Toxicologia Social e Medicamentos

Prof. Esp. Roney Eduardo Zaparoli FEF – Fundação Educacional de Fernandópolis

Fármacos e drogas que causam dependência.

Fármacos e drogas que causam dependência.

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Toxicologia Social 

Estuda os efeitos nocivos decorrentes do uso não médico de fármacos ou drogas, causando danos não somente ao indivíduo, mas também à sociedade

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Fármaco 

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Substância de estrutura química definida que, quando em contato ou introduzida em um sistema biológico, modifica uma ou mais de suas funções

Droga 

Matéria-prima de origem animal, vegetal ou mineral que contém um ou mais fármacos

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Etanol Cocaína ∆9  – THC Folha de coca Maconha

Fármacos

Drogas

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Exposição a uma droga ou fármaco pelo uso ocasional, freqüente e mesmo compulsivo, aceitos ou não pelos padrões de uma sociedade  Abuso   uso de uma droga ou fármaco, geralmente por auto-administração Desvio de padrões médicos ou socioculturais

Usar cigarro de maconha somente uma vez (experimentar)

ABUSIVO Consumo de maconha no Brasil é ilegal

Uso compulsivo de tabaco ou álcool NÃO ABUSIVO

Sete classes principais: Opiáceos Psicoestimulantes Depressores do SNC Etanol Inalantes Tabaco       

Cannabis

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Psicodélicos (alucinógenos)

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Principal correlação neurofarmacológica da farmacodependência era resultante das respostas à exposição prolongada 

Independia da forma de administração ▪  Ativa ▪

Passiva

Conceito fundamentalmente inadequado

Farmacodependência

Busca ao fármaco ou droga

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Morfina  exposição prolongada  

Interrupção  sintomas de abstinência Sintomas não desempenham papel na continuidade de administração   pacientes atravessarão reações de abstinência sem se esforçarem para conseguir mais morfina Não existe farmacodependência neste caso

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O inverso é verdadeiro 

Um paciente pode ser farmacodependente da cocaína, por exemplo, sem sofrer a síndrome de abstinência com a sua retirada.

Várias razões para auto-administração de drogas ou fármacos psicoativos:  Álcool e opiáceos 

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euforia, sensações gratificantes, aliviar o tédio, a tensão, ansiedade ou dor

Conquistar a aprovação de seus companheiros de consumo Satisfazer curiosidade sobre efeitos Fuga Diversas razões (momentos difíceis)

Fármacos psicoativos Recompensa ao usuário Sensações de prazer, aliviar tensões, alterar o humor e a persepção

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Neurolépticos (clorpramazina)

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 Antidepressivos tricíclicos (imipramina)

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 Aspirina

Agem no SNC

Não causam farmacodependência

Não trazem recompensa

Devido à recompensa, os efeitos das drogas ou fármacos podem funcionar como reforçadores, ou seja, motivar por si mesmo um comportamento de autoadministração desses produtos.

Reforço aumento da   probabilidade de uma ação ser repetida 2 tipos: 

Positivo  Negativo 

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O organismo age para obter diretamente uma recompensa  prazer Exemplo: 

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Se um rato está com sede e descobre que ao pressionar uma alavanca ele obtém água. Este animal repete este comportamento para conseguir novamente um resultado agradável Reforço positivo

Água

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O organismo reage para evitar um mal-estar ou dor Exemplo: 

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Se um rato está levando um choque e descobre que o ato de pressionar uma alavanca faz com que este choque seja abolido O animal repete este comportamento para evitar a apresentação de um estímulo desagradável

Reforço negativo

Choque

Reforço negativo

Resultado desagradável fazendo o organismo evitá-lo

Punição

“Em 

termos comportamentais, a farmacodependência é a conseqüência de um comportamento de consumo do fármaco tão freqüente e fortemente reforçado, que este comportamento acaba se transformando em resposta dominante.” 

(OGA, 2003)

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Capacidade de um fármaco gerar a autoadministração repetida sem a necessidade de outros mecanismos externos de indução •Personalidade •Psicopatologia preexistente •Situação socioeconômica •Pressão dos companheiros de

grupo

Função da velocidade e da intensidade dos efeitos reforçadores de um fármaco ou droga

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Quanto mais rapidamente um fármaco produzir os seus efeitos reforçadores, maiores as chances de originar um comportamento de consumo repetido do que um outro fármaco que apresente um início lento de ação. Exemplo: 

Cocaína e heroína  têm um potencial mais alto de gerar farmadependência que a metadona e fenobarbital

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Interfere na velocidade de reforço  A morfina, por exemplo, induz farmacodependência em quantidades menores por via endovenosa (5 a 10mg) do que por via oral (dose 6 a 8 vezes maior para o mesmo efeito)

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Reforço primário  Ação de uma substância nos centros de recompensa do cérebro, que condicionam sua auto-administração contínua

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Reforço secundário 

Fatores independentes dos efeitos farmacológicos

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Zonas de recompensa   estimulação sobre o comportamento se assemelha ao de recompensas naturais, como o alimento ou a água Zonas aversivas ou de punição  estimulação nestas zonas desencadeiam um comportamento defensivo, como fuga ou luta

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Reforço secundário 

Fatores independentes farmacológicos:

dos

efeitos

Individuais ▪  Ambientais ▪ Sociais ▪ Neuroadaptação ▪ Tolerância metabólica ▪ Taquifilaxia ▪ Fenômeno de preferência condicionada por lugar ▪

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 Alteração do sistema nervoso central devido à presença de uma droga ou fármaco, após exposição única ou repetida   transtornos físicos intensos quando se interrompe o uso

Síndrome de abstinência 

Resposta diminuída para uma mesma concentração no sítio de ação

Tolerância farmacodinâmica ou tissular

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Resultante de alterações nas propriedades farmacocinéticas do agente, no organismo   apenas concentrações reduzidas chegam ao local de ação

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Dose maior para manter a eficácia

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Tolerância cruzada  álcool e barbitúricos

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Tolerância farmacodinâmica que se desenvolve rapidamente após exposição por curto período de tempo, a uma ou poucas doses do fármaco ou droga Fatores que interferem: Tipo e quantidade da droga ou fármaco  Sensibilidade do indivíduo   Ambiente  História do indivíduo em relação ao uso de droga ou fármaco 

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 Ambientes influem na manutenção da dependência da droga ou fármaco Fatores:    

Claridade Ventilação Cor das paredes Cheiros

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Opiáceos 

Substâncias naturais contidas no ópio ▪ ▪ ▪ ▪

Morfina Codeína Papaverina Narcotina

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Opióides 

Substâncias sintéticas semelhantes ao ópio ▪ ▪ ▪

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com

Metadona Pentazocina Propoxifeno

Opióides endógenos (peptídeos) ▪ ▪

Encefalinas Endorfinas

efeitos

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Goma de mascar ou solução  euforizante e analgésico Século XVIII   cachimbos  –  colonização da China e Índia por potências ocidentais EUA   afluxo de trabalhadores imigrantes chineses, emprego da morfina em soldados, utilização no tratamento desde diarréia até dores generalizadas 

Ópio e seus derivados utilizados em crianças

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1960  300 mortes 1970  1000 mortes 1991   398.349 internações

emergências

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Heroína 9,3%

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115.000  tratamento com metadona

e

Últimos 10 anos   prevalência de HIV, hepatite B e C e tuberculose  – aumentou nos usuários de ópio (via intravenosa) 600.000 dependentes de opiáceos

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1960  – 1970  3.071 internações 

Opiáceos 64 casos (2%)

País Maravilhoso !!!!! Não reflete a realidade!!

2 formas: Receita médica (raro)  – tratamento 

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Paciente convence o médico de que precisa de mais

Imitação ou pressão de companheiros, que já são usuários ilegais

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 Atualmente  – opióide de escolha  Administrada por via intravenosa Curiosidade Disponibilidade e possibilidade de autoadministração Médicos e enfermeiros tornam-se dependentes de drogas em maior proporção que outros profissionais

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Doses utilizadas por usuários ilegais são difíceis de precisar  

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Efeito esperado Experiência do usuário com a droga Grau de pureza

Uso crônico  –  acentuada tolerância doses cada vez maiores são necessárias Uso prolongado  

Miose e constipação se alteram pouco Efeitos analgésicos, euforizantes, depressor respiratório e mesmo letal   acentuado grau de tolerância

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Homem  – dose inicial de 100 a 200mg Profunda sedação  Depressão respiratória   Anoxia  Morte 

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Indivíduos tolerantes  – 4.000mg em 24h Não produz efeitos adversos   Alto grau de tolerância 

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Tolerância aos opiáceos se instala rapidamente Opiáceos / opióides  –  alto grau de tolerância cruzada 

Exemplo: ▪

Usuário de heroína apresenta tolerância tanto à morfina quanto ao propoxifeno ou à fentanila

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Desejo, compulsão ou necessidade incontrolável de continuar tomando o fármaco Tendência crescente de aumentar a dose Retirada abrupta do fármaco causa síndrome de abstinência

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 Agitação  Ansiedade Bocejo Transpiração Calafrio Febre Vômitos Respiração ofegante Perda de apetite Insônia

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Hipertensão Perda de peso Rinorréia Convulsões Pupilas dilatadas (hiperatividade do sitema nervoso simpático)

Indivíduos tolerantes à morfina são também à heroína, metadona, meperidina, porém não ao álcool e barbitúricos.

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

Pacientes com dor tranqüilidade

 – 

bem-estar e

Indivíduos sem dor  –  mal-estar geral, sensação de ansiedade e medo (disforia)

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 Anos 70   opióides endógenos encefalinas  e endorfinas

Atuam como neurotransmissores

 –

Opiáceos produzem seus efeitos através das interações com opióides endógenos

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µ (mi)



κ (kappa)



σ (sigma)



δ (delta)

RECEPTORES

DROGAS

EFEITOS

MORFINA CODEÍNA HEROÍNA

ANALGESIA SUPRAESPINHAL DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA EUFORIA MIOSE DEPENDÊNCIA FÍSICA

κ

PENTAZOCINA NALORFINA CICLAZOCINA

ANALGESIA ESPINHAL SEDAÇÃO SONO MIOSE DEPENDÊNCIA FÍSICA

σ

LEVALORFANO PENTAZOCINA NALORFINA

DISFORIA DESILUSÃO ALUCINAÇÃO ESTIMULAÇÃO RESPIRATÓRIA

δ

NALOXONA

ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO AFETIVO

µ







Efeito analgésico  –  substância cinzenta periarquidutal e amígdalas Sintomas físicos quando da retirada dos opiáceos  – núcleos coerúleos e amígdala Medeiam positivamente as propriedades reforçadoras do abuso de drogas  –  área tegmentar ventral e núcleo accumbens Papel importante na dependência psicológica aos opiáceos/opióides

MORFINA

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 

Protótipo dos opiáceos Usada na clínica médica   dor visceral intensa Bem absorvida pelas mucosas  Absorção rápida  – IM e cutânea Mais de 50% do fármaco injetado é absorvido em menos de meia hora

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Penetra nos tecidos rapidamente Rins  Fígado  Pulmões  Baço   Adrenais  Tireóide  Músculos esqueléticos  – menor extensão 



 

Barreira hemato-encefálica  [ cérebro é mais baixa  Atravessa barreira placentária Uso durante a gestação:   

Depressão respiratória Miose Síndrome de abstinência

] no

Recém-nascido

 

Biotransformação no fígado Excreção 

Renal ▪ ▪



Fezes ▪



54 a 74% glicuronato de morfina 7,5 a 12,5% morfina livre 7 a 10%

 Ar expirado ▪

3 a 6%

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Eliminação   

Meia-vida  – 1,9 a 3,1h Cerca de 80% excretada em 6h Quase totalmente eliminada em 24h

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Intoxicação aguda   



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Doses clínicas excessivas Superdose acidental  – farmacodependentes Tentativas suicidas

[ ] maior que 100µ/dL (usuário ilegal)  – superdose 10 a 30 minutos após superdose IV  –  ação direta nos centros respiratórios (tronco cerebral)   depressão respiratória   pode cair a uma freqüência de 2 a 4 vezes por minuto

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SNC 



Depressão do centro hipotensão, liberação antidiurético e oligúria

vasomotor com de hormônio

Efeitos periféricos

Liberação de histamina   constrição brônquica   Aumento da temperatura   dilatação dos vasos cutâneos  Transpiração 

  

Pupilas punctiformes Respiração deprimida Coma

Sugestivo de intoxicação aguda por morfina ou outros opióides

Tríade Morte quase sempre acontece por insuficiência respiratória

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Intoxicação crônica Irregularidades no ciclo menstrual  Decréscimo do apetite sexual  Diminuição da fertilidade  Freqüência respiratória abaixo do normal   Aumento da pulsação e da temperatura  Fenômenos de tolerância e dependência 

CODEÍNA



  

Usada há mais de 150 anos  antitussígena e analgésica 1/10 da potência analgésica da morfina Bem absorvida pelo TGI 15 a 30 minutos   nível máximo de codeína e seus produtos de biotransformação no plasma e de codeína livre no cérebro (administração subcutânea)

  

Codeína livre no cérebro/plasma é de 2:1 Nível plasmático tóxico  – 1,8 a 8,8µg/mL Nível terapêutico  – 0,03 a 0,117µg/mL 



Pequena margem de alarme

Problema na administração junto com glutetimida (via oral)   euforia semelhante à heroína  – 6 a 8h



Intoxicação aguda  Ataxia  Discurso incompreensível  Nistagmo  Sintomas semelhantes aos apresentados pela morfina 

▪ ▪

Biotransformação   codeína se converte em morfina Também apresenta a tríade  –  miose, depressão respiratória e coma

NOR-CODEÍNA

HEROÍNA

NOR-MORFINA 6-MONOACETILMORFINA

CODEÍNA MORFINA

MORFINA 3-GLICURONÍDEO

HEROÍNA

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1898  –  Introduzida no mercado, como medicamento, pela Bayer Forma diacetilada da morfina continuasse efetiva contra a tosse  –  sem os efeitos colaterais da morfina •Isso não aconteceu •EUA – droga de escolha pelos

farmacodependentes

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Ocidente 



Tradicionalmente auto-administrada por via intravenosa Gradual mudança  –  intranasal e inalatória (fumada) Se inalada  –  rápida chegada da droga no sítio de ação do cérebro (sem passar pelo fígado) ▪ Se fumada  – evita freqüentes superdoses, seqüelas de agulhas e infecções por vírus de hepatite e da  AIDS ▪

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Drug Efforcement Administration 

 Aumento na pureza da heroína ▪ ▪ ▪

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1982  – 7,1% / 1991  – 27,6% Nova Iorque  – 3,8% para 48,4% Custo: U$1,35 para U$0,75 o mg

Nova Dehli (Ásia) fumam heroína

 – 

74% dos usuários

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 Alta lipossolubilidade  –  bem absorvida por todas as vias (nasal, mucosas, retal, pulmonar) Deixa rapidamente a corrente circulatória  atingindo o SNC 

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Estima-se que 11 segundos são suficientes para a heroína absorvida no pulmão   sítio de ação no cérebro Processo de fumar (libera 89% heroína intacta)  efeito reforçador imediato que pode durar vários minutos

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 Após inalação da fumaça  –  pico de concentração no sangue de 2 a 5 minutos Meia-vida de eliminação  – 3,3 minutos  

6-monoacetilmorfina  – 5,4 minutos Morfina  – 18,8 minutos

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Droga mais perigosa  –  ponto de vista de dependência Poucos dias de uso  –  pode levar a dependência  Atravessa facilmente a placenta

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1 em cada 250 bebês de mães dependentes nascem dependentes Poucas horas após o parto Sintomas tratados ▪ Vômito com clorpramazina ▪ Diarréia às refeições e elixir ▪ Convulsão paregórico ▪ Transpiração (durante 7 ▪ Espasmo muscular semanas ou mais) ▪  Às vezes  – pavoroso som