A continuación se presenta una serie de preguntas. Subraye la respuesta que más considere apropiadas a su situación. La aplicación y los resultados de este test se resguardarán con fnes éticos. Nombre:______________________ Nombre:_________ _________________________ _________________________ _______________ __ Edad:______________ Edad:______________ Seo: Se o: !asculino___ !asculino_____ "emenino__ "emenino______ ____ _________________ _________________
#untuación #untuación $a llenar por el aplicador%: aplicador%:
1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se uma su primer !i"arrillo# •
Hasta 5 minutos………………………… 3
•
De 6 a 30 minutos………………………. 2
•
De 31 a 60 minutos……………………... 1
•
Más de 60 minutos……………………… 0
$. ¿En!uentra %i&!il no umar en lu"ares %on%e está pro'i(i%o )'ospital* )'ospital* !ine* (i(liote!a+#
•
Sí…………………………………………....1 No…………………………………………..0
•
,. ¿-u !i"arrillo le %esa"ra%a más %e/ar %e umar# •
El primero de la mañana…………………...1
•
ual!uier otro………………………………0
0. ¿Cuántos !i"arrillos uma al %&a# •
Menos de 10 "i#arrillos$día…………………..0
•
Entre 11 % 20 "i#arrillos$día……………….…1
•
Entre 21 % 30 "i#arrillos$día……………….…2
•
31 o más "i#arrillos…………………………..3
. ¿Fuma !on más re!uen!ia %urante las primeras 'oras %espus %e levantarse que %urante el resto %el %&a# •
Sí……………………………………………….1
•
No…………………………………………….. 0
2. ¿Fuma aunque est tan enermo que ten"a que "uar%ar !ama la mayor parte %el %&a#
•
Sí………………………………………………...1
•
No……………………………………………… 0
3nterpreta!i4n %e los resulta%os5 • • •
&untua"i'n entre 0 % () El *umador es po"o dependiente de la ni"otina &untua"i'n de 5 ' 6) El *umador tiene una dependen"ia media &untua"i'n entre + % 10) El *umador es altamente dependiente de la ni"otina.
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