to Del Campo Opera to Rio en cia Con Tela de Caucho

AISLAMIENTO DEL CAMPO OPERATORIO EN ENDODONCIA CON TELA DE CAUCHO Dr. Javier Caviedes Bucheli. Estudiantes Posgrado de Endodoncia

Otros casos Apice radicular Quistes Periapicales: Mecanismos de Formación Formación y Factores que Influyen Influy en en el Proceso de Reparación Repara ción Reabsorcion Radicular Radicular Externa Causada por Tratamiento Ortodontico Ortodon tico

INTRODUCCIÓN El aislamiento del campo operatorio con tela de caucho es indispensable en el tratamiento de conductos radiculares (1,2,3,4). Fue creado en el siglo XIX por Sanford Christie Barnum (Fig. 1), para obtener aislamiento de dientes que iban a recibir restauraciones en oro (4), y aunque su aceptación en Odontología fue aumentando muy lentamente, hoy en día es inconcebible realizar un procedimiento endodóntico sin un aislamiento completo con tela de caucho.

Fig. 1 S.C Barnum. Inventor del aislamiento con tela de caucho

Factor de Crecimiento Crecimiento Parecido a la Insulina Insulina Tipo I (Igf-I) y su Receptor Celular: Función y Mecanismos Mecanismos de Acción Microfiltración Bacteriana, Citotoxicidad Citotoxicidad y Respuesta del Periápice al MTA, IRM, IRM, Super Eba y Amalgama. Amalgama. Una Revisión Manejo Clínico de Defectos Oseos: Fenestración y Dehiscencia Suturas y Hemostáticos Hemostáticos

Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt  Winkler 

Utilización del Ionómeo Ionómeo de Vidrio como Material Material de Obturación Coronal Coronal Temporal Reimplante Intencional Intencional Complicaciones Después Después de la Cirugía Endodóntica: Causas Causas y Manejo

El aislamiento sirve para controlar los fluidos orales, mantener el campo operatorio seco y libre de contaminación, retraer los tejidos gingivales, carrillos, labios y lengua, manteniéndolos aislados de posibles injurias provocadas por el instrumental a utilizar, así como también evitar el paso accidental de instrumental, fragmentos metálicos, resinas compuestas y restos de tejido dental que pasen a los tejidos orales circundantes y a la faringe, disminuyendo el tiempo de trabajo y proporcionando al operador mayor comodidad para trabajar y mayores garantías de seguridad y calidad dentro de la realización del tratamiento (5)(6) Para realizarlo, se requiere tela de caucho, arcos sujetadores de ésta, grapas, perforadores y portagrapas. Aunque generalmente la colocación correcta del dique de goma se puede llevar a cabo con rapidez, en ciertos casos su colocación habitual se dificulta, por ejemplo, en los pacientes que tienen prótesis parcial fija, aparatos ortodónticos, poca estructura dental remanente y cuando se va a recibir tratamiento en varios dientes adyacentes (4). La literatura reporta una serie de complicaciones que se han presentado en la práctica odontológica debido a reacciones alérgicas al látex natural del que está diseñado el dique, así 

Respuesta del Tejido Tejido Periapical a los Cementos Endodónticos Endodónticos a Base de Oxido de Zinc y Eugenol. Materiales de Obturacion Obturacion Coronal Temporal: CAVIT Manejo de Estructuras Estructu ras Anatómicas Durante Durante la Cirugía Endodóntica Tejido Nervioso en Pulpa Dental Expresión de la Tenascina Durante la Dentinogénesis y en en el Tejido Dental Maduro Maduro Term: Una Opcion de de Selle Coronal Temporal Temporal Principios y Generalidades de la Instrumentacion Mecanica del Sistema Sistema de Conductos Radiculares Radiculares en Endodoncia. Antibióticos en el Manejo Manejo de las Infecciones Odontogénicas de Origen O rigen

Endodóntico

como también al uso de las grapas que pueden provocar lesiones al tejido dental y periodontal.(7) Debido a la importancia del aislamiento absoluto con tela de caucho en odontología, este artículo presenta una revisión sobre los aditamentos necesarios para llevarlo a cabo, las indicaciones, las complicaciones y los casos especiales que se pueden presentar al aislar el campo operatorio.

VENTAJAS DEL AISLAMIENTO ABSOLUTO Las ventajas del aislamiento absoluto son: 1. Pro Protec tecció ción n del pacie paciente nte cont contra ra aspira aspiració ción n y degluc deglución ión:: Median Med iante te el ais aislam lamient iento o con tel telaa de cau caucho cho se evi evita ta la entrada de diferentes piezas en el tracto digestivo y en las vías respiratorias. Dentro de estos materiales encontramos los ins instru trumen mentos tos de end endodo odonci ncia, a, det detrit ritos os mic microb robian ianos, os, restos de materiales de obturación, objetos colados y todos los líquidos utilizados. (7) (Fig. 2) 2. Protección infe feccciosa de paciente, asistent ntee y odontólogo(7)

Fig. 2

Endodoncia en una Sola Cita: ¿Mito o Realidad? Realidad? Obturacion de Conductos Conductos Radiculares Cirugía Endodontica Problemática del Conducto Abierto a la Cavidad Oral Cirugía Endodontica: Endodontica: Consideraciones y Generalidades Materiales ee Obturacion Obturacion Retrograda en Cirugia Cirugia Endodontica Microcirugía Endodóntica Endodóntica Quelantes Conductos en ¨C¨, un Enigma en Endodoncia. Endodoncia. El Uso de Corticoesteroides para para el Manejo del Dolor en Endodoncia Localizadores Apicales Apicales Radiologia en Endodoncia

Protección del paciente pacienteIrrigantes de Uso contra aspiración y Endodóntico deglución

Fosfato de Zinc como como Material de Restauración Restauración Tomada de Teoría y  Temporal, Usado en  práctica del dique de Dientes Tratados Endodónticamente goma. Reinhardt  Winkler 

3. Ca Camp mpo o de tr trab abaj ajo o asépti aséptico co:: Se prot proteg egen en los túbu túbulo loss dentinales y los espacios adyacentes al conducto radicular de contaminación bacteriana adicional a la ya existente en dichos sitios. (7) 4. Sec Secado ado absol absoluto uto:: Nos perm permite ite un aisl aislami amient ento o absolu absoluto to del campo operatorio y por lo tanto, un secado absoluto del mismo(7) 5. Re Retr trac acci ción ón de te teji jido doss bl blan ando dos: s: Co Con n la su suje jeci ción ón de dell dique de goma en el arco se ejerce una fuerza que retrae mejillas, lengua, labios. (7) 6. Pr Prot otec ecci ción ón de te teji jido doss bl blan ando dos: s: Ma Mant ntie iene ne lo loss te teji jido doss blandos alejados del campo operatorio. (7) 7. Me Mejor jor cam campo po visua visual: l: Se evit evitaa la pelíc película ula de de saliva saliva que que se forma con frecuencia y que dificulta la visión. Además, la diferencia de color destaca el punto de trabajo óptica y funcionalmente(7) 8. Co Cont ntro roll de hemo hemorr rrag agia ia:: La tensi tensión ón que que el diqu diquee de goma ejerce sobre la encía origina isquemia en dicha zona. (7) 9. Mej ejor oraa la calid calidad ad:: Pe Perm rmit itee qu quee to toda dass la lass me medi dida dass terapéuticas sean más dirigidas y controladas, además de ofrecer mejores condiciones de trabajo en cavidad oral y para muchos materiales que disminuyen sus propiedades con la humedad(7)

10. Ahorro de tiempo: La realización del trabajo no se ve interrumpido por cambios de rodillos de algodón, aspiraciones, etc(7) 11. Aspectos físicos: El aislamiento absoluto permite que el campo operatorio sea inmodificable y que el paciente pueda colocarse en cualquier posición sin correr ningún riesgo (aspiración, deglución) (7) 12. Aspectos psicológicos: Comodidad y tranquilidad para el odontólogo y el paciente. (7)

DESVENTAJAS O RIESGOS Las desventajas o riesgos que se pueden tener al realizar aislamiento absoluto del campo operatorio son(7): 1. Limitación de la respiración: En los pacientes con respiración oral, se realiza un orificio, por fuera del campo operatorio, para facilitar la respiración del paciente(7) 2. Provocación de angustia en paciente aprensivos 3. Epilepsia 4. Reacciones alérgicas 5. Aspiración y deglución de grapas insuficientemente afianzadas 6. Fracturas del esmalte y alteración física del cemento radicular 7. Lesiones reversibles en tejidos blandos: Por ejemplo, la sujeción de la lengua o la mejilla con la grapa, al igual que lesiones en la encía

MATERIALES UTILIZADOS EN EL AISLAMIENTO TELA DE CAUCHO La goma de la tela caucho está compuesta por látex natural, extraído principalmente de Hevea brasiliensis y Ficus elastica. (7) El látex de Hevea está compuesto de(7),(8),(9) : Hidrocarburos del caucho (cis 1-4-poliisopreno): 30-35% Agua: 60-65% Proteínas, lipoides hidratos de carbono: 1% Componentes inorgánicos: 0.5%) Se presenta comercialmente en rodillos (Fig. 3) y cuadrados preseccionados. Los cuadrados se presentan en un tamaño de 13x13 cm o de 15x15 cm. Los rodillos son de 15 cm x 5.48 m y de 13 cm x 6.40 m. (7),(8).

Fig. 3 Presentación comercial de gutapercha en rollo Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt  Winkler 

Fig. 4 Cinco grosores de material adquirible Tomada de Teoría y   práctica del dique de goma. Reinhardt  Winkler 

La goma del dique se fabrica en 5 grosores (Fig. 4) (7) (8): • • • • •

Delgado: 0.13-0.18 mm Medio: 0.18-0.23 mm (Endodoncia) Fuerte: 0.23-0.29 mm (Endodoncia) Extrafuerte: 0.29-0.34 mm Especial fuerte: 0.34-0.39 mm

Los colores tradicionales en los que se suministra el dique de goma son gris, beige claro, verde y azul, pero también se encuentran los colores azul claro, rosa y púrpura, con sabores a frutas. Para la estabilidad dimensional, es importante el almacenamiento. No deben guardarse cerca al calor, ya que la envejece con más rapidez y la vuelve quebradiza(2) La caducidad está determinada por su composición. Su tiempo de uso debe ser menor a los seis meses, a partir de la fecha de fabricación. (8)

PERFORADOR DE LA TELA DE CAUCHO Partes(7): • • • • •

Empuñaduras Bisagra Placa agujereada Portapunzón Resorte

Perforador de Aisnworth (Fig. 5) (Fig. 6) En este perforador la bisagra se encuentra detrás de la placa

perforadora, que posee cinco perforaciones de 0.5 hasta 2.5 mm. Fue fabricado inicialmente en el siglo XIX por la compañía SS. White, y no ha sufrido ninguna modificación(7) Tiene un corte irregular debido a que la bisagra está detrás de la placa perforadora. (8)

Fig. 5

Fig. 6

Acercamiento de parte activa del perforador de Aisnworth

Perforador de Aisnworth Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt Winkler 

Tomado de Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. Canalda, Carlos

Perforador de Ivory (Fig. 7) (Fig. 8)

Fig. 7

Fig. 8 Perforador de Ivory

Perforador de Ivory

(acercamiento de parte activa)

Tomado de Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. Canalda, Carlos

Tomado de Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas. Canalda, Carlos

En este perforador la bisagra se encuentra delante de la placa perforadora. Esta posee seis perforaciones de 1 hasta 2 mm. (1) Tiene corte uniforme, debido a que la bisagra está sobre la placa perforadora y ejerce presión. (8) Perforador de Ash (Fig. 9)

Fig. 9 Perforador de Ash Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt Winkler 

Es similar al perforador de Ainsworth, pero sólo tiene una perforación, por eso su uso es restringido. (7)

PORTAGRAPAS Partes(7) (Fig. 10) • • • •

Estribo: empuñadura, brazo conos de retención Bisagra Resorte de acero Asa de acero

Fig. 10 Partes de un portagrapas Tomada de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas

Fig. 11 Portagrapas de Ivory Regular Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt  Winkler 

Fig. 12 Portagrapas de Martin Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt  Winkler 

Fig. 13 Portagrapas de Ash Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt  Winkler 

El portagrapas se utiliza para posicionar las grapas sobre el diente. Se toman las empuñaduras y se cierran para que las

ramas se abran tanto como lo indique la distancia de las perforaciones de la grapa, en posición de reposo. Luego los conos de retención se insertan en estas perforaciones. Se debe evitar el ensanchamiento excesivo del arco de la grapa porque éste puede romperse. Se debe idealmente colocar primero los puntos de contacto lingual y luego los vestibulares. Ya posicionada la grapa sobre la tela de caucho, se procede a retirar el portagrapas. (10)

GRAPAS Generalmente son de metal, raras veces son de plástico (Fig. 14). Están fabricadas en acero inoxidable tratado con calor, en acero cromado y en acero con alto contenido de carbono. También las hay de plástico, pero éstas tienen rebabas y bordes agudos, son más toscas y su estabilidad es reducida. (7)

Fig. 14 A- Grapa de plástico B- Grapa de metal Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas

Las grapas se han utilizado por una considerable cantidad de tiempo, pero no existen estándares para la fabricación de las mismas (ISO-ANSI). Sin embargo hay una especificación para que sea de acero 420 y que tenga una dureza de C46 a C52. (11) Se puede presentar deformación de las grapas de acero. Esta se debe más a los altos niveles de stress que se dan durante su uso que a cambios en las propiedades de los materiales, debidas por ejemplo al autoclave. (12) Las grapas sobre la tela de caucho actúan como un muelle de acero, que impide que esta sea desalojada del diente.(13) Partes de las grapas (7) (Fig. 15) A: Estribo distal B: Brazo vestibular C: Brazo lingual Partes de los brazos(7) (Fig. 16) 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Aleta central Aleta anterior Entalladura Perforación Mejilla Puntos de contacto

Fig. 15 Partes de la grapa Fig. 16 Partes de los brazos Tomadas de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt Winkler Las grapas se identifican según el número que llevan, que en algunas ocasiones, va acompañado de letras. (Fig. 17) La A indica la orientación sagital de la mejilla de la placa, ya que éstas son especiales para dientes parcialmente erupcionados y destruidos.(10) El uso de éstas es controversial, ya que pueden producir daños en cemento y periodonto, generando caries radicular y bolsas periodontales respectivamente. (14)

Fig. 17 A. Grapa 8 A B. Grapa 7 Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y  bases científicas

Para dientes anteriores y premolares: 00, 0, 1, 2, 2A, 1A Grapas labiales o cervicales: Tienen dos barras para aplicar en dientes anteriores y premolares. Son la 9, 6, 90N, 15 Grapas para molares : 3, 7 ,4, 5, 8, 7A, 7B ,8A, 10/11, 12/14, 12A/13A, 14, 14A, 27, 56 El catálogo de HuFriedy, aparte de las grapas anteriormente expuestas se cometan otras de formas especiales, que son la 206, para dientes anteriores superiores , con mordazas acanaladas; la 207, similar a la 206; la 208, que es una gran grapa de premolares y la 209 para premolares inferiores. Las grapas labiales son la 210, para grandes anteriores y premolares y la 211 para anteriores medianos y premolares. Dentro de las grapas para molares, está la número 200 (tiene una perforación adicional en la zona anterior de la superficie de la grapa para soltar el dique de goma); la 201, similar a la 201 (molares superiores); la 202, es similar a la 201, pero para molares inferiores; la 203/204, para pequeños molares, tiene la barra vestibular más baja que la lingual y la 205 para grandes molares superiores. (7) También encontramos las grapas sin aletas. (Fig. 18) Estas se diferencian de las regulares por la ausencia de las aletas horizontales, por eso cubren una superficie menor y mantiene el campo de trabajo en torno al diente menos abierto. Son las número, 24N/25N, 26N, 27N, 28N, 30N/31N. Las del juego de

HuFriedy sin aletas para dientes anteriores son la 22, 27, 29, la grapa labial 212, y las grapas para molares número 15, 18, 2431, 51, 138/139. (1)

Fig. 18 Grapa sin aletas Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científicas

Hay un grupo de grapas especiales. Las alargadas en sentido distal y las de retracción. Las primeras son grapas que tienen las barras desplazadas hacia distal, lo que facilita el acceso a la superficie distal del diente correspondiente. Son las 8A-D, 14-D, 14A-D. (7) Las grapas de retracción son las grapas de Schultz, que se usan como complemento a las de retención y sirven para mejorar el acceso a las preparaciones subgingivales respetando los tejidos blandos. Son la S1, S2, S3 y la 8AS que corresponde a la 8A sin aletas. Las otras grapas incluidas dentro de este grupo son las de tejido de Brinker, B1 (molares inferiores), B2(molares superiores izquierdos), B3(molares superiores derechos), B4 (anteriores y premolares) y B5/6 (para preparaciones cervicales. (7) Los fabricantes de grapas, ofrecen juegos de ellas para todos los dientes. Por el ejemplo el juego Starter de Ivory, consta de las grapas número 1, 2, 0, 7, 7ª, 8 y 14 y debería ser ampliado con las 1A, 8A y 14A para la aplicación en muñones dentarios. El juego básico de Hygienic, consta de las grapas 00, 2, 7, 8, 8A, 14A y 9. Este se complementa con la grapa N 14 para anteriores destruidos y premolares. La casa Ash utiliza letras para denominar sus grapas, su juego básico tiene la C, E, EW para anteriores y premolares, la BW y DW para molares y la AW tracciona hacia gingival y también es para molares. (7) El dique de goma tiene retención primaria mediante la sujeción de la tela de caucho sin ningún aditamento adicional, pero cuando se requiere de métodos auxiliares se denomina retención secundaria. Dentro de estos medios encontramos las grapas, las cuñas de madera, el hilo de seda dental, las cintas de dique, los tapones de goma, las cintas de goma, apósito quirúrgico, duralay, etc. (1) También existen medidas que mejoran la retención de la sustancia dura del diente, como lo son las ranuras en las superficies vestibulares y linguales de los dientes, el afianzamiento del dique en los dientes vecinos o con coronas provisionales. Adicionalmente, se puede mejorar la retención por medio de gingivectomía u osteoplastia.(7)

ARCO DE LA TELA DE CAUCHO

Se utilizan para sujetar el dique de goma, por medio de vástagos distribuidos a lo largo de toda su longitud. Pueden ser de plástico o metálicos. Los de plástico son transparentes en las radiografías. Pueden ser ovalados y cerrados (arco de NygardOstby,), ovalados y cerrados con bisagra o sin ella (arco de saveur), en forma de U abierto por arriba (Hygienic). Los arcos de plástico son esterilizables pero con el tiempo se pigmentan, además de que las vástagos se pueden romper fácilmente.(7), (9), (10)

Fig. 19 A- Arco de Young plástico B- Servilleta protectora C- Arco plegable de Sauber D- Arco de Young metálico de 12.5 y15 cm. Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y  bases científicas

Algunos autores reportan como ventajas del arco con bisagra, la facilidad para la toma de radiografías en endodoncia y la administración de anestesia suplementaria, sin necesidad de retirar el aislamiento y alargar el tiempo de trabajo. (7) Los arcos metálicos, como el arco de Young, tienen forma de U, son abiertos por arriba y arqueados en la superficie. Igual que los de plástico, tienen vástagos de retención para la tela de caucho. Los arcos tienen sus precursores en los sujetadores, que constan de pinzas que se adhieren a los cuatro extremos de la tela de caucho y se unen por miedo de una cinta de goma. El más simple es el de Cogswell. (7) Adicionalmente se pueden usar servilletas para evitar el contacto directo de la tela de caucho con la piel. Estas pueden

obtenerse prefabricadas o confeccionarse con papel absorbente. (13). También se puede usar hilo de seda dental o goma, eyectores de saliva, adhesivos, cuñas de madera, etc.

PREPARACION PARA EL AISLAMIENTO UNITARIO DEL DIENTE Cuando se va a realizar aislamiento se debe inicialmente evaluar el estado del diente, es decir prever la necesidad de reconstruir las paredes coronales del mismo y delimitarlo.

Fig. 20 1. Realizar la profilaxis del diente a aislar. Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 21 2. Desinfectar con una torunda de algodón impregnada de isodine bucofaríngeo o con cualquier antiséptico bucal Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 22

3. Verificar los puntos de contacto interproximales Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 23 4. Se verifica la estabilidad del anclaje de la grapa Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de Técnicas clínicas y endodónticas

Fig. 24 5. Se desinfecta la zona aislada con una torunda de algodón impregnada con isodine bucofaríngeo o un antiséptico bucal Tomado de Nello, Francisco: Texto y atlas de Técnicas clínicas y endodónticas

TÉCNICAS DE APLICACIÓN (7), (15)

Perforación del dique de goma El perforador sirve para realizar los orificios en a tela de caucho o dique de goma, en los cuales se inserta la grapa y posteriormente se lleva al diente Orientación grosera: el orificio se realiza en el centro del dique de goma, con el borde superior a la altura de la nariz, que debe quedar cubierta, para evitar espiraciones sobre el campo de trabajo. Orientación precisa de las perforaciones: se realiza con estrategias sencillas Anteriores superiores: en la línea media, separados del borde superior o inferior, según el caso, de 3 a 5 cm. Premolares: 1.5 cm a la derecha o a la izquierda de la línea media y a 5 cm del borde. Molares: 3 cm a la derecha o a la izquierda de la línea media y a 5 cm del borde Utilización de patrones o sellos que marcan la posición de los dientes sobre el dique de goma. Patrones prefabricados: son suministrados por los fabricantes de dique de goma Patrones autofabricados En el centro del cuadrado se hace un punto. A partir del mismo, a dos centímetros de distancia, se marcan los vértices de un hexágono. (7),(10) •

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La perforación debe realizarse sin tensión para poder practicarla limpiamente y el tamaño de las perforaciones del dique de goma debe corresponder con el tamaño de diente, ya que si es demasiado pequeña, la tela se desgarra al colocarse y si es demasiado grande, no se adosa a la superficie del diente, entonces no se impermeabiliza el campo operatorio. Adicionalmente se debe tener en cuenta la adaptación del dique de goma interproximalmente.(7)

TÉCNICA DE UN TIEMPO - Aplicación simultánea de grapa, dique y arco Este método es de fácil aplicación pero limita la visión del diente al colocar la grapa. Inicialmente, se verifica el anclaje de la grapa en el diente, posteriormente se retira de la grapa y se coloca en la tela de caucho y ésta en el arco (Fig. 25), para posteriormente ajustarlo al diente (Fig. 26). Esta técnica puede tener una variación que consiste en dejar el montaje del arco para cuando la tela y la grapa ya estén posicionadas sobre el diente.(8)

Fig. 25 Grapa, arco y tela Fig. 26 Colocación en el montados diente Cortesía Dr. Javier  Caviedes

Cortesía Dr. Javier  Caviedes

TÉCNICA EN DOS TIEMPOS (Fig. 27)

Fig. 27 1. Colocar la grapa en el diente verificando su estabilidad

2. Montar el dique de goma en el arco

3. Colocar dique y arco sobre la grapa previamente posicionada en cavidad oral 4. Ventajas: Fácil aplicación, mejor visibilidad del campo operatorio y se puede realizar sin auxiliar aunque obliga una distensión importante del dique que lo puede rasgar (8)

APLICACIÓN EN TRES TIEMPOS (Fig. 28-30)

Fig. 28 1. Aplicar la grapa Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 29 2. Colocar la tela sobre grapa posicionada previamente Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 30 3. Montaje del arco sobre la tela Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig 31 Es importante recalcar que las aletas de la grapa siempre deben observarse en su totalidad sobre la tela de caucho para aumentar la eficacia del aislamiento. Para lograr ésto, se puede utilizar una cucharilla o una espátula Cortesia Dr. Javier Caviedes

CASOS ESPECIALES DE AISLAMIENTO

PRÓTESIS PARCIAL FIJA Los pilares de una prótesis parcial fija pueden llegar a sufrir problemas pulpares y/o periapicales que requieran de tratamiento endodóntico (4). En estos casos el aislamiento único de la pieza a tratar a menudo resulta frustrante, puesto que la tela de caucho está imposibilitada de extenderse hacia el área gingival, lo que permite la filtración de saliva hacia el diente, y al mismo tiempo, de irrigantes hacia la boca del paciente (16). Por esta razón, es preferible realizar un aislamiento múltiple con ciertas modificaciones a la técnica que permita colocar y ligar la tela de caucho bajo los pónticos. Se recomienda la utilización de 2 grapas, una para el pilar posterior de la prótesis y otra para el pilar anterior o en ocasiones, la pieza adyacente a éste para brindar un campo de trabajo mayor (Fig. 32). (16).

Fig. 32. Aislamiento de una prótesis parcial fija de metal porcelana. Se utilizan 2 grapas para retener la tela de caucho y se porsicionan en los dientes pilares Cortesia Dr. Javier Caviedes

Fig. 33 Fig. 34 Sutura Posicionamiento Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Fig. 35 Vista Final Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Se posiciona la tela de caucho sobre los dos pónticos (fig. 33) y para corregir el problema de filtración a través del póntico, se utiliza una aguja de cirugía de punta roma (no cortante) a la cual se le amarra un trozo de seda dental de aproximadamente 20 cms., y se pasa desde bucal hacia lingual por debajo de la tela de caucho y del póntico. Se pasa la seda sobre la tela de caucho del lado lingual y se vuelve a regresar hacia bucal por debajo del póntico (fig. 34) Una vez en posición la seda dental, se anudan los extremos sobre la tela de caucho por el lado bucal. Este procedimiento se debe realizar tanto por mesial como por distal del póntico (Fig. 35). Esto permitirá una buena adaptación de la tela de caucho sobre la prótesis fija, evitando las filtraciones (16)(17).

APARATOS ORTODÓNTICOS La utilización de aparatología ortodóntica no permite un aislamiento convencional con tela de caucho, debido a que el arco de alambre que usualmente une los dientes por vestibular, no permite que la tela de caucho se adapte al cuello de las piezas dentales. Por tal razón, un aislamiento múltiple con una técnica similar a la descrita en el caso de las prótesis fijas. Se aplican una o dos grapas dependiendo si es uno o varios dientes los que se van a aislar. Se coloca la tela de caucho perforada sobre los dientes a aislar. (fig. 36) Ésta no se puede adaptar al cuello de los dientes por el alambre bucal (fig.37 ). Con la ayuda de una aguja de punta no cortante, se pasa seda dental o hilo de sutura entre el alambre y el diente, y por los puntos de contacto mesial y distal del diente (fig. 38) Se amarran los extremos de la seda dental o el hilo, permitiendo que la tela de caucho se adapte al cuello del diente (fig. 39) (16)(17).

fig. 36 Posicionamiento de fig. 37 Colocación de la las grapas tela de caucho Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Fig. 38 Sutura

Fig. 39 Vista final

Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Cortesia Dr. Javier  Caviedes

Una vez que se hayan ligado circunferencialmente cada uno de los dientes, se aplica una sustancia selladora como Ora-seal, cianocrilato o duralay, para reducir la filtración.

POCA ESTRUCTURA DENTAL REMANENTE Las piezas dentales que por caries extensa y/o fracturas coronales presentan poca estructura dental sana como para

retener una grapa de manera habitual, a menudo representan un problema para el aislamiento convencional. Se han sugerido varios métodos para solucionar este problema, entre ellos: gingivoplastía (4), uso de bandas de cobre u ortodoncia (18), reconstrucciones coronales (19), utilización de una grapa de alcance profundo (20) y aislamiento múltiple (4). De estas opciones, el aislamiento múltiple es la opción más aconsejable, puesto que es menos invasiva que utilizar una grapa de alcance profundo (9), y consume menos tiempo que las otras opciones mencionadas. (20) Para realizar el aislamiento múltiple, es necesario colocar una grapa en cada diente adyacente al que se desea aislar, para reducir la tensión de la tela de caucho, y utilizar un adhesivo como cianoacrilato, (21) para retener la tela de caucho en posición. También se pueden usar bandas de cobre u ortodónticas como soporte de las grapas en dientes con destrucción coronal por caries. (22)

DIENTES ADYACENTES QUE RECIBIRÁN TRATAMIENTO ENDODÓNTICO Hay ocasiones en que varios dientes vecinos requieren de tratamiento endodóntico (generalmente en anteriores). Para estos casos, el operador que cuente con la suficiente habilidad clínica para tratar varios dientes simultáneamente deberá recurrir al aislamiento múltiple que involucre las piezas que vaya a tratar. (23) Hay varias técnicas para realizar este tipo de aislamiento. Se puede recurrir a 2 grapas para cada extremo del segmento a aislar, o en el caso de dientes anteriores, muchas veces se puede detener la tela de caucho con retenedores de hule o trozos de la misma tela de caucho (Fig. 40-41). (23)

Fig. 40. Aislamiento total del segmento anterosuperio Haciendo uso de retenedores de hule Tomado de Atlas de Endodoncia. S Rubinstein, S. Kim

Fig. 41 Uso de cuñas de madera para ayudar a aislar Tomado de Atlas de Endodoncia. S Rubinstein, S. Kim

OTROS CASOS 1. Ausencia de estructura dental supragingival para colocar la grapa: En este caso, se puede realizar gingivectomía para exponer estructura radicular (Fig. 42) (4)

Fig. 42 Diagrama de la gingivectomía

2. Creación de áreas de retención supragingival: Se colocan materiales restaurativos sobre el diente para poder anclar la grapa y colocar el aislamiento (24)

Fig. 43 Creación de áreas de retención supragingival

COMPLICACIONES DAÑO A TEJIDOS DUROS Eventuales accidentes en la superficie dental pueden ocurrir cuando la grapa, debido a una sujeción demasiado fuerte, desprende esmalte o produce socavados en el cemento de la superficie radicular por ser éste el tejido más susceptible al daño, provocando la exposición de la dentina radicular. Esto puede ocurrir también cuando la grapa se desprende al no encontrar un adecuado apoyo en el contorno cervical de la

corona del diente que le permita un fácil agarre, y se evita con la adecuada elección y colocación de la grapa en el diente (20). Este tipo de incidentes suelen darse cuando no se logra adaptar correctamente la grapa a la superficie dentaria que idealmente debe ser en cuatro puntos de apoyo para una adecuada sujeción (Fig. 44) y no en dos puntos ya que esto compromete el correcto posicionamiento de la grapa y la hace susceptible a desprenderse o deslizarse en sentido ápico-coronal dañando la estructura dentaria (20). La anatomía dentaria juega un papel importante ya que puede complicar el correcto aislamiento. Por ejemplo, dientes con forma coronal cónica o dientes fracturados con poco tejido remanente, los cuales requieren técnicas convencionales de aislamiento que requieren forzar la grapa en sentido subgingival, con el posible daño del cemento y del periodonto creando nichos retentivos para la formación de placa bacteriana. Para ello se han diseñado técnicas que permiten el posicionamiento supragingival de la grapa en este tipo de dientes como por ejemplo el uso de grabado ácido para lograr una superficie áspera que mejore el agarre de la grapa o bien la colocación de resinas compuestas que actúen como auxiliares en la retención de dicho instrumento (25).

Fig. 44 Adecuada colocación de la grapa, con cuatro puntos de apoyo Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt Winkler 

Fig. 45 Fracturas coronales por presión de la grapa Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt Winkler 

Fig. 46 Aislamiento con seda dental reemplazando a las grapas para evitar éstas fracturas Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt Winkler 

Fig. 47 Wedjet. Material, fabricado en làtex natural y disponible en tres diámetros: extrta pequeño (azul), pequeño (amarillo) y grande (naranja). Sirve para estabilizar el dique de goma, como coadyuvante para evitar microfiltrtación y como aditamento para evitar la presión ejercida por las grapas. Se coloca en interproximal de los dientes a tratar y es desechable y menos traumático para la encía Tomado de Canalda, Carlos. Endodoncia: Técnicas clínicas y bases científics

DAÑO A TEJIDOS BLANDOS La colocación del dique de goma siempre tiene efectos reversibles sobre el tejido blando. La estructura susceptible de lesión es la epitelial. La simple sujeción del dique de goma origina una isquemia en la encía, que dependiendo de la fuerza de sujeción, la duración del tratamiento y la situación inicial del tejido (inflamación), puede también originar una lesión irreversible. Ello puede ser causa de una recesión de la encía marginal. Por otra parte los retenedores de la grapa pueden pinzar la lengua o carrillo y producir una lesión. Como tienen una superficie afilada pueden comprimir la encía contra el hueso y una grapa forzada demasiado lejos en la zona subgingival puede desprender la inserción epitelial de manera reversible e irreversible, predisponiendo a la infección bacteriana, formación de bolsas y deterioro óseo. Una grapa colocada en posición supragingival sin la suficiente sujeción, puede desplazarse hacia la zona subgingival y dañar la mucosa.(6) Otro riesgo de injuria periodontal puede ser causado por la retención de materiales de impresión, elásticos ortodónticos y tela de caucho en el surco gingival. Se ha reportado un caso de absceso periodontal, en el que se dejó accidentalmente un trozo de dique de goma en el surco gingival, por lo tanto se recomienda que después de remover el dique de goma, se haga una inspección visual para verificar que esté intacto. (6)

Fig. 48 Desgarro de la encía en un aislamiento de una orificación Tomada de Teoría y práctica del dique de goma. Reinhardt  Winkler 

DAÑO A RESTAURACIONES El uso del las grapas metálicas para la colocación del dique de goma tiene la capacidad de provocar daño a nivel del margen de terminación de las restauraciones metal –cerámica, independientemente del diseño de la línea terminal que éstas posean, observándose indentaciones a nivel de la porcelana, lo cual puede llegar a provocar que se exponga ya sea el metal de la cofia o el opaco, comprometiendo la estética y la integridad de la restauración (26).

REACCIONES ALÉRGICAS El contacto con sustancias químicas contenidas en el dique de goma puede originar una dermatitis por contacto directo. Rara vez se describen reacciones alérgicas después de la aplicación del dique de goma. Los tipos de reacciones asociadas al dique de goma son: Hipersensibilidad inmediata tipo I mediada por IgE e Hipersensibilidad tipo IV o dermatitis por contacto (27). La dermatitis por contacto es la más común, siendo una reacción de hipersensibilidad en la cual la alergia a compuestos químicos se manifesta en una reacción de la piel. Cuando esta hipersensibilidad se presenta intraoralmente, la mucosa muestra signos marcados de edema e inflamación acompañados usualmente por sensación de quemazón y se pueden formar pequeñas vesículas.(28) La hipersensibilidad tipo I o reacción inmediata es causada por las proteínas encontradas en el látex natural, ésta se da después de 20 minutos de exposición, presentándose signos y síntomas sistémicos. Para evitar una posible alergia se recomienda realizar una buena historia clínica, adaptar una serie de medidas sencillas como son evitar el contacto del dique de goma utilizando una servilleta, limpiar el polvo que desprende el dique de goma antes de su empleo o se puede sustituir el dique de goma de látex natural por diques de goma de vinil o bien confeccionarlos a partir de guantes quirúrgicos de vinil. Para evitar este tipo de complicaciones se sugiere realizar siempre una adecuada anamnésis y remitir al paciente a que se realice una prueba de hipersensibilidad al látex en caso de ser necesario (29) Si se llegara a presentar una reacción alérgica en alguno de nuestros pacientes se recomienda el uso de diphenydramina de 12.5 a 25 mg VO tres veces al día , también se puede medicar clorpheniramina en una dosis de 2 a 4 mg VO tres veces al día y en niños una dosis de 2 mg VO cada 4 o 6 horas y mantenerse en contacto telefónico con el paciente para controlar la evolución de la reacción, así como también referirlo al alergólogo antes de llevarse a cabo la siguiente consulta (29).

Fig. 49 Reacción alérgica intensa por uso de tela de caucho de látex Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt Winkler 

En casos de alergia se debe usar tela de PVC, silicona o biogel.

Fig. 50 Tela de biogel para pacientes alérgicos Tomada de Teoría y práctica del  dique de goma. Reinhardt Winkler 

OTRAS COMPLICACIONES 1.

Limitaciones

en

la

respiración

Este inconveniente suele presentarse en pacientes que sufren obstrucción nasal crónica que los obliga a ser respiradores orales, por lo cual el dique de goma suele generar en ellos una sensación de disconformidad durante el tratamiento. Para evitar este tipo de inconvenientes se recomienda utilizar algún tipo de material accesorio que evite el contacto directo entre el dique y la cara del paciente y brinde de esta forma, un espacio para que el paciente pueda respirar con mayor facilidad, por ejemplo: utilizar un eyector de saliva entre el dique y la cara podría contribuir a que el paciente respire mejor. No se recomienda perforar el dique de goma para facilitar la respiración del paciente, ya que no nos garantiza el adecuado aislamiento que se requiere (30). 2. Aspiración y Deglución Al igual que los instrumentos endodónticos insuficientemente afianzados, también las grapas no aseguradas son una amenaza de peligro inmediata. La grapa puede desprenderse del portagrapas al ser colocada en el diente, después de retirar el portagrapas, la grapa puede resbalar del diente o muy raramente fracturarse en el estribo (30). Una grapa que se coloca en una cavidad bucal desprotegida debe ser asegurada con un hilo dental con objeto de impedir una posible aspiración o deglución MICROFILTRACIÓN SALIVAL

Las secreciones salivares pueden pasar a través de un dique de goma bien colocado, por lo que personas que tienen una salivación excesiva pueden necesitar una premedicación para reducir el flujo salivar hasta un nivel manejable. El fracaso en el control de la salivación puede contaminar el sistema del canal radicular y que se llene de saliva por debajo del dique. El paciente babea y se puede atragantar. (1) Ha sido reportado que la filtración microbiológica entre el dique de goma y el diente, ocurre en un 50% del tiempo durante la terapia endodóntica.(21) Un concepto popular es que el contacto entre el dique de goma y el diente es fuerte previniendo de esta forma, la filtración de saliva en el área de contacto, en casos normales. Teóricamente, esto puede ser cierto si la curvatura de contacto de la superficie del diente fuera suave, convexa y sin irregularidades; pero estas condiciones son raramente encontradas en la práctica. Concavidades e irregularidades en la raíz de la corona son frecuentemente encontradas y en estos casos, se crea un espacio entre el diente y el dique de goma, incrementando el riesgo de filtración salivar. Este problema se puede ver aumentado cuando hay pónticos, dientes cariados concavidades proximales profundas más allá del nivel del hueso marginal o dientes con pérdida total de la corona dentaria. (31) En algunos dientes, la filtración puede ser el resultado de fuerzas capilares en el área de contacto entre el diente y el dique de goma. En ese caso, la saliva debe ser restringida a esta área y el riesgo de contaminación del canal radicular estará relacionado con la distancia entre el acceso de la cavidad y la unión entre el diente y el dique de goma.(31) Cuando la filtración salivar en la unión diente – dique de goma es reconocida, un número de medidas pueden ser tomadas. Una gingivectomía puede bajar suficientemente el margen gingival para permitir la aplicación del dique de goma. (1) La filtración que no puede ser evitada en cavidades proximales realizando una gingivectomia, puede ser prevenida mediante la inserción de amalgama o de resina como restauración temporal antes de la aplicación del dique de goma. (14) Materiales como el oxido de zinc y eugenol, Cavit, orobase, Dycal, duralay, apósito quirúrgico, una combinación de óxido de zinc y adhesivo y cianocrilato, han sido usados para prevenir la filtración. (32) Cementos como el Cavit y el eugenolato son algunas veces inadecuados debido a la poca adhesión de éstos al dique de goma y a la superficie dental. Adicionalmente, algunos de estos cementos son frágiles , extremadamente pegajosos, difíciles de aplicar y no mantienen con estabilidad la tela de caucho. Por esto, el duralay y el cianocrilato son una de las mejores opciones para disminuir la microfiltración salival. (31) En conclusión, usar aislamiento absoluto del campo operatorio nos mejora la calidad del tratamiento, la comodidad del operador y la protección de éste y del paciente, aparte de que evita, en el caso de la endodoncia, ingestión de instrumentos, que son situaciones clínicas que de seguro ninguno de nosotros

querra vivir.

Fig. 51 A. Instrumento endodóntico en pulmón B. Instrumento endodóntico en luz intestinal

Fig. 51 A

Fig. 51 B

C. Instrumento endodóntico en faringe D. Instrumento endodóntico en pulmón Tomada de Teoría y   práctica del dique de goma. Reinhardt  Winkler 

Fig. 51 C

Fig. 51 D

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