torch dalam kehamilan.ppt

TORCH PADA  KEHAMILAN

Dr Dino G Prihadianto,SpOG,Mkes BAG KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BATAM

TORCH :

Memberikan masalah serius pada kesehatan reproduksi :  •

•

Infertilitas  Abortus

•

IUGR 

•

Cacat bawaan

•

Lahir mati

TORCH :

Memberikan masalah serius pada kesehatan reproduksi :  •

•

Infertilitas  Abortus

•

IUGR 

•

Cacat bawaan

•

Lahir mati

 Angka Kejadian di MTIE : 2000

Toxo Rubella CMV Herpes

Wanita Positif ( %) 2512 60,92 2012 79,21 2929 84,58 853 45,71

Pria Positif 283 61 278 134

( %) 91,88 95,83 83,73 84,28

Sayogo (1978) •

•

•

14,25 % Toxo pasif (IgG)

Widyantoro (1989) •

64,8 % Toxo positif pada ibu hamil dengan riwayat abortus

12,12 % bayi lahir prematur

•

3,1 % bayi lahir dengan kelainan kongenital

•

Prematur 27,1 %

•

IUFD 27,7 %

Kelainan kongenital 11,1 %

Santana (2000) 125 kasus 32 % antigen CMV Positif (cara Imunofluorensi)  Aviditas dari 34 kasus yg terjadi reaktivasi keseluruhannya tinggi (> 0,8) 25 kasus telah lahir : 18 normal, 2 IUFD, abortus, 3 D O •

•

Cornain dkk  •

• •

Kasus abortus umumnya mempunyai cacat/imunitas 750 kasus dgn TORCH 67 % wanita infertil (pengobatan imunomodulator + anti parasit) 22,,7 % menjadi hamil

Michael Sandra D Chapman John G Central Nervous System

Endocrin System

Immune System

Immune Response

KEHAMILAN

Hormon reproduksi

•

•

•

•

Respon Imun

HCG Estrogen Progesteron Cortisol

TORCH T O R  C H

= Toksoplasmosis = Other Diseases : Lues, Streptokokus Group B ,Dll = RUBELA  = Cytomegalo Virus (Cmv) Chlamydia Trachomatis = Herpes Simplex Virus Hepatitis B Virus, Hepatitis C Virus, Hiv, Hpv, Human Parpovirus B19

KEMAMPUAN MENDIANOSIS INFEKSI PADA JANIN INTRA UTERIN SANGAT PENTING

PRENATAL DIAGNOSIS : •

•

•

Pemeriksaan Amnion :  Amniocentesis  Kultur (Mikroba-mikroba )  Atau P C R ( Gene Probe) Pemeriksaan U S G : Identifikasi Janin Intra uterin  yang terinfeksi : Cerebral Calcification, Hidrosefalus, asites/gangguan Pertumbuhan (Hasil sering tidak karakteristik) Pemeriksaan Darah Janin : Direkomendasikan  tetapi tidak memberi informasi tambahan dibanding dengan pem.  Amniocentesis yg lebih kurang invasif.

•

•

•

Saat kelahiran : sulit untuk mendiagnosis adanya infeksi pada bayi oleh karena itu : sangat penting u/mengobservasi/memantau bayi baru lahir  mengambil sampel darah  kultur. Pada ibu dengan IgG(+) transmisi ke janin via plasenta (darah) IgG (+) pada janin/bayi. Diagnose pasti jika bayi neonatal terdeteksi IgM/IgA 

INFEKSI TOKSOPLASMOSIS : •

•

•

Disebabkan : Toxoplama gondii : parasit  /protozoa, berbentuk kokus berada diseluruh dunia, dapat merusak sel penjamu oleh karena multiplikasinnya intra sel. Penjamu (host) definitif : kucing (felidae); selain itu banyak mamalia & burung (intermediate host) Frekwensi : bervariasi, tergantung kpd : Lokasi (geografis), Sosek, dan Kebiasaan

SIKLUS ORGANISME (TOXOPLASMA GONDII) : 

Toksoplasma gondii (kucing) sbg hospes primer  dlm feces (Jutaan ookista) yg non infeksius  disebarkan selama 1 3 mgg  sporulasi/infeksius  dlm tanah (bbrp tahun)  – 

•

Ookista :  –   – 

•

resisten terhadap deterjen Hancur dengan pembekuan /pemanasan kering/dididihkan

Manusia :  – 

terinfeksi lewat makanan yang terkontaminasi ookista (sporozoit/bradizoit) pd tinja kucing

DAPAT PULA DITULARKAN : •

Transplasental : Desmonts & Couvreur 1974 tanpa terapi transmisi vertikal :  – 

 –   – 

• • •

Pada Trimester I (17 25%) janin terinfeksi intrauterin Pada Trimester II (24 54% ) Pada Trimester III (62 65%)  – 

 – 

 – 

Transfusi darah Transplantasi organ Tangan petugas (laboratorium, peternakan  /perkebunan) yang terkontaminasi.

MANIFESTASI KLINIS : •

Beragam :  –   –   –   –   – 

•

asimptomatik Demam Limfadenopati Nyeri otot Sakit kepala

- abortus spontan - infertilitas - IUFD - cacat bawaan

Cacat bawaan :  –   –   – 

Ensefalopati Retardasi mental Korioretinitis fokal

- Kalsifikasi intrakranial - Hidrosefalus - Mikroptalmia/strabismus

DIAGNOSIS: - Isolasi Toxoplasma gondii dari darah/cairan/ cairan tubuh - Menemukan kista pada plasenta/jaringan fetus/bayi neonatus. - Mendeteksi antigen / organisme pada  jaringan /cairan tubuh /serum - Tes serologi  skrining awal u/ diagnosis infeksi maternal digunakan specimen darah  IgG & IgM spesifik terhadap Toxoplasma



•

•

Perubahan serokonversi antibodi IgG pada pemeriksaan serial + antibodi IgM (+)  Toksoplasmosis. (Pemeriksaan serologis dipakai karena praktis untuk rutin dibanding kultur parasit atau DNA toksoplasma dengan PCR) Pd bumil u/ mendeteksi infeksi primer  infeksi Toksoplasmosis kongenital dianjurkan menambah pemeriksaan anti toksoplasma IgG Avidity  Adanya serokonversi antibodi Toksoplasma IgG & antibodi toksoplasma IgM / IgA yang positif disertai aviditas IgG yg rendah dpt menunjukkan terjadinya toksoplasmosis maternal primer yang baru (sekitar 4 bulan yang lalu)

Toxo-IgG Pos Toxo-IgM Toxo-IgG avidity

Toxo-IgA

I

Infection

I

I

3

6 Months

I

I

12

24

Cut-off indeks aviditas yang digunakan 0,300. Indeks aviditas rendah < 0,200, aviditas  perbatasan :0,200 > < 0,300 dan indeks aviditas tinggi > 0,300

DIAGNOSIS INFEKSI PADA JANIN : •

•

•

 Adanya antibodi Toksoplasma IgM dalam darah  janin atau Identifikasi parasit pada janin/fetal material (pengambilan darah janin tidak dilakukan sebelum usia 20 minggu  I g M 10% janin terinfeksi & menjelang saat persalinan meningkat sampai 60%). Pada PCR dari cairan amnion  100%. Infeksi janin yg didiagnosis pd kehamilan dini dilakukan aborsi (terutama bila pada USG : Hidrosefalus/nekrosis otak)



DIAGNOSIS TOKSOPLASMOSIS KONGENITAL PADA BAYI •



Berdasarkan konfirmasi laboratorium : ditemukan parasit dari darah atau cairan tubuh yang diperoleh dalam waktu 6 bulan pertama setelah lahir, IgM atau IgA (+) pada hampir 50 % kasus atau IgG positif persisten pd tahun 1 kehidupan Jika ibu tidak diobati, parasit dapat diisolasi dari plasenta dari plasenta : 9 dari 10 janin yg terinfeksi.



•

Bayi neonatus yang terinfeksi harus diterapi : dgn pyrimethamine/sulfonamida dengan dosis tinggi dalam tahun I Pada bayi neonatus yang asimptomatik pyrimethamine/sulfonamida dikombinasi secara bergantian dengan spiramisin, tapi dibeberapa negara : Perancis dan Swiss dosis rendah tiap minggu dengan pyrimethamine dan sulfadoksin seperti fansidar digunakan selama 2 3 thn.  – 

PENCEGAHAN : Sesuai penelitian prospektif : Case control study di Norwegia yg mengindentifikasi bbrp faktor secara independen ada hubungannya dgn meningkatnya risiko infeksi Toksoplasmosis yaitu :  Makan daging kambing atau babi mentah atau kurang matang (terutama produk daging cincang) 2  Makan sayuran/buah an mentah yang tdk dicuci.  Jarang mencuci pisau dapur & membersihkan tempat kotoran kucing  Berpergian kedaerah risiko tinggi dengan frekwensi Toksoplasmosis yang tinggi “

RUBELLA : • • • •

Infeksi virus akut  Virus termasuk Toga virus Ditularkan ke janin secara hematogen  Varemia maternal  infeksi janin lewat plasenta (80%)  Risiko :  – 

 – 

 –   – 

 – 

Kerusakan jantung, mata atau telinga janin sangat tinggi pada trimester I Jika infeksi maternal terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu 60% bayi akan terinfeksi Risiko menurun pd minggu ke 14 menjadi 17% - 6%. Pada kehamilan 20 minggu risiko menurun menjadi < 1%, tetapi plasenta biasanya terinfeksi & virus menjadi laten pada bayi yang terinfeksi bawaan selama bertahun tahun Ensefalitis & diabetes dapat berkembang pada usia belasan tahun dan pd usia dewasa mungkin akan berkembang kanker kolon.

USAHA PENCEGAHAN : •

•

•

Setiap wanita menjelang usia kehamilan sebaiknya sudah mempunyai antibodi thdp rubella  Vaksin diberikan sub kutansbg Life attenuated virus (Strain RA 2713)  proteksi 95 %. Vaksin ini diberikan bersamaan dgn vaksin lain (MMR=Measles-mumps-rubella).  Vaskinasi rubella tidak boleh diberikan kepada wanita hamil/yg akan hamil dlm waktu 3 bln  o/k potensi penyebaran virus ke janin.

•

•

Imunoglobulin spesifik tdk direkomendasikan karena akan menyamarkan/menutupi infeksi, akan tetapi vaksinasi kanak 2 akan efektif dan telah diperkenalkan dibeberapa negara didunia.  Vaksinasi yang tidak sengaja selama hamil bukan merupakan indikasi untuk menginduksi aborsi.

CMV •

CMV termasuk virus DNA 

•

Infeksi CMV perinatal terjadi 1- 4 %





Transmisi terjadi pada infeksi primer maupun sekunder dan 10% bayi2 terinfeksi mempunyai masalah2 di otak / telinga. CMV kongenital masih tetap merupakan masalah kesehatan masyarakat dan diharapkan dapat diatasi lewat vaksinasi yg sampai saat ini msh dlm pengembangan





•

CMV di transmisi lewat saliva, urin dan sekresi genital. Kontak dengan anak 2 (usia 2 4 tahun) yang terinfeksi  sumber infeksi potensial pada ibu2 seronegatif & pekerja di pusat2 penitipan anak.  – 

Wanita yang berisiko harus dibiasakan mencuci tangannya setelah mengganti popok bayi dan juga agar menghindari kontak langsung dengan salivanya.

HSV : •





•

Herpes genitalis pada beberapa tahun terakhir meningkat tapi untungnya Herpes neonatal agak jarang. (Antara 1 dalam 2000 sampai 1 dalam 60.000 bayi baru lahir). Direkomendasikan agar : status Herpes wanita harus dicantumkan untuk meningkatkan kemungkinan dilakukannya diagnosis dini Herpes neonatal jika bayi baru lahir menjadi sakit. Bayi harus diamati terhadap gejala2 Herpes neonatal, dan  jika muncul gejala  terapi dengan acyclovir harus segera dimulai. Ibu dengan infeksi primer HSV pada akhir kehamilan, transmisi akan lebih besar  direkomendasikan u / seksio sesar.



Transmisi terjadi lewat kontak langsung dengan HSV saat melahirkan. Risiko infeksi perinatal 38 40 % jika ibunya terinfeksi Herpes genitalis primer pada akhir kehamilannya, dan hanya 1 3 % jika ibu mempunyai sejarah herpes genitalis rekuren dan ekskresi virus pd saat kelahiran.

 – 

 – 





 Yang menjadi masalah ibu dpt mengekskresikan virus dari serviks tanpa gejala apapun.  Antibodi maternal menawarkan perlindungan tapi tidak 100% (wanita yang berisiko adalah wanita hamil dengan HSV seronegatif sementara suami atau partner seropositif.)

PENGOBATAN TOKSOPLASMOSIS •

Sulfonamida :  – 

Masa kerja pendek : sulfarea

 – 

Masa kerja medium : sulfadiasin, sulfametoksazol

 – 

Masa kerja panjang : sulfamethoxydiazin

 – 

Masa kerja sgt panjang : sulfadoksin

 – 

 Yang sulit diabsorbsi : sulfaguanidin

Mekanisme kerja : Bakteriostatik dgn menghambat sintesa asam folat dan sbgn menginaktivasi enzim2 lain bakteri seperti dehydrogenase atau carboxylase yg berperanan pd repsirasi bakteri

•

Pyrimethamine  Anti parasit, kimiawi dan farmakologi menyerupai trimetoprim. Mekanisme kerja : mengganggu metabolisme parasit seperti sulfonamida. Dosis dewasa : 50-75 mg/oral 1x/sehari Dikombinasi 1 - 4 gr/hari sulfonamida selama 1-3 mgg  kmdn dikurangi dosis setiap obat 1 / dosis selama 4-5 mgg. 2 Efek samping :paling sering kerusakan sel darah jika diberikan dosis tinggi. Kekurangan asam folat memicu agranulositosis. Urtikaria dpt timbul selama terapi

•

Spiramycin (Rovamycine)  – 

 – 

 – 

 – 

 – 

 – 

 – 

 Antibiotika makrolida yang paling aktif thdp Toksoplasmosis. Mekanisme kerja: menghambat pergerakan mRNA pd bakteri / parasit dgn cara memblokade 50s Ribosom  sintesa protein bakteri/parasit akan terhenti dan mati  Aktivitas intra selular yg sgt tinggi Konsentrasi diplasenta yang sangat tinggi (6.2 mg/L), shg dpt mencegah infeksi maternal infiltrasi ke janin.  Aman bagi fetus Ditolerasi dgn baik oleh bumil Studi2 pendukung yg sgt banyak sbg evidence based medicine 

 – 

 – 

Dosis spiramisin utk profilaksis Toksoplasmosis kongenital : 3x/sehari 3 MIU atau 3x1gr selama 3 mgg lalu diulangi setelah interval 2 mgg hingga saat partus. Menurut Lab. Immunologi FKUI sebaiknya dikombinasi pengobatan antimikroba/parasit dan immunoterapi dan anti viral (pada Torch) : • •

Isoprinosin (immunotherapy) 4x500 mg/hr 2hr/mgg Spiramisin (antitoksoplasma/anti parasit); 3x500 mg/hr selama 10 hari

 Acyclovir (anti viral) 3x200 mg/hr selama 10 hari

•

•

Obat2 diatas diulangi setiap bulan.

Recommendation of treatment, no follow up All newborms of seroconverting mtohers and high risk mothers should be IgM tested at birth  IgM positive newborns treated fisrt year  SPIRAMYSIN   P - S - F   IgM negative repeated seroligic testing  Consider prophylactic treatment  Ket :

P = Pyrimethamine (Daraprim) S = Sulfonamides F = Folinic acid