TOLOSA HUNT SYNDROME.doc

PENDAHULUAN

Sindrom tolosa-hunt ditemukan oleh Eduardo tolosa dan William Hunt. Eduardo tolosa adalah seorang bedah syaraf yang lahir pada tahun 1900 dan meninggal di barcelona pada tahun 1981. William Hunt merupakan seorang ahli syaraf dari Amerika dan bedah syaraf yang lahir pada tahun 1921 dan meninggal di Ohio tahun 1999. Tolosa pertama kali mempublikasikan penyakit ini pada tahun 1954, sedangkan Hunt mempublikasikan pada tahun 1961. Peny Penyaki akitt ini ini merup merupaka akan n peny penyaki akitt yang yang sangat sangat jaran jarang g terja terjadi di,, yaitu yaitu dilaporkan sekitar 1 dari 1.000.000 orang per tahun. Wanita dan pria bisa terkena, tidak ada perbedaan. Biasanya penyakit ini menyerang berbagai usia, namun paling sering menyerang dekade 20an, yaitu usia diatas 20 tahun.  Tolosa hunt mempunyai mempunyai gejala gejala yang khas, yaitu onsetnya onsetnya akut. Nyeri orbit orbital al dan diik diikut utii oleh oleh kelu kelump mpuh uhan an pada pada otot otot-ot -otot ot mata unil unilat ater eral al yang yang berhu berhubu bung ngan an deng dengan an kerus kerusaka akan n nervu nervus s III, III, IV dan dan VI. VI. Peny Penyaki akitt ini ini serin sering g mengalami rekurensi atau kambuh kembali, sehingga pemeriksaan MRI sangat dianjurkan 1 – 2 tahun setelah dinyatakan sembuh.

1

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Sindrom Tolosa-Hunt adalah penyakit yang sangat langka dan ditandai dengan sakit kepala berat, terutama nyeri periorbital dan ophtalmoplegia unilateral yang disebabkan oleh inflamasi non spesifik dan jaringan granulasi di fissura orbital superior atau sinus cavernosus. Juga melibatkan nervus cranialis ke III, IV, VI dan V.

Epidemiologi Penyakit ini adalah penyakit yang sangat jarang di seluruh dunia. Angka kejadiannya 1 dari 1.000.000 orang per tahun. Pria dan wanita mempunyai angka kejadian yang sama. Banyak mengenai usia diatas 20 tahun, hanya beberapa kasus pada anak-anak yang tertulis pada literatur.

Etiologi Penyebab dari sindrom Tolosa-Hunt ini masih belum diketahui, namun dianggap berhubungan dengan peradangan idiopatik non spesifik pada daerah di belakang mata, yaitu sinus cavernosus dan fissura orbital superior. 2

Patogenesis Sinus Cavernosus

Anatomi : Sinus cavernosus terletak di lateral kelenjar hipofisis dan sella tursica, superior sinus sphenoid dan inferior chiasma opticum. Di dalam sinus cavernosus terdapat arteri karotis, serat-serat simpatis pericarotis dan nervus abducens (VI), di dinding lateral terdapat nervus occulomotorius (III), nervus troklearis (IV) dan cabang oftalmik dan maksilla dari nervus trigeminus (V). Setiap sinus cavernosus terdiri dari : 1) Vertikal, dari superior ke inferior 

Nervus occulomotorius (III)



Nervus troklearis (IV)



Nervus abducens (VI)



Nervus trigeminus (V) cabang oftalmikus (V1)



Nervus trigeminus (V) cabang maxillaris (V2)

2) Horizontal, dari lateral ke medial 

internal carotid artery (and sympathetic plexus)

3

Semua nervus, kecuali cabang maxillaris nervus trigeminus (V) melewati sinus cavernosus untuk masuk ke dalam apex orbital hingga ke fissura orbital superior. Cabang maksillaris dari nervus trigeminus (V) melewati bagian bawah dari sinus cavernosus dan keluar melalui foramen rotundum.

Nervus opticus terdapat di atas dan diluar dari sinus cavernosus, superior dan lateral dari kelenjar hipofisis dan masuk ke dalam apex orbital melalui canalis opticus.

Cavernous sinus (center, labeled "SIN. CAVERN.")

4

 The sinuses at the base of the skull. Cavernous sinus labeled in red

Pada histopatologi, terdapat peradangan nonspesifik septa dan dinding sinus cavernous, dengan limfosit dan infiltrasi plasma sel, granuloma sel raksasa, dan proliferasi fibroblas. Peradangan menghasilkan tekanan dan disfungsi sekunder dari struktur dalam sinus cavernosus, termasuk nervus kranial III, IV, dan VI, serta nervus V.

Gejala klinis

•

Nyeri periorbital, retro-orbital atau nyeri pada daerah frontal atau temporal yang terasa seperti ditusuk-tusuk

5

•

Lesi biasanya unilateral, walaupun kasus dengan lesi bilateral pernah dilaporkan pada 4 – 5 % kasus

•

Ophtalmoplegia atau kelemahan pergerakan otot-otot mata yang berhubungan dengan kerusakan

nervus kranial III, IV dan VI akibat

peradangan

•

Disfungsi pupil dan ptosis

•

Paresthesia kening

→

→

kerusakan nervus occulomotorius (N. III)

kerusakan nervus trigeminus cabang oftalmikus

(N. V1)

•

Perluasan proses inflamasi dapat berjalan hingga ke dalam apex orbita dan mengenai nervus trigeminus cabang maxillaris (V2) dan cabang mandibularis (V3), nervus opticus (N. II) dan nervus facialis (N. VII), walaupun hal ini sangat jarang terjadi

•

Kelopak mata membengkak dan proptosis sedang

•

Kehilangan

refleks

cornea

ipsilateral

yang

berhubungan

dengan

kerusakan nervus trigeminus (N. V)

•

 Jika nervus opticus (N. II) telah terkena, diskus optikus edema dan dapat menyebabkan hilangnya penglihatan

•

Hilangnya penglihatan terjadi sangat tidak terduga dan sangat jarang serta dapat permanen

6

•

Perubahan patologi pada sinus cavernosus, fissura orbita superior dan apex orbita (jarang)

•

•

Diplopia  Jika tidak diterapi, kadang dapat sembuh sendiri dengan timbulnya beberapa defisit neurologis

•

Mual dan muntah pernah dijumpai

Diagnosis

Kriteria “The International Headache Society” untuk Sindrom Tolosa-Hunt ini adalah :

1) Nyeri orbital unilateral yang dapat bertahan hingga 8 minggu jika tidak diterapi 2) Kelumpuhan nervus cranialis III, IV dan VI yang terdapat sejak 2 minggu setelah onset nyeri orbital 3) Gejala, terutama nyeri dapat berkurang dalam waktu 48 – 72 jam

setelah pemberian steroid. 4) Gejala dari penyebab yang lainnya dapat ditemukan pada pemeriksaan, termasuk pemeriksaan neuroimaging

7

Diagnosa Banding

Beberapa kondisi lainnya yang mempunyai gejala serupa dengan sindrom  Tolosa-Hunt, yaitu :

•

•

 Trauma Lesi vaskuler seperti aneurisma arteri cavernosus atau trombosis atau fistula carotis cavernosa

•

 Tumor, seperti pituitary adenoma, meningioma, giant cell tumor, metastase

•

Infeksi ( sinusitis, herpes zoster, tuberkulosis, jamur)

•

Giant cell arteritis

•

Sarkoidosis

•

Wegener’s granulomatosis

•

Eosinophilic granuloma

•

Diabetic ophthalmoplegia

•

Migren

Pemeriksaan Penunjang

a) Pemeriksaan darah, meliputi :

•

Darah lengkap 8

•

Kimia darah : tes fungsi hepar (LFT) dan tes fungsi ginjal, glukosa darah, elektrolit

•

CRP (C Reactive Protein)

•

Antinuclear Antibody (ANA), anti ds DNA antibodi

•

HbA1C

•

Angiotensin converting enzyme (ACE) level

•

Antinuclear cytoplasmic antibody

b) Cairan cerebrospinal

•

 Jumlah sel

•

Leukosit

•

Glukosa

•

Protein

•

Kultur untuk bakteri, virus, jamur

•

Serologi

c) Radiologi

•

CT Scan

•

MRI (Magnetic Resonance Imaging) MRI digunakan setiap 1 – 2 bulan sekali untuk mengawasi adanya perubahan setelah terapi, terutama kearah yang lebih baik agar dosis terapi dapat dikurangi hingga akhirnya sembuh.

9

MRI lebih akurat untuk sindrom tolosa-hunt dibandingkan pemeriksaan dengan CT Scan. MRI dengan kontras merupakan pilihan yang baik.

Biasanya pada MRI akan didapatkan hasil seperti berikut : -

Gambaran inflamasi pada sinus cavernosus, fissura orbital superior atau apex orbital

-

•

Pembesaran nervus opticus atau otot ocular externa

Angiography cerebral

d) Biopsi

 Jarang digunakan karena tekniknya yang sulit dan menyakitkan bagi pasien. 10

•

Nasofaring

•

Sinus cavernosus

Hasil dari histopatologi biasanya didapatkan :



Infiltrasi limfosit



Infiltrasi sel plasma



Giant cell granulomas



Proliferasi fibroblast

Terapi

Sindrom Tolosa-Hunt bukan termasuk penyakit yang fatal, dan dapat di terapi dengan kortikosteroid oral, yaitu prednison. Obat ini merupakan obat pilihan sejak tahun 1960 dan mempunyai respon yang cepat dalam mengurangi rasa nyeri pada pasien dengan sindrom Tolosa-Hunt ini, yaitu dalam waktu 24 – 72  jam. Dosis yang digunakan biasanya dosis tinggi, 80 mg – 100 mg per hari selama 3 hari. Jika nyeri sudah mulai berkurang, turunkan hingga 60 mg / hari, lalu 40 mg, 20 mg hingga 10 mg setiap 2 minggu (tappering off).

11

Kortikosteroid dapat digunakan sebagai tes diagnostik. Jika tidak berespon terhadap steroid dapat diberikan immunosupresive dan terapi lainnya, yaitu : 

Azathioprine



Methotrexate



Cyclosporine



Mycophenolate mofetil



 Terapi radiasi

Gangguan penglihatan dan kelumpuhan pada otot-otot mata membutuhkan waktu selama beberapa minggu sampai beberapa bulan untuk dapat sembuh, bahkan kadang tidak akan pernah bisa hilang secara total. Pada 30 – 40 % kasus, sindrom tolosa-hunt ini dapat kambuh kembali (mengalami rekurensi), dan biasanya terjadi

pada sisi yang sama. Karena

banyak penyakit lain yang hampir memiliki gejala yang sama seperti tolosahunt ini, pasien harus melaporkan gejala-gejala baru yang timbul atau efek samping dari pengobatan kepada dokter spesialis.

Prognosis

12

Pada 40% pasien, sindrom Tolosa-Hunt dapat kambuh kembali dalam beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian. Pada beberapa pasien mungkin terdapat kerusakan pada 1 sisi nervus cranialis yang terkena. Mungkin juga terdapat komplikasi terhadap pemberian kortikosteroid. Sangat dianjurkan untuk pasien memeriksakan kondisinya kembali setelah sembuh, biasanya dalam waktu 2 tahun kemudian untuk mencegah kerusakan yang lebih fatal yang tidak terdiagnosis.

DAFTAR PUSTAKA

1. Kline LB, Hoyt WF; The Tolosa-Hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001 Nov;71(5):577-82.

2. Shindler, Kenneth S. Tolosa-Hunt syndrome. UpToDate. 2007. 3. Zafrulla, KM. Tolosa Hunt syndrome. Indain J Opthalmol. 2007; 25:2226 4.  Taylor DC; Tolosa-Hunt Syndrome, eMedicine (March 2009). 13

14