irigido tanto a estudiantes como médicos en ejercicio, es un material muy útil no sólo para aquellos que quieren present...
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Neumología y cirugía torácica FISIOPATOLOGÍA RESPIRATORIA 1.
2) 3)
Respecto a la ventilación, uno de los siguientes enunciados es FALSO: 1)
2) 3) 4) 5)
Los quimiorrecepto quimiorreceptores res centrales pueden modicarla modicarla,, siendo la hipercapnia el principal estímulo ventilatorio, ventilatorio, pero no de forma directa, sino a través de una disminución del pH del líquido cefalorraquídeo. Una PaCO2 de 38 mmHg excluye excluye la existencia de hipoventilación alveolar. En condiciones de reposo la espiración necesita el concurso de la musculatura abdominal y de los intercostales internos. Los quimiorreceptores periféricos responden tanto a la hipoxemia como a la hipercapnia. Para aumentar el nivel de ventilación es necesario que aumente la frecuencia respiratoria y/o el volumen corriente.
4) 5)
4.
Respecto a la hipoxia, señale la respuesta INCORRECTA: 1) 2) 3) 4) 5)
2.
Respecto a la curva de disociación de la oxihemoglobina, indique la respuesta INCORRECTA: INCORRECTA: 1)
2)
3) 4)
5)
3.
El desplazamiento de la curva hacia la izquierda produce un aumento de la anidad de la hemoglobina por el oxígeno. En condiciones normales de presión y temperat temperatura, ura, una PaO2 de 60 mmHg implica una saturación de la oxihemoglobina oxihemoglo bina del 90%. Cuando se produce hipertermia la oxihemoglobina cede el oxígeno con más facilidad. Por debajo de de 60 mmHg, una pequeña disminuci disminución ón de la PaO2 implica una gran disminución del contenido total de oxígeno de la sangre. Cuando se produce acidosis la hemoglobina capta oxígeno con más facilidad.
Respecto a la intoxicación por monóxido de carbono (CO), señale la respuesta FALSA: 1)
La saturación de la oxihemog oxihemoglobina, lobina, medida por pulsioximetría, suele ser normal.
5.
La hipoxia se caracteriza por una deciente oxigenación tisular. En la hipoxia disóxica (citotóxic (citotóxica) a) el contenido total de oxígeno de la sangre está disminuido. En la hipoxia anémica la diferenc diferencia ia arterio-venosa de oxígeno está aumentada. La hipoxia hipoxémica se puede corregir con oxigenoterapia, a menos que exista shunt. El shock es es una de las causas de hipoxia circulatoria. circulatoria.
Anteunpaciente conlasiguientegasometríaarterial respirando aire ambiente: pH 7,39, PaCO2 50 mmHg, PaO2 53 mmHg, HCO3 34 mmol/L, D(A-a)O2 34 mmHg, ¿en qué proceso de los siguientes pensaría usted en primer lugar, ya que es el que con más frecuencia produce la alteración gasométrica descrita? 1) 2) 3) 4) 5)
6.
No es típico que curse con hipoxemia. El contenido contenido total de oxígeno de la sangre suele ser normal. Existe hipoxia. En las intoxicacione intoxicacioness graves uno de los signos típicos es la coloración “rojo cereza” de la piel.
EPOC. Crisis asmática grave grave.. Intoxicación por benzodiacepina benzodiacepinass Cifoescoliosis. Fibrosis pulmonar idiopática.
Usted sólo conoce de un paciente la siguiente gasometría arterial respirando aire ambiente: pH 7,29, PaCO2 65 mmHg, PaO2 57 mmHg, HCO3 25 mmol/L, D(A-a)O 2 10 mmHg. Esta información es suficiente para decidir cuál de los siguientes sería, con más probabilidad, probabilida d, el tratamiento de elección para dicho paciente: 1) 2)
Anticolinérgicos inhalados. Anticolinérgicos Corticoides intravenosos intravenosos..
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Neumología y cirugía torácica 3) 4) 5)
Beta-2-agonistas de acción corta inhalados. Naloxona intravenosa. Beta-2-agonistas de acción corta por vía intravenosa.
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11.
Respecto a la relación ventilación/perfusión (V/Q), señale la respuesta FALSA: 1)
7.
Un paciente presenta hipoxemia que se normaliza con oxigenoterapia, sin hipercapnia. De las siguientes enfermedades, ¿cuál es la única que puede justificar esos datos? 1) 2) 3) 4) 5)
8.
9.
Hipertensión pulmonar primaria. Fibrosis pulmonar idiopática. Síndrome de hipoventilación hipoventilación-obesidad. -obesidad. Intoxicación Intoxicaci ón por CO. Síndrome de Goodpasture.
Acude a su consulta un paciente que refiere disnea de esfuerzo. Le realiza usted una gasometría arterial en reposo obteniendo los siguiente resul tados: pH 7,41, PaCO 2 42 mmHg y PaO 2 83 mmHg. A continuación le realiza otra gasometría arterial durante la realización de un ejercicio físico intenso, obteniendo los siguiente valores: pH 7,50, PaCO 2 30 mmHg y PaO 2 62 mmHg. Indique cuál es la causa más probable en este paciente: 1) 2) 3) 4) 5)
5)
3) 4) 5)
12.
Respecto al gradiente o diferencia alveolo-arterial de oxígeno, D(A-a)O2, señale la respuesta FALSA: 1)
2)
Hipertensión pulmonar primaria Fibrosis pulmonar idiopática. Síndrome de hipoventilación hipoventilación-obesidad. -obesidad. Intoxicación por CO. Síndrome de Goodpasture .
Está usted atendiendo a un varón de 14 años de edad por un cuadro de hemoptisis de 48 horas de evolución. En la analítica sanguínea destaca una Hb de 9,5 g/dl y en la Rx. tórax se observa un infiltrado alveolar difuso y bilateral. De los siguientes enunciados, indique el que NO esperaría encontrar en este paciente: 1) 2) 3) 4)
2)
3)
4) 5)
13.
DLCO del 225% de su valor teórico. Hipoxemia. Normo o hipocapnia. PaO2 de 98 mmHg con oxigenoterapia al 24% a un ujo uj o de 5 lpm. PIM y PEM normales.
1) 2)
Observe el resultado de la gasometría arterial que presenta un paciente: pH 7,40, PaCO2 32 mmHg, PaO2 70 mmHg, HCO3 20 mmol/l, D(A-a)O 2 9 mmHg. ¿Cuál de las afirmaciones siguientes es CIERTA? 1) 2) 3) 4) 5)
2
Se trata de un paciente con hipoventilación alveolar de origen extrapulmonar. El paciente está respirando una mezcla de gases con FiO2 < 0,21 La alteración gasométrica descrita traduce la existencia de un trastorno de la difusión. La causa del trastorno gasométrico hay que buscarla en una alteración de la relación V/Q. Es una gasometría normal.
4)
5)
14.
Es la diferencia diferencia entre la presión presión parcial de oxígeno en los alveolos (PAO2) y la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO 2). A nivel nivel del del mar, mar, a 37ºC 37ºC y con una humedad humedad relativa del aire del 100%, se puede calcular la presión alveolar con la fórmula: PAO2 = 150 – PaCO2 /R, siendo R el cociente cociente entre la producción de CO 2 y el consumo de O 2 (cociente respiratorio, respirator io, que en condiciones normales es 0,8). Su valor normal varía con la edad. edad. Hasta los 30 años años el el límite superior de la normalidad es 15 mmHg. A partir de esa edad se deben añadir, a ese límite superior de la normalidad, 3 mmHg por cada década. Su valor depende del nivel de ventilación. Un gradient gradiente e elevado indica necesariame necesariamente nte la existencia de un trastorno de la difusión y/o una alteración en la relación V/Q.
En relación con la insuficiencia respiratoria, señale la respuesta FALSA:
3)
10.
La alteración enla relación V/Q es la causa más frecuente de hipoxemia. La sangre que recogen las venas venas pulmonares que proceden de los vértices tiene una PaO2 mayor que la que procede de las bases, porque la relación V/Q es mayor en los vértices que en las bases. En bipedestación las bases pulmonares están mejor ventiladas y mejor perfundidas que los vértices. Una de las causas de shunt es la perfusión de unidades alveolares no ventiladas. En condiciones normales, la media de relación V/Q en todo el pulmón es de 1,8.
Se dene por una PaO2 < 60 mmHg y/o una PaCO2 > 45 mmHg, respirando aire ambiente. Entre los mecanismos compensador compensadores es de la hipoxemia se encuentran el aumento de la eritropoyesis, la hiperventilación y la vasodilatación sistémica. El objetivo del tratamiento con oxigenoterapia es conseguir una PaO2 superior a 80 mmHg. Cuando la insuciencia respiratoria provoca inestabilidad hemodinámica o disminución del nivel de conciencia está indicada la ventilación mecánica invasiva. La oxigenoterapia con ujo alto puede empeorar la hipoventilación en pacientes con hipercapnia crónica.
De los siguientes parámetros fisiopatológicos, indique el que no es posible medir con una espirometría forzada: 1) 2)
Pico espiratori espiratorio o de ujo (PEF o peak-flow ). ). Flujo mesoespirat mesoespiratorio orio (FEF 25-75%).
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Neumología y cirugía torácica
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3) 4) 5)
15.
1) 2) 3) 4) 5)
Respecto a la interpretación de los resultados de las pruebas funcionales respiratorias, señale la respuesta VERDADERA: 1)
2)
3)
4)
5)
16.
pruebas funcionales, ¿cuál cree que será la más probable en este paciente?
Capacidad residual funcional (CRF). Capacidad vital forzada (CVF). Volumen de reserva espiratorio (VRE).
Una relación FEV1/FVC (índice de Tieneau) < 0,7 indica sin ninguna duda la existencia de una alteración ventilatoria obstructiva. La CPT (capacidad pulmonar total) será inferior a lo normal sólo en los casos de patología restrictiva de origen parenquimatoso pulmonar. El PEF (pico espiratorio de ujo o peak-ow) es un buen parámetro para valorar las alteraciones ventilatorias restrictivas. La existencia de un VR (volumen residual) mayor de lo normal descarta la existencia de restricción signicativa. Cuando la restricción afecta a la inspiración y a la espiración es posible encontrar una CPT mayor de lo normal.
19.
Desde Neurología le derivan a un paciente diagnosticado de distrofia muscular de Duchenne para que haga usted un diagnóstico preciso de su situación funcional respiratoria. De las siguientes pruebas, ¿cuál es la más indicada para ello? 1) 2) 3) 4) 5)
PIM y PEM. Pletismografía. DLCO. Espirometría forzada. Polisomnografía.
Acude a su consultaun paciente refiriendo disnea. Le realiza usted una espirometría forzada que muestra los siguientes valores: FVC 3.580 ml (86%), FEV1 1.520 ml (51%), FEV1/FVC 0,42. De las siguientes enfermedades, ¿cuál puede usted descartar? Histiocitosis X. EPOC. Fibrosis pulmonar idiopática. Fibrosis quística. Sarcoidosis con afectación endobronquial.
2) 3) 4) 5)
18.
Atiende usted a un paciente que refiere disnea lentamente progresiva de 10 años de evolución que en los últimos 8 meses ha aumentado de forma acelerada. Se trata de un paciente varón de 68 años de edad, hábito pícnico, fumador activo de 70 paquetes/año, con tos y expectoración habitual desde hace 20 años. En la exploración física destacan acropaquias, roncus en ambas bases y crepitantes secos en ambas bases. En la Rx tórax se aprecia un patrón intersticial que predomina en las bases pulmonares con zonas periféricas de panalización, ligera cardiomegalia y aumento de la trama broncovascular. De la siguiente combinación de
22.
Bronquiectasias difusas. Espondilitis anquilosante. Asma bronquial persistente grave. Linfoma mediastínico. EPOC tipo bronquitis crónica.
Un paciente de 42 años, no fumador, consulta por disnea con ortopnea importante. La radiografía de tórax muestra una elevación de ambos hemidiafragmas y en la radioscopia se comprueba la existencia de una parálisis diafragmática. Señale la respuesta falsa: 1)
1) 2) 3) 4) 5)
Espondilitis anquilosante. Linfangioleiomiomatosis. Neumonía intersticial descamativa. Fibrosis pulmonar idiopática. Obesidad.
Acude a su consulta un paciente refiriendo un cuadro de disnea de esfuerzo de 2 meses de evolución. Le realiza usted una exploración funcional completa que arroja los siguientes resultados: CPT 3.250 ml (48%), VR 850 ml (75%), FVC 2.400 ml (50%), FEV1 2.160 ml (80%), FEV1/FVC 0,90. De las siguientes enfermedades, ¿cuál es la que con más probabilidad padece su paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
21. 17.
Con los siguientes datos de la exploración funcional respiratoria, ¿qué enfermedad de las siguientes podrá usted diagnosticar con mayor probabilidad? CPT 4.220 ml (60%), VR 1.680 ml (140%), FVC 2.540 ml (41%), FEV1 2.150 (75%), FEV1/FVC 0,85. 1) 2) 3) 4) 5)
20.
CPT 65%, VR 60% y Tieneau 0,98. CPT 65%, FEV1 40% y Tieneau 0,50. CPT 150%, Tieneau 0,50 y FEV1 40%. CPT 150%, FEV1 90% y FVC 95%, CPT 65%, FEV1 90% y PIM 45%.
La CVF disminuye de forma signicativa en decúbito supino comparado con la CVF en sedestación. La relación FEV1/CVF estará disminuida. El VR estará conservado o ligeramente disminuido. Si el cuadro se acompaña de hipoventilación alveolar está indicada la ventilación no invasiva nocturna. La CPT estará disminuida.
Un paciente presenta la siguiente exploración funcional respiratoria: FVC 3.850 ml (91%), FEV1 1.130 ml (34%), FEV1/ FVC 0,30, DLCO 42%. De las siguientes enfermedades, ¿cuál es la que debe usted diagnosticar en este paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
Asma bronquial persistente grave. Asma bronquial persistente moderada. Obesidad mórbida. EPOC tipo bronquitis crónica. EPOC tipo ensema
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EPOC 23.
2)
Uno de los siguientes datos es más frecuente en los pacientes con predominio de enfisema, con relación a los de predominio de bronquitis crónica:
3) 4) 5)
1) 2) 3) 4) 5)
24.
2) 3) 4) 5)
Test de electrólitos en sudor. Broncografía. Test de desaturación al esfuerzo. Determinación de alfa-1-antitripsina. Determinación exacta del gradiente alveoloarterial de oxígeno.
Grado 0. Grado I. Grado II. Grado III. Grado IV.
En relación a la oxigenoterapia crónica domiciliaria en la EPOC, todo es correcto, EXCEPTO: 1)
4
2) 3) 4) 5)
29.
30.
Está generalmente establecido un mínimo de 16 horasdiarias para que cumpla sus funciones.
Hay que indicar oxigenoterapia domiciliaria. Hay que añadir corticoides inhalados. Hay que pautar el tiotropio cada 12 horas. Hay que pautar el formoterol cada 8 horas. Hay que añadir teolinas de liberación retardada.
¿En cuál de las siguientes situaciones está indicada la vacunación antigripal anual en los pacientes con EPOC? 1) 2) 3) 4) 5)
31.
Oxígeno domiciliario durante toda la noche, en ujo bajo. Oxígeno domiciliario durante un mínimo de 16 horas al día, y siempre incluyendo el periodo del sueño. Dejar de fumar y broncodilatadores. Oxígeno domiciliario y broncodilatadores. Oxígeno domiciliario, broncodilatadores y corticoides inhalados.
Paciente exfumador, diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica que presenta, en situación estable, un FEV1 de 1.680 ml (48%) y una PaO 2 de 58 mmHg. La radiografía de tórax, el ECG y la exploración física son normales. Se encuentra en tratamiento con tiotropio cada 24 horas y formoterol cada 12 horas. Presenta disnea de pequeños esfuerzos (grado III escala MRC). En los últimos dos años ha presentado cuatro episodios de agudización que han precisado visita al Servicio de Urgencias. Señale la actitud más adecuada: 1) 2) 3) 4) 5)
Indique qué grado de obstrucción GOLD tiene un paciente diagnosticado de EPOC que en situación estable presenta un FEV1 posbroncodilatador de 1.500 ml (41%): 1) 2) 3) 4) 5)
27.
Oxigenoterapia, broncodilatadores de acción larga y corticoides inhalados. Broncodilatadoresdeaccióncorta ycorticoidessistémicos. Ventilación mecánica invasiva. Oxigenoterapia, broncodilatadores de acción corta, corticoides sistémicos y ventilación mecánica no invasiva. Oxigenoterapia, broncodilatadores de acción corta y antibioterapia.
Paciente de 68 años, fumador desde los 20 años de 30 cigarrillos diarios, presenta una espirometría con una disminución de la CVF y del VEF1. El índice de Tiffeneau es del 60%. La gasometría arterial basal muestra una PaO 2 de 54 mmHg. El paciente refiere disnea de pe queños esfuerzos, continúa con su hábito tabáquico, y hasta ahora no ha realizado ningún tratamiento farmacológico. Señale lo más adecuado, de entre las siguientes opciones: 1)
Paciente de 34 años, fumador desde los 20 de 15 cigarrillosdiarios, presenta disnea de grandes esfuerzos y una Rx detórax con atrapamiento aéreo. La espirometría forzadaobjetiva un VEF1 del 45% y un IT del 60% del teórico. De lassiguientes pruebas complementarias, ¿cuál solicitaría? 1) 2) 3) 4) 5)
26.
28.
Paciente de 69 años de edad, diagnosticado de EPOC tipo bronquitis crónica, en tratamiento con tiotropio pautado y salbutamol a demanda. Acude a Urgencias por cuadro de agudización. La gasometría arterial respirando aire ambiente muestra los siguientes valores: pH 7.26, PaCO2 60 mmHg, PaO2 48 mmHg, HCO3 24 mmol/l. La Rx tórax es normal. La TA es de 130/70 mmHg y el nivel de consciencia es normal. Señale, de las siguientes, la actitud terapéutica que considere más adecuada: 1)
25.
Roncus a la auscultación pulmonar. Hematocrito en nivel normal. Frecuentes descompensaciones infecciosas. Hipercapnia. Edemas en extremidades inferiores.
Cuando la PaO2 es menor de 60 mmHg en situación basal, y existe poliglobulia, está indicada. No aumenta la esperanza de vida. Es conveniente una evaluación de la indicación entre el primer y tercer mes de la instauración. Mejora la hipertensión pulmonar.
En todos los pacientes. Cuando existe cor pulmonale. Cuando el FEV1 es menor del 50%. Cuando existe insuciencia respiratoria crónica. En los mayores de 65 años.
Un paciente acude a Urgencias por una agudización de EPOC. La gasometría arterial respirando aire ambiente muestra: pH 7,23, PaCO 2 70 mmHg, PaO2 43 mmHg, HCO3 37 mmol/l. Este paciente presenta: 1) 2) 3)
Acidosis respiratoria aguda. Acidosis respiratoria crónica. Acidosis respiratoria crónica agudizada.
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4) 5)
32.
¿Cuál de los siguientes antibióticos emplearía en primer lugar en un paciente con agudización infecciosa de EPOC que, en los últimos 5 meses, ha presentado otros tres epis odios de agudización que requirieron tratamiento antibiótico? 1) 2) 3) 4) 5)
33.
aumento de su disnea basal. De las siguientes actitudes, ¿cuál NO estaría indicada de entrada?
Acidosis mixta. Alcalosis respiratoria.
Levooxacino. Claritromicina. Moxioxacino. Amoxicilina/clavulánico. Eritromicina.
1) 2) 3) 4) 5)
38.
Uno de los siguientes datos de la exploración funcional no es típico en un paciente con EPOC: 1) 2) 3) 4) 5)
Volumen residual bajo. Capacidad pulmonar total normal o alta. Capacidad vital forzada normal o baja. FEV1 bajo. PEF bajo.
Un paciente con asma acude a un Servicio de Urgencias por descompensación de su situación basal. En la exploraciónfísica está taquicárdico y taquipneico, y la auscultación pulmonar presenta disminución del murmullo vesicular. De entre estas respuestas, indique la más apropiada: 1) 2) 3) 4)
ASMA 34.
Un paciente con crisis de asma puede tener todo lo siguiente, EXCEPTO:
5)
39. 1) 2) 3) 4) 5)
35.
Indique el hallazgo radiológico que con más frecuencia encontraría en una crisis de asma: 1) 2) 3) 4) 5)
36.
Atelectasia. Radiografía de tórax normal. Neumomediastino. Neumotórax. Condensación alveolar.
1) 2) 3) 4)
1)
5)
3) 4)
5)
Enun pacientenofumador, conradiografíadetóraxnormal, la causa más frecuente de tos crónica es el goteo postnasal. La segunda causa de tos crónica es el asma bronquial, seguida en tercer lugar por el reujo gastroesofágico. Los IECA producen tos como efecto secundario. El estudio esofagogastroduodenal con bario negativo excluye de forma able la posibilidad de reujo gastroesofágicocomo causa de la tos. En ocasiones, se recurre a la broncoscopia y a la TC helicoidal para liar la causa de la tos crónica.
Un paciente diagnosticado de asma acude a Urgencias confiebre alta (> 38 oC), tos, expectoración purulenta y
40.
Posiblemente la causa de su descompensación sea la administración de ácido acetilsalicílico. Es prioritaria la administración de adrenérgicos beta intravenosos. La gasometría arterial mostrará acidosis respiratoria. Un dato muy dedigno de cómo está la función pulmonar lo podemos obtener con la medición del ujo pico (peak flow). En esta situación siempre hay hipereosinolia.
Un paciente de 50 años, con asma de varios años de evolución, está en situación estable, en tratamiento crónico con budesonida y terbutalina a demanda. En relación con un cuadro de probable etiología viral, el paciente empieza a notar aumento brusco de su disnea, y acude a Urgencias, ya que no mejora tras la administración durante una hora del beta-2 adrenérgico de acción corta. De los siguientes enunciados, todos son correctos, EXCEPTO uno. Señálelo:
Respecto a la tos crónica, es FALSO:
2)
37.
Aumento de las resistencias. Disminución de la CPT. Disminución del VEF1. Disminución del pico de ujo. Alcalosis respiratoria.
Debe realizarse una radiografía de tórax. Debe ser trasladado a una UCI. Se debe iniciar tratamiento con antibióticos de modo empírico. Debe administrarse un beta-2 adrenérgico. Probablemente también se deben administrar corticoides i.v.
La medición del PEF (peak flow) sería muy útil, ya que valora la gravedad de la crisis. En casos de crisis graves, no es necesario realizar gasometríaarterial. Si la crisis fuera severa, se administrarían corticoides porvía sistémica. El aumento de la disnea podría estar en relación con la administración de un AINE. La evolución de la crisis se controla de modo habitual con la clínica y el PEF.
Un paciente de 15 años, diagnosticado de rinoconjuntivitis polínica hace 3 años, presenta, en el último mes, clínica ocasional de tos de madrugada y por las mañanas al levantarse. Un sábado acude a urgencias porque, tras acudir al campo, presenta disnea de moderados esfuerzos y opresión torácica. En la auscultación pulmonar evidenciamos sibilancias, y el pico de flujo es del 75% de su teórico. En estos momentos indicaría: 1) 2)
Radiografía de tórax. Gasometría arterial.
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Neumología y cirugía torácica 3) 4) 5)
41.
45.
Silencio auscultatorio. Uso de músculos accesorios. Pulso paradójico. Hiperventilación. Disminución del nivel de consciencia.
2) 3) 4) 5)
Los corticoides inhalados son un tratamiento básico enel asma, ya que disminuyen la inamación bronquial. Los inhalados se deben emplear si el paciente tiene asma persistente. Los inhalados actúan en las crisis. De los sistémicos, se usan compuestos de duración de acción corta. Los inhalados disminuyen la necesidad de los orales.
Un paciente con asma de inicio a los 40 años tiene síntomas diarios, por lo que realiza tratamiento con budesonida en dosis de 1.200 mcg diarios, formoterol en dos dosis diarias y salbutamol cuando precisa. No tiene otros antecedentes de enfermedades alérgicas y la Ig E es normal. Desde hace 3 días presenta fiebre de 38 ºC, malestar general y mialgias. De los siguientes fármacos, indique el que recomendaría por su mayor seguridad: 1) 2) 3) 4) 5)
En relación a los corticoides, uno de los siguientes enunciados NO es correcto: 1)
43.
CTO Medicina
De los siguientes datos, uno NO indica gravedad en una crisis de asma: 1) 2) 3) 4) 5)
42.
Corticoides sistémicos. Betaagonistas de acción corta inhalados. Antileucotrienos.
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46.
Varón de 19 años, obeso, que presenta desde hace un año sensación de opresión torácica difusa con el ejercicio, y en relación con los exámenes. Se realiza Rx tórax, sin hallazgos y espirometría: FEV1 2,75 (90%); FVC 3,16 (87%); MMEF 110%. Señale la verdadera: 1) 2) 3) 4) 5)
BRONQUIECTASIAS
1)
47.
3) 4) 5)
Debería tomar beta-2 inhalados de acción corta en el momento de la clínica, sin otro tratamiento adicional. Están indicados los corticoides inhalados de base y los beta-2 de acción corta inhalados a demanda, cuando tenga clínica. Es fundamental el uso de teolina. Los corticoides orales están indicados para su control habitual. Se debe tratar con corticoides inhalados, orales, y teolina.
Sobre la etiología de las bronquiectasias, señale lo FALSO: 1)
2) 3)
Un paciente presenta sibilancias nocturnas 2 o 3 veces por semana. La espirometría en periodos de estabilidad revela un PEF del 70%. De estos tratamientos, indique el más adecuado, ante la sospecha de asma bronquial:
4)
1)
5)
2) 3)
4) 5)
6
Se debe realizar test de salbutamol. Se debe realizar medición de lgE. Se debe realizar test cutáneo de hipersensibilidad. Se debe realizar test de ejercicio. Se debe realizar observación clínica. Probablemente, la clínica está en relación con obesidad y ansiedad.
Un paciente diagnosticado de asma presenta disnea y sibilancias con una frecuencia aproximada de 3 o 4 días a la semana. Cuando el paciente presenta una infección devías respiratorias, a veces ha precisado acudir a Urgencias. Sobre el tratamiento, indique la opción más correcta, de las siguientes:
2)
44.
Indometacina. Zomepirac sódico. Ibuprofeno. Naproxeno. Acetaminofeno.
Corticoides inhalados (> 800-1000 mcg/día) en dos dosis diarias y anticolinérgicos inhalados, cuando tengasíntomas. Nedocromil sódico en dos dosis diarias, y betaadrenérgicosde acción corta, inhalados a demanda. Corticoides inhalados, betaadrenérgicos inhalados de acción larga, y betaadrenérgicos inhalados de corta duración, cuando tenga clínica. Prednisona oral en dosis de 10 mg diarios, y betaadrenérgicos inhalados de acción corta a demanda. Teolina de liberación prolongada y betaadrenérgico sinhalados a demanda.
48.
Son causa de bronquiectasias localizadas: adenovirus, influenza, sarampión y rubéola, aunque la influencia de los dos últimos en países desarrollados ha disminuido mucho debido a la eficacia de las medidas de vacunación. Los adenovirus no pueden producir bronquiectasias difusas. El pulmón hiperclaro unilateral (síndrome de McLeod o de Swyer-James) puede tener, junto a agenesia o hipoplasia de la arteria pulmonar, bronquiectasias localizadas quísticas. S. aureus y K. pneumoniae pueden producir bronquiectasias, tanto localizadas como difusas. Puede haber bronquiectasias no localizadas, con niveles de IgG total normales.
Una indicación para realizar cirugía en las bronquiectasias sería: 1) 2) 3) 4) 5)
Espirometría con patrón obstructivo. Espirometría con patrón restrictivo. Episodios repetidos de infecciones de vías respiratorias. Hemoptisis masiva. Ante el primer episodio neumónico.
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NEOPLASIAS PULMONARES 49.
1) 2) 3) 4) 5)
¿En qué tipo histológico pensaría usted en un carcinoma broncogénico que se presenta, desde el punto de vista radiológico, como una masa hiliar cavitada sin adenopatías mediastínicas? 53. 1) 2) 3) 4) 5)
50.
Paciente de 62 años que lleva 12 años sin fumar, pero entre los 20 y los 50 años fumó 30 cigarros al día, consulta por febrícula, astenia, anorexia y pérdida de 4 kg de peso en los últimos dos meses. Durante su infancia convivió con perros. En la exploración física se aprecian acropaquias y la radiografía de tórax muestra una masa en língula. En la TAC se confirma la presencia de una masa sóli da en língula sin adenopatías hiliares ni mediastínicas. Se solicita una broncoscopia que no muestra alteraciones endoscópicas y las citologías y cultivos del broncoaspirado (BAS) son negativos. ¿Cuál de las siguientes combinaciones diagnóstico/prueba diagnóstica es la más probable y la que con mayor probabilidad y menor morbilidad nos dará el diagnóstico? 1) 2) 3) 4) 5)
51.
2) 3) 4) 5)
54.
Tuberculosis/cultivo de Lowenstein de esputo y de BAS. Quiste hidatídico/serología para equinococosis. Adenocarcinoma de pulmón/punción-aspiraciónguiada por TAC. Carcinoma epidermoide de pulmón/toracoscopia. Carcinoma microcítico de pulmón/toracotomía.
La hiponatremia la produce el carcinoma anaplásico de células grandes. La secreción ectópica de PTH la produce el adenocarcinoma. La osteoartropatía hipertróca predomina en el tumortipo oat-cell. El síndrome miasténico de Eaton-Lambert es muy frecuente. El síndrome de Cushing puede ser el primer síntoma o el primer dato de recidiva tumoral, típicamente en el carcinoma microcítico.
Mujer de 60 años, exfumadora de 45 paquetes-año, que desde hace 2 meses presenta tos seca que no cede conantibióticos, antitusígenos, agonistas beta-2-adrenérgicos ni corticoides inhalados. Recientemente ha sido diagnosticada de DM e HTA leve. Hace 2-3 días, comienza con cefaleas intermitentes, febrícula, TA 155/100, enrojecimiento con juntival y aumento del diámetro del cuello. En la Rx de tórax se observa un aumento del tamaño del hilio derecho. El diagnóstico más probable es:
Varón de 58 años, fumador de 3 paquetes/día desde hace 30 años, que acude a urgencias por disnea de moderados esfuerzos. Durante la entrevista clínica, el paciente refiere un cuadro de 3 meses de evolución, con disnea progresiva, dolor pleurítico en hemitórax izquierdo y aumento de la tos y la expectoración, que es blanquecina y muy abundante.También observa febrícula vespertina desde hace 7 días. Por este cuadro, el paciente ha estado en tratamiento antibiótico sin presentar ninguna mejoría. Se le realiza una Rx tórax, donde se objetiva una condensación un LII con broncograma aéreo. El diagnóstico más probable es: 1) 2) 3) 4) 5)
Con relación a los síndromes paraneoplásicos, indique lo correcto: 1)
52.
Adenocarcinoma. Células grandes. Epidermoide. Microcítico. Carcinoma de células alveolares.
Neumonía eosinóla. Carcinoma de células grandes. Rotura de quistes hidatídicos. Neumonía de mala evolución. Carcinoma bronquioloalveolar.
Paciente que acude a su consulta por tos de 4 meses de evolución a lo que se añade en los últimos 3 días expectoración hemoptoica. En la anamnesis por órganos y aparatos detecta usted, además, cefalea y disestesias en hemicuerpo derecho de 2 semanas de evolución. Tras realizar TC torácica y de abdomen superior y broncoscopia, diagnostica usted un carcinoma broncogénico de células grandes en LSD, de 4 cm de diámetro, en el bronquio del lóbulo superior derecho, que no infiltra mediastino y sin adenopatías hiliares ni mediastínicas, sin evidencia de metástasis en la TC realizada. El paciente presenta una espirometría forzada con un FEV1 de 3.800 ml (92%), y en la analítica sanguínea se objetiva una fosfatasa alcalina de 260 U/l (rango 30-120 U/l) y calcio 12 mg/dl (rango 8,5-10,5 mg/dl). Señale cuál es la actitud más correcta con este paciente: 1) 2)
3) 4) 5)
55.
Linfoma de Hodgkin. Carcinoide atípico. Adenocarcinoma. Carcinoma microcítico de pulmón. Carcinoma epidermoide de pulmón.
Lobectomía superior derecha. Quimioterapia neoadyuvante, pasando a lobectomía superior derecha si se normalizan las alteraciones analíticas. Quimioterapia más radioterapia craneal. Lobectomía superior derecha seguida de radioterapia holocraneal proláctica. Realizar TC o RM cerebral y gammagrafía ósea.
En el estudio de extensión de un paciente con carcinoma broncogénico, ¿en cuál de las siguientes situaciones hay que realizar TC o RM cerebral incluso en ausencia de signos o síntomas neurológicos? 1) 2) 3)
Cuando es un T4. Cuando existe más de un órgano afectado por metástasis (por ejemplo, hígado y hueso). Cuando el tipo histológico diagnosticado es microcítico.
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4) 5)
Cuando el tumor asienta en el sulcus superior. Si no hay signos ni síntomas neurológicos no es necesario realizar en ningún caso TC o RM cerebral.
58. 56.
En el estudio de un paciente con carcinoma broncogénico, señale en cuál de lassiguientes situaciones NO está indicada la realización de mediastinoscopia: 1)
2)
3)
4)
5)
57.
Paciente de 65 años al que se le realiza Rx. Tórax por dolor torácico derecho de 2 meses de evolución. Es enviado a su consulta porque en dicha radiografía se objetiva una masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho. Le solicita usted una TC torácica y de abdomen superior cuyo informe es el siguiente: “Masa pulmonar sólida de 7 cm de diámetro en el lóbulo inferior derecho, que infiltra la pared torácica y no afecta a mediastino; se observa también un nódulo pulmonar periférico de 8 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho y una adenopatía paratraqueal izquierda de 3 cm de diámetro; el resto del estudio torácico es normal. El estudio del abdomen superior muestra hígado, bazo y suprarrenales sin lesiones”. Con esta información le realiza usted una broncoscopia, con punción transbronquial de la adenopatía paratraqueal izquierda y una biopsia de la masa del lóbulo inferior derecho (que se visualiza en el bronquio intermediario). Además le solicita usted una punción-aspiración transtorácica guiada por TC del nódulo pulmonar del lóbulo superior derecho. El resultado de la biopsia bronquial, de la punción transbronquial y de la punción guiada por TC es el mismo: carcinoma epidermoide. Indique cuál es la estadificación correcta en este paciente: 1) 2) 3)
8
Carcinoma epidermoide de 4 cm de diámetro en LID, que afecta a bronquio lobar, no llega a contactar con la pleura visceral ni con el mediastino, sin metástasis y con adenopatía paratraqueal derecha de 2 cm de diámetro, en paciente operable. Carcinoma microcítico de 2 cm de diámetro en LII, sin lesión endoscópica visible, rodeado de pulmón sano, sin adenopatías hiliares ni mediastínicas en la TC torácica y sin metástasis, en paciente operable. Adenocarcinoma en LSD de 3 cm de diámetro, sin lesión endoscópica visible, rodeado de pulmón sano, con metástasis óseas, con una adenopatía paratraqueal izquierda de 3 cm de diámetro y otra subcarinal de 2 cm de diámetro, en paciente operable. Carcinoma epidermoide que afecta al bronquio principal izquierdo a 3 cm de la carina traqueal, no invade mediastino, no existen metástasis y presenta en la TAC torácica una adenopatía subcarinal de 18 mm de diámetro, en paciente operable. Carcinoma epidermoide que asienta en la entrada al lóbulo superior derecho y produce atelectasia completa del mismo, sin invasión mediastínica directa pero con una adenopatía paratraqueal izquierda de 2 cm de diámetro, en paciente operable.
T3 N2 M0 (estadio III-A). T4 N3 M0 (estadio III-B). T3 N3 M0 (estadio III-B).
Un varón de 61 años tiene un carcinoma broncogénico no microcítico T4N2M0. Señale la afirmación que NO corresponde a las características del tumor descrito: 1) 2) 3) 4) 5)
59.
Síndrome de vena cava superior. Inltración del pericardio parietal. Afectación extensa de la tráquea. Taponamiento cardiaco. Afectación del tronco de la a. pulmonar.
Un paciente presenta un carcinoma broncogénico de células grandes en LSD, de 4 cm de diámetro, sin afectación de pleura visceral ni mediastino. En la TC torácica se evidencia una adenopatía subcarinal de 15 mm de diámetro y otra paratraqueal izquierda de 12 mm de diámetro. No existen metástasis a distancia. Se le realiza mediastinoscopia y biopsia de ambas adenopatías. El resultado histológico es: ganglio linfático infiltrado por carcinoma de células grandes en la subcarinal, y ganglio linfático normal en la paratraqueal izquierda. El paciente es operable. Con esta información, ¿cuál es la estadificación y la actitud a seguir? 1)
2) 3) 4)
5)
61.
Inltración de la aurícula izquierda por el tumor. Afectación de ganglio subcarinal. Inltración del mediastino. Afectación de ganglio supraclavicular ipsilateral. Estadio IIIB.
NO es criterio de irresecabilidad: 1) 2) 3) 4) 5)
60.
T3 N3 M1 (estadio IV). T4 N3 M1 (estadio IV).
Estadio III-A (T2a N2 M0). Quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía de resección pulmonar (lobectomía superior derecha) si se consigue respuesta completa de la afectación tumoral mediastínica. Estadio III-B (T2a N3 M0). Quimioterapia y radioterapia. Estadio III-B (T2b N3 M0). Radioterapia neoadyuvante y cirugía posterior. Estadio III-A (T1b N2M0). Cirugía de resección pulmonar (lobectomía superior derecha) seguida de quimioterapia adyuvante. Estadio III-B (T2b N3 M0). Quimioterapia.
Paciente de 62 años, fumador importante, que presenta masa en lóbulo inferior derecho con diagnóstico de carcinoma no microcítico de pulmón que infiltra la grasa mediastínica y rodea al esófago, desplazándolo. No hay evidencia de adenopatías mediastínicas afectadas por tumor. El paciente es operable. ¿Cuál de estas actitudes le parece más adecuada llegado este momento? 1)
2)
El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio IV (T4N0M0), por lo que no es resecable. Se debe tratar con quimioterapia y radioterapia. El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio clínico IIIA (T4N0M0). La realización
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62.
64.
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4) 5)
En la radiografía de tórax probablemente se vea una masa en el vértice del pulmón derecho. Un tratamiento posible para este paciente podría ser radioterapia a dosis curativas. Si la estadicación lo permite, el tratamiento de elección es la quimiorradioterapia neoadyuvante y cirugía de resección pulmonar. Independientemente del resultado del estudio de extensión el estadio de este tumor nunca será menor de IIB. El tipo histológico de carcinoma broncogénico que produce con más frecuencia este cuadro es el carcinoma microcítico, dada su gran agresividad.
Un paciente de 60 años de edad ha sido diagnosticado de un carcinoma epidermoide en LSI, de 7 cm de diámetro mayor. Tras la broncoscopia, se comprobó que la tumoración se originaba en el bronquio principal izquierdo, a 3 cm de la carina traqueal. En la TC torácica se aprecia que el tumor es intraparenquimatoso, sin afectación aparente de pleura visceral. Se identifica también una adenomegalia de 2,5 cm en localización paratraqueal derecha. Se realizó biopsia de los ganglios del mediastino, sin que hubiera afectación tumoral en ninguno de los ganglios biopsiados.No hay evidencia clínica de metástasis a distancia. Señale el tratamiento adecuado, de entre los siguientes:
1) 2) 3) 4) 5)
RT torácica, por tratarse de un estadio IIIa. QT, pues se trata de una enfermedad N3. Resección pulmonar (neumonectomía izquierda) seguida de quimioterapia adyuvante. QT de inducción, seguida de resección pulmonar. QT de inducción, seguida de RT.
Un paciente de 58 años presenta un nódulo pulmonar de 2 cm de diámetro en el LII. Se realiza broncoscopia y biopsia de la lesión, siendo informada como carcinoma broncogénico tipo oat cell. Espirometría con valores funcionales pulmonares dentro de la normalidad. En el estudio de extensión no existe evidencia de metástasis hematógenas. Señale la respuesta correcta: 1) 2) 3) 4) 5)
65.
Varón de 60 años, fumador de 3 paquetes diarios, acude a consulta por dolor en la parte cubital de brazo y antebrazo derechos. El médico que le atiende nota que tiene caído el párpado y que la pupila de ese mismo lado está más pequeña que la otra. Respecto a la patología que sospecha señale la respuesta FALSA: 1)
63.
de una ecoendoscopia esofágica que determine el grado de afectación de la pared del esófago sería útil para plantear una posible extirpación, aunque se debe empezar con quimioterapia y radioterapia. El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio clínico IIIA (T4N0M0). Se debe operar, extirpando todo el pulmón y la totalidad del esófago. El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio clínico IV (T4N0M0). La realización de una ecoendoscopia esofágica que determine el grado de afectación de la pared del esófago sería útil para plantear una posible extirpación, aunque se debe empezar con quimioterapia y radioterapia. El paciente presenta un carcinoma broncogénico no microcítico estadio clínico IIIA (T4N0M0), por lo que en ningún caso es resecable. Se debe administrar tratamiento paliativo con quimioterapia.
Indique cuál de las siguiente NO es una indicación de radioterapia paliativa en un carcinoma broncogénico tipo adenocarcinoma: 1) 2) 3) 4) 5)
66.
Metástasis en cuerpo vertebral con signos clínicos y radiológicos de compresión medular. Metástasis en pulmón contralateral. Síndrome de vena cava superior. Metástasis cerebrales. Dolor por metástasis óseas, que no se controla con tratamiento farmacológico.
Señale cuál de los siguientes es el tratamiento inicial de elección en un paciente de 55 años de edad diagnosticado de carcinoma broncogénico indiferenciado de células pequeñas (tipo oat-cell ) de 3 cm de diámetro en lóbulo inferior izquierdo, con adenopatías mediastínicas tumorales contralaterales, adenopatías supraclaviculares tumorales homolaterales. El paciente no tiene ninguna contraindicación quirúrgica. 1) 2) 3) 4) 5)
67.
La TC torácica y la PET no muestran adenopatías mediastínicas patológicas. El tratamiento de elección es la quimiorradioterapia. Se debe realizar mediastinoscopia. Se debe tratar con QT sistémica. Se debería repetir la broncoscopia con nueva biopsia pulmonar, dada la rareza de este tipo de tumores.
Quimioterapia y radioterapia. Quimioterapia y radioterapia seguida de cirugía. Cirugía seguida de quimioterapia adyuvante. Quimioterapia. Radioterapia neoadyuvante seguida de cirugía.
Paciente varón de 69 años de edad diagnosticado de EPOC y carcinoma broncogénico tipo epidermoide de 5 cm de diámetro, que afecta al bronquio principal izquierdo a 3 cm de la carina traqueal, no afecta a mediastino y en el estudio de extensiónnoseobjetivanadenopatíashiliares,mediastínicas ni metástasis a distancia. Se realiza una espirometría forzada bajo tratamiento broncodilatador completo obteniéndose un FEV1 de 1150 ml (41%). A continuación se realiza un test de esfuerzo cardiopulmonar, que muestra una VO 2 pico de 8 ml/kg/min. Indique cuál de los siguientes considera el tratamiento de elección para este paciente: 1) 2) 3)
Neumonectomía izquierda. Radioterapia. Neumonectomía izquierda seguida de radioterapia adyuvante.
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4)
Quimioterapia neoadyuvante seguida de neumonectomía izquierda. Radioterapia y quimioterapia neoadyuvante seguida de neumonectomía izquierda.
Tiene usted que valorar la posibilidad de lobectomía inferior derecha en un paciente diagnosticado de carcinoma broncogénico epidermoide resecable. Le realiza una exploración funcional que muestra, tras broncodilatadores: FVC 2.550 ml (99%), FEV1 1.170 ml (56%) y FE V1/FVC 0,46. Decide usted realizar un test de esfuerzo cardiopulmonar, que objetiva una VO2 pico de 16 ml/kg/min (58%). Señale la actitud correcta: 1)
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Todavía no sabemos si el paciente es operable. Hay que medir la DLCO. El paciente es operable. Se puede proceder a la resección pulmonar. El paciente es inoperable. Hay que plantear tratamientos alternativos a la cirugía. Todavía no sabemos si el paciente es operable. Hay que calcular el FEV1 posoperatorio predicho y la DLCO posoperatoria predicha. No hacía falta realizar el test de esfuerzo cardiopulmonar porque la exploración funcional ya mostraba que el paciente es inoperable.
5)
PATOLOGÍA VASCULAR (HTP y TEP) 71.
En relación al TEP, uno de los siguientes enunciados NO es correcto: 1)
2) 3)
4) 5)
72.
1)
1)
5)
2)
3) 4) 5)
2) 3)
4)
73.
Señale la respuesta FALSA respecto a los tumores pulmonares benignos: 1)
2)
3)
10
El carcinoide bronquial es un tumor de localización central y muy vascularizado, mientras que el hamartoma es periférico y está constituido por una mezcla desordenada de varios tejidos. El carcinoide bronquial pertenece al grupo de los adenomas bronquiales, junto al tumor mucoepidermoide y el cilindroma. Ni el carcinoideni el hamartoma dan nunca metástasis a distancia, por eso se les considera tumores pulmonares benignos.
2)
3) 4) 5)
74.
La hipoxemia es consecuencia de un trastorno en las relaciones ventilación/perfusión. El evento inicial consiste en una disminución del espacio muerto siológico. Una vez que el trombo se aloja en la circulación pulmonar, se produce una redistribución del ujo sanguíneo pulmonar que lleva a la aparición de áreas de relación V/Q baja. La principal causa de muerte es el fracaso agudo del ventrículo derecho. El aumento de la presión pulmonar es mayor que el esperado por la obstrucción del lecho vascular, y se ve incrementado por la liberación de sustancias vasoactivas desde el trombo.
Sobre las técnicas diagnósticas de la enfermedad tromboembólicavenosa, señale la FALSA: 1)
70.
La presencia de dolor pleurítico, tos o hemoptisis sugieren un embolismo acompañado de infarto, generalmente cercano a la pleura. La “joroba de Hampton” suele aparecer en el TEP sin infarto, y asocia con frecuencia derrame pleural. La radiografía de tórax frecuentemente es normal o sin datos especícos; en ocasiones pueden aparecer datos especícos, como el “signo de Westermark”. En un TEP masivo puede encontrarse aumento de pCO2. Es habitual encontrar taquicardia sinusal en el ECG.
Señale cuál de las siguientes afirmaciones referidas a la fisiopatología del TEP no es correcta:
Un paciente de 50 años ha fumado, hasta hace 6 años, 30 cigarrillos diarios, empezando su hábito tabáquico a los 20 años. En una radiografía de tórax, realizada con motivo de una intervención por una hernia discal, se aprecia un nódulo pulmonar de 3 cm en la región paracardíaca basal derecha. Se le realiza una TC, donde se aprecia que dicho nódulo tiene una pequeña calcificación excéntrica. De las siguientes actitudes, indique la más adecuada: Seguimientoradiológico cada 6 meses, durante el primer año. Seguimiento radiológico cada 3 meses el primer año, y posteriormente, cada 6 meses el segundo año, comprobandoasí que no hay ningún cambio. Broncoscopia con biopsia transbronquial. Punción-aspiración con aguja na transtorácica. Toracotomía diagnóstica.
El hamartoma produce a veces una imagen radiológica en palomita de maíz, la cual se considera patognomónica de éste. El carcinoide suele presentarse en personas más jóvenes que el hamartoma.
En la actualidad, la TC helicoidal con contraste es la prueba de elección ante la sospecha de TEP. Se considera gammagrafía pulmonar de alta probabilidadaquella que presenta un defecto de perfusión segmentario con ventilación normal. La TC espiral con contraste es muy sensible en la detección de émbolos en el lecho vascular pulmonar proximal. La RM detecta émbolos proximales, y puede evaluar lafunción ventricular. El ecocardiograma tiene valor pronóstico, pero baja sensibilidad, salvo en embolismos masivos.
Todas las respuestas siguientes son correctas, con relación al TEP, EXCEPTO:
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1)
2)
3)
4) 5)
El embolismo masivo se presenta generalmente comosíncope o shock , pudiendo encontrarse signos de fracaso del ventrículo derecho. La combinación de una alta probabilidad clínica con una alta probabilidad en la gammagrafía de ventilaciónperfusión tiene un alto valor predictivo positivo en el diagnóstico de TEP. La combinación de una baja probabilidad clínica con una gammagrafía de ventilación-perfusión, normal o de baja probabilidad, tiene un alto valor predictivo negativo en el diagnóstico de TEP. La acción beneciosa de la heparina se basa fundamentalmenteen eliminar completamente el trombo formado. En menos del 50% de los pacientes con embolismo pulmonar comprobado, se demuestra trombosis venosaprofunda.
78.
1) 2)
3) 4) 5)
79. 75.
Mujer de 64 años, ingresada por cirugía de meningioma temporal derecho. A las 48 horas de la intervención, presenta disnea súbita. En la exploración, el MID parece levemente edematoso. Se realizan analítica y Rx de tórax, que no muestran hallazgos de interés. El ECG muestra un ritmo sinusal a 108 lpm. En esta situación, ¿qué es lo correcto? 1) 2) 3) 4) 5)
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca del diagnóstico del TEP le parece correcta?
Iniciar tratamiento con warfarina. Ante la posibilidad de una enfermedadtromboembólica, hay que realizar una ligadura de la vena cava inferior. Conviene iniciar tratamiento con heparina i.v. Hay que valorar la colocación de un ltro venoso. Los brinolíticos son el tratamiento más adecuado cuando se sospecha enfermedad tromboembólica en un postoperatorio.
Varón de 74 años de edad, diabético de larga evolución, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía diabética, que acude a Urgencias por presentar disnea súbita y dolor torácico. Lleva 1 mes de reposo por un esguince de tobillo derecho. En la exploración física destaca taquicardia junto con edema, circulación colateral y signo de Homans positivo en MID. ¿Cuál le parece la actitud más adecuada a seguir con este paciente? 1) 2) 3) 4) 5)
76.
Un paciente de 65 años, diagnosticado hace un mes y medio de adenocarcinoma gástrico, acude a Urgencias por un cuadro de disnea de inicio súbito, dolor en costado derecho que aumenta con la inspiración y expectoración hemoptoica. En la exploración física se aprecia taquicardia a 110 lpm, TA 120/60, Tª 37,3 ºC y un roce pleural en la base derecha. En la Rx tórax se ve una elevación del hemidiafragma derecho. Gasometría arterial: pO2 61, pCO2 32, pH 7,47. Se realiza una TC con contraste que no confirma el diagnóstico de sospecha. ¿Cuál de las siguientes pruebas realizaría a continuación?. 1) 2) 3) 4) 5)
77.
Dímero D. Ecocardiograma. Eco-Doppler de miembros inferiores. Flebografía de contraste. Arteriografía pulmonar.
En el caso anterior, la prueba realizada da resultado negativo. ¿Cuál sería el paso siguiente? 1) 2) 3) 4) 5)
RM de tórax. Ecocardiograma. Eco-Doppler de miembros inferiores. Flebografía de contraste. Arteriografía pulmonar.
80.
Eco-Doppler de miembros inferiores y gammagrafía de ventilación-perfusión. Eco_Doppler de miembros inferiores, TAC de tórax con contraste y HBPM. Heparina sódica con control de TTPA y TAC. HBPM, eco-Doppler de miembros inferiores y ecocardiograma. Heparina sódica con control de TTPA, eco-Doppler de miembros inferiores y gammagrafía de ventilaciónperfusión.
Varón de 43 años sin antecedentes de interés que acude a Urgencias por disnea progresiva de 15 días de evolución. La exploración física es normal, así como el ECG, la gasometría arterial y la Rx de tórax. Se quiere descartar enfermedad tromboembólica. ¿Cuál sería la primera prueba a realizar para descartarla? 1) 2) 3) 4) 5)
81.
El dímero D tiene un alto valor predictivo negativo en pacientes con alta probabilidad clínica de TEP. La TC de tórax con contraste es la primera prueba a realizar en pacientes con alta sospecha de TEP si la exploración de los miembros inferiores es normal. Una gasometría arterial normal descarta el diagnóstico. En pacientes hemodinámicamente inestables, el ecocardiograma carece de valor diagnóstico. Actualmente el eco-Doppler de miembros inferiores no tiene ninguna indicación en pacientes con sospecha de TEP si la exploración física no muestra signos de trombosis venosa profunda.
TC de tórax. Dímero D. Troponina. Eco Doppler de miembros inferiores. Estudio de coagulación.
Mujer de 32 años, acude a Urgencias por disnea súbita y febrícula. Una semana antes ha sido dada de alta tras un parto por cesárea. En la exploración física destaca Tª 37,5 ºC, Fc 105 lpm, una auscultación pulmonar con abolición del murmullo vesicular en la base izquierda y edema y tumefacción del MID. En la Rx de tórax se aprecia un derrame pleural izquierdo que ocupa la mitad del hemitórax. Se realiza una toracocentesis, obteniéndose un líquido serohemático con los siguientes parámetros: Cociente proteínas lp/suero de 0,7, LDH 300 (rango en
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suero 200-320), pH 7,30, glucosa 90, ADA 10, leucocitos 5.000 con 50% polimorfonucleares. ¿Cuál considera el tratamiento más adecuado para ella?. 1) 2) 3) 4) 5)
82.
Una paciente de 57 años de edad, sin antecedentes de interés, es intervenida de una colecistectomía y dada de alta sin incidencias. Al mes del alta consulta por dolor torácico y disnea de aparición brusca, presentando un síncope al llegar a Urgencias. En la exploración física usted objetiva una TA de 70/40, Fc 135 lpm, Fr 34 rpm. con intenso trabajo respiratorio y en la gasometría arterial aparece una pO2 de 40 mmHg, pCO2 30 mmHg, pH 7,49. Con la sospecha de embolia pulmonar se solicita una TAC de tórax con contraste cuyo resultado es: émbolo alojado en arteria principal derecha y múltiples defectos de repleción sugestivos de embolias en ramas basales izquierdas. ¿Qué tratamiento recomendaría? 1) 2) 3) 4) 5)
83.
2) 3) 4) 5)
12
4) 5)
86.
Pasar la HBPM a heparina sódica. Prolongar el tratamiento actual 5 días más.
Disnea. Hemoptisis. Protrusión de las arterias pulmonares principales en la Rx de tórax. Aumento de la presión de enclavamiento. Gammagrafía de perfusión normal o de baja probabilidad para TEP.
En relación a la hipertensión pulmonar primaria, todo lo siguiente es cierto excepto: 1) 2)
3) 4) 5)
87.
Fibrinólisis. Filtro de cava. Embolectomía.
En la hipertensión pulmonar primaria, NO esperaríamos encontrar: 1) 2) 3)
Se diagnostica en presencia de una presión arterial pulmonar media de 25 mmHg en reposo. Es preciso descartar causas secundarias (pulmonares y cardiacas), razón por la cual el diagnóstico se puede demorar años. Es más frecuente en mujeres en la 3.ª-4.ª décadas de la vida. El ecocardiograma es la prueba que da el diagnóstico de certeza y dicta el tratamiento inicial. La hipertroa de la media es la lesión más precoz, que se sigue de brosis laminar concéntrica de la íntima y de lesiones plexiformes.
Indique cual de las siguientes opciones no es correcta en el tratamiento de la HPP: 1)
HBPM más acenocumarol durante 5 días y posteriormente acenocumarol durante 6 meses. Heparina sódica más acenocumarol 5 días, posteriormente acenocumarol durante 6 meses. Heparina hasta el parto (sódica los últimos 15 días) y posteriormente acenocumarol hasta completar 6 meses. Heparina sódica hasta el parto, posteriormente HBPM hasta completar 6 meses. HBPM hasta el parto.
Varón de 60 años de edad, ingresado en su planta por tromoboembolismo pulmonar desde hace 4 días. Usted le prescribe al ingreso HBPM a dosis altas junto con acenocumarol de forma simultánea siendo la última determinación de INR de 2,7. Ese día al levantarse de la cama presenta un episodio de incremento súbito de la disnea. Su saturación de O2 respirando aire ambiente es 88% (previa 93%) siendo normales el resto de la constantes. Una nueva TC torácica demuestra la presencia de un defecto de repleción contralateral al que presentó al ingreso. ¿Qué actitud se debe adoptar? 1) 2)
85.
Fibrinólisis con rTPA seguido de heparina sódica i.v. Heparina sódica iv para mantener un TTPA de 2 a3 veces el valor basal. Filtro de cava. HBPM a dosis altas. Embolectomía.
Gestante de 24 semanas que acude a Urgencias por disnea y dolor torácico de carácter pleurítico en hemitórax derecho de instauración súbita. En la exploración hay signos de TVP en MII, que se confirma con un eco-Doppler. La actitud a seguir es: 1)
84.
Ceftriaxona + claritromicina. Levooxacino más tubo de tórax. Fibrinólisis. Heparina de bajo peso moleculara dosis anticoagulantes. Acenocumarol.
3) 4) 5)
2)
3)
4)
5)
El test de vasorreactividad, cuando es positivo, indica que el paciente se beneciará de tratamiento con antagonistas del calcio. Para todos los demás pacientes emplearemos otro tipo de vasodilatadores, como bosentán, sildenalo o análogos de prostaciclinas. Con independencia del resultado del test de vasorreactividad, todos los pacientes deben recibir anticoagulación oral. El bosentán o el sildenalo están indicados en pacientes con test de vasorreactividad negativo en clase funcional II/III. El tratamiento considerado denitivo es el transplante pulmonar.
PATOLOGÍA DE PLEURA, MEDIASTINO Y DIAFRAGMA 88.
Con relación a los parámetros bioquímicos en el derramepleural, indique la afirmación INCORRECTA: 1)
Es un criterio de exudado cualquiera de los siguientes: LDH líquido pleural/suero > 0,6, LDH en líquido pleural, mayor de 2/3 del límite superior de la normalidad de LDH en suero, proteínas en líquido pleural/suero > 0,5.
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Neumología y cirugía torácica
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2) 3)
4)
5)
89.
de fiebre elevada, tos con expectoración herrumbrosa y dolor torácico que aumenta con la tos. En la radiografía de tórax se aprecia condensación alveolar en LII y obliteración del seno costofrénico y en el hemograma leucocitosi s con desviación izquierda. El paciente ingresa para iniciar tratamiento antibiótico intravenoso con claritromicina y ceftriaxona. Al 4.º día el paciente sigue febril y con mal estado general, en el hemograma persiste leucocitosis con desviación izquierda y una nueva radiografía de tórax demuestra la presencia de condensación con derrame pleural. Se realiza una toracocentesis diagnóstica, obteniendo un líquido turbio no purulento. La tinción de Gram del líquido no muestra ningún germen. El análisis del líquido es el siguiente: leucocitos 15.000 con 90% PMN. Cociente prot. L/prot. S 0,70, glucosa 40 y pH 6,95. La actitud más correcta sería:
El nivel de glucosa es muy buen marcador de la inamación. Un hematocrito en líquido pleural mayor del 1% orienta a derrame pleural maligno, por embolismo pulmonar o traumático. El hemotórax es una entidad especíca que presenta un hematocrito en líquido pleural mayor o igual al 50% del valor en sangre. Se ha descrito derrame pleural eosinofílico en relación con fármacos como la nitrofurantoína, y con la exposición al asbesto.
Un paciente presenta disnea progresiva y fiebre. En la radiografía de tórax se aprecia un derrame pleural izquierdo.El análisis del líquido revela una relación proteínas líquido pleural/s uero > 0,5, con cultivo y citología negativos. De los siguientes procederes diagnósticos, ¿cuál indicaría? 1) 2) 3) 4) 5)
1)
Biopsia pleural cerrada. Pleuroscopia y biopsia. Toracotomía diagnóstica. Ecografía torácica. Resonancia magnética.
2)
3)
90.
Señale cuál es la causa más frecuente de derrame pleural maligno: 4) 1) 2) 3) 4) 5)
Mesotelioma. Linfoma. Carcinoma de mama. Carcinoma de pulmón. Carcinoma ginecológico.
5)
94. 91.
Paciente varón, de 45 años, que acude a su consulta concuadro de dolor pleurítico en hemitórax derecho. En la Rx de tórax aparece un derrame pleural de pequeña cuantía. El paciente refiere también dolores articulares, fundamentalmenteen las manos, desde hace aproximadamente un año. NO es característico del análisis del líquido pleural: 1) 2) 3) 4) 5)
92.
Una paciente presenta derrame pleural que le produce disnea, secundario a una enfermedad neoplásica intratable de mama. De las siguientes actitudes, ¿cuál indicaría? 1) 2) 3) 4) 5)
93.
Quimioterapia. Radioterapia. Inmunosupresores. Drenaje e inyección de agente esclerosante. Pleurectomía.
Paciente de 52 años, ganadero de profesión, diabético, que acude a Urgencias por cuadro de 4 días de evolución
Un paciente de 28 años, de hábito asténico,presenta disnea brusca. Se realiza radiografía de tórax en inspiración inspiración y espiración máximas, que muestra un neumotórax izquierdo grande. La actitud más correcta sería: 1) 2)
Es un exudado. Hay un predominio de linfocitos. El pH es menor de 7,2. La glucosa es mayor o igual a 50. Tiene títulos aumentados de FR.
Dado que el paciente es diabético, hay que cambiar el régimen antibiótico por vancomicina y ciprooxacin o, para cubrir el estalococo y los gérmenes gramnegativos. La profesión del paciente y el cuadro clínico sugieren brucelosis. Debe sustituirse el régimen antibiótico por doxiciclina más estreptomicina. El paciente tiene un derrame pleural metaneumónico complicado. Hay que colocar un tubo de drenaje torácico. Se deben tomar nuevas muestras para hemocultivo y cultivo de líquido pleural para iniciar un tratamiento antibiótico dirigido según antibiograma. Hay que sospechar tuberculosis pleural y realizar una biopsia pleural ciega para conrmar el diagnóstico.
3) 4) 5)
Reposo en su domicilio. Ingresar al paciente y administrarle oxígeno con una fracción inspiratoria alta. Colocación de un tubo drenaje endotorácico e inyecciónde un agente esclerosante. Realizar cirugía, ya que el neumotórax es grande. Colocación de un tubo de drenaje endotorácico.
NEUMONÍAS 95.
Indique cuál es el manejo más adecuado de un enfermo de 17 años, que ingresa por presentar un neumotórax grande, con antecedente de un episodio previo del mismo lado: 1) 2) 3) 4) 5)
Drenaje torácico. Drenaje torácico, y posterior intervención quirúrgica. Pleurodesis química con talco. Observación durante 24 horas, y si el colapso pulmonar no aumenta, alta domiciliaria. Oxigenoterapia, en alto ujo.
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Neumología y cirugía torácica 96.
5)
1) 2)
Drenaje torácico. Pleurodesis química con talco. Observación y cirugía posteriormente. Prolaxis antibiótica, para evitar la infección de la cavidad pleural. Pleurodesis con uroquinasa.
3) 4) 5)
101.
Respecto a las masas mediastínicas, es FALSO: 1) 2) 3) 4) 5)
98.
CTO Medicina
Un paciente de 19 años ingresa por presentar un neumotórax derecho pequeño, sin repercusión respiratoria. Hace 3 años, tuvo un neumotórax izquierdo que precisó drenaje. Señale cuál sería el tratamiento más adecuado: 1) 2) 3) 4)
97.
Grupo CTO
El teratoma u otros tumores de células germinales en ocasiones se asocian a tirotoxicosis o hipoglucemia. El ganglioneuroma y el paraganglioma suelen ser masas de mediastino medio. La hematopoyesis extramedular puede originar masas en mediastino posterior. Los linfomas pueden encontrarse en cualquiera de los compartimentos del mediastino. El linfoma en ocasiones se asocia a hipercalcemia.
Respecto a las masas mediastínicas, señale la opción FALSA:
2) 3) 4) 5)
99.
2) 3) 4)
5)
100.
14
Teratoma, tumores de células germinales: tirotoxicosis, hipoglucemia. Timoma: miastenia gravis, agammaglobulinemia, aplasia de la serie roja. Carcinoma de tiroides: ginecomastia. Linfoma: eosinolia. Ganglioneuroma, feocromocitoma: HTA.
Se trata de un timoma. En este caso, debe realizarse esternotomía media y cirugía de la lesión. Seguimiento radiológico del paciente. Debe realizarse mediastinoscopia para diagnosticar la lesión. Probablemente se trate de un seminoma. Debe realizarse esternotomía media y extirpación completa de la lesión. Realización de mediastinotomía diagnóstica.
Paciente de 72 años de edad con EPOC tipo enfisema que acude a Urgencias por inicio brusco de disnea s in traumatismo previo. En la Rx tórax se observa un neumotórax grande en hemitórax derecho. Indique cuál es la actitud más adecuada:
Oxigenoterapia a alto ujo. Cirugía urgente. Colocación inmediata de un drenaje torácico. TC torácica. TC torácica y abdominal, para buscar también lesiones abdominales.
ENFERMEDADES INTERSTICIALES
Varón de 15 años de edad, que consulta a su médico por fiebre y síndrome constitucional. En el estudio radiológico se aprecia una lesión heterogénea en el mediastino anterior, sin calcificaciones en su interior. En la analítica sanguínea presenta niveles altos de alfafetoproteína y gonadotropina coriónica humana. Indique la opción correcta: 1)
Es traído a Urgencias un paciente con un traumatismo torácico por accidente de tráfico. Se encuentra usted a un paciente intensamente disneico, taquicárdico y taquipnéico, con utilización de musculatura accesoria, la pulsioximetría muestra una SpO2 del 78% y en la exploración física objetiva el hemitórax derecho distendido, inmóvil, con ausencia de ruidos respiratorios a la auscultación y marcado timpanismo a la percusión. La TA es de 80/40 mmHg. ¿ Cuál es la actitud correcta? 1) 2) 3) 4) 5)
102. 1)
Aspiración simple. Tubode drenaje torácico y posterior valoración de cirugía o pleurodesis. Cirugía. Reposo y oxigenoterapia. Tubo de drenaje torácico.
Un paciente de 56 años, exfumador de 10 paquetes/año, empleado de banca, consulta por disnea de esfuerzo y tos seca desde hace 8 meses. En la exploración física se aprecian crepitantes secos en las bases pulmonares y acropaquias. Se realiza una radiografía de tórax en la que aparece un patrón intersticial reticular de predominio en bases, sin otros hallazgos. Una GAB en reposo muestra una pO2 de 69 mmHg y pCO2 de 36 mmHg, y durante el ejercicio la pO2 es de 50 mmHg y la pCO 2 de 32 mmHg. Todos los hallazgos siguientes apoyarían el diagnóstico de sospecha excepto uno. 1) 2) 3) 4) 5.)
103.
Disminución de CPT, CVF y DLCO con cociente FEV1/ FVC de 88%. Afectación parcheada de predominio basal y periférico en TC. Predominio de lesiones en panal de abeja. Imágenes extensas “en vidrio deslustrado” en bases pulmonares. Lavado broncoalveolar con predominio de neutrólos y BTB sin evidencia de granulomas.
Una de las siguientes afirmaciones en relación con las neumonías intersticiales idiopáticas NO es correcta: 1)
2) 3)
La brosis pulmonar idiopática puede presentarse desde el punto de vista histológico como neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o neumonía intersticial aguda. La neumonía intersticial usual tiene mal pronóstico y mala respuesta a esteroides. Las acropaquias son más frecuentes en la neumonía intersticial usual.
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4)
5)
La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada se denomina también neumonía organizada criptogenética, término éste último que reeja mejor su histología. En la neumonía intersticial usual se encuentra con frecuencia en la TC la existencia de un patrón en panal.
4) 5)
108. 104.
Paciente de 50 años, no fumadora, que presenta disnea progresiva y tos. La auscultación pulmonar revela crepitantes teleinspiratorios en bases. En la exploración física se aprecian acropaquias. De los siguientes, ¿ cuál considera el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
105.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica. Neumonía eosinóla crónica. Fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Sarcoidosis. Síndrome de Loeer.
Una paciente de 35 años consulta por disnea de esfuerzo. No es fumadora y hace 2 años sufrió un neumotórax espontáneo en el hemitórax izquierdo. En la radiografía de tórax se aprecia un tenue patrón intersticial que se confirma en la TAC de alta resolución, en la cual se describen numerosos quistes de pared fina distribuidos de forma homogénea por ambos campos pulmonares, sin adenopatías a ningún nivel ni afectación pleural. Con respecto a la patología que presenta, ¿cuál de las siguientes afirmaciones le parece correcta? 1) 2) 3)
Con relación a las enfermedades que se producen por inhalación de polvos inorgánicos, señale lo INCORRECTO:
4) 1)
2) 3) 4) 5)
La exposición a sílice, cuando es muy intensa, produce inltrados alveolares que predominan en campos inferiores, y puede ser mortal en corto espacio de tiempo. La existencia de placas pleurales es patognomónica de asbestosis. La silicosis puede dar como complicación neumotórax. La atelectasia redonda es una complicación poco frecuente de la enfermedad pleural inducida por el asbesto. La asbestosis predispone a carcinomade pulmón, sobre todo a las variedades adenocarcinoma y epidermoide.
5)
109.
1)
¿Cuál de las siguientes afirmaciones acerca de la utilidad del lavado broncoalveolar en patología intersticial es falsa? 1)
2)
3) 4) 5)
107.
En la neumonitis por hipersensibilidad es característico encontrar elevación de la cifra de neutrólos, excepto en los cuadros agudos en los cuales habrá aumento de linfocitos con cociente CD4/CD8 disminuido. Se puede hacer el diagnóstico de histiocitosis de células de Langerhans si, en presencia de un cuadro clínico compatible, encontramos más de un 5% de células de Langerhans caracterizadas por presentar positividad para las proteínas CD1 o S-100. En la brosis pulmonar idiopática encontraremos aumento de neutrólos. En la sarcoidosis se observa aumento de linfocitos con cociente CD4/CD8 > 3,5 (elevado). Procesos como infecciones o linfangitis carcinomatosa también se pueden diagnosticar en el lavado broncoalveolar.
Sobre la linfangioleiomiomatosis, todo es cierto, SALVO: 1) 2) 3)
Se produce una proliferación de células musculares inmaduras en pulmones y vasos linfáticos del tórax y abdomen. Es típico el derrame pleural hemático. Las células de la linfangioleiomiomatosis reaccionan con anticuerpos monoclonales HMB-45.
3) 4)
5)
110.
Existe inltración pulmonar con distribución broncovascularpor células del sistema monocito-macrófago. Dichas células tienen en su interior unos gránulos intracitoplasmáticos. La proliferación de las células anteriores también se observa en otras enfermedades como la enfermedad de Letterer-Siwe y Hans-Schüller-Christian. La enfermedad puede presentarse como neumotórax. Puede haber afectación ósea, siendo los huesos más afectados los planos. Las lesiones óseas suelen ser solitarias. El tratamiento de elección son los corticoides.
En relación con la exposición al asbesto, es FALSO, de entre las siguientes respuestas: 1) 2) 3) 4) 5)
111.
Es excepcional, en no fumadores. Se presenta indistintamente en varones o en mujeres. Cursa con alteración ventilatoria obstructiva con DLCO normal. No requiere conrmación histológica si el cuadro es compatible. El tratamiento de elección es la medroxiprogesterona.
Todo es cierto, con relación a la histiocitosis X pulmonar, EXCEPTO:
2)
106.
La anomalía funcional más común es la disminución de la DLCO. La complicación extratorácica más importante son los angiomiolipomas.
Generalmente, la asbestosis se evidencia tras una exposición prolongada (10-20 años). Aumenta el riesgo de padecer cáncer de pulmón (a partir de los 15 años de exposición). Aumenta el riesgo de tuberculosis. Aumenta el riesgo de mesotelioma maligno, no siendo este riesgo mayor si el paciente es fumador. En la radiología torácica se observan placas pleurales.
Un paciente de 45 años trabaja en una tienda de venta de aves desde hace 1 año. En el último mes, cada día que acude al trabajo presenta, hacia la mitad de la jornada laboral sensación febril, algo de tos y ligera disnea, todo lo cual remite cuando es tá en su casa. Los fines de semana pe rmanece asintomático. Es remitido a Urgencias por sus compañeros de trabajo, porque un
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3)
día la disnea es tan acusada que el paciente la nota al mínimo esfuerzo, y se acompaña de sensación febril muy importante. En urgencias se objetivan en Rx de tórax infiltrados mixtos alveolointersticiales de predominio en lóbulos inferiores. La analítica muestra leucocitosis con neutrofilia y linfopenia.En relación a la enfermedad del paciente, todo es correcto, EXCEPTO una de las siguientes opciones:
4) 5)
115. 1) 2) 3) 4) 5)
112.
Un paciente tiene clínica de asma desde hace 10 años, confrecuentes exacerbaciones que requieren el uso de corticoidesorales, y en el último mes presenta nódulos cutáneos en las extremidades superiores. Se realiza una analítica con 13.500 leucocitos, siendo el 35% eosinófilos. La función renal es normal y la radiografía de tórax muestra múltiples nódulos, no cavitados. De las siguientes enfermedades, indique la que mejor explicaría este cuadro: 1) 2) 3) 4) 5)
113.
2) 3) 4) 5)
En la neumonía eosinóla aguda es frecuentela recaída, al suspender los corticoides. En la neumonía eosinóla crónica puede existir asma y elevación de IgE. La neumonía eosinóla aguda presenta en la radiografía inltrados difusos bilaterales alveolointersticiales. En el síndrome hipereosinólo puede haber brosis endocárdica. La neumonía eosinóla crónica es más frecuente en mujeres.
Todo es cierto, en los síndromes de hemorragia alveolar, EXCEPTO: 1)
2)
16
Síndrome de Goodpasture. Granulomatosis linfomatoide. Granulomatosis de Wegener. Neumonía eosinóla crónica. Granulomatosis de Churg-Strauss.
El síndrome de Goodpasture es típico de varones entre 20-30 años. Se han descrito formas más limitadas al riñón en pacientes de más edad. En aproximadamente la mitad de los pacientes con el síndrome de Goodpasture, la afectación pulmonar y renal ocurre a la vez.
Un paciente de 50 años tiene sinusitis de repetición y pérdida de peso, a lo que se ha añadido en la última semana hemoptisis de pequeña cuantía. Presenta anemia, leucocitosis y aumento de la velocidad de sedimentación. La Rx de tórax muestra opacidades múltiples en ambos hemitórax, algunas cavitadas, junto con derrame pleural izquierdo. De las siguientes, indique la enfermedad más probable: 1) 2) 3) 4) 5)
116.
4) 5)
117.
Síndrome de Goodpasture. Síndrome de Löfgren. Granulomatosis de Wegener. Hemosiderosis pulmonar idiopática. Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
En la sarcoidosis pulmonar, NO esperaría encontrar: 1) 2) 3)
Todo es cierto en la enfermedad eosinófila pulmonar, EXCEPTO: 1)
114.
La evolución clínica descrita es típica de la forma aguda de la enfermedad. Las formas agudas pueden remitir si cesa la exposición. La forma crónica se caracteriza por inltrados intersticiales, de predominio en lóbulos superiores. Las adenopatías hiliares son frecuentes de encontrar en las formas crónicas, pero no en la aguda. La espirometría muestra típicamente un patrón ventilatorio restrictivo y, ocasionalmente puede asociarse un defecto obstructivo.
En la hemosiderosis pulmonar idiopática, la radiografía de tórax muestra inltrados reticulonodulares si las hemoptisis son repetidas. Cuando la enfermedad causante de la hemorragia alveolar está en remisión, la DLCO permanece elevada. En la hemorragia alveolar producida por la Granulomatosisde Wegener, se encuentran elevados los c-ANCA.
Lavado broncoalveolar, con predominio de neutrólos. Restricción ventilatoria. Elevación de los niveles de la enzima convertidora de la angiotensina. Adenopatías paratraqueales, acompañando a las adenopatíashiliares. Disminución de la capacidad de difusión.
Paciente de 39 años de edad, enfermera de profesión, que en una radiografía de tórax preoperatoria presenta patrón intersticial retículonodular de predominio en vértices junto con adenopatías hiliares bilaterales. Está asintomática. Se le realiza una biopsia transbronquial en la que aparecen granulomas no necrotizantes. ¿Cuál de las siguientes situaciones sería una indicación para iniciar tratamiento esteroideo? 1) 2) 3) 4) 5)
ECA persistentemente elevada. Deterioro de función pulmonar. Aparición de eritema nodoso. Hipercalciuria transitoria. Linfocitosis en el lavado broncoalveolar.
SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO, HIPOVENTILACIÓN E HIPERVENTILACIÓN 118.
En relación a la fisiopatología del síndrome de apnea/ hipopnea del sueño, indique la respuesta correcta: 1)
2)
Se produce una importante fragmentación del sueño a expensas de un aumento del sueño de onda lenta (fases III y IV del sueño no-REM) con disminución del sueño supercial. Los factores anatómicos que producen estrechamiento de la luz de la vía aérea, (obesidad, macroglosia o hiper-
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3) 4)
5)
119.
troa amigdalar) o funcionales (falta de coordinación entre músculos dilatadores de la vía aérea superior y el diafragma) favorecen el desarrollo de apneas obstructivas. La localización principal de la obstrucción es la laringe. La hipersomnolencia, síntoma cardinal del SAOS, se debe a las apneas o hipopneas, y sólo aparece en pacientes con un IAH mayor de 30. Con frecuencia se asocian episodios de cataplejía y movimientos periódicos de las piernas.
3) 4)
5)
122.
Un paciente de 52 años, fumador de 30 paquetes/ año, hipertenso y con antecedentes de cardiopatía isquémica, acude a su consulta refiriendo ser roncador importante desde hace más de 10 años, con apneas nocturnas relatadas por la esposa e hipersomnolencia diurna excesiva que le ha provocado un accidente de tráfico. En la exploración física destaca obesidad y una úvula hipertrófica. La radiografía de tórax y el ECG son normales. La espirometría muestra los siguientes valores: FEV1 2.870 ml (89%) , FVC 3.700 ml (99%) y cociente FEV1/FVC 77%, y en una gasometría arterial presenta una pO2 de 82 mmHg y una pCO 2 de 41 mmHg. Se realiza una polisomnografía que demuestra un IAH de 23 con sueño fragmentado. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado?
En cuanto a los síndromes que cursan con hipoventilación, indique la respuesta INCORRECTA: 1)
2)
3) 4)
5) 1) 2) 3) 4) 5)
120.
123.
En el caso anterior, uno de los siguientes fármacos estaría contraindicado: 1) 2) 3) 4) 5)
121.
Pérdida de peso y abandono del tabaco. Dispositivo de avance mandibular. CPAP nasal durante el sueño. Uvulopalatofaringoplastia. Ventilación no invasiva nocturna.
Un paciente varón de 45 años de edad acude a la consulta porque la esposa refiere que durante la noche “deja de respirar”. Es fumador de 20 paq/año, obeso (IMC 34) y no tiene otros antecedentes de interés. Es roncador importante pero no tiene somnolencia diurna excesiva. La espirometría, gasometría arterial y radiografía posteroanterior y lateral de tórax son normales. Se le realiza una polisomnografía nocturna cuyo resultado es el siguiente: índice de apnea/hipopnea 3,8, con predominio de apneas centrales y mixtas. Saturación de O2 media 94%, mínima 88%. ¿Cuál de entre las siguientes afirmaciones le parece correcta? 1) 2)
2)
Tiene un síndrome de apnea obstructiva del sueño leve, que sólo requiere pérdida de peso. Tiene un síndrome de apnea central del sueño, se debe indicar tratamiento con CPAP nocturna.
3) 4) 5)
124.
El mecanismo subyacente puede afectar a los quimiorreceptores, a las neuronas integrantes del sistema de control metabólico, al aparato neuromuscular o ventilatorio (pared torácica, vías aéreas y pulmones). Los pacientes con defectos a nivel del sistema de control respiratorio metabólico no pueden hiperventilar voluntariamente. En el caso anterior, las mediciones de la resistencia y de la distensibilidad son normales. Los pacientes con defectos en el sistema de control respiratorio metabólico hipoventilan más marcadamente durante la noche y pueden tener más episodios de apnea central. Cuando el trastorno se localiza a nivel del sistema neuromuscular, los pacientes no pueden hiperventilar voluntariamente.
Uno de los siguientes tests diagnósticos NO es típico de pacientes con síndrome de hipoventilación debido a defecto a nivel del sistema neuromuscular: 1)
Nitratos. IECA. Progesterona. Tiotropio. Benzodiacepinas.
Padece un síndrome de apnea obstructiva del sueño subsidiario de tratamiento con CPAP nocturna. Se trata de un estudio compatible con la normalidad, por lo cual el diagnóstico correcto es roncador simple. Aun así, se le debe aconsejar reducción ponderal. Se trata de un síndrome de hipoventilación-obesidad. Debe iniciarse tratamiento con ventilación no invasiva durante el sueño.
Tienen una alteración de la respuesta ventilatoria a los estímulos químicos (hipercapnia, hipoxia). No son capaces de hiperventilar voluntariamente, al estar alterado el sistema neuromuscular. La PEM y la PIM no se alteran. Los volúmenes y ujos generados no son normales. El gradiente alveoloarterial de oxígeno está conservado.
Señale lo INCORRECTO en el síndrome de hipoventilaciónalveolar primaria (HAP): 1) 2)
3)
4)
5)
Predomina en varones de 20-50 años. Cuando se hace la gasometría arterial en el periodo de vigilia, a veces la presión parcial de dióxido de carbono es normal. El diagnóstico se sospecha, a veces por vez primera, en casos de depresión respiratoria grave, tras dosis convencionales de anestésicos. Durante el periodo de vigilia, los pacientes mantienen una respiración rítmica, pero durante el sueño tienen episodios de hipopnea o apnea centrales. Suelen precisar para el control de los síntomas tratamiento con ventilación mecánica no invasiva durante 24 horas.
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SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO
3)
125.
4)
Varón sano de 23 años politraumatizado que a las 24 horas de su ingreso empieza con insuficiencia respiratoria aguda (pO 2 de 51 mmHg) con una radiografía en la que se observan infiltrados alveolares bilaterales que progresan a un pulmón blanco. La hipoxemia no se corrige apenas a pesar de la administración de oxígeno con FiO2 al 60%. Sobre la patología que sospecha indique lo que NO es cierto: 1)
2) 3) 4)
5)
126.
Un paciente diagnosticado de fibrosis pulmonar idiopática ha sido receptor de un trasplante de pulmón unilateral. A los 15 días de la cirugía, presenta fiebre e infiltrados bilaterales en la radiografía. De los siguientes agentes infecciosos, el más probable sería: 1) 2) 3) 4) 5)
130.
Anaerobios. Citomegalovirus. Aspergillus. Candida. Serratia.
Imagen n.º 1
Administración de naloxona. Diuréticos, para lograr la resolución de los inltrados. Antibioterapia, como prolaxis de la sobreinfección por aspiración. Ventilación mecánica. Fluidoterapia, ya que presenta un SDRA, que muchas veces está relacionado con la hipotensión.
Con relación al rechazo agudo en el trasplante de pulmón, todo es cierto, EXCEPTO: 1)
1)
2) 3) 4) 5)
128.
129.
Paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes de tabaquismo importante y EPOC tipo bronquitis crónica, sin tratamiento. Consulta por cuadro de disnea y hemoptisis de 2 meses de evolución. Le solicita usted una radiografía de tórax, cuyo resultado puede observar en la Imagen 1. Indique la opción más correcta:
4) 5)
127.
Existe edema alveolar por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolocapilar, debido a la lesión directa o indirecta de ésta, así como disminución de la acción del surfactante por interferencia con el líquido alveolar y por lesión de los neumocitos tipo II. La presencia de cardiomegalia va en contra de este diagnóstico de sospecha. La causa más frecuente es la inhalación de toxinas o de sustancias irritantes. Un mecanismo de hipoxemia en esta patología es el efecto shunt debido al edema alveolar y a las zonas de atelectasia. En relación con la armación anterior, uno de los criterios diagnósticos es que el cociente PaO 2 / FiO 2 sea menor o igual que 200 mmHg.
5)
En algunos casos es asintomática y se detecta en la disminución de los ujos distales. La biopsia transbronquial, a diferencia de lo que ocurre en el rechazo agudo, en esta entidad tiene poca sensibilidad. La radiografía de tórax suele ser normal.
Un paciente ingresado por sobredosis de heroína comienza a presentar disnea. Se realiza una Rx de tórax, en la que aparecen infiltrados alveolares bilaterales, junto a una silueta cardíaca normal. Una gasometría con FiO 2 de 0,6 muestra pH 7,33, PCO 2 50, PO2 53 y EB 2. La actitud más correcta sería: 1) 2) 3)
La mayoría de los pacientes sufre al menos un episodio y, generalmente, lo presentan en los tres primeros meses. Nosehandescritocasospasadoelprimerañodeltrasplante. El rechazo agudo recurrente predispone al crónico. En la radiografía de tórax se aprecian inltrados, con o sin derrame pleural. El diagnóstico se realiza con biopsia transbronquial.
Con relación a la bronquiolitis obliterante que aparece en el trasplante de pulmón, todo es cierto, EXCEPTO: 1) 2)
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Es la complicación más temida. La mayor frecuencia ocurre entre los 6-12 meses postrasplante.
2) 3) 4) 5)
131.
Se trata de una masa pulmonar en el lóbulo inferior derecho. Se trata de una atelectasia del lóbulo medio. Se trata de una atelectasia del lóbulo inferior derecho. Se trata de una atelectasia del lóbulo superior derecho y una probable masa hiliar derecha. Se trata de una atelectasia del lóbulo superior derecho.
Pregunta vinculada a la imagen n.º 1 Le solicita usted una TC torácica y de abdomen superior, que pone de manifiesto la existencia de una masa pulmonar hiliar derecha de 5 cm de diámetro, que no contacta con mediastino. No se objetivan adenopatías
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mediastínicas patológicas. En la broncoscopia se observa una masa tumoral que obstruye por completo el bronquio del lóbulo superior derecho, cuya biopsia es informada como carcinoma epidermoide. Se le realiza una PET que muestra captación patológica únicamente a nivel de la lesión descrita. ¿Qué se debe realizar a continuación? 1) 2) 3) 4) 5)
132.
134.
Imagen n.º 3
Mediastinoscopia. Espirometría. TC cerebral. Gammagrafía ósea. Lobectomía superior derecha.
Imagen n.º 2 Un paciente fumador de 59 años de edad consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución de cefalea, edema del miembro superior derecho, inyección conjuntival y edema facial. Observe el corte de la TC torácica de la Imagen 3. Indique el diagnóstico correcto: 1) 2) 3) 4) 5)
135.
Neumonía obstructiva. Masa pulmonar en LID. Insuciencia cardíaca. Atelectasia del LSD. Síndrome de vena cava superior.
Pregunta vinculada a la imagen n.º 3 Si en el paciente anterior el diagnóstico fuese carcinoma de células grandes, ¿cuál sería el tratamiento inicial más adecuado?
En la Imagen 2 puede usted observar un corte de la TC torácica realizada a un paciente por sospecha clínica de cáncer de pulmón. Indique los hallazgos que mejor se ajustan a la imagen:
1) 2) 3)
1) 2)
3) 4) 5)
133.
Se observa una masa pulmonar derecha y adenopatías paratraqueales izquierdas. Se observa una masa pulmonar derecha, una adenopatía hiliar derecha y una adenopatía subcarinal. Se observa una masa pulmonar izquierda y múltiples adenopatías mediastínicas. Se observa una masa pulmonar derecha y múltiples adenopatías paratraqueales derechas. Se observa una masa pulmonar derecha, sin adenopatías mediastínicas.
4) 5)
136.
Quimioterapia. Lobectomía superior derecha seguida de quimioterapia. Quimioterapia seguida de lobectomía superior derecha. Radioterapia. Lobectomía superior derecha.
Imagen n.º 4
Pregunta vinculada a la imagen n.º 2 Si en el paciente anterior la masa pulmonar mide 4 cm de diámetro, indique cuál sería la estadificación clínicoradiológica de este paciente: 1) 2) 3) 4) 5)
T2a N2. T2a N1. T1b N0. T1b N2. T1a N1.
Observe el corte de TC de la Imagen 4. Se trata de un varón que consulta por un cuadro de dolor torácico y en el brazo derecho de 3 semanas de evolución. Señale el diagnóstico correcto:
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Neumología y cirugía torácica 1) 2) 3) 4) 5)
137.
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1) 2) 3) 4) 5)
Síndrome de Pancoast. Síndrome de vena cava superior. Neumonía obstructiva. Absceso pulmonar. Hematoma pulmonar.
Pregunta vinculada a la imagen n.º 4
140.
¿Cuál sería el tipo histológico que esperaría encontrar en el paciente anterior? 1) 2) 3) 4) 5)
138.
Pregunta vinculada a la imagen n.º 4
En función de este diagnóstico, ¿qué tratamiento indicaría? 1) 2) 3) 4)
Carcinoma microcítico. Carcinoma de células grandes. Adenocarcinoma. Carcinoma bronquioloalveolar. Carcinoma epidermoide.
5)
141.
Disección aórtica. Tromboembolismo pulmonar. Neumotórax a tensión. Taponamiento cardíaco. Neumomediastino espontáneo.
Cirugía urgente. Enoxaparina 80 mg por vía s.c. al llegar a Urgencias. 100 mg de rTPA. Heparina sódica en bolo de 5.000 UI al llegar a Urgencias seguida de infusión de 1.000 UI /hora y rTPA 100 mg tras conocer el resultado de la TAC. Intubación orotraqueal yventilación mecánica seguida de infusión de dobutamina.
Imagen n.º 6
Tras completar el estudio concluye usted que se trata de un carcinoma epidermoide T3N1M0. Señale la mejor opción terapéutica para este paciente: 1) 2) 3) 4) 5)
139.
Radioterapia. Quimiorradioterapia seguida de resección pulmonar. Quimioterapia. Resección pulmonar seguida de quimioterapia adyuvante. Resección pulmonar seguida de radioterapia adyuvante.
Imagen n.º 5 Una paciente de 54 años, fumadora de 20 cigarrillos al día desde los 22 años, sin antecedentes de interés, de profesión administrativa, consulta por cuadro de tos y disnea de esfuerzo progresiva en el último año. En la exploración física se auscultan crepitantes en la mitad inferior de ambos hemitórax. Su radiografía de tórax se puede ver en la Imagen n.º 6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 2) 3) 4) 5)
Un paciente de 67 años acude a Urgencias por síncope. Se trata de un varón diagnosticado de adenocarcinoma de próstata 2 años y medio antes, hipertenso y ex-fumador.Tres días antes de acudir a Urgencias comienza a notar disnea de esfuerzo rápidamente progresiva, que se intensifica de forma brusca hasta que se produce el síncope. En Urgencias la TA es 80/45, Fc 128 lpm y la saturación de oxígeno 82%. La auscultación pulmonar es normal y en la cardíaca se aprecia un segundo tono reforzado. La radiografía de tórax fue interpretada como normal y el ECG mostró taquicardia sinusal con alteración de la repolarización en precordiales derechas. Se solicita una TAC cuyo resultado se muestra en la Imagen n.º 5. ¿Cuál es el diagnóstico?
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142.
Asbestosis. Fibrosis pulmonar idiopática. Sarcoidosis. Linfangioleiomiomatosis. Neumonía eosinóla crónica.
Imagen n.º 6
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De los siguientes hallazgos de la radiografía de la Imagen n.º 6, ¿cuáles son los que sugieren este diagnóstico? 1) 2) 3) 4) 5)
143.
145.
Imagen n.º 8
Afectación intersticial de predominioen bases con placas pleurales. Afectación intersticial de predominio en bases. Afectación intersticial con adenopatías hiliares bilaterales. Afectación intersticial con presencia de numerosos quistes. Afectación alveolointersticial en vértices y regiones periféricas del pulmón (negativo del edema de pulmón).
Imagen n.º 7
¿Cómo describiría los hallazgos que se muestran en la radiografía de tórax de la Imagen n.º 8? 1) 1) 2) 3) 4)
Un paciente de 61 años, banquero de profesión, no fumador, consulta por disnea progresiva que actualmente es de moderados esfuerzos y tos seca. En la exploración destaca la presencia de crepitantes basales tipo velcro en la auscultación pulmonar y acropaquias. Espirometría: CVF 2.350 ml (53%), FEV1 2.100 ml (59%), FEV1/CVF 0,89. En la Imagen n.º 7 aparece un corte de TAC de tórax de este paciente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) 1) 2) 3) 4)
144.
146.
Patrón intersticial con derrame pleural subpulmonar derecho. Patrón intersticial con adenopatías subcarinales. Patrón intersticial con adenopatías hiliares bilaterales. Patrón intersticial con adenopatías hiliares bilaterales y adenopatías paratraqueales derechas. Patrón intersticial sin otros hallazgos.
Imagen n.º 8
Silicosis. Histiocitosis de células de Langerhans. Neumonía organizada criptogenética. Fibrosis pulmonar idiopática. Síndrome de Löfgren.
Pregunta vinculada a la imagen n.º 7 En relación con el caso de la pregunta anterior, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es falsa? 1)
2) 3) 4) 5)
Los corticoides constituyen el tratamiento de elección, pues se dispone de indicios que sugieren, que asociados a inmunosupresores, modican la evolución de la enfermedad. La alteración funcional más frecuente y precoz es el descenso en la DLCO. El diagnóstico de certeza requiere la realización de una biopsiaquirúrgica,generalmentepor videotoracoscopia. En esta biopsia el hallazgo histológico más probable es la neumonía intersticial usual. En el lavado broncoalveolar están aumentados los neutrólos.
Con respecto a la patología que presenta el paciente cuya radiografía se muestra en la Imagen n.º 8, indique la respuesta falsa: 1) 1) 2) 3) 4)
Es más frecuente en mujeres. La prueba diagnóstica de elección es la broncoscopia con biopsia transbronquial. Se puede presentar asociada al eritema nodoso. La alteración ventilatoria más frecuente es el patrón restrictivo parenquimatoso. Viendo la radiografía se puede armar que será necesario el tratamiento con corticoides.
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Neumología y cirugía torácica 147.
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Imagen n.º 9
Observe la radiografía de la Imagen n.º 9. ¿Cuál es la forma más sencilla y fiable de llegar al diagnóstico del proceso que padece este paciente? 1) 1) 2) 3) 4)
La historia clínica. Determinación de la ECA sérica. Broncoscopia con lavado broncoalveolar. Espirometría con medición de volúmenes estáticos y difusión de CO. Biopsia por toracoscopia.
148. Con respecto a la Imagen n.º 9, ¿cuál es el diagnóstico más probable? 1) 1) 2) 3) 4)
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Sarcoidosis. Beriliosis. Asbestosis. Neumonitis por hipersensibilidad. Histiocitosis de células de Langerhans.
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