tesis politraumatizados

UNIVERSIDAD DE ORIENTE NÚCLEO DE BOLÍVAR ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUD Dr. Francisco BattistiniCasalta. DEPARTAMENTO DE CIRUGIA

CARACTERIZACION DE LAS FRACTURAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS. SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA. COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO “RUIZ Y PÁEZ” 2007 - 2013.

Asesora:

Anteproyecto de Grado presentado por:

Dra. Jeannette Perdomo

Br. SanchezGuitian, Alirio Alexander C.I 20.207.711 Br. Romero Marcano María José C.I. 19.299.915

CIUDAD BOLIVAR, MARZO 2014

INDICE

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………… 01 JUSTIFICACIÓN............................................................................................................. 14 OBJETIVOS…………..................................................................................................... 15 . METODOLOGÍA............................................................................................................. 17 ACTIVIDADES PREPARATORIAS.............................................................................. 19 INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE..................................................... 20 CRONOGRAMA Y CALENDARIO DE TRABAJO……............................................. 21 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS………………….……………………….……… 22 APENDICE

INTRODUCCIÓN La historia del trauma va aparejada con la historia de la medicina y de las primeras civilizaciones. Entre las primeras acciones terapéuticas que aplicaron los hombres primitivos se encontraban la atención de las heridas y las fracturas1. El desarrollo económico mundial ha traído como consecuencia no deseada, un incremento en el número de accidentes de alta energía. Estos por lo general, provocan lesiones graves y múltiples en las personas afectadas. Muchos de estos pacientes pueden resultar politraumatizados2. En el siglo XX se producen las Dos Guerras Mundiales. En este período se investigó ampliamente sobre la patogenia del shock hipovolémico y las bondades de la fluidoterapia, descrita por primera vez por Crile3. Al desarrollarse el armamento se conocieron sus efectos en órganos y tejidos, lo que llevó a desarrollar la cirugía del trauma, además de conocer sobre las alteraciones fisiopatológicas del metabolismo celular ante la agresión4. Se consideró la importancia de la evacuación rápida y el tratamiento intensivo para evitar las complicaciones respiratorias, renales y metabólicas de los traumatizados y comenzó el desarrollo de la imagenología, con la cual se obtuvo un diagnóstico más acucioso de las lesiones5. En esta era el desarrollo de los vehículos automotores incrementa, entre otras causas, la mortalidad por accidentes viales, los cuales son considerados en la vida civil la causa fundamental de lesionados a nivel mundial6. En el siglo XXI la cirugía del trauma en Cuba está marcada por el desarrollo de la atención prehospitalaria y hospitalaria. Se crea desde finales del siglo anterior el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), que forma una organizada red de atención al trauma desde la atención primaria de salud hasta la atención secundaria u hospitalaria en los diferentes hospitales que están habilitados y certificados para la atención7. Según el Anuario Estadístico del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), el trauma es la tercera causa de muerte del paciente traumatizado en el mundo y la quinta en Cuba. Los accidentes del tránsito son la principal causa de trauma en nuestro país. En el año 2005 se reportaron 6026 muertes por trauma y 1489 de ellas (24,7 %) fueron debidas a accidentes del tránsito1.

2

La tasa de mortalidad por trauma en Cuba fue de 39,3 por 100 000 habitantes. Los años de vida perdidos debidos a causa de traumas fueron de 7,2, cifras inferiores a las de décadas anteriores y que reflejan una mejor organización y atención a los politraumatizados, así como el logro de resultados positivos en la labor preventiva8. La enfermedad traumática representa hoy día la principal causa de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida. La correcta valoración y tratamiento inicial de estos pacientes ha sido desde hace años establecida por el "American College of Surgeons" y universalmente aceptada debido a su sencillez9. El objetivo es, dado las múltiples lesiones que presentan estos pacientes, el diagnóstico y tratamiento de las mismas por orden de importancia, para lograr la reanimación eficaz del enfermo10. No existe una definición uniforme de paciente politraumatizado. Porras Serna lo define como aquel que presenta dos o más lesiones traumáticas graves acompañado de repercusión respiratoria o circulatoria por lo que la gravedad depende de la lesión fundamental, y supone una amenaza potencial para su vida7. Sin embargo se puede definir el politraumatizado como todo herido con lesiones orgánicas múltiples producidas en un mismo accidente y con repercusión circulatoria y/o ventilatoria, que conlleve riesgo vital9. El politraumatizado puede serlo solamente del aparato locomotor, por lo que se les denomina polifracturados9. Si las lesiones son sólo viscerales se dice que estamos ante un politraumatizado visceral. Si se combinan las dos, lo que ocurre la mayor parte de las veces, hablamos de politraumatizado mixto10. El trauma es considerado una enfermedad multisistémica, reconocida como la epidemia no resuelta de la sociedad moderna10. El desarrollo de la organización de los servicios médicos en las contiendas bélicas ha logrado una mayor eficiencia en la disminución de la morbilidad y mortalidad, pero la potencialidad de destrucción de los armamentos actuales hace que existan muchas pérdidas de vidas humanas antes de que puedan ser atendidas en las unidades asistenciales11. El trauma es la tercera causa de muerte, precedido de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer pero es la primera causa de fallecimientos en las poblaciones menores de 40 años y es necesario que se tenga conciencia de ello por las autoridades del gobierno, los médicos y el pueblo12.

3

Para tener una idea cabal de la gravedad del problema, los accidentes en la vía pública, en el trabajo, en el hogar y los actos delictivos son los que producen habitualmente los tipos de trauma que se observan frecuentemente. Los conflictos armados, siniestros, o catástrofes, dan lugar a accidentados en masa y son los que requieren una movilización humana y de material para su asistencia de gran volumen de alto costo. De lo señalado anteriormente reiteramos, los accidentes en la vía pública, sobre todo debido al tránsito automotor y peatones, son los que provocan el mayor número de víctimas13. El Comité de Trauma del American Collage of Surgeons informa que el 60% de las muertes por trauma se producen en la vía pública y de ellas el 50 a 60%, son ocasionados por los accidentes de tránsito. Un 20 % de las cifras de mortalidad suceden durante el traslado y en el Hospital12,13. El 60% de la mortalidad hospitalaria se registra en las primeras horas del ingreso a emergencia14. Se tiene en cuenta que un porcentaje alto de politraumatizados tienen alguna afección del sistema osteomioarticular. El manejo de las fracturas en pacientes politraumatizados no es igual que el tratamiento de una fractura similar en un paciente sin otras lesiones pues requieren recursos adicionales, muchas veces no disponibles en hospitales comunitarios; recursos como equipamiento, especialistas y enfermeros capacitados con cuidados de máxima calidad15. Siguiendo los protocolos actuales de los centros de trauma, el tratamiento de los politraumatizados aumenta la supervivencia de estos pacientes. En Alemania, con el desarrollo de un sistema altamente organizado de atención al trauma, lograron disminuir la mortalidad de un 40 % en 1972, a un 18 % en 199116. Durante la última década, se ha hecho énfasis por muchas publicaciones en el cuidado temprano y total en los pacientes politraumatizados, lo cual incluye la estabilización de la fractura17. Esta política ha llevado a una disminución de las complicaciones pulmonares, tales como el Síndrome de Distrès Respiratorio, Síndrome de Embolia Grasa y neumonía18. Por otro lado, la reevaluación continua del paciente durante las primeras horas hasta su estabilización es fundamental. Globalmente, la mitad de las muertes se producen antes

4

de la hospitalización del paciente y las restantes en el hospital, ocurriendo el 60% de ellas dentro de las primeras 4 horas después del ingreso18. Estos enfermos se mueren habitualmente en cuestión de minutos en las roturas de corazón y grandes vasos, y en horas, si la causa es hemoneumotórax, trauma craneal o rotura de hígado o bazo, y en díassemanas, por sepsis o fallo multiorgánico. El objetivo principal es el segundo grupo, ya que múltiples estudios demuestran que muchas de estas muertes son previsibles y tratables por un equipo bien entrenado19. Como ha quedado ya establecido, el paciente politraumatizado tiene dañada directa o indirectamente su función cardiovascular y/o respiratoria, por lo cual es imprescindible que las intervenciones que se realicen para estabilizar las fracturas del sistema osteomioarticular (SOMA) sean mínimamente lesivas a estos sistemas; de lo contrario, podrían provocar agravamiento de la situación general del paciente20. Por esta razón, las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas continuarán ganando terreno en el futuro porque reducen el tamaño de los abordajes quirúrgicos, y las pérdidas hemáticas transoperatorias, significan menos dolor y disconfort para el paciente, proporcionan más rápida movilización y verticalización del tórax, menos estadía hospitalaria y más rápida rehabilitación19,20. Dentro de las técnicas mínimamente invasivas que se aconsejan para el tratamiento de los politraumatizados se encuentran la fijación externa de la pelvis y de los miembros; los clavos intramedulares a cielo cerrado, simples y bloqueados, con fresado y sin fresado del canal y osteosíntesis percutánea con pines o tornillos21. Una controversia actual en el tratamiento de las fracturas con clavos intramedulares en el paciente politraumatizado es la pertinencia de realizar o no el fresado del canal medular. Éste se asocia a mejor índice de consolidación; pero, al mismo tiempo, a mayor riesgo de infección y de embolia grasa21,22. Una vez que el paciente politraumatizado llega a un centro hospitalario, el objetivo inicial de la primera valoración consiste en identificar y tratar las lesiones que amenazan la vida del enfermo. En esta primera fase, la atención debe centrarse en restablecer una vía aérea permeable, controlar el sangrado visible y revertir el shock22. La estabilización preoperatoria precoz de las lesiones musculoesqueléticas en el polifracturado, obliga a procedimientos quirúrgicos complejos y prolongados en muchas

5

ocasiones, debiendo coordinarse generalmente con el tratamiento de otras lesiones por parte de otros especialistas22. En condiciones ideales, el momento más adecuado para la actuación quirúrgica es una vez que se ha realizado un estudio completo de las lesiones del paciente, y éste se encuentra hemodinámicamente estable23. Hasta hace aproximadamente una década prevaleció un enfoque de realizar toda la cirugía del politraumatizado en las primeras 24 horas. Así, aparecen trabajos como los de Sabboubeh y Chang-Wug4,5. Sabboubeh y colaboradores publican un estudio sobre enclavijado intramedular en fracturas múltiples del miembro inferior de un solo tiempo quirúrgico. Reportaron 24 pacientes operados en un tiempo quirúrgico promedio de 5,4 horas sin fallecidos y lograron apoyo total sobre los miembros inferiores operados, como promedio, a los 4 meses. También reconocen que es un método aceptado, que proporciona excelentes resultados4,5. Chang-Wug y colaboradores publican un estudio de fracturas de fémur y tibia ipsilaterales, tratadas en un solo tiempo quirúrgico y a través de una sola incisión en la rodilla, no reportan fallecidos y aconsejan este tipo de intervención para los pacientes que sufren dicha lesión6. Ha sido ampliamente demostrado que el impacto de la cirugía mayor induce la respuesta inmune. Nowotarski24 reportó resultados favorables al aplicar el procedimiento de control del daño. El empleo de la fijación externa de las fracturas de los huesos largos es el método de elección ya que se puede realizar en corto tiempo y que es poco invasiva25. El estudio de Hannover realizado en la década de los 90 cambió el concepto de la estabilización precoz definitiva a temporal en el paciente con politraumatismo. Se analizaron dos tipos de tratamientos: antes del año 1990, fueron fijadas con osteosíntesis definitiva, en las primeras 24 horas, todas las fracturas de fémur; después de 1990 se les realizó una fijación externa, y a los pocos días el tratamiento definitivo26. Con la fijación interna precoz definitiva el Síndrome de Dificultad Respiratoria disminuyó en un 28% respecto a quienes no fueron operados en ese lapso, pero en los pacientes con fijación externa inicial y osteosíntesis diferida a la semana el Síndrome de Dificultad Respiratoria, el índice de incidencia descendió un 75%25,26,27.

6

Las pruebas biomecánicas de la gravedad de la lesión y el examen complementario del paciente no son elementos prácticos para tomar una decisión definitiva; debemos tomar conductas de acuerdo al estado clínico del enfermo para realizar el control de daño en trauma mayor músculo esquelético. El estado fisiológico determina los diferentes índices, pero la Escala del Coma de Glasgow, la de severidad del Trauma, y la escala de la lesión e índice revisado del Trauma, no siempre permiten establecer el tratamiento adecuado en casos de politraumatismo27,28. Los pacientes con trauma mayor del sistema músculo esquelético se califican en cuatro grupos: estables, limítrofes, inestables y extremadamente graves. Los pacientes estables, deben tratarse con fijación temprana y definitiva de sus fracturas; los pacientes inestables y los extremadamente graves deben tratarse con fijación externa temprana provisional. La dificultad se presenta en los pacientes limítrofes o "borderline" por la dificultad para definir sus características e instaurar el mejor tratamiento, sin inducir deterioro de su estado general28. Los pacientes denominados limítrofes o en el "borderline" se definen por las siguientes características: son pacientes con trauma múltiple e índice de severidad de trauma mayor de 40 sin trauma de tórax; o con un índice de severidad de trauma de 20 con trauma de tórax. Pacientes con trauma abdominal con un índice de Moore mayor de 3, con radiografía de tórax que muestre contusión pulmonar bilateral; o el hallazgo de una presión arterial pulmonar inicial mayor de 24 mm Hg; o su incremento en más de 6 mm Hg durante el enclavijamiento intramedular de los huesos largos27,28. En estos pacientes en el límite, el equipo médico debe estar en disposición de cambiar la estrategia quirúrgica de acuerdo a las modificaciones en las condiciones hemodinámicas durante la fijación de las fracturas29. También pueden detectarse características de riesgo muy alto en pacientes inestables: reanimación muy difícil y prolongada coagulopatía y o recuento de plaquetas inferior a 90.000, hipotermia (32°C), hipovolemia con transfusión de más de 25 unidades de sangre, contusión pulmonar bilateral al ingreso, fracturas de los huesos largos, tiempo quirúrgico estimado mayor de 6 horas, lesión arterial e hipotensión con cifras inferiores a 90 mm Hg, respuesta inflamatoria exagerada con niveles de interleukina - 6 mayor de 800 pg/mL28,29.

7

Para la mayoría de los autores la indicación para el control del daño se establece cuando el pH es menor de 7.24, temperatura menor de 35°C, tiempo quirúrgico estimado mayor de 90 minutos, coagulopatía y transfusión de más de 10 unidades de glóbulos rojos. Los candidatos a control de daño son quienes tienen trauma múltiple con fractura uni o bilateral de fémur, o con fracturas inestables de pelvis, y en pacientes con trauma múltiple especialmente si se trata de ancianos29,30. La pelvis es un hueso en forma de anillo, que protege estructuras blandas; cuando se fractura pueden comprometerse estructuras vasculares (arteria ilíaca interna o sus ramas, la arteria glútea superior, la arteria sacra mediana y las venas pélvicas); o nerviosas del plexo lumbosacro y, o del sistema urogenital29. La estabilidad de las fracturas de la misma depende de la integridad de las estructuras óseas y de los ligamentos. Cuando se rompe o fractura en una sola parte, la fractura es estable; cuando se rompe en dos o más partes es inestable, si afecta tanto el complejo anterior como el posterior30. Las fracturas inestables tienen una mortalidad del 20% y se producen por traumas de alta energía, accidentes de tránsito o caídas de altura y están asociadas con lesiones en otros sistemas.53 Las fuerzas que actúan sobre la pelvis producen lesiones por compresión anterior y posterior con rotación lateral, compresión lateral con rotación interna o vertical en cizallamiento por combinación de estas fuerzas30,31. Es importante conocer el mecanismo del trauma para entender mejor la lesión y planear el tratamiento. En la evaluación inicial del paciente, es necesario registrar la presencia de heridas, su tamaño, profundidad y localización. Una deformidad indica que la fractura probablemente es inestable. Se acompañan en 40% de los casos de lesiones asociadas. Las más comunes son las neurológicas, con compromiso de las raíces del plexo lumbosacro desde L2 hasta S131. La radiografía anteroposterior de la pelvis es el examen inicial básico para el diagnóstico; se pueden ordenar proyecciones especiales de entrada y salida para visualizar mejor los complejos anterior y posterior. Después de la radiografía, es necesario en todos los casos de sospecha o evidencia de fractura inestable realizar una escanografía para definir la localización, extensión exacta y patrón de la fractura31,32.

8

La Asociación de Osteosíntesis (AO) clasifica las fracturas de la pelvis en tres grupos A, B y C. Esa clasificación permite establecer si la fractura es estable o inestable, y el mecanismo de la lesión. Según el mecanismo se agrupan en: I. Compresión lateral (LC), II. Compresión antero-posterior (APC), III. Cizallamiento o desplazamiento vertical (VS) y IV. Mecanismo combinado32. Un paciente con politraumatismo con una fractura inestable y compromiso del estado fisiológico exige una reanimación rápida, que incluye una adecuada ventilación, el reemplazo de líquidos endovenosos, evitar la hipotermia y prevenir la coagulopatía. Las fracturas con patrón de compresión lateral no están asociadas con grandes hemorragias, pero las que se producen por compresión antero posterior y vertical. Estas fracturas requieren una estabilización precoz y rápida para disminuir el sangrado32,33. Se han utilizado diferentes técnicas para estabilizar rápidamente una fractura inestable: tracción, fajas, férulas neumáticas anti shock y fijadores externos; este último método es el más recomendado y el que brinda los mejores resultados28. La angiografía con embolización se utiliza cuando persiste la inestabilidad hemodinámica después de la fijación externa y ha recibido una transfusión mayor de cuatro unidades de glóbulos rojos. Últimamente se ha recomendado el empaquetamiento quirúrgico anterior de la pelvis, técnica, utilizada en Europa29. Esta técnica puede ser útil en pacientes con hipotensión grave después de la fijación externa, con riesgo inminente de muerte. Sin embargo en la actualidad los datos sobre sus resultados son insuficientes30. Actualmente se considera que el tratamiento de elección para un paciente inestable con una fractura inestable de la pelvis es la fijación externa para estabilizar la fractura sin necesidad de una reducción anatómica, para disminuir la hemorragia. En la fase inicial se debe utilizar una fijación externa rápida como el clamp anti shock31. El control del daño ortopédico para una fractura inestable del anillo pélvico con hemorragia que lleva al paciente a la inestabilidad exige una rápida decisión clínica, enfocada en la reanimación y estabilización mínimamente invasiva como la que puede brindar un fijador externo o un clamp en forma de C antishock32. Los pacientes que no responden a este tratamiento son

9

candidatos a un empaquetamiento de la pelvis una vez corregida la coagulopatía o a una angiografía con embolización33. La fractura bilateral de la diáfisis femoral es el único escenario en el politraumatismo que está asociado con una alta mortalidad, la incidencia de síndrome de dificultad respiratoria es mucho mayor en comparación con la hallada en casos de fractura unilateral33,34. Copeland considera que el incremento en la mortalidad de los pacientes con fracturas bilaterales de la diáfisis femoral puede estar más relacionada con las lesiones asociadas y con el deterioro de otros parámetros fisiológicos que con la fractura de fémur, en ellos está indicada la fijación como tratamiento inicial para el control del daño ortopédico34. El 30 a 40% de los pacientes con fracturas de huesos largos: fémur o tibia, cerradas o abiertas, tienen un trauma múltiple, y su supervivencia depende de varios factores tales como la severidad del trauma, la respuesta biológica individual al mismo y el tratamiento instaurado. Se ha demostrado que la estabilización de las fracturas de los huesos largos en las primeras 24 horas tiene un mayor impacto en el paciente35.En los pacientes severamente traumatizados el riesgo de presentar una falla orgánica multisistémica alcanza el 75%35. Estudios recientes han demostrado que el tratamiento quirúrgico definitivo de las fracturas en pacientes con trauma múltiple puede generar una respuesta inmunológica desfavorable, que resulta en una condición clínica adversa; en este impacto quirúrgico denominado el segundo trauma, influye el tipo de tratamiento quirúrgico inicial así como su oportunidad35. Con el fin de reducir los efectos adversos, se han introducido cambios en los principios del control del daño en ortopedia y en la actualidad se recomienda la fijación externa precoz y rápida. A los pocos días cuando el paciente se encuentre estable, se indica el tratamiento quirúrgico definitivo a la fractura36,37. El principio del control del daño con estabilización precoz, rápida y provisional con fijadores externos de los huesos largos en pacientes con politraumatismo ha disminuido la morbilidad y mortalidad de los pacientes. La identificación de quienes deben ser manejados bajo estos principios comprende enfermos inestables, con trauma de cráneo, trauma severo de tórax, con coagulopatía e hipotermia37. Las investigaciones genéticas e inmunológicas

10

futuras podrán establecer más precisamente los parámetros para identificar los pacientes en alto riesgo de presentar complicaciones después del trauma38. Las fracturas abiertas no comprometen por sí mismas la vida del politraumatizado, pero el 30% de los pacientes presenta trauma múltiple grave asociado. Las fracturas abiertas se clasifican de acuerdo al tiempo de evolución, tamaño de la herida, complejidad de los trazos, grado de contaminación y mecanismo del trauma (Clasificación de Gustillo y Anderson)38. Fractura abierta grado I: herida menor de 1.0cm, fractura de dos fragmentos, mínima contaminación, mecanismo indirecto de adentro hacia afuera. Fractura abierta grado II: herida hasta de 5.0cm, con mayor contaminación, generalmente producidas por mecanismo directo de afuera hacia adentro y con mayor complejidad detectable a los Rayos x. Fractura abierta grado III: se distinguen tres variedades39:  GRADO

III A: lesión de partes blandas extensa y amplia, el hueso conserva sus

inserciones musculares y el periostio, la posibilidad de infección es baja y la probabilidad de una amputación mínima.  GRADO

III B: lesión de partes blandas extensa y amplia, el hueso pierde sus

inserciones musculares y su cubrimiento por el periostio; el porcentaje de infección y amputación puede llegar al 30%.  GRADO

III C: la lesión de partes blandas es variable; hay una lesión arterial que

exige revascularización. En las fracturas abiertas Grado III, las más complejas y que pueden estar acompañadas de traumatismo en otra extremidad u otros sistemas, el cirujano debe evaluar el grado de la lesión de las partes blandas, especialmente el estado vascular de la extremidad, su función neurológica y la presencia de lesiones a otros niveles de la misma extremidad39. En la actualidad se utilizan el MESS:(MangledExtremitoSeverity Store) y la escala resumida de la lesión descrita por Kellam, para tomar la decisión de salvar o no una extremidad. No obstante, prima siempre el criterio del médico basado en su experiencia para determinar la gravedad de la lesión40.

11

Las fracturas abiertas tienen prioridad y deben operarse tan pronto como el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. El tratamiento inicial consiste en desbridar la herida, retirar los tejidos desvitalizados, piel, fascia, músculo, hueso; explorarla en sentido proximal y distal, llevar a cabo un lavado profuso, hemostasia, reducción y fijación de la fractura, procurando cubrir adecuadamente el hueso y dejar las heridas originales abiertas. En lesiones severas se debe repetir el desbridamiento a las 48 horas hasta lograr un cierre adecuado39,40. Generalmente se inician con antibióticos como cefalosporinas de primera generación y de acuerdo al grado de contaminación se adiciona un amino glucósido y penicilina

cristalina.

Algunos

pacientes

con

politraumatismos,

inestables

hemodinámicamente, con fracturas abiertas Grado III B o C, pueden requerir como tratamiento del control del daño ortopédico una amputación inmediata de la extremidad41. En pocas ocasiones estaría contraindicada la fijación de fracturas de huesos largos, tan sólo en pacientes en los que no se pudiera estabilizar la situación hemodinámica a pesar de instaurar un tratamiento adecuado. Las complicaciones posibles de una cirugía de urgencia son menores que mantener al paciente polifracturado inmovilizado con tracciones31.

En el caso de traumatismos craneoencefálicos severos, si la craneotomía de urgencia no está indicada, puede estar indicado colocar un sensor de presión intracraneal, con vistas al control perioperatorio de estos pacientes. Si se presentan presiones intracraneales elevadas o lábiles, es arriesgado tomar una decisión en cuanto a la indicación de intervenir las fracturas. En este caso algunos autores proponen una fijación externa temporal de las fracturas pélvicas y femorales, a la espera de mejoría de la situación neurológica32.

La estabilización precoz (en menos de 24 horas) de las fracturas de fémur y pélvicas se ha demostrado que es extremadamente valiosa para mejorar el pronóstico de los pacientes

politraumatizados33,34.

Clásicamente

se

habían

utilizado

tracciones

transesqueléticas para la inmovilización provisional o como tratamiento definitivo. La fijación obtenida así es precaria, el paciente debe permanecer inmóvil y se complican los cuidados de enfermería y la revisión de las heridas. En general, es preferible en este tipo de pacientes la fijación quirúrgica estable de las fracturas, que permita una rápida

12

movilización y un buen acceso a las heridas de la fracturas abiertas. Existe una gran cantidad de dispositivos de fijación tanto interna como externa para el tratamiento de las fracturas, que básicamente los clasificamos en los siguientes grupos34:

La fijación interna con placas ha conseguido una alta seguridad y eficacia con los diseños de la AO/ASIF35. Constantes innovaciones y mejoras del material se han ido desarrollando desde los primeros modelos. Entre las ventajas podemos citar que permiten una osteosíntesis estable, incluso en fracturas complejas, haciéndose insustituibles en determinadas localizaciones anatómicas, además precisan una mínima o nula utilización de radioscopia intraoperatoria. Entre los inconvenientes, podemos citar que generalmente es necesario un abordaje quirúrgico amplio, con una mayor lesión de partes blandas y mayor sangrado (especialmente en fémur) ; su utilización en fracturas abiertas es muy restringida, por una mayor tasa de complicaciones infecciosas36.

Puede ser utilizado en una amplia diversidad de situaciones, generalmente fracturas diafisarias de fémur, tibia y húmero. Desde los primeros diseños de Küntscher, la evolución ha sido constante, recientemente la introducción de clavos encerrojados37ha ampliado sus indicaciones, permitiendo su utilización en fracturas conminutas e inestables, y en fracturas de la transición metafisodiafisaria, antes inabordables con clavos convencionales38,. Básicamente existen dos tipos, los que precisan un fresado previo del canal medular y los que no. Algunos autores han señalado que el fresado del canal endomedular se asocia a una mayor incidencia de complicaciones pulmonares, aunque en otros estudios no se ha confirmado39, 40.

Actualmente el enclavado intramedular se considera el tratamiento de elección en las fracturas que afectan a las diáfisis de fémur y tibia, consiguiéndose una osteosíntesis estable con un abordaje quirúrgico mínimo (permiten el enclavado de la fractura sin abrir el foco de fractura en la mayoría de los casos), con una mayor velocidad de consolidación. Entre los inconvenientes destacamos una mayor complejidad técnica, especialmente en los clavos encerrojados, con una importante exposición a los rayos X, además su uso en determinadas fracturas abiertas está restringido y aún sujeto a controversias. Los clavos

13

fresados producen un compromiso de la circulación endóstica del hueso, que puede tener relevancia clínica en algunos casos41.

Estos dispositivos son de gran utilidad en el paciente politraumatizado : permiten una estabilización rápida y sencilla de un gran número de fracturas, con una mínima lesión añadida de partes blandas, quedando las heridas de las fracturas abiertas expuestas para su vigilancia y tratamiento42. En algunas ocasiones pueden servir como inmovilización provisional, para en una segunda cirugía, con el paciente estabilizado, realizar un tratamiento definitivo de las mismas. También son muy útiles en fracturas pélvicas, permitiendo una rápida estabilización y hemostasia41. Este método de osteosíntesis también tiene inconvenientes, los principales son una menor estabilidad que la conseguida con otros métodos de fijación interna, peor aceptación por parte del paciente, frecuentes complicaciones sépticas en el punto de inserción y una mayor incidencia de seudoartrosis en las fracturas en las que la fijación externa ha sido utilizada como método definitivo de tratamiento43. A disposición del cirujano ortopédico existen una gran variedad de dispositivos y técnicas para la estabilización de las fracturas. La elección de una u otra estará influida por el conocimiento del cirujano de la técnica quirúrgica y la disponibilidad de medios técnicos. Por otro lado, debe valorarse la situación clínica del paciente en concreto para seleccionar el método de tratamiento más adecuado43.

Por la importancia en la práctica y en la labor diaria del médico, que tiene el tema tratado y teniendo en cuenta que constituye un problema de salud frecuente se decidió proyectar y realizar el presente trabajo con el objetivo de caracterizar las fracturas más frecuentes en pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de traumatología y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” durante el periodo comprendido entre 2007- 2013.

14

JUSTICACION El tratamiento del paciente con lesiones en múltiples sistemas orgánicos es obligadamente tarea de un equipo multidisciplinario, en el que se deben integrar generalmente médicos de urgencias, intensivistas, anestesistas, cirujanos generales, traumatólogos y neurocirujanos. Desde un punto de vista estrictamente traumatológico, los objetivos del tratamiento del paciente polifracturado son26: Estabilización precoz de las fracturas, desbridamiento de tejidos desvitalizados en las fracturas abiertas, abandono rápido de la posición supina para mejorar la función respiratoria, reducción al mínimo de infecciones y seudoartrosis y rehabilitación precoz, para obtener el mejor resultado funcional posible. Para cumplir estos objetivos es fundamental una cirugía precoz en estos pacientes, que permite estabilizar las fracturas, con una rápida movilización del paciente. El uso de las tradicionales tracciones proporciona una estabilidad insuficiente, obligando al paciente a permanecer estático en posición supina, estando asociado a una mayor morbimortalidad que en los pacientes tratados inicialmente con una actitud quirúrgica más agresiva.

Existe una cada vez mayor evidencia que la estabilización precoz (en las primeras 24 horas) de las fracturas inestables aporta unos beneficios importante: 1) disminuye la duración del tiempo en ventilación mecánica, 2) disminuye la estancia en cuidados intensivos, 3) disminuye la incidencia del síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) y embolismo graso, 4) reduce la incidencia de fallo multiorgánico y sepsis, 5) reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con las fracturas, 6) reduce la duración de la hospitalización, 7) disminuye la mortalidad, 8) probablemente mejora el resultado funcional de las fracturas reduce el coste total de la asistencia médica.

15

OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION OBJETIVO GENERAL

Caracterizar las fracturas más frecuentes en pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de traumatología y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” durante el periodo comprendido entre 2007- 2013. OBJETIVOS ESPECIFICOS

1.

Identificar la incidencia de fracturas en pacientes politraumatizados que ingresaron al

servicio de traumatología y ortopedia según año de ocurrencia. 2.

Establecer la incidencia pacientes politraumatizados con fracturas según edad y sexo.

3.

Identificar las Causas de las lesiones en pacientes politraumatizados con fracturas

durante el periodo estudiado 4.

Clasificar el tipo de fractura más frecuente en la muestra estudiada.

5.

Determinar la región anatómica afectada, más frecuente en pacientes politraumatizados

con fracturas 6.

Describir la incidencia de pacientes politraumatizados con diagnóstico de fractura

según las afecciones encontradas en partes blandas más frecuentemente presentes. 7.

Señalar

la incidencia de Lesiones asociadas en pacientes politraumatizados con

diagnóstico de fractura 8.

Conocer el tiempo que transcurre desde el momento de la fractura hasta el momento de

la intervención quirúrgica en la muestra estudiada. 9.

Indicar

el tipo de tratamiento utilizado en los pacientes politraumatizados con

diagnóstico de fractura. 10. Especificar

las principales forma de tratamiento quirúrgico con las cuales son

estabilizadas las fracturas en la población estudiada. 11. Registrar las principales complicaciones presentes en pacientes politraumatizados con el diagnóstico de fractura según el tratamiento aplicado. 12. Verificar lapresencia de secuela más frecuente en pacientes politraumatizados con diagnóstico de fractura.

16

13. Indicar el tiempo de hospitalización según el tratamiento aplicado en la muestra estudiada

17

MÉTODOLOGIA Tipo de estudio Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y retroprospectivo, para caracterizar las fracturas más frecuentes en pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de traumatología y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” durante el periodo comprendido entre 2007- 2013.

Universo: El universo está constituido por pacientes politraumatizados que ingresaron al servicio de traumatología y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” durante el periodo comprendido entre 2007- 2013.

Muestra: Debido a que el universo es finito la muestra está representada por todo el universo la misma está representada por pacientes politraumatizados con diagnóstico de fracturas que ingresaron al servicio de traumatología y ortopedia del Complejo Hospitalario Universitario “Ruiz y Páez” durante el periodo comprendido entre 2007- 2013. Para lo cual se aplican los siguientes criterios en el estudio:

Criterios de inclusión  Pacientes igual o mayor de 15 años  Pacientes politraumatizados de ambos sexos.  Pacientes con todo tipo de fracturas ingresadas en el servicio de ortopedia en cualquier momento de su evolución para tratamiento quirúrgico. Criterios de exclusión  Pacientes politraumatizados menor de 15 años con cualquier tipo de fractura

18

 Con otras lesiones traumáticas concomitantes.

Instrumento de Recolección de la Información: Se diseña un protocolo, que recogió los datos necesarios, desde el punto de vista clínico y epidemiológico de pacientes politraumatizados con diagnóstico de fracturas que, el cual contiene las variables requeridas para constituirse en un modelo de historia clínica resumida, práctico y fácil llenado para contribuir a la mejor evaluación de pacientes portadores de esta patología. Se estudia el comportamiento de distintas variables como la edad, el sexo, tipo de fracturas, tipo de cirugía (de urgencia o electiva), factores que obstaculizaron el proceder quirúrgico, complicaciones, y otros. (Ver Anexos 1). Procedimientos La información se recoge en 2 fases: en primer lugar del listado de registro del servicio de traumatología y Ortopedia y posteriormente de las historias clínicas de los pacientes de la muestra, cedido por el Departamento de Archivos y Registros de historias médicas del Hospital donde se obtuvo el resto de los datos de interés. Una vez registrado los casos, se procede al llenado de la planilla de vaciamiento de los datos del trabajo. ANÁLISIS ESTADÍSTICOS

El análisis estadístico de los datos se realiza a través de la estadística descriptiva inferencial a fin de dar respuesta a las variables en este estudio. Cabe destacar que para el procesamiento estadístico, se usa el programa S.P.S.S (Paquete de Estadística para Ciencias Sociales) para Windows versión 11.5 y serán presentados en tablas de frecuencia simple de una y doble entrada con números y porcentajes.

19

ACTIVIDADES PREPARATORIAS



Asistencia a la charla dictada por la comisión de grado por la Dra. LilDommar



Recopilación de información bibliográfica y antecedentes del tema.



Selección del tutor

20

INSTITUCIONES Y PERSONAL PARTICIPANTE

. Personal Participante Tutora Dra. Jeannette Perdomo

Tesistas Br. Alirio Alexander SanchezGuitian Br. MariaJose Romero Marcano

Instituciones Participantes -

Universidad de Oriente núcleo Bolívar

-

Hospital Universitario Ruiz y Páez

21

CALENDARIO Y HORARIO DE ACTIVIDADES

Calendario. Inicio: Enero, 2014 Final: Diciembre, 2014

Actividad

Año 2014 Ene

Feb

Mar Abr

May

Jun

Jul

Ago Sep

Oct

Revisión bibliográfica Elaboración de Anteproyecto Análisis de Resultados Redacción de informe final

Horario de actividades. Reuniones con el tutor: Lunes Asesoría

Martes

Miércoles

Jueves

Revisión

Recolección de Asesoría datos

Viernes

Nov

Dic

22

BIBLIOGRAFÍA 1.

Larrea,M. 2007.Historia de la cirugía del trauma. Rev Cubana Cir (internet) (Citado12/9/2010);46(4).

Disponible

en:

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00347493200700040011. 2.

Richard, M. 2004. NonunionFollowingIntramedullaryMailing of theFemur. En: Campbell OperativeOrthopaedics. 9ed. [CD - ROM]. Philadelphia: Mosby;94(4): 319- 329.

3.

Seekamp,

A.,

Lehmann,

V.,

Pizanis,

A.,

Pohlemann,

T.

2003.

New

Aspectsforminimallyinvisiveintervencion in orthopaedic trauma surgery. Chirung.; 74(4): 301-309. 4.

Sabboubeh, A., Banas, Z.,klewich, P., Melead, I., Ashcroft, G., Maffulli, N. 2003. Intramedullarytreatment in ipsilateral fracture. Chirung; 74(4): 203-10.

5.

Chang,W. 2005. Management of orthopaedic trauma surgery. International OrthopaedicsPublisher: Springer-Verlag GmbH;29 (4): 245-250.

6.

Porras, R. 2007. Manejo prehospitalario del paciente politraumatizado. (internet) (Citado

12/9/2010);

46(4).Disponible

en

:http

://www

.monografias.com/trabajos28/politraumatizado/politraumatizado.shtml 7.

Ministerio de Salud. 2007. Guía clínica politraumatizado. Serie guías clinicasminsal (internet)

(citado

25/8/2010);(

59).Disponible

en:

http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/politraumatizado.pdf. 8.

Vázquez, G., Torres, J., Pérez, de la Cruz A., Torres, J., Ruiz, M. 1996. Grandes síndromes en medicina intensiva. Granada: Servicio de publicaciones de la Universidad de Granada;:2115-30.

9.

Tashiro, T., Yamamori, H., Takagi, K., Morishima, Y., Nakajima, N. 1996. Increasedcontributionbymyofibrillarprotein wholebodyproteinbreakdownrecording

to to

severity

of

surgicalstress.

Nutrition;12(10):685-9. 10. Shapiro, M., Jenkins, D., Schwab, W., Rotondo, M. 2000. Damage control: CollectiveReview. J Trauma;49:969-78.

23

11. Stawicki, P., Brooks, A., Bilski, T., Scaff, D., Gupta, R., Schwab, W., et al. 2008. The concept of damage control: Extendingtheparadigm to emergency general surgery. Injury; 39:93-101. 12. Holcomb, J. 200. Damage Control Resuscitation. J Trauma. 62(Suppl):36-7. 13. Roberts,

C.,

Pape,

H.,

Jones,

A.

2006.

Damage

Control

Orthopaedics:

EvolvingConcepts in theTreatment of PatientsWhoHaveSustainedOrthopaedic Trauma.

InstructionalCourseLectures

Trauma.

American

AcademyOrthopaedicSurgery. Editedby Paul Tornetta III. FirstEdition. 2 (4) 319334. 14. Gómez, M., Morales, M., González, J., López, Z. 2006. Cirugía de control de daños. Rev Cubana Cir;45 (5) 766-770. 15. Kossmann, T., Trease, L., Freedman, I., Malham, G. 2004. Damage control surgeryforspine trauma. Injury;35(7):661-70. 16. Kuhn, F., Slezakb, Z. 2004. Damage control surgery in ocular traumatology. Injury;35(7):690-96. 17. Lerner, A., Chezar, A., Haddad, M., Kaufman, H., Rozen, N., Stein, H. 2005. Complicationsencounteredwhileusingthin-wire-hybrid-externalfixation

modular

framesfor fracture fixation. A retrospectiveclinicalanalysis and possiblesupportfor "Damage Control OrthopaedicSurgery". Injury;36(5):590-8. 18. McPartland, K., Hyman, N. 2003. Damage control: whatisits role in colorectalsurgery? Dis Colon Rectum;46(7):981-6. 19. Giannoudis, P., Pape, H.2004.Inflammatory serummarkers in patientswithmultiple trauma. JournalBoneJointSurgery. 86B: 313-323. 20. Shreiber, M. 2004. Damagecontrol surgery. CritCareClin; 20(1):101-18) 21. Brill,

S.,

Stewart,

T.,

Brundage,

S.,

deficitdoesnotpredictmortalitywhenitissecondary

Schreiber, to

M.

2002.

hyperchloremic

Base

acidosis.

Shock;17:459-62. 22. DeLoughery, T. 2004. Coagulationdefects in trauma patients: etiology, recognition, and therapy. CritCare Clin;20:13-24.

24

23. ClinicalRandomisation of anAntifibrinolytic in SignificantHaemorrhage - CRASH 2. 2008

[updated

2008;

citedSep

2008];

Availablefrom:

http://www.crash2.lshtm.ac.uk/. 24. Davis, E., Eichenberger, M., Grant, B., Polk, H. 2000. Microsatellitemarker of interferon gamma receptor 1 gene correlateswithinfectionfollowingmajor trauma. Surgery. 128: 301-305. 2000. 25. Phelan, H., Patterson, S., Hassan, M., Gonzalez, R., Rodning, C. 2006. ThoracicDamage Control Operation: Principles, Techniques and DefinitiveRepair. J Am Coll Surg;23(6):933-41. 26. Yang, J., Gao, J., Hu, P., Li, C., Zhao, S., Lin, X. 2008. Application of damage control orthopedics

in

41

patientswithseveremultiple

injuries.

ChineseJournal

of

Traumatology;11(3):157-60. 27. Nowotarski, P., Turen, C., Brumback, R., Scarboro, J. 2000. Conversion of external fi xation to intramedullarynailingfor fractures

of theshaft of thefemur in

multiplyinjuredpatients. JournalBoneJointSurgery. 82A: 781-788. 28. Pape, H., Hildebrand, F., Pertschy, S., Zelle, B.2002. Changes in themanagement of femoral shaft fractures in polytraumapatients: Fromearly total care to damage control orthopaedicsurgery. Journal of Trauma. 53: 452-462. 29. Rout, M., Nork, S., Mills, W. 2002. Treatment of complexfractures:High -energypelvic ring disruptions. OrthopaedicClinical North Am. 33: 59-72. 30. Eastridge, B., Starr, A., Minei, J., O"Keefe, G. 2002. Theimportance of fracture pattern in guidingtherapeuticdecision-making in patientswithhemorrhagic shock and pelvicrinddisruptions. Journal Trauma. 53: 446-451. 31. Bottlang, M., Simpson, T., Sigg, J., Krieg, J. 2002.Noninvasive reduction of openbookpelvic fractures bycircumferentialcompression. JournalOrthopaedic Trauma. 16: 367-373. 2002. 32. Pape, H., Schmidt, R., Rice, J. 2000.Biomechanical changesafter trauma and skeletalsurgery of thelowerextremity: Quantification of theoperativeburden. CriticalCareMed. 28: 3441-3448.

25

33. Scalea, T., Boswell, S., Scott, J. 2000. Externalfixation as a bridge to intramedullarynailingforpatientswithmultiple injuries and femur fractures: Damage Control Orthopaedics. Journal Trauma. 48: 613-621. 34. González, O., Castillo, E., Ruiz, F. 2001. Investigación clínica. Rodilla flotante. Resultados de tratamiento. Trauma; 4(3): 99-102. 35. Liebergall,

M.,

lowe,

J.,

Whitelaw,

P.,Wetzler,

J.

2007.

Segaldthefloatingip.ipsilateralpelvic and femoral fractures. Jbonejointsurg[br]; 74-b: 93-100. 36. Susan, L., Gin-Shaw, R.,Jorden, A. 2002. Trauma. Mùltiple Trauma. En: Marx: Rosen'sEmergencyMedicine.Concepts and ClinicalPractice. 5 ed. Philadelphia: Mosby. p.30 37. Bone, L., Bucholz, R. 2007. Management of fractures in thepatientwithmultiple trauma. J BoneJointSurg Am.68:945-949. 38. Álvarez, A., Casanova, C., García, Y.2005.Fracturas diafisarias del fémur en un hospital provincial en trece meses. RevCubOrtopTraumatol. 19 (2 ): 125 - 29. 39. Brumback, R, Poka, A., Burgess, A. 2006. Intramedullarystabilization of humeral shaft fractures in patientswithmultiple trauma. J BoneJointSurg Am. 68:960-970. 40. Craig, S., Pape, H., Jones, A., Malkani, A., Rodriguez, J. 2005.Damage Control Orthopaedics.

EvolvingConcepts

in

theTreatment

of

PatientsWhoHaveSustainedOrthopaedic Trauma. J BoneJointSurg Am. 87: 434449. 41. Phillips, T., Contreras, D. 2000. Timing of operativetreatment of fractures in patientswhohavemultiple injuries. J BoneJointSurg Am; 72:784-788. 42. Robinson,

C.

2006.

CurrentConcepts

of

RespiratoryInsufficiencySyndromesafterFracture .Fromthe Royal Infirmary of Edinburgh, Scotlan. JBJS (Br). 23(2): 13-20. 43. Wolfgang, G.2005. Themanagement of fractures in thepatientwithmultiple Trauma. J BoneJointSurg Am.; 69:152.

26

APENDICE PROTOCOLO DE INVESTIGACION CARACTERIZACION DE LAS FRACTURAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES POLITRAUMATIZADOS N° HC: ____________Año: ____________ Sexo: Masculino: _____ Femenino:________ Edad:15 -30 años _____ - 31 - 45 años ____ - 46 - 60 años ____ - > 60 años______ 

Causas de las lesiones: Accidentes de tránsito, dentro de estos:

- Automovilístico____ - Motocicletas___ - Bicicleta___ - Peatones___ - Intento suicida___

27

- Accidente de trabajo____ Región Anatómica Afectada

- Pelvis.____- Cadera___- Fémur____- Rodilla_____- Tibia_____- Tobillo-pie_____. - Cinturón escapular______- Húmero____- Codo_____ Antebrazo____- muñeca –mano__. Lesiones de partes blandas Heridas contusas_____ Quemaduras por fricción_______Heridas avulsivas_________ Fracturas abiertas____Derrame de MorellLavalle_____Lesión del plexo braquial______ Lesión de nervio periférico______Lesión vascular______ - Lesiones asociadas Trauma craneoencefálico______Traumafacial______Trauma torácico______ Trauma abdominal_____Traumaraquimedular_________

Tratamiento. Conservador: _______ Quirúrgico: ________ Control de Daño Ortopédico________ Métodos utilizados para el manejo quirúrgico

Método convencional (estabilización diferida): tracciones esqueléticas __________ Estabilización definitiva de todas las lesiones óseas en las primeras 24 horas. _________ Estabilización temporal de las lesiones esqueléticas, con fijadores externos ______

Tiempo transcurrido desde la fractura hasta la intervención quirúrgica. 1-3 meses _______ 4-6 meses _______ 6 meses- 1 año _______ Más de 1 año ______

Complicaciones:Necrosis avascular____ Acortamiento de m.______ Coxa vara_____Pseudoartrosis____Cierre fisario_________

28

Secuela: presente___ Ausente______ ¿Cuál?______

Tiempo de Hospitalización:___________________