 100°C, 1- 2 ore la 105 °C şi sub un minut la 121°C. După cum se vede,numai căldura umedă cu vapori sub presiune (autoclavarea) asigură omorârea sigură a sporilor de C. botulinum şi deci sterilizarea produselor alimentare. De menţionat că în anumite condiţii, termorezistenţa sporilor creşte foarte mult, cum este cazul produselor cu cantităţi mari de zahăr, de ioni de Fe++, Ca++ şi Mg++, de acizi graşi cu lanţul lung sau cu valoarea aw mică. Rezistenţa la căldură a sporilor prezintă o mare importanţă pentru industria conservelor şi de aceea s-au făcut multe cercetări în această direcţie. Lizozimul, albuşul de ou, grăsimile şi proteinele protejezează sporii faţă de căldură, iar pH-ul mai mic de 5 sau mai mare de 9 îl sensibilizează. Astfel, în sucul de tomate, valorile D necesare omorârii sporilor sunt de 3 ori mai mici decât într-un tampon fosfat cu pH neutru. Termorezistenţa sporilor tulpinilor de tip G este foarte diferită. Sporii tipurilor proteolitice sunt în general mai termorezistenţi decât cei ai tulpinilor neproteolitice. Datorită capacităţii de a creşte la 4°C, supravieţuirea sporilor tulpinilor neproteolitice este importantă pentru produsele pasteurizate şi păstrate la temperatura de refrigerare. Valorile D121°C pentru sporii tipurilor E şi F în tampon fosfat neutru sunt de 0,1-1 minut. În conservele de peşte (ton) în ulei s-a observat o termorezistenţă relativ mare a sporilor din tipurile E şi F, ceea ce s-ar explica prin efectul protector al uleiului şi proteinei. Sporii de C. botulinum sunt sensibili faţă de radiaţiile ionizante, ceea ce a permis folosirea lor în conservarea unor alimente. Ei sunt omorâţi la doze de 0,2-0,45 Mrads, valorile D crescând odată cu creşterea temperaturii peste 20°C. Sporii tulpinilor de tip E par ceva mai sensibili la radiaţiile gama.

REZISTENŢA TOXINELOR FAŢĂ DE DIVERŞI FACTORI FIZICI Şl CHIMICI Lumina solară directă are acţiune inactivantă slabă asupra toxinei botulinice, iar cea difuză îi conservă activitatea timp de mai multe luni. Ferită de lumină, toxina rămâne activă timp de peste 13 ani. Este insolubilă în eter şi cloroform, iar alcoolul o precipită şi îi scade activitatea. Iodul şi formolul o transformă în toxoid, iar uleiurile vegetale emulsionate o neutralizează nespecific şi parţial. Ionii de Cu++ şi de Ag+ nu o influenţează, dar sărurile mercurice în concentraţie de 1,2 % o inactivează. Este distrusă în 15 minute de permanganat, iod, clor, ozon, în concentraţiile folosite pentru sterilizarea apei. După alţi autori, stabilitatea toxinei în apa de băut este mult mai mare şi pentru a o inactiva se impune tratarea apei cu doze mai mari de substanţe folosite pentru salubrizarea ei. Astfel, pentru inactivarea toxinei în timp de 1 oră, apa trebuie tratată cu 10 ppm clor rezidual. Filtrarea şi purificarea apei potabile îndepărtează o mare parte din toxină. Toxina botulinică este mai rezistentă la căldură decât alte exotoxine, nefiind inactivată la 80°C decât după 5-60 minute. Ţinută la 25°C, activitatea sa se reduce apreciabil, iar la 34°C şi pH 6,8, activitatea sa scade la jumătate, scădere care este cu atât mai accentuată cu cât pH-ul substratului în care se află este mai ridicat. După Prevot si col. toxina de tip A se inactivează în proporţie de 99,9 % după menţinerea 2 minute la 60°C, pe când toxinele de tip B şi E rezistă în aceleaşi condiţii, dar nu şi la 70°C, timp de 2 minute. Spre deosebire de inactivarea prin căldură a sporilor, inactivarea prin căldură a toxinei nu este lineară. Curbele de inactivare termică a toxinei sunt difazice, cu o scădere iniţială abruptă, care apoi se nivelează. Asemenea curbe se pot explica prin diferenţele în privinţa dimensiunilor complexelor toxice, variaţia gradului de legarea hidrogenului sau agregarea în timpul tratării termice. Curbele de inactivare termică nelineare împiedică exprimarea rezistenţei la căldură prin valoarea D, propunându-se valoarea F0 pentru a exprima timpul necesar pentru ca o concentraţie de toxină dată (C0) să se reducă la o singură DL50. -valori F0 de 1-2 minute pentru toxinele A, B, F şi G din pateurile din carne de vită şi din moluştele tratate termic la 70°C – 80 °C, iar pentru toxina E o valoare F0 mai mică de 1 minut, la aceeaşi temperatură. Componentele coloidale proteice şi concentraţia mare de ioni din alimente protejează toxina de acţiunea inactivantă a căldurii. De remarcat că valorile F0 sunt destul de mari în cazul sucului de tomate, ca şi în soluţii tamponate cu pH 4-5, în care stabilitatea toxinei este maximă. La pH mai mic de 3,5 sau mai mari de 7, valorile F0 scad rapid.

Pentru o inactivare termică sigură a toxinei botulinice, în concentraţiile de 105 DL50 şoarece/g aliment, se recomandă tratamente minime de 20 minute la 79°C sau 5 minute la 85°C. Congelarea nu inactivează toxina botulinică. MANIFESTĂRI CLINICE Astăzi sunt recunoscute la om trei forme clinice distincte de botulism: toxiinfecţia botulinică produsă prin ingerarea alimentelor cu toxină preformată, botulismul sugarilor şi botulismul plăgilor. TOXIINFECŢIA ALIMENTARĂ BOTULINICĂ Tipurile de C. botulinum implicate în botulismul de origine alimentară sunt aproape exclusiv cele din grupele I şi II. Experimental s-a dovedit că toxinele A, B şi E sunt cele mai active pentru primate. Tipurile C şi D sunt principalele tipuri care produc botulismul natural la animale. Perioada de incubaţie în toxiinfecţia botulinică variază de la câteva ore la câteva zile. în cazurile grave, mortale, cu evoluţie acută, perioada de incubaţie poate fi de 2-4 ore. În majoritatea cazurilor, primele semne de boală apar la 12-36 ore de la ingerarea alimentului toxic. Perioada de incubaţie poate fi de până la 8 zile în formele uşoare de botulism. Debutul toxiinfecţiei botulinice nu se suprapune cu primele simptome apărute. Primele semne sunt nespecifice, de regulă digestive, şi ele se datorează degradărilor alimentului în timpul dezvoltării şi elaborării toxinei de către C. botulinum, mai ales în cazul tipurilor proteolitice. Simptomele caracteristice botulismului sunt cele legate de tulburările sistemului nervos central şi ale celui vegetativ. În majoritatea cazurilor, acestea sunt precedate de semne nespecifice: senzaţie de rău şi de tulburări ale aparatului digestiv, manifestate prin greţuri, vărsături, senzaţie de arsură gastrică, diaree, urmate, de costipaţie şi balonare, semne caracteristice botulismului. Simptome neurologice: a. oculare: slăbirea vederii, vedere confuză şi dublă, paralizia nervilor motori, ptoză palpebrală, mişcări limitate ale globilor oculari, diplopie însoţită de midriază, scăderea reacţiei pupilare la lumină, fotofobie, oftalmoplegie completă şi bilaterală însoţită de strabism cu sau fără diplopie. Fotofobia şi nistagmusul se întâlnesc rar. b. Tulburări gloso- și laringofariniene: dificultate în vorbire şi deglutiţie, gura, gâtul şi limba uscate, dureri în laringofaringe, senzaţie de limbă de lemn pe care bolnavul o mişcă greu. Paralizia muşchilor faringieni apare numai în cazurile foarte grave;

c. Oboseală, slăbiciune musculară generală, lipsa de coordonare musculară greutate în masticaţie, slăbiciunea sau pareza gâtului care nu mai poate ţine capul în poziţie normală, bolnavul fiind obligat să facă aceasta cu ajutorul mâinilor, iar în cazurile grave, pareze şi paralizii; d. Insuficienta respiratorie ca urmare a paraliziei muşchilor respiratori şi care în mod obişnuit este cauza directă a morţii, bătăile inimii continuând un timp după încetarea respiraţiei; e. Tulburări vegetative: uscăciunea pronunţată a pielei şi mucoaselor, diminuarea tuturor secreţiilor, abolirea peristaltismului tubului digestiv urmată de constipaţie, midriaza, dispneea şi anxietatea, paralizia esofagului, disuria, insomnia, vertij. Succesiunea simptomelor în botulism este: înrăutăţirea stării generale, tulburări de vedere, disfagie, disfonie, constipaţie, paralizia membrelor, tulburările cardiace şi respiratorii care preced moartea prin sincopă. Dispneea la începutul bolii se manifestă doar la efort, chiar foarte mic, de ex. vorbire mai prelungită. Temperatura corporală este normală. Faţa îşi pierde expresivitatea, devenind hipotonă. Bolnavii nu pot sufla cu forţă, uneori, nici pentru a stinge o lumânare. Forţa musculară este mult diminuată, mai ales a muşchilor mâinilor şi ai gâtului. Masticaţia e dificilă, iar deglutiţia o pot face numai cu ajutorul lichidelor care, deseori, se elimină pe nas. Pulsul este uşor accelerat. Ocazional se semnalează retenţie urinară şi tulburări auditive. Există unele diferenţe în simptomatologia bolii în funcție de tipul de C. botulinum implicat. De ex., greţurile şi vomările sunt de două ori mai frecvente în îmbolnăvirile produse de tipurile B şi E decât în cele determinate de tipul A. Disfagia şi slăbiciunea musculară sunt mai grave şi frecvente în îmbolnăvirile cu tipurile A şi B decât în cele cu E, iar uscarea gurii, limbii şi faringului este mai frecventă în cele produse de tipul B. Durata bolii, în cazurile mortale, este de 2- 6 zile , rar poate dura 20-30 zile, survenind complicaţii cu bronhopneumonie "ab ingestis” datorită a paraliziei faringelui. BOTULISMUL SUGARILOR este afebril şi în mod obişnuit evoluază şters. Debutează cu constipaţie, timp de 3 sau mai multe zile, apatie, letargie, dificultate în supt şi balonare, ţipăt slab, gura uscată. Apare hipotonie sau atonie musculară generală, pierderea controlului capului, ptoza pleoapelor, oftalmoplegia, reflex pupilar slab, disfagie,

reflexul slab la înecarea cu hrană, tonusul sfincterului anal scăzut. Gravitatea poate fi de grade diferite de la cazuri uşoare până la cele fatale. Dacă evoluţia bolii este lentă, prognosticul este bun pentru că permite spitalizarea şi îngrijirea adecvată. Pot apărea paralizii de diverse grade, până la moarte subită. Se aseamănă deseori cu sindromul Down. Botulismul plăgilor este o complicaţie infecţioasă şi toxică a diferitelor traumatisme, plăgi, abcese, injectărilor intravenoase a medicamentelor, drogurilor, intervenţii chirurgicale pe tractul intestinal (care pledează pentru colonizarea tractului intestinal). Se întâlneşte foarte rar. Manifestările clinice ale acestei forme sunt asemănătoare toxiinfecţiei alimentare. TRATAMENT TRATAMENTUL NESPECIFIC La debut se fac spălături gastrice, clisme şi purgative pentru evacuarea cât mai rapidă a resturilor alimentare şi a toxinei încă neabsorbite din tubul digestiv. Absorbţia toxinei botulinice este împiedicată de ulei, încât se recomandă ca după spălăturile gastrice să se administreze câteva linguriţe. Clisma se face cu apă călduţă saponată, deoarece săpunul neutralizează toxina. Substanțele adsorbante- caolin, cărbune- au rol favorabil. Se administrează i.v. lichide izotonice glucozate şi se fac transfuzii de sânge la care se pot adăuga diferite cantităţi de dextran şi 100 mg vitamina B1. Alimentația parenterală cu soluții nutritive e obligatorie în paralizia faringiană. Alcoolul precipită toxina botulinică, putând fi util chiar profilactic. Dacă apar semne de paralizie a muşchilor respiratori se va institui respiraţia artificială care se va menţine timp îndelungat, până când bolnavul se remite. Respiraţia artificială se recomandă cât mai precoce posibil, când sunt evidente semne colaterale- ptoza palpebrală, midriaza, paloarea feţei şi început de astenie musculară. Se mai recomandă administrarea de guanidină (35 mg/kilocorp), 4-aminopiridină sau 3,4-diaminopiridină, care au capacitatea de a mări aportul de calciu la nivelul sinapselor neuromusculare, care ar anula blocajul eliberării transmiţătorului, crescând în acest mod cantitatea de acetilcolină. Administrarea prelungită a acestor substanţe poate determina efecte secundare nedorite. În general, nu se recomandă tratamentul cu antibiotice. Prin efectul asupra microflorei intestinale antagonice, ele ar creea condiţii favorabile de multiplicare a C. botulinum la nivelul intestinului.

TRATAMENTUL SPECIFIC se face cu antitoxina botulinică (ser antibotulinic). Pentru ca acest tratament să fie cât mai eficace trebuie să se respecte următoarele condiţii: -

administrarea antitoxinei să se facă cât mai precoce de la consumul alimentului toxic;

-

cantitatea de antitoxină administrată să fie în raport direct cu gravitatea bolii,

-

inocularea să se facă pe cale i.m. sau i.v., cu desensibilizare prealabilă.

Administrarea intrarahidiană şi rectală a dat uneori rezultate bune. Serul antibotulinic dă rezultate în primele stadii ale bolii, când poate neutraliza toxina botulinică neabsorbită sau nefixată pe ţesuturile asupra cărora acţionează. În intoxicații experimentale, rezultatele cele mai bune s-au obţinut când serul s-a administrat înainte de apariţia simptomelor. Când tipul de toxină care a determinat îmbolnăvirile nu este cunoscut, tratamentul se face cu ser antibotulinic polivalent, de regulă anti A, B şi E sau cu ser bivalent (A + B), dacă alimentul ingerat nu a fost peştele. Antitoxina trebuie administrată în mod repetat, deoarece toxina poate persista în sângele bolnavului până la 30 zile de la ingerare. Înainte de inoculare, bolnavul trebuie desensibilizat. Administrarea i.v. de acetilcolină este de asemenea recomandată. PREVENIRE MĂSURI SPECIFICE Se aplică imunizarea activă (vaccinarea) numai la lucrătorii din laboratoarele de profil și la bovinele din unele zone cu risc foarte ridicat. Sunt experienţe de producere a unui vaccin cu un fragment recombinant de neurotoxină de C. botulinum tip A exprimat de o genă sintetică din E. coli. MĂSURI NESPECIFICE necesită atenţia cea mai mare. Sunt două categorii: educaţia sanitară a populaţiei şi măsuri privind respectarea tehnologiei de fabricaţie a produselor alimentare comerciale, depozitarea şi modul de preparare a alimentelor în unităţile de alimentaţie publică. Măsuri privind educaţia sanitară a populaţiei Populaţia trebuie să cunoască şi să aplice următoarele măsuri pentru a evita botulismul: -

orice aliment conservat, chiar conservele în cutii închise ermetic şi cu grad mare de

aciditate, trebuie să fie bine fierte înainte de consum; -

conservele preparate în casă, în special din leguminoase în borcane trebuie sterilizate

prin fierberea timp de o oră, în 3 zile succesive şi închise ermetic după ultima fierbere;

-

conservele de leguminoase în recipiente închise şi chiar murăturile cu straturi groase

de mucegai dezvoltate la suprafaţă, se vor exclude din consum, deoarece dezvoltarea mucegaiurilor scade aciditatea produsului şi creează condiţii favorabile de germinare şi multiplicare a sporilor botulinici, eventual prezenţi în produs; - conservele -

bombate sau cu modificări de miros se vor exclude din consum;

copiii sugari până la vârsta de 11-12 luni nu vor primi ca hrană produse crude în care

ar putea exista spori botulinici. De asemenea, ei vor fi feriţi de zonele în care atmosfera este poluată cu praful de sol. Măsuri privind respectarea tehnologiei de fabricaţie a produselor alimentare, depozitarea si modul de preparare a alimentelor în unităţile de alimentaţie publică Tehnologia de fabricare a alimentelor conservate urmăreşte distrugerea sau ţinerea sub control a microorganismelor care ar putea determina în timpul păstrării alterarea produsului sau îmbolnăvirea consumatorilor. Microorganismul care este luat în considerare, în primul rând, este C. botulinum, deoarece formează spori foarte rezistenţi la tratamentele aplicate în timpul prelucrării şi prezintă riscul cel mai mare pentru sănătatea consumatorului. Căile prin care se înlătură riscul botulinic. Conservele în cutii închise ermetic, cu aciditate mică(pH > 4,6).- conserve de carne şi unele legume (mazăre, fasole verde, vinete) fără adaos de sos tomat nu trebuie să conțină spori botulinici. Se sterilizează prin autoclavare la temperaturi mari pentru a se asigura şi distrugerea sporilor bacteriilor termofile (120 grade C). Conservele în cutii închise ermetic, cu aciditate mare (pH < 4,6) sunt mult mai rar implicate în toxiinfecţia botulinică. Dezvoltarea sporilor botulinici din aceste produse este prevenită de aciditatea mare, iar microorganismele capabile să se dezvolte la pH < 4,6 sunt distruse prin tratamentul termic aplicat. Toxiinfecţia botulinică cu asemenea conserve acide poate apare când tratarea termică este necorespunzătoare, ceea ce permite supravieţuirea şi dezvoltarea microorganismelor acidotolerante şi creşterea pH-ului, sau când asemenea conserve se recontaminează cu C. botulinum sau cu microorganisme acidotolerante, după tratarea lor termică. La conservele de fructe, subtratarea termică permite supravieţuirea drojdiilor şi mucegaiurilor, urmată de creşterea pH-ului, creindu-se în acest mod condiţii favorabile dezvoltării sporilor botulinici. Sunt implicate în îmbolnăvirile botulinice produsele din tomate, mazăre, caise şi murături. Una din explicaţiile dezvoltării C. botulinum în conservele de tomate este contaminarea lor cu spori de B. licheniformis, o bacterie acido-tolerantă.

Dezvoltarea acestei bacterii creează condiţii de reluarea activităţii pentru sporii botulinici, prin scăderea acidităţii produsului. Pentru a se preveni asemenea accidente, la aceste produse se adaugă substanţe acidifiante ca acidul citric sau sucul de lămâie, acidul sorbic (pentru inhibarea mucegaiurilor) şi se aplică un tratament termic mai sever. Semiconservele de carne în cutii: carne tocată, şunca de spată sau de pulpă, cârnaţi în saramură se supun unor tratamente termice uşoare, care omoară formele vegetative ale bacteriilor, sporii de mucegai şi drojdiile şi parţial şi sporii bacterieni. Tratamentul termic blând aplicat este compensat de adăugarea sării şi nitriţilor care inhibă dezvoltarea sporilor supravieţuitori. Tratarea termică, deşi uşoară, ea asigură totuşi distrugerea microflorei halotolerante. Pentru stabilizarea acestor produse se adaugă în afară de sare şi nitriţi, ascorbat şi isoascorbat şi polifosfaţi, care se injectează în carne ca saramură. Produse stabile conservate prin scăderea valorii aw. pH-ului si adăugarea de nitriti- salamurile fermentate, uscate, tip Sibiu. Pentru scăderea pH- ului carnea tocată la care se adaugă sare, zahăr şi nitriţi, se însămânţează cu cultură starter şi se supune maturării. Reducerea valorii aw se realizează prin deshidratarea produsului prin afumare şi depozitare în spaţii condiţionate. Pentru ca asemenea produse să devină stabile ele trebuie să atingă următorii parametri: pH < 5,0 , aw< 0,93 sau pH < 5,2 şi aw< 0,91. în aceste condiţii sporii botulinici nu germinează şi nu se dezvoltă. Produse perisabile conservate numai prin refrigerare: carne crudă, peşte crud, carne fiartă în pachete vacuumate, carne de crabi pasteurizată în cutii. în general, puţine produse nesărate prezintă risc de botulism, deoarece ele se alterează înainte de a avea loc toxinogeneza, indiferent de temperatura de păstrare. Excepţie fac carnea şi peştele în pachete vacuumate sau cu atmosferă modificată şi moluştele pasteurizate, în cutii. Din fericire, cărnurile roşii conservate în acest mod, sunt rar contaminate cu spori botulinici şi înaintea acestora se dezvoltă, de obicei, microflora lactică care produce acrirea lor şi le face neconsumabile. Aşa se explică faptul că ele nu sunt implicate în producerea botulismului decât în mod excepţional. În cazul cărnii crude de peşte în pachete vacuumate, riscul de botulism este destul de ridicat, deoarece: a) tipurile de C.botulinum predominante prezente în peşte sunt cele neproteolitice şi psihrotrofe; b) gradul de contaminare cu spori botulinici a cărnii de peşte este de 100 ori mai mare decât cel al cărnurilor roşii; c) toxina se produce, în general, mai repede; şi d) toxinogeneza în carnea de peşte poate avea loc fără modificări organoleptice sesizabile, mai ales când este păstrată în atmosferă de C02. Asemenea produse trebuie păstrate numai în condiţii de refrigerare monitorizate şi pe perioade mai scurte de timp.

Cărnurile fierte, ambalate în pungi vacuumate sau cu atmosferă de N2, prezintă un risc mare de botulism, diferind fundamental de cărnurile crude. în timpul fierberii majoritatea microflorei competitive este distrusă, dar nu şi sporii botulinici. Oarecare recontaminare cu microfloră de alterare poate avea loc între fierbere şi ambalare. Sporii botulinici se pot dezvolta şi produc nivele periculoase de toxină înainte de a apare semnele incipiente de alterare, chiar când produsul este contaminat cu spori de tipuri proteolitice (A, B). Pericolul botulinic al acestor produse este cu atât mai mare cu cât ele sunt gata de consum şi nu se mai supun unor tratamente termice. Monitorizarea temperaturii de păstrare a acestor produse este obligatorie. Carnea de crabi în cutii ermetice se tratează termic la 82°C, distrugându-se astfel toate formele vegetative bacteriene, drojdiile, mucegaiurile şi o mare parte din sporii bacterieni. Sporii de C. botulinum, fiind mai rezistenţi, supravieţuiesc. Datorită tratamentului termic la care este supus, acest produs se poate păstra în condiţii de refrigerare cel puţin 6 luni. De reţinut că o tratare termică la 82°C timp de 10 minute sau la 85°C, 5 minute, asigură distrugerea sporilor de tip E. Tratamentul termic mai sever determină decolorarea şi pierderea aromei cărnii de crab, motiv pentru care nu se foloseşte. S-a stabilit totuşi, că tratamentul aplicat în mod curent este suficient dacă produsul se păstrează continuu la temperaturi de refrigerare mai mici de 45°C, întrucât la această temperatură sporii care au fost trataţi termic nu îşi reiau activitatea, o mare parte din ei fiind chiar distruşi, iar carnea de crabi nu reprezintă un mediu bun de dezvoltare pentru sporii botulinici. Produse perisabile conservate prin refrigerare si sare: cărnuri, peşte, icre sărate şi produse de peşte sărate. Sărarea este una din cele mai vechi metode de conservare. Odată cu perfecţionarea şi monitorizarea metodelor de refrigerare, s-a redus continuu cantitatea de sare din aceste produse. Pentru cărnuri, sarea s-a înlocuit cu un amestec de sărare format din sare şi nitriţi, cu excepţia cărnii rulate de curcă în pungi vacuumate, francfurterilor din carne de pasăre, salamurilor cu sânge, leberului, ş.a., care se fac fără nitrit. Păstrarea continuă la temperatura de refrigerare este mijlocul cel mai sigur pentru a reduce riscul de botulism al acestor produse. Produsele perisabile conservate prin refrigerare, tratare termică, sare si fum: peşte afumat ambalat în pungi vacuumate, au produs numeroase intoxicaţii botulinice de tip E în SUAşi Europa. Introducerea în pungi vacuumate nu a accelerat toxinogeneza, dar a creeat un pericol nou datorită întârzierii alterării. Factorii de control folosiţi la aceste produse sunt tratarea termică, sărarea, afumarea, deshidratarea şi nitriţii, pentru produsele la care sunt admişi. Concentraţiile de 3,5-3,8 % de sare s-au dovedit suficiente.

Aplicarea strictă a factorilor de conservare menţionaţi, combinaţi cu specificaţia de pe etichete ca produsul să se păstreze la temperatura de refrigerare, reduc la maxim posibilitatea de apariţie a botulismului prin consumul de peşte afumat ambalat în pungi vacuumate. Produse perisabile conservate prin refrigerare. awsi pH: brânză topită, caviar. Ţinerea sub control a sporilor botulinici din brânza topită se face pe baza efectului combinat al pH-ului şi al aw. Ea are un pH de 5,2-5,8 , iar folosirea fosfatului de sodiu şi polifosfaţilor ca emulgatori, în proporţie de 2,5 %, aduc valoarea aw la 0,95. Nivelul pH-ului poate fi scăzut la 5,2-5,3 prin adăugarea glucono- delta-lactonei, iar cel al aw prin reducerea umidităţii şi adăugarea de clorură de sodiu. Inhibarea sporilor botulinici poate fi determinată de unele substanţe elaborate de culturile starter în timpul fabricării brânzei. Icrele caviar au nivele largi de pH de la 4,6 la 6,8, ceea ce determină cantitatea de sare care trebuie să li se adauge: 5,6 % sare la pH 5,6; 4,7 % la pH 5,4 şi 4 % la pH 5. Prin adausul de sare, valoarea aw scade la nivele nefavorabile dezvoltării C. botulinum. Unele produse preparate în unităţile de alimentaţie publică au fost implicate în toxiinfecţia botulinică. Pentru a se evita acest risc, unităţile de alimentaţie publică trebuie să respecte următoarele măsuri: - toate -

alimentele gătite trebuie servite numai după fierberea prealabilă;

alimentele gătite la nivelul unităţilor, dacă nu se servesc imediat, trebuie păstrate sub

formă caldă la temperaturi mai mari de 60°C sau la temperaturi mai mici de 7°C, iar această păstrare să nu se facă perioade lungi de timp; -

evitarea contactului direct sau indirect între alimentele gătite şi cele crude. TOXIINFECTII ALIMENTARE PRODUSE DE CLOSTRIDIUM PERFRINGENS sunt afecţiuni produse prin ingerarea alimentelor contaminate cu Clostridium

perfringens, care în funcție de tipul agentului cauzal, se manifestă ca enterite uşoare - medii sau ca enterite necrozante grave. Clostridium perfringens a fost izolat prima dată din organele unui cadavru de om (WELCH, 1892) apoi dintr-o leziune de gangrenă umană. Mult mai târziu ea s-a izolat din cazurile de dizenterie anaerobă a mieilor şi din cele de enterotoxemie a oilor. Abia în 1949,sa izolat şi identificat C. perfringens tipul F, actualul C, agentul cauzal al enteritei necrozante a omului. După cel de-al doilea război mondial, în Germania au apărut mai mult sute de cazuri grave de enterită necrotică după consumul conservelor de carne în cutii.

C. perfringens se găseşte frecvent în intestinul omului şi animalelor, unii specialişti considerând-o ca o bacterie care face parte din microflora intestinală normală. Din această cauză, de mai multă vreme este considerată şi indicator sanitar microbiologic, în special pentru apa potabilă. FACTORI CARE INFLUENŢEAZĂ DEZVOLTAREA SI SUPRAVIEŢUIREA FORMELOR VEGETATIVE DE C. PERFRINGENS Temperatura de dezvoltare a bacteriei are semnificaţia cea mai mare pentru salubritatea alimentelor. Odată cunoscută ea poate fi folosită pentru prevenirea dezvoltării bacteriei. C. perfringens se poate dezvolta între 15°C şi 50°C, cu un optimum de 43°C – 45°C. Carnea tocată de vită, autoclavată, este un mediu de dezvoltare mai bun decât bulionul glucozat sau bulionul cu tioglicolat. Cunoaşterea temperaturii minime de dezvoltare a determinat pe tehnologi să folosească metoda rapidă sau ultrarapidă de refrigerare a carcaselor rezultate din tăierea animalelor de măcelărie pentru a preveni putrefacţia profundă a cărnii. Aceasta înseamnă că în 6-7 ore de la obţinere, straturile profunde ale maselor musculare să ajungă la 15°C – 20°C, ceea ce este cunoscut sub denumirea de semirăcirea carcaselor şi care se obţine prin metodele de refrigerare menţionate. La temperatura de 15°C – 20°C bacteria nu se multiplică cu o rată semnificativă, iar numărul celulelor bacteriene pe toată perioada de garanţie nu va atinge valori la care apare alterarea cărnii. Cunoscând temperatura maximă de dezvoltare a bacteriei, se impune ca alimentele, după preparare sau gătire, să fie cât mai repede răcite şi să parcurgă zona de temperatură critică (20°C – 50°C şi mai ales cea de 40°C – 50°C) în timpul cel mai scurt. La 40°C – 50°C, timpul pe generaţie la C. perfringens este de 7-13 minute, una din ratele cele mai mari de multiplicare întâlnite la bacterii. Temperatura de 60°C omoară repede formele vegetative aflate în mediile de cultură folosite obişnuit în laboratoare. În alimente, datorită conţinutului în grăsime, ele sunt mai rezistente. Cu cât temperatura de obţinere a culturilor este mai mare, cu atât rezistenţa lor la căldură creşte. Potenţialul oxido-reducător sau Eh-ul influenţează dezvoltarea C. perfringens în susbstraturile în care se află. Ea se poate multiplica la valori Eh foarte diferite: de la -125 la + 350 mv, în funcţie de tulpină, mărimea inoculului, natura mediului de creştere, starea metabolică a celulelor. Dacă Eh-ul este favorabil începerii multiplicării, bacteria are apoi capacitatea să susţină multiplicarea prin stabilirea unor condiţii reducătoare intense în timpul fazei de multiplicare logaritmică. O asemenea scădere dramatică are loc în carnea

crudă de vită. În faza logaritmică, multiplicarea celulelor nu mai este inhibată de prezenţa oxigenului. (Această specie bacteriană fiind anaerobă nu se poate multiplica obișnuit în atmosfera aerobă). Unele alimente conţin substanţe cu capacitate reducătoare cum sunt grupele mercaptodin proteine, acidul ascorbic, zaharurile reducătoare, unii cationi. Un exemplu elocvent privind condiţiile din aliment şi evoluţia acestora asupra capacităţii de dezvoltare a C. perfringens îl reprezintă carnea. După obţinere, trebuie răcită imediat în aşa fel încât în 7-9 ore să atingă < 20°C în straturile profunde. C. perfringens se dezvoltă foarte bine la pH 6,5-7,5 şi este omorâtă la pH < 5 sau > 8,5. Din cauza sensibilităţii mari la pH scăzut, ea moare foarte repede după dezvoltarea în mediile glucozate. Sărurile de conservare influenţează în mod nefavorabil supravieţuirea şi multiplicarea C. perfringens din alimente. O concentraţie de 5-6 % de clorură de sodiu inhibă dezvoltarea majorităţii tulpinilor, iar cantitatea de nitrit necesară inhibării depinde de tulpină, pH, mărimea inoculului şi dacă nitritul s-a adăugat la mediu înainte de autoclavare. Mărirea efectului inhibitor al nitritului de sodiu sub influenţa căldurii, când acesta se adaugă la carne, este cunoscută sub denumirea de efectul Perigo și are un rol important în prevenirea germinării şi multiplicării sporilor de clostridii rămaşi în cărnurile conservate după tratarea lor termică. Pentru acelaşi efect inhibitor este nevoie de 20-60 de ori mai puţin nitrit într-un mediu la care el se adaugă înainte de autoclavare decât dacă se adaugă la mediul deja sterilizat. Amestecul de sare şi nitrit sporeşte efectul inhibitor pentru fiecare în parte. Pentru cărnurile conservate, pentru acelaşi efect inhibitor, este nevoie de adăugarea unor cantităţi mai mici din fiecare substanţă când se adaugă împreună. De exemplu, la concentraţii de 3-6 % clorură de sodiu, pentru inhibarea C. perfringens din carne, cantitatea de nitrit se reduce de la 300 la 25 ppm. Acelaşi efect sinergie asupra inhibării dezvoltării sporilor din carne s-a constatat şi în cazul asocierii nitritului cu acidul sorbic sau nitritului cu acidul sorbic şi butilat- hidroxianisolului. Refrigerarea si congelarea au efect nefavorabil asupra formelor vegetative ale C. perfringens şi acesta stă la baza prevenirii dezvoltării lor în alimente. Formele vegetative nu se pot multiplica la temperaturi mai mici de 15°C şi mor în timp relativ scurt. Celulele aflate în faza logaritmică de dezvoltare sunt mai sensibile decât cele din faza staţionară, primele fiind omorâte în proporţie de 80- 90 % în timp de 60 de minute la 4°C. De asemenea, ele sunt sensibile la temperatura de congelare, proporţia lor de supravieţuire la – 17°C după 30 zile, fiind de 6,5 % sau mai mică, în funcţie de substratul în care se găsesc, iar la - 29°C rata de

supravieţuire este de aproximativ 0,5 % după 28 de zile. Sporii nu sunt omorâţi de temperaturile joase, decât într-o proporţie neînsemnată. Având în vedere sensibilitatea formelor vegetative la temperaturile joase, se impune ca probele de alimente care trebuie examinate în privinţa C. perfringens, să se introducă în lucru imediat sau să se păstreze refrigerate un timp cât mai scurt, dar nu congelate. C. perfringens poate căpăta rezistenţă transferabilă faţă de unele antibiotice mai ales în efectivele în care antibioticele se administrează în mod obişnuit, mai ales cu scop de biostimulare. Sporogeneza sau sporularea este procesul de formare a sporului din forma vegetativă. Acest proces este determinat de factori genetici existenţi în celula bacteriană, care pot fi represaţi sau depresaţi de anumiţi factori prezenţi în celulă şi de diverşi factori de mediu. În cazul C. perfringens sporularea are un rol în plus fiind legată de producerea enterotoxinei, factorul principal implicat în toxiinfecţiile alimentare. Sporularea la C. perfringens are loc în condiţii mai speciale decât la alte specii, cel mai vechi şi mai obişnuit mediu folosit în acest scop bulionul cu carne tocată, fiartă. Culturile în acest mediu în care există un mare număr de spori, se supun congelării şi sub această formă, se conservă mai mulţi ani fără să-şi piardă viabilitatea. Conţinutul intestinal uman reprezintă un mediu bun de sporulare. Temperatura optimă de sporulare este 35°C – 40°C, dar în mod curent se foloseşte aceea de 37°C – 38°C. enterotoxinogeneza este, de regulă, strâns legată de sporogeneză; la tulpinile de C. perfringens izolate din alimente şi diferite materiale patologice, mai ales în cazul toxiinfecţiilor alimentare, trebuie să se determine capacitatea lor de a produce enterotoxină. Rezistenta la căldură a sporilor de C. perfringens are o importanţă deosebită pentru tehnologia şi igiena produselor alimentare. S-a considerat test de spori rezistenţi la căldură supravieţuirea lor timp de o oră la 100°C în bulionul cu carne fiartă. Termorezistenţă sporilor de C. perfringens este mult mai mică decât a sporilor altor specii de clostridii, şi în special a celor de C. Botulinum. Rezistenta la radiaţii a sporilor de C. perfringens este variabilă, tulpinile izolate din cazurile de toxiinfecţie alimentară fiind în general mai rezistente, între radiorezistenţă şi termorezistenţă existând o relaţie directă. O iradiere anterioară sensibilizează sporii la tratamentul termic.

EPIDEMIOLOGIE REZERVOARE C. perfringens este o bacterie telurică, sporii ei fiind prezenţi frecvent în sol unde rezistă perioade lungi de timp. Tipul A se izolează mai frecvent decât celelalte tipuri. După unii cercetători aproape toate probele de pământ conţin spori de C. perfringens, numărul acestora atingând uneori valori destul de mari: 103-104 /g de sol. Chiar în zonele reci (Antartica), 63 % din probele de sol conţin spori de C. perfringens. Această bacterie s-a găsit şi în probele de sedimente marine, dar s-a considerat că în aceste cazuri a fost vorba de contaminări recente. Mc Killop a constatat că 90 % din probele de praf din spitale conţineau C. perfringens. În ţara noastră, Secașiu examinând 712 probe de pământ a găsit C. perfringens în peste 50 % din probe, dar și la 28,8 % din 642 probe de furaje examinate şi subliniază rolul solului în contaminarea acestora, precum şi rolul lor în contaminarea directă a animalelor şi indirectă a oamenilor. Tipurile cu adevărat telurice şi care supravieţuiesc foarte mult timp (ani) în sol, ar fi numai tipul A şi unele subtipuri C, pe când tipurile B, C (majoritatea), D şi E sunt obligatoriu parazite în tractul intestinal al animalelor şi nu persistă mult timp în sol. Incidenţa C. perfringens în alimenţe. Prezenţa sa este posibilă în toate alimentele crude şi în multe din cele gătite. Se poate spune că această bacterie este prezentă pe toate plantele contaminate prin sol, în special în timpul recoltării, în laptele proaspăt, carnea proaspătă şi chiar în unele produse care au fost prelucrate, cum sunt laptele condensat, diverse brânzeturi, semiconservele şi unele conserve. Dintre toate, carnea este cel mai des implicată în producerea toxiinfecţiilor alimentare. Carnea de peşte este mai rar contaminată cu această bacterie, unele exemplare de peşte din anumite zone geografice fiind purtătoare intestinale. Este de reţinut incidenţa mare (aproximativ 50 %) a C. perfringens în carnea animalelor de măcelărie şi în aceea a păsărilor. După cum se ştie aceste animale sunt aproape în totalitate purtătoare intestinale. În perioada stresului de abator sau când timpul între tăiere şi eviscerare se prelungeşte, o parte din bacteriile intestinale, printre care şi C. perfringens, evadează din intestin şi prin circulaţia limfatică şi sanguină ajung în tot organismul, inclusiv în straturile musculare profunde, unde după un timp de 7-9 ore de ia tăiere, chiar bacteriile strict anaerobe vor găsi condiţii convenabile de multiplicare. C. perfringens poate ajunge în carnea animalelor şi prin cuţitul de înjunghiere, nespălat şi nesterilizat şi contaminat cu bacteriile de la suprafaţa pielei. Este stabilit că, chiar în cazurile respectării stricte de igienă în timpul tăierii, carnea poate fi contaminată cu un număr mic de

spori de C. perfringens: 1 spor la 10 sau 100 g carne. De aceea, după obţinere, carcasele trebuie aduse în 7-9 ore la temperatura de < 20°C în straturile profunde,pentru a stopa germinarea şi multiplicarea sporilor.

Leziuni produsede Clostridium la vacă și oaie

Datorită termorezistenţei, sporii ajung vii în unele produse prelucrate, cum sunt mezelurile (25-42 %). Aceasta explică de ce consumul de carne şi de preparate de carne stă deseori la originea toxiinfecţiilor alimentare produse de această bacterie. Deşi bacteria este frecventă în laptele crud, brânzeturile nu reprezintă o sursă de îmbolnăvire pentru om, în ele neexistând condiţii favorabile dezvoltării C. perfringens. C. perfringens a fost găsită în fecalele omului şi a majorităţii speciilor de animale. MANIFESTĂRI CLINICE Din punct de vedere clinic toxiinfecţiile alimentare produse de C. perfringens se manifestă sub două forme: forma benignă produsă de tipul Aşi forma malignă denumită şi enterită necrotică sau necrozantă, produsă de tipul C. Toxiinfectia alimentară produsă de C. perfringens. tipul A ocupă locul trei ca frecvenţă, după toxiinfecţiile produse de salmonele şi de stafilococii enterotoxici. Semnele clinice apar după 8-24 ore de la ingerarea alimentelor care conţin un număr foarte mare de celule vegetative (> 105 / g). Semnele obişnuite sunt diareea şi durerile abdominale severe, greţurile apărând mai rar, iar febra şi vomitările lipsesc. Scaunele diareice prezintă un miros putrid pronunţat şi sunt însoţite de evacuări masive de gaze, care produc un balonament abdominal accentuat. Moartea, în această formă, este foarte rară şi apare de regulă la bătrâni şi persoane debilitate. Toxiinfectia alimentară produsă de C. perfringens.tipul C. sau enterita necrotică sau necrozantă reprezintă o formă malignă, dar este foarte rară. Ea a fost descrisă prima dată în Germania, în perioada 1946-1949 după consumul unor conserve de carne care conţineau spori ter- morezistenţi şi care au fost subtratate termic.Incidenţa maximă s-a înregistrat în luna august şi că persoanele bătrâne au contractat forme mai grave, deseori mortale, Mortalitatea a fost de 50 %, iar alimentaţia necorespunzătoare a fost un factor favorizant. În prezent acest tip de toxiinfecţie alimentară nu se mai semnalează în Europa de Vest şi este prezentă numai în regiunile muntoase din Papua Noua Guinee, unde este cunoscută şi sub denumirea de "pig-bel” pentru că apare deseori după tradiţionala sărbătoare a porcului. C. perfringens, tip C, se ingeră odată cu mâncarea făcută din porcul întreg, inclusiv intestinele, de unde bacteria invadează toată carcasa şi unde se multiplică rapid. Inactivarea toxinei prin enzimele pancreatice nu are loc din cauza inhibitorilor tripsinei prezenţi în produsele crude din dietă, cum sunt cartofii cruzi, sau secretaţi de unii viermi rotunzi ca

ascarizii, care infectează obişnuit populaţiile din aceste regiuni. De asemenea, persoanele la care producţia de enzime proteolitice este scăzută din cauza proastei alimentaţii, sunt cele mai sensibile. Principala manifestare anatomo-clinică a acestei forme de îmbolnăvire este jejunita hemoragică, necrozantă. Din probele de fecale ale bolnavilor se izolează cu regularitate C. perfringens, tip C. TRATAMENT ŞI PREVENIRE C. perfringens este o bacterie sensibilă la multe antibiotice, dar mai ales faţă de penicilina G. Din această cauză, acest antibiotic este preferabil în gangrena gazoasă. S-a descris apariţia şi circulaţia în natură a tulpinilor rezistente sau multi- rezistente la antibiotice- izolate din fermele de porci în care se foloseşte suplimentarea cu antibiotice a furajelor, ca biostimulatori. Pentru tratarea toxiinfecţiilor alimentare produse la om de C. perfringens nu s-au folosit antibioticele, ele neavând aspect evident de infecţie. Apoi, benignitatea lor nu a impus aplicarea tratamentelor. în formele cu evoluţie prelungită, tratamentele simptomatice sunt favorabile. Sunt încercări reuşite de tratare cu antibiotice sau metronidazol a diareei provocate de C. perfringens. În cazurile de enterită necrozantă, tratamentele cu antibiotice ar avea motivaţie, pentru că în acest caz este vorba şi de o multiplicare a bacteriei la nivelul intestinului subţire. Combaterea toxiinfecţiilor produse de C. perfringens se bazează pe măsurile de prevenire nespecifice. – producerea de alimente necontaminate cu C. perfringens sau cele contaminate să fie păstrate în condiţii nefavorabile multiplicării acestei bacterii. Se vor lua măsuri corespunzătoare ca în momentul tăierii animalelor să nu se contamineze carnea sau contaminarea ei să fie de nivele scăzute. Aceasta se realizează prin respectarea tehnologiilor de tăiere şi a condiţiilor de igienă. Odată obţinute, carcasele animalelor trebuie semirăcite în maximum 7-9 ore. Majoritatea episoadelor de toxiinfecţie alimentară apar în urma consumului mâncărurilor cu carne pregătite în cantităţi mari, care nu se consumă în timp scurt (câteva ore de la gătire) si care se păstrează la temperaturi de 20°C – 57 °C. Sporii din carne sau din condimentele adăugate diferitelor mâncăruri, pot supravieţui procesului de gătire. în plus, aceşti spori supravieţuitori, activaţi de procesul termic, vor germina şi se vor multiplica cu o rată ridicată, când aceste mâncăruri ajung la temperaturi de 20°C – 57°C. Aceasta cu atât mai mult cu cât gătirea reduce semnificativ valoarea Eh, creind

condiţii anaerobe. De aceea, în timpul păstrării sau răcirii mâncărurilor, aceste temperaturi vor fi parcurse în timpul cel mai scurt. Mâncarea gătită, dacă se consumă în aceeaşi zi, trebuie păstrată până la servire, la temperaturi mai mari de 60°C. Dacă mâncarea este gătită în cantitate mare, pentru a fi servită şi în zilele următoare, atunci ea trebuie răcită imediat după gătire, în aşa fel încât să atingă în timp scurt temperaturi < 10°C. Mâncarea răcită nu se va servi decât după o încălzire de minim 20 de minute la 75 °C. Rolul purtătorilor clinic sănătoşi printre persoanele care prepară sau manipulează alimentele este minim faţă de ceilalţi factori care trebuie cunoscuţi prin educaţie sanitară.