Tesis Emergencia Obstetricas

October 11, 2018 | Author: Sony Contreras | Category: Women's Health, Medical Specialties, Wellness, Health Sciences, Clinical Medicine
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Medicina, emergencias obstetricas...

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Capítulo I. Aspectos Generales 1.1. Introducción Las emergencias obstétricas son situaciones que afectan la reproductiva de la mujer, con riesgo inminente de complicaciones, como secuelas de diferente índole, o, incluso, la muerte de la madre, el feto o el recién nacido. Este hecho se produce, por lo general, cuando la madre no ha recibido atención prenatal oportuna ni adecuada.[1] Todas las mujeres embarazadas necesitan tener acceso a atención obstétrica de emergencia de buena calidad. Los servicios básicos de atención obstétrica de emergencia deberían ser con uso de guías de atención para estandarizar el manejo oportuno y de calidad. Las emergencias obstétricas son resultado, principalmente, de las siguientes cinco causas: hemorragia obstétrica o sangrado durante el embarazo; parto o después del parto; trastornos hipertensivos (incremento de la presión arterial); infecciones. Por eso, los servicios de salud y los cuidados obstétricos son esenciales y básicos para el parto, tanto durante el mismo, como durante la atención del recién nacido por los profesionales competentes. Este y otros servicios, como la cirugía, la anestesia, la transfusión sanguínea, el Tratamiento de protocolos médicos de hospitalización, los procedimientos manuales y cuidados neonatales, deben ser informados y dispuestos al conocimiento de las futuras madres gestantes y del padre.[1] La Investigación intenta actualizar y fomentar las pautas de atención a esta población vulnerable; tenemos que contar con normas actualizadas, adecuadas y viables para los servicios de atención del parto que permitan una evaluación sencilla de resultados, lo cual permitirá disminuir los indicadores de morbilidad por estas complicaciones. Se entiende que contar con una investigación para la atención puerperal deberá inducir en

el

servicio

a

estudio,

así

como

en

los

niveles

de

atención

locales

independientemente de la realidad de cada uno así ponemos a disposición de los equipos de salud el presente documento, que está dirigido a los profesionales que van a poner en práctica el enfoque de mejora de la atención. En él se describen las

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principales lecciones aprendidas para el manejo de una de las complicaciones importantes en el puerperio inmediato como la Hemorragias Obstétricas. Además de las intervenciones más exitosas que se pueden poner en práctica, así como las herramientas que incentiven un nuevo criterio para brindar una atención de calidad. El tratamiento en general es el legrado uterino. El propósito de esta investigación es determinar la Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa. Con lo cual se pretendió que la investigación adquiera relevancia a través de los resultados que se obtengan de la misma, lo que constituiría un aporte significativo para el desarrollo de nuevos estudios sobre el tema, que al mismo tiempo logremos nuevos aportes teóricos conceptuales para la comprensión y solución de la problemática que implica las emergencias obstétricas y disminuir las mortalidad materno infantil.

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1.2. Antecedentes Nacional Edelmira Brito Álvarez y Maribel Lebron Nova, en el 2013 realizó un estudio con objetivo de determinar Frecuencia, Causa y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, estudio de tipo, corte transversal, descriptico con recolección de datos retrospectivo, una muestra de 57 pacientes, resultados: la edad más afectada fue entre 14-20 años un 54,4%, de Dominicana

67%, un nivel de estudio Primarios 47,3%. En cuanto a la

procedencia la rural fue la que obtuvo el mayor porcentaje con 73,7%, Con relación a la ocupación las amas de casa fueron las más frecuentes 60%. En lo relativo al estado civil de las emergencias obstétricas las solteras obtuvieron el mayor porcentaje con 49.1%, ocupación de las usuaria la amas de casa 60%, Estado Civil de las usuaria de unión libre 31,58%, la gesta el porcentaje más alto lo obtuvo 1 a 3 semanas para un 64,91%, Parto el porcentaje más alto lo obtuvo 1 a 3 para un 76,92%, según Aborto el porcentaje más alto lo obtuvo 1 a 3 para un 58,62%, Según cesárea el porcentaje más alto lo obtuvo 1 a 3 para un 60 %, motivo de consulta la más frecuente fue Cesárea en labor 35,09%, las semanas de gestación que fue de 32 a 42 semanas un 42,11%, el método diagnóstico el mayor porcentaje lo obtuvo sonografía con 55%, el tratamiento de las usuarias asistidas el mayor porcentaje lo obtuvo Quirúrgico 70%. [2] José Figueroa, Manejos de emergencias obstétricas,

Materno Infantil y

Adolescentes de Sespas, en el 2012-2014. República Dominicana, Indicó que el estudio fue realizado por el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en coordinación con la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), se tomó una muestra de 20 hospitales de todo el país en lo que se produjo el 82.4 por ciento de los nacimientos a nivel nacional durante ese periodo. El documento señala que al menos el 15 por ciento de las emergencias obstétricas las embarazadas desarrollan complicaciones graves y repentinas, requiriendo de servicios obstétricos de calidad para salvar sus vidas, en particular al de reducir en tres cuartas partes la razón de mortalidad materno 1990-2015. [3]

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Internacional Ybeth Yessica Gomez Silva, Lima – Perú, 2015, realizó un estudio con el objetivo " determinar el nivel de conocimientos sobre Hemorragia y Trastornos Hipertensivos del embarazo en internos de obstetricia del instituto nacional materno perinatal, El estudio es observacional, descriptivo y prospectivo de corte transversal. Se estudió a 62 Internos

de

Obstetricia.

Resultados:

Los

internos

de

obstetricia

resultaron

principalmente con un nivel medio en el conocimiento del diagnóstico (59,7%), manejo (69,4%) y medidas preventivas (54,8%) para la hemorragia durante el parto-postparto. De forma similar fueron los resultados del conocimiento en el diagnóstico y manejo de los trastornos hipertensos en el embarazo, donde se observó niveles medios de conocimiento en el 54,8 % y 66,1% respectivamente, sin embargo el 58,1% de los internos obtuvieron niveles altos de conocimiento para las medidas preventivas de los trastornos hipertensos en el embarazo, Conclusiones: Los internos de obstetricia del Instituto Nacional Materno Perinatal resultaron principalmente con niveles medios de conocimiento sobre la hemorragias y los trastornos hipertensivos del embarazo. [5] María Luz Díaz Hijar, Realizó una investigación titulada. Grado de uso de la guía de atención de emergencias en hemorragia obstétrica severa y su correlación con el tiempo de estancia en el Hospital Vitarte de la Ciudad de Lima en el periodo 2013. Materiales y métodos: Se realizó un estudio de enfoque cuantitativo, de tipo de diseño observacional y correlacional, muestra 105 gestantes, La estancia hospitalaria fue de 2 días en 63 pacientes (60.00%) de ellas e igual o mayor o a 3 días 23 pacientes (31.43%). 92 (87.6%) salieron de alta mejoradas sin complicaciones, mejorada con complicaciones 2 (1.9%) y referida 8 (7.6%) pacientes. El grado de uso de la guía de atención de emergencias obstétricas fue alto en 96 (91.43%) de los casos, mediano en 8 (7.62%) y bajo en 1 (0.95%). A mayor grado de uso de la guía de atención de emergencias en Hemorragias Obstétricas Severas tuvo más días de estancia hospitalaria. Pero al parecer la calidad de su aplicación es inadecuada a juzgar por los resultados. Del total de pacientes 28 (26.7%) tenían instrucción primaria, 73 (69.5%) secundaria, 22 (21.0%) 1 embarazo, 35 (33.3%) 2 embarazos y 48 (45.9%) entre 5 y 8 embarazos, 40 (38.10%) tuvieron antecedente de aborto, 13 (12.38%) con antecedente

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de hemorragia y 5 (4.8%) antecedente de cesárea. La edad gestacional fue ≤22 semanas 14 (34.15%), 23 a 36 semanas 13 (31.71%) y ≥37 semanas 14 (34.15%). 35 (33.33%) tuvieron período intergenésico menor de 1 año. La condición de la paciente al ingreso fue: 96 (91.43%) de ellas estable y grave 9 (8.57%). En relación a los procedimientos, en el 68 (64.76%) de ellas se administró cristaloides o plasma, el monitoreo del estado de conciencia se realizó en 96 (91.4%) de ellas, la medición y control de la diuresis en 18 (17.1%) y elmonitoreo de las funciones vitales en 95 (90.5%). La toma de exámenes de laboratorio se realizó en 101 (96.19%). Las complicaciones se observaron en 6 (5.71%) de las pacientes, complicaciones como: 1 Coagulación intravascular diseminada en casos de DPP, 1 útero de couvelaire, 1 rotura uterina y otras 3 a descartar CID. Del total 9 (8.57%) de las pacientes fueron referidas. [6] Ana Elizabeth Loya Ñacata Cols., Realizaron un estudio sobre: Hemorragia obstétrica en el puerperio inmediato en mujeres atendidas en el centro obstétrico del Hospital Enrique Garcés, Ambato-Ecuador 2013. Tipo de estudio epidemiológico, descriptivo El estudio demuestra que de 150 pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica, 2 pacientes fueron sometidas a Histerectomía. El 15% de las pacientes que presentaron Hemorragia Obstétrica presentaron shock hipovolémico. Se puede concluir que la atención de enfermería en la Hemorragia Obstétrica significa que la enfermera pondrá en práctica sus conocimientos, habilidades, destrezas y principios bioéticos para poder actuar y brindar atención de enfermería con calidad y calidez y así garantizar la vida de la paciente. La prevalencia de la Hemorragia Obstétrica está relacionada con los factores de riesgo es así que según el estudio realizado demuestra claramente que la falta de controles prenatales, madres primíparas, falta de recurso humano ya que en mayoría solo atienden los señores internos de medicina, han hecho que la prevalencia de Hemorragia Obstétrica sea mayor. [7]

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1.3. Justificación E importancia Las emergencias en las áreas de Ginecología y Obstetricia representan una de las causas más comunes de morbilidad y de mortalidad en muchos países del mundo. La respuesta organizada y las pautas de intervención de los equipos médicos y de la salud representan una responsabilidad ineludible para las instituciones y para todo aquel que atiende este tipo de pacientes. La mortalidad materna y perinatal es un sensible indicador de la calidad de atención. [8] El departamento de Emergencia Gineco-Obstétrica tiene el problema de prestar una inadecuada atención a las madres gestantes y mujeres que vienen por emergencia agravándose por el traslado de emergencia a Hospitalización no es de forma directa, al no darse relación físico-funcional. Las urgencias hospitalarias se han convertido en un problema de nuestro sistema sanitario, a causa de la creciente utilización de estos servicios y se ha encontrado en varios estudios realizados, que parte importante de estos casos se podrían haber atendido en otros niveles asistenciales. Se considera un problema en la medida que hay una fuerte presión asistencial que compromete la calidad de la atención, la funcionalidad y la eficiencia por parte del equipo de salud. Se realiza esta investigación con el propósito de identificar la Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo enero-junio 2017. Asimismo, los resultados del presente estudio servirán para fortalecer la aplicación de las guías de atención de emergencias y desarrollar hipótesis que predigan frecuencia, causas y Tratamiento de emergencia obstétricas para así tomar las medidas necesarias para evitar estos problemas, al demostrar la importancia que estas pueden tener en la oportunidad del diagnóstico y tratamiento de la paciente con hemorragia obstétrica severa, así como poder determinar qué tipo de correlación tiene con el tiempo de estancia hospitalaria.

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La importancia de la medicina familiar en la obstetricia es disminuir la tasa de morbimortalidad materno infantil, disminución costo del paciente y estadía en el hospital. Alimentación adecuada, vacunación y papanicolao.

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1.4. Planteamiento del problema La atención obstétrica de emergencia requiere contar con personal capacitado y una adecuada infraestructura de salud, inclusive el acceso a medios de transportes fiables y rápidos. Cuando no se dispone de atención profesional, el cambio en la infraestructura y el fortalecimiento de los servicios de salud es una primera medida de importancia crítica, que incluye acrecentar el número de profesionales proporcionando incentivos, capacitación y mejores instalaciones, y velando por que la capacidad de gestión, las políticas y las reglamentaciones apoyen a quienes prestan los servicios. La causa de muerte por hemorragia postparto es fundamentalmente prevenible. Es sumamente importante que el personal sanitario que atiende la urgencia obstétrica esté capacitado para prevenir, hacer un diagnóstico precoz y llevar a cabo un rápido manejo de las complicaciones puerperales. El parto es un momento de trascendental importancia para la mujer y el RN, que se relaciona con su supervivencia inmediata y con la posibilidad de mejorar la salud y nutrición a largo plazo, pero al mismo tiempo, con el riesgo de morbilidad y mortalidad para ambos. Otra causa de emergencia obstétrica es el aborto incompleto es una de las emergencias obstétricas más frecuentes. Es la segunda causa más común de hospitalización gineco-obstétrica en la mayoría de los hospitales de los países en vías de desarrollo. Cuando una mujer ingresa al hospital o clínica, es difícil determinar si el proceso de aborto ha sido espontáneo o inducido bajo condiciones potencialmente inseguras. La Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2015 más de 5.500 mujeres mueren por complicaciones con el embarazo y el parto cada año, según los últimos datos reportados a la OPS/OMS por los países. Las tres principales causas son la hipertensión inducida por el embarazo (eclampsia, un 23%), la hemorragia posparto (22%) y el aborto (8%). Sin embargo, la mayoría de estas muertes se podrían evitar si se brinda acceso a las embarazadas a una atención oportuna y de calidad, entre otros. [11] Estudios han encontrado recientemente que la mayoría de muertes maternas (60%) ocurren dentro de la primera semana posparto. 45% de estas muertes ocurren dentro

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de las primeras 24 horas después del parto, y un 23 por ciento adicional ocurren de dos a siete días después del parto. En nuestra emergencia nos llegan pacientes con diversos cuadros clínicos y factores que lleva a unas urgencias obstétricas, tales como: Hipertensión arterial, Ruptura Prematura de Membrana, sangrado tansvaginal, crisis de broncoespasmos, dolor pélvico, infecciones de vías urinarias, diabetes mellitus. Ante tal situación nos planteamos la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuál fue la Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo Enero-Junio 2017?.

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1.5. Límites y alcance del estudio Alcance La investigación se tratará de la Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, además de utilizar variables que arrojan luz a este investigación, como edad, diagnóstico y tratamiento en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo enero-junio 2017.

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1.6. Objetivos 1.6.1. Objetivo general Determinar la Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa. 1.6.2. Objetivos Específicos: 1. Identificar las características sociodemográficas de las pacientes con emergencias obstétricas en estudio 2. Identificar los Antecedentes ginecobstetricos para determinar las principales emergencias en sala de emergencias obstétricas 3. Determinar la Edad gestacional de la pacientes en sala de emergencias obstétricas 4. Conocer el motivo de consulta en sala de emergencias obstétricas 5. Identificar los métodos diagnósticos utilizados para la detección en sala de emergencias obstétricas 6. Identificar el tratamiento utilizado en las pacientes sala de emergencias obstétricas 7. Determinar las principales complicaciones de consulta en sala de emergencias obstétricas

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1.7. Variables y Operacionalización de las Variables Variable dependiente: Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas Variable Independiente: 1. Edad 2. Antecedentes ginecobstetricos 3. Edad gestacional 4. Motivo de emergencia 5. Diagnostico 6. Tratamiento 7. Complicaciones

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1.7.1. Variables e indicadores VARIABLE Edad

DEFINICION Total de años cumplidos a

INDICADOR 15-20 años

partir del nacimiento.

21-25 años

ESCALA Ordinal

26-31 años 32-37 años 38 o más años Primigesta

Antecedentes ginecobstetricos

Semana de gestación al momento del estudio, número de embarazos previos.

que

Nominal

Multigesta Abortos Método Anticonceptivo Número de Parejas Fecha Ultima

Menstruación transcurre Menos de 20 Semanas

Edad

Período

gestacional

entre la implantación en el 21- 25 Semanas

Ordinal

útero del óvulo fecundado 26-29 Semanas Motivo de emergencia

y el momento del parto Riesgo grave materno

30-33 Semanas Sangrado vaginal

Nominal

Dolor pélvico Dolor obstétrico Frecuencia Cardiaca fetal Tensión Arterial Vómito y nauseas Frecuencia respiratoria Rotura prematura de membrana Dolor Abdominal Pacientes consiente Frecuencia cardiaca

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Cefalea Vértigo Convulsiones Temperatura Dolor hipogastrico Diagnostico

Es el proceso analítico o secuencia ordenada de

Infecciones urinarias Clínico Sonografia

Nominal

acciones que permiten la búsqueda del diagnóstico, estableciendo diagnósticas presuntivas y permitiendo su Tratamiento

Complicaciones

comprobación final. Conjunto de medios

Legrado Solución salina quirúrgicos o físicos) cuya Antihipertensivos finalidad es la curación o Antibiótico Misoprostol el alivio (paliación) de las Ambulatorio enfermedades o síntomas. Acetaminofén Oxitocina Sulfato Ferroso Nebulizacion Otros Agravamiento de una Hemorragias enfermedad o de un Infecciones procedimiento médico con Alumbramiento una patología Incompleto intercurrente, que aparece Trobocitopenia espontáneamente con una Otros relación causal más o menos directa con el diagnóstico o el tratamiento aplicado.

Nominal

Nominal

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Capítulo II. Marco teórico Generalidades de las emergencias obstétricas 2.1. Definición Emergencia: Es calidad de urgente, lo que significa la necesidad de una actuación en forma indispensable, obligatoria, rápida e inmediata. Es también la acción de emerger, lo que acontece cuando, en la combinación de factores conocidos surge un fenómeno que no se esperaba. Suceso o accidente súbitos. [9] 2.1.2 Clasificación Emergencia Médica. Cualquier estado nosológico que ponga en peligro la vida de un enfermo y que requiere la presencia y actuación de personal médico calificado. [10] 2.1.3. Emergencia Quirúrgica. Es lo anterior aunándose la necesidad de la presencia e intervención del equipo quirúrgico. 2.1.4. Clasificación de las Emergencias Quirúrgicas Obstétricas Estas son inmediatas y mediatas. En cualquier caso, sus causas pueden ser a) maternas, b) fetales y c) materno-fetales. 2.1.4.1. Clasificación de las Emergencias Obstétricas Clínicas Las emergencias clínicas frecuentes como: inicio temprano de contracciones uterinas, hemorragia vaginal, aumento de presión arterial, reducción de movimientos del bebé y otras complicaciones relacionadas con el embarazo y el parto. 2.1.5. Emergencias inmediatas maternas Están causadas generalmente por las hemorragias (preparto, durante el parto, o en el postparto) y las más comunes son: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), aborto incompleto, embarazo molar, embarazo ectópico roto, retención de la placenta, sangrado del lecho placentario del segmento uterino inferior, placenta acreta, increta o percreta, dehiscencia de histerorrafia, ruptura uterina, inversión uterina, desgarros de vagina, periné, cervix, hematomas intraperitoneales, intramurales e intraligamentarios, sangrados en el periodo transoperatorio o postoperatorio de una cesárea, de una histerectomía, de una oclusión tubaria, por

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miomatosis uterina, cáncer cérvico uterino y trastornos de la coagulación. En la mayoría de estas emergencias, se puede observar que por una ironía de la naturaleza, la placenta al ser el punto de unión y de vida entre la madre y producto es también la principal causa de hemorragias, de sufrimientos fetales, de complicaciones y por lo tanto de morbimortalidad de este binomio. 3 El paro cardiaco de cualquier etiología y la insuficiencia respiratoria causada principalmente por un Síndrome de Mendelson o por una embolia de líquido amniótico son también representantes de este grupo de emergencias, sin embargo, son motivo de otras comunicaciones, por lo que aquí no serán tratadas. [11] 2.1.6. Emergencias Inmediatas Fetales Se deben al sufrimiento fetal agudo grave en donde la procidencia y el procubito del cordón umbilical, las desaceleraciones cardiacas rápidas, variables o lentas, la taquicardia o bradicardia fetales, el líquido meconial etc., son sus principales exponentes. Las emergencias inmediatas materno fetales Se originan por la combinación de las dos anteriores. [14] Las emergencias quirúrgicas obstétricas inmediatas que se conocen también como verdaderas o reales, se limitan a la hemorragia genital grave y al sufrimiento fetal agudo severo, requieren atención anestésico - quirúrgica urgente, sin dilación alguna, sin importar el tiempo de ayuno, si hay o no exámenes de laboratorio, si la enferma está o no compensada hemodinámicamente y si está anémica o inconsciente. 2.1.7. Urgencias mediatas maternas Se deben a polisistolia, ruptura prematura de membranas y amnionitis, desproporción cefalopélvica, cesárea iterativa, preeclampsia/eclampsia sin sufrimiento fetal u otra de sus complicaciones, obesidad mórbida, cardiopatía, diabetes, miastenia gravis, endocrinopatias, enfermedades de la colágena e inmunológicas, sepsis e infección y otros padecimientos asociados al embarazo. [12]

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2.1.8. Urgencias mediatas fetales Están causadas por las presentaciones anormales (pélvica, cara, pie), el embarazo gemelar, la procidencia de mano o de un pie. Las urgencias mediatas maternas fetales tienen su etiología en la combinación de las otras dos. Todas las emergencias quirúrgicas obstetricias mediatas admiten periodos variables de tiempo entre 6 y 8 horas para lograr la compensación del padecimiento que las origina, la corrección de una anemia, el estudio complementario de la enferma y el ayuno necesario para la atención quirúrgica sin poner en riesgo la vía aérea ni la vida del binomio. [14] 2.1.9. Anestesia en las emergencias obstétricas. Aspectos generales Buena comunicación y una gran coordinación entre anestesiólogo, gineco - obstetra y neonatólogo con acciones bien definidas para cada uno de ellos. Se deberá comprobar con veracidad el grado de la urgencia, es decir, si es inmediata o mediata. Se determinara el sitio y forma de atención de la urgencia: En sala de labor (parto vaginal eutócico o distócico, con fórceps o sin ellos, hemostasia etc), o en Quirófano (cesárea, laparotomía, histerectomía obstétrica, ligadura de arterias hipogástricas etc).El Anestesiólogo valorará el riesgo anestésico quirúrgico, y elaborará el plan anestésico.4La toma de la decisión es multifactorial, en muchas ocasiones se hace en unos cuantos minutos, actuando de inmediato y tratando de evitar el error que ocasione accidentes y lesiones en el binomio materno fetal, motivo ambos de sanciones laborales o legales. [15] El acto anestésico - quirúrgico debe dar inicio lo más rápidamente posible, sin perder tiempo en la instalación de monitoreo sofisticado, de catéteres de PVC o intra arteriales, ni en la toma de productos de laboratorio. Todos estos aspectos se harán poco a poco con la paciente anestesiada y con la ayuda de otro médico, de preferencia anestesiólogo. 2.1.10. Técnicas de bloqueo epidural durante el trabajo de parto y para el parto vaginal El sitio de punción más frecuente es el interespacio L 2-L3 y L3 – L4 colocando catéter cefálico, a través del cual se administran 20 a 25 mg de bupivacaína al 0.20 o 0.25 %

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(10 mL), o lidocaína 100 mg al 1% con epinefrina (10), para bloquear las metámeras T 10 a L1 responsables del dolor durante el 1er periodo del trabajo de parto. El segundo periodo o expulsivo se maneja con lidocaína 200 mg al 2% con epinefrina (10 mL), la cual se usa para bloquear las metámeras antes citadas y los segmentos S 2 a S4, por lo que esta misma dosis de anestésico local también es útil para el tercer periodo y para la revisión del canal del parto postnacimiento. La adición de 50 – 100 µg de fentanyl prolonga la analgesia y disminuye el dolor postoperatorio. [15] 2.1.11. Técnicas de bloqueo epidural para operación cesárea Punción L2-L3, catéter cefálico, lidocaína 2% con epinefrina 300 a 400 mg (15 a 20 mL), fraccionados y con dosis de prueba previa de 2 a 3 mL del anestésico local. Se pueden agregar 50 a 100 µg de fentanyl (1 a 2 mL), mezclando los dos fármacos y también bicarbonato de sodio un mL por cada 20 mL de lidocaína para disminuir el tiempo de latencia, tener mejor penetración del anestésico y en consecuencia más calidad de la anestesia. También puede seleccionarse la bupivacaína al 0.50% 75 a 100 mg (15 a 20 mL), más fentanyl a las dosis ya mencionadas y bicarbonato de sodio, sólo que este último en dosis de 0.2 mL por cada 20 mL de bupivacaína, ya que una cantidad mayor la precipita.9 Por experiencia personal, el autor no recomienda el uso de bicarbonato, salvo en la paciente previamente bloqueada en sala de labor que requiere cesárea por cualquier causa de sufrimiento fetal agudo, en las demás indicaciones de interrupción del embarazo por la vía abdominal no tiene caso acortar el tiempo de latencia, ni tampoco disminuir la acción de la epinefrina que retarda la absorción, evita la hipotensión arterial y también mejora la penetración del anestésico local; por otro lado, este último al absorberse y penetrar más rápidamente en el sistema nervioso puede causar neurotoxicidad. Los opioides epidurales como el fentanyl, sufentanil, y la morfina, incluida también la nalbufina (sin parabenos), se utilizarán por el catéter para control del dolor del parto y postoperatorio siempre que exista un servicio para Tratamiento del dolor agudo con personal calificado. [16]

2.1.12. Técnicas de anestesia general para cesárea y para laparotomía exploradora

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Profilaxis de la broncoaspiración: 

Evitar hipotensión arterial materna.



Preoxigenación y desnitrogenación con inspiraciones profundas de oxígeno al 100% bajo mascarilla durante 1 a 3 minutos antes de la inducción anestésica.



Inducción con tiopental 3 - 5 mg/kg o propofol 3 mg/kg o etomidato 300 µg/kg o ketamina 1 - 2 mg/kg endovenosos.



Facilitar intubación orotraqueal con tubos de menor calibre al calculado y administrar un relajante muscular tipo vecuronio 80 µg/kg o atracurio 500 µg/kg o mivacurio 150 a 200 µg/kg.



Opioides endovenosos tipo fentanyl: 1 - 2 µg/kg previo a la obtención del producto y 3 µg/kg después de la ligadura del cordón umbilical.



Ventilación controlada y enriquecida con oxígeno al 100%, con mínima presión positiva, evitando la hiperventilación materna que produzca vasoconstricción uterina.



Realizar la intubación orotraqueal, siguiendo la maniobra de Sellick.



Halogenados

para

el

mantenimiento

anestésico

desde

el

inicio

del

procedimiento, con dosis menores del MAC, de preferencia usar isofluorano, sin embargo esto dependerá de las preferencias personales o de la existencia del anestésico en el servicio; cerrar el paso del mismo y lavar el circuito desde la histerostomia hasta la ligadura del cordón para evitar altas concentraciones en el feto. 

Los sedantes se aplicarán hasta después de extraído el producto (diazepam 5 mg o midazolam 3 mg IV)



Administrar oxitócicos IV tras la extracción fetal, empezando con oxitocina 5 UI directos y 15 UI en infusión rápida, recordar que produce vasodilatación e hipotensión arterial. La segunda opción es ergonovina 0.2 mg IV diluidos y lentamente por la hipertensión arterial que ocasiona, el esquema puede repetirse y agregar gluconato de calcio 0.5 mg a 1 gr IV en caso de hipotonía uterina.



Extubar hasta que la paciente este totalmente despierta y reactiva

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La anestesia general endovenosa con técnicas de ataranalgesia, neuroleptoanalgesia, anestesia analgésica o anestesia intravenosa total, se indica en pacientes de alto riesgo anestésico, a las que se practicará laparotomia exploradora para hemostasia de vasos sangrantes o ligadura de las arterias uterinas o hipogástricas o tubo ováricas o bien una histerectomía obstétrica. En algunas pacientes por su gravedad se tendrá que realizar infiltración local, intubar despiertas y administrar solo oxígeno. En la medida que sus condiciones hemodinámicas mejoren se agregaran opioides, sedantes y relajantes musculares. [16] 2.2. Embarazo ectópico Es la implantación del huevo fecundado en cualquier parte de la cavidad pelviana o abdominal que no sea la cavidad uterina. Es una de las principales causas de muerte materna en el mundo, muchas veces liderando como la primera causa. En los últimos 20 años se ha incrementado su frecuencia alrededor de seis veces, con leve tendencia a disminuir en algunos países en los cuales se han implementado medidas para impedir enfermedades de transmisión sexual, especialmente por Clamidia, junto con un menor uso de dispositivos intrauterinos y un aumento del consumo de anticonceptivos hormonales. La incidencia es variable de un lugar geográfico a otro, ello se explica por los múltiples factores de riesgo involucrados que se expresan en forma diferente en cada país o lugar estudiado [16] El EE tiene una incidencia de aproximadamente un 1.8% a 2% de todos los nacimientos) o bien 100 a 175 por 100.000 mujeres entre 15 a 44 años. Si bien es cierto que la tendencia general del EE es a aumentar en el mundo, su mortalidad es cada vez menor debido a la implementación de métodos de diagnóstico precoz que disminuyen la probabilidad que se complique evitando la rotura de la trompa, el hemoperitoneo y el shock por hemorragia. [16]

2.2.1. Causas

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La causa más importante es el daño estructural de la trompa a nivel endotelial producido por un proceso inflamatorio cuya causa es infecciosa: procesos inflamatorios pelvianos de tipo inespecífico, por microorganismos de transmisión sexual o por infecciones de órganos adyacentes como apendicitis, actinomicosis, peritonitis no ginecológica o tuberculosis. [16] 2.2.2 Diagnostico El diagnóstico de Embarazo ectopico puede ser difícil. Se estima que un 12% de pacientes son dadas de alta erróneamente en una primera instancia y finalmente se demuestra en ellas un EE, lo que significa que, por el retraso del diagnóstico hay un incremento de un 12% en la incidencia de salpingectomía comparado con pacientes en las que el diagnóstico es oportuno, es decir, la incidencia de salpingectomía sube de 20% a 32% . Antes de la era ultrasonográfica y de las técnicas de medición de subunidad beta y HCG, el diagnóstico de EE era fundamentalmente clínico, con un rendimiento bajo, a veces con muerte materna por un hemoperitoneo no diagnosticado y casi siempre destrucción completa de la trompa. Sin embargo, las bases del diagnóstico clínico no hay que olvidarlas, puesto que en el peor de los casos quitan unos pocos minutos de tiempo y se gana en eficiencia asociándolo a ecografía transvaginal (ETVG) y a mediciones de HCG. Con la tecnología actual, una buena anamnesis y un buen examen físico siguen siendo complemento importante en el diagnóstico de EE. [17] El diagnóstico precoz de EE es una medida necesaria para la prevención de rotura de la trompa o riesgo de muerte materna por shock hipovolémico. La presencia de factores de riesgo en la anamnesis aumenta la sospecha y mejora la probabilidad de diagnóstico precoz. Sin embargo, el screening en grandes grupos de pacientes de alto riesgo, a pesar que reduce la incidencia de rotura de trompas, puede llegar a ser de alto costo en base a un número importante de pacientes con falsos positivos.

2.2.3. Tratamiento.

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Los embarazos ectópicos no pueden continuar hasta término (nacimiento), por lo que la extracción de las células en desarrollo es necesaria para salvar la vida de la madre. Es necesaria la asistencia médica de emergencia si el área del embarazo ectópico presenta ruptura. El shock es una situación de emergencia y el tratamiento inicial puede ser mantener a la mujer embarazada con el cuerpo caliente, las piernas elevadas y administrarle oxígeno. El tratamiento con líquidos intravenosos y una transfusión sanguínea pueden ser igualmente necesarios. [17] Se lleva a cabo una cirugía (laparotomía) para detener la pérdida de sangre (en caso de una ruptura), confirmar el diagnóstico de embarazo ectópico, remover el embarazo anormal y reparar cualquier daño a los tejidos. En algunos casos, puede ser necesaria la extracción de la trompa de Falopio comprometida. 2.2.4. Tratamiento medico Es importante saber elegir a la paciente que es susceptible de ser tratada médicamente o quirúrgicamente. La lejanía a un centro hospitalario, un bajo coeficiente intelectual, mala predisposición, una HCG superior a 5000 mU.I./ml, una trompa de más de 3 cm de diámetro o actividad cardíaca en el saco gestacional son elementos que contraindican o desaconsejan un tratamiento médico. [17] 2.2.4. Tratamiento con metrotexate El MTX es una droga que inhibe la hidrofolato reductasa y a través de ello afecta la síntesis de purinas y pirimidinas por las células afectando más aquellas con mayor velocidad de multiplicación, como son las del tejido trofoblástico. Exito que van de un 77 a 94%, aproximadamente un 84% requieren una dosis solamente y un 16% dos dosis. Complicación del embarazo ectópico. La forma más común de complicarse es la rotura tubaria. Aproximadamente un 10% a 18% de los ectópicos tratados médicamente se rompen. 2.2. 5. Tratamiento médico con Mifepristona. Es un antagonista selectivo de los receptores de progesterona, actúa produciendo desintegración de la decidua y por lo tanto desprendimiento del blastocito. Es usada como abortivo en los países en que el aborto está permitido, también en embarazos

22

ectópicos de ubicación difícil como el cervical y el intersticial. En dosis dos veces la usada para producir un aborto tiene una efectividad de un 97% en el tratamiento del embarazo tubario. En estudios en los cuales se ha usado Mifepristona y MTX, se ha visto una respuesta un poco mejor.[17] 2.2.6. Tratamiento quirúrgico No se aconseja realizar tratamiento quirúrgico si no se observa a ETVG una tumoración anexial, estas pacientes deben tratarse médicamente, ya que no es raro en estas circunstancias que el cirujano no logre ubicar el EE en la intervención por ser muy pequeño aún. El tratamiento quirúrgico es sólo un 10% más exitoso que el tratamiento con metotrexate. La salpingostomía laparoscópica es más efectiva en evitar el EE persistente que el MTX en una dosis. El tratamiento quirúrgico de embarazo ectópico da cifras globales de recurrencia de un 20%, con cifras acumulativas de embarazo de 54%, que cae a un 33% si ya ha habido un EE previo. [18] 2.2.7. Fertilidad después de un embarazo ectópico Si bien es cierto que es importante en la fertilidad futura el tipo de tratamiento empleado y la presencia de diferentes factores de riesgo ya descritos, se puede afirmar en términos globales que después de un episodio de EE existe un 10% de probabilidad de recurrencia y una tasa acumulativa de embarazo a 1 año de 56% y a dos años de 67%, es decir, de 100 mujeres que tienen un EE y que buscan un embarazo, aproximadamente la mitad se logra embarazar al año. La infertilidad post ectópico está dada principalmente por daño tubario previo, especialmente por Clamidia, por cirugías tubarias o por otro EE y edad mayor de 35 años. [18] 2.2.8. Prevención Es probable que la mayoría de las formas de embarazos ectópicos que ocurren por fuera de las trompas de Falopio no sean prevenibles. Sin embargo, los embarazos tubáricos (el tipo más común de embarazo ectópico) pueden en algunos casos prevenirse, evitando aquellos trastornos que podrían ocasionar cicatrización en las trompas de Falopio. Lo siguiente puede reducir el riesgo de un embarazo tubárico.

23

1-Evitar los factores de riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) como la promiscuidad, las relaciones sexuales sin preservativos y las enfermedades de transmisión sexual (ETS).[18] 2.3. Preeclampsia La preeclampsia, es una complicación médica del embarazo también llamada toxemia del embarazo o hipertensión inducida embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina. 36 Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clínico o conjunto sintomático, en vez de un factor causal específico, se ha establecido que puede haber varias etiologías para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfunción endotelial en los vasos sanguíneos maternos en mujeres susceptibles. Aunque el signo más notorio de la enfermedad es una elevada presión arterial, puede desembocar en una eclampsia, con daño al endotelio materno, riñones e hígado. La única cura es la inducción del parto, una cesárea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas posparto. Es la complicación del embarazo más común y peligrosa, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensión arterial (presión sanguínea, hipertensión) junto al de proteínas en la orina (proteinuria), así como edemas en las extremidades.[19] 2.3.1. Epidemiología La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y después de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho más común en mujeres con su primer embarazo, 36 hasta el 85% de los casos ocurren en primigrávidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo excepto en mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivos5 pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna,por lo que ha sido difícil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclamsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de preeclampsia. [19]

24

El riesgo más significativo en la aparición de preeclampsia es el haber tenido preeclampsia en un embarazo previo. La preeclampsia es más frecuente en mujeres con hipertensión, diabetes previos al embarazo, enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar con preeclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con múltiples gestaciones (gemelos, por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. [19] Es posible desarrollar preeclampsia después del parto, hasta un período de 6 a 8 semanas después del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atención las 24-48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles síntomas y signos de preeclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfunción terminal de un órgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recién nacido lo son la restricción del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad. [19] 2.3.3. Clasificación •

Preeclampsia leve: tensión arterial (TA) 140/90 - 160/110 mmHg + proteinuria menor de 5g/24h.



Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5g/24h.

2.3.4. Cuadro clínico La preeclampsia leve es un síndrome que puede presentar los siguientes signos y síntomas: -

Presión arterial de 140/90mmHg

-

Edema de cara manos

-

Alteración de la función hepática y visual

-

Presencia de proteína en la orina

La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y síntomas: -

Oliguria menor de 400ml/24h

-

Trastornos mentales

25

-

Dolores epigástricos (en puñalada, intensos)

-

Edema pulmonar o cianosis

-

Aumento de peso de más de 2 kg en una semana

-

Alteraciones en la visión: visión borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia a la luz.

2.3.5. Etiología Se piensa que la pre-eclampsia está causada por mediadores de inflamación o toxinas que secreta la placenta y que actúan en el endotelio vascular. Se piensa que el síndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco profunda, que se torna hipóxica, ocasionando una reacción inmune caracterizada por la secreción aumentada de mediadores de la inflamación desde la placenta y que actúan sobre el endotelio vascular. La implantación superficial puede que sea consecuencia de una reacción del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teoría enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antígenos paternos establecidos en el feto y su placenta. Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las proteínas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno. Esta hipótesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontáneos son trastornos inmunológicos en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo.[20] Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantación normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios más elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensión crónica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigástrico y que desarrollan en el síndrome de HELLP (hemólisis,

enzimas

hepáticas

elevadas,

plaquetopenia)

y

eclampsia.

El

desprendimiento prematuro de la placenta se asocia también con embarazos

26

hipertensivos. Todas son urgencias médicas, tanto para el bebé como para su madre. [20] Algunas de las teorías que han intentado explicar cómo aparece la preeclampsia, han vinculado el síndrome con la presencia de los siguientes: 

Daño a las células endoteliales



Rechazo inmune a la placenta



Perfusión inadecuada de la placenta



Reactividad vascular alterada



Desbalance entre prostaciclina, óxido nítrico y tromboxano



Reducción en el índice de filtrado glomerular con retención de sal y agua



Disminución del volumen intravascular



Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central



Coagulación intravascular diseminada



Isquemia uterina



Factores dietéticos, incluyendo deficiencias de vitaminas



Factores genéticos [21]

Actualmente se entiende que la preeclampsia es un síndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberación de factores solubles que resultan en muchos de los fenómenos observados clínicamente. Algunas de las teorías más anticuadas pueden ser adopatadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de las lesiones clásicas, como las del endotelio, del riñón, inflamatorias, etc. La suceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalación del síndrome. La interacción de otros factores, como el nivel económico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales específicos, pueden resultar en una sensibilidad a las alteraciones moleculares que se han descubierto causan la preeclampsia. [21] 2.3.6. Patogenia

27

A pesar de las investigaciones relacionadas con la etiología y el mecanismo de la preeclampsia, su patogenia exacta permanece aún incierta. Algunos estudios apoyan las nociones de un flujo sanguíneo inadecuado a la placenta, haciendo que ésta libere ciertas hormonas o agentes químicos que, en madres predispuestas para ello, conlleva a daño del endotelio el tejido que rodea un vaso sanguíneo alteraciones metabólicas y otras posibles complicaciones.[][22] Otros estudios sugieren que la hipoxia bajo contenido de oxígeno resultante de una perfusión inadecuada estimula la liberación de sFlt-1 (por sus siglas en inglés, Soluble Fins-Like Tyrosine kinase 1), un antagonista de VEGF y PlGF, causando daño al susodicho endotelio materno y a restricción del crecimiento placentario. Adicionalmente, la endoglina, un antagonista del TGF-beta, se encuentra elevada en mujeres embarazadas con preeclampsia.15 Es probable que esta endolgina soluble (sEng) sea estimulada por la placenta en respuesta a un aumento de la endolgina de membrana en células del sistema inmune, aunque existe también la probabilidad de que la sEng sea producida por el mismo endotelio. Los niveles tanto de Flt-1 soluble (sFlt-1) y sEng incrementen a medida que la severidad de la preeclampsia aumente, con los niveles de sEng sobrepasando a los de sFlt-1 en casos del síndrome de HELLP. [22] Tanto sFlt-1 como sEng se encuentran aumentadas hasta cierto nivel en todas las mujeres embarazadas, lo que evidencia la idea de que la enfermedad hipertensiva en el embarazo es una adaptación normal a los fenómenos de la gestación que se ha tornado errada. A medida que las células asesinas del sistema inmune participan en el establecimiento de la placenta (placentación), que implica cierto nivel de tolerancia materna, no es sorprendente que el sistema inmune materno responda negativamente ante la aparición de algunas placentas bajo ciertas circunstancias, como en el caso de una placenta que sea más invasiva de lo nomral. El rechazo materno inicial a los citotrofoblastos de la placenta puede ser la causa de que las arterias espirales uterinas sean inadecuadamente remodeladas la remodelación de las arterias espirales es una de las adaptaciones maternas al embarazo en casos de preeclampsia asociados con una implantación placentaria superficial, produciendo como consecuencia una hipoxia

28

distal (los tejidos placentarios más distantes) y la aparición de síntomas maternos en respuesta a la elevación de sFlt-1 y sEng. [23] Se ha documentado también que las células fetales, como los eritroblastos fetales así como el ADN desprovisto de células están aumentadas en la circulación materna de mujeres con preeclampsia. Estos hallazgos suponen que la preeclampsia sea un proceso por medio del cual una lesión en la placenta, tal como la hipoxia, permite mayor cantidad de material fetal dentro de la circulación materna, lo que conlleva a una respuesta inmune y a daños endoteliales que ultimadamente resultan en preeclampsia y eclampsia. 2.3.7. Diagnóstico Se diagnostica la preeclampsia cuando en una mujer embarazada aparece repentinamente una elevación de la presión arterial en dos lecturas separadas tomadas al menos 6 horas aparte de 140/90 mmHg o más y un nivel de proteína en la orina de 300 mg o más. Una elevación de la presión arterial de 20 mmHg del valor sistólico (el valor más alto) y de 15 mmHg del valor diastólico (el valor más bajo), aunque no llegue al requerimiento de 140/90, es considerado de importancia aunque ya no se considera diagnóstico. Originalmente se consideraba que las hinchazones edema, especialmente de las manos y cara eran signos de importancia diagnóstica de la preeclampsia, pero la práctica médica actual solo la hipertensión y la proteinuria son requeridos para el diagnóstico. A pesar de ello, las hinchazones inusuales, en particular en las manos, pies o cara, apreciables al dejar una indentación al presionar el área en cuestión, debe ser considerado significativo y reportado al profesional de salud. Algunas madres con preeclampsia tienen una especial tendencia a la agregación plaquetaria y a elevados niveles de serotonina séricos.[24] A pesar de que la eclampsia es potencialmente letal, la preeclampsia suele ser asintomática, por ello su detección depende de los signos investigados, cada signo debe ser considerado importante y no menospreciado. El dolor epigástrico, el cual refleja un trastorno hepático, y es característico del llamado síndrome HELLP, puede ser fácilmente confundido con acidez, un problema muy común en el embarazo. Sin

29

embargo, el dolor epigástrico no es en realidad un ardor, como la acidéz, no se expande hacia la garganta, se asocia con sensibilidad hepática, puede irradiarse a la espalda y no se alivia con los antiácidos. Con frecuencia es un dolor severo, descrito por algunas pacientes como el peor dolor que habían sentido. Ocasionalmente, algunos profesionales refieren a estas pacientes a un cirujano para descartar un abdomen agudo o colecistitis, por ejemplo. Por lo general, ninguno de los signos de la preeclampsia es específico, incluso las convulsiones en el embarazo son frecuentemente causadas por otros trastornos y no por la eclampsia. De modo que el diagnóstico depende en que coincidan varias características preeclámpticas, siendo evidencia conclusiva el que se alivie con el alumbramiento. En algunas mujeres aparece una elevación de la presión arterial sin la proteinuria, situación que lleva el nombre de hipertensión inducida por el embarazo o hipertensión gestacional. Tanto la preeclampsia como la hipertensión gestacional son condiciones serias que requieren monitoreo tanto del bebé como de la madre. [24] 2.3.8. Diagnóstico diferencial La eclampsia y la preeclampsia pueden ser confundidas con otras enfermedades, incluyendo, hipertensión crónica, insuficiencia renal crónica, trastornos epilépticos primarios, enfermedades del páncreas y de vesícula, púrpura trombocitopénica trombótica e idiopática y el síndrome urémico hemolítico. La preeclampsia siempre debe ser considerada una posibilidad en cualquier embarazo por encima de 20 semanas de gestación. Es especialmente difícil de diagnosticar si ya existe una enfermedad concomitante como la hipertensión. 2.3.9. Complicaciones La eclampsia es la complicación más seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El síndrome de HELLP es más común, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma. Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razón de los signos prodrómicos de la preeclampsia. [25]

30

La hemorragia cerebral es una lesión que puede matar a mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicación de una hipertensión severa, por lo que la hipertensión del embarazo es un factor prederminante en la aparición de esta situación, aunque la relación entre la hipertensión y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El síndrome de distrés respiratorio agudo en el adulto es otra complicación que aparece después de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razón de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparición de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno. [25] 2.3.10. Prevención El factor paternal está involucrado con la ocurrencia de la misma. Debido a que el embarazo tiene muchas similitudes con un trasplante, la hipótesis dice que la inducción de una tolerancia a las moléculas HLA paternales al feto puede ser crucial. 2.3.11. Tolerancia Inmunológica Investigaciones sobre la base inmunológica de la preeclampsia sugiere que la exposición continua al semen de la pareja tiene un fuerte efecto protector contra la preeclampsia, debido a la absorción de varios factores inmunes presentes en el fluido seminal. Los estudios también han demostrado que largos períodos de cohabitación sexual con la misma pareja que sería el padre del niño, disminuye considerablemente las posibilidades de sufrir preeclampsia. Como uno de los estudios describióó: “a pesar que la preeclampsia es un enfermedad del primer embarazo, el efecto protectivo de la multiparidad se pierde con el cambio de pareja”. Un estudio publicado por el “Obstetrical and Gynecological Survey” también concluyó que “aunque se recomienda el uso de preservativos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual, un período de exposición al esperma dentro de una relación estable, cuando se busca el embarazo, está asociado con una mayor protección y menor incidencia de la preeclampsia”. [26]

31

Otros estudios se han abocado a investigar la fuerte correlación de una menor incidencia de preeclampsia en aquellas mujeres que han recibido transfusiones de sangre de su pareja, aquellas mujeres con historial de sexo sin anticonceptivos barrera (preservativo), y en mujeres que realizan sexo oral con regularidad. Uno de estos estudios realizado por publicado en el “Journal of Reproductive Immunology” concluyó que “la inducción de una tolerancia alogénica a las moléculas paternas HLA del feto son cruciales. La data recolectada sugiere firmemente que la exposición, especialmente oral al HLA soluble del semen puede conllevar a un tolerancia inmunológica y de trasplantación”. Otro estudio publicado en el “Journal of Immunology” que se dedicó a investigar el rol del semen en el tracto reproductivo de ratones, mostró que “la inseminación produce cambios inflamatorios en los tejidos reproductivos femeninos”, concluyendo que “los cambios producen una adaptación inmunológica a los antígenos paternos e influyen en el desarrollo del embarazo”. Una serie de estudios similares confirmaron la importancia de la modulación inmune en ratones hembra a través de la absorción de factores inmunes específicos en el Semen, incluyendo el TGF-Beta, cuya deficiencia también es motivo de investigación como causa de aborto en la mujer e infertilidad en el hombre. De acuerdo con la teoría, algunos casos de preeclampsia son causados por una respuesta inmune anormal al feto y a la placenta, causado por las proteínas “externas” de los genes paternos, pero la exposición regular al semen del padre puede promover aceptación inmune e implantación subsecuente, un proceso que es significativamente soportado por el 93 por ciento de los factores inmunes identificados en el fluido seminal. [26] Habiendo notado la importancia de la tolerancia inmunológica de la mujer a los genes paternos, biólogos holandeses decidieron llevar la investigación un paso adelante. Tomando en consideración el hecho que el sistema inmune del cuerpo humano tolera mejor agentes externos cuando entran por vía oral, los investigadores condujeron una serie de estudios que confirmaron una sorpresiva correlación entre una baja incidencia de preeclampsia y la práctica de sexo oral frecuente, pero notaron que el efecto protector fue evidente especialmente cuando la mujer tragó el semen de su pareja. Los

32

investigadores concluyeron que cualquier exposición de la mujer al semen de su pareja durante la actividad sexual parece disminuir la probabilidad de varios desordenes inmunológicos que pueden ocurrir durante el embarazo, pero la tolerancia inmunológica puede establecerse más rápida y efectivamente a través de la introducción oral y la absorción gastrointestinal del semen. Reconociendo que algunos de estos estudios incluyeron factores que potencialmente pueden causar confusión, como la posibilidad que aquellas mujeres que realizan sexo oral y tragan el semen también realizan el coito con mayor frecuencia, los investigadores también notaron que, de cualquier forma, “los datos todavía soportan sin lugar a dudas la teoría principal” detrás de todos sus estudios “que la exposición repetida al semen establece la tolerancia inmunológica materna necesaria para un embarazo seguro y exitoso. 2.4. Prolapso de cordón umbilical Es una condición durante las últimas etapas de embarazo en las que el cordón umbilical desciende dentro de la vagina prematuramente; con más frecuencia después que las membranas se han roto y el bebé se mueve dentro del canal de parto para el alumbramiento. A medida que el bebé pasa a través de la vagina durante el parto, ejerce presión en el cordón, lo cual puede reducir o interrumpir el abastecimiento de sangre del bebé. El prolapso del cordón umbilical es una condición muy peligrosa que puede causar un bebé nacido muerto a menos que el bebé sea dado a luz rápidamente, por lo general mediante: Sección cesárea , después que se diagnosticó la condición. Otras complicaciones incluyen daño cerebral por falta de oxígeno. La mayoría de los bebés que son dados a luz rápidamente mediante sección cesárea no sufren de complicaciones causadas por esta condición. El prolapso de cordón umbilical es relativamente común, ocurre en uno de cada 300 nacimientos. 2.4.1. Causas La causa más común de prolapso de cordón umbilical es la ruptura prematura de las membranas que contienen líquido amniótico. Otras causas comunes incluyen: [27] 

:: Parto prematuro



Partos múltiples (gemelos, trillizos, etc.)



Cantidades excesivas de líquido amniótico

33



Parto en posición de glúteos (primero los pies)



Cordón umbilical anormalmente largo

2.4.2. Factores de Riesgo Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Los siguientes factores incrementan su probabilidad de desarrollar prolapso de cordón umbilical: 

Tener un bebe que esté en la posición de glúteos



Ruptura prematura de las membranas



Nacimientos múltiples en un embarazo; el segundo bebé en nacer es el que tiene mayor riesgo



Tener un cordón umbilical inusualmente largo



Demasiado líquido amniótico en las membranas



Ruptura de las membranas para inducir o acelerar la labor de parto

2.4.3. Síntomas Los síntomas de prolapso de cordón umbilical incluyen ver o sentir el cordón umbilical en la vagina antes del nacimiento del bebé. La frecuencia cardiaca reducida de menos de 120 latidos por minuto también es un síntoma importante de que el bebé está en dificultad a causa de prolapso de cordón umbilical. 2.4.4. Diagnóstico Su médico le preguntará acerca de sus síntomas y antecedentes clínicos, y le realizará un examen físico y pélvico. Las pruebas pueden incluir las siguientes: 

Monitoreo de frecuencia cardiaca de la madre y del bebé



Exanimación pélvica para ver y sentir el cordón umbilical presente en la vagina

2.4.5. Tratamiento Las opciones de tratamiento incluyen: 2.4.6. Sección Cesárea Si el bebé no puede ser dado a luz rápidamente sin riesgo de oxígeno insuficiente, entonces el bebé será dado a luz mediante sección cesárea.

34

2.4.7. Retirar Presión del Cordón En algunos casos, el médico puede alejar al bebé del cordón para que no se interrumpa el abastecimientoe de oxígeno al bebé. También se le puede pedir a la madre que se mueva en una posición que alivie la presión del cordón y proteja al bebé. 2.4.8. Alumbramiento Rápido Si la madre está lista para dar a luz, el médico puede intentar asistir en el parto del bebé muy rápidamente usando fórceps o un extractor de vacío. 2.4.9. Prevención El prolapso de cordón umbilical es difícil de prevenir, pero si usted tiene factores de riesgo, hable con su médico sobre la sección cesárea y otras maneras para ayudar a prevenir el riesgo de prolapso de cordón umbilical. 2.5. Tratamiento de hemorragia obstétrica 1. Estado de conciencia Funciones vitales Piel Bienestar fetal Dinámica uterina La presencia de compromiso de conciencia, sudoración fría, palidez y frialdad de piel son signos que sugieren hipotensión. [28] En casos no severos: Buscar ortostatismo: tomando la presión arterial (PA) y el pulso en decúbito dorsal y luego sentada. Si hay caída del valor de la presión arterial o aumento en el pulso sugiere hipovolemia. •

bienestar fetal auscultando frecuencia cardiaca fetal (normal entre 120 a 160 por minuto). Una caída de la frecuencia cardiaca post contracción de más de 20 por minuto de la frecuencia basal, debe ser considerada signo de alerta

de

sufrimiento fetal y debe ser manejado en un establecimiento con capacidad quirúrgica resolutiva las 24 horas. [28] 2. Simultáneamente colocar vía endovenosa (venoclisis) para corregir la perdida sanguínea

35

La vía endovenosa debe ser colocada con una aguja o catéter N° 16 o 18 (catéter abbocath o flebotomia que tienen poco riesgo de infiltrarse). De ser necesaria la flebotomia, debe ser realizada lo más rápido posible, en una vena visible (ninguna en especial), sin importar que pueda servir para medir la presión venosa central. [28] Si el sangrado es muy abundante es preferible canalizar dos vías. Siempre intentar corregir la perdida sanguínea, inicialmente con soluciones isotónicas. Si la presión arterial sistólica es menor de 80 mmHg y hay signos de hipotensión, pasar 200 mililitros de suero fisiologico (cloruro de sodio al 9 0/00) en 3 minutos y continuar con goteo no menor de 60 gotas por minuto, revaluar la respuesta hemodinamica, de ser necesario repetir el procedimiento; es importante monitorizar signos de insuficiencia cardiaca post sobrecarga de líquidos. Si la perdida sanguínea es severa (mayor de 500 mililitros por hora), o la velocidad de la perdida sanguínea no puede ser disminuida o controlada y puede haber una demora mayor de 30 minutos para llegar al centro de referencia, intentar transfundir sangre segura, previo estudio de compatibilidad de grupo sanguíneo con el receptor y despistaje de SIDA, sífilis y hepatitis. 3. Colocar a la paciente en posición de Trendelemburg.

La posición de

Trendelemburg busca que los pies estén elevados en relación de con el dorso y cabeza. De ser posible colocar a la paciente en posición decúbito lateral (de costado) a la vez. 4.

Buscar causa para realizar Tratamiento específico. Cuanto más rápido se solucione la emergencia, mejor será el pronóstico. Pregunte la edad gestacional, si tiene contracciones o si es puérpera. Menos de 20 semanas más de 20 semanas o está en trabajo de parto Postparto, ver hemorragia postparto No realizar tacto vaginal si existe la sospecha de placenta previa.

5. De

no

tener

capacidad

resolutiva

transferir

rápidamente

a

un

establecimiento donde pueda realizarse el Tratamiento definitivo-. Para realizar transferencia, ver Tratamiento de la emergencia obstétrica 6. Tomar muestra para hematocrito, grupo sanguíneo, Rh, prueba cruzada. Considerar transfusión de sangre si: No mejora la presión arterial con reposición

36

de 500 mililitros de soluciones isotónicas. Si la perdida sanguínea es moderada (mayor de 100 mililitros por hora), si no puede ser disminuida o controlada y puede haber una demora para llegar al centro de referencia mayor de 2 horas. 2.5.1. Si está en condiciones de realizar el Tratamiento en el establecimiento, proceda con el Tratamiento específico. El Tratamiento final de la patología debe ser realizado en establecimientos que tengan capacidad de poder realizar intervenciones quirúrgicas las 24 horas. 2.5.2. Etiología de la Hemorragia Obstétrica Existen múltiples causas por lo que se han considerado las más frecuentes, dividiéndolas en relación al tiempo de gestación, parto o puerperio. 1. Menos de 20 semanas: •

Aborto



Embarazo ectopico



Enfermedad trofoblastica (mola hidatiforme)

2. Mayor de 20 semanas •

Desprendimiento prematuro de placenta



Placenta previa



Enfermedad trofoblastica



Ruptura uterina

3. Durante trabajo de parto •

Desprendimiento prematuro de placenta



Placenta previa



Ruptura uterina



Ruptura de vasa previa



Trauma del canal del parto

4. Posparto •

Retención de placenta



Retención de restos placentarios



Atonía uterina

A. Temprana

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Traumatismo en el tracto genital: •

Episiotomía



Desgarro vaginoperineal



Desgarro cervical



Hematoma



Rotura uterina



Inversión del útero



Coagulación extravascular diseminada

B. Tardía •

Tejido placentario (membranas) retenido

Evaluación de acuerdo a la edad gestacional 1) En hemorragia obstétrica antes de las 20 semanas 1. Evalue: •

Presencia de masa anexial



Relación altura uterina y



tiempo de amenorrea.



Signos peritoneales o de



abdomen agudo.



Características del cérvix



Uterino



Presencia de masa anexial o signos



Peritoneales con cérvix cerrado.



Altura uterina mayor a tiempo de



amenorrea, expulsión de tejido vesicular.



Sangrado activo sin otro signo, con o sin



orificios abiertos.

Tratamiento expectante de la hemorragia obstétrica •

Reposo absoluto

38



Mantener vía endovenosa hasta el cese del sangrado o hasta que hayan desaparecido los síntomas que obligaron a la hospitalización



Evaluar la viabilidad fetal y el posible uso de corticoides, entre las 28 y 32 semanas.

• •

Transfusión sanguínea, si es necesaria Considerar tocolisis en caso de amenaza de parto prematuro. Está contraindicada en el desprendimiento prematuro de placenta.



Dependiendo de la disponibilidad de camas, se considerara su hospitalización hasta el final del embarazo. Si tiene más de 48 horas sin sangrado u otros síntomas y por lo menos 24 horas de deambulacion sin presentar sangrado u otros síntomas, considerar el alta.

En el caso de amenaza de aborto, no es necesario hospitalizarla, excepto en aquellos casos que presenten signos de hipovolemia, sospecha de aborto complicado o embarazo ectópico. De todas maneras, se debe indicar reposo en casa y evaluar el tiempo que demoraria para llegar al establecimiento con capacidad quirúrgica (si es mayor de 30 minutos). Es preferible que se hospitalice en un establecimiento con capacidad resolutiva. [28] Condiciones para considerar el alta en conducta expectante •

Debe existir la certeza que va a realizar reposo en casa (existe una persona que realice las actividades de la casa).



La distancia entre la casa y el establecimiento con capacidad quirurgica las 24 horas, debe permitirle llegar en menos de 30 minutos. Si existe alguna duda sobre la rapidez con la que puede llegar, ver si existe la posibilidad de mudarse a la casa de un familiar que viva cerca al establecimiento.



En gestantes que viven a una distancia mayor (tiempo para llegar al establecimiento mayor de 30 minutos) o que sea imposible mantenerla en reposo en su casa, averiguar si en su localidad existen "Hogares Maternos" (casas de reposo para gestantes) cerca al hospital y si puede hospedarse allí.

39



La gestante y la familia deben comprender la importancia de mantener reposo (no realizar actividades, excepto ir al baño) y evitar las relaciones sexuales durante el resto del embarazo.

2.6.

Abdomen agudo en el embarazo

2.6.1. Generalidades Se entiende por abdomen agudo a todo proceso patológico intraabdominal, de reciente inicio, que cursa con dolor, repercusión sistémica y requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento. [28] La interpretación de los signos y síntomas de origen abdominal es difícil. Requiere de conocimientos sólidos y de experiencia. Todo dolor abdominal amerita una buena historia clínica y una adecuada exploración. La evolución del dolor es un dato importante y por ello deben evitarse los analgésicos y antibióticos antes de establecer la conducta a seguir. El abdomen agudo no siempre es quirúrgico; sin embargo, deben evitarse los procedimientos diagnósticos prolongados que pueden retrasar la solución quirúrgica. Hay procesos extraabdominales que pueden simular un abdomen agudo. 2.6.2. Clasificación de Bockus de las patologías que pueden causar abdomen agudo GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación 3) Perforación de víscera hueca: úlcera péptica perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno 4) Colecistitis aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en el diabético) 5) Aneurisma disecante de aorta abdominal 6) Trombosis mesentérica 7) Ginecológicas: quiste de ovario torcido, embarazo ectópico roto 8) Torsión testicular

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9) Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) GRUPO B. Padecimientos abdominales que no requieren cirugía 1) Enfermedad acidopéptica no complicada 2) Padecimientos hepáticos: hepatitis aguda, absceso hepático 3) Padecimientos intestinales (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria) 4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral 5) Padecimientos ginecológicos: enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual 6) Peritonitis primaria espontánea (en cirróticos) 7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes 8) Causas poco frecuentes: fiebre mediterránea, epilepsia abdominal, porfiria, saturnismo, vasculitis GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo 1) Infarto agudo de miocardio 2) Pericarditis aguda 3) Congestión pasiva del hígado 4) Neumonía 5) Cetoacidosis diabética 2.6.3. Frecuencia El síndrome abdominal agudo ocurre en todas las edades de la vida, durante el embarazo y asociado a múltiples padecimientos. Es difícil precisar la frecuencia de un síndrome de múltiples factores etiológicos y con variaciones que dependen del sexo, edad, etc . [28] La mortalidad de los padecimientos digestivos se debe en gran parte a la sepsis de origen peritoneal, a consecuencia de cuadros abdominales con perforación de víscera hueca y generalmente por retraso en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento oportuno. 2.6.4. Clasificación Una de las clasificaciones más aceptadas, es la de Bockus, en la cual existen tres

41

grupos:. 1) padecimientos intraabdominales que requieren cirugía inmediata 2) padecimientos abdominales que no requieren cirugía 3) padecimientos extraabdominales que simulan abdomen agudo. 2.6.5. Etiología Como ya se ha mencionado, existen una gran variedad de patologías tanto intraabdominales como extraabdominales, que pueden causar o simular un cuadro de abdomen agudo. Los dolores de origen intraabdominal se originan en el peritoneo, las vísceras huecas intestinales, las vísceras sólidas, el mesenterio o los órganos pélvicos. Pueden deberse a inflamación, obstrucción o distensión aguda y trastornos vasculares generalmente de tipo isquémico. Las causas extraabdominales suelen ser de origen coronario, inflamación de nervios periféricos e irritación pleural. [28] 2.6.6. Anatomía Patológica El peritoneo es una membrana serosa formada por una capa superficial de células mesoteliales y una más profunda de tejido conectivo laxo. La porción que rodea a los órganos intraabdominales se denomina peritoneo visceral. La parte que reviste las paredes del abdomen, la superficie inferior del diafragma y el suelo abdominal reciben el nombre de peritoneo parietal. Exceptuando la parte terminal de las trompas de Falopio, el peritoneo es un saco completamente cerrado.

[28]

En vista de la diversidad de condiciones que desencadenan el abdomen agudo, no es posible hablar de anatomía patológica en general, porque esta es específica al proceso patológico. La anatomía patológica varía des de la inflamación del órgano afectado (apendicitis, salpingitis, diverticulitis, colecistitis), hasta la presencia de alteraciones complejas como en la pancreatitis aguda o bien la necrosis de la pared intestinal secundaria a la enfermedad vascular oclusiva del mesenterio. Las alteraciones anatómicas de las perforaciones de víscera hueca varían con el sitio de la lesión. 2.6.7. Patogenia

42

La patogenia del abdomen agudo se relaciona con la del dolor abdominal, ya que el diagnóstico de este depende en gran parte de identificar la causa del dolor. Existen tres tipos de dolor en relación con el abdomen agudo: 1. Dolor visceral, producido por distensión, espasmo, isquemia e irritación química. Es profundo, difuso, mal localizado y de umbral alto. En procesos severos se acompaña de hiperestesia, hiperalgesia, hiperbaralgesia y rigidez muscular involuntaria; estos signos sugieren irritación peritoneal. 2. Dolor somático, es más agudo y se origina en el peritoneo parietal, raíz del mesenterio y diafragma. 3. Dolor referido, está en relación con el sitio del proceso original, la invasión de otras zonas por diversas secreciones. 2.6.8. Cuadro clínico Es importante elaborar una historia clínica cuidadosa con un interrogatorio minucioso de las características del dolor, investigar antecedentes de operaciones abdominales, úlcera péptica, cólicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular, pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades cardiovasculares, alergia o anemia. Debe insistirse en la evolución del dolor, sus características, su intensidad y localización. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatológicos expresados, ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen. [29] 2.6.9. Diagnóstico La impresión clínica debe complementarse con exámenes de laboratorio y estudios de imagenología. Los análisis más útiles son la biometría hemática, el examen de orina y la glicemia. La determinación de bilirrubina y de amilasa es útil en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones, es útil practicar reacciones febriles para el diagnóstico de infecciones por salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de un proceso isquémico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos muestran acidosis metabólica. Además de que nos proporcionan información acerca del estado general del enfermo, [29] Las radiografias simples incluyen la tele de tórax y las placas de abdomen en diversas

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posiciones siguen siendo útiles para mostrar los siguientes datos: procesos patológicos intratorácicos, amplitud de los movimientos del diafragma, aire libre intraabdominal, distribución del gas en el interior de las asas intestinales, borramiento de las líneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de tumores intraabdominales o colecciones purulentas. La urografía excretora permite detectar si el dolor es de origen urológico. El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor información diagnóstica en procesos de hígado, vías biliares, páncreas, riñón, útero y anexos. Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografía axial computada es útil ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin embargo, debe insistirse en precisar la indicación de estudios que con frecuencia aumentan inecesariamente el costo. La punción abdominal y el lavado peritoneal con inyección de 1000 m L de suero salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia. 2.6.10.

Diagnóstico diferencial

Lo más importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato. La identificación de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva, localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las mejores indicaciones de cirugía temprana. La laparoscopía diagnóstica en la actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un padecimiento médico o quirúrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos casos seleccionados nos permite establecer el diagnóstico, con lo que se influye en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha técnica evita la necesidad de una laparotomía, cuando se resuelve el problema a través de la laparoscopía operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusión sistémica severa la laparotomía temprana tiene su indicación precisa. [30] 2.6.11 Tratamiento Las normas generales que deben utilizarse son las siguientes: 1) Uso racional de antibióticos de acuerdo al diagnóstico etiológico y al resultado de los cultivos efectuados

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2) Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusión pulmonar de estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia respiratoria 3) Colocar una sonda nasogástrica que funcione con efectividad 4) Administración de líquidos y electrolitos de acuerdo a las pérdidas, cuando el abdomen está distendido la pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor 5) Cateterismo vesical para mejor control de líquidos y evitar paresia de la vejiga 6) El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al desarrollo de una desnutrición corporal severa en un periodo corto 7) Suprimir el factor primario con la cirugía indicada 8) Sólo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fístulas 2.6.11.

Complicaciones

Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio hidroelectrolítico, malnutrición grave, insuficiencia renal, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia hepática y disfunción orgánica múltiple. [31] 2.6.12.

Pronóstico

Es muy variable, ya que está en relación con la repercusión hemodinámica y metabólica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el tiempo de evolución, la oportunidad del tratamiento y su indicación. 2.6.13.

Profilaxis

La sepsis peritoneal complicada con fístulas y abscesos con fallas orgánicas, tiene una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI. El mañana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas previas que prevengan los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse en un mejor conocimiento de los factores etiopatogénicos, la historia natural de la sepsis abdominal, la oportuna aplicación de medidas que restituyan el daño inicial y el uso adecuado de las medidas terapéuticas. [31] 2.7. Rotura Prematura de Membranas

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La rotura prematura de las membranas ovulares (RPM) es la solución de continuidad de la membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto. Esta complicación del embarazo tiene una prevalencia del 10% de los embarazos y 20% de los casos ocurre en gestaciones de pretérmino. La RPM en embarazos de pretérmino es responsable de un tercio de los casos de partos prematuros y del 10% de las muertes perinatales; también se asocia a un aumento en la morbilidad materna infecciosa dada por corioamnionitis e infección puerperal. [32] 2.7.1. Estructura de las membranas ovulares Las membranas ovulares (corion y amnios) delimitan la cavidad amniótica, encontrándose en íntimo contacto a partir de las 15-16 semanas del desarrollo embrionario, obliterando la cavidad coriónica o celoma extraembrionario. Las membranas se encuentran estructuradas por diversos tipos celulares y matriz extracelular, cumpliendo una diversidad de funciones entre las que destacan: síntesis y secreción de moléculas, recepción de señales hormonales materno y fetales, participando en el inicio del parto, homeostasis y metabolismo del líquido amniótico, protección frente a infecciones, permite el adecuado desarrollo pulmonar y de extremidades fetales, preservando su temperatura y de protección ante traumatismos abdominales maternos.[33] Infección. La infección diagnosticada con cultivo de líquido amniótico positivo como factor causal de RPM se ha descrito en 36 a 50% de los casos, porcentaje que aumenta a 75% en pacientes que inician trabajo de parto. La vía más común es la ascendente, a través del paso de microorganismos patógenos desde la vagina o cérvix, hacia decidua, corion, amnios, cavidad amniótica y feto. Sin embargo, otras vías de infección han sido descritas

(hematógena,

desde

cavidad

peritoneal,

amniocentesis,

biopsia

de

vellosidades coriales, traumatismos con ingreso a cavidad amniótica) La infección periodontal materna también ha sido vinculada con parto prematuro y posiblemente con RPM. Respecto de los gérmenes que con mayor frecuencia han sido aislados de cavidad amniótica a través de cultivo de líquido amniótico se encuentran: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species, Mycoplasma ominis, Estreptococus grupo B, Estreptococus viridans, Gardnerella vaginalis, y otros (Bacteroides fragilis, Bacteroides

46

sp, E. Coli, Estáfilococo aureus, Streptococo sp). En 30 a 50% de los pacientes el cultivo es polimicrobiano. Tal frecuencia también se menciona en la literatura chilena; reportan un caso de infección ovular con cultivo de líquido amniótico positivo para Gonococo. Aparentemente el líquido amniótico con sus mecanismos defensivos evitaría la proliferación bacteriana de este patógeno, produciendo degeneración vacuolar del citoplasma bacteriano y daño de pared celular. [33] Factores de riesgo asociado a rotura prematura de las membranas ovulares) – Bajo nivel socio económico – Bajo peso materno – Parto prematuro previo – Consumo de cigarrillo – Metrorragia del segundo y tercer trimestre – Infecciones cérvico-vaginales y vaginosis – Polihidroamnios – Embarazo gemelar – Malformaciones y tumores uterinos – Conización previa – Embarazo con DIU – Desconocida 2.8.

Medicamentos e Instrumental Básico para la Atención de las Emergencias Obstétricas

Medicamentos: 

Cloruro de Sodio 9 o/oo



Branula o Abbocath N° 16 o 18



Equipo para transfusión sanguínea

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Equipo de venoclisis



Ergometrina en ampollas



oxitocina en ampollas



Meperidina en ampollas



Diazepam en ampollas



Sulfato de magnesio ampollas de 20% o 50%



Catgut crómico 2/0 con aguja MR30 o MR35



Antibioticos: idealmente ampollas de gentamicina de 80 miligramos, frascoampollas de cloranfenicol de 1 gramo



y ampicilina de 1 gramo



Equipo de microgoteo con volutrol (para el recién nacido)



Scalp vein o alitas N°23 (para el recién nacido)



Nifedipina 10 miligramos tableta sublingual



Adrenalina en ampollas



Corticoides: hidrocortisona de 250 miligramos en frasco-ampollas o dexametasona



Atropina de 0.5 miligramos en ampollas



Scalp vein (alitas) que pueden ser usadas como catéteres para flebotomia



Bolsa para recolectar sangre (para transfusiones)



Sondas vesicales Nelaton N°12 o 14.

En establecimientos que tienen capacidad quirúrgica se debe tener además: 

Dextrosa 5% en agua destilada



Hipersodio ampollas



Kalium ampollas



Catgut crómico 1 con aguja MR35 o MR40



Vicryl o dexon 1 con aguja (para cierre de aponeurosis)



Dopamina 400 mg en ampollas



lasix en ampollas



Bicarbonato de sodio

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Sonda nasogastrica N° 14 o 16



Sonda de alimentación N° 3 para flebotomia y N° 1 para cateterizacion de vena umbilical



Sondas vesicales Foley N°12 o 14

Material Fungible: •

Gasas estériles de 15 x 15 centímetros cada una



Desinfectante mo irritante (cloruro de benzaconio al 5%)



Agua estéril



Jabón



Alcohol yodado



Guantes estériles: ideal guantes largos (que cubra el codo) para revisión manual de cavidad



Compresas de gasa estéril o tela de 30 x 30 centímetros para taponamientos



Jeringas descartables de 5 y 10 mililitros

Instrumental: Equipo básico para atención del parto: •

Pinzas para clampar el cordón, pueden ser Kocher o Rochester-Pean de 15 centímetros



Tijera recta punta roma de 15 centimetros



Equipo de sutura:



Porta aguja mediano de 20 centímetros



Pinza de disección sin dientes de 15 centímetros



Tijera recta punta roma de 15 centímetros



Agujas curvas redondas medianas

Equipo de revisión de cuello y vagina •

Especulo Graves grande o un par de valva de Sims



Pinzas hemostáticas en un número no menor de 4



Pinzas Foester (de anillos) en un número no menor de 3

Equipo de legrado uterino •

2 valvas vaginales (separadores)

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1 pinza tirabalas de Pozzi



1 histerometro



1 pinza de anillos Foester curva



1 legra uterina N°3



1 legra uterina N°4



1 pinza Bozzemann



1 pinza de limpieza vaginal

Equipo de aspiración manual endouterina: •

Jeringas KARMAN de válvula sencilla con canulas KARMAN flexibles de 4,5 y 6 mm de diámetro (para abortos menores a 10 semanas)



Guantes estériles o sometidos a desinfección de alto nivel



Mandilones



Mascarillas



Gorros

Equipo de reanimación cardio-respiratorio para adulto •

Bolsa de ventilación tipo AMBU para adulto



Cánula de Mayo



Ideal tener laringoscopio



Ideal tener balón de oxígeno, con manómetro



Ideal tubo endotraqueal blando, según la numeración el más adecuado para traquea femenina.

Equipo de reanimación cardio respiratorio neonatal: •

Bolsa de ventilación tipo AMBU para recién nacido



Ideal tener laringoscopio



Ideal tener balón de oxígeno, con manómetro



Ideal tener tubo endotraqueal blando N°3



En los establecimientos con capacidad quirúrgica: [33]

50

Capítulo III: Diseño Metodológico 3.1. Tipos y diseño Se realizó un estudio de tipo, Prospectivo y corte transversal, descriptico con recolección de datos Prospectivo con el fin de Determinar la frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo Enero-Junio 2017 3.2 Localización: Este estudio se realizó en el Hospital Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, Periodo enero-junio 2017, se encuentra ubicado en la provincia de San Pedro de Macorís. Situado en la Costa Sur-Este de la República Dominicana, delimitación geográfica: al Norte con las Provincias de Monte Plata y Hato Mayor del Rey, al Sur con el Mar Caribe, al Este con la Provincia de la Romana y al Oeste con la Provincia de Santo Domingo Este, localizado en la Carretera Mella km 3 ½. El Hospital Regional Dr. Antonio Musa pertenece al tercer nivel de atención, para una extensa Región de salud (Región V). Funge como Hospital de Área, Provincial de San Pedro de Macorís y Regional a la vez. Es un hospital orientado a la docencia, contando con la Residencia Médica de Medicina Familiar y Emergenciología, Obstetricia, Unidad de Salud Mental las cuales se han agregado a las actividades del hospital, así mismo, como el Internado Rotatorio de la Universidad Central del Este. 3.3. Universo Estuvo conformado por 436

pacientes que asistieron en la Sala de emergencias

obstétricas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa en el Periodo Enero-Junio 2017 3.4. Muestra Estuvo conformada por 99 pacientes que sean diagnosticadas con emergencias obstétricas atendidas en la Sala de Ginecología y Obstétricas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa en el periodo enero-Junio 2017

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3.5 Técnicas y procedimientos para la recolección de la información Para el estudio de las pacientes se recolectan la información en un protocolo elaborado para tal fin, el cual contiene las variables en estudio. En base al cuestionario se extraen datos procesados en tablas y gráficos estadísticos, los cuales fueron resumidos, analizados y discutido para brindar conclusiones y recomendaciones de lugar. 3.6 Diseño de los Instrumento de Recolección de la Información Se diseñó un formulario tipo cuestionario donde se procesaron las informaciones a través de los resultados. Todas los expedientes de las pacientes que asistieron a la Sala de emergencias obstétricas que fueron tratadas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa en el periodo enero-junio 2017. 3.7. Fuente de Datos Las fuentes de datos primarias estuvieron constituidas por los pacientes diagnosticadas con emergencias obstétricas atendidas en la Sala de Ginecología y Obstétricas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa en el periodo enero-junio 2017. Mientras que las fuentes secundarias estarán conformadas por libros, revistas científicas, tesis y páginas de internet entre otros. 3.8. Criterios de inclusión 

Atendidas en sala de emergencia obstétrica el Hospital Regional Dr. Antonio Musa



Atendida durante el periodo de estudio

3.9. Criterios de exclusión 

Atendida fuera del hospital Regional Dr. Antonio Musa



Atendida fuera del periodo Enero-Junio 2017.



Embarazada en consulta



No embarazadas

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3.10. Plan de Análisis Para el análisis se utilizaron medidas de frecuencia absoluta, tales como porcentaje y razones por tratarse de un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo.

3.11. Aspectos Bioéticos Se solicitó y obtuvo autorización del Comité de Docencia e Investigación del Hospital Regional Dr. Antonio Musa para llevar a cabo el estudio. Toda paciente se guardará con estricta confidenciabilidad por parte los sustentantes y colaboradores, por lo que no se utilizó nombres ni número de records de las pacientes.

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Capítulo IV. Resultados Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo enerojunio 2017 Distribución según la relación del Universo y la Muestra Universo y la muestra Frecuencia Total de pacientes asistidas 436 Hospital Regional Dr. Antonio Musa Total de pacientes con 99 Emergencias Obstétricas Total de pacientes declinadas 337

Porcentaje 100% 23% 77%

Se puede observar que del 436 (100) pacientes fueron s atendidas en la Sala de Ginecología y Obstétricas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa a. Encontrándose una muestra de 99 (23) con Emergencias Obstétricas.

Fuente: Tabla anterior

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Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas en pacientes, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo Enero-Junio 2017 Tabla 1 Distribución según edad Edad Frecuencia Porcentaje 15-20 años 34 35 21-25 años 26 26 26-31 años 17 17 32-37 años 13 13 38 o más años 9 9 Total 99 100 Fuente: Entrevista a las pacientes Análisis: Se puede observar que el 35% de las pacientes con emergencias obstétricas tienen edades entre 15 a 20 años, mientras que el 26% entre 21 a 25 años, un 17% entre 26 a 31 años, entre 32 a 37 años un 13% y un 9% 38 años o más.. Gráfico 1.

Fuente: Tabla anterior

55

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Tabla 2 Antecedentes ginecobstetricos Antecedentes Frecuencia Porcentaje ginecobstetricos Primigesta 50 46 Multigesta 59 54 Total 99 100 Fuente: Entrevista a las pacientes Análisis: Mediante la realización del estudio hemos podido apreciar que los Antecedentes Gineco-obstetricos de las pacientes que asistieron a la área de Ginecología y Obstetricia eran primigestas 46% (50) casos, mientras que las multígesta 56% (59) casos de emergencias obstétricas. Gráfico 2.

Fuente: Tabla anterior

56

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Tabla 3 Edad gestacional Edad gestacional Frecuencia Menos de 20 Semanas 54 21- 25 Semanas 19 26-29 Semanas 11 30-33 Semanas 15 Total 99 Fuente: Entrevista a las pacientes

Porcentaje 55 19 11 15 100

Análisis: se observa que el 55% de las pacientes tenían menos de 20 semanas de gestación, mientras 19% tenían 21 a 25 semanas de gestación, seguida de las que tenían 30-33 Semanas

un 15% y finalmente un 11% tenían entre 26 a 29 semanas de

gestación. Gráfico 3.

Fuente: Tabla anterior

57

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Tabla 4 Motivo de emergencia Sangrado vaginal Dolor pélvico Dolor obstétrico Frecuencia Cardiaca fetal Tensión Arterial Vómito y nauseas Frecuencia respiratoria Rotura prematura de membrana Dolor Abdominal Pacientes consiente Frecuencia cardiaca Cefalea Vértigo Convulsiones Temperatura Dolor hipogastrico Infecciones urinarias Fuente: Entrevista a las pacientes

Motivo de emergencia Frecuencia 69 40 16 12 10 8 7 7 5 4 2 2 1 1 1 1 1

Porcentaje 67 40 16 12 10 8 7 7 5 4 2 2 1 1 1 1 1

Análisis: Se puede observar que el motivo de emergencia de emergencia más frecuente fue Sangrado vaginal con 67%, seguido del dolor pélvico 40%, Dolor obstétrico un 16%, Frecuencia Cardiaca fetal 12%, Tensión Arterial 10%, Vómito y nauseas un 8%, Frecuencia respiratoria y Rotura prematura de membrana 7%, Dolor Abdominal un 5%, Pacientes consiente 4%, Frecuencia cardiaca y Cefalea un 2% cada uno, Vértigo, Convulsiones, Temperatura, Dolor hipogástrico, Infecciones urinarias un 1% respectivamente.

58

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Gráfico 4

Fuente: Tabla anterior

59

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo Enero-Junio 2017 Tabla 5 Diagnóstico Diagnóstico Frecuencia Clínico 99 Sonografia 35 Fuente: Entrevista a las pacientes

Porcentaje 100 35

Análisis: Se observa que el diagnostico pacientes con emergencia obstétrica fue Clínico en un 100%, mientras que la sonografia un 35%. Gráfico 5

Fuente: Tabla anterior

60

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Tabla 6 Tratamiento Tratamiento Frecuencia Legrados 68 Solución salina 64 Antihipertensivos 10 Antibiótico 6 Misoprostol 5 Ambulatorio 4 Acetaminofén 3 Oxitocina 3 Sulfato Ferroso 3 Nebulizacion 3 Otros 2 Fuente: Entrevista a las pacientes

Porcentaje 69 64 10 6 5 4 3 3 3 3 2

Análisis: Se observa que según la distribución del tratamiento de las pacientes con emergencias obstétricas se le realizaron legrados en un 69%, seguidas de le aplico solución salina 65%, antihipertensivos un 10%, antibiótico 6%, misoprostol 5%, ambulatorio 4%, acetaminofén, oxitocina, sulfato ferroso y Nebulizacion 3%, Otros 2%.

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Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Gráfico 6

Fuente: Tabla anterior

62

Frecuencia, Causas y Tratamiento de Emergencias Obstétricas, Hospital Regional Dr. Antonio Musa, San Pedro de Macorís, República, Dominicana, periodo EneroJunio 2017 Tabla 7 Complicaciones Complicaciones Frecuencia Hemorragias 63 Infecciones 27 Alumbramiento Incompleto 7 Trobocitopenia 1 Otros 1 Total 99 Fuente: Entrevista a las pacientes

Porcentaje 64 27 7 1 1 100

Análisis: Se observa que el 64% de las pacientes las principal complicación fueran las Hemorragias, seguida de las infecciones en un 27%, el alumbramiento incompleto un 7%, mientras que Trobocitopenia y Otros un 1%. Gráfico 7

Fuente: Tabla anterior

63

4.1. Discusión de los Resultados Después de presentar los cuadros y gráficos procedemos a la discusión de los resultados: El universo estuvo

conformado por 436 Pacientes (100%) que fue obtenido de la

cantidad de pacientes que fueron tratadas en el Hospital Regional Dr. Antonio Musa. De esta población obtuvimos una muestra constituida por 99 pacientes (23%) de los cuales consultamos cumplieron con los criterios de inclusión para poder participar del estudio. En nuestro estudio se demostró que

la edad más frecuente de las pacientes con

emergencias obstétricas estuvo entre 15 a 20 años en un 35%. Hallazgo que coincide con el estudio realizado por, Edelmira Brito Álvarez y Maribel Lebron Nova, en el 2013, donde la edad más afectada fue entre 14-20 años. Mediante la realización del estudio he podido apreciar que los Antecedentes Ginecoobstetricos de las pacientes que asistieron al área de Ginecología y Obstetricia eran multígesta 56%. Datos que se relaciona con el estudio de María Luz Díaz Hijar, en Lima-Perú, 2013, en su estudio encontró que la mayoría de las pacientes habían tenido entre 5 y 8 embarazos un (45.9%). Se encontró que el 55% de las pacientes tenían menos de 20 semanas de gestación. Hallazgo que coinciden con María Luz Díaz Hijar, en Lima-Perú, 2013, donde la edad gestacional fue ≤22 semanas. El motivo de emergencia de emergencia más frecuente fue Sangrado vaginal con 67%. En lo que refiere al diagnóstico de las pacientes con emergencia obstétrica el principal fue Clínico en un 100%. No coincidiendo con el estudio de Edelmira Brito Álvarez y Maribel Lebron Nova, en el 2013 donde demostraron que el método diagnóstico el mayor porcentaje lo obtuvo sonografía con 55%.

64

Según la distribución del tratamiento de las pacientes con emergencias obstétricas fueron se le realizaron legrados 65%. Estos datos que coinciden con Edelmira Brito Álvarez y Maribel Lebron Nova, en el 2013,. Encontraron que el tratamiento de las usuarias asistidas el mayor porcentaje lo obtuvo Quirúrgico 70%. El 64% de las pacientes las principales complicaciones fueran las Hemorragias. Datos que se relacionan con el estudio de Ybeth Yessica Gomez Silva, Lima – Perú, 2015, (54,8%) fue para hemorragias.

65

4.2. Conclusiones Después de presentar las discusiones a los resultados de la investigación, se presentan las siguientes conclusiones: Un hallazgo importante es que la cantidad de usuarias

asistidas en la sala de

emergencias del periodo de investigación, asistieron

436; mientras que las que

realmente fueron emergencias son un total de 99

usuarias con Emergencias

Obstétricas. En este estudio se encontró que el grupo de mujeres más afectados fueron las menores de 15-20 años, asistieron la sala de emergencias obstétricas, lo cual se corresponde con la bibliografía consultada ya que los estudios revelan que las edades que más asisten a la sala de emergencias es a los 14 años. El mayor número de casos se presentó Antecedentes Gineco-obstetricos de las pacientes que asistieron a la área de Ginecología y Obstetricia eran multígesta 56% casos de emergencias obstétricas. Del total de los casos sobre las semanas de gestación de las pacientes que asistieron a la sala de emergencias obstétricas el 55% tenían menos de 20 semanas de gestación. Con respecto a la Distribución según el motivo de emergencia más frecuente fue Sangrado vaginal con 67%. Según la distribución del método diagnóstico, el mayor porcentaje lo obtuvo el Clínico en un 100%. El tratamiento de las usuarias asistidas en el área emergencias obstétricas fueron tratados con solución salina en un 69%, seguidas de las se le realizaron legrado 65%, Un 64% de las pacientes con emergencias obstétricas las principal complicación fueran las Hemorragias.

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4.3. Recomendaciones Luego de conocer los resultados y conclusiones de nuestra investigación podemos llegar a las siguientes recomendaciones: 1. Poner en marcha un sistema de derivaciones las 24 horas, los 7 días de la semana para emergencias obstétricas. 2. Establecer sistemas de financiación y transporte para emergencias y difundir información sobre las derivaciones de emergencia entre la comunidad a fin de disminuir el primer y segundo tipo de demora (es decir, reconocimiento de signos de riesgo y transporte al establecimiento). 3. Capacitar a las asistentes de partos sobre el manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto para reducir los riesgos de hemorragia posparto. 4. Implementar programas que garanticen la atención Integral a la mujer en la edad reproductiva. 5. Eliminar las barreras que restan la oportunidad de acceso a las instituciones de salud, utilizando para ello estrategias innovadoras. 6. Protocolizar el manejo de las emergencias obstétricas desde el primer nivel de atención, implementar el manejo de la Emergencia Obstétrica” y garantizar la remisión de las gestantes en condiciones adecuadas, que salven vidas. 7. Evaluar los protocolos para la atención del parto, la inducción del mismo y la práctica de operación cesárea en consideración al alto porcentaje de esta intervención observado en las gestantes incluidas en el estudio.

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