The Esthetic Biological Contour Concept (Blatz) (2021) .En - Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com

Recibido: 30 Octubre 2020

Revisado: 8 de diciembre de 2020

Aceptado: 6 enero 2021

DOI: 10.1111/jerd.12714

ARTÍCULO CLÍNICO

El concepto de contorno biológico estético para el diseño del perfil de emergencia de la restauración de implantes Ramón Gómez-Meda DDS1| Jonathan Esquivel DDS2 1Dentista

restaurador de práctica privada,

| Markus B. Blatz DMD, doctorado3

Instituto Dental Meda, Ponferrada, España

Resumen

2Profesor

Objetivo:El diseño del perfil de emergencia es importante para obtener tejidos periimplantarios

Asistente, Departamento de

Prostodoncia, Facultad de Odontología de la Universidad Estatal de Luisiana, Nueva Orleans,

estables y resultados estéticamente agradables con las restauraciones de implantes dentales,

Luisiana, EE. UU.

influenciado por factores como la posición del implante y los tejidos blandos circundantes. Se han

3Profesor

descrito diferentes aspectos del perfil de emergencia, pero faltan explicaciones detalladas de las

de Odontología Restauradora,

Presidente, Departamento de Ciencias Preventivas y Restaurativas, Vicedecano de Innovación Digital

diferentes zonas y los diseños correspondientes. Este artículo describe el concepto de contorno

y Desarrollo Profesional, Escuela de Medicina

biológico estético (EBC), diferenciando áreas importantes del perfil de emergencia y recomendando

Dental de la Universidad de Pensilvania, Filadelfia, Pensilvania, EE. UU. Correspondencia

diseños particulares para esas zonas.

Visión de conjunto:El concepto EBC considera parámetros específicos para el diseño adecuado

Jonathan Esquivel, DDS, Profesor Asistente,

del perfil de emergencia de las restauraciones implantosoportadas. Es fundamental

Departamento de Prostodoncia, Facultad de

comprender las diferentes zonas del perfil de emergencia y su relación con factores como la

Odontología de LSU, Box 222 1100 Florida Ave, Nueva Orleans, LA 70119, EE. UU. Correo electrónico: [email protected]

posición del implante, el diseño del implante y el grosor del tejido blando. Las pautas sugeridas están orientadas a brindar resultados más estables y estéticos al restaurar implantes dentales en la zona estética. Conclusiones:Cada una de las zonas descritas en el concepto EBC tiene una función específica en el diseño del perfil de emergencia. Comprender la importancia y las características de diseño específicas de las zonas EBC facilita resultados de tratamiento estéticos y biológicamente sólidos con restauraciones de implantes provisionales y definitivas. Significación clínica:El diseño adecuado del perfil de emergencia respalda los resultados estéticos y proporciona una respuesta biológica favorable a las restauraciones implantosoportadas. PALABRAS CLAVE Pilares CAD-CAM, implantes dentales, perfil de emergencia, odontología estética, provisionales de implantes

1 | INTRODUCCIÓN

Factores que influyen en la forma del EP.5,10-12El contorno final de la restauración provisional es fundamental para lograr un resultado

Una restauración implantosoportada estética emerge a través de los tejidos circundantes como un diente natural.1,2La transición entre la restauración y los

estético.10,13 El concepto de los contornos crítico y subcrítico del perfil de emergencia

tejidos blandos debe parecer natural, y el perfil de emergencia (EP) a menudo

del implante fue descrito por Su et al.,14quienes se enfocan en la importancia de

requiere una modificación personalizada.3,4Se han descrito muchas técnicas

dar forma a dos áreas diferentes del EP para lograr el resultado deseado en los

para acondicionar los tejidos blandos periimplantarios durante el proceso de

tejidos periimplantarios. Sin embargo, todavía hay mucha confusión sobre el

cicatrización del implante: restauraciones provisionales inmediatas, pilares de

diseño del contorno subcrítico cuando están presentes diferentes entornos de

cicatrización personalizados, así como técnicas de provisionalización después

tejido blando. El desarrollo de un perfil de emergencia adecuado mediante la

de la integración del implante.5-9La posición tridimensional (3D) del implante y

manipulación de los tejidos periimplantarios debe realizarse durante la etapa

la cantidad de tejidos blandos disponibles son

de provisionalización. La técnica utilizada dependerá

J Esthet Restor Dent.2021;33:173–184.

wileyonlinelibrary.com/journal/jerd

© 2021 Wiley Periodicals LLC

173

174

GOMEZ-MEDAY AL.

sobre el enfoque clínico para el caso, la colocación tardía o inmediata del

guías quirúrgicas precisas durante la colocación del implante. Dejar esta área

implante y la necesidad de una mejora adicional de los tejidos blandos. Este

cóncava provocará la pérdida de soporte de los tejidos blandos y una apariencia

artículo describe el concepto de contorno biológico estético (EBC) y explica las

inadecuada del margen. Si la convexidad en esta área es excesiva, hará que el

diferentes áreas del perfil de emergencia para ayudar a crear un contorno

margen migre apicalmente. Esta área se denomina zona estética porque

orientado biológicamente y estético de las restauraciones implantosoportadas.

influirá en la posición de la FGM y su relación directa con la apariencia de las restauraciones de implantes y la posición del tejido circundante.14

2 | ZONAS DE PERFIL DE EMERGENCIA Hay tres zonas que se refieren al contorno subgingival del perfil de

2.2 | Zona B: zona delimitada (B)

emergencia de una restauración sobre implantes (Figura 1). Cada una de estas zonas estará en contacto con un tipo específico de tejido y su diseño

En un implante idealmente colocado, que es de 3 a 4 mm apical al punto cenital

tendrá una función diferente (Tabla 1; Figura 2).

restaurador, esta área es apical a la zona E.12Tiene aproximadamente 1-2 mm y se ve significativamente afectado por la cantidad de tejidos blandos y la posición del implante. Si los tejidos son deficientes, puede ser necesario un

2.1 | Zona E: zona estética (E)

injerto de tejido conectivo para mejorar el fenotipo gingival, así como promover la estabilidad crestal y un resultado estético.dieciséisSin un injerto de tejido

La zona estética y su función han sido descritas como el área subgingival

conectivo, un diseño convexo en esta zona puede ayudar a crear la ilusión de

de 1 mm, apical al margen gingival libre (MGF). Esta área también ha sido

tejidos más gruesos.10,14El diseño de la zona B también está influenciado por la

denominada zona crítica.14Debe coincidir con la forma de la corona del

posición y el diseño del cuello del implante.12

diente extraído o del diente contralateral para emular la apariencia de una corona natural. Su contorno debe ser convexo y soportar la ubicación de la FGM en la posición adecuada, estableciendo la morfología cervical

2.3 | Zona C: zona crestal (C)

de la corona del implante. Clínicamente, esta área debe ser recta o cóncava solo si el implante se colocó demasiado bucalmente.15Esta

La zona C es el área de 1 a 1,5 mm ubicada inmediatamente coronal a la

situación debe evitarse con una correcta planificación y el uso de

plataforma del implante.17,18El diseño del pilar en esta área debe ser recto o ligeramente cóncavo para evitar la presión sobre los tejidos duros ubicados adyacentes a la restauración. La dimensión apico-coronal puede variar dependiendo de la profundidad del implante.12Es fundamental entender que el tejido conectivo supracrestal está presente en esta zona, y se debe evitar sobrecontornear el provisional para mantener la integridad de estos tejidos y prevenir la remodelación ósea. Galindo Moreno ha descrito la influencia del espacio vertical desde la conexión del implante hasta la convexidad inicial del pilar.19El diseño del implante, su anchura y profundidad modifican la dimensión de esta zona, convirtiéndola en la zona más variable.20

3 | DISEÑO DE IMPLANTES Y ZONAS EBC El diseño y la profundidad del implante pueden influir en el diseño de las diferentes

FIGURA 1

Vistas frontal y lateral de la estética biológica.

zonas de contorno del perfil de emergencia

TABLA 1

zonas, particularmente en la zona C, ya que algunos diseños de implantes han incorporado esta zona (Figura 3).

Las zonas de contorno biológico estético, características periprostodóncicas Función

Diseño

Tejido

Histología

Longitud

ZONA mi

Estético

Convexo para brindar soporte al margen gingival

sulcular

Escamoso estratificado

1 milímetro

ZONA B

Límite biológico

ZONA C

Hueso crestal

epitelio

acondicionamiento

área estabilidad

Depende de la posición del implante y del tejido blando

espesor Derecho

epitelio

empalme epitelio

No queratinizado

Tejido conectivo

Tejido conectivo

1–2 mm

epitelio 1–1,5 mm

175

GOMEZ-MEDAY AL.

FIGURA 2 La estética biológica zonas de contorno: E. Epitelio sulcular. B. Epitelio de unión C. Tejido conectivo

FIGURA 3

Descripción esquemática de la relación entre el diseño y la posición del implante, y su influencia en las zonas de contorno biológico estético

3.1 | Implantes de cambio de plataforma

permita que emerja del hueso sin generar una presión indebida (Figura 6). Este diseño de emergencia también permitirá el espacio necesario para restablecer

El cambio de plataforma puede afectar la forma de las zonas EBC (Figuras

el ancho biológico (Figura 7). En implantes de diámetro estrecho, puede que no

4 y 5). Este diseño de implante se ha asociado con una "dimensión vertical

sea posible tener una zona C muy delgada debido a las limitaciones de espacio

de la mucosa" más corta que los implantes con diseños convencionales.20

(Figuras 8-12). La disponibilidad de espacio para el diseño de un conmutador de

Si un implante con este diseño se coloca subcrestalmente, se recomienda

plataforma puede influir directamente en la forma de las tres zonas. Esto se ve

un pilar con una zona C más larga para

a menudo en mandibular

176

FIGURA 4

GOMEZ-MEDAY AL.

Vista oclusal del perfil de emergencia de un caso con un

implante con conmutador de plataforma integrado

FIGURA 5

Zonas de emergencia de una restauración sobre una plataforma-

implante cambiado, observe la porción más estrecha en la zona C

FIGURA 7

Vista lateral del perfil de emergencia apropiado del

restauración sobre el implante del incisivo central superior izquierdo

La zona C podría aumentar la remodelación de la cresta para dejar espacio para el establecimiento del ancho biológico. Esta situación acarrearía consecuencias antiestéticas, como recesión gingival o pérdida de papila.21,22 Por el contrario, si la zona C está subcontorneada, podría provocar un engrosamiento del tejido blando periimplantario.23Rompen y colaboradores encontraron que los contornos cóncavos de los implantes no causaron recesión del tejido periimplantario 2 años después de la entrega de la restauración final en el 87 % de los casos.24En los

FIGURA 6

casos de colocación tardía de implantes, la cresta ósea tiene una arquitectura plana

Vista radiográfica del perfil de emergencia en un

implante con cambio de plataforma con una zona C delgada y recta

que permite una zona C con un ensanchamiento ligeramente mayor, especialmente en los molares, debido a la mayor distancia interproximal.

incisivos donde las zonas EBC suelen ser planas debido al espacio disponible limitado (Figuras 13-15).

3.3 | Implantes supracrestales En situaciones clínicas en las que se usa un implante supracrestal con un collar

3.2 |

Implantes a nivel del hueso

pulido, no se necesita un diseño de zona C en el pilar, ya que el diseño del implante ya tiene esta zona integrada en su diseño. El collar pulido del implante

Cuando se coloca un implante a nivel del hueso de 3 a 4 mm apical al futuro

es la zona C (Figura 16). Estos implantes permiten una colocación ligeramente

punto cenital de la restauración, lo ideal es un diseño de zona C de 1,5 a 2 mm

superficial en comparación con otros diseños. El ancho biológico alrededor de

en el pilar. Deben evitarse las convexidades en esta área, ya que

estos implantes es más estrecho ya que no hay

177

GOMEZ-MEDAY AL.

FIGURA 8

Vista intraoral preoperatoria del paciente que requiere

colocación retrasada del implante

FIGURA 9

Se puede utilizar un pilar de cicatrización estrecho después de colocar

un implante en un sitio cicatrizado o después de un abordaje mínimamente invasivo para acceder a la conexión del implante después de un procedimiento de regeneración ósea. El sitio se remodela gradualmente hasta que se logra el perfil de emergencia óptimo

FIGURA 10

Perfil de emergencia ideal en forma de provisional

restauracion

FIGURA 11

Perfil de emergencia de la restauración definitiva

3.4 | Dimensiones de los tejidos blandos Los tejidos blandos periimplantarios y dentogingivales tienen dimensiones similares. El área de tejido conjuntivo supracrestal, el área del epitelio de unión y el área del epitelio sulcular miden en conjunto aproximadamente 3 mm.26 Estas áreas pueden variar según el diseño y la profundidad del implante (Figuras 18-19).20Sin embargo, la orientación de los tejidos conectivos es diferente en dientes e implantes. A diferencia de los dientes, las fibras no se insertan en la superficie del implante o del pilar, sino que se orientan en forma paralela y circunferencial a ellos, creando una unión epitelial larga con capacidad de sellado limitada (Figura 20).27Se ha sugerido colocar los implantes

FIGURA 12

Vista postoperatoria de la restauración implantosoportada

a una distancia de 2 a 3 mm del margen gingival para evitar la remodelación de la cresta ósea.28Sin embargo, la profundidad del implante también debe estar determinada por el diseño del implante, ya que la formación del ancho

micro-brecha en la proximidad del hueso.25La zona B para los implantes

biológico está asociada con la relación entre el implante y la cresta ósea.29

supracrestales debe ser recta o convexa para ayudar a crear una salida natural

La colocación de un implante a más de 3 mm subcrestalmente puede dar lugar

de los tejidos que emule a los dientes naturales (Figura 17).

a una remodelación ósea más allá de la interfase implante-pilar, lo que

178

GOMEZ-MEDAY AL.

comprometer la estabilidad de los tejidos periimplantarios.30Desde una

situaciones específicas, pero se deben evitar los ensanchamientos excesivos, especialmente

perspectiva horizontal, se sugiere que los tejidos blandos faciales tengan un

en el sector anterior.

grosor superior a 2-3 mm para evitar la decoloración relacionada con el pilar (Figura 21).31,32Idealmente, los implantes no deben colocarse demasiado cerca de la placa bucal.15Si esto sucede, se deben considerar diseños de pilares con

4 | DISCUSIÓN

una concavidad aumentada para minimizar la presión sobre los tejidos, así como procedimientos mucogingivales adicionales para mejorar el fenotipo de

Se han realizado muchos esfuerzos para explicar el manejo adecuado del perfil

los tejidos blandos.33-35El diseño del perfil de emergencia interproximal no debe

de emergencia de las restauraciones implantosoportadas para mantener la

tener un contorno excesivo para evitar la presión sobre los tejidos duros y

estabilidad del hueso crestal y obtener una estética agradable.

blandos vecinos que pueden provocar dolor, reabsorción ósea y la subsiguiente pérdida de papila.35Por el contrario, los perfiles cóncavos o rectos en esta zona mantienen la estabilidad del tejido.36-38Ambos diseños se pueden utilizar para

FIGURA 13

Restauración implantosoportada con una zona C recta

de un incisivo inferior debido al espacio limitado

FIGURA 15

Vista radiográfica de la restauración implantosoportada

FIGURA 14

Vista intraoral de

corona implantosoportada en incisivo central inferior izquierdo

179

GOMEZ-MEDAY AL.

FIGURA 16

Imagen radiográfica del diseño del perfil de emergencia

para una restauración a nivel de tejido en un implante de primer premolar superior derecho. El collar pulido reemplaza la zona C

FIGURA 17

Diseño de perfil de emergencia para un implante a nivel de tejido

restauracion. La zona C ya está integrada en el diseño del implante

FIGURA 18

Un implante poco profundo reduce el espacio para

desarrollar un perfil de emergencia adecuado

resultados10,28Para que el ancho biológico se restablezca alrededor del cuello del implante sin una remodelación ósea excesiva, se necesita un espacio adecuado.28La posición del implante juega un papel esencial ya que puede alterar las zonas EBC. Los implantes colocados de manera inadecuada comprometerán las dimensiones ideales en cada una de las zonas, lo que provocará cambios en los tejidos duros y blandos periimplantarios y afectará el resultado estético general.12El grosor del tejido también es fundamental, se necesitan más de 2 mm de grosor de tejido blando vertical para mantener la estabilidad crestal21y se necesitan 2-3 mm de espesor horizontal para ocultar el color del pilar subyacente.31,32Las restauraciones adecuadas que moldean y estabilizan los tejidos periimplantarios son importantes para obtener un resultado estético estable a largo plazo.34,39El grosor adecuado del tejido ayuda a proteger la cresta ósea y permite establecer el ancho biológico. Una forma convexa del perfil de emergencia conduce a un resultado inestable y puede causar una fenestración o recesión gingival debido a la migración apical de la encía, especialmente en fenotipos delgados. La zona E del perfil de emergencia es responsable del contorno estético final de la corona implantosoportada (Figura 22). El perfil de esta zona

FIGURA 19

Perfil de emergencia sobre un implante poco profundo. Nota la

perfil de emergencia plano en el lado bucal, convirtiendo la zona B en una superficie horizontal. La zona C debe permanecer recta desde la conexión del implante y la zona E debe ser convexa para estabilizar el margen gingival.

180

GOMEZ-MEDAY AL.

FIGURA 20

Visión clínica de la

zonas de contorno biológico estético

FIGURA 21

Vista clínica de restauraciones con estética biológica

FIGURA 22

Contornos gingivales estables esculpidos durante el

zonas de contorno, que se adaptan a las zonas de emergencia en el tejido

etapa provisional

debe ser convexo y siempre emular la emergencia del diente contralateral para

cuando se reduce el volumen facial de la restauración.41La dimensión de esta

proyectar una apariencia natural. Por esta razón, el médico debe tener cuidado

zona puede cambiarse después del período de cicatrización y modificarse

de no contornear demasiado esta área para evitar el desplazamiento del tejido

periódicamente si es necesario en caso de que el clínico desee comprimir los

blando apical. La zona B conecta tanto la zona E como la zona C, y su objetivo

tejidos blandos para modificar la altura de la papila o el contorno facial de la

principal es dejar espacio para los tejidos blandos. Se ha sugerido que el perfil

restauración. La zona C, que es responsable de la estabilidad crestal, debe estar

de emergencia de un implante debería ser cóncavo si el implante se coloca

bien diseñada y dejar espacio para los tejidos blandos. Un diseño con una

demasiado hacia vestibular y convexo si se coloca hacia palatino.10Este enfoque

convexidad excesiva conducirá a la reabsorción del hueso crestal,

podría no ser ideal si el sitio se injertó previamente. En esta situación, esta zona

comprometiendo la estabilidad del resultado y potencialmente precipitando

del PE debe ser cóncava y dejar espacio para los tejidos blandos. Se debe

mucositis o periimplantitis debido a la mayor profundidad de la bolsa. El

colocar un injerto de tejido conectivo para mejorar el biotipo en el sitio en caso

complejo de tejido periimplantario varía según el diseño del implante, la

de que esté colapsado.40Cuando se coloca un injerto de tejido blando, la

posición, la calidad del tejido blando y las estructuras óseas, y es imposible

concavidad de la zona B debe ser directamente proporcional a la cantidad de

estandarizar los diseños de los pilares para todos los casos.20Por lo tanto, cada

tejido injertado. Esto es aún más importante en un sitio de implante inmediato

una de las diferentes zonas del perfil de emergencia debe tratarse por

con un fenotipo delgado. Se ha observado el engrosamiento de los tejidos

separado y con un diseño personalizado que se ajuste a la situación individual.

blandos

La importancia del contorno crítico para lograr una estética natural

181

GOMEZ-MEDAY AL.

FIGURA 23

Restauraciones definitivas asentadas

FIGURA 24

Base de titanio con una altura de manguito largo en un estrecho

implante a nivel del hueso de diámetro para evitar la presión sobre el hueso circundante

FIGURA 26

Paciente con maxilar central izquierdo no restaurable

incisivo y corona faciolingualmente fracturada en el incisivo lateral superior izquierdo

se establece uniendo las zonas E y C con un diseño recto o cóncavo. El diseño de la zona C debe ser recto y es relevante para mantener la estabilidad de la

FIGURA 25 Radiografía de base de titanio con restauración mostrar el espacio entre la prótesis y el hueso

cresta ósea. Desde el punto de vista biológico, el área C es la más crítica y también impacta en el resultado estético. La altura del pilar influye en la estabilidad de los tejidos duros alrededor de los implantes. Por lo tanto, los médicos deben respetar el espacio del tejido blando en la zona C, lo que

El resultado se ha discutido anteriormente, pero sin distinguir las dos áreas

permite el establecimiento de la anchura biológica y evita la remodelación

dentro del contorno subcrítico o su relación con diferentes diseños de

excesiva del hueso crestal (Figuras 24 y 25). El diseño de la zona C recta y el

implantes.14Como consecuencia, el diseño de esa área sigue sin estar claro para

diseño de la zona E convexa deben conectarse de forma analógica o digital a

los médicos menos experimentados. Las zonas de perfil de emergencia de EBC

través de la zona B recta o ligeramente cóncava. Es ideal crear una concavidad

propuestas simplifican la comprensión del diseño EP adecuado para lograr

entre las zonas C y B y una ligera convexidad al conectar las zonas B y E cuando

resultados estéticos óptimos, así como condiciones biológicamente estables

el soporte de tejido blando y la posición 3D del implante lo permitan. Las

que reducen la remodelación ósea (Figura 23). También pretende reducir

modificaciones a las zonas EBC deben realizarse durante la etapa de

futuras complicaciones estéticas y biológicas. La zona E se describió

provisionalización. Aunque gran parte de la atención se centra en el aspecto

anteriormente como el área crítica y cumple la misma función, características y

facial del perfil de emergencia, los tejidos interproximales pueden verse

diseño.14La zona B está relacionada con el grosor de los tejidos blandos y se

afectados por cambios en los contornos de estas zonas, y se debe evitar el

diseña muy fácilmente una vez que se han definido las zonas E y C.

contorno excesivo en todos los aspectos del contorno.

182

FIGURA 27

GOMEZ-MEDAY AL.

Diseño digital del contorno biológico estético

Zonas en la restauración provisional para un implante sin cambio de plataforma de

FIGURA 28

Provisorio de polimetilmetacrilato (PMMA) molido

restauracion

diámetro estrecho

FIGURA 29

Vista lateral de las zonas de contorno biológico estético

FIGURA 30

Vista frontal de las zonas de contorno biológico estético

en la restauración definitiva de un implante dental de diámetro estrecho sin

en la restauración final de un implante dental de diámetro estrecho sin cambio de

cambio de plataforma siguiendo el diseño provisional

plataforma siguiendo un diseño provisional

restauracion. Con el diseño asistido por computadora (CAD-CAM) (Figuras 26 y 27), el perfil de emergencia establecido en la etapa de provisionalización debe reproducirse en las restauraciones finales (Figuras 28-31). La comprensión de las diferentes zonas permitirá el diseño y la fabricación de perfiles de emergencia de aspecto natural que cumplan con los requisitos funcionales, biológicos y estéticos de la terapia de implantes moderna. Estas pautas permiten resultados estéticos y biológicos sólidos tanto con restauraciones provisionales como con pilares definitivos.

5 | CONCLUSIONES FIGURA 31

Corona implantosoportada definitiva en el maxilar

incisivo central izquierdo y restauración cerámica en el incisivo lateral superior

Cada una de las zonas descritas en el concepto EBC tiene una función

izquierdo

específica en el diseño de perfiles de emergencia adecuados en implante

183

GOMEZ-MEDAY AL.

pilares Comprender la importancia y las características de diseño específicas de las zonas EBC y seguir las pautas propuestas facilitan resultados de tratamiento estéticos y biológicamente sólidos tanto con restauraciones provisionales soportadas por implantes como con pilares de implantes definitivos. ORCIDO Jonathan Esquivel Markus B Blatz

https://orcid.org/0000-0001-9428-665X https://orcid.org/0000-0001-6341-7047

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