Topografie-colocviu-1

Noțiuni generale 1. N. Pirogov – fondatorul chirurgiei operatorii si anatomiei topografice (contributiile principale). Savant rus, anatomist. (1810-1881). A facut facultatatea de medicina a Universitatii din Moscova. Activitatea de mai departe a lui N.I. Pirogov in mare masura a fost influentata de scoala ruseasca a anatomistilor si chirurgilor, fondata deja in acel timp. Dupa absolvirea universitatii in 1828, N.I.Pirogov a fost trimis peste hotare pentru a obtine titlul de profesor. Lucrind in Derpt (azi Tartu) la profesorul I.E.Moier, el a pregatit disertatia “Oare lingatura aortei abdominale in anevrismul regiunii inghinale este o interventie usoara realizabila si nepericuloasa?” Patru ani mai tirziu, dupa sustinerea tezei (1832), a fost numit professor de chirurgie teoretica si practica a universitatii din Derpt. Lucrind in Derpt, N.I.Pirogov a editat cartea “Anale ale sectiei chirurgicale la clinica imperiala a Universitatii din Derpt”. El analizeaza foile de observatie clinica si descrie greselile comise la diagnosticarea si tratarea pacientilor, mentionind ca a acceptat drept lege a nu masca nimic de la discipolii sai, a dezvaluit imediat greseala comisa. Pina la N.I.Pirogov nici unul din chirurgic n-a avut indrazneala de a recunoaste greselile sale. In 1838 apare cartea lui N.I.Pirogov “Anatomia chirurgicala a trunchiurilor arteriale si fasciilor”, unde se descrie structura tecilor fasciale si topografia pachetelor vasculonervoase ale extremitatilor. In 1841, N.I.Pirogov a obtinut titlul de profesor al Academiei MedicoChirurgicale din Petersburg si a prezidat clinica chirurgicala cu sectia respective a spitalului militar terestru nr2. Pe parcursul a 15 ani lucrati in Petersburg (1841-1856), N.I.Pirogov a disecat si cercetat 12 mii de cadavre si a scris multe lucrari. Pe baza materialelor obtinute, in timpul epidemiei de holera la Petersburg, el a editat mografia “Anatomia patologica a holerei asiatice”. In iulie-augsut 1847 N.I.Pirogov, activind in Campania caucaziana de actiuni militare, pentru prima data a folosit eterul ca substanta narcotic pe campul de munca. N.I.Pirogov, ca participant permanent al tuturor razboaielor duse de Rusia in acea perioada sau ca paricipanta la ele, a fondat un sir de principia in medicina militara (rolul administratiei in acordarea ajutorului ranitilor si bolnavilor in conditii de razboi, clasificarea medicala, evacuarea ranitilor pe etape, introducerea intitutului surorilor de caritate, stiinta despre imobilizatie, soc, etc.) si chirurgia medico-militara de campanie (operatii chirurgicale noi – amputatia conusocirculara in trei momente la antebrat si femur, amputatia oseoplastica, caile de acces catre arterele iliace comuna si externa, catre vasele gitului s.a.) care nu si-au pierdut actualitatea si in prezent. 2. Actul chirurgical – notiune, etape, cerinte dupa

N.Burdenko 3. Clasificarea operatiilor chirurgicale

I.Timpul: 1. Planificate – efectuate dupa un control clinic detaliat si o pregatire respective anteoperatirue a bolnavului. 2. Urgente – scopul de a acorda asistenta imediata. II. 1. Singerinde 2. Nesingerinde III.Dupa caracterul lor: 1. radicale – cand focarul pathologic este extirpat complet 2. paliative – scop de a usurra suferintele bolnavului, micsora pericolul pentru viata lui, dar nu si vindercarea lui IV. 4. Transplantarea tesuturilor – tipuri de grefoane,

recoltarea si conservarea lor. 5. Metode de conservare a organelor

Regiunea capului 1. Repere si regiuni topografice in portiunea cerebrala a capului Limita: Capul se delimiteaza de fit prin linia ce porneste de la marginea inferioara a mandibulei si unghiul ei, pana la conductul auditiv extern, apoi de la virful apofizei mastoidiene spre linia nucala superioara pina la proieminenta occipital externa. Punctele repere: Pterion– la jonctiunea scuamei os frontal, parietal, aripa mare a sfenoid si scoama temporalului. Gonion – punctul cel mai proieminent de pe unghiul mandibulei. Asterion – la jonctiunea os parietal, scoama os temporal, scuama os occipital Glabela – anter. punct de linia mediosagitala in zona intersprincenoasa Nasion – radacina nasului, sutura internazala si frontonazala Bregma – intersectia suturii coronare cu sagitala Lambda – intersectia suturii sagitala cu lambdoida Inion – protuberanta occipital externa Basion – punctul median al marginii posterioare gaurii mari a os occipital Regiunile: 1.Reg frontoparietooccipitala 2.Reg temporala 3.Reg mastoidiana, ce face parte din baza craniului, dar se descrie aici din consideratii practice.

2. Particularitarile de varsta in structura portiunii cerebrale a capului

Craniu la nou-nascut/copil – mai eslastic fata de adulti => fontale: F.anterioara – forma de romb, locul incrucisarii suturii sagitale, coronara, frontal, se inchide la 2 ani. F.posterioara – intre s. saginatala si lambdoida, dispare in luna 2 dupa nastere F. laterale – mai mici, pereche, cate 2 pe ambele parti – anterioara : Sfenoidala – posterioara: Mastoidiana RAR: F. frontala, F. nazofrontala (glabela), F. Interparietala. Importanta: la nastere permit micsorarea dimesiunilor boltii craniene, acomodarea craniana forma si dimens lui. Baza craniului creste mai lent ca bolta craniului. Glabela, arcurile superciliare, sinusurile frontale – LIPSESC. Volumul craniului: nou nascut (385-450cm3), 6 luni (x2 ori), 2 ani (x3 ori), adult (x4 ori) Raportul cr cerebral/facial: nou nascut (1:8), 2 ani (1:6), 10 ani(1:3), adult: femei (1:2.5) barbat(1:2)

3. Stratigrafia regiunii frontoparietooccipitale 1.Pielea, cu exceptia fruntii, este acoperita cu par si contine un numar mare de glande sudoripare si sebacee, Datorita acestui fapt, in aceasta regiune frecvent pot aparea furuncule si ateroame 2.Tesut subcutanat, strabatut si divizat in cellule separate de septuri conjuctive – calota aponevrotica. La septuri adera si tunica adventitiala a vaselor => hemoragii. Calota aponevrotica- o placa aponevrotica, situata intre venterul frontal si occipital al m. occipitofrontal. In partile laterale devine subtire si continua cu fascia superficiala a reg temporale. Pielea tesutului subcutanat si calota sunt strins legate intre ele prin septuri conjunctive. Sub aponevroza- tes subtire, lax, lipsit de septuri 3. Periostul adera lax la oase, cu exceptia suturilor 4. Tes celular subperiostal – bine dezv => periostul se decoleaza usor (colectiile purulente- in limitele osului) 5. Oasele boltii craniene – plate, formate din lama externa si interna (subst spongioasa- diploea). Lamele sunt incovoiate => cea interna- o raza de curbura mai mica- lama vitroasa. Substanta spongioasa- bine pronuntata, contine vv. Diploice.

4. Spatii de tesut celuloadipos si difuzarea purulentilor si hematoamelor in regiunea frontoparietooccipitala. Stratul celuloadipos subcutanat contine o cantitate mica de tesut cellular adipos si este strabatuta de numeroase travee conjunctive, ce urmeaza de la piele la galea aponevrotica, si-l divizeaza in numeroase areole separate (faguri de miere). Tesutul celular adipos in regiunea frontal se prelungeste direct in tesutul

lax al pleoapelor superioare, acoperite de o piele elastic si fina. De aceea, hemoragiile subcutanate cu sediul in segmentele anterioare ale boltii craniului, usor se extind in regiunile palpebrale, cu aparitia echimozelor sub forma unor pete cianotice (simptomul “ochelari”).

5. Sistemul venos al portiunii cerebrale a capului, anastamozele si insemnatatea lor practica. I Etaj – venele situate in stratul celular adipos subcutanat, ce insotesc arterele respective II Etaj – venele diploice amplasate in substanta spongioasa a oaselor craniene. Printre ele deosebim urmatoarele vene diploice a) v. frontalace trece pe linia mediana a fruntii si comunica cu v. faciala si cu sinusul sagital superior. b) v. temporala anterioara colecteaza single din venele temporale profunde, si se varsa in vena retromandibulara. c) v. temporala posterioara, prin vena emisara mastoidiana comunica cu sinusul transvers si vena occipital. d) v. occipital prin vena emisara occipital comunica cu sinusurile occipital si cu confluent sinusala. III Etaj – sinusurile pahimeningelui encefalic.

6. Particularitatile de vascularizare a tesuturilor epicraniene. 1. Toate vasele au directie radial – de jos in sus. 2. Vasele tesuturilor moi a boltii craniene sunt situate, spre deosebire de alte regiuni, in stratul de tesut celular adipos subcutanat. 3. Toate vasele in regiunea data sunt unite prin multiple anastomose intra- si extra-sistemice, vascularizarea fiind atit din artera carotida externa (aa temporales duperficiales si aa occipitale), cat si din artera carotida interna (aa supratrochleares si aa supraorbitales). 4. Adventitia vaselor este concrescuta cu septurile din tesut conjunctiv ce pornesc de pe piele spre galea aponevrotica. Datorita acestui fapt, in caz de leziuni, vasele nu se colabeaza, prezentind un pericol de hemoragii masive. !! Primul ajutor in stoparea provizorie a hemoragiilor este in presarea digitala a vasului de os.

7. Stratigrafia regiunii temporale. 1. Pielea: in portiunea sup- groasa, inf- mai subtire, poate fi usor pieta deoarece nu este legata prin septuri fibroasa, de straturile subiacente. 2. Stratul celucoadiposeste slab dezvoltat. Sunt situate vase si nervi. Arterele temporale superficiale trec la distanta de 1-1,5 cm anterior de tragusul urechii si se divid in ramurile frontale si parietale. Alaturi este situate nervul auricolotemporal (ram n. madib). N.zigomaticotemporal (de la n zigomatic) – paraseste craniul prin orif zygomaticotemporal, ramificandu-se in portiunea anterioara a reg temporale. In 1/3 anter a arcadei zigomatice –

sit ram frontal de la n facial. 3. Fascia superficialaeste o prelungire a aponevrozei epicraniene 4. Fascia proprie destul de densa. Cu 3-4 cm mai sus de arc zygomatic se dubleaza in 2 lamele: externa si interna. 5. Spatiul interaponevrotic se afla intre acele 2 lamele. !! In caz de osteomielita a madibulei in acest spatiu se poate acumula puroi, care datorita grosimii aponevrozei temporale foarte greu se raspindeste la suprafata. 6. Spatiul de tesut celular adipos subaponevrotic, localiz sub lamella profunda a aponevrozei temporale si supraf externa a m. temporal. 7. Muschiul temporal 8. Strat subtire de tesut celular lax mai bine pronuntat in portiunea inferioara. Fosa temporala se largeste de sus in jos. 9. Periostu, mai subtire decit in alte zone ale craniului, adera strins la scuama temporala, cu exceptia portiunii inferioare a reg. Scoama se deosebeste prin fragilitate si finite. Pe fata internaa ei trece un sant in care se afla a. meningee medie.

8. Caile de difuzare ale hematoamelor si colectiilor purulente din regiunea temporala. In aprox jumate din cazuri, santul prezinta in portiunea lui initiala un canal osos, ceea ce face sa creasca frecventa leziunii vasului in fractura osului temporal. Hemoragia din artera meningeea medie duce la formarea unui hematom epidural considerabil si la compresiunea creierului din care cosiderent necesita o interventie chirurgicala de urgenta. Deci in reg temporala spre deosebire de reg frontoparietooccipitala deosebil 4 straturi de tesut celular adipos: subcutanat, interaponevrotic, interfascial, subaponevrotic si temporal profund. Hematoamele si purulentele reg temporale difuzeaza in jos si anume in fosa subtemporala si reg jugala si in portiunile profunde ale fetei. Tumorile maligne din cav orbitei, prin fisura orbital inferioara, pot invada in fosa infratemporala.

9. Anatomia chirurgicala a regiunii mastoidiene. 10. Triunghiul de trepanare si “patratul de atac” pe apofiza mastoidiana. Limite: superioara – linia orizontala care prezinta prelungirea arc zigomatic. anterioara – linia trasata posterior de conductul auditiv extern spre virful apofizei mastoide posterioara – marginea anterioara a crestei apofizei mastoide. In cazul unei otite medii supurate, puroiul patrunde in celulele mastoidiene cu aparitia mastoiditei purulente, ce necesita interv chirurgicala de urgenta – trepanatia apof mastoidiene. Daca divizam apofiza msatoidiana in 4 cadrane, atunci trepanatia ei, in caz

de necesitate, se efectuiaza in cadranul anterior superior, unde, la adincimea de 1.5-2.5 cm se patrunde in antrumul mastoidian. In cadranul posterior superior se proiecteaza fosa craniana medie (tegmen timpani), in cel posterior inferior – sinusul sigmoid si in cel anterior inferior la o adincime de 1.5-2 cm trece canalul nervului facial (portiunea lui veritcala). !! Deci, in cazul trepanatiei apofizei mastoidiene, este pericolul lezarii sinusului sigmoid, canalului nervului facial, peretele osos al fosei craniene medii, din care cauza trepanatia se efectuiaza in cadranul anterior superior (patrulaterul de atac Chipault)

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Anatomia topografica a meningelor encefalului. Sdf Sdf Sf Sfd Sdf Sdf

18. Topografia n. facial Trece prin canalul n. facial, iese prin orificiul stilomastoid din cavitatea craniana. Aici de la el pornesc n. auricular posterior ce inerveaza m. occipital si m.auricular posterior; r. digastrica ce inerveaza venterul posterior al m. digastric si m. stilohioid si apoi patrunde in grosimea glandei parotide divizindu-se in ramuri, formind plexul parotid. Deosebil urmatoarele ramuri: a) rr. temporalis b) rr. zygomatici c) rr. bucalis d) rr. marginalis madibulae e) rr. coli

19. Proiectia orificiilor de iesire a ramurilor terminale ale n. trigemen N. oftalmic – fisura orbital superioara N. maxilar – orif rotund N. mandibular – orif oval

20. Topografia n. maxilar N. Senzitiv. Iese prin orif rotund, cea mai mare ramura este n. infraorbital ce patrunde prin fisura orbital inferioara in cavitatea orbitei pe suprafata ei inferioare, unde se aseaza in fisura orbital inferioara, apoi pe santul orbital inferior, intrind in canalul infraorbital si prin orificiul infraorbital iese la suprafata unde se imparte in mai multe ramuri, formand asa numita “pes anserinus minor”.

Ramuri: n. alveolaris superior inerveaza dintii max si sinusul max, dau raumuri: anterioare, medii si posterioare.

21. Topografia n. mandibular Nerv mixt Dup ace paraseste cavitatea craniului prin orif oval se divide in ramuri. Dupa din aceste ramuri (cele mai importante) nervul alveolar inferior si nervul lingual, merge in jos si ies de sub marginea postero-inferioara a muschiului pterigoidiam lateral pe fata externa a m pterigoidian medial.

22. Stratigrafia regiunii geniene 1.Pielea este fina, foarte mobile, cotine multe glande sebacee si sudoripare. 2.Testul celular sucutanat- bine dezvoltat, present corpul adipos al obrazului. Sunt dispuse cateva straturi de m. mimici 3.Fascia bucofaringiana – inveleste m. buccinators. Muschiul este strabatut de canalul excretor al gl salivare parotide. Din interior muschiul este tapetat de tunica mucoasa- prelungirea mucoasei vestibulului cav bucale. Aici se gasesc papilla canalului glandei parotide si orificiul de deschide.

23. Stratigrafia regiunii parotidomaseterice 1.Pielea este fina si mobila, la barbati acoperita cu par 2.Tesutul celular adipos subcutanat – situate multiple ramuri ale nervului facial care merg spre muschii mimici 3.Fascia proprie (parotidomaseterica) reprezinta o lamela destul de densa, care ajungind la marginea posterioara a glandei parotide se imparte in 2 lamele: superficiala si profunda ce se contopesc la marginea anterioara a glandei. 4.Tot fascia parotidomaseterica formeaza teaca pt urmatorul strat- muschiul maseter.

24. Loja si teaca glandei parotide Fosa retromandibulara: Limite: anterioara- ram mandibulei si de la m pterygoid medial posterior- de apofiza mastoid, de inceputul m. SCM si venterul posterior m. digastric superior- conductul auditiv extern In afara de gl parotida aici mai sunt: nervi, vase si tesut celular. Fascia proprie a glandei parotide: Acopera glanda din toate partile, for p tea o capsula fasciala, trimite in grosimea glandei septuri conjunctive interlobulare. Fascia devine mai groasa pe fata ext si inf ale gl, pe portiunile aderate de ram mandibulei, si m. maseter, in reg posterioara. Capsula fasciala – slab dezv pe f superioar, unde este in raport cu canalul auditiv extern, si pe partea medial in reg prelungirii faringiene, unde loja glandei parotide comunica cu spatial parafaringian.

25. Formatiunile anatomice situate in glanda parotid A. carotida externa si ramurile ei terminale V. retromandibulara N. auriculotemporal N.facial Ganglionii limfatici parotidieni superficiali si profunzi

26. Regiunea profunda a fetei Poate fi accesata dupa inlaturarea ramurii mandibulei, m. maseter, arc zigomatic. Limite: exterior- de ramura montana a mandibulei, anterior- de tuberozitatea maxilarului medial- de apofiza pterigoida a os sfenoid superior- baza craniului Spatiul contine muschi, tesut celuloadipos, vase si nervi. Muschi: pterigoidieni lateral si medial, m. temporal – segmental de insertie a lui la apofiza coronoida a madibulei. Intre m pterigoidieni este o placa conjunctiva sau aponevrotica interpterigoidiana—separa muschii dati.

27. Spatiile celuloadipoase temporopterigoidian, interpterigoidian, pterigomandibular – delimitarea, continutul. Sp. temporopterigoidian Limite: intre m. pterigoidian lateral si temporal, asptect de fisura sagitale Comunicari: cu corpul adipos al obrazului si cu fosa pterigopalatina orif rotund – cavitatea craniana fis orbitara inferioara – cav orbitei orif sfenopalatin – cav nazala canal palatin – cav bucala Continut: tesut conj lax a. maxilara cu ramurile ei + numeroase vene = plexul venos pterigoidian Sp. interpterigoidian Limite: intre m. pterigoidian lateral si medial , aspect de fisura triunghiulara Comunicari: cu sp. temporopterigoidian si parafaringian orif spinos si oval – cav craniana pe parcursul n lingual – planseul cav bucal Continut: tes conj lax plexul venos, a maxilara si ramurile ei nervi: ram n. mandibular: lingual si alveolar inferior Sp. pterigomadibular

28. Topografia planseului bucal Planesul bucalse extinde de la osul hyoid spre mandibular, esteformat din limba si muschii scheletici ai limbii: genioglos, stiloglos, hioglos si diafragmul

oral – m. milohioidian. Deasupradiafragmului oras: m. geniohioidian, sub: mm digastric, stilohioidian. In stratul submucosa al planseului bucal se gasesc spatiile sublinguale de tesut celuloadipos. Sunt 3 spatii principale. Doua laterale, delimitate:inferior- m. milohioidian interior- m. limbii exterior- mandibular superior- mucoasa cav bucale intre limba si gingie Aceste spatii sunt loje pt glandele salivare sublinguale. Alt spatiu par, delimitat: intre m. genioglos si geniohioidian. Deasupra diafragmei bucale este un spatiu impar, situate intre m. genioglos. Spatiul intermuscular interneste o formatiune impara dispusa intre cei doi muschi genioglosi. Spatiile intermusculare externe sunt formatiuni pare situate intre m. genioglos si hioglos. Aceste spatii celulare se localizeaza mai sus de diafragmul bucal. Sub diafragm sint localizare spatiile celulare (pare) submandibulare, unde se gasesc glandele omonime si spatiul intermuscular impar inferior, situat intre m. milohioidian si venterul anterior al m. digastric.

29. Caile de difuzare ale colectiilor purulente din regiunea profunda a fetei Spatiul temporopterigoidian comunica cu: corpul adipos al regiunii geniene cu fosa pterigopalatina, iar prin intermediul orif rotund cu cav craniana, prin fisura orbital inferioara cu cav orbitei, cu cav nazala prin orif sfeopalatin si cu cu cav bucala prin canalul palatin. Spatiul interpterigoidian comunica cu spatiile temporopterigoidian si parafaringian, cu cav craniana, cu planseul cav bucale pe parcursul nervului lingual. In raspindirea infectiei purulente un rol important il joaca sistemul venos al fetei, ce consta din 2 retele: superficiala: rept de 2 vene- facial si retromandibulara profunda: plex pterigoidian. Reiesind din legatura abundenta venoasa a fetei, inflamatiile purulente si hematoamele din regiunea profunda a fetei pot adduce la compicatii a sinusurilor durei mater.

30. Caile de difuzare ale puroiului din planseul bucal 31. Topografia peretelui lateral al cavitatii nazale Format din oasele: nazal, lacrimal, labirintul etmoidal, fata nazala a corpului maxilar, apofiza lui frontala, lama perpendicular a os palatin, lama medial apof pterigoide a os sfenoid. Pe perete sunt dispuse 3 cornete: superior, mediu si inferior (atirna liber in cav nazala). Cele 2 cornete superioare sunt apofizele os etmoid, iar cel

inferior- os independent. Cornetele nazale delimitneaza 3 meaturi nazale: superior, mediu si inferior. Superior: dispus intre cornetele superior si mediu (cel mai scurt). In el se deschidsinusul sfenoid si cll posterioare ale os etomoid Mediu:intre cornetele nazale mediu si inferior. In el se deschidcll anterioare si medii ale osului etmoid, orificiile sinusurilor frontal si maxilar. Inferior: (cel mai lung), intre cornetul nazal inferior si partea inferioara a planseului cavitatii nasului. In el se deschide orificiul canalului nasolacrimal.

32. Comunicarile orbitei cu aregiunile adiacente 1. 2. 3. 4. 5.

Cav craniu: canal optic, fis orbitala superioara, orif etmoidal anterior Cav nazala: canalul nasolacrimal, orif etmoidal posterior Fosa infratemporala, pterigopalatinala: can/orif infraorbital Suprafata anterioara a maxilei: orif zigomatico-orbital Orbita: fata laterala a os zigomatic

33.

Corpul grasos Bichat, valoarea lui clinica

In tesutul celular subcutanat al reg laterale a fetei se afla corpul adipos al obrazului. Reprezinta: acumulare de tesut grasos, inglobat intr-o capsula fasciala densa. Bula grasoasa a obrazului e dispusa intre m maseter si buccinators. Ea poseda prelungirile temporala, orbital, pterigopalatina, care prelungesc om regiunile respective. Procesele inflamatorii in acest corp adipos au un character limitat, iar in caz de liza purulenta a tecii fasciale puroiul se difuzeaza in regiunile limitrofe.

34. Topografia n. oftalmic N. senzitiv Inainte de a patrunde in cavitatea orbitei prin fisura orbital superioara se divide in 3 ramuri: n. frontalis, n. lacrimalis, n. nazociliaris.

35. Topografia arterei maxilare Artera maxilara topographic este impartita in 3 portiuni: Portiuna mandibulara care ocoleste colul mandibulei. De la ea pleaca urmatoarele ramuri: -a.auriculara profunda-vascularizeaza ATM, pvilionul urechii cu conductul audititiv extern si membrane timpanica. -a,timpanica anterioara-vscularizeaza mucoasa cavitatii timpanice -a.alveolara inferioara- vascularizeaza dintii si gingiile arcadei dentare inferioare, deasemenea si muschiul milohioidin si pielea regiunii mentoniere. -a.meningea media- patrunde in craniul prin orificiul spinos si vascularizeaza pahimenngele encefalului.

-a.maseterica -a,temporal profunda -a.bucala cre vascularizeaza m. buccinator si mucoasa obrazului. -a.alveolara superioara posterioara vscularizeaza dintii si gingiie arcadei dentare superioare. Portiunea pterigopalatina- ptrunde in fosa pterigopalatina da ramurile: -a.infraorbitala –vascularizeaza muschii mimici.dintii si gingiile arcadei superioare.Prin fisura orbital inf.-cavitatea orbitei-santul cananlului infraorbitalorifi.infraorbital-spre fosa canina-a.alveolara sup.ant -a.palatina descendenta- trece prin canalul palatin mare.Vascularizeaza palatal moale si dur. -a.sfenopalatina- trece prin orificul omonim-peretele lateral al nasului-a.nasala posterioara lateral a. 36.Topografia limbii.

1)Scheletul: -alc din:os hiod,membr hioglosiana,de la osul hioid pana in profunz radac lb si septul lingual ,sagital intre cele 2 ½ ale lb 2)Muschii extrinseci -orig pe oasele sau org vecine -genioglos:in evantai de la hioid pana la vf lb -hioglos:poz sagitala,lat de genioglos -stiloglos:de-a lg marg corpului lb pana la vf -palatoglos:se confunda cu stiloglosul in marg lb -faringoglos:fascicul din constrictorul sup al faringelui 3)Muschii intrinseci: -longitudinalul sup:sub muc fetei dorsale a corpului lb -longit inf:intre genioglos si hioglos -m transvers:transversal in toata masa corpului -m vertical:de la fata dorsala la cea inf a lb 4)Mucoasa linguala: -se cont cu muc buco-faringiana ;pe fata dorsala prez papilele linguale -papilele valate sau caliciforme,disp sub forma V-ului lingual,inaintea santului terminal -papilele fungiforme:pe toata fata dorsala -papilele foliate :in special in partea post a fetei dorsale Fata faringiana a radacinii lb,foarte neregulata,prez foliculi limf linguali care alcatuiesc tonsila linguala Arterele:a. linguala,ram din a. palatina ascendenta si faringiana ascendenta Venele:tributare lingualei Limfaticele:converg spre nodurile submentoniere,submandibulare si spre limfonodurile cervicale lat prof Nervii:-facial si hipoglos 37.Topografia vestibulului cavitatii bucale.

•

Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dinți si gingii. In poziție de ocluzie comunica cu cav. Bucala propriu-zisă prin spațiile interdentare si retromolare. În locurile trecerii mucoasei de pe buze pe obraji-pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile vestibulului cav. Bucale. În vestibul se deschid canalele glandelor salivare mici si a gl.parotide.

38. Topografia palatului dur si moale a cavitatii bucale. •

Delimitat in exterior de buze si obraji si in interior de dinți si gingii. In poziție de ocluzie comunica cu cav. Bucala propriu-zisă prin spațiile interdentare si retromolare. În locurile trecerii mucoasei de pe buze pe obraji-pe apofizele alveolare se formeaza fornixurile vestibulului cav. Bucale. În vestibul se deschid canalele glandelor salivare mici si a gl.parotide.

•

Mucoasa- in portiune anterioara formeaza citeva pliuri transversale, iar in regiunea orificiului incisiv-proeminenta papilei incisive. Parte posterioara neteda. Mucoasa aderă de periost, submucoasa-lipseste. Între periost si mucoasa gl.mucoase si mixte + țesut conjuctiv.

•

Palatul moale- Prelungire a palatului dur care conține o carcasa fibroasatapetata de mucoasa, desparțita de planul glandelor mucoase printr-o submucoasa de țesut conjunctiv lax.

•

Muschii: levator al valului palatin palatofaringian palatoglos m.uvulei

inervatie:nervul palatin mare si nervul nazopalatin.

Interventii chirurgicale 1.Toaleta chirurgicala a plagilor in regiunea craiocerebrala. Sarcinile principale in toaleta chirurgicala a plagii sunt hemostaza,eliminarea corpurilor estrogene si a tuturor tesuturilor neviabile, deschiderea receselor suplimentare, excizia marginilor plagii, aplicarea suturilor si drenarea minutioasa a plagii, este posibila o suturare precoce a plagii sau aplicarea autodermoplastiei. La internrea pacientului in sectia chirurgicala in sectia chirurgicala, in primul rind, se lichideaza pericolul celor mai grele urmari ale traumei – socul si hemoragia, tinind cont de si de profiaxia tetanusului. Dupa aceasta se face toaleta plagii. Se efectuaza sub anestezie locala infiltrativa u slutie de novocain 0.5% sau tronculara –novocaina 2%. Prevede excizia tesuturilor moi si si dure neviabile , se efectueaza econnom, iar incizia moderat.Trebuie de evitat lezarea nervilor, a vaselor mari si a ductului gl.parotide, apoi de efectuat o hemostaza minutioasa. In cazul leziunilor ascutite , mai intii se prelucreaza tesutul osos, se extrage echitele osoase lipsite de periost , corpurile straine aflate libere in plagi, se indeparteaza si dintii

luxati si radacinile celor cazuti. Eschitele osoase atasate de periost si tesuturile adiacente nu se inlatureaza- se aseaza la loc si apoi se fixeaza prin diferite procedee. Marginile osoase ascutite se ciupesc, plagile care comunica cu cavitatea bucala se izoleaza prin suturi.In toaleta chirurgicala din regiunea nasului , buzelor, pleoapelor , ranile sunt suturate etans. Plagile limbii sunt suturate cu fire de catgut rare. In cazu plagii din regiunea planseului cav. Bucale , radacinii limbii si gl. Parotide se aplica suturi etans.

2. Incizii rationale in zona craniocerebrala. Pentru tratamentul chirurgical se face cu folosirea metodelor de diagostic, ci de acces si procedee operatorii specifice: Pneupocefalografia- introdcerea dozata a 30-40cm de O2 in spatul medular, ocupat de LCR prin puctie in regiunea lombara. Stind cu capul putin ridicat, se delimiteza sptiul subarahnoidean si ventriculele. Ventrerulografia- modul de inntroducere aerului\ sol. Uleioase hidrosolubile de iod in coarnele poserioare a ventriculelor laterale. Angiografia cerebrala- in patul sanguin cerebral se introduc sol. Uleioase de iod -> trecerea lor prin circuit -> e coreleaza modificari organice si functionale. Se introduce in artera carotida comuna. Scentografia cerebrala-capacitatea tesuturilor, tumorilor creierului de a acumula in mod diferit substante radioactive. T:C- se pot diagnostica tumorile si hemtoamele , hidrocefaleea adesiva, atrofia diafizei, metastazele tumorilor. Metode noi: microchirurgia cu folosirea microscopului de operatie, a lupei binoculare, electrocoagularea. 3. Procedee de hemostaza din tesuturile epicraniene. -In cazul lezarii pielii, marginile se vor comprima la oasele craniului, pe vasele lezate se vor aplica pense hemostatice sau clame speciale, fixind totodata aponevroza epicraniana. -pentru hemostaza arahnoidei sau peretilor sinusurilor durei mater se recurge la tamponarea temporara cu tifon si burete hemostatic. 4. Metode hemostatice in hemoragii din oasele craniului - hemoragia din vasele introosoase se va opri prin chituirea marginii osoase cu ceara. 5.Hemostaza in lezarea a.meningine medii -pentru hemostaza durei mater , vasele ei se fixeaza cu clame speciale sau se ligatureaza, ramurile principale a a. Meningiale medii 6.Metode de hemostaza in leziunile sinusurilor durei mater. -in lezarea masiva a sinusurilor, ele se ligatureaza prin 2 legaturi de matase aplicate la o distnta de 1-2 cm de la ambele margini ale plagii.

-hemostaza vaselor creierului- cu burete hemostattic , tampoane de ttifon umectate in peroxid de hidrogen 3% si + electrocuagularea, inlaturarea singelui si LCR – aspiratrul electric. 7. Trepanatia craniului- notiune ,indicatii, procedee. Trepanatie- cale de acces operator spre creier si meninge in scopul efectuarii uneii interventii chirurgicale. Caile de trepantie: osteoplstica si rezectionala. Indicatii: defect osos, tumori, edeme progresive, inflamatii purulente 8.Trepanatia osteoplastica a creierului. Se efectueza dupa metoda Oliveron: -incizia pielii-> subcutanata->calota aponeurtic -crearea lamboului cutanoaponevrotic -modelarea separata a lamboului osteoperiostal - pe lmbou se aplica o compresie de tifon umeda, iar hemostaza se face prin electrocuagulare si aplicarea suturii de matase -periostul se incizeaza cu bisturiul 0.50 cm intern de lini sectionarii pielii. Cu decolatorul se detaseaza in ambee directii la o distanta de 1cm. -pe osul eliberat se fac 5-6 orificii, cu trepanl electric sau cu trepanul de mana -ferestraul de sirma trece dintr-un orficiu in altul cu ajutorul conductorului Polenov. Capatul liber are menirea de a separa dura ater , prevenind lezarea ei. -apoi se taie portiunile intermediare osoase sub un unghi din interior spre exterior pentru ca lamboul asezat dupa operatie sa nu se infunde. -portiunea dintre orificiile inferioare nu se va sectiona complet,dar se va fractura astfel laboul osos va fi sustinut de periost si muschi. -sectionam dura mater in forma de cruce sau potcoava -dupa inlaturararea defectului , plaga se utureaza pe etape -lamboul se aseaza la loc si se fixeaza cu suturi -pe rind se vor sutura tesuturile moi, in tesutul aponeurotic se va fixa un dren pentru evacuarea puroiului. 9. Trepanatia decompensiva a craniului Se efectueaza tunci cind avem tumori, edem progresiv etc. Se inlatura o parte din os si se sectioneaza dur mater. Acoperind orificiu numai cu tesuturi moi. Corespunzator in m. Temporal se face o incizie in forma de otcoava cu baza orientata spre arcada zigomatica . Lambul cutanata se separa de fascia temporala subiacenta si se lasa in jos. Se face hemostaza si in directie verticala se incizeaza musciul si fascia temporala. Cu decalatorul se detaseaza periostul pe o distanta de 8-10 cm, se face un orificiu cu freza care apoi se largeste cu pensa . o portiune a orificiului de trepanatie trebuie sa fie acoperita cu arcada zigomatica. Dura mater se incizeaza ub foma de cruce si se elimina defectul. Apoi suturam minutios tesuturile moi, cu execptia durei mater. 10.Cranioplastia –notiune , indicatii, tipuri de materiale plastice

Este o interventie chirurgicala prin care se refac defectele craniului , rezutate dupa diferite traumatisme sau alte tipuri de leziuni craniene su pierderi de substante osoase.Cranioplastia se efectueaza cu materiale biocompatibile care pot fi modelate fie intraoperator , fie din materiale performate si primodelate, anterir intervenitiei. Se mai pot efectua si dupa interventii neurochirurgicale la care a fost necesara efectuarea de volete decompensive. Rezultatele estetice si functionale sunt satisfacatore, marea majoritate a pacientilor tolereaza implantele efectuate. 12. Antrotomia-indicatii, etapele operatorii complicatii. 13. Incizii rationale in regiunea faciala. 14. Particularitati in toleta plagilor maxilofaciale 15. Punctia sinusului maxilar. Se efectueaza in scop diagnostic si curativ . Se efecteaza cu un ac special sau cu un trocar. Mucoasa nasului se badijoneaza cu solutie de 2-3% dicaina . Se face prin meatull nazal inferior cu 1,5-2 cm mai posterior de capatul anterior al cornetului naza inferior-> se spala cu solutie. 16. Trepanatia sinusului maxilar. Indicatii :inflamatii purulente a sinusului, tumori, chisturi, corpi staini. Se indeparteaza buza si face incizia l fund de sac vestibular, se detaseaza cu razusa lamboul mucoperiostal. Sinusul se deschide cu dalta, freza conica fisurata. Se fac un sir de orificii perforante si se unesc intre ele. In caz de osteomielita se largeste bolta superioara a cavitatii sechestrate, la fel se procedeaza si in cazul defectului de bolta sinusului maxilar ca urmare a invadarii unui chist dentar, orificiul se largeste ca sa poate fi examinat minutios sinusul , sa se inlatre puroiul si sa se chiureteze toata mucoasa deteriorata de polipi.Sinusul trebuie deschis in asa mod ca sa nu se lezeze osul in apropierea radacinii dintilor. In peretele sinusului medial se face un orificiu pentru asigurarea drenajului. In operatii radicale uneori treuie de deschis celulele etmoidale cu clestele fenestrate sau nazale prin sinus, se deschide partea superioare a peretelui sinusal medil, se distrug celulele se inlatura tesuturile patologice-> se dreneaza cu tuburi din polidorvinil, sol antiseptice + AB, lamboul se sutureaza. 17. Anestezia plexului nervos dentar. 18. Anestezia tuberala Anesteia tuberala-pentru anetezia ram. Poserioare ale n. Alveolar superior, extraoral. Palpind cu degetul mare si aratator se determin creasta zigomaticoalveolara. Injectia se face pina la os linga unghiul format de marginea inferiora a osului zigomatic si creasta zigomaticoalveolara, profunzimea 2 cm antero-posterior. 19.Anestezia infraorbitala Pentru ramura anterioara a nervilor alveolari superiori , la inceput se determina pe piele proectia orificiului infraorbital si se face punctia tesuturilor moi pina la os 0,5 cm mai jos si mai anterior de punctul de proiectie. Se introduce in canal la o adincime de 0,6-0,8 cm antero-posterior. 20. Anestezie palatina.

Pentru anestezia n. Palatin mare in orificiul palatin. Bolnavul deschide larg gura , punctia a ultimul molar, la 0,5-1cm in interirul arcadei dentare si la 1 cm anterior de orificiul palatin. Acul din anterior in posterior si de jos in sus, se ajnge pina la os 0,5-1 ml. 21. Anestezie incisiva. Nervul nazopalatin. Se determina localizarea orificiului incisiv- pe linia mediana a palatului dur, la 0,7-0,8 cm la incisivii centrali. Injectia la 0,3-0,5 cm anterior de orificiu, orientind acul din anterior in posterior , din inferior in superior, 0,5 ml se badijoneaza papila cu dicaina. 22.Anestezie pterigopalatina pentru analgezia n.maxilar Se efectueaza prin 4 cai: Calea infrazigomaticopterigoidena- punctia la mijlocul liniei tragoorbitale linga marginea inferioara a arcului zigomatic, acul se introduce pina la lamina laterala a apofizei pterigoide a osului sfenoid. Calea tuberala-capul intors in partea opusa procedeului. Cu degetul aratator si mare se repereaza cresta zigomaticoalveolara. Pe linia de proectie a muchiei crestei e puncteaza tesuturile moi, nmerind pe uprafat ei posterioara, directia acului – din anterior in posterior din inferior in superior si din exern in intern. Lunecind cu virful acului pe os se ocoleste tberul maxilar si se ajunge in fosa pterigopalatina. Calea palatina- bolnavul deschide larg gura , injectia in regiunea ultimului molar 0,5-1 cm intern de marginea alveolara si cu un cm mai in fata de orificul palatin mare. Acul oblic din partea anterioara in cea posterioara si in sus. In canal cu adincimea de 2,5-3 cm -1,5-2 ml sol. Calea orbitala- cu degetul aratator se determina marginea orbitala. Injectia- mijlocul marginii infraorbitale , apoi alunecind pe peretele inferior al orbitei acul se introduce in profunzime de 3-3, cm. 23.Anestezie la nivelul orificiului oval pentru analgezia n.mandibular Sunt 2 cai: Clea infrazigomatica- mijlocul liniei tragorbitale la marginea inferioar a arcului zigomatic se introduce in profunzime pina la lama laterala a apofize pterigoide.apoi se extrage acul in exterior pina la tesutul subcutanat si din nou se introduce cu o deviere posterior de 1 cm. 24.Anestezie mandibulara. Prin palpare se determina unghiul mandibular si al marginii inferioare a mandibulei si se face injectia cu 1,5 cm din partea inf. Mao interior de unghiul ei. 2-3 ml. 25.Anestezie tronculara periferica a mandibulei. N. alveolar inferior a n. Mandibular la orificiul mandibular. Se determina unghiul madibular si din partea interna a marginii inferioare a mandibulei , la 1,5 cm anterior de unghi se face punctia. Acul pe fata interna a ramurii mandibulare , paralele cu marginea ei posterioara, la o adincime de 4,5 cm in contact cu osul, 23ml sol. 26. Anestezie torusala. 27.Operatii chirurgicale in fisuri congenitale ale buzelor{heiloplastica}

Indicatii:neconsolidarea congenitala uni si bi laterala a buzei. In fisurile unilaterale partiale ale buzei superioare- procedeul Limberg. Pentru a lichida defectul avem 3 puncte de repere. I – pe linia mediala la nivelul proeminentei cutanate a tuberculului buzei superioare. II- pe locul flexurii liniei de limita {limita dinntre piele si marg. Rosie a buzelor} III- in partea opusa de la punctul central la o distanta egala intre I si II. Esterior de fisura , pe flexura liniei de limita IV. Inciziile intre III si IV. Dupa sectionarea pielii, a tesutului subcutanat, a muschiulu orbicular al gurii si a tunicii mucoase se formeaza un lambou triunghiular-> se rasuceste in jos si se sutureaza in incize la bordura rosie pe portiunea medie a buzei. Pe fornixu vestibulului cav. Bucale- o incizie pina la os cu lung de 1-1,5 cm -> se detaseaza periostul buzei, aripii nazale pentru al stramuta in pozitie pentru al stramuta in pozitie normala. Se sutureaza muchii ,marginea pielii de la baza narii spre marginea buzei, apoi marginea mucoasei. Operatia in fisura completa a buzei superioare- se formeaza din ambele parti cite un lambou triunghiular pentru a forma plnseul cav. Nazale. Se foloseste in fisuri unilaterale in scopul de a mari inaltimea buzei si pentru a le deplasa respectiv. Linga marginea superioara esterna a fisurii se croieste un lambou, triunghi care se eplaseaza printr-o rasucire de 90 grade in partea opusa in incizia de la bara septului nazal, iar in locul unghiului format pe exterior a defectului se deplaseaza lamboul de la marginea septului-> se produce deplasarea unul in intiminarea altuia, a doua lamburi triunghiul de 90 si 30 grade. 28.Operatii chirurgicale in fisura congenitala a palatului dur. Indicatii-neconsolidaritatea concenitala a palatului dur . Operatia se efectueaza prin anestezie locala. Scopuri: -inlaturarea fisurilor palatului dur - alungirea palatului moale -ingustarea portiunii medii a faringelui Tehnica –marginile se incizeaza cu un bisturiu in limitele palatului dur se face o marire in fisie tunicii mucase cu latimea de 3-4 mm. Pe suprafata interna a apofizei alveolare se mai face o marire pina la os 2-3 mm de la marginea gingiei.

Regiunea cervicala 1. Repere si triunghiuri topografice in regiunea cervicala. Limitile: ●superior: marginea inf a corpului mandibulei, unghiul mandibulei, marginea inf canalului auditiv extern, apofiza mastoidiană, linia nucală superioară. ●inferior: marginile superioare a claviculelor, vîrful acromionului, pina la apofiza spinoasă a vert C7. Gîtul este imparțit in 2 regiuni mari: anterioară și posterioară, care se împart prin linia trasată de la apof.mastoidiană pina la vîrful acromionului. Regiunea posterioară se numește – occipitală sau nucală. Constă din mm.lung al gîtului,

lung al capului, drepți laterali ai capului, acoperiți de m.splenius al gîtului și m.trapezoid. Regiunea anterioara conține organe, vase și nervi. Regiunea este separată in triunghiuri. Punctele de reper: • Marginea inf. a mandibulei • Gl. Submandibularã • Corpul osului hyoid • Cartilajul tiroid • Traheea • M. Sternocleidomastoidian • Marginele ant. m. Trapez • Incizura jugularã • Procesele acromiale Triunghiul medial: (par) limitele: ●posterior este conturat de muşchiul sternocleidomastoidian, ●anterior – de linia medianăa gâtului, ● superior – de marginea inferioară a mandibulei. În limitele acestui triunghi, prin intermediul venterului superior al omohioidului şi venterelor digastricului, se formează trei triunghiuri mici: omotraheal, carotid şi submandibular. Triunghiu omotraheal delimitat ●postero-inferior de muşchiul sternocleidomastoidian, ●postero-superior – de venterul superior al omohioidului, ●anterior – de trahee Triunghiul carotid delimitat ●posterior - muşchiul sternocleidomastoidian, ●antero-inferior de venterul superior al muşchiului omohioid, ●antero-superior de venterul posterior al muşchiului digastric. Triunghiul cervical lateral (par) Limitele: ●anterior de muşchiul sternocleidomastoidian, ● posterior de muşchiul trapez ●inferior de claviculă. Prin intermediul omohioidului, care trece oblic de sus în jos şi înapoi, acest triunghi se împarte în două triunghiuri: omotrapezoid şi omoclavicular. Triunghiul omotrapezoid Limitele: ●anterior de muşchiul sternocleidomastoidian, ●posterior – de muşchiul trapez

● inferior – de venterul inferior al muşchiului omohioid. ●Δ omoclavicular Limitele: ● inferior de claviculă ● superior de venterul inferior al omohioidului ● anterior de marginea posterioară a muşchiului sternocleidomastoidian.

2. Fasciile cervical dupa V.Sevkunenko 1. Fascia superficială – este situat între derm și fascia cervicală a pielii; formeză teacă pt m.platisma, n.plexului cervical, facial(r.cervical), vase sangvine si limfatice. 2. Lamela superficială a fasciei cervicale proprii – formează teacă pentru muşchii sternocleidomastoidian, trapez, pentru glanda submandibulară si parotidă. Inserția: superior – linia nucală superioară, apofiza mastoidiană, arcul zigomatic, marginea inferioară mandibulei; Inferior: perțile anterioare a manumbruilui, clavuculei si acromionului. 3. Lamela profundă a fasciei cervicale proprii – formează teci pt m.infrahioidieni. Inserția: superior - osul hioid; lateral - muşchii omohioidieni; inferior - marginea postero-superioară a manumbriului şi claviculelor. 4. Fascia endocervicală - constituită din lamela viscerală, care acoperă trahea, g.tiroidă, faringele și esofagul; Inserția: superior – cartilaj tiroid, cricoid și o.hioid. Inferior – fuzionează cu pericardul. - şi lamea parietală care formează teacă pentru pachetul vasculonervos – a.carotidă comună, v,jugulară internă, n.vag. Inserția: superior – baza craniului; inferior – mediastinul superior. 5. Fascia prevertebrală - formează teaca pentru muşchii lungi ai capului şi gâtului, muşchii scaleni. Se întinde de la baza craniului pina la vertebra T3; inferior trece în fascia endotoracică

3.Spatiile celuloadipoase ale regiunii cervical. 1. Spaţiul interaponeurotic suprasternal – situat deasupra incizurii jugulare a sternului, se formeazã de dedublarea fasciei II cu fascia III care respectiv se fixeazã de marginea anterioarã si postrioarã a manumbriului și claviculelor. 2. Spaţiul previsceral (pretraheal) – delimitat de foițele fasciei endocervicale. Conţine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar. 3. Spaţiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos în sus, de la stern şi claviculă spre apofiza mastoidiană. 4. Spaţiul submandibular (sacul hiomandibular) – este format din dedublarea laminei superficiale a fasciei cervicale proprii. Conţine: glanda salivară submandibulară, ganglioni limfatici, a.v.facilă. 5. Spaţiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conţine: a. carotidă, v. jugulară internă, n. vag, ganglioni limfatici. 6. Spaţiul retrovisceral (retrofaringean în partea superioară) – delimitat de fasciilie endocervicale și prevertebrale, posterior de faringe și esofag, comunică cu mediastenul. Conţine: ganglioni limfatici şi plexul venos retrofaringean.

7. Spaţiul parafaringean. Este limitat de baza craniului și o.hioid. Conține: carotidă internă; v. jugulară internă; nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos; ganglionii lifmatici. 8. Spaţiul prevertebral (cervical profund). Delimitat de fascia prevertebrala si vertebrele cervicale, se extinde pină la vertebra T3. Conţine: muşchii lungi ai capului şi gâtului, trunchiul simpatic. 9. Spaţiul superficial al triunghiului lateral al gâtului - Situat între fascia proprie şi fascia prevertebrală. Conţine: ganglioni limfatici, a. cervicală superficială, a. suprascapulară, n. accesor. 10. Spaţiul profund al triunghiului lateral al gâtului. (amplasat posterior de fascia prevertebrală). Conţine: a. şi v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervicală transversală, ganglioni limfatici. 11. Teaca fascialã a bulei (glomus) adipoase a gîtului – limitatã de fascia II si V, este apmlasatã în Δ lateral al gîtului între m. sternocleidomastoidian si trapez. 12. Spaţiul antescalen. Conţine: v. subclaviculară, n. frenic, aa.cervicale ascendentă şi superficială, a. suprascapulară, ramificările terminale ale ductul toracic (din stânga) şi ductul limfatic drept (din dreapta). 13. Spaţiul interscalen. Conţine: a. subclaviculară, fasciculele plexului brahial, a.transversală cervicală. 4. Toografia vaselor si nervilor superficiali cervical. VENA JUGULARA EXTERNA: Origine: Se formeaza prin unirea ramurii posterioare a venei retromandibulare cu vena auriculara posterioara in interiorul glandei parotide sau inferior de aceasta. Uneori vena jugulara externa se formeaza prin jonctiunea venelor occipitala si auriculara posterioara. Traiect si raporturi: a) regiunea parotidiana – vena jugulara externa se formeaza de cele mai multe ori in interiorul glandei parotide fiind situata in planul mijlociu (venos), intre planurile arterial si nervos. Vena emerge din glanda formand unul dintre cei doi pediculi vasculari inferiori. b) regiunea sternocleidomastoidiana (2/3 superioara) este strabatuta de vena jugulara externa. Raporturi: - superficiale: tegumentul, tesutul celular subcutanat, muschiul platisma, nervul supraclavicular medial - postero-lateral: nervul auricular mare care are un traiect paralel cu jumatatea superioara a venei - profund: nervul transvers al gatului , fascia cervicala superficiala si muschiul sternocleidomastoidian c) trigonul omoclavicular: vena jugulara externa face o curba in raport cu marginea laterala a muschiului SCM, trece pe la nivelul fasciilor cervicala superioara si pretraheala ajungand din nou in regiunea SCM

d) regiunea SCM (1/3 inferioara) – vena are un traiect profund de capatul clavicular al muschiului SCM si se varsa la nivelul venei subclavii sau unghiul venos jugulo-subclavicular Afluenti: - vena jugulara posterioara, vena cervicala transversa, vena suprascapulara, ramura anastomotica cu vena jugulara interna, vena occipitala, ramura anastomotica cu vena jugulara anterioara. VENA JUGULARA ANTERIOARA Origine: Se formeaza prin unirea venelor submandibulare superficiale in regiunea submentala. Traiect si raporturi a) regiunea submentala in care cele doua vene coboara paralel cu linia mediana in aria formata de pantecele anterioare ale muschilor digastrici pe muschiul milohioidian. Apoi venele jugulare anterioare trec superficial de hioid in regiunea infrahioidiana. b) regiunea infrahioidiana fiecare vena coboara anterior de fascia cervicala superficiala, de-a lungul marginii mediale a muschiului sternohioidian. In partea inferioara a regiunii face o curba spre lateral si trece printr-un hiatus de la nivelul fasciilor cervicala superficiala si pretraheala si ajunge profund de muschiul SCM. c) regiunea sternocleidomastoidiana (1/3). Vena jugulara anterioara are un traiect orizontal, profund de capetele de origine ale muschiului SCM si se varsa fie in vena subclavie, fie in vena jugulara externa. Afluenti si anastomoze: - arcul venos jugular, anastomoza cu vena jugulara externa, anastomoza cu trunchiul venos tireo-linguo-facial, venele laringiene, vene tiroidiene Nervul vag Traiect Nervul vag strabate urmatoarele regiuni: fosa craniana posterioara, spatiul retrostilian, trigonul carotic, 1/3 inferioara a regiunii SCM, mediastinul superior, mediastinul posterior si etajul supramezocolic al abdomenului. La nivelul gatului, nervul vag impreuna cu vena jugulara interna si cu artera carotida comuna formeaza manunchiul vasculo-nervos al gatului. 1. N vag in spatiul retrostilian Raporturi: - artera carotida interna- este situata antero-medial - vena jugulara interna- este situata postero-lateral - nervul IX – trece intre nervul vag si artera carotida interna - ramura interna a nervului XI patrunde in ganglionul inferior al nervului vag, ramura externa a nervului XI se afla lateral de nervul X - nervul XII – trece intre nervul vag si vena jugulara interna

2. N vag in trigonul carotic Raporturi: - artera carotida interna – este situata antero-medial - vena jugulara interna – este situata antero-lateral - nevul XII – trece intre vena jugulara interna si nervul vag - lantul simpatic cervical si muschii prevertebrali se afla posterior 3. N vag in regiunea SCM Raporturi: - nervul vag drept – incruciseaza fata laterala a arterei carotide comune drepte, apoi trece intre portiunea prescalenica a arterei subclaviculare si jonctiunea dintre vena jugulara interna si vena subclavie. Prezinta raporturi posterioare cu artera vetrebrala, trunchiul tireocervical. Nervul frenic si ansa subclavie se afla lateral de nervul vag. - nervul vag stang – artera subclavie stanga este situata postero-lateral de nervul vag cate in traiectul sau descendent incruciseaza fata laterala a arterei carotide comune stangi.

5.Topografia nervilor frenici in regiunea cervical. Se formeaza in principal din cel de-al patrulea ram ventral cervical, insa primeste fibre si din C3 si C5 De la origine, din partea superioara a margini laterale a scalenului anterior, descinde aproape vertical anterior de muschiul scalen anterior si posterior de fascia prevertebrala coboara posterior de sternocleidomastoidian, burta inferioara a muschiului omohioidean ,vena jugulara interna arterele cervicala transversa si suprascapulara si ductul toracic situat la stanga Nervul frenic patrunde in torace trecand medial peste artera toracica interna

5.

NERVUL FRENIC- ORIGINE, TRAIECT TORACIC, RAPORTURI, TERITORIU DE INERVAŢIE

Origine: Nervul este format din 1 -3 rădăcini care cuprind fibre somatice şi vegetative; rădăcină principală şi constanta provine din ramura ventrală C4. Celelalte două rădăcini îşi au originea în ramurile ventrale C3, respectiv C5 Traiect: La intrarea în torace - nervul frenic trece între vena şi artera subclaviculară , unde dă un filet anastomotic pentru simpaticul cervical; medial, se găseşte ansa stelo-stelată a lui Vieussens şi nervul vag; anastomoza prevenoasă dintre nervul frenic şi al muşchiului subclavicular se găseşte în partea sa laterală Raporturi: La dreapta nv. frenic se plasează lateral de trunchiul venos brahiocefalic şi de vena cavă superioară; faţă de hilul pulmonar drept trece anterior şi apoi lateral de pericard până la diafragmă

La stângă, nervul coboară pe faţa anterolaterală a crosei aortei, trece anterior pediculului pulmonar stâng şi ajunge la diafragm Teritoriu de inervatie Nervul frenic drept pătrunde în centrul tendinos al diafragmului, lateral de orificiul venei cave inferioare, unde se împarte în 3-4 ramuri :    

Ram pentru vena cavă inferioară şi atriul drept Ram cu direcţie oblică şi laterală şi se distribuie fasciculelor musculare costale ale diafragmului Ramurile frenico-abdominale se anastomozează cu plexul solear Ramuri pentru stâlpii diafragmului, peritoneu şi filete anstomotice cu nervul de partea opusă Nervul frenic stâng se distribuie ca şi nervul frenic drept, împărţindu-se (trecând prin partea sternală corespunzătoare foliolei stângi.)



ramură anterioară ( care se distribuie fasciculelor sternale şi costale anterioare şi se anastomozează – retroxifoidian - cu nervul frenic drept)  ramuri laterale  ramuri frenicoabdominale. 7.SPATIUL CELULO-ADIPOS PREVISCERAL AL GITULUI –DELIMITARE, CONTINUT,DEFUZAREA PUROIULUI. Spatiul previsceral este amplasat intre foitele fasciei endocervicale. Se extinde de la nivelul osului hiod pina la manubriul sterna. O parte a acestiu spatiu, mai jos de istmul glandei tiroide anterior de trahee, se evidentiaza ca spatiu pretraheal.Aici in tesutul cellular lax se afla ganglionii limfatici , venele care duc single de la regiunea istmului glandei tiroide, o mare parte din plexul venos tiroid impar, artera tiroidea ima. Acest spatiu este limitat de tesutul cellular mediastinal numai prin septul fascial format la nivelul manubriului sterna, la trecerea foitei parietale a fasciei endocervicale in viscerala 8.

REGIUNEA STERNOCLEIDOMASTOIDIANĂ A GÂTULUI – TOPOGRAFIE ŞI STRATIGRAFIE

Limite Anterior si posterior – marginile corespunzatoare ale SCM Superior – baza procesului mastoidian Inferior – clavicula si articulatia sternoclaviculara In profunzime - lama prevertebrala a fasciei cervicale Stratigrafie a) Pielea – fina si foarte mobila in partea inferioara, mai groasa si acoperita cu peri in partea superioara b) Planul subcutanat – in partea superioara este dens, in cea mai mare parte este lax - m platisma, vena jugulara externa , nodurile limfatice cervicale laterale superficiale, nervii auricular mare si transvers ai gatului c) Planul fascial – reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale d) Planul profund – alcatuit din mai multe straturi - M sternocleidomastoidian, intins oblic de la manubriul sternal, clavicula si articulatia sternoclaviculara, pana la fata laterala a procesului mastoidian si la linia nuchala superioara.Intre fasciculul sternal si cel clavicular este delimitat triunghiul supraclavicular mic.

- Stratul fascial submuscular, este constituit din foita profunda a tecii muschiului din foita profunda a tecii muschiului sternocleidomastoidian. - Stratul musculo –fascial profund, consta in partea inferioara din portiunea initiala sternocleidomastoidianului, pantecele inferior si tendonul intermediar al omohioidianului.De aceasta este fixata lama pretraheala a fasciei cervicale. Aici se afla vena jugulara interna. - Manunchiul vasculo-nervos al gatului reprezinta ultimul strat al regiunii. El este format de carotida interna, jugulara interna, nervul vag. Cele trei elemente sunt reunite intr-o teaca celulofibroasa, numita teaca carotidiana. Carotida comuna patrunde in regiune la nivelul articulatiei sternoclaviculare si este continuata de carotida interna. Bifutcarea carotidei comune are loc in dreptul marginii superioare a cartilajului tiroid, in triunghiul carotidian. In aria triunghiului se gaseste sinusul carotidian, originea carotidelor interna si externa. Partea inferioara a planului profund este traversata de portiunea prescalenica a vaselor subclaviculare.Nervul hipoglos trece prin partea superioara a regiunii, incrucisand vasele mari 9.Proectia,component si sintopia pachetului vasculonervos medial al gitului. 10. Topografia triunghiului submandibular. Δ submandibular (par) – marginea inferioarã a mandibulei si laturile m. digastric. În acest Δ se gaseste gl. submandibularã. Conține: - glanda submandibulară; - triunghiul lingval (Pirogov); - patrulaterul Beclard. Straturile: 1. Pielea, 2. Ţesutul adipos subcutan, 3. Fascia superficială cu muşchiul platisma, 4–Fascia proprie se împarte în două foiţe: superficială – ce acoperă glanda din exterior şi profundă – ce tapetează glanda din interior şi se inseră pe linia milohioidă a mandibulei, formând capsulă pentru glanda submandibulară. Fascia înconjoară glanda liber, fără a trimite septuri în ţesutul glandei. Între glanda submandibulară şi capsula ei, este un strat de ţesut celular. Ganglionii limfatici sunt situaţi în jurul şi în grosimea ei. 5. Planşeul trigonului submandibular – m. milohioid şi m. hioglos. Între ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v. lingvală, şi mai superior, n. lingval. Artera lingvală este situată mai profund de m. hioglos în triunghiul Pirogov, care este delimitat: superior – n. hipoglos, inferior – tendonul intermediar al m. digastric, medial – marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planşeul triunghiului Pirogov. Artera şi vena faciale sînt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub foiţa superficială, iar artera – sub foiţa profundă a fasciei proprie. 11.Triunghiul Pirogov Δ lingual (Pirogov): Limetele: ●anterior: marginea posterioară a m. milohioidian; ●posterior: venterul posterior al m. digastric; ●superior: n.hipoglos. Conține: a.sublinguală.

12. Topografia triunghiului carotidian Limitele: ●posterior - muşchiul sternocleidomastoidian, ●antero - inferior de venterul superior al muşchiului omohioid, ●antero - superior de venterul posterior al muşchiului digastric. Straturile: 1. Pielea. 2. Ţesut adipos subcutan. 3. Fascia superficială cu m. platysma. Sub ea–ramura cervicală a nervului facial, nervul transversal al gâtului din plexul cervical şi vena jugulară anterioară. 4. Fascia proprie, concreşte pe linia mediană formând linia albă.

5. Lamela parietală a fasciei endocervicale care face teacă pentru fascicolul neurovascular principal al gâtului: vena jugulară internă, artera carotidă comună, posterior şi între ele nervul vag, împreună cu ganglionii limfatici. Proiecţia a. carotide comune–bisectoarea unghiului dintre muşchiul sternocleidomastoidian şi omohioidian. Mai superficial de artera carotidă comună din superior se află rădăcina superioară a ansei cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior rădăcina inferioară (din plexul cervical), ambele formează ansa cervicală, care inervează muşchii situaţi inferior de osul hyoid (pretraheali) . Mai profund de acest pachet neurovascular se găseşte trunchiul simpatic (în grosimea fasciei prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muşchii lungi ai capului şi gâtului. Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebrală, medial de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II –III. De la el se ramifică nervul carotic, care împreună cu artera carotidă internă pătrunde în cavitatea craniană. 13 .Semnele distinctive dintre aa.carotida externa si interna.

14.Topografia triunghiului scalenovertebral. Δ scalenovertebral Limitele: superior - apofiza tranversală a vertebrei C.VI; inferior - cupola pleurei; lateral - m.scalen anterior; medial - muşchiul lung al gâtului. Conține: • 1-N.vag • 2-n.frenic • 3-tr.tireocervical • 4-n.laringeu recurent 15.

REGIUNEA LATERALĂ A GÂTULUI - TOPOGRAFIE ŞI STRATIGRAFIE - regiune pereche, forma triunghiulara, s.n si regiunea supraclaviculara, fiind situata intre regiunea SCM si cea nuchala. Limite: Anterior – marginea posterioara a SCM Posterior – marginea laterala a trapezului Inferior – fata superioara a corpului claviculei Superior – marginile celor doi muschi se intalnesc dedesubtul liniei nuchale superioare, formand varful In profunzime – se intinde pana la regiunea prevertebrala. Stratigrafia: a) Pielea – este fina, mobila, permite utilizarea ei in grefe b) Planul subcutanat – contine m platisma in jumatatea sa inferioara; vena jugulara externa care se varsa in vena subclaviculara; ramuri nervoase supraclaviculare din plexul cervical; nervul occipital mic c) Planul fascial – reprezentat de lama superficiala a fasciei cervicale, care se dedubleaza la marginile regiunii pentru a forma tecile muschilor SCM si trapez, iar inferior se continua cu fascia pectorala d) Planul musculo-fascial al omohioidianului – pantecele m omohioidian patrunde in regiunea carotidiana. Datorita traiectului regiunea se imparte in doua triunghiuri. Triunghiul superior (omotrapezian) este delimitat intre omohioidian, marginea posterioara a SCM si marginea laterala a

trapezului. Triunghiul inferior (omoclavicular sau fosa supraclaviculara mare) este mai mic si este cuprins intre omohioidian, marginea posterioara a SCM si clavicula. e) Planul profund – este reprezentat de loja supraclaviculara. Loja supraclaviculara Aceasta loja este o cavitate foarte neregulata. Pe aici trec o serie de formatiuni ce patrund sau ies din cavitatea toracica, axila sau regiunea SCM. Loja are forma unei piramide triunghiulare. Peretii lojei sunt :  

Peretele lateral , reprezentat de planurile superficiale ale regiunii. Peretele posterior, format de o serie de muschi (spleniul gatului, ridicatorul scapulei, scalenul posterior si scalenul mijlociu) inserati pe coloana cervicala.



Peretele medial este alcatuit din muschiul scalenul anterior. Acest perete prezinta hiatul anterior (spatiul prescalenic).Este delimitat intre scalenul anterior si SCM. Prin el loja supraclaviculara comunica cu regiunea carotidiana si cu planurile superficiale ale mediastinului superior. Prin acest hiat trec vena subclaviculara, artera suprascapulara si nervul frenic. Intre scalenul anterior si cel mijlociu exista un hiat posterior (spatiul interscalenic), prin care loja comunica cu planurile profunde ale mediastinului superior. Pe aici trec artera subclaviculara si plexul brahial.

 

Varful lojei respunde punctului de intersectie a SCM, trapezului, ridicatorul scapulei si spleniul. Baza lojei are forma triunghiulara. Marginea antero-laterala - clavicula; Marginea posterioara – marginea superioara a scapulei; Marginea mediala – linia conventionala ce uneste marginea posterioara a intersectiei SCM cu procesul transvers al vertebrei C7. Continutul lojei: - A subclaviculara; trei dintre ramurile acestei artere, care au luat nastere in segmentul prescalenic, ajung in loja supraclaviculara (cervicala ascendenta, cervicala superficiala, artera suprascapulara); ramura transversa (interscalenica) ajunge in regiunea scapulara. - V subclaviculara - Plexul cervical - Plexul brahial – ramurile colaterale : n subclavicular si nervii pectorali lateral si medial, nervii dorsali al scapulei, toracic lung si suprascapular, nervul toracodorsal La nivelul portiunii mediale a bazei lojei supraclaviculare se insinueaza dinspre cavitatea toracica, varful plamanului acoperit de cupola pleurala.

17. Topografia spaţiului antiscalen. Spatiula ntiscalen se afla intre m scalen aneterior si m sternocleidomastoidian, in care trece vena subclaviculara si nervul frenic. In portiunea inferioara a acestui spatiu se unesc venele jugulare externa si interna si vena subclaviculara, formind unghiurile venoase drept si sting. In