Todo Quirofano

 

 

Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

   Autores:  Jesús Angulo Pérez  Javier González Rico  Francisco Jiménez Gálvez

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Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

 

Índice

TEMA 1. Situación actual del Técnico Superior de Imagen  para el Diagnostico en la zona Quirúrgica. (pág. 3) TEMA 2. El quirófano y su entorno. (pág. 7) TEMA (pág. 19)3.Manejo del equipo portátil Radio-quirúrgico. TEMA 4.-Contaminación ambiental en sala de operaciones y sus consecuencias para el personal. (pág. 31) TEMA 5.-Radiología quirúrgica en cirugía ortopédica y traumatológica. (pág. 36) TEMA 6.- Apoyo Radiológico a Cirugía Vascular y Cardiaca. (pág. 59) TEMA 7.- Apoyo Radiológico a la Cirugía Digestiva y  Abdominal. (pág. 79)

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TEMA 1. Situación actual del Técnico Superior de Imagen  para el Diagnostico en la zona Quirúrgica. Los quirófanos son aquellas instalaciones hospitalarias destinadas a las intervenciones quirúrgicas. Su característica principal es su esterilización. Las características de la sala y su equipamiento deben permitir: •

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  Una iluminación ajustable de poder suficiente como para permitir un trabajo

delicado.   Condiciones asépticas que deben incluir la provisión de instrumentos estériles y locales para el cambio de ropas del personal.   La provisión de anestesia por ejemplo, anestesia general, espinal o epidural o bloqueo nervioso con anestésicos locales.

 Aquellos quirófanos los quesemás radiología son, sobre todo, los de traumatología peroentambién usaseentrabaja cirugíacon general o digestiva, urología, cardiología, vascular, neurocirugía. Para ello, estas salas deben estar dotadas de las medidas de seguridad adecuadas, con las consiguientes medidas de protección estipuladas por Ley, con protecciones plomadas estructurales. El tipo de equipos de rayos X que encontramos en estos quirófanos es diverso,  principalmente pedestales móviles con intensificador de imagen y monitor de televisión, comúnmente conocidos como Arcos de quirófano debido a su forma. También encontramos equipos portátiles, que se utilizan, si es necesario alguna radiografía. Los Arcos de quirófano permiten trabajar viendo en todo momento la situación real de la intervención, facilitando la reducción de las fracturas, la introducción de agujas intra-óseas, fijadores, clavos intramedulares, etc. Es importante destacar que deberán de tomarse todas las precauciones necesarias contra el efecto nocivo de las radiaciones, asumiendo la necesidad de vestir guantes y delantales plomados, Protectores de tiroides, gafas con cristales  plomados. Como especialista en radiaciones el Técnico Superior de Imagen para el Diagnóstico (TSID en adelante) es el encargado de evitar el descuido por omisión de la protección contra las radiaciones, el técnico debe de estar al cuidado de que todo el personal en la sala de intervención lleve protección, otra medida que debe de 3

 

 

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adoptar el técnico es poner el intensificador arriba de la mesa quirúrgica y el tubo debajo en todas las intervenciones en la que sea posible.

El quirófano es uno de los servicios con mayor dificultad para los TSID, por varios motivos: - el gran tamaño y el peso del equipo de rayos X. - la falta de espacio dentro del quirófano para movernos con el equipo. - la falta de visión para efectuar un centraje correcto. - el cuidado extremo con la esterilización tanto del equipo como de los campos quirúrgicos. - la falta de colaboración del enfermo al estar anestesiado. - la falta de protección frente a la radiación. Por todo esto la mejor guía para el técnico en quirófano es la experiencia y el conocimiento de la cirugía que se va a realizar. En esta sección daremos unos consejos de utilidad y explicaremos paso a paso algunas intervenciones a modo de ejemplo, hay que tener en cuenta que estos no son exactos ya que están sujetos a cambios por complicaciones durante la cirugía, gustos o manías del cirujano y otros factores. El quirófano consta de dos zonas principales, la zona estéril y la zona no estéril: 4

 

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- Zona estéril, son todos los campos quirúrgicos, mesas de instrumentación, cirujanos e instrumentista y el arco de quirófano. - Zona no estéril, es todo lo demás que no esta incluido en el apartado anterior. Bajo ningún concepto se debe de entorpecer ni tocar la zona estéril, si esto ocurriera se debe de comunicar urgentemente para tomar las mediadas necesarias  para subsanar el error. El TSID en quirófano Por regla general, es personal no estéril, en cambio parte del equipo si que lo es, esta zona no se debe de tocar jamás. El equipo se moverá tocando únicamente la  parte sucia o no estéril. El técnico al moverse por el quirófano nunca puede pasar  por medio de cirujanos, campos, mesas de instrumentación, etc. Se moverá de  forma que se puedan esquivar todos estos obstáculos.

Cuando se encuentran este tipo de mesa tan voluminosa y con tanto material metálico se debe de tener el ingenio y la confianza para dialogar con el cirujano, favoreciendo favoreciendo el que haya entendimiento a la hora de

Las proyecciones que normalmente se realizan son antero-posterior y lateral, algunas intervenciones y algunos cirujanos solicitan proyecciones alternativas, como por ejemplo las axiales en diferentes grados. El técnico debe de velar por la protección de todo el personal que se encuentra el quirófano, todoslavistan las protecciones adecuadas,en para poder controlando dar escópiaquecon seguridad de no plomadas irradiar innecesariamente. 5 

 

 

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Siempre que se pueda se utilizará la radio-escópia pulsada. Evitar dar los pulsos de radiación las manos del cirujano estén dentro del campo de influencia del haz. Las intervenciones en quirófano se hacen siguiendo unas pautas, pero en la  práctica esas pautas son siempre modificadas dependiendo de cómo se desarrolle la intervención o las complicaciones que pueda haber. Por eso el mejor aliado para el TSID es la experiencia basada en la práctica.

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  TEMA 2. El quirófano y su entorno.  Medidas a tener en cuenta antes de entrar al quirófano El diseño del quirófano va tratarteniendo de buscar la eficacia trabajo manteniendo la seguridad del paciente, siempre presentedelel peligro constante de contaminación del paciente. No existe ningún diseño que sea adecuado para todos los hospitales. Este dependerá del número de camas que posea,  patología que abarque…..Y debe lograr un diseño adecuado que permita una óptima circulación de pacientes, personal y suministros. El diseño debe contemplar la posibilidad de modificaciones futuras para adaptarse a nuevas necesidades. El número de quirófanos depende de:  

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Cantidad de intervenciones a realizar. Su duración.

 

Proporción de internados, ambulatorios y urgencias.

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Situación:  

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Debe ser accesible a las áreas de hospitalización.

 

Próximo a las unidades de cuidados intensivos y de reanimación.

 

Bien comunicado con: Unidades de esterilización, es la dependencia donde se procesa el material que se utiliza en cada intervención. Servicio de mantenimiento y suministro Servicio de Radiología, Anatomía Patológica y Laboratorio.

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Barreras: El quirófano debe establecer barreras para aislarlo con el resto del hospital y el exterior: 7 

 

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Señalizado por carteles que impidan el acceso al personal ajeno.

 

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 Aislado del ruido, que no favorezcan la concentración. Climatización aislada del exterior y con aire acondicionado.

 

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Suministro de agua independiente con filtros especiales (control por medicina preventiva).

 

Ropa específica para el personal de quirófano.

 

Paredes lisas y fácilmente lavables.

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 Armarios empotrados para facilitar su limpieza.

 

 Montacargas y ascensores de uso exclusivo.

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Condiciones ambientales La temperatura debe estar entre 18 y 24 ºC y humedad relativa de 60%, la temperatura se mantiene baja para evitar el crecimiento bacteriano y humedad ambiental alta para evitar la deshidratación de los tejidos del paciente expuestos.  Áreas de un quirófano sucia.

Se delimitan dos zonas claramente, una zona limpia o restringida y una zona

En la zona limpia nos encontramos los almacenes de material de estéril, los almacenes de instrumental, las áreas de cepillado y los quirófanos propiamente dichos. Zona de protección: vestuarios, salas de estar, despachos y zona de recepción de pacientes.  Zona limpia: depósito de material estéril, sala recuperación, zonas de lavado quirúrgico. 8

 

 

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Zona sucia: zona de depósito de todos los materiales usados. En la zona sucia se encuentran las salas de estar, sala para la limpieza de material contaminado. Todo el personal debe conocer cuál es la zona limpia y cuál es la zona sucia así como el orden que debe de llevar a la hora de movilizar material o equipos y la circulación de los pacientes y del personal. Las personas ajenas al servicio no deberán entrar a la zona restringida, zona limpia, sino visten con la ropa quirúrgica que incluye además del pijama quirúrgico: calzas, gorro y mascarilla. El personal quirúrgico que abandone la unidad debe vestirse apropiadamente, cambiándose la vestimenta o cubriéndose con la bata y cambiarse el calzado o protegerlo con una calza. 9

 

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   Atuendo quirúrgico y hábitos higiénicos higiéni cos del personal Es importante que el personal de quirófano cumpla una adecuada higiene  personal diaria y del cabello evitando ser vehículo de bacterias. Se prohibirá la entrada de todo personal que en el momento tenga una infección activa o en etapa de portador. Uniforme: No se debe entrar a las áreas restringidas de quirófano con ropa de calle. Dicha área se debe delimitar con una línea bien visible, que nadie puede traspasar sin estar adecuadamente vestido. La característica más importante que debe tener la ropa quirúrgica es su impermeabilidad a la humedad, ya que el efecto capilar de un uniforme mojado transmitirá bacterias de un lado a otro del material. Los uniformes quirúrgicos, cuando son reutilizables, deben ser de algodón con una densidad de tejido entre 420 y 810 hilos / metro. Además, para que se comporten como barrera a la humedad hay que tratarlos con una sustancia impermeabilizante, en caso de que se ensucie o se moje, hay que cambiarlo por uno limpio Hoy se utilizan como alternativa uniformes desechables fabricadas con fibra de celulosa  procesada. Gorro: Debe cubrir completamente el cabello y patillas, evitando que caigan cabellos o caspa sobre el uniforme. Los gorros se deben ajustar cómodamente. Los gorros una vez utilizados al ser desechables se depositan en el recipiente adecuado a la salida del quirófano.  Mascarillas: La mascarilla se debe utilizar porque un porcentaje importante del personal de quirófano son portadores de gérmenes altamente patógenos en los orificios nasales o en la boca. Hay estudios contrapuestos cuando se ha intentado demostrar el efecto de la mascarilla.

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Se debe utilizar por todo el personal de quirófano en las zonas restringidas. Deber ser de gran capacidad de filtrado cubriendo la boca y la nariz, evitando así la expulsión de gotitas de Pflügge oro y nasofaringe dentro del ambiente quirúrgico. Se han de llevar correctamente, no deben colgar en el cuello, se cambiaran en cada intervención o siempre que se hallan humedecidas. Calzas o cubre calzado: Todas las personas que entran en el área restringida del quirófano deben llevar calzas. Cuando se utiliza el mismo calzado en varias intervenciones quirúrgicas, adquiere un grado de contaminación bacteriana importante y constituye un peligro de infección cruzada. Por tanto se debe utilizar un par de calzas por cada intervención. Las calzas se deben quitar cuando se sale del área restringida y se debe colocar un par limpio cuando se ingresa. Esta medida evita la contaminación cruzada con otras áreas del hospital.

Gafas de protección:

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Se está generalizando el uso de gafas y pantallas como protección de la mucosa conjuntival. Se usan las gafas y pantallas cuando se utilizan técnicas que  producen aerosoles, cuando hay riesgo de salpicaduras de sangre o de líquidos orgánicos. En la terapéutica con láser, en las electrocoagulaciones, al manipular nitrógeno líquido y siempre que se produzcan sustancias volátiles, partículas virales y microgotas de sangre, es recomendable el uso de gafas y pantallas para evitar infecciones. Otras consideraciones: Se debe limitar el uso de collares, anillos y demás abalorios. Los collares y  pendientes pueden caer sobre el campo estéril, estér il, muchos anillos o sortijas con piedras angulosas dificultan el correcto lavado de manos y pueden lesionar el paciente durante el traslado. No se llevará puesta ninguna prenda de quirófano fuera de éste, uniformes,  gorros y calzas, ya que es peligroso en ambos sentidos dentro de la sala de operaciones pueden pasar al aire e infectar huéspedes susceptibles fuera del bloque quirúrgico; recíprocamente, las bacterias externas al quirófano pueden ser transportadas hacia éste. Cuando abandonemos el quirófano cubriremos el uniforme con una bata y se abotona y cuando volvamos a quirófano deberemos cambiarnos de atuendo quirúrgico. Previamente a la colocación de la bata quirúrgica se realizará lavado quirúrgico. El propósito del lavado quirúrgico es eliminar al máximo de bacterias de la piel y dejar una capa antiséptica que inhiba el crecimiento de las bacterias restantes. Técnica de lavado quirúrgico:  Ajuste la temperatura del agua hasta que esté tibia y mójese por completo las manos y los antebrazos. Antes del lavado se inspeccionan por si existen cortes u

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otras alteraciones cutáneas. Es mejor no usar esmalte de uñas, pues puede albergar bacterias. Quitarse todas las alhajas de las manos. Hacer los últimos ajustes del gorro, mascarilla y gafas. Limpie por debajo de cada uña con un cepillo o palillo. Es importante que todos los miembros del personal quirúrgico se mantengan cortas las uñas.  Mientras mantenga las manos por encima del nivel de los codos, aplíquese el antiséptico. Usando movimientos circulares, empiece por las puntas de los dedos de una mano, enjabonándose y lavándose por entre los dedos y siguiendo de las  puntas de los dedos hasta el codo (5 cm por encima del codo) Repita el proceso con la otra mano y antebrazo. Siga lavándose así durante 5 a 10 minutos. El cepillado en sí puede efectuarse por el método “de tiempo” o por el método “del cepillado anatómico”. Ambos son eficaces si se realizan correctamente. El método de tiempo asigna un lapso determinado al cepillado de cada zona, es decir: dedos, manos y antebrazos. El método del cepillado anatómico señala el número de  pasadas longitudinales con el cepillo por cada cara c ara de los dedos, manos y brazos. El lavado debe realizarse con la misma minuciosidad, sea el primero o el último de la  jornada. Enjuáguese cada brazo por separado, empezando por las puntas de los dedos  y manteniendo siempre las manos por encima del nivel de los codos. Usando una compresa estéril, séquese cada brazo, siguiendo de las puntas de los dedos hasta los codos empleando una cara distinta de la toalla por cada brazo. Al entrar en la sala de operaciones las manos y los brazos deben colocarse delante de uno ligeramente  flexionados.  Mantenga las manos por encima del nivel de la cintura y no toque nada antes de ponerse la bata y guantes quirúrgicos esterilizados. Colocación de la bata quirúrgica: La bata estéril se toma de un paquete abierto o puede darla alguien que se haya lavado. La bata esta doblada de adentro hacia fuera (para así no tocar la  porción exterior o frente), por lo que es necesario nece sario sostenerla por el cuello y permitir p ermitir 13

 

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que se desdoble. Al desdoblarse aparecerán los orificios de las mangas. Las manos se sostienen hacia arriba y se deslizan por los orificios, pero solo hasta el manguito del  puño. La enfermera circulante puede auxiliar al tirar del interior de la bata y hacer que los puños de la bata queden sobre las manos. A fin de asegurar la bata, se anudan las cintas de la porción posterior; si hay alguna cinta en la cintura, la enfermera circulante busca sus puntas sin tocar la bata, las lleva hacia atrás y las anuda.

Normas para la movilización de material y personas  

Una vez vestido adecuadamente entraremos en el área quirúrgica:

 

Cuando estemos dentro iremos con cuidado diferenciando la zona limpia que es por donde debemos ir de la zona sucia.

 

No haremos movimientos bruscos para no tirar nada al suelo.

 

Se hablara con voz baja o normal, tratando de ir de un quirófano a otro, por el pasillo de limpio nunca por la zona sucia.

 

 Al abrir y cerrar las puertas se hará de forma suave, sua ve, evitando e vitando las corrientes de aire, manteniéndose las puertas cerradas.

 

No debe haber en el quirófano más de ocho personas, evitando entrar maletines, bolsos de manos u otros objetos personales.

 

Las personas con uniforme estéril deben dejarte un amplio margen de seguridad al pasar por áreas no estéril. De frente a las zonas estéril y dando la espalda a las personas no estéril. No debiendo de salir del quirófano. Las personas no estériles deberán mantener una distancia de al menos treinta centímetros en relación a la zona estéril, no tocando nunca nada del campo estéril, nunca caminaran entre dos zonas estériles.

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Las comidas y bebidas solo se tomarán en la sala de estar.

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Existen dos sistemas individuales de trasporte de material claramente diferenciado, uno para en transporte de material estéril y otro para material contaminado. La sala de material estéril es un área limpia donde se encuentra el instrumental  y el material estéril. Estarán situados en estantes, de los cuales el inferior no estará a más de 20cm del suelo y el superior no estarás a menos de 45cm del cielo. Revisando periódicamente la integridad de los paquetes y la fecha de caducidad. El material llega de esterilización por el montacargas de limpio.

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La sala de limpieza de materiales encuentra en el área sucia, donde se descontaminan el material y luego se manda a esterilización por el montacargas de sucio. Las ropas sucias y desechos deben mantenerse en un área apartada, en la zona sucia, mientras que permanezca en el servicio hasta que sean transportados al exterior El traslado de los pacientes se hará al quirófano en camilla por el pasillo de limpio y una vez operado pasarán a la unidad de reanimación por el pasillo de sucio acomodados en sus camas. Reglas básicas de asepsia quirúrgica: Durante la intervención quirúrgica se aplican reglas básicas para conservar la esterilidad del campo, el cumplimiento de estas reglas eliminan el riesgo de contaminación. •

  Dentro del campo estéril solo se utiliza material estéril, ante la duda se

considera como contaminado. •

  Las batas de los miembros del equipo quirúrgico solo se consideran estéril

 por delante desde el hombro hasta la cintura. No se consideran cons ideran estéril: axilas, cuello, espalda. La persona lavada no debe bajar las manos por debajo de la cintura. •

  Las mesas cubiertas con campos se consideran estériles únicamente en la

superficie superior. Todo artículo que caiga por debajo del borde se considera contaminado.

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  Los bordes de toda envoltura o caja estéril se consideran no estériles. Los

límites de área estéril no siempre están bien definidos, por tanto se aplicará las siguientes normas:   Los bordes de tapón de los frascos de solución estéril una vez abierto se

o

consideran contaminados. Pues no es posible volver a taparlos sin contaminar el tapón, por tanto la esterilidad del contenido es dudosa, debiéndose descartar el resto de solución sin usar.   Los envoltorios tienen un borde de seguridad de 2.5cm alrededor. Al

o

abrir un paquete, es importante sujetar los bordes libres para evitar que queden sueltos.   Los paquetes de cierre adhesivo no se deben desgarrar, sino más bien se

o

deben desprender el cierre, para exponer el contenido. •

  El campo estéril debe montarse lo más próximo al tiempo en el que va ser

utilizado. El grado de contaminación es directamente proporcional al tiempo de exposición de los materiales. Las zonas estériles se mantendrán bajo control visual para asegurar su esterilidad.

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  Las barreras estériles infiltradas se consideran contaminadas. Cuidado con

los agujeros inadvertidos de los campos y la filtración de líquidos. Limpieza de quirófano: En los suelos, con anterioridad al fregado se recogerá la suciedad existente en ellos (papeles, otro tipo de suciedad, etc.) con un utensilio de limpieza provisto de un paño húmedo. Después, se procede al fregado. Para ello deberá de llevar un carrito con DOS cubos, uno con agua y jabón antiséptico y otro para aclarar. Para realizar el fregado por este sistema son necesarias dos mopas ó fregonas. El agua de los cubos deberá cambiarse después realizado el trabajo al final de cada quirófano; el fregado se realizará en zig-zag y se dejará el suelo bien seco. Hay que evitar remover el polvo y para ello es necesario realizar la limpieza en medio húmedo. Se realizará limpieza a la salida de cada paciente del quirófano.

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Se retirarán los paños de las mesas quirúrgicas, se retirarán las basuras, se limpiarán las mesas de operaciones, mesas auxiliares, objetos y superficies, lámpara, etc. con el germicida recomendado.  Al final de la jornada quirúrgica diaria se realizara una minuciosa limpieza de todo el mobiliario y útiles de la zona quirúrgica y semanalmente se limpiará todo el mobiliario y accesorios de todo el área quirúrgica (quirófanos, antequirófanos, vestuarios, aseos, etc.). Conclusiones: La estructura y diseño del quirófano son muy variados dependiendo de los hospitales, pero todas ellas tienen un denominador común que es que sirva para dar seguridad al paciente y eficacia de trabajo. En el área de quirófano no podrá  permanecer bajo ningún supuesto ninguna persona que no cumpla las normas de vestimenta y normas de circulación. Trabajando de esta manera se obtiene por un lado brindar el respeto a la seguridad que merecen y exigen nuestros  pacientes/clientes/usuarios/ y por otro lado alcanzar una mayor excelencia en nuestro desempeño profesional

Equipos Multidisciplinares de trabajo. Las intervenciones quirúrgicas u operaciones, son unos procedimientos eminentemente multidisciplinarios que requiere la participación coordinada de un equipo humano altamente especializado, se realiza bajo la dirección del cirujano, quien es la más alta autoridad en el quirófano, en su calidad de médico tratante. El anestesiólogo tiene la responsabilidad relativa a la inducción y conducción de la anestesia y a la administración de fármacos, de líquidos parenterales y demás elementos necesarios para el soporte de las funciones vitales en el curso de la operación; el anestesiólogo también es la persona responsable de la monitorización  fisiológica y bioquímica del paciente. El cirujano y el anestesiólogo son responsables de la colocación adecuada del  paciente sobre la mesa quirúrgica, en condiciones de máxima seguridad.

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El cirujano, el anestesiólogo y la enfermera quirúrgica deben verificar, en el caso de operaciones sobre órganos pares o sobre estructuras bilaterales, el lado de la lesión que motiva la operación y registrarlo así por escrito. Además, las radiografías e imágenes diagnósticas preoperatorias deben estar expuestas en los negatoscopios del quirófano. La enfermera de anestesia asiste al anestesiólogo durante la inducción y conducción de la anestesia. Las enfermeras, instrumentadora y circulante tienen a su cargo labores específicas de carácter especializado, de acuerdo a las normas y  protocolos correspondientes. Los ayudantes, a menos que los solicite o programe en forma específica el cirujano, son asignados durante el proceso de programación de la cirugía. El Coordinador de Anestesiología asigna al anestesiólogo indicado para cada intervención, a menos que haya una solicitud específica por parte del cirujano o del  paciente.

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  TEMA 3.Manejo del equipo portátil Radio-quirúrgico Los Arcos de quirófano constan de dos partes, el arco propiamente dicho y el monitor los Arcos manual delpara operador que suministrao elmonitores. fabricante,Todos este manual es detienen lecturaunindispensable el correcto  funcionamiento equipo. Los distintos fabricantes tienen diversos Arcos con distintas especificaciones técnicas por eso es tan importante leer detenidamente el manual del operador.  Aquí, en esta sección vamos a dar unas pauta pautass de manejo que más o menos se adaptan a todos los equipos actuales sin importar el fabricante.

El monitor tiene una manguera fina que se conecta al enchufe y otra manguera más gruesa, esta manguera se conecta al Arco. Una vez terminada la conexión se procede a encender el equipo por medio del botón situado en la consola de control. El manejo del Monitor es sencillo solo tiene que ajustarse el brillo y el contraste como en cualquier televisión, además posee dos botones los cuales sirven  para mover la imagen a la derecha o a la izquierda. izquierda.

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  El manejo del Arco es igualmente sencillo, tiene diversos frenos que al quitarlos nos permiten moverlo en todas las direcciones del espacio.

El panel de control es algo más complejo de utilizarlo.

1- Alarma de temperatura 17- Fijar imagen (en el

31- posición de los 2- Testigo de emisión de monitor en equipos de dos colimadores circulares a monitores o con memoria.) un campo de 15cm de Rx diámetro 18- Cerrar colimadores 3- Alarma de 5 minutos de circulares 32- posición de los Escopia colimadores circulares a 19- Abrir colimadores 4- Contador de tiempo de un campo de 30cm de circulares exposición diámetro 21- invertir imagen en el 10- Escopia automática 33- posición de los monitor colimadores circulares a 11- Escopia pulsada un campo de 40cm de 22- girar imagen del 21

 

 

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12- Escopia manual

monitor a la izquierda

diámetro

13 y 14- Subir y bajar intensidad de la escopia manual

23- girar imagen del monitor a la derecha

34- Bajar Kv. disparo manual

26- Cerrar colimadores

35- Subir Kv. disparo

longitudinales 27- Abrir colimadores 16- Contador de mAs. en longitudinales escópia manual 28 y 29 Girar colimadores longitudinales a izquierda  y derecha respectivamente. 15Contador escópia manualde Kv. en

manual 36- Contador de Kv. disparo manual 37- Bajar mAs. disparo manual

38- Subir mAs. disparo 30- Disparo manual (hacer manual radiografía) 39Contador de mAs. disparo manual

Como vemos en el panel de control los arcos poseen bastantes aplicaciones aunque en realidad se utiliza la escópia automática y poco más, de vez en cuando alguna radiografía. La utilización de diafragmas es muy poca casi siempre se trabaja con todo el campo abierto ya que este es pequeño.

EL INTENSIFICADOR DE IMAGEN   Tubo intensificador : Es un dispositivo electrónico de unos 50 cm. de largo que recibe el haz de radiación remanente y lo trasforma en luz visible e intensifica esta imagen. Entre el fotocátodo y el ánodo se mantiene una diferencia de potencial de 25.000 V para que los electrones emitidos por el fotocátodo se aceleren en dirección al ánodo.

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Partes del intensificador: TUBO DE VIDRIO.  Proporciona dureza y se le hace el vacio. CARCASA METALICA. Lo protege ante posibles roturas. ELEMENTO FOSFORESCENTE DE ENTRADA. Formado de Yoduro de cesio. Es donde chocan los Rayos X y se convierten en fotones de luz visible (igual que las pantallas intensificadoras). FOTOCATODO. Está pegado al elemento fosforescente de entrada. Es una capa metálica, normalmente de cesio y de antimonio los cuales al recibir la luz la transforma en electrones. Esto se denomina fotoemisión. El número de electrones emitidos por el fotocátodo es directamente  proporcional a la cantidad de luz que incide en él. Por lo tanto, el número de electrones es proporcional a la cantidad de rayos X incidentes.  ELEMENTO FOSFORESCENTE DE SALIDA. Formada de por cristales de sulfuro Cadmio y Cinc. Al chocar los electrones es el que produce la luz. Si queremos que esta imagen de luz sea precisa, los electrones deben de seguir un camino determinado desde el fotocátodo hasta el elemento fosforescente de salida. Cada fotoelectrón que llega al elemento fosforescente de salida produce al chocar con él, unas 75 veces más fotones de luz de los que fueron necesarios para 23

 

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crearlo. El cociente entre el número de fotones de luz que se produce en el elemento  fosforescente de salida y el número de fotoelectrones fot oelectrones que se producen produce n en el elemento  fosforescente de entrada se denomina: Ganancia de flujo. 

LENTES ELECTROSTATICAS Están en toda la longitud del tubo intensificador de imagen para que los electrones emitidos por la superficie del tubo intensificador sean enfocados igual que los rayos de luz. Los electrones llegan al elemento fosforescente de salida con energía cinética alta y contienen la imagen del elemento fosforescente de entrada en forma reducida. Unos 3 cm de diámetro.

Ganancia de brillo.  El aumento de iluminación de la imagen se debe al incremento de fotones de luz producidos en el elemento fosforescente de salida, comparado con el número de  fotoelectrones del elemento fosforescente de entrada, y a la reducción de la imagen entre el elemento fosforescente de entrada y el de salida. La capacidad del tubo intensificador para aumentar el brillo se llama ganancia de brillo y es el producto de la ganancia de reducción por la ganancia de flujo.

 ganancia de brillo = ganancia de reducción r educción * ganancia de flujo   Ganancia de reducción.  Es el cociente entre el cuadrado del diámetro del elemento fosforescente de entrada y el cuadrado del diámetro del elemento fosforescente de salida. El tamaño 24

 

 

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del elemento fosforescente de salida es bastante estándar y varía entre 2.5 y 5 cm. El tamaño del elemento fosforescente de entrada oscila entre 10 y 35 cm. y se utiliza para identificar los tubos intensificadores de imagen.

EJEMPLO: ¿Cual la ganancia de brillo de yununtubo intensificador de imagen de 17 cm. que tiene unaes ganancia de flujo de 120 elemento fosforescente de salida de 2.5 cm? 17² / 2.5² * 120 = 46 *120 =5.520  La ganancia de brillo de los intensificadores de imagen es de 5.000 a 20.000    y disminuye con la utilización y la edad del tubo. Los Tubos intensificadores de imagen permiten una gran flexibilidad en la manipulación de la información  fluoroscópica.

Posibles modalidades de trabajo.  Casi todas las imágenes fluoroscópicas se ven en un televisor, aunque aún  funcionan algunos dispositivos de espejo. La cámara para seriografía utiliza  película de 70, 100 o 105 mm y se emplea cada vez más. La cámara de cineradiografía se utiliza casi exclusivamente para el cateterismo cardíaco.

Intensificador de imagen multicampo.   Algunos intensificadores de imagen son multicampo, también llamados a veces tubos de doble foco o trifoco. Estos intensificadores multifoco proporcionan bastante más flexibilidad en todos los exámenes fluoroscópicos y son estándar en  fluoroscopia digital. Los tubos de doble foco se fabrican en muchos ttamaños, amaños, pero el más habitual es el de 25 cm.-17 cm. (25/17). También se utilizan con frecuencia los tubos trifocos de 25/17/12 o 23/15/10. Estos números se refieren al diámetro del elemento fosforescente de entrada del tubo intensificador de imagen. 25 

 

 

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  Todos los fotoelectrones que se producen en el elemento fosforescente de entrada son acelerados en dirección al elemento fosforescente de salida. Si se cambia a 17 cm. se aumenta el potencial de las lentes electroestáticas, lo que hace que el  punto focal de los electrones se separe del elemento fosforescente de salida. En consecuencia, sólo los fotoelectrones de la parte central de 17 cm. de diámetro incidenfocal sobrees ellaelemento Ladeconsecuencia  punto reducciónfosforescente del campo yde el salida. aumento la imagen. imagen. de este cambio de El empleo de la dimensión menor en un tubo intensificador de imagen multifoco siempre da lugar a una ampliación de la imagen, con un factor de aumento directamente relacionado con el cociente de los diámetros de los tubos. Un tubo 25/17 en modo 17 cm producirá una imagen 1.5 veces mayor que la que se obtiene trabajando a 25 cm. La consecuencia de obtener una imagen ampliada es que es más tenue. Porque la ganancia de reducción es más pequeña y hay menos fotoelectrones que llegan al elemento fosforescente de salida. Para mantener el nivel de contraste se aumenta automáticamente la corriente, lo que incrementa la dosis que recibe el paciente. El aumento de dosis que recibe el paciente. El aumento de dosis es aproximadamente igual a la relación entre el área de elemento fosforescente de entrada utilizado o 2,2 veces (25² / 17²) la dosis obtenida se emplea el tubo completo. Este aumento de la dosis que recibe el paciente produce una mejora en la calidad de la imagen. La dosis aumenta porque se utiliza más fotones por unidad de área para formar la imagen. El resultado es una reducción del ruido y un aumento de la resolución de contraste. 26 

 

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La parte periférica de la imagen queda desenfocada y sufre degeneración de bordes, una reducción del brillo en la periferia. Cuando sólo se utiliza la parte central del elemento fosforescente, mejora la resolución espacial. Con un tubo intensificador de imagen de yoduro de cesio (CsI) en modo 25 cm. es posible visualizar objetos de 0.125 mm (4 pl/mm); en modo 10 cm., la resolución es de 0.08 mm (6 pl/mm). El concepto de resolución espacial.

 Monitorización de la imagen fluoroscopica. f luoroscopica.   Monitorización óptica.  Este es un sistema óptico de lentes y espejos que aumentan la imagen del elemento fosforescente de salida y la muestran en una pantalla de cristal. Recibe el nombre de sistema de espejos ópticos y , aunque es adecuado, presenta algunas desventajas. El campo de visión de un sistema de espejos es muy pequeño y solo  puede ser utilizado por una persona. Además se pierde mucha luz.

 Monitor de televisión.  El sistema de visualización con monitor de televisión es más costoso que el sistema de espejos ópticos, pero actualmente se utiliza con frecuencia. Si se emplea un monitor de televisión, el elemento fosforescente de salida del tubo intensificador de imagen se conecta directamente al tubo de una cámara de televisión. El tubo de cámara de televisión mas utilizado en fluoroscopia es el vidicón. Su superficie sensible de entrada tiene el mismo tamaño que el elemento  fosforescente de salida del tubo intensificador de imagen. El tubo de la cámara de TV convierte la imagen luminosa en una señal eléctrica, que se envía al monitor, donde se reconstruye la imagen en la pantalla. utilizarelectrónica. un monitorAdemás, de televisión es que de el brillo Una y el ventaja contrastemuy se importante controlan dede forma el monitor televisión permite que muchos observadores vean la imagen simultáneamente; y es 27 

 

 

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 posible incluso conectar más monitores fuera del cuarto de examen para el servicio de otros observadores. El monitor de televisión permite además grabar las imágenes electrónicas en cinta o disco para visualización y manipulación posteriores. El monitor de televisión es una parte fundamental del equipo de diagnostico  fluoroscópico

Cámara de televisión.  La cámara de televisión está formada por una carcasa cilíndrica de 15 cm. de diámetro y 25 de largo que contiene el corazón de la cámara, el tubo de televisión. Contiene también las bobinas electromagnéticas que se utilizan para dirigir el haz de electrones dentro del tubo. Existen varios tipos de cámara de televisión para  fluoroscopia, los más utilizados son el vidicón y el plumbicón.  Acoplamiento de la cámara de televisión. tel evisión.  Lo tubos de los intensificadores de imagen y de la cámara de televisión se  fabrican de manera que el elemento fosforescente de salida del tubo intensificador de imagen tenga el mismo diámetro que la ventana del tubo de la cámara de televisión, por lo general 2.5 o 5 cm. Existen dos formas de unir el tubo de la cámara de televisión y el tubo intensificador de imagen. El método más sencillo es utilizar un haz de fibras ópticas. El haz mide solo unos milímetros de grosor y contiene miles de fibras por milímetro cuadrado de sección. Una ventaja de este método de acoplamiento es que es más sencillo y compacto, lo que facilita la manipulación de la torre del intensificador. El acoplamiento es además muy fuerte. Su principal inconveniente es que no permite añadir dispositivos adicionales, como cámaras de cine o de seriografía. Con este tipo de acoplamiento es necesario utilizar casetes cargados con película de seriografía. Para poder conectar una cámara de cine o de seriografía se necesita un acoplamiento mediante lentes. Este tipo de acoplamiento es mucho más voluminoso  y debe ser tratado con cuidado. Es absolutamente necesario que las lentes y los espejos permanezcan ajustados con total precisión. Si se mueven, se obtendrá una imagen borrosa. La lente del objetivo recoge la luz que sale del elemento  fosforescente de salida y la convierte en un haz paralelo. Para grabar una imagen en película se interrumpe el haz mediante un espejo de corte del haz, de manera que sólo se transmite a la cámara de televisión una parte del mismo, entre el 10 y el 90%, mientras que el resto se refleja hacia la cámara de grabación. La cantidad de reflexión viene determinada por el tipo de cámara y la película empleados 28

 

 

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  En los gráficos aparecen como si fueran simples lentes, pero en realmente son un conjunto de lentes.

Soluciones gráficas para radiografía y sistemas de comunicación y archivo de imágenes. Las tarjetas de controlador de pantalla para el tratamiento de imágenes médicas, ofrecen una amplia gama de opciones de salida de pantalla, posibilidades de resolución de pantalla y funciones que se adaptan a las exigentes necesidades de los profesionales del tratamiento de imágenes médicas. Puede clonar cualquier área de una pantalla de tratamiento de imágenes médicas en un proyector de pantalla completa u otro dispositivo de pantalla de gran  formato. La unidad de extensión gráfica introduce las pantallas duales de alta resolución en el quirófano, a una cierta distancia del equipo, y conecta, mediante una tarjeta de controlador de pantalla al personal del quirófano con las salas de control y planificación y con las instalaciones docentes del hospital. La tecnología de los fabricantes de equipos también se utiliza en soluciones de tratamiento de imágenes médicas como la angiografía, el brazo en C y los equipos de rayos X portátiles, la cardiología, la monitorización de pacientes y el ultrasonido.

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Las tarjetas de controlador de pantalla Xenia Series están diseñadas para radiografía digital, radiografía informatizada, sistemas de comunicación y archivo de imágenes y estaciones de mamografía. Controla un máximo de tres monitores digitales de alta resolución, ofrece hasta 1 GB de RAM en tarjeta para cargar y manipular imágenes rápidamente, y admite hasta 8 megapíxeles de resolución.  Admite paquetes de calibración de terceros para corregir la uniformidad de la luminancia de las pantallas y garantizar que éstas reúnan los requisitos de los estándares del sector. Los radiólogos pueden confiar en Xenia para obtener representaciones precisas de imágenes y una calidad impecable, además del mayor ancho de tabla de búsqueda de gama en tarjeta del mercado (formatos de 8, 10 y 13 bits). Junto con los ID de Windows de hardware y las tablas de búsqueda de hardware, la ventana de imágenes y el nivel de funcionalidad es uniforme. Los Servicios de Imagen para el Diagnóstico deben ser capaces de aportar a todos los pacientes que lo necesiten estudios radiográficos de calidad independientemente de cuálel sea la ubicación donde realizar laa exploración. Diariamente técnico “abandona” su se salatiene paraque desplazarse unidades quirúrgica para realizar determinadas técnicas que no pueden ser realizadas en el área de imagen. Estos enfermos no pueden ser trasladados a los Servicios de Imagen para el Diagnóstico. Se requiere desarrollar el estudio radiográfico dentro de la propia área quirúrgica o en unidades anexas a los quirófanos (unidades de recuperación, reanimación, de cuidados postquirúrgicos). Lasestado, unidades de reanimación diseñadas uso antes exclusivo pacientes   están cuyo posterior a una cirugía, requiera de unpara control de serdetrasladado a su unidad de ingreso. Las pruebas radiográficas más frecuentes son las radiografías simples de tórax, las ósteoarticulares y en ocasiones la proyección simple simple de abdomen. abdomen. Para ello se utilizan equipos radiográficos que tienen la posibilidad de ser trasladados a distintos lugares mediante ruedas. La radiología portátil facilita al médico especialista un balance de la correcta comprobación de la técnica realizada, así como una evaluación de las constantes vitales desde el punto de vista radiológico, e incluso un primer acercamiento a la 30

 

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localización de lesiones en pacientes que son trasladados a quirófano sin demora  por su graves o múltiples lesiones.  Antiguamente eran equipos muy pesados, con poca potencia, difíciles de maniobrar debidos a su gran tamaño. Con la incorporación de la radiología digital las limitaciones que tenían han disminuido considerablemente. Aunque se sigue necesitando que dispongan de fácil acceso y capacidad de movilidad dentro de las dependencias. Sistemática para la realización una radiografía con un aparato portátil: •

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  Ponerse en contacto con la enfermera responsable de ese paciente. Se la debe

informar de que se va a realizar la radiografía para que colaboremos mutuamente en dar una buena atención al paciente. La preguntaremos por el estado del enfermo.   Se toman las medidas que nos aconsejen (uso de material desechable,  protección, etc.)   Entraremos en las dependencias, nos presentaremos y confirmaremos la identidad del paciente.   Siempre no dirigiremos al enfermo, si es posible, para explicarle con términos claros qué y cómo le vamos a hacer al realizar el estudio.   Colocaremos el equipo en una posición correcta para la obtención de un estudio radiográfico de calidad.   Con la ayuda del personal responsable del enfermo movilizaremos al  paciente, si las lesiones nos lo permiten, solo lo imprescindible. imprescindible.   Colocamos el chasis en la zona a estudiar y se realizará la radiografía. Solamente permanecerá en la zona el personal sanitario imprescindible.   Se retirará el chasis y el equipo.

Para mejorar la calidad radiográfica se retiran todos los objetos que interfieran en la radiografía como; electrodos, tubos del respirador, columnas metálicas de trauma, etc. Para ello es importante trabajar en equipo con el personal de enfermería preguntándole la posibilidad de retirar dichas piezas durante la realización del estudio. Solo con su autorización se podrá retirar o desconectar dichos elementos. El principal problema es la movilización y posicionamiento del paciente, esto se debe hacer: 31

 

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Con el personal adecuado. Estudiando los movimientos. Con sólo una voz de mando. No hacer más daño del que existe.

Las principales causas de un mal uso de los estudios radiológicos en radiología  portátil son:   Repetir pruebas que ya se han realizado.   Pedir pruebas que no alteran el manejo del paciente, bien porque los hallazgos son irrelevantes o improbables.   Pedir pruebas con demasiada frecuencia, antes de que evolucione la enfermedad o se resuelva. O bien, por mera rutina.   Pedir pruebas inadecuadas, es conveniente consultas con el Radiólogo.   No dar la información clínica necesaria para pedir la prueba, que pueden dar lugar a que se utilice una técnica inadecuada.   Exceso de pruebas complementarias. 

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Estaremos atentos con el material que lleve el propio paciente: cable electrodos, tubo de intubación, vías periféricas, tubos de drenajes. Vigilaremos posibles lesiones asociadas: quemaduras, fracturas, heridas, lesiones neuromotoras como compresiones medulares, fracturas vertebrales y cirugías.

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  TEMA 4. Contaminación ambiental en sala de operaciones y sus consecuencias para el personal Desde 1958 se han desarrollado diversos trabajos, a nivel mundial, a fin de evaluar el efecto que tiene contaminación de las zonas quirúrgicas sobre los anestesiólogos y personal quelatrabaja en estos sitos.

Cáncer.-  Bruce y colaboradores 3 encontraron aumento estadísticamente significativo de tumores malignos en el sistema retículo-endotelial y linfático en los anestesiólogos, en una revisión de 20 años. Este mismo autor 4 revisa  prospectivamente la mortalidad en anestesiólogos de 1967 a 1971 y no logra confirmar el hallazgo previo, pero aclara que sí existen fenómenos de inmunodepresión provocada por la inhalación crónica de halogenados y N2O, que  predisponen al ser humano a tumores cancerosos del sistema retículo endotelial. Corbett5 colaboradores detecta que, de acuerdopara a las1973, estadísticas de frecuencia cáncer enylos Estados Unidos de Norteamérica, excluyendo el cáncer de de  piel, es e 402 por 100,000 habitantes al año y la proporción encontrada en el  personal adscrito a los servicios de Anestesiología fue de 1333 por 100,000 habitantes, 3.1 veces mayor a la población normal. En una encuesta realizada por la Confederación Latino Americana de Sociedades de Anestesiología (C.S.A.S.A.) en 1976,6 muestra una frecuencia de cáncer de 1135 por 100,000 habitantes.

 Abortos Espontáneos.-  Vaisman, 7 en 1967, en un estudio de 31 anestesiólogos rusas, relatan haber abortado espontáneamente 18 (57%). Askrog y Harvald8 detectan una frecuencia de abortos en enfermeras anestesistas del 20%, mismo grupo que antes de iniciar sus empleos en quirófanos tenía 10% de abortos espontáneos. Cohen y su grupo,9 encuentran abortos espontáneos en 37.1% de anestesiólogos y 103% en doctoras no anestesiólogas y 29.7% en enfermeras anestesistas contra 8.8% en no anestesistas. Los factores involucrados en esta alta  proporción de abortos son: 1) Inhalación crónica de anestésicos que producen contaminación ambienta. 2) Exposición a radiaciones producidas por Rayos X. 3)  Absorción crónica por piel y mucosa de substancias inyectables empleadas habitualmente en quirófanos. 4) Inhalación de substancias tóxicas de los medicamentos aplicados con atomizadores. 5) Absorción crónica de diversas substancias empleadas en dela operaciones. asepsia, antisepsia y curación de pacientes. El constante estrés de la sala 7) Infecciones frecuentes de virosis6)subclínicas. 8) Fatiga por exceso de trabajo.

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Teratogenicidad. Corbett y col., 10 encuentran que el 16.4% de los niños cuyas madres trabajan durante el embarazo en el área de quirófanos tuvieron defectos al nacer, y solamente el 5.7% de los niños cuyas madres anestesiólogos no trabajan durante el embarazo tuvieron defectos congénitos. Pharoah y Doyle 11 detectan que la proporción de nacidos muertos es dos veces más alta en anestesiólogos. Los hijos de estas especialistas tuvieron menor peso al nacer que en el grupo control y las malformaciones del corazón y grandes vasos fue más común en el primer grupo. Infertilidad.-  EN varios trabajos se determina que existe 12% de infertilidad atribuida al sexo femenino trabajando en anestesia, en comparación al 6% de los grupos testigo. Actualmente en México, se está llevando a cabo un estudio prospectivo sobre los efectivos de la contaminación en quirófanos respecto a la fertilidad masculina, 12 cuyo resultado será determinado en aproximadamente un año. estudios Efectos han sobre el Sistema epidemiológicos sugerido efectos sobreNervioso el S.N. C. Central.del personalDos de quirófanos expuestos a la inhalación crónica de dosis subanestésicas de halotano, enflurano y N2O comunicando un aumento en la frecuencia de cefalea, fatiga, irritabilidad y alteraciones en el sueño. Los vestigios de concentraciones anestésicas en las cantidades encontradas en quirófanos son ventilación pueden interferir con la ejecución óptima de pruebas psicológicas que miden destreza perceptual, cognoscitiva y motora, y estas alteraciones de aumentan en relación directa con las concentraciones elevadas. 15, 16 más peligroso se refiere al desarrollo de depresiónpueden nerviosa, que  puede Elserefecto de moderada a severa. Como síntomas precedentes existir cambios en la conducta, manifestados por irritabilidad, mal humor, impaciencia y agresividad notables. Esto explica que el suicidio sea tres veces más frecuente en anestesiólogos que en los grupos control.

Infecciones.- Los trastornos observados en la actividad de los leucocitos  pueden disminuir las defensas orgánicas predisponiendo a infecciones virales y bacterianas 17 debido a la inhalación crónica de anestésicos en dosis subanestésicas. Mathieu y cols.18 encuentran alteraciones inmunológicas en  personal expuesto a la inhalación crónica de anestésicos, con un aumento hasta hast a tres veces en la cantidad de linfocitos Tactivos; una disminución significativa de leucocitos polimorfonucleares, en el 60% de los anestesiólogos estudiados, cuyas

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implicaciones aún están por dilucidarse en lo que respecta a la defensa disminuida en contra de las infecciones o de tumores.

Reacciones en la piel.- El haloderma es un tipo especial de acné originado  por algunos subproductos del metabolismo de los anestésicos halogenados por inhalación crónica. 19 Se asemeja a las alteraciones dérmicas observadas en trabajadores con contacto crónico al yodo y bromo. Desaparece si se dejan de inhalar estos productos.

 Hepatotoxicidad.- Se han informado varios casos en la literatura mundial de daño hepático en anestesiólogos expuestos a la inhalación de halotano está relacionado a hipersensibilidad individual. 20

Otro tipo de contaminación en salas de operaciones que afectan al anestesiólogo y personal de esta área. Radiaciones.  En la actualidad se llevan a cabo muchos procedimientos diagnósticos radiológicos bajo los efectos de la anestesia general, tanto en quirófanos, como en Rayos X, debido al desarrollo de la tomografía axial computarizada, y otros muy útiles. Es frecuente el uso de radiografías durante el transoperatorio, exponiendo al personal especializado a recibir dosis superiores al límite recomendado (300 roetgens al mes). A la acción de las radiaciones se suman los efectos de la inhalación crónica de gases anestésicos.

Otros problemas que afectan al anestesiólogo y personal de quirófanos en su área de trabajo. Inseguridad eléctrica.  El riesgo de sufrir descargas eléctricas es mayor, cuanto más se usen aparatos eléctricos y/o electrónicos. Esto va aunado a la mala instalación eléctrica que habitualmente se tiene en los hospitales y pequeños sanatorios del País. En la actualidad es común la monitorización de los pacientes que se operan. Cada día se mejoran o inventan dispositivos que facilitan la labor del cirujano (electrocoagulador, sierras y taladros, endoscopios, equipos de rayos X, etc.) pero no se establecen los reglamentos que garanticen la seguridad eléctrica dentro de los quirófanos.

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Lumbalgia, ciática y hernias de disco.  El continuo levantar y bajar al  paciente de la camilla a la sala de operaciones, y a la mesa quirúrgica, y viceversa, expone al anestesiólogo, a esfuerzos exagerados en su sistema músculo-esquelético, con especial énfasis en la columna lumbo-sacra y es frecuente la incapacidad para colaborar en la movilización de paciente a aquellos anestesiólogos que tienen más de 10 años de ejercicio profesional debido a problemas en la columna. Esto ya ha dado problemas laborales en los Estados Unidos de Norteamérica, pero en México ha pasado inadvertido. Tensión emocional o Estrés. Se sabe que el trabajo del anestesiólogo está investido de una profunda responsabilidad y conocimientos, para contrarrestar los efectos que el coma anestésico en sí puede originar, y los que se puedan originar de las enfermedades previas, relacionadas o no a la operación y, que pongan en mayor  peligro a los pacientes, así como el trauma quirúrgico,

cuya repercusión suele ser uno de los factores determinantes entre el éxito o el  fracaso de la Medicina ante el enfermo. Del anestesiólogo depende así, la vida del  paciente, desde que se prepara para su operación, el transoperatorio y el  postoperatorio inmediato, hasta la recuperación total post-anastésica. Esta labor está concurrida de sobresaltos, modificaciones inmediatas, toma de decisiones básicas y en muchas ocasiones, trabajo lleno de presión bajo un ambiente tenso,  grave, vital, cuyo desarrollo puede afectar al estado emocional, las coronarias, y otros órganos cuya vitalidad dependa de la integridad del sistema nervioso autónomo (simpático parasimpático) en especial. De entre todos los especialistas, los anestesiólogos ocupan el segundo lugar en suicidios, y es frecuente observar la inestabilidad emocional afectiva que se manifiesta por cefalea, fatiga, anorexia, náusea y pérdida de la memoria. El porcentaje de anestesiólogos muertos a consecuencia de infarto del miocardio es del 465 semejante al observado en altos ejecutivos en los Estados Unidos e Norteamérica. Y se han detectado oportunamente algunos casos de anestesiólogos con arritmias cardiacas graves que se desencadenaban en el momento de las intervenciones quirúrgicas, con algún grado de dificultad, o secundaria a la contaminación del quirófano con halotano.

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Conclusiones: •

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  El anestesiólogo y el personal del quirófano y áreas cercanas a las

operaciones están expuestos a la inhalación crónica de gases anestésicos.   La inhalación crónica de gases anestésicos se debe a la contaminación del aire ambiente dentro de los quirófanos y áreas cercanas.   Otros solventes, propelentes, radiaciones contaminan las áreas quirúrgicas.   El anestesiólogo y el personal relacionado al quirófano; está expuesto descargas eléctricas súbitas.   Los esfuerzos cotidianos y el ambiente en que se desarrollan las labores en quirófanos y áreas relacionadas; son peligrosos para la salud física y mental del anestesiólogo.

 Medidas para mejorar las condiciones de trabajo del anestesiólogo y  personal de quirófanos. Establecer la legislación que prevenga acerca de los riesgos profesionales  potencialmente peligrosos y que fijan terminantemente la descontaminación ambiental de los quirófanos y áreas cercanas. Reglamentación de: • •

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  Estado de los aparatos que utilizan para administrar la anestesia.   Extracción directa de los sistemas de evacuación de gases exhaustos desde los

aparatos de anestesia hasta fuera de los quirófanos, hacia la atmósfera a depósito de extracción total.   Ventilación de quirófanos y áreas de trabajo del anestesiólogo y personal relacionado y proporciona la protección adecuada para mayor seguridad.    Medico de las radiaciones promedio en áreas de trabajo del anestesiólogo y  personal relacionado y proporcionar la protección adecuada para mayor seguridad.   Sistemas eléctricos en áreas de trabajo de acuerdo a las normas de seguridad industrial, vigentes y verificación de su estado establecer los mínimos necesarios para seguridad eléctrica.

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  Personal adecuado para el transporte para el transporte y movilización total        

de los enfermos quirúrgicos. Ruido en el quirófano. Adecuar la atmósfera trans y postoperatoria con sistemas de música continua, suave, sedante. Colores de las áreas quirúrgicas, preferentes a los que tranquilizan. Periodo vacacional extra, por riesgos profesionales. Enfermedades profesionales causadas por todas las condiciones antes mencionadas y otras que resulten secundarias al ambiente en que se desarrollan las actividades cotidianas del anestesiólogo y personal de sala de operaciones.

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TEMA 5.-Radiología quirúrgica en cirugía ortopédica y traumatológica.   traumatológica. El TSID en el quirófano de traumatología y cirugía ortopédica. La Traumatología y Cirugía Ortopédica es la especialidad que se ocupa del estudio, desarrollo, conservación y restablecimiento de la forma y de la función de las extremidades, la columna vertebral y sus estructuras asociadas, por medios médicos, quirúrgicos y físicos. En consecuencia, el Especialista de Traumatología y Cirugía ortopédica es el  facultativo capacitado para identificar los problemas incluidos en la definición  procedente de la Especialidad, reconocerlos en sus mecanismos básicos y seleccionar para su resolución los medios clínicos, técnicos y sociales disponibles en la comunidad con el adecuado criterio y rigor técnico. El TSID pasa a formar parte del equipo multidisciplinar que participa en las intervenciones quirúrgicas junto con el traumatólogo, el anestesista, la enfermera instrumentista (en campo estéril), la enfermera circulante y las auxiliares de enfermería. Esto obliga a tener conocimiento de cuáles son los cometidos y circulaciones de cada uno de los miembros del equipo, para poder decidir en todo momento la mejor ubicación para el correcto desarrollo de nuestras funciones y de la operación.  Antes de esterilizar los campos quirúrgicos y con el paciente ya en la mesa operatoria, se introduce el aparato de rayos x y se hacen, junto con el traumatólogo, la reducciones, con radioscopia pulsada, hasta que se hace el fijado definitivo, momento en el que se accionan todos los frenos de la mesa de quirófano. Procederemos a colocar el aparato en la posición de abordaje más idónea para poder ensayar las proyecciones intraoperatorias que el traumatólogo considere adecuadas. Después se retira el aparato aparcándolo en el sitio adecuado para tener un sencillo acceso a la posición intra-operatoria decidida. Las lesiones más frecuentes que nos podemos encontrar en un quirófano de trauma son las fracturas. Los tipos de fracturas vienen dados por una clasificación que se describen a continuación con el esquema siguiente:

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Tipos de intervenciones quirúrgicas: Extracción de material de síntesis. Reducción y tratamiento de fracturas simples, algunas veces bajo control radioscópico. Reducción de fracturas simples (extremidad inferior de radio, fracturas anguladas en tallo verde). La artroscopia diagnóstica y terapéutica. Prótesis y ortesis. Fijadores externos.

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Tratamiento quirúrgico de las consolidaciones viciosas de las fracturas diafisárias. Tratamiento de las graves fracturas abiertas conminutas de los miembros. Tratamiento quirúrgico de las dismetrías de los miembros. Técnica quirúrgica y biomecánica de la sustitución articular.  Artrodesis en la cirugía de los miembros. Técnicas quirúrgicas actuales de la osteitis y osteomielitis crónicas. Reducción e inmovilización quirúrgica (osteosíntesis) de las fracturas más complejas diafisárias y metafisárias. Placas atornilladas. Osteosíntesis: Es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros. Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado médico, pero al ir evolucionando se han sumado otros materiales más biocompatibles como aleaciones de titanio y polímeros bioabsorbibles como el PLLA (polímero de ácido poliláctico). La osteosíntesis ha evolucionado desde sus orígenes, desde cirugía experimental como hasta hoy con procedimientos altamente eficaces, y se han mejorado sustancialmente los resultados funcionales y generales del tratamiento de  fracturas. Esto también tiene relación con el uso de alta tecnología en estos  procedimientos, como la disponibilidad de equipos de radiología intraoperatoria o el uso de implantes e instrumentales diseñados específicamente para cada porción del esqueleto y/o tipos diferentes de fracturas. La ostesíntesis de hoy considera además de la reducción y fijación estable de la fractura, las variables y la importancia fisiológica los se tejidos blandos (aquellos no óseosbiomecánicas que se relacionan con el esqueleto). Parade ello han desarrollado técnicas de osteosítesis mínimamente invasivas, permitiendo una

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recuperación precoz de los pacientes. Estos procedimientos son realizados por ortopedistas, cirujanos plásticos y maxilo-faciales y neurocirujanos. Ejemplos de los instrumentos utilizados en osteosíntesis: Tornillos corticales Tornillos para esponjosa Tornillos maleolares Tornillos perforación longitudinal Placas para hueso Placas tubulares Placas de compresión Placas de cuchara Placas en T de tibia/del húmero Placas en forma de la hoja del trébol Placas para apoyo Placas principales de cobra  Mini Placas para compresión Placas de Condilar Placas angulosas de la lámina  Alambre de cerclaje  Agujas de Kirschner Clavos de Palmer y de Steinmann Placas dinámicas de tornillo para la cadera, tornillos de la cadera Placas e instrumentos dinámicos para Cóndilo Pernos intramedulares Clavos intramedulares de Küntscher para la tibia y el húmero Clavos intramedulares flexibles  Mini instrumentos para fragmento Instrumentos para pequeños fragmentos Instrumentos básicos Instrumentos para placas angulosas Instrumentos para adolescente y placas para cadera de niño Enclavados intramedulares bloqueados (Grosse). Enclavados intramedulares (Kuntscher) para fémur, tibia y húmero.

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Patología del Hombro, Brazo y Codo. Luxaciones no complicadas de hombro, luxación de codo, luxaciones de los dedos. En muchos casos se hacen las reducciones bajo control radioscópico en una antesala del quirófano. Patología del manguito de los rotadores:

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Luxación recidivante de hombro:

Fractura de clavícula:

Enclavados elásticos (Enders)

Prótesis totales de hombro:

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Tratamiento de las fracturas de codo:  Agujas de fijación:

Placas atornilladas, agujas de fijación y alambres de sujeción:

Patología del Antebrazo, Muñeca y Mano. Enclavado de antebrazo (Rush).

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Fracturas y luxaciones del carpo:

Placa con tornillos corticales:

 Agujas de fijación:

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  Reducciones con férula de inmovilización:

Reducción de fracturas simples (extremidad inferior de radio, fracturas anguladas en tallo verde):

Reducción e inmovilización quirúrgica (osteosíntesis) de las fracturas más complejas diafisárias y metafisárias:

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 Mano catastrófica. Fracturas múltiples de falanges y metacarpianos:

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  Fijaciones externas y elongaciones:

Patología de la Pelvis, Cadera y Muslo. Reducción de luxaciones complejas (cadera, rodilla). Fracturas del anillo pelviano. Fracturas de la región acetabular de la pelvis. Placas atornilladas.

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Fracturas de la extremidad superior del fémur.

Técnica de sustitución con Prótesis Totales de cadera.

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Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

Evolución por pasos de la intervención quirúrgica.

Tipos de prótesis:

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Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

 

Enclavados intramedulares bloqueados (Grosse):

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Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

Clavo-placa. DMS.

Tornillos de compresión:

Fracturas conminutas de la diáfisis femoral. Enclavados elásticos (Ender).

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Patología de la Rodilla, Pierna y Pie. Reducción e inmovilización quirúrgica (osteosíntesis) de las fracturas más complejas diafisárias y metafisárias. Fracturas conminutas de la extremidad distal del fémur:

Cirugía ligamentosa de la rodilla en las lesiones agudas. Las inestabilidades crónicas de la rodilla.

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  Cirugía artroscópica de la rodilla:

Tratamiento quirúrgico de las rigideces de rodilla. Indicaciones quirúrgicas en el tratamiento de la gonartrosis. Osteotomías, prótesis totales:

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  Patología fémoro-rotuliana:

Las fracturas complejas de la tibia. Fracturas abiertas y conminutas:

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Fijaciones externas y elongaciones:

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  Síndromes compartimentales:

Tratamiento de las fracturas de calcáneo:

Osteotomías correctoras (genu varo, genu valgo).

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  Patología de la Columna Vertebral. Tratamiento quirúrgico de las fracturas-luxaciones de la columna cervical. Tratamiento quirúrgico de la cérvico-artrosis. Prótesis cervicocefálicas (Moore y similares). Placas atornilladas:

Estabilización quirúrgica de las fracturas del raquis dorso-lumbar. Corrección y fijación quirúrgica de las deformidades vertebrales (técnica de Harrington):

Espondilolistesis. Tratamiento de las escoliosis idiopáticas. Técnicas de fusión por vía posterior.

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Escoliosis del adulto.  Malformaciones congénitas del raquis. Tratamiento quirúrgico de las lumbociáticas discales:

Rotura de los tornillos de anclaje o fijación:

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TEMA 6.- Apoyo Radiológico a Cirugía Vascular y Cardiaca.   Cardiaca. La cirugía vascular y cardiológica realiza procedimientos que se llevan a cabo en el quirófano, con fines terapéuticos. Para realizar estos procedimientos es necesario tener un equipamiento material específico así como un personal técnicamente preparado para la realización de los procedimientos. El técnico está presenciando a una imparable ascensión de las intervenciones en el tratamiento de la enfermedad vascular, gracias al continuo avance de las técnicas y de los medios materiales. En la actualidad existen equipos multidisciplinarios (cirujanos vasculares, cardiólogos, radiólogos…) aprovechan todas la experiencia y especialización de cada uno de ellos. Son atractivos para el técnico ya que adquirimos unas mejoras  formativas y profesionales. No obstante, independientemente de quien sea el responsable del quirófano debemos realizar nuestro trabajo aportando al equipo toda nuestra experiencia y profesionalidad

ESTRUCTURA FÍSICA La estructura física de estos quirófanos es muy importante y deben de estar diseñados pensando en las necesidades que requieren las diferentes técnicas y valorando la necesidad de amplias zonas debido a la necesidad de material específico.

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  Sala de intervención. Las dimensiones deben ser las suficientes para la instalación del equipo de RX con sustracción digital así como para el equipamiento de anestesiología, bomba de inyección, mesa de operaciones, armarios para guías, catéteres y todo el material necesario en cada momento de la intervención.  A la cabeza del paciente debe de be estar colocado el equipo de anestesia, la toma de  gases y la aspiración. Las dimensiones deben ser amplias para facilitar tanto las maniobras del equipo como las del personal técnico y médico. Para las exploraciones hemodinámicas no invasivas se debe contar con dotación óptima para realizar estudios vasculares: Doppler, claudiometría y EcoDoppler.

Sala de espera de camas Contigua a la sala de trabajo estará la sala guardacamas donde se dejará la cama del paciente para evitar demoras y paseos innecesarios.

 Almacén Es conveniente que el almacén contiguomaterial a la sala que de vascular  para evitar desplazamientos largos deenmaterial caso deesténecesitar en ese momento no tengamos a mano en el propio quirófano. El almacén debe estar dotado de: - 

 Armarios. Con una estructura adecuada para albergar catéteres catéter es de largas dimensiones. Deben de estar clasificados por tipo y tamaño. Los armarios deben ser alargados para guías y catéteres así como para prótesis. -  Los muebles deben tener baldas para cajas de guías e introductores. y - 

tener cajoneras para(clasificadas guardas gasas, Estanterías paraclasificadas colocar guías porllaves, tipo yagujas, tamaño)etc.así como  prótesis y diferentes sets para cada tipo de intervención. El material

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 fungible (gasas, agujas, set se t ddee art arteriografía, eriografía, etc.) debe eestar star siempre en el mismo sitio, el cual debe ser conocido por todos los miembros del equipo  para una rápida ubicación. -  Reposición y control de material. Es fundamental controlar la cantidad de material, clasificación y su reposición así como su caducidad para evitar carencias o duplicación de materiales. El control se debe hacer semanal y la reposición debe ser automática. -  Debemos tener un mueble específico para la farmacia que no necesita frío  y una nevera sólo para medicamentos que requieran refrigeración. Es importante que los mandiles y otras protecciones estén dentro de este espacio y nunca dentro de la sala por si algún miembro del equipo debe entrar durante la intervención y así evitar radiarse.

LA MESA Soporte del paciente que permite mover al paciente en los sentidos y dirección derecha-izquierda, cabeza-pies, arriba-abajo. La estructura debe ser amplia (2.5 m de largo x 1 m de ancho), cómoda y robusta (debe soportar 200 Kg y tener una colchoneta) y, debe permitir movimientos en varias direcciones y todos los sentidos para esas direcciones: -  -  - 

Cráneo-caudal, caudo-craneal. Derecha-izquierda, izquierda-derecha. Giros oblicuos.

Para optimizar es importante que la columna/pie de sujeción no sea central, es importante que sea deslizante para que no interfiera el movimiento del arco de

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rayos ni que impida la visualización de las estructuras anatómicas a estudio y/o intervención desde la cabeza a los pies.

EL EQUIPO ANGRIOGRÁFICO. Los equipos angiográficos pueden ser portátiles o fijos. La elección de uno u otro va a depender de numerosos factores: tipos de estudios a realizar, número de exploraciones realizadas… e incluso medios económicos disponibles Un equipo de radiográfico para estudios vasculares e intervencionista requiere que sea de fácil manejo. Con un diseño ligero y compacto que posibilite  gran movilidad.

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El tablero de mando debe ser lo más sencillo posible, facilitando con ello que el tiempo que se necesita de aprendizaje sea menor y se saque el mayor beneficio al equipo.

Estos equipos permiten gran versatilidad clínica y su sencillo manejo  permite el uso de diferentes técnicas de trabajo de forma rápida. .

El equipo angiográfico consta de: generador del equipo, un arco digital que nos permite obtener las imágenes por rayos X y, de monitores de televisión.

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  El generador. En su consola de trabajo se realiza: -  - 

Encendido y apagado del equipo Programación de frecuencia y velocidad de disparo además de retraso a la inyección. -  Elección de Kv, mAs y tiempo, así como foco, filtro, etc. -  Colimación. -  Tienen programas protocolizados de órganos que nos ayudan a optimizar la imagen. Está conectado a la bomba de inyección, sincronizándose con el disparo, y con los monitores. Permite la selección de diferentes técnicas radiográficas: escopia, radiografía simple y digital utilizándose.

Radiográficos Velocidad de imagen imagen x segundo

 

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Indicador de temperatura

MODALIDAD SCOPIA:

•Rastreo TAMAÑO DEL CAMPO

•Map •Sustracción •Scopia

 

El arco de la angiografía. El arco es el soporte del tubo y del intensificador. Y es el que permite mediante carriles la movilidad del tubo de rayos x. El movimiento del arco en C debe ser en cualquier dirección del espacio, y  junto con el movimiento de la mesa nos permite ubicar la zona de la anatomía a explorar o intervenir dentro del sistema de tubo-intensificador El arco consta de tres partes: el arco propiamente dicho, el tubo de rayos y el intensificador. Tubo de RX. El tubo de RX estará debajo del paciente para reducir la dosis de radiación al cirujano. El tubo debe ser de gran potencia para aguantar las grandes cargas de trabajo y con gran capacidad de disipación del calor. Deben de disponer de escopia “ilimitada” para trabajar sin interrupción, debemos tener en cuenta que se realizan intervenciones de largo tiempo y que en ocasiones requieren de amplios tiempos de escopia de gran definición. Son equipos que requieren el uso de alto Ma que posibilita menor tiempo de exposición y mayor calidad en pacientes gruesos.

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  El ajuste automático de dosis permite que con la mínima dosis la calidad sea óptima. Pero al mismo tiempo permite que el técnico ajuste el tipo de dosis (mínima, media y alta) adaptándolo a las necesidades del paciente El intensificador. Está colocado encima del paciente existiendo en la actualidad diferentes tamaños dependiendo del tipo de intervenciones a las que se dedique, siendo mayores si se dedican a vascular periférico que si se dedican a neurorradiología o cardiología. Es de mayor tamaño que el tubo, debemos tener cuidado a la hora de giros  y/o movilizaciones evitando golpear al paciente y/o al resto del personal. Debe estar siempre cubierto con un material estéril para que pueda “entrar” en el campo. Es  preferible que sea de material plástico y transparente para facilitar el trabajo y la  posterior limpieza del equipo por parte del técnico. Los equipos más modernos disponen de localizadores láser, similares a los que existen en los TAC y en las Rm para evitar radiar innecesariamente al paciente con localizaciones “a ciegas”. El sistema de imagen. Los monitores. Permiten visualizar la imagen que llega desde el equipo de rayos. Suelen ser mínimo dos: uno de trabajo y otro de visualización aunque  pueden ser cuatro y tener datos fisiológicos del paciente o utilizarse para ver estudios previos o realizados en tomas anteriores. Para la correcta visualización del estudio desde cualquier punto del quirófano es aconsejable que los monitores  puedan ser con giro para facilitar su movilidad en cualquier dirección que se necesite. Es vital que tanto el cirujano/s como el técnico en ningún momento deje de perder visibilidad de los monitores independientemente del punto en el que estén situados.

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En los monitores se encuentran ubicados las estaciones de trabajo. Es donde se reciben las imágenes durante el procedimiento (fluoroscopia) y la adquisición de imágenes. Su función es: -  -  - 

Recepción de series e imágenes de escopia.  Archivo de series y pacientes.  Manipulación de imagen (filtro digital, remasking, anotación, zoom…etc). -   Archivo e impresión de los estudios -  Transferencia de imágenes al archivo o PACS y RISK BRILLO CONTRASTE

TEXTO

ZOOM MEDICION

DESPLAZAMIENTO PIXELES ARCHIVO

OBTURADORES DE IMAGEN REFERENCIA ANATOMICA

 

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  Datos e información de pacientes

Opciones de visualización de secuencias

Brillo contraste negativo

Ratón

 

 

Una vez que las imágenes son adquiridas y transferidas podemos trabajar con ellas durante el estudio o tras el estudio reconstruyendo las imágenes en las  formas: -  -  - 

3D. Rotacional, steping. Sistemas de navegación virtual. ESTACION DE TRABAJO

MONITORES

INTENSIFICADOR

TECLADO

ARCO SISTEMAS DE IMPRESION

EQUIPO TUBO DE RX

EL MATERIAL El material de angiografía es de máxima importancia ya que es la herramienta del radiólogo junto con el sistema de fluoroscopia y adquisición de imagen para el diagnóstico y la intervención sobre las lesiones.

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 Material angiográfico específico. específi co. Los materiales usados son específicos para cada procedimiento a realizar y  para cada región anatómica a estudio, tanto por su forma como por la longitud y calibre desde donde se está trabajando, ya sea una vena o una arteria braquial o  femoral. El material más importante es: - 

 Agujas de punción. Son de diferentes calibre y longitudes así como de distintos materiales. -  Introductores. Al igual que las agujas son de diferentes calibres y longitudes. Es el soporte del sistema catéter-guía y sustituye a la aguja hueca tras la realización de la punción. -  Guías. Navegan a través del flujo hasta llegar a la zona de la lesión y sirven soportey formas. a los catéteres. Hay infinidad de tipos, tamaños, calibres,como longitudes -  Catéteres. Son el soporte para la inyección de contraste en el diagnóstico, inyección de sustancias y depósito de mecanismos en el tratamiento. Su  forma, tamaño, calibre, material y uso depende de la lesión a estudiar o tratar y de la zona anatómica de acceso al igual que las guías. -  Set de intervención. Son set en los que viene todo el material necesario  para montar la mesa de intervención, en ellos va incluido desde las agujas, catéter, guía, introductor a bateas, batas, sábanas y paños necesarios para un estudio angiográfico básico.  

Set específico.están Son set en los que el material incluido depende delcatéteres tipo de intervención, formados por microguías, agujas específicas, específicos para el procedimiento que han sido creados (Ej: sistema shunt  porto-cava). -  Endoprótesis. balón.  -  Catéteres balón.  -

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 Material fungible. Es todo el material que no es específico de os procedimientos que se realizan en el quirófano, pero es necesario e imprescindible para la realización de los estudios y tratamientos que allí se realizan. Éstos van desde gasas, guantes,  jeringas a empapadores.

EL PERSONAL Es la base fundamental para el trabajo en la sala de vascular. Lo vamos a clasificar en: personal médico y personal no médico. El médico cirujano. -  -  - 

-  - 

Planifica realiza los procedimientos tanto de diagnóstico modo de tratamientoy de los pacientes. Informa al paciente y a la familia tanto del procedimiento como alternativas y posibles beneficios y complicaciones. Tras la intervención controla al paciente en la sala y, durante el tiempo necesario, tanto en su estancia en el hospital como en los controles  posteriores fuera del hospital, controla su evolución. Realiza los informes necesarios sobre el procedimiento. Pauta tratamientos previos y posteriores al procedimiento y/ intervención.

 

Es el responsable tanto de la organización como c omo del personal. El médico anestesiólogo. -

- 

Controla las constantes del paciente durante la intervención y administra la medicación necesaria para el procedimiento y/o para mantener el bienestar el paciente. -  Seda o duerme al paciente si es necesario durante la intervención. -  Pauta el tratamiento necesario previo o posterior a la intervención.

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El técnico radiólogo. -  - 

-  -  -  - 

Realiza el procedimiento junto al cirujano colaborando en la obtención de imagen. Se ocupa de la técnica y las proyecciones necesarias para cada  procedimiento así como del control de la inyección en cada secuencia del estudio. Trabaja sobre la imagen tras el procedimiento. Se ocupa de los procedimientos de radioprotección junto al radiólogo. Revisa y pide el material para reposición necesario para el mantenimiento del stock del almacén y de la farmacia. Es el responsable del equipo y de su mantenimiento.

La enfermera. -  -  - 

Instrumenta y/o ayuda al el procedimiento. Controla y proporciona el cirujano material en necesario durante la intervención. Valora las necesidades del paciente y práctica los cuidados, actividades y técnicas de enfermería durante y después del proceso. -  Informa al paciente y familiares de las pautas a seguir en las horas  posteriores al procedimiento. -   Ayuda al anestesiólogo.

La auxiliar.  

-  -  -  - 

Colabora la enfermera la preparación de la quirófano. Revisa el con almacén junto a laenenfermera. Colabora con la enfermera en los cuidados del paciente.  Mantiene y esteriliza el instrumental. Repone los productos usados tras la intervención.

El celador. - 

Traslada a los enfermos de la habitación al quirófano de vascular y colabora en su ubicación en la mesa.

Tras el procedimiento a los enfermos a su lugar de origen o las unidades de reanimaciónlleva o vigilancia intensiva. -  Colabora en la colocación y traslado del almacén.

- 

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  Es fundamental para la realización de todos los procedimientos que el trabajo de cada persona sea específico pero no exclusivo para el buen funcionamiento de la sala de vascular así, como para cubrir las necesidades de los enfermos. El personal debe ser siempre el mismo y debe haber personal en el servicio que en caso de necesidad (bajas y vacaciones) sea capaz, previa rotación periódica, de adaptarse al trabajo y a la organización sin que esto suponga un esfuerzo adicional para los demás. Todas las tareas deben ser programadas, tanto los procedimientos como la reposición y adquisición de material. Todos los procedimientos deben estar protocolizados por el equipo.

Procedimientos standards que se realizan en el quirófano de vascular.  Angioplastias. La Angioplástia Transluminal Percutánea (A.T.P.) es la dilatación de las arterias. Consiste en la introducción de un catéter y la colocación en el área estenótica de un balón que al inflarlo aumenta el diámetro del vaso. Cateter

Balón lleno

  Colocación de prótesis.

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Dispositivos que mantienen permeables o repermeabilizan estructuras vasculares. El stent o prótesis es un cilindro alargado de acero o nitinol que mantiene repermeabilizada la zona lesionada, permitiendo su completa permeabilización.

Embolización. Tratamiento de las hemorragias de origen arterial, aneurismas, fistulas arterio-venosas, malformaciones y tumores de vasos periféricos

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Recuperación de cuerpos extraños. En algunas ocasiones es necesario recuperar pequeños objetos que se encuentran en zonas vasculares y que pueden comprometer la vida del paciente o algunas estructuras anatómicas. Se utilizan catéteres con un dispositivo en el extremo que posibilita obtener dichos materiales.

Filtros de vena cava Consiste en colocarle un dispositivo en un vaso sanguíneo (vena cava inferior), para impedir el paso de coágulos de sangre al pulmón (émbolos).

Catéteres y reservorios terapéuticos..

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Colocación de un tubo (catéter) debajo de la piel en el pecho o en el cuello,  para que puedan realizarle los tratamientos, así como los análisis necesarios, sin necesidad de tener que pincharle sus venas periféricas.

También se colocan unos dispositivos que se llaman reservorios que consisten en una cámara conectada a un catéter, que se coloca en la región subcutánea y que el de catéter está administración alojado en la vena cava inferior. sangre, de fármacos. UsoSon en utilizados pacientes  para la   extracción oncológicos sometidos a largos tratamientos

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 Funciones del técnico: Previo al procedimiento. Se debe tener en cuenta: -  - 

Identificación del paciente. Inspeccionar estudios radiográficos previos.

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- 

Colaborar con el personal de enfermería en colocar al paciente en la mesa desnudo. Garantizando con ello que nada estorbe a la hora de obtener la mejor calidad de imagen posible -  Inspección visual -  Verificar que los cables de conexión, frenos y movilidad del equipo están en perfecto estado.

FRENOS DE SEGURIDAD

  - 

Comprobar que indicador de rayos x funciona correctamente, así como el calentamiento correcto del tubo

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-  - 

Equipo inyector y monitores limpios Colocación de fundas estériles en el intensificador y tubo

Durante el procedimiento: -  -  - 

 Aplicar medidas de protección radiológica en personal y paciente.  Aportar al cirujano un estudio radiográfico óptimo. Realizar las inyecciones de contraste con la bomba, sincronizadas con el equipo.

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  - 

 Aportar ideas para mejorar la calidad del estudio

Tras el procedimiento: - 

 Archivar y obtener las imágenes necesa necesarias rias para incluir en la historia del enfermo, incluyendo en las mismas la hoja de control de dosis recibida al  paciente.

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-  - 

Recogida del equipo angiográfico y de la bomba de inyección Limpieza de los equipos

RADIOPROTECCIÓN Es importantísimo tener muy en cuenta la radioprotección en la sala de vascular tanto por elementos materiales como por normas operacionales ya que, es la sala donde mayor radiación se produce en los servicios de radiología, con exposición directa del personal.

Elementos materiales: -  - 

Blindajes de plomo de las paredes.  Mamparas blindadas: operador (cristal) y móviles (cortinillas).

 

 Mandiles, gafas, tiroides, protectores gonadales (paciente)  plomados. Utilización de dosímetros específicos (muñeca... (muñeca...) ) y guantes -  Utilizaremos colimadores, compensadores y filtros. -  Tubo bajo paciente. -  La DFP nunca menor a 30 cm y el campo de visualización será el mínimo  posible

-

Normas operacionales:  Antes de empezar el estudio se debe preparar la exploración: -  Se debe saber que exploración se va a realizar y el motivo y justificación  para evitar errores. - Comprobar nombre completo del paciente. -  Se preguntará al paciente (mujer) la posibilidad de estar embarazada. Durante la intervención dentro de la sala: - 

Estará el personal mínimo posible.

Se mantendrá la dosis también como razonablemente sea posible para obtener una imagen diagnóstica. -  Se usará fluoroscopia pulsada.

- 

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El personal usará delantal, gafas, y protectores de tiroides si están expuestos y más aún si lo estánguantes al haz directo. -  Se vitará estar dentro del haz directo. -  Se llevará dosimetría personal. -  Se usarán los colimadores para reducir la zona de radiación lo máximo  posible. - 

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TEMA 7.- Apoyo Radiológico a la Cirugía Digestiva y  Abdominal. Los quirófanos deben estar agrupados en una sola planta y constituir una unidad funcional independiente. Cada quirófano unamayores superficie mínima determinada de unas 30 m2. Mientras que paradebe las tener cirugías requerirán una superficie que supere los 35 m2. Los suelos y paredes tendrán características antiestáticas, serán de material  plano, impermeable, inalterable, duro y resistente, con esquinas redondeadas que  faciliten su limpieza. La altura suelo-techo deberá ser de aproximadamente unos 3 m. Para nosotros es importante el espacio ya que el aparataje que utilizamos es  grande y debemos saber movilizarlo, por eso requiere un lugar en quirófano que no interfiera pero que se pueda movilizar bien. Todas las formas de vestimenta quirúrgica sirven a un solo propósito: constituyen una barrera entre las fuentes de contaminación y el paciente o el  personal. Ya se ha hablado en otro de como entrar en el quirófano, sirva esto solo como recordatorio. Los estándares de la asepsia nunca deben ceder a la comodidad individual o las tendencias de la moda. Todo el personal que entra en un quirófano debe de saber las técnicas de: 1.  Colocación de gorros 2.  Colocación de calzas 3.  Colocación de mascarillas 4.  Colocación de guantes estériles Los estándares de la asepsia nunca deben ceder a la comodidad individual.

Equipos radiológicos en quirófano y reanimación. Como sabemos, los estudios radiológicos realizados con el equipo portátil o móvil de rayos X, deben restringirse a los pacientes que por su estado de salud, no

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se puedan trasladar al Servicio de Radiodiagnóstico sin que se alteren de forma importante los cuidados y tratamiento que reciben. Por este motivo, realizaremos exploraciones con los equipos portátiles y arcos de quirófano fundamentalmente en: • • • • •

         

Unidad de Cuidados Intensivos Quirófano Reanimación Cirugía cardiaca Urgencias

El técnico debe controlar todos los factores de exposición, así como, el tiempo real de esa exposición (equipo móvil). Para ello todos los aparatos tienen que llevar un contador para controlar el tiempo de exposición durante una exploración determinada. Además, debe comprobar el correcto funcionamiento de todo el equipo de radiología:    Movimientos del aparato,    Movimiento de la bandeja de chasis ajustable,   Comprobación de los porta chasis,   Comprobación de las rejillas fijas y de los chasis. ¿Llevan película? Es un error frecuente que cometemos por no comprobarlo.   Si es un equipo digital que guarda las imágenes en soporte informático, debe asegurarse de poner correctamente la identificación correcta del paciente que le realizara la prueba, lo mismo ocurre cuando se realiza una imagen en •

•

•

•

•

•

reanimación   El técnico, debe asegurarse de que el equipo de rayos entre perfectamente  para no interferir en la intervención ni que haya problemas para la obtención obt ención de imágenes, ya sea por medio de chasis o por adquisición de las mismas digitalmente guardándolas en el ordenador del equipo, todos sabemos de las dificultades que tenemos, debido a las colocaciones de los pacientes en la mesa por no pensar que tienen que manejarse un equipo de rayos X, la mesa de quirófano es aparatosa y grande, a veces no se piensan en estos detalles.

Hay hospitales en los que existe una unidad móvil o portátil de rayos X exclusivamente para uso quirúrgico.

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Los últimos equipos con sus novedades no requieren el uso de película y nos  facilita mucho las cosas, es la nueva tecnología. Esta nueva tecnología digital tiene posibilidad de archivar imágenes en disco duro y la posterior vista y manipulación de las mismas, ha permitido  prácticamente que en los hospitales grandes hayan dejado los viejos equipos y que desaparezca el cuarto de revelado o cuarto oscuro, pero hay algunos qu todavía lo tienen Después de esto:  Antes de entrar en el área aséptica de la zona quirúrgica, el técnico debe quitarse el uniforme y vestirse con la ropa de quirófano. Además hemos dicho que debe ir debidamente uniformado. El Técnico debe de llevar el dosímetro en el traje, colgado del bolsillo de la chaquetilla. Debemos tener en cuenta la presencia de campos estériles para no contaminarlos con nuestra ropa o con el equipo (el técnico es personal no estéril en el quirófano). En este sentido hay que decir que la zona que hay entre la cobertura del paciente y la mesa del instrumentista es estéril y no se permite el acceso a ella si no es con bata y guantes estériles. En la cirugía abdominal, la cabecera de la mesa no es una zona estéril, es por aquí por donde el técnico introducirá el chasis en las  guías que hay debajo de la mesa de operaciones: •

•

   A veces, el chasis se cubre con un paño estéril y lo coloca el mismo cirujano,

directamente debajo del paciente. Así mismo y dependiendo de las normas de cada hospital y del tipo de cirugía, el equipo móvil de rayos X se cubrirá (con el plástico estéril que se adapta perfectamente al equipo, pero que no siempre se tienen, son caros).   O, de paños estériles antes de acercarlo a la mesa de operaciones. Las dos cosas son correctas, pero eso si siempre tiene que estar cubierto, o tapado.

 Medidas de protección operacional, quedaron explicadas en un tema anterior. Pero decir aquí que la protección radiológica es muy importante en la exploración radiográfica con equipos portátiles, debido a que, además de al paciente,

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también se radia todo el personal que esta alrededor del mismo, cirujano, instrumentista, anestesista, (personal del quirófano) así como el propio operador del aparato portátil, TSID. Las normas de protección radiológica para el uso de equipos móviles son: - Limitar el número de personas en la sala al mínimo posible (no suele estar en nuestras manos). - Dirigir el haz de radiación solo hacia el paciente al que vamos a hacer el estudio. - Durante el disparo el personal debe estar lo más alejado posible del tubo y  paciente (se recomiendan 2 m.) y utilizar delantal plomado, protector protec tor de ttiroides iroides y  gafas plomadas. - Diafragmar el campo de irradiación al mínimo y utilizar protectores siempre que sea necesario y posible. utilizar siempre radioescópia pulsada.

 Múltiples pruebas abdominales quirúrgicas, pero nos vamos a centrar en las que se realizan con más frecuencia. • • • •

• • • •

       

Estudios abdominales simples. Colangiografía intraoperatoria. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Colangiografía intraoperatoria por laparoscópica con cholangiocath y de teflón.

      

Colangiografía transhepática percutánea.  Colocación de doble jota. Colocación de tubo de nefrostomía. Lesiones guiadas dirigidas por tomografía computarizada computarizada o por Resonancia  Magnética.    Magnética.

catéter

de

Consentimiento informado. Debemos de recordar que prácticamente todas las exploraciones que aquí citamos requiere el consentimiento informado, no sirve uno general para todas ʺ

las pruebas  , debe existir una hoja para cada prueba, es decir será especifico de cada una de las exploraciones, que debe explicar al paciente llaa prueba a realizar, los riesgos de la misma misma y las solución a las complicaciones que pudieran existir. ʺ

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  Dando esta información el personal facultado Radiólogo responsable o cirujano en caso de quirófano. Esta se le dará paciente antes de estar en la sala. No se debe presionar ni coaccionar al paciente, peroprueba. si es necesario explicarle correctamente y con todo detalle lo que conll conlleva eva cada El paciente o representante legal no solo debe firmar el consentimiento, también debería firmar en el caso que se niegue a realizarse la prueba o exploración.

Estudios abdominales simples decir que es un estudio considerado de olvidados rutinaria,durante pero si de vez enBrevemente cuando reclamado, enno la búsqueda de cuerpos extraños la intervención, en el paciente Consiste en una radiografía simple de la zona sobre la que se hizo la cirugía antes de coser y cerrar el abdomen.

Colangiografía intraoperatoria Este estudio se realiza durante la cirugía del tracto biliar. Después de drenar la bilis y cuando no hay obstrucción, se pueden rellenar los conductos intrahepáticos principales y la vía extra-hepática. La colangiografía intraoperatoria se ha convertido en parte integral de la cirugía del tracto biliar. Se utiliza para estudiar la permeabilidad de los conductos biliares, el estado funcional del esfínter de la ampolla de Váter y para detectar la  posible presencia de cálculos que no se localizan a la palpación. En la mayoría de los casos después de resecar la vesícula biliar, el cirujano introduce de 20 a 30 ml de contraste en el colédoco. El anestesista controla los  periodos de apnea para la realización de las radiografías. Estas se pueden hacer al  principio, al final y pasados 3 minutos de la inyección del medio de contraste, dependiendo del criterio del cirujano. 

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Radiología en el Área Quirúrgica y Reanimación

 

 

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CALCULO

CONTROL DESPUES DE UNA COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA CON TUBO DE KHER

ARCO EN C

 

CATETER

TUBO EN T

JERINGA CON CONTRASTE

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Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) Es una técnica que se utiliza para diagnosticar la patología biliar y  pancreática. Es útil cuando las vías biliares no están dilatadas y no hay obstrucción en la ampolla. La CPRE se realiza mediante un endoscopio introducido por la boca hasta el duodeno, bajo control fluoroscopio. Para facilitar la introducción del endoscopio se anestesia localmente la  garganta del paciente. Una vez está localizada la ampolla de Vater, se introduce una pequeña cánula a través del endoscopio y hacia la ampolla, una vez colocada, se inyecta el contraste no iónico. Se toman radiografías con el paciente en posición oblicua, siempre a criterio del facultativo. El procedimiento está indicado siempre que se requiera el estudio morfológico  pancreatobiliar tendiente a producir un acto terapéutico sobre estas estructuras o no se disponga de ningún otro método o los demás sean equívocos para definir  procesos obstructivos de los conductos pancreático y biliar. Teniendo en cuenta que los estudios no invasivos como la Colangiografía por Resonancia Magnética, ecografía y CT pueden solos o en combinación producir resultados similares, con riesgos menores, la CPRE se reserva como paso inicial  para el manejo terapéutico endoscópico o cuando, como ya se mencionó, otros resultados sean equívocos. Por otra parte, en nuestro medio no se dispone de la tecnología adecuada para que los resultados obtenidos con métodos no invasivos sean comparables. Por estas razones, la CPRE sigue siendo el método más confiable  para evaluar los tractos biliar y pancreático. Las entidades donde se requiere de la CPRE se pueden dividir de acuerdo con el conducto que se desea estudiar en biliares y pancreáticas. Existen algunas situaciones en las que se requiere la imagen de ambos conductos o la entidad involucra los dos componentes. En la era de la colecistectomía laparoscópica se ha abierto una aplicación cada vez más aceptada de la CPRE como instrumento diagnóstico y terapéutico antes de la cirugía. En estos casos se han definido parámetros cada vez más claros  para su realización basados en los hallazgos ecográficos y bioquímicos en el curso de la enfermedad.

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  Estas entidades se pueden dividir en Neoplásicas, No neoplásicas e infecciosas. Carcinoma de papila de Váter

Colédoco litiasis

Carcinoma de de duodeno vías biliares Carcinoma de páncreas Estenosis postquirúrgica

Colecistitis Estenosis papilar

 Mesa de fluoroscópia de tiempo real, alta resolución e intensificador de imagen. La mayoría de equipos fijos disponibles en nuestros hospitales son adecuados. La mesa debe permitir inclinaciones hasta de 90 grados para placas especiales de vaciamiento o llenado de segmentos intra-hepáticos. El elemento esencial es el endoscopio de visión lateral sea éste fibróptico o de video, que presentan diferencias importantes en video-documentación, pero no para el propósito del examen. También existen diferencias en el diámetro del canal de trabajo, cuya elección está condicionada por el procedimiento a realizar como por la experiencia del endoscopista. Se debe realizar una placa simple previa al procedimiento que permitirá observar alteraciones previas como presencia de calcificaciones pancreáticas, medio de contraste de estudio previos, gas intra-peritoneal etc. Una vez lograda la canulación, la inyección del medio se observa radiológicamente, paso a paso y se toman placas de acuerdo con los hallazgos en formatos convencionales de 9 x9  , 12   o 14  , o registro electrónico para posterior edición, pero con disponibilidad inmediata para interpretación. Es deseable obtener diferentes ángulos de  proyección para facilitar el análisis e interpretación. Se deben llenar los conductos en su totalidad e igualmente observar el vaciamiento de ellos al duodeno. ʹ

ʹ

ʹ

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 IMÁGENES DE CPRE CPRE

Colangiografía intraoperatoria por laparascópia con catéter de cholangiocath y de teflón. Técnica. Con el abdomen insuflado se introduce por debajo del reborde costal derecho a nivel de la línea m medio edio clavicular, un Jelco Cateter 14 a través del cual se pasa haciacístico. la cavidad catéter deaCholangiocath 16 ó 19 según del Con abdominal Con 2 pinzas deunMaryland través de los portales 2 y 3 el se diámetro dirige el catéter hasta la vecindad del cístico. A través del portal 2 se introduce una tijera

recta puntiforme y se realiza un pequeño corte transversal en el conducto cístico, 94

 

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 previamente disecado en una extensión de 1 cm, se ret retira ira la tijera y se procede proc ede con una pinza de Maryland a introducir el catéter de Cholangiocath dentro del cístico. Se avanza el catéter unos 2 cm dentro del cístico y se sujeta en esa posición mediante una pinza de Maryland con la mano izquierda del cirujano, colocando a través del portal # 2 un clip de titanio sobre el conducto cístico que contiene el catéter mientras el ayudante solución con lo  cual se asegura que haya paso de lainyecta soluciónsimultáneamente y que no se produzca fugasalina, de la misma. Luego de esto se retira el trocar y el resto del instrumental para evitar la interferencia de estos objetos sobre la imagen radiológica que se necesita obtener de la vía biliar y se procede a realizar la colangiografía con medio de contraste yodado hidrosoluble, inyectando 5 cc al 30% obteniendo una primera radiografía y con 4 cc adicionales se completa el estudio radiológico para evaluar el vaciamiento del colédoco (Imágenes 1,2,3).

Imagen 1

Imagen 2

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Imagen 3

 Anatomía de la vía biliar. Relación de los diferentes órganos, así como la distribución a tener en cuenta a la hora de la visualización en la imagen y por dónde va el contraste. Esófago Hígado Estómago

Vesícula biliar Conducto hepático común Páncreas Conducto cístico

Conducto pancreático Intestino delgado

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Diagrama del sistema digestivo que muestra la ubicación de la Vía biliar.

La radiología intraoperatoria urológica. Colocación de doble jota que se puede realizar tanto en quirófano como en una sala de Radiología, con control fluoroscópico. ¿Qué es un doble jota? El catéter doble J es un conducto pequeño que presentar múltiples orificios en toda su longitud además de un enrollamiento de los extremos. Este catéter  flexible se coloca con el paciente anestesiado, de manera endoscópica introduciendo un cistoscopio, en forma transuretral retrograda, en vejiga se localiza el meato uretral y se aplica. Uno de los extremos se deja en el riñón y otro se dirige hacia la vejiga; ambos enrollamientos permiten que el catéter no se mueva en dirección  proximal o distal. La función del catéter doble J, es asegurar el paso de orina del riñón hacia la vejiga cuando el uréter está obstruido, más comúnmente por lito o

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 piedra, una vez colocado el catéter éste no se aprecia en el exterior del cuerpo, no requiere de sonda transuretral, y su extirpación se realiza mediante endoscopia, un método más cómodo que el utilizado para su colocación, es decir que el catéter se coloca de forma temporal hasta que se soluciona el problema . lo lacolocan en quirófano los Urólogos, llaman al técnico para colocarElel doble equipoJota y dar radioescópia que necesiten. Debido a lo problemático de las mesas de quirófano, que son muy peculiares  y voluminosas, tenemos que cerciorarnos que el equipo e quipo esté correctamente colocado  para movilizarlo hacia arriba y hacia abajo sin que tropiece con la base de la mesa, además de las posibles angulaciones que sean solicitadas, de esa forma nos las evitaremos si el paciente está correctamente colocado, si tenemos que angular será mínimamente, ya sea, cráneo-caudal o caudo-craneal la imagen será de mejor calidad y más nítida sin distorsionarla. No obstante, hablando con los cirujanos se pierde el miedo escénico que se tiene cuando uno sube a quirófano, no hay que tener miedo al fallo. Solo hay que  preguntar, todos los equipos soy casi iguales.

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Duplicación ureteral,en trasplante renal con doble JOTA

Imágenes de abdomen con doble jota.

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  Existe la posibilidad de complicaciones como puede ser; la migración del catéter doble J. •

  Catéter migrado(flecha ) Imagen- 1

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  Se realiza Nefrostomía por el cual deciden retirar el doble J -

Imagen-

Imagen 2

Imagen -

D

Colocación de tubo de nefrostomías. Con el mismo mismo criterio tanto en Quirófano como en el Servicio de rayos se  puede realizar una nefrostomía con éxito. El Nefrólogo cirujano o radiólogo intervencionista realizaran la exploración. La nefrostomía tiene dos finalidades: •

  Evacuar la orina por los uréteres desde los riñones que tienen la dificultad de

hacerlo por vía natura , y que será por la posible patología que exista, una

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•

obstrucción, una infección, cálculos en la trayectoria de eliminación o cualquier otra patología, como por ejemplo las tumorales.   La otra particularidad es introducir un medio de contraste que nos va a  permitir estudiar la morfología y la funcionalidad de los mismos, valorando la posible recuperación después de tratar la enfermedad hallada.

La prueba es muy simple y no requiere anestesia total, siendo una intervención de poco riesgo, dura aproximadamente 30 minutos.

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Siempre debemos de colocar una mesa estéril con todos los materiales, gasas, compresas, guantes, set de nefrostomia, además de; anestesia local, bisturí, seda, un desinfectante, paños estériles fenestrados y sabanitas de más. La exploración la realizaremos en una sala de intervencionismo o en una sala de quirófano.  Al paciente se le realizaran controles posteriores según evolución y criterio de los facultativos cirujanos o radiólogos. El técnico colabora con el Radiólogo en la ejecución de todo el estudio de  principio a fin en el servicio de Radiología, y con los cirujanos nefrólogos en la  preparación del paciente, adquisición de imágenes y tratamiento de las mismas. En quirófano, el técnico se limita al control del equipo radiológico, protección  y adquisición de las imágenes, así como tener el cuidado pertinente de la buena

adquisición y tratamiento de las mismas y dar el menor tiempo de escopia posible. 10

 

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Diferentes tipos de catéteres.

Esquema de aparato urinario y lugar donde se sitúa el catéter de nefrostomía.

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  Imagen de nefrostomía, riñón con contraste:

Nefrostomía con cálculos renales.

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Imagen de TC con nefrostomía bil bilateral ateral

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