Tetanos

Tètanos

LUIS ANGEL RUIZ ZAMORA Estudiante de postgrado Medicina interna 2014

EPIDEMIOLOGIA   

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Distribución mundial No vacunados o con vacunación incompleta 700.000 a 1.000.000 casos a nivel mundial cada año (18/100.000 habitantes) con aproximadamente 400.000 muertes. Países en vías de desarrollo - Aparece en cualquier edad y se producen casos de tétanos neonatal. En los países desarrollados se producen principalmente en ancianos que han perdido niveles de anticuerpos protectores. Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

EPIDEMIOLOGIA •

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En USA el 70% de los casos y el 80% de las muertes se producen en sujetos mayores de 50 años. El tétanos neonatal contribuye con un 50% de las muertes por tétanos en países en vías de desarrollo. Las tasas de mortalidad son de 0,1/100.000 habitantes (USA), elevándose en países en vías de desarrollo a 16-24/100.000 (Angola-Somalia). En nuestro país las tasas son intermedias 0,8-2 /100.000 habitantes .

Lancet Infect Dis .

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CLOSTRIDIUM TETANI 

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Bacilo gram + anaerobio móvil esporulado Ampliamente distribuido en la naturaleza (Suelo, materia fecal animales y humanos) Resistente al medio ambiente Las esporas son destruidas por antisépticos Es destruido en autoclave a 120 ºC durante 15 minutos Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

TÉTANOS 

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En condiciones de anaerobiosis C.Tetani se reproduce. Libera toxina tetánica:

1. Tetanolisina 2. Tetanospasmina Lancet Infect Dis .

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TETANOSPASMINA 

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Dosis letal mínima : 2,5 nanogramos por kg de peso o 175 nanogramos por 70 kg Toxina potente sólo superada por la toxina botulínica Es una metaloproteinasa de matriz Zinc dependiente sintetizada como una cadena única Fuera de la célula es escindida en una cadena pesada (H) y una liviana (L) Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

Mecanismo de liberaciòn del neurotransmisor

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Potencial de acción inicia la apertura de canales de sodio y potasio .

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Apertura de canales de calcio con aumento del ion

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Proceso de Fusión de vesícula y membrana

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Exocitosis o liberación del neurotransmisor Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

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3 etapas

Antagonista1.-Penetracion GABA y glicina 2.-Diseminación

3.-Llegada al SN

Toxina Tetànica mecanismo de acciòn

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Toxina tetànica actùa sobre la sinaptobrevina Impide la exocitosis o liberaciòn del neurotransmisor.

Actùa selectivamente sobre interneuronas GABAèrgicas y glicinèrgicas La ausencia de mecanismos inhibitorios en las astas anteriores 

activa las neuronas motoras y produce contracciones generalizadas y simultàneas de la musculatura agonista y antagonista

Mecanismo intimo de acción de la tetanoespasmina

Vésicula sináptica

Sinaptobrevina

Membrana presinaptica

Glicina

Espacio sináptico

(-) Tetanoespasmina La inhibición es irreversible, se requiere la síntesis de nuevas estructuras sinápticas, Lo que explica la duración prolongada del tétanos (2-3 semanas promedio )

Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

Tétanos: patogenia Anaerobiosis (↓ potencial redox, necrosis, cuerpo extraño)

Germinación de espora C. tetani

Tetanospasmina

Transporte axonal retrogrado Inhibición de interneuronas glicinergicas (Renshaw) de médula espinal y Gabaergicas de tronco del encefalo (inhibición/bloqueo presináptico)

Asta intermediolateral Médula espinal

Falta de inhibicion de motoneuronas alfa

Contracturas musculares tónicas y clónicas Disautonomia

de músculos agonistas y antagonistas

Tormenta Disautonòmica

Mecanismo de acción Sistema Nervioso Autónomo Fracaso de liberación de catecolaminas suprarrenales Falta de Inhibición de astas intermedio laterales de la médula espinal Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

PATOGENIA

Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

CLASIFICACIÓN Tétanos generalizado: el más frecuente Tétanos localizado: (cercano al sitio de injuria, puede generalizarse, trismus puede estar ausente, a menudo vacunación incompleta) --Cefálico (atípico): injuria local con afección de pares craneales (VII par el más frecuente) *Paralítico de Rose: contractura en una hemicara y parálisis facial en la opuesta *De Worms: Idem anterior mas oftalmoplejia bilateral por compromiso del III par craneal --De los miembros monopléjico, parapléjico •

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•Neonatal Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

CLINICA •

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Período de incubación: tiempo entre la producción de la herida y la aparición del primer signo clínico (Trismus) , 1-14 días Período de generalización: lapso transcurrido entre la aparición del

trismus y la aparición de la contractura generalizada. Varía según la gravedad •Puerta de entrada:

--Inaparente: 7-20% de los casos --Postrauma --Postquirúrgico --Postparto-postaborto --Adicción endovenosa

Mortalidad 40-70%

--Inyectable intramuscular --Quemaduras --Neonatal (Herida del cordón umbilical) Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

Tétanos generalizado • •

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Trismus: contractura de los músculos: espontáneos maseteros- Aparición Paroxismos o espasmos musculares o por

espontánea, irreductible e indoloro. Primera manifestación estímulos (auditivos, visuales). Espasmo generalizado: clínica. opistotonos. Insomnio laringoespasmo. Disfagia, Facies sardónica (contractura tónica de de la Dificultad respiratoria por compromiso demúsculos musculatura mímica) En casos graves y en forma tardía: disfunción Raquialgia: por contractura de músculos autonómica (Hiper/hipotensión arterial, paravertebrales. taquicardia/Bradicardia, retención urinaria,de íleo, etc) a predominio musculatura Contractura tónica muscular hiperactividad simpática (mas raro parasimpatico) del tronco Ausencia de fiebre (en general) y no existe alteración de la conciencia PLoS One. 2014 Aug 28;9(8)

Tétanos generalizado Clasificación pronostica Forma clínica

Tiempo de incubación

Subagudo

12 o mas dias

Agudo

11dias

Sobreagudo

5 dias

Paroxismos

Características de paroxismos

Disautonomia

NO

-------

NO

48 horas

+/++

Espontáneos y provocados, menos frecuentes

+/-

< 24 horas

++/+++

Espontáneos y provocados, mas frecuentes.

++

Tiempo de generalización

72 horas

Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

Diagnóstico

Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

DIAGNÓSTICO DIFRENCIAL 

Meningoencefalitis

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Tetania

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Rabia

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Intoxicación con estricnina

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Abdomen agudo

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Intoxicación con bloqueantes dopaminérgicos

(Haloperidol, metoclopramida)

Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

TRATAMIENTO •

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Asegurar vía aérea (Tétanos agudo/sobreagudo traqueostomia) Tratamiento con gammaglobulina antitetánica + vacuna antitetánica (la enfermedad no deja inmunidad) Metronidazol: 500 mg c/8 hs x 7 días Debridamiento de la puerta de entrada y remoción de todo cuerpo extraño (administrar previamente la gammaglobulina. 9000 UI EV y 1000 UI en la puerta de entrada) Relajación muscular: Benzodiacepinas (Diazepam), y sedoanalgesia (morfina, fenotiazinas ), bloqueantes neuromusculares. Manejo / disautonomia Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

Gammaglobulina antitetánica Recomendación 

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Realizar gammaglobulina antitetánica humana (Gammatet o Tetabulin ) 10.000 UI por vía Endovenosa en 250 cm3 de Dx5% en forma lenta( 1h) Si se requiere debridar el foco es aconsejable realizar 1000 UI de gammaglobulina localmenteSi se dispone de gammaglobulina humana sin preservativos (Tetavenin) realizar 9.000 UI por vía endovenosa y 1.000 UI por vía intratecal. Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

Tétanos Relajación muscular (Manejo de paroxismos/hipertonía) 

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Benzodiacepinas: de elección. Diazepam : Droga más usada. Altas dosis 80-300 mg/dia (Se han usado hasta 100mg/hora) en infusión continua y/o bolos. Alternativas: Midazolam, Lorazepam Coctel lítico: Morfina + Prometazina +Clorpromazina Bloqueantes neuromusculares: sólo si no respuesta a medidas anteriores y en bolos (lo menos posible) Otras alternativas con poca experiencia: baclofen intratecal, propofol, barbitúricos ¿Sulfato de Magnesio? Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

 Magnesium sulphate for treatment of  severe tetanus: a randomized contolled trial.Lancet 2006; 368:1436-1443 Reduce en forma significativa la necesidad de otras drogas para controlar los paroxismos y la inestabilidad hemodinàmica

Manejo de disautonomía   

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Expansión con fluidos Sedo analgesia (Benzodiacepinas/morfina) Labetalol (Bloqueante α-β) si HTA, taquicardia(Con precaución) HTA/HipoTA, Taqui/bradicardia: NTG/noradrenalina o Dopamina en forma alternadas (Si no se dispone de labetalol) Sulfato de Magnesio Otras alternativas (Eficacia discutida): clonidina, Dexmedetomidina, enalapril, acido valproico No usar B-bloqueantes solos (Riesgo de muerte súbita) Crit Care Med.

2014 Sep;15(7):686-7.

Tétanos: historia natural   

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Incubación: promedio 7-10 días (1-60 días) Generalización: 1-7 días Primera semana: hipertonía, paroxismos con aumento progresivo de frecuencia e intensidad Disautonomía: en casos graves aparece hacia el fin de la primera semana y puede persistri por 2-3 semanas Los paroxismos se reducen hacia las 2-3 semanas pero la contractura tónica puede prolongarse por mayor tiempo (45 o más días) Mortalidad: 30-50% Lancet Infect Dis .

2014 Aug;14(8):682.

Prevención 

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Cualquier herida es potencialmente tetanigénica. Indicar profilaxis antitetánica en toda herida cutáneomucosa e intervención quirúrgica en pacientes no vacunados, con vacunación incompleta o si ha pasado mas de 10 años del ultimo refuerzo.

Vacunas. 2008;9(3):99-101

Esquema de vacunación primaria Cuadruple (DPT+HIB)

2 meses 4meses 6 meses 18 meses 6 años 16 años Cada 10 años

Triple bacteriana (DTP)

Doble adultos (DTa)

X X X 1ER REFUERZO 2DO REFUERZO REFUERZO REFUERZO

Esquema de vacunación en adultos no vacunados: 1ra dosis, al mes 2da dosis y al año 3ra dosis, un refuerzo a los 10 años. En lo posible usar doble adultos Vacunas. 2008;9(3):99-101

GRACIAS