APLICACIÓN DE LA PSICOTERAPIA EN NIÑOS CON TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE
AUTORES: CARRILLO CARRILLO IBÁÑEZ S, REVELLES V VÍLCHEZ ÍLCHEZ ME TUTOR: PÉREZ GÁLVEZ B
5º GRADO DE MEDICINA UNIVERSIDAD MIGUEL HERNÁNDEZ
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Título: Aplicación de la psicoterapia en niños con Trastorno Negativista Desafiante. Autores: Carrillo Ibáñez S, Revelles Vílchez ME. Tutor: Pérez Gálvez B. Introducción:
Uno de principalesenpropósitos de la realización denos esteolvida trabajo la importancia de los la psiquiatría la Medicina; pues a veces se queesladestacar patología va más allá de lo orgánico y que es necesario (como en el Trastorno Negativista Desafiante sobre el que trata nuestro trabajo) utilizar terapias sobre la conducta que tienen mejores resultados que el tratamiento farmacológico. Dentro de los trastornos más frecuentes en psiquiatría infantil y adolescente encontramos el Trastorno Negativista Desafiante (TND), considerado un trastorno recurrente (persistente en el tiempo más de 6 meses) de conducta negativista, desobediente,, inmadura y hostil hacia las figuras de autoridad e influye en las relaciones desobediente interpersonales, vida familiar y rendimiento escolar, siendo un trastorno egosintónico. Debido a ello, los niños suelen tener baja o alta autoestima, labilidad emocional, vocabulario soez, consumo precoz de sustancias de abuso, verbalizaciones d epresión o escasa depresión toleranciao a la frustración. Se puede presentar con pasividad, negativas agresividad. Su prevalencia suele ser 2-16 %, apareciendo desde los 3 años, pero siendo más común a los 8 y no extendiéndose más allá de la adolescencia. Es más frecuente en varones, pero se iguala en ambos sexos después de la pubertad. Su causa no está del todo clara, por lo que se ha planteado un modelo biopsicosocial: hijos de familias desestructuradas; al menos uno de los padres con trastorno del estado de ánimo, antisocial de la personalidad personalidad,, negativista desafiante, disocial, por déficit de atención con hiperactividad o por consumo de sustancias. Además, puede haber influencias neurológicas, neurobiológicas neurobiológicas y factores temperamentale t emperamentaless que predisponen a manifestar las conductas características de este trastorno. El diagnóstico es principalmente clínico (basado en los criterios de las guías DSM-IV y DSM-V descritos en el anexo), caracterizándose por un inicio insidioso en casa y extendiéndose a otros ámbitos posteriormente, en los que el niño presenta una actitud de alerta constante, provocativa y negativista con todo aquel que le mande, discutiéndole y retándole. Además, se enojan con facilidad de forma agresiva, no aceptando sus responsabilidades y culpando a los demás de sus errores, mostrándose vengativo y resentido. Esta clínica debe presentarse varias veces por semana más de 6 meses afectando a alguno de los tres pilares básicos (social, académico u ocupacional) en la vida del niño. En la exploración clínica pueden no aparecer signos o ser más evidentes cuando los niños están con adultos o personas conocidas. La ausencia de tratamiento de este trastorno puede estar asociada a la aparición de un trastorno disocial en el futuro.
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Material y métodos:
Se ha realizado una búsqueda exhaustiva y una revisión de una serie de guías y artículos sobre el tratamiento psicoterapéutico actual de este trastorno, así como de dos artículos actuales sobre la aplicación de la psicoterapia en dos casos reales de distintas edades. También hemos consultado los manuales de psiquiatría DSM-IV y DSM-V para establecer los criterios diagnósticos y la clasificación de este trastorno. Con todo ello, hemos llevado a cabo un trabajo observacional, concretamente una revisión bibliográfica sobre la psicoterapia psicoterapia como tratamiento del TND y una serie prospectiva de casos para evaluar su aplicación en la práctica clínica. Resultados:
Actualmente, como tratamiento del TND se utiliza una terapia multidisciplinar que abarca tanto el tratamiento psicofarmacoló psicofarmacológico gico como psicoterapéutico, centrándose más en este último. La psicofarmacología (anexo) se utiliza únicamente en el tratamiento de síntomas o trastornos concomitantes como la depresión o ansiedad, así como asociado a psicoterapia porque porque aumenta su efectividad. En cuanto a la psicoterapia, se utiliza la conductual, en la que se interviene sobre el niño, la familia y el entorno social (centrándose en los profesores). Esta terapia se basa en tres pilares: coherencia, consistencia y continuidad. Además, puede tener dos enfoques: conductista (las malas conductas del niño se deben a una inadecuada actuación parenteral) y cognitivo (el retraso en el desarrollo y aprendizaje de habilidades cognitivas concretas del niño originan como respuesta conductas disruptivas inflexibles y/o explosivas). Modelo de aplicación de la psicoterapia en un caso real de TND: La primera parte incluye la evaluación clínica pre-tratamiento, en la cual se envían distintos a los antes la cita perturbadora, con el clínicocuestionario (instrucciones generales y escalaformularios de evaluación depadres trastornos dede conducta de situaciones del hogar, formularios de información del niño y de la familia y el historial médico y de desarrollo), que deben rellenar y enviar (instrucciones generales para rellenar cuestionarios en anexo). Una vez enviado, se concierta una cita formal con el profesional, los padres y el niño, y se les envía a los padres el folleto de “cómo prepararse para la evaluación del clínico” (anexo). En la primera v visita isita se comienza comienza con una entrevista clínica a los padres sobre el niño, para proseguir con la entrevista al niño mientras que los padres rellenan escalas de su propia evaluación. Con respecto a la entrevista al profesor, se le pide información sobre los problemas de conducta y académicos actuales del niño, así como la relación con sus compañeros, utilizándose como formularios la escala de evaluación de trastornos de conducta perturbadora, cuestionario de situaciones escolares, etc. 2
Las entrevistas proporcionan una gran cantidad de información útil para llegar al diagnóstico y planificar el manejo del niño, lo que no se puede obtener de otra manera. A lo largo de d e éstas, el profesional debe explorar llos os aspectos esenciales de cada persona con el propósito de obtener la información sobre el niño lo más completa posible. El promedio de tiempo debe ser de 1-2 horas sin incluir la realización de pruebas psicológicas.. psicológicas La segunda parte incluye la aplicación de la psicoterapia como tratamiento, utilizando una serie de pasos que se aplican en el niño, la familia y su entorno social durante un año normalmente (anexo). Tiene la siguiente si guiente estructura: Paso 1: perfiles y características del padre y del niño e inventario de problemas
familiares. Paso 2: preste atención a la buena conducta de juego de su niño Paso 3: preste atención cuando su niño obedece, dé mandatos efectivos y preste atención al juego independiente. Paso 4: sistema de fichas/puntos para el hogar. Paso 5: ¡Tiempo-fuera! (Time out!). out!). Paso 6: anticipe problemas – manejo manejo del niño en lugares públicos.
Paso 7: use una tarjeta de informe diario para la conducta escolar. Paso 8: cómo manejar futuros problemas de comportamiento.
Resultados de la aplicación de la psicoterapia en dos casos reales de TND (explicados de forma más extensa en el anexo): Los pasos de la terapia anteriormente descritos tienen distinta aplicación según la edad del niño, pudiendo establecerse pequeñas modificaciones que se adaptan a cada caso concreto. La intervención se realiza sobre tres campos fundamentales: el niño, los padres y los profesores. De esta forma, en los padres se realizan sesiones o pasos que comprenden psicoeducación y descripción del trastorno, un sistema de fichas para fortalecer conductas deseadas y reducir las desadaptativas, técnicas de comunicación y negociación y la cumplimentación conductas problema. Por otra parte, a los profesores de los niñosdeencuestionarios edad escolarsobre se les proporciona una tarjeta de informe sobre conducta diaria. Finalmente, la terapia aplicada sobre el niño se enfoca en hacerle consciente del problema, entrenarle en el autocontrol y manejo de la ira (uso de técnicas de relajación), así como promover valores prosociales y cambios de actitud o conducta. Aplicación de la psicoterapia en una niña de 12 años durante 2 meses
(intervención realizada con los pasos de la terapia en padres, profesores y niña). Aplicación de la psicoterapia en una niña de 3 años durante 11 meses y su mantenimiento durante 1 año (terapia de interacción padres-hijos o PCIT).
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Discusión y conclusión:
Tras el análisis del modelo de aplicación de la psicoterapia en un caso real de TND y de los resultados de ésta en dos casos clínicos, observamos una serie de limitaciones de la misma. En primer lugar, se trata de una terapia reciente, de modo que convendría valorar los resultados de su aplicación a largo plazo. Por otra parte, existen diferencias relacionadas con la edad de los niños (aunque exista un modelo de aplicación estándar, se pueden añadir pequeñas modificaciones adaptándolo a la necesidades según la edad del paciente) y la duración de su aplicación (que tendría que empezar en la niñez y mantenerse hasta la adolescencia), por lo que se tiene que ajustar a cada paciente y se debería alargar su seguimiento para evitar la reaparición de las conductas problema o la evolución a otro tipo de trastorno como el disocial. También es importante mencionar que su efectividad se puede ver modificada por factores como el uso de psicofármacos o trastornos concomitantes. A pesar de todo ello, con la realización de nuestro trabajo queda demostrado que la psicoterapia desempeña un papel importante en el manejo de estos niños, disminuyendo sus conductas disruptivas, tanto en el ámbito familiar como en el social. Bibliografía:
- American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR). Barcelona: Masson; 2002. - American Psychiatric Association (APA). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V). Barcelona: Panamericana; 2013. - Pedreira-Massa JL. Trastorno negativista (oposicionista)-desafiante en la infancia. An Pediatr Contin 2011; 9(1):1-6. - Oppositional Defiant Disorder. A Guide for Families by the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2009. - Vásquez J, Feria M, Palacios L, De la Peña F. Guía clínica para el Trastorno Negativista Desafiante. En: Berenzon S, del Bosque J, Alfaro J, Median-Mora ME, editores. Guías Clínicas para la Atención de Trastornos Mentales. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente; 2010. - Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO. Tratado de Psiquiatría clínica. 5ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2009. - Soutullo Esperón C, Figueroa Quintana A, Díez Suárez A, García Martín I. Trastorno negativista desafiante. En: San L, coordinador. Trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia: ¿qué está sucediendo? Barcelona: FAROS; 2009. p. 59-69. - Rigau-Ratera E, García-Nonell C, Artigas-Pallarés J. Tratamiento del trastorno de oposición desafiante. Rev neurol 2006; 42 (2):83-8. - Barkley RA. Niños desafiantes. Materiales de evaluación y folletos para los padres. New York y London: London: The gu guilford ilford press; 1997. - Ferro R, Vives C, Ascanio L. Aplicación de la terapia de interacción padres-hijos en un caso de trastorno negativista desafiante. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica 2010; 15 (3):205-14. - Rizo Ruíz AB. Intervención cognitivo-conductual en un caso de trastorno negativista desafiante en una adolescente. Revista de Psicología Clínica con Niños y Adolescentes 2014; 1 (1):89-100.
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ANEXO Criterios diagnósticos del TND según el DSM-V:
Enfado/irritabilidad: A) Patrón de enfado/Irritabilidad, Enfado/irritabilidad: discusiones/actitud desafiante o vengativo más de seis meses con al menos cuatro de los siguientes síntomas frente a figuras de autoridad:
1. A menudo pierde la calma. calma. 2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. facilidad. 3. A menudo está enfadado y resentido. resentido.
Discusiones/actitud desafiante:
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos. 5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición de figuras de la autoridad. 6. A menudo molesta a los demás deliberadamente. deliberadamente. 7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. comportamiento.
Vengativo:
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos 6 meses. meses.
B) Asociado a un malestar en el individuo u en otras personas cercanas o tiene un impacto negativo en áreas como la social, la educativa, la profesional, etc. C) No cumple los criterios de trastorno psicótico, de consumo de sustancias, depresivo, bipolar, disocial, generalizado del del desarrollo, etc. *En los < 5 años el comportamiento debe aparecer casi todos los días y en los > 5 años por lo menos debe aparecer una vez por semana durante al menos 6 meses en ambos casos. 5
Clasificación del TND según la gravedad:
Leve: Moderado:
Síntomas en un solo entorno. Síntomas al menos en dos entornos.
Grave:
Síntomas en tres entornos o más.
Tratamiento del TND con psicofármacos:
PSICOFÁRMACOS EMPLEO Antipsicóticos atípicos o de segunda Tratamiento del TND asociado a generación (Risperidona, Aripiprazol, Trastornos del Espectro Autista (TEA), conducta agresiva grave y control de los Olanzapina o Quetiapina): tics. Eutimizantes o estabilizadores del ánimo Tratamiento del TND con alteración del estado de ánimo. (Valproato, Carbamazepina o Litio): Inhibidores selectivos de la recaptación de Tratamiento del TND con ansiedad o serotonina (Sertralina, Fluoxetina, conducta obsesiva. Paroxetina): Otros: inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina y noradrenalina (Metilfenidato de acción sostenida con descanso de fin de semana o vacaciones terapéuticas), inhibidores selectivos del transportador de noradrenalina (Atomoxetina) o Clonidina.
Tratamiento TNDde asociado Trastorno por del Déficit Atención ea Hiperactividad (TDAH), ansiedad o excesiva activación del Sistema Nervioso Simpático.
Instrucciones generales para rellenar cuestionarios:
Para la correcta evaluación del niño el padre debe tener en cuenta una serie de criterios a la hora de rellenar el formulario: 1. Todos los formularios deben ser rellenados por el padre o madre responsable del niño. Si ambos viven con él, debe ser rellenado por el que pase más tiempo con él. 2. Si el otro padre desea rellenar el formulario, puede hacerlo por separado. 3. Si el niño está tomando medicamentos para el manejo de la conducta o de las dificultades emocionales, los cuestionarios deben ser rellenados basándose en el comportamiento del niño cuando está SIN medicamento. En caso de que tome el medicamento de forma continua, hay que indicarlo en el formu formulario. lario.
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Folleto de cómo prepararse para la evaluación del niño en la cita con el terapeuta:
1. Considerar qué le preocupa acerca del comportamiento del niño, anotándolo en un papel. Listar las áreas más problemáticas problemáticas y conc concretar retar qué es lo qque ue le preocupa más. más. 2. Listar cualquier cosa en la que el niño tenga dificultades y que podría indicar un problema para él: él: salud, inteligencia, ddesarrollo esarrollo mental, etc. etc. 3. El profesional de salud mental debe conocer los problemas familiares que pueden influir en los problemas de comportamiento o emocionales del niño. 4. Hablar con los maestros y anotar sus principales preocupaciones sobre el ajuste del niño en la escuela. 5. Listar los problemas de la familia, además de los problemas con el niño. Caso niña de 12 años:
Pre-tratamiento: En la evaluación pre-tratamiento de la adolescente se cuantifica la frecuencia semanal, la duración y la intensidad de aparición de las conductas problema (violencia verbal, insultos, humillaciones, gritos…) recogidas tanto del ambiente escolar como del familiar antes de la intervención.
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Post-tratamiento:
Los resultados obtenidos tras la aplicación del tratamiento, comparándolos de manera global pre-test, post-test y con registros de observación, muestran una disminución semanal de la frecuencia con la que se manifiestan las conductas disruptivas.
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Respecto a los formularios rellenados por los profesores sobre la evaluación de la conducta en la puntuación pre-test todos los ítems marcaban una puntuación alta, (obteniendo una puntuación de 78), mientras que en la valoración post-test los ítems marcaban posiciones intermedias o bajas (puntuación de 50).
De igual modo observamos una disminución de la puntuación pre-test y post-test en los formularios rellenados por los padres sobre la evaluación de la conducta del niño (disminución de la puntuación de 62 a 37).
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Caso niña de 3 años:
Pretratamiento:
Conductas problema Negativas: decir decir no y/o mover la cabeza cabeza al ordenarle. ordenarle. Desobedecer: Desobedec er: no seguir una orden o hacer lo contrario. Escupir a un adulto. Agredir: acciones para hacer daño. Autolesiones: hacerse daño a ella misma. Rabietas.
Tratamiento:
Modificado el comportamiento problemático de la niña, se observa una reducción de la intensidad, la duración y la frecuencia de las conductas problemáticas de ésta, así como un aumento de su obediencia (tabla 1).
En la figura 1 se observa un aumento de la obediencia de la niña y una disminución de la desobediencia a las órdenes de las figuras de autoridad a lo largo de las 11 sesiones en las que se llevó a cabo la intervención psicoterapéutica. Porcentaje de obediencia y desobediencia = [(frecuencia obediencia)/(frecuencia obediencia + frecuencia desobediencia)] x 100.
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En la figura 2 también se puede observar que hubo una disminución de la duración, la intensidad y el número de rabietas, registradas cada mes durante los 11 meses de tratamiento.
Finalmente, se observó una disminución de las conductas problemáticas de la niña a las que los padres prestaban atención antes de iniciar la terapia, como eran las actitudes negativas, la obediencia y la desobediencia (tabla 2 y figura 3). De esta forma, se registró una disminución de las actitudes negativas y de la desobediencia, así como un aumento de la obediencia de la niña.
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Aplicación de la psicoterapia en TND
Perfiles y características del padre y del niño:
A. Evaluación clínica pretratamiento. B. Aplicación de la
Paso 1 Inventario de problemas familiares: el padre rellena un cuestionario sobre los posibles eventos de estrés en la familia. El cuestionario cuenta con un apartado de áreas problemáticas y otro con soluciones propuestas. propuestas.
terapia.
Preste atención a la buena conducta de juego de su niño: el padre dedica aprox. 20 min de tiempo considerado “tiempo especial” del niño, en el cual se
permite que la actividad del juego sea elegida por este y no involucrando a ningún otro. En caso de que el niño tenga un mal comportamiento, se interrumpe el juego y se abandona el área, disciplinándolo según lo estipulado con el terapeuta.
Programa de fichas (4-7 años): se utiliza para recompensar (ganando fichas cuando hace la tarea la primera vez que se le pide) o castigar (perdiendo fichas) al niño por su comportamiento. Al inicio del programa (1ª semana) no se castigará al niño. Programa de puntos (8 o más años): es similar al programa anterior diferenciándose en que no se usan fichas si no que se utiliza un cuaderno para los padres donde se ponen 5 columnas (fecha, ítem, depósitos, retiros y balance corriente) en las que se van poniendo p oniendo los puntos que gana o pierde el niño por su comportamiento.
Paso 2
Preste atención cuando su niño obedece: el padre provee aprobación al niño cuando sigue un mandato o petición determinado. Se elogia al niño cuando comienza a obedecer, para posteriormente dejarlo solo mientras que la lleva a cabo volviendo más tarde para elogiarlo de nuevo.
Paso 3
Dé mandatos efectivos: modificar la forma en la que el padre realiza el mandato, para lograr una mejoría significativa en la obediencia. Para ello el mandato debe tener un seguimiento hasta que sea cumplido, y no presentarse nunca como pregunta o favor asegurándose de que el niño le está prestando atención.
Paso 4
Preste atención al juego independiente: se adiestra al padre a enseñar al niño a jugar independientemente mientras éste está ocupado con otra actividad. Requiere que el padre preste atención y elogie al niño por mantenerse alejado y no interrumpirle mientras éste se mantie man tiene ne ocu ado ado..
Paso 5 Antes de ir a un lugar público se tienen que anticipar los problemas que pueden surgir allí y se tienen que establecer unas reglas (premio por obedecer o portarse bien y castigo por desobedecer o portarse mal) que el niño tiene que cumplir de forma inmediata o si no se le pondrá en tiempo-fuera en el lugar público (mitad del tiempo que se lleva a cabo en el hogar). El premio por una buena conducta en estos casos no debe ser siempre la compra de algo para que no se acostumbre el niño, sólo será s erá esporádicamente. esporádicamente.
Parte más importante de la terapia y se usa cuando los niños no obedecen o se portan mal. No se debe repetir un mandato, pero si no obedece se cogerá al niño y se le castigará en un lugar sin hacerle caso, sin moverse hasta que no se le permita y sin abandonarlo, siendo vigilado por los padres y penalizado si no cumple el castigo. Pasado el tiempo establecido, se hablará con el niño y se le levantará el castigo si se arrepiente o realiza el mandato.
Paso 6
Paso 7 A pesar de los métodos de recompensa o castigo, el niño puede desarrollar futuros problemas de comportamiento ocasionales (problema nuevo o reaparición de un problema viejo). 1. Los padres tienen que anotar en un cuaderno durante una semana los problemas. 2. Se tienen que evaluar las claves para manejar el problema y los errores comunes a los que regresan los padres y que tienen que corregir. 3. Se tiene que establecer, si es necesario, un programa especial para manejar el problema usando los pasos anteriores. 4. Si no funciona este manejo, se debe llamar al terapeuta.
Niño: todas aquellas que el padre cree que pueden estar influyendo en las dificultades de comportamiento. Padre: todos los problemas que contribuyen a las dificultades en el manejo de su hijo.
Se le tiene que explicar al niño que esta tarjeta recoge su comportamiento durante un día en la escuela, unas horas horas o unas clases para que sus padres le castiguen o le recompensen en casa. Al mejorar su comportamiento en la escuela, se van haciendo menos tarjetas y al final no se hacen. Ésta puede incluir la conducta social, la ejecución académica, las conductas negativas y las conductas positivas. Su ventaja es que es efectiva y requiere poco tiempo, aunque la efectividad depende de la evaluación de la conducta del niño por el maestro y de sus consecuencias en casa. Tener cuidado porque el niño puede falsificarla y tendrá tendrá que ser castigado.
Paso 8
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