Tool Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

 

KOESIONER PENILAIAN PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN TAN

Berilah tanda centang ( √) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pernyataan Anda yang paling benar.  No !

Item Pertanyaan Pertanyaan Pengka"ian# a. Apakah $a $ata ta yang dik dika"i a"i telah sesua sesuaii dengan pe pedoman doman pen pengka"ian gka"ian dan kondisi pas pasien ien (ob"ekti% dan sub"ekti%)  b. c. d. e. %. g. h. i.  ". k.

Apakah d data ata yang dik dika"i a"i telah dicata dicatatt pada kolom %ormat peng pengka"ian ka"ian ya yang ng telah disedia disediakan kan Apa Apakah kah dat dataa yang dik dika"i a"i sud sudah ah term termasuk asuk al alasan asan ma masuk  suk  Apakah data y yang ang dik dika"i a"i sud sudah ah term termasuk asuk %actor p presipitasi resipitasi Apa Apakah kah dat dataa yang dika dika"i "i sudah ter termasu masuk k %actor pre predisp disposis osisii Apa Apakah kah dat dataa yang dik dika"i a"i sud sudah ah term termasuk asuk hu hubun bungan gan social social pas pasien ien Apakah data y yang ang dika dika"i "i sudah termasuk konsep diri pasie pasien n Apakah data y yang ang dika dika"i "i sudah termasuk kondisi %isik pasie pasien n Apakah Apakah da data ta ya yang ng dika dika"i "i suda sudah h term termasuk asuk sstatu tatuss ment mental al pasi pasien en Apakah d data ata yang dik dika"i a"i sudah term termasuk asuk mek mekanisme anisme kopin koping g pasien Apakah data ya yang ng dika"i su sudah dah terma termasuk suk kebu kebutuhan tuhan per persiapan siapan pu pulang lang pasien pasien

l. m. n. o.  p. . r.

Apakah Apakah dat dataa yang dik dika"i a"i sud sudah ah term termasuk asuk pe penge ngetahu tahuan an pasien pasien Apakah dat dataa yang dika"i sudah te termasuk rmasuk terapi y yang ang diberikan ke kepada pada pasien Apakah pencatata pencatatan n hasil pen pengka"ian gka"ian di dilakukan lakukan p pada ada saat pasien m masuk asuk &'$ Apakah pencatata pencatatan n hasil pen pengka"ian gka"ian di dilakukan lakukan p pada ada saat pasien m masuk asuk &PI Apakah p pencatatan encatatan ha hasil sil pengka pengka"ian "ian dilakuka dilakukan n pada saat p pasien asien masu masuk k bangsal Apakah p pencatatan encatatan ha hasil sil pengka pengka"ian "ian dilakuka dilakukan n pada saat p pasien asien masu masuk k bangsal ten tenang ang Apakah perawat m mencatat encatat k kesimpulan esimpulan hasil pe pengka"ian ngka"ian terkait de dengan ngan m masalahmasa asalahmasalah lah

Jawaban Ya idak  

 

keperawatan yang muncul s. Apakah perawat m mencatat encatat n nama ama pera perawat wat pad padaa %ormu %ormulir lir yang telah dis disediakan ediakan t. Apakah perawat memberik memberikan an tan tanda da tan tangan gan p pada ada %o %ormulir rmulir y yang ang tela telah h dise disediakan diakan $iagnosa keperawatan a. Apakah pencatata pencatatan n diagno diagnosa sa kepe keperawatan rawatan telah dila dilakukan kukan berdasarkan berdasarkan masalah masalah yang yang telah dirumuskan  b. Apakah p perawat erawat telah m mencatat encatat diag diagnose nose kepe keperawatan rawatan baik aactual+ ctual+ resiko m meupun eupun pot potensial ensial dengan single statement (tanpa etiologi dan symptom) dalam kolom yang telah tersedia pada %ormulir catatan keperawatan

*

c. Apakah perawat m mencatat encatat dia diagnose gnose ke keperawatan perawatan yang mu muncul ncul selam selamaa pembe pemberian rian asuhan keperawatan d. Apakah pencatata pencatatan n diagnose keperawat keperawatan an %isik dan "iwa sesua sesuaii kondisi p pasien asien

Perencanaan a. Apakah telah men mencatat catat tu"uan dari asuha asuhan n kepera keperawatan watan ya yang ng akan d dilakukan ilakukan  b. Apakah tu tu"uan "uan yan yang g dicatat telah sesu sesuai ai dengan ,-A (spesi%ik+ me measurable+ asurable+ ach achie%able+ ie%able+ reliable+ timing) dalam kolom tu"uan pada %ormulir yang telah disediakan c. Apakah mencatat re rencana ncana tin tindakan dakan be berdasarkan rdasarkan diagnose keperawa keperawatan tan yang muncul d. Apakah m mencatat encatat renc rencana ana tindaka tindakan n yang me mengacu ngacu pad padaa tu"uan den dengan gan kalimat p perintah erintah seca secara ra rinci dan "elas e. Apakah m mencatat encatat renc rencana ana tindaka tindakan n yang me menggamba nggambarkan rkan keterliba keterlibatan tan pasien da dan n keluarg keluargaa %. Apakah mencatat re rencana ncana tin tindakan dakan y yang ang men menggambarka ggambarkan n ker"a sa sama ma dengan dengan tim kes kesehatan ehatan lai lain n

 

/

 baik dalam tindakan tindakan p psikoterapi+ sikoterapi+ psik psiko%armaka o%armaka++ 12 maupu maupun n manipulasi lin lingkungan gkungan g. Apakah m mencatat encatat renc rencana ana tindaka tindakan n dalam kolo kolom m perenca perencanaan naan pada %o %ormat rmat yang yang telah disediakan h. Apakah mencatat nama p perawat erawat y yang ang men menyusun yusun rrencana encana keperawa keperawatan tan i. Apakah perawat y yang ang meny menyusun usun renc rencana ana kepe keperawatan rawatan m memberikan emberikan tanda tan tangan gan dalam kolom  para% yang yang telah disedia disediakan kan

Implementasi keperawatan a. Apakah perawat m mencatat encatat "am dan tang tanggal gal dalam melakuka melakukan n tindakan keperawa keperawatan tan  b. Apakah m mencatat encatat tinda tindakan kan kepera keperawatan watan ya yang ng telah dilaksa dilaksanakan nakan (psik (psikoteraupetik oteraupetik++ tindakan c. d. e. %.

 psiko%armaka+ 12 dan ttindakan  psiko%armaka+ indakan m manipulasi anipulasi ling lingkungan) kungan) Apakah mencatat tindakan keperawat keperawatan an ya yang ng baru pertama dilakuka dilakukan n Apakah mencatat pengulan pengulangan gan tind tindakan akan k keperawatan eperawatan yang dil dilakukan akukan Apakah mencatat modi%ikasi tindakan keperawat keperawatan an y yang ang dila dilakukan kukan Apakah mencatat se semua mua tind tindakan akan kepe keperawatan rawatan y yang ang telah d dilakukan ilakukan dengan kalimat kalimat yang yang

operasional dan "elas g. Apakah p pencatatan encatatan tin tindakan dakan kep keperawatan erawatan dila dilakukan kukan dal dalam am kolom im implementasi plementasi y yang ang telah disediakan h. Apakah mencatat nama p perawat erawat y yang ang mel melakukan akukan ttindakan indakan keperawa keperawatan tan i. Apakah perawat y yang ang melaku melakukan kan tinda tindakan kan kepe keperawatan rawatan m memberikan emberikan ttanda anda tan tangan gan pada kolom 0

yang telah disediakan

13aluasi

 

a. Apakah mencatat h hasil asil e3alua e3aluasi si yang m meliputi eliputi data sub"ekti% da dan n data o ob"ekti%  b"ekti%   b. Apakah m mencatat encatat hasil o obser3asi bser3asi terh terhadap adap respo respon n pasien y yang ang muncu muncull selain dari tind tindakan akan keperawatan c. Apakah mencatat h hasil asil analisis masalah keperawata keperawatan n berdasar berdasarkan kan data sub"ekti% dan dan ob"ekt ob"ekti% i% yang telah ditemukan (masalah keperawatan belum teratasi+ masalah teratasi sebagian+ masalah keperawatan tidak ter"adi dan muncul masalah baru) d. Apakah mencatat re rencana ncana tin tindakan dakan y yang ang perlu dilan"utkan pelaksana pelaksanaannya annya e. Apakah mencatat rencana tindakan yang perlu dih dihentikan entikan pelaksana pelaksanaannya annya %. Apakah mencatat rencana tindakan keperawa keperawatan tan ya yang ng dimo dimodi%ikasi di%ikasi sesu sesuai ai dengan dengan  perkembangan  perkemb angan dan k kondisi ondisi pasie pasien n g. Apa Apakah kah men mencata catatt na nama ma pera perawat wat h. Apakah m memberikan emberikan ta tanda nda tangan dalam kolo kolom m pada %orm %ormulir ulir catatan pe perkembang rkembangan an pasien yang telah disediakan 4

Apakah hasil pendokumentasian asuhan keperawatan disimpan dalam status pasien bersama dengan catatan medis yang lain Apakah setelah pasien pulang kepala ruang melakukan audit dokumentasi keperawatan dari pengka"ian sampai e3aluasi Apakah setelah pasien pulang kepala ruang menyerahkan berkas dokumentasi keperawatan yang telah di audit ke rekam medis untuk disimpan

 

5

6

7