Tiara - Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis 2014

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS BAB I

PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Ruang Lingkup C. Batasan Operasional D. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi sumber daya manusia B. Distribusi ketenagaan

BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah ruang B. Standar fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan B. Pelayanan pendaftaran rawat inap C. Sistem identifikasi dan penomoran D. Klasifikasi penyakit E. Pengolahan dan analisa data F. Simbol dan tanda khusus G. Penyelesaian dan pengembalian rekam medis H. Penyimpanan rekam medis I. Pelepasan informasi J. Peminjaman rekam medis K. Pemisahan rekam medis in-aktif L. Penghapusan rekam medis

BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN KERJA BAB VII PENGENDALIAN MUTU Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

4

BAB VIII PENUTUP

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

5

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam Medis

Pada zaman Batu (Paleolithic) ± 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada berupa pahatan pada dinding gua. Begitu juga, pada zaman mesir kuno (Egyptian Period), dewa Thoth mengarang 36-42

buku,

diantaranya

enam

buku

mengenai

masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan). Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.

Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM.

Ia adalah

pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan). Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai

Bapak

mengenyampingkan

Ilmu

Kedokteran.

ramalan

dan

Ia

pengobatan

yang

mulai

secara

mistik

dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Hipocrates

dalam

pengelolaan

Kecermatan cara kerja

rekam

medisnya

sangat

menguntungkan para dokter sekarang.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

6

Rumah Sakit merupakan institusi kesehatan yang dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu, bukan hanya dari pelayanan medis tetapi juga dari informasi kesehatan, yang dapat

berguna

sebagai

alat

informasi

dasar

dalam

upaya

perencanaan dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk perencanaan masa depan. Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya.

Pada tahun 1667

rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Indonesia sudah melakukan pencatatan sejak masa pra kemerdekaan, hanya saja penatalaksanaannya masih belum maksimal dan sistem yang digunakan belum benar. Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.

Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang

terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit: a.

Mempunyai dan merawat statistik yang up to date. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

7

Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan

b.

ketentuan yang telah ditetapkan. Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka

dengan

diberlakukannya

Permenkes

No.749a

menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record yang kemudian dicabut dan diganti dengan Permenkes Nomor

269/MENKES/PER/III/2008

tentang

Rekam

Medis,

merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis. Dalam Pasal 22 Permenkes No. 749a tahun 1989 dijelaskan bahwa

hal-hal

tehnis

yang

belum

diatur

dan

petunjuk

pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan Pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun

Petunjuk

Pelaksanaan

Penyelenggaraan

Rekam

Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan

adanya

mengantisipasi

perkembangan perkembangan

akan

kebutuhan

pelayanan

maupun

dengan IPTEK

dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

8

B. Ruang Lingkup Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah meliputi managemen rekam medis dan admission & registrasi. 1. Falsafah Rekam Medis Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya

kepada

pasien,

hal

ini

merupakan

cerminan

kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan dilakukan

pasien.

setelah

Bukti

pemeriksaan

tertulis

pelayanan

tindakan,

yang

pengobatan

sehingga dapat dipertanggungjawabkan. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit..

Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,

Informatif

dan

dapat

dipertanggungjawabkan

(ALFRED AIR). 2. Pengertian Rekam Medis Membahas pengertian rekam medis dijelaskan dalam Pasal

1

angka

1

Permenkes

Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis yakni Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

9

Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang

identitas

pasien,

pemeriksaan,

pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada Pasien. Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang

pasien

yang

akan

dijadikan

dasar

di

dalam

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit. Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi

mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis. hanya

Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri

merupakan

salah

satu

penyelenggaraan rekam medis.

kegiatan

daripada

Penyelenggaraan rekam

medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan mendapatkan

data

medik

pelayanan

pasien medik

selama di

rumah

pasien

itu

sakit

dan

dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

10

berkas

dari

tempat

penyimpanan

untuk

melayani

permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya. 3. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya peningkatan

tertib

administrasi

pelayanan

dalam

kesehatan

di

rangka RSUD

upaya Embung

Fatimah. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RSUD Embung Fatimah akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. salah

satu

Sedangkan tertib administrasi merupakan faktor

yang

menentukan

di

dalam

upaya

pelayanan kesehatan di rumah sakit. 4. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: - Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya

menyangkut

tindakan

berdasarkan

wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. - Aspek Medis Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

11

untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. - Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. - Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat

dipertanggungjawabkan. - Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan

sebagai

aspek

penelitian

dan

pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan. - Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya

menyangkut

data/informasi

tentang

perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

12

- Aspek Dokumentasi. Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya

menjadi

didokumentasikan

sumber

dan

ingatan

dipakai

yang

sebagai

harus bahan

pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah: a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. b. Sebagai

dasar

untuk

merencanakan

pengobatan/

perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. c.

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit,

dan

pengobatan

selama

pasienberkunjung/dirawat di RS . d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. e.

Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f.

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

13

g.

Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah yang terdiri dari coding, indeksing, assembling, filling, analiting dan reporting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. 3. Admisssion Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat inap. 4. Registrasi Merupakan tempat penerimaan/pendaftaran pasien rawat jalan dan pendaftaran pasien Gawat Darurat. 5. Tracer Merupakan pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

14

6. ICD X Merupakan kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan,IGD, maupun rawat inap. 7. Kartu berobat Merupakan kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam medis, nama, tanggal lahir, dan alamat pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat. D. Landasan Hukum Instalasi Rekam Medis di RSUD Embung Fatimah adalah merupakan unit yang menyelenggarakan kegiatan Rekam Medis sesuai dengan ketentuan dalam : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesi Tahun 1963 Nomor 79); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib Simpan Rahasia Kedokteran; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER /III/2008 tentang Rekam Medis, merupakan landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

15

5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Instalasi

Rekam

Medis

RSUD

Embung

Fatimah

memiliki Kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit, yang meliputi : 1. Setiap pasien RSUD Embung Fatimah memiliki satu nomor rekam medis. 2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat. 3. Setiap pasien yang pulang rawat inap Ringkasan Perawatan Pasien (Resume). 4. Kegiatan pelayanan medis membuat sensus harian.

dilaksanakan

dibuatkan dengan

5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis. 6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Embung Fatimah dientry melalui Registrasi dan Admission. 7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan buku peminjaman. 8. Kepala Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam. 9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

16

10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis. 11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan. 12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal. 13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan. 14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan. 15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan. 16. Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah menerima kegiatan magang mahasiswa terkait. 17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah diberikan. 1.

Aspek Persyaratan Hukum Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan yaitu : 1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil. 2. Tidak ada penghapusan. 3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan. 4. Tulisan jelas, terbaca. 5. Ada tanda tangan dan nama petugas. 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. 7. Ada lembar persetujuan tindakan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

17

Selanjutnya, sebagaimana dinyatakan dalam Pasal 6 Permenkes Rekam

Nomor

Medis

269/MENKES/PER/III/2008

menjelaskan

bahwa

Dokter,

tentang

dokter

gigi

dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. 2.

Pemilikan Rekam Medis Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas kerjanya.

Dilain

pihak

rekam pasien

medis di lingkungan sering

memaksa

untuk

membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis.

Hal ini mengingat karena catatan-catatan

yang

dalam berkas

terdapat

rekam

medis

merupakan

rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis

menunjukkan

pula

baik

buruknya

upaya

penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

18

para

petugas

pelayanan

kesehatan

yang

terlibat

pada

pelayanan kesehatan kepada pasien : 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Direktur RSUD Embung Fatimah. 2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien. 3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati

berbagai

peraturan

mengenai

prosedur

penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien. Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada rekam medis adalah sangat tergantung pada

kesanggupan

pasien

untuk

mendengar

informasi

mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa

berkasnya

pulang.

Resume

pasien

yang

dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

19

dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan

berbagai

faktor

yang

terlibat

sebelum

menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit

bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi

yang

terdapat

dalam

rekam

medis

pasien.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

20

Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang. 3. Kerahasiaan Rekam Medis Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Informasi di dalam

rekam

medis

bersifat

rahasia

karena

hal

ini

menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori : 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan. 2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan : Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam

medis

sebagai

hasil

pemeriksaan,

pengobatan,

observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh

disebarluaskan

kepada

pihak-pihak

yang

tidak

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

21

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.

Informasi jenis ini

terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu

diingat

bahwa

karena

diagnosa

akhir

pasien

mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan).

Hal

ini

semata-mata

dilakukakan

demi

ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit

dari

pihak-pihak

yang

mungkin

bermaksud

mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan

menyangkut

rekam

suatu

medis

sumber

pasien

informasi

dapat

dilihat

yang pada

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

22

khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib mematuhi ketentuan tersebut. Pasal 1 : Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam Pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran. Pasal 3 : Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam Pasal 1 ialah: a. Tenaga kesehatan menurut Pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78) b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan

pemeriksaan,

pengobatan

dan

/

atau

perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. 4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent) Sesuai dengan PERMENKES No:575/MEN.KES/PER/IX/ 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

23

dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai

hak

untuk

memperoleh

atau

menolak

pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RSUD Embung Fatimah hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi : a. Persetujuan

langsung,

berarti

pasien/wali

segera

menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b. Persetujuan secara tak langsung. Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidakmampuan

mengingat

ancaman

terhadap

nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan

suatu

informasi

terhadap

apa

yang

akan

dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan bilamana

pasien

akan

dioperasi

atau

akan

menjalani

prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

24

penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu: a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah

pasien

penerima

mendapat

pasien

Penandatanganan pemberi

penjelasan

di

tempat

persetujuan

persetujuan

dari

dalam

disini

petugas

pendaftaran. adalah

pelaksanaan

untuk

prosedur

diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum. b. Persetujuan

khusus

(Informed

Consent)

:

sebelum

dilakukannya suatu tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan. Ini sesuai PERMENKES No: 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada

Pasal

3

bahwa

setiap

tindakan

medik

yang

mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang

ditandatangani

oleh

yang

berhak

memberikan

persetujuan. Dan pada Pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta. Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan halhal yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

25

pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan

ini

diambil

sebagai

upaya

hubungan

kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien . Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan.

Dalam hal ini

rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang

yang

berhak. Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian: a.

Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga pasien

b.

Otopsi

atas

permintaan

polisi

untuk

pembuktian Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

26

didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar

bertanggung

jawab

untuk

menandatangani formulary atau keterangan adopsi.

segera Pihak

rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang

dan

dianggap

sah

oleh

negara.

Segala

korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

27

5. Pemberian

Informasi

Kepada

Orang/Badan

Yang

Mendapat Kuasa Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar

biaya,

seperti

: asuransi,

perusahaan yang

pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah

faktor

satu-satunya

yang

menjadi

kebijaksanaan dalam pemberian informasi. pentingnya

adalah

dapat

dasar

Hal yang sama

selalu

menjaga/memelihara

hubungan baik dengan masyarakat.

Oleh karena itu perlu

adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang

yang

membawa

surat

kuasa

ini

harus

menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

28

pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam

medis

yang

diminta.

Badan-badan

pemerintah

seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab,

selalu

diperlukan,

untuk

setiap

pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan

belum

adanya

peraturan

perundangan

yang

mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usahausaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis

seorang

pasien

selama

perawatan di rumah sakit.

mendapat

pertolongan

Informasi ini hanya dapat

diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

29

standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan

harus

ditandatangani

oleh

yang

bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan nstalasi

Rekam

Medis

untuk

meminta

informasi

yang

umum

dapat

berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan

berikut

secara

dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah : 1.

Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.

2.

Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

30

3.

Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (pengecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

4.

Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5.

Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6.

Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

7.

Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.

8.

Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

31

9.

Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka. 11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit. 12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsalbangsal dan lain-lain. 13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit . 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan. 15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

32

16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali. 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/ persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya. 6. Rekam Medis Di Pengadilan Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

33

suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit . Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap

perbedaan

ketentuan

perundangan

dalam

hal

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

34

pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu

dilihat

/diperlukan

untuk

keperluan

pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam

rekam medis yang

dihapus,

isian

tanpa

paraf,

dan

setiap

yang

tidak

ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga benar lengkap.

agar rekam medis semuanya benar-

Materi yang bukan bersifat medis harus

ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

35

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A.

Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan

oganisasi

dalam

mencapai

sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi. Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Embung Fatimah adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah Kot Batam

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

TENAGA YANG DIBUTUHKAN

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

36

Ka. Instalasi Rekam Medis

S2 Hukum Kesehatan

1

Penanggung jawab Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

1

Penanggung jawab Managemen Rekam Medis

DIII Rekam Medis

1

Staf Admission

DIII Kebidanan

1

Staf Registrasi Rawat Jalan

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

4

Staf Registrasi Gawat Darurat

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

4

Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit

DIII Rekam Medis

2

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Rawat Jalan

DI Keperawatan / SLTA

7

Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Gawat Darurat

DIII Kebidanan / DIII MARS

4

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis

1

Jumlah

26

B. Distribusi Ketenagaan SDM instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah berjumlah 25 orang dan sesuai dengan struktur organisasi

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

37

instalasi

rekam

medis

terbagi

menjadi

2

bagian

yaitu

Managemen Rekam Medis, dan Registrasi dan Admission. Instalasi rekam medis RSUD Embung Fatimah dikepalai oleh seorang Kepala Instalasi dengan pendidikan S2 Hukum Kesehatan. Adapun pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut : 1. Managemen Rekam Medis Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu : a.

Assembling, Indeks Kode Penyakit

b.

Penyimpanan

dan

Pendistribusian

rekam

Medis c.

Statistik dan pelaporan Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN Pj. Mangemen Rekam Medis Staf Assembling dan Indeks Kode Penyakit Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Rawat Jalan Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM Gawat Darurat

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

DIII Rekam Medis

1 Shift

1

1 Shift

1

DI Keperawatan / SLTA

1 Shift

8

DIII MARS / DIII Kebidanan /SLTA

3 Shift

4

DIII Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

38

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit

DIII Rekam Medis (Pelatihan Pelaporan RS)

1 Shift

Jumlah

1

15

2. Registrasi Dan Admission Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN

KUALIFIKASI FORMAL & INFORMAL

Waktu Kerja

JML SDM

Pj. Admission Dan Registrasi

DIII Rekam Medis

1 Shift

1

Staf Admission

DIII Kebidanan

1 Shift

1

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

1 Shift

4

DIII Rekam Medis / DIII Kebidanan

3 shift

4

Staf Registrasi Pasien Rawat Jalan

Staf Registrasi Pasien Gawat Darurat

Jumlah

10

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

39

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

40

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis 1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis No

Nama Alat

Jumlah

1 2 3

Roll' opack Lemari kayu 3 pintu Lemari kaca

5 set 1 buah 1 buah

4

Meja Kerja

5 buah

5 6

Kursi putar beroda Kursi kerja

4 buah 1 buah

7

Komputer

3 set

Keterangan 1 set 30 rak

3 untuk computer, 2 meja kerja

Lenovo pentium 4

8 Printer Laserjet 1005 9 Buku ICD.X 10 Buku ICOPIM

1 buah 1 set 1 buku

11 AC

3 buah

12 Telpon 13 Jam Dinding

1 buah 1 buah

HP WHO WHO 1 Samsung 1 York 1 Panasonic 1 panasonic Seiko

14 Whiteboard

1 buah

Uk. 60 x 90 cm

15 Penghapus board 16 Tangga untuk ambil RM

1 buah 2 buah 300 Kuning buah 1 buah Jumlah Keterangan 2 buah 1 Besar, 2 Kecil 1 buah 1 buah Joyko 1 buah 1 buah 26 buah 10

17 Traser petunjuk RM 18 Dispenser ATK 1 Steples / Hecter 2 Rautan 3 Cutter 4 Gunting 5 Penggaris plastik 6

Pulpen

7

Pensil

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

41

8

Spidol Permanen

9

Spidol Non Permanen

buah 20 buah 10 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nama Alat

Jumlah

Komputer Komputer Komputer Kursi putar beroda Kursi putar beroda Kursi putar beroda Telpon Telpon

Keterangan

1 set 1 set 5 set 1 buah 1 buah 5 buah 1 buah 1 buah

Admission Registrasi Gawat Darurat Registrasi Rawat Jalan Admission Registrasi Gawat Darurat Registrasi Rawat Jalan Admission Registrasi Gawat Darurat

Printer Continous Paper

2 buah

SEP pasien BPJS

ATK

Jumlah

Keterangan

1

Steples / Hecter

2 buah

2 3 4 5 6 7 8 9

Steples / Hecter Kecil Steples / Hecter Kecil Cutter Cutter Gunting Gunting Penggaris plastik Penggaris plastik

1 5 1 1 1 1 1 1

buah buah buah buah buah buah buah buah

1 Besar, 1 Kecil (Admission) Registrasi Gawat Darurat Registrasi Rawat Jalan Admission 1 Registrasi 2 Admission 1 Registrasi 2 Admission 1 Registrasi 2

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

42

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD Embug Fatimah.

Dapat dikatakan bahwa

disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien

mendapatkan

kesan

baik

ataupun

tidak

baik

dari

pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi : 1. Pasien yang dapat menunggu (pasien poliklinik) Pasien berobat jalan yang datang dengan

perjanjian.

Pasien yang datang tidak dalam keadaan

gawat.

2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedangkan menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

43

1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat. 2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya. c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi ) a. Pasien baru Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada sistim rumah sakit dalam komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor rekam medis yang ditulis pada kartu berobat pasien sebagai kartu pengenal,

yang

harus

dibawa

pada

setiap

kunjungan

berikutnya di RSUD Embung Fatimah, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 

Pasien boleh langsung pulang. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

44



Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke bagian Regritrasi.



Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.



Pasien harus dirawat. Untuk

pasien

yang

harus

dirawat,

dokter

yang

merujuk membuat surat pengantar berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat, rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama Pasien

lama

datang

ke

Registrasi

dan

akan

diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis dari kartu berobat pasien, dan tujuan berobat. Setelah

menunjukkan kartu

berobat

pasien

dan

diketahui tujuan berobatnya, pasien dipersilahkan menunggu untuk diregitrasi terlebih dahulu, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Pasien dipersilakan ke kasir(pasien umum)

atau

dipersilakan

ke

poliklinik(pasien

dengan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

45

asuransi). Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud. c. Pasien Gawat Darurat Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu

baru

penyelesaian

administrasinya,

meliputi

pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD Embung Fatimah pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : -

Pasien bisa langsung pulang.

-

Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

-

Pasien harus dirawat.

a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat, keluarga pasien dapat menyelesaikan administrasinya di kasir IGD(pasien umum). b) Jika pasien sudah sadar dan ada keluarganya, petugas IGD mempersilakan keluarga pasien untuk mendaftarkan pasien di bagian registrasi pasien gawat darurat. c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD Embung Fatimah. d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

46

e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD Embung Fatimah maka diberikan nomor rekam medis baru. B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap (Admission) Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik

dari

pasien-pasien

yang

baru

masuk,

menjamin

kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu : 

Petugas yang kompeten.



Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).



Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien. Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat

hubungannya

dengan

proses

penerimaan

pasien,

aturan

penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : 1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD Embung Fatimah. 2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat. 3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

47

4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat. 5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap : 1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD Embung Fatimah. 2. Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat. 3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima. 4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. 5. Pasien dapat diterima, apabila : a. Ada surat pengantar Rawat Inap dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. b. Dikirim oleh dokter poliklinik. c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat. d. Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan. Prosedur pasien untuk dirawat inap : 1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. 2.

Apabila ruangan sudah tersedia : a) Pasien segera mendaftar di Admission. b) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : - Kapan dapat masuk Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

48

- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya. - Peraturan selama pasien dirawat. c) Dibuatkan berkas rekam medis rawat inap yang minimal berisi : - Identitas pasien antara lain : Nama lengkap pasien, Jenis kelamin pasien, Tempat Tanggal Lahir pasien, Alamat pasien dan keluarga yang bertanggung jawab selama pasien dirawat, nomor rekam medis pasien, dan nama ruangan dan kelas. d) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta berkas rekam medis sebelumnya. e) waktu pasien tiba di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili diberi tanda pengenal. f) Setelah melakukan pendaftaran di Admission, pasien dan/atau keluarga yang mewakili kembali menunggu di Poliklinik atau IGD untuk di hantar ke ruangan rawat. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : (1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda pengenal. (2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri (3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal. C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran 1.

Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang

lainnya,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

49

sehingga

mempermudah/memperlancar

didalam

memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RSUD Embung Fatimah menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini : - Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan bersuami. - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah). - Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri. Dalam

sistem

penamaan

pada

rekam

medis,

diharapkan : - Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. - Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

50

- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. - Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2.

Sistem Penomoran Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan

“

Unit

Numbering

System

“

sistem

ini

memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS Embung Fatimah apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor. Kepada diperintahkan

petugas agar

yang

selalu

melakukan mengecek

pendaftaran,

apakah

seorang

pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung Fatimah. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSUD Embung Fatimah sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada

kunjungan

yang

lalu.

Kadang-kadang

terjadi

kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

51

ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama. Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal. Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RSUD Embung Fatimah. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2. Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik. Untuk

sumber

nomor

RSUD

Embung

Fatimah

membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem penomoran langsung (straigth digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

52

sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien. D. Simbol Dan Tanda Khusus Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut: 1) Nomor Rekam Medis Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah

dibaca,

dapat

dicetak

atau

ditulis

tangan

menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen. 2) Tempat Menuliskan Nama pasien Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis. E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis 1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval) Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang

pada

hari

tertentu

bertugas

mengisi

‘Buku

Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

53

Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. rekam

medis

yang

berisi

nama

Isi buku peminjaman peminjam,

waktu

peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang yang meminjam, tanda tangan, dan tanggal pengembalian yang diketahui oleh petugas fillig. Pada saat rekam medisnya kembali, ditulis tanggal pengembalian rekam medis pada tabel dalam buku peminjaman rekam medis yang artinya rekam medis sudah kembali. 2. Penyimpanan Rekam Medis A. Sistem Sentralisasi Sistem

penyimpanan

yang

digunakan

di

RSUD

Embung Fatimah adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis. Kebaikan dari system sentralisasi adalah : 1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat. 2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan. 3) Tata

kerja

Dan

peraturan

mengenai

kegiatan

pencatatan medis mudah distandarisasikan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

54

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. 5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah : 1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. 2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam. B. Sistem Angka Langsung Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka langsung. Penjajaran dengan sistem angka langsung lazim disebut “ Straigth Digit Filling”.

Disini digunakan nomor-nomor

dengan 6 angka. Contoh nomor rekam medis : 10

94

(Primary Digits)

(Secondary Digits)

23 (Tertiery Digits)

Kelebihan dari siatem angka langsung : 1) Bila ingin mengambil beberapa dokumen dengan nomor yang berurutan dari rak untuk keperluan pendidikan penelitian atau di non aktifkan akan sangat mudah 2) Mudah

melatih

petugas-petugas

yang

harus

melaksanakan pekerjaan penyimpanan tersebut. Kekurangan dari sistem angka langsung : Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

55

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor rekam medis agar tidak terjadi kekeliruan dalam penyimpanan. 2) Makin besar angka yang diperhatikan makin besar kemungkinan membuat kesalahan. 3) Terjadinya konsentrasi dokumen rekam medis pada rak penyimpanan untuk nomor besar, yaitu rekam medis dengan nomor terbaru, sehingga beberapa petugas yang bekerja bersamaan akan berdesakdesakan di satu tempat. 4) Pengawasan

kerapian

penyimpanan

sangat

sukar

dilakukan, karena tidak mungkin memberikan tugas bagi seorang staf untuk bertanggung jawab pada rakrak penyimpanan tertentu. 5) Petugas sulit ditentukan seksi yang menjadi tanggung jawabnya Contoh nomor rekam medis : 10 94 13

10 94 16

10 94 19

10 94 14

10 94 17

10 94 20

10 94 15

10 94 18

10 94 21

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan

suhu

ruangan,

pemeliharaan

ruangan,

perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

56

penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong produktivitas kerja pegawai-pegawai yang bekerja di situ. Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm. 4. Penunjuk Penyimpanan Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan

dan

menemukan

rekam

medis.

Jumlah

penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif. Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat. 5. Sampul Pelindung Rekam Medis Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk : 1. Memelihara

keutuhan

susunan

lembaran-lemabaran

rekam medis.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

57

2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RSUD Embung Fatimah adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit

(fastener)

dibagian

tengah

untuk

mengikat

lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran

yang

disimpan

di

dalamnya.

Map

penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman nomornomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis 1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

58

medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medisrekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain. Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan. A. Penyusutan (Retensi) Penyusutan

rekam medis adalah suatu kegiatan

pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. Tujuan : a.

Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b.

Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c.

Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d.

Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA) Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

59

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya

jenis

arsip

dan

jangka

waktu

penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya. Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk

menjaga

obyektifitas

dalam

menentukan

nilai

kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu

mendapat

persetujuan

Direktur

RSUD

Embung

Fatimah terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal

retensi

arsip

yang

diberlakukan.

Setiap

ada

perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA. 2. Pemusnahan Arsip Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.

Penghancuran harus

dilakukan secara total

dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis: 1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur RSUD Embung Fatimah. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

60

2. Direktur RSUD Embung Fatimah membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Bidang Pelayanan Medik, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik. 3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur RSUD Embung Fatimah.Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis 1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis RSUD Embung Fatimah sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSUD Embung Fatimah sesuai ketentuan yang berlaku adalah: 1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis

yang

melayani

pasien

di

RSUD

Embung

Fatimah. 2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSUD Embung Fatimah. 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

61

medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSUD Embung Fatimah. 2. Pencatatan (Recording) Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai

pengertian

penyelenggaraan pencatatannya

rekam sendiri

sebagai medis.

hanya

suatu

sistem

Sedangkan

kegiatan

merupakan

salah

satu

kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan

rekam

medis

adalah

merupakan

proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSUD Embung Fatimah, diteruskan kegiatan pencatatan data

medik

pasien

selama

pasien

itu

mendapatkan

pelayanan medis di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan

berkas

rekam

medis

yang

meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan

untuk

melayani

permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan

disini

dimaksudkan

pendokumentasian

segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat

dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

62

mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu: - Mencatat secara tepat waktu; - Up to date; - Cermat dan lengkap; - Dapat dipercaya dan menurut kenyataan; - Berkaitan

dengan

sehingga tidak

masalah

dan

pokok

perihalnya,

bertele-tele; dan

- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas. Kegiatan

pencatatan

ini

melibatkan

semua

unit

pelayanan di rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual. 1.

Catatan yang Bersifat Kolektif Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.

Buku Register ini

merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

63

Pemakaian

buku

register

ini

perlu

dipertimbangkan

secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis. Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya: - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan; - Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap; - Buku Register Persalinan/Abortus; - Buku Register Pembedahan; - Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik; dan - Buku Register Pemeriksaan Laboratorium. Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugaspetugas di masing-masing unit pelayanannya. Setiap

hari

petugas

di

unit

pelayanan

menyiapkan

rekapitulasi yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya

yang

digunakan

sebagai

bahan

laporan

rumah sakit. 2. Catatan yang Bersifat Individual Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis. Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

64

pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 749a/MENKES/PER/XII/1989,

tentang

rekam

medis/

medical record maka : a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu

yaitu

informasi

Kartu

Pemeriksaan

Pasien

dimana

mengenai identitas pasien, diagnosis dan

tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data

tertentu

harus

ditulis

pada

saat

penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu

untuk

mencarikan

data

pasien

yang

diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan

sumber

data

yang

selamanya

harus

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

65

disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu: 1. Nomor Rekam Medis 2. Tanggal 3. Nama Pasien 4. Nama Pasien 5. Nama Keluarga 6. Jenis Kelamin 7. Gol. Darah 8. Tempat/Tanggal Lahir 9. Alamat Pasien 10. No. Identitas Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas rekam medis rawat jalan berisi : 1)

Identitas Penderita

Rawat

Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan) 2)

Assesmen Keperawatan Rawat Jalan

3)

Resume Poliklinik (Summary List)

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

66

pemeriksaan tindakan

laboratorium,

medis,

diagnosis,

persetujuan

tindakan/pengobatan,

catatan

perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum, misalnya: 1. Identitas Pasien Rawat Inap 2. Assesmen Awal Keperawatan 3. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi 4. Catatan Observasi 5. Tabel Rekaman Pemberian Obat Tepat Waktu 6. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen; 7. Resume Medis Lembaran-lembaran Khusus, misalnya; 1) Laporan Operasi; 2) Laporan Anestesi; 3) Penapisan Ibu Bersalin 4) Catatan/Laporan Persalinan; 5) Partograf 6) Identifikasi Bayi; 7) Grafik Bayi 8) Formulir Skrining dengan SGA 9) Formulir Asuhan Gizi 10)

Traveling Dialysis Patient

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

67

Penjelasan untuk lembar umum sebagai berikut : 1. Identitas Pasien Rawat Inap Informasi tentang identitas pasien sekurangkurangnya mencari hal-hal sebagai berikut: 1. Nomor Rekam Medis 2. Tanggal 3. Nama Pasien 4. Nama Keluarga 5. Jenis Kelamin 6. Gol. Darah 7. Tempat/Tanggal Lahir 8. Alamat Pasien 9. No. Identitas 10. Telepon 11. Status 12. Agama 13. Suku 14. Kebangsaan 15. Pekerjaan 16. Pembayaran 17. Jenis Pelayanan 18. Pendidikan 19. Nama Petugas Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya - Nama Orangtua - Pekerjaan Orangtua - Alamat Orangtua Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

68

- Telepon Orangtua - Asal Pasien - Tanggal Kunjungan - Poli yang Dikunjungi - Diagnosis - Tindakan - Nama Dokter/ Tanda tangan - Kode Diagnosis/ Operasi.

2.

Assesmen Awal Keperawatan Assesmen awal keperawatan merupakan awal

pengkajian keperawatan di rawat inap. Hal ini terdiri dari tiga bagian antara lain : bagian I merupakan pengkajian

fisik,

kesehatan,

bagian

bagian IV

II

terdiri

terdiri

dari

dari

riwayat

kenyamanan,

aktivitas dan istirahat, proteksi dan resiko, nutrisi, kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran, respon emosi, respon kognitif, system social, spiritual, bagian IV merupakan pengkajian khusus pediatrik. 3.

Catatan perkembangan pasien terintegrasi Hal ini merupakan hasil dari pemeriksaan

kepada

pasien,

terdiri

dari

Anamnesis

dan

Pemeriksaan Fisik. Tujuan pokok data anamnesis dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

69

dan

perawatan/pengobatan

terhadap

seorang

pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnesis dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian

anamnese, meliputi: - Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter. - Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini. - Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb. - Keadaan sosial . Catatan tentang perkawinan, kebiasaan, hubungan pekerjaan dan lingkungannya.

status sosial,

- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

70

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu: 1) Inspeksi

: melihat

ke

seluruh

bagian

tubuh. 2) Palpasi

: meraba berbagai bagian tubuh.

3) Perkusi

: mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, mendengar

suaranya

dan

meneliti tingkat resistensinya. 4) Auskultasi

: Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada

bagian

/paramedis

perawatan

mengenai

dan

semua

staf

medikasi

medis dan

pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati : a). Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggung jawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi. b). Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

71

keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan. c). Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang bersangkutan. d). Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.

Lembaran Terintegrasi

Catatan ini

Perkembangan

mencatat

secara

Pasien spesifik

perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh tenaga medis (dokter, perawat, nutrionist, therapis, dll). Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya

ditambah

selama

pasien

di

dalam

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnesis dan pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

72

lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka

berikan

memberikan

kepada

gambaran

pasien.

Catatan

kronologis

ini

pertolongan

perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.

Catatan ini

berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu: a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting

oleh

gambaran

perawat

perspektif

yang yang

memberikan jelas

tentang

perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi

yang

dicatat

pada

lembaran

ini.

Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara

seksama,

seorang

dokter

dapat

mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

73

ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari. b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.

Tanpa adanya catatan

tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut

harus

dijelaskan

keadaan seorang pasien. makan

waktu,

tetapi

sendiri-sendiri

Hal ini tidak saja juga

memungkinkan

banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan. c.

Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.

Sangat

perlu sekali setiap perawat harus mencatat apaapa

tindakan

yang

telah

dilakukan

sesuai

dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.

Untuk pembuktian

secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai

bukti

maupun

pertolongan

bukti

reaksi

yang

diberikan

pasien

terhadap

pertolongan tersebut. d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis. Catatan

Perawat/Bidan

dimulai

pada

saat

pasien masuk ruang perawatan dan meliputi: - Tanggal dan Jam.

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

74

- Catatan-catatan

tentang

keadaan

pasien,

gejala-gejala yang tampak. - Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan. 4.Catatan Observasi Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.

Pengisiannya

dilakukan

oleh

petugas

perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, defikasi.

pemasukan Dapat

dan

juga

pengeluaran

diisi

informasi

cairan, tentang

kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll 5.

Tabel Rekaman pemberian Obat Tepat Waktu

Lembaran ini memberikan gambaran pemberian obat tepat waktu, dilengkapi dengan status alergi obat. Pengisian

dilakukan oleh perawat, saat

pasien mulai dirawat. 6.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lembaran

ini

dipakai

untuk

meletakkan

formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara

meletakkan

formulir-formulir

hasil

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

75

pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas. 7.

Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume) Ringkasan

tersendiri Pasien.

yaitu

dapat

ditulis

lembar

pada

Ringkasan

lembaran Perawatan

Pengecualian bagi resume ini, terutama

untuk pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk kasus-kasus

tonsilectomy,

adnoidectomy,

kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume ini adalah : a.

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.

b.

Sebagai medis rumah sakit.

c.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)

d.

Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.

e.

Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

bahan

penilaian

staf

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

76

Resume

ini

harus

disingkat

dan

hanya

menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang) b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif) c.

Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)

d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja) e.

Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi) Didalam berkas rekam medis, lembaran

resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar,

dengan

maksud

memudahkan

melihatnya apabila diperlukan.

dokter

Resume ini harus

ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

c. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

77

Rekam

medis

harus

dibuat

segera

dan

dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Setiap

tindakan

terhadap

konsultasi

pasien,

yang

dilakukan

selambat-lambatnya

dalam

waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal. c.

Pencatatan

yang

kedokteran

dibuat

dan

oleh

mahasiswa

mahasiswa

lainnya

ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter

yang

merawat

atau

oleh

dokter

pembimbingnya. d. Catatan

yang

dibuat

oleh

Residen

harus

diketahui oleh dokter pembimbingnya. e.

Dokter

yang

merawat,

dapat

memperbaiki

kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf. f.

Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

78

bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RSUD Embung Fatimah Sebelum dilakukan pengolahan,

berkas-berkas

rekam

medis

tersebut

diteliti

kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus

harian

diolah

untuk

menyiapkan

laporan

yang

menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam

medis

diolah

untuk

menyiapkan

laporan

yang

menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan: 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis A.

Perakitan

Rekam Medis pasien

rawat jalan, meliputi: 1) Identitas Penderita

Rawat

Jalan (mencakup

assesmen medis rawat jalan) 2) Assesmen Keperawatan Rawat Jalan 3) Resume Poliklinik (Summary List) 4) Hasil Pemeriksaan Penunjang B.

Perakitan

Rekam

Medis

pasien

rawat inap 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi : - Identitas Pasien Anak - Pembatas Masuk - Surat Dokumen Pengantar - Pengkajian Khusus Paediatric - Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

79

- Catatan Observasi - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan Kematian 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi : - Identitas Pasien - Pembatas Masuk - Surat Dokumen Pengantar - Assesmen Awal Rawat Inap Medis Bedah (Trauma dan Non Trauma) - Catatan Pre Operasi - Laporan Anestesi - Lembar Infoormasi Pasca Operasi - Laporan Pembedahan - Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - Catatan Observasi - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian



Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi: - Identitas Pasien - Surat Dokumen Pengantar Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

80

- Penapisan Ibu Bersalin - Partograf - Laporan Persalinan - Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi - Catatan Observasi - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian 

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi : - Identitas Pasien - Riwayat Kelahiran - Identifikasi Bayi - Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi - Grafik Bayi - Hasil Pemeriksaan Laboratorium - Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik - Salinan Resep - Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding) Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di

dalam

rekam

medis

harus

diberi

kode

dan

selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

81

perencanaan,

managemen,

dan

riset

bidang

kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya

termasuk

Indonesia

menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD

10

menggunakan

kode

kombinasi

yaitu

menggunakan abjad dan angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:  Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode  Tenaga kesehatan lainnya. Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10. Tenaga

rekam

medis

sebagai

pemberi

kode

bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

82

Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang

tidak

lengkap,

sebelum

koding

ditetapkan,

komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut. Untuk

lebih

meningkatkan

informasi

dalam

rekam medis, petugas rekam medis harus membuat koding

sesuai

dengan

klasifikasi

yang

tepat.

Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing. 

Koding Penyakit (ICD-10)



Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)



Koding Obat-obatan



Laboratorium



Radiologi



Dokter (pemberi pelayanan)



Alat-alat



Dan lain-lain

CARA PENGGUNAAN ICD - 10 1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang : a. Intruduction ( pendahuluan ) b. Kelompok daftar tabulasi c. Kode kondisi tertentu. d. Petunjuk

yang

digunakan

dalam

daftar

tabulasi e. Kategori karakteristik perintah Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

83

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang : a. Penggunaan Index Alfabetic b. Susunan c. Kode angka d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD 10 Volume I 3. Petunjuk dasar koding a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I. b. Cari kata dasar ( Lead term ) c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi). d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I Tentukan kode penyakit tersebut 3. Indeksing Indeksing

adalah

membuat

tabulasi

sesuai

dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeksindeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien . Jenis indeks yang dibuat: a. Indeks Pasien Pengertian : Adalah data base komputer yang berisi nama semua

pasien

yang

pernah

berobat

di

RSUD

Embung Fatimah. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

84

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah: - Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan. - Tanggal berobat jalan maupun rawat inap. Kegunaan: Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien. Cara Penyampaian : - Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus. - Data

base

berkas

ini

rekam

digunakan medis

untuk

pasien

mencari

yang

tidak

membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien. - Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi Pengertian : Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RSUD Embung Fatimah. Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

85

- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi. - Judul, Bulan, Tahun - Nomor Penderita - Jenis Kelamin - Umur. Kegunaan : Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb: a) Mempelajari

kasus-kasus terdahulu dari satu

penyakit untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan

terhadap

penyakit-

penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini. b) Untuk menguji teori-teori membandingkan datadata

tentang

penyakit/pengobatan

dalam

rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain. d) Menilai kualitas pelayanan di RSUD Embung Fatimah. e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam

survey

kemampuan

RSUD

Embung

Fatimah. f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya

ingat

diagnosa

atau

operasinya,

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

86

sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa. g) Menyediakan

materi

pendidikan

untuk

mahasiswa kedokteran, perawat, dll. Cara penyimpanan: Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter Pengertian : Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan : 1. Untuk menilai pekerjaan dokter. 2. Bank data dokter bagi RSUD Embung Fatimah. d. Indeks Kematian Informasi yang tetap dalam indeks kematian: - Nama penderita - Nomor Rekam Medis - Jenis Kelamin - Umur - Kematian : kurang dari sejam post operasi - Dokter yang merawat - Hari Perawatan - Wilayah. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

87

Kegunaan : Statistik

menilai

mutu

pelayanan

dasar

menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis 1. Pengeluaran Rekam Medis Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah : a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri. b. Seseorang

yang

menerima/meminjam

rekam

medis,

berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.

Harus dibuat ketentuan berapa

lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.

Seharusnya setiap

rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang diperlukan. c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan. pegawai

rumah

sakit

yang

Dokter-dokter atau

berkepentingan

dapat

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

88

meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.

Jika beberapa rekam medis akan digunakan

selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam

tempat

sementara

di

ruang

rekam

medis.

Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolakbalik dikirim ke bagian rekam medis.

Kartu pindah

tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide) Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan

rekam

penggunaannya “Petunjuk Keluar”

medis.

Dalam

ini diletakkan sebagai

pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali. Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

89

pinjam.

Petunjuk keluar ini dapat diberi

warna, yang

maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempattempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan.

Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari

bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya Ketentuan

dasar

yang

membantu

memperlancar

pekerjaan pengelolaan rekam medis: a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang

diperlukan

tetapi

tidak

ada

dalam

tempat

penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan. b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam hari.

Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-

pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain). c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

90

d. Pengamatan terhadap penyimpanan

harus dilakukan

secara periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan. e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan

proses

hukum,

jangan

disimpan

ditempat

penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan

pimpinan

bagian

rekam

medis,

sedang

ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk. f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya. g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub

bagian

rekam

medis

harus

diletakkan

diatas

meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan. h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid. i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi : - Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk memenuhi permintaan. - Jumlah permintaan darurat - Jumlah salah simpan - Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

91

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan rekam medis. 4. Distribusi Rekam Medis Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSUD Embung Fatimah pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi

Rekam

Medis

harus

membuat

satu

jadwal

pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RSUD Embung Fatimah. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekam medis. Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk

darurat

)

harus

mengirim

petugasnya

untuk

mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

92

BAB V LOGISTIK Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis RSUD Embung Fatimah :

NO I. 1. 2. 3. 4.

Status Status Status Status

JENIS BARANG Managemen Rekam Medis Fisioterapi 12. Grafik Mata Bergambar 13. Resume Keperawatan Mata Polos 14. Surat Keterangan Lahir Kebidanan Grafik 15. Continouse Form 14 7/8 x

5. Status Kebidanan Polos

11 1 play 16. Kertas A4 polos

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

93

6. Status Poliklinik 7. Status IGD 8. Map Rawat Inap 9. Assesmen

17. Buku Tulis 18. Ampop berlogo 19. Pensil,

Pulpen,

Penghapus, Penggaris Keperawatan 20. Spidol

Awal Rawat Inap 10. Form. Perkembangan

Cat. 21. Kertas Roll uk. 75 x 65 Pasien

Terintegrasi 11. Form. Surat Pengantar 22. Tinta Printer Rawat Inap II.

Admission Dan Registrasi 1. Form. Pendaftaran Rawat 7. Ampop berlogo Jalan 2. Form. Pendaftaran Rawat 8. Buku Tulis Inap 3. Surat Pernyataan Rawat 9. Pensil, Inap 4. Kartu Pengenal Pasien 5. Stabilo

Pulpen,

Penghapus, Penggaris 10. Kertas A4 polos 11. Surat persetujuan Rawat Bersama

6.

Surat

Pernyataan

Pembayaran Selisih Tarif * Formulir Terlampir

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

94

BAB VI KESELAMATAN KERJA UU Nomor 23 Tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas,

berarti

wajib

kesehatan kerja.

menerapkan

upaya

keselamatan

dan

Program keselamatan dan kesehatan kerja di

Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis

dan perlindungan terhadap Rumah

Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan

dan

kesehatan

kerja

akan

meningkatkan

produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

95

Pemerintah

berkepentingan

atas

keberhasilan

kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.

dan

Pemerintah

berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari

bahaya

mengawasi

kerja.

Sebab

pelaksanaan

itu

Pemerintah

keselamatan

dan

mengatur

kesehatan

dan kerja.

Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin: a.

Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

b.

Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.

c.

Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan. Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit

akibat kerja dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu : a.

Kondisi dan lingkungan kerja

b.

Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

c.

Peranan dan kualitas manajemen

Dalam

kaitannya

dengan

kondisi

dan

lingkungan

kerja,

kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi bila : -

Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

-

Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;

-

Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;

-

Tidak tersedia alat-alat pengaman;

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

96

-

Kurang memperhatikan bahaya kebakaran dll.

persyaratan

penanggulangan

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis: -

Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

-

Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.

-

Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.

-

Penerangan lampu yang cukup kelelahan penglihatan petugas.

-

Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.

-

Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

baik,

menghindarkan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

97

BAB VII PENGENDALIAN MUTU Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu : Defenisi Indikator adalah: Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan

untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik. Kriteria : Adalah spesifikasi dari indikator. Standar : 

Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.



Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.



Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut: 1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan 

Keprofesian Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

98



Efisiensi



Keamanan pasien



Kepuasan pasien



Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan. c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor e. Didasarkan pada data yang ada. 3. Kriteria yang digunakan Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik. 4. Standar yang digunakan Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan : a. Acuan dari berbagai sumber b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

99

UNIT KERJA RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR

: Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN

: Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR

: Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA

:

Inklusi

: Identitas Pasien, Data Klinik , (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi

: -

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu Tertentu PENYEBUT (Denominator): Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

100

STANDARD

: 0%

KETERANGAN

:

UNIT KERJA RUANG LINGKUP

: Managemen Rekam Medis : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR

: Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN

: Ketepatan pengembalian rekam medik yang lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR

:

KRITERIA

:

Inklusi

:

Eksklusi

:

TIPE INDIKATOR

: Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

: Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu dua kali dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

Pedoman Pelayanan Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Embung Fatimah Kota Batam

101

PENYEBUT (Denominator)

: Seluruh pasien rumahsakit

yang

keluar

STANDARD

: Kurang dari 5%

KETERANGAN

: Hanya