Testut-Jacob-1.pdf

PREFAZIONE ALLA PRIMA EDIZIONE L'anatomia topografica (dalle due voci greche 't"67toc;, luogo, regione, e yp&c:pe:LV, scrivere) può essere definita: lo studio metodico delle differenti formazioni, di qualunque natura esse siano, che entrano nella costituzione delle diverse regioni del corpo. È l'anatomia delle regioni, l'anatomia regionale di certi autori. L'anatomia topografica studia l'intiero cm"po umano, come l'anatomia umana descrittiva, ma ne differisce nel metodo. L'anatomia descrittiva o sistematica (nome che è preferito in Germania) divide il corpo in una serie di sistemi od apparecchi e descrive poi isolatamente i sistemi e gli apparecchi: così essa studia dapprima lo scheletro ed i s1toi legamenti, poi i vasi sanguigni ed i linfatici; in seguito il sistema nervoso centrale ed il periferico; da ultimo gli organi di senso e le diverse formazioni viscerali. L'anatomia topografica invece, senza per nulla preoccuparsi della divisione sistematica sopraccennata, comincia col dividere il corpo umano in un certo numero di scompartimenti o regioni - ad es. la regione temporale, la carotidea, la piega del gomito, il cavo del poplite, la regione plantare, ecc. - ed in ciascuna regione studia successivamente nella forma, nella natura e specialmente nell'ordine di sovrapposizione e nei rapporti reciproci, tutte le formazioni che la costituiscono: la cute, il connettivo sottocutaneo, la fascia, le masse muscolari subfasciali, i vasi, i nervi, e, se ne è il caso, anche il piano scheletrico. Si rileva da ciò che l'anatomia topografica è lo st1tdio, circoscritto ad 1m luogo determinato del corpo, di tutti i sistemi delZ'anatomia descrittiva che in questo luogo si incontrano. Essa perciò differisce essenzialmente dalla anatomia sistematica, ed inoltre, poichè essa suppone quest'ultima come nota, non può precederla, ma deve seguirla: essa ne è come il complemento o più esattamente la sintesi.

*** Ma quell'anatomia topografica che si limitasse alla descrizione pura e semplice dei diversi piani costitutivi di una regione, per quanto riuscirebbe ad interessare l'anatomico, non avrebbe però per il pratico che una importanza molto ristretta od anche nessun valore .. Pe1" essere ciò che deve essere, cioè una delle parti più impor-

IV

Prefazione alla prima edizione

tanti delle scienze mediche, è d'uopo che, nello studiare i rappm'ti vicendevoli delle formazioni e degli organi che essa descrive, l'anatomia topografica mostri in pari tempo tutto l'interesse a.nnesso a tali rapporti sotto il triplice punto di vista della patologia interna, della patologia esterna e della medicina operativa, Essa deve specialmente dimostrare come un dato sintomo m01'boso, a prima vista singola1'e od anche bizzarro, trovi la sua spiegazione nella disposizione anatomica della regione che ne è la sede: così, ad esempio, essa ci apprende che il farsi la voce rauca, fenomeno il quale sopravviene nel corso di un aneurisma dell'arco aortico, si spiega nettamente coi rapporti di questo vaso col ne1'VO ricorrente sinistro. Essa deve mostrare come certe relazioni fra gli organi di una stessa 1'egione possono divenire punti di riscontro che, negli interventi, serviranno di guida al chirurgo, come altre invece possono costituire uno scoglio che l'operatore dOV1'à evitare colla massima cura: è così, per citare ancora un esempio, che essa ci apprende come i rapporti dell'arteria carotide com~me da una parte colla trachea, d'altra parte col processo trasverso della sesta vertebra cervicale, permettono al chirugo di scoprù'e sicuramente l'arteria, mentre, invece, i rapporti intimi dello stesso vaso col nervo pneumogastrico e colla vena giugula1'e interna, espongono l'operatore a ledere tanto il cordone nervoso che la vena. In una pa1'ola, l'anatomia topografica - in opposizione all'anatomia descrittiva, la quale, come è insegnata oggidì nelle nostre scuole, è puramente morfologica - deve avanti tutto essere una scienza applicata, indirizzata in pari tempo al medico ed al chirurgo; per ciò certi autori, con rrwlta ragione del 1'esto, la indicano col nome di anatomia medico-chirurgica, e diet?'o il medesimo concetto noi stessi, pure avendo conservato il titolo oggidì classico di anatomia topografica, vi abbiamo aggiunto, in sotto-titolo, con applicazioni medico-chirurgiche, In vero l'anatomia topografica viene costantemente in aiuto al medico per dirigere e lumeggiare la diagnosi: per non citare che un esempio, la conoscenza topografica delle vie di conduzione nervosa motrice o sensitiva ci fornisce non solo dei mezzi di diagnosi, ma ancora delle indicazioni terapMltiche e dei processi operatori: è così che la topografia cranio-encefalica spiega la patogenesi dell'epilessia J acksoniana circoscritta ad un arto; essa inoltt'e permette di localizzare esattamente il punto in cui si trova « la spina» irritante del cervello; essa, infine, guida la trapanazione, Si è detto già da lungo tempo che pe?' il chirurgo, il cui bistorì è chiamato ad ogni momento a penetrare nelle diverse regioni dell'organismo, il corpo U1nano dovrebbe essere trasparente come c1'istallo, Riconosciamo che lo studio dell'anatomia topografica è quello che conferisce al corpo questa trasparenza, grazie alla quale il bistorì prendendo, per così dire, in non cale la complessità delle nost1'e regioni, procede sicuramente in mezzo alle form,azioni anatomiche, attraversando q~teste (perchè non hanno che un'importanza affatto secondaria), evitando quelle (perchè la lesione potrebbe portare gravi conseguenze), per giungere finalmente al punto 1'icercato, che è, a seconda dei casi, un'arteria da legare, un nervo da resecare, un ascessp da aprire, un tumore da levare, ecc, Così, senza tema di essere tacciati di esagerazione, si può affe1'mare che è alla scuola di anatomia, ed in particolare a quella di anatomia topo grafica, dove si formano i migliori chirurghi,

Prefazione alla prima edizione

v

*** Strettamente legata alla medicina ed aZla chirurgia pratica, l'anatornia topografica deve naturalmente modificar8i con que8te 8cienze. Più e8attamente, e88a deve far8i più preci8a e completar8i a mi8ura che la chirurgia progredi8ce ed aumenta i 8uoi bi80gni: per ogni nuova opeTazione nece88ita una nuova de8crizione, in8ieme più particolareggiata e più e8atta, 8ia dell'organo 8U cui 8i deve interven'ire, 8ia della regione 8te88a in cui que8t'organo 8i trova. Ora, 80ttO que8to a8petto, è ben noto il progre880 che ha fatto la chirurgia operatoria negli ultimi anni. Rima8ta per lungo tempo limitata agli interventi 8ugli arti e 8ulla faccia, e88a, in grazia all'a8ep8i, in caU8a anche dell'audacia ognor cre8cente dei chirurghi, 8i è e8te8a all'orecchio, alle f088e na8ali ed alle cavità anne88e, al cranio, alla colonna vertebrale, ai vi8ceri toracici e 8pecialmente ai vi8ceri addomino-pelvici e con buon e8ito. Come con8eguenza, l'anatomia topografica delle regioni citate, c08ì negletta altre volte, perchè non pre8entava che ben di rado delle applicazioni pratiche, ha oggidì pre80 un'importanza con8iderevole, importanza che è in rapporto coi bi80gni 8empre cre8centi della medicina operativa. N elle n08tre de8crizioni noi ci 8forzeremo 8empre di ri8pondeTe ai progre88i più recenti della chirurgia, e daremo all' anatomia topografica vi8cerale quell'e8ten8ione alla quale e88a oggidì ha diritto.

*** L'anatomia topografica, lo ripetiamo, deve e88ere una 8cienza applicata. Conformemente a que8to principio, noi in que8t'opera abbiamo fatto larga parte alle applicazioni mediche e chirurgiche, evitando (e 8periamo che il lettore ce ne 8arà grato) quelle lunghe di8cu88ioni e8clu8ivamente cliniche o anatomo-patologiche, che 8i trovano di f1"equente nei libri di anatomia topografica, mentre di certo hanno un p08to più conveniente in un trattato di medicina o di chirurgia. Circa alle con8iderazioni medico-chirurgiche in8pirate dallo 8tudio di cia8cuna regione, ci 8i offrivano due metodi: o rimandarle tutte alla fine, dopo trattata la regione, con un titolo a parte, oppure di88eminarle nel cor80 della de8crizione, cia8cuna accanto alla di8p08izione anatomica cui è conne88a o da cui e88a procede. Sull'e8empio di JARJAVAY, PÉTREQUIN, PAULET, TILLAUX, noi abbiamo 8eguìto que8to ultimo metodo, che ci parve migliore di molto; per e880 8i tempera gTadevolmente l'aridità della de8crizione anatomica, e 8i rende lo 8tudio delle regioni più attraente e perciò più i8t.ruttivo.

*** E88endo que8t'opera 8pecialmente indit'izzata agli 8tudenti, noi ci 8iamo 8for'zati di rendere le n08tre de8crizioni ad una volta 8emplici e preci8e; abbiamo moltiplicato le divi8ioni e per de8crivere le n08tre regioni abbiamo tentato di 8tabilire uno 8chema comune, cioè di adotta1'e per cia8cuna di e88e lo 8te880 metodo di 8tudio. Dopo una definizione 80mmaria della regione, ne abbiamo indicata la 8ituazione

VI

Prefazione alla prima edizione

e fissati i limiti sia superficiali che profondi; indi abbiamo studiato ad uno ad uno ciascuno dei suoi piani costitutivi, partendo dalla superficie verso la profondità, come fa lo scalpello nella sala di dissezione; una volta resi noti i diversi piani della regione, in una divisione speciale ne abbiamo descritto i vasi ed i nervi. Questo è il metodo topografico per eccellenza, il metodo di elezione. M a tale metodo, molto razionale per le regioni degli arti ed anche per le regioni superficiali della testa .e delle tre grandi cavità splancniche, non è applicabile per le regioni profonde o viscerali. Per queste ultime noi studieremo in pari .tempo sotto i due aspetti anatomico e chirurgico il viscere che ne rappresenta l'organo principale, e lo considereremo successivamente: lO isolato (studio descrittivo); 20 in luogo, cioè nella posizione che esso normalmente occupa (studio topografico); 3° nella costituzione anatomica; 4° dal punto di vista della sua circolazione e della sua innervazione. Aggiungiamo che a proposito di ciascuna regione o di ciascun organo abbiamo dato accurate indicazioni sul modo con cui si procede all'esplorazione in clinica, al letto dell'ammalato, ed anche, quando ne è il caso (ad esempio per i visceri addominopelvici), sul letto operatorio nell'atto dell'intervento. Infine per ciascuna regione abbiamo suggerito le differenti « vie di accesso ", le quali si offrono al chirurgo per penetrare nella profondità ed andare alla ricerca di un organo, sia che si voglia porlo a nudo, o pungerlo, od inciderlo, o resecarlo, sia che si voglia levarlo completamente.

*** Il corpo umano, come è noto, si compone essenzialmente di tre parti: la testa, il tronco, gli arti. Il piano generale di descrizione delle regioni non può che conformarsi a questo piano anatomico. a) La testa è la parte del corpo più elevata per la sua situazione, ma essa merita il primo posto anche a causa dell'importanza degli organi che racchiude: rlOi vi dedicheremo il nostro p'rimo libro. (3) Il tronco, situato immediatamente sotto la testa, è suscettibile in anatomia topografica di divisioni secondarie. Esso è relativamente stretto nella sua parte superiore, la quale perciò ha ricevuto il nome di collo; si allarga bruscamente all'origine degli arti superiori e resta tale, o quasi, fino alla sua estremità inferiore: al disotto del collo prende successivamente i nomi di torace, di addome, di bacino .. - Se consideriamo il tronco dal punto di vista della sua costituzione anatomica, notiamo che nella sua parte mediana si trova una lunga colonna ossea, la quale si estende senza interruzione da un'estremità all'altra; è la colonna vertebrale. Attorno a questa si dispongono numerose formazioni, o molli o scheletriche, di valore molto diverso; in addietro, sul piano dorsale, vi sono muscoli molto potenti, i quali hanno grande importanza per i movimenti della . testa e della stessa colonna vertebrale; in avanti, sul piano ventrale, abbiamo gli organi i quali, sotto il nome di visceri, costituiscono i grandi apparecchi digerente, respiratorio euro-genitale. - Questi organi, detti ancora organi splancnici (da cr1tÀa:yx'Jo'J, viscere), occupano tutta l'altezza della colonna vertebrale. Al collo, essi sono 'relativamente superficiali, non essendo ivi

Prefazione alla prima edizione

VII

coperti che da lamine muscolari molto sOltili, od anche, come si verifica sulla linea mediana, dalla sola fascia e dalla pelle. Più in basso del collo essi, per la maggior parte, sono ben più profondi e inoltre stanno collocati in cavità speciali rivestite da sieroso., le quali, per tal tatto, ricevono la denominazione di cavità splancniche. Andando dall'alto al basso queste sono: 1° in avanti delle vertebre toraciche, il torace; 2° in avanti delle vertebre lombari, l'addome; 3° in avanti della colonna sacrococcigea, il bacino. - Il tronco adunque può essere diviso in cinque parti, di cui ognuna sarà oggetto di un libro distinto: la colonna vertebrale, che occupa in addietro tutta l'altezza del tronco e, in avanti della colonna vertebrale, il collo, il torace, l'addome ed il bacino. y) Restano gli arti, in numero di quattro, disposti simmetricamente; di essi i superiori partono dal torace, gli inferiori dal bacino. Noi vi dedicheremo il nostro ultimo libro. Riassumendo, il presente Trattato di anatomia topografica comprende sette libri, che intitoleremo: il libro I, Testa; il libro II, Colonna vertebrale; il libro III, Collo; il libro IV, Torace; il libro V, Addome; il libro ·V I, Bacino; il libro VII, Arti. - Il primo volume (Testa, Colonna vertebrale, Collo e Torace) contiene i primi quattro libri; i tre ultimi (Addome, Bacino e Arti) formano il secondo volume.

*** Non senza ragione si è detto che l'anatomia topografica deve essere appresa nell'anfiteatro per mezzo delle dissezioni e non in un libro con delle figu?·e. Tuttavia non bisogna spingere a tale l'esagerazione fino a dire che in un Trattato di anatomia topografica le figure sono inutili. Noi C?'ediamo invece che nell' anatomia delle regioni, come nella anatomia sistematica, gli accurati disegni costituiscono il complemento necessario di ogni descrizione anatomica, ed è perciò che noi abbiamo nel nostro testo intercalato numeTose figure (il solo primo volume ne contiene quasi seicento), la maggim' parte eseguite in più colori. Di queste figure le une (il maggior numero) riproducono preparati allestiti specialmente per questo libro e disegnati sotto i nostri occhi. Non può sfuggirne l'utilità: esse, ai pratici ed agli allievi che hanno già a lungo frequentato l'anfiteatro, ed hanno veduto, rimettono alla memoria la regione o la parte di regione rappresentata; al principiante, il quale non sa ancora e prende lo scalpello per la prima volta peT dissecare ed istruirsi, serviranno da guide, guide preziose, che fornendogli eccellenti modelli, faciliteranno sommamente il suo lavoro, e molto spesso gli impediranno di fare una strada falsa. Oltre le figure riproducenti preparazioni naturali, noi abbiamo intercalato numerosi schemi. V i è egli bisogno di ricordare come gli schemi siano utili a chiarire questioni oscure ed a semplificare le descrizioni più complesse? Infine noi qua e là abbiamo riprodotto numerose sezioni, totali o parziali, di cadaveri congelati. Ognuno sa che, meglio della dissezione più accurata, il metodo dei tagli fissa l'anatomico ed il chirurgo sulla forma generale della ?'egione e specialmente sui rappm'ti reciproci delle sue parti costituenti. 111a ciò non è tutto: è

Prefazione alla prima edizione

VIII

estremamente facile, sulle figure delle sezioni, rappresentare con frecce, sia il decorso seguìto dalle produzioni patologiche nel loro sviluppo (a8ce88i, tumori), sia la via che si offre al chirurgo per andar loro incontro. Per tal fatto, lo 8i capi8ce, il metodo in questione diviene un mezzo prezi080 di dimostrazione. Aggiungiamo che ~m certo nume1'0 di figure furono tolte dal Trattato di anatomia umana, pubblicato da uno di noi. Que8te sono indicate dalla lettera T posta fra parentesi (T.) dopo il titolo.

*** Noi dobbiamo la maggior pa1'te delle n08tre figure al signor DUPRET, la cui abile matita ha saputo rendere le nostre preparazioni tanto nette che dimostrative, e però qui lo ringraziamo per il 8UO prezi080 aiuto. Ringraziamo in pari tempo i nostri eccellenti incisori signori BOULENAZ e MAUGE, ed il nostro stampatore signor HÉRISSEY. Preghiamo infine il nostro editore ed amico, 8ignor DOIN, di accettare l'e8pressione della n08tra viva gratitudine per tutte le cure che egli ha p08te nella esecuzione materiale di que8t'opera. Lyon-Paris, l O luglio 1904.

L.

TESTUT

-

O.

JACOB.

PREFAZIONE ALLA SECONDA EDIZIONE ITALIANA In oltre sessant'anni l'Edizione italiana del Trattato di Anatomia topografica di L. TESTUT e O. JACOB ha avuto dieci ristampe, oltre all'ediziQne originale, ristampe che si sono susseguite con ritmo regolare in media ogni sei anni, nonostante le due guerre mondiali. In tutto questo lunghissimo periodo di tempo non è mai venuto meno il successo dell'opera sulla quale generazioni di studenti in medicina si sono preparati nel corso dei loro studi e poi, più tardi, come medici pratici, hanno pe:rfezionato le loro conoscenze anatomiche, ciascuno nel campo della propria specialità professionale. Per questo è raro che nella biblioteca, piccola o grande, di ogni professionista italiano manchi il tmttato di TESTUT-JACOB, di tanto in tanto riaperto e riesaminato, sòprattutto nel suo grande corredo di illustrazioni che automaticamente richiamano vivissime alla mente le chiare nozioni apprese nella scuola. In sessant'anni l'editoria italiana ha stampato numerosi altri trattati di anatomia topografica, ora più brevi del TESTUT-J ACOB (che maggiormente sembravano adatti alle necessità dello studente), om più lunghi (che, a loro volta, sembravano più acconci a fornire notizie particolareggiate allo specialista), ma nessuno di essi ha tolto al « Testut -J acob» il suo incontrastato primato. Sessant'anni di vita per un'opera medica rappresentano una vera eccezione, sopt'attutto in un periodo, come l'attuale, di tanto mpidi progressi. In verità, questa condizione eccezionale è parzialmente dovuta alla natura stessa della materia trattata la quale, nel corso del secolo passato, aveva raggiunto il suo stato di perfezione, difficilmente modificato in seguito fuorchè in qualche particolare di secondaria importanza. D'altro canto, però, la persistente utilità per il medico pmtico dell'opem si è fondamentalmente basata, in tutti questi anni, sulla splendida semplicità con cui l'opem stessa è stata concepita, sul modo esemplare ·con cui è stata illustrata, nonchè sul continuo rifet'imento ad esempi tratti dalla pratica medica e chirurgica. Sono stati soprattutto questi esempi i quali hanno avvertito, ad ogni passo della sua lettum, anche lo studente meno attento che la materia medesima del suo studio faticoso usciva dal limbo delle conoscenze tem'iche per entmre nell'ambito di quelle preziose nozioni che, in ogni momento della vita, gli avrebbero aperto prospettive nuove ed utili sui problemi della professione. Ma « strettamente legata alla medicina ed alla cMru1'gia pratica l'anatomia topografica deve naturalmente modificarsi con queste scienze » (così il 1" luglio del 1904 avevano scritto TESTUT e J ACOB a prefazione' del loro Trattato) ed è realmente in b, - TESTUT e JACOB •• 1.

x

Prefazione alla seconda edizione italiana

questo senso ohe l'opera è stata sopravvanzata dagli innumerevoli progressi oompiuti dalle soienze mediohe negli anni ohe sono trasoorsi da quel giorno lontano, soprattutto nel periodo a noi vicino. Il Trattato di Anatomia topografica di TESTUT-JACOB era stato pubblicato al termine di un periodo della storia della medicina nel quale era stato dato l'avvio alla moderna chirurgia, quando cioè, questa da « patologia esterna» (oome era chiamata) aveva imparato ad affrontare problemi di « patologia interna». Ed ora, da alcuni anni, è in corso un nuovo balzo in avanti della tecnica chirurgica (di tutte le scienze mediche qu~~la che più si giova delle conoscenze anatomiche). Ghiandole a secrezione interna, gangli del simpatico, il cuore stesso, i polmoni sono divenuti gli obbiettivi di arditi interventi chirurgici. Per il cuore, ad esempio, l'uso della circolazione extra, corporea ha reso possibile l'accesso in profondità, nelle cavità cardiache stesse, che, un tempo, soltanto l'anatomo-patologo poteva esplorare per la diagnosi epicritica dei morbi dai quali esse sogliono essere colpite. In q1cesto modo si è 1'esa necessaria l'estensione delle conoscenze pratiche di anatomia topografica ad altre regioni « più interne»; Oltre a ciò, la terapia chirurgica dei tumori maligni che necessariamente prevede l'exeresi delle prime stazioni linfonodali, ha reso più urgenti dettagliate nozioni sulla circolazione linfatica degli organi, così come le malattie vascolari dei distretti arteriosi, viscerali e periferici, richiedono, da un lato, una precisa conoscenza delle anastomosi vas ali fra i distretti stessi, anastomosi alle quali è essenzialmente affidata la creazione di un efficiente circolo oollaterale e, dall'altro, per le manovre terapeutiohe dirette sui vasi stessi una somma-di nozioni diverse da quelle di un tempo, quali erano neoessarie per l'esecuzione di semplioi legature delle arterie principali in determinati luoghi di elezione. A tutti questi problemi (e ad altri anoora) deve dare risposta esauriente '. , moderno trattato di anatomia topografioa ed è peroiò ohe, 'nell'epooa attuale, è sorta la riohiesta di nuovi testi che siano opportunamente aggiornati. Questo è il motivo che ha indotto l'Editore della fortunata trad'uzione italiana del Trattato di Anatomia c topografica di TESTUT-JAcOB ad affidaroi l'elaborazione di un ammodernamento del testo e del, materiale illustrativo seoondo i bisogni dell' eseroizio attuale della medioina e della ohirurgia pratioa. Un anatomioo ed un chirurgo si sono uniti in questo lavoro e sperano di aver fatto oosa utile. L'anatomioo ha ripassato attentamente le varie nozioni riportate al vaglio dei più recenti studi al riguardo e, soprattutto, oon molta pa.zienza ha aggiornato la nomeiwlatura seguendo le norme dell'International Anatomical Nomenclature Committee (LA.N.C.). Il chirurgo, da parte sua, ha totalmente rinnpvato l'esemplifioazione olinioa (quella ohe giustifioa il sottotitolo tradizionale dell'opera di applicazioni medico-chirurgiche), adattandola allo stato attuale delle indioazioni e delle relative possibilità terapeutiohe. Nel rinnovamento di alcune parti specialistiohe, egli ha avuto la neoessità di rioorrere all'opera di alcuni oolleghi partioolarmente versati nelle singole materie. Essi sono: per la neurologia e la psiohiatria, il Prof. CARLO DE RISIO; per la neuroohirurgia, il Prof. RrcCARDO BRIZZI; per l'otorinolaringologia, il Prof. GIACOMO MAFFEI ed il Prof. PIERO MIANI; per l'ooulistioa, infine, il Prof. LUIGI PASINO. Tutti si sono perfettamente immedesimati

Prefazione alla seconda edizione -italiana

XI

nello spirito dell'opera; tutti debbono essere affettuosamente ringraziati. Oltre a Cto, ha proposto l'allargamento delle nozioni anatomo-topografiche verso quei territori del nostro organismo nei quali è penetrata di rf.cente la sua mano, per esempio, le cavità del cuore; in questa parte del suo lavoro, si è giovato delle specifiche ricerche di « anatomia chirurgica )) così numerose in questi ultimi anni; ricerche che hanno dato origine ad. una nuova specialità nel campo tradizionale dell'anatomia umana normale, l'anatomia chirurgica. Base, però, della nuova edizione è restata la primitiva traduzione del Prof. Romeo Fusari che è stata soltanto « restaurata)) con mano lieve e rispettosa. La presente edizione italiana del Trattato di Anatomia umana di TESTU,]~ e LATARJET, che ha fatto seguito alla primitiva traduzione del Trattato omonimo di L. TESTUT ed alle sue numerose ristampe ad opera della nostra Casa editrice, ha fornito il materiale per il rinnovamento di parte della iconografia e, soprattutto, per il suo allargamento verso i nuovi capitoli non compresi nella prima edizione del Trattato di Anatomia topografica. Come già nella nuova edizione del TESTUT-LATARJET, così nella nostra attuale rielaborazione del TESTUT-J ACOB, questo apporto di figure nuove, disegnate da altre mani, rompe necessariamente l'~tnità stilistica dell'iconografia tradizionale dell'opera e denuncia, se così si può dire, le zone dove maggiore è stata l'opera di « restauro )). L'equilibrio dell'opera nel suo complesso ci pare, tuttavia, conservato: essa acq1tisterà, lo speriamo, il diritto di entrare nelle biblioteche dei medici italiani, vecchi e giovani, accanto alla prima edizione. Anzi, il confronto fra le due edizioni, quella del 1.904 e quella di oggi, mostrerà più di ogni altro documento i progressi che la pratica medico-chirurgica ha fatto nel volgere degli anni di questo nostro XX secolo. Torino, IO luglio 1967.

L. BIANCHI - A. BOBBIO.

INDICE LIBRO PRIMO

TESTA

Pago

CONSIDERAZIONI GENERALI

1. Connessioni e condizioni di equilibrio . . . . . 2. Forma generale 3. Dimensioni . . . . . Altezza proporzionale della testa secondo le età. Statura 4. Struttura e divisione . 5. Terminologia antropologica

=

3 3 4 4 4

100

5

A) Punti mediani E) Punti laterali .

CAPITOL O PRIMO -

Articolo 1. -

CRANIO .

Cranio osseo in generale

§ 1. Conformazione esterna 1. Volta . . . 2. Base . . . 3. Forme tipiche dell'ovoide cranico a) Variazioni nella lunghezza: dolicocefalia e brachicefalia b) Variazioni nell'altezza: ortocefali, platicefali ed ipsicefali .

4. Deformazioni craniche a) Deformazioni artificiali b) Deformazioni patologiche § 2. Conformazione interna 1. Volta . . . . . . . 2. Base . . . . . . . a) Limiti di separazione delle diVerse fosse b) Fossa anteriore . . . . . . . . . . .

3

5 6

Pago

7 7 7

8 9 9 9 lO 11 11

12 13 13 14 14 14

xrv

Indice c) Fossa media. . d) Fossa posteriore

§ 3. Struttura

Pago

. . . . . .

16

1. Struttura speciale delle ossa del cranio.

2. Spessore. . . . . . . 3. Mezzi di nutrizione. . Sviluppo, fontanelle § 4. Architettura e modi di resistenza

1. Suture ed elasticità del cranio a) Le suture non diminuiscono la resistenza del cranio . b) Le suture aumentano l'elasticità del cranio.

2. Applicazioni alle fratture del cranio a) Parti rinforzate b) Parti deboli . . . .

3. Meccanismo delle fratture del cranio. Articolo II. -

14

16

16 17 17 18 20 20 20 21 21 22 22 23

Pareti del cranio

26

§ 1. Regione sopraorbitale e seni frontali

26

1. Limiti . . . . . . . . . . . 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Pi::tni superficiali . . . . . . . A) Cute . . . . . . . . . . B) Tessuto connettivo sotto cutaneo C)

Strato muscolare

. . . . . . .

D) Tessuto connettivo sottomuscolare E) Periostio . . . . .

4. Vasi e nervi superficiali 5. Piano scheletrico . a) Arcate sopracciliari. b) Glabella.

6. Seni frontali .

A) Setto mediano B) Dimensioni e capacità C) Cavità del seno e suo rivestimento D) Pareti e rapporti dei seni frontali . a) Parete anteriore b) Parete posteriore.

c) Parete mediale d) Apice. e) Base

E) Canale front ale F) Esplorazione e vie d'accesso 7. Meningi e spazi subaracnoidei e subdurali 8. Circonvoluzioni. cerebrali

26 27 28 28 28 29 29 29 30 30 30 30 31 31 32 33 34 34 34 34 34 35 35 36 37 38

xv

Indice 2. Regione occipito·frontale

. . . .

1. Limiti . . . . . . . . . . . 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani superficiali . . . . . . .

39 39 39 40

A) Cute . . . . . . . . . . B) Tessuto connettivo sottocutaneo

40 40

O) Vasi e nervi superficiali

41

a) Arterie

.

b) Vene . .

c) Linfatici Nervi . .

d)

4. Strato muscolo-aponeurotico. a) Muscolo occipitale . . b) Muscolo frontale. . .

c) Aponeurosi epicranica 5. 6. 7. 8.

Pago

Strato di connettivo lasso sotto aponeurotico Periostio Piano scheletrico. Meningi . . . . . A) Dura madre B) Seno sagittale superiore

41 43 43 44 44 44 45 45 45 46 46 46 46 47

c) Rapporti con i laghi sanguigni Forma e rapporti .... .

48 48 48 48

O) Aracnoide, pia madre, spazi aracnoidei

49

a) Origine e decorso b) Affiuenti d)

9. Circonvoluzioni cerebrali

49

3. Regione temporale . . . .

49

1. Situazione e limiti . . . 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani superficiali. . . . . . . A) Cute . . . . . . . . . . B) Tessuto connettivo sottocutaneo; vasi e nervi superficiali

a) Arterie b) Vene c) Linfatici

d) Nervi . O) Aponeurosi epicranica 4. Fascia e loggia temporale. 5. Contenuto della loggia temporale

50 50 50 50 51 51 52 52 53 53 53 55

c) Massa cellulo -adiposa .

55 56 58

6. Piano scheletrico. . . . .

59

a) Muscolo temporale . . b) Vasi e nervi temporali profondi

Indice

XVI

7. Meningi. . . . . . ' , '

Pago

. . Ganglio semilunare (di Gassar) . b) Arteria meningea media c) Vene meningee medie d) Aracnoide e pia madre

60

a) Dura madre . .

60 61 63 64 65

8. Circonvoluzioni cerebrali

65

§ 4. Regione mas.toidea . . . .

66

1. Situazione e limiti . . .

66 66 67

2. Forma esterna ed esplorazione 3. Parti molli superficiali . . . . A) B) C) D) E) F)

Cute . . . . . . . . . . Tessuto connettivo sottocutaneo Aponeurosi . . . Strato muscolare Periostio . . . . Vasi e nervi superficiali a) Arterie

.

67 67 67 68 68 68 68 68 68 69

b) Vene . .

c) Linfatici d) Nervi . .

4. Piano scheletrico : superficie esocranica del processo mastoideo a) Apice . . . . . b) Margini . . . .

69 69 69 70 70 70

c) Faccia anteriore d) Faccia mediale e) Faccia laterale .

5. Cavità pneumatiche del processo mastoideo . A) Antro mastoideo

7l

71

a) Forma, situazione e dimensioni

7l

b) Ad·i tus c) Parete d) Parete e) Parete f) Parete g) Parete h) Parete

ad antrum laterale . mediale superiore inferiore posteriore. anteriore .

74 76

B) Cellule mastoidee propriamente dette

78

77 77 77

78 78

a) Mastoidi pneumatiche

b) Mastoidi pneumato-diploiche, gruppi cellulari

c) Mastoidi diploiche e mastoidi sclerotiche

79 79 80

6. Superficie endocranica della mastoide

80

a) Rapporti con la fossa cerebellare

80 82 82

b) Rapporti con la fossa cerebrale media

c) Riassunto . . .

. . . . . .

7. Sguardo generale sui rapporti della mastoide

82

Inq.ice 8. Meningi . . . . . . a) Dura madre. . b) Seno sigmoideo c) Aracnoide e pia madre

Pago

83 83 83 85 85

9. Encefalo

Articolo III. -

XVII

Cavità cranica e suo contenuto

85

§ 1. Meningi encefaliche .

86

A) Dura madre

87

1. Conformazione esterna e rapporti

b) Superficie interna

87 87 88

2. Struttura 3. Vasi e nervi . a) Arterie b) Vene c) Seni e laghi sanguigni d) Linfatici e) Nervi.

89 89 89 89 90 91 92

E) Aracnoide e spazio sotto durale C) Leptomeninge .

92 94

a) Superficie Ilsterna

1. Pia madre. . . . . . 2. Spazio sotto aracnoideo 3. Granulazioni aracnoidali (di Pacchioni) . 4. Liquido cefalo-rachidianù . . . . . . . a) Circolazione del liquido cefalo-rachidiano b) Funzione del liquido cefalo-rachidiano

2. Loggia cerebrale - Cervello A) Conformazione esterna e rapporti

94 94 97 98 99 99 100 100

2. Formazioni interemisferiche a) Corpo calloso b) Chiasma ottico e sue dipendenze c) Sostanza perforata anteriore d) Ipofisi . . . . . . . . . . e) Corpi mammillari . . . . . f) Sostanza perforata posteriore

102 103 103 105 105 106 112 11 2

3. Fessura trasversa del cervello

11 2

1. Emisferi. . . . . .

E) Regione della corteccia a) Circonvoluzioni cerebrali

1. Circonvoluzioni della faccia laterale

A) Lobo frontale. E) Lobo occipitale C) Lobo temporale

D) Lobo parietale E) Lobo dell'insula

113 11 3 11 3 115 11 6 116 116 117

xvm

Indice 2. Circonvoluzioni della faccia mediale A) Giro frontale interno B) Giro del cingolo .

C) Cuneo D) Precuneo . . .

3. Circonvoluzioni della faccia inferiore A) Porzione orbitaria del lobo frontale B) Lobo temporo-occipitale . . . . . b) Localizzazioni funzionali della corteccia cerebrale '

1. Aree sensitivo-motorie

Area e del b) Area c) Area d) Area della a)

per i movimenti della testa, dei muscoli della nuca collo . , . . . . . . . motrice dell'arto inferiore . . . . . motrice dell'arto superiore . . . . . per i movimenti della faccia e della lingua, area masticazione, centro della laringe

2. Aree cortico-oculo-cefalogire ed aree supplementari mo\orie e sensitive 3. Aree sensoriali. _ . 4. Centri del linguaggio c) Vie conduttrici cortico-spinali

1. Via cortico-spinale diretta

Sintomatologia generale delle lesioni che interessano la via cortico-spinale diretta 2. Sistema extrapiramidale 3. Vie sensi ti ve . C) Nuclei centrali 1. 2. 3. 4.

Talamo Nucleo caudato Nucleo lenticolare Capsula interna a) Disposizione veduta sulle sezioni b) Costituzione anatomica c) Sistematizzazione d) Applicazioni cliniche

D) Ventricoli cerebrali

1. Terzo ventricolo

2. Ventricoli laterali a) Porzione anteriore b) Porzione posteriore . c) Porzione inferiore

Pago 118 119 119 119 120 120 120 121 122 124 125 125 126 126 126 128 129 130 130 131 132 133 135 135 137 139 140 140 140 141 141 141 142 143 143 143 145

E) Centro ovale

145

1. Struttura

145 146 146 146

a) Fibre di associazione b) Fibre commessurali

cl Fibre di proiezione.

indice 2. Studio topografico . . . . . .

XIX

Pago 147

147 149

A) Sezioni trasversali di Pitres E) Il centro ovale, veduto sul taglio di Flechsig .

150

F) Circolazione del cervello

1. Arterie

151

. .

157 157 158 159

A) Arterie delle circonvoluzioni

Territorio corticale dell'arteria cerebrale anteriore Territorio corticale dell'arteria cerebrale posteriore c) Territorio corticale dell'arteria cerebrale media a) b)

160

E) Arterie dei nuclei centrali

2. Vene . . a) Vene delle circonvoluzioni b) Vene dei nuclei centrali c) Vene della base . . . d) Anastomosi diverse fra le vene cerebrali 3. Loggia, cerebellare: cervelletto ed istmo A) Cervelletto

. .

1. Conformazione esterna e rapporti

Faccia superiore b) Faccia inferiore . . c) Circonferenza a)

".

161 161 163 163 164 165 165 165 165 166 167

b) Sostanza bianca

167 167 167 167

4. Peduncoli cerebellari 5. Vasi

168 169

2. Segmentazione periferica 3. Conformazione interna e costituzione anatomica: . a)

Sostanza grigia

E) Istmo dell'encefalo a)

Peduncoli cerebellari 1. Conformazione esterna 2. Costituzione anatomica a)

Sostanza gngia

b) Sostanza bianca

3. Vasi b) Tubercoli quadrigemelli .

1. Conformazione esterna 2. Costituzione anatomica e connessioni. 3. Vasi

c) Ponte . . 1. Conformazione esterna e rapporti

2. Costituzione anatomica a) Sostanza bianca b) Sostanza grigia

170 170 170 171 171 171 172 172 172 173 173 173 173 174 174 175

xx

Indice 3. Vasi

Pago 175 176

Bulbo . .

d)

Articolo IV. -

l. Conformazione esterna e rapporti a) Faccia anteriore . b) Faccia posteriore. c) Facce laterali d) Base . e) Apice.

176 176 176 178 178 178

2. Costituzione anatomica a) Sostanza bianca . b) Sostanza grigia di origine spinale c) Sostanza grigia propria al bulbo

178 178 179 181

3. Vasi sanguigni. . . . . .

181

Topografia cranio-encefalica.

181

L Linee direttive per gli emisferi cerebrali e gli emisferi cerebellari. Margine superiore del cervello . b) Margine inferiore del cervello c) Cervelletto

a)

182 182 182 183

2. Linee direttive dei solchi

183

A) Processi semplici

184

a) b) c)

Solco centrale o scissura di Rolando . Solco laterale o scissura di Silvio Scissura perpendicolare esterna

E) Processi proporzionali

3. Linee direttive per i nuclei cerebrali centrali e per i ventricoli laterali

4. Rapporti dell'encefalo con le suture del cranio 5. Proiezione sulla superficie esterna del cranio delle diverse aree corticali 6. Diagnosi di sede delle lesioni dell'encefalo

Articolo I. -

187

188 189 190

Pago 193

FACCIA .

Scheletro deUa faccia

§ L Considerazioni generali

185 187 188

a) Nuclei centrali . . b) Ventricoli laterali

C APITOLO SECONDO. -

184 185 185

.

L Conformazione esterna 2. Divisione . . . . . . 3. Rapporti generali con le cavità sensoriali

193 194 194 196 197

.

197

L Mascella superiore

198

§ 2. Mascella superiore

a) Conformazione esterna e rapporti b) Connessione dell'osso mascellare con le altre ossa della faccia c) Architettura. . . . . . . . . . . . . . .

198 199 199

Indice 2. Seno mascellare § 3. Mascella inferiore.

A.rticolo II. -

Regioni superficiaI,i della faccia

§ 1.~. Regione nasale .

1. Limiti 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani superficiali A) Cute E) Tessuto connettivo sottocutaneo

C) Strato muscolare D) Periostio E) Vasi e nervi superficiali a) Arterie b) Vene c) Linfatici d)

Nervi.

4. Piano scheletrico .

XXI

Pago 200

200 201 201 201 202 203 203 204 204 205 205 205 205 205 205 205

a) Ossa b) Cartilagini . c) Membrana fibrosa

206 207 207

5. Rivestimento muco so .

207

§ 2. Regione labiale 1. Limiti 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani costitutivi

207 208 208 210

A) Cute E) Strato muscolare

210

C) Strato ghiandolare . D) Mucosa labiale

212 213

4. Vasi e nervi . a) Arterie b) Vene c) Linfatici d)

Nervi.

§ 3. Regione mentale

1. Limiti 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani superficiali .

211

213 213 214 214 214 215 215 215 215

C) Periostio

215 215 216

4. Piano scheletrico . 5. Vasi e nervi.

216 217

A) Cute E) Strato muscolo-adiposo.

Indice

XXII

§ 4. Regione masseterina 1. Limiti . . . . . 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani superficiali . . . .. . . . A) Cute . . . . . . . . . . B) Tessuto connettivo sotto cutaneo

4 . Fascia masseterina, loggia masseterina

5. Contenuto della loggia masseterina, muscolo massetere 6. Periostio

7. Piano scheletrico .

Parl.. 217

217 218 218 218 218 220 221 222 222

A) Arcata zigomatica . B) Ramo della mandibola . a) Faccia esterna . b) Faccia interna . c) Margine posteriore d) Margine anteriore e) Estremità inferiore j) Estremità superiore

222 223

C) Articolazione della mandibola . a) Superfici articolari b) Disco articolare

224

c)

Mezzi d'unione

d) Sinoviali e) Rapporti

j) Movimenti

8. Vasi e nervi.

a) Gruppo superficiale. b) Gruppo profondo § 5. Regione della guancia 1. Limiti . . . . . . 2. Forma esterna ed esplorazione 3. Piani costitutivi A) Cute . . . B) Tessuto connettivo sotto cutaneo C)

Strato muscolare superficiale . .

D) Muscolo buccinatore e sua fascia E) Strato sottomuscolare: mucosa boccale e periostio F) Piano scheletrico

223 223 223 224 224 224 224 225 226 227 227 227 228 228 229 229 229 230 230 230 230 231 232 233 233

4. Vasi e nervi .

234

a) Arterie . b) Vene . .

234 234 235 235

c) Linfatici Nervi . .

d)

Regioni profonde della faccia

235

§ l . Regione infratemporale o zigomatica .

236

Articolo III. -

Indice

XXIII

.

Pago 236 236 236 237 237 238 238 238 239

4 . Contenuto.

239

1. Limiti 2. F orma ed esplorazione 3. Pa,r eti.

a) Parete laterale. b) Parete mediale c) Parete anteriore

d) Parete posteriore. e) Parete superiore o base

Il

Apic~

A )M uscoli pterigoidei a) Muscolo pterigoideo esterno b) Muscolo pterigoideo interno

c) Fascie dei muscoli pterigoidei; azione di questi muscoli B) Vasi sanguigni a) Arteria mascellare b) Vene . . . . .

239 239 239 239 240 240 242

O) Nervo mandibolare a) Rapporti . . b) Rami laterali o) Altri rami. . d) Ganglio otico

242 242 243 244 244

D) Tessuto cellulp-adiposo, linfatici .

245

§ 2. Regione della fossa pterigo-palatina

246

1. Limiti 2. Forma ed esplorazione 3. Pareti. a) Apice. b) Base o) Parete anteriore d) Parete posteriore. e) Parete mediale Il Parete laterale.

246 247 247 247 248 249 249 250 250

4. Contenuto . . . . . a) Porzione terminale dell'arteria mascellare . b) Vene . . . . . . c) Nervo mascellare d) Ganglio pterigo-palatino e) Tessuto adiposo

250 250 250 250 251 251

§ 3. Regioni della bocca

252

A) Regione palatina

253

1. Situazione e limiti

2. 3. 4. 5.

Disposizione generale e dimensioni . Forma esterna . Esplorazione . Struttura . . .

253 254 254 256 257

Indice

XXIV

A) Volta palatina

. . . . . .

a) Strato mucoso inferiore . b) Strato ghiandolare . . . c) Strato osseo. . . . . . d) Strato mucoso superiore B) Palato molle a) b) c)

d)

. . Strato mucoso inferiore e strato ghiandolare Aponeurosi Muscoli . . . Strato mucoso superiore

6. Vasi e nervi.

a) Arterie b) Vene c) Linfatici

d) Nervi .

Pago 257 257 257 257 258 258 258 258 258 259 259 259 259 259 259

7. Vie di accesso

260

B) Regione sottolinguale

260

1. Situazioni e limiti

260 262 263 263

2. Forma esterna ed esplorazione 3. Loggia sottolinguale . . . . . 4. Contenuto della loggia sottolinguale

e) Tessuto adiposo

263 264 264 265 266

5. Vie di accesso . . .

266

a) Ghiandola sottolinguale. . . . b) Prolungamento della ghiandola sottomandibolare c) Dotto sottomandibolare (di Wharton) d)

Vasi e nervi . .

O) Regione gengivo-dentaria .

266

a) Gengive . . . . .

267

1. Configurazione esterna 2. Facce e margini . a) Faccia esterna o vestibolare b) }0

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Fig. 87. - Angiografia ce~ebral e, in proiezione laterale, la:. quale permette un'osservazione ed una descrizione più dettagliata dei rami . delle arterie cerebrale anteriore e cerebrale media. Nel tratto cervicale l'arteria carotide interna (1) presenta numerose varianti con alcuni serpeggiamenti normali e 'costanti. Il tratto di arteria carotide interna fra l'uscita dal canale carotideo e la biforcazione in arteria cerebrale "anteriore (3) e cerebrale media (4) viene indicato come sifone carotideo CV. D. 1) secondo la dizione proposta da MONIZ, ideatore dell'angiografia cerebrale nel 1927. Dal 'margine anteriore del sifone nasce l'arteria oftalmica (2), . segue poi l'arteria comunicante -posteriore (lO) e l'arteria corioidea anteriore (11). A livello del chiasma ottico l'arteria carotide interna si divide nei due rami più importanti: arteria . cerebrale anteriore e arteria cerebrale media. Dell'arteria cerebrale anteriore è ben visibile il ramo fronto-polare (5), l'arteria frontale media (6) e l'ultima collaterale, ossia l'arteria tronto-parietale interna (7). L'arteria cerebrale media decorre dapprima lungo la base in direzione laterale, poi si flette in alto e indietro per penetrare nel solco laterale. Si osservano come rami principali, l'arteria temporale posteriore (8), le arterie insulari (9) e l'arteria parietale posteriore (12).

Cranio

153

Quattro grossi tronchi arteriosi penetrano nel cramo per distribuirsi alla massa encefalica: in avanti, le due arterie carotidi interne; in dietro, le due arterie vertebrali. Le due arterie vertebrali, penetrate nell'interno del cranio per il forarne occipitale dopo aver perforata la membrana atlanto-occipitale per la sua faccia posteriore e, subito dopo, la dura madre, si dirigono l'una verso l'altra circondando il bulbo e si riuniscono sulla linea mediana in un tronco comune, l'arteria basilare. Questa si dirige dall'indietro all'avanti, al di sotto del ponte, e si divide a livello del suo margine anteriore in due tronchi terminali divergenti: le arterie oerebrali posteriori. - Dal canto loro, le due arte1'ie oarotidi interne, penetrate nel cranio attraverso il canale carotideo, passano dapprima sopra la lamina fibrocartilaginea che chiude il foro lacero, poi si impegnano nella doccia cavernosa della quale seguono esattamente la duplice curvatura ' a fonna di S italica. All'estremità anteriore di questa doccia le arterie si raddrizzanO: sul Lato mediale del processo clinoideo anteriore, per attraversare la por e zione corrispondente della dura madre. Forniscono in questo punto un ramo collaterale molto importante, l'arteria oftal2 mioa, e si suddividono, immediatamente dopd~ J.p. quattro rami molto divergenti, le arterie cerebrale anteriore, cerebrale media, comunicante posteriore e corioidea, che si considerano ordinariamente come suoi rami terminali. L'arteria oe1'ebrale anteriore si dirige in avanti e in dentro e si unisce, poco dopo la sua origine, con l'arteria omonima del lato opposto per mezzo di un'anastomosi trasversale, l'arteria oomunioante anteriore, lunga 1-3 mm. L'arteria oerebrale media si dirige in fuori, scomparendo nel solco laterale (di Silvio). L'arteria oorioidea si dirige obliquamente in dietro e in fuori per raggiungere i plessi corioidei dei ventricoli laterali. L'arteria oomunioante posteriore si dirige in dietro e un poco in dentro per riunirsi all'arteria cerebrale posteriore in modo da collegare, l'uno all'altro, il sistema Fig. 88. _ Cerchio a rterioso anteriore o carotideo, al sistema posteriore o vertebrale. o poligono di Willis. 1, a. carotide interna; 2, a. cereDa queste diverse anastomosi risulta la formazione, alla brale media; 3, a. cerebrale anteriore; 4, a. comunicante base del cervello, di un oiroolo arterioso oerebrale, il poligono anteriore; 5, a. comunicante posteriore; 6, a. vertebrale; arte1'ioso che è stato detto, in passato, anche esagono di 7, a. basilare; 8, a. cerebra le 'll . . l ' posteriore; 9, a. spinale posteW ~ ~s, sebbene In rea ta possieda non sei, ma sette lati. riore; lO, a. spinale anteriore; Il, a. cerebellare posteroEsso è costituito in avanti dalle due arterie cerebrali anteinferiore; 12, a. cerebellare an. . . l' Il' l ' . tero-inferiorej 13, a. cerebellare nOrI, mute una a a tra dalI arterIa comunicante anteriore, superiore; 14 ,arterie pontine. in dietro dalle due arterie cerebrali posteriori, essendo, come abbiamo già detto, i due sistemi uniti dalle arterie comunicanti posteriori (fig. 88). La tecnica dell'arteriografia da uno o dall'altro peduncolo arterioso cerebrale ha insegnato che il mezzo di contrasto inietta il peduncolo stesso con tutti i suoi rami terminali e collaterali, ma non diffonde attraverso le vie anastomotiche del circolo arterioso sottoencefalico a rami di altri peduncoli. Ciascun peduncolo arterioso dimostra così di possedere una individualità ed un'autonomia funzionali assolute. Non altrettanto avviene in opportuni casi patologici nei quali l'arterio-

Libro primo"

154

Testa Fig. 89 A, B. - Circolo collaterale vero tebro-vertebrale nella obliterazione dell'arteria 's ucclavia alla sua origine. Nel caso illustrato si trattava di un'obliterazione dell'arteria succlavia sinistra; è stata, per' t anto, _praticata lilla arteriografia retrograda 'succlavia dest.ra. Nel seriogramma, a 5 sec dall'iniezione del mezzo di contrasto' oltre all'art·cria vertebrale destra e all'arteria bas ilare, appare. iniettata (per via r etrograda) l'arteria vertebrale sinistra ed un tratto ' dell'arteria succlavia sinistra (osservazione originale di CONTORNI, 1959; Clinica ChiruT/rica dell'Università di Parma) . . Nello schema: 1, a. $ucclavJa. destra; 2, a. vertebrale destra; 3, a. vertebrale sinistra; 4, a. sueclavia sinistra, riabitata attraverso l'arteria. vertebrale sinistra; 5, tratto iniziale dell'arteria succlavia sinistra obliterato; 6, arco dell'aorta; 7, a. anonima (tronco brachiocefalico); 8, a. carotide comune destra; 9, a. carotide comune sinistra; lO, cerchio arterioso cerebrale (poligono di \VilIis).

Fig. 89 A.

grafia mostra l'apertura funzionale dei rami comunicanti del circolo arterioso. È data così la dimostrazione grafica di quanto si sapeva avvenisse, in questi stessi casi, sUlla base dei dati messi in evidenza dalla clinica e dall'anatomia patologica. Per esempiò, sin dal secolo scorso LEFORT, su 241 casi di legatura della carotide, aveva dimostrato che solo 75 erano stati seguiti da accidenti cerebrali (e si potrebbe anche dire che gli accidenti stessi erano avvenuti negli individui più anziani nei quali l'adattamento funzionale non è altrettanto pronto che nei giovani per l'esistenza di lesioni arteriosclerotiche iniziali). Uguali sono le esperienze attuali a 6 Fig. 89 B. questo riguardo. Ma l'arteriografia cerebrale ha messo in evidenza fatti patologici ancora sconosciuti e ha permesso la spiegazione di sindromi cerebrali che sono dovute ad anomale derivazioni arteriose. Fra tutti i possibili esempi ne descriveremo nelle sue linee generali uno solo; in .a lcuni pazienti si dà il caso che intervenga una ostruzione per trombosi del tratto iniziale del. l'arteria succlavia con scomparsa del polso radiale [per ciò la sindrome arteriosa è chiamata dagli autori americani « pulseless disease » .. (malattia con mancanza del polso)]. In questi stessi

Cranio

155

pazienti sono stati descritti degli stati di deficit cerebrale che erano stati riferiti a difficoltà del circolo vertebrale dal lato dell'ostruzione succlavia. Orbene l'arteriografia vertebrale dal lato opposto ha dimostrato che la sostanza di a'" contrasto dall'arteria vertebrale del lato o sano (quello in cui l'iniezione è appunto avvenuta) passa nella quasi totalità nell'arteria vertebrale del lato dell'occlusione succlavia, in quanto questa arteria medesima rappresenta la via principale del circolo collaterale che irrora l'arto superiore dopo la chiusura della succlavia (fig. 89 ..4., B).

Il circolo arterioso cerebrale forma d , una corona attorno alla sella turcica; la sua area corrisponde alla 10e. sanga ottico-peduncolare che supera in avanti e in dietro. In avanti giace sotto al chiasma ottico; in dietro le arterie cerebrali posteriori seguono il i solco peduncolo-pontino (figg. 90 e 91). g -. - h Il poligono di Willis è contenuto nel confluente sotto aracnoideo inferiore Fig. 90. - Faccia inferiore del chiasma e cerchio arterioso o poligono di ' Villis (da FAVORY). (o cisterna centrale). Questa cisterna a, a. comunicante anteriore; b, a. cerebrale anteriore; c, a. oftalmica; d, a. carotide interna; e, a. comunicante posteriore; I, a. cerebrale è profonda più di 1 cm e si estende posteriore; g, a. basilare; h, corpi mammillari; i , tuber cinereum; l, peduncolo ipofisario; m, tratto ottico; n, chiasmaj o, n. ottico. lateralmente sino alla fessura cerebrale trasversa. Le arterie del circolo arterioso pulsano, dunque, in un ampio spazio liquido che ne smorza le pulsazioni. I diversi rami cerebrali che emaQ, s nano dal circolo arterioso, costituiscono due sistemi principali: il primo destinato alla corteccia del cervello, le arterie delle circonvoluzioni; il secondo destinato ai nuclei centrali, arterie dei nuclei centrali. È bene ricordare che questi due sistemi, benchè abbiano un'origine comune, sono comgpletamente indipendenti l'uno dalh~ l'altro nella loro distribuzione e che alla periferia del loro territorio, come ha detto CHARCOT, essi non comuniin alcun punto. cano Fig. 91. - Rapporti del cerchio arterioso o poligono di Willis con il chiasma e il diaframma dell'ipoftsi. Veduta prospettica (da FAvoRv). a, a. carotide interna destra; b, a. oftalmica; c, n. ottico destro; d, a. cerebrale anteriore destra; e, a. cerebrale anteriore sinistra; /, a. comunicante anteriore; g, n. ottico sinistro; h, a. oftalmica; i, a. carotide interna sinistra; l, a. comunicante posteriore; m, a. basilare; n, a. cerebrale posteriore sinistra; 0, diaframma dell'ipofisi; p, a. cerebrale posteriore destra; q, q', tratto ottico; T, pedllncolo ipofisario; S, chiasma.

Ad esclusione del circolo arterioso cerebrale, nel quale si trovano largamente anastomizzati i quattro peduncoli vascolari del cervello, per il resto i vasi arteriosi cerebrali si possono considerare come

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Libro primo - Testa.

terminali, -a lmeno funzionalmente. Infatti, mentre non vi è dubbio che nel territorio di confimI di due aree cerebrali irroràte da diverse arterie esistono delle anastomosi che uniscono i vasi delle due aree stesse, queste anastomosi tuttavia sono di calibro sempre assai ridotto per cui il passaggio del sangue dall'una all'altra di esse è stentato e difficile e solo potrebbe organizzarsi validamente nel caso in cui l'ostruzione di uno dei tronchi arteriosi maggiori avvenisse con estrema lentezza. È in questo senso che le arterie cerebrali debbono essere considerate come funzi~nalnlente terminali, perchè, di fronte ad una improvvisa ostruzione del vaso, il circolo anastomotico non è minimamente in grado di provvedere al territorio dell'arteria ostruita. A questo proposito, non bisogna dimenticare che di tutti i tessuti dell'organismo, il tessuto nervoso è di gran lunga il più sensibile all'ischemia; un arresto della circolazione arteriosa a livello della corteccia cerebrale che si prolunghi oltre 5 minuti, è già sufficiente a provocare la morte del tessuto e di conseguenza, eventualmente, anche dell'individuo. Perciò, anche per questa fragilità del tessuto n-ervoso, il circolo arterioso deve essere considerato come terminale, proprio perchè l'affiusso eventuaie di sangue attraverso il circolo collaterale dovrebbe essere sempre considerato come troppo tardivo. L'ostruzione di rami arteriosi che irrorano zone relativamente poco ampie di cervello o, comunque, a funzione non essenziale per la vita dell'individuo, crea in esse le condizioni perchè si formi un'area di rammollimento cerebrale con distruzione delle strutture nervose in essa comprese e, pertanto, con perdita definitiva della loro funzione. Sono condizioni anatomo-patologiche che portano all'ostruzione di rami arteriosi con arresto repentino dell'affiusso sanguigno e, pertanto, con la conseguente formazione di un'area di rammollimento cerebrale, l'embolia e la trombosi. L'embolia cerebrale ha in genere il punto di partenza dell'embolo da una endocardite del cuore sinistro; per la disposizione dell'arteria carotide comune di sinistra che in corrispondenza dell'arco aortico continua la, direzione dell'aorta ascendente, l'embolo cerebrale ha quasi costantemente sede nell'emisfero sinistro del cervello e, pertanto, la sintomatologia emiplegica che ne consegue, ha sede nella metà destra del corpo. La trombosi cerebrale non ha queste ragioni per preferire l'emisfero destro o sinistro del cervello; essa è patogeneticamente legata con lesioni arteriosclerotiche dei vasi cerebrali stessi, even"tualmente aggravate da concomitanti alterazioni generali del metabolismo, che facilitano l'insorgenza dell'arteriosclerosi da -un lato e dall'altro favoriscono il processo di coagulazione endovasale del sangue che è alla base della trombosi stessa. Diverso patogeneticamente è il processo dell'emorragia cerebrale, che costituisce un altro dei più comuni accidenti vascolari del cervello. La rottura di un vaso arterioso nella compagine del tessuto nervoso (qualunque sia la causa della rottura stessa) provoca, per la fragilità del tessuto stesso e per la pressione elevata con cui il sangue circola nei vasi maggiori, la distruzione di zone cerebrali che vengono sostituite da un coagulo di sangue variamente ampio a seconda del calibro del vaso rotto. E per questo processo si ha egualmente la creazione di un'area di rammollimento, la quale si distingue dalle altre per l'elevato contenuto, nel tessuto gliale di riparazione, di prodotti di origine ematica. Embolia, trombosi ed emorragia cerebrale dimostrano costantemente, attorno all'area di distruzione, un'area di ampiezza variàbile in cui sono presenti disturbi dì circolo, che con il tempo si normalizzano; sono soprattutto da considerare in questo senso zone di edema cerebrale che a poco a poco scompare. Con l'attenuazione, e poi con la scomparsa, dell'edema riprende la funzione degli elementi nervosi, funzionalmente inibiti, e questo spiega la ripresa parziale di funzioni che in un primo tempo sembravano impedite. La sintomatologia neurologica è, pertanto, varia in rapporto alle zone colpite e alla loro ampiezza; le modalità della sua insorgenza, a sua volta, sono differenti a seconda del processo che le ha provocate, ed è appunto sul modo di insorgenza che si basa la diagnosi di natura dell'affezione vascolare che è la causa prima dell'accidente. Una tipica affezione dell'apparato arterioso del cervello è rappresentata dagli aneurismi, soprattutto dagli aneurismi di piccolo vo~ume la cui sintomatologia si manifesta acutamente nel momento in cui si rompono negli spazi sottoaracnoidei dando luogo ad una sintomatologia

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che va sotto il nome di emorragia sottoaracnoidea spontanea. - L'emorragia sottoaracnoidea costituisce il più frequente accidente cerebrale di origine vascolare che si incontra negli indi. vidui durante l'età giovanile e l'età di mezzo. La rottura di un aneurisma produce un quadro improvviso di danno cerebrale, che spesso va confuso con quello di una apoplessia; tuttavia, la storia clinica, l'esame neurologico e, soprattutto, l'esame del liquor rendono di solito possibile una diagnosi corretta, che, alla fine, può essere perfezionata mediante la ricerca arteriografica per via carotidea. In realtà, si tratta di individui, relativamente · giovani, nei quali si è manife· stato apparentemente un « colpo apoplettico» senza, però, che l'esame clinico riveli i segni neurologici di una netta emiplegia o l'anamnesi clinica i precedenti di disturbi che facciano pensare ad una ipertensione o ad una arteriosclerosi dei vasi cerebrali. Nella emorragia cerebrale lo stravaso emorragico deriva dalla rottura di un vaso arterioso contenuto nel tessutq cerebrale, nell'emorragia sotto aracnoidea il vaso rotto decorre ancora negli spazi sottoaracnoidei così che l'emorragia ha luogo in questi stessi spazi, onde il reperto tipico di sangue largamente commisto al liquor. In questi ultimi 30 anni i processi anatomo-patologici che sono la causa dell'emorragia sotto aracnoidea spontanea, sono stati accuratamente studiati e così si è potuto accertare che i più frequenti fra di essi sono rappresentati da piccoli aneurismi che hanno sede a livello delle arterie del poligono di Willis, soprattutto in corrispondenza della biforcazione delle arterie che lo costituiscono. Questi aneurismi si creano sulla base di difetti congeniti nella costituzione della parete arteriosa, ai quali segue con gli anni la formazione di una espansione sacciforme che progressivamente si dilata sino al momento in cui si rompe. Il 75% degli aneurismi di questo tipo interessa i due terzi anteriori del poligono di Willis. Quando l'ammalato supera l'episodio acuto, il cui carattere essenziale è quello di un coma cerebrale intervenuto nello spazio di pochi minuti in un individuo per lo più senza precedenti morbosi di una qualche importanza, l'arteriografia cerebrale per via carotidea può, nella maggior parte dei casi, rivelare la presen~a dell'aneurisma e la sua sede esatta. Bisogna ricordare dal punto di vista della prognosi che il 45-50% dei pazienti muore al primo episodio di rottura dell'aneurisma con emorragia sottoaracnoidea; il 75% muore negli attacchi successivi. Queste cifre di mortaÙtà giustificano il ricorso ad una terapia chirurgica, la quale consiste nell'asportazione dell'aneurisma, quando esiste un peduncolo, oppure nell'apposizione di « clips)) d'argento intorno all'aneurisma· così da escluderlo dal circolo.]

A) ARTERIE DELLE CIRCONVOLUZIONI. -Le arterie delle circonvoluzioni provengono da tutte e tre le arterie cerebrali, anteriore, media e posteriore. Ciascuna di queste arterie si distribuisce ad una parte determinata di corteccia, quindi ognuna ha sulla superficie dell'emisfero un dominio particolare (figg. 92, 93, 94) o, per impiegare un termine divenuto classico, un territorio. a) Territorio corticale dell'arteria cerebrale anteriore. - L'arteria cerebrale anteriore, lasciando l'arteria carotide interna, si dirige in avanti verso la fessura longitudinale e, dopo aver fornito rami alla parte anteriore della porzione orbitaria del lobo frontale, si divide in tre rami (anteriore, medio e posteriore), che si distribuiscono sia sulla faccia mediale dell'emisfero, sia sulla parte più elevata della sua faccia convessa. Il terr~torio corticale dell'arteria cerebrale anteriore (in azzur1'O nelle figg. 92, 93 e 94) occupa la metà mediale del lobo orbitario, tutta la parte della faccia mediale dell'emisfero che si trova situata avanti al cuneo, e infine, sulla faccia convessa dell'emisfero, tutto il giro frontale superiore, la parte anteriore del medio, l'estremità superiore dei due giri pre e postcentrali, nonchè la porzione del lobulo parietale superiore che è più vicina alla fessura longitudinale. [Questo territorio superficiale non è limitato alla corteccia cerebrale; esso si estende profondamente nel centro ovale sino in vicinanza del margin~ laterale del nucleo caudato.]

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b) Territm'io corticale dell'arteria cerebrale posteriore. - L'arteria cerebrale posteriore, originatasi dalla biforcazione dell'arteria basilare, seguendo un decorso

Fig. 92. -

Faccia laterale dell'emisfero sinistro, con la indicazione dci t erritori vaseolari arteriosi.

1, in azzurro: territorio dell'arteria cerebrale anteriore; 2, in rosso: territorio dell'arteria cerebrale media.; 3, in giallo: territorio dell'arteria cerebra.lc posteriore.

Fig. 93. -

F accia mediale dell'emisfero sinistro , con la indicazione dei territori vascolari arteriosi.

l , in azzurro: territorio dell'arter ia cerebrale anteriore; 2, in TOSSO: territorio deU'arteria. cerebrale media.; 3, in giallo : territorio dell'arteria cerebrale posteriore.

ricorrente, circonda la faccia inferiore del peduncolo cerebrale e, raggiungendo l'emisfero, si divide in tre rami terminali (anteriore, medio e posteriore), i quali si distribuiscono a loro volta sulla parte postero-mediale dell'emisfero. Il suo

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territorio (in giallo nelle figg. 92,93 e 94) si estende su tutta la superficie del lobo temporo-occipitale ad eccezione del polo temporale. E sso, inoltre, comprende il cuneo, la parte posteriore delle tre circonvoluzioni occipitali e il giro temporale inferiore in tutto o in parte. c) Territorio corticale dell'arteria cerebrale media. - L'arteria cerebrale media origina sulla parte laterale dell'arteria carotide interna. Portandosi subito late-

Fig. 94. -

F accia inferiore del celTcllo , con la i n rlicazione dci t erritori vascola r i a rteriosi.

1, in azzurro : te rr itorio dell'arteria cerebrale anteriore; 2, in TOSSO : territorio dell'arteria cerebrale media; 3, in giallo : territorio dell'arteria cerebrale posteriore.

ralmente, si immette nel solco laterale (di Silvio) e lo percorre per tutta la sua estensione. Nel decorso essa getta sulla faccia convessa dell'emisfero un certo numero di rami ascendenti e di rami discendenti; quindi, giunta alla estremità posteriore del solco laterale, termina formando l'arteri a del giro angolare, nome che da solo basta ad indicarne la distribuzione. - Il territorio superficiale dell'arteria cerebrale media (in rosso nelle figg. 92, 93 e 94), situato quasi interamente sulla faccia laterale dell'emisfero, occupa la maggior parte del giro frontale medio, tutto il giro frontale inferiore (compresa la metà laterale della porzione orbitaria del lobo frontale) , i due terzi od i tre quarti inferiori dei due giri pre- e postcentrale, la parte del lobulo parietale superiore che

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è vicina al solco intraparietale, il lobulo parietale inferiore intero, il giro angolare, la parte anteriore dei due giri occipitali , i due primi giri temporali, la punta del lobo temporo-occipitale e, infine, i giri dell'insula. Fra i tre territori corticali, questo è il più esteso. È anche il più importante, perchè nei suoi limiti ingloba la maggior parte di quella regione della corteccia in cui la patologia umana ha potuto stabilire e localizzare un certo numero x di aree d'innervazione motoria, sensitiva o sensoriale: le irradiazioni ottiche corrispondenti c __..._._'"_..,,~,..:. all'area, per esempio, di Wernicke. È da notare ancora che a livello dei lobi parietale e temporale, il territorio sotto corticale dell'arteria cerebrale media si estende sino ai ventricoli laterali. 'k,~---'--+ : --_ ..- 3

B) AN.TERIE DEI NUQLEI CENTRALI. Le tre arterie cerebrali, anteriore, media e posteAriore, prendono anche parte, ma in modo disuguale, alla costituzione del sistema vascolare dei nuclei centrali. Le arterie del talamo e dei nuclei caudato e lenticolàre si distaccano tutte dai tre tronchi citati in vicinanza del circolo arterioso cerebrale e, perciò, in vicinanza all'origine di questi tronchi (fig. 95). Esse presentano anche l'altro carattere di essere di piccolo calibro ed interamente indipendenti fra di loro: sono arterie terminali per eccellenza. L'anatomia patologica, a sua volta, inx segna che esse sono la sede più frequente Fig. 95. - Arterie dei nuclei centrali, degli accidenti vascolari dei quali abbiamo dal basso (schematica) • ..4., talamo; B, nuoleo lenticolare; e, nucleo caudato detto. Ecco ora la parte che prende ciascuna e C', sua porzione riflessa. 1, tronco basilare; 2, a. cerebrale posteriore; 3, a. ca tre arterie cerebrali nella irrorazione dei delle rotide interna; 4, a. cerebrale anteriore; 5, a. cere brale media; 6, a. comunicante posteriore. nuclei centrali. a, arterie striate anteriori; b, b', arterie lenti coloIX) L'arteria cerebrale anteriore emette più striate; c, c', arterie lenticolo-talamiche; d, arterie talamiche medialij d', a. talamica postero-mediale; ramuscoli, i quali attraversano dal basso in alto d", a. talamica postero-Iaterale. la sostanza perforata anteriore e si perdono nella testa del nucleo caudato: sono le arterie striate anteriori. ~)L'arteria cerebrale media (o arteria silviana) , immediatamente dopo la sua origine, emette un grosso fascio di arteriole, le quali, come le precedenti, entrano nella sostanza perforata anteriore e si perdono così sotto al nucleo lenticolare. Queste arterie salgono in seguito verso la capsula interna: le une (arterie striate mediali) a ttraversano il globus p allidus , le altre (arterie striate laterali) attraversano il putamen oppure lo circondano lateralmente. Giunte nella capsula interna, esse si dividono in due gruppi, uno anteriore, uno posteriore. - Le arterie del gruppo anteriore attraversano il segmento anteriore della capsula per ter4

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minare nel nucleo caudato; sono le arterie lentioolo-stri ate. Fra queste notiamo un ramo più voluminoso degli altri, che decorre dal basso in alto nella capsula esterna sulla faccia laterale del nucleo lenticolare; ad esso CHARCOT ha dato nome di arteria dell'emorragia oerebrale (fig. 96): è infatti sul suo decorso che con una specie di predilezione si producono le emorragie di questa regione. - Le arterie del gruppo posteriore attraversano il segmento posteriore della capsula interna e terminano nella parte laterale del talamo: sono le arterie lentioolo-talamiohe. I focolai di rammollimento che succedono ad una ostruzione di queste arterie determinano un'emianestesia, talora isolata, ma più sovente accompagnata da emiplegia più o meno accentuata. y) L'arteria oerebrale posteriore non cede alcun ramo al corpo striato, invia invece al talamo un certo numero di arterie, che si distinguono in a1'terie talamiohe inferiori, arteria talamioa posteriore meB diale, a1'teria talamioa posteriore laterale (DURET). Le prime, variabili in numero, pervengono alla parte inferiore del talamo, dopo avere attraversata la sostanza perforata posteriore; le altre due si distribuiscono alla parte posteriore della stessa c formazione. La rottura di questi vasi proF ig. 96. - Sezione frontale dell 'emisfero sinistro duce emorragie, che sovente si espandono praticat a immediat am ente all'indietro del chiasm a nei ventricoli laterali (inondazione ven- ottico, per m ett ere allo scopert o i r ami centrali dell'arteria cerebrale m edia. tricolare) e, per conseguenza, sono causa a, solco laterale; b, nucleo lenticolare j c, nucleo caudato; d, t alamoj e, ventricolo laterale; I, terzo ventricolo ; di convulsioni epilettiformi, di contratture g, chiasma ottico. l , a. carotide interna; 2, a. cerebrale anteriore ; 3, a. cereprecoci e di una morte rapida. brale media; 4, arterie striate med iaJi; 5, arterie striate laterali; 5', a. dell'emorragia cerebrale. Riassumendo: 10 il nuoleo oaudato riceve A, territorio dell'arteria cerebrale anteriore; B, teritorio dell'arteria cerebrale media; C, territorio dell'arteria cere· le arterie striate anteriori (rami dell'arteria brale posteriore. cerebrale anteriore) e le arterie lenticolostriate (rami dell'arteria cerebrale media); 2° il nuoleo lentioolare riceve dall'arteria cerebrale media le arterie striate mediali (per il globus pallidus) e le arterie striate laterali (per il putamen); 3° il talamo, infine, riceve le arterie lenticolo-talamiche (rami dell'arteria cerebrale media), le arterie talamiche inferiori e le due arterie talamiche postero-mediale e postero-laterale (tutti rami dell'arteria cerebrale posteriore). 2. Vene. - Le vene del cervello hanno per carattere comune la sottigliezza delle pareti, la molteplicità delle anastomosi e l'assenza delle valvole. Noi distingueremo tre sistemi: 1° vene delle oiroonvoluzioni; 2° vene dei nuclei oentrali; 3° vene della base. a) Vene delle oÙ'oonvoluzioni. Le vene delle circonvoluzioni, chiamate a,nche vene superfioiali o vene oortioali, si dividono in tre gruppi che corrispon11. -

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e

JAOOB . -

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dono alle tre facce dell'emisfero: vene cerebrali mediali, vene cerebrali laterali, vene cerebrali inferiori. ~) Le vene cerebrali mediali, come indica il nome, prendono origine sulla faccia mediale dell'emisfero cerebrale. Le une, vene ascendenti, vengono ad aprirsi nel seno sagittale superiore. Le altre, vene discendenti, vanno al seno sagittale inferiore od alla grande vena cerebrale.

Fig. 97. -

a

Vene della faccia laterale o convessa del cervello (emisfero sinistro).

La dura madre è stata recisa 4 cm dalla. linea mediana; la parte interna è stata sollevata per indicare il modo di sbocco delle vene cerebrali laterali nel seno sagittale superiore. l, seno sagittale superiore; 2, porzione orizzontale del seno Jaterale; 3, grande veDa anastomotica d~ Trolard; 4, v. anastomotica di Labbé; 4', canale anastomotico fra la vena di Trolard ed il seno sagittale superiore; 5, vene ascendenti dell'emisfero; 6, vene discendenti; 7, ramo della vena meningea media, che si anastomizza in 7', con una vena cerebrale ascendente, nella porzione sinusiana di quest'ultima.; 8, dura. madre. (Si vede nella parte superiore di questa figura che un certo numero di vene ascendenti entrano nello spessore della dura. madre prima di aprirsi nel seno longitudinale e diventano cosi sinusiane al loro termine).

~) Le vene cerebrali laterali (fig. 97) corrispondono alla convessità dell'emi· sfero. Esse, come le precedenti, si dividono · in ascendenti ed in discendenti. Le vene ascendenti, in numero di 8-12 per ciascun emisfero, vanno a gettarsi nel seno sagittale superiore; di frequente si trova che alcune fra queste vene al momento di terminare appaiono trasformate in seni.

[Nel punto in cui le vene cerebrali ascendenti passano dalla superficie dell'emisfero alla dura madre per sboccare nel seno sagittale superiore, le vene stesse sono, per un brevissimo tratto, prive di sostegno tessutale all'intorno, attraversando esse solamente i vari strati della pia madre e dell'aracnoide prima di essere incluse nello spessore della dura madre. La relativa immobi· lità del cervello all'interno del cranio dovuta alla protezione rappresentata dallo strato anela ·

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stico del rivestimento liquorale, difende questi tratti di vena da eccessivi movimenti di trazione esercitati nei vari atteggiamenti del ' capo; fino a che questi 'movimenti stessi sono mantenuti in limiti non troppo grandi. Quando, però, in occasione di traumatismi del capo, si verifica uno scuotimento grave della massa cerebrale, la vena che si trova sull'asse della violenza traumatica, si lacera' ,e questa, infatti, è considerata una delle modalità frequenti per cui si formano degli cmatomi subaracnoidei acuti, subacuti e, anche, cronici. È probabile che negli individui anziani, fra i quali si annovera il maggior numero di ,q uesti ematomi, piccoli traumi al capo possano interrompere la parete venosa patologicamente fragile per fenomeni di senilizzazione.]

Le vene discendenti si portano verso la base del cranio e si aprono in parte nel seno petroso superiore, in parte nel seno cavernoso. Ricordiamo che una fra queste costeggia il margine posteriore della piccola ala dello sfenoide, presto assume carattere di seno (seno sfenoparietale di Breschet) e, infine, mette capo all'estremità anteriore del seno cavernoso. A proposito di queste vene laterali ricordiamo ancora l'esistenza, sulla faccia eonvessa dell'emisfero, di due vene di frequente molto sviluppate, la vena anastomotica anteriore (di Trolard) e la vena anastomotica posteriore (di Labbé), le quali collegano il seno sagittale superiore con i seni della base (seno petroso superiore e seno cavernoso). y) Le vene cerebrali inferiori, situate sulla faccia inferiore dell'emisfero, si distinguono in anteriori e posteriori. Le vene anteriori o vene orbitarie, corrispondono alla parte orbitaria del lobo frontale; la maggior parte di esse si dirige in avanti verso il polo frontale per scaricarsi nel seno sagittale superiore; le altre, seguendo una direzione opposta, convergono sotto alla sostanza perforata anteriore per gettarsi nelle vene della base. Le vene posteriori o vene temporo-occipitali seguono un decorso molto irregolare e fanno capo al seno trasverso, al seno petroso superiore, alla vena basilare od al tronco comune delle vene di Galeno. b) Vene dei nuclei centrali. - Le vene dei nuclei centrali o vene profonde, oltre che dai nuclei centrali, originano dalle pareti dei ventricoli e, in parte, dalla sostanza bianca degli emisferi. Esse si raccolgono sulla tela corioidea superiore in due tronchi voluminosi, uno destro, l'altro sinistro, noti con il nome di vene cerebrali interne (secondo l'LA.N.C.) o vene di Galeno (secondo il testo francese di TESTUT e LATARJET). Queste due vene decorrono dall'avanti in addietro, giungono alla base della tela corioidea e là si fondono in un tronco unico, impari e mediano, grande vena cerebrale (o ampolla di Galeno), la quale dopo un brèvisSlmo ' ' decorso " si getta nell'estremità anteriore del seno retto. c) Vene della base. - Alla base del cervello notiamo due vene voluminose, una ,destra, l'altra sinistra, che si estendono dalla sostanza perforata anteriore fino alla grande vena cerebrale: sono le vene basilari. Ognuna di queste fa seguito ad una vena cerebrale anteriore, la quale presenta lo stesso decorso dell'arteria omonima, ma è molto più piccola di questa, giacchèil suo territorio in generale non si estende al di là del ginocchio del corpo calloso. La vena basilare, seguendo quasi il decorso del tratto ottico, raggiunge la parte laterale della fessura trasversa del cervello, incrocia obliquamente la faccia inferiore del peduncolo cerebrale e viene ad aprirsi nella grande vena cerebrale o nella porzione iniziale del seno retto. ,

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Durante il percorso, la vena basilare raccoglie affiuenti mediali ed affiuenti laterali. Di essi il più importante è la vena cerebrale media, che proviene dalla fossa laterale e porta alla vena basilare, oltre il sangue venoso delle circonvoluzioni dell'insula, quello della parte inferiore del nucleo caudato e del nucleo lenticolare. Le due vene basilari sono collegate l'una all'altra da due vene trasversali: la vena comunicante anteriore, che è collocata in avanti del chiasma ottico; la

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, 7 Fig. 98. -

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s . D... prc1

Comunicazioni extracraniche dei seni venosi della dura madre.

l, v. giugulare interna; 2, v. giugulare esterna.; 2', v. mq,gcellare; 2", v. temporale superficiale; 3, v. facf'iale; 3', 3", vene oftalmiche: inferiore e superiore; 4, v. occipitale; 5, v. del forarne ovale; 6, v. meningea media; 7, ples-so pterigoideo; 8, seno sagittale superiore; 8', v. emissaria; 8" v. della diploe; 8"', v. del cuoio capelluto; 9, seno sagittale inferiore; lO, seno retto; Il, seno trasverso; Il', v . emissaria mastoidea; 12, seno occipitale; 13, seno cavernoso; 14, seno petroso superiore; 15, seno petroso inferiore; 16, seno di Breschet; 16', 16", v. anastomotica di Trolard e vena. meningea.

vena comunicante posteriore, che segue il margine anteriore del ponte. A causa della presenza di queste due anastomosi, per cui si stabilisce una solidarietà fra la circolazione venosa dei due emisferi, esiste alla base del cervello una specie di poligono venoso, il quale corrisponde esattamente al poligono arterioso di Willis. d) Anastomosi diverse tra le vene cerebrali. - Se le arterie del cervello conservano una relativa indipendenza, le vene cerebrali hanno, invece, per carattere essenziale una tendenza generale ad anastomizzarsi insieme e, con ciò, a supplirsi mutuamente nel caso di obliterazione di una di esse. - Avanti tutto, fra le vene

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superficiali si trovano numerose anastomosi, sia sulla faccia libera delle circonvoluzioni, sia nel fondo dei solchi. - D'altra parte, si possono vedere, nel piano mediano, alcune vene trasversali od oblique, che passano da un lato all'altro ed uniscono in questo modo le reti venose dei due emisferi, in particolar modo alla base del cervello e sopra il corpo calloso. Appartengono a questo gruppo le due vene comunicanti già da noi nominate. - Noi indicheremo anche le vie anastomotiche stabilite fra le vene delle circonvoluzioni e le vene cerèbrali interne, cioè: l° fra le vene striate superiori e le vene striate inferiori (HÉDON); 20 fra le vene cerebrali interne attraverso alla sostanza bianca degli emisferi (TESTUT) e le vene tributarie del seno sagittale superiore o anche le radici della vena cerebrale anteriore. - Infine, di capitale importanza dal punto di vista funzionale e clinico sono le anastomosi fra il sistema venoso endocranico ed il sistema venoso extracranico, anastomosi talmente numerose che i seni della dura- madre, per versare il loro contenuto ematico nel sistema venoso generale, trovano assai facilmente vie collaterali, quando le vie di scarico abituali siano obliterate. Queste vie sono schematizzate nella fig. 98, ove si vedono le anastomosi che uniscono i seni della dura madre alla circolazione del cuoio capelluto e della colonna vertebrale (plesso venoso vertebrale) (TESTUT e LATARJET).

§ 3. -

Loggia cerebellare: cervelletto ed istmo.

La loggia cerebellare, situata dietro e sotto alla loggia cerebrale, è limitata: 1 ° in avanti, dal clivo e dalla faccia posteriore delle piramidi temporali; 2° in basso, dalle fosse occipitali inferiori o cerebellari; 3° in alto, dal tentorio cerebellare. Comunica in alto con la loggia cerebrale ed in basso, a livello del forarne occipitale, si continua con il canale vertebrale. Racchiude il cervelletto e l'istmo dell'encefalo. A) CERVELLETTO.

Il cervelletto occupa la parte postero-inferiore della cavità cranica. È un elissoide appiattito in senso verticale, con diametro maggiore trasversale e, quando lo si guarda dall'alto, assomiglia abbastanza bene ad un cuore di carta da gioco. Misura in media 9 cm nel diametro trasversale, 6 cm nel diametro sagittale e 5 cm nel diametro verticale. Pesa da 130 a 150 g, cioè l'ottava parte del peso del cervello. 1. Conformazione esterna e rapporti. - Riguardo alla conformazione esterna il cervelletto offre a considerare una faccia superiore, una faccia inferiore ed una circonferenza. a) Faccia superiore. - La faccia superiore (fig. 99) presenta sulla linea mediana una prominenza longitudinale, il verme superiore. Da ciascun lato del verme si vede una superficie quasi piana, fortemente inclinata in senso mediolaterale e dall'alto in basso. La faccia superiore del cervelletto corrisponde agli

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emisferi cerebrali, che, collocati su di essa, la ricoprono interamente, restandone però separati da quella lamina fibrosa, dipendenza della dura madre, la quale, per la sua situazione, viene indicata con il nome di tentorio ce?'ebellare, b) Faccia inferiore. - La faccia inferiore (fig. 100) presenta sulla linea mediana un solco largo e profondo, la incisura mediana del cervelletto. In fondo a questo solco si vede una sporgenza longitudinale, il verme - inferiore, che fa-seguito al verme superiore e, come quest'ultimo, rappresenta il lobo medio del cervelletto. Da ciascun lato della incisura mediana si estendono gli Fig. 99. - Cervelletto visto dalla sua faccia superiore. 1, faccia superiore del cervelletto; 2, verme superiore; 3, lobulo centrale, emisferi cerebellari, convessi e regocon 3', sue ali laterali; 4, verme posteriore; 5, incisura posteriore del cervelletto; 6, fessura orizzontale del cerve lletto; 7, velo midollare larmente arrotondati. anteriore; 8, n. trocleare; 9, quadrigemelli; lO, epifisi, spostata in avanti; Il, sezione dei peduncoli cerebrali; 12, terzo ventricolo. Il verme inferiore, all'unione dei suoi due terzi anteriori con il terzo posteriore, emette due prolungamenti trasversali, ciascuno dei quali si affonda e scompare nell'emisfero corrispondente. Questi - due prolungamenti, con la parte del verme da cui emanano, costituiscono la eminenza crociata di 111alacarne o piramide del verme. L'estrema parte anteriore del verme, libera nella cavità del quarto ventricolo, ha ricevuto nome di ugolà. Da ciascun lato dell'ugola si staccano due sottili lamine bianche di forma semilunare: sono dette velo midollare posteriore. In passato ebbero nome di valvole di Tarin, ma il nome è improprio, perchè non svolgono funzione di valvole; esse posteriore v isto dalla faccia terminano lateralmente sul lato me- Fig. 100. - Velo midollare inferiore. l, ponte; 2, bulbo, fortemente spostato in alto;, 3, quarto ventricolo; diale del flocculo. 4, 4', emisferi cerebellari; 5, verme inferiore; 6, ugola; 7, 7', velo midollare posteriore; 8, flocculi; 9, 9', superficie delle due sezioni Quanto ai rapporti noi esamipraticate per togliere le tonsille; V, radici del trigemino; VIII, radice posteriore dell'acustico. neremo la faccia inferiore del cervelletto sulla linea mediana e sui lati. - Sulla linea mediana, questa faccia dapprima corrisponde alla cresta occipitale interna ed alla falce cerebellare inserita a questa cresta. Più in avanti,

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riposa sul bulbo e sul ponte; è separata da questi organi per mezzo del quarto ventricolo, ma può comprimerli quando è sede di un tumore: si spiega così la complessità dei sintomi presentati dai tumori del cervelletto, se si considera che ai sintomi loro propri si aggiungono quelli che risultano dalla compressione del ponte e del bulbo. - Sui lati, la faccia inferiore degli emisferi cerebellari è successivamente in rapporto, andando dall'avanti in addietro: l° con la faccia posteriore della piramide del temporale e con le cavità dell'apparato uditivo in questa scavate (pag. 77); 2° con la sutura occipito-temporale; 3° con il foro giugulare e con gli organi che lo attraversano; 4° infine, con le fosse occipitali inferiori. c) Oirconferenza. - La circonferenza del cervelletto presenta due incisure mediane: l'una posteriore, di forma trapezoidale, è l'incisura cerebellare posteriore; l'altra anteriore, più larga della precedente, è l'incisura cerebellare anteriore. Da ciascun lato di queste incisure mediane, la circonferenza del cervelletto prende la forma di un margine arrotondato e smusso. Fortemente convesso lateralmente, nella porzione più laterale questo margine presenta una specie di prominenza angolare, detta angolo laterale del cervelletto. Considerata in riguardo ai rapporti, la circonferenza del cervelletto corrisponde: l° in addietro dell'angolo, alla porzione orizzontale del solco e del seno trasverso; 2° in avanti dell'angolo, al margine superiore della porzione petrosa del temporale ed al seno petroso superiore. Quanto alle due incisure, la posteriore è in rapporto con il margine anteriore della falce cerebellare e con la cresta occipitale interna; l'anteriore accoglie nella sua concavità il ponte e il bulbo. È da quest'ultima incisura, specie di ilo del cervelletto, che escono i peduncoli cerebellat'i. 2. Segmentazione periferica. - La superficie esterna del cervelletto, tanto sul lobo medio quanto sugli emisferi o lobi laterali, è percorsa da una quantità di solchi (solchi di primo ordine), la maggior parte curvilinei e concentrici, i quali vengono a decomporre i lobi in segmenti più piccoli detti lobuli. - Questi lobuli sono molto numerosi, ma ordinariamente non se ne descrivono che due: l° il flocculo, adagiato sul margine inferiore del peduncolo cerebellare medio, in avanti e sopra al nervo vago; 2° la tonsilla, situata dietro e sui lati del bulbo. - Ilobuli, a loro volta, si trovano divisi da nuovi solchi, detti di secondo ordine, in segmenti meno importanti, appiattiti ed applicati gli uni contro gli altri: sono le lamine o lamelle. 3. Conformazione interna e costituzione anatomica. - Il cervelletto si compone essenzialmente di sostanza grigia e di sostanza bianca. a) Sostanza grigia. - La sostanza grigia si estende tutto attorno alla periferia del cervelletto sotto forma di una sottile lamina dappertutto continua: è la sostanza corticale. Essa forma inoltre, nello spessore stesso dell'organo, un certo numero di nuclei, che sono i nuclei dentati, i nuclei emboliforme e globo8o, infine i nuclei del tetto. b) Sostanza bianca. - La sostanza bianca forma al centro del cervelletto una massa voluminosa, detta centro midollare. Da questo corpo centrale emanano

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verso la periferia numerosi prolungamenti che si ramificano nei lobuli e nelle lamelle in forma caratteristica e costituiscono quella part.icolare formazione che è stata chiamata dagli antichi anatomici albero della vita. Anche i peduncoli cerebellari prendono origine dal centro midollare. 4. Peduncoli cerebellari. - In numero di sei, tre su ciascun lato, i peduncoli cerebellari (fig. 101), a seconda della direzione che prendono, si distinguono in superiori, medi ed inferiori. cx.) I peduncoli cerebellari inferiori si portano obliquamente in basso ed in addietro al bulbo, dove furono detti in pàssato corpi restiformi. ~) I peduncoli cerebellari medi occupano le parti laterali dell'istmo dell'encefalo. Partendo dal cervelletto, si dirigono obliqui in basso e medialmente, raggiungono i lati del ponte e scompaiono nello spessore di questo. y) I peduncoli cerebellari superiori si a-portano da dietro in avanti e da basso in alto e scompaiono sotto ai quadrigemelli. Essi sono riuniti l'uno all'altro per mezzo del velo midollare anteriore. [L'analisi dei dati desunti dallo studio embriologico e funzionale del cervelletto, nonchè le conoscenze filogenetiche, dimostrano che questa formaFig. 101. - Figura semischematica zione, sviluppatasi originariamente in stretta connesche rappresenta i tre pednncoli del cervelletto. sione con le strutture vestibolari, e quindi impegnata a, cervelletto; b, quadrigemelli; c, peduncolo cerebra.le; d, ponte; e, bulbo. essenzialmente nella regolazione dell'equilibrio, ha l, peduncolo cerebellare superiore (azzurro); 2, peduncolo assunto man mano, nell'evoluzione filogenetica, cerebellare medio (nero); 3, peduncolo cerebellare inferiore (rosso). nuove connessioni e nuove funzioni, complicando corrispondentemente via via la propria organizzazione e la propria morfologia. In rapporto alle afferenze propriocettive di origine muscolare, si organizza un sistema di controllo del tono muscolare; in rapporto alle connessioni con la corteccia degli emisferi cerebrali, anche le più fini regolazioni dell'attività motoria sono acquisite al controllo cerebellare. Dalla conoscenza di questa organizzazione deriva che è importante individuare nel cervelletto le parti connesse con le strutture vestibolari (archicervelletto), quelle che ricevono le afferenze propriocettive e che provvedono alla regolazione del tono muscolare (paleocervelletto), quelle, infine, che sono in rapporto con la corteccia cerebrale e raggiungono nei primati il massimo sviluppo, costituendo la porzione preponderante del cervelletto (neocervelletto). Recentemente, in realtà, è stato dimostrato che al cervelletto giungono informazioni anche di origine acustica, visiva, tattile, vegetativa, e sembrerebbe, dunque, doversi arguire che le sue funzioni esorbitano da quelle, uniche primitivamente ammesse, di modulazione e di controllo delle attività motorie. Nonostante ciò, dato il ruolo essenziale in quest'ambito, l'analisi dell'organizzazione anatomo-funzionale del cervelletto viene, usualmente, approfondita solo sotto questo aspetto. Schematicamente, prendendo come riferimento fondamentale la suddivisione in archi-, paleoe neocervelletto, si può affermare che ciascuna di queste parti possiede vie proprie e proprie stazioni di relays corticali e nucleari.

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Il lobo fiocculo-nodulare e il nucleo del tetto sono le formazioni principali dell'archicerve.lletto. A queste formazioni le vie afferenti giungono, attraverso il peduncolo cerebellare inferiore, dai nuclei vestibolari bulbo -protuberanziali, nonchè, ma solo alcune fibre, dal ganglio di Scarpa (che contiene il pr o ;u neurone della via vestibolare) . La congiunzione sinaptica di queste afferenze a.vviene con i neuroni della corteccia del lobo fiocculo-nodulare. Questi neuroni inviano, a loro volta, il proprio cilindrasse al nucleo del tetto. Di qui, infine, un altro neurone chiude il circuito, connettendosi di nuovo ai neuroni dei nuclei vestibolari per mezzo di fibre che passano attraverso il peduncolo cerebellare inferiore. Questo circuito non possiede incrociamento. (È noto che la via vestibolo:,spinale diretta e crociata, nonchè la via vestibolo-mesencefalica, mettono poi in relazione i nuclei ' vestibolari con i neuroni motori spinali e con i nuclei oculomotori). Per il paleocervelletto, le vie afferenti principali sono il fascio spino-cerebellare diretto (posteriore di Flechsig) e crociato (anteriore di Gowers), le fibre provenienti dai nuclei di Goll e Burdach (messaggi estero- e propriocettori), le quali in gran parte non si incrociano, e le vie olivocerebellari (crociate). La lingula, il lobulo centrale ed il culmen del verme superiore, l'ugola e la piramide del verme inferiore, il lobo anteriore e l'amigdala sui lobi laterali, insieme ai nuclei emboliforme El globoso, costituiscono, nel loro insieme, il paleocervelletto. Le vie afferenti terminano nella corteccia cerebellare e qui si collegano con un neurone, il quale invia il proprio neurite ai nuclei emboliforme e globoso. Da questi, la via afferente, dopo essersi incrociata, raggiunge la porzione magnocellulare del nucleo rosso (che filogeneticamente è la più antica), donde parte la via crociata rubro-spinale verso i neuroni di moto periferici. Una piccola parte delle vie afferenti raggiunge anche il talamo. La maggior parte dei lobi laterali, una parte, assai piccola, del verme (nella nomenclatura classica: lobulo simplex, declive e tuber) ed il nucleo dentato costituiscono il neocervelletto. La via afferente a questo settore del cervelletto comprende due neuroni; il primo di questi connette la corteccia degli emisferi cerebrali ai nuclei del ponte (fascio fronto-pontirlo e temporo-parietopontino) e il secondo i nuclei del ponte alla corteccia cerebellare. Il secondo tratto della via è incrociato (l'incrociamento avviene nel ponte). La via afferente parte dalla corteccia cerebellare e raggiunge, con il primo neurone, il nucleo dentato; di qui il secondo neurone invia il suo neurite, attraverso il nucleo rosso controlaterale, al talaIpo (nucleo ventro-Iaterale), donde partono fibre dirette alla corteccia motrice dell'emisfero cerebrale omolaterale. Tutte le vie afferenti ed efferenti del cervelletto passano per L peduncoli cerebellari. Avendo presenti le funzioni attribuite ai tre settori cerebellari, apparirà comprensibile come la patologia cerebellare sia caratterizzata da sintomi di tipo vestibolare (nistagmo, vertigini), per i quali tuttavia l'interpretazione fisio-patologica non è univoca, da alterazioni del tono muscolare (ipotonia omolaterale rispetto alla sede della lesione), nonchè da turbe delle attività motorie (sinergia, tremore intenzionale, monotonia del tono della voce e scandimento della parola).]

5. Vasi. - La t'ete arteriosa del cervelletto è alimentata da sei rami, tre per lato: l'arteria cerebellare inferiore (ramo dell'arteria vertebrale), l'arteria cerebellare media (ramo dell'arteria basilare), che irrigano la faccia inferiore dell'organo, la prima in addietro, la seconda in avanti; l'arteria cerebellare superiore (ramo dell'arteria basilare), che si distribuisce di preferenza sulla faccia superiore. Queste arterie, fra loro largamente anastomizzate, coprono con i loro rami irregolari e flessuosi tutta la superficie esterna del cervelletto. - Le vene sono indipendenti dalle arterie. Si dividono, a seconda della situazione, in vene mediali e vene laterali. Le prime, chiamate anche vene vermiane perchè decorrono sul verme, si gettano in parte (le superiori) nelle vene cerebrali interne, in parte (le inferiori) nel seno retto o in uno dei seni pari a situazione laterale. Quanto alle vene laterali, esse occupano la superficie degli emisferi cerebellari; vanno le une al seno trasver~o, le altre al seno petroso superiore.

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B) ISTMO DELL'ENCEFALO.

L'istmo dell'encefalo (pag. 86), cui noi annetteremo anche il bulbo, è quella porzione della massa encefalica che unisce insieme il cervello, il cervelletto e il midollo spinale. Oltre i peduncoli cerebellari sopradescritti comprende le quattro seguenti formazioni: lO i peduncoli cerebrali; 2 0 i tubercoli quadrigemelli; 3 0 il ponte; 4° infine, il bulbo, che sta come a cavallo fra la cavità cranica ed il canale vertebrale. a) Peduncoli cerebrali.

I peduncoli cerebrali, situati nella parte superiore dell'istmo, vanno dal ponte all'ilo degli emisferi. In essi decorrono verso il cervello numerosi fasci di fibre, provenienti dal midollo spinale, dal bulbo, dal cervelletto, dal ponte. 13

1. Conformazione esterna. ~ I peduncoli cerebrali si presentano in forma di due fasci cilindro idi (fig. 102, 9), di colore bianco, a decorso divergente. La lunghezza varia da 15 a E:.80ULENAZ. 18 mm; la larghezza all'origine è di 14 mm, 6 alla terminazione di 18 mm. Di ciascun peFig. 102. - Istmo dell'encefalo, visto dalla sua faccia anteriore. duncolo si considerano due estremità e quattro 1, fessura mediana anteriore del bulbo, con: 1', incrociafacce. - L'estremità inferiore si confonde con mento delle piramidi; 1", foro cieco; 2, piramide; 3, oliva; 4, solco preolivarej 6, fossetta sopraolivare e la faccia superiore del ponte. - L'estremità fossetta laterale; 6, fascio laterale, con: 6', tubercolo cinereo di Rolando; 7, ponte; 8, peduncoli cerebellari superiore si continua nell'interno del cervello medi; 9, peduncoli cerebrali; lO, tratti ottici e corpi genicolati; Il, spazio interpeduncolare; 12, a. bacon la regione ipotalamica e con la capsula insilare; 13, cervelletto. III, oculomotorej IV, troclearej V, trigemino; VI, abduterna. - La faccia inferiore, fortemente concente; VII, facciale; VII'la., intermediario di Wrisberg; VIII, acustico; IX, glossofaringeo; X, vago; XI, acvessa nel senso trasversale, corrisponde dapcessorio ; XII, ipoglosso; Cl, primo paio cervicale. prima alla parte superiore del dorso della sella, poi passa sulla sella turcica o, più esattamente, sulle parti laterali del diaframma della sella. Essa è incrociata obliquamente, in addietro dall'arteria cerebellare superiore e dall'arteria cerebrale posteriore, in avanti dal tratto ottico. - La faccia superiore, affatto artificiale, serve di base ai tubercoli qv.adrigemelli, con cui si confonde. - La faccia laterale, più o meno coperta dal giro del cingolo, concorre con questa a formare la parte laterale della fessura cerebrale trasversa (di Bichat). Vi notiamo un solco longitudinale, il solco laterale dell'istmo e, sopra al solco, il lemnisco laterale (triangolo di Reil), nastrino triangolare che si eleva dal solco precitato verso i tubercoli quadrigemelli posteriori per scomparirvi al di sotto. ---: La faccia mediale, infine, presenta in basso il solco del nervo omtlomotore, da cui emerge il nervo omonimo. Sopra a questo solco la faccia mediale del peduncolo corrisponde al rafe mediano e per conseguenza non è visibile che su tagli.

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2. Costituzione anatomica. - Il peduncolo cerebrale, si divide in due piani: un piano inferiore o base; un piano supet'io1'e o tegmento, Uno strato di colorito più oscuro, la substantia nigm (di Soemmering), separa i due piani. Circa alla costituzione anatomica, il peduncolo si compone di due sostanze: sostanza grigia e sostanza bianca. a) Sostanza ' grigia. - La sostanza grigia presenta avanti tutto una colonna longitudinale situata alquanto sotto l'acquedotto cerebrale, è il nucleo d'origine del nervo oculomotore e del nervo trocleare (base del corno anteriore), che noi ritroveremo più avanti quando studieremo i nervi dell'orbita . Presenta, inoltre, un nucleo che gli appartiene in proprio e che occupa la parte anteriore del tegmento, è il nucleo rosso (di Stilling); al suo polo posteriore mettono capo, dopo essersi incrociate, le fibre del peduncolo cerebellare superiore. b) Sostanza bianca, - La sostanza bianca è formata da un certo numero di fasci (fig. 103) di speciale significato, i quali sono sistematicamente disposti, gli uni nel tegment o, gli altri nella ba,se, 9 I

10 11 I

12 l

I

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7

, .5' Fig, 103, -

, ;)

Le decussaziolli del tegmellto peduncolare (sezione trasversa, parallela aI tratto ottico),

l, decussa.zione dorsale del tegmento; 2, nucleo rosso i 3, decussazione ventrale del tegmento (del fascio rubro-spinale); 4, peduncolo cerebella.re dopo Pincrociamento (che forma il nucleo bianco di StiUing); 5, nucleo dell'ocntornatore; 5', radici dell'oculomotorej 6, tratto piramidale nel p~ede del peduncolo; 7, tratto temporo-pontinc; 8, lemnisco mediale; 9, quadrigemello superiore; lO, 1emnisco laterale; Il, sostanza grigia dell'acquedotto cerebrale; 12, acquedotto cerebrale; 13, substantia nigra.

()() Nel tegmento si trovano t r e fasci principali, cioè: l0 il peduncolo Ce1'ebellare superim'e, che, come abbiamo ora ricordato, si getta nel nucleo rosso; 20 il fascio sensitivo o lemnisco mediale, che in forma di largo nastro si estende sulla faccia dorsale della sostanza nera e perciò occupa la parte inferiore del tegmento; 3° il fascicolo longitudinale mediale, che ne è la dipendenza, situato ai lati della linea mediana nella formazione retieolare.

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~) Nella base si dispongono tre importanti fasci, tutti e tre di orlgme corticale, che discendono verso i nuclei del ponte, del bulbo e del midollo spinale. Sono: 1° nei tre quinti medi, il tmtto piramidale; 20 nel quinto mediale, il fascio genicolato; 30 nel quinto laterale, il fascio temporo-pontino (di Turck). Esistono anche fibre cortico-pontine anteriori, ma esse, invece di formare come le posteriori un fascio distinto, restano sparse e sono intimamente mescolate, nei quattro quinti mediali della base del peduncolo, alle fibre costitutive dei due fasci, piramidale e genicolato. I sintomi consecutivi alla lesione dei differenti fasci peduncolari sono stati già indicati (pag. 131); noi non torneremo quindi sullo stesso argomento.

3. Vasi. - Le arterie che si distribuiscono al peduncolo, originano da tronchi diversi: dall'arteria basilare, dall'arteria cerebrale posteriore, dall'arteria cerebellare superiore, dall'arteria comunicante 2 posteriore e dall'arteria corioidea. Si distinguono in mediali e laterali: le prime, continuando la serie delle arterie mediane del ponte, raggiungono il peduncolo dal lato mediale; le seconde penetrano nell'organo dalla faccia inferiore e dalla laterale. - Le vene, tutte piccole ed a tragitto molto irregolare, vanno in parte alle vene basilari, in p~rte alla vena comunicante posteriore. b) Tubercoli quadrigemelli.

Fig. 104. Istmo dell'encefalo, Vistl dall'alt o e da sinistra p er dimostrare i quadrigemelli e le loro relazioni con i corpi genicolati. l, terzo ventricolo; 2, corpo pine;l le; 3, trigono dell'abenula; 4, estremità posteriore del talamo, sollevata per lasciare vedere: 5, corpo genicolato laterale; 6, corpo genico lato mediale: 7, tratto ottico con le sue due radici; 8, quadrigemello anteriore; 9, quadrigemello posteriore; lO, braccio anteriore; lO', braccio posteriore dei quadrigemelli: Il, peduncolo cerebrale; 12, protuberanza; 13, velo midollare anteriore; 14, peduncoli cerebellari superiori; 15, D . trocleare; 16, fascio latera le dell'istmo; 17, quarto ventricolo; 18, peduncoli cerebellari medi; 19, peduncoli cerebellari inferiori.

Si dà nome di tubercoli quadrigemelli (colliculi) a quattro sporgenze mammellonari che si trovano situate nella parte postero-superiore del ponte e dei peduncoli cerebrali.

1. Conformazione esterna. - In numero di quattro, due per lato, i tubercoli quadri gemelli (fig. 104) si dividono in superiori e inferiori. - I tubM'coli quadrigemelli sup eTio~'i, di colorazione grigiastra, presentano ciascuno la forma di un ovoide ad asse maggiore diretto in avanti e lateralmente. Essi in media misurano 10 mm di larghezza. - I tubercoli quadrigemelli infeTiori sono alquanto più piccoli, non hanno che 8 mm di lunghezza e 6 mm di larghezza. Essi differiscono anche per il colore, che è di un grigio più chiaro, e per la forma, che è meno allungata, quasi emisferica. - Ciascun quadrigemello dà lateralmente origine ad un piccolo cordone biancastro che si porta tra-

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sversalmente in senso medio-laterale: quello che ongma dal tubercolo quadrigemello superiore, detto braccio congiuntivo superiore, va a terminare nel corpo genicolato laterale; quello che emana dal tubercolo quadrigemello inferiore, chiamato braccio congiuntivo inferiore, va al corpo genicolato mediale. 2. Costituzione anatomica e ~onnessioni. - I tubercoli quadrigemelli si compongono sia di sostanza bianca sia di sostanza grigia; il significato morfologico di essi varia fra di loro. ()() I tubercoli quadrigemelli superiori, come noi vedremo più avanti (pag. 466), sono essenzialmente in rapporto con la funzione visiva. Essi stanno in connessione: da una parte, per le loro fibre afferenti, con il corpo genicolato laterale e, per mezzo di questo, con il ramo di biforcazione laterale del tratto ottico, che, come è noto, contiene fibre retiniche; d'altra parte, per le fibre efferenti, si mettono in comunicazione con il tubercolo quadrigemello superiore del lato opposto, con la corteccia visiva del lobo occipitale e, infine, con il midollo, con il bulbo e con il ponte. È da notare che le fibre dirette alla corteccia cerebrale non sono sensoriali, ma stabiliscono vie riflesse. ~) I tubercoli quadrigemelli posteriori sono essenzialmente collegati con la funzione uditiva (pag. 371). Le loro fibre afferenti provengono dal lemnisco laterale; le loro fibre efferenti seguono diverse direzioni, molte di esse raggiungono nuclei di nervi motori, ma tuttavia si esclude la presenza di fibre destinate alla corteccia temporale dello stesso lato. I tubercoli quadrigemelli non intervengono nella percezione cosciente VISIva e, rispettiva. mente, uditiva. Essi sono centri di riflessi provocati da impressioni visive ed uditive mediante le loro connessioni con i diversi nervi motori.

3. Vasi. - Le arterie quadrigemine, tutte piccole, sono tre: l'anteriore, la media, la posteriore. Le due prime originano dall'arteria cerebrale posteriore e l'ultima dall'arteria cerebellare superiore. - Le vene, per la maggior parte, mettono capo alle vene cerebrali interne. c) Ponte.

Il ponte è quella prominenza bianca di forma quadrilatera che occupa la parte centrale dell'istmo. È stato detto anche protuberanza anulare. 1. Conformazione esterna e rapporti. - Di forma irregolarmente cuboide il ponte (fig. 102, 7) offre a considerare sei facce. - La faccia inferiore e la faccia superiore, puramente convenzionali, si continuano direttamente: la prima con il bulbo, la seconda con i peduncoli cerebrali. - Le facce laterali si continuano senza limiti netti con i peduncoli cerebellari medi. - La faccia anteriore, libera e convessa, riposa sulla parte anteriore della superficie basilare dell'occipitale. Essa presenta successivamente in senso medio-laterale: l° un solco mediano, il solco

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basilare, occupato dall'arteria basilare; 20 una sporgenza longitudinale, la promtnenza piramidale; 3° l'emergenza delle due radici del nervo trigemino. - La faooia posteriore fa parte del pavimento del quarto ventricolo ed è rappresentata dal così detto triangolo pontino del quarto ventricolo o triangolo superiore della fossa romboidea. Vi notiamo: l° sulla linea mediana, l'asta del calamo o solco mediano della fossa rombo idea, che mette capo all'acquedotto cerebrale; 2° da ciascun lato della linea mediana, il colliculus facialis in cui è contenuto il nucleo del nervo oculomotore, la fovea superior ed il locus coeruleus, in relazione con una parte delle fibre del nervo trigemino.

2. Costituzione anatomica. - Il ponte, studiato su tagli trasversali (fig. 105), presenta due piani: un piano anteriore o basilare, più bianco, più duro, più compatto; un piano posteriore o dat'sale, più molle, leggermente grigiastro, d'aspetto 11' I

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F ig. 105. -

Sezione della parte su periore del ponte.

1, quarto ventricolo; 2, fascicolo longitudinale mediale; 3, corpo trapezoide; 4, radice motrice del trigeminoj 5, trigeminoj 6,' nucleo ventrale superiore; 7, locus coeruleusj 8, via peduncolare; 9, lemnisco mediale; lO, fascio centrale del tegmentoj Il, peduncolo cerebellare medio; Il', peduncolo cerebellare superiore; 12, lemnisco laterale; 12' nucleo del lemnisco laterale; 13, sostanza reticalare grigia.

più complesso. Del resto, come il bulbo, si compone di due sostanze: sostanza bianca e sostanza grigia. a) Sostanza bianca. - La sostanza bianca comprende tre ordini di fibre: trasversali, longitudinali ed arciformi. cx.) Le fibre trasversali provengono in gran parte dai peduncoli cerebellari medi. Il maggior numero termina nei nuclei del ponte, dai quali poi, con .il nome di fibre cortico-pontine, partono nuove fibre a direzione longitudinale, che salgono fino alla corteccia cerebrale. Alle fibre trasversali ponto-cerebellari Ri aggiun-

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go no le fibre trasversali del corpo trapezoide, che sono annesse alla funzione uditiva. ~) Le fibre longitudinali sono divise in tre fasci, i quali tutti si prolungano nel bulbo: l° il tratto piramidale, fascio motore volontario degli arti, a cui si aggiunge il fascio genicolato, fascio motore volontario per il collo e la faccia. Quest'ultimo nel ponte si incrocia con quello opposto, mentre i tratti piramidali si incrocifLno più in b,asso nel bulbo; noi abbiamo già indicata l'importanza di questa .disposizione per spiegare i tipi di emiplegia protuberanziale, detta ancora emiplegia alterna, e non vi torneremo sopra; i due fasci riuniti occupano la parte più bassa del piano inferiore, circondati da ogni lato dalla fibre trasversali sopradescritte; 2° il fascio sensitivo o lemnisco mediale, situato nella parte inferiore e laterale del piano superiore; la sua lesione è manifestata da un'emianestesia crociata con integrità dell'udito, dell'odorato, del gusto e della vista-; 3° il fascio di associazione longitudinale, prolungamento del fascio fondamentale del cordone antero-laterale, situato nella parte dorsale, rappresentato · anche qui, come nel midollo spinale e nel bulbo, da una numerosa serie di piccoli fascetti, che uniscono gli uni agli altri i piani successivi della colonna ,grigia centrile; a questo sistema di associazione longitudinale è connesso il ta~cicolo lQngitudinale mediale, situato nella parte affatto posteriore del ponte, alquanto sotto al pavimento del quarto ventricolo ed all'acquedotto cerebrale. y) Le fibre arciformi occupano la formazione reticolare. Esse si portano medialmente, e sulla linea mediana si incrociano con quelle del lato opposto formando il rafe. .. b) Sostanza g~·igia. - La sostanza grigia del ponte presenta due ordini di formazioni: formazioni che rappresentano un proseguimento dei dispositivi bulbari e spinali, e formazioni che sono proprie al ponte: IX) Le prime sono: l° il nucleo del nervo abducente, sottoposto al colliculus facialis, derivante dalla base delle corna anteriori; 20 il nucleo masticatore, da cui emana la radice motoria del nervo trigemino, connesso con la testa delle stesse corna anteriori; 3° la sostanza grigia del locus coeruleus, che rappresenta la parte più elevata della base del corno posteriore. ~) La sostanza grigia propria al ponte forma l'oliva superiore ed i nudei del ponte. L'oliva superiore, collocata sul decorso del corpo trapezoide, è annessa come questo alla formazione acustica; i nuclei del ponte, come abbiamo già veduto più indietro, servono da intermediari fra le fibre cerebellari e le fibre ponto-corticali. Esiste anche nel ponte, come nel bulbo, una formazione reticolare. 3. Vasi. - Le arterie del ponte provengono dall'arteria basilare. Esse si dividono in paramediane e circonflesse, brevi e lunghe: le prime scompaiono nel solco basilare, le seconde penetrano nel ponte dai punti più diversi a diversa distanza dalla linea mediana. - Le vene si dirigono verso la faccia inferiore dell'organo, dove formano una ricca rete, la rete venosa del ponte. Fra le vene che ne emanano, quelle superiori mettono capo alla vena comunicante posterior6, quelle inferiori e quelle laterali ai seni petrosi od alle vene cerebellari.

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d) Bulbo.

Il bulbo è una formazione cilindroide, alquanto appiattita in senso anteroposteriore, più larga in alto che in basso, situata f.ra il midollo spinale che essa continua ed il ponte in cui termina. La lunghezza è di 27 a 30 mm, la larghezza media di 16 mm ed il peso da 6 a 7 g. 1. Conformazione esterna e rapporti. - Dal punto di vista della conformazione esterna il bulbo offre a considerare: 10 quattro facce, che si distinguono in anteriore, posteriore e laterali; 2 0 una base; 3 0 un apice. a) Faooia anteriore. - La faccia anteriore (fig. 102, 1) presenta sulla linea mediana la fe88ura mediana anteriore, interrotta in basso dalla deou88azione delle piramidi e terminante in alto con il foro oieoo. Da ciascun lato di questo solco il-i vedono le due piramidi, alla cui base hanno origine apparente i nervi abducenti; in fuori delle vi è il 80lco laterale anteriore, da piramidi 5 cui emergono i fasci radicolari del nervo ipoglosso. Questa faccia anteriore corrisponde successivamente, andando dall'alto in basso, alla superficie basilare dell'occipitale ed alla metà 8 - -----':: ventre posteriore del muscolo digastrico. - La tonsilla palatina, contrariamente a Fig. 173. Sezione orizzontale del collo che p assa per la porzione m edia della tonsilla (lato d estro , quanto è stato scritto per lungo tempo, è segmento inferiore della sezione) . specialmente in rapporto con il segmento l, tonsi lla; 2, arco palatofaringeoj 3, arco palatoglosso; 4., m. costrittore superiore della faringe; 5, ma'çl.dibola; 6, m. mas· anteriore, cioè con la porzione nori pericos~tere; 7, m. pterigoideo interno; 8, p~r9tide; 9, a. caro· tlde esterna; l O, processo stilo ideo e suoi muscoli; Il, a. carotide interna; 12, v. giugulare interna; 13, a. occipitale ; losa dello spazio mandibolo-faringeo. Se, 14, m. digastrico j 15, m . sternocleidomastoideo. infatti, noi facciamo passare un asse tra- a, apertura degli ascessi peritonsillari per scollamento dell'arco palatoglosso; b, apertura dei flemmoni peritonsillari per trasversale x-y per il punto di mezzo della sfissione dello stesso arco (procedimento d i Ler;naistre); e, via di accesso mandibolo-faringea sulla tonsilla: la freccia dimotonsilla (fig. 173), quest'asse incontra la stra i piani da attraversare (tratto cont inuo) e quelli da spostare (tratto punteggiato) per giungere a lla tonsilla; :z:, y, parte anteriore stretta dello spazio, il asse trasversale che passa per la porzione media della tonsilla . muscolo pterigoideo interno e,da ultimo, il ramo della mandibola all'unione dei suoi tre quarti anteriori con il quarto posteriore. Dietro a quest'asse si trova una buona metà del muscolo pterigoideo interno ed i muscoli stiloidei; solo al di là ancora di questi ultimi muscoli, si vede il fascio vascolare, cioè l'arteria carotide interna, medialmente, e la vena giugulare interna, lateralmente. Questi rapporti fra la tonsilla palatina ed i vasi arteriosi posti lateralmente ad essa e, in parti colar modo, con l'arteria carotide interna sono ottimamente illustrati dalla fig. 174. Adunque l'arteria carotide interna non si trova situata subito lateralmente alla tonsilla, ma sebbene molto lateralmente ed in addietro (fig. 172). Un intervallo, che varia da 17 mm (RIEFFEL), o da 20 a 25 mm (TESTUT ), ordinariamente separa il vaso dalla tonsilla. ')

Questi rapporti dimostrano che nella operazione di tonsillectomia non è da temere la lesione dei grossi vasi tranne che in caso di anomalia, potendo in certi casi una delle due carotidi giun . gere a contatto con la faringe appunto in corrispondenza alla tonsilla p ala tina.

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Infine i rapporti della tonsilla con lo spazio mandibolo-faringeo spiegano perchè nei flemmoni peritonsillari antero-superiori (i più frequenti fra gli ascessi peritonsillari) il pus, d'ordinario, invade la parte anteriore di questo spazio; in questo caso una incisione fatta dall'avanti in

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Fig. 174. -

I rapporti della tonsilla e della parete laterale della faringe, visti dalla faccia posteriore.

1, tonsilla. pa.latina~ 2, ugoIa; 3, base della lingua i 4, epiglottide; 5, parete posteriore della faringe, sezionata; 6, parete posteriore della laringe; 7, a. carotide comune; 8, a. carotide interna, con: S', a.. carotide esterna; 9, angolo della mandibola; lO, ventre pOdteriore del muscolo digastrico; Il, m. stilofaringeo; 12, n. glossofaringeo; 13, n. laringeo superiore; 14, ganglio cervicale superiore; 15, n. vago; 16, n. accessorioj 17, a. facciale; 18, a. palatina ascendente; 19, a. faringea ascendente; 20, a. occipitale; 21, v. giugulare interna.

addietro circa 1 cm lateralmente al margine ·libero del pilastro anteriore ed a livello del suo terzo superiore, apre questo spazio e permette la fuoriuscita del pus se lo strumento penetra ad una profondità di 1-2 cm (fig. 181, H, pago 292). Se il chirurgo non interviene, il pus può invadere la parto posteriore dello spazio mandibolo.faringeo, dove può giungere ad ulcerare i grossi vasi, come si . ebbe ad osservare in alcuni casi.

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c) Margini. - I margini anteriore e posteriore della tonsilla palatina sono in contatto con i corrispondenti archi del velo del palato; allo stato normale vi è un limite di separazione, cioè un solco, formato dalla mucosa nel portarsi dagli archi sulla tonsilla. Dopo tonsilliti ripetute gli archi aderiscono parzialmente o totalmente alla tonsilla (tonsilla incastonata) ed i solchi scompaiono più o meno interamente: in corrispondenza ai punti in cui questi solchi persistono, si formano allora piccole cavità, che possono divenire sede di suppurazioni circoscritte (ascessi peritonsillari anteriori e posteriori). L'aderenza degli archi palatini alla tonsilla rende più difficile l'enucleazione di quest'organo. Già sappiamo che gli archi sono per la maggior parte costituiti da fibre muscolari, le quali dal velo del palato vanno alla lingua; alla faringe ed alla laringe: ciò spiega la difficoltà considerevole a deglutire ed a parlare provata dagli ammabti di tonsillite e di peri tonsillite. d) Estremità superiore. - L'estremità superiore della tonsilla non giunge fino all'apice della loggia tonsillare, invece, come abbiamo già detto più sopra, ne è separata dalla fossa sopratonsillare.Questa fossa, il cui fondo è quasi sempre invaso da tessuto linfatico (dove abbastanza di sovente si trovano due o tre cripte), nelle sue dimensioni è variabile come la tonsilla stessa. Normalmente essa si continua con i solchi che separano i margini della tonsilla dagli archi palatini. D'ordinario è largamente aperta verso la faringe, ma vi sono casi in cui l'apertura è in parte obliterata, sia che l'infiammazione abbia prodotto la saldatura cicatriziale dei margini dei due archi, i quali allontanandosi l'uno dall'altro la costituiscono, sia che la mucosa, portandosi dal margine anteriore al posteriore, formi una piega a margine inferiore concavo che discende sull'estremità superiore della tonsilla come una tenda e la ricopre più o meno. In tutti questi casi, all'estremità superiore della tonsilla è sovrapposta una cavità, profonda sovente più di 1 cm, la cui apertura è qualche volta ridotta a due o tre pertugi divisi da briglie (BOTEY). Questa disposizione favorisce l'arresto nella fossa sopratonsillare dei prodotti di secrezione formati in caso di flogosi della estremità superiore della tonsilla. La stessa disposizione spiega la patogenesi di certi flemmoni peritonsillari, la cui sede di elezione si trova a livello dell'angolo supero-anteriore della regione. e) Estremità inferiore. - L'estremità inferiore della tonsilla guarda la base della lingua essendone distante 5 o 6 mm. Questo intervallo è riempito di follicoli linfatici che connettono manifestamente la tonsilla ai follicoli linfatici della lingua (tonsilla linguale). D) STRUTTURA. Se si fa sulla tonsilla palatina una sezione trasversale perpendicolare alla sua superficie, si nota anzitutto l'esistenza delle cripte tonsillari, indicate più sopra, le quali, partendo dalla faccia mediale dell'organo in forma di diverticoli o di fessure, si approfondano più o meno portandosi verso la faccia laterale. Questi diverticoli, stretti ed irregolari, terminano sempre con una o più estremità a fondo cieco; alla loro infiammazione, di frequente aggravata per la ritenzione di zaffi epidermici, si dà nome di tonsillite lac1mare.

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Si constata, inoltre, che la tonsilla verso la parete della faringe è delimitata da una capsula fibrosa, che risulta dall'addensamento locale del tessuto connettivo lasso sottomucoso, la capsula tonsillare; questa invia nello spessore dell'organo una serie di setti, che lo dividono in un certo numero di lobi. Ciascun lobo comprende una cripta tonsillare, la cui parete presenta due strati: 10 uno iitrato superficiale, epiteliale, continuazione dello strato epiteliale della mucosa faringo-orale; 20 uno strato profondo, formato da tessuto reticolare e da noduli linfatici. Si può dire, dal punto di vista anatomico, che la tonsilla non è che una porzione della mucosa faringo -orale, la quale si sarebbe pieghettata su se stessa (donde la produzione delle cripte precitate), mentre la sua lamina propria o derma si sarebbe trasformata in un organo linfoide. La capsula tonsillare, a sua volta, è costituita da elementi fibroelastici misti a fibre muscolari. Essa aderisce intimamente al tessuto tonsillare; al contrario è connessa alla parete faringea da un tessuto cellulare lasso, che costituisce un piano di clivaggio. Grazie a questo tessuto si può fare la tonsillectomia totale extracapsulare. Questo piano di clivaggio è anche utilizzato per praticare le anestesie locali di questa regione. È soprattutto in corrispondenza dell'estremità superiore della tonsilla che la capsula si lascia isolare dalla parete faringea; lo scollamento è al contrario laborioso a livello dell'estremità inferiore, alla quale arrivano i vasi e i nervi dell'organo, vero ilo tonsillare. L'aderenza della capsula con l'arco palatoglosso è abbastanza debole, mentre è intima con l'arco palatofaringeo. In realtà, il muscolo palatofaringeo invia alla capsula delle fibre muscolari abbastanza numerose (TESTUT e LATARJET). [La tonsiUa palatina fa parte di un insieme di formazioni linfatiche, tonsilla tubarica, tonsilla linguale, tonsilla faringea, che sono poste all'ingresso della faringe; con queste ultime essa costituisce l'anello linfatico di Waldeyer (fig. 187, pago 300). Il tessuto linfoide della tonsilla palatina, con quello degli organi analoghi, è sede di un'attività proliferativa di cellule linfoidi, che in parte prendono la via dei vasi linfatici, in parte migrano nell'epitelio e, attraverso a discontinuità degli strati superficiali di questo, escono, insieme a cellule epiteliali, sulla superficie libera dell'organo (CHIARUGI). La tonsilla palatina, insieme agli altri organi dell'anello linfatico di Waldeyer, rappresenta, con molta probabilità, un organo di difesa contro i batteri patogeni, che dall'ambiente penetrano negli apparati digerente e respiratorio. In generale, alle tonsille si attribuisce lo stesso significato di altre formazioni linfoidi che si trovano nel resto del canale digerente. Naturalmente, quando le sue capacità di difesa (locale o generale) cedono e i germi patogeni si insediano nell'interno dell'organo, la tonsilla perde le sue funzioni di difesa dell'organismo, anzi diviene un focolaio per la diffusione generalizzata dei germi stessi. In quest'ultimo caso si parla di tonsillite focale; le malattie viscerali che seguono ad una affezione focale sono, in ordine di frequenza, le seguenti: reumatismo articolare acuto, endocardite reumatica, glomerulonefrite a focolai, iriti, corea.]

5. Vasi e nervi. - L'arteria, che irrora principalmente la tonsilla palatina, prende il nome di arteria tonsillare. Questo vaso, di solito unico, è un ramo dell'arteria palatina ascendente, collaterale dell'arteria facciale. Come quest'ultima, l'arteria tonsillare, dovendo adattarsi ai movimenti della bocca, descrive numerose flessuosità contro la parete faringea. Essa penetra nella regione tonsillare dall'estremità inferiore, rapporto che è importante ricordare durante la tonsillectomia. Per lo più essa si divide sulla faccia laterale del muscolo costrittore superiore

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della faringe; poi i suoi rami si insinuano nello strato muscolare, prima di penetrare nella tonsilla. - Le vene formano un piccolo plesso sulla stessa faccia laterale, il plesso tonsillare, che è dipendenza del plesso venoso perifaringeo. - I linfatici mettono ai linfonodi sottomandibolari, specialmente a quelli che stanno in prossimità dell'angolo della mandibola, i quali, perciò, restano interessati nelle lesioni infiammatorie o di altra natura della tonsilla. - I nervi provengono da un piccolo plesso che si trova sulla faccia laterale dell'organo ed è costituito da filetti del nervo linguale e del nervo glossofaringeo. 6. Vie di accesso. - La tonsilla può essere raggiunta: l° per la via boccale; 20 molto raramente dalla parte anteriore dello spazio mandibolo-faringeo (fig. 173), che può essere scoperto da una incisione fatta sul margine anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dietro l'angolo della mandibola, o meglio, resecando il ramo stesso della mandibola (questo tipo di intervento potrebbe essere attuato solo in presenza di neoplasie maligne a partenza dalla tonsilla e largamente infiltrate nei tessuti vicini). La via di accesso per la cavità orale (via natumle) è quella comunemente usata nella tonsillectomia. L'intervento in questo caso può essere eseguito: l° nell'adulto, con il metodo chiamato tonsillectomia per dissezione (o metodo lento), praticando una incisione sulla estremità superiore del pilastro anteriore, liberando il polo superiore della tonsilla e quindi via via scollando tutta la tonsilla dal tessuto connettivo lasso peritonsillare e recidendo, infine, le connessioni fra polo inferiore della tonsilla e la sua loggia; 20 nel bambino, con il metodo di Sluder (dal nome dello strumento utilizzato o tonsillotomo di Sluder) mediante totale enucleazione extracapsulare rapida della tonsilla, che viene afferrata e scollata verso il basso con lo strumento chirurgico citato, mentre l'operatore con un dito della mano libera facilita lo scollamento.

§ 4. -

!legione faringea.

La regione faringea è la pa;rte profonda della faccia e del collo occupata dalla faringe. È noto che la fari~ge è un condotto muscolo-membranoso, a direzione verticale, che è situato dietro le cavità nasali e la bocca, e termina in basso, da una parte, nella laringe e nella trachea e, dall'altra, nell'esofago. La faringe, crocicchio attraversato dalla via aerea e dalla via digerente, serve in pari tempo di passaggio al bolo alimentare ed all'aria; inoltre, essa forma una cassa di risonanza che contribuisce in larga parte a dare alla parola i suoi caratteri musicali. In regola generale risulta che le affezioni di quest'organo sono ad un tempo manifestate da disturbi della deglutizione, da disturbt respiratori e da alterazioni nella fonazione. Dopo alcune considerazioni generali sulla situazione, sui limiti, sulle dimensioni, sulla forma generale, sui mezzi che servono a fissare la faringe, noi studieremo successivamente ed esclusivamente sotto il punto di vista medico-chirurgico-topografico: l° l'esotaringe, cioè la faccia esterna della faringe, per la quale

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quest'organo entra in rapporto con gli altri organi della regione cervicale; 2° l'endofaringe, vale a dire la sua superficie interna e la sua cavità; 3 0 la sua stntttura; 4° i sùoi vasi ed i suoi net'vi; 5° la sua espZomzione e le sue vie di accesso.

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18----rr 17____. . . . Fig. 175. - Sezione sagittale mediana della testa e elel collo la quale mostra nel loro complesso i rapporti della faringe con le regioni confinanti. Lo, t esta è flessa indietro, in estensione completa, il che spiega , lo, distanza della mano

clibola dall'osso ioide (dA,

Lus cHKA) ,

1, borsa faringea.; 2, orifizio tubarico; 3, tonsilla faringea; 4, pal~to molle; 5, rinofaringej 6, arco palatoglossoj 7, tonsilla palatina; 8, arco palatofaringeo; 9, orofaringe; lO, base della lingua; Il, piega faringo-epiglottica; 12, epiglot,tide; 13, laringofaringe; 14, piega ariepiglottica; 15, cartilagine aritenoide; 16, cartilagine cricoide; 17, primo anello tra~ cheale; 18, esofago; 19, cartilagine tiroide; 20, membrana. tiroioidea; 21, borsa sierosa sottoioidea; 22, loggia tiroglosso-epiglottica; 23, membrana ioepiglottica; 24, m. genioioideo; 25, m. genioglosso; 26, sezione del labbro inferiore; 27, sbocco de l dotto parotideo; 28, sezione del labbro superiore.

1. Considerazioni ge-

nerali. La faringe, organo impari e perfettamente simmetrico, è posto innanzi alla colonna vertebrale, dietro alle fosse nasali, alla bocca ed alla laringe, immediatamente sotto alla superficie basilare dell'occipitale, medialmente alle regioni caÌ'otidea e infratemporale di ciascun lato. a) Limiti. La faringe, in alto, fa seguito alle coane e si attacca alla base del cranio; in basso, si continua con l'esofago senza un limite molto netto . Il confine fra i due organi, ossia il limite inferiore della faringe corrisponde al piano orizzontale che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide, plmto questo che facilmente si può riconoscere sui soggetti (fig. 175). )

Il piano anzidetto incontra in addietro la parte inferiore della 6" vertebra cervicale, cioè la vertebra che porta il tubercolo di Ohassaignac, tubercolo importante su cUi, come vedremo più avanti, si può comprimere l' arteria carotide comune. Tuttavia, quest'ultimo limite non è assolutamente fisso, perchè la faringe durante la deglutizione si accorcia dal basso in alto

Faccia

287

ed allora risale fino alla parte media della 5a vertebra cervicale. La distanza che separa l'estre mità inferiore della faringe dalle arcate dentarie, secondo le misure di MOUTON è di 15 cm, invece, secondo le misure di TE STUT, è di 13 cm nella donn a e di 15,5 cm nell'uomo.

b) Forma generale. - Esaminando la faringe dopo avere eseguita la così detta sezione della faringe (cioè la sezione frontale del collo e della testa secondo

Fig. 176. -

neg'ione faringea v ista posteriormente.

A, superficie basilare dell'osso occipitale; B, processo mastoideoj C, m. sternocleidomastoideo; J), m. digastricoj E, tendine del muscolo omoioitleo; a, faringe; è stata aperta indietro c spostata lateralmente la metà sinistra della parete posteriore: s i vedono chiaramente i tre muscoli costri ttori e il mnscolo faringopalatino; b, coane; c, palato molle e suoi muscoli; d, base della lingua; e, tonsilla palatina; I, laringe con i suoi muscoli posteriori; g, esofago; h, parotide; i, ghiandola tiroide; l , a. carotide comune, e l 'a. carotide interna; 2, a. faringea ascendente; 3, v. giugulare interna; 4, seno sigmoideo; 5, seno petroso superiore; 6, n. vago; 7, D. accessorio spinale; 8, D. glossofaringeo; 9, n. ipoglosso; l O, D. laringeo superiore; I l, n. laringeo inferiore; 12, n. facciale e n. acust ico; 13, n. trigemino; 14, n. abducente.

il piano che passa immediatamente avanti alla faccia anteriore delle vertebre

cervicali, fig. 176), essa appare come un lungo condotto irregolarmente imbutiforme, che è appeso in alto, per la sua base, alla base esterna del cranio, e che in basso, per il suo apice, si continua con l'esofago. Tuttavia, il condotto imbutiforme non è completo; ciò si rileva manifestamente mediante una sezione

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orizzontale e con una sezione sagittale; manca ad esso una parete anteriore, poichè le fosse nasali, la bocca e la laringe, situate in avanti, sboccano quivi nella cavità faringea. Risulta adunque da questa considerazione che la faringe nel suo insieme presenta la forma di una doccia la cui concavità guarda in avanti; essa non si trasforma in canale completo che nella sua parte terminale, quando cioè si continua con l'esofago. c) Dimensioni. - La lunghezza totale della faringe in media è di 14 cm nell'uomo, di 13 cm nella donna. Nell'atto della deglutizione, cioè durante la contrazione di questo condotto, la lunghezza diminuisce di un quarto per lo stesso fatto della contrazione. Il suo calibro misura 4 cm nel suo diametro trasverso per 2 nel diametro antero·posteriore, in corrispondenza alla porzione nasale, 5 cm per 4, nella parte media della porzione orale, mentre, nella porzione laringea, discende gradatamente fino a 3, a 2,5 cm ed anche a 2 cm per 2. Ritorneremo su questo argomento più avanti, studiando la cavità faringea.

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Fig. 177 . -

7

Region e fa ringea della b ase del cranio.

l, sp ina dello sfenoidej 2, tl1bercolo faringeo; 3, fossetta nav ico lare; 4, sutura petro-basilare; 5, ala mediale de l processo pterigoideo; 6, linea pterigo-spinosa; 7, foro lacero; 8, linea interpterigoidea; 9, foro ovale; l O, foro spinoso; Il, processo stiloideo; 12, foro earotico; 13, foro giugulare.

d) Mezzi di fissità. - La faringe è solidamente fissata: l° alla base del cranio con la sua estremità superiore; 2° alla parte posteriore dello scheletro facciale con i suoi margini. È solo libera la estremità inferiore o, più esattamente, questa si continua con l'esofago. - L'estremità s~tpe1'iore della faringe si inserisce sulla base esterna del cranio nel seguente modo: l° la parte poste-

Faccia

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riore dell'inserzione corrisponde a quella parte della superficie basilare dell'occipitale che sta alquanto innanzi al grande forarne occipitale o, più particolarmente, a quella piccola sporgenza mediana che è conosciuta con il nome di tuberoolo faringeo (fig. 177, 2) e su cui noi torneremo più avanti; 2 0 le inserzioni laterali si fanno sulla faccia inferiore della piramide del temporale (dalla parte

Fig. 178. -

La faringe vista dalla sua faccia posteriore.

A, porzione basilare dell'occipitale; B, condilo dell'occipitale; C, faccia posteriore della rocca petrosa, con C', vestibolo; D, roeato acustico esterno; E, arcata zigorn'\tica: F', condili della mandibola; G, ango lo della mandibola; H, estremità del grande corno dell'osso ioide; l, corno superiore della cartilagine tiroide.

l, a.poneurosi faringea; 2, m. costrittore superiore della faringe; 3, m. costrittore medio della faringe; 4, ID. costrittore inferiore della faringe; 5, esofago; 6, processo stiloideo, con: a, m. stilofaringeo; b, m. stiloglosso; c, m. stiloioideo; d. le~amento stilomandibolare ; 7, ventre posteriore del musf"'olo di~~trico; 8, ID. pterigoideo interno; 9, m. pterigoideo estemo~ lO, legamento sfenomandibolare; Il, spazio mandibolo-faringeo; 12, m. petrofaringeo (anomalo), le cui fibre si continuano in basso con quelle del mu~colo costrittore inferiore della faringe; 13, a. carotide comune; 14, a . carotide interna; 15, a. carotide esterna; 16, a. temporale superficiale; 17, a. mascellare; 18, a . faringea asC'endentej 19, a. meningea posteriore; 20, a. tiroidea superiore: 21, a. occipitale: 22, a. auricolare posteriore; 2~, plesso venoso faringeo; 24, v. giugulare interna; 25, tronco del simpatico; 26, n. g ]o~sofaringeo; 27, n. vago, con: 27', suo ramo laringeo ~uperiore; 27", suo ramo faringeo; 28, n. ipoglossoj 29, n . accessorio; 30, ghiandola sottomandibolare; 31, ghiandola tiroidei 32, trachea. 19. -

TESTUT

e J ACOB •• 1.

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antero-mediale dell'orificio inferiore del canale carotico fino all'apice della piramide stessa) e sul margine posteriore dell'ala mediale del processo pterigoideo (fig. 177, 5). - I margini della faringe si inseriscono alle parti ossee, fibrose o cartilaginee, dello scheletro facciale o dell'apparato laringo-tracheale, sulle quali possono prendere inserzioni solide. Procedendo dall'alto al basso queste parti sono: l° il margine posteriore dell'ala mediale del processo pterigoideo; 2° il legamento pterigomandibolare, che unisce l'uncino del processo pterigoideoalla parte estrema posteriore del margin-e alveolare della mandibola; 3° l'estremità posteriore della linea miloioidea; 4° il legamento stiloioideo; 5° le grandi corna dell'osso ioide; 60 il legamento tiroioideo laterale: 7° il margine posteriore della cartilagine tiroide; 8° infine, la faccia posteriore della cartilagine cricoide. .Alle inserzioni che la faringe prende sulla laringe e sull'osso ioide, si deve il fatto che questi ultimi organi si elevano o si abbassano nei diversi momenti della degluyzione. 2. Esofaringe; rapporti della superficie esterna della faringe. - La faringe, considerata dall'esterno, è convessa (fig. 178). Riposa in addietro sulla faccia anteriore della colonna vertebrale, lateralmente corrisponde al fascio vascolo-nervoso del collo. Ma questi rapporti, che noi studieremo con qualche particolarità, non sono immediati; si stabiliscono per l'interposizione di una guaina connettivale che descriveremo subito. A) TONACA FIBROSA DELLA FARINGE,

SPAZIO

RETROFARIN-

La faringe in addietro 74 lati è circondata da uno e sui 8 73 5 72 strato di tessuto connettivo che Fig. 179. - Tonaca fibrosa della faringe (aponeurosi perifaringea), alcuni autori descrivono con il vista in una sezione orizzontale dell'organo condotta per il suo terzo superiore; segmento inferiore della sezione visto dall'alto nome di aponeurosi perifaringea (semischemalica). l, rinofaringe; la sua parte laterale sinistra è stata fortemente stirata verso e che noi più semplicemente inl'interno per meglio dimostrare gli spazi laterofaringeo e retrofaringeo; 2, m. costrittore superiore della faringe; 3, m. elevatore del velo del dicheremo con il nome di tonaca palato; 4, m. tensore del velo del palato; 5, muscoli prevertebrali, con 5', aponeurosi prevertebrale; 6, aponeurosi laterale della faringe; 7, ganglio fibrosa della faringe (fig. 179). ~? cervicale superiore; S, linfonodo retrofaringeo; 9, m. pterigoideo interno; lO, m. pterigoideo esterno; Il, spazio mandi bolo-faringeo; 12, a. carotide La tonaca fibrosa, che isola interna; 13, v. giugulare internai 14, porzione basilare dell'occipitale; 15, processo pterigoideo. la faringe da alcune formazioni vicine e che, d'altra parte, la unisce ad altri organi pure VlClill, su alcuni punti è molto lassa, su altri invece è densa, nettamente fibrosa. - Oosì sulle parti laterali è abbastanza resistente; colà si continua con la guaina dei vasi ed invia alcuni prolungamenti, i quali vanno ad inserirsi per un verso sulla fascia prevertebrale e per l'altro sull'ala mediale del processo pterigoideo e sul processo stiloideo. - Invece, in GEO. -

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addietro, lo strato si fa veramente cellulare lasso, e· fra la fascia prevertebrale, che riveste i muscoli prevertebrali, e la faccia posteriore della faringe determina la formazione di un vero spazio, lo spazio retrofaringeo, che permette le escursioni della faringe. È noto che questo spazio (fig. 180, lO) è dipendenza di quello spazio maggiore, spazio prevertebrale, che si estende per tutta l'altezza della faccia anteriore della colonna vertebrale; questa disposizione spiega perchè le raccolte purulente ohe vi si sviluppano, e, in particolare, gli ascessi freddi causati da un processo tubercolare delle vertebre cervicali, abbiano tendenza a diffondersi nel mediastino ed anche più in basso. Nella parte superiore lo spazio retro16 faringeo è, sui lati, limitato dalle lacinie fibrose, indicate più sopra, che si portano all'ala mediale del processo pterigoideo ed alla fascia prevertebrale e che lo separano dai grossi vasi e dai linfonodi cervicali profondi della catena giugulare (figura 181). Lo spazio contiene arteriole, provenienti dall'arteria faringea ascendente, e vene più o meno voluminose. Fig. 180 . - Spazi perifaringei visti in una sezione orizzontale In alto, in corrispondenza all'epistrofeo, del collo (schematica). l cm sotto alla base del cranio, vi si tro- a, colonna vertebrale; b, ramo della mandibola.; c, processo pterigoideo; d, processo stiloideo con i suoi tre muscoli (stiloioideo, stilovano anche due linfonodi (linfonodi retrofaringeo e stiloglosso). faringei) disposti sui due lati della linea 1, faringe, con l'aponeurosi perifaringea 1'; 2, tonsilla palatina; 3, fascia parotidea superficiale; 4, fascia parotidea profonda; 5, fascia premediana ed addossati alle lacinie fibrose vertebrale; 6, aponeurosi stilofaringea; 7, setto sagittale che va dall'aponeurosi faringea all'aponeurosi prevertebralej 8, logg ia parotidea; di cui si è dianzi fatta parola. I linfonodi 9, 9', loggia retrostiloidea e loggia prestiloidea, costituenti tutte e retrofaringei, descritti da SAPPEY, studiati due insieme lo spazio mandibolo-faringeo; lO, spazio retrofaringeo j Il, m. masseterej 12, m. pterigoideo internoj 13, m. sternocleidodiligentemente da GILLETTE, sono spemastoideo; 14, ventre posteriore del muscolo digastrico; 15, m. scaleno anteriore; 16, cute e tessuto cellulare sottocutaneo. cialmente sviluppati in età giovanissima; essi si atrofizzano ordinariamente dopo la prima infanzia; così si spiega la rarità della loro infezione nell'adulto. Questi linfonodi, come sappiamo, ricevono una parte dei linfatici della mucosa naso-faringea, della tonsilla faringea, della tuba uditiva e dell'orecchio medio; così non è caso raro il vedere nel bambino, per una lesione di una di queste regioni, originarsi un'infiammazione dei linfonodi retrofaringei e, consecutivamente, un adenoflemmone. L'adenoflemmone retrofaringeo, che non si deve confondere con l'ascesso freddo retrofaringeo sintomatico di un morbo di Pott cervicale, e, specialmente, con l'adenoflemmone laterofaringeo (pag. 296), fa sporgenza nella cavità della faringe, e da questa via il chirurgo può vederlo ed esplorarlo, come anche può aprirlo senza apprensione, perchè i grossi vasi si trovano lungi lateralmente, sospinti in fuori dall'ascesso.

B) RAPPORTI POSTERIORI. - La faringe, circondata dalla sua tonaca fibrosa, in addietro e procedendo dall'alto al basso, è in rapporto: l° con la base del cranio; 2° con la faccia anteriore della colonna vertebrale cervicale. a) Con la base del cranio. - Le porzioni della base del cranio sulle quali riposa la faringe, sono il corpo dello sfenoide e la superficie basilare dell'occipitale. Questa ultima superficie ossea (fig. 177) presenta, in corrispondenza

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all'unione della parete superiore con .la parte posteriore della faringe, il tubercolo faringeo, il quale, nei casi in cui è più sviluppato che di norma, si manifesta all'esame rinoscopico posteriore della faringe nasale sotto l'aspetto di una « piccola collina» sovrastante la borsa faringea. La faccia inferiore del corpo dello sfenoide e della superficie basi1are dell'occipitale è coperta da uno spesso strato fibroso. I così detti polipi naso-faringei che si osservano nella rinofaringe, prendono origine solo raramente da questo strato, mentre per lo più sono di derivazione sinusale; aumentando di volume, infatti, questi polipi si spostano nella rinofaringe per l'azione del loro stesso peso ed a causa della corrente respiratoria. - Le relazioni della faringe con la base del cranio permettono di comprendere perchè, dopo una frattura del cranio irradiata alla base, si possa vedere il sangue proveFig. 181. - Sezione orizzontale del collo che passa per la parte , media della parotide. niente dal focolaio di frattura difA, m. pterigoideo interno ; B, m. massetere; C, processo stiloideo con i suoi muscoli; D, parotide; D', prolungamento faringeo della. parotide; E, m. fondersi lungo la parete postesternocleidomastoideo; F, m. digastrico; G, muscoli prevertebrali; H, ton~ silIa palatina; I, aponeurosi perifaringea; J, m. costrittore superiore della riore della faringe e dar ivi orifaringe. l,dotto parotideo; 2, n. facciale; 3, linfonodo parotideo superficiale; 4, a. carogine ad un'ecchimosi sottomutide esterna; 5, v.giugulare esterna; 6, linfonodo parotideo profondo; 7, tessuto cellulo-adiposo dello spazio laterofaringeo; 8, v. giugulare interna; 9, a. carocosa, visibile all'esame della fa tide interna; 10, linfonodo laterofaringeoj 11, n. accessorioj 12, n. vagOj 13, ganglio cervicale superiore; 14, n. ipoglossoj 15, D. glossofaringeoj ringe stessa. È bene, però, ricor16, aponeurosi stilofaringeaj 17, setto separante lo spazio laterofaringeo o retrostiloideo dallo spazio retrofaringeo; in quest'ultimo spazio si vedono dare che questo segno di frattura due Linfonodi, i lin/onodi retro/aringei, origine fre'luente dei flemmoni rztrofaringpij la freccia a tratto pieno indica la procedura di elezione per della base del cranio raramente aprire questi flemmoni; 18, spazio prestiloideo; la freccia a tratto pieno, si osserva. posta in corrispondenza della lettera H, indica la via da seguire per aprire le raccoltR purulente di questo spazio; 19, spa1.io latp.rofaringeoi la freccia punteggiata climostra che l'apertura d ,Ila faringe della raccolta di questo spazio espone alla lesione di grossi vasi; la freccia a tratto pieno, posta al disopra della cifra 8, indica la via di accesso da seguire.

b) Con la colonna vertebrale cervicale. - La faccia posteriore

della faringe riposa sulla fascia prevertebrale, la quale la separa dai muscoli prevertebrali e dalla faccia anteriore delle prime sei vertebre cervicali. C) RAPPORTI LATERALI. La faringe, sui lati, ha numerosi ed importanti rapporti; per facilitarne lo studio noi la divideremo in tre segmenti: segmento inferiore, segmento medio e segmento superiore. a) Segmento inferiore. - Nel terzo inferiore, la faringe è in rapporto lateralmente: 1° con l'arteria carotide comune, che sta immediatamente in suo contatto; 2° con la vena giugulare interna, che costeggia lateralmente l'arteria;

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3° con il nervo vago, che scende dietro ai due vasi, fra l'arteria e la vena; 4° con i lobi della ghiandola tiroide, la cui parete posteriore, situata in avanti del fascio vascolo-nervoso del collo, riposa direttamente sulla faringe. b) Segmento medio. - Nel terzo medio, la faringe, procedendo in senso medio-laterale, corrisponde successivamente: 1 ° all'arteria carotide esterna, la quale all'origine, descrivendo una curva per penetrare nella loggia parotidea, si avvicina alla parete laterale della faringe a livello della regione tonsillare; 2° all'arteria carotide interna, la quale, in realtà, all'origine si trova collocata lateralmente all'arteria carotide esterna; 3° alle arterie tiroidea superiore, faringea ascendente e linguale, le quali originano dall'arteria carotide esterna; ricordiamo ancora che l'arteria linguale, sottoposta, come è noto, al nervo ipoglosso, nella prima parte del suo decorso riposa direttamente sulla sottile parete della faringe, per cui si raccomanda, quando se ne fa la legatura, di denudarla sempre con prudenza al fine di evitare la penetrazione nella cavità della faringe; 40 alla vena giugulare interna ed ai numerosi linfonodi che sono addossati alla faccia anteriore ed alla faccia laterale di questo vaso; 5° al nervo vago, che anche a questo livello si trova fra la vena giugulare interna e l'arteria carotide interna; 6° sù un piano più discosto, al muscolo stiloioideo, al muscolo digastrico ed alla ghiandola sottomandibolare. c) Segmento superiore. - Nel suo terzo superiore, la parete laterale della faringe corrisponde ad un largo spazio circoscritto: medialmente, dalla faringe stessa; lateralmente, dal ramo della mandibola rivestito dai muscoli pterigoidei; in addietro, dal segmento cervicale della colonna vertebrale o, più precisamente, dalla fascia prevertebrale; è lo spazio mandibolo-faringeo (fig. 180). Il processo stiloideo, con il suo mazzo di muscoli e di legamenti (muscoli stilofaringeo, stiloioideo e stiloglosso; legamenti stiloioideo e stilomandibolare), divide questo spazio dalla loggia pm·otidea. Una lamina connettiva di variabile spessore, la quale non è altro che la fascia parotidea profonda, completa la netta separazione fra i due spazi. Come abbiamo già detto, la loggia parotidea con il suo contenuto (parotide, arteria carotide esterna, vena giugulare esterna) ha solo rapporti mediati con la faringe. Essa ne è sempre separata, anzitutto, dalla fascia parotidea profonda e, poi, dallo spazio mandibolo-faringeo stesso. Tuttavia, noteremo che in alcuni casi un prolungamento della parotide, il prolungamento faringeo (fig. 181, D'), sfugge dalla parete mediale della loggia parotidea per mettersi a contatto con la parete laterale della faringe. Lo spazio mandibolo-faringeo si trova, dunque, posto sotto alla parotide, fra questa e la faringe. Esso è, a sua volta, diviso in due porzioni o logge da una lamina fibrosa, aponeurosi stilofaringea, disposta in senso frontale e tesa fra il processo stiloideo e l'angolo laterale della faringe. Una di queste logge è anteriore o prestiloidea, una è posteriore o retrostiloidea. Noi descriveremo dapprima la lamina stilofaringea, successivamente studieremo le due logge che da essa sono separate.

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L'aponeurosi stilofaringea (ala della faringe secondo JONNESCO o setto stiliano secondo TESTUT e LATARJET) colma lo spazio compreso fra l'angolo posteriore della faringe, medialmente, ed il processo stiloideo ed il muscolo stilo faringeo , lateralmente. Al pari dello spazio in cui sta inquadrata, essa è di forma triangolare e per conseguenza presenta tre margini (fig. 182): un margine superiore, diretto trasversalmente, che si fissa alla base del cranio; un margine laterale, obliquo in basso e medialmente, che si fissa al processo stiloideo e, sotto a questo, al muscolo stilofaringeo, al quale forma una guaina; un margine mediale, verticale, che si continua con la guaina connettiva della faringe. Abbastanza di frequente l'ala della faringe è rinforzata da un fascio fibroso appiattito, che discende dalla faccia inferiore della rocca petrosa e sembra essere il resto fibroso di un m~tsoolo petrofaringeo, scomparso nell'uomo, ma che si presenta in alcuni casi allo stato di anomalia. La loggia prestiloided (spazio sottoparotideo anteriore) ha la forma di un angolo diedro a vertice anteriore, con una parete mediale formatl'l. -s. D. dalla faringe, e con una parete la Fig. 182. - R apporti laterali della faringe. L'aponeurosi stilofaringea. Veduta posteriore. terale rappresentata dal ramo della l, faccia posteriore della. faringe; 2, osso occipitale; 3, rocca. petrosa; mandibola. Conviene aggiungere che 4, processo stiloideo; 5, m. stilofaringeo; 6, aponeurosi stilofaringea; 7, spazio mandibola-faringeo nel quale è stata introdotta una su questo ramo della mandibola si sonda; 8, condilo della mandibola; 9, m. digastrico; lO, ghiandola pafotide, con: lO', sua aponeurosi profonda; Il, Il', a. carotide interna; dispongono tutte le parti molli le 12, a. carotide esterna; 13, a. faringea ascendente; 14, a. mascellare; 15, a. temporale superficiale; 16, n. auricola-temporale; 17, conca quali costituiscono la regione infradel padiglione auricolare. temporale (fig. 183), cioè: l° i due musooli ptel'igoidei (interno ed esterno), che si fissano l'uno sulla faccia interna del ramo della mandibola, l'altro sul collo del condilo; 20 l'arteria masoellare che, partendo dal collo del condilo, passa sotto al legamento sfenomandibolare, quindi circonda il margine inferiore del muscolo pterigoideo esterno (oppure lo attraversa) per passare sulla faccia laterale di questo muscolo; 3° il nervo aurioolo temporale, che circonda da dietro in avanti il collo del condilo per passare nella loggia parotidea; 4° il nervo alveolare inferiot'e, il quale, unitamente all'arteria omonima, penetra nell'orificio superiore del canale mandibolare; 5° il nervo ling~wle, che, dopo aver ricevuto la corda del timpano, discende verso la regione sopraioidea; 6° affatto in alto, medialmente a questi due nervi, il ganglio otico co'n i suoi rami afferenti ed efferenti. N ella parte anteriore di questa parete laterale e nello stesso angolo della loggia prestiloidea si incontrano anche i due m.uscoli elevatore e, rispettivamente, tensore del velo del palato, il primo più super-

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ficiale, il secondo più profondo, diretti verso il velo del palato. La loggia presti loidea è occupata da una massa adiposa molle, giallastra, la quale, come il corpo adiposo della bocca, di cui ripète i caratteri, è un semplice tessuto di riempimento. In basso, la loggia corrisponde alla regione tonsillare e 74 noi, a questo proposito, ricorderemo che l'arteria facciale, quando è molto flessuosa, fre quentemente forma un'ansa in questa regione: questa disposizione è molto evidente sulla preparazione rappresentata nella figura 183; in essa si vede pure, come è quasi sempre la regola, che l'arteria facciale dà ivi alla regione tonsillare un'arteria palatina asoendente, abbastanza voluminosa della quale è ramo l'arteria tonsillare. La loggia retrostiloidea (spazio sottoparotideo posteriore) si estende in addietro dell'ala della faringe, fra quest'ala e la fascia prevertebrale. Essa è occupata, per quasi tutta l'altezza, dal fascio vascolo-nervoso della re_ ____ 13 gione, cioè dall'arteria carotide interna, dalla vena giugulare in- Fig. 183. - Lo spazio mandibolo·faringeo (spazio prestiloideol. preparazione è uguale a quella presentata nella fig. 182, ne differisce solo terna e da cinque nervi, i quali La per il fatto che, essendo stato sezionato nella sua parte media il processo stiloideo, l'aponeurosi stilofaringea è stata stirata medialmente, mentre i sono tutti uniti insieme da un muscoli stiloidei sono stati rovesciati in basso. tessuto connettivo più o meno 1, processo stiloioideo, sezionato trasversalmente: 1', suo moncone inferiore; 2, conca del parliglione auricolare; 3, 3', 3", i tre muscoli, stilofaringeo, stiloglosso e stiloioideo; 4, m. die-astrico j 5, aponeurosi stilofaringea, riba.ttuta denso (fig. 181). Ecco quali sono medialmente sulla faccia posteriore della faringe; 6, m. pterigoideo interno, con il suo nervo; 7, m. pterigoideo esterno; 8, m. tensore del velo del i rapporti reciproci di queste palato; 9, m. elevatore del velo del palato; lO, n. linguale con la corda del timpano; Il, n. alveolare inferiore con l'arteria omonima; 12, n. aurico lodiverse formazioni . .Anzi tutto, temporale; 13, a. carotide comune; 14, a. carotide interna; 15, a. carotide esterna; 16, a. tiroidea superiore~ 17, a. lingualej 18, a. facciale; 19, a. l'arteria oa?'otide interna dall'orifaringea ascendente; 20, a. mascellare; 21, a. temporale superficiale; 22, parotide sezionata trasversalmente; 23, margine posteriore della manficio esterno del canale carotico dibola, con: 23', legamento stilomandibolare. scende verticalmente dietro la (per le altre indicazioni , vedi la fig. 182). aponeurosi stilofaringea, la quale così diventa la doooia oarotidea di certi autori; è noto che gli aneurismi di questo vaso possono sollevare la parete della faringe ed aprirsi, sia pure in casi eccezionali, nella cavità boccale. La vena giugulare interna, all'origine, cioè all'uscita del forame giugulare, è posta lateralmente e dietro l'arteria, ma presto si colloca in poslzlOne decisamente laterale, situazione che conserva in seguito. Dei icinque nervi che entrano nella costituzione del fascio

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vascolo-nervoso laterofaringeo, il tronco del simpatico, sebbene abbia il suo ganglio superiore posto nella guaina stessa dei vasi ora citati, tuttavia appartiene piuttosto alla regione prevertebrale e sarà descritto con questa regione. A noi ora basta ricordare che esso scende dietro all'arteria carotide interna e che riposa direttamente sulla fascia prevertebrale, a cui è intimamente unito.- Gli altri quattro nervi, alla loro entrata nella regione, sono tutti collocati dietro all'arteria carotide interna e, procedendo in senso latero-mediale, nell'ordine seguente: accessorio, vago, glossofaringeo, ipoglosso. Ecco come si comportano (fig. 176, 67, 8 e 9, pago 287): il nervo accessorio, dopo aver ceduto il suo ramo mediale al nervo vago (accessorio del vago), si porta con il suo ramo laterale (accessorio spinale) obliquo in basso e lateralmente verso la faccia profonda del muscolo sternocleidomastoideo, che perfora; nel decorso passa per lo più innanzi alla vena giugulare interna, di rado dietro; il nervo vago, uscito dal forarne giugulare, ingrossato dal ramo mediale del nervo accessorio, discende verticalmente dietro l'arteria carotide interna e la vena giugulare interna, alquanto lateralmente al tronco del simpatico; il nervo glossofaringeo, uscito dal forarne giugulare, inclinando alquanto lateralmente, incrocia il nervo vago in addietro, passa poscia fra l'arteria e la vena per percorrere lo spazio mandibolo-faringeo e raggiungere la base della lingua; il nervo ipoglosso, infine, uscito dal canale dell'ipoglosso, seguendo lo stesso decorso obliquo del nervo precedente, ma stando alquanto inferiormente a questo, incrocia successivamente in diagonale il tronco del simpatico, l'arteria carotide interna, il nervo vago e scompare nello spazio intervascolare per discendere nella regione sopraioidea, dove noi lo ritroveremo. All'arteria carotide interna ed alla vena giugulare interna sono addossati numerosi linfonodi. A spese di questi linfonodi, i più elevati della lunga catena estesa dalla base del cranio al mediastino, si sviluppano gli adenoflemmoni laterofaringei. [Negli interventi radicali di exeresi dei linfonodi cervicali, quali si praticano nel trattamento delle metastasi linfatiche al collo, le massime difficoltà si incontrano appunto nello svuotamento dei linfonodi contenuti nella loggia retrostiloidea, dove i linfonodi stessi hanno complessi rapporti profondi con la vena giugulare interna, che si asporta in quell'intervento insieme ai linfonodi che la circondano, e con il nervo accessorio spinale. Questo tempo può essere facilitato, procedendo alla disinserzione immediata del muscolo sternocleidomastoideo dall'apofisi mastoide, del muscolo digastrico dal suo solco e del muscolo stilo io ideo dall'apofisi stiloide. Così si sopprime il piano muscolare che sbarra l'accesso alla loggia retrostiloidea, nel quale poi si sezionano il nervo accessorio spinale e la vena giugulare interna, rasente alla superficie esterna della base del cranio. È questo l'ultimo peduncolo che trattiene il blocco dei tessuti dissecati in questo e nei tempi precedenti dell'intervento, tessuti che in questo modo si asportano completando lo svuotamento linfatico del collo. DUVAL ritiene che la dissezione della loggia retrostiloidea resta facilitata, se l'operazione viene condotta dall'indietro in avanti piuttosto che dal basso in alto, come è descritto nel metodo classico da DUCUING e collaboratori.] I flemmoni laterofaringei, divenuti rari nell'era antibiotica, erano noti perchè facevano di solito sporgenza sulla faccia profonda del muscolo sternocleidomastoideo sotto all'angolo della mandibola; poteyano anche far prominenza nella faringe e simulare gli ascessi retrofaringei. Tuttavia, si distinguevano da questi per la situazione: la tumefazione, in caso di ascesso laterofaringeo, si trovava sulla parete laterale della faringe, mentre nel caso di flemmone retrofaringeo si trovava sulla parete posteriore; il setto fibroso -che va dalla fascia prevertebrale al margine posteriore dell'ala pterigoidea è. infatti, in grado di impedire agli ascessi laterofaringei di invadere

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lo spazio retrofaringeo . È importante conoscere quest e particolarità, perchè, nell'eventualità che essi ancora si presentino, la confusione fra le due varietà di ascesso perifaringeo non è scevra di pericoli. Infatti, non si deve dimenticare che gli ascessi laterofaringei sviluppando si spingono i vasi ed i nervi verso la cavità faringea e che l'apertura della raccolt~ purulenta dalla faringe (apertura, che, come dicevamo più sopra, costituisce il trattamento di elezione degli ascessi retrofaringei) espone, in tal caso, alla lesione dei grossi vasi (fig. 181); i flemmoni la terofaringei devono, perClO , essere incisi dall'esterno. 8

3. Endofaringe, divisioni topografiche della faringe. - Seguìta dall'alto al basso, la cavità faringea (fig. 184) corrisponde successivamente alle fosse nasali, alla bocca, alla laringe. Per questo fatto la si divide in tre porzioni, cioè: 1 0 una porzione superiore o nasale; 2° una porzione media od orale; 3° una porzione inferiore o larin gea. In considerazione dei rapporti presentati dalle tre porzioni con la corrispondente cavità, le medesime porzioni si possono considerare come rispettivamente annesse alle fosse nasali, alla bocca ed alla laringe, tanto dal punto di vista anatomico, quanto dal punto di vista fisiologico e patologico.

12 -~'-E::== 13

Fig. 184. -

La faringe v ist a dall 'indietro e lateralmente.

Per ottenere questa preparazione si fecero due sezioni: l'una, antero-posteriore e mediana, condotta da dietro in av.anti fino quasi alle coane, l'altra frontale condotta dietro le coane, in modo da raggiungere la prima sulla linea mediana; il segmento della faringe delimitato da queste due sezioni è stat o levato. A, seno sfenoidale destro, voluminoso; B, apice dell'orbita destra; C, D. ottico e a. ·oftalmica nel canale ottico; a, orific io del seno sfenoidale; b, prolungamento del seno nel proc~ clinoideo anteriore. 1, margine posteriore del setto nasale; 2, coana destra; 3, coda del turbinato inferiore destro; 4, tonsilla faringea; 5, borsa faringea (o recesso mediano '; 6, orietto della tuba e tonsilla tubarica (d i Gerlach ); 7, recesso faringeo (di Rosen.mUllerì; 8, orificio della tuba udit iva; 9, faccia superiore del velo del palato; l O, ugola; Il, arco palatofaringeo; 12, arco palatoglosso; 13, tonsilla palatina; 14, tonsilla lingua le; 15, grande com o dell'osso ioide; 16, epiglottide; 17, recesso piriforme destro; 18, cavità della laringe; 19, cart ilagine aritenoidea. destra; 20, piega. ariepiglottica destra.

A) PORZIONE NASALE. - La porzione nasale della faringe, chiamata anche nasofaringe o rinofaringe, è la più importante delle tre parti della cavità faringea .

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Mentre le altre due parti appartengono ad un tempo all'apparato respiratorio ed all'apparato digerente, la parte nasale, invece, è esclusivamente respiratoria. Essa si estende dalla estremità superiore dell'organo al velo del palato. Quest'ultimo, quando si contrae (ad esempio, durante la deglutizione): forma una specie di setto orizzontale che isola totalmente la faringe nasale dalla faringe orale; invece, quando è in riposo, pende verticalmente come una cortina e la rinofaringe comunica allora largamente con il resto della cavità faringea. La bringe nasale ha le seguenti dimensioni: diametro verticale, 4 cm; diametro trasversale, 3 cm; diametro antero-posteriore, 2 cm. La rinofaringe ha una forma irregolarmente cubica e, perciò, offre a considerare sei pareti: una parete anteriore, una parete posteriore, due pareti laterali, una parete superiore e, infine, una parete inferiore. Ad eccezione di quest'ultima, le pareti corrispondono in modo più o meno mediato allo scheletro della faccia, del cranio e della colonna vertebrale; ciò spiega perchè le dimensioni della faringe nasale siano in stretta relazione con lo sviluppo della faccia e del cranio. Descriviamo ora ciascuna parete: a) Parete anteriore. - ..La parete anteriore della faringe nasale è occupata dalle coane od orifici posteriori delle fosse nasali le quali fanno comunicare largamente la faringe con le fosse nasali e saranno descritte più avanti (pag. 495). b) Parete posteriore. - La parete posteriore si continua con la parete superiore formando una dolce curva. In basso corrisponde ad un piano orizzontale che passa per il margine superiore dell'arco anteriore dell'atlante. Lateralmente contribuisce a formare il recesso faringeo (di Rosenmiiller), che noi presto ritroveremo sulla parete laterale. Del pari che la parete posteriore della faringe orale essa possiede numerosi follicoli linfatici (pag. 301). c) Pareti laterali. - Le pareti laterali, insieme alla volta, costituiscono le parti più importanti della rinofaringe; infatti, esse sono occupate dall'orificio faringeo della tuba uditiva. Descriveremo questa apertura a proposito della regione corrispondente e dimostreremo allora l'importanza dei suoi rapporti con la cavità faringea. Qui diremo solo che l'orificio tubarico sporge più o meno considerevolmente nella cavità rinofaringea e che, dietro ad esso, la parete laterale della faringe presenta una escavazione, (il recesso faringeo di Rosenmuller), il quale, poco profondo nel bambino, acquista tutto il suo sviluppo nell'adulto e, specialmente, nel vecchio. Questo recesso, profondo qualche volta 1 cm e perfino 2 cm, spesso è attraversato da briglie fibrose e, specialmente in questi casi, quando nel cateterismo della tuba. il becco della sonda è impigliato da quelle briglie, il chirurgo può credere di essere penetrato nell'orificio tubarico allorchè si è semplicemente arrestato nel recesso. In corrispondenza allo stesso, la parete della faringe, secondo GILLETTE, dista dall'arteria carotide interna solo 2-3 mm circa; l'operatore non deve dimenticare ciò quando interviene nella regione. d) Parete superiore, tonsilla faringea. - La forma della parete superiore della faringe nasale è quella di una volta (volta della faringe), la cui curva varia notevolmente secondo gli individui. Con MODRE e LAFFARELLE (1901), in base alle modalità di questa curva, si possono distinguere tre tipi principali di volta

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faringea, che servono a caratterizzare tre diversi tipi di faringe nasale, cioè: la rinofaringe centinata, la rinofaringe schiacciata, la rinofaringe ogivale. Il primo tipo si osserva in un terzo dei casi, il secondo è un tipo infantile, il terzo è il più frequente (fig. 185)'.. L a conoscenza della forma esatta della volta della faringe non è di solo interesse anatomico, ma è anche importante per la pratica. Infatti, come vedremo, sulla volta si estende la tonsilla faringea, che può essere punto di partenza delle vegetazioni adenoidi, ed è appunto la volta che gli strumenti, utilizzati per levare queste vegetazioni, devono , per così dire, « piallare »; essi, perciò. devono il più esattamente possibile essere a dattati alla sua forma. Si comprende a dunque che, per fare un'operazione completa, il chirurgo deve modificare la forma del suo

A F ig. 185. -

B

c

I tre tipi di volta rinofaringea. visti in sezione sagittale mediana.

A. tipo ogivale (adulto); B. tipo centinato (adulto); C. tipo a vo lta abbassata (bambino). a, cornetto inferiore; b, cornetto medio; c, cornetto superiore; d, seno sfenoidale;

e, sbocco della tuba uditiva; /, recesso faringeo (d i Rosenmiiller).

strumento ed il metodo operatorio a seconda del tipo di rinofaringe del suo ammalato, tipo che facilmente si può riconoscere dall'esame digitale e dalla rinoscopia posteriore.

N ei brachicefali la dimensione trasversale della volta della rinofaringe è maggiore che quella antero-posteriore, nei dolicocefali le due dimensioni sono quasi uguali. Tuttavia, ciò non è vero che quando le dimensioni sono prese sullo scheletro, perchè lo stato di tumefazione della mucosa modifica considerevolmente i diametri misurati sul soggetto rivestito delle parti molli, La volta è occupata da un organo linfoepiteliale, la tonsilla faringea, che ha considerevole importanza nella patologia della rinofaringe. Questa tonsilla faringea, segnalata già da lungo tempo da SANTORINI , (1775), da LACAUCHIE (1853), è stata in seguito descritta da KOLLIKER (1863), da LUSCHICA (1868), da KILLIAN (1888) e da ESCAT (1894). - Essa occupa sulla volta della faringe lo spazio compreso fra le coane ed il tubercolo faringeo. Il suo spessore è di 4-6 mm; la sua lunghezza è di 25 mm, la sua larghezza di 20 mm. - Le sue cripte, invece di presentare una forma otricolare come quelle della tonsilla palatina, sono disposte in solchi rettilinei o sinuosi, paralleli fra di loro o convergenti in addietro, come la figura 186 nettamente dimostra. Fra questi solchi, generalmente uno occupa la linea mediana ed è più profondo degli altri: si chiama recesso mediano o bm'sa faringea di Luschka. La borsa faringea, allo stato di completo sviluppo,

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quale è stata descritta da LUSCHKA, è, però, del tutto eccezionale nell'adulto. Al suo posto si trova per lo più una piccola depressione, che occupa di solito l'estrema parte posteriore del solco mediano, donde il nome di recesso mediano della faringe che hanno preferito impiegare GANGHOFNER e SCffiVABACH. Infine, in un gran numero di casi, anche questo recesso manca completamente. Il suo significato è incerto. - La tonsilla faringea è bene sviluppata solamente nel bam-

Fig. 18U.

Fig. 186. -

Fig. 18 7.

Tonsilla faringea nel neonato (bambino di 12 giorni).

1, parete posteriore della faringe; 2, tonsilla faringea; 3, fessura mediana; 4, tecesso faringeo (futura borsa faringea)j 5, tuba uditiva; 6, coane; 7, linea di sezione del palato molle; 8, volta palatina; 9, gengiva superiore.

Fig. 187. - Anello linfatico di Waldeyer. La faringe è stata incisa a livello della sua parete posteriore (schematica). 1, tonsilla faringea; 2, tonsilla tubarica; 3, recesso faringeo (di Rosenmliller;j 4, orificio tubarico; 5, coana destra; 6, setto nasale; 7, tonsilla pa1atina; 8, tonsilla linguale; 9, epiglottide; lO, laringe; Il, parete della faringe; 12, palato molle, con: 12', ugoIa; 13, follicoli linfatici, che uniscono fra di loro le varie tonsille; 14, ('.ometto inferiore; 15, cornetto superiorej 16, esofago.

bino e, dopo l'età di 12 anni, comincia ad atrofizzarsi; nell'adulto non persiste che la parte posteriore del recesso mediano, cioè la borsa faringea. Anche questa, del resto, può scomparire del tutto. La tonsilla faringea insieme alla tonsilla tubarica (di Gerlach), alle tonsille palatine, alla tonsilla linguale forma una specie di cerchio, l'anello linjatico di Waldeyer (fig. 187). Come le altre tonsille, la tonsilla faringea nel bambino, ed anche nell'adulto, va facilmente soggetta alla ipertrofia e costituisce in questo caso quella affezione nota con il nome di vegetazioni adenoidi. [Come abbiamo già descritto a proposito dell'ipofisi (pag. 110), il lobo ghiandolare dell'ipofisi stessa ha origine da una fossetta, che è già presente nell'embrione di 2,5 mm. Questa fossetta si trova nell'angolo formato dalla volta dello stomodeo con la membrana bucco-faringea. Nella snc-

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cessiva evoluzione questa espansione diverticolare, che, ad un certo punto del suo sviluppo, prende il nome di tasca di Rathke, entra in rapporto con il processo infundibolare originatosi dal diencefalo, dal quale si forma il lobo posteriore dell'ipofisi ed il peduncolo ipofisario. La definitiva comparsa della base del cranio, dapprima cartilaginea, poi ossea, porta all'interruzione del canale cranio-faringeo, che unisce sino a quel momento la tasca di Rathke alla faringe. È possibile che resti epiteliali, provenienti dalla mancata atrofia di tratti del canale stesso, possano a lungo persistere lungo tutto il suo decorso primitivo ed è certo che alcune neoplasie, talora molto maligne, della regione abbiano origine da questi germi epiteliali (così detti craniotaringiomi). - Sul versante faringeo dello stesso canale, dalla obliterazione possono persistere dei residui che formano la cosi detta ipofisi faringea. Questa formazione è costante alla nascita ed è anche abbastanza frequente nell'adulto; si tratta comunque di un organo rudimentale, al quale non è attribuita alcuna funzione endocrina. Sono, invece, noti in patologia dei tumori che hanno il loro punto di partenza dai residui del canale cranio-faringeo, inclusi nella volta della faringe stessa. Il fatto che siano originati dall'epitelio del cavo orale primitivo multipotente, spiega perchè alcuni di questi tumori abbiano una struttura di adamantinoma.J

e) Parete inferiore. - La parete inferiore o pavimento della faringe nasale è formata dalla faccia superiore del palato molle. Naturalmente questa parete esiste solo quando il palato molle si pone a contatto con la parete posteriore della faringe, cioè al momento della deglutizione. In fuori di questo momento, il palato molle pende verticalmente e la parete inferiore della faringe nasale manca: essa allora si continua senza limite netto con la faringe orale. La porzione buccale della faringe, chiamata anche orofaringe, si estende fino al piano orizzontale che passa per l'osso ioide. Le sue dimensioni sono molto variabili nei diversi individui: in media il diametro verticale è di 4 cm, il diametro trasversale è di 5 cm, ed il diametro sagittale è di 4 cm. La porzione orale della faringe offre a considerare, del pari che la porzione nasale, una parete anteriore, una posteriore e due pareti laterali. - La parete anteriore in gran parte manca come nella faringe nasale. Invero, essa è occupatà da una larga apertura delimitata dal margine inferiore del velo del palato e dalla V linguale. Sotto a quest'apertura e fino all'osso ioide, questa parete è formata dalla radice della lingua e dalla tonsilla linguale, che descriveremo più avanti (pag. 531). - Le pareti laterali continuano il recesso faringeo (di Rosenmiiller). In esse si trovano accumuli di tessuto linfatico, i quali, nei soggetti sofferenti di vegetazioni adenoidi, di frequente appaiono aumentati di volume. - La parete posteriore, visibile quando il soggetto spalanca bene la bocca, corrisponde al corpo dell'epistrofeo. Il suo aspetto è mammellonare, il che è dovuto alla presenza di numerosi follicoli linfatici e di abbondanti ghiandole mucipare. Nella parte anteriore della cavità della faringe orale, subito dietro alla lingua, fa sporgenza l'epiglottide, organo che noi studieremo più avanti con la laringe. B) PORZIONE BUCCALE. -

O) PORZIONE LARINGEA. - La porzione laringea della faringe o laringofaringe fa seguito alla precedente e si estende fino alla estremità superiore dell'esofago. Nella parte anteriore della sua cavità fa prominenza la laringe. La porzione laringea della faringe è lunga circa 5 cm; larga in alto 3 o 4 cm, in basso si restringe a mano a mano che essa si avvicina alla sua terminazione. A quest'uI-

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timo livello, dove ha principio l'esofago, e che corrisponde al margine inferiore della cartilagine cricoidea, il suo calibro è solo di 14 mm e, perciò, è inferiore al calibro della porzione dell'esofago sottoposta. Per questo fatto, di frequente i corpi estranei deglutiti inavvertitamente, si arrestano in questo punto . Gli intimi rapporti che la porzione terminale della faringe ha con la laringe, spiegano perchè i corpi estranei, arrestati nella faringe in questo punto, diano origine a disturbi respiratori, disturbi che possono indurre in errore sulla sede del corpo estraneo stesso e far credere che queflto occupi la laringe. - È parimenti a questo livello che hanno sede le stenosi cicatriziali, consecutive alla introduzione di liquidi bollenti o di liquidi corrosivi, perchè, senza dubbio, ivi l'azione del liquido si fa sentire più a lungo che altrove per il fatto stesso del restringimento che di norma occupa quel punto. - [Presso a poco al confine fra faringe ed esofago si formano i diverticoli faringo-esofagei; essi hanno prevalentemente sede sul lato sinistro della faringe e sono, probabilmente, originati da difetti congeniti della parete muscolare della faringe stessa, difetti nei quali si spinge la mucosa per effetto della pressione endofaringea nell'atto della deglutizione. Sarebbero, questi della zona di confine fra faringe ed esofago, dei tipici diverticoli da pulsione, secondo la classificazione patogenetica di ZENKER. I diverticoli faringo-esofagei acquistano progressivamente un considerevole volume e sono causa di notevoli disturbi. Anzitutto, gli alimenti che in essi penetrano, si arrestano a lungo e subiscono dei processi di fermentazione, che secondariamente possono essere causa di processi infiammatori peridiverticolari, che fissano il diverticolo stesso ai tessuti circostanti del collo. Oltre a ciò, il volume progrediente del diverticolo lo fa spostare sempre più verso il basso e la linea mediana così da dare luogo ad una compressione sull'esofago. Ne insorge una disfagia di alto grado e, successivamente, anche una impossibilità ad una adeguata nutrizione. La diagnosi è facile mediante l'esame radiologico dell'apparato digerente con pasto opaco. - Per la terapia chirurgica, sulla quale si sono avute in passato molte discussioni, attualmente non vi sono più dubbi: l'intervento di elezione che dà degli ottimi rislùtati, è la diverticolectomia in un tempo per via cervicale.]

La porzione laringea della faringe presenta quattro pareti, che si distinguono in anteriore, posteriore e laterali. - La pm'ete anteriore è successivamente costituita: l° all'estremo superiore, dall'epiglottide; 2° nella parte media, dall'orificio della laringe; 3° in basso, dalla faccia posteriore della cartilagine cricoide. - Le pareti laterali corrispondono alle docce fat'ingp-laringee (recessi piriformi) , percorse dai liquidi nel loro pa.'lsaggio all'esofago; il fondo di queste docce è sollevato da una piccola piega qU